DEMANDE DISTRIPASS JUNIOR ANNÉE SCOLAIRE 2019/2020 (ABONNEMENT SCOLAIRE INCLUS)
ÉLÈVE
Nom de l’élève
Prénom
Date de naissance
Genre Masculin Féminin
Commune de montée ATTENSCHWILLER KŒTZINGUE RANSPACH-LE-HAUT UFFHEIM
BRINCKHEIM LANDSER RANTZWILLER WAHLBACH
FOLGENSBOURG MAGSTATT-LE-BAS SCHLIERBACH WALTENHEIM
GEISPITZEN MAGSTATT-LE-HAUT SIERENTZ WENTZWILLER
HELFRANTZKIRCH MICHELBACH-LE-BAS STEINBRUNN-LE-BAS ZAESSINGUE
KAPPELEN MICHELBACH-LE-HAUT STEINBRUNN-LE-HAUT
KNŒRINGUE RANSPACH-LE-BAS STETTEN
Établissement scolaire HEGENHEIM - COLLÈGE DES TROIS PAYS SAINT-LOUIS - LYCÉE JEAN MERMOZ SIERENTZ - COLLÈGE FRANÇOISE DOLTO SAINT-LOUIS - COLLEGE FORLEN BLOTZHEIM - COLLÈGE DES MISSIONS SAINT-LOUIS - COLLEGE SCHICKELE VILLAGE-NEUF - COLLEGE GERARD DE NERVAL
Niveau de scolarité 6ème 2nde 5ème 1ère 4ème Terminale 3ème Autre : SEGPA
PIÈCES À JOINDRE AU FORMULAIRE COMPLÉTÉ
Carte d’identité ou Passeport de l’élève à fournir de suite Photo de l’élève
Justificatif de scolarité(pour les + de 18 ans) à fournir pour le 15/10 au plus tard
www.distribus.com
Tous les champs sont obligatoires 1/2 DEMANDE DISTRIPASS JUNIOR ANNÉE SCOLAIRE 2019/2020 (ABONNEMENT SCOLAIRE INCLUS)
REPRÉSENTANT LÉGAL
Qualité Père Civilité Monsieur Mère Madame Tuteur
Nom du représentant légal Prénom Adresse postale
Code postal Commune Téléphone Courriel Toute demande incomplète ne sera pas traitée
CHOIX DE L’ABONNEMENT Les abonnements scolaires DISTRIBUS, vous permettent de voyager sur les lignes scolaires, sur l’ensemble du réseau Distribus, ainsi que sur le Tram 3 (sur territoire français) de façon illimitée.
Abonnement DISTRIBUS Annuel
Distripass Junior 120 €*
*Possibilité de mensualisation par prélèvement automatique. Formulaire disponible à l’agence Distribus et sur distribus.com (se munir d’un rib)
RÈGLEMENT Date & Signature : Veuillez joindre votre règlement par chèque à l’ordre de "DISTRIBUS" et nous retourner le dossier complet. DISTRIBUS "ABONNEMENTS SCOLAIRES" 6 Croisée des Lys • 68300 SAINT-LOUIS Je récupère ma carte À L’AGENCE DISTRIBUS (merci de cochez...) AU PÔLE DE PROXIMITÉ DE SIERENTZ (57 RUE ROGG HAAS, 68510 SIERENTZ) AU PÔLE DE PROXIMITÉ DE FOLGENSBOURG (72 RUE DE DELLE 68220 FOLGENSBOURG) Vous pourrez récupérer votre carte dès que vous aurez reçu une confirmation par mail.
J’autorise distribus à utiliser mes informations personnelles présents sur ce document à des fins commerciales J’autorise distribus à utiliser mes informations personnelles présentes sur ce document à des fins non commerciales(infotrafic, déviation, changement d’horaire, modification de changement d’arrêt, renouvellement d’abonnement, etc...).
6 Croisée des Lys • 68300 SAINT-LOUIS • 03 89 69 73 65 • [email protected] Ouverture du lundi au vendredi de 09h00 à 13h00 et de 14h00 à 18h45, le samedi de 09h00 à 12h45 www.distribus.com
Tous les champs sont obligatoires 2/2