ETIENNE S COULIBALY : EVALUATION DU SYSTEME DE REFERENCE/EVACUATION 2003-2006 DU DISTRICT SANITAIRE DE DIOILA
MINISTERE DES ENSEIGNEMENTS REPUBLIQUE DU MALI SECONDAIRE SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE Un Peuple -Un But -Une Foi
UNIVERSITE DE BAMAKO
Année : 2007- 2008 NO ……../
EVALUATION DU SYSTEME DE
REFERENCE /EVACUATION
DU DISTRICT SANITAIRE DE DIOILA
DE JANVIER 2003 à DECEMBRE 2006
Présentée et soutenue publiquement, le……. /…../ 2008 Devant la Faculté de Médecine de Pharmacie et D’odontostomatologie
Par Mr : Etienne Siné Coulibaly
Pour l’obtention du grade de docteur en Médecine (Diplôme d’état)
P r é s i d e n t : P r S a n o u s s i K o n a t é M e m b r e : D r A b d o u l a y e G u i n d o C o d i r e c t e u r : D r H a m a d o u n S a n g h o D i r e c t e u r d e t h è s e : D r A d a m a D i a w a r a
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE 1 ETIENNE S COULIBALY : EVALUATION DU SYSTEME DE REFERENCE/EVACUATION 2003-2006 DU DISTRICT SANITAIRE DE DIOILA
Je dédie ce travail à tous ceux qui ont contribué a fin que ce jour soit :
¾ A mon tuteur Diamourou Traoré ses femmes Massaran Diarra, Assétou Fomba et son frère Yassa Traoré sa femme Léontine Traoré :
Vous m’avez éduqué et entretenu. Ainsi J’ai appris de vous la dignité, la modestie, l’humilité, la générosité surtout le respect de soi, et l’amour du prochain, qualités que j’ai bénéficiées tout au long de mes études secondaire et universitaire. L’occasion m’offre d’exprimer ma reconnaissance et entière soumission, humblement je vous présente mes excuses pour tout le mal commit durant mes études et demande vos bénédictions. Que Dieu le tout puissant vous accorde sa grâce, longévité et Santé, amen.
¾ A mon Père Siné Ephrem Coulibaly :
Je suis fiers de vous et cela pour toujours. Vous avez consacré le meilleur de vous-même à mon éducation pour faire de moi ce que je suis aujourd’hui. Vos sages conseils et bénédictions m’accompagneront toujours dans ma vie. Votre soutien tant moral qu’affectif a contribué à la finalisation de ce travail. Trouvez ici l’expression de ma profonde gratitude et de toute ma reconnaissance. Que le bon DIEU vous accorde encore longue vie.
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¾ A ma Mère Soundiè dite Sylvie Traoré :
Etre mère c’est supporter ce qui est insupportable pour les autres. Vous avez su digérer dans le silence, toutes les souffrances subies pour notre réussite, j’exprime ma profonde reconnaissance pour tout le sacrifice consenti et toutes les souffrances endurées. Que Dieu le tout puissant vous accorde sa grâce, longévité et Santé, amen. ¾ A ma Femme Jeannette Diarra et mes enfants Jeanne et Pierre : Avec toute ma tendresse indéfectible et ma reconnaissance, ton amour ton caractère et surtout ta compréhension demeureront pour moi le réconfort. Je ne t’apprends pas que ce travail est le tien. Mes remerciements à toi ton père, ta mère et tes frères et sœurs. ¾ A mes frères et sœurs :
Merci pour l’amour, l’affection et le respect que vous m’avez montré. Je vous souhaite longue vie de santé et de bonheur. Que le seigneur vous bénisse amen. ¾ A mon ami Boyi Traoré et sa femme Aminata Namako dite Mimi :
Tu as partagé tout avec moi tout au long de mes études universitaires c’est le moment opportun d’exprimer ma reconnaissance pour tous ceux que tu as fait pour moi surtout quand j’étais en difficulté. Que le tout puissant vous accorde longue vie et de paix dans votre foyer.
¾ A Monsieur Philipe Berthé, sa femme Cecil Dembélé et Madame Kadiatou :
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Vous m’avez encouragé à faire les études universitaires et voila enfin ce que je suis grâce à votre soutien moral à travers vos vécus. Que le seigneur vous accorde longue vie. ¾ A Jeanne Diarra et son Mari Bassidi Koné : L’occasion m’offre d’exprimer ma reconnaissance je n’oublierai ceux que vous avez fait pour moi lors de mes étude secondaire et universitaire à Bamako. Que Dieu le tout puissant vous accorde sa grâce, longévité et Santé, amen. ¾ A mes amis: A tous merci, même si la vie a voulu autrement par la suite. Pour rien au monde je n’oublierai la confiance que vous avez placée en moi. A travers ce geste j’ai compris votre sens de la valeur humaine, et votre sens de réconfort moral. Que notre unité soit selon la volonté du tout puissant.
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Mes remerciements
¾ A l’équipe socio sanitaire de DIOILA :
L’occasion est bonne et opportune pour féliciter sincèrement l’équipe du CSRéf de Dioïla : Dr A. GUINDO médecin chef, Feu Dr A. MARIKO, Dr D. DIARRA, Dr T. DIARRA, Dr S. DIARRA, le major CISSE de la médecine et son équipe, le major KAMATE de la chirurgie et son équipe sans oublier son prédécesseur AGAICHA TOURE, Mr A. MALLE anesthésiste, Mr Dramane Philémon Dao major du bloc opératoire, Mr Ibrahim cissé TSS de labo, la maternité ARAFA TOURE et son équipe et Youssouf Tangara comptable. Ceux qui n’ont pas été cités, trouvent ici ma profonde reconnaissance. ¾ A l’équipe socio sanitaire de Kolokani : Dr Segua Konaté, Mme Namako major de la médecine et son équipe, l’équipe de la maternité et le CSCOM central et le service de chirurgie. J’exprime ma reconnaissance pour tout ce que j’ai appris auprès de vous. Ceux qui n’ont pas été cités, trouvent ici ma profonde reconnaissance. ¾ A Dr GUINDO et Famille sa femme Mastan Diarra : Vous m’avez entretenu comme un frère, m’accordé cette occasion de faire mon travail à coté de vous. J’exprime ma reconnaissance pour tout ce que vous avez fait pour moi. Au collectif des étudiants en santé du cercle de kolokani et sympathisant (CESCKS) et leur président Seydou D Traoré. A mes promotionnaires du lycée et la faculté de médecine de pharmacie et d’odonto-stomatologie : Fanta Timbely, Dr B. Tangara, Dr A. Keita et Dr Garba. ¾ A l’administration et le corps professoral de la FMPOS.
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A notre maître et président du jury : Professeur Sanoussi Konaté
¾ Professeur titulaire en santé publique ¾ Chef du DER santé publique Cher maître Vous nous faites un grand honneur et un réel plaisir en acceptant de présider ce jury. La qualité et la clarté de votre enseignement, votre disponibilité et surtout votre rigueur scientifique font de vous un grand maître. Veuillez recevoir Mr le président l’expression de notre sincère reconnaissance.
A notre maître et juge : Docteur Abdoulaye Guindo
¾ Médecin chef du centre de santé de référence de Dioila. Cher maître Nous vous remercions de la confiance que vous nous avez faite, en nous acceptant de faire ce travail dans votre service. Nous avons apprécié vos qualités scientifiques, humaines et surtout votre amour pour le travail bien fait. Ces qualités couplées à votre modestie et votre générosité font de vous un maître respecté. Recevez ici cher maître l’expression de notre profonde reconnaissance.
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A notre maître et co-directeur de thèse: Docteur Hamadoun Sangho ¾ Maître assistant de santé publique ¾ Directeur du Centre de Recherche, d’Etude et Documentation pour la Survie de l’enfant (CREDOS) Cher maître Nous somme très heureux de vous compter parmi les membres de ce jury. Votre disponibilité constante, vos conseils et vos suggestions nous ont toujours permis d’améliorer la qualité de ce travail. Le moment est opportun pour nous de vous adresser nos sincères remerciements.
A notre maître et directeur de thèse : Docteur Adama Diawara
¾ Maître assistant de santé publique à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie (FMPOS). ¾ Chef de division assurance qualité et économie du médicament à la direction de la pharmacie et du médicament (DPM). Cher maître C’est un grand honneur pour nous d’être votre élève. Homme de principe, travailleur et courageux. Vos connaissances académiques, votre humanisme et votre courtoisie font de vous un maître exemplaire. Recevez ici cher maître notre profonde gratitude et de notre reconnaissance
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LISTE ABREVIATION
ASACO : Association de Santé Communautaire BGR : Bassin Généralement Rétréci
CLD : Comité Local de Développement
CMDT : Compagnie Malienne du Développement des Textiles CNTS : Centre National de Transfusion Sanguine CPN: Consultation Pré Natale CSAR : Centre de Santé d’Arrondissement Revitalisé
CSC : Centre de Santé de Cercle
CSCOM : Centre de Santé Communautaire
CS Réf : Centre de Santé de Référence
DCI : Dénomination Commune International
DFP : Disproportion Fœto-Pelvienne
DRC : Dépôt Répartiteur de Cercle
EDS : Enquête Démographique de Santé FMPOS : Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie
GEU : Grossesse Extra-Utérine H : Heure
HRP : Hématome Retro-Placentaire HU : Hauteur Utérine
IO : Infirmière Obstétricienne MN : Minute
OMS : Organisation Mondial de la Santé
PEV: Programme Elargi de Vaccination
PMIC: Paquet Minimum d’Indicateurs Communs
PP : Placenta Prævia
UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
RAC: Réseau Administratif de Communication
RU : Rupture Utérine
SIS : Système d’Information Sanitaire
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SONU : Soins Obstétrical et Néonatologie d’Urgence
TS: Technicien Sanitaire
TSS: Technicien Supérieur de Santé
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S O MM A I RE
I n t r o d u c t i o n … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . . 1 O b j e c t i f s … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . . 4 G é n é r a l i t é s … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . 5 M é t h o d o l o g i e … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . . . 1 0 R é s u l t a t s ...... 1 6 C o m m e n t a i r e s e t d i s c u s s i o n s … … … … … … … … … … . . 3 2 C o n c l u s i o n … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...... 4 3 R e c o m m a n d a t i o n s … … … … … … … … … … … … … … … … . . . 4 4 R é f é r e n c e s b i b l i o g r a p h i q u e s … … … … … … … … … … . . . . 4 5 A n n e x e s … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . … . 4 9
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I. INTRODUCTION
Malgré les efforts entrepris dans le domaine de la santé. Le ratio de mortalité maternelle est inférieur à 10/100 000 naissances vivantes dans les pays développés, il est 100 à 300 fois plus élevé en Afrique et dans certains pays Asiatiques avec une plus grande disparité d’un pays à un autre ou d’une région à une autre au sein d’un même pays [11]. Sur 100 femmes qui meurent dans le monde 20 se trouvent en Afrique (UNICEF 1996) [11]. La mortalité maternelle selon l’enquête EDS 1995-1996 est évaluée à 577 décès pour 100 000 naissances et la même source indique par ailleurs un taux de mortalité infantile de 123 pour 1000. Celle- ci est particulièrement élevée chez les jeunes parturientes (15 à 20 ans), les femmes âgées (de plus de 35 ans) et les multipares [8]. Au Mali la mortalité maternelle est de 582 pour 100 000 naissances et la mortalité néonatale 57 pour 1000 naissances vivantes [10]. Selon l’enquête EDS IV la mortalité maternelle est estimée à 464 décès pour 100 000 naissances et la mortalité néonatale 46 pour 1000 naissances vivantes [16]. La conscientisation de l’opinion publique face à l’augmentation inquiétante du taux de mortalité maternelle et infantile a commencé après la conférence de NAIEROBI en 1987 où l’initiative (Maternité sans risque) a été lancée. La mortalité maternelle et néonatale reste encore élevée c’est pourquoi le gouvernement du Mali, a décidée le 23 juin 2005, l’institution de la prise en charge gratuite de la césarienne dans toutes les structures sanitaires publique. Elle renforce les
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE 11 ETIENNE S COULIBALY : EVALUATION DU SYSTEME DE REFERENCE/EVACUATION 2003-2006 DU DISTRICT SANITAIRE DE DIOILA programmes déjà en cours en vu de réduire la mortalité maternelle et néonatale [10].
Le Mali à l’instar des autres pays d’Afrique, dans sa déclaration de politique sectorielle de santé en 1990 et de population en 1991 a accordé une grande priorité à la santé maternelle et infantile. La matérialisation de cet engagement politique fut en partenariat avec l’UNICEF la mise en place d’un vaste programme de périnatalité en 1994. L’objectif général de ce programme est de réduire le taux de mortalité maternelle et infantile. L’une des composantes clés de ce programme est l’organisation du système de Référence/Evacuation [11]. Ce système basé sur le partage des coûts dispose d’une caisse de solidarité. La caisse est alimentée par la cotisation des ASACO et des communes. Elle permet de prédisposer le fonctionnement de l’ambulance et les médicaments d’urgences [11]. Le système de référence/évacuation de Dioïla a vu le jour le 1er Avril1998 précédé par l’atelier des 16 et 17 Février 1998 qui a défini les contours du système. Les contours essentiels arrêtés ont été : La prise en charge des frais de transport des malades évacués devra être assurée d’une part par la contribution de chaque ASACO et d’autre part par celle du malade Le centre de référence assurera le Fonctionnement et la disponibilité des médicaments d’urgence. Le CLD prendra en charge totalement les indigents depuis leurs transports jusqu’à leurs soins. L’état assurera les investissements.
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Le fond des médicaments d’urgence, en existence depuis quelque temps assure la prise en charge immédiate et sur crédit des urgences chirurgicales et obstétricales [1,2]. De plus, depuis l’élaboration du premier cadre conceptuel de référence, certaines évolutions sont intervenir à savoir : ¾ L’avènement de la décentralisation avec l’implication de nouveaux acteurs dans le partage de coût (les collectivités territoriales) ¾ La base de calcul des césariennes selon les indicateurs des Nations Unis dans les structures de soins obstétricaux d’urgences (5% à 15%) ; ¾ L’initiative du gouvernement du Mali de prendre en charge une partie du coût de la césarienne (médicaments et consommables, frais d’hospitalisation, l’acte chirurgical…) pour rendre encor plus accessible les soins obstétricaux d’urgence et réduire considérablement le délai de prise en charge au niveau des CSRéf [12]. Les difficultés que le système de référence/évacuation connaisse et les risques qui en sont liés ne sont pas documentés. Il nous est apparu nécessaire de faire une évaluation de la référence/évacuation du CS Réf de Dioila.
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II. OBJECTIFS
1. Objectif général
Evaluer le système de référence/évacuation du district sanitaire de Dioïla.
2. Objectifs spécifiques
Déterminer la fréquence des cas référés ou évacués. Déterminer la nature des références/évacuations. Décrire les moyens de locomotion utilisés pour les évacuations. Déterminer la durée moyenne du temps d’évacuation des CSCOM au CS Réf. Déterminer la durée moyenne du temps de prise en charge au CS Réf. Préciser la nature et le niveau de participation des ASACO et communes au fonctionnement du système de référence/évacuation. Déterminer l’efficacité des moyens de communication utilisés pour assurer les évacuations. Déterminer les causes de décès maternel et les décès fœtaux en rapport avec le système de référence/évacuation.
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III. GENERALITES
Une référence est un conseil à un malade de transfert d’un échelon inférieur à un échelon supérieur dans la pyramide sanitaire, avec un plateau technique approprié pour son cas, dans une situation de non urgence. Une évacuation est une action de transfert d’urgent d’un malade d’un échelon inférieur à un échelon supérieur dans la pyramide sanitaire, avec un plateau technique approprié pour son cas dans une situation où le retard amènerait des complications pour le malade.
Dans la région de Koulikoro les préalables ont été :
Personnel complémentaire et indispensable (notamment au moins deux médecins faisant la chirurgie…). Equipements disponibles, équipements complémentaires, gestion des équipements. Répartition des taches au niveau du personnel, répartition des infrastructures entre les différentes unités du centre. Formation en périnatalité, formation sur les supports de la référence. Moyens de transport. Couverture minimale de premier niveau d’au moins 30% par la mise en place de CSCOM/CSAR au niveau de tout le Cercle. Disponibilité de RAC au niveau des CSCOM/CSAR et du centre de santé de référence. Matériel et réactifs de groupage.
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Mise en place d’un système d’information tant au 1er niveau qu’au 2ème niveau permettant de bien mesurer les résultats du système mais aussi les goulots d’étranglements/contraintes par niveau en vue de proposer des solutions [6].
A Dioila le nombre total pour l’année 99 sur la base des fiches de référence classée est de 144.Le nombre d’évacuation monte à 189 [1].Les urgences obstétricales les plus fréquentes étaient : DFP 21% ; mal présentations 18% ; PP et autres hémorragies 12% ; RU 16% [1]. Neuf décès maternels ont été enregistrés en 1999 : Deux sont mortes de rupture utérine dont une avant l’arrivée à l’hôpital, une autre avant l’intervention .Une femme est morte après accouchement à domicile, compliqué par hémorragie, arrivée tardivement au CSCOM à Dandougou et deux femmes de Massigui décédées, suite d’éclampsie puis rupture utérine dans ces deux cas le RAC était en dérangement à cause de la pluie [1]. Les ASACO ont contribué 75% de leurs contributions prévues pour l’année 1999 [1]. A Kangaba sur une population de 26 823 ; il est attendu 108 motifs d’évacuation par an dont : 9 25% de césariennes ; 9 25% d’hernies étranglées, urgences abdominales ; 9 50% d’évacuations médicales, Et les 30% des motifs venaient de Keniegoué, les 25% de Narena, les 22% de Keniéba, les 23% de karan [7]. Pour mener à bien tout ce processus un certain nombre d’étapes étaient nécessaire :
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Elaboration d’un document cadre d’orientation de la référence/évacuation dans la Région qui définit les étapes, les conditions minimales requises pour. prétendre à l’organisation de la référence, une carte régionale de la référence. Elaboration du cadre conceptuel d’organisation de la référence par Cercle en se basant sur les orientations régionales en tenant compte de la spécificité de chaque Cercle. Organisation d’un atelier de la référence qui regroupe les représentants des ASACO, du centre de santé de référence, de l’administration à travers le comité local de développement. Démarrage du système de référence qui suit les travaux de l’atelier et consiste à l’opérationnalisation des activités décrites dans les documents cadre de la référence et acceptées lors de l’atelier par les différents participants. Elaboration du paquet minimum d’indicateurs communs de suivi de la référence (PMIC) suite à un atelier régional regroupant les équipes des trois Cercles. Canevas de supervision de la référence/évacuation au niveau Cercle et Région qui est en rapport avec non seulement les 25 indicateurs mais aussi la qualité du fonctionnement du système de référence, sa gestion, son organisation, la dynamique communautaire et l’information des populations. Point/perspectives et orientation de l’organisation de la référence dans les Cercles de la Région après 6 mois de fonctionnement pour évaluer la carte du système de référence dans la Région de Koulikoro et redéfinir des nouvelles orientations [6].
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Dans le cercle de Kangaba les frais de la prise en charge des évacuations sont partagés entre les acteurs suivants : L’ASACO prend en charge le transport du malade des CSCOM vers le CSC à raison de 6 000 FCFA par évacuation. les parents du malade prennent en charge : 9 75% des frais de médicaments pour les urgences soient 15 000fcfa environ. 9 100% des frais des médicaments pour les cas médicaux et les interventions à froid (les hernies, les hydrocèles les prolapsus…). Le centre de Référence se charge de : 9 Des frais d’intervention pour les urgences obstétricales qui sont : les césariennes, les GEU, les laparotomies exploratrices. 9 25% des frais de médicaments qui représentent les consommables médicaux pour les urgences (compresses, sparadraps, catgut, fils) soit 5 750fcfa par malade.
Les médicaments sont prélevés dans le cas des urgences en un système de post-paiement sur le fond de médicaments d’urgence et remboursé par le malade après l’intervention suivant un engagement de sa famille. Pour les indigents la prise en charge serait faite par le comité local de développement en attendant les instances de la décentralisation [7]. Le système de référence de DIOILA ne disposait pas de kit d’urgence, mais une armoire d’urgence gérée par l’anesthésiste [3]. Par contre en 2005, un kit standard de césarienne et chirurgie unique en urgence furent constitués [4]. Le partage de coût par communes dans le cadre des urgences obstétricales était comme suit : malades 37% ; ASACO 26% ; commune 28% ; CS Réf 9% [4].
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A Ouelessebougou la maternité dispose d’un stock de médicaments d’urgence obstétricale qui a démarré depuis 1993 sur financement des sœurs de l’église catholique. Ce stock est tenu par la sage femme maîtresse [5].
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IV. METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
L’étude a été réalisée au CSRéf de Dioïla. Le cadre de l’étude sera : la maternité, et la chirurgie du CSRéf de Dioïla plus les 15 CSCOM qui couvrent l’aire de santé de Dioïla. Parmi ces 15 CSCOM (un médecin dans 4 CSCOM, un TSS dans 3 CSCOM, un TS dans 8 CSCOM, un IO dans 5 CSCOM et une matrone dans les 15 CSCOM). Le réseau RAC existe dans 10 CSCOM dont un en panne. Le cercle de Dioila est surtout connu par son appellation de son principal ressort territorial, le Baniko, nom bambara, qui signifie « derrière le fleuve ».En effet ce pays se situe derrière la rivière Baoulé et est compris entre ce fleuve et le Bagoe. Le chef lieu du cercle de Dioila fut fondé vers le 15ème siècle par un chasseur nommé Sountié Mariko, venu de Fignana, village situé à 7km à l’Ouest. Le cercle a une superficie totale de 12 794 km2 et une population de 335 490 habitants avec une densité relativement élevée (25habitants/km2) en 2007. Son relief se caractérise par des plaines et des plateaux. Le climat, de type tropical humide soudanien, est marqué par une saison sèche de Mars à Juin, une saison pluvieuse de Juin à Octobre et une saison froide de Novembre à Février. Le cercle est arrosé par trois fleuves : le Baoulé (fleuve rouge) le Bagoe (fleuve blanc) le Banifing (petit fleuve noire) et leurs multiples affluents. Le cercle est divisé en six arrondissements, 21 communes rurales, 345 villages administratifs et de nombreux hameaux de culture.
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Les principales voies communication sont : ¾ Une route de 40 Km reliant DIOÏLA et FANA en très mauvais état ¾ Des routes difficilement praticables en période de pluies reliant DIOÏLA à ces différents CSCOM
Les moyens de communications sont représentés par ¾ Le RAC ¾ La radio rurale (le Baniko, Maradèmè et Djamako) ¾ Le téléphone (SOTELMA, Orange et MALITEL) Le cercle est limité par ¾ au nord le cercle de Baraouéli ¾ au nord-est le cercle de Koutiala ¾ au nord-ouest le cercle de Koulikoro ¾ au sud-est le cercle de Sikasso ¾ à l’ouest le cercle de Kati La population est composée essentiellement de Bambara et de Peulh sédentaires. La religion dominante est l’Islam. Cependant il existe le Christianisme et l’animisme. A Dioïla il n’existe pas de distinction entre les groupes ethniques. La relation qui les unit est la solidarité en toute circonstance. Du point de vue santé, la médecine traditionnelle a tendance à être délaissée au profil de la médecine moderne. La grossesse entourée de mystères dans le milieu, fait l’objet de beaucoup d’interdits. L’alimentation est basée sur les céréales complétées parfois par les tubercules. Le cercle est relativement riche, notamment à travers le coton, qui est la culture de rente par excellence. C’est la seule zone d’intervention de la CMDT dans la région et compte deux unités industrielles d’égrenages de coton : Dioïla et Fana. L’agriculture est l’activité la plus pratiquée.
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L’élevage de bovins, ovins, caprins et de la volaille est pratiqué par les sédentaires et les semi-nomades [9]. La répartition du personnel selon leur fonction actuelle est faite comme suite : Le Médecin chef à compétence chirurgicale et trois autres Médecins dont deux à compétence chirurgicale assurant la permanence par semaine y compris le médecin chef. Trois techniciens supérieurs de santé : deux pour l’unité de chirurgie, un pour l’unité de médecine. Deux techniciens de santé au compte de la médecine. Un anesthésiste. Un TSS spécialiste en odontostomatologie et un TSS spécialiste en ophtalmologie. Un technicien de laboratoire. Deux sages femmes, trois infirmière obstétriciennes et six matrones. Une secrétaire. Un chargé SIS. Un aide soignant pour le bureau PEV. Un vendeur au point de vente des médicaments DCI. Un gérant au DRC. Un gestionnaire. Quatre manœuvres dont une femme au compte de la maternité. Un gardien. Les infrastructures se représentent comme suite : Une unité de maternité avec une salle d’accouchement de deux tables, un bureau de CPN, une salle pour la vaccination PEV, un bureau pour la sage femme chef d’unité deux salles pour les accouchées avec une capacité de 14 lits.
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Une unité de médecine interne de 19 lits (une salle pour les hommes, une salle pour les femmes chacune 9 lits et une salle unique de 1 lit), un bureau major et une salle d’injection. Une unité de chirurgie de 24 lits (une salle pour les hommes, une salle pour les femmes chacune 8 lits, une salle unique de 2 lits, deux salles de césarienne chacune 6 lits).Un bureau major et une salle de pansement. Un cabinet dentaire et un cabinet d’ophtalmologie. Une unité de laboratoire. Une salle d’échographie. Une salle de radiographie. Un bloc opératoire composé d’une salle de chirurgie à froid, une salle de chirurgie d’urgence, une salle de stérilisation et un bureau d’anesthésiste. Cinq salles de consultation externe et un bureau d’administration du médecin chef. Une salle de RAC. Une salle de garde infirmier. Un point de vente des médicaments essentiels (DCI). Un DRC. Un bureau PEV. Un bureau pour le chargé SIS. Un bureau pour le gestionnaire. Une salle informatique. Une salle de réunion. Les moyens de transport sont : deux véhicules 4*4 et une ambulance. Les moyens de communications sont : deux RAC (un local et un régional) et un téléphone.
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1. 1 Carte du district sanitaire de Dioïla
1.2 Organigramme
CSREF DE DIOÏLA
CSCOMS
Administratio Hygiène Consultation Laboratoire Hospitalisatio Stomatologie Maternité DRC n externe n ME
Bureau des Le SIS Bureaux Médecin Infirmier Médecine Chirurgie Annexe Accouchement, CPN, PF, DV Pharmacie hospitalisation suite entrées administratifs couche CPON, CPI, d’urgence Vaccination
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2. Type d’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur les références/évacuations de 2003 à 2006.
3. Echantillonnage Il s’agissait de tous les cas obstétricaux référés ou évacués au CSRéf de Dioïla durant la période 2003-2006. Nous avons recensé toutes les fiches de référence de Janvier 2003 à Décembre 2006, soit 584 fiches de référence recncé (21 références et 563 évacuations).
3.1 Critère d’inclusion
Toutes les parturientes référées ou évacuées avec une fiche de référence/évacuation.
3.2 Critère de non inclusion
Toutes les parturientes venues sans fiche de référence/évacuation. Tous les cas non obstétricaux.
4. Plan de collecte des données Nous avons procédé à l’exploitation, registres de protocole chirurgie, registre de CPN, registre d’hospitalisation, cahier de message RAC, cahier de bord de l’ambulance et support comptable.
5. Plan d’analyse Les données ont été recueillies et stockées sur des fiches d’enquête et ont été saisies puis analysées sur SPSS 11.0.
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V. RESULTATS
1. Caractéristique de l’échantillon : Dans notre série nous avons eu 584 cas de référence/évacuation avec 21 cas de référence soit 3,60% et 563 cas d’évacuations soit 96,40% durant la période 2003-2006.
Tableau I: Répartition des patientes référées ou évacuées selon l’âge.
REFERENCE EVACUATION Ages EFFECTIF % EFFECTIF %
13-19ans 6 28,6 146 25,9 20-35ans 13 61,9 353 62,7 36-45ans 2 9,5 64 11,4 Total 21 100 563 100
La tranche 20-35 ans représentait 61,9% de référence et 62,7% d’évacuation.
Référence; 3,60%
Evacuation; 96,40%
Graphique 1 : Répartition des patientes selon la fréquence de la référence et l’évacuation.
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Au cours de notre période d’étude il y a eu plus d’évacuation avec 563 cas soit 96,40% que de référence avec 21 cas soit 3,6%.
42,86% 45,00%
40,00% 33,33% 33,93% 32,50% 35,00% 30,00% Référence
Evacuation 25,00% 19,05% 16,87% 20,00% 16,70% 15,00%
10,00% 4,76%
5,00% 0,00% 2003 2004 2005 2006
Graphique 2 : Répartition des patientes référées ou évacuées par l’année.
Le nombre élevé de référence et l’évacuation ont été observés en 2006, avec 9 cas de référence soit 42,86% et 191 cas d’évacuation soit 33,93%. Par contre en 2004 il y a eu peu de référence soit 4,76% et l’évacuation était 16,70%.
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Tableau II : Répartition des patientes selon la qualité de l’agent qui réfère ou évacue.
REFERENCE EVACUATION Qualification de l'agent EFFECTIF % EFFECTIF % MEDECIN 8 38,10 194 34,46 INFIRMIER 11 52,38 309 54,88 IO 0 0,00 8 1,42 MATRONE 2 9,52 52 9,24 Total 21 100 563 100
La grande majorité des femmes ont été référées et évacuées par les Infirmiers respectivement 52,38% et 54,88%.
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Tableau III: Répartition des patientes référées ou évacuées selon la provenance.
REFERENCE EVACUATION Provenance CSCOM EFFECTIF % EFFECTIF %
Banco 2 9,52 60 10,66
Dégnékoro 0 0,00 10 1,78
Fissaba 2 9,52 17 3,02
Maban 0 0,00 20 3,55
Massigui 6 28,57 105 18,65
N'golobougou 2 9,52 62 11,01
Niantjila 0 0,00 24 4,26
N'tobougou 0 0,00 10 1,78
Kola 4 19,05 18 3,20
Sanakoro 0 0,00 7 1,24
Sénou 1 4,76 46 8,17
N'gara 0 0,00 53 9,41
Wacoro 0 0,00 53 9,41
Bolé 2 9,52 16 2,84
Séribila 0 0,00 41 7,28
Autres 2 9,52 21 3,73
Total 21 100 563 100
Massigui a représenté le plus grand nombre de référence et évacuation respectivement 28,57% et 18,65%. Sanakoro a évacué peu soit 1,24% et Sénou a référé peu soit 4,76%.
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NB : Les autres sont ceux qui n’étaient pas de l’aire de santé de DIOILA avec 17 cas de Béléko (2 références et 15 évacuations), 6 cas d’évacuation de Nangola.
Tableau IV : Répartition des patientes référées ou évacuées selon le motif.
REFERENCE EVACUATION
Motifs EFFECTIF % EFFECTIF % Hauteur utérine excessive 4 19,05 130 23,09 Dystocie 0 0,00 44 7,82
Hémorragie 0 0,00 87 15,45 Procidence du cordon 0 0,00 19 3,37 Procidence du bras 0 0,00 29 5,15 Utérus cicatriciel 7 33,33 185 32,86
Eclampsie 0 0,00 19 3,37
Taille<150 2 9,52 12 2,13
Placenta prævia 0 0,00 22 3,91
Anémie 8 38,10 16 2,84
Total 21 100 563 100
L’utérus cicatriciel était le premier motif d’évacuation, soit 32,86% et l’anémie le premier motif de référence soit 38,10%.
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Tableau V : Répartition des évacuations selon le moyen de locomotion utilisé.
Moyens de locomotion Nombre Pourcentage
Ambulance 456 81 Transport en commun 31 5,5 Moto 76 13,5 Total 563 100
L’ambulance a été le moyen le plus utilisé, soit 81%.
Tableau VI : Répartition des patientes évacuées selon le traitement reçu avant l’évacuation.
Traitement Nombre Pourcentage
OUI 360 79 NON 96 21 Total 456 100
Les patientes ont bénéficié un traitement avant d’être évacuées étaient 79%. Tableau VII: Répartition des patientes référées ou évacuées selon le type d’intervention.
REFERENCE EVACUATION
Type d’intervention EFFECTIF % EFFECTIF % Laparotomie 0 0 50 8,88 Césarienne 3 14,29 300 53,29 Accouchement 18 85,71 201 35,70 Autres 0 0 12 2,13 Total 21 100 563 100
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53,29% des évacuations ont été césarisées et 85,71% des références ont accouché. Les autres sont (accouchement instrumenté) : 7 cas de forceps, 3 cas de ventouse et 2 cas de craniotomie, soit 2,13%.
Tableau VIII: Répartition des patientes référées ou évacuées selon l’indication de la césarienne.
REFERENCE EVACUATION
Indications EFFECTIF % EFFECTIF % Présentation transverse 1 4,76 23 4,09 Présentation du front 0 0,00 10 1,78 Disproportion foeto- pelvienne 2 9,52 94 16,70 Rupture utérine 0 0,00 49 8,70 Placenta prævia 2 9,52 53 9,41 Eclampsie 2 9,52 59 10,48 Pré rupture 0 0,00 27 4,80 Bassin généralement rétréci 0 0,00 21 3,73 Souffrance fœtale aiguë 3 14,29 46 8,17 Procidence du bras 0 0,00 21 3,73 Procidence du cordon 0 0,00 20 3,55 Utérus cicatriciel 7 33,33 92 16,34 Autres 4 19,05 48 8,53 Total 21 100 563 100
La DFP a représenté le plus grand nombre d’indication pour les cas évacués, soit 16,70% et l’utérus cicatriciel pour les cas référés soit 33,33%. Les autres sont : 5 cas de présentation du siège et 47 cas de dilatation stationnaire soit 19,05% de cas de référence et 8,53% de cas d’évacuation.
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Tableau IX: Répartition des patientes référées ou évacuées selon les complications.
REFERENCE EVACUATION Complications EFFECTIF % EFFECTIF % Anémie 0 0 6 1,71 Infection 0 0 21 6,00 Pas de complication 2 66,67 269 76,86 Autres 0 0,00 2 0,57 Indéterminé 1 33,33 52 14,86 Total 3 100 350 100,00
76,86% de cas évacués et 66,67% de cas référés n’ont pas fait de complication. 14,86% de cas évacués et 33,33% de cas référés n’étaient pas précisé. NB : Les deux autres cas de complications étaient le Paludisme grave et une forte fièvre inexpliquée.
Tableau X : Répartition des complications par année.
Années ANEMIE INFECTION PAS DE INDETER AUTRES COMPLICATION MINE n % n % n % n % n % 2003 0 0 0 0 5 1,42 52 14,73 0 0,00 2004 1 0,28 0 0 60 17,00 0 0,00 0 0,00 2005 4 1,13 13 3,68 96 27,20 1 0,28 2 0,57 2006 1 0,28 8 2,27 110 31,16 0 0,00 0 0,00 Total 6 1,70 21 5,95 271 76,77 53 15,01 2 0,57
31,16% des non complications ont été observées en 2006. 52 cas n’étaient pas précisés en 2003 soit 14,73%.
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28,42% 28,24% 30,00%
25,00% 20,43%
20,00%
15,00% 11,55% 10,83%
10,00%
5,00% 0,53% 0,00% 1 à 2 H 2 à 3 H 3 à 4 H 4 à 5 H 5 à 6 H Inconnu
Graphique 3 : Répartition des patientes selon le temps d’évacuation.
La majorité des patientes ont mis 1 heure à 2 heures pour arriver au CS Réf soit 28,42%. La durée moyenne a été 3 heures ± 0,99.
29,31% 30,00% 25,04% 25,00%
20,00% 16,87%
15,00% 12,79%
10,00% 6,40% 5,68% 3,91% 5,00%
0,00% n n n n n n nu 80 m 40 m 00 m 60 m 20 m 80 m con 0 à à 1 à 2 à 2 à 3 à 3 In 2 81 141 201 261 321
Graphique 4: Répartition des patientes selon le temps de prise en charge.
La majorité des patientes ont été prises en charge entre 20 et 80 mn soit 29,31%. La durée moyenne a été 150 mn ± 0,84.
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Tableau XI : Situation des contributions des ASACO de 2003 à 2006.
Années Nombre de Nombre de Ne rien Total payement total payement payer partiel 2003 2 0 7 9 2004 3 1 5 9 2005 2 1 10 13 2006 8 3 4 15
Le nombre de payement a augmenté en 2006.
Tableau XII : Situation des contributions des Mairies de 2003 à 2006.
Années Nombre de Nombre de Ne rien Total payement total payement payer partiel 2003 0 0 0 0 2004 0 0 0 0 2005 0 1 9 10 2006 1 1 8 10
De 2003 à 2004 aucune Mairie ne s’est manifestée.
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Tableau XIII: Situation de la contribution des acteurs par rapport aux recouvrements de 2003 à 2006.
Années Acteurs Montant à recouvrer Montant recouvré Pourcentage
ASACO 810 000f CFA 180 000f CFA 22,22 2003 Mairies 1 084 600f CFA 0f CFA 0 ASACO 810 000f CFA 337 500f CFA 41,67 2004 Mairies 1 330 000f CFA 0f CFA 0 ASACO 2 343 188f CFA 197 937f CFA 8,45 2005 Mairies 2 484 608f CFA 90 000f CFA 3,62 ASACO 1 454 993f CFA 959 660f CFA 65,96 2006 Mairies 4 364 979f CFA 514 334f CFA 11,78 ASACO 5 418 181f CFA 1 675 097f CFA 30,92 Total Mairies 9 264 187f CFA 604 334f CFA 6,52
Le taux de recouvrement a augmenté au cours de la dernière année soit 65,96% pour les ASACO et 11,78% pour les Mairies.
74,68% 80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00% 13,12% 12,20%
10,00%
0,00% RAC TELEPHONE commission
Graphique 5 : Répartition des évacuations selon le moyen de communication utilisée pour la mise en route de l’ambulance. Dans notre étude le nombre d’appel élevé était le RAC soit 74,68%.
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600 545 Référence
Evacuation 500
400
300
200
100 21 0 18 0 Vivant Décédé
GRPHIQUE 6 : Répartition des femmes référées ou évacuées en fonction du nombre de décès par rapport aux références/évacuations.
Aucun cas de décès n’a été enregistré chez les femmes référées par contre 18 cas sur 584 ont été enregistrés chez les femmes évacuées soit 3,08%.
38,89% 40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00% 16,67% 16,67%
15,00% 11,11% 11,11% 10,00% 5,56% 5,00%
0,00% s ie on ie ie né re ag ti ps m i t rr ec m é rm Au o nf la An te ém I Ec dé H In GRAPHIQUE 7 : Répartition des patientes référées ou évacuées selon les causes de décès maternel.
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L’anémie était la première cause de décès maternel dans notre étude soit 38,89%. NB : Les deux autres causes étaient le Paludisme grave et une forte fièvre inexpliquée soit 11,11%.
Tableau XIV: Répartition des causes de décès maternel en fonction du type d’intervention.
Laparotomie Césarienne Accouchement Cause de décès maternel EFFECTIF % EFFECTIF % EFFECTIF % Hémorragie 1 5,6 0 0 2 11,1 Infection 1 5,6 2 11,1 0 0 Eclampsie 0 0,0 1 5,6 1 5,6 Anémie 2 11,1 2 11,1 3 16,7 Autres 0 0 2 11,1 0 0 Indéterminé 0 0 1 5,6 0 0 Total 4 22 8 45 6 33
L’anémie était la première cause de décès maternel suite à l’accouchement soit 16,7% puis la césarienne et la laparotomie tous 11,1%.
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Tableau XV: Répartition des causes de décès en fonction du motif de référence.
Motifs Causes de décès maternel
Hémorragie Infection Eclampsie Anémie Autres Indéterminé
Hauteur 0 3 0 1 2 0 utérine excessive
Hémorragie 2 0 0 3 0 0
Présentation 0 0 0 0 0 1 du bras
Utérus 0 0 0 1 0 0 cicatriciel
Eclampsie 0 0 2 0 0 0
Placenta 1 0 0 0 0 0 prævia
Anémie 0 0 0 2 0 0
Total 3 3 2 7 2 1
Un seul cas d’utérus cicatriciel est décédé par anémie et un cas de placenta prævia par hémorragie.
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Tableau XVI : Répartition des causes de décès en fonction l’indication.
Indications Causes de décès maternel
Hémorragie Infection Eclampsie Anémie Autres Indéterminé
Disproportion 0 1 0 1 0 0 foeto- pelvienne
Rupture 1 2 0 2 2 0 utérine
Placenta 1 0 0 3 0 0 prævia
Pré rupture 0 0 0 0 0 0
Souffrance 0 0 0 0 0 0 fœtale aiguë
Procidence 0 0 0 0 0 0 du bras Utérus cicatriciel 0 0 0 1 0 0
Eclampsie 0 0 2 0 0 0
Autres 1 0 0 0 0 1
Total 3 3 2 7 2 1
Trois cas de placent prævia sont décédés par anémie contre un cas de DFP et utérus cicatriciel.
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Tableau XVII: Répartition des patientes référées ou évacuées selon l’état des nouveau-nés.
REFERENCE EVACUATION
Nouveau-né EFFECTIF % EFFECTIF % Vivant 17 81 337 59,9 Mort-né 4 19 210 37,30 Décès dans les 24h 0 0 16 2,8 Total 21 100 563 100
Les nouveau-nés vivant représentaient 81% des références et 59,9% des évacuations.
Tableau XVIII : Répartition de l’état du nouveau-né en fonction du temps d’évacuation.
Temps d’évacuation Etat du nouveau-né Vivant Mort-né Décès dans 24H 1 - 2H 109 48 3 2 - 3H 90 65 4 3 – 4H 58 52 5 4 – 5H 43 21 1 5 – 6H 34 24 3 Inconnu 20 4 0 Total 354 214 16
La majorité des nouveau-nés vivants avait un temps d’évacuation compris entre 1 heure et 2 heures.
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VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
Notre étude s’est réalisée dans le district sanitaire de Dioïla de 2003 à 2006 et a porté sur 584 patientes référées ou évacuées avec fiche de référence/évacuation. La ville de Dioïla ne disposant pas de CSCOM, les patientes venaient d’elle même au CSRéf par conséquent elle n’a pas été l’objet de cette étude.
1. La référence/évacuation :
Le système de référence/évacuation est composé de : le transport, la communication, les personnels et les soins. Le retard ou le disfonctionnement de l’une de ces composantes peut avoir une conséquence sur le système. Le système a trois étapes : Le village, le CSCOM et le CSRéf. Le transport village CSCOM reste un problème pour la prise en charge rapide des patientes.
Le graphique 1 donne la fréquence des références/évacuations avec 96,40% de cas d’évacuation contre 3,60% de cas de référence. Cette prédominance des évacuations retrouvées par la plupart des auteurs maliens est l’œuvre d’une politique nationale basée sur un système de référence/évacuation dans le but de réduire la mortalité maternelle et néonatale. Dans ce programme il ressort que les grossesses et les accouchements à risque doivent être pris en charge par des structures de niveau 2 ou 3.
1.1 L’âge :
La tranche 20-35 ans a représenté 61,9% de référence et 62,7% d’évacuation, cette tranche d’âge était dominante dans l’étude de Diarra à Koulikoro en 2006 soit 62% [15]. Le faible taux est observé
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE 42 ETIENNE S COULIBALY : EVALUATION DU SYSTEME DE REFERENCE/EVACUATION 2003-2006 DU DISTRICT SANITAIRE DE DIOILA entre 36-45 ans soit 11,4% pour les cas évacués contre 9,5% de référence. Il est classique de dire que les deux âges extrêmes constituent un risque pour la grossesse. A 13 ans il y a une immaturité du bassin et lorsque la femme est primigeste ou grande multipare au-delà de 36ans. 1.2 La provenance : Durant notre période d’étude, la plupart de nos patientes référées ou évacuées venaient de Massigui soit 6 cas sur 21 pour les références (28,57%) et 105 cas sur 563 pour les évacuations (18,65%). Cela s’explique par le fait que le CSCOM est fréquenté par la population des aires de santé plus proche de Massigui. Sanakoro a évacué peu soit 1,24% et Sénou a référé peu soit 4,76%. Les autres venaient de l’aire de santé de Fana, soit 9,52% pour la référence et 3,73% pour l’évacuation. Il s’agit de 17 cas de Béléko (2 références et 15 évacuations), 6 cas d’évacuation de Nangola.
1.3 La période de la référence/évacuation : Le nombre élevé de référence et l’évacuation ont été observés en 2006, avec 9 cas de référence soit 42,86% et 191 cas d’évacuation soit 33,93%. Par contre en 2004 il y a eu peu de référence soit 4,76% et l’évacuation était 16,70%. En 2003 33,33% des malades ont été référées contre 16,87% d’évacuations.
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1.4 Qualification de l’agent qui réfère :
Dans notre série d’étude les structures qui réfèrent disposent de personnels répondant aux normes minimales fixées : un Infirmier chef de poste médical et une Matrone. La grande majorité des femmes ont été référées ou évacuées par les Infirmiers avec 52,38% de référence et 54,88% de l’évacuation. Au cours de notre étude nous avons constaté la présence de Médecin dans quatre CSCOM (38,10% de référence et 34,46% de l’évacuation). Les références sont faites par les chefs de post médical à leur absence par les IO ou les matrones, ce qui explique le taux élevé de la référence des Infirmiers et Médecins suivi des matrones puis les IO.
2 Motifs de référence/évacuation : L’utérus cicatriciel était le premier motif d’évacuation durant la période d’étude avec 32,86% et l’anémie le premier motif de référence avec 38,10%. Par contre l’utérus cicatriciel était le 4ème motif de référence dans l’étude de Sidibé [13]. L’utérus cicatriciel dans un souci de prévention doit accoucher en milieu chirurgical.
3 Moyen d’évacuation : Sur l’ensemble des référence/évacuations 5,5% étaient effectuées au bord d’un transport en commun. Ce Taux est inférieur à celui de Diarra. B à Koulikoro en 2006, soit 31% [15]. L’ambulance a été mobilisée dans 81% aux quels L’assistance médical au bord na pas été constatée. Par contre 79% avaient bénéficié un traitement avant l’évacuation.
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4 Type d’intervention : 4.1 La césarienne : Au terme de notre étude, 53,29% d’évacuations ont subi une césarienne contre 14,29% de cas de référence. 4.2 La laparotomie : La laparotomie a été effectuée uniquement sur les cas de rupture utérine évacués soit 8,88%. 4.3 L’accouchement : Sur 219 accouchements l’évacué était 201 cas (35,70%) contre 18 cas de référence 85,71%. Les autres sont : 7 cas de forceps, 3 cas de ventouse et 2 cas de craniotomie soit 2,13%.
5 Indications : 5.1 La disproportion foeto-pelvienne : La DFP a représenté le plus grand nombre d’indication pour les cas évacués soit 16,70%. Elle représentait 9,52% de référence. L’étude menée par Sidibé. I, la DFP était le motif d’évacuation soit 37,14% [14]. 5.2 La présentation transverse : La référence était 4,76% contre 4,09% d’évacuation. 5.3 La rupture utérine : La rupture utérine représentait 8,70% des évacuations ce taux était élevé comparativement à celui de Sidibé. I qui a trouvé 2,70% [14]. Les ruptures utérines passent inaperçues dans les CSCOM ou se déroulent au cours du trajet. Elles sont la conséquence des dystocies méconnues ou négligées ou d’expressions utérines intempestives ou l’utilisation abusive des ocytociques. La prévention doit être de règle :
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9 Surveillance d’un utérus cicatriciel, 9 Espacement de grossesses, 9 Contraception chez les grandes multipares.
5.4 Eclampsie : La référence était 9,52% contre 10,48% d’évacuation. 5.5 Placenta prævia : La référence était 9,52% contre 9,41% d’évacuation. 5.6 La procidence du cordon : Les évacuées étaient 3,55% ce résultats est proche a celui de Sidibé. I 4% [14]. 5.7 L’utérus cicatriciel : La référence était 33,33% contre 16,34% d’évacuation. 5.8 Souffrance fœtale aiguë : La référence était 14,29% contre 8,17% d’évacuation.
6 Complications : 76,86% de cas évacués et 66,67% de cas référés n’ont pas fait de complication. 14,86% de cas évacués et 33,33% de cas référés n’étaient pas déterminés. L’infection et l’anémie étaient les complications respectivement 6% et 1,71%. NB : Les deux autres cas de complications étaient le Paludisme grave et une forte fièvre inexpliquée. En 2003 sur les 57 cas 14,73% étaient indéterminés ; 1,42% n’ont pas fait de complication. Au cours de cette année, toutes les données n’étaient pas enregistrées correctement.
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En 2004 sur les 61 cas 17% n’ont pas fait de complication contre 0,28% de cas d’anémie. En 2005 sur les 116 cas 27,20% n’ont pas fait de complication contre 3,68% d’infection ; 1,13% d’anémie et 0,28% de cas indéterminés. En 2006 sur les 119 cas 31,16% n’ont pas fait de complication contre 2,27% d’infection ; 0,28% d’anémie.
7 Caractéristiques temporaires : 7.1 Le temps d’évacuation : Le temps d’évacuation est défini comme le temps écoulé entre l’appel RAC et le retour de l’ambulance au CSRéf. Les caractéristiques temporaires sont portées sur les cas d’évacuations, les cas référés faisant des jours voir des mois pour le suivi n’a pas été pris en compte. La majorité des patientes ont mis 1heures 00 à 2heures 00 pour arriver au CSRéf soit 28,42%. La durée moyenne du temps d’évacuation a été 3 heures ± 0,99. Ceux-ci sont comparables à celui de Sidibé. F 01heure01 à 2heure00 soit 38,8% avec une durée moyenne de 2heures 24 [13], Diarra a trouvé 160 mn [15]. La durée prolongée du temps d’évacuation s’explique par 9 La longue distance de certains CSCOM au CSRéf. 9 L’inaccessibilité des pistes surtout en saison des pluies.
7.2 Le temps de prise en charge : Dans notre série d’étude le temps écoulé entre la décision du Médecin et la césarienne et le temps écoulé entre l’arrivée de la patiente et son examen en salle d’accouchement. Ces données
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE 47 ETIENNE S COULIBALY : EVALUATION DU SYSTEME DE REFERENCE/EVACUATION 2003-2006 DU DISTRICT SANITAIRE DE DIOILA n’étant pas disponible nous avons pris le temps de prise en charge, défini comme étant le temps écoulé entre l’arrivée de la patiente évacuée et son accouchement soit par voie basse ou par césarienne. L’observation prolongée de certains cas est incluse dans ce temps. La majorité des patientes ont été prises en charge entre 20 minutes et 80 minutes soit 29,31%. La durée moyenne du temps de prise en charge a été 150 minutes ± 0,84. Ce retard s’explique par ¾ L’observation prolongée pour certain cas, ¾ La mobilisation de l’équipe chirurgicale à certaines heures.
8 La participation des acteurs : 8.1 ASACO : En 2003 le montant recouvré était 180 000f CFA sur une prévision de 810 000f CFA soit 22,22% de recouvrement. En 2004 le montant recouvré était 337 500f CFA sur une prévision de 810 000f CFA soit 41,67% de recouvrement. En 2005 le montant recouvré était 90 000f CFA sur une prévision de 2 343 188f CFA soit 8,45% de recouvrement. En 2006 le montant recouvré était 959 660f CFA sur une prévision de 1 454 993f CFA soit 65,96% de recouvrement. 8.2 Communes : De 2003 à 2004 aucune Mairie n’a contribué. En 2005 le montant recouvré était 90 000f CFA sur une prévision de 2 484 608f CFA soit 3,62% de recouvrement. En 2006 le montant recouvré était 514 334f CFA sur une prévision de 4 364 979f CFA soit 11,78% de recouvrement. Vu la faible participation des ASACO et Communes au système de référence/évacuation, une mission d’information a été constituée composée par un représentant de :
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9 La FELASCOM 9 CSRéf 9 CLD Le but était d’expliquer aux responsables communautaires (ASACO et Mairies) les difficultés d’ordre financier, le retard ou non payement de cotisation. Cette mission a eu un impact sur le payement des cotisations de l’année 2006.
9 La communication: Le CSCOM qui évacue sur décision du chef de poste saisit le CSRéf par RAC ou téléphone afin que l’ambulance lui soit envoyée. Dans notre étude le nombre d’appel élevé était le RAC (404/541) avec 74,68% contre 13,12% d’appel téléphonique (71/541). La commission était 12,20% (66/541). Le risque materno-fœtal est majeur lorsqu’il s’agissait de l’appel de l’ambulance par commission.
10 Décès maternels : Aucun cas de décès n’a été enregistré chez les femmes référées par contre 18 cas sur 584 ont été enregistrés chez les femmes évacuées soit 3,08%. 10.1 Causes de décès : 10.1.1 Hémorragie : Il n’y a pas eu de décès lié à l’hémorragie chez les femmes césarisés dans notre période d’étude par contre 2cas sont enregistrés suite à l’accouchement (11,1%) et 1cas après une laparotomie (Rupture utérine) soit 5,6%. Ces femmes seraient venues tardivement au CSRéf.
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10.1.2 Infection : Trois femmes sont mortes d’infection post opératoire 2cas après césarienne (11,1%) et 1cas après laparotomie soit 5,6%. Il n’y a pas eu de décès enregistrés après l’accouchement. 10.1.3 Eclampsie : Une femme a succombé d’éclampsie suite à un accouchement et en post opératoire. L’équipement de réanimation est limité au CSRéf. 10.1.4 Anémie : Sept femmes sont mortes d’anémie dont 4cas en post opératoire 2cas de césarienne et 2cas de laparotomie (5,6%), 3cas suite à l’accouchement (16,7%). Le CSRéf ne disposant pas d’une banque de sang afin de transfuser les cas d’anémie, les parents sont obligés de chercher les donneurs frais parfois au CNTS (centre national de transfusion sanguine) d’où le retard dans la transfusion ou manque de sang sont cause de la mort de ces femmes. Les deux autres causes étaient le Paludisme grave et une forte fièvre inexpliquée soit 11,11% et 5,56% étaient indéterminés. Dans le cercle de Dioïla au cours de l’année 1998, 4 sur 16 décès maternels (25%) étaient dus aux hémorragies, notamment après rupture utérine (3cas) .Deux ruptures utérines ont succombé juste après leur arrivée au CSRéf. Les autre décès maternels au CSRéf ont eu des causes différentes : Une femme âgée de 25 ans est morte d’insuffisance cardiaque avant son accouchement. Une femme est décédée 10 jours après césarienne par déhiscence de la plaie, qui avait une toux chronique a son arrivée. Une femme est morte 13 jours après une césarienne ; cas compliqué par un accès palustre.
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Une femme, dont l’évacuation a pris trop de temps est décédée par septicémie 2 jour après l’intervention. Une autre femme a saigné à la mort après l’accouchement [6].
10.2 Motifs de référence/évacuation : 10.2.1 Hauteur utérine excessive Trois femmes sont décédées d’infection post opératoire. 10.2.2 Hémorragie Deux femmes sont mortes d’hémorragie et trois suite à l’anémie. 10.2.3 Utérus cicatriciel Un seul cas d’utérus cicatriciel est décédé par anémie. 10.2.4 Eclampsie Deux femmes sont mortes d’éclampsie. 10.2.5 Placenta prævia Une femme a succombé d’hémorragie.
10.2.6 Anémie Deux femmes sont mortes d’anémie.
10.3 Indication : La DFP : une femme est décédée d’infection et d’anémie. La rupture utérine : Une femme a succombé d’hémorragie. Deux cas d’infection et d’anémie. Le placenta prævia : Trois cas sont morts d’anémie et un cas d’hémorragie. Utérus cicatriciel : Un cas est mort d’anémie. Eclampsie : Deux cas sont décédés d’éclampsie.
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11 Etat du nouveau-né : Les nouveau-nés étaient vivants dans 81% des cas référés et 59,9% étaient les cas évacués. Les mort-nés représentaient 19% des cas référés et 37,30% étaient les cas évacués.
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VII. CONCLUSION
Démarré dans la Région de Koulikoro en1998, le système de référence/évacuation de Dioïla est très prometteur et renforce la confiance des populations aux services de santé. Pour son bon fonctionnement, le système a besoin d’un suivi rigoureux et la régularité dans le payement des quots parts des acteurs (ASACO et Communes). L’initiative de la gratuité de la césarienne décidée par le gouvernement du Mali le 23 Juin 2005 serait prometteuse quand à la réduction de la mortalité maternelle et néonatale lorsque le système de référence/évacuation est bien réussi.
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VIII. RECOMMANDATIONS
1. Aux autorités sanitaires
Mettre à la disposition des moyens d’évacuations adéquats. Il s’agit de la disponibilité permanente de l’ambulance.
Assurer la disponibilité de sang dans le CSRéf pour des possibilités transfusionnelles. Il s’agit de mettre en place une mini banque de sang.
Instaurer le téléphone portable dans le système de référence/évacuation. Un effort pour l’équipe du CSRéf et certains CSCOM où le RAC est en panne ou inexistant nous les félicitons pour leur bonne volonté que nous avons constatée.
Renforcer la formation des personnels en SONU afin d’éviter le retard au niveau des CSCOM dans le cadre de l’évacuation.
2. Aux personnels socio sanitaires
Tenir correctement les supports et leur remplissage correct et régulier (registre de bloc opératoire, registre d’accouchement, registre d’hospitalisation, cahier de bord d’ambulance, registre d’appel RAC, fiche de référence/évacuation et partogrammes).
Référer les patientes à temps et selon les normes.
3. Aux ASACO et Mairies
Payer ses quots parts pour le fonctionnement du système de référence/évacuation.
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IX. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Dr Kamissoko Mady, Dr Camara Faoussouby, Saliki Coulibaly et « AL ».Bulletin annuel du service socio sanitaire du cercle de Dioila1999, Avril 2000, 80P. 2. Dr Awa KALLE, Dr Kamissoko Mady, Mohamed FOFANA et « AL ».Rapport annuel du système de référence/évacuation de Dioïla 1er Avril-31 Décembre 1998, Koulikoro 27 Avril 1999, 16P. 3. Centre de santé de référence de Dioïla. Evaluation du système de référence/évacuation 2004, 4P. 4. Centre de santé de référence de Dioïla .Révision de la référence/évacuation 2005, 9P. 5. Equipe Socio Sanitaire de la zone de Ouelessebougou. Cadre d’organisation du système de référence/évacuation dans la zone de Ouelessebougou, Base pour l’atelier de la référence Décembre 1999,37P. 6. Direction Régionale de la Santé Publique Koulikoro : Etude opérationnelle dans trois centres de santé de référence : Dioila-Kangaba et Kolokani, Juin 1999, 47P. 7. Equipe Socio Sanitaire du cercle de Kangaba. Cadre d’organisation du système de référence/évacuation dans le cercle de Kangaba, Rapport de l’atelier de la référence Novembre 1997, 34P. 8. Ministère de la santé de la solidarité et des personnes âgées. Commission Nationale de planification : Projet de plan décennal de développement sanitaire et social 1998-2007, Draft : 1, Juillet 1997, 97P.
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9. Centre de santé de Dioïla : Plan quinquennal de développement sanitaire du cercle de Dioïla 1997-2001, Version amendée Septembre 1997, 112P 10. Direction nationale de la santé : Guide pour la mise en œuvre de la gratuité de la césarienne, Août 2005, 18P. 11. Diakaridia Traoré : Etude des besoins obstétricaux non couverts dans la région de Koulikoro, Année Universitaire 2002-2003, Thèse de médecine, FMPOS 2003, 81P ; 41. 12. Centre de santé de référence de Dioïla. Réorientation du système de référence/évacuation, cadre conceptuel 2005, 71P 13. Fodé Sidibé : Problématique de la référence/évacuation au centre de santé de Yanfolila du 1er Juillet 2004 au 30 Juin 2006, Année Universitaire 2007-2008, thèse de médecine, Bamako 2008, 69P. 14. Sidibé Idrissa Mandé : Les évacuations sanitaires obstétricales au CSRéf de Bougouni. Etude prospective de 2005-2006 à propos de 329 cas, thèse de médecine, Bamako 2006, 92P ; 312. 15. Bouroulaye Diarra : Evaluation du système de référence/évacuation au centre de santé de référence de Koulikoro de Juillet 2005 à Juin 2006, thèse de médecine, Bamako 2007, 67P ; 153. 16. Cellule de planification statistique Ministère de la santé Direction nationale de la statistique et l’informatique Ministère de l’Economie, de l’industrie et du commerce de Bamako, Mali : Enquête de Démographie et de santé du Mali2006, 497P
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FICHE SIGNALETIQUE
Titre : Evaluation du système de référence/évacuation 2003-2006 du district sanitaire de Dioïla Auteur : Etienne Siné Coulibaly
E-mail : [email protected] Tél. : 698 97 75 Année Universitaire: 2007-2008 Ville de soutenance : Bamako Paye d’origine : Mali Lieu de soutenance : Faculté de Médecine de Pharmacie et d’odonto-stomatologie (FMPOS) Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMPOS Secteur d’intérêt : Santé Publique
Résumé : L’objectif de notre étude était d’évaluer le système de référence/évacuation relatif aux situations d’urgence et non urgence des cas obstétricaux prisent en charge au CSRéf de Dioïla. Elle s’est étalée sur 4ans du 1er Janvier 2003 au 31Décembre 2006. Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur une série de 584 patientes dont 21 référées et 563 évacuées. Au terme de cette étude, la tranche d’âge la plus touchée était 20-35 ans soit 61,9% de référence et 62,7% d’évacuation. L’évacuation prédominait sur la référence soit 96,40% contre 3,60%. La césarienne réalisée en urgence était 53,29% et 14,29% en situation non urgent. La disproportion foeto-pelvienne constituait la principale indication en urgence soit 16,70%. Le temps moyen d’évacuation était 3 heures ± 0,99. La durée moyenne de prise en charge était 150 minutes ± 0,84. Le taux de décès maternel était 3,08% et 37,30% des nouveau-nés n’ont pas survécu. La
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE 57 ETIENNE S COULIBALY : EVALUATION DU SYSTEME DE REFERENCE/EVACUATION 2003-2006 DU DISTRICT SANITAIRE DE DIOILA contribution au fonctionnement de la référence/évacuation reste un problème au CSRéf (ASACO et Mairie respectivement 30,92% et 6,52%). Mots clés : Evaluation, système, référence/évacuation, CSRéf Dioila Region de Koulikoro Mali.
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Tableau XIX : Situation des contributions des ASACO pour l’année 2003. Situation des aérés de cotisation des ASACO Situation des cotisations pour l'Année 2003 Cumule jusqu'au ASACO 31/12/2002 Prévision Contribution Reliquat Total N'GARA 112 500 90 000 0 90 000 202 500 Wacoro 180 000 90 000 0 90 000 270 000 Massigui 22 500 90 000 0 90 000 112 500 Bolé 112 500 90 000 0 90 000 202 500 Séribila 62 500 90 000 0 90 000 152 500 N'golobougou 202 500 90 000 0 90 000 292 500 Niantjila 22 500 90 000 112 500 -22 500 0 Banco 0 90 000 90 000 0 0 Kola 360 000 90 000 0 90 000 450 000 Total 1 685 500 810 000 412 500 397 500 2 083 000
Les ASACO de Niantjila et Banco ont payé leur cotisation.
Tableau XX : Situation des contributions des ASACO pour l’année 2004. Situation des arriérés de Situation des cotisations pour l'Année 2004 cotisation des ASACO Cumule jusqu'au ASACO 31/12/2003 Prévision Contribution Reliquat Total N'GARA 202 500 90 000 0 90 000 292 500 Wacoro 270 000 90 000 0 90 000 360 000 Massigui 112 500 90 000 67 500 22 500 135 000 Bolé 202 500 90 000 0 90 000 292 500 Séribila 152 500 90 000 165 000 -75 000 77 500 N'golobougou 295 500 90 000 0 90 000 385 500 Niantjila 0 90 000 90 000 0 0 Banco 0 90 000 90 000 0 0 Kola 450 000 90 000 0 90 000 540 000 Total 1 685 500 810 000 412 500 397 500 2 083 000
Les ASACO de Niantjila et Banco ont payé leur cotisation entière.
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L’ASACO de Séribila a payé pour l’année 2004 plus une partie l’arriéré 2003 soit 165000f CFA.
Tableau XXI: Situation de la contribution des ASACO pour l’année 2005.
Prévision 1er Paiement Total Semestre effectué Prévision ASACO arriérés 2005 Total en 2005 Reliquat 2005 N'Gara 292 500 54 074 346 574 0 346 574 108 147 Wacoro 360 000 81 111 441 111 0 441 111 162 221 Massigui 157 000 153 209 310 209 0 310 209 306 417 Bolé 292 500 27 037 319 537 224 120 95 417 54 074 Séribila 192 500 36 049 228 549 115 000 113 549 72 098 N'golobougou 382 500 126 172 508 672 0 508 672 252 343 Niantjila 22 500 90 123 112 623 71 765 40 858 180 245 Banco 0 225 307 225 307 0 225 307 450 613 Kola 540 000 36 049 576 049 0 576 049 72 098 Fissaba 0 108 147 108 147 0 108 147 216 294 N'Tobougou 0 45 062 45 062 0 45 062 90 123 Sénou 0 126 172 126 172 0 126 172 252 343 Maban 0 63 086 63 086 0 63 086 126 172 2 239 3 411 3 000 Total 500 1 171 594 094 410 885 209 2 343 188
Le paiement effectué en 2005 était 410 885f CFA sur un reliquat de 3 000 209f CFA.
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Tableau XXII : Situation des contributions des Mairies pour l’année 2005.
Prévision 1er Paiement Semestre effectué Prévision Mairies 2005 en 2005 Reliquat 2005 N'Garadougou 58 233 0 58 233 116 466 Wacoro 87 350 0 87 350 174 699 Massigui 349 398 0 349 398 698 796 N'golobougou 135 877 0 135 877 271 754 Niantjila 97 055 0 97 055 194 110 Banco 242 638 90 000 152 638 485 275 Kaladougou 38 822 0 38 822 77 644 Kilidougou 48 528 0 48 528 97 055 Kémé kafo 135 877 0 135 877 271 754 Dégnékoro 48 528 0 48 528 97 055 Total 1 242 304 90 000 1 152 304 2 484 608
Seul la Mairie de Banco a effectué un paiement en 2005 soit 90 000f CFA sur la prévision du 1er semestre 242638f CFA.
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Tableau XXIII : Situation des contributions des ASACO pour l’année 2006.
Prévision Paiement Total 1er Total des Prévision ASACO effectué Reliquat arriérés Trimestre arriérés 2006 en 2006 2006 N'GARA 400 648 16 979 417 627 100 000 317 627 67 916 Wacoro 238 222 23 633 261 855 94 530 167 325 94 530 Massigui 463 418 45 678 509 096 160 000 349 096 182 713 Bolé 92 454 7 356 99 810 29 420 70 390 29 422 Séribila 99 598 11 156 110 754 17 300 93 454 44 625 N'golobougou 634 844 37 215 672 059 152 810 519 249 148 860 Niantjila 130 981 26 125 157 106 77 755 79 351 104 502 Banco 450 614 66 943 517 557 0 517 557 267 773 Kola 612 098 10 434 622 532 113 850 508 682 41 734 Fissaba 216 294 31 194 247 488 124 750 122 738 124 777 N'Tobougou 90 124 13 495 103 619 0 103 619 53 979 Sénou 252 344 31 571 283 915 126 300 157 615 126 285 Maban 126 172 17 431 143 603 0 143 603 69 723 Sanakoro 0 6 768 6 768 0 6 768 27 073 Dégnékoro 0 17 770 17 770 15 000 2 770 71 081 Total 3 807 811 363 748 4 171 559 996 715 3 159 844 1 454 993
Les ASACO de Banco, N’Tobougou, Maban et Sanakoro ne se sont pas manifestés pour l’année 2006.
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Tableau XIV : Situation des contributions des Mairies pour l’année 2006.
Paiement Prévision 1er Prévision Mairies effectué en Reliquat trimestre 2006 2006 2006 N'Garadougou 50 937 0 203 747 203 747 Wacoro 70 898 0 283 591 283 591 Massigui 306 458 0 1 225 831 1 225 831 N'golobougou 111 645 0 446 579 446 579 Niantjila 78 376 313 505 0 313 505 Banco 200 829 200 829 602 489 803 318 Kaladougou 31 301 0 125 202 125 202 Kilidougou 92 777 0 371 108 371 108 Kémé kafo 94 714 0 378 855 378 855 Dégnékoro 53 311 0 213 243 213 243 Total 1 091 246 514 334 3 850 645 4 364 979
Seul la Mairie de Niantjila a payé intégralement sa cotisation pour l’année 2006.
Récapitulatif du calcul du coût de transport
Le coût du transport est calculé sur la base de : ¾ Distance moyenne ¾ Carburant= Distance moyenne x 2 x 0,20 x prix unitaire du carburant ¾ Entretien= 0,20 x le nombre de francs carburant ¾ Amortissement pneus= (5 x Prix unitaire du pneu x distance moyenne/20000) x 2 ¾ Prime du chauffeur= 2000f CFA
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NB : la somme fait le coût du transport et : 2= Distance aller et retour 0,20= 20 litres sur 100 Km 5= Le nombre de pneu 20000= Le nombre de distance parcourus pour amortir le pneu L’ambulance coûte par Km en moyenne : ¾ 85f CFA de carburant ¾ 17f CFA pour l’entretien ¾ 30f CFA pour la pneumatique
Tableau XXV: Récapitulatif de la distance entre les structures de santé (CSCOM) et le CSRéf.
Structures Nombre de village Distance
Banco 22 65 Km Séribila 6 80Km Fissaba 7 55 Km Massigui 21 80 Km N'golobougou 22 40 Km Niantjila 12 110 Km N'tobougou 6 35 Km Kola 4 15 Km Bolé 2 60 Km Sénou 26 50 Km N'gara 8 17 Km Wacoro 4 25 Km Maban 4 22 Km Dégnékoro 8 25 Km Sanakoro 7 65 Km
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FICHE D’ENQUETE 1. IDENTITE
Nom du CSCOM qui réfère/évacue :…………………………………………………………… Nom et prénom du malade :……………………………………………………………………... Age :…………Sexe :……………Profession :………………………Village :…………………. Heure appel d’ambulance :……….Heure départ CSRéf :………………….Heure arrivée CSRéf :…………. Qualité de l’agent qui réfère : 1=Médecin, 2=Infirmier, 3=Aide soignant, 4=IO, 5=Matrone, 6=Autre à préciser……………………………………9=indt ………………………/…/
2. Motif de référence/évacuation du CSCOM :
1=HU excessive, 2=Dystocie, 3=Hémorragie, 4=P. du cordon, 5=P. du bras, 6=Utérus cicatriciel, 7=Taille<150 cm, 8=Eclampsie, 9=Anémie, 10= Autres à préciser, 11=indt …………………. /…/
2.1 Traitement reçu : 1= OUI, 2= NON………………………./…/ 3. Prise en charge au niveau CSRéf 3.1 Temps de prise en charge: 1=20-80 mn, 2=81-140 mn, 3=141-200mn, 4=201-260mn, 5=261-320 mn, 6= 321-380 mn, 7= indt……………………..…/…/ 3.2 Indication de la césarienne : 1=P.transverse, 2=P.du front, 3=DFP, 4=RU, 5=PP, 6= Eclampsie, 7= Pré rupture, 8= BGR, 9= SFA, 10= Procidence du bras, 11= P. du cordon, 12= Utérus cicatriciel, 13= Autres à préciser………………/…/ 3.3 Type d’intervention : 1= Césarienne, 2= Accouchement, 3= Laparotomie, 4= Autres à préciser……………/…/
4. Complication post opératoires : 4.1 Hémorragie : 1=Oui, 2=Non, 9=indt………………………………..……./…/ 4.2 Infections : 1=Oui, 2=Non, 9=indt…………………………………..…../…/ 4.3 Suppurations : 1=Oui, 2=Non, 9=indt………………………………..……../…/ 4.4 Eclampsie : 1=Oui, 2=Non, 9=indt…………………………………………./…/ 4.5 Anémie : 1=Oui, 2=Non, 9=indt………………………………………..……/…/ 4.6 Autres à préciser……………………………………………………………………………..
5. Causes du décès de la mère : 5.1 Hémorragie : 1=Oui, 2=Non, 9=indt………………………………..……./…/ 5.2 Infections : 1=Oui, 2=Non, 9=indt…………………………………..…../…/ 5.3 Suppurations : 1=Oui, 2=Non, 9=indt………………………………..……../…/
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5.4 Eclampsie : 1=Oui, 2=Non, 9=indt…………………………………………./…/ 5.5 Anémie : 1=Oui, 2=Non, 9=indt………………………………………..……/…/ 5.6 Autre à préciser……………………………………………………………………………….
6. Etat du nouveau-né : 6.1 Vivant : 1=Oui, 2=Non,………../…/ 6.2 Mort-né: 1=Oui, 2=Non,………../…/ 6.3 Décès dans les 24Heures : 1=Oui, 2=Non,…………/…/
7. Moyen de communication utilisé :
1=RAC, 2=Téléphone, 3= Commission 4=Autres à préciser………../…/ 7.1 Moyen de locomotion utilisé : 1= Ambulance, 2= Transport commun, 3= Moto, 4= Autres à préciser…………/…/
8. Contribution des acteurs dans le système de référence/évacuation
8.1 ASACO
8.1.1 Niantjila : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.1.2 Massigui : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.1.3 Fissaba : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.1.4 Sanankoro : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.1.5 N’golobougou : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.1.6 N’tobougou : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.1.7 Degnékoro : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.1.8 Maban : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.1.9 Séribila : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.1.10 Bolé : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.1.11 Sénou : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.1.12 Kola : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/
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8.1.13 Wacoro : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.1.14 N’gara : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.1.15 Banco : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/
8.2 Communes
8.2.1 Banco : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.2.2 Massigui : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/
8.2.3 N’golobougou : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/
8.2.4 Niantjila : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.2.5 N’gara : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.2.6 Wacoro : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.2.7 Kèmèkafo : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.2.8 Kilidougou : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/ 8.2.9 Kaladougou : 1= Contribution totale, 2= Contribution partielle, 3= Ne rien contribuer……/…/
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. Je le jure
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