CMWW -Onderbanken Maatschappelijk Werk, Welzijnswerk en Peuteropvang

AANMELDINGSFORMULIER (Schinveld, Bingelrade, Merkelbeek)

Gegevens 1ste ouder/ verzorger

Naam en voorletters ______M / V

Adres ______

Postcode ______

Woonplaats ______

Telefoon thuis ______mobiel: ______

Telefoon werk ______

E- mail ______(De facturen zullen per e-mail worden verstuurd)

Geboortedatum ______

Noodnummer ______

Hoofdkantoor: Stichting CMWW

Pr. Beatrixstraat 1A, 6443 AK Brunssum Website: www.cmww.nl

Postbus 190, 6440 AD Brunssum Email-adres: [email protected]

Telefoon: 088 - 455 2 500 K.v.K.: 41070565 Telefax: 088 - 455 2 599 BTW nr.: NL 0030.40.458.B.01

CMWW Brunssum-Onderbanken Maatschappelijk Werk, Welzijnswerk en Peuteropvang

Gegevens 2de ouder/verzorger (alleen invullen als beide ouders op hetzelfde adres wonen)

Naam en voorletters ______M / V

Geboortedatum ______

Telefoon thuis ______mobiel: ______

Telefoon werk ______

E- mail ______

Gegevens kind

Achternaam kind ______M / V

Roepnaam ______

(verwachte) geboortedatum ______

Huisarts+telnr. ______

Verzekeraar ______

Polisnummer ______

Hoofdkantoor: Stichting CMWW

Pr. Beatrixstraat 1A, 6443 AK Brunssum Website: www.cmww.nl

Postbus 190, 6440 AD Brunssum Email-adres: [email protected]

Telefoon: 088 - 455 2 500 K.v.K.: 41070565 Telefax: 088 - 455 2 599 BTW nr.: NL 0030.40.458.B.01

CMWW Brunssum-Onderbanken Maatschappelijk Werk, Welzijnswerk en Peuteropvang

Opvanglocatie: svp aankruisen

O Beekdaelen Peuteropvang Kruimeldoos O Beekdaelen Peuteropvang Pieëpelke Merkelbeek O Beekdaelen Peuteropvang Pieëpelke Bingelrade

Gewenste ingangsdatum (alleen per de 1e van de maand): ______

Eventuele toelichting: ______

Plaatsingsvoorwaarden:

De gemeente Beekdaelen stelt als subsidievoorwaarde, dat elk kind woonachtig in Beekdaelen bij plaatsing voorrang heeft op kinderen die niet woonachtig zijn in Beekdaelen.

Kinderen die niet woonachtig zijn in de gemeente Beekdaelen en geplaatst zijn in de peuteropvang, worden met een opzegtermijn van minimaal een maand door het CMWW op de hoogte gesteld van uitschrijving.

Kinderen die niet woonachtig zijn in Beekdaelen mogen geen plaats bezet houden waardoor kinderen uit Beekdaelen geen gebruik kunnen maken van de peuterspeelzaal.

Voor kinderen die niet woonachtig zijn in Beekdaelen geldt geen verlaagde ouderbijdrage. Zij kunnen alleen deelnemen tegen betaling van de door de gemeente Beekdaelen vastgestelde uurprijs.

Het CMWW verstrekt aan de gemeente Beekdaelen gegevens betreffende geplaatste kinderen en VVE resultaten.

Hoofdkantoor: Stichting CMWW

Pr. Beatrixstraat 1A, 6443 AK Brunssum Website: www.cmww.nl

Postbus 190, 6440 AD Brunssum Email-adres: [email protected]

Telefoon: 088 - 455 2 500 K.v.K.: 41070565 Telefax: 088 - 455 2 599 BTW nr.: NL 0030.40.458.B.01

CMWW Brunssum-Onderbanken Maatschappelijk Werk, Welzijnswerk en Peuteropvang

Voor akkoord

1ste Ouder/ verzorger 2de Ouder / verzorger

Plaats ______

Datum ______

Naam ______

Handtekening ______

Dit formulier geheel ingevuld en voorzien van handtekeningen opsturen naar: CMWW, Pr. Beatrixstraat 1A, 6443 AK Brunssum of mailen naar [email protected]

Hoofdkantoor: Stichting CMWW

Pr. Beatrixstraat 1A, 6443 AK Brunssum Website: www.cmww.nl

Postbus 190, 6440 AD Brunssum Email-adres: [email protected]

Telefoon: 088 - 455 2 500 K.v.K.: 41070565 Telefax: 088 - 455 2 599 BTW nr.: NL 0030.40.458.B.01