HYVINKÄÄ I JÄRVENPÄÄ I MÄNTSÄLÄ I NURMIJÄRVI I PORNAINEN I TUUSULA
JULKISUUSLAIN MUKAINEN TIEDONSAANTIPYYNTÖ – salassapidettävä tieto Laki viranomaisen toiminnasta julkisuudesta (621/1999) 11-12 §:n mukainen tiedonsaantioikeus.
Hakijalla, valittajalla sekä muulla, jonka oikeutta, etua tai velvollisuutta asia koskee (asianosainen), on oikeus saada asiaa käsittelevältä tai käsitelleeltä viranomaiselta tieto muunkin kuin julkisen asiakirjan sisällöstä, joka voi tai on voinut vaikuttaa hänen asiansa käsittelyyn.
TERVEYSPALVELUT JA SAIRAANHOITO
Pyytäjän tiedot Nimi (myös entiset nimet) Henkilötunnus (pakollinen tieto) Puhelinnumero
Postiosoite Postinumero ja toimipaikka
Henkilö, jonka tietoja pyyntö koskee ja suhde henkilöön (mikäli eri kuin pyynnön esittäjä)
Nimi (myös entiset nimet) Henkilötunnus (pakollinen tieto)
Pyynnön esittäjän suhde henkilöön: Huoltaja Puoliso Lapsi Edunvalvoja Muu, mikä ______
Huoltajan / laillisen edustajan on osoitettava oikeutensa tiedon saantiin.
Mitä tietoja pyydetään
Huom! Omat potilastiedot ovat katsottavissa vuodesta 2014 eteenpäin www.omakanta.fi
Yksilöikää, minkä kuntayhtymän kaupungin / kunnan alueella olette asioineet:
Hyvinkää Järvenpää Mäntsälä Pornainen Nurmijärvi Kirkonkylä Klaukkala Rajamäki Tuusula Hyrylä Kellokoski Jokela
Aika, jolta tietoja pyydetään
______- ______väliseltä ajalta olevista asiakirjoista
HYVINKÄÄ I JÄRVENPÄÄ I MÄNTSÄLÄ I NURMIJÄRVI I PORNAINEN I TUUSULA
Terveyspalvelut ja sairaanhoito;
Lääkäri- ja hoitajavastaanotot; mikä terveysasema: ______Terveyskeskussairaala/akuuttisairaala; mikä sairaala: ______Kuntoutus/fysioterapia/toimintaterapia/puheterapia; mikä yksikkö: ______Kotisairaala; mikä kotisairaala: ______Suun terveydenhuolto; mikä yksikkö: ______
Muut olennaiset tarkennukset pyyntöön (esimerkiksi asiakaskäynti, jota tietopyyntö koskee):
Tietojen käyttötarkoitus / Perustelut Julkisuuslaki 13 § Pyydettäessä tietoa salassa pidettävästä asiakirjasta tai asiakirjoista, joista tieto voidaan luovuttaa vain tietyin edellytyksin, asiakirjan pyytäjän tulee ilmoittaa tietojen käyttötarkoitus ja oma henkilöllisyytensä. Keusote voi pyytää asiakirjan pyytäjältä myös muita lisätietoja, jos niitä tarvitaan tietojen luovuttamisen edellytysten selvittämiseksi.
Tietojen toimittaminen Tutustun tietoihin rekisterinpitäjän luona
Haluan tiedot tulosteena postitse (Tiedot toimitetaan VRK:n mukaiseen osoitteeseen)
Noudan tiedot tulosteena kirjaamosta (Henkilöllisyys tarkistetaan)
Päiväys ja allekirjoitus Paikka / päiväys
Pyynnön esittäjän allekirjoitus
Nimen selvennys
Lomakkeen toimitusosoite Keski-Uudenmaan sote-kuntayhtymä / Kirjaamo PL 46 (Sandelininkatu 1 B) 05801 Hyvinkää Avoinna ma-pe: klo 9.00-15.00
HYVINKÄÄ I JÄRVENPÄÄ I MÄNTSÄLÄ I NURMIJÄRVI I PORNAINEN I TUUSULA
VIRANOMAINEN / REKISTERINPITÄJÄ TÄYTTÄÄ (Keusote) Päätös tietojen luovutuksesta
Tietojen luovuttaja varmistaa:
Edunvalvojan pyytäessä tietoa: valtakirja / edunvalvontavaltuus on liitteenä kyllä
Onko pyytäjä alaikäisen lapsen huoltaja kyllä ei
Muu asianosaisuus/mikä______
Tietojen luovuttajan päätös, allekirjoitus, nimenselvennys ja virka-asema Tietojen luovuttaminen Tietoja ei ole rekisterissä
Luovutetaan
Luovutetaan osa pyydetyistä
Ei luovuteta lainkaan
JulkLaki 14 §: Mikäli tietoja ei luovuteta/luovutetaan vain osa, ratkaisusta tehdään valituskelpoinen viranhaltijapäätös.
Kielteinen päätös tämän asiakirjan liitteenä
Päiväys
Allekirjoitus
Nimen selvennys / virka-asema
KIRJAAMO TÄYTTÄÄ
Pyytäjän henkilöllisyys tarkistettu passi ajokortti kuvallinen henkilökortti Muu,
miten______
Tiedot toimitetaan saantitodistuksella Kirjaamosta
Jos luovutetaan Kirjaamosta, pyytäjän allekirjoitus tietojen saannista/pvm
Allekirjoitus:
Pvm:
Julkisuuslaki 14 §: Jos rekisterinpitäjä ei toteuta toimenpiteitä rekisteröidyn pyynnön perusteella, rekisterinpitäjän on ilmoitettava viipymättä ja viimeistään kuukauden kuluessa pyynnön vastaanottamisesta rekisteröidylle syyt siihen ja kerrottava mahdollisuudesta tehdä valitus valvontaviranomaiselle ja käyttää muita oikeussuojakeinoja.