Les Chemins Du Traitement De Raddictionl Jacques Besson Service De Psychiatrie Communautaire Duchuv,Lausanne, Switzerland

Date: 27.02.2013

EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Genre de média: Médias imprimés N° de thème: 377.6 4132 Muttenz Type de média: Presse spécialisée N° d'abonnement: 1072864 061/ 467 85 55 Tirage: 3'380 Page: 23 www.sanp.ch Parution: 8x/année Surface: 141'369 mm²

Les chemins du traitement de raddictionl Jacques Besson Service de psychiatrie communautaire duCHUV,Lausanne, Switzerland

Funding / potential competing interests:Nofinancial support and no other potential conflictofinterest relevant to this article were reported.

Summary

Approaches to the treatment of addiction Addiction is a challenge for public and mental health systems. What is the role of psychiatry in the interdisciplinary approach of the four pillars policy in Switzerland? For fifteen years the dialogue has evolved from a focus on the substances to a new focus on the persons. One has to pass from the moral judgement to a clinical and scientific one. On the level of public health policy and institutions, the building of a network between the actors in the field of the addictions allows the matching of the patients' needs to the environment's resources, with the aim of recovery. The Canton of Vaud has developed an indication process based on validated instruments, für addiction problems requiring public funding. Moreover, the progress in neuroscience increases our knowledge of addiction psychiatry. Indeed, the epidemiology of psychiatric comorbidities, the genetics, the brain imagery or psychophysiology contribute to the scientific foundation of addictology and allow a better individualisation of the treatments. A particularly important aspect für the clinicians is the place of psycho- traumatic antecedents in the genesis of addiction. New knowledge about stress, trauma and addiction justifies reconsideration of the treatment process, from the street to the recovery within the community. A "phase- oriented treatment" programme, targeting addicted patients with traumatic antecedents is now starting at the Community Psychiatry Service of the Uni- versity Hospitals in Lausanne, Switzerland. Key words: addiction; treatment; mental health Introduction

Les chemins du patient dans les addictions sont aussi les chemins d'une nouvelle science, baddictologie, et les chemins d'un psychiatre dans les institutions du Canton de Valid et de la Suisse. Pour aborder le sujet,ii taut tout d'abord bien poser les questions. Qu'est-ce que l'addiction? Quels en sont les traitements? Quelle est la place de la psychiatrie, et quelle psychiatrie? Quels patients pour quels traitements ä quel moment? Quels fondements scientifiques et quelles perspec- tives d'avenir sont-ils ä notre disposition [1]?

Observation des médias ARGUS der Presse AG Réf. Argus: 49437775 Analyse des médias Rüdigerstrasse 15, case postale, 8027 Zurich Coupure Page: 1/5 Gestion de l'information Tél. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 Services linguistiques www.argus.ch Date: 27.02.2013

droit, (conomie) et d'une importante interdisciplinarite. Correspondance: C'est dans ce nouveau contexte que le Centre hospitalier Prof. Jacques Besson Service de psychiatrie communautaire du CHUV universitaire vaudois (CHUV) inaugure en 1996 un centre CH-1005 Lausanne d'accueil interdisciplinaire pour patients toxicodependants Switzerland jacques.besson[at]chuv.ch Cet article est base sur un discours tenu ä la reunion annuelle II convient egalement de bien saisir les elements histo- de la Societe Suisse de Psychiatrie et Psychotherapie, qui a eu lieu riques et contextuels. Le Canton de Vaud a une large tra- du11au13septembre 2012 ä Interlaken. dition viti-vinicole l'exposant aux problemes d'alcool. Au(le Centre St-Martin) et unc unite hospitaliere specialisee XIX siecle, un Vaudois, le pasteur Louis-Lucien Rochat, aen 1998 (La Calypso, site de Cery). Ces nouvelles unites se fonde la Croix-Bleue. sont largement inspirees des succes de l'alcoologie interdis- En 1975 ä Lausanne, on assiste ä wie experience inter-ciplinaire et ont ete vivemem soutenues par l'Association disciplinaire originale sous l'egide de l'Armee du Salut et deVaudoise de Medecins Concernes par la Toxicodependance son service social, creant une clinique specialisee dans le(AVMCT). Des lors, on assiste ä la mise en reseau des acteurs sevrage des alcooliques en collaboration avec la Polichniquemedicaux cl sociaux, ambulatoires, hospitaliers et residen- medicale universitaire et le Centre psychosocial de la Poli-tiels, somatiques et psychiatriques 141. clinique psychiatrique universitaire (la Clinique du Vallon). De plus, comme centre universitaire, le CHUV a deve- Cette experience donnera naissance en 1987 ä la nouvelleloppe plusieurs programmes de formation et des recherches Unite multidisciplinaire d'alcoologie, federant les acteurs duinterdisciplinaires. Les plus recents developpemems concer- Departement de medecine du CHUV, la Fundation vaudoisenem lacreation d'une equipe mobile d'addictologie de contre l'alcoolisme et la Clinique du Vallon. Ces travaux unihaison dans le cadre d'un programme pour les patiems suivis et soutenus par le Service de la sante publique, ilsclits «double diagnostic» (addiction et psychiatrie). En effet, ont abouti ä la creation du Centre de traitement en alcoolo-comme le Canton de Vaud ne dispose pas de local d'injection gie du CHUV en 2000 121. ni de programme de prescription medicale d'heroine, une Sur le plan des drogues illegales, rappelons que la Suissealternative interessante pour acceder aux patients resis- a ete veritablement traumatisee par l'apparition des scenestants au traitement consistecibler leurs nombreuses co- ouvertes ä la fin des annees 1980. L'epidemie du SIDA amorbidites. justifie la multiplication des dispositifs ä senil bas et des traitements de substitution facilites. Apres plusieurs votations populaires, la Suisse a inscrit dans la loi sa politique integreePrise en charge interdisciplinaire et en röseau dite des quatre piliers, alliant prevention, therapie, repres- sion et reduction des risques. 11 en a resulte un importantL'existence depuis 1996 d'un centre d'accueil, d'investiga- changement de paradigme 131. tion et d'orientation, qui fonctionne comme centre de refe- En effet, au plan des representations sociales, les addic-rence interdisciplinaire ä disposition du reseau regional a tions relevaient traditionnellement du jugement moral: lesfranchement facilite les collaborations, notamment avec les patients etaient consideres comme relevant du vice, de lamedecins generalistes. Ceux-ci constituent la premiere ligne paresse et de la mauvaise volonte. L'impuissance des mede-pour les traitemems de substitution avec de la methadone, cins releguait les patients au munde social, des patientsmais ont besohl de sonnen de la pari du Centre de reference, pauvres pour une medecine pauvre. II lallait donc changerpour les aspects d'accucil a seuil bas, pour Linvestigation et de paradigme et passer au jugement clinique et scientifique.le traitemem des comorbidites psychiatriques, pour Laccom- L'addiction apparait alors comme un carrefour psycho-pagnement socio-educatit et pour des interventions de crise somatique et psychosocial, pathologie typique de la mo-chez leurs patients substitutes. Sur les 2000 traitements de dernite. Unc nouvelle science est nee: l'addictologie. Celle-cisubstitution dll Camon de Va ud, environ 1500 som pris en dispose de modeles animaux translationnels, d'imagerie ce-charge par les medecins de premier recours de LAVMCT avec rebrale fonctionnelle,une recherche clinique fondee surle soutien des centres de reference. II s'agit d'une reussite de les prenves, de l'apport des sciences humaines (sociologie,Lintegration de la psychiatrie et de la medecine generale

Observation des médias ARGUS der Presse AG Réf. Argus: 49437775 Analyse des médias Rüdigerstrasse 15, case postale, 8027 Zurich Coupure Page: 2/5 Gestion de l'information Tél. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 Services linguistiques www.argus.ch Date: 27.02.2013

dans une perspective communallidirC. Developper les ressources humaines Ull SOUtiell pedagogique est offen de plus par de la for- Etablir des liens avec d'autres secteurs mation en ligne (Formatox) et Im programme d'intervision Surveiller ia sante mentale des minorites regionialise (Programme de Perfectionnement des Medecins Soutcnir la recherehe. dans le domaine de la Toxicomanic [PPMTI). Un instrumem Une pyramide des besoins de la population generale a d'evaluation clinique rapide (Rapid Addiction Profile [RAP] montre que les besoins les plus specialises etaient les moins aete developpe pour aider les intervenants ä adopter frequents et les plus coüteux, dans un rapport inverse aux une approche mullidimensionnelle de haddiction, imegrant bcsoins communautaires cl 10 eux sont tres importants et de les dimensions somatique, psychiatrique, de crise et descogts plus eleves. ressources disposition. Des scores de 15 4 pour ehaque C'est la raison pour laquelle depuis une dizaine d'annees, dimension aident ä fixer des priorites. Par exemple, pour la le Camon dc Vaud developpe cm ne chainc de soins «alcool» dimension psychiatrique, Ull score du 1 indique habsence de et une chaine de soins «drogue», dans cm ne volonte politique comorbidite psychiatrique, Imscore de 2 la presence d'un d'efficience. Des bin(imes medico-sociaux gerent le proces- trouble de la personnalite,liii score de 3 LM diagnostic sus d'indication pour entrer en residentielt l'aide d'instru- sur l'axe I du DSN1 qui exige un traitement et Lm score de mems valides et standardises mesurant taut la gravite de 4 indique plusicurs diagnostics psychiatriques aigus ou inva- haddiction (Addiction Severity Index) [7] que Ja motivation lidants 151. du patiem i changer cl ä se soigner (SOCRATES). Le passage La dimension motivationnulle a muntre taute sott im- par le dispositif d'indication conditionnc le financement du portance pour orienter le patient dans le reseau, dans unc sejour residentiel. Ces processus sont en voie de generalisa- logique dii step-care, de l'empowerment et du «labilsse- tion pour l'hebergement des patients presentant des pro- inem. Les dimensions dc crise et de ressources contribuent ä blemes de sante inentale. hanalyse systemique du contexte du patient, musurant ses besoinssocioculturels, notammentlebesoindesens, autant prive dans sun histoire personnelle que du sens de sa Fondements neuroscientifiques vie dans une perspective communautaire. A cet egard, les Alcooliques Anonymes et les Narcoliques Anonymes offrent Taute cette reflexion en termes dc sante publique a ete un haut degre de ressources psychosociales. consolidec par les avancees des neurosciences qui ont etabli himpact des substances psycho-actives sur le cerveau, confir- mant l'idee cle maladie addictive [8]. Quels patients pour quel traitement ä quel moment? C'est taut cl 'abord gräce aux modeles anintaux impli- quant hauto-administration de drogues et d'alcool qu'a ete Cctte question, le probleme du «matching», preoccupe les Iltis en evidence le Kile de la dopamine dans les processus de cherchcurs en organisation de sante publique et Lie saute renforcemem dans les circuits de la recompense: les drogues mentale depuis des decennies, sans qu'auctme reponse et halcool, en agissant dans les meines regions quc les emo- definitive nah encore ete apportee. Toutefois, un grand tions, lont conlondre plaisir nature] et artiliciel. Ensuite, de pas a ete fait par l'Organisation mondiale de la sante (OMS)nombreuses etudes ont montre taut chez l'animal que chez en 2001 par la publication de son rappon sur ia sante dansl'homme que Je stress est un facteur de riffle majeur pour Je monde intitule «La sante mentale: nouvelle conception, les addictions. En effet, par ses aspects neuro-hormonaux, nouveaux espoirs». Ce rapport formule dix recommanda-le stress ollere une modulation globale psychosomatique tions dont nous nous sommes fortetrient inspires 161: augmentant la vulnerabilite pour les addictions, comme l'a Traiter les troubles au IliVeau des soins primaires montre une etude avec des souris modifiees genetiquement Assurer la disponibilite des psychotropes (K0 pour le recepteur au cortisol) et devenues incapables Soigner au sein de la communaute de s'administrer de la cocarne. Eduquer le grand public Dans le cerveau des emotions, iltaut relever le Assoder les minorites, les familles et les consommateurs central de l'amygdale, qui accorde une valance emotionnelle Adopter des politiques, des programmes et wie legisla- ä toutes les afferences, ainsi qu'une reponse emotionnelle tion au niveau national

Observation des médias ARGUS der Presse AG Réf. Argus: 49437775 Analyse des médias Rüdigerstrasse 15, case postale, 8027 Zurich Coupure Page: 3/5 Gestion de l'information Tél. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 Services linguistiques www.argus.ch Date: 27.02.2013

ä toutes les efferences corticales. Recemment des etudes avancees recentes pour structurer he processus de traitement d'imagerie fonctionnelle chez l'homme um montre que des addictions en tenant compte des antecedents trauma- l'amygdale est le heu du «craving», ce besohl imperieux tiques de ces patients. C'est le but d'un programme ne sur la de consommer de l'alcool et des drogues. Cöte Est des Etats-Unis, intitule «Traitement oriente en

Du cote de la genetique des addictions, des indices phases». 11 tient compte des limitations emotionnelles et avaient dejä ete apportes par des etudes sur les jumeaux et relationnelles de ces patients par une approche progressive les adoptes, ainsi que par des etudes familiales. Mais les nou- et integree. Les phases sont conceptualisees au nombre de velles technologies, notamment les animaux genetiquement quatre: modifies, 0111 fait apparaiitre un important polymorphisme Phase d'alliance: pour les addictions, c'est la phase on le genetique ainsi que leröle de l'environnement pour dispositif doit s'adapter aux faibles capacites des patients. l'expression des genes, via les transcriptases. En effet, les C'est le necessaire amenagement du cadre i seuil bas et decouvertes sur la plasticite neuronale nous ont fait mieux la priorite au travail motivationnel. comprendre les addictions en termes de modifications struc- Phase de stabilisation: cutte phase s'appuie volontiers sur turales durables sous l'effet des drogues, par des mecanismes les traitements de substitution et antidepresseurs ainsi d'automatisation lies ä la plasticite cerebrale. que sur tous les elements du cadre qui visent ä securiser Lenvironnement du patient. C'est aussi le temps d'inves- tiguer et traiter les comorbidites somatiques et psychia- Traumatisme et addiction triques. Phase d'integration: une fois securise, he patient peut Ces travaux neuroscientifiques sur la memoire implicite liee laisser de l'espace pour une reflexion introspective, ou ä la plasticite sollt venus renforcer nos connaissances sur du monis aborder sa vie psychique et relationnelle l'importance des traumatismes subis dans les debuts de la vie l'abri des consommations de substances. C'est l'oppor- en termes d'impact sur le developpement affectif aussi bien tunite d'offrir 011 travail psychotherapeutique. A Lau- que cognitif de l'individu parvenu ä Läge adulte. En effet, les sanne, nous avons cree un programme de psychothera- antecedents de negligence et de maltraitance aussi bien pie des addictions interaxes, offrant toutes les approches, physique que sexuels sont particulierement frequents dans incluant l'EMDR, qui offre des resultats encourageants les populations addictives. Le modele du stimulus condi- chez les patients post-traumatiques. tionne associe ä un stimulus non conditionne etait dejä Phase de reconnexion: une fois amehore sur le plan de capable de predire un chevauchement des troubles anxieux sa psychopathologie le patient peut mieux saisir les avec les abus de substances, par les mecanismes de generali- opportunnes socio-educatives pour soll retablissement et sation, de contröle inhibiteur deficient et d'automatisation. retrouver une place dans la communaute. Mais, plus recemment, des etudes d'imagerie fonctionnelle aussi bien chez l'animal que chez Phomme ont montre que ce sont les meines regions corticales qui sont associees purPerspectives la peur et l'envie de consommer des drogues d'une pari, et pour Lextinction de la peur et la diminution de l'envie de Comme on l'a vu, la notion de plasticite cerebrale permet consommer des drogues d'autre part. d'inscrirc les addictions dans un paradigme bio-psycho- Pour le chnicien, cela renforce la conviction qu'il faut social,onles differents termes ne sollt pas seulement juxta- offrir aux patients des traitements integres tenant compte poses, mais profondement intriques lesuns dans les autres, autant des troubles anxieux, notamment post-traumatiques, dans une veritable boucle cerveau-esprit-culture. Une illus- que des troubles addictifs. De plus, au niveau pharmacolo- tration particulierement frappante en es! la «meditation en gique, ii apparait que les traitements de substitution uni un pleine conscience» dont l'efficacite est prouvee dans plu- important cl hei de reduction du stress chronique, et que les sieurs indications en psychiatrieet notamment dans les antidepresseurs auraient un effet protecteur du stress par un troubles anxieuxet les addictions. Ces pratiques de medita- eilet de neurogenese dans l'hippocampe191. non ont une tradition tnillenaire, et des travaux d'imagerie Des lors, ih apparait tres coherent de tenir compte de ces cerebrale fonctionnelle recents 0111 nimmt:que la meditation

Observation des médias ARGUS der Presse AG Réf. Argus: 49437775 Analyse des médias Rüdigerstrasse 15, case postale, 8027 Zurich Coupure Page: 4/5 Gestion de l'information Tél. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 Services linguistiques www.argus.ch Date: 27.02.2013

agil precisement sur les regions prefrontales qui diminuent la peur et l'envie de consommer des drogues [ 1 01. Les chemins du traitement de l'acidiction sollt en construc- Ces elements viennent consolidcr de nombreuscs don-tion. Dans une approche interdisciplinaire utilisant le mo- nees sur les rapports entre spiritualite et addiction. De nom-dele du retablissement, les psychiatres y jouent un r(ile de breuses etudes evidence-based uni montre le rapport pro-plus en plus important. L'addictologie comme nouvelle tecteur de la spiritualite envers les addictions, tant au niveauscience clinique illustre paradigmatiquement Papport des de la prevention que du retablissement. C'est le cas dans lesneurosciences pour une nouvelle comprehension integree etudes sur les reinissions spontanees im sans traitement,du modele bio-psycho-social dans une boucle cerveau- mais so rtout dans le mouvement Alcooliques Anonymes,esprit-culture. dont les 12 etapes ont ete echtes en etat de conscience mo- References difiee par Bill et qui tont appelune Puissance superieure. 1 Reynaud M. Trane' d'addictologie. Flammarion, Paris 2006. D'ailleurs, C.G. Jung avait echt aux tondateurs des AA qu'ils 2 Besson J. Masson D, Yersin B. Une experience de consultation disciplinaire ä Lausanne. Psychologie medicale 1991;23.6: renouaient avec la tradition des alchimistes, puisque ceux-ci 651-4. invoquaient leur tummle «spiritus contra spiritum», spiritus 3 CFLD, Commission fecierale pour les questions liees aux drogues. D'une politique des drogues illegales ä une politique des substances voulant timt aussi bien renvoyer ä l'esprit qu' ä l'alcool, don- psycho-actives. Bern, Verlag Hans Huber 2006. nant ainsi un double sens ä la formule, indiquant le sens de 4 Pelet A. Doll S. Huissoud T, Resplendino J, Besson J, Favrat B. la guerison des alcooliqucs [ 1 1 1. Methadone maintenance treatment in general practice or in specialized centres: Profile of patients in the Swiss Canton of Vaud. Journal Drug En termes de recherchcs, l'addictologie est un champ en Alcohol Abuse 2007;33,5:665-74. pleine expansion interdisciplinaire, et les prochaines annees 5 Besson J. Pour une approche globale de l'addiction ä l'alcool. Forum Med Suisse. 2002:21:506-10. devraient lui permettre de rejoindre le niveau clinique et 6 OMS, Organisation mondiale de la sante. Rapport sur la sante dans le scientitique des autres branches de la medecine. A Lausanne, monde. 2001. La sante mentale: Nouvelle conception, nouveaux espoirs. le CHUV soutient la creation d'une cohorte de patients OMS Geneve 2001. 7 Kranz S. Dieckrnann S, Favrat B, et al. French version of the Addiction toxicodependants qui seront etudies rigoureusement sur Severity Index (5"' edition): Validity und Reliability among Swiss opiate- les plans epidemiologique, addictologique, psychopatholo- dependent patients. European Addiction Research 2004;10(4):173-9. 8 COROMA. College romand de medecine de l'addiction. Neurosciences gique, psychotraumatologique et psychophysiologique (eye- de l'addiction. COROMA/OFSP 2009. Telechargeable sur www. tracking,capteurs cutanes). Une investigation psycho- romandieaddiction.ch, 9 Lanius R. Vermetten E, Pair C. The Impact of Early Life Trauma on Health m(trique de la spiritualite sera incluse dans la bauerie de and Disease. The Hidden Epidemic. Cambridge University Press. questionnaires. Cambridge 2010. 10 Verhagen P, Van Praag H, Lopez-lbor J et all. Psychiatry and Religion: Beyond Boundaries. Wiley-Blackwell 2010. 11 Huguelet P. Koenig H. Religion and Spirituality in Psychiatry. Cambridge Conclusions University Press 2009.

Observation des médias ARGUS der Presse AG Réf. Argus: 49437775 Analyse des médias Rüdigerstrasse 15, case postale, 8027 Zurich Coupure Page: 5/5 Gestion de l'information Tél. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 Services linguistiques www.argus.ch