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Versorgungsqualität Von Patienten Mit ST-Hebungsinfarkt: Vergleich Von Städtischer Und Ländlicher Bevölkerung in Einem Niedersächsischen Landkreis

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Versorgungsqualität Von Patienten Mit ST-Hebungsinfarkt: Vergleich Von Städtischer Und Ländlicher Bevölkerung in Einem Niedersächsischen Landkreis Aus der Klinik für Innere Medizin – Kardiologie Städtisches Klinikum Wolfenbüttel gGmbH Versorgungsqualität von Patienten mit ST-Hebungsinfarkt: Vergleich von städtischer und ländlicher Bevölkerung in einem niedersächsischen Landkreis Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover vorgelegt von Roland Michalski aus Salzgitter Hannover 2019 Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 29.11.2019. Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover. Präsident: Prof. Dr. med. Michael P. Manns Betreuer der Arbeit: Prof. Dr. med. Dirk Hausmann 1. Referent: Prof. Dr. med. Gerd Peter Meyer 2. Referentin: Prof.’in Dr. med. Ulrike Junius-Walker Tag der mündlichen Prüfung: 29.11.2019 Prüfungsausschuss: Vorsitz: Prof. Dr. med. Philipp Beerbaum 1. Prüferin: Prof.’in Dr. rer. nat. Hildegard Büning 2. Prüfer: Prof. Dr. med. Dietrich Peest Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis i Tabellenverzeichnis iii Abkürzungsverzeichnis iv 1 Hintergrund 1 1.1 Gefäßwiedereröffnung bei ST-Hebungsinfarkt . 2 1.2 Aktuelle Versorgungssituation von Patienten mit ST-Hebungsinfarkt . 5 1.3 Disparität zwischen städtischer und ländlicher Bevölkerung . 5 1.4 Fragestellung . 6 2 Methodik 8 2.1 Studiendesign . 8 2.2 Forschungsgrundsätze und Ethikantrag . 8 2.3 Beschreibung der Studienregion . 9 2.3.1 Klinikum Wolfenbüttel . 9 2.3.2 Stadt und Landkreis Wolfenbüttel . 10 2.3.3 Umfeld Wolfenbüttels . 12 2.4 Einschlusskriterien . 12 2.5 Datenerhebung, Datenschutz und Datenanalyse . 13 2.6 Zeitpunkte und -intervalle . 16 2.7 Statistische Auswertung . 17 3 Ergebnisse 19 3.1 Allgemeine Daten der Patienten . 19 3.1.1 Aufenthaltsort der Patienten . 19 3.1.2 Demographische Daten und Vorerkrankungen . 21 3.2 Prähospitale Phase . 24 3.2.1 Infarktzeiten . 24 3.2.2 Prähospitale Ereignisse . 24 3.2.3 Art des Klinikzugangs . 25 3.2.4 Prähospitale Zeitintervalle . 26 3.3 Intrahospitale Phase . 31 3.3.1 Aufnahmezeiten im Klinikum . 31 3.3.2 Infarktlokalisation . 31 3.3.3 Interventionelle Behandlung . 31 3.3.4 Intrahospitale Zeitintervalle . 36 3.3.5 Einflussfaktoren der intrahospitalen Versorgung . 43 3.3.6 Postinterventioneller Verlauf . 43 3.3.7 Gesamtkolektiv: Kombinierte Endpunkte und intrahospitale Mor- talität . 45 3.4 Übergreifende prä- und intrahospitale Zeitintervalle . 47 3.4.1 Zeitintervall Erster Medizinischer Kontakt bis Reperfusion . 47 3.4.2 Gesamtischämiezeit . 48 4 Diskussion 54 4.1 Aufenthaltsort, Demographie und kardiovaskuläre Vorerkrankungen der Patienten . 55 4.2 Prähospitale Phase . 57 4.3 Intrahospitale Phase . 59 4.4 Übergreifende prä- und intrahospitale Zeitintervalle . 64 4.5 Methodische Aspekte, Stärken, Limitationen und Ausblick . 65 4.6 Schlussfolgerungen und Anregungen . 68 5 Zusammenfassung 70 6 Abstract 72 Schriftenverzeichnis 74 Lebenslauf 86 Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 7 und 8 der Promotionsordnung 87 Abbildungsverzeichnis 1.1 Primäres Stenting der rechten Koronararterie . 2 1.2 Zeitintervalle bei ST-Hebungsinfarkt gemäß ESC-Leitlinie aus 2017 . 4 2.1 Stadt und Landkreis Wolfenbüttel . 11 2.2 Herzkatheterlabore in der Umgebung Wolfenbüttels . 12 2.3 Versorgungszeitintervalle . 17 3.1 Prozentuale Häufigkeit des Aufenthaltsortes . 19 3.2 Häufigkeit des Aufenthaltsortes/100000 Einwohnern/Jahr . 20 3.3 Alter zum Zeitpunkt des ST-Hebungsinfarkts, Vergleich Männer und Frauen 22 3.4 Alter zum Zeitpunkt des ST-Hebungsinfarkts, Vergleich Stadt und Land . 22 3.5 Alter zum Zeitpunkt des ST-Hebungsinfarkts, Stadt, Vergleich Männer und Frauen ....................................... 23 3.6 Alter zum Zeitpunkt des ST-Hebungsinfarkts, Land, Vergleich Männer und Frauen ....................................... 23 3.7 Infarktzeiten . 24 3.8 Schmerz–Pforte-Zeitintervalle bei Notarzt-, Hausarzt- bzw. Selbstzuweisung 26 3.9 Schmerz–Pforte-Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land . 27 3.10 Schmerz–Pforte-Zeitintervalle bei Zuführung der Patienten durch Notarzt, Vergleich Stadt und Land . 29 3.11 EMK–Pforte-Zeitintervalle bei Zuführung der Patienten durch Notarzt, Ver- gleich Stadt und Land . 29 3.12 Schmerz–Pforte-Zeiteintervalle bei Zuführung der Patienten per Hausarzt, Vergleich Stadt und Land . 30 3.13 Schmerz–Pforte-Zeiteintervalle bei Selbstzuweisung, Vergleich Stadt und Land 30 3.14 Aufnahmezeiten im Klinikum . 31 3.15 Behandlungsalgorithmus . 32 3.16 Vergleich TIMI-Flussrate vor und nach Koronarintervention . 35 3.17 Pforte–Punktion-Zeitintervalle bei Notarzt-, Hausarzt- bzw. Selbstzuweisung 37 3.18 Punktion–Ballon-Zeitintervalle bei Notarzt-, Hausarzt- bzw. Selbstzuweisung 38 3.19 Pforte–Ballon-Zeitintervalle bei Notarzt-, Hausarzt- bzw. Selbstzuweisung . 38 3.20 Zusammenfassende Pforte–Punktion-Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land 39 3.21 Zusammenfassende Punktion–Ballon-Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land 40 i Abbildungsverzeichnis 3.22 Zusammenfassende Pforte–Ballon-Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land 40 3.23 Leitlinien relevante Pforte–Ballon-Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land 41 3.24 Unabhängige Effekte für ein Pforte–Ballon-Zeitintervall ≤ 60 Minuten . 43 3.25 Effekt des Pforte–Ballon-Zeitintervalls auf die intrahospitale Mortalität . 44 3.26 EMK–Ballon-Zeiteintervalle bei Notarztzuweisung . 47 3.27 EMK–Ballon-Zeitintervalle bei Notarztzuweisung, Vergleich Stadt und Land 48 3.28 Leitlinien relevante EMK–Ballon-Zeitintervalle bei Notarztzuweisung, Ver- gleich Stadt und Land . 48 3.29 Schmerz–Ballon-Zeitintervalle bei Notarzt-, Hausarzt- bzw. Selbstzuweisung 49 3.30 Schmerz–Ballon-Zeitintervalle bei Notarzt-, Hausarzt- bzw. Selbstzuwei- sung, Vergleich Stadt und Land . 50 3.31 Gesamtischämiezeit bei Zuführung der Patienten durch Notarzt, Vergleich Stadt und Land . 52 3.32 Gesamtischämiezeit bei Zuführung der Patienten durch Hausarzt, Vergleich Stadt und Land . 52 3.33 Gesamtischämiezeit bei Selbstzuweisung, Vergleich Stadt und Land . 53 ii Tabellenverzeichnis 1.1 Zeitvorgaben gemäß ESC 2012 zur ST-Hebungsinfarkt-Versorgung . 4 2.1 Zeitpunkte zur Analyse von Versorgungszeitintervallen . 16 3.1 Aufenthaltsort der Patienten nach Postleitzahlengebieten Wolfenbüttels . 21 3.2 Kardiovaskuläre Vorerkrankungen . 23 3.3 Prähospitale Ereignisse . 25 3.4 Arten des Klinik-Zugangs, Vergleich Stadt und Land . 25 3.5 Prähospitale Zeitintervalle . 26 3.6 Prähospitale Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land . 28 3.7 Behandlungsalgorithmus, Vergleich Stadt und Land . 33 3.8 Gründe für Verzicht auf primäre Koronarintervention, Vergleich Stadt und Land . 34 3.9 TIMI-Flussrate, Vergleich Stadt und Land . 35 3.10 Komplikationen periinterventionell, Vergleich Stadt und Land . 36 3.11 Intrahospitale Zeitintervalle . 37 3.12 Zusammenfassende intrahospitale Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land 39 3.13 Intrahospitale Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land . 42 3.14 Postinterventioneller Verlauf, Vergleich Stadt und Land . 44 3.15 Kombinierte Endpunkte, Vergleich Stadt und Land . 45 3.16 Intrahospitale Mortalität, Vergleich Stadt und Land . 46 3.17 Unabhängige Effekte auf die intrahospitale Mortalität . 46 3.18 Gesamtischämiezeit, Vergleich Stadt und Land . 51 iii Abkürzungsverzeichnis df . Freiheitsgrade MW . Mittelwert n . Anzahl der Personen OR . Odds Ratio SD . Standardabweichung 95 %-KI . 95 %-Konfidenzintervall des Median DGK . Deutsche Gesellschaft für Kardiologie EKG . Elektrokardiogramm EMK . Erster medizinischer Kontakt ESC . European Society of Cardiology HKU . Herzkatheteruntersuchung HWI . Hinterwandinfarkt IABP . Intraaortale Ballonpumpe LWI . Lateralwandinfarkt NSTEMI . Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction PCI . Perkutane Koronarintervention STEMI . ST-Segment Elevation Myocardial Infarction TIA . Transitorische ischämische Attacke TIMI . Thrombolysis in myocardial Infarction-Klassifikation VWI . Vorderwandinfarkt iv 1 Hintergrund Einsatz für Christoph 30, Rettungshubschrauber vom ADAC in Wolfenbüttel bei Braun- schweig. Das Drei-Mann-Team aus Pilot, Rettungsassistent und Notarzt ist binnen zwei Minuten in der Luft. Verdacht auf Herzinfarkt, so lautet der Notruf, der bei der Leitstel- le eingegangen ist. [. .] Weil aber kein Notarztwagen am Boden schnell genug da sein konnte, musste der Hubschrauber geschickt werden. Nieberg 15.07.2016 In Deutschland erleiden jährlich rund 250 000 Menschen einen akuten Myokardinfarkt, rund 50 000 Menschen versterben daran [Deutsche Herzstiftung 2018]. Somit stellt der akute Myokardinfarkt die zweithäufigste Todesursache in Deutschland dar [Statistisches Bundesamt 2017]. Abhängig von Veränderungen im EKG (Elektrokardiogramm) wird unterschieden zwischen „Myokardinfakt mit ST-Streckenhebung“ (ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI) sowie „Myokardinfakt ohne ST-Streckenhebung“ (Non-ST- Segment Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI). Die Letalität eines STEMI beträgt vor Einlieferung eines Patienten1 in ein Krankenhaus circa 25 % [Zeymer, Gitt et al. 2005; Löwel 2006]. Die Inzidenz für STEMI beträgt in Deutschland etwa 100/100 000 Einwohnern/Jahr. Im Mittel sind Patienten mit STEMI circa 66 Jahre alt [Yeh et al. 2010; Freisinger et al. 2014]. Je mehr Zeit bis zur Therapie vergeht, desto mehr Myokard wird irreversibel geschädigt – „time is muscle“ [Reimer et al. 1979]. Bei Patienten mit STEMI muss eine Wiedereröff- nung der okkludierten Koronararterien so schnell wie möglich eingeleitet werden. Auf das Vorliegen der Laborergebnisse (Bestimmung kardialer Biomarker wie Troponin T oder CK-MB) sollte nicht gewartet werden. Auch wegen der Gefahr von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen ist eine möglichst zeitnahe Überwachung
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