Aanvraag asbezorging Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen. 1 Gegevens aanvrager
Als de aanvrager niet de rechthebbende is, moet de rechthebbende (wanneer nog in leven) het formulier mede ondertekenen, aangevuld met naam en burgerservicenummer.
Achternaam bij geboorte ______
Voorna (a) m(en ) (voluit) ______
Adres ______
Postcode en plaats ______
Geboortedatum ______Geboortegemeente ______
Telefoon ______Telefoon mobiel ______
Burgerservicenummer ______Email ______
2 Gegevens overledene
Achternaam bij geboorte ______
Voorna(a)m(en) (voluit) ______
Geboortedatum ______Geboortegemeente ______
Datum van overlijden ______Tijdstip van overlijden ______
Gemeente van overlijden ______Naam partner ______
Burgerservicenummer______
3 Datum asbezorging
De tijden van asbezorging zijn: - in de periode 1 oktober tot 1 april: 9.00 – 15.00 uur
- in de periode 1 april tot 1 oktober: 9.00 – 16.00 uur
Datum: ______Tijd ______
De asbezorging kan alleen plaatsvinden als de administratie van de begraafplaatsen voor de begrafenis in het bezit is van de crematieverklaring. Deze verklaring kunt u bijsluiten bij het terugzenden van het (ingevulde en ondertekende) aanvraagformulier of meenemen op de dag van de plechtigheid.
4 Asbezorging in graf
In particuliere graven kunnen ook urnen worden bijgezet, mits deze geplaatst worden in een urnenkeldertje. Alleen de begraafplaatsen De Lindenhof in Dokkum en De Steenendamsterweg in Burdaard hebben urnengraven, Nijenhof in Oudwoude heeft urnenkelders.
ß Dokkum, Lindenhof ß Dokkum, Damwâldsterreedsje alg ß Metslawier, Reidswâl
ß Ternaard, Molenzes ß Kollum, Adje Lambertslaan ß Oudwoude, Nijenhof ß Burum , Rozemastraat
ß Munnekezijl, Kerkstraat ß Burdaard, Steenendamsterweg
Afdeling ______Vak ______Regel ______Nummer ______(indien bekend)
In dit graf is/zijn begraven en/of is de urn bijgezet van ______
Naam steenhouwer die de eventueel aanwezige grafbedekking zal verwijderen ______
Grafbedekking wordt direct na de bijzetting herplaatst? ß Ja ß Nee ß Nee, is al geplaatst
Als de aanvrager niet de rechthebbende van dit graf is, moet het grafrecht worden overgeschreven of de rechthebbende moet ondertekenen voor akkoord.
5 Bijzetting asbus in urnenmuur
ß Dokkum, Lindenhof
Plaatsen in ß bestaande nis ß nieuwe nis Nisnummer ______Afdeling ______Vak ______Nummer ______
Aanvrager verzoekt uitgifte van bovengenoemde nis voor een periode van
ß 20 jaar
Zoekt de familie een nis uit? ß Nee ß Ja, begraafplaatsbeheerder neemt contact met u op
6 Asverstrooiing
Strooivelden zijn aanwezig op de begraafplaatsen in Kollum, Oudwoude (Nijenhof), Dokkum (Lindenhof) en Burdaard. Geef hier onder aan op welke begraafplaats u de as wil verstrooien.
Strooiveld: Begraafplaats:------
Als de aanvrager niet de rechthebbende is, moet de rechthebbende het formulier mee ondertekenen.
7 Ontvangst asbus
Familie neemt asbus zelf mee* ß Ja ß Nee Asbus wordt tevoren bezorgd ß Ja ß Nee
Vergeet niet om de crematieverklaring mee te nemen bij bezorging van de asbus!
8 Datum en ondertekening
Als de aanvrager niet de rechthebbende is, moet de rechthebbende het formulier mede ondertekenen.
Het ingevulde formulier ondertekenen en opsturen naar
Gemeente Dongeradeel Gemeente Ferwerderadiel Gemeente Kollumerland c.a. Administraasje Gemeentewurk Administraasje Gemeentewurk Administraasje Gemeentewurk Útfiering Iepenbiere Romte Útfiering Iepenbiere Romte Útfiering Iepenbiere Romte Postbus 13 Postbus 13 Postbus 13 9290 AA Kollum 9290 AA Kollum 9290 AA Kollum Email: [email protected] Email: [email protected] Email: [email protected] Telefoon: (0519) 298888 Telefoon: (0519) 298888 Telefoon: (0519) 298888
Datum ______Naam rechthebbende ______
Burgerservicenummer______
Handtekening aanvrager genoemd onder 1: Handtekening eventuele medeondertekening rechthebbende:
………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..