NOM Prénom :

Adresse :

Commune :

Téléphone :

Mail :

Date d'agrément : Nombre d'enfant(s) autorisé(s) :

Je soussigné(e), M certifie que

 J'accueille des enfants et souhaite conserver mon agrément.  Je n'accueille pas d'enfant à mon domicile mais souhaite conserver mon agrément.  Je n'accueille pas d'enfant à mon domicile et je renonce à mon agrément. (je joins en retour l'original de mon attestation d'agrément)

 Si vous accueillez des enfants à votre domicile, vous êtes employé(e) par :

 des parents.

 un service d'accueil familial.

  Vous accueillez des enfants au sein d'une maison d'assistants maternels (MAM).  Si vous n'accueillez pas d'enfant, précisez le motif :

 Grossesse.  Congé parental.  Congé maladie.

 Interruption momentanée (préciser la date de reprise de votre activité) :

Fait à : Le :

Signature

Merci de retourner ce document dûment complété au service territorialisé de PMIS dont vous dépendez (adresse au verso)

TSVP  CD91 / DPMIS / MAJ Mai 2020 Coordonnées des services territorialisés de PMIS

Maison départementale des Solidarités Maison de l' Service territorialisé de PMIS Nord-Ouest Service territorialisé de PMIS Nord-Ouest Site de Massy Site de À l'attention de Monsieur Christophe ZÉZIOLA À l'attention de Madame Véronique MILHAU Chef de secteur des modes d'accueil territorialisés Chef de secteur des modes d'accueil territorialisés 2-4 ter avenue de 18 avenue Stalingrad 91300 MASSY 91120 PALAISEAU Téléphone : 01 69 75 45 62 Téléphone : 01 69 31 63 22 Maison départementale des Solidarités Maison départementale des Solidarités Service territorialisé de PMIS Nord Service territorialisé de PMIS Nord-Ouest Site de Viry-Châtillon Site des Ulis À l'attention de Madame Véronique BRUN À l'attention de Madame Florence DUFAU Chef de secteur des modes d'accueil territorialisés Chef de secteur des modes d'accueil territorialisés Espace Pyramide 6 rue des Millepertuis 1 à 5 avenue François Mitterrand 91940 91200 ATHIS-MONS Téléphone : 01 64 86 11 10 Téléphone : 01 69 54 23 44 Maison départementale des Solidarités Maison départementale des Solidarités Service territorialisé de PMIS Nord Service territorialisé de PMIS Nord-Est Site d'Athis-Mons Site de À l'attention de Madame Patricia RONDEAU À l'attention de Madame Murielle GATIGNOL Chef de secteur des modes d'accueil territorialisés Chef de secteur des modes d'accueil territorialisés Espace Pyramide 12 avenue des Peupliers 1 à 5 avenue François Mitterrand 91800 BRUNOY 91200 ATHIS-MONS Téléphone : 01 60 47 84 31 Téléphone : 01 69 54 23 88 Maison départementale des Solidarités Maison de l'Essonne Service territorialisé de PMIS Nord-Est Service territorialisé de PMIS Centre Site de Site de Brétigny-sur-Orge À l'attention de Madame Sylvie BIGARNET À l'attention de Madame Geneviève BLETON Chef de secteur des modes d'accueil territorialisés Chef de secteur des modes d'accueil territorialisés 173 avenue Brossolette 18 place Federico Garcia Lorca 91210 DRAVEIL 91220 BRETIGNY-SUR-ORGE Téléphone : 01 69 42 83 36 Téléphone : 01 78 65 34 46 Maison départementale des Solidarités Maison de l'Essonne Service territorialisé de PMIS Centre Service territorialisé de PMIS Est Site de Sainte-Geneviève-des-Bois Site de Corbeil-Essonnes À l'attention de Madame Rosaline BOURGUIGNON À l'attention de Madame Françoise GAILLARD Chef de secteur des modes d'accueil territorialisés Chef de secteur des modes d'accueil territorialisés 4-6 rue Frédéric Joliot Curie 5 rue Marcel Paul 91700 SAINTE-GENEVIÈVE-DES-BOIS 91100 CORBEIL-ESSONNES Téléphone : 01 69 46 57 65 Téléphone : 01 60 89 97 18 Maison départementale des Solidarités Maison départementale des Solidarités Service territorialisé de PMIS Est Service territorialisé de PMIS Est Site d'Évry-Courcouronnes Site de Ris-Orangis À l'attention du Chef de secteur des modes d'accueil À l'attention de Madame Helena GRAMAZIO territorialisés Chef de secteur des modes d'accueil territorialisés Boulevard de l'Écoute S'il Pleut 85 bis route de Grigny 91000 ÉVRY-COURCOURONNES 91130 RIS-ORANGIS Téléphone : 01 60 87 76 29 Téléphone : 01 69 02 77 57 Maison du Sud-Essonne Maison du Sud-Essonne Service territorialisé de PMIS Sud-Ouest/Sud-Est Service territorialisé de PMIS Sud-Ouest/Sud-Est Site de Sud-Est Site de Sud-Ouest À l'attention de Madame Elisabeth LEDER À l'attention de Madame Carole LOURDIN Chef de secteur des modes d'accueil territorialisés Chef de secteur des modes d'accueil territorialisés 55 promenade des Prés 55 promenade des Prés 91150 ÉTAMPES 91150 ÉTAMPES Téléphone : 01 69 16 19 30 Téléphone : 01 78 65 34 08