DEMANDE DISTRIPASS JUNIOR ANNÉE SCOLAIRE 2019/2020 (ABONNEMENT SCOLAIRE INCLUS)

ÉLÈVE

Nom de l’élève

Prénom

Date de naissance

Genre Masculin Féminin

Commune de montée KŒTZINGUE -LE-HAUT

BRINCKHEIM LANDSER RANTZWILLER WAHLBACH

FOLGENSBOURG MAGSTATT-LE-BAS SCHLIERBACH

GEISPITZEN MAGSTATT-LE-HAUT

HELFRANTZKIRCH MICHELBACH-LE-BAS STEINBRUNN-LE-BAS

KAPPELEN MICHELBACH-LE-HAUT STEINBRUNN-LE-HAUT

KNŒRINGUE RANSPACH-LE-BAS STETTEN

Établissement scolaire HEGENHEIM - COLLÈGE DES TROIS PAYS SAINT-LOUIS - LYCÉE JEAN MERMOZ SIERENTZ - COLLÈGE FRANÇOISE DOLTO SAINT-LOUIS - COLLEGE FORLEN - COLLÈGE DES MISSIONS SAINT-LOUIS - COLLEGE SCHICKELE VILLAGE-NEUF - COLLEGE GERARD DE NERVAL

Niveau de scolarité 6ème 2nde 5ème 1ère 4ème Terminale 3ème Autre : SEGPA

PIÈCES À JOINDRE AU FORMULAIRE COMPLÉTÉ

Carte d’identité ou Passeport de l’élève à fournir de suite Photo de l’élève

Justificatif de scolarité(pour les + de 18 ans) à fournir pour le 15/10 au plus tard

www.distribus.com

Tous les champs sont obligatoires 1/2 DEMANDE DISTRIPASS JUNIOR ANNÉE SCOLAIRE 2019/2020 (ABONNEMENT SCOLAIRE INCLUS)

REPRÉSENTANT LÉGAL

Qualité Père Civilité Monsieur Mère Madame Tuteur

Nom du représentant légal Prénom Adresse postale

Code postal Commune Téléphone Courriel Toute demande incomplète ne sera pas traitée

CHOIX DE L’ABONNEMENT Les abonnements scolaires DISTRIBUS, vous permettent de voyager sur les lignes scolaires, sur l’ensemble du réseau Distribus, ainsi que sur le Tram 3 (sur territoire français) de façon illimitée.

Abonnement DISTRIBUS Annuel

Distripass Junior 120 €*

*Possibilité de mensualisation par prélèvement automatique. Formulaire disponible à l’agence Distribus et sur distribus.com (se munir d’un rib)

RÈGLEMENT Date & Signature : Veuillez joindre votre règlement par chèque à l’ordre de "DISTRIBUS" et nous retourner le dossier complet. DISTRIBUS "ABONNEMENTS SCOLAIRES" 6 Croisée des Lys • 68300 SAINT-LOUIS Je récupère ma carte À L’AGENCE DISTRIBUS (merci de cochez...) AU PÔLE DE PROXIMITÉ DE SIERENTZ (57 RUE ROGG HAAS, 68510 SIERENTZ) AU PÔLE DE PROXIMITÉ DE (72 RUE DE DELLE 68220 FOLGENSBOURG) Vous pourrez récupérer votre carte dès que vous aurez reçu une confirmation par mail.

J’autorise distribus à utiliser mes informations personnelles présents sur ce document à des fins commerciales J’autorise distribus à utiliser mes informations personnelles présentes sur ce document à des fins non commerciales(infotrafic, déviation, changement d’horaire, modification de changement d’arrêt, renouvellement d’abonnement, etc...).

6 Croisée des Lys • 68300 SAINT-LOUIS • 03 89 69 73 65 • [email protected] Ouverture du lundi au vendredi de 09h00 à 13h00 et de 14h00 à 18h45, le samedi de 09h00 à 12h45 www.distribus.com

Tous les champs sont obligatoires 2/2