EDYTORIAL

Diagnostyka i terapia wad płodu – aktualny stan wiedzy i praktyki

Diagnostics and therapy of fetal malformations – – current knowledge and practice

Janusz Bohosiewicz

STRESZCZENIE

Diagnostyka i terapia wad płodu to nowa, burzliwie rozwijająca się gałąź medy- Klinika Chirurgii Dziecięcej Wydziału Lekarskiego w Katowicach cyny. Prenatalne rozpoznanie wady pozwala ustalić najkorzystniejszy czas, miej- Śląskiego Uniwersytetu Medycznego sce i drogę porodu. Można poinformować rodziców i uzgodnić z nimi plan w Katowicach i zakres leczenia po urodzeniu. Dysponujemy obecnie szeroką gamą możliwości SPSK nr 6 diagnostycznych, od badań biochemicznych i USG począwszy, przez echo serca, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II doppler-USG, rezonans magnetyczny, na badaniach inwazyjnych, czyli amnio- punkcji i kordocentezie, skończywszy. W wybranych przypadkach możliwe są również interwencje płodowe. Należą do nich: szantowanie, czyli łączenie jam ciała z jamą owodni, fetoskopia oraz ope- racje na otwartej macicy. Współcześnie zabiegi te wykonuje się m.in. w przy- padkach: torbielowatości płuc, przepukliny przeponowej, wodogłowia, przepu- kliny oponowo-rdzeniowej oraz zespołu podkradania w ciąży bliźniaczej. Wskazaniem do interwencji płodowej jest zagrożenie życia płodu, istotne zabu- rzenie jego rozwoju lub możliwość zmniejszenia zakresu kalectwa. Należy podkreślić, że nadal najlepszym czasem do leczenia wad rozwojowych jest okres po urodzeniu. Interwencje płodowe pozostają na etapie nabywania doświadczeń i powinny być wykonywane tylko w wybranych, wysoko wyspecja- lizowanych ośrodkach. ADRES DO KORESPONDENCJI: Prof. dr hab. n. med. Janusz Bohosiewicz SŁOWA KLUCZOWE Klinika Chirurgii Dziecięcej diagnostyka wad płodu, terapia wad płodu Wydziału Lekarskiego w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach SPSK nr 6 ABSTRACT Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II ul. Medyków 16 Fetal diagnostics and therapy is a new, intensively developing branch of medi- 40-752 Katowice tel. +48 32 207 17 50 cine. Thanks to prenatal diagnosis, we are able to determine the most advanta- fax. +48 32 207 18 02 geous time, location and method of delivery. We can inform the parents and e-mail: [email protected] discuss a postnatal treatment plan. We currently have a wide range of diagnostic opportunities: biochemical analyzes, ultrasonography, echography, doppler ultra- Ann. Acad. Med. Siles. 2013, 67, 5, 283–293 Copyright © Śląski Uniwersytet Medyczny sonography, magnetic resonance imaging as well as more invasive studies such w Katowicach as and cordocentesis. eISSN 1734-025X

283

ANNALES ACADEMIAE MEDICAE SILESIENSIS 2013, 67, 5

Fetal interventions are also possible in some selected cases. These include amniotic shunting, and operations with opening the uterus. These procedures are currently performed in cases of congenital cystic ade- nomatoid malformation, diaphragmatic hernia, hydrocephalus, myelomeningocele twin-to-twin transfusion syn- drome and others. The indications for fetal intervention are the threat of fetal death and essential developmental disorders. Fetal procedures also allow us to reduce a child's disability. It should be emphasized that the postnatal period is still the best time for operations on developmental abnormal- ities. Prenatal procedures remain at the stage of clinical studies and should be performed only in selected, highly specialized centers.

KEY WORDS fetal diagnosis, fetal therapy

Przez wieki płód rozwijający się w łonie matki pozo- W przypadku przepukliny pępowinowej (omphaloce- stawał istotą nieznaną. Olbrzymi postęp medycyny le), kiedy wiadomo, że jelito nie ma kontaktu z pły- w XX wieku i wprowadzenie nowoczesnych metod nem owodniowym, dziecko czeka często wieloetapo- obrazowania, przede wszystkim ultrasonografii, po- we leczenie, można się także spodziewać innych wad, zwoliły poznać fizjologię rozwoju płodu, a z czasem głównie serca. Korzystne jest wówczas, by ciąża trwa- także rozpoznawać jego choroby i wady. Rozpoczął ła dłużej i płód urodził się bardziej dojrzały. Obecność się burzliwy rozwój nowej dziedziny medycyny, jaką chirurga dziecięcego przy porodzie pozwala w przy- jest diagnostyka i terapia wad płodu (fetologia). Dia- padku przepuklin niezawierających wątroby na na- gnostyka prenatalna stwarza możliwość: tychmiastowe odprowadzenie trzewi do jamy brzusz- 1) zaplanowania właściwego terminu i drogi porodu, nej i podwiązanie sznura pępowinowego u podstawy 2) przeprowadzenia porodu w ośrodku dysponującym (autor kilkakrotnie zabieg taki z powodzeniem wyko- najlepszymi warunkami do leczenia noworodka nał). Po urodzeniu jelito wypełnia się powietrzem i już (maternal transport), kilka godzin po porodzie taki zabieg staje się niewy- 3) przygotowania rodziców do urodzenia dziecka konalny (fot. 1, 2). z wadami rozwojowymi i uzgodnienia optymalne- Największym zagrożeniem dla noworodka, szczegól- go sposobu leczenia, nie przedwcześnie urodzonego, z niską masą ciała, jest 4) w szczególnie dobranych przypadkach – podjęcia wychłodzenie i zakażenie. Stąd uniknięcie konieczno- terapii płodu, ści transportu chorego noworodka, czyli tzw. transport 5) zaniechania wszelkich działań lub przerwania w łonie matki, niezależnie od rodzaju wady czy cho- ciąży w przypadkach dozwolonych prawem roby, przynosi oczywiste korzyści i nie wymaga uza- i zgodnych z sumieniem przyszłej matki i rodziny sadnienia. nienarodzonego dziecka. Duży guz krzyżowo-ogonowy, wodogłowie wrodzo- Oto kilka przykładów: We wrodzonym wytrzewieniu ne, olbrzymi naczyniak limfatyczny szyi stwarzają (gastroschisis) jelito w kontakcie z płynem owodnio- zagrożenie dla prawidłowego przebiegu porodu oraz wym, szczególnie w późniejszym okresie ciąży, ulega grożą uszkodzeniem płodu, dlatego poród cesarskim niekorzystnym zmianom (obrzęk, pogrubienie cięciem jest jak najbardziej uzasadniony (fot. 3, 4). i sztywność ścian), wskutek czego po urodzeniu długo Początkowo w każdym przypadku rozpoznanej wady nie podejmuje swoich funkcji i dziecko musi być płodu ciążę rozwiązywano cesarskim cięciem. Z cza- żywione pozajelitowo. Przyspieszenie porodu, po sem jednak, jak to bywa we wszelkich nowatorskich potwierdzeniu dojrzałości płuc, a więc zdolności do działaniach, wykazano, że np. w przypadku wrodzo- życia pozałonowego, jest jak najbardziej uzasadnione. nego wytrzewienia czy małej przepukliny pępowino- Kiedy płuca są jeszcze niedojrzałe dla poprawy stanu wej cesarskie cięcie nie jest konieczne. jelit, można dokonać wymiany płynu owodniowego. Rodzice poinformowani wcześniej, z jaką wadą dziec- Ścisłe monitorowanie płodu z wrodzonym wytrzewie- ko się urodzi, jakie są rokowania co do możliwości niem pozwala też na wykrycie samoistnego zamyka- leczenia i szanse na dalszy rozwój dziecka, mają moż- nia się otworu w powłokach brzusznych, grożącego liwość wybrania sposobu postępowania, np. zaniecha- samoamputacją całego wytrzewionego jelita. Oczywi- nia działań nadzwyczajnych. Zgoda na leczenie udzie- ście, poród taki musi odbyć się w ośrodku, dysponują- lona przed urodzeniem, przedyskutowana wspólnie cym najlepszymi warunkami opieki nad wcześnia- z obojgiem rodziców będzie w pełni świadoma, co kiem oraz możliwością szybkiej interwencji chirur- pozwoli uniknąć wielu stresów, rozczarowań, a nawet gicznej. pretensji.

284

DIAGNOSTYKA I TERAPIA WAD PŁODU

Fot. 3. Guz krzyżowo-ogonowy (mat. własny). Photo 3. Sacrococygeal teratoma (own material).

Fot. 1. Przepuklina pępowinowa (mat. własny). Photo 1. Omphalocoele (own material).

Fot. 4. Naczyniak limfatyczny szyi. Photo 4. Lymphangioma coli (own material).

W przypadku wad zagrażających życiu płodu lub skutkujących trwałym kalectwem, podejmuje się pró- by interwencji przedurodzeniowych. W przypadkach ciężkich wad genetycznych lub wad jednoznacznie wykluczających przeżycie rodzice mogą zdecydować o zaniechaniu jakichkolwiek działań po urodzeniu dziecka lub nawet, w przypadkach przewidzianych prawem i pozostając w zgodzie z własnym sumie- niem, zdecydować o terminacji ciąży. Precyzja i szyb- kość przedurodzeniowej diagnozy ma tutaj niebaga- telne znaczenie. Można więc jednoznacznie stwier- dzić, że diagnostyka przedporodowa wpływa na po- prawę opieki perinatalnej nad noworodkiem, a w pew- nych przypadkach jest decydująca o zachowaniu życia i wyleczeniu noworodka. Zgodnie z obowiązującymi zasadami, kobieta w ciąży powinna mieć wykonane trzykrotnie badanie ultraso- nograficzne: 1) około 13 tygodnia – m.in. można stwierdzić tzw. Fot. 2. Wrodzone wytrzewienie (mat. własny). Photo 2. Gastroschisis (own material). przezierność karku i inne objawy świadczące o istnieniu wady genetycznej, tzw. trisomii,

285

ANNALES ACADEMIAE MEDICAE SILESIENSIS 2013, 67, 5

2) w 20–22 tygodniu – można wykryć wady struktu- Dzięki nowym możliwościom diagnostycznym płód ralne płodu, stał się pacjentem. Głównym warunkiem podjęcia 3) w 30 tygodniu – można ocenić dojrzałość płodu, jego terapii jest określenie kariotypu. Podstawą jest jego „gotowość” do przyjścia na świat (tab. I). badanie płynu owodniowego uzyskanego drogą am-

niopunkcji lub badanie krwi pępowinowej uzyskanej Tabela I. Zalecane planowe badania ultrasonograficzne w ciąży drogą kordocentezy. Postępowaniem łatwiejszym Table I. Recommended USG examination during i bezpieczniejszym jest amniopunkcja (częstość powi- Wiek Cel badań kłań poniżej 0,5%). Jej wynik otrzymujemy po dwóch określenie liczby płodów tygodniach, natomiast wynik kariotypu z krwi pępo- określenie wieku ciążowego winowej w ciągu dwóch dni. Jest to jednak badanie ocena przezierności karkowej I: 11–14 tydzień obarczone nieco większym ryzykiem powikłań, choć ocena długości kości udowej stwierdzenie obecności przepukliny pępowinowej obecnie uważa się, że w ośrodkach posiadających (po 14 tygodniu) doświadczenie, tj. wykonujących co najmniej 50 II: 18–22 tydzień wykrycie wad strukturalnych płodu kordocentez rocznie, jest ono niewielkie, podobne do ocena rozwoju płodu ryzyka związanego z amniocentezą. Nowe możliwości ocena objętości płynu owodniowego przyniosło też stwierdzenie obecności komórek pło- III: 30–32 tydzień ocena stanu łożyska dowych we krwi matki – opracowanie metod ich izo- zaplanowanie porodu lacji umożliwi określenie kariotypu, bez konieczności wykonywania badań inwazyjnych. Opis badań ultrasonograficznych jest, oczywiście, Bardzo ważna przed podjęciem decyzji o ewentualnej „skrótem myślowym” chirurga dziecięcego. Położnicy interwencji płodowej jest dokładna ocena serca płodu ultrasonografiści na każdym etapie badania poszukują – echokardiografia. Informacja o rodzaju wady umoż- znacznie większej liczby informacji. liwia np. podanie po urodzeniu leków zapobiegają- Podejrzenie nieprawidłowości płodu w każdym z tych cych zamknięciu się przewodu Botalla w tzw. botalo- badań zobowiązuje lekarza do skierowania pacjentki zależnych wadach serca. do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności, w celu Rezonans magnetyczny pozwala np. na potwierdzenie przeprowadzenia pełnej diagnostyki płodu oraz usta- i sprecyzowanie wad układu nerwowego [1,2,3,4]. lenia sposobu dalszego postępowania. Zaawansowana Dla przyszłej matki rozpoznanie wady płodu około 20 diagnostyka wad płodu obejmuje: badania bioche- tygodnia ciąży, stwarza – obok przedstawionych miczne, określenie kariotypu płodu, USG wysokiej wcześniej korzyści – bardzo trudny w aspekcie psy- rozdzielczości z oceną przepływów, echokardiografię chologicznym okres oczekiwania na „niepewną przy- oraz rezonans magnetyczny. szłość”. Również wrażliwemu lekarzowi trudno nie Badanie biochemiczne krwi ciężarnej (test potrójny) podjąć działań po rozpoznaniu choroby czy wady. Te i dodatkowo poziom białka P, łącznie z badanie ultra- dwa aspekty miały niewątpliwy wpływ na poszukiwa- sonograficznym, pozwalają na rozpoznanie wady nia prób leczenia płodu. Początkowo były to działania w około 60% (tab. II i III). mniej inwazyjne, np. podawanie leków (sterydy, leki Tabela II. Badania biochemiczne krwi ciężarnej (test potrójny + PPAP) antyarytmiczne), przetoczenie krwi czy transfuzja Table II. Blood chemistry tests of pregnant woman (triple test + PPAP) wymienna drogą kordocentezy. Z czasem zwrócono się ku działaniom inwazyjnym, czyli interwencjom na Badania biochemiczne krwi ciężarnej samym płodzie, początkowo tylko w przypadkach AFP – alfa-fetoproteina wad zagrażających jego życiu, później również HCG – gonadotropina kosmówkowa w sytuacjach, kiedy interwencja taka stwarzała szanse uE3 – nieskoniugowany na ograniczenie kalectwa. Białko PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A – ciążowe Należy jednak podkreślić, że na obecnym etapie białko osoczowe) wiedzy najlepszym czasem leczenia wad rozwojo- wych rozpoznanych u płodu pozostaje okres Tabela III. Możliwe rozpoznania oparte na teście potrójnym po urodzeniu, a interwencje płodowe mogą być Table III. Possible diagnosis based on triple test wykonywane tylko w szczególnie dobranych przy- Rozpoznanie w około 60% padkach w wyspecjalizowanych ośrodkach [5,6,7,8,9]. Historia diagnostyki i terapii płodu sięga ostatnich 50 Trisomia 21 (zespół Downa) Trisomia 18 (zespół Edwardsa) lat. W 1965 r. Liley wykonał pierwszą transfuzję krwi Trisomia 13 (zespół Patau) u płodu z konfliktem serologicznym. Ideę korekcji Monosomia 45X (zespół Turnera) operacyjnej wad płodu podjął jako pierwszy dr Mi- Poliploidia chael R. Harrison, amerykański chirurg dziecięcy Wady cewy nerwowej uznawany za „ojca chirurgii płodowej” (fot. 5). Prze- prowadził on wiele badań na zwierzętach, a w 1982 r.

286

DIAGNOSTYKA I TERAPIA WAD PŁODU

wykonał pierwszą operację polegającą na otwarciu ‒ fetoskopia polega na wprowadzeniu do jamy ma- macicy i wytworzeniu cystostomii u płodu z zastawką cicy przez powłoki matki narzędzi, tak jak w ope- cewki tylnej. racjach laparoskopowych; jest to działanie mniej

inwazyjne niż operacje na otwartej macicy, jednak nie wszystko można wykonać tą drogą. Kryteria kwalifikacji do interwencji płodowej muszą opierać się na ścisłym przestrzeganiem obowiązują- cych aktualnie zasad: 1) precyzyjne rozpoznanie wady i wykluczenie wad towarzyszących, prawidłowy kariotyp, 2) dobrze udokumentowana historia naturalna wady i znana prognoza, 3) brak możliwości leczenia po urodzeniu lub lecze- nie po urodzeniu obciążone trwałym kalectwem, 4) operacje przeprowadzone wcześniej doświadczal- nie na zwierzętach, 5) interwencja wyłącznie w wyspecjalizowanych, wielodyscyplinarnych ośrodkach terapii płodu, ści- słe przestrzeganie przyjętych protokołów postę- Fot. 5. Dr M. Harisson (po lewej) z autorem na zjeździe Europejskiego powania, Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych w Barcelonie w 2011 r. Photo 5. Dr. M. Harisson (left) and autor at the Congress of the 6) zgoda lokalnej komisji etycznej, European Association of Peditaric Surgeons in Barcelona in 2011. 7) pełna akceptacja i świadoma zgoda matki lub o- bojga rodziców.

Od tego czasu chirurgia płodu zaczęła się burzliwie rozwijać, proponowano nowe procedury, niektóre Wrodzona gruczolako-torbielowatość płuc z nich z różnych względów okazały się niekorzystne i zostały zarzucone. Od chwili podjęcia operacji pło- Wrodzona gruczolako-torbielowatość płuc (congenital dowych nie ustają rozważania etyków dotyczące rela- cystic adenomatoid malformation – CCAM) to łagod- cji matka–płód, prawa do narażania zdrowej matki na na zmiana obejmująca zwykle jeden płat płuca, okre- ryzyko operacji, zgody na zabieg, odmowy zgody, ślana przez histopatologów również mianem hamar- przerywania ciąży w przypadkach ciężkich wad itp. toma. Ma różną morfologię: od dużych zmian torbie- Prawdopodobnie dyskusje te będą trwały jeszcze dłu- lowatych, po postać bardziej litą – mikrotorbielowatą. go i zakończą się dopiero po ustaleniu przez lekarzy Nie wszystkie zmiany zagrażają życiu płodu. Objętość jednoznacznych wskazań do konkretnych operacji, zmiany można obliczyć według wzoru: a wyniki tych operacji – wczesne i odległe – zostaną obiektywnie naukowo ocenione. Kandydatki do ope- długość x szerokość x wysokość x 0,52 racji płodowej muszą mieć możliwość rozmowy z wieloma członkami zespołu leczącego oraz odpo- Porównanie otrzymanej wartości z obwodem głowy wiedni czas na rozważenie i podjęcie decyzji, często płodu pozwala na obliczenie wskaźnika CVR (cystic wspólnej z przyszłym ojcem lub innymi członkami volumen ratio). Wartość przekraczająca 1,6 wskazuje rodziny. na ryzyko rozwinięcia się obrzęku płodu i w konse- Płód stał się pacjentem chirurgicznym, a w pi- kwencji jego obumarcia. Stwierdzono, że zmiana śmiennictwie światowym pojawiło się pojęcie chirurg narasta do 28 tygodnia ciąży. Przy wskaźniku powyżej płodowy. Leczenie zabiegowe płodu może polegać na: 1,4 podanie sterydów może spowodować zahamowa- szantowaniu (shunt), operacjach na otwartej macicy nie wzrostu guza, jeżeli w tym czasie nie rozwinie się i fetoskopii płodowej. Odpowiedni sposób postępo- obrzęk płodu, to należy się spodziewać urodzenia wania wybierany jest zależnie od rodzaju wady żywego dziecka i operację można wykonać po uro- [10,11]: dzeniu. Jeżeli płód „rozwija” hydrops, postępowanie ‒ szantowanie polega na odbarczaniu jam ciała po- zależy od jego dynamiki i wieku ciążowego. Typo- przez ich połączenie cewnikiem DJ z owodnią, wymi cechami obrzęku płodu są pogrubienie tkanki zmniejsza to ucisk tworów patologicznych (np. podskórnej i łożyska oraz płyn w otrzewnej, opłucnej torbieli) na narządy wewnętrzne, umożliwiając i osierdziu. Powyżej 32 tygodnia, po potwierdzeniu prawidłowy rozwój płodu; dojrzałości płuc, należy przyspieszyć poród i wykonać ‒ operacje na otwartej macicy są niebezpieczne operację w jego trakcie (EXIT-procedura) lub zaraz po zarówno dla płodu, jak i dla matki; wykonuje się je urodzeniu. Poniżej tego wieku w przypadku dużych tylko wtedy, gdy inny sposób leczenia wady nie torbieli zakłada się shunt, czyli połączenie jamy tor- jest możliwy; bieli z owodnią. Dla postaci drobnotorbielowatych

287

ANNALES ACADEMIAE MEDICAE SILESIENSIS 2013, 67, 5

jedynym rozwiązaniem stwarzającym szansę dla płodu i pooperacyjna opieka nad matką i płodem, zapobie- są operacje na otwartej macicy – torakotomia i lobek- ganie wystąpieniu przedwczesnego porodu. Zasady tomia. Technicznie zabieg u płodu przeprowadzany operacji płodów ludzkich oparto na doświadczeniach jest tak samo jak u noworodka. Wyniki leczenia obar- przeprowadzonych w drugiej połowie ubiegłego wie- czone są dużą śmiertelnością. ku w Stanach Zjednoczonych, zebranych podczas Zdarza się, że po urodzeniu zmiana jest bezobjawowa operacji ponad 1600 płodów owiec i ponad 300 pło- i ujawnia się w starszym wieku dziecka pod postacią dów małp. Pionierami tych badań są amerykańscy infekcji, odmy czy nawet malformacji nowotworowej. chirurdzy dziecięcy Harrison i Adzick. Oni też pierwsi Dlatego zmiany wykryte prenatalnie, nawet bezobja- w świecie wykonali operację przepukliny przepono- wowe, po urodzeniu powinny być powtórnie zdiagno- wej u płodu ludzkiego. Operacja polegała na dotarciu zowane i usunięte we wczesnym okresie niemowlę- do płodu, otwarciu jego klatki piersiowej, odprowa- cym [12,13,14,15,16]. dzeniu trzewi do jamy brzusznej i zeszyciu otworu w przeponie. Przepuklina przeponowa Kiedy większa objętość trzewi i narządy miąższowe jamy brzusznej znajdowały się w klatce piersiowej, Wrodzona przepuklina przeponowa jest przykładem ich odprowadzenie do jamy otrzewnej stawało się anatomicznie prostej wady, łatwej do korekcji chirur- niemożliwe. Wypracowano wtedy dwustopniową gicznej po urodzeniu, jednak pewna część płodów technikę postępowania. W pierwszym etapie otwiera- umiera bez rozpoznania (hidden mortality), rodzi się no jamę brzuszną i powiększano jej objętość za pomo- martwo lub umiera po urodzeniu z powodu niedoro- cą łaty goreteksowej, a w drugim zaopatrywano prze- zwoju płuc i nadciśnienia płucnego. U płodu z prze- puklinę. Przedstawiona technika pozwoliła jednak pukliną przeponową kanał opłucnowo-otrzewnowy uratować tylko część operowanych płodów. Okazało nie ulega zamknięciu w 8–10 tygodniu ciąży. Pozosta- się, że w sytuacji, kiedy nad przeponę dostanie się jące w klatce piersiowej trzewia i narządy jamy duża część wątroby (lewy płat), wszelkie próby lecze- brzusznej zmniejszają przestrzeń do rozwoju płuc, co nia operacyjnego, łącznie z usuwaniem lewego płata, prowadzi do ich niedorozwoju oraz rozwinięcia się nie przynosiły rezultatu. Badania przepływu metodą nadciśnienia płucnego. Jeżeli duża objętość trzewi kolorowego Dopplera wykazały, że jeżeli lewa gałąź i narządów jamy brzusznej znajdzie się w klatce pier- żyły wrotnej jest przemieszczona do klatki piersiowej, siowej w okresie tworzenia się dróg oddechowych to wynikające z tego zaburzenia hemodynamiczne (pierwsze 10 tygodni ciąży), liczba podziałów oskrzeli uniemożliwiają wyleczenie płodu. będzie zmniejszona. Ponieważ ucisk na płuca utrzy- Niepowodzenia skłoniły do prowadzenia dalszych muje się również w późniejszych okresach życia pło- badań. Wykazano eksperymentalnie, że zamknięcie dowego, średnica dróg oddechowych pozostaje tchawicy płodu zatrzymuje niedorozwój płuc spowo- zmniejszona, zmniejsza się też liczba woreczków, dowany przepukliną przeponową. W warunkach pra- pęcherzyków oraz przed- i okołogronkowych naczyń. widłowych płuca płodu produkują płyn, który poprzez Ten niekorzystny proces jest wyraźniej nasilony po tchawicę wydostaje się na zewnątrz i miesza z płynem stronie przepukliny. owodniowym. Doświadczalny drenaż zewnętrzny Rozpoznanie przedporodowe jest obecnie precyzyjne. płynu produkowanego w płucach prowadzi do zaha- Ultrasonografia, echokardiografia, kordocenteza mowania rozwoju płuc, a w konsekwencji do ich hi- z możliwością wykonania kariotypu pozwalają na poplazji i przeciwnie – zamknięcie tchawicy znacznie szybkie i pewne wykluczenie innych wad płodu. Wia- przyspiesza rozwój płuc, prowadząc nawet do ich domo, że płody, które giną, mają większy ubytek hiperplazji. w przeponie i większa objętość ich trzewi znajduje się Bazując na tych obserwacjach podjęto próby zapobie- w klatce piersiowej. Wielowodzie (powszechny gania niedorozwojowi płuc u płodów z przepukliną wskaźnik przepukliny przeponowej, obserwowane przeponową przez czasowe zamknięcie tchawicy. również w innych wadach, np. niedrożności przewodu Harrison i wsp. w 1996 r. przedstawili swoje doświad- pokarmowego) występuje szczególnie w przypadkach czenia oparte na leczeniu ośmiu płodów ludzkich. zagrożonych niepowodzeniem leczenia. Związek Technika uzyskania zamknięcia tchawicy zmieniała wielowodzia ze złą prognozą tłumaczy się „zaklino- się w trakcie obserwacji i nabywania doświadczeń. waniem” żołądka w klatce piersiowej i jego narastają- W pierwszym etapie po wyłonieniu z jamy macicy cym wypełnianiem się (gastric outlet obstruction). głowy i szyi płodu nacinano tchawicę i zakładano Tak więc w przebiegu przepukliny przeponowej polimerowy korek, w kolejnych na tchawicę zakłada- u płodu narastają zaburzenia rozwoju płuc, które mogą no dwa klipsy ( clip). Wyniki leczenia nie były uniemożliwić wyleczenie dziecka po urodzeniu. jednak zachęcające. Kontynuując eksperymenty zwią- Podjęcie operacji płodu wymagało opracowania wielu zane z zamykaniem tchawicy, w 2004 r. wprowadzono nowych procedur i technik, jak otwarcie macicy, od- metodę FETO (fetoscopic endoluminar tracheal oc- słonięcie i operacja płodu, zamknięcie macicy, około- clusion), polegającą na wprowadzeniu metodą feto-

288 DIAGNOSTYKA I TERAPIA WAD PŁODU

skopową (bez otwierania macicy) balonu do tchawicy. kowego u matki (mirror syndrom). Objawem niewy- W trakcie kolejnej fetoskopii balon jest przebijany igłą dolności krążenia jest obrzęk płodu. Dlatego też nara- pod kontrolą USG lub usuwany. Przeżycie po inter- stanie obrzęku płodu przed 32 tygodniem, a więc wencji FETO podawane przez różnych autorów waha przed czasem, kiedy można wykonać cesarskie cięcie się pomiędzy 63, a 81%. Randomizowany trial ocenia- i operować po urodzeniu, jest wskazaniem do operacji jący wyniki leczenia płodowego przepukliny przepo- płodowej. Operację bez znacznego ryzyka dla matki nowej metodą FETO jest obecnie prowadzony w Eu- można jednak wykonać tylko przed wystąpieniem z jej ropie i Stanach Zjednoczonych. Wyniki zdecydują, strony niekorzystnych objawów. Technika operacji czy leczenie płodowe przepukliny przeponowej stanie płodowej polega na otwarciu macicy, wyłonieniu guza się przyjętym standardem [17,18,19,20,21]. i usunięciu jego głównej masy z pozostawieniem części wraz z kością ogonową na okres po urodzeniu. Wady serca Operacje tego typu podejmowane są w niewielu ośrodkach na świecie i łączą się ze znaczną liczbą Interwencje płodowe podejmowane są w przypadkach niepowodzeń. Podejmowano również, najczęściej wad, które nieleczone w życiu płodowym prowadzą nieskuteczne, próby ablacji laserowej, falami radio- do obumarcia płodu lub śmierci wkrótce po urodzeniu. wymi itp. naczyń biegnących do guza [6,11]. Zabiegi te polegają na wprowadzeniu pod kontrolą USG cewnika z balonem przez brzuch matki, ścianę Wodogłowie macicy do jam serca i rozszerzeniu lub rozerwaniu zwężenia albo wytworzeniu przecieku. Zabiegi te Wodogłowie jest wadą dość łatwo i często rozpozna- wykonuje się obecnie w następujących wadach: waną w prenatalnym badaniu USG. Zwykle towarzy- ‒ krytyczne zwężenie aorty prowadzące do hipopla- szą mu inne wady wewnątrz- lub pozaczaszkowe. zji lewej komory – balonowa plastyka (rozerwa- Wykluczenie innych wad i narastanie wodogłowia nie) zastawki aortalnej; pierwszy tego typu zabieg w kolejnych badaniach USG mogą być wskazaniem wykonano w Londynie w 1991 r.; do założenia szantu lub płodowej operacji założenia ‒ zespół hipoplazji lewego serca – balonowe lub zastawki. Shunt założono po raz pierwszy w Denver laserowe wytworzenie otworu międzyprzedsion- w USA w 1982 r., jednak obserwowano zatkanie dre- kowego, opis pierwszego zabiegu opublikowano nu i jego samoistne wypadnięcie lub wpadnięcie do w 2004 r.; komór mózgu. Pewniejsze, choć związane z koniecz- ‒ krytyczne zwężenie zastawki płucnej – balonowa nością otwarcia macicy, jest założenie zastawki. Za- plastyka zastawki, pierwsze publikacje w latach bieg przebiega podobnie jak u noworodka, jednak 2002 i 2007. dren obwodowy zamiast do żyły lub jamy otrzewnej Istnieją kontrowersje odnośnie do kwalifikacji, tzn. odprowadza płyn mózgowo-rdzeniowy do jamy owod- określenia, które wady mogą być korygowane po ni. Koniec drenu lokalizowany jest na plecach płodu, urodzeniu, a w których szansę urodzenia żywego tak by nie mógł być usunięty przy spontanicznych noworodka daje tylko interwencja płodowa. Interwen- ruchach. Nadal trwają dyskusje nad korzyściami wy- cja płodowa nie kończy jednak leczenia, kolejne ope- nikającymi z odbarczenia wodogłowia u płodu w as- racje muszą być wykonane po urodzeniu [22]. pekcie przyszłego rozwoju intelektualnego dziecka. Przeciwnicy tego sposobu postępowania uważają, Guz krzyżowo-ogonowy że założenie zastawki po urodzeniu przyniesie ten sam efekt odległy. Należy jednak wziąć pod uwagę rów- Jest to kolejny przykład hidden mortality. Większość nież fakt, że znacznie powiększony i zdeformowany noworodków urodzonych z guzem krzyżowo- w życiu płodowym kształt czaszki ma małe szanse ogonowym, nawet olbrzymim, przeżywa operację osiągnąć prawidłowy wygląd. Warto wspomnieć, że obciążoną niewielką liczbą powikłań. Okazuje się na Śląsku już w latach osiemdziesiątych ubiegłego jednak, że 30–50% płodów ginie przed urodzeniem. stulecia profesorowie Ryszard Poręba (ginekolog) Przyczyny śmierci upatruje się w przedwczesnych i Bronisław Wieczorkiewicz (chirurg dziecięcy) wy- porodach spowodowanych wielowodziem wywołują- konali pierwszą w Polsce operację na otwartej macicy, cym podrażnienie macicy i przedwczesne pęknięcie polegającą na założeniu zastawki komorowo-owod- błon płodowych. Dystocja połączona z pęknięciem niowej u płodu. Operacja przebiegła prawidłowo, guza i krwawieniem w czasie porodu prowadzi zwykle niestety, nie udało później się opanować skurczów do fatalnych skutków, co jednak w dobie powszechnej macicy i płód urodził się przedwcześnie [23,24]. diagnostyki prenatalnej nie może się już zdarzyć. Nieprawidłowy, nadmierny napływ krwi do guza, jej Niedrożność dolnych dróg moczowych rozpad, a przede wszystkim obecność przetok tętni- czo-żylnych w guzie prowadzą do niewydolności Różne postacie tej wady określane są skrótem LUTO krążenia płodu i rozwinięcia się zespołu przedrzucaw- (Lower urinary tract obstruction). Najczęściej mamy

289

ANNALES ACADEMIAE MEDICAE SILESIENSIS 2013, 67, 5

do czynienia z zastawką cewki tylnej rzadziej z zespo- Mimo dużej liczby wykonanych procedur szantowania łem suszonej śliwki (prune belly syndrom) i zarośnię- i fetoskopowej likwidacji zastawek, wyniki tego le- ciem cewki moczowej. Inne wady, jak zastawka czenia nadal pozostają kontrowersyjne, jednak przedniej cewki czy zwężenie ujścia cewki moczowej, w przypadku właściwej kwalifikacji do leczenia wy- rzadko stanowią problem już u płodu. Zaburzenia dają się często zachęcające [25,26,27,28,29,30,31,32, odpływu moczu z pęcherza u dziewczynek z zatoką 33,34]. moczowo-płciową i różnymi postaciami kloaki stano- wią całkowicie odrębny problem i również nie zabu- Przepuklina oponowo-rdzeniowa rzają w istotny sposób rozwoju płodu. Rozpoznanie LUTO opiera się na badaniu ultrasono- Przepuklina oponowo-rdzeniowa (myelomeningocele graficznym. Ocenia się: stan nerek, ich echogenicz- – MMC) jest najczęstszą wadą rozwojową centralnego ność, kształt kielichów i miedniczek nerkowych, systemu nerwowego. Ocenia się, że w Polsce rodzi się obecność torbieli korowych, szerokość moczowodów, 2 dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową na 1000 kształt pęcherza i ewentualnie wygląd cewki moczo- żywych urodzeń. Konsekwencją MMC jest trwałe wej. Badanie to pozwala na rozpoznanie etiologii, kalectwo polegające na porażeniu kończyn dolnych poziomu i ciężkości wady. Duży, okrągły i cienko- oraz zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego. Zakres ścienny pęcherz moczowy sugeruje obecność kom- porażeń mięśni obręczy biodrowej i miednicy zależy pletnej zastawki cewki tylnej lub zarośnięcie cewki. od poziomu przepukliny. Najczęściej przepuklina Bardzo charakterystyczny dla tej wady jest obraz obejmuje kręgosłup lędźwiowy i krzyżowy, rzadziej „dziurki od klucza” (duży okrągły pęcherz, obok krót- piersiowy. W ponad 85% przypadków MMC towarzy- ki fragment rozszerzonej cewki moczowej). Obecność szy wodogłowie. Uważa się obecnie, że wada powsta- pogrubiałej ściany pęcherza może świadczyć o czę- je w dwu etapach (two hit theory). Pierwszy to zabu- ściowej przeszkodzie. Utrudnienie odpływu moczu rzenia rulonizacji rdzenia między 4 a 8 tygodniem wiąże się ze znacznym małowodziem, a co za tym życia płodowego. Drugi to wtórne uszkodzenie odsło- idzie – z niedorozwojem płuc i śmiercią noworodka niętego rdzenia kręgowego narażonego na działanie z powodu niewydolności oddechowej, niezależnie od płynu owodniowego oraz bezpośrednie urazy o ścianę lepszego czy gorszego stanu nerek. Dlatego ewentual- macicy. Można więc przyjąć, że operacja płodowa ne leczenie płodu należy podjąć możliwie najwcze- zapobiegnie drugiej fazie uszkodzeń, pamiętając jed- śniej. nak, że leczenie płodowe nie może przynieść pełnego Przed interwencją płodową trzeba określić kariotyp ustąpienia wady. płodu. Ze względu na małą objętość płynu ocenia się Jest to pierwsza wada nieletalna, której leczenie po- go z krwi płodu uzyskanej drogą kordocentezy. Ocena dejmowane jest w życiu płodowym. Celem interwen- wydolności nerek, kwalifikująca do grupy dobrej lub cji prenatalnej jest zmniejszenie zakresu uszkodzeń złej prognozy opiera się na trzykrotnym badaniu mo- rdzenia oraz przede wszystkim zmniejszenie częstości czu w ciągu 48 godzin (aby ocenić mocz, który spły- występowania wodogłowia. Po niezachęcających nął z miedniczek nerkowych, a nie mocz zalegający próbach leczenia fetoskopowego, pierwszą operację w pęcherzu). Wysoki poziom sodu i chlorków, osmo- przepukliny oponowo-rdzeniowej drogą otwarcia molarność powyżej 200 mosm/l, podwyższony po- macicy przeprowadzili Adzick w 1997 r., a kolejne ziom białka i beta 2-mikroglobuliny świadczą Brunner w 1998 r. w USA. W Polsce pierwsza taka o znacznym uszkodzeniu lub niedorozwoju nerek, operacja miała miejsce w Gdańsku w 2005 r. Operacje a tym samym stanowią przeciwwskazanie do inter- wykonuje się między 21 a 26 tygodniem życia płodo- wencji płodowej. wego, przy ścisłych kryteriach kwalifikacyjnych. W przypadkach rokujących pozytywnie tzn. przy Konieczne jest stwierdzenie prawidłowego kariotypu prawidłowym kariotypie, korzystnych wynikach ba- płodu, wykluczenie innych wad rozwojowych oraz dań biochemicznych moczu, a jednocześnie obustron- potwierdzenie w obrazie rezonansu magnetycznego nym wodonerczu i małowodziu, leczenie płodowe jest zespołu Chiari II, czyli zagrożenia rozwojem wodo- szeroko akceptowane. Polega ono na założeniu szantu głowia. Niezbędna jest też wyrażona przez matkę chęć pęcherzowo-owodniowego. (to więcej niż zgoda) podjęcia leczenia, po przedsta- Pojawiają się też głosy krytyczne. Badania doświad- wieniu zarówno jego korzyści, jak i ryzyka. czalne na owcach wykazały, że wytworzenie nadło- Przebieg operacji (przedstawiony skrótowo) jest na- nowego odprowadzenia moczu nawet w zdrowym stępujący: otwarcie jamy brzusznej matki, otwarcie pęcherzu zmniejsza jego objętość i wrażliwość, co macicy z użyciem specjalnego staplera nad zlokalizo- może mieć niekorzystny wpływ na jego sprawność po waną za pomocą śródoperacyjnego USG przepukliną, urodzeniu. Obserwacje te oraz postęp techniki (feto- operacja płodu wewnątrz jamy macicy, przebiegająca skop płodowy średnica 1,0–3,8 mm) pozwalają obec- podobnie jak operacja u noworodka, zamknięcie ma- nie na nadłonowe wejście do pęcherza płodu i likwi- cicy, uzupełnienie objętości płynu owodniowego, dację zastawek mechanicznie lub z użyciem lasera. zamknięcie powłok brzucha matki (fot. 6–8).

290 DIAGNOSTYKA I TERAPIA WAD PŁODU

Operacja odbywa się w znieczuleniu ogólnym, połą- czonym ze znieczuleniem nadoponowym. W ten spo- sób można najskuteczniej zapobiec największemu zagrożeniu, czyli kurczom macicy. Poważnym pro- blemem w okresie pooperacyjnym są przedwczesne porody. Częstość występowania wodogłowia u ope- rowanych płodów według różnych autorów, zmniej- szyła się z ponad 85% do poniżej 50%. Wobec poja- wiających się wątpliwości odnośnie do korzyści ope- racji płodu oraz zagrożeń dla matki i dziecka, w Sta- nach Zjednoczonych przeprowadzono randomizowane badania (MMC trial). Porównano wyniki leczenia prawie 100 płodów z wynikami podobnego leczenia po urodzeniu. Wyniki opublikowano w 2011 r. W przedstawionym przez Fot. 6. Otwarta macica, w głębi widoczne plecy płodu z przepukliną niezależną komisję raporcie stwierdzono: „Operacja oponowo-rdzeniową (mat. własny). płodowa przepukliny oponowo-rdzeniowej zmniejsza Photo 6. Opened uterus and fetal back with MMC inside (own material). częstość występowania wodogłowia zastawko zależ- nego oraz poprawia stan motoryczny dzieci badanych w wieku 30 miesięcy, jednak łączy się z ryzykiem dla matki i dziecka”. Po przedstawieniu wyników trialu operacje płodowe przepukliny oponowo-rdzeniowej są oferowane ciężarnym zarówno w Stanach Zjednoczo- nych, jak i w Polsce. Operacje powinny być wykony- wane jedynie w wybranych wyspecjalizowanych ośrodkach. Nie wiadomo jeszcze, czy operacja płodo- wa przepukliny oponowo-rdzeniowej stanie się stan- dardem leczenia tej wady w przyszłości [35,36,37,38, 39,40].

Zespół przetoczenia między płodami

Zespół przetoczenia (twin to twin transfusion syndrom – TTTS) stanowi poważny problem w leczeniu ciąży

bliźniaczej jednokosmówkowej. Nieprawidłowe połą- Fot. 7. Otwarta macica, w głębi obraz po zakończeniu operacji płodu (mat. własny). czenia tętniczo-tętnicze, tętniczo-żylne lub żylno- Photo 7. Opened uterus and final stage of (own material). -żylne prowadzą do niezrównoważonego przepływu krwi między płodami. Prowadzi to do tzw. zespołu podkradania, czyli hipowolemii i hipotensji jednego płodu oraz hiperwolemmi i hipertensji u drugiego. W przypadkach nieleczonych, rozpoznanych przed 20 tygodniem ciąży, obserwuje się śmiertelność bliską 100%. Wśród stosowanych przez położników metod leczenia najpowszechniejsza była amnioredukcja. Fetoskopia i laserowa koagulacja naczyń łączących oba płody jest obecnie metodą najczęściej stosowaną i przynoszącą najlepsze efekty. Zasady terapii lasero- wej TTTS są tak jednoznaczne, że jest ona wykony- wana także w mniejszych ośrodkach [5,7].

EXIT-procedura

Leczenie pozamaciczne w trakcie porodu (ex utero intrapartum therapy) zastosowano po raz pierwszy Fot. 8. Plecy dziecka bezpośrednio po urodzeniu (mat. własny). w celu udrożnienia dróg oddechowych po balonowym Photo 8. Neonate’s back just after delivery (own material). zamknięciu tchawicy u płodu.

291

ANNALES ACADEMIAE MEDICAE SILESIENSIS 2013, 67, 5

Stosując wysokie stężenia środków anestetycznych, czonych, jedna z pionierek terapii płodu, współzało- leków tokolitycznych oraz uzupełniając straty płynu życielka międzynarodowego towarzystwa naukowego owodniowego można wyjąć głowę i tułów płodu IFMSS (International Fetal Medicine and Surgery z macicy, utrzymując krążenie płodowe nawet do Society) oraz czasopisma „Diagnosis and Fetal Thera- 40 minut. Daje to czas niezbędny do udrożnienia dróg py”, dr Josef Brunner z Nashville w USA, jeden oddechowych w przypadku ich zarośnięcia, wykona- z pierwszych chirurgów wykonujących operacje prze- nia trudnej intubacji lub tracheotomii w przypadkach pukliny oponowo-rdzeniowej u płodów, dr Jan De- olbrzymich guzów szyi, a nawet otwarcia klatki pier- prest z Belgii zajmujący się m.in. fetoskopowymi siowej i usunięcia guza lub torbieli zaburzających operacjami przepukliny przeponowej. oddychanie. Liczne zabiegi szantowania, głównie w przypadkach Podejmowane są również próby interwencji płodo- CCAM i zastawki cewki tylnej oraz wymiany płynu wych w przypadkach: wrodzonego wytrzewienia, owodniowego w gastroschisis, przeprowadza się wysięku chłonki do jamy opłucnej, torbieli jajnika obecnie w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki i dużych naczyniaków limfatycznych [42,43,44,45]. w Łodzi. W Klinice Ginekologiczno-Położniczej W Polsce także wykonywane są wybrane interwencje w Warszawie wykonywane są zabiegi szantowania płodowe. W Polskim Towarzystwie Ginekologicznym i korekcje wad serca. Na Śląsku zespół Kliniki Gine- od wielu lat istnieje Sekcja Terapii Płodu, opracowy- kologii i Położnictwa w Bytomiu, wspólnie z zespo- wane są standardy postępowania w poszczególnych łem chirurgów dziecięcych Kliniki Chirurgii Dziecię- wadach. Rekomendacje w terapii płodu zostały usta- cej w Katowicach, jako jedyny w Polsce, przeprowa- lone w Łodzi w 2006 r. na spotkaniu przedstawicieli dził już ponad 60 operacji płodowych przepukliny różnych specjalności pod auspicjami Sekcji Terapii oponowo-rdzeniowej [8,40,46,47,48]. Płodu i Sekcji Ultrasonograficznej Polskiego Towa- W przyszłości spodziewamy się odejścia od „czystej” rzystwa Ginekologicznego oraz Polskiego Towarzy- chirurgii płodu w kierunku mniej inwazyjnych inter- stwa Chirurgów Dziecięcych. Pionierem terapii płodu wencji, z wykorzystaniem komórek macierzystych jest prof. Krzysztof Szaflik, który pierwszy w Cen- i terapii genowej. Komórki płodowe uzyskane z płynu trum Zdrowia Matki Polki w Łodzi wprowadził zabie- owodniowego po namnożeniu mogą służyć do przygo- gi szantowania w przypadkach CCAM, wodogłowia towania homologicznego „graftu”, który po urodzeniu i zastawki cewki tylnej. Na naszych spotkaniach będzie mógł być wykorzystany np. do uzupełnienia gościli m.in. dr Maria Michejda ze Stanów Zjedno- ubytku w przeponie czy powłokach brzusznych [49].

PIŚMIENNICTWO

1. Cass D.L. Impact of prenatal diagnosis and therapy on neonatal surgery. 14. Loh K.C., Jelin E., Hirose S., Feldstein V., Goldstein R., Lee H. Micro- Semin. Fetal Neonatal Med. 2011; 16: 130–138. cystic congenital pulmonary airway malformation with hydrops fetalis: 2. Clementi M., Gianantonio E., Ponchia R., Petrella M., Andrisani A., steroids vs fetal resection. J. Pediatr. Surg. 2012; 47: 36–39. Tenconi R. Pregnancy outcome after for prenatal diagnosis 15. Mann S., Johnson M.P., Wilson R.D. Fetal thoracic and bladder shunt- of unexpected chromosomal anomaly. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. ing. Semin. Fetal Neonatal Med. 2010; 15: 28–33. 2006; 128: 77–80. 16. Schrey S., Kelly E.N., Langer J.C. i wsp. Fetal thoracoamniotic shunting 3. Glenn O.A., Barkovich A.J. Magnetic Resonance Imaging of the Fetal for large macrocystic congenital cystic adenomatoid malformations of the Brain and Spine; An Incrisingly Important Tool in Prenatal Diagnosis. Am. J. lung. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2012; 39: 515–520. Neuroracic. 2006; 27: 1604–1611. 17. Deprest J., Nicolaides K., Done E. i wsp.Technical aspects of fetal 4. Respondek-Liberska M. Znaczenie obrazowej diagnostyki prenatalnej endoscopic tracheal occlusion for congenital diaphragmatic hernia. J. Pediatr. (USG/ECHO) dla chirurga dziecięcego. W: Chirurgia dziecięca, red. J. Surg. 2011; 46: 22–32. Czernik, PZWL, Warszawa 2005; 63–98. 18. Deprest J., DeCoppi P. Antenatal management of isolated congenital 5. Adzick N.S. Open fetal surgery for life-threatening fetal anomalies. diaphragmatic hernia today and tomorrow: ongoing collaborative research and Semin. Fetal Neonatal Med. 2010; 15: 1–8. development. J. Pediatr. Surg. 2011; 47: 282–290. 6. Rossi A.C. Indications and outcomes of intrauterine surgery for fetal 19. Dekonnick P., Gratacos E., Van Mieghem T. i wsp. Results of Fetal malformations. Cur. Opin. Obstet. Gynecol. 2010; 22: 159–165. Endoscopic Tracheal Occlusion for Congenital Diaphragmatic Hernia and the 7. Spaczyński M., Woytoń J., Macierowski L. i wsp. Aktualny stan wiedzy set up of the randomized controlled TOTAL trial. Early Hum. Dev. 2011; 87: na temat terapii prenatalnej. Stanowisko grupy ekspertów PTG. Ginekol. 619–623. Dypl. 2008, wyd. specj. 108–141. 20. Jani J.C., Nicolaides K.H. Fetal Surgery for severe congenital diaphrag- 8. Sroka M., Świątkowska-Freund M., Gołębiewski A., Czauderna P., Preis matic hernia? Ultrasound Obstet. Gynecol. 2012; 39: 7–9. K. Chirurgia prenatalna; przyszłość czy ślepy zaułek. Doświadczenia 21. Ruano R., Yoshisaki C.T., Da Silva M.M. i wsp. A randomized con- wstępne. Prz. Ped. 2007; 1: 7–9. trolled trial of fetal ednoscopic tracheal occlusion versus postnatal manage- 9. Sudhakaran N., Sothinathan U., Patel S. Best practice guidelines: fetal ment of severe isolated congenital diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet. surgery. Early Hum. Dev. 2012; 88: 15–19. Gynecol. 2012; 39: 20–27. 10. Kohl T. Minimally invasive fetoscopic interventions, an overview in 22. Dangel J., Dębska M., Koleśnik A. i wsp. The first succesfull fetal aortic 2010. Surg. Endosc. 2010; 24: 2056–2067. balloon valvuloplasty in Poland. Ginekol. Pol. 2011; 8: 632–636. 11. Luks F.I. New and/or improved aspects of fetal surgery. Prenat. Diagn. 23. Cavalheiro S., Moron A.F., Almodin C.G. i wsp. Fetal hydrocephalus. 2011; 31: 252–258. Childs Nerv. Syst. 2011; 27: 1575–1583. 12. Cass D.L., Olutoye O.O., Cassady Ch.I. i wsp. Prenatal diagnosis and 24. Davis G.H. Fetal Hydrocephalus. Clin. Perinatol. 2003; 30: 531–539. outcome of fetal lung masses. J. Pediatr. Surg. 2011; 46: 292–298. 25. Agarwal S.K., Fisk N.M. In utero therapy for lower urinary tract obstruc- 13. Cass D.L., Olutoye O.O., Ayres N.A. i wsp. Defining hydrops and tion. Prenat. Diagn. 2001; 21: 970–976. indications for open fetal surgery for with lung masses and vascular 26. Brown C., Morris R.K., Daniels J., Khan K.S., Lilford R.J., Kilby M.D. tumors. J. Pediatr. Surg. 2012; 47: 40–45. Effectiveness of percutaneous vesico-amniotic shunting in congenital lower urinary tract obstruction: divergence in prior beliefs among specialist groups. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010; 152: 25–29.

292 DIAGNOSTYKA I TERAPIA WAD PŁODU

27. Holmes N., Harrison M.R., Baskin S. Fetal Surgery for Posterior Ure- 39. Gupta N., Farrell J.A., Rand L., Cauldwell Ch.B., Farmer D. Open thral Valves: Long Term Postnatal Outcomes. Pediatrics 2001; 1: 1–7. fetal surgery for myelomeningocele. J. Neurosurg. Pediatr. 2012; 9: 265– 28. Koszutski T., Bohosiewicz J. Lower urinary tract obstruction/LUTO/- –273. prenatal intervention and long term outcome. Archiv. Perinat. Med. 2011; 1: 40. Zamłyński J., Olejek A., Bohosiewicz J. i wsp. Kliniczne aspekty 41–43. chirurgicznego zamknięcia przepukliny oponowo-rdzeniowej płodu z zespo- 29. Lissauer D., Morris R.K., Kilby M.D. Fetal urinary tract obstruction. łem Chiari II. Perinatol. Neonatol. Ginekol. 2010; 1: 41–47. Semin. Fetal Neonatal Med. 2007; 12: 464–470. 41. Liechty K.W. Ex-utero intrapartum therapy. Semin. Fetal Neonatal Med. 30. Morris R.K., Kilby M.D. An overview of the literature on congenital 2010; 15: 34–39. lower urinary tract obstruction and introduction to the PLUTO trial: Percuta- 42. Kuwabara Y., Sawa R., Otsubo Y. i wsp. Intrauterine therapy for the neus shunting in lower urinary tract obstruction. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynae- acutely enlarging fetal cyst hygroma. Fetal Diagn. Ther. 2003; 19; 191– col. 2009; 49: 6–10. –194. 31. Morris R.K., Ruano R., Kilby M.D. Effectiveness of fetal cystoscopy as 43. Murabayashi N., Sugiyama T., Kusaka H., Sagawa N. Thoracoamniotic a diagnostic and therapeutic intervention for lower urinary tract obstruction: Shunting with Double-Basket Catheters for Fetal Chylothorax in the Second a systematic review. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 37: 629–637. Trimestr. Fetal Diagn. Ther. 2007; 22: 425–427. 32. Ruano R. Fetal surgery for severe lower urinary tract obstruction. Prenat. 44. Yinon Y., Grisaru-Granovsky S., Chaddha V., Windrim R., Seaward Diagn. 2011; 31(7): 667–674. P.G.R. Perinatal outcome following fetal chest shunt insertion for pleural 33. Morris R.K., Kilby M.D. Long-term renal and neurodevelopmental effusion. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 36: 58–64. outcome in infants with LUTO, with and without fetal intervention. Early 45. Stephenson J.T., Pichakron K.O., Vu L. i wsp. In utero repair of gastro- Hum. Dev. 2011; 87(9): 607–610. shisis in the sheep (Ovis aries) model. J. Pediatr. Surg. 2010; 45: 65–69. 34. Welsh A., Agrawal S., Kumar S., Smith R.P., Fisk N.M. Fetal cysto- 46. Ziomek G., Sławska H., Olejek A., Zamłyński J., Bohosiewicz J. Płód scopy in the management of fetal obstructive uropathy: experience in a single jako pacjent – wewnątrzmaciczne operacje przepukliny oponowo-rdzeniowej European centre. Prenat. Diagn. 2003; 23: 1033–1041. w Polsce. Post. Neonatol. 2010; 2: 109–116. 35. Adzick N.S., Thom E.E., Spong C.Y. i wsp. A randomized Trial of 47. Koszutski T., Kawalski H., Kudela G., Wróblewska J., Byrka-Owczarek Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele. Eng. J. Med. 2011; K., Bohosiewicz J.: Babies with myelomeningocele in Poland: parents’ 11: 893–1004. attitudes on fetal surgery versus termination of pregnancy Childs Nerv. Syst. 36. Bebbington M.W., Danzer E., Johnsos M.P., Adzick N.S. Open fetal 2009; 25(2): 207–210. surgery for myelomeningocele. Prenat. Diagn. 2011; 31: 689–694. 48. Bohosiewicz J., Koszutski T., Kowalik J., Olejek A., Zamłyński J., 37. Danzer E., Adzick N.S. Fetal Surgery for Myelomeningocele: Patient Ziomek G. Fetal repair of myelomeningocele In human fetuses. Experience Selection, Perioperative Management and Outcomes. Fetal Diagn. Ther. related with 33 cases. Arch. Perinatal. Med. 2011; 2: 81–84. 2011; 30: 163–173. 49. Peranteau W.H., Hayashi S., Kim H.B., Shaaban A.F., Flake A.W. In 38. Danzer E., Johnson M.P., Adzick N.S. Fetal surgery for myelomeningo- utero Hematopoetic Cell Transplantation. What Are the Important Questions? cele: progress and perspectives. Dev. Med. Child Neurol. 2012; 54: 8–14. Fetal Diagn. Ther. 2004; 19: 9–12.

W niniejszej pracy cytowane jest jedynie wybrane piśmiennictwo z ostatnich lat. Zainteresowanych szerszą wiedzą na temat diagnostyki i terapii wad płodu odsyłam do publikacji: Walsh W.F., Chescheir N.C., Gillam-Krakauer M., McPheeters M.L., McKoy J.N., Jerome R., Fisher J.A., Meints L., Hartmann K.E. Maternal-Fetal Surgical Procedures.Technical Brief No, 5 AHRQ Publication No. 10(11)-EHC059-EF Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2011. W tej pracy wymieniono 1131 publikacji.

293