8 ARAÞTIRMA
Polikistik over sendromlu hastalarda laparoskopik ovaryan multineddle Intervention (LOMNI) yönteminin hirsutizm, adet düzeni ve hormon düzeylerine etkisi
Seyit Ali Köse
Özel Malatya Hastanesi Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Kliniði, Malatya
Özet Polikistik over sendromu, üreme çaðýndaki kadýnlarýn % 3-4ünü etkiler. Hirsutizm yakýnmasý olanlarýn % 70inde polikistik over sendromu bulunmaktadýr. Laparoskopik Ovaryan Drilling (LOD) polikistik over sendromunun tedavisinde yýllardýr uygulana gelen ve hala gelecek vaat eden bir tedavi yöntemidir. Bununla birlikte LOD sonrasýnda % 85 hastada postoperatif adezyon oluþumu potansiyel komplikasyon olarak görülmüþtür. Bu çalýþmada yeni bir laparoskopk aletin preliminer sonuçlarý sunulmaktadýr. Elektrik akýmýnýn kullanýlmadýðý bu yeni teknikle anovulasyonu olan polikistik over sendromu hastalarý daha az travma ve daha az postoperatif yapýþýklýkla tedavi edilebilir. Çalýþmada, polikistik over sendromu olan hastalarýn endokrin deðiþiklikleri ve hirsutizm ve adet düzeni gibi periferik yansýmalarý deðerlendirilmek amaçlanmýþtýr. Anahtar Kelimeler: Polikistik over sendromu, Laparoskopik Ovaryan Drilling (LOD), Laparoskopik Ovaryan Multineedle Intervention (LOMNI)
Abstract The effect of laparoscopic ovarian multineedle intervention (LOMNI) method on hirsutism, menstruation cycle and blood hormon levels in patients with polycystic ovary syndrome Polycystic ovary syndrome affects about 3 4 % of the total women population in active reproductive period and this syndrome is also present in 70 % of people with hirsutism complaint. Laparoscopic ovarian drilling method is still widely in use for years in polycystic ovary syndrome treatment and also promises for the future. However post operative adhesion formation has been observed in 85 % of patients as a potential complication. In this study, we present the preliminary results of a new laparoscopic tool which has been specially designed by us. Anovulatory patients with policystic ovary syndrome can be treated with less trauma and post operative adhesion complication with this new method, in which the electricity is not used. In the present study, we aimed to evaluate the hormonal changes and other reflections of these changes like hirsutism and menstrual cycle disorders in patients with polycystic ovary syndrome. Keywords: Polycystic ovary syndrome, laparoscopic ovarian drilling, laparoscopic ovarian multineedle intervention (LOMNI).
Giriþ indüksiyonu tedavilerine olan ovaryan direncin Polikistik over sendromu (PKOS) üreme çaðýndaki kýrýlmasý amacýyla uzun yýllardýr uygulanan bir kadýnlarýn önemli bir endokrin bozukluðudur. yöntemdir. Cerrahi tedavi þekilleri farklý metotlarla Polikistik over sendromu olan kadýnlar tipik olarak yapýlmaktadýr. Bunlardan tarihi önemi en fazla olan düzensiz kanama, kýllanma artýþý ve/veya infertilite ovaryan wedge (kama) rezeksiyon olup, günümüzde þikayetleri ile hekime baþvururlar. Bu durumlar oral cerrahi tedavi yöntemleri, laparoskopik ovaryan kontraseptifler, siproteron asetat, flutamid, finasterid, drilling (LOD) baþlýðý altýnda toplanmýþtýr. LODda spironalakton ve ovulasyon indüksiyonu ile tedavi tedavide amaçlanan; ovaryan lokal etkilerin ortadan edilebilir. PKOSda uygulanan cerrahi tedavi; kaldýrýlmasýyla (ovaryan stromanýn azaltýlmasý, fazla menstrüel siklustaki düzensizliklerin ortadan miktardaki ovaryan kistlerin patlatýlmasý) ovulasyonun kaldýrýlmasý, ovulasyonun baþlamasý ve klomifen tekrar baþlamasý, menstrüel döngünün düzenli olmasý sitrat tedavisine dirençli infertil hastalarda ovulasyon ve infertilite tedavisinde problemin çözümüne yardýmdýr. Yazýþma Adresi: Dr. Seyit Ali Köse Özel Malatya Hastanesi Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Kliniði Bu çalýþmada Süleyman Demirel Üniversitesi Týp 44000 Malatya, Türkiye Tel: 0.532.7105283 Fakültesi Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Kliniði ne Fax: 0 422 3221521 E-mail: [email protected] Müracaat tarihi: 05.03.2010 Kabul tarihi: 18.06.2010 S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2010:17(2)/8-13 Köse, polikistik over sendromunda LOMNI yöntemi 9 baþvuran polikistik over sendromu teþhisi konulmuþ LOMNI iþlemi için hastalar operasyon öncesi akþamý kadýnlarýn bir grubunda, elektrik akýmýnýn saat 24ten sonra aç býrakýldý. Operasyon ameliyathane kullanýlmadýðý yeni bir teknikle, daha az travma ve þartlarýnda yapýldý. Hastalar litotomi pozisyonunda daha az postoperatif yapýþýklýkla polikistik over hazýrlandý. Anestezi için, indüksiyonda 2-3 mg/kg sendromunun tedavi edilebilirliðini göstermek propofol (Propofol % 1 flakon, Fresenius Kabi, amaçlanmýþ ve özellikle bu çalýþmada polikistik over Hamburg, Almanya), 1 ìg/kg fentanyl citrate sendromu olan hastalarýn endokrin deðiþiklikleri, (Fentanyl, Abbott Laboratuarlarý, North Chicago, hirsutizm ve adet düzeni gibi periferik yansýmalarý ABD), 0.2 mg/kg cisatracurium besylate (Nimbex deðerlendirilmek amaçlanmýþtýr. ampül, Glaxo-Smith Kline Laboratuarlarý, Parma, Gereç ve Yöntem Ýtalya); idamede ise % 100 oksijen ve sevoflurane (Sevorane, Abbott Laboratuarlarý, Ýngiltere) kullanýldý. Bu çalýþma Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Kadýn Hastalýlarý ve Doðum Polikliniðine Batýn 4 litre karbondioksit ile þiþirilip yeterli baþvuran ve cerrahi tedavi önerilip kabul eden distansiyon elde edildikten sonra, göbek altýndan ilk polikistik over sendromlu 14 hastayý kapsamaktadýr. olarak 10 milimetre (mm) trokar girildi. Buradan Polikistik over sendromu tanýsý koymak için optik sistem uygulandý. Sonra suprapubik bölgeden hastalarda; peripubertal baþlangýçlý oligo-amenore, 5 mm trokar girildi. Hastaya tanýsal laparoskopi kan LH/FSH oranýnýn 3ün üzerinde olmasý, periferik yapýldý. Uterus, overler, tüpler ve batýn içi diðer kanda androjen düzeylerinin yüksek olmasý (total organlar endometriyozis, adezyon veya diðer testosteron > 60 ng/dl) veya androjen artýþýnýn klinik patalojiler açýsýndan deðerlendirildi. Tubal açýklýðý bulgularýnýn gözlenmesi, (akne, yaðlý cilt, hirsutizm) göstermek için 2 infertil hastaya metilen mavisi ultrasonografik bulgular (overlerin büyük, over verildi. Bilateral tüp ve overler bulunduklarý yerden periferinde çoðul 4-10 mmlik folliküllerin olmasý, atravmatik grasper ile mobilize edildi. Kullandýðýmýz ovarian stromal hipertrofi) gerekli kriterler olarak özel alet 5 mmlik yardýmcý trokardan karýn içerisine kabul edildi. sokuldu. Bu özel alet; 43 cm boyunda, uç tarafý Aþaðýdaki özelliklere sahip olan hastalar çalýþmaya grasper görünümünde, çatal þeklinde iki ucu olan, dahil edilmedi: çatalýn her bir ucu 25x5 mm, çatala baðlý olan 10 1. Geçirilmiþ ameliyat öyküsü, adet iðne þeklinde milimetrik diþleri (0.7 mm boyunda 2. Geçirilmiþ pelvik inflamatuar hastalýk öyküsü, ve 0.1 mm çapýnda) olan bir aletti (Resim1,2) Over 3. Geçirilmiþ ektopik gebelik öyküsü. dokusu yüzeyinden, bir kutbundan baþlanarak aletin Çalýþma için Süleyman Demirel Üniversitesi Týp çatal þeklindeki uçlarýnýn arasýnda yavaþça ezildi. Bu Fakültesi Etik Kurulundan olur onayý (etik kurul þekilde overin tüm yüzeyi sýkýlarak içleri sývý ile dolu onay no: 30.03.2004 2/4) alýndý. Çalýþmaya katýlan kistler mekanik olarak patlatýldý. Ýþlem her iki overe tüm hastalara iþlem hakkýnda bilgi verildi. de uygulandý. Ýþlem sonrasýnda iki hastada over Laparoskopi ve laparoskopik ovaryan multineedle yüzeyinde hafif kanama geliþti. Kanamalar bipolar intervention (LOMNI) için risklerin yazýlý olduðu koter ile kontrol altýna alýndý. Ýþlem sonrasý 500 metin imzalatýldý. mililitre ringer laktat ile pelvise lavaj yapýldý. Elde LOMNI iþleminden önce hastalardan menstruasyonlarýnýn üçüncü günü sabahý aç karnýna edilen sonuçlar ve hastalarýn ilerleyen aylardaki venöz kan alýndý. LH, FSH, östradiol, serbest durumlarý kayýt altýna alýndý. Tüm veriler ortalama testosteron, total testosteron, dehidroepiandrosteron deðer ± standart deviasyon olarak belirtildi. sülfat (DHEAS), 17-hidroksi (17-OH) progesteron, Bulgular prolaktin, androstenodion düzeylerine bakýldý. Hastalarýn ortalama yaþý (±SD) 26.4±4.5 olarak Hastalarýn hepsine hirsutizm derecesinin tespiti amacýyla Ferriman-Gallway skorlama sistemi ile hesaplandý. Ortalama vücut/kitle indeksi (BMI) (SD) hirsutizm skorlamasý yapýldý. 27.8±4.1 olarak bulundu. Hastalarýn tamamýnda Hastalarýn ilk gördükleri adetin bitiminden iki sonra menstrüel düzensizlik mevcuttu. Hastalarýn preoperatif LOMNI iþlemi uygulandý. Ameliyat öncesi gördüðü ve tedaviye baþlamadan önceki alýnan kan örnekleri, adetin üçüncü günü sabahý aç karnýna (preoperatif), Ferriman Gallaway skorlamasý ile hirsutizm operasyon sonrasý 1. gün, 21. gün, ameliyattan sonraki skorlamalarý, adet düzenleri (preoperatif), postoperatif 1. ve 4. ay adetin üçüncü günü sabahý aç karnýna 1. 21. günler ve 1 ve 4 ay sonraki deðerlendirilmeleri hormonal tetkik istemleri yukarýda tanýmlanan þekilde ayrý ayrý kayýtlara alýndý. Altý hasta (% 42) primer tekrar edildi. infertil olarak deðerlendirildi. Bu hastalarýn hepsi
S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2010:17(2)/8-13 10 Köse, polikistik over sendromunda LOMNI yöntemi anovulatuvar ve 1 yýldan daha fazla süredir infertilite Tablo 2. LOMNI sonrasý 6. ay sonuçlar (n=14) tetkik ve tedavileri yapýlmaktaydý. Sekiz hastanýn ise Sonuçlar Hasta sayýsý (%) infertilite sorunu yoktu. Hastalarýn hormon profilleri Menstrüel düzen tablo 1de gösterildi. Sekiz hastada (%57) Ferriman Düzenli 12 (85.7) Gallaway skorlamasýna göre hirsutizm mevcuttu. Düzensiz 2 (14.3) Ovulasyon Durumu LOMNI iþlemi yapýlan 14 hastanýn 8inde infertilite Spontan ovulasyon 9 (64.2) sorunu yoktu. Bu hastalarýn tamamýnda adet düzeni Klomifenle ovulasyon 2 (14.3) Gonadotropinle ovulasyon 3 (21.5) saðlandý. Bu hastalarda bizim beklentimiz adet Gebelik düzeninin saðlanmasý, hirsutizmin ilerleyiþinin Doðum 3 (50) durmasý þeklinde planlanmýþtý. Beklentimiz olan adet Düþük 0 (0) Ektopik 0 (0) düzeninin saðlanmasý bu hastalarda % 100 olarak Gebelik sayýsý 3 (50) gerçekleþti. Ferriman-Gallaway skorlamasýna göre bu hastalarýn 4ünde kýllanma artýþý durdu. Çalýþmamýzda infertilite sorunu olan 6 hastanýn Tartýþma ve Sonuç 2sinde LOMNI sonrasýnda adet düzeni saðlanmadý. Klomifen sitrat tedavisine dirençli infertil polikistik Bu hastalar BMI >30 olan hastalardý. LOMNI over sendromu olan kadýnlarda laparoskopik olarak iþleminin fertiliteye etkisini ispatlamak için vaka yapýlan çoklu over punch biyopsisi, over sayýmýz istatiksel analiz yapýlacak düzeyde deðildi. elektrokoterizasyonu, lazer vaporizasyonu veya Hastalarýmýzdan 1 tanesi spontan gebe kaldý. Diðer fotokoagülasyon ile baþarý saðlanabilir (1). hastalardan ikisine yardýmcý üreme tekniði ile gamet Laparoskopik ovaryan drilling iþlemi sonrasýnda, intrafallopian transfer (GÝFT) iþlemi uygulandý. GÝFT serum vasküler endotelyal growth faktör, insülin-like iþlemi esnasýnda periadneksiyal adezyon izlenmedi, growth faktör, LH ve ovarian doppler kan akým hýzý over çaplarý ovulasyon indüksiyonu yapýldýðý için azalmýþtýr (2). Bununla birlikte adezyon oluþumu ve normalden büyüktü. Ýnfertil hastalarýmýzýn 3ü (% overde doku yýkýmý laparoskopik ovaryan drilling 50) eve canlý çocuk götürdü. LOMNI sonrasý gebe iþleminin istenmeyen en önemli yan etkileridir (3). kalan polikistik over sendromlu hastalarýmýzýn ikisinin Tulandi ve arkadaþlarýnýn klomifen rezistans gebeliði bizde sectio abdominalis ile sonlandýrýldý. anovulatuar kadýnlarda yaptýklarý LOD sonrasýnda, Sectio esnasýnda adneksiyal alanlarda adezyon ovarian volumde deðiþiklik olduðunu, iþlem izlenmedi. LOMNI öncesi periferik venöz kan LH sonrasýnda volumün geçici olarak arttýðýný, takiplerde deðerleri 12.3±1.5, LOMNI sonrasý 4. ayda 5.2±2.4 ise azaldýðýný bildirmiþlerdir. Polikistik over sendromlu olarak bulunmuþtur. Bu sonuçlar literatürde bildirilen kadýnlarda over volumünde azalma over laparoskopik ovaryan drilling sonrasý LH seviyesinde fonksiyonlarýnýn normalleþmesinin bir iþaretidir (4). düþme ile korele sonuçlardýr. LOMNI sonrasý LH/FSH LODa sekonder olarak fazla miktarda doku kaybý oraný 3.1±1.25den 1.2±1.1 seviyelerine gerilemiþtir. oluþmasýna neden olmaktadýr. Tulandi yaptýðý Hastalarýn % 85inde düzenli menstrüel siklus çalýþmasýnda elektrokoterizasyon iþlemi esnasýnda saðlanmýþ ve ovulasyon baþlamýþtýr. bir defada yaklaþýk 0.4 ml. den daha fazla stromal
Tablo 1. Çalýþmaya alýnan hastalarýn hormon profil deðerleri (n=14)
Deðiþken LOMNÝ LOMNÝ LOMNÝ LOMNÝ LOMNÝ öncesi sonrasý sonrasý sonrasý sonrasý (1. gün) (21.gün) (1.ay) (4.ay)
LH (IU/L) 12.3 ± 1.5 10.2 ± 1.4 12.0 ± 1.8 7.2 ± 1.5 5.2 ± 2.4 FSH (IU/L) 3.9 ± 1.2 5.1 ± 2.1 6.3 ± 2.4 5.1 ± 1.4 4.1 ± 2.1 Testosterone 2.8 ± 0.2 2.9 ± 0.3 2.7 ± 0.2 2.1 ± 0.1 2.1 ± 0.2 (pml/L) DHEAS 189.7 ± 36.8 160.4 ± 44.7 159.1 ± 31.6 158.3 ± 21.4 148.4 ± 12.4 (nmol/L) 17-OH 2.3 ± 1.3 3.29 ± 1.8 2.3 ± 0.9 2.2 ± 1.4 2.1 ± 0.7 Progesterone (nmol/l) Androstenodione 2.9 ± 1.1 2.5 ± 0.8 2.6 ± 0.5 2.7 ± 1.2 2.3 ± 0.6 (nmol/L) LH/FSH oraný 3.1 ± 1.25 2.0 ± 0.6 1.9 ± 0.7 1.4 ± 1.07 1.2 ± 1.1
S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2010:17(2)/8-13 Köse, polikistik over sendromunda LOMNI yöntemi 11 doku yýkýmýnýn oluþtuðunu tespit etmiþlerdir (4). ovulasyon % 66, 6-10 delik açýldýðýnda % 92, 10 Kaya ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada over delikten fazla açýldýðýnda ise % 96 ovulasyon hacmi ve ovarian rezerv arasýnda çok iyi bilinen saðlandýðýný belirtmiþtir (12). Farquhar ve baðýntý bildirilmiþtir. (5). Laparoskopik ovaryan arkadaþlarýnýn yaptýklarý çalýþmada over yüzeyinde drilling iþleminin yol açtýðý en önemli durum adezyon açýlan delik sayýsýnýn ve operasyon tekniðinin oluþumudur. Polikistik over sendromu olan kadýnlarda ovulasyon oranýný etkilemediði bildirilmiþtir (1). elektrokoter ile yapýlan drilling iþlemi sonrasýnda Bizim çalýþmamýzda over özel alet ile yüzeyinden hastalarýn % 85i (6/7), ve lazerle drilling iþlemi sýkýldý ve overde bulunan multibl küçük kistler yapýlan hastalarýn % 80inde (8/10) sekond look patlatýldý ve bu sayede over volumü azaltýlmýþ oldu. laparoskopi iþlemi sonrasýnda adezyon oluþumu LOD yapýlmýþ olan polikistik over sendromlu görülmüþtür (6). kadýnlarda ovulasyonu tetikleyen mekanizmanýn LODun yýkýcý etkisinden dolayý kullaným overde lokalize olduðu düþünülmektedir. sýnýrlandýrýlmasýnýn önüne geçmek amacýyla düþük Maymunlarda yapýlan çalýþmalarýn sonucunda, enerji kullanýlarak drilling iþlemi uygulanmýþ, bu ovulasyon için yapýlan bu tür iþlemlerden sonra, iþlem sonrasýnda da periadneksiyal adezyon geliþimi ovulasyon mekanizmasýnýn overlerce düzenlendiði oluþtuðu bildirilmiþtir (7). belirtilmiþtir (13). Ultrasonografik inceleme polikistik over sendromunun Çalýþmamýzdaki temel prensip; ovulasyonu, overe erken tanýsý ve sonrasýndaki takip için uygun bir müdahale ile saðlayabileceðimiz þeklinde düþünerek, metot olabilir. Genellikle over boyutlarý artmýþtýr (8). ovulasyonu inhibe eden faktörün overe en az zarar Mikrokistlerin sayýsý arttýkça ve over hacmi verilebilecek bir yöntemle ortadan kaldýrýlabileceðidir. büyüdükçe, klinik ve endokrin anormallikler daha Ovulasyon mekanizmasý ile ilgili olarak literatürün belirgin hale gelir ve klinik daha da aðýrlaþýr. Bu de ýþýðýnda androjenlerin, LH/FSH oranýndaki düþünceden hareketle Atiomo ve arkadaþlarý yalnýzca düþmeyle birlikte, follikül geliþimi üzerindeki ultrasonografi kullanarak polikistik over sendromlu blokajýnýn ortadan kalktýðý ve ovulasyonun hastalarýn % 86sýna doðru taný koyduklarýný saðlandýðýdýr. Felemban ve Tulandi 112 klomifen belirtmektedirler (9). Tulandi ve arkadaþlarý LOD sitrat tedavisine dirençli, polikistik over sendromu öncesi ve sonrasýnda hastalarýna üç boyutlu tanýsý olan hastaya yalýtýlmýþ iðne koter yardýmýyla ultrasonografi yapmýþlar ve over boyutlarýnýn LOD LOD iþlemi uygulamýþlar ve hastalarýn % 73.2sinde sonrasý, ilk 2 hafta içinde arttýðýný daha sonra önceki spontan ovulasyon, 12-18-24 ay sonra sýrasýyla boyutundan daha fazla küçüldüðünü bildirmiþlerdir kümülatif konssepsiyon oranýný % 54, % 68, % 72 (4). olarak bulmuþlardýr Özellikle klomifen sitrat tedavisine Bizim çalýþmamýza dahil olan hastalarýn tümünde dirençli hastalarda bu yöntemin baþarý getireceðini ultrasonografik olarak polikistik over görünümü belirtmiþlerdir (14). Farquhar ve arkadaþlarý ise çoðul mevcut olup over boyutlarý normalde gözlediðimiz gebelik oranlarýný hariçte tutarak yaptýklarý meta- overlerden daha büyüktü. analizde LOD yönteminin medikal ovulasyon Gjonnaess 62 polikistik over sendromlu hastanýn indüksiyonuna üstünlüðünü gösterecek bir sonuç 51inde (%86) ovaryan laparoskopik drilling iþlemi bildirmemiþlerdir (1). uygulamasý sonrasýnda düzenli siklus oluþtuðunu Overe yapýlan delme iþlemleri her nasýl olursa olsun bildirmiþtir (10). Armar ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir mutlaka ovulasyonu saðlayacaðý þeklinde iddialar çalýþmada 21 polikistik over sendromu tanýsý olduðu gibi, ovulasyon indüksiyonu için kullanýlan konulmuþ olan hastanýn % 81inde LOD sonrasý medikal tedavilerin etkisini artýracaðýný, ovaryan düzenli sikluslar elde edildiði bildirilmiþtir (11). hiperstimülasyon sendromu riskini azaltacaðýný, Bizim çalýþmamýzda ise LOMNI sonrasý reprodüktif performansa yararlý etkisinin olmadýðýný deðerlendirilmelerde hastalarýn % 85inde normal iddia edenler de vardýr (15,16,17). adet düzenine döndüðünü gördük. Bulgularýmýz LOMNI iþlemi yaptýðýmýz 14 hastanýn 8 inde literatürle uyumlu olup LOMNI iþlemi, hastalarýmýzda infertilite sorunu yoktu. Bu hastalarýn tamamýnda adet düzenlenmesi açýsýndan oldukça baþarýlý sonuç adet düzeni saðlandý. Bu hastalarýn yapýlan verdiðini göstermektedir. takiplerinde adet düzeninde bir bozulma olmadý. Bu Gjonnaess yaptýðý çalýþmalarda over yüzeyinde açmýþ hastalarda bizim beklentimiz adet düzeninin olduðu delik sayýsýna göre ovulasyon oranlarýný farklý saðlanmasý, hirsutizmin ilerleyiþinin durmasý þeklinde bulmuþtur. Over yüzeyine 6dan az delik açýldýðýnda idi. Beklentimiz olan adet düzeninin saðlanmasý bu
S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2010:17(2)/8-13 12 Köse, polikistik over sendromunda LOMNI yöntemi hastalarda % 100 olarak gerçekleþti. Ferriman- istatistiksel bir fark olmadýðý, çoðul gebelik ve ovaryan Gallaway skorlamasýna göre bu hastalarýn 4ünde hiperstimülasyon sendromu risk artýþýný azaltma kýllanma artýþý durdu. dýþýnda klinik ve laboratuar bulgusu olmadýðý þeklinde Çalýþmamýzda infertilitesi olan 6 hastanýn 2sinde kanaat belirtmiþlerdir (22). LOMNI sonrasýnda adet düzeni saðlanmadý. Bu LOD yönteminin hirsutizm tedavisindeki yerini hastalar BMI >30 olan hastalardý. LOMNI iþleminin gösteren geniþ kapsamlý bir çalýþma yapýlmamýþtýr. fertiliteye etkisini ispatlamak için vaka sayýmýz Çalýþmamýzda hastalarýmýzýn bir kýsmýnda hirsutizmin istatiksel analiz yapýlacak düzeyde deðildi. durduðunu saptadýk. Yapýlan takipler bu faydanýn Overlere yapýlan travma (wedge rezeksiyon, biyopsi, uzun süreli olduðunu göstermiþtir ( 5 yýl). Daha uzun elektrokoterizasyon, lazerle vaporizasyon gibi) süreli takiplere ihtiyaç vardýr. androjenlerin lokal üretimini bozabilir (11). Yapýlan iþlemin amacý fonksiyonu bilinen drilling Androjenlerin azalmasý periferde östrojene dönüþümü prosedurleri gibidir. LOMNIde kullandýðýmýz yeni azaltmakta, östrojenin LH üzerindeki pozitif feed- bir alet ile ovarian stromanýn delinmesi ve over back etkisini azaltmaktadýr. Östrojenin FSH üzerindeki kapsülünde bulunan milimetrik çok sayýdaki kistin negatif feed-back etkisi de azalmakta ve FSH patlatýlmasý hastalarýmýzda adet düzeninin artmaktadýr. Düþen LH düzeyleri stromal androjen saðlanmasýna ve ovulasyonun baþlamasýna yardýmcý üretimini azaltmakta, dolayýsýyla FSH artarak follikül olmaktadýr . Bu alet ve tekniðin birçok avantajlarý geliþimini saðlamakta ve sonuçta ovulasyon vardýr. Elektrokoter, lazer ve kontrolsüz enerji oluþmaktadýr (18). Lemieux ve arkadaþlarý yaptýklarý kullanýmý olmamýþtýr. Bundan dolayý adhezyon çaýlþmalarda polikistik over sendromlu hastalarda oluþmamýþtýr. laparoskopik over yüzey elektrokoterizasyonunun Sonuç olarak LOMNI ucuz, etkili ve istenilmeyen androjen yüksekliðini düzelttiðini bildirmiþlerdir etkiler olan adezyon oluþturucu etkiden uzak bir iþlem (19). Gjonnaess 20 yýl boyunca takip ettiði LOD olabilir. Yapýlacak prospektif çalýþmalarla bu yöntemin yapýlan hastalarýnda SHBG düzeylerinin yükseldiðini; etki ve faydalarýnýn daha iyi anlaþýlacaðýný androjenlerdeki azalmanýn ve ovulatuvar sikluslarýn düþünüyoruz. ortalama 18 yýl boyunca devam ettiðini belirtmiþtir Kaynaklar (10). Bizim çalýþmamýzda literatür ile uyumlu olarak FSH 1. Farquhar CM, Vandekerckhove P, Arnot M, Lilford düzeylerinde yükselme, LH düzeylerinde düþme, R. Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary testosteron düzeylerinde azalma gözlendi. syndrome. Cochrane Database Sys Rev 2000; Çalýþmamýzda gözlediðimiz en yararlý etki siklus (CD001122) düzeninin saðlanmasýdýr. 2. Amin AF, Abd el-Aal DE, Derwish AM, Meki AR. Gjonnaess bir çalýþmasýnda oral kontraseptifler ile Evaluation of the impact of laparoscopic ovarian drilling polikistik over sendromlu hastalarýn tedavisinin on Doppler indices of ovarian stromal blood flow, androjen seviyelerini daha fazla düþürdüðünü serum vascular endothelial growth factor, insulin-like bildirmiþ, LOD yönteminin en önemli kullaným growth factor-1 in women with polycystic ovary alanýnýn fertiliteye katký olduðunu iddia etmiþtir (20). syndrome. Fertil Steril. 2003; (79): 938-41 Kaya ve arkadaþlarýnýn bir çalýþmasýnda infertil 3. Gurgan T, Kisnisci H, Yaralý H, Develioðlu O, polikistik over sendromu hastalarýnda rekombinant Zeyneloðlu H, Aksu T. Evaluation of adhesions FSH kullanýmý ve LOMNI iþlemi uygulanan infertil formation after laparoscopic treatment of polycystic polikistik sendromu hastalarýnýn sonuçlarý ovarian disease. Fertil Steril. 1991; (56): 1176-78 4. Tulandi T, Watkin K, Tan SL. Reproductive performans karþýlaþtýrýlmýþ; LOMNI iþlemi uygulanan grupta and thrre-dimensional ultrasound volume determination yapýlan takiplerde gebelik oranlarý ve adet of polycystic ovaries following laparoscopic ovarian düzenlerinde iyileþme olduðu ve postoperatif drilling. Int J Fertil Womens Med. 1997; (42): 436-40 adhezyon oluþum gözlenmediði, her iki grupta gebelik 5. Ozkaya O, Kaya H, Sezik M, Akyurek C, Ozbasar D. oranlarýnda fark olmadýðý bildirilmiþtir (21). The value of labaratory tests and ultrasonography in Farquhar ve arkadaþlarýnýn yaptýðý metaanalizde evaluating ovarian response to ovulation induction ovaryan delme iþlemlerinin klomifen sitrat dirençli treatment with low-dose recombinant follicle- infertil polikistik over sendromlu hastalara stimülating hormone. Int J Fertil Womens Med. 2004; uygulanmasýnýn gonadotropinlerle karþýlaþtýrýldýðýnda (49): 83-7 ovulasyon saðlanmasýnda, canlý doðum hýzýnda 6. Amer SA, Gopalan V, Li TC, Ledger WL, Cooke ID.
S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2010:17(2)/8-13 Köse, polikistik over sendromunda LOMNI yöntemi 13
Long term follow-up of patients with polycystic ovarian accompained by improved insulin sensitivity or lipid- syndrome after laparoscopic ovarian drilling: Clinical lipoprotein levels. J Clin Endocrinol Metab. 1999; outcome. Hum Reprod. 2002; (17): 2035-42 (84): 4278-82 7. Dabirashrafi H, Mohammed K, Behjatnia Y, 20. Gjonnaess H. Comparison of ovarian electrocautery Moghadami-Tabrizi N. Adhesion formation after and oral contraceptives in the treatment of ovarian electrocauterization on patients with polycystic hyperandrogenizm in women with polycystic ovary ovarian syndrome. Fertil Steril. 1991; (55): 1200-01 syndrome. Acta Obstet Gynaecol Scand. 1999; (78), 8. Farquhar CM, Birdsall M, Manning P, et al. The (6): 530-33. prevelance of polycystic ovaries on ultrasound scanning 21. Kaya H, Sezik M, Ozkaya O. Evaluation of a new in a population of randomly selected women. Aust N surgical approach for the treatment of clomiphene Z J Obstet Gynaecol. 1994; (34): 67-72 citrate-resistant infertility in polycystic ovary syndrome: 9. Atiomo WU, Pearson S, Shaw S, Pantice A, Dubbins laparoscopic ovarian multi-needle intervention. 2005; P. Ultrasound (12): 355-58. criteria in the diagnosis of polycystic ovary syndrome 22. Farquhar C, Lilford RJ, Marjoribanks J, (PCOS). Ultrasound Med Biol. 2000; (26): 977-80 Vandekerckhover P. Laparoscopic drilling by 10. Gjonnaess H. Late endocrine effets of ovarian diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory electrocautery in women with polycystic ovary polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Sys syndrome. Fertil Steril. 1998; (69): 697-701 Rev 2007. 11. Armar NA, Mc Gaarrigle HH, Honour J, et al. Laparoscopic ovarian diathermy in the management of anovulatory infertility in women with polycystic ovaries: endocrine changes and clinical outcome. Fertil Steril. 1990; (53): 5-9 12. Gjonnaess H. Polycystic ovarian syndrome treated by ovarian electrocautery through the laparoscope. Fertil Steril. 1984; (41): 20-5 13. Poretsky L, Clemon J, Bogovich K. Hyperinsulinemia and human chorionic gonadotropin synergistically promote the growth of ovarian follicular cysts in rats. Metabolism. 1992; (41): 903-910 14. Felemban A, Lin Tan S, Tulandi T. Laparoscopic treatment of polycystic ovaries with insulated needle cautery: a reappraisal. Fertility and Sterility. 2000; (73),(2): 266-69 15. Li TC, Saravelos H, Chow MS, Chisabingo R, Cooke ID. Factors affecting the outcome of laparoscopic ovarian drilling for polycystic ovarian syndrome in women with anovulatory infertility. Br J Obstet Gynaecol. 1998; (105): 338-44 16. Farhi J, Soule S, Jacobs HS. Effect of laparoscopic ovarian electrocautery on ovarian response and outcome of treatment with gonadotropins in clomiphene citrate- resistant patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 1995; (64): 930-35 17. Amer SA, Gopalan V, Li TC, Ledger WL, Cooke ID. Long term follow-up of patients with polycystic ovarian syndrome after laparoscopic ovarian drilling: Clinical outcome. Hum Reprod. 2002; (17): 2035-42 18. Sakata M, Tasaka K, Kurachi H, Terakawa N, Miyake, et al. Changes of bioactive luteinizing hormone after laparoscopic ovarian cautery in patients polycystic ovarian syndrome. Fertil Steril. 1990; (53): 10-13. 19. Lemieux S, Lewis GF, Ben Chetrit A. Correction of hyperandrogenemia by laparoscopic ovarian cautery in women with polycystic ovarian syndrome is not
S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2010:17(2)/8-13