RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Communes gérées par les Services d'Assainissement Non Collectif Réhabilitation d’un assainissement non collectif Réservé à l’administration Réf. Conseil départemental ________________ Formulaire de demande d’aide fi nancière Date de dépôt de la demande ______________ FICHE DE RENSEIGNEMENTS CdC de Charente Limousine Bénéfi ciaire CdC Val de Charente 05 45 71 85 97 05 45 29 61 97 Nom _________________________ Prénom __________________ Date de naissance _________ Oradour-Fanais Pleuville La Forêt Londigny Abzac Adresse _______________________________________________ Téléphone ________________ de Tessé Montjean Les Adjots St Martin Theil du Clocher Epenède Lessac Rabier Villiers Taizé Aizie Brillac La le Roux Bernac Code postal _____________Commune _______________________________________________ CdC Cœur de Charente Paizay Magdeleine La Le Bouchage Hiesse Naudouin Chèvrerie RUFFEC Embourie Benest 05 45 20 71 23 Condac Empuré Bioussac La Faye Alloue Esse Villefagnan Vieux CONFOLENS Ruffec Lieu d’implantation des travaux Raix Barro Nanteuil Lesterps Longré Brettes Villegats en Vallée St Coutant St Christophe Courcôme Ansac Verteuil CHAMPAGNE sur Vienne MOUTON Montrollet Souvigné Tuzie St Georges Rue ou lieu-dit ___________________________________________________________________ Les Gours Salles Le Vieux Ambernac St Maurice St Fraigne Bessé de Villefagnan Poursac Cérier des Lions Turgon Charmé St Gourson Ebréon Chenon Chassiecq Saulgond Lupsault Lonnes St Sulpice Le Grand St Laurent Brigueuil Tusson de Ruffec Madieu de Céris Code postal _____________Commune _______________________________________________ Juillé Beaulieu CdC du Rouillacais Barbezières Aunac Couture Manot Oradour Ligné sur Sonnette Parzac Chabrac Ranville Villejésus Fontenille Moutonneau 05 45 96 99 42 Breuillaud Ventouse Roumazières Lichères Chirac Luxé Loubert N° de parcelle ___________Section _________________________________________________ AIGRE Fontclaireau St Front ST CLAUD Verdille Fouqueure St Groux Mouton Valence Cellefrouin Etagnac Mons MANSLE Nieuil St Ciers La Péruse Marcillac Cellettes sur Bonnieure La Tâche Exideuil Auge Lanville Villognon Superfi cie totale de la parcelle ______________________________________________________ Puyréaux Lussac CA de Grand Cognac St Médard Ambérac Maine CHABANAIS Bonneville Coulonges de Boixe Val de Genouillac Chassenon Nanclars Bonnieure St Mary Suaux Suris 05 45 35 12 29 Anville La Chapelle Vervant St Quentin Gourville Mazières sur Charente Montigné Xambes Aussac-Vadalle Chasseneuil sur Bonnieure Caractéristiques des locaux Vouharte Villejoubert Coulgens Les Pins Pressignac Cherves Lézignac Bréville Genac-Bignac ST AMANT Châtelars Durand DE BOIXE Tourriers La Rochette Vitrac Mesnac ROUILLAC St Vincent Mouzon Montignac Maison d’habitation individuelle autre (précisez) ___________________________________ Mareuil St Cybardeaux Jauldes Verneuil Ste Sévère Courbillac Agris Taponnat St Sulpice Anais Fleurignac MONTEMBOEUFMONTEMB OE UF Massignac de Cognac Houlette St Genis St Adjutory Cherves d'Hiersac Vars Rivières Richemont Réparsac Sigogne Vaux-Rouillac St Amant Marsac Habitation principale Habitation secondaire Location Louzac de Nouère LA Mazerolles Le Lindois Sauvagnac St André Nercillac Echallat Brie ROCHEFOUCAULD Yvrac et Malleyrand Boutiers Chassors Fleurac St Projet Javrezac Vindelle St Constant Marillac St Trojan Les Foussignac Asnières Champniers Roussines St Laurent Métairies sur Nouère Balzac le Franc Rouzède COGNAC de Cognac St Brice Mérignac Douzat Situation actuelle de l’assainissement Julienne Bunzac Rancogne JARNAC Triac St Yrieix Orgedeuil St Sornin Châteaubernard Lautrait GOND RUELLE Bourg HIERSAC Fléac PONTOUVRE Mornac MerpînsMerpins Gondeville Ecuras Gensac Charente Bassac Moulidars St Saturnin l'Isle Pranzac Vilhonneur Rapport de contrôle de bon fonctionnement fourni : Oui Non MONTBRON la Pallue Mainxe St Même St Simon d'Espagnac Touvre Gimeux les Carrières Linars Magnac Vouthon Ars Genté Vibrac Champmillon ANGOULEME Graves sur Touvre Chazelles Trois Palis St Michel Eymouthiers Salles St Amant St Simeux SOYAUX CdC La Rochefoucauld Si non, répondre aux questions suivantes : Angeac St Germain d'Angles SEGONZAC Angeac Nersac Champagne Sireuil Garat Bouex de Montbron Bouteville Mosnac Puymoyen Porte du Périgord LA COURONNE Marthon Juillac St Preuil CHATEAUNEUF 05 45 63 00 52 St Fort le Coq VoeuilVoe uil Dirac Vouzan Prétraitement Oui Non sur le Né et Giget Feuillade Roullet St Estèphe Sers Lignères Bonneuil Souffrignac Verrières Sonneville Grassac Birac Torsac Ambleville Mouthiers Si oui, précisez : __________________________________________________________________ sur Boëme Dignac St Palais Bellevigne Claix du Né Criteuil Mainzac la Magdeleine Charras Plassac Rougnac Lachaise Etriac Fouquebrune Lagarde Rouffiac Traitement Oui Non St Médard Ladiville CA du Grand Angoulême sur le Né Champagne Voulgézac Magnac Gardes SMAEPA Vignolles Vigny Lavalette le Pontaroux Combiers Bècheresse 05 45 61 91 09 Châteauneuf Barret Val-des-Vignes Chadurie Villars Si oui, précisez : __________________________________________________________________ Edon BARBEZIEUX Angeduc Boisné VILLEBOIS 05 45 21 16 90 Guimps ST HILAIRE St Bonnet Côteaux du la-Tude LAVALETTE Blanzacais Pérignac Blanzaguet Salles St Aulais St Léger St Cybard de Barbezieux Ronsenac Problèmes actuels rencontrés _______________________________________________________ Montmérac la Chapelle Reignac Bessac Gurat Challignac Brie sous Barbezieux Nonac Vaux-Lavalette Deviat MONTMOREAU Entreprise retenue pour l’installation du dispositif d’assainissement non collectif Le Tâtre Condéon Berneuil Poullignac Courgeac BAIGNES Salles STE RADEGONDE Ste Souline Lavalette Touverac St Félix Nom ___________________________________________________________________________ St Martial Juignac Oriolles Chillac St Laurent des Combes Passirac Châtignac Palluaud Chantillac Bors Bors Montignac Adresse _________________________________________________________________________ Boisbreteau Montboyer le Coq CdC Lavalette, Tude et Dronne BROSSAC Brie Guizengeard sous Chalais Pillac 05 45 98 59 51 Bellon St Séverin Bardenac Téléphone _______________________________________________________________________ Curac Courlac St Vallier Nabinaud CdC des 4 B Orival St Romain Yviers Laprade 05 45 78 16 53 CHALAIS Rouffiac Sauvignac AUBETERRE St Quentin sur DRONNE Montant des travaux de Chalais Rioux-Martin St Avit Les Bonnes Essards Bazac Montant du devis retenu _____________ € Médillac Engagements Je certifi e l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus. 0 5 10 15 20km Fait à : _____________________________________, le _________________ Signature, précédée de la mention «lu et approuvé» Conseil départemental de la Charente Service Eau Hydrologie 05 16 09 60 30 Infographie : Conseil départemental de la Charente - DADD-SEH - 2018 ANC_services_2018.ai 31 boulevard Emile Roux - CS 60000 - 16917 ANGOULEME Cedex 9 Nom : ............................................................. Règlement d’intervention fi nancier Dispositif d’aide à la réhabilitation d’assainissement non collectif Prénom : ......................................................... Adresse : ......................................................... Objectif du dispositif Promouvoir la réhabilitation des systèmes d’assainissement non collectif en fonction de critères environnementaux en faveur Monsieur le Président des charentais disposant de revenus modestes du Conseil départemental de la Charente Critères d’attribution 31, Boulevard Emile Roux - avoir moins de 65 ans ou, dans le cas contraire, appeler SOLIHA (Solidaires pour l’habitat) au 05 45 95 62 02. CS 60000 - propriétaire en résidence principale, 16917 Angoulême cedex . - doit disposer, au titre de l’année civile précédente, suivant la composition du ménage, d’un revenu imposable maximum (voir votre dernier avis d’imposition) conformément au barême de l’ANAH (Agence nationale de l’habitat) ci-dessous : Objet : Demande de subvention Nombre de personnes composant le ménage Ménages aux ressources très modestes (€) «Dispositif d’aide à la réhabilitation d’assainissement non collectif» 1 14 508 2 21 217 Monsieur le Président, 3 25 517 Je sollicite l’attribution d’une subvention pour la réhabilitation de mon dispositif 4 29 809 d’assainissement non collectif. 5 34 121 Par personne supplémentaire + 4 301 J’ai bien pris note des conditions d’intervention du Conseil départemental, des conditions et au titre de l’année en cours, justifi er de revenus équivalents, d’éligibilité et des engagements auxquels je dois me conformer pour bénéfi cier de cette - ne doit pas être éligible aux aides de l’ANAH ou au titre d’autres prestations extra-légales existantes au sein du Département aide. ayant trait à l’amélioration de l’habitat, - impact environnemental avéré du projet (impact sanitaire et sur les milieux aquatiques) devant être validé par le service ins- Je vous transmets les pièces suivantes* : tructeur, - travaux non démarrés avant la décision de fi nancement du Département, un relevé d’identité bancaire ; - travaux réalisés par une entreprise selon les règles de l’art. le dernier avis d’imposition sur le revenu faisant apparaître le revenu imposable et le nombre de parts ; Constitution du dossier de demande de subvention - Courrier de demande de subvention adressé au Président du Conseil départemental, les derniers bulletins de salaire ou justifi catifs de revenus sur les trois derniers mois ; - Fiche de renseignements à compléter, - Relevé d’identité bancaire du bénéfi