Versorgungsqualität Von Patienten Mit ST-Hebungsinfarkt: Vergleich Von Städtischer Und Ländlicher Bevölkerung in Einem Niedersächsischen Landkreis

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Aus der Klinik für Innere Medizin – Kardiologie Städtisches Klinikum Wolfenbüttel gGmbH

Versorgungsqualität von Patienten mit ST-Hebungsinfarkt: Vergleich von städtischer und ländlicher Bevölkerung in einem niedersächsischen Landkreis

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover

vorgelegt von Roland Michalski aus Salzgitter

Hannover 2019 Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 29.11.2019.

Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover.

Präsident: Prof. Dr. med. Michael P. Manns Betreuer der Arbeit: Prof. Dr. med. Dirk Hausmann

1. Referent: Prof. Dr. med. Gerd Peter Meyer 2. Referentin: Prof.’in Dr. med. Ulrike Junius-Walker

Tag der mündlichen Prüfung: 29.11.2019

Prüfungsausschuss: Vorsitz: Prof. Dr. med. Philipp Beerbaum 1. Prüferin: Prof.’in Dr. rer. nat. Hildegard Büning 2. Prüfer: Prof. Dr. med. Dietrich Peest Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis i

Tabellenverzeichnis iii

Abkürzungsverzeichnis iv

1 Hintergrund 1 1.1 Gefäßwiedereröﬀnung bei ST-Hebungsinfarkt ...... 2 1.2 Aktuelle Versorgungssituation von Patienten mit ST-Hebungsinfarkt . . . . 5 1.3 Disparität zwischen städtischer und ländlicher Bevölkerung ...... 5 1.4 Fragestellung ...... 6

2 Methodik 8 2.1 Studiendesign ...... 8 2.2 Forschungsgrundsätze und Ethikantrag ...... 8 2.3 Beschreibung der Studienregion ...... 9 2.3.1 Klinikum Wolfenbüttel ...... 9 2.3.2 Stadt und Landkreis Wolfenbüttel ...... 10 2.3.3 Umfeld Wolfenbüttels ...... 12 2.4 Einschlusskriterien ...... 12 2.5 Datenerhebung, Datenschutz und Datenanalyse ...... 13 2.6 Zeitpunkte und -intervalle ...... 16 2.7 Statistische Auswertung ...... 17

3 Ergebnisse 19 3.1 Allgemeine Daten der Patienten ...... 19 3.1.1 Aufenthaltsort der Patienten ...... 19 3.1.2 Demographische Daten und Vorerkrankungen ...... 21 3.2 Prähospitale Phase ...... 24 3.2.1 Infarktzeiten ...... 24 3.2.2 Prähospitale Ereignisse ...... 24 3.2.3 Art des Klinikzugangs ...... 25 3.2.4 Prähospitale Zeitintervalle ...... 26 3.3 Intrahospitale Phase ...... 31 3.3.1 Aufnahmezeiten im Klinikum ...... 31 3.3.2 Infarktlokalisation ...... 31 3.3.3 Interventionelle Behandlung ...... 31 3.3.4 Intrahospitale Zeitintervalle ...... 36 3.3.5 Einﬂussfaktoren der intrahospitalen Versorgung ...... 43 3.3.6 Postinterventioneller Verlauf ...... 43 3.3.7 Gesamtkolektiv: Kombinierte Endpunkte und intrahospitale Mor- talität ...... 45 3.4 Übergreifende prä- und intrahospitale Zeitintervalle ...... 47 3.4.1 Zeitintervall Erster Medizinischer Kontakt bis Reperfusion . . . . . 47 3.4.2 Gesamtischämiezeit ...... 48

4 Diskussion 54 4.1 Aufenthaltsort, Demographie und kardiovaskuläre Vorerkrankungen der Patienten ...... 55 4.2 Prähospitale Phase ...... 57 4.3 Intrahospitale Phase ...... 59 4.4 Übergreifende prä- und intrahospitale Zeitintervalle ...... 64 4.5 Methodische Aspekte, Stärken, Limitationen und Ausblick ...... 65 4.6 Schlussfolgerungen und Anregungen ...... 68

5 Zusammenfassung 70

6 Abstract 72

Schriftenverzeichnis 74

Lebenslauf 86

Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 7 und 8 der Promotionsordnung 87 Abbildungsverzeichnis

1.1 Primäres Stenting der rechten Koronararterie ...... 2 1.2 Zeitintervalle bei ST-Hebungsinfarkt gemäß ESC-Leitlinie aus 2017 . . . . 4

2.1 Stadt und Landkreis Wolfenbüttel ...... 11 2.2 Herzkatheterlabore in der Umgebung Wolfenbüttels ...... 12 2.3 Versorgungszeitintervalle ...... 17

3.1 Prozentuale Häuﬁgkeit des Aufenthaltsortes ...... 19 3.2 Häuﬁgkeit des Aufenthaltsortes/100000 Einwohnern/Jahr ...... 20 3.3 Alter zum Zeitpunkt des ST-Hebungsinfarkts, Vergleich Männer und Frauen 22 3.4 Alter zum Zeitpunkt des ST-Hebungsinfarkts, Vergleich Stadt und Land . . 22 3.5 Alter zum Zeitpunkt des ST-Hebungsinfarkts, Stadt, Vergleich Männer und Frauen ...... 23 3.6 Alter zum Zeitpunkt des ST-Hebungsinfarkts, Land, Vergleich Männer und Frauen ...... 23 3.7 Infarktzeiten ...... 24 3.8 Schmerz–Pforte-Zeitintervalle bei Notarzt-, Hausarzt- bzw. Selbstzuweisung 26 3.9 Schmerz–Pforte-Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land ...... 27 3.10 Schmerz–Pforte-Zeitintervalle bei Zuführung der Patienten durch Notarzt, Vergleich Stadt und Land ...... 29 3.11 EMK–Pforte-Zeitintervalle bei Zuführung der Patienten durch Notarzt, Ver- gleich Stadt und Land ...... 29 3.12 Schmerz–Pforte-Zeiteintervalle bei Zuführung der Patienten per Hausarzt, Vergleich Stadt und Land ...... 30 3.13 Schmerz–Pforte-Zeiteintervalle bei Selbstzuweisung, Vergleich Stadt und Land 30 3.14 Aufnahmezeiten im Klinikum ...... 31 3.15 Behandlungsalgorithmus ...... 32 3.16 Vergleich TIMI-Flussrate vor und nach Koronarintervention ...... 35 3.17 Pforte–Punktion-Zeitintervalle bei Notarzt-, Hausarzt- bzw. Selbstzuweisung 37 3.18 Punktion–Ballon-Zeitintervalle bei Notarzt-, Hausarzt- bzw. Selbstzuweisung 38 3.19 Pforte–Ballon-Zeitintervalle bei Notarzt-, Hausarzt- bzw. Selbstzuweisung . 38 3.20 Zusammenfassende Pforte–Punktion-Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land 39 3.21 Zusammenfassende Punktion–Ballon-Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land 40

i Abbildungsverzeichnis

3.22 Zusammenfassende Pforte–Ballon-Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land 40 3.23 Leitlinien relevante Pforte–Ballon-Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land 41 3.24 Unabhängige Eﬀekte für ein Pforte–Ballon-Zeitintervall ≤ 60 Minuten . . . 43 3.25 Eﬀekt des Pforte–Ballon-Zeitintervalls auf die intrahospitale Mortalität . . 44 3.26 EMK–Ballon-Zeiteintervalle bei Notarztzuweisung ...... 47 3.27 EMK–Ballon-Zeitintervalle bei Notarztzuweisung, Vergleich Stadt und Land 48 3.28 Leitlinien relevante EMK–Ballon-Zeitintervalle bei Notarztzuweisung, Ver- gleich Stadt und Land ...... 48 3.29 Schmerz–Ballon-Zeitintervalle bei Notarzt-, Hausarzt- bzw. Selbstzuweisung 49 3.30 Schmerz–Ballon-Zeitintervalle bei Notarzt-, Hausarzt- bzw. Selbstzuwei- sung, Vergleich Stadt und Land ...... 50 3.31 Gesamtischämiezeit bei Zuführung der Patienten durch Notarzt, Vergleich Stadt und Land ...... 52 3.32 Gesamtischämiezeit bei Zuführung der Patienten durch Hausarzt, Vergleich Stadt und Land ...... 52 3.33 Gesamtischämiezeit bei Selbstzuweisung, Vergleich Stadt und Land . . . . 53

ii Tabellenverzeichnis

1.1 Zeitvorgaben gemäß ESC 2012 zur ST-Hebungsinfarkt-Versorgung . . . . . 4

2.1 Zeitpunkte zur Analyse von Versorgungszeitintervallen ...... 16

3.1 Aufenthaltsort der Patienten nach Postleitzahlengebieten Wolfenbüttels . . 21 3.2 Kardiovaskuläre Vorerkrankungen ...... 23 3.3 Prähospitale Ereignisse ...... 25 3.4 Arten des Klinik-Zugangs, Vergleich Stadt und Land ...... 25 3.5 Prähospitale Zeitintervalle ...... 26 3.6 Prähospitale Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land ...... 28 3.7 Behandlungsalgorithmus, Vergleich Stadt und Land ...... 33 3.8 Gründe für Verzicht auf primäre Koronarintervention, Vergleich Stadt und Land ...... 34 3.9 TIMI-Flussrate, Vergleich Stadt und Land ...... 35 3.10 Komplikationen periinterventionell, Vergleich Stadt und Land ...... 36 3.11 Intrahospitale Zeitintervalle ...... 37 3.12 Zusammenfassende intrahospitale Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land 39 3.13 Intrahospitale Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land ...... 42 3.14 Postinterventioneller Verlauf, Vergleich Stadt und Land ...... 44 3.15 Kombinierte Endpunkte, Vergleich Stadt und Land ...... 45 3.16 Intrahospitale Mortalität, Vergleich Stadt und Land ...... 46 3.17 Unabhängige Eﬀekte auf die intrahospitale Mortalität ...... 46 3.18 Gesamtischämiezeit, Vergleich Stadt und Land ...... 51

iii Abkürzungsverzeichnis df ...... Freiheitsgrade MW ...... Mittelwert n ...... Anzahl der Personen OR ...... Odds Ratio SD ...... Standardabweichung 95 %-KI ...... 95 %-Konﬁdenzintervall des Median DGK ...... Deutsche Gesellschaft für Kardiologie EKG ...... Elektrokardiogramm EMK ...... Erster medizinischer Kontakt ESC ...... European Society of Cardiology HKU ...... Herzkatheteruntersuchung HWI ...... Hinterwandinfarkt IABP ...... Intraaortale Ballonpumpe LWI ...... Lateralwandinfarkt NSTEMI ...... Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction PCI ...... Perkutane Koronarintervention STEMI ...... ST-Segment Elevation Myocardial Infarction TIA ...... Transitorische ischämische Attacke TIMI ...... Thrombolysis in myocardial Infarction-Klassiﬁkation VWI ...... Vorderwandinfarkt

iv 1 Hintergrund

Einsatz für Christoph 30, Rettungshubschrauber vom ADAC in Wolfenbüttel bei Braun- schweig. Das Drei-Mann-Team aus Pilot, Rettungsassistent und Notarzt ist binnen zwei Minuten in der Luft. Verdacht auf Herzinfarkt, so lautet der Notruf, der bei der Leitstel- le eingegangen ist. [. . .] Weil aber kein Notarztwagen am Boden schnell genug da sein konnte, musste der Hubschrauber geschickt werden. Nieberg 15.07.2016

In Deutschland erleiden jährlich rund 250 000 Menschen einen akuten Myokardinfarkt, rund 50 000 Menschen versterben daran [Deutsche Herzstiftung 2018]. Somit stellt der akute Myokardinfarkt die zweithäuﬁgste Todesursache in Deutschland dar [Statistisches Bundesamt 2017]. Abhängig von Veränderungen im EKG (Elektrokardiogramm) wird unterschieden zwischen „Myokardinfakt mit ST-Streckenhebung“ (ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI) sowie „Myokardinfakt ohne ST-Streckenhebung“ (Non-ST- Segment Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI). Die Letalität eines STEMI beträgt vor Einlieferung eines Patienten1 in ein Krankenhaus circa 25 % [Zeymer, Gitt et al. 2005; Löwel 2006]. Die Inzidenz für STEMI beträgt in Deutschland etwa 100/100 000 Einwohnern/Jahr. Im Mittel sind Patienten mit STEMI circa 66 Jahre alt [Yeh et al. 2010; Freisinger et al. 2014]. Je mehr Zeit bis zur Therapie vergeht, desto mehr Myokard wird irreversibel geschädigt – „time is muscle“ [Reimer et al. 1979]. Bei Patienten mit STEMI muss eine Wiedereröﬀ- nung der okkludierten Koronararterien so schnell wie möglich eingeleitet werden. Auf das Vorliegen der Laborergebnisse (Bestimmung kardialer Biomarker wie Troponin T oder CK-MB) sollte nicht gewartet werden. Auch wegen der Gefahr von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen ist eine möglichst zeitnahe Überwachung und entsprechende Behandlungsmöglichkeit erforderlich [Steg et al. 2012; Ibanez et al. 2018]. In Deutschland ist die Versorgungssituation bei akutem STEMI im europäischen Ver- gleich überdurchschnittlich gut [Widimský et al. 2010]. Es bestehen jedoch nach wie vor Disparitäten in der Mortalität bei akutem Myokardinfarkt zwischen städtischen und ländlichen Regionen zu Ungunsten ländlicher Regionen [Deutsche Herzstiftung 2018].

1Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in der vorliegenden Dissertation durchgängig auf eine explizit genderneutrale Ausdrucksweise verzichtet und die grammatikalisch männliche Form benutzt (Patienten, Ärzte, . . . ). Sie bezieht sich gleichermaßen auf alle Geschlechter.

1 1 Hintergrund

Unterschiede in der demographischen Bevölkerungsstruktur, des sozioökonomischen Sta- tus’, der medizinischen Versorgung und der Länge der Rettungswege werden als mögliche Ursachen diskutiert [Kibele 2007; Gaudecker 2004; Gaber 2011; Schneider et al. 2015].

1.1 Gefäßwiedereröﬀnung bei STEMI

Für die Therapie des STEMI stehen zwei Verfahren zur Gefäßwiedereröﬀnung zur Verfü- gung: die Thrombolyse sowie die perkutane Koronarintervention.

Thrombolyse Durch intravenöse Medikamentengabe kann der Verschluss der Koronar- arterien therapiert werden. Dies kann auch von Notärzten außerhalb eines Krankenhauses durchgeführt werden, wenn die Patienten nicht binnen 60–90 Minuten in einem Kranken- haus mittels Herzkatheter behandelt werden können [Steg et al. 2012].

Perkutane Koronarintervention Der Thrombolyse überlegen ist die interventionelle Wiedereröﬀnung der stenosierten oder verschlossenen Koronararterie mittels Herzkathe- ter (perkutane Koronarintervention, PCI). Morbidität und Mortalität werden mittels PCI gegenüber der Thrombolyse signiﬁkant vermindert [Berger et al. 1999; Keeley et al. 2003; van de Werf, Bax et al. 2008]. Die notfallmäßige PCI bei Patienten mit STEMI ohne vorher- gehende Thrombolyse wird als „primäre PCI“ bezeichnet [Zeymer, Kastrati et al. 2013].

Katheter Führungs- katheter

Stent Stent

Führungsdraht RCA in der RCA

Abbildung 1.1 Erfolgreiche Rekanalisation einer 90 %-igen Stenose („Culprit lesion“, dicker Pfeil) der rechten Koronararterie (RCA) bei einem 41-jährigen Patienten mit akutem STEMI der Hinterwand mit Stentimplantation und gutem Primärergebnis. Eigene Graﬁk, September 2015, Fallnummer Brk15X877.

Bei der PCI wird über die Femoralis- oder Radialisarterie ein Katheter eingeführt

2 1 Hintergrund und bis zum Herzen vorgebracht. Unter Durchleuchtung mit einem Röntgenbildwandler und unter Applikation von Kontrastmittel werden betroﬀene Koronararterien dargestellt. Ein über den Führungskatheter eingebrachter Ballon kann die Gefäßstenose aufweiten. Die Implantation eines Stents dient der Verhinderung eines erneuten Verschlusses der Koronararterie (siehe Abbildung 1.1). Bei STEMI sollte eine primäre PCI der als ursächlich angenommenen Gefäßläsion („Culprit lesion“) erfolgen. Ob auch andere Koronararterien als die „Culprit lesion“ in gleicher Sitzung behandelt werden sollten, ist Gegenstand der aktuellen Diskussion [Smits et al. 2017]. Sollte die PCI nicht indiziert, erfolglos geblieben oder es zu Komplikationen gekom- men sein, besteht die Möglichkeit einer Bypass-Operation [Windecker et al. 2014].

Zeitvorgaben für die primäre PCI Eine rasche primäre PCI senkt die Mortalität nach STEMI signiﬁkant [McNamara et al. 2006; Wijns et al. 2018]. Vergehen vom ersten medizinischen Kontakt (EMK) des STEMI-Patienten bis zur Reperfusion mittels primäre PCI maximal 60 Minuten, liegt die Mortalität binnen 30 Tagen bei im Mittel circa 1 %; dauert es länger als 90 Minuten bis zur Reperfusion, liegt die Mortalität durchschnittlich bei circa 6 % [Berger et al. 1999]. Von 2003 bis 2017 haben sich die Zeitvorgaben gemäß der Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) verändert, sukzessive wurde ein kürzeres Zeitintervall bis zur Reperfusion angestrebt. Dies ist in der vorliegenden Arbeit von Relevanz, da sich die Studie über einen Beobachtungszeitraum von 2003 bis Ende 2017 erstreckt. In den Leitlinien von 2003 sowie 2008 wurden Zeiten von weniger als 90 Minuten von EMK bis Reperfusion gefordert [van de Werf, Ardissino et al. 2003; van de Werf, Bax et al. 2008]. In 2012 wurden Zeiten von EMK bis zur Reperfusion von maximal 60 Minuten bei kurzer Ischämiezeit und großem Infarktareal gefordert [Steg et al. 2012]. Zeitverzögerun- gen von bis zu 120 Minuten seien akzeptabel, um eine primäre PCI einer medikamentösen Thrombolyse zu bevorzugen. Von der Aufnahme des Patienten im Krankenhaus bis zur Reperfusion sollten weniger als 60 Minuten bis maximal 90 Minuten vergehen. Die Zeit von EMK bis Diagnose mittels EKG sollte nicht länger als 10 Minuten dauern [Steg et al. 2012]. Die Zeitvorgaben gemäß der Leitlinien der ESC aus 2012 sind in Tabelle 1.1 aufgezeigt.

3 1 Hintergrund

Tabelle 1.1 Zeitvorgaben gemäß ESC-Leitlinien aus 2012 zur STEMI-Versorgung (Tabelle modiﬁziert nach Zeymer, Kastrati et al. 2013) Zeitverzögerung Ziel

EMK bis EKG und Diagnose < 10 Minuten EMK bis Start der Thrombolyse < 30 Minuten Krankenhausaufnahme bis Reperfusion < 60 Minuten EMK bis Reperfusion < 90 Minuten Akzeptable Zeitverzögerung bis Reperfusion < 120 Minuten Erfolgreiche Thrombolyse bis Koronarangiographie < 24 Stunden

In der ESC-Leitlinie aus 2017 beginnen die Zeitvorgaben mit dem EMK durch den Notarzt oder durch das aufnehmende Krankenhaus. Dabei wird als Zeitvorgabe bis zur Stellung der Diagnose ein Zeitrahmen von 10 Minuten vorgegeben. Die Zeit von Diagno- sestellung durch den Notarzt bis zur Drahtpassage sollte 90 Minuten nicht überschreiten, maximal sollten 120 Minuten bis zur pPCI verstreichen. Von Diagnosestellung des STEMI im Klinikum bis zur Reperfusion sollten 60 Minuten nicht überschritten werden [Ibanez et al. 2018]. Die Zeitintervalle sowie Empfehlungen der ESC-Leitlinie aus 2017 sind in Abbildung 1.2 skizziert.

Symptombeginn Reperfusion

Aufnahme Klinikum Verzögerung EMKDiagnose Zuweisung durch durch Patienten ≤ 90–120 Min. Notarzt ≤ 10 Min. Verzögerung EMKDiagnose Selbstzuweisung durch Patienten ≤ 60 Min. ins Klinikum ≤ 10 Min. Zeit bis zur Reperfusionstherapie, Gesamtischämiezeit

Beginn PCI Drahtpassage des Infarktgefäßes

Abbildung 1.2 Zeitintervalle bei STEMI gemäß ESC-Leitlinie aus 2017.

4 1 Hintergrund

1.2 Aktuelle Versorgungssituation von Patienten mit STEMI

In Deutschland werden seit Anfang der 1990er Jahre diverse klinische Register zur Herzin- farktversorgung geführt, beipielsweise das Augsburger Herzinfarktregister (KORA) [Holle et al. 2005], das Berliner Herzinfarktregister [B. Maier et al. 2012], das Herzinfarktregister Sachsen-Anhalt (RHESA) [Bohley et al. 2015], das Herzinfarktregister Rheinland-Pfalz (MIR-RLP) [Gitt, Karcher et al. 2016], das Bremer STEMI-Register [Schmucker, Wienber- gen et al. 2014; Schmucker, Seide et al. 2017], das bundesweite Infarktregister (MITRA- plus) [Mark et al. 2006] sowie das Deutsche Herzinfarkt-Register (DHR) [Zeymer, Ham- brecht et al. 2013]. Diesen Registerdaten können wichtige Informationen zur aktuellen Versorgungsqualität entnommen werden. Circa 55–60 % aller Patienten mit STEMI erreichen in Deutschland das Krankenhaus mit Notfallrettungsdiensten. Die Zeit zwischen Symptombeginn und EMK beträgt im Median 100 Minuten, die Zeit vom EMK bis Reperfusion mittels pPCI im Median 120 Mi- nuten [Widimský et al. 2010; Zeymer, Zahn 2013]. Für die Dauer zwischen Aufnahme im Krankenhaus bis zur Reperfusion mittels Ballondilatation ergaben Studien in Deutsch- land Zeitintervalle (im Median) von circa 60 bis 120 Minuten [Theres et al. 2012; Scholz, S. K. G. Maier, Jung et al. 2012; Zeymer, Hambrecht et al. 2013]. Prähospital versterben rund 24 % der Herzinfarktpatienten [Löwel 2006], die intrahospitale Mortalität bei STEMI liegt in Deutschland bei 12–15 % [Freisinger et al. 2014; André et al. 2014]. Um die Zeit zwischen Symptombeginn und Reperfusion möglichst kurz zu halten, fordert die ESC die Schaﬀung regionaler Herzinfarktnetzwerke [Steg et al. 2012]. Diese sollen beispielsweise auf regionale Gegebenheiten wie lange Anfahrts- und Transportwege angemessen reagieren und somit die Zeitverzögerung minimieren. Empfehlungen zur Organisation von Herzinfarktnetzwerken für die Bundesrepublik Deutschland spricht die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) aus [S. K. G. Maier et al. 2014]. In 2006 wurde zur Prozessoptimierung der STEMI-Versorgung von deutschlandweiten, regionalen Herzinfarktnetzwerken das FITT-STEMI-Projekt implementiert [Scholz, S. K. G. Maier, L. S. Maier et al. 2018].

1.3 Disparität zwischen städtischer und ländlicher Bevölkerung

Für den Vergleich der STEMI-Versorgung zwischen städtischer und ländlicher Bevölke- rung ist es sinnvoll, einige strukturelle Aspekte zu betrachten.

5 1 Hintergrund

Menschen in ländlichen Regionen haben eine im Mittel 2–4 Jahre kürzere Lebenser- wartung als Menschen aus städtischen Regionen [Gaber 2011; Kibele et al. 2015]. Notfall- versorgung, Pflegeeinrichtungen, stationäre oder ambulante ärztliche Versorgung als auch der sozioökonomische Status (insbesondere Einkommen und Bildung) sind in ländlichen Regionen unterdurchschnittlich, auch ist die Armutsbetroffenheit sowie die Überalterung höher [Gaudecker 2004; Kibele 2007; Dudek et al. 2017; BBSR 2018]. Die Rettungswege in ländlichen Regionen sind länger [Gaber 2011]. Gegenüber dem Bundesdurchschnitt ist die Mortalität in ländlichen Regionen um das bis zu 4-fache erhöht [Kibele 2007; BBSR 2018]. Weiterhin sind ländliche Regionen geprägt durch eine geringere Haus- und Facharztdichte [Kopetsch 2010; Robert Koch- Institut 2015]. Um der seit 25 Jahren in Deutschland progredienten Abnahme der Haus- arztdichte in ländlichen Regionen entgegenzuwirken, sind verschiedene gesundheitspoli- tische Maßnahmen in der Diskussion [Richter-Kuhlmann 2016]. Herzkreislauferkrankungen als Todesursache sind um circa 6 % häufiger in ländlich geprägten Gebieten als in städtischen Regionen. Dies könnte durch das höhere Lebensal- ter beziehungsweise den erschwerten Zugang zu ärztlicher Hilfe in ländlichen Gebieten bedingt sein [Grünheid 2015]. Die Infarktmortalität (altersstandardisierte Sterbeziffer) ist in ländlich geprägten Bun- desländern wie Brandenburg oder Sachsen-Anhalt um 46–47 % höher als der Bundes- durchschnitt [Deutsche Herzstiftung 2018].

1.4 Fragestellung

Nach sorgfältiger Literaturrecherche ist die vorliegende Untersuchung die erste direkte Gegenüberstellung der Versorgung städtischer und ländlicher Bevölkerung mit akutem STEMI in Deutschland. Die vorliegende Studie soll zeigen, ob ein signiﬁkanter zeitlicher Unterschied in der STEMI-Versorgung zwischen städtischer und ländlicher Bevölkerung im Landkreis Wolfen- büttel besteht. Es werden sowohl die Zeitintervalle der prähospitalen wie auch der intrahospitalen Versorgung analysiert. Können trotz der räumlichen Entfernung der ländlichen Bevölkerung zum PCI-Zentrum die Zeitvorgaben der Leitlinien erfüllt werden? Weiterhin soll untersucht werden, ob der klinische Verlauf bei STEMI-Patienten aus

6 1 Hintergrund städtischem Gebiet im Vergleich zu Patienten aus ländlichem Gebiete unterschiedlich ist. Haben Patienten aus einer städtischen Region ein „besseres“ Outcome nach STEMI als Patienten aus ländlichen Regionen? Mit der Studienregion Wolfenbüttel als Modell von städtischer sowie ländlicher Region mit einer dem Bundesdurchschnitt entsprechenden hausärztlichen Versorgungsdichte soll analysiert werden, ob es prähospital in der Versorgungskette Unterschiede gibt zwischen städtischem und ländlichem Gebiet und ob diese Einﬂuss auf die Versorgungsergebnisse haben. Weiterhin soll die Untersuchung mögliche Ansatzpunkte für die Angleichung der Versorgungsqualität in ländlichen und städtischen Gebieten Niedersachsens aufzeigen.

7 2 Methodik

2.1 Studiendesign

Am Klinikum Wolfenbüttel wird prospektiv ein STEMI-Register geführt. Dieses Register umfasst konsekutiv alle seit dem 01.01.2003 im Klinikum Wolfenbüttel behandelte Pa- tienten mit STEMI. In der vorliegenden Untersuchung wurden jedoch nur die nach den unten aufgeführten Kriterien (siehe Abschnitt 2.4) ausgewählten Patienten analysiert. Der Zeitraum der Studie umfasst 15 Jahre (01.01.2003 bis einschließlich 31.12.2017). Das Studiendesign folgt dem einer Register-Studie sowie einer Fall-Kontroll-Studie. Es wurden rettungstechnische Daten des Notarztes, Aufnahmeprotokolle der Klinik, Be- handlungsprotokolle des Herzkatheterlabors sowie konsekutive Behandlungsdaten des anschließenden intrahospitalen Verlaufs bis zur Beendigung des Aufenthalts im Klinikum Wolfenbüttel zusammengeführt. Die Verarbeitung der Daten des STEMI-Registers erfolgt retrospektiv. Es wurden nur die Daten herangezogen, die für die reguläre Behandlung der Patienten ohnehin erhoben und verarbeitet wurden. Im Rahmen des STEMI-Registers wurden die Postleitzahlen des Aufenthaltsortes aller Patienten erfasst. Somit konnten die Patienten dem städtischen als auch dem ländlichen Raum zugeordnet werden. Unterschiede in der STEMI-Versorgung wurden auf dieser Basis analysiert.

2.2 Forschungsgrundsätze und Ethikantrag

Die vorliegende Dissertationsarbeit folgt den Grundsätzen der Deklaration von Helsin- ki [World Medical Association 2013] und achtet die Regeln der guten wissenschaftlichen Praxis [DFG 2013; Baum 18.10.2017]. Das Untersuchungsvorhaben wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover (Antragsnummer 3691-2017) am 18.12.2017 positiv votiert.

8 2 Methodik

2.3 Beschreibung der Studienregion

Die vorliegende Studie wurde am Städtischen Klinikum Wolfenbüttel durchgeführt. Fol- gend werden das Klinikum Wolfenbüttel (siehe Abschnitt 2.3.1), Stadt und Landkreis Wolfenbüttel (siehe Abschnitt 2.3.2) und das Umfeld Wolfenbüttels (siehe Abschnitt 2.3.3) beschrieben.

2.3.1 Klinikum Wolfenbüttel

Das Klinikum Wolfenbüttel (Städtisches Klinikum Wolfenbüttel gGmbH) ist ein kommu- nales Klinikum mit 283 Bettenplätzen und akademisches Lehrkrankenhaus der Georg- August-Universität Göttingen. 2016 wurden 15 060 Patienten vollstationär behandelt, davon 4 333 kardiologische Patienten in der Klinik für Kardiologie mit 85 Bettenplätzen. Als Akutkrankenhaus steht der kardiologischen Abteilung des Klinikums Wolfenbüttel ein Linksherzkathetermessplatz mit 24-stündiger Notfallbereitschaft zur Verfügung. Die Behandlung des Herzinfarktes lag mit 255 Fällen in 2016 auf Rang 4 der Hauptdiagnosen im Klinikum Wolfenbüttel [Städtisches Klinikum Wolfenbüttel gGmbH 2016]. Zur 24-stündigen Versorgung von Notfallpatienten betreibt das Klinikum Wolfenbüt- tel eine interdisziplinäre Notfallambulanz mit Schockraum. In unmittelbarer räumlicher Nähe zur Notfallaufnahme befindet sich die Intensivstation sowie das Herzkatheterla- bor. Zur Behandlung von Notfällen bestehen standardisierte Behandlungsabläufe sowie entsprechende Checklisten. Mittels Protokoll „Geplanter Behandlungsablauf Herzinfarkt (STEMI)“ wird eine standardisierte Versorgung nach den Leitlinien der ESC von Patienten mit STEMI ermöglicht. Weiterhin ist am Klinikum Wolfenbüttel der Rettungstransporthubschrauber Chri- stoph 30 stationiert, der einen Umkreis von 50 km versorgen kann. Jährlich werden seit 1983 etwa 1 000–1 700 Einsätze geflogen. Auf dem Gelände des Klinikums Wolfenbüt- tel befindet sich zusätzlich die dauerhaft besetzte Rettungs- und Notarztwache, weitere Rettungsstandorte befinden sich in Schöppenstedt und Heiningen (beide im Landkreis Wolfenbüttel). Koordiniert werden die Einsätze der Rettungsmittel durch die Integrierte Regionalleitstelle Braunschweig. Diese ist zuständig für Rettungseinsätze in der Stadt Braunschweig, den Landkreisen Peine und Wolfenbüttel mit insgesamt circa 520 000 Ein- wohnern [Landkreis Wolfenbüttel 2012].

9 2 Methodik

Das Klinikum Wolfenbüttel stellt seit 2012 die Räumlichkeiten für den Ärztlichen Bereitschaftsdienst Wolfenbüttel zur Verfügung, sodass im Notfall schnelle Behandlungs- abläufe ermöglicht werden können [Hueske 2011b].

2.3.2 Stadt und Landkreis Wolfenbüttel

Wolfenbüttel liegt im Südosten Niedersachsens (siehe Abbildung 2.1). Mit Stand vom 31.12.2014 sind folgend demographische Daten für Wolfenbüttel angeführt [Landes- amt für Statistik Niedersachsen 2016; Ziegert 2017]: Zu Wolfenbüttel gehören 33 Ge- meinden, davon 3 Einheitsgemeinden (Cremlingen, Schladen-Werla, Wolfenbüttel Stadt) und 5 Samtgemeinden (Asse, Baddeckenstedt, Oderwald, Schöppenstedt, Sickte). Mit 120810 Einwohnern auf 718 km2 weisen die Gemeinden Wolfenbüttels eine Bevölke- rungsdichte von 168 Einwohnern pro km2 auf. Die Einwohnerzahl Wolfenbüttels ist seit dem Jahr 2000 relativ stabil, eine Bevölkerungszunahme ist vor allem in den Einheitsge- meinden Cremlingen sowie Wolfenbüttel Stadt zu beobachten, eine Bevölkerungsabnah- me überwiegend in den Samtgemeinden. Wolfenbüttel grenzt an die Landkreise Helmstedt, Harz, Goslar, sowie die kreisfreien Städte Salzgitter und Braunschweig. Die Stadt Salzgitter trennt die Exklave Samtgemeinde Baddeckenstedt nach Westen ab. Die Einheitsgemeinde „Wolfenbüttel Stadt“ hat 51670 Einwohner und umfasst eine Fläche von 79 km2. Die Stadt Wolfenbüttel weist somit eine Bevölkerungsdichte von 658 Einwohner pro km2 auf. Unterteilt ist die Stadt Wolfenbüttel in 3 Postleitzahlengebie- te. Die Stadt Wolfenbüttel ist eine „große Mittelstadt“ (50000–100000 Einwohner, BBSR 2015a). Die übrigen Gemeinden des Landkreises Wolfenbüttels umfassen 640 km2 mit 69063 Einwohnern. Die Bevölkerungsdichte liegt hier bei 108 Einwohnern pro km2. Somit ist der Landkreis Wolfenbüttel ein „ländlicher Kreis mit Verdichtungsansätzen“ mit einer Bevölkerungsdichte knapp über 100 Einwohnern pro km2 [BBSR 2015b]. 18 Postleitzah- lengebiete fallen in den Landkreis Wolfenbüttel. In Stadt und Landkreis Wolfenbüttel sind in der ambulanten vertragsärztlichen Ver- sorgung durchschnittlich 58 Hausärzte je 100 000 Einwohner tätig (bundesdeutscher Durchschnitt: 62 Hausärzte je 100 000 Einwohner). Es stehen 35 Krankenhausbetten je 100 000 Einwohner zur Verfügung (Bundesdurchschnitt: 50 Krankenhausbetten je 100 000 Einwohner). Die Erreichbarkeit des nächstgelegenen niedergelassenen Hausarz-

2 Methodik folgt festgelegt: Neue oder angenommen neue ST-Streckenerhebung am J-Punkt in zwei V V V oder mehr zusammenhängenden Ableitungen ≥ 0,2 mV in den Ableitungen 1, 2 oder 3 und ≥ 0,1 mV in anderen Ableitungen [The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee 2000]. Nur Patienten, welche sich bei Beginn des initialen Schmerzereignisses innerhalb des Landkreises oder der Stadt Wolfenbüttel befanden, wurden in die Studie eingeschlossen. Nicht eingeschlossen wurden Patienten, die im Klinikum Wolfenbüttel mit STEMI behandelt wurden, sich bei Schmerzbeginn jedoch außerhalb des Landkreises Wolfenbüttel aufhielten. Aus der Exklave „Samtgemeinde Baddeckenstedt“ (siehe Abschnitt 2.3.2) wurde binnen des Studienzeitraums von 15 Jahren lediglich ein Patient mit STEMI dem Klinikum Wolfenbüttel zugeführt, da für diese Region 3 Akut-PCI-Kliniken in Salzgitter und Hil- desheim schneller angefahren werden können. Daher wurde der Aufenthaltsort „Samtge- meinde Baddeckenstedt“ ebenfalls aus der Studie ausgeschlossen. 781 Patienten erfüllten die genannten Kriterien und wurden in die Analyse eingeschlossen.

2.5 Datenerhebung, Datenschutz und Datenanalyse

Die klinischen Rohdaten wurden mittels standardisiertem Erfassungsbogen erhoben. Die vollständigen Daten wurden dann in toto anonymisiert zusammengefasst und ausgewertet. Die Erfassung der Daten erfolgte mithilfe des Tabellenkalkulationsprogramms Micro- soft Excel in der jeweils aktuellen Version. Die Anonymisierung der Patientendaten erfolgte bereits zum Zeitpunkt der Übermitt- lung der Daten für Forschungszwecke. Ein Personenbezug kann und konnte somit nicht hergestellt werden. Die Speicherung der Daten erfolgte auf dem Server des Städtischen Klinikums Wolfenbüttel. Die Datenerhebung erfolgte mittels eines standardisierten Erfassungsbogens.

Demographische Daten, prähospitaler Verlauf und Aufnahme Anhand der Patienten- akte (digitale oder physische Form) wurden Name, Alter, Geschlecht und die Postleitzahl des Aufenthaltsortes erhoben. Der Zeitpunkt des Schmerzbeginns wurde eigen- oder fremdanamnestisch eruiert und retrospektiv der Patientenakte entnommen.

13 2 Methodik

Die Zeitpunkte der Abgabe des Notrufs, des Eintreﬀen des Notarztes und des Abfah- rens des Notarztes vom Einsatzort wurden dem einheitlichen Notarzteinsatzprotokoll [Moecke et al. 2004] entnommen . Daten des prähospitalen Verlaufs (Kardiogener Schock, Reanimation, Thrombolyse, Beatmung) wurden der Patientenakte oder dem Krankenhausinformationssystem entnommen. Der Aufnahmezeitpunkt und der Ort der Aufnahme – Zentrale Aufnahme, Intensiv- station, Herzkatheterlabor – im Klinikum Wolfenbüttel der Patienten entstammen dem Krankenhausinformationssystem. Die Erfassung von Vordiagnosen (Zustand nach STEMI, Zustand nach PCI, Zustand nach Bypass-OP) erfolgte fremd- oder eigenanamnestisch oder anhand vorliegender oder nachgeforderter Arztbriefe vorausgegangener Krankenhausaufenthalte der Patienten. Die Infarktlokalisation – Vorderwandinfarkt (VWI), Lateralwandinfarkt (LWI), Hinter- wandinfarkt (HWI) – wurde durch das initial im Klinikum abgeleitete 12-Kanal-EKG wie folgt zugeordnet und der Patientenakte entnommen: V V - VWI: ST-Hebungen in 1– 6; aVL V V - LWI: ST-Hebungen in I, , 5– 6; - HWI: ST-Hebungen in II, III, aVF. Bei nicht eindeutigen EKG-Veränderungen wurde die Infarktlokalisation als „unklar“ deﬁniert. Die initiale Strategie nach Aufnahme im Klinikum wurde in einer der folgenden Ka- tegorien erfasst: konservative Therapie, sofortige PCI, Thrombolyse, weitere Diagnostik. Diese wurde bei Aufnahme des Patienten im Klinikum Wolfenbüttel festgelegt, in der Patientenakte vermerkt und retrospektiv im Erfassungsbogen kodiert. Bei den Patienten, die nicht einer sofortigen PCI zugeführt wurden, sind folgende Kategorien über die Gründe des Verzichts auf eine Herzkatheter-Untersuchung erfasst: Ablehnung durch den Patienten, arterieller Zugang nicht möglich, hohes Lebensalter, Mul- timorbidität, sonstige Gründe. Diese wurde nach der Patientenaufnahme in der Patienten- akte dokumentiert.

Herzkatheter-Untersuchung Es wurde erfasst, ob zu dem Zeitpunkt der stationären Aufnahme ein interventioneller Kardiologe im Klinikum anwesend war.

14 2 Methodik

Der Tag der Patientenaufnahme wurde erfasst und als „Wochentag“ (Montag bis ein- schließlich Freitag) oder als „Wochenende/Feiertage“ (Samstag, Sonntag oder gesetzlicher Feiertag des Bundeslandes Niedersachsen) kategorisiert. Die Daten der Koronarangiographie (Durchführung, Anzahl der mehr als 50 % stenosierten Gefäße, Anzahl der PCI-Zielgefäße, primäre Zielgefäße, Stent-Implantation, Zeitpunkte) wurden im Krankenhausinformationssystem als auch in der Patientenak- te (digitale oder physische Form) dokumentiert – weiterhin wurden die Herzkatheter- untersuchungen (HKU) digital aufgezeichnet und auf externem Datenspeicher oder im Krankenhausinformationssystem digitalisiert archiviert. Die Flussraten vor und nach PCI im betroﬀenen Koronargefäß der „Culprit lesion“ wurden gemäß der Thrombolysis in Myocardial Infarction-Klassiﬁkation (TIMI 0–3 nach Che- sebro et al. [1987]; Erbel et al. [1997]) durch den Promovenden unter Supervision des Studienleiters durch Auswertung der digitalisierten Koronarangiographien bestimmt. Als Beginn des Herzkatheters wurde der Zeitpunkt der arteriellen Punktion zur Anla- ge des Zugangs im Herzkatheterlabor gewertet. Der Zeitpunkt der ersten Ballondilatation wurde erfasst, ebenfalls die Implantation von Stents, die Anzahl der erkrankten und der behandelten Gefäße sowie das primäre Zielgefäß der Intervention. Weiterhin wurde – anhand der Dokumentation der Koronoarangiographie – erhoben, ob während der Untersuchung der Tod des Patienten eintrat, der Patient beatmet werden musste, ob ein Apoplex oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) stattfand oder ob eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) zum Einsatz kam. Als erfolgreiche PCI wurde gewertet, wenn die Stenose im Gefäß der „Culprit lesion“ nach der PCI weniger als 50 %, der TIMI-Fluss mindestens 2 betrug und der Patient nicht verstarb. Ergänzend wurde dokumentiert, welche Strategie postprocedural geplant war: Entwe- der ein konservatives Procedere, eine erneute elektive PCI im Verlauf, eine Thrombolyse, eine notfall- oder eine planmäßige Bypass-OP.

Klinischer Verlauf Abschließend wurde der weitere intrahospitale klinische Verlauf bis zum Entlass- oder Todesdatum des Patienten anhand der Patientenakte (digitale oder physische Form) dokumentiert. Es wurde erfasst, ob es zu einem kardialem oder nicht-

15 2 Methodik kardialem Tod kam, ein erneuter STEMI eintrat, während des stationären Aufenthaltes eine plan- oder oder notfallmäßige PCI notwendig wurde, oder ob der Patient einer plan- oder notfallmäßigen Bypass-OP zugeführt wurde. Infarktkomplikationen wie Ventrikelseptumdefekt, kardiogener Schock, schwere Mi- tralklappeninsuffizienz, Myokardruptur, Perikardtamponade oder Notwendigkeit der Be- atmung wurden ebenfalls anhand der digitalen oder physischen Patientenakte erhoben. Analog zu den Modalitäten während oder nach der Herzkatheter-Untersuchung wurden Faktoren wie kardiogener Schock, Apoplex (TIA eingeschlossen), Beatmung, oder IABP anhand der Patientenakte bestimmt. Als primärer Endpunkt wurde der intrahospitale Tod (kardialer oder nicht kardialer Genese) definiert. Darüber hinaus wurden 4 kombinierte Endpunkte [Schulz et al. 2005] definiert:

- Kombinierter Endpunkt 1: kardialer Tod, STEMI; - Kombinierter Endpunkt 2: kardialer Tod, STEMI, Apoplex; - Kombinierter Endpunkt 3: kardialer Tod, STEMI, Apoplex, Not-Bypass-OP; - Kombinierter Endpunkt 4: kardialer Tod, STEMI, Apoplex, Not-Bypass-OP, Not-PCI.

2.6 Zeitpunkte und -intervalle

Insgesamt 6 Zeitpunkte wurden in der vorliegenden Studie erfasst und für die Analyse von prä- und intrahospitalen Versorgungszeitintervallen herangezogen (in Anlehnung an von Scheidt et al. [2012]; S. K. G. Maier et al. [2014]). Zur besseren Übersicht der Zeitpunkte sind diese durch Kurzformen angegeben, siehe Tabelle 2.1.

Tabelle 2.1 Zeitpunkte zur Analyse von Versorgungszeitinter- vallen Zeitpunkt Kurzform

Schmerzbeginn/Zeitpunkt des Herzinfarkts Schmerz Absetzen/Eingang des Notrufs Alarm Erstkontakt mit medizinischem System EMK Aufnahme/Ankunft Krankenhaus Pforte Beginn HKU Punktion Erste Ballondilatation Ballon

16 2 Methodik

Aus den erhobenen Zeitpunkten wurden Zeitintervalle der prä- und intrahospitalen Versorgung von Patienten mit STEMI erstellt, siehe Abbildung 2.3.

Schmerz–Alarm Schmerz–Pforte Alarm–EMK EMK–Pforte Schmerz–Ballon Pforte–Punktion Pforte–Ballon Punktion–Ballon

Abbildung 2.3 Versorgungszeitintervalle.

2.7 Statistische Auswertung

Die statistischen Auswertungen wurden mit der Statistik-Software IBM SPSS Statistics, Version 23.0 [IBM SPSS Statistics for Windows 2015] ausgeführt. Die Signifikanztestung erfolgte auf dem Signifikanzniveau von 5 %. Signifikante Er- gebnisse (p < 0,05) sind in Tabellen und Grafiken mit einem Stern (∗), sehr signifikante Ergebnisse (p < 0,01) mit zwei Sternen (∗∗) und hochsignifikante Ergebnisse (p < 0,001) mit drei Sternen (∗∗∗) gekennzeichnet. Die grafische Darstellung der Daten der deskriptiven Statistik erfolgt mithilfe von Gra- phen, Balken- und Liniendiagrammen, Histogrammen, Box-Whisker-Plots (Darstellung des Median als durchgehenden Strich in der Box; die Box umfasst das obere und untere Quartil, die Whisker die Spannweite der Daten) und Forest-Plots. Nachstehend sind die in der vorliegenden Untersuchung angewandten statistischen Testverfahren der induktiven Statistik dargestellt:

1. Die stochastische Unabhängigkeit zweier oder mehrerer dichotomer Merkmale wird mittels Chi-Quadrat-Test überprüft: χ2(df ;n) = χ2-Wert.1 2. Mittels Shapiro-Wilk-Test wird die entsprechende Stichprobe auf Normalverteilung ge- testet. 3. Für nicht normalverteilte Stichproben wird bei zwei abhängigen Stichproben der Wilco- xon-Test durchgeführt: z(n) = Z-Wert. 4. Für nicht normalverteilte Stichproben bei zwei unabhängigen Stichproben wird der

Mann-Whitney U-Test durchgeführt: U(n1;n2) = U-Wert.

1df : Freiheitsgrade. n: Anzahl der Personen.

17 2 Methodik

5. Für nicht normalverteilte, mehr als zwei unabhängige Stichproben, wird der Kruskal- Wallis-Test durchgeführt: χ2(df ;n) = χ2-Wert. Anschließend durchgeführte Post-hoc-Tests (Dunn-Bonferroni-Tests) zeigen, welche der mehr als zwei Gruppen sich signiﬁkant unterscheiden (z(n) = Z-Wert). 6. Mittelwerte (MW ) sind mit der jeweiligen Standardabweichung (SD) angegeben; bei nicht normalverteilten Stichproben ist der Median mit dem durch Bootstrapping ermittelten 95 %-Konﬁdenzintervall des Median (95 %-KI) angegeben. 7. Mittels Odds Ratio („Chancenverhältnis“, OR) wird die Stärke der Assoziation zweier Gruppen – bezogen auf ein dichotomes Merkmal – ermittelt. Eine OR von > 1 bedeutet, dass die Odds der ersten Gruppe größer sind, bei einer OR < 1 sind die Odds der ersten Gruppe kleiner. Eine OR von 1 bedeutet ein gleiches Chancenverhältnis beider Gruppen. Zusätzlich angegeben zu OR wird das entsprechende 95 %-KI.

3 Ergebnisse

Tabelle 3.1 Aufenthaltsort der Patienten nach Postleitzahlengebieten Wolfenbüttels Anzahl Patienten

pro 100 000 Fläche a Einwohner Gemeinde PLZ Einwohner b gesamt Einwohner in km2 pro km2 pro Jahr

EG Wolfenbüttel, Süd 38300 10,28 13559 1319 104 51 EG Wolfenbüttel, Ost 38302 31,99 19477 609 159 54

Stadt EG Wolfenbüttel, West 38304 36,24 18635 514 152 54

78,51 51670 658 415 54

EG Cremlingen 38162 59,34 13047 220 22 11 EG Schladen-Werla 38315 73,88 8898 120 79 59 MG Denkte 38321 18,22 2982 164 24 54 MG Hedeper 38322 15,66 523 33 1 13 MG Kissenbrück 38324 6,46 1768 274 12 45 MG Remlingen 38319 21,59 1803 84 17 63 MG Roklum 38325 8,35 461 55 7 101 Land MG Semmenstedt 38327 11,71 648 55 5 51 MG Wittmar 38329 4,65 1156 249 7 40 SG Oderwald 38312 89,04 6794 76 58 57 SG Schöppenstedt 38170 126,73 9283 73 85 61 SG Sickte 38173 81,77 10484 128 49 31

517,40 57847 112 366 42

Stadt und Land Wolfenbüttel 595,91 109517 184 781 48

Anmerkung: PLZ: Postleitzahl. EG: Einheitsgemeinde. MG: Mitgliedsgemeinde. SG: Samt- gemeinde. a: Stand vom 31.12.2014 [Landesamt für Statistik Niedersachsen 2016]. b: Stand vom 31.12.2014 [Ziegert 2017].

3.1.2 Demographische Daten und Vorerkrankungen

Im Durchschnitt waren die 781 in die Studie eingeschlossenen Patienten 65,6 ± 13,2 Jahre alt (Altersspanne: 25–96 Jahre), der Medianwert betrug 67 Jahre (95 %-KI: 66–68 Jahre). Von den Patienten waren 70,2 % Männer. Diese waren im Median 10 Jahre jünger3 als Frauen, siehe Abbildung 3.3.

3U(548;233) = 8,75;p < 0,001.

21 3 Ergebnisse

∗ ∗ ∗ 100

80 Abbildung 3.3 Alter zum Zeitpunkt des STEMI, Männer (n = 548) und Frau- 60 en (n = 233) im Vergleich; ∗∗∗ Alter in Jahren p < 0,001. 40

20 Männer Frauen

67,2 % der Patienten aus dem städtischen Gebiet waren Männer, aus dem ländlichen Gebiet waren 73,5 % der Patienten Männer. Zwischen den kategorialen Merkmalen „Ge- schlecht“ und „Aufenthaltsort“ zeigte sich kein statistischer Zusammenhang4: „Geschlecht“ und „Aufenthaltsort“ waren nicht voneinander abhängig. Patienten aus dem städtischen Gebiet waren im Median mit 68 Jahren (95 %-KI: 67– 69 Jahre) 3 Jahre älter5 als Patienten aus dem ländlichen Gebiet (Median 65 Jahre; 95 %-KI: 63–67 Jahre), siehe Abbildung 3.4.

∗ ∗ ∗ 100

80 Abbildung 3.4 Alter zum Zeitpunkt des STEMI, Patienten aus Stadt (n = 60 415) und Land (n = 366) im Vergleich;

Alter in Jahren ∗∗∗ p < 0,001. 40

20 Stadt Land

Männer aus dem städtischen Gebiet (Alter im Median: 66 Jahre; 95 %-KI: 63–67 Jahre) waren im Median 8 Jahre jünger6 als Frauen aus dem städtischen Gebiet (Alter im Median: 74 Jahre; 95 %-KI: 71–77 Jahre), siehe Abbildung 3.5.

4Vergleich zweier dichotomer Merkmale („Geschlecht“, „Aufenthaltsort“): χ2(1;781) = 3,65;p = 0,056. 5U(415;366) = −2,19;p = 0,029. 6U(279;136) = 6,06;p < 0,001.

22 3 Ergebnisse

Männer aus dem ländlichen Gebiet (Alter im Median: 62 Jahre; 95 %-KI: 59–65 Jahre) waren im Median 13 Jahre jünger7 als Frauen aus dem ländlichen Gebiet (Alter im Median: 75 Jahre; 95 %-KI: 72–75 Jahre), siehe Abbildung 3.6. Im Vergleich des Alters von Männern zwischen Stadt und Land stellte sich kein signi- ﬁkanter Altersunterschied dar,8 auch nicht im Vergleich des Alters von Frauen zwischen Stadt und Land.9

∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ 100 100

80 80

60 60 Alter in Jahren Alter in Jahren 40 40

20 20 Männer Frauen Männer Frauen

Abbildung 3.5 Alter zum Zeitpunkt des STE- Abbildung 3.6 Alter zum Zeitpunkt des STE- MI, Stadt, Männer (n = 279) und Frauen (n = MI, Land, Männer (n = 269) und Frauen (n = 136) im Vergleich; ∗∗∗ p < 0,001. 97) im Vergleich; ∗∗∗ p < 0,001.

Tabelle 3.2 gibt einen Überblick über die Häuﬁgkeiten relevanter kardiovaskulärer Vorerkrankungen. Zwischen Patienten aus Stadt und Land zeigte sich kein signiﬁkanter Unterschied.

Tabelle 3.2 Kardiovaskuläre Vorerkrankungen χ2 Stadt Land p (df = 1)

Zustand nach STEMI 10 % 9 % 0,08 0,780 Zustand nach PCI 9 % 10 % 0,21 0,645 Zustand nach Bypass-OP 4 % 3 % 0,49 0,485

Anmerkung: n = 781 Patienten.

7U(269;97) = 6,20;p < 0,001. 8U(279;269) = −1,70;p = 0,090. 9U(136;97) = −0,70;p = 0,487.

23 3 Ergebnisse

3.2 Prähospitale Phase

3.2.1 Infarktzeiten

In Abbildung 3.7 werden die Zeiten des Infarktbeginns bei n = 780 Patienten graﬁsch dargestellt. Bei n = 1 Patient war der Zeitpunkt des Schmerzbeginns nicht zu eruieren. Mit einer Schiefe von 0,047 zeigte sich eine tendenzielle Rechtsverschiebung (Linksgipf- ligkeit) der Zeiten, die Kurtosis von −0,932 ergab einen Hinweis auf eine verhältnismäßige Gleichverteilung der Infarktzeiten. Zwischen städtischem und ländlichem Gebiet zeigte sich kein signiﬁkanter Unterschied bezüglich der Infarktzeiten.10

0 Anzahl der Patienten [%]

00:0001:0002:0003:0004:0005:0006:0007:0008:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:0000:00 Uhrzeit Infarktbeginn

Abbildung 3.7 Übersicht über die Uhrzeiten des Infarktbeginns bei n = 780 Patienten.

3.2.2 Prähospitale Ereignisse

In Tabelle 3.3 wird dargestellt, unter welchen Voraussetzungen Patienten ins Klinikum eingeliefert wurden. Zwischen Patienten aus Stadt und Land zeigte sich in keiner der Entitäten ein signiﬁkanter Unterschied.

10U(414;366) = −1,68;p = 0,093.

24 3 Ergebnisse

Tabelle 3.3 Prähospitale Ereignisse χ2 Stadt Landkreis p (df = 1)

Kardiogener Schock 10 % 7 % 2,23 0,136 Reanimation 9 % 9 % 0,01 0,946 Thrombolyse 2 % 4 % 3,40 0,065 Beatmung 8 % 8 % 0,02 0,900

Anmerkung: n = 781 Patienten.

3.2.3 Art des Klinikzugangs

Durch den Notarzt wurden 56 % der Patienten (n = 435) dem Klinikum zugeführt und 23 % (n = 181) durch den Hausarzt eingewiesen. 21 % der Patienten (n = 165) wiesen sich selbst ein.11 Der direkte Vergleich der Zugangsarten ist Tabelle 3.4 zu entnehmen. Es zeigte sich bei der Betrachtung aller Zugangsarten ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Stadt und Land.12 Bei der Analyse der Zugangsarten „Notarzt“ und „Hausarzt“ fand sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Stadt und Land. Es haben sich statistisch signifikant weniger Patienten aus dem ländlichen Gebiet selbst eingewiesen als Patienten aus dem städtischen Gebiet.

Tabelle 3.4 Arten des Klinik-Zugangs, Vergleich Stadt und Land χ2 Zuweisungsart Stadt Land p (df = 1)

Notarzt 52 % 60 % 0,02 0,886 Hausarzt 22 % 25 % 0,01 0,941 Selbstzuweisung 26 % 15 % 17,02 < 0,001∗∗∗

Anmerkung: n = 781 Patienten. ∗∗∗ p < 0,001.

11χ2(2;781) = 176,28;p < 0,001. 12χ2(2;781) = 14,03;p = 0,01.

25 3 Ergebnisse

3.2.4 Prähospitale Zeitintervalle

Im folgenden Abschnitt werden die prähospitalen Zeitintervalle analysiert (die prähospi- talen Zeitintervalle waren bei n = 1 Patient nicht zu eruieren). Das kürzeste Schmerz–Pforte-Zeitintervall erreichten Patienten, welche per Notarzt eingeliefert wurden, das längste Schmerz–Pforte-Zeitintervall zeigte sich bei Patienten, welche per Hausarzt dem Klinikum zugewiesen wurden, siehe Tabelle 3.5. Abbildung 3.8 stellt die Ergebnisse im Vergleich der Zuweisungsarten graﬁsch dar.

Tabelle 3.5 Prähospitale Zeitintervalle Median 95 %-KI Zuweisungsart Zeitintervall n [Minuten] [Minuten]

Notarztzuweisung Schmerz–Pforte 95 91− 103 435 davon: Schmerz–Alarm 46 40− 52 429a Alarm–EMK 52 45− 59 418a EMK–Pforte 35 34− 36 418a Hausarztzuweisung Schmerz–Pforte 265 214− 327 180 Selbstzuweisung Schmerz–Pforte 113 93− 128 165

Gesamt Schmerz–Pforte 114 107− 122 780

Anmerkung: a: Die Schmerz–Alarm-, Alarm–EMK- und EMK– Pforte-Zeitintervalle wurden nicht bei allen n = 435 per Notarzt zugewiesenen Patienten erfasst.

100 %

80 %

60 %

40 % Notarztzuweisung Selbstzuweisung Kumulierte Prozent 20 % Hausarztzuweisung

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Schmerz–Pforte [Minuten]

Abbildung 3.8 Schmerz–Pforte-Zeitintervalle. Notarztzuweisung: n = 435 Patienten. Hausarzt- zuweisung: n = 180 Patienten. Selbstzuweisung: n = 165 Patienten.

26 3 Ergebnisse

Das Schmerz–Pforte-Zeitintervall war bei Patienten aus dem städtischen Gebiet (Medi- an: 108 Minuten; 95 %-KI: 95–119 Minuten; n = 414 Patienten) um 5 Minuten statistisch signiﬁkant kürzer als bei Patienten aus dem ländlichen Gebiet (Median: 113 Minuten; 95 %-KI: 110–142 Minuten; n = 366 Patienten).13 Abbildung 3.9 stellt die Ergebnisse graﬁsch dar.

100 %

80 %

60 %

40 % Stadt

Kumulierte Prozent Land 20 %

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Schmerz–Pforte [Minuten]

Abbildung 3.9 Schmerz–Pforte-Zeitintervalle, Vergleich Stadt (n = 414 Patienten) und Land (n = 366 Patienten).

Einen Überblick über die einzelnen prähospitalen Versorgungszeitintervalle, aufgeteilt nach Notarztzuweisung, Hausarztzuweisung und Selbstzuweisung der Patienten, gibt Ta- belle 3.6 im Vergleich zwischen Stadt und Land. Bei per Notarzt zugewiesenen Patienten unterschied sich das Schmerz–Pforte- sowie das EMK–Pforte-Zeitintervall zwischen Patien- ten aus Stadt und Land signiﬁkant.

13U(414;366) = 2,67;p = 0,008.

27 3 Ergebnisse ∗∗∗ ∗∗∗ 206 312 480 401 001 , , , , , 0,001 < 31 01 0 23 0 71 0 84 0 , , , , , 6 0 0 1,26 0 − a a a nU p 40 207 62 207 60 216 179 56 1 115 219 3 327 91 − − − − − − 95 %-KI [Minuten] 38 37 55 45 47 41 Median [Minuten] a a a n 33 211 58 211 9653 216 213 103 95 127 109 116 90 375 89 253 180 -Zeitintervalle wurden nicht bei allen per Notarzt zugewiesenen − − − − − − 95 %-KI [Minuten] Stadt Land EMK–Pforte 32 30 48 38 9045 81 35 108 90 270 215 Median [Minuten] - und EMK–Pforte Alarm–EMK Alarm–EMK -, Schmerz–Pforte Schmerz–Pforte Schmerz–Pforte 001. Schmerz–Alarm , 0 p < Prähospitale Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land ∗∗∗ davon: Schmerz–Alarm Zuweisungsart Zeitintervall Selbstzuweisung : Die Notarztzuweisung Anmerkung: Patienten erfasst. a Tabelle 3.6 Hausarztzuweisung

28 3 Ergebnisse

Das Schmerz–Pforte-Zeitintervall zeigte sich für per Notarzt eingelieferte Patienten aus dem ländlichen Gebiet um im Median 13 Minuten statistisch signiﬁkant verlängert im Vergleich mit Patienten aus dem städtischen Gebiet (Abbildungen 3.10 und 3.11).

100 %

80 %

60 %

40 % Stadt

Kumulierte Prozent Land 20 %

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Schmerz–Pforte [Minuten]

Abbildung 3.10 Schmerz–Pforte-Zeitintervalle bei Zuführung der Patienten durch Notarzt, Vergleich Stadt (n = 216 Patienten) und Land (n = 219 Patienten).

100 %

80 %

60 %

40 % Stadt

Kumulierte Prozent Land 20 %

0 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 EMK–Pforte [Minuten]

Abbildung 3.11 EMK–Pforte-Zeitintervalle bei Zuführung der Patienten durch Notarzt, Ver- gleich Stadt (n = 211 Patienten) und Land (n = 207 Patienten).

Das Schmerz–Pforte-Zeitintervall von per Hausarzt zugewiesenen Patienten aus Stadt und Land zeigte keinen statistisch signiﬁkanten Unterschied, siehe Abbildung 3.12.

29 3 Ergebnisse

100 %

80 %

60 %

40 % Land

Kumulierte Prozent Stadt 20 %

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Schmerz–Pforte [Minuten]

Abbildung 3.12 Schmerz–Pforte-Zeiteintervalle bei Zuführung der Patienten per Hausarzt, Vergleich Stadt (n = 89 Patienten) und Land (n = 91 Patienten).

Das Schmerz–Pforte-Zeitintervall für selbstzugewiesene Patienten zeigte im Vergleich von Stadt und Land keinen statistisch signiﬁkanten Unterschied, siehe Abbildung 3.13.

100 %

80 %

60 %

40 % Stadt

Kumulierte Prozent Land 20 %

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Schmerz–Pforte [Minuten]

Abbildung 3.13 Schmerz–Pforte-Zeiteintervalle bei Selbstzuweisung, Vergleich Stadt (n = 109 Patienten) und Land (n = 56 Patienten).

30 3 Ergebnisse

3.3 Intrahospitale Phase

3.3.1 Aufnahmezeiten im Klinikum

In Abbildung 3.14 werden die Zeiten der Aufnahme im Klinikum bei n = 781 Patienten dargestellt. Mit einer Schiefe von −0,088 < 0 zeigt sich eine tendenzielle Linksverschie- bung (Rechtsgipfligkeit) der Zeiten, die Kurtosis von −0,635 < 0 gibt einen Hinweis auf eine Flachgipfligkeit der Verteilungskurve und somit Gleichverteilung der Aufnahmezei- ten. Zwischen Stadt und Land zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich der Aufnahmezeiten.14

2 Anzahl Patienten [%]

00:0001:0002:0003:0004:0005:0006:0007:0008:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:0000:00 Uhrzeit Aufnahme im Klinikum

Abbildung 3.14 Zeiten der Aufnahme im Klinikum bei n = 781 Patienten.

3.3.2 Infarktlokalisation

VWI traten mit 46,4 % der n = 781 Patienten am häuﬁgsten auf, gefolgt von HWI (42,4 %) und LWI (9,6 %). Bei 1,7 % war die Infarktlokalisation unklar.15 Es zeigte sich kein statistisch signiﬁkanter Unterschied bei der Infarktlokalisation zwischen Patienten aus städti- schem und ländlichem Gebiet.16

3.3.3 Interventionelle Behandlung

Das Flussdiagramm in Abbildung 3.15 zeigt den Behandlungsablauf ab Aufnahme im Klinikum der n = 781 Patienten. Bei 86,0 % dieser Patienten (n = 672) wurde eine PCI durchgeführt, diese war in 93,5 % der Fälle (n = 628 Patienten) erfolgreich.

14U(415;366) = 0,01;p = 0,996. 15χ2(3;781) = 480,97;p < 0,001. 16χ2(3;781) = 2,41;p = 0,491.

31 3 Ergebnisse

STEMI-Patienten

n = 781 (100 %)

Initiale Strategie nach Aufnahme

Konservativ PCI sofort Thrombolyse Weitere Diagnostik

n = 49/781 (6,3 %) n = 661/781 (91,3 %) n = 4/781 (0,4 %) n = 15/781 (1,9 %) n = 1 n = 48 n = 698 n = 15 n = 4 n = 10 n = 5

HKU begonnen Verzicht auf HKU

n = 709/781 (90,8 %) n = 72/781 (9,2 %)

HKU durchgeführt HKU abgebrochen

n = 707/709 (99,7 %) n = 2/709 (0,3 %)

Strategie nach HKU

Konservativ PCI sofort PCI später ACVB Notfall ACVB elektiv

n = 17/707 (2,4 %) n = 676/707 (95,6 %) n = 5/707 (0,7 %) n = 2/707 (0,3 %) n = 7/707 (1,0 %)

PCI versucht PCI nicht versucht

n = 672/676 (99,4 %) n = 4/676 (0,6 %)

PCI erfolgreich PCI nicht erfolgreich

n = 628/672 (93,5 %) n = 44/672 (6,5 %)

Strategie nach PCI, n = 628

Konservativ Erneute PCI Thrombolyse ACVB Notfall ACVB elektiv

n = 487/628 (77,5 %) n = 99/628 (15,8 %) n = 2/628 (0,3 %) n = 2/628 (0,3 %) n = 38/628 (6,1 %)

Abbildung 3.15 Behandlungsalgorithmus der n = 781 Patienten. Grau hinterlegt: Ziel einer PCI. HKU: Herzkatheteruntersuchung. ACVB: Bypass-Operation.

Zwischen keiner der im Behandlungsalgorithmus dargestellten Strategien oder Maß- nahmen zeigte sich ein signiﬁkanter Unterschied zwischen Patienten aus städtischem und ländlichem Gebiet, siehe Tabelle 3.7.

32 3 Ergebnisse

Tabelle 3.7 Behandlungsalgorithmus, Vergleich Stadt und Land Stadt Land χ2 p n n (df = 1)

STEMI-Patienten 415 366 3,07 0,080 Initiale Strategie: Konservativ 31 18 3,45 0,063 Initiale Strategie: PCI sofort 371 342 1,18 0,277 Initiale Strategie: Thrombolyse 3 1 1,00 0,317 Initiale Strategie: Weitere Diagnostik 10 5 1,67 0,197 HKU begonnen 372 337 1,73 0,189 Verzicht auf HKU 43 29 2,72 0,099 HKU durchgeführt 371 336 1,73 0,188 HKU abgebrochen 1 1 0,00 1,000 Strategie nach HKU: Konservativ 8 9 0,06 0,808 Strategie nach HKU: PCI sofort 354 322 1,52 0,218 Strategie nach HKU: PCI später 3 2 0,20 0,655 Strategie nach HKU: Bypass-OP Notfall 2 0 − −a Strategie nach HKU: Bypass-OP elektiv 4 3 0,14 0,705 PCI versucht 350 322 1,17 0,280 PCI nicht versucht 4 0 − −a PCI erfolgreich 332 296 2,06 0,151 PCI nicht erfolgreich 18 26 1,46 0,228 Strategie nach PCI: Konservativ 260 227 2,24 0,135 Strategie nach PCI: Erneute PCI 52 47 0,25 0,615 Strategie nach PCI: Thrombolyse 1 1 0,00 1,000 Strategie nach PCI: Bypass-OP Notfall 0 2 − −a Strategie nach PCI: Bypass-OP elektiv 19 19 0,00 1,000

Anmerkung: a: Variable „Stadt“ oder „Land“ ist konstant. a: Zu wenig Daten; der Chi-Quadrat-Test konnte nicht durchgeführt werden.

Verzicht auf primäre PCI Bei 91,3 % der Patienten wurde nach initialer Diagnostik die Indikation zur PCI gestellt (n = 661; siehe Abbildung 3.15). Bei 9,2 % Patienten (n = 72) wurde auf eine primäre PCI verzichtet. Die Gründe hierfür sind in Tabelle 3.8 dargestellt. Im Vergleich der Ablehnungsgründe zwischen Patienten aus Stadt und Land zeigte sich insgesamt kein statistisch signiﬁkanter Unterschied. Im direkten Vergleich der Ableh- nungsgründe ergab sich, dass aufgrund der Entität „Hohes Lebensalter“ bei statistisch signiﬁkant mehr Patienten aus der Stadt auf eine primäre PCI verzichtet wurde.

33 3 Ergebnisse

Tabelle 3.8 Gründe für einen Verzicht auf primäre PCI, Vergleich Stadt und Land Gesamt Stadt Land χ2 Grund für Verzicht p df = 1 n % n % n %

Ablehung durch den Patienten 9 12,5 7 16,3 2 6,9 2,78 0,096 Arterieller Zugang nicht möglich 3 4,2 1 2,3 2 6,9 0,33 0,564 Hohes Lebensalter 23 31,9 18 41,9 5 17,2 7,35 0,007∗∗ Multimorbidität 22 30,6 10 23,2 12 41,4 0,18 0,670 Sonstige Gründe 15 20,8 7 16,3 8 27,6 0,07 0,796

Anmerkung: ∗∗ p < 0,01.

Angiographische Merkmale Am häufigsten (43,1 %) zeigte sich in der Herzkatheterun- tersuchung von n = 707 Patienten (vergleiche Abbildung 3.15) eine Eingefäßerkrankung (mehr als 50 %-ige Koronararterienstenose). Zweigefäßerkrankungen wurden in 29,6 % der Fälle ermittelt und Dreigefäßerkrankungen in 26,2 % der Fälle. Relevante Haupt- stammstenosen zeigten sich in 0,3 % der Fälle. Bei 0,8 % der untersuchten Patienten fand sich kein relevante Stenose.17 Im Vergleich von Patienten aus Stadt und Land zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied in der Anzahl und der Häufigkeit der mehr als 50 % stenosierten Gefäße.18

Primäre Zielgefäße Nach Koronarangiographie wurde bei n = 672 Patienten eine sofortige PCI versucht (vergleiche Abbildung 3.15). Am häufigsten war der Ramus interventri- cularis anterior (45,1 %) das primäre Zielgefäß der PCI, gefolgt von der rechten Koronar- arterie (36,9 %) und dem Ramus circumflexus (16,5 %). Der linke koronare Hauptstamm war in 0,6 % der PCI das primäre Zielgefäß, ein Bypass-Gefäß in 0,9 % der Fälle.19 Es zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Stadt und Land.20

TIMI-Flussrate vor und nach Intervention Bei n = 670 der 672 Patienten, die einer PCI unterzogen wurden, konnte die TIMI-Flussrate erhoben werden. Die TIMI-Flussrate wurde im Median von 0 (vor PCI) auf 3 (nach PCI) in der „Culprit lesion“ signiﬁkant verbessert.21 Die Häuﬁgkeiten der Flussraten im Vergleich vor und nach PCI sind in Abbildung 3.16 dargestellt.

17χ2(4;707) = 502,13;p < 0,001. 18χ2(1;71) = 1,733;p = 0,188. 19χ2(4;672) = 560,78;p < 0,001. 20χ2(1;672) = 1,17;p = 0,280. 21z(670) = −23,88;p < 0,001.

34 3 Ergebnisse

TIMI 3 1,2 % 86,3 %

TIMI 2 9,0 % 8,2 %

TIMI 1 21,6 % 2,7 % Flussrate

TIMI 0 68,2 % 2,8 %

80 60 40 20 0 20 40 60 80 Häuﬁgkeit vor PCI [%] Häuﬁgkeit nach PCI [%]

Abbildung 3.16 Vergleich mittlerer TIMI-Flussrate vor und nach PCI bei n = 670 Patienten.

Im Vergleich der TIMI-Flussraten zwischen Stadt und Land zeigten sich weder vor PCI noch nach PCI ein signiﬁkanter Unterschied, siehe Tabelle 3.9.

Tabelle 3.9 TIMI-Flussrate, Vergleich Stadt und Land Gesamt Stadt Land χ2 p df = 1 n % n % n %

TIMI-Flussrate vor PCI TIMI 0–2 662 98,8 345 98,6 317 99,1 1,18 0,276 TIMI 3 8 1,2 5 1,4 3 0,9 0,50 0,480 TIMI-Flussrate nach PCI TIMI 0–2 92 13,7 49 14,0 43 13,4 0,39 0,532 TIMI 3 578 86,3 301 86,0 277 86,6 0,10 0,318

Anmerkung: n = 670 Patienten.

Stentimplantation Bei 95 % der Patienten, welche eine PCI erhielten (Erfassung von n = 671 Patienten), wurde mindestens ein Stent implantiert. Es zeigte sich kein statistisch signiﬁkanter Unterschied im Vergleich von Patienten aus Stadt und Land.22

Periinterventionelle Komplikationen Im Rahmen der PCI verstarben 1,5 % der n = 672 Patienten, 0,1 % der Patienten erlitten einen Apoplex. Es zeigte sich bezüglich der periinterventionellen Komplikationen kein statistisch signiﬁkanter Unterschied zwischen Patienten aus Stadt und Land, siehe Tabelle 3.10.

22χ2(1;638) = 1,81;p = 0,178.

35 3 Ergebnisse

Tabelle 3.10 Komplikationen periinterventionell, Vergleich Stadt und Land Gesamt Stadt Land χ2 p df = 1 n % n % n %

Tod 10 1,5 6 1,7 4 1,2 0,40 0,527 Beatmung 62 9,2 31 8,9 31 9,6 0,00 1,000 Apoplex 1 0,1 1 0,3 0 0,0 − −a IABP 10 1,5 7 2,0 3 0,9 1,60 0,206

Anmerkung: Betrachtung von n = 672 Patienten; davon n = 350 Patienten aus städtischem, n = 322 Patienten aus ländli- chem Gebiet. a: Variable „Stadt“ oder „Land“ ist konstant; der Chi- Quadrat-Test konnte nicht durchgeführt werden.

3.3.4 Intrahospitale Zeitintervalle

Die kürzesten intrahospitalen Zeitintervalle erreichten Patienten, welche per Notarzt eingeliefert wurden, gefolgt von Patienten, welche per Hausarzt dem Klinikum zugewiesen wurden. Selbstständig zugewiesene Patienten wiesen die längsten intrahospitalen Zeitin- tervalle auf, siehe Tabelle 3.11. Abbildungen 3.17, 3.18 und 3.19 stellen die Ergebnisse im Vergleich der Zuweisungsarten grafisch dar. Bei den Pforte–Punktion-Zeitintervallen zeigte sich zwischen den Zuweisungsarten ein statistisch signifikanter Unterschied23, ebenfalls in den Pforte–Ballon-Zeitintervallen.24 Bei Analyse der Punktion–Ballon-Zeitintervalle ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied.25

23χ2(2;700) = 56,44;p < 0,001. 24χ2(2;659) = 48,66;p < 0,001. 25χ2(2;658) = 0,59;p = 0,746.

36 3 Ergebnisse

Tabelle 3.11 Intrahospitale Zeitintervalle Median 95 %-KI Zuweisungsart Zeitintervall n [Minuten] [Minuten]

Notarztzuweisung Pforte–Ballon 68 66− 72 372 davon: Pforte–Punktion 36 34− 40 396 Punktion–Ballon 30 29− 31 371 Hausarztzuweisung Pforte–Ballon 84 75− 94 151 davon: Pforte–Punktion 47 42− 59 159 Punktion–Ballon 30 28− 34 151 Selbstzuweisung Pforte–Ballon 96 87−103 136 davon: Pforte–Punktion 60 53− 70 145 Punktion–Ballon 31 29− 35 136

Gesamt Pforte–Ballon 77 73− 80 659 davon: Pforte–Punktion 43 40− 46 700 Punktion–Ballon 30 30− 31 358

100 %

80 %

60 %

40 % Notarztzuweisung Hausarztzuweisung Kumulierte Prozent 20 % Selbstzuweisung

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Pforte–Punktion [Minuten]

Abbildung 3.17 Pforte–Punktion-Zeitintervalle. Notarztzuweisung: n = 396 Patienten. Haus- arztzuweisung: n = 159 Patienten. Selbstzuweisung: n = 145 Patienten.

37 3 Ergebnisse

100 %

80 %

60 %

40 % Notarztzuweisung Hausarztzuweisung Kumulierte Prozent 20 % Selbstzuweisung

0 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Punktion–Ballon [Minuten]

Abbildung 3.18 Punktion–Ballon-Zeitintervalle. Notarztzuweisung: n = 371 Patienten. Haus- arztzuweisung: n = 151 Patienten. Selbstzuweisung: n = 136 Patienten.

100 %

80 %

60 %

40 % Notarztzuweisung Hausarztzuweisung Kumulierte Prozent 20 % Selbstzuweisung

0 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Pforte–Ballon [Minuten]

Abbildung 3.19 Pforte–Ballon-Zeitintervalle. Notarztzuweisung: n = 372 Patienten. Hausarzt- zuweisung: n = 151 Patienten. Selbstzuweisung: n = 136 Patienten.

Tabelle 3.12 gibt einen zusammenfassenden Überblick über die einzelnen intrahospitalen Versorgungszeitintervalle im Vergleich zwischen Patienten aus Stadt und Land, unabhängig von der Zuweisungsart. Das Pforte–Punktion-Zeitintervall zeigte im Vergleich von Stadt und Land einen statistisch signiﬁkanten Unterschied von 4 Minuten. Weiterhin zeigte sich, dass das intrahospitale Gesamtintervall Pforte–Ballon im Median bei Patienten aus dem ländlichen Gebiet 8 Minuten kürzer war als bei Patienten aus dem städtischen Gebiet. Abbildungen 3.20, 3.21 und 3.22 stellen die Ergebnisse graﬁsch dar.

38 3 Ergebnisse

Tabelle 3.12 Zusammenfassende intrahospitale Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land Stadt Land

Median 95 %-KI Median 95 %-KI Zeitintervall n n U p [Minuten] [Minuten] [Minuten] [Minuten]

Pforte–Punktion 45 42−51 369 41 37−46 331 −2,34 0,019∗ Punktion–Ballon 30 28−31 346 30 30−34 312 1,48 0,138

Pforte–Ballon 81 75−84 346 73 70−79 313 −1,75 0,080

Anmerkung: ∗ p < 0,05.

100 %

80 %

60 %

40 % Land

Kumulierte Prozent Stadt 20 %

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Pforte–Punktion [Minuten]

Abbildung 3.20 Zusammenfassende Pforte–Punktion-Zeitintervalle, Vergleich Stadt (n = 369 Pa- tienten) und Land (n = 331 Patienten).

39 3 Ergebnisse

100 %

80 %

60 %

40 % Stadt

Kumulierte Prozent Land 20 %

0 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Punktion–Ballon [Minuten]

Abbildung 3.21 Zusammenfassende Punktion–Ballon-Zeitintervalle, Vergleich Stadt (n = 346 Pa- tienten) und Land (n = 312 Patienten).

100 %

80 %

60 %

40 % Land

Kumulierte Prozent Stadt 20 %

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Pforte–Ballon [Minuten]

Abbildung 3.22 Zusammenfassende Pforte–Ballon-Zeitintervalle, Vergleich Stadt (n = 346 Pati- enten) und Land (n = 313 Patienten).

Abbildung 3.23 stellt die Pforte–Ballon-Zeitintervalle in den Kategorien „≤ 60 Minu- ten“, „60–90 Minuten“, „90–120 Minuten“ und „> 120 Minuten“ im Vergleich Stadt und Land dar.

40 3 Ergebnisse

100 %

80 %

60 %

40 % Land

Kumulierte Prozent Stadt 20 %

0 % ≤ 60 60–90 90–120 > 120 Pforte–Ballon [Minuten]

Abbildung 3.23 Leitlinien relevante Pforte–Ballon-Zeitintervalle, Vergleich Stadt (n = 346 Pati- enten) und Land (n = 313 Patienten).

Im Vergleich der Zuweisungsarten gibt Tabelle 3.13 einen Überblick über die einzelnen intrahospitalen Versorgungszeiten im Vergleich zwischen Stadt und Land. Bei Patienten, welche selbst vorstellig wurden, zeigte das Punktion–Ballon-Zeitintervall im Vergleich von Stadt und Land einen statistisch signiﬁkanten Unterschied: Das entsprechende Zeitinter- vall war bei Patienten aus dem ländlichen Raum um im Median 8 Minuten verlängert. Alle anderen Zeitintervalle unterschieden sich nicht signiﬁkant.

41 3 Ergebnisse ∗∗ 344 003 204 712 656 227 171 977 217 , , , , , , , , , 95 0 00 0 45 0 21 0 27 0 37 0 24 0 37 0 03 0 , , , , , , , , , 0 1 1 1 − − − − 98 n U p 93 77 35 77 0 56 81 40 1 40 49 3 32 186 0 72 187 71 52 0 125 49 1 − − − − − − − − − 95 %-KI [Minuten] Median [Minuten] n 31 87 37 33 35 74 30 28 67 7871 45 93 35 57 50 43 198 35 33 33 185 30 28 78 185 67 63 110 87 96 84 101 74 78 69 − − − − − − − − − 95 %-KI [Minuten] Stadt Land 96 83 89 77 29 25 30 25 55 42 63 53 36 35 30 28 69 66 Median [Minuten] Pforte–Ballon Pforte–Ballon Pforte–Ballon Pforte–Punktion Pforte–Punktion Pforte–Punktion Punktion–Ballon Punktion–Ballon Punktion–Ballon 01. , 0 Intrahospitale Zeitintervalle, Vergleich Stadt und Land p < ∗∗ davon: davon: davon: Zuweisungsart Zeitintervall Selbstzuweisung Notarztzuweisung Anmerkung: Tabelle 3.13 Hausarztzuweisung

42 3 Ergebnisse

3.3.5 Einﬂussfaktoren der intrahospitalen Versorgung

Eine rasche intrahospitale Versorgung (Pforte–Ballon-Zeitintervall ≤ 60 Minuten) war nicht abhängig von Patientenalter, Tag des Ereignisses, Aufenthaltsort oder Geschlecht. Si- gnifikante Einflussfaktoren waren allerdings die Anwesenheit eines interventionellen Kar- diologen zum Zeitpunkt der Aufnahme sowie die Art des Klinikzugangs. Abbildung 3.24 stellt die Einflussfaktoren einer raschen intrahospitalen Versorgung dar.

Faktor Pforte–Ballon ≤ 60 Minuten OR 95 %-KI p

Alter < 65 Jahre 1,06 0,75–1,49 0,748 ≥ 65 Jahre 0,95 0,67–1,33 Tag Wochentag 1,19 0,80–1,76 0,388 Wochenendea 0,84 0,57–1,25 Aufenthaltsort Stadt 0,78 0,56–1,10 0,158 Land 1,28 0,91–1,80 Geschlecht männlich 1,48 0,98–2,21 0,059 weiblich 0,68 0,45–1,02 Kardiologe anwesend 1,60 1,14–2,26 0,007∗∗ Rufbereitschaft 0,63 0,44–0,88 Zuweisung Notarzt 2,27 1,58–3,26 < 0,001∗∗∗ Hausarzt 0,86 0,57–1,30 0,484 Selbstzuweisung 0,28 0,16–0,49 < 0,001∗∗∗ 0,0 1,0 2,0 3,0 Odds Ratio

Abbildung 3.24 Unabhängige Eﬀekte, welche ein Pforte–Ballon-Zeitintervall ≤ 60 Minuten be- dingen (n = 659 Patienten). a: Wochenende und Feiertag. OR > 1: Chancen der jeweiligen Gruppe sind größer, ein Pforte–Ballon-Zeitintervall von ≤ 60 Minuten zu erreichen. ∗∗ p < 0,01; ∗∗∗ p < 0,001.

3.3.6 Postinterventioneller Verlauf

Über den intrahospitalen, postinterventionellen klinischen Verlauf der Patienten bis zur Entlassung, Tod oder Verlegung der Patienten, gibt Tabelle 3.14 einen Überblick. Mit insgesamt 8,3 % stellt der kardiale Tod die häuﬁgste postinterventionelle Komplikation dar, mit 8,0 % der kardiogene Schock und mit 10,1 % die postinterventionelle Beatmung (n = 672 Patienten, welche eine PCI erhielten). Es zeigte sich bezüglich des postinterventionellen klinischen Verlaufs kein statistisch signiﬁkanter Unterschied zwischen Patienten aus Stadt und Land.

43 3 Ergebnisse

Tabelle 3.14 Postinterventioneller Verlauf, Vergleich Stadt und Land Gesamt Stadt Land χ2 p df = 1 n % n % n %

Kardialer Tod 56 8,3 33 9,4 23 7,1 1,79 0,181 Nichtkardialer Tod 5 0,7 3 0,9 2 0,6 0,20 0,655 Re-STEMI 16 2,4 11 3,1 5 1,6 2,25 0,134 Re-PCI (elektiv) 13 1,9 4 1,1 9 2,8 1,92 0,166 Re-PCI (Notfall) 12 1,8 7 2,0 5 1,6 0,33 0,564 Bypass-OP (elektiv) 9 1,3 2 0,6 7 2,2 2,78 0,096 Bypass-OP (Notfall) 4 0,6 2 0,6 2 0,6 − −a Ventrikelseptumdefekt 3 0,4 1 0,3 2 0,6 0,33 0,564 Myokardruptur 1 0,1 1 0,3 0 0,0 − −b Schwere Mitralklappeninsuﬃzienz 3 0,4 2 0,6 1 0,1 0,33 0,564 Perikardtamponade 2 0,3 2 0,6 0 0,0 − −b Kardiogener Schock 54 8,0 27 7,7 27 8,4 − −a Beatmung 68 10,1 35 10,0 33 10,3 0,06 0,808 Apoplex 6 0,9 4 1,1 2 0,6 0,67 0,414 IABP 11 1,6 5 1,4 6 1,9 0,09 0,763

Anmerkung: Betrachtung von n = 672 Patienten, welche einer PCI unterzogen wurden; davon n = 350 Patienten aus städtischem, n = 322 Patienten aus ländlichem Gebiet. a: Variable „Stadt“ oder „Land“ ist konstant. Der Chi-Quadrat-Test konnte nicht durch- geführt werden. b: Zu wenig Daten. Der Chi-Quadrat-Test konnte nicht durchgeführt werden.

Im Vergleich zu Patienten mit einer intrahospitalen Versorgungszeit von bis zu 60 Mi- nuten, wiesen Patienten mit längerem Pforte–Ballon-Zeitintervall keine höhere intrahospitale Mortalität auf (Betrachtung von n = 659 Patienten, bei denen das Pforte–Ballon- Zeitintervall erfasst wurde), siehe Abbildung 3.25.

Pforte–Ballon Intrahospitale Mortalität n OR 95 %-KI p

> 60–90 Minuten 235 0,73 0,36–1,49 0,386 > 90–120 Minuten 103 1,44 0,67–3,11 0,345 > 120 Minuten 134 1,07 0,50–2,30 0,853 1,0 2,0 3,0 Odds Ratio

Abbildung 3.25 Unabhängiger Eﬀekt des Pforte–Ballon-Zeitintervalls auf die intrahospitale Mor- talität (n = 659 Patienten). Kontrollgruppe: Pforte–Ballon-Zeit ≤ 60 Minuten (n=187 Patienten). OR > 1: Odds für intrahospitale Mortalität der jeweiligen Gruppe sind größer.

44 3 Ergebnisse

3.3.7 Gesamtkolektiv: Kombinierte Endpunkte und intrahospitale Mortalität

Folgend werden die 4 kombinierten Endpunkte im Vergleich von Patienten aus städti- schem und ländlichem Gebiet analysiert (n = 781 Patienten). Es zeigten sich in allen Endpunkten ein statistisch signiﬁkanter Unterschied zwischen Patienten aus Stadt und Land zu Ungunsten der Patienten aus städtischem Gebiet, siehe Tabelle 3.15.

Tabelle 3.15 Kombinierte Endpunkte, Vergleich Stadt und Land Gesamt Stadt Land χ2 p df = 1 n % n % n %

Kombinierter Endpunkt 1 98 12,5 62 14,9 36 9,8 6,90 0,009∗∗ Kombinierter Endpunkt 2 103 13,2 66 15,9 37 10,1 8,17 0,004∗∗ Kombinierter Endpunkt 3 106 13,6 67 16,1 39 10,7 7,40 0,007∗∗ Kombinierter Endpunkt 4 107 13,7 68 16,4 39 10,7 7,89 0,005∗∗

Anmerkung: Betrachtung von n = 781 Patienten; davon n = 415 Patienten aus städtischem, n = 366 Patienten aus ländlichem Gebiet. ∗∗ p < 0,01.

Von den n = 781 Patienten sind 97 (12,4 %) intrahospital verstorben. Tabelle 3.16 ver- gleicht die intrahospitale Mortalität zwischen Patienten aus städtischem und ländlichem Gebiet. Bezüglich des Aufenthaltsortes der Patienten und der intrahospitalen Mortali- tät bestand ein statistisch signifikanter Zusammenhang zu Ungunsten von Patienten aus städtischem Gebiet. Wie bereits in Tabelle 3.14 gezeigt, fand sich bei Patienten, welche eine PCI erhielten, kein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich der intrahospitalen Mortalität und des jeweiligen Aufenthaltsortes. Bei Patienten aus städtischem Gebiet, welche keine PCI erhielten, war die intrahospitale Mortalität im Vergleich zu Patienten aus ländlichem Gebiet, signifikant erhöht.

45 3 Ergebnisse

Tabelle 3.16 Intrahospitale Mortalität, Vergleich Stadt und Land Verstorbene Gesamt Stadt Land χ2 p Patienten df = 1 n % n % n %

Ohne PCI 36/109 33,0 25/ 65 38,5 11/ 44 25,0 5,44 0,020∗ Mit PCI 61/672 9,1 36/350 10,3 25/322 7,8 1,98 0,159

97/781 12,4 61/415 14,7 36/366 9,8 6,44 0,011∗

Anmerkung: Betrachtung von n = 781 Patienten; davon n = 415 Patienten aus städtischem, n = 366 Patienten aus ländlichem Gebiet. ∗ p < 0,05.

Tabelle 3.17 stellt Faktoren dar, welche das Risiko einer intrahospitalen Mortalität beeinﬂussen. Patienten aus städtischem Gebiet zeigten gegenüber Patienten aus ländli- chem Gebiet eine um 58 % erhöhte Odds Ratio, intrahospital zu versterben. Patienten mit stattgehabtem STEMI in der Anamnese hatten ein 90 % höheres Risiko, im Verlauf des Klinikaufenthaltes zu versterben. Patienten, welche im kardiogenen Schock oder unter Reanimation dem Klinikum zuge- führt wurden, hatten eine statistisch hoch signiﬁkante Wahrscheinlichkeit für eine erhöhte intrahospitale Mortalität.

Tabelle 3.17 Unabhängige Eﬀekte auf die intrahospitale Mortalität Intrahospitale Mortalität Faktor OR 95 %-KI p n %

Weibliches Geschlecht 38/233 16,3 1,62a 1,04− 2,51 0,032∗ Aufenthaltsort Stadt 61/415 14,7 1,58a 1,02− 2,45 0,040∗ Patientenalter ≥ 65 Jahre 80/443 18,1 4,16a 2,41− 7,17 < 0,001∗∗∗ Vorangegangener STEMI 15/ 75 20,0 1,90a 1,03− 3,50 0,036∗ Vorangegangene Bypass-OP 7/ 25 28,0 2,88a 1,17− 7,08 0,016∗ Kardiogener Schock 40/ 68 58,8 16,44a 9,45−28,60 < 0,001∗∗∗ Reanimation 42/ 71 59,2 17,25a 9,98−29,82 < 0,001∗∗∗ TIMI-Fluss < 3 nach PCI 23/ 92 25,0 4,75b 2,68− 8,45 < 0,001∗∗∗ PCI nicht erfolgreich 19/ 44 43,2 10,60b 5,41−20,80 < 0,001∗∗∗

Anmerkung: OR > 1: Odds für intrahospitale Mortalität der jeweiligen Gruppe sind größer. a: Betrachtung von n = 781 Patienten. b: Betrachtung der n = 672 Patienten, welche einer PCI unterzogen wurden. ∗ p < 0,05; ∗∗∗ p < 0,001.

46 3 Ergebnisse

3.4 Übergreifende prä- und intrahospitale Zeitintervalle

3.4.1 Zeitintervall Erster Medizinischer Kontakt bis Reperfusion

In folgenden Analysen werden diejenigen n = 356 Patienten betrachtet, bei denen der EMK durch den Notarzt außerhalb der Klinik erfolgte. Das EMK–Ballon-Zeitintervall betrug im Median 107 Minuten (95 %-KI: 103–111 Minuten). Die Ergebnisse sind in Abbildung 3.26 graﬁsch dargestellt.

100 %

80 %

60 %

40 % Kumulierte Prozent 20 %

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 EMK–Ballon [Minuten]

Abbildung 3.26 EMK–Ballon-Zeiteintervalle bei Notarztzuweisung, n = 356 Patienten.

Es zeigte sich – bezüglich des Aufenthaltsorts der Patienten – kein signiﬁkanter Unter- schied bezüglich der EMK–Ballon-Zeitintervalle.26 Für Patienten aus städtischem Gebiet betrug dieses Zeitintervall im Median 107 Minuten (95 %-KI: 99–112 Minuten; n = 180 Pa- tienten), für Patienten aus ländlichem Gebiet 108 Minuten (95 %-KI: 103–113 Minuten; n = 176 Patienten). Die Ergebnisse sind in Abbildung 3.27 graﬁsch dargestellt.

26U(180;176) = 0,34; p = 0,733.

47 3 Ergebnisse

100 %

80 %

60 %

40 % Stadt

Kumulierte Prozent Land 20 %

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 EMK–Ballon [Minuten]

Abbildung 3.27 EMK–Ballon-Zeitintervalle bei Notarztzuweisung, Vergleich Stadt (n = 180 Pa- tienten) und Land (n = 176 Patienten).

Abbildung 3.28 stellt die EMK–Ballon-Zeitintervalle in den Kategorien „≤ 60 Minu- ten“, „60–90 Minuten“, „90–120 Minuten“ und „> 120 Minuten“ im Vergleich Stadt und Landkreis dar.

100 %

80 %

60 %

40 % Stadt

Kumulierte Prozent Land 20 %

0 % ≤ 60 60–90 90–120 > 120 EMK–Ballon [Minuten]

Abbildung 3.28 Leitlinien relevante EMK–Ballon-Zeitintervalle bei Notarztzuweisung, Ver- gleich Stadt (n = 180 Patienten) und Land (n = 176 Patienten).

3.4.2 Gesamtischämiezeit

Im folgenden Abschnitt wird das gesamte Zeitintervall von Schmerzbeginn bis zur Bal- londilatation (Schmerz–Ballon-Zeitintervall, Gesamtischämiezeit) analysiert.

48 3 Ergebnisse

Zusammenfassend betrug die Gesamtischämiezeit – unabhängig von den Zuweisungs- arten – im Median 208 Minuten (95 %-KI: 195–223 Minuten; n = 658 Patienten). Bei den Schmerz–Ballon-Zeitintervallen zeigte sich zwischen den Zuweisungsarten ein statistisch signiﬁkanter Unterschied.27 Das mediane Schmerz–Ballon-Zeitintervall betrug für per Notarzt zugewiesene Patienten 118 Minuten (95 %-KI: 167–188 Minuten; n = 372 Patienten), für selbstzugewiesene Patienten 224 Minuten (95 %-KI: 198–249 Minuten; n = 136 Patienten) und für hausärztlich eingewiesene Patienten 360 Minuten (95 %-KI: 295–437 Minuten; n = 150 Patienten). In Abbildung 3.29 sind die Ergebnisse graﬁsch dargestellt.

100 %

80 %

60 %

40 % Notarztzuweisung Selbstzuweisung Kumulierte Prozent 20 % Hausarztzuweisung

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Schmerz–Ballon [Minuten]

Abbildung 3.29 Schmerz–Ballon-Zeitintervalle. Notarztzuweisung: n = 372 Patienten. Selbstzu- weisung: n = 136 Patienten. Hausarztzuweisung: n = 150 Patienten.

Es zeigte sich kein statistisch signiﬁkanter Unterschied in der Gesamtischämiezeit (Schmerz–Ballon-Zeitintervall) zwischen Stadt und Land, unabhängig von der Zuweisungs- art.28 Das mediane Schmerz–Ballon-Zeitintervall betrug für Patienten aus städtischem Ge- biet 204 Minuten (95 %-KI: 188–220 Minuten; n = 345 Patienten) und für Patienten aus ländlichem Gebiet 215 Minuten (95 %-KI: 193–235 Minuten; n = 313 Patienten). Abbil- dung 3.30 stellt die Ergebnisse graﬁsch dar.

27χ2(2;658) = 84,78;p < 0,001. 28U(345;313) = 1,09; p = 0,278.

49 3 Ergebnisse

100 %

80 %

60 %

40 % Stadt

Kumulierte Prozent Land 20 %

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Schmerz–Ballon [Minuten]

Abbildung 3.30 Schmerz–Ballon-Zeitintervalle bei Notarzt-, Hausarzt- bzw. Selbstzuweisung, Vergleich Stadt (n = 345 Patienten) und Land (n = 313 Patienten).

Tabelle 3.18 gibt einen Überblick über die Gesamtischämiezeit im Vergleich zwischen Stadt und Land, jeweils unterteilt nach Zuweisungsart. Es fanden sich keine signiﬁkan- ten Unterschiede in den Schmerz–Ballon-Zeitintervallen der jeweiligen Zuweisungsarten. Abbildungen 3.31 (Notarztzuweisung), 3.32 (Hausarztzuweisung) und 3.33 (Selbstzuwei- sung) stellen die Ergebnisse graﬁsch dar.

50 3 Ergebnisse 169 390 243 , , , 17 0 38 0 86 0 , , , 0 − n U p 205415 187 1 77 320 49 1 − − − 95 %-KI [Minuten] Median [Minuten] n 245 87 249 194 185472 185 73 185 341 170 280 − − − 95 %-KI [Minuten] Stadt Land 170 163 220 190 399 284 Median [Minuten] Schmerz–Ballon Schmerz–Ballon Schmerz–Ballon Gesamtischämiezeit, Vergleich Stadt und Land Zuweisungsart Zeitintervall Selbstzuweisung Notarztzuweisung Hausarztzuweisung Tabelle 3.18

51 3 Ergebnisse

100 %

80 %

60 %

40 % Stadt

Kumulierte Prozent Land 20 %

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Schmerz–Ballon [Minuten]

Abbildung 3.31 Gesamtischämiezeit bei Zuführung der Patienten durch Notarzt, Vergleich Stadt (n = 185 Patienten) und Land (n = 187 Patienten).

100 %

80 %

60 %

40 % Stadt

Kumulierte Prozent Land 20 %

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Schmerz–Ballon [Minuten]

Abbildung 3.32 Gesamtischämiezeit bei Zuführung der Patienten durch Hausarzt, Vergleich Stadt (n = 73 Patienten) und Land (n = 77 Patienten).

52 3 Ergebnisse

100 %

80 %

60 %

40 % Stadt

Kumulierte Prozent Land 20 %

0 % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Schmerz–Ballon [Minuten]

Abbildung 3.33 Gesamtischämiezeit bei Selbstzuweisung, Vergleich Stadt (n = 87 Patienten) und Land (n = 49 Patienten).

53 4 Diskussion

In der vorliegenden Studie erfolgte erstmalig eine direkte Gegenüberstellung der Versor- gung von Patienten mit akutem STEMI in einem städtischen und einem ländlichen Gebiet in Deutschland. Dafür wurden die Daten von allen konsekutiv im Klinikum Wolfenbüttel behandelten Patienten über einen Zeitraum von 15 Jahren analysiert. Folgende signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen fanden sich: Patien- ten aus dem ländlichen Gebiet waren jünger, wurden häufiger mit dem Notarzt eingeliefert und erreichten das Klinikum später. Bei Einlieferung durch den Notarzt erreichten die Patienten aus dem ländlichen Gebiet das Klinikum 13 Minuten später. Die intrahospitale Verzögerung bis PCI-Beginn war bei Patienten aus dem ländlichen hingegen kürzer als bei Patienten aus dem städtischen Gebiet; dies war bedingt durch die häufigere Zuführung per Notarzt. Das entscheidende Kriterium für die prä- und intrahospitale Verzögerung ist die Wahl des Zugangswegs und nicht der Aufenthaltsort der Patienten. Während die ländliche Be- völkerung etwas länger für den Anfahrtsweg zum Klinikum brauchte, wählte sie häufiger den richtigen Zugangsweg. Da außerdem das Alter der ländlichen STEMI-Patienten nied- riger war, resultierten diese gegenläufigen Effekte in identischen Gesamtischämiezeiten und sogar leicht besseren klinischen Ergebnissen und klinischen Verläufen. Das Leitlinienkriterium des Zeitintervalls von Aufnahme bis Reperfusion ≤ 60 Mi- nuten beziehungsweise ≤ 90 Minuten konnten bei beiden Gruppen in einer ähnlichen Häufigkeit erreicht werden. Peri- und postinterventionell zeigte sich kein Unterschied in der Behandlung als auch in den Komplikationsraten zwischen beiden Gruppen. Die Ge- samtischämiezeit und das Zeitintervall zwischen EMK und Reperfusion waren ebenfalls nicht unterschiedlich. Patienten aus dem ländlichen Gebiet wiesen eine verringerte intrahospitale Mortalität auf und bezüglich der primären sowie kombinierten Endpunkte ein besseres intrahospitales Outcome.

54 4 Diskussion

4.1 Aufenthaltsort, Demographie und kardiovaskuläre Vorerkrankungen der Patienten

Aufenthaltsort der Patienten In der vorliegenden Studie kamen die Patienten zu jeweils ähnlichen Teilen aus städtischem und ländlichen Gebiet der Studienregion. Die jährlichen Infarkthäufigkeiten (bezogen auf die Bevölkerungszahl) unterschieden sich nicht zwischen städtischer und ländlicher Bevölkerung. Dieser Umstand erlaubt einen aussagekräftigen Vergleich zwischen den beiden Gruppen. Für die Studienregion Wolfenbüttel liegen keine offiziellen Daten bezüglich der STEMI- Häufigkeit vor. Auch für Deutschland im Allgemeinen gibt es nur sehr wenige Daten bezüglich der jährlichen STEMI-Inzidenz, in Deutschland werden oftmals STEMI und NSTEMI gemeinsam als „akuter Myokardinfarkt“ gewertet [Deutsche Herzstiftung 2018]. Daten aus den USA zeigten eine STEMI-Inzidenz zwischen 50 und 77/100 000 Einwoh- nern [Yeh et al. 2010; McManus et al. 2011]. Basierend auf Abrechnungsdaten von deutschen Krankenhäusern wurde eine STEMI-Inzidenz (Hospitalisierungsrate) für Deutsch- land von circa 100/100 000 Einwohnern ermittelt [Freisinger et al. 2014]. In der vorliegenden Studie wurde eine jährliche Infarkthäufigkeit von circa 50/100 000 Einwohnern ermittelt (siehe Tabelle 3.1), und damit weniger als bei den von Freisinger et al. [2014] angegebenen Daten. Es wird vermutet, dass die geringere Infarkthäufigkeit gegenüber Freisinger et al. [2014] bedingt ist durch Transporte von Patienten in Kliniken, welche außerhalb des Landkreises Wolfenbüttel liegen. Die Untersuchung der Infarkthäu- figkeit war nicht Gegenstand der vorliegenden Studie, weiterführende Aussagen können und sollen hier nicht getroffen werden. In den Postleitzahlengebieten Cremlingen und Sickte lagen die Herkunftshäufigkeiten mit 11 und 31 Patienten pro 100 000 Einwohnern jährlich deutlich unter dem Durch- schnitt für den übrigen Landkreis Wolfenbüttels (siehe Tabelle 3.1). Aufgrund der Nähe der beiden Gemeinden zu einem anderen PCI-Zentrum ist es wahrscheinlich, dass entsprechende Patienten nicht im Klinikum Wolfenbüttel behandelt wurden. Die Postleitzahlengebiete Hedeper und Roklum (siehe Tabelle 3.1) zeigten starke Abwei- chungen in den Herkunftshäufigkeiten, vermutlich durch die niedrigen Einwohnerzahlen dieser Ortschaften.

Demographische Daten Das mediane Alter der Patienten dieser Studie lag bei 67 Jah- renund war damit vergleichbar zu anderen Registern: Für das Bremer STEMI-Register wurde ein mittleres Alter von 63 ± 10 Jahren angegeben [Schmucker, Wienbergen et al.

55 4 Diskussion

2014], das MITRAplus-Register nannte ein medianes Alter von 64 Jahren [Gitt, Zeymer et al. 2009], das FITT-STEMI-Projekt ein mittleres Alter von 64 ± 13 Jahren [Scholz, S. K. G. Maier, L. S. Maier et al. 2018]. Auch bei Freisinger et al. [2014] lag das mittlere Alter bei 66 Jahren. Auch das Geschlechterverhältnis (siehe Abschnitt 3.1.2) deckte sich mit anderen Studi- en (rund 70 % Männer und 30 % Frauen): 72 % Männer im Bremer STEMI-Register, im MITRAplus-Register und im Herzinfarktnetzwerk Essen [Schmucker, Wienbergen et al. 2014; Gitt, Zeymer et al. 2009; Hailer et al. 2011], 74 % Männer im FITT-STEMI-Projekt [Scholz, S. K. G. Maier, L. S. Maier et al. 2018] und 66 % Männer bei Freisinger et al. [2014]. Die in der vorliegenden Studie festgestellte im Median 10 Jahre frühere STEMI-Manife- station für Männer (siehe Abbildung 3.3) wurde ebenfalls in weiteren Studien bestätigt, unter anderem im Deutschen Herzbericht [Deutsche Herzstiftung 2018], im Herzinfarkt- netzwerk Essen [Hailer et al. 2011] als auch in einer bundesweiten AOK-Datenanalyse von STEMI-Patienten [Heller et al. 2008]. Die demographischen Daten der Patienten der Studienregion entsprechen somit den Beobachtungen anderer Studien in Deutschland und erlauben somit einen direkten Ver- gleich des analysierten Patientenkollektivs mit beispielsweise den Patientenkollektiven anderer Herzinfarktregister sowie anderen Studienregionen Deutschlands. Nach sorgfältiger Literaturrecherche gab es bislang noch keine Untersuchungen in Deutschland bezüglich des Alters von Frauen und Männern bei STEMI in Abhängigkeit von der Herkunft aus städtischen oder ländlichen Gebieten. Menschen aus ländlichen Re- gionen Deutschlands weisen im Allgemeinen eine kürzere Lebenserwartung als Menschen aus Städten auf [Gaber 2011; Kibele et al. 2015], auch die Mortalität ist im Allgemeinen für Menschen aus ländlichen Regionen um bis zum Vierfachen erhöht [Kibele 2007; BBSR 2018]. Bei Patienten aus ländlichen Gebieten der Studienregion manifestierte sich der STEMI im Median 3 Jahre früher als bei Patienten aus dem städtischen Gebiet. Die Ursachen für diesen Unterschied wurden in der vorliegenden Studie nicht untersucht. Ausblickend wäre es demnach sinnvoll, Auswertungen und Analysen bereits vorhan- dener und etablierter STEMI-Netzwerke in Abhängigkeit der Herkunft aus „städtischem Gebiet“ sowie „ländlichem Gebiet“ zu erweitern. Da oftmals bereits die Postleitzahlen der Wohnorte der Patienten in der Datengewinnung miterfasst werden [Schmucker, Wienber-

56 4 Diskussion gen et al. 2014; Gitt, Zeymer et al. 2009; Scholz, S. K. G. Maier, L. S. Maier et al. 2018], könnten weitere Untersuchungen bezüglich epidemiologischer Disparitäten zwischen Stadt und Land umgesetzt werden.

Kardiovaskuläre Vorerkrankungen Bei der Analyse der in dieser Studie erhobenen kar- diovaskulären Anamnese zeigte sich kein statistisch signiﬁkanter Unterschied zwischen Patienten aus städtischem und ländlichem Gebiet. Kardiovaskuläre Vorerkrankungen waren in vorliegender Studienkohorte ähnlich häu- ﬁg wie in anderen Untersuchungen: „Previous Myocardial Infarction“ sowie „Previous angioplasty“ wurden im FITT-STEMI-Register mit 11 %, „Previous CABG“ mit 2 % angegeben [Scholz, S. K. G. Maier, L. S. Maier et al. 2018]. Die Daten des MITRAplus-Registers wiesen ungleich höhere kardiovaskulär-anamnestische Angaben auf im Vergleich zu dieser als auch zu der FITT-STEMI-Studie (MITRAplus: „Prior Myocardial Infarction“ 15 %, „Prior PCI“ 14 %); vorausgegangene ACVB-Operationen sind nicht erfasst woden [Gitt, Zeymer et al. 2009]. Auch diese Beobachtungen zeigen, dass hier untersuchte Patienten vergleichbar sind mit denen anderer Register.

4.2 Prähospitale Phase

Infarktzeiten Ähnlich wie andere Untersuchungen zeigte die vorliegende Analyse, dass die ST-Hebungsinfarkte insbesondere am Vormittag auftraten. Es zeigte sich in der ta- geszeitlichen Verteilung kein Unterschied im Vergleich zwischen Stadt und Land. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch Willich et al. [1993] und Löwel [2006] und zeigten einen tendenziellen Zusammenhang mit dem Infarktereignis und der im Schnitt 3 Stun- den zurückliegenden Aufwachzeit.

Prähospitale Behandlung Bezüglich der in dieser Studie erfassten schweren prähospi- talen Ereignisse (Kardiogener Schock, Reanimation, Thrombolyse, Beatmung) zeigte sich kein statistisch signiﬁkanter Unterschied zwischen Patienten aus Stadt oder Land; ein kardiogener Schock war jedoch häuﬁger in der Gruppe städtischer Patienten (10 %) als in der Gruppe ländlicher Patienten (7 %). Es ist vorstellbar, dass Patienten aus ländlichem Gebiet, welche prähospital einen kardiogenen Schock erlitten, bereits auf dem (längeren) Anfahrtsweg ins Klinikum verstorben sind. Weiterhin zeigte sich, dass mehr Thrombolysetherapien bei ländlichen Patienten (4 %) durchgeführt wurden als bei Patienten aus der Stadt (2 %), mutmaßlich aufgrund der län-

57 4 Diskussion geren Transportwege aus den ländlichen Gebieten. Scholz, S. K. G. Maier, L. S. Maier et al. [2018] ermittelten in den erhobenen Daten des FITT-STEMI-Projekts eine prähosopi- tale Thrombolyserate von 1 %; ein Vergleich der Thrombolyseraten zwischen Herkunft der Patienten wurde in der gesamten Studie nicht aufgezeigt.

Art des Klinikzugangs Bei Betrachtung der Zuweisungsarten bestätigte sich die auch anderweitig beschriebene Lage in Deutschland, dass 60 % der Patienten durch den Notarzt, 20 % durch den Hausarzt zugewiesen sowie 20 % der Patienten selbstvorstellig wurden [Zeymer, Zahn 2013]. Jedoch zeigte sich ein signiﬁkanter Unterschied zwischen Stadt und Land: 26 % der Patienten aus der Stadt beschritten den falschen Weg und wiesen sich selbst ins Klinikum ein, jedoch nur 15 % der Patienten aus dem ländlichen Bereich. Mög- licherweise neigen Patienten aus städtischen Regionen eher dazu, das Klinikum selbst aufzusuchen. Der sehr auﬀällige Zusammenhang zwischen Zugangsweg und intrahospi- taler Verzögerung deutet darauf hin, dass der STEMI-Verdacht bei Selbstzuweisung zu selten beziehungsweise zu spät gestellt wird. Es ist anzustreben, dass die internistische Diagnostik nicht vom Zugangsweg abhängen darf. Der Anteil der Patienten, die den – ebenfalls falschen – Weg über den Hausarzt suchten, war zwischen Stadt und Land nicht unterschiedlich. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie bestätigen die bekannte Forderung, das Bewusstsein in der Bevölkerung für die Not- wendigkeit der raschen Alarmierung des Notarztes bei entsprechenden Symptomatiken im Allgemeinen zu fördern [Silber et al. 2010; Ibanez et al. 2018], sowohl in städtischen als auch in ländlichen Regionen. Eine direkte Selbstzuweisung in die Notfallaufnahme oder der „Umweg“ über den Hausarzt führt unausweichlich zu Verzögerungen in der Herzinfarktversorgung [Prasad et al. 1997; Hamm et al. 2004; von Scheidt et al. 2012]. Dies zeigte sich auch in der vorliegenden Untersuchung.

Prähospitale Zeitintervalle Patienten, welche den Notarzt alarmierten, hatten das kür- zeste Schmerz–Pforte-Zeitintervall von circa 1,5 Stunden. Patienten aus dem ländlichen Bereich benötigen im Median 13 Minuten länger für diesen Weg. Selbstvorstellende Pa- tienten erreichten das Klinikum sogar etwa 2 Stunden nach dem Schmerzbeginn. Der „Umweg“ über den Hausarzt verzögerte – verglichen mit der Notarztzuweisung – die Vorstellung der Patienten im Klinikum um insgesamt fast zusätzliche 3 Stunden. Diese Befunde wurden auch in anderen Studien erhoben [Prasad et al. 1997; Hamm et al. 2004; von Scheidt et al. 2012]. Wie Wijns et al. [2018] beschrieben, resultiert pro 10 Minuten Therapieverzögerung bei akutem (stabilem) STEMI eine erhöhte Sterblichkeit von 0,34 pro 100 durchgeführten PCI.

58 4 Diskussion

In Deutschland warten immer noch zu viele Menschen zu lange, ehe bei akutem Myokardinfarkt medizinische Hilfe in Anspruch genommen wird; 20 % der Menschen in Deutschland warten sogar länger als 12 Stunden [Löwel 2006]. In der vorliegenden Studie lag die Prähospitalzeit im Median bei fast 2 Stunden und war demnach deutlich zu lang. Die Verzögerung wird oftmals durch den Patienten selbst her- beigeführt, da Symptome eines Herzinfarktes oft nicht als solche erkannt werden [Rustige et al. 1997; Kentsch et al. 2002]. Aufklärende Öffentlichkeitskampagnen verkürzen die Prähospitalzeit zwar, der Effekt hält jedoch nicht lange an [Kainth et al. 2004; Piepoli et al. 2016]. Bennin et al. [2016] beschrieben weitere Ursachen für die verzögerte Behandlung von Patienten aus ländlichen Regionen: Bereits stattfindende PCI bei Ankunft im Kran- kenhaus, prähospitaler Herz-Kreislaufstillstand, Intubation des Patienten während der Ankunft im Krankenhaus, Herz-Kreislaufstillstand intrahospital vor PCI, Verzögerungen der prähospitalen Kommunikation. Diese Aspekte wurden in vorliegenden Daten nicht erfasst und sollten in weiteren Untersuchungen erhoben werden.

4.3 Intrahospitale Phase

Uhrzeiten der Aufnahme im Klinikum Die Mehrzahl der in der vorliegenden Studie betrachteten Patienten wurde zwischen 8:00 Uhr und 18:00 Uhr in der Notaufnahme des Klinikums vorstellig. Obwohl eine statistische Gleichverteilung der Aufnahmezei- ten vorliegt, zeigt sich jedoch eine Rechtsgipﬂigkeit der Aufnahmeuhrzeiten über den Tagesverlauf. Ähnliche Erkenntnisse erbrachte auch eine dänische Analyse aus 2010, in welcher die Aufnahmezeiten aller Patienten Dänemarks in medizinischen Notfalleinrichtungen untersucht wurden: Die Hälfte aller Patienten mit akutem Myokardinfarkt (STEMI und NSTEMI) wurde in der Zeit zwischen 8:00 Uhr und 17:00 Uhr in Notaufnahmen vorstellig [Vest-Hansen et al. 2015]; hier wurde einen Zusammenhang von allgemeinen Kran- kenhausvorstellungen mit den Dienstzeiten von niedergelassenen Allgemeinmedizinern vermutet. In dieser Untersuchung zeigten die Infarktzeiten eine Gleichverteilung über den Tag auf mit einer Tendenz zu den frühen Morgenstunden. Ein Viertel der beobachteten Patien-

59 4 Diskussion ten wurden per Hausarzt zugewiesen, demnach ist es nachvollziehbar, dass diese Patien- ten die tageszeitliche Verteilung beeinﬂusst haben. Zumindest gab es keinen Unterschied zwischen städtischer und ländlicher Bevölkerung.

Infarktlokalisation Die Häuﬁgkeiten der Infarktlokalisationen zeigten sich vergleichbar zu den Daten des FITT-STEMI-Projekts [Scholz, S. K. G. Maier, L. S. Maier et al. 2018], auch hier waren VWI und HWI mit Abstand die häuﬁgsten Infarktlokalisationen, gefolgt vom LWI. Es zeigte sich in dieser Studie kein Unterschied zwischen Patienten aus städti- schem und ländlichem Bereich.

Interventionelle Behandlung Weiterhin zeigte sich in der vorliegenden Studie im Ver- gleich zu den Daten der FITT-STEMI-Studie eine identische Verteilung bezüglich der Gefäßerkrankungen: Die koronare Eingefäßerkrankung war mit rund 40 % die häufigste Entität, gefolgt von Zwei- und Dreigefäßerkrankung und mit Abstand die Hauptstamm- stenose [Scholz, S. K. G. Maier, L. S. Maier et al. 2018]. Die angiographischen Merkmale als auch die intrahospitale Behandlung zeigten im direkten Vergleich der Patienten aus städtischem und ländlichem Gebiet keinen signifikanten Unterschied, auch bezüglich der periinterventionellen Komplikationen stellte sich kein Nachteil für die ländliche Bevölkerung heraus. Die TIMI-Flussrate konnte während der PCI signifikant verbessert werden, auch hier sind die Ergebnisse vergleichbar mit denen des FITT-STEMI-Projekts [Scholz, S. K. G. Maier, L. S. Maier et al. 2018]. Erwar- tungsgemäß fand sich auch hier kein Unterschied zwischen Stadt und Land. Bei insgesamt mehr als 90 % der Patienten, welche eine PCI erhielten, wurde diese als „erfolgreich“ gewertet (kein Tod, TIMI-Fluss mindestens 2, Stenose im Gefäß der „Cul- prit lesion“ weniger als 50 %). Auch das postinterventionelle Procedere zeigte keinen Unterschied bezüglich des Aufenthaltsortes (siehe Tabelle 3.7). Dies zeigt, dass – trotz der längeren prähospitalen Phase für Patienten aus den ländlichen Gebieten – sich kein Unter- schied in der Behandlung der STEMI-Patienten ergab, insbesondere aber kein Nachteil für ländliche Patienten. Interessant erscheint in diesem Zusammenhang, dass aufgrund des höheren Lebensalters häufiger bei Patienten aus der Stadt auf eine PCI verzichtet wurde und diese Patienten einem konservativen Procedere unterzogen wurden.

Intrahospitale Zeitintervalle Wie bereits in anderen Studien herausgestellt, verzögert die Hausarztzuweisung als auch die Selbstzuweisung die weitere Behandlung des akuten Herzinfarkts maßgeblich [Prasad et al. 1997; von Scheidt et al. 2012]. Dies bildete sich auch in den Ergebnissen dieser Studie eindrücklich ab: Bei Patienten, welche sich

60 4 Diskussion selbstständig in der Notfallaufnahme vorstellten, dauerte die Zeit zwischen Aufnahme (Pforte) und Reperfusion der okkludierten Koronararterie (Ballon) mit mehr als 1,5 Stun- den (Median) ungefähr eine Viertelstunde länger als bei Patienten, welche per Hausarzt zugewiesen wurden. Per Notarzt zugeführte Patienten hatten das kürzeste Pforte–Ballon-Zeitintervall von im Median knapp über einer Stunde (siehe Tabelle 3.11). Mutmaßlich wurden die Notarzt- Patienten schneller einer Reperfusion zugeführt, da viele dieser Patienten bereits im Vor- feld angekündigt, das STEMI-EKG vorab übermittelt wurde und somit das Krankenhaus- personal (sowohl in der Notfallaufnahme als auch im Herzkatheterlabor) entsprechende Vorbereitungen treffen konnte [Bradley et al. 2006]. Leider wurde im Rahmen dieser Stu- die nicht erfasst, wie häufig und ob eine Ankündigung des Patienten durch den Notarzt erfolgte. Demnach war es nicht möglich, den genauen Einfluss der Vorankündigung auf die intrahospitale Zeit bis zur Reperfusion zu erfassen. Die Interventionsdauer (Beginn Herzkatheter bis Ballondilatation) war bei allen Pati- enten gleich (siehe Tabelle 3.11), unabhängig der Zuweisungsart (im Median 30 Minuten) und ähnlich zu vergleichbaren Auswertungen [Pedersen et al. 2009; Scholz, S. K. G. Maier, Jung et al. 2012]. In Relation zum gesamten Pforte–Ballon-Zeitintervall wird ersichtlich, dass bei selbst eingewiesenen Patienten eine ganze Stunde intrahospital verstrichen ist (Pforte–Punktion), ehe die Herzkatheterintervention beginnen konnte; bei über den Haus- arzt zugewiesene Patienten entsprechend 45 Minuten bis zum Beginn des Herzkatheters. Dem gegenüber benötigten Patienten, welche per Notarzt eingeliefert wurden, im Median nur eine halbe Stunde, bis die Herzkatheterintervention begann. Im deutschlandweiten Vergleich (80 PCI-Zentren zwischen 1994 und 2000) wurde eine Pforte–Punktion-Zeit von 84 Minuten (Mittelwert) angegeben [Zahn et al. 2005], Daten des MITRAplus- sowie des OPTAMI-Registers (5 078 Patienten über 14 Jahre) geben eine Pforte–Punktion-Zeit von 64 Minuten im Mittel an [Towae et al. 2011]. Dies sind jeweils deutlich längere Zeiten als die hier ermittelten 43 Minuten (Median der Pforte–Punktion-Zeit). Die in den Leitlinien der DGK bereits 2004 geforderten [Hamm et al. 2004] und ab 2012 in die europäischen Leitlinien der ESC übernommenen [Steg et al. 2012] maximal 60 Minuten für das Pforte–Ballon-Zeitintervall konnten in der vorliegenden Studie nur bei 30 % der Patienten eingehalten werden (siehe Abbildung 3.23). Die in den US- amerikanischen Leitlinien geforderte Pforte–Ballon-Zeitintervall von maximal 90 Minuten [O’Gara et al. 2013] konnte lediglich bei rund 65 % der Patienten erfüllt werden. Mit einem medianen Pforte–Ballon-Zeitintervall von 77 Minuten wurden die Patienten in dieser

61 4 Diskussion

Studie ähnlich schnell behandelt, wie die n = 2733 Patienten des Berliner Herzinfarkt- registers zwischen 2008 und 2010 [Theres et al. 2012]. Im deutschlandweiten Vergleich wurden im Deutschen Herzinfarktregister mediane Pforte–Ballon-Zeitintervalle von 50 Mi- nuten über einen dreimonatigen Zeitraum dokumentiert [Zeymer, Hambrecht et al. 2013], und somit sehr viel kürzere Zeitintervalle als in der vorliegenden Analyse. Daten des FITT-STEMI-Projekts legen nahe, dass durch quartalsweise Ergebnisrückkopplung initiale Pforte–Ballon-Zeitintervalle von 71 Minuten (vergleichbar mit vorliegenden Ergebnis- sen) binnen 5 Quartalen auf im Median 58 Minuten reduziert werden konnten [Scholz, S. K. G. Maier, Jung et al. 2012]. Als eine mögliche Ursache der im deutschlandweiten Vergleich verlängerten Pforte– Ballon-Zeitintervalle in der vorliegenden Studie ist sicherlich in der Zuweisungsart zu sehen: Bei der Analyse dieser fällt auf, dass die Pforte–Ballon-Zeitintervalle von Patien- ten mit Hausarztzuweisung und selbstzugewiesene Patienten die gesamten Pforte–Ballon- Zeitintervalle negativ beeinflussten. Zu dieser Erkenntnis gelangten auch Theres et al. 2012 nach Analyse der Daten des Berliner Herzinfarktregisters. Auch hier zeigten sich die kürzesten Pforte–Ballon-Zeitintervalle bei Patienten, welche per Notarzt zugewiesen wurden, die längsten Zeitintervalle bei Selbstvorstellern oder Hausarztzuweisungen. In dem Berliner Register wurden Notarzt-Patienten im Median innerhalb von 58 Minuten versorgt (innerhalb der regulären Dienstzeit im Krankenhaus). In der vorliegenden Studie wurde bei Notarztzuweisungen Pforte–Ballon-Zeitintervalle von im Median 68 Minuten erzielt, also gerade einmal 8 Minuten länger, als von der DGK oder der ESC gefordert, und 10 Minuten länger als bei den Patienten des Berliner Herzinfarktregisters. Eindrücklich auch die Odds ratio der hier analysierten Daten: Der Faktor „Notarztzuwei- sung“ erhöht die Chance statistisch hoch signifikant um 127 % (im Vergleich zu Hausarzt- oder Selbstzuweisung), ein Pforte–Ballon-Zeitintervall von unter 60 Minuten zu erreichen. Im Vergleich zwischen städtischer und ländlicher Bevölkerung zeigte sich ein uner- warteter Effekt: Ländliche Patienten wiesen ein signifikant kürzeres Zeitintervall von Krankenhausaufnahme bis Beginn des Herzkatheters auf (Pforte–Punktion, siehe Tabelle 3.12). Das um fast 10 Minuten kürzere Pforte–Ballon-Zeitintervall für Landpatienten war mit p = 0,080 fast statistisch signifikant; der Faktor „Aufenthaltsort Landkreis“ zeigte jedoch eine 28 % erhöhte Wahrscheinlichkeit (gegenüber Patienten mit Faktor „Aufent- haltsort Stadt“), binnen 60 Minuten nach Klinikumsaufnahme eine Reperfusion zu erhal- ten. Weiterhin wurden binnen der von den Gesellschaften geforderten Pforte–Ballon von 60 Minuten 5 %, binnen 90 Minuten sogar fast 10 % mehr Patienten aus dem ländlichen Bereich behandelt (siehe Abbildung 3.23).

62 4 Diskussion

Ähnliche Ergebnisse zeigten auch Sørensen et al. [2011]: Patienten aus ländlichen Re- gionen Dänemarks erfuhren ebenfalls kürzere intrahospitale Pforte–Ballon-Zeitintervalle von circa 5 Minuten. Die Studie untersuchte den Einﬂuss von prähospitaler Diagnosesiche- rung eines STEMI auf die Behandlunszeiten. Die Transportwege waren in der dänischen Studie etwa doppelt so lang verglichen mit der Studienregion Wolfenbüttel. Sørensen et al. [2011] begründeten die kürzere intrahospitale Zeit für Patienten aus ländlichen Gebie- ten (Rural area) damit, dass bei prähospitaler Ankündigung im PCI-Zentrum (durch den Notarzt) intrahospitale Vorbereitungen getroﬀen werden könnten, um den Nachteil des längeren Anfahrtsweges für Patienten aus ländlichen Regionen zu kompensieren. Dies bestätigten auch Bradley et al. [2006 ] und Theres et al. [2012]. Das Pforte–Ballon-Zeitintervall wird als ein wichtiger Indikator für die Versorgungs- qualität von STEMI-Patienten gesehen [Nallamothu et al. 2007; Pollak et al. 2013]. Sich auf dieses Qualitätsmerkmal beziehend, kann die Erkenntnis in der vorliegenden Stu- die gewonnen werden, dass es bei Betrachtung des im Median kürzeren Pforte–Ballon- Zeitintervalls keinen Nachteil in der Versorgungsqualität für STEMI-Patienten aus dem ländlichen Bereich gab.

Faktoren einer schnelleren intrahospitalen Versorgung Die vorliegende Studie zeigte, dass Patienten, welche per Notarzt zugewiesen wurden, eine höhere Wahrscheinlichkeit hatten, binnen der empfohlenen 60 Minuten einer Reperfusion zugeführt zu werden (statistisch hoch signifikant, im Vergleich zu Selbst- oder Hausarztzuweisung). Die Selbstzuwei- sung führte in der vorliegenden Studie zu einer statistisch hoch signifikanten Verzögerung des Pforte–Ballon-Zeitintervalls um circa 260 % gegenüber Hausarzt- beziehungsweise Notarztzuweisung. Eine ebenfalls statistisch signifikant erhöhte Wahrscheinlichkeit, leit- liniengerecht behandelt zu werden, erbrachte die Anwesenheit eines interventionellen Kardiologen zum Zeitpunkt der Aufnahme im Klinikum.

Postinterventioneller Verlauf, kombinierte Endpunkte und intrahospitale Mortalität Bezüglich des postinterventionellen Verlaufs zeigte sich kein Unterschied zwischen Pati- enten aus städtischem und ländlichem Gebiet. Eine längere prä- und intrahospitale Zeitspanne bis zur Reperfusion erhöht die Mor- talität bei STEMI-Patienten [McNamara et al. 2006; Menees et al. 2013; Scholz, S. K. G. Maier, L. S. Maier et al. 2018]. Die Analyse der kombinierten Endpunkte ﬁel statistisch signiﬁkant zugunsten der ländlichen Bevölkerung aus, auch die intrahospitale Mortalität (siehe Abschnitt 3.3.7). Für Deutschland wird eine intrahospitale Mortalität für STEMI

63 4 Diskussion von 12–15 % angegeben [Freisinger et al. 2014; André et al. 2014]. Die in der vorliegenden Arbeit beobachtete intrahospitale Mortalität von 12,4 % entsprach der intrahospitalen Mortalität Deutschlands. Das Vorliegen eines kardiogenen Schocks bei Krankenhauszuweisung erhöhte die Wahrscheinlichkeit für das Versterben während des Klinikumsaufenthaltes statistisch hoch signiﬁkant, die Untersuchungen von Zahn et al. [2005] erbrachten fast identische Ergebnisse. Weiterhin zeigte in der vorliegendern Studie ein postinterventioneller TIMI- Fluss von weniger als 3 eine 4,69-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit, intrahospital zu versterben; Zahn et al. [2005] gaben eine Wahrscheinlichkeit von 4,89 an. Andere in vorliegender Arbeit untersuchte, die Mortalität beeinﬂussende Faktoren (beispielsweise „weibliches Geschlecht“, „Patientenalter“, „Zustand nach Bypass-OP“), zeigten sich ebenfalls sehr ähnlich den Ergebnissen der Registerstudie der Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardio- logischer Krankenhausärzte (n = 4815 Patienten, Zeitraum 1994 bis 2000, Analyse 80 Krankenhäuser) [Zahn et al. 2005]. Menschen aus ländlichen Regionen Deutschlands zeigen eine kürzere Lebenserwar- tung als Menschen aus Städten [Gaber 2011; Kibele et al. 2015]. Für die Infarktmortalität zeigen ländlich geprägte Bundesländer eine höhere Rate als städtisch geprägte Bundeslän- der [Deutsche Herzstiftung 2018]. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigten jedoch, dass Patienten aus der Stadt eine um fast 60 % erhöhte Odds für eine intrahospitale Morta- lität aufwiesen als Patienten aus der ländlichen Region (siehe Tabelle 3.17). Die Ursachen hierfür sollten in weiterführenden Studien eruiert werden.

4.4 Übergreifende prä- und intrahospitale Zeitintervalle

Die Zeitspanne zwischen EMK und Reperfusion liegt in der vorliegenden Studie mit im Median 107 Minuten geringfügig unter dem deutschen medianen Durchschnitt von 120 Minuten [Widimský et al. 2010] sowie unter dem Median von 115 Minuten der Regi- sterdaten des Augsburger Herzinfarktnetzwerks [Thilo et al. 2011] als auch dem Mittel- wert von 110–140 Minuten des FITT-STEMI-Projekts [Scholz, S. K. G. Maier, Jung et al. 2012]. Somit war dieses Zeitintervall in der vorliegenden Studie ähnlich wie in anderen Untersuchungen. Patienten aus städtischem und ländlichem Gebiet zeigten keinen Unterschied für dieses Zeitintervall. Die Gesamtischämiezeit (Schmerz–Ballon-Zeitintervall) ist letzlich für die Patienten

64 4 Diskussion am wichtigsten, da hierdurch die Infarktgröße wesentlich bestimmt wird und diese einen entscheidenden Effekt auf die Einjahresmortalität hat [Garcia-Dorado et al. 1987; de Luca et al. 2004; Stone et al. 2007; Denktas et al. 2011; Bates et al. 2013]. In der vorliegenden Studie betrug die Gesamtischämiezeit im Median 208 Minuten (3,5 Stunden), und ist damit ähnlich lange wie in den Registerdaten des Augsburger Herzinfarktnetzwerk [Thilo et al. 2011]. In Übereinstimmung zu den Ergebnissen sowie den Rückschlüssen der prä- sowie intrahospitalen Zeitintervalle fällt auch bei der Analyse der Gesamtischämiezeit auf, dass Notarzt-Patienten die kürzeste, Hausarzt-Patienten die längste Gesamtischämiezeit aufwiesen. Die zeitliche Differenz von circa 10 Minuten zu Ungunsten der ländlichen Bevölkerung wird auch bei Analyse der Gesamtischämiezeit deutlich. Dennoch zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich der Gesamtischämiezeiten zwischen Patienten aus städtischem und ländlichem Bereich (siehe Tabelle 3.18).

4.5 Methodische Aspekte, Stärken, Limitationen und Ausblick

Die vorliegende, retrospektiv ausgewertete Register- sowie Fall-Kontroll-Studie umfasst sämtliche Patienten, die über den 15-jährigen Zeitraum von 2003 bis 2018 im Klinikum Wolfenbüttel mit akutem STEMI konsekutiv behandelt wurden. Registerstudien eignen sich insbesondere, um epidemiologische Zusammenhänge sowie Qualitätsmerkmale der Versorgung von Patienten zu analysieren [Robert Koch-Institut 2015]. Registerstudien können jedoch (beispielsweise wegen mangelnder Erfassung von Patientencharakteristika) einem starken Bias unterliegen und erfordern eine komplexe Analyse der Daten. Überdies respektierten lang angelegte Registerstudien etwaige Ände- rungen von Leitlinien oder Therapien nur unzureichend [Dreyer et al. 2009]. So ist etwa die Anpassung der Deﬁnition des STEMI in der vorliegenden Arbeit nicht entsprechend abgebildet: In 2008 wurde in den ESC-Leitlinien ein neu aufgetretener Linksschenkel- block als STEMI-Äquivalent gewertet [van de Werf, Bax et al. 2008], die vorliegende Stu- die bezieht sich jedoch auf die zum Studienstart gültige STEMI-Deﬁnition von 2000 [The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee 2000]. Auch liegt in der Regel in Registerstudien keine kontrollierte Studiensituation vor, somit ist auch die Kontrolle potenzieller Confounder erschwert. Durchgeführt als Fall-

65 4 Diskussion

Kontroll-Studie sind die Ergebnisse von Registerstudien jedoch vergleichbar mit randomisierten kontrollierten Studien, welche im Allgemeinen eine höhere interne Validität aufweisen [Concato et al. 2000]. Auch aufgrund ethischer Aspekte ist ein randomisier- tes kontrolliertes Studiendesign zur Versorgungsanalyse von akutem STEMI nicht zu vertreten. Hier liegt klar der Vorteil bei Fall-Kontroll-Studien, wie auch in der vorliegenden Studie: Die Patienten werden keinem zusätzlichen Risiko ausgesetzt, dennoch ist die Untersuchung von multiplen potenziellen Krankheitsfaktoren möglich [Röhrig et al. 2009]. Limitierend ist bei dieser Studie zu werten, dass – im Gegensatz zu anderen Regi- sterstudien – eine relativ kleine und selektierte Studienpopulation einer einzigen Klinik ausgewertet wurde. Registerstudien eignen sich vor allem zur Evaluation der Behandlungsqualität und zur Bestimmung von Risikofaktoren in einer deﬁnierten Population und bilden – im Ge- gensatz zu randomisierten kontrollierten Studien – die Realität ab [Dreyer et al. 2009]. Somit repräsentiert auch die vorliegende Studie die Wirklichkeit der Versorgungssitua- tion eines niedersächsischen Landkreises und lässt kritische Rückschlüsse auf die reale Versorgungssituation zu. Zur Erfassung der Versorgungsqualität bei Herzinfarktpatienten haben sich weiterhin registerbasierte Fall-Kontroll-Studien etabliert und tragen maßgeblich zu nationalen und internationalen kardiologischen Leitlinien bei, beispielsweise das internationale Herzin- farktregister GRACE [Tebbe et al. 2007], das schwedische Herzinfarktregister SWEDEHE- ART [Szummer et al. 2017], das schweizer Herzinfarktregister AMIS Plus [Radovanovic et al. 2014], das deutsche regionale MONICA/KORA-Projekt [Holle et al. 2005], das in- zwischen multizentrische deutschlandweite FITT-STEMI-Projekt [Scholz, S. K. G. Maier, L. S. Maier et al. 2018] oder andere deutsche Herzinfarktregister [B. Maier et al. 2012; Zeymer, Hambrecht et al. 2013; Schmucker, Seide et al. 2017]. Das Qualitätskriterium einer Registerstudie der Vollzähligkeit [Concato et al. 2000] ist in vorliegender Studie gegeben: Es wurden lückenlos sämtliche STEMI-Patienten erfasst, welche über den Untersuchungszeitraum im Klinikum Wolfenbüttel behandelt wurden. Die Vollständigkeit der Erfassung aller entscheidenden und relevanten Aspekte der STEMI-Versorgung ist in der vorliegenden Studie retrospektiv und im Vergleich zu anderen Registerstudien nicht gegeben, beispielsweise wurden Aspekte wie etwaige verkehrs- bedingte Verzögerungen auf dem Transportweg oder die Verwendung einer mechanischen Reanimationshilfe nicht erfasst. Zudem wurde die Variable „Schmerzbeginn“ in vorliegender Arbeit anamnestisch und retrospektiv nach Aussage der Patienten erhoben; eine

66 4 Diskussion exakte Bestimmung des Zeitpunkt des Infarktereignisses ist folglich nicht möglich. In der vorliegenden Datenerhebung wurden jedoch alle Variablen erfasst, welche auch beispielsweise im Datenerfassungsbogen des FITT-STEMI-Projekts repräsentiert sind. Über- dies werden im FITT-STEMI-Projekt zusätzliche Variablen wie beispielsweise „telefoni- sche Ankündigung des Infarktpatienten“ oder „prähospitale Katecholamingabe“ berück- sichtigt sowie kardiovaskulär relvante Medikamente oder Vorerkrankungen umfangreich erhoben. Auch intrahospitale Daten wie die „Killip-Klassifikation“ oder die Verwendung eines mechanischen Assistenzsystems bei Reanimation fließen in die Datenerhebung ein. Zusätzlich findet ein Follow-up über ein Jahr nach Klinikumsentlassung statt [Scholz, S. K. G. Maier, Jung et al. 2012]. In den Ergebnissen dieser Studie stellte sich heraus, dass aus an die Stadt Braunschweig angrenzenden Ortschaften des ländlichen Bereichs Wolfenbüttels (Cremlingen und Sick- te), signifikant weniger Patienten als aus vergleichbar großen und bevölkerungsstarken Ortschaften Wolfenbüttels behandelt wurden. In dieser Studie wurden weiterhin Patienten aus der Exklave Baddeckenstedt, welche durch die Stadt Salzgitter vom restlichen Landkreis Wolfenbüttel abgetrennt wird, aufgrund der großen Entfernung zum Klinikum Wolfenbüttel ausgeschlossen. Die medizinische Versorgung der Bevölkerung Baddeckenstedts wird primär durch die Kliniken in Salzgitter und Hildesheim übernommen. Der Ausschluss Baddeckenstedts aus dieser Stu- die entspricht demnach dem Anspruch dieser Studie, die reelle Versorgungssituation von STEMI-Patienten im Klinikum Wolfenbüttel möglichst genau abzubilden, jedoch nicht die Inzidenz für STEMI für Wolfenbüttel zu erheben. Zur näherungsweisen Berechnung der STEMI-Inzidenz in der Studienregion müssten in künftigen Studien auch STEMI-Patienten erfasst werden, welche vor Erreichen der Kli- nik versterben. Die Nichterfassung dieser Daten stellt eine Limitation der vorliegenden Studie dar. Eine Ausweitung der Datenerfassung, insbesondere auf den Rettungsdienst, wäre hierzu erforderlich. Auch müssten Patienten, welche aufgrund der geographischen und infrastrukturellen Gegebenheiten in benachbarten Kliniken mit akutem STEMI behandelt werden, in die Datenerhebung einfließen. Zur Erhebung dieser Daten wäre eine engere Kooperation sowie ein zuverlässiger Datenaustausch mit Kliniken aus der Umge- bung notwendig. In der vorliegenden Studie wurde der Zeitpunkt des ersten medizinischen Kontakts durch den Hausarzt nicht erfasst, eine Auswertung der EMK–Ballon-Zeitintervalle bei per Hausarzt zugewiesenen Patienten war somit nicht möglich.

67 4 Diskussion

Bei der Fortführung der prospektiven, standardisierten Datenerfassung im Rahmen der Versorgung von akutem STEMI sollte der Zeitpunkt des hausärztlichen Kontakts dokumentiert werden, weiterhin ist auch sicherlich eine entsprechende regelmäßige Ergebnis- rückkopplung zu diskutieren. Außerdem muss angemerkt werden, dass lediglich der Aufenthaltsort zum Zeitpunkt des Infarkts berücksichtigt wurde. Dieser muss nicht identisch sein mit dem Wohnort der Patienten. Somit können die Ergebnisse der vorliegenden Studie nicht vollständig als Vergleich zwischen städtischer und ländlicher Bevölkerung angesehen werden. Ohne dass dies hier analysiert wurde, kann jedoch festgestellt werden, dass nur in Einzelfällen eine Diskrepanz zwischen Wohnort und Aufenthaltsort bestand. Eine wesentliche Stärke der vorliegenden Studie ist, dass die Versorgung der STEMI- Patienten in demselben Klinikum erfolgte und somit identisch für die städtische und ländliche Bevölkerung war. Der einzige Unterschied der beiden Bevölkerungsgruppen war tatsächlich nur der Aufenthaltsort. Zudem waren beide Patientengruppen nahezu gleich groß (n = 415 und n = 366 Pati- enten), was ebenfalls eine Stärke dieser Studie darstellt. Abschließend ist anzumerken, dass in der vorliegenden Studie aufgrund des Designs einer Registerstudie keine Aussagen bezüglich Kausalitäten zu treﬀen sind: Es wurden lediglich Korrelationen bezüglich der Gruppenvergleiche ermittelt. Dies beeinﬂusst die Generalisierbarkeit (externe Validität) der vorliegenden Ergebnisse. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse der vorliegenden Studie sollte durch randomisierte klinische Studien ge- prüft werden.

4.6 Schlussfolgerungen und Anregungen

Patienten aus dem ländlichen Bereich erlitten in jüngerem Alter einen STEMI als Pati- enten aus dem städtischen Bereich. Dies impliziert die Notwendigkeit einer stärkeren Primärprävention [Piepoli et al. 2016], vor allem bei Patienten in ländlichen Regionen schon in jüngerem Alter. Erwartungsgemäß waren die prähospitalen Versorgungszeitintervalle bei Patienten aus ländlichen Gebieten länger, die intrahospitalen Versorgungszeitintervalle zeigten jedoch keine Unterschiede zwischen Patienten aus städtischem und ländlichem Bereich.

68 4 Diskussion

Das klinische Outcome nach STEMI für ländliche Patienten war besser als für Patien- ten aus städtischem Bereich, die intrahospitale Mortalität geringer. Zukünftige Studien sollten die Ursachen für diese Effekte ermitteln. Die Gesamtischämiezeit war nicht unterschiedlich zwischen Patienten aus städtischer und ländlicher Region. Die Zusammenarbeit mit Rettungsdienst und PCI-Klinik ist sicherlich als maßgeblich hierfür zu werten [Bennin et al. 2016]. Perspektivisch sollte insbesondere die prähospitale Versorgung von STEMI-Patienten sowie die Schnittstelle zwischen Rettungsdienst und PCI-Klinik durch Ergebnisrückkopplungen weiter optimiert werden. Die Einhaltung der von den Fachgesellschaften geforderten Versorgungszeitintervalle hängt hingen von verschiedenen Faktoren ab: Die Zuweisung per Notarzt bewirkte die schnellste intrahospitale Behandlung. Als Schwachstelle der Versorgung von Patienten mit STEMI und als maßgeblich Therapie verzögernd stellte sich die Selbstzuweisung als auch die Hausarztzuweisung dar (dies betraf fast die Hälfte aller Patienten mit STEMI). Dies lässt die Schlussfolgerung zu, dass insbesondere das Bewusstsein über die Notwen- digkeit der Notarztalarmierung bei Herzinfarktsymptomatiken in der Bevölkerung nicht ausreichend vorhanden ist und dringend weiter gestärkt werden muss. Jedoch zeigen auf- klärende Öffentlichkeitskampagnen keinen langanhaltenden Effekt [Kainth et al. 2004]. Demnach erscheint es sinnvoll, Hausärzte im Allgemeinen stärker in die prähospitale Rettungskette zu integrieren (beispielsweise die schnellstmögliche Alarmierung des Not- arztes sowie der PCI-Klinik, Vorabübermittlung des EKG an die PCI-Klinik, Bereitstellung eines Vor-EKG des entsprechenden Patienten). Die Einbindung von Hausärzten in regionale Herzinfarktnetzwerke [S. K. G. Maier et al. 2014] sollte diskutiert werden. Weiterhin sollten Hausärzte bereits im Rahmen ihrer Aufklärungs- und Präventionstä- tigkeit [Piepoli et al. 2016] insbesondere Patienten mit kardiovaskulären Risiken gezielt für Symptomatiken eines akuten Herzinfarktes sowie das richtige Verhalten im Notfall sensibilisieren. Die Studie hat eindeutig gezeigt, dass die Versorgungsqualität von städtischer und ländlicher Bevölkerung in einem niedersächsischen Landkreis nicht unterschiedlich ist. Dennoch ergeben sich verschiedene Ansatzpunkte für eine bessere Infarktversorgung, die allerdings unabhängig vom Wohnort sind.

69 5 Zusammenfassung

Roland Michalski Versorgungsqualität von Patienten mit ST-Hebungsinfarkt: Vergleich von städtischer und ländlicher Bevölkerung in einem niedersächsischen Land- kreis

Hintergrund Der ST-Hebungsinfarkt (STEMI) ist eine der häuﬁgsten Todesursachen in Deutschland. Je mehr Zeit bis zur Therapie vergeht, desto mehr Myokard wird geschädigt; es kann binnen kürzester Zeit zum plötzlichen Herztod kommen. Eine rasche Herzka- theterintervention senkt die Mortalität nach STEMI signiﬁkant. In Deutschland ist die Versorgungssituation bei STEMI im europäischen Vergleich überdurchschnittlich, jedoch bestehen nach wie vor Disparitäten zwischen städtischen und ländlichen Regionen. In einem direkten Vergleich von städtischer und ländlicher Bevölkerung eines niedersäch- sischen Landkreises sollen Unterschiede bezüglich der Versorgungsqualität analysiert werden und mögliche Ansatzpunkte für die Optimierung aufgezeigt werden.

Methodik Mittels prospektiv geführtem STEMI-Register erfolgte die Analyse der prä- und intrahospitalen Versorgung zwischen dem 01.01.2013 und 31.12.2017 aller konsekutiv im Klinikum Wolfenbüttel behandelten Patienten mit akutem STEMI. Eingeschlossen wurden 781 Patienten, bei denen der STEMI extrahospital aufgetreten ist, welche sich bei Infarktereignis innerhalb des städtischen als auch des ländlichen Gebiets Wolfenbüt- tels befanden und binnen 24 Stunden nach Symptombeginn lebend im Klinikum auf- genommen wurden. Die Datenanalyse erfolgte retrospektiv und anonymisiert anhand klinischer Rohdaten, welche aus Patientenakten, Krankenhausinformationssystem oder digitalisierten Herzkatheterﬁlmen stammten. Neben kombinierter Endpunkte (kardialer Tod, Re-STEMI, Apoplex, notfallmäßige Bypass-OP, notfallmäßige Re-PCI) wurden weiterhin versorgungsrelevante Zeitintervalle in Abhängigkeit der Zuweisungsart sowie des Aufenthaltsorts (städtisches oder ländliches Gebiet) analysiert.

Ergebnisse Die Patienten kamen zu jeweils ähnlichen Teilen aus städtischem oder länd- lichem Gebiet. Es zeigte sich kein Unterschied bezüglich der kardiovaskulären Vorer- krankungen sowie schwerer prähospitaler Ereignisse (kardiogener Schock, Reanimation, Beatmung). 40 % der Patienten beider Gruppen wurden selbstständig im Klinikum vorstellig oder suchten initial den Hausarzt auf.

70 5 Zusammenfassung

Ländliche Patienten waren jünger, wurden häuﬁger mit dem Notarzt eingeliefert und erreichten das Klinikum im Median 5 Minuten später. Bei Einlieferung durch den Notarzt erreichten Patienten aus dem ländlichen Bereich das Klinikum im Median 13 Minuten später. Die intrahospitale Versorgungszeit bis zum Beginn des Herzkatheters war hingegen im Median 4 Minuten kürzer als bei Patienten aus dem städtischem Gebiet. Die Gesamtischämiezeit unterschied sich nicht zwischen den beiden Gruppen. Die Zuweisung mittels Notarzt (im Gegensatz zu Selbst- oder Hausarztzuweisung) erhöh- te die Chance um 127 % auf eine intrahospitale Reperfusion binnen 60 Minuten. Peri- und postinterventionell zeigte sich kein Unterschied bezüglich der Behandlung als auch der Komplikationsraten der Patientengruppen. Patienten aus der ländlichen Region wiesen eine um 4,9 Prozentpunkte verringerte intrahospitale Mortalität auf. Als Risikoprädik- tor für die intrahospitale Mortalität wurde der Faktor „Aufenthaltsort Stadt“ mit einer Odds Ratio von 1,58 ermittelt. Ländliche Patienten zeigten bezüglich der kombinierten Endpunkte ein besseres intrahospitales Outcome als städtische Patienten.

Schlussfolgerungen Patienten aus ländlichen Gebieten erlitten in jüngerem Alter einen STEMI. Das Outcome der ländlichen Patienten war besser als bei städtischen Patienten, die intrahospitale Mortalität sogar geringer. Patienten aus dem ländlichen Bereich wiesen zwar eine längere Prähospitalzeit auf, es zeigte sich jedoch kein Unterschied in der Versor- gungsqualität im Vergleich zu Patienten aus dem städtischen Bereich. Die Ergebnisse bestätigen weiterhin die bekannte Forderung, das Bewusstsein in der Be- völkerung dringend zu stärken, bei Herzinfarktsymptomatik den Notarzt zu alarmieren und nicht den die Therapie verzögernden Umweg über den Hausarzt zu bestreiten oder selbstständig in Kliniken vorstellig zu werden. Aufklärung diesbezüglich sollte im haus- ärztlichen Kontext erfolgen. Die Studie hat eindeutig gezeigt, dass die Versorgungsqualität von städtischer und ländli- cher Bevölkerung mit STEMI in einem niedersächsischen Landkreis nicht unterschiedlich ist.

71 6 Abstract

Roland Michalski Quality of care of patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Comparison of urban and rural population in a district of Lower Saxony

Background ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) is one of the leading causes of death in Germany. The more time passes before the therapy, the more myocardium is harmed; sudden cardiac death can occur in a very short time. Rapid primary percutaneous coronary intervention signiﬁcantly reduces STEMI mortality. In Germany, the health care situation of STEMI-care is above average in European comparison, but there are still disparities between urban and rural regions. In a direct comparison of the urban and rural population of a district of Lower Saxony, diﬀerences in the quality of STEMI-care are analyzed and possible approaches for optimization are shown.

Methods The prospective STEMI registry was used to analyze the pre- and intrahospital care between 01.01.2013 and 31.12.2017 of all consecutively treated patients in Klinikum Wolfenbüttel with acute STEMI. 781 patients were included, in whom the STEMI occured extra-hospital, who were present at the infarct event within the rural as well as the urban area of Wolfenbüttel and were admitted to the hospital within 24 hours after onset of symptoms. The data analysis was done retrospectively and anonymously on the basis of clinical raw data, which originated from patient records, hospital information system or digitized cardiac catheterizations. In addition to combined endpoints (cardiac death, reinfarction, apoplex, emergency bypass surgery, emergency re-PCI), care-related time intervals were also analyzed depending on the type of allocation and the patient’s abode (urban or rural area).

Results The patients came to similar parts from the urban or rural area of Wolfenbüttel. There was no diﬀerence in prior cardiovascular history and prehospital incidents (cardio- genic shock, resuscitation, ventilation). 40 % of patients in both groups were self-referring to the hospital or initially assigned to the general practitioner. Patients from the rural area were younger, were admitted more often with the emergency medical services and reached the hospital in the median 5 minutes later. When admitted by the emergency medical services, patients from the rural area reached the hospital 13 minutes later in the median. The intrahospital time to the beginning of the cardiac

72 6 Abstract catheterisation, however, was 4 minutes shorter in the median than in patients from the urban area. Total ischemia time did not differ between the two groups. Allocation by the emergency medical services (as opposed to self-referral or assignment to the general practitioner) increased the chance by 127 % of an intrahospital reperfusion within 60 minutes. There was no difference in the treatment and complication rates of the patient groups peri-and post-interventional. Patients from the rural area showed a 4,9 % reduction in intrahospital mortality. With an odds ratio of 1,58 the factor „Abode Urban“ was identified as a risk predictor for intrahospital mortality. Patients from the rural area showed a better intrahospital outcome than those from the urban area in terms of combined endpoints.

Conclusions Patients from the rural area suffered a STEMI at a younger age. Outcome of rural patients was better than that of urban patients, and intrahospital mortality was even lower. Although patients from the rural area had a longer prehospital time, there was no difference in the quality of care compared to patients from the urban area. The results continue to confirm the well-known demand to urgently increase the awa- reness in the population, to alert the emergency medical services in case of heart attack symptoms and not to dispute the therapy-delaying detour via the general practitioner or to self-refer to hospital. Education in this regard should take place in the general practio- ner context. The study has clearly shown that the quality of care of urban and rural population with STEMI in a district of Lower Saxony is not different.

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85 Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 7 und 8 der Promotionsordnung

Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion einge- reichte Dissertation mit dem Titel „Versorgungsqualität von Patienten mit ST-Hebungsin- farkt: Vergleich von städtischer und ländlicher Bevölkerung in einem niedersächsischen Landkreis“ im Städtischen Klinikum Wolfenbüttel gGmbH, Klinik für Innere Medizin – Kardiologie, unter Betreuung von Hrn. Prof. Dr. med. Dirk Hausmann ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe. Die Gelegenheit zum vorliegenden Promotionsverfahren ist mir nicht kommerziell ver- mittelt worden. Insbesondere habe ich keine Organisation eingeschaltet, die gegen Entgelt Betreuerinnen und Betreuer für die Anfertigung von Dissertationen sucht oder die mir obliegenden Pﬂichten hinsichtlich der Prüfungsleistungen für mich ganz oder teilweise erledigt. Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Pro- motion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bisher noch nicht erworben habe.

Hannover, den 15.04.2019

Roland Michalski