SOZIALDIENST REGION JUNGFRAU

Antrag zum Bezug von Sozialhilfe

Identifikation

Name ...... Vorname ...... Früherer Name ...... Strasse + Nr...... Wohnort ......

Geburtsdatum ...... Heimatort / Nationalität ...... Zivilstand ...... Ausländerstatus ...... Burger ja nein; wenn ja in welcher Gemeinde: ...... Telefon und Handy-Nr...... E-Mail Adresse ...... Bank bzw. PC-Konto  IBAN ......

In der Gde wohnhaft seit (Jahr) ...... (TT/MM/JJ) Zuzug von (Ort und Land) ...... Im Kanton seit ...... (TT/MM/JJ) Zuzug von: ...... In der Schweiz seit ...... (TT/MM/JJ) Zuzug von: ...... Sind Sie im Kanton Bern seit über zwei Jahren wohnhaft? ja nein

Frühere Sozialhilfeunterstützungen? ja nein Wenn ja, in welcher Gemeinde? ...... Und für welchen Zeitraum? ...... Besteht bei Ihnen eine Beistandschaft? ja nein

Überprüfung Verwandtenunterstützung - nicht im Haushalt lebende Eltern und Kinder Name / Vorname Eltern ...... Bönigen Strasse + Nr...... Brienzwiler Wohnort ...... Därligen Gündlischwand Name / Vorname Kinder ...... Hofstetten Strasse + Nr...... Wohnort ...... Lütschental Matten Name / Vorname Grosseltern ...... Niederried Oberried Strasse + Nr...... Wohnort ...... Schwanden Gemeindeverband Sozialdienst Region Jungfrau Jungfraublickallee 16, 3800 Matten b. I. / Postadresse: Postfach, 3800 Interlaken T 033 826 06 26, F 033 826 06 27, [email protected], www.sdrj.ch 2/5

Wohnsituation Mieter Untermieter Eigenheim Pension / Hotel Begleitetes Wohnen Gratisunterkunft

Wohnungsgrösse (Anzahl Zimmer) ...... Mietkosten ganze Wohnung (inkl. Nebenkosten) ...... Mietzinsdepot ......

Leben Sie allein (im Haushalt)? ja nein Wieviele Personen leben im Haushalt? ......

Name und Vorname Ehe- / LebenspartnerIn Lebt sie/er bei Ihnen? seit wann? …………………………………………….. ja nein ………………………….. Geb.Datum …………………. Ausbildung …………………………….. Ausweis …………….

Kinder / MitbewohnerInnen Name / Vorname ( Kind / MitbewohnerIn) Beistand / Vormund? Bei Ihnen wohnhaft? ...... ja nein ja nein Geb.Datum ...... Ausbildung ……………………. Ausweis …………

Name / Vorname ( Kind / MitbewohnerIn) Beistand / Vormund? Bei Ihnen wohnhaft? ...... ja nein ja nein Geb.Datum ...... Ausbildung ……………………. Ausweis …………

Name / Vorname ( Kind / MitbewohnerIn) Beistand / Vormund? Bei Ihnen wohnhaft? ...... ja nein ja nein Geb.Datum ...... Ausbildung ……………………. Ausweis …………

Name / Vorname ( Kind / MitbewohnerIn) Beistand / Vormund? Bei Ihnen wohnhaft? …………………………...... ja nein ja nein Geb.Datum ……………...... Ausbildung ……………………. Ausweis …………

Name / Vorname ( Kind / MitbewohnerIn) Beistand / Vormund? Bei Ihnen wohnhaft? ...... ja nein ja nein Geb.Datum ...... Ausbildung ……………………. Ausweis …………

Name / Vorname ( Kind / MitbewohnerIn) Beistand / Vormund? Bei Ihnen wohnhaft? ...... ja nein ja nein Geb.Datum ...... Ausbildung ……………………. Ausweis …………

Gemeindeverband Sozialdienst Region Jungfrau Jungfraublickallee 16, 3800 Matten b. I. / Postadresse: Postfach, 3800 Interlaken T 033 826 06 26, F 033 826 06 27, [email protected], www.sdrj.ch 3/5

Arbeit und Ausbildung Bitte bei allen Fragen mit ja / nein ein X machen Erwerbssituation ...... Arbeitszeit pro Woche ...... Beschäftigungsgrad ...... Hauptgrund für Teilzeit ...... Beim RAV angemeldet? ja nein Anmeldedatum ...... RAV BeraterIn: ...... Sind sie ausgesteuert? ja nein Ausgesteuert seit (genaues Datum) ...... Erlernter Beruf ...... Letzte oder aktuelle berufliche Tätigkeit …………………………………………………………………………….. Wie oft in den letzten 3 Jahren waren Sie arbeitslos? ......

Höchste abgeschlossene Ausbildung Schule < 7 Jahre Obligatorische Schule Anlehre Berufslehre, Vollzeitberufsschule Maturitätsschule, Berufsmaturität, Diplommittelschule Höherer Fach- / Berufsausbildung Universität, (Fach-) Hochschule

Haben Sie jemals eine Ausbildung abgebrochen? ja nein wenn ja, letzte abgebrochene Ausbildung Schule < 7 Jahre Obligatorische Schule Anlehre Berufslehre, Vollzeitberufsschule Maturitätsschule, Berufsmaturität, Diplommittelschule Höherer Fach- / Berufsausbildung Universität, (Fach-) Hochschule

Gesundheit Zu wie vielen Prozent sind Sie arbeitsfähig? ...... % Besteht ein Arztzeugnis? ja nein Ist eine IV-Anmeldung hängig? ja nein Wer ist Ihr Hausarzt? ...... Name der Krankenkasse ...... Grundversicherung der Krankenkasse (KVG) CHF ...... Zusatzversicherung der Krankenkasse (VVG) CHF ...... Beziehen Sie Prämienverbilligung? CHF ...... Besteht ein privater Dauerauftrag für die Krankenkassenprämien? ja nein

Zu welchen Fach- und Beratungsstellen haben Sie Kontakt? ...... ……………………………………………...... ……………………………………………......

Gemeindeverband Sozialdienst Region Jungfrau Jungfraublickallee 16, 3800 Matten b. I. / Postadresse: Postfach, 3800 Interlaken T 033 826 06 26, F 033 826 06 27, [email protected], www.sdrj.ch 4/5

Einkommen (Bitte bei allen Fragen mit ja / nein ein X machen) Lohnguthaben Arbeitgeber ja nein in Abklärung CHF ………… Taggelder der Arbeitslosenversicherung ja nein angemeldet CHF ………… IV AHV-Rente(n) ja nein angemeldet CHF ………… Witwen- Waisen- Kinderrente ja nein angemeldet CHF ………… BVG-Rente(n) (Pensionskasse) ja nein angemeldet CHF ………… Rente(n) von Unfallversicherungen (SUVA) ja nein angemeldet CHF ………… Ausländische Renten ja nein angemeldet CHF ………… Ergänzungsleistungen, Hilflosenentschädigung ja nein angemeldet CHF ………… Taggelder der Krankenversicherung ja nein angemeldet CHF ………… Taggelder der Unfallversicherung ja nein angemeldet CHF ………… Taggelder der Invalidenversicherung ja nein angemeldet CHF ………… Andere Leistungen der Invalidenversicherung ja nein angemeldet CHF ………… Stipendien ja nein angemeldet CHF ………… Andere Einkommen ………………………. ja nein angemeldet CHF …………

Unterhaltsbeiträge Kinder ja nein angemeldet CHF ………… Unterhaltsbeiträge Frau/Mann ja nein angemeldet CHF …………

Wurde Steuererklärung eingereicht? ja nein

Vermögen (Bitte bei allen Fragen mit ja / nein ein X machen, es sind sämtliche Konti anzugeben, inkl. Minus- oder 0-Saldo) Bank: ...... IBAN Nr.: ...... aktueller Saldo CHF ...... Bank: ...... IBAN Nr.: ...... aktueller Saldo CHF ...... Bank: ...... IBAN Nr.: ...... aktueller Saldo CHF ...... Postcheck: ...... aktueller Saldo CHF ......

Sparguthaben / Wertschriften ja nein Total CHF ………………......

Lebensversicherungen, Fonds, etc. ja nein CHF ………………...... Anwartschaft auf Erbe ja nein CHF ………………...... Kapitalauszahlung Pensionskasse ja nein CHF ………………...... Liegenschaft: in CH und/oder Ausland ja nein amtl. Wert ………...... Auto/Motorrad ja nein Auto-Nr. ………..……aktueller KM-Stand: ……………… Marke: ...... Inkraftsetzungsdatum: ...... Typ: ...... Schmuck, Bilder oder andere Wertsachen ja nein CHF ………………...... Sonstiges (z.B. E-Bikes usw.) ……………………… ja nein CHF ………………......

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Verpflichtungen / monatliche Zahlungen

gesamthaft monat. Zahlung DA Alimente-Verpflichtung ja nein CHF ………………….. …………...... ja nein Lebensversicherungen ja nein CHF ………………….. …………...... ja nein Laufende Kredite ja nein CHF ………………….. …………...... ja nein Leasing: Auto Motorrad ……………………………. Anderes ja nein CHF ………………….. …………......

Haben Sie Schulden? ja nein Total CHF ………………………......

Bemerkungen ……………………………………………...... ……………………………………………...... ……………………………………………......

Ich stelle hiermit Antrag auf Sozialhilfe und erkläre, dass alle Angaben in diesem Antrag vollständig und wahr sind.

Matten b. Interlaken, ………………………………………..

Der Antragssteller oder die Antragsstellerin ......

EhepartnerIn: ......

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