Allegato D

ASCENSION SOUTHEAST

Ascension Providence Hospital, Ascension Providence Park Hospital, Ascension St. John Hospital, Ascension Macomb-Oakland Hospital (Warren and Madison Heights Campus), Ascension River District Hospital e Ascension Brighton Center

Riepilogo della politica di assistenza finanziaria (FAP)

Ascension Southeast Michigan, inclusa la rete di assistenza finanziaria indicata sopra, riconosce e rispetta la dignità di ogni persona con particolare attenzione ai soggetti che si trovano ad affrontare barriere per accedere all’assistenza sanitaria. Ascension Southeast Michigan si impegna altresì a gestire le proprie risorse di assistenza sanitaria come servizio per l’intera comunità. A sostegno di tali principi, Ascension Southeast Michigan fornisce assistenza finanziaria a determinate persone che ricevono cure mediche di emergenza o altre cure necessarie dal punto di vista medico da Ascension Southeast Michigan. Il presente riepilogo fornisce una breve panoramica della Politica di assistenza finanziaria di Ascension Southeast Michigan.

Chi è idoneo? Lei potrebbe essere in grado di ricevere assistenza finanziaria se vive nella città di e nelle contee di Wayne, Macomb, Oakland e St. Clair. L’assistenza finanziaria viene normalmente determinata dal rapporto fra il reddito complessivo del nucleo familiare e il livello di povertà federale. Se il Suo reddito è inferiore al 250% del livello di povertà federale, Lei riceverà uno storno del 100% dell’assistenza caritatevole sulla parte delle spese di cui Lei è responsabile. Se il Suo reddito è superiore al 250% del livello di povertà federale ma non supera il 400% del livello di povertà federale, potrà ricevere tariffe scontate in base a una scala mobile. Se Lei ha un debito per spese mediche relativo a cure di emergenza e necessarie dal punto di vista medico che supera il Suo reddito, potrebbe essere idoneo a uno sconto. In caso di risorse superiori al 250% dell'ammontare del reddito del livello di povertà federale, non sarà idoneo all'assistenza finanziaria. Ai pazienti idonei all'assistenza finanziaria non sarà addebitato un importo superiore rispetto a quello che sarebbe addebitato ai pazienti con copertura assicurativa per le cure coperte.

Quali servizi sono coperti? La Politica di assistenza finanziaria vale per cure di emergenza e altre cure necessarie dal punto di vista medico. Questi termini sono definiti nella politica di assistenza finanziaria. Tutte le altre cure non sono coperte dalla Politica di assistenza finanziaria.

Come posso fare domanda? Per richiedere l’assistenza finanziaria, è necessario completare una domanda scritta e fornire documentazione a supporto, come descritto nella Politica di assistenza finanziaria e nel modulo di domanda della Politica di assistenza finanziaria.

Come posso ricevere assistenza per la presentazione della domanda? Per ricevere aiuto con la domanda della Politica di assistenza finanziaria, contattare il dipartimento Consulenza finanziaria al numero 1-866-501-3627, opzione 3.

Dove posso ottenere ulteriori informazioni? Le copie della Politica di assistenza finanziaria e del modulo di domanda della Politica di assistenza finanziaria sono disponibili all'indirizzo https://healthcare.ascension.org/Financial-Assistance/Michigan e agli uffici Registrazione principale delle sedi dell'ospedale Ascension Michigan. È possibile ottenere copie gratuite della Politica di assistenza finanziaria e della domanda della Politica di assistenza finanziaria per posta inviando una richiesta

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Allegato D scritta all'indirizzo seguente. Ulteriori informazioni sulla politica di assistenza finanziaria sono inoltre disponibili presso l'ufficio Registrazione principale o telefonicamente al numero 1-866-501-3627, opzione 3.

Ascension St. John Hospital All'attenzione di: Financial Counseling/FAP 22101 Moross Road Detroit, Michigan 48236

Cosa succede se non risulto idoneo? Se Lei non è idoneo o idonea a ricevere l’assistenza finanziaria in base alla politica di assistenza finanziaria, potrebbe tuttavia avere diritto ad altri tipi di assistenza. Per ulteriori informazioni, contattare telefonicamente il numero 1-866-501-3627, opzione 3, la sede Ascension Southeast Michigan presso la quale ha ricevuto i servizi.

Traduzioni di questa politica di assistenza finanziaria, del modulo per la domanda di assistenza finanziaria e le relative istruzioni, nonché di questo riepilogo semplificato sono disponibili su richiesta e nel nostro sito web nelle seguenti lingue:

Arabo, francese, tedesco, gujarati, hindi, italiano, giapponese, coreano, polacco, russo, serbo-croato, spagnolo, tagalog, urdu e vietnamita

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