<<

Aanvraag asbezorging Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen. 1 Gegevens aanvrager

Als de aanvrager niet de rechthebbende is, moet de rechthebbende (wanneer nog in leven) het formulier mede ondertekenen, aangevuld met naam en burgerservicenummer.

Achternaam bij geboorte ______

Voorna (a) m(en ) (voluit) ______

Adres ______

Postcode en plaats ______

Geboortedatum ______Geboortegemeente ______

Telefoon ______Telefoon mobiel ______

Burgerservicenummer ______Email ______

2 Gegevens overledene

Achternaam bij geboorte ______

Voorna(a)m(en) (voluit) ______

Geboortedatum ______Geboortegemeente ______

Datum van overlijden ______Tijdstip van overlijden ______

Gemeente van overlijden ______Naam partner ______

Burgerservicenummer______

3 Datum asbezorging

De tijden van asbezorging zijn: - in de periode 1 oktober tot 1 april: 9.00 – 15.00 uur

- in de periode 1 april tot 1 oktober: 9.00 – 16.00 uur

Datum: ______Tijd ______

De asbezorging kan alleen plaatsvinden als de administratie van de begraafplaatsen voor de begrafenis in het bezit is van de crematieverklaring. Deze verklaring kunt u bijsluiten bij het terugzenden van het (ingevulde en ondertekende) aanvraagformulier of meenemen op de dag van de plechtigheid.

4 Asbezorging in graf

In particuliere graven kunnen ook urnen worden bijgezet, mits deze geplaatst worden in een urnenkeldertje. Alleen de begraafplaatsen De Lindenhof in en De Steenendamsterweg in hebben urnengraven, Nijenhof in heeft urnenkelders.

ß Dokkum, Lindenhof ß Dokkum, Damwâldsterreedsje alg ß , Reidswâl

ß , Molenzes ß , Adje Lambertslaan ß Oudwoude, Nijenhof ß Burum , Rozemastraat

ß , Kerkstraat ß Burdaard, Steenendamsterweg

Afdeling ______Vak ______Regel ______Nummer ______(indien bekend)

In dit graf is/zijn begraven en/of is de urn bijgezet van ______

Naam steenhouwer die de eventueel aanwezige grafbedekking zal verwijderen ______

Grafbedekking wordt direct na de bijzetting herplaatst? ß Ja ß Nee ß Nee, is al geplaatst

Als de aanvrager niet de rechthebbende van dit graf is, moet het grafrecht worden overgeschreven of de rechthebbende moet ondertekenen voor akkoord.

5 Bijzetting asbus in urnenmuur

ß Dokkum, Lindenhof

Plaatsen in ß bestaande nis ß nieuwe nis Nisnummer ______Afdeling ______Vak ______Nummer ______

Aanvrager verzoekt uitgifte van bovengenoemde nis voor een periode van

ß 20 jaar

Zoekt de familie een nis uit? ß Nee ß Ja, begraafplaatsbeheerder neemt contact met u op

6 Asverstrooiing

Strooivelden zijn aanwezig op de begraafplaatsen in Kollum, Oudwoude (Nijenhof), Dokkum (Lindenhof) en Burdaard. Geef hier onder aan op welke begraafplaats u de as wil verstrooien.

Strooiveld: Begraafplaats:------

Als de aanvrager niet de rechthebbende is, moet de rechthebbende het formulier mee ondertekenen.

7 Ontvangst asbus

Familie neemt asbus zelf mee* ß Ja ß Nee Asbus wordt tevoren bezorgd ß Ja ß Nee

Vergeet niet om de crematieverklaring mee te nemen bij bezorging van de asbus!

8 Datum en ondertekening

Als de aanvrager niet de rechthebbende is, moet de rechthebbende het formulier mede ondertekenen.

Het ingevulde formulier ondertekenen en opsturen naar

Gemeente Gemeente Gemeente Kollumerland c.a. Administraasje Gemeentewurk Administraasje Gemeentewurk Administraasje Gemeentewurk Útfiering Iepenbiere Romte Útfiering Iepenbiere Romte Útfiering Iepenbiere Romte Postbus 13 Postbus 13 Postbus 13 9290 AA Kollum 9290 AA Kollum 9290 AA Kollum Email: [email protected] Email: [email protected] Email: [email protected] Telefoon: (0519) 298888 Telefoon: (0519) 298888 Telefoon: (0519) 298888

Datum ______Naam rechthebbende ______

Burgerservicenummer______

Handtekening aanvrager genoemd onder 1: Handtekening eventuele medeondertekening rechthebbende:

………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..