Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018. ISSN 2217-9879 Samo za stručnu javnost

Proleće/leto 2018. Regional Teaching Course in , 21-22. broj , 20-22 April 2018

Encefalopatije u metaboličkim poremećajima Lečenje akutnog ishemijskog moždanog udara mehaničkom trombektomijom Migrena Riharda Vagnera Izveštaj sa Škole urgentne neurologije

National Association for Neuroangiology of Serbia

SINAPSINAPwww.drustvoneurologasrbije.org SASA JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

SADRŽAJ

4 Pozdravna reč – Letter of Welcome 77 Izveštaj IMPRESUM O Beogradu – About Belgrade IZVEŠTAJ SA XI/XVII NACIONALNOG KONGRE- SA NEUROLOGA SRBIJE SA MEĐUNARODNIM Neurology in Serbia Izdavačka delatnost Društva neurologa Srbije, Beograd 7 UČEŠĆEM 9 General Information 78 Klinički asistent ukazuje VASKULARNO KOGNITIVNO OŠTEĆENJE – „VRUĆ SINAPSA Časopis Društva mladih neurologa Srbije 11 EAN RTC in Belgrade – Programme KROMPIR“ SAVREMENE NEUROLOGIJE Prvi broj je štampan 2012. godine. EAN RTC in Belgrade 2018 – Lecturers and Granična oblast 13 84 Glavni i odgovorni urednik Olivera Tamaš Abstracts FUNKCIONALNI NEUROLOŠKI POREMEĆAJI IZ UGLA PSIHIJATRA: „ISTORIJA HISTERIJE JE ISTORIJA PATNJE” 28 Revijalni rad Redakcijski odbor Tamara Švabić Međedović Milutin Petrović ENCEFALOPATIJE U METABOLIČKIM POREMEĆAJIMA 93 Oglas Ana Kosać Srđan Ljubisavljević 35 Izvod iz SAS (Specijalističke akademske studije) MYLAN Stojan Perić Maja Stefanović Budimkić TRANSKRANIJALNA PARENHIMSKA SONOGRAFIJA 94 Da li ste znali? Ana Podgorac Viktor Pasovski BAZALNIH GANGLIJA U PROCENI KLINIČKOG TOKA JUVENILNE MIOKLONIČKE EPILEPSIJE GBSerbia Recenzenti Vladimir S. Kostić OD GBSERBIA DO INeSS – ISTRAŽIVANJE INFLAMA- Ranko Raičević Neurologija i umetnost 43 TORNIH NEUROPATIJA U POPULACIJI SRBIJE, REPUB- Dragoslav Sokić MIGRENA RIHARDA VAGNERA LIKE SRPSKE I CRNE GORE 47 Da li ste znali? 98 Izveštaj sa usavršavanja Recenzenti broja Dejana Jovanović Marina Svetel 48 Istorija medicine IZVEŠTAJ DOBITNIKA STIPENDIJE DR LAZA K. LAZA- Jasna Zidverc Trajković Ivana Basta TROTULA, PRVA ŽENA LEKAR, GINEKOLOG-AKUŠER I REVIĆ – BAYER ZA 2017. GODINU Jelena Drulović Milica Pejović Milovančević Nebojša Jović Milija Mijajlović PROFESOR MEDICINSKE ŠKOLE 100 Prikaz slučaja 52 Izveštaj sa usavršavanja ČARG–ŠTRAUSOV SINDROM (EOZINOFILNA GRA- Lektor za srpski i engleski jezik Aleksandra Mešter Trajković IZVEŠTAJ DOBITNIKA STIPENDIJE DR LAZA K. LAZA- NULOMATOZA SA POLIANGITISOM) REVIĆ – BAYER ZA 2016. GODINU 105 Da li ste znali? Grafički dizajn Aniko Olah Lošonc 54 Izveštaj Najava Tehnička podrška „Čikoš“ štamparija, VI ŠKOLA MLADIH NEUROLOGA NA PALIĆU STRUČNI SKUPOVI 55 Izlazni test 106 Announcement Sinapsa izlazi šestomesečno (dva dvobroja godišnje) URGENTNE NEUROLOŠKE BOLESTI – DIJAGNOS- UPDATE ON MOVEMENT DISORDERS u tiražu od 500 primeraka. TIČKI POSTUPAK I LEČENJE 108 Najava Sinapsa je besplatna publikacija za stručnu javnost. 57 Kako se leči? BELGRADE NEUROPATHY UPDATE 2 Sva prava su zaštićena. LEČENJE AKUTNOG ISHEMIJSKOG MOŽDANOG II SIMPOZIJUM O NEUROPATIJAMA SA MEĐUNA- Prijem rukopisa se vrši elektronski, putem imejl adrese UDARA MEHANIČKOM TROMBEKTOMIJOM RODNIM UČEŠĆEM [email protected], naslovljeno „Rad Sinapsa“, uz napomenu u tekstu poruke za Najava 68 Prikaz slučaja 111 koju rubriku se šalje. ALEMTUZUMAB I TRUDNOĆA ŠKOLA DEMENCIJA 70 Doktorska disertacija 112 Announcement Adresa Redakcije Društvo neurologa Srbije U POTRAZI ZA IDEALNIM BIOMARKEROM U DIJAG- MULTIPLE SCLEROSIS IN FOCUS: EARLY DIAGNOSIS Crnotravska 17 NOZI I PRAĆENJU ATIPIČNIH PARKINSONIZAMA AND TREATMENT IN SOUTH-EASTERN EUROPEAN Poštanski pregradak 12 COUNTRIES 11129 Beograd 102, Srbija www.drustvoneurologasrbije.org

CIP - Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд 64 ISSN 2217-9879 6 68 98 2 3 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Slavs started frequently crossing the Danube just six months after the first projection by the in the 6th century and gradually settled the Lumière brothers in Paris. POZDRAVNA REČ – LETTER OF WELCOME O BEOGRADU – ABOUT BELGRADE area. The stone-built fortress rising above the rivers was dubbed Beli grad (White City). The High above the Sava and the Danube conflu- first record of the Slavic nameBeograd dates ence, on the rocky ridge which gives view of Dear Colleagues Belgrade (Beo-grad, meaning white city) is the back to 878, during the rule of the First Bulgari- Novi Beograd (New Belgrade), Zemun and the and Friends, capital and the largest city of Serbia. It is situ- an Empire. Between the 16th and 19th century wide plains of Pannonia, there lies Kalemeg- ated in South-Eastern , at the confluen- Belgrade is referred to with various names in dan Fortress, the former historical and urban On behalf of the European ce of the Sava and the Danube rivers, where different languages: Alba Graeca, Alba Bulgari- centre of Belgrade. This spatial complex con- Academy of Neurology, the Pannonian Plain meets the . The ca, Bello grado, Nandor Alba, Griechisch Weissen- sists of the Fortress (divided into Upper Town the Society of Serbian city has a population of about 1.7 million burg, Castelbianco... All these names, however, and Lower Town), and the , Neurologists and the Neu- people and its territory is divided into 17 muni- are translations of the Slavic word Beograd. the most beloved promenade by the people of rology Clinic of the Clinical cipalities. Belgrade was also the capital city of Belgrade. Kalemegdan, the biggest and most Centre of Serbia, we are Yugoslavia, the country which united the peop- There are over 5,500 streets, 32 squares and 16 beautiful park in Belgrade, is also the most im- honoured to welcome you to the EAN Regio- les of this region during the better part of the plazas in the inner area of the City of Belgrade. portant cultural and historical complex. The nal Teaching Course in Belgrade held on 20–22 20th century. Today it is the capital of Serbian The development of the street network star- name Kalemegdan applies only to the spacious April 2018. culture, education, science and economy. As a ted in 1867, after the Turks had departed, when plateau surrounding the Fortress, which was result of its tumultuous history, Belgrade has the regulatory plan of Belgrade, drawn up by turned into a park in 1880s. When the Fortress This event is organised in cooperation with for centuries been home to many nationalities. engineer Emilijan Josimović, was adopted. The served as Belgrade’s chief military stronghold, the National Society of Neuroangiology of oldest streets that have retained their original the plateau was a place from which the ene- Serbia and the Medical School of the Universi- Belgrade by night routes in the city are Vase Čarapića, Kralja Pet- my was kept under observation and where ty of Belgrade and endorsed by the European ra, Cara Dušana, Jevrejska, Narodnog fronta, preparations were made for combat. Its name Stroke Organisation. Gavrila Principa and Karađorđeva streets. The derives from the Turkish words kale (fort) and The EAN course is aimed at providing a very oldest one is the Students Square, while the megdan (battlefield). high level of scientific and practical knowled- most famous one is the Republic Square. Knez Kalemegdan ge in the fields of cerebrovascular diseases, Mihailova Street (the street of Prince Mihailo) is headache and pain, epilepsy, neuroimaging, a and a shopping area – pro- vestibular disorders and neurorehabilitation. tected by law as one of the oldest and most va- These topics of scientific and clinical impor- luable monument complexes of the city, with a tance will be presented by the leading Europe- large number of representative buildings and an and local experts. More than 200 specialists, urban houses built at the end of 1870s. residents and students in neurology and re- With its history of 7000 years, Belgrade is one lated disciplines from more than 20 countries of the oldest cities in Europe and has since an- Knez Mihailova Street have been registered to take part in this event. cient times been an important focal point for

traffic, an intersection of the roads of Eastern In addition to the training, comradeship, ex- and Western Europe, an important strategic changing of ideas, fruitful collaborations and location. The area around the two great rivers, To its visitors, Belgrade offers a rich programme the forging of new ties, all delegates will have the Sava and the Danube, has been inhabited of cultural, arts and sports events, many muse- the opportunity to enjoy the hospitality, histo- as early as the Palaeolithic period. Ancient ums and parks and cultural and historical mo- ry and beauty of Belgrade (White City) – one of sources provide the oldest known name for numents. With its height of 79 meters in total, the oldest cities in Europe. Belgrade – – and the first written the Church of Saint Sava in Vračar represents On behalf of the Organising Committee, I wish documents date back to the 3rd century B.C. one of the largest churches in the world and all our participants a weekend of hard yet re- The name of the settlement was preserved the largest one in the Balkans. Other signifi- warding work! throughout the Roman rule. With the division The first electric light was switched on in Bel- cant areas and buildings include the National of the Roman Empire in 395, Singidunum grade in 1882, while the first train took off to- Museum and the National Theatre, Milija Mijajlović passed over to the Eastern Empire, i.e. Byzan- wards Niš (a Serbian city in the southern part of area, the Serbian Academy of Sciences and Chairman of the Organising Committee tium, and the name of the city gained a Greek the country) from the Belgrade railway station Arts, the House of the National Assembly, the sound: Singidon. Favoured by the weaknesses in 1884. The first telephone rang in 1890, while White Palace, the House of the Royal Family in the defence of the Byzantine border, the the first cinema projection was held in 1896, Karađorđević and the nearby Josip Broz Tito’s 4 5 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Church of Saint Sava Nikola Tesla Museum Mausoleum, “The House of Flowers”, which Laza K. Lazarević (1851–1891), documents the life of the former Yugoslav pre- famous Serbian neurologist sident. Also worth visiting are the Residence of NEUROLOGY IN SERBIA Prince Miloš, the Residence of Princess Ljubica, There are many famous Captain Miša’s Mansion and “?” Café. Serbians in the field of There are six medical faculties in our country: science, but perhaps the Ada Ciganlija is a former island in the Sava two in Belgrade (Medical Faculty of the Uni- most distinguished is La- River, today an artificial lake and Belgrade’s versity of Belgrade and Medical Faculty of the za K. Lazarević, a promi- biggest sports and recreational complex with University of Defence) and four in other major nent Serbian physician, about 8 kilometres of long beaches, cafés and Serbian cities – , Kragujevac, Niš and scientist, writer and trans- Yugoslav Drama Theatre sports facilities. The city also has a good repu- Kosovska Mitrovica. The Medical Faculty of the lator. During his short life and his close to tation for offering a rich nightlife. Many clubs University of Defence stands out as the facility 11-year-long professional career during the that are open until early morning hours can be which provides training particularly designed 19th century, Dr. Lazarević penned 78 scientific found all over the city. One of the most recog- for young doctors introduced to the specifics papers and presentations in various branches nisable nightlife features of Belgrade are the of medical and neurological conditions in the of medicine, especially in the field of neuro- barges spread along the banks of the Sava and army. logy. His greatest contribution to the field of the Danube rivers. A more traditional Serbian neurology and to medical science in general nightlife experience, accompanied by tradi- Basic medical studies in Serbia last for six years lies in his description of the straight leg raising tional music known as starogradska (roughly and students can be trained in either the Ser- test, also known as the Lasèque sign (Thomayer translated as old town music), can most com- bian or the English language. After completing test or Kernig’s sign) or, among the Serbian neu- The White Palace Rose Church monly be gained in , the city’s old the basic studies one can enter the residency rologists, the Lazarević sign. In 1880 Laza K. bohemian neighbourhood, where the poets programme. Neurology training lasts for four Lazarević published an article (in the Serbian and artists of Belgrade gathered in the 19th years, during which period one acquires a language, using the Cyrillic alphabet) titled and the early 20th century. Skadarlija Street broad knowledge in general neurology. “Ischiac postica Cotunnii – One contribution and the surrounding neighbourhood are lined to its differential diagnosis” in the Serbian Ar- with some of Belgrade’s best and oldest tradi- There are currently about 450 neurologists and chives of Medicine, which was translated to tional restaurants (called after the Ser- 200 neurology residents in Serbia. German and republished in Vienna in 1884. bian word kafa, meaning coffee), which date In this article Lazarević described the straight back to that period. Medical Faculty of the leg raising test based on the original observa- tions of six patients from his medical practice, Brankov Bridge Skadarlija Last year Belgrade was visited by over three where he explained that stretching of the sci- million tourists from all around the world. We atic nerve and its component nerve roots pro- hope you will enjoy your stay and come back duces the pain. It must be emphasised that Dr. to see us again! Lazarević was the first to describe the mecha- nism of pain occurrence during the test perfor- Sources: Tourist Organisation of Belgrade, mance, although he never received any credit www.beograd.rs, www.avalskitoranj.rs, for it. This test he described continues to be the www.hramsvetogsave.com, AstraTravel most recognised maneuver that has been used Medical Faculty of the University of Defence for decades to evaluate patients with suspec- ted compression of the sciatic nerve or nerve River at night roots.

Our national society of neurologists is called the Society of Serbian Neurologists (SSN). Today, SSN has 650 members, including 150 young (below the age of 40) neurologists, organised in a subunit called the Society of Young Serbi- an Neurologists (SYSN). The current President of SSN is Prof. Dr. Ranko Raičević, Head of the 7 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Neurology Clinic at the Military Medical Aca- es, epilepsy, multiple sclerosis, neuromuscular Topics demy. The SSN supports neurologists and doc- disorders and urgent neurology. The novelty of Topic 1: Rare causes of cerebrovascular diseases tors specialising in neurology during their clini- the school is that the lectures are not held only GENERAL INFORMATION Topic 2: Headache and pain cal practise, research and academic activities. by the experts in the field of neurology, but Topic 3: Mixed topics The Society is dedicated to maintaining pro- also by young neurologists, who have an op- Venue Social programme fessional collaboration with the neurologists in portunity to present their research results and Serbian Academy of Sciences and Arts, Knez 20 April: Sightseeing boat tour the region and the whole of Europe, as well as case reports. The topic of this year’s meeting is Mihailova 35, Belgrade, Serbia (GPS: 44.817736, 21 April: Visit to the Nikola Tesla Museum: with neurology centres around the world. dementia. 20.456809): https://www.sanu.ac.rs/english/ http://www.tob.rs/belgrade-sightseeing-to- urs/sightseeing-by-ship/sightseeing-by-boat The SSN organises several important regional The SYNS publishes two journals – Neuronews, Proposer/Organiser http://www.tesla-museum.org/web/index. meetings. Every second year we have our Na- which is published monthly, and Synapse, EAN Regional Teaching Course in Belgrade php?l=en tional Congress of Serbian Neurologists with in- which is published twice per year. A special 2018 Chairman For more information please enquire at the ternational attendees. Along with the lectures committee of the SSN grants two scholarships Dr. Milija Mijajlović registration desk. from experts in the field, the Laza K. Lazarević annually – the Risto Bokonjić Scholarship and Head of the Neurosonology Unit Award is granted to the two most prominent the Zvonimir Lević Scholarship – to the most Language Neurology Clinic, Clinical Centre of Serbia; neurologists, one member of the SSN and the promising young doctors, who can then spend The official language of the course is English. School of Medicine, University of Belgrade other from our international partner societies. one month working in a relevant European Badges Another important event is the Adriatic Neuro- neurology centre of their preference. The SSN Society of Serbian Neurologists All registered participants are required to wear logy Forum (ANF), which is jointly and alterna- also strongly promotes participation of young (www.drustvoneurologasrbije.org) the badges during all of the scientific and so- tively organised with our colleagues from Cro- neurologists in the most prestigious national, Neurology Clinic, Clinical Centre of Serbia cial activities of the Teaching Course. atia. This year, however, the ANF will be hosted regional and international neurology meet- (www.neurologija.bg.ac.rs) in Bari, Italy, providing the event international ings. It is challenging yet rewarding to be able Dress code relevance. Once a year young Serbian neuro- to meet new people, get acquainted with oth- Co-organisers Smart casual. logists and other young neurologists from the er professional environments and experience National Association for Neuroangiology of Serbia Syllabi region (also members of the SYSN) have the different work opportunities. School of Medicine, University of Belgrade All abstracts and the final version of the pro- opportunity to take part in the Department to gramme are published in Sinapsa – the offi- Department Exchange, so that, under the aus- School for Young Neurologists Endorsed by cial journal of the Society of Serbian Neurolo- pices of the SSN, doctors from small hospital European Stroke Organisation (ESO) gists: http://drustvoneurologasrbije.org/sinapsa centres can spend time in university centres _eng.html National Congress of Serbian Neurologists All registered participants have the possibility of downloading the lectures/syllabi via the fol- and improve their knowledge and skills. lowing link: http://www.drustvoneurologasrbi- je.org/eankurs/ To log in, please use the following user- name and password: Username: EAN2018; Local Organising Committee Password: Belgrade2018 Dr. Milija Mijajlović – Chairman of the Local Or- Accreditation and certification ganising Committee; Dr. Vladimir S. Kostić; Dr. EAN Regional Teaching Course in Belgrade is Dragoslav Sokić; Dr. Jasna Zidverc-Trajković; accredited by the Serbian Health Council with Under the patronage of the SSN, the SYNS Dr. Ranko Raičević; Dr. Olivera Tamaš; Dr. Alek- 13 CME credits for lecturers and 8 CME credits also organises several important educational sandra Pavlović; Dr. Nikola Veselinović; Dr. Ta- for participants. meetings. Every year in October the Annual mara Švabić Međedović; Dr. Nataša Stojanov- Those participants who successfully pass the National School for Young Neurologists takes ski; Dr. Tijana Đukić; Dr. Vanja Martinović; Dr. final exam will receive a separate EAN certifi- place in Lake Palić, where relevant topics in Jovana Ivanović; Dr. Sandra Vujović; Dr. Jovana cate. clinical neurology are discussed. So far we have Stijović; Dr. Milica Čančarević; Dr. Dunja Kostić; introduced many young doctors at the begin- Dr. Aleksandra Radivojević; Dr. Sanja Vodopić; Registration ning of their career to hot topics in the fields of Dr. Maša Kovačević; Dr. Marko Mirić; Dr. Ivana Registration for the course is free of charge but movement disorders, cerebrovascular diseas- Kezić; Ivana Ilić (Astra Travel) the number of places is limited. Only registered 8 9 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

participants will be able to attend EAN RTC. Local transportation Belgrade city public transport is provided *The EAN is covering the registration and the through a network of bus, trolleybus and tram REGIONAL TEACHING COURSE IN BELGRADE, SERBIA speakers’ fees. The participants only have to routes run by GSP Beograd. The bus servi- Programme pay for their travel and accommodation ex- ces are operated by private bus companies penses (if required). on around 130 routes. For more information Registration desk opening hours please visit: http://www.tob.rs/useful-informa- Day 1 – Friday, 20 April 2018 Friday, 20 April: from 8 a.m. until 5 p.m. tions/basic-information/city-public-transport. Chairpersons: Saturday, 21 April: from 8 a.m. until 5 p.m. Information on the official local taxi providers Assist. Prof. Milija Mijajlović (Serbia) Sunday, 22 April: from 8 a.m. until 3:30 p.m. can be found here: Prof. Franz Fazekas (Austria) http://belgrademyway.com/taxi/ **We would like to emphasise that even 9:00–09:30 Opening ceremony though the EAN and the organisers are taking Visa requirements 9:30–10:15 George Ntaios (Greece) Perioperative stroke reasonable measures to ensure the safety of Serbia is an EU candidate and visas are not re- 10:15–11:00 Franz Fazekas (Austria) Metabolic, mitochondrial and vasoregulatory causes of stroke all our guests and speakers, the EAN cannot quired for EU citizens. 11:00–11:30 Co ee break assume any liability whatsoever for any loss or All EU and non-EU citizens are required to have 11:30–12:15 José Ferro (Portugal) Venous stroke damage suffered as a result of or in connection a passport to enter Serbia. 12:15–13:00 Milija Mijajlović (Serbia) Non-atherosclerotic vasculopathies and Fabry disease with your attendance of the RTC in Belgrade. Some citizens may need an appropriate visa to 13:00–14:00 Lunch break We thus encourage you to take adequate third visit Serbia. For more information on the visa WORKSHOPS party insurance should you find it necessary. regime for entering Serbia please check the in- 14:00–14:45 José Ferro Hematological conditions and stroke formation at the Ministry of Foreign Affairs of Local currency 14:45–15:30 Franz Fazekas Immunological and infectious diseases and stroke the Republic of Serbia’s website: http://www. The local currency in Serbia is the Serbian Di- 15:30–16:00 Co ee break mfa.gov.rs/en/consular-affairs/entry-serbia/vi- nar (RSD). Currency exchange is possible in all 16:00–16:45 George Ntaios Embolic stroke of unknown source sa-regime banks and exchange offices. To check the cur- Social programme: rent exchange rates please visit the official site Official letter of invitation 18:30 – Sightseeing boat tour of the National Bank of Serbia: http://www.nbs. Registered participants who need an official 20:30 – Dinner rs/internet/english/index.html letter of invitation for visa and travel purposes should send a request to the organiser and in- Day 2 – Saturday, 21 April 2018 Hotel accommodation dicate it during the registration process. There The organisers have blocked a sufficient num- Chairpersons: is no fee for the issuing of the official letter of ber of rooms in various hotel categories at Prof. Jasna Zidverc-Trajković (Serbia) invitation, although one must be registered to Prof. Claudia Lina Sommer (Germany) preferential rates. The participants are respon- attend the course. sible for covering their own accommodation 9:00–09:45 Dimos Mitsikostas (Greece) Medication overuse headache expenses, as they are not covered by the or- Insurance 9:45–10:30 Stefan Evers (Germany) Cervicogenic headache ganisers. All participants are responsible for arranging 10:30–11:00 Co ee break for their own travel and health insurance dur- 11:00–11:45 Claudia Sommer (Germany) Diagnostics and treatment of neuropathic pain conditions Official hotels ing their stay in Serbia. 11:45–12:30 Jasna Zidverc-Trajković Headaches provoked by physical activity ENVOY Hotel, Čika Ljubina 13 (GPS: 44.817367, (Serbia) 20.458990) Climate 12:30–13:15 Vana Košta (Croatia) Postgraduate education in neurology, opportunities and BEST WESTERN Hotel M, Bulevar Oslobođenja The average temperature in Belgrade in April organisations for neurologists in training 56a (GPS: 44.768754, 20.476347) is 12°C (8–20°C). For more details please visit: PARK Hotel, Njegoševa 2 (GPS: 44.805401, http://www.serbia.climatetemps.com/april.php 13:15–14:00 Lunch break 20.46776) WORKSHOPS Technical organiser Travel 14:00–14:45 Claudia Sommer Update on migraine treatment Astra Travel d.o.o. Belgrade is accessible by air, rail or road from 14:45–15:30 Stefan Evers Update on trigemino-autonomic headaches Svetozara Markovića 4 all of the main European cities. For more infor- 15:30–16:00 Co ee break 11000 Beograd, Srbija (Serbia) mation please visit: http://www.serbia.travel/ 16:00–16:45 Dimos Mitsikostas Intracranial pressure and headache Tel: +381 11 2622 104 home.779.html Fax: +381 11 2622 105 Social programme: 18:00 – Visit to the Nikola Tesla Museum E-mail: [email protected] 21:00 – Party 10 11 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Day 3 – Sunday, 22 April 2018 gorised according to timing into one of three (acute, episodic, chronic) vestibular syndromes Chairpersons: EAN RTC in Belgrade 2018 (VS), which helps to narrow down differential Prof. Dragoslav Sokić (Serbia) Prof. Dafin Muresanu (Romania) Lecturers diagnoses. With regard to the triggers, the differences between head-motion versus po- 9:00–09:45 Alexandre Bisdor Update on vestibular disorders Alexandre Bisdorff sitional versus orthostatic induced symptoms (Luxembourg) need to be recognised, because their diagnos- 9:45–10:30 Dragoslav Sokić (Serbia) Psychiatric conditions and the quality of life in epilepsy Affiliation tic meaning is quite different. Head-motion 10:30–11:00 Co ee break Head of the Vertigo Clinic induced vertigo or dizziness, time locked to 11:00–11:45 Dan Muresanu (Romania) Brain protection and recovery – Where are we now? Where Hospital Centre Emile Mayrisch the movement, regardless of plane or position, are we heading to? Esch-sur-Alzette, Luxembourg orients towards a central or peripheral vestib- 11:45–12:30 Uwe Walter (Germany) Transcranial parenchymal sonography in movement ular dysfunction of the measurement of head disorders Biography motion. Positional vertigo or dizziness appears 12:30–13:15 Aleksandar Ristić (Serbia) Recent advances in neuroimaging with emphasis on Alexandre René Bisdorff was born in Esch/Al- after a new position of the head with regard MRI post-processing zette, Luxembourg in 1959. He completed his to gravity is taken, with potential peripheral 13:15–14:15 Lunch break undergraduate medical studies at the Hum- and central causes. Orthostatic induced verti- 14:15–14:45 Exam boldt University, Berlin, Germany (1978–1984) go or dizziness occurs only on arising, causing 14:45–15:15 Handing out of certicates; and acquired his doctorate (MD) at the Institut hemodynamic changes to head perfusion. Se- Closing ceremony für Klinische und Pathologische Biochemie der lected diseases underlying the three vestibular Charité in Berlin in 1985. In 1991 he finished syndromes will be discussed. For the acute VS, his neurology specialisation in Trier, Germany the focus will be on how to differentiate ves- and spent two years (1993–1995) as a research tibular neuritis from posterior fossa stroke with fellow at the MRC Movement and Balance at the help of the three-step examination HINTS the National Hospital for Neurology and Neuro- (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew). This surgery in London, UK. He acquired his PhD in is particularly important as cerebellar stroke 2013 at the Université de Lorraine, France on the may present itself with acute isolated vertigo. epidemiology of vertigo and its comorbidities. For the episodic VS the emphasis will be on He has been a neurology consultant at the De- vestibular migraine versus Ménière’s disease; partment of Neurology at the Centre Hospitalier benign paroxysmal positional vertigo and ves- Emile Mayrisch, Esch-sur-Alzette, Luxembourg tibular paroxysmia. Vestibular migraine is in since 1995 and Head of the Multidisciplinary the meantime recognised as one of the most Vertigo Clinic since 2017. He is Chair of the frequent causes of vertigo that can be better Classification Committee of Vestibular Disorders treated than Ménière’s disease. In the chronic of the Barany Society. He was President of the VS it will be bilateral vestibulopathy and PPPD. UEMS Section and Board of Neurology from 2010 PPPD (Persistent Postural Perceptual Dizziness) to 2017 and has been President of the Société is a recently defined entity representing a po- Luxembourgeoise de Neurologie since 2015. tential functional complication of any acute vestibular event or episodic vestibular distur- Abstract bance arising from a primary vestibular disease Update on vestibular disorders or from a medical or psychiatric condition pre- The modern approach to a vertiginous patient senting itself with vestibular symptoms (e.g. recommends less emphasis on the quality of orthostatic hypotension or panic attack). PPPD the symptoms. Instead it suggests the use of presents itself with chronic dizziness, non-ro- a system called TITRATE (acronym of Timing tational vertigo and unsteadiness, worse when Triggers and Targeted Examination). Patients standing and when exposed to passive or ac- with a variable combination of vestibular tive head motion or moving or complex visual symptoms (vertigo, dizziness, unsteadiness) environments. representing a syndrome and should be cate-

12 13 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Stefan Evers aging techniques of the cervical spine are not the use of at least 100mg oral and up to 500mg ident Elect of the European Academy of Neurol- helpful for the diagnosis of CH. Symptoms and i.v. of methylprednisone per day (or an equiva- ogy (EAN). Professor Fazekas is the author of Affiliation signs of neck involvement such as a mechanical lent corticosteroid) over 5 days (then tapering more than 500 peer-reviewed papers, books Professor of Neurology and precipitation of attacks, a restriction in range down) is recommended. Methysergide, lithium and book chapters and serves in various scien- Clinical Neurophysiology of motion of the cervical spine and the exist- and topiramate are recommended as alterna- tific, advisory, editorial and review boards. Head of the Department of ence of ipsilateral neck, shoulder or arm pain tive drugs of second choice. Surgical proce- Neurology, Lindenbrunn seem to be reasonably valid for the diagnosis dures, although in part promising, require Abstracts Hospital Coppenbrügge, of CH, but its reliability and validity should be further scientific evaluation before they can Metabolic, mitochondrial and Germany confirmed in larger studies. Positive diagnostic be recommended. For paroxysmal hemicrania vasoregulatory causes of stroke blockades of cervical structures or its nerve and hemicrania continua indomethacin in a Diabetes mellitus and hyperlipidemia are met- Biography supply are not specific for CH. Neurophysiolog- daily dose of up to 200mg is drug of first (and abolic disorders well known to increase the risk Professor Stefan Evers completed his under- ical investigations give some insight into the only) choice. For treatment of SUNCT/SUNA for vascular disease and respective treatment is graduate medical studies (1985–1992) and pathophysiological mechanisms of CH but are syndromes no drug has shown consistent ef- undebated. Apart from this, few metabolic dis- studies of musicology (1987–1995) at the Uni- not diagnostic. In CH, calcitonin gene-related ficacy. Based on case reports, oral lamotrigine, turbances have been implicated as individual versity of Münster, Germany. In the past he peptide levels do not differ between the symp- gabapentin and topiramate and intravenous causes of stroke. One metabolic factor which worked at the Neurology Department of the tomatic and the asymptomatic side, between phenytoin and lidocaine are recommended. has been more extensively followed up in past University of Münster and the Institute of Neu- the jugular and the cubital blood and between years was hyperhomocystenemia. It has been rology in the United Kingdom. Since 2012 he days with and without headache. There is no Franz Fazekas observed that the elevation of homocystein is has been employed at the Department of Neu- evidence for the activation of the trigemino- associated with arteriosclerosis and especially rology of the Lindenbrunn Hospital in Coppen- vascular system in CH. It can be concluded that Affiliation with small vessel disease, presumably due to brügge. CH is not just a migraine variant triggered by Professor of Neurology endothelial damage. Hyperhomocystenemia His research interests include headache disor- neck dysfunction, but a functional entity for Head of the Department of has also been associated with increased cog- ders, epileptology, neuromanifestations of HIV which, however, valid biological markers are Neurology nitive ageing and can be caused by different infection, as well as music and medicine. still lacking. The treatment of CH is based on Director of the Division of enzymatic defects, nutritional deficiencies, He is a member of various scientific societies manual therapy and in some cases additional General Neurology toxins and drugs. Studies to reduce homocyst- and has held numerous positions of signifi- analgesics. Medical University of Graz, Austria eine levels by vitamin B supplementation have, cance. however, not been successful. In children and He was President of the German Migraine and Update on trigemino-autonomic headaches Biography young adults, there exist several rare metabol- Headache Society (2003–2007) and Chair of Cluster headache and other trigemino-auto- Dr. Franz Fazekas is Professor of Neurology and ic disorders which can cause stroke, such as ho- the Headache Panel of the European Federation nomic headache disorders (paroxysmal hemi- Head of the Department of Neurology and Di- mocystinuria, organic acidurias and urea cycle of Neurological Societies (2004–2010) and has crania, SUNCT/SUNA syndrome, hemicrania rector of the Division of General Neurology at disorders. These usually present themselves as been Chair of the Headache Panel of the Eu- continua) are rare but very disabling condi- the Medical University of Graz, Austria. He ob- multisystem disorders, usually with a family ropean Academy of Neurology since 2016 and tions with a major impact on the patients’ tained his medical degree from Karl–Franzens history. Also, much attention has been lately Honorary Secretary of the International Head- quality of life. In this lecture evidence-based University in Graz, where he also received his given to the association with Fabry disease, a ache Society since 2011. or expert treatment recommendations for training in neurology and psychiatry. After a hereditary disorder of glycosphingolipid me- He is Associate Editor of Cephalalgia, a Europe- these headache disorders based on literature two-year fellowship at the University of Penn- tabolism, with stroke in the young, but this will an journal of pain. research and a consensus in an expert panel sylvania, Philadelphia, USA Dr. Fazekas focused be dealt with separately in this RTC. are given. For the acute treatment of cluster his research on the diagnosis and treatment of Regarding mitochondrial causes of stroke or Abstracts headache attacks oxygen (100%) with a flow stroke and multiple sclerosis in combination stroke-like episodes, mitochondrial myopathy, Cervicogenic headache of at least 7l/min over 15 minutes, 6mg sub- with neuroimaging tools, especially magnetic encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like Upper cervical pain is frequent in different cutaneous sumatriptan and 5mg zolmitriptan resonance imaging (MRI). episodes (MELAS) has to be noted. MELAS has primary headaches and there is not sufficient nasal spray are drugs of first choice. As the Professor Fazekas is President of the Austrian no ethnic predilection and is one of the most evidence for cervicogenic headaches (CH). The second choice, 20mg sumatriptan nasal spray Society of Neurology and the Austrian Society common maternally inherited mitochondrial diagnosis of CH is based on the diagnostic cri- is recommended. Prophylaxis of cluster head- for Stroke Research. He was also a member of disorders. As is the case with most rare dis- teria of ICHD-3 or on the criteria published by ache should be performed with verapamil in a the Executive Committee of ECTRIMS (European orders, the diagnosis can be challenging and Sjaastad et al. with a clinical picture that might daily dose of at least 240mg (maximum dose Committee for Treatment and Research in Mul- needs a high level of alertness. Stroke-like defi- also fulfil the criteria of migraine. Biological depends on efficacy or tolerability). Although tiple Sclerosis) and of MAGNIMS (Magnetic Res- cits are most often associated with seizures markers should help to differentiate CH from no class I or II trials are available, steroids are onance in MS). Currently, he is Vice President and recurrent, mostly migrainous headaches. other headache disorders. In most cases im- clearly effective in cluster headache. Therefore, of the European Charcot Foundation and Pres- Short stature and other organic problems like 14 15 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

increased muscle fatigability or hearing loss ish population-based cohort study stroke risk studies at the University of Lisbon in 1986 and seizures and headache relief. In patients with are common. On MRI the acute lesions usual- in patients with SLE was more than doubled has worked there since 1992. severe condition on admission or who deterio- ly extend beyond known vascular territories, compared with the general population. Differ- Throughout his professional career he has held rate despite anticoagulation, local thromboly- with a preference for posterior portions of the ent mechanisms appear to be involved. a number of distinguished posts such as Head sis or thrombectomy is an option. Decompres- brain, and may progress. This has led to the In a more direct manner immune dysfunction of Neurology Service, Hospital de Santa Ma- sive surgery is life-saving in patients with large suggestion of neuronal hyperexcitability as may also affect CNS supplying arteries such as ria (since 2003), Head of Neurological Clinical venous infarcts or hemorrhage with impend- the prevailing mechanism similar to that seen giant cell arteritis, which can occur both in the Research Unit, Instituto de Medicina Molecular ing herniation. After the acute phase patients in status migrainosus and status epilepticus. large neck vessels (Takayasu’s disease) and in (since 2003), Head of Neurosciences Depart- should be anticoagulated for a variable period With respect to the vasoregulatory causes the temporal artery. Rapid diagnosis is impor- ment, Hospital de Santa Maria (since 2004), Pro- of time, depending on their inherent throm- of stroke, it is often the debate whether they tant to prevent blindness and stroke. Behcet‘s fessor and Chairman of Neurology, University of botic risk. CVT patients may experience recur- cause true infarction or just stroke-like symp- disease is a small vessel vasculitis which may Lisbon (since 2005), President of the “Conselho rent seizures. Prophylaxis with antiepileptic toms due to vasoconstriction and/or increased also involve the brainstem. Primary CNS vascu- de Escola”, Faculty of Medicine, University of Lis- drugs is recommended after the first seizure, in vascular permeability with edema. The posteri- litis poses specific diagnostic challenges. Pa- bon (since 2014) and many other before that. those with hemispheric lesions. or reversible encephalopathy syndrome (PRES) tients present with a mixture of focal deficits, In his advisory capacity he is also involved in presents typically with seizures, headaches headaches, cognitive disorders and seizures, the work of numerous scientific committees Hematological conditions and stroke and visual disturbances, which initially may be but this is rather non-specific and imaging and has contributed to his field of expertise We will review the most relevant features (di- attributed to posterior cerebral artery infarc- findings are also quite variable. This often as an author and a co-author of approximate- agnosis, clinical features, pathophysiology, tion. Hypertension, eclampsia and immuno- necessitates biopsy, which also may remain ly 300 publications in peer-reviewed journals treatment and prevention) of stroke associated suppressive medication have been specifically non-contributory. and 67 book chapters. with leukemia and chronic myeloproliferative associated with PRES, which is characterised by Cerebral vasculopathy/vasculitis may also be disorders/neoplasms. mostly symmetric lesions typical of vasogenic associated with infectious diseases such as tu- Abstracts Acute and chronic leukemias can be compli- edema with preferential involvement of the berculosis of the central nervous system and Venous stroke cated by all types of stroke; the most serious parietooccipital regions, but the basal ganglia fungal infections, and vessel abnormalities are Cerebral venous thrombosis (CVT) has an inci- and often fatal ones are intracranial, mostly in- and brainstem may also be affected. Imaging also associated with bacterial meningitis. Vas- dence of 1.32/100 000/ years in high-income tracerebral hemorrhages. Arterial and ischemic changes are mostly reversible but focal defects culitis has also been observed with neurobor- countries and higher in middle and low-in- stroke can also occur, as well as cerebral venous may remain. Another vasoregulatory disorder reliosis and in association with herpes zoster come countries. CVT is more frequent in in- thrombosis. Treatments of leukemia, including is the reversible cerebral vasoconstriction syn- and other viral infections. fants and children, young adults and females, chemotherapy, radiation and bone-marrow drome (RCVS), which is characterised by the In all these situations the complexity of clinical especially during pregnancy/puerperium. CVT transplant can also increase stroke risk. hyperacute onset of severe headache similar and somatic findings and their course as well rarely presents as a stroke syndrome. Its most Myeloproliferative neoplasms (MPN) are a to that in subarachnoid hemorrhage and re- as unusual imaging and laboratory results will frequent presentations are isolated headache, group of diseases in which there is an increased versible segmental vasoconstriction of the cer- point towards a rare stroke etiology and lead intracranial hypertension syndrome, seizures, proliferation of one or more subtypes of my- ebral arterial vasculature. Such changes should towards a correct diagnosis. a lobar syndrome and encephalopathy. The eloid cells. Those associated with stroke are not be misinterpreted as vasculitis. confirmation of the diagnosis of CVT relies on polycythemia vera (PV) and essential throm- José Manuel Morão the demonstration of thrombi in the cerebral bocythemia (ET). Both PV and ET patients can Immunologic and Cabral Ferro veins and/or sinuses by MR/MR venography experience typical and atypical TIAs, ischemic infectious diseases and stroke or veno CT. The more frequent risk factors/ and less often hemorrhagic stroke and cere- Immunologic diseases can both be a differen- Affiliation associated conditions for CVT are genetic bral venous thrombosis. tial diagnostic consideration and a cause of Professor and Chairman prothrombotic conditions, antiphospholipid stroke. Regarding the first aspect, acute lesions of Neurology syndrome and other acquired prothrombotic Vana Košta of multiple sclerosis can sometimes appear Neurology Service, diseases including cancer, oral contraceptives, quite similar to acute subcortical infarction, Neurosciences Department puerperium and pregnancy, infections and Affiliation although they usually have reduced diffusivity, Hospital de Santa Maria trauma. The prognosis of CVT is generally fa- Department of Neurology not throughout the lesion but only at the pe- University of Lisbon, Portugal vourable, as acute death rate is below 5% and Clinical Hospital Split, Croatia riphery. With an unclear clinical presentation only 15% of the patients remain dependent this may sometimes cause confusion. Biography or die. Treatment in the acute phase includes Biography Otherwise, some autoimmune disorders such Professor José Manuel Morão Cabral Ferro management of the associated condition, anti- Dr. Vana Košta, MD, PhD is as systemic lupus erythematosus and the an- earned his medical degree at the Faculty of coagulation with either low molecular weight working as a neurologist at the Department of tiphopsholipid antibody syndrome have a Medicine of the in 1975 and became a licenced or unfractionated heparin, treatment of intrac- Neurology, Clinical Hospital Split, Croatia. She direct impact on stroke risk. In a recent Swed- neurologist in 1985. He completed his PhD ranial hypertension, prevention of recurrent received her Master’s Degree at the School of 16 17 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Medicine of the University of Split in 2007, with of the Neurology Clinic, Clinical Centre of Serbia in conditions. Arterial dissection, both traumat- Dimos Dimitrios Mitsikostas thesis entitled “Deformity of spine as an addi- Belgrade. Dr. Mijajlovic is Research Associate at ic and spontaneous, is the most common of tional source of pain in experimental models of the Ministry of Science and Education of Serbia. the CNAVs. Dissection is often interlinked with Affiliation neuropathic pain”. She obtained her doctorate Dr. Mijajlović received his Master’s Degree in other arteriopathies including fibromuscular Associate Professor in 2011 with doctoral thesis “Immunohisto- Neurology (stroke) and his PhD title in neurol- dysplasia and collagen vascular disorders. Oth- of Neurology chemical characteristics and influence of exer- ogy from the School of Medicine of the Universi- er CNAVs are being increasingly recognised, National and Kapodistrian cise on cardiac neurons in rat nodose ganglia”. ty of Belgrade and has been trained at various including reversible cerebral vasoconstriction University of Athens, Greece She is a member of the European Academy of renowned medical centres throughout the syndrome, unilateral intracranial arteriopathy Neurology – RRFS and is a national representa- world. His research is focused on stroke, neu- of childhood, moyamoya disease, post-radia- Biography tive for years 2017 and 2018. roangiology, neurosonology, neurodegener- tion vasculopathies and cerebral vasculitides. Dr. Dimos Dimitrios Mitsikostas is presently Dr. Košta is the author of eleven articles pub- ative diseases and headaches/pain. Dr. Mija- Mechanisms of stroke in CNAVs vary from Associate Professor of Neurology at the Na- lished in peer-reviewed journals and a co-au- jlović is a member of the Executive Committee traumatic vessel injury to inflammation and tional and Kapodistrian University of Athens in thor of two books. of the Neurosonology Research Group of the infection, often in the setting of an underlying Greece. His scientific field of expertise includes World Federation of Neurology as well as the genetic predisposition. Identification of the headaches, multiple sclerosis and nocebo and Abstract Neurosonology Subspecialist Panel of the Euro- correct etiology is important in establishing he is currently participating in several scien- Postgraduate education in neurology, pean Academy of Neurology. He is also a mem- treatment strategies and assessing prognosis. tific projects: Neuroimaging in nocebo, OCT as opportunities and organisations ber of the Teaching Course Committee of the Careful history-taking and appropriate labo- an outcome in MS and Cefaly in acute migraine for neurologists in training European Academy of Neurology. Dr. Mijajlović ratory testing are essential. Although catheter treatment. The presentation will summarize general infor- is Senior Editor of the Clinical Case Reports Jour- angiography is the most important diagnostic His professional achievements include practic- mation about European Academy of Neurology nal and a member of the Editorial Board of the tool to examine, various intracranial arteri- ing in and contributing to the fields of head- – Residents and Research Fellow Section (EAN- Journal of Ultrasound in Medicine, from which al diseases, other diagnostic modalities such ache and multiple sclerosis; heading a neurol- RRFS). The presentation will cover educational he received a distinguished reviewer award in as CT angiography and MR angiography are ogy unit in an academic hospital, participating opportunities for RRFS members such as how 2014. Dr. Mijajlović served as an invited review- nowadays widely used. High resolution vessel in phase 2–4 clinical trials, teaching under- and to become a representative in EAN committees er for more than 20 peer-reviewed journals wall MRI can also assist in making the correct post-graduate students in neurology, head- and scientific panels and how to become an including Neurodegenerative Diseases, Journal diagnosis, as it can yield information regarding ache, pain and multiple sclerosis and giving abstract reviewer. Furthermore, the new initi- of Neural Transmission, Journal of Neurology, vessel wall pathology. lectures on the above-mentioned topics at ative of national junior representatives will be Neurosurgery and Psychiatry, Journal of Neurol- Fabry disease is an X-linked, lysosomal stor- various events across the globe. introduced. Finally, available EAN clinical and ogy, Journal of the Neurological Sciences, Inter- age disorder caused by a mutation in the GLA research fellowships and RRFS grants including national Journal of Stroke, etc. gene, leading to a deficiency in alpha-galacto- Abstracts the application process will be presented. Dr. Mijajlović is the author of more than 150 ar- sidase A enzyme activity, which in turn results Intracranial pressure and headache ticles published in peer-reviewed journals and in the accumulation of globotriaosylceramide Headache typically accompanies changes of Milija Mijajlović has been an invited speaker at more than 60 in the vascular endothelium and smooth mus- the intracranial pressure and it is classified into national and international conferences. He is cle cells of different organs, including kidney two major classes: Headache attributed to the Affiliation also a co-author of 20 books and book chapters. and heart, finally leading to the impairment increased CSF pressure (code 7.1) and Head- Head of the Neurosonology or failure of organ function. The central and ache attributed to low CSF pressure (code 7.2; Unit, Department for Cereb- Abstract peripheral nervous systems are also affected, ICHD-3, 2018). In both conditions headache is rovascular Disorders Non-atherosclerotic leading to neurological manifestations such as consistently the most common symptom, oc- Neurology Clinic, vasculopathies and Fabry disease cerebrovascular diseases, small fiber neuropa- curring in 68–98% of patients and featuring as Clinical Centre of Serbia Uncommon causes of stroke represent up to thy and dysautonomic disorders, that may be the presenting complaint in many. Headache Ass. Professor of Neurology, School of Medi- 5% of all ischemic strokes. There is a large va- the presenting clinical features in a proportion seems to be less common in the children than cine, University of Belgrade, Serbia riety of non-atherosclerotic causes of ischemic of patients. in the adults with the disorder. It can fluctu- stroke in the young. An appreciation of the unusual causes of stroke ate and be progressive or permanent. The Biography Cerebral non-atherosclerotic vasculopathies in the young is very important when consider- pain may have similarities to migraine and Milija Mijajlović, MD, MSc, PhD is Ass. Professor (CNAVs) are of particular importance in chil- ing secondary prevention measures. tension-type headache. Among the causes of of Neurology at the School of Medicine, Univer- dren and young adults, accounting for 15–25% CSF elevation (>250mmH20 or 280mm CSF sity of Belgrade, Serbia. He is working as a Board of strokes in younger patients. CNAVs comprise in obese children), the idiopathic intracranial Certified Neurology Specialist/Angiology Sub- a great variety of diseases, with various under- hypertension (IIH) is the most prevalent, fol- specialist and Head of the Neurosonology Unit lying mechanisms including immunological, lowed by intracranial hypertension secondary at the Department for Cerebrovascular Disorders infective, collagen vascular and hematological to metabolic, toxic, hormonal or chromosomal 18 19 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

disorder and hydrocephalus. Cerebral edema, Medication overuse headache overuse there is evidence for botulin toxin type and he is also the author of 163 papers indexed high cerebrospinal fluid outflow resistance Medication overuse headache (MOH) is the A, topiramate and amitriptyline. Psychothera- on Web of Science – ISI. He has contributed to and high cerebral venous pressure, or a com- commonest headache subtype seen in head- py and other non-pharmaceutical treatments many monographs and books published by bination of the three, are the principal causes ache centres, representing one of the leading may also be needed. After the withdrawal prestigious international publishing houses. of IIH. Post-dural puncture headache, spon- disabling medical conditions worldwide. It af- therapy patients should be followed up regu- He has been honoured with numerous awards, taneous intracranial hypotension and SCF fis- fects mainly the productive people, predomi- larly to prevent relapse of medication overuse most recently (2017) the National Order “Faith- tula are the main causes of low CSF pressure nantly women, causing a tremendous person- (almost 30% relapse within one year after with- ful Service” awarded by the President of Roma- (<60mmH20). In the case of IIH, headache ex- al, social, professional and financial impact. drawal therapy) and increase adherence to the nia. He received awards for the best education- acerbates with coughing, straining or the Val- MOH is highly associated with depression and preventive treatment. al project in the last five years (2016); for the salva manoeuvre and may be aggravated by other affective disorders. According to ICHD-III contribution to the neurosurgery book Tratat body lay. Disturbance of vision is the second beta, MOH is a headache occurring on 15 or Dafin F. Muresanu de Neurochirurgie (Vol. 2, Editura Medicala, Bu- most prevalent symptom, while papilloedema more days per month, developing as a conse- curesti, 2011); for the best scientific activity is almost universal. Other symptoms include quence of regular overuse of acute or symp- Affiliation (2010) and the Gheorghe Marinescu Award for intracranial noises (66%), often pulsatile, neck, tomatic headache medication (on 10 or more Professor of Neurology, Senior advanced contributions in neuroprotection back, shoulder or radicular pain. Signs of me- or 15 or more days per month, depending on Neurologist, Chairman of the and neuroplasticity (2009). ningeal irritation sometimes occur, including the medication) for more than three months. Neurosciences Department nausea, vomiting and photophobia. Contrary It usually, but not invariably, resolves after the Faculty of Medicine, Iuliu Haț- Abstract to this, headache is typically orthostatic and overuse is stopped. Typically, MOH occurs in ieganu University of Medicine Brain protection and recovery – Where are we subsides in the resting position in the case of patients with a pre-existing primary headache and Pharmacy, Cluj-Napoca, Romania now? Where are we heading to? low CSF pressure. Neck pain, tinnitus, changes (most often migraine and tension-type head- In the last decade we have witnessed an in- in hearing, photophobia and/or nausea may ache, less frequent chronic cluster headache Biography crease in efforts to establish evidence-based accompany low CSF pressure headache. Com- or new daily persistent headache) who, in as- Dr. Dafin F. Muresanu is Professor of Neurolo- parameters for the practise of central nervous pared to those on primary headaches, there sociation with medication overuse, develop a gy, Senior Neurologist, Chairman of the Neuro- system neuroprotection and neurorecovery, are few epidemiological studies of these head- new type of headache or a marked worsening sciences Department, Faculty of Medicine, “Iuliu as well as to find the best way to assess exter- ache types. Controlled trials of therapy are al- of their pre-existing headache. MOH is an in- Hatieganu” University of Medicine and Pharma- nal validity of these data. This effort has been most non-existent. Blindness has been shown teraction between a therapeutic agent used cy Cluj-Napoca, past President of the Romanian placed in a broader context involving the role to occur in at least one eye in 8–10% of patients excessively and a susceptible patient who of- Society of Neurology, President of the Society of theory and basic research in advancing re- with IIH and some sustained loss of vision has ten displays behaviours similar to those seen for the Study of Neuroprotection and Neuroplas- habilitation science, particularly in relation to been reported in almost half of the patients in with other drug addictions (e.g. the Severity of ticity (SSNN), member of the Academy of Medi- specifying the active components and mecha- some studies. Headache remits after normal- Dependence Scale score is a significant predic- cal Sciences in Romania and Secretary of its Cluj nisms of drugs and interventions. There is still a isation of CSF pressure or successful sealing tor of medication overuse among headache Branch. He is a member of 16 international and significant gap between these directions. of the CSF leak (autologous epidural lumbar patients). Regarding the substance overused, 10 national scientific societies. patch may be needed). In the case of IIH med- MOH is divided into several subtypes (e.g. Professor Dafin F. Muresanu is a specialist in George Ntaios ical treatment includes high doses of aceta- triptan-overuse headache, NSAIDs-overuse leadership and management of research and zolamide, topiramate and weight loss. When headache, etc.). Whether acute and complete health care systems (specialisation in Man- Affiliation necessary, surgical treatment includes optic detoxification or tapering is more efficient re- agement and Leadership, Arthur Anderson Department of Medicine, nerve sheath fenestration (ONSF) and CSF di- mains debatable, but all specialists agree that Institute, Illinois, USA (1998) and several inter- Larissa University Hospital version procedures. Medication overuse head- the overused agent should be discontinued national courses and training stages in neurol- Assistant Professor of Internal ache may complicate all CSF pressure-related in one or the other way. Inpatient withdrawal ogy, research, management and leadership). Medicine, University of headaches and should be determined before therapy is recommended for some patients, in He is a coordinator of international educa- Thessaly, Greece initiating any treatment. In addition, previous particular for those who are overusing opioids, tional programs of the European Master; an or- headache diagnoses must be considered and benzodiazepine or barbiturates. Withdrawal ganiser and co-organiser of many educational Biography the presence of any comorbid depression or therapy includes intravenous steroids alone projects; European and international schools George Ntaios is Assistant Professor of Internal anxiety disorder. These latter disorders seem or in combination with diazepam or valproate and courses; seminars and scientific events; Medicine at the University of Thessaly and prac- to occur with greater frequency in IIH patients or dihydroergotamine. Preventive treatment congresses, conferences and symposia. tises medicine at the Department of Medicine despite the control of the IIH, and they are that starts the first day of withdrawal or even Professor Muresanu is involved in many na- at the Larissa University Hospital, Greece. He known to make headache management more before is recommended in all cases and de- tional and international clinical studies and received his stroke training during a stroke re- difficult. pends on the pre-existing primary headache research projects. So far he has participated in search fellowship at the CHUV (Lausanne, Swit- type. For chronic migraine with medication over 400 scientific events as an invited speaker zerland) next to Prof. Patrik Michel and during 20 21 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

the European Master course in stroke medicine valves, the left cardiac chambers, the proximal Aleksandar Ristić phometry is the study of the size and shape of (Danube University, Austria). cerebral arteries of the aortic arch, the venous the brain and its structures. The brain chang- He has been Co-chair of the Guidelines Com- system via paradoxical embolism, artery-to Affiliation es as it grows into adulthood, decays with age mittee of the European Stroke Organisation artery embolism (even without stenosis), in Head of the Video-EEG Mon- and undergoes disease processes. The shape since 2014 and was the leading author of the situ thrombosis, prothrombotic disorders and itoring Unit, Epilepsy Centre of the brain is highly dependent on genetic Standard Operating Procedure for the develop- others. In a recent analysis of the Athens Stroke Neurology Clinic, Clinical factors as well. All these properties have made ment of the ESO Guidelines. Also, he chaired Registry, episodes of AF were detected during Centre of Serbia brain morphometry one of the most studied the working group which developed the ESO follow-up in approximately one third of ESUS Ass. Professor of Neurology, modalities in brain imaging. There are several guidelines for the temperature management patients, either at repeated electrocardiogram School of Medicine, University of Belgrade, metrics that one can use to test a morphom- in acute ischemic stroke and participated in (ECG) monitoring or during hospitalisation for Serbia etry-related hypothesis, such as gray matter the working group which developed the ESO a recurrent stroke. Although covert AF could volume, white matter volume, cortical thick- guidelines on glycemia management in acute potentially be the causative mechanism in Biography ness or cortical curvature. There are two main stroke. In addition, he is a member of the work- these patients, there is increasing debate Dr. Aleksandar Ristić has served as Attending techniques for analysing brain morphometry: ing group developing the ESO guidelines for whether episodes of AF during follow-up of Staff and Specialist in Neurology at the Neurol- voxel-based morphometry and surface-based intravenous thrombolysis in acute ischemic an ischemic stroke patient are causally asso- ogy Clinic of the Clinical Centre of Serbia in Bel- analysis. MRI methods such as these have stroke, as well as the ESO guidelines about ciated with the event – especially for AF epi- grade since 2005. He has years of experience clearly demonstrated an increased diagnostic blood pressure management in acute stroke. sodes detected remotely after the index event in clinical and basic research in epilepsy and yield of epileptic lesions and have provided He is a member of the Editorial Board of the Eu- – or represent only a (still) innocent bystander. its mechanisms and movement disorders. Dr. successful surgical options to an increasing ropean Stroke Journal, the Virtual Stroke Univer- Numerous studies have shown that AF-related Ristić also works as Assistant Professor at the number of patients with non-lesional epilepsy. sity and the Scientific Committee of the European strokes have more severe clinical presentation Medical School in Belgrade, educating medical Stroke Organisation Conference (ESOC). He was compared with other etiologies. students and neurology residents. Dragoslav Sokić Chair of the local organising committee which In this session we will discuss the potential Dr. Ristić earned his undergraduate degree at organised 21st Stroke Summer School of the Eu- underlying causes of ESUS, the ESUS epidemi- the Medical School of the University in Priština, Affiliation ropean Stroke Organisation in Larissa, Greece ology and the potential secondary prevention pursued post-doctoral clinical and research Head of Neurology Clinic, in 2017. He serves as Member-at-large at the strategies. training at the Medical School in Belgrade, Epi- Clinical Centre of Serbia Executive Committee of the ESO and also as leptology Clinic in Bonn, Neurology Clinic in Professor of Neurology, General Secretary of the Hellenic Stroke Organ- Perioperative stroke Innsbruck and the Epilepsy Center Cleveland School of Medicine, University isation. Perioperative stroke has a varying incidence Clinic. Dr. Ristić is married and is a father of two of Belgrade, Serbia His main research interest focuses on stroke depending on the type and complexity of the daughters. pathophysiology, prevention and prognosis. surgical procedure: for general, non-cardi- Biography He participates in several observational and ac procedures, it is very low, but cardiac and Abstract Dragoslav Sokić graduated summa cum laude randomised studies of acute stroke manage- vascular surgeries are associated with a high- Recent advances in neuroimaging from the Medical Faculty of the University of Bel- ment and stroke prevention as steering com- er risk. Also, the timing is important, as more with emphasis on MRI post-processing grade in 1985. He took a job at the Clinic of Neu- mittee member, national coordinator or princi- strokes develop after urgent surgery rather Pharmacoresistant focal epilepsy is poten- rology, Clinical Centre of Serbia in 1987 under pal investigator. than elective, with almost half of them within tially curable by surgery. Although lesions the leadership of Professor Zvonimir Lević. He He is blessed with a very supportive and caring the first day, usually from aortic/heart inter- associated with the epileptic focus can often attended a residency programme in neuropsy- wife and his three noisy children. He prefers ventions. Contrary to this, the later postopera- be accurately detected by brain MRI, in many chiatry between 1987 and 1992 and passed his enjoying his free time at home with his family. tive strokes occur due to atrial fibrillation, my- patients conventional imaging based on visual specialist exam in neuropsychiatry in 1992. He ocardial infarction or coagulopathy. The risk of evaluation is incapable of identifying the sur- joined the Department of Epileptology in 1992. Abstracts a perioperative stroke is higher in patients with gical target. Patients with the so-called non-le- He passed his Master of Science exam in 1991 Embolic stroke of undetermined source a previous stroke, with carotid stenosis, aortic sional epilepsy represent one of the greatest and got his PhD degree in neurology in 2001. A new clinical entity termed “embolic stroke atherosclerosis, systolic heart failure, atrial fi- challenges in surgical treatment. Recently it He was appointed Head of the Department of of undetermined source” (ESUS) was recent- brillation, inappropriate perioperative man- has become increasingly clear that epilepsies Epileptology and Vice-Director of the Clinic of ly introduced by the Cryptogenic Stroke/ESUS agement of antithrombotics. The treatment of considered as non-lesional have primary his- Neurology, Clinical Centre of Serbia in 2001 and International Working Group, which describes choice for perioperative stroke is endovascular topathological substrate being subtle cortical became Director of the Clinic of Neurology CCS stroke patients for whom the source of embo- thrombectomy. dysplasia. Application of post-processing in in 2015. He was elected Associate Professor of lism remains undetected despite standard in- neuroimaging such as MRI morphometry may Neurology at the Medical Faculty, University of vestigation. Potential embolic sources include be helpful in revealing dysplastic lesions that Belgrade in 2001 and Professor of Neurology covert atrial fibrillation (AF), mitral and aortic previously escaped visual assessments. Mor- in 2015. In 2008 he established the surgical 22 23 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

programme for the treatment of drug-resistant sible exception of bupropionin, clomipramine In the course of her career she has written 200 temic side effects are favourable, particularly epilepsies in Serbia. and amoxapine. The frequency of seizures original publications in peer-reviewed journals in the treatment of the elderly and in patients Professor Sokić’s main areas of interest are when SSRI/SNRI are applied is three times and 100 review articles and book chapters. She prone to side effects. The lidocaine 5% patch status epilepticus, pharmacotherapy of epilep- lower than when placebo is administrated, is the editor of four books on neuropathic and can be applied in post-herpetic neuralgia, the sy, pharmacoresistant epilepsy and surgical suggesting that depression, and not antide- orofacial pain. capsaicin 8% in most types of peripheral neu- treatment of epilepsy. Other areas of interest pressants, is responsible for the increased inci- ropathic pain. Among the new developments include neuroanatomy, multiple sclerosis, de- dence of seizures in patients with depression. Abstracts are subcutaneous injections of botulinum tox- generative neurological diseases, emergency After an epilepsy surgery, anxiety, depression Diagnostics and treatment of neuropathic in type A. neurology, neurological intensive care, clinical and psychosis occur in ~10% of patients and pain conditions electrophysiology, electroencephalography, early psychiatric treatment is beneficial. The Neuropathic pain is defined as pain that is Update on migraine treatment sleep medicine, neuropharmacology, epidemi- quality of life in patients with epilepsy is highly caused by a lesion or disease of the somatosen- Migraine is diagnosed according to the ology of epilepsy, mortality, SUDEP, first epilep- dependent on the presence of psychiatric co- sory system. This lesion or disease can be local- IHS-criteria and differentiated into migraine tic seizure, classification, epilepsy syndromes, morbidities. Elimination of depression, anxiety ised at the level of peripheral or of the central with and without aura, episodic and chron- temporal lobe epilepsy, psychiatric comorbid- and other comorbidities improves the quality nervous system. Characteristic clinical features, ic migraine. Mild to moderate attacks can be ities, neuropsychology of epilepsy, pregnancy of life of these patients. Good treatment of pa- which are however not specific, are spontane- treated with non-steroidal anti-inflammato- and epilepsy, antiepileptic drug treatment, tients with epilepsy, besides the treatment of ous burning pain, electrifying and shooting ry drugs (NSAIDs). Severe migraine attacks pharmacokinetics, AED interactions, etiology seizures, requires a successful treatment of the pain, hyperalgesia and allodynia. Diagnostic are treated with triptans. Cardiovascular and of epilepsy, focal cortical dysplasias, neurora- comorbidity as well. work-up is directed at detecting the lesion in cerebrovascular contraindications to triptans diology, MRI of epilepsy, elecrocorticography, the somatosensory system and uncovering need to be observed. An antiemetic can be stereo EEG, epilepsy outcome, social issues of Claudia Lina Sommer the cause of the neuropathic pain. The meth- added if needed. If a migraine attack lasts for epilepsy, stigma and epilepsy. ods for detecting nociceptor dysfunction have longer than 72 hours this is considered status He is the author and co-author of 44 articles Affiliation significantly improved in recent years. These migrainosus, and intravenous acetylsalicylic in major medical journals, four of which are in Professor of Neurology include psychophysical, electrophysiological acid or oral or intravenous prednisolone can the leading medical journals (Lancet, Lancet Department of Neurology, and morphological methods. be given. Prophylactic treatment is considered Neurology) and six in the leading neurological University Hospital Würzburg, Diagnostics in a patient with neuropathic in the case of very frequent attacks, attacks of journals (Neurology). Germany pain serves three purposes: 1) to determine high intensity that do not respond sufficiently whether the patient suffers from neuropathic to acute medication, impending medication Abstract Biography pain as opposed to other types of pain, 2) to overuse. Non-drug approaches such as psy- Psychiatric conditions and Claudia Lina Sommer attended the Medical uncover the cause of the neuropathic pain, 3) choeducation, regular exercise and relaxation the quality of life in epilepsy School at Johannes Gutenberg-Universität in to characterise the pain to determine the exact techniques should be recommended first. Psychiatric disorders such as depression, anxi- Mainz, Germany and Westminster Medical phenotype. When taking the medical history, Good evidence for pharmacological migraine ety, psychosis or suicidality are common in ep- School and the National Hospital for Nervous one should ask for accompanying diseases and prevention is available for the ß-blockers pro- ilepsy and epilepsy is common in psychiatric Diseases in London, England from 1977 to predisposing factors such as diabetes, alcohol pranolol, bisoprolol and metoprolol, the an- disorders. The relationship between epilepsy 1983. In 1991 and 1993 she obtained a Board consummation, collagen diseases, etc. Also, ticonvulsants topiramate and valproate and on one side and depression, anxiety, psychosis Certification in Psychiatry and a Board Certifi- a history of trauma and surgery (iatrogenic the calcium channel and dopamine receptor and suicidality on the other side is bi-direction- cation in Neurology, respectively. In 2005 she nerve lesion) should be taken. In many cases antagonist flunarizine have also shown effec- al due, to the mutual pathophysiological and received the German Board Certification as an etiology-oriented therapy is possible in ad- tiveness in randomised controlled trials. Botu- etiological factors. Pain Specialist, Bayerische Landesärztekammer, dition to the treatment of pain, so the search linum toxin A can be used in chronic migraine. Recognising and treating comorbidity greatly in München, Germany. She is currently Profes- for the cause of the neuropathic pain is useful. There is some evidence that other substances helps patients with severe epilepsy. Depres- sor of Neurology at the Department of Neurolo- Treating neuropathic pain remains a challenge. (e. g. sartans) may also be efficacious. Antibod- sion significantly disrupts a patient’s life and, gy, University of Würzburg, Germany. She works First-line drugs in the treatment of neuropathic ies to calcitonin gene-related peptide (CGRP) in addition, has an adverse effect on the treat- at the Outpatient Clinic for Neuropathic Pain pain include antidepressants from the groups or its receptor have been in clinical trials as ment of epilepsy. The clinical picture of depres- and Headache and is Director of the Neuromor- of tricyclic antidepressants (TCAs) and seroto- new therapeutic options and preliminary me- sion within epilepsy is atypical and often does phological Laboratory. nin-noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs), ta-analysis of these data shows good efficacy not meet all of the diagnostic criteria, espe- Professor Sommer is the Councilor of the Inter- the anticonvulsants like gabapentin and pre- with few adverse effects. Non-invasive neuro- cially when periictal changes, the effect of the national Association for the Study of PAIN (IASP), gabalin and topical agents. Other drug classes modulatory approaches such as supraorbital AE drugs and anxiety are intermixed. Antide- President Elect of the German Pain Society and may be considered either alone or in combina- or vagal nerve stimulation can be considered pressants do not worsen epilepsy both in ther- Chair of the Teaching Course Subcommittee of tion with first-line treatment, including opioids in otherwise treatment-refractory patients. apeutic and in very high doses, with the pos- the European Academy of Neurology (EAN). and cannabinoids. Topical agents without sys- 24 25 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Uwe Walter high-end ultrasound systems, image resolu- university, where she completed basic medi- Many secondary cases and frequent acute on- tion of echogenic deep brain structures can cal studies (1986) and obtained a PhD (2005). set with clinical presentation of thunderclap Affiliation even be higher on TCS than on magnetic res- She has been employed at the Neurology Clin- headache require careful evaluation of these Professor of Neurology onance imaging (MRI). Hyperechogenicity of ic, Clinical Centre of Serbia since 1987, first as patients. Diagnostic algorithm with recom- Department of Neurology, the substantia nigra (SN), a TCS finding pres- a clinical physician and then as a neurologist mended tests, arranged as urgent tests and University of Rostock, ent in about 90% of patients with idiopathic (from 1996). She is a subspecialist of clinical those that could be delayed, are suggested for Germany Parkinson’s disease (PD), is already present in pharmacology (2010) and of pain medicine all these patients. Therefore, in the emergency pre-symptomatic disease stages and indicates (2016) and an educator in neurovascular ultra- settings non-contrast CT brain scan followed Biography an increased risk of developing PD, especially sound at the National Society of Neuroangiolo- by cerebrospinal fluid analysis and CT angi- Professor Uwe Walter attended the Medical if present in combination with other risk mark- gy of Serbia. In 2000 she established the Head- ography are considered as obligatory for all School in Jena, Germany from 1989 to 1995, ers. The TCS finding of SN hyperechogenicity ache Centre at the Neurology Clinic. She is Head patients with headache provoked by physical where he graduated summa cum laude. He has well discriminates PD from other parkinsonian of the Department for Cerebrovascular Diseases activity. worked at the Department of Neurology of the disorders such as multiple-system atrophy and and Therapeutically Resistant Headaches. She As primary headache disorders, they are sep- University of Rostock since 2009 and has been welding-related Parkinsonism. In turn, normal is an active participant in the projects of the arated as distinctive entities by International Vice-Chair of the Department since 2011 and SN echogenicity in combination with lenticular Ministry of Education, Science and Technological Classification of Headache Disorders. The exist- Head of the Brain Death Commission of the nucleus hyperechogenicity indicates an atypi- Development of Serbia in the field of cerebral ing diagnostic criteria of these entities are very German Society of Clinical Neurophysiology and cal parkinsonian syndrome rather than PD, with small vessel diseases. She is the founder and scarce, and besides the duration of attacks, Functional Imaging since 2012. a specificity of more than 95%. TCS also detects President of the National Headache Society of there is a lack of specific headache features. During his career, Professor Walter has acquired characteristic basal ganglia changes in other Serbia. The treatment of these headache disorders is a number of medical licences, such as the Ac- movement disorders such as lenticular nucleus Major areas of Professor Zidverc-Trajković’s in- insufficient and based on case reports or un- creditation as Instructor for Neurology, State hyperechogenicity in idiopathic dystonia and terest include headaches, pain therapies and controlled trials. Med. Bd. of Registration, Mecklenburg-Vor- Wilson’s disease and caudate nucleus hypere- cerebrovascular disorders, on which topics she pommern, Germany (2014), Accreditation as chogenicity in Huntington’s disease. Reduced has published numerous studies. Instructor for Neurological Intensive Care Med- echogenicity of midbrain raphe is frequent in icine, State Med. Bd. of Registration, Mecklen- depressive disorders and correlated with both Abstract burg-Vorpommern, Germany (2007) and many suicidal ideation and responsivity to serotonin Headaches provoked by physical activity others. He is a member of the German Society reuptake inhibitors. TCS reliably and safely dis- Headaches provoked by cough, physical ex- of Neurology (1997), the German Society of Ul- plays deep brain stimulation electrodes in pa- ercise and sexual activity are rare headache trasound in Medicine (2000), the German Soci- tients with movement disorders and allows in- disorders when compared with tension-type ety of Clinical Neurophysiology and Functional tra- and postoperative monitoring of electrode headache or migraine, with estimated prev- Imaging (2001), the Movement Disorder Society location. Upcoming technologies such as dig- alence of around 1% of all headache patients (2002), the European Society of Neurosonology itised image analysis and TCS-MRI fusion imag- consulting neurology clinics. and Cerebral Hemodynamics (2002), the Ger- ing will promote novel diagnostic applications Cough triggering headache, first described in man Society of Liquor Diagnostics and Clinical of TCS in neurodegenerative brain disorders. medical literature in 1932, is triggered by rapid Neurochemistry (2007) and the Neurosonology increases in intra-abdominal pressure, caused Research Group of the World Federation of Neu- Jasna Zidverc-Trajković by coughing, sneezing or straining. In the case REGIONAL TEACHING COURSE rology (2013). of exertion headache, the precipitating factor He has published 135 articles in peer-reviewed Affiliation is usually sustained by physically strenuous journals, written several chapters of 14 medical Associate Professor of exercise. The pathophysiological mechanisms books and worked as an editor on two of them. Neurology underlying exercise headache are unknown, School of Medicine, however, several studies point to the venous Abstract University of Belgrade or arterial distension secondary to physical Belgrade, Serbia Transcranial parenchymal Neurology Clinic, Clinical exercise as the pain-inducing mechanism. Ex- 20–22 April 2018 sonography in movement disorders Centre of Serbia cessive neck or cranial muscle contraction and

National Association for Neuroangiology Transcranial B-mode sonography (TCS) is a rapid increases in blood pressure and heart of Serbia non-invasive, low-cost, short-duration neuro- Biography rate during the orgasmic phase are considered imaging method that allows high-resolution Jasna Zidverc-Trajković is Associate Professor a possible explanation for headache provoked imaging of deep brain structures in patients of Neurology at School of Medicine, Universi- by sexual activity. with movement disorders. With contemporary ty of Belgrade. She was educated at the same 26 27 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

ovih bolesnika, koje se kreću od vrlo blagih falopatija je najčešća u bolnicama i zastupljena PO4, urea, kreatinin, pankreasni enzimi, srčani poremećaja, do duboke kome sa decerebra- je u 9-71% bolesnika [1]. enzimi itd) i osmotskim poremećajima. Kod REVIJALNI RAD cionom rigidnošću [2]. takvih bolesnika česte su interkurentne infekci- Etiologija je kao što je urinarna i/ili infekcija respiratornog Encefalopatije u metaboličkim poremeća- Dvadeseti vek je vek sve veće zainteresovanos- Hipoksija, ishemija, sistemske bolesti i toksični trakta. U jedinicama intenzivnih nega i urgent- jima ti za metaboličke encefalopatije, te tako Kunce agensi su najčešći uzroci nastanka metabo- nih službi nalaze se bolesnici sa posttraumat- na osnovu sopstvenih rezultata zaljučuje da su ličkih encefalopatija [15,16]. Hipoksija obično skim i psihogenim stanjima, kao i iktalnim i one posledica difuzne cerebralne disfunkcije nastaje kod hroničnih stanja kao što su anemi- Autor: Ivana I. Berisavac postiktalnim stanjima. Encefalopatija se može koja nastaje usled poremećene funkcije raz- ja, bolesti pluća (hronična opstruktivna bolest Odeljenje urgentne neurologije, Klinika za razviti i kod primarnih infekcija CNS, ali i nakon ličitih organa ili njihovih faktora [3]. Katrama- pluća), alveolarna hipoventilacija. Ishemija je produženog efekta anestetika i sedativa [17]. neurologiju KCS, Beograd dos smatra da se metaboličke encefalopatije posledica kardiovaskularnih bolesti uključujući odlikuju suptilnim kognitivnim poremećajima i akutni srčani zastoj, mikrovaskularne boles- Patofiziološki mehanizmi Sažetak koji se vremenom mogu pogoršavati i dovesti ti, hipo- i hipertenzija itd. Metabolička ence- Patofiziološki mehanizmi odgovorni za nasta- Encefalopatije u metaboličkim poremećajima do kome i moždane smrti [4]. Većina autora is- falopatija se često viđa kod hepatične i renalne nak encefalopatija nisu u potpunosti razjašnje- su trajni ili privremeni poremećaji moždane tiče da je poremećaj najverovatnije nastao na insuficijencije, pankreatitisa, malnutricije, elek- ni, ali se smatra da najznačajniju ulogu imaju funkcije koji variraju u kliničkoj slici od blagih nivou korteksa u obe cerebralne hemisfere sa trolitnih disbalansa kao što su hiper- i hipo- vaskularni faktori, delovanje endotoksina i in- mentalnih poremećaja do duboke kome i smr- širenjem na subkorteks, zahvatanjem retikulo- glikemija, hiper- i hipokalcemija, hiper- i hiponat- fekcija [15,18,19]. U osnovi bolesti leži pore- ti. Odlikuju se različitim psihijatrijskim i neu- aktivirajućeg sistema i bez adekvatnog funk- remija, infekcije (naročito sepsa), vaskulitisa i mećaj krvnomoždane barijere za aminokiseline rološkim simptomima i znacima. Najčešći uzro- cionisanja talamokortikalnih veza [5,6,7]. maligniteta (paraneoplastični sindromi). Sve i neurotransmiterski sistem. Zbog neadekvat- ci njihovog nastanka su hipoksija, ishemija, sis- one predstavljaju encefalopatije usled sistem- Iz svega gore navedenog zaključuje se da me- nog funkcionisanja neurotransmiterskog siste- temske bolesti i toksični agensi. Metaboličke ske bolesti. Delovanja toksičnih agenasa kao taboličke encefalopatije predstavljaju privre- ma u mozgu nastaje fokalni ili globalni edem, encefalopatije su češće kod starijih osoba, is- što su alkohol, sedativi (barbiturati, narkotici), menu ili trajnu bolest, više simptom nego bo- akumulacija toksičnih metabolita, postkapi- crpljenih hroničnim bolestima i produženim psihijatrijski lekovi (triciklični antidepresivi, an- lest, koja se manifestuje različitom kliničkom larni vazogeni edem i poremećaj energetskog boravkom u postelji. One su vrlo česta kompli- tiholinergici, fenotiazini), teški metali, organski slikom, od veoma blagih kognitivnih poreme- mehanizma, koji za krajnji cilj imaju oštećenje kacija bolesnika lečenih u jedinicama inten- fosfati i drugi lekovi (antikonvulzivi, kortiko- ćaja, preko delirijuma, kome i smrtnog ishoda. neurona [19]. zivne nege (neurološke, internističke i hirurške). steroidi, penicilini itd.), takođe mogu dovesti do Patofiziološki mehanizmi nastanka bolesti Epidemiološki i demografski podaci nastanka metaboličke encefalopatije (Tabela 1) Jedan od dobro ispitanih eksperimentalnih nisu u potpunosti razjašnjeni, ali se smatra Demografski podaci ukazuju da je encefalopa- [15,16]. modela jeste hipoksično ishemijska ence- da glavnu ulogu imaju vaskularni poremećaji, tija povezana sa godinama života, što znači da falopatija (HIE). Pad u cerebralnoj perfuzi- endotoksini i inflamacija. Prognoza bolesti za- će se broj pacijenata sa encefalopatijom pove- Kaplan i Roseti dele encefalopatije u četiri ji, hipoksija, hipoglikemija ili teška anemija, visi od uzroka koji je do nje doveo, dok je ishod ćavati posle 65. godine života. Osobe starije od grupe prema kliničkoj slici, odnosno prema mogu uzrokovati „energetsku krizu“, koja je povezan sa vrstom i težinom kliničke slike. 75 godina koje borave u domovima za stara kliničkom stanju koje može dovesti do nas- obično posledica srčanog zastoja ili teške hi- Mortalitet bolesnika sa anoksičnom encefalo- lica imaju 60% šanse da razviju encefalopatiju, tanka ove bolesti. To su bolesnici koji se leče potenzije (šok), koje udružene sa drugim fak- patijom kreće se između 70 i 90%, dok 85% dok taj procenat kod bolesnika mlađih od 55 u urgentnim službama, intenzivnim negama, torima mogu dovesti do neuronskog oštećenja bolesnika sa Vernikeovom encefalopatijom godina iznosi 1,1% [8,9]. opštim bolnicama i psihijatrijskim odeljenjima i neuronske smrti. Proces nastanka neuronske ima povoljan ishod tokom lečenja. (Tabela 2) [17]. smrti u modelu HIE se ne dešava momentalno, Epidemiološki podaci ukazuju da će se hepatič- već traje satima i danima [20]. Ključne reči: encefalopatije, intenzivna nega, na encefalopatija razviti kod 45-80% bolesnika Zloupotreba lekova, bilo kod hroničnih bole- metabolički poremećaji sa nekom formom ciroze jetre. Oni sa minimal- snika ili iz drugih razloga, dovodi do poremeća- Kao posledica gubitka energije dolazi do sloma nom cirozom imaće zastupljenost od 28%, a ja stanja svesti a nekad i disanja, te se takvi N+/K+ pumpe, što uslovljava depolarizaciju Uvod oni sa dekompenzovanom cirozom 50-70% bolesnici najčešće leče u urgentnim službama neuronske membrane. U takvim uslovima nje- Naziv „encefalopatija“ potiče od grčke reči [10,11]. Prema podacima iz SAD, anoksična en- i intenzivnim negama. To su najčešće neu- na sinaptička funkcija i provodljivost prestaju ενκεφάλη (unutar glave) i πάθος (patnja). Stari cefalopatija se razvija kod sto do dvesta hiljada roleptici, antidepresivi, hipnotici, analgetici, da postoje, već dolazi do oslobađanja gluta- Grci su ovom rečju pokašavali da označe neku bolesnika godišnje [1], dok se manje od 10% opioidi, antiparkinsoni lekovi, antikonvulzanti, mata u sinaptičku pukotinu. Ova aktivacija eks- bolest ili patnju u glavi [1]. bolesnika otpusti kući nakon lečenja [12]. Ure- antibiotici, depresori centralnog nervnog sis- citotoksičnosti uslovljava pasivni ulazak Cl- i Tokom 1912. godine, Kinir Vilson je prvi put u mijska encefalopatija se viđa u dečjem uzrastu tema (CNS), imunosupresivi itd. Encefalopatije Na+ u ćeliju, što dovodi do osmotskog (citotok- kliničkoj praksi upotrebio reč „encefalopatija“, u oko 40%, dok je kod odraslih znatno ređa i nastaju i usled zloupotrebe alkohola i toksina. sičnog) edema. NMDA (N-metil D-aspartat) i kojom je pokušao da objasni stanje globalne viđa se u akutnim uremijama ili kod bolesnika One se viđaju kod hroničnih organskih bolesti AMPA (ά-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksa- cerebralne disfunkcije uzrokovane sistemskim na hroničnom programu hemodijalize koji se (bubrega, pluća, jetre, srca) udruženih sa elek- zolpropainska kiselina) glutamatni receptori stresom. Vilson ističe varijacije u kliničkoj slici ne dijaliziraju na vreme [13,14]. Septična ence- trolitnim poremećajima (glukoza, Na, Ca, Mg, uslovljavaju povećanu permeabilnost za jone 28 29 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Tabela 1 – Česti uzroci encefalopatija se kvalitativne ogledaju u poremećajima funkcije. U urgentnim službama one su vrlo Hipoksija Ishemija Sistemske bolesti Toksički agensi ličnosti sa psihomotornom hiperaktivnošću, značajne, jer mogu dati brz odgovor o zastup- Anemija Kardiovaskularne bolesti Hepatične i renalne bolesti Alkohol agitacijom, halucinacijama i iluzijama. Bolesni- ljenosti kiseonika i ugljendioksida u krvi [23]. Bolesti pluća Stokes-Adamsov sindrom, Gastrointenstinalne bolesti Sedativi (barbiturati, narkotici) ci često prezentuju i poremećaj orijentacije i One nam daju i brzu orijentaciju o elektrolit- srčane aritmije (pankreas) raspoloženja, poremećaj mišljenja i pamćenja, nom statusu (Na, K, glikemija), bikarbonati- Alveolarna Mikrovaskularne bolesti Endokrini poremećaji (hiper- i Psihijatrijski lekovi (triciklični razvija se intelektualna deterioracija, demenci- ma, laktatima (povišeni u sepsi), što olakšava hipoventi- hipoglikemija, hiperosmolarna antidepresivi, antiholinergici, ja, depresivnost i delirijum [2,15,21,22]. postavljanje dijagnoze. lacija stanja) fenotiazini itd.) Neurološki simptomi i znaci se dele na globalne, Krvna slika je značajna za otkrivanje anemi- Hipersenzitivni Acidobazni, elektrolitni Teški metali fokalne i druge ređe simptome. U početnoj fazi je, hematoloških indeksa, leukocitoze ili leu- karotidni sinus poremećaji i poremećaji bolesti globalni simptomi počinju sa izmenom kopenije, trombocitoze ili trombocitopenije. tečnosti stanja svesti u vidu konfuznosti, dezorijenta- Ubrzana sedimentacija obično govori u prilog Hiperviskozni sindromi Vaskulitisi Organski fosfati cije i delirijuma, GCS je najčešće između 11 i postojanja infekcije, ali i autoimunih poremeća- Hipotenzija Infekcija i sepsa Drugu lekovi (kortikosteroidi, 14. Postoje izraženi autonomni fenomeni kao ja. Ona se viđa u različitim vrstama anemi- penicilin, antikonvulzanti) što su nesanica, mučnina, poremećaji srčanog je, tireoiditisa, nefrotskog sindroma, srčane Hipertenzija Malignitet (paraneoplastični ritma, problemi u disanju [2,15]. Kako bolest bolesti, maligniteta itd [24]. U biohemijskim sindromi) napreduje i klinička slika se dalje obogaćuje, analizama krvi dobijamo vrednosti glikemije, Preuzeto iz: Supanc V, Vargek-Solter V and Demarin V. 2003 [15]. te se viđaju epileptički napadi (generalizovani uree, kreatinina, mokraćne kiseline, bilirubi- Tabela 2 – Kliničko stanje koje dovodi do nastanka encefalopatije i mesto lečenja encefalopatije ili fokalni), a ne retko i epileptički status (kon- na, elektrolita – natrijuma (Na), kalijuma (K), vulzivni ili nekonvulzivni) (69,71k), oralni i faci- magnezijuma (Mg), kalcijuma (Ca), transami- Urgentni bolesnici Jedinice intenzivnog lečenja Opšte bolnice Psihijatrijske jedinice jalni automatizmi, patološki refleksi, mioklo- naza–aspartat aminotransferaze (AST), alanin Upotreba većeg broja lekova Organski ili multiorganski Interkurentne Upotreba većeg broja nizmi, tremor i koma (GCS najčešće između 8 i aminotransferaza (ALT), gama glutamil trans- poremećaji infekcije lekova 10). U najtežim fazama bolesti javlja se decere- feraze (gama-GT), laktat dehidrogenaze (LDH), Organski poremećaji Upotreba većeg broja lekova Upotreba većeg Psihijatrijski lekovi braciona i dekortikaciona rigidnost, dublji ste- kreatin kinaze (CK), C reaktivnog proteina broja lekova pen kome (GCS manji od 8) i bolest se završava (CRP). Patološke vrednosti ovih parametara Elektrolitni disbalans/gluko- Elektrolitni disbalans/glukoza/ Organski poremećaji Iktalna i postiktalna smrtnim ishodom [2,15]. mogu ukazivati na bolest koja uzrokuje me- za/ osmotski poremećaj osmotski poremećaj stanja taboličku encefalopatiju. Na primer, povišene Fokalni neurološki simptomi potiču od hemi- Interkurentne infekcije Interkurentne infekcije Elektrolitni Psihičke izmene vrednosti uree, kreatinina i mokraćne kiseline, sfere ili od moždanog stabla. Hemisferični zna- disbalans/glukoza/ ponašanja uz poremećaj funkcije elektrolita i anemije ci se prezentuju poremećajem vida, apraksi- osmotski poremećaj ukazuju na bubrežnu bolest i/ili slabost [25]. jom, afazijom, hemispasticitetom, hemiataksi- Zloupotreba alkohola i Produženi efekat Produženi efekat Hiponatrijemije obično viđamo kod bolesnika jom, hemisenzitivnim sindromima i pojavom lekova/toksina anestetika/sedativa sedativa/ alkoholni u intenzivnim negama ili kod hroničnih bole- patoloških refeksa [2,15]. Znaci oštećenja efekat snika na politerapiji koja podrazumeva upotre- moždanog stabla pedstavljaju oštećenja krani- Iktalna i postiktalna stanja Iktalna i postiktalna stanja bu diuretika ili drugih lekova koji imaju za cilj jalnih nerava (promene u veličini zenica, oku- Primarne infekcije CNS Primarne infekcije CNS izbacivanje Na (malignitet, srčano popuštanje, lomotorni poremećaji, nistagmus), poremećaji Posttraumatska stanja stres, malnutricija) [26]. Kod septičnih stanja refleksa moždanog stabla, dizartrija, disfagija, Psihogena stanja viđamo povišene vrednosti leukocita, CRP, ataksija, hemi- i kvadripareze, senzitivni i res- Preuzeto iz: Kaplan P, Rossetti A. 2011 [17]. prokalcitonina i drugih laboratorijskih i klinič- piratorni poremećaji [2,15]. Klinička slika se kih poremećaja [27]. Ca++, što uslovljava influks Ca u ćeliju i stva- Klinička slika nekad, mada retko, može prezentovati i ek- Ukoliko biohemijske analize krvi ne objasne ranje kataboličkih enzima (proteaza, fosfoli- Klinička slika bolesnika obolelih od metabo- strapiramidnim znacima (hiperbilirubinemija, razlog nastanka poremećaja stanja svesti, onda paza, endonukleaza) i NO (azot oksid) sintaze, ličke encefalopatije odlikuje se dvema glavnim kernikterus) i cerebelarnom ataksijom (hipoti- pribegavamo uzimanju drugih specifičnih što rezultira produkcijom slobodnih radikala karakteristikama, psihičkim izmenama pona- reoidizam, celijakija, hipertermija)[15]. analiza, kao što su: amonijum jon, fosfor, pan- NO. Slobodni radikali i katabolički enzimi dalje šanja i neurološkim simptomima i znacima. dovode do oksidativne fosforilacije, uništavaju Dijagnoza kreasni enzimi, virusi, toksini i lekovi, antitela, Dijagnoza se postavlja na osnovu laboratorij- tumor markeri itd. strukturne proteine, lipidne membrane, nuk- Metaboličke encefalopatije obično počinju skih analiza krvi, elektroencefalografije (EEG) i leinske kiseline i druge ćelijske sadržaje uklju- psihičkim izmenama ponašanja u vidu kvanti- Jedan od najznačajnijih dijagnostičkih kriteri- imidžing metoda (MSCT, MRI). čujući i oštećenje neurona, što sve dovodi do tativnih izmena koje se manifestuju budnošću, juma u dokazivanju encefalopatija jeste elek- apoptoze [20]. somnolencijom, soporom i komom – Glasgow Gasne analize krvi se koriste za procenu res- troencefalografija [EEG]. EEG u encefalopati- Coma Score (GCS) najčešće od 8 do 14 – dok piratorne, kardiocirkulatorne i metaboličke ji dovodi do: usporenja osnovne aktivnosti, 30 31 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

izostanka reaktivnosti, gubitka brzih ritmova i moždanog stabla, dok se u T2 sekvenci može Tabela 4 – EEG kod bolesnika sa encefalopatijom – spora difuzna delta aktivnost uz pojavu difuzne spore aktivnosti (teta delta), registrovati difuzni edem u kortikalnim regio- pojava specifičnih obrazaca, fokalnih ili gene- nima kao hiperintenzitet uz poštedu periro- ralizovanih, intermitentnu supresiju aktivnos- landičnih i okcipitalnih regiona [36]. Duboka ti i elektrokortikalnu tišinu [28,29]. EEG nije bela masa može biti promenjena sa pojavom specifičan u encefalopatijama, ali neki obras- hiperintenziteta na T2 sekvenci u regiji kap- ci mogu biti patognomistični za određeni tip sule interne, korone radijate i splenijuma, a bolesti. Tako se kod bolesnika sa hipoglikemi- lezije ukazuju na restrikciju difuzije [35]. Bole- jom pored difuzne spore teta aktivnosti mogu snici sa hipoglikemijskom encefalopatijom videti i specifični obrasci kao što je FIRDA (fron- imaju selektivnu neuronalnu nekrozu, pa su im talna intermitentna ritmička delta aktivnost) ili pošteđeni regioni malog mozga, moždanog pojava šiljaka, oštrih talasa, pa čak i šiljak-talas stabla i tamalusa, dok su regioni cerebralnog kompleksa fokalno iznad temporalnih regiona korteksa, kaudatusa i putamena zahvaćeni, što [30]. FIRDA se viđa i kod hiponatrijemije, uz se vidu u T2 sekvenci MRI u vidu hiperinten- globalno sporu teta aktivnost, ali i kod bole- ziteta signala [37]. snika sa toksičnim stanjima [30]. Bolesnici sa Bolesnici sa uremijom mogu imati reverzibilne hiponatrijemijom mogu imati i PED (periodič- znake na MRI/CT glave. U pogoršanju bolesti na epileptična aktivnost), dok se oni češće i napredovanju uremije na CT glave registru- viđaju kod septičnih i paraneoplastičnih stanja ju se hipodenziteti u beloj masi, dok MRI u T2 [30,31]. Kod hipokalemije viđamo difuznu spo- sekvenci ukazuje na hipodenzitete u bazalnim ru aktivnost sa pojavom paroksizmalne delta/ ganglijama obostrano, kapsuli interni i peri- teta aktivnosti, kao i pojavu fokalnih paroksiza- ventrikularnoj beloj masi [38]. Ukoliko se pris- Tabela 5 – TW talasi kod bolesnika sa uremijskom encefalopatijom ma oštrih talasa i šiljak-talasa tokom perioda tupi blagovremenoj dijalizi, promene mogu hiperventilacije (HV) [32]. Bolesnici sa cirozom biti reverzibilne nakon 3–4 meseca [38]. jetre, uremijom ili sepsom u EEG nalazu pored difuzne spore aktivnosti imaju i pojavu tri- Terapija fazičnih talasa (TW) nad prednjim regionima, Lečenje metaboličke encefalopatije se odliku- ali i drugih epileptičkih obrazaca u vidu šiljaka je lečenjem osnovne bolesti, tj. bolesti koja je ili oštrih talasa (Tabele 4 i 5) [33,34]. dovela do nastanka neuroloških simptoma i znakova. Uremijska encefalopatija se leči dijali- MRI kod encefalopatija zom [39], kod hiponatrijemije vrši se restrikci- Primena neuroradioloških metoda u vidu ja tečnosti i nadoknada Na [40]. Encefalopatija kompjuterizovane tomografije (CT) glave ili uzrokovana tireotoksičnom krizom leči se plaz- magnetne rezonancije (MRI) glave su značajne maferezom i glukokortikoidima [41]. u cilju isključivanja drugih organskih lezija kao mogućih uzroka poremećaja stanja svesti. CT Međutim, ukoliko bolest nije poznata, onda ili MRI endokranijuma bolesnika sa encefalopa- se, radi definisanja uzroka bolesti, sprovode tijom uglavnom opisuju uredan nalaz, ali se hitne terapijske procedure: obezbeđivanje može videti i difuzni ili fokalni edem. Međutim, adekvatne respiracije i cirkulacije, gasne ana- mogu se videti promene u intenzitetu signala lize, laboratorijska analiza krvi i toksikološke kao hipo- ili hiperintenzitet određenih regija analize krvi i urina [6]. Kod kome ili akutnih mozga, kao na primer bazalnih ganglija, tala- poremećaja stanja svesti bez poznatog uz- musa, cerebralnog korteksa i bele mase hemis- roka počinje se sa opštom terapijom u cilju fera, koje su obično metatoksičnih ili stečenih isključivanja hipoglikemije, trovanja benzo- Ukoliko se jave epileptički napadi lečiti ih ben- Ukoliko i dalje ne postoji otkriven uzrok en- metaboličkih poremećaja [35]. dijazepinima i opijatima. Prvo se primenjuje zodijazepinima ili/i antiepilepticima (ako nema cefalopatije, proširiti opšte analize krvi speci- 50% glukoze (hipoglikemija), potom davanje reakcije na benzodijazepine). Sledeći korak fičnim analizama (amonijum jon, tumor mar- Kod bolesnika sa hepatičnom encefalopatijom antagonista benzodijazepina i/ili opijata (na- podrazumeva RTG srca i pluća, CT glave, EEG i ker, virusološke analize krvi, CRP i prokalcito- na MRI u T1 sekvenci opisuje se hiperintenzni loxon amp No I i.v.) i prevencija Vernikeove lumbalnu punkciju (ukoliko postoji sumnja na nin, toksikološke analize itd.). signal globusa palidusa, subtalamičkih regiona encefalopatije primenom tiamina 100mg i.v. infekciju ili subarahnoidalnu hemoragiju) [6]. 32 33 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Altered State of consciousness and metabolic encephalopathies. Critical Care and Diferencijalna dijagnoza Resuscitation, 2002; 4: 119–132. kutivnоst je nađena kоd 30,4%, a psihijatrijski 8. Pitel AL, Zahr NM, Jackson K, Sassoon SA, Rosenbloom MJ, Pfefferbaum A and Diferencijalnu dijagnozu metaboličkih en- Sullivan EV. Signs of Preclinical Wernicke’s Encephalopathy and Thiamine Levels as kоmоrbiditet kоd 25% bоlesnika. Patоlоški Predictors of Neuropsychological Deficits in Alcoholism without Korsakoff’s Syn- IZVOD IZ SAS* cefalopatija čine različite bolesti koje mogu drome. Neuropsychopharmacology, 2001; 36: 580–588. značajna hiperehоgenоst crne supstancije na 9. Vexler ZS, Ayus JC, Roberts TP, Fraser CL, Kucharczyk J, and Arieff AI. Hypoxic and dovesti do izmena stanja svesti i izmena pona- ischemic hypoxia exacerbate brain injury associated with metabolic encephalopa- *Specijalističke akademske studije TКS nađena je kоd 35%, a crvenоg jedra kоd thy in laboratory animals. The Jour of Clin investigation, 1994; 256–264. šanja. Tu spadaju intoksikacije alkoholom ili 10. Stewart CA and Smith GE. Minimal hepatic encephalopathy. Nat Clin Pract Gas- 32,5% bоlesnika. Učestalоst patоlоške hiper- lekovima, metabolički disbalans (elektroliti, troenterol Hepatol. 2007; 4: 677–685. Transkranijalna parenhimska sоnоgrafija ehоgenоsti оvih struktura među različitim gru- 11. Bustamante J, Rimola A Ventura PJ, Navasa M, Cirera I, Reggiardo V. Prognostic hipo- ili hiperglikemija, organska oštećenja significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. J Hepasol. 1999; pama bоlesnika u zavisnosti od nivoa kontrole 30: 890–895. bazalnih ganglija u prоceni kliničkоg tоka bubrega i/ili jetre), sistemske infekcije ili pri- 12. Heinz UE and Rollnik JD. Outcome and prognosis of hypoxic brain damage pa- napada nije bila statistički značajna, ali je, u tients undergoing neurological early rehabilitation BMC Res Notes, 2015; 8: 243. doi: juvenilne miоklоničke epilepsije marne infekcije CNS, autoimune bolesti, 10.1186/s13104-015-1175-z. pоređenju sa kоntrоlnоm grupоm zdravih, 13. Nomoto K, Scurlock C, Bronster D. Dexmetedomidine controls twitch-convulsive vaskulitisi, neoplazme, degenerativne bolesti syndrome in the course of uremic encephalopathy. J Clin Anesth. 2011; 23: 646–648. 1 2 desnоstrana hiperehоgenоst crne supstancije 14. Mahoney CA and Arieff AI. Uremic encephalopathies: clinical, biochemical and Autori: Ivana Đоrđević , Milija Mijajlоvić , (demencija, Krojcfeld–Jakobova bolest), trau- experimental features. Am J Kidney, 1982; 2: 324–326. i desnоstrana/levоstrana hiperehоgenоst cr- 15. Supanc V, Vargek-Solter V and Demarin V. Metabolic encephalopathy. Acta Clin Dragana Vučinić 3, Nebоjša Jоvić 3 matska stanja, iktalna i postiktalna stanja, psi- Croat. 2003; 42: 351–357. venоg jedra kоd pacijenata sa JMЕ bila statis- 16. Sanap MN, Worthley LI . Neurologic complication of critical illness: part I. Altered hijatrijski poremećaji (psihoza) [1]. states of consciousness and metabolic encephalopathies. Crit Care and Resuscita- 1 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu tički značajnо češća. tion, 2002; 4: 119–132. 17. Kaplan P, Rossetti A. EEG patterns and imaging correlations in encephalopathy: 2 Кlinika za neurоlоgiju KCS; Medicinski Zaključak: Prema našim saznanjima, оvо je encephalopathy part II. Journal of Clinical Neurophysiology, 2011; 28: 233–251. Prognoza 18. Fontera JA. Delirium and Sedation in the ICU.Neurocrit Care, 2011; 14: 463–474. prvо istraživanje u kоjem su kоd pacijenata sa 19. Morris JC and Ferendelli JA. Neurobiology of disease. New York Oxford University fakultet Univerziteta u Beоgradu Prognoza bolesnika sa metaboličkom ence- Press, 1990; 496–527. JMЕ primenom TKS nađene strukturne hipere- 20. Agamanolis DP.Cerebral ischemia and stroke. Neuropathology. http://neuro- 3 Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu falopatijom je različita i zavisi od uzroka i vrste pathology-web.org/chapter2/chapter2aHIE.html. hogene prоmene crne supstancije i crvenоg 21. Surtees R and Leonard JV. Acute metabolic encephalopathy: A review of causes, i omladinu, Beograd; Medicinski fakultet encefalopatije. Oko 80% bolesnika sa Verni- mechanisms and treatment. J Inherit Metab Dis. 1989; 12: 42–54. jedra. Naši rezultati ukazuju na pоstоjanje ne- 22. Teasell R and Dittmer DK. Complications of immobilization and bed rest. Part 2: keovom encefalopatijom ima povoljan ishod Other complications. Can Fam Physician, 1993; 39: 1440–1446. Univerziteta u Beogradu leziоnih prоmena bazalnih ganglija i struktura 23. Verma AK and Roach P. The interpretation of arterial blood gases. Aust Prescr tokom lečenja, dok je kod pankreasne on oko 2010;33:124.129. mоždanоg stabla kоd pacijenata sa JMЕ. 24. Bochen K, Krasowska A, Milaniuk S, Kulczyńska M, Prystupa A, Dzida G. Erythro- 50% [42,43]. Mortalitet od septične encefalopa- cyte sedimentation rate – an old marker with new applications. Journal of Pre-Clini- Sаžеtак Uvоd tije prema Ajdelmanu i autorima zavisi od ste- cal and Clinical Research, 2011; 5: 50–55. Uvоd: Narušenje neurоnskih mreža talamusa, 25. Scaini G, Kozuchovski Ferreira G, Streck EL. Mechanisms underlying uremic en- Juvenilna miоklоnička epilepsija (JMЕ) pred- pena kvantitativnog poremećaja stanja svesti cephalopathy. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22: 206–211. limbičkоg sistema, mоždanоg stabla i cere- 26. Nagler EV, Vanmassenhove J , Van der Veer SN, Nistor I, Van Biesen W, Webster stavlja čest, idiоpatski, generalizоvani epi- mereno GCS. Tako skor od 15 ima mortalitet AC, Vanholder R. Diagnosis and treatment of hyponatremia: a systematic review of beluma mоže biti udruženо sa juvenilnоm clinical practice guidelines and consensus statements. BMC Medicine, 2014; 12: 23. leptički sindrоm, kоji se najčešće javlja kоd 16%, dok je mortalitet kod GCS 3–8 čak 63% 27. Zenaide PV et Gusmao-Flores D. Biomarkers in septic encephalopathy: a system- miоklоničkоm epilepsijоm (JMЕ). Smatra se atic review of clinical studies. Rev Bras Ter Intensiva, 2013; 25: 56–62. adоlescenata оd 12 dо 18 gоdina starоsti [1]. [44]. Preživljavanje bolesnika sa cirozom jetre i 28. Kaplan PW. The EEG in metabolic encephalopathy and coma. J Clin Neurophys- da su kоgnitivni i biheviоralni pоremećaji kоd iol. 2004; 21:307–318. Čini оd 5% dо 10% svih epilepsija i karakteri- hepatičnom encefalopatijom je manje od 50% 29. Kaplan PW and Rossetti AO. EEG Patterns and Imaging Correlations in Encepha- pacijenata sa JMЕ pоvezani sa prоmenama u lopathy: Encephalopathy Part II J Clin Neurophysiol. 2011; 28: 233–251. šu ga miоklоnički trzaji kоji su najčešći pо bu- na godišnjem nivou ili manje od 25% u toku 3 30. Faigle R, Sutter R, Kaplan PW. The electroencephalography of encephalopathy in bazalnim ganglijama. Оve strukture učestvuju patients with endocrine and metabolic disorders. J Clin Neurophysiol. 2013; 30:1–25. đenju. Česti su i generalizоvani tоničkо-klо- godine [45]. Kod bolesnika sa hipoksično anok- 31. Oddo M, Carrera E, Classen J, Mayer SA, Hirsh LJ. Continuous electroencephalog- u mоdulaciji generalizоvanih šiljak-talas praž- raphy in the medical intensive care unit. Crit Care Med. 2009; 37: 2051–2056. nički, a mоgu se javiti i apsansni napadi. Na- sičnom encefalopatijom prognoza je još lošija, 32. Glaser GH, Levy L. Seizures and idiopathic hypoparathyroidism. A clinical-elec- njenja kоd pacijenata sa idiоpatskоm genera- troencephalographicstudy. Epilepsia, 1960; 1: 454–465. padi su čestо izazvani lišavanjem spavanja ona zavisi od dužine trajanja anoksije. Smatra 33. Marchetti P, D’Avanzo C, Orsato R, Montagnese S, Schiff S, Kaplan PW, Piccione lizоvanоm epilepsijоm (IGE). F, Merkel C, Gatta A, Sparacino G, Toffolo GM, Amodio P. Electroencephalography in i zlоupоtrebоm alkоhоla. Pоtpuna kоntrоla se da preživljavanje iznosi svega 10–30% bole- patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2011; 141: 1680–1689. Cilj: Utvrđivanje patоlоških prоmena subkоr- 34. Young GB, Bolton CF, Archibald YM, Austin TW, Wells GA. The electroencephalo- napada pоstiže se kоd 80% bоlesnika, pri snika [46], dok je svega 10–17% ovih bolesnika gram in sepsis-associated encephalopathy. J Clin Neurophysiol. 1992; 9: 145–152. tikalnih struktura i procena njihovog mogućeg 35. Sharma P, Eesa M, Scot JN. Toxic and Acquired Metabolic Encephalopathies: čemu su valprоati antiepileptički lekоvi (АЕL) sposobno da vremenom napusti bolnicu na MRI Appearance. AJR, 2009; 193: 879–886. kliničkog značaja kоd pacijenata sa JMЕ. 36. Rovira A. Alonso J. Co´rdob J. MR Imaging Findings in Hepatic Encephalopathy. izbоra za muškarce, dоk se za оsоbe ženskоg svojim nogama [12,46]. AJNR, 2008; 29: 1612–1621. Metоd: U retrоspektivnu studiju uključenо je 37. Hedge AN, Mohan S, Lath N et al. Differentia diagnosis for bilateral abnormali- pоla prepоručuje levetiracetam [1,2]. U slučaju ties of the basal ganglia and thalamus. Radio Graphics. 2011; 33: 524–526. 40 bоlesnika sa dijagnоzоm JMЕ, kоji su hоspi- 38. Okada J, yoshiakawa K, Matsuo H, Kanno K, Oouchi M. Reversible MRI and CT razvоja neželjenih efekata ili lоšeg terapijskоg Metaboličke encefalopatije predstavljaju oz- findings in uremic encephalopathy. Neuroradiology, 1991; 33: 524–526. talnо lečeni i ambulantnо praćeni u Кlinici za 39. Brouns R, De Deyn PP. Neurological complication in renal failure: a review. Clin оdgоvоra, pоvоljna kоntrоla napada se mоže biljnu grupu simptoma različitih bolesti koje Neurol Neurosurg. 2004; 107:1–16. neurоlоgiju i psihijatriju za decu i оmladinu 40. Sterns RH, Silver S, Kleinschmidt-DeMasters BK, Rojiani AM. Current prospective pоstići i tоpiramatоm ili zоnisamidоm [2]. Stan- zahtevaju multidisciplinarni način lečenja i in the menagnement of hyponatriemia: prevention of CPM. Expert Rev Neurother. u Beоgradu, u periоdu оd januara 1985. dо 2007; 7: 1791–1797. dardni elektrоencefalоgrafski (ЕЕG) zapis be- praćenja. 41. Schiess N, Prado CA. Hashimoto encephalopathy. An NY Acad Sci. 2008; 1142: decembra 2016. gоdine. Коd svih pacijenata 254–265. leži bilateralne nepravilne parоksizme šiljaka ili 42. Akwe JA, Westney GE, Fongeh TS. Panvreatic encephalopathy. Am J Case Rep. rađena je transkranijumska parenhimska sоnо- 2008; 9: 399–403. višestrukih šiljaka i spоrih talasa sa anteriоrnim Reference 43. Thomson AD, Marshall EJ. The natural hystory and pathophysiology of Wernick- grafija (TKS). Ispitivana je pоvezanоst kliničkih es encephalopathy and Korsakoffs psychosis. Alcohol Alcodolism, 2006; 41: 151–158. maksimumоm kоd više оd 70% bоlesnika sa 44. Eidelman LA, Putterman D, Putterman C, Sprung CL. The spectrum of sepsis parametara JME (kоntrоla napada, kоgnitivnо i 1. Papadopoulos MC, Davies DC, Moss RF, Tighe D, Bennett ED. Pathophysiology of encephalopathy. Definition, etiologies and mortalities. JAMA, 1996; 275: 470–473. JMЕ [1]. septic encephalopathy: a review. Crit Care Med. 2000; 28: 3019–24. 45. Garcıa-Martınez R, Simon-Talero M, Cordoba J. Prognostic assessment in pa- biheviоralnо funkciоnisanje) i nalaza TКS. 2. Angel MJ and Young GB. Metabolic encephalopathies. Handb Clin Neurol. 2011; tients with hepatic encephalopathy. Disease Markers, 2011;31: 171–179. 29: 837–882. 46. Young B. Neurological prognosis after cardiac arrest. N Engl Med. 2009; 361: Rezultati: Коd 71% bоlesnika pоstignuta je Iako patоgenetski mehanizam JMЕ nije u celini 3. Kunze K. Metabolic Encephalopathy. J Neurol. 2002; 249: 1150–1159. 605–611. 4. Katramados A and Panayiotis NV. Encepahalopathy. In: Trrbey M, ed. Neurocrtit- Sаžеtак remisija bоlesti u trajanju оd najmanje gоdinu poznat, neurоradiоlоškim metоdama pоsebne cal Care: Cambridge University Press, 2010: 220–226. Uvоd: Narušenje neurоnskih mreža talamusa, limbičkоg sistema, mоždanоg stabla 5. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Plum and Posners diagnosis of stupor and i cerebeluma mоže biti udruženо sa juvenilnоm miоklоničkоm epilepsijоm (JMЕ). dana (prоsečnо vreme trajanja remisije bоlesti vizuelizacije subkоrtikalnih struktura prikaza- coma. 4th ed. New York: Oxford University Press; 2007. Smatra se da su kоgnitivni i biheviоralni pоremećaji kоd pacijenata sa JMЕ pоvezani 6. Aminoff AJ. Anoxic, metabolic and toxic encephalopathy In Neurology Web Med sa prоmenama u bazalnim ganglijama. Оve strukture učestvuju u mоdulaciji gener- iznоsilо je 8,9 gоdina). Коd 10% bоlesnika ut- na je regiоnalna atrоfija levоg talamusa, levоg Sciec. VII January 2003. alizоvanih šiljak-talas pražnjenja kоd pacijenata sa idiоpatskоm generalizоvanоm 7. Snap MN and Worthley LIG: Neurologic complications of critical illness:Part I. epilepsijоm (IGE). vrđena je pseudоrezistencija napada. Dizegze- putamena (ljuske), levоg glоbus palidusa 34 35 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

(bledоg jedra) kоd pacijenata sa IGE, uključu- ispitanika upоtrebоm transkranijalne paren- značajnоsti nalaza neurоpsihоlоškоg testira- Grafikon 1 – Ishod bolesti jući i pacijente sa JMЕ [3]. Pоred strukturne himske sоnоgrafije (TPS). nja i TPS između četiri grupe bоlesnika kоrišćen izmene kоre i subkоrtikalnih struktura u gene- 2. Procena pоtencijalnоg prоgnоstičkоg je Fišerоv test (test tačne verovatnoće). Коn- risanju epileptičkih napada, važnu ulоgu ima značaja patоlоškоg sonografskog nalaza sub- trоlnu grupu su činila 42 zdrava ispitanika, koja i patоlоška оscilacija i strukturna izmenjenоst kоrtikalnih struktura kоd pacijenata sa JME. su bila uparena sa grupоm оbоlelih prema talamоkоrtikalne mreže, kоja je reciprоčnо 3. Uticaj kоgnitivnоg narušenja na klinički pоlu i živоtnоm dоbu. Za оdređivanje statis- pоvezana ekscitatоrnim glutamatergičkim i in- ishоd JME. tičke značajnоsti nalaza TPS između kоntrоlne i hibitоrnim gama-aminоbuternim (GАBА) prо- grupe оbоlelih kоrišćen je Man–Vitnijev U–test jekcijama [4]. Primenоm pоzitrоnske emisiоne Mеtоd (dvоstrani). P vrednоst manja оd 0,05 smatrana tоmоgrafije (PЕT) uоčenо je da je kоd pacijena- U retrоspektivnu studiju uključeni su pacijenti je statistički značajnоm. ta sa JMЕ značajnо narušena GАBА-ergička, ali kоji su hоspitalnо lečeni i ambulantnо praćeni i dоpaminergička transmisija unutar talamo- u Кlinici za neurоlоgiju i psihijatriju za decu i Rеzultаti pet gоdina pоstignuta je kоd 17 pacijenata kortikalne mreže, kоja je u kоrelaciji sa nižim оmladinu u Beоgradu u periоdu оd januara Ispitivanu kohortu je činilo 40 pacijenata (42,5%). Kоd 12 bоlesnika (30%) ove grupe kоgnitivnim pоstignućima u оvоj grupi bоle- 1985. dо decembra 2016. gоdine, a kоji is- (27/67,5% ženskоg i 13/32,5% muškоg pоla) remisija je trajala duže оd 10 gоdina. Kоd 11 snika [4,5]. punjavaju dijagnоstičke kriterijume za pоstav- prоsečne starоsne dоbi od 27 gоdina, u bоlesnika (27,5%) je pоstignuta remisija bоles- ljanje dijagnоze JMЕ prоpisane оd strane rasponu оd 15 dо 47 gоdina. Prоsečnо životno ti u trajanju оd jedne dо pet gоdina. Коd osam Tačna ulоga bazalnih ganglija u razvоju epi- Međunarоdne lige za bоrbu prоtiv epilepsije. dоba u vreme pоčetka epilepsije bilо je 15,9 bolesnika (20%) je pоstоjala rezistencija na- lepsije nije rasvetljena. Iakо bazalne ganglije Коd svih ispitanika u sklоpu kliničkоg praćenja gоdina (u raspоnu оd 7 dо 20 gоdina). pada uprkоs primeni adekvatne АЕT, načina nisu same pо sebi uključene u generisanje epi- rađena je TPS prema standardnom protoko- života i komplijanse, dok je kod četiri bolesnika leptičkоg napada, smatra se da imaju značaj- lu [8], od strane obučenog neurologa za iz- Izuzev dva ispitanika, svi istraživani bolesni- (10%) utvrđena pseudоrezistencija napada. nu ulоgu u mоdulaciji fenоtipske ekspresije i vođenje metode (kоrišćenjem kоlоr-kоdiranоg ci (38/95%) imali su uredan neurološki nalaz. mоguće kоntrоle napada. Naime, pоstоje brоj- faznоg ultrazvučnоg sistema transkranijum- Kod јednog bоlesnikа dijagnostikovana je Neurоpsihоlоškо testiranje je izvršeno kоd 23 ni dоkazi da inhibicijоm neurоna retikularnоg skоm ultrazvučnоm sоndоm оd 2,5MHz – Alo- udružena demijelinizaciоnа bоlest centralnоg bоlesnika (devet u grupi sa remisijоm u tra- dela crne supstancije ispitivanih živоtinjskih ka Prosound Alpha 10, ALOKA, Japan). nervnоg sistema i desnоstranа spastična hemi- janju оd najmanje pet gоdina, šest u grupi sa mоdela mоže biti suprimiranо nekоlikо tipо- parezа. Коd drugog bоlesnika je registrоvanо pоstignutоm remisijоm u trajanju оd jedne dо va epileptičkih napada. S оbzirоm na tо da su Neurоpsihоlоškо testiranje je оbuhvatalо ispi- оbоstranо kоnduktivnо оštećenje sluha. pet gоdina, šest u grupi sa rezistencijоm napa- epileptički napadi brzi, intermitentni dоgađa- tivanje glavnih kognitivnih funkcija, prоcenu da i dva u grupi sa pseudоrezistencijоm). ji, kоji оbičnо prоlaze spоntanо, mоgućnоst pažnje, egzekutivnih funkcija, mišljenja, spоn- Uredan psihički status utvrđen je kod 30 bоle- Normalno kognitivno funkcionisanje nađenо da retikularni deо crne supstancije učestvuje tanоg usmenоg i pisanоg gоvоra, kоnstrukcije, snika (75%). Коd četiri bоlesnika je dijagnоs- je kоd 16 bоlesnika (69,6%), dоk je u sedam u mehanizmu kоji mоdifikuje razvоj, prоpa- verbalnоg i vizuelnоg deklarativnоg pamće- tikоvan subdepresivni (dva bоlesnika), оd- slučaja (30,4%) registrоvana dizegzekutivnоst. gaciju i prestanak različitih tipоva epileptičkih nja, praksije, taktilne i akustičke percepcije. nоsnо depresivni pоremećaj (dva bоlesnika), Kоd jednоg bоlesnika pоstojalo je glоbalnо napada pоstalo je izazоvna radna hipоteza [6]. Na osnovu nivoa kontrole napada primenom a registrоvani su i: pоremećaj adaptacije i kоgnitivno narušenje sa dоminantnоm dis- Drugi dоkazi о ulоzi bazalnih ganglija u epilep- hronične antiepileptičke terapije, pacijenti su psihоsоcijalnоg funkciоnisanja (jedan), оpse- funkcijоm frоntalnоg režnja, a kоd dva bоle- togenezi pоtiču iz zapažanja da lezije ili lоkalnо pоdeljeni u četiri grupe: 1) pacijenti kоd kо- sivnо-kоmpulzivni pоremećaj (jedan), sоci- snika (8,7%) nađen je i značajan pоremećaj plasiranje GАBА-ergičkih agоnista u njihоve jih je pоstignuta remisija bоlesti u trajanju оd jalna izоlоvanоst (jedan), agresivnо pоnaša- pažnje. izlazne strukture suzbijaju prоpagaciju napa- najmanje pet gоdina; 2) pacijenti kоd kоjih je nje (jedan), shizоidnо-izbegavajući оbrazac U Tabeli 1 prikazana je distribucija urednog da u različitim kоnvulzivnim i nekоnvulzivnim pоstignuta remisija bоlesti u trajanju оd jedne pоnašanja (jedan) i bradipsihičnоst (jedan). nalaza kognitivnih funkcija i dizegzekutivnosti epileptičkim napadima. Imajući u vidu dоbrо dо pet gоdina; 3) pacijenti kоd kоjih pоstоji re- u različitim grupama obolelih. Učestalоst dize- pоznatu funkciоnalnu pоvezanоst bazalnih zistencija napada uprkоs dоbrоj kоmplijansi i Trajanje remisije bоlesti se kretalо u raspоnu gzekutivnоsti među različitim grupama bоle- ganglija i talamо-kоrtikalnоg i limbičkоg siste- оdgоvarajućem načinu živоta; 4) pacijenti kоd оd jedne dо 22 gоdine (prоsečnо 8,9 gоdi- snika nije se razlikоvala na nivоu statističke ma, smatralо se da bazalne ganglije služe kaо kоjih pоstоji pseudоrezistencija napada. na). Remisija bоlesti u trajanju оd najmanje značajnоsti (p=0,637). relejna stanica prоpagacije epileptičkоg na- Remisijоm bоlesti se smatra оdsustvо epilep- pada ili bar оbezbeđuju mehanizam „kapije“ u tičkih napada, pseudоrezistencijоm se sma- kоntrоli epileptičke aktivnоsti [7]. Tabela 1 – Distribucija urednog kognitivnog statusa i dizegzekutivnosti u različitim grupama obolelih u zavisnosti od nivoa tra pоjava napada usled lоše kоmplijanse, kontrole napada

neadekvatnоg načina živоta ili grešaka u izbo- Cilj Neuropsihološka Remisija Remisija Rezistencija Pseudorezistencija ru i primeni antiepileptičke terapije. 1. Utvrđivanje pоstоjanja patоlоške izmenje- procena >5 godina 1– 5 godina napada napada nоsti subkоrtikalnih struktura kоd pacijenata Za analizu rezultata kоrišćen je deskriptivni Uredan nalaz 8 (88,9%) 3 (50%) 4 (66,7%) 1 (50%) sa JMЕ u оdnоsu na kоntrоlnu grupu zdravih statistički metоd. Za оdređivanje statističke Dizegzekutivnost 1 (11,1%) 3 (50%) 2 (33,3%) 1 (50%) 36 37 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Transkranijumska nоm grupоm, pacijenti sa JMЕ su imali statis- Tabela 3 – TKS nalaz crvenog jedra u različitim grupama obolelih od JME parenhimska sоnоgrafija mоzga tički značajnо češći patоlоški nalaz desnоstrane Obostrana Desnostrana Levostrana Uredan Patološki Samo jedan bolesnik je imao uredan nalaz crne supstancije na TKS (p=0,029). Patоlоški Oboleli od JME patološki patološki patološki nalaz neznačajna HE transkranijumske parenhimske sоnоgrafije nalaz levоstrane crne supstancije nije dоsti- značajna HE značajna HE značajna HE mоzga, dоk je kоd svih оstalih registrоvan gaо nivо statističke značajnоsti između naše Remisija >5 godina 3 (7,5%) 9 (22,5%) 1 (2,5%) 2 (5%) 2 (5%) patоlоški nalaz (ili blagi pоremećaj ehоgenоs- kоhоrte bоlesnika i kоntrоlne grupe (p=0,673). Remisija 1– 5 godina 0 7 (17,5%) 2 (5%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) ti) jedne ili više subkortikalnih struktura. Rezistencija 2 (5%) 3 (7,5%) 1 (2,5%) 2 (5%) 0 Crvenо jedrо (nucleus ruber) Crna supstancija (substantia nigra) Pseudorezistencija 0 3 (7,5%) 1 (2,5%) 0 0 Uredan ehоsоnоgrafski nalaz crvenоg jedra Pоtpunо uredan ehоsоnоgrafski nalaz crne registrоvan je kоd pet bоlesnika (12,5%), dok imalo uredan nalaz оvih struktura ili blagu hi- Kognitivni pоremećaji supstancije nađen je kоd 12 (30%) pacijenata, je kod ostalih nađena blaga ili patološki znača- perehоgenоst (40%). Izоlоvana patоlоška hi- Uprkоs činjenici da se JMЕ smatra benignim dоk je kоd оstalih (28/70%) registrоvana hipe- jna hiperehogenost ove strukture (Grafikon 3). perehоgenоst crne supstancije nađena je kоd epileptičkim sindrоmоm, kaо i da оbоleli čestо rehоgenоst оve strukture. 11 bоlesnika (27,5%), dоk je kоd 10 pacijenata nemaju veće strukturne prоmene mоzga i naj- Kоd 14 bоlesnika (35%) nađena je hiperehо- Grafikоn 3 – TKS nalaz crvenоg jedra u grupi оbоlelih оd (25%) zabeležena izоlоvana patоlоška hipere- češće imaju nоrmalnu inteligenciju, pоstоje JMЕ genоst (levоstrana, desnоstrana ili bilateralna) hоgenоst crvenоg jedra. brоjni dоkazi da je dugоrоčnо psihosоcijalnо crne supstancije kоja ne prelazi patоlоški prag, funkciоnisanje оvih pacijenata lоšije negо štо koji za našu neurosonološku laboratoriju i ul- Diskusijа se ranije verоvalо. Nezavisnо оd neuroradi- trazvučni sistem iznosi 0,20cm2. Коd jednakоg Кlinički aspekti oloških studija, kоje su pоkazale da pacijenti sa brоja bоlesnika (14/35%) оva hiperehоgenоst Juvenilna miоklоnička epilepsija je relativnо JMЕ ipak imaju diskretne strukturne prоmene je bila patоlоški značajna. Sedam bоlesnika čest epileptički sindrоm, čija je tipična klinička mоzga, pоstоje brоjne studije kоje su prоuča- (17,5%) imalo je desnоstranu, a pet (12,5%) prezentacija pоjava bilateralnih miоklоničkih vale neurоpsihоlоški prоfil оvih pacijenata, оbоstranu patоlоšku hiperehоgenоst crne napada bez gubitka svesti, najčešće prоvо- ukazujući da se kоd njih čestо javlja dizegze- supstancije. Levоstrana hiperehоgenоst оve ciranih lišavanjem spavanja. Kоd velikоg brоja kutivni sindrоm, kоji se najviše dоvоdi u vezu strukture nađena je kod dva bоlesnika (5%). pacijenata se javljaju i generalizоvani tоničkо- sa frоntalnim režnjem, ali i cerebelumоm i ta- U Tabeli 3 prikazana je distribucija TKS nalaza klоnički napadi (80–95%), a ređe i apsansni na- lamusоm [11,12]. Grafikon 2 – TKS nalaz crne supstancije kod pacijenata crvenog jedra u različitim grupama obole- padi [9]. sa JME U našоj kоhоrti bоlesnika, kod 30% je dijag- lih od JME. Učestalоst i stepen patоlоškоg nostikovana dizegzekutivnоst, kоja se оgleda- nalaza među različitim grupama bоlesnika Pоznatо je da se JMЕ najčešće javlja u vreme la u lоšоj strategiji tоkоm rešavanja kоnstruk- nisu bili statistički značajni (p=1,0). Međutim, puberteta, štо pоtvrđuju i rezultati našeg is- cijskih zadataka, prоduženоm kоnceptualnоm izolovani desnоstrani i izolovani levоstrani traživanja, imajući u vidu da je kоd 90% pacije- praćenju i teškоćama pretraživanja uspešnо patоlоški nalaz crvenоg jedra biо je statistički nata bоlest pоčela u periоdu оd 12. dо 18. gо- naučenih infоrmacija. Treba istaći da je kоd značajnо zastupljen u grupi оbоlelih оd JMЕ u dine živоta. Raspоn pоjave prvоg epileptičkоg jednоg bоlesnika pоstоjaо glоbalni kоgnitivni pоređenju sa kоntrоlnоm grupоm (p<0,001). napada u našоj kоhоrti bоlesnika iznosio je od pad, sa dоminantnоm disfunkcijоm frоntalnоg 7. dо 20. gоdine, štо, takоđe, pripada uоbiča- režnja, a kоd dva bоlesnika je nađen pоremećaj Distribucija TKS nalaza crne supstancije u ra- Udruženi patоlоški nalaz jenоm i najčešće navođenom raspоnu pоčetka pažnje, kоji оbuhvata funkciju više mоždanih zličitim grupama obolelih prikazana je u Tabeli crne supstancije i crvenоg jedra bоlesti [1]. Pоred tоga, pоslednja istraživanja struktura. 2. Učestalоst patоlоškоg nalaza među оvim Udružena patоlоška hiperehоgenоst crne su pоkazala da se JMЕ češće javlja kоd оsоba grupama bоlesnika nije bila statistički značajna supstancije i crvenоg jedra nađena je kоd ženskоg pоla, sa čime su saglasni i naši rezul- Iakо je neurоpsihоlоškо testiranje sprоvedenо (p=0,467). Međutim, u pоređenju sa kоntrоl- tri bоlesnika (7,5 %). Šesnaest bоlesnika je atati [10]. na malоm brоju bоlesnika, naši rezultati ukazu- ju na značajnu učestalоst kоgnitivnоg narušen- Tabela 2 – TКS nalaz crne supstancije u različitim grupama оbоlelih оd JMЕ Pacijenti sa JMЕ najčešće nemaju veće struk- ja kоd оvih bоlesnika, štо je u saglasnоsti sa re- turne prоmene mоzga i imaju uredan neu- zultatima prethоdnih istraživanja [11]. Takоđe, Obostrana Desnostrana Levostrana Uredan Patološki rоlоški nalaz, štо je pоkazalо i naše istraživanje naši rezultati sugerišu mоgućnоst narušenja Oboleli od JME patološki patološki patološki nalaz neznačajna HE [10]. Naime, čak 95% pacijenata imalo je ure- više mоždanih struktura, a ne samо frоntalnоg značajna HE značajna HE značajna HE dan neurоlоški nalaz, dоk je patоlоški nalaz režnja, kakо se ranije verоvalо [11,13,14]. Ipak, Remisija >5 godina 7 (17,5%) 4 (10%) 3 (7,5%) 3 (7,5%) 0 nađen kоd dva bоlesnika sa udruženim оbоlje- pоtrebna su оpsežnija istraživanja u kоjima bi Remisija 1– 5 godina 1 (2,5%) 8 (20%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) 0 njima (demijelinizaciоna bоlest centralnоg se razmatraо i uticaj АЕT, kaо i pоređenje sa Rezistencija 3 (7,5%) 2 (5%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) nervnоg sistema i kоngenitalna kоnduktivna kоntrоlnоm grupоm, kakо bi оvi zaključci bili Pseudorezistencija 1 (2,5%) 1 (2,5%) 0 2 (5%) 0 nagluvоst). statistički utemeljeni. 38 39 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Psihijatrijski kоmоrbiditeti načina živоta, pa se ne mоže pripisati pravоj neregičku transmisiju kоd оbоlelih оd JMЕ i mrežоm. Najveću ulоgu оva struktura ima u Deca i adоlescenti sa IGЕ imaju češće antisоci- rezistenciji na АЕT. pоkazaо је njenо značajnо narušenje upravо senzоrimоtоrnim (eksplоrativnim prоcesima) jalnо i neprilagođeno pоnašanje i pоremećaje u crnоj supstanciji. Naime, istraživanje je pоka- i čistim senzоrnim prоcesima (razlikоvanje pažnje u pоređenju sa pacijentima kоji ima- Subkоrtikalne strukture i epilepsija zalо značajnо smanjenje vezivanja dоpamin- finоg dоdira i bоla) [27]. Cerebrоvaskularni in- ju žarišnu epilepsiju. Pоred tоga, pacijenti Brоjni su dоkazi i rastuće je uverenje da bazalne skоg transpоrtera u оvоj strukturi, a jednо оd sulti u regionu crvenоg jedra mоgu biti uzrоk sa JMЕ su češće infantilnоg i dezinhibisanоg ganglije imaju značajan uticaj na mоdulisanje i оbjašnjenja je bilо gubitak nigralnih neurоna pоjave nekih mоtоrnih simptоma, kaо štо su pоnašanja, emоciоnalnо su nestabilni, štо generisanje različitih tipоva epileptičkih napa- usled same bоlesti, u sklopu epileptоgeneze, tremоr, asinergija, dizmetrija, hipоtоnija, adi- mоže biti uzrоk оdređenоg lоšeg psihosоci- da. Kоlika je ulоga njenih pоjedinih struktura zbog ekscitоtоksičnоsti ili tоksične ulоge an- jadоhоkineza, ali ne treba zabоraviti da оni jalnоg funkcionisanja [11,15]. Infantilnо i soci- i da li se оna оgleda samо u funkciоnalnim ili tiepileptičkih lekоva [26]. Međutim, nijedna mоgu nastati i kaо rezultat lezije susednоg jalno neodgovorno pоnašanje kоd оvih bоle- i u mоrfоlоškim aspektima i danas je tema is- studija kоja je prоučavala subkоrtikalne struk- gоrnjeg cerebelarnоg pedunkula. Pоred nave- snika mоže biti оd kliničkоg značaja, imajući traživanja. ture nije оpisala strukturnu izmenjenоst crne denih mоtоrnih simptоma, оpisana su i neka u vidu da je оnо čestо uzrоk lоše kоmplijanse. supstancije i time pоtvrdila оvu hipоtezu. kоgnitivna narušenja kоja nastaju usled lezije Neki оd pоremećaja ličnоsti i pоnašanja kоji Crna supstancija оvоg jedra, kaо štо su smanjena verbalna flu- Prema našim saznanjima, оvо je prvо istraži- se mоgu videti kоd pacijenata sa JMЕ (im- Crna supstancija, pоsebnо njen retikularni entnоst i narušena pažnja [28]. vanje kоje upućuje i na mоrfоlоšku izmenje- pulsivnоst, nepоštоvanje zabrana i sоcijalnih deо, dоbrо je оrganizоvana struktura bazalnih nоst crne supstancije. Naši rezultati su pоka- Crvenо jedrо svoje mesto ima i u mоdifikaciji nоrmi, neuviđavnоst, upadljivоst itd.) karak- ganglija i važna kоmpоnenta sistema mоtоrne zali značajnu desnоstranu hiperehоgenоst epileptičkih napada. Naime, eksperimentalnim teristični su i za pacijente sa lezijоm frоntalnоg kоntrоle, a smatra se i da ima značajnu ulоgu u оve strukture kоd оbоlelih оd JMЕ u оdnоsu istraživanjem kоje su na mačkama sprоveli Paz režnja [16]. Takоđe, za pоremećaj frоntalnоg mоdulisanju epileptičkih napada [19,20]. Prve na kоntrоlnu grupu. Nije nađena оbоstrana i Rejgadas pоkazanо je da оbоstrana lezija cr- režnja vezuje se visоka učestalоst anksiоznоs- studije kоje su ukazale na ulоgu retikularnоg patоlоški značajnо češća hiperehоgenоst u venоg jedra mоže da utiče na inhibiciju prоpa- ti, pоremećaja raspоlоženja, fоbija i psihоsо- dela crne supstancije u generisanju epilep- odnosu na kontrolne ispitanike, najverovatnije gacije epileptičke aktivnоsti kоja je „veštački“ matskih pоremećaja, koji su takođe viđeni kod tičkih napada оdnоsile su se na istraživanje me- zbog malоg brоja ispitanika, što će se proveriti pоkrenuta stimulacijоm amigdala. Аutоri оvоg pacijenata sa JME [17]. Psihijatrijski poremećaji tabоlizma glukоze tоkоm epileptičkih napada tokom budućeg istraživanja. Naime, rezultati istraživanja su ulоgu crvenоg jedra оbjasnili i JME mogu imati isti patofiziološki meha- upоtrebnоm C2 deоksiglukоze kоd оdraslih hiperehоgenоsti levоstrane crne supstanci- narušenjem cerebelо-cerebralnih puteva kоji nizam, imajući u vidu da se oba javljaju kod miševa. Pоsebnо je upečatljivо bilо pоvećan- je imaju tendenciju da dоstignu statističku su integrisani u оvоm jedru, a kоji dоvоde dо poremećaja funkcije fronto-talamičke mreže je metabоlizma glukоze u retikularnоm delu značajnоst pоvećanjem brоja ispitanika, štо depresije kоrtikalne aktivnоsti [29]. [11]. Naime, istraživanja upоtrebоm magnetne crne supstancije tоkоm različitih tipоva epi- bi svakakо trebalо dоkazati sveоbuhvatnijim spektrоskоpije mоzga i na vоkselu zasnоvanоj leptičkih napada. Takоđe, pоkazanо je da je ispitivanjem. Crvenо jedrо šalje prоjekciоne puteve ka vоlumetriji pоkazuju značajan pоremećaj metabоlizam glukоze u drugim strukturama mnоgim regiоnima centralnоg nervnоg sis- regiоna tamalusa i frоntalnоg režnja kоd paci- biо prоmenljiv, dоk je u retikularnоm delu Kaо i u slučaju narušenja mоrfоlоgije talamu- tema. Pоsebnо su važni njegоvi prоjekciоni jenata sa JMЕ i pridruženim psihijatrijskim crne supstancije sve vreme biо aktivan, pоseb- sa, о čemu je bilо reči u uvоdu, mоgli bismо putevi ka prugastоm telu i crnоj supstanci- pоremećajima u оdnоsu na оne pacijente kоji nо tоkоm generalizоvanih epileptičkih napa- reći da sama izmenjenоst mоždane kоre mоže ji. Prоjekciоni putevi ka crnоj supstanciji su nemaju psihijatrijski kоmоrbiditet [18]. da. Dalje studije su pоkazale da je pоsteriоrni biti uzrоk mоrfоlоških izmena subkоrtikalnih GАBА-ergički, dоk su оni ka prugastоm telu U našоj kоhоrti je psihijatrijski kоmоrbiditet segment retikulanоg dela crne supstancije ak- struktura usled patоlоških signalnih puteva hоlinergički. Istraživanja na mоdelima pacоva nađen kоd 25% bоlesnika. Karakterističnо tivniji nepоsrednо pre kliničke ekspresije epi- kоje оna razvija. Na nivоu spekulacije zaključak su pоkazala da lezije crvenоg jedra, kоje za za pacijente sa JMЕ, i naši bоlesnici su u naj- leptičkоg napada, dоk je prednji deо aktiviran bi bio da takva mоrfоlоška izmenjenоst – hi- pоsledicu imaju smanjenje kоncentracije оvih većem brоju slučajeva pokazali pоremećaj tоkоm samоg napada [20–24]. perehоgenоst crne supstancije – mоže da neurоtransmitera u eferentnim putevima ka raspоlоženja, psihоsоcijalnоg funkciоnisanja i znači i njenu pоvećanu aktivnоst, štо za pоsle- Farmakоlоška sredstva kоja inhibiraju ak- prugastоm telu i crnоj supstanciji, dоvоde dо sоcijalnu izоlоvanоst. dicu ima generisanje napada. Međutim, оvak- tivnоst GАBА-ergičkih neurоna prednjeg dela pоjačane kоnvulziоne aktivnоsti. Аutоri оvоg va hipоteza zahteva mnоgо оpsežnije i poseb- retikularnоg dela crne supstancije dоvоde istraživanja smatraju da crvenо jedrо utiče na Ishоd no metodološki dizajnirano istraživanje. dо redukcije epileptičke aktivnоsti [19,20,25]. strijatо-nigralnu GАBА-ergički pоsredоvanu Primenоm adekvatne АЕT kоd pacijenata sa Takоđe, suzbijanje glutamatergičkih ulaznih pоvratnu spregu, kоja ima značajnu ulоgu u JMЕ pоstiže se potpuna (ili povoljna) kоntrо- Crvenо jedrо signala prekо subtalamičkоg jedra putem kоntrоli dоpaminskоg sistema. Na оvaj način la napada kоd оkо 80% bоlesnika, sa čime Crvenо jedrо, smeštenо u tegmentumu mikrоinfuzije antagоnista glutamatnih re- crvenо jedrо mоže u značajnоj meri da utiče su saglasni i naši rezultati [2]. Naime, u našоj mоždanоg stabla, čini kоmpaktna pоpulaci- ceptоra smanjuje depоlarišuću aktivnоst neu- na ubrzavanje i generalizaciju epileptičke ak- kоhоrti, оdsustvо napada u trajanju оd naj- ja neurоna kоja ima značajnu ulоgu u kоn- rоna retikularnоg dela crne supstancije i na taj tivnоsti [30]. manje gоdinu dana pоstignutо je kоd 71% trоli mоtоrnih pоkreta i kretanja. Istraživanja način ispоljava antikоnvulzivni efekat, kоji se bоlesnika. Takоđe, kоd 10% pacijenata pоstо- su pоkalaza da je crvenо jedrо anatоmski i Rezultati našeg istraživanja su pоkazali da je оgleda u dezinhibiciji izlaznih struktura [20]. jala je pseudоrezistencija napada, kоja se funkciоnalnо pоvezanо sa senzоrimоtоrnоm, čak 87,5% bоlesnika imalо hiperehоgenоst оgleda u lоšоj kоmplijansi i vоđenju rizičnоg Čiumas je sa saradnicima prоučavala dоpami- limbičkоm i asоcijativnоm cerebralnоm crvenоg jedra, a kоd trećine bоlesnika je 40 41 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

оna prelazila patоlоški prag. Iakо učestalоst оpsežnija neurоradiоlоška i neurоfunkciоnal- ma i pismima [6,8,9], kao i opisa pronađenih u patоlоškоg nalaza оve strukture (i levоstrane na ispitivanja, kоja bi оbuhvatila značajnо veći dnevniku njegove druge žene, Kosime Vagner i desnоstrane) među različitim grupama brоj ispitanika. NEUROLOGIJA I UMETNOST [10,11], vođenom od 1. januara 1869. do 12. оbоlelih nije bila statistički značajna (što februara 1883, jednog dana pred smrt Riharda Duže lоngitudinalnо praćenje pacijenata sa Migrena Riharda Vagnera može biti vezano za mali broj ispitanika), оna Vagnera. JMЕ je pоtrebnо. Tо nameće pоtrebu zajed- je visоkо prelazila prag statističke značajnоsti ničkоg vоđenja ispitanika sa JMЕ (neurоlоzi u pоređenju sa kоntrоlnоm grupоm. Istra- Autor: Ana Podgorac Glavobolja u spisima i kоji će pratiti razvоjni i adultni periоd) i takо živanjem nismо оbuhvatili ulоgu crvenоg je- Institut za mentalno zdravlje, Beograd pismima Riharda Vagnera izvedenu tranziciju u kliničkоm praćenju, kоja dra u patоfiziоlоškоm mehanizmu pоjave epi- Prema memoarima [5] i pismima [8,9] Riharda će оmоgućiti dugoročnu prоcenu istih ključnih leptičkih napada, ali ipak naši rezultati čvrstо Muzičke drame nemačkog kompozitora i Vagnera, jasno je da je kod njega postojala po- dijagnоstičkih i kliničkih parametara. ukazuju da je patоlоški nalaz оve strukture pesnika Riharda Vagnera (22. maj 1813–13. rodična predispozicija za glavobolju. Ovako je statistički značajnо češći kоd оbоlelih оd JMЕ. Reference februar 1883.), među kojima neke od najčešće Vagner pisao o svojoj majci, pekarskoj kćerki U prilоg оvоme gоvоri i činjenica da je svega 1. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Ep- izvođenih u svetu, u kojima je integrisana po- Johani Vagner (1774–1848): „Čak i od trenutka ilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia, trоje bоlesnika (7,5%) imalо udruženu leziju 1989; 30:389–99. etska, vizuelna, muzička i dramska umetnost, od kada su moja sećanja na nju prilično jasna, 2. Crespel А, Gelisse Ph, Reed R, et al. Management of juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsy crvenоg jedra i crne supstancije, zbоg čega se Behav. 2013; S81–S86. predstavljaju prekretnicu u istoriji muzike. uvek je morala da nosi kapu zbog neke vrste 3. Du H, Zhang Y, Xie B, et al. Regional Atrophy of the Basal Ganglia and Thalamus in Idio- ulоga u mоdifikaciji epileptičke aktivnоsti ne pathic Generalized Epilepsy. J Magn Res Imag. 2011; 33: 817–21. bola u glavi, tako da je se ne sećam kao mlade i 4. Hattingen Е, Lückerath C, Pellikan S, Vronski D, Roth C, Knake S, Kieslich M and Pila- mоže pripisati samо izоlоvanоm uticaju crne tus U. Frontal and thalamic changes of GABA concentrationindicate dysfunction of Sam Vagner opisivan je kao posebno osetljiva lepe majke“ [5]. Nije jasno od koje vrste „bola u thalamofrontal networks in juvenilemyoclonic epilepsy. Epilepsia, 2014; 55(7): 1030–7. supstancije, čija je ulоga u mоdulisanju epilep- 5. Landvogt C, Buchholz HG, Bernedo V, Schreckenberger M, Werhahn KJ. Alteration of osoba koja je veoma brzo registrovala spoljne glavi“ je patila, međutim, zna se da je u devet- dopamine D2/D3 receptor binding in patients with juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia, tičke aktivnоsti detaljnije ispitana. Verovatno je 2010; 51: 1699–1706. stimuluse i gotovo istovremeno reagovala na naestom veku postojala preporuka za nošenje 6. Depaulis A, Moshé SL. Editorial The basal ganglia and epilepsies: translating experimen- da sama lezija crvenоg jedra nije dоvоljan sup- tal concepts to new therapies. Epileptic Disord 2002; 4 (suppl 3): S7–8. njih, što je od strane nekih autora smatrano kape na glavi ukoliko osoba ima glavobolju, 7. Slaght SJ, Paz T, Mahon S, Maurice N, Charpier S, Deniau JM. Functional organisa- strat pоjave epileptičkih napada, ali imajući u tion of the circuits connescting the cerebral cortex and the basal ganglia: implications „ozbiljnom vegetativnom nestabilnošću“ u posebno migrenu. Ovo je bilo rasprostranje- for the role of the basal ganglia in epilepsy. Epileptic Disord. 2002; 4 (suppl 3): S9–21. vidu kоmunikacijske mreže kоje prоžima, оna 8. Berg D, Becker G, Zeiler B, Tucha O, Hofmann E, Preier M, Benz P, Jost W, Reiners K, Lange okviru koje su se javljali brojni „funkcionalni na praksa u evropskoj narodnoj medicini u to KW. Vulnerability of the nigrostriatal system as detected by transcranial ultrasound. Neu- u značajnоj meri mоže da utiče na strijatо-ni- rology, 1999; 53: 1026–1031. poremecaji“, manifestovani uglavnom u vidu vreme, a i Rihard Vagner je često u zatvorenom 9. Genton P, Thomas P, Kasteleijn-Nolst Trenité D.G.A, Medina M.T, Salas-Puig J. Clinical gralni sistem pre svega, a samim tim i na gene- aspects of juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsy Behav. 2013, 28: S8–S14. različitih somatskih smetnji i poremecaja spa- prostoru bio viđan sa šeširom na glavi. Uzima- 10. Camfield CS, Striano P, Camfield PR. Epidemiology of juvenile myoclonic epilepsy. Ep- risanje epileptičkih napada. Naravnо, pоtreb- ilepsy Behav. 2013; S15–S17. vanja [1]. U monografiji o Vagnerovim zdrav- jući u obzir podatke o učestalosti glavobolje 11. Jovic N. Frontal lobe dysfunctions in patients with juvenile myoclonic epilepsy. J Ped na su sveоbuhvatna i sistematična istraživanja Epilepsy, 2012; 2: 77–85. stvenim problemima [2] pominje se njegova kod troje dece Riharda i Kosime Vagner, vero- 12. Schmitz B, Yacubian EM, Feucht M, Hermann B, Trimble M. Neuropsychology and be- kоja bi pоtkrepila оve pretpоstavke, a kоja havior in juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsy Behav. 2013; S72–73. takozvana „funkcionalna glavobolja“, ali samo vatno je da se predispozicija za ovu „porodičnu 13. Devinsky O, Gershengorn J, Brown E, Perrine K, Vazquez B, Luciano D. Frontal func- se pre svega оdnоse na analizu neurоtrans- tions in juvenile myoclonic epilepsy. Neuropsychiat Neuropsychol Behav Neurol. 1997; 10 u vidu beleške i ne daje detalje na osnovu ko- glavobolju“ proteže kroz tri generacije. Rihard (4):243–6. miterske aktivnоsti neurоna crvenоg jedra. 14. Karachristianou S, Bostantjopoulou S, Katsarou Z, Kazis A. Neuropsychological EEG jih bi se mogla izvršiti tačnija fenotipska klasi- Vagner opisuje patnju usled dugotrajnih, goto- activation in patients with juvenile myoclonic epilepsy. Funct Neurol 2004; 19(3): 185–9. 15. Hommet C, Sauerwein HC, De Toffol B, Lassonde M. Idiopathic epileptic syndromes fikacija glavobolje. Još jedan pregled zdrav- vo „beskrajnih, nervnih“ glavobolja: „Konačno, and cognition. Neurosci Biobehav Rev. 2006; 30(1): 85–96. Zaključak 16. Jovic N. Neuropsychology of Epilepsies in the Developmental Age. 2nd ed. Belgrade: stvenih tegoba Riharda Vagnera [3] dodaje i Pariz je dobio našu pažnju, ali dok su dame Prema našim saznanjima, оvо je prvо is- Grafomarket, 2001. posećivale muzeje, ja sam nažalost morao da 17. Trinka E, Kienpointner G, Unterberger I, et al. Psychiatric comorbidity in juvenile myo- uporne probleme sa vidom koji su „mogli biti traživanje u kоjem su kоd pacijenata sa JMЕ clonic epilepsy. Epilepsia, 2006; 47(12): 2086–91. otklonjeni naočarima“. ostanem sam u svojoj sobi, mučen beskrajnom, 18. Filho GM, Rosa VP, Lin K, Caboclo LO, Sakamoto AC, Yacubian EM. Psychiatric comor- registrоvane sonografski prikazane, strukturne bidity in epilepsy: a study comparing patients with mesial temporal sclerosis and juvenile nervnom glavoboljom“ [5]. Ovim je opisan na- myoclonic epilepsy. Epilepsy Behav. 2008; 13(1): 196–201. prоmene pоjedinih subkоrtikalnih struktura, 19. Iadarola MJ, Gale K. Substantia nigra: site of anticonvulsant activity mediated by gam- Savremenim radom nemačkih autora [4] poka- pad glavobolje koji traje nekoliko dana, izraz inobutyric acid. Science, 1982; 218: 1237–40. pre svega crne supstancije i crvenоg jedra. Ima- 20. Velísková J, Moshé SL. Update on the role of substantia nigra pars reticulata in the zano je na koji način je Rihard Vagner svoju pat- „mučen“ ukazuje na jaku glavobolju kojom su regulation of seizures. Epilepsy Curr. 2006; 6(3): 83–7. jući u vidu da smо dоkazali da je učestalоst 21. AlbalaBJ, Mosh´eSL, OkadaR. Kainic-acid-induced seizures: a developmental study. nju uzrokovanu glavoboljom utkao u svoju mu- u značajnoj meri ograničene ili u potpunosti Dev Brain Res. 1984; 13: 139–48. patоlоške hiperehоgenоsti desnоstrane crne 22. Ben-Ari Y, Tremblay E, Riche D, Ghilini G, Naquet R. Electrographic,clinical and patho- ziku i libreto, koristeci kao primer operu„Zigfrid“, onemogućene uobičajene dnevne aktivnosti, logical alterations following systemicadministration of kainic acid, bicuculline or pen- supstancije i crvenоg jedra оbоstranо značajnо tetrazole:metabolic mapping using the deoxyglucose method with specialreference to the treću u epskoj tetralogiji „Prsten Nibelunga“. a „morao (sam) da ostanem sam u svojoj sobi“ pathology of epilepsy. Neuroscience, 1981; 6: 1361–91. češća kоd оbоlelih оd JMЕ u оdnоsu na kоn- 23. Nehlig A, Vergnes M,Marescaux C,Boyet S.Mapping of cerebralenergy metabolism in sugeriše da su glavobolje bile otežane fizičkom rats with genetic generalized nonconvulsiveepilepsy. J Neural Transm. 1992; 35:141–53. trоlnu grupu, оpravdanо je pretpostaviti da su 24. Velísková J, Miller AM, Nunes ML, Brown LL. Regional neuralactivity within the sub- Možda najbliža dijagnostička procena njegove aktivnošću, koju je izbegavao odmarajući se u stantianigra during peri-ictalflurothylgeneralized seizure stages. Neurobiol Dis. 2005; 20: оve strukture uključene u prоces patоgeneze 752–9. glavobolje sa udruženim neurološkim simp- krevetu, kao i da su bile udružene sa fotofobi- 25. Sperber EF,Wurpel JND, Zhao DY,Moshé SL. Evidence for theinvolvement of nigral GAB- JMЕ. Nismо dоkazali da оvi patоlоški nalazi, Aа receptors in seizures of adult rats. Brain Res. 1989; 480: 378–82. tomima, koju Vagner opisuje kao „najveću jom i fonofobijom, te se povlačio u tihu i zam- 26. Ciumas C, Wahlin TB, Jucaite A, Lindstrom P, Halldin C, Savic I. Reduced dopamine kao i kognitivni status, utiču na ishоd bоlesti, transporter binding in patients with juvenile myoclonic epilepsy. Neurology, 2008; 71(11): kugu svog života“ [5], data je u studiji Gobela račenu sobu. 788–94. оdnоsnо na kоntrоlu epileptičkih napada, ali 27. Habas C, Guillevin R, Abanou A. In vivostructural and functionalimaging of the i saradnika [6]. U ovoj studiji glavobolja Rihar- humanrubral and inferiorolivarynuclei: A mini-review. Cerebellum, 2010; 9(2):167-73. treba imati u vidu da je ispitivanjem оbuhvaćen 28. Lefebvre V, Josien E, Pasquier F, Steinling M, Petit H. Infarctus du noyau rouge et di- da Vagnera analizirana je primenom dijagnos- Rihard Vagner takođe u više navrata opisuje aschisis cérébelleux croisé. Rev Neurol. (Paris), 1993; 149: 294–6. relativnо mali brоj bоlesnika, različitog perioda 29. Paz C, Reygadas E. Red nucleus lesions delay the evolution of amygdala kindling in tičkih kriterijuma Međunarodne klasifikacije mučninu u vezi sa bolom, stresom i umorom: cats. Brain Res. 1987; 422: 99–105. kliničkog praćenja, štо оtežava definitivni zak- 30. Kolasa K, Kleinrok Z, Consolo S, Ferrario P, Zecca L. Susceptibility to seizures produced glavobolja [7], a na osnovu Vagnerovog opisa „Ušli smo u 1850. godinu; odlučio sam da idem by chemical convulsants and maximal electric shock in rats after electrolytic lesions into ljučak. Zbоg tоga je pоtrebnо sprоvesti mnоgо the red nucleus. Pharmacol Biochem Behav. 1992; 41(1): 99-103. sopstvene glavobolje datog u različitim spisi- u Pariz, samo zbog mira, ali morao sam da od- 42 43 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

ložim putovanje zbog lošeg zdravlja. Veliko uz- napustim pozorišnu predstavu. Danas je bolje; am vratio u raspoloženje za pisanje. Uvek sam se brzo oscilirajuće distorzije vida. buđenje pri nedavnom putovanju odrazilo se Spavao sam četiri sata posle svega“ [9]. Ovaj uznemiren u stanju lamentacije i zato moram 15.08.1881. Loš dan, koji je za R. počeo bolom u i na prenadraženost mojih nerava i usledilo je odlomak takođe omogućava preciznu procenu da sačekam pravi čas, jer ja nikako ne želim grudima. Pokušao je da se zavara radom, ali su stanje potpune iscrpljenosti“ [5]. epizode glavobolje koja traje oko jedan dan. U da te prevarim. Ti si već navikao na moje ža- mu se popodne javili scintilirajući skotomi. I drugom pismu Mini Vagner od 26. juna 1855. lopojke i ne očekuj ništa drugo. Moje zdravlje zašli smo u šetnju ali smo se ubrzo vratili, prvo U svojim pariskim izveštajima u „Večernjim Vagner piše: „Danas imam užasne glavobolje“ je ponovo tako loše da deset dana, nakon što su mu se lica koja vidi činila neprijatnima, za- vestima u Drezdenu“ od 5. aprila 1841. Vagner [9]. Slično tome, 22. juna 1856. iz Ženeve piše: sam završio skicu za prvi čin Zigfrida, bukval- tim mu se nije dopadao vazduh. piše: „Toga dana patio sam od tako strašnih „Vazduh je sjajan; glavobolja je nestala već pri- no nisam mogao da napišem niti jedan red glavobolja i bolnih nervnih trzaja, da sam likom dolaska“ [9]. a da me od mog rada ne odvoji tremulozna Glavobolje morao rano otići kući i leći u krevet“ [9]. Vag- glavobolja. Svako jutro sedim, gledam papir, i 20.03.1871. R. i ja oboje imamo glavobolje; ner opisuje i efekte glavobolje na njegovo U odgovoru Fridrihu Šmitu od 3. juna 1854. go- srećan sam ako uspem da čitam Valtera Skota. najmanja promena u našem načinu života nas raspoloženje i društveno funkcionisanje: „Posle dine, Vagner odbija da bude uključen u postav- Činjenica je da sam se ponovo preopteretio, i poremeti. R. je juče rekao: „Ovaj život je kao da večere, kada je List seo za klavir, mlada Mari ljanje operske pevačke škole i ovo opravdava kako da povratim snagu? Sa „Rajnskim zlatom“ si na vašaru, svuda stranci, nigde ne pripadaš. Vitgenštajn je primetila da sam se povukao, glavoboljom: „Samo što sam završio novo delo sam se dobro snašao, s obzirom na moje okol- Mi snagu crpimo sami iz sebe, ono što nas čini tiho i prilično tužno od ostatka društva; ovo je i samo da znate šta je taj posao bio za mene! nosti, ali mi je „Valkira“ zadala mnogo bola. Tre- srećnima je naša ljubav, naša deca. Zato je bilo delimično zbog moje glavobolje, a delom To je fanatizam, koji mi ne dozvoljava da vi- nutno mi nervni sistem podseca na pianoforte vazduh napolju neprijateljski, niko nas ne ra- i zbog osećaja izolovanosti u ovom okruženju. dim išta drugo. Nikad ne prekidam, osim kada bez melodije, i na tom instrumentu se od mene zume.’’ Dirnulo me je njeno saosećanje i očigledna žel- me najbolnija glavobolja sprečava da dalje očekuje da proizvedem Zigfrida. Pa, želim da 23.09.1871. Dolazak Frica, R. pati zbog jake ja da me razveseli“ [5]. Osim toga, Vagner u svo- radim: ali onda ne mogu ništa da učinim po strune konačno popucaju, a onda će doći kraj. glavobolje. jim memoarima naznačava prisustvo osmofo- ceo dan“ [9]. Septembra 1854. Vagner piše Ne možemo to promeniti; ovo je život dosto- 19.09.1872. R. je imao bolju noć, ali je imao bije. Bio je svestan glavobolje koja bi mogla biti Mini: „Otišao sam u krevet tek u podne i nisam jan psa“ [8]. Vecinom zbog svog lošeg zdravlja, glavobolju i utučen je. pokrenuta olfaktornim stimulusima: „Otišao mogao dobro da spavam. Probudio sam se uz Vagner je prekinuo komponovanje „Zigfrida“ 23.11.1872. R. je imao jaku glavobolju, izašli sam jednog dana na sastanak sa gospodinom strašnu glavobolju“ [9]. U svojoj operi „Zigfrid“ usred drugog čina. Nastavio je sedam godine smo do katedrale, čudan doživljaj... E. Kosakom i ustanovio da je pod njegove sobe (1876.), u prvom činu, prvoj i trećoj sceni, Ri- kasnije, 1864. godine. 22.05.1873. R. je imao glavobolju od sinoć, tako upravo bio opran ključalom vodom. Isparenja hard Vagner kroz muziku, svojom specifičnom da su moje dobre namere bile osujećene. nastala ovim postupkom bila su toliko nepod- tehnikom lajtmotiva, živopisno prikazuje mi- Glavobolja Riharda Vagnera 14.08.1873. R. radi uprkos glavobolji, popodne, nošljiva da su kod njega već izazvala glavobo- grensku glavobolju i fenomene aure [5,12]. u dnevnicima Kosime Vagner u bašti. lju, a ni meni nisu bila ništa manje neprijatna” Muzika počinje pulsirajućim udaranjem, prvo Kosima Vagner (24. decembar 1837–1. april 01.09.1873. R. ima glavobolju i ne može da radi. [5]. U pismu svojoj sestri Sesiliji Avenarius od u pozadini, a zatim postepeno postaje inten- 1930.), kci kompozitora Franca Lista, bila je dru- 08.10.1873. Uprkos divljačkoj glavobolji, R. je 12. decembra 1844. godine, Vagner piše: „Gla- zivnija. Zatim se pojačava dok ne postane ga supruga Riharda Vagnera. U dnevniku koji je jutros rano dugo pričao sa mnom. va ti zuji, ne znaš gde si, sve izgleda kao u snu gotovo opipljiva, skoro bolna pulsacija. Dok pažljivo vodila od 1. januara 1869. do 12. feb- 05.12.1873. R. je bio nezadovoljan okupljanjem i sve treperi pred tvojim očima? Sasvim tako, slušalac doživljava ovu zastrašujuću senzaciju ruara 1883. godine [10,11], jedan dan pre smrti u četvrtak, nakon kojeg je imao glavobolju, ali iz sopstvenog iskustva znam sve o tome“ [9]. glavobolje, vidi se patuljak Mime kako udara- Riharda Vagnera, detaljno je opisala dnevnu i pored toga radi. Ovde, Vagner opisuje direktne poremećaje u jući svojim čekićem kuje mač za mladog Zig- rutinu porodičnog života, porodično zdravlje, 15.12.1873. R. nije dobro, ujutro odlazi u šetnju smislu vizuelnih migrenskih aura, glavobolje, frida [4]. U svojim memoarima Vagner beleži kao i svoja razmišljanja u sferi filozofije, muzike da odagna glavobolju, ali ne uspeva. pratećih neuropsiholoških poremećaja i sma- simptome koje je imao tokom komponovanja i književnosti. Njeni zapisi obelodanjuju mno- 21.03.1876. R. ima jaku glavobolju, mirno njenog nivoa svesnosti, koje je spoznao sopst- ove opere, a koji odgovaraju fonofobiji: „Počeo ge aspekte stanja Riharda Vagnera. Njenim provodi dan u nadi da će uveče moći da primi venom patnjom. sam sa uvertirom (Zigfrida) 22. septembra, dnevnicima dat je uvid u život porodice Vagner pevače. kada se javila jedna od najvećih kuga mog koji je bio višestruko opterecen glavoboljom 10.05.1876. R. ima glavobolju i danas ne drži U pismu dugogodišnjem prijatelju, doktoru života, izazivajući kritičnu uznemirenost. Na- njenih članova. Kosima Vagner je dokumen- probu. Pusineliju iz Drezdena, Vagner 1. avgusta 1843. suprot naše kuće doselio se lončar i moje uši tovala veliki broj dana sa glavoboljom Riharda 28.10.1877. R. je pre ručka rekao da je imao godine opisuje trajanje epizoda glavobolje zaglušio celodnevnim čekićanjem. U svojoj Vagnera i članova porodice, i stoga njeni zapisi glavobolju, ali je odagnao komponovanjem. koje su prepreka njegovom radu: „Moj dragi nemoći da ikada pronađem kuću zaštićenu od predstavljaju verovatno jedan od prvih siste- 31.01.1878. R. je imao tešku noć, probudio se prijatelju, imam glavobolju i nisam produkti- svake vrste buke, bio sam na pragu odluke da matskih dnevnika glavobolje. Neki od opisa sa glavoboljom... van, ali ne mogu se odupreti potrebi da odgo- odustanem od komponovanja sve dok ovaj koji slede ključni su za dijagnostiku glavobolje 11.02.1878. Probudio se sa glavoboljom. vorim na Vaše ljubazno pismo“. [9] Isto se iz- uslov ne bude ispunjen” [5]. U pismu Francu Riharda Vagnera. 13.02.1878. R. ima glavobolju i ne može da radi. ražava u pismu Riharda Vagnera upućenom su- Listu od 27. januara 1857. Vagner je otvoreno 20.03.1878. R. ima glavobolju od juče, i krvare- pruzi Mini Vagner 12. oktobra 1853: „Juče sam izrazio svoju patnju i onesposobljenost izaz- Smetnje s vidom u smislu postojanja aure nje iz nosa, ipak radi. imao glavobolje tako jake da sam morao da vanu „tremuloznim glavobolima“: „Još se nis- 13.09.1870. R. radi previše, zaista, i javljaju mu 31.05.1878. R. radi. Ručak sa prijateljem mu nije 44 45 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

prijao, R. je popio malo više vina nego što to napisala, došao je da mi poželi laku noć. Zatim život porodice Vagner bio bi manje opterećen. sistema sa prepoznavanjem hrane i sa ukusom obično čini i imao je glavobolju. sam sišla dole do njega i smirila ga“ [10]. Vagnerov život i opus nam mogu pomoći da za hranu, a 1900. godine je dokumentovao i 12.05.1879. R. je mirno proveo noć, ali se Dana 7. septembra 1879, Kosima opisuje Vag- bolje razumemo teret i patnju uzrokovane anatomiju trigeminalnog lemniskusa. Njegov tokom dana žali na glavobolju. Možda je pre- nerovu brigu i razumevanje za njene glavobo- glavoboljom sa svim svojim teškim uticajima najveći doprinos svakako predstavlja prvi de- više radio? lje: „Groznica, moram da se odmorim dok ne na individualni, porodični i društveni život, kul- taljan opis kliničkih manifestacija (1895. go- 06.08.1879. R. se probudio sa glavoboljom, dođe doktor, imam jaku glavobolju. Ne viđa- turu i zajednicu. dine) i autopsijskih nalaza (1901. godine) koji odložio je čitanje, zatim je ponovo pogledao jući decu, ali uz rajsku brigu koju mi pruža R, nastaju usled okluzije posteriorno inferiorno Reference svoj esej i popravio ga da bi se najzad, na sreću dan provodim u velikom bolu” [11]. Kosima cerebelarne arterije (posterior inferior cerebel- 1. Franken FH. Die Krankheiten großer Komponisten. Band 3: R. Wagner, G. Mahler, kako kaže, rastao od njega. Vagner takođe je zabrinuta zbog glavobolja G. Bizet, M. Reger, N. Paganini. Taschenbu¨ cher zur Musikwissenschaft Band 114. lar artery – PICA). Skup kliničkih simptoma koji 2nd edn. Wilhelmshaven: Noetzel, 2004. 26.12.1880. R. ima glavobolju, sebe naziva sta- koje imaju njihova deca Izolda, Eva i Zigfrid. 2. Eggebrecht HH. Terminologie der musikalischen Komposition. Stuttgart: F. Stein- karakterišu ovaj sindrom po njemu i nosi naziv er, 1996. rim, ali je veseo. Neguje ih stavljajući im hladne obloge (zapis 3. Gould GM. The ill-health of Richard Wagner. Lancet 1903; 162(1903): 306–313. Valenbergov sindrom (Wallenberg’s Syndrome). 4. Göbel CH, Göbel A and Göbel H. ‘Compulsive plague! Pain without end!’ How Rich- 26.08.1881. R. ima glavobolje, ali se brzo opo- od 15. septembra 1882.) [11]. ard Wagner played out his Migraine in the Opera Siegfried. BMJ 2013; 347: f6952. Godine 1929. dobio je medalju Erb (Erb medal) 5. Wagner R. Mein Leben. München: Bruckmann, 1911. ravlja. 6. Göbel A, Göbel CH, Göbel H. Phenotype of migraine headache and migraine aura za svoje zasluge u oblasti anatomije, fiziologi- of Richard Wagner. Cephalalgia. 2014 Oct;34(12):1004–11. 09.05.1882. R. se žali na glavobolje, a i vreme Analizom zapisa Riharda Vagnera i Kosime Vag- 7. Headache Classification Committee. The International Classification of Headache je i patologije nervnog sistema. Uprkos svim Disorders, 3rd edition beta. Cephalalgia 2013; 33(2013): 629–808. je loše. ner dobijene su brojne naznake o ispunjenosti 8. Liszt F. and Wagner R. Briefwechsel zwischen Wagner und Liszt. Erster-Zweiter dostignucima, kada su nacisti preuzeli Dancig Band (1841–1853, 1854–1861). Leipzig: Breitkopf & Ha¨ rtel, 1887. dijagnostičkih kriterijuma za migrenu bez aure 9. Wagner R. Werke, Schriften und Briefe. Berlin: Directmedia Publishing, 2004. bila mu je oduzeta istraživačka laboratorija 10. Wagner C. Die Tagebu¨cher, Band 1. 1869–1877. München: Piper, 1976. Fokalni neurološki ispadi u smislu vizuelne i migrenu sa aurom. [7] Na primer, opisujući 11. Wagner C. Die Tagebu¨cher, Band 2. 1878–1883. München: Piper, 1977. i bio je prisiljen da prestane sa radom zbog 12. Göbel H. Schwan-Lenz-Abendstern: Wagners schönste Stellen. Frankfurter Allge- migrenske aure i visokoonesposobljavajuće kvalitet glavobolje, Vagner koristi pojmove kao meine Zeitung, 7 2013; 181: 27. činjenice da je bio Jevrejin. Da bi pobegao 13. Sacco S, Ricci S and Carolei A. Migraine and vascular diseases: a review of the glavobolje su ovim navodima potvrđeni. Opisi što su „nervozna“ ili „tremulozna“, „trepereća“ evidence and potential implications for management. Cephalalgia 2012; 32(2012): od nacizma, neposredno pre početka Drugog 785–795. koje daje Kosima Vagner saglasni su sa opisi- glavobolja, sugerišući pulsirajući kvalitet bola 14. Otte A and Wink K. Kerners Krankheiten großer Musiker, 6 edn. Stuttgart: Schat- svetskog rata, na nagovor svoje supruge je ma Riharda Vagnera. Glavobolje su otežavale tipičan za migrenu. Sama reč „migrena“ ne ko- tauer, 2008. emigrirao u Veliku Britaniju, a potom se presel- njegov rad i negativno se odražavale na njego- risti se ni u njegovim, ni u zapisima njegove io u Sjedinjene Američke Države. Umro je 1949. vo raspoloženje. Prekomeran rad, napor, stres, supruge, ali treba imati u vidu da ova reč nije godine od posledica ishemijske bolesti srca u mirisi, duvanski dim i alkohol se pominju kao ni bila rasprostranjena u nemačkom jeziku DA LI STE ZNALI? Mantenu, u saveznoj državi Ilionois. faktori koji provociraju glavobolju. Zapisi na- devetnaestog veka. Broj zapisa posvećenih Priredila: Mirjana Arsenijević glašavaju veliku učestalost glavobolja i njenu glavoboljama je iznenađujući i doprinosi periodičnost. Takođe, u mnogim delovima utisku da su glavobolje i udruženi simptomi Adolf Valenberg Adolf Valenberg (Ad- njenog dnevnika Kosima Vagner se i sama žali predstavljali veliko opterećenje za Vagnera, i olf Wallenberg) je bio na glavobolje, zbog kojih bi tokom nekoliko da su decenijama predstavljale njegov glavni nemački internista i Gabrijela Levi (Gabrielle Lévy) je postala poz- dana ostajala u krevetu. Njene elaboracije po- zdravstveni problem. Prvi nagoveštaj o patnji neurolog. Rođen je nata po članku koji je u saradnji sa Gustavom državaju pretpostavku da je patila od migrene uzrokovanoj glavoboljom javlja se u dvadeset 1862. godine u bliz- Rusijem (Gustav Roussy) objavila o hereditarnoj bez aure i migrene sa aurom u jačim napadi- i osmoj, a poslednji u šezdeset i sedmoj godini ini grada Danciga. polineuropatiji, što je rezultovalo eponimom ma. U svom dnevniku, 1. aprila 1869. godine života, pri čemu je opterećenje glavoboljom Studirao je medicinu Rusi-Levijev sindrom. Život ove izvanredne Kosima Vagner čak opisuje i bračni sukob bilo u periodu između 30. i 51. godine. na Univerzitetima u neurološkinje/neuropatološkinje je i dalje mis- koji je u značajnoj meri povezan sa njenom Hajdelbergu i Lajp- terija. Bila je učenik Pjer Marija (Pierre Marie), glavoboljom: „Tokom večeri, R. mi je pričao o Migrena, posebno migrena sa aurom, udružena cigu. Svoj radni vek sa kojim je u Parizu radila i pisala o ratnoj neu- Ilijadi i Odiseji, pušeći i pijući pivo. S obzirom je sa povećanim rizikom za nastanak ishemij- je proveo u gradskoj rologiji. U saradnji sa njim je objavila niz člana- na to da su u susednoj sobi majstori lakirali skih kardiovaskularnih poremećaja uključujući bolnici u Dancigu, ka o postencefalitičkim sindromima. Nekoliko stubove, svi ovi različiti mirisi su počeli da mi anginu pektoris i infarkt miokarda [13]. Rihard gde je 1910. godine godina kasnije, istraživanje tumora mozga je se mešaju i postepeno mi se javila vrtoglavica, Vagner je tokom poslednjih godina svog života bio izabran u zvanje postalo jedno od glavnih područja njenog a zatim i glavobolja, od koje sam prvo obnevi- imao kardiovaskularne smetnje i verovatno je profesora. U svom vre- naučnog rada. Neverovatno je da je Gabrijela dela, a zatim i ogluvela. Kad sam mu rekla kako umro usled infarkta miokarda [1,14]. menu Valenberg je bio poznat po pažljivom prvi autor u nekolicini svojih mnogobrojnih se osećam, R. se jako naljutio, razumevši to kao uzimanju anamnestičkih podataka i detaljnom članaka, iako je Rusi potvrdio da je često inici- prebacivanje. Zatim je rekao mnogo toga što Efikasni metodi lečenja mu nisu bili dostupni. neurološkom pregledu, kao i po insistiranju na rala studije i čak pisala njihov najveći deo. Umr- bi bilo bolje da nije. Otišla sam u svoju sobu, Vagner je često primenjivao lekovite rastvore kliničko-patološkoj potvrdi bolesti. Njegovi do- la je 1934. godine u svojoj 48. godini života. uznemirena i uplašena. Pitala sam se šta bi bilo i dijete, ali se čini da ove mere nisu donosile prinosi nauci i medicini su brojni. Sa Ludvigom Njena porodica je otkrila da joj je život oduzela najbolje da učinim – da ga pustim da se sam olakšanje. Da je u ono vreme postojala, terapija Edingerom (Ludwig Edinger) i Gordonom bolest koju je proučavala, pa se pretpostavlja smiri ili da odem do njega, ponovo sve mirno migrene Riharda Vagnera bi se svakako odrazi- Holmsom (Gordon Holmes) je opisao ptičji mo- da je umrla od tumora mozga ili postencefa- objasnim i pomirim se sa njim. Tek što sam to la i na njegovu muziku, a porodični i društveni zak. Odgovoran je i za povezivanje mirisnog litičkog sindroma. 46 47 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Ključne reči: Salerno, medicinska škola, Trotu- ime koristio kao pseudonim. Međutim, teško je poboljšati žensku lepotu pomoću nege i koz- la, ginekolog-akušer, profesor verovati da bi jedan muškarac profesor koristio metike. Delo je zasnovano na empirijskom is- ISTORIJA MEDICINE taj pseudonim, posebno pošto nije bilo nima- kustvu žena južne Italije i na uticajima islamske Trotula, prva žena lekar, ginekolog-akušer i Uvod lo ni popularno ni poželjno da se u to vreme kulture sa Sicilije i severa Afrike, pa se više puta profesor medicinske škole Medicinska škola u Salernu, osnovana u IX žena bavi medicinom, a kamoli podučavanjem poziva na praksu muslimanskih žena, koje su veku, bila je prva medicinska škola u svetu. Bila medicine. na Siciliji imitirale Hrišćanke. U uvodnom delu je poznata po veštim lekarima i uglednim pro- teksta (koji je u kasnijim izdanjima izostavljen) 1,2 3 AutorI: Radoje Čolović , Nataša Čolović fesorima. Iako nije bila deo onoga što danas Drugi su, opet, uvereni da je Trotula bila is- govori se o negovanju kose, lica, usana, zuba, 1 Srpska akademija nauka i umetnosti smatramo univerzitetom, Škola je bila na ve- torijska ličnost. Po njima, negiranje njenog usta i genitalija, kao i o bolestima kože. Delo 2 Srpsko lekarsko društvo likom glasu sve do XIII veka. U nju su iz cele Ev- postojanja počelo je sredinom XV veka, a je do XII veka egzistiralo samostalno, a onda 3 Klinika za hematologiju KCS, Beograd rope, pa čak i iz Engleske, dolazili pacijenti na nastavilo se do pred kraj XIX veka, do kada je je bilo uvršteno kao deo mnogo većeg dela, lečenje i studenti za učenje medicine. na većini evropskih univerziteta ženama bilo poznatog pod imenom Trotula Major, koje je zabranjeno studiranje, pa je zato bilo uputno najveću popularnost steklo u XIV veku. Rad je saopšten na Kongresu „800 godina srpske Život i delo Trotule negirati i samo postojanje učenih žena, lekara medicine” 2017. godine i nalazi se u štampi u Trotula (Trocta, Trota, Troto, Trotina, Troku- i profesora. Naime, ženama je u Evropi u tom Delo Practica secundum Trotam je sačuvano „Zborniku radova”, čiji je urednik dr Zoran Vacić. la, Truta, Trutela, Trota od Salerna, Trotula od periodu negirano svako pravo na obrazovanje, samo u dva primerka. Ono je verovatno skraće- Salerna, Trotula di Ruggierio, Trotula Platearius, a naročito na bavljenje medicinom. Žene koje na verzija ranijeg, mnogo šireg spisa. Napisano Sažetak poznata i kao magistra mulier sapiens (mudra su se bavile veštinom lečenja i koje su pozna- je na latinskom, a odnosi se na lečenje svih tada Medicinska škola u Salernu je bila prva žena učitelj)), u XI veku bila je jedan od slavnih vale lekovite biljke često su bile proganjane poznatih bolesti, „od zubobolje do hemoroida“. medicinska škola u svetu, osnovana u IX veku profesora Medicinske škole u Salernu. Ona kao veštice. Neki sumnjaju da su, zbog pome- na tradicijama stare grčke i arapske medicine. je bila prva žena lekar, prva žena ginekolog i nutog neprijateljskog odnosa prema ženama, Za delo De Egritudinem Curatione se veruje da U njoj se po prvi put odvijala nastava za stu- akušer, babica i profesor – „instruktor“ medi- neke Trotuline knjige pripisane muškarcima, je delo sedam autora Medicinske škole u Saler- dente medicine, iz anatomije, fiziologije i klin- cine. zagubljene ili zanemarene. Da bi umanjili nu, uključujući i Trotulu. ičkih disciplina. U nju su dolazili studenti iz značaj Trotulinog rada, neki su je na neki način mnogih zemalja Evrope, uključujući i Englesku. Trotulino opredeljenje za „žensku” medicinu pokušavali degradirati, smatrajući je za babicu Trotulina dela su više puta izdavana, dopunja- Bila je poznata po veštim lekarima kojima su za bilo je posledica njenog verovanja da je žena i medicinsku sestru. vana i menjana od strane srednjovekovnih iz- pomoć dolazili pacijenti iz dalekih zemalja. po prirodi specifična, da je slabija i podložnija davača i prepisivača, što predstavlja dodatnu bolestima nego muškarac, i da ima specifične O Trotulinom rođenju i detinjstvu se malo zna. teškoću za utvrđivanje njenog tačnog autorstva. Iako neki dovode u sumnju i samo njeno pos- medicinske potrebe, koje samo žena može razu- Poticala je iz bogate plemićke porodice Ruđero tojanje, najveći broj autora veruje da je Trotula meti, ispitati i lečiti. Tako je u uvodu svog dela (Ruggiero). Veruje se da je bila supruga slavnog Trotulin uticaj je ostao ogroman, a njena dela su bila istorijska ličnost i jedan od najistaknutijih ,,Passionileus Mulierum Curandorum” pisala o profesora Medicinske škole u Salernu Jovana postala osnova ženske srednjovekovne medi- profesora Medicinske škole u Salernu, prva uzdržanosti žene da sa lekarom muškog pola Platearijusa I, a majka Mateusa i Jovana Platear- cine sve do XVI veka, do kada su prevedena na žena lekar, ginekolog-akušer, profesor, babica i govori o svojim polnim organima, o pitanjima ijusa II. Svi četvoro su bili profesori Medicinske skoro sve evropske jezike. Tokom narednih de- autor najmanje tri uticajna dela iz ženske medi- u vezi sa začećem, trudnoćom i porođajem i škole u Salernu. Trotuli su, možda da bi umanjili cenija i vekova, Trotulina dela su i kombinovana cine, pre svega iz ginekologije i akušerstva ali i drugim „ženskim” pitanjima, pa se zalagala da njen značaj, neki pripisivali zvanje „instruktor“. sa drugim delima, pa su tako nastajali udžben- iz nekih drugih oblasti, dermatologije i kozme- se pre svega žene edukuju da leče bolesne Ni godina smrti Trotule nije sigurno pozna- ici. Takvo delo je De Passionibus Mulierum Cu- tologije, koja su prevedena na brojne jezike, žene, čime je zastupala revolucionarni zahtev ta, po nekima ona je umrla 1090, po drugima randorum („Bolesti žena”), poznato kao Trotula preštampavana veliki broj puta i nekoliko veko- da se ženama da pravo da se školuju za lekare, 1097, a po trećima početkom XII veka. Major, sa 63 poglavlja, koje je sve do XVI veka va širom Evrope služila kao osnovni udžbenici koje će im biti dato tek krajem XIX veka. bilo osnovni udžbenik iz ginekologije i akušer- iz kojih su se obrazovali studenti medicinskih Smatra se da je Trotula bar jedan od autora, ako stva. Prva verzija ovog udžbenika bilo je Trotu- škola (fakulteta). Veruje se da je bila supruga Iako je ponekad pravila izlete i u druge oblasti ne glavni i jedini autor tri dela iz medicine, koja lino delo Summa que dicitur („O lečenju žena”), profesora Jovana Platearijusa I (Joannes Pla- medicine, Trotula je najveći deo svog lekarskog neki podrazumevaju pod samim tim nazivom koje je kao prva kompilacija nastalo krajem XII tearius) i majka dva lekara i profesora te škole, i publicističkog rada posvetila bolestima žene, – imenom „Trotula“. To su: 1. Practica secundum veka i u originalu je napisano na latinskom. To Mateusa (Mattheus) i Jovana (Joannes) Platea- te se s pravom smatra piscem najuticajnijih Trotam („Praktična medicina po Troti“), 2. De je kraće delo od njenog dela Practica secun- rijusa II (mlađeg), koji su možda i koautori nekih srednjovekovnih tekstova iz ženske medicine. egritudinem curatione („O lečenju bolesti“) i 3. dum Trotam, koje je imalo više izdanja i koje je njenih dela. Umrla je krajem XI ili početkom XII Summa que dicitur („O lečenju žena“). Posebno s latinskog prevedeno na više evropskih jezika, veka. Mnogi pod imenom „Trotula“ ne podra- Među istoričarima medicine se još uvek disku- se veruje da ona nije jedini autor dela De Egri- čime se Trotulin uticaj proširio na lekare i bab- zumevaju samo nju kao lekara i profesora, već tuje da li je Trotula zaista i postojala. Neki nje- tudinem Curatione. Njeno delo Ornatu Mulierum ice širom Evrope. Do XVI veka ovo delo je bilo i njena tri dela, uglavnom iz ženske medicine. na dela pripisuju muškarcu, koji je navodno to (Trotula Minor) je tekst o tome kako sačuvati i standardni udžbenik na medicinskim fakulteti- 48 49 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

ma. Delo je više puta izdavano i pri tom su u kupkama ili pesarima tj. tamponima stavlja- postupiti kod abnormalne prezentacije ploda, biljnih lekova i metoda lečenja. njega unošene izmene, dodavane nove ideje i nim u vaginu. Ženama koje su patile od „viška o mrtvorođenju, o tome da rascepe vagine i Kao „učitelj“, „instruktor“, tj. profesor Medicinske delovi teksta. U XII veku, delo je izašlo čak i pod toplote“ prepisivane su „hladne“ biljke, kao što perineuma do kojih dođe tokom porođaja tre- škole u Salernu, Trotula je savetovala studente imenom njenog supruga Jovana Platearijusa su ruža, slez i ljubičica. Verovala je da će se tako ba svilenim koncem sašiti u tri do četiri reda. da treba da nauče da slušaju svoje pacijente, I. Drugi su Trotulino delo izdavali pod drugim postići ravnoteža sistema žene koja će ,,biti da budu strpljivi da ih saslušaju, ali ne samo da naslovima i pod sopstvenim imenima. Pojedi- očišćena od svih suvišnosti” i žena će biti spos- U slučaju da novorođenče ne prodiše i zaplače, ih puste da pričaju o svojim tegobama, već i da na poglavlja njene knjige unošena su u druge obna za začeće. Trotula je preporučivala vršenje stimulacije lica im postavljaju dodatna pitanja, da ih pri tom knjige. U XIII veku delo je skratila jedna žena i ušiju novorođenčeta masažom. Ona je tako sve vreme pažljivo posmatraju, a zatim i da doktor iz Salerna i unela značajne izmene u sa- U srednjovekovnoj medicini vladale su i druge bila i pionir pedijatrije kao zasebne grane medi- ih pažljivo pregledaju, jer će jedino tako moći držaju. U nekim izdanjima knjige njeno ime je zablude, uključujući i one o „lutajućoj materi- cine. Salernski profesor Konstantin Afrikanac je doći do tačne dijagnoze i propisati pravilno pisano drugačije, kao Trottola, Tortola, pa čak i ci”, što je bila dosta često postavljana dijagno- pisao da je Trotula preduzimala carski rez da bi lečenje: ,,Kad se približiš pacijentu, pitaj ga gde kao muško ime, Trottus. za. Simptomi „lutajuće materice“ su navodno spasila život deteta. ga boli, kad mu počinje bol i da li je jači noću, zavisili od trenutne lokalizacije materice. Za onda mu opipaj puls, pipni mu kožu da osetiš Trotulina dela su u stvari vrlo široka zbirka lečenje preporučivane su mirisne i smrdljive Trotula je preporučivala da se, u cilju smanje- da li pacijent ima temperaturu, pitaj ga ima li medicinskih saveta. Ona govore o začeću, supstance, kako bi „uticale na matericu da se nja bolova, za vreme operacija upotrebljava- jezu i drhtavicu, pa kad nađeš uzrok njegovim pobačaju, menstruaciji, trudnoći, carskom vrati na svoje mesto“ (tj. dalje od „smrdljivog” i ju uspavljujuće biljke, kao što su kukuta (vr- tegobama, biće ti lakše da odrediš lečenje”. rezu, porođaju, prolapsu uterusa, ali i o nekim bliže dobrom položaju) i da tako materica pov- sta crnogoričnog drveta) i hyoscyamus. Pre- drugim pitanjima poput toga kako lečiti ujed rati svoju normalnu funkciju. Druga zabluda poručivala je lekove biljnog porekla, banjanje Izradu ovog rada pomogla je Srpska akademija zmije, otežano disanje, kako olakšati pege od bila je, na primer, ona o „materičnom zaguše- u toplim biljnim kupatilima i odmaranje, kao nauka i umetnosti finansiranjem projekta F-23 sunca po koži itd. nju”, ili „vetru u materici“, čiji simptomi su bili metode da se pomognu procesi ozdravlje- „Istorija srpske medicine“. slični epilepsiji, za koje se verovalo da nastaje nja. Verovala je u korist po zdravlje onoga što Trotula se naročito interesovala za sterilitet. bilo zbog seksualne neaktivnosti, bilo zbog danas nazivamo „zdravim načinom života“, tj. Ona je verovala da žena može imati grešku u prestanka menstruacija koje nije izazvano u važnost čistoće, umerene ishrane, fizičke ak- Reference materici i utrobi koja može biti odgovorna za začećem. Još je Hipokrat verovao da menstru- tivnosti, u život sa što manje uzbuđenja, kao i 1. Green HM. The Trotula. University of Pennsylvania Press, 2002; 227. http://books. nemogućnost začeća. Znala je za plodne i ne- acije služe da žene „očiste od štetnih humora“, masažu kože mirisnim uljima. google.com/books?id=yPhNe9ZkeFsC&pg=PA199&lp 2. Trotula. Physician of the Middle Ages. http://www.economy-point.org/t/trotula.htp plodne dane u ženskom ciklusu, pa je shodno a Galen je menstruaciju smatrao za zdravo 3. Lewis JJ. Trota or Trotula. http://womenhistory.about.com/od/phisicians/p/trot- ula.htm tome tokom tih dana preporučivala seksualnu čišćenje žene. On je tvrdio da je žena „hladnija“ Pisala je i o balzamima za kožu koja je suncem 4. Trutula of Salerno (12th Century?) http://departments.kings.edu/womens_his- tory/trotula.html aktivnost, odnosno seksualnu apstinenciju, za- od muškarca i da ne može da „svari“ sve svoje opečena ili povređena i o balzamima za ispu- 5. Trotula From Wikipedia, the free encyclopedia. https://en.wikipedia.org/wiki/ Trotula visno od toga da li žena želi ili ne želi da začne. nutrijente, te da njihov višak mora eliminisati cale usne. Za lečenje kamena u mokraćnoj 6. Trotula of Salerno and Women’s Health in the Middle Ages http://blog.yovisto.com/trotula-of-salerno-and-womens-health-in-the-middle- Ona je prva u medicini pisala da, ne samo žena preko menstruacije. Prekid menzesa kod žene bešici, hemoroida i bolova u trbuhu, Trotula je ages/ 7. Trota of Salerno. http://www.encyclopedia.com/doc/1G2-3435000196.html već i muškarac može imati grešku u stvaranju koji nije bio posledica trudnoće, tadašnji lekari prepisivala različite lekove za žene od onih za 8. The Trotula. A Medieval Compendium of Women’s Medicine. http://www.upenn. edu/pennpress/book/13496.html ili izbacivanju semena, da bilo koja od tih smatrali su „otrovom za telo“, pa su preporuči- muškarce. 9. Katić R. Srpska srednjovekovna medicina. Dečje novine, Gornji Milanovac. 1990. grešaka može onemogućiti začeće, te da tako, vali ,,zamenu” u vidu nekog drugog krvavljenja, kao i žena, i muškarac može biti „odgovoran“ uključujući i „terapijsko“ puštanje krvi iz vene Neki pretpostavljaju da je Trotula sa suprugom za bračni sterilitet, što je u to vreme bila prava (flebotomiju) ili izazivanje krvavljenja iz nosa. Jovanom i sinovima radila na enciklopediji jeres koja je šokirala medicinsku i širu društve- To je verovatno bio rezultat zapažanja da neke Practica brevis, za koju se veruje da je nastala nu javnost. Pošto se za menstruaciju veziva- žene pre menstruacije imaju znatne tegobe između 1120. i 1150. godine. Drugi veruju da la fertilnost, preporučivane su razne kure za koje se gube tokom i nakon menstruacije, pa je Practica brevis prevashodno delo jednog od ponovno uspostavljanje prekinutog menstru- se došlo do pomisi da bi puštanje krvi moglo njenih sinova, Jovana mlađeg ili Mateusa. Bilo alnog ciklusa, a sve radi ponovnog uspostav- biti korisno u lečenju. ko da je ovo delo pisao, veruje se da je ono nas- ljanja sposobnosti začeća. talo na osnovu iskustava cele porodice Plateari- Uprkos tadašnjem verovanju crkve i društva jus, a možda i drugih salernskih profesora. Delo Trotula je verovala da za uspešno lečenje ne- da tokom porođaja žena treba i mora da pati je imalo uticaja na sekundarne medicinske mogućnosti začeća najpre valja odrediti da li zbog Evinog greha, Trotula je verovala da žena spise, pa i na srpske srednjovekovne medicin- je žena „hladna“ ili „vrela“. Ako je žena „suviše ne treba da trpi jake porođajne bolove, pa je ske spise, a naročito na „lekaruše“, uputstva za hladna“, po Trotuli, ona je morala biti lečena zagovarala upotrebu opijata koje proizvode lečenje, koje su nađene u brojnim manastirima ,,toplim” biljkama koje dovode do toplote, kao biljke, da bi se ublažili porođajni bolovi. Ona je u srpskim zemljama, pri čemu je dolazilo i do što su lovor, juniper, velenduh, muholovke, dala veliki broj uputstava za normalan porođaj. određenih modifikacija tih uputstava, zavisno a zavisno od stanja koje se leči, to se izvodilo Pisala je o karličnom porođaju, o tome kako od konkretne dostupnosti određenih, mahom 50 51 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

ma (PNS), gdje je EMNG dijagnostika pokaza- na kompresivne neuropatije, lezije perifernih putovao veći dio ove prelijepe i napredne la određena ograničenja i nedostatke. Naime, nerava, tumore i tumorima slične promjene, ali njemačke pokrajine. IZVEŠTAJ SA USAVRŠAVANJA EMNG ne pruža jasan uvid u morfologiju ispiti- se sve više primjenjuje i u dijagnostici polineu- Izveštaj dobitnika Stipendije Dr Laza K. vanog nerva, kao ni u njegove odnose sa okol- ropatija u neurologiji. Na kraju, želim da se zahvalim Društvu neu- Lazarević – Bayer za 2016. godinu nim anatomskim strukturama. Iz ovog razloga rologa Srbije, na čelu sa profesorom Rankom uvidio sam potrebu da dijagnostiku oboljenja Klinika za neurohirurgiju u Gincburgu pred- Raičevićem, Društvu mladih neurologa Srbije, i povreda PNS dopunim i unaprijedim vizuali- stavlja jednu od najeminentnijih ustanova kompaniji Bayer Srbija, profesoru Antoniadisu Kao laureat Stipendije „Dr Laza K. Lazarević – zacionom dijagnostičkom metodom kao što je kada je u pitanju dijagnostika i hirurško liječen- i njegovom timu, na ukazanoj prilici i novim Bayer“ za 2016. godinu imao sam veliku dilemu ultrazvuk (UZ). je oboljenja i povreda PNS. Na čelu odjeljenja saznanjima koja sam stekao, a koja ću moći da kako na najbolji mogući način da iskoristim za hirurgiju PNS nalazi se prof. Gregor Antoni- primjenim u svakodnevnom radu sa pacijenti- ukazanu priliku. Izbor je pao na Kliniku za neu- Fornaž (Fornage) je sa saradnicima 1988. go- adis, jedan od najvećih svjetskih eksperata iz ma sa lezijama i oboljenjima perifernih nerava. rohirurgiju u Gincburgu, koja je dio Univerzitet- dine prvi pretpostavio i dokazao da se pomoću ove oblasti. Pod mentorstvom prof. Antoniadi- skog kliničkog centra u Ulmu. Edukaciju sam ultrazvučnih talasa, koji su se do tada pre- sa, i uz nesebičnu pomoć i zalaganjenjegovog obavio tokom maja mjeseca 2017. godine pod vashodno koristili u dijagnostici vaskularnih tima, imao sam priliku da se upoznam sa orga- mentorstvom profesora Gregora Antoniadisa. oboljenja, mogu adekvatno vizuelizovati i peri- nizacijom rada u ovoj ustanovi, sa preopera- Grad Gincburg Postojalo je više razloga za ovu moju odluku. ferni nervi. Prethodnih godina UZ visoke re- tivnom dijagnostičkom evaluacijom pacijena- zolucije se nametnuo kao jedna od najvažnijih ta sa različitim patološkim stanjima PNS, gdje Profesor Gregor dijagnostičkih metoda u evaluaciji perifernih je fokus moga interesovanja bilo UZ ispitivanje. Antoniadis (desno), nerava, o čemu svjedoči sve veći broj naučnih Naime, Klinika za neurohirurgiju u Gincburgu mentor i stručnih radova iz ove oblasti. Pomoću UZ bila je jedna od prvih ustanova koja je pre- može se ustanoviti veličina, oblik, struktura, poznala značaj i mogućnosti UZ ispitivanja PNS kontinuitet i vaskularizacija nerva. UZ nerava je i koja veliki akcenat pridaje ovoj dijagnostičkoj superiorniji u odnosu na druge dijagnostičke metodi kada je u pitanju navedena patologija. metode u mnogim aspektima kao što su mini- Pored preoperativne primjene UZ, imao sam malna invazivnost, dobra tolerancija od strane priliku da prisustvujem i operativnim zahvati- pacijenta, jednostavnost primjene, značajno ma na perifernim nervima i da se upoznam sa niža cijena pregleda u odnosu na ostale neu- mogućnostima njegove intraoperativne prim- rovizuelizacione metode, multidimenzionalni jene kod lezija i oboljenja PNS. Intraoperativni karakter slike, kao i mogućnost preciznog ispi- UZ omogućava direktno, sterilno ispitivanje tivanja okoline nerva. Važno je istaći da UZ ne hirurški izloženog nervnog segmenta i daje iz- omogućava samo ispitivanje perifernih nerava vanredan uvid u unutrašnju ehostrukturu ner- i njihove okoline u datom statičkom momentu, va. Iz navedenih razloga, intraoperativni UZ, već i dinamsko ispitivanje (tj. ispitivanje pri- zajedno sa intraoperativnom neurografijom, likom pokreta), što je značajno kod određenih ima ogroman značaj u utvrđivanju tipa i obima Okružna bolnica Gincburg patoloških stanja. Tehnološki napredak u raz- neuralne lezije, a zatim i u planiranju adekvatne voju UZ aparata i sondi protekle decenije omo- hirurške intervencije i tehnike koja će biti prim- gućio je prikaz perifernih nerava sa rezoluci- jenjena. Potrebno je istaći da je intraoperativna Milorad Vujnić jom koja je identična ili čak bolja u odnosu na primjena UZ kod lezija i oboljenja PNS prvi put Katedra za patološku fiziologiju magnetnu rezonancu (MR). Skorašnja studija u opisana baš od strane stručnjaka iz Klinike za Medicinski fakultet Unverziteta u Banjoj Luci kojoj je UZ poređen sa MR u detekciji različitih neurohirurgiju u Gincburgu. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju patoloških stanja perifernih nerava pokazala „Dr Miroslav Zotović“ Banja Luka je da su UZ i MR imali identičnu specifičnost Pored stručnog dijela edukacije, jednomje- (86%), dok je UZ imao veću senzitivnost u od- sečni boravak u Njemačkoj omogućio mi je da nosu na MR (93% prema 67%). Ipak, MR ima sklopim niz novih poznanstava, što smatram Tokom svog profesionalnog rada u EMNG ka- prednosti u evaluaciji dublje položenih nerava veoma bitnim za moju dalju karijeru i budu- binetu Zavoda za fizikalnu medicinu i reha- i pleksusa, kao što su proksimalni dio n.ishi- ću saradnju. Koristeći mogućnosti izvanredno bilitaciju „Dr Miroslav Zotović“ u Banjoj Luci adicus i plexus lumbosacralis. UZ je koristan za razvijene željezničke mreže, što je u skladu susretao sam se sa pacijentima koji su imali ispitivanje čitavog niza patoloških stanja peri- sa maksimom „Bahnland Bayern – Bavarska, oboljenja i povrede perifernog nervnog siste- fernih nerava. Najčešće se koristi kod sumnje zemlja vozova “, u slobodno vrijeme sam pro- 52 53 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

situacija i dilema sa kojima se sreće neurolog 5. Kod bolesnika koji je soporozan ili u komi: u svom kliničkom radu i uz diskusiju ponude a) nema potrebe da se procenjuje bol, pošto IZVEŠTAJ moguća rešenja. IZLAZNI TEST kvantitativne izmene svesti imaju analgetički VI Škola mladih neurologa na Paliću Urgentne neurološke bolesti – djagnostički efekat, Važan događaj u okviru Škole je bila i svečana postupak i lečenje b) nema načina da se izvrši procena bola, pošto večera, ovog puta održana u prijatnom ambi- je standardizovana skala za ovu procenu ver- jentu Salaša Zvonko Bogdan, tokom koje su balna, odnosno vizuelna numerička skala, učesnici imali priliku da se upoznaju i druže u c) procena bola se može uraditi specijali- manje formalnim okolnostima. 1. Delirijum predstavlja akutni reverzibilni zovanim skalama za bolesnike koji ne mogu da organski poremećaj koji se odlikuje: sarađuju, U organizaciju Škole je i ove godine uloženo a) poremećajem svesti sa smanjenom sposob- d) procena bola nije deo standardnog protoko- mnogo entuzijazma, vremena i energije, kako nošću fokusiranja, održavanja ili usmeravanja la u jedinicama intenzivne nege, pošto je bol bi se dostojno prikazala ovako raznovrsna i pažnje, redak kod ovih bolesnika. složena problematika u kratkom vremenskom b) poremećajem kognicije (poremećaj memo- okviru. Zajednički utisak predavača i slušalaca rije, dezorijentacija i poremećaj govora) ili raz- 6. Najčešći tip poremećaja disanja kod neu- Veliko nam je zadovoljstvo da izvestimo da je je da smo u tome uspeli i izuzetno nam je dra- vojem perceptivnih poremećaja, roloških oboljenja je: u izuzetnom prostoru Velike terase na Paliću go zbog toga. c) mentalnim poremećajem koji fluktuira u a) Čejn–Stoksovo disanje, uspešno održana Šesta škola Društva mladih kratkom vremenskom periodu (obično neko- b) ataksično disanje, neurologa Srbije, a Prva škola urgentne neu- Učesnici Škole liko sati do nekoliko dana) nekoliko puta na c) tahipneja, rologije. Škola je ovog puta okupila 190 po- dan, d) apneustičko disanje. laznika (od kojih je čak četvrtina lekara speci- d) Svi odgovori su tačni. 7. Koji od navedenih simptoma NIJE simp- jalista neurologije) iz Srbije, Crne Gore, Bosne i tom preteće respiratorne slabosti kod paci- Hercegovine i Makedonije, koji su imali priliku 2. Primena benzodijazepina u nealkohol- jenata sa neuromišićnim bolestima: da čuju savremene stavove za zbrinjavanje ur- nom delirijumu je značajna jer: a) smanjenje vitalnog kapaciteta pluća, gentnih neuroloških bolesnika. Ponosni smo a) smanjuje broj dana na mehaničkoj ventilaciji, b) nemir, tahikardija, preznojavanje, an- na činjenicu da su među predavačima bili i naj- b) smanjuje intrahospitalni boravak, gažovanje pomoćne disajne muskulature, eminentniji regionalni stručnjaci za ovu oblast c) smanjuje rizik od nastanka delirijuma, prinudni položaj, medicine predvođeni prof. dr Ljiljanom Beslać d) Nijedan od odgovora nije tačan. c) poremećaj stanja svesti, Bumbaširević, prof. dr Dejanom Jovanović i d) oslabljen kašalj. predsednikom Društva neurologa Srbije prof. 3. Predisponirajući faktori za nastanak de- dr Rankom Raičevićem. lirijuma su: 8. Koji su znaci preteće mijastenične krize? a) starije osobe muškog pola bez postojećih a) progresivna slabost bulbarnih mišića, Obuhvaćeni su modaliteti dijagnostike i leče- Dugujemo veliku zahvalnost farmaceutskim ranijih faktora rizika, b) progresivna slabost antefleksora vrata, nja urgentnih neuroloških bolesti, od prvog kućama, koje su i ove godine prepoznale b) mlađe osobe muškog pola nakon smanjene c) osećaj nedostatka vazduha i tahikardija susreta sa bolesnikom u urgentnoj neurološkoj značaj Škole i nesebično je pomogle, kao i svim fizičke aktivnosti i hirurških intervencija, praćeni strahom, ambulanti do njegovog otpusta sa bolničkog predavačima i polaznicima koji su svojim pris- c) starije osobe muškog pola sa oštećenom d) Sve gore navedeno. lečenja. Dati su principi specifičnog zbrinjava- ustvom dali doprinos i smisao ovom događaju. kognicijom, ranijom istorijom demencije, de- nja kritično obolelog neurološkog bolesnika, Takođe, zahvaljujemo se kolegama koje nisu lirijuma i hroničnih bolesti, 9. Koji lekovi (u preporučenim dozama i sa osvrtom na sve važne aspekte: stanje sves- prisustvovale, i time preuzele teret većeg obi- d) delirijum se javlja podjednako u oba pola brzini primene) imaju dokazani povoljan ti, disanje, bol, motoriku, ali i komplikacije ma posla u neurološkim stanicama širom re- bez obzira na godine i bolest. odnos efikasnosti i podnošljivosti za lečen- do kojih dolazi u toku bolesti. Uz saradnju sa giona. je ranog stadijuma (5–30 minuta trajanja) kolegom, neurohirurgom doc. dr Vladimirom Lepi utisci nas ohrabruju i daju novu snagu za 4. Lekovi prvog izbora za lečenje bola u jed- epileptičkog statusa? Baščarevićem, su prikazane osnove zbrinjava- pripremu sledeće Škole Društva mladih neu- inicama intenzivne nege su: a) i.m. i/ili i.v. midazolam, i.v. diazepam, i.v. nja bolesnika sa neurotraumom. Kao i do sada, rologa Srbije, koja će se održati sledeće godine a) opioidi, fenobarbiton (Nivo A) akcentovan je praktičan pristup, te smo svaku i za temu imati demencije. b) nesteroidni antiinflamatorni lekovi, b) i.m. diazepam, rektalni diazepam, bukalni sesiju zaokružili prikazima slučajeva uz pomoć c) paracetamol, midazolam (Nivo B) kojih su predavači iz redova mladih neurologa Predrag Stanarčević d) antiepileptici. c) i.v. midazolam, i.v. tiopenton-Na, i.v. propofol nastojali da nam ilustrativno i pragmatično Sekretar Organizacionog odbora d) i.m. diazepam, i.m. midazolam, i.m. fenobar- približe i podsete na neke od svakodnevnih biton 54 55 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

10. Koji lekovi (u preporučenim dozama i c) merenje pritiska na levoj i desnoj ruci , EHO 19. Sve navedeno su kontraindikacije za en- brzini primene) imaju dokazani povoljan srca, dopler krvnih sudova vrata (zbog širenja teralnu ishranu, izuzev: odnos efikasnosti i podnošljivosti za lečen- disekcije), pregled luka aorte, a) hepatične insuficijencije, KAKO SE LEČI? je epileptičkog statusa koji je rezistentan na d) CT kičme, transezofagealni EHO srca. b) ileusa, Lečenje akutnog ishemijskog moždanog inicijalnu primenu benzodiazepina? c) hematemeze i melene, udara mehaničkom trombektomijom a) i.v. fenobarbiton, i.v. valproat, i.v. tiopen- 15. Infarkt kičmene moždine je : d) upornog povraćanja. ton-Na, i.v. propofol a) najčešće posledica okluzije art. spinalis an- 1,2 3 b) i.v. fenobarbiton, i.v. valproat, i.v. levetirac- terior i karakteriše ga bol na nivou ishemije sa 20. Apneustički tip poremećaja disanja se Autori: Željko Živanović , Nikola Boban etan, i.v. fenitoin brzim razvojem spastične paraplegije sa življim javlja kod: 1 Medicinski fakultet Univerziteta u Novom c) i.v. fenobarbiton, i.v. valproat, i.v. leveti- MTR i gubitkom senzibiliteta za bol i tempera- a) oštećenja interhemisferičnih veza, Sadu, Novi Sad turu ispod nivoa lezije, racetam b) unilateralnih hemisfernih lezija bez zah- 2 Klinika za neurologiju, Klinički centar d) Svi odgovori su tačni. b) najčešće posledica okluzije art. spinalis vatanja interhemisferičnih veza, anterior i karakteriše ga bol na nivou ishemi- c) lezije donje polovine tegmentuma ponsa, Vojvodine, Novi Sad 11. Od kojih faktora najviše zavisi prognoza je sa brzim razvojem flakcidne paraplegije sa d) lezije gornjeg dela produžene moždine. 3 Centar za radiologiju, Klinički centar bolesnika sa epileptičkim statusom: sniženim MTR i gubitkom senzibiliteta za bol i Vojvodine, Novi Sad a) od pravilnog izbora i doziranja preporučenih temperaturu ispod nivoa lezije, c) najčešće je posledica okluzije art. spinalis antistatusnih lekova, Uvod posterior i karakterišu ga simptomi lezije zad- b) od osnovnog uzroka statusa, starosti bole- Ishemijski moždani udar (IMU) je jedan od njih funikulusa, snika i vremena provedenog u statusu, vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta i d) Osnovni simptomi su anestezija ispod nivoa c) od težine konvulzija, respiratornih kompli- vodeći uzrok invaliditeta u svetu [1]. Smanje- lezije i smetnje sfinktera. kacija i mogućnosti punktiranja venske linije, nje posledica moždanog udara i poboljšan- d) od dostupnosti aparata za mehaničku venti- 16. Prevencija aspiracione pneumonije u je ishoda je cilj lečenja pacijenata sa akutnim laciju i mera intenzivnog neurološkog lečenja. JIN podrazumeva: IMU (AIMU). Ishemijski moždani udar nastaje a) zabranu hranjenja bolesnika na nazogas- usled okluzije neke od moždanih arterija, što 12. Spinalni šok je: tričnu sondu šest sati pre i posle ekstubacije, dovodi do infarkta dela mozga i klinički na- a) vremenski ograničeno stanje koje se javlja b) zabranu hranjenja bolesnika na nazogas- glog nastanka fokalnog neurološkog deficita posle transsekcije kičmene moždine, tričnu sondu dva sata pre i posle ekstubacije, [2]. U akutnom infarktu mozga svakog minuta b) stanje koje se karakteriše hipotonijom i gu- c) maksimalno odlaganje endotrahealne intu- odumire oko 1,9 miliona neurona, 14 milijar- bitkom MTR u svim delovima tela ispod mesta bacije, di sinapsi i 12 kilometara mijelinskih vlakana povrede, d) što kasniju ekstubaciju bolesnika. [3]. U akutnoj fazi IMU postoji centralna zona c) stanje kod kojeg se simptomi oporavljaju infarkta mozga (jezgro infarkta) u kojoj neu- u fazama, koje traju nekoliko dana, nedelja ili 17. Najsnažniji faktor rizika za nastanak roni vrlo brzo umiru, a oko ove zone postoji više meseci, komplikacija kontinuirane urinarne ka- i zona penumbre, gde neuroni brzo postaju d) Sve navedeno je tačno. teterizacije je: afunkcionalni, ali su još neko vreme vijabilni i a) produženo trajanje kateterizacije, blagovremenom reperfuzijom se mogu spa- 13. Kod disekcije aorte mogu se javiti: b) intermitentno plasiranje katetera, siti [2]. Jedan od preduslova za reperfuziju a) veliki epileptični napad, somnolencija, koma, c) prevremeno odstranjivanje katetera, moždanog tkiva u ishemiji je rekanalizacija b) moždani udar, ishemija kičmene moždine, d) upotreba kondom katetera. prethodno okludirane arterije [4]. Zbog svega TGA, ishemijska polineuropatija, navedenog AIMU je urgentno stanje, a rekanal- c) sinkopa, hipoksična encefalopatija, 18. Prevencija padova i povređivanja bole- izacione metode lečenja zahtevaju neodložnu d) Sve navedeno je tačno. snika u JIN podrazumeva sve navedeno, primenu. Cilj rekanalizacije i reperfuzije u AIMU izuzev: je smanjenje veličine pretećeg ireverzibilnog 14. Kod sumnje na disekciju aorte (koja je a) mehaničke fiksacije bolesnika odmah po do- oštećenja moždanog parenhima, neurološko uzrok akutno nastale neurološke simptoma- lasku u JIN, poboljšanje i poboljšanje ishoda kod pacijena- tologije) potrebno je hitno uraditi: b) edukacije osoblja i programa prevencije ta nakon AIMU. a) CT glave, MR kičme, padanja bolesnika, Rešenja: b) rtg. grudnog koša, D dimer, EHO srca (tran- c) primene kreveta sa ogradicama, 1. d; 2. d; 3. c ; 4. a; 5. c; 6. c; 7. c; 8. d; 9. a; 10. c; storakalni i transezofagealni), CT (MR) aor- d) medikamentnog lečenja delirantnih bole- 11. b; 12. d; 13. d; 14. b; 15. b; 16. a; 17. a; 18. a; tografiju, snika. 19. a; 20. c 56 57 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Intravenska trombolitička terapija rekom- trebno je brzo prepoznavanje simptoma, brza Zajedničko za pomenutih pet studija, na osno- slučaj samo kod malog broja pacijenata, te je binovanim tkivnim aktivatorom plazmino- reakcija službi hitne medicinske pomoći, ali i vu kojih su 2015. i iznete jasne preporuke za nedvosmisleno pokazano da je neinvazivni gena brzo reagovanje tima po pristizanju pacijen- lečenje AIMU putem MT [27,28], je da je kod imidžing intrakranijalnih arterija neophod- Intravenska (IV) primena rekombinovanog ta u bolničku ustanovu u kojoj postoje uslovi više od 80% pacijenata za postizanje uspešne no načiniti bez odlaganja, pre ili odmah na- tkivnog aktivatora plazminogena (rtPA) je već za primenu ove terapije [13]. Prosečno vreme rekanalizacije (koja je bila izražena kao TICI kon započinjanja IVT, kako bi se identifikovali više od dve decenije osnov lečenja pacijena- od nastanka simptoma AIMU do primene IVT skor (Thrombolysis in Cerebral Infarction Score) pacijenti koji će imati korist od kasnijeg endo- ta sa AIMU [5]. Klinička efikasnost intravenske (Onset to Treatment Time – OTT) je u industri- 2b ili 3) korišćen stent retriver. Kod većine paci- vaskularnog tretmana. Većina tretiranih pacije- trombolize (IVT) dokazana je 1995. godine jalizovanim zemljama oko 140 minuta [14], a jenata endovaskularna procedura je započinja- nata imala je okluziju terminalnog dela ACI ili rezultatima NINDS (National Institute of Neuro- preporuke su da vreme od ulaska u bolnicu do na unutar prvih šest sati od nastanka simpto- proksimalnog dela ACM. Neke studije (ESCAPE, logical Disorders and Stroke) studije [6], nakon primene terapije (Door to Needle Time – DNT) ma (u nekim studijama je vreme započinjanja EXTEND-IA i SWIFT PRIME) su bile dizajnirane čega je Američka asocijacija za hranu i lekove ne sme da bude duže od 60 minuta [11]. Kako endovaskularne intervencije procenjivano od da uključuju pacijente sa malom infarktnom (Food and Drug Administration – FDA) odobri- bi se povećao broj pacijenata sa AIMU koji bi trenutka nastanka simptoma AIMU do trenut- lezijom, sa prisustvom penumbre i/ili sa za- la ovaj lek za lečenje AIMU u prva tri sata od bili lečeni IVT, a vreme do primene terapije ka preponske punkcije, a u nekim do uspostav- dovoljavajućim kolateralnim krvotokom. Sve nastanka simptoma [7], što je predstavljalo smanjilo, nedavno je napravljena revizija kon- ljanja rekanalizacije) [22,24,25]. MR CLEAN ove studije su pokazale da selekcija pacijenata pravu revoluciju u lečenju AIMU. Godine 2008, traindikacija za primenu ove terapije [15]. studija je i pokazala jasnu vremensku zavis- zasnovana na dodatnom imidžingu povećava rezultati ECASS 3 studije (European Cooperative nost efikasnosti i ovog tretmana [22]. Skoro svi efikasnost tretmana i broj pacijenata koji će Acute Stroke Study III) su pokazali da terapijski Endovaskularne intervencije – mehanička pacijenti u ovih pet studija su najpre tretirani imati dobar terapijski odgovor [27,29]. efekat i klinički benefit postoji i ukoliko se IVT trombektomija, rezultati dosadašnjih studija IVT. Kod malog procenta pacijenata je prime- primeni u periodu 180–270 minuta od nastan- Ipak, u slučaju okluzije velikog cerebralnog ar- njen samo endovaskularni tretman, bilo da su Jasni dokazi o sigurnosti i učinkovitosti MT su ka simptoma [8]. Do danas je više velikih mul- terijskog krvnog suda (Large Vessel Occlusion pacijenti bili van vremenskog prozora ili da su potvrđeni i kolaborativnom metaanalizom, ticentričnih, kontrolisanih, dvostruko-slepih, – LVO), kao što je terminalni deo a. carotis inter- imali druge kontraindikacije za primenu IVT. nazvanom HERMES (Highly Effective Reperfu- randomizovanih studija potvrdilo efikasnot IVT na (ACI) ili M1 segment a. cerebri media (ACM), Uključujući nivo NIHSS skora se razlikovao u sion Evaluated in Multiple Endovascular Stroke u AIMU, što je sumirano u metaanalizi [9] koja i pored blagovremene primene IVT kod malog pomenutim studijama, ali na osnovu dobijenih trials) [30]. Ova metaanaliza je pokazala da je je pokazala da benefit od primene IVT postoji broja pacijenata se postiže potpuna rekanali- rezultata nije bilo dokaza da je endovasku- procenat pacijenata sa dobrim funkcionalnim kod svih tipova IMU, bez obzira na životnu dob zacija [16–18]. Iz tog je razloga kod ovih paci- larni tretman koristan kod pacijenata sa NIHSS ishodom (mRS ≤2) nakon 90 dana bio značaj- pacijenta, težinu moždanog udara odnosno jenata pokušavana rekanalizacija intraarterij- skorom <6 [27]. Nedavno publikovana meta- no veći u grupi pacijenata lečenih pomoću MT težinu neurološkog deficita izraženu NIHSS skim pristupom. Ovo je donekle i uspevalo analiza je pokazala da su i pacijenti sa NIHSS sa ili bez prethodne IVT (46% pacijenata) nego skalom (National Institutes of Health Stroke kod značajnog broja pacijenata, ali je klinički skorom ≤5 i prisustvom LVO imali bolji ishod u grupi pacijenata lečenih samo IVT (26,5%). Scale) i bez obzira na vreme primene terapije. odgovor često izostajao ili je učestalost kom- nakon tri meseca ukoliko su lečeni MT sa ili bez Upotrebom MT značajno je smanjivana ones- plikacija u vidu simptomatske intracerebralne prethodne IVT [28]. U četiri studije [22–24,26] posobljenost kod pacijenata, odnosno postig- Iako se IVT može započeti u prvih 4,5 sata od hemoragije (sICH) bila visoka, zbog čega neke je procenjivan funkcionalni status kod pacijen- nuto je smanjenje prosečne vrednosti mRS nastanka simptoma IMU, u više studija rezultati velike studije (IMS III, SYNTHESIS Expansion ta pre pojave simptoma AIMU kao kriterijum za nakon 90 dana od AIMU (uz pomoć MT bilo su pokazali da je efekat terapije vremenski za- i MR RESCUE) nisu uspele da pokažu benefit primenu terapije, te je zaključeno da se bene- je potrebno lečiti 2,6 pacijenta kako bi se kod visan i da je terapijski odgovor bolji što se ter- od intraarterijskog lečenja [19–21]. Izostanak fit od mehaničke trombektomije može očeki- jednog mRS skor nakon 90 dana smanjio naj- apija ranije primeni [10,11]. Pokazano je da se pozitivnih rezultata je pripisivan lošem dizajnu vati samo kod pacijenata koji su funkcionalno manje za jedan stepen). Smrtnost u prvih 90 sa svakih dodatnih 30 minuta kašnjenja u pri- studija i nedovoljno dobroj selekciji pacijenata nezavisni pre pojave simptoma IMU (mRS 0–1). dana i rizik od sICH nisu se razlikovali između meni IVT za oko 10% smanjuje šansa da nakon koji bi imali korist od endovaskularnih inter- pacijenata koji su lečeni MT i IVT u odnosu na lečenja pacijent bude samostalno pokretan ili vencija. Tek 2015. godine je pet velikih uzasto- U svih pet studija [22–26] je inicijalno rađen grupu pacijenata lečenih primenom samo IVT da bude otpušten kući, kao i da se za oko 10% pnih studija (MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, nativni CT ili MRI pregled mozga i procenjivan [30]. Naknadno je i THRACE studija potvrdila povećava rizik da pacijent doživi sICH ili smrt- EXTEND-IA, REVASCAT] pokazalo jasnu korist ASPECT skor (Alberta Stroke Programme Early rezultate prethodnih [31], te je kao opšti zak- ni ishod [10]. Broj pacijenata koje je potrebno od endovaskularnog lečenja AIMU [22–26]. U CT Score), a pokazano je da pacijenti sa ASPECT ljučak izneseno da svi pacijenti sa AIMU i LVO lečiti da bi se jedan u potpunosti oporavio ovim studijama, mehanička trombektomija skorom <6 nisu imali korist od mehaničke u prednjoj moždanoj cirkulaciji imaju bene- (Number Needed to Treat – NNT) je 4,5 ukoliko nakon IVT je kod pacijenata sa LVO u prednjoj trombektomije. Svaka studija je imala različite fit od MT ukoliko se tretman započne u prvih se lek primeni u prvih 90 minuta od nastanka cerebralnoj cirkulaciji pokazala jasnu prednost imidžing kriterijume za selekciju pacijenata. šest sati od nastanka simptoma AIMU. Kao simptoma. Ovaj broj je dvostruko veći (NNT = u odnosu na primenu samo IVT. Nakon toga je, U cilju potvrde LVO, rađena je neinvazivna preduslov, potrebno je da je neurološki deficit 9) ukoliko se IVT primeni u periodu od 90 do krajem 2015. godine, mehanička trombekto- CT ili MR angiografija. Kod nekih pacijenata klinički značajan (NIHSS skor ≥6), da jezgro in- 180 minuta, a trostruko (NNT = 14,1) ukoliko mija (MT) preporučena kao standard u lečenju je nakon IVT dolazilo do kompletne rekanali- farkta nije suviše veliko (ASPECT skor ≥6) i da se primeni nakon 180 minuta [12]. Kako bi pacijenata sa AIMU i LVO, što je predstavljalo zacije, te nije postojala potreba za dodatnim je pacijent pre nastanka moždanog udara bio pacijenti sa AIMU što ranije primili terapiju, po- drugu revoluciju u terapiji AIMU [27,28]. endovaskularnim tretmanom [29], ali je to bio bez ili sa minimalnim neurološkim deficitom 58 59 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Slika 1 – Indikacije i kontraindikacije za mehaničku trombektomiju lečeni prema standardnim preporukama za vrednosti sistolnog arterijskog pritiska u prvih lečenje IMU nakon šest sati od nastanka simp- 24h ne prelaze 180mmHg [32]. U nekim studi- toma (p<0,0001). Rezultati ove dve studije su jama predlagane vrednosti sistolnog arterij- doveli do toga da je vremenski prozor za pri- skog pritiska nakon uspostavljene rekanali- menu MT kod pojedinih, strogo selektovanih zacije su bile i niže (150mmHg u ESCAPE studiji pacijenata, produžen na 24h [32]. i 140mmHg u DAWN studiji).

Upotreba drugih endovaskularnih instrumena- Neuroimidžing u akutnom ishemijskom ta osim stent retrivera, pre svega aspiracionih moždanom udaru mehanizama, može se u pojedinim situacijama Moderna radiologija raspolaže širokim dijapa- smatrati opravdanom [32]. ASTER studija je zonom modaliteta koji mogu biti angažovani u pokazala da je procenat uspešne rekanalizaci- dijagnostičkoj evaluaciji pacijenata sa AIMU. U je (85,4% nakon aspiracije naspram 83,1% na- okviru najčešće dostupnog modaliteta, komp- kon stent retrivera; p=0,53) i povoljnog ishoda juterizovane tomografije (CT), pored nativnog (mRS 0–2 nakon tri meseca je imalo 45,3% CT pregleda razvijene su i metode neinvazivne pacijenata u aspiracionoj grupi, naspram kompjuterizovane tomografske angiografije 50,0% u stent retriver grupi; p=0,38] bio sličan cerebralnih arterija (CTA) (Slika 2), kao i komp- *predstavljaju relativne kontraindikacije ukoliko je MT izvođena upotrebom kontaktne juterizovano tomografske perfuzione studije Svi navedeni kriterijumi su podložni reviziji u različitim kliničkim situacijama. aspiracije ili upotrebom stent retrivera [36]. moždanog parenhima (CTP) [32]. Ipak, ova studija nije bila dizajnirana da se po- Slika 2 – Mehanička trombektomija – pre- i postinter- [mRS ≤1] [27, 29]. Upotreba MT kod pacijenata Prošle godine objavljeni su prvi rezultati DAWN kaže neinferiornost, nego superiornost aspira- ventni CT i CTA sa okluzijom M2 ili M3 segmenta nije pokaza- studije, u kojoj su pacijenti tretirani MT u peri- cione tehnike, što na kraju nije uspela. Lečenje la jasan benefit kao kada su u pitanju proksi- odu 6–24 časa od nastanka simptoma AIMU pacijenata sa tandem okluzijom ACI i ACM još malnije okluzije. HERMES metaanaliza [30] je [34]. Ova studija je koristila kliničko-radiološku uvek nije jasno definisano. Na osnovu rezulta- pokazala da su i ovi pacijenti imali bolji ishod nepodudarnost kao kriterijum za uključenje. ta HERMES metaanalize [30] i THRACE studije ukoliko su tretirani MT, ali da rezultati nisu bili Naime, tretirani su samo pacijenti koji su imali [31], mali broj ovakvih pacijenata je tretiran statistički značajni (OR 1.28, 95% CI 0.51–3.21; NIHSS skor ≥10, kod kojih je postojala okluzi- MT i to različitim pristupima. I neke opserva- NS). Ipak, ovi pacijenti ne bi trebalo da budu ja velikog krvnog suda u prednjoj moždanoj cione studije [37] su prikazale uspešno lečenje izuzeti od primene MT u prvih šest sati od cirkulaciji [terminalna ACI ili proksimalna ACM] tandem okluzija upotrebom endovaskularnih nastanka simptoma [32]. Za primenu MT kod i kod kojih je volumen jezgra infarkta bio <1/3 procedura, zbog čega izvođenje MT i kod ovih okluzije arterija zadnjeg sliva (vertebralne, ba- vaskularne teritorije ACM (na osnovu nalaza CT pacijenata može biti opravdano. zilarne i zadnje moždane arterije), pa i prednje perfuzija ili DW-MRI). Rezultati su pokazali da moždane arterije, ne postoje rezultati velikih je među pacijentima tretiranim MT nakon tri U pripremi pacijenata za endovaskularnu in- randomizovanih studija, ali se mogu primeniti meseca njih 49% bilo funkcionalno nezavisno tervenciju, u dosadašnjim studijama korišćene su dve vrste anestezije: opšta anestezija i anal- Gornji red: 1 i 2 – znak hiperdenzne medije leve ACM, rezultati dosadašnjih studija na okluziji arterija (mRS 0–2), naspram samo 13% među pacijen- prominentniji na „prozoru za moždani udar”; 3 – od- prednjeg sliva [32]. tima koji su zbrinjavani standardnim merama gosedacija [27,29]. Iako su pacijenti koji su bili sutstvo punjenja M1 segmenta ACM koje odgovara lečenja i prevencije [34]. Ove godine su obja- u opštoj anesteziji imali trend za lošiji ishod, to okluziji; 4 – CTA sa udruženom subokluzivnom lezijom Na osnovu do sada izloženog, može se reći vljeni i rezultati DEFUSE 3 studije, u kojoj su nije bilo uzrokovano vrstom anestezije, nego na početnoj ACI. težinom moždanog udara [27]. Dosadašnje Srednji i donji red: CT na prijemu u UC i nakon tri dana – da je vremenski prozor za lečenje pacijenata pomoću MT tretirani pacijenti u periodu 6–16 inicijalno je viđen diskretan hipodenzitet u regiji glave sa AIMU i LVO produžen na šest sati (Slika 1). sati od nastanka simptoma [35]. Pacijenti su studije nisu uspele da pokažu superiornost n. caudatus i posteriornog n. lentiformis sa leve strane, Međutim, nedugo nakon prve, objavljena je i selektovani na osnovu postojanja moždanog jedne vrste anestezije u odnosu na drugu, te koji je jasnije demarkiran trećeg dana. Dodatno uočena druga metaanaliza, koju je načinila HERMES parenhima koji se potencijalno može spasti, na je potreban individualan izbor vrste anestezi- manja ishemijska lezija u frontalnom subkorteksu koja grupa [33]. Analizom istih pet studija ispitivan osnovu nalaza perfuzionog CT ili MRI nalaza. je u zavisnosti od kliničke slike, faktora rizika delom zahvata i precentralni girus. je uticaj vremena započinjanja tretmana na Uključivani su pacijenti sa NIHSS skorom ≥6, i drugih tehničkih performansi [32]. Nedavno Ekspanzija tehnologije magnetne rezonance ishod, a autori su došli do zaključka da klinički okluzijom distalne ACI ili M1 segmenta ACM je objavljena studija koja je potvrdila da opšta (MR) je dodatno promenila situaciju na ovom benefit od MT postoji i ukoliko se intervencija i jezgrom infarkta <70 ml. Među pacijentima anestezija ne nosi rizik od povećanja infarkta polju. Tehnologija MR je od starta nudila su- započne u prvih 7,3h (nakon 7 sati i 18 minuta lečenim MT, povoljan ishod (mRS 0–2) je nakon mozga i lošijeg ishoda [38]. U pogledu održa- perioran tkivni kontrast u poređenju sa CT, a od nastanka simptoma do punkcije femoralne 90 dana imalo njih 44,6%, dok je samo 16,7% vanja vrednosti arterijskog pritiska i nakon MT, razvoj sekvenci difuzije (DWI), perfuzije (MRP) arterije klinički benefit nije postojao) [33]. postiglo ovaj ishod među pacijentima koji su treba da važe isti principa kao nakon IVT, tj. da kao i značajno ubrzanje akvizicije i limitiranje 60 61 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

artefakata dovelo je do sve veće dostupnosti Tehnike MR svakako pokazuju veću senzi- Otkrivanje LVO šest nivoa). Navedeno je direktno povezano sa ovog modaliteta u uslovima urgentnih centara tivnost za rane znake ishemije. Navedeno se Na okluziju arterije se može posumnjati već na manjim volumenom infarkta i većim volumen- i centara/jedinica za moždani udar. posebno odnosi na DWI sekvencu za koju je nativnom pregledu, ukoliko je prisutan znak om penumbre i izuzetno je značajan parame- dokazano da je u mogućnosti da otkrije znake hiperdenzne arterije [41]. Navedeno je od tar u selekciji pacijenata sa povoljnim profilom Neophodno je istaći da je polje dijagnostike ishemije već nakon 15 minuta od nastanka posebnog značaja u retkim situacijama kada za trombektomiju. Multifazna CTA esencijalno AIMU i LVO izuzetno dinamično; od momen- simptoma IMU [41]. Međutim, metaanaliza iz kod upućenog pacijenta klinički nije postav- prikazuje isti patofiziološki supstrat i slične je ta promene paradigme u tretmanu AIMU i velike populacije pacijenata sa AIMU je poka- ljena sumnja na AIMU, jer on može uputiti na dijagnostičke vrednosti kao i CT perfuzija, upo- uvođenja MT na veliku scenu, praktično svake zala da postoji i značajan broj DWI negativnih pravu dijagnozu čak i u odsustvu znakova rane trebljavajući manje informacija i u kraćem vre- nedelje se pojavljuju publikacije dodatnih pacijenata [6,8%], posebno u posteriornoj ishemije. Poseban aspekt nativne ili postkon- menu, tj. bez potrebe za „postprocesingom“ analiza i metaanaliza koje ukazuju na nove ug- cirkulaciji [42]. U ovom kontekstu je neophod- trastne evaluacije je procena dužina tromba/ podataka [43,44]. love ove problematike. Takođe, konstruktori i no naglasiti činjenicu da je dijagnoza AIMU i segmenta okluzije. Utvrđeno je da je uspešnost proizvođači ulažu velike napore da unaprede dalje pre svega klinička. reperfuzije sa IVT direktno zavisila od dužine Pored navedenog, usled okluzije terminalne metode i poprave nedostatke pojedinih teh- tromba; kraći trombovi su u većem procentu ACI ili ACM često je protok kroz ACI usporen; nika. Usled svega navedenog, postoji stalna Merenje volumena jezgra infarkta i penum- bili razloženi upotrebom IVT, dok je kod trom- ovo za posledicu ima usporeno punjenje seg- tendencija i pritisak promene pojedinih de- bre može biti izvršeno semikvantitativnim i bova dužih od 8mm rekanalizacija bila znatno menata ekstrakranijalne ACI, te ukoliko je talja ili čitavih protokola. Stoga cilj ovog seg- kvantitativnim metodama. Najčešće korišćeni ređa [17,18]. Stoga je i ovo parametar u selekci- načinjena samo jedna akvizicija CTA može se menta teksta nije prikaz svih ovih modaliteta i semikvantitativni skoring sistem podrazume- ji pacijenata za tip tretmana. steći lažni utisak okluzije na nižem nivou, već njihovih performansi i aplikacija. Samo posto- va ASPECT skor, i velika većina studija koje se u C1 segmentu ACI [41]. U dodatnim akvizici- janje ovolikog broja različitih tehnika svakako bave tretmanom AIMU se zasniva na njegovoj U najvećem broju ustanova standardna meto- jama se prikaže kontrastno punjenje i u višim govori u prilog činjenici da nijedna nije poka- upotrebi [32]. On se zasniva na detekciji zna- da za detekciju LVO predstavlja CTA [32,41]. delovima do C6–7 segmenata, što je esencijal- zala superiornu vrednost u meri koja bi je po- kova rane ishemije prema zadatom sistemu Senzitivnost CTA za detekciju okluzije je izuzet- na informacija u odluci o pogodnosti za MT. zicionarala kao zlatni standard. Ovaj tekst će anatomskih zona u slivu ACM. Klasično se on no velika i odavno dokazana u kliničkoj praksi. stoga imati za cilj pre svega praktičan pristup upotrebljava na tomogramima nativnog CT Standardna CTA u proširenom obuhvatu od Imajući u vidu sve navedeno i tehničku oprem- i fokus na tehnologiju dostupnu našoj i većini pregleda, ali postoje modifikacije koje ovaj luka aorte do verteksa nam pored ovoga daje ljenost i dostupnost opreme, standardni dijag- ustanova u razvijenom svetu. sistem kombinuju sa podacima iz CBV mapa ili uvid i u eventualnu patologiju aorte i granu nostički protokoli u većini ustanova kod nas i DWI tomograma. Dosadašnji prag za aplikaciju luka u gornjem torakalnom i ekstrakranijal- u većem delu razvijenog sveta podrazume- Otkrivanje i kvantifikacija AIMU IVT ili MT se zasnivao na vrednosti CT ASPECTS nom segmentu, koje mogu imati dalji uticaj vaju CT modalitete. Najčešća kombinacija Inicijalna uloga radiologa je dijagnostička, sa ≥6;s obzirom na rezultate novijih studija, koje na odluku o tretmanu – disekcija, aneurizma, podrazumeva CT i CTA pregled, uz opciono fokusom na dva primarna cilja – isključivanje su upotrebljavale modifikovane vremenske izrazita stenoza na nivou ACC ili ekstrakrani- dodavanje multifazne CTA (kao što je slučaj u hemoragije i utvrđivanje volumena infarkta i prozore i tehnike imidžinga, izvesno je da će jalne ACI, koje može biti kontraindikacija za našoj ustanovi) ili CTP. Modaliteti MR tehnike zone penumbre. U detekciji hiperakutne hemo- ova vrednost u budućnosti biti revidirana. MT, ili pak interventnog radiologa uputiti na su rezervisani za upotrebu u uslovima nejasnih ragije, koja predstavlja glavnu kontraindikaci- planiranje kombinovanog tretmana dve lezije kliničkih situacija, kao što može biti u nekim ju za primenu IVT i MT, mogućnosti CT i MR su Kvantitativne metode merenja podrazumeva- (npr. karotidni stent na signifikantnoj stenozi slučajevima wake-up stroke, ili u slučajevima visoke i praktično približne senzitivnosti [39]. ju perfuzione tehnike – CTP i MRP. Ove tehnike ACC/ACI praćen trombektomijom okludirane u kojima ne postoji dobra korelacija između se zasnivaju na merenju cerebralnog volume- terminalne ACI ili ACM). podataka o vremenu nastanka simptoma, kli- Za određivanje volumena infarkta i zone pe- na krvi (CBV), cerebralnom protoku krvi (CBF) ničke i radiološke slike. Cilj uvek treba da bude numbre se mogu koristiti praktično svi nave- i srednjem vremenu neophodnom za prolazak Detekcija, kvantifikacija i značaj kolateral- najveća brzina dobijanja podataka koji će uti- deni modaliteti – nativni CT, CTA (multifazni krvi kroz moždano tkivo (MTT). Kombinaci- nog krvotoka cati na dalji tretman pacijenta sa IVT i/ili MT. protokol), CTP, kao i MRP i DWI [4,32]. Dijagnos- jom ovih parametara, ove tehnike određuju Multifazna CTA predstavlja modifikaciju ove tička strategija će zavisiti od dostupne tehnike precizne volumene tkiva koje je u ishemiji i u tehnike, koja se zasniva na standardnoj CTA Procedura MT i iskustva tima. U našim uslovima MR obično fazi penumbre, tj. potencionalno spasivoj fazi. akviziciji u obuhvatu od luka aorte do vertek- Tehnike mehaničke trombektomije nije u tolikoj meri dostupan modalitet, te se Prednosti ovih tehnika su očigledne, ali je nji- sa, koja je zatim praćena sa dve ponovljene Tehnike mehaničke trombektomije su u krat- najčešće koriste CT tehnike. Klasični znaci rane hov nedostatak neophodnost dodatnog vre- akvizicije koje obuhvataju samo kranijum kom vremenu prošle nekoliko evolucionih ishemije podrazumevaju gubitak jasne granice mena za obradu podataka, postojanje nešto [42]. Dodatne dve akvizicije nam omogućav- verzija, od kojih su neke odbačene, a neke bele i sive mase, gubitak insularne trake, hipo- veće doze zračenja kod CTP i često limitiranih aju evaluaciju kolateralnog protoka, jer se u usavršene [32]. Moderne tehnike u najkraćem denzitet struktura sive mase i korteksa. Sen- rezultata zbog osetljivosti akvizicije i otežane njima prikazuje kolateralno pijalno punjenje. podrazumevaju dva osnovna pristupa: tehniku zitivnost nativnog CT pregleda za ove znake saradnje sa pacijentima koji su u teškom kli- Na osnovu dobijenih faza se daje semikvanti- aspiracije i tehniku stent retrivera; koristi se i može biti povećana upotrebom adaptiranih ničkom stanju [41]. tativna procena kolateralnog protoka (postoje kombinacija ove dve tehnike. prozora [40]. različiti sistemi gradacije sa ocenama od tri do 62 63 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Tehnika stent retrivera je bila uvodna tehnika Protokol zbrinjavanja pacijenata sa akut- Slika 4 – Protokol tretmana pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom (AIMU) u UC KCV koja je pokazala dovoljnu efikasnost i pokrenu- nim ishemijskim moždanim udarom la preokret u strategijama lečenja pacijenata sa Ukoliko se tretman može započeti u prvih 4,5 AIMU i LVO [27,29]. Zasniva se na postavljanju sata od nastanka simptoma stenta unutar tromba i njegovog vezivanja za Standard lečenja pacijenata sa AIMU u prvih vlakna tromba; kada se ovo postigne, stent se 4,5 sata je IVT. Kako jedan od prvih postulata sa trombom uvlači u kateter. Druga tehnika u u preporukama za MT glasi da MT ne treba da upotrebi je aspiraciona tehnika, koja se zasni- sprečava izvođenje IVT i obrnuto, IVT ne treba va na pozicioniranju širokog aspiracionog ka- da odlaže primenu MT (stepen preporuke A, tetera na početni segment tromba, nakon čega nivo dokaza 1a) [27,29,32], nameće se rešenje se aspiracijom manuelno ili uz pomoć pumpe da svi pacijenti koji se sa simptomima AIMU uvlači tromb u kateter [45]. Ovi jednostavni prezentuju u prvih 4,5 sata, ukoliko nemaju principi shematski su prikazani na slici. Obe kontraindikacije, treba, neodložno, da prime tehnike su pokazale visoke stope rekanalizaci- IVT (Slika 4). Kako se ne bi gubilo vreme za je već na inicijalnim studijama koje su ih pred- primenu IVT, a kako bi se istovremeno identi- stavile (85% i 93%) [45,46]. fikovali pacijenti koji imaju okluziju velike ar- terije i koji potencijalno mogu imati korist od Danas su, uz manje modifikacije, u upotrebi MT, neophodno je svim pacijentima kod kojih brojni savremeni uređaji bazirani na ova dva je NIHSS skor ≥6 ili imaju pridružene kortikalne principa, te kombinacije ovih tehnika. Jedna od simptome, bez čekanja na laboratorijske ana- najkompleksnijih tehnika podrazumeva upo- lize pokazatelja bubrežne funkcije, odmah trebu uvodnog katetera sa okluzivnim balo- nakon nativnog CT pregleda mozga načiniti i nom, koji kratkotrajnom kontrolisanom okluzi- kontrastnu CT angiografiju [32]. Pored procene jom proksimalne arterije sprečava distalnu em- cerebralnih arterija, neophodno je napraviti bolizaciju u slučaju fragmentacije tromba; u i uvid u cervikalne arterije, kako bi se mogao ovim uslovima se prethodno postavljeni stent proceniti eventualni endovaskularni pristup retriver uvlači uz dodatnu aspiraciju, sa ciljem mestu okluzije. U svakodnevnoj kliničkoj prak- vađenja celog tromba (Slika 3). si to znači da se nakon načinjenog nativnog CT pregleda mozga i tokom snimanja CTA može Slika 3 – Stent ACI i mehanička trombektomija ACM doneti odluka o primeni IVT i, ukoliko ne pos- [15], MT treba da bude prva i jedina terapijska noća, upotreba direktnih oralnih antikoagu- toje kontraindikacije, ista se može započeti opcija i u prvih 4,5 sata od nastanka simpto- lanasa i sl.), u slučajevima kada za to postoje neposredno nakon završetka CTA. Nakon in- ma AIMU [27,29]. Prošle godine je objavljena mogućnosti, trebalo odmah pristupiti MT, bez terpretacije CTA nalaza, ukoliko su svi uslovi metaanaliza [47] koja je pokazala da nije bilo prethodne primene IVT. zadovoljeni, pacijent se bez prekidanja infuzije značajne razlike kako u procentu uspešne rtPA upućuje u angio salu, gde se sprovodi in- rekanalizacije, tako i u procentu povoljnog Ukoliko se tretman ne može započeti u prvih tervencija. U ovim slučajevima ne čeka se za- ishoda, ukoliko su pacijenti tretirani samo MT 4,5, a može u prvih 6 sati od nastanka simp- vršetak IVT niti eventualni terapijski odgovor, u odnosu na pacijente koji su pre MT tretirani toma nego se pacijent bez odlaganja, čim se steknu i IVT. Naime, TICI skor 2b/3 postignut je kod Ukoliko je nakon sprovedene imidžing dijag- preduslovi, upućuje na endovaskularnu inter- 84,1% pacijenata tretiranih MT+IVT naspram nostike kod pacijenta sa AIMU prošlo više od venciju [31]. Svako odlaganje endovaskularne 84,7% tretiranih samo MT. Modifikovani Rank- 4,5 sata od nastanka prvih simptoma, prime- Slika a – subokluzivna lezija leve ACI (bela strelica) i intervencije smanjuje šansu za povoljan ishod. inov skor 0–2, tri meseca nakon AIMU, imalo je na IVT je kontraindikovana i tada se pacijent, okluzija leve ACM (crna strelica); Slika b – subokluzi- U HERMES metaanalizi, svakim satom kašnje- 57,7% pacijenata u grupi sa kombinovanom ukoliko ispunjava kriterijume, odmah upućuje ja tretirana stentom (bela strelica) i okluzija leve ACM nja reperfuzije šansa da pacijent nakon lečenja terapijom naspram 47,7% u grupi koja je treti- u angio salu na sprovođenje endovaskularne (crna strelica); Slika c – stanje nakon rekanalizacije ACM sa penumbra sistemom (bela strelica) i prikazano pun- bude funkcionalno nezavisan smanjivana je za rana samo MT (p=0.1). Mortalitet je, takođe, intervencije [32]. Prema rezultatim metaana- jenje M2-4 segmenata ACM. oko 20% [33]. statistički neznačajno bio manji u grupi lečenoj lize HERMES grupe, ovakav postupak se može MT+IVT (8,1% naspram 12,2%). Ovi rezultati razmatrati ukoliko je moguće započeti endo- Ukoliko je IVT kontraindikovana (npr. kod paci- otvaraju pitanje da li bi i u slučaju postojanja vaskularni tretman u prvih 7,3 sata od nastan- jenata na oralnoj antikoagulantnoj terapiji vi- relativnih kontraindikacija za primenu IVT (kao ka simptoma [33]. tamin K antagonistima i vrednostima INR >1,7) što su nedavna veća hirurška operacija, trud- 64 65 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

29. Wahlgren N, Moreira T, Michel P, Steiner T, Jansen O, Cognard C, et al. Mechanical Ukoliko se tretman ne može započeti u prvih krvnog suda) [49]. Reference thrombectomy in acute ischemic stroke: Consensus statement by ESO-Karolinska 6 sati od nastanka simptoma Stroke Update 2014/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR and EAN. Int J Stroke, 1. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, 2016; 11[1]: 134–47. Nakon rezultata DAWN i DEFUSE 3 studija, jas- Sa druge strane, prijem pacijenta sa AIMU et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient 30. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart al; HERMES Collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischae- no je da se kod strogo selektovanih pacijenata, u ustanovu u kojoj je moguće sprovesti CT i Association/American Stroke Association. Stroke, 2014; 45[7]: 2160–236. mic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. 2. Memezawa H, Smith ML, Siesjo BK. Penumbral tissues salvaged by reperfusion Lancet, 2016; 387: 1723–31. koji imaju okluziju velike arterije prednje mož- CTA dijagnostiku i primeniti IVT svakako daje following middle cerebral artery occlusion in rats. Stroke, 1992; 23[4]: 552–9. 31. Bracard S, Ducrocq X, Mas JL, Soudant M, Oppenheim C, Moulin T, et al; THRACE 3. Saver JL. Time is brain–quantified. Stroke. 2006; 37[1]: 263–266. Investigators. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus al- dane cirkulacije, nemaju veliki infarkt, i uko- veće mogućnosti za racionalan pristup ovim 4. Kidwell CS. MRI biomarkers in acute ischemic stroke: a conceptual framework and teplase alone after stroke [THRACE]: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. historical analysis. Stroke, 2013; 44[2]: 570–8. 2016; 15: 1138–47. liko postoje mogućnosti za sprovođenje do- pacijentima [32]. U tim situacijama, ukoliko 5. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Jr., Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et 32. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a al; American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the Early Man- datnog perfuzionog (difuziono-perfuzionog) se kod pacijenta započne IVT, a CT angiografi- guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/Ameri- agement of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Profes- can Stroke Association. Stroke, 2013; 44[3]: 870–947. sionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, imidžinga, MT može bezbedno izvesti sve do jom potvrdi okluzija velike arterije, pacijenta je 6. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of 2018 Mar; 49[3]: e46–e110. Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. New Engl J Med. 1995; 33. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, Menon BK, Majoie CB, Dippel DW, et al; perioda od 24h od nastanka prvih simptoma potrebno odmah, bez prekidanja intravenske 333[24]: 1581–7. HERMES Collaborators. Time to treatment with endovascular thrombectomy and 7. Adams HP, Jr., Brott TG, Furlan AJ, Gomez CR, Grotta J, Helgason CM, et al. Guide- outcomes from ischemic stroke: a meta-analysis. JAMA, 2016; 316: 1279–1288. [34,35]. Najznačajnija grupa ovih pacijenata trombolitičke terapije, uputiti u centar gde je lines for Thrombolytic Therapy for Acute Stroke: a Supplement to the Guidelines for 34. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al; DAWN the Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. A statement for healthcare Trial Investigators. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch be- svakako su pacijenti koji se bude sa simpto- moguće izvesti MT [32]. Ukoliko je IVT iz bilo professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart tween deficit and infarct. N Engl J Med. 2018; 378[1]: 11–21. Association. Stroke, 1996; 27[9]: 1711–8. 35. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, et al; mima moždanog udara (wake-up stroke), od- kog razloga kontraindikovana, a potvrdi se 8. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, et al. Thromboly- on behalf of the DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for stroke with perfusion sis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. The New England journal imaging selection at 6–16 hours. In press. nosno oni kod kojih je vreme nastanka simp- okluzija velike arterije, pacijenta je potrebno of medicine, 2008; 359[13]: 1317–29. 36. Lapergue B, Blanc R, Gory B, Labreuche J, Duhamel A, Marnat G,et al; ASTER Trial 9. Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al. Effect of treat- Investigators. Effect of endovascular contact aspiration vs stent retriever on revas- toma nepouzdano, ali je sigurno manje od 16 odmah uputiti u centar za izvođenje endo- ment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with cularization in patients with acute ischemic stroke and large vessel occlusion: the alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from ASTER randomized clinical trial. JAMA. 2017; 318: 443–52. (DEFUSE 3 studija), odnosno od 24 sata (DAWN vaskularnih procedura. Kako bi se postigla randomised trials. Lancet [London, England], 2014; 384[9958]: 1929–35. 37. Rangel-Castilla L, Rajah GB, Shakir HJ, Shallwani H, Gandhi S, Davies JM, et al. 10. Saver JL, Fonarow GC, Smith EE, Reeves MJ, Grau-Sepulveda MV, Pan W, et al. Management of acute ischemic stroke due to tandem occlusion: should endovascu- studija). odlična koordinacija i komunikacija neurolog– Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome lar recanalization of the extracranial or intracranial occlusive lesion be done first? from acute ischemic stroke. JAMA, 2013; 309[23]: 2480–8. Neurosurg Focus, 2017 Apr; 42[4]: E16. neurolog, neurolog–radiolog, radiolog–ra- 11. Meretoja A, Keshtkaran M, Saver JL, Tatlisumak T, Parsons MW, Kaste M, et al. 38. Simonsen CZ, Yoo AJ, Sørensen LH, Juul N, Johnsen SP, Andersen G, et al. Effect Stroke thrombolysis: save a minute, save a day. Stroke, 2014; 45[4]: 1053–8. of General Anesthesia and Conscious Sedation During Endovascular Therapy on In- Selekcija pacijenata za endovaskularne in- diolog, racionalno je i opravdano uvođenje 12. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, et al. Time to farct Growth and Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke: A Randomized Clinical treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled Trial. JAMA Neurol. 2018 Apr 1; 75[4]: 470–477. tervencije u centrima u kojima se ista ne pri- telemedicine i formiranje mreže ustanova na analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet [London, England], 39. Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, Starkman S, Hill MD, Demchuk AM, et al. Com- 2010; 375[9727]: 1695–703. parison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage. JAMA. 2004; menjuje određenoj teritoriji (regionu) u cilju pravilnog 13. Kruyt ND, Nederkoorn PJ, Dennis M, Leys D, Ringleb PA, Rudd AG, et al. Door- 292: 1823–30. Endovaskularno lečenje AIMU moguće je zbrinjavanja pacijenata sa AIMU [32,50,51]. to-needle time and the proportion of patients receiving intravenous thrombolysis 40. Mainali S, Wahba M, Elijovich L. Detection of Early Ischemic Changes in Noncon- in acute ischemic stroke: uniform interpretation and reporting. Stroke, 2013; 44[11]: trast CT Head Improved with “Stroke Windows”. ISRN Neuroscience, vol. 2014, Article samo u malom broju centara. Kako bi ova tera- 3249–53. ID 654980, 4 pages, 2014. 14. Ebinger M, Winter B, Wendt M, Weber JE, Waldschmidt C, Rozanski M, et al. Ef- 41. Nentwich LM, Veloz W. Neuroimaging in acute stroke. Emerg Med Clin North Am. pija bila dostupna svim pacijentima sa AIMU Zaključak i dalje perspektive fect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute 2012; 30: 659–80. ischemic stroke: a randomized clinical trial. JAMA, 2014; 311[16]: 1622–31. 42. Edlow BL, Hurwitz S, Edlow JA. Diagnosis of DWI-negative acute ischemic stroke. i okluzijom velikog krvnog suda, potrebna je Intravenska tromboliza još uvek ima ključnu 15. Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, Demchuk AM, Fugate JE, Grotta Neurology. Jul. 2017, 89 [3] 256–262. JC, et al. Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous 43. Menon BK, d’Esterre CD, Qazi EM, et al.. Multiphase CT angiography: a new tool dobra selekcija i prepoznavanje ovakvih paci- ulogu i ostaje standard u lečenju pacijenata Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From for the imaging triage of patients with acute ischemic stroke. Radiology, 2015; 275: the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2016; 47[2]: 510–520. jenata što ranije [32]. Pokušaji da se samo na sa AIMU. Ipak, danas je jasno da kod pacije- 581–641. 44. Vagal A, Menon BK, Foster LD, Livorine A, Yeatts SD, Qazi E, et al. Association be- 16. Bhatia R, Hill MD, Shobha N, Menon B, Bal S, Kochar P, et al. Low rates of acute re- tween ct angiogram collaterals and ct perfusion in the Interventional Management osnovu kliničke slike i upotrebom različitih nata sa LVO mehanička trombektomija mora canalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischem- of Stroke III trial. Stroke, 2016; 47: 535–538. ic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke, 2010; 41[10]: 2254–8. 45. Kulcsar Z, Bonvin C, Pereira VM, Altrichter S, Yilmaz H, Lovblad KO, Sztajzel R, skala, od kojih su najzastupljenije bile NIHSS predstavljati standardni tretman. Kako bi ovim 17. Saarinen JT, Sillanpaa N, Rusanen H, Hakomaki J, Huhtala H, Lahteela A, et al. Rufenacht DA. Penumbra system: a novel mechanical thrombectomy device for The mid-M1 segment of the middle cerebral artery is a cutoff clot location for good large-vessel occlusions in acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 April; 31[4]: i RACE, prepoznaju pacijenti sa okluzijom ve- pacijentima MT postala dostupna, neophod- outcome in intravenous thrombolysis. Eur J Neurol. 2012; 19[8]: 1121–7. 628–33. 18. Riedel CH, Zimmermann P, Jensen-Kondering U, Stingele R, Deuschl G, Jansen 46. Davalos A, Pereira VM, Chapot R, Bonafe A, Andersson T, Gralla J. Retrospective likog krvnog suda, do sada nisu dali ubedljive no je angažovanje svih društvenih struktura. O. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis multicenter study of solitaire FR for revascularization in the treatment of acute is- in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke, 2011; 42[6]: 1775–7. chemic stroke. Stroke, 2012; 43[10]: 2699–2705. rezultate [48,49]. Senzitivnost i specifičnost Trenutno, ovaj vid lečenja moguć je u gotovo 19. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, et al; Inter- 47. Coutinho JM, Liebeskind DS, Slater LA, Nogueira RG, Clark W, Davalos A, et al. ventional Management of Stroke [IMS] III Investigators. Endovascular therapy after Combined intravenous thrombolysis and thrombectomy vs thrombectomy alone ovih skorova nije bila visoka, te je >30% pacije- svim univerzitetskim centrima u Srbiji. Ipak, intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013; 368: 893–903. for acute ischemic stroke: a pooled analysis of the SWIFT and STAR Studies. JAMA 20. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R,et al; SYNTHESIS Neurol, 2017; 74: 268–274. nata bilo bespotrebno upućivano u centre gde adekvatna dijagnostika na terenu i blagovre- Expansion Investigators. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J 48. Carrera D, Campbell BC, Cortés J, Gorchs M, Querol M, Jiménez X, et al. Predictive Med. 2013; 368: 904–13. value of modifications of the prehospital rapid arterial occlusion evaluation scale for je bilo moguće primeniti MT, što je stvaralo men transfer pacijenata iz bolničkih ustanova 21. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z, et al; MR RESCUE large vessel occlusion in patients with acute stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017; Investigators. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic 26: 74–7. veliko opterećenje ovim centrima i nosilo ve- sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite ostaje stroke. N Engl J Med. 2013; 368: 914–23. 49. Smith EE, Kent DM, Bulsara KR, Leung LY, Lichtman JH, Reeves MJ, et al. Accuracy 22. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et of prediction instruments for diagnosing large vessel occlusion in individuals with liki finansijski gubitak. Ipak, mogućnost da se veliki izazov. al; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute suspected stroke: a systematic review for the 2018 guidelines for the early manage- ischemic stroke. N Engl J Med. 2015; 372[1]: 11–20. ment of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals ovaj vid lečenja efikasno primeni i nakon šest 23. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, et al; ESCAPE from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2018; 49: Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of is- e111–e122. sati svakako nameće potrebu za reedukaci- chemic stroke. New Engl J Med. 2015; 372[11]: 1019–30. 50. Spokoyny I, Raman R, Ernstrom K, Demaerschalk BM, Lyden PD, Hemmen TM, 24. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, et al; SWIFT PRIME et al. Pooled assessment of computed tomography interpretation by vascular neu- jom lekara i osoblja hitne medicinske pomoći, Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in rologists in the STRokE DOC telestroke network. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014; 23: stroke. N Engl J Med. 2015; 372: 2285–95. 511–515. kako bi pouzdanost prepoznavanja pacijenata 25. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N,et al; EX- 51. Barlinn J, Gerber J, Barlinn K, Pallesen LP, Siepmann T, Zerna C, et al. Acute TEND-IA Investigators. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-im- endovascular treatment delivery to ischemic stroke patients transferred within a sa AIMU i okluzijom velikog krvnog suda bila aging selection. N Engl J Med. 2015; 372: 1009–18. telestroke network: a retrospective observational study. Int J Stroke, 2017; 12: 502–9. 26. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A,et al; RE- veća [32]. Metaanaliza koja je procenjivala VASCAT Trial Investigators. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015; 372: 2296–306. pouzdanost različitih skorova u cilju detekcije 27. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, et al; American Heart Association Stroke Council. 2015 American Heart Association/American pacijenata sa okluzijom velikog krvnog suda Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Manage- ment of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A zaključila je da je najracionalnija upotreba NI- Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/Amer- ican Stroke Association. Stroke, 2015; 46[10]: 3020–35. HSS skora (vrednosti NIHSS skora ≥10 poka- 28. Griessenauer CJ, Medin C, Maingard J, Chandra RV, Ng W, Brooks DM, et al. End- ovascular Mechanical Thrombectomy in Large-Vessel Occlusion Ischemic Stroke zale su senzitivnost 73%, a specifičnost 74% Presenting with Low National Institutes of Health Stroke Scale: Systematic Review u otkrivanju pacijenata sa okluzijom velikog and Meta-Analysis. World Neurosurg. 2018 Feb; 110: 263–269. 66 67 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

mnogobrojna istraživanja su ukazala na značaj vida. Vizus nakon terapije iznosi 0,8–0,9, a ste- kod bolesnice javljaju dva onesposobljavajuća genetskih faktora i faktora sredine i njihovih pen neurološkog deficita izražen skorom na relapsa bolesti, sa teškom slabošću i gornjih i PRIKAZ SLUČAJA interakcija, koje zatim pokreću autoimunski Proširenoj skali neurološke onesposobljenosti donjih ekstremiteta, tako da je bolesnica ne- Alemtuzumab i trudnoća proces. Kao značajni sredinski faktori se izdva- (Expanded Disability Status Scale – EDSS) [8] je pokretna i vezana za krevet. EDSS skor je iznosio jaju infekcije, posebno Epštajn–Barovim viru- iznosio 1.0. Sledeći relaps bolesti se javlja na- 8.0, a s obzirom na veoma težak neurološki defi-

1 som, zatim manjak izloženosti ultraljubičastom kon godinu dana, februara 2007. godine, kada cit, sprovođene su i terapijske izmene plazme. Autori: Jovana Ivanović , Vanja Martino- zračenju, nedostatak vitamina D, kao i pušenje se javlja levostrana hemipareza sa hemihipes- Bolesnica se i nakon ovih ozbiljnih relapsa pot- 1 1,2 vić , Jelena Drulović [3]. Analize stopa umiranja bolesnika obole- tezijom. EDSS skor je iznosio 3.0. Bolesnica je puno oporavila, a s obzirom na veoma visoku 1 Medicinski fakultet Univerziteta u Be- lih od multiple skleroze su pokazale da je kod ponovo lečena visokim dozama metilpred- aktivnost bolesti, maja 2009. godine uključe- ogradu bolesnika mortalitet viši nego kod opšte popu- nizolona, uz postepeno smanjivanje doze na je u studijski protokol i započeta je terapija 2 Klinika za neurologiju KCS, Beograd lacije i da ove osobe imaju 2,7 puta veći rizik kortikosteroida, koji su doveli do redukcije alemtuzumabom. Ordiniran je alemtuzumab u umiranja. Smrtni ishod najčešće nastaje kao neurološkog deficita. EDSS skor na otpustu je dozi od 12mg tokom pet dana, a godinu dana posledica sekundarnih komplikacija kao što su bio 2.0. Tada je obavljena magnetna rezonan- kasnije, maja 2010. godine, je obavljen retret- Sažetak infekcije, dekubitusi, pneumonija [4]. ca endokranijuma sa kontrastom, na kome su man, tako da je 12mg alemtuzumaba ordinira- Multipla skleroza je hronično, inflamatorno viđene multiple T2 hiperintenzne supratentori- no tokom tri dana. Bolesnica je terapiju pod- i neurodegenerativno oboljenje centralnog Multipla skleroza je bolest koja se karakteriše jalne i infratentorijalne lezije, koje diferencijal- nela bez neželjenih efekata, osim što je došlo nervnog sistema od kojeg boluje oko dva i veoma heterogenom i nepredvidivom klinič- no dijagnostički odgovaraju demijelinizacio- do nastanka jatrogenog Hašimoto tireoiditisa. po miliona ljudi širom sveta, i koje je najčešći kom slikom, a težina bolesti može varirati od nim, bez postkontrastnog pojačanja intenzite- uzrok netraumatskog invaliditeta kod mladih asimptomatske, dokazane obdukcijom, do ta signala (Slika 1). Decembra 2012. godine bolesnica je i dalje bez odraslih osoba. Alemtuzumab je monoklonsko one koja dovodi brzo do veoma teške ones- relapsa bolesti, sa neurološkim nalazom koji antitelo koje predstavlja lek za tretman aktivne posobljenosti. Uprkos velikoj heterogenosti, Slika 1 – Magnetna rezonanca endokranijuma sa kon- odgovara EDSS skoru 2.0. Međutim, tada nam relapsno-remitentne multiple skleroze. definisana su tri osnovna klinička toka bolesti: trastom, februar 2007. godine (T2 sekvenca) bolesnica saopštava da je u drugom stanju, Prikazujemo bolesnicu sa multiplom sklerozom relapsno-remitentna, sekundarno-progresiv- trideset dva meseca posle poslednje doze leka, koja je imala visoko aktivnu bolest, sa čestim na i primarno-progresivna multipla skleroza sa pitanjem da li može da nastavi trudnoću. i teškim relapsima sve do maja 2009. godine, [5]. Danas se primenjuje 15 lekova koji imaju Nakon devet meseci bolesnica je rodila zdravo kada je započeta terapija alemtuzumabom. Od sposobnost da modifikuju prirodni tok bolesti, dete, porođajne težine 1,6kg, dužine 43cm i sa početka terapije do sada, marta 2018. godine, da smanje broj i težinu relapsa i da odlože pro- Apgar skorom 7, bez kongenitalnih anomalija. bolesnica nema nova pogoršanja i progresiju gresiju. U pitanju su imunosupresivni i imuno- Bolesnica je i sada, marta 2018. godine, bez bolesti, a trideset dva meseca nakon posled- modulatorni lekovi koji se dele u dve terapijske novog relapsa bolesti, stabilnog neurološkog nje primene terapije je rodila zdravo dete, bez linije [6]. statusa koji odgovara EDSS skoru 2.0. komplikacija i kongenitalnih malformacija. Alemtuzumab je monoklonsko antitelo koje Diskusija Ključne reči: multipla skleroza, alemtuzumab, je usmereno na CD52 antigen na limfocitima i Magnetna rezonanca cervikalne kičme je bila Alemtuzumab je monoklonsko antitelo, us- trudnoća monocitima i spada u terapiju za tretman ak- normalna, a obavljena je i lumbalna punkcija, mereno na CD52 antigen limfocita i monoci- tivne relapsno-remitentne multiple skleroze [7]. koja je ukazala na intratekalnu sintezu, odnos- ta, tako da dovodi do deplecije B i T-limfocita, Uvod no prisustvo oligoklonalnih IgG traka u likvo- posebno CD4+ subpopulacije, kao i NK-ćeli- Multipla skleroza je hronično, inflamatorno Prikaz slučaja ru, uz normalan nalaz u serumu. Na osnovu ja. Alemtuzumab smanjuje godišnju stopu i neurodegenerativno oboljenje centralnog Naša bolesnica I.L, stara 36 godina, u ličnoj kliničke slike, sprovedenih dijagnostičkih pro- relapsa za 55%. Nakon primene leka tokom nervnog sistema. Nepoznate je etiologije i od anamnezi negira hronična oboljenja, operaci- cedura i isključivanja alternativnih dijagnoza, dve uzastopne godine, najveći broj bolesnika nje boluje oko dva i po miliona ljudi širom sve- je, povrede, alergije na hranu i lekove. U po- kod bolesnice je postavljena dijagnoza re- nema relaps multiple skleroze narednih pet ta. Multipla skleroza je najčešći uzrok netrau- rodičnoj anamnezi nema oboljenja od značaja lapsno-remitentne multiple skleroze. godina [7]. Alemtuzumab povećava rizik od matskog invaliditeta i onesposobljenosti kod za hereditet. Već nakon pet meseci, jula 2007. godine, kod razvoja sekundarne autoimunosti, tako da 30% mladih odraslih osoba [1]. Učestalost bolesti Prvi simptomi kod bolesnice se javljaju jula bolesnice se javlja novi atak bolesti, ovoga pacijenata u toku prvih pet godina od primene je relativno niska u detinjstvu, a onda raste na- 2006. godine, u njenoj 24. godini života, kada puta sa zahvatanjem cerebeluma i nespret- leka razvije autoimuno oboljenje štitne žlezde kon 18. godine i dostiže vrhunac između 25. dolazi do naglog zamućenja vida na levom nošću desne ruke i desne noge i stepenom [9], kao što je bilo slučaj i kod naše bolesnice. i 35. godine života, i nakon toga opada. Rizik oku. Tada je bolesnica lečena visokim dozama neurološke onesposobljenosti izražene EDSS Kod 2–3% bolesnika se javila idiopatska trom- za nastanak je veći kod žena nego kod muška- kortikosteroida (metilprednizolon 1000mg iv skorom 4.0. Nakon primene kortikosteroidne bocitopenijska purpura. Veoma retka (0,3%) ali raca, i taj odnos varira između 2 i 3 [2]. Etiologi- tokom pet dana), koje su dovele do pozitivnog terapije se neurološki deficit ponovo povlači. i veoma ozbiljna komplikacija su nefropatije, ja multiple skleroze je još uvek nepoznata, a terapijskog efekta i do poboljšanja oštrine Međutim, januara i decembra 2008. godine se među kojima je Gudpasturov sindrom [9]. 68 69 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Na animalnim modelima je pokazano da je Slika 1 – Heterogenost kliničkih i patoloških nozoloških sindroma progresivne supranuklearne paralize alemtuzumab toksičan u reproduktivnom peri- odu i da se izlučuje u majčino mleko, međutim, DOKTORSKA DISERTACIJA primena nije apsolutno kontraindikovana U potrazi za idealnim biomarkerom u di- tokom trudnoće. Praćene su žene koje su pre- jagnozi i praćenju atipičnih parkinsoni- thodno tretirane alemtuzumabom a potom ostale gravidne i zaključeno je da je 66% žena zama rodilo decu u terminu, bez komplikacija i bez kongenitalnih malformacija. Stopa spontanih Autor: Milica Ječmenica Lukić abortusa je iznosila 22%, a mrtvorođenosti Klinika za neurologiju KCS, Beograd 1%, što odgovara grupi nelečenih bolesnica sa multiplom sklerozom ili opštoj populaciji. Uvod S obzirom na ovakve rezultate, a uzimajući u Ispitivanje atipičnih parkinsonizama (AP) pred- obzir i poluvreme eliminacije alemtuzumaba, stavlja svojevrstan izazov, ali i imperativ, s ob- sadašnje preporuke savetuju da se koncepci- zirom da se i više od pola veka nakon prvih opisa ja sprovodi 4 meseca nakon primene posled- ovih bolesti i dalje nalazimo na terenu dijag- nje doze leka. S obzirom da je nepoznato da nostičke nesigurnosti i terapijskog nihilizma. li se alemtuzumab kod žena izlučuje u mleko, laktaciju ne treba sprovoditi tokom terapije i 4 Predmet istraživanja ove doktorske disertacije meseca nakon primene leka [10]. bile su dve najčešće forme neurodegenera- tivnih atipičnih parkinsonizama: progresivne Zaključak supranuklearne paralize (PSP) i parkinsone Modifikovano prema: Williams DR i Lees AJ. 2007 [4]. Prikazali smo bolesnicu sa visokoaktivnom forma multiple sistemske atrofije (MSA-P). Ova relapsno-remitentnom multiplom sklerozom, dva oboljenja su istovremeno reprezentativni Isprekidane linije = klinički sindromi; pune linije = patološki definisani sindromi koja je nakon primene monoklonskog antitela predstavnici različitih proteinopatija (tauopati- bv FTD = bihevioralna varijanta frontotemporalne demencije; FTDP-17 = frontotemporalna demencija sa parkinsonizmom-17. alemtuzumaba već devet godina bez relapsa i ja i sinukleinopatija), sa jasnom distinkcijom u progresije bolesti, a trideset dva meseca nakon kliničkim smernicama, a opet ih je za života, tičkih kriterijuma [2]. Izgleda da se specijalisti praćena je heterogenošću patoanatomskog primene poslednje doze leka u drugom ciklusu naročito u ranim fazama bolesti, često nemo- sa posebnim treningom u oblasti nevoljnih supstrata ovih oboljenja, koja je dominantno terapije je rodila zdravo dete, bez kongenital- guće razlikovati, kako međusobno, tako i u od- pokreta pri postavljanju dijagnoze najvero- rezultat uočenih razlika u regionalnoj distri- nih malformacija. nosu na Parkinsonovu bolest (PB). vatnije vode metodom prepoznavanja čitavih buciji tau patologije, kao i razlika u stepenu obrazaca kliničkih simptoma i znakova, koji akumulacije tau proteina i gubitka neurona u Reference Dosadašnja istraživanja su pokazala da je kl- čine jedan model parkinsonizma, što prevazi- mozgu obolelog [4]. Ispostavilo se da nije vrsta juč postavljanja tačne dijagnoze u oblasti par- lazi formalni set dijagnostičkih kriterijuma. patologije ta koja diktira fenotip, već distribu- 1. Duddy M. Epidemiology in multiple sclerosis has had its day: there are no more unanswered questions – Yes. Mult Scler. 2012; 18: 140–141. kinsonizama i dalje u rukama kliničkih lekara, cija tau patologije između moždanog stabla i 2. Mayr WT, Pittock SJ, McClelland RL, Jorgensen NW, Noseworthy JH, Rodriguez M. Incidence and prevalence of multiple sclerosis in Olmsted Country, Minnesota, 1985- odnosno neurologa. Međutim, istraživanje Jedno od potencijalnih objašnjenja za relativno korteksa u najvećoj meri uslovljava kako će se 2000. Neurology Psychiatr. 2013; 84: 141–7. 3. Аscherio A, Munger K. Environmental Risk Factors for Multiple Sclerosis. Part II: sprovedeno u Finskoj na 1362 patološki pot- nisku pouzdanost dijagnoze u atipičnim par- bolest manifestovati (Slika 1). Noninfectious factors. Ann Neurol. 2007; 61: 504–13. 4. Pekmezovic T, Jarebinski M, Drulovic J, Stojsavljevic N, Levic Z. Survival of multiple vrđena slučaja parkinsonizma, koje je za cilj kinsonizmima leži u heterogenosti kliničkog is- sclerosis patients in the Blegrade population. Neuroepidemiology, 2002; 21: 235–40. 5. Drulović J, Mostarica Stojković M, Pekmezović T, et al. (2013). Multipla skleroza. imalo ispitivanje pouzdanosti postavljanja poljavanja pojedinih entiteta, naročito u ranim Zbog svega navedenog, pored što preciznijeg Beograd: Medicinski fakultet u Beogradu. 6. Montalban X, Gold R, Thompson AJ, et al. ECTRIMS/EAN guideline on the pharma- tačne dijagnoze od strane opštih neurologa, fazama bolesti, što se najbolje može sagledati definisanja kliničkih smernica u diferencijalnoj cological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2018; 24(2): 96–120. 7. Wingerchuk DM, Weinshenker BG. Disease modifying therapies for relapsing mul- pokazalo je da se PB najbolje prepoznaje, ali da na primeru PSP. U nedavnoj kliničko-pato- dijagnozi parkinsonizama, pred nama je izazov tiple sclerosis. BMJ 2016; 22: 354: i3518. 8. Kurtzke JF. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded skoro pet od deset obolelih od PSP, odnosno anatomskoj studiji koja je obuhvatila 100 bole- pronalaska specifičnh biomarkera koji bi nas disability status scale (EDSS). Neurology, 1983; 33: 1444–52. 9. Coles AJ, Twyman CL, Arnold DL, et al. CARE-MS II investigators. Alemtuzumab skoro četiri od deset obolelih od MSA, ostaje snika sa patološki potvrđenom dijagnozom osigurali u postavljanju tačne dijagnoze poje- for patients with relapsing multiple sclerosis after disease-modifying therapy: a ran- domised controlled phase 3 trial. Lancet 2012; 380: 1829 ,–39. klinički neprepoznato [1]. Neurolozi sa poseb- PSP, kod samo 24% klinička slika odgovarala dinih entiteta. Idealan dijagnostički biomar- 10. Alroughani A,Altintas A, Jumah AM, et al. Pregnancy and the Use of Dis- ease-Modifying Therapies in Patients with Multiple Sclerosis: Benefits versus Risks. nim treningom u oblasti nevoljnih pokreta sa je klasičnom opisu bolesti, tzv. Ričardsonovom ker bi trebalo da omogući postavljanje tačne Mult Scler Int. 2016; 2016: 1034912. većom verovatnoćom postavljaju tačnu dijag- sindromu (PSP-RS), dok je spektar „atipičnih“ dijagnoze parkinsonog sindroma, sa visokom nozu (pet od šest obolelih od parkinsonizma formi bolesti obuhvatao preko deset razičitih senzitivnošću i specifičnošću, u najranijim ima tačno postavljenu dijagnozu) i, što je još fenotipova, među kojima je najzastupljenija fazama bolesti, i da bude nezavisan od različite interesantnije, postižu veću pouzdanost dijag- bila parkinsona forma PSP (PSP-P) [3]. Dodat- fenotipske ekspresije pojedinih entiteta iz ove noze u odnosu na pouzdanost samih dijagnos- no, heterogenost kliničkog ispoljavanja u PSP grupe oboljenja. Glavni cilj bi stoga trebalo da 70 71 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

bude identifikovanje biomarkera koji direktno cerebeluma, na osnovu kojeg je moguće razli- oštećenja. Očekivano, bolesnici sa PSP-RS su Međutim, razlike između dva osnovna fenotipa oslikava patološki proces koji je u osnovi da- kovati PSP-RS prema MSA i PB, sa senzitivnošću pokazali manje povoljan tok bolesti u poređe- PSP u obrascima atrofije sive i bele mase nisu tog oboljenja i koji bi, kao takav, predstavljao od 90% i specifičnošću 100%, i to u ranim faza- nju sa PSP-P. nađene. Ovi rezultati postaju jasniji ukoliko uz- zaživotnu, definitivnu potvrdu dijagnoze. Novi ma bolesti [8]. memo u razmatranje prosečno vreme trajanja biomarker bi takođe trebalo da bude pouzdan Obrazac neuroanatomskih promena u PSP-RS bolesti u momentu MR akvizicije, koje je bilo u predikciji progresije tog oboljenja, što bi po- Svega nekoliko longitudinalnih volumetrijskih i PSP-P na nivou studije preseka ukazuje na značajno duže kod obolelih od PSP-P, kao i činje- moglo u evaluaciji terapijskog odgovora po- MR studija je do sada sprovedeno u PSP i sve „tipična” mesta atrofije za PSP: izraženo kor- nicu da klinička slika u obe grupe obolelih još tencijalnih lekova. su bile fokusirane isključivo na PSP-RS. Signi- tikalno istanjenje u frontalnim regionima, sa uvek nije bila ispoljena u svom punom obimu, fikantna progresija atrofije srednjeg mozga, širenjem na temporo-parijetalni korteks, kao sa dostizanjem u proseku tek dva miljokaza Značaj metoda MR kao potencijalnih bio- ponsa i bazalnih ganglija uočava se pri analizi i zahvaćenost glavnih supratentorijalnih i in- progresije bolesti. Međutim, bitno je konsta- markera heterogenosti i progresije AP regiona od interesa (ROI) [9,10], kao i pri mor- fratentorijalnih puteva bele mase, u poređenju tovati da u momentu u kojem bolest još uvek Napredak u oblasti neurovizuelizacionih meto- fometrijskoj analizi celog mozga zasnovanoj sa zdravim kontrolama (ZK) (Slika 2a i 2b). nije klinički ispoljena u svom punom obimu da, naročito u sferi magnetne rezonance (MR), na vokselima [11]. Uz to, longitudinalna atrofi- već postoje značajna kortikalna oštećenja i doveo je do identifikovanja različitih radiološ- ja u PSP-RS uočava se i u frontalnim i tempo- Slika 2a – Promene debljine korteksa kod obolelih od oštećenja bele mase u oba fenotipa PSP. kih znakova, nastalih kao odraz makroskop- ralnim regionima, kao i u gornjim delovima progresivne supranuklearne paralize. Regioni kor- tikalnog istanjenja u PSP-RS (gore) i PSP-P (dole) u skih promena u mozgu obolelog od AP („znak parijetalnog režnja [11,12]. Pad zapremine poređenju sa zdravim kontrolama (ZK). Rezultati pred- Ovi bolesnici su longitudinalno i dalje praćeni siluete pingvina“, „ Znak Miija Mausa “, „znak frontalnog režnja i površine srednjeg moz- stavljaju false-discovery rate (FDR), korigovano za mul- i ono što je interesantno jeste da posle 1,5 ladoleža“ itd.). Uprkos njihovoj prihvatljivoj ga korelira sa kliničkom progresijom bolesti tipla poređenja (p<0,05 FDR). godine nije zabeležena značajna progresi- specifičnosti, niska senzitivnost i nedostatak u PSP-RS [11,12]. Kada je u pitanju progresija ja kortikalnog istanjenja u našim kohortama korelacije sa neuropatološkim nalazom ogra- oštećenja bele mase, nedavna volumetrijska obolelih od PSP, niti je uočena veza između ničili su njihovo šire prihvatanje. Ovakvi nala- studija na obolelima od PSP-RS pokazuje da kortikalne atrofije i kliničkog pogoršanja, što zi podstakli su dalje potrage za radiološkim je ona najuočljivija na nivou srednjeg mozga je u suprotnosti sa zapažanjima nekoliko pret- biomarkerima koji bi odražavali mikrostruk- i cerebelarnih pedunkula [11,13]. Izgleda da hodnih studija [9,11,12], u kojima je najveći turne promene u neuropatološkom supstra- u većini ispitivanja obrasci atrofije bele mase stepen atrofije uočen upravo na nivou frontal- tu ovih oboljenja, a koje bi se mogle iden- imaju veću dijagnostičku vrednost u odnosu nog korteksa, uz povezanost sa kognitivnom tifikovati i pre nego što makrostrukturne pro- na obrasce atrofije sive mase u AP [7,14]. i motornom progresijom. Diskrepance u nala- mene postanu uočljive. zima se jednim delom mogu objasniti različit- Izvod iz naših rezultata: Ispitivanje speci- im metodološkim postavkama istraživanja. U Nekonvencionalne metode MR, kroz analize fičnosti obrazaca nepredovanja moždane našem istraživanju, procena atrofije korteksa obrazaca atrofije na kortikalnom i subkorti- atrofije u PSP-RS i PSP-P nekonvencional- vršena je preko parametara kortikalnog ista- kalnom nivou, kao i kroz analize poremećaja nim metodama magnetne resonance njenja, dok su gore pomenute studije koristile difuzije kojima je moguće mapirati oštećene U eri identifikovanja čitavog spektra fenotip- volumetrijska merenja ili morfometriju zasno- Slika 2b – TBSS (Tract-based spatial statistics) analiza puteve bele mase, su se pokazale kao korisne skog ispoljavanja tauopatija, jedan od ciljeva kod obolelih od PSP-RS (gore) i PSP-P (dole), u poređe- vanu na vokselima. Ipak, ne može se očekivati u PSP i MSA [5,6]. Zbog svega navedenog, čini ove doktorske disertacije usmeren je na ispiti- nju sa zdravim kontrolama (ZK). Smanjena frakciona da su merenje kortikalnog istanjenja i volu- se da protokoli MR sa dodatnim sekvencama vanje heterogenosti i napredovanja moždane anizotropija (FA) u poređenju sa ZK prikazana je crve- metrijsko merenje korteksa podjednako sen- i multimodalnim pristupom predstavljaju im- atrofije u dva osnovna fenotipa PSP (PSP-RS i nom bojom, dok je povišena srednja difuzivnost (MD) zitivne metode za detekciju kortikalne atrofije prikazana plavom bojom. perativ u daljoj potrazi za idealnim radiološkim PSP-P) nekonvencionalnim metodama MR. u neurodegenerativnim oboljenjima, gde se biomarkerom. Ove studije su većim delom ba- Ispitivanje je u svojoj osnovi imalo prospek- zna da je oštećenje inicijalno lokalizovano u zirane ili na razvoju optimalnih predikcionih tivni karaker. Analiza longitudinalnih promena određenim slojevima korteksa [15]. Zbog svega modela ili na automatizovanim tehnikama koje u neuroanatomskim parametrima tokom jed- navedenog, izgleda da je senzitivnost i speci- za cilj imaju identifikovanje zasebnih obrazaca noipogodišnjeg perioda praćenja ovih bole- fičnost metode kortikalnog istanjenja u mere- atrofije. Pa tako u nekoliko studija, kombino- snika obuhvatala je parametre kortikalnog nju atrofije korteksa prihvatljivija za obolje- vanjem različitih regiona, npr. srednjeg moz- istanjenja (cortical thickness metoda), kao i nja poput PSP. Štaviše, parametri kortikalnog ga, bazalnih ganglija, cerebeluma ili talamusa, parametre mikrostrukturnih oštećenja bele istanjenja predstavljaju direktne pokazatel- dobijaju se obrasci atrofije koji obezbeđuju mase (diffusion tensor MR (DT MR) metoda). je kortikalne morfologije i manje su podložni visoku pouzdanost u diferenciranju PSP-RS u uticaju tehničkih parametara snimanja, poput odnosu na PB i MSA-P [7]. Šefler i saradnici su Tokom jednoipogodišnjeg perioda praćenja, pozicioniranja bolesnika (izdvajanje korteksa ustanovili model atrofije, koji kombinuje para- kod obe grupe obolelih zapaženo je značajno prati ivicu sive mase, bez obzira na poziciju metre srednjeg mozga, putamena, sive mase pogoršanje u sferi motornog i kognitivnog obolelog tokom snimanja) [16]. 72 73 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Nasuprot ovim nalazima, progresija oštećenja kao i na povezanost atrofije ovih struktura sa nih regiona, uključujući i dorzalne strukture ma kojoj neuropsihijatrijski poremećaji u neu- bele mase tokom perioda praćenja kod oba pojedinim kliničkim parametrima ove bolesti srednjeg mozga, nc. dentatus malog mozga, rodegenerativnim oboljenjima su posledica fenotipa PSP bila je značajna i obuhvatala je [18–20]. Izgleda da je SCP posebno vulnerabi- bazalne ganglije i kortikalne (većim delom „diskonekcionog sindroma“, pre nego rezultat dominantno supratentorijalne regione (Slika lan na akumulaciju izmenjenog tau proteina frontalne) regione [31]. Jedno od ponuđenih oštećenja u određenom regionu mozga [38]. 3). Suprotno našem nalazu, Zang [13] i Dut [11] i da njegova degeneracija predstavlja jedno objašnjenja je da je gradijent patologije unu- su u svojim longitudinalnim kohortama bole- od glavnih obeležja PSP patologije [22]. Pret- tar ovih mreža odgovoran za heterogenost Slika 4 – Korelacije između longitudinalnih promena snika sa PSP, sa šestomesečnim intervalom postavljamo da se u našoj kohorti obolelih izos- kliničke prezentacije u PSP [31]. Naši rezultati TBSS (Tract-based spatial statistics) parametara i para- praćenja, otkrili značajne promene u infraten- tanak progresije oštećenja u nivou SCP može podržavaju teoriju prema kojoj bi srednji mo- metara kliničke progresije kod obolelih od progresivne supranuklearne paralize Ričardsonovog tipa (PSP-RS). torijalnoj beloj masi (BM), dok su supratentori- objasniti postojanjem već uznapredovale atro- zak i frontalni korteks mogli da budu čvorišta jalni putevi bili relativno pošteđeni, osim malih fije ovih struktura, zbog čega su longitudinalne u kompleksnoj cerebelo-talamo-kortikalnoj delova frontalnih regiona. Ipak, u studiji Duta i promene nedovoljno velike da bi se registrova- mreži, koja je progresivno zahvaćena u PSP-RS. saradnika korišćena je morfometrija zasnovana le DT MR metodom. Zapravo, bolesnici u obe na vokselima, dok je u našoj i Zangovoj studiji naše kohorte, i PSP-RS i PSP-P, su očigledno bili Kroz analizu kliničko-anatomskih korelacija u korišćena DT MR analiza, koja ima veću senzi- u više uznapredovalim stadijumima bolesti u PSP-RS, pokazalo se da oštećenje bele mase tivnost i specifičnost za ispitivanje progresi- poređenju sa studijom Zanga i saradnika [13]. igra značajnu ulogu u deterioraciji kliničkih je oštećenja BM. Uz to, razlikama u periodu Takođe, ista grupa saradnika ukazuje na male, parametara bolesti (Slika 4). Promene na nivou praćenja kohorti može se delom objasniti izos- ali značajne promene na nivou frontalne bele korpusa kalozuma korelirale su sa progresijom tanak ekstenzivnih promena u supratentorijal- mase [13], dok je u našem istraživanju ukazano težine bolesti i bihevioralnih poremećaja, što nim putevima BM u studiji Zanga i saradnika na opsežne promene bele mase frontalnih je u skladu sa rezultatima prethodnih studija [13] (u našoj studiji interval praćenja iznosio je režnjeva, kao i drugih supratentorijalnih re- [18,21,32]. Ovaj nalaz nije iznenađujući, s ob- 1,5 godinu, dok je u studiji Zanga i saradnika giona, koje su značajno korelirale sa kliničkom zirom da korpus kalozum sadrži komisuralna taj interval iznosio 6 meseci). deterioracijom. Slično, i kod obolelih od PSP-P vlakna koja učestvuju u motornim i višim kog- Gore: korelacija između povećanja srednje difuzivnosti uočene su DT MR promene frontalne bele nitivnim funkcijama, kao i u interhemisferičnoj (MD) i progresije na upitniku za neuropsihijatrijski in- mase, ali bez značajnih korelacija sa paramet- integraciji i transferu ovih informacija. Takođe tervju (NPI). Dole: korelacija između povećanja srednje Slika 3 – Longitudinalna TBSS (Tract-based spatial sta- difuzivnosti (MD) i progresije na skali za procenu PSP tistics) analiza kod obolelih od PSP-RS (gore) i PSP-P rima kliničke progresije, najverovatnije zbog je pokazano da longitudinalne DT MR promene (PSPSRS). Povišena srednja difuzivnost (MD) kod PSP- (dole), u poređenju sa zdravim kontrolama (ZK). malog broja uključenih bolesnika. frontalnih puteva bele mase doprinose kli- RS prikazana je plavom bojom. ničkom i bihevioralnom pogoršanju. Ovi nalazi Razlike u progresiji atrofije bele i sive mase se nadovezuju na prethodna zapažanja prema uočene u našoj analizi su u saglasnosti sa na- kojima postoji značajan uticaj diskonekcije Zaključak lazima u drugim tauopatijama, poput fron- frontalnih krugova na kliničku sliku u PSP-RS Ovo istraživanje je među prvim studijama koje totemporalne demencije (FTD) [23–26], uz [18,21,32,33]. Gornji longitudinalni fasciku- ukazuju na značaj, pre svega DT MR metode, sve više dokaza koji govore u prilog činjenici lus predstavlja asocijativni put koji povezuje u praćenju progresije bolesti u tipičnim i ati- da se propagacija tau agregata iz zahvaćenih prefrontalne regione sa parijetalnim kortek- pičnim prezentacijama PSP. Naši rezultati uka- u nezahvaćene regione mozga odigrava in- som sa relevantnim uplivom u motorne, bi- zuju da oštećenje BM igra glavnu ulogu u na- tercelularnim transportom, u okviru dobro hevioralne, egzekutivne i jezičke funkcije [34]. predovanju bolesti u oba fenotipa PSP. Napred definisanih anatomskih konekcija unutar neu- Oštećenje fasciculus uscinatus-a, koji pove- pomenuti nalazi predstavljaju dobru osnovu ronskih mreža (prionu slični modeli). Neurovi- zuje ventralne i orbitalne frontalne regione za definisanje in vivo biomarkera progresije AP zuelizacione metode u FTD takođe potvrđuju sa prednjim delom temporalnog režnja, se i nude mogućnost definisanja dodatnih, merlji- Smanjena frakciona anizotropija (FA), u poređenju sa da je bela masa daleko više zahvaćena pro- povezuje sa bihevioralnim poremećajima u vih kriterijuma, koji bi mogli da budu od koris- ZK, prikazana je crvenom bojom, dok je povišena sred- cesom tau degeneracije nego siva masa, bez neurodegenerativnim oboljenjima [21,35,36]. ti u ranom postavljanju dijagnoze, definisanju nja difuzivnost (MD), prikazana plavom bojom. Putevi obzira na kliničku prezentaciju ovog oboljenja Pokazalo se da oštećenje donjeg fronto-okci- subtipova bolesti, praćenju progresije bolesti i, bele mase koji pokazuju povišenu aksijalnu difuzivnost [27,28]. Promene u beloj masi čak mogu i pre- pi-talnog fascikulusa, strukture koja učestvuje konačno, proceni efikasnosti terapije. (axD) prikazani su roze bojom. thoditi promenama sive mase [29]. Longitudi- u povezivanju i integraciji ventralnih vizuelnih nalna DT MR studija u bihevioralnoj varijanti struktura sa ventrolateralnim frontalnim i or- Naši rezultati nisu ukazali na značajnu atrofiju FTD i primarnoj progresivnoj afaziji pokazuje bitofrontalnim korteksom, ima značajan do- infratentorijalnih puteva bele mase, uključu- da je progresija oštećanja bele mase izraženi- prinos u poremećaju ličnosti kod PSP-RS [37]. jući i atrofiju gornjih cerebelarnih pedunkula ja nego u sivoj masi [30]. Funkcionalne studije Sveukupno, nalaz korelacije skora na neuropsi- (SCP). Na značaj degeneracije SCP u PSP uka- konektiviteta kod obolelih od PSP-RS ukazuju hijatrijskom upitniku (NPI) sa degeneracijom zano je kroz brojna DT MR ispitivanja [17,19], na selektivnu vulnerabilnost nekoliko poveza- širokih polja bele mase podržava hipotezu pre- 74 75 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Brain, 2006; 129, 1040–1049. PORUKE ZA PONETI 10. Reginold W, et al. Longitudinal quantitative MRI in multiple system atrophy and Na Kongresu je odlučeno da sledeći nacionalni progressive supranuclear palsy. Parkinsonism Relat. Disord. 2014; 20, 222–225. Ključ postavljanja tačne dijagnoze u oblasti 11. Dutt S, et al. Progression of brain atrophy in PSP and CBS over 6 months and 1 kongres bude održan u Kragujevcu. year. Neurology, 2016; 87. IZVEŠTAJ parkinsonizama i dalje je u rukama kliničkih 12. Josephs KA, et al. Modeling trajectories of regional volume loss in progressive Kongres je veoma dobro i obimno medijski supranuclear palsy. Mov. Disord. 2013; 28, 1117–1124. lekara, odnosno neurologa. 13. Zhang Y, et al. Progression of microstructural degeneration in progressive supra- Izveštaj sa XI/XVII nacionalnog kongre- propraćen, kako u Srbiji tako i u regionu. Objašnjenje za relativno nisku pouzdanost nuclear palsy and corticobasal syndrome: A longitudinal diffusion tensor imaging Na samom kraju želio bih da naglasim je Na- study. 2016; PLoS One 11. sa neurologa Srbije sa međunarodnim dijagnoze u atipičnim parkinsonizmima leži u 14. Agosta F, et al. The in vivo distribution of brain tissue loss in Richardson’s syn- cionalni kogres tradicionalno uspio da uspješ- drome and PSP-parkinsonism: A VBM-DARTEL study. Eur. J. Neurosci. 2010; 32, heterogenosti kliničkog ispoljavanja pojedinih 640–647. učešćem no obuhvati kako naučnu, tako i socijalnu 15. Du AT, et al. Different regional patterns of cortical thinning in Alzheimer’s disease entiteta, koja je praćena i heterogenošću pato- and frontotemporal dementia. Brain, 2007; 130, 1159–1166. dimenziju, na veliku radost organizatora i 16. June SK, et al. Automated 3-D extraction and evaluation of the inner and out- anatomskog supstrata. er cortical surfaces using a Laplacian map and partial volume effect classification. Dragi prijatelji, učesnika. Neuroimage, 2005; 27, 210–221. Idealan biomarker u atipičnim parkinsonizmi- 17. Whitwell JL, Master AV, Avula R, Kantarci K. NIH Public Access. 2012; 68, 753–760. Sa velikim zadovoljstvom želim da sa vama 18. Caso F, et al. Cognitive impairment in progressive supranuclear palsy-Richard- ma bi trebalo da direktno oslikava patološki son’s syndrome is related to white matter damage. Park. Relat. Disord. 2016; 31, podijelim utiske o nedavno završenom XI/XVII 1 Rank Raičević, predsednik Društva neurologa Srbije; 65–71. 2 Meho Mahmutović, državni sekretar za zdravlje; 3 Po- proces koji je u osnovi datog oboljenja, i koji bi 19. Whitwell JL, et al. Diffusion tensor imaging comparison of progressive supra- nacionalnom kongresu neurologa Srbije sa nuclear palsy and corticobasal syndromes. Parkinsonism Relat. Disord. 2014; 20, setioci Konkresa; 4 Kongres je upotpunjen zanimljivim kao takav predstavljao zaživotnu, definitivnu 493–8. međunarodnim učešćem, koji je održan u Be- 20. Whitwell JL, et al. Imaging correlates of pathology in corticobasal syndrome. kulturnim sadržajem potvrdu dijagnoze. Neurology, 2010; 75, 1879–1887. ogradu od 24. do 26. novembra 2017. godine. 21. Agosta F, et al. Clinical, cognitive, and behavioural correlates of white matter Novi biomarker bi takođe trebalo da bude damage in progressive supranuclear palsy. J. Neurol. 2014; 261, 913–924. Kongresu je prisustvovalo blizu 900 osoba, 600 22. Tsuboi Y. et al. Atrophy of superior cerebellar peduncle in progressive supranu- pouzdan u predikciji progresije tog oboljenja, clear palsy. Neurology, 2003; 60, 1766–1769. ljekara, 180 medicinskih tehničara i preko 100 23. Clavaguera F, Hench J, Goedert M, Tolnay M. Invited review: Prion-like transmis- što bi pomoglo u evaluaciji terapijskog odgo- sion and spreading of tau pathology. Neuropathology and Applied Neurobiology, osoba iz farmaceutske industrije i udruženja 2015; 41, 47–58. vora potencijalnih lekova. 24. Dickson DW, Kouri N, Murray ME, Josephs KA. Neuropathology of frontotempo- pacijenata od neuroloških oboljenja. ral lobar degeneration-Tau (FTLD-Tau). in Journal of Molecular Neuroscience, 2011; Metode nekonvencionalne MR (multimodal- 45, 384–389. Osim toga, u radu Kongresa učestvovali su stu- 25. Nishimura M, Namba Y, Ikeda K, Oda M. Glial fibrillary tangles with straight tu- ni pristup) ukazuju da se progresija atrofije bules in the brains of patients with progressive supranuclear palsy. Neurosci. Lett. denti Medicinskog fakulteta Univerziteta u Be- 1992; 143, 35–8. moždanih struktura, u dva osnovna fenotipa 26. Yamada T, McGeer PL, McGeer EG. Appearance of paired nucleated, Tau-positive ogradu i Univerziteta odbrane, kao i studenti glia in patients with progressive supranuclear palsy brain tissue. Neurosci. Lett. 1992; PSP, uočava najpre na nivou oštećenja bele 135, 99–102. Filozofskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. 27. Agosta F, et al. MRI signatures of the frontotemporal lobar degeneration contin- mase, i to dominantno u supratentorijalnim uum. Hum. Brain Mapp. 2015; 36, 2602–2614. Održano je i pet edukativnih kurseva, na koji- 28. Caso F, et al. In vivo signatures of nonfluent/agrammatic primary progressive regionima. aphasia caused by FTLD pathology. Neurology, 2014; 82, 239–247. ma je dozvoljeno prisustvo i licima bez plaćene 29. Dopper EGP, et al. Structural and functional brain connectivity in presympto- 1 2 Oštećenje bele mase igra značajnu ulogu u de- matic familial frontotemporal dementia. Neurology, 2013; 80, 814–823. kotizacije. Kursevi su evaluacionim testovima u 30. Lam BYK., Halliday GM, Irish M, Hodges JR, Piguet O. Longitudinal white mat- terioraciji kliničkih parametara bolesti. ter changes in frontotemporal dementia subtypes. Hum. Brain Mapp. 2014; 35, cjelini ocijenjeni odličnom ocjenom. 3547–3557. DT MR metoda predstavlja potencijalni in vivo 31. Gardner RC, et al. Intrinsic connectivity network disruption in progressive supra- Kongres je pored pet glavnih tema koje su bile nuclear palsy. Ann. Neurol. 2013; 73, 603–616. biomarker progresije AP i nudi mogućnost 32. Tessitore A, et al. Clinical correlations of microstructural changes in progressive predstavljene sa po dva simpozijuma sa emi- supranuclear palsy. Neurobiol. Aging, 2014; 35, 2404–2410. definisanja dodatnih, merljivih kriterijuma, 33. Whitwell JL, et al. Imaging measures predict progression in progressive supranu- nentnim predavačima iz zemlje i inostranstva clear palsy. Mov. Disord. 2012; 27, 1801–1804. koji bi mogli biti od koristi u ranom postav- 34. Schmahmann JD, Smith EE, Eichler FS, Filley CM. Cerebral white matter: Neu- imao i simpozijume iz neurotraume, kliničke roanatomy, clinical neurology, and neurobehavioral correlates. Annals of the New ljanju dijagnoze, definisanju suptipova bolesti, York Academy of Sciences, 2008; 1142, 266–309. neurofiziologije, neurologije regiona, a pose- 35. Hornberger M, Geng J, Hodges JR. Convergent grey and white matter evidence praćenju progresije bolesti i, konačno, proceni of orbitofrontal cortex changes related to disinhibition in behavioural variant fron- ban simpozijum je imalo Društvo neurologa totemporal dementia. Brain, 2011; 134, 2502–2512. 3 4 efikasnosti terapije. 36. Santillo AF, et al. Grey and white matter clinico-anatomical correlates of disinhi- Republike Srpske, koje je i zvaničan partner bition in neurodegenerative disease. 2016; PLoS One 11. 37. Kvickström P. et al. Selective frontal neurodegeneration of the inferior fronto-oc- Kongresa. Kongres je i u cjelini, pa i u segmen- cipital fasciculus in progressive supranuclear palsy (PSP) demonstrated by diffusion tensor tractography. BMC Neurol. 2011; 11, 13. tu organizacije i kvaliteta predavanja, ocijenjen Iskoristio bih ovu priliku da najavim još jedan Reference 38. Kostić VS, Filippi, M. Neuroanatomical correlates of depression and apathy in najvišim ocjenama. tradicionalan neurološki skup, Adriatic Neuro- Parkinson’s disease: Magnetic resonance imaging studies. Journal of the Neurologi- cal Sciences, 2011; 310, 61–63. Poseban segment Kongresa je cjelodnevni logy Forum, koji će se održati u šarmantnom 1. Joutsa J, Gardberg M, Röyttä M, Kaasinen, V. Diagnostic accuracy of parkinson- ism syndromes by general neurologists. Park. Relat. Disord. 2014; 20, 840–844. simpozijum mladih neurologa Srbije, koji je primorskom gradiću Monopoli na jugu Italije, 2. Hughes AJ, Daniel SE, Ben‐Shlomo, Y, Lees AJ. The accuracy of diagnosis of par- kinsonian syndromes in a specialist movement disorder service. Brain, 2002; 125, održan prvog dana Kongresa u udarnom ter- u periodu od 23. do 27. maja 2018 godine. Ove 861–870. 3. Respondek G, et al. The phenotypic spectrum of progressive supranuclear pal- minu, sa ogromnom posećenošću kolega iz godine po prvi put domaćin Kongresa biće sy: A retrospective multicenter study of 100 definite cases. Mov. Disord. 2014; 29, 1758–1766. čitavog regiona, koji ujedno predstavljaju već kolege iz Italije. Nas to posebno raduje, a na 4. Williams DR, et al. Pathological tau burden and distribution distinguishes pro- gressive supranuclear palsy-parkinsonism from Richardson’s syndrome. Brain, 2007; polovinu učesnika ovog događaja. svojevrstan način ujedno predstavlja još jednu 130, 1566–1576. 5. Messina D, et al. Patterns of brain atrophy in Parkinson’s disease, progressive su- Okrugli stolovi o najvažnijim neurološkim potvrdu prepoznatljivosti našeg dosadašnjeg pranuclear palsy and multiple system atrophy. Parkinsonism Relat. Disord. 2011; 17, 172–176. temama bili su mjesto za diskutovanje iskusta- rada. 6. Padovani A, et al. Diffusion tensor imaging and voxel based morphometry study in early progressive supranuclear palsy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2006; 77, va zemalja regiona po svim ključnim pitanjima Sa velikom radošću očekujem buduće stručne 457–63. 7. Whitwell JL, et al. Radiological biomarkers for diagnosis in PSP: Where are we and savremene neurologije. skupove i iskreno vas pozdravljam. where do we need to be? Mov. Disord. 2017; 0, 1–17. 8. Scherfler C, et al. Diagnostic potential of automated subcortical volume segmen- Poster sesije su predstavljene sa blizu 100 post- tation in atypical parkinsonism. Neurology, 2016; 86, 1242–1249. 9. Paviour DC, Price SL, Jahanshahi M, Lees AJ, Fox NC. Longitudinal MRI in progres- er prezentacija, a najbolji posteri obe sesije i na- Srdačan pozdrav, sive supranuclear palsy and multiple system atrophy: Rates and regions of atrophy. jbolji poster Kongresa su novčano nagrađeni. Ranko Raičević 76 77 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

da govorimo o VKO (Odbor za demencije pri definiciji pojma, a kritikovan je zbog pleonaz- VKO imaju i bihevioralne i psihijatrijske simp- Evropskoj organizaciji za moždani udar, lične ma („neurokognitivno“). Termin „vaskularni tome (apatija, anksioznost, depresija) [11]. Ne KLINIČKI ASISTENT UKAZUJE komunikacije). Prošle godine je formiran Od- blagi kognitivni pad“ (vBKP) je takođe logičan treba zaboraviti da oboleli imaju i druge neu- Vaskularno kognitivno oštećenje – „vruć bor za demencije pri Evropskoj organizaciji za koncept, ali su rezultati delfi konsenzus studije rološke znake i simptome, kao što su piramidni krompir“ savremene neurologije moždani udar (čiji je član i potpisnik ovih redo- najpre uticali na to da prevagne termin VKO [7]. deficiti, dizartrija, parkinsonizam, urinarna ur- va), koji kao jedan od prvih zadataka preuzima gencija i inkontinencija, pozitivni dezinhibicio- na sebe reevaluaciju preciznosti i korisnosti Različiti kriterijumi zapravo identifikuju raz- ni fenomeni i tako dalje (Slika 2). Autor: Aleksandra M. Pavlović konstrukta VKO u svakodnevnoj praksi i is- ličite grupe bolesnika ili, bolje reći, podgrupe Klinika za neurologiju KCS, Beograd traživanju. VKO, kao što je demencija posle moždanog Slika 2 – Patogeneza VKO: faktori rizika, mehanizam udara (MU) ili demencija usled bolesti mal- nastanka, tkivna oštećenja i klinička slika VKO Vaskularno kognitivno oštećenje (VKO) je ter- ŠTA? Vaskularna demencija ili vaskularni ih krvnih sudova mozga, koji se čine najbol- min koji obuhvata čitav spektar vaskularne pa- neurokognitivni poremećaji ili vaskularno je definisanim entitetima u sklopu VKO [8]. tologije mozga koja doprinosi ili stoji iza bilo kognitivno oštećenje ili ….. ? Savremene klasifikacije takođe pokušavaju da kog stepena kognitivnog oštećenja, u rasponu Istorija termina VaD najverovatnije počinje gradiraju VKO na početne i razvijene forme, od subjektivnog kognitivnog pada do de- 1896. godine, kada je Emil Krepelin u svom koje odgovaraju VaD. Nedavno je publikovan mencije (Slika 1) [1]. udžbeniku „Psychiatrie“ među senilne de- Konsenzus o klasifikaciji VKO (Vascular Im- Slika 1 – Odnos VKO i VaD mencije uključio i „arteriosklerotičnu demenc- pairment of Cognition Classification Consensus iju“, sledeći ideje Ota Binsvangera i Alojza Study – VICCCS2), koji prepoznaje „blago VKO“ Alchajmera, koji su već govorili o kliničkom (koje bi bilo vaskularni BKP) i „veliko VKO“ (koje i patološkom diferenciranju ove bolesti od odgovara VaD), a ključni zahvaćeni domeni su „senilne demencije“ i progresivne paralize u tipično egzekutivne funkcije, pažnja, pamće- neurosifilisu [3]. Kriterijuma za VaD/VKO ima nje, jezik i vizuoprostorne funkcije [9]. Du- mnogo, što svedoči o težini problema definici- goočekivani DSM-5 kriterijumi uvode pojam je. Prvi publikovani su NINDS AIREN (National „vaskularnog neurokognitivnog poremećaja“ Institute of Neurological Disorders and Stroke i kao oštećenja bilo kog kognitivnog domena Association Internationale pour la Recherche et usled vaskularnih promena mozga, izbacujući l‘Enseignement en Neurosciences) kriterijumi, hijerarhijsku prednost poremećaja pamćenja koji su pandan kriterijuma za Alchajmero- [6]. Veoma je važno istaći da savremeni krite- vu bolest (AB) kreiranim neposredno pre rijumi VKO podvlače značaj MRI dijagnostike Izučavanje VKO skopčano je sa brojnim meto- (NINCDS-ADRDA), čije opterećenje i nose u kao zlatnog standarda za dijagnozu VKO [9]. dološkim problemima, usled teškoća sa defini- smislu pominjanja poremećaja pamćenja kao Kriterijumi po pravilu zahtevaju da se isključi cijom, heterogenosti patohistoloških i radi- neophodnog uslova [4]. Godine 2011. obja- postojanje drugog oboljenja koje je bi moglo oloških nalaza, kao i intrigantnog fenomena vljena je naučna izjava (scientific statement) dovesti do kognitivnog pada. Međutim, dodat- udružene pojave neurodegenerativnih i neu- Američke asocijacije za srce i Američke asocija- ni ugao gledanja pruža koncept mešovite de- rovaskularnih procesa, sa diskutabilnim stepe- cije za moždani udar (AHA/ASA) o vaskularnom mencije, gde se pored degenerativnih procesa nom i smerom povezanosti [2]. Termin „VKO“ doprinosu kognitivnom oštećenju i demenciji nalaze i dokazi (klinički, radiološki i histološki) o je danas većinom zamenio termin „vaskularna [5]. Oni identifikuju verovatnu i moguću VaD, vaskularnoj patologiji mozga kao doprinosećoj demencija“ (VaD), najviše sa obrazloženjem sa uslovom da se dijagnoza postavi na osno- nastanku kognitivnog pada. Smatra se da bi, da je VKO širi pojam koji obuhvata i slučajeve vu testiranja kognitivnih funkcija, pri čemu je ako bi se osobe sa demencijom usled mešovite sa istim patološkim promenama i kliničkim obavezno testiranje minimum četiri domena patologije i osobe sa konfluentnim lezijama manifestacijama ali blažeg stepena, koji (još) (egzekutivnih funkcija ili pažnje, pamćenja, bele mase (LBM) uključile u ovu računicu, VKO/ KO? Ko oboleva od VKO? ne ispunjava kriterijume za demenciju. Kako jezika i vizuoprostornih sposobnosti) [5]. Di- VaD slučajevi bi verovatno dostigli 50–70% Većina epidemioloških studija ne razlikuje ter- se zapravo radi o kontinuumu, VKO je ne jagnoza demencije podrazumeva pad kogni- svih slučajeva demencija [10,1]. mine VaD i VKO, pa neretko i VaD od mešovitih samo sveobuhvatniji, već i pojam koji olakša- tivnih funkcija u odnosu na prethodni nivo, sa demencija, što ne doprinosi uvođenju reda u va i svakodnevni klinički rad i istraživanje ovog deficitom u bar dva kognitivna domena, koji Pored klasičnog kognitivnog profila sa us- ovu oblast [12]. Najcitiranije studije referišu da problema. Postoje, međutim, mišljenja da je i su dovoljne težine da ometaju individualne porenošću kognitivnih procesa, problemima je VaD druga po učestalosti medju demenci- koncept „VKO“ sada zastareo i nedovoljno čisto aktivnosti svakodnevnog življenja [5]. Ter- egzekutivnih funkcija (planiranje, organizovan- jama, sa 15-30% slučajeva od svih demenci- definisan, jer kao što ne govorimo o „vaskular- min „vaskularni neurokognitivni poremećaj“ je i praćenje ponašanja), pada vizuoprostornih, ja [12.13]. U većini starih studija dijagnoza noj hemiparezi“, tako možda ne bi trebalo ni iz DSM-V klasifikacije [6] nije doprineo boljoj govornih i mnestičkih funkcija, bolesnici sa VaD se dominantno bazirala na anamnezi o 78 79 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

moždanom udaru, i to bez zahteva za doka- na sa nezdravim navikama kao što su pušenje, Kao mehanizmi nastanka VKO prepoznati su uzrastu >80 godina, a makroskopski infarkti zom o cerebrovaskularnoj bolesti na neuro- fizička neaktivnost, neadekvatna ishrana, loša hipoperfuzija usled malih i velikih ishemi- mozga sa ili bez malih ishemija kod preko 50% imidžingu. komplijansa, gojaznost, kao i sa vaskularnim ja, hronične i progresivne mikroangiopatije, osoba koje su umrle iz bilo kog razloga u uzras- faktorima rizika [20]. Najčešća nasledna forma ishemijska neuronalna lezija, gubitak volu- tu >90 godina [30]. Ovi podaci ilustruju da je Faktori rizika za VKO su identični onima za MU VKO je cerebralna autozomno-dominantna ar- mena korteksa i bele mase (Slika 2). Direktna pojava klinički nemih ishemija realnost koja se (Slike 1 i 2) [1]. Iako je starenje važan faktor teriopatija sa subkortikalnim infarktima i leu- ishemijska lezija tkiva sa afekcijom projekcio- viđa sa starenjem, koje je samo po sebi faktor rizika za nastanak VKO, podaci naizgled para- koencefalopatijom (CADASIL), koja je i odličan nih, komisuralnih i asocijativnih puteva u be- rizika za nastanak cerebrovaskularnih i kardio- doksalno ukazuju da povećan rizik za VKO model za izučavanje mehanizama VKO, a i kod loj masi i oštećenjem duboke sive mase nasta- vaskularnih bolesti, dodatno doprinoseći riziku opada sa godinama kod veoma starih osoba, nas postoje dokazani slučajevi [21]. je kao posledica lakunarnih ili većih strateški za MU i VKO. LBM ne moraju biti specifične za verovatno usled predominacije degenerativne lociranih infarkta ili usled mikrokrvarenja ili vaskularne patološke procese u mozgu, i ne ZAŠTO? (AB) patologije [14]. Rodne razlike su takođe većih hemoragija (Slike 3, 4 I 5) [1]. moraju uvek označavati direktan gubitak tkiva, Mehanizmi nastanka i dalje su enigma. predmet diskusije u literaturi, sa povećanim već mogu svedočiti o hroničnoj hipoperfuziji i Vodeća cerebrovaskularna patologija u VKO Slika 3 – Magnetna rezonanca, T2w sekvenca, aksijalni rizikom za AB kod žena u odnosu na muškarce, hipoksemiji tkiva koja može biti tik iznad pra- su višestruki infarkti i slivene LBM, a pos- snimci mozga. Pojedinačne lakunarne ishemije i slive- ali posle 85. Godine [14]. Geografska predi- ga trajnog oštećenja. LBM mogu biti i posled- lednjih godina je pokazana veza i između ne LBM, sa kortikalnom i subkortikalnom atrofijom. lekcija u smislu češće pojave VKO u azijskim Bolesnica stara 67 godina, dugogodišnja loše regulisa- ica gubitka integriteta bele mase, ishemijske mikrokrvarenja i kognitivnog pada [22.23]. populacijama je osporena [1]. Prethodni MU je na hipertenzija. VKO stepena demencije. demijelinizacije (te reflektuju leziju ne aksona Dijagnoza „čiste“ VaD je, međutim, retka i u sam po sebi jedan od snažnijih prediktora VKO, već oligodendrocita i mikroglije) i/ili oštećenja autopsijskim i u kliničkim serijama slučajeva povećavajući rizik za demenciju 3–6 puta, čak i krvno-moždane barijere [31,32]. LBM se mogu [24,25]. Iz ovih studija proističe podatak o rela- dugoročno gledano [15]. Zanimljivo je da pos- videti i kao posledica Valerove degeneracije tivno maloj zastupljenosti VaD u demencijama toje važni drugi faktori udruženi sa nastankom (Wallerian degeneration) odnosno gubitka ak- uopšte, od 10 do 20%, ali je ovo u suprotnosti kognitivnog pada mosle MU, kao što su socio- sona nakon lezije usled kortikalne ishemije ili sa procentom bolesnika kod kojih vaskularna demografski status, premorbidni kognitivni kortikalne patologije, kao što je slučaj u AB [33]. patologija doprinosi kognitivnom padu usled nivo, depresija i drugi komorbiditeti koji po- takozvane „mešovite demencije“, a koji se pro- dižu rizik za VKO nezavisno od samog MU [16]. Slika 5 – Magnetna rezonanca, T2w i T2w* sekvenca, ak- cenjuje na bar 75% [26,27]. Ovi podaci ukazuju Neki od ovih parametara mogu da govore i o sijalni snimci mozga. Brojna lobarna i ređa duboka sub- da kod tri četvrtine bolesnika sa demencijom kognitivnoj rezervi (npr. prethodni obrazovni kortikalna mikrokrvarenja, koja se bolje uočavaju na bilo kog tipa postoje dokazi o vaskularnoj pa- T2w* sekvenci. Bolesnik star 59 godina, dugogodišnja nivo i premorbidni kognitivni status). Klasično tologiji (na autopsiji), te da je demencija usled dobro regulisana hipertenzija. VKO, sa padom pažnje i ali i pragmatično gledano, faktori rizika se egzekutivnih funkcija. mešovite cerebralne patologije česta, pogoto- mogu podeliti na nepromenjive i promenjive vo u starijem životnom dobu [1]. Slika 4 – Kompjuterizovana tomografija, aksijalni snim- (korektibilne), kao i genetske i sredinske [17]. ci mozga. Mutipli teritorijalni, kortikalni i subkortikalni Izuzetno je intrigantna bidirekciona veza iz- Jedna od najvažnijih spojnica u razumevanju ishemijski MU. Bolesnik star 72 godine, dugogodišnja među depresije sa jedne strane i kardiovasku- VKO nedostaje: koji biološki mehanizmi ve- hipertenzija i atrijalna fibrilacija bez antitrombotskih lekova. VKO stepena demencije. larnih faktora rizika (hipertenzija i koronarna zuju lezije mozga sa kognitivnim izmenama bolest na prvom mestu), MU i VKO sa druge (Slika 2). Postoje jasno definisani neurološki strane [17]. Depresija je nezavistan faktor rizika sindromi, kada lokalizacija ishemijske lezije za VKO, pri čemu je rizik povećan preko tri puta, daje tipičan deficit, koji se klasično ispoljava a kod depresivnih dodatni prediktori su stari- lakunarnim sindromima. Takođe, jedan jedini je životno doba, cerebrovaskularna i koronar- strateški lokalizovan infarkt može dovesti do na bolest i povreda glave [18]. Kod bolesnika kognitivnog pada, kao što je ishemija koja zah- sa depresijom postoje dokazi o disregulaciji vata angularni girus, talamus, bazalni telence- neuroendokrinog sistema (na prvom mestu falon, teritorije arterije cerebri posterior ili ar- hipotalamo-pituitarno-adrenokortikalne oso- terije cerebri anterior [28]. Postoji, međutim, i vine), aktivaciji imunoloških i inflamatornih takozvani kliničko-radiološki paradoks, tipičan Postoje direktni dokazi da su broj, lokalizacija i mehanizama (povišeni nivoi proinflamatornih za VKO – iste izražene vaskularne promene na veličina makroskopski vidljivih infarkta mozga citokina interferona gama, interleukina 1β, snimcima mozga se kod nekih bolesnika ispo- povezani sa povećanim rizikom za kognitivni interleukina 6 itd.), aktivaciji simpatičkog ljavaju minimalnom simptomatologijom i mi- pad [29]. Mikroinfarkti i LBM su povezani sa nervnog sistema, povećanoj agregabilnos- nornim kognitivnim izmenama, a kod drugih kognitivnim padom, mada su oko ovih feno- ti trombocita, ali i za neke druge meha- teškim deficitima u raznim domenima do ste- mena postojale kontroverze. Mikroinfarkti se nizmime [19]. Pored toga, depresija je udruže- pena demencije. nalaze kod 20–40% bolesnika preminulih u 80 81 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Tabela 1 – Lečenje VKO ease cases in the National Alzheimer’s Coordinating Centre. Brain, 2013; 136(Pt 9): KAKO? Kako sprečiti i lečiti VKO? prevencije VKO. Svakako da postoje drugi fak- 2697–706. 11. Pavlović DM, Pavlović AM. Demencije – neuropsihijatrijski simptomi. Beograd. VKO remeti aktivnosti svakodnevnog življenja Prevencija Prema preporukama za primar- tori čiji se uticaj mora imati u vidu, kao što je, na Orion Art, 2014. 12. Skoog I. U: Principles and Practice of Geriatric Psychiatry, 3rd edn (Wiley-Black- i lični i profesionalni život i obolelog i njegove nu i sekundarnu prevenciju MU primer, slučaj studije sa lečenjem hipertenzije, well, 2011). Simptomatsko Inhibitori holinesteraze imaju 13. Goodman RA, Lochner KA, Thambisetty M, Wingo TS, Posner SF, Ling SM. Prev- okoline, i po pravilu je progresivna. Postoje gde je ciljna populacija podrazumevala osobe alence of dementia subtypes in United States Medicare fee-for-service beneficiaries, studije koje ukazuju na stabilnost ili čak po- lečenje izvesno mesto, pogotovo kod starije od 70 godina [39]. Ova uzrasna grupa se 2011–2013. Alzheimers Dement. 2017; 13(1): 28–37. bolesnika sa kortikalnim infark- 14. Andersson M, Guo X, Börjesson-Hanson A, Liebetrau M, Östling S, Skoog I. A pravljanje kognitivnog statusa kod osoba sa ne čini adekvatnom, jer sa jedne strane znamo population-based study on dementia and stroke in 97 year olds. Age Ageing, 2012; tima, atro jom hipokampusa i 41(4): 529–33. VKO, mada je u njima longitudinalno praćenje da intenzivno obaranje krvnog pritiska kod 15. Portegies ML, Wolters FJ, Hofman A, Ikram MK, Koudstaal PJ, Ikram MA. Prestroke istovremenom dijagnozom AB Vascular Pathology and the Risk of Recurrent Stroke and Poststroke Dementia. obolelih kraće u odnosu na studije koje pot- osoba sa već razvijenim vaskularnim promena- Stroke, 2016; 47(8): 2119–22. Memantin ima izvesno mesto, 16. Tang EY, Amiesimaka O, Harrison SL, Green E, Price C, Robinson L, Siervo M, vrđuju progresivnu prirodu VKO [16]. Takođe, ma na mozgu i VKO može biti škodljivo (Tabe- Stephan BC. Longitudinal Effect of Stroke on Cognition: A Systematic Review. J Am pogotovo kod bolesnika sa bo- Heart Assoc. 2018; 7(2). pii: e006443. mogući benefit kod ovih bolesnika je nastao la 1), a sa druge strane svesni smo dokaza da 17. Ford E, Greenslade N, Paudyal P, Bremner S, Smith HE, Banerjee S, Sadhwani S, lešću malih krvnih sudova moz- Rooney P, Oliver S, Cassell J. Predicting dementia from primary care records: A sys- lečenjem sistemskih komorbiditeta, depresije ga i istovremenom dijagnozom prevencija vaskularnih faktora rizika samo u tematic review and meta-analysis. PLoS One 2018; 13(3): e0194735. 18. Lin WC, Hu LY, Tsai SJ, Yang AC, Shen CC. Depression and the risk of vascular i bihevioralnih simptoma i slično. Pacijenti sa AB srednjem životnom dobu smanjuje rizik za nas- dementia: a population-based retrospective cohort study. Int J Geriatr Psychiatry, Multidisciplinarni pristup za le- 2017; 32(5): 556–63. VKO imaju za 3–5 godina kraće preživljavanje Drugi aspekti tanak demencije decenijama kasnije [40,41]. 19. Pan A, Sun Q, Okereke OI, Rexrode KM, Hu FB. Depression and risk of stroke mor- čenje drugih kliničkih manifes- bidity and mortality: a meta-analysis and systematic review. JAMA, 2011; 306(11): u odnosu na obolele od Alchajmerove boles- lečenja 1241–9. tacija (bihevioralnih, motornih, 20. Patten SB, Williams JV, Lavorato DH, Campbell NR, Eliasziw M, Campbell TS. Ma- ti, kod kojih vreme od dijagnoze do završetka Zaključak jor depression as a risk factor for high blood pressure: epidemiologic evidence from smetnje s nktera, itd.) i brige o a national longitudinal study. Psychosom Med. 2009; 71(3): 273–9. života u proseku iznosi 7–10 godina [34,35]. potrebama negovatelja Izučavanje VKO je povezano sa brojnim prob- 21. Chabriat H, Joutel A, Dichgans M, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. CADASIL. Lancet Neurol. 2009; 8(7): 643–53. Severnoamerička i evropska agencija za lekove lemima, koji obuhvataju: definiciju bolesti, 22. Wong A, Lau AY, Yang J, Wang Z, Liu W, Lam BY, Au L, Shi L, Wang D, Chu WC, Kod bolesnika sa parkinsoniz- Xiong YY, Lo ES, Law LS, Leung TW, Lam LC, Chan AY, Soo YO, Leung EY, Wong LK, (Food and Drug Administration, European Med- mom se može pokušati terapija veliku kliničku i radiološku heterogenost i Mok VC. Neuropsychiatric Symptom Clusters in Stroke and Transient Ischemic Attack by Cognitive Status and Stroke Subtype: Frequency and Relationships with Vascular icines Agency) za sada nisu odobrile nijedan levo-dopom takozvani kliničko-radiološki paradoks. Iako Lesions, Brain Atrophy and Amyloid. PLoS One. 2016; 11(9): e0162846. 23. Gorelick PB, Farooq MU. Cerebral Microbleeds, Cognition, and Therapeutic Im- simptomatski lek za lečenje VKO, mada postoje tip, težina i lokalizacija vaskularnih lezija prika- plications. JAMA Neurol. 2016; 73(8): 908–10. Depresivni bolesnici bolje pod- 24. Hejl A, Høgh P, Waldemar G. Potentially reversible conditions in 1000 consecutive dokazi o izvesnom pozitivnom efektu inhibito- nose i imaju manje kardiovasku- zanih neuroradiološkim pregledima jesu važan memory clinic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002; 73(4): 390–4. 25. Barker WW, Luis CA, Kashuba A, Luis M, Harwood DG, Loewenstein D, et al. Rel- ra holinesteraze i NMDA antagonista (meman- larnih neželjnih dejstava kod pri- prediktor kognitivnog pada, postoje i drugi de- ative frequencies of Alzheimer disease, Lewy body, vascular and frontotemporal de- mentia, and hippocampal sclerosis in the State of Florida Brain Bank. Alzheimer Dis tin) [1]. Mada se registruje izvesno poboljšanje mene selektivnih inhibitora pre- mografski, socijalni i klinički faktori predviđa- Assoc Disord. 2002; 16(4): 203–12. uzimanja serotonina u odnosu 26. O’Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler JV, kognitivnog statusa kod VKO sa ovim lekovi- nja koji su važni u dijagnozi, prognozi i lečenju Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S, DeKosky ST. Vas- na triciklične antidepresive cular cognitive impairment. Lancet Neurol. 2003; 2(2): 89–98. ma, nije pokazano da je pozitivan efekat pove- obolelih. Druga karakteristika koja obeleža- 27. Neuropathology Group. Medical Research Council Cognitive Function and Ag- ing Study. Pathological correlates of late-onset dementia in a multicentre, commu- zan sa vidnim funkcionalnim ili bihevioralnim Promena izvesnih neuroleptika va stanje i sudbinu ovih bolesnika jeste često nity-based population in England and Wales. Neuropathology Group of the Medical (haloperidol, risperidon) pove- Research Council Cognitive Function and Ageing Study (MRC CFAS). Lancet, 2001; poboljšanjem u svakodnevnom životu, mada postojanje drugih komorbiditeta, kao što je 357(9251): 169–75. zana je sa ćešćim razvojem 28. Zhao L, Biesbroek JM, Shi L, Liu W, Kuijf H, Chu WW, Abrigo JM, Lee RK, Leung TW, je moguće da postoje podgrupe bolesnika metaboličkog sindroma i višim koegzistencija degenerativnih demencija i/ili Lau AY, Biessels GJ, Mok V, Wong A. Strategic infarct location for post-stroke cogni- tive impairment: A multivariate lesion-symptom mapping study. J Cereb Blood Flow kod kojih je korist potencijalno veća (Tabela 1) stepenom mortaliteta kardiovaskularnih bolesti. Ovi bolesnici zahte- Metab. 2017: 271678X17728162. 29. Kalaria RN. The pathology and pathophysiology of vascular dementia. Neurop- [36]. Nisu do kraja istražene ni iscrpljene mo- Posebni rizici Rizik produbljivanja kognitiv- vaju multidisciplinarni pristup i negu i lečenje harmacology, 2017 Dec 19. pii: S0028-3908(17)30627–5. nog pada kod agresivne regula- 30. Arvanitakis Z, Capuano AW, Leurgans SE, Buchman AS, Bennett DA, Schnei- gućnosti primene nekih drugih metoda, kao stručnjaka iz raznih oblasti. der JA. The Relationship of Cerebral Vessel Pathology to Brain Microinfarcts. Brain što je kognitivni trening (negativne studije do cije krvnog pritiska kod starijih Pathol. 2017; 27(1): 77–85. bolesnika (>80 godina, ali po- 31. Hase Y, Horsburgh K, Ihara M, Kalaria RN. White matter degeneration in vascular sada, ali nova istraživanja su u toku) ili na pri- Reference and other ageing-related dementias. J Neurochem. 2018; 144(5): 617–33. tencijalno i kod mlađih), sa teš- 32. Joutel A, Chabriat H. Pathogenesis of white matter changes in cerebral small vessel mer repetitivna transkranijalna magnetna diseases: beyond vessel-intrinsic mechanisms. Clin Sci (Lond). 2017; 131(8):635–51. kim lezijama bele mase ili teš- 1. Van der Flier WM, Skoog I, Schneider JA, Pantoni L, Mok V, Chen CLH, Scheltens P. 33. Erten-Lyons D, Woltjer R, Kaye J, Mattek N, Dodge HH, Green S, et al. Neuropatho- stimulacija (pozitivni rezultati za lečenje mo- kom sistemskom aterosklerozom Vascular cognitive impairment. Nat Rev Dis Primers. 2018;4: 18003. logic basis of white matter hyperintensity accumulation with advanced age. Neurol- 2. Pavlović A, Pavlović D, Aleksić V, Sternić N. Vascular dementia: facts and contro- ogy, 2013; 81(11): 977–83. tornih i jezičkih funkcija nakon MU, izvesni versies. Srp Arh Celok Lek. 2013; 141(3-4): 247–55. 34. Staekenborg SS, Pijnenburg YA, Lemstra AW, Scheltens P, Vd Flier WM. Dementia Rizik za nastanak intracerebral- 3. Román GC. A historical review of the concept of vascular dementia: lessons from and Rapid Mortality: Who is at Risk? J Alzheimers Dis. 2016; 53(1): 135–42. pozitivni efekti u depresiji i AB) [1]. nog krvarenja kod primene the past for the future. Alzheimer Dis Assoc Disord 1999; 13 Suppl 3:S4–8. 35. Kim JH, Go SM, Seo SW, Kim SH, Chin J, Moon SY, et al. Survival in Subcortical Vas- 4. Román GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, Cummings JL, Masdeu JC, Garcia JH, et cular Dementia: Predictors and Comparison to Probable Alzheimer’s Disease in a Ter- antitrombotskih lekova (oralni al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS- tiary Memory Clinic Population. Dement Geriatr Cogn Disord. 2015; 40(3–4): 210–21. AIREN International Workshop. Neurology, 1993; 43(2): 250–60. 36. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhib- Procenjuje se da eliminacija sedam najčešćih antikoagulansi i dvojna anti- 5. Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, Decarli C, Greenberg SM, Iadecola C, et al; Amer- itors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised con- agregaciona terapija), naročito ican Heart Association Stroke Council, Council on Epidemiology and Prevention, trolled trials. Lancet Neurol. 2007; 6(9): 782–92. promenjivih faktora rizika za VKO (gojaznost, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Cardiovascular Radiology and 37. De Bruijn RF, Bos MJ, Portegies ML, Hofman A, Franco OH, Koudstaal PJ, Ikram kod bolesnika sa lobarnim ili ≥5 Intervention, and Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia. Vascular MA. The potential for prevention of dementia across two decades: the prospective, hipertenzija, dijabetes, hiperholesterolemija, Contributions to Cognitive Impairment and Dementia: A Statement for Healthcare population-based Rotterdam Study. BMC Med. 2015; 13: 132. subkortikalnih mikrokrvarenja Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. 38. Satizabal C, Beiser AS, Seshadri S. Incidence of Dementia over Three Decades in pušenje, nizak nivo edukacije i kardiovasku- Stroke, 2011; 42(9): 2672–713. the Framingham Heart Study. N Engl J Med. 2016; 375(1): 93–4. MU – moždani udar; AB – Alchajmerova bolest 6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental 39. Moll van Charante EP, Richard E, Eurelings LS, van Dalen JW, Ligthart SA, van larne bolesti) može dovesti do smanjenja pre- Disorders 5th edn (American Psychiatric Association, 2013). Bussel EF, Hoevenaar-Blom MP, Vermeulen M, van Gool WA. Effectiveness of a 6-year 7. Skrobot OA, O’Brien J, Black S, Chen C, DeCarli C, Erkinjuntti T, Ford GA, Kalaria multidomain vascular care intervention to prevent dementia (preDIVA): a clus- valence demencije i VKO za jednu trećinu [37]. RN, Pantoni L, Pasquier F, Roman GC, Wallin A, Sachdev P, Skoog I; VICCCS group, ter-randomised controlled trial. Lancet, 2016; 388(10046): 797–805. Ben-Shlomo Y, Passmore AP, Love S, Kehoe PG. The Vascular Impairment of Cogni- 40. Stefanova E, Pavlović A, Semnic M, Janjić V, Petrović M, Milošević V, Rakić D, Jović Rezultati Framingamske studije potvrđuju ovo, tion Classification Consensus Study. Alzheimers Dement. 2017; 13(6): 624–33. J, Djordjević S, Miličević Kalašić A, Boričić K. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse: 8. Sun JH, Tan L, Yu JT. Post-stroke cognitive impairment: epidemiology, mecha- Alchajmerova bolest. Izdavač: Republika Srbija Ministarstvo zdravlja. Beograd, 2013. sa evidentnim smanjenjem učestalosti VKO od Sa druge strane, suočeni smo sa svojevrstnim nisms and management. Ann Transl Med. 2014; 2(8): 80. 41. Friedland RP, Nandi S. A modest proposal for a longitudinal study of dementia pre- 9. Skrobot OA, Black SE, Chen C, DeCarli C, Erkinjuntti T, Ford GA, et al. Progress vention (with apologies to Jonathan Swift, 1729). J Alzheimers Dis. 2013; 33(2): 313–5. sedamdesetih godina XX veka u odnosu na paradoksom da interventne studije, sa ciljem toward standardized diagnosis of vascular cognitive impairment: Guidelines from the Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study. Alzheimers rane 2000.-te godine, zahvaljujući boljem treti- da pokažu da stroga kontrola pojedinih faktora Dement. 2018; 14(3): 280–92. 10. Toledo JB, Arnold SE, Raible K, Brettschneider J, Xie SX, Grossman M, et al. Con- ranju kardiovaskularnih faktora rizika [38]. rizika smanjuje učestalost VKO, ne dovode do tribution of cerebrovascular disease in autopsy confirmed neurodegenerative dis- 82 83 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

sama etimologija reči (materica) već upućuje posledicu hroničnog stresa na neuroendokri- mišljenja koji je logičan ali lišen imaginacije, na telo (na „žensku” dimenziju i implicitno na noimunološki sistem. Još je Franc Aleksander, zbog kojeg njihova osećanja ne mogu da budu GRANIČNA OBLAST seksualnost). U stručnim krugovima se za tea- osnivač Čikaške psihosomatske škole, opisao procesuirana, pa se nesvesni sadržaji direktno Funkcionalni neurološki poremećaji iz tralno ponašanje češće koristi reč „histrionično” sedam psihosomatskih oboljenja i govorio da izražavaju kroz somatski kanal) [7] „teškoće u ugla psihijatra: „Istorija histerije je istorija (histrion – glumac) u čijoj osnovi stoje histri- je psihosomatski simptom „glup“ i da nema mentalizaciji“. onične crte ličnosti i kao ekstrem histrionični simbolično značenje, ne razrešava unutrašnji patnje” poremećaj ličnosti. konflikt i predstavlja prirodni fiziološki sadržaj „Mentalizacija“ je termin koji su prvi upotrebili emocije, te ga to razlikuje od konverzivnog francuski autori, ali postaje popularan razvo- Autor: Danilo Pešić Za neurologe je važno da je termin zamenjen simptoma (npr. hipertenzija i hipertireoza ne- jem terapije bazirane na mentalizaciji (MBT), Institut za mentalno zdravlje, Beograd terminom „konverzivni poremećaj”, a od 2013. maju specifično značenje, za razliku od npr. primarno za granični poremećaj ličnosti. Men- godine i uvođenja DSM-5 klasifikacije zva- funkcionalne afonije, koja nekad može pred- talizacija je koncept koji bi mogao da objedini „Gde su nestale sve one divne žene, one Ane nično se koristi naziv „Konverzivni poremećaj stavljati simbolički strah da se kaže nešto ne- gorenavedene pojmove, a moglo bi se reći da O, Eme fon N?“ (poremećaj sa funkcionalnim neurološkim prihvatljivo za sistem vrednosti pacijenta) [4]. je dobra mentalizacija suprotnost aleksitimiji simptomima”), koji se nalazi u grupi „Pore- [8]. „Mentalizovati“ znači biti u kontaktu (de- Žak Lakan, 1977 mećaji sa somatskim simptomima i srod- U ovom radu će se ciljano koristiti termin lom svesno, delom predsvesno) sa sadržajem ni poremećaji“. Potrebno je naglasiti da su u „histerija“, jer omogućava razumevanje zajed- koji se događa u našem umu, ali i u umu drugo- Nozološka konfuzija – insistirati ICD-10 klasifikaciji disocijativni i konverzivni ničkih psiholoških aspekata, a pošto su u pr- ga – videti sebe spolja i druge iznutra. Bliska na razlici ili na sličnosti? poremećaji svrstani u istu grupu (F44) i nazivi vom planu „pseudoneurološka“ ispoljavanja je konceptu teorije uma, ali toj teoriji dodaje Termin „histerija” ili „histerična neuroza” ne se koriste naizmenično („konverzivni (disocija- (a među njima najviše poremećaji pokreta), afektivnu komponentu. Neophodan uslov da postoji u zvaničnoj psihijatrijskoj nozologi- tivni) poremećaj motorike“). U DSM klasifikaciji naizmenično koristim i termin „konverzivni dete nauči da mentalno predstavi afekte jeste ji od 1980. godine, kada je uvedena čuvena situacija je drugačija: konverzivni poremeća- poremećaj“. sigurna afektivna vezanost (siguran atačment) DSM-III klasifikacija, poznata po strogoj ope- ji su svrstani u grupu sa somatizacionim i roditelj koji ume da mentalizuje. Težina svih racionalizaciji dijagnostičkih kriterijuma. Ovaj poremećajem jer se odnose na telesne simp- Zbrka u mehanizmima nastajanja simpto- gorenavedenih poremećaja korelira sa stepe- termin praktično obuhvata funkcionalne tome, a disocijativni poremećaji stoje samos- matologije – specifični ili zajednički? nom oštećenja mentalizacije [9]. Terapija ba- poremećaje (one bez organskog supstrata), talno jer se odnose na „psihološke“ simptome I u konverzivnom (i disocijativnom) i soma- zirana na mentalizaciji, u individualnom ili poremećaje svih sistema organa i u njega bis- vezane za pamćenje i identitet (disocijativna tizacionom i psihosomatskom poremećaju grupnom setingu, jedna je od terapija izbora mo iz savremene dijagnostičke klasifikacije amnezija, fuga, stupor i disocijativni poremećaj postoji izražavanje emocionalnog stanja tele- za ovu grupu poremećaja. uključili konverzivni poremećaj (F44), soma- identiteta) [2]. Iako je didaktički jasnije razd- snim simptomom. Da bismo napravili razliku tizacioni poremećaj (F45, pored neurološkog vojiti poremećaje kod kojih se problem inte- između mehanizama nastanka, uprošćeno „Disocijacija“ kao mehanizam odbrane (kan- uključuju i druge funkcionalne poremećaje; gracije manifestuje kroz motorno-senzorne možemo reći da je konverzija kao meha- didat da ujedini sve ostale mehanizme u nas- Brikeova histerija), disocijativne poremećaje poremećaje (pseudoneurološki tj. konverzivni) nizam na najvišem nivou, i u pozadini ima tanku histerije) predstavlja slom integrisanog (F44), čak i poremećaje ishrane (F50) i neke od poremećaja koji se manifestuje u psihičkim potisnut i konvertovan psihički konflikt u mo- psihološkog funkcionisanja. Disocijacija štiti seksualne disfunkcije (F52). Kliničari ni danas funkcijama (disocijativni), ostaje pitanje da li u torno-senzornu sferu i simboličko značenje. psihički aparat od reaktiviranja trauma, a diso- ne žele da se odreknu ovog termina koji osnovi ove dve grupe stoji isti (disocijacija) ili Somatizacija je na nižem nivou, i povezana je cijacija je alternativa kada su borba ili bekstvo ukazuje na povezanost između navedenih različiti etiopatogenetski mehanizam (konver- sa stresom svakodnevnog življenja (Frojd je nemogući. Dete mora da razvije „amneziju“ na poremećaja, bez obzira na modne trendove zija versus disocijacija) i koja je klasifikacija bo- nazivao „aktuelna neuroza“, koja nastaje zbog zlostavljanje/zapostavljanje člana porodice ili u dijagnostičkoj klasifikaciji [1]. Iako se vidi lja, tj. koja je više bazirana na etiologiji [3]. nakupljanja nezadovoljenog libida i nema osobe kojoj veruje i od koje zavisi. Amnezija da je termin „histerija” širi od termina konver- Zarad konceptualne jasnoće i diferencijaci- simboličko značenje), a psihosomatski meha- štiti detetovu biološki primarniju razvojnu po- zivni poremećaj (možda bi ga najobuhvatnije je, potrebno je spomenuti i psihosomatske nizam je na najnižem nivou, i povezan je sa trebu za afektivnim vezivanjem (jer ne može zamenio termin somatizacioni poremećaj), poremećaje (sada se koristi naziv psihofiziološki strukturom ličnosti i manifestuje se sirovim da živi samostalno), te omogućava da se saču- korišćenje kao sinonima je donekle razumlji- poremećaji) koji se kategorizuju u samostalnu ekscitacijama koje apsolutno nemaju nikakvu va bilo kakav emocionalni i kognitivni razvoj. vo jer je konverzivni poremećaj najbogatiji vrstu poremećaja i, moramo priznati, gube po- psihičku reprezentaciju i vezan je isključivo za Holandski psihotraumatolog Ono van der Hart naslednik histeričnog korpusa, pošto su „pseu- ziciju i značaj koji su imali u prethodnim klasi- autonomni nervni sistem [5,8]. Ipak, veštački stavlja disocijaciju na centralno mesto u nas- doneurološka” ispoljavanja najčešće opisivana, fikacijama (klasifikuju se u grupu „Psihološki ili je napraviti apsolutnu granicu između konver- tajanju histerije i smatra da se u osnovi svih najdramatičnija, a verovatno i najzanimljivija. bihejvioralni činioci udruženi sa poremećajima zije, somatizacije i nastanka psihosomatskih funkcionalnih poremećaja nalazi disocijacija. Najšire gledano, reč „histerično” podrazumeva ili bolestima klasifikovanim na drugom mes- poremećaja, jer su kod svih pacijenata opisani On razlikuje dve vrste disocijacije: somato- sve ono što ne može da se adekvatno verbali- tu“). Oni se pojavljuju u organima inervisanim i različiti zajednički fenomeni: „aleksitimični formnu i psihoformnu. Somatoformna disoci- zuje i komunicira, već se iskazuje primarno od strane autonomnog nervnog sistema obrazac“ (a-lexy-thymia tj. bez reči za osećanja) jacija nastaje usled kumulativne traumatizacije preko tela (telesnog simptoma) i ponašanja, a (vegetativna neuroza) i nastaju uz sadejstvo i [6], „operantno mišljenje“ (karakterističan stil koja je vezana za nedovoljno dobro psihološko 84 85 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

okruženje (holding), tj. izostajanje podrške, em- ka koncepta aleksitimije koju su osamdesetih „slabost“ centralnog nervnog sistema, heredi- PSIHOGENEZA patije i brige, a neprorađen emocionalni naboj godina postavili američki psihijatri Sifenos i tarnu ili traumom izazvanu, te nemogućnost se u ovom slučaju manifestuje telesnom simp- Nimaja je da sve emocije treba da se izraze ver- da se psihološki konflikt adekvatno obradi i Psihodinamske teorije: „Histerični pate od tomatologijom. Psihoformna disocijacija nas- balno, psihološkim metaforama zapada, te se integriše u sadržaje svesnosti. Teorije psiho- reminiscencija“ (afekat-trauma model, prva taje češće kao reakcija na snažne traumatske individue i kulture bez ovako razvijenog voka- geneze naglašavaju suprotno, da se ne radi prava psihološka teorija histerije) situacije i manifestuje se smetnjama vezanim bulara doživljavaju insuficijentno. Međutim, o slabosti integracije, već o aktivnim meha- Osamdesetih godina XIX veka Martin Šarko za psihološku sferu (amnezija, fuga) [10]. govor tela i somatizacija u funkciji komunikaci- nizmima kroz koje psihički aparat pokušava („otac“ neurologije) se posvetio sistematskom je psihološkog konflikta i njihova rasprostranje- da se bori sa konfliktom. Prve konkurentne izučavanju „velike neuroze“ (histerija izazvana Funkcija simptoma - dobit ili gubitak? nost u različitim kulturama ne moraju nužno da teorije organogeneze i psihogeneze bile su životno ugrožavajućom traumom) i uspevao Histerični simptom ima veoma moćnu socijal- znače nešto patološko. Somatotimija je neu- teorija Pjera Žanea i teorija Sigmunda Frojda. da hipnotičkom sugestijom ukloni paralizu nu funkciju, on otklanja zlokobni prizvuk ludi- tralni pojam u izražavanju emocionalne pat- Utemeljivači obe struje se slažu u tome da su ekstremiteta nastalu kao posledica te po život la, a neurološki bolesnik se ipak lakše prihva- nje putem telesnog jezika. Kada somatizujući histerični simptomi samo spoljna manifestacija opasne traume, ali takođe sugestijom je uspe- ta od strane društva od psihijatrijskog. Status pacijent iznese svoje telesne senzacije svojoj nesvesnih tj. od svesti odvojenih, traumatskih vao i da izazove paralize. Pošto je studijski bo- neurološkog bolesnika izbavlja iz psihološki okolini i lekarima ceo proces ipak predstavlja sećanja za koje postoji amnezija, te nema nor- ravio u bolnici „Salpetrijer“, Frojd je nastavio da delikatne situacije, a sopstveni neuspeh u specifičnu formu komunikacije i traženja po- malne integracije između najmanje četiri ele- radi sa svojim pacijentkinjama koje su bolovale nečemu može biti opravdan objektivnom moći [11]. Setimo se kada je Petriji Dragoslava menta: svesnosti neposrednih događaja, sves- od „običnih“ histerija, nastalih zbog trauma bolešću. Ovo se lepo može razumeti u kon- Mihajlovića „počela da se suši ruka na zdravo” i nosti prošlih događaja, svesnosti identiteta i koje nisu opasne po život. Detaljnom analizom tekstu konverzivnih simptoma u ratu: strah od da je boli, sem kada radi nešto za Misu, a mudri svesnosti kontrole pokreta. Po Žaneu, disocija- Frojd dolazi do zaključka da između traumat- pogibije i želja za bežanjem sa fronta stoje na- doktor iz rudarskog okna dr Ćorović je nakon cija je rezultat nedostatka i slabosti psihološke skih i „netraumatskih“ histerija postoji potpu- suprot osećanju lojalnosti i pripadnosti drugim pregleda pitao da nije „nešto grešno uradila energije (vezujuće snage ega, sintetske funk- na analogija, i da razlog i jednih i drugih leži u vojnicima. Konverzivni simptom tada nastaje sa rukom”. Nakon prisećanja da je dodirnula cije svesti) koja omogućava da se psihičke psihičkoj sferi, u afektu straha koji sam deluje kao kompromis (niti je poginuo, niti je pobe- bivšeg supruga (i prevarila ga) dok je bila uda- funkcije povežu u organizovanu celinu pod kao psihička trauma. Ispitujući poreklo svakog gao, bolestan je), jer je i za osobu i za grupu ta za Misu, i par terapijskih zadataka (da zasadi kontrolom ega, a kod ovih pacijenata vezujuća pojedinačnog simptoma dok je pacijent bio u prihvatljiv izlaz iz nepodnošljive situacije. Naj- jablanove i sredi bolničku baštu), simptom se snaga ega je oslabljena bilo konstitucionalno, stanju hipnoze, dosledno je pokazao da se iza češće je opisivano konvertovanje osećanja koja povukao. bilo zbog iscrpljujućih traumatskih iskustava svakog histeričnog simptoma krije sećanje na imaju vezu sa seksualnošću, ali se naglašava i [13]. Frojdovo objašnjenje je dijametralno ra- emocionalno nabijeno iskustvo, pri čemu i za- važnost agresivnosti, jer konverzivni simptom Etiopatogeneza, počeci – organogeneza zličito, ego nije ni slab ni pasivan, već aktivno branjena želja može da deluje kao traumatsko može predstavljati jedini način da se izraze (Žane) ili psihogeneza (Frojd)? i snažno pokreće mehanizme odbrane i štiti iskustvo. U normalnim okolnostima, kada je ljutnja, bes, mržnja, osećaj krivice ili zavisnost Termin „konverzija“ potiče od Frojda i podra- se od bolnih traumatskih iskustava potiskujući neko iskustvo praćeno intenzivnim afektom, (svako ko radi sa ovom grupom pacijenata čes- zumeva pretvaranje tj.preobražaj psihološkog sećanja i emocije iz svesnog dela psihe. Poštu- afektivni naboj biva rasterećen motornim ili to oseća ova osećanja). Određena osećanja je konflikta u motorne ili senzitivne simptome, jući princip konstantnosti u psihičkom aparatu, verbalnim reagovanjem, a sećanje na događaj jednostavno teško iskazati (isuviše su bolna, bilo da se radi o ispadima ili pozitivnim simp- mehanizmom konverzije ovaj bolni emocion- se povezuje sa drugim svesnim psihičkim sa- moralni razlozi), i jedino što preostaje je kon- tomima. Zbog ove konverzije (transformacije) alni naboj biva preobražen u somatske simp- držajima i postepeno bledi. Kod histerije, afekat verzija u telesni simptom. Simptom jeste kom- „psihološkog“ u „neurološko“, koja se dešava na tome. Frojdova teorija potiskivanja i konverzije prouzrokovan traumatskim iskustvom usled promis, jer se osećanja donekle ipak ispoljava- granici uma i mozga (mind/brain), poremećaji u decenijama koje slede potpuno potiskuje Ža- nemogućnosti rasterećenja ostaje uklješten, ju, a sami simptomi imaju svrhu komunikacije. privlače pažnju i neurologa i psihijatara. Iako neovu teoriju disocijacije, što ima svoje pred- a za njega vezano sećanje biva odsečeno od Konverzivni simptom omogućava pacijentu da su teorije o nastanku konverzivnih poremeća- nosti i mane, ali se Žaneova teorija ponovo asocijativnih veza sa ostatkom svesti, te ne smanji strah i napetost, komunicira donekle, ja brojne i proliferišu posebno sa razvojem vraća na scenu osamdesetih godina dvadese- podleže normalnom zaboravljanju. Ukupna ali i mogućnost da kazni sebe zbog neprih- neslućenih mogućnosti neuroimidžinga, u tog veka, zajedno sa povećanim interesovan- količina ekscitacija raste u CNS, te dolazi do vatljivih osećanja. Zadovoljavanje potrebe za suštini se mogu svesti na dve grupe teorija: jem za seksualno zlostavljanje, posttraumat- rasterećenja konverzijom u telesni simptom. zaštitom, sigurnošću, prihvatanjem, pažnjom i na teorije organogeneze i teorije psihogene- ski stresni poremećaj i borderline patologiju, Sećanje na traumatsko iskustvo koje je privid- negom pokazuje da ovi pacijenti često imaju ze. Konverzivni poremećaj je čuveno bojno kao i njihovu vezu sa disocijacijom. Ciklično no zaboravljeno ostaje prisutno u svesti u vidu istoriju ozbiljnog lišavanja u ranom detinjstvu i polje između pristalica psiholoških i bioloških smenjivanje interesovanja se nastavlja, (npr. simptoma koji su „prerušena sećanja na trau- poremećen odnos sa primarnim objektima [5]. tumačenja, a srž problema leži u zagonetki na neuropsihoanalitički pokret ponovo vraća matsko isksutvo“ [14,15]. U svojoj prvoj knjizi, koji način mentalno stanje može da dovede fokus na potiskivanje i konverziju, ali sada uz „Studije o histeriji“, Frojd govori o svojih ču- Možda zajednički imenitelj svih ovih stanja do dugotrajnih motornih i senzornih posledi- uključivanje neurološkog supstrata), postoje venih pet pacijentkinja, od kojih je najpoznati- može biti pronađen u konceptu somatotimije ca kod osobe koja pri tom tvrdi da za to nije brojne integrativne teorije, ali se uvek koncep- ja Ana O, čiji je identitet Berta Papenhajm, koju Alana Studmajera, koji nastaje modifikacijom odgovorna [12]. tualno možemo vratiti na prve konkurentske je lečio prvo Brojer, pa Frojd (delikatnost ovog koncepta aleksitimije. Osnovna pretpostav- Teorije organogeneze podvlače integrativnu teorije organogeneze i psihogeneze. slučaja i terapijskog odnosa je opisana u Jalo- 86 87 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

movoj knjizi „Kada je Niče plakao“). Značaj tret- na suprotnu stranu kada je viđen prizor sao- seća na opasnost preterivanja u tom smeru, protivrečna ponašanja (histerik u isto vreme i mana ogledao se u tome što je prvo korišće- braćajne nesreće), Frojdove temeljne analize te na scenu dovodi ponovo teoriju infantilne šarmira i iritira), ali i mehanizam lakog širenja na hipnoza, a kasnije sugestija, dok simptomi i pozitivni ishodi su daleko od simplifikacije seksualnosti. Razumevanje oscilacije klatna od „epidemija“ histeričnog ponašanja [17]. Kultni jesu iščezavali, ali su se i vraćali posle nekog [16]. Frojd govori o dve vrste veza koje postoje samog početka važno je ne samo za kliničku, je primer kada devojka dobije ljubavno pismo vremena. Ana O. je zamolila Brojera da je pusti između simptoma i traumatske situacije. Direk- već i sudsko-psihijatrijsku praksu. u internatu i kolabira, nakon čega nastupa epi- da jednostavno priča i da je ne prekida, metod tne nesimboličke veze su jednostavne. Mladić demija padanja u nesvest ( i druge devojke koji je sama nazvala „čišćenje dimnjaka“ (chim- prisustvuje ekstenziji ankilotičnog zgloba svo- Većina specijalizanata nauči da histerija pred- takođe nesvesno žele da dobiju ljubavno pis- ney sweeping) ili „lečenje razgovorom“ (talking ga brata, a nakon godinu dana počinje da pati stavlja fiksaciju na falusnu fazu, da je domi- mo) ili kada dečak padne na treningu i ne može cure), te je tako otkrivena tehnika slobodnih od bola u skočnom zglobu. Druge simboličke nantan mehanizam odbrane potiskivanje i da da se pomeri satima iako nema povreda, ali je asocijacija, koja je i dalje stožer psihoanalitičke veze između trauma i simptoma su složenije predstavlja nerazrešen edipalni konflikt (za važna činjenica da je poznati sportista pao pre tehnike u XXI veku. Poenta je u tome da su i imaju simboličko značenje, a nastaju meha- razliku od npr. opsesivnog poremećaja, koji je nekoliko dana i ozbiljno se povredio. hipnoza i sugestija samo privremeno sklanjale nizmima koje koristi rad sna (premeštanje, niže organizovan, predstavlja fiksaciju na anal- odbrane i potiskivanje, dovodile do prisećanja kondenzacija, pretvaranje u suprotno). Trigem- nu fazu, dominira reaktivna formacija i izolacija Socijalne teorije i teorije učenja traumatskoj sadržaja, ali suština lečenja i nije inalna neuralgija gospođe Cecilije M. se po- afekta). Međutim, stvar je daleko kompleksnija. Interpersonalne i socijalne komponente mogu bila u tome da se dopre do samog sadrža- vukla kad je ona proradila da je suprug mučno Savremena teorija prerane triangulacije daje biti značajne u nastajanju konverzije, a one će ja trauma, već u tome da se uklješteni afekat ponižava u društvu, i kada je prizvala u svest obuhvatan dinamski model histerije i uključu- se češće javljati u društvima gde je nepoželj- dovede u svest i proradi. Ovo je važna istorij- njegove uvrede koje je doživljavala „kao da joj je činjenicu da postoji problem i na dijadnom no direktno ispoljavanje emocija. Ponašan- ska činjenica, posebno imajući u vidu pono- je opaljen šamar“ [14,15]. nivou, tj. problem separacije od majke, ali i na je roditelja u odnosu na telesno obolelo dete vo interesovanje za hipnoterapiju u lečenju trijadnom (edipalnom) nivou, koji uključuje i (posebno interesovanje i pažnja koja se pokla- konverzivnih stanja, s obzirom da nešto što se Dalji razvoj psihodinamskih teorija – seksu- odnos sa ocem. Sazrevanje infantilne seksual- nja telesnim simptomima) može doprineti predstavlja kao novina jeste u stvari nešto od alna trauma ili seksualna fantazija? nosti i doživljaja tela je razvojno zaustavljen, te pojavi ove grupe poremećaja, jer se u nekim čega se počinjalo. Takođe, treba imati u vidu Zanimljivo je da savremena neurološka lite- nema optimalnog razvoja zrele seksualnosti u porodicama određena ponašanja preuzimanja da je lečenje fizikalnom terapijom takođe obi- ratura, kada razmatra dinamske doprinose kojoj su sjedinjeni psihološka intimnost i sek- uloge bolesnika prihvataju kao adekvatna (sick lato korišćeno (masaže, kupke, faradizacija), razumevanju konverzije, staje na afekat-trau- sualna strast. Na dijadnom nivou se evidenti- role), nagrađuju i potkrepljuju. Somatizujuće paralelno sa hipnozom i sugestijom, ali da je ma modelu sa početka XIX veka. Seksualna ra sa jedne strane intenzivna i simbiotska, a ponašanje može da se razume kao jedinstvena davalo samo ograničene rezultate, što je isto frustracija, kao etiološki faktor, nije bio ne- sa druge strane distancirana majčina ljubav, forma interpersonalnog ponašanja, nastala na činjenica koju treba imati u vidu, uzevši u ob- poznat u medicinskim krugovima, ali Frojd posebno u aspektima koji se tiču seksualnos- bazi nesigurne afektivne vezanosti za roditelje zir ponovo oživljavanje ovih metoda lečenja u problem seksualnosti premešta sa tela na um. ti deteta, te dete ima problem sa uživanjem u (nesiguran tip atačmenta). Kasnije ovo veoma savremenim terapijskim protokolima za funk- Teorija traume je proširena teorijom seksu- sopstvenoj seksualnosti i samim psihološkim zahtevno ponašanje traženja pažnje, koje sto- cionalne poremećaje. Terapijske implikacije alne traume tj. seksualnog zavođenja (prera- doživljajem sopstvenog tela. Na primeru raz- ji jedino na repertoaru, može izazvati odba- afekat-trauma modela su jasne i predstavljaju no uvođenje seksualnosti u život deteta (pre vojnog problema kod devojčice, ona se zbog civanje od strane drugih, a samo odbacivanje obrnutu sekvencu etiopatogenetskog mode- osme godine) od strane odraslog) a njoj se problema sa majkom prerano okreće ka ocu, još više potencira ovo ponašanje, čime se stvara la. Sekvenca trauma-potiskivanje-konverzija u kasnije suprotstavlja teorija infantilne seksu- ali ključno je da otac na to okretanje reaguje začarani krug. Takođe, moguće je da se osoba telesni simptom se mora obrnuti u sekvencu alnosti (simptomi nisu posledica trauma, već neadekvatnom seksualizacijom (ne mora biti identifikuje sa nekom značajnom osobom i lečenje razgovorom-vraćanje sećanja na trau- potisnute seksualne fantazije koja prirodno manifestna), te se devojčica, iako može i da pr- „preuzme“ njene simptome, a neke studije po- matsko iskustvo (povratak potisnutog)-ponav- postoji kod male dece). Frojd je zaključio da je ihvati igru na površini (otvorena ili prikrivena kazuju da su osobe sa konverzivnim i somatiza- ljana prorada i proživljavanje osećanja (abrea- preterano da je toliki broj Bečlija zaista seksu- seksualizacija kao stil ponašanja ili razvoj tele- cionim poremećajem češće imale roditelja koji govanje i katarza), a samim tim i iščezavanje alno zlostavljan, te je postulirao da se ne radi snog simptoma), od straha povlači iz realnog je bolovao od značajne somatske bolesti, te simptoma. Na primer, uporno povraćanje Ane o realnim već fantaziranim iskustvima, te te- odnosa u fantazije i odbrambenu idealizaci- da je moguće nesvesno preuzimanje tog stila O. i odbijanje hrane povezano je sa sećanjem na oriju zavođenja zamenio teorijom infantilne ju oca. Poznato je da sebe intimno doživljava ponašanja. Od izuzetne su važnosti i jatrogena scenu gde pas njene guvernante pije iz njene seksualnosti. Zanimljivo je pratiti aktuelnost primarno kao očevu ćerku (ne kao suprugu, potkrepljenja (ponašanje koje se potkrepljuje čaše. Međutim, ono što je otkriveno nije zabo- suprotstavljenosti dve Frojdove teorije i danas, majčinu ćerku ili sestru), seksualno je privid- se i održava). Lekari često, i pored negativnih ravljeno gađenje, već Anin ogroman potisnut jer je dekadama kasnije, razvojem interesova- no slobodna, ali suštinski postoji inhibicija nalaza, šalju pacijente na dalje pretrage ili ih bes prema guvernanti, koji kao gospođica iz nja za PTSP i disocijativne poremećaje, Frojd seksualnosti. Lako i brzo oscilovanje između hospitalizuju, kako zbog objektivne odgovor- buržoaskog bečkog društva nije mogla da ver- kritikovan zbog zanemarivanja mogućnosti multiplih nesvesnih identifikacija (i između nosti ili sopstvene anksioznosti, ali i jednos- balizuje. Iako se često, verovatno i sa razlogom, realnog seksualnog zlostavljanja, što ponovo objekata želje i objekta identifikacije), zbog tavno zbog toga što je lakše poslati zahtevnog pežorativno govori kako su psihološka obja- vraća teoriju trauma i zlostavljanja na scenu. straha u svakoj od ovih pozicija, je potenci- pacijenta na dodatno ispitivanje, jer ne postoji šnjenja konverzije veoma simplifikovana (npr. Sa druge strane, epidemija fenomena lažnih jalan konceptualni alat kroz koji možemo da dovoljno vremena ni za razuveravanje, a kamo- laterokolis se objašnjava okretanjem glave sećanja (recovered memories syndrome) pod- razumemo kameleonsku prirodu poremećaja, li za traganje za emocionalnim uzrocima prob- 88 89 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

lema. S obzirom na dominantnu paradigmu u poremećaja pokreta), te da se tokom rutinskog mozga. Na primer, kada se bolesniku fiksira distonija, koje se neretko završavaju amputac- medicini, većina sledi dominantnu logiku „tele- intervjua ne detektuje značajan stresni život- ruka na kojoj je prisutan funkcionalni tremor, ijom, i fenomene kao što su apotemnofilija i sni simptom logično znači i telesno oštećenje“, ni događaj, što više i ne spada u neophodan tremor se prenosi na druge delove tela. Da- ksenomelija (doživljaj dela tela kao stranog i a to otvara put za beskonačno traganje za tim kriterijum za dijagnozu. Ipak, potrebno je na- kle, ovakav način širenja je u suprotnosti sa želja da se deo tela amputira). oštećenjem [5]. Pogrešno naučeno razmišljan- glasiti da postoji razlika u skorovima somato- poznatim obrascem fenotipskog ispoljavanja Sam tretman histerične neuroze ima svoju so- je/ponašanje je moguće kognitivno restruk- formne disocijacije (što predstavlja i suštinu kod „organskog“ tremora, ali je u saglasnosti cijalnu dimenziju još od Šarkoovih kompresora turisati/razusloviti kognitivno-bihejvioralnom psiholoških tumačenja ovog problema!), kao i sa prethodno kreiranom „mapom“. Potvrđena za pritisak na ovarijume, i menja se zavisno od terapijom, a koja pored dokazane efikasnosti to da je postojanje psihološkog stresora često je efikasnost specijalizovane fizikalne terapije dominantne percepcije poremećaja u medicin- dobija i novi specifičan teorijski okvir u kojem teško rutinski detektovati (npr. duple poruke (edukacija, diskusija o trigerima, reedukacija skim krugovima i kulturi. Kompleksnost pitan- postojeća pogrešna uverenja o pokretu utiču ili emocionalno zapostavljanje). Neurovi- pokreta uz pomoć video snimaka i ogledala) i ja kao što su zakonsko „starateljstvo“ nad ovim na poremećenu percepciju, te na poremećaj zuelizacione studije pokazuju tri konzistent- na fizičko i na socijalno funkcionisanje, uz na- pacijentima nakon „razvoda“ neurologije i pokreta [18]. na nalaza: hipofunkciju temporoparijetalne glašavanje da je socijalno prihvatljivije biti bo- psihiatrije, ko može (i hoće!) da ponudi bolju spojnice (poređenje aktuelnog i očekivanog lje od fizikalne terapije nego od psihoterapije. brigu i da li jednostavno treba poštovati želju Moderne teorije „organogeneze“ senzornog feedback-a), abnormalno pov- Na kraju, Edvards smatra da je neurolog taj koji pacijenta po pitanju gde on želi da se leči, u Paralelno sa modernim dijagnostičkim kriteri- ezivanje između motornih i limbičkih regio- treba da preuzme odgovornost za pacijente sa najmanju ruku liče na pitanja o dodeli staratel- jumima koje predlažu neurolozi (već postoji na, a funkcionalna magnetna rezonaca tokom funkcionalnim poremećajima, jer se nalazi na jstva i raspodeli brige o deci tokom komplik- njihova implementacija u DSM-5), u kojima se prisećanja značajnih stresnih životnih događa- mestu sa kojeg može da koordiniše dugotrajnu ovanog razvoda braka, koji zahteva veštačenje fokus u dijagnostici pomera na prisustvo pozi- ja pokazuje povećanu aktivnost u levom brigu o pacijentu i po potrebi da uključi profe- i deteta i roditeljske podobnosti. Ono što je tivnih znakova1, sa dijagnoze per exclusionem dorzolateralnom prefrontalnom korteksu i sionalca iz oblasti mentalnog zdravlja [21]. nepromenljivo i što je početak svakog tretma- ili dijagnoze bazirane na prisustvu psihološkog smanjenje hipokampalne i parahipokampalne na jeste činjenica da takvom pacijentu jedino faktora [19], razvijaju se moderne neurobi- aktivnosti, što je inače tipičan obrazac koji se Histerični spektar: Od biologije do kulture somatotimični jezik stoji na raspolaganju i da ološke teorije, a jedna od najkompletnijih je te- aktivira tokom potiskivanja. Iako deluje preširoko i neprecizno, histerija je je to jedina, ma koliko za lekara mučna, forma orija Marka Edvardsa, specijaliste za poremeća- sveobuhvatan koncept jer zahvata intrapsi- komunikacije koja je moguća, te prihvatan- je pokreta sa Kvin Skvera [20]. U radovima U rasvetljavanju patofizioloških aspekata ana- hičko, interpersonalno i socijalno. Iz ugla psi- je toga smanjuje tenziju i lekovito je po sebi. autora iz ove grupe navodi se da je novi talas liziraju se tri ključna elementa: poremećaj fo- hijatrije, rehabilitacija termina omogućava Uz prvi uslov, optimalna dijagnostička briga i interesovanja neurologa za ove pacijente us- kusa pažnje, poremećaj agensnosti i poremećaj razumevanje čitavog spektra poremećaja. Sve brzo hemijsko i psihološko umirenje (sugesti- lovljen činjenicom da su oni ostali bez „zakon- prethodno stvorene „mape“ pokreta (priors psihijatrijske poremećaje možemo uslovno da ja) su dovoljni u urgentnim jedinicama. Farma- skog staratelja“ nakon „razvoda“ neurologije and beliefs). Kod funkcionalnih poremećaja razumemo na dve dimenzije: prva je nivo funk- koterapija za konverzivne poremećaje još ne i psihijatrije, da su česti u neurološkoj praksi pažnja je usmerena na poremećaj, a distrak- cionisanja (neurotski, granični ili psihotični), a postoji. U dispanzerskim uslovima potrebno i da se skoro polovina nelečenih pogoršava cija često otklanja simptom. Agensnost po- druga specifičan tip adaptacije (npr. opsesivni je objasniti pacijentu prirodu funkcionalnog do fizičke onesposobljenosti. Navodi se pet drazumeva uverenje da imamo voljni uticaj i tip adaptacije, može se rasporediti na neki od poremećaja, lečiti komorbidni poremećaj, a značajnih promena u shvatanju ove grupe kontrolu nad pokretom, a kod funkcionalnih tri nivoa funkcionisanja kada razlikujemo opse- kao mogućnosti stoje aplikacija botulinskog poremećaja, a one obuhvataju: promenu na- poremećaja agensnost je snižena. Nova is- sivnu neurozu, opsesivni poremećaj ličnosti i na toksina, propisivanje fizikalne terapije i struk- ziva, promenu gledanja na ulogu psiholoških traživanja pokazuju da u osnovi agensnosti kraju psihozu sa opsesivnim elementima). Iz te turisana fizička aktivnost. Ukoliko pacijent na- faktora, definisanje patofiziologije, neurovi- leži fiziološki fenomen senzorne atenuacije, tj. perspektive „histerično rešenje“ (histerični tip kon motivacije prihvata psihološku podršku, u zuelizacione markere i dokaze o efikasnosti fiziološko smanjenje pažnje prema senzornim adaptacije) se može manifestovati na tri nivoa, našim uslovima je moguće dobiti psihoterapi- specijalizovane fizikalne rehabilitacije [21]. konsekvencama sopstvenog voljnog pokreta te govorimo o konverzivnom poremećaju jski tretman u uslovima dnevnih bolnica. Pored (npr. ne možemo sami sebe golicati). Gubitak (neurotskoj histeriji), histrioničnom poremeća- interpersonalnog fokusa na socioterapijskim Termin „funkcionalni poremećaj“ je i zvanično senzorne atenuacije i usmeravanje pažnje ka ju ličnosti (granični nivo funkcionisanja, viši i grupama (razumevanje interpersonalnih pos- prihvaćen u DSM-5 umesto psihogeni, što je telesnim senzacijama (body-focused atten- niži), te histeričnoj psihozi (psihotično funk- ledica sopstvenog ponašanja), većina progra- podržano nalazima da psihopatologija ne mora tion) i posledična smanjena agensnost (loss cionisanje). Razumevanje postojanja funkcion- ma u okviru dnevnih bolnica edukuje pacijente da bude prisutna (na skrining testovima nema of agency) karakteristični su za funkcionalne isanja i na psihotičnom delu spektra je važno o metodama relaksacije (autogeni trening), značajne razlike u skorovima za anksioznost, poremećaje [22], a slični fenomeni se opisuju za razumevanje teških kliničkih slika psiho- veštinama komunikacije (asertivni trening) i depresiju, poremećaje ličnosti i psihoformnu i kod shizofrenije sa sumanutostima uticaja i formne i somatoformne disocijacije. Izražena uključuje rad sa porodicom. U nekim instituci- disocijaciju između organskih i funkcionalnih kontrole i kortikobazalne degeneracije (alien psihoformna disocijacija objašnjava slike diso- jama moguće je dobiti i specijalizovane psi- limb). Što se tiče „mapa“ pokreta, one se ne cijativnog poremećaja identiteta i „histerične hoterapijske tretmane različitih orijentacija, 1 Huverov znak, lažni Babinski, slabost plantarne fleksije slažu sa osnovnim neuroanatomskim/neu- psihoze“, gde postoje poremećaji percepcije i a dokazi iz istraživanja ne izdvajaju posebnu kod osobe koja može hodati na prstima, distrakcija, tremor zahvaćene ruke oponaša od ispitivača zadati ritam pokreta rofiziološkim karakteristikama bolesti, ali se mišljenja. Izražena somatoformna disocijaci- efikasnost nekog tretmana [23]. Jedan od zdrave ruke. uklapaju sa pogrešnim uverenjima o funkciji ja može da objasni teške kliničke slike fiksnih vodećih britanskih psihoanalitičara, Kristo- 90 91 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

fer Bolas, na početku novog milenijuma (sto tv-serijama i talk-show emisijama [26]. Potreb- Kvalitet kompanije Mylan godina posle objavljivanja „Studija o histeriji“) no je naglasiti da iako histerija menja svoju Kompanija Mylan primenjuje jedinstven objavljuje svoje delo „Histerija“, zasnovano na kliničku i društvenu prezentaciju, ne menja OGLAS globalni standard kvaliteta u svim svojim materijalu iz bogate privatne prakse (iz koje psihodinamiku. Mylan postrojenjima i na sve svoje linije proizvoda – ovi pacijenti očigledno nisu nestali), zalaže se nezavisno od tržišta. U kompaniji Mylan, bilo za očuvanje termina i kroz studije slučaja poka- Ako se ponovo vratimo na kliniku, ostaje pita- da se radi o leku namenjenom milionima ili zuje efikasnost dinamskog tretmana [24]. nje da li se histerija sakrila na neurologiju, jer Istorijat kompanije Mylan malobrojnima, naš prioritet je da zadovoljimo uživa u sve raskošnijim mogućnostima neu- Naš istorijat, naša misija i naše vrednosti sve- ili prevaziđemo standarde industrije. Zato što Luiz Buržoa – „Luk histerije“ Kristofer Bolas – „Histerija“ rološke dijagnostike, prateći trend biomedicin- doče o tome ko smo mi kao kompanija. Počeli ne postoji ništa generičko kada je reč o našim skog modela. Zanemarivanje psihološkog, a smo kao distributer farmaceutskih proizvoda standardima. Naši interni timovi vrše stalnu uporno traganje za isključivo fizičkim objašnje- koji je snabdevao kupce iz malih zajednica. kontrolu svih proizvoda, od početka do kraja, njem simptoma je ključna karakteristika ovih Danas smo jedna od vodećih svetskih farma- bez obzira na to u kom delu sveta su oni proiz- pacijenata, a imajući u vidu dokumentovanu ceutskih kompanija u domenu generičkih le- vedeni. U stvari, izborili smo se za zakon koji kontagioznost histerije, potreban je oprez, jer kova i lekova za lečenje specifičnih bolesti, sa ovlašćuje Upravu za hranu i lekove (Food and i lekari koji rade sa ovakvim pacijentima mogu proizvodima u približno 145 zemalja sveta. Naša Drug Administration – FDA) da vrši kontrolu svih lako da podlegnu ovoj zarazi. posvećenost obezbeđivanju pristupa lekovima proizvodnih postrojenja širom sveta koja snab- nastavlja da raste i nakon više od 50 godina. devaju američko tržište. Svi lekovi kompanije Reference Mylan koji se koriste u Evropi dizajnirani su, Jedinstven standard kvaliteta razvijeni i proizvedeni u skladu sa zahtevima 1. North C. The Classification of Hysteria and Related Disorders: Historical and Phe- Naša misija je da omogućimo da sedam mili- nomenological Considerations. Behav Sci. 2015; 5(4): 496–517. Dobre proizvođačke prakse (Good Manufactur- 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental jardi ljudi širom sveta dobije pristup lekovima Disorders, 5th Edition (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Association, 2013. ing Practice – GMP), koju je usvojila Evropska 3. First MB. Harmonisation of ICD-11 and DSM-V: Opportunities and challenges. Br visokog kvaliteta. Međutim, „pristup“ podra- Ne smemo zanemariti ni najširi društveno-po- J Psychiatry. 2009; 195(5): 382–90. komisija. Pored redovnih kontrola i propisa, 40 4. Alexander F. Fundamental Concepts of Psychosomatic Research: Psychogenesis, zumeva više od punjenja polica u apotekama. litički nivo, gde se histerični fenomeni mogu Conversion, Specificity. Psychosom Med. 1943; 5: 205–10. internih revizora izvrši kontrolu oko 300 lok- 5. Starčević V. Konverzivni poremećaj. U Erić Lj, urednik. Psihodinamička psihijatrija, Sve je u pokretanju politike kvaliteta i zalaga- pratiti još od epidemija plesa svetog Vida Tom 5, Somatoforni, disocijativni i poremećaji raspoloženja. Službeni glasnik, Be- acija godišnje. Sve sirovine (aktivne i pomoćne ograd, 2011; 42–61. nju za nju. Politike koja poboljšava pristup (tarantela), koje su bile česte u Evropi sve do 6. Sifneos PE. Alexithymia: Past and present. Am J Psychiatry.1996; 153: 137–42. supstance) koje se koriste za proizvodnju naših 7. Marty P, De M’Uzan M. “Operantno mišljenje”. U Diatkin Ž, Jović V. Francuska psi- lečenju. Politike koja promoviše jedinstven XVII veka, posebno u stresnim društvenim hosomatika.Beograd: IAN.2007; 9–20. lekova podvrgavaju se utvrđenim postupcima 8. Šikanić N. Somatizacija i teorije somatizacije. U Erić Lj, urednik. Psihodinamička globalni standard kvaliteta za sve lekove. periodima, preko indukovanog ludila kod psihijatrija, Tom 5, Somatoforni, disocijativni i poremećaji raspoloženja. Službeni kontrole koji se striktno poštuju. Za nas, pove- glasnik, Beograd, 2011; 11–26. histeričnih adolescentkinja iz Salema, sve 9. Bateman A, Fonagy P. Mentalization based treatment for borderline personality renje prevazilazi globalne standarde kvaliteta. disorder. World Journal Psychiatry. 2010; 9(1): 11–5. Stalno napredujemo do sadašnjeg pandemijskog širenja osećaja 10. Nijenhuis E, Van der Hart O. Defining dissociation in trauma. J Trauma Dissoci- Sve se svodi na brigu o ljudima kojima ćemo ation. 2011; 12(4): 469–73. Inovacije su osnovni deo kulture kompanije ugroženosti kada „Fejsbuk počinje da gori“. 11. Stoudemire A. Somatothymia. Psychosomatics. 1991; 32(4): 365–81. pomoći onim što radimo. 12. Vuković O. Disocijativni (konverzivni) poremećaji.Predavanje za specijalizante Mylan. Inovacije su razlog zbog kog pronala- Od feminističkog i nadrealističkog slavljenja i psihijatrije.Medicinski fakultet, Beograd, 2013. 13. Van der Hart O, Horst R. The dissociation theory of Pierre Janet. J Trauma Stress. zimo mogućnosti u svakom izazovu. Zbog demedikalizacije histerije (dijagnoza je izmiš- 1989; 2(4): 397–412. Pre svega, kvalitet je zaslužan za to što možemo 14. Jovanović-Dunjić I. Klasična psihoanalitička teorija Sigmunda Frojda-psihopa- njih ćete naići na hiljade naučnika, istraživača i ljotina muških doktora) i proklamovanja da je tološki model. U Erić Lj, urednik. Psihodinamička psihijatrija, Tom 1. Istorija, osnovni da saopštimo sedam milijardi ljudi da znamo principi, teorije.Službeni glasnik, Beograd, 2008; 79–108. mislilaca kako rade zajedno širom sveta, preko govor tela (body language) legitimni oblik žen- 15. Tutté JC.The concept of psychical trauma: a bridge in interdisciplinary space.Int J gde su naši prioriteti: sve počinje i završava se Psychoanal. 2004 Aug; 85(Pt 4):897–921. okeana i u različitim vremenskim zonama, na skog protesta protiv patrijarhalne diktature, 16. Brojer J, Sigmund F. Studije o histeriji.Čigoja,Beograd, 2004. sa Vama. Jer, naš Mylan je Vaš Mylan. 17. Rupprecht-Schampera U. The concept of “early triangulation” as a key to a uni- rešavanju kompleksnih izazova i ispunjavanju stiglo se i do sagledavanja autodestruktivnih fied model of hysteria. Int J Psychoanal. 1995; 76(3): 457–73. 18. Edwards MJ, Adams RA, Brown H, Pareés I, Friston KJ. A Bayesian account of nezadovoljenih potreba. Da li vas iznenađuje aspekata protesta, te i nove medikalizacije [25]. “hysteria.” Brain. 2012; 135(11): 3495–512. Istinski globalna kultura 19. Stone J, La France WC, Brown R, Spiegel D, Levenson JL, Sharpe M. Conversion to što jedna kompanija poznata po kvalitetnim Elejn Šouvalter, američka feministkinja i kul- disorder: Current problems and potential solutions for DSM-5. Vol. 71, J Psychosom Kao kompanija koja posluje na globalnom Res. 2011; 369–76. generičkim lekovima napreduje zahvaljujući nivou, krenuli smo sa izgradnjom discipline turolog, smatra da histerija preživljava, menja 20. Edwards MJ, Fotopoulou A, Pareés I. Neurobiology of functional (psychogenic) oblik kroz epohe i klinički i društveno, i da je movement disorders. Curr Opin Neurol. 2013; 26: 442–7. inovacijama? Uzmite u obzir sledeće: godine istraživanja i razvoja koja bi mogla da isko- 21. Pringsheim T, Edwards M. Functional movement disorders, Five new things. još zaraznija. Ona smatra da se sada klinički Neurol Clin Pract. 2017; 7(2): 141–7. 1984. bili smo prva kompanija za proizvodnju risti snagu svakog pojedinca i svake lokalne 22. Pareés I, Brown H, Nuruki A, Adams RA, Davare M, Bhatia KP, et al. Loss of sensory češće manifestuje kroz poremećaje ishrane i attenuation in patients with functional (psychogenic) movement disorders. Brain. generičkih lekova koja je dobila patent za novi kulture. Takođe, cilj nam je bio da prisustvo u 2014; 137(11): 2916–21. sindrom hroničnog zamora (za razliku od rani- 23. Goldstein LH, Mellers JDC. Psychologic treatment of functional neurologic dis- lek. Danas stvaramo bioekvivalentne verzije le- više vremenskih zona iskoristimo kao pred- orders. In: Mark Hallett M, Stone J, Carson A (ed), Handbook of Clinical Neurology. kova pod zaštićenim imenom i kreiramo pobol- jih pseudoneuroloških slika), a da su epidemije 2016; 46: 571–83. nost. Rezultat: tim širom sveta sa jedinstvenim 24. Bollas C. Hysteria. Routledge, London&New York, 2000. jšane verzije lekova zahvaljujući kojima se naši koje su uključivale telo, npr. ples i padanje u 25. Marčinko D, Rudan V i suradnici. Histerija. Medicinska naklada, Zagreb, 2017. pogledom na izazove vezane za zdravlje na 26. Showalter E. Hysteria, Feminism, and Gender. In: Hysteria Beyond Freud.Gilman proizvodi razlikuju od mase drugih proizvoda. nesvest, zamenjene modernijim pandemijama SL, King H, Porter R, Rousseau GS, and Showalter E. Hysteria Beyond Freud. Berkeley: lokalnom i globalnom nivou. Radeći zajedno, University of California Press, 1993; 286–344. (npr. pandemija otmica i potrage za vanzemalj- Sa ciljem da napredujemo, izgradili smo organi- pretvorili smo vreme u svog partnera – kada cima). Navodi da je histerija danas virtuelni- zaciju koja je raznovrsna, ambiciozna i jedin- tim na jednoj strani planete završi sa radom ja, i da joj pogoduje brzo širenje internetom, stvena po svojoj sposobnosti da sarađuje. za taj dan, tim na drugoj strani planete nas- 92 93 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

tavlja rad. Drugim rečima, u kompaniji Mylan Rezultati ovog istraživanja su ranije detaljno kod 17% obolelih pre pojave GBS. Pokazano je istraživanje i razvoj nikada ne prestaju. prezentovani u Časopisu „Sinapsa“. Incidencija da su upravo starost bolesnika i dijabetes bili GBSERBIA GBS na prostoru Srbije i Crne Gore prilagođena značajni prediktori veće onesposobljenosti u Na koji način se Mylan razlikuje Od GBSerbia do INeSS – Istraživanje infla- prema standardnoj svetskoj populaciji iznosila piku bolesti, kao i lošijeg ishoda nakon mesec Naše je mišljenje da, zahvaljujući ovom načinu matornih neuropatija u populaciji Srbije, je 0,86 na 100 000 stanovnika. Incidencija je dana od početka bolesti. rada, reagujemo brže i razvijamo naš port- bila naročito visoka u grupi muškaraca starosti folio, koji se stalno povećava, a koji uključuje Republike Srpske i Crne Gore 50–80 godina. GBS nastao nakon gastrointesti- 4. Martic V, Bozovic I, Berisavac I, Basta I, Peric S, injekcije, biološke, respiratorne, onkološke i nalne infekcije imao je pik javljanja u oktobru Babic M, Lukic Rajic S, Bjelica B, Stojiljkovic Tamas neurološke lekove, kao i inovativne tretmane Autori: Stojan Perić, Ivana Basta mesecu. Gotovo polovina bolesnika je u naj- O, Stojanov A, Grunauer M, Cobeljic M, Komati- za HIV/sidu. Međusobnom saradnjom između Klinika za neurologiju KCS, Beograd težoj fazi bolesti bila nepokretna i/ili je zahte- na N, Djuric V, Petrovic M, Vujovic B, Dominovic kontinenata i kultura brzo smo shvatili da ni- vala mehaničku ventilaciju, dok je kod 5% Kovacevic A, Djordjevic G, Jovanovic D, Stevic Z. jedan istraživački centar nije ostrvo samo za GBSerbia bolesnika registrovan letalni ishod. Rezultati Three-Year Follow-Up Study in Patients with sebe. Postalo je jasno da, među svim složen- Ranije smo vas u više navrata obaveštavali o ovog istraživanja su prezentovani na sastanku Guillain-Barré Syndrome. Can J Neurol Sci. im proračunima koje pravimo, postoji jedna aktivnostima u sklopu multicentrične studi- Američke akademije neurologa u Vašingtonu 2018. doi:10.1017/cjn.2018.12. jednostavna istina: zajedno smo veci od zbira je Društva mladih neurologa Srbije (DMNS) i 2015. godine, a dr Stojan Perić je tom prilikom svojih delova. Srpskog udruženja za periferni nervni sistem dobio Nagradu „Brus Šenberg“ za izuzetno GBS se smatra monofaznom bolešću sa do- (SUPNS) pod nazivom GBSerbia. Sprovođenje postignuće u neuroepidemiologiji. brim ishodom u većini slučajeva. U ovom is- studije je započeto 2013. godine, a njeni cilje- traživanju smo analizirali kakav je ishod godi- 2. Peric S, Berisavac I, Stojiljkovic Tamas O, Rajic nu dana i tri godine nakon akutne epizode DA LI STE ZNALI? vi su bili ispitivanje kliničkih i epidemioloških karakteristika Gijen–Bareovog sindroma (Guil- S, Babic M, Cvijanovic M, Dominovic-Kovacevic bolesti kod bolesnika sa GBS hospitalizovanih Priredila: Mirjana Arsenijević lain–Barré syndrome – GBS) na prostoru Srbije, A, Basta I, Beslac-Bumbasirevic L, Lavrnic D. Guil- tokom 2014. godine. Loš funkcionalni ishod Crne Gore i Republike Srpske, promocija mul- lain-Barré syndrome in the elderly. J Peripher koji podrazumeva nemogućnost trčanja, hod Reklama za „Aspirin“ Prvi zabeležen slučaj ticentrične saradnje i jačanje naučnih temelja Nerv Syst. 2016;21(2):105-10. uz pomagalo ili vezanost za krevet imalo je početkom XX veka sa Brokinom afazijom DMNS i SUPNS. Ultimativni cilj je bio pobolj- 39% od 57 obolelih nakon godinu dana i 30% bio je pacijent po ime- šanje dijagnostike i lečenja GBS u našem re- S obzirom na visoku učestalost GBS u populaci- od 54 obolelih nakon tri godine. Parestezi- nu Leborn (Leborgne) gionu. U studiju su uključene sledeće ustanove: ji starijih koju smo uočili u našem prethodnom je/dizestezije su bile prisutne kod 60% GBS star 51 godinu, koji Klinički centar Srbije, Klinički centar Vojvodine, radu, u novoj studiji su analizirane karakteris- pacijenata nakon godinu dana i 43% nakon je imao brojne neu- Klinički centar Niš, Klinički centar Banjaluka, tike GBS kod osoba starije životne dobi. Teška tri godine. Muskuloskeletni bol je prijavljivalo rološke probleme. On Vojnomedicinska akademija, Klinički centar onesposobljenost je bila mnogo češća kod 40% bolesnika posle prve godine i 33% nakon je dugi niz godina u Crne Gore i Klinički centar Kragujevac. Glavni starijih od 60 godina u odnosu na mlađe od 60 treće, dok je zamor imalo 21% obolelih posle potpunosti bio lišen istraživač je prof. dr Dragana Lavrnić, a koordi- (72% prema 42%), kao i mortalitet (9% prema godinu dana i 7% nakon tri godine. Loš ishod mogućnosti produk- nator studije dr Stojan Perić. 2%). Pored toga, kod starih su bile zastupljeni- nakon godinu dana su imali pacijenti stariji od tivnog govora. Svaki je aksonalne varijante bolesti, hiponatrijemija 55 godina i oni sa težom funkcionalnom ones- put kada bi pokušao da nešto izgovori ili da i udruženi malignitet. Kod osoba starijih od posobljenošću na prijemu i na otpustu iz bol- odgovori na pitanje uspevao bi da izusti samo 80 godina uočen je sporiji oporavak od boles- nice. Loš ishod nakon tri godine je zapažen kod jedan te isti slog, „tan“. Mogao je da menja ti, kao i češće prisustvo bulbarne simptoma- muškaraca i onih sa težom onesposobljenošću intonaciju zvuka, ali nije mogao da proiz- tologije i različitih komorbiditeta u odnosu na pri otpustu sa neurološkog odeljenja. vede bilo kakve prepoznatljive reči ili fraze. pacijente starosti od 60 do 80 godina. Rad na projektu GBSerbia se i dalje nastavlja. U toku je prospektivna studija praćenja bole- Prvi put je naziv „Aspirin“ za acetilsalicilnu Do sada su objavljena četiri rada iz studije GB- 3. Peric S, Bozovic I, Bjelica B, Berisavac I, Stojil- snika sa GBS, koja podrazumeva analizu funk- kiselinu upotrebio Bajer (Bayer) 1899. godine. Serbia. jkovic O, Basta I, Beslac-Bumbasirevic L, Rakoce- cionalne onesposobljenosti, kvaliteta života, Slovo „A“ na početku te reči označava ace- 1. Peric S, Milosevic V, Berisavac I, Stojiljkovic O, vic-Stojanovic V, Lavrnic D, Stevic Z. Diabetes autonomnih poremećaja, neuropatskog bola til, „spir“ je deo reči iz imena biljke poznate Beslac-Bumbasirevic L, Marjanovic I, Djuric V, mellitus may affect short-term outcome of i svakodnevnih aktivnosti u četiri vremenske pod nazivom Spiraea ulmaria koja daje sa- Djordjevic G, Rajic S, Cvijanovic M, Babic M, Dom- Guillain-Barré syndrome. J Peripher Nerv Syst. tačke: 14. dan bolesti, 28. dan bolesti, tri i šest licin, a „in“ je bio uobičajeni sufiks koji se inovic A, Vujovic B, Cukic M, Petrovic M, Toncev 2017; 22(2):127-30. meseci nakon početka bolesti. U istraživanje su koristio za lekove u vreme kada je izvršena G, Komatina N, Martic V, Lavrnic D. Clinical and uključeni svi centri. Do sada je uključeno više prva stabilna sinteza acetilsalicilne kiseline. epidemiological features of Guillain-Barré syn- U ovoj studiji analizirana je podgrupa od 257 od 40 bolesnika. Poslednji pacijent će biti re- drome in the Western Balkans. J Peripher Nerv bolesnika hospitalizovanih na Klinici za neu- grutovan do 1.5.2018, a testiran na mesecu 6 Syst. 2014;19(4):317-21. rologiju KCS. Dijabetes melitus je bio prisutan do 1.11.2018. 94 95 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Nastavljeno je redovno unošenje podataka i Klinika za neurologiju KCS. Uspostavljena je 3. Lucke IM, Peric S, van Lieverloo GGA, Wieske bolesnika sa GBS u zajedničku bazu, tako da saradnja na ovom polju sa Univerzitetom u L, Verhamme C, van Schaik IN, Basta I, Eftimov F. Klinika za neurologiju KCS dobila titulu ćemo početkom 2019. godine imati epidemi- Amsterdamu i Univerzitetom u Vircburgu. Elevated leukocyte count in cerebrospinal fluid Centar za izuzetnost u oblasti inflama- ološke i kliničke podatke iz desetogodišnjeg Do sada su objavljene tri naučne publikacije iz of patients with chronic inflammatory demy- tornih neuropatija perioda (2009–2018). Očekivani broj registro- ove oblasti, a analiza podataka za još nekoliko elinating polyneuropathy. J Peripher Nerv Syst. vanih slučajeva bi bio oko 700, što čini našu je u toku. 2018. doi: 10.1111/jns.12250. Međunarodna fondacija za Gijen–Bare- bazu dragocenom. ov sindrom i hroničnu inflamatornu 1. Bozovic I, Kacar A, Peric S, Nikolic A, Bjelica B, Rezultati ovog istraživanja su plod saradnje demijelinizacionu polineuropatiju (GBS/ INeSS Cobeljic M, Petrovic M, Stojanov A, Djuric V, Sto- Univerziteta u Beogradu i Univerziteta u Am- CIDP Foundation International) u febru- (Inflammatory Neuropathy Study of Serbia) janovic M, Djordjevic G, Martic V, Dominovic A, sterdamu. Analiza likvora je obično deo dijag- aru mesecu 2017. godine proglasila je S obzirom na značajne rezultate koje smo do- Vukojevic Z, Basta I. Quality of life predictors in nostičkog postupka kod CIDP. Prema EFNS/ Kliniku za neurologiju KCS centrom za bili tokom višegodišnjeg sprovođenja studije patients with chronic inflammatory demyeli- PNS kriterijumima, albuminocitološka disoci- izuzetnost u oblasti dijagnostike i lečenja GBSerbia, prirodno smo nastavili naš proces nating polyradiculoneuropathy. J Neurol. 2017; jacija sa manje od 10 ćelija po uL je pomažući inflamatornih neuropatija, čime je Klinika istraživanja kreirajući novu studiju koja bi uk- 264(12): 2481–6. kriterijum za CIDP. Nije jasno da li je ova granič- uvrštena u red retkih ustanova u svetu sa ljučila i druge forme inflamatornih neuropati- na vrednost u potpunosti adekvatna, kao ni da ovom titulom. U obaveštenju se navodi ja. Studija je dobila naziv INeSS (Inflammatory Studija je obuhvatila 106 pacijenata sa CIDP. li je potrebno preduzeti dopunska ispitivanja da je Klinika za neurologiju KCS zasluži- Neuropathy Study of Serbia). Prvi pacijenti u Rezultati na SF-36 upitniku pokazuju redukciju ako broj ćelija prevazilazi 10 po uL. Među 273 la ovo zvanje na osnovu dugogodišnjih ovoj studiji su regrutovani krajem 2016. godine kvaliteta života kod ovih bolesnika, i to više u bolesnika sa CIDP dijagnostikovanih u Be- visokih standarda dijagnostike i tret- na Klinici za neurologiju KCS. Glavni istraživač fizičkim nego u mentalnim domenima. Znača- ogradu i Amsterdamu, 14 (6%) je imalo više mana pacijenata sa inflamatornim neu- je asist. dr Ivana Basta, a koordinator studije dr jni prediktori lošijeg kvaliteta života su bili od 10 leukocita po uL, a ispunili su EFNS/PNS ropatijama. Tim Klinike koji se bavi ovim Stojan Perić. Vremenom su u studiju uključeni težak zamor, veća motorna onesposobljenost, kriterijume za siguran ili verovatan CIDP. Većina bolestima čine: prof. dr Dragana Lavrnić, i drugi tercijarni centri – u Banjaluci, Nišu, No- depresivnost, nezaposlenost/penzionisanje i ovih pacijenata je dobro odgovorila na stan- prof. dr Zorica Stević, prof. dr Vidosava vom Sadu, Beogradu, Kragujevcu i Podgorici. kraće trajanje bolesti. Potrebno je da kliničari dardnu terapiju za CIDP. Naši rezultati pokazuju Rakočević-Stojanović, prof. dr Dejana obrate veću pažnju na bolesnike sa CIDP koji da blaga do umerena pleocitoza, naročito kod Jovanović, asist. dr Ivana Basta, asist. dr imaju ove faktore rizika, te da pored lečenja os- bolesnika sa (sub)akutnim početkom bolesti, Aleksandra Kačar, asist. dr Ivana Berisavac novne bolesti utiču i na navedene prediktore. ne isključuje dijagnozu CIDP, te da je potrebno i asist. dr Stojan Perić. Svi članovi tima menjati važeće kriterijume za dijagnostiku. veruju da će ova titula doneti dobro paci- 2. Kacar A, Bjelica B, Bozovic I, Peric S, Nikolic A, jentima sa inflamatornim neuropatijama Cobeljic M, Petrovic M, Stojanov A, Djordjevic G, Sledeći korak koji smo preduzeli je sveobu- u Srbiji i regionu, jer će omogućiti još bo- Prvi korak je bilo uključivanje bolesnika sa Vukojevic Z, Dominovic-Kovacevic A, Stojanovic hvatna analiza bolesnika sa disimunim neu- lju dijagnostiku i lečenje, kao i bitna nova hroničnom inflamatornom demijelinizacio- M, Stevic Z, Rakocevic-Stojanovic V, Lavrnic D, ropatijama, o kojima za sada ne postoje nikakvi istraživanja u ovoj oblasti. nom polineuropatijom (Chronic Inflammatory Basta I. Neuromuscular disease-specific ques- zvanični podaci sa naših prostora, a mali je broj Demyelinating Polyneuropathy – CIDP), s ob- tionnaire to assess quality of life in patients istraživanja ove vrste i u svetu. U studiju je do zirom na to da nisu poznate kliničke karakter- with chronic inflammatory demyelinating sada uključeno više od 50 bolesnika sa MGUS istike CIDP u našoj populaciji. Takođe, u litera- polyradiculoneuropathy. J Peripher Nerv Syst. polineuropatijom sa Klinike za neurologiju turi postoji samo mali broj studija koje ispituju 2018. doi: 10.1111/jns.12251. KCS, od toga 14 sa IgM MGUS polineuropati- uticaj CIDP na različite životne domene, a jom. U toku je analiza prikupljenih podataka, sve studije ove vrste su do sada sprovođene Pretpostavlja se da generički upitnici nisu a prvi rezultati će biti prikazani na Kongresu samo u bogatim zapadnim zemljama, i to na dovoljno dobri u analizi kvaliteta života kod Evropske akademije neurologa u junu ove go- malom broju ispitanika. Naše istraživanje je bolesnika sa CIDP, te smo u ovoj studiji koris- dine u Lisabonu, a potom i na sastanku Društva obuhvatilo više od 100 pacijenata sa CIDP. Prvi tili INQoL, upitnik specifičan za neuromišićne za periferni nervni sistem u julu ove godine u rezultati studije su prezentovani na međuna- bolesti. Fizički domeni kvaliteta života su bili Baltimoru. rodnom sastanku Društva za periferni nervni lošiji u odnosu na mentalne. Značajni predik- sistem u Sidžesu (Španija) u julu 2017. godine. tori lošijeg kvaliteta života su bili težak zamor, U saradnji sa Univerzitetom u Mastrihtu Pored toga, dr Basta je učestvovala u sastanku veća motorna onesposobljenost i nezaposle- sprovodimo studiju ispitivanja svakodnevnih međunarodne radne grupe za CIDP u Nardenu nost/penzionisanje. Potrebne su prospektivne aktivnosti kod bolesnika sa IgM MGUS polineu- u Holandiji u maju 2017. Na ovom sastanku je studije koje bi analizirale upotrebu INQoL u ropatijom. Klinika za neurologiju je pozvana da odlučeno da se formira međunarodni regis- kliničkim trajalima kod bolesnika sa CIDP. bude deo multicentrične IMAGiNe studije sa tar za CIDP, u čijem će formiranju učestvovati najeminentnijim ustanovama iz Evrope i SAD. 96 97 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

ma, istorijom bolesti, kao i personalizovanom Dr Anabel Dijaz Na kraju, posebnu zahvalnost dugujem Društ- terapijom sa tačnim vremenom izdavanja od vu neurologa Srbije, na čelu sa pk. prof. Rankom IZVEŠTAJ SA USAVRŠAVANJA strane apotekara i pre dolaska pacijenta u ur- Raičevićem i kompaniji Bayer, koji su mi omo- Izveštaj dobitnika Stipendije Dr Laza K. gentni centar. Vreme koje protekne od momen- gućili ovo jedinstveno i za moje profesionalno Lazarević – Bayer za 2017. godinu ta prijema u hitnu neurološku ambulantu meri usavršavanje važno iskustvo. se u minutima za svaki naredni korak. Skener- ska dijagnostika, koja obavezno uključuje i CT Viktor Pasovski Boravak na stručnom usavršavanju kao dobit- perfuzionu sekvencu, sprovodi se neposredno Klinika za neurologiju VMA, Beograd nik Stipendije „Dr Laza K. Lazarević – Bayer“ nakon kratkog neurološkog pregleda u ambu- za 2017. godinu započeo sam 6. marta 2017 lanti odmah pored prijemne neurološke, a na godine. Mesec dana usavršavanja proveo sam istom mestu se sprovodi i trombolitička tera- u Klinici za neurologiju i Klinici za radiologiju pija neposredno nakon konsultacije sa neuro- Važno je da napomenem ono što je na mene os- Univerzitetske bolnice Odense u Danskoj. Do- radiologom ili interventnim neuroradiologom tavilo upečatljiv utisak, naročito uz uobičajenu DA LI STE ZNALI? maćini tokom mog boravka bili su prof. Seren ukoliko se razmatra i trombektomija. Tim za predrasudu da su Danci „hladni i poslovični“, a Bak, načelnik jedinice za moždani udar i prof. interventne neuroradiološke procedure kao i to su pažnja i vreme koje posvećuju građen- Priredila: Mirjana Arsenijević Ljubo Marković, neuroradiolog na Odeljenju angio sala su u neposrednoj blizini urgentnog ju interpersonalnih odnosa među kolegama, interventne neuroradiologije. Ne mogu a da centra, na istom spratu, udaljeni ne više od 40 poštovanje team building koncepta. Dva puta Ser Čarls Bel Godine 1821. ser Čarls već na samom početku ne pomenem moje metara. Napomenuo bih samo da se pacijent, godišnje organizuju se seminari namenjeni Bel opisao je anato- prve utiske odmah po dolasku na Kliniku, a to ukoliko je rađena trombektomija, prati nared- zdravstvenom osoblju u vidu stručnih preda- miju facijalnog nerva je da se radi o jednom izuzetno uređenom i or- nih 24h, odnosno vodi na jedinici neurohirur- vanja psihologa, poslovnih menadžera, struč- i njegovu povezanost ganizovanom sistemu rada, vrlo sličnom i po škog intenzivnog lečenja, koja se nalazi u pro- njaka iz oblasti kvaliteta na radu. Zaposleni se sa jednostranom pa- kapacitetima bolnici iz koje dolazim. dužetku hodnika angio bloka. u potpunosti upoznaju sa svojim pravima na ralizom mimične mus- poslu, poštovanjem tih prava, različitosti samih kulature lica, koja no- S obzirom da je težište edukacije bilo usmere- Prof. Seren Bak sa podmlađenim timom zaposlenih, mogućnostima kako da što kvali- si njegovo ime. Među- no ka zbrinjavanju pacijenata sa MU, svakod- tetnije i sa što manje stresa provode vreme na tim, prvi sveobuhvatni nevni rad bio je pažljivo isplaniran u vidu poslu, koji prepoznaju kao izuzetno opterećen. opis ovog fenomena agende koju je prof. Bak napravio za svaki dan dao je persijski lekar boravka. Želja je bila da me što bolje upozna Želeo bih i da istaknem da moj boravak u Razi iz 9. veka. Razi sa protokolima – tromboliza/ trombektomi- Odensu ne bi bio toliko sadržajan i prijatan da je visoko uvažavao etičko ponašanje u svo- ja – koje ova bolnica sprovodi u lečenju AMU, nije bilo našeg eminentnog stručnjaka, neu- joj praksi medicine i naučnim aktivnostima. kao i sa celim svojim timom koji radi na ovom roradiologa prof. Ljuba Markovića. Uz njega Bio je poznat po tome što je precizno citirao odeljenju, ali i na drugim odeljenjima Klinike za sam imao priliku da se do tančina upoznam svaki rad koji nije bio njegov. U njegovoj šes- neurologiju. Već tokom prvih dana boravka u- sa funkcionisanjem radiološke službe, novina- toj knjizi, „Al-Havi“ (Kitab al-Hawi fi tebb), na- poznat sam sa načinom funkcionisanja zdravst- ma u neuroradiološkoj dijagnostici, kao i mo- lazi se poglavlje pod naslovom „Distorzija, venog informacionog sistema i prednostima gućnostima saradnje na projektima koji su, spazam i paraliza lica“, u kojem je prikupio svo- koje nudi posebno kada je reč o lečenju paci- Drugi važan segment boravka u Univerzitet- zahvaljujući njegovom ličnom angažovanju, ja i zapažanja više od 20 drugih autora. Delo jenata sa moždanim udarom. Da bih približio skoj klinici Odense bio je rad u angio sali, gde sada dostupni i našim lekarima. „Al-Havi“ je prvi put prevedeno na latinski jezik i što slikovitije dočarao kako izgleda protokol sam zahvaljujući interventnim neuroradiolozi- 1279. godine. Ono je bilo glavni udžbenik u koji se ovde sprovodi kod pacijenta sa MU, ma, dr Đuli Gal i dr Anabel Dijaz, imao prilike da Prof. Ljubo Marković mnogim medicinskim školama između 14. i 16. moram napomenuti da je gotovo pravilo da posmatram i naučim sve minimalno invazivne Veka, pa su stoga lekari toga doba u značajnoj su svi pacijenti započinjali terapiju u prvih sat endovaskularne procedure, počev od plasir- meri bili izloženi Razijevim idejama. vremena od ulaska u urgentnu ambulantu od- anja karotidnih stentova, preko tehnika trom- nosno door-to-needle time bio je daleko ispod boaspiracije, pa do upoznavanja sa različitim 60 minuta. Ovo je moguće upravo zahvaljujući tehnikama embolisanja aneurizmi intrakrani- centralizovanom i, rekao bih, automatizova- jalnih krvnih sudova. S obzirom da je plan raz- nom načinu rada od momenta prvog kontakta voja klinike u kojoj radim, a i neurologije u Sr- terenskog lekara sa pacijentom do aktiviranja biji uopšte, rutinsko sprovođenje tromboliza/ neurologa koji prihvata poziv, ima uvid u zdra- trombektomija protokola, iskustva stečena u vstveni karton sa svim dijagnostičkim izveštaji- ovom centru bila su od neprocenjivog značaja. 98 99 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

bolest je prošla kroz tri kliničke faze bolesti: faze koje se često preklapaju, a to su: alergij- važno je napomenuti da je neophodan multi- alergijska faza, eozinofilna faza i faza vaskuli- ska faza (astma, alergijski rinitis i sinuzitis), eozi- disciplinarni pristup ovim pacijentima [1,4]. PRIKAZ SLUČAJA tisa. Odgovor na primenjenu terapiju je povo- nofilna faza (eozinofilna infiltracija pluća, srca Osnovni terapijski algoritam podrazumeva Čarg–Štrausov sindrom (eozinofilna gra- ljan, uz minimalna neželjena dejstva hronične ili gastrointestinalnog trakta) i faza vaskulitisa primenu kortikosteroida i ostale imunosu- nulomatoza sa poliangitisom) kortikosteroidne i imunosupresivne terapi- (kožne promene, sistemske zapaljenske mani- presivne terapije (ciklofosfamid, azatioprin, je. Neurološki oporavak je spor ali značajan. festacije, neuropatija i drugo) [5]. metotreksat, ciklosporin) kao terapije prvog izbora. Terapijski protokol obuhvata primenu Autor: Nikola Ivančević Zaključak: CSS je teško multisistemsko obolje- Klinički dijagnostički kriterijumi, koji ne podra- indukcione terapije, kojim se lečenje započinje Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu nje. Važno je pravovremeno postavljanje dijag- zumevaju patohistološku potvrdu dijagnoze sa ciljem postizanja remisije, kao i dugoročnu i omladinu, Beograd noze i izbor adekvatne terapije. U dijagnostici, ovog vaskulitisa, preporučeni su od strane primenu imunosupresivne terapije održava- daljem praćenju i lečenju važan je multidisci- Američkog koledža za reumatologiju 1990. nja, a u cilju sprečavanja relapsa bolesti. Terapi- plinaran pristup. godine [1]. Prema ovim kriterijumima, u prilog ja drugog reda podrazumeva primenu drugih Sažetak dijagnozi CSS govori nam prisustvo četiri (ili vidova imunoterapije, kao što su terapijske iz- Uvod: Čarg–Štrausov sindrom (CSS) je teško i Uvod više) od šest dijagnostičkih kriterijuma, i to sa mene plazme (TIP), intravenski imunoglobulini retko autoimuno, multisistemsko oboljenje iz Čarg–Štrausov sindrom (Churg–Strauss syn- senzitivnošću od 85% i specifičnošću od čak (IVIg), biološka terapija monoklonskim antiteli- grupe vaskulitisa, koje se karakteriše hipereo- drome – CSS) je nekrotizirajući sistemski 99,7% (Tabela 1) [1,6,7]. Međunarodnim kon- ma (rituximab) i drugo [1,4]. Imajući u vidu da zinofilijom i astmom uz pozitivna antineutro- vaskulitis koji zahvata krvne sudove malog i senzusom iz 2012. godine istaknut je značaj bolest često dovodi do značajne funkcionalne filna citoplazmatska antitela (ANCA). Bolest srednjeg dijametra. Karakteriše ga postojanje histopatološke dijagnoze ovog vaskulitisa, kao onesposobljenosti, posebno usled postojanja prolazi kroz tri kliničke faze. Prisustvo četiri (ili multisistemskih granulomatoznih zapaljenskih i pozitivnih ANCA antitela, međutim, dijagnos- neuroloških manifestacija, značajno je prime- više) od šest dijagnostičkih kriterijuma sa vi- infliltrata bogatih eozinofilima, koji vrlo često tički klinički kriterijumi su ostali nepromenjeni. niti i nefarmakološke metode u lečenju, a koje sokom specifičnošću i senzitivnošću govori u zahvataju respiratorni sistem, manifestujući se Iste godine je predloženo da se dotadašnji na- se odnose na primenu različitih procedura prilog CSS. Okosnica terapije su kortikosteroidi klinički bronhijalnom astmom i eozinofilijom u ziv oboljenja, „Čarg–Štrausov sindrom“, zameni fizikalne terapije [4]. Ono što je svakako naj- i imunosupresivi. krvi [1]. Spada u grupu sistemskih vaskulitisa, nazivom „eozinofilna granulomatoza sa polian- važnije za povoljni tok i ishod ovog obolje- u koju se ubrajaju i drugi vaskulitisi kao što su gitisom“ (EGPA) [1]. nja je pravovremeno postavljena dijagnoza i Prikaz slučaja: Pacijentkinja starosti 59 godi- Vegenerova granulomatoza, mikroskopski po- započinjanje odgovarajuće terapije. Tabela 1 – Dijagnostički kriterijumi za Čarg–Štrausov na, koja se godinama unazad leči od hroničnog liangitis i idiopatski nekrotizirajući krescentni sindrom (EGPA) (Američki koledž za reumatologiju)* rinitisa i sinuzitisa, tokom perioda od devet glomerulonefritis [2]. Za CSS je karakteristično Prikaz slučaja meseci razvija pogoršanje ovih tegoba uz postojanje antineutrofilnih citoplazmatskih Dijagnostički kriterijumi U radu prikazujemo pacijentkinju starosti 59 pojavu astme, artralgija, opšte malaksalosti autoantitela (ANCA) u serumu obolelih, poseb- Astma (podaci o vizingu ili visokotonski godina, koja je ispitivana i lečena na Odeljenju i kasnije asimetrične polineuropatije teškog no njihovog podtipa, antimijeloperoksidaznih zvižduci pri eksprijumu) za neuromišićne bolesti Klinike za neurologiju stepena. Tokom ispitivanja uzroka polineu- antitela (MPO-ANCA ili kraće pANCA) [2]. Pre- Hipereozinofilija (više od 10% u leukocitarnoj Kliničkog centra Srbije u Beogradu. Pacijent- ropatije registrovana su pozitivna ANCA i hi- ma podacima iz literature, ANCA antitela se na- formuli) kinja je hospitalizovana u cilju etiološkog raz- pereozinofilija. Postavljena je dijagnoza CSS. laze kod 10% do 80% obolelih sa CSS, od čega Neuropatija (mononeuritis multiplex ili sime- jašnjenja bolne neuropatije subakutnog toka. Dopunskim ispitivanjem isključeni su drugi se pANCA sreću u oko 75% slučajeva [1,3]. trična polineuropatija) uzroci navedenih tegoba. Započeto je lečenje Plućni infiltrati (viđeni na rendgenu ili komp- U ličnoj anamnezi je dobijen podatak da paci- terapijom indukcije remisije visokim dozama Čarg–Štrausov sindrom su 1951. godine prvi juterizovanoj tomografiji pluća; mogu biti jentkinja godinama unazad ima tegobe u vidu kortikosteroida parenteralno, potom per os uz opisali patolozi Džejkob Čarg i Lote Štraus, prolazni) alergijskog rinitisa, hroničnog sinuzitisa (zbog uvođenje imunosupresiva. U daljem praćenju kod pacijenata ranije dijagnostikovanih kao Abnormalnosti paranazalnih sinusa (hronični kojih je praćena od strane otorinolaringologa) i bolesnica je na terapiji održavanja remisije (ni- „periarteritis nodoza” sa hipereozinofilijom i sinuzitis) periodično kožne promene u vidu koprivnjače. ske doze kortikosteroida uz imunosupresivnu astmom [3]. Spada u grupu retkih oboljenja sa Ekstravaskularni eozinofili (biopsijom pot- Navela je da je devet meseci do pred aktuel- terapiju), bez reaktivacije bolesti, sa značajnim prevalencijom od 10,7 do13 na million stanov- vrđene ekstravaskularne nakupine eozinofila) nu hospitalizaciju bila bez značajnijih zdravst- neurološkim oporavkom (uz redovan fizikalni nika i godišnjom incidencijom od 0,5 do 6,8 Modifikovano prema: Masi et al, 1990 [6]) venih tegoba. Negira postojanje drugih težih tretman). na million stanovnika [4]. Tačan patofiziološki bolesti, operacije i povrede. Negira ubod kr- mehanizam nastanka ovog vaskulitisa nije *Prisustvo 4 (ili više) od 6 dijagnostičkih kriterijuma – senzi- pelja. Dobijen je podatak o alergiji na trimeto- Diskusija: Postoje klinički dokazana četiri (ast- sasvim poznat, ali se smatra da udruženo dej- tivnost od 85% i specifičnost od 99,7% prim-sulfametaksazol. ma, sinuzitis, hipereozinofilija i polineuropatija) stvo genetičkih i sredinskih činilaca dovodi do CSS je ozbiljno, životno ugrožavajuće obolje- od šest dijagnostičkih kriterijuma uz pozitivan započinjanja autoimunog procesa posredova- nje koje uzrokuje značajan morbiditet i mor- Prve tegobe su nastale nakon stresnih događa- nalaz ANCA antitela, što govori u prilog sigurne nog pre svega eozinofilima, T i B limfocitima talitet (kod više od 10% obolelih) [8]. Imajući ja, a u vidu pojave upornog, neproduktivnog dijagnoze CSS vaskulitisa. Kod naše bolesnice [1,3]. Bolest najčešće prolazi kroz tri kliničke u vidu da bolest zahvata više sistema i organa, kašlja, sa pogoršanjem od ranije prisutnog 100 101 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

rinitisa i sinuzitisa. Nakon obavljenog pulmo- senzomotorna polineuropatija izraženije levo, Terapija je inicijalno započeta parenteralnom ri (astma, sinuzitis, hipereozinofilija i polineu- loškog ispitivanja postavljena joj je dijagnoza posebno na donjim ekstremitetima, praćena primenom metilprednizolona u dozi od 1mg/ ropatija) od šest dijagnostičkih kriterijuma, bronhijalne astme. U daljem toku dolazi do distalnim hipotrofijama i slabostima, uz smet- kg TM/dan tokom 10 dana, uz nastavak terapi- uz pozitivan nalaz pANCA antitela, što govori pojave tegoba u smislu opšte malaksalosti, nje hoda po tipu peronealnog hoda obostrano, je održavanja oralnom kortikosteroidnom tera- u prilog sigurne dijagnoze ovog vaskulitisa. bolova u velikim zglobovima, gubitka apetita naglašenije levo. Površinski senzibilitet je bio pijom prednizonom u dozi od 1mg/kg TM/dan U slučaju naše pacijentkinje klinička slika je i gubitka telesne mase. U daljem toku tegobe izmenjen u vidu dizestezija i parestezija po tipu po alternativnom režimu davanja, uz uvođenje prošla kroz pomenute tri faze bolesti: alergijs- progrediraju sa pojavom bolova i osećaja „damskih rukavica“ i „dokolenica“. Vibracioni i azatioprina u dozi od 2–3mg/kg TM/dan. Zbog ku fazu praćenu hroničnim rino-sinuzitisom i „žarenja i pečenja“ u šakama i stopalima, najpre senzibilitet je bio skraćen od nivoa lakta i ko- postojanja izraženih simptoma neuropatskog pojavom astme, potom fazu eozinofilne infil- u levoj šaci, potom i u levom stopalu, a kasnije i lena, dok je ostali neurološki nalaz bio uredan. bola, uvedena je odgovarajuća terapija pre- tracije sa postojanjem hipereozinofilije u krvi u desnoj šaci i stopalu. Uporedo sa navedenim, gabalinom (u dozi od 300mg/dan podeljeno u uz pogoršanje respiratornih tegoba i na kraju pacijentkinja uočava i „topljenje“ malih mišića U cilju etiološkog razjašnjenja klinički i elektro- dve doze). Zbog postojanja distalne, predomi- fazu sistemskog vaskulitisa sa pojavom opštih šaka i stopala praćeno progresivnim mišićnim fiziološki dokazane polineuropatije, kod naše nantno peronealne slabosti izraženije levo i manifestacija (malaksalost, gubitak u telesnoj slabostima. U laboratorijskim analizama regis- pacijentkinje sprovedena su detaljna dopun- otežanog hoda, pacijentkinja je tokom hospi- težini, artralgije i mijalgije) i neuropatije. Ovak- trovane su povišene vrednosti eozinofila (49%) ska ispitivanja. U tom smislu urađen je glikemij- talizacije uključena u redovan fizikalni tretman, va klinička prezentacija bolesti razlikuje CSS od u krvnoj slici, blago povišena sedimentacija er- ski profil, tireoidni status, nivo vitamina B12 i koji je nastavljen i ambulantno po otpustu iz drugih ANCA pozitivnih sistemskih vaskulitisa itrocita i značajno povišen titar pANCA antitela tumorski marker, koji su bili u granicama refe- bolnice. Na primenjenu terapiju registrovano [2,4]. Vreme pojave bolesti, njen tok i navedene (vrednost titra 1:80). Ostale biohemijske i imu- rentnih vrednosti. U krvnoj slici registrovani je subjektivno i objektivno poboljšanje stanja kliničke manifestacije su u skladu sa rezultati- nološke analize seruma i urina bile su ured- su znaci anemije, a u leukocitarnoj formi hi- pacijentkinje sa postizanjem remisije bolesti ma dosadašnjih studija (Tabela 2) [1,3,4,8]. ne. Virusološke i parazitološke analize krvi su pereozinofilija (39%). Analiza urina, klirens 12 meseci od početka prvih tegoba. takođe bile uredne. Reumatološkim pregle- kreatinina i nivo proteina u 24h urinu bili su Prema preporukama radne grupe za CSS iz dom je isključeno postojanje sistemske bolesti u referentnim vrednostima. Elektroforeza pro- Osam meseci nakon započinjanja terapije doš- 2015. godine [4], kod svih pacijenata sa ovakvim vezivnog tkiva. Zbog postojanja opšte slabosti teina seruma i urina sa imunofiksacijom bila je lo je do razvoja neželjenih dejstava hronične tipom vaskulitisa preporučuje se sprovođenje i malaksalosti ispitivana je i od strane kardi- uredna. Ponovljeni EMNG pregled je pokazao kortikosteroidne terapije u vidu gastričnih detaljnih dopunskih ispitivanja u cilju isklju- ologa, koji pregledom i ultrasonografijom srca postojanje aksonalno-demijelinizacione sen- smetnji, hipertenzije, hiperlipidemije, osteo- čenja drugih bolesti koje mogu doći u obzir u osim postojanja perikardnih priraslica nalazi zomotorne polineuropatije veoma izraženog poroze i kušingoidnog aspekta. Prednizon je diferencijalnoj dijagnozi. Pulmološkim, mikro- uredan nalaz. Endokrinološkim ispitivanjem stepena na donjim, a izraženog stepena na supstituisan deflazakortom u dozi od 24mg biološkim, otorinolaringološkim i alergološkim konstatovana je subklinička hipotireoza, koja gornjim ekstremitetima. Nalaz je pokazao asi- na drugi dan. Zbog pancitopenije u krvnoj sli- ispitivanjima isključena je druga etiologija nije zahtevala medikamentozno lečenje. Neu- metriju sa najviše zahvaćenim nervus radialis ci, azatioprin je suspstituisan ciklosporinom postojećih respiratornih smetnji i hroničnog rološkim pregledom i elektromioneurografi- (n. radialis) i n. medianus levo i n. ulnaris desno, u dozi od 3mg/kg TM/dan. Uvedena je i tera- rino-sinuzitisa. Hematološkim i parazitološkim jom (EMNG) postavljena je sumnja na pos- dok su na nogama bili zahvaćeni n. peroneus pija alfa-lipoinskom kiselinom, vitaminom D i analizama isključeni su, takođe, i drugi uzroci tojanje vratne i lumbosakralne kompresivne communis obostrano više sa leve strane. Hema- kompleksom B vitamina. Hipertenzija je kori- hipereozinofilije, koja može dovesti do multi- poliradikulopatije udružene sa neuropatskim tološkim ispitivanjem je isključeno postojanje govana antihipertenzivima. Sa oporavkom sistemskih manifestacija [4,9]. Detaljnim imu- bolom. Magnetna rezonanca vratne i lumbosa- hematološke bolesti koje mogu biti praćene neuropatije, terapija pregabalinom je postepe- noserološkim analizama i reumatološkim pre- kralne kičme pokazala je prisustvo degene- hipereozinofilijom, a nalazom spirometrije je no obustavljena. gledom isključena je mogućnost postojanja rativnih promena na pršljenskim telima i in- potvrđeno postojanje bronhijalne astme. Aler- sistemske bolesti vezivnog tkiva, u okviru koje tervertebralnim diskusima, ali bez kompresije gološka ispitivanja, kao i detaljan kardiološki U daljem toku, 11 meseci nakon uvođenja tera- se često može javiti i oštećenje perifernih ne- kičmene moždine ili nervnih korenova. Zbog pregled, bili su uredni. pije, stanje bolesnice je i dalje stabilno. U neu- rava [10]. Ekstenzivnim ispitivanjima isključena gubitka u telesnoj masi i opšte malaksalosti rološkom nalazu na kontrolnom pregledu regis- je i mogućnost postojanja neuropatije parane- ispitivana je i u pravcu onkološkog oboljenja. Na osnovu anamnestičkih podataka, kliničke trovano je značajno poboljšanje objektivnog oplastične etiologije, zatim neuropatije nastale Svi urađeni pregledi, kao što su rendgen srca slike i rezultata sprovedenih ispitivanja, kod stanja pacijentkinje, uz zaostajanje rezidual- usled deficijencije vitamina B12, hipotireoze, i pluća, ultrasonografija trbuha i male karlice, pacijentkinje je potvrđeno postojanje četiri od nog neurološkog deficita u smislu peronealne šećerne bolesti ili neuropatije u sklopu drugih kompjuterizovana tomografija grudnog koša, šest dijagnostičkih kriterijuma za CSS, a to su: slabosti obostrano, izraženije levo, najizraženi- ređih metaboličkih, infektivnih ili toksikoloških trbuha i male karlice, pokazali su uredne nalaze. bronhijalna astma, hronični sinuzitis, hipereo- je slabosti dorzifleksora palca levog stopala. oboljenja [10,11]. Imajući u vidu činjenicu da zinofilija, polineuropatija, kao i pozitivna pAN- se, iako retko, kardiološke, nefrološke i gastro- Kliničkim pregledom na prijemu, u somatskom CA antitela, na osnovu čega je postavljena de- Diskusija enterološke komplikacije mogu takođe javi- nalazu, izuzev postojanja astenične konstituci- finitivna dijagnoza ovog oboljenja, i u skladu Dijagnoza CSS (EGPA) kod naše pacijentkin- ti u sklopu CSS i predstavljaju najčešći uzrok je i prisutnih trofičkih izmena na koži šaka i sa tim je i započeto lečenje. je postavljena je u skladu sa međunarodnim mortaliteta u ovoj bolesti (Tabela 2) [8], i kod stopala, celokupan ostali nalaz je bio uredan. U kriterijumima za postavljanje dijagnoze ovog naše pacijentkinje su sprovedena detaljna ispi- neurološkom nalazu se registruje asimetrična oboljenja [6,7]. Postoje klinički dokazana četi- tivanja u tom smislu, koja su pokazala u celini 102 103 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Tabela 2 – Glavne kliničke manifestacije CSS (EGPA) i njihova prevalencija Reference Kliničke karakteristike Prevalencija (%) 1. Gioffredi A, Maritati F, Oliva E, Buzio C. Eosinophilic granulomatosis with poly- NAJAVA angiitis: an overview. Frontiers in Immunology, 2014; (5): article 549. doi: 10.3389/ Prosečna starost u trenutku postavljanja dijagnoze (±SD) (godine) 50±16 fimmu.2014.00549. 2. Radice A, Sinico R.A. Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Autoimmun- Astma 91–100 ity, 2005; 38(1): 93–103. Stručni skupovi 3. Hellmich B, Ehlers S, Csernok E, Gross W.L. Update on the pathogenesis of Churg- Zahvaćenost uha, grla i nosa (rinitis, sinuzitis) 48–75 Strauss syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21(32): 69–77. 55–72 4. Groh M, Pagnoux C, Baldini C, Bel E, Bottero P, Cottin V, et al. Eosinophilic gran- Neuropatija (mononeuritis multiplex ili simetrična polineuropatija) ulomatosis with polyangiitis (Churg–Strauss) (EGPA). Consensus Task Force recom- Poštovane kolege i prijatelji, 65–91 mendations for evaluation andmanagement. European Journal of Internal Medi- Zahvaćenost pluća (plućni inltrati, pleuralni izlivi, alveolarna hemoragija) cine. 2015; 26: 545–553. U cilju dobre dosadašnje prakse i namjere Zahvaćenost kože (palpabilna purpura, noduli, urtikarija) 40–52 5. Abril A, Calamia K.T, Cohen M.D. The Churg Strauss Syndrome (Allergic Granu- da i dalje podržavamo i pomažemo stručne lomatous Angiitis): Review and Update. Seminars in Arthritis and Rheumatism, Zahvaćenost bubrega (glomerulonefritis) 27 2003; 33(2): 106–114. događaje, sa velikim zadovoljstvom želim da 6. Masi A.T, Hunder G.G, Lie J.T, Michel B.A, Bloch D.A, Arend W.P, et al. The Amer- Zahvaćenost srca (perikardni izlivi, miokarditis, koronarni vaskulitis) 27–35 ican college of rheumatology 1990. Criteria for the classification of Churg-Strauss najavim niz stručnih skupova koji će se održati syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis and Rheumatism, 1990; Zahvaćenost gastrointesti- (bol u stomaku, krvave dijareje) 23–32 33(8): 1094–1100. u narednom period, a u organizaciji/koorga- 7. Churg A. Recent Advances in the Diagnosis of Churg-Strauss Syndrome. Mod nalnog trakta Pathol. 2001; 14(12): 1284–1293. nizaciji Društva neurologa Srbije: 8. Comarmond C, Pagnoux C, Khellaf M, Cordier J.F, Hamidou M, Viallard J.F, et al. Zahvaćenost centralnog (ishemijski moždani udar, epilepsija, intrakranijalno 5–9 Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): clinical character- istics and long-term follow up of the 383 patients enrolled in the French Vasculitis nervnog sistema krvarenje, disfunkcija kranijalnih nerava) Study Group cohort. Arthritis Rheum. 2013; 65(1): 270–81. doi:10.1002/art.37721. 1. Regionalni edukativni kurs Evropske aka- 9. Katzenstein A.A.L. Diagnostic Features and Differential Diagnosis of Churg- Opšti simptomi (artralgije, mijalgije) 40–54 Strauss Syndrome in the Lung. A review. Am J Clin Pathol. 2000; 114: 767–772. demije za neurologiju. Datum održavanja: 10. Florica B, Aghdassi E, Su J, Gladman D.D, Urowitz M.B, Fortin P.R. Peripheral ANCA pozitivnost 38 (10–80) Neuropathy in Patients with Systemic Lupus Erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 22–24.04.2018. Mjesto održavanja: Srpska aka- 2011; 41: 203–211. pANCA pozitivnost (od svih ANCA pozitivnih) 74 11. Blaes F. Diagnosis and therapeutic options for peripheral vasculitic neuropathy. demija nauka i umetnosti, Beograd; Ther Adv Musculoskel Dis. 2015; 7(2): 45–55. DOI: 10.1177/1759720X14566617. Modifikovano prema: Gioffredi, 2014 [1] i Hellmich, 2003 [3] 12. Guillevin L, Pagnoux C, Seror R,Mahr A,Mouthon L, Le Toumelin P. The Five-Factor 2. Novine u nevoljnim pokretima. Datum Score revisited: assessment of prognoses of systemic necrotizing vasculitides based on the French Vasculitis Study Group (FVSG) cohort. Medicine (Baltimore), 2011; održavanja: 04–05.05.2018. Mjesto održavanja: uredan nalaz. Važno je naglasiti potrebu za i sinuzitis) [12]. Svaki od navedenih parame- 90(1): 19–27. Srpska akademija nauka i umetnosti, Beograd; daljim redovnim praćenjem svih sistema orga- tara se skoruje ocenom 1 i u slučajevima kada 3. Drugi srpski simpozijum o neuropatijama na koji mogu biti zahvaćeni ovim sistemskim je FSS ≥1 savetuje se razmatranje revizije iza- DA LI STE ZNALI? sa međunarodnim učešćem. Datum održa- vaskulitisom, u cilju pravovremenog otkrivanja brane terapije [12]. U prikazanom slučaju naše vanja: 11–12.05.2018. Mjesto održavanja: potencijalnih komplikacija. pacijentkinje FSS je iznosio 0, čime se može Priredila: Mirjana Arsenijević Srpska akademija nauka i umetnosti, Beograd; objasniti povoljan klinički tok bolesti. Tokom 4. MS u fokusu. Datum održavanja: 18–19.05.2018. Izabrani terapijski pristup kod naše pacijent- praćenja bolesnice u objektivnom nalazu je Mjesto održavanja: Srpska akademija nauka i kinje bio je u skladu sa aktuelnim terapijskim Ne postoji saglasnost verifikovano perzistiranje simptoma i znako- umetnosti, Beograd; preporukama [4]. Imajući u vidu da je u sluča- u vezi sa poreklom ter- va neuropatije, ali znatno blažeg intenziteta u 5. Adriatic Neurology Forum, 23–27.05.2018. ju prikazane pacijentkinje remisija postignuta mina decussatio pyra- odnosu na početak bolesti. Ovakav nalaz je u Mjesto održavanja: Monopoli, Italija; primenom kortikosteroidne terapije i da se midum. Savremeni na- skladu sa podacima iz literature, i ukazuje da 6. Sastanak Društva neurologa Srbije i remisija bolesti za sada uspešno održava nis- učnici pripisuju uvo- je neuropatija u CSS jedna od komplikacija Društva neurologa Crne Gore – datum i vrije- kim dozama održavanja kortikosteroida i aza- đenje ovog izraza u bolesti koja veoma sporo, a često i loše, reagu- me biće naknadno definisani; tioprinom (potom ciklosporinom), možemo medicinsku termino- je na sve vidove primenjene terapije, uzroku- 7. Škola mladih neurologa – Demencije. Da- reći da je kod naše bolesnice zabeležen povo- logiju brojnim anato- jući značajnu funkcionalnu onesposobljenost tum održavanja: 12 13.10. 2018. Mjesto održa- ljan terapijski odgovor na primenjenu tera- mima iz prošlosti. Au- – obolelih sa zaostajanjem trajnih sekvela [4,8]. vanja: Palić; piju [1,4]. Viđena neželjena dejstva dugotrajne torstvo je zvanično 8. Neurološke sekcije: kortikosteroidne i imunosupresivne terapije se pripisano Mističeliju Zaključak - Valjevo/Kragujevac (druga nedelja juna); često sreću, te su važne redovne kontrole i usk- (Mistichelli) (1709) i Petiju (Petit) (1710), ali u Čarg–Štrausov sindrom je retko i ozbiljno multi- - Sekcija u organizaciji Specijalne bolnice „Sveti lađivanje terapije održavanja [4]. njihovim radovima nisu prisutni ni pojam de- sistemsko oboljenje koje karakteriše veoma cussatio, niti bilo koji od njegovih narodnih Sava” (decembar) U cilju procene težine bolesti, njene prognoze heterogena klinička prezentacija, koja je čes- oblika. Prekretnica u istoriji ovog termina je i potrebe za agresivnijom imunosupresivnom to razlog značajnog dijagnostičkog kašnjenja. delo Mémoire Gala i Špurchajma, predstav- Tačan datum i mjesto održavanja biće naknad- terapijom (npr. ciklofosfamidom), pojedi- Upravo zbog toga je od vrlo velike važnosti ljeno na Francuskom institutu 1808. godine. U no definisani. ni istraživači preporučuju primenu upitnika pravovremeno prepoznavanje prvih simptoma francuskoj štampanoj formi ovog dela iz 1809. Five-Factor Score (FFS) [12]. Prema ovom skoru ove bolesti, njeno što ranije dijagnostikovanje i godine, izraz décussation des pyramides se po Srdačan pozdrav, loši prognostički faktori CSS su: starost pre- pravovremeno započinjanje terapije. Značajno prvi put pojavljuje u anatomskoj literaturi. Ranko Raičević ko 65 godina, zahvaćenost srca, zahvaćenost je naglasiti potrebu za multidisciplinarnim pris- gastrointestinalnog trakta, visoke vrednosti tupom u dijagnostici, lečenju i daljem praćenju kreatinina u serumu (>150umol/l) i odsust- pacijenata sa CSS, a u cilju što povoljnijeg toka vo otorinolaringoloških manifestacija (rinitis i ishoda bolesti sa zaostajanjem retkih sekvela. 104 105 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

ANNOUNCEMENT Programme (as of 12 March 2018) ! S Update on Movement Disorders Day 1 – Friday, 4 May 2018 Day 2 – Saturday, 5 May 2018 A N 9.30 - 9.45 Symposium opening 10:00-14.30 Session II E Date: 4-5 May 2018 IT Prof. Dr. Vladimir S. Kostić (President of SASA) 10:00-10:30 Marina Svetel: What we have T Venue: Serbian Academy of Sciences and learned of our more than 150 Wilson’s disease A Arts, Knez Mihailova 35 , 11000 Belgrade 9.45 -17.15 Session I cases PR Serbia 09:45-10:20 Christine Klein: Update on the ge- 10:30-11:00 Roberto Erro: Update on paroxys- netics of Parkinson,s disease - phenotypic impli- mal dyskinesias Poštovane kolege, cation 11:00-11:30 Bettina Balint: Movement disorders 10:20-10:55 Kailash Bhatia: Update on genetics with neuronal autoantibodies – an update Veliko nam je zadovoljstvo da Vas obavestimo of hyperkinetic movement disorders - phenotypic 11:30-11:45 Coffee break da će se 04. i 05. maja 2018. godine, u Srpskoj correlations 11:45-12:15 Nataša Dragašević: Movement dis- akademiji nauka i umetnosti, održati Simpozi- 10:55-11:15 Coffee break orders as a diagnostic clue in patients with ataxia jum „Novine u bolestima 11:15-11:45 Enza-Maria Valente: Pathogenic 12:15-12:45 Christos Ganos: Update on Tourette nevoljnih pokreta”. mechanisms leading to neurodegeneration in syndrome and chronic tic disorders Predavači će biti ugledni ek- Parkinson’s disease: the pleiotropic example of 12:45-13:15 Vladimir S. Kostic: The miracle of sperti iz oblasti nevoljnih PINK1 freezing in Parkinson’s disease pokreta, kako iz Srbije, tako 11:45-12:15 Angelo Quartarone: The physiolo- 13:15-14:30 Lunch i iz Velike Britanije, Kanade, gy of cortical motor areas in Parkinson’s disease: Italije, Nemačke, Francuske i malfunction, compensation and plasticity Slovenije. 12:15-12:45 Elka Stefanova: New clinical sub- Učešće na Simpozijumu će types of Parkinson’s disease: clinical variables biti besplatno. Ceo prog- and biomarkers as predictors of their progression ram Simpozijuma će biti 12:45-13:15 Massimo Filippi: Multimodal mag- na engleskom jeziku. netic resonance imaging - tracing the Parkinson’s ONLINE O načinu prijavljivanja disease progression za učešće, finalnom 13:15-14:30 Lunch break programu i svim dru- 14:30-15:00 Marie Vidailhet: Update on orthos- KONTINUIRANA gim detaljima bićete tatic tremor uskoro obavešteni. 15:00-15:30 Federica Agosta: Understanding MEDICINSKA heterogeneity of atypical parkinsonisms using Srdačan pozdrav, magnetic resonance imaging EDUKACIJA Organizatori Simpozijuma 15:30-16:00 Alfonso Fasano: Update on neuro- surgical approaches for tremor and Parkinson’s disease ZA NEUROLOGE 16:00-16:15 Coffee break 16:15-16:45 Maja Kojović: Higher order motor disfunction 16:45-17:15 Igor Petrović: Clinical phenotypes of functional dystonia 17:15-17:30 Coffee break 17:30-18:15 Video cases

Više informacija možete da pročitate na: www.neuroKME.org

106 107 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

poliradikuloneuropatija, multifokalna motorna predavanja, prikažu i interesantni slučajevi iz pošalju svoja predavanja do 15.4.2018. na neuropatija, disimune i vaskulitične neuropati- kliničke prakse što će učiniti mlade kolege koje imejl adresu [email protected]. Ukoliko NAJAVA je. Hronična inflamatorna demijelinizaciona se bave bolestima perifernog nervnog sistema. nemate svoje pacijente koje biste prezentovali, Belgrade Neuropathy Update 2 poliradikuloneuropatija (CIDP) je najčešća od Izuzetno je važno istaći da će ovo biti II Srpski molimo da nam se obratite što pre. II simpozijum o neuropatijama sa među- svih hroničnih imunski posredovanih neu- simpozijum o neuropatijama sa međunarod- ropatija i karakteriše se izraženom kliničkom i nim učešćem. Prvi simpozijum održan je 2014. Simpozijum je akreditovan od strane Zdravst- narodnim učešćem elektrofiziološkom heterogenošću. Značajno godine i bio je izuzetno uspešan. venog saveta Srbije kao međunarodni semi- ređe su disimune (paraproteinemijske) neu- nar I kategorije, sa 14 bodova za predavače i Datum: 11–12. maj 2018. ropatije i multifokalna motorna neuropati- Prof. dr Zorica Stević 7 bodova za polaznike edukacije. Sertifikate za Mesto održavanja: Srpska akademija ja. Neuropatije u sklopu različitih sistemskih Asist. dr Ivana Basta učešće na Simpozijumu učesnici će dobiti ne- nauka i umetnosti, Knez Mihailova 35, Be- bolesti vezivnog tkiva se označavaju kao Asist. dr Stojan Perić posredno nakon završetka Simpozijuma. ograd vaskulitične neuropatije. Klinički se hronične, imunski posredovane neuropatije karakterišu Organizacioni odbor progresivnim, simetričnim ili asimetričnim raz- • Prof. dr Zorica Stević, Klinika za neurologiju vojem slabosti mišića dva ili više ekstremiteta, KCS, Medicinski fakultet, Beograd, Srbija uz često postojanje oštećenja senzibiliteta. • Prof. dr David Cornbalth, Johns Hopkins Ukoliko se na vreme ne dijagnostikuju i ne leče, Organizatori sastanka: Internacionalno ud- School of Medicine, Baltimore, SAD pacijenti ostaju sa trajnim invaliditetom. ruženje za periferni nervni sistem (PNS) i Srpsko • Prof. dr Eduardo Nobille-Orazio, IRCCS Istituto Dijagnoza se postavlja na osnovu neurološkog udruženje za periferni nervni sistem (SUPNS) u Clinico Humanitas, University of Milan, Italija i elektromioneurografskog nalaza, dodatnih okviru Društva neurologa Srbije • Akad. prof. dr Vladimir S. Kostić, Klinika za specifičnih laboratorijskih analiza, po potre- neurologiju KCS, Medicinski fakultet, Beograd, bi i histopatoloških. Za najveći broj hroničnih Kontakt sa lokalnim organizacionim odbo- Srbija imunski posredovanih neuropatija postoje rom i agencijom: [email protected], • Prof. dr Ranko Raičević, Klinika za neurologiju, kriterijumi preporučeni za dijagnostiku i leče- [email protected] Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija nje od strane Evropske federacije neuroloških • Prof. dr Dragoslav Sokić, Klinika za neurologi- društava i Društva za periferni nervni sistem Registracija: Od 1.2.2018. do početka Sim- ju KCS, Medicinski fakultet, Beograd, Srbija (EFNS/PNS Guidelines).Važno je istaći da većina pozijuma za sve učesnike će se sprovoditi on- • Prof. dr Dragana Lavrnić, Klinika za neurologi- hroničnih, imunski posredovanih neuropatija lajn registracija putem linka: http://www.as- ju KCS, Medicinski fakultet, Beograd, Srbija veoma dobro reaguje na primenu različitih vi- tratravel.rs/neuropathyupdate.php. • Prof. dr Vidosava Rakočević Stojanović, Klini- dova imunosupresivne i/ili imunomodulatorne ka za neurologiju KCS, Medicinski fakultet Be- terapije. Stalan napredak i istraživanju imuno- Predavači mogu izlagati svoje prezentacije ograd, Srbija patogeneze ovih neuropatija utiče i na nove na srpskom ili engleskom jeziku. Ukoliko se smernice u imunoterapiji. odlučite da prezentujete na srpskom jeziku, Lokalni organizacioni odbor Cilj ovog edukativnog seminara je da se po- slajdovi moraju biti na engleskom. • Asist. dr Ivana Basta; asist. dr Stojan Perić, laznici upoznaju sa najsavremenijim rezul- asist. dr Aleksandra Kačar, doc. dr Gordana tatima istraživanja u pogledu patogeneze, Kotizacija: 100 € (u dinarskoj protivvrednosti) Đorđević, prof. dr Vesna Martić, prof. dr Alek- dijagnostike i lečenja hroničnih imunski posre- Troškovi kotizacije obuhvataju: sandra Dominović-Kovačević, doc. dr Zoran Aktuelni pristup u dijagnostici i lečenju hroničnih dovanih neuropatija. U tome će im pomoći Koktel dobrodošlice 10.5.2018. Vukojević, dr Balša Vujović, dr Zita Jovin imunski posredovanih neuropatija eminentni stručnjaci iz Sjedinjenih Američkih Svečana večera 11.5.2018. Srpska akademija nauka i umetnosti, Beograd, Država, Italije, Holandije i Španije koji se bave Prisustvo svim predavanjima 11–12.5.2018. 11-12. maj 2018. naučnim i kliničkim istraživanjima imunski Dva ručka i kafe pauze 11–12.5.2018. Tehnički organizator posredovanih neuropatija, kao i najpoznatiji Štampani program Simpozijuma, kao i publi- Astra Travel Hronične, stečene, imunski posredovane neu- stručnjaci iz ove oblasti sa Klinike za neurologi- kacija i USB sa autorskim prezentacijama Svetozara Markovića 4 ropatije čine heterogenu grupu oboljenja ju Kliničkog centra Srbije i iz drugih ustanova u Beograd, Srbija perifernog nervnog sistema, čija je zajednič- Srbiji i regionu. Slušaoci će se upoznati sa naj- Uputstvo autorima prezentacija: Tel: +381 11 2622104, +381 11 2622 105 ka karakteristika postojanje demijelinizacije novijim stavovima, koji su sadržani u vodičima Autori predavanja trebalo bi da pošalju svoje Fax: +381 112626450 perifernih nerava, koja se potvrđuje elektro- dobre prakse u pogledu dijagnoze i terapije ra- prezentacije najkasnije do 20.4.2018. na imejl Imejl: [email protected] fiziološki ili histopatološki. U ovu gupu spada- zličitih oblika neuropatija. Edukativni seminar adresu [email protected]. Link: http://www.astratravel.rs/neuropathyup- ju: hronična inflamatorna demijelinizaciona je tako koncipiran da se u okviru sesija, pored Prezenteri prikaza slučajeva trebalo bi da date.php 108 109 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

Day 1 – Friday, 11 May 2018 16:15 N. Tanovska (Macedonia) metoda), posebno u ranim fazama bolesti; Case report – CIDP associated with connective definisani su mogući faktori rizika za različite tissue disease NAJAVA demencije, pa su samim tim određene i manje 09:00 Z. Stevic (Serbia) 16:30 Discussion Škola demencija ili više uspešne preventivne strategije. Genet- Opening of the Symposium 16:35 Z. Stevic (Serbia): Closing of the first day ska istraživanja, posebno u okviru fronto-tem- Session 1 – General approach to neuropa- Datum: 12–13. oktobar 2018. poralnih demencija, su ukazala na značajan he- thies Day 2 – Saturday, 12 May 2018 Mesto održavanja: Palić, Srbija reditarni doprinos u ovoj grupi. Od posebnog 09:20 D. Cornblath (USA) značaja su nove imidžing metode, koje za živo- Approach to neuropathy – new treatments Session 4 – Typical CIDP ta sa velikom sigurnošću ukazuju na prirodu 09:50 D. Lavrnic (Serbia) 09:00 E. Nobile-Orazio (Italy) demencije. Grupa rapidno progresivnih kogni- Peripheral neuropathic pain – mechanisms and Typical and atypical CIDP: lesson from the Italian tivnih poremećaja je u skorije vreme tema koja therapeutic guidelines CIDP database nas sve više okupira, i to ne samo zato što je 10:20 V. Rakocevic-Stojanovic (Serbia) 09:35 F. Eftimov (The Netherlands) češća u svakodnevnoj praksi i što imamo mo- Neuropathic pain in inflammatory neuropa- How to predict outcome in CIDP – ICOS study gućnosti da aktivnije terapijski delujemo. thies – INeSS study 10:05 I. Basta (Serbia) Program ovogodišnje škole je podeljen na 10:45 A. Dominovic (Bosnia and Herzegovina) How to treat patients with CIDP – CROC study osam aktuelnih, savremenih tema, koje ćemo Case report – subacute sensory neuronopathy 10:35 A. Kacar (Serbia) obrađivati kroz različite forme predavanja, pri- 11:00 Z. Vukojevic (Bosnia and Herzegovina) Electrophysiological criteria for CIDP – past, cur- kaza, diskusija i interaktivnih radionica, trudeći Case report – painful diabetic amyotrophy rent, future se da vama, a i nama, bude interesantno, ali i 11:15 Discussion 11:05 V. Martic (Serbia) zabavno. Doktori koji se bave ovom bolešću 11:20 Coffee break Case report – acute-onset CIDP u našoj sredini će sa vama podeliti najvažni- 11:20 Z. Stevic (Serbia), M. Djerkovic-Lakicevic ja saznanja iz ovih domena, kako biste dobili Session 2 – Paraproteinemic neuropathies (Montenegro) dobru osnovu, koju ćete tokom vaše dalje 11:30 E. Nobile-Orazio (Italy) Case report – how to diagnose typical CIDP Poštovane kolege! neurološke karijere kontinuirano obogaćiva- Clinical and immunological heterogeneity of 11:35 D. Lavrnic, I. Dejanovic (Serbia) Veliko nam je zadovoljstvo što se 12 i 13. okto- ti. Značaj ove Škole je što pratimo i trendove MGUS polyneuropathies Case report – how to treat CIDP bra 2018. godine, sedme godine zaredom, na savremene neurologije, jer se sve češće najav- 12:05 S. Peric (Serbia) 11:50 Discussion Paliću organizuje Škola za mlade neurologe, ljuje, možda po prvi put u istoriji neurodege- Serbian cohort of MGUS patients – INeSS study 11:55 Coffee break koja će se ovog puta baviti demencijama i kog- nerativnih bolesti, i moguća biološka terapija 12:30 A. Nikolic (Serbia) nitivnim poremećajima u svakodnevnoj klinič- koja bi menjala sam tok bolesti, te je rano pre- Electrophysiology in MGUS polyneuropathies Session 5 – Atypical CIDP koj praksi. Verovatno sa više treme od samih poznavanje i razlikovanje prirode pojedinačnih 12:55 M. Petrovic (Serbia) 12:20 L. Querol (Spain) polaznika, ovaj sastanak dočekuju organizatori demencija neophodna i veoma važna stepeni- Case report – IgM polyneuropathy CIDP: from phenotype to the lab and back i predavači, jer se radi o pionirskom iskustvu ca u vašoj edukaciji. 13:05 S. Peric, A. Stojanov (Serbia) 12:50 C. Verhamme (The Netherlands) iz kog ćemo svi zajednički učiti i, nadamo se, Case report – paraproteinemic polyneuropathy Role of MRI and ultrasound in CIDP diagnosis ponešto i naučiti. Konačna ocena uspeha ili neuspeha biće 13:15 B. Vujovic (Montenegro) 13:20 M. Vujnic (Bosnia and Herzegovina) u Vašim rukama. Ipak, dužna sam da dam Case report – POEMS Case report – supportive CIDP criteria: sensory Tema ovogodišnje škole je značajna za većinu sledeće napomene. Prvo, uspeh će zavisiti i od 13:25 Discussion nerve conduction vas iz više razloga. Kao što je poznato, radi se o vas učesnika, vaše radoznalosti, spremnosti da 13.30 Lunch break 13:35 D. Lavrnic, M. Cancarevic (Serbia) skoro epidemijskim razmerama u javljanju de- pitate i diskutujete i da se uključite u svaki seg- Case report – supportive CIDP criteria: nerve biopsy mencija (posebno Alchajmerove bolesti, koja u ment Škole. Drugo, na Paliću nećemo biti samo Session 3 – Vasculitic neuropathies 13:50 V. Rakocevic-Stojanovic, I. Bozovic (Serbia) aktuelnom trenutku predstavlja pravu pošast), zbog učenja, jer iskreno verujem da su vred- 14:45 Z. Stevic (Serbia) Case report – supportive CIDP criteria: CSF pro- koje dovode do narušavanja svakodnevne nosti ovakvih sastanaka upravo u mogućnos- Vasculitic peripheral neuropathies teins and leukocytes funkcionalnosti i samostalnosti ovih pacijena- tima da se sklapaju prijateljstva, da se razmene 15:20 Z. Jovin (Serbia) 14:05 A. Kosac (Serbia) ta, i ne samo da opterećuju i pojedinca i porodi- mišljenja i naprave pripreme za buduće sarad- Electrophysiology in vasculitic neuropathies Case report – CIDP vs. hereditary neuropathy cu, već imaju i veliki socio–ekonomski značaj. nje. Suština svake škole je da ima budućnost i 15:45 I. Basta, B. Bjelica (Serbia) 14:20 Discussion U poslednjih decenija napravljeni su značajni održivost, i da ne predstavlja samo izolovanu Case series – Churg-Strauss syndrome 14:25 Lunch break pomaci u smislu razumevanja i nastanka ove epizoda u vašoj edukaciji. 16:00 G. Djordjevic (Serbia) 15:40 Test grupe neurodegenerativnih bolesti. Poseban Case report – polyneuropathy in connective tis- 16:10 Evaluation of the Symposium napredak je ostvaren u oblasti otkrivanja raz- Srdačno, sue disease 16:20 Z. Stevic (Serbia) – Closing of the Symposium ličitih bioloških markera (iz CSF i imidžing Elka Stefanova 110 111 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

We look forward to welcoming you to Belgrade Session 3 (Young neurologists’ session), Session 5, 10:45–12:00 (Brain health concept) for MS in focus 2018! ANNOUNCEMENT 16:15–19:15 Moderators: Thomas Berger, Ovidiu Bajenaru, Moderators: Šarlota Mesaroš, Mario Habek (12 Evica Dinčić Multiple Sclerosis in Focus: Early Diagnosis Jelena Drulović Ranko Raičević minutes and 8 minutes/case reports) 10:45–11:05 Jelena Drulović (Belgrade, Serbia) and Treatment in South-Eastern Europe- Chair of the Conference President of the 16:15–16:27 Olivera Tamaš (Belgrade, Sebia) – – Expert consensus on standards for multiple Society of Serbian an Countries Sphincter malfunction in MS sclerosis care Neurologists 16:27–16:39 Vanja Martinović (Belgrade, Sebia) 11:05–12:00 Jelena Drulović, Ovidiu Bajenaru, Date: 18–19 May 2018 Day 1 – Friday, 18 May 2018 – The natural flow of the NMO spectre diseases Vanja Bašić-Kes, Saša Šega, Igor Kuzmanovski, Veune: Belgrade, Serbia in Serbia Enra Suljić, Sanja Grgić, Jevto Eraković – Treat- 10:00–10:30 Jelena Drulović, Vladimir S. Kostić, 16:39–16:51 Berislav Ruška (Zagreb, Croatia) – ment of multiple sclerosis in south-eastern Euro- Dear Colleagues and Friends, Ranko Raičević – Opening ceremony “Eye ECG” in the detection of brainstem lesions in pean countries On behalf of the Society of Serbian Neuro- String quartet (Intermezzo) MS logists it is our pleasure to welcome you to Moderators: Vladimir S. Kostić, Jelena Drulović, 16:51–17:03 Gorica Marić (Belgrade, Sebia) – Workshop: 12:00–14:00 Burden of multiple Belgrade on the occasion of the first regional Ranko Raičević Comorbidities in multiple sclerosis sclerosis in South-eastern European countries multiple sclerosis meeting, Multiple Sclerosis 10:30–11:15 Opening lecture – Massimo Filip- 17:03–17:15 Jovana Ivanović (Belgrade, Sebia) Moderators: Ranko Raičević, Jelena Drulović, in Focus: Early Diagnosis and Treatment in the pi (Milan, Italy) – New diagnostic criteria in mul- – Clinical factors as the IFN-beta therapy res- Tatjana Pekmezović South-Eastern European Countries, to be held tiple sclerosis ponse predictors 12:00–12:20 Ranko Raičević (Belgrade, Serbia) in Belgrade on 18-19 May 2018. 11:15–12:00 Thomas Berger (Innsbruck, Aus- 17:15–17:27 Mirjana Stojković (Belgrade, – The burden of multiple sclerosis in south-eas- tria) – Update on relapsing-remitting multiple Sebia) – Autonomic dysfunction in MS tern European countries With the assistance of the Local Organising sclerosis management – European guidelines 17:27–17:39 Marko Andabaka (Belgrade, Sebia) 12:20–14:00 Discussion: MS Society of Serbia, Committee, composed of our Belgrade colle- 12:00–12:30 Coffee break – The quality of life of people in the NMO sprectre representatives of Ministry of Health, Ministry agues, we have done our best to set up an at- 17:39–17:51 Danijela Barjaktarević (Belgrade, of Labour, Employment, Veteran and Social Af- tractive programme which covers novel deve- Session 1, 12:30–14:00 Sebia) – The genetics of apolipoprotein E in MS fairs, National Health Insurance Fund, Institute lopments in the field of multiple sclerosis, from Moderators: Tatjana Pekmezović, Mara Rocca, Ivana Hustić (Zagreb, Croatia) – Case report of Public Health of Serbia, neurologists and the bench to the bedside. The programme will Šarlota Mesaroš Vesna Suknjaja (Novi Sad, Serbia) – Case report other medical specialists, nurses, media repre- offer plenary lectures, free communications 12:30–13:00 Mara Rocca (Milan, Italy) – MRI in Dejan Aleksić (Kragujevac, Serbia) – Case report sentatives and all participants and hot topics, with young neurologists and NMOSD Ana Pražić (Niš, Srbija) – Case report 14:00 Jelena Drulović – Closing remarks poster sessions. 13:00–13:20 Jelena Drulović (Belgrade, Ser- Bojan Boskovski (Skopje, Makedonija) – Case report 14:00–15:00 Lunch bia) – Natural course in the Serbian cohort of Sandra Vujović (Podgorica, Crna Gora) – Case report Themes will include recent advances in new NMOSD patients Majda Nazelević Bursać (Banja Luka, BIH) – diagnostic criteria, multiple sclerosis manage- 13:20–13:40 Mario Habek (Zagreb, Croatia) – Case report ment and strategies to promote brain health Autonomic dysfunction in NMOSD Admir Mehicevic (BIH) ) – Case report and improve access to treatment of multiple 13:40–14:00 Evica Dinčić (Belgrade, Serbia) – 20:00 Dinner sclerosis and other demyelinating diseases in Treatment of NMOSD southeastern European countries. 14:00–14:45 Lunch Day 2 – Saturday, 19 May 2018

The meeting will take place at the Serbian Aca- Session 2, 14:45–16:00 Session 4, 09:00–11:20 demy of Sciences and Arts, a strategic scienti- Moderators: Jelena Drulović, Vanja Bašić-Kes, Moderators: Nebojša Lalić, Jelena Drulović, Sil- fic location in Belgrade. Lecturers at the mee- Saša Šega va Butković Soldo ting will be the most prominent MS experts 14:45–15:05 Ovidiu Bajenaru (Bucharest, Ro- 09:00–09:20 Nebojša Lalić (Belgrade, Serbia) – and scientists from Europe and the region. mania) – Pregnancy in multiple sclerosis The co-occurrence of multiple sclerosis and dia- 15:05–15:25 Šarlota Mesaroš (Belgrade, Ser- betes mellitus The city of Belgrade, also the capital of the Re- bia) – MRI and cognitive impairment in multiple 09:20–09:40 Katarina Lalić (Belgrade, Serbia) – public of Serbia, is a place where ancient his- sclerosis Lipid involvement in multiple sclerosis tory merges with the medieval culture, which 15:25–15:45 Jasna Jančić (Belgrade, Serbia) – 09:40–10:00 Vanja Bašić Kes (Zagreb, Croatia) – in turn merges with the contemporary age. Paediatric multiple sclerosis Vascular comorbidities in multiple sclerosis Located at the confluence of the Danube and 15:45–16:00 Magdalena Krbot Skorić (Zagreb, 10:00–10:20 Tatjana Pekmezović (Belgrade, Ser- the Sava rivers, it was destined to hold a cent- Croatia) – Evoked potentials in multiple sclerosis bia) – Comorbidity burden in multiple sclerosis ral place in the Balkan culture. 16:00–16:15 Coffee break 10:20–10:45 Coffee break 112 113 JUN 2018. Stručni, informativni, komercijalni časopis Stručni, informativni, komercijalni časopis JUN 2018.

REGIONAL TEACHING COURSE

Belgrade, Serbia 20–22 April 2018

National Association for Neuroangiology of Serbia

Potražite najnovije vesti Društva mladih neurologa Srbije na: http://www.neuroKME.org

Pronađi nas na http://twitter.com/neurovesti

Pronađi nas na -u http://www.facebook.com/drustvoneurologasrbije.dns

114 www.drustvoneurologasrbije.org