Universidade Federal de Pelotas Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia Tese de Doutorado Níveis e determinantes do excesso de mortes de meninas menores de cinco anos em países de baixa e média renda Janaína Calu Costa Pelotas, 2020 Janaína Calu Costa Níveis e determinantes do excesso de mortes de meninas menores de cinco anos em países de baixa e média renda Tese apresentada ao Programa de Pós- graduação em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas como requisito parcial para obtenção do título de Doutora em Epidemiologia. Orientador: Prof. Dr. Cesar Gomes Victora Pelotas, 2020 C837n Costa, Janaína Calu Níveis e determinantes do excesso de mortes de meninas menores de cinco anos em países de baixa e média renda. / Janaína Calu Costa ; Cesar Gomes Victora, orientador. – Pelotas : Universidade Federal de Pelotas, 2020. 189 f. : il. Tese (Doutorado) ̶ Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas, 2020. 1. Epidemiologia. 2. Análise de gênero na saúde I. Victora, Cesar Gomes, orient. II. Título. CDD 614.4 Ficha catalográfica: M. Fátima S. Maia CRB 10/1347 Janaína Calu Costa Níveis e determinantes do excesso de mortes de meninas menores de cinco anos em países de baixa e média renda Data da defesa: 28 de setembro de 2020. Banca examinadora: Professor Dr. Cesar Gomes Victora (orientador) Programa de Pós-graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas Professora Dra. Helen Gonçalves (examinadora) Programa de Pós-graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas Professor Dr. Fernando C. Wehrmeister (examinador) Programa de Pós-graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas Professora Dra. Stela Nazareth Meneghel (examinadora) Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul À minha vó Nenzinha (in memoriam) A todas as mulheres que participaram das pesquisas e que perderam algum de seus filhos. Agradecimentos Esta tese sintetiza um longo período de reflexão, estudo e trabalho. Como toda forma de produção e disseminação de conhecimento, ela só foi possível graças ao auxílio de muitas pessoas, que me apoiaram e permitiram que eu chegasse ao fim desta etapa. Ao meu orientador por tanto anos, Prof. Cesar Victora, por quem tenho uma enorme admiração, agradeço a generosidade, a confiança e o incentivo, e por ajudar a traçar minha própria jornada. Tem sido uma honra (e um grande desafio) e sou muito feliz por termos caminhado juntos por essas trilhas da ciência. Agradeço ao Prof. Dr. Gary Darmstadt, que gentilmente aceitou ser meu orientador ao longo do doutorado sanduíche e tanto me encorajou durante a pesquisa realizada na Universidade de Stanford. À Profa. Dra. Ann Weber agradeço a acolhida carinhosa, as discussões para além do tema do projeto, o incentivo a todas as minhas ousadias, e os jantares. À Dra. Safa Abdalla agradeço por toda ajuda e pela companhia. Com esta experiência, que foi um divisor de águas na minha vida, pude amadurecer como pesquisadora e ampliar meus horizontes a respeito do mundo. Aos professores Helen Gonçalves e Fernando Wehrmeister, membros das bancas de qualificação e defesa da tese, e que coincidentemente foram aqueles que participaram do processo de seleção do mestrado e acompanharam toda minha jornada como estudante do PPGEpi. À Profa. Stela Meneghel, por acompanhar meu desenvolvimento como pesquisadora, participando das bancas de avaliação do mestrado e do doutorado. Aos colegas do Centro Internacional de Equidade em Saúde, agradeço a parceria e tantos ensinamentos ao longo destes seis anos de trabalho. Um agradecimento mais que especial à amiga querida Fátima Maia. À Família Costa: minha mãe Angela, exemplo pessoal de força e coragem; meu irmão Maurício, o grande amor da minha vida; Maia, minha parceira de alma; meus sobrinhos Pedro e Jorge, que nos fazem não desistir de construir um futuro melhor; Evelin, my person; e Maria Tereza, pela generosidade e cuidado. Ao Jurandir pelo amor e companheirismo. Aos amigos que contribuíram, cada um à sua maneira, para que eu pudesse concluir esse trabalho, mas também para que eu estivesse sempre bem durante a jornada. Àquelas que acompanharam mais de perto e são minhas inspirações para ser uma pessoa melhor: Bárbara Lourenço, Daniella Canella, Fernanda Rauber, e Larissa Baraldi. Fernanda Soulé e Gabriela Oppitz por terem se tornado partes fundamentais do meu cotidiano. Aos amigos que a Fulbright me deu, que sabem quem são, especialmente à Taynara! À amizade com o grupo mais animado do karaokê paulista: Gabriela Vescovi, Mariana Mourad, Milena Serenini e Lucas Born. Ao Dream Team, meus presentes desde o mestrado: Cacá, Adri, Rafa, Hobby, Thais e Marri. Aos professores e funcionários do Centro de Pesquisas Epidemiológicas por toda dedicação. Agradeço ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior através do Programa de Excelência Acadêmica (CAPES-ProEx) pela bolsa de estudos. À Comissão Fulbright e ao Institute of International Education agradeço o Doctoral Dissertation Award, que viabilizou o período de estudos na Universidade de Washington – Seattle e na Universidade de Stanford. A mim mesma, por não desistido. “Beti Bachao, Beti Padhao (Save the daughter, educate the daughter). Happiness of a nation lies in the dignity of its daughters.” 1 Government of India. Ministry of Women and Child Development. Beti Bachao, Beti Padhao. “Todo mundo morre, isso é um fato natural, mas a morte, como ela acontece, isso é um fato social.” Autor desconhecido 1 Disponível em: https://wcd.nic.in/bbbp-schemes. “Beti Bachao, Beti Padhao. Salve as filhas, eduque as filhas. A felicidade de uma nação está na dignidade de suas filhas” (Campanha do Governo da Índia para salvar e educar as meninas) Resumo COSTA, Janaína Calu. Níveis e determinantes do excesso de mortes de meninas menores de cinco anos em países de baixa e média renda. Orientador: Cesar Gomes Victora. 2020. 189 f. Tese (Doutorado em Epidemiologia). Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 2020. Sexo é uma variável fundamental para análises de mortalidade e, em geral, as taxas são maiores para meninos do que para meninas. No entanto, a discriminação de gênero pode mudar essa relação, por exemplo, através de práticas alimentares inadequadas e menor procura de cuidados de saúde para meninas que podem refletir em sua maior mortalidade. Os objetivos desta tese foram: (I) explorar religião como um dos possíveis determinantes culturais do cuidado diferencial de crianças; (II) analisar quais os fatores associados a viés de gênero na mortalidade de menores de cinco anos; e (III) descrever as metodologias utilizadas por outros estudos para análise das diferenças de sexo na mortalidade de crianças. Foram produzidos dois artigos analíticos baseados em dados de inquéritos populacionais de países de baixa e média renda (Demographic and Health Surveys e Multiple Indicator Cluster Surveys) e uma revisão de literatura. No primeiro artigo foram utilizados dados de 15 países da África subsaariana (2010-2016). As proporções de crianças que receberam imunização completa com as quatro vacinas básicas (BCG, Polio, DPT e sarampo) e daquelas que não receberam nenhuma dose foram analisadas de acordo com a religião materna e sexo da criança utilizando-se modelos de regressão de Poisson brutos com ajuste para fatores socioeconômicos. Em sete países, a imunização completa foi significativamente menor entre muçulmanos em relação aos cristãos na análise ajustada (razão de prevalência combinada = 0,90 (IC95% 0,87;0,92)]. Em relação às crianças não vacinadas, seis países apresentaram proporções mais altas entre os muçulmanos [RP ajustada = 1,31 (1,14;1,48)]. Sexo não esteve consistentemente associado com vacinação. Para as análises de mortalidade diferencial por sexo foram utilizados dados de 80 países (2010-2018). Os resíduos da associação entre razão de sexo na mortalidade e mortalidade total foram derivados de um modelo de regressão linear, sendo resíduos negativos sugestivos de discriminação contra meninas. Associações entre estes resíduos e indicadores de desenvolvimento nacional, de desigualdade de gênero e de saúde infantil, foram avaliadas através da correlação de Spearman. Foi encontrada mortalidade de meninas acima do esperado em países onde também houve evidência de viés de gênero na procura de cuidados de saúde [rho = -0,24; (- 0,45; -0,01)]. A revisão de literatura nos permitiu analisar 154 publicações. Em sua maioria, os estudos focaram em países da Ásia e na mortalidade infantil, e não ajustaram para a mortalidade geral em suas análises. As publicações foram caracterizadas como: estudos de referência (n=14) quando estimavam as diferenças esperadas com base na experiência demográfica de populações selecionadas; estudos comparativos (n=21) que usaram principalmente tábuas de vida de populações europeias como padrão; e estudos narrativos (n=119) que não usaram valores de referência, limitando-se a relatar as estimativas observadas. Estudos com essa perspectiva são importantes para detecção de desigualdades e de práticas discriminatórias e seus determinantes, podendo auxiliar na eliminação das iniquidades de gênero na sobrevivência infantil. Palavras-chave: Análise de Gênero na Saúde. Mortalidade da Criança. Cobertura vacinal. Epidemiologia. Inquéritos Epidemiológicos. Abstract COSTA, Janaína Calu. Levels and determinants of excess female