Sociedad Iberoamericana de Información Científica SIIC Salud(i)Ciencia Año XVI, Vol.17, Nº 4 - Marzo, 2010 La artritisdelapoliarteritisnodosacutáneaenniños Aumento delaexhalaciónperóxidohidrógenoy de losniñostrasplantadosporsíndromeurémicohemolítico La desregulacióndelcomplementoinfluyeenelpronóstico en laslesionesdevíasbiliares luego delacolecistectomía interleuquina 18circulanteenlatuberculosispulmonar Incremento delfactordecrecimiento transformanteß se relacionaconlainfecciónporestreptococos (poliartritis agudaqueafectagrandesarticulaciones,fiebre,nódulossubcutáneos)ysurelación Lugar delosantipsicóticossegundageneración José ManuelHermosilloSandoval,Guadalajara, México.Pág.338 Describen lautilidadderesonanciamagnética con elestreptococopuedeninduciraunaconfusióndiagnósticalafiebrereumática.» Año XVI,Vol.17, Nº4-Marzo,2010 «La artritisesunsignofrecuenteenlapoliarteritisnodosa;suscaracterísticasclínicas es unapublicacióndelaSociedadIberoamericanaInformaciónCientífica(SIIC) Andrei FernandesJoaquim,Campinas,Brasil. Pág.334 Mar F.JiménezdelaPeña,Madrid,España.Pág.330 en eltratamientodeltrastornobipolar Mielopatias agudasnãocompressivas en eldiagnósticodelcáncerdecérvix La produccióncientíficaargentinadebeeditarseenmedioslocalesespecializados Alejandra Rosales,Innsbruck,Austria.Pág.320 Silwia Kwiatkowska,Lodz,Polonia.Pág.317 Salvatore Gentile,Salerno,Italia.Pág.325 Ricardo A.G.Russo, Rafael BernalCastro,BuenosAires,Argentina.Pág.314 Columnista Experto Revisiones Originales Expertos invitados Editorial 30 aniversario (especial para para (especial 1980-2010 Casos clínicos. Crónicas deautores. Antonio HernándezTorres,Teruel,España. Pág.360 en zonasrurales Los programaseducativospara diabéticostambiénsonútiles Papelnet Dr. GuillermoCortésMuñoz,Arica,Chile.Pág.357 «Ante problemascomunes,nosentimostenerfronteraspolíticas» Entrevistas aExpertos Frantisek Boudik,Praga,RepúblicaCheca.Pág.352 en lapesquisadeenfermedadcoronaria Destacan lautilidaddelmapeodesuperficiecorporal Pedro NavalónVerdejo,Valencia,España.Pág.347 y sedaciónessegurabientolerada La reseccióntransuretraldepróstatabajoanestesialocal Ricardo A.G.Russo,BuenosAires,Argentina.Pág.342 relaciona conlainfecciónporestreptococos La artritisdelapoliarteritisnodosacutáneaenniñosse SIIC), BuenosAires,Argentina.Pág.342

SIIC Pág.370

Pág.365 Carlos Alonso, «Jugete rabioso», acrílico, 140 x 100 cm, 1967.

ISSN 1667-8982 Más Papelnet SIIC, pág.360-362 Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)

SIIC edita, en castellano y portugués, los principales entre la oferta masiva de Constituyó en 1992 la Red Creó obras innovadoras como Trabajos información científica relacionada con información. Internacional de Corresponsales Distinguidos, Index Internacional, la medicina y la salud. Publica artículos originales e inéditos Científicos, actualmente integrada por Temas Maestros, SIICDis, Sorpresas de Cuenta con la experiencia y escritos por prestigiosos más de 200 profesionales, cuya misión Medicina, SIIC En Línea, organización necesarias para investigadores, expresamente es recoger información en el lugar y Salud(i)Ciencia, Acontecimientos desplegar su labor, reconocida por invitados. momento en que se produce. Terapéuticos, agencia Sistema de Noticias Científicas, Círculo de profesionales, entidades oficiales, Promociona la producción de la Se relaciona con los medios científicos Lectores, Actualización, SIIC En Internet asociaciones científicas, empresas investigación científica en el ámbito estratégicos para obtener sin demora las (www.siicsalud.com, públicas y privadas de la región y el de los países de la región. Contribuye comunicaciones especializadas que sus mundo. a su difusión por los medios propios actividades requieren. www.saludpublica.com, www.siicginecologia.com). Sus consejeros y colaboradores son y de otras entidades científicas. Es pionera en la generación de expertos de reconocida trayectoria Dispone de un escogido comité sistemas informatizados para la SIIC En Internet es la expresión internacional que califican los de médicos redactores perfeccionado producción y distribución instantánea concreta de la evolución y desarrollo acontecimientos científicos destacando en técnicas de redacción objetivas. de información científica. permanente de la organización.

SIIC edita, em espanhol e português, Publica artigos originais e inéditos informação no lugar e momento em En Línea, Salud(i)Ciencia, informação científica relacionada com a escritos por prestigiosos investigadores, que ela se produz. Acontecimientos Terapéuticos, medicina e a saúde. especialmente convidados. SIIC relaciona-se com os meios agência Sistema de Noticias Científicas, Círculo de Lectores, Sua experiência e organização são Promove a investigação científica no científicos estratégicos para obter, Actualización, SIIC En Internet amplamente reconhecidas por âmbito dos países da região. Contribui rapidamente, as informações (www.siicsalud.com, profissionais, entidades oficiais, para sua difusão através de meios especializadas necessárzias as suas www.saludpublica.com, associações científicas, empresas próprios e de outras entidades atividades. www.siicginecologia.com). públicas e privadas da região e do resto científicas. É pioneira na geração de sistemas do mundo. Dispõe de um seleto comitê de informatizados para a produção e SIIC En Internet é a expressão concreta médicos redatores especializados em distribuição instantânea de da evolução e desenvolvimento Seus conselheiros e colaboradores são permanente da organização. especialistas com uma trajetória técnicas de redação objetiva. informação cieífica. Versión en portugués, colaboración: internacional reconhecida que avaliam Em 1992 cria a Rede Internacional de Criou obras inovadoras como os acontecimentos científicos Correspondentes Científicos, Trabalhos Destacados, Index Nelson P. Bressan destacando os mais importantes entre atualmente constituída por mais de Internacional, Temas Maestros, Secretario de Redacción SIIC a grande oferta de informação. 200 profissionais que selecionam a SIICDis, Sorpresas de Medicina, SIIC (portugués)

SIIC publishes in Spanish and Portuguese, SIIC veröffentlicht wissenschaftliche Information La SIIC ha l’esperienza e l’organizzazione La SIIC édite, en espagnol et en portugais, scientific information on medicine and über Medizin und Gesundheit in spanischer und necessaria per questo compito, è riconosciuta information scientifique en relation avec la healthcare. portugisischer Sprache. da professionisti, agenzie di governo, istituzioni médecine et la santé. scientifiche, aziende governative e compagnie SIIC has the experience and organization Verfügt über die notwendige Erfahrung und La SIIC possède l’expérience et l’organisation private regionali ed internazionali. needed for this accomplishment, acknowledged Organisation, um ihre Arbeit zu vollbringen, die nécessaires pour developper ses activités. by professionals, government agencies, von Sacherständigen, offizielle Vereinigungen, I membri del Consiglio e i collaboratori che Elle est reconnue par des professionnels, des scientific institutions, government enterprises, wissenschaftliche Vereine, öffentliche und fanno parte della SIIC sono esperti di fama organisations gouvernamentales, des and international and regional private private Unternehmen der Region und der Welt mondiale che esaminano la ricerca e sociétés scientifiques, ainsi que par des companies. anerkannt ist. l’informazione scientifica evidenziando ciò che entreprises publiques et privées régionales et The board members and collaborators that Die Berater und Mitarbeiter der SIIC sind è rilevante tra l’ampia offerta dell’informazione mondiales. disponibile. belong to SIIC, are experts of world-renown Experte mit anerkanntem internationalen Ses conseillers et collaborateurs sont des careers that review scientific research and Lebenslauf, sie qualifizieron wissenschaftliche La SIIC pubblica manoscritti originali e nuovi, experts reconnus internationalement. Ils information highlighting whatever is Forschung und Information um von dem scritti da prestigiosi ricercatori che sono stati qualifient les événements scientifiques et outstanding among the wide offering of vielfältigen Informationsangebot nur das specificamente invitati a scrivere sull’argomento sélectionnent les plus importants parmi la Wesentliche hersauszufiltern. available information. La SIIC promuove la ricerca scientifica tra i paesi littérature internationale. SIIC publishes original and novel manuscripts SIIC veröffentlicht originale und neu erschienene della regione e contribuisce alla sua diffusione Publie des articles originaux et inédits rédigés written by prestigious researchers who have Artikel von angesehenen Experten, die zu diesem attraverso i propri mezzi di comunicazione e le par des investigateurs de prestige, invités à been specially invited. Zweck ausdrücklich aufgefordert werden. istituzioni scientifiche affiliate. cette occasion. SIIC promotes scientific research among the SIIC fördert wissenschaftliche Forschung in den La SIIC è composta da uno staff editoriale di Stimule la recherche scientifique dans countries of the region, and contributes to its Ländern der Region, deren Verbreitung sie medici selezionati, esperti nelle materie che l’Amérique Latine. Participe à la diffusion des diffusion through its own media and related durch eigene Medien, und mit Hilfe sono oggetto di pubblicazione. informations scientifiques. scientific institutions. wissenschaftlicher Vereine betreibt. La SIIC è stata creata nel 1992 dalla rete Dispose d’un comité de rédaction médical SIIC holds a selected editorial staff of physicians SIIC verfügt über einen auserwählten internazionale di corrispondenti scientifici. qualifié. trained in objective writing techniques. Verfasserausschuss von Ärzten, der mit Oggi, più di 200 professionisti fanno parte di objektiver Redaktionstechnik ausgebildet wird. questa rete. Il loro compito è quello di Depuis 1992 dispose d’un réseau SIIC created in 1992, the International Net of international de correspondants Gründet im Jahre 1992 das Internationale Netz raccogliere informazioni dove e quando Scientific Correspondents. Currently, more than scientifiques, composé actuellement de 200 wissenschaftlicher Vertreter, dem heute über vengono riportate. 200 professionals form part of this Net. Their professionnels. Leur rôle est de recueillir 200 Fachleute angehören. Ihre Aufgabe ist es, La SIIC è in contatto con i principali e più assignment is to gather information where and rapidement des informations où s’est neue wissenschaftliche Information an Ort und autorevoli mezzi di comunicazione scientifica when it occurs. produit l’événement. Stelle aufzugreifen. allo scopo di ottenere in breve tempo reports SIIC is in contact with leading and authoritative La SIIC est en étroite relation et Hält ständigen Kontakt zu strategischen specializzati. scientific media in order to obtain timely communication avec des institutions wissenschaftlichen Medien, um unverzüglich die La SIIC è pioniera nello sviluppo di sistemi di specialized reports. hautement spécialisées. spezialisierte Information für die erforderlichen elaborazione dei dati per la produzione e la SIIC is pioneer in the development of data Aktivitäten zu erhalten. divulgazione della più recente informazione La SIIC est en étroite relation et processing systems meant for the products and Ist Pionier in der Entwicklung von scientifica. communication avec des institutions developments of the latest scientific hautement spécialisées. Informatiksystemen, die zur unverzüglichen La SIIC ha costituito innovativi sistemi quali information. Aufnahme und Verteilung aktualisierter Trabajos Distinguidos, Index International, A créée des ouvrages innovants tels que: SIIC generated innovative productions such as wissenschaftlicher Information dienen. Temas Maestros, SIICDis, Sorpresas de Trabajos Distinguidos, Index Internacional, Trabajos Distinguidos, Index Internacional, Erschuf neue Werke wie Trabajos Distinguidos, Medicina, SIIC En Línea, Salud(i)Ciencia, Temas Maestros, SIICDis, Sorpresas de Temas Maestros, SIICDis, Sorpresas de Index Internacional, Temas Maestros, SIICDis, Acontecimientos Terapéuticos, agencia Medicina, SIIC En Linea, Salud(i)Ciencia, Medicina, SIIC En Línea, Salud(i)Ciencia, Sorpresas de Medicina, SIIC En Línea, Salud (i) Sistema de Noticias Científicas, Acontecimientos Terapeuticos, agence Acontecimientos Terapéuticos, the news agency Ciencia, Acontecimientos Terapéuticos, agencia Círculo de Lectores, Actualización, SIIC En Sistema de Noticias Cientificas, Circulo de Sistema de noticias Científicas, Círculo de Sistema de Noticias Científicas, Círculo de Internet (www.siicsalud.com, Lectores, Actualizacion, SIIC En Internet Lectores, Actualización, SIIC En Internet Lectores, Actualización, SIIC En Internet www.saludpublica.com, (www.siicsalud.com, (www.siicsalud.com, www.saludpublica.com, (www.siicsalud.com, www.saludpublica.com, www.siicginecologia.com). www.saludpublica.com, www.siicginecologia.com). www.siicginecologia.com). www.siicginecologia.com). La presenza della SIIC in Internet con un suo SIIC En Internet is the tangible accomplishment SIIC im Internet ist ein Beispiel für die ständige sito è una tangibile conferma dello sviluppo SIIC En Internet est l’expression concrète de of the permanent development and evolution Entwicklung und Evolution die diese permanente e dell’evoluzione l’évolution et du développement de cette of the organization. Organisation kennzeichnen. dell’organizzazione. société d’édition. Versión en inglés, colaboración: Versión en alemán, colaboración: Versión en italiano, colaboración: Versión en francés, colaboración: Prof. Rosa María Hermitte Dr. Emilio Schlump Prof. Salvatore Dessole Dr. Juan Carlos Chachques Directora PEMC SIIC Columnista Experto SIIC Columnista Experto SIIC Director Oficina Científica SIIC París

304 órgano de la

Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)

Año XVII, Volumen 17, Número 4 - Marzo 2010

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Salud(i)Ciencia es indizada por Embase, Scopus, Elsevier Bibliographic Databases, Science Citation Index Expanded (SciSearch) y Journal Citation Reports/Science Edition (Thomson Scientific), Base de Datos LILACS, Latindex, Catálogo Latindex, Ullrich’s Periodical Directory, SIIC Data Bases y otras.

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Misión y Objetivos

Salud(i)Ciencia publica artículos originales, revisiones, casos clínicos, crónicas objetivas, entrevistas y otros documentos en los que participan reconocidos investigadores de la región y el mundo. Adhiere a los principales consensos y requisitos internacionales que regulan la producción autoral y editorial de documentación científica biomédica. Somete su contenido a revisión científica editorial, externa e interna. Incluye la breve sección Colegas informan en la que se editan resúmenes de novedades seleccionadas provistas por editoriales colegas del mundo. Salud(i)Ciencia fomenta la actualización y formación científica continua de la comunidad médica de habla hispana y portuguesa. Promociona y divulga la investigación regional en medicina y salud. Edita aquellos trabajos cuya calidad es confirmada por los profesionales asesores que intervienen en la selección y juzgamiento de los documentos que se publican. La revista Salud(i)Ciencia invita a destacados autores de todo el mundo, especialistas en materias de interés para los colegas de habla hispana y portuguesa, para que presenten sus estudios inéditos a la amplia comunidad biomédica que representa. Las investigaciones escritas en inglés, luego de aprobadas, son traducidas al castellano o portugués por profesionales integrantes del cuerpo de traductores especializados de la institución. Los artículos son sometidos a controles de calidad que aseguran su fidelidad a los textos originales. Salud(i)Ciencia promociona el castellano y el portugués por ser las lenguas predominantes de Iberoamérica, considerándolas irreemplazables en la transmisión y comprensión unívoca para el estudio y actualización científica de la mayoría de los profesionales que habitan la región. El contenido científico de Salud(i)Ciencia es responsabilidad de los autores que escribieron los textos originales. Las empresas e instituciones que contratan las páginas donde se publican los avisos publicitarios son únicos responsables de la información que contienen.

Las obras de arte de la presente edición han sido seleccionadas de SIIC Art Data Bases Pág. 374 - Antonio Sibellino, “Nacimiento”, yeso, 1941; pág. 376 - Jesús Márquez Cervantes, “La raíz del corazón”, acrílico sobre tela, 2007; pág. 378 - Fídolo Alfonzo González Camargo, “Niña campesina” (detalle), óleo sobre cartón, ca. 1917; pág. 382 - Eduardo Hoffmann, “Peso pluma” (detalle), acrílico/relieve en papel, 1984

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Información adicional en www.siicsalud.com: Artículo completo en www.siic.info otros autores, conflictos de interés, etc.

SIIC publica ocho números por volumen comprendido entre marzo y abril del año siguiente. Los ejemplares se distribuyen por correo aéreo o de superficie a los suscriptores de Iberoamérica y el Resto del Mundo. Suscripción anual Argentina (pesos argentinos): Institucional, $ 310; Profesionales, $ 380; Residentes, $ 180. Países del Mercosur: Institucional, u$s 250; Profesionales, u$s 180; Residentes, u$s 140. Iberoamérica: Institucional, u$s 430; Profesionales, u$s 310; Residentes, u$s 250. Resto del mundo: Institucional, u$s 660; Profesionales, u$s 540; Residentes, u$s 480. Los pagos pueden efectuarse mediante tarjetas de crédito de circulación internacional y por medio de transferencias o giros bancarios. Para mayor información comunicarse con Investigación+Documentación S.A., empresa responsable, productora gráfica y propietaria de Salud(i)Ciencia y representante comercial exclusiva de SIIC: [email protected], tel.: +54 11 4343 5767. Los valores de las suscripciones incluyen todos los gastos de envío. Reproducciones de contenido Las fotocopias o reproducción del contenido parcial o total de Salud(i)Ciencia están permitidas para uso exclusivamente personal en la medida que el solicitante respete la egislación nacional e internacional de derechos de autor. Los interesados que requieran múltiples reproducciones o copias sistemáticas de artículos o segmentos de la revista Salud(i)Ciencia, con fines comerciales, educativos o personales, deberán comunicarse previamente con Investigación+Documentación S.A.: [email protected], tel.: +54 11 4343 5767.

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Rafael Bernal Castro Director Editorial Prof. Rosa María Hermitte Dr. Marcelo Corti Directora PEMC-SIIC Dirección Científica

Consejo Editorial (Editorial Board) Programa SIIC de Educación Médica Continuada (PEMC-SIIC)

Prof. Dr. Elías N. Abdala, Psiquiatría, Psiconeuroendocrinología. Dr. Ricardo Drut, Anatomía Patológica y Pediatría. Hospital Profesor Titular Universidad del Salvador, Buenos Aires (BA), de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Arg. Argentina (Arg.). Dr. Gastón Duffau Toro, Profesor Titular de Pediatría. Director de Dr. Miguel Allevato, Dermatología. Profesor Titular de Investigación para Médicos en el Programa de Especialización en Dermatología, Fundación Barceló, BA, Arg. Pediatría. Presidente de la Comisión de Evaluación Académica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Santiago, Chile. Prof. Dr. Michel Batlouni, Cardiología. Professor de Pós-Graduação em Cardiologia da Faculdade de Medicina da Dr. Juan Enrique Duhart, Medicina Interna. Profesor consultor, Universidade de São Paulo, San Pablo, Brasil. Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de Medicina, UBA, BA, Arg. Prof. Dr. Pablo Bazerque, Medicina Farmacéutica. Profesor Extraordinario Emérito, Universidad de Buenos Aires (UBA), BA, Arg. Dr. Roberto Elizalde, Ginecología, BA, Arg. Director Científico TD Obstetricia y Ginecología. † Prof. Dr. Carlos Bertolasi, Cardiología. Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina, BA, Arg. Consultor Honorario Prof. Dr. Miguel Falasco, Clínica Médica. Asociación Médica de SIIC. Argentina, BA, Arg. Dra. Daniela Bordalejo, Psiquiatra, BA, Arg. Coordinadora Prof. Dr. Germán Falke, Pediatría. Profesor Consulto, Facultad Científica Colección Trabajos Distinguidos (TD) Salud Mental. de Medicina, UBA, BA, Arg. Dr. Itzhak Brook, Profesor de Pediatría, Departamento Dr. Andrés J. Ferreri, Departamento de Radioquimioterapia, de Pediatría, Georgetown University School of Medicine, San Raffaele H Scientific Institute, Milán, Italia Washington DC, EE.UU. † Prof. Dr. Pedro Figueroa Casas, Ginecología. Profesor Dr. Oscar Bruno, Endocrinólogo. Profesor Titular Consulto de Asociado de Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Medicina, Facultad de Medicina, UBA, BA, Arg. Director Científico Nacional de Rosario, Rosario, Arg. TD Neuroendocrinología. Dr. Juan Gagliardi, Cardiología. Coordinador de Unidad Prof. Emérito Dr. Alfredo Buzzi, Medicina Interna. Decano Coronaria de la Clínica del Sol, BA, Arg. Director Científico TD de la Facultad de Medicina, UBA, BA, Arg. Factores de Riesgo. Dr. Rafael Castro del Olmo, Traumatología. Hospital Universitario Prof. Dr. Jorge García Badaracco, Psiquiatría. Instituto de la Clínica de la Virgen de la Macarena, Sevilla, España. Universitario de Ciencias Biomédicas de la Fundación Favaloro, BA, Arg. Dr. Juan C. Chachques, Cirugía Cardiovascular. Director de Investigación Clínica y Quirúrgica del Departamento de Cirugía Dr. J. G. de la Garza Salazar, Oncohematología. Ex Presidente Cardiovascular de los Hospitales Pompidou y Broussais, del Instituto Nacional de Cancerología, México DF, México. París, Francia Dra. Estela Giménez, Toxicología. Administración Nacional Prof. Dr. Reinaldo Chacón, Oncología. Director Académico, Jefe de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, BA, Arg. Servicio de Oncología Clínica, Instituto Alexander Fleming, BA, Arg. Dra. Rosália Gouveia Filizola, Profesora Adjunto IV Dr. Boonsri Chanrachakul, Profesor Adjunto y Consultor, de Endocrinología. Hospital Universitário Lauro Wanderley. Especialista en Medicina Materno Fetal. Division of Maternal Fetal Universidad Federal da Paraíba UFPB, Joao Pessoa, Brasil. Medicine, Department of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Dra. Liliana Grinfeld, Cardiología. Presidente de la Fundación Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Cardiológica Argentina, BA, Argentina. Tailandia Prof. Dr. Vicente Gutiérrez Maxwell, Cirujano General. Dr. Luis A. Colombato, Gastroenterología, Hepatología. Jefe del Presidente del Consejo de Etica Médica, Academia Nacional Servicio de Gastroenterología, Hospital Británico de Buenos Aires, de Medicina, BA, Arg. BA, Arg. Dr. Alfredo Hirschon Prado, Cardiología. Rosario, Arg. Director Prof. Dr. Marcelo Corti, Infectología. Jefe de División VIH/SIDA Ejecutivo TD Cardiología. Hospital de Enfermedades Infecciosas «Francisco J. Muñiz», BA, Arg. Dr. Rafael Hurtado, Hematología. Hematólogo titular, Director Dr. Carlos Crespo, Cardiología. Hospital Italiano Garibaldi, BA, Arg. General Hematología-Oncología, Instituto Nacional de la Nutrición Dr. Jorge Daruich, Hepatología. Jefe de Hepatología del Hospital Salvador Zubirán, México DF, México. de Clínicas José de San Martín, UBA, BA, Arg. Director Científico Dr. Mark R. Hutchinson, Director del Servicio de Medicina del Colección Temas Maestros (TM) Hepatitis. Deporte, Universidad de Illinois, Department of Orthopaedics, Chicago, EE.UU. Prof. Dra. Perla David Gálvez, Profesor Asociado de Pediatría, División Ciencias Médicas Sur. Neuróloga Infantil, Unidad de Prof. Dr. León Jaimovich, Dermatología. BA, Arg. Neurología Pediátrica, Hospital «Dr. Exequiel González Cortés», † Dra. Silvia Jovtis, Oncología. Jefe del Servicio de Oncología, Facultad de Medicina Universidad de Chile, Santiago, Chile Complejo Médico Policial Churruca-Visca, BA, Arg. Dr. Eduardo de la Puente, Farmacólogo, BA, Arg. Director Dr. Gary T. C. Ko, Director del Centro Endocrinológico y de Científico TD Medicina Farmacéutica. Diabetes, Departamento de Medicina, Nethersole Hospital, Tai Po, Dr. Ricardo del Olmo, Neumonólogo, BA, Arg. Director Científico NT, Hong Kong, China TD Medicina Respiratoria. Dra. Vera Koch, Jefe de Unidad de Nefrología Pediátrica. Instituto Dra. Blanca Diez, Pediatría. Comité de Oncología, Sociedad da Criança, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Argentina de Pediatría, BA, Arg. Universidad de São Paulo, San Pablo, Brasil Dr. Bernardo Dosoretz, Oncología. Comité de Radioterapia Dr. Miguel A. Larguía, Pediatría. Jefe de División Neonatología de la Asociación Médica Argentina, BA, Arg. del Hospital Materno Infantil «Ramón Sardá», BA, Arg. 307 órgano de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)

Dr. Oscar Levalle, Endocrinólogo, BA, Arg. Director Científico Dr. Diaa E. E. Rizk, Associate Professor. Department of Obstetrics Claves de Endocrinología and Gynaecology, Faculty of Medicine and Health Sciences, United Arab Emirates University, Al-Ain, Emiratos Arabes Unidos. Dr. Daniel Lewi, Oncólogo. Servicio de Oncología, Hospital Fernández, BA, Arg. Director Científico TD Oncología Prof. Dr. Guillermo Roccatagliata, Profesor Titular y Director del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina, Prof. Dr. Antonio Lorusso, Ginecología. Director de la Escuela UBA; miembro del Consejo Directivo, Facultad de Medicina, UBA; de Obstetricia y Ginecología de la Federación Argentina de Director de la Unidad Docente Académica (UDA) del Hospital Sociedades de Ginecología y Obstetricia, Arg. Garrahan, BA, Arg. Director Científico TD Pediatría Dra. Zulema Man, Osteoporosis y Osteopatías Médicas. Dr. Gonzalo Rubio, Oncología. Fundación Dr. Estévez, BA, Arg. Directora Médica, Centro Tiempo, BA, Arg. Dra. Graciela B. Salis, Gastroenterología. Directora del Curso Prof. Dr. Néstor P. Marchant, Psiquiatría. Director Médico de Posgrado de Gastroenterología, Universidad del Salvador, del Hospital Dr. Braulio A. Moyano y Presidente de la Asociación BA, Arg. Argentina de Psiquiatras, BA, Arg. Dr. Ariel Sánchez, Endocrinología, Genética. Centro Prof. Dr. Olindo Martino, Infectología. Académico Titular, de Endocrinología, Rosario, Arg. Academia Nacional de Medicina, BA, Arg. Dr. Miguel San Sebastián, Investigador en el Instituto Dr. Jorge Máspero, Neumonólogo, BA, Arg. Director Científico de Epidemiología y Salud Comunitaria «Manuel Amunárriz», TM Asma. Quito, Ecuador Dr. Carlos Mautalén, Endocrinología y Osteopatías Médicas. Dr. Amado Saúl, Dermatología. Consultor Técnico del Servicio de Médico Consultor del Servicio de Osteopatías Médicas, Dermatología del Hospital General de México, México DF, México. Hospital de Clínicas José de San Martín; Departamento de Endocrinología, UBA, BA, Arg. Dra. Graciela Scagliotti, Obstetricia, BA, Arg. Directora Científica TD Obstetricia y Ginecología. Dr. Pablo Mazure, Gastroenterología. Director Honorario de la Revista Acta Gastroenterológica Latinoamericana, Prof. Dra. Elsa Segura, Epidemiología. Instituto Fatala Chaben, Sociedad Argentina de Gastroenterología, BA, Arg. Consejo de Investigaciones Científicas y Técnicas, BA, Arg. Dr. José María Méndez Ribas, Ginecología. Profesor Asociado Dra. Sunita Sharma, Lecturer in Pharmacology Department, de Ginecología y Director del Programa de Adolescencia del Indira Gandhi Government Medical College & Mayo Hospital, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA, BA, Arg. Nagpur, India Dr. Alberto Monchablón Espinoza, Psiquiatría. Profesor Regular Dr. Fernando Silberman, Ortopedia y Traumatología. Adjunto del Departamento de Salud Mental y Profesor a cargo Prof. Emérito de la UBA, BA, Arg. de la Unidad Docente Hospital «Braulio A. Moyano»; Departamento Prof. Dr. Norberto Terragno, Prof. Titular Consulto, Director de Salud Mental, Facultad de Medicina, UBA, BA, Arg. Unidad de Farmacología Clínica, II Cátedra de Farmacología, Director Científico TD Salud Mental. Facultad de Medicina, UBA, BA, Arg. Dr. Oscar Morelli, Nefrología. Sociedad Argentina de Medicina Dra. Virgínia Torres Schall, Psicóloga, Mestre em Ciências Interna; Hospital Francés, BA, Arg. Biológicas e Doutora em Educação, Pesquisadora Titular, Prof. Dra. Amelia Musacchio de Zan, Psiquiatría. Directora Instituto Oswaldo Cruz /Centro de Pesquisas René Rachou, de la Comisión de Psiquiatría del Consejo de Certificación Fundação Oswaldo Cruz. Belo Horizonte, Brasil de Profesionales Médicos (CCPM), Directora de la Carrera de Dr. Eyail Sheiner, Especialista en Medicina Materno-Fetal, Especialización en Psiquiatría, Unidad Académica Hospital Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Médico Borda, Facultad de Medicina, UBA, BA, Arg. Directora Científica de la Universidad Soroka, Beer-Sheva, Israel. Claves de Psiquiatría. Prof. Dr. Roberto Tozzini, Ginecología. Facultad de Medicina, Prof. Dr. Roberto Nicholson, Ginecología. Fundación E. Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Arg. Nicholson, BA, Arg. Dr. Marcelo Trivi, Cardiología. Jefe del Servicio de Cardiología Dr. Yasushi Obase, Post doctoral fellow, Skin and Allergy Hospital, Clínica del Instituto Cardiovascular de BA, Arg. Director Científico Helsinki University Central Hospital, Helsinki. Second Department TD Cardiología. of Internal Medicine, Nagasaki University School of Medicine, Nagasaki, Japón. Dr. Ing. Máximo Valentinuzzi, Fisiología Biofísica-Bioingeniería. Departamento de Bioingeniería del Instituto Superior de Prof. Dr. Domingo Palmero, Neumotisiología. Prof. Titular Investigaciones Biológicas, Universidad Nacional de Tucumán, de Neumonología, Universidad del Salvador, BA, Arg. San Miguel de Tucumán, Arg. Prof. Dr. Omar J. Palmieri, Infectología. Profesor Titular Consulto Dr. José Vázquez, Urólogo, BA, Arg. Director Científico de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, TD Urología. UBA, BA, Arg. Dr. Eduardo Vega, Osteopatías Médicas. Centro de Osteopatías Dr. Rodolfo Sergio Pasqualini, Ginecología. Fundador y Director Médicas de BA, Arg. Médico del Instituto Médico Halitus, BA, Arg. Prof. Dr. Alberto M. Woscoff, Dermatología. Profesor Titular Dr. Santiago Pavlovsky, Hematología. Miembro asesor desde de la Cátedra de Dermatología, Facultad de Medicina, 2002 del International Network for Cancer Treatment and Research, UBA, BA, Arg. Bruselas, Bélgica; Director Científico de Fundación Argentina contra la Leucemia, BA, Arg. Dr. Roberto Yunes, Psiquiatría. Director Hospital Municipal Infanto Juvenil «Dra. Carolina Tobar García», BA, Arg. † Prof. Dr. Jorge A. Pilheu, Neumonología. Profesor Titular y Profesor Consultor de Tisioneumonología, Facultad de Medicina, Dr. Ezio Zufardi, Cardiología. Fundación Favaloro, BA, Arg. UBA, BA, Arg. Dr. Eduardo Pro, Medicina Interna. Tecnología Educativa, Facultad de Medicina, UBA, BA, Arg. La nómina completa de miembros de los Comités de Expertos por Especialidad de SIIC puede consultarse en: Prof. Dra. María Esther Río, Nutrición. Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA, BA, Arg. www.siicsalud.com/main/siicestr.htm.

SIIC adhiere a las Declaraciones de Política Editorial (Editorial Policy Statements www.councilscienceeditors.org/services/ draft_approved.cfm) emitidas por el Consejo de Editores Científicos (Council of Science Editors [CSE] www.councilscienceeditors.org/ editorial_policies/policies.cfm).

308 http://www.siic.info demostraron sueficacia. mayor númerodeestudiosbiendiseñadosque en cuantoaseguridad,porqueestadrogaseincluyóel se debepreferirlaolanzapina,apesardesuslimitaciones segunda generaciónalospacientescontrastornobipolar, Si seconsideraindispensabletratarconantipsicóticosde en eltratamientodeltrastornobipolar Lugar delosantipsicóticossegundageneración en losresultadosdespuésdeltrasplanterenal. respuesta aestainfección. vínculo entrelainmunidadinnatayadquiridaen los pacientescontuberculosis,yaqueparececonstituirel importancia paraeldiagnósticoycontrolevolutivode La interleuquina18esunparámetrodecreciente pulmonar y delainterleuquina18circulanteentuberculosis Aumento delaexhalaciónperóxidohidrógeno Expertos Invitados Orlando 2009 Congreso delaAsociaciónAmericanaCardiología, concentraciones denitratoenlasaguasfluviales Aumenta lainfluenciadeagriculturasobrelas medios localesespecializados La produccióncientíficaargentinadebeeditarseen Editorial Nuestras Novedades confusión diagnósticaconlafiebre reumática. y surelaciónconelestreptococopueden inducirauna afecta grandesarticulaciones,fiebre, nódulossubcutáneos) cutánea; suscaracterísticasclínicas (poliartritis agudaque La artritisesunsignofrecuenteen la poliarteritisnodosa se relacionaconlainfecciónporestreptococos La artritisdelapoliarteritisnodosacutáneaenniños biliares luegodelacolecistectomía. aumentada enlospacientesconlesionesdelasvías La expresiónhepáticaysistémicadeTGF-ßsehalla colecistectomía ß enlaslesionesdevíasbiliaresluegola Incremento delfactordecrecimientotransformante pacientes diagnóstico eatrasonoiníciodotratamentodestes serem poucocomuns,muitasvezeshádificuldadeno As mielopatiasagudassãoemergênciasneurológicas.Por Mielopatias agudasnãocompressivas una posiblecirugía. localización, elestadioylaextensiónproximalconvistasa Originales Revisiones SIIC Informa patogénesis delsíndromeurémicohemolíticoy complemento tienenunpapelimportanteenla Las mutacionesenlasproteínasreguladorasdel por síndromeurémicohemolítico en elpronósticodelosniñostrasplantados La desregulacióndelcomplementoinfluye permite determinarelvolumentumoral,la la evaluacióndelcáncerdecérvix,yaque La resonanciamagnéticaesdegranayudapara de cérvix magnética eneldiagnósticodelcáncer Describen lautilidadderesonancia áiaPágina Página 312 342 338 334 330 325 320 317 316 316 314 Indice 309 de internaciónbreve. es elevado.Además,puedeserefectuadacomocirugía pacientes añososycuandoelriesgoquirúrgico-anestésico satisfacción personalymodificacióndehábitosvida. aumento delosconocimientosacercasuenfermedad, diabéticas soneficacesdesdeelpuntodevistadel Los programasdeeducaciónparalasaludpersonas son útilesenzonasrurales Los programaseducativosparadiabéticostambién fronteras políticas» «Ante problemascomunes,nosentimostener en losserviciosdecardiologíaambulatoria. prevención primariadelaenfermedadcoronariaoincluso corporal, podríaserútilenlosestudiosagranescalade Esta modalidadnoinvasiva,elmapeodesuperficie coronaria corporal enlapesquisadeenfermedad Destacan lautilidaddelmapeodesuperficie vigilancia farmacológica. pediátrica pormediosdeprogramas educativosyde con laoptimizacióndeprescripción enlapoblación La tareadelosComitésFármaco-Terapéuticos seasocia de medicamentosenpediatría Describen laexperienciacubanaenelusoracional neurotransmisor. presinápticamente enlamodulacióndeliberación postsinápticamente enlaneurotransmisióny Los receptoresdeglutamatotipokainatoparticipan sinapsis fibramusgosa-CA3dehipocampo de latransmisiónsinápticaglutamatérgicaen Papel delosreceptoreskainatoenladepresión temprana. total, demaneraefectiva,loquedisminuyelamortalidad conducto, comopuenteparalacorrecciónquirúrgica pueden tratarsemediantelacolocacióndeun Las cardiopatíascongénitasasociadasa persistente puedentratarsecon Las cardiopatíascongénitasasociadasa algunos aspectos. enfermos consíndromedeWolframseveafectadaen La calidaddevidalosfamiliarescuidadores enfermos consíndromedeWolfram Analizan lacalidaddevidalospadres causa, apresentaçãoclínicaetratamento. clínicas variadaseseuprognósticoestárelacionadoà O hematomasubduralcrônicomanifesta-seporformas com hematomasubduralcrônico Apresentaçao clínicaeprognósticodospacientes neuroimágenes funcionales. lesiones cerebralesyencontrolesnormalesmediante tareas relacionadas,llevadaacaboenpacientescon de lostrabajosqueempleanla mecanismos cerebralesdelatomadecisionesapartir Revisión sobrelainvestigaciónrecienteacercadelos de decisiones Un sistemacerebraldistribuidoparalatoma Papelnet SIIC Entrevistas aExpertos sedación estáfundamentalmenteindicadoen prostática benignabajoanestesialocaly El tratamientoendoscópicodelahiperplasia y bientolerada bajo anestesialocalysedaciónessegura La reseccióntransuretraldepróstata Iowa GamblingTask stent ductus ductus stent persistente y Indice en el Indice 362 362 362 360 360 360 360 357 352 347 para sabersiestáninfectados. momento deladeteccióndelcasoíndicenoessuficiente importante, pueselexamenclínicorealizadoen diagnósticas paraelseguimientodelosconvivienteses en post-eliminación.Elusodevariasherramientas La transmisióndelalepracontinúaenzonasconsideradas seguimiento delosconvivientes Detección tempranadelalepramedianteel superior inclusoaladelaceitedeoliva. elevada cantidaddedichosácidostriterpénicos,muy demuestran quelasaceitunasdemesacontienenuna antimicrobiana, entreotras.Losresultadosdeestetrabajo elevada actividadanticancerígena,antioxidantey triterpénicos, enparticularlosdelasaceitunas,tienen Numerosos estudioscientíficosindicanquelosácidos aceitunas demesa Saludable presenciadeácidostriterpénicosenlas la vidaadulta. las célulasdelestromauterinoalestímulodeEyPdurante sería responsabledereprogramarlarespuestanormal Hoxa11 debidoalaexposiciónneonatalxenoestrógenos Se sugierequelaalteracióndeexpresiónHoxa10y respuesta delúterorelacionadaconlaimplantación La exposiciónneonatalaxenoestrógenosalterala resistentes ymultirresistenteslaaparicióndecepas El incrementodecepas la epidemiacontinúa Tuberculosis einfecciónporVIH: Crónicas deautores Mycobacterium tuberculosis Página 366 366 365 362 Indice 310 atención. diagnóstico presuntivoseestablecióenelprimernivelde longitudinal completoqueterminóencesárea,cuyo con septocompleto,duplicacióncervicalytabiquevaginal presenta uncasoclínicodegestaciónatérminoenútero 0.001%-10% yseasocianainfertilidadprematuridad.Se Las malformacionesuterinastienenunaincidenciade longitudinal completo duplicación cervicalyvaginacontabique Gestación atérminoenúteroconseptocompleto, considerado comosocialmenterazonable. cifra queseencuentradentrodeloslímiteslo asciende a5036eurosporcadaañodevidaganado, cruzi. Elcostoestimadodedichoprogramacribado España yaloshijosdelasmadresseropositivasparaT. dirigido alasmujereslatinoamericanasquedanluzen requisitos paraserobjetodeunprogramacribado La enfermedaddeChagascongénitareúnetodoslos congénito enEspaña Valoración deunprogramacribadoChagas Salud alMargen Eventos auspiciadosporSIIC Instrucciones paralosautores Cartas aSIIC Colegas Informan Casos clínicos Página 390 388 386 384 374 370 368

http://www.siic.info http://www.siic.info possible surgery. efficacy. number ofwell-designedstudieswhichhavereflectedits limitations. Thedrughasbeenthesubjectofaverylarge olanzapine shouldbepreferreddespiteitssafety generation antipsychoticsisthoughttobeunavoidable, If treatingbipolardisorderpatientswithsecond- disorder Second-generation antipsychoticsintreatingbipolar outcome afterrenaltransplantation. immunity inresponsetothisinfection. appears tobethelinkbetweeninnateandacquired the diagnosisandcontroloftuberculosispatients.It Interleukin-18 isanincreasinglyimportantparameterin pulmonary tuberculosis circulating interleukin-18inpatientswith Elevated exhalationofhydrogenperoxideand Invited Experts American HeartAssociationScientificSessions2009 concentrations inrivers Growing impactofagricultureonnitrate scientific production Local specialistmediashouldpublishArgentina’s Editorial Our News and canleadtodelayinstartingtreatment. they arerelativelyrare,earlydiagnosisisoftendifficult Acute myelopathiesareneurologicalemergencies.Since Acute non-compressivemyelopathy Reviews SIIC Informs extension tobedeterminedwithaview size, location,localstageandproximal evaluation ofcervicalcancer.Itallowstumor Magnetic imagingplaysapivotalroleinthe and radiotherapyforcervicalcancer Advances inimagingdiagnosis,scheduling atypical hemolyticuremicsyndromeandinthe play animportantroleinthepathogenesisof Mutations incomplementregulationproteins with atypicalhemolyticuremicsyndrome outcome aftertransplantationinchildren Complement regulationdisordersand Table ofContents aePage Page 334 330 325 320 317 316 316 314 312 311 cardiology services. of coronaryarterydisease,oreveninambulatiory be ofassistanceinlarge-scaleprimarypreventionstudies Body surfacemapping,anon-invasiveprocedure,could elderly men Myocardial ischemiascreeninginmiddle-agedand during overnightstaysurgery. there ishighsurgical-anestheticrisk.Itcanbedone sedation isbasicallyindicatedinelderlypatientswhen The endoscopictreatmentofBPHunderlocalanesthesia- anesthesia-sedation Transurethral resectionoftheprostateunderlocal confusion withrheumaticfever. relationship withstreptococcuscanleadtodiagnostic the largejoints,fever,subcutaneousnodules)andits nodosa. Itsclinicalfeatures(acutepolyarthritisaffecting Arthritis isfrequentlyobservedincutaneouspolyarteritis relationship withstreptococcus Arthritis incutaneouspolyarteritisnodosaandits problems” “No politicalfrontierswhendealingwithshared Original Articles Beyond Health Guidelines forAuthors Letters toSIIC Colleagues Inform Case Reports Author’s Chronicles SIIC Interviews toExperts factor ßexpressioninpost- Hepatic andsystemictransforminggrowth Increased systemicandhepaticTGF-ß cholecystectomy bileductinjury cholecystectomy bileducttractinjury. expression isnotedinpatientswithpost- Papelnet 390 386 384 374 370 365 360 357 352 347 342 338 tellano, portuguése inglésdelasobras los contenidosencas- Como essabido, tos Terapéuticos, Panorama yotras. vantes, Trabajos Clave, Acontecimien- trevistas aExpertos,ConferenciasRele- papel, lecciones tangibles,impresasensoporte tíficas deSIICincluye ademáslasco- El vasto catálogodepublicaciones cien- torial quenosanima.” representan fielmentelafilosofíaedi- guidos, coleccionesemblemáticasque en Salud(i)CienciayTrabajosDistin- introduciendo auspiciosasnovedades celebraremos nuestro30ºaniversario, bríos eltrabajoen2010,añoque lance impulsaaseguirconrenovados considera que dinadora editorialdelainstitución, La licenciadaNancyCastellano, coor- América latina. das enlatotalidaddelospaíses colecciones deSIICsondistribui- sos enrelaciónconelañoanterior. Las 22% elnúmerodeejemplaresimpre- mación Científica(SIIC)incrementó Sociedad IberoamericanadeInfor- que superó1200000ejemplares,la Al alcanzaren2009unatirada total SIIC en2009 Récord depublicaciones Salud(i)Ciencia Aniversarios,ediciónconmemorativaparaseptiembrede2010 Salud(i)Ciencia Aniversarios. edición especialquesetitulará presentará enseptiembreuna blicación oficialdelainstitución, Argentina, Salud(i)Ciencia,pu- en elañodelBicentenariodela de InformaciónCientífica(SIIC) de laSociedadIberoamericana Con motivo del30ºaniversario gentina yelmundo. aportes trascendentes alascienciasmédicasdelaAr- SIIC cuyos estudios significaron comités científicosyautoresde de especialidades,miembros tre ellossedestacandirectores invitados para estaocasión.En- y elextranjero expresamente por prestigiososmédicosdelpaís tífica inéditayexclusiva escrita contendrá documentacióncien- Quid Novi?, “este auspiciosoba- Temas Maestros,En- Celebración delosaniversarioslaArgentinaySIIC Aniversarios obras tangiblesyvirtuales,alavistadellector. las queacontecieronenlos26añosanterioresquedanreflejadasnuestras La comunicaciónde de lasnuevas, expresióndesuscontinuasactualizaciones. laten alcompásdesusmiembros,protagonistaslastareascotidianasy La SociedadIberoamericanadeInformaciónCientíficaylaFundaciónSIIC 1980-2010 Nuestras novedades nivel. cionadas porprofesionalesdeprimer médicas estratégicas, escritasyselec- referidas incluyeninvestigaciones bio- lazos La cienciacubanaestrecha importantes avances enlaintegración Las fructíferas conversaciones auguran cina Tropical Pedro Kourí. Cien lud Animal,elInstitutoSuperiorde cias deCuba,elCentroNacional deSa- (CITMA), antiguaAcademiade Cien- TecnologíaCiencia yMedio Ambiente mas autoridadesdelMinisterio de Se encontraban presentes lasmáxi- nacional delaMujer. académicas cubanasporelDíaInter- toria queincluyóelhomenajeacinco programas deSIICenunaconvoca- último lapresentacióndelosdiversos La Dra. Puppoefectuóel5demarzo 2011 enlaRepública deCuba. dades deSIICprevistaspara 2010- Maritza Puppo, dioaconocerlasactivi- dad deLaHabana,dirigidaporlaDra. La OficinaCientíficadeSIICenlaciu- cias Médicasyel InstitutodeMedi- 30 Editorial Nuestras novedades aniversario 312 ARGENTINO BICENTENARIO 200 AÑOS iberoamericanos. ñados ensutotalidadpor comenzó enmarzo de2006; mericana (RedCIbe). cubanos alaRed CientíficaIberoa- gración deloscentrosinvestigación América delSuryelCaribelainte- ACisE para médicosjóvenesde hospitales yuniversidadespúblicas, de Cubaalosprogramas ACisEpara a [email protected] imágenes desus obras puedenhacerlo Los médicosartistas quedeseenenviar de BuenosAires, de10a18hs. Belgrano 430,9piso, Ciudad Autónoma fono +54114342-4901oenavenida saludiciencia/info_num.php, oaltelé- nicarse conwww.siicsalud.com/ Para solicitarmásinformación,comu- detalla elprofesorBernalCastro. de losdocumentosquesepublican”, vienen enlaselecciónyjuzgamiento los profesionalesasesoresqueinter- bajos cuyacalidadesconfirmadapor medicina ysalud.Editaaquellostra- divulga lainvestigaciónregionalen hispana yportuguesa.Promociona nua delacomunidadmédicahabla lización yformacióncientíficaconti- “Salud(i)Ciencia fomentalaactua- virtuales ygráficasdelapublicación. difundidas através delasediciones sede delaentidad.Laselegidasserán tóricas, pictóricasofotográficasala enviar imágenesdesusobras escul- cia realicentrabajos artísticos–a –que ademásdesupasiónporlacien- sionales delasaludAméricalatina (FSIIC) convoca amédicosyprofe- mericana deInformaciónCientífica La FundacióndelaSociedadIberoa- artistas Convocatoria amédicos Salud(i)Ciencia, mentos delnúmeroespecialde tivas, entrevistasyotrosdocu- nes, casosclínicos,crónicasobje- Los artículosoriginales,revisio- director editorialdeSIIC. el ProfesorRafael BernalCastro, emancipación Argentina”, cidentes conelBicentenariodela celebrar nuestros30años,coin- especial deSalud(i)Cienciapara la elaboracióndeestenúmero tífico seencuentratrabajandoen “Todo elequipoeditorialycien- un novedosodiseñográfico. información ysepresentarácon ginas, duplicarálacantidadde secciones, rondarálas200pá- La publicacióncontendránuevas ilustra ciones deartistas estarán acompa- anticipa

http://www.siic.info http://www.siic.info pués desupublicaciónenpapel. consultar en los ejemplaresvirtualessepueden por alrededorde6númerosalañoy ries especializadas de das conlamedi asociaciones profesionalesrelaciona- y privadas, organismosdegobiernoy empresaspúblicas tal fincontribuyen de hablahispanayportuguesa.Para tribuyen enlatotalidaddelospaíses Las versiones enpapeldeTDsedis- cen lacomprensióndesuslecturas. respuestas paraqueloslectoresanali- da porpreguntasyalternativas de sección Autoev números deTDseacompañanconla a latemáticadeserie.Todos los editada porfuentesestratégicas afines documentación médicarecientemente objetivos ydidácticosdelamejor Desde 1985,TDpublicaresúmenes temas deimportanciaestratégica.» aseguran documentosdecalidaden artículos queintegranlacolecciónTD y literariasaquesonsometidoslos «Las estrictassupervisionescientíficas Continuada, yacontinuaciónagrega: grama SIICdeEducaciónMédica María Hermitte,directora delPro- y amena», investigaciones demaneradidáctica todo elmundoparaquedescribansus SIIC invitaarenombradosmédicosde terior comprensióndeloslectores. redacción, yenconsecuencia,lapos- les que,enoportunidades,limitanla someten arígidosesquemaseditoria- cación delosinvestigadoreso acotan lasposibilidadesdecomuni- «Las normasdedivulgaciónbiomédica betes, Pediatría yGastroenterología. Factores SaludMental,Dia- deRiesgo, 2010, especializadasenCardiología, mundo, seriesde publicólasprimeras SIIC porprestigiososinvestigadores del inéditos expresamenteescritospara compuesta porestudiosoriginalese La colecciónTrabajos Distinguidos(TD), de 2010 publicó lasprimerasseries Trabajos Distinguidos Nación Argentina. Innovación Productiva(MinCyT) dela Ministerio deCiencia,Tecnología e del Sur”, en institucionespúblicasdeAmérica nales delasaludquesedesempeñan junto delosestudiantesyprofesio- conocimiento científicoentreelcon- minación equitativaeirrestrictadel “El objetivodelProgramaesladise- (ACisE) deFSIIC. Actualización CientíficasinExclusiones de dieron surespaldoalPrograma ciones ExterioresdelaArgentina y Tecnología, deEducaciónyRela- Los ministeriosnacionalesdeCiencia Argentina aACisE nacionales dela Apoyo detresministerios ACisE, vigente desde 2008,la Tras decooperación elconvenio La Plata Facultad de Medicinade Obras deSIICenla indica laresolución266/9del expresa laprofesora Rosa siicsalud, aluaciones, conforma- cina ylasalud.Lasse- TD secomponen dos mesesdes- Nuestras novedades de Cienciay Técnica delaUNT. de laFundaciónSIIC;Prof.Dr. DanielCampi,secretario rector delaUNT; Prof.RosaMaríaHermitte,directora la FundaciónSIIC;Prof.Cr. Juan Alberto Cerisola, Tucumán; Prof.RafaelBernalCastro,presidentede Tucumán (UNT),coordinadoraprovincialde AcisE en Tecnología,de Cienciay UniversidadNacionalde De izq.ader.: Inicio deACisEenTucumán munidad-Novartis yQuidNovi?. Esenciales, Novedades enAutoin- Hallazgos Científicos,Monografías Terapéuticos, EntrevistasaExpertos, y lascoleccionesAcontecimientos zaciones Roemmers enInfectología, diología yMetabolismo;Actuali- Pediatría yUrología;BagóenCar- Hematología, MedicinaFarmacéutica, Cardiología, Gastroenterología, Trabajos Distinguidosdelasseries Claves deOtorrinolaringología, dentes, Claves deEndocrinología, envían Medicinapara yporResi- Junto alarevistaSalud(i)Cienciase Científica (SIIC). Iberoamericana deInformación de laspublicacioneslaSociedad Nacional deLaPlatarecibelatotalidad de CienciasMédicaslaUniversidad Biblioteca IslasMalvinasdelaFacultad mper Dra. MaríaPeral deBruno, e-mail: Secretaría deCienciayTécnica,UNT, contacto. medio delossiguientesdatos Unidad deCoordinaciónprovincial por Programa contactándoseconla de laprovincia podránincorporarse al de lasaludengeneral einvestigadores Estudiantes avanzados, profesionales en laprovincia deTucumán. implementación delprograma ACisE convenio decooperación para la presidente deFSIIC,firmaronun sola, yelProf. BernalCastro, Rafael de Tucumán (UNT), JuanAlbertoCeri- El rectordelaUniversidad Nacional Distinguidos, entreotras. Novi?, Trabajos Clave yTrabajos Acontecimientos Terapéuticos, Quid por Residentes ylascolecciones de SIIC,lacolecciónMedicina para y revista Salud(i)Ciencia,órgano oficial recibirá labibliotecasedestacan la Entre lasrevistasespecializadas que (ACisE) paraAméricadelSur”. Actualización CientíficasinExclusiones que resolvió del MinisteriodeEducaciónlaNación SIIC apartirdelaresolución529/09 recibirá lasdiversas publicacionesde La BibliotecaNacionaldeMaestros RedCibe Educación sesumaala del Ministeriode La BibliotecaNacional [email protected]. Dra. MaríaPeraldeBruno,subsecretaria “auspiciar elPrograma 313 Residentes y Medicinaparapor reciben Salud(i)Ciencia Ciudad deBuenosAires Los hospitalesdela otros beneficios. Medicina parayporResidentes, entre acceden a graduados, alserpartedeACisERA tes, concurrentes,becariosyrecién finalizar 2011.Losmédicosresiden- éstequesecumpliráal país, objetivo ciudad deBuenosAireshaciatodoel enero de2010,irradiándose desdela El programa ACisERAcomenzóen entre otras. Corrientes, JujuyyMisiones,1%, 3%, Neuquén,2%;Salta,RíoNegro, Tucumán, 4%;EntreRíosyChaco, Fe yMendozacompartieronel6%; parte, Córdobareunióel9%;Santa de BuenosAiresconun28%.Por su 33%, seguidoporlaCiudadAutónoma la provincia deBuenosAires,enun inscriptos durante 2009procedióde Fundación SIIC,elmayor númerode República Argentina(ACisERA)dela paraExclusiones Residentes dela ma deActualizaciónCientíficasin Según datosarrojadosporelProgra- inscriptos aACisERA el porcentajede Provincia aprovincia, Vélez Sarsfield yZubizarreta. Alvarez, Tobar García,Tornú, Udaondo, Sanatorio Méndez, Santojanni, Ricardo Gutiérrez, Rivadavia, Roffo, Quinquela Martín,Ramos Mejía, Muñiz, Pena, Piñero, Pirovano, Curie, MaternidadSardá,Moyano, Durand, Elizalde,Fernández, Marie Argerich, Borda,deQuemados, centros destinatariosfueron: Alvear, Buenos Aires.Enestaocasión, los Redes HospitalariasdelaCiudad realiza através delaDirección Aires, ladistribucióndeejemplaresse En elámbitodelaCiudadBuenos ya participan 334hospitalesdelpaís. responsable deestainiciativa enlaque ACisE delaFundaciónSIIC, Bernal, coordinadordelprograma Argentina”, tales yuniversidadespúblicasdela son sincargoalgunoparaloshospi- “Las suscripcionesaestascolecciones extensión ACisERA. parte delPrograma ACisEysu Medicina para yporResidentes como de lasrevistasSalud(i)Cienciay de formagratuita lasúltimasediciones hospitales públicosporteñosrecibieron En elmesdefebrero,decenas informaeldoctorAndrés siicsalud y alarevista Teodoro L espacios detrabajo,sinoqueademás contemplóel testigo delcierre,deterioroydestrucción desus economía. Esterubrodelaactividad socialnosólofue también sufrieronladesregulación impuestaala conducta políticadeAmérica latina. Los mundo buenapartedesusnovedades. diarios, radiosytelevisorasquediseminanporel periodísticas vinculadasconagenciasdenoticias, abundantes recursoseconómicospropiosyáreas créditos ysubsidiosgubernamentalesoprivados, proporciones normales,sinoquetambiéndisponende publican artículosrelevanteseinsípidosen académica local. abren ocierrancaucesdeestudioenlacomunidad nuestra existencia,laspublicacionesdeaquellaparte ciencia ylaculturaoccidental. mayoritariamente propietariosdelaeconomía, artículos paradiferenciarlosdelosblancospudientes, planeta” inclusosonmencionadosenlostítulosde hispanoamericanos. Estos“curiososhabitantesdel bajo análisisestárepresentadapornegros,mestizoso para incluircuriosidadesétnicasdondelapoblación atractivos peseaquealgunasdeellasofrecenespacios los artículosdeAméricalatinalesresultanpoco geocientífico con losasuntosqueacaparanlaatencióndelmundo a lostemaspredominantes,generalmenterelacionados poseen condicionesparasolventarlos. en algunoscasos,hastamilitaresdelospaísesque asciende al doble igualmentepobre. Fuente:RICyT,2010. 2. Losartículosdeautores latinoamericanosycaribeñosclasificadosen Medlinedurante2007sólorepresentanel2.7% desuto 1. Entrelaspublicaciones clínicasconmayorincidenciaytiradasedestacan lassemanales Las diversasramascientíficasde laArgentina Al concluirelsiglopasadoladispersióncaracterizó Para lograrsemejantepoderpersuasorionosólo Sin embargo,ypesealaomisiónprejuiciosade Las revistaspredilectaseditantrabajosvinculados intereses sociales,políticos,económicosy, os estudioscientíficossecorrespondenconlos papers Presidente deSIIC Editor Científico Rafael BernalCastro que compiten al quepertenecen.Salvoexcepciones, 1 La produccióncientíficaargentinadebeeditarse en medioslocalesespecializados Editorial 312 New EnglandJournalof Medicine,JAMA,BritishMedicalJournal los acompañenensusproyectos. extranjero, deseosasdeobtener recursoshumanosque universidades, fundacionesoinstituciones del proyectos patrocinadospororganismos degobierno, implican laparticipacióndelos compatriotasen la cienciayeducaciónpara contrarrestar taldeseo, sumados alapasividaddelasautoridadespúblicas excepcionalmente aceptanpublicar concedidos porlaseditorialesextranjerasque menos prójimos. las institucionesyambientesajenos,nopróximos de profesionalesformadosenlaadmiraciónacrítica propuestas provenientesdelospaísescentrales. que quedabaneraninstruidosparavenerarlasdiversas profesionales partíanfísicamente,buenapartedelos original. Mientrasunacantidaddejóvenes exaltaron elmenoscaboalaproducciónycultura efecto delasenseñanzasquedurantetantasdécadas lugares distantesperoextrañamenteaproximadospor profesionales. incremento desmedidodelaemigraciónsus mundial. bien amadosárbitrosdelconocimientocientífico indiferencia aquenossometenlosnuncadeltodo cuando juzganlaspublicacionesdesuspaíses. nombre denormascuyasexigenciasserelativizan porque lasbasesdedatosendiosadasexcluyenen inexistencia lasrevistasespecializadasdelaregión lugares dondeseeditan.Deigualforma,adolecende exitosas, notantoporsucalidad,sinolosadmirados su escasapresenciaenlamayoríadelaspublicaciones Los intentosporpublicarenrevistasdelexterior, Entre losreconocimientosanheladossedestacan Las convocatoriasqueauguranfamaseducenamiles El alejamientodenuestrosprójimosseorientóa En consecuencia,autoresyrevistascompartimosla Los investigadoresdeAméricalatinaexisten,pesea 2 tal. Alsumarselosespañoles yportugueseslacifra papers

y The Lancea.

locales.

http://www.siic.info http://www.siic.info descreimiento en elpaísproductivo. comunicación que cotidianamentealimentan el determinan lapolíticacientífica yenlosmediosde directivos deorganismosdelEstado queaún encuentra promotoresenclaustros universitarios,en públicos enrevistasoeventos biomédicos extranjeros, útiles alaimpoluta papers académico, acuyacimaaccederáenlamedidaquesus extranjero habrásubidounescalóndelpodio de losdiarios. trascienda entitularesycubralascolumnascientíficas suficiente pruebadecalidadparaquelanovedad una revistaenlenguainglesatalhechosignificará latinoamericana. difundido enunapublicaciónargentinao la informaciónharánreferenciaaunestudio progresos delascienciasdelnorteoccidental. masivos cuyasnovedadesenaltecenlossupuestos se alimentanenseccionescientíficasdemedios especialmente relacionadasconlasciencias,sinoque de laeducación,seprofundizannosóloenlasaulas sutiles: inculcadasdesdelosestamentosbásicos en juego.Lasbarrerasculturalessonbastantemás eventualidades habitualmenteligadasaintereses esta elementalpretensiónsonimpuestaspor país odelaregión,quelasdifunda. común encuentrenelespacioeditorialdecalidad,del Los medioscientíficosymasivos investigadores. mancomunado denuestrosprofesionalese experiencia dispersamedianteeltrabajo sistemas decomunicaciónqueconcentrenla o lasenfermedadesdelaincertidumbremerece primeras filasdelmundoprivilegiado. únicamente sedescorreparalosespectadoresdelas asegurarán elrincónoscurodeunescenariocuyotelón instituciones orevistasextranjeras.Estassólonos encuentra alobtenerseelreconocimientodelas Esta sobrevaloracióndelostrabajos localeshechos A partirdeallí,elautorargentinoquepublicóen Sin embargo,cuandounainvestigacióningresaa Rara vezlospocosmediosquetodavíaconcentran Las barrerascomercialesqueimpidentrasponer Es necesarioquelasinvestigacionesparaelbien La saluddelapoblaciónafectadaporindigencia Es absurdoinculcarqueelecocientíficose continúeneditándoseenelexterior,contemas ciencia universal. Editorial 313 exclusiones niprejuiciosculturales. resulte paradójico),seencuentre adisposición,sin que todalainformación,incluso lapropia(aunque e internacional.Cuandoelloocurra, habremoslogrado contribuirá asudivulgaciónmasiva enlosplanoslocal iberoamericano ysusherramientas paradifundirlo argentinas tantoenelpaíscomomundo. científicos permitirálavisibilidaddelasinvestigaciones que patrocine,promocioneydifundalosmedios costos delosdespachospostales. fuera delpaísseveránrestringidosvistosloselevados distribuidores deejemplarescuyosalcancesdentroy correctores, diseñadores,administradoresy de pocosdirectores,devenidosenimprenteros, alcances actualesselimitanalosesfuerzospersonales ajusten suproducciónalosnuevoscriterios.Sus publicación detrabajosenlosmedioscientíficosque dependientes delEstadonacionaldebenvalorarla documentación científica. instituciones queperiódicamentepublican casas editoriales,asociacionesprofesionalese que elEstadofinancielainstrucciónyaplicacióndelas los requerimientosmencionadosseráimprescindible y sushabitantes. según lasproblemáticasmédicasysanitariasdelpaís científicos quecontemplenlasprioridadesdeestudio de incrementarlacantidadycalidadtrabajos internacionales sinotambiénlasnecesidadespropias contemplándose paraellonosóloloscriterios implementar laregulacióndesuscontenidos, de laspublicacioneslocalesconelobjetivo acerca deloscriterioscalificaciónacadémica científicas enlaArgentina. medicina ylasaludqueproducenpublicaciones asociaciones profesionaleseinstitucionesdela como asimismorespaldaraloseditoresespecializados, documentos científicosenmedioslocales, sometidos losautoresqueescribenyeditansus Autores yeditoresargentinos El rescatedelconocimientocientífico La prontaimplementacióndeunapolíticanacional Las universidadesyorganismosdeinvestigación Para quelasrevistasespecializadasseadecuena Para talfinsedebeconvocaraunampliodebate Es imprescindiblesuperarladiscriminaciónaqueson ciones delaingesta denitratoconcofactoresnitrosación y nitrato inferiores a50mg/lyqueprofundicenen lasinterac- secuencias delconsumo prolongadodeaguacon nivelesde esta nitrosaciónendógena. hasta un40%-75%delaexposición aNOCpuededeberse tos genotóxicos,ensumayoríacarcinogénicos. Seestimaque del controlnitratodisueltoya quelosNOCsoncompues- compuestos deN-nitroso(NOC), locualjustificalarelevancia ingesta denitratoenelaguacon laformaciónendógenade ños azules”).Porotrolado,variostrabajoshanrelacionadola dos sonespecialmentesusceptibles(“enfermedaddelosni- para evitarlametahemoglobinemia,aquelosreciénnaci- límite de50mg/lnitratoenelaguaconsumohumano ello laOrganizaciónMundialdeSaludestableceunvalor tener consecuenciasnegativassobrelasaludhumana,ypor acuática yparaelbienestarhumano. en lasaguasfluviales,loquesuponeunaamenazaparalabiota fluyen sobrelosnivelesdecompuestosnitrogenadosregistrados Numerosos estudiosseñalanquelasactividadesantrópicasin- puede operarconseguridadhasidoampliamentetraspasado. mente alteradoaescalaglobalyellímiteencuallahumanidad más probableenlaexplicacióndelosresultadosobservados. el periododeestudio.Laintensificaciónagrícolaeslacausa de nitratoenelaguaysuinfluenciahaganadopesodurante vidades agrícolassonlasprincipalescausantesdelosniveles años encasiel50%delas65estacionesestudiadas.Lasacti- España) hasufridounincrementoalolargodelosúltimos25 to enlasaguasfluvialesdelacuencadelríoEbro(nordeste las aguasfluviales sobre lasconcentracionesdenitratoen Aumenta lainfluenciadeagricultura 2009 Cardiología, Orlando Congreso delaAsociaciónAmericana antes nosehabíaobservadoestadiferencia?Probablemente encontró ventajasparaelmarcapasosbiventricular.¿Porqué técnica ultrasónicamásprecisaparamediresosparámetros,y tricular). Paraelloutilizóecocardiogramatridimensional,la cional DDDouniventricularconunresincronizadorbiven- tricular (esdecircomparóunmarcapasosbicameralconven- que selesimplantóunmarcapasosuniventricularobiven- culares enpacientesconfunciónsistólicaconservadaalos resante quecomparólafunciónsistólicaylosvolúmenesventri- ventricular conDopplertisular)presentóunestudiomuyinte- francés deimplantepercutáneoválvulasaórticas. comparación deácidonicotínicoconezetimibeyelregistro ventricular izquierdadelosmarcapasosconvencionales,la impactantes fuerontres:elefectodeletéreosobrelafunción directores deoficinascientíficas,corresponsalesdestacadosocronistasinvitados. Los informesdeestasecciónfueronredactadosconestiloperiodísticoporprofesionaleslasaludvinculadosa El Dr.Yu(elautordelíndicedeparamedirdisincronía De lasmuchasnovedadesdeesteCongreso,más Serie Cardiología Director Científicode Corresponsal invitadodeSIIC Médico cardiólogo Dr. MarceloTrivi Se requierennuevosestudiosque describanlasposiblescon- El consumodeaguaconciertosnivelesnitratopuede El ciclobiogeoquímicodelnitrógenoseencuentraprofunda- En estetrabajosemuestracómolaconcentracióndenitra- España Biólogo, DepartamentodeEcología,UniversidadComplutenseMadrid, Corresponsal invitadodeSIIC Médico cardiólogo Luis Lassaletta Quid Novi? SIIC informa 316 cara aalcanzarlos objetivosdedichaDirectiva. rían serimplementadas aescaladecuencaloantes posiblede jo, principalmente asociadasalasprácticasagrícolas, debe- co delAguaen2015. Portanto,lasdecisionessobre elmane- dio nocumpliránconlosrequerimientos delaDirectivaMar- das, muchasdelasmasasagua consideradasenesteestu- dencias temporalesencontradas en las65estacionesanaliza- Unión Europea(Directiva60/2000 CE).Demantenerselasten- encuentran reguladosporlaDirectiva MarcodelAguadela en elaguaparatodaslasestaciones. bertura agrícolaexplicóel82%delavariabilidaddelnitrato todas lasestaciones.Enelperíodofinal(2001-2005),laco- entre estacionescontendenciaysinella,resultarasimilaren ción denitratoalacoberturaagrícola,inicialmentediferente últimas décadasmotivaronquelarespuestadeconcentra- cación agrariaproducidosenlacuencadelEbrodurantelas estaciones contendenciaysinella.Losprocesosdeintensifi- cobertura agrícolaessimilar(pendienteyR2similares)entre período final,larelaciónentreconcentracióndenitratoy te yR2)quelasestacionescontendencia.Sinembargo,enel y lacoberturaagrícolaaniveldesubcuenca(mayorpendien- ron unarelaciónmásfuerteentrelaconcentracióndenitrato de nitratoenelaguaestassubcuencas. más relacionado(69%delavariabilidad)conconcentración nitrato enelagua.Lacoberturaagrícolafueusodelsuelo lo aniveldecuencaconlasvariacionesenlaconcentración dientes pararelacionarlacoberturaycambiosdeusosdelsue- dos, seseleccionaron30estacioneshidrológicamenteindepen- período 1981-2005.Deltotaldepuntosmuestreoanaliza- ron unincrementoenlasconcentracionesdenitratoduranteel históricos, un46%delasestacionesanalizadasexperimenta- cia. Deacuerdoconlastendenciasobservadasenlosregistros ricos denitratosuficientespararealizarunanálisistenden- muestreo enlacuencadelríoEbro(España)condatoshistó- cabo conelobjetivodecubrirestalagunaconocimiento. lación conelcambiodeusodelsuelo.Esteestudiosellevóa centraciones denitratoenlascuencasmediterráneasysure- formación científicasobrelastendenciashistóricasdecon- de enfermedadescrónicaseinclusocáncer.Existeescasain- ciertas condicionesmédicas,quepuedenllevaraldesarrollo especialmente enancianos. un tratamientoválidoparaelmanejodelaestenosisaórtica, futuro dirásielimplantepercutáneodeválvulasaórticases izquierdo, loquecomprometeríaelsistemadeconducción.El de laCoreValveenpartedeltractosalidaventrículo 5 vecesmenos).Estadiferenciaparecedebersealaubicación plante deunmarcapasosdefinitivo(5%contra26%,esdecir incidencia detrastornosconducciónquerequierenelim- una ventajaapreciablesobrelaCoreValve,dadasumenor Sapien, unpocomáscomplejoenelimplante,parecetener tratamiento percutáneodelaestenosisaórtica:elsistema mite compararlosdossistemasquehayenelmercadopara igualmente efectivossobrelaparedarterial. es elobjetivoaconsideraryquenotodoslosfármacosson ciones. Parecieraquenosóloreducirlosnivelesdelcolesterol clerosis, esunamedidaobjetivausadaenmuchasinvestiga- miointimal nopuedeserconsideradosinónimodeateros- rrido anteriormentecontralasimvastatina.Sibienelgrosor batalla, estavezcontraelácidonicotínico,comolehabíaocu- tricular. algunos pacientesalimplantarlesunmarcapasosuniven- cisas. Estoexplicaríaeldeteriorohemodinámicoquesufren porque nosehabíanutilizandotécnicastridimensionalespre- En Europa,losnivelesdenitrato enlasaguasfluvialesse En elperíodoinicial,lasestacionessintendenciapresenta- Para surealizaciónseseleccionaron65estacionesde Finalmente, elregistrofrancésdeválvulaspercutáneasper- Entre loshipolipemiantes,elezetimibevolvióaperderotra SIIC en su su SIIC en condición de

http://www.siic.info http://www.siic.info interleukin-18 inpatientswithpulmonarytuberculosis Elevated exhalationofhydrogenperoxideandcirculating pulmonar y delainterleuquina18circulanteentuberculosis Aumento delaexhalaciónperóxidohidrógeno ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):317-319,marzo2010 mera líneadedefensayenelcontrol delainfección. reactivos delnitrógeno(IRN),parece sercrucialenlapri- especies reactivasdeloxígeno (ROS)eintermediarios infectadas por la respuestarápidaproducidapordeteccióndecélulas adquirida. Sinembargo,lainmunidadinnata,queincluye tor delhospederocontra de nuevoscasosanuales.Elprincipalmecanismoprotec- fecciosos desaludentodoelmundo,con8a9millones Key words: [email protected] str. 181,91-520,Lodz, Polonia Enviar correspondencia a: Primera edición,www.siicsalud.com: 22/10/2009 Recepción: 9/3/2009- Aprobación: 13/9/2009 course ofinfection. exert aprotectivefunctionduringthemycobacterial concentration ofIL-18inthemicroenvironmentmight mycobacterial system:ESAT-6andCFP-10.Theenhanced secretion oftwomajorvirulencefactorsbytheESX-1 neutrophils. Moreover,IL-18isalsoproducedduring IL-18 couldbereleasedbyactivatedNKcellsand of mycobacterialreplication.Ontheotherhand, that IL-18tookpartinNKTcellactivationandrestriction for infectioncontainment.Byinvitrostudy,itwasfound their lifetimes,andthefirstlineofhostdefenceiscrucial of infectedpeoplewillsufferfromtuberculosisduring IL-18 ininnateimmunity.Itiswell-knownthatonly10% Most progresshasbeenmadeinassessingtheroleof NO inmycobacterialgrowthinhibitionbeenconfirmed. losis. Onlyinanimalmodelshasthesignificantroleof breath condensateofpatientswithpulmonarytubercu- last twoyears,therehavebeennostudiesintotheexpired patients withdifferentformsoftuberculosis.Duringthe levels ofIL-18,whichcorrelatewithapoptoticmarkersin other studies,indicatingenhancedserumandpleural with serumlevelofIL-18.Ourresultsareconfirmedby enhanced ROSproductionintheairwaysdidnotcorrelate antituberculous treatment.However,accompanying in thestudygroup,whichattenuatedafter2monthsof tuberculosis» werevealenhancedlocaloxidativestress peroxide andcirculatingIL-18inpatientswithpulmonary In ourarticleentitled«Elevatedexhalationofhydrogen Abstract La tuberculosisesunodelosprincipalesproblemasin- Artículo completoeninglés de laautora. médicas relacionadas,producciónbibliográficayreferenciasprofesionales tuberculosis,interleukin18,oxidativestress,hydrogenperoxide of Lodz,Polonia Nowak Dariusz, Medical UniversityofLodz,Polonia Professor, DepartmentofTuberculosis,CancerandLungDiseases, Silwia Kwiatkowska, M. tuberculosis, SylwiaKwiatkowska,Medical UniversityofLodz,Okólna DepartmentofClinicalPhysiology,MedicalUniversity ColumnistaExpertadeSIIC M. tuberculosis (full text), produccióndecitoquinas, bibliografíacompleta,especialidades Expertos invitados eslainmunidad 317 clínicas típicas.El-Masryycol., artículos sedemostróelpapel delaIL-18ensituaciones linfocitos T consideró unpotenteinductor delascitoquinaslos interleuquina 18(IL-18).SibieninicialmentelaIL-18se correlacionaban positivamente conlos nivelesséricos del pulmonar encomparación conloscontroles sanos, yse significativamente enlospacientescontuberculosis encontraron que losnivelesséricosdeIL-18se elevaban tuberculosis, tra comprensióndelasreaccionesinmunitariascontra pulmonar, peroselograronmejoríassignificativasennues- luaran elaireespiradodelospacientescontuberculosis inmune delosTh1como Th2. tró queestacitoquinapuede mediar tantolarespuesta de hidrógeno Palabras clave: infección pormicobacterias. asociarse conefectosprotectoresduranteelcursodela concentración delaIL-18enelmicroambientepodría las micobacterias(ESAT-6yCFP-10). Elincrementodela factores principalesdevirulenciadelsistemaESX-1 se producetambiénIL-18durantelasecrecióndedos partir delosLNKactivadosyneutrófilos.Además, micobacterias. Porotraparte,laIL-18podíaliberarsea ral killer 18 formabapartedelaactivaciónloslinfocitos la infección.Enunestudio de defensadelhospederoresultacrucialparacontener tuberculosis durantetodasuvida,yquelaprimeralínea mente el10%delaspersonasinfectadaspresentarán la IL-18eninmunidadinnata.Sereconocequesola- greso másimportantefuelaevaluacióndefunción la inhibicióndelcrecimientodelasmicobacterias.Elpro- confirmó elpapelsignificativodelóxidonítrico(NO)en tuberculosis pulmonar.Sóloenmodelosconanimalesse ran uncondensadodelaireexhaladoporlossujetoscon rante losúltimos2añosnohuboestudiosqueexplora- en pacientescondiferentesformasdetuberculosis.Du- les secorrelacionaronconlosmarcadoresdeapoptosis mento delosnivelespleuralesyséricosIL-18,cua- confirmados porotros,conlademostracióndeunincre- de interleuquina18(IL-18).Nuestrosresultadosfueron pañó, aunquenosecorrelacionó,conlosnivelesséricos pecies reactivasdeoxígeno(ROS)enlavíaaéreaseacom- tamiento antituberculoso.Lamayorproduccióndees- de estudio,elcualseatenuódespués2mesestra- mos unincrementodelestrésoxidativolocalenelgrupo lante enpacientescontuberculosispulmonar»,revela- de peróxidohidrógenoyinterleuquina18circu- En nuestroartículotitulado«Aumentodelaexhalación Resumen Durante losúltimos2añosnohuboestudiosqueeva-

(LNK) ydelarestricciónreplicaciónlas helper

en especialrelaciónconlafunciónde

tuberculosis, interleuquina18,estrésoxidativo,peróxido

tipo1(Th1),recientementese demos- in vitro 2 comoennuestroestudio, se observóquelaIL- 1 Sóloenunospocos Revisiones natu- M. shankor ycol. la supresióndelcrecimientobacteriano la acumulacióndeóxidonítrico(NO)y,enconsecuencia, CD1 paraincrementarlaproduccióndeinterferóngamma, IL-18 erancapacesdeestimularlosLTNKconrestricción dos por sis, son crucialesenlarespuestainmunecontra susceptibilidad olaresistenciaentuberculosispulmonar. drome metabólico. ple yloseventoscardiovascularesenpacientesconsín- torias comoel observó duranteelcursodeotrasenfermedadesinflama- IL-18, unapotentecitoquinaproinflamatoria,tambiénse cen vincularseconunefectobeneficioso. Th1 queincrementanlosmarcadoresdeapoptosispare- tipo trón dereceptor dereconocimiento(PRR)del receptor9 con elpatógeno: losoligodesoxinucleótidosCpG, yelpa- les, evaluaronuno delospatronesmoleculares asociados do delinjertoenpacientescontrasplanterenal, no neoplásicasyrelacionadasconlatuberculosis. los procesospleuralesneoplásicosuoriginadosencausas correlacionaron conelsFasLyfueronmáselevadasqueen de losTh1,comoelinterferóngammaylaIL-12,se culosa lasconcentracionesdeIL-18yotrascitoquinas marcador deapoptosissFas.Además,enlapleuritistuber- IISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):317-319,marzo2010 directa delosLNKcontra Este eselprimerestudioenquesedemuestraactividad gía alosratonesdelacargabacterianaenpulmones. te probaronquelatransferenciaadquiridadeLTNKprote- natural killer Ovale ycol. santes resultadosfuedescritorecientementeporSoda- tes patógenos.Ennuestraopinión,unodelosmásintere- tante papelenlaresistenciadelhospederohaciadiferen- delta sedefinencomolinfocitosinnatos,conunimpor- Tanto losLNKyLTNKcomolinfocitosTgamma/ normales, Fas enloshepatocitosoqueratinocitoshumanos papel protectordelaIL-18enapoptosismediadaporel tos datosnosoncoherentes.Mientrasqueserevelóel la IL-18enregulacióndelosprocesosapoptosis,es- algunos gruposdemostraronrecientementelafunciónde marcadores diagnósticosútilesenlatuberculosis.Aunque citoquinas delosTh1,asícomosFasL,podríanser lucrados enlarespuestainnata. medio delaactivacióndiferentes receptoresinvo- ratones. efectos delosLNKdurantelainfección tuberculosaenlos con otrosensayospreviosenlos cualesnosedescribieron medad deAlzheimercomienzotardío morfismos delpromotordelaIL-18yelriesgoenfer- dios genéticossedemostróunvínculoentrelospoli- culosis), de inmunidadprotectorabienestablecidapara modos, durantelapleuritistuberculosa(unmodelotípico los primeros2a3díasposterioreslainfección.Detodos de unincrementolaeliminaciónbacteriasdurante servó unareduccióndelaapoptosisenelbazo,sucedida ciencia deIL-18infectadospor ción por rada suefectodeletéreoenlaprimeraetapadeinfec- Mientras quesereconoceloslinfocitosCD4+yCD8+ Es interesantedestacarquelaproducciónexcesivade Estos autoresinclusopropusieronquelosnivelesdelas Ren ycol.observaronresultados similares,sibienpor

se conocepocoacercadelafunciónloslinfocitos toll.

13,14 M. tuberculosis las citoquinassimilaresaproducidasporlos Enlos ratones pretratados consecuencias de Listeria monocytogenes. 4,5 12 Lochnerycol. (LNK)yloslinfocitosT Ellosverificaronquelosmacrófagosinfecta- 11 shock nolograronencontrarunaasociaciónconla 7,8 séptico,ladisfunciónorgánicamúlti- Asimismo,aunqueenalgunosestu- enmediosqueconteníanIL-12e 6 verificarondemanerainespe- M. tuberculosis, 15 L. monocytogenes Enmodelosconanima- Enlosratonescondefi- natural killer 9 in vitro. oderechazoagu-

M. tuberculo- en contraste

Finalmen- M. tuber- 10 (LTNK). seob- Harin- 3 318 oxidativo enpacientescontuberculosispulmonar. gamma. LNK producíanIL-4conmayorfrecuenciaqueinterferón menta lainmunidadlocalinnata. ma desecreción ESX-1. ElsistemaESX-1 codificadoen la papel delaIL-18 enlainmunidadinnatareferida alsiste- lares dehematoma (Hep-G2). Selek ycol. dos ymalondialdehído(MDA).Enunestudiorecientede ductos deperoxidaciónlipídica,incluidosdienosconjuga- enfermos teníanconcentracionesséricaselevadasdepro- losis pulmonaryenloscontrolessanos. citoquinas similaraldelosLNKensujetoscontubercu- ROS, segúndescubrieronBhadauria ycol. res humanosfuemediadapor apoptosis inducidaporlas da hepatotoxicidadprovocada por laisoniazidaenlosse- tración derifampicinaenlasratas. do porlaisoniazidanoseincrementó conlacoadminis- Recientemente seobservóque elestrésoxidativoinduci- ha sidoinvolucradaenlarespuestaalasROSylosIRN. pensar estadeficiencia,lareductasadealquil-hidroperóxido apareció durantelaevoluciónen tral delarespuestaalestrésoxidativo,estamoléculades- miento lentolaproteínaoxyRpareceserelreguladorcen- en sucarácterdeprodroga. dativo en peroxidasas sonesencialesparaelcontroldelestrésoxi- sujetos contuberculosis.Seconfirmóquelascatalasas/ no sedefinióaúnsupapelenelestrésoxidativodelos de losfármacosantituberculosos,perolamentablemente nar activa. tes seleccionadosenlospacientescontuberculosispulmo- el descensodelaconcentraciónantioxidantescirculan- la existenciadeestrésoxidativosistémicoacompañadopor selenio. Deformacolectiva,enestosestudiosseconfirmó sis pulmonarquerecibieronsuplementosconvitaminaEy niveles séricosdeMDAsóloenlossujetoscontuberculo- en lospacientescontuberculosispulmonar. se percibióundescensodelaconcentraciónséricaMDA Dos mesesdespuésdeuntratamientoantibióticoexitoso, y evitalaoxidacióndelaslipoproteínasbajadensidad. tipo 1,lacualescapazdemetabolizarlosperóxidosgrasos róxidos lipídicosyunamenoractividaddelaparaoxonasa mostró unaumentodelosnivelescirculanteshidrope- Seyedrezazadeh ycol. respuesta altratamientoantibiótico. centración devitaminaCseelevósignificativamenteen dos antioxidantes,lasvitaminasCyE,perosólolacon- acompañado porladisminucióndelosnivelesséricos ta alainfecciónpor pueden producircantidadesbactericidasdeNOenrespues- Se destacaquelascélulasepitelialespulmonarestambién NO yseasocióconlainhibicióndelcrecimientobacteriano. palmente delaactividadlosIRNyacumulación princi- de micobacteriasenlosratonestambiéndependió ta posterioresalainfección.Elaumentodeeliminación neizados depulmónybazoenlassemanasterceracuar- mero deunidadesformadorascoloniasenloshomoge- cible deNO,quedisminuyeronsignificativamenteelnú- te incrementodelinterferóngammaydelasintasaindu- se comprobóunamayorexpresióndeIL-18consubsiguien- nucleótidos CpGantesdelainfecciónporcepaH37Rv, Casi 10añosatrás,comunicamoslapresenciadeestrés En nuestraopinión, elúltimohallazgoimportante esel En losestudiosensereshumanosserevelóunperfilde Aunque enlamayorpartedelasmicobacteriascreci- Se propusieronalgunasexplicacionessobrelafunción M. tuberculosis 19 seconfirmaronnuestrosresultadosyde- Expertos invitados M. tuberculosis, 21 percibieronladisminucióndelos ydelaactivaciónisoniazida M. tuberculosis. 16 23 Además,lareconoci-

por locualseincre- 20 17 Porelcontrario, Sinembargo,los 23 enlíneascelu- Revisiones 20 Paracom- Estofue 18 Estos 22

http://www.siic.info http://www.siic.info de citoquinas.Kooycol. mación degranulomas,enlalisiscelularysecreción interrupción delamaduraciónlosfagosomas,enfor- de lasmicobacterias.ElsistemaESX-1estáimplicadoenla constituyen losprincipalesdeterminantesdelavirulencia proteínas secretorasysucomplejoESAT-6:CFP-10, también laproduccióndeROSmedianteelusoestas destaca quelasmicobacteriasvirulentaslograbaninhibir actividad secorrelacionabaconlasecrecióndeESAT-6.Se diseminación bacilardeunacélulaaotra.Además,esta actina paraformarporosdemembrana,quefacilitabanla do decultivostipo10 secreted antigenictarget-6 objetivo antigénicodesecrecióntempranatipo6 región dediferencia1(RD-1)ysussustratos,enespecialel pacientes contuberculosispulmonar. concentración deIL-18yelrecuentoneutrófilosenlos ñalar queencontramosunacorrelaciónpositivaentrela neutrófilos enlainfeccióntuberculosa,esinteresantese- ducir lasíntesisdeIL-8, por Smithycol., del hospederodeaquellascepasconRD-1fueinvestigada las inflamatorias.Laposibilidaddeescapedefensas IL-1-beta sinliberacióndeestasmoléculasdesdelascélu- tema sólofueroncapacesdeinducirlasíntesisIL-18e mientras quelasmicobacteriascondeficienciadeestesis- a losbacilosvivosyfuedependientedelsistemaESX-1, secreción deestascitoquinassólotuvolugarenrespuesta como laliberacióndeIL-18eIL-1-beta.Noobstante, có laexocitosisdeloslisosomasmacrófagos,así la fagocitosisdelasmicobacterias,elsistemaESX-1provo- IL-18 eIL-12podíanproducirinterferóngamma. se demostróquelosmacrófagoshumanosestimuladoscon potente factorinductordelinterferóngamma.Asimismo, ción micobacterianamediantelaproduccióndeIL-18,un función protectoraenelmicroambientedurantelainfec- cia delasmicobacterias,puede,porotraparte,ejerceruna un ladoparecedesempeñarpapelcrucialenlavirulen- microorganismos. Porlotanto,elsistemaESX-1,quepor la creacióndeunentornomásfavorableparaestos lenta de secreted ESAT-6 anditsrole in Mycobacterium pore formationinhost cellmembranesbyESX-1- 4. SmithJ,Manoranjan J,PanMetal.Evidencefor type 1cytokines.Lung 186(5):337-343,2008. tuberculosis pleurisy and itsrelationwithT-helper Increased pleuralsolubleFasligand(sFasL) levelsin 3. BudakF,UzaslanEK,CangurS,GoralG, OralHB. Microbiol ImmunolHung54(1):65-77,2007. with pulmonarycomplicationsintuberculosis. Acta 18, interferon(IFN)-gammaandsolubleFasin patients Badrawy M.Elevatedserumlevelofinterleukin (IL)- 2. El-MasryS,LotfyM,NasifWA,El-Kady IM,Al- 12(1):53-72, 2001. cytokine milieu.CytokineGrowthFactor Rev both Th1andTh2responsesdependingonits Interleukin-18 isauniquecytokinethatstimulates 1. NakanishiK,YoshimotoT,TsutsuiH,OkamuraH. Bilbiografía Si bienseconoceparcialmentelamisiónprecisadelos M. marinum 25 quienesencontraronqueunacepaviru-

pudo inducirlapolimerizaciónde (culture filtrateprotein-10 29 asícomoquimiotaxisymigración 24 [ESAT-6])ylaproteínadefiltra- establecieronque,despuésde 28 LaIL-18puedein- tor polymorphisms andriskoflate onsetAlzheimer’s 9. YuJT,TanL,Song JH etal.Interleukin-18promo- Interferon CytokineRes 28(12):741-747,2008. injured patientsisnot relatedtoclinicaloutcome.J Koller M.Elevatedsystemic interleukin-18inmultiple 8. RoetmanB,SchinkelC,WickM,FrangenT, MuhrG, response insepticshock.Infection36(5):485-487, 2008. apoptosis, caspaseactivationandinflammatory 7. DeloguG,FamularoTellanGetal.Lymphocyte 18. InfectImmun76(9):3881-3890,2008. Listeria monocytogenesintheabsenceofinterleukin- Decreased susceptibilityofmicetoinfection with 6. LochnerM,KastenmullerK,Neuenhahn Metal. injury. IntJMolMed22(1):43-48,2008. role ofinterleukin-18againstFas-mediatedliver 5. YamamotoN,MurataK,YonedaKetal.Protective 76(12):5478-5487, 2008. marinum escapefromvacuole.InfectImmun [CFP-10]), 27 26 (early con 319 los ratones. reguladores queseexpresanenlossereshumanosy senta unmarcadorespecíficodeloslinfocitosTnaturales monocitos estimuladospor describió recientemente,losLNKactivadosyaseapor une dosfasesdelarespuestainmune.Además,comose respaldan nuestrahipótesispreviasobrelaIL-18,cual las respuestasinmunesadquiridaeinnata.Estoshallazgos interferón gamma,conlacomprobacióndelvínculoentre infección pormicobacteriasestimulólasecreciónde dos, yprobablementeporlosneutrófilos,enelsitiodela innata, lamayorproduccióndeIL-18porlosLNKactiva- neutrófilos enlosratones. diante elaumentodelacantidadlosmacrófagosy cytogenes un incrementodelarespuestatempranaa sis. más producirIL-18maduraenrespuestaa neutrófilos, poractivacióndelacaspasa-1,puedanade- activar losLNK. de losneutrófilos. contra ción delaIL-18,especialmenteeninmunidadinnata mos datostraennuevasperspectivasacercadelafun- obtenidos enlosensayosclínicos.Sinembargo,últi- nes ylosresultadosdifierenenciertomododeaquellos con animalesdelaboratoriotienenlasmismaslimitacio- efecto regulador. reacción inmunehaciaunaacciónefectoraenlugardeun linfocitos Treguladorespodríainclinarelequilibriodela yen lafuncióndeloslinfocitosT.Así,estainhibición incrementan enlospacientescontuberculosisydisminu- yen entreel5%y10%deloslinfocitosTcirculantes,se var parcialidadoconflictodeintereses. nio algunoenrelaciónconestetrabajoquepuedanmoti- reses nivínculosfinancierosrealesopotencialespatroci- losis. las manifestacionesclínicasylaevolucióndetubercu- pel deestacitoquina,asícomoeldelestrésoxidativo,en más estudiosparaestablecerdemaneradefinitivaelpa- Foxp3+). linfocitos Treguladoresexpandidos(CD4+CD25+ exposición aIL-12,IL-15eIL-18provocaronlalisisdelos Copyrigth ©SociedadIberoamericanadeInformaciónCientífica(SIIC),2010 En consecuencia,durantelafaseinicialdeinmunidad En conclusión,losestudios Los autoresmanifiestanquenoexistenconflictosdeinte- Estahipótesissefundamentaenlaobservaciónde Kwiatkowska Sycol.-Interleuquina18enlatuberculosispulmonar M. tuberculosis. 32 ElFoxp3esunfactordetrascripciónquerepre- (otrabacteriagrampositivaintracelular)me- 33,34 LoslinfocitosTreguladores,queconstitu- 30 31 Seagregaquelosneutrófilospueden Porlotanto,esposiblequelos 82(2-3):97-104, 2002. in naturalkillerTcell knockoutmice.Tuberculosis Nakayama T,Taniguchi M.Mycobacterialinfection 13. Suguwara I,YamadaH,MizunoS,LiCY, teria. PloSPathol4:e1000239, 2008. produce interferon-gamma,andkillintracellular bac- Mycobacterium tuberculosis-infectedmacrophages, Behar SM.InnateinvariantNKTcellsrecognize 12. Sada-OvalleI,ChibaA,GonzalesBrenner MB, population. IntJImmunogenet34(5):317-320, 2007. gene inpulmonarytuberculosisSouth Indian SP, NarayananPR.Promotorpolymorphism ofIL-18 11. HarishankarM,SelvarajP,RajeswariDN, Anand Transplantation 86(11):1610-1614,2008. allograft rejectioninrenaltransplantrecipients. G-137C IL-18promotorpolymorphismwithacute 10. KimCD,RyuHM,ChoiHJetal.Associationof disease. BrainRes1253:169-175,2009.

De todasmaneras,senecesitan M. tuberculosis in vitro ylasexperiencias www.siicsalud.com M. tuberculo- obienporla L. mono- PhD Student,InnsbruckMedicalUniversity,Innsbruck,Austria Alejandra Rosales, syndrome transplantation inchildrenwithatypicalhemolyticuremic Complement regulationdisordersandoutcomeafter urémico hemolítico pronóstico delosniñostrasplantadosporsíndrome La desregulacióndelcomplementoinfluyeenel liver transplantation,antibodies Key words: mente definidalaformaatípica orecurrentedelSUH,sela Introducción causa delaenfermedad(D miliar, enlosqueunainfección por EHECesexcluidacomo rrente delaenfermedadquepuedeseresporádicoofa- sos deSUH,muestranuncurso“atípico”(SUHa)orecu- Un grupoheterogéneodepacientes,5%todoslosca- y unresultadorelativamentebuenoenelcortoplazo. SUH). Lamayoríadeloscasostienenuncursoautolimitado trasplante renalcrónico. nóstico primariodel4.5%delosniñosentratamientopor causa deinsuficienciarenalagudaenpediatríayeldiag- gastroenteritis enterohemorrágicacondiarrea(D sos, alcomienzodelSUHcontinúaunepisodiode Escherichia coli ciada conlasinfeccionesdeorigenalimentariopor ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):320-324,marzo2010 und Jugendheilkunde, Innsbruck,Austria. Agradecimiento: ALothar B.ZimmerhacklyJohannesHofer,Universitätsklinik fürKinder [email protected] 6020, Innsbruck,Austria Enviar correspondencia a: Primera edición,www.siicsalud.com,21/8/2009 Recepción: 5/12/2008-Aprobación:16/7/2009 of thisseveredisease. are emergingandgivehopeforbetterfuturetreatment help inpredictingtheriskofgraftfailure.Newtherapies latest knowledgeofcomplementdysregulationshould factor H.AnaccuratediagnosisofHUSbasedonthe complement disordersandforautoantibodiesagainst infection shouldbefullyinvestigatedfortheknown thrombosis. PatientswithHUSandnoevidenceofEHEC high riskofgraftlossduetorecurrenceHUSor after renaltransplantation.Thesepatientshaveavery in thepathogenesisofatypicalHUSandoutcome complement regulatoryproteinsplayanimportantrole show anatypicalorrecurrentcourse.Mutationsin enterohemorrhagic Escherichiacoli.5%ofallHUScases form ofHUSfollowsgastrointestinalinfectionby hemolytic anemiaandthrombocytopenia.Thetypical therapy. HUSischaracterizedbyacuterenalfailure, in 4.5%ofchildrenchronicrenaltransplantation acute renalfailureinchildren,andtheprimarydiagnosis Hemolytic uremicsyndrome(HUS)isthemaincauseof Abstract El síndromeurémicohemolítico(SUH)eslaprincipal de laautora. médicas relacionadas,producciónbibliográficayreferenciasprofesionales Artículo completoeninglés(fulltext),bibliografíacompleta,especialidades end stagerenaldisease,plasmapheresis,factorH,eculizumab, ColumnistaExpertadeSIIC productora detoxinashiga.Enestosca- Lothar BerndZimmerhackl, InnsbruckMedicalUniversity, 1 Laformamásfrecuenteestáaso- - EHEC - SUH). 3 Noestáclara- + EHEC 2,3 + 320 casos individuales. Sin embargo,laetiologíaesaúndesconocidaenalgunos anticuerpos anti-factor H. ha informadodisfunción delfactorHadquirida debidoa res predisponentes. tes activadoresdelavíaalternativa, FByC3,comofacto- FI. Sehandescritotambiénmutaciones enloscomponen- complemento: FH,MCP(también conocidacomoCD46)y SUHa sonlasmutacionesen proteínasreguladorasdel permanente delavíaactivaciónalternativa proteínas reguladorasdelcomplementoylaactivación tores predisponentesalSUHasonlasmutacionesen la enfermedad. renal terminalyel25%puedefallecerenlafaseagudade ción: hastael50%deloscasosprogresanainsuficiencia SUH. presentarse luegode14díasunepisodioprevio angiopática otrombosisconinsuficienciarenalvuelvena que lascaracterísticasdeanemiahemolíticamicro- utiliza arbitrariamenteparadescribircasosdeSUHenlos eculizumab, trasplantehepático,anticuerpos Palabras clave: recaídas delaformaD dencia de quelasmutaciones tienenpenetrancia incom- Lothar BerndZimmerhackl, Johannes Hofer futuro deestagraveenfermedad. pias quebrindanesperanzaparaunmejortratamiento go defracasodelinjerto.Estánemergiendonuevastera- ción delcomplementodeberíaayudarapredecirelries- los últimosconocimientossobretrastornosenlaregula- tra elfactorH.UndiagnósticocerterodeSUHbasadoen del complementoconocidosydeautoanticuerposcon- debería realizarunanálisiscompletodelostrastornos tes conSUHysinevidenciadeinfecciónporECEHseles do alarecurrenciadelSUHotrombosis.Alospacien- tes tienenunriesgomuyaltodepérdidadelinjertodebi- los resultadosdespuésdeltrasplanterenal.Estospacien- papel importanteenlapatogénesisdeSUHatípicoy las proteínasreguladorasdelcomplementotienenun muestra uncursoatípicorecurrente.Lasmutacionesen hemorrágica (ECEH).El5%detodosloscasosSUH infección gastrointestinalpor La presentacióncaracterísticadelSUHesluegodeuna ciencia renalaguda,anemiahemolíticaytrombocitopenia. trasplante renalcrónico.ElSUHsecaracterizaporinsufi- tico primariodel4.5%delosniñosentratamientopor sa deinsuficienciarenalagudaenpediatríayeldiagnós- El síndromeurémicohemolítico(SUH)eslaprincipalcau- Resumen Existe importanteevidenciadequelosprincipalesfac- 4 AdiferenciadelaEHEC , InnsbruckMedicalUniversity,Innsbruck,Austria

enfermedad renalterminal,plasmaféresis,factorH,

3 Expertos invitados 6 Losfactorespredisponentes para el 7,8 InnsbruckMedicalUniversity,Innsbruck,Austria EnpacientesconSUHatambién se - EHEC 9 Sinembargo,existe fuerteevi- - delSUHtienenmalaevolu- + SUH Escherichia coli - , lospacientescon Revisiones 5 (Figura1). entero-

http://www.siic.info http://www.siic.info gresan ainsuficienciarenalterminalomuerte. a teneruncursoderecaídas,yel70%loscasospro- enfermedad aedadtemprana(70%antesdelos12años), pacientes conmutacionesdeCFHtiendenapresentarla disponer aldesarrollodeanticuerposanti-CFH. está asociadaaunriesgoelevadodeSUHaypuedepre- del 90% de los casos se produjo fracaso del injerto. del 90% deloscasosse produjofracaso del ron unarecurrencia delaenfermedadenelinjerto, yenmás El sistemadelcomplemento para elSUHa. to dedonantevivorelacionadocomoposibletratamiento te enlaevolucióndeltrasplanteydesaconsejarelinjer- tratamiento delaenfermedadyjuegaunpapelimportan- la predisposiciónfamiliaresdegranimportanciaparael El conocimientoprofundodelosfactoresgenéticosy pleta ysonsólofactorespredisponentesalaenfermedad. Riesgo derecurrenciasy respuesta clínica función reguladora. su uniónconlaregiónterminalCdeCFH,einhiben anticuerpos anti-CFH:bloqueanlafunciónCFHmediante Se observaunmecanismosimilarenpacientescon y afectanlasuperficiedeuniónregiónterminalC. CFH. LamayoríadelasmutacionesCFHsonheterocigotas CHF actúanincrementadolaactividaddeloscofactores CFHR3, CFHR4yCFHR5.Lasproteínasrelacionadascon cinco proteínasrelacionadasconCHF:CFHR1,CFHR2, reguladores delcomplementosimilaresalaproteína1y de lafamilialasproteínasCFH,quetambiénincluyelos dedor del50%de lospacientesconD enfermedad oa trombosis.Entreloscasospublicados, alre- riesgo depérdidadelinjertodebido alarecurrenciade tico orenalenpacientesconSUH recurrentemuestraunalto hacer laC3convertasamásresistenteadeclinación. C3 yéstasparecenbrindarunamejoraenlafunciónal nes yelcursoclínicoesmuygrave. pacientes quepresentanestasmutacionessonmuyjóve- frecuente deSUHaquelasmutacionesenCFHoMCP.Los Las mutacionesenelfactorIparecenserunacausamenos C3b yC4benpresenciadecofactorescomoCFHMCP. suficiencia renalterminal. recaídas frecuentesperonoprogresatanrápidohaciain- SUHa. que sonresponsablesdel10%al13%deloscasos con SUHasehaninformadocuatromutacionesdiferentes to, alservircomocofactorparaelfactorI.Enlospacientes células huésped,ylasprotegedelataquecomplemen- amplia expresión.DegradatantoaC3bcomoC4benlas regulador delcomplementoligadoalamembranaconuna va uniniciomástardíodelaenfermedad. CFH. Enlospacientesconanticuerposanti-CFHseobser- CFHR3 enlospacientesconSUHayanticuerposanti- tra unacorrelaciónsignificativaenladelecióndeCFHR1y 1 enel se encuentralocalizadoenelbrazolargodelcromosoma declinación delaconvertasaC3.ElgenquecodificaCFH el factorI,enlainactivacióndeC3b,ytambiénacelera como cofactordelaenzimadesactivaciónC3Bpor alternativa delsistemacomplemento,dondeactúa hígado. Eselprincipalreguladordelafaselíquidavía La literaturasobrerecurrenciasluego deltrasplantehepá- También sehandescritomutacionesenelfactorBy El factorIesunaglucoproteínaséricaquefragmenta La proteínacofactordemembrana(MCP/CD46)esun Información aúnnopublicadadenuestrogrupomues- El factorHesunaglucoproteínaséricasintetizadaporel 14 locus LamutacióndelMCPasociadaaSUHproduce 1q32.CFHeselmiembromáscaracterizado 4 11,12 LaeliminacióndeCFHR1yCFHR3 15 14 - EHEC 16 - SUHpresenta- 14,15 12-16 1,9 Los 7,8,17 Rosales Aycol.-Desregulacióndelcomplementoenelsíndromeurémicohemolítico 10 321 recurrencia delaenfermedady4,rechazoagudo. jertos funcionaronbienluegodeunaño,3tuvieron de laenfermedad.En14pacientessinmutaciones,10in- 2 conmutaciónenIFseperdierondebidoarecurrencias los seisinjertosenpacientesconmutaciónCHFy2de buena funcióndelinjertodespuésdediezaños.Cinco pacientes teníanmutacionesenMCPyambosuna pacientes requirierontrasplanterenal.Deestegrupo,dos o comoconsecuenciadelasrecaídas.Catorcelos156 ciencia renalterminaldentrodelañoprimerepisodio tamiento intensivoyel70%fallecióoevolucionóainsufi- tes conmutacionesenCFH.Estosúltimosnecesitarontra- largo plazo,encomparaciónconel17.5%delospacien- del primerepisodioypermanecieronlibresdediálisisa pronóstico: 85.7%presentaronremisióncompletaluego tratamiento yevoluciónclínicavariables. (sin mutacionesenCFH,MCPoIF),conunarespuestaal 56% delospacienteserangenéticamenteheterogéneos mutaciones enMCP.EneltrabajodeCaprioliycol., con mutacionesenelfactorI,y4(12%)enfermos (31%) delospacientesconmutacionesenCFH,3(5%) MCP. LosnivelesdeC3seencontrabanreducidosen16 en elfactorI,y9(14%)pacientesconmutación mutaciones enCFH,2(6%)enfermoscon varon unaomásrecurrenciasen15(42%)pacientescon clínica ylosresultadosen156pacientesconSUHa.Obser- mutaciones delfactordecomplementosobrelaevolución perdió el injertodebido alrechazo. una evoluciónsin complicacionesdurante5.6 años.Pero Un pacientecon mutaciónenMCPfuetrasplantado ytuvo recurrencia del SUH quincedíasdespuésdel trasplante. sin complicacionesdurantecinco añosyelotrotuvouna pacientes conmutacionesenIF, unotuvounaevolución en unpaciente,ytrombosisarterial, endos.Delosdos fracaso tempranodelinjertofueron: recurrenciadelSUH, una evolucióndedoceañossin eventos.Lascausasdel citomegalovirus). Unodelos6pacientes trasplantadostuvo recurrencia delSUH(yunodebidoainfecciónpor ron almenosunfracasodelinjertodebidoatrombosiso trasplantes renalesen15pacientes.Diezdelostuvie- terminal. (80%) fallecieronoevolucionaronaenfermedadrenal cia delgrupoconCFHmutada,enelque8pacientes con recuperacióncompletafueroncomunes,adiferen- nados. LasrecidivasenlospacientesconMCPmutada registró enelgrupoMCPydepacientesindetermi- diferente entreloscuatrogrupos;elmayornúmerose episodios. Elnúmeroderecaídasfuesignificativamente un mesanueveaños,9pacientestuvieroncuatroomás tes tuvieronunoodosepisodiosdeSUHenintervalos cio, el70%antesdelañodeedad. con mutacionesenCFHoIFteníanlamenoredaddeini- tivamente diferenteentreloscuatrogrupos.Lospacientes mutaciones enCFH.Laedaddecomienzofuesignifica- grupos conmutaciones,seencontróelmásbajoenlas les deC3erandiferentessignificativamenteenloscuatro en 9delos10pacientesconmutacionesCFH.Losnive- nían defectosenestosgenes.LosnivelesdeC3eranbajos (15%) laspresentabanenMCP.Veintidós(48%)note- mutaciones enCHF,6(13%)IF,1(2%)eCHFy7 de 46niñosconSUHa.Enestegrupo,10(22%)tenían las distintasmutacionesdelcomplementoenlaevolución Los pacientesconmutacionesenMCPteníanunmejor En 2006,Caprioliycol.analizaronelimpactodelas En eltrabajodeSellier-Leclerc,sellevaronacabo24 Respecto delarecurrenciadelSUHa,25(45%)pacien- En 2007,Sellier-Leclercycol.evaluaronelimpactode 15 14 ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):320-324,marzo2010 Remuzzi ycol. Remuzzi ycol. Scheiring ycol. Sellier-Leclerc y Florman ycol. Cheong ycol. Jalanko ycol. Caprioli ycol. Bresin ycol. Lyau ycol. Loirat ycol. Olie ycol. Saly ycol. Autor col. 15 24 18 20 26 1 14 19 23 21 25 22 4 publicación Año de 2006 2008 2007 2007 2007 2006 2005 2004 2003 2003 2002 2002 2000 los 2años) comienzo 1 díaa16 de 46con 13 meses 4.8 años antes de Edad de años (32 4 meses 3 meses 6 meses 5 meses (media) 3 años 3 años 2 y17 inicio años Sexo M M M F F F inicio deSUH después del 6 y12años trasplante 2 y4años 4 mesesa 17.6 años 30 meses 46 meses 6.6 años Edad al 2 años 2 años 3 años 2 y17 años pacientes Nº de 51 27 10 14 63 11 11 1 2 4 3 6 1 1 2 5 1 2 6 1 1 1 1 7 1 2 1 322 riñón relacionado y 1hígado-riñón) Nº deinjertosy hígado+ riñón 2 (trasplantes hígado-riñón) 1 (trasplante hígado-riñón 2 (1hígado- 1 trasplante cadavérico) trasplante 1 (hígado, trasplante 14 (riñón) 36 (riñón) 20 (riñón) 14 (riñón) 17 (riñón) 77 (riñón) 11 (riñón) Segundo hepático 2 (riñón) 7 (riñón) 4 (riñón) 1 (riñón) 1 (riñón) 2 (riñón) 6 (riñón) 2 (riñón) 2 (riñón) 6 (riñón) 2 (riñón) 2 (riñón) APOLT) tipo de 1 autosómica recesivao SUH sinexplicación Deficiencia factorH Deficiencia factorH Deficiencia vWF-cp Mutación factorI+ Mutación factorH Mutación factorH Mutación factorH Mutación factorH Mutaciónfactor H Mutaciónfactor H Mutaciónfactor H Mutación factorI No seencontró Mutación MCP Mutación MCP Mutación MCP Mutación CFH Mutación CFH Mutación CFH Expertos invitados dominante de Sin mutación desconocido desconocido Transmisión Mutación IF Mutación IF Mecanismo mecanismo Etiología mutación factor H recidivas pordosaños luego Evolución sincomplicaciones complicaciones por3.6años, evolución sincomplicaciones trombocitopenia yhemólisis Muerte porrecidivadeSUH 5retrasplantados pacientes la funciónrenaldespuésde un añoy5recidivadeSUH 5 conrecidivadeSUHyuna Falleció 3díasdespuésdel Falleció luegode11 meses de SUHy4rechazoagudo luego deunaño,3recidiva Recidiva enambosinjertos Falla deinjertoporrecidiva 6 fallasportrombosis2 Recidiva enprimerinjertoa trasplante porinsuficiencia Sin recidivaenelsegundo Recidiva ennueveinjertos del trasplantehígado-riñón 1 tuvobuenaevoluciónde rechazo y1porinfección rechazo, dosporrecidiva debido arecidivay2por 2 tuvieronbuenafunción 73.7% recidivasdeSUH hepatoencefalopatía por (confirmado por 100% recidivasdeSUH renal despuésde1año 10 buenafunciónrenal pacientes y21injertos y elotro.RecidivaSUH Seis casosdefalla Recidiva en13(21%) 2 sinrecidivadeSUH insuficiencia hepática injertos porrecidivay Uno conevoluciónsin Recidiva deSUHsin Sin recidivasdepués recidiva SUH,1por las 2semanasysin de APOLT debidoa trombosis; 3fueron trasplante hepático rechazo, Segundo Rechazo despues Falla deinjertoy durante 12años 59.4% recidivas de 9-15meses durante 5años multiorgánica de 5.6años Sin recidiva Resultado trasplante por CMV exitosos de SUH exitoso Revisiones biopsia)

http://www.siic.info http://www.siic.info y lossistemasreguladores. Figura 1. plejo deataquealamembranaensuperficiecelular. Figura 2 informa recurrenciasen2de10 deestospacientes. del trasplanteeneltrabajode Caprioli, perolaliteratura trae MCPnomutado.Noseobservaron recurrenciasluego MCP mutadonoseesperanrecurrencias porqueelinjerto res resultadosluegodeltrasplante renal.Enpacientescon de Bresinycol. porción similaral83%informadoporCaprioli,y74% rior enlospacientesconmutaciónCFH,80%;unapro- dujo enel53%delgrupoyfuesignificativamentesupe- Sellier-Leclerc larecurrenciapostrasplantedelSUHsepro- habían sidoinformadosenlaliteratura.Eneltrabajode sentó complicacionesdebidoarecurrencias. plantado encuatrooportunidadesytodaslasvecespre- un mutaciónenCHFyC3bajo.Esteenfermofuetras- del SUHay2debidoatrombosis.Unsolopacientetenía en exitososólo3,5seperdierondebidoalarecurrencia nes a10pacientesdeestegrupo.Eltratamientoresultó informaron minados osinmutaciones nofueronevaluados (oalme- nes enCFByC3 noseencuentrabiendocumentado. C3b Los pacientesconmutacionesenIFtuvieronademáspeo- Estas trespublicacionescoincidenconloscasosqueya En 2007,Scheiringycol.,enunestudiomulticéntrico, Los pacientesseñalados enlaliteraturacomo indeter- El riesgoderecurrencias enlospacientescon mutacio- C3 Factor I . EleculizumabprevienelaactivacióndeC5yformacióndelcom- Diagrama delsistemacomplementoquemuestralavíaalternativa MCP

40 casosdeSUHa.Setrasplantaron20riño- Bb C3b 14,26 C3a C5 Eculizumab C3a C3bBb3b Vía alternativa C5a Convertasa C3 C3 C5b C5a C6 C7C8 C3bBbP Convertasa C5 C3b C3 (C3b) C9 C3b C5b-9 MAC C5 2 BbP C5b Factor H 4 9,17 Rosales Aycol.-Desregulacióndelcomplementoenelsíndromeurémicohemolítico 323 antes ydespuésdeltrasplantehepático. El intercambiodeplasmaserealizóenambospacientes familiares yteníanlamismamutaciónheterocigotaenCFH. luego de15y9mesesseguimiento.Lospacienteseran dos pacientescontrasplanteexitosodehígadoyriñón hepáticos luegodeltrasplante. causadas porlaactivacióndelcomplementoenlosvasos bido alesionestrombóticasenelhígado,probablemente Discusión de dostrasplanteshígado, nantes: unniñotuvogravessecuelasneurológicasluego Las primerasexperienciaspublicadasresultarondecepcio- pacientes conSUHgraveymutacióndemostradaenCFH. puesto untrasplantecombinadodehígadoyriñónenlos evaluada enfuturaspublicaciones. lución deestospacientesluegodeltrasplanterenalserá nos nofueinformado)paraanticuerposanti-CFH.Laevo- nan luegode2años. to. NohuborecurrenciadeSUHyambosinjertosfuncio- previene laactivaciónhepáticaysistémicadelcomplemen- ve elCHFmutanteyproveeuntiposilvestredeque mente antesydurantelacirugía,queseconsideraremue- le atribuyeneléxitoalintercambiodeplasmainmediata- de CHFydosmutacionesendiferentesalelos.Losautores medad alaedadde2años.Elpacienteteníanivelesbajos nas despuésdeltrasplanteporlarecurrenciadeenfer- años deedadquehabíaperdidoelinjertorenaldossema- combinado dehígadoyriñónexitosoenunpaciente5 complemento eneldonante, dadoque esunimportante realizar latipificación delgenotipodelosreguladores del donante. Sieste tratamientoesconsiderado, sedebería do notienemejor pronósticoniparaelreceptor niparael res queenotrosgrupos. diva enestospacientesfueron significativamentemeno- MCP provenientedeldonante. De hecho,lastasasdereci- recurrencias alestarprotegidos poruntiposilvestrede el defectoylospacientesdeberían tenerunabajatasade membrana, trasplantarunriñónnormaldeberíacorregir nóstico máspreciso. FI, peroserequierenmásinvestigacionesparadarunpro- un factorsérico,sepodríapredecirlomismoparaCFHy cientes conmutacionesenFI.ComoelfactorBtambiénes una recidivadelaenfermedad.Lomismosucedeconpa- y laactivacióndelcomplementoquepuedeconducira renal nocorrigeeldefectogenético,ladeficienciadeCFH Dado queCFHessintetizadaenelhígado,trasplante recurrencias esmásaltaenpacientesconCFHmutada. del trasplante.Laincidenciadefracasoinjertoy ciones enCHFestáasociadaaunmalpronósticoluego del injerto. diferentes mutacionesconelriesgoderecaídasyfracaso de lasmutacionesdelcomplementoparececorrelacionar mala evolución. ha sidoútilparaidentificarpacientesconaltoriesgode del trasplante,peroningúnotrofactorclínicopronóstico bosis muestraunmayorriesgodemalaevoluciónluego nal terminalylapérdidadeinjertosporrecaídasotrom- recidivante, larápidaprogresiónhacíaenfermedadre- go derecaídasdespuésdeltrasplante.Laenfermedad Los enfermosconSUHatienenunpreocupantealtories- Dado queCFHessintetizadoenelhígado,sehapro- Saland ycol.informaronen2006elprimertrasplante El trasplanteprovenientedeun donantevivorelaciona- Por elcontrario,comoMCPesunreguladortrans- Los casosrevisadosmuestranquelapresenciademuta- El pronósticoglobaldelospacientesconSUHaesmalo. 4,26 Sinembargo,ladetecciónsistemática 7 18 En2008,Jalankoycol.informaron 22 25 ydosfallecieron,unode- contra lasproteínasdelcomplemento Nuevo enfoque:anticuerposmonoclonales resultado unrápidofracasodelinjerto. delcomplementoenlosvasos hepáticosdacomo tivación de plasma,elreceptortienebajosnivelesCFHylaac- cedimiento mostrómejoresresultados.Sinelintercambio inmediatamente antesydespuésdeltrasplante.Estepro- fue realizadoencombinaciónconintercambiodeplasma los casosúltimamentepublicadoseltrasplantedehígado Las primerasexperienciasresultarondecepcionantes.En miento parapacientesconSUHaymutacionesenCFH. un trasplantecombinadodehígadoyriñóncomotrata- ciones enMCP. trasplante esmotivodedebateparapacientesconmuta- debido alaltoriesgodepérdidadelinjerto.Estetipo deberían recibirtrasplantesdedonantevivorelacionado medad. de novo nocidos tambiénesimposiblepredecirelriesgodeSUHa medad. Enfamiliarescondefectosdelcomplementoco- pacientes conbasesgenéticasdesconocidasdelaenfer- el donante.Elexamengenéticonodisminuyeriesgoen del complementoconocidosydeenfermedad factor deriesgorecidivasenelreceptorcondefectos ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):320-324,marzo2010 Nephrol 18:952-955, 2003. uremic syndromewith factorHabnormality.Pediatr Zimmerhackl LB.Successful (?)therapyofhemolytic- Brandis M,Kirschfink M,ZipfelPF,GoodshipJA, 6. GerberA,Kirchoff-Morapadour AH,ObiegloS, Thromb Hemost32(2):113-20,2006. and recurrenthemolyticuremicsyndrome. Semin clinical presentationandpathophysiologyof atypical Syndromes andRelatedDisorders.Epidemiology, European StudyGroupofHaemolytic Uraemic Proesmans W,PrüferF,RizzoniG,TaylorMC forthe de KarN,KarchH,KarpmanD,Landau LoiratC, 5. ZimmerhacklLB,BesbasN,Jungraithmayr T,Van 22:10-16, 2007. disorders ofcomplementregulation.PediatrNephrol Loirat C.RenaltransplantationinHUSpatientswith 4. ZimmerhacklLB,ScheiringJ,PrüferF,TaylorM, J AmSocNephrol16:1035-1050,2005. 3. NorisM,RemuzziG.Hemolyticuremicsyndrome. study. JID186:493-500,2002. 1997-2000, inGermanyandAustriaaprospective hemolytic-uremic syndromeinpediatricpatients, toxin-producing Escherichiacoliinfectioninthe Zimmerhackl LB.Clinicalcourseandtheroleofshiga 2. GerberA,KarchH,AllerbergerF,VerweyenHM, in children.PediatrNephrol18:1095-1101,2003. hemolytic uremicsyndromeafterrenaltransplan-tation 1. LoiratC,NiaudetP.Theriskofrecurrence Bibliografía antes deconsiderarlounposibletratamientoparaelSUHa. hígado, peroserequiereninvestigacionesmásexhaustivas CFH yenotrosfactoresdelcomplementosintetizadosel podría serunaopciónparapacientesconmutacionesen deberían serbeneficiosas.Dadoqueelanticuerpoanti-C5 complemento queactivanelsistemadel Dado queCFHessintetizadaenelhígado,sepropuso Los pacientesconmutacionesenCFH,FI,FByC3no Teóricamente, losanticuerposcontralasproteínasdel debidoalapenetranciaincompletadeenfer- 18 Estetratamiento and CFHR3 isassociatedwithatypical hemolyticuremic Deletion ofcomplement factor-HrelatedgenesCFHR1 AE, GoodshipJA,Licht C,GoodshipT,SkerkaC. Misselwitz J,HoppeB, RoutledgeD,StrainL,Hughes 13. ZipfelPF,EdeyM, HeinenS,JósziM,RichterH, 2008. CFHR1/CFHR3 deficiency.Blood111:1512-1514, in atypicalhemolyticuremicsyndromecorrelate with Heinen S,ZipfelPF,SkerkaC.FactorHautoantibodies 12. JósziM,LichtC,StrobelS,ZipfelRichter H, J AmSocNephrol16:555-563,2005. associated withatypicalhemolyticuremicsyndrome. Fremeaux-Bacchi V.Anti-factorHautoantibodies MA, BlouinJ,NivetH,WeissL,FridmanWH, 11. Dragon-DureyMA,LoiratC,CloarecS,Macher human diseases.TrendsinImmunology29(8),2008. 10. JósziM,ZipfelPF.FactorHfamilyproteinsand Pediatr Nephrol23:1957-1972,2008. and theuremichemolyticsyndromeinchildren. 9. LoiratC,NorisM,Fremeaux-BacchiV.Complement hemolytic uremicsyndrome.PNAS0603420103,2007. in complementfactorBareassociatedwithatypical Rodríguez deCórdobaS.Gainoffunctionmutations López TrascasaM,SánchezCorralP,PaulMorganB, J, CarrerasL,AllerArranzE,AbarrateguiGarridoC, 8. GoicoecheadeJorgeE,HarrisCL,Esparza-Gordillo Annu RevMed59:293-309,2008. regulatory genesandhemolyticuremicsyndromes. 7. KavanaghD,RichardsA,AtkinsonJ.Complement de novo de en 324 bería llevarseacabo. prendidos, elinjertodedonantevivorelacionadonode- que losriesgosdepérdidadelinjertoseanmejorcom- cios delasdistintasopcionesterapéuticasdisponibles.Hasta mitirá unpronósticomásajustadodelosriesgosybenefi- luego deltratamiento.Unconocimientomásprofundoper- nir laetiologíadelSUHaysurelaciónconevolución aún nohansidoinformadosparaestospacientes. Los resultadosluegodeltrasplanteyelriesgoderecidivas por anticuerposanti-CFHquebloqueanlafuncióndeCFH. pacientes, ladesregulacióndelcomplementoescausada pacientes conSUHa.Hansurgidodatosdeque,enalgunos años, laetiologíaaúnesdesconocidaencasimitaddelos una mejoraeneltratamientodelSUHa. ficación delosfactoresetiológicossepodríatraduciren var parcialidadoconflictodeintereses. nio algunoenrelaciónconestetrabajoquepuedanmoti- reses nivínculosfinancierosrealesopotencialespatroci- descartar deficienciadeADAMTS13. mutaciones deC3,CFH,FIyMCP.Sedeberíatambién las concentracionesplasmáticasdeCHFyFI,análisis examen completoenelqueseevalúenlosnivelesdeC3, SUHa. Losenfermosconestacondicióndeberíantenerun cuidadosamente comotratamientoparalospacientescon será vistoenfuturasinvestigaciones(Figura2). Si éstaeslasoluciónparamuchospacientesconSUHa, de oncemesesdeltrasplante(hastanoviembre2008). un buenfuncionamientodelinjertosinrecurrenciasluego infusión deeculizumablapacienterespondióymantiene recurrencia ynomejoróconlaplasmaféresis.Luegode trasplante. Despuésdelsegundotrasplantetuvouna años conSUHasociadofactorHypérdidadelprimer y porlaFDA(eculizumab)seloutilizóenunamujerde37 está actualmentedisponibleyaprobadoporlaEMEA Copyrigth ©SociedadIberoamericanadeInformaciónCientífica(SIIC),2010 Se necesitanurgentementemayoresavancesparadefi- A pesardelosesfuerzosrealizadosduranteúltimos En conclusión,eltrasplanterenaldebeserconsiderado Los autoresmanifiestanquenoexistenconflictosdeinte- Expertos invitados for theAmerican SocietyofNephrology, 2008. complement regulation andtransplantation?Abstract hemolytic uremicsyndrome (aHUS):influenceon H autoantibodiesinpediatric patientswithatypical tor Hrelatedproteins1 and3frequencyoffactor Würzner R,Janecke,UllmannR.Deletionsof thefac- H, JeckN,MüllerT,PohlM,Kirschfink ZipfelP, Tönshoff B,DrubeJ,WygodaS,DötschFehrenbach J, GinerT,JungraithmayrT,FründS,Knüppel T, 16. ZimmerhacklLB,HoferJ,PetzlbergerB, Scheiring 18:2392-2400, 2007. hemolytic uremicsyndrome.JAmSoc Nephrol mutations onclinicalcharacteristicsin atypical Nephrology. Differentialimpactofcomplement C, LoiratCfortheFrenchSocietyofPediatric Tsimaratos M,FischbachMorinD,NivetH,Alberti Boudalliez B,BouissouF,DeschenesG,GieS, Durey MA,MacherNiaudetP,GuestG, 15. Sellier-LeclercAL,Fremeaux-BacciV,Dragon- Blood 108:1267-1279,2006. presentation, responsetotreatmentandoutcome. the impactofMCP,CFHandIFmutationsonclinical Familial andRecurrentHUS/TTP.GeneticsofHUS: Remuzzi GandfortheInternationalRegistryof Fang C,LiszewskiMK,KavanaghD,AtkinsonJP, Gamba S,PorratiF,BucchioniMonteferranteG, Castelletti F,BettinaglioP,MeleC,BresinE,CassisL, 14. CaprioliJ,NorisM,BrioschiS,PianettiG, syndrome. PlosGenet3(3):e41,2007. 27 Unamejoridenti- www.siicsalud.com Revisiones

http://www.siic.info http://www.siic.info tos, maníacosydepresivosmayores, aprobada paraeltratamiento de episodiosagudosmix- nimiento delaenfermedad. dos altrastornobipolarIyparaeltratamientodemante- plazo delosepisodiosagudosmixtosomaníacosasocia- los únicosASGindicadostantoparaeltratamientoacorto embargo, hastaahora,elaripiprazolylaolanzapinason generación (ASG)parasuusoeneltrastornobipolar.Sin (FDA) delosEE.UU.aprobóantipsicóticossegunda disorder Second-generation antipsychoticsintreatingbipolar el tratamientodeltrastornobipolar Lugar delosantipsicóticossegundageneraciónen Introducción discontinuation rate bipolar disorder,mania,depression,effectiveness,safety,efficacy, Key words: asociados altrastornobipolarI. tratamientodelosepisodiosagudosmaníacos/mixtos el risperidona ylaziprasidonason meramenteindicadaspara [email protected] 84013, CavaDe’Tirreni, Salerno,Italia Enviar correspondencia a: reflected itsefficacy. very largenumberofwell-designedstudieswhichhave its safetylimitations.Thedrughasbeenthesubjectofa unavoidable, olanzapineshouldstillbepreferreddespite believe thattreatingthesepatientswithSGA-therapyis generation antipsychotics(FGAs).Nonetheless,ifclinicians anticonvulsivant, antidepressantagents,and/orfirst- of failuretherapywithclassicmood-stabilizing, such medicationsshouldbeconsideredonlyinthecase fluctuating courseofthedisorder.Indeed,use agents inallthevariousphasescharacterizing SGAs shouldcurrentlybeconsideredtofourth-line effective useofSGAsinsuchpatients.Forthisreason, inadequate inattenuatingdoubtsaboutthesafeand most recentstudieswerequantitativelyandqualitatively for treatingbipolardisorder.Unfortunately,however,the of SGAsamongthefirst-linepharmacologicaloptions been newstudieswhichcouldfullyvalidatetheinclusion exists toverifyif,duringthelasttwoyears,therehave or forpreventingmoodchanges.Hence,thenecessity medications bothfortreatingacutemoodepisodesand/ raised severalconcernsabouttheeffectivenessofsuch patients, asystematicreviewarticlepublishedin2007 second-generation antipsychotics(SGAs)inbipolar Despite thegrowingenthusiasmforeffectiveuseof Abstract Hace algunosañosquela Artículo completoeninglés del autor. médicas relacionadas,producciónbibliográficayreferenciasprofesionales neuroleptics,atypical/second-generationantipsychotics,affective/ Head, MentalHealthCenterN4,84013,Salerno,Italia Salvatore Gentile, SalvatoreGentile,Mental HealthCenterN4,PiazzaGaldi, Columnista ExpertodeSIIC (full text), Food andDrugAdministration 1,2 Laquetiapinasólohasido bibliografíacompleta,especialidades 3 mientrasquela 325 pués esteporcentajesehaquintuplicado. 000 en1995-1996al39.4por12001-2002. reciben estamedicaciónsehaincrementadodel8.6por1 niños; enEE.UU.,laproporcióndepacientesjóvenesque de prescripcionesparaASGtambiénhaaumentadoenlos tasa deinterrupción trastorno afectivo/bipolar,manía,depresión,efectividad,seguridad,eficacia, Palabras clave: diadas queeneldelasaprobadas. sido máspronunciadoseneluso enindicacionesnoestu- de hacernotarquelosincrementos enestapoblaciónhan dos decambios enelestado deánimo comoparasupre- fármacos tanto paraeltratamientodelosepisodios agu- presentó diversas dudassobrelautilización deestos sión completay sistemática(actualizadaaenero de2007) en estetrastornoespecífico,hace variosmesesunarevi- recibieron prescripcionesparaASG, damente el10%delossujetoscontrastornosbipolares en estacondiciónclínica.Dehecho,2003,aproxima- les tratantesaaumentarprogresivamenteelusodeASG con resultadostranquilizadoresencuantoasueficacia. presenta elmayornúmerodeestudiosbiendiseñados limitaciones encuantoaseguridad,porqueestadroga ASG, sedeberíapreferirlaolanzapina,apesardesus es indispensableeltratamientodeestospacientescon (APG) fallaran.Siapesardeellolosclínicosinsistenque antidepresivos olosantipsicóticosdeprimerageneración del estadodeánimo,losanticonvulsivos, ría sóloconsiderarseenelcasodequelosestabilizadores este trastorno.Dehecho,elusodeestosfármacosdebe- diferentes fasesquecaracterizanelcursofluctuantede rían considerarseagentesdecuartalíneaentodaslas cientes. Porestarazón,enlaactualidad,losASGdebe- das sobrelaseguridadyeficaciadelosASGenesospa- dos cualitativaycuantitativamenteparareducirlasdu- damente, losestudiosmásrecientesresultaroninadecua- miento deltrastornobipolar.Sinembargo,desafortuna- opciones farmacológicasdeprimeralíneaparaeltrata- estudios quevalidenlainclusióndelosASGentrelas durante losdosúltimosañossehanrealizadonuevos de ánimo.Existe,porlotanto,lanecesidadverificarsi dos comoparalaprevencióndeloscambiosdelestado camentos, tantoparaeltratamientodeepisodiosagu- generó variasdudassobrelaefectividaddeestosmedi- tes bipolares,unarevisiónsistemáticapublicadaen2007 antipsicóticos desegundageneración(ASG)enpacien- A pesardelentusiasmocrecienteporelusodelos Resumen A pesardelcrecienteentusiasmo conelusodelosASG Estas nuevasindicacioneshanllevadoalosprofesiona-

neurolépticos, antipsicóticosatípicos/segundageneración,

Gentile S-Antipsicóticosdesegundageneración 6 4 perodosañosdes- 5 Lafrecuencia 6 Es tes tratados con monoterapia con estabilizadores delestado tes tratados conmonoterapia conestabilizadores las tasascomolos tiemposderehospitalizaciónentre pacien- como terapiade mantenimientodeltrastornobipolar. Tanto estudios quecompararan losASGconlitiooanticonvulsivos mayor tendenciaainducirreaccionesextrapiramidales. olanzapina, conlaimportanteexcepcióndepresentaruna risperidona parecesersustancialmenteanálogoaldela tados conolanzapina.Además,elperfildeseguridadla risperidona fuesignificativamentemenorqueeldelostra- total depacientesinvestigadosenlosestudioscon Aspectos clínicos investigación biomédica, tencial deconflictosinteresestipofinancierosenla Aspectos metodológicos vención. ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):325-329,marzo2010 mo. ga activa. pina nobrindóinformacióncomparativa conningunadro- único estudiodisponiblesobrela monoterapiaconolanza- bos secaracterizaronporserde muybreveduración.El estudios compararonquetiapinaconplacebo,peroam- los SGAeneltratamientodeladepresiónbipolar.Dos controlados, aleatorizados,queevaluaronlaeficaciade 2007, sólohabíacincoestudiospublicadosadobleciego, este gravetrastornopsiquiátrico. to resultadifícilseñalarcuáleslaopciónmásefectivaen la eficaciadelosASGindividualesenmanía:porlotan- graves sesgosmetodológicos. en lamaníaagudaestabanperjudicadospordiversosy Los pocosestudiosdisponiblessobreelusodeotrosASG no resultósuperioralhaloperidol. triglicéridos. Larisperidonafuecomparableeneficacia,pero traciones séricasdeprolactina,glucosa,colesteroly sedación, incrementodepesoyaumentoenlasconcen- da tratadosconolanzapinaseinformómayorriesgode mo clásicos. primera generaciónolosestabilizadoresdelestadodeáni- pectos deseguridad,comparadaconlosantipsicóticos términos deaceptacióndeltratamientoyenalgunosas- embargo, laolanzapinanomostróventajasevidentesen era cuantitativamenterobustasóloparalaolanzapina.Sin mación sobrelaeficaciadeestosagentesenmaníaaguda eventos adversosqueaquelloscompletanelestudio. gaciones yporlotantosonmenosproclivesapresentar rrumpen tempranamentesuparticipaciónenlasinvesti- mite incluirenelanálisisestadísticopacientesqueinte- seguridad ydelatolerabilidaddroga,dadoqueper- Esta metodologíapuedellevaraunasobrestimacióndela carried forward gia delaúltimaobservaciónconsiderada bles. Porotraparte,muchosestudiosutilizaronlaestrate- bién lacantidadglobaldeensayosalargoplazodisponi- ciones decortoplazoerarelativamentebajo,comotam- Además, elnúmerodepacientesreclutadoseninvestiga- ba patrocinadaofinanciadaporempresasfarmacéuticas. ASG paraeltratamientodelostrastornosbipolaresesta- de losestudiospublicadoscentradosenlaeficacia razones. ser, enciertamedida,desalentadora,porlassiguientes tratamiento deloscambiosestadoánimoparecía A pesardelacrecienteconcienciasobreelimpactopo- Uso deASGcomoestabilizadores delestadodeáni- Uso deASGenladepresiónbipolar. No hayestudiosclínicoscomparativosdisponiblessobre Uso deASGcomoagentesantimaníacos.

Hasta 2007,conlaexcepciónde la olanzapina,nohabía 7 Enesemomento,laeficaciadelosASGparael 10 Enlospacientesconepisodiosdemaníaagu- (LOCF)]paracontabilizarlosabandonos. 8,9 hasta2007laampliamayoría 11 Tambiénelnúmero [last observation

Hasta enerode

La infor- 12 7 326 torno bipolardeacuerdoconlosestudiosdosúltimosaños. Tabla 1. rante elprimerañodetratamiento. de ánimoclásicosnomostrarondiferenciassignificativasdu- primera ysegundageneraciónestabilizadoresdelestado antipsicóticos de de ánimoclásicosoconcombinaciones torno bipolardeacuerdoconlosestudiosdosúltimosaños. Tabla 2. Métodos Objetivo tificaron yrevisaronen total 18investigaciones. independientemente delametodologíautilizada. Seiden- antipsicóticos atípicos fueronincluidoseneste artículo, dos losestudios queevaluaronlaefectividad delos efectividad, seguridad,eficacia ytasadeinterrupción.To- aripiprazol, trastornoafectivo/bipolar, manía,depresión, neración, risperidona,quetiapina, olanzapina,zipra-sidona, clave: neurolépticos,antipsicóticos atípicos/segundage- febrero de2007yenero2009 mediantelaspalabras extensa búsquedaenMedlinede artículosindizadosentre trastorno bipolar,quefueronencontradosmedianteuna sobre elusodeASGentratamientopacientescon línea paratratareltrastornobipolar. la exclusióndelosASGentrelasherramientasprimera y deesamaneraestablecerdefinitivamentelainclusióno pudieron superarlossesgosespecificadosanteriormente evaluar si,durantelosúltimosdosaños,nuevosestudios torno bipolardeacuerdoconlosestudiosdosúltimosaños. Tabla 3. positivos Aspectos negativos Aspectos positivos Aspectos negativos Aspectos positivos Aspectos negativos Aspectos Se identificarontodoslostrabajospublicadoseninglés A laluzdeestaspremisas,elobjetivoesteartículoes Aspectos negativosypositivosdelempleodearipiprazoleneltras- Aspectos negativosypositivosdelempleodeolanzapinaeneltras- Aspectos negativosypositivosdelempleodequetiapinaeneltras- Ninguno Hay inquietudessobresuseguridadneurológicaymetabólica tratamiento defasesagudasmaníacasmoderadamentegraves efectivocomoellorazepam enbajasdosisparaEs tan el No esmásefectivoqueelplaceboenladepresiónbipolar No haydisponiblescomparacionesdirectasconlitionivalproato No haycomparacionesdirectas conotros ASG disponibles estudios alargoplazo Bajo númerodepacientes(entotal,n=10)quecompletaron No hayestudiosdisponiblesenepisodiosmaníacos hoc) Solamente hay6estudiosdisponibles(2fueronanálisis episodios demanía Más efectivaqueellitio(ytancomovalproato)en Hay comparacionesdirectas conlitioyvalproato Hay estudiosindependientesdisponibles Preocupación porsuseguridadmetabólica prevención deepisodioscambioestadoánimo asociación valproato-litioniladelamotrigina-litioen La asociaciónolanzapina-litionomostrómayoreficaciaquela superior alacarbamazepinasolaenepisodiosdemanía La asociaciónolanzapina-carbamazepinanomostróunaeficacia Tan efectivacomoelhaloperidolenepisodiosdemanía No haycomparaciones directasconotros ASG disponibles por debajodeloesperado pacientes conlitiomostrabannivelesséricosdeladroga tratados En losestudioscomparativos conlitio,cercade1/4los No hayestudiosdisponiblesenepisodiosdemaníagrave depresión bipolartipoI Más efectivaqueelplaceboenmejorarlacalidaddevida Hay disponiblescomparacionesdirectas conlitio días trascurridosdurantelafasemaníacaaguda No esmásefectivaqueelvalproatoparareducirnúmerode la calidaddevidaendepresiónbipolartipoII No resultómásefectivaqueelplaceboenmejoramientode No haycomparacionesdirectas conotros AGS disponibles Sólo 3estudiosdisponibles(2erananálisis Expertos invitados 13 post-hoc) Revisiones post-

http://www.siic.info http://www.siic.info ron unaumentodepesorelevante( porción depacientesdelgrupoaripiprazolquepresenta- hoc ron suconsentimiento.Losresultadosdeunanálisis sería interesanteconocerporquéestospacientesretira- ción deltratamientoporretiroconsentimiento(21%); matura. Losautoresinformaronunaaltatasadeinterrup- vados enlosqueinterrumpieronelestudiodemanerapre- fue de16/60;loseventosadversostambiénfueronobser- hoc completado porsólo3pacientes.Unsegundoanálisis ciclos rápidos)carecíanderelevanciaclínica,dadoquefue llos diagnosticadosconformasdetrastornobipolarI Aripiprazol recientes Resultados nas. tinuado medianteunaextensiónquellegóa100sema- tiempo derecaídaslosepisodios;esteestudiofuecon- eficacia delaripiprazolconelplaceboparapostergar como agente antimaníaco conhaloperidol yconplacebo. formulación oral dearipiprazol(dosismediadiaria: 22.2mg) larmente pronunciados. zaron; porloquesusnivelesde agitaciónnoeranparticu- población depacientesquevoluntariamente sehospitali- Dev. andCommercializationInc.) fuerealizadoenuna activa deempleadosBristol-Myers SquibbCo.yOtsuka cerse notarqueesteestudio(que permitiólaparticipación bre lasignificaciónestadísticade estadiferencia.Debeha- que ellorazepam,nosebrindóningunainformaciónso- menos probablequeelaripiprazolindujerasobresedación de quelosautoressosteníanendosis9.75mgera en eltratamientodeagitaciónaguda.Aunmás,apesar dujeron mejoríassignificativascomparadosconplacebo) tan efectivocomoellorazepam(yambostratamientospro- 15 mgIM,lorazepam2oplacebo. pacientes querecibieronadobleciegoaripiprazol9.75o episodios maníacosomixtos,sedistribuyeronalazar309 en pacientescontrastornobipolarIqueexperimentaban intramuscular (IM)eneltratamientodelaagitaciónaguda nuevas confirmaciones. tan episodiosmaníacosomixtosrequiereurgentemente droga enpacientescontrastornobipolarIqueexperimen- mente. Alaluzdeestesesgopotencial,eficacia graves delaenfermedadhansidocomentadosanterior- de tressemanasduración, aleatorizados, controladosconplacebo,dosisflexible, específica quefuerareclutadaenelestudioprevio maceutical Co.,Ltd.)llevadoacaboenunasubpoblación podía estarlibredeeventosadversosmetabólicos, Inclusive, yapesardequesehabíaafirmadoladroga niveles deprolactinacomparadoconelgrupoaripiprazol. placebo podríamostrarunaumentosignificativodelos rados ysorpresivos,comoelhallazgodequegrupo concluyó podríatambiénexplicarotrosresultadosinespe- tomados congranprecaución.Elpequeñonúmeroque pequeño (n=7),porloqueestosresultadosdebenser dos conaripiprazolquecompletaronelestudiofuemuy po placebo.Sinembargo,elnúmerodepacientestrata- más prolongadoparaelgrupoaripiprazolquegru- ca –peronolarecaídadepresiva–erasignificativamente Squibb Co.)destacóqueeltiempoparalarecaídamanía- tió laparticipacióndirectadeempleadosBristol-Myers Un ensayomulticéntricode26semanas Aspectos negativosypositivosdelosestudiosclínicos En unestudiode 12semanassecomparólaeficacia dela Para investigarlaeficaciayseguridaddelaripiprazol 17 18 15 (financiadoporBristol-MyersSquibbyOtsukaPhar- Lainformaciónsobrelafaseextendida(quepermi- reunióinformacióndedosensayosclínicos 19,20 yquenoincluíanformas ≥ 7%delpesobasal) 21 Elaripiprazolfue 14 comparóla 15 16 (aque- lapro- post post 22 327 flictos deinterés.Enpacientesmaníacosagudoslaolanza- te ydosnobrindaroninformaciónsobrepotencialescon- diferentes modos,porEliLilly&Co.,unoeraindependien- últimos dosaños.Cuatrodeellosfueronpatrocinados, el usodeolanzapinaentrastornobipolardurantelos Olanzapina go deaumentopesoyatrogéniconofueconfirmado. midales graves(enespecialacatisia),mientrasqueelries- Este estudiodestacóelriesgodeeventosadversosextrapira- ridol (11.4% quiátricos) enelgrupoaripiprazolquehalope- (caracterizados porempeoramientodelossíntomaspsi- formó unamayorfrecuenciadeeventosadversosgraves los gruposaripiprazolyhaloperidol.Sinembargo,sein- mer episodio.Noseobservarondiferenciasclarasentre desconocidas, tambiénaaquellosquepresentabansupri- respondieron alostratamientosanteriores)y,porrazones de manía(comoaquellosconsíntomasmaníacosqueno La investigaciónexcluyólospacientesconformasgraves torno bipolardeacuerdoconlosestudiosdosúltimosaños. Tabla 5. cíficas deltrastornobipolar,comoladepresiónbipolar. efectiva queelplaceboparatratamientodefasesespe- relativamente mayordepacientes)ladroganoresultómás una metodologíamejor(esdecirqueincluíanunnúmero bién ainducireventosadversos(EA). pina demostróteneruneficaciasuperiorallitio,perotam- un análisis divalproex. prolactina, en relación conlosindividuostratados con séricos deglucosa,colesterol, triglicéridos, ácidoúricoy peso significativamentemayor, aligualquedelosniveles sujetos tratadosconolanzapina presentaronaumentode diagnosticados conformasgraves demanía;además,los limitación deesteestudiofue laexclusióndepacientes más eficazqueeldivalproexa las 12semanas.Lamayor mientras quelaolanzapinasemostrósignificativamente estadísticamente superioralplaceboperonodivalproex, con placebo. miento demaníaleveamoderadaseincluyóungrupo ción, quecomparóolanzapinacondivalproexeneltrata- veles delitiopordebajolodeseadofuedel26%. cientes tratadosconlitiolaproporcióndesujetosni- placebo. Debeseñalarse,porotraparte,queentrelospa- este estudioaleatorizadoadobleciegonohuboungrupo torno bipolardeacuerdoconlosestudiosdosúltimosaños. Tabla 4. positivos Aspectos negativos Aspectos positivos Aspectos negativos Aspectos Cuando losestudiosdearipiprazolfuerondiseñadoscon Seis estudios(unofueunanálisis En doscomparaciones directasconhaloperidol (unofue En otroestudioadobleciegode12semanasdura- Aspectos negativosypositivosdelempleodeziprasidonaeneltras- Aspectos negativosypositivosdelempleoderisperidonaeneltras- Ninguno comorbilidad (panic attack) ansiedad enpacientesbipolaresestables concrisisdeangustia No esmásefectivaqueelplaceboenmejorarlossíntomasde No tienecomparacionesdirectas convalproatonilitio El únicoestudioalargoplazofueunainvestigaciónabierta bajas Las drogascomparativasfueronadministradasendosisdiarias Sólo 2estudiosdisponibles Ninguno resistentes detrastornobipolartipoI(200-480mg/día) Efectiva sóloenaltas dosispara eltratamiento deformas post hoc vs. 25 Alastressemanas,laolanzapinaera 8.4%). Gentile S-Antipsicóticosdesegundageneración otrastornodeansiedadgeneralizadocomo de pacientes latinoamericanos), la post hoc) 24 Sinembargo,en

involucraron 23 ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):325-329,marzo2010 la olanzapinaconcarbamazepina como enremisión.Paraevaluarlaeficaciayseguridadde como adyuvante,tantoenpacientesmaníacosagudos mente baja(3mg/día). menor dehaloperidolconsideradaefectivafuerelativa- nan lossíntomasmaníacos. altos puedenbeneficiarapacientesenlosquepredomi- mientras querecientementesedemostrónivelesmás centración séricamásbajapermitidadelitiofue0.6%, 2/4 semanasdeladuracióndelestudio.Además,con- que estospacientesestuvieronhospitalizadosdurantelas completó lainvestigación(5.2%),perodebedestacarse tivamente bajadepacientestratadosconquetiapinano respuesta previaaestamedicación.Unaproporciónrela- tes eranexcluidossilosinvestigadoresconocíanlafaltade Quetiapina en losnivelesséricosdetriglicéridos. mostraron unaumentosignificativoenelpesocorporaly reducir lossíntomasrelacionadosconlamaníaaguda. do noresultómásefectivoquelacarbamazepinasolapara ciego de6semanasduración;eltratamientocombina- Tohen ycol.diseñaronunestudioaleatorizadoadoble sola enepisodiosmaníacosbipolaresymixtosagudos, to alaeficaciageneral. contraron diferenciasentrelasdosmedicacionesencuan- solamente enlainduccióndelsueño;dehecho,noseen- olanzapina mostróunaeficaciasuperioralhaloperidol varias dificultades metodológicas (extensamente estudia- diagnosticados con depresiónbipolarII.Además, existen efecto nofueobservado enlasubpoblaciónde pacientes depresión bipolar asociadacontrastornobipolar I;este rar lacalidaddevida,perosolamente enpacientescon significativamente másefectiva queelplaceboparamejo- quetiapina, endosisdiariade 300 mgode600mg,era depresión bipolarIoII. luó laeficaciadedrogaenpacientes ambulatorioscon lado conplacebo(patrocinado por AstraZeneca)queeva- basado enunensayoaleatorizado,adobleciego,contro- dustria dequetiapinaeneltrastornobipolar, sucede concasitodoslosestudiospatrocinadosporlain- obtener mejoríaclínicaquelostratadosconlitio.Como gieren quemáspacientestratadosconquetiapinapodrían que incluíaempleadosdelacompañíacomoautores,su- estudio, patrocinadoporAstraZenecaPharmaceuticalsy litio yolanzapinamás to depeso).Eltercerestudio tos adversos(hipotensiónortostática,sedaciónyaumen- quetiapina estuvoasociadaaunamayorincidenciadeeven- de lafasedepresivaperonomaníaca.Además, que elvalproatosolamenteenreducirnúmerodedías bipolar deciclosrápidos. quetiapina ovalproatosódicoensujetoscontrastorno nar laeficaciaalargoplazodemonoterapiacon maceuticals entrelosautores)fuediseñadoparaexami- (que tambiénincluyóempleadosdeAstraZenecaPhar- nóstico demaníaagudabipolar. población pertenecienteaunaetniaespecíficacondiag- doble ciego,controladaconlitio,queinvolucrabauna bajos sobrequetiapina.Elprimerofueunainvestigacióna claras sobrelosgruposcontrol. combinación queincluíaolanzapinanomostróventajas tratamiento (olanzapinamáslitio los quesecompararondoscombinacionesdiferentesde Tres estudiosinvestigaronlaeficaciadeolanzapina Además, lospacientesconeltratamientocombinado Durante losúltimosdosañossólosepublicarontrestra- 26,27 33 35 Laquetiapinafuemásefectiva Esteanálisissugeríaquela Debedestacarsequeladosis 32 versus Unsegundoestudioabierto 34 29,30 fueunanálisis 31

versus Losresultadosdeeste versus valproato máslitio)la 28 Endosestudiosen

lamotrigina más

carbamazepina 7 lospacien- post hoc 328 que lasaltasdosisdeestadroga procesos concomitantes. sis deangustiaotrastornoansiedadgeneralizadacomo tomas deansiedadenpacientesbipolaresestablesconcri- to nofuemásefectivaqueelplaceboparareducirlossín- en dosisde0.5-4mg/díadurante8semanastratamien- mación sobrelaeficaciageneraldeambosantipsicóticos. comparación conlaquetiapina,peronosebrindóinfor- inmediatos yunamenorintensidadenlasomnolencia, estaba asociadaconmenosefectosadversoscognitivos sugería quelainiciacióndeltratamientoconrisperidona tudio, costeadoporOrtho-McNeilJanssenScientificAffairs, drogas fueronusadasendosisrelativamentebajas.Eles- das enotroartículo muscular. Engeneral,drogas másbaratas, comolora- tanto porvíaoral o,cuandoestádisponible,por víaintra- de laeficaciadel aripiprazol,larisperidonayziprasidona, car dichaopinión. Dehecho,nadasehaaclarado acerca parada conlacontinuacióndeantipsicóticosorales. ficativos delarisperidonainyectablelargaduracióncom- conclusión deesteestudiofuelafaltabeneficiossigni- te: 352.3±309.5,86.5,y1.40.5mg).Laprincipal quetiapina, olanzapinayrisperidonafueron,respectivamen- ron muybajasdosisdeladroga(lasmedias continuaron conlamedicaciónoralantipsicóticarecibie- Los pacientesquesemantuvieronenelgrupocontroly dosis utilizadasdelosestabilizadoresdelestadoánimo. jo nopresentóinformaciónrelevante,comoeltipoylas sujetos conformasestablesdeestetrastorno. risperidona yquetiapinaenlasfuncionescognitivas go, fuecompararlosefectosdeliniciotratamientocon objetivo primariodelprimerestudio,diseñadoadoblecie- dios sobreelusoderisperidonaenpacientesbipolares.El Risperidona que recibentratamientoantipsicótico. calidad devidaenpacientesconenfermedadesmentales mación delarticuloprevio ziprasidona yaripiprazol. que apoyanelusoderisperidona, olanzapina,quetiapina, temente sehamanifestadoque existen clínicas quecaracterizaneltrastorno bipolar. los ASGeneltratamientodelasdiferentescondiciones Discusión ziprasidona. torno bipolarresistentealtratamientoenlosqueseusó ble unpequeñoestudiodecasosdiagnosticadoscomotras- Ziprasidona cambio arisperidonainyectabledelargaacción. estado deánimomásmedicaciónantipsicóticaoral)conel la continuidaddeltratamientoestándar(estabilizadores bipolar IyII. tomas debidosaestadosdepresivosasociadostrastorno pina erasuperioralplaceboenelmejoramientodelossín- en estudiosdetrastornobipolarIyII)sugeríaquelaquetia- AstraZeneca (comoeshabitual,conpacientesreclutados pondido atratamientosconvencionales. ser efectivasybientoleradasenpacientesquenohanres- En elsegundoestudio,lamonoterapiaconrisperidona Durante losúltimos23mesessepublicarontresestu- En contraste,otroanálisis Como tratamientoparalafase maníacaaguda,recien- Diversos investigadorescontinúanseñalandoelpapelde Durante losúltimosdosañossólosehahechodisponi- El tercerestudioestuvocentradoenlacomparaciónde 41 37 Elhallazgomásrelevantedeesteestudiofue Expertos invitados 36 ) cuandoseinvestigancambiosenla 39 42 7 Desafortunadamente,lainfor- y ladeéstenoparecenjustifi- post hoc (hasta 480mg

«pruebas sólidas» patrocinado por Revisiones /día) pueden 40 38 Eltraba- Ambas

http://www.siic.info http://www.siic.info 6. CooperWO, ArbogastPG,Hickson GB,FuchsC,Ray J Psychopharmacol17(6):538-49, 2006. disorder: focusingon atypical antipsychotics.Korean prescription pattern for outpatientswithbipolar 5. WooYS,BahkWM, MinKJ,etal.Medication hospitals. PharmWorldSci29(5):551-6,2007. use ofatypicalantipsychoticsinFrenchpsychiatric 4. BretMC,P,ParienteA,Fourier-Réglat A.The Rockville, October20,2006. Supplemental newdrug(Seroquel®)application. Health Service.FoodandDrugAdministration. 3. DepartmentofHealth&HumanServices. Public Amarica Pharmaceutical,Inc,2005. Md: Bristol-MyersSquibbCompanyandOtsuka [prescribing information].Princeton,NJ,andRockville, 2. Abilify(aripiprazole)tabletsandoralsolution 2004. information]. Indianapolis,Ind:EliLillyandCompany, (olanzapine) orallydisintegratingtablets[prescribing 1. Zyprexa Bilbiografía analizados enotroartículo dos conplacebo(todospatrocinadosporlosfabricantesy número deestudiosaleatorizadosadobleciego,controla- calidad devida.Además,hastaahorasólounpequeño estrategia farmacológica,comoeselmejoramientoenla y II)investigóunaspectomarginaldelatotalidad vee resultadoscontradictoriosentreladepresiónbipolarI fase específicadeltrastornobipolar.Esteanálisis(quepro- el perfildeseguridadlacombinaciónolanzapina- de pesoyenlosnivelesséricosglucosa anteriores (quetambiénincluíanunaumentosignificativo con olanzapinaresultósimilaralencontradoeninformes níacos. Elperfildeeventosadversoslamonoterapia mientos incrementóelriesgodepresentarsíntomasma- un estudio durante losúltimosdosañossehaconocidoinclusosólo ves limitacionesdeesosestudiosyahansidoseñaladas; síntomas maníacossebeneficien. 0.6-0.75 mEq/lparaquelospacientesconpredominode yente queserequierennivelesséricosdelitiosuperioresa menores, aunquesehademostradodemaneraconclu- permitieron nivelesséricosmínimosdelitio0.6mEq/lo antimaníacos. Sinembargo,enambasinvestigacionesse manía) avalanlaeficaciadeambasdrogascomoagentes res allitioparamejorarlossíntomasrelacionadosconla ron quelaolanzapinayquetiapinapodríansersuperio- das. Podríainterpretarsequedosestudios(quedemostra- en pacientesbipolaresdurantesusfasesmaníacasagu- racterizadas porunamejortolerabilidad,puedenserútiles zepam, haloperidololitio,enalgunoscasostambiénca- miento deladepresiónbipolar. olanzapina, solaocombinadaconfluoxetina,eneltrata- bipolar hatenidounfuerteimpacto. primera líneaparaeltratamientoagudodeladepresión quetiapina deberíaserconsideradacomounaopciónde placebo, decortoplazo)quelamonoterapiacon dada endosestudiosadobleciegocontroladoscon Con respectoaladepresiónbipolar,afirmación(fun- (olanzapine) tabletsandZyprexaZydis

post hoc sobreelusodequetiapinaenesta 7 ) sugierenlaeficaciade 44,45 36 Ningunodelostrata- 43 Lasvariadasygra- with atypical antipsychotictreatment ofbipolar 12. GentileS.Extrapyramidal adverseeventsassociated (1):CD004043, 2006. acute mania.Cochrane DatabaseSystRev Geddes JR.Risperidone aloneorincombinationfor 11. RendellJM,GijsmanHJ,KeckP,Goodwin GM, analysis. DrugSaf29(4):303-19,2006. treatment andriskofweightgain.Aliterature 10. GentileS.Longtermatypicalantipsychotics investigators. AcadMed78(8):769-74,2003. interest policiesinclinicalresearch:issuesfor clinical 9. BoydEA,ChoMK,BeroLA.Financialconflict-of- 65, 2003. research: asystematicreview.JAMA289(4):454- of financialconflictsinterestinbiomedical 8. BekelmanJE,LiY,GrossCP.Scopeandimpact Drugs 21(5):367-87,2007. of bipolardisorder.Moreshadowsthanlights.CNS 7. GentileS.Atypicalantipsychoticforthetreatment for USchildren.AmbPediatr6:79-83,2006. WA. Trendsinprescribingofantipsychoticmedications 46 ), mientrasque 7 329 tes bipolaresenfasedepresiva. radas comoeltratamientodereferenciaparalospacien- son potencialmentecosto-efectivasydebenserconside- valproato, ellitioylacombinacióndeconimipramina (como seesperaba).Alaluzdeestasconsideraciones,el una mayortasadereaccionesadversasgastrointestinales fluoxetina fuesimilaraldelaolanzapinasola,exceptopor Conclusiones No harecibidoapoyofinancieroparaesteestudio. viajes deBristol-MyersSquibb,EliLilly,LundbeckyNovartis. rante losúltimoscincoaños,tambiénrecibiófondospara consultor deBoehringerIngelheimyEliLillyItaliaSpA.Du- siendo lamisma». aun nosvemosobligadosaconcluirque atípicos entrastornobipolar:mássombrasqueluces», dos añosdelapublicacióndelartículo«Antipsicóticos lizadores encuantoasueficacia.Porlotanto,luegode alto deestudiosbiendiseñadosconhallazgostranqui- seguridad, porqueestadrogaaunmuestraelnúmeromás olanzapina, apesardesuslimitacionesconrespectola embargo, hastaahora,entrelosASGdeberíapreferirsela antidepresivos oantipsicóticosdeprimerageneración.Sin con estabilizadoresdelestadodeánimoclásicos, cuenta sóloenelcasodefaltarespuestaaltratamiento lución deestetrastorno,dadoquedeberíansertenidasen línea entodaslasdiferentesfasesquecaracterizanlaevo- drogas deberíaserconsideradacomotratamientodecuarta con trastornosbipolares.Porconsiguiente,estaclasede pecto alaseguridadyeficaciadelosASGenpacientes insuficientes paralograrsuperarlasprevencionesconres- el tiempoentrerecaídasoenreducirsunúmero. ras sobrelascombinacionesmenoscostosasenaumentar combinados queincluyenASGnomostraronventajascla- sión peronoparalamanía.Aunmás,lostratamientos tras quelalamotriginapareceserefectivaparadepre- trastornos bipolares)puedensertambiéneficaces,mien- zepina (estaúltimanoaprobadaporlaFDAparasuusoen el tratamientoestándar.Elácidovalproicoylacarbama- demuestra quelosASGnohanreemplazadoallitiocomo Copyrigth ©SociedadIberoamericanadeInformaciónCientífica(SIIC),2010 Los estudiosrecientessoncualitativaycuantitativamente Para eltratamientopreventivo,lainformaciónrevisada El Dr.Gentileharecibidohonorarioscomoconferencista/ 48 Gentile S-Antipsicóticosdesegundageneración Opin Invest Drugs12:655-62,2003. dopamine D2receptor agonistantipsychotic.Expert 16. KeckPE,McElroy SL.Aripiprazole:apartial Psychiatry 68:1480-91, 2007. week, double-blind study versusplacebo.JClin for maintenancetherapyinbipolarIdisorder: a100- Aripiprazole StudyGroup.monotherapy RD, CarsonWH,EudiconeJM,etal., forthe 15. KeckPEJr,CalabreseJR,McIntyreRS,McQuade 67:626-37, 2006. manic patientswithbipolarIdisorder.JClinPsychiatry controlled 26-weektrialofaripiprazolein recently Group. Arandomized,double-blind,placebo- WH, CarlsonBX,RollinLM,fortheAripiprazoleStudy 14. KeckPEJr,CalabreseJR,McQuadeRD,Carson J BehavHealthServRes32(4):438-45,2005. stabilizer plusanatypicalortypicalantipsychotic. discharged onamoodstabilizerversus lization ratesofpatientswithbipolardisorder 13. PatelNC,CrismonML,PondromM.Rehospita- disorder. JClinPsychopharmacol27(1):35-45,2007. 47 «la canciónsigue www.siicsalud.com 7 Introducción tratamiento. recidiva localyparalamonitorización delarespuestaal adenopatías); tambiéneslamejor técnicaparadetectar nósticos (comoeltamañotumoral olapresenciade estrategia terapéuticaylaidentificacióndefactorespro- De estamanera,laRMesóptimaparaselecciónde como alaintroduccióndenuevosagentescontraste. debido aldesarrollodenuevasantenasysecuenciasasí fundamentalmente enelcasodelcáncercervical.Estoes valoración prequirúrgicadeloscánceresginecológicos, precisión anomalíasenelúteroyanejos. gran resolucióntisular,loquepermitevalorarcon medades ginecológicas,benignasomalignas,debidoasu nes deelecciónparaelestudiolamayoríalasenfer- diffusion, relapse Key words: ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):330-333,marzo2010 [email protected] España Enviar correspondencia a: Primera edición,www.siicsalud.com: 1/2/2010 Recepción: 30/12/2009 -Aprobación:12/1/2010 radiotherapy forcervicalcancer Advances inimagingdiagnosis,schedulingand el diagnósticodelcáncerdecérvix Describen lautilidadderesonanciamagnéticaen malignant uterinelesionsandassessingperitonealspread. very usefulindiscriminatingbetweenbenignand introduced techniquebasedonmoleculardiffusion,is For example,diffusionweightedimaging(DWI),arecently in thediagnosisandfollow-upoffemalepelvictumors. of newMRItechniqueswillfurtherincreaseitscapabilities preserving surgery).Inthenearfuture,development cal stage,andproximalextension(inordertoplanfertility- pivotal roleintheevaluationoftumorsize,location,lo- able toaccuratelydepictpelvicanatomyandplaysa evaluation oflymphnodespread.Nevertheless,MRIis invasion, assessmentofproximaltumoralextension,and staging aretheevaluationofparametrialandpelvicwall up ofcervicalcancer.Themajorlimitationsclinical MRI avaluabletoolinthepreoperativestagingandfollow- its efficacyinthemanagementofcervicalcancerhasmade imaging contrastagents.Theaccumulatedevidenceof coils andsequences,theintroductionofnewer recurrence thankstothedevelopmentofnewMRIbody modalities inassessingbothcervicalcancerandits MRI hasprovedtobesuperiorotherdiagnosticimaging Abstract Existen datosevidentesdelautilidadRMen La resonanciamagnética(RM)eslatécnicadeimáge- profesionales delaautora. Especialidades médicasrelacionadas,producciónbibliográficayreferencias magneticresonanceimaging,cervicalcancer,radiotherapy, pital Quirón,Madrid,España Elía delCerroPeñalver, pital Quirón,Madrid,España Elena AlvarezMoreno, Madrid, España Jefe adjuntodelServiciodeDiagnósticoporImagen,HospitalQuirón, Mar F.JiménezdelaPeña, ElenaAlvarezMoreno, HospitalQuirón,28223,Madrid, Médico especialistaenRadiodiagnóstico,Hos- Médico especialistaenRadiodiagnóstico,Hos- Columnista ExpertadeSIIC 330 Estadificación localdelcáncer cervical difusión, recidiva Palabras clave: estadificación correctay precisadela enfermedad,fun- u órganosvecinos, comoelrectoolavejiga. parametrial, así como elcompromisodeganglios linfáticos enfermedad soneltamaño tumoralylaextensión cáncer invasivo. fundamental esvalorarlapresenciadehidronefrosisenel miso linfáticoregionalydelaparedpelviana;suutilidad campo devisión,subajacapacidaddetectarcompro- limitado enelcáncerdecuelloúteroporsupequeño lugar enlapatologíaginecológica,tieneunpapelmuy tálicas nocompatibles). (portadoras demarcapasos,estimuladoresoprótesisme- pacientes concontraindicacionesparalarealizacióndeRM papel quedarelegadocomoalternativadiagnósticaen y aquenopermitevalorarlaafeccióndelparametrio,su a sumenorresoluciónenlasimágenesdepartesblandas da paraestadificarelcáncercervical.Sinembargo,debido Madrid, España Javier CarrascosoArranz, Madrid, España Manuel RecioRodríguez, Hospital Quirón,Madrid,España Vicente MartínezdeVegaFernández, nación peritoneal. siones benignasymalignasparaelestudiodedisemi- en difusiónmolecular,muyútilparadiscriminarentrele- difusión esunatécnicarecientementeintroducíabasada miento deestaspacientes.Lasecuenciaponderadaen cas incrementarásupotencialeneldiagnósticoysegui- dad. Enunfuturocercano,eldesarrollodenuevastécni- tas aunaposiblecirugíaconpreservacióndelafertili- la localización,elestadioyextensiónproximalconvis- importante papelparadeterminarelvolumentumoral, cisa paraelestudiodeestasestructuras,yaquetieneun de lasmetástasislínfáticas.LaRMeslatécnicamáspre- pélvica, laextensiónproximaldeltumoryevaluación la evaluacióndelparametrio,invasióndepared Las principaleslimitacionesdelaestadificaciónclínicason de laRMenevaluaciónymanejodelcáncercérvix. acumulada durantelosúltimosañosdelagraneficacia ducción denuevosagentescontrasteylaevidencia al desarrollodenuevassecuenciasyantenas,laintro- tificación derecurrenciaslocales.Estapreferenciasedebe nes, tantoparalaestadificaciónlocalcomoiden- superior aotrasmodalidadesdediagnósticoporimáge- el plandetratamiento.EncáncercérvixlaRMes integra juntoaloshallazgosclínicos,permiteoptimizar ayuda paralaevaluacióndelcáncerdecérvix.Cuandose La resonanciamagnética(RM)esunaherramientadegran Resumen De estamanera, adquieregranimportanciarealizar una Los factoresquemásinfluyen en elpronósticodeesta La ecografía,aunqueeslatécnicautilizadaenprimer La tomografíacomputarizada(TC)hasidotambiénusa-

resonancia magnética,cáncerdecérvix,radioterapia,

MédicoespecialistaenRadiodiagnóstico,HospitalQuirón, MédicoespecialistaenRadiodiagnóstico,HospitalQuirón, Expertos invitados MédicoespecialistaenRadiodiagnóstico, Revisiones

http://www.siic.info http://www.siic.info Figura 1. con recidivaenelfondodesacovaginal(flechagruesa). uretrales. Enestecasoseobservatras permite distinguirentrecérvixyfórnicesvaginaleslavaginalasparedes permite distenderlasparedes loque vaginalesnormalmentecolapsadas, estromal normalhipointenso. valorar elestroma. la valoracióndelejecervicalcorto(transversal),queeselmejorplanopara de lazonauterinaylosfórnicesvaginales.Laadquisiciónortogonalpermite res condicionesdepreparacióndelpaciente(4-6horas la valoracióndeinvasiónparametrial. de tumoresmáspequeños,perosinembargonomejora to intravaginalcomotransrectal)mejoralavisualización geneidad delcampo.Elusoantenasintraluminales(tan- mejoran larelaciónseñal/ruidoycontribuyenahomo- sor decortesubmilimétrico(Figura1A),yporlotanto resolución enmáquinasde1.5y3teslaspermitenungro- los deimagenóptimos.Lasimágenespelvisalta cas, incluyendoequiposdealtaresoluciónylosprotoco- ganglios linfáticos. ticamente imposibleevaluarelposiblecompromisodelos loradas correctamenteconestemétodo,dadoqueesprác- con estadiosnoavanzadosdelaenfermedaderanva- de tórax.Sinembargo,essabidoqueaquellaspacientes anestesia, urografíaintravenosa,enemaopacoyradiografía Ginecología yObstetricia(FIGO),medianteexploraciónbajo lizaba segúnloscriteriosdelaFederaciónInternacional pia sonlasopcionesdeelecciónenestadiosmásavanzados. invasión delosparametrios.Laquimioterapiaylaradiotera- co inicialquedalimitadoaestadiosenlosquenoexisteaún terapéutico delaspacientes,yaqueeltratamientoquirúrgi- locorregional, dadoeldiferenteabordaje damentalmente colapsada, elusodelgel intravaginales unatécnicamuy cáncer cervical. Debido aquelavaginaestánormalmente suelo pelviano, incrementándose suusoenel estudio del ha vueltounacuestión derutinaenlasRMfuncionales del comparación conlassecuencias ponderadasenT2. mostrado quemejorelaprecisión enlaestadificación, cervical enfasestempranas, tejidos enlafasearterialmejora ladeteccióndecáncer entre lostejidos.Estadiferencia decaptaciónentrelos do fundamentalmentedeladiferenciavascularización dio dinámicoproporcionauncontrastecualitativo,deriva- vasculares deltumor.Enlafasearterialescuandoelestu- nosa unmediodecontrasteyvalorarasílascaracterísticas sión rectalyvesical.Paraelloseadministraporvíaintrave- extensión proximal,lacarcinomatosisperitonealyinva- puede ayudarenlaevaluacióndetumorespequeños, ras 1Ay1B)delejelargocérvix. y coronal,usandoplanosdelejecorto(transversal)(Figu- cias oblicuasponderadasenT2losplanossagital,axial secuencias apropiadasdeRM.Sedebenobtenersecuen- ve aunquecompletahistoriaclínicaylautilizacióndelas ción intramusculardeagentesantiperistálticos),unabre- ayuno, noorinar1-2horasantesderealizarlaRM,inyec- Los protocolosdeimagenóptimoscombinanlasmejo- La RMdeberealizarseenlasmejorescondicionestécni- Tradicionalmente, lavaloracióndelaspacientesserea- El usodegelecográficoestérilpor víavaginalyrectalse El estudiodinámicotraslaadministracióndegadolinio A: Secuenciasagital T2 dealtaresoluciónquemuestralaanatomía B: SecuenciaaxialortogonalT2quemuestraelanillo C: Secuenciasagital T2 .Elusodelgelvaginal 1

perosinembargonohade-

la histerectomíaunamasacompatible Í Í 2,3 331 valoración delosimplantesendocavitarios ycolpostato. paciente, enlosniveles previamenteseñaladosenelestudio coronal,para la endocavitarios contándem ycolpostato. radioterapia radical, sehacecontroltraslaintroducciónde 4implantes D: respuesta completa traseltratamientodesdepuntodevista delaimagen. T2 delamismapaciente alos6mesestraseldiagnóstico,dondeseaprecia cuatro implantesendocavitarios contándemy colpostato. quimioterapia yradioterapiaradical,sehace controltraslaintroducciónde posterior. preserva elorificiocervicalexterno.Lamasa invadeclaramentelapared vesical como unamasaenelcanalendocervical concrecimientoendofítico,que 2B). metrial, conunvalorpredictivonegativodel97%(Figura hipointenso alrededordeltumordescartainvasiónpara- gura 2C),mientrasquelapreservacióndelestroma se extiendenalparametrioindicainvasiónparametrial(Fi- anillo estromalconcontornosnodularesoirregularesque posición alestromahipointenso(Figura2).Larupturadel sencia deltumor,quesemuestrahiperintenso,encontra- en T2(Figura1B).Deestamanera,esfácilvalorarlapre- mente hipointenso(negro)enlassecuenciaponderadas la valoracióndelestromacervical,queaparecemarcada- la vaginaylasparedesuretrales(Figura1C). útil paradistinguirentrecérvixyfórnicesvaginales Figura 2. Figura 3. dad demetástasisadistancia(75%)encomparacióncon sión proximaltienenunaaltarelaciónconprobabili- cambios posquirúrgicosyenfermedadrecurrente. traquelectomía ayudaalosradiólogosdiferenciarentre cerclaje. Elconocimientodelaanatomíanormaltras nente sereanastomosaalavagina,conunasuturade En latraquelectomía,seextirpaelcérvix,yúterorema- cirugía conpreservacióndelafertilidad(traquelectomía). cervical internodelútero,loquepredicelaposibilidadde minar ladistanciadellímiteproximaltumoralorifico sión proximal.Enlasfasesiníciales,laRMpermitedeter- la grasadelparametrio, loqueindicainvasióndelparametrioizquierdo. estroma cervicalenelladoizquierdo,conlímitesirregularesentretumory sión grasa,quemuestramasaendocervicalinvadetodoelespesordel tumor estáconfinadoalcérvix. estroma hipointesointactorodeándolocompletamente, loqueindicael paciente delaFigura2A.Masaendocervicalhiperintensa,conelanillo afección delosfondossacovaginales. ficio cervicalinterno.Seadministrógelintravaginal,quepermitevalorarlano endocervical (flechas)conextensiónhaciaelcuerpouterinomásalládelori- Secuenciacoronal T2 delamismapaciente, trasrecibirquimioterapia y La clavedelaestadificaciónlocaldelcáncercervicales La presenciadeungranvolumentumoralyexten- Otro factorpronósticoenelcáncercervicaleslaexten- Jiménez delaPeñaMFycol.-Resonanciamagnéticaencáncercérvix 4

A: A: B:

Secuenciasagital T2. Adenocarcinoma cervicalquese manifiesta Í Secuenciasagital T2dealta resoluciónquemuestraunamasa Secuenciasagital T2 delamismapaciente,trasrecibir Í Í C: Secuenciaaxialortogonal T2 consupre-

E Í y B:

F: Í

Í SecuenciaaxialT2delamisma Secuenciaaxial T2 de lamisma C: Secuenciasagital Í Í

Í 5 Recurrencia local pacientes quenopresentanextensiónproximal. la bajaprobabilidad(11%)demetástasisganglionaresen ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):330-333,marzo2010 Metástasis ganglionaresyadistancia 89% y88%-91%, respectivamente, para detectaradeno- tanto unarelativa bajasensibilidadyespecificidad, de70%- ganglio ellímite parahablardeadenopatía.Tiene porlo criterio detamaño queconsidera1cmeneleje cortodel secuencias convencionalesdeRM siguenbasándoseenun tores pronósticosmásimportantes delaenfermedad.Las pelvianas yretroperitonealespor tratarsedeunolosfac- estadio, esfundamentaldetectar lapresenciadeadenopatías so delosganglioslinfáticoscomo factorquemodifiqueel tes conaltosvalorespredictivospositivos. (Figura 3A)quemuestrainvasióndelosórganosadyacen- en lahipointensidaddeparedrectal,vaginalovesical pelviana. Encasosavanzados,seidentificaunaalteración engrosamiento ynodularidadodirectamentelapared uréteres olosvasosilíacos,ligamentosuterosacroscon nistración degadolinio.Lamasapuederodearyatraparlos con captaciónvariableenelestudiodinámicotraslaadmi- rrente comounamasaheterogéneaenlasimágenesT2, de estasestructuraslocales,yaquemuestraeltumorrecu- rectovesical ocompromisoganglionar. los vasos,invasióndelasparedespelvianas, se elpacientessinenfermedadperitoneal,atrapamientode entre mujeresnotratadas. vencia alos5añosde46%-52%,comparadaconel5% pelviana oquimorradioterapiaseasociaconunasupervi- es crucial,yaqueeltratamientosecundarioconexenteración pelvianos. recidivas linfáticasy,conmenorfrecuencia,enórganos parametrios ylaparedpelviana.Tambiénseproducen frecuencia elmuñónvaginal(Figura1C),cérvix,los localiza mayoritariamenteenlapelvisyafectaconmayor ponderadas endifusióny T2 delamismapacientequeenFigura uterino enrelaciónconcáncerdecérvix(flecha). Figura 4. peritoneal yenlasparedesdeasas. misma pacientequeenlaFigura Secuencia T1consupresióngrasatraslaadministracióndegadolinio que muestraelmarcadocomportamiento hiperintensodelosimplantes. Secuencia ponderadaendifusióndelapaciente concarcinomatosisperitoneal Aunque laclasificaciónFIGOno contemplaelcompromi- La RMproporcionaexcelenteinformacióndelainvasión La identificacióntempranadelaenfermedadrecurrente La recidivadelaenfermedadporneoplasiacervicalse A: Secuenciaponderadaendifusión.Masahiperintensaelcérvix Í Í * * Í Í 5 4C Laexenteraciónpuederealizar- quemuestraimplantesenlacavidad

Í B: 8 Fusióndeimágenes Í * Í * 6

4A. Í

D: C: 332 el controldelarespuesta La RMenlaplanificaciónderadioterapiay pequeños nódulospulmonaresometástasiscerebrales. la evaluacióndemetástasisadistancia,conexcepción fermedad yladisponibilidaddelequipo. de eleccióndependelalocalizaciónsupuestaen- en ladetecciónderecurrenciasextrapelvianas.Latécnica de 3mm. negativo delaRM96%a100%paragangliosmás dad deseñal.ElusoUSPIOmejoraelvalorpredictivo mientras quelosnódulosmetastásicosnopierdenintensi- una pérdidadeseñalensecuenciasponderadasT2*, linfáticos– disminuiráestalimitación.LasUSPIOoriginan contraste intravenosoespecíficoparalosganglios queñas deóxidohierrosuperparamagnético(USPIO)– valores disminuyenengangliosmenoresde5mm. ción deganglioscomprometidosmás5mm. dad de100%y99.6%,respectivamente,paraladetec- de invasiónganglionar,conunasensibilidadyespecifici- dose encriteriosmorfológicosodeseñal. detectar lainvasióndenódulosmenores(<10mm)basán- patías demás10mmdelejecorto.LaRMnopuede colpostatos, en T2asícomo lautilizacióndeaplicadores (tándemy braquiterapia cervical mediantelarealización de unaRM debiéndose planificarlaradioterapia conRM. es adecuadaparael ganos enriesgo(recto,vejiga y sigmoide)claramenteno cológica. volume cen lasguíasparaladelimitacióndelblancoo Guide BrachytherapyWorkingGroup, mendaciones de de 2Da3Dquedareflejadoenlapublicaciónlasreco- la planificacióndeltratamiento.Esteimportantecambio tridimensionales paraladelimitaciónyelcálculode ción sedebebasartambiénenlatomadeimágenes te intracavitarioóptimo(Figura3A,ByC).Laplanifica- disminución deltamañotumorparalograrunimplan- la radioterapiaexterna,esnecesariohaberobtenidouna permitirá mayorprecisiónenelmanejodeestaspacientes. cesarios nuevosavancesparacombinarIMRTyRM,loque por TCquesobrevalorabaelvolumendeltumor.Seránne- Tradicionalmente laradioterapiasehabasadoenunmapa a losparametrioscomoganglioscomprometidos. sión simultáneayconelloadministrardosismayorestanto pir» lostumores,puespermitehacer la proteccióndelosórganosriesgo,llegandoa«escul- dosimétricas, tantoporlacoberturadeltumorcomo lada (IMRT)estácadavezmásenaugeporsusventajas glionares dedrenaje.Laradioterapiaintensidadmodu- miento, tantodeltumorprimariocomolascadenasgan- seguir unaadecuadadelimitacióndelvolumendetrata- para lairradiaciónexternacomobraquiterapia. te ademáslaplanificaciónentresdimensiones(3D)tanto es críticoparaplanificarlaradioterapia(RT),yaquepermi- establecida paralamedicióndelvolumentumoral,locual El FDGPET-TCestambiénunmétodomuyprecisopara Tanto laTCcomoRMtienenunpapelfundamental La futuraintroducciónenlaRMdepartículasultrape- El FDG-PETeselmétodomássensibleparaladetección Según estasrecomendaciones sedebeplanificar la Aunque unaTACseríasuficiente paradelimitarlosór- La braquiterapiaconLDRserealizaposterioridada En elcasodelairradiaciónexternaesfundamentalcon- La RMeslatécnicadeimágenesconmayorprecisión (CTV)ylaplanificaciónde braquiterapia gine- 10 ring Gyn Gec-Estro, y otros) compatibles con RM(Figura3). Expertos invitados gross targetvolume 12 ydel boost 13 dondeseestable- (GTV)nielCTV, American Image- osobreimpre- Revisiones clinical target 9 Estos 14 11

http://www.siic.info http://www.siic.info tumores primarios(Figura3). lesiones dealtaintensidadenT2,formasimilaralos hipointensidad homogéneanormaldelestromacervical. con reconstitucióndelaanatomíazonalnormaly el diagnósticodecarcinomatosisperitoneal(Figura4D). ción derecurrenciaytambiénincrementanlaexactituden ficidad, puessonútilesparadistinguirnecrosisporradia- miento. Losestudiosdinámicospuedenmejorarlaespeci- de señalsimilaraladeltumorprimarioantestrata- tencia derestostumorales,quetendránunaintensidad menos 6mesesparavalorarconmayorconfianzalaexis- misión completa.Portanto,tendremosqueesperaral después delaterapiaindicaunagranprobabilidadre- significativa deseñaldelvolumentumoral2o3meses la presenciadetumorresidual,sibienunadisminución cil distinguirentreeledemainducidoporlaradioterapiay te afectadasporeltumor(Figura3C). nivel parametrial,esmásacusadaenlaszonaspreviamen- traduciendo lapresenciadeunaintensafibrosisque,a intensidad deseñalenlassecuenciaspotenciadasT2, una disminucióndeltamañotumoralypérdidadela contraste. Eltratamientoproduceenlasneoplasiasdecérvix la respuestaaltratamientodebidoasualtaresoluciónde ten dibujarelaplicadorconunagranprecisión. sobre todosagitales,dondealgunosplanificadorespermi- para elloesdegranayudaelusocortescoronales,y axiales vienedeterminadaporelespesordelcorte,pero Una desventajadelareconstrucciónrealizadaencortes tico yseguimientodelasenfermedadeslapelvisfemenina. RM puedeincrementaraunmássupotenciaparaeldiagnós- ponderada endifusión Nuevas direccionesdelaRM,secuencia cancer patients referredforradiotherapy .IntGynecol and presenceoflymph nodemetastasesincervical Relation betweenFIGO stage,primarytumorvolume, 6. NarayanK,Mckenzie AF,HicksRJ,FisherRetal. 2005. vis followingtrachelectomy.Radiographics25:41-52, surgical MRimagingappearancesofthefemale pel- 5. SahdevA,JonesJ,ShepherdJH,Reznek RH. Post- staging. ObstetGynecol86(1):43-50,1995. magnetic resonanceimagingforpreoperative Cervical carcinoma:computedtomography and 4. SubakLL,HrikakH,PowellCB,AziziL, SternJL. Abdom Imaging30:324-41,2005. contrast-enhanced magneticresonance imaging. treatments: functionalassessmentsbydynamic 3. PadhaniAR,LeachMO.Antivascularcancer treatments. BrJRadiol76(Suppl.):S60-80,2003. 2. PadhaniAR.MRIforassessingantivascularcancer J MagnResonImaging16:407-22,2002. clinical oncology:currentstatusandfuturedirections. 1. PadhaniAR.Dynamiccontrast-enhancedMRIin Bibliografía Los tumoresresidualespuedenserreconocidoscomo Tras unaradioterapiaexitosa,laRMmuestraelcérvix En lostresprimerosmesesluegodeltratamientoesdifí- La RMestambiénlatécnicadeelecciónparamonitorizar En unfuturocercano,eldesarrollodenuevastécnicas postoperative treatmentofendometrial andcervical intensity-modulated pelvicradiotherapyin guidelines fordelination ofclinicaltargetvolumefor 11. SmallW,Jr;MellLK, AndersonP,etal.Consensus and cervicalcancer.J Clin Oncol23:2813-21,2005. lymph nodemetastasesinpatientswithendometrial magnetic resonanceimaginginthediagnosis of Diagnostic performanceofnanoparticle-enhanced 10. RockallAG,SohaibSA,HarisinghaniMG, etal. Radiology 238:272-9,2006. cal cancer:detectionwithintegratedFDG PET/CT. metastasis inpatientswithclinicalearly-stage cervi- 9. SironiS,BudaA,PicchioM,etal.Lymph node Gynecol Oncol101:244-249,2006. cancer tohelpselectpatientsforlimitedEUA? MRI ruleoutbladderandrectalinvasionincervical 8. RockallAG,GhoshS,Alexander-SefreF,etal.Can Gynecol Cancer4:361-70,1994. factors affectingsurvivalinpelvicexenteration.IntJ Woodhouse CR,HendryWF.Multivariateanalysisof 7. SheperdJH,NganHY,NevenP,FryattI, Cancer 13(5):657-63,2003. 333 var parcialidadoconflictodeintereses. nio algunoenrelaciónconestetrabajoquepuedanmoti- reses nivínculosfinancierosrealesopotencialespatroci- Conclusión en elcáncercervical. las propiedadesdeltumorysurespuestaaltratamiento estudios muestranqueelADCesunposibleindicadorde potencial paravalorarlaeficaciaterapéutica.Recientes Monitorizar losvaloresdeADCestambiénunaherramienta cáncer derectoyparaclasificarderramespleurales. en elhígado,metástasishepáticasyganglionares utilizados endistinguirentrelesionesbenignasymalignas de difusiónaparente(ADC).LosvaloresADChansido centes (Figura4D). frente alabajaintensidaddeseñallosórganosadya- ramente diferencialaaltaseñalanormaldelosimplantes para laestadificaciónlocalyderecurrenciaslocales. tratamiento. LaRMeslatécnicadeimágeneselección clínica yporimágenesdeRMpermiteoptimizarelplan ción delcáncerdecérvix.Laintegraciónlainformación cidad de90%y95%,respectivamente. carcinomatosis peritoneal,conunasensibilidadyespecifi- herramienta prometedoraparalavaloraciónde necesario administrarcontrasteoralniintravenoso. Figura 4B).Esunatécnicaultrarrápidaenlaquenoes de laRM,inclusofusionandolasimágenes(PETvirtual, que seevitavalorándolajuntoconlaimagenmorfológica el ruidodefondo,sibientienebajaresoluciónespacial,lo tumor malignoconexcelentedefiniciónporquesuprime celularidad, eshiperintensa(brilla).Delimitamuybienel en elmovimiento,comoocurrelostumoresporsualta es hipointensa(negro),mientrasquesitienerestricción del agua.Sielaguasepuedemoverlibremente,laseñal una técnicafuncionalquemideelmovimientoaleatorio entre lostejidosbasándoseenladifusiónmolecular.Es ca recientementeintroducidaqueproporcionacontraste Copyrigth ©SociedadIberoamericanadeInformaciónCientífica(SIIC),2010 La medidacuantitativadeladifusióneselcoeficiente Jiménez delaPeñaMFycol.-Resonanciamagnéticaencáncercérvix Los autoresmanifiestanquenoexistenconflictosdeinte- La RMesunaherramientafundamentalenlaevalua- En lapelvisfemenina,secuenciaendifusiónesuna (DWI)esunatécni- La secuenciaponderadaendifusión 2008. M. DWIincervicalcancer. EurRadiol18:1058-64, 15. McVeighP,SyedA, MilosevicM,FylesA,Haider imaging. EurRadiol18:18-23, 2008. malignancy: evaluation bydiffusion-weightedMR of peritonealdisseminationingynecological 14. FujiiS,MatsusueE,KanasakiY,etal.Detection Radiat OncolBiolPhys60:1160-72,2004. Image-Guided BrachytherapyWorkingGroup. IntJ brachytherapy forcervicalcarcinoma:report from guidelines forimage-basedntracavitary 13. NagS,CardenesH,Changetal.Proposed 2006. physics, radiobiology.RadiotherOncol78:67-77, and aspectsof3Dimage-basedanatomy,radiation cancer brachytherapy-3Ddosevolumeparameters in 3Dimage-basedtreatmentplanningcervix GEC ESTROWorkingGroup(II):conceptsandterms al.Recommendations fromGynaecological(GYN) 12. PötterR,Haie-MederC,VanLimbergenE,et 2008. cancer. IntJRadiatOncolBiolPhys71:428-434, 15 14 Ladifusióncla- www.siicsalud.com nos) co, hágrandeconfusãoquantoaousodostermos etiológico einíciodetratamento. variedade dedoenças,oquedificultaseudiagnóstico Introdução Acute non-compressivemyelopathy Mielopatias agudasnãocompressivas ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):334-337,marzo2010 de CampinaseSantaCasa deCampinas,13087-460,Brasil Enviar correspondencia a: Primera edición,www.siicsalud.com: 1/2/2010 Recepción: 25/7/2009- Aprobación:30/1/2010 Quadro clínico Ressonância Magnética(RNM). de IgG)ouporcaptaçãocontrastenoexame por alteraçõesliqüóricas(pleiocitoseouaumentodonível mielopatias comevidênciasdeinflamaçãomedular,seja literatura. Otermo«mielite»deveserestringirapenasas segmentar, comdiminuiçãoou perda provável etiologiadoproblema. lesão medular,fornecendo exame neurológicopermiteodiagnósticotopográficode alterações sensitivas,motorase/ouautonômicas. disfunção agudadoscomponentesmedulares,com horas atésemanas,sendoclinicamenteexpressopor sugestão sistematizadadeabordagemdestespacientes. de mielopatiaagudanãocompressivas,propondouma mielites. tia», estacomumsignificadomaisamplo,englobandoas «mielite» nãodeveserusadocomosinônimode«mielopa- (de 2a6semanas). disfunção medularaguda(até2semanas)ousubaguda diagnosis Key words: investigation. initial approachofthesepatientsandfurtheretiological deficiency. Wesuggestusinganalgorithmtohelpinthe myelopathy; 3)vascularmyelopathy,and4)vitaminB12 and parainfectiousdiseases);2)delayedradiation inflammatory myelopathy(demyelinating,auto-immune common etiologiesofnon-compressivemyelopathy:1) literature todescribethemaincharacteristicsofmost and canleadtodelayinstartingtreatment.Wereviewed they arerelativelyrare,earlydiagnosisisoftendifficult Acute myelopathiesareneurologicalemergencies.Since Abstract Alterações sensitivas. O iníciodoquadrotemduraçãovariada,dealgumas No presenteartigo,apresentamosasprincipaisformas Além As mielopatiasagudascaracterizam-seporquadrode

referentes àsdoenças bliográfica yreferenciasprofesionalesdelautor. Bibliografía completa,especialidadesmédicasrelacionadas,producciónbi- (Además) non-compressivemyelopathy,myelitis,treatment,differential Brasil Campinas, UniversidadeEstadualdeCampinas(UNICAMP), Neurocirurgião, HospitalSantaTerezadeCampinaseCasa Andrei FernandesJoaquim,

das dificuldadesinerentesaodiagnósti- AndreiFernandesJoaquim, HospitalSantaTereza 1 Abrangem

Tem distribuiçãodermatomalou (enfermedades) (brindando) Columnista ExpertodeSIIC 7 3 Destaforma,otermo 2 (Abarcan) (pérdida) pistas quantoà medulares na uma grande

de uma (térmi- 4-6 O 334 medular naurgência, (sugiriendo) (geralmente menordoque4semanas). (luego) posteriormente, comparalisiaespásticaehiperreflexia,após acometidos cursaminicialmentecomparalisiaflácidae, paralisia flácida,enquantoqueossegmentosinferioresaos de acometimento,cursandonossegmentosafetadoscom múltipla. ocorrer comalgumaspatologias,comoaesclerose isolado detractossensitivosoumotorestambémpossa diferencial Palavras chave: se Mielopatias agudascompressivas compressivas. cial: 1)mielopatiascompressivas e2)mielopatiasnão em doisgrandesgrupos,para facilitaraabordagemini- Etiologias dasmielopatiasagudas pleta econstipaçãosãoqueixascomuns. vesical eanal,priapismo,sensaçãodeevacuaçãoincom- sexuais sãofrequentes.Urgênciamiccional,incontinência ra, sudoreseepiloereção.Asalteraçõesesfincterianas com posteriorvasoconstriçãoediminuiçãodatemperatu- anidrose, vasodilataçãoeaumentodatemperaturapele, alterações sãodescritas,cursandoinicialmentecom nível deacometimento temperatura éosinalmaisespecíficoparaselocalizar (dolores) ou maismodalidadesensorial,alémdeeventuaisdores sias primáriasou metastáticas,cistos,entreoutras. medular, comohérnias discais,fraturaspatológicas, neopla- Campinas, Brasil Helder Tedeschi, etiológica éapresentado. na abordagemdestespacienteseposteriorinvestigação deficiência devitaminaB12.Umalgoritmoparaauxílio radiação tardia,3)poralteraçõesvascularese4) desmielinizantes, auto-imunesepara-infecciosas);2)pós compressivas: 1)mielopatiasinflamatórias(doenças características dasprincipaiscausasdemielopatiasnão cientes. Atravésderevisãoliteratura,descrevemosas diagnóstico eatrasonoiníciodotratamentodestespa- serem poucocomuns,muitasvezeshádificuldadeno Mielopatias agudassãoemergênciasneurológicas.Por Resumo Em todopacientecomdisfunção medularaguda,deve- As mielopatiasagudasdevemserinicialmentedivididas Disfunções autonômicas. Déficits motores. (se debe) fase dechoquemedular,duraçãovariável 9 e disestesias.Emgeral,onívelsensitivodedor/ Professor Doutor,UniversidadeEstadualdeCampinas(UNICAMP), investigação quantoahipótesededoença mielopatianãocompressiva,mielite,tratamento,diagnóstico de imediatoavaliar causasdecompressão 2 Expertos invitados

Variam conformeolocaleseugrau 8 embora (compromiso)

(aunque) Inúmeras (innumerables) medular, sugeriondo 8 o acometimento 6,8 Revisiones 2,10-13 O

http://www.siic.info http://www.siic.info lateral. medular associadoaquadrosdeneuriteópticaunioubi- doença deDevic,temcomocaracterísticaoenvolvimento cientes comoutrostiposdemielopatias. mielopatia porEMtendeasermelhordoquedospa- de EM. to EM laboratorial,sendoqueapenasapósumsegundosur- doenças. Suapresençapoderesultarnodiagnósticode podendo, porém na análisedoLCRtemaltovalorpreditivonodiagnóstico, geralmente linfócitos).Apresençadebandasoligoclonais revelar pleiocitosemoderada(commenosde50células, podem semostraralterados.Aanálisedolíquor(LCR)pode gestivas dedesmielinizaçãoeospotenciaisevocadosvisuais medula. te naregiãocervical,porçãoposteriore/oulateralda tos, podendorealçar temente restritos entre asmielopatiasagudasinflamatórias, Doenças desmielinizantes Mielopatias inflamatórias B12. dária adoençasvascularese4)pordeficiênciadevitamina mielopatias parainfecciosas);2)pósradioterapia;3)secun- linizantes esistêmicas,mielitetransversaidiopática das mielopatiasem:1)inflamatórias(doençasdesmie- do diagnóstico.Nopresenteartigo,sugerimosadivisão possíveis etiologiaséfundamentalparaasistematização Mielopatias agudasnãocompressivas foge doescopo neurocirúrgica deemergência,sendoquesuaabordagem tratamento dascausascompressivasrequeravaliação variável naliteratura, de4.4%a26.7%. Mielopatia transversa agudaidiopática (MTAI) consciência esintomasneurológicos exuberantes. do mente criançasejovensapósbreveinfecçãoviral,evoluin- uma doençamonofásicaaguda,grave,afetandogeral- encefalomielite disseminadaagudacaracteriza-seporser e sensível(>70%)paraodiagnósticodeNMO. central) érelatadanaliteraturacomosendoespecífico(>90%) canais deáguadasmembranascelularesdosistema alvo domesmoéaAquaporina4,proteínaformadorados dade séricadoauto-anticorpoIgGanti-NMO(oantígeno imunes eparainfecciosas. transversa agudaidiopática,doençassistêmicasauto- assimétricas. de sintomassensitivos,geralmentecommanifestações terísticas bemdefinidas:acometejovens,compredomínio assimétricas, muitasvezesenvolvendo osnúcleosdabase. tanto namedulaquantono encéfalo,extensase mostra lesõescomhipersinalem T2emmúltiplosníveis, (short tauinversionrecovery) associadas àpresençadehiperssinalnasequênciaSTIR com maisdequatroníveismedularesacometidos, Frente aheterogeneidadecausal,oagrupamentodas A porcentagem doscasosdemielopatiaidiopática é Encefalomielite disseminadaaguda(ADEM). Neuromielite óptica(NMO). Esclerose múltipla(EM). Grupo compostopelasdoençasdesmielinizantes,mielite (brote) (evolucionando) 19

Por fim,aevoluçãofuncionaldospacientescom

17,18 NaRNM,épossívelseencontrarlesões clínico noseguimentopossibilitaodiagnóstico ARNMdecrâniopodeevidenciarlesõessu- 14,16 OsachadosdeRNMmedularsãofreqüen- (escapa alalcance) (sinembargo) (restringidos) (realzar) com rápidaalteraçãodonível de

nos nervosópticos.Apositivi- com contraste,principalmen-

É adoençamaisestudada a menosdedoissegmen-

Também conhecidacomo estar presenteemoutras do presenteartigo. 17 14,15 22

Podesera

20 comcarac- (lesiones) 21

A RNM

nervoso

A 7 335 micoplasma, hepatitesA,BeC,porinfecçãoprévia. infecção medulardireta,erubéola,sarampo,enterovírus, HHV-6 (humanherpesvirus6),geralmentecausando vírus), EBV(Epstein-BarrCMV(citomegalovírus), vírus-1), HSV-2(herpessimplexvírus-2),VZV(Varicelazoster lymphotropic vírus-1),micoplasma,HSV-1(herpessimplex agudas, porémcomfreqüênciamenor. vasculites esarcoidose,tambémpodemcausarmielopatias dois segmentos. manifestação doLES,comlesõesmedularesemmaisde ovário. pulmonares depequenascélulas,tumoresmamae geralmente sãosubagudas,sendodescritasparatumores Mielopatias paraneoplásicassecundáriasaauto-anticorpos prevalência napopulaçãogeral(comopulmãoemama). na medula,geralmentecausadasporneoplasiasdemaior metástases detumoressistêmicospodemserencontradas secção transversaldamedula. torácica, commaisde50%comprometimentoda medulares acometidosnaRNM,medulacervicalou mesmo daADEM. primeira manifestaçãodaEM,doençadeDevicou Doenças sistêmicas os seguintescritérios(Tabela1). nóstico deMTAI,énecessárioquesepreencha Parainfecciosas desenvolvimento mielopatia agudainfecciosa,mais comumempaíses mesmas. patologias segueoscritériospré-estabelecidosparaas me doanticorpoantifosfolípide.Odiagnósticodestas matoso sistêmico(LES),asíndromedeSjögrenesíndro- recorrência. ambos podeestarassociadaaumamaiorchancede (anti SS-A)eoanticorpoanti-NMO,cujapositividadede marcadores imunológicosséricos:oanti-corpoantiSjogren episódio demielitepodeserpreditocomoauxíliodois longo prazo justificando aimportânciadamonitorizaçãoclínicaem desmielinizantes, compatíveiscomEMoumesmoNMO, seguimento dopacientepodemsurgiroutraslesões exclusão daspotenciaisetiologias,muitasvezesno radicular concomitante. mucosa retalobtida porbiópsia,geralmentecom quadro gicas, adetecção do cujo diagnósticopodeexigir,além deevidênciassoroló- ressaltar las) esemapresençadebandas oligoclonais. alterações. OLCRcursacompleiocitose (maisde30célu- hipersinal emT2,comRNMdeencéfalosemgrandes pacientes, aRNMpodeconstataredemamedularcom pallidum envolvidos quedevemserpesquisadossão: diagnósticos. Osagentes/doençaspossivelmente um agenteespecíficopodemserconsideradoscritérios vezes ovalordereferênciaemdoistestessucessivospara positiva ouIgGcomaumentoigualsuperioraquatro de bandasoligoclonais. geralmente maiordoque30,podendoapresentarpresença cranianos, Lyme, cursandoporvezescomparalisiamúltipladenervos Destacam-se doençasauto-imunescomoolúpuserite- Mesmo quandoodiagnósticodeMTAIédado,apósa Evidências sorológicas Fernandes JoaquimAycol.-Mielopatiasagudasnãocompressivas 9

25-27 (neurosífilis), (destacar) 29 20,24 Amielopatiaagudapodeseraprimeira (largo plazo). retrovírus(HIV),HTLV-1(humanT-cell 28 (desarrollo):

Geralmente, cursacomváriosníveis

AcontagemdecélulasnoLCRé

ainda outrapossíveletiologia de S. mansoni 17 31 Borrelia burgdorferi (serológicas)

Outras doençassistêmicas,como

Asinfecçõesbacterianasapre- O riscoderecorrêncianovo 23

Paraseestabelecerodiag- a neuroesquistossomose, 3 nas fezesoumesmo na de infecção,comIgM 1 Maisraramente, (doença de Treponema (complete) 6 30 Nestes Vale ral), grupo demielopatiascompressivas. cirúrgica associadaaantibioticoterapia,pertencendoao vezes comabscessosouempiemas,temabordagem estratégias antiinflamatóriassãomenoseficientes. racterística daslesõesvasculares.Nestespacientes,as pertencerem aestegrupo,devidoàrápidaprogressão,ca- seu ápiceemmenosde4horastêmgrandeschances Quadros comtempodeevoluçãodoiníciodossintomasaté sequência dedifusãonaRNMpeloedemacitotóxico. podendo apresentar-secomrestriçãoadifusãoem Mielopatias poralteraçõesvasculares respostas terapêuticas. ou atémesmocâmerashiperbáricas, siderado ousodecorticoesteróides, tratamento comeficáciademonstrada,podendosercon- rado estádentrodospadrõesdanormalidade.Nãohá Mielopatia pósradiação gênero (sepsis) sentam-se comquadrosistêmicograve,febre,sepse ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):334-337,marzo2010 de aortaouhipotensãoarterialsistêmicagrave. aterosclerose, trombo-embolismo,dissecçãoouaneurismas medulares sãoassociadosaalgumaspatologias,como: pondente aumterritóriodeirrigaçãovascularmedular, etiologia definidaemumpacientecomdisfunçãocorres- nóstico nospacientescommielopatiaagudasemoutra a edema correspondente. ARNMmostrahipersinalemT2associado acrescido investigação semelucidação podem resultaremmielopatiasúbitaouprogressiva, fronteira). Alémdosinfartos,fístulasduraisartério-venosas devido àmaiorlimitaçãodofluxoarterial(zonade da colunalateral,cominfartosgeralmenteentreT4-T10, corticoespinhal, fibrasdescendentesautonômicase território daartériaespinhalanterior,danificandootrato vasculares neurológicas. correspondendo aapenas1%-2%daspatologias O diagnósticodestaformademielopatiaédadoapós Os infartosmedularesanterioressãomaiscomunsno Abrange 5%a15%doscasosdemielopatiasagudas,

sendo emsuamaioriasecundáriasabactériasdo Staphylococcus ouStreptococcus. e quedadoestadogeral , , , composterioratrofiamedular. , , (más) de históriairradiaçãoprévianoterritório 36

Devemos considerarestediag-

(elucidación) (caída delestadogene- 7 33 anticoagulantes, Porcursarempor 35 17,32 semgrandes OLCRespe- 37 3 conclusiva Osinfartos 34 17 7 336 prometida. endovascular poderestaurarafunçãoneurológicacom- recorrente, tendoemvistaqueacorreçãocirúrgicaou diagnóstico emqualquerpacientecommielopatia mielopatias agudas,devendoserconsideradas. nosos tambémfazempartedodiagnósticodiferencialdas emergência comadministração decontraste sãoimpres- rrespondente, com concomitanteexamede RNMde ma, arealização deradiografiasdosegmento ósseoco- exclusão dealterações estruturaiscompressivas. Destafor- nóstico decompressãomedular. Após,éfundamentala indispensáveis paraseavaliar mielopatia aguda Abordagem dopaciente com suspeitade posterior, compossívelextensãoparaotroncoecérebro. seqüência T2ouflair,principalmentenacolunatorácica embora nemsempreestejampresentes. da bilirrubinaindiretaeenzimalactatodesidrogenase, polimorfonucleares) podeserútil,assimcomooaumento macrocítica, trombocitopeniaehipersegmentaçãodos sérica davitaminaB12.Ohemograma(comanemia O diagnósticoinicialdadeficiênciaédadopeladosagem dos pacientestinhammielopatiaassociadaàneuropatia. 12% doscasosapresentavammielopatiaisoladae41% pacientes apresentavamalteraçõesneurológicas. com deficiênciadevitaminaB12,sendoque74%dos do nítrico.Healtonetal.,1991,avaliaram143pacientes das ousubagudas,principalmenteapósexposiçãoaoóxi- (hay) hematológicas comasneurológicas. mais de65anos.Nemsemprehácorrelaçãodasalterações etárias, sendoporémmaisfrequentesemindivíduoscom (degeneração combinadasubaguda) Mielopatia pordeficiênciadevitaminaB12 síndrome deFoix-Alajouanine. na superfíciemedular,quadrotambémconhecidocomo geralmente emhomensde40a70,cominfartoseveias 7. Históriasugestivadeneuriteóptica 6. RNMdecrâniocomanormalidadessugestivasesclerosemúltipla HHV-6 eenterovírus) 1, micoplasmaououtrasinfecçõesvirais(HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV, 5. Evidênciasclínicasoulaboratoriaisdesífilis,doençaLyme, HIV, HTLV- arteriovenosa 4. EvidênciadefluxoanormalnamedulasugestivoMalformação sistêmico, etc.) (sarcoidose, DoençadeBehcet,SíndromeSjögren,LúpusEritematoso 3. Evidênciasclínicasoulaboratoriaisdedoençasdotecidoconjuntivo anterior 2. Odéficitéclinicamentecompatível comtrombosedaartériaespinal 1. Históriapréviaderadiaçãodacolunanosúltimos10anos Critérios deexclusão: sintomas 7. Pioramáximadossintomasentre4horase21diasapósoinício 6. Nívelsensitivoclaramentedefinido 5. Bilateralidadedesinaisesintomas(semnecessariamentesimetria) após aprimeira. presente noiníciodoquadro,repetiraRNMepunçãoLCRentreo2-7 de IgGoucontrastecomgadolíneo.Senenhumdestessinaisestiver 4. Inflamaçãodamedulademonstradapor:pleiocitosedoLCRouaumento mielografia) 3. Exclusãodecompressãoextra-axialporneuroimagem(RNMou 2. Nívelsensitivodedisfunçãosensorial subagudo atribuídoalesãomedular 1. Desenvolvimentodedistúrbiomotor, sensitivoeesfincterianoagudoou Critérios deinclusão: Tabela 1. Uma históriaclínicaeexameneurológico detalhadossão Na RNMdamedula,podemosencontrarhipersinalna Apesar dahistóriamuitasvezesdelongaduração,há A deficiênciadevitaminaB12ocorreemtodasasfaixas relatos dequadrosalteraçõesneurológicasagu- CritériosdiagnósticosdaMielitetransversaagudaidiopática 6 Hemorragiassecundáriasaangiomascaver- Expertos invitados (evaluar) 38 Deve-se considerareste 39

um prováveldiag- Revisiones 1 40 Destes, o dia 41

http://www.siic.info http://www.siic.info na emergência. substancialmente odiagnósticoetiológicoetratamento mesmo umamieliteincipiente).Estadivisãoauxilia inflamatórias (poralteraçõesvasculares,pósradiaçãoou MTAI, doençassistêmicaseparainfecciosas)2)não são subdivididas:1)inflamatórias(des-mielinizantes, algum graudeinflamação. ser realizada.Apósamesma,épossívelevidenciarsehá da possíveletiologia.Assim,umapunçãodeLCRdeve gência émandatória. sintomas medulares,avaliaçãoneurocirúrgicadeemer- presença delesõesestruturaiscomoresponsávelpelos cindíveis paraomanejoinicialdestesdoentes.Frentea frente asuspeita demielopatiainflamátoriaorigeminfecciosa. Tabela 3. signs andsymptoms. AnnNeurol 4:51-59,1978. and subacutetransverse myelopathybasedonearly 4. RopperAH,Poskanzer DC.Theprognosisofacute BJ, DietrichWD,Dowling MM,GriffinJW. 3. BarnesG,Benjamin S,BowenJD,CutterN,Lateur cina 64:164-168,2007. mielopatia agudanãocompressiva.RevBras Medi- 2. JoaquimAF.Abordageminicialdopaciente com McGraw Hill,1997. In: Principlesofneurology,6thed.New York, 1. AdamsRD,VictorM.Diseasesofthespinal cord. Bibliografía e deimagemcadapaciente(Tabela2). se osmesmosascaracterísticasclínicas,epidemiológicas da-se osseguintesexamescomplementares,adequando- co inicialdemielopatiaagudanãocompressiva,recomen- na RNMounoLCR,frenteaumpacientecomdiagnósti- tir) de umquadromielopatiaagudanãocompressiva. Tabela 2. biópsia retal. visuais, pesquisade e proteinúria),RNMdeencéfalonervosópticos,potenciaisevocados - Outrosexames: apenas quandoasorologiaforpositivaoususpeita. bacterioscopia comculturabacteriana. A pesquisadevíruspodeserrealizada esquistossomose, pesquisadebandasoligoclonais,nívelIgGe - ExamesnoLCR: completo, funçãorenal,hepática,coagulogramaeeletrólitos. crioblobulinas. Sugerimosainda:dosagemdevitaminaB12,hemograma nível séricodecomplementoeanticorposantifosfolípides,pesquisa (fator antinúcleo),anticorpoanti-DNA,SS-A (Ro),SS-B(La),anti-NMOIgG, micoplasma, sífilis,esquistossomose;pesquisadeauto-anticorpos:FAN - Examesséricos: imunossuprimidos, comsuspeita decitomegalovirose - Ganciclovir:para pacientes comretinopatia epolirradiculapatia, - Penicilinacristalina:nasuspeitadeneurosífilis. - Ceftriaxone: nasuspeitedeneuroborreliose. por Micoplasma. - Doxiciclinaouazitromicina:casohajaevidênciasclínicasdepneumonia radicular ouzosterprecedendooquadro. - Aciclovir (VZV/HSV):especialmenteseháhistóriadequeimação,dor Desta forma,asmielopatiasagudasnãocompressivas

lesão estrutural,otratamentoposteriordependerá Examessubsidiáriospotencialmentenecessáriosnainvestigação Fatoresquepodemsugerirtratamentoantimicrobianoespecífico exame de sedimento urinário (para pesquisadehematúria exame desedimentourinário(para sorologiaparahepatite e B A, 6 Mesmosemevidênciasdeinflamação S. mansoni, celularidade,bioquímico,VDRL,sorologiapara 2 Casonãohaja seja comexameprotoparasitológicoou (En casodenoexis- C, HIV,C, HTLV, Lyme, 4th ed1992. S. Theneurologicexaminatination /RusselN.Dejong, 8. HaererAF.Disorders ofthespinalcordIn:Dejong on-call radiologist.Clinical Radiology64:84e94,2009. myelopathy: radiological differentialdiagnosisforthe resonance imagingofacuteintramedullary 7. SheerinF,CollisonK,QuaghebeurG. Magnetic neurologic disease,sixthedition,MosbyPress, 2001. 6. KerrD.TransversemyelitisIn:Currenttherapy in considerations. Neurology31:966-971,1981. E. Acutetransversemyelitis:incidenceand etiologic 5. BermanM,FeldmanS,AlterZilberN, Kahana 337 resultados dosexamessubsidiários(Tabela3). corticóides intratecalnotratamentodemielitelúpica. CD20), transplanteautólogodemedulaósseaeatéuso clínicas comousoderituximab(anticorpoanti-receptor doenças docolágenosuspeita pa ou tratamentocomimunoglobulinas. Em do ultimodiadacorticoterapiaparaseiniciaraplasmaférese Recomenda-se aguardarcercadeumasemanaapóstérmino plasmaférese ouatémesmoaousodeimunoglobulinas. de corticoesteróidespodemeventualmenterespondera res sugeremquealgunscasosdepacientesrefratáriosaouso dias, seguidaporcorticoesteróidesviaoral.Algunsauto- endovenosa nadosede1g,umavezpordia,trêsacinco cional. Sugere-seiniciartratamentocommetilprednisolona endovenosa, objetivandoapreservaçãoerecuperaçãofun- se usaragressivamentecorticoesteróidesemaltasdoses,via var parcialidadoconflictodeintereses. nio algunoenrelaciónconestetrabajoquepuedanmoti- reses nivínculosfinancierosrealesopotencialespatroci- provável fístulaarterio-venosa. tratamento neurocirúrgicoe/ouembolizaçãofrentea gantes ouanticoagulantesdeveserconsiderado;avaliar Nos pacientescomsuspeitadeAVM,ousoantiagre- anticoagulados paraprevenirrecorrentesepisódiosdeMT. eventos trombóticosarteriaisouvenosos)devemser abortos ouperdasfetais (anticorpos antifosfolípidescomhistóriadelivedoreticular, 1 000mg/m corti-coterapia, pulsoterapiacomciclofosfamidaEV(500- outras manifestaçõesdeLES,deve-seconsiderar,alémda mento, autostítulosdeauto-anticorpos,hematúriaou cipalmente quandoencontramosbaixosníveisdecomple- independente desuposta agudas (adaptadodeJoaquimAF,2007). para investigaçãoinicialdospacientescommielopatias cilita aconduçãodoscasos,sugerimosoalgoritmoabaixo citose maiordoque30células) (considere estahipótesequandoLCRdemonstrarpleio- tratamento empíricoparaalgumaspatologiasinfecciosas sugerir aprováveletiologiadamielopatia,oquejustifica a eficáciarealdasterapiasmedicamentosasacimaexpostas. Copyrigth ©SociedadIberoamericanadeInformaciónCientífica(SIIC),2010 Pacientes comevidênciasdefatorespró-trombóticos Corticoesteróides. Los autoresmanifiestanquenoexistenconflictosdeinte- Tendo emvistaqueaimplementaçãodeprotocolosfa- Há algunsaspectosclínicoselaboratoriaisquepodem Infelizmente, nãoháfortesevidênciascientíficasquanto Fernandes JoaquimAycol.-Mielopatiasagudasnãocompressivas 2 ). Háainda Neuro-Psiquiatr 67(2-A):284-9,2009. management ofintramedullary ependymomas.Arq 12. JoaquimAF,Santos MJ,TedeschiH.Surgical report ArqNeuro-Psiquiatr 67(1):117-118,2009. Giant cervicothoracic extradural arachnoidcyst:case 11. JoaquimAF,SilvaEG,SantosMJ,Honorato DC. Rev Neurocienc15:240-245,2007. HJL, MaldaunMVC.Metástasesnacolunavertebral. 10. JoaquimAF,MaturanaFAP,AnderleDV, Zambelli 28(1):105-20, 2008. diagnosis ofacutetransversemyelitis.Semin Neurol 9. JacobA,WeinshenkerBG.Anapproach tothe

(supuesta) Nas mielopatiasinflamatórias, [pérdidas fetales] (Hay aun) (sospecha) 6 30 enquantoseaguardaos

etiologia infecciosa,deve- relatos demelhoras

ou evidente,prin- 2 www.siicsalud.com de repetição, cientes com 6 42-44 42 45 expression inpost-cholecystectomybileductinjury Hepatic andsystemictransforminggrowthfactorß colecistectomía ß enlaslesionesdevíasbiliaresluegola Incremento delfactordecrecimientotransformante ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):338-341,marzo2010 nicas fueronlaquintacausademortalidad. México, enelaño2000,lasenfermedadeshepáticascró- Introducción o porlesióndelasvíasbiliares (LVB) enpacientessometi- extrahepáticas poratresiadelas víasbiliaresenlainfancia liar secundariasedebeaobstruccióndelasvíasbiliares consumo excesivodealcohol Key words: estadístico. Agradecimiento: [email protected] Social enlaCiudadde Guadalajara, Jalisco44320,México lidades delCentroMédico NacionaldeOccidentedelInstitutoMexicano delSeguro Enviar correspondenciaa: Primera edición,www.siicsalud.com:19/12/2009 Recepción: 2/4/2009-Aprobación:16/11/2009 1 024.50 digital AxioVision4.6.3support. histochemically withantiTGF-ßantibody,quantified was analyzedhistopathologicallyandimmuno- expression wasmeasuredwithELISA.Anhepaticbiopsy reconstruction, 8weeksafterinjury.SystemicTGF-ß bile ductinjury.Group2underwentbilio-digestive subjects. Group2,37patientswithpost-cholescystectomy Subjects andmethods: beta (TGF-ß)inpost-cholecystectomybileductinjury. and systemicexpressionoftransforminggrowthfactor fibrinogenic molecules. characterized bytheappearanceofpro-inflammatory Bile ductinjuryisanimportantclinicalproblem Abstract TGF-ß expression. duct tractinjuryhadanincreasedsystemicandhepatic test). 537.15 ±330.96 Group 1hadanaveragehepaticTGF-ßexpressionof Group 1showednoinflammatoryactivity(0degree). 3rd degreein15(40%),and2nd18(49%). in group2wasvariable,4thdegree4subjects(11%), more (p<0.0001Student’sttest).Hepaticinflammation and group2of44365.71±20260.61pg/ml,48times an averageserumTGF-ßlevelof904.49±227.24pg/ml Las causasmáscomunesdecirrosisenelmundoson Conclusion: profesionales delautor. Especialidades médicasrelacionadas,producciónbibliográficayreferencias

transforming growthfactorbeta,bileductinjury,cholecystectomy

Mexicano delSeguroSocial,Guadalajara,México Especialidades delCentroMédicoNacionaldeOccidenteInstituto mento deCirugíaGeneraldelHospitalEspecialidades, Ricardo MartínezAbundis, Seguro Social,Guadalajara,México del CentroMédicoNacionaldeOccidenteInstitutoMexicano Jefe delDepartamentodeCirugíaGeneral,HospitalEspecialidades José ManuelHermosilloSandoval, μ m AlMenCRogelioTroyo Sanromán,porelapoyoenanálisis 2 , 2.3timesmore(p<0.0473Student’st Patientswithpost-cholecystectomybile AlejandraGuillerminaMirandaDíaz,Hospital deEspecia- μ m 2 Objective: , andGroup2of1768.09± Group1(control),3healthy 1 ylashepatitisvirales. Cirujano General,adscritoalDeparta- To evaluatethehepatic Results: ColumnistaExpertodeSIIC ArtículosOriginales Group1had 3 Lacirrosisbi- ArtículosOriginales 2 En 338 por abuso dealcoholohepatitis. como ocurreen otrasenfermedadeshepáticas causadas mento delafibrosis enlamatrizextracelular (MEC),tal hepatocitos producen dañohepatocelularypropician au- con ectasiadeácidosbiliares, quealacumularseenlos aunque laobstruccióndelasvías biliaresproducecolestasis por acumulacióndebilisenel hígadonoesmuyclaro, adecuadamente labilisalduodeno. Elmecanismodedaño dos acolecistectomía. muerte. daria, hipertensiónportaly,encasodeprogresión,la riesgo dereestenosis,reoperaciones,cirrosisbiliarsecun- de amplioespectro,cirugíaprolongadaacieloabierto,hay de colangitisquerequierensertratadosconantibióticos consecuencias quesemanifiestanporcuadrosrepetitivos no delSeguroSocial,Guadalajara,México pital deEspecialidadesdelCentroMédicoNacionalOccidenteInstitutoMexica- Alejandra GuillerminaMirandaDíaz, Nacional deOccidentedelInstitutoMexicanoSeguroSocial,Guadalajara,México Vidal DelgadoRizo, México Médico NacionaldeOccidentedelInstitutoMexicanoSeguroSocial,Guadalajara, Trinidad GarcíaIglesias Guadalajara, México del CentroMédicoNacionaldeOccidenteInstitutoMexicanoSeguroSocial, María delPilarAlatorreCarranza, de OccidentedelInstitutoMexicanoSeguroSocial,Guadalajara,México del HospitaldeEspecialidades,EspecialidadesCentroMédicoNacional Gonzalo VázquezCamacho, biliares, colecistectomía Palabras clave: luego delacolecistectomía. transformante beta(TGF-ß)enlalesióndevíasbiliares expresión hepáticaysistémicadelfactordecrecimiento culas inflamatoriasyfibrogénicas. clínico importante,semanifiestaporactivacióndemolé- Introducción: Resumen cientes conlesióndevíasbiliaresposcolecistectomía. sistémica deTGF-ßseencontróaumentadaenlospa- 4.6.3. tificó laexpresiónmediantesoportedigitalAxioVision e inmuhistoquímicaconelanticuerpoanti-TGF-ß,secuan- La biopsiahepáticasesometióaanálisishistopatológico lesión. SemidióensuerolaexpresióndeTGF-ßporELISA. le realizóreconstrucciónbiliodigestivaa8semanasdela lesión devíasbiliaresposcolecistectomía.Algrupo2se 1 (control),3sujetossanos;grupo2,37pacientescon t deStudent). promedio de537.15±330.96 expresión hepáticadelTGF-ßenelgrupo1,esdeun el grupo1laactividadinflamatoriafuedegrado0.La grado 4en(11%);de3,15(40%);2,18(49%).En inflamatoria hepáticafuediversaenelgrupo2,mostró más expresión(p<0.0001,tdeStudent).Laactividad grupo 2con44365.71±20260.61pg/ml,48veces TGF-ß delgrupo1fue904.49±227.24pg/mlcontrael 768.09 ±1024.50 La LVBprovocaqueelhígadono puedaeliminar(drenar) Resultados: 5

factordecrecimientotransformantebeta,lesiónvías

ProfesorInvestigador,HospitaldeEspecialidadesdelCentroMédico

La lesióndevíasbiliaresesunproblema , , , ProfesorInvestigador,HospitaldeEspecialidadesdelCentro , , Conclusión:

El promediodelosnivelesséricos μ MédicoPatólogo,JefedelDepartamentodePatología m 4 LaLVBesunaccidentecongraves 2 , 2.3másexpresión(p=0.0473, ProfesorInvestigador,HospitaldeEspecialidades CirujanoGeneral,ProfesorInvestigador,Hos- Pacientes ymétodos:

La expresiónhepáticay 6 Laobstrucción biliarpro- μ m Objetivo: 2 ; enelgrupo2,1

Evaluar la

Grupo

http://www.siic.info http://www.siic.info tejido fibrosoenelhígadolesionado. que seperdieronporeldañopropiciandodepósitode que servirándesoporteparalascélulassuplirán TGF-beta, estimulalasCEHasecretarproteínasdeMEC damente 48horasdespuésdeldañoseelevaelnivelde Pacientes ymétodos do yrepercuteenlasaludgeneraldelpaciente. cundaria. Afectademanerainmediataelestadodelhíga- ducción defibrosishepáticaprogresivaycirrosisbiliarse- resultan encambioshistopatológicoscomplejosconpro- nifiestan comoestrechecesdelosconductosbiliaresque duce cambiosimportantesenlasvíasbiliares,quesema- con LVBposcolecistectomía abiertaolaparoscópica, con séricos deTGF-beta. Elgrupo2loformaron37 pacientes Se extrajosangre periféricaparacontrolde losniveles sia hepáticaylaslaminillassirvieron comocontrolnormal. grado por3donantesdehígado cadavérico,setomóbiop- formaron dosgruposdeestudio. Elgrupo1,estuvointe- vías biliaresposcolecistectomía. expresión hepáticaysistémicadelTGF-betaenlesiónde do sesobreexpresa,planteócomoobjetivoevaluarla tisular hepáticayeneldepósitoexcesivodefibrosiscuan- creción demetaloproteinasas. cia ladegradacióndeproteínasMECmediantese- que contribuyealaremocióndecélulasmuertasypropi- apoptosis duranteelprocesodefibrogénesis. te alTGF-beta,citocinaprofibrogénicaconinducciónde depósito deMEC.Loshepatocitosrespondenfuertemen- estelares hepáticas(CEH)amiofibroblastosyproducirel del hígadoalinducirlatransdiferenciacióndelascélulas central yesencialdelprocesoderemodelaciónfibrogénica transformante beta(TGF-beta)representaelmediador Figura 1. colecistectomía. reconstrucción quirúrgicaserealizó,enpromedio,alas8semanasdela ce lalesióndevíasbiliaresyserealizareconstrucciónbiliodigestiva.La brogénico delamoléculaespermanenteduranteeltiempoenqueseprodu- los sujetosnormales,loquedemuestraelestímuloinflamatorioyprofi- pacientes conLVB fue48vecesmáselevadaquelosnivelesencontradosen Se realizóunestudiotransversal analítico,enelquese Debido alpapelquejuegaelTGF-betaenlareparación Cuando sepresentaunaLVBproduceinflamación,

pg/ml Niveles séricosdeTGF-b 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 0 *p <0.0001tStudent rp Grupo2 Grupo 1 . LaexpresiónséricadelTGF-benlos ELISA TGF- 8 Elfactordecrecimiento 10 β * 9 Aproxima- 7 339 de laplacaserealizóa450nmlongitudonda. bó conelanticuerpo,loslavadosyrevelado.Lalectura controles ymuestras(porduplicado)enlaplaca.Seincu- nes seriales(1:2).Seadicionaron100 preparó unacurvaestándarde8puntosmediantedilucio- laminillas serealizómedianteelmétodosemicuantitativo. tiñó conhematoxilinayeosina(HyE).Laevaluacióndelas ró laparafinadeplacaconcalor,sehidratóeltejidoy caron enportaobjetossilanizados,posteriormentesereti- parafina. Serealizaroncortesde5 fosfatos (PBS).Sesometióadeshidrataciónyseincluyóen ELISA deTGF-beta Inmunohistoquímica fibrosis enlazona1deRappaport(zonaportal). Se determinóelgradodeinflamaciónyestadiola Estudio histopatológico Eppendorf seagregaron200 de acuerdoconelprotocolodelfabricante.Entubo es digitalizadaal descomponerlaimagenen mosaico de cala demedición seexpresaenìm mediante cámara digital(AxioStarplus,Carl-Zeiss). Laes- el programaAxioVision4.6.3con analizadordeimágenes se realizóen5camposalazar de cadalaminillamediante o marrónoscuro.Laevaluación morfométricacuantitativa La marcapositivadelareacción seencontróencolorcafé revelado condiaminobenzidina ycontrateñidoconHyE. po secundariopoliclonaldecabra diluidoenPBS1:200, cuerpos primarios.Lareacciónsedetectóconelanticuer- ron todalanocheatemperaturaambienteconlosanti- TGF-beta1 (SantaCruzBiotech),laslaminillasseincuba- comercial delanticuerpomonoclonaldehumanocontra silanizadas, sedesparafinaronyrehidrataron.Seusóel o puentesdenecrosisambas. focal graveoambas,ye)necrosisdeplacalimitante necrosis deplacalimitantemoderadaolobular placa limitanteleveonecrosislobularfocalambas;d) sin evidenciadenecrosisoambas;c)grado2, do 1,inflamaciónportalsinnecrosisolobular 0, correspondióasinportalomínimainflamación;b)gra- tividad inflamatoriaportalylobularen5grados:a)grado raciones histológicasseclasificarondeacuerdoconlaac- al 10%preparadaapHneutrocon tejido sefijóporinmersiónensolucióndeparaformaldehído morfológicas ehistológicasdelparénquimahepático.El acción alagregar200 durante 10minatemperaturaambiente.Sedetuvolare- adición de200 plasma frescocongeladoyvitaminaK. pacientes tuvierondisponibleenquirófanosangretotal, LVB. Laspruebasdecoagulaciónfueronnormalizadas.Los digestiva serealizóenformaelectivaa8semanasdela sometidos adrenajebiliarexterno.Lareconstrucciónbilio- paciente. más convenientedeacuerdoconlascaracterísticascada rencia parasersometidosalareconstrucciónbiliodigestiva tuto MexicanodelSeguroSocial,comohospitalderefe- dades delCentroMédicoNacionaldeOccidente,Insti- partamento deCirugíaGeneraldelHospitalEspeciali- obstrucción completadelasvíasbiliares,enviadosalDe- Se realizólapruebacomercialdeELISA(R&DSystems) Los cortesdehígadosemontaronenlaminillas En labiopsiahepáticaseevaluaronlascaracterísticas Previamente alareconstrucciónlospacientesfueron Hermosillo SandovalJMycol.-Factordecrecimientotransformanteß μ l de2.5Mácidoacético,seincubó μ l de2.7MNaOH/1MHEPES.Se μ 13 l desuero;seactivópor 2 μ . Laseñaldela cámara m deespesor,secolo- μ buffer l alosestándares,

de sales 12 Lasalte- kit 11 Niveles séricosdeTGF-beta Características clínicasgenerales Resultados Consideraciones éticas Análisis estadístico mediante campoblanco. 512x512 píxeles,ladesigualdaddeimagensecorrige de grises.Laimagenseobtieneenaproximadamente pequeños campos.Laimagenesinterpretadaenescala estadístico Graphpadsoftware2009. El análisisdelosdatosserealizómedianteelprograma grupos. Setomóunvalordep<0.05comosignificativo. Se utilizólaprueba ca. Lospacientes delgrupoconLVBmostraron incremen- sobreexpresa en elsuerodepacientesconfibrosis hepáti- rúrgico fuede6horas. Y deRouxyHepp-Couinaud; lamediadetiempoqui- La reconstrucciónbilioentérica incluyó procedimientosen colecistectomías abiertas(54%) y17laparoscópicas(46%). edad mediafue44.3±2años.LaLVBsepresentóen20 Universidad deGuadalajara. y delCentroUniversitariodeCienciaslaSalud Especialidades delCentroMédicoNacionaldeOccidente dos porelComitédeEticaeInvestigacióndelHospital de consentimientoinformadofueronrevisadosyaproba- confidencialidad delospacientes.Elprotocoloylaforma ron númerosdeidentificaciónparagarantizarla zada enel2000,lasleyeslocalesynacionales.Seasigna- activación delascélulasestelareshepáticas.Semuestratambién laexpresióndel TGF-b enalgunoshepatocitos. zona 1deRappaport (zonaportal), sepuedeobservarinclusoelalargamientodealgunosnúcleosycélulas,loquesugierela TGF-b tanto a10Xcomo40X.Enlospaneles CyDlasflechasseñalanlapositividaddel TGF-b activado,sobretodoenla Figura 2. ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):338-341,marzo2010 D C B A Los datosseexpresancomomedia±desviaciónestándar. El TGF-betaes la principalcitocinaprofibrogénica yse Se incluyeron30mujeresy7hombresenelgrupo2.La El estudioseapegóaladeclaracióndeHelsinkiactuali- Control sano Lesión víasbiliares

Inmunohistoquímica conelanticuerpoanti-TGF-b.

→ →

t t

de Studentparalasdiferenciasentre

13 → →

→ 10x 10x 40x 40x Enlospaneles A yBseaprecialanegatividaddeexpresióndel Inmunohistoquímica anticuerpoanti-TGF-

μm2 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 500 E 0 340 *p <0.0473tStudent Grupo 1 fibroso enlaMECdelhígado. hepático conrepercusiónpositiva eneldepósitodetejido de cantidadesaumentadasTGF-betaenelparénquima ser suficienteparalaactivaciónpersistenteyexpresión al parecerdebidoestancamientodebilis,loquepodría biliares perpetúaenpocotiempoelestímulofibrogénico, lesión (Figura1)loquesugierelaobstruccióndevías Discusión (p =0.0473, Inmunohistoquímica pático. que reflejadiferentegradodeinflamacióneneltejidohe- (11%) biopsias;de3fueron15(40%),y2,18(49%),lo de actividadinflamatoriaconvalor4seencontraron nidos deltejidohepáticofueron:enrelaciónconelgrado análisis delas37muestrasobservadas,losresultadosobte- portante detejidofibrosoenelespacioextracelular.En tante destacarquelaLVBpodríaproducirundepósitoim- morfológicas delhígadoenlossujetosconLVB.Esimpor- grupo 2,quepermitierondefinirlascaracterísticas normal conrespectoalasalteracioneshistológicasenel zona 1;estasbiopsiassirvieronparaestablecerelpatrón plicación. mente elpanorama, congrandesprobabilidades decom- ción rápida;sin embargo, deprontosetransforma radical- con pocoriesgo,estéticamente aceptableyconrecupera- μ normal. Enelgrupo2seobtuvieron1768.09±024.50 dio 537.15±330.96ìm 4.6.3 enlosintegrantesdelgrupo1,ymostróprome- TGF-beta, serealizóconelprogramadigitalAxio-Vision ficada medianteinmunohistoquímicadelanticuerpoanti- m Por logeneral,elpacienteespera unacolecistectomía La expresióndeTGF-betaenlabiopsiahepática,cuanti- 2 conaumentode2.3veceselvalordelgrupo1 Expertos invitados 14,15 Enelpresenteestudio lamayoríadelosinte- t Grupo 2 β deStudent)entansólo8semanasla * 2 , cifraqueseconsiderócomo tipo dealteracionesenla hepática No seobservófibrosisuotro inflamación convalorde0. considerando elgradode sólo leveinflamaciónportal el parénquimahepático, mostraron alteracionesen los tressujetossanosno biopsias dehígado.Las de labiopsia Análisis histológico (Gráfico 1). cirrosis biliarsecundaria complicación yevitarla tar oportunamentealguna cientes conLVBparadetec- control (p<0.0001, 227.24 pg/mldelgrupo comparación con904.49± ± 20260.615pg/ml,en un promediode44365.71 de TGF-betaensuero,con por largotiempoalospa- sidad devigilarcercay estos datos,surgelanece- Student). Deacuerdocon to de48vecesmásniveles Se analizaroncuarenta Artículos Originales t

de

http://www.siic.info http://www.siic.info 10. FriedmanSL.Liver fibrosis-frombenchto & Medicine6:298-307,2002. 9. VargaJ.TGF-ß,smadsandtissuefibrosis. Science of liverinflammation.JHepatol31(6):1120-30, 1999. 8. MarraF.Hepaticstellatecellsandtheregulation transplantation. LiverTranspl10(1):147-52, 2004. hepatic hilumasanindicationfor liver F, RamírezP,ParrillaP.Laparoscopiciatrogeny ofthe 7. FernándezJA,RoblesR,MarínC,Sánchez-Bueno liver slices.LabInvest86:275-285,2006. proliferation andportalfibroblastactivationusingrat Effects ofbileacidsonbiliaryepithelialcell 6. Clouzeau-GirardH,GuyotCh,CombeChycol. laparoscopic cholecystectomy.BrJSurg93:158-168,2006. 5. CannorS,GardenOJ.Bileductinjuryintheeraof cholestatic diseases.JHepatology32(1):129-140,2000. 4. PouponR,ChazouilleresO,RE.Chronic Hepatology 4(1):52-55,2005. 2005 to2050throughmortalitydata.Ann col. TrendsinliverdiseaseprevalenceMexicofrom 3. MéndezSánchezN,VillaAR,ChávezTapiaNCy America. JClinGastroenterol39(2):144-151,2005. 2. 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Enelpresenteestudio,grupo2mostróaumen- relaciona contodaslasenfermedadesquecursan estímulo paralainduccióndeproteínasMECyse pacientes confibrosishepáticaseconsideraelprincipal tectomía yenlasqueserealizandespuésde3a6meses, trucciones delesionesquesedescubrendurantelacolecis- las reestenosistempranasquesepresentanenrecons- res duróenpromedio8semanasconelobjetivodeevitar necesarios paralabuenainterpretacióndiagnóstica. e inmunohistoquímicayaquesuperalos8espaciosporta cuña, laqueessuficienteparahacerevaluaciónhistológica trucción delasvíasbiliaresesposiblelatomabiopsiaen En lospacientesconLVBsometidosacirugíaparalarecons- además riesgodeerroresalinterpretarelgradofibrosis. para realizarelamplioanálisisdelprocesofibrótico,existe ción, loquelimitalacantidaddetejidohepáticoaobtener titis Cenhumanoslabiopsiahepáticaseobtieneporpun- Es importantemencionarquenosiemprelosniveles El TGF-betasesobreexpresaensueroyhígadode El tiempoderealizaciónlareconstrucciónlasvíasbilia- En losestudiosdefibrosishepáticaporalcoholohepa- 16 Todoslospacientesseencontrabanenedad 17 effect ofsurgicalrepair onqualityoflife.AnnSurg ries associatedwithlaparoscopiccholecystectomy: PA, ColemanJA,YeoEOCHJ.Mayorbileduct inju- 17. MeltonGB,LillemoreKD,CameronJL, Sauter Arch Surg138:531-536,2003. for elderlypatients:goldstandargolden years? Strodel WE,SirinekKR.Laparoscopiccholecystectomy 16. BringenerJ,RichardsML,Schwesubger WH, panel survey.AnnSurg248(5):815-820,2008. in bileductinjurymalpracticelitigation:An expert Gouma DJ.Pooragreementamongexpertwitnesses 15. DeReuverPR,DijkgraafMGW,GeversSKM, related qualityoflife.ArchSurg139:476-482,2004. term detrimentaleffectofbileductinjuryonhealth- 14. MooreDE,FeurerID,HolzmanMDycol.Long- Jersey, pp:229-237,2001. Lloyd, MD,PhD.HumanaPress,Inc.Totowa,New and molecularbiologytechniques.EdporRicardoV. and Practice,chapt13.In:Morphologymethods.Cell 13. RochePC,HisED.Immunohistochemestry:Theory Problems. ModernPathol13(6):679-704,1999. patitis andprimarylivertumors.Updatediagnostic 12. FarellL.ShortCourse.LiverPathology:Cirrhosis,he- 699, 1995. and stagingofchronichepatitis.JHepatol22:696- 11. IshakK,BaptistaA,BianchiL.Histologicalgrading bedside. JHepatol38(1):S38-53,2003. 19 18 341 esta patologíaagregadapudoafectarlosresultados. mento delaextirpaciónquirúrgicadeltumor,porloque tomada depacientesconcarcinomahepatocelularalmo- pósito defibrosishepática,sinembargo,labiopsiafue correlación séricaentrelaexpresióndeTGF-betayelde- ción permaneceelestímulo. ca porLVB,enquienesmientrasnoseresuelvalaobstruc- ferente delalospacientesconobstrucciónbiliarcróni- respondieron alosantirretrovirales. disminución delosnivelesTGF-betaenpacientesque les elevadosdeTGF-betaenpacientesconhepatitisCy lares aloscomunicadosporNeuman,queencontrónive- ción deTGF-beta. Treg (Th3)oTh17,quepodríanparticiparenlaproduc- gado oenotrascélulaspodríaestarpresentescomolas cientes yanoingeríanalcohol. controles sanos,aunquealmomentodelestudiolospa- alcohólica ynoencontródiferenciassignificativasconlos cas. En2001,Danilukanalizó45pacientesconcirrosis paración concontrolessanosenlasenfermedadeshepáti- var parcialidadoconflictodeintereses. nio algunoenrelaciónconestetrabajoquepuedanmoti- reses nivínculosfinancierosrealesopotencialespatroci- pero laabundanciadelascélulasT que lascélulasdeKuppferyHSCexpresanTGF-beta, involucradas enlaproduccióndefibrosishepática.Sesabe tante, seríainteresanteconocerotrascélulasymoléculas de lareconstrucciónbiliodigestivaprimaria. de sospechaparadetectarreestenosistempranasdespués lancia prolongadadeporlomenos5añosconaltoíndice comparación concontrolessanos,loquesugiereunavigi- niveles deTGF-betaensueroybiopsiashepáticas poscolecistectomía enquesedemuestraaumentolos Copyrigth ©SociedadIberoamericanadeInformaciónCientífica(SIIC),2010 En otroestudiodecirrosisporhepatitis,sehallóuna Por serelTGF-betaestímulofibrogénicomásimpor- Este esunprimerestudioenobstrucciónbiliarporLVB Los autoresmanifiestanquenoexistenconflictosdeinte- Hermosillo SandovalJMycol.-Factordecrecimientotransformanteß Lap Endos&PerTech18(5):445-449, 2008. for laparoscopiccholecystectomy-inducedinjury. 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DeReuverPR,GrossmannI,BuschOR,Obertop 235:888-895, 2002. 20 Nuestrosdatossonsimi- 21 natural killer Estasituaciónesdi- www.siicsalud.com 23

en elhí- 22 Key words: estreptococo betahemolíticodelgrupoA(EBHGA). dición inflamatoriareactivasecundariaaunainfecciónpor clásica delapoliarteritisnodosa,yseconsideraunacon- la PANCesmuchomáscomúnqueformasistémicao con infeccionesporEBHGA(yno conelvirusdelahepati- compromiso dearteriasviscerales ysufuerteasociación su cursocrónicoconfrecuentes recaídas,laausenciade [email protected] Garrahan, 1249,Buenos Aires,Argentina Enviar correspondencia a: Primera edición,www.siicsalud.com: 12/2/2010 Recepción: 4/11/2009- Aprobación:10/2/2010 Introducción reactiva posestreptocócica. entre otras,laPANC,fiebrereumática(FR)yartritis enfermedades inflamatoriasreactivasalEBHGAincluyen, periféricos yarticulaciones. de ladermisytejidosubcutáneo,músculo,nervios diano calibre(yenocasionestambiénlospequeñosvasos) vasculitis debajaprevalenciaqueafectalosvasosme- ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):342-346,marzo2010 relationship withstreptococcus Arthritis incutaneouspolyarteritisnodosaandits estreptococos en niñosserelacionaconlainfecciónpor La artritisdelapoliarteritisnodosacutánea penicillin necessary. infections. Thisfactmakeslong-lastingprophylaxiswith constantly relatedtonewpharyngealstreptococcal usually excellent,relapsesarefrequentandalmost Although therapeuticresponsetosystemicsteroidsis by evidencingmedium-sizevasculitisindeepdermis. are stronglysuggestiveofCPAN.Diagnosisisconfirmed livedoid skinlesions,andabsenceofcardiacinvolvement diffuse andpainfulsubcutaneousmuscularswelling, der subcutaneousnodules,withreddenedoverlayingskin, lead toincorrectdiagnosis.Evidenceofexquisitelyten- resembles acuterheumaticfever,anditmaytherefore picture, whichwasobservedinschool-agedchildren, and itlastedfromafewdaystosomemonths.Thisclinical occurred morefrequentlyinlargejointsoflowerlimbs nodules, andarthritis.Inourcohort(12patients),arthritis poststreptococcal CPANarefever,tendersubcutaneous hemolytic streptococcalinfections.Clinicalfeaturesof peripheral nervesandjoints.Itisstronglyrelatedtobeta- affecting medium-sizedvesselsofthedermis,muscle, Cutaneous polyarteritisnodosa(CPAN)isararevasculitide Abstract La poliarteritisnodosacutánea(PANC)esunaformade profesionales delautor. Especialidades médicasrelacionadas,producciónbibliográficayreferencias

polyarteritis nodosa,cutaneous,arthritis,estreptococcus

de PediatríaProf.Dr.JuanP.Garrahan,BuenosAires,Argentina Jefe deServicioInmunologíayReumatología,Hospital Ricardo A.G.Russo, Ricardo A.G.Russo,Hospital dePediatríaProf.Dr.JuanP. Columnista ExpertodeSIIC 2 1-3 Elbuenpronósticogeneral, Enlapoblaciónpediátrica, 3 Las 342 nodosa. la PANCrepresentó el30%deloscasos poliarteritis nacional ideado yconstruidoporreumatólogos pediatras, para eldiagnósticodeFR. pacientes conPANCcumplenloscriteriosdeJones inicial incorrectofrecuente.Dehecho,lamayoríadelos la PANCpuederemedarFR,yésteesundiagnóstico lógicas, clínicasyquímicas,porsurelaciónconelEBHGA, tor, especialmenteartritis.Porsuscaracterísticasepidemio- neas dedistintotipoycompromisodelsistemalocomo- curso clínicoestácaracterizadoporfiebre,lesionescutá- tis B)hacendelaPANCunaentidadbiendefinida. vadas. tó menosdel1%detodaslas vasculitis sistémicasobser- distribuida entreserviciosdepediatría, laPANCrepresen- pediatra. Enunestudiorealizado atravésdeunaencuesta reumatólogo pediatraconmayor frecuenciaqueporel blemente seaunaentidadconocida yreconocidaporel de PANCporcadacasoPANclásicaosistémica.Proba- en lainfancia.Ennuestrohospital,seregistrantrescasos Palabras clave: a largoplazo. por loqueesimperativoelusoprofilácticodepenicilina te asociadasaunanuevainfecciónfaríngeaporEBHGA, celente, lasrecaídassonfrecuentesycasiinvariablemen- bien larespuestaalosesteroidessistémicossueleserex- hallazgo devasculitisvasosmedianosenladermis.Si hacia eldiagnósticodePANC,queesconfirmadoante la ausenciadecompromisocardíacosonorientadoras muscular difusaydolorosa,lesioneslivedoides,asícomo exquisitamente dolorosos,tumefacciónsubcutáneay erróneo. Lapresenciadenódulosconsuperficierojiza, tanto puedellevaralaformulacióndeundiagnóstico escolar, simulaeldelafiebrereumáticaaguda,yporlo meses. Estecuadroclínico,observadoenniñosdeedad feriores ytuvounaduraciónvariable,desdedíashasta frecuencia enlasarticulacionesgrandesdemiembrosin- cohorte de12pacientes,laartritistuvolugarconmayor fiebre, nódulossubcutáneosdolorososyartritis.Ennuestra características clínicasdelaPANCposestreptocócicason estreptococo betahemolíticodelgrupoA(EBHGA).Las que estáfrecuentementerelacionadaconinfecciónpor dermis, músculo,nerviosperiféricosyarticulaciones, vasculitis queafectalosvasosdemedianocalibrela La poliarteritisnodosacutánea(PANC)esunarara Resumen La PANCesquizálaformadepoliarteritismásfrecuente 5 Porotraparte,enunregistro multicéntrico inter- 6 Expertos invitados

poliarteritis nodosa,cutánea,artritis,estreptococo

4 Artículos Originales 3 Su

http://www.siic.info http://www.siic.info debut olasrecaídas clínicasdelaenfermedad. lo (curvaascendente) enrelacióntemporalestrecha conel dos deantiestreptolisina «O»(ASO)concambio eneltítu- de cultivofaucespositivoo nivelesplasmáticoseleva- de infecciónporEBHGAasociada sebasóenelhallazgo no indicativadelaformasistémica dePAN.Laevidencia periférica y/omiositisfueconsiderada partedelaPANCy díaco orespiratorio). visceral (renal,gastrointestinal, neurológicocentral,car- mis, hipodermisomúsculo;c)ausenciadecompromiso vasculitis dearteriasmedianocalibreenbiopsiader- isquémica finalmentesufrióautoamputación. paciente de9añosconPANC. Laporción Figura 1. cie rojiza,conosin criterios: a)nódulossubcutáneosdolorososyconsuperfi- clínicas yanatomopatológicas,requeríalossiguientes por EBHGA.EldiagnósticodePANCserealizósobrebases pudo demostrarrelacióntemporalconinfecciónreciente PANC enelperíodojulio1993-2008.En12deellosse posestreptocócica. ciente porEBHGAconfiguraneldiagnósticodePANC hipodermis ylaserologíaquecorroborainfecciónre- ción histológicadevasculitisvasosmedianosenla púrpura ynódulossubcutáneosdolorosos.Laconfirma- una faringitisrecientequepresentaunsíndromefebrilcon medianos. PANC entrelasvasculitispredominantementedevasos cación delasvasculitislainfancia,dondeseincluye de infecciónestreptocócica. trófilos (ANCA)negativos; no granulomatosa; mico (exceptomialgia,artralgiayartritisnoerosiva); de lainfancia. consenso loscriteriosdeclasificaciónparalasvasculitis ginosas conosin zada por: dad clínica(diferentedelaPANsistémica),caracteri- para laPANC,sereconoceexistenciadeestaenti- nodosa clásicaosistémica. mente puedeserlamanifestacióninicialdeunapoliarteritis ------En nuestrohospitalobservamosyseguimos17casosde La sospechaclínicadePANCsurgeanteunniñocon Estos investigadoresestablecieronasimismounaclasifi- - asociaciónconhallazgoserológicoomicrobiológico - pruebas paraanticuerposanti-citoplasmadeneu- biopsiacutáneaquedemuestravasculitisnecrotizante - Recientemente, ungrupodeexpertosestableciópor - lesionessubcutáneasnodulares,dolorosas,nopruri------Gangrena distalenel5°dedode 9 Sibiennosedefinierontalescriterios livedo reticularis, 10 livedo reticularis; Lapresenciadeartritis,neuritis 7,8

sin compromisosisté- enfermedad distinta sistémica), quetam- nodosa clásica(o de lapoliarteritis daño visceral,espe- pero queorigina mediano calibre ción devasos bién causainflama- ocasiones, enelsis- testinal, renaly,en aparatos gastroin- cialmente enlos PANC ocasional- nos autores,la mones. Segúnalgu- tral, corazónypul- tema nerviosocen- La PANCesuna

b) evidenciade 343 pequeñas), conocasionaltumefacciónperiarticular. dolorosa depocasarticulacionesgrandes(enocasiones tes conPANCtambiénrelataronlaaparicióndeartritis laciones demiembrosinferiores.Otrosestudiospacien- autores comoevanescenteylocalizadaengrandesarticu- niños conPANCqueestudiaron.Fuedescritaporestos Manifestaciones clínicas con PANC. Figura 2. Artritis observamos púrpura(8niños), aditiva omigratoria(amenudodiscapacitante).También neos dolorosos,mialgias,signosdeperiartritisyartritis tros pacientespresentaronfiebrealta,nódulossubcutá- y articulares. antes decomenzarelcuadromanifestacionescutáneas de nuestrosniñosreferíanhaberpresentadoodinofagia estreptocócicas faríngeas.Sinembargo,solamente3(25%) nada conlaedaddemayorprevalencialasinfecciones distribución etariaessimilaraladeFR,yestaríarelacio- que seobservarancasospordebajodelos4años.Esta de presentaciónlaenfermedadfue8.5años,sin niños, conunarelación2:1(Tabla1).Lamedianadeedad frecuentemente queenmujeresnuestraseriede12 aguda seencuentrannotablementeelevados. que puededurarvariassemanas,losreactantesdefase el EBHGA. bacteria másfrecuentementerelacionadaconlaPANCes frente aunestímuloantigénicoinfeccioso.Enniños,la suprayacente. Esunaenfermedadquesurgehabitualmente neo exquisitamentedoloroso,conpielrojiza-violácea bros inferiores). periférica (todosellosalgomásfrecuentesenlosmiem- artritis, lesionescutáneasy,enocasiones,neuropatía co caracterizadoporfiebre,doloresmusculoesqueléticos, ral, laarticulaciónafectadaseencuentramuydolorida,y feriores sonlasmásfrecuentementeafectadas.Engene- mente engrandesarticulaciones,lasdelosmiembrosin- destructiva, transitoria,asimétricaytienelugarespecial- artritis esusualmentemigratoria,nodeformante, con PANC.Davidycol. tis hasidodescritaconfrecuenciaenpacientespediátricos confusión quepuedesugerireldiagnósticodeFR.Laartri- mononeuritis múltiple)en5pacientes. se documentóneuropatíaperiférica(mononeuritiso autoamputación (2niños)(Figuras1y2).Porotraparte, tes), úlcerascutáneas(3niños)ogangrenaperiféricacon Durante lafaseagudadesuenfermedad,todosnues- La PANCposestreptocócicasepresentóenvaronesmás La PANCesunavasculitisqueoriginaunsíndromeclíni- La artritisdelaPANCesunolossignosclínicos Lesión eritematosasobre nódulodolorosoenelmuslodepaciente 11 Duranteelperiodoagudodelaenfermedad, 1 Suprincipalsignoeselnódulosubcutá- 11 encontraronartritisenlos12 Russo RAG-Poliarteritisnodosacutánea livedo reticularis

(7 pacien- 12-16 La P: prednisona; A: azatioprina;C:ciclofosfamida. Pacien- tiempo. varon contracturas enflexiónsecuelares,limitadas enel infrecuente en esta enfermedad. compromiso articular crónicoodestructivo,eventualidad taron recaídasdesuPANC.En ningúncasoseobservó 90) días,yserepitióen5delos 7pacientesquepresen- estos pacientes. ra artritisdelafrecuentetumefacción periarticularen Fink eventos separadosennuestroscasos.Ensutrabajo, tritis hayanexistidoenformaconcomitanteocomo las articulaciones.Esposiblequelaartritisyperiar- nes, yenalgunospacientes,nódulosdolorosossobre de tejidosblandos,olocalizadasobrelasarticulacio- cal endoscasos. lángicas delosdedoslasmanos,ycolumnacervi- casos dearticulacionesmetacarpofalángicaseinterfa- queñas articulacionesen7niños,tratándosetodoslos con compromisoarticular).Seobservódepe- bros inferiores(artritisderodillaen10[91%]losniños dominó elcompromisodegrandesarticulacionesmiem- articulación temporomandibularenuncasocadauno.Pre- rodilla en5casos,eltobillo3,ycodo,lamuñeca aditivo en6niños.Laprimeraarticulaciónafectadafuela migratoria delcompromisoarticular,mientrasqueéstefue ciones. Cuatrodelospacientesmostraronunaprogresión sentó comopoliartritis,afectandoenpromedio7articula- mientras queenelrestodelospacientesafectadossepre- (Tabla 2).Enunniñosetratódemonoartritistobillo, tros pacientes,10deelloseneldebutlaenfermedad de lasartritisreactivas). la pielsuprayacenteenrojecida(característicashabituales Tabla 1. ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):342-346,marzo2010 12 10 11 te La artritistuvounamedianade duraciónde30(10a En todosloscasosobservamostumefaccióndifusa Se observólapresenciadeartritisen11(92%)nues- 9 8 7 6 5 4 3 2 1 2 destacóladificultadendiferenciar unaverdade- Sexo Características clínicasydemográficasde12niñosconPANC posestreptocócica. M M M M M M M M F F F F (años) debut Edad 14 12 13 12 11 9 7 4 8 7 8 7 Poliartritis, Poliartritis, Poliartritis, Poliartritis, Poliartritis, Poliartritis, Poliartritis, artralgias de debut nódulos, Eritema, nódulos, nódulos, mialgias eritema, Fiebre, Fiebre, Fiebre, Fiebre, Forma artritis artritis artritis fiebre fiebre fiebre fiebre fiebre fiebre fiebre precedente Odinofagia No No No No No No No No No Sí Sí Sí 17,18 Fiebre En4niñosseobser- Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Eritema Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí subcutáneos Nódulos Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí cutáneas 344 Úlceras No No No No No No No No No No Sí Sí terios diagnósticosdeFR tritis delaPANC aladeFR, descritos enlaliteratura.Estacaracterística asemejalaar- como seobservóen4denuestros pacientesyenotros artralgia comomanifestación articular delaPANC. sos nosepresentaelsignoartritis, peropuedeexistir que aquellosdescritospordermatólogos. Enalgunosca- gan mayorafecciónarticular(oqueéstaseaconspicua) bable queloscasosobservadosporreumatólogosten- relacionada conotrosagentesbiológicos.Tambiénespro- presente conartritismayorfrecuenciaquelaPANC Es probablequelaPANCrelacionadaconelEBHGAse feriores. tación enlasgrandesarticulacionesdelosmiembrosin- presentan artritisgeneralmentemuestranestamanifes- tocócica ylaartritis. jan laestrecharelaciónexistenteentrePANCposestrep- de laFR. cutáneos, aunquedecaracterísticasclínicasdistintasalos por EBHGA.Todosellospresentarontambiénnódulossub- aguda elevados),juntoconevidenciadeinfecciónreciente (artritis) ydoscriteriosmenores(fiebrereactantesdefase su revisión de111pacientes conpoliarteritis nodosa que confusión diagnóstica. India, laartritisfueelsignodepresentaciónPANC. tos recientementeenunserviciodereumatologíala de lossignospresentación.Entodoscasosdescri- pacientes conPANCposestreptocócicalaartritisfueuno dedebut,en10(83%)nuestros artritis fueelsigno multicéntrico, cio delaenfermedad.Mientrasqueenunestudio un porcentajevariabledelospacientesconPANCalini- Todos lospacientesquemostraronartritissatisficieroncri- La artritisesenocasionesmigratoria o«evanescente», Otros numerososcasosdescritosenlaliteraturarefle- Gangrena periférica No No No No No No No No No No Sí Sí Expertos invitados 11,14,21 reticularis Livedo Porotrolado,laartritisestápresenteen 6 No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí enel 39%de lospacientesconPANCla Artritis 2,11-14,19-21 No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 11,19,20 4 Neuropatía porpresentaruncriteriomayor periférica Roseycol. No No No No No No No LospacientesconPANCque Sí Sí Sí Sí Sí 4 ypuedecontribuir ala Artículos Originales Seguimiento (años) 10 11 1 2 9 5 2 2 5 2 7 7 24 demostraronen Recaídas 0 0 2 3 2 1 5 1 0 0 1 2 miento 23 Trata- P, C P, C P, C P, C P, ,A P, P P P P P P P 22

http://www.siic.info http://www.siic.info Tratamiento Estudios complementarios casos. existía diagnósticoconcomitantedeFRenel5%los por neutrófilosylinfocitos,asícomonecrosisfibrinoide. terizada porparedesarterialesengrosadaseinfiltradas demostró arteritisdelosvasosmedianocalibre,carac- se realizóbiopsiaprofundadeunnódulocutáneoque (esto esconinflamaciónactiva).Entodosnuestroscasos en elsitiodeunnódulodolorosoconsuperficierojiza cada atravésdeunabiopsialadermisohipodermis ron negativosentodosnuestrospacientes. título enalgunosraroscasos.Enespecial,losANCAfue- ños conPANC,exceptoanticuerposantinuclearesdebajo cultivar EBHGAdelamuestrahisopadofaríngeo. ascendente delosnivelesASO,yenunniñosepudo (15-47) mg/dl.Entodoslosniñossedemostróunacurva sistema complemento:C3182.1(97-300)mg/dl,C427.5 to delosnivelesséricoscomponentes3y4del hipergammaglobulinemia: 1.74(0.8-2.3)g/dl,yaumen- aceleración delaeritrosedimentación:94(50-135)mm/h; minución delosniveleshemoglobina:10.4(7.9-11.8); (9.0-52.0) x10 cos (conpredominiofrancodepolimorfonucleares):23.4 se registrómarcadaelevacióndelacifraglóbulosblan- se observóentodosnuestrospacientes.Enestesentido, regla duranteeldebutylasrecaídasdelaPANC,talcomo La terapia coninmunoglobulina enaltas dosishasido uti- como fueelcaso dealgunosnuestrosniños conPANC. drogas inmunosupresoras (ciclofosfamidaoazatioprina), dad decorticoterapia prolongadaestáindicado elusode cutáneas graves(gangrena,úlceras profundas)onecesi- te orecurrente,presenciadeneuritis periférica,lesiones to. un plazode3a6mesespartir del comienzotratamien- progresivadeladosishastasususpensiónen disminución durante lafaseaguda(primeros1-2meses)conposterior pleamos meprednisonaenunadosisde1a2mg/kg/día selograconelusodeesteroides sistémicos.Em- blemente ra remisióndelafaseagudaenfermedadinvaria- con elusodeantiinflamatoriosnoesteroides,laverdade- el dolormusculoesqueléticoylafiebrepuedenmejorar grar unarápidaremisión.Sibienalgunossíntomascomo proceso inflamatorio,minimizareldañoorgánicoylo- hepatitis B; ASO: antiestreptolisina«O»;EBGA:estreptococobetahemolítico delgrupo A. NR: norealizado; AAN: anticuerposantinucleares;FR:factorreumatoideo; ANCA: anticuerposanticitoplasmadeneutrófilos; HBV: Tabla 2. Paciente La confirmaciónhistológicadelaPANCdebeserbus- No seobservanautoanticuerposenelsuerodelosni- La movilizacióndelosreactantesfaseagudaesla En ciertospacientesconenfermedad grave,persisten- El tratamientodelaPANCestáorientadoareducirel 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Hallazgosdelaboratoriodiezpacientes conPANC postestreptocócica. (x 10 Leucocitos 16 000 39 000 22 000 40 000 10 900 33 300 24 900 12 300 11 900 11 300 9 /l; plaquetas:486(236-910)x10 6 / mm 3 ) (mm/1 VSG 108 104 125 58 30 50 67 25 70 88 a hora) Pos 1:100 Pos 1:100 AAN Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg 9 /l; dis- 345 Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg FR filaxis conpenicilina. posestreptocócica puedenpresentarseaundurantelapro- primera faseactivadelaenfermedad.LasrecaídasPANC 5 recaídasalcabode24meses(mediana)despuésla miento, 8(75%)denuestrospacientespresentaron1a nuevas infeccionesestreptocócicas.En5añosdesegui- cionada conlasuspensióndeprofilaxisantibióticay nuestra serie,lamayorpartedelasrecaídasestuvorela- das suelensersimilaresalasdel ataqueprimario. terísticas delasmanifestaciones clínicasdurantelasrecaí- tros pacientesdurantelasrecaídas. Laintensidadycarac- actividad. de edad,ohasta5añosdespuéslaúltimafase en laFR,seempleahastaqueelpacientecumple21años 21 o28días.Estaprofilaxis,asemejanzadeloutilizado debajo yporencimadelos30kg,respectivamente)cada UI, o1200000UI/dosissegúnelpesodelpaciente(por profilaxis antibióticaconpenicilinabenzatínica,600000 mulo porestabacteria,entodosloscasosempleamosla posestreptocócica seproducenfrenteaunnuevoestí- En lasrecaídasesnecesarioelretratamiento. pero nofueutilizadaenningunodenuestrospacientes. Conclusiones Evolución laciones, yenocasiones migratoria,y lasarticulaciones habitualmente es aguda,poliarticular,degrandes articu- naturaleza clínica delaartritisenestaentidad. Laartritis con nuevasinfeccionesfaríngeasporEBHGA. para sureducción. agudo, yenocasionesrequierenmanejokinesiológico den persistirporalgunassemanasdespuésdelepisodio cutáneo enraroscasos.Lascontracturasarticularespue- excepción delaautoamputaciónyelresiduopigmentario más de1a2meses.Lassecuelassoninfrecuentes,con una buenarespuestaalosesteroidesynosueledurar sión aPANsistémicaesexcepcional. ocasionas gangrenaperiférica.Porotrolado,laprogre- táneo ydevasosdistalespuedesergrave,originandoen se relacionaconhipertensiónarterial,elcompromisocu- medad benignaquenoinvolucradañodevíscerasy infecciones faríngeasporEBHGA.Sibienesunaenfer- en generalrelacionadasconlaexposiciónadiferentes ral estámarcadaporlassucesivasrecaídasyremisiones, lizada conéxitoeneltratamientodeestaenfermedad, Como lamayorpartedelasrecaídasenPANC Nuestros casos de PANCposestreptocócicailustran la Las frecuentesrecaídasestánusualmenterelacionadas La faseagudadelaPANCposestreptocócicamuestra La PANCesunaenfermedadcrónicaysuhistorianatu- 26 ANCA Neg Neg Neg Neg Neg Neg NR NR NR NR 19 Laartritisreaparecióen5denues- HBV Neg Neg Neg Neg Neg Neg NR NR NR NR Russo RAG-Poliarteritisnodosacutánea ASO (UI/ml) 1 800 1 200 5 000 1 600 1 200 1 200 640 640 640 640 6,11 serologíaparavirusdela Cultivo fauces 11,12,27 EBGA 12,19 Neg Neg Neg Neg NR NR NR NR NR En 25 ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):342-346,marzo2010 9. OzenS,RupertoN,DillonMJ,etal.EULAR/PReS 16:429-442, 1989. and histopathologicalstudyof19cases.JDermatol 8. ChenKR.Cutaneouspolyarteritisnodosa:aclinical 30, 1977. syndrome ofchildhoodpolyarteritis.JPediatr91:25- 7. MagilavyDB,PettyRE,CassidyJT,SullivanDB.A children. JPediatr145:517-522,2004. polyarteritis: resultsofamulticentersurvey110 6. OzenS,AntonJ,ArisoyN,etal.Juvenile Rheumatol 31:2295-2299,2004. Republic: 2-yearprospectiveepidemiologysurvey.J Incidence ofvasculitisinchildrentheCzech 5. DolezalovaP,TelekesovaNemcovaD,HozaJ. Heart Association.JAMA268:2069-73,1992. Cardiovascular DiseaseintheYoungofAmerican and KawasakiDiseaseoftheCouncilon of theCommitteeonRheumaticFever,Endocarditis, Jones Criteria,1992update.SpecialWritingGroup 4. Guidelinesforthediagnosisofrheumaticfever. children. ClinExpRheumatol16:750-752,1998. of post-streptococcalsyndromeswitharthritisin TLTA, MeyerJWR,JanssenM.Theclinicalspectrum 3. 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RussoR,LaterzaAM,KatsicasMM,CerviniAB, 2006. childhood vasculitides.AnnRheumDis65:936-941, endorsed consensuscriteriafortheclassificationof 346 conveniente el conveniente el ciadas aunanuevainfecciónfaríngeaporEBHGA,hacen sica dePAN.Lasfrecuentesrecaídas,habitualmenteaso- neurológico centralesnecesariaparaexcluirlaformaclá- ción delosaparatosdigestivo,renal,respiratorioy to diagnósticodePANC.Además,lacuidadosainvestiga- los elementosclavesparaexcluirlaFRyrealizarelcorrec- dencia devasculitisvasosmedianosenlabiopsiason cialidad oconflictodeintereses. guno enrelaciónconestetrabajoquepuedanmotivarpar- ni vínculosfinancierosrealesopotencialespatrocinioal- Copyrigth ©SociedadIberoamericanadeInformaciónCientífica(SIIC),2010 El autormanifiestaquenoexistenconflictosdeintereses Expertos invitados uso profilácticodepenicilina. 666, 1998. streptococcal infections.IntJDermatol37:664- cutaneous polyarteritisnodosaassociatedwith McFall S,TourtellotteCD,MyersAR.Relapsing 27. 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http://www.siic.info http://www.siic.info General UniversitariodeValencia,España Felipe OrdoñoDomínguez, versitario deValencia,España Yoni PallasCosta, cia, España Universidad deValencia,ConsorcioHospitalGeneralUniversitarioValen- Médico EspecialistaenUrología,ProfesorAsociadodelDepartamentodeCirugíala Pedro NavalónVerdejo, Key words: prostatic resection,ambulatorysurgery [email protected] Universitario deValencia, 46023,Valencia,España Enviar correspondencia a: Primera edición,www.siicsalud.com: 1/11/2009 Recepción: 20/3/2009- Aprobación:31/9/2009 La inervaciónprostática nen delasustanciagrisdelasta lateralmedulardelos la eyaculación. ta yatravésdelascualesseregulatantolamiccióncomo constituyen laprincipaldotaciónneurológicadeprósta- vios pelvianos)ydefibrassimpáticas(nervioshipogástricos), plexo pélvico,compuestasdefibrasparasimpáticas(ner- adrenérgicas nicolinérgicas).Lasramasprocedentesdel pero tambiénatravésdefibraspeptidinérgicas(no es reguladoporvíatantoadrenérgicacomocolinérgica, en estaglándula. obviamente alacorrectautilizacióndeanestésicoslocales el conocimientodesudistribuciónanatómicacontribuye anesthesia-sedation Transurethral resectionoftheprostateunderlocal local ysedaciónessegurabientolerada La reseccióntransuretraldepróstatabajoanestesia regime isconsidered. employed incarefullyselectedmenwhenanoutpatient overnight staysurgery,however,theyshouldonlybe surgical-anesthetic risk.Theycanbothbedoneduring basically indicatedinelderlypatientswhenthereishigh safe, effectiveandwelltoleratedmethods.Theyare (RTUP) carriedoutunderlocalanesthesia-sedationare transurethral incisionofprostate(TUIP)oritsresection can beseeninanambulatoryregime.Weconsiderthat with highsurgicaland/oranestheticriskandthosewho sedation inendoscopictreatmentofBPHforbothpatients to showhowefficientandsafeitisuselocalanesthesia- Health CareSystemhavealsoincreased.Thisstudyaims numbers ofurologydepartmentswithintheNational units haveopenedalloverSpainandconsequentlythe treatment. Ontheotherhand,newoutpatientsurgery pathologies. Thiswillconstraintheirpossiblesurgical prostatic hyperplasia(BPH)inassociationwithseveral increase ofthenumbermenwhosufferfrombenign On theonehand,populationagingisleadingtoan Abstract Los nerviossimpáticosqueinervan lapróstataprovie- El suministronerviosoautónomodelosórganosgenitales La próstatahumanarecibeunaabundanteinervación,y cias profesionalesdelautor. Especialidades médicasrelacionadas,producciónbibliográficayreferen-

benign prostatichyperplasia,localanaesthesia,transurethral

LicenciadoenMedicinayCirugía,ConsorcioHospitalGeneralUni- 1 ColumnistaExpertodeSIIC PedroNavalónVerdejo, ConsorcioHospitalGeneral LicenciadoenMedicinayCirugía,ConsorcioHospital 347 pital GeneralUniversitariodeValencia,España Francisco JavierRamadaBenlloch, General UniversitariodeValencia,España Macarena RamosdeCampo, General UniversitariodeValencia,España Francisco SánchezBallester, ral UniversitariodeValencia,España Joaquín JuanEscudero, los troncossimpáticos. plexo hipogástricosuperiorylacontinuaciónpélvicade bar paravertebralyalcanzanelplexopélvicoatravésdel segmentos D10aL2,atraviesanlacadenasimpáticalum- transuretral depróstata,cirugíamayorambulatoria Palabras clave: fundamentalmente en el ápex,enlasposiciones horarias las cualessonmuy vulnerablesdurantelacirugía prostática, do lasdenominadas bandeletasneurovasculares deWalsh, lateralmente los vasosprostáticoscapsulares,constituyen- posterolateral delapróstatasobre lasuperficiedelrectoy su uniónconlafasciadeDenonvillers, recorrenelborde tos nerviosatraviesanlafascia endopélvica lateraljuntoa de lapróstatayalosnervioscavernosos. su partecaudal,elplexopélvicodalugaralainervación dirigen alrecto,vejiga,vesículasseminalesypróstata.En vesículas seminales,deélemergenmúltiplesramasquese punto medioseencuentralocalizadoenelvérticedelas que tieneunalongitudaproximadade4a5cmycuyo trico (simpático)paraformarelplexopélvico(Figura1), do losnerviospélvicos,aqueseuneelnerviohipogás- S2 aS4delacolumnaintermediolateral.Surgenforman- dos comocirugíadeestadíabreve. gico-anestésico eselevado,yaquepuedenserrealiza- indicados enpacientesañososycuandoelriesgoquirúr- nados enrégimendeCMA,estánfundamentalmente aunque puedanemplearseenpacientesmuyseleccio- métodos seguros,eficacesybientolerados,loscuales, de próstatarealizadasbajoanestesialocalysedaciónson transuretral depróstatacomolaresección ambulatorio. Consideramosquetantolaincisión leccionados susceptiblesdeserintervenidosenrégimen riesgo quirúrgico-anestésico,asícomoenpacientesse- tratamiento endoscópicodelaHBPenpacientesalto ridad delempleodeanestesialocalysedaciónparael dio pretendemosponerdemanifiestolaeficaciaysegu- organizativo delaasistenciaquirúrgica.Conesteestu- servicios deurologíaqueseintegranenestesistema hecho imparable,puescadavezesmayorelnúmerode de cirugíamayorambulatoria(CMA)enEspañaesun rúrgico. Porotraparte,lacreacióndenuevasunidades fermedades asociadasquelimitansutratamientoqui- hiperplasia benignadepróstata(HBP)condiversasen- incremento delnúmerodevaronesafectados El actualenvejecimientodelapoblacióncomportaun Resumen Tras abandonarelvérticedelas vesículasseminales,es- Las fibrasparasimpáticasprocedendelossegmentos Navalón VerdejoPycol.-Reseccióntransuretraldepróstata

hiperplasia prostáticabenigna,anestesia local, resección

LicenciadoenMedicinayCirugía,ConsorcioHospitalGene- LicenciadoenMedicinayCirugía,ConsorcioHospital DoctoraenMedicinayCirugía,ConsorcioHospital 1,2 LicenciadoenMedicinayCirugía,ConsorcioHos- 3 Figura 1. y sedaciónenpacientesde altoriesgo Tratamiento endoscópico conanestesialocal dos dehiperplasia prostática benigna(HPB) enlosque el la causafundamental delincrementodepacientes afecta- ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):347-351,marzo2010 de sangreylafunciónsecretora. fundamentalmente enlarelajacióndelmúsculoliso,elflujo tante funciónenlaactividadfuncionaldeesteórgano, aún noestádeltodoclara,parecequejuegaunaimpor- tante, aunqueelpapeldeestainervaciónpeptidinérgica péptido relacionadoconelgendelacalcitonina.Noobs- Y, óxidonítrico,tirosinahidroxilasa,somatostatinay polipéptido vasoactivointestinal,encefalina,neuropéptido tata seasociaconlossiguientespéptidosneuronales: cavernosos parainervareltejidoeréctil. alcanzan elhiliodelpene,susfibrasperforanloscuerpos las glándulasbulbouretrales. el interiordeestemúsculo,enviandopequeñasramasa nes horarias3y9,lasfibrasprofundas,quepenetranen perficie lateraldelesfínteruretralestriadoenlasposicio- dividen enramassuperficialesquediscurrensobrelasu- Figura 2. 5 y7. metámeras lumbares(Figura2). neuronas llegaalamédulaespinalniveldelasúltimas el nerviopudendo.Lasensibilidadrecogidaporestas la próstata,mientrasquelasrestantes(30%)lohacenpor yectan susaxonesatravésdelnerviopélvicoparaalcanzar neuronas primariasaferentessacras(cercadel70%)pro- ganglios delasraícessacras.Lamayorparteestas más del90%delasneuronasaferentessehallanenlos ción, peroenexperimentosconanimalessedemostróque pos celularesneuronalesquetransmitendichainforma- na, noseconoceconexactitudlalocalizacióndeloscuer- El progresivoenvejecimiento delapoblaciónconstituye La inervaciónnoadrenérgicacolinérgicadelaprós- Respecto delainervaciónsensitivapróstatahuma- 4 Alalcanzarlauretramembranosa,estosnerviosse Representación esquemáticadelplexopélvicoysusramas. Esquema delainervaciónprostática. 2 Amedidaquelosnervios 1 348 nalizar laintervención. infiltración por agotarse elefectoanestésico antes defi- media horayen ningúncasohemostenidoque repetirla ción, queennuestraexperiencia hasidosiempreinferiora habitualmente setratadeintervenciones decortadura- tiempo deacciónanestésicamás brevequeelresto,pero sa uretrovesical.Tieneelinconveniente deprovocarun a travésdelauretradelpaciente paraanestesiarlamuco- posee elgelanestésicoquepreviamente hemosinstilado mos suutilizaciónportratarsedelmismocompuestoque menos dolorosadurantesuinfiltración. anestésica másrápidayeslaqueprovocaunasensación maco altorrentevascular,ademástieneunaacción nor efectocardiotóxicoencasodeentradadirectadelfár- (mepivacaína, bupivacaínayropivacaína),puestieneme- compuestos amídicoscomúnmenteempleados to hipnóticoyanalgésico,respectivamente. continua depropofolyremifentanilo,fármacosconefec- procede alaadministraciónintravenosadeunaperfusión inmediatamente antesdecomenzarlaintervención,se neurovasculares (Figura3).Traslainsercióndelresector, ta, aniveldelalocalizaciónteóricalasbandeletas nes horarias5y7)bilateralmenteenlabasedeprósta- dos delápexprostático(aproximadamenteenlasposicio- calibre 20G.Lasinyeccioneslaspracticamosaambosla- digitodirigida conunaagujadeanestesiaintradural de unos10-15cm el bloqueoanestésicoprostáticorealizamoslainfiltración rante unos20-30minutospreviosalaintervención.Para uretra mediantelacolocacióndeunapinzapenianadu- 5 mldegellidocaínaal2%,quesonretenidosenla primer momentoseprocedealainstilaciónintrauretralde Técnica anestésica y quenosotrospropugnamos,eslavíatransrectal. frecuentemente empleadaenlaspublicacionesrevisadas, transperineal, suprapúbicoeintrauretral),aunquelamás del anestésicolocal(transrectaldigitodirigidooecodirigido, 7. Sehanutilizadodiferentesabordajesparalainfiltración prostático, dondesesitúanenlasposicioneshorarias5y pélvica lateralydeDenonvillershastaalcanzarelápex ción posterolateraldescansandosobrelasfasciasendo- zan aambosladosdelapróstata,cualrecorrenenposi- man partelasbandeletasneurovasculares,queselocali- anestésicos localesaniveldelplexopélvico,quefor- prostático, quesefundamentanenlainfiltraciónde convencional. te, sinexponeralpacientealosriesgosdelaanestesia queo prostáticoeficazconunefectoanalgésicosuficien- seguros, hademostradolaposibilidadderealizarunblo- aparición denuevosfármacossedantesmásefectivosy dimientos enelcontextodelaanestesialocal,juntocon estos pacientes.Asimismo,eldesarrollodenuevosproce- duce unimpactoconsiderablesobrelacalidaddevida rales habituales,limitanuestroarsenalterapéuticoypro- ción delosprocedimientosanestésicosregionalesogene- que hacedesaconsejableoinclusocontraindicalarealiza- te asociacióndediversasenfermedadesconcomitantes,lo una elevadamorbilidadcomoconsecuenciadelafrecuen- va enestoshombresdeedadavanzadasuelerepresentar gica. Sinembargo,cualquieractuaciónterapéuticaagresi- los síntomasysoncandidatosaladesobstrucciónquirúr- tratamiento médicoresultainsuficienteparaelcontrolde Como anestésicolocalpreferimoslalidocaínaalosotros En cuantoalprocedimientoanestésicoutilizado,enun Se handescritodiversastécnicasparaelbloqueo Expertos invitados 3 delidocaínaal2%porvíatransrectaly Artículos Originales 5 Tambiénpreferi-

http://www.siic.info http://www.siic.info tas dehasta250 gutilizandountubodeAmplatz supra- pital Clínicode Zaragoza informóresecciones deprósta- anestesiar. so yquepermitelocalizarconmayorexactitudlaszonasa con otrastécnicas,elmétodomásrápido,menosdoloro- digitodirigido, yaqueennuestraopiniónes,relación mos innecesariasinodesaconsejable. como lamayoríadelosautoresrevisados,nosólocree- Figura 3. operatoria. la resecciónmássencillayaumentando laseguridad trócar deReuter)queevitaladistensión vesicalhaciendo drenaje suprapúbicopreoperatorio (habitualmentecon resecciones depróstatasgran volumenrealizandoun añadida. Noobstante,algunos autorespublicaron se tratadepacientesaltoriesgo yconelevadamorbilidad dades decomplicaciones,sobretodosiconsideramosque po deresecciónsuperior,yportanto,conmásprobabili- un mayorvolumenprostáticosecorrespondecontiem- medianas quenosuperenlos60g,yaque,obviamente, Técnica deresección que presentabandolor. tópico, asociandosedantesintravenososenlospacientes vía transperinealeinstilaciónintrauretraldeunanestésico en 1977mediantelainfiltracióndelidocaínaal1%por con anestesialocalfuedescritainicialmenteporMoffat fin dedisminuirelriesgohemorragias. de unvasoconstrictoralanestésicolocalinfiltradoconel retención agudaurinariaposoperatoria, incluso suutilizaciónseharelacionadoconlaapariciónde temente suusoconsigauncontrolmáseficazdeldolor, vesical asociadaalbloqueoperiprostático,sinqueaparen- cional yseexponealpacienteariesgosinnecesarios. de serobviada,yaquenoaportanunclarobeneficioadi- lo quecreemoslautilizacióndevasoconstrictorespue- ni desuintensidadencomparaciónconotrasseries,por mento significativodelnúmerodepacientesconhematuria cedimiento. Tampocoparecequehayamostenidounau- to delsangradointraoperatorioqueinterfieraconelpro- combinación, noparecehabersetraducidoenunaumen- en nuestraexperiencia,laqueprescindimosdedicha plexo pélvico. co utilizadocomodelavíaaccesoparaelbloqueodel baja morbilidad,independientementetantodelanestési- to conbuenosresultadosparaelcontroldeldolory caciones hansugeridolautilizacióndeesteprocedimien- Es aconsejablelaseleccióndeglándulaspequeñaso La prácticadelareseccióntransuretralpróstata(RTUP) En algunaspublicacionesserecomiendalaasociación Algunos autorespropugnanlainfiltracióndelcuello Esquema delatécnicainfiltraciónperiprostáticadigitodirigida. 13 Siguiendoconeste criterio,elgrupodelHos- 6,9-12 Nosotrospreferimoselaccesotransrectal 11 Desdeentonces,diversaspubli- 6,9,10 8 razónporlaque, 6,7 Noobstante, 349 púbico, mejora sustancialmente elrendimientodelaresección sin que lautilización degeneradoresbipolares por pulsos nuestra propia experiencia, parecenponerde manifiesto do. tamaño y,porlotanto,demás fácilextracciónporlava- tos prostáticosparcialmentevaporizados, sondemenor realizan mejorhemostasia.Asimismo, alestarlosfragmen- do mayorcantidaddetejidoen menortiempoalavezque proporcionan unmayorrendimiento operatorio,resecan- al realizarunafuncióndoblederesecciónyvaporización, tipo Wingalasasasconvencionales,yaqueprimeras, que noseaconvenientealargareltiempooperatorio. asociada alaRTUPenglándulasdemayortamañolas queña, yaseaconincisiónunilateralobilateral,asícomo go quirúrgicomuyelevadoyenaquellosconpróstatape- talmente indicadasurealizaciónenpacientesconunries- neoplásico subyacente.Noobstante,creemosfundamen- prostático, loquepuededejarsindiagnosticarunproceso niente eslaincapacidadpararealizarunestudiohistológico mayor gradodedesobstrucción. mente poreliminarfocosdeprostatitisyconseguirun en losquelaRTUPsehamostradomáseficaz,probable- pacientes consintomatologíafundamentalmenteirritativa, escindir; asociada ainfiltraciónintrauretralniveldeltrayecto lización mediantelaaplicacióndeanestesialocaltópica de complicaciones. viamente reducimosdeformaconsiderablelaincidencia la incisióndeunoloslóbuloslaterales,conloqueob- trilobuladas propugnamoslareseccióndellóbulomedioy RTUP deunladoeITUPdelotro,yencasopróstatas nes, cuandolapróstataesdemayortamaño,realizamos namente experimentado.Igualmente,enalgunasocasio- dad enmuypocosminutosporcualquierurólogomedia- ción, yaquedichaincisiónpuedeserrealizadaconseguri- pequeño posibleyreducirasimismosutiempodeejecu- ITUP sóloenunlado,paraqueellechocruentosealomás nimizar lasprobabilidadesdecomplicaciones,realizando procuramos tomartodaslasmedidasdisponiblesparami- forma unilateral. gia posquirúrgica,sobretodosilaincisiónserealizade po operatorio,asícomotienemenorriesgodehemorra- lizar estaúltimasobrelabasedequeprecisamenortiem- tremadamente elevado,habitualmenteoptamosporrea- de pequeñovolumenycuandoelriesgoquirúrgicoesex- transuretral depróstata(ITUP),peroencasospróstatas durante lamanipulacióndeirrigacióntransuretral. evitando lashemorragiasqueseproducenhabitualmente ción delosfragmentosresecados,ahorrandotiempoy síndrome dereabsorciónalavezquepermiteaspira- de irrigacióninferioralapresiónvenosa,previniendoel de flujo; guimientos dehasta2añosrespectodelaumentopico sintomatología yparecesertaneficazcomoéstaconse- perior alaRTUPencuantomejoríasubjetivade diferentes trabajosenlosquelaITUPsehamostradosu- opiáceos ybenzodiazepinas.Porotraparte,sepublicaron cuando habíanrecibidounadosispreoperatoriade quirúrgico yhubieranpreferidoanestesiageneral,aun ro depacientes(17%)refiriódolorintensoduranteelacto obtenidos poresosautores,enlosqueunelevadonúme- anestésico monitorizado,sobrelabasedelosresultados piada laprácticadeunbloqueoprostáticobajocontrol Para laprácticadeRTUPpreferimoselusoasas Respecto delaITUP,algunosautorespropugnansurea- Por logeneral,preferimoslaRTUPaincisión 19 Enestecontexto,recientespublicaciones, asícomo 14 7,8 16,17 cuyograncalibrepermitemantenerunapresión sinembargo,nosotrosconsideramosmásapro- Navalón VerdejoPycol.-Reseccióntransuretraldepróstata sinembargo,noseaconsejasuprácticaen 15 Así,enloscasosderiesgomuyelevado 8,18 Suprincipalinconve- ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):347-351,marzo2010 rable elriesgoderetenciónurinaria, horas traslaintervenciónsinaumentardeformaconside- bilidad deretirarlatempranamentedurantelasprimeras la sonda,aunquealgunosautoreshanpropuestoposi- 240 mgdegentamicinaintravenosos. nuestros casoshemosadministrado2gdecefotaximao cutánea. Encuantoalaprofilaxisantibiótica,entodos del posoperatorio, siqueserequirieratransfusión sanguí- persistiendo en 8pacientes(20%)hastaelsegundo día hematuria cedió generalmenteenlasprimeras 24horas, líquida seinicióalas2horas delaintervención.La de latécnicaanestésicani la sedación.Latolerancia RTUP. fue de24±6g,enaquelloscasos enlosqueserealizó tos (media12±5minutos),el volumenmedioresecado horas traslaintervención. Resultados del pacienteconeltratamientorecibido. confianza enelprocedimientoygradodesatisfacción tra opinión,estacomplicaciónafectaengranmedidala medida deloposiblelaretenciónurinaria,yaque,ennues- no existahematuria,conelobjetivodedisminuirenla mos mantenerladurantealmenos24horas,siempreque Cuidados posoperatorios de apariciónsíndromereabsorción. ción salinacomolíquidodeirrigaciónminimizaelriesgo des delaRTUP;asimismo,elhechopoderutilizarsolu- mermar enabsolutoningunadelasmagníficascualida- 2 cm moderado ointensoqueobligóalaadministraciónde1- no obstante,los9restantes(22%)presentarondolor cazmente conanalgésicosmenoresen32pacientes(78%); de perfusióndelcompuestosedante. leve, quesecontrolóconéxitoaumentandolavelocidad embargo, los5restantes(11%)refirieronunamolestia (89%), nomanifestarondolordurantelaintervención;sin del tipodeanestesia.Lamayoríalospacientes,36 dimiento, enningunodeellosfuenecesarialareconversión gados comoASAIII(71%)y12IV(29%). Americana deAnestesiología,29pacientesfueroncatalo- pacientes serealizósegúnlaclasificacióndeAsociación Wing. en los25(61%)restantesseefectuóRTUPconasatipo 16 (39%)pacientessepracticóITUPconasadeCollinsy entre 25y58g(media35.9±5.9). do medianteecografíatransrectalpreoperatoria,varió (media 81.3±3.1).Elvolumenmedioprostático,evalua- prostáticos), conedadescomprendidasentre78y86años tuación superiora20delíndiceinternacionaldesíntomas ve (17consondavesicalpermanentey24unapun- 41 pacientesconsíndromedeprostatismoobstructivogra- como analgésicoderescate1-2cm rante lasprimeras24horasdelposoperatorio,utilizando nistramos 2gdemetamizolintravenosocada6horasdu- mos utilizarunanalgésicomenor,habitualmenteadmi- En cuantoaltiempodepermanenciaposoperatoria En ningúncasoregistramoscomplicaciones derivadas La duracióndelactoquirúrgicovarióentre8y25minu- Durante elposoperatorio,dolorfuecontroladoefi- En todosloscasoshubounabuenatoleranciaalproce- La valoracióndelriesgoquirúrgico-anestésicodelos En cuantoalprocedimientoquirúrgicoempleado,en Bajo anestesialocalasistidaintervinimosquirúrgicamente Para controlareldolorduranteposoperatorio,sole- 3 demeperidinasubcutáneadurantelasprimeras12 3 demeperidinasub- 13 nosotrospreferi- 20 350 demuestran algunasexperiencias, pexia ymeatoplastia,lasposibilidadesdelaCMA,como escrotales, orquidectomía,cirugíadelhidrocele,orquido- extracorpórea, circuncisión,tratamientodelesiones tomía, cistoscopia,dilatacionesuretrales,litotricia tra eltratamientoquirúrgicodelaHPB. tos percutáneosyendoscópicos,entrelosqueseencuen- noescrotal, penianayuroginecológica,comoprocedimien- tintos deintervenciones,tantoparaenfermedadingui- y sedaciónencirugíaambulatoria Tratamiento endoscópicoconanestesialocal mientos habitualesdelurólogo. esta técnicadeberíaformarpartedelacarteraprocedi- cionales suelenestarcontraindicadas;hechoporelcual elevado (ASAIII-IV),dondelastécnicasanestésicastradi- aquellos enlosqueexistaunriesgoquirúrgico-anestésico cación deesteprocedimientoenpacientesañososy del cuellovesical.Ennuestraopiniónexisteunaclaraindi- cionados susceptiblesdeserintervenidosporobstrucción ros, eficacesyconbuenaaceptaciónenpacientesselec- zadas bajoanestesialocalysedaciónsonmétodossegu- Conclusiones nificativo, tolerancia delíquidos,etc.),losfamiliares son alta (constantes vitalesestables,ausenciadesangrado sig- aproximado de dos horas,hastaquecumple criterios de la unidaddeCMA,dondepermanece duranteuntiempo dado laUnidaddeRecuperación Posanestésica(URPA)de en queelpacientenoquedaingresado, sinoqueestrasla- descritas anteriormente,elprocedimiento varíaúnicamente Descripción delatécnica na res. Enestecontexto,laConsejeríadeSanidadValencia- incluidos “oficialmente”enEspaña, menos necesidaddehospitalización. nos invasivos,mássimplesysegurosy,porlotanto,con evolución haciaprocedimientosquirúrgicoscadavezme- que, energíaplasmacinética,láser,etc.)hanpropiciadouna ce desuarsenaltecnológico(endoscopia,ondascho- ser tratadassiningresohospitalario,yelespectacularavan- de enfermedadesmedianacomplejidad,susceptible yección enelcampodelaCMA,puessualtoporcentaje tante papel,sobretodoenlosúltimosaños. mayor ambulatoria(CMA)havenidojugandounimpor- cultura asistencialquirúrgicadenuestropaís,lacirugía tos quirúrgicos.Enestesentido,yensuimplantaciónla de gastosanitarioycosto-efectividadlosprocedimien- adquiriendo uninteréscrecienteporconceptoscomolos tratamiento recibido,elcualfuesuperioral95%. dieron unaencuestasobreelgradodesatisfaccióncon (Qmax) mediode16±3ml/s;39ellos(95%)respon- objetiva delflujourinario,siendoelpicodemáximo ria, conmicciónespontáneaymejoríatantosubjetivacomo todos lospacientespresentabanunaevoluciónsatisfacto- posoperatoria fuede2díasentodosloscasos. y enlos8restantes(20%)alas48horas.Laestadía cedió lahematuria,alas24horasen33pacientes(80%) nea enningunodeellos.Elcatétervesicalseretirócuando Podemos afirmarquetantolaITUPcomoRTUPreali- Las técnicasanestésicayquirúrgica sonidénticasalas Aunque lostratamientosurológicossusceptiblesdeCMA La urologíaesunadelasespecialidadesconmayorpro- Es unhechoquelosprofesionalesdelasaludhemosido En larevisiónrealizadaalos3mesesdeintervención, 25 publicóunarelaciónqueincluyemásde30tiposdis- Expertos invitados Artículos Originales 23,24 22 21 selimitanalavasec- sonmuchomayo-

http://www.siic.info http://www.siic.info te lasprimeras24horas. comprimido de100mgtramadol3vecesaldíaduran- moderado ointensoqueobligóalaadministracióndeun no obstante,los4restantes(22%)presentarondolor cazmente conanalgésicosmenoresen14pacientes(78%); El catétervesicalseretiróentodosloscasosalas48horas. hematuria cediógeneralmenteenlasprimeras24horas. líquida seinicióalas2horasdelaintervención.La de latécnicaanestésicanisedación.Latolerancia de 21±6genaquelloscasoslosqueserealizóRTUP. tos (media15±4minutos),elvolumenmedioresecadofue gados comoASAII(78%)y4III(22%). Americana deAnestesiología,14pacientesfueroncatalo- cientes serealizósegúnlaclasificacióndeAsociación 20 y48g(media:34.2±6.7). do medianteecografíatransrectalpreoperatoria,varióentre (media 75.4±6.2).Elvolumenmedioprostático,evalua- prostáticos) conedadescomprendidasentre68y83años tuación superiora20delíndiceinternacionaldesíntomas grave (11consondavesicalpermanentey7unapun- da, a18pacientesconsíndromedeprostatismoobstructivo intervinimos quirúrgicamente,bajoanestesialocalasisti- Resultados sonda seaobstruidaporcoágulos. instruidos pararealizarlavadosvesicalesencasodequela 1993. effectiveness. ScandJUrolNephrol27:381-385, anesthesia: operativeresults,patientsecurity andcost transurethral incisionoftheprostateunder local 8. HugossonJ,BergdahlS,NorlenL.Outpatient anaesthesia. BrJUrol78:904-906,1996. of transurethralincisiontheprostateunder local 7. IraniI,BonD,FournierFetal.Patientacceptability under sedoanalgesia.BJUInt86:220-222, 2000. efficacy oftransurethralresectiontheprostate 6. 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DörflingerT,Ester M,LarsenJF.Transurethral prostate. JUrol144:694-696,1990. Transurethral incisionofthebladderneck and 17. KatzPG,GreensteinA,RatliffJE, etal. free day-caresurgery.BJUInt92:422-425, 2003. Transurethral resectionoftheprostateascatheter- 16. ChanderJ,VanithaV,LalP,Ramteke VK. experiencia. ActasUrolEsp17:315-318,1993. Trigonocervicoprostatotomía endoscópica: Nuestra 15. BlascoJE,GonzalvoV,Navalón P. Actas UrolEsp27:216-220,2003. próstata condrenajesuprapúbicoyanestesialocal. nica modificadaparalareseccióntransuretralde 14. SánchezJM,MA,RegojoOetal.Téc- car drainage.JUrol111:210-212,1974. irrigation fortransuretrhalresection:suprapubictro- 13. ReuterHJ,JonesLW.Physiologiclowpressure surgery. JUrol156:1659-1661,1996. 12. TabetBG,LevineS.Nerveblockinprostate under localanesthesia.JUrol118:607-608,1977. 11. MoffatNA.Transurethralprostaticresection under localanesthesia.EurUrol33:202-205,1998. resection oftheprostateandlaserprostatectomy 10. AkalinZ,MunganNA,BasarHetal.Transurethral 1991. Experience in100patients.Urology38:113-118, sedation andlocalanesthesia(sedoanalgesia). 9. BirchBR,GelisterJS,ParkerCJetal.TURPunder 351 Conclusiones var parcialidadoconflictodeintereses. nio algunoenrelaciónconestetrabajoquepuedanmoti- reses nivínculosfinancierosrealesopotencialespatroci- tradicionales suelenestarcontraindicadas. quirúrgico-anestésico elevado,dondelastécnicasanestésicas técnica enpacientesañososylosqueexistaunriesgo so decortaestancia,hallandounaclaraindicaciónesta debemos reservaresteprocedimientoparacirugíaconingre- ingresado porestemotivo.Porconsiguiente,creemosque totalidad delospacientes,porloqueel22%requirióser de lasondaporcoágulosfueronunaconstanteenpráctica hemostasia exhaustiva,loslavadosvesicalesporobturación nuestra experiencia,aunqueprocuramosrealizaruna el trabajodelosyasaturadosserviciosurgencias,puesen no estarcualificados,contribuyendotambiénasobrecargar paciente, confiriéndolesatribucionesparalasquepueden cuidados propiosdeenfermeríaporlosfamiliaresdel creemos quenodebemoscaerenelerrordesustituirlos da acaboconcautelayencasosmuyseleccionados,pues régimen deCMA.Noobstante,suindicacióndebeserlleva- y sedaciónsonmétodossusceptiblesdeserpracticadosen tratamiento recibido,elcualfuesuperioral90%. pondieron laencuestasobreelgradodesatisfaccióncon flujo máximo(Qmax)mediofuede16±3ml/s;todosres- ría tantosubjetivacomoobjetivadelflujourinario,elpicode con micciónespontáneaentodosloscasos,asícomomejo- todos lospacientespresentabanunaevoluciónsatisfactoria, los, porloquefueroningresados24horas. día delposoperatorioporobturacióndelasondacoágu- Copyrigth ©SociedadIberoamericanadeInformaciónCientífica(SIIC),2010 Tanto laITUPcomoRTUPrealizadasbajoanestesialocal En larevisiónrealizadaalostresmesesdeintervención, Cuatro pacientes(22%)acudieronaurgenciaselprimer Los autoresmanifiestanquenoexistenconflictosdeinte- Navalón VerdejoPycol.-Reseccióntransuretraldepróstata Valencia, 2002. Guía deactuaciónenCirugíaMayorAmbulatoria. 25. GeneralitatValenciana.Conselleriade Sanitat. Actas UrolEsp27:117,2003. yor ambulatoriaenurología:5añosdeexperiencia. 24. LlopisB,NavarroJA,MolaMJetal.Cirugía ma- tra experiencia.ArchEspUrol57:513,2004. gía mayorambulatoriaenurología.Análisis denues- 23. NavalónP,ZaragozaC,Cánovas,JAet al.Ciru- Funcionamiento, Madrid,1993. Cirugía MayorAmbulatoria:GuíadeOrganizacióny General deAseguramientoyPlanificaciónSanitaria. 22. MinisteriodeSanidadyConsumo.Dirección drid, pp.311-333,2002. gía mayorambulatoria,2ªEdición,EdDoyma,Ma- mayor ambulatoriaenurología.En:PorreroJL.Ciru- 21. RodríguezJM,R,BlancoG.Cirugía Urol 58:335-345,2005. nológico aúnnoasimiladoporlaurología.ArchEsp sección trasuretralconsoluciónsalina:unlogrotec- 20. ValdiviaJG,RegajoO,SánchezJMetal.Lare- Actas UrolEsp25(Supl.6):144,2001. ción convencional:estudiodeeficaciayseguridad. electrovaporización conasaWingfrentealaresec- 19. RamosM,TramoyeresA,NavalónP.La prostate. ScandJUrolNephrol104:77-81,1987. treatment ofprostatismcausedbysmallbenign prostatectomy orincisiónoftheprostatein www.siicsalud.com ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):352-356,marzo2010 Introducción evaluación condiversosFR,como el ria ysecundariadelaEC;sehan propuestoecuacionesde se handesarrolladoestrategiasparalaprevenciónprima- factor deriesgo(FR)cardiovascular.Apartirentonces, medades cardiovasculares(ECV)ydefinióelconceptode prensión delaenfermedadcoronaria(EC)yotrasenfer- men Myocardial ischemiascreeninginmiddle-agedandelderly en lapesquisadeenfermedadcoronaria Destacan lautilidaddelmapeodesuperficiecorporal Key words: risk factors [email protected] 128 08,Praga,República Checa Enviar correspondencia a: cación delaRepública Checa. Patrocinio: Primera edición,www.siicsalud.com:13/11/2009 Recepción: 16/2/2009-Aprobación:25/8/2009 Jindra Reissigova, University Hospital,1stFacultyofMedicineCharlesUniversity,Praga,RepúblicaCheca Professor, MD,ScD,2ndDepartmentofInternalCardiovascularMedicine,General Frantisek Boudik, Sciences, Praga,RepúblicaCheca Marie Tomeckova, Sciences, Praga,RepúblicaCheca where anECGtestwasused. obtained intwoofoursmallanginapectorisstudies(AP), long-term study.BSMresultsarecomparedwiththose result isdiscussedincomparisonwiththedatafrom was foundfortotalcholesterol,andthereasonthis than menhavinganormalSBP.Nostatisticalsignificance were 1.9timesmorelikelytodevelopaCADBSMpattern to SBP(p=0.074)andmenwitha>140mmHg nonsmokers (p=0.007).BSMresultswerepartlyrelated pattern were2.6timeshighercomparedwith analysis, theoddsofsmokersdevelopingaCADBSM had nosignificantinfluenceonBSM.Inmultivariate (p =0.002),whilehypertension(SBP)andtotalcholesterol statistically significanteffectonCADBSMpattern advanced BSM).Inunivariateanalysis,smokinghada (56.7%) hadasevereprognosis(CADmoderateand prognosis (normalBSM+syndromeX),while93men statistical analysis.Seventy-onemen(43.3%)hadabenign two groupsbaseduponprognosis,whichallowedfor body surfacemapping(BSM).Resultsweredividedinto study (1975-79)wereexaminedfrom1996to2002with (CAD), 164menwithriskfactors(RFs)atthestartof In aprimarypreventionstudyofcoronaryarterydisease Abstract El clásico del autor. médicas relacionadas,producciónbibliográficayreferenciasprofesionales Artículo completoeninglés Elestudiofuefinanciado conelproyecto1M06014delMinisteriode Edu-

body surfacemapping,stressECGtest, myocardial ischemia,

Framingham HeartStudy ColumnistaExpertodeSIIC RNDr,PhD,CentreofBiomedicalInformatics,ICSAcademy MD,PhD,CentreofBiomedicalInformatics,ICSAcademy Frantisek Boudik,1stFaculty ofMedicineCharlesUniversity, (full text), bibliografíacompleta,especialidades Framingham RiskScore contribuyó alacom- 352 miocárdica, factoresderiesgo Palabras clave: miocárdica mediante MSCyanalizarlaasociación estadís- jo esdeterminar lacapacidaddedetección isquemia en vezdeunareduccióndelriesgo. en términosdelaprotecciónunavidalibreeventos ciente opiniónacercadequelaintervencióndebeasumirse duos dealtoriesgo. Score prevención delaEC,mientrasqueel y el superficie corporal (MSC). minamos a164sujetosconFR en términosdelmapeode un distritocéntricodePraga,en laRepúblicaCheca. investigados envaronesdemediana edadresidentesen determinamos laprevalenciade losprincipalesFRcoronario Checa neral UniversityHospital,1stFacultyofMedicineCharlesUniversity,Praga,República Stanislav Simek, University, Praga,RepúblicaCheca Jan Bultas, University Hospital,1stFacultyofMedicineCharlesUniversity,Praga,RepúblicaCheca Zdenek Anger, gramas. de pecho(AP)enloscualesseutilizaronelectrocardio- con losobtenidosen2pequeñosensayossobreangina dio alargoplazo.SecomparanlosresultadosdelMSC resultados sediscutenenrelaciónconlosdatosdelestu- nificativas paraelcolesteroltotal.Losmotivosdeestos mal. Noseencontrarondiferenciasestadísticamentesig- paración conlossujetospresiónarterialsistólicanor- mayores enlosvaronesconHTS>140mmHgcom- HTS (p=0.074).Lasprobabilidadesfueron1.9veces resultados delMSCserelacionaronparcialmenteconla en comparaciónconlosnofumadores(p=0.007).Los sentaran unpatróndeECenelMSCfue2.6vecesmayor multivariado, laprobabilidaddequelosfumadorespre- yeron significativamentesobreelMSC.Enanálisis hipertensión sistólica(HTS)yelcolesteroltotalnoinflu- comparación conlosnofumadores(p=0.002).La efecto significativodelpatróndeMSCsobrelaEC,en análisis univariado,entrelosfumadoresseobservóun modo losgruposhubieranresultadopequeños.Enel sión hizoposibleelanálisisestadístico,yaquedeotro favorable (MSCavanzadoconECmoderada).Estadivi- otro grupocon93sujetos(56.7%)pronósticodes- con buenpronóstico(MSCnormalysíndromeX)el dividieron endosgrupos,unocon71varones(43.3%) mapeo desuperficiecorporal(MSC).Losresultadosse período comprendidoentre1996y2002medianteun inicio delensayo(1975a1979)seevaluaronduranteel coronaria (EC),164varonesconfactoresderiesgo(FR)al En unestudiodeprevenciónprimarialaenfermedad Resumen Después de19a24añossu ingresoalestudio,exa- Procam RiskScore, serecomiendaparalaidentificacióndelosindivi- Expertos invitados Prof, MD,PhD,FarmacologicDept.3rdFacultyofMedicine,Charles Meng, 2ndDepartmentofInternalCardiovascularMedicine,General MD,PhD,2ndDepartmentofInternalCardiovascularMedicine,Ge-

mapeo desuperficiecorporal,ECGesfuerzo, isquemia

1-5 Enlaúltimadécadaexisteunacre- ysepublicaronnormativasparala 8 Elobjetivodel presente traba- Artículos Originales 6,7 Enunestudioprevio Framingham Risk 8

http://www.siic.info http://www.siic.info des. difundió portodoelmundo,enespeciallasuniversida- cambios enelMSC,inclusoestadodereposo. propiedades eléctricasdelmiocardioafectadoprovoca dece unmenorsuministrodesangre.Laalteraciónlas Cardimap Ltd.(Praga)fueempleadoparaelMSC. modalidad deinvestigaciónclínica.ElsistemaAnecard- años enelcorazónderanasyperros,desde1989parala nuó ennuestrolaboratoriodeinvestigaciónporcasi15 de isquemiamiocárdicaenlaECmedianteelMSCconti- ces, losclínicosperdieroninteréseneltema.Labúsqueda dad ylaespecificidaddelMSCeranbajasy,desdeenton- del estudiohasidopublicadoconanterioridad. completaron unestudiodepesquisa.Eldiseñodetallado sujetos respondieronalainvitaciónentre1975y1979 de Praga2en1975.Untotal1417(59.8%)los370 tra naturalenun50%delosvaronesquevivíanesaárea cionada apartirdelpadrónelectoral.Setratódeunamues- varones demedianaedad(deentre38y53años)fueselec- ción primariadelaEC(STULONG).Unapoblación2370 Descripción delestudioalargoplazo Materiales ymétodos ción conelelectrocardiograma(ECG)deesfuerzo. los signosdeECenelMSC(1996a2002)ysucompara- tica entrelosFRalcomienzodelestudio(1975a1979)y MSC (método de ensayoyerror).Deacuerdo coneste bas deprovocación conmejoríasignificativadel MSC. lesión. alteraciones seatribuyenalacorriente provocadaporla do conlasconjeturasdenuestros electrofisiólogos,estas observa enformadealteraciones enlasisolíneas.Deacuer- tes, laisquemiamiocárdicaen laECsignificativasólose ge unáreadepartida.Enunaquinta partedelospacien- Cuando estadisminuciónalcanza-2desvíosestándarsur- positivo anegativo,debidoundescensodelpotencial. Estos cambiosincluyenlareversióndepolaridad, referencia sobreMSCdeTaccardi, Mapeo desuperficiecorporal su ingresoalestudio. tre 1996y2002,estoes,entre1924añosdespuésde individuos seevaluaronmedianteMSCenelperíodoen- varones enriesgoaliniciodelensayo(1975a1979),164 ran elseguimientoalargoplazo.Deesegrupode972 betes mellitusuotrasenfermedadesgravesqueexcluye- pero sinECVateroscleróticaclínicamenteaparente,dia- do grupoderiesgo,queincluíavaronesconunoomásFR to informado. de Praga.Todoslosparticipantesdieronsuconsentimien- Institutional ReviewBoarddelCharlesUniversityHospital presión arterialdiastólica res quehabíanfumado ingreso alestudiofueron: ( determinaciones; ≥ 6.7mmol/l). ------En laEC,elmiocardiodistalaestenosiscoronariapa- En 1975iniciamosunestudioalargoplazodepreven- Se utilizóunaaproximación empíricaparaoptimizar el Después dequesepublicara,en1963,elartículo En total,972pacientesseclasificaroneneldenomina- El protocolodeinvestigaciónfueaprobadoporel - fumar:15omáscigarrillosdiariamente,exfumado- Las definicionesdelostresprincipalesFRutilizadosenel - hipercolesterolemia: colesteroltotal - - hipertensión:presiónarterialsistólica ------11-17 18,19 Dosdécadasmástarde,seprobóquelasensibili- Además,hemosproducidoíndices útilesyprue- 8 ≥ ≥ 15cigarrillosenelañoprevio; 95mmHgoambas,en2de3 10 estaherramientase ≥ 160mmHg, ≥ 260mg/dl 8 9,17 9,17 353 así comoelPPI(promediodelpotencialintegral). del mapeoseencuentranlosvaloresmáximosymínimosdepotenciales, casi simétricas,concéntricasysindeformidadessignificativas.Pordebajo con unmismovalordepotencialeléctrico.Normalmenteestaslíneasson laslíneasisointegrales,queconstituyensitios (blanco encolores)representan representa lapared posteriordeltórax.Laslíneasnegrascuasicirculares medioaxilares derechaeizquierda(columnas1a9).Elsectorderecho izquierdo delmaparepresentalaparedanteriortórax(entrelaslíneas en colores),eláreaelectronegativagrisclaro(azulcolores).Elsector T enunsujetosano.Eláreaelectropositivasemuestragrisoscuro(rojo Figura 1. Examen yanálisis delMSC prueba deMSCserealizaenunos 20minutos. los resultadosdelaangiografía enpacientesconEC.La Se efectuaroncientosdecomparaciones entreelMSCy «pruebas dereferencia»,como laangiografíacoronaria. con otrosmétodoscardiológicos bienestablecidoscomo enfoque, lascaracterísticasdel MSCpuedencompararse los 6mesesdeuna exitosa.LamejoríasustancialresultaACP evidente. se confirmóunaestenosisdel90%enlaDA.Elmapa superiorseobtuvoa deformidades significativasenlaslíneasintegrales.Enlaangiografíacoronaria pequeños círculosnegrosconsignosmenosensuinterior).Haytambién fue mayoralos-2desvíosestándardeláreadepartida(remarcadapor perfusión delaarteriadescendenteanterior(DA).Eldescensodelpotencial normalmente positivaalanegatividadpuedeobservarseenelterritoriode antes delaangioplastiacoronariapercutánea(ACP).Lainversióndelárea T enunvarónde49añosconangina depecho.Elmapa inferiorseobtuvo Figura 2. gistraron conlos pacientessentados,pormedio de80elec- Las señaleselectrocardiográficas decadalatido sere- Mapa derepolarizaciónisointegral0%a100%delintervaloST- Mapa derepolarización isointegralde0%a100%delintervaloST- Boudik Fycol.-Mapeodesuperficiecorporal 20 bypass principales. LaangiografíaconfirmólosresultadosdelMSCyserealizóun partida, correspondientealterritorioperfundidoporlastrescoronarias Aparecen signosdeextensaisquemiamiocárdicaenelíndicedelárea fue obtenidoen2000.Enesemomentoelenfermopadecía anginainestable. no teníasíntomasyrechazabalasintervencionesinvasivas.Elmapa superior índice deláreadepartida, deformacióndelaslíneasisointegrales).Elpaciente isquemia miocárdicaenelterritoriodelaDA(inversiónpolaridadpositiva, hipercolesterolemia). Elmapainferiorseobtuvoen1996.Haysignosde estudio alargoplazoparatresfactoresderiesgo(tabaquismo, hipertensióne T deunvarón63añoscontroladoytratadodurante20ennuestro Figura 3. Figura 4. microcirculación coronariadisfuncionante. Laangiografía coronariafuenormal. de lapruebaprovocación apareció unextensovasoespasmo enla Existía unamicrocirculación coronariadeextremahiperactividad. Después miocárdica enlaforma deláreadepartida, anterior. especialmente enlapared después delaprueba deprovocación.Seobservaunaextensa isquemia de hiperventilaciónmodificada).Elmapa superiorfue obtenidoinmediatamente años). Elmapa inferior seobtuvoantesdeunapruebaprovocación(prueba un padreyhermanoconinfartodemiocardio nomortal antesdelos60 ejercicio. Tenía tresfactoresderiesgo(hipertensión,hipercolesterolemiay T deunvarón55añosconopresiónprecordial ydisneaasociadaconel ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):352-356,marzo2010 aortocoronario contrespuentes. Mapa derepolarizaciónisointegral0%a100%delintervaloST- Mapa derepolarizaciónisointegral0%a100%delintervaloST- 354 información detalladasobreelMSCconanterioridad. trodo dadoenloscontrolesnormales.Sehapublicado viación estándardelvalorpotencialintegraldeunelec- un electrododadoenloscontrolesnormalesySD dado, M con laadministraciónintravenosade74Mbq grama contalioenelvalormáximodelacargatrabajo, 2 mmenelsegmentoST-T,sellevóacabouncentello- ciones deMassonyLikar.Ensujetoscondesviación1a monitorizó unECGde12derivacionesconlasmodifica- cicloergómetro conunprotocolodeBrucemodificado.Se con talio Prueba deECGesfuerzoycentellografía donde X ecuación paracadaposicióndeloselectrodos: intercostales. otras 4seubicaronenladistanciadelosespacios les. Lacintasuperiorsesituóaniveldelafosayugularylas trodos metálicosinsertosen5cintasplásticashorizonta- se dividieron endosgrupos paraelanálisis estadístico de- tenía 2FRyel21.7% de3a5FR. que iniciaronelestudio,44.6% teníanunFR,otro33.8% cativas enelnúmerodeFR(p= 0.582). Delos164varones los restantesgrupos,noseverificaron diferenciassignifi- algo elevadadeFRenelgrupo SX:encomparacióncon partida. Demanerasorpresiva, seobservóunaincidencia (n =44),deacuerdoconlaextensión delíndicedeárea en 29.9%(n=49),patróndeECavanzada26.8% patrón SX(síndromeX,disfunciónmicrovascularcoronaria) tes fuelasiguiente:patrónnormalenel23.2%(n=38), (n =972). el 16.9%delacohortedelestudioriesgoinicial sayo. ElMSCsellevóacaboconunamodalidadserialen años atrás(STULONG),todosellosconFRaliniciodelen- 164 individuosqueparticiparondenuestrotrabajo20 para identificarisquemiamiocárdicamedianteelMSCen Resultados Métodos estadísticos estenosis del50%omás. y seconsiderócomohemodinámicamentesignificativauna (versión 2.8.0)yStatistica5.0). tico seefectuóconelusodelosprogramasinformáticosR modelo deregresiónlogísticamúltiple.Elanálisisestadís- caron paraverificarlabondaddeajusteestadísticodel (CIA) yelanálisisresidualestandarizadodePearsonseapli- desviación residual,elcriteriodeinformaciónAkaike tabaquismo). LaspruebasdechicuadradoWaldy derados (edadavanzada,hipertensión,hipercolesterolemia, la asociaciónentrelosresultadosdelMSCyFRconsi- de Pearsonyunmodeloregresiónlogísticaseanalizó tados delMSC.Pormediodelapruebachicuadrado dos gruposdesujetosclasificadosenfunciónlosresul- media deedadysuvarianza,respectivamente,entrelos homogeneidad delavarianzaLeveneparacomparar DI Se efectuóunapruebadeECGesfuerzocon i El índicedepartidasecalculóconelusolasiguiente Debido alpequeño tamañodelamuestra,lospacientes La distribucióndelosresultados164participan- Entre 1996y2002efectuamosunestudiosubsidiario Se utilizaronlaprueba Se empleólatécnicadeangiografíacoronariaJudkin =(X i –M Expertos invitados i eselpromediodelvalorpotencialintegralde i representaelvalorintegraldecadaelectrodo i )/SD i , 21 t deStudentylaevaluación Artículos Originales 201 i , lades- Tl. 9

http://www.siic.info http://www.siic.info Se efectuóun angiografía en24sujetosconECy8pacientesSX. aquel enquesóloseusólaconstante. palabras, elmodelofuesignificativamentediferentede resultó estadísticamentesignificativo(p=0.006).Enotras ficativo. Elmodeloderegresiónlogísticaasípresentado pese aqueelefectodelaedadsobreMSCnofuesigni- ratio ración conlossujetospresiónsistólicanormal.Los los varonesconpresiónsistólica>140mmHgencompa- un «patróndeECenelMSC»fue1.9vecesmásalto sistólica, enunniveldesignificacióndel10%.Elriesgo se relacionabandemodoparcial(p=0.074)conlapresión en losnofumadores(p=0.007).LosresultadosdelMSC patrón deECenelMSCeran2.6vecesmáselevadasque fumadores dealmenos1cigarrillodiariopresentaranun regresión logísticamúltiple.Lasprobabilidadesdequelos estadísticamente enlosresultadosdelMSC. hipertensión sistólicayelcolesteroltotalnoinfluyeron 1 cigarrillodiario(p=0.009),respectivamente.La de almenos15cigarrillosdiarios(p=0.002)y MSC, alcompararalosnofumadorescon tos designificaciónestadísticasobreelpatrónECen quismo yelcolesterol.Sólotabaquismopresentóefec- (Tabla 1).Aquíseevaluaron3FR,lahipertensión,eltaba- los FRaliniciodelestudioyelpatróndeECenMSC determinar laexistenciadeasociacionesestadísticasentre intervalo de59a75años,n=164,p0.361). con MSCentrelosgrupos(promediodeedad:67.2años, cias relacionadasconlamediadeedadenevaluación (56.7%) enestegrupoconEC.Noseencontrarondiferen- con elMSC(malpronóstico).Entotaleran93enfermos personas conpatróndeECmoderadaygraveacuerdo buen pronóstico.Elsegundogrupoestabaintegradopor patrón normalodeSXyrepresentabaalosindividuoscon tallado. Elprimergrupoincluyó71sujetos(43.3%)con el de riesgoyherramientas comoel cardiovascular se evalúapormediodemúltiples ecuaciones FR seevaluaron medianteMSC.Enlaactualidad, elriesgo en esteestudioalargoplazo, elcual164varonescon te máseconómicoqueotrastécnicas decribadoynosólo quisa esconfiable,fácilmentereproducible ynotablemen- rificamos queestemétododiagnóstico noinvasivodepes- miocárdica debidaalaECconuna estenosisdel50%.Ve- Discusión MSC. a 4semuestranejemplosdelosdiferentespatrones ACP. Lamortalidadfuede16.3%(n=8).EnlasFiguras1 49 sujetos(5.9%)deentre829.Serealizaron7BACy6 mortalidad fuede10.0%(n=3). angiografía en9casos.Serealizaron1BACyACP.La censo >2mmdelST-T,secomprobóECsignificativapor pacientes deentre378sujetos.De10enfermoscondes- fiesta secontrolaronenelprimerensayo.Seincluyeron30 y losindividuosconanginadepecho(AP)silentemani- cabo desde1987a1996.SeefectuóunECGdeesfuerzo ban asintomáticos.Lamortalidadfuede4.5%(n=2). enfermos. Dieciséissujetos(36.4%)conEC(n=44)esta- duos yunaangioplastiacoronariapercutánea(ACP)en7 En elestudiosubsidiariodelMSCserealizóuna En laTabla1seresumentambiénlosresultadosde En unprimerpaso,serealizóanálisisunivariadopara El MSCenreposopermite identificar laisquemia En elestudiosubsidiariodeAPmanifiestaparticiparon Otros dosestudiossubsidiariosparalelossellevarona Procam Score. seajustaronparalaedadenevaluacióndelMSC, bypass 1,3-5 Sinembargo, seencontró queestas aortocoronario(BAC)en11indivi- FraminghamRisk Score odds y 355 IC 95%:intervalodeconfianzadel95%. en 1y5participantes, respectivamente. avanzada) delmapeodepotencialeslasuperficiecorporal(n=164). asociados conelpatrón deenfermedadcoronariagrave(moderadao Tabla 1. medio. escalas nosonsuficientesparalossujetosderiesgointer- 2 1 circulación coronariaapartirdelaisquemiamiocárdica. vención primaria.Brindaunacomprensiónindirectadela todo simpledepesquisaeconomizalosestudiospre- incluso deberíancomenzarenlaniñez. ciarse 15a20añosantesparalograrelmáximobeneficio,o de moderadoriesgo,lamodificaciónlosFRdeberíaini- manera rentable.Loscálculosindicanque,enlapoblación prevención primariapodríannoreducirloseventosdeuna temente rentables.Deotromodo,lasgrandesestrategiasde herramientas diagnósticasnoinvasivasqueresultensuficien- sivas ycostosas. cular parajustificarestrategiaspreventivasprima la ECydeunadefiniciónmásprecisadelriesgocardiovas- creciente necesidaddedetectarlosprimerosestadios Fuente: véase referencia8. con lamortalidad porenfermedadcardiovascularaterosclerótica(n=926). Tabla 2. total Colesterol arterial Presión Tabaquismo Definidosaliniciodelestudio(materialesymétodos). Sedesconocelainformaciónacercadehipertensiónyelcolesteroltotal sistólica Presión arterial Tabaquismo Tabaquismo Tabaquismo total Colesterol total Colesterol sistólica Presión arterial Hipertensión riesgo Factor de Nuestra experienciaconelMSCconfirmaqueestemé- 2 1 Análisis univariadoymultivariadodelospotencialesfactoresriesgo Análisis multivariadodefactoresriesgopotencialesasociados 6,7 Deestemodo,enlaúltimadécadaexisteuna 2 Variables 1 ≥ 140/90 mmHga < 140/90mmHg 159/94 mmHg < 15cigarrillos ≥ 160/95mmHg ≥ 5.2 mmol/la < 5.2mmol/l 15cigarrillos 6.6mmol/l 6.7mmol/l ≥ ≥ ≥ < 15cigarrillos 23 ≤ > 140mmHg > 140mmHg ≤ 1cigarrillo/día 1cigarrillo/día < 5.2mmol/l < 6.7mmol/l ≥ ≥ 15cigarrillos 0 cigarrillos 0 cigarrillos 140mmHg 140mmHg /día /día Paralelamente,hayunanecesidaddecrear 5.2mmol/l 6.7mmol/l Presente Ausente diarios diarios Análisis multivariado Análisis univariado Boudik Fycol.-Mapeodesuperficiecorporal 315 412 199 190 525 530 396 926 211 109 104 164 104 137 109 100 n 55 60 60 90 74 26 67 96 55 59 n Odds ratio Hazard rate 1.8 1.4 1.0 2.8 1.5 1.0 3.0 1.0 1.1 1.91 1.00 2.56 1.00 0.97 1.00 2.76 1.00 1.97 1.00 1.02 1.00 1.54 1.00 1.29 1.00 237 6,24 1.0 a3.1 0.8 a2.5 1.8 a4.3 0.9 a2.3 2.0 a4.6 1.1 a1.2 IC 95% IC 95% 0.95 a a 5.13 a 1.06 a 4.57 a 5.27 a 4.71 a 1.92 a 3.03 a 2.50 3.94 1.30 0.89 1.24 1.47 0.85 0.54 0.80 0.68 rias agre- < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.043 0.182 0.125 Valor de p 0.074 0.007 0.544 0.009 0.002 0.953 0.205 0.439 0.117 Valor de p descartar losresultadosfalsospositivos. hiperventilación moderadapreviaalapruebadeECGpara siglo, LepeschkinySurawiczrecomendaronefectuaruna naria hiperreactiva,lacualestípicadelSX.Hacemedio sos positivosenlosindividuosconmicrocirculacióncoro- hiperventilación durantelaspruebasdeECGproducefal- resultados falsospositivosynegativos.Postulamosquela encadenarse depresióndelsegmentoST-TenelECG,con diante unesfuerzofísicoaltamentevigorosopuededes- de losdatosdelpresenteanálisis(Tabla1)y ma conelcolesterolennuestroestudio:lacomparación bre elMSCquedemostradoennuestrotrabajo. sión sistólicapuedetenerunmayorimpactonegativoso- la deteccióndelosefectosriesgo.Porejemplo,pre- queño tamañodelamuestraestudio,loqueimpediría las razonesparalafaltadesignificaciónpuedeserelpe- ron significativosenunnivelestadísticodel5%.Unade con elhábitodefumar.LosrestantesFRclásicosnofue- de ECgrave»,sóloseobservóunaasociaciónsignificativa modelo deanálisismultivariadolos«patronesMSC ción entrelosFRyresultadosdelMSC.Medianteel estudios. grupo deestossujetosevaluadosmedianteMSCenotros naria, nosóloenestapequeñacohortesinoungran presenta ciertaproteccióncontralaaterosclerosiscoro- mos ademásqueladisfunciónmicrovascularcoronariare- una pruebanoinvasivapermiteevitarestoseventos.Cree- ficar solamentelossujetosconECavanzada. rizada poremisióndefotónúnico(SPECT)puedenidenti- dad, comoelECGdeesfuerzoylatomografíacomputa- aterosclerosis coronaria. eran prácticamentenormalesdesdelaperspectivade se enesteenlaceque71(43.3%)delos164pacientes diente alrealcompromisointracoronario.Debedestacar- Esto posibilitalaprescripcióndeltratamientocorrespon- EC previamentesilenteynoreconocida. terpretado comolaprimeramanifestaciónclínicadeuna llecieran demodosúbitoyqueelparocardíacofuerain- era frecuenteenmuchasocasionesquelospacientesfa- ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4):352-356,marzo2010 Torres Morera LM.Tratadodeanestesia yreanima- 5. 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BirchBR,GelisterJS, ParkerCJetal.TURPunder 1993. effectiveness. ScandJUrolNephrol27:381-385, anesthesia: operativeresults,patientsecurity andcost transurethral incisionoftheprostateunder local 8. HugossonJ,BergdahlS,NorlenL.Outpatient anaesthesia. BrJUrol78:904-906,1996. of transurethralincisiontheprostateunder local 7. IraniI,BonD,FournierFetal.Patientacceptability under sedoanalgesia.BJUInt86:220-222, 2000. efficacy oftransurethralresectiontheprostate 6. ChanderJ,GuptaU,MehraRetal.Safetyand ción, Ed.Aran,Madrid,pp.967-982,2001. 25 Sólome- 356 de aterosclerosiscoronariaenlosparticipantes. de 276.7 6.0 mmol/l(p=0.01),yelpotencialeléctricoseincrementó el promediodelcolesteroltotaldisminuyóde7.7mmol/la pués de16mesestratamientocon4clasesestatinas, disfunción endotelialsecundariaahipercolesterolemia.Des- se controlómedianteMSClainfluenciadereversión coronaria, comoconlasestatinas.Enunestudioseparado, los efectosdemedicamentossobrelacirculación car lasestenosiscoronarias rición deECsinaguardarcriteriosvaloraciónrígidos. prana, comolaasociaciónestadísticaentrelosFRyapa- tudio. Esposibleobtenerinformaciónvaliosaymástem- mente enlosúltimosañospreviosalafinalizacióndeles- nadamente, estasdeterminacionespodíanrealizarsesola- tados normalessinnecesidaddetratamiento.Desafortu- nuestro trabajosobreMSC,el43.3%presentabanresul- a largoplazoenloqueserefierelaterapiaorientada.En ción delasgrasasorigenanimal. lograron mantenerunadietafirmeconimportanterestric- estar involucrado,yaquelamayorpartedelospacientes luego conestatinassiestabanindicadas.Otrofactorpudo fueron tratadosinicialmenteconfibratosydietaestricta, el hechodequetodoslossujetosconhipercolesterolemia difícil explicación.Especulamosquepodríasercausadopor en nuestrosestudiosesdébil.Setratadeunfenómeno nivel de5%.Estodemuestraquelasignificacióndelcolesterol en ellímitesuperiordelasignificaciónestadísticaparaun estudio deseguimiento(p=0.043).Estevalorseencuentra dísticamente significativosóloenniveles sujetos delestudiosobreMSC.Elcolesterolfueesta- vado, puntualmentede412,encomparaciónconlos96 largo plazo.Elnúmerodeobservacionesfuebastanteele- entre 5.2mmol/ly6.6(p=0.182)enelestudioa probó significaciónestadísticaparalosnivelesdecolesterol incluso enlosserviciosdecardiologíaambulatoria. estudios agranescaladeprevenciónprimarialaEC,o mos queestamodalidadnoinvasivapuedeserútilenlos base denuestraextensaexperienciaconelMSC,especula- parcialidad oconflictodeintereses. nio algunoenrelaciónconestetrabajoquepuedanmotivar reses nivínculosfinancierosrealesopotencialespatroci- los FRasociadosconlamortalidadporECV. estudio alargoplazo(Tabla2)enloscualesseanalizaron Se hadestacadoqueelMSCmejoradopermiteidentifi- El MSCdisminuyeloscostosdeestudiospreventivos Los autoresmanifiestanquenoexistenconflictosdeinte- Copyrigth ©SociedadIberoamericanadeInformaciónCientífica(SIIC),2010 Expertos invitados μ V a402.6 μ experiencia. ActasUrolEsp17:315-318, 1993. Trigonocervicoprostatotomía endoscópica:Nuestra 15. BlascoJE,Gonzalvo V,NavalónP. tas UrolEsp27:216-220, 2003. tata condrenajesuprapúbico yanestesialocal.Ac- ca modificadaparalareseccióntransuretral deprós- 14. SánchezJM,MA,RegojoOet al. Técni- car drainage.JUrol111:210-212,1974. irrigation fortransuretrhalresection:suprapubic tro- 13. ReuterHJ,JonesLW.Physiologiclow pressure surgery. JUrol156:1659-1661,1996. 12. TabetBG,LevineS.Nerveblockin prostate under localanesthesia.JUrol118:607-608, 1977. 11. MoffatNA.Transurethralprostaticresection under localanesthesia.EurUrol33:202-205,1998. resection oftheprostateandlaserprostatectomy V (p<0.01).Noseobservaronsignos ≥ 50%.Resultaposibleprobar Artículos Originales ≥ 6.7mmol/lenel www.siicsalud.com 8 Nosecom- 28 Sobrela

http://www.siic.info http://www.siic.info de AricayParinacota,Chile Jefe delDepartamentodeApoyoalaGestiónRegional Dr. GuillermoCortésMuñoz Entrevista exclusivaa «No politicalfrontierswhendealingwithsharedproblems» fronteras políticas» «Ante problemascomunes,nosentimostener Con elfindeiniciarprograma de lasaludvisitadosduranteelitinerario. programa ACisEantelasmáximasautoridadesdelosgobiernosnacionales,regionalesyprovinciales,comotambiénencuentros A travésdesusrepresentacionesdiplomáticas,lascancilleríasloscuatropaísesofrecieronuneficienterespaldoparalap selváticos. una calurosabienvenida.ElrecorridoporAméricadelSurcomprendió22000kilómetrosdetodaclasecaminoscosteros,monta de SanMiguelTucumán,dondeenunemotivoactopúblicolaUniversidadNacionalpresididaporsurector,brindó Ecuador yPerú.ElcircuitodetrabajoseinicióenlaciudadBuenosAiresel16mayoparaconcluir7septiembre Iberoamericana deInformaciónCientíficaylaFundaciónSIICvisitarondurantecuatromeseselnoroesteArgentina,nor ¿Entonces aquítodavíanotienendengue? para ustedes? SIIC: zas dealgunos volcanes–, hoyendía tenemosuna red hecho, nohace muchocompartimosconustedes lasceni- mos unpaíssísmico ydefuerteactividadvolcánica –de cenarios deriesgo encualquierlugardelpaís. Comoso- tal vigilarpermanenteysistemáticamente losdistintoses- Ministerio delInterior,quetiene comomisiónfundamen- Alerta TempranadelaOficinaNacional deEmergenciadel de emergenciasydesastres,impulsada porelCentrode funcionarios desaludpública. pierda, ylograrquepersistaenlamemoriacolectivadelos nuevamente hayqueactualizarelmaterialyevitarse nales másjóvenes.Estoyasehizohacealgúntiempo,pero el findequepuedaserusadaparacapacitaralosprofesio- cumentación másrecientededentroyfueradelpaís,con acopio detodalainformacióndisponiblejuntocondo- donde sedesarrolla.Porelmomentoestamoshaciendo resurja, principalmenteenlasáreasmáshúmedas,quees logro, yloqueahoraestamostratandodehaceresno años. Desdeelpuntodevistasanitarioesofueungran nos estamospreparandocomoregiónfronteriza. que desdehacetiempovenimosesperandoyparaelcual ustedes sabenesmásbiendetiporesurgenteoreemergente, tán controladas.Entreéstascabríacitareldengue,quecomo por lasenfermedadesinfecciosasemergentes,queacáes- mericana delaSalud(OPS)portuberculosisytambién y elsida;yaestamostrabajandoconlaOrganizaciónPana- tre esasprioridadesnaceelinterésporcáncer,VIH gión, tantoeneláreadesaludcomomedioambiental.En- pública enelqueserecogieronlosantecedentesdelare- a partirdelañopasadoquehicimosundiagnósticodesalud formalizó administrativamenteenmarzode2007.Perofue Tarapacá; aleste,conlaRepúblicadeBolivia,yoeste,elocéanoPacífico.Laregiónestácompuesta Tenemos unarednacionalmuy interesanteenelárea No, nosotroserradicamoseldenguehacemásdediez GCM: LacreacióndelaRegiónAricayParinacotase El encuentropersonalentreelDr.GuillermoCortésMuñozynuestroentrevistador,Prof.RafaelBernal ¿Cuálessonlasmateriasdeinterésprincipal conforman lageografíachilena.LimitaalnorteconRepúblicadelPerú;sur,Regiónde Creada tansólohacedosaños,laRegióndeAricayParinacotaesunalasquinceregionesque por lasprovinciasdeAricayParinacota;lacapitalregionalesciudadArica. A Castro, tuvolugarenlaciudaddeAricamayo2009. ctualización C Entrevistas aExpertos ientífica sin E xclusiones 357 (ACisE) Internet ytelefónicosen Putre,yposteriormente enVisviri. tancia, debidoa ladeficientereddecomunicaciones. de Parinacota,donde elprincipalinconveniente esladis- la ciudaddeArica.Elrestoestá distribuidoenlaprovincia región esqueel98%denuestra poblaciónseconcentraen de TarapacáArica. través delosconveniosquetenemos conlaUniversidad zás unadelasprincipalesseaésta yladepoderpublicara hay muchasherramientasqueestamosutilizando,yqui- do graciasalsistemadeinformacióngeográfica.Asíque cierto tipodeconsultorios,datoqueestamosidentifican- la tuberculosis,enfermedadqueademásestáasociadaa cho, sevanahacervariastesisdemagístereneltema dos ennuestraciudad,locualesmuyinteresante.Dehe- rior ynoesasí,sinoquetambiéntenemosfocoslocaliza- pales problemasestabanasociadosalospueblosdelinte- nas regionales;primeropensábamosquenuestrosprinci- está claroquetenemosciertosfocosendeterminadaszo- lo específico.Paraelcasodelatuberculosis,porejemplo, general apartirdelcualestamosahoraapuntandohacia por ellashemoslanzadoelañopasadoestediagnóstico ficos, ytodoatravésdelComitédeFronteraChile-Perú. hasta lafechahansidomuypositivosentemasespecí- bién conBolivia.Laexperienciaylosresultadosobtenidos da, principalmenteconPerúy,desdehacecincoaños,tam- emergencia, sinoquetrabajamosenformamancomuna- trata deabordarproblemáticassalud,ambientaleso integrada juntoconotrasregionesyotrospaísesvecinos. bilidades ycómoprotegernosatravésdeunaestrategia en esaárea,sobrecuálessonnuestrasprincipalesvulnera- nismo centralizador,asícomomuchasotraspublicaciones. das ylainformaciónquenostransmiteOPScomoorga- sanitaria enlaquevolcamoslasexperienciasdocumenta- Mañana, dehecho, seestaráninstalandopuntos de De hecho,comolesdecía,unade lascaracterísticasdela Esas sonentoncesnuestrasprioridades,yjustamente Nosotros nosentimostenerfronteraspolíticascuandose Ahora estamostrabajandotambiénenundiagnóstico enlospaísesamericanosdelPacíficosur,directivosdelaSociedad (especial para SIIC©Derechosreservados) 2009enlaciudad conprofesionales resentación del a losviajeros te deChile, ñosos y Es decir,comolíderesdelacomunidad. monitores yqueasuvezhaganlasvecesdetransmisores. personas delacomunidadparaquetrabajencomo muna queestántrabajandoensalud.Hemoscontratado trabajando allí. puesto alserviciodelosprofesionalesqueestán Putre, noestádirigidoalapoblaciónsinoque los profesionales?Esenodoquevanainstalaren dirigido alapoblacióngeneralpero,¿quéhayde En estecaso,loqueestabamencionandoestá les coberturamédica. garantía esteprogramaestataldeprotecciónsocialydar- queñas vallasyparaqueasípodamosbrindarlescontoda angostando paraquedeesamaneraseconviertanenpe- esas brechasqueinterrumpenelaccesoylasestamos comunicación; poresoestamosdictaminandocuálesson nen delibreaccesoaestesistema,porunacuestión integral delEstado.Notodaslasregioneschilenasdispo- cia hastaquellegaasuedadadulta,laprotecciónsocial fío proveeralniño,desdesunacimientoyprimerainfan- fancia sellama«Chilecrececontigo»,ytienecomodesa- ración enlossistemasdesaludyprotecciónsocial. análisis debarrerasaccesolapoblaciónaincorpo- un procesoparticipativotendientealaidentificaciónyel gión: GeneralLagosyPutre,dondeestamosdesarrollando Chile. Actualmentetenemosdoscomunasennuestrare- do desituaciónsaludlascomunasmásexpuestas mediante elcualestamostratandodediagnosticaresta- punto intermedioyahorasevanacolocardosmás. sos sistemasdecomunicación,peroyahoytenemosun de estarintegrados.Hemosestadotrabajandocondiver- den científico? dos paratransmitirdocumentacióneinformacióndeor- nidades puedanestarencontactooqueserusa- mencionaba, ¿cuáleselobjetivo,queconelloslascomu- dió casi el 95%delasnecesidades del momento,locual especializados en unadisciplinaconcreta. medidas oportunas, porejemplo,sihacenfalta médicos nales médicosprioricen,paraque asíelEstadotomelas y setienenencuentatodoslos aspectosquelosprofesio- te laSecretaríaRegionaldelMinisterio deSalud.Seevalúan da ahoraconestetrabajoenel que intervienedirectamen- visto complementa- desde hacemuchotiempoyque seha de variosprofesionaleshaciaestas comunas,queexiste sa. Ademástenemosla«RondaMédica»,unadistribución dos porelmomento,yquecubrenunáreabastanteexten- y, porotraparte,alosmédicosquetrabajanallá,tansólo a ellosparaaccederlainformacióntravésdelosmonitores equidad paratodosloschilenos. dole alaccesoaestossistemasdeprotecciónuncariz es laprioridad.Demomento,loprioritarioirconfirién- esas comunas,quenosonmásde1200,esatodavía aún noesaltoenrelaciónconelnúmerodehabitantes nuestra región.Sibienesciertoqueelimpactodelplan cipando enelprograma,delascualesdospertenecena rural comourbana. días delasprincipalesnecesidadeslapoblacióntanto que determinaelEstadodeChilesehagacargoen90 el marcodeunprogramaquesellama«Plan90días», sistema paraquetambiénellospuedanacceder,todoen mación, hacerentregadeellayconelloretroalimentarel Estaría dirigidoalosprofesionalesypersonasdelaCo- En Chile,nuestroSistemadeProtecciónSociallaIn- Tenemos untrabajoquesellamaComunasVulnerables, El principalobjetivodeestainstalaciónfueprimeroel Cuando ustedescolocanlospuntosdeInternetque Hace pocohicimos unoperativooftalmológicoque aten- Desde elpuntodevistadelnodo,esteenclavelesserviría Hay cercade92comunasvulnerablesnacionalesparti- Exacto, paraquepuedanserlosportadoresdelainfor- Entrevistas aExpertos 358 Pública conmenciónenEpidemiología. se impartaunposgrado.AhoratieneelmagísterdeSalud Salud Pública.Paraesteañooelpróximoestáprevistoque nica ybiomedicina,ahorasehaincluidounmagísteren en elcampodelasalud,carrerastécnicasmedicinaclí- Ciencias delaSalud,¿incluyeMedicina? La UniversidaddeTarapacátienelacarrera en conjunto conalgunas universidades. Nosotros, como región,tenemosvariaslíneas detrabajo tra región,lasafecciones oncológicasrepresentan el1.5%. nacional sonde tipocardiovascular;sinembargo, ennues- constatar queel1%delosprincipales problemasanivel de Salud(DEIS).Alanalizarlos datosdelaDEISsepuede nacional llamadaDirecciónde EstadísticaseInformación estratégica? que sealaoncologíauna materiaparaustedes determinados? ¿Cuáleselfactorqueinfluyepara zona, ¿podríaesbozarlarazónporqueestán En relaciónconlosproblemasoncológicosdela es acabarconesadisociaciónmanifiesta. tiempo. Conesteproyectoloquejustamentesepretende cen enladisciplinaquellevenejerciendodurantemucho adquirir otrotipodeconocimientoysevalidenactuali- fesionales desaludpúblicaconelobjetivoquepuedan por otra,paraquelosacadémicosformenanuestrospro- postuladas aproyectosconcursablesdeinvestigación,y Tarapacá paraque,porunaparte,estasnecesidadessean contexto dondenaceelconvenioconlaUniversidadde necesidades seanllevadasalainvestigación.Eseneste sidades paraquedesdelainstituciónacadémicanuestras vista sanitario,ytransferiresteconocimientoalasuniver- tado desituaciónpúblicalaregióndesdeelpunto tros objetivossanitarios. ne demuchainformación,nocumpletodavíaconnues- la realidadlocal.Sibienesciertoqueuniversidaddispo- que susáreasdeestudionoestabanenconsonanciacon versidad tuvieraconocimientodenuestrodiagnóstico,dado que estaalianzanaciófueprecisamenteparalauni- académicos queseimpartenenlasuniversidades? las necesidadessanitariasdelazonayloscursos solamente ensuregión,hayaunadisociaciónentre esta universidad,¿notaqueengeneral,no Tomemos comoparadigmalaofertaacadémicade jo específicasáreasespecializadasensalud. nuestras necesidadesparaquesediseñenlíneasdetraba- la formacióndenuestrosprofesionalesyeltraslado de saludpuedansercontempladosporella. laciones conlauniversidad,paraquenuestrosproblemas dad. Porlotanto,unbuennexoesincentivarnuestrasre- que haceninvestigaciónacáypotenciarlaconlauniversi- el puntodevistalasaludpúblicaparadirigirlahacialos poder integrarnuestrasnecesidadescomoregión,desde también losconveniosconlasuniversidadeslocalespara nar tantolaformacióndenuestrosprofesionalescomo cleos urbanos. muy alejadosdelainformaciónquesegeneraenlosnú- está vinculadaconotrosterritoriosfronterizos,estamos tipo deinformación.Sibienesciertoquenuestraregión de cómotransmitirlesaestascomunasvulnerableseste ticular. Esaeslaideaquetenemoscomoregiónacerca accesibilidad queestasregionesdelnortetienenenpar- sible vencerlasbrechasdelaincomunicaciónyin- no sóloesunéxitosinoquedemuestraimpo- No, laUniversidaddeTarapacátieneenactualidad, Primero lainformaciónseextrae deunabasedatos Cabe destacarnuestracontribuciónpararegistrareles- Sí, efectivamente.Unadelasprincipalesrazonespor El añopasadofirmamosunconvenioenelqueseprioriza Estamos haciendolosesfuerzosnecesariosparacoordi-

http://www.siic.info http://www.siic.info metales ycuáleselmetalqueprevalece? ¿Por quémediodetransportesetrasladanestos trado enlosúltimosañosposiblessoluciones? Para estaproblemáticaconBolivia,¿hanencon- cardiovascular? ese 1.5%seencuentraporencimadelfactor Para aclararelpuntoanterior,¿quieredecirque presenta altoscontenidosdeboroyarsénico. no sóloestácalificadacomoaguadura,sinoqueademás diana deestaactividadcomercialesquehoynuestraagua llegan anuestraszonas.Laconsecuenciainmediataycoti- que desdehacecientosdeañostrasladapolimetales de comercioqueseejerceacáyporelconvenioconBolivia, problemas deestaíndole,fundamentadamenteporeltipo características medioambientales.Aricanoestáexentade de enfermedades:maloshábitosvidaydeterminadas factores deriesgoqueprecipitanlaapariciónestetipo les loshábitosquecomúnmenteseenglobandentrode respuesta aestacuestiónparticular,aunquesípuedocitar- nuestras áreas.Porlotanto,porelmomentonopodríadar nóstico general;ahoraloquecorrespondeesirseparando mama, devejiga,piel,etc.Hoycontamosconeldiag- estadísticamente lastipologíasmáscomunes:cáncerde gente seenferme,yporotro,aregistrarcuálesson buscar losfactoresqueestáninterviniendoparanuestra están enel18%.Estedatonosimpulsaporunladoa una cifra,esde16%o17%,lasenfermedadesoncológicas que cubríalarutaArica-LaPaz,yhoysehaceprincipalmen- mucho paraerradicarporcompletoesteproblema. tipos deconvenios.Sinembargo,creemosquetodavíafalta galpones herméticos,hemossuscritoparalelamenteotros para lapoblación.Anteesteproblemahemosfabricado el deltrasladodepolimetales,queesaltamentenocivo pasar porencimadeestosconvenios,comoejemplo ca. Loquetratamosdehaceressalvaguardarlasaludsin dad denuestrosgobiernos,pordelantelasaludpúbli- nacionales, quemuchasvecesseconviertenenlapriori- políticos. Ytampocosepuedenobviarlostratadosinter- lud deberíaprimar,perotambiénhayimplicadosintereses Correcto. Siporejemplolatasacardiovascular,dar Antiguamente, eltrasladodemetalessehacíaportren La cuestiónbifronterizaesmuycomplejaporquelasa- Entrevistas aExpertos 359 país. de laregiónesgrandeenrelaciónconelrestodel Con respectoalVIH,laincidenciaenpoblación ¿Cómo eslarelaciónentrePerúyChile? nada quepuedatraerconsecuenciassanitarias? ¿Y alainversa?¿DeChilehaciaallínoseexporta mativa vigente. exportados presentennivelesquecumplanconlanor- aguas paraqueenelcasodeestosrecursossean no, hayquetenermuyencuentalacomposicióndelas tiva, comoladelcultivoderecursosenelfondomari- modo quealahoradeiniciaralgunaactividadproduc- nuestro suelo.Tambiénestápresenteelcadmio,de de lazonayvienedadoporformacióngeológica ciones deminerales;elarsénico,porejemplo,espropio agua enelnortedeChile,constatandoaltasconcentra- a mododeprevenciónhayamosrealizadoestudiosdel nocivos paralasalud,aunqueesonohaimpedidoque punto devistasanitario.Nohaytrasladomateriales se podríadecirquetenemosunarelaciónsanadesdeel dan proporcionar. puestos acolaborarydistribuirloselementosquepue- investigaciones ycompartirlas,asíqueestamosmuydis- que eselmomentoidealparaempezarestaamistaden mos trabajando,yademás,encolaboraciónconPerú. han participadodelproyecto.Enlaactualidadsegui- En ellibroaparecendestacadoslosprofesionalesque te enlacuestióndelgéneroydelasminoríassexuales. gación quehoycontinúaysecentraprincipalmen- mos elañopasadoyqueespartedelalíneainvesti- sexualidad ygénero.Arica».Esteesuntrabajoquehici- específicamente delasuntoconresponsabilidad. creando políticasregionalesqueseencarguen el queyahemoscomenzadoaintervenir.Paraelloseestán plomo. carga ysellevaadestino.Elmetalquehoyprevaleceesel te porcarreterayllegatodoapuerto.Allíseembarcala No, nosedancasossimilaresaldeBolivia.YconPerú Con respectoalProgramaqueustedespresentan,creo Exacto. Déjenmemostrarlesestelibro:«VIHysida, Y ahíesdondetenemosunproblemasanitariograveen Institución: Institución: Institución: Institución: Antonio HernándezTorres, Antonio HernándezTorres, José M.MartínezSelva, José M.MartínezSelva, Institución: Institución: Antonio HernándezTorres, procesos detoma dedecisiones. cerebral distribuido queintervienedeformadinámica enlos estímulo reforzante.Asípues,puede hablarsedeunsistema afectiva negativa,yelestriadoventral, cuandoseesperaun alerta anteestímulossignificativos, particularmentedecarga de lasdecisiones;laamígdala,que intervieneenunsistemade forman partedelaanticipación lasconsecuenciasafectivas asignación devalorafectivoalas señales somáticasque de laconductaarealizar;cortezainsular,asociada cingulada anterior,relacionadaconlaanticipaciónyselección estructuras quedesempeñanunpapelrelevantesonlacorteza regiones cerebralestambiénlaperjudican.Así,otras lesiones enlacortezaprefrontaldorsolateralyotras forma crucialenlatomadedecisiones.Sinembargo,las orbital, especialmenteenelhemisferioderecho,participande muestran quelacortezaprefrontalventromedialysusector normales medianteneuroimágenesfuncionales.Estosestudios llevada acaboenpacientesconlesióncerebralycontroles que empleanla cerebrales delatomadecisionesapartirlostrabajos Se revisalainvestigaciónrecientesobrelosmecanismos José M.MartínezSelva, modificación dehábitosvida. vista deaumentoconocimientos,satisfacciónpersonaly salud parapersonasdiabéticassoneficacesdesdeelpuntode 68%. Podemosdecirquelosprogramasdeeducaciónparala se confirmólaadquisicióndehábitosvidasaludablesenun programa, el98%manifestóhaberaprendidoalgoomuchoy les parecióbastanteinteresanteomuyel (media), ydespués,de145.34mg/dl.Al96%losasistentes capilar basal,antesdelprogramaerade156.18mg/dl de 31.2%media,ydespués,30.8%.Laglucemia el niveldeinstrucciónesbajo.ElIMCantesdelprogramaera 56%, laedadmediadelosparticipantesfue72.09añosy parámetros mencionados.Losasistentesfueronmujeresenun los asistentesalprogramayelanálisisestadísticodedemás mediante larevisióndeloscuestionariosquecumplimentaron conocimientos sobreladiabetes.Laevaluaciónsellevóacabo satisfacción personal,modificacióndehábitosyadquisición glucémico, niveldeestudios,índicemasacorporal(IMC), rurales. Lasvariablesestudiadasfueron:edad,sexo,nivel educación paralasaludenpacientesdiabéticosdezonas 2006. Losobjetivossonevaluarlaeficaciadelprogramade de Albarracín(Teruel)entreenero2004ydiciembre con diabetestipo2realizadoenelCentrodeSaludCellay que asistieronalprogramadeeducacióngrupalapacientes Estudio deintervenciónlongitudinallaspersonas(n=32) también sonútilesenzonasrurales Los programaseducativosparadiabéticos Institución: Institución: Institución: Institución: Antonio HernándezTorres, Antonio HernándezTorres, José M.MartínezSelva, José M.MartínezSelva, ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 Las versionescompletasdelostrabajos Resúmenes deartículosoriginalesrecientementeaprobadosque,porrazonesespacio,nopudieronpublicarseenlapresenteed Los logotiposqueacompañanlostítulossonpublicadosporsolicitudexpresadeautoresylasinstitucionesparticipante www.siic.info info info Universidad deMurcia,España Subdirección deSaludPúblicaTeruel,España Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo: Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo: Extensión aproximada: Artículo completo: Extensión aproximada: Artículo completo: Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo: Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo: queseindicanalpiedecadaresumen. Iowa GamblingTask Columnista ExpertodeSIIC Columnista ExpertodeSIIC de decisiones distribuido paralatoma Un sistemacerebral www.siic.info/saludiciencia/174/381.htm www.siic.info/saludiciencia/174/382.htm 4 páginas 7 páginas

y tareasrelacionadas, Papel net SIIC pueden consultarse libremente, hasta el 30 de 30 net SIICpuedenconsultarselibremente,hastael Papelnet 360 causa, apresentaçãoclínicaetratamento. formas clínicasvariadaseseuprognósticoestárelacionadoà Conclusão: (enfermedades) intercorrências extrapiramidal. Cincopacientesforamaóbito,doispor intracraniana enoscasoscomclínicapiramidal de hematomasubduralcrônicoassociadosahipertensão intracraniana. Osresultadosforamótimos uso deanticoagulantesorais tiveram de alcoolismocrônicoassociadosàapresentaçãopsiquiátrica extrapiramidal (4)ehemorragiasubaracnóidea(2).Oscasos síndrome piramidal(8),crisesconvulsivassintoma hipertensão intracraniana(12),distúrbiospsiquiátricos(11), Apresentações clínicasforam:acidentevascularcerebral(16), anticoagulante oral(6),outrascausas(6)edesconhecido(4). traumatismo craniano(30),alcoolismocrônico(14),usode unilateral eem11,bilateral. predomínio dosexomasculino(2.53:1).Em49casosfoi variou entre38e82anos(média58anos).Houve tratamento, complicaçõeseprognóstico. relação àscaracterísticasdemográficas,quadroclínico, crônico. Objetivo: pacientes comhematomasubduralcrônico Apresentaçao clínicaeprognósticodos y eldecontrol. Trasunanálisis másdetallado delosítemque muestran diferencias significativasentreelgrupode pacientes Resultados: afrontamiento y los logrosalcanzadosenestalínea. diaria; igualmenteseatendieronlas conductasde analizó elimpactoeconómico,social ydeparejaenlavida su hijopadecíaunaenfermedadcrónica degenerativa.Se padres paraconocerlasreacciones manifestadasalsaberque los pacientesysusfamiliares;una entrevistaestructuradaalos Intervenciones: está integradapor17familias(23personasafectadas). pacientes ysusfamilias.Lamuestraprocededeestasfuentes Síndrome deWolfram,en1999,seconocieronnuevos mismos centros.ConlacreacióndeAsociaciónEspañoladel diagnosticados enhospitalesysusfamiliaresatravésdeesos Wolfram enEspaña.Setomócontactoconpacientes y muestra: Emplazamiento: enfermedad. calidad devidalospadrespersonasafectadasporesta Objetivo: enfermos consíndromedeWolfram Analizan lacalidaddevidalospadres crônico entrejaneiro retrospectivamente, 60pacientescomhematomasubdural info SIIC (tuvieron) Pacientes emétodos:

Estudar Conocer factoresrelevantesqueincidenenla

Artículo completo: Artículo completo: Extensión aproximada: Extensión aproximada: Gema EstabanBueno, Gema EstabanBueno, Institución: Institución: Institución: Carlos UmbertoPereira, Artículo completo: Gema EstabanBueno, Extensión aproximada: Institución: Gema EstabanBueno, Gema EstabanBueno, Institución: Institución: Artículo completo: Artículo completo: Extensión aproximada: Extensión aproximada: Familiares deaquejadosporelsíndrome O hematomasubduralcrônicomanifesta-sepor Las variablesgenerales tomadasenconjuntono Diseño:

(complicaciones) Se aplicóelCuestionariodeCalidad deVidaa

sistêmicas eumporinfecçãohospitalar. Domicilio familiardelosafectados. (Estudiar) péssimo prognóstico,seguidosdoscasosde Servicio AndaluzdeSalud,Fuengirola,España

Universidade FederaldeSergipe,Aracaju,Brasil

(enero) Estudio analíticodecasosycontroles. www.siic.info/saludiciencia/174/383.htm Columnista ExpertadeSIIC

pacientes comhematomasubdural

Columnista ExpertodeSIIC

Fatores (Factores)predisponentes: de 2002ejunho2008,em (orales)

9 páginas Foram analisados, junio de2010, en cirúrgicas, doispordoenças associados ahipertensão Resultados: (óptimos) s enlosestudios. las páginasde (Hubo) ición. Población em casos A idade

http://www.siic.info ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 Institución: Institución: Martha AliciaHernández-González, Martha AliciaHernández-González, Institución: Martha AliciaHernández-González, podrían teneralgún papelenestetipodeplasticidad. misma sinapsis,loquesugiere losreceptoresdekainato por unprotocolodeestimulación de bajafrecuenciaenla misma sinapsisyconladepresión delargaduracióninducida receptores metabotrópicosdeglutamato delGrupoIIenla depresión convergeconlamediada porlaactivaciónde la participacióndevíaAC/cAMP/PKA; además,esta por unaproteínaGi/osensiblealatoxinapertúsicaeimplica produce unainhibicióndelaliberaciónglutamatomediada en lasinapsisfibramusgosa-CA3(MF-CA3)dehipocampo, hipocampo deratón.LaactivaciónlosKARpresinápticos célula completaypotencialesdecampo,enrodajas empleando latécnicade registraron corrientespostsinápticasexcitadorasprovocadas, un papelenladepresióndelargaduración.Paraellose disminución delaliberaciónglutamatoysitalefectotiene mecanismos medianteloscualesKARinducenuna modulación delaliberaciónneurotransmisor,asícomolos neurotransmisor. SehadeterminadoelpapeldelosKARenla presinápticamente enlamodulacióndeliberación postsinápticamente enlaneurotransmisióny Los receptoresdeglutamatotipokainato(KAR)participan musgosa-CA3 dehipocampo glutamatérgica enlasinapsisfibra en ladepresióndetransmisiónsináptica Papel delosreceptoreskainato experiencia entrescasos. congénitas gravesycomunicamostambiénnuestra empleo del revisión actualizadadelaliteraturamundialconrespectoal estos pacientesconmínimascomplicaciones.Presentamosuna persistente, yaquepermitenincrementarlasupervivenciade sobre todocuandosetratadecardiopatíasasociadasalductus híbridos quemodificanlahistorianaturaldeenfermedad, últimas décadas.Enlaactualidadserealizanprocedimientos congénitas sehadesarrolladoapasosagigantadosenlas El tratamientoquirúrgicoeintervencionistadelascardiopatías clínica conestospacientesysusfamiliares. estadística peroresultanrelevantesconvistasalaintervención grupo control.Estasdiferenciasnoalcanzansignificación algunos aspectos,seencontrarondiferenciasconrelaciónal familiares cuidadoresdeestosenfermosseveafectadaen circunstancias. mínimo dedosañosadaptaciónaestasnuevas padres requierenmayorapoyopsicológicoynecesitanun actividades socialesdelosfamiliaressevenmermadas, componen elcuestionarioCCVsedesprendequelas Institución: Institución: Martha AliciaHernández-González, Martha AliciaHernández-González, info info info Instituto MexicanodelSeguroSocial, Las cardiopatíascongénitasasociadas a con Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo: Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo: Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo: Institución: Institución: Antonio RodríguezMoreno, Antonio RodríguezMoreno, Institución: Institución: Antonio RodríguezMoreno, C Extensión aproximada: Artículo completo: Extensión aproximada: Artículo completo: Extensión aproximada: Artículo completo: Institución: Institución: Antonio RodríguezMoreno, Antonio RodríguezMoreno, Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo: Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo: Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo: stent ductus Conclusiones: stent y ladilataciónconbalónencardiopatías Universidad PablodeOlavide,Sevilla,España persistentepuedentratarse patchclamp Columnista ExpertodeSIIC www.siic.info/saludiciencia/174/386.htm www.siic.info/saludiciencia/174/385.htm www.siic.info/saludiciencia/174/384.htm

La calidaddevidalos 4 páginas 5 páginas 5 páginas olumnista ExpertodeSIIC

en suconfiguaciónde Papelnet 362 apropiadas. medicamentos deformaseguraenlascondiciones papel fundamentalparaasegurarquelosniñosreciban Los ComitésFármaco-Terapéuticospuedendesempeñarun grupo demedicamentoscuyaprescripciónpuedemejorarse. más racional.Losantibióticossonsólounejemplode y laeducaciónpuederesultarenunaterapiaconantibióticos utilización deantibióticosjuntoconlacreaciónprotocolos tanto enelhospitalcomolapoblación.Elcontrolde inapropiado deantibióticosesunolosmayoresproblemas, Cuba, paradestacarloqueesposiblelograr.Eluso Fármaco-Terapéutico enunhospitalpediátricodeCamagüey, utilización demedicamentos.SeilustralatareaunComité Comités Fármaco-Terapéuticosparaintentarmejorarla medicamentos. Enmuchoshospitalesseestablecieron relación conesosdatossedenominausoracionalde prescripciones alosniños.Lautilizacióndefármacosen información sobrelaquesebasamedicinapararealizar La legislacióneuropeaynorteamericanadeberíamejorarla racional demedicamentosenpediatría Describen laexperienciacubanaeneluso se cuentalaRepublicaArgentina. resistente ymultirresistenteenmuchospaíses,entrelosque partir deladécada1990sedetectaronbrotesTB en lasaludpúblicamundialyelnivelclínicoasistencial.A cepas extensamentemultirresistentesconllevaungraveriesgo tuberculosis de laenfermedadbacilar.Elincrementocepas observa unincrementodelasformasextrapulmonaresgraves clínica delaTBCenpacientesVIHpositivos,losquese inmunitario delpacientecoinfectadocondicionalaexpresión potencia laacciónpatógenadelotro.Elgradodedeterioro tuberculosis países endesarrolloysubdesarrollados. continúa enascensodebidoalincrementopoblacionallos número depersonasinfectadasporVIHanivelmundial de 1980amplificólaincidenciaenfermedadbacilar.El infección porelVIHysidaenloscomienzosdeladécada socioeconómico equitativoanivelmundial.Lapandemiadela entre otrasrazones,porlafaltadeundesarrollo virus delainmunodeficienciahumana(VIH),condicionada, coinfecciones reemergentesenpacientesconinfecciónporel La tuberculosis(TBC)constituyeenlaactualidadunadelas continúa Tuberculosis einfecciónporVIH:laepidemia info info SIIC Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo: Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo: Imti Choonara, Imti Choonara, Institución: Institución: Institución: Institución: Humberto A.Metta, Humberto A.Metta, Extensión aproximada Artículo completo: Imti Choonara, Imti Columnista Experto de SIIC Extensión aproximada: Artículo completo: Institución: Buenos Aires,Argentina Institución: Humberto A.Metta, Imti Choonara, Imti Choonara, Institución: Institución: Institución: Institución: Humberto A.Metta, Humberto A.Metta, Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo: Extensión aproximada: Extensión aproximada: Artículo completo: Artículo completo:

resistentes ymultirresistenteslaapariciónde y elVIHinteractúandeformatalquecadauno Derbyshire Children’sHospital,Derby,ReinoUnido Hospital deEnfermedadesInfecciosas“FranciscoJ.Muñiz”, Columnista ExpertodeSIIC www.siic.info/saludiciencia/174/387.htm www.siic.info/saludiciencia/174/388.htm : 4páginas 7 páginas Mycobacterium M.

http://www.siic.info http://www.siic.info (Environmental ProtectionAgency, es idénticaaladosisdereferencia (0.05mg/kg/día)delaEPA En elpresenteestudioprobamosefecto dedosdosisBPA,unaque hipófisis ehipotálamo. órganos dependientesdehormonascomo lamama,próstata,ovario, tratamiento perinatalconBPAprovocaalteracionesmorfofisiológicasen previos, variosobtenidospornuestrogrupo,handemostradoqueel fluido amnióticoyenlaorinadel92%delaspersonasestudiadas.Resultados Recientemente, sehadetectadoBPAenelsuerodefetoshumanos, estrogénica de usoodontológico.ElBPAesunperturbadorendocrinoconactividad en lechesdemamaderasplástico,ysalivapacientesconsellantes comidas ybebidascontenidasenenvasesplásticoslatasdeconserva, industria. SehaencontradoBPAcontaminandoelmedioambiente,en metacrilatos yresinasepoxi,todoscomponentesdeampliousoenla El BPAesuncompuestoquímicousadoenlaproduccióndepolicarbonatos, concentraciones deBPAdescritasenhumanos. con problemasdesubfertilidadpodríaserelresultadolasaltas respuesta alestímulodelembrión.Elincrementonúmerodemujeres asociarse acambiosenlareceptividadydecidualizacióndelútero Es importantedestacarquelasalteracionesdescritasenestetrabajopodrían maquinaria transcripcionaldegenesdependientesesteroides. Hoxa10, sugiriendoquelaexposiciónneonatalaxenoestrógenosaltera mismas célulasdelestromauterinoquepresentanlamenorexpresiónde del receptordeácidoretinoicoyhormonatiroidea)enlas de SMRT(corepresorreceptoresnuclearesquemediaelsilenciamiento de lascélulasdelestromauterino.Además,observamosunasobreexpresión correlación entrelaexpresiónalteradadeHoxa10yfallasenproliferación proliferación delascélulasdelestroma.Demostramosunaestrecha sino quetambiénloseventosestegencontrolaenelútero,comola adultas. EnhembrasadultasnosólolaexpresióndeHoxa10estáalterada estímulo delosesteroidesováricos,efectoquesemantieneenhembras alterada deHoxa10manifestadaporfaltarespuestaestegenal homeobox durante períodostempranosdeldesarrolloalteralaexpresióndegenes La exposiciónadosis“ambientalmenterelevantes”dexenoestrógenos estroma. los esteroidesováricosdesregulandolaproliferacióndelascélulasdel durante eldesarrolloneonatalreprogramalarespuestanormaldelúteroa demostramos quelaexposiciónalbisfenolA(BPA)odietilstilbestrol(DES) generar consecuenciasadversasenlavidaadulta.Enelpresentetrabajo reprogramar permanentementelasrespuestasfisiológicasnormalesy estímulo aberranteduranteperíodoscríticosdeldesarrollopuede La hipótesisdeldesarrolloprogramadosugierequelapresenciadeun Santa Fe,Argentina (20 mg/kg/día)aunquees2.5vecesmenor queladosisconsideradacomo profesionales deAméricalatina,EspañayPortugal.Porestacausa,lasección La produccioncientíficadeorigeniberoamericanopublicadaenrevistaslenguainglesaalcanzaunalimitadadistribuciónent Estudios descriptosporsusmismosautoreseditadosenrevistasbiomédicasclasificadasSIIC de larevistaenInternet,citasMedlineySIIC bibliográficas, citasbibliográficasdetrabajosanterioresdelautor,domiciliocorrespondencia,teléfono,correoelectróni Las páginasde entre autoresylectoresdelmismoorigen.

en elúterodelarata.Enparticular,observamosunaexpresión La exposiciónneonatalaxenoestrógenosalteralarespuestadelúterorelacionada in vitro siic e (especial para salud in vivo

de lasección

siendo clasificadocomounxenoestrógeno. La colecciónenpapelde Endocrinology Luque describesuartículoeditadoen www.siicsalud.com/lmr/ppselechtm.php www.siicsalud.com/tit/pp_distinguidas.htm Embase/Excerpta Medicay Biological Sciences,NationalService, Medicus, ElsevierBiobase/CurrentAwarenessin Indizada enBiosis,CurrentContents,Index en laBibliotecaBiomédicaSIIC2004. Laboratorio deEndocrinologíayTumoresHormonodependientes,FacultadBioquímica, SIIC)

EE.UU.), ylaotra,400vecesmásalta Crónicasdeautores 149(11):5848-5860, Nov2008. Universidad NacionaldelLitoral,SantaFe,Argentina Endocrinology Crónicas deautores SIIC Data Bases

Data Bases. con laimplantación ingresó Enrique HugoLuque , palabrasclave,etc. contienen informaciónadicionalrelacionadaconlosautores:referencias 365 trabajo, podríanafectarlaimplantación delosembriones. y delaproliferaciónlascélulasdel estroma uterino,descritaseneste por estegen.Laestrechaasociaciónentre fallaenlaexpresióndeHoxa10 se afectósinotambiénalgunoseventos delafunciónuterinacontrolados estímulo deEyPdurantelavidaadulta. No sólolatranscripcióndelHoxa10 reprogramar larespuestanormaldelas célulasdelestromauterinoal debido alaexposiciónneonatalxenoestrógenosseríaresponsablede En resumen,sugerimosquelaalteracióndeexpresiónHoxa10yHoxa11 podrían estarinteractuandoentresí. estroma subepitelial.Estoúltimopermitesuponerqueestastresmoléculas receptores dehormonasesteroideas,Hoxa10ySMRTenlascélulas demostró pormediodeinmunofluorescenciaunacoexpresionlos incremento enlaexpresióndelSMRTelestromauterino.Tambiénse se observóqueelsilenciamientoenHoxa10estuvoacompañadodeun de metilaciónenelpromotorHoxa10.EnlosanimalesexpuestosaBPA con unsilenciamientodelHoxa10perosinpresentarcambiosenelpatrón baja respuestaproliferativacomoresultadodeltratamientoconE+Pasociado estroma subepitelialenlosanimalestratadosconBPAoDESpresentóuna el modeloderataadultaOVXtratadaconhormonasreemplazo(E+P).El el efectoalargoplazodelaexposiciónneonatalxenoestrógenosusamos en todoslosgruposdeanimalestratadosconxenoestrógenos.Paraestudiar real mostraronunadisminuciónenlaexpresiónuterinadeHoxa10yHoxa11 días posnatales1,3,5y7.Eneldíaposnatal8,ensayosdePCRentiempo 0.05 m/kg/díadeBPA,20mg/kg/díaoDES(0.2 Ratas hembrareciénnacidasrecibieronvehículo(aceitedemaíz), y ladecidualización,talescomoHoxa10Hoxa11. la transcripciónytraslacióndegenesasociadosconreceptividaddelútero período, laPylosE,actuandoatravésdesusreceptoresnucleares,activan que simulaloscambiosobservadosenelperíodoperiimplantatorio.Eneste y estrógenos(E),induceunarespuestaproliferativaenelestromasubepitelial exógeno deesteroidesováricos.EnratasadultasOVXeltratamientoconP último usamosunmodeloderataovariectomizada(OVX)contratamiento xenoestrógenos afectalarespuestauterinaalestímulohormonal.Paraesto mucho tiempoatrás.Tambiéninvestigamossilaexposiciónneonatala xenoestrógenos yenlavidaadulta,cuandoexposiciónhabíafinalizado luego deltratamiento:alpocotiempodefinalizadalaexposicióna la expresiónuterinadelARNmdeHoxa10yHoxa11endosmomentos trabajo seinvestigósilaexposiciónneonataltempranaaBPAoDESaltera programa quecontrolaeldesarrollodelúterodelarata.Enpresente Poco seconocedelosefectoslaexposiciónneonatalaBPAsobreel importantes enlavidaadulta. los genesHox,alterandoelmandatodeldesarrolloconconsecuencias endocrinos puedeafectarlaseñalizacióndeloseventoscontroladospor (P) inducelaexpresióndelHoxa10.Laexposiciónneonatalaperturbadores proliferación delestromaúterodurantelaimplantaciónyprogesterona inmunosupresión local.ElHoxa10seexpresaencélulasdiferenciadasy tales comolaproliferacióndelascélulasdelestromauterinoy es unimportantereguladordeloseventosasociadosconlaimplantación, Hoxa10 yHoxa11,estánrelacionadosconlafertilidadfemenina.El útero (diferenciaciónfuncional).DosmiembrosdelafamilialosHox,el la hembraadultaestánasociadosconlosprocesosdecontrolhormonaldel uterino duranteelperíodoembrionario(diferenciaciónorganogénica)yen Los genesmorforeguladoresdelafamilialosHoxregulaneldesarrollo endocrina. DES, estrógenosintéticoclásico,fueusadacomocontroldelaperturbación poseedora delmenorefectoadverso.Unabajadosisde0.2 Crónicasdeautores Salud(i)Ciencia, AñoXIV,Vol.15,Nº4-2007 ofreceunpuentedecomunicación Data Bases . μ g/kg/día) enlos co, dirección μ g/kg/día de re los mioterapia (PQT)hatenidoen elcontroldelaenfermedad, ademásde las reservorio, elmodo detransmisiónyalpocoimpactoque lapoliqui- (4.19/100 000);alpoco conocimientoacercadelafuente infección,el incidencia anualdela lepra,quecontinúasiendoaltaen6países delmundo de estametanoalcanzadaen2005están fundamentadasendatosdela meta propuestaynoalcanzadaparael2000. Opinionesdeexpertosacerca La OMSteníacomoobjetivolaeliminación delalepraparaelaño2005, enfermos. áreas endémicasyseestáencontinua exposiciónacontactosfamiliares lo tantohayunaltoriesgodecontraer laenfermedadcuandoseviveen produce porelcontactoentreloscasos delepraylaspersonassanas,por los nerviosperiféricos.Lateoríamásaceptadaesquelatransmisiónse por La lepraesunaenfermedadinfecciosa,granulomatosa,crónicaproducida Medellín, Colombia combinados conotrassustanciascomoazúcares. maslínico. EstossepuedenencontrarenlaNaturaleza,bienlibreso Los principalesácidostriterpénicossoneloleanólico,ursólico,betulínicoy la mayorparte. al tenerquerefinarseantesdesudestinofinal,pierdeduranteelproceso particular enelaceitedeorujocrudooliva;aunqueesteúltimoproducto naturaleza lipídica,comoporejemploenelaceitedeolivavirgeny Por elcontrario,estosácidostriterpénicossesolubilizanenalimentosde cualquier otroalimentoacuoso. por loquenoseencuentrandeformasignificativaenzumos,vinoso (manzana, uva,aceitunas,etc.)ypresentanmarcadocarácterlipofílico, sustancias quesesuelenacumularpreferentementeenlapieldelosfrutos el contenidodeestosácidostriterpénicosenlosalimentos.Además,son no obstante,quesonmuypocoslostrabajoscientíficosenseestudia posibilidad deemplearloscomoingredientesfuncionales.Hayqueindicar, alimentación, bienporsupresenciaendeterminadosalimentosola como elmuérdago,olivo,etc.También,despiertanungraninterésen estas sustancias,enparticularextractosdeplantasricosdichosácidos, Las industriasfarmacéuticasydecosméticasonlasmásinteresadasen atención delacomunidadcientíficaenlosúltimosaños. Sevilla, España vitro inflamatorias, hepáticasydiabetes.Sinembargo,hansidolosestudios como medicamentos,enespecialparaeltratamientodeenfermedades y frutos,susextractosvegetalessehanempleadoalolargodelossiglos Los ácidostriterpénicosseencuentranpresentesengrannúmerodeplantas ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 Mycobacterium leprae.

e in vivo sobre suactividadanticancerígenalosquehanatraídola (especial para Detección tempranadelalepramedianteelseguimientolosconvivientes (especial para Saludable presenciadeácidostriterpénicosenaceitunasmesa

La enfermedadafectaprincipalmentelapiely

SIIC) www.siicsalud.com/lmr/ppselechtm.php www.siicsalud.com/tit/pp_distinguidas.htm Abstracts Servicey Nutrition AbstractsandReviews,Chemical Embase, ElsevierBiobase,GeoAbstracts, Indizada enIndexMedicus/Medline,Biosis, SIIC en2003. Oswaldo Cruz La colecciónenpapelde 104(6):935-936, Sep2009. Memorias doInstitutoOswaldoCruz Cardona Castrodescribesuartículoeditadoen www.siicsalud.com/lmr/ppselechtm.php www.siicsalud.com/tit/pp_distinguidas.htm Bases. Scisearch, ScienceCitationIndexy Abstracts, PublicationsinFoodMicrobiology, Science andTechnologyAbstracts,Nutrition Abstracts, CurrentContents,Embase,Food Abstracts, ChemicalEngineeringBiotechnology Indizada enBiosis,CABAbstracts,Chemical en laBibliotecaBiomédicaSIIC2003. La colecciónenpapelde Chemistry Brenes describesuartículoeditadoen

SIIC) Instituto ColombianodeMedicinaTropical,UniversidadCES,Medellín,Colombia 118(3):670-674, Feb2010. ingresó enlaBibliotecaBiomédica SIIC

Data Bases. Memorias doInstituto Food Chemistry Instituto delaGrasa(CSIC),Sevilla,España SIIC Food

Data

Nora CardonaCastro ingresó Manuel Brenes in 366 siendo lamejor estrategiapara ladeteccióntemprana, sinembargo esta El seguimientoclínico delosconvivientesenfermos de leprasigue precozmente laenfermedad. población dealto riesgoytomarmedidasquepermitan detectar a lasentidadesdesaludpúblicaconsiderar alosconvivientescomo infectado presentarálaenfermedadenel futuro.Estasituacióndebealertar ninguna pruebadelaboratorioquepueda confirmarqueunconviviente nerviosos quedejalainfección.Desafortunadamente, noexistehoyendía transmisión yevitaríaenelpacientelas secuelasdejadasporlosdaños El diagnósticotempranodelalepra contribuiría conelcontroldela el programamundialparalaerradicación. La detecciónprecozdelalepraesuno losretosmásdifícilesquetiene ambiental nohumanaquesehadeterminadoconexactitud,oambas. dentro delapoblacióninfectadaconleprasubclínicaounafuenteexterna países endémicospareceserlapresenciadeunreservoriopermanente Las razonesprominentesparaquelaincidenciacontinúesiendoigualen período depost-eliminación. de lalepraenColombiacontinúaapesarserclasificadacomopaís tiene lugarigualanivelmundial.Estosdatossugierenquelatransmisión impacto quehatenidoenelcontroldelatransmisión;estefenómeno mantenido constantedesdeantesdeinstaurarlaPQTyquereflejaelpoco informaron enColombia540casosnuevosdelepra,cifraqueseha tiene regionesdondelaprevalenciaactualesde1a3/10000.En2007se un reflejorealconrespectoaladistribucióndepoblación.Colombia de 0.3/10000.Sinembargo,lareducciónlepraenColombianoes prevalencia delalepraenColombia1985era5.5/10000ahoraes causas queenelhospederodefinenlainmunidadoenfermedad.La tener suconsumo. mediterránea ydelaspropiedadesbeneficiosasqueparalasaludpuede tanto, lasaceitunasdemesacomounalimentofundamentalladieta en estosácidostriterpénicoscondestacableactividadantitumoraly,por comenzar areivindicarlasaceitunasdemesacomounafuenteimportante en elaceitedeolivavirgenyotrosalimentos.Porello,esnecesario dientemente delaformaelaboración,esmuchomayorqueencontrada triterpénicos delasaceitunasmesa(maslínicoyoleanólico),indepen- La conclusiónmásimportantedeltrabajoesqueelcontenidoenácidos puede aportaraladietaalrededorde10-40mgácidostriterpénicos. oliva virgen.Dehecho,unconsumodiariodeentre15-30gaceitunas son valoresmuysuperioresalos10-120mg/kgpresentesenelaceitede pulpa, mientrasqueenlassegundassuelesereldoble.Esdedestacar suelen teneruncontenidoenácidostriterpénicosalrededorde700mg/kg estilo californiano)ylasqueno(verdesonegrasnaturales).Lasprimeras que sesometenauntratamientoalcalino(verdesestiloespañolynegrasal podrían clasificarlasaceitunasdemesaendosgrandesgrupos:aquellas importancia enelcontenidofinaldeácidostriterpénicos.Engeneral,se método deelaboraciónlasaceitunasylavariedadtienenunagran final fuemuysuperioralosdelaceitedeolivavirgen.Porsupuesto,el Aun así,losnivelesencontradosdeestosácidostriterpénicosenelproducto son lasdosformasmayoritariasdeelaboraciónaceitunasmesa. aceitunas verdesestiloespañolcomonegrasalcaliforniano,lascuales medida, enlasaguasdelavadoempleadasparalaelaboracióntanto oleanólico sedisuelvenenlasaguasalcalinasdetratamientoy,menor solubilización enambientesalcalinos.Tantoelácidomaslínicocomo produce ademáslaeliminacióndeestosácidostriterpénicosdebidoasu alcalinos alosquesesometenlasaceitunasparaeliminarsuamargor Otro delosdatosdestacablesdeltrabajofuecomprobarquetratamientos frutos frescosfueelevadoyoscilóentre1500-3000mg/kgpulpa. obstante, hayqueindicarelcontenidodeestosácidosentodoslos aceitunas demesa,aunquecondiferenciassignificativasentreellas.No ácidos sedetectaronentodoslosfrutosfrescosde17variedades las aceitunasdemesa,ambosconreconocidaactividadantitumoral.Estos identificación delosácidosmaslínicoyoleanólicocomomayoritariosen Uno delosresultadosdestacablesdeltrabajofueprecisamentela procesar, productofinal,pérdidas,etc. contenido deácidostriterpénicosenlasaceitunasmesa:frutosantes El objetivodeestetrabajoinvestigaciónfueconocerenprofundidadel Expertos invitados Crónicas deautores

http://www.siic.info ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 - - de ChagascongénitayaesunarealidadenEspaña. detectados enreciénnacidosBarcelonamuestranquelaenfermedad sobre estaenfermedadolvidada,doscasosdeinfecciónchagásica 400 nacimientosdemadrelatinoamericana.Apesarlaescasezestudios Instituto NacionaldeEstadística(INE),en2005seregistraronEspaña28 como elnúmerodenacimientosmadreextranjera;segúndatosdel gestantes, apesardequeelnúmeroinmigrantescrececadaaño,así Sin embargo,noexisteregulaciónparaelcribadodelainfecciónen regulado elcribadoendonantesdesangreprocedentesáreasendémicas. está descartadaporlaausenciadelinsectotransmisor,ydesde2005 latina seextiendeaotroscontinentes.EnEspaña,latransmisiónvectorial Con losmovimientosmigratoriosestainfeccióncaracterísticadeAmérica poblaciones humanas. actualidad laprincipalformadepersistenciaparasitosisenlas así queenalgunasregioneslatransmisióncongénitaconstituye estima quepodríannacerenEspañauna mediade22niñosalañocon Madrid, España anti PGL-1.Treintaydosde61convivientes(52%)fueronrecontactados. (IB) yPCRdefrotislapielotambiéndenominadalinfaanticuerposIgM diados. Enambosperíodosdeestudiosehizoexamenclínico,índicebacilar eliminación, en2007sehizounseguimientodeestosconvivientesestu- 2002 deunaregiónColombiaconsideradaenperíodopost- Estudiamos 61convivientesdepacientesconlepraenelperíodo2001- la posibilidaddedetectarcasostempranosenfermedad. adicionado alusodevariasherramientasdiagnósticasinfecciónaumenta detectar laenfermedadenestadiostempranos.Elseguimientoclínico desplazamientos yaqueelexamenclínicocarecedesensibilidadpara cuales estálapérdidadelconvivientedebidoamigracionesy al largoperíododeincubaciónlalepraytienedesventajas,entrelas medida escostosa,eltiempodeseguimientodifícilestablecerdebido dan aluzenEspañayloshijosdelasmadresseropositivaspara las mujeresprocedentesdepaísesdondelaenfermedadesendémicayque criterios necesariosparaserobjetodeunprogramacribadodirigidoa de EspañasevalorasilaenfermedadChagascongénitacumplelos Mediante revisióndelaliteraturayconsultadatospoblacióndelINE Barcelona en gestanteslatinoamericanasquedieron aluzenelHospitalClinicde todos losrequisitospropiosdeprogramascribado: Los resultadosmuestranquelaenfermedaddeChagascongénitareúne costos yconsecuencias. para elsistemasanitarioespañolmedianteunestudiodedescripción Asimismo, seestimaelcostoquedichoprogramadecribadosupondría - Enbase alosdatosdeprevalenciapreliminaresinfecciónpor - del cribadodelainfecciónpor fumigaciones, yposteriormenteenlaimplantaciónderegulacionesrespecto control delaenfermedadsecentraraninicialmenteenlascampañas especial relevanciaenlosúltimosaños,despuésdequeesfuerzos la transfusionalymaterno-fetalocongénita.Estaúltimahaadquirido o triatomas.Perotambiénsonposiblesotrasformasdetransmisión,como originalmente alserhumanoporlasdeyeccionesdelosinsectosreduvidos hay entre16y18millonesdepersonasinfectadas.Setransmite zoonosis endémicaen21paísesdeLatinoamérica,dondeseestimaque La enfermedaddeChagas,oinfecciónpor transmisión materno-fetaldelainfección oscilaentreel1%y10%, latinoamericana registradosporelINE,y teniendoencuentaquelatasade - - 1 (prevalenciade1.98%),alnúmero nacimientosdemadre (especial para Valoración deunprogramacribadoChagascongénitoenEspaña

T. cruzi SIIC) www.siicsalud.com/lmr/ppselechtm.php www.siicsalud.com/tit/pp_distinguidas.htm Indizada en SIIC en2006. Emergentes La colecciónenpapelde 2007. Enfermedades Emergentes Sánchez Gómezdescribesuartículoeditadoen en losdonantesdesangre.Tantoes

SIIC ingresó enlaBibliotecaBiomédica Hospital GeneralUniversitarioGregorioMarañón,Madrid,España

Data Bases. Trypanosoma cruzi, 1 Enfermedades

9(3):130-137, Amaya SánchezGómez

T. cruzi. T. cruzi es una 2 se 368 contribuir aladeteccióndeinfectados,asícomonuevoscasoslepra. poblaciones dealtoriesgo.Laevaluaciónperiódicaconvivientespuede falta derecursosfinancierosparallevaracabolavigilancialepraen La clasificacióndeáreasenperíodopost-eliminacióncontribuyeconla consideradas enpost-eliminación. Estos resultadosrevelanquelatransmisióndelepracontinúaenáreas Mundial delaSalud,evitandoelprogresoenfermedadysussecuelas. oportuno parapacientespaucibacilaresdeacuerdoconlaOrganización paciente enetapatempranadelaenfermedadelcualrecibióuntratamiento establecer cambiosfísicosyclínicosdelainfección.Sedetectóunnuevo Los nueveconvivientesqueseroconvirtierondebenserseguidospara de lapiel(IBnegativo,PCRpositivo). Nueve convivientes(28%)mostraronseroconversiónyunoteníaunalesión ------de vidaunpromedio9años. por alteracionescardíacasydigestivas,lacualdisminuyeexpectativa casos laenfermedadprogresaañosdespuésafasecrónica,caracterizada nacidos quenorecibentratamiento.Enaproximadamenteel30%delos alcanza el100%paraniñosmenoresdeunaño. de loscasospresentaefectossecundarioslevesyelporcentajecuración benznidazol, efectivoyseguroparalosreciénnacidos.Tansóloenun3% madres seropositivasradicaenlaexistenciadeuntratamiento,el precisamente elinterésdelcribadoenlasgestantesyloshijosde - LahistorianaturaldelaenfermedadChagasesbienconocida,y la EnfermedaddeChagasimportadaenEspaña, de efectosadversos. mayor eslaedaddelpaciente,menorefectividadyfrecuencia de Salud Teniendo encuentalasrecomendacionesdelaOrganizaciónPanamericana población diana. de fácilaplicación,válidosyfiables,costorazonablesegurosparala cribado, existenenlaactualidadexámenesparasitológicosyserológicos - Respectodelapruebadiagnósticaaaplicarcomoprocedimiento cáncer demamaenCataluña. está muypróximaalos4387eurosporAVGcalculadosparaelcribadodel situarse pordebajodelos30.000eurosañovidaganado(AVG),y de vidaganado.Estacifraseconsideracomosocialmenterazonable,al al respecto. necesidad denuevostrabajosquecontribuyan aaportarevidenciacientífica cribado delaenfermedadChagascongénita enEspaña,apesardela Este estudioapuntaalapertinenciade introduccióndeunprograma infección congénitapor por directos sanitarios,seestimaqueelprogramadecribadolainfección árboles dedecisión,yenelquesetienencuentaloscostostangibles Mediante unestudiodedescripcióncostosyconsecuencias,basadoen VPP oscilaentre5%y20%. establecido enEspaña,comolamamografíaparaelcáncerdemama,cuyo superior encualquiercasoaldeotraspruebasdiagnósticascribado bajo valorpredictivopositivo(VPP)(80%paralaPCRenelreciénnacido), dichas pruebasesaceptable,conlaúnicalimitacióndeunrelativamente fuera negativa,serologíaapartirdelos8mesesedad.Lavalidez recién nacidohijodemadreconinfecciónchagásica,PCRalnacery,si como tercerapruebasiexistierandiscordanciasentrelasdosprimeras.Al seguida deIFIencasoquelaprimerafuesepositiva,yELISAconvencional serológico alamujerembarazadalatinoamericanaconELISArecombinante, hijos demadrebolivianaseríanlosmásafectados. cribado. hipotiroidismo, enfermedadesparalascualesexisteunprogramade madre latinoamericanasuperioraladefenilcetonuriaysimilardel supondría unaincidenciadeChagascongénitoenlapoblaciónhijos distrés respiratorioo afectados, puedeocasionarmanifestacionesgravescomosíndromede muerte. Lainfeccióncongénitaessintomáticaen20%a40%delosniños LaenfermedaddeChagasespotencialmentegraveypuedeocasionarla ------T. cruzi 3 5 Estimacionesdesagregadasporpaísdeorigen,reflejanquelos Expertos invitados yeldocumentodeconsensosobreDiagnósticoTratamiento

congénita tendríauncostomediode5036eurosporcadaaño hidrops fetalis T. cruzi, 7

con unrangodeentre6y56niños.Esto

y lamuerteenel5%-10%delosrecién Crónicas deautores 6 seproponeelcribado 4 Sinembargo,cuanto

http://www.siic.info Red HuaylasNorte,Ancash,Perú Médico Cirujano,CentrodeSaludYanama, Amer AliMartínezMilla tabique longitudinalcompleto Gestación atérminoenúteroconseptocompleto,duplicacióncervicalyvagina cesárea. ecografía pelvianaconvencionalyobservacionesdirectasdurantela pecha deposiblealteraciónuterina,posteriormenteconfirmadapor rante elexamenfísicoenprimerniveldeatencióngenerólasos- completo. Elhallazgodetabiquevaginallongitudinalcompletodu- no enúteroconseptocompleto,duplicacióncervicalytabiquevaginal estas alteracionescongestaciónatérmino. miento intrauterino;porloquesoncasiexcepcionalesloscasosde restricción delcreci- toria normaldereproducciónysólosepresenta Otras veces,estasmujerespermanecenasintomáticas tos recurrentes,prematuridadyotrascomplicacionesobstétricas. relacionadas conunaelevadatasadeinfertilidadenformaabor- cos casosdeestararamalformación,yellos,lamayoría,han sido müllerianas bidireccionales. cionales, paralocualesnecesariorecurriralateoríadeanomalías explicada porlateoríaclásicadeanomalíasmüllerianasunidirec- longitudinal completoesunararamalformaciónquenopuedeser nética). histerosalpingografía, laparoscopia,histeroscopiaoresonanciamag- se realizacondiferentesmétodos(ecografíavaginalotridimensional, partos prematurosoresultanhallazgosocasionales).Eldiagnóstico (por hemorragiauterinadisfuncional,mujeresfértiles,infértiles,con es desconocidadebidoaquesonestudiadasengruposheterogéneos Gibbons; uterinas. EstasfueronclasificadasinicialmenteporButtramy disgenesia uterina,anomalíascervicovaginalesymalformaciones los ductosmüllerianos,quetraencomoresultadolaagenesiao obstétrica G mer controlcon23semanasdeamenorreasecundaria,fórmula a dietilestilbestroldurantelagestacióndepaciente.Acudealpri- nales yfamiliaresdeimportancia.Lamadreniegaposibleexposición cundaria completa,soltera.Niegaantecedentespatológicosperso- una incidenciade0.001%-10%; complejas. anomalías defusiónvertical,lateraly pos estaúltimaclasificación:aplasiadelosconductosMüller, American FertilitySociety especuloscopia seobservandoscuellos uterinos,unoencadavagina. 142 X’,movimientosfetales+/+++. Altactovaginalyconla ta elintroitovaginal(Figura1). presencia detabiquevaginallongitudinal completo,extendidohas- parto es20/9/09. rio. Segúnlafechadeúltimamenstruación,probable hábitos dañinos.Sedesconocenmalformacionesdelsistemaurina- Fecha deúltimamensturación:13/12/08.Niegadispareunia. relación sexual:febrero2009.Métodosanticonceptivos:Ninguno. 18 años.Régimencatamenial:5/28días.Parejassexuales:2.Ultima el controlecográfico. por suapoyoaldesarrollo delpresentetrabajoyenlatomadefotografías durante Rodríguez, delHospital VíctorRamosGuardia,deHuaraz,miespecial gratitud, y respetoporsussugerencias, consejosyorientaciones.AlDr.R.Cochachin del HospitalDanielAlcides CarrióndelCallao,mieternagratitud,admiración Agradecimiento: o estudioshispatológicosdemostrativospuedanresultardeinterésparanuestroslectores. Descripción depacientesqueporsuscaracterísticasclínicas,diagnóstico,formapresentacióninfrecuente,imágenesradi ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 En estearticulopresentamosunnuevocasodegestaciónatérmi- El úterotabicado,conduplicacióncervicalytabiquevaginal Las anomalíasmüllerianassondefectosdeformaciónofusión Introducción Paciente de19años,mestiza,amacasa,conescolaridadse- Caso clínico Las anomalíasuterinascongénitasenlapoblacióngeneraltienen Utero grávidode22cmaltura, latidoscardíacosfetales: La evaluaciónginecológicamuestragenitalesexternosnormales, malformación queseasociaconunaelevadatasadeinfertilidadenformaabortosrecurrentes, El úterotabicado,conduplicacióncervicalytabiquevaginallongitudinalcompletoesunarara 1 posteriormenteesaclasificaciónfuemodificadaporla 1 P 0

AlDr.J.AguilarFranco,JefedelServiciodeGineco-Obstetricia

. Menarquia:14años.Inicioderelacionessexuales: en1988. 5 Larevisióndelaliteraturainformapo- 4 noobstante,suprevalenciareal 2 Rock prematuridad yotrascomplicacionesobstétricas. 3 subdividióencuatrogru- 6 conunahis- Casos Clínicos 370 Figura1. cesárea deemergencia. 90%; alturadepresentación:-2cm.Lapacienteesreferidapara al tactovaginal:Cambioscervicales:Dilatación:1cm;Incorporado: Dinámica uterina:Frecuencia:1/10’;Duración:20»;Intensidad:+/+++; amniótico. Alexamenfísico:Au:30cm;LCF:134X’;MF:++/+++. ciones uterinas,niegasangradovaginal,pérdidadelíquido cervical ytabiquevaginallongitudinalcompleto. 2 384-2600g.Perfilbiofísico:10/10.Uterotabicado,duplicación de crecimientointrauterino(RCIU).LCF:137X’.Ponderadofetal: semanas (8/9/09),porbiometríafetal;podálico;considerarretraso ecografías seinformagestaciónúnicade33semanas,3días±2 Rh, VDRL,Hb,ecografíaobstétrica)conresultadosnormales.Endos zarse exámenesdelaboratoriorutina(gruposanguíneoyfactor (gestante). Figura 2. El 14/9/09lapacienteacudealCentrodeSaludrefiriendocontrac- Luego delprimercontrolprenatal,seenvióalapacientereali- Tabique vaginallongitudinal completo. Utero derechoconendometrio yplacenta delúteroizquierdo ológicas

http://www.siic.info cópica asistidacomométododiagnóstico;Mariangelaycol. York, 1992. adolescent. GynecologyRavenPressLtd., Nueva 3. RockJA.Uterovaginalanomaliespediatric and Fertility andSterility49:944,1988. Müllerian anomaliesandintrauterineadhesions», occlusion secondarytotubal-ligation,tubalpregnancies, of adnexaladhesions,distaltubeocclusion,tubal 2. TheAmericanFertilitySociety:«TheAFSclassifications Fertil Steril32:40-6,1979. proposed classification(ananalysisof144cases). 1. ButtramVC,GibbonsWE.Mulleriananomalies:a Bibliografía Müller; deacuerdoconCrosbyyHill,en1962; la teoríaclásicadefusiónunidireccionalcaudocefálicadelcanal nos yaltercioinferiordelavagina. o tubérculogenitalquedaráorigenalosórganosgenitalesexter- brote avanzaensentidocaudocefálico.Tieneunaporciónanterior mes. Laplacadelsenourogenitalesdeorigenendodérmicoyel ra porciónformaráelfondouterinoentresextoynoveno quinto messeproducelareabsorcióndeltabiquemedio.Laterce- ción seadosanyposteriormentecanalizan,entreeltercer tercios superioresdelavagina,queenelsegundomesgesta- de Falopio.Lasegunda,alcuerpoycuellouterinosalosdos permea-bilización. Laprimeraporcióndaráorigenalastrompas El brotedesciendeenformacefalocaudal,aligualquelaondade de Mülleresorigenmesodérmicoysedivideentresporciones. mando elcordóndeThierschentabiqueurorrectal.Elconducto mienzan aformarseydesciendenparalelasimétricamentefor- do; luegodeesteperíodolosconductosWolffyMüllerco- torácico: 32cm. Peso: 2520g.Talla:47.5cm.Perímetrocefálico:33 digitopresión). Reciénnacidodesexomasculino,Apgar7(1’)9(5’). en elúteroderecho(expulsadoporcanalvaginalmediante longitudinal completo,úteroizquierdogestante;reaccióndecidual gos másimportantesdurantelacesáreafueron:tabiqueuterino trabajo departoenfaseactivaymalformaciónuterina.Loshallaz- nas condistociadepresentación(fetoenpodálica), vagina contabiquelongitudinal; 25 casosdeúteroconseptoincompleto,duplicacióncervicaly Aproximadamente desde1994sehancomunicadoalrededorde pleto condoblecuelloyvagina,portabiquelongitudinal. septo incompleto,sólouterinocompletoycom- sentada enestetrabajo. teoría nolograexplicarsatisfactoriamentelamalformaciónpre- aun estoscasosasociadosagestacióntérmino. longitudinal completosonmuyrarosymuchísimomás con septocompleto,duplicacióndecérvixyvaginatabique ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 Se hatratadodeexplicarlasalteracionesmüllerianasapartir Hasta lasextasemanadedesarrollo,elembriónesindiferencia- Discusión El diagnósticoposterioralacesáreafue:primigestade39sema- La literaturamencionaquelosúterosseptadospuedenser:con Wai ycol. 4 enfatizanenlautilidaddehisteroscopialaparos- 8 sinembargoloscasosdeútero 7 7. CrosbyWM,HillEC.EmbriologyoftheMullerian Gynecol Scand61(2):157-62,1982. anomalies. Anevaluationof182cases.Acta Obstet Reproductive performanceofwomenwith uterine 6. HeinonenPK,SaarikoskiS,PystynenP. Fertil Steril85(2):494.e9-10,2006. septum: amulleriananomalywithoutclassification. with cervicalduplicationandalongitudinalvaginal 5. PavoneME,KingJA,VlahosN.Septateuterus case report.JReprodMed46(6):613-617,2001. double cervixandlongitudinalvaginalseptum:A 4. WaiCY,ZekamN,SanzLE.Septateuteruswith noobstante,esta 9 men- 372 hospitales, clínicasoestablecimientosconaltacapacidadresolutiva. casos comunicadosenlaliteratura,cuyodiagnósticofuerealizado vamente enelprimerniveldeatenciónydifierelamayoríalos ción congestaciónatérmino.Estecasofuediagnosticadopresunti- posibilidad diagnósticadeestamalformaciónmüllerianaysurela- ción. blaciones deescasosrecursoseconómicosenelprimernivelaten- para diagnosticarmalformacionesuterovaginales,sobretodoenpo- convencional basadaenunbuenexamenfísicopuedesersuficiente explicar consistentementeestamalformaciónmülleriana.Laecografía la literatura.Sedeberecurrirateoríadefusiónbidireccionalpara longitudinal completoesuncasoclínicomuyraroypocodescritoen útero conseptocompleto,duplicacióncervicalyvaginatabique to delasmalformacionesmüllerianas.Lagestaciónatérminoen la situación particulardecadapaciente. situación la de cirugíacorrectiva,estodependerádeltipomalformacióny nóstico definitivoparaestararaanomalía. ponen quelaresonanciamagnéticanucleardebesermétododiag- cionan lavalidezdeecografíatridimensional;otrosautorespro- guardando laconfidencialidaddepaciente. realización delpresentetrabajo,confineseminentementecientíficosy internacionales ynacionales,solicitóelConsentimientoInformadoantesdela Dirección RegionaldeSaludAncash,MINSA,siguiendolasnormas El CentrodeSaludYanama,establecimientosaludlaRedHuaylasNorte, Aspectos éticos cialidad oconflictodeintereses. guno enrelaciónconestetrabajoquepuedanmotivarpar- ni vínculosfinancierosrealesopotencialespatrocinioal- el diagnósticobasadoenunbuenexamenfísico. la ecografíaconvencionalcontinúasiendoelpilarfundamentalpara ponibilidad delaecografíatridimensionalyresonanciamagnética, das aherenciarecesiva. sus árbolesgenealógicosrevelaqueestasalteracionesestánasocia- bable basegenética.Elestudiodemalformacionesuterovaginalesy familia ylaasociaciónconotrasanomalíassomáticasapoyanpro- que vaginal;procedimientossimplesydebajamorbilidad. la pacientepuedesersometidaametroplastiayremocióndeltabi- que seobservancomplicacionesobstétricasohistoriadedispareunia, asintomáticas durantesuprimerembarazo;sinembargo,lasveces de realizartratamientoquirúrgicoprevio,sobretodoenpacientes puede culminarsatisfactoriamenteconunacesáreaysinnecesidad no estánasociadasainfertilidadprimariayunaposiblegestación con septouterinocompletoytabiquevaginallongitudinal útero didelfo;sinembargosumanejoesdiferente.Laspacientes septo completomástabiquevaginalpuedenserconfundidoscon La presentacióndeestecasotienecomoobjetivoalertarsobrela No sedisponededatosexactossobrelaprevalenciarealeimpac- Conclusión El autormanifiestaquenoexistenconflictosdeintereses No todaslasanomalíascongénitasdelúterotienenindicación En laactualidad,apesardelosavancestecnológicosydis- La presenciadeanomalíasmüllerianasenmiembroslamisma Copyrigth ©SociedadIberoamericanadeInformaciónCientífica(SIIC),2010 Expertos invitados 4(Suppl.3):52-4, 2002. uterine malformations.ReprodBiomed Online significance ofhysteroscopictreatmentcongenital 10. ColacurciN,DeFranciscisP,Fornaro F.The formación. RevColObstGin56(3):244-248,2005. del cuelloyseptovaginal:informedeunararamal- 9. MariangelaBetal.Uteroseptado,duplicación septum. JReprodMed49:833-6,2004. uterus withadoublecervixandlongitudinalvaginal 8. Saygili-YilmazES,Erman-AkarM,BayarD.Septate Gynecol 20:507-15,1962. duct system.Reviewofpresent-daytheory.Obstet 10 Los casosdeúterocon Casos Clínicos www.siicsalud.com

http://www.siic.info ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 alrededor de90.000documentospublicadosen1.500fuentesestratégicas,*cifraséstasconstantecrecimiento.** científica de Resúmenes denovedadesseleccionadasporelComitéRedacciónylosespecialistasqueintegranladirección rican HeartJournal 157(2):327-333]. y 4vecesmásalta, respectivamente tienen unamortalidad alos30días2.7veces μ Los pacientesconalbuminuriademás de20 enfermos coninfartoagudodemiocardio. predicción delamortalidadalmes en los categorías, esunfactorindependiente de Considerada comovariablecuantitativa opor Albuminuria einfarto 229-236]. de suscomponentes información quelaproporcionasuma dice unamayorprogresión,nobrindamás nes. Aunqueelsíndromemetabólicopre- y mediadelacarótidaenlosadultosjóve- gresión aceleradadelespesordelaíntima sidad ylahiperinsulinemiapredicenpro- asociado conlaslipoproteínasdebajaden- La obesidad, losnivelesaltos delcolesterol Síndrome metabólico [Atherosclerosis 203(1):263-268]. grado decalcificacióncoronariaalos15años jóvenes secorrelacionaríaconunmenor El mayorniveldeactividadfísicaenadultos coronaria Actividad físicaycalcificación Journal 33(2):318-324]. de granutilidad tinado arevertireltrastornometabólicosería riesgo. Enestecontexto,eltratamientodes- que podríarepresentarunnuevofactorde las mujeresdelapoblacióngeneral,porlo arterial pulmonar(HAP)encomparacióncon es mayorenlasenfermasconhipertensión La prevalenciadelaresistenciaainsulina hipertensión pulmonar Resistencia alainsulinae Research 63(4):259-266]. neuroprotector deladroga génesis sesumaalmecanismodeacción sugerir quelaestimulacióndeneuro- animales deexperimentación.Estopermite granulares madurasenelhipocampode neurales ylaproduccióndeneuronas estimula laproliferacióndeprogenitores mg/kg dememantinaporvíaintraperitoneal La administracióndeunaúnicadosis50 Memantina cación individuos quenopresentanestacompli- 2.39% porañoencomparaciónconlos cedentes dehipoglucemiaaumentaríaenun pacientes condiabetestipo2ante- El riesgoabsolutodedemenciaenlos demencia Hipoglucemia yriesgode Las ilustracionesde waunana (Colombia). den adetallesdeunatablamédicalaetnia g/minuto odemás200 [JAMA 301(15):1565-1572]. Conceptos ycifras SIIC Conceptos ycifras [EuropeanRespiratory . Lasfuentesdelosartículosfomanparte [Circulation 120(3): μ [Neuroscience g porminuto

correspon- [Ame- déficit devitaminaB ser muchomásbajossilamadrepresenta vida. Sinembargo,estosdepósitospueden los requerimientosduranteelprimerañode esta cantidaddeberíaalcanzarparacubrir vitamina sondeaproximadamente25 el neonatonormal,losdepósitosdeesta ciencia maternaporfaltadeconsumo.En fancia, sucausamásfrecuenteesladefi- para prevenirposiblescambiosirreversibles. tancia diagnosticarytratarestesíndrome autores enfatizanqueesdesumaimpor- duos pertenecientesagruposderiesgo;los debe serrecomendadoatodoslosindivi- das. ElsuplementoprenataldevitaminaB cias alargoplazodebensertodavíaestudia- sustancia esexcelente,perolasconsecuen- vitamina B Esmirna, Turquía en lactantes por déficitdevitaminaB Manifestaciones neurológicas * Consultela citada juntoaMedline, ScienceCitationIndex,Embaseyotrasbases derenombreinternacional. SIIC vitamina B por mediodelamediciónlosniveles de meses deedad.Eldiagnósticofuerealizado y 7mujeres(46.7%),todosmenoresde12 Hospital Dr.Behcet,Esmirna,Turquía. Departamento deNeurologíaPediátricadel enero de2007yfebrero2008,enel a laterapiaconvitaminaB diar lossíntomasneurológicosylarespuesta coma. Elpropósitodeestetrabajofueestu- alteraciones sensoriales,hipotoníaeincluso pueden contar:convulsiones,parestesias, frecuente, hiperpigmentacióndelapiel. bocitopenia y,comomanifestaciónmenos diarrea, anemia,ictericia,neutropenia,trom- lidad, esta vitaminaenlainfanciasuelenserdebi- ** Verincorporaciones de2007y2008 en sangre periférica. citos ydeloscambiosmegaloblásticos en volumen corpuscularmediodelos eritro- Journal ofPediatricNeurology Colegas informan El déficitdevitaminaB La respuestatempranaaltratamientocon Se incluyeron15niños,8varones(53.3%) Se realizóunestudioretrospectivoentre Entre lasmanifestacionesneurológicasse Los síntomasasociadosconlafaltade DB clasificayproduceinformación entresidiomas(español,portugués einglés).Eslaúnicadeorigeniberoamericano fatiga, irritabilidad,glositis,vómitosy 12 Lista MaestradeRevistas 12 enniñoscondeficienciadeesta ensangreyelanálisisdel 374 12 . SIIC 12 12 esraroenlain- 7(3):275-278,2009 Data Bases, .

de SIIC

Novedades deSIIC 12 enwww.siicsalud.com/lmr/listamrevhtm.phpl μ g y

12 cuyo

www.siicsalud.com/main/novedades/novedades_siic.htm además devitaminaB tratado conmidazolamyluegoclonazepam, inapropiada paralaedad.Esteenfermofue atrofia cerebralmínimaconmielinización la resonancianuclearmagnéticademostró cefalograma deesteniñofuenormalpero convulsiones tonicoclónicas,elelectroen- y fasciculaciones.Unpacientepresentó neuromotor, fatiga,hipotonía,convulsiones signos neurológicosseobservaron:retraso fue analizadoenesteestudio.Entrelos seco comocausaautoinmune,locualno dieta oquizásalaausenciadefactorintrín- normales. Estopudodebersealdéficitenla se encontrabanpordebajodeloslimites los nivelesdeestavitaminaenlasmujeres na B tas conescasocontenidodevitaminaB los pacientes,exceptouno,consumíandie- en sangreperiférica;lasmadresdetodos niños presentabancambiosmegaloblásticos tratamiento. rólogo infantilantesyluegodeunmes seguidos yevaluadosporelmismoneu- de mantenimiento.Lospacientesfueron suplemento multivitamínicocomoterapia folatos endosisde0.2 ciones mensuales.Tambiénseaportaron durante tressemanasyluegoconinyec- carcinoma renal(CR).Apesarde ello,la tre el5%y10%delospacientes con venosas tumoralespuedepresentarse en- miso vascularbajolaformadetrombosis tourinarios enEstadosUnidos.Elcompro- muerte debidoatumoresmalignos geni- Baltimore, EE.UU. en loscarcinomasrenales para identificartrombosis multidetector esefectiva La tomografíacomputarizada futuras secuelas. pueden corregirestasalteracionesyprevenir precoz, asícomoelcorrectotratamiento, niños menoresde12meses.Eldiagnóstico asocian conlafaltadevitaminaB manifestaciones neurológicasquese autores destacanlaexistenciadediferentes gicos conelcorrectoaportedeestavitamina. bién pudieronsuperarloscuadrosneuroló- no serepitieron.Losdemáspacientestam- repositorio secompone El carcinomarenaleslaterceracausade Los lactantesfuerontratadosconvitami- Los resultadosmuestranquetodoslos Como conclusióndeesteestudio,los 12 Journal ofUrology intramuscularendosisde100 www.siicsalud.com/dato/insiic.php/108130 Información adicionalen Colegas informan 181(2):486-491, Feb2009 12 μ , ylasconvulsiones g/día juntoconun

por 12 enlos μ g/día 12 y

http://www.siic.info ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 la RMN,podrían noseradecuados paraque de maneraprolongada comoserequiereen trofóbicos oque no puedenretenerelaire procedimiento. Los enfermosquesonclaus- los marcapasos–noselespuederealizar este sitivos nocompatiblesconlaRMN –como su utilización.Alospacientescon dispo- los centrosyescostosa,loquepuede limitar RMN noseencuentradisponibleen todos deja deteneralgunosinconvenientes. La ventajas paralaestadificacióndelCR,no estadificación delosenfermos. contraron diferenciassignificativasenla comparada conladeRMNynoseen- en pacientesconCRhasidopreviamente TCMD paraevaluarlostrombostumorales rizada axial.Señalanquelaprecisiónde delatomografíacomputa- inconvenientes nal hapermitidosuperarmuchosdelos lógica delaTCMDconmapeotridimensio- Los autoresconsideranquelamejoratecno- presentaban trombosdistalestempranos. no cambiólaestrategiaquirúrgicaporque resultados deanatomíapatológica,aunque compromiso venosodeacuerdoconlos negativos fueronluegoestadificadoscomo 27 sujetos(96%).CuatrocasosdeTCMD cisa elniveldetrombosistumoralen26 mentario. LaTCMDpredijodemanerapre- los pacientesconcompromisovenososeg- cordancia del84%cuandoseexcluyeron ción delaanatomíapatológica. con losresultadosquirúrgicosylaevalua- pecta alapresenciayniveldetrombosis tados logradosconlaTCMDenloqueres- previa alacirugía.Compararonlosresul- lizó laestadificaciónmedianteTCMD con diagnósticodeCRalosqueselesrea- población de41 pacientes consecutivos evaluaron demaneraretrospectivauna venoso enpacientesconCR.Losautores genes paracaracterizarelcompromiso como laúnicamodalidaddetomaimá- mapeo 3D,losinvestigadoreslautilizaron a es-tascaracterísticasdelaTCMDcon que incluyenlaanatomíavascular.Debido mm) conexcelentesdetallesanatómicos (resoluciones espacialesmenoresde0.4 planos, brindaimágenesdealtaresolución permite reconstruirimágeneseninfinitos detector (TCMD)conresoluciónisotrópica nica detomografíacomputarizadamulti- precisa elniveldetrombosistumoral.Latéc- vasivo deelecciónparaevaluarmanera tica nuclear(RMN)hasidoelmétodonoin- luar elriesgooperatorio. tadificación prequirúrgicaesútilparaeva- mortalidad posquirúrgica,porloquelaes- tumoral tambiénpredicelamorbilidady gan queinvolucrar.Elniveldetrombosis para queotrosserviciosquirúrgicosseten- dado quepuedeinfluirsobrelasestrategias el períodopreoperatorioesindispensable de maneraprecisaelniveltrombosisen presentan metástasis.Porlotanto,definir extirpación quirúrgicacompletayqueno en losenfermosquesonsometidosauna supervivencia a5añospuedellegaral70% A pesardequelaRMNtieneciertas Los investigadoresencontraronunacon- Tradicionalmente, laresonanciamagné- en lospacientesconcarcinomarenal. nera precisaelniveldetrombosistumoral una modalidadefectivaparaevaluardema- gadolinio. insuficiencia renalalosqueselesadministra potencialmente letalesenpacientescon temente, quepuedetenerconsecuencias una nuevacomplicación,observadarecien- La fibrosisnefrogénicasistémicaestambién previa sobrelaseguridaddeestosagentes. renal esunllamadodeatenciónalacreencia gadolinio enpacientesconinsuficiencia reciente sobrelanefrotoxicidadinducidapor se lesrealiceesteestudio.Lainformación sido evaluadas enformaconsecutiva enun grupo fueintegrado pormujeresquehabían con ARotrode mujeressanas.Elprimer en elquecompararon ungrupodemujeres arribaron losinvestigadoreseneste estudio, un marcadortempranodeaterosclerosis. derado unsignodeadaptaciónvascular y incremento deldiámetropuedeser consi- Por ende,ydeacuerdoconlosautores, el finalmente, lareduccióndelflujosanguíneo. del GMIylaformacióndeplacasproducen, pacidad dedilatación,elcontinuoaumento Dado quelaarteriaposeeunalimitadaca- distribuirla alolargodeunáreamayor. relación grosormiointimal(GMI)/placaal manteniendo einclusodisminuyendola mite mantenerconstanteelflujoarterial, samiento delaparedarterial. llamiento, losfactoresderiesgoyelengro- y dinámicaalaumentodelafuerzaciza- delado vascularesunarespuestatemprana jeres conartritisreumatoidea(AR).Elremo- de enfermedadcardiovascularenlasmu- ecografía, podríaserunindicadortemprano cuya mediciónpuederealizarsemediante Pittsburgh, EE.UU. cardiovascular la artritisreumatoidea ser unmarcadorderiesgoen El diámetrocarotídeopodría Journal ofWomen’sHealth Los autoresconcluyenquelaTCMDes Esta eslaprincipalconclusióna que El aumentodeldiámetrocarotídeoper- El incrementodeldiámetrocarotídeo, www.siicsalud.com/dato/insiic.php/102459 Información adicionalen 376 18(1):21-29,Ene2009 Pittsburgh MedicalCenter. hospital universitarioyenel provenientes deotroestudio clínico. del estudioeslautilización demujeressanas debe hacersecon cuidado.Otralimitación pretación ygeneralización desusresultados ción paramúltiplescomparadores, lainter- estudio transversal, presentadosincorrec- teradventicia. Sinembargo,dadoque esun como eldiámetroluminaly in- con ultrasonidoenpacientesAR, tales utilización denuevasmedicionesrealizadas inflamación sistémicaasociadaalaAR. cos poseenunefectoprotectoralreducirla gravedad delaAR,obienqueestosfárma- que eltratamientoesunmarcadordela lan queestosresultadospodríandebersea de otrosautores. carotídea, datoésteque avalalosresultados inflamación ylosresultadosdelaevaluación nificativa algunaentreotrosmarcadoresde subrayan quenosehallóasociaciónsig- (sICAM-1) yelGMI(p=0.03).Losautores moléculas solublesdeadhesiónintercelular ción negativaentrelaconcentraciónde (p =0.01).Tambiénsehallóunaasocia- diámetro interadventicia(p=0.02)yelGMI to tambiénseasociópositivamenteconel La dosissemanalpromediodemetotrexa- (p =0.008yp0.006,respectivamente). diámetros interadventiciaylaluzarterial nisona mostróunarelaciónpositivaconlos edad. Ladosisdiariapromediodepred- esta relacióndesaparecióalajustarporla evolución delaARyelGMI(p=0.04),pero una asociaciónpositivaentreeltiempode cleróticas. Elanálisisderegresiónmostró GMI nienlapresenciadeplacasateros- rencias estadísticamentesignificativasenel y luzarterialmayores. Nosehallarondife- con ARteníanundiámetrointeradventicia cuanto alaevaluacióncarotídea,lasmujeres en ayunasseencontrabamáselevada.En grupo. Entrelasmujeressanaslaglucemia el númerodefumadorasfuemenoreneste céridos quelasmujeressanas.Sinembargo, vada ymayorconcentraciónséricadetrigli- de masacorporal,presiónarterialmásele- edad promediofue53.3±3.9años. raza blanca,yel68%,posmenopáusicas.La sanas. El97%delasparticipanteseran nible en78mujeresconARy90 Sin embargo,esteúltimosóloestuvodispo- miointimal carotídeoydeldiámetroarterial. sos serealizóladeterminacióndelgrosor AR y93participantessanas.Entodoslosca- el presenteestudioclínico,93pacientescon menopausia. Finalmente,fueronincluidasen factores deriesgocardiovasculardurante la Lifestyle Project, ticipantes delestudio ron seleccionadasdeungrupo535par- matology. los criteriosdel menos 2añosdeevoluciónacuerdocon mayor de30años,diagnósticoARal los siguientescriteriosdeinclusión:edad radas paraelestudioaquellasquecumplían La fortalezadeesteestudiosebasaenla En estesentido,losinvestigadoresseña- Las mujeresconARteníanmayoríndice Porsuparte,lasmujeressanasfue- American CollegeofRheu- enelqueseevaluaronlos Colegas informan Women’s Healthy

Fueron conside- University of

http://www.siic.info ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 30(3):209-211]. Sjögren car eldiagnóstico precoz delsíndromede miento palatino,entreotras)puedencompli- efusión deloídomedioyrestricción movi- faringe (dolorfacial,bultonasofaríngeo, las asociadasconelcarcinomadela naso- Las manifestacionesatípicas,porejemplo, Síndrome deSjögren de expresión citaria delamédulaóseayunperfilgenético inmunoglobulina M,infiltraciónlinfoplasmo- caracteriza porlaproducciónmonoclonalde Es unaenfermedadlinfoproliferativaquese Waldenström Macroglobulinemia de graduate Course]. 2009 AnnualScientificMeetingandPost- en lahepatitisCcrónicacongenotipo1 un incrementoenlarespuestaviralsostenida y brindaresultadospromisoriosencuantoa rápida conrespectoaloscontroleshistóricos pegilado alfa2aaumentólarespuestaviral xanida, dosisaltasderibavirinaeinterferón tipos. Elrégimencombinadoconnitazo- tenida cercanaal50%paratodoslosgeno- crónica, conunarespuestavirológicasos- la basedeltratamientodehepatitisC El interferónalfapegiladoylaribavirinason Hepatitis Ccrónica Scientific MeetingandPostgraduateCourse]. tromicina por10días cluyeron lansoprazol,amoxicilinayclari- significativamente superioresalosquein- curso de10díasyambosregímenesfueron infección por igualmente eficazenlaerradicaciónde nitazoxanida ydoxiciclinadurante7díasfue La terapiaconlevofloxacina,omeprazol, Erradicación de Scientific MeetingandPostgraduateCourse]. pacientes pediátricos matoria intestinalyfuebientoleradaenlos las exacerbacionesdelaenfermedadinfla- yuvantes mejoralossíntomasasociadoscon La nitazoxanidaconosincorticoidesad- Nitazoxanida [Gastroenterology 135(5):1493-1499]. enfermedad deCrohnmoderadaagrave mantenimiento delaremisiónclínica que demostrósereficazenlainducciónyel dirigido contraelfactordenecrosistumoral, Es unanticuerpomonoclonalhumanizado Adalimumab Journal ofMedicine122(1):53-61]. predecir laaparicióndediabetes tiva ysuvariabilidadpodríanserútilespara bólicas. LaconcentracióndeproteínaC-reac- de presentaranomalíasvascularesometa- teína C-reactivatienenmayorprobabilidad Los pacientesconniveleselevadosdepro- Proteína C-reactiva [AmericanJournal of Otolaryngology [Blood113(18):4163-4170]. Conceptos ycifras Helicobacter pylori H. pylori [ACG 2009Annual [ACG 2009Annual [American

que un [ACG culties Scale y la and MorningBehavior -Revised (DPREMB-R), la and MorningBehavior-Revised Scale aplicarse la largo deldía.Condichopropósito pueden que presentanlossujetosconTDAH alo cesario evaluarlasdiferenciassintomáticas dad devida,entreotrosaspectos. Esne- pacientes, elbienestaremocionalylacali- la conductamatutinayvespertinadelos duos conTDAH,tieneefectopositivosobre cia ytolerabilidadadecuadasenindivi- mulante deacciónprolongadaconefica- calidad devidalospacientes. por unaafeccióndelbienestarydela nución delaeficaciapuedeacompañarse a medidaquetranscurreeldía.Estadismi- nos psicoestimulantespierdensueficacia duración deacción.Enestesentido,algu- néticas decadafármacodeterminaránsu vez pordía.Lascaracterísticasfarmacoci- prolongada quepuedenadministrarseuna existen drogasmásmodernasdeacción tración depsicoestimulantes.Además, incluye laterapiaconductualyadminis- pacientes ysusfamiliares.Eltratamiento cial yemocionallacalidaddevidalos vamente eldesempeñocognitivo,psicoso- Este trastornopuedeafectarsignificati- déficit deatenciónehiperactividad(TDAH). en edadescolarpresentantrastornopor Colonia, Alemania hiperactividad por déficitdeatencióne la conductaeneltrastorno La atomoxetinamejora en lospacientesconartritisreumatoidea. telial yaunaaceleracióndelaaterogénesis témica crónicallevaaladisfunciónendo- autores sugirieronquelainflamaciónsis- de laenfermedadaterosclerótica.Otros responsables deuncambioenlaevolución o lainterrelaciónentreambospuedenser autoinmunitaria subyacente,sutratamiento La atomoxetinaesunagentenoesti- Se estimaquedel3%al7%delosniños También destacanquelaenfermedad Global Impression ofPerceivedDiffi- Child andAdolescentPsychiatryMental www.siicsalud.com/dato/insiic.php/103215.htm Información adicionalen Daily ParentRatingofEvening

(GIPD). Weekly Ratingof Evening 378 Health 3(1):5-5, Feb2009 (WREMB-R) impulsivo onoespecificado fueronlosme- TDAH predominantemente hiperactivo- mente). Entodos loscasos,subtiposde atencional (47% y45.8%,respectiva- combinado ydepredominio déficit proporción similardesubtipos TDAH (25.4%). Entrelasmujeresseobservó una tipo depredominiodéficitatencional combinado (70.7%),seguidopor elsub- el subtipodeTDAHmásfrecuente fueel quiatras. con loapreciadoporlospadresypsi- relacionadas conelTDAH encomparación ficativamente menosgravededificultades que lospacientespercibíanunnivelsigni- resultado inicialdelaescalaGIPDindicó ADHD-RS fue32.6±10.9.Asimismo,el cala CGI-S.Elpuntajemedioinicialdela los resultadosobtenidosmediantelaes- tes estabamarcadamenteenfermosegún Al iniciodelestudioel78%delospacien- ron alafaltadeeficaciadeltratamiento. La mayoríadelasinterrupcionessedebie- la fasedeextensiónhastasemana24. tamiento yel61.8%locontinuódurante completó las8primerassemanasdetra- Severity Scale (ADHD-RS) y Deficit/Hyperactivity DisorderRating las escalasWREMB-R,GIPD, los participantessellevóacabomediante semanas más.Porúltimo,laevaluaciónde to conlafamiliacontinuidaddurante16 tratamiento, lospsiquiatrasdecidieronjun- rante elestudio.Luegode8semanas tes fueronevaluadosperiódicamentedu- una solatomaporlamañanaylospacien- la tolerabilidad.Ladrogaseadministróen de ladosisacuerdoconefectividady durante 7semanas.Sepermitióelajuste una dosisdemantenimiento1.2mg/kg atomoxetina pordía.Luego,seadministró to losparticipantesrecibieron0.5mg/kgde un cocienteintelectualde70omás. HKD). Todoslosparticipantesdebíantener Checklist forHyperkineticDisorders seempleóla diagnóstico edición delDSM-IV-TR.Paraconfirmarel diagnóstico deTDAHincluidosenlacuarta 17 añosquereuníanloscriteriosparael go deldíaenelTDAH. patrón derespuestaaltratamientoalolar- de administraciónlosfármacosyel información adicionalacercadelaforma Asimismo, resultanecesariocontarcon estimulantes de acciónbreveoprolongada. tratamiento con drogasestimulantesono quiatras entérminosderespuestaal tante debidoalaexpectativadelospsi- centes conTDAH.Talobjetivoesimpor- terapia farmacológicaenniñosyadoles- con elobjetivodeevaluarlarespuestaa Dichas investigacionessellevaronacabo la aplicacióndeGIPDyWREMB-R. nidos endosestudios efectuadosmediante Entre losparticipantesdesexomasculino Participaron 421pacientes.El84.3% Durante laprimerasemanadetratamien- Participaron niñosyadolescentesde6a Los autoresanalizaronlosdatosobte- Clinical GlobalImpression- (CGI-S). Colegas informan Diagnostic Attention-

(DCL- Scale

http://www.siic.info ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 dos conlaadministración deladroga más frecuentes posiblemente relaciona- brazo. Noobstante, loseventosadversos desmayos, fatiga yfracturasenelante- sos graves,comosíntomasdisociativos, de lospacientespresentóeventos adver- el tratamientocon podrían guardarunarelacióncausal con consideraron queloseventosadversos 49.2% deloscasosinvestigadores los vómitosyeldolorabdominal.En fueron lafatiga,lascefaleas,náuseas, to. Loseventosadversosmásfrecuentes adversos relacionadosconeltratamien- 78.6% deestosúltimosrefirieroneventos cientes fuesignificativamenteinferior.El vada alvalorarlaperspectivadelospa- elevada. Encambio,lacorrelaciónobser- ta delosfamiliaresypsiquiatrasfue de lospacientesalevaluarelpuntovis- tes alcuadroclínicomatutinoyvespertino escalas WREMB-RyGIPDcorrespondien- con lamatutina. vespertina eramásnotoriaencomparación tras consideraronquelasintomatología noche. Encambio,lospadresypsiquia- una gravedadsimilaralamañanay ros percibieronquesusdificultadestenían dres ylospsiquiatras.Además,prime- comparación conloconsignadoporlospa- sus dificultadeseranmenosgravesen evaluación, lospacientesconsideraronque estudio. Entodaslasoportunidadesde to paraluegoestabilizarsehastaelfinaldel las primerasdossemanasdetratamien- proporción demejoríafuesuperiordurante transcurrió eltiempo.Unavezmás,la se verificóunamejoríaamedidaque En cuantoalosresultadosdelaescalaGIPD, correspondiente alossíntomasmatutinos. fue superiorencomparaciónconelpuntaje correspondiente alossíntomasvespertinos evaluación, elpuntajedelaWREMB-R que entodaslasoportunidadesde hasta elfinaldelestudio.Debedestacarse observó unaestabilizacióndelarespuesta dos semanasdetratamientoyluegose nificativa La disminuciónsintomáticamássig- pertinos disminuyeronsignificativamente. WREMB-R, lossíntomasmatutinosyves- mente. tratamiento farmacológico,respectiva- o terapiaocupacionalcombinadasconel de lospacientesrecibíaterapiaconductual antibióticos yfitoterapia.El6.4%el4.8% comitantes comoantigripales,analgésicos, El 64.6%delossujetosrecibíadrogascon- pleada varióentre1.17y1.18mg/kg/día. bilidad. Ladosisfinaldeatomoxetinaem- cuados entérminosdeeficaciaotolera- y antipsicóticos,conresultadosinade- ralmente conmetilfenidato,anfetaminas miento farmacológicoparaTDAH,gene- pacientes teníaantecedentesdetrata- psiquiátrica. Además,el82.9%delos xistentes máscomunesfuerondeíndole nos frecuentes.Lascomorbilidadespree- La correlaciónentreelpuntajedelas De acuerdoconlosresultadosdela tuvo lugardurantelasprimeras atomoxetina. El2.6% tiempo yesapreciada desdelaperspectiva xetina. Dichamejoría sesostieneenel administrar una dosis diariadeatomo- niños yadolescentes conTDAHmejoraal práctica clínica. cientes atendidoshabitualmente enla no coincidióconlasedadesde los pa- abierto ylaedaddelosparticipantes, que referencia tratadoconplacebo,el diseño menciona laausenciadeungrupo moxetina. Entrelaslimitacionesdese tolerabilidad deltratamientoconato- investigaciones anterioresrespectodela estudios evaluadosyloinformadoen dida quetranscurrióeltratamiento. relacionada conelTDAHdisminuyóame- psiquiatras consideraronquelaafección tanto lospacientescomosuspadresy A pesardelasdiscrepanciasmencionadas, informado porlospadresdepacientes. últimos dansuopiniónsobrelabasedelo psiquiatras puededeberseaqueestos apreciación delosprogenitoresy derarse quelaaltacorrelaciónentre informó enotrosestudios.Debeconsi- con losadultos.Estehallazgotambiénse medad enmenormedidacomparación dificultades relacionadasconlaenfer- lescentes conTDAHpercibenorefierenlas do puededeberseaquelosniñosyado- significativamente inferior.Esteresulta- ltante delaopiniónlospacientesfue siderar elpuntajedelaescalaGIPDresu- cambio, lacorrelaciónobservadaalcon- padres ylospsiquiatrasfueelevada.En los pacientessegúnlaapreciaciónde tes aldesempeñomatutinoyvespertinode escalas GIPDyWREMB-Rcorrespondien- por lospadresyprofesionales. inferior encomparaciónconloconsignado consideraron quesuniveldedificultadera psiquiatras. Noobstante,losprimeros vista delospacientes,susfamiliaresy matutina yvespertinadesdeelpuntode WREMB-R alvalorarlasintomatología se correlacionóconelresultadodelaescala respuesta terapéutica.Dichadisminución tamiento permitesugerirlapresenciade ficada amedidaquetranscurrióeltra- cativa delpuntajedelaescalaGIPDveri- anterior. Además,ladisminuciónsignifi- coinciden conloinformadoenunestudio período deevaluación.Estoshallazgos tratamiento ypersistiódurantetodoel lugar durantelasprimerassemanasde proporción demejoríasintomáticatuvo atomoxetina. Puedeafirmarsequelamayor de lospacientesconTDAHtratados el comportamientomatutinoyvespertino en trabajosanterioreslosqueseevaluó nas deestudiocoincidióconloinformado WREMB-R observadadurantelas24sema- ficativos delossignosvitales. ció conlaaparicióndecambiossigni- el tratamientoconatomoxetinanoseaso- fueron lafatigaylasnáuseas.Porúltimo, La conductamatutinayvespertina de los No seobservarondiferenciasentrelos La correlaciónentrelosresultadosdelas La mejoríadelosresultadoslaescala 380 los pacientesconTDAH. GIPD yWREMB-Ralahoradeevaluar cación deherramientascomolasescalas quiatras. Serecomiendaconsiderarlaapli- de lospacientes,suspadresypsi- de lacalotaesinfrecuente yengeneralse seguimiento. tuberculostáticos seencuentraaúnen El pacientequerecibiósólotratamiento con la enfermedadconmeningitisehidrocefalia. blemente yunofallecióporprogresión de tuberculostáticos, 9evolucionaron favora- tratados conlacombinacióndecirugía y butol ypirazinamida.Delos10individuos berculosa conisoniazida,rifampicina,etam- quirúrgico, seadministróterapiaantitu- la duramadre.Ademásdelprocedimiento caseosa ytejidodegranulaciónadheridoa quirúrgica detejidoóseoconnecrosis todos lossujetos. extradurales conrefuerzoperiféricoen presencia dedefectosóseosyabscesos computarizada decerebroseobservóla rinosinusal ydolorlocal.Enlatomografía a niveldelcuerocabelludo,secreción comunes fueronlossignosdeinflamación 2.9 meses.Lasmanifestacionesclínicasmás de laconfirmacióndeldiagnósticofue promedio deduraciónlossíntomasantes estudio fuedealrededor15años.El nóstico deTBlacalota. la evoluciónde11pacientescondiag- radiológicas ehistopatológicas,asícomo describen lasmanifestacionesclínicas, grafía médica.Enelpresentetrabajo, bóveda cranealmencionadosenlabiblio- existen sólounospocoscasosdeTBla infrecuente. Losautoresseñalanque y laTBprimariadecalotaesaunmás craneal ocalotaenelcursodelaTBesraro lizadas. Elcompromisodelabóveda nera notableenlasnacionesindustria- (TB) tambiénsehaincrementadodema- mana (VIH),laincidenciadetuberculosis por elvirusdelainmunodeficienciahu- aumento delaprevalenciainfección industrializados. Sinembargo,debidoal culosis tuberculostáticos. de lacirugíaconadministración cuya terapiaapropiadaeslacombinación tuberculosis (TB)delabóvedacraneana, sospecha paraefectuareldiagnósticode Mumbai, India tuberculosis delacalota Describen 11casosde Los expertosrecuerdan quelaTBaislada Diez pacientesrequirieronlaextirpación La mediadeedadlapoblación La infecciónpor Es necesariounimportanteíndicede www.siicsalud.com/dato/resiic.php/104387 Información adicionalen esendémicaenlospaísesno Neurology India Colegas informan Mycobacterium tuber- 57(5):607-612,Sep2009

http://www.siic.info ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 de TemasSalud 16(148):1-1]. global de8millones decasosalaño bacterium tuberculosis, mundial seencuentrainfectadapor Se estimaqueunterciodelapoblación Tuberculosis 29(5):349-357]. lizaciones fracturas vertebralescomodeotras loca- fármaco eseficazparaprevenirtantolas del riesgodefracturaenloshombres.Este El risedronatoseasociaconladisminución Osteoporosis enhombres [J ClinOncol27(25):4204-10]. mieloide crónicaderecientediagnóstico elección paralospacientesconleucemia ABL yselodefinecomoeltratamientode El imatinibesuninhibidordelaquinasaBCR- Leucemia mieloidecrónica Españolas 33(1):35-42]. determinados pacientes representa eltratamientodeelecciónen de resección.Sinembargo,porahorasólo a losqueseobtienenconlastécnicasclásicas resultados amedianoplazosoncomparables nimas enloscánceresdecélulasrenales.Los Es eficazyseasociaconcomplicacionesmí- Ablación porradiofrecuencia diagnóstico dad conmetástasisenelmomentodel de 31%entrequienespresentanenferme- formas localizadasdecáncerpróstata,y de los5añoses100%ensujetoscon Se calculaquelatasasupervivenciadentro Cáncer depróstata Rhinology &Allergy23(3):303-306]. dad deestaterapia establecer conprecisiónlaeficaciayseguri- gico. Serequieremayorinvestigaciónpara refractaria altratamientomédicoyquirúr- ayuda paralospacientesconsinusitisfúngica en dosisde200mgpordíapodríaser La administracióndeitraconazolporvíaoral Sinusitis fúngica Medicine 200-203]. término tura prematurademembranasypartopre- tricas comoabortotardíoespontáneo,rup- con mayorriesgodecomplicacionesobsté- Frecuente enlasmujeresjóvenes,seasocia Vaginosis bacteriana 30(3):212-215]. medad durante unaexacerbaciónagudadelaenfer- rapia conservadoraynuncadebeefectuarse servarse paraquienesnorespondenalate- nosupresores eseficaz.Lacirugíadebere- tratamiento médicoconcorticoideseinmu- que afectalavíarespiratoriasuperior,el En losniñoscongranulomatosisdeWegener Granulomatosis deWegener [American JournalofOtolaryngology [Seminars inFetalandNeonatal [Clinical DrugInvestigation [Urology 73(Supl.1):28-35]. Conceptos ycifras [AmericanJournalof

con unaincidencia [ActasUrológicas [Boletín Myco- forma sistematizada sinoquesedebentener sedebetrataren pañan lademencia no Este grupodesignos ysíntomasqueacom- ellas, susfamiliares yelpersonaldesalud. sonas yrepresentanungraveproblema para cinaciones sonmuycomunesenestas per- depresión, ladesilusiónyapatía, lasalu- problemas. Elcomportamientoagresivo, la otros síntomasquepuedengenerar mayores trastornos cognitivos,peroasuvez existen las mujeres. incluye antipsicóticos,yantidepresivosen el tratamientodelademenciaenhombres minio segúnelsexo.Estoexplicaríaporqué ciones ylaindiferencia,nomuestranpredo- presivos. apadecersíntomasde- más propensas y regresivas,entantoquelasmujeresson mayor tendenciaaconductasagresivas mencia. Seobservóquelosvaronestienen en cuantoalsexodelospacientesconde- Umeå, Suecia el sexo de lademenciavaríansegún Los síntomaspredominantes elección paraestegrupodeenfermos. antituberculosas constituyelaconductade cirugía conlaadministracióndedrogas TB delacalotayquecombinación una elevadasospechadiagnósticaparala tinción directaoenelmediodecultivo. medio deladeteccióndelbaciloenuna es específica.Eldiagnósticoseefectúapor rizada delaosteomielitistuberculosano esta serieeranmenoresde20años. cidencia, el60%deloscasosdescritosen elevado depadecerestaafección.Encoin- población juvenilpresentaunriesgomás virulencia delgermen.Seconsideraquela de laresistenciadelhospederocomo mientras quelaevolucióndependetanto miento delosbacilosenplanosóseos, de labóvedacraneanaincluyeelaloja- patogénesis delasformasprimariasTB se originaenotrosfocosprimarios.La atribuye aladiseminaciónhematógenaque Los autoresconcluyenqueserequiere Por otraparte,latomografíacomputa- Las personasconestaenfermedadsufren Existen diferenciasdecomportamiento www.siicsalud.com/dato/insiic.php/111740 Información adicionalen Otros síntomas,comolasalucina- International Psychogeriatrics 382 21(3):469-475, Jun2009 familiares. calidad devidalospacientes ysus varones ymujerespermitirámejorar la el tratamientoaseguirserádiferente para tipo deconductasasociadasalademencia muy importantesporquedeacuerdo conel prescriban másantidepresivos. ansiedad, llantoytristezahacequese predomino desíntomascomodepresión, en tantoqueconrespectoalasmujeresel tirse aseratendidosoenojarsefácilmente; a otrospacientesypersonaldesalud,resis- mencia, comoporejemplocausarlesiones conductas agresivasasociadasalade- hombres correspondeaunaumentoenlas mayor consumodeantipsicóticosenlos cóticos ascendíaamásdel35.5%. cribían al25.6%yelconsumodeantipsi- los varones, antidepresivosselepres- sumían antipsicóticosenun28.9%.Entre presivos enel30.1%deloscasosycon- contaban ensutratamientoconantide- grupos mostróalgunasvariables;lasmujeres medicación consumidaporcadaunodelos cimientos geriátricos.Sinembargo,la los cuidadosgeneralesenestable- sexos nomostrarondiferenciasencuantoa de mayoredadquelosvaronesyambos mujeres y31.1%hombres;lasprimeraseran rentes tiposdecomportamiento. síntomas psicológicosy25puntoscondife- tricos; enestoscuestionariosseincluían14 de lasaludlosestablecimientosgeriá- de formulariosespecialesalosprofesionales la atención. vas ylasalteracionesenlacomunicación tendencia amentir,lasconductasregresi- ciones (auditivasyvisuales),ladepresión, el comportamientoagresivo,lasalucina- frecuencia alademenciafueronapatía, Suecia. de 65años,entre1982y2000,enUmeå alrededor de44000personasmayores mientos geriátricosconunapoblaciónde quiátricos llevadosacaboenestableci- provenían dedosgrandesestudiospsi- varones y2339mujeres.Lospacientes personas contrastornoscognitivos,1056 de ansiedad. esquizofrenia, ladepresiónylostrastornos de disimilitudesenenfermedadescomola que enpersonasjóvenesexistenestetipo cabo eltratamientoadecuado.Esconocido en lademenciaydeestamanerallevara respecto alasintomatologíapredominante diferencias entrevaronesymujerescon a cadapersona. farmacológica ypsicológicamásadecuada paciente yporlotantoinstaurarlaterapia en cuentalosdiferentesfactoresdecada Según losautoresestasconclusiones son Estos datospermitenconcluirqueel De lapoblaciónestudiada68.9%fueron Para evaluaralosparticipantesseproveyó asociadosconmayor Los síntomas Fueron incluidosenestetrabajo3395 El objetivodeesteestudiofueencontrar www.siicsalud.com/dato/insiic.php/106820 Información adicional en Colegas informan

http://www.siic.info ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 nos acercaalaobservación clínicacotidiana localizacionista y categorialista laquemás macología. Según losautores,eslavisión mágenes, laneuropsicologíaypsicofar- conocimientos actualesdelas neuroi- depresivos que,además,articule con los de lostrastornosbipolaresnomaníaco tina consemejanteriquezasemiológica avezado, yaquenoexisteotraobra argen- Pero tambiénescardinalparaelpsiquiatra alemana deWernicke-Kleist-Leonhard. según elmarcoconceptualdelaescuela de laclasificaciónlaspsicosisendógenas equipo dedicadoalestudioyseguimiento experiencia asistencialyacadémicadeeste pone contotalgenerosidadlosañosde para elpsiquiatraenformaciónyaqueex- sidero queestaobraresultafundamental Guía, BuenosAires,2008)porquecon- y AlbertoMonchablónEspinosa(Grupo Norma Derito,GabrielaMartínezRodríguez des. Clínica,diagnósticoytratamiento, comentario acercadellibro Me dirijoaustedparahacerlellegarun Sr. Editor Psicosis cicloides Universidad deBuenosAires Facultad deMedicina, Secretaria deLicenciaturasyCursos, Licenciada, ProfesoraTitularConsulta, Teresa CastresanadeHerrera autoevaluación. ca yanalítica,asícomolosprocesosde planificación estratégica,lacapacidadcríti- nerar artículoscientíficosfavoreciendola trenamiento degruposenlatareage- resulta unaherramientaeficazparaelen- La estrategiapropuestaenformaderetiros esas características. un pensamientoorganizadoquegozade son clarosyordenadosreflejansinduda reconocer quecuandolostextosescritos un aspectovitalparatalfin.Sindejarde conocimiento endocumentosescritoses transmisión, porloquelaorganizacióndel deben generarconocimientoyasegurarsu cupan porlavitalidaddeorganización Las institucioneseducativasquesepreo- www.siicsalud.com. para supublicación”,publicadoen la generaciónyproduccióndeartículos tegia paraperfeccionarlasdestrezasen científicos Sobre lageneracióndeartículos Remita [email protected] D. Jackson,“Estra- del artículoDr. mentario respecto para hacerleunco- Me dirijoausted Sr. Director: Psicosis cicloi-

de singular patología. aprendido ysusideasacercadeesta transmitir todalaexperiencia,loquehan imperiosa necesidaddelosautores clínica actualyponenenevidenciala y lasconclusionesenriquecenlaperspectiva Por último,enlaoctavaparte,discusión terapéutica. evidencia yexperienciaenrelaciónconla se lograplasmarelequilibrioentre ámbito institucional.Enlaséptimaparte autores enlaatencióndepacientesel producto delaextensaexperiencialos se realizalapresentacióndecasosclínicos, día delaetiopatogenia.Ensextaparte La quintaparteesunaexcelentepuestaal los diagnósticos. en laqueseexigesistematizaryobjetivar de granvalorenunaactualidadcientífica ticos operativos.Setratadeherramientas glosario desíntomasycriteriosdiagnós- clínica sinoenelaportedeunminucioso no solamenteenlaamenadescripción cicloides. Elvalordeestecapítuloradica de lossíntomasesencialeslaspsicosis En lacuartaparteserealizaunarevisión la evaluaciónneuropsicológica. estructurales yfuncionales,ondaP300 y pronósticoclínico:lasneuroimágenes información necesariaparaeldiagnóstico exámenes complementariosqueaportan En laterceraparteseconsideranaquellos las clasificacionesactuales. jidad deestecuadrotanmaltratadopor la oportunidaddecomprendercomple- clínica leonhardiana,estecapítuloofrece cientes atravésdelaexhaustivamirada y enlosúltimos25añoshantratadopa- de KarlLeonhard,elDr.HelmutBeckmann, autores seformaronconeldiscípulodilecto y diagnósticosdiferenciales.Dadoquelos de laclínicapsicosis,suspródromos En lasegundaparteserealizaelabordaje la esquizofrenia. y lostrastornosbipolaresquecabalganen trastornos bipolaresnomaníacodepresivos situaciones degrancomplejidadcomolos y fisiopatológica,perotambiénseexponen dicional histórica,epidemiológica,genética bipolares, queincluyelainformacióntra- al díadelconceptoactualdelaspsicosis nosográfica. Tambiénserealizaunapuesta de laspsicosiscicloidesysuubicación una amenayexhaustivarevisiónhistórica En laprimerapartedeobraserealiza manifiesto estaconsideraciónteórica. y encadaunodeloscapítulossepone Neuropsiquiatría (CINEP) Cofundadora delCentro Interdisciplinarioen de laAsociaciónArgentina dePsiquiatras(AAP) Miembro delComitédeEnlaceInternacional Distinguidos serieSaludMental,SIIC Coordinadora CientíficaColecciónTrabajos Psiquiatra, BuenosAires,Argentina Dra. DanielaBordalejo . . El estiloderedacciónpuedeconsultarseen Cartas aSIIC 384 Sin más,losaludocordialmente ter pylori. trograda conlaerradicaciónde linfoma escasilaúnicaneoplasiaquere- ya quesehademostradoestetipode 50%. Esteesundatodegranvalorclínico, series presentaunaprevalenciainferioral importante destacarqueningunadelas todos empleadosparasudetección,es vel deinfiltraciónlocalyelnúmeromé- con elgradohistológicodellinfoma,ni- microorganismo puedevariardeacuerdo de bajogrado.Sibienlapresenciadel casi 90%enloscasosdelinfomagástrico prevalencia delainfecciónpor trico detipoMALT”.Eltrabajoseñalauna por 17, N°3“Elevadaprevalenciadeinfección relación alartículopublicadoenelVolumen Deseo hacerlellegaruncomentariocon Estimado Sr.Director: Helicobacter pylori Buenos Aires,Argentina Hospital “SanJuan de Dios”,LaPlata, Médico becariodeInfectología Julián SánchezViamonte haber obtenidohemocultivosnegativos. ración óptimadeltratamientodespués de bacteriemia persistente,asícomo ladu- forma dedisminuirelriesgopresentar lar. Enotrosestudiosdeberíaevaluarsela cientes enquieneslafuentenoeravascu- última tendióasermenorentrelospa- ambas poblacionesfuesimilar,peroenla de labacteriemiaymortalidadglobalen diferentes períodosdetiempo.Laduración nado seobservarondospoblacionesen focos infecciosos.Enelestudiomencio- microorganismos ylareseccióntardíade a meticilina,laacumulaciónintracelularde bacteriemia persistente,comolaresistencia dica. Existenfactoresrelacionadosconla es unhechofrecuenteenlaprácticamé- La bacteriemiapor respecto. he decididoenviarlemiscomentariosal persistente Acerca delabacteriemia Buenos Aires,Argentina Médica Hematóloga Alicia Rosso

www.siic.info/inst-castellano.htm Helicobacter pylori Staphylococcus aureus: riemia persistentepor “cómo reducirlabacte- cia Vol17,Nº2,lacarta sumo interésSalud(i)Cien- Luego dehaberleidocon Sr. Editor: Colegas informan Staphylococcus aureus en ellinfomagás- H. pylori Helicobac- de ”,

http://www.siic.info ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 www.siic.info/inst-castellano.htm Instrucciones completasen: serials/lji.html) ylasnormasde de acuerdoconel 3- Lasabreviaturasdelasrevistasmédicasdeben escribirse tres autoresseguidosporlaabreviatura Incluya todossisonseisautores.Simásde seis,incluya 2- Losapellidosylasinicialesdelosautoresirán completos. viatura deltítulodelapublicación,año,volumen, páginas. Orden.Tipodereferencia:autores,títulodelartículo,abre- 1- según elestilo Las referenciasdebensercitadastodasalfinaldelartículo acuerdo conlacitaeneltextoycitadascomosuperíndices. Las referenciasdebenenumerarseenformaconsecutivade 10. Citasbibliográficas definición. novedosas deberáincluirunalistaalfabéticaysurespectiva Lista alfabéticadesiglas. las unidadesdemedidaestándar. anteponerse asuprimerusoeneltexto,conlaexcepciónde siglas posi en elresumen.Entextoseutilizarálamenorcantidadde No seadmitensiglaseneltítuloy,loposible,debenevitarse Headings (MeSH). Descritores deCiênciasdaSaúde(DeCS) Estas palabrasclavedebenpresentarsedeacuerdocon o portuguéseinglés,parafacilitarsuposteriorclasificación. Incluya hastacincopalabrasclavedesutrabajo,enespañol 9. Palabrasclaveysiglas resumida desutrabajo. Redacte, ennomásdetreslíneas,unaesenciaoconclusión 8. Esencia(Optativo) relacionadas consuartículo. Mencione laespecialidadprincipalylasespecialidades 7. Especialidades(Optativo) más de10palabras. Mencione eltemaprincipalqueabordasuartículoenno 6. Títuloabreviadoparacabezadepágina(Optativo) mayor difusiónenelmundoangloparlante. catalogan Salud(i)Ciencia,locualletraeráaparejadauna éste seaindizadoeneseidiomaporlasbasesdedatosque versión eninglésdelresumendesutrabajolepermitiráque por partedelautor.Porotraparte,lapublicacióndeuna manuscritos y,comoregla,estáindicadoelenvíodelabstract adhiere alostratadosinternacionalesdeaceptación La SociedadIberoamericanadeInformaciónCientífica(SIIC) disposición deaquellosautoresquelorequieran. SIIC cuentaconserviciodetraducción,queseponea un expertoenlenguainglesa. Si noestásegurodesutraducciónhágalarevisarpor diariamente anuestrositio. profesionales quenoleenespañolniportuguéseingresan inglés. Estopermitirádifundirsutrabajoentretodosaquellos Abstract. usuarios deliteraturavirtual. gitud delresumenesdeespecialvalorparaloseditoresy de alrededor200palabras.Tengaencuentaquelalon- El artículoseacompañaráconunresumenescritoenespañol 5. Resumen Sociedad IberoamericanadeInformaciónCientífica (PEMC-SIIC) Directora delProgramadeEducaciónMédicaContinua Prof. RosaMaríaHermitte fir-mada porlosautores.Lascartasdeberándirigirsea: Los artículosdeberánenviarseconunacartadepresentación 4. Cartadepresentación Pueden incluirsehastaseisautores. incluya tambiénlosdatoscompletosrespectivos. peña profesionalmente.Decontarconcoautores,porfavor, académico, asícomolafunciónyellugardondesedesem- Incluya losdatoscompletosdelautorprincipalysutítulo 3. Autores El trabajoestaráescritoenespañol. 2. Idioma superar las3000palabras. (*) Sioptaporescribirunasolaversiónnodeberá tensión. bibliográficas noestánincluidosdentrodeloslímitesex- el resumen,laspalabrasclave,tablasyreferencias Tanto paralosArtículosOriginalescomolasRevisiones, electrónico. evalúa queeltemaloamerita,porfavor,solicítelocorreo Si deseaadjudicarleunamayorextensiónasuartículoporque al comienzodelcuerpotexto. Incluya elnúmerototaldepalabrasquecontienesutrabajo palabras. La extensióndelasegundaversiónserá1500a3000 Distinguidos impresas deSIIC: 2) Lasegundaversiónseráeditadaenlascolecciones El límitedeextensióndeltextoserá5000palabras. (ISSN 1667-9008). 1) Laprimeraversiónserápublicadaenwww.siicsalud.com versión Presente suartículoendosversionesuopteporunasola Artículos OriginalesyRevisiones 1. Extensión Sociedad Iberoamericana deInformación Científica(SIIC) 4342-4901; Fax:0054-11-4331-3305. [email protected] oporteléfonoal0054-11- Ante cualquierinquietud, comuníquesea: Instrucciones paralosautores ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 (*) (*) (*): (*) (*) Traduzcaelresumenytítulodeltrabajoalidioma ble. Ladefinicióncompletadelasigladeberá olasquecorrespondan. Vancouver. Salud(i)Ciencia Index Medicus Silassiglassonpocousualeso Vancouver (ISSN1667-8982), (www.nlm.nih.gov/tsd/ y y «y col.». ... Medical Subject Trabajos Instrucciones paralosautores editados eabstractsapresentadosemcongressos podem 5) Artigosdejornalemprocessoeditorial,artigos emlivros referências massomentemencionadosnotexto comunicações pessoaisnãodevemserusados como 4) Trabalhosnãopublicados,trabalhosem realização e tsd/serials/lji.html) easnormasde de acordocomo As abreviaturasdasrevistasmédicasdevemserescritas 3) três autoresseguidospelaabreviatura Inclua todossesãoseisautores.Semaisdeseis,inclua Ossobrenomeseasiniciaisdosautores irãocompletos. 2) abreviatura dotítulodapublicação,ano,volume,páginas. 1) Ordem:Tipodereferência,autores,títulodoartigo, seguindo oestilo As referênciasdevemsertodascitadasnofinaldoartigo por todootextoecitadascomonumeraissupra-escritos. As referênciasdevemsernumeradasconsecutivamente 10. Referênciasbibliográficas respectiva definição. ou novas,deveráserincluídaumalistaalfabéticaesua Lista AlfabéticadeSiglas. colocada antesdeseuprimeirousonotexto. de siglas.Adefiniçãocompletadasigladeveráser resumo. Notextoseutilizaráamenorquantidadepossível siglas notítuloe,possível,devemserevitadas São admitidassiglaspadronizadas.Nãosão da Saúde(DeCS)eMedicalSubjectHeadings(MeSH). ser apresentadasdeacordocom sua posteriorclassificação.Estaspalavras-chavesdevem trabalho, emespanholouportuguêseinglês,parafacilitar Inclua pelomenos5(cinco)palavras-chavesdeseu 9. Palavras-chavesesiglas conclusão resumidadeseutrabalho. Escreva, emnãomaisquetrêslinhas,umaessênciaou 8. Essência relacionadas comseuartigo. Mencione aespecialidadeprincipaleasespecialidades 7. Especialidades mais que10palavras. Mencione otemaprincipalqueabordaseuartigoemnão 6. Títuloabreviadoparaocabeçalhodepágina que secolocaàdisposiçãodosautoresorequeiram. Por outrolado,SIICcontacomumserviçodetradução, revisada porumespecialistanalínguainglesa. Se nãoestiversegurodesuatraduçãopeçaqueseja tempo umamaiordifusãonomundodefalainglesa. catalogam Salud(i)Ciencia,oquevailhetrazeraomesmo seja indexadonesseidiomapelasbasesdedadosque uma versãoeminglêsdeseuresumovaipermitirqueeste tuguês ediariamenteacessamnossosite.Apublicaçãode todos osprofissionaisquenãolêemespanholnempor- idioma inlgês.Istovaipermitirdifundirseutrabalhoentre Abstract. para oseditoreseusuáriosdeliteraturavirtual. consideração quealongitudedoresumoédeespecialvalor español ouportuguéscomcercade200palavras.Leveem O artigoseráacompañadoporumresumoescritoem 5. Resumo Sociedad IberoamericanadeInformaciónCientífica (PEMC-SIIC) Diretora doProgramadeEducaçãoMédicaContínua Prof. RosaMaríaHermitte As cartasdevemserendereçadasa: apresentação quedeveestarassinadapelosautores. Os artigosdevemserremitidoscomumacartade 4. Cartadeapresentação até 6autores. Limite deautores: respectivos dadoscompletos. Se contarcomco-autores,porfavor,incluatambémos acadêmico, assimcomoafunçãoeolugarondetrabalha. Inclua osdadoscompletosdoautorprincipaleseutítulo 3. Autores O trabalhoestaráescritoemespanholouportuguês. 2. Idioma extensão. bibliográficas nãoestãoincluídosdentrodoslimitesde O resumo,aspalavras-chaves,tabelasereferências superar as3000palavras. Se vocêoptarporescreverumasóversão,estanãodeverá Acrescente aspalavras-chaves. no começodecadaversão. Inclua onúmerototaldepalavrasqueseutrabalhocontém A extensãodasegundaversãoseráde1500a3000palavras. Destacados ouasquecorrespondam. de SIIC:Salud(i)Ciencia(ISSN1667-8982),Trabalhos 2) Asegundaversãoseráeditadanascoleçõesimpressas O limitedeextensãodotextoserá5000palavras. (ISSN 1667-9008). A primeiraversãoserápublicadaemwww.siicsalud.com/ 1) Apresente seuartigoemduasversões: Artigos 1. Extensão www.siic.info/inst Instruçõnes completasna: ser utilizados... Sociedad Iberoamericana deInformación Científica(SIIC) 4342-4901; Fax:0054-11-4331-3305 [email protected], ouportelefone0054-11- Caso surjaqualquer dúvida,comunique-secom Instruções paraosautores Traduzaoresumoetítulodotrabalhoao Index Medicus Vancouver: paraosArtigosOriginaisserãoaceitos 386 Seassiglassãopoucousuais -portugues.htm (http://www.nlm.nih.gov/ Vancouver Descritores deCiências “e col.”. Sociedad Iberoamericana deInformación Científica(SIIC) 4342-4901; Fax:(0054 11)4331-3305. [email protected] or calltotelephonenumber(005411) For furtherinformation orinquiries,pleasecontactexper- 4- Unpublishedwork,workinpreparationorpersonal Vancouver Style. Medicus usage(www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html)and 3- MedicaljournalabbreviationsshouldfollowIndex are morethansix,includethreeauthorsfollowedby If theyaresixauthors,shouldallbeincluded. 2- Thenamesandinitialsofauthorsshouldbegiveninfull. journal titleabbreviation,year,volume,number,pages. press, articleineditedbook,abstract),authors,title, 1- Order:Typeofreference(journalarticle,journalarticlein cited infullattheendofarticlefollowing text andcitedassuperscriptnumerals.Referencesshouldbe References shouldbenumberedconsecutivelythroughoutthe 10. References and thetermtheystandfor. an alphabeticallistofthenon-standardabbre-viationsused Alphabetical listofabbreviations. unless itisastandardunitofmeasurement. abbreviation standsshouldprecedeitsfirstuseinthetext Avoid abbreviationsinthetitle.Thefulltermforwhichan to should beindexed.Keywordswrittenaccording Provide upto5(five)keywordsunderwhichthepaper 9. Keywordsandabbreviations conclusion ofyourarticle. Provide, innomorethanthreelines,theessenceorsuccinct 8. Essence(Optional) your manuscript. Mention themainspecialtyandotherspecialtiesrelatedto 7. Specialties(Optional) Mention innomorethan10wordsthemainsubjectofyourarticle. 6. Runningtitle(Optional) an abstractwritteninyourvernacularlanguage. If yournativelanguageisotherthanEnglishyoumayinclude a wordcountfortheabstract. to editorsandusersofcomputer-basedliterature.Provide words. Haveinmindthattheabstractisofparticularvalue The abstractshouldconsistofoneparagraphabout200 Articles shouldbeaccompaniedbyanabstractwritteninEnglish. 5. Abstract Sociedad IberoamericanadeInformaciónCientífica(SIIC). (PEMC-SIIC) Directora delProgramadeEducaciónMédicaContinua Prof. RosaMaríaHermitte Letters shouldbeaddressedto: should besignedbytheauthorandco-author/s(ifany). Manuscripts shouldbesubmittedwithacoveringletter 4. Coveringletter No morethansixco-authorsmaybeincluded. which theresearchshouldbeattributed. Provide thenameofdepartment/sandinstitution/sto institution whereyouwork. Include thenameandfulllocationofdepartment author andco-authors(ifany). Include academicdegree/s,firstnamesandlastof 3. Author/s language. Itwouldthenbepublishedinthreelanguages. if youwish,anotherversionofyourworkinnative If yournativelanguageisotherthanEnglishyoucaninclude, or lackofconformitytoacceptedstandardsstyle. Manuscripts mightberejectedonthebasisofpoorEnglish the Englishlanguage. have theirmanuscriptscheckedbysomeoneproficiencyin Authors whoareunsureofproperEnglishusageshould Spanish andinEnglish. are thentranslatedintoSpanishbySIICandedited The manuscriptshouldbewritteninEnglish.Manuscripts 2. Languageandstyle exceed 3,000words. (*) Ifyouprefertowriteonlyoneversion,itmustnot Provide awordcountatthebeginningoftext. and thebibliography. include theabstract,keywords,tablesandfigures The lengthforboththelongandshortversionsdoesNOT please, askforalengthextensionauthorization. limits proposedbecauseyoubelievethesubjectdeservesit, If youwishtowriteyourarticleinmorewordsthanthe Short versionmanuscriptslengthisof1,500to3,000words. Distinguidos, TemasMaestros, of SIIC-Journal 2. Shortversion:tobepublishedintheprintedcollections Long versionmanuscriptsshouldnotexceed5,000words. www.siicsalud.com (ISSN1667-9008). 1. Longversion:tobepublishedinSIIC’swebsite choose tosubmitonlyone Submit yourpaperintwoversionsofdifferentlengthor Original ArticlesandReviews 1. Extension www.siic.info/inst-ingles.htm Complete guidelinesin: 11. Statistics... hyperlink tothatsiteprovidedtheeditor’sauthorization. If referenceslinktoajournal’swebsite,SIICmay includea abstracts presentedincongressescanbeused. 5- Journalarticleinpress,articlesedited booksand be mentionedinthetext. communications shouldnotbeusedasreferences butcan Medical SubjectHeadings(MeSH). Guidelines forauthors Salud(i)Ciencia Colegas informan (*): etc.). (ISSN1667-8982), Authorsshouldprovide Vancouver Trabajos both style: et al. that in

http://www.siic.info ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 destacan porsuutilidadparalaactualizacióndelosprofesionalesiberoamericanos. Los acontecimientoscientíficosrecomendadosporlaSociedadIberoamericanadeInformaciónCientífica(SIIC)se www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/09617000 Dirección deInternet: www.iaso.org Correo electrónico: [email protected] 11 al15dejulio 2010 Estocolmo, Suecia IASO/OIT ICO 2010 www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/09309000 Dirección deInternet:www.ipvsoc.org Correo electrónico:[email protected] 3 al8dejulio2010 Montreal, Canadá International PapillomavirusSociety and ClinicalWorkshop 26 www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/10111003 Dirección deInternet:www.sld.cu/sitios/protesis Correo electrónico:[email protected] 15 al18dejunio2010 La Habana,Cuba Prótesis Bucomaxilofacial Sociedad LatinoamericanadeRehabilitaciónlaCaray Rehabilitación delaCarayPrótesisBucomaxilofacial 10º EncuentroSociedadLatinoamericanade www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/09928000 Dirección deInternet:www.espopamplona2010.com Correo electrónico:[email protected] 5 al8dejunio2010 Pamplona, España Sociedad deOtorrinolaringologíaPediátrica Congreso EuropeodeOtorrinolaringologíaPediátrica www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/09o26000 Correo electrónico:[email protected] 27 al30demayo2010 Vancouver, Canadá Simon FraserUniversityGerontologyResearchCentre Conference International SocietyforGerontechnology7 www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/09206001 Correo electrónico:[email protected] 12 al15demayo2010 Guayaquil, Ecuador Sociedad LatinoamericanadeInfectologíaPediátrica Pediátrica XIII CongresoLatinoamericanodeInfectología www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/09604035 Correo electrónico:[email protected] 5 al8demayo2010 Porto, Portugal Universidade CatolicaPortuguesa ISOPOL XVII th InternationalPapillomavirusConference Eventos auspiciadosporSIIC th World 388 36 www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/09513002 Correo electrónico:[email protected] 23 al26deseptiembre2010 Berlín, Alemania Gastroenterology &LiverDiseases(C-GOLD) The WorldCongressonControversiesin www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/10114001 Dirección deInternet:www.accp1.org Correo electrónico:[email protected] 12 al14deseptiembre2010 Baltimore, EstadosUnidos American CollegeofClinicalPharmacology of ClinicalPharmacology 39 www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/09814000 Dirección deInternet:www.escardio.org Correo electrónico:[email protected] 28 deagostoal1septiembre2010 Estocolmo, Suecia European SocietyofCardiology ESC Congress2010 www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/10222000 Dirección deInternet:www.icmv.com Correo electrónico:[email protected] 19 al21deagosto2010 Monterrey, México Innovación enCardiologíayMedicinaVascular www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/09112000 Correo electrónico:[email protected] 1 al5dediciembre2010 Kuala Lumpur,Malasia Malaysian Endocrinology&Metabolic Society 14 www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/09907029 Correo electrónico:[email protected] 4 al7denoviembre2010 Berlín, Alemania ComtecMed in Obstetrics,Gynecology&Infertility The 13 www.siicsalud.com/scripts/detallecongreso.php/10118002 Dirección deInternet:www.ispad.org Correo electrónico:[email protected] 27 al30deoctubre2010 Buenos Aires,Argentina Diabetes International SocietyforPediatricsandAdolescent th th th AnnualMeetingoftheAmericanCollege AsianOceaniaCongressofEndocrinology AnnualMeetingISPAD th WorldCongressonControversies Colegas informan

http://www.siic.info ISSN 1667-8982-Salud(i)Ciencia17(4),marzo2010 su corazónesteterriblelance. principios delanavegación,lepronosticó con lasserenidaddeSócrates.Yaalos oscuramente asusoperaciones. de lairregularidadabsurdaqueseatribuía hacía insoportablelamáspequeñasombra sus contrarios.Laextremasensibilidadle que injustodelaspasionesvergonzosas presiones causadasensuhonorporelata- reflexión ocurríaaaliviarlasfuertesim- constitución física.Envanoeraquela que nopodíamenosdeperjudicarsu continuo asuimaginación,conunafuerza la ideadeingratitudsepresentaba abatieron considerablementesuespírituy asuntos políticos.Losúltimosdisgustos injuriada porlaincesantefatigaenlos doctor Morenosehallabagrandemente y nosdioinstrucciones delmodoque deberes enelpaís enqueíbamosaentrar, una exhortación admirabledenuestros solo delacámara, seesforzóenhacernos mucha agitación,acostadosobre elpiso cama yaenesteestado,yconvisos de Aunque quisimosestorbarlodesamparó su de supatria,familiaysus amigos. que apenaslediotiempoparadespedirse prudentemente ysinnuestroconocimiento. pitán delaembarcaciónlesuministróim- la administracióndeunremedioqueelca- dos delosdeseoslalibertadAmérica. ciudadano todosaquellosqueestánanima- garán alamemoriadeesterecomendable vienen aperturbarmirazón;igualtributopa- todavía laslágrimasquecorrendemisojos momento enqueescriboestaslíneas, desengaño dequeseríansinefecto.En el una suavidadadmirable,peroconeltriste nuestra amistadyrespeto,correspondíacon A lascuidadosasatencionesquelepagaba entregó tranquilamenteasudurodestino. Esperanza, nofueronescuchadas. Janeiro hechas alcapitánparaquearribase riamente morosa,ytodaslasinstancias por desgraciatuvimoséstaextraordina- que enlaprontituddenavegación;más esperanza deconservarsuspreciososdías, medios delarte,yanonosquedabaotra a suspadecimientosningunodelosre- consternaba. Nopudiendoproporcionarse –nos decíaconunaseguridadquenos cosa funestasemeanunciaenmiviaje’ ”El doctorMorenoviovenirsumuerte “Desde antesdeembarcarse,lasaluddel ”A estosiguióunaterribleconvulsión, ”Su últimoaccidentefueprecipitadopor ”Después deesto,eldoctorMorenose Un remediomaladministradoprecipitaelfindeMarianoMoreno En lahistoriadeRevoluciónhispanoamericana,pocoshombrespolíticostuvieroncarreras de laPrimeraJuntaGobiernoBuenosAires,muertoenaltamarmientrasencabezaba (Río deJaneiro) que loacompañaba,estuvojuntoaélhastaelmomentodeldesenlace,ypublicó tan meteóricascomoladelargentinoMarianoMoreno(1779-1811),secretario la primeramisióndiplomáticadesupaísaGranBretaña.SuhermanoManuel, más tardeenLondres(1812)unabiografíadelapasionadotribuno.

o alCabodeBuena ‘ No séqué De Vida y memorias del Dr. D. Mariano Moreno, Moreno, Mariano D. Dr. del memorias y Vida Moreno sobresuilustrehermano,enelque derechos, ynodeben fiarsinodesímis- tos alaconservación desusinteresesy Facsímil delaportadadellibroManuel bien demostradasenestepárrafo,suscitadoporlasinjerenciasde Portada deunnúmeroextraordinario comportamiento adulatoriodecierto militar se relatalamuertedeésteabordo La lucidezconqueMorenoysugrupoencararonlasnecesidades de lanacienteRevolución,yprudenciaconqueafrontaronlas hacia elpresidentedelaJunta,Cornelio relaciones delnuevogobiernoconlasgrandespotencias,están “Los pueblosdeben estarsiempreaten- Salud delBicentenario reproduce eldecretodesupresión Gazeta de fundado porMoreno,enelquese títulos yhonores,motivadoporel un marinoinglésenlosacontecimientosdeentonces. fragata inglesa Buenos Aires Saavedra 390 390 La Fama. Política preventiva ,

el periódico por suhermanoD.ManuelMoreno.ImprentadeJ.M’Creery,Londres,1812. La Ejemplar conservadoenlaBibliotecaNacionaldeBuenosAires. De La GazetadeBuenosAires, que yoperezca!’ siguientes palabras: concepto quepudoproducir,fueronlas dictado lallamómuchasveces.Elúltimo el cuidadodesuesposainocente–coneste mendó, conelmásvivoencarecimiento, personas; amíenparticularmereco- llamó alcapitánylerecomendónuestras amigos yenemigosdetodassusfaltas; comisión, ensufalta.Pidióperdónasus debíamos cumplirlosencargosdela entrar vendiendo porsalirmandando’.” y elcomercioafectado, fingirse amigos,para serseñores; viéronse estostraidores se abrióalcartaginésincautamente: ‘Libre, felizEspaña,independiente, a loscartaginesesqueladominaron: tantes delaantiguaEspañaconrespecto nosotros loquesehaescritodelos habi- de nuestrospadres,yquenoseescriba ducido loschichesyabalorios.Aprendamos del embelesamientoqueleshabíanpro- se dejaronenvolverencadenas,medio el errordeaquellospueblosinocentesque con lamayorreserva,ynoincurramosen manos llenas,peromiremossusconsejos los frutosquelanaturalezanosrepartea las obrasdesuindustriayfranqueémosle las mejorasdesucivilización,aceptemos Recibámoslo enhorabuena,aprendamos cuantas ventajaspuedaproporcionarse. a trabajarennuestrobien,sinosacar mos. Elextranjeronovieneanuestropaís patibles connuestrasituación.” berle tributadolasdemostracionescom- de aquellamismatarde,despuésha- cuerpo fuepuestoenelmar,alascinco años, 6mesesyundíadesuedad.Su siete minutossurdelalínea,enlos32 al amanecer,alosveinteyochogrados lamentable: murióel4demarzo1811, ”Tres díasestuvoenestasituación Historia conSalud Ya nopudoarticularmás. Colegas informan 16 deseptiembre1810. ‘¡Viva mipatriaaun-

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