HYVINKÄÄ I JÄRVENPÄÄ I MÄNTSÄLÄ I NURMIJÄRVI I PORNAINEN I TUUSULA JULKISUUSLAIN MUKAINEN TIEDONSAANTIPYYNTÖ – salassapidettävä tieto Laki viranomaisen toiminnasta julkisuudesta (621/1999) 11-12 §:n mukainen tiedonsaantioikeus. Hakijalla, valittajalla sekä muulla, jonka oikeutta, etua tai velvollisuutta asia koskee (asianosainen), on oikeus saada asiaa käsittelevältä tai käsitelleeltä viranomaiselta tieto muunkin kuin julkisen asiakirjan sisällöstä, joka voi tai on voinut vaikuttaa hänen asiansa käsittelyyn. TERVEYSPALVELUT JA SAIRAANHOITO Pyytäjän tiedot Nimi (myös entiset nimet) Henkilötunnus (pakollinen tieto) Puhelinnumero Postiosoite Postinumero ja toimipaikka Henkilö, jonka tietoja pyyntö koskee ja suhde henkilöön (mikäli eri kuin pyynnön esittäjä) Nimi (myös entiset nimet) Henkilötunnus (pakollinen tieto) Pyynnön esittäjän suhde henkilöön: Huoltaja Puoliso Lapsi Edunvalvoja Muu, mikä __________________________________ Huoltajan / laillisen edustajan on osoitettava oikeutensa tiedon saantiin. Mitä tietoja pyydetään Huom! Omat potilastiedot ovat katsottavissa vuodesta 2014 eteenpäin www.omakanta.fi Yksilöikää, minkä kuntayhtymän kaupungin / kunnan alueella olette asioineet: Hyvinkää Järvenpää Mäntsälä Pornainen Nurmijärvi Kirkonkylä Klaukkala Rajamäki Tuusula Hyrylä Kellokoski Jokela Aika, jolta tietoja pyydetään _____________ - ____________ väliseltä ajalta olevista asiakirjoista HYVINKÄÄ I JÄRVENPÄÄ I MÄNTSÄLÄ I NURMIJÄRVI I PORNAINEN I TUUSULA Terveyspalvelut ja sairaanhoito; Lääkäri- ja hoitajavastaanotot; mikä terveysasema: ____________________________________________ Terveyskeskussairaala/akuuttisairaala; mikä sairaala: ___________________________________________ Kuntoutus/fysioterapia/toimintaterapia/puheterapia; mikä yksikkö: ______________________________ Kotisairaala; mikä kotisairaala: _________________________________________________________________ Suun terveydenhuolto; mikä yksikkö: ___________________________________________________________ Muut olennaiset tarkennukset pyyntöön (esimerkiksi asiakaskäynti, jota tietopyyntö koskee): Tietojen käyttötarkoitus / Perustelut Julkisuuslaki 13 § Pyydettäessä tietoa salassa pidettävästä asiakirjasta tai asiakirjoista, joista tieto voidaan luovuttaa vain tietyin edellytyksin, asiakirjan pyytäjän tulee ilmoittaa tietojen käyttötarkoitus ja oma henkilöllisyytensä. Keusote voi pyytää asiakirjan pyytäjältä myös muita lisätietoja, jos niitä tarvitaan tietojen luovuttamisen edellytysten selvittämiseksi. Tietojen toimittaminen Tutustun tietoihin rekisterinpitäjän luona Haluan tiedot tulosteena postitse (Tiedot toimitetaan VRK:n mukaiseen osoitteeseen) Noudan tiedot tulosteena kirjaamosta (Henkilöllisyys tarkistetaan) Päiväys ja allekirjoitus Paikka / päiväys Pyynnön esittäjän allekirjoitus Nimen selvennys Lomakkeen toimitusosoite Keski-Uudenmaan sote-kuntayhtymä / Kirjaamo PL 46 (Sandelininkatu 1 B) 05801 Hyvinkää Avoinna ma-pe: klo 9.00-15.00 HYVINKÄÄ I JÄRVENPÄÄ I MÄNTSÄLÄ I NURMIJÄRVI I PORNAINEN I TUUSULA VIRANOMAINEN / REKISTERINPITÄJÄ TÄYTTÄÄ (Keusote) Päätös tietojen luovutuksesta Tietojen luovuttaja varmistaa: Edunvalvojan pyytäessä tietoa: valtakirja / edunvalvontavaltuus on liitteenä kyllä Onko pyytäjä alaikäisen lapsen huoltaja kyllä ei Muu asianosaisuus/mikä__________________________________________________________________ Tietojen luovuttajan päätös, allekirjoitus, nimenselvennys ja virka-asema Tietojen luovuttaminen Tietoja ei ole rekisterissä Luovutetaan Luovutetaan osa pyydetyistä Ei luovuteta lainkaan JulkLaki 14 §: Mikäli tietoja ei luovuteta/luovutetaan vain osa, ratkaisusta tehdään valituskelpoinen viranhaltijapäätös. Kielteinen päätös tämän asiakirjan liitteenä Päiväys Allekirjoitus Nimen selvennys / virka-asema KIRJAAMO TÄYTTÄÄ Pyytäjän henkilöllisyys tarkistettu passi ajokortti kuvallinen henkilökortti Muu, miten_____________________________ Tiedot toimitetaan saantitodistuksella Kirjaamosta Jos luovutetaan Kirjaamosta, pyytäjän allekirjoitus tietojen saannista/pvm Allekirjoitus: Pvm: Julkisuuslaki 14 §: Jos rekisterinpitäjä ei toteuta toimenpiteitä rekisteröidyn pyynnön perusteella, rekisterinpitäjän on ilmoitettava viipymättä ja viimeistään kuukauden kuluessa pyynnön vastaanottamisesta rekisteröidylle syyt siihen ja kerrottava mahdollisuudesta tehdä valitus valvontaviranomaiselle ja käyttää muita oikeussuojakeinoja. .