DOMANDA DI CONCESSIONE DEL VOUCHER SOCIALE A FAVORE DI PERSONE DISABILI GRAVI E ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI, PER IL POTENZIAMENTO DEGLI INTERVENTI DOMICILIARI

Al Comune di …………………………………. Spett.le Ufficio di Piano Ambito territoriale Distretto n° 6 Piazza Formenti,1 MAGENTA

Il/la sottoscritto/a (cognome)______(nome)______

Nato/a a______Prov. ______il ______

Residente a ______Prov.______in via______N°___

Telefono______mail______

Codice Fiscale______

CHIEDE

L’assegnazione del Voucher Sociale per il Servizio di assistenza domiciliare

( ) PER SE STESSO

oppure

IN QUALITA’ DI ( ) parente (specificare la parentela)______

( ) tutore/curatore e/o amm. di sostegno

PER LA SEGUENTE PERSONA

Signor/ra______nato/a______il______

Residente a______Prov._____ in via______N°______

Telefono______Codice Fiscale______

Esprime la scelta del seguente Ente gestore: ( barrare l’ente scelto nella prima colonna a sinistra)

DENOMINAZIONE ENTE INDIRIZZO TELEFONO E_MAIL ZONE in cui l'ente gestore presta servizio: ALDIA Società via Ferrini, 2 -27100 Pavia 0382/529444 [email protected] 1-2-3 Cooperativa

DOMUS servizi sanitari Largo Donatori di Sangue, 02/97487287 [email protected] 1-2-3 Cooperativa sociale 2- 20011Corbetta (MI)

UNIVERSIIS Società via Cividina, 41/A-33100 0432/478382 [email protected] 1-2-3 coop. Sociale Udine CONSORZIO Via Martiri di Cervarolo 74/3 0297001454- [email protected], conso 1-2-3 PRIVATASSISTENZA - -Reggio Emilia 0522/499011- 0522/333603 [email protected],consorzio@conso ABACO COOP. SOCIALE Via Roma 117-Magenta rziopa.com

AZIENDA SPECIALE via Dante, 2- 20013 02/9700711 amministrazione@servizipersona .it 1-2-3 CONSORTILE SERVIZI Magenta (MI) ALLA PERSONA

IL MELOGRANO ONLUS via A. Grandi, 44-20090 02/70630724 [email protected] 1-2-3 società cooperativa (MI) sociale a.r.l.

GABBIANO SERVIZI soc. via Dalmine,11- 20152 02/48929202 [email protected] 1-2-3 coop. Sociale di Milano solidarietà onlus

ANZIANI 93 Cooperativa via Cadorna,18- Bareggio 02/902771 [email protected] 1-2-3 sociale (MI)

ALEMAR Coop. Sociale via Rocca Vecchia,1-27029 0381/73703 alemar - 2-3 onlus Vigevano(PV) [email protected],ufficioappalti@alemaronlu

s.it

NUOVA ASSISTENZA Via Baveno n. 4, Novara 0321/421001 [email protected] 1 SOCIETA’ COOPERATIVA SOCIALE ONLUS

SOCIETA' COOPERATIVA Via Sabaudia 8- 20124 0266988437- [email protected] 1-2-3 NUOVI ORIZZONTI Milano 0266988033

NURSI NG COOP Via XX Settembre 29, 3733046882 [email protected] 1-2-3 COOPERATIVA SOCIALE Busto Arsizio (VA)

Zona 1 : Bareggio – – – ;

Zona 2 : – – Marcallo – Boffalora s/T – – S. Stefano Ticino; Zona 3 : Magenta – Robecco s/N. – Corbetta.

A tal fine, sotto la propria responsabilità :

DICHIARA

Che il valore ISEE è pari a € ………………………………………….

Dichiara inoltre:

• Di essere consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell’articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 Dicembre 2000 n° 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci e dichiaro che quanto espresso nella presente domanda di concessione del buono sociale è vero ed accertabile ai sensi dell’articolo 43 del citato DPR n° 445 del 2000 ovvero su richiesta delle amministrazioni competenti.

• Di essere a conoscenza che sui dati richiesti potranno essere effettuati controlli ai sensi dell’articolo 71 del DPR n° 445 del 2000; nel caso di erogazione di una prestazione sociale agevolata potranno essere eseguiti dei controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati da parte della guardia di Finanza, presso gli Istituti di credito e di altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli artt. 4, comma 2, del Decreto Legislativo 31 Marzo 1998, N° 109, e 6, comma 3, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 7 Maggio 1999 N° 221, e successive modifiche; potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del ministero delle finanze.

(luogo)______(data) ______(firma )______

Informativa sull’uso dei dati personali e sui diritti del dichiarante ( DGLS 196/2003)

I dati acquisiti con la richiesta: • Sono forniti necessariamente per la domanda per beneficiare del Voucher per il Servizio di assistenza domiciliare • Sono raccolti dall’Ente ed utilizzati con strumenti informatici, al solo fine di erogare il Voucher richiesto. • Il dichiarante può rivolgersi in ogni momento all’Ente per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento se trattati in violazione alla legge.

Firma ______