RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Communes gérées par les Services d'Assainissement Non Collectif Réhabilitation d’un assainissement non collectif Réservé à l’administration Réf. Conseil départemental ______Formulaire de demande d’aide fi nancière Date de dépôt de la demande ______

FICHE DE RENSEIGNEMENTS CdC de Limousine Bénéfi ciaire CdC Val de Charente 05 45 71 85 97 05 45 29 61 97 Nom ______Prénom ______Date de naissance ______Oradour-Fanais

Pleuville La Forêt Abzac Adresse ______Téléphone ______de Tessé Montjean St Martin Theil du Clocher Epenède Rabier Villiers Taizé Aizie La le Roux Bernac Code postal ______Commune ______CdC Cœur de Charente Paizay Magdeleine La Le Bouchage Naudouin Chèvrerie RUFFEC Embourie 05 45 20 71 23 Empuré Esse Vieux Ruffec Lieu d’implantation des travaux Barro Nanteuil Longré Villegats en Vallée St Coutant St Christophe Courcôme Ansac Verteuil CHAMPAGNE sur Vienne MOUTON Souvigné Tuzie St Georges Rue ou lieu-dit ______Les Gours Salles Le Vieux St Maurice St Fraigne Bessé de Villefagnan Cérier des Lions Turgon Charmé St Gourson Ebréon St Sulpice Le Grand St Laurent de Ruffec Madieu de Céris Code postal ______Commune ______Juillé Beaulieu CdC du Rouillacais Barbezières Aunac Couture Manot Oradour Ligné sur Sonnette Ranville Villejésus 05 45 96 99 42 Breuillaud Ventouse Roumazières Lichères Chirac Luxé Loubert N° de parcelle ______Section ______AIGRE St Front ST CLAUD St Groux Mouton Valence Etagnac Mons St Ciers La Péruse Marcillac Cellettes sur Bonnieure La Tâche Exideuil Auge Lanville Superfi cie totale de la parcelle ______Puyréaux Lussac CA de Grand Cognac St Médard Ambérac Maine Bonneville Coulonges de Boixe Val de Genouillac Bonnieure St Mary Suris 05 45 35 12 29 Anville La Chapelle Vervant St Quentin Gourville Mazières sur Charente Montigné Aussac-Vadalle Chasseneuil sur Bonnieure Caractéristiques des locaux Cherves Lézignac Bréville Genac-Bignac ST AMANT Châtelars Durand DE BOIXE La Rochette Vitrac ROUILLAC St Vincent Mouzon Montignac Maison d’habitation individuelle autre (précisez) ______Mareuil St Cybardeaux Verneuil Ste Sévère Agris Taponnat St Sulpice Anais Fleurignac MONTEMBMONTEMBOEUFOE UF de Cognac St Genis St Adjutory Cherves d' Vars Rivières Richemont Réparsac Vaux-Rouillac St Amant Marsac Habitation principale Habitation secondaire Location Louzac de Nouère LA Mazerolles St André Echallat Brie ROCHEFOUCAULD Yvrac et Malleyrand Boutiers Fleurac St Projet St Constant Marillac St Trojan Les Asnières Champniers Roussines St Laurent Métairies sur Nouère Balzac le Franc Rouzède COGNAC de Cognac St Brice Mérignac Situation actuelle de l’assainissement Julienne Rancogne Triac St Yrieix St Sornin Châteaubernard Lautrait GOND RUELLE Bourg HIERSAC Fléac PONTOUVRE MerpînsMerpins Gondeville Ecuras Gensac Charente Bassac St Saturnin l'Isle Vilhonneur Rapport de contrôle de bon fonctionnement fourni : Oui Non la Pallue Mainxe St Même St Simon d'Espagnac les Carrières Magnac Ars Genté Vibrac ANGOULEME Graves sur Touvre Chazelles Trois Palis St Michel Salles St Amant St Simeux CdC La Rochefoucauld Si non, répondre aux questions suivantes : Angeac St Germain d'Angles SEGONZAC Angeac Champagne Garat Bouex de Montbron Mosnac Porte du Périgord LA COURONNE Juillac St Preuil CHATEAUNEUF 05 45 63 00 52 St Fort le Coq VoeuilVoe uil Dirac Prétraitement Oui Non sur le Né et Giget Feuillade Roullet St Estèphe Sers Lignères Bonneuil Verrières Sonneville Birac Ambleville Mouthiers Si oui, précisez : ______sur Boëme St Palais Claix du Né Criteuil la Magdeleine Plassac Etriac Lagarde Rouffiac Traitement Oui Non St Médard CA du Grand Angoulême sur le Né Champagne Voulgézac Magnac Gardes SMAEPA Vigny Lavalette le Pontaroux Bècheresse 05 45 61 91 09 Châteauneuf Barret Val-des-Vignes Villars Si oui, précisez : ______Edon BARBEZIEUX Boisné VILLEBOIS 05 45 21 16 90 ST HILAIRE St Bonnet Côteaux du la-Tude LAVALETTE Blanzacais Pérignac Blanzaguet Salles St Aulais St Léger St Cybard de Barbezieux Problèmes actuels rencontrés ______Montmérac la Chapelle Reignac Brie sous Barbezieux Vaux-Lavalette Entreprise retenue pour l’installation du dispositif d’assainissement non collectif Le Tâtre Condéon Berneuil BAIGNES Salles STE RADEGONDE Ste Souline Lavalette Touverac St Félix Nom ______St Martial St Laurent des Combes Châtignac Bors Bors Montignac Adresse ______Boisbreteau le Coq CdC Lavalette, Tude et Dronne Brie sous Chalais 05 45 98 59 51 Bellon St Séverin Téléphone ______Curac St Vallier CdC des 4 B Orival St Romain Laprade 05 45 78 16 53 CHALAIS Rouffiac AUBETERRE St Quentin sur DRONNE Montant des travaux de Chalais Rioux-Martin St Avit Les Bonnes Essards Montant du devis retenu ______€ Médillac Engagements Je certifi e l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus. 0 5 10 15 20km Fait à : ______, le ______Signature, précédée de la mention «lu et approuvé»

Conseil départemental de la Charente Service Eau Hydrologie 05 16 09 60 30 Infographie : Conseil départementalInfographie : DADD-SEH de la Charente - 2018 - ANC_services_2018.ai 31 boulevard Emile Roux - CS 60000 - 16917 ANGOULEME Cedex 9 Nom : ...... Règlement d’intervention fi nancier Dispositif d’aide à la réhabilitation d’assainissement non collectif Prénom : ...... Adresse : ...... Objectif du dispositif Promouvoir la réhabilitation des systèmes d’assainissement non collectif en fonction de critères environnementaux en faveur Monsieur le Président des charentais disposant de revenus modestes du Conseil départemental de la Charente Critères d’attribution 31, Boulevard Emile Roux - avoir moins de 65 ans ou, dans le cas contraire, appeler SOLIHA (Solidaires pour l’habitat) au 05 45 95 62 02. CS 60000 - propriétaire en résidence principale, 16917 Angoulême cedex - doit disposer, au titre de l’année civile précédente, suivant la composition du ménage, d’un revenu imposable maximum (voir votre dernier avis d’imposition) conformément au barême de l’ANAH (Agence nationale de l’habitat) ci-dessous : Objet : Demande de subvention Nombre de personnes composant le ménage Ménages aux ressources très modestes (€) «Dispositif d’aide à la réhabilitation d’assainissement non collectif» 1 14 508 2 21 217 Monsieur le Président, 3 25 517 Je sollicite l’attribution d’une subvention pour la réhabilitation de mon dispositif 4 29 809 d’assainissement non collectif. 5 34 121 Par personne supplémentaire + 4 301 J’ai bien pris note des conditions d’intervention du Conseil départemental, des conditions et au titre de l’année en cours, justifi er de revenus équivalents, d’éligibilité et des engagements auxquels je dois me conformer pour bénéfi cier de cette - ne doit pas être éligible aux aides de l’ANAH ou au titre d’autres prestations extra-légales existantes au sein du Département aide. ayant trait à l’amélioration de l’habitat, - impact environnemental avéré du projet (impact sanitaire et sur les milieux aquatiques) devant être validé par le service ins- Je vous transmets les pièces suivantes* : tructeur, - travaux non démarrés avant la décision de fi nancement du Département, un relevé d’identité bancaire ; - travaux réalisés par une entreprise selon les règles de l’art. le dernier avis d’imposition sur le revenu faisant apparaître le revenu imposable et le nombre de parts ; Constitution du dossier de demande de subvention - Courrier de demande de subvention adressé au Président du Conseil départemental, les derniers bulletins de salaire ou justifi catifs de revenus sur les trois derniers mois ; - Fiche de renseignements à compléter, - Relevé d’identité bancaire du bénéfi ciaire, le dernier avis d’imposition à la taxe foncière sur la propriété bâtie ; - Dernier avis d’imposition sur le revenu faisant apparaître le revenu imposable et le nombre de parts, les devis détaillés des travaux de réhabilitation envisagés (fournir deux devis d’entreprises - 3 derniers bulletins de salaire ou justifi catifs de revenus sur les trois derniers mois, - Justifi catif de propriété de l’habitation (avis d’imposition à la taxe foncière sur la propriété bâtie), différentes) ; - 2 devis détaillés des travaux de réhabilitation envisagés, le rapport du contrôle de bon fonctionnement (s’il existe) élaboré par le Service public - Rapport du contrôle de bon fonctionnement élaboré par le SPANC. d’assainissement non collectif (SPANC) ; NB : Le dossier sera réputé complet dès lors que l’ensemble des pièces demandées sera fourni. i Pour connaître le nom du SPANC duquel vous dépendez, reportez vous à la carte ci jointe. l’avis de conformité du projet élaboré par le SPANC. Je m’engage à ne pas commencer les travaux pour lesquels je sollicite une subvention avant Modalités d’aide - Aide de 20 % sur une dépense de travaux plafonnée à 5 000 € soit 1000 € maximum d’aide, que le Département ne m’informe de sa décision. Dans le cas où mon projet bénéfi cierait - Dans la limite d’une demande unique par foyer fi scal. d’une subvention, je m’engage à démarrer les travaux dans un délai de 6 mois et à fournir les Les dossiers seront éligibles dans la limite des crédits affectés à cette opération et les subventions accordées suivant l’ordre factures acquittées ainsi que l’avis de réception de travaux du SPANC dans un délai maximal d’arrivée des dossiers réputés complets. d’un an à compter de la décision attributive de la Commission permanente. Décision Après instruction du dossier de demande de subvention et s’il répond aux critères d’éligibilité du règlement, individualisation Je reste à votre disposition pour tout complément d’informations, et vous prie d’agréer de l’aide en Commission permanente. Monsieur le Président, l’expression de mes salutations distinguées. Modalités de versement A ...... , le ...... La subvention est versée en une seule fois sur présentation des justifi catifs suivants : - facture acquittée, Signature - avis de réception de travaux du SPANC. Les travaux devront démarrer dans les 6 mois suivant la décision de fi nancement. La demande de paiement devra intervenir dans un délai de un an maximum.

* cochez les cases correspondantes

L’article 441-6 du code pénal punit de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 Euros d’amende le fait de fournir une déclaration mensongère en vue d’obtenir d’une administration publique ou d’un organisme chargé d’une mission de service public une allocation, un paiement ou un avantage indu...... #