Revista Română De Cardiologie

REVISTA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIE

ROMANIAN HEART JOURNAL

Vol. XXI, Nr. 2, 2006 REVISTA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIE REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE

COLECTIVUL DE REDACŢIE

Redactor șef: Redactor șef adjunct: Prof. Dr. Eduard Apetrei Prof. Dr. Carmen Ginghină

Redactori: Redactori asociaţi: Prof. Dr. Radu Căpâlneanu Dr. Mihaela Rugină Prof. Dr. Cezar Macarie Dr. Ruxandra Jurcuţ Dr. Bogdan A. Popescu Dr. Costel Matei Redactor fondator Prof. Dr. C. Carp

Colegiul de redacţie: Prof. Dr. E. Grosu – R. Moldova Prof. Dr. Ion V. Bruckner – București Prof. Dr. Alexandru Ioan – București Prof. Dr. Alexandru Câmpeanu – București Prof. Dr. Dan Dominic lonescu – Craiova Prof. Dr. Mircea Cinteză – București Dr. Matei Iliescu – București Dr. Radu Ciudin – București Prof. Dr. Ioan Maniţiu – Sibiu Prof. Dr. Radu Cristodorescu – Timișoara Prof. Dr. Gerald A. Maurer – Austria Prof. Dr. D.V. Cokinos – Grecia Dr. Șerban Mihăileanu – Franţa Dr. Dan Deleanu – București Prof. Dr. Nour Olinic – Cluj Napoca Prof. Dr. Genevieve Derumeaux – Franţa Prof. Dr. Fausto Pinto – Portugalia Prof. Dr. Doina Dimulescu – București Prof. Dr. Mariana Rădoi – Brașov Prof. Dr. Maria Dorobanţu – București Prof. Dr. Willem J. Remme – Olanda Prof. Dr. Ștefan Iosif Drăgulescu – Timișoara Dr. Doina Rogozea – București Prof. Dr. Guy Fontaine – Franţa Prof. Dr. Michal Tendera – Polonia Prof. Dr. Bradu Fotiade – București Prof. Dr. Ion Ţintoiu – București Prof. Dr. Alan Fraser – Anglia Prof. Dr. Panagiotis Vardas – Grecia Prof. Dr. Mihai Gheorghiade – USA Conf. Dr. Dragoș Vinereanu – București Prof. Dr. George Georgescu – Iași Prof. Dr. Marius Vintilă – București Prof. Dr. Leonida Gherasim – București Prof. Dr. Dumitru Zdrenghea – Cluj Napoca

Redactor de număr: Dr. Mihaela Rugină

84 CUPRINS

VOL. XXI, nr. 2, 2006

ARTICOLE ORIGINALE ...... 89 Studiul SEPHAR– Studiu de Prevalenþã a Hipertensiunii Arteriale ºi evaluare a riscului cardiovascular în România – Partea I-a – Metodologie- Maria Dorobanþu, Roxana Darabont, Elisabeta Bãdilã, Mihaela Luca, Georgeta Datcu, Rodica Avram, Mariana Rãdoi, Elvira Craiu, Rodica Muºetescu, Cãlin Pop, Minerva Muraru, Imre Benedek, Marilena Bãnicã, Ingrid Lambru ...... 89 Extrasistolele atriale pot fi revelatoare de infarct atrial?-Radu Grigore ...... 96 Transpoziþie corectatã de mari vase – complicaþiile etapei adulte- M. Marin Þârlea, Coman I.M., Ghionea M., Pãun Adriana...... 100 Infarct miocardic acut sau hemoragie cerebralã ?-Diana Zamfir, Gabriel Tatu-Chiþoiu, Cristina Teodorescu, Cristina Filip, Simona Vizeteu, Maria Dorobanþu ...... 103

REFERATE GENERALE ...... 110 Hipertensiunea arterialã ºi stenoza aorticã degenerativã - relaþie de cauzalitate, consecinþe hemodinamice ºi perspective terapeutice-Gabriela Badea, E. Apetrei ...... 110 Semnificaþia clinicã ºi epidemiologia insuficienþei cardiace diastolice-Daniela Toporan, Daniele Rovai...... 115

NOÞIUNI DE STATISTICÃ MEDICALÃ ...... 127 Exprimarea riscului (II) – Cristian Bãicuº ...... 127

ACTUALITÃÞI ÎN CARDIOLOGIE ...... 130

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE ...... 133 Angina stabilã de efort-evoluþie particularã-Mihaela Ruginã, Monica Bengus, Daniel Gherasim, M.Postu, Carmen Beladan, E. Apetrei ...... e1.... 133 ECHO QUIZ– Aura Popa, Marinela ªerban, Mihaela Florescu ...... e2.. 136

GHID DE DIAGNOSTIC ªI TRATAMENT AL BOLILOR PERICARDULUI-Grupul de lucru în diagnosticul ºi tratamentul afecþiunilor pericardului al Societãþii Europene de Cardiologie-2004 ...... 137

INSTRUCÞIUNI PENTRU AUTORI ...... 169

Figurile de pe coperta 1 : Fig. 1.ECG înregistrat în timpul testului ECG de efort. La 3 minunte apare subdenivelare ST 0.4-0.8 mm DII, DIII, aVF, V5, V6 ºi supradenivelare ST de 0.4 mm aVL (pag. 133) Fig.2. Coronarografie-Leziune unicoronarianã- Stenozã 90% artera descendentã anterioarã, segmentul II (pag.134) e1, e2- aceste articole vor putea fi accesate pe www.cardioportal.ro

85 Rãspunderea pentru conþinutul articolelor publicate revine în întregime autorilor. Opiniile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Revista Românã de Cardiologie sunt cele ale autorilor ºi nu reflectã poziþia ºi politica Societãþii Române de Cardiologie.

Nici o parte a acestei publicaþii nu poate fi reprodusã, stocatã, transmisã sub nici o formã sau mijloc (electronic, mecanic, fotocopie, înregistrare) fãrã permisiunea scrisã a editorului.

86 Din numãrul urmãtor:

• Strategii de tratament în ºocul cardiogen din infarctul miocardic acut cu supradenivelare de ST

• Angina Prinzmetal

• Rezultatele studiului SEPHAR

ARTICOLE ORIGINALE

STUDIUL SEPHAR– STUDIU DE PREVALENŢĂ A HIPERTENSIUNII ARTERIALE ȘI EVALUARE A RISCULUI CARDIOVASCULAR ÎN ROMÂNIA PARTEA I-A - METODOLOGIE Maria Dorobanţu1, Roxana Darabont2, Elisabeta Bădilă1, Mihaela Luca3, Georgeta Datcu4, Rodica Avram5, Mariana Rădoi6, Elvira Craiu7, Rodica Mușetescu8, Călin Pop9, Minerva Muraru10, Imre Benedek11, Marilena Bănică12, Ingrid Lanbru13 1Spitalul Clinic de Urgenţă București; 2Spitalul Universitar București; 3Bios Diagnostic; 4Spitalul „Sf. Spiridon” Iași; 5Spitalul Judeţean Timișoara; 6Spitalul Judeţean Brașov; 7Spitalul Judeţean Constanţa; 8Centrul de Cardiologie Craiova; 9Spitalul Judeţean Baia Mare; 10Spitalul Clinic Coltea București; 11Spitalul Judeţean Târgu Mureș; 12Servier Pharma; 13Compania Mercury Research

Rezumat Hipertensiunea arterialã reprezintã unul dintre factorii majori de risc cardiovascular care poate fi influenþat prin mijloace terapeutice. Cu toate acestea, hipertensiunea rãmâne încã o problemã majorã de sãnãtate în întreaga lume datoritã controlului complet nesatisfãcãtor ºi asocierii frecvente cu alþi factori de risc cardiovasculari. Absenþa unor date generale de prevalenþã a hipertensiunii ºi a altor factori de risc cardiovascular în România, a determinat iniþierea în 2005, la iniþiativa Grupului de Lucru de Hipertensiune Arterialã, a unui studiu naþional (SEPHAR) care a urmãrit obþinerea acestor parametri. În studiu am folosit metoda eºantionãrii stratificate. Pentru a avea semnificaþie statisticã, în raport cu întreaga populaþie a þãrii, dimensiunile eºantionului au fost proiectate pentru minim 2000 cazuri finalizate. Suprafaþa României a fost împãrþitã în ºapte regiuni plus Bucureºtiul - recomandate de Comisia Naþionalã de Statisticã. La final, studiul a inclus 2107 subiecþi. S-a considerat drept caz finalizat subiectul care a acceptat sã participe la studiu, care a rãspuns la chestionar ºi cãruia i s-au recoltat probele de sânge conform protocolului. Studiul SEPHAR este astfel primul studiu epidemiologic din România care s-a bazat pe o eºantionare reprezentativã pentru întreaga populaþie a þãrii. Este primul studiu care a evaluat concomitent hipertensiunea arterialã ºi distribuþia în pop- ulaþie a celorlalþi factori de risc cardiovascular.

Abstract Arterial hypertension is one of the major cardiovascular risk factors which could be modified by therapeutic methods. However, hypertension is still a major health problem all over the world because its control is completely unsatisfacto- ry and its frequent association with other cardiovascular risk factors. The absence of general data about the prevalence of arterial hypertension and other cardiovascular risk factors in Romania, was the reason for starting in 2005 a national study (SEPHAR), initiated by Hypertension Working Group, whose main goal was to assess these parameters. In the study, we used the method of stratified proportional sampling. In order to have a statistical significance in relation to the whole population of the country, the dimensions of the sample were designed for a minimum of 2000 finalized cases. Romania’s area was divided into seven regions plus Bucharest – recommended by The National Commission of Statistics. At the end, the study included 2017 subjects. A case was considered to be finalized when the subject accept- ed to participate in the study, answered the questionnaire and blood tests were performed according to the agreement. SEPHAR study is the first epidemiological study in Romania based on a representative sampling for the population of the entire country. It is the first study that evaluated simultaneously arterial hypertension and other cardiovascular risk factors.

Adresa de corespondenţă: Prof. Dr. Maria DOROBANÞU, Clinica de Cardiologie – Spitalul Clinic de Urgenþã Floreasca, Calea Floreasca, nr. 1, Sector 1, 014461, Bucureºti, e-mail: [email protected],

89 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

INTRODUCERE (44% global)8 în comparaþie cu SUA (28,7%)9. Numãrul 1 Într-un studiu publicat recent se apreciazã cã din totalul de hipertensivilor trataþi variazã de la 26,8% în Europa la 58,4% în SUA9, iar controlul (TA <140/90mmHg sub 55 milioane de decese înregistrate anual pe întreg globul, 7 9 aproximativ 30% sunt decese de cauzã cardiovascularã. medicaþie) variazã de la 5,4% în Coreea la 31% în SUA . 2 Date din Registrul European de Boli Cardiovasculare din Hipertensiunea arterialã reprezintã deci o problemã anul 2001 situau România printre þãrile cu mortalitatea majorã de sãnãtate atât în þãrile dezvoltate cât ºi în þãrile în cardiovascularã cea mai ridicatã din Europa (depãºind curs de dezvoltare. 8/1000 locuitori). Tendinþa evolutivã a curbei mortalitãþii Datele din proiectul MONICA (WHO MONItoring trends 10 prin aceastã patologie a înregistrat în ultimele decenii o and determinants in CArdiovascular diseases) au evi- divergenþã între þãrile Europei Centrale ºi de Est - unde a denþiat o prevalenþã semnificativ mai mare a HTA ºi con- atins rate foarte înalte - ºi þãrile din nordul ºi vestul trolul inadecvat al acesteia în þãrile Europei de Est, sem- 3 Europei – unde se aflã într-o continuã scãdere . Important nalând în acelaºi timp diferenþe importante socio-culturale este însã faptul cã bolile cardiovasculare ar putea fi pre- între aceste þãri. venite prin strategii adaptate fiecãrei þãri ºi care se bazeazã PREMISELE STUDIULUI SEPHAR în special pe modificarea factorilor de risc legaþi de stilul Pânã în anul 2005, în România nu dispuneam de date na- de viaþã (fumat, dietã, sedentarism) ºi a consecinþelor þionale privind prevalenþa HTA, deoarece studiile epide- acestora (hipertensiune, hiperglicemie, dislipidemie). miologice erau efectuate în populaþii selecþionate ºi nu Hipertensiunea arterialã (HTA) deþine un rol etiologic puteau oferi date reprezentative pentru populaþia întregii major în apariþia ºi progresia bolii cerebrovasculare, a þãri. Astfel, studii efectuate pânã în anul 2004 în regiunea bolii cardiace ischemice, a insuficienþei cardiace ºi renale. de sud-vest a Romaniei aratã prevalenþe variate în funcþie Recunoaºterea contribuþiei HTA la morbiditatea ºi morta- de tipul populaþiei selecþionate: 45,21% hipertensivi dintre litatea prin boala coronarianã dateazã încã din 1969, când, salariaþii unei întreprinderi (839 subiecþi), 69,1% hiperten- dupã rezultate din studiul Framingham, se recomanda ca sivi într-o populaþie activã ruralã de etnie rromã, 76,34% pacienþii hipertensivi sã fie trataþi precoce ºi susþinut, hipertensivi într-o populaþie peste 60 ani (579 indivizi) din indiferent de vârstã sau sex, atât cei cu HTA oscilantã cât mediu rural (date obþinute prin amabilitatea dlui profesor ºi cu HTA fixã, sistolicã sau diastolicã, considerându-se cã Dan Dominic Ionescu). Un alt studiu, efectuat în populaþia prin terapie ar trebui sã se obþinã o reducere a morbiditãþii 4 adultã din Bucureºti (365 subiecþi cu vârsta peste 35 ani), ºi mortalitãþii de cauzã coronarianã . Studii ulterioare au relevã o prevalenþã a HTA în aceastã populaþie de 31,4%, 11 demonstrat cã tratamentul eficient al HTA se asociazã cu o hipertensiunea fiind controlatã la 15% dintre pacienþi . reducere de aproximativ 40% a riscului de accident vascu- Într-o populaþie ºi mai strict selecþionatã (417 adulþi cu lar cerebral (AVC) ºi de aproximativ 15% a riscului de sindrom metabolic din judeþul Bihor), HTA a fost prezen- 5 12 infarct miocardic (IM) . tã la 27,33% . Cel mai amplu studiu privind prevalenþa Cu toate aceste dovezi, hipertensiunea arterialã ramâne hipertensiunii arteriale ºi a altor factori de risc cardiovas- încã o povarã majorã pentru sistemele de sãnãtate din culari, desfãºurat însã tot într-o singurã regiune - studiul 13 întreaga lume datoritã controlului nesatisfacãtor (neatin- Urziceni - demonstreazã o prevalenþã a HTA de 32% gerea valorilor tensionale “þintã” recomandate de ghiduri) (studiul a inclus pânã în prezent 7200 indivizi peste 14 ani ºi asocierii frecvente cu alþi factori de risc cardiovasculari din totalul de 15 573 locuitori ai oraºului Urziceni). (fumat, diabet, dislipidemie, obezitate). Un studiu coordo- Absenþa unor date de prevalenþã a hipertensiunii arteriale nat de Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii care a cuprins 167 ºi a altor factori de risc cardiovasculari reprezentative pen- þãri din întreaga lume a relevat deosebiri semnificative în tru întreaga populaþie a României, a determinat iniþierea în managemnentul HTA: ghidurile nu erau disponibile în anul 2005 a unui studiu naþional care a urmãrit obþinerea 61% dintre þãri, în 45% personalul medical nu era instruit acestor parametri. Astfel, în perioada februarie-noiembrie sã trateze hipertensivii, 25% dintre pacienþi nu îºi puteau 2005, la iniþiativa Grupului de Lucru de Hipertensiune permite terapie antihipertensivã permanentã, echipamen- Arterialã al Societãþii Române de Cardiologie, s-a desfã- tul de bazã ºi medicaþia nu erau disponibile la nivelul asis- ºurat studiul SEPHAR – Studiul dE Prevalenþã a Hi- 6 tenþei generale în 8% ºi respectiv 12% dintre þãri . pertensiunii Arteriale ºi evaluare a riscului cardiovascular 7 O statisticã relativ recent publicatã având ca scop apre- în România. cierea prevalenþei HTA, a terapiei ºi controlului acesteia în Studiul SEPHAR este astfel primul studiu epidemiologic diferite regiunii ale lumii aratã o diferenþã semnificativã a din România care s-a bazat pe o eºantionare reprezenta- acestora, cea mai scãzutã prevalenþã fiind înregistratã în tivã pentru întreaga populaþie a þãrii. Este in acelaºi timp zonele rurale din India (3,4% la bãrbaþi ºi 6,8% la femei). primul studiu care a evaluat, concomitent cu hipertensiu- Prevalenþa hipertensiunii este mai mare în þãrile europene nea arterialã, distribuþia în populaþie a celorlalþi factori 90 Studiul Sephar - Metodologie de risc cardiovascular: fumatul, dislipidemiile, rezistenþa sunt: Regiunea de Sud – Argeº, Dâmboviþa, Prahova, la insulinã, diabetul zaharat, obezitatea, antecedentele he- Teleorman, Giurgiu, Cãlãraºi, Ialomiþa; Regiunea de Sud redo-colaterale ºi nivelul plasmatic de proteinã C reactivã. -Vest – Dolj, Olt, Vâlcea, Gorj, Mehedinþi; Regiunea de În paralel, s-a urmãrit ºi obþinerea de informaþii privind Vest – Arad, Timiº, Hunedoara, Caraº-Severin; Regiunea modul în care este perceput riscul cardiovascular la noi în Centralã – Mureº, Harghita, Covasna, Braºov, Alba, Sibiu; þarã, în particular gradul de cunoaºtere a principalilor fac- Regiunea de Nord – Vest – Satu Mare, Maramureº, tori de risc ºi a mãsurilor concrete de combatere a lor. Bistriþa-Nãsãud, Cluj, Bihor, Sãlaj; Regiunea de Nord – METODOLOGIA STUDIULUI Est – Suceava, Botoºani, Iaºi, Neamþ, Vaslui, Botoºani; Regiunea de Sud – Est – Vrancea, Galaþi, Buzãu, Brãila, În acest articol vom prezenta metodologia studiului, urmând Tulcea, Constanþa (Fig. nr. 1). Dupã numãrul de locuitori, ca ulterior sã prezentãm rezultatele privind valorile tensiunii s-au definit cinci tipuri de localitãþi: Bucureºti – capitala arteriale în populaþia generalã, prevalenþa, conºtientizarea, þãrii; oraºe cu peste 200 000 locuitori; oraºe cu 50 000 – tratamentul ºi controlul hipertensiunii arteriale, asocierea 200 000 locuitori; oraºe mici, cu mai puþin de 50 000 hipertensiunii arteriale cu alþi factori de risc cardiovasculari. locuitori ºi comune ºi sate. Numãrul de localitãþi de o anu- Desfãºurarea SEPHAR s-a realizat dupã modelul unui mitã mãrime a fost ales direct proporþional cu populaþia studiu similar din Polonia – NATPOL PLUS – cu scopul de din regiunea respectivã. Pentru fiecare regiune în parte, a putea compara rezultatele din cele douã þãri. aceste categorii de localitãþi au reprezentat straturile în care 1. EȘANTIONAREA urma sã se defãºoare studiul. În mod concret, localitãþile Primul demers în derularea studiului SEPHAR a fost de intervievare au fost selectate prin randomizare, pe baza alegerea eºantionului. Selecþia subiecþilor trebuia sã unui program computerizat. Structura pe sexe a populaþiei respecte principiul ca fiecare persoanã din populaþia adultã în vârstã > 18 ani, din fiecare strat, a fost aflatã de la Biroul a României sã aibã aproximativ aceeaºi ºansã da a fi Central de Statisticã, având drept document – sursã recen- inclusã în studiu, indiferent de dimensiunile locului de sãmântul efectuat în anul 2002, iar numãrul de bãrbaþi ºi reºedinþã, aplicând metoda eºantionãrii stratificate. Pro- de femei conferit intervievãrii, într-un anumit strat, trebuia gramul de constituire a eºantionului a fost elaborat ºi aplicat sã respecte, din nou, regula proporþionalitãþii. de Compania Mercury Research. Pentru a avea semnifi- În mod concret, selectarea subiecþilor s-a efectuat cu un caþie statisticã, în raport cu întreaga populaþie a þãrii, pas statistic (PAS) calculat dupã formula: PAS = N/n, unde dimensiunile eºantionului au fost proiectate pentru minim N reprezintã numãrul total de persoane din localitatea 2000 cazuri finalizate. Suprafaþa României a fost împãrþitã respectivã, iar n corespunde numãrului de persoane care în ºapte regiuni plus Bucureºtiul - recomandate de trebuia intervievat. Punctul de plecare în liste (prima per- Comisia Naþionalã de Statisticã, pe baza unor criterii care soanã selectatã) s-a determinat, pentru fiecare localitate în se compun ºi din indicatori de sãnãtate. Cele ºapte regiuni parte, dupã formula: PUNCT DE PORNIRE = PAS/2,

Fig. 1: Suprafaţa României și regiunile recomandate de Comisia Naţională de Statistică

91 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006 unde PAS este pasul statistic mai sus definit. Adresele de selectate însã, numai 2143 subiecþi au fost gãsiþi, au con- intervievare s-au selectat din baza de date a Direcþiei simþit sã participe la studiu ºi au completat chestionarele, Generale de Evidenþã Informatizatã a Populaþiei, în care finalizandu-se 2017 cazuri. Precizãm cã s-a considerat strãzile sunt înscrise în ordine alfabeticã. Astfel am putut drept caz finalizat subiectul care a acceptat sã participe la afla cã în localitatea "X" se aflã o persoanã de sex mas- studiu, care a rãspuns la chestionar ºi cãruia i s-au recoltat culin sau feminin, în vârstã de "Y" ani, care locuieºte la o probele de sânge conform protocolului pe care îl vom anumitã adresã. De remarcat cã, respectând Legea nr. detalia în continuare. La analiza rezultatelor, semnificaþia 677/2001 pentru protecþia persoanelor cu privire la prelu- statisticã a fost testatã cu un interval de confidenþã de 95%, crarea datelor cu caracter personal ºi libera circulaþie a pentru care eroarea maximã de eºantionare a fost de ± 2,18 % acestora, prin aceastã procedurã, nu ajungeam la o per- la 2017 respondenþi. soanã cu o identitate precisã, ci la un subiect cu anumite 2. DESFĂȘURAREA STUDIULUI caracteristici demografice. La finalul etapei de eºantionare Studiul SEPHAR a avut trei etape de culegere a datelor: s-au întocmit listele cu adresele de depistare a subiecþilor. februarie-martie 2005, iunie-iulie 2005 ºi octombrie- Luând în considerare dificultãþile de a finaliza un caz - noiembrie 2005. Fiecare din cele trei etape de derulare ale indisponibilitatea temporarã a persoanei sau refuzul de a studiului au fost precedate, cu aproximativ douã sãptãmâni participa la acest studiu - am prevãzut un numãr dublu de înainte, de trimiterea prin poºtã a unor scrisori de infor- adrese de intervievare pentru fiecare regiune în parte, iar mare a subiecþilor. În ele se descria modul aleator în care pentru Bucureºti un numãr triplu, întrucât capitala este au fost selectaþi ºi li se explica în ce constã participarea lor consideratã atipicã din punct de vedere statistic (Fig. nr. 2). la studiu ºi importanþa datelor pe care dorim sã le obþinem Astfel, au fost alese 4457 adrese. În raport cu aceste adrese (Anexa nr. 1).

Regiune Nr. de adrese Chestionare Probe de sange Nr. cazuri selectate completate recoltate finalizate Nord - Est 682 332 324 328 Sud - Est 606 297 269 265 Sud 648 321 317 317 Sud - Vest 460 215 213 217 Vest 397 195 200 184 Nord - Vest 554 302 280 253 Centrala 492 257 247 234 Bucuresti 618 224 189 219 Cazuistica 4457 2143 (48%) 2039 (45%) 2017 (45%) Fig. 2: Rata de participare la studiu - pe fiecare regiune în parte - în raport cu numărul total de adrese selectate pentru intervievare

Anexa 1: Scrisoarea care a fost trimisă la adresele de intervievare înainte de debutul fiecărei etape de studiu

92 Studiul Sephar - Metodologie

comunicate persoanelor în cauzã care, la rândul lor, urmau sã le aducã la cunoºtinþã medicilor de familie în a cãror evidenþã se aflau. În figura 3 sunt sintetizate principalele componente ale fiecãrei etape de studiu. Etapele propriu-zise au debutat cu întâlniri de instruire a personalului, organizate în Bucureºti, Craiova, Cluj- Napoca, Timiºoara, Iaºi ºi Braºov. Instructajul a insistat pe modul de completare a chestionarului, pe modul de mãsurare a TA ºi de recoltare a analizelor. S-au alocat un numãr mediu de 40 adrese pentru fiecare asistentã medicalã. Recomandãrile au fost ferme în ceea ce priveºte respectarea listei de adrese de intervievat. În cazul în care subiectul de la o anumitã adresã nu ar fi fost disponibil s-a insistat sã se treacã la adresa imediat urmãtoare ºi sã nu se includã alte persoane decât cele alese prin procedeul de eºantionare stratificatã. În aceeaºi ºedinþã au fost furnizate listele cu localitãþile ºi adresele de intervievare, precizate pentru fiecare asistentã medicalã în parte, s-a stabilit intervalul de timp pentru efectuarea vizitelor la domiciliu ºi zilele de recoltare a probelor de laborator. Au fost rezer- vate, în general, douã zile de recoltare ºi transportare a probelor de sânge, pentru fiecare etapã organizatoricã în parte. Traseele au fost concepute în prealabil, ca sã per- mitã transportatorului specializat - Teen Trans - ridicarea Fig. 3: Structura etapelor organizatorice probelor din mai multe localitãþi, în aceeaºi zi, ºi parcurge- rea distanþelor în timp util pânã la laboratorul central, ast- Studiul s-a realizat cu ajutorul unui grup de medici de fami- fel încât determinãrile de laborator sã se poatã efectua în lie ºi de asistenþi medicali, selectaþi dupã criterii profe- maxim 24 de ore de la recoltarea lor. Tot la momentul sionale, care au acceptat sã participe benevol la acest training-ului s-au furnizat materialele de studiu - o mapã ºi proiect. Întrucît aceste echipe nu asigurau în mod obiºnuit trusa de laborator (figura 4). În mapã s-au aflat: legitimaþia ºi asistenþa medicalã primarã a subiecþilor prevãzuþi pentru de identificare a asistentei medicale, formularul de con- intervievare, trebuie sã precizãm cã au primit recoman- simþãmânt scris, prin care subiectul acceptã participarea sa darea de a nu interveni terapeutic în raport cu rezultatele la studiu, chestionarul, aparatul de mãsurare a tensiunii chestionarului, cu valorile depistate de tensiune arterialã arteriale - OMRON M5-I, centimetrul pentru mãsurarea sau cu datele de laborator. În cazul în care s-au decelat circumferinþei abdominale ºi a circumferinþei braþului ºi un rezultate anormale ale probelor de sânge, acestea au fost cântar electronic TEFAL. În trusa de laborator s-au aflat:

Fig. 4: Materialele de studiu

93 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

programarea recoltãrii probelor de sânge. Nu vom detalia chestionarul, dar menþionãm cã el a fost structurat pe date demografice (vârstã, sex, studii etc), pe un grup de 40 de întrebãri ºi încã unul de 7 întrebãri suplimentare, destinate strict persoanelor de sex feminin, vizând menopauza ºi eventualul tratament de substituþie hormonalã. Rãspunsurile la cele 40 de întrebãri din chestionar au vizat identificarea acelor factori de risc care reies din anamnezã - istoric de risc cardiovascular ereditar, hipertensiune arterialã, fumat sau diabet zaharat, aprecierea nivelului de percepþie a riscului cardiovascular ºi a riscului pe care îl implicã hipertensiunea arterialã în particular, a complianþei la tratament - în cazul hipertensivilor cunoscuþi ºi a mãsurilor pe care le aplicã, prin modul de viaþã, pentru reducerea complicaþiilor cardiovasculare. Un moment important al vizitei la domiciliu a fost rezervat mãsurãrii tensiunii arteriale (TA). Aparatul cu care s-au determinat valorile de TA a fost un tensiometru oscilometric cu dispozitiv automat, model OMRON M5-I, omologat la nivel european, prevãzut cu manºete de trei dimensiuni: XL - pentru circumferinþe de braþ mai mari de 32 cm; uzuale, pentru braþ de 22-32 cm ºi S - pentru circumferinþe sub 22 cm. Condiþiile de mãsurare a TA au respectat reco- mandãrile Societãþii Europene de Hipertensiune Arterialã - pacientul în poziþie ºezândã, cu manºeta la nivelul inimii14. Înainte de mãsurarea efectivã a TA s-a determinat circum- Fig.5: Modul de desfășurare a vizitei la domiciliu ferinþa braþului, pentru alegerea corectã a manºetei. S-a o 1 sistem de recoltare tip S - monovette, 7,5 ml, serum indicat efectuarea a trei mãsurãtori de tensiune arterialã, la gel, pentru determinarea filmului lipidic ºi al proteinei interval de 2 minute una de alta, iniþial la ambele braþe, C reactive; succesiv, la braþul drept ºi, respectiv, la cel stâng14,15. La o 1 sistem de recoltare tip S - monovette, 2,5 ml, fluo- dreptaci sau la cei cu o diferenþã semnificativã în favoarea ride, pentru determinarea glucozei; braþului drept (10mmHg) mãsurãtorile urmau sã se repete o 1 ac tip S - monovette, 216x11/2 ", de unicã folosinþã; numai la braþul drept; la cei cu o diferenþã semnificativã în o 1 stativ; favoarea braþului stâng s-a admis repetarea mãsurãtorilor o 2 recipienþi cu lichid pentru rãcire; numai pe partea stângã, iar la stângaci mãsurãtorile tre- o mãnuºi de latex de unicã folosinþã; buiau reluate pe ambele braþe. În analiza statisticã a datelor o formularul de expediere s-a þinut cont de valorile determinate la ultimile douã Sistemele de recoltare ºi acele au fost producþie SARST- mãsurãtori ale unei vizite. Dacã valoarea mãsurãtorilor la EDT. prima vizitã, la oricare din braþe, indica o tensiune arteri- Menþionãm cã eprubetele erau marcate cu etichete pe care alã ridicatã (TA sistolicã > 140 mmHg ºi/sau TA diastolicã figura un cod de zonã, unul de asistentã ºi casetele pe care > 90 mmHg) iar persoana investigatã afirma cã medicul de urmau sã fie completate datele de identificare ale per- familie nu a constatat vreodatã hipertensiune sau se ºtia cu soanei la care se recolta proba (numele, prenumele ºi data valori anormale de TA, dar nu s-a tratat în ultimile douã de naºtere a pacientului). sãptãmâni sau nu s-a tratat niciodatã, atunci asistenta tre- ªedinþele de instruire a personalului au fost urmate de buia sã revinã la încã douã vizite, la interval de cel puþin vizite la adresele de intervievare (figura 5). La începutul o zi, ºi sã repete la fiecare vizitã câte trei mãsurãtori. vizitei, asitenta medicalã trebuia sã se prezinte ºi sã se Dupã mãsurarea TA, s-a efectuat mãsurarea înãlþimii, cân- legitimeaze, dupã care explica motivul vizitei sale la tãrirea pacientului (pacient îmbrãcat sumar ºi fãrã respectivul domiciliu ºi identifica persoana randomizatã. încãlþãminte) cu un cântar electronic TEFAL, tipul 79 442, Acestei persoane i se solicita acceptul de participare la care asigurã o mãsurare exactã a greutãþii corporale, cu o SEPHAR ºi semnarea consimþãmântului în acest sens. abatere de maxim 0,1 kg, urmatã de mãsurarea circumferinþei Numai dupã semnarea consimþãmântului a fost permisã abdominale, la nivelul crestelor iliace. Am obþinut astfel completarea chestionarului, efectuarea mãsurãtorilor ºi informaþii care permit decelarea obezitãþii dupã douã criterii 94 Studiul Sephar - Metodologie

- indexul de masã corporalã ºi circumferinþa abdominalã. 2. Cardiovascular Diseases in Europe 2004 - Results from the Recoltarea probelor de sânge s-a efectuat în zile presta- Euro Heart Survey programme and national registries - bilite, pentru a organiza în mod optim preluarea ºi trans- www.escardio.org portul cãtre laboratorul central - BIOS DIAGNOSTIC, 3. European Cardiovascular Disease Statistics. British Heart laborator care este certificat ISO 17 025/2004 ºi ISO 9001 Foundation: London; 2000. ºi are control extern de calitate QCS II (Roche Diagnostics, 4. Kannel WB, Schwartz MJ, McMamara PM. Blood Pressure Germania). În marea majoritate a cazurilor recoltãrile s-au and Risk of Coronary Heart Disease: Framingham Study. Diseases of the Chest 1969;56:43-52 efectuat la dispensarul medical ºi, foarte rar, la domiciliul 5. Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, persoanei dacã aceasta era în imposibilitate de deplasare. Eberlein KA. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Subiecþii au fost instruiþi sã nu consume nici un aliment Part 2: Short-term reductions in blood pressure: overview of ran- sau bãuturã îndulcitã cu cel puþin 12h înainte de recoltarea domized drug trials in their epidemiological context. Lancet sângelui. Cu 24h înainte de ziua prevãzutã a recoltãrii 1990;335:827-838 recipienþii cu lichid pentru rãcire au fost plasaþi la conge- 6. Alwan A, Maclean D, Mandil A. Assesment of National lator. În ziua recoltãrii, recipienþii de rãcire extraºi din con- Capacity for Noncommunicable Disease Prevention and Control. gelator, au fost introduºi în trusele de transport. La The report of a global survey 2001. WHO/MNC/ 01.2. Geneva: momentul recoltãrii, asistenta medicalã trebuia sã verifice WHO, 2001 datele de identificare a persoanei, sã le înscrie în etichetele 7. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton P, He J. aplicate pe eprubetele din trusã ºi în formularul de însoþire Worldwide prevalence of hypertension: a sistematic review. a transportului. La instructaj s-a insistat asupra obligativi- Journal of Hypertension 2004;22:11-19 tãþii ca recoltarea probelor de sânge sã respecte regulile de 8. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR et al. Hypertension asepsie, asistentele sã poarte mãnuºi de latex de unicã prevalence and blood pressure levels in six European countries, folosinþã, iar timpul de compresie cu garoul sã fie cât mai Canada and United States. JAMA 289;2363-2369;2003 9. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treat- scurt posibil. Eprubetele cu sângele recoltat au fost trans- ment and control of hypertension in the United States 1988- portate în maximum 24h la laboratorul central, unde au 2000. JAMA 290;199-206,2003 fost determinate din ser: glicemia, colesterolul total, HDL- 10. Strasser T. Hypertension: the East European experience. Am colesterolul, trigliceridele ºi proteina C reactivã înalt sensi- J Hypertens 1998;11:756-758 tivã. S-au calculat valorile de LDL-colesterol prin formula 11. Ginginã C, Popescu B, ªerban M et al. The prevalence of lui Friedewald ºi rezistenþa la insulinã din raportul hypertension and left ventricular hypertrophy in a Romanian TGL/HDL - colesterol. population. A clinical - echocardiographic study. J Hypertension, Dupã încheierea fiecãrei etape, chestionarele completate ºi vol 22, suppl 2, June 2004, S307 datele de laborator au fost transmise, pentru analizã, cen- 12. Babeº K. Hiperinsulinismul, hipertensiunea arterialã trului de statisticã. În partea a doua vor fi prezentate rezul- esenþialã ºi cardiopatia ischemicã. Tezã de doctorat. UMF "Carol tatele studiului SEPHAR care sperãm sã contribuie la Davila", 2003 realizarea unor programe de sãnãtate, pe termen lung, 13. Apetrei E. - Studiul Urziceni privind reducerea riscului cardiovascular în România. 14. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hyper- BIBLIOGRAFIE tension. J Hypertension, 2003;21:1011-1053. 1. Yusuf S, Reddy S, Ounpuus S, Anad S. Global burden of car- 15. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR - The seventh report of diovascular diseases, part I: general consideration, the epidemio- the Joint National Committee on Prevention, Detection, logic transition, risk factors and impact of urbanization. Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 Circulation 2001; 104:2746-2753 report. JAMA 2003;289:2560-72.

95 EXTRASISTOLELE ATRIALE POT FI REVELATOARE DE INFARCT ATRIAL? Radu Grigore, Cristina Șuţescu Spitalul de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei" Galaţi; Centrul de diagnostic „N. Creţulescu" București

Rezumat Infarctul atrial este rar diagnosticat ºi uneori din întâmplare. Infarctul atrial poate fi suspectat în special în contextul infarctului miocardic acut ventricular cu aritmii supraventriculare ºi sugerat pe electrocardiogramã de modificãri ale repolarizãrii atriale. Prezentãm o observaþie clinicã ºi electrocardiograficã. La o femeie de 83 ani, la debutul unui infarct miocardic acut anteroseptal, electrocardiograma a arãtat supradenivelarea repolarizãrii atriale cu 0,3-0,5 mm în DI, aVL ºi V3-V6; aspectul este sugestiv pentru infarctul atrial. Extrasistolele atriale cu aspect de QR în DII, DIII, aVF ºi de QS în V1-V6 ar putea fi revelatoare de infarct atrial. Evoluþia clinicã a fost bunã, cu normalizarea electrocardiogramei. Cuvinte cheie: infarct miocardic ventricular acut, infarct atrial, aritmii supraventriculare, extrasistole atriale cu unde q (Q).

Abstract The diagnosis of atrial infarction is infrequent and in some cases fortuitous. Atrial infarction may be suspected especially in the context of concomitant acute ventricular myocardial infarction by supraventricular arrhythmias and can be electrocardiografically suggested by changes of atrial repolarization. We present a clinical and electrocardiografically obser- vation. At a female of 83 years old at the onset of acute anteroseptal myocardial infarction the, electrocardiogram exhibits the elevation of atrial repolarization of 0,3-0,5 mm in I, aVL and V3-V6; the aspect is suggestive for atrial infarction. The atrial extrasystoles with aspect of qR in II, III, aVF and of QS in V1-V6 could be revealing of atrial infarction. The clinical evolution was good as well as a normalization of electrocardiogram. Key words: acute ventricular myocardial infarction, atrial infarction, supraventricular arrhythmias, atrial extrasystoles with q (Q) waves.

INTRODUCERE 3. subdenivelarea segmentului PTa > 1,5 mm în condu- Infarctul miocardic atrial (IA) izolat, dar de cele mai multe cerile precordiale ºi cu 1,2 mm în DI, DII ºi DIII asociate ori asociat infarctului miocardic (IM) ventricular a fost cu orice aritmie atrialã. diagnosticat electrocardiografic ºi confirmat anatomopa- Criterii minore: anomaliile undei P în formã de M, W, tologic. IA este mai rar decât IM ventricular. Presiunea neregularitãþi, croºetãri. sângelui mai redusã în atrii decât în ventriculi ºi irigarea PREZENTARE DE CAZ suplimentarã a miocardului atrial direct din cavitãþile atri- O femeie de 83 ani are dureri retrosternale spontane de 4-5 ale protejeazã atriile de necrozã. Când IA este asociat unui ore, sugestive pentru anginã pectoralã instabilã. ECG IM ventricular acesta dominã clinic ºi electrocardiografic (Fig.1) a înregistrat necrozã- leziune anteroseptalã, în evaluarea cazurilor, ceea ce distrage atenþia asupra unui ischemie lateralã. Sunt prezente extrasistole atriale; depo- IA asociat, posibil. Ca urmare IA este puþin studiat. Adesea larizarea acestora este cu aspect de qR în DII, DIII, aVF ºi IA este o entitate clinicã puþin cunoscutã1,2, semnele electrocardiografice sunt neglijate deºi consecinþele clinice cu aspect de QS în V1-V6. Depolarizarea ºi repolarizarea sunt importante: aritmii supraventriculare, insuficienþã car- ventricularã indusã la aceste extrasistole atriale este iden- diacã, tromboembolism, ruptura cordului3. Diagnosticul ticã cu a ritmului sinusal în toate cele 12 conduceri de electocardiografic este dificil4,6. Totuºi ECG este instru- suprafaþã în ritm sinusal. De remarcat supradenivelarea mentul principal de diagnostic antemortem2,5. Pentru diag- repolarizãrii atriale cu 0,3-0,5 mm în DI, aVL ºi V3-V6 . La nosticul electrocardiografic majoritatea autorilor se referã 0,30 sec de la debutul acestor extrasistole , pe repolarizarea la criteriile propuse de LIU1,3,2,6,7,8. Criterii majore: ventricularã indusã de extrasistole atriale sunt extrasistole 1. supradenivelarea segmentului PTa>0,5mm în V5-V6 atriale blocate, cu altã morfologie. ECG repetatã dupã 30 cu subdenivelare reciprocã în V1-V2; min (Fig.2) confirmã IM acut anteroseptal în evoluþie ºi 2. supradenivelarea segmentului PTa>0,5 mm în DI cu extrasistole atriale cu alt centru ectopic; se menþine subdenivelare reciprocã în DII ºi DIII; supradenivelarea repolarizãrii atriale în DI, aVL ºi V4-V6.

Adresa de corespondenţă:Radu GRIGORE Str. Domnească, nr. 15, apt. 26 Galaţi, Cod 800008

96 Extrasistole atriale și infarctul atrial

Fig. 1 ECG din 08.11.2003. Ritm sinusal 96/min , ÂQRS-30%. Fig. 2 ECG din 08.11.2003, repetată după 30 min. Ritm sinusal Extrasistole atriale cu aspect de qR în DII, DIII și aVF și de 72/min , ÂQRS-30%. Extrasistole atriale bigeminate. Necroză- QS în V1-V6. PR(Q) extrasistolic 0.13 sec. Extrasistole atriale leziune anteroseptală. Ischemie laterală. (Infarct miocardic blocate. Supradenivelarea repolarizării atriale cu 0.3-0.5 mm acut cu undă Q). Undele T negative se extind și în DI, aVL și în DI, aVL și V3-V6. Necroză- leziune anteroseptală. Ischemie V4-V6 (Infartc miocardic acut non Q apical și lateral). Se menţine laterală. supradenivelarea repolarizării atriale în DI, aVL și V4-V6.

Undele T se negativeazã evident în V1-V3; negativarea cu cunoscut deºi s-a observat normalizarea segmentului PR 2 adâncime de 3-5mm se extinde ºi în V4-V6. Aspectul elec- pe perioada spitalizãrii ; aceiaºi autori subliniazã opinia lui trocardiografic al ventriculogramei este de IM acut JAMES, care a observat modificãri precoce de repo- anteroseptal cu undã Q ºi IM acut non Q apical ºi lateral. larizare atrialã, înaintea altor modificãri electrocardio- Discuþii: În cazul prezentat, în contextul unui IM acut ven- grafice ºi care dispar în câteva ore. În cazuri rare segmen- tricular, ne-au atras atenþia extrasistolele atriale cu unde tul PTa nu revine la linia izoelectricã5. Totuºi evaluarea q(Q) atriale. Observaþia ulterioarã a supradenivelãrii repo- repolarizãrii atriale este dificilã. Peretele atrial fiind sub- 4,1 larizãrii atriale în DI, aVL ºi V3-V6 ºi a undelor P crestate þire ECG este cu voltaj mic ; în plus, repolarizarea atrialã în DI, DII ºi aVL au fost sugestive pentru IA. este umbritã de suprapunerea depolarizãrii ventriculare ºi Modificãrile undelor P sunt minore ºi nespecifice pentru începutul segmentului ST al repolarizãrii ventriculare. diagnosticul de IA; ele pot fi induse ºi de tulburãri de con- Modificãrile repolarizãrii atriale în IA sunt mai bine vizi- ducere intraatriale9,10. Prin analogie cu undele Q din IM bile în blocurile atrioventriculare când acestea nu sunt ventricular FRENDLICH, SANDERS (citaþi de8) ºi alþi mascate de activitatea electricã ventricularã4,3,6. Înregis- autori11 au descris Q atrial (Qa) dar valoarea realã a Qa nu trarea intraatrialã oferã mai multã acurateþe dar nu este o a fost precizatã8. În cazul prezentat, pe ECG de la debutul investigaþie uzualã pentru diagnosticul IA8. Din 59 de IM acut, în DI, DII ºi aVL undele P încep cu o micã crestãturã cazuri cu IM ventricular acut pe ECG standard la 17(29%) negativã. Deºi modificãrile undelor P sunt criterii minore au fost gãsite anomalii atriale ºi la 29 cazuri(44.07%) pentru diagnosticul de IA, într-un studiu pe 277 de cazuri, anomalii prin înregistrãri intraatriale drepte7. Ecografia autorii au gãsit frecvenþa criteriilor minore ceva mai cres- esofagianã este posibilã ºi de folos, dar nu este obiºnuitã cutã, de 6,9%, decât a criteriilor majore de 5,4%2; în alt în faza acutã a IM2. Aspectele electrocardiografice de IA studiu pe 290 de cazuri cu IM acut ventricular din ºapte pot sã sugereze existenþa unui IM acut ventricular ºi care criterii sugestive pentru IA concomitent, numai trei pot fi nu este vizibil de ECG, cum adesea se întâmplã în IM ven- detectate la un numãr apreciabil de pacienþi, unul din cele tricular mascat de blocul de ram stâng5. În cazul prezentat, trei criterii fiind modificãrile undelor P12. segmentul PTa este supradenivelat cu 0,3-0,5 mm în DI, Modificãrile repolarizãrii atriale (PTa) au semnificaþia de aVL ºi V3-V6 fãrã imagine reciprocã în DII, DIII ºi V1-V2. curent de leziune4,8 ºi sunt un indicator indubitabil pentru Aceste modificãri sunt relativ diferite de criteriile propuse diagnosticul de IA8. LIU a propus modificãrile repolari- de LIU, dar nu au preexistat (Fig.3), au apãrut o datã cu IM zãrii atriale drept criteriu major pentru diagnosticul de IA. ventricular acut, s-au normalizat în evoluþie (Fig.4) ºi de Timpul de revenire la normal a repolarizãrii atriale nu este aceea pot fi sugestive pentru IA. 97 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Fig. 4 ECG din 14.02.2004 la 4 luni de la infarctul miocardic acut, normalizată; fără modificări ale repolarizării atriale și Fig. 3 ECG din 02.02.2003 cu 10 luni înaintea infarctului dispariţia undei Q de necroză. miocardic acut ; repolarizare atrială normală, ischemie subepicardică apicală și laterală

Frecvenþa IA izolat a fost gãsitã de VENTURA (citat de 3) ile minore de IA2; aceiaºi autori au subliniat frecvenþa arit- la necropsii în 3,5% din cazuri . Asocierea IA cu IM ven- miilor atriale de 70% raportate de GARDIN în IA, în timp tricular este adesea dificil de estimat ºi de aceea prezen- ce CUSHING semnaleazã doar 20% aritmii atriale în IM tarea în cifre este foarte variabilã, 3%-15%11. De aseme- ventricular. Nu toate cazurile de IA se însoþesc de aritmii. nea, în literatura englezã WARTMAN; PASTERNAK, pe În 59 cazuri de IA asociate IM ventricular, 38% au fost cu studii anatomopatologice, raporteazã o frecvenþã foarte aritmii ºi 11% fãrã7. În cazul prezentat sunt extrasistole variabilã a IA asociat, între 7%-42% în cazurile de IM atriale care induc o depolarizare ºi repolarizare ventricu- ventricular6. Alþi autori, anatomopatologic, au gãsit în 400 larã în cele 12 conduceri de suprafaþã identicã cu aspectele cazuri de IM ventricular acut ºi cicatrizat, 46 cu IA electrice ventriculare din ritmul sinusal; nici un artefact nu (11,5%) din care 28% concomitent cu IM ventricular pos- ar fi reprodus aceste aspecte electrice ventriculare iden- terior13. tice. Sunt reproduse chiar ºi undele P blocate pe repo- Localizarea IA în atriul drept este de cinci ori mai frecven- larizarea complexelor ventriculare induse de aceste extra- tã decât în atriul stâng; pentru cã în atriul stâng sângele sistole atriale. Nu sunt extrasistole nodale superioare cu fiind mai bine oxigenat, acesta este mai bine protejat de unde P negative deoarece intervalul PR al acestor extrasis- ischemie3. ECG nu este un bun indicator pentru localizarea tole nu este sub 0.12 sec (chiar puþin peste 0.12 sec aºa 3 IA în atriul drept sau stâng . În IM ventricular inferior su- cum poate fi mai bine apreciat în aVF ºi V1-V3) ºi nici unda pradenivelarea repolarizãrii atriale în DII ºi DIII a fost P nu este pozitivã în aVR. Undele P a acestor extrasistole sugestivã de IA drept ºi confirmat anatomic4. Deviaþia axi- au o morfologie cu totul particularã: aspect de qR în DII, DIII alã la dreapta a undei P în ritm sinusal a fost atribuitã IA ºi aVF ºi de QS în V1-V6. Prin analogie cu extrasistolele stâng11. În IA asociat IM ventricular anomaliile comple- ventriculare revelatoare de IM ventricular cu undã Q, se xelor atriale au fost mai frecvente în IM ventricular inferior poate atribui acestor extrasistole cu aspect de qR ºi de QS, de 42%, în IM anteroseptal de 29% ºi numai de 9% în IM semnificaþia de a fi revelatoare de IA. Extrasistolele atriale anterior7. Supradenivelarea segmentului PTa însoþeºte IA cu unde P negative în DI pot fi din atriul stâng15. Aceste stâng ºi subdenivelarea segmentului PTa însoþeºte IA extrasistole atriale sunt urmate la 0,30 sec de extrasistole drept14. În cazul prezentat, supradenivelarea repolarizãrii atriale blocate, care cad pe repolarizarea ventricularã a atriale în DI, aVL ºi V3-V6 simultanã cu IM ventricular extrasistolelor precedente ºi cu altã morfologie; dacã suc- acut anteroseptal cu undã Q cu extindere apicalã ºi lateralã cesiunea lor nu s-ar fi întrerupt era posibilã înscrierea unei non Q, ar putea fi suspectã de IA stâng. tahicardii atriale cu o frecvenþã de 200/min. ECG înregis- Aritmiile supraventriculare7, care apar ºi dispar rapid5,8 ºi tratã dupã 30 min este cu extrasistole atriale cu altã mor- în special fibrilaþia atrialã, în evoluþia unui IM ventricular, fologie, cu unde P asemãnãtoare celor din ritm sinusal. atenþioneazã asupra unui IA asociat10,11,8. Autorii care au Aspectul de hipertrofie (dilataþie) atrialã dreaptã a extra- studiat relaþia dintre semnele electrocardiografice de IA ºi sistolelor atriale în DII, DIII ºi aVF semnificã o tulburare aritmiile supraventriculare au gãsit cã acestea în 53,3% de conducere intraatrialã dreaptã tranzitorie ºi poate sã nu însoþesc criteriile majore de IA ºi în 31,6% însoþesc criteri- aibã nici o legãturã cu ipoteza de IA stâng. 98 Extrasistole atriale și infarctul atrial

Angina pectoralã cu 2-3 ani înainte ºi ischemia subepi- 6. REISIN L., BLAER Y., KHALAMEIZER V., JAFARI J. Atrial cardicã înregistratã cu 10 luni (fig. 3) înaintea acestui infarction: A clinical and electrocardiographic case report. Heart episod coronarian acut reflectã existenþa precondiþionãrii & Lung 1997; 2(26): 128-30 ischemice ºi explicã în parte o bunã evoluþie clinicã, nor- 7. SIVERTSSEN E., NOEL B., BAY G., JORGENSEN L. malizarea ECG inclusiv dispariþia undei Q de necrozã cât Electrocardiographic Atrial Complex and Acute Atrial ºi dupã un an, relaþii ecocardiografice normale. Nu s-a Myocardial Infarction. Am. J. Cardiol. 1973; 31: 450-6 administrat tratament trombolitic. 8. Van DURME J., BOSSAERT L., VERMEIRE P., PANNIER Sublinieri: Supradenivelarea repolarizãrii atriale ºi aritmi- R.L'électrocardiogramme intra-auriculaire dans le diagnostic de l'infarctus de l'oreillette. Arch. Mal du Cour 1972; 65(7):885-89 ile supraventriculare la debutul unui IM ventricular pot fi 9.CRISTAL N., PETERBURG I., INBAR-YANAI I., Atrial un indicator de IA concomitent. Aspectul de q(Q ) al depo- infarction leading to rupture. Brit. Heart J. 1979; 41(3):350-3. larizãrii atriale extrasistolice poate fi revelator de infarct (Abstract). atrial asociat. 10. THEODORESCU B., MIHAIL A., POPESCU P., CUNESCU BIBLIOGRAFIE V. Insuficienþa coronarianã. Editura Academiei R.S.R Bucureºti, 1968, 205-222 1. MENDES R., EVORA P. Atrial infarction is a unique and 11. TRICOT R., VALERE E., VISSUZAINE Ch. Infarctus auric- often unrecognized clinical entity. Arq. Bras. Cardiol. 1999, 72 ulaire massif. Ann. Cardiol. Angeiol.1972; 21(3) : 291-6 (3): 338-42 2.NIELSEN E., ANDERSEN H., GRAM-HANSEN P., 12. CRISTENSEN H., NIELSEN E., FALSTIE-JENSEN N., SORENSEN T., KLAUSEN C. The relationship between ECG SCHMIDT B. Interobserver variation in interpretation of electro- signs of atrial infarction and the development of supraventricular cardiographic signs of atrial infarction Clin. Cardiol 1993; arrhythmias in patients with acute myocardial infarction. Am. 16(8):603-6 (Abstract). Heart J. 1992; 123(1): 69-72 13. CHIDA K., OHKAWA S., KUBOKI K. ºi col. A clinical 3. NEVEN K., CRUNS H., GORGELS A. Atrial infarction. J. patologic study of atrial infarction complicating left ventricular Cardiovasc. Electrophys., 2003; 14(3): 306-08. posterior myocardial infarction. Journal Cardiol. 1992; 22 (11): 4. FLOWERS N., HORAN L, Atrial infarction. Diseases of the 1-10. (Abstract). chest 1966; 49(6): 638-40 14. ZAGREANU I. Electrocardiografie clinicã. Editura Dacia, 5. LAZAR E., GOLDBERGER J., PELED H., SHERMAN M., Cluj, 1978, 87-104 FRISHMAN W., Atrial infarction. Diagnosis and management. 15.DUDEA C. Electrocardiografie. Editura Medicalã. Bucureºti, Am. Heart J. 1988; 4 (116):1058-1063 1981, 594;717-733;741-749

99 TRANSPOZIŢIE CORECTATĂ DE MARI VASE – COMPLICAŢIILE ETAPEI ADULTE M. Marin Ţârlea, Coman I.M., Ghionea M., Păun Adriana

Numãrul pacienþilor cu boli cardiace congenitale care trat. Ulterior pacientul a dus o viaþã normalã ºi s-a încadrat ating vârsta adultã este în continuã creºtere. Provenienþa într-o profesiune solicitantã – pompier. lor este multiplã: bolnavi cu malformaþii diagnosticate la La 40 de ani dupã intervenþie devine simptomatic: dispnee naºtere sau în copilãrie, corectate sau parþial corectate progresivã la eforturi mari-medii, cu debut cu 3 ani în chirurgical, bolnavi cu malformaþii congenitale diagnosti- urmã, fãrã anginã. cate la naºtere/în copilãrie dar necorectate din diverse Obiectiv: pacient normostatural, normoponderal, fãrã motive, malformaþii nediagnosticate pânã la vârsta adultã, cianozã. Aria matitãþii cardiace este normalã, fãrã deformãri Ca adulþi, acesti pacienþi dezvoltã adesea o patologie toracice, zgomotele cordului bine bãtute, Zg. 2 moderat specificã cu particularitaþi ce meritã cunoscute. Cazul pe accentuat parasternal sp. II-III bilateral, unic, fãrã dedublare care îl prezentãm a fost diagnosticat în copilãrie ºi corec- paradoxalã. Suflu sistolic gr. II sp. IV- parasternal stg., nein- tat chirurgical incomplet, diagnosticul complet fiind pus fluenþat de ciclul respirator. Suflu diastolic fin aspirativ, sp. dupã vârsta de 50 de ani. II-III parasternal stg. Electrocardiograma de repaus arata Pacientul M.S., 57 ani, activ profesional, a fost internat ritm sinusal 75/min, ax electric 90o, q V1 ºi QS V2, BAV pentru scãderea progresivã a toleranþei la efort. gr. I (PR 0.28ms), BRD cu modificãri secundare de fazã ter- Din antecedentele personale reþinem: la 17 ani se evidenþi- minalã. azã un defect septal atrial tip ostium secundum (DSA OS) Rx pulmonar: torace normal conformat, indice CT 0.45, ºi o stenozã valvularã de arterã pulmonarã. Aceste defecte cord uºor globulos, cu bombarea moderatã a arcului inferior au fost corectate chirurgical la momentul respectiv: DSA drept, arcului mijlociu ºi inferior stâng, cu apex ascensio- prin petec de pericard iar stenoza de arterã pulmonarã prin nat supradiafragmatic. Pedicul vascular de aspect aparent angioplastie. Nu deþinem date hemodinamice înainte ºi normal. Fãrã semne de încãrcare pulmonarã de debit. dupã intervenþie, diagnosticul malformaþiilor cardiace Ecocardiografia transtoracicã 2 D a evidenþiat aspectul fiind stabilit cu mijloacele caracteristice perioadei respec- tipic de discordanþã atrioventricularã ºi ventriculoarterialã tive (clinica, ECG, RX), ale cãror înregistrãri nu s-au pãs- cu ventricul anatomic drept (trabeculat, inserþie joasã a

Fig. 1. Electrocardiograma de repaus: lipsa undelor R Fig 2. Rx toracopulmonară posteroanterioară anteroseptal, BAV gr. I și BRD Adresa de corespondenţă: Dr. M. Marin Ţârlea, Institutul de Boli Cardiovasculare, „Prof. Dr. C.C.Iliescu“, Șos. Fundeni 258, sector 2, București, Tel. +40213180700

100 M. Marin Ţârlea - Transpoziţie corectată de mari vase valvei tricuspide) în poziþie sistemicã ºi ventricul cu mor- a pacienþilor cu TMVCC izolatã sau a celor cu leziuni aso- fologie de VS (lis, cu valvã bicuspidã asociatã) deservind ciate corectate la timp (cum e ºi cazul pacientului nostru) circulaþia pulmonarã e cunoscutã din urmãrirea unor cohorte semnificative: Modificãrile descrise au condus la precizarea diagnosticului supravietuirea e posibilã pânã dupã 70 de ani dar peste 2/3 de transpoziþie de vase mari, corectatã congenital din bolnavi devin simptomatici(clasa funcþionalã II sau (TMVCC). La ex. Doppler regurgitare atrioventricularã mai mare) în deceniul 6 de viaþã (3) prin suprasolicitarea sistemicã (valva tricuspidã) semnificativã hemodinamic. cronicã a ventriculului morfologic drept în poziþie sistemicã. Presiunea sistolicã maximã în artera pulmonarã: 45 mmHg, Dezvoltarea unei regurgitãri medii-mari prin anomalii ale medie 30 mmHg valvei atrioventriculare sistemice (morfologic tricuspide) e Revãzând traseele ECG se remarcã atât elemente tipice deseori prezentã contribuind semnificativ la apariþia insu- pentru TMVCC precum BAV Gr. I ºi lipsa undele R în ficienþei cardiace.(7) Se apreciazã cã aproape 75% din derivaþiile precordiale anterioare dar ºi elemente atipice: TMVCC au anomalii intrinseci ale cuspelor, de la forme BRD. Aspectul Rx în forma tipicã a TMVCC presupune minore la forme Ebstein –like (4) La vârste mai înaintate bombarea arcului mijlociu stg. datorat aortei ºi pedicul apar tulburãri de conducere atrioventriculare pânã la BAV vascular îngust, “lipsa” butonului aortic. gr. III (1). Acestea constituie ºi una din complicaþiile Lipsa diagnosticului mai precoce a fost explicabilã prin lipsa chirurgiei pe un cord cu TMVCC - circa 25% din cazuri acuzelor ºi în oarecare mãsurã prin aspectul atipic al ECG necesitând cardiostimulare postoperatorie. De asemenea ºi RX, dar nu e neobiºnuitã, fiind raportatã pânã la 15% au fost descrise ºi anomalii ale microcirculatiei coronari- din cazuri pe statistici ale unor instituþii prestigioase (2). ene cu scãderea rezervei coronariene ºi microinfarcte(8) TMVCC e o anomalie rar întâlnitã (1% din totalul cardio- Datele clinice ºi paraclinice menþionate anterior ne-au patiilor congenitale) dar cu supravieþuire în proporþie mare fãcut sã considerãm reapariþia dispneei la pacientul nostru la vârsta adultã. Prezenþa de leziuni asociate e mai degrabã ca fiind secundarã creºterii presiunii în capilarul pulmonar regula ºi nu excepþia: 70-75% din cazuri asociazã DSV prin regurgitare sistemicã semnificativã. Apariþia regur- ºi/sau stenozã pulmonarã – valvularã sau subvalvularã - în gitãrii atrioventriculare sistemice se constatã relativ pre- timp ce o comunicare interatrialã se semnaleazã mult mai coce (30% la 3 ani dupã corecþia leziunilor asociate) dar rar. La pacienþii cu leziuni asociate acestea sunt cele care pacienþii rãmân adesea în clasa funcþionalã I pentru o lungã determinã în mare mãsurã prognosticul (1). De obicei, dacã perioadã. Regurgitarea valvularã sistemicã menþionatã ar au semnificaþie hemodinamicã, aceste leziuni beneficiazã putea fi atribuitã atât unei anomalii intrinseci a valvei cât de corecþia chirurgicalã sau intervenþionalã in copilãrie. ºi cedãrii ventricolului sistemic. Nu se poate exclude nici Pacientul nostru s-a operat la 17 ani - întârzierea e expli- contribuþia deficitelor de perfuzie coronarianã a ventricu- cabilã þinând cont de etapa istoricã pe care o parcurgea în lului sistemic, atât cele proprii TMVCC cât ºi cele dobân- acel moment chirurgia cardiovascularã. Nu avem date su- dite prin apariþia leziunilor aterosclerotice. plimentare asupra intervenþiei dar aspectul actual certificã La evaluarea transtoracicã pacientul nostru nu prezintã lipsa unor comunicãri/stenoze reziduale. Evoluþia naturalã modificare morfologic notabilã a inserþiei cuspelor sau a

Fig. 3. Eco 2D 4C apical: valvele atrioventriculare sistemice inserate mai aproape de apex ( poziţie tricuspidă). Ventricul sistemic trabeculat. De notat vizualizarea transtoracică a ure- Fig. 4. Ex. Doppler color: regurgitare atrio-ventriculară sis- chiușii stângi. temică gr. III-IV.

101 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006 lungimii cordajelor – pentru aprecierea mai clarã a zonei burãri de ritm supraventriculare (fibrilaþie atrialã). atrioventriculare ne propunem o reconstructie tridimen- Accentuarea tulburãrii de conducere sub influenþa medi- sionalã ºi/sau o examinare RMN ca alternativã imagisticã caþiei betablocante sau secundar unei viitoare potenþiale neinvazivã. Examinarea RMN are în plus avantajul unui intervenþii chirurgicale ar putea necesita cardiostimulare calcul deosebit de fidel al funcþiei ventriculului sistemic permanentã. (volume ºi FE). Ea este cu atât mai utilã cu cât evaluarea În concluzie, cazul ilustreazã o evoluþie “tipicã “ a adultu- ecocardiograficã se loveºte de numeroase obstacole. lui cu TMVCC care - dupã corecþia leziunilor asociate în Aprecierea volumetricã a unui ventricul morfologic drept copilãrie - redevine simptomatic dupã al 5- lea deceniu de în poziþie sistemicã e dificilã iar valoarea predictivã în viaþã prin disfuncþia ventriculului sistemic, necesitând o aceastã situaþie a unor parametri precum TAPSE e reintervenþie pentru incompetenþa valvei atrioventriculare necunoscutã. sistemice- neputându-se exclude din mecanismului insu- Evaluarea izotopicã poate fi folositã ca o alternativã în ficienþei cardiace ºi componenta ischemicã. aprecierea FE. Cateterismul cardiac nu aduce elemente esenþiale privind BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ: funcþia ventriculului sistemic, exceptând presiunea teledi- 1. Perloff JK, Child JS: Congenital Heart Disease In astolicã ºi obiectivarea eventualei hipertensiuni pulmonare Adults.W.B. Saunders company, 1991, 30-32. secundare. Angiografia coronarianã însã poate preciza atât 2. Warnes A., The Adult With Congenital Heart Disease: rezerva coronarianã ºi contribuþia ei la disfuncþia ventricu- Born To Be Bad?. J Am Coll Cardiol., 1, 1-8, 2005. lului sistemic cât ºi existenþa unor eventuale anomalii de 3. Ikeda U, Kimura K, Suzuki O et al:Long term survival inserþie coronariene, importante în perspectiva unei corecþii in “corrected transposition”, Lancet 337: 180-181, 1991. chirurgicale valvulare ºi va fi realizatã obligatoriu. La 4.van Son J.A.m Danielsonm G.K., Huhta jc et al:Late pacienþii (re)deveniþi simptomatici, cu disfuncþie de valvã results of systemic atrioventricular valve replacement in atrioventricularã sistemicã, este de dorit ca intervenþia corrected transposition, J thorac cardiovasc Surg, 109, chirurgicalã sã se efectueze înainte de deteriorarea funcþiei 642-652, 1995 ventriculului anatomic drept: se apreciazã ca o fracþie de 5.Van Praagh R, Papagiannis R, Grunenfelder G: ejecþie <45% reprezintã un factor de prognostic negativ (5). Pathologic findings of corrected transposition of the great Plastia valvularã e rareori posibilã în TMVCC (datoritã arteries: Medical and surgical implications. Am H. Journal anomaliilor intrinseci ale cuspelor ºi se realizeazã de regulã 135: 772-785, 1998 o protezare). 6. Xenakis E Konstantinos, Frogoudaki A Alexandra, O funcþie sistolicã VD cu alterare progresivã lasã posibilã Davlouros A Periklis, Gatsoulis S Konstantinos, doar intervenþia de “dublu switch”: repunerea în poziþie fiziologicã a celor doi ventriculi printr-o permutare atrialã Gatzoulis A Michael, Toutouzas K Pavlos, Right Heart (Mustard sau Senning)(6) ºi una arterialã. Dacã pentru vârsta Failure in a Patient with Complete Transposition of the copilãriei aceastã intervenþie s-a dovedit a avea un raport Great Arteries and Mustard Operation: Hellenic J Cardiol risc-eficienþa notabil (în centre specializate), experienþa la 44: 280-285, 2003 adulþi e extrem de redusã. 7. Luc M. Beauchesne, Carole A. Warnes, Heidi M. Þinând cont de vârsta actualã a pacientului, de istoria natu- Connolly, Naser M. Ammash, Jamil Tajik, and Gordon K. ralã a unei insuficienþe cardiace ºi de listele de asteptare Danielson, Outcome of the unoperated adult who presents transplantul cardiac nu reprezintã o alternativã realistã în with congenitallycorrected transposition of the great arteries: cazul nostru. J Am Coll Cardiol, 2002; 40:285-290 Medicaþia reprezintã o componentã necesarã în tratamen- 8. M Hauser, F M Bengel, A Hager, A Kuehn, S G tul pacientului nostru ºi include grupele de substanþe Nekolla, H Kaemmerer, M Schwaiger,J Hess - Impaired dovedite a creºte supravietuirea în insuficienþa cardiacã, myocardial blood flow and coronary flow reserve of the respectiv beta blocante, IEC ºi spironolactonã cât ºi digi- anatomical right systemic ventricle in patients with con- talodiuretice. Antiagregarea/anticoagularea pot deveni genitally corrected transposition of the great arteries:Heart utile în cazul în care pacientul cu AS mãrit va dezvolta tul- 2003; 89:1231–1235

102 INFARCT MIOCARDIC ACUT SAU HEMORAGIE CEREBRALĂ ? - PREZENTARE DE CAZ - Diana Zamfir, Gabriel Tatu-Chiţoiu*, Cristina Teodorescu, Cristina Filip, Simona Vizeteu, Maria Dorobanţu, Clinica de Medicină Internă și Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca”, București

INTRODUCERE La sosirea în Unitatea Primire Urgenþe pacienta era con- În practica de fiecare zi ne întâlnim cu cazuri care prin fuzã dar echilibratã hemodinamic (TA=110/60 mmHg, anumite particularitãþi clinice, biologice ºi/sau paraclinice AV=75/min.). Din discuþia cu aparþinãtorii s-a reþinut fap- pot crea confuzii de diagnostic. Riscul pentru o astfel de tul cã pacienta a acuzat cefalee moderatã pe parcursul celor conduitã este maxim în situaþii de urgenþã care impun o ati- 3 zile premergãtoare internãrii ºi cã mai avusese un episod tudine terapeuticã promptã. În astfel de situaþii, gradul sincopal, însoþit de vãrsãturi alimentare, în urmã cu 24 de crescut de obosealã ºi numãrul mare de cazuri asemãnã- ore. Examenul clinic general nu a surprins elemente pato- toare/identice care trec, de-a lungul timpului, prin faþa logice. Drept urmare, starea confuzionalã a fost interpre- medicului îi pot crea acestuia o periculoasã imagine de tatã ca fiind consecinþã a hipoxiei cerebrale post stop car- „deja vu” care poate induce o atitudine terapeuticã greºitã, diorespirator. cu consecinþe dramatice pentru pacient. Pe de altã parte, Traseul ECG (ECG nr. 1), efectuat la internare, a relevat experienþa acumulatã în timp ºi exerciþiul de a sesiza anumite particularitãþi care „nu se potrivesc” cu aparentul ritm sinusal, supradenivelare de segment ST de 1-2 mm în diagnostic pot permite medicului sã evite o astfel de con- derivaþiile D1, D2, D3, aVF, V5-V6, ºi subdenivelare în duitã. În cele ce urmeazã vom prezenta un astfel de caz. derivaþiile V1-V2. Din primele determinãri de laborator s-a reþinut leucoci- 3 PREZENTAREA CAZULUI toza (15600 elemente/mm ); hipopotasemie (3 mmol/l); Pacienta G. M., în vârstã de 54 de ani, era cunoscutã cu dislipidemie mixtã (colesterol=312 mg/dl; trigliceride = valori moderat crescute ale tensiunii arteriale motiv pentru 246 mg/dl) precum ºi valori normale ale CK ºi CK-MB. care urma tratament cronic cu indapamid 1,5 mg/zi. În În contextul anamnestic, clinic ºi electrocardiografic diag- dimineaþa zilei internãrii, la primele deplasãri prin casã, nosticul de internare a fost: pacienta are o pierdere a stãrii de conºtienþã însoþitã de 1. Infarct miocardic acut posteroinferolateral clasa convulsii tonico-clonice ºi vãrsaturã alimentarã. Conform Killip I Topol IV; relatãrilor rudelor apropiate (între care soþul ºi fiul - medici), 2. Hipertensiune arterialã esenþialã grad II grup de aceste simptome ar fi fost urmate de stop cardiorespirator. Membrii familiei au iniþiat, la domiciliu, manevrele de risc foarte înalt; resuscitare (respiraþie gurã la gurã, compresie toracicã) 3. Encefalopatie postanoxicã. Pacienta a fost trans- dupã care, constatând reluarea activitãþii respiratorii ºi car- portatã la Unitatea de Supraveghere a Coronarienilor diace, au transportat pacienta la Spitalul Clinic de Urgenþã (U. S. C.) cu intenþia de a se administra terapia trom- Floreasca din Bucureºti. boliticã.

ECG nr. 1. Traseu înregistrat la internarea pacientei. Ritm sinusal, supradenivelare de segment ST de 1-2 mm în D1, D2, D3, aVF,V4 - V6 și subdenivelare de segment ST in V1 - V3 Adresa de corespondenţă: Dr. Gabriel Tatu-Chiţoiu, Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca”, Calea Floreasca 8 sector 1, 71406 București, e-mail: [email protected]

103 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

La reluarea examinãrii pacientei în U.S.C. echipa de gardã a La 15 minute dupã internarea în USC s-a remarcat, pe surprins însã urmãtoarele elemente pe baza cãrora diagnos- traseul înregistrat pe monitorul ECG, „prãbuºirea” bruscã ticul de infarct de miocard a fost pus sub semnul întrebãrii: a supradenivelãrii de segment ST. Drept urmare s-a efec- - anamnestic: douã sincope, însoþite de convulsii, în tuat o nouã electrocardiogramã în 12 derivaþii (ECG nr. 2). ultimele 24 de ore; De aceastã datã s-a remarcat revenirea segmentului ST la - clinic: absenþa durerii toracice; stare de somnolenþã linia izoelectricã, fãrã dezvoltarea undei Q de necrozã, ºi alternând cu stare de agitaþie; stare confuzionalã; negativarea undei T în teritoriul anterior (deci într-un alt vãrsãturi alimentare. teritoriu decât cel sugerat pe electrocardiograma efectuatã - electrocardiografic: asocierea supradenivelãrii de la internare). În aceste condiþii, pe lista problemelor de segment ST în derivaþiile D1 ºi D2. Aceastã asociere, rar diagnostic diferenþial au rãmas: întâlnitã, este totuºi posibilã în cazul ocluziei proxi- 1. Accident vascular cerebral hemoragic. male a unei artere descendente anterioare cu traseu 2. Infarct miocardic acut cu supradenivelare de seg- lung, care trece dincolo de apex ºi care, drept urmare, ment ST ºi cu reperfuzie spontanã asociat sau nu cu irigã ºi peretele inferior al ventriculului stâng. În aces- accident vascular cerebral hemoragic. te condiþii supradenivelarea de segment ST ar fi trebuit Din motive tehnice, tomografia cerebralã nu a putut fi sã aparã în derivaþia aVL ºi în derivaþiile toracice ante- efectuatã în primele 48 ore. rioare; în cazul pacientei derivaþia aVL indicã mai S-a luat în discuþie, de asemenea, efectuarea coronaro- degrabã o uºoarã subdenivelare de segment ST ºi nici- grafiei de urgenþã. Aceastã investigaþie nu a fost fãcutã decum o supradenivelare. De asemenea, subdenive- datã fiind suprasolicitarea, în acel moment, a laboratorului larea de segment ST se înregistreazã ºi în derivaþiile de cateterism cardiac. Pe de altã parte, o astfel de investi- toracice drepte, contrastând cu supradenivelarea din gaþie ar fi presupus administrarea de heparinã, total con- D1. În derivaþiile toracice stângi segmentul ST este, traindicatã datã fiind suspectarea existenþei unei hemoragii într-adevãr, supradenivelat dar aceastã modificare cerebrale. ECG ar fi trebuit sã fie „confirmatã”, în cazul unui În acest context, prima mãsurã a fost abþinerea de la infarct (antero)lateral ºi de derivaþia aVL. administrarea tratamentului trombolitic, anticoagulant sau Drept urmare, s-a suspectat existenþa unui accident vascu- antiagregant plachetar. Pacienta a primit ca tratament per- lar cerebral hemoragic, probabil hemoragie subarahnoi- fuzie cu soluþie glucozã-insulinã-potasiu, betablocant dianã, cu fals aspect ECG de infarct de miocard fãrã ca intravenos, furosemid ºi nutriþie enteralã. ipoteza unui accident coronarian major, fie izolat fie în Evoluþia clinicã a fost marcatã, în primele 24 de ore, de combinaþie cu un accident vascular cerebral hemoragic, sã dezvoltarea semnelor revelatoare pentru accident vascular poatã fi complet exclusã. cerebral: afazie mixtã, hemiparezã dreaptã, reflex cutanat În acest context s-a apelat la un specialist neurolog. În urma examenului efectuat de acesta s-a consemnat coma plantar în extensie pe partea dreaptã ºi redoare de ceafã. În moderatã (9 pe scala Glasgow) fãrã semne de iritaþie acest context s-a efectuat puncþia lombarã care a evidenþi- meningealã ºi fãrã semne de deficit motor. În baza rezul- at un lichid cefalorahidian xantocrom, nediagnostic. tatului examenului neurologic nu s-a considerat necesarã Electrocardiograma a surprins, tot acum, adâncirea unde- efectuarea unui examen al lichidului cefalorahidian. lor T negative, în teritoriul anterior, precum ºi alungirea Ecocardiografia efectuatã de urgenþã a relevat hipokinezie marcatã a intervalului QT (ECG nr. 3). Acest aspect ECG importantã la nivelul septului interventricular în 1/3 api- a fost, de asemenea, puternic sugestiv pentru accidentul calã, la nivelul 1/3 apicale a peretelui lateral ºi anterior vascular cerebral hemoragic. precum ºi la nivelul a 2/3 apicale ale peretelui inferior. Tomografia computerizatã efectuatã la 48 de ore de la in- Funcþia sistolicã, uºor deprimatã (FE = 40%) era menþi- ternare a evidenþiat: inundaþie tetraventricularã ºi hemoragie nutã prin cinetica pãstratã a segmentelor bazale. La prima subarahnoidianã la nivelul vãii sylviene stângi; leziune vedere, datele ecocardiografice ar fi putut fi sugestive pen- hemoragicã cu diametrul de 2 cm în contact intim cu artera tru un infarct de miocard; totuºi, tulburãrile de cineticã sylviana stângã ºi cornul temporal ventricular stâng; edem aveau o repartiþie neobiºnuitã: în 1/3 – 2/3 apicale, atât în difuz al emisferului cerebral stâng, fãrã deplasarea struc- teritoriul anterior ºi lateral, cât ºi în cel al septului ºi al turilor liniei mediane; hipodensitate de 1-2 cm cu aspect peretelui inferior, cu alte cuvinte în douã teritorii mio- sechelar în emisferul cerebelos drept (Figura nr. 1). cardice cu irigare coronarianã diferitã. Cu aceastã ocazie Angiografia vaselor cerebrale a stabilit etiologia hemato- s-a sesizat ºi o neconcordanþã între tulburãrile de cineticã mului intracerebral ºi a hemoragiei subarahnoidiene evi- surprinse ecografic (care indicau, mai degrabã, un posibil denþiind: anevrism trilobat de 4/7 mm cu colet îngust de infarct în teritoriul anterior al ventriculului stâng) ºi aspec- sifon carotidian la 3 mm de bifurcatia a carotide interne tul electrocardiografic (sugestiv pentru un infarct pos- stângi; spasm moderat de artere cerebrale; sistem verte- teroinferior). brobazilar de aspect normal (Figurile nr. 2 ºi 3).

104 Diana Zamfir, Gabriel Tatu-Chiţoiu - Infarct miocardic acut sau hemoragie cerebrală ?

ECG nr. 2. Traseu înregistrat la 15 minute după ECG nr.1. ECG nr. 3. Traseu înregistrat la 24 de ore de la internare. De notat dispariţia supradenivelărilor de segment ST și nega- Unde T negative, gigante, în D1, D2, aVF, V3-V6 și interval tivarea undei T în teritoriul anterior Q-T lung (aproximativ 0.52 - 0.56 secunde) Diagnosticul de accident vascular cerebral hemoragic a vârf tardiv (la 48 de ore) ºi cu raport CK-MB/CK total sub devenit, astfel, cert. În acest context, dinamica electrocar- 5%. Comportamentul CK-MB a fost, prin urmare, neca- diograficã ºi aspectul ecocardiografic particular a fost con- racteristic pentru un infarct miocardic acut netrombolizat siderat ca oglindind aspectul de „cord neurogen” tipic pen- (Figura nr. 4). Nivelele de troponinã T, substanþã cu speci- tru astfel de cazuri. Acest diagnostic a devenit ºi mai clar ficitate miocardicã mare, au fost modeste: 0,78 ng/ml la 24 pe mãsura înregistrãrii dinamicii de CK ºi CK-MB. Curba ore cu reducere rapidã la 0,48 ng/ml la 36 ore. de CK a început sã creascã brusc la 18 ore de la internare În contextul enunþat, am considerat cã valorile mari ale CK total erau de origine extracardiacã, creºterea acestei enzi- ajungând pâna la un vârf de aproape 6000 U/L la 48 de ore me fãcându-se pe seama izoenzimei CK-BB (cu repartiþie (de 43 de ori limita superioarã a normalului) ºi cu revenire predominant cerebralã) precum ºi pe seama componentei spre valori normale la 120 de ore. Acest comportament nu CK-MM, eliberatã din musculatura striatã urmare a con- este sugestiv pentru un infarct de miocard fãrã terapie vulsiilor tonico-clonice. Creºterile uºoare ale CK-MB pot tromboliticã, situaþie în care CK începe sã creascã la 6 ore fi explicate atât prin participarea musculaturii scheletice, de la debut urmând sã atingã un vârf dupã 16–24 de ore. cât ºi prin eliberare din miocard, de la nivelul minimelor Ascensiunea izoenzimei MB a fost mult mai modestã, leziuni de „cord neurogen” indus de accidentul vascular pânã la valori de 10 ori limita superioarã a normalului, cu cerebral.

Fig. Nr. 1 Aspectul tomografiei cerebrale înregistrat la 48 de ore de la internare (detalii – în text)

105 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Fig. Nr. 2; Fig. Nr. 3: . Aspectul angiografiei vaselor cerebrale înregistrat la 72 de ore de la internare (detalii – în text)

Figura nr. 4. Dinamica CK și CK-MB

Diagnosticul final a fost : posterioarã). Evoluþia postoperatorie a fost insã defavora- 1. Anevrism de arterã comunicantã posterioarã stângã bilã cu agravarea stãrii generale ºi instalarea comei pro- rupt funde; la reevaluarea angiograficã s-a evidenþiat spasm 2. Hemoragie subarahnoidianã grad III Hunt-Hess cu cerebral difuz sever. Pacienta a decedat la 72 ore dupã inundaþie tetraventricularã 3. Hematom parietal stâng. intervenþia chirurgicalã. 4. Accident vascular cerebelos drept ischemic sechelar. 5. Hipertensiune arterialã esentialã grad II grup de DISCUŢII risc foarte înalt. Relaþiile cordului cu structurile subcorticale au fost de- 6. „Cord neurogen” monstrate încã de la începutul secolului precedent când În schema terapeuticã s-a introdus nimodipina ºi substanþele Levy ºi colaboratorii au demonstrat cã secþionând cãile neurotrope. Evoluþia imediatã a fost favorabilã, cu regresia nervoase deasupra mezencefalului sunt abolite efectele semnelor neurologice, pacienta redevenind conºtientã. toxice, aritmogene ale cloroformului asupra cordului [25]. Traseele ECG au indicat, în zilele urmãtoare, diminuarea Talamusul, hipotalamusul ºi nucleul tractului solitar sunt amplitudinii undei T negative din teritoriul anterior ºi nor- alte structuri subcorticale citate ca fiind implicate în con- malizarea intervalului Q-T (ECG nr. 4 ºi 5). trolul nervos autonom asupra cordului [18]. Cercetãri de Drept urmare, pacienta a fost transferatã în secþia datã mai recentã au demonstrat ºi implicarea structurilor Neurologie ulterior în secþia Neurochirurgie unde a fost corticale, în special a cortexului insular, cu rol esenþial în supusã intervenþiei chirurgicale la 14 zile de la episodul procesul de reglare nervoasã a activitãþii cardiace. Astfel, acut (clipare de anevrism de arterã comunicantã stângã ocluzia experimentalã a arterei cerebrale medii produce

106 Diana Zamfir, Gabriel Tatu-Chiţoiu - Infarct miocardic acut sau hemoragie cerebrală ?

ECG nr. 4. Traseu înregistrat în ziua a 5-a de la internare ; ECG nr. 5. Traseu înregistrat în ziua a 9-a de la internare modificãri neurochimice în zonele adiacente celei infarc- incidenþã de 20-50 % dintre pacienþii cu leziuni cerebrale. tate la nivelul cortexului insular precum ºi în amigdala Creºterea izoenzimei CK-MB se înregistreazã în 11 % din ipsilateralã, ducând la creºterea concentraþiei unor neuro- cazurile cu hemoragie subarahnoidianã [18], corelându-se hormoni precum neuropetidul Y, leucin-enkefalina sau cu prezenþa modificãrilor ECG ºi a aritmiilor . În contrast dinorfina sau a unor enzime precum tirozinhidrolaza [18]. cu infarctul miocardic, valorile CK-MB cresc lent atingând Tirozinhidrolaza este importantã în sinteza de cateco- vârful la cca 3-4 zile, cu normalizare în cca 1-2 sãptãmâni, lamine, iar neuropeptidul Y moduleazã producþia corticalã corespunzând necrozei minime graduale miocardice; de norepinefrinã ºi creºte efectele postsinaptice ale aces- aceasta este ºi explicaþia creºterii minime de troponinã T teia. Acumularea intracardiacã în exces de catecolamine în cazul prezentat. explicã efectele toxice ale acestora prin activarea canalelor Modificãrile electrocardiografice înregistrate în accidentul sarcolemale de calciu. În condiþii normale stimularea vascular cerebral au fost menþionate pentru prima datã de betaadrenergicã duce la creºterea concentraþiei de AMPc Byer ºi colaboratorii în 1947 pe diverse serii de pacienþi ºi care determinã deschiderea canalelor de calciu cu influx este extrem de variabilã - 27-100% [20, 22, 24]. Di Pasquale intracelular de calciu ºi promovarea interacþiunii fila- ºi colaboratorii, efectuând electrocardiograme seriate în mentelor de actinã ºi miozina ºi contracþie. Prin stimulare primele 48-72 ore la toþi pacienþii cu accident vascular betaadrenergicã excesivã, canalele de calciu nu se mai cerebral hemoragic au raportat o incidenþã de 90% a modi- închid ºi celula miocardicã rãmâne în stare de contracþie ficãrilor ECG [23]. Modificãrile tipice pentru hemoragia pânã la epuizarea rezervelor energetice ºi moarte celularã, subarahnoidianã constau în unde T negative, adânci, gigante producându-se leziunea tipic descrisã în cazul toxicitãþii ºi alungire marcatã de interval QT [1, 2, 3, 10, 14, 15]. catecolaminelor, ºi anume, necroza în benzi de contracþie. Spectrul modificãrilor este însã extrem de larg, incluzând: „Cordul neurogen” este o entitate descrisã în afecþiuni ale unde P înalte, prezenþa de undã Q patologicã, supradenive- sistemului nervos central (traumatisme craniene, accidente lare de segment ST, subdenivelare de segment ST, unde T vasculare cerebrale, tumori intracraniene, atacuri epileptice), înalte, ascuþite, apariþia undei U [5, 6, 7, 15]. Durata aces- caracterizatã prin leziuni miocardice microstructurale, tor modificãri este de ordinul zilelor ºi chiar a lunilor [15]. creºtere de enzime revelatoare de distrucþie miocardicã, Substratul modificãrilor ECG secundare leziunilor cere- modificãri ECG ºi aritmii, precum ºi tulburãri de cineticã brale nu este nici astãzi bine cunoscut. De-a lungul timpului parietalã de ventricul stâng. Substratul morfologic al „cor- au fost emise mai multe teorii: dului neurogen” îl reprezintã necroza în benzi de con- 1. boalã cardiacã ischemicã preexistentã. Totuºi, ace- tracþie care este diferitã de necroza de coagulare descrisã leaºi modificãri ECG au fost surprinse ºi la tineri cu în infarctul miocardic acut. Necroza în benzi de contracþie accident vascular cerebral hemoragic cu artere coro- constã în miocitoliza focalã cu distribuþie neuniformã, cu nare perfect normale [15 ]. urmãtoarele caracteristici în microscopia opticã: pierderea 2. creºterea „wall-stress” - ului prin tahicardie ºi hiper- sarcoplasmei ºi a striaþiilor cu pãstrarea intactã a sarcole- tensiune arterialã, în contextul descãrcãrii masive de mei, nucleilor ºi granulelor de lipofuscinã. În microscopia catecolamine [15, 19]. electronicã se constatã distribuþia acestor leziuni în jurul 3. vasospasm coronarian, antrenând aºa numitul „ stun- terminaþiilor nervoase [18]. ning neurogen” [15, 19]. Sindromul enzimatic al cordului neurogen este descris cu o 4. modificãri electrolitice, ºi în special hipopotasemia 107 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

des intâlnitã la femeile cu hemoragie subarahnoidianã cardicã în benzi de contracþie [11]. Coronarografia evi- prin stimularea Na-K ATP azei eritrocitare [15]. denþiazã, de regulã, coronare epicardice permeabile [11]. 5. teoria cea mai acceptatã este cea neurogenã, la baza ei stând numeroase dovezi experimentale (inducerea PARTICULARITĂŢI ALE CAZULUI supradenivelãrii de segment ST ºi a bigeminismului Cazul prezentat are urmãtoarele particularitãþi: ventricular în timpul injectãrii substanþei de contrast la 1. Debutul simptomatologiei cu pierderea stãrii de angiografia cerebralã; modificarea amplitudinii undelor conºtienþã, convulsii ºi aparent stop cardiorespirator resus- T prin stimularea hipotalamusului ºi a ganglionlui stelat). citat, (tablou clinic descris de cãtre membri ai familiei, În „cordul neurogen” tulburãrile de ritm ºi de conducere medici) la o pacientã hipertensivã ºi dislipidemicã la care au incidenþa maximã în primele 48-72 ore de la debutul electrocardiograma cu supradenivelare de segment ST în accidentului vascular cerebral hemoragic, fapt care teritoriul postero-infero-lateral ar fi putut sugera, cu multã impune o monitorizare ECG atentã [15]. Nu trebuie igno- uºurinþã, un infarct miocardic acut postero-infero-lateral rat faptul cã astfel de pacienþi au un risc de moarte subitã complicat, la debut cu o tulburare malignã de ritm. Con- prin tulburãri maligne de ritm ventricular (tahicardie fuzia ar fi putut sã fie cu atât mai mare cu cât examenul paroxisticã ventricularã, mai ales torsadã de vârfuri ºi fibri- neurologic efectuat la internare nu a identificat nici un laþie ventricularã). Alte tulburãri de ritm descrise în „cordul semn sugestiv pentru hemoragie cerebralã. neurogen” sunt: tahicardie paroxisticã supraventricularã, 2. Aspectul ECG înregistrat la internare cu supradenivelare fibrilaþie atrialã, aritmie extrasistolicã ventricularã ºi su- de segment ST sugestivã pentru infarct de miocard. Aceastã praventricularã, tahicardie sinusalã, bradicardie sinusalã, modificare este mai rar întâlnitã la pacienþii cu hemoragie blocuri atrioventriculare de toate gradele [14, 15]. cerebralã, aspectul ECG citat des în literaturã constând în Aspectul ecocardiografic revelator de „cord neurogen” a unda T gigantã, negativã ºi cu interval Q-T lung, în terito- fost denumit fie balonizare apicalã tranzitorie de ventricul riul anterior [1, 2, 3, 10, 14, 15]. De remarcat cã, la aceastã stâng [12, 13], stunning miocardic neurogen [8, 16], car- pacientã, traseul ECG a fost înregistrat la scurtã distanþã diomiopatie ampularã [11, 12, 13], fie cardiomiopatie de la debutul simptomatologiei ºi a fost urmat de apariþia „Takotsubo” [8, 11, 12, 13, 16]. Toþi aceºti termeni sunt aspectului „patognomonic” de hemoragie cerebralã. sinonimi ºi descriu o tulburare particularã de cineticã pari- Aceastã dinamicã ECG ne determinã sã suspectãm faptul etalã de ventricul stâng care constã în hipokinezia sau cã supradenivelarea de segment ST ar putea fi identificatã chiar akinezia segmentelor apicale cu hiperkinezia seg- mult mai frecvent dacã traseele ECG ar fi înregistrate la mentelor bazale. Prin coroborarea acestor douã tulburãri puþin timp dupã apariþia hemoragiei cerebrale, aspectul de cineticã se produce o balonizare a apexului ventricului clasic de T gigant, negativ, fiind surprins numai la relativã stâng, aspect asemãnãtor cu cel din cazul prezentat. Aceste distanþã de debutul acestui eveniment. modificãri de cineticã au fost descrise în diverse situaþii 3. Ascensiunea neobiºnuit de amplã a valorilor CK totale, patologice care au indus descãrcare masivã de catecola- neobiºnuitã pentru un accident vascular cerebral sau chiar mine (ca de exemplu accidente vasculare cerebrale, atacuri pentru un infarct miocardic acut non Q; o explicaþie ar epileptice, crize severe de astm, intervenþii chirurgicale putea fi, eliberarea masivã a CK de la nivelul musculaturii majore noncardiace, traume psihice acute). Termenul de scheletice, urmare a convulsiilor tonico-clonice. cardiomiopatie „Takotsubo” a fost propus de autorii japo- nezi datoritã formei pe care ventriculul stâng o adoptã în LIMITE aceastã afecþiune, „takotsubo” fiind un vas utilizat pentru Unele omisiuni în investigarea pacientei au fãcut ca aceastã prinderea caracatiþelor, asemãnãtor unei amfore, având gura prezentare sã aibã o serie de limite. Între acestea menþio- (partea bazalã) foarte îngustã în timp ce restul corpului este nãm: dilatat. Incidenþa acestor tulburãri ecocardiografice este - neglijarea efectuãrii unui consult oftalmologic la greu de precizat datoritã raritãþii cazurilor cu afecþiunile internarea pacientei, precizate la care se efectueazã ecocardiografie; pe o serie - lipsa unor trasee ECG de comparaþie, anterioare de 100 pacienþi cu hemoragie subarahnoidianã care au episodului actual, efectuat ecocardiografie în primele 24 ore, incidenþa rapor- - neefectuarea traseelor ECG dupã intervenþia neu- tatã a fost de 13% [19]. Evoluþia tulburãrilor de cineticã pari- rochirugicalã pentru a urmãri o eventualã recurenþã a etalã este reversibilã [12, 13]; totuºi, scãderea fracþiei de modificãrilor din prima etapã, ejecþie poate precipita unele complicaþii precum edemul - imposibilitatea determinãrii izoenzimelor CK-BB, pulmonar acut neurogen sau vasospasmul cerebral [12]. CK-MM pentru elucidarea sursei majore de creºtere a La aceºti pacienþi, scintigrama miocardicã cu Tc99 ses- CK total, tamibi înregistreazã mici defecte de perfuzie cu distribuþie - neefectuarea coronarografiei, neuniformã, având la bazã acele mici arii de necrozã mio- - neefectuarea necropsiei.

108 Diana Zamfir, Gabriel Tatu-Chiţoiu - Infarct miocardic acut sau hemoragie cerebrală ?

CONCLUZII 9. Stephan A Mayer, Julie Lin, Shurichi Homma: Myocardial Injury and left ventricular perfomance after subarachnoid hemor- Accidentul vascular cerebral hemoragic ºi în special rhage- Stroke 30:780-786;1999 hemoragia subarahnoidianã pot „îmbrãca” tabloul clinic ºi 10. Conditions associated with ST segment elevation- New în special electrocardiografic de „infarct-like” pretând la England Journal of Medicine 2004 vol 350,number 11:1152- confuzii care pot avea consecinþe dramatice: sunt citate 1155 March 11; cazuri cu hemoragie subarahnoidianã nediagnosticatã la 11. Kazuko Ito, Hiroki Sugihara, Shuji Katoh: Assessment of care, datoritã modificãrilor ECG, s-a practicat tratament Takotsubo (ampulla) cardiomiopathy using 99m Tc-tetrafosmin anticoagulant cu consecinþe fatale [21]; reversul medaliei myocardial SPECT- comparision with acute coronary syndrome- îl constituie cazurile cu hemoragie subarahnoidianã corect Annals of Nuclear Medicine 2003 vol 17, no 2115-22; diagnosticatã la care, datoritã modificãrilor ECG, s-a amâ- 12. Junya Ako, Yasuhiro Honch : Tako Tsubo-like left ventricular dysfunction- Circulation 2003108; nat momentul chirurgical, având de asemenea consecinþe 13. John P Girod, Adrian W Messerli, Frank Zidar: Tako Tsubo nefaste [26]; excluderea nejustificatã de pe lista donato- transient left ventricular dysfunction- Circulation 2003: 107; rilor de cord a pacienþilor cu hemoragie subarahnoidianã, 14. Rui Povoa, Luciano Cavichio, Ana Lucia de Almeida : aflaþi în moarte cerebralã, datoritã modificãrilor ECG ºi a Electrocardiographic abnormalities in neurological diseases -Arq tulburãrilor de cineticã parietalã miocardicã [15]. Înregis- Bras Cardiol vol 80 (no 4) 2003: 355 ; trarea atentã a modului de instalare a simptomatologiei, 15. Claire E Sommergreen: Electrocardiographic abnormalities examenul clinic ºi sesizarea unor neconcordanþe în sau in patiens with subarachnoid hemorrhage- American Journal of între rezultatele diferitelor investigaþii (în cazul nostru Critical Care 2002; 11:48-56; 16. Scott W Sharkey, Wendy Shear, Morrisn Hodges, Charles A „nepotrivirea” derivaþiilor ECG care indicau supradenive- Herzog: Reversibile myocardial contraction abnormalities in larea de segment ST, neconcordanþa dintre aspectul ECG patiens with acute noncardiac illnes- Chest 1998: 114:98-105; ºi ecocardiografic, aspectul curbelor de CK ºi CK-MB) 17. Stephen Oppenheimer: The heart of of the matter- pot însã sã contribuie la evitarea acestor atitudini greºite. Cerebrovascular diseases 2002;14:65-66; BIBLIOGRAFIE: 18. Arturo Tamayo, Vladimir Hachinski: Central nervous system the neurogenic heart – from Cardiology-second edition 2004 1. Davis TP, Alexander J, Lesch M: Electrocardiographic Crawford Michael, John Marco-1469; changes associated with acute cerebrovascular disease: a clinical 19. Jonathan G. Zaroff, Guy A. Rordorf, James S. Titus, John B. review- Prog Cardiovascular Dis Nov 1993-Dec:36(3):245-60; Newell: Regional myocardial perfusion after exeperimental sub- 2. George Khechinashvili, Kjell Asplund: Electrocardiographic arachnoid hemorrhage- Stroke 2000;31:1136-1143; changes in patiens with acute stroke: a systematic review- 20. Zaroff J.G., Rordorf G.A, Newell B.A, Ogilvy C.S.,Levinson Cerebrovascular Diseases 2002:14:67-76 J.R: Cardiac outcome in patiens with subarachnoid hemorrhage 3. J Dimant , D Grob: Electrocardiographic changes and myocardial and electrocardiographic abnormalities. Neurosurgery 1999; 44: damage in patiens with acute cerebrovascular accidents- 34-40; Stroke,1977 vol 8; 21. Beard E.F., Robertson J.W, Robertson R.C.L: Spontaneous 4. J Mandrioli, A Zini, M Carrazzuti, P Panzetti: Neurogenic T subarachnoid hemorrhage simulating acute mycardial infarction. wave inversion in pure left insular stroke associated with hyper- Am Heart J 1959;58:755-759; homocysteinemia- Journal of Neurology Neurosurgery and 22. Browers P.J., Wijdecks E.F., Hasan D. et al: Serial electro- Psychiatry2004 75:1788-1789; cardiographic recording in aneurysmal subarachnoid hemor- 5. Glenn A Hirsch, Alan W Heldman, Ilan S Wiltstein: ST seg- rhage. Stroke 1989;20:1162-1167; ment elevation in an unresponsive patient- Circulation 2003108; 23. Di Pasquale G, Pinelli G, Andreoli A, Manini G, Grazi P, 6. Kurowa T, Morita H, Tanabe H, Ohta T: Significance of ST Tognetii F: Holter detection of cardiac arrhythmias in intracara- segment elevation in electrocardiograms in patiens with ruptured nial subarachnoid hemorrhage. Am J Cardiol 1987; 59:596-600; cerebral aneurysms- Acta Neurochir (Wien) 1995 133(3-4):141-6; 24. Byer E, Ashman R, Toth LA: Electrocardiograms with large, 7. Mau-Rein Lin, Hsin –Huei Wu and Chih-Ping Hsia: ST eleva- upright T wavws and long QT intervals. Am Heart J tion in electrocardiography in traumatic subarachnoid and intrac- 1947;33:796-806; erebral hemorrhage- a case report– Acta Cardiol Sin 200319:43-7; 25. Levy AG: The exciting causes of ventricular fibrillation in 8. Kono T, Morita H, Kuroiwa T, Onaka H, Takatsuka H, animals under cloroform anaesthesia. Heart 1912;4:319-378; Fujiwara A: Left ventricular motion abnormalities in patiens with 26. Cropp GJ, Manning GW: Electrocardiographic cahnges sim- subarachnoid hemorrage: neurogenic stunned mycardium- J Am ulating myocardial ischemia and infarction associated with spon- Coll Cardiol 1994Sep:24(3):636-40; taneous intracranial hemorrhage. Circulation 1960;22:25-38.y

109 REFERATE GENERALE HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ȘI STENOZA AORTICĂ DEGENERATIVĂ - relaţie de cauzalitate, consecinţe hemodinamice și perspective terapeutice Gabriela Badea*, E. Apetrei** *Spitalul Militar de Urgenţă “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”, București; **Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. CC Iliescu”, București

Hipertensiunea arterialã alãturi de stenoza aorticã degene- - prezenþa infiltratului inflamator cronic alcãtuit din rativã (calcificatã) reprezintã douã probleme majore de sã- macrofage, celule spumoase, mastocite ºi limfocite.(3) nãtate în populaþia vârstnicã, datoritã prevalenþei crescute În apariþia ºi progresia leziunilor aortice au fost implicaþi o ºi asocierii cu risc de morbiditate ºi mortalitate cardiovas- serie de factori de risc similari cu factorii clasici de risc ai cularã ºi generalã crescut. În Europa ºi America de Nord aterosclerozei: hipertensiunea arterialã, dislipidemia, stenoza aorticã reprezintã cea mai frecventã cauzã de pro- fumatul, diabetul zaharat,vârsta înaintatã, sexul masculin, tezare valvularã ºi cea mai frecventã afecþiune cardiovas- inflamaþia, nivelul plasmatic crescut al homocisteinei (2,5,11,13,14). cularã dupã hipertensiunea arterialã ºi boala coronarianã Factorul iniþiator este considerat injuria endotelialã în ischemicã. Date actuale aratã cã scleroza aorticã valvularã regiuni caracterizate de stres de forfecare scãzut ºi stres reprezintã un stadiu incipient de afectare valvularã în cadrul tensil crescut. Hipertensiunea arterialã genereazã stres stenozei aortice, evolueazã în timp spre grade variabile de transmural crescut iar relaþia dintre nivelul acestuia ºi obstrucþie valvularã ºi se asociazã de asemenea cu morbi- gradul alterãrilor valvulare a fost demonstratã. În plus, (1,2,3,4,5,8) ditate ºi mortalitate crescutã. generarea de fluxuri turbulente caracterizate de neomoge- Numeroase studii au arãtat cã în populaþia vârstnicã hiper- nitate spatialã ºi temporalã a stresului de forfecare, deter- tensiunea arterialã se asociazã independent cu stenoza ºi minã apariþia unor zone de stres tangenþial scãzut ºi injurie scleroza aorticã valvularã. Prevalenþa sclerozei valvulare endotelialã cu posibil rol în producerea leziunilor valvu- aortice a fost de 42% în substudiul LIFE ce a analizat pa- lare într-o succesiune de evenimente asemãnãtoare atero- cienþii hipertensivi cu hipertrofie ventricularã stângã elec- sclerozei. Studiul SPARC (12) a demonstrat cã existã o tricã, iar 34% din pacienþii cu stenozã aorticã simptomaticã relaþie directã între modificãrile valvulare ºi vasculare aor- analizaþi de Canterin ºi colab.au prezentat asocierea tice ºi presiunea pulsului. hipertensiunii arteriale sistemice (1,6,7,8,10) Explicaþia acestei legãturi între cele douã afecþiuni nu este Rolul sistemului reninã-angiotensinã-aldosteron bine cunoscutã dar existã câteva ipoteze : în producerea hipertensiunii arteriale sistemice - relaþie de cauzalitate - mecanisme etiopatogenice comune ºi stenozei aortice calcificatã - coincidenþa Cercetãrile din ultimile decenii au demonstrat rolul important al sistemului reninã-angiotensinã-aldosteron (SRAA) Hipertensiunea arterialã-factor de risc pentru în reglarea presiunii arteriale ºi a balanþei de sodiu. Angio- scleroza ºi stenoza aorticã valvularã tensina II are ca acþiuni principale creºterea rezistenþei vas- Departe de a mai fi consideratã rezultatul unui proces pasiv culare periferice ºi stimularea secreþiei de aldosteron. An- de degenerare secundar înaintãrii în vârstã, stenoza ºi scle- giotensina II îºi exercitã acþiunile prin 2 tipuri de receptori: roza aorticã calcificatã reprezintã consecinþa unui proces - tipul AT1 a cãrui genã se aflã pe cromozomul 3, activ ce prezintã numeroase similitudini cu ateroscleroza, aparþine familiei receptorilor transmembranari cuplaþi împãrtãºind factori de risc ºi mecanisme etiopatogenice cu proteina G. Prin intermediul AT1 Angiotensina II comune (2,3,4,5). exercitã efecte la nivelul : Indiferent de stadiul de afectare valvularã, leziunile sunt • cordului - stimulează inotropismul și hipertrofia caracterizate de : cardiomiocitului - lezarea endoteliului valvular cu detaºarea ºi distrucþia • vaselor - promovează disfuncţia endotelială și membranei bazale la nivelul feþei aortice a valvei remodelarea vasculară - acumularea subendotelial la nivel intra ºi extracelular • sistemului nervos simpatic - crește direct eliberarea de lipide, lipoproteine, depozite de calciu de catecolamine Adresa de corespondenţă: Badea Gabriela-Spitalul Militar de Urgenţă “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”, Str. Arhitect Mincu nr.7, sector 1, București

110 Gabriela Badea, E. Apetrei - Hipertensiunea arterială

• sistemului nervos central - stimuleazã setea ºi este caracteristicã fibroblaºtilor dar factori care moduleazã secreþia de vasopresinã tranformarea fenotipicã a acestora în miofibroblaºti deter- • rinichiului ºi corticosuprarenalei - antagonizeazã minã up-reglarea expresiei receptorilor AT1. (17) efectul factorului natriuretic, creºte reabsorbþia de Prin demonstrarea prezenþei receptorilor de angiotensinã Na la nivelul tubului proximal al nefronului, pro- AT1, a angiotensinei II ºi a enzimei de conversie a acesteia duce vasoconstricþia arteriolei eferente, moduleazã la nivelul valvelor aortice stenotice sau sclerotice, O’Brian nefrogeneza (asociat ºi cu AT2) ºi colab. subliniazã rolul potenþial al sistemului reninã - - tipul AT2 a cãrui genã se aflã pe cromozomul X ºi angiotensinã în apariþia ºi progresia leziunilor valvulare mediazã efectele antiproliferative (induce apoptoza), aortice, similitudinea cu cele aterosclerotice vasculare ºi în de diferenþiere celularã ºi de reparare tisularã . plus faptul cã acestea nu sunt inerte ci sunt metabolic ºi Actualmente se acceptã cã existã sisteme de tip reninã - enzimatic active. angiotensinã – aldosteron extrarenale localizate în cord, Observaþiile de mai sus au implicaþii terapeutice sugerând vase, sistem nervos central, care ar putea fi implicate în cã inhibitorii enzimei de conversie sau blocanþii de recep- lanþul patogenic al hipertensiunii arteriale ºi al altor afecþi- tori ai angiotensinei II pot diminua progresia leziunilor uni cardiovasculare. Existã în prezent dovezi ale prezenþei valvulare. În plus, datoritã faptului cã LDLc circulant enzimei de conversie a angiotensinei I (ECA) ºi a angio- poate deplasa intralezional enzima de conversie a angiotensinei II în leziunile aterosclerotice coronariene stabile tensinei, terapiile hipolipemiante pot avea un rol benefic cât ºi în cele complicate. Enzima de conversie a angioten- prin reducerea LDLc disponibil pentru transportul enzimei sinei provine atât din circulaþia sistemicã, transportatã sub de conversie. Interacþiunea ECA-LDLc nu este încã bine formã de complexe ECA-apoproteina B din structura LDLc, cunoscutã, neexistând încã date privind proporþia de par- dar ºi din producþia localã, fiind sintetizatã de magrofagele ticule circulante de LDLc ce transportã ECA, influenþa de la nivelul plãcii aterosclerotice. (9,15,16) dimensiunilor particulelor LDLc asupra afinitãþii acestora La nivelul leziunilor aterosclerotice vasculare,angiotensi- pentru ECA, influenþa polimorfismului ECA asupra na II afinitãþii acesteia pentru particulele LDLc. - stimuleazã chemotactismul monocitelor ºi deci acumularea intralezionalã de macrofage Implicaþii clinice ale asocierii hipertensiunii - stimuleazã adeziunea celulelor musculare netede, arteriale sistemice cu stenoza aorticã calcifi- - accelereazã preluarea de LDL modificat catã. - reduce efluxul de colesterol din macrofage Deºi hipertensiunea arterialã sistolicã este frecvent întâl- - stimuleazã producþia de inhibitor al activatorului de nitã la pacienþii cu stenozã aorticã degenerativã, existã în plasminogen (PAI), influentând sistemul fibrinolitic literaturã un numãr redus de date privind implicaþiile clinice intrinsec. ale asocierii celor douã afecþiuni, rolul hipertensiunii în re- Date recente prezentate de O’Brien ºi colab. aratã cã similar modelarea ºi funcþia VS, apariþia simptomelor la pacienþii leziunilor aterosclerotice vasculare, în toate valvele aortice cu stenozã aorticã degenerativã ºi influenþa hipertensiunii modificate de tip stenotic ºi sclerotic poate fi identificatã arteriale în aprecierea severitaþii stenozei aortice. enzima de conversie a angiotensinei care prin generarea de Stetacustica stenozei aortice este dependentã de impedanþa angiotensina II, mediator important al inflamaþiei ºi aorticã, reflecþia undei pulsului, dilatarea aorticã post- fibrozei ,poate contribui la progresia leziunilor. Enzima de stenoticã ºi complianþa arterialã iar asocierea hipertensiu- conversie are o distribuþie atât intracelularã, implicând un nii arteriale poate determina modificãri importante în spe- subtip de macrofage, cât mai ales extracelularã asociatã cial la persoanele vârstnice: normalizarea componentei apoproteinei (B) din structura LDLc ºi este absentã în aortice a zgomotului 2, diminuarea suflului sistolic de toate valvele normale. Lipoproteinele circulante, în special ejecþie din focarul aortic, apariþia unui puls carotidian cu LDLc, elibereazã enzima de conversie a angiotensinei la ascensiune rapidã ºi amplitudine normalã, fãcând obliga- nivel valvular dar este încã neclarã proporþia între canti- torie examinarea ecograficã a pacietului hipertensiv în tatea de enzimã de conversie produsã la nivel local de cãtre prezenþa unui suflu sistolic sau atunci când existã suspici- macrofage ºi cea transportatã intralezional prin interme- unea prezenþei stenozei aortice. diul particulelor de LDLc.(17) Hipertensiunea arterialã ºi stenoza aorticã reprezintã douã Receptorii AT1 au fost identificaþi în aproximativ 75% din modele diferite de postsarcinã ventricularã crescutã iar valvele modificate stenotic comaprativ cu aprox 18% din consecinþa acesteia este apariþia remodelãrii ventriculului cele normale sau sclerotice. În valvele stenotice, receptorii stâng cu sau fãrã hipertrofie ventricularã ca rãspuns adap- AT1 se gãsesc la nivelul pericitelor, subset de celule mus- tativ la suprasolicitarea presionalã cronicã. Prezenþa sem- culare netede care secretã alfa actina, ºi miofibroblaºtilor. nelor de hipertrofie ventricularã stângã la analiza EKG se Aceste date susþin ipoteza cã expresia receptorilor AT1 nu asociazã cu mortalitate ºi morbiditate cardiovascularã 111 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006 crescutã: existã o prevalenþã crescutã a insuficienþei car- stâng deºi gradientul presional transvalvular scade semni- diace în special secundarã disfuncþiei diastolice, o creºtere ficativ. de 6 ori a morþii subite de cauzã cardiovascularã secundarã ischemiei, necrozei sau fibrozei miocardice ºi prevalenþei Efectul administrãrii inhibitorilor enzimei de crescute a aritmiilor ventriculare complexe. Analiza geo- conversie a angiotensinei la pacienþii cu stenozã metriei ventriculare stângi la pacienþii cu stenozã aorticã aorticã calcificatã ºi hipertensiune arterialã. simptomaticã realizatã de Canterin ºi colab. a arãtat o dis- tribuþie similarã a tipurilor de remodelare la hipertensivi ºi Hipertensiunea arterialã se intâlneºte la aproximativ 30% normotensivi, cu o predominenþã a hipertrofiei concentrice din pacienþii cu stenozã aorticã ºi la aproximativ 45% din urmatã de hipertrofia excentricã, remodelarea concentricã pacienþii cu sclerozã aorticã valvularã, fiind consideratã ºi remodelarea normalã. De asemenea, indicii de evaluare unul din factorii implicaþi în apariþia ºi progresia acestor a funcþiei sistolicã ºi diastolicã nu au diferit semnificativ leziuni. Prezenta modificãrilor valvulare de tip stenotic/ între cele douã grupuri. În ceea ce priveºte prezenþa simp- sclerotic se asociazã cu risc crescut cardiovascular iar re- tomelor, indicator de prognostic nefavorabil al pacienþilor ducerea presiunii arteriale ar trebui sã aducã un beneficiu cu stenozã aorticã, acestea au aparut precoce în evoluþia maxim privind diminuarea morbiditaþii ºi mortalitãþii car- bolii la pacienþii hipertensivi comparativ cu normotensivii diovasculare la aceastã categorie de pacienþi. Numeroase sugerând cã asocierea celor douã condiþii supune ventricu- studii au demonstrat efectul favorabil al inhibitorilor enzimei lul stâng la o“dublã postsarcinã” ce determinã injurie mio- de conversie a angiotensinei (IEC) asupra reducerii mor- cardicã severã ºi/sau ischemie subendocardicã urmatã de talitãþii ºi morbiditãtii la pacienþii cu disfuncþie sistolicã a apariþia simptomelor. VS, diabet zaharat sau risc cardiovascular crescut ºi cã Din punct de vedere fiziopatologic, stenoza aorticã afec- acest efect este independent de reducerea presiunii arteri- teazã ventriculul stâng prin prezenþa obstacolului mecanic ale. Identificarea ECA ºi angiotensinei II la nivelul valve- fix, în timp ce hipertensiunea arterialã sistemicã actioneazã lor aortice calcificate sugereazã indirect potenþialul IEC de prin mecanisme neurohormonale complexe cu consecinþe a încetini progresia leziunilor valvulare aortice. Medicaþia hemodinamice la nivel vascular. Dacã hipertensiunea arte- administratã uzual pentru reducerea presiunii arteriale sis- rialã coexistã cu stenoza aorticã, obstrucþia valvularã ºi temice trebuie folositã însã cu multã prudenþã la pacienþii rezistenþa vascularã crescutã exercitã un stres dublu asupra cu obstacol al tractului de ejectie al ventriculului stâng ºi ventriculului ºi interacþioneazã într-un mod particular: sar- debit cardiac fix, aceºtia fiind sensibili la modificãrile de cina sistolicã intrinsecã reprezentatã de gradientul presional presarcinã, contractilitate, rezistentã vascularã perifericã. transvalvular este modificatã invers proporþional de sarcina Date recente aratã însã cã IEC pot fi folosiþi în siguranþã sistolicã extrinsecã reprezentatã de rezistenþa vascularã pe termen scurt la pacienþii cu stenozã aorticã ºi utilizarea lor perifericã, putând astfel influenþa cuantificarea severitaþii poate aduce beneficii pacienþilor simptomatici (10,21,23,24,25). afecþiunii valvulare. Kadem L ºi colab. au demonstrat cã Efectele hemodinamice favorabile ale IEC (captopril) la asocierea hipertensiunii arteriale la pacienþii cu stenozã pacienþii cu stenozã aorticã severã simptomaticã au fost aorticã determinã la nivel vascular creºterea rezistenþei demonstrate pentru prima datã de Sanchez ºi colab. care vasculare periferice ºi scãderea complianþei arteriale, iar la prin cateterism cardiac drept au evidenþiat reducerea rezis- nivel valvular creºterea ariei valvulare efective, a coefi- tenþei vasculare periferice ºi creºterea debitului cardiac; nu cientului de pierdere energeticã ºi a stresului sistolic parietal au fost analizate efectele valvulare ºi coronariene ale medi- al ventriculului stâng, alãturi de reducerea gradientului caþiei menþionate(18). Recent, în studiul SCOPE-AS, pentru presional transvalvular (gradient maxim, mediu, peak to aceeaºi categorie de pacienþi cu funcþie sistolicã pãstratã, peak) determinat invaziv sau ecografic. Stresul sistolic utilizarea de ramipril este bine toleratã ºi urmatã de o ame- parietal maxim al ventriculului stâng, parametru ce reflectã liorare a clasei funcþionale. Aceleaºi efecte favorabile se sarcina impusã acestuia, este crescut în prezenþa stenozei obþin ºi prin utilizarea IEC la pacienþii cu stenozã aorticã aortice sau hipertensiunii arteriale iar asocierea celor douã medie ºi usoarã asimptomatici (10). Administrarea intra- condiþii amplificã semnificativ sarcina ventricularã astfel coronarianã de enalapril reduce rapid disfuncþia diastolicã cã, la pacienþii cu stenozã aorticã ce asociazã hipertensi- la pacienþii cu stenozã aorticã iar activarea SRAA este ur- une arterialã, reducerea componentelor gradientului trans- matã în timp de fibrozã cardiacã ºi alterare a parametrilor valvular nu reflectã reducerea sarcinii la care e supus ven- hemodinamici (26,27,28). triculul stâng(18,19,20). Severitatea stenozei aortice evaluatã Candil JJ si colab. au demonstrat cã pacienþii cu stenozã prin aria efectivã a orificiului aortic ºi gradientul presional aorticã semnificativã nu au un volum bãtaie fix, acesta transvalvular poate fi mascatã de asocierea hipertensiunii fiind în relaþie cu tonusul vascular periferic atât în repaus arteriale sistemice. Asocierea celor douã afecþiuni determinã cât ºi la efort. Creºterea rezistenþei vasculare periferice creºterea stresului sistolic parietal la nivelul ventriculului secundarã întreruperii administrãrii de IEC determinã 112 Gabriela Badea, E. Apetrei - Hipertensiunea arterială reducerea volumului bataie ºi a debitului cardiac chiar la 4. IEC în administrare pe termen scurt influenþeazã favor- pacientii cu stenozã aorticã severã ºi funcþie sistolicã nor- abil parametrii hemodinamici de efort ai pacienþilor cu malã (21). Aceastã observaþie este concordantã cu ipoteza stenozã aorticã ºi hipertensiune arterialã; sunt necesare dublei sarcini ventriculare conform cãreia sarcina sistolicã studii prospective suplimentare, reevaluarea ºi nuanþarea extrinsecã reprezintã principalul determinant al perfor- recomandãrilor de utilizare a IEC la pacienþii cu valve manþei ventriculare chiar în prezenþa unui obstacol valvu- aortice modificate de tip stenotic sau sclerotic ce asociazã lar sever. Datele prezentate aduc argumente în favoarea hipertensiune arterialã sistemicã. utilizãrii IEC pe termen scurt la pacienþii cu stenozã aor- BILIOGRAFIE ticã ce asociazã hipertensiune arterialã, insuficienþã car- diacã sau stenoza aorticã severã la care nu se poate realiza 1. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW.Association of aortic valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in elder- protezarea valvularã; aceasta terapie trebuie administratã ly.N Engl J Med. 1999;341:142-147 cu prudenþã în special în prezenþa disfuncþiei VS pentru a 2. Ruginã M, Jurcuþ R, Jurcuþ C,Sãlãgeanu A, Apetrei E. New evita hipotensiunea simptomaticã. insights in the pathogenesis and prognosis of aortic sclerosis. Rom J Int Med 2004,42 (2) Implicaþii privind progresia leziunilor. 3. Otto CM, Kuusisto J, Reichenbach DD, et al. Characterization Rata progresiei leziunilor valvulare la pacienþii cu stenozã of the early lesion of ‘degenerative’ valvular aortic stenosis. Histological and immunohistochemical studies. Circulation aorticã cu valve calcificate este variabilã. Studii anterioare 1994; 90: 844–853 au identificat o serie de parametrii hemodinamici predic- 4. Ruginã M, Jurcuþ R, Jurcuþ C, Sãlãgeanu A, Apetrei E. (5,14) tori de evolutivitate ºi prognostic . Valori crescute ale stroke Scleroza aorticã – de la diagnostic la prognostic într-o entitate work loss, gradientului presional ºi velocitãþii maxime clinica noua. Rev.Rom. de Cardiologie,2005,2,pag. 109-114 transvalvulare, se asociazã cu dezvoltarea mai rapidã a 5. Ruginã M, Jurcut R, Jurcut C, Sãlãgeanu A, Apetrei E. simptomelor, necesarul precoce de protezare ºi ratã cres- Scleroza aortica – elemente de diagnostic si prognostic – revista cutã a deceselor cardiovasculare. În plus, pentru un grad Stetoscop-decembrie 2005 similar de obstrucþie, un volum bãtaie crescut se coreleazã 6. Olsen MH,WachtellK, Bella JN. Effect of losartan versus cu o progresie mai rapidã a leziunilor valvulare. În con- atenolol on aortic valve sclerosis(a LIFE substudy).The American Journal of Cardiology 2004;94:1076-1080 cluzie, folosirea IEC la pacienþii cu stenozã aorticã trebuie 7. Canterin FA, Huang G,Cervesato E, Faggiano P, Pavan D, analizatã pentru fiecare caz în parte, luând în calcul ºi Piazza R. Simptomatic aortic stenosis. Does systemic hyperten- efectele potenþial dãunãtoare ale acestei medicaþii. sion play an additional role? Hypertension.2003; 41:1268-1272 8. Olsen MH,WachtellK, Bella JN. Aortic valve sclerosis relates CONCLUZII to cardiovascular events in patients with hypertension (a LIFE 1. Stenoza ºi scleroza aorticã valvularã reprezintã etape substudy).The American Journal of Cardiology2005;95:132-136 diferite ale unui proces activ metabolic ºi enzimatic ce 9. Potter DD, Sobey CG, Tompkins PK, et al. Evidence that prezintã similitudini cu ateroscleroza. Factorii clasici de macrophages in atherosclerotic lesions contain angiotensin II. risc aterosclerotic, prin producerea injuriei endoteliale Circulation 1998;98:800–7. determinã apariþia leziunilor iniþiale ºi progresia lor spre 10. Chockalingam A, Venkatesan S, Subramaniam T, et al. Safety stenozã aorticã. and efficacy of angiotensin-converting enzyme inhibitors in symptomatic severe aortic stenosis: symptomatic cardiac 2. Enzima de conversie a angiotensinei, angiotensina II ºi obstruction-pilot study of enalapril in aortic stenosis (SCOPE- receptorii angiotensinei AT1 sunt prezenþi la nivelul AS). Am Heart J 2004;147:E19. valvelor aortice sclerotice ºi stenotice sugerând cã SRAA 11. Apetrei E, Ruginã M, Ciobanu-Jurcuþ R, Mihãilã M, Caras I, este implicat în producerea ºi progresia leziunilor valvu- Serbãnescu F. Prelevanta determinarii unor mediatori solubili ai lare menþionate iar blocarea SRAA sau a receptorilor AT1 inflamatiei si raspunsului imun la pacienti cu ateromatozã, poate influenþa favorabil acest proces. stenozã aorticã ºi sindrom metabolic. Congresul National de 3. La pacienþii cu stenozã aorticã, hemodinamica trans- Cardiologie. Poiana Brasov, Romania, 2004 valvularã este influenþatã de caracteristicile sistemului 12. Agmon Y,Khandheria B.K, Meissner I et al. - Aortic valve arterial. Asocierea hipertensiunii arteriale determinã sclerosis and aortic atherosclerosis: different manifestations of the same disease? J Am Coll Cardiol 2001;38:827-34 - reducerea fluxului transvalvular 13. Ruginã M, Jurcuþ R, Sãlãgeanu Aurora, Jurcuþ C., Caras I, - creºterea ariei valvulare efective Serbanescu F, Apetrei E.Inflamaþia mecanism al apariþiei scle- - reducerea gradientului presional transvalvular. rozei aortice? Congresul National de Cardiologie. Poiana Ventriculul stâng este supus unei sarcini duble, valvularã Brasov, Romania, 2005 ºi arterialã, ce determinã creºterea importantã a stresului 14. Apetrei E, Ruginã Mihaela, Jurcuþ Ruxandra, Salageanu sistolic parietal în ciuda scãderii gradientului presional Aurora, Jurcuþ C., Caras Iuliana, Serbãnescu Francisca Factori transvalvular. predictori ai apariþiei calcificãrilor la pacienþii cu sclerozã aorticã. 113 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Congresul National de Cardiologie. Poiana Brasov, Romania, 2005 22. Palta S, Pai AM, Gill KS, et al. New insights into the progres- 15. Diet F, Pratt RE, Berry GJ, et al. Increased accumulation of sion of aortic stenosis: implications for secondary prevention. tissue ACE in human Atherotic coronary artery disease. Circulation 2000; 101:2497–502 Circulation 1996;94:2756-2767 23. O’Brien KD, Probstfield JL, Caulfield MT,Nasir K,Takasu J, 16. Schieffer B, Schieffer E, Hilfiker-Kleiner D, et al. Expression Shavelle DM,Wu AH. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibi- of angiotensin II and interleukin 6 in human coronary atheroscle- tors and Change in Aortic Valve Calcium. Arch Intern rotic plaques: potential implications for inflammation and plaque Med. 2005; 165:858-862. instability. Circulation 2000;101:1372–1378 24. Martinez Sanchez C, HenneO, Arcea A,.Effectos hemodina- 17. O’Brien KD, Schavelle DM, Caulfield MT, McDonalds TO, micso del captopril oral en pacientes con estenosis aortica critica. OttoCM, Probstfield JL. Association of angiotensin-converting Arch InstCardiol Mex 1996;66:322-330 25. O’Brian KD, Zhao XQ,Schavelle DM.Haemodinamic effects enzyme with low-densty lipoprotein in aortic valvular lesions of the angiotensin converting enzyme ramipril, in patients with and in human plasma. Circulation 2002;106:2224-2230 mild to moderate aortic stenosis and preserved left ventricular 18. Bermejo J.The effect of hypertension on aortic valve steno- function J Investig Med 2004;52;185-91 sis.Heart.2005;91;280-282 26. Weinberg EO, Schoen FJ, George D.Angiotensin-converting 19. Kadem L, DumesnilJG,Rieu R,Durand LG. Impact of sys- enzyme inhibition prolongs survival and modifies the transition temic hypertension on the assesment of aortic stenosis. Heart to heart failure in rats with pressure overload hipertrophy due to 2005; 91354-361 aortic stenosis.Circulation 1994;90:1410-1422 20. Briand M ,Dumesnil JG, Kadem L,Tongue AG,Regis R.J 27. Fielitz J, Hein S, Mitrovic V, et al.Activation of cardiac renin- Reduced systemic arterial compliance impacts significantly on angiotensin system and increased myocardial collagen expres- left ventricular afterload and function in aortic stenosis.Am Coll sion in human aortic valve disease. J Am Coll Cardiol Cardiol, 2005; 46:291-298.Abstract 2001;37:1443-1449 21. Jimenez-Candil J, Bermejo J,Yotti R, Cortina C, Moreno M, 28. Reichek N, Wilson J, St John Sutton M, et al. Noninvasive Cantalapiedra JL, Garcia Fernandez M. Effects of angiotensin determination of left ventricular end-systolic stress: validation of converting enzyme inhibitors in hypertensive patients with aortic the methodand initial application. Circulation 1982; 65:99-108. valve stenosis:a drug withdrawal study.Heart 2005; 91:1311-1318 Abstract.

114 SEMNIFICAŢIA CLINICĂ ȘI EPIDEMIOLOGIA INSUFICIENŢEI CARDIACE DIASTOLICE Daniela Toporan*, Daniele Rovai** *Clinica de Medicină Internă și Cardiologie; Spitalul de Urgenţă “Sf. Pantelimon”, București; **Institutul de Fiziologie Clinică CNR, Pisa, Italia

INTRODUCERE – ICD determinã peste 300 000 de spitalizãri anual, fapt Epidemiologia ºi relevanþa clinicã a insuficienþei cardiace deloc de neglijat. diastolice sunt în prezent incomplet cunoscute, mult con- Pe de altã parte, studiile din ultimii ani au raportat la pa- troversate ºi continuã sã rãmânã o provocare pentru cardi- cienþii cu insuficienþã cardiacã ºi funcþie sistolicã prezervatã (4) ologia contemporanã. o ratã a mortalitãþii anuale ce variazã între 8-17% ºi, În timp ce numeroase studii au elucidat istoria naturalã, respectiv, 9-28% (5). Deºi reprezintã aproximativ jumãtate fiziopatologia, diagnosticul, prognosticul ºi terapia pentru din rata mortalitãþii observate la pacienþii cu disfuncþie sis- insuficienþa cardiacã cu disfuncþie sistolicã, se constatã o tolicã, aceastã ratã este de 3-4 ori mai mare comparativ cu (5) considerabilã sãrãcie a datelor similare în cazul pacienþilor mortalitatea lotului martor, de aceeaºi vârstã . cu insuficienþã cardiacã ºi funcþie sistolicã prezervatã. – Rata spitalizãrii ºi a reinternãrilor, durata ºi costul îngrijirilor medicale sunt mari ºi similare pentru toþi I. Importanþa ºi dimensiunea problemei pacienþii cu insuficienþã cardiacã, independent de funcþia ventriculului stâng. Rata actualã a reinternãrilor este de Insuficienþa cardiacã congestivã (ICC) constituie o proble- 40-50%, în cadrul cãreia aproximativ jumãtate se datoreazã mã majorã de sãnãtate publicã în þãrile dezvoltate, fiind o recurenþei bolii. povarã semnificativã deopotrivã pentru pacienþi, serviciile Reinternarea pentru cauze non-cardiace reflectã nu numai de sãnãtate ºi societate. ponderea crescutã a patologiei asociate la aceºti pacienþi, Estimãrile curente atestã cã ICC afecteazã peste 5 mili- dar ºi faptul ca bolile acute au o evoluþie mai severã la oane de persoane în SUA, aproximativ 2% din populaþia pacienþii cu ICC. Durata spitalizãrii variazã de la 4 la 8 adultã ºi 10% din populaþia vârstnicã, iar peste 400 000 de zile, iar costul per pacient ºi pe spitalizare este de circa 4- noi cazuri sunt diagnosticate în fiecare an (1). 9.000$ (6). Totodatã sunt raportate circa 800.000-1 milion de internãri Prin urmare, pacienþii cu funcþie sistolicã prezervatã în spital pentru insuficienþã cardiacã, dintre care mai mult supravieþuiesc de obicei mai mult, dar consumã acelaºi de 80% survin la pacienþi în vârstã de peste 65 de ani. (1,2). timp cu spitalizarea ºi determinã o încãrcãturã financiarã ICC reprezintã singura boalã cardio-vascularã majorã în cel puþin egalã a serviciilor de sãnãtate, faþã de cei cu insu- creºtere în SUA, fapt atribuit în principal tendinþei de ficienþã cardiacã sistolicã (ICS). îmbãtrânire a populaþiei (mai mult de ¾ din pacienti au În ultimul timp, pe baza mai multor studii documentate, a peste 65 de ani). În acest context, ICC a fost declaratã devenit tot mai clar cã ICD este o afecþiune în principal a “epidemie cardio-vascularã” ºi desemnatã ca prioritate vârstnicilor ºi cã sexul feminin are o predispoziþie pentru naþionalã de cercetare (3). a dezvolta acest tip de insuficienþã cardiacã (7). În ultimii ani, în special, rapoarte epidemiologice ºi clinice Dacã coroborãm aceastã informaþie cu perspectiva controlate efectuate asupra populaþiei spitalizate au docu- demograficã în SUA, de exemplu - care prevede o dublare mentat faptul cã un procent de 30-50% din pacienþii cu a populaþiei peste 65 de ani în urmãtorii 30 de ani ºi o ICC au funcþia ventricularã stângã prezervatã. În aceste longevitate mai mare a femeilor (4) – apare rapid evidentã cazuri sindromul de insuficienþã cardiacã se considerã a fi dimensiunea realã a sindromului de ICD ºi se întrevãd determinat de anomalii ale funcþiei diastolice ventriculare, consecinþele pe termen lung pentru practica medicalã. condiþie definitã în mod obiºnuit insuficienþã cardiacã diastolicã (ICD) (2). Trebuie subliniat cã acest tip de insufi- II. Disfuncþia diastolicã versus insuficienþa cienþã cardiacã a devenit o problemã cu semnificaþie clinicã cardiacã diastolicã: definirea conceptelor ºi epidemiologicã în continuã creºtere, preocupând tot mai multi cardiologi din întreaga lume. În prezent este cvasi-unanim acceptat cã insuficienþa car- Pentru a înþelege amploarea fenomenului trebuie fãcute diacã determinatã de afectarea predominantã a funcþiei câteva precizãri, ºi anume: diastolice constituie o entitate bine definitã denumitã ICD. Adresa pentru corespondenţă: Dr. Daniela Toporan, Clinica de Medicină Internă și Cardiologie – Spitalul de Urgenţă “Sf. Pantelimon” București, Șos. Pantelimon 340, Sector 2; email:[email protected]; [email protected]

115 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Aceasta reprezintã o fracþiune importantã din totalul popu- de ICD ºi au condus la apariþia termenului de insuficienþã laþiei cu ICC (30-50%), are un prognostic rezervat ºi se cardiacã cu fracþie de ejecþie prezervatã se referã, în prin- asociazã cu mortalitate ºi morbiditate semnificative. cipal, la urmãtoarele situaþii practice: Deoarece continuã sã existe o controversã în jurul • dificultatea de a evalua cu acurateþe funcþia dias- definiþiei disfuncþiei diastolice, pe de o parte, ºi a ICD, pe tolicã; de altã parte, se impune delimitarea ºi precizarea exactã a • lipsa unor criterii standardizate ºi unanime de diag- celor douã concepte. nostic pentru ICD: Insuficienþa cardiacã este un sindrom care se dezvoltã ca o - unii pacienţi diagnosticaţi cu ICD nu au, de fapt, consecinþã a unei afecþiuni cardiace ºi se recunoaºte clinic insuficienţă cardiacă; printr-o constelaþie de semne ºi simptome produse de reacþii - unii pacienţi diagnosticaţi cu ICD nu prezintă în complexe circulatorii ºi neurohormonale, ca rãspuns la realitate anomalii ale funcţiei diastolice; disfuncþia cardiacã. - bolnavi cu ICD au și anomalii ale funcţiei sistolice. Definirea meanismelor care genereazã sindromul clinic de Toate acestea nu pot însã determina anularea utilizãrii ter- insuficienþã cardiacã necesitã evaluarea deopotrivã a menului de ICD, acesta rãmânând practic mai potrivit dacã funcþiei sistolice ºi diastolice. ne gândim cã subliniazã diferenþa fundamentalã a mecanis- Când ICC are la bazã o anomalie predominantã sau izolatã melor fiziopatologice care genereazã insuficienþa cardiacã. a funcþiei diastolice, sindromul clinic respectiv este denu- Ca o concluzie practicã, termenii de ICD ºi insuficienþã mit ICD (8). cardiacã cu fracþie de ejecþie prezervatã nu sunt con- ICD se caracterizeazã prin 3 elemente fundamentale: pre- curenþiali, nu se anuleazã unul pe celalalt, ci sunt practic zenþa semnelor ºi a simptomelor de insuficienþã cardiacã, sinonimi ºi pot fi utilizaþi în egalã mãsurã pentru definirea funcþia sistolicã a ventriculului stâng normalã sau foarte uºor alteratã (fracþia de ejecþie > 45%) ºi prezenþa de categoriei de pacienþi cu sindrom de insuficienþã cardiacã anomalii ale funcþiei diastolice (relaxare /compliantã) (9). ºi funcþie diastolicã alteratã. Conceptul de disfuncþie diastolicã defineºte condiþia în III. Referinþe istorice. care existã o anomalie a funcþiei mecanice în cursul diastolei. Aceasta survine atunci când unul sau ambele procese O lungã perioadã de timp eforturile cardiologilor din constitutive ale diastolei: relaxarea ºi /complianta suferã întreaga lume s-au concentrat spre studiul funcþiei sistolice alungiri, întârzieri sau sunt incomplete, modificãri care pot a inimii. De aceea poate pãrea cel puþin curios cã, mai ales în fi obiectivate prin mãsurãtori în cadrul ecocardiografiei ultimii zece ani, a cãpãtat o amploare tot mai mare analiza Doppler ºi a cateterismului cardiac (10). în paralel ºi a funcþiei diastolice. Prezenþa indicilor de disfuncþie diastolicã nu semnificã în S-ar putea crede, la prima vedere, cã ICD ºi studiul acestui mod automat ºi prezenþa unei ICD. Anomaliile funcþiei sindrom a devenit o “modã” în cardiologia contemporanã. diastolice pot apãre în prezenþa sau absenþa sindromului ªi, totuºi, ideea de disfuncþie diastolicã nu este nouã. clinic de ICD ºi pot apare cu sau fãrã anomalii concomi- Existã anumite referinþe istorice care atestã existenþa cu (11,12) tente ale funcþiei sistolice . În timp ce disfuncþia dias- mult timp în urmã a preocupãrii pentru identificarea ºi tolicã exprimã o anomalie a proprietãþii mecanice, ICD investigarea funcþiei diastolice normale ºi patologice ºi sta- reprezintã un sindrom clinic. bilirea importanþei disfuncþiei diastolice în apariþia ICD. În acest sens, pacienþii pot sã prezinte disfuncþie diastolicã Astfel, încã din anul 100 B.C. Galen sugera cã inima se fãrã semne ºi simptome de insuficienþã cardiacã (disfuncþie umple prin dilatarea activã a ventriculului drept(14). diastolicã asimptomaticã) sau pot avea atât alterãri ale În 1877 Francois-Franck a concluzionat cã cea mai mare funcþiei diastolice cât ºi sindrom de insuficienþã cardiacã. Se estimeazã la ora actualã cã aproximativ 5% din popu- umplere a ventriculului stâng se produce în cursul dias- laþie prezintã disfuncþie diastolicã moderatã-severã izolatã tolei iniþiale. ºi circa 4-5% din populaþie are o funcþie sistolicã alteratã, Un pas important l-a fãcut Yandell Henderson care a peste jumãtate din aceste persoane fiind asimptomatice (13). descris în 1906 trei faze ale diastolei. El scria cã “rata În ceea ce priveºte terminologia utilizatã pentru sindromul relaxãrii inimii este la fel de importantã ca ºi contracþia de insuficienþã cardiacã diastolicã ºi sistolicã, asistãm în sistolicã”; “dacã inima unui om vârstnic se relaxeazã lent, ultima vreme la divizarea pacienþilor cu ICC în 2 grupe: capacitatea sa de efort fizic este limitatã”(15). Mai târziu, în ICC cu fracþie de ejecþie prezervatã ºi, respectiv, ICC cu 1949 a fost propus termenul de “elasticitate esenþialã” fracþie de ejecþie alteratã. Se ridicã, fireºte, întrebarea: care pentru a descrie proprietãþile elastice pasive ale inimii (16). terminologie este mai potrivitã, deoarece termenii sunt În anii ’70 au fost efectuate studii în vivo ºi în vitro vizând echivalenþi ºi descriu de fapt aceleaºi grupe de bolnavi. relaxarea ventriculului stâng, în condiþii de sãnãtate ºi de Motivele care au stat la baza reþinerii în a utiliza termenul boalã (17). 116 Daniela Toporan, Daniele Rovai - Insuficienţa cardiacă diastolică

În anii ’80 disfuncþia diastolicã a fost recunoscutã ca o populaþiei peste 45 de ani cu funcþie sistolicã normalã cauzã obiºnuitã a insuficienþei cardiace în prezenþa unei (respectiv fracþie de ejecþie > 50%) a arãtat cã 5,3% prezin- funcþii sistolice intacte. Astfel, meritã subliniat cã în 1982 tã o disfuncþie diastolicã moderatã-severã, în timp ce 17% a fost descris practic pentru prima datã sindromul de insu- au o disfuncþie diastolicã uºoarã(13). Aceste date sugereazã ficienþã cardiacã cu funcþia sistolicã a ventriculului stâng ca disfuncþia diastolicã moderatã-severã este la fel de prezervatã de cãtre Luchi RJ ºi colab. la bãrbaþii vârstnici obiºnuitã ca ºi disfuncþia sistolicã de aceeaºi gravitate, iar spitalizaþi cu ICC acutã(18). La scurt timp, în 1985, a apãrut disfuncþia diastolicã uºoarã ar avea o prevalenþã conside- un prim articol despre pacienþii cu funcþie sistolicã nor- rabil mai mare faþã de disfuncþia sistolicã. malã aparþinând lui Topol et al, în N Engl J Med (19). Privind din aceastã perspectivã, se poate ridica întrebarea Tot din acea perioadã se remarcã apariþia ºi impunerea dacã ºi în ce mãsurã disfuncþia diastolicã poate fi atribuitã ecografiei Doppler ca metodã non invazivã extrem de va- procesului natural al îmbãtrânirii ºi cât este indusã de loroasã pentru evaluarea funcþiei diastolice (20-22). condiþiile patologice asociate. Într-adevãr, se pare cã fac- Anii ’90 se leagã de apariþia termenului de “diastologie” ºi torul vârstã este cel mai important determinant ºi predis- de dezvoltarea rapidã ºi de succes a noilor modalitãþi pune la ICD. Care ar fi totuºi explicaþia? imagistice: Doppler tisular, rezonanþa magneticã nuclearã, a. Disfuncţia diastolică și vârsta care au permis o evaluare cât mai complexã a funcþiei cardiace, sistolice ºi diastolice (23). Datele din literaturã insistã asupra creºterii ICC cu vârsta Anii 2000 au culminat cu perfecþionarea ºi extinderea ºi, în particular, la sexul feminin la care creºterea este tehnicilor de cateterism cardiac, oferind practic standardul dublã, de la grupa de vârstã 65-69 ani (6,6%) la vârsta de (3) de aur în definirea cu mare precizie ºi acurateþe a para- peste 85 de ani (14%) . metrilor funcþiei diastolice. Dacã analizãm prevalenþa ICD în populaþia cu ICC simp- tomaticã din punctul de vedere al vârstei putem constata IV. Epidemiologie descriptivã cu uºurinþã tendinþa evidentã de creºtere a acesteia odatã cu vârsta. Astfel, de la o prevalenþã de circa 15% la În acest moment, datele epidemiologice referitoare la pacienþii sub 50 de ani, se ajunge la aproximativ 33% la prevalenþa ºi prognosticul disfuncþiei diastolice sunt încã grupele de vârstã 50-70 ani ºi se atinge 50% ºi peste la per- destul de sãrace, comparativ cu epidemiologia disfuncþiei soanele >70 ani(1,8,28,29,30,31). sistolice mult mai mult studiatã ºi solid documentatã. Prin urmare, ICC creºte cu vârsta, iar la persoanele vârst- Aceasta deoarece profilul clinic, istoria naturalã ºi criteriile nice, mai ales femei, se asociazã cu o prevalenþã mai mare de diagnostic standardizate ale sindromului de ICD sunt a funcþiei sistolice prezervate. încã controversate ºi insuficient clarificate. Modificãrile biologice asociate vârstei pot constitui “per se” Pe de altã parte, studii recente au dovedit cã existã o mul- un factor esenþial pentru creºterea prevalenþei disfuncþiei titudine de factori care influenþeazã prevalenþa ºi prognos- diastolice la vârstnici. Creºterea fibrozei interstiþiale ºi a ticul ICD, respectiv vârsta, sexul, metodele folosite pentru hipertrofiei miocardice la aceastã categorie de populaþie diagnostic, design-ul studiului, valoarea limitã a fracþiei de determinã anomalii ale relaxãrii ºi complianþei ventriculu- ejecþie admisã pentru a afirma cã funcþia sistolicã este nor- lui stâng, obiectivate prin alterãri ale pattern-ului fluxului malã, ca ºi condiþia patologicã asociatã. de sânge intracardiac, ceea ce reflectã afectarea funcþiei În acest context devine ºi mai dificil a interpreta datele diastolice(32). finale obþinute ºi, mai ales, a emite concluzii definitorii. Pe de altã parte, trebuie subliniat cã anomaliile diastolice Cu toate aceste obstacole ºi limite s-au acumulat, în spe- sunt frecvent induse de condiþiile patologice asociate, în cial în ultimii 10 ani, o serie de date ce oferã informaþii principal de hipertensiunea arterialã, hipertrofia ventricu- destul de concludente referitoare la epidemiologia dis- lului stâng, cardiopatia ischemicã, diabetul zaharat, ceea funcþiei diastolice care, deºi într-o dinamicã continuã, pot ce explicã creºterea prevalenþei ICD la persoanele peste 65 de cel puþin caracteriza amploarea ºi complexitatea acesteia. ani, la care se constatã ºi cea mai mare incidenþã a acestor boli(33). IV.1. Prevalenţa Hipertensiunea arterialã reprezintã practic cel mai impor- Rapoarte relativ recente, pe baza unor observaþii largi po- tant factor pentru dezvoltarea ICD, fapt stabilit încã cu pulaþionale, au estimat ca insuficienþa cardiacã cu funcþie mult timp în urmã de cãtre Framingham Heart Study (34). sistolicã prezervatã reprezintã aproximativ 30-50% din Hipertrofia ventricularã stângã reflectã amprenta progre- cazurile spitalizate pentru insuficienþã cardiacã simpto- sivã a hipertensiunii asupra inimii ºi constituie astfel un maticã ºi chiar peste 50% în cazul populaþiei vârstnice, pas intermediar cãtre precipitarea disfuncþiei diastolice. În peste 65 de ani (24,25,26,27). acest sens, s-a demonstrat cã circa 1 din subiecþii cu hiper- O sintezã a principalelor studii este redatã în Tabelul 1. trofie ventricularã stângã prezintã anomalii diastolice la În ceea ce priveºte disfuncþia diastolicã izolatã, analiza analiza fluxului Doppler. 117 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Este interesant cã hipertensiunea arterialã ºi hipertrofia a ventriculului stâng mai joasã ºi un volum ventricular ventricularã stângã par sã fie predictori independenþi pen- stâng mai redus; tru prevalenþa disfuncþiei diastolice. • Totodatã, femeile au o frecvenþã cardiacã de repaus mai Cu toate acestea, toþi factorii de risc menþionaþi anterior îºi mare, probabil datoritã hiperactivitãþii simpatice, iar la lasã amprenta asupra functionalitãþii cardiace; de fapt, efort nu manifestã o creºtere prea mare a fracþiei de adaptãrile structurale ºi funcþionale ale inimii care conduc ejecþie, ci îºi sporesc volumul end-diastolic pentru a creºte în final la alterarea funcþiei diastolice sunt consecinþele volumul bãtaie; acþiunii în timp a bolilor asociate ºi care se adaugã modi- • Structura vascularã ºi reglarea miocardului diferã de ficãrilor naturale induse de vârstã. asemenea. Dacã punem în balanþã vârsta ºi patologia asociatã, putem Femeile dezvoltã mai frecvent hipertrofie concentricã ca afirma pe baza datelor disponibile cã un rol major în rãspuns la o varietate de condiþii de încãrcare. Deoarece au geneza ºi manifestarea ICD îl au factorii de risc, în timp ce ventricul stâng mai mic ºi presiuni de umplere diastolicã factorul vârstã “per se” este un determinant în special al mai mici, conducând la o mai mare alungire ventricularã, disfuncþiei diastolice adesea asimptomatice. contracþia cardiacã este mai puternicã în sistolã, con- Trebuie subliniat cã modificãrile cardiace naturale, de ducând la prezenþa unui status hiperdinamic; vârstã, predispun sau diminuã pragul pentru manifestarea • În ceea ce priveºte factorii de risc precipitanþi pentru clinicã a ICD. ICD, femeile au mai frecvent hipertensiune arterialã drept etiologie a insuficienþei cardiace. Hipertensiunea arterialã b. Disfuncţia diastolică și sexul feminin. este întâlnitã la 59% dintre femei ºi 39% dintre bãrbaþi (7). Este foarte interesantã observaþia mai multor studii care Este interesant cã 70% dintre bãrbaþi ºi 79% dintre femei atestã cã, în grupul pacienþilor cu insuficienþã cardiacã, au insuficienþã cardiacã ºi antecedente de hipertensiune femeile ar avea, mai mult decât barbaþii, o funcþie sistolicã arterialã. (6,7,27,28,32) prezervatã . De asemenea, diabetul zaharat s-a dovedit un puternic fac- Dacã ne gândim cã jumãtate din pacienþii cu insuficienþã tor de risc pentru dezvoltarea insuficienþei cardiace la cardiacã în SUA sunt femei (cifra estimatã: 2,4 milioane), femei faþã de bãrbaþi. Astfel, înregistrãrile din studiul iar aproximativ 50% dintre acestea au o funcþie sistolicã SOLVD au confirmat cã femeile cu ICC au mai frecvent normalã, se poate aprecia prevalenþa crescutã a ICD la diabet zaharat faþã de bãrbaþii cu aceeaºi afecþiune (49,3% (7) sexul feminin . femei versus 37,2% bãrbaþi) (36). Iatã, succint, câteva date concludente ale unor studii popu- Trebuie menþionat cã, din pãcate, sunt relativ puþine studii laþionale. disponibile referitoare la problematica ICD în rândul sex- Investigatorii de la Framingham, Massachusetts, au gãsit ului feminin. Aceasta este consecinþa faptului cã marile tri- cã printre 73 cazuri cu insuficienþã cardiacã, 24 din 33 aluri clinice au înrolat predominant sau exclusiv bãrbaþi, femei (73%) ºi 13 din 40 bãrbaþi (33%) au avut o fracþie rezultatele fiind extrapolate ºi la femei, acestea fiind > de ejecþie 50% (35). În Olmsted County, Minnesota, in- excluse din studii pentru cã femeile cu ICC au, de obicei, vestigatorii au evaluat 137 cazuri de insuficienþã cardiacã, o vârstã mai înaintatã ºi o fracþie de ejecþie mai mare. dintre care 59 (43%) au avut o funcþie sistolicã prezervatã. Pentru moment este important sã recunoaºtem diferenþele Dintre aceºtia, 70% au fost femei, faþã de 41% femei din fiziologice cardio-vasculare între bãrbaþi ºi femei, urmând (28) 78 pacienþi cu funcþie sistolicã alteratã . ca trialurile ulterioare sã înroleze în egalã mãsurã femeile cu În mod similar, în Cardiovascular Health Study a fost ICC ºi sã ajute astfel la posibilitatea standardizãrii terapiei observatã o preponderenþã a sexului feminin în ceea ce ºi pentru disfuncþia diastolicã. priveºte disfuncþia diastolicã (24). Astfel, dintr-un total de Sintetizând, se poate spune cã rapoartele epidemiologice 4842 de subiecþi comunitari cu vârsta între 66-103 ani, converg prin a susþine cã ICD este frecvent asociatã cu 55% au avut funcþie sistolicã normalã, femeile mai vârsta avansatã, sexul feminin ºi factori de risc (în princi- frecvent decât bãrbaþii (67% versus 42%). pal hipertensiune arterialã), condiþii în care prevalenþa sa Dacã la grupe similare de vârstã ºi patologie asociatã este maximã. femeile prezintã mai mult decât bãrbaþii o funcþie sistolicã normalã, care ar fi explicaþia faptului cã sexul feminin pare IV.2. Morbiditatea. mult mai predispus la a dezvolta ICD în comparaþie cu Morbiditatea ICD este destul de importantã, implicând sexul masculin? frecvente vizite medicale la domiciliul pacientului, frec- Într-adevãr, existã diferenþe cardio-vasculare fiziologice vente reinternãri ºi o cheltuialã semnificativã a resurselor între cele 2 sexe care ar argumenta aceastã predispoziþie: de sãnãtate. Dacã ne gândim cã în primul an de la exter- • Femeile au cord mai mic, artere coronare mai mici ºi o nare aproape 50% dintre pacienþii cu ICD sunt reinternaþi, fracþie de ejecþie mai mare, ca ºi o presiune end-diastolicã putem avea o idee clarã despre complexitatea problemei.

118 Daniela Toporan, Daniele Rovai - Insuficienţa cardiacă diastolică

Oricum, rata morbiditãþii este aproape identicã cu cea a Totodatã meritã o atenþie deosebitã ºi studiul lui Philbin ºi pacienþilor cu insuficienþã cardiacã sistolicã. Colab. (6) care urmareºte aceleaºi variabile la aceleaºi ca- Datele epidemiologice disponibile confirmã cã ºi morbidi- tegorii de bolnavi, obþinând rezultate finale ce permit tatea este influenþatã în mod decisiv de vârstã astfel cã, de aceeaºi concluzie: nici o diferenþã semnificativã privind la 25% la vârsta sub 50 de ani (reflectând rata reinternãrii rata reinternãrilor ºi calitatea vieþii pe o duratã de 6 luni la la un an) cifra, practic, se dubleazã la 50% pentru grupele bolnavii cu FE prezervatã faþã de cei cu FE depresatã. de vârstã 50-70 ani ºi peste 70 ani (8). Astfel se poate constata cã traiectoria clinicã a ICD nu este Când ne referim la morbiditate trebuie sã analizãm, în atât de benignã cum se credea iniþial. Pacienþii cu ICD au egalã mãsurã, mai multe elemente, respectiv reinternarea o morbiditate încãrcatã, cu o ratã crescutã a reinternãrilor, atât pentru cauze cardiace cât ºi pentru cauze non cardiace ca ºi o calitate a vieþii alteratã, exprimatã prin incapacitate ºi timpul scurs de la externare la reinternare, precum ºi sta- ºi prin simptomele accentuate în perioada de dupã spi- tusul funcþional sau, mai bine zis, declinul funcþional al talizare. De aceea, ICD poate fi privitã deopotrivã ca o pacientului în timp, care reflectã de fapt calitatea vieþii “povarã” pentru serviciile de sãnãtate ale societãþii, dar ºi acestuia ºi evoluþia sa în timp. ca o “ameninþare”în grupa mare a bolnavilor cu ICC. Evaluarea declinului funcþional presupune atât evaluarea gradului de dispnee ºi a limitãrii activitãþii datoritã disp- IV.3. Mortalitatea. neei (de fapt încadrarea bolnavului în clasa funcþionalã Din punctul de vedere al mortalitãþii, prognosticul pacien- NYHA –New York Heart Association), dar ºi aprecierea þilor cu ICD pare mai favorabil cel puþin pe termen scurt în declinului în ADL (Activities of Daily Living). comparaþie cu al celor cu ICS, dar depãºeºte cu mult rata Limitarea în ADL se apreciazã utilizând scala Katz ADL, mortalitãþii grupului de control pentru aceeaºi vârstã. respectiv pacienþii relateazã dacã au necesitat ajutor în Astfel, rata mortalitãþii anuale înregistrate la pacienþii cu efectuarea unor activitãþi curente în luna anterioarã ICD oscileazã larg între 1,3% ºi 17,5% (18,37,38,39), cu o internãrii. medie de aprox.5%-8%, în comparaþie cu rata anualã a Incapacitatea se certificã atunci când pacientul necesitã mortalitãþii pentru pacienþii cu ICS de aproximativ 15-20%. ajutor sau nu poate sã facã singur cel putin una din urmã- Deºi mortalitatea în rândul pacienþilor cu ICD este semni- toarele activitãþi: mers într-o camerã micã, spãlat, îmbrã- ficativ mai redusã faþã de a celor cu ICS, procentul este net cat, mâncat, miºcarea de la pat la scaun ºi utilizarea crescut faþã de a grupului martor, cu o ratã de numai 1% (8). toaletei. Influenþa condiþiei patologice de origine a insuficienþei Toate aceste detalii concurã la stabilirea cât mai exactã a cardiace poate explica în bunã mãsurã rezultatele disparate prognosticului ICD, în comparaþie cu insuficienþa cardiacã privitoare la mortalitatea din ICD. În acest sens, este sem- sistolicã. Un studiu recent publicat al lui Smith ºi Colab (11) nificativ faptul cã dacã de pildã sunt excluºi pacienþii cu efectuat din aceastã perspectivã complexã a calitãþii vieþii boalã coronarianã, rata mortalitãþii anuale pentru ICD izo- este extrem de valoros prin datele obþinute, privind faþã în latã este de aproximativ 2-3%. Menþionãm cã cea mai faþã ICD ºi ICS. joasã valoare pentru rata mortalitãþii anuale, de 1,3%, a Astfel, analizând pe o perioadã de 6 luni 413 pacienþi, din- fost raportatã într-un studiu al lui Brogan et al (38) care a tre care aproape jumãtate (48%) au avut fracþie de ejecþie prezervatã sau uºor scãzutã (> 40%), s-a observat cã nu a inclus subiecþi cu disfuncþie diastolicã izolatã (ºi excluºi existat nici o diferenþã între grupul cu fracþie de ejecþie bolnavii cu boalã coronarianã); vârsta pacienþilor a fost de conservatã ºi cel cu fracþie de ejecþie alteratã în ceea ce asemenea mai micã (Tabel 2). priveºte rata reinternãrilor, atât pentru cauze cardiace Un alt factor determinant al mortalitãþii îl constituie vârsta. (46% versus 46%), cât ºi pentru cauze non cardiace (16% Ca ºi în cazul prevalenþei ºi morbiditãþii, mortalitatea în ICD versus 22%) ºi timpul scurs de la externare la reinternare creºte semnificativ cu vârsta. Datele disponibile atestã cã mãsurat în zile: 71+/-57 zile pentru reinternare de cauzã rata mortalitãþii la 5 ani este de 15% la vârsta sub 50 de cardiacã la cei cu ICD faþã de 57+/-48 zile la cei cu ICS ºi, ani, ajunge la 33% la grupa de vârstã 50-70 de ani ºi atinge respectiv, 119+/-72 zile pentru reinternãri de alte cauze la 50% la pacienþii peste 70 de ani. Astfel, la vârstnicii peste cei cu ICD, faþã de 113+/-74 zile la cei cu ICS. 70 de ani rata mortalitãþii pentru ICD ºi ICS sunt practic În ceea ce priveºte declinul funcþional, s-a observat un echivalente(6,8,31). Studii incluzând pacienþi cu ICD, cu vârsta declin în ADL la 30% din pacienþii cu FE prezervatã ver- medie între 55 ºi 71 de ani ºi cu o prevalenþã a bolii coro- sus 23% la cei cu FE depresatã, iar dispneea severã s-a nariene între 14 ºi 67% au raportat o mortalitate anualã de înregistrat la 25% din cei cu ICD versus 20% la cei cu ICS. 3-9%. O observaþie interesantã desprinsã din analiza Car- În concluzie, pacienþii cu ICD prezintã ceva mai multã diovascular Health Study(40) aratã cã, în ciuda unei mortalitãþi limitare funcþionalã la internare ºi în perioada urmãtoare, mai reduse datoritã prevalenþei sale mai mari la populaþia astfel cã prognosticul lor nu este mai bun în comparaþie cu vârstnicã, ICD are un risc substanþial mai mare populaþio- bolnavii cu ICS. nal, generând 7,5% din mortalitatea globalã, comparativ 119 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006 cu ICS ce determinã circa 4,8% din mortalitatea globalã. baza unui consens de definire a ICD, heterogenitatea mai Aceste cifre susþin faptul cã ICD are implicaþii mult mai mare a cazurilor, preocuparea mai restrânsã a cardiologilor mari pentru sãnãtatea publicã faþã de ICS. pentru cercetarea insuficienþei cardiace cu funcþie sistolicã În timp a devenit larg acceptat faptul cã pacienþii cu ICD prezervatã, precum ºi controversele care continuã în jurul ar avea un prognostic mai bun decât al celor cu ICS, fapt ICD. În ce mãsurã este ICD o entitate realã, de sine stãtã- derivat din observaþia cã rata mortalitãþii este în general toare, sau este expresia neputinþei noastre ca, în limita invers corelatã cu statusul funcþiei ventriculare (nivelul mijloacelor de explorare curente de care dispunem, sã nu fracþiei de ejecþie). reuºim întotdeauna sã identificãm coexistenþa unei disfuncþii Analizând cu atenþie rezultatele studiilor efectuate asupra sistolice latente sau sã evitãm o eroare de diagnostic? mortalitãþii în ICC (Tabel 2) se poate observa o tendinþã, Se pare cã studiile clinice disponibile în prezent ºi men- anume cã cele care au raportat un prognostic mai bun pen- þionate anterior nu sunt suficient de convingãtoare pentru tru ICD au inclus pacienþi mai tineri (vârsta medie sub 65 nici una dintre variante. ani) (38,41,42). Rãmâne, deocamdatã, ca, pânã la întocmirea unui registru Din contrã, studiile care nu au evidenþiat o diferenþã în naþional de ICD, experienþa fiecãrui Centru de cardiologie supravieþuire între cele 2 categorii de bolnavi, cu ºi fãrã sã constituie câte un punct de referinþã în sprijinul argu- funcþie sistolicã prezervatã, au examinat în general popu- mentãrii unei anume faþete a complexei ºi mult disputatei laþia vârstnicã peste 65 de ani (2,6,11,28,35,43,44). ICD. Este, de altfel, binecunoscutã prevalenþa mai mare a ICD Din acest punct de vedere, cazuistica proprie a Clinicii de la vârstnici. Medicinã Internã ºi Cardiologie a Spitalului de Urgenþã Concluzia practicã desprinsã din aceste studii ar fi aceea “Sf. Pantelimon” prezentatã recent la Congresul Federaþiei cã la vârstnici sindromul de insuficienþã cardiacã are un Europene de Medicinã Interna de la Paris a suscitat un prognostic rezervat uniform, independent de nivelul interes deosebit (50). funcþiei ventriculare. Experienþa personalã se bazeazã pe un numãr de 944 de Cu toate cã datele diferã chiar ºi între studiile care au inclus pacienþi internaþi în clinicã cu diagnosticul de ICC, în numai vârstnici, unele raportând o ratã a mortalitãþii mai perioada 2003-2005. Vârsta medie a fost de 74 de ani, iar micã pentru ICD, aceste diferenþe se datoreazã altor vari- sexul feminin a predominat (62%). abile precum: utilizarea unor criterii mai puþin specifice Diagnosticul de ICD a fost stabilit pe baza criteriilor reco- pentru diagnostic, nu a criteriilor Framingham, ºi care au mandate de Grupul european de studiu al ICD(9) ºi fiecare putut conduce la includerea unor pacienþi cu simptome pacient a fost evaluat ecocardiografic din punctul de non cardiace, sau excluderea din studiu a anumitor factori de vedere al funcþiei sistolice ºi al celei diastolice. risc cum ar fi pacienþii cu ICC ºi boalã coronarianã la care Un numãr de 349 de cazuri (37%) a avut o fracþie de mortalitatea este net superioarã altor condiþii patologice. ejecþie >50% ºi disfuncþie diastolicã la analiza Doppler Independent de aceste aspecte, studiile observaþionale pulsat a fluxului transmitral (grupul I –ICD), iar 595 de mari care au inclus pacienþi cu ICC converg în a susþine cã pacienþi (63%) au prezentat o disfuncþie sistolicã severã, deºi rata mortalitãþii pe termen scurt poate fi mai micã la cu o fracþie de ejecþie >40% (grupul II- ICS). Am exclus pacienþii cu ICD, totuºi analiza pe termen lung aratã o ratã din studiu bolnavii cu valvulopatii severe, cei aflaþi în a mortalitãþii cvasi-similarã pentru ambele grupe de fibrilaþie atrialã ºi cei cu pericarditã lichidianã, în scopul pacienþi, cu ºi fãrã funcþie sistolicã prezervatã, în special la unei evaluãri cât mai acurate a funcþiei diastolice. cei peste 65 de ani (6,9,11). Este semnificativã gravitatea cazurilor de la internare pentru Recent, indicatorii ecoDoppler de disfuncþie diastolicã au ambele grupe de bolnavi (în medie, 61% clasa IV NYHA fãcut posibilã prevederea morbiditãþii ºi mortalitãþii ºi 24% clasa III NYHA ). pacienþilor cu ICC. Unii indicatori sunt predictori inde- Analiza parametrilor demografici, clinici, bioumorali ºi pendenþi ai mortalitãþii în ICC ºi ai reinternãrilor pentru paraclinici au relevat asocierea mult mai frecventã a ICD agravarea decompensãrii (45), în timp ce alþii pot fi con- cu vârsta avansatã, cu sexul feminin, cu obezitatea, sideraþi predictori independenþi pentru mortalitatea glo- hipertensiunea arterialã, insuficienþa renalã cronicã ºi dia- balã (46). betul zaharat, iar ecocardiografia a demonstrat la aceste cazuri în principal existenþa hipertrofiei ventriculului stâng V. Date bazate pe experienţa personală. ºi a disfuncþiei diastolice de tip relaxare întârziatã. În România, ca în majoritatea þãrilor europene, nu existã Dincolo de aceste aspecte, mult mai relevante sunt datele încã date epidemiologice suficiente ºi concludente referi- obtinute din analiza comparativã a evoluþiei pe termen toare la ICD. scurt, la 3 luni ºi, respectiv 1 an, a cazurilor cu ICD, faþã Aceastã situaþie se datoreazã mai multor aspecte, cum ar de cele cu ICS. Am urmãrit calitatea vieþii dupã externare fi: lipsa îndelungatã a unor criterii unanim acceptate pe din punctul de vedere al clasei funcþionale NYHA ºi a 120 Daniela Toporan, Daniele Rovai - Insuficienţa cardiacă diastolică declinului în ADL (datele au fost redate în graficul 1), rata existã un subgrup a cãrui pondere nu se cunoaºte exact la reinternãrilor în spital pentru agravarea insuficienþei car- care funcþia diastolicã este normalã. diace sau pentru altã cauzã (grafic 2), ca ºi rata mortalitãþii Disfuncþia diastolicã realã apare fie ca urmare a alterãrii pe perioada analizatã, la cele douã grupe (grafic 3). procesului activ energo-dependent al relaxãrii ventricu- Este semnificativ cã, dacã prin prisma acestor parametri, lare, fie prin afectarea complianþei, prin alterarea propri- pacienþii cu ICD par a avea iniþial un prognostic mai favo- etãþilor elastice pasive. rabil la 3 luni de la externare, datele dupã un an certificã o Astfel, relaxarea este afectatã în special de ischemia mio- evoluþie cvasi-asemãnãtoare cu a grupului cu ICS din cardicã, hipertrofie, creºterea postsarcinii, vârsta, în timp punctul de vedere al declinului funcþional, al reinternãrilor ce tulburãrile de complianþã sunt induse în principal de de orice cauzã ºi al ratei mortalitãþii (mortalitate destul de creºterea fibrozei miocardice în afecþiuni precum: diabetul înaltã la un an: 29% la grupul cu ICD ºi 33% la grupul cu zaharat, boli infiltrative ca amiloidoza ºi sarcoidoza, boli ICS, datã fiind severitatea cazurilor de la internare, prin de depozit ca hemocromatoza. Anumite boli ale pericardu- natura specificului de urgenþã al spitalului nostru). lui pot scãdea complianþa miocardicã prin acþionare ca (1) Concluzia noastrã este cã ICD nu este echivalentã ºi nu factor de constrângere extra miocardic . poate “asigura” o evoluþie favorabilã pe termen scurt, iar În practicã, cele mai obiºnuite condiþii asociate cu dis- funcþia diastolicã includ vârsta, hipertensiunea arterialã, semnificaþia ºi severitatea ICD nu trebuie niciodatã subes- diabetul zaharat, hipertrofia ventricularã stângã de diverse timate în raport cu ICS. cauze, boala coronarianã, cardiomiopatia hipertroficã, car- VI. Costul ICD. diomiopatiile infiltrative (ca amiloidoza ºi sarcoidoza) ºi Deºi sunt puþine informaþii disponibile referitoare la cos- fibroelatoza endocardicã (Tabel 3). tul pe care îl presupune ingrijirea pacienþilor cu ICD, se În timp ce la unii pacienþi unele din aceste condiþii pot poate face totuºi o estimare indirectã pe baza unor date coexista, la alþii apariþia disfuncþiei diastolice poate care deja se cunosc. rãmâne inexplicabilã. Este important a avea permanent în minte situaþiile în care Astfel, se ºtie cã ICD are o mare prevalenþã ce oscileazã un pacient cu semne ºi simptome de insuficienþã cardiacã între 30-50% din populaþia cu ICC, iar rata reinternãrilor ºi cu funcþie sistolicã normalã poate sã nu aibe în realitate pare cvasi similarã cu a bolnavilor cu disfuncþie sistolicã, ºi o disfunctie diastolicã: fiind de circa 40-50% anual. Durata de spitalizare este, în • Mai întâi ºi cel mai evident atunci când diagnosticul de medie, de 6 zile (oscilând între 4 ºi 9 zile) pentru ambele ICC este stabilit eronat. Existã simptome ºi semne, pre- grupe de pacienþi, iar costul unei spitalizãri este în medie cum dispneea, tusea, tahicardia, ralurile pulmonare ºi (6) de 6963$ (variind între 4629$ ºi 9946$) . edemele periferice care nu sunt specifice pentru insufi- Utilizarea terapiei medicamentoase ºi vizitele medicale la cienþa cardiacã ºi pot apare ºi în afecþiuni non cardiace domiciliul pacienþilor constituie un alt cost semnificativ precum, cel mai frecvent, în boala pulmonarã cronicã per pacient cu ICD, care însã nu se cunoaºte. obstructivã ºi fibroza pulmonarã. Pe baza acestor informaþii se poate face o estimare aproxi- • Lipsa de acurateþe în mãsurarea fracþiei de ejecþie ºi care mativã a costului insuficienþei cardiace cu funcþie sistolicã poate conduce la încadrarea greºitã a pacientului cu ICC în prezervatã care se situeazã probabil la 25% din totalul cos- grupa celor cu funcþie sistolicã normalã. Se ºtie cã mãsurã- tului pentru tratarea pacienþilor cu ICC, estimat la 15-40 torile fracþiei de ejecþie diferã în principal în funcþie de bilioane $ anual în SUA (47). tehnica folositã (ecograficã, nuclearã º.a.) ºi de calitatea În acest fel putem percepe dimensiunea realã a ICD ºi în- examinãrii (funcþie de fereastra ecograficã a pacientului). þelege povara pe care aceasta o reprezintã pentru serviciile • Fracþia de ejecþie poate fi în unele situaþii supraestimatã de sãnãtate publicã ºi pentru societate în general. din cauza afecþiunii de bazã, aºa cum se întâmplã în par- VII. Relevanţa clinică. ticular în cazul regurgitaþiilor valvulare, ceea ce duce la o incorectã încadrare a pacientului în categoria cu funcþie ICD poate constitui o capcanã pentru clinician, care pe sistolicã normalã, când de fapt el poate avea o severã alterare baza datelor epidemiologice poate fi tentat a considera cã a contractilitãþii miocardice (de exemplu, o evaluare a toþi pacienþii cu insuficienþã cardiacã ºi funcþie sistolicã fracþiei de ejecþie în cazul regurgitaþiilor mitrale impor- prezervatã prezintã automat ºi disfuncþie diastolicã. tante prezente la bolnavii cu cardiomiopatie dilatativã). În realitate, oare pot fi priviþi toþi pacienþii cu diagnostic • Disfuncþia sistolicã tranzitorie a ventriculului stâng întâl- clinic de ICC ºi funcþie sistolicã ventricularã normalã eva- nitã în diverse situaþii, precum: ischemia miocardicã, luatã ecocardiografic ca având ICD? puseul hipertensiv, miocardita, tahiaritmiile, cardiomiopa- Rãspunsul este cu siguranþã: NU. tia alcoolicã etc. ºi care odatã corectate medical într-o Acest grup de pacienþi este unul extrem de heterogen. Deºi perioadã de timp limitatã conduc la normalizarea funcþiei o bunã parte dintre ei au cu adevãrat disfuncþie diastolicã, sistolice (48). 121 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

• Obstacole mecanice, precum mixomul atrial stâng ºi Printre principalii factori de risc pentru disfuncþia dias- stenoza mitralã cresc presiunea de umplere ventricularã, tolicã se numãrã hipertensiunea arterialã, diabetul zaharat, dar nu altereazã propriu zis proprietãþile diastolice ale hipertrofia ventricularã stânga ºi boala coronarianã. miocardului. ICD este mai obiºnuitã la femeile în vârstã decât la bãr- Prin urmare se poate constata cã existã explicaþii alterna- baþi, la care istoricul de hipertensiune arterialã este tive pentru simptomele pacienþilor diagnosticaþi cu ICC, aproape invariabil prezent. iar diversele etiologii ale ICD au efecte diferite asupra Se constatã, de asemenea, un important efect al ICD celor douã procese ale diastolei, care pot rãspunde în mod asupra morbiditãþii (rata spitalizãrilor recurente la 1 an - în diferenþiat intervenþiilor terapeutice. general de 50% - ºi costurile îngrijirilor medicale sunt similare cu ale pacienþilor cu ICS) ºi asupra mortalitãþii VIII. Concluzii. (rata mortalitãþii la 5 ani este de 25-35%, comparabilã cu • În ultimii ani asistãm la o recunoaºtere tot mai largã a cea a pacienþilor cu ICS, deºi pe termen scurt, la 3 luni, 6 magnitudinii ºi importanþei conceptului de ICD. luni ºi un an anumite studii au raportat o motalitate mai Prezenþa insuficienþei cardiace cu prezervarea funcþiei sis- scãzutã pentru ICD). Mortalitatea este de 4 ori mai mare la tolice este semnificativã, reprezentând 30-50% din totalul pacienþii cu ICD comparativ cu lotul martor, de aceeaºi pacienþilor cu ICC. vârstã ºi fãrã insuficienþã cardiacã. Cu toate acestea, cunoºtinþele referitoare la epidemiologia, • Conceptul de ICC cu funcþie sistolicã prezervatã rãmâne istoria naturalã, fiziopatologia, diagnosticul ºi terapia încã un concept heterogen, incluzând deopotrivã cazurile acestei entitãþi sunt încã limitate (49). care prezintã o clarã ºi certã alterare a funcþiei diastolice, • Trialurile referitoare la ICC au exclus mult timp pacienþii dar ºi cazuri pentru care existã explicaþii alternative la cu fracþie de ejecþie normalã, în special de sex feminin ºi simptomele “IC-like”. Acest fapt derivã din dificultãþile s-au centrat asupra disfuncþiei sistolice, lãsând mulþi încã prezente în diagnosticarea cu maximã acurateþe a dis- medici confuzi ºi indeciºi în abordarea practicã a bolna- funcþiei diastolice pentru care nu existã un gold standard vilor cu ICD; pentru mulþi clinicieni insuficienþa cardiacã non invaziv pentru evaluare ºi nici criterii standardizate ºi continuã sã fie aproape similarã cu disfuncþia sistolicã. unanim acceptate pentru definirea acesteia. • Rapoarte recente provenind din studii largi populaþionale • În lumina prevalenþei înalte, a costurilor excesive, a mor- indicã faptul cã peste 50% dintre pacienþii peste 65 de ani biditãþii ºi mortalitãþii semnificative dovedite pentru ICD, cunoscuþi cu ICC au o funcþie sistolicã prezervatã. se impune încetarea controverselor asupra existenþei sale Se acceptã cã existã modificãri cardiace induse de vârstã ºi continuarea prevenirii ºi tratãrii cu maximã eficienþã a care predispun sau scad pragul pentru manifestarea ICD, acestei entitãþi, a cãrei pondere în cadrul încãrcãrii sociale mai ales în contextul unei patologii asociate. globale a ICC este majorã ºi de necontestat.

Studiul Design-ul Numărul Vârsta medie Tehnica Funcţia Prevalenţa -referinţă studiului/ de pacienţi (ani) imagistică normală a (%) bibliogra- centrul cu ICC ventricu- funcţiei fică- medical de lului stâng sistolice referinţă (criteriu prezervate ecografic) Pernenkil P/RH 683 81 Eco FEVS ≥ 50 34,1 et al (2) Smith P/RH 413 72 Eco FEVS ≥ 50 48 et al (11) Kitzman P/MC 272 79 Eco FEVS ≥ 55 55 et al (24) Senni R/RH 137 77,8 Eco FEVS ≥ 50 43 et al (28) Vasan P/C 73 73 Eco FEVS ≥50 51 et al (35) McDermott R/RH/ 298 72 Eco FEVS > 50 31 et al (37) CH Brogan R/RH 53 55 Angiografia FEVS ≥ 50 100 et al (38) radioisotopică

Tabel 1. Prevalenţa funcţiei sistolice prezervate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă - Sinteza studiilor clinice-. P: prospectiv, R: retrospectiv, RH: centru de referinţă; CH: spital comunitar; MC: studiu multicentric; Eco: ecocardiografia;

122 Daniela Toporan, Daniele Rovai - Insuficienţa cardiacă diastolică

Studiul Număr Vârsta medie Mortalitate Mortalitate Valoare p (referinţa pacienţi (ani) ICS ICD ICS vs. ICD bibliografică) cu ICC (%) (%) (% ICD) Vârsta medie < 65 ani Cohn 623 (13) ICD : 60±7 19 (1an) 8 (1 an) 0,0001 et al (41) ICS : 58±8 Ghali 78 (28) ICD: 60±11 24 (1an) 22 (1 an) 0,04 et al (42) ICS: 59±14 46 (2 ani) 26 (2 ani) Brogan 53 (100) 55 - 1,3 (1 an) - et al (38)

Vârsta medie > 65 ani Pernenkil 501 (34) ICD : 81±6 38 (1an) 28 (1 an) 0,045 et al (2) ICS : 78±6 Philbin 1291 (24) ICD : 75±11 23 (6 luni) 17 (6 luni) 0,04 et al (6) ICS : 74±11 Smith 413 (48) ICD : 73±11 21 (6 luni) 13 (6 luni) 0,02 et al (11) ICS : 70±11 Senni 137 (43) ICD : 78±12 24 (1 an) 24 (1 an) NS (0,369) et al (28) ICS : 74±13 Vasan 73 (51) ICD : 72±9 64 (5 ani) 32 (5 ani) 0,023 et al (35) ICS : 74±7 McDermott 192 (46) ICD : 73 35 (27 luni) 30 (27 luni) NS (0,78) et al (43) ICS : 72 Chen 83 (54) ICD : 79±13 - 29 (1 an) - et al (44) 39 (2 ani) 60 (3 ani)

Tabel 2. Rata mortalităţii la pacienţii cu insuficienţă cardiacă diastolică(ICD) și insuficienţă cardiacă sistolică(ICS) – Studii comparative

1a. Disfuncţia diastolică prin anomalii de relaxare a ventriculului stâng - Hipertrofia ventriculară stângă (ex: HTA, CMP obstructivă, stenoza aortică) - Cardiopatia ischemică - Cardiomiopatiile dilatative - Stări hiperchinetice (ex: infecţii, anemie, tahiaritmii, tireotoxicoză) - Vârsta 1b. Disfuncţie diastolică prin alterarea complianţei - Diabetul zaharat - Boli infiltrative miocardice (amiloidoza, sarcoidoza) - Boli miocardice de depozit (hemocromatoza) - Boli endomiocardice (fibroza endomiocardică) - Boli pericardice (pericardita constrictivă, tamponada) - Vârsta 2. Diagnostic eronat de ICC (ex: boala obstructivă cronică pulmonară) 3. Măsurători inadecvate ale fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng 4. Supraestimarea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng (ex: regurgitarea mitrală) 5. Disfuncţia sistolică tranzitorie a ventriculului stâng (ex: puseu hipertensiv, tahiaritmie, ischemie, miocardita, droguri) 6. Obstrucţie mecanică a tractului de intrare a ventriculului stâng (ex: stenoza mitrală, mixom atrial stâng).

Tabel 3. Cauzele insuficienţei cardiace cu funcţie sistolică prezervată

123 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Grafic 1 Grafic 2

Grafic 3 BIBLIOGRAFIE ical features, outcomes, and the use of angiotensin-converting 1. Dauterman KW, Massie BM, Gheorgiade M. Heart failure enzyme inhibitors. Am J Med 2000; 109:605-613. associated wih preserved systolic function: A common and cost- 7. Richardson LG, Rocks M. Women and heart failure. Heart and ly clinical entity. Am Heart J 1998;135:S310-S319. Lung 2001;30(2):87-97. 2. Pernenkil R, Vinson JM, Shah AS, Beckham V, Wittenberg C, 8. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction Rich MW. Course and prognosis in patients 70 years of age with and diastolic heart failure: Part I. Diagnosis, prognosis, and congestive heart failure and normal versus abnormal left ventric- measurements of diastolic function. Circulation 2002; 105:1387- ular ejection fraction. Am J Cardiol 1997;79:216-219. 1393. 3. Kitzman DW.Diastolic heart failure in the elderly. Heart Fail 9. Working Group Report: How to diagnose diastolic heart fail- Rev 2002;7(1):17-27. ure. Eur Heart J.1998;19:990-1003. 4. Sweitzer NK, Stevenson LW. Diastolic heart failure: miles to 10. Banerjee P, Banerjee T, Khand A, Clark AL, Cleland JGF. go before we sleep. Am J Med 2000;109:683-685. Diastolic heart failure: neglected or misdiagnosed? J Am Coll 5. Vasan RS, Benjamin EJ. Diastolic heart failure-no time to Cardiol 2002; 39(1):138-141. relax. N Engl J Med 2001; 344(1):56-58. 11. Smith GL, Masoudi FA, Vaccarino V, Radford MJ, Krumholz 6. Philbin EF, Rocco TA, Lindenmuth NW, Ulrich K, Jenkins PL. HM. Outcomes in heart failure patients with preserved ejection Systolic versus diastolic heart failure in community practice:clin- fraction. J Am Coll Cardiol 2003; 41(9):1510-1518. 124 Daniela Toporan, Daniele Rovai - Insuficienţa cardiacă diastolică

12. Zile MR. Heart failure with preserved ejection fraction: is incident congestive heart failure în the elderly: the Cardio- this diastolic heart failure? Editorial comment. J Am Coll vascular Health Study. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1042-1048. Cardiol 2003; 41(9):1519-1522. 31. O’Connor CM, Gattis WA, Shaw L, Cuffe MS, Califf RM. 13. Rodeheffer RJ. Epidemiology and screening of asymptomatic Clinical characteristics and long-term outcomes of patients with left ventricular dysfunction. J Cardiac Fail 2002; 8(6 Suppl): heart failure and preserved systolic function. Am J Cardiol 2000, S253-S257. 86: 863-867. 14. Klein AL, Scalia GM. Diseases of the pericardium, restrictive 32. Masoudi FA, Havranek EP, Smith G, Fish RH, Steiner JF, cardiomiopathy and diastolic dysfunction. In. Topol EJ, editor. Ordin DL, et al. Gender, age, and heart failure with preserved left Comprehensive Cardiovascular medicine. Philadelphia. New ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol 2003; 41:217-223. York: Lippincott-Raven Publishers; 1998:669-735. 33. Fischer M, Baessler A, Hense HW, Hengstenberg C, 15. Poole-Wilson PA. Diastolic function and heart failure: an Muscholl M, Holmer S, et al. Prevalence of left ventricular dias- overview.Introduction. Eur.Heart J.1990;11(Suppl):1 tolic dysfunction in the community:Results from a Doppler 16. Wiggers CJ. Physiology in health and disease (5 ed.) Phila- echocardiographic-based survey of a population sample. Eur delphia: Lea & Febiger, 1949. Heart J 2003; 24:320-328. 17. Gaasch WH, Quinones MA, Waisser E, et al. Diastolic compli- 34. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The ance of the left ventricule in man. Am J Cardiol 1975; 36:193-201. natural history of congestive heart failure:The Framingham 18. Luchi RJ, Snow E, Luche JM. Left ventricular function in ho- Study. N Engl J Med 1971; 285(26):1441-1446. spitalized geriatric patients. J Am Geriatr Soc 1982; 30:700-705. 35. Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Evans JC, Reiss CK, 19. Topol EJ, Traill TA, Fortuin NJ. Hypertensive hypertrophic Levy D. Congestive heart failure in subjects with normal versus cardiomyopathy of the elderly. N Engl J Med 1985; 312:277-283. reduced left ventricular ejection fraction:prevalence and mortali- 20. Nishimura RA, Housmans PR, Hatle LK, Tajik AJ. ty in a population-based cohort. J Am Coll Cardiol 1999; Assessment of diastolic function of the heart: background and 33(7):1948-1955. current applications of Doppler echocardiography. Part I. 36. Shindler D, Kostis J, Yusuf S, Quinones M, Pitt B, Stewart D, Physiologic and pathophysiologic features. Mayo Clin Proc 1989 et al. Diabetes mellitus: a predictor of morbidity and mortality in Ian; 64:71-81. the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD) trials and 21. Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, Tajik AJ. Assessment of registry. Am J Cardiol 1996; 77:1017-1020. diastolic function of the heart: background and current applica- 37. McDermott MM, Feinglass J, Sy J, Gheorgiade M. tions of Doppler echocardiography. Part II. Clinical studies. Hospitalized congestive heart failure patients with preserved ver- Mayo ClÎn Proc 1989 Feb; 64:181-204. sus abnormal left ventricular systolic function: clinical character- 22. Shah PM, Pai RG. Diastolic heart failure. Curr Prob Cardiol istics and drug therapy. Am J Med 1995; 99:629-635. 1992; 17:781-868. 38. Brogan WC, Hillis LD, Flores ED, Lange RA. The natural 23. Cohen GI, Pietrolungo JF, Thomas JD, Klein AL. A practical history of isolated left ventricular diastolic dysfunction. Am J guide to assessment of ventricular diastolic function using Doppler Med 1992; 92:627-630. echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996; 27:1753-1760. 39. Senni M, Redfield MM. Heart failure with preserved systolic 24. Kitzman DW, Gardin JM, Gottdiener JS, Arnold A, Boineau function: a different natural history? J Am Coll Cardiol 2001; 38 R, Aurigemma G, et al. Importance of heart failure with pre- (5):1277-1282. served systolic function în patients 65 years of age. Am J Cardiol 40. Marshall RJ, Gottdiener JS, Shemanski L, McClelland MS, 2001; 87:413-419. Furberg C, Kitzman DW, et al.Outcome of congestive heart failure 25. Cohen-Solal A. Diastolic heart failure: myth or reality? in the elderly:influence of left ventricular systolic function. The Editorial. Eur J Heart Fail 2002; 4:395-400. Cardiovascular Health Study. Circulation 1998;1(17):1064-XX. 26. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features 41. Cohn JN, Johnson G. Heart failure with normal ejection frac- and prognosis of diastolic heart failure:an epidemiologic per- tion. The V-HeFT Study. Veterans Administration Cooperative spective. J Am Coll Cardiol 1995; 26(7):1565-1574. Study Group. Circulation 1990;81:III48-III53. 27. Devereux RB, Roman MJ, Liu JE, Welty TK, Lee ET, 42. Ghali JK, Kadakia S, Bhatt A, Cooper R, Liao Y. Survival of Rodeheffer R, et al. Congestive heart failure despite normal left heart failure patients with preserved versus impaired systolic ventricular systolic function in a population-based sample: The function: the prognostic implication of blood pressure. Am Heart Strong Heart Study. Am J Cardiol 2000; 86:1090-1096. J.1992; 123:993-997. 28. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, 43. McDermott MM, Feinglass J, Lee PI, et al. Systolic function, Evans JM, Bailey KR, et al. Congestive heart failure in the com- readmission rates, and survival among consecutively hospitalized munity: a study of all incident cases în Olmsted County, patients with congestive heart failure. Am Heart J.1997;134:728- Minnesota, în 1991. Circulation 1998;98:2282-2289. 736. 29. Gottdiener JS, Arnold AM, Aurigemma GP, Polak JF, Tracy 44. Chenn HH, Lainchbury JG, Senni M, Bailey KR, Redfield RP, Ktzman DW, et al. Predictors of congestive heart failure în MM. Diastolic heart failure in the community:clinical profile, the elderly: the Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol natural history, therapy, and impact of proposed diagnostic crite- 2000; 35:1628-1637. ria. J Card Fail 2002, 8(5):279-287. 30. Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanski L, Gardin J, 45. Dini FL, Dell’Anna R, Micheli A, Michelassi C, Rovai D. Kitzman D. Predictive value of systolic and diastolic function for Impact of Blunted Pulmonary Venous Flow on the Outcome of 125 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Patients with Left Ventricular Systolic Dysfunction Secondary to 48. Gandhi SK, Powers JC, Nomeir A-M, Fowle K, Kitzman Either Ischemic or Idiopatic Dilated Cardiomyopathy. Am J DW, Rankin KM,et al. The pathogenesis of acute pulmonary Cardiol 2000, 85, 1455-1460. edema associated with hypertension. N Engl J Med 2001; 46. Dini FL, Michelassi C, Micheli A, Rovai D. Prognostic Value 344(1):17-22. of Pulmonary Venous Flow Doppler Signal in Left Ventricular 49. Rovai D, Toporan D. Diastolic dysfunction: epidemiology Dysfunction. Contribution of the Difference în Duration of and clinical signifi-cance. Il Cardiologo 2003; 3:137-144. Pulmonary Venous and Mitral Flow at Atrial Contraction. J Am 50. Toporan D. The less known face of heart failure in elderly: Coll Cardiol 2000;36:1295-1302. the prevalence and the prognosis implications of preserve versus 47. Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for impaired systolic function. The 5th Congress of the European standardized diagnostic criteria. Circulation 2000; 101:2118- Federation of Internal Medicine 2005; Paris ( France) , August 2121. 31-September 3.

126 NOŢIUNI DE STATISTICĂ MEDICALĂ EXPRIMAREA RISCULUI (II) Dr. Cristian Băicuș Șef de lucrări, Clinica de Medicină Internă - Spitalul Colentina Unitatea RECIF (Réseau d'Epidémiologie Clinique International Francophone) București

Dupã ce am discutat despre riscul absolut, riscul relativ, sau stenozã) a fost de 0,6%, pe când în ramura naproxen reducerea riscului absolut ºi reducerea riscului relativ, aceasta a fost de 1,4%. De aici putem calcula o reducere a mai jos vom trece în revistã alte forme de exprimare a riscului absolut de 1,4-6 = 0,8% (adicã la fiecare 100 de riscului, cum sunt numãrul de pacienþi necesar a fi tratat pacienþi trataþi cu rofecoxib în loc de naproxen, au fost sal- pentru a obþine un beneficiu sau un efect advers ºi rapor- vaþi 0,8 pacienþi de la o afectare gastrointestinalã gravã). tul cotelor (odds ratio). Apoi calculãm NNT = 100/0,8 = 125, adicã trebuie sã tratãm cu rofecoxib în loc de naproxen 125 de pacienþi pen- Numãrul necesar a fi tratat (number needed to tru a salva unul de la o manifestare gastrointestinalã gravã. treat=NNT) este o altã mãsurã a impactului tratamentului, Mai departe observãm cã în grupul rofecoxib 0,4% dintre exprimatã prin numãrul de pacienþi care trebuie tratat pentru pacienþi au suferit un infarct miocardic, în timp ce în a preveni un efect (deces, infarct, fracturã, efect compozit grupul naproxen au fãcut infarct 0,1% dintre pacienþi. etc.). Acest numãr se obþine calculând reciproca reducerii Aºadar, rofecoxibul pare a fi determinat o creºtere a riscu- riscului absolut (1/RRA, când acesta este exprimat ca lui absolut (CRA) de 0,4-0,1=0,3%, ºi de aici NNH = proporþie, sau 100/RRA, atunci când acesta este exprimat 100/CRA = 100/0,3 = 333, adicã la fiecare 333 de pacienþi în procente). trataþi cu rofecoxib în loc de naproxen, avem un infarct Luînd din nou exemplul studiului EUROPA1 (tratamentul miocardic în plus. Dacã facem raportul NNH/NNT = 2,6, coronarienilor normotensivi cu perindopril, efectul princi- ceea ce înseamnã cã la fiecare 2,6 complicaþii grave gastro- pal urmãrit fiind combinaþia deces cardiovascular SAU intestinale pe care le reducem tratînd cu rofecoxib în loc de infarct miocardic SAU moarte subitã de cauzã cardiacã), naproxen, avem 1 infarct miocardic în plus. ne aducem aminte cã, la sfârºitul studiului care a durat 4,2 Lesne de dedus, cu cât NNT este mai mic, cu atât trata- ani, suferiserã efectul principal 10% dintre cei trataþi ºi 8% mentul respectiv este mai eficient ºi invers. În plus, NNT dintre cei netrataþi, deci RRA=10-8=2%, ºi de aici NNT = fiind calculat din RRA, pãstreazã proprietatea acestuia de 100/RRA = 100/2 = 50; aºadar, pentru a salva 1 pacient de a se modifica odatã cu riscul bazal (cu cât riscul bazal este la efectul compozit principal, trebuie sã tratãm cu perindo- mai mare, cu atât NNT pentru acelaºi tratament este mai pril 50 de pacienþi normotensivi cu coronaropatie, timp de mic ºi invers). Un exemplu grãitor este tratamentul cu sta- 4,2 ani. tine (Tabelul I). Se observã cã NNT are întotdeauna o dimensiune tempo- ralã, care este egalã cu durata studiului. Pentru a putea Raportul cotelor (odds ratio) compara NNT din diferite studii, se procedeazã la anu- În timp ce riscul este probabilitatea de a suferi un efect, alizarea NNT, care se obþine prin înmulþirea NNT cu cota este probabilitatea (p) de a suferi un efect raportatã la numãrul de ani. Astfel, luînd acelaºi exemplu de mai sus, probabilitatea de a nu suferi acel efect [cota = p/(1-p)]. salvãm un pacient de la end-point-ul compozit tratând Dacã dãm cu zarul, probabilitatea sã iasã oricare dintre 50x4,2 = 210 pacienþi cu perindopril, timp de 1 an (ca sã cele 6 numere este 1/6 (16,6%), pe când cota oricãruia din- putem aplica aceastã formulã, presupunem cã reducerea tre cele 6 numere este 1/5 (1/6 fiind probabilitaea ca acel riscului de cãtre un medicament se menþine constantã de- numãr sã iasã ºi 5/6 fiind probabilitatea ca acel numãr sã a lungul timpului). nu iasã, 1/6 : 5/6 = 1/5). Number needed to harm (NNH) este numãrul de pacienþi ªi invers: dacã la campionatul mondial de fotbal cota trataþi la care se obþine un efect advers al medicamentului României la casele de pariuri este de, sã zicem, 1/20 (la respectiv. fiecare 1 individ care a pariat cã România va câºtiga cam- 2 Sã luãm ca exemplu de aceastã datã studiul VIGOR , în pionatul, avem 20 de indivizi care au pariat pe o altã care s-au comparat rofecoxibul cu naproxenul în privinþa echipã), atunci probabilitatea ca România sã câºtige cam- efectelor adverse gastrointestinale. Vedem cã în ramura pionatul, estimatã de casele de pariuri, este de 1/21 = rofecoxib a studiului incidenþa efectelor adverse gastroin- 0,047, sau 4,7%. Aºadar, pentru transformarea inversã, testinale grave (hemoragie digestivã superioarã, perforaþie riscul (probabilitatea) = cota/(1+cota). Adresa de corespondenţă: Dr. Cristian Băicuș, Clinica de Medicină Internă - Spitalul Colentina, Str. Ștefan cel Mare, nr. 19-21, sector 2, 022328 Bucuresti, Tel. +40213173245, Unitatea RECIF, mail: [email protected]

127 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Riscul de a suferi efectul compozit la pacienþii trataþi cu În studiile de cohortã ºi cele clinice randomizate (RCT) se placebo1 a fost de 10% (sau 0,10, exprimat ca proporþie), porneºte de la expunere cãtre efect (un grup expus factoru- ºi atunci probabilitatea de a nu suferi acest efect a fost de lui de risc sau tratamentului ºi un grup neexpus, ambele 1-0,1 =0,9, deci cota este 0,1/0,9 = 1/9 = 0,11. Dupã cum fiind urmãrite ºi comparîndu-se proporþiile de indivizi care se vede, cota este aici apropiatã de risc (0,11 faþã de 0,10), suferã efectul în cele douã grupuri), aºadar se înregistreazã ea fiind cu atât mai apropiatã cu cât riscul (incidenþa efec- incidenþa efectului = probabilitatea = riscul. tului de studiat) este mai mic ºi cu atât mai depãrtatã cu cât În studiile caz-martor3, demersul este invers: se porneºte riscul este mai mare [se vede din formulã, cota = p/(1-p), de la un grup de indivizi care au suferit efectul (boala), se cota p cu cât p este mai micã]. alege un grup martor de indivizi care nu l-au suferit ºi se Dupã cum riscul relativ este riscul de a suferi efectul la cerceteazã ce proporþie dintre indivizii bolnavi ºi dintre expuºi raportat la riscul de a suferi efectul la neexpuºi, martori au fost expuºi la factorul de risc studiat, compa- odds ratio este cota la expuºi raportatã la cota neexpuºilor. rându-se aceste proporþii. Aºadar, nu existã posibilitatea ªi dupã cum cota aproximeazã riscul, fiind cu atât mai aflãrii riscului, deoarece nu putem afla incidenþa bolii aproape de risc cu cât acesta (incidenþa bolii) este mai mic, (plecându-se de la indivizi care deja au boala). În aceste la fel ºi odds ratio, este cu atât mai aproape de riscul rela- studii, odds ratio reprezintã raportul dintre cota factorului tiv, cu cât incidenþa bolii (efectului studiat) este mai micã. de risc printre bolnavi ºi cota factorului de risc printre Aºadar odds ratio (OR) este o aproximare a riscului rela- sãnãtoºi, însemnând cã bolnavii au fost expuºi de OR mai tiv ºi întotdeauna îl supraestimeazã pe acesta. Ea are mult la factorul de risc decât sãnãtoºii. Dupã cum se vede aceeaºi semnificaþie: riscul de a face boala la expuºi este din Figurile 1 ºi 2, formula finalã de calcul a odds ratio de OR mai mare ca la neexpuºi; la fel ca la riscul relativ, este aceeaºi, fie cã este vorba de studiu de cohortã sau caz dacã OR=1, înseamnã cã factorul studiat nu are nici o martor. Deoarece diferenþa dintre odds ratio ºi riscul relativ creºte influenþã asupra incidenþei bolii. odatã cu incidenþa (eventual prevalenþa, în studii caz mar- De ce avem nevoie de odds ratio? tor) bolii, ea nu poate aproxima decent riscul relativ decât Avem nevoie de odds ratio atunci când nu putem calcula în cazul bolilor cu incidenþe scãzute (de cel mult 10%). direct riscul relativ, ºi acest lucru se întâmplã în trei situaþii: În celelalte douã cazuri în care se estimeazã prin OR pen- 1) în studiile caz-martor, 2) în metaanalizele din sintezele tru cã nu putem calcula riscul relativ (metaanaliza, în care clinice (recenzii sistematice, systematic review) ºi 3) atunci se calculeazã OR pornind de la datele din mai multe studii când se efectueazã o analizã multivariabilã. puse împreunã ºi analiza multivariabilã, în care se cal-

Studiul Pacienti Urmărire (ani) RRR NNT NNT/an a)AFCAPS/ Fără coronaropatie, 5,4 37% 49 256 TexCAPS colesterol normal b) WOSCOPS Fără coronaropatie, 4,9 31% 44 217 colesterol crescut c) CARE Coroaropatie, 5 24% 33 167 colesterol normal d) LIPID Coronaropatie, 6,1 24% 28 172 colesterol normal e) 4S Coronaropatie (infarct), 5,2 34% 12 63 colesterol crescut (a + b) Fără coronaropatie 5,2 33% 47 237 (c + d + e) Coronaropatie 5,4 26% 23 129 (a + c + d) Colesterol normal 5,5 25% 39 209 (b + e) Colesterol crescut 5,2 30% 29 151

AFCAPS/TexCAPS = AirForce/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study; CARE = Cholesterol and Recurrent Events; LIPID = Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease trial; 4S = Scandinavian Simvastatin Survival Study. Se observă cum, spre deosebire de reducerea riscului relativ (RRR) care nu este influenţată în nici un fel, numărul necesar a fi tratat (NNT) este invers proporţional cu riscul subjacent: scade de la prevenţia primară la cea terţiară și este mai mare la cei cu colesterol normal faţă de cei cu colesterol crescut. (după Kumana CR, Cheung BM, Lauder IJ. JAMA 1999;282:1899–901). Tabelul 1. Prevenirea evenimentelor coronariene prin statine comparat cu placebo.

128 Cristian Băicuș - Exprimarea riscului (II)

EFECT

DA NU

DA EXPUNERE a b a+b (TRATAMENT) NU c d c+d Figura 1. Tabel de contin- Direcţia studiului genţă (2x2) reprezentînd un studiu de cohortă sau experimental (RCT). La Odds (cota efectului) la expuși = a/b începutul studiului: (a+b) Odds (cota efectului) la neexpuși = c/d = expuși comparaţi cu Odds ratio = odds la expuși/odds la neexpuși = a/b : c/d = ad/bc (c+d) = neexpuși.

BOALĂ Direcţia PREZENTĂ ABSENTĂ studiului (CAZ) (MARTOR) EXPUNERE LA DA a b FACTOR DE RISC NU c d

a+c b+d Figura 2. Tabel de contin- genţă (2x2) reprezentînd un studiu caz-martor: Odds (cota expunerii) la cazuri (bolnavi) = a/c (a+c) cazurile și (b+d) Odds (cota expunerii) la martori = b/d martorii sunt definiţi de la Odds ratio = odds la cazuri/odds la martori = a/c : b/d = ad/bc începutul studiului. culeazã simultan OR pentru mai multe variabile indepen- Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events dente care concureazã la apariþia unui efect), motivaþia among patients with stable coronary artery disease: randomised, este strict matematicã. Deºi uneori în articole apar sub double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA numele de riscuri relative, de fapt sunt odds ratios. study). Lancet. 2003; 362: 782–88. Hazard ratio se numeºte riscul relativ calculat în urma 2. C Bombardier, L Laine, A Reicin et al. for the VIGOR Study analizei de supravieþuire ºi vom vorbi despre el în capi- Group. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecox- tolul dedicat acestui fel de analizã. ib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J BIBLIOGRAFIE: Med 2000;343:1520-8. 1. The EURopean trial On reduction of cardiac events with 3. P Duhaut. Les études cas-témoins. În La recherche clinique. Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. De l’idée á la publication. Masson, Paris, 1995, p.65.

129 ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE

· Presiunea pulmonarã ºi impactul mismatch- funcþie de suprafata corporalã ºi sã fie >1,2 cm2/m2, cu pro- ului dupã protezare valvularã mitralã teze de ultimã generaþie ºi orientare cãtre valvuloplastie mitralã (când e posibil) (Li M. et al. of valve prosthesis Hipertensiunea pulmonarã (HTP) este o complicaþie mismatch on pulmonary arterial pressure after mitral valve frecventã ºi severã a valvulopatiilor mitrale ºi persistenþa replacement, J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45:1034-40;) sa dupã protezare valvularã mitralã este un factor de prog- (MR) nostic nefavorabil pentru evoluþia ulterioarã. Este un studiu retrospectiv în care autorii evalueazã impactul mis- · Rezistenþa la aspirinã-necesitatea cercetã- match-ului dupã protezare valvularã mitralã asupra rilor pentru un tratament adecvat evoluþiei presiunii pulmonare postoperatorii. Presiunea arterialã pulmonarã sistolicã a fost evaluatã Doppler la 56 Rezistenþa la aspirinã (RA) este definitã prin incapacitatea pacienþi cu proteze valvularã mitralã cu funcþionare nor- aspirinei de a reduce producþia thromboxanului A2 de malã a protezei la 43 de luni postoperator. Suprafaþa pro- cãtre plachete ºi în consecinþã se produce activarea ºi agre- tezei mitrale a fost evaluatã prin ecuaþia de continuitate ºi garea plachetelor. Creºterea gradului de RA se coreleazã raportatã la suprafaþa corporalã. Indicaþia de protezare independent cu creºterea riscului de evenimente cardio- valvularã mitralã a fost fãcutã pentru insuficienþa mitralã vasculare. RA poate fi detectatã prin teste de laborator ce (43% pts.), stenoza mitralã (41% pts.), boala mitralã (16%). analizeazã producþia de thromboxane A2 sau funcþia pla- HTP sistolicã >40mmHg a fost prezentã preoperator la chetelor. Cauze potenþiale ale RA includ doza inadecvatã, 67%pts. La 84% pts. s-a implantat protezã metalicã iar în interacþiuni medicamentoase, polimorfism genetic COX-1 celelalte cazuri bioprotezã. Proporþia de valve cu calibru ºi alte gene implicate în sinteza tromboxanului, reglarea mic (<27 mm) a fost la 52% din pacienti. 71% din pts surselor de sintezã a tromboxanului non-plachetar ºi creº- aveau un mismatch mitral definit printr-o suprafaþã terea regenerãrii plachetelor. RA poate fi depaºitã prin mitralã mai micã sau egalã cu 1,2 cm2/m2. S-a analizat tratarea cauzelor, prin reducerea producþiei ºi activitãtii HTP la grupul de pacienþi cu protezã mitralã cu diametru tromboxanului, ºi prin blocarea altor cãi de activare a pla- < 27 mm cu mismatch (66% pts.) versus grupul de chetelor. Cercetãri viitoare sunt necesare pentru a defini pacienþi cu aceeaºi dimensiune dar fãrã mismach (19% ) RA, apariþia de noi teste ºi corelaþia RA cu riscul de eveni- S-a constatat cã existã o corelaþie semnificativã (r=0,64) mente cardiovasculare asociate. Este necesar cercetarea între PAPS postoperatorie ºi suprafaþa mitralã indexatã. În mecanismelor RA ºi gãsirea tratamentului adecvat. (et al, analiza multivariatã, suprafata mitralã indexatã reprezintã Aspirin resistance; Lancet 2006, 24 ianuarie; lancet.com) (MR) un factor predictiv puternic pentru nivelul PAPS postope- < 2 2 ratorii. Suprafaþa mitralã indexatã 1,2 cm /m are o sen- · O nouã definiþie ºi clasificare a CARDIO- sibilitate de 68% ºi o specificitate de 81% pentru apariþia HTP postoperarii. Concluzii:Un mismatch al protezei mi- MIOPATIILOR trale (indexul de suprafaþa mitralã <1,2 cm2/m2) reprezintã Recent, Asociaþia Americanã a Inimii (AHA) publicã un un important factor predictiv pentru persistenta HTP post- document de referinþã cu date recente privind definiþia ºi operatorie; prevalenþa HTP scade de la 69 % la 19% dupã clasificarea CARDIOMIOPATIILOR (CMP). Acest docu- intervenþie pentru cei fãrã mismatch, iar la cei cu mis- ment se datoreºte progreselor geneticii moleculare în car- match rãmâne neschimbat (66% înainte ºi 68 % dupã). diologie ºi încearcã sã clarifice confuziile ºi controversele Eventualitatea unui mismatch este de 71 % din pacienþii asupra definitiilor ºi clasificãrii CMP. Încadreazã în anu- studiaþi, ceea ce poate explica proporþia importantã de valve mite categorii CMP definite în trecut ca fiind de “etiologie protetice de mic calibru (52% < 27 mm) ºi definirea unui necunoscutã”. Include în categoria CMP, boli ale canalelor mismatch prin raportare la suprafata corporalã (o suprafaþã de ioni (sindromul de QT lung, sindromul de QT scurt, corporalã de 1,70 m2 , se însoþeste de un mismatch dacã tahicardia ventricularã polimorficã, fibrilaþia ventricularã suprafaþa valvei este < 2 cm2. Trebuie notat cã în diagnos- idiopaticã etc.). CMP sunt clasificate în primare ºi secun- ticul de etapã este importantã PAPS > 40 mmHg. O strate- dare, cele primare fiind împãrþite în genetice, mixte ºi gie preventivã vizeazã adaptarea calibrului protezei, în câstigate (miocardite, sdr. Tako-Tsubo, CMP peripartum, 130 Actualităţi în cardiologie

CMP indusã de tahicardie, copii din mame cu diabet x2/zi. Baker a arãtat cã administrarea iv a unei doze cres- zaharat insulino-dependent). Este un material flexibil cute de acetilcisteinã poate fi protectivã, însã toate aceste deschis pentru completãri ºi adãugiri. (Maron B.J. et al trialuri nu au demonstrat decât o heterogeniate semnifica- Contemporary Definitions and Classification of the tivã a efectelor acetilcisteinei. Este nevoie de un trial mai Cardiomiopathies; Circulation2006;113:1807-816; www. mare care sã rezolve aceastã întrebare a prevenþiei nefro- circulationaha. org)(MR) patiei cu acetilcisteinã. În prezent, nu este o evidenþã cã acetilcisteina singurã sau în ascociere cu o bunã hidratare · Defibrilatorul automat implantabil în prac- poate fi folositoare ca profilaxie la pacienþii cu risc crescut tica medicalã de nefropatie. (Martin Tepel, MD; Peter Aspelin, MD; Norbert Lameire, MD- Contemporary Reviews in Cardio- Terapia farmacologicã în insuficienþa cardiacã a dus la vascular Medicine, Contrast-Induced Nephropathy-A ameliorãri spectaculoase ºi creºterea speranþei de viaþã a Clinical and Evidence-Based Approach, Circulation 2006; pacienþilor. Totuºi, insuficienþa cardiacã progreseazã în 113:1799-1806 ). (MF) ciuda tratamentului corect cu inhibitori de conversie, betablocante, antagoniºti de aldosteron ºi digoxin. Incidenþa · Terapia anticoagulantã ºi creºterea transa- anualã a morþii subite în Statele Unite a fost estimatã la 184.000-400.000 cazuri anual. La aceastã categorie de minazelor hepatice pacienþi progrese substanþiale au fost fãcute prin utilizarea Terapia anticoagulantã nu este foarte frecvent raportatã ca defibrilatorului automat implantabil. În prezent, defibrila- fiind cauza inducerii de toxicitate hepaticã, însã creºterea torul automat implantabil a intrat în tratamentul de rutinã transaminazelor este comunã ºi poate fi marker iniþial al a pacientilor cu insuficienþa cardiacã. Articolul prezintã toxicitaþii hepatice pornind de la hepatolizã moderatã, datele actuale bazate pe ghiduri ºi trialuri clinice randomi- pânã la necrozã hepatocelularã masivã ºi insuficienþã zate privind utilizarea defibrilatorului automat implantabil hepaticã severã. Cum un numãr din ce în ce mai mare de la pacienþii cu insuficienþã cardiacã.(Cesario D. A.et al. pacienþi primesc terapie anticoagulantã pe termen lung Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy in Clinical pentru prevenþia accidentelor vasculare cerebrale ºi practice;J.Am.Coll.Cardiol.2006;47:1507-17;) (MR) tromembolismului venos, efectele adverse ale anticoagu- lantelor asupra ficatului câºtigã atenþie. · Nefropatia indusã de substanþa de contrast Ximelagatranul este un inhibitor direct al trombinei ce În prezent, nefropatia indusã de substanþa de contrast în previne conversia fibrinogenului în fibrinã. Forma sa cadrul efecuãrii intervenþiilor angiografice este o cauzã activã- melagatranul este produs la nivel hepatic. FDA nu comunã de insuficienþã renalã acutã funcþionalã ºi con- a aprobat ximelagatranul dupã revederea a douã trialuri tribuie la creºterea morbiditãþii ºi mortalitãþii. Pacienþii cu SPORTIF III ºi SPORTIF V ( Stroke Prevention Using an insuficienþã renalã cronicã, diabetici, vârstnici, hipotensivi Oral Direct Thrombin Inhibitor in Atrial Fibrillation); o ºi cei cu anemie sunt în special, cei mai predispuºi la acest creºtere de 6 ori mai mare a transaminazelor a fost gãsitã risc. Prospectiv, trialuri randomizate au identificat diferenþe la pacienþii ce primeau ximelagatran comparativ cu warfa- semnificative între agenþii de contrast datoritã proprietãþilor rina. Printre 3700 pts randomizaþi cu ximelagatran, a fost lor fizico-chimice ºi hipoosmolaritãþii sau izoosmolaritãþii un caz documentat cu biopsie ce a indus insuficienþã substanþelor de contrast care ar trebui folosite pentru pre- hepaticã pânã la deces ºi un caz probabil de insuficienþã venþia nefropatiei în cazul pacienþilor cu risc crescut. hepaticã mergând pânã la coagulopatie, hemoragie masivã Volumul substanþei de contrast ar trebui pe cât de puþin ºi deces. posibil folosit. Hidratarea periproceduralã, preferabil cu Nu existã ghiduri care sã cearã monitorizarea funcþiei administrarea de soluþie salinã 0,9% sau soluþie de bicar- hepatice la pacienþii care primesc anticoagulant oral. bonat de sodiu izotonic reduce riscul apariþiei nefropatiei. ªi în cazul warfarinei au fost raportate cazuri cu insufi- Deasemenea, nu existã demonstrat cã vreo intervenþie cienþã hepaticã severã, aceasta fiind asociatã cu 0,8-1,2% farmaceuticã, cum ar fi acetilcisteina, ar putea preveni cu risc de creºtere a transaminazelor peste 3 ori valoarea aceastã patologie. Trialuri prospective multiple (Birck normalã. Este descrisã deasemenea 2% incidenþa hepatitei 2003, Isenbarger 2003, Alonso 2004, Pannu 2004 ºi 0,2% insuficienþã hepaticã într-un studiu prospectiv pe Kshirsagar 2004 Nallamothu 2004, Liu 2005, Duong ) au 4390 pts în Germania.Un alt studiu din Germania a descris arãtat cã administrarea acetilcisteinei cu hidratare semni- 8 pts cu efecte adverse hepatotoxice, 3 dezvoltând insufi- ficativã ar putea reduce riscul nefropatiei, dar unele studii cienþã hepaticã, 1 deces ºi 2 trasplanturi hepatice datorate nu au putut demonstra nici un efect adiþional al acesteia. terapiei anticoagulante cu warfarinã. Unele studii au sugerat cã dublarea dozei de acetilcisteinã Pe termen scurt (<12 zile), ximelagatranul nu a fost asociat (1200 mg x2/zi) ar fi superioarã dozei standard de 600 mg cu disfuncþie hepaticã, însã în trialuri pe termen lung, 131 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

7,9% a fost incidenþa de creºtere a transaminazelor peste Cea mai comunã disfuncþie hepaticã produsã de terapia 3 ori valoarea normalã, 1,1%incidenþa hepatitei ºi 1:2000 anticoagulantã este aºa cum am precizat creºterea transa- risc de deces. minazelor. Creºterea fosfatazei alcaline este deasemenea Un alt inhibitor direct al trombinei, dabigatranul este sub raportatã în cazul dabigatranului, ximelagatranului ºi war- evaluare în studiul BISTRO I ºi II (Boehringer-Ingelheim farinei. Icter produc doar ximelagatranul ºi warfarina. Study in Thrombosis), trialuri pentru prevenþia trombem- Creºterea transaminazelor se produce în mai puþin de o bolismului dupã chirurgia ortopedicã.Utilizarea 6-10 zile sãptãmânã de la iniþierea tratamentului ºi poate apãrea a dabigatranului a dus la 1,5% pânã la 3,1 % risc de ulterior oricând în cursul terapiei. Nu este clar mecanismul creºtere a transaminazelor peste 3 ori valoarea normalã. specific prin care se produce disfuncþia hepaticã, dar pot fi Creºterea în sânge a fosfatazei alcaline este deasemenea incriminate toxicitatea directã, modificarea membranei he- raportatã. ªi heparina nefracþionatã ºi cele cu greutate molecularã patocitului sau reacþia de hipersensibilizare imun-mediatã. micã pot da afectare hepaticã. Creºterea transaminazelor În concluzie, nu este o rutinã evaluarea screening a peste 3 ori valoarea normalã este descrisã în 5% în cazul funcþiei hepatice înaintea începerii tratamentului anticoa- HNF ºi 4,3-13% în cazul HGMM aprobate de FDA (eno- gulant, dar trebuie consideratã dacã sunt ºtiute afecþiuni xaparina, dalteparina, tinzaparina.). Inhibitori indirecþi ai hepatice preexistente.(Nipun Arora, MD; Samuel Z. factorului Xa, fonadarinux, a fost asociat cu creºterea Goldhaber, MD-Circulation. 2006;113:e698-e702. )(MF). transaminazelor peste 3 ori valoarea normalã în 2,6% pts. MR-Dr. Mihaela Ruginã, MF- Dr Mihaela Florescu.

132 IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE

ANGINA STABILĂ DE EFORT-EVOLUŢIE PARTICULARĂ Mihaela Rugină, Monica Bengus, Daniel Gherasim, M. Postu, Carmen Beladan, E. Apetrei Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, București

Pacient, 74 ani, cu factori de risc cardiovasculari (vârstã, modificãri de repolarizare(fig. 5). Testul Trop a fost pozi- sex, hipertensiune arterialã grad III grup de risc foarte tiv. Se efectueazã în urgenþã angioplastie + stent ADA (vas înalt) se interneazã pentru anginã de efort cu prag mediu ocluzionat în acest moment -fig.6), cu flux TIMI3 postpro- apãrutã de circa 3 luni. Clinic TA-140/90mmHg, Av-70/ cedural, cu remisia simptomatologiei ( fig.7). Dupã angio- min; suflu artera femuralã dreaptã. ECG-aspect în limite plastie traseele ECG (fig.8) + dinamica enzimaticã sunt normale (fig.1); radiografia toracicã evidenþieazã calcifi- concordante cu un infarct miocardic acut antero-septal. care de buton aortic (fig.3). Ecografic are funcþie sistolicã Ulterior evoluþie favorabilã, fãrã repetarea anginei. VS normalã, fãrã tulburãri de cineticã segmentarã. Alte Ecografic hipokinezie de SIV apical ºi apex cu FE-50%; localizãri aterosclerotice evidenþiate ecografic: plãci de micã regurgitare mitralã (fig. 9,10). aterom grad IV ACC dreaptã ºi plãci de aterom AFC Am prezentat un caz de infarct miocardic acut antero-sep- dreaptã. Testul ECG de efort a fost interpretat ca negativ/ tal apãrut la 12 ore dupã coronarografie la un pacient cu neconcludent -la 3 minute de mers apare subdenivelare de anginã stabilã de efort ºi leziune unicoronarianã (compli- segment ST de 0.4-0,8mm în derivaþiile inferolaterale (DII, DIII, avF, V5, V6) ºi supradenivelare 0.4mm avL(fig.2). caþie/coincidenþã?). IMA postcoronarografie este o com- Testul a fost maximal, oprit precoce datoritã anginei. plicaþie rarã (0.05%) care apare mai frecvent la pacienþi cu Coronarografia evidenþieazã leziune unicoronarianã cu risc crescut (leziuni de left main; SCA recent; DZ insulino- stenozã 90% ADA II cu indicaþie de angioplastie +stent la necesitant). Dacã beneficiul angioplastiei a fost evident din acest nivel (fig.4). punct de vedere clinic (pacient fãrã anginã precoce, dar ºi Particularitãþi: la 12 ore de la momentul coronarografiei la 6 luni dupã PTCA+stent), aspectul electric (necrozã apar dureri anginoase de repaus, prelungite, repetate. antero-septalã) ºi remodelarea precoce ecograficã (tulburãri Clinic: Av-100/min, zgomote cardiace asurzite. ECG de cineticã; regurgitare mitralã nou aparutã) nu sugereazã repetat în durere evidenþieazã tahicardie sinusalã, fãrã beneficiu (posibil contribuþie ºi a embolizãrilor distale).

Fig.1-ECG de repaus: Ritm sinusal normal; Ax QRS +10; Fig 2-ECG înregistrat în timpul testului ECG de efort. La 3 fără modificări de repolarizare minunte apare subdenivelare ST 0.4-0.8 mm DII, DIII, aVF, V5, V6 si supradenivelare ST de 0.4 mm aVL Adresa de corespondenţă: Dr. Mihaela Rugină, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Sos. Fundeni 258, sector 2, 022328 Bucuresti, Tel. +40213180700, mail: [email protected]

133 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Fig.3 Radiografie toracică incidenþa anteroposterioară-cord Fig.4 Leziune unicoronariană-Stenoză 90% ADA II de dimensiuni normale, calcificare de buton aortic

Fig.5 ECG în momentul durerilor anginoase prelungite-tahicardie sinusală, AV-100/min, ax QRS -5; fără modificări de repolarizare.

Fig.6 Ocluzie ADA II la debutul coronarografiei efectuată în Fig.7 Flux TIMI 3 după PTCA +stent ADA II urgenţă.

134 M. Rugină și col. – Angina stabilă - evoluţie

Fig.8 ECG după angioplastie+stent ADA II: ritm sinusal normal; AV-90/min; Necroză anteroseptală cu Q de necroză V1-V4.

Fig.9 Ecografie transtoracică efectuată după momentul Fig.10 Ecografie transtoracică secţiune apical 4 camere- angioplastiei, secţiune apical 4 camere. Cavităţi dimensiuni Doppler pulsat la valva mitrală - disfuncţie diastolică de tip normale; mică regurgitare mitrală Doppler color; SIV apical relaxare întâziată. Unda E < Unda A. (săgeata) mai subţire (hipokinetic)

135 ECHO - QUIZ

ECOU LINEAR, MOBIL ÎN AORTA DESCENDENTĂ Aura Popa, Marinela Șerban, Mihaela Florescu Institutul de Boli Cardiovasculare "Prof. Dr. C.C.Iliescu",București

Pacientã de 66 de ani se interneazã în Clinica de patologice, menþionãm hipertensiune arterialã, dislipi- Cardiologie a Institutului de Boli Cardiovasculare "Prof. demie, accident vascular cerebral cu hemiparezã facialã Dr. C. C. Iliescu" pentru sincopã apãrutã în urmã cu trei dreaptã sechelarã. Ataºãm cele douã imagini ecocardio- sãptãmâni precedatã de dureri toracice care s-au repetat grafice pe care vã rugãm sã le interpretaþi. Care este diag- pânã în momentul internãrii. Ca antecedente personale nosticul dumneavoastrã?

Fig. 1 Secţiune longitudinală parasternală

Fig. 2 Examen modul M

136 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL BOLILOR PERICARDULUI

Grupul de lucru al Societaţii Europene de Cardiologie privind diagnosticul și tratamentul afecţiunilor pericardului

Traducerea: Prof. Dr. Carmen Ginghină, Dr. Ioana Pop, Dr. Roberto Haret, Dr. Simona Vasile

137 138 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL HIPERTENSIUNII PULMONARE ARTERIALE

Grupul de lucru al Societaþii Europene de Cardiologie privind diagnosticul ºi tratamentul hipertensiunii pulmonare arteriale

Membrii grupului de lucru : Bernhard Maisch, preºedinte (Germania), Petar M. Seferoviæ (Serbia ºi Muntenegru), Arsen D. Ristiæ (Serbia ºi Muntenegru), Raimund Erbel (Germania), Reiner Rienmûller (Austria), Yehuda Adler (Israel), Witold Z. Tomkowski (Polonia), Gaetano Thiene (Italia), Magdi H. Yacoub (Anglia)

Comitetul pentru ghiduri practice al Societãþii Europene de Cardiologie (CPG), Silvia G. Priori (Preºedinte) (Italia), Maria Angeles Alonso Garcia (Spania), Jean-Jacques Blanc (Franþa), Andrzej Budaj (Polonia), Martin Cowie (Anglia), Veronica Dean (Franþa), Jaap Deckers (Olanda), Enrique Fernandez Burgos (Spania), John Lekakis (Grecia), Bertil Lindahl (Suedia), Gianfranco Mazzotta (Italia), Joao Morais (Portugalia), Ali Oto (Turcia), Otto A. Smiseth (Norvegia).

Au revizuit documentul : Gianfranco Mazzota (CPG coordonator revizuiri) (Italia), Jean Acar (Franþa), Eloisa Arbustini (Italia), Anton E. Becker (Olanda), Giacomo Chiaranda (Italia), Yonathan Hasin (Israel), Rolf Jenni (Elveþia), Werner Klein (Austria), Irene Lang (Austria), Thomas F. Lûsher (Elvetia), Fausto J. Pinto (Portugalia), Ralph Shabetai (SUA), Maarten L. Simoons (Olanda), Jordi Soler Soler (Spania), David H. Spodick (SUA).

SUMAR Pericardita autoimunã ºi afectarea pericardicã în Preambul bolile sistemice autoimune Introducere Sindromul post pericardiotomie Etiologia ºi clasificarea bolilor pericardice Pericardita postinfarct Sindroamele pericardice Revãrsatul pericardic traumatic ºi hemopericardul Defectele congenitale ale pericardului în disecþia de aortã Pericardita acutã Pericardita neoplazicã Pericardita cronicã Forme rare de boli pericardice Pericardita recurentã Pericardita fungicã Revãrsatul pericardic ºi tamponada cardiacã Pericardita indusã prin iradiere Pericardita constrictivã Chilopericardita Chisturile pericardice Forme specifice de pericarditã Pericardite cauzate de droguri ºi substanþe toxice Pericardita viralã Revãrsatul pericardic în afecþiunile tiroidiene Pericardita bacterianã Revãrsatul pericardic în sarcinã Tuberculoza pericardicã Mulþumiri Pericardita din insuficienþa renalã Bibliografie

Adresa de corespondenþã: Prof. Dr. Bernhard Maisch, Philipps University, Marburg, Baldingerstrasse 1, D-35033 Marburg, Germania. Tel.: +49-6421-286-6462; fax: +49-6421-286-8954,

139 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Preambul ºi/sau divergente de opinie în legãturã cu eficacitatea/ necesitatea unei proceduri sau tratament. Ghidurile ºi documentele elaborate prin consensul Clasa IIa: Majoritatea evidenþelor/ pãrerilor sunt în experþilor au ca scop sã prezinte toate trãsãturile relevante favoarea eficacitãþii/necesitãþii. ale unei anumite boli pentru a ajuta medicul sã cântãreascã Clasa IIb: Eficacitatea/necesitatea este mult mai puþin beneficiile ºi riscurile unui anumit diagnostic sau proce- bine stabilitã de evidenþe/opinii. duri terapeutice. Ele ar trebui sã fie folositoare în luarea Clasa III: Condiþii în care evidenþele ºi/sau acordul deciziilor din practica medicalã de zi cu zi. general indicã faptul cã procedura/tratamentul nu este Un numãr mare de ghiduri ºi documente elaborate prin eficace/necesar, ba chiar dãunãtor în unele cazuri. consensul experþilor au fost concepute în ultimii ani de cãtre diferite organizaþii, Societatea Europeanã de Cardio- Etiologia ºi clasificarea bolilor pericardului logie (ESC) ºi alte societãþi din domeniu. Datoritã posibi- litãþii de accesare a web-site-urilor Societãþilor Naþionale, Spectrul bolilor pericardului constã în defecte congenitale, sute de ghiduri sunt disponibile. Aceastã abundenþã poate pericardite (uscatã, lichidianã, lichidianã- constrictivã, pune la îndoialã validitatea ºi autoritatea ghidurilor care nu constrictivã), neoplasme ºi chiste. Clasificarea etiologicã pot fi garantate decât dacã au fost concepute printr-un pro- cuprinde: pericardita infectioasa, pericardita din bolile sis- ces de luare a deciziilor care nu poate fi contestat. Acesta temice autoimune, proces (auto)imun tip 2, sindromul este unul din motivele pentru care Societatea Europeanã postinfarct de miocard si pericarditele auto-reactive (cro- de Cardiologie ºi alþii au conceput recomandãri pentru for- nice) ( Tabelul 1).1-3 mularea ºi conceperea ghidurilor ºi documentelor elaborate prin consensul experþilor. Sindroamele pericardice În ciuda faptului cã standardele pentru conceperea de Defectele congenitale ale pericardului ghiduri de bunã calitate sunt bine definite, studii recente Defectele congenitale ale pericardului (1/10.000 autopsii) asupra ghidurilor ºi concluziilor experþilor publicate în constau în absenþa pericardului parþial stângã (70%), revistele de specialitate între 1985 ºi 1998 au arãtat cã dreaptã (17%) sau totalã bilateralã (rare). Anomalii conge- standardele metodologice nu erau corespunzãtoare în nitale adiþionale apar la aproximativ 30% din pacienþi.4 marea majoritate a cazurilor. Iatã de ce este foarte impor- Marea majoritate a pacienþilor cu absenþa totalã a pericardu- tant ca indicaþiile ºi recomandãrile sã fie prezentate într-o lui sunt asimptomatici. Deplasarea cardiacã homolateralã ºi formã uºor de interpretat. De asemenea, ºi programele de creºterea mobilitãþii inimii implicã însã un risc crescut de implementare trebuie sã fie bine coordonate. S-au fãcut disecþie traumaticã de aorta tipul A.5 Defectele parþiale tentative de a se vedea dacã ghidurile îmbunãtãþesc calita- stângi se pot complica cu hernierea ºi strangularea inimii tea practicii clinice ºi utilizarea resurselor din domeniul prin defect (durere toracicã, dispnee, sincopã sau moarte sãnãtãþii. subitã). Radiografia toracicã este tipicã, dar diagnosticul Comitetul pentru Ghiduri Practice al ESC (CPG) super- este confirmat de ecocardiografie ºi CT/IRM. Excizia vizeazã ºi coordoneazã elaborarea de noi ghiduri ºi docu- auriculului ºi pericardioplastia chirurgicalã (Dacron, mente realizate prin consensul experþilor de cãtre grupuri Gore-tex sau pericard bovin) este indicatã în cazul imi- de lucru, grupuri de experþi sau comitete. Comitetul este nenþei de ºtrangulare.8 de asemenea responsabil ºi cu promovarea acestor ghiduri ºi documente elaborate prin consensul experþilor. Pericardita acutã Pericardita acutã poate fi uscatã, fibrinoasã sau lichidianã Introducere indiferent de etiologia sa (Tabelul 1)9. Algoritmul de diag- Puterea evidenþei legatã de un anumit diagnostic sau opþi- nostic derivã din Tabelul 28-18. Un prodrom cu febrã une de tratament depinde de datele disponibile: (1) Nivelul (frecvent <39°C), curbaturã sau mialgii este obiºnuit, dar de evidenþã A: Multiple trialuri clinice randomizate sau pacienþii vârstnici pot fi afebrili. Simptomatologia majorã meta-analize; (2) Nivelul de evidenþã B: un singur trial ran- constã în durere retrosternalã sau precordialã stângã (ce domizat sau studii non-randomizate ºi (3) Nivelul de evi- iradiazã la marginea trapezului, poate fi de tip pleuritic sau denþã C: opinia consensualã a experþilor. Indicaþii pentru sã simuleze ischemia ºi variazã cu postura) ºi dispnee. diversele analize sau proceduri au fost încadrate în trei Frecãtura pericardicã poate fi tranzitorie, mono-, bi-, sau tri- clase : fazicã. Revãrsatul pleural poate fi prezent. Pericardita poate Clasa I: Condiþii în care existã evidenþe ºi/sau acord fi acompaniatã de miocarditã (evidenþiatã prin disfuncþie general cã respectiva procedurã sau tratament sunt miocardicã globalã sau regionalã, mialgii sau rabdomi- folositoare ºi eficiente. olizã, creºterea nivelurilor de troponinã I ºi T, CK-MB, Clasa II: Condiþii în care existã evidenþe contradictorii mioglobinã sericã sau factor de necrozã tumoralã). 140 Ghid - bolile pericardului

Tabel 1. Etiologia, incidenţa și patogeneza pericarditelor1-3

ETIOLOGIE INCIDENŢA % PATOLOGIE Pericarditele infecţioase Multiplicarea și răspândirea agentului cauzator și Virale (Coxsackie A9, B1-4, Echo 8, 30-50a eliberarea de substanţe toxice în ţesutul pericardic Urlian, EBV, CMV, Varicela, Rubeola, determină revărsat seros, sero-fibrinos sau hemoragic HIV, Parvovirus B19, etc.) (în cele bacteriene, virale, TBC, fungice) sau purulent Bacteriene (Pneumococ, Meningococ, 5-10a inflamator (în cele bacteriene) Gonococ, Haemophilus, Treponema pallidum, Borelioza, Chlamidia, Tuberculoza ) Fungice (Candida, Histoplasma) Rară Parazitare (Entamoeba histolytica, Rară Echinococus, Toxoplasma) Pericarditele din bolile sistemice autoimune Interesare cardiacă a bolii de bază, deseori clinic Lupus eritematos sistemic 30b discretă sau mută Poliartrita reumatoidă 30b Spondilita ankilozantă 1b Scleroza sistemică >50b Dermatomiozita Rară Periarterita nodoasă Rară Sindrom Reiter ~2b Febra mediteraneeană familială 0.7b Procese (auto)immune tip 2 Secundar, după infecţii/intervenţii chirurgicale Febra reumatică 20-50b De obicei în fazele acute Sdr. postcardiotomie ~20b 10-14 zile după operaţie Sdr. post infarct miocardic 1-5b Dg.dif.P.epistenocardică Pericardita (cronică )autoreactivă 23.1a Forma comună Pericarditele și revărsatele pleurale în boli ale organelor învecinate Infarct miocardic acut (P.epistenocardică) 5-20b La 1-5 zile după infarct miocardic acut transmural Miocardita 30b Acompaniază epimiocardita Anevrism de aorta Rară Disecţie: revărsat pericardic hemoragic Infarct pulmonar Rară Pneumonia Rară Boli esofagiene Rară Hidropericardul din insuficienţa cardiacă congestivă Rară Pericardita paraneoplazică Frecventă Fără infiltrat neoplazic direct Pericardite în tulburări de metabolism Insuficienţa renală (uremia) Frecventă Virală/ toxică/ autoimună Mixedem 30b Seroasă, bogată în colesterol Boala Addison Rară Leak membranos ? Cetoacidoza diabetică Rară Pericardita cu colesterol Foarte rară Transsudat de colesterol (revărsat pericardic serofibrinos, steril ) Sarcina Rară

Pericardite traumatice Injurie directă (cu penetratrea toracelui, perforaţie Rară esofagiană, corpi străini) Injurie indirectă (fără penetrarea toracelui, iradiere Rară Mai puţin frecventă după introducerea iradierii topic mediastinală) convergente

Boala neoplazică pericardică 35a Tumori primare Rară Tumori metastatice secundare Frecventă Seroasă sau fibrinoasă, frecvent revărsat hemoragic Carcinom pulmonar 40c Carcinom mamar 22c Apare în timpul infiltrării cu celule maligne Gastric și de colon 3c Alte carcinoame 6c Leucemii și limfoame 15c Melanom 3c Sarcom 4c Alte tumori 7c

Pericardite idiopatice 3.5a, în alte Seroase, fibrinoase, câteodată hemoragice cu posibila studii > 50a imunopatogeneză secundar virală sau autoimună a procentul se referă la un grup de 260 pacienţi care au efectuat pericardiocenteză, pericardioscopie și biopsie epicardică (registrul pericarditelor al lui Marburg 1988-2001) b procentul se referă la incidenţa pericarditei în grupuri specifice de pacienţi (de ex. cu lupus eritematos sitemic) c procentul se referă la grupuri de pacienţi cu pericardită neoplazică

141 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Auscultaþia zgomotului S3 nou apãrut, supradenivelarea de preferat pânã la dispariþia revãrsatului. Trebuie asigu- convexã a segmentului J-ST pe ECG, fixarea anticorpilor ratã protecþie gastricã la toþi pacienþii. Colchicina (0,5mg antimiozinã marcaþi cu Indium-111 ºi modificãri struc- x 2/zi) asociatã cu un AINS sau ca monoterapie este de turale la IRM sunt utile9, dar numai biopsia endomio- asemenea eficientã pentru puseul iniþial ºi prevenirea cardicã/epimiocardicã este diagnosticã. recãderilor (nivel de evidenþa B, indicaþie clasa IIa).25 Este Algoritmul de diagnostic este prezentat în Tabelul 2.10-21 Alura bine toleratã ºi cu mai puþine efecte adverse decât AINS. ventricularã este de obicei rapidã ºi regulatã. Microvoltajul Corticoterapia sistemicã nu se indicã decât în bolile de ºi alternanþa electricã sunt reversibile dupã drenajul revãr- þesut conjunctiv, pericardita autoimunã sau uremicã. satului.22 Modificãrile evidenþiate la radiografia toracicã, Administrarea intrapericardicã evitã efectele adverse sis- CT ºi IRM sunt prezentate în Tabelul 3.23,24 Ecocardiografia temice ºi este foarte eficientã (nivel de evidenþã B, clasa este esenþialã pentru a detecta revãrsatul, precum ºi sufe- IIa).2 Pentru a se scãdea dozele de prednison, ibuprofenul rinþele concomitente ale cordului sau ale altor organe. sau colchicina ar trebui introduse devreme (clasa IIa, nivel Spitalizarea este necesarã pentru a determina etiologia ºi de evidenþã B). Pacienþii în convalescenþã trebuie urmãriþi, prezenþa unei eventuale tamponade precum ºi pentru a pentru a nu apãrea recurenþã sau a constricþie. Dacã iniþia tratamentul antiinflamator ºi simtomatic. Antiinflama- pacienþii necesitã tratament anticoagulant, se recomandã toarele nesteroidiene (AINS) sunt de primã alegere (nivel de heparina sub observaþie strictã. Pericardiocenteza este evidenþã B, clasa I). Ibuprofenul este preferat datoritã indicatã în caz de tamponadã cardiacã, suspiciune înaltã de efectelor secundare reduse, efectului favorabil pe fluxul pericarditã purulentã sau neoplazicã (indicaþie de clasã I, coronarian ºi uºurinþei dozãrii.9 În funcþie de severitatea nivel de evidenþã B) sau pentru revãrsate mari sau simpto- bolii ºi de rãspunsul la tratament se poate începe cu 300- matice, în ciuda tratamentului medical efectuat cel puþin o 800 mg la 6-8 ore ºi se poate continua zile sau sãptãmâni, sãptãmânã.9,26-37 (Focus box 1).

Tabel 2 Algoritm de diagnostic în pericardita acută (nivel de evidenţă B pentru toate procedurile)

Tehnica Caracteristici Referinţe

Obligatorii (clasa I) Auscultaţia Frecatura pericardică (mono-, bi- sau trifazică) 11

EKG a Stadiul I: supradenivelare concavă a segmentului ST în anterior și inferior; deviaţii ale 9 segmentului PR în opoziţie cu polaritatea undei P Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelării ST la linia izoelectrică, PR deviat Stadiul II tardiv: undele T se aplatizează și se inversează progresiv Stadiul III: unde T inversate generalizate Stadiul IV: revenirea la starea prepericardită

Revărsate tip B-D (Horowitz) (Fig.1) Ecocardiografie Semne de tamponadă 12, 13

(a) VSH, PCR, LDH, leucocite (markeri de inflamaţie) Analize sanguine (b) troponina I, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)b 14

Forma inimii variază de la normal la forma de cord “în carafă”. Evidenţiază eventuala Radiografia cardio-pulmonară: patologie pulmonară sau mediastinală asociată 15

Obligatoriu în tamponada (clasa I), opţional în revărsate masive/recurente sau dacă testeletestele anterioare nu au fost elocvente (clasa IIa), în revărsate mici (clasa IIb) Pericardiocenteza și drenaj PCR și histochimie pentru clasificarea etiopatogenică a infecţiilor sau neoplasme 2, 10, 16

Opţional sau dacă testele anterioare au fost neconcludente (IIa) CT Revărsate, peri- și epicardice 17 IRM Revărsate, peri- și epicardice 17 Pericardioscopie, biopsie pericardică Stabilirea etiologiei specifice 2,10,18,19

a derivaţiile tipic interesate DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST e întotdeauna aplatizat în aVR, frecvent în V1 și ocazional în V2. Câteodată stadiul IV nu mai apare și rămân permanent unde T inversate și aplatizate. Dacă electrocardiograma se face prima dată în stadiul III, pericardita nu poate fi diferenţiată de injuria miocardică difuză, restricţie biventriculară sau miocardită. Electrocardiograma în repolarizarea precoce este foarte asemănătoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evoluează acut și ascensionările de punct J sunt de obicei acompaniate de o oscilaţie sau incizură la sfârșitul QRS chiar înainte și incluzând și punctul J (cel mai bine se vede cu unde înalte R sau T - mari în modelul din repolarizarea precoce) .Pericardita este probabilă dacă în V6 punctul J este >25% din înălţimea T (considerând segmentul PR ca linie izoelectrică) b troponina I a fost detectabilă în 49% și >1,5 ng/ml în 22% din 69 pacienţii cu pericardită acută (numai la cei cu supradenivelare ST pe electrocardiogramă). În alt studiu, troponina I a fost detectată la 10/14 pacienţi cu o concentraţie medie de 21,4 ng/ml (de la 0,5 la >50 ng/ml). CK- MB a fost crescută la 8/14 pacienţi cu valoare medie de 21 U/l (de la 13 la 43) corespunzând indexului relativ de 10,2% din activitatea CK totală.

142 Ghid - bolile pericardului

Tabelul 3 Modele de modificări pericardice, vizualizarea lor și interpretarea pe radiografia cardio-pulmonară , tomografie computerizată (CT) și rezonanţă magnetică nucleară (RMN)23,24

Model Baza anatomo- Radiografie CT RMN Interpretare (diagnostic patologică cardio-pulmonară diferential) Grosime - Vedere laterală între Linie subţire în faţa Linie subţire, fără semnal Fără patologie normală grăsimea atriului drept și în jurul cordului pe mediastinală și ventriculului drept între porţiunea în care este subepicardică grăsimea mediastinală și prezentă grăsimea subepicardică +++ subepicardică și mediastinală (pentru delimitare) ++ Îngroșat și Proces inflamator Linie pericardică Valori CT pentru DD Semnale MR pentru DD Pericardita acută, subacută, neted acut, revărsat îngroșată în incidenţă +++ ++ revarsatul pericardic, DD laterală + lichid, semilichid, hemoragic, purulent, solid Îngroșat Proces inflamator Contururi neregulate +++ +++ Pericardita cronică, fibroza neregulat cronic ale siluetei cardiace+ pericardică, tumori, metastaze postchirurgicale Îngroșat Stadiul final al Densitate crescută + Valori CT înalte +++ Semnal slab ++ Pericardita calcară, tumori neregulat, injuriei inflamatorii a calcificate calcificat procesului hemoragic +, vizibil; ++, bun; +++, vizualizare optimă

Pericardita cronicã (3) reinfecþia ºi (4) exacerbarea bolii de þesut conjunctiv. Dovezi ale unui proces imunopatologic ar fi: (1) perioada Pericardita cronicã (>3 luni) include forme lichidiene, ade- latentã poate dura ºi luni de zile; (2) prezenþa de anticorpi 9 zive ºi constrictive. Este important de diferenþiat revãrsatele anticardiaci; (3) rãspunsul rapid la corticosteroizi ºi ase- inflamatorii cronice de revãrsatul lichidian non-inflamator mãnarea ºi coexistenþa pericarditei recurente cu alte boli (insuficienþa cardiacã congestivã). Simptomatologia este autoimune (LES, boala serului, poliserozite, sindromul de obicei uºoarã (dureri precordiale, palpitaþii, astenie) în postcardiotomie /post infarct miocardic, boala celiacã, funcþie de gradul de compresie cardiacã cronicã ºi de dermatita herpetiformã, artralgii frecvente, eozinofilie, inflamaþia pericardicã rezidualã. reacþii alergice la medicamente sau istoric de alergii). Au Algoritmul diagnostic este similar cu cel din pericardita mai fost raportate asocieri cu boli genetice: transmiterea acutã (Tabel 2). Descoperirea unor cauze curabile (de ex. autosomal dominantã cu penetranþã incompletã39 ºi legatã tuberculoza, toxoplasmoza, mixedemul, boli autoimune ºi de sex (pericardita recurentã asociatã cu hipertensiunea sistemice) asigurã terapie specificã cu ratã crescutã de suc- ocularã).40 Durerea precordialã, de obicei cu o componentã ces. Tratamentul simptomatic este ca în pericardita acutã. pleuriticã este caracteristicã. Mai pot apare febrã, frecaturã Instilaþia intrapericardicã de corticosteroizi sub formã de pericardicã, dispnee, creºtere VSH ºi modificãri electro- cristaloide non-absorbabile este foarte eficientã în formele cardiografice. Revãrsatul pericardic masiv, tamponada 2 autoimune. Pericardiocenteza este indicatã ca metodã de cardiacã sau constricþia pericardicã sunt rare. diagnostic ºi terapeuticã. Pentru recurenþele frecvente se Tratamentul simptomatic constã în repaus ºi acelaºi regim pot lua în considerare fenestrarea pleuro-pericardicã ºi ca ºi în pericardita acutã. Indometacinul ar trebui evitat la pericardiotomia percutanã cu balon (nivel de evidenþã B, pacienþii vârstnici deoarece reduce fluxul coronar.9 38 indicaþie clasã IIb). Pentru revãrsatele cronice mari, per- Colchicina inhibã mitozele nucleare, se leagã de tubulinã, sistente/recurente în ciuda terapiei intrapericardice sau inhibã diverse acþiuni ale polimorfonuclearelor, interfer- pericardiotomiei cu balon, se poate lua în considerare peri- eazã cu miºcarea trascelularã a colagenului. Colchicina 29 cardiectomia. poate fi eficientã atunci când AINS ºi corticoterapia nu pot 25,41-43 Pericardita recurentã controla recãderile. Timp de 1004 luni de tratament cu colchicinã în numai 13,7% din cazuri au apãrut recãderi.25 Termenul de pericarditã recurentã include (1) tipul inter- În 2333 luni de urmãrire 60,7% din pacienþi nu au avut mitent (intervale asimptomatice fãrã tratament) ºi (2) tipul recãderi. Doza recomandatã este de 2 mg/zi pentru 1-2 zile continuu (întreruperea tratamentului cu AINS determinã apoi 1 mg/zi (nivel de evidenþã B, indicaþie clasa I). Corti- recãdere). Mecanismele posibile ale recurenþei: (1) doza costeroizii trebuie folosiþi numai la pacienþii cu stare gene- insuficientã ºi/sau durata insuficientã a tratamentului cu ralã precarã sau recãderi frecvente9 (nivel de evidenþã B, AINS sau corticosteroizi într-o boalã pericardicã autoimu- indicaþie clasa IIa). O eroare frecventã o reprezintã folo- nã, (2) tratamentul cu corticosteroizi început prea devreme sirea unei doze prea mici pentru a fi eficientã sau scãderea poate creºte replicarea viralã ADN/ARN în þesutul peri- prematurã a dozei. Regimul recomandat constã în Prednison cardic rezultând o expunere prelungitã la antigenele virale, 1 – 1,5 mg/kgc pentru cel puþin o lunã. Dacã rãspunsul nu 143 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006 este adecvat se pot adãuga azathioprinã 75 – 100 mg/zi sau Revãrsatul pericardic ºi tamponada cardiacã ciclofosfamidã.44 Doza de corticosteroizi trebuie redusã Revãrsatul pericardic poate fi transsudat (hidropericard), într-un interval de 3 luni. Dacã simptomele recidiveazã se exsudat, piopericard sau hemopericard. Revãrsatele revine la doza care a controlat simptomele iniþial, ºi se masive se asociazã de obicei cu neoplasme, tuberculozã, menþine 2 – 3 sãptãmâni, apoi se reîncepe scãderea dozei. pericardite cu colesterol, pericardite uremice, mixedem ºi Spre sfârºitul tratamentului se introduce tratament antiin- parazitoze.47 Revãrsatele ce se instaleazã insidios pot fi flamator cu colchicina sau AINS. Tratamentul o datã reîn- asimptomatice, în timp ce altele mai mici dar care se ceput trebuie sã dureze cel puþin trei luni. Pericardiectomia instaleazã mai rapid se pot manifesta cu tamponadã. se indicã în recurenþe frecvente ºi intens simptomatice, Revãrsatele localizate sunt mai frecvente pe cicatrici (de rezistente la tratament medical (nivel de evidenþã B, indi- ex. postchirurgicale, posttraumatice, pericardite puru- caþie clasa IIa).45 Înaintea pericardiectomiei pacientul tre- lente). Revãrsatele pleurale masive cronice sunt rare (2 – buie sã întrerupã tratamentul cu corticosteroizi câteva sãp- 3,5% din totalul revãrsatelor mari).48 Tamponada cardiacã 46 tãmâni. Pot exista ºi recurenþe post pericardiectomie reprezintã faza decompensatã a compresiei cardiace probabil datorate rezecþiei incomplete a pericardului. Focus box 1 Pericardiocenteza Pericardiocenteza este salvatoare în tamponada cardiacă (nivel de evidenţă B,clasa I)27și indicată în revărsate >20mm în diastolă la ecocardiografie, dar și în revărsate mai mici în scop diagnostic ( analiza lichidului și ţesutului pericardic, pericardioscopie și biopsie epicardică/pericardică)(nivel de evidenţă B, clasă IIa) 2,10,18,19 Disecţia de aortă reprezintă o contraindicaţie majoră.28 Contraindicaţii relative: coagulopatii necorectate, terapie anticoagu-lantă, trombocitopenie <50000/mm3, revărsate mici, posterioare sau localizate. Drenajul chirurgical este preferat în hemopericardul traumatic și pericardita purulentă. Pericardiocenteza ghidată prin fluoroscopie se realizează în laboratorul de cateterism cardiac cu monitorizare EKG. Monitorizarea directă EKG a acului de puncţie nu este o măsură de siguranţă adecvată.30 Cateterismul inimii drepte poate fi realizat simultan, prevenind constricţia. Este prudent să drenăm fluidul în etape de mai puţin de 1 litru pentru a evita dilatarea acută a ventriculului drept.24 Abordul subxifoidian este cel mai frecvent folosit, cu ajutorul unui ac lung cu mandren (Tuohy sau ac de puncţie 18 G), direcţionat spre umărul stâng la un unghi de 30 de grade cu pielea. Acest traseu este extrapleural și evită arterele coronare, pericardiale și mamare interne. Operatorul încearcă intermitent să aspire fluid și injectează mici cantităţi de substanţă de contrast. Dacă fluidul hemoragic se aspiră cu ușurinţă, câţiva mililitri de substanţă de contrast pot fi injectaţi sub control fluoroscopic (un mic strat inferior indică faptul că acul este corect poziţionat). Un ghid moale tip J va fi introdus, iar după dilataţie se schimbă cu un cateter pigtail.. Este esenţial să se verifice poziţia sondei în cel puţin 2 incidenţe angiografice înaintea inserţiei cateterului de dilatare și drenaj. Ghidarea ecografică a pericardiocentezei are mai puţine cerinţe tehnice și poate fi realizată și la patul bolnavului.16 Ecocardiografia trebuie să identifice cel mai scurt traseu prin care se poate intra în pericard prin abord intercostal (de obicei în spaţiul 6 sau 7 intercostal pe linia axilară anterioară). Drenajul pericardic prelungit se realizează până când volumul revărsatului obţinut prin aspiraţia percardică intermitentă (la 4-6 ore) scade la mai puţin de 25 ml/zi.32 Fezabilitatea este mare (93%) la pacienţii cu revărsat anterior ≥ de 10 mm în timp ce rata de succes este de numai 58 % la revărsatele mici situate posterior. Monitorizarea fluoroscopică și hemodinamică îmbunătăţește fezabilitatea (93,1% vs. 73,3%) în comparaţie cu puncţia pericardică de urgenţă fără control imagistic.33 Abordarea tangenţială utilizând fenomenul de halou epicardic în incidenţă laterală34 crește semnificativ fezabilitatea pericardiocentezei ghidate fluoroscopic la pacienţii cu revărsate mici (200 – 300 ml) (92,6% vs. 84,9%) și cu revărsate foarte mici (<200 ml) (89,3% vs. 76,7%). Pericardiocenteza cu ghidare ecografică a fost fezabilă în 96% din revărsatele pericardice localizate.35 Pericardiocenteza salvatoare ghidată ecocardiografic a îndepărtat tamponada după perforaţia cardiacă la 99% din 88 de pacienţi și a fost terapia definitivă la 82%.36 Cele mai serioase complicaţii ale pericardiocentezei sunt ruptura și perforaţia miocardului și a vaselor coronariene. Alte complicaţii pot fi embolia gazoasă, pneumotoraxul, aritmiile (de obicei bradicardia vaso-vagală) și puncţia cavităţii peritoneale sau a viscerelor abdominale.33 Foarte rar au fost raportate fistule ale arterei mamare interne, edem pulmonar acut și pericardita purulentă. Siguranţa a fost îmbunătăţită cu ajutorul ghidării ecocardiografice sau fluoroscopice. Studii recente ecocardiografice raportează o incidenţa a complicaţiilor majore de 1,3 – 1,6%.16,32,35,36 În pericardiocenteza percutană ghidată flouroscopic,30 perforaţia cardiacă a apărut în 0,9% din cazuri, aritmiile severe în 0,6% din cazuri, sângerările arteriale în 1,1% din cazuri, pneumotoraxul în 0,6% din cazuri, infecţiile în 0,3% din cazuri, și o reacţie vagală gravă în 0,3% din cazuri. Incidenţa complicaţiilor majore a fost ulterior redusă utilizând fenomenul haloului epicardic în ghidarea fluoroscopică.34

144 Ghid - bolile pericardului datoratã acumulãrii lichidului ºi creºterii presiunii intra- conopidiforme, în sau în jurul pericardului.55 În incidenþa pericardice. În tamponada cardiacã “chirurgicalã” presiunea parasternalã ax lung lichidul pericardic e prezent la nivelul intrapericardicã creºte rapid în timp de minute sau ore (ex. ºanþului atrio-ventricular posterior, în timp ce lichidul pleu- hemoragia) în timp ce în cele inflamatorii trec zile sau sãp- ral se continuã sub atriul stâng posterior de aorta descen- tãmâni pânã se produce compresia (tamponadele cardiace dentã. Alte diagnostice diferenþiale se fac cu revãrsate mici “medicale”). Volumul lichidului care produce tamponadã localizate, hematoame, chiste, hernie prin hiatus-ul este invers proporþional cu rigiditatea ºi grosimea pericar- Morgagni, hernia hiatalã, lipodistrofia cu grãsime paracar- dului parietal (150 – 2000 ml). Prin compresiunea localã diacã, vena pulmonarã inferioarã stângã, revãrsatul pleural pot apare dispnee, disfagie, rãguºealã (nervul laringeu stâng, calcificarea inelului mitral, atriu stâng gigant, recurent), sughiþ (nervul frenic) sau greaþã (diafragm). grãsime epicardicã (cel mai bine diferenþiat la CT) ºi Zgomotele cardiace sunt asurzite. Compresiunea bazei pseudoanevrismul de ventricul stâng.55 Infiltraþia metastaticã plãmânului determinã matitate sub scapula stângã (semnul a pericardului poate simula ecografic tamponada pericardicã 56 Bamberger – Pins – Ewart).9 În tamponadã disconfortul la pacienþii fãrã revãrsat pericardic. Dupã intervenþii toracic, tahipneea ºi dispneea la efort progreseazã pânã la chirurgicale pe cord deschis pot apare revãrsate localizate ortopnee, tusea ºi disfagia, ocazional chiar ºi cu perioade la nivelul peretelui posterior care comprimã complet atriul de pierdere a stãrii de conºtienþã. Tamponada cardiacã dez- drept determinând tamponadã cardiacã. Acestea pot fi fals voltatã insidios poate debuta direct prin simptomatologia interpretate ca mixom atrial sau alte tumori cardiace.57 Când complicaþiilor sale (insuficienþa renalã acutã, pletor are loc sângerare la nivelul pericardului ºi se dezvoltã abdominal, insuficienþa hepaticã ºi ischemia mezentericã). trombozã, suprafeþele ecolucente tipice pot dispãrea ºi astfel La 60% din bolnavi cauza revãrsatului pericardic poate fi sã nu se observe tamponada cardiacã. Ecografia trans- 49 o condiþie medicalã deja cunoscutã . Tamponada cardiacã esofagianã este aici foarte utilã în special pentru identifi- fãrã douã sau mai multe semne de inflamaþie (durere carea revãrsatelor pericardice localizate, sau a chegurilor tipicã, frecãturã pericardicã, febrã, supradenivelare difuzã intrapericardice58 precum ºi în identificarea metastazelor ºi ST) este de obicei asociatã cu un revãrsat malign (ratã de a îngroºãrii pericardului.59 Mai pot fi folosite pentru identi- probabilitate 2.9). Electrocardiograma poate arãta QRS ficarea mãrimii ºi extinderii revãrsatelor simple sau complexe microvoltat, unde T diminuate, subdenivelare PR, modifi- ºi CT spiral, cine IRM. Revãrsatele mãsurate cu ajutorul cãri ST-T, bloc de ramurã, sau alternanþe electrice (rareori CT/IRM pot apãrea mai mari decât la ecocardiografie.24,60 apãrutã în absenþa tamponadei cardiace).50 Pe radiografia Pânã la o treime din pacienþii asimptomatici cu revãrsat toracicã revãrsatele masive determinã cardiomegalie globalã pericardic cronic masiv pot dezvolta tamponadã cardiacã.29 cu marginile ascuþite (imaginea de "carafã").15 Pe radiogra- Factorii declanºatori ai tamponadei cardiace pot fi hipovo- fiile laterale cu regim de raze puternic sau cinefilme, lichidul pericardic e sugerat de linii luciose în conturul lemia, tahiaritmii paroxistice ºi pericardite acute intermi- tente; o parte din triggeri nu pot fi identificaþi.61 Criteriile cardiopericardic (haloul epicardic).15,51,52 Recent, a fost sugerat cã acest semn poate fi util pentru ghidarea fluoroscopicã de diagnostic ale tamponadei cardiace sunt prezentate în 62-70 71,72 a pericardiocentezei.34 Îndepãrtarea foiþelor pericardului tabelul 4 ºi Focus box 2. poate fi fi observatã ºi la ecocardiografie când lichidul Pericardiocenteza nu e necesarã când diagnosticul poate fi pericardic este peste 15 – 35 ml. (Fig. 1)50 Revãrsatele se stabilit ºi altfel sau când revãrsatul e mic sau se resoarbe clasificã din punct de vedere cantitativ în (1) mici (spaþiu sub tratament medicamentos. Când existã dubii pot fi val- eco-free în diastolã <10mm), (2) moderate (10 – 20 mm), oroase pericardiocenteza, pericardioscopia ºi biopsia peri- (3) mari(> 20 mm) sau (4) foarte mari (>20 mm ºi semne cardicã (inclusiv PCR, imunocitochimia ºi imunohis- de compresie cardiacã). În revãrsatele pericardice mari tochimia) (nivel de evidenþã B, indicaþie clasa IIa).2,10,18,19 inima poate pluti liber în cavitatea pericardicã (swinging (Focus box 1, 3 – 5). Decompensarea hemodinamicã ºi heart). Aceastã miºcare exageratã a cordului induce "pseudo" tamponada cardiacã sunt indicaþii absolute de drenaj (indi- miºcãri ca pseudoprolapsul valvei mitrale precum ºi falsa caþie clasa I). Pacienþii deshidrataþi sau hipovolemici pot miºcare sistolicã anterioarã a valvei mitrale, miºcarea pa- beneficia de administrarea temporarã de lichide intravenos radoxalã a septului interventricular ºi închiderea mezosis- care cresc umplerea ventricularã. Pericardiocenteza nu se tolicã a valvei aortice.53 Mãrimea revãrsatelor pericardice efectueazã în caz de leziuni, anevrism ventricular rupt, reprezintã un indicator al prognosticului: revãrsatele masive hematom aortic disecant, când tromboza face imposibilã indicã de obicei boli grave.9 Ecografia bidimensionalã evacuarea pe ac, fiind necesar drenaj chirurgical ºi întreru- aduce informaþii despre natura lichidului sugerând prezenþa perea sursei de sângerare. Revãrsatele localizate pot nece- de fibrinã, cheaguri, tumori, aer sau calciu. Benzi intrape- sita drenaj prin toracoscopie, fereastrã subxifoidianã sau ricardice combinate cu îngroºarea pericardului visceral intervenþie pe cord deschis.144 Toþi pacienþii trebuie monito- sau parietal se întâlnesc deseori dupã iradieri la nivelul rizaþi, deoarece pot sã aparã complicaþii postdrenaj. Când toracelui.54 Rareori pot fi gãsite mase tumorale, uneori este posibil tratamentul afecþiunilor concomitente, acesta 145 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

cale anterioare sunt cauzele cele mai frecvente ale bolii care poate prezenta mai multe forme anatomopatologice.23 (Fig. 2). Pericardita constrictivã poate apãrea rar numai în sacul epicardic, la pacienþii cu pericardul parietal reze- cat.100 Pericardita constrictivã tranzitorie este o entitate rarã, ce se diferenþiazã prin natura ei autolimitantã.101 Pa- cienþii acuzã obosealã, prezintã edeme periferice, dispnee, meteorism abdominal, simptome ce pot fi agravate de o enteropatie cu pierdere de proteine. De obicei existã un interval mare între inflamaþia iniþialã a pericardului ºi instalarea constricþiei. Congestia venoasã, hepatomegalia, revarsatele pleurale, ºi ascita pot apãrea la pacienþii de- compensaþi. Decompensarea hemodinamicã poate fi agra- vatã suplimentar de disfuncþia sistolicã datoratã fibrozei sau atrofiei miocardice. Parametrii clinici, ecocardiografi- ci ºi hemodinamici sunt prezentaþi în Tabelul 5.23,59,103-106 Diagnosticul diferenþial include dilataþia acutã cardiacã, embolismul pulmonar, infarctul de ventricul drept, revãr- satul pleural, bronhopneumopatia cronicã obstructivã,102 ºi cardiomiopatia restrictivã. Cea mai bunã metodã de a diferenþia pericardita constrictivã de cardiomiopatia restrictivã este analiza variaþiilor respiratorii cu sau fãrã modificãri ale presarcinii la ecocardigrafia Doppler ºi/sau Doppler tisular,107 dar ºi tabloul clinic, electrocardiografia, radiografia toracicã, CT, IRM, statusul hemodinamic ºi biopsia endomiocardicã pot fi, de asemenea, folositoare 9 Figura 1 Clasificarea Horowitz a revãrsatelor peri- (tabelul 6). cardice. Tipul A, fãrã revãrsat; Tipul B, separarea epi- Pericardiectomia este singurul tratament pentru constrictia cardului ºi pericardului (3 – 16 ml )Tipul C1, separarea permanentã. Indicaþiile se bazeazã pe simptome clinice, sistolicã ºi diastolicã a pericardului (revãrsat mic > 16 ecocardiografie, CT/RMN, ºi cateterism cardiac. Exista 2 ml ); Tipul C2, separare sistolicã ºi diastolicã a epicar- abordãri standard, amândouã cu scopul de a rezeca peri- dului ºi pericardului cu miºcare pericardicã atenuatã; cardul afectat de cât mai de departe posibil:108-111 Tipul D, separare pronunþatã a epicardului ºi pericar- (1)Toracotomia anterolateralã (spaþiul V intercostal) ºi (2) dului cu spaþiu mare ecotransparent; Tipul E, îngroºare sternotomia medianã (acces mai rapid la aortã ºi atriul pericardicã (> 4 mm). (Horowitz, Circulatia’ 74). drept pentru circulaþie extracorporealã). By-pass-ul car- Copyrights American Heart Association diopulmonar fãcut direct nu este recomandat (sângerari trebuie efectuat. Totuºi, chiar ºi în revãrsatele idiopatice difuze în urma heparinizarii sistemice). Dacã sunt prezente drenajul masiv pe cateter (3±2 zile, interval maxim 1-13 aderenþe calcificate între peri- ºi epicard sau o afectare zile) s-a asociat cu o ratã mai scãzutã a recurenþelor (6% generalizatã a epicardului (inima de porþelan) atunci aces- vs. 23%) faþã de cele fãrã drenaj în decursul unei urmãriri tea sugereazã risc înalt chirurgical sau lezare severã mio- de 3,8 ± 4,3 ani.32 Procesele neoplazice rezistente necesitã cardicã. O alternativã în astfel de cazuri poate fi « laser tratament intrapericardic,89 pericardiotomie percutanã cu shaving » folosind un laser Excimer.109 Suprafeþele cu cal- balon,38 sau, rareori, pericardiectomie. Intervenþia chirurgi- cificãri importante sau cicatrici dense pot fi lãsate ca niºte calã e recomandatã numai la pacienþii cu revãrsate cronice insule pentru a evita sângerari masive. Pericardiectomia mari la care pericardiocentezele ºi/sau terapiile intraperi- pentru pericardita constrictivã are o ratã de mortalitate de cardice repetate nu au avut succes.99 6-12%.109,111 Normalizarea completã hemodinamicã este raportatã la 60% dintre pacienþi.108,110. Timpul de decelerare Pericardita constrictivã (TD) poate rãmâne prelungit112 ºi variaþiile postoperatorii Pericardita constrictivã este o complicaþie rarã, dar severã respiratorii ale fluxului la nivelul valvelor mitrale/tricuspi- 110,113 a inflamaþiei cronice a pericardului ducând la o umplere de se gãsesc în 9-25% din cazuri. . Fracþia de ejecþie a deficitarã a ventriculilor ºi la insuficienþã ventricularã. ventriculului stâng poate creºte datoritã umplerii ventriculare 110,112 Tuberculoza, iritaþia mediastinalã ºi procedurile chirurgi- mai bune. Complicaþii majore pot fi insuficienþa cardi- acã acutã perioperatorie ºi ruptura peretelui ventricular.114 146 Ghid - bolile pericardului

Focus box 2 Determinarea pulsului paradoxal Pulsul paradoxal este definit ca fiind o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu >10 mmHg în timpul inspirului, în vreme ce tensiunea arterială diastolică rămâne constantă. Este ușor detectabil palpând pulsul.61,62 În timpul inspirului pulsul poate dispare sau diminua semnificativ. Pulsul paradoxal este clinic semnificativ când pacientul respiră normal. Când apare doar în inspir profund trebuie interpretat cu prudenţă. Amplitudinea pulsului paradoxal se măsoară cu sfigmomanometrul. Dacă pulsul paradoxal e prezent, primul zgomot Korotkoff se aude numai în expir. Manșeta tensiometrului se umflă peste tensiunea arterială sistolică a pacientului. În timpul desumflarii primul zgomot Korotkoff e intermitent. Corelând cu ciclul respirator al pacientului se identifică un punct în care sunetul e audibil în timpul expirului și dispare în inspir. Pe măsură ce se desumflă se atinge alt punct în care primul zgomot devine audibil pe toata durata ciclului respirator. Diferenţa reprezintă mărimea pulsului paradoxal.

Tabelul 4 Diagnosticul tamponadei cardiace

Clinic Creșterea presiunii venoase sistemicea, hipotensiune,b puls paradoxal,c tahicardie,d dispnee sau tahipnee cu plămâni curaţi Factori Medicamente (ciclosporina, anticoagulante, trombolitice,etc), intervenţie chirurgicală cardiacă recentă, proceduri precipitanţi invazive, traumatism toracic, neoplazii, boli de ţesut conjunctiv, insuficienţă renală, septicemiee. EKG Poate fi normal sau poate arăta modificări nespecifice (ST-T), alternanţă electrică(QRS, rar T), bradicardie(în stadiile finale), disociaţie electromecanică (faza agonică) Radiografie Silueta cardiacă mărită cu plămâni curaţi cardio- pulmonară Ecografia în Colaps diastolic al peretelui liber anterior VD,62 f colaps AD,63 AS 64 și foarte rar VS,65 creșterea grosimii diastolice a modul M sau peretelui VS “pseudohipertrofie”,66 dilatarea venei cave inferioare, (fără colaps în inspir), “swinging heart” 2D Eco Doppler Crește fluxul tricuspidian și scade fluxul mitral în timpul inspirului (invers în expir). Debitele sistolice și diastolice sunt reduse în venele sistemice în expir și debitul diastolic e crescut68 Modul M Fluctuaţii respiratorii mari în fluxurile mitral/tricuspidian69 Dopller color Cateterism (1) Confirmarea diagnosticului și cuantificarea deficitului hemodinamic70 cardiac Presiunea în atriul drept este crescută (x sistolic descendent prezent și y diastolic descendent absent sau diminuat) Presiunea intrapericardică e crescută și identică cu cea din AD (amândouă scad în inspir) Presiunea mezodiastolică a VD crescută și egală cu cu cea din AD și pericard Presiunea diastolică din artera pulmonară e ușor crecută și poate corespunde cu cea din VD PCP crecută și aproape egală cu cu cea intrapericardică și AD Presiunea sistolică VS și Aopot fi normale sau reduse (2)Verifică dacă aspiraţia pericardică e urmată de o îmbunătăţire hemodinamicăg (3)Detectează tulburările hemodinamice coexistente (insuficienţa ventriculară stângă, constricţie, hipertensiune pulmonară) (4) Detectează boli cardiovasculare asociate ( cardiomiopatii, boli ale arterelor coronare) Angiografia Colaps atrial și cavităţi ventriculare mici, hiperactive VD/VS Angiografie Compresie coronară în diastolă coronara CT Nu se vizualizează grăsimea subepicardică de-a lungul ambilor ventriculi, ceea ce arată aspectul tubular și împingerea anterioară a atriilor a distensia venoasă jugulară este mai puţin observabilă la pacienţii hipovolemici sau la cei în “ tamponada chirurgicală”. O creștere inspiratorie a presiunii în venele gâtului ( semnul Kussmaul) când tamponada este prezentă sau după drenaj pericardic indică prezenţa unui revărsat constrictiv. b alura ventriculară este de obicei > 100/min., dar poate fi mai mică în hipotiroidie sau la pacienţii uremici c pulsul paradoxal este absent în tamponadele ce complică defectul septal atrial71 și la pacienţii cu regurgitare aortică semnificativă. d uneori, pacienţii prezintă hipertensiune, mai ales la cei cu hipertensiune preexistentă72 e tamponada febrilă poate fi greșit diagnosticată ca șoc septic f colapsul ventriculului drept poate fi absent în cazurile cu presiune ventriculară dreaptă crescută și hipertrofia73 ventriculului drept sau în infarctul ventriculului drept g dacă după drenajul revarsatului pericardic presiunea intrapericardică nu scade sub cea atrială trebuie luat în considerare un revărsat constrictiv.

147 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Mortalitatea ºi morbiditatea cardiacã în pericardiectomie Chistele pericardice sunt cauzate de necunoaºterea preoperatorie a atrofiei sau Chistele pericardice congenitale sunt rare, pot fi unice sau fibrozei miocardice. (Fig. 2).23 Atrofia miocardicã în CT se 115 caracterizeazã prin : (1) subþierea septului interventricular multiple, cu diametrul de 1-5 cm. Chistele pericardice ºi peretelui postero-lateral (mai mic de 1 cm) (2) reducerea inflamatorii cuprind ºi pseudochiste ºi revãrsate pericardice îngroºãrii peretelui în timpul ciclului cardiac (mai puþin de încapsulate sau localizate, cauzate de pericardita reuma- 40%) ºi (3) reducerea raportului masã muscularã ventricul ticã, infecþii bacteriene, tuberculozã în particular, trauma- stâng/volum telediastolic ventricul stâng (<1). Fibroza tisme sau chirurgie cardiacã. Chistele de Echinococcus miocardicã trebuie luatã în considerare ori de câte ori peri- rezultã de obicei din ruptura chistelor hidatice din ficat ºi cardul îngroºat/calcificat nu este separat de miocard prin plamân. Majoritatea pacienþilor sunt asimptomatici ºi grãsime subepicardicã ºi când peretele miocardic aratã chistele sunt detectate accidental pe radiografia cardio- miºcãri ondulatorii cu subþierea peretelui. Excluderea pulmonarã ca niºte opacitaþi ovale, omogene, de obicei în 116 pacienþilor cu fibrozã miocardicã masivã ºi/sau atrofie unghiul cardiofrenic drept. Totuºi pacienþii pot prezenta disconfort toracic , dispnee, tuse, palpitaþii, datoritã com- reduce mortalitatea la 5%.23 Scãderea postoperatorie114 a debitului cardiac poate fi tratatã prin substituþie lichidianã presiei inimii. Ecocardiografia e folositoare dar CT sau 117 ºi catecolamine, doze mari de digitalã, ºi balon de contra- RMN sunt deseori necesare. Tratamentul chistelor con- pulsaþie intraaortic în cazurile mai severe. Dacã indicaþia genitale ºi inflamatorii se realizeazã prin aspiraþia percu- 84,85 chirurgicalã a fost stabilitã devreme, supravieþuirea pe ter- tanã ºi scleroza cu etanol. Dacã acestea nu sunt fezabile poate fi necesarã toracotomia video asistatã sau rezecþie men lung coincide cu cea din populaþia generalã.109,110 Totuºi dacã simptomele severe au fost prezente cu mult chirurgicalã. Excizia chirurgicalã a chistelor echinococice nu timp înaintea interventiei chirurgicale chiar ºi cu o peri- este recomandatã. Aspiraþia percutanã ºi instilaþia de etanol cardiectomie completã nu se obþine o recuperare totalã sau nitrat de argint dupã tratament prealabil cu Albendazol (800mg/zi timp de 4 sãptãmâni) poate fi eficientã.119

Figura 2 Forme anatomo-patologice în pericardita constrictivă vs cardiomiopatia restrictivă. (a) forma inelară de pericardită constrictivă cu ingroșare bilaterală a pericardului de-a lungul șanturilor atrio-ventriculare cu configuraţie normală a ambilor ventriculi si mărirea ambelor atrii. (b) forma stângă a pericarditei constrictive cu pericardul îngroșat de-a lungul ventriculului stâng și curbarea spre dreata a septului interventricular cu configuraţie tubulară a aproape intreg ventriculului stâng și cresterea ambelor atrii ( se indică sternotomie laterală și pericardiectomie parţială). (c) forma dreaptă a pericarditei constrictive cu pericardul îngroșat de-a lungul ventriculului drept și curbarea spre stânga a septului interventricular cu configuraţie tubu- lară a aproape întreg ventriculul drept și mărirea ambelor atrii (se indică sternotomie mediană și pericardiectomie parţială). (d) forma atrofică miocardică și pericardita global constrictivă cu îngroșare bilaterală a pericardului de-a lungul ambilor vantriculi separată din peretele miocardic drept de un strat subţire de grăsime subepicardică. Configuraţia tubulară a ambilor ventriculi și mărirea ambelor atrii, totuși subţierea septului interventricular și peretelui postero-lateral al ventriculului stâng sub 1 cm su- gerează atrofie miocardică (pericardiectomia este contraindicată). (e) forma cu fibroză perimiocardică și pericardita globală constrictivă cu ingroșarea bilaterală a pericardului de-a lungul ambilor ventriculi, totuși pericardul îngroșat din dreapta nu poate fi separat de forma ondulată a peretelui ventriculului drept sugerând fibroza perimiocardica (pericardiectomia este con- traindicată). (f) forma globală a pericarditei constrictive cu îngroșarea bilaterală a pericardului de-a lungul ambilor ventriculi separată de pertele miocardic drept de un strat subţire de grăsime subepicardică. Configuraţie tubulară a ambilor ventriculi și mărirea ambelor atrii ( se indică sternotomie mediană și pericardiectomie). (g) cardiomiopatia restrictivă cu pericard de grosime normală de-a lungul ambilor ventriculi ce au configuraţie normală și mărirea ambelor atrii.

148 Ghid - bolile pericardului

Tabel 5 Abordarea diagnostică în pericarditele constrictive

Clinic Congestie venoasă sistemică cronică severă asociată cu debit cardiac scăzut, incluzând distensie jugulară, hipotensiune arterială cu puls slab, distensie abdominală, edeme, astenie EKG Normal sau voltaj QRS scăzut , unde T inversate/aplatizate generalizate, anomalii AS, fibrilaţie atrială, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar, modificări tip pseudoinfarct Radiografia cardio-pulmonară Calcificări pericardiace, revărsat pleural Modul M/2D Ingroșare pericardică sau calcificaria ca și semne indirecte de constricţie Mărire AD/AS cu ventriculi normali aparent și functie sistolică normală Mișcări premature anterioare și posterioare a septului interventricular (fenomenul dip-plateau)102 Mișcări ale peretului posterior VS Diametrul VS nu crește după faza de umplere rapidă VCI și venele hepatice sunt dilatate cu modificări respiratorii restrictiveb Doppler Scăderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaţii respiratorii>25% la nivelul valvele atrio-ventriculare103 c TEE Măsurarea grosimii pericardului59 CT/RMN Pericard îngroșat/calcificat .Configuraţie tubulară a unuia sau ambilor ventriculi .Ingustarea unuia sau ambelor șanţuri atrio-ventriculare .Congestia venelor cave23 .Mărirea unuia sau ambilor atrii Cateterism cardiac Curba presiunii din VS/VD în “dip and plateau” sau “square route” Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o marjă de 5 mmHg sau mai puţin102 d Angiografie VS/VD Micșorarea mărimii VD/VS și creșterea dimensiunilor AD/AS Umplere prematură rapidă în timpul diastolei fără creștere ulterioară (dip-plateau) Angiografie coronariană La toţi pacienţii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinală, indiferent de vârstă. a îngroșarea pericardului nu înseamnă totdeauna constricţie (absentă în 18% din 143 cazuri dovedite chirurgical). Când trăsăturile clinice. ecocardiografice sau invazive hemodinamic indică constricţia, pericardiectomia poate fi făcută în ciuda grosimii pericardice normale.104 b diagnosticul este dificil în fibrilaţia atrială. Refluxul venos hepatic diastolic în expir se observă chiar și când velocitatea nu este revelatoare.103 c pacienţii cu presiuni atriale crescute sau cu constricţie și restricţie prezintă < 25% modificări respiratorii.102 Un test de provocare în poziţie sezândă cu scăderea presarcinii poate demasca pericardita constrictivă.105 d în stadiul iniţial sau în formelor oculte aceste semne pot să nu fie prezente și infuzia rapidă de 1-2 l de soluţie salină poate fi necesară pentru a stabili diagnosticul. Hemodinamica constrictivă poate fi mascată sau complicată de boli valvulare sau ale arterelor coronare. e în bronhopneumopatia cronică obstructivă velocitatea fluxului în mitrală va scade cu aproape 100% în timpul inspirului și va crește în timpul expirului. Velocitatea E mitrală atinge maximum la sfârșitul expirului (în pericardita constrictivă velocitatea E mitrală atinge maximum imediat după startul expirului).106 În plus, fluxul prin vena cava superioară crește în inspir în bronhopneumopatia cronică obstructivă, în timp ce nu se modifica semnificativ cu respiraţia în pericardita constrictivă. Forme specifice de pericarditã sugestivã, dar nu diagnosticã pentru pericardita viralã Pericardita virală (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã IIb). Tratamentul pericarditei virale vizeazã dispariþia simpto- Pericardita viralã este cea mai frecventã infecþie a pericar- melor (vezi paricardita acutã), prevenirea complicaþiilor ºi dului. Modificãrile inflamatorii sunt provocate direct de eradicarea virusului. La pacienþii cu revãrsat pericardic cãtre virus, de rãspunsul imun (antiviral sau anticardiac) simptomatic cronic sau recurent ºi infecþie viralã confir- 3, 120, 121 sau de amândouã. Replicarea viralã precoce în þesu- matã urmãtorul tratament specific este în curs de cercetare: tul pericardic ºi epimiocardic stimuleazã rãspunsul imun (1) pericardita cu CMV: hiperimunoglobulinã - 4 ml/kg o celular ºi umoral îndreptat împotriva virusului ºi/sau þesu- datã pe zi în zilele 0, 4 ºi 8; 2 ml/kg/zi în zilele 12 ºi 16; tului cardiac. Fragmentele din genomul viral de la nivelul (2) pericardita cu Coxsackie B: Interferon α sau ß: 2,5 mil. þesutului pericardic, chiar dacã nu se replicã, pot sã repre- UI/m2 suprafaþã corporalã s.c. de 3 ori pe sãptãmânã; (3) zinte sursã antigenicã ºi sã stimuleze rãspunsul imun. De- perimiocarditã cu adenovirus ºi parvovirus B19: tratament pozite de IgM, IgG ºi uneori IgA pot sã persiste la nivelul cu imunoglobuline: 10 g intravenos în zilele 1 ºi 3 timp de pericardului ºi miocardului mai mulþi ani. 3,120 Diverse 6-8 ore.12 tupuri de virusuri pot sã producã pericarditã (entero-, Afectarea pericardului în infecþia cu virusul imunodefi- echo-, adeno-, citomegalovirus, virusul Ebstein Barr (EB), cienþei umane (HIV) poate sã fie de cauzã infecþioasã, herpes simplex, gripal, parvo B19, virusul hepatitic C, non-infecþioasã ºi neoplazicã (sarcom Kaposi ºi/sau lim- HIV, etc.). Episoadele de pericarditã enteroviralã urmeazã fom).(Mio)pericardita infecþioasã este produsã de infecþia epidemiilor sezoniere de infecþii cu virusul Coxsackie HIV localã ºi/sau de celelalte coinfecþii virale (citomega- 122 A+B ºi Echovirus. Pericardita cu Citomegalovirus are lovirus, herpes simplex), bacteriene (S. aureus, K. pneu- incidenþã crescutã la persoanele imunodeprimate ºi cu moniae, M. avium ºi tuberculozã) ºi fungice (Crypto- 123-125 infecþie HIV. Mononucleoza infecþioasã se poate de coccus neoformans).127-130 În boala avansatã incidenþa asemenea însoþi ºi de pericarditã. detectãrii ecocardiografice a revãrsatului pericardic este de Diagnosticul de pericarditã viralã nu poate fi stabilit fãrã pânã la 40%131, 132 Tamponada cardiacã este rarã.133 În timpul analizarea lichidului pericardic ºi/sau a þesutului pericar- tratamentului cu antiretrovirale, se poate produce lipodis- dic/epicardic, preferabil prin PCR sau hibridizare in situ trofie (cel mai bine detectatã prin RMN) cu depunere masivã (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã IIa) (Focus box 3-5). de grãsime paracardiac care determinã insuficienþã cardiacã. O creºtere de patru ori a nivelurilor serice de anticorpi este Tratamentul este simptomatic, iar în cazul revãrsatelor mari

149 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Tabelul 6 Diagnosticul diferenţial între pericardita constrictivă și cardiomiopatia restrictivă

Metoda Cardiomiopatia restrictivă Pericardita constrictivă Examen fizic Semnul Kusmaul +/-, impuls apical +++, S 3 (stadiu Semnul Kusmaul +, impuls apical -, șoc avansat), S 4 ( boală timpurie), sufluri de pericardic +, sufluri de regurgitare - regurgitare ++ EKG Voltaj scăzut, pseudoinfarct, deviaţia axei spre Voltaj scăzut (< 50%) stânga, AF, tulburări de conducere Radiografie Fără calcificări Pot fi prezente calcificări (valoare diagnostică cardio- scăzută) pulmonară Eco 2D Cavitate mică a ventriculului stâng cu atriu mărit, Grosime normală a peretelui câteodată grosimea crescută a pereţilor (în special Îngroșare pericardică, umplere diastolică îngroșarea septului interatrial în amiloidoză), valve precoce importantă cu poziţionare defectuoasă a îngroșate și precipitat granular (amiloidoza) septului interventricular Studii Doppler Fără variaţii respiratorii ale undei E de velocitate a Inspir : unda E de velocitate scăzută, IVRT ale fluxului fluxului mitral sau a IVRT, E/A >= 2, DT scurt, prelungit ; expir : modificari inverse, DT scurt, mitral regurgitare diastolică regurgitare diastolică Vena Raport S/D scăzut (0,5), AR prelungit și Raport S/D=1, inspir : undele PV S și D pulmonară proeminent, fără variaţii respiratorii, unda D micșorate ; expir : modificari opuse Fluxul Ușoare variaţii respiratorii ale undei E de velocitate Inspir : unda E de velocitate tricuspidiană tricuspidian tricuspidiană, raportul E/A >=2, velocitate maximă crescută, velocitatea maximă TR crescuta, TR, fără modificări respiratorii semnificative, DT Expir : manifestări opuse, DT scurt, regurgitare scurt în inspir, regurgitare diastolică diastolica Venele hepatice Raport S/D scăzut, revers respirator crescut Inspir : creșterea minimă a S și D din venele hepatice Vena cava Pletoric Pletoric inferioară Modul M color Propagare diminuată a fluxului Propagare accelerată a fluxului (>=100cm/s) Mișcarea Umplere precoce cu velocitate scazută (<8 cm/s) Umplere precoce cu velocitate crescută inelului mitral (>=8cm/s) Eco Doppler Vârf precoce de velocitate a expansiunii Negativ tisular longitudinale (vârf Ea) de >=8cm/s (sensibilitate 89% și specificitate 100%) Cateterism Dip and plateau, PTDVS de obicei cu 5 mmHg > Dip and plateau PTDVS de obicei egală cu cardiac PTDVD, dar poate fi identică, PSVD>50mmHg , PTDVD, inspir : crește PSVD, scade PSVS, PTDVD<1/3 PSVD expir : invers Biopsia Poate decela cauze specifice de cardiomiopatie Poate fi normală sau să arate hipertrofie sau endomiocardică restrictivă fibroza nespecifice CT/MRI Pericard de obicei normal Pericardul trebuie să fie îngroșat sau calcificat ºi a tamponadei cardiace este necesarã pericardiocenteza. Boala se manifestã ca o afecþiune infecþioasã acutã, fulmi- Utilizarea corticosteroizilor este contraindicatã, cu nantã, de scurtã duratã. Pericardiocenteza percutanã tre- excepþia pacienþilor cu pericarditã secundarã tuberculoasã buie sã fie practicatã de urgenþã. Lichidul pericardic extras unde sunt adjuvanþi ai tratamentului tuberculostatic (nivel trebuie sã fie analizat de urgenþã prin coloraþie Gram, acid- de evidenþã A, indicaþie de clasã I).134 alcoolo-rezistentã ºi fungicã ºi apoi trebuie sã se efectueze culturi din lichidului pericardic ºi sã se recolteze hemocul- Pericardita bacterianã turi (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã I). Pericardita purulentã la adulþi este rarã, dar totdeauna Este obligatoriu lavajul cavitãþii pericardice combinat cu fatalã dacã nu este tratatã.Rata mortalitãþii la pacienþii tratament antibiotic sistemic eficient (combinaþie de anti- trataþi este de 40%, datoratã în principal tamponadei car- biotic antistafilococic ºi aminoglicozid, urmatã de trata- diace, toxicitãþii ºi constricþiei. Este de obicei o complicaþie ment antibiotic þintit în funcþie de rezultatele analizelor a unei infecþii cu punct de plecare altundeva în organism, lichidului pericardic ºi hemoculturilor).136 Instilarea intra- diseminatã hematogen sau prin contiguitate. Factorii pre- pericardicã de antibiotice (de ex. Gentamicinã) este utilã, dispozanþi sunt :revãrsat lichidian pericardic, imunodepre- dar nu suficientã. Lavajul frecvent al cavitãþii pericardice cu sie, boli cronice (etilism cronic, artritã reumatoidã, etc), urokinazã sau streptokinazã, utilizând catetere mari, poate chirurgie cardiacã ºi traumatism toracic. fluidifica exsudatul purulent,137,136 dar este de preferat 150 Ghid - bolile pericardului

Focus box 3 Analiza lichidului pericardic Analiza lichidului pericardic poate stabili diagnosticul de pericardită virală, bacteriană, tuberculoasă, fungică, colesterolotică și malignă.9 Aceasta trebuie să fie diferită în funcţie de tabloul clinic. Citologia și markeri tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoproteină (AFP), antigene carbohidrate CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25, etc.) trebuie să fie efectuaţi dacă se suspectează o boală malignă. Dacă se suspectează tuberculoza, trebuie să fie practicate coloraţia acid-alcoolo rezistentă, cultura pentru mycobacterium sau detectarea radiometrică a creșterii (de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din lichidul pericardic, precum și analiza PCR pentru tuberculoză (indicaţie de clasă I, nivel de evidenţă B).14, 61, 73-84 Diferenţierea între epanșamentul tuberculos și neoplazic este clară când există niveluri scăzute de ADA și niveluri crescute de CEA.78 În plus, niveluri foarte mari de ADA au valoare prognostică pentru pericardita constrictivă.79 Totuși, trebuie amintit că PCR este la fel de sensibilă (75% vs. 83%), dar mai specifică (100% vs. 78%) decât dozarea ADA pentru pericardita tuberculoasă.83 Dacă se suspectează infecţie bacteriană sunt necesare cel puţin trei culturi din lichidul pericardic pentru aerobi și anaerobi, precum și hemoculturi (nivel de evidenţă B, indicaţie de clasă I). Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac diferenţiază pericardita virală de cea autoimună (indicaţie de clasă IIa, nivel de evidenţă B).2 Determinarea greutătii specifice a lichidului pericardic (>1015), a concentraţiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) și glucozei (exsudat vs. transsudat= 77,9 ± 41,9 vs. 96,1 ± 50,7 mg/dl) poate diferenţia exsudatele de transudate, dar nu este direct diagnostică (clasa IIb).14 Totuși, colecţiile purulente care prezintă culturi pozitive au concentraţie semnificativ scăzută de glucoză (47,3 ± 25,3 vs. 102,5 ± 35,6 mg/dl) și raportul lichid/ser (0,28 ± 0,14 vs. 0,84 ± 0,23 mg/dl), decât revărsatele lichidiene noninfecţioase.14 Numărul de leucocite este mai mare în afecţiunile inflamatorii, în special în cele de cauză bacteriană și reumatismală. Un număr foarte mic de leucocite se găsește în mixedem. Cel mai mare număr de monocite este în revărsatele neoplazice și hipotiroidism (79 ± 27% și 74± 2 6%), în timp ce revărsatele reumatismale și bacteriene au cel mai mare procent de neutrofile (78 ± 20% și 69 ± 23%). Comparativ cu valorile de control, lichidul din pericardita bacteriană și malignă au niveluri mai mari de colesterol (49 ± 18 vs. 121 ± 20 și117±33 mg/dl).14 Caracterele reale ale celulelor găsite în lichidul pericardic pot fi greu de recunoscut. Coloraţiile Gram pe lichidul pericardic au specificitate de 99%, dar sensibilitate de doar 38% pentru excluderea infecţiei comparativ cu culturile bacteriene.14 Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA și coloraţia imunocitochimică cu vimentin poate fi utilă pentru a distinge celulele mezoteliale reactive și de adenocarcinom.85 Anticorpii antimiolemă și antisarcolemă, precum și reacţia de fixare a complementului au fost găsite în special în pericarditele virale și autoimune.10 In vitro, cardiocitoliza determinată de revărsatul lichidian pericardic pe celulele izolate din cord de șobolan, cu sau fără adăugarea de sursă de complement, a fost observată în primul rând în pericardita autoimună.75,86 O valoare de 200 pg/l a IFN-ă are sensibilitate și specificitate de 100% în diagnosticul pericarditei tuberculoase.84 drenajul chirurgical prin pericardiotomie subxifoidianã.135 infecþie precum febrã persistentã, pericarditã acutã con- Pericardiectomia este necesarã la pacienþii cu revãsat peri- strictivã, subacutã constrictivã, exsudativ-constrictivã sau cardic purulent gros, floconos, cu multiple aderenþe, în caz cronic constrictivã ºi calcificãri pericardice.3,73 Diag- de tamponadã recurentã, infecþie persistentã ºi progresie nosticul este confirmat de identificarea Mycobacterium cãtre constricþie.136 Pentru pericardiectomie combinatã cu tuberculosis în lichidul sau þesutul pericardic ºi/sau de tratament antibiotic a fost raportatã o mortalitate legatã de prezenþa de granuloame cazeoase la nivelul pericardului. intervenþia chirurgicalã de pânã la 8%, dar mortalitatea Pericardita la un pacient diagnosticat cu tuberculozã extra- totalã este mai mare. cardiacã, este cel mai probabil de cauzã TBC (trebuie sã fie efectuate mai multe culturi din sputã).3, 143 Testul cutanat Pericardita tuberculoasã la tuberculinã poate sã fie fals negativ la 25-33% din În ultima decadã, în þãrile dezvoltate, pericardita TBC a fost pacienþi139 ºi fals pozitiv la 30-40% (pacienþi vârstnici).140 detectatã în principal la pacienþii imunodeprimaþi (SIDA).140 Recent, a fost introdus un test imuno-enzimatic (enzyme- Rata mortalitãþii în pericardita TBC lichidianã acutã, linked immunospot - ELISPOT),150 care are o acurateþe netratatã este de aproape 85%. Pericardita constrictivã mai mare, detectând celulele T specifice pentru antigenul apare în 30-50% din cazuri.139,142 Tabloul clinic este variabil: Mycobacterium tuberculosis. Afectarea TBC perimio- pericarditã acutã cu sau fãrã revãrsat lichidian; tamponadã cardicã se asociazã, de asemenea, cu titruri serice crescute cardiacã, revãrsat pericardic asimptomatic, frecvent în de anticorpi antimiolemã ºi antimiozinã.151 Diagnosticul de cantitate mare, cu tendinþã la recidivã, simptome date de pericarditã TBC stabilit prin pericardiocentazã variazã 151 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Tabelul 7 Diagnosticul diferenţial al formelor specifice de pericardită118-130

Virale Bacteriene Tuberculoasă Autoimună Agenţi microbieni cu Entero-, echo-, adeno, Stafilococ, pneumococ, Mycobacterium tuberculosis Procese autoimune în absenţa tropism cardiac citomegalo-, Ebstein Barr, streptococ, Neisseria, proteus, agenţilor virali și bacterieni herpes simplex, gripal, parvo bacili gram negativi, B19 , virusul hepatitic A, B, C, Legionella HIV Decelarea cauzei prin PCR sau hibridizare in situ Coloraţie Gram, cultură Ziehl-Nielsen, coloraţie Fixarea Ig de peri- și epicard, (nivel de evidenţă B, indicaţie bacteriană, PCR pentru auramin 0, cultură, PCR PCR negativ pentru agenţii cu clasa IIa) Borelia și chlamydia (nivel de evidenţă B, indicaţie cardiotropism, epicardită (nivel pneumoniae (nivel de clasa I) de evidenţă B, indicaţie clasa evidenţă B, indicaţie clasa I) IIa) Incidenţa (%) în 30 5-10 5 la 100000 pacienţi <4 (mult mai mare în Africa 20-30 ţările din Europa de și America de Sud) Vest Raport bărbaţi: femei 3:1 1:1 1:1 1:1 Predispoziţie Necunoscută Consum cronic de alcool, Abuz de alcool, infecţie HIV Asociere cu tulburări imunodepresie autoimune Tablou clinic Identic cu pericardita acută, Febră septică, fulminant, Subfebrilitate, cronic Subfebrilitate, cronic frecvent subfebră tahicardie, frecătură pericardică Cantitatea de lichid Variabilă, cel mai frecvent Variabilă Variabilă, cel mai frecvent Variabilă mică mare Tamponada Nu apare frecvent 80% Frecventă Nu apare frecvent Remisie spontană Frecvent Nu Nu Rar Rata recurenţei 30-50% Rar Frecvent Frecvent; >25% Aspectul lichidului Seros/ serosanguinolent Purulent Serosanguinolent Seros pericardic Conţinut de proteine > 3g/dl Ridicat Ridicat/ intermediar Intermediar Număr de leucocite > 5000/ml >> 10000/ml Intermediar > 8000/ml Intermediar < 5000/ml (lichid pericardic) Analiza lichidului Limfocite activate și macrofage Granulocite și macrofage Granulocite și macrofage Limfocite activate și macrofage pericardic (rar) (numeroase) ADA-negativă (intermediar) ADA-pozitivă (rar) Adenozindeaminaza (ADA)- (>40 U/ml) ADA- negativă negativă Biopsie peri- și Peri-/epicardită limfocitică, Epicardită leucocitică Granulom cazeos, PCR Peri-/epicardită limfocitică, epicardică PCR pozitiv pentru virusurile PCR negativ cu cardiotropism Mortalitate în absenţa Dependentă de agent și de 100% 85% În tamponada netratată tratamentului tamponadă Tratament Drenaj, dacă este necesar, nu se Drenaj și lavaj (salin) cu Drenaj, dacă este necesar Drenaj, triamcinolon i.p. intrapericardic administrează corticosteroizi gentamicină 80 mg i.p. (evidenţă B, indicaţie IIa) intrapericardic Pericardiotomie/ Rareori necesară Necesară de urgenţă (nivel de Rareori necesară Rareori necesară pericardiectomie evidenţă B, indicaţie I) Tratament sistemic Imunoglobuline i.v., IFN (în Antibiotice i.v. Tuberculostatic + prednison AINS, colchicină, pericardita enterovirală) s.c. prednisolone/ azathioprină Constricţie Rar Frecvent Frecvent (30-50%) Rar între 30-76% în funcþie de metoda aplicatã pentru analiza feron α sunt de asemenea diagnostice, având sensibilitate lichidului pericardic.139, 144 Lichidul pericardic prezintã den- ºi specificitate mare (Focus box 3): De asemenea pericar- sitate mare, niveluri crescute de proteine ºi numãr mare de dioscopia ºi biopsia pericardicã au ameliorat acurateþea leucocite (între 0,7-54 x 109/l).140 Important, prin PCR se diagnosticului pericarditei TBC.18 poate identifica rapid ADN-ul Mycobacterium tuberculo- Biopsia pericardicã permite un diagnostic mai rapid cu sis din doar 1 µl de lichid pericardic. 144, 145 Activitatea cres- sensibilitate mai mare decât pericardiocenteza (100 vs. cutã a adenozin deaminazei ºi concentraþia mare de inter- 33%).

Focus box 4 Pericardioscopia și biopsia epicardică/pericardică Tehnicile avansate de instrumentare, introducerea pericardioscopiei și tehnicile contemporane de histopatologie, virologie și de biologie moleculară au îmbunătăţit valoarea diagnostică a biopsiei epicardice/pericardice.2, 10, 18, 19, 87-62, 90-93 Pericardioscopia efectuată cu aer în loc de lichid, face posibilă inspectarea unor zone mari ale suprafeţei pericardice, selectarea locului de biopsie și prelevarea în siguranţă de numeroase probe.19 Biopsia epicardică/pericardică ţintită în timpul pericardioscopiei a fost utilă în special în diagnosticul pericarditei neoplazice.18, 19, 87, 88, 89 Studiile efectuate în cazul pericardioscopiei flexibile nu au evidenţiat nici o complicaţie majoră în timpul acestei proceduri. Mortalitatea raportată în studiile cu endoscop rigid a fost de 2,1%18 și 3,5%88 din cauza necesităţii efectuării anesteziei la pacienţii cu revărsate pericardice în cantitate foarte mare.

152 Ghid - bolile pericardului

Au fost testate diferite scheme de tratament antituberculos durerii toracice ºi a revãrsatului pericardic. Pentru a evita cu duratã variabilã (6, 9, 12 luni).78,139,140,143 Cu toate acestea, producerea hemopericardului, trebuie sã se efectueze he- ar trebui sã fie trataþi doar pacienþii cu pericarditã TBC modializã fãrã heparinã. Hemodializa trebuie sã fie efectu- doveditã sau foarte probabilã. Prevenirea dezvoltãrii con- atã cu prudenþã, deoarece eliminarea rapidã a lichidului stricþiei în cazul revãrsatelor pericardice cronice cu etiolo- poate sã determine colaps cardiovascular la pacienþii cu gie incertã prin administrarea „ex iuvantibus" de tratament tamponadã ºi pretamponadã. Hipokaliemia ºi hipofos- antituberculos nu a avut succes.152 Utilizarea steroizilor fatemia trebuie sã fie prevenite prin suplimentarea soluþiei rãmâne controversatã.143,147,153 O meta-analizã efectuatã la de dializã atunci când acest lucru este posibil.161 Dializa pacienþii cu pericarditã exsudativã ºi constrictivã TBC154 a intensivã determinã în mod obiºnuit rezoluþia pericarditei sugerat faptul cã tratamentul tuberculostatic combinat cu în mai puþin de 1-2 sãptãmâni.162 Dializa peritonealã, care steroizi se asociazã cu mai puþine decese, cu necesar mai nu necesitã heparinizare, reprezintã alternativa de trata- scãzut de pericardiocentezã sau pericardiectomie (nivel de ment atunci când pericardita este rezistentã la hemodializã evidenþã A, indicaþie de clasã IIb).143, 146 Dacã se adminis- sau atunci când nu poate fi efectuatã hemodializã fãrã treazã, prednisonul trebuie sã fie dat în doze mari (1-2 mg/ kg heparinã. AINS ºi corticosteroizi sistemici au succes limi- pe zi) deoarece rifampicina este un inductor enzimatic al tat atunci când dializa intensivã este ineficientã.163-165 metabolizãrii hepatice a acestuia.9 Aceastã dozã se menþine Tamponada cardiacã ºi revãrsatele cronice în cantitate timp de 5-7 zile ºi se reduce progresiv timp de 6-8 sãp- mare rezistente la dializã trebuie sã fie tratate cu pericar- tãmâni, dupã care se întrerupe. Dacã, deºi se administreazã diocentezã (nivel de evidenþã B, clasã de indicaþie IIa). terapia combinatã, se dezvoltã constricþie, se indicã peri- Revãrsatele lichidiene în cantitate mare, simptomatice, cardiectomie (nivel de evidenþã B, clasã de indicaþie I). nerezolutive trebuie sã fie tratate prin instilarea de corticosteroizi intrapericardic dupã pericardiocentezã sau peri- Pericardita în insuficienþa renalã cardiotomie subxifoidianã (triamcinolon hexacetonid 50 157,166 Insuficienþa renalã este o cauzã frecventã de afectare peri- mg din 6 în 6 ore timp de 2-3 zile). Pericardiectomia cardicã, determinând revãrsat lichidian pericardic în canti- este indicatã doar la pacienþii refractari, intens simptomatici din cauza riscului sãu crescut de morbiditate ºi mortalitate. tate mare la pânã la 20% dintre pacienþi.155 Sunt descrise douã forme: (1) Pericardita uremicã - la 6-10% din În intervalul de douã luni dupã transplant renal, pericardita a fost raportatã la 2,4% din pacienþi.167 Cauzele pot fi pacienþii cu insuficienþã renalã avansatã (acutã sau croni- uremia sau infecþia (CMV). cã) înainte de instituirea dializei sau la scurt timp dupã 156 începerea acesteia. Este produsã de inflamaþia pericardu- Pericardita autoimunã ºi afectarea peri- lui visceral ºi parietal ºi se coreleazã cu nivelul azotemiei (BUN>60 mg/dl). (2) Pericardita secundarã dializei - la cardicã în bolile sistemice autoimune pânã la 13% din pacienþii cu hemodializã de întreþinere,157 Diagnosticul de pericarditã autoimunã se stabileºte utili- ºi ocazional la cei cu dializã peritonealã cronicã din cauza zând urmãtoarele criterii:2 (1) numãr crescut de limfocite dializei necorespunzãtoare ºi/sau supraîncãrcãrii cu lichid.158 ºi celule mononucleare >5000/mm3 (limfocitozã autoimunã) Examinarea histopatologicã a pericardului evidenþiazã sau prezenþa de anticorpi îndreptaþi împotriva þesutului aderenþe între foiþele pericardice care sunt îngroºate muscular cardiac (antisarcolemã) în lichidul pericardic (aspect de „tartinã cu unt"). Manifestãrile clinice pot (reacþie autoimunã mediatã de anticorpi); (2) semne de in- include febrã ºi durere toracicã de tip pleuritic, dar mulþi flamaþie pe biopsia epicardicã/endomiocardicã cu >14 pacienþi sunt asimptomatici. Frecãtura pericardicã poate sã celule/mm2; (3) excluderea infecþiei active virale în persiste ºi în revãrsatele lichidiene în cantitate mare sau lichidul pericardic ºi biopsiile epicardice/ endomiocardice poate sã fie tranzitorie. Din cauza afectãrii sistemului ner- (nu se izoleazã nici un virus, nu existã titru de anticorpi vos autonom la pacienþii uremici, frecvenþa cardiacã poate IgM îndreptaþi împotriva virusurilor cu cardiotropism ºi sã fie scãzutã (60-80 bãtãi/min) în timpul tamponadei, PCR negativ pentru principalele virusuri cu cardiotropism); chiar în condiþii de febrã ºi hipotensiune. Anemia, produsã (4) excluderea prin PCR ºi/sau culturi a tuberculozei, de rezistenþa la eritropoietinã159 poate sã agraveze tabloul infecþiilor cu Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae clinic. ECG-ul nu evidenþiazã supradenivelãrile tipice ºi celelalte bacterii; (5) absenþa infiltrãrii neoplazice în li- difuze de segment ST-T observate în pericarditele acute de chidul pericardic ºi în prelevãrile pentru biopsie; (6) exclu- alte cauze datoritã absenþei inflamaþiei miocardice.160 Dacã derea unor dezechilibre metabolice sistemice ºi a uremiei. ECG-ul este tipic pentru pericardita acutã, trebuie sã fie Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon este foarte efi- suspectatã o intercurenþã infecþioasã. cient având incidenþã redusã a efectelor adverse.2 Majoritatea pacienþilor cu pericarditã uremicã rãspund Pericardita, cu sau fãrã lichid, apare în cadrul poliserozitei rapid la hemodializã sau dializã peritonealã cu dispariþia din bolile sistemice autoimune: artrita reumatoidã, lupusul 153 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006 eritematos sistemic (LES), scleroza sistemicã, polimiozita/ apare, de asemenea, dupã transplant cardiac ortotopic dermatomiozita, boala mixtã de þesut conjunctiv, spondilo- (21%). Este mai frecvent la pacienþii care primesc acid ami- artropatia seronegativã, vasculitele sistemice ºi alergice, nocaproic în timpul operaþiei.170 Tamponada cardiacã dupã sindromul Behçet, granulomatoza Wegener ºi sarcoidoza.9 chirurgia pe cord deschis apare mai frecvent dupã chirurgia Este indicat tratamentul intensiv al bolii de bazã ºi cel valvularã (73%) decât dupã by-pass-ul aorto-coronarian simptomatic (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã I). (CABG) (24%) ºi este legatã de utilizarea preoperatorie de Tratamentul trebuie sã vizeze simptomele pericardice, anticoagulante.171 De asemenea, dupã chirurgia cardiacã rezoluþia lichidului pericardic ºi a bolii de bazã. poate sã aparã pericarditã constrictivã. Administrarea de warfarinã la pacienþii cu revãrsat lichidian pericardic apãrut Sindromul postinjurie cardiacã: sindromul precoce postoperator are un risc foarte crescut, în special la postpericardiotomie cei la care nu s-a efectuat pericardiocentezã ºi drenajul colecþiei.172 Tratamentul simptomatic este ca în pericardita Sindromul postinjurie cardiacã apare în zile-luni dupã o acutã (AINS sau colchicinã timp de câteva sãptãmâni sau leziune cardiacã, pericardicã sau dupã amândouã.9,168 Este luni, chiar ºi dupã dispariþia revãrsatului).173 Tratamentul pe asemãnãtor cu sindromul post-infarct miocardic, ambele termen lung (3-6 luni) cu corticosteroizi orali sau pericar- pãrând sã fie variante ale aceluiaºi proces imunopatoge- diocenteza ºi instilarea intrapericardicã de triamcinolon netic. Spre deosebire de sindromul post-infarct miocardic, (300 mg/m2) sunt opþiunile terapeutice în formele sindromul postinjurie cardiacã declanºeazã o reacþie acutã refractare. Reintervenþia chirurgicalã ºi pericardiectomia mai intensã de eliberare de anticorpi anticardiaci (antisar- sunt rareori necesare. Prevenþia primarã a sindromului post- colemã ºi antifibrile), probabil datoratã unei eliberãri mai pericardiotomie utilizând tratament steroid perioperator pe mari de material antigenic.168,169 Revãrsatul pericardic termen scurt sau colchicinã este în curs de investigare.174 Tabelul 8 Revărsatul pericardic posttraumatic 167-194

Cauza Incidenţă (%) Mortalitate Tratament Comentarii/ referinţe Iatrogen Puncţie transseptală 1-3 <1% Pericardiocenteză de salvare, dacă este Se utilizează angiografie necesar biplană190 Perforarea arterei coronare Destul de Nu există date Așteptare cu atenţie la retragerea Reversia anticoagulării în timpul PTCA (doar cu frecventă ghidului ghidul de dilatare) Secţionarea arterei coronare 0,3-3,2 Nu există date Montarea unui stent (cel mai bine) sau Tratament chirurgical doar în timpul PTCA ocluzia cu balon a vasului perforat, dacă >30% din miocard este dacă este necesară puncţie pericardică afectat sau dacă hemoragia se reintroduce sângele recuperat pe nu poate fi oprită191,192 venă pentru a preveni anemia. Rotablaţia 0,1-3 Nu există date Vezi mai sus Vezi mai sus 191,192 Transluminal extraction 0-2% Nu există date Vezi mai sus Vezi mai sus atherectomy (atherocath) Excimer laser angioplasty 1,7-3% Nu există date Vezi mai sus Vezi mai sus 192 High pressure stenting <2% (?) Nu există date Vezi mai sus Vezi mai sus 192 Valvuloplastia mitrală 1-3% <1% 190,198 Biopsia ventricului stâng 0,1-3,3% 0% Ecocardiografie de rutină după 199,200,213 biopsie, pericardiocenteză, dacă este necesar; reversia anticoagulării Biopsia ventriculului drept 0,3-5% 0-0,05% Ecocardiografie de rutină după 199,200,213 biopsie, pericardiocenteză, dacă este necesar; reversia anticoagulării Sonde de stimulare 0-3-3,1% 0,1% Ecocardiografie de rutină Revărsat pericardic cu/fără postimplantare, pericardiocenteză tamponadă209,210, sindrom dacă este necesar postpericardiotomie 211, pericardită constrictivă212 Alte cauze Injurie (directă: de ex. Nu există date Frecvent letală Direct: chirurgie (vezi text) Indirect: înjunghiere indirectă: pericardiocenteză sau chirurgie compresie, masaj cardiac extern) Disecţie aortică 48% post Letală dacă nu Ecografie transesofagiană, CT sau În special în De Bakey I+II mortem, 17- este operată RMN, chirurgie de urgenţă = Stanford tip A203,208 45% în studiile clinice

154 Ghid - bolile pericardului

Pericardita post-infarct În timp ce puncþia septului interatrial este asimptomaticã, penetrarea peretelui liber provoacã durere toracicã ime- Se disting douã forme de pericarditã post-infarct: o formã diatã. Dacã sunt puncþionate structuri de înaltã presiune, "precoce" (pericardita epistenocardiacã) ºi o formã "tardi- apare deteriorare rapidã. Totuºi, dacã doar peretele atrial 175 vã" (sindromul Dressler). Pericardita epistenocardiacã, este perforat, debutul simptomelor ºi apariþia tamponadei produsã prin exsudaþie directã, apare în 5-20% din poate întârzia 4-6 ore. Pericardiocenteza de salvare este infarctele miocardice transmurale, dar este rareori realizatã cu succes în 95-100% din cazuri având mortali- descoperitã clinic. Sindromul Dressler apare la interval de tate mai micã de 1%36 (Tabelul 8). o sãptãmânã-câteva luni de la debutul clinic al infarctului Secþionarea arterei coronare ºi tamponadã cardiacã acutã miocardic având simptome ºi manifestãri clinice asemãnã- sau subacutã se poate produce în timpul intervenþiilor toare sindromului postinjurie cardiacã. Nu presupune coronariene percutane.191, 192 O soluþie de tratament al per- 176 prezenþa unui infarct transmural ºi poate de asemenea sã foraþiei arterei coronare este implantarea de stent acoperit reprezinte o extensie a pericarditei epistenocardiace. cu membranã.196, 197 Perforarea arterei coronare cu un ghid 177 Incidenþa acestuia este de 0,5-5% ºi este chiar mai de dilatare nu este rarã ºi poate sã determine rareori < 178 scãzutã la pacienþii trombolizaþi ( 0,5%), dar apare mai hemoragie pericardicã semnificativã. frecvent în cazurile de hemoragie pericardicã dupã trata- În timpul biopsiei endomiocardice a ventriculului drept, din 175,179 ment antitrombotic. In plus, modificãrile ECG sunt cauza rigiditãþii reduse a miocardului, cateterul poate perfo- frecvent acoperite de modificãrile date de infarctul mio- ra miocardul, în special atunci când bioptom-ul nu a fost cardic. Modificãrile ECG din stadiul I sunt neobiºnuite ºi deschis înainte de a ajunge la marginea endocardului. Rata sugereazã sindromul "precoce" post-infarct miocardic în perforaþiei a fost raportatã a fi între 0,3-5%, determinând timp ce lipsa evoluþiei sau "revenirea" undelor T anterior tamponadã ºi colaps circulator în mai puþin de jumãtate din inversate este puternic sugestivã pentru pericardita din cazuri.199, 200, 213 Incidenþa hemopericardului în timpul biopsiei 180,181 infarctul miocardic. Revãrsatul pericardic post-infarct endomiocardice a ventriculului stâng este mai scãzutã (0,1- > 10 mm se asociazã mai frecvent cu hemopericard ºi douã 3,3%). Perforaþiile cardiace par sã se însoþeascã de bradi- treimi dintre aceºti pacienþi pot sã dezvolte tamponadã/ cardie ºi hipotensiune cu debut brusc.199 Complicaþiile 182 rupturã de perete liber. Tratamentul chirurgical de severe, care determinã decesul legat de procedurã, au apãrut urgenþã este salvator. Totuºi, dacã intervenþia chirurgicalã în doar 0,05% într-un studiu mondial pe mai mult de 6000 imediatã nu este posibilã sau e contraindicatã, pericardio- cazuri200 ºi la nici unul din cei 2537 din pacienþii înregistraþi centeza ºi instilarea intrapericardicã de fibrinã este o alter- într-un centru experimentat de referinþã.213 182, 183 nativã în tamponada subacutã. Sondele generatorului de puls care perforeazã ventriculul Este necesarã spitalizarea pentru urmãrirea evoluþiei, diag- drept sau electrozii fixaþi epicardic pot provoca pericarditã nosticul diferenþial ºi adaptarea tratamentului. Ibuprofenul, cu tamponadã, adeziuni sau constricþie. Un prim indiciu 184 care creºte fluxul coronar, este medicamentul de elecþie. poate fi apariþia unui bloc de ramurã dreaptã în locul blo- Aspirina, în doze de pânã la 650 mg din 4 în 4 ore timp de cului de ramurã stângã care este indus în mod obiºnuit.209-212 2-5 zile, a fost de asemenea utilizatã cu succes. Celelalte Traumatismul penetrant toracic reprezintã riscul major al antiinflamatoare nesteroidiene prezintã risc de subþiere a unui accident rutier. Forþa de decelerare poate sã determine 185 zonei de infarct. Terapia cu corticosteroizi se poate uti- contuzie miocardicã cu hemopericard, rupturã cardiacã, liza doar în caz de simptome refractare, dar poate întârzia rupturã pericardicã sau herniere. Trebuie sã fie efectuate de vindecarea infarctului miocardic (nivel de evidenþã B, urgenþã ecocardiografie transesofagianã în camera de clasã de indicaþie IIa). gardã202 sau tomografie computerizatã. Lezarea indirectã a Pericardita posttraumaticã ºi hemopericar- pericardului este mai dificil de detectat. De asemenea, dupã leziune poate sã se producã ruptura pericardului ºi pro- dul din disecþia de aortã labarea parþialã a cordului în mediastin ºi spaþiul pleural.187 Injuria pericardicã directã poate fi provocatã de leziuni În disecþia de aortã ascendentã, revãrsatul lichidian peri- accidentale sau iatrogene.9,186-189 Hemoragia, vasoconstric- cardic poate apãrea la 17-45% dintre pacienþi ºi în 48% din þia ºi hemotorax-ul care determinã hipotensiune severã ºi autopsii (Tabelul 8).203 Într-un studiu clinic pe disecþia de ºoc pot masca pulsul paradoxal.189 Trebuie sã se efectueze aortã, tamponada pericardicã a fost gãsitã prin examen toracotomie ºi suturã chirurgicalã pentru stabilizare CT,204 RMN, 205 sau ecocardiografic206 la 17-33% din hemodinamicã. pacienþii cu disecþie de tip I ºi 18-45% în tipul II de disecþie Tamponada iatrogenã apare cel mai frecvent în cazul val- ºi 6% în tipul III de disecþie.204 Pericardiocenteza este con- vuloplastiei mitrale percutane, în timpul sau dupã puncþia traindicatã, din cauza riscului de agravare a hemoragiei ºi transseptalã, în special, atunci când nu este disponibil un extensie a disecþiei.207, 214 Intervenþia chirurgicalã trebuie sã laborator de cateterism biplan ºi când atriul stâng este mic. fie practicatã imediat dupã stabilirea diagnosticului prin

155 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006 ecocardiografie ºi/sau CT/RMN, chiar dacã nu pot fi efec- cute de recurenþã (40-70%) (nivel de evidenþã B, indicaþie tuate coronarografie sau aortografie (nivel de evidenþã B, de clasã I).217-223 Prevenirea recurenþelor, poate fi realizatã indicaþie e clasã I). prin instilarea intrapericardicã de: agenþi sclerozanþi, cito- toxici sau imunomodulatori. Tratamentul intrapericardic Pericardita neoplazicã în funcþie de tipul de tumorã a indicat faptul cã adminis- Tumorile primare ale pericardului sunt de 40 de ori mai trarea de cisplatin este mai eficientã în cazul tumorilor secundare cancerului bronhopulmonar ºi instilarea intra- puþin frecvente decât cele metastatice.9 Mezoteliomul, cea pericardicã de thiotepa este mai eficientã în metastazele mai frecventã tumorã primarã, este aproape întotdeauna 224-226 incurabil. Tumorile metastatice ale pericardului au fost din cancerul mamar. Nici un pacient nu a prezentat decelate în 15-30% din toate autopsiile efectuate la semne de pericarditã constrictivã (pentru ambii agenþi nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã IIa). De asemenea, pacienþii cu neoplazii ºi în 4% din autopsiile generale.215 tetraciclina ca agent sclerozant controleazã revãrsatul peri- Cauzele cele mai frecvente de tumori maligne secundare cardic malign în aproximativ 85% din cazuri, dar efectele sunt neoplasmul bronho-pulmonar, cancerul mamar, adverse ºi complicaþiile sunt destul de frecvente: febrã melanomul malign, limfoame ºi leucemii. Revãrsatul peri- (19%), durere toracicã (20%) ºi aritmii atriale (10%) cardic poate fi în cantitate micã sau mare cu iminenþã de (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã IIb).216,222,223 Deºi tamponadã (recurenþe fecvente) sau constricþie. Poate fi scleroterapia clasicã dupã instilare intrapericardicã de chiar manifestarea iniþialã a afecþiunii maligne.216 Majo- tetraciclinã, doxiciclinã, minociclinã ºi bleomicinã reprezin- ritatea pacienþilor cu revãrsat pericardic malign în cantitate tã o procedurã eficientã, pericardita constrictivã secundarã micã sunt asimptomatici, mai ales atunci când acumularea fibrozei rãmâne o problemã gravã la supravieþuitorii pe lichidului pericardic se produce treptat. Apariþia simpto- termen lung.223 Deºi administrarea intrapericardicã de melor - dispnee, tuse, durere toracicã, tahicardie, turges- radionuclizi a avut rezultate foarte bune, nu este în totali- cenþã jugularã se observã atunci când volumul de lichid tate acceptatã din cauza problemei logistice legatã de este mai mare de 500 ml. De asemenea, pot sã aparã ortopnee, radioactivitatea acestora 227 (nivel de evidenþã B, indicaþie fatigabilitate, disfagie, sincopã, palpitaþii, frecãturã peri- de clasã IIa). Radioterapia este foarte eficientã (93%) în cardicã, sughiþ, diminuarea zgomotelor cardiace, revãrsat controlarea revãrsatului pericardic malign (nivel de evi- pleural, hepatomegalie, oligurie ºi edeme.9 Pulsul para- denþã B, indicaþie de clasã IIa) la pacienþii cu tumori doxal, hipotensiunea, ºocul cardiogenic ºi miºcarea para- radiosensibile cum sunt limfoamele ºi leucemiile. Totuºi, doxalã a pulsului venos jugular sunt semne importante de radioterapia la nivelul cordului poate produce, de aseme- tamponadã cardiacã. nea, miocarditã ºi pericarditã.216 Pericardiotomia subxi- Diagnosticul se bazeazã pe confirmarea prezenþei infiltrat- foidianã este indicatã atunci când pericardiocenteza nu ului malign la nivelul sacului pericardic. Pe lângã aceasta, poate sã fie efectuatã (nivel de evidenþã B, indicaþie de la aproximativ douã treimi dintre pacienþii cu neoplasm clasã IIb).228 Procedura poate fi efectuatã cu anestezie documentat, revãrsatul pericardic este produs de cauze localã, dar pot sã aparã complicaþii cum sunt ruptura mio- nonmaligne, de ex. pericarditã secundarã iradierii sau cardicã, pneumotorax-ul ºi decesul.216,229-233 Pleuropericar- infecþiilor oportuniste.87, 88 Radiografia toracicã, ex. CT ºi diotomia permite drenajul revãrsatului pericardic malign în RMN pot evidenþia lãrgire mediastinalã, mase hilare ºi spaþiul pleural (nivel de evidenþã C, indicaþie de clasã IIb). revãrsat pleural. 9 Analiza lichidului pericardic, biopsia Se asociazã cu ratã mai mare de complicaþii ºi nu prezintã pericardicã ºi epicardicã sunt esenþiale pentru confirmarea avantaje comparativ cu pericardiocenteza ºi pericardioto- pericarditei neoplazice (nivel de evidenþã B, indicaþie de mia subxifoidianã. Pericardiectomia este rareori indicatã, clasã I) (Focus box 3-5). în special în caz de pericarditã constrictivã sau complicaþii Pericardiocenteza are indicaþie de clasã I în tratamentul la procedurile anterioare.216 tamponadei cardiace. Urmãtoarele etape sunt recomandate Pericardiotomia percutanã cu balon creeazã o comunicare în caz de revãrsat pericardic fãrã tamponadã la care se sus- directã pleuro-pericardicã, care permite drenajul fluidului pecteazã origine neoplazicã: (1) terapia de bazã este repre- în spaþiul pleural (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã zentatã de tratament sistemic antineoplazic putând sã IIa). Aceasta pare sã fie eficientã (90-97%) ºi sigurã38, 224 în previnã recurenþele în pânã la 67% din cazuri216 (nivel de revãrsatele maligne mari ºi tamponada recurentã, dar pre- evidenþã B, indicaþie de clasã I); (2) pericardiocenteza zintã risc de diseminare a celulelor neoplazice. pentru ameliorarea simptomelor ºi stabilirea diagnosticului (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã IIa); (3) instilarea Forme rare de pericarditã intrapericardicã de agenþi citostatici/ sclerozanþi (nivel de evidenþã B, indicaþie de clasã IIa). Drenajul pericardic este Pericardita fungică recomandat, atunci când este tehnic posibil, la toþi Pericardita fungicã apare în principal la pacienþii imuno- pacienþii cu revãrsate pericardice mari din cauza ratei cres- deprimaþi sau în timpul endemiilor cu infecþii fungice.235 156 Ghid - bolile pericardului

Tabloul clinic cuprinde toate tipurile de afectare peri- încep cu ecocardiografie, urmatã de CT sau RMN cardiac cardicã, inclusiv miocarditã fungicã.3 Pericardita fungicã dacã este necesar. Pericardita fãrã tamponadã poate sã fie este determinatã în principal de fungi care au caracter tratatã conservator sau se poate efectua pericardiocentezã endemic (Histoplasma, Coccidioides) sau non-endemic - în scop diagnostic sau dacã apare instabilitate hemodina- oportuniºti (Candida, Aspergillus, Blastomyces) ºi semi- micã/ tamponadã. Pericardita constrictivã poate sã aparã la fungi (Nocardia, Actinomyces).236-238 Diagnosticul se sta- pânã la 20% din pacienþi, necesitând pericardiectomie. bileºte prin coloraþia ºi cultura lichidului sau þesutului Mortalitatea operatorie este crescutã (21%) ºi supravie- pericardic. Dozarea anticorpilor antifungici din ser sunt de þuirea postoperatorie la cinci ani este foarte scãzutã (1%) asemenea utili în stabilirea diagnosticului infecþiei fungice.3 în principal din cauza fibrozei miocardice. Tratamentul antifungic cu fluconazol, ketoconazol, itra- Chilopericardul conazol, amfotericina B, amfotericina B lipozomalã sau complexul lipidic amfotericinã B este indicat la pacienþii Chilopericardul reprezintã o comunicare între sacul peri- cu pericarditã fungicã documentatã (nivel de evidenþã B, cardic ºi ductul toracic, care rezultã în urma unui trauma- indicaþie de clasã I). La tratamentul cu medicamente anti- tism, a unei malformaþii congenitale sau ca o complicaþie fungice se pot adãuga corticosteroizi ºi AINS (nivel de evi- a chirurgiei pe cord deschis,241 limfangioamelor mediasti- denþã C, indicaþie de clasã IIa). Pacienþii la care apare peri- nale, hamartoamelor limfangiomatoase, limfangiectaziei carditã în contextul histoplasmozei nu necesitã terapie ºi obstrucþiei sau malformaþiei ductului toracic.242 Infecþia, antifungicã, dar rãspund la tratament cu antiinflamatorii tamponada sau constricþia pot agrava prognosticul.243 Li- nesteroidiene administrat timp de 2-12 sãptãmâni. Sul- chidul pericardic este steril, inodor ºi opalescent cu aspect fonamidele reprezintã medicamentul de elecþie în nocar- alb-lãptos, iar microscopic se deceleazã picãturi mici de diozã. În actinomicozã trebuie administratã o combinaþie grãsime. Natura chiliformã a lichidului este confirmatã de de trei antibiotice care include penicilinã (nivel de evi- pH-ul alcalin al acestuia, greutatea specificã între 1010 ºi denþã C, indicaþie de clasã I). Pericardiocenteza sau trata- 1021,5 coloraþia Sudan III pentru grãsimi, concentraþii mentul chirurgical sunt indicate în caz de instabilitate crescute de trigliceride (5-50 g/l) ºi proteine (22-60g/l) hemodinamicã. Pericardiectomia este indicatã în pericar- conexiunile limfatice ale acestuia cu pericardul.247 Trata- dita constrictivã fungicã (nivel de evidenþã C, indicaþie de mentul depinde de etiologia ºi de cantitatea de lichid chi- clasã I). los acumulatã.248 Chilopericardul apãrut dupã o intervenþie chirurgicalã toracicã sau cardiacã ºi fãrã semne de tam- Pericardita postiradiere ponadã se trateazã preferabil prin pericardiocentezã ºi Probabilitatea de apariþie a pericarditei indusã de iradiere dietã (trigliceride cu lanþ mediu de atomi de carbon).249,250 este influenþatã de sursa aplicatã, doza de radiaþii, durata ºi Dacã nu poate fi opritã acumularea de lichid chilos, se secvenþialitatea terapiei, volumul expus radiaþiei, forma impune tratamentul chirurgical (nivel de evidenþã B, indi- câmpului manta terapeutic ºi vârsta pacientului.239 caþie de clasã I). Dacã eºueazã tratamentul conservator ºi Pericardita post-iradiere poate sã aparã în timpul terapiei pericardiocenteza, ºuntul pericardio-peritoneal printr-o sau dupã luni-ani - cu o latenþã de pânã la 15-20 ani. fereastrã pericardicã reprezintã o opþiune satisfãcã- Revãrsatul pericardic poate sã fie seros sau hemoragic, toare.251,252 In mod alternativ, atunci când traiectul ductului ulterior poate sã prezinte aderenþe fibrinoase ºi sã fie con- toracic a fost identificat cu precizie, ligatura ºi rezecþia strictiv, iar în mod tipic nu prezintã calcificãri tisulare. acestuia chiar deasupra diafragmului este tratamentul cel Simptomele pot sã fie mascate de boala de bazã sau de mai eficient.253 In chilopericardul secundar, de ex. tumorã chimioterapia administratã. Examenele imagistice se mediastinalã, trebuie tratatã boala de bazã. Focus box 5 Analiza ţesutului epicardic/ pericardic Histologia biopsiilor epicardice/pericardice poate stabili diagnosticul la pacienţii cu pericardită neoplazică și tuberculoză.19,89,91 Diagnosticul pericarditei virale poate fi stabilit prin tehnici PCR care au sensibilitate și specificitate mai mare comparativ cu izolarea virusului din lichid și ţesut.93,94-97Imunohistochimia, în special reacţia de fixare a IgG, IgM și IgA și complementului contribuie semnificativ la valoarea diagnostică a biopsiei epicardice.2 Specificitatea reacţiei de fixare a imunoglobulinelor este de 100% în pericardita autoimună. Reacţia de fixare a complementului apare în principal la pacienţii cu formă autoimună și rareori la pacienţii cu pericardită neoplazică.10 Mezoteliomul malign poate fi diferenţiat de adenocarcinomul pulmonar prin coloraţie imunohistochimică pentru ACE, apoproteina surfactantului, antigenele Lewis a și Tn.98 Majoritatea (78%) mezotelioamelor maligne exprimă keratină, iar ACE și apoproteina surfactantului nu au fost detectate în nici un tip de mezoteliom. Pe de altă parte, adenocarcinoamele pulmonare nu exprimă doar keratină (100%), ci și ACE (62%) și apoproteina surfactantului (62%). Exprimarea antigenului de grup sanguin Lewis a și antigenului Tn a fost detectată în 76% și 62% din adenocarcinoamele pulmonare, în timp ce doar în cazul unui mezoteliom a fost detectat antigenul Lewis a.

157 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

Tabelul 9 Pericardita indusă de medicamente și substanţe toxice

A. Lupusul eritematos indus medicamentos Procainamidă Metildopa Izoniazidă Tocainidă Mesalazină Hidantoină Hidralazină Rezerpină B. Reacţie de hipersensibilitate Penicilină Triptofan Cromolin de sodiu C. Reacţie idiosincrazică sau hipersensibilitate Metisergidă Amiodaronă Ciclofosfamidă Minoxidil Streptokinază Ciclosporină Practolol Acid p-aminosalicilic Mesalazină Bromocriptină Tiazide 5-fluorouracil Psicofuranină Streptomicină Vaccinuri (variolă, malarie) Inhalarea de polimeri din gaze Tiouracili GM-CSF Cytarabin Sulfamide Fenilbutazonă D. Derivaţi de antracicline Doxorubicin Daunorubicin E. Boala serului Antiser străin (de ex. antitetanos) Produse din sânge F. Veninuri Înţepătură de scorpion G. Reacţii la substanţe străine (aplicate direct la nivelul pericardului) Talc (silicat de Mg) Tetraciclină/alţi agenţi Fier în â-talasemie sclerozanţi Siliciu Azbest H. Hemoragie pericardică secundară/ hemopericard Anticoagulante Agenţi trombolitici I. Febra la polimerii din gaze – inhalare de gaze degajate din arderea politetrafluoretilenei (Teflon) Pericardita indusă de medicamente și toxice cinate prezintã hidropericard în cantitate micã-medie fãrã Reacþia pericardicã la medicamente este rarã. Totuºi, câte- expresie clinicã începând cu al treilea trimestru. Com- va medicamente ºi substanþe toxice pot induce pericarditã, presia cardiacã este rarã. Modificãrile ECG ale pericarditei tamponadã, aderenþe, fibrozã sau constricþie (Tabelul acute din sarcinã trebuie sã fie diferenþiate de subdeni- 9).9,254 Mecanismele includ reacþia din lupusul indus velãrile uºoare de segment ST ºi modificãrile undei T 260-275 medicamentos, idiosincrazia, "boala serului", reacþia faþã observate în mod normal în sarcinã (Tabelul 10). de substanþe strãine ºi imunopatogeneza. Tratamentul se Constricþia ocultã devine manifestã în sarcinã din cauza 261 bazeazã pe întreruperea agentului etiologic ºi pe terapie creºterii volumului sanguin. Majoritatea afecþiunilor simptomaticã. pericardice sunt tratate ca cele din afara sarcinii. Este necesarã precauþie în cazul dozelor mari de aspirinã care Revărsatul pericardic din afecţiunile tiroidei pot determina închiderea prematurã a ductului arterial ºi al Revãrsatul pericardic apare la 5-30% din pacienþii cu colchicinei care este contraindicatã în sarcinã. Pericardio- hipotiroidism.9 Lichidul se acumuleazã lent ºi tamponada tomia ºi pericardiectomia pot fi efectuate în siguranþã dacã apare rareori. În anumite cazuri poate sã aparã pericarditã este necesar ºi nu prezintã risc pentru sarcinile urmã- cu colesterol. Diagnosticul de hipotiroidism se bazeazã pe toare.262,263 Lichidul pericardic fetal poate fi detectat prin nivelurile serie ale tiroxinei ºi ale hormonului stimulator ecocardiografie dupã 20 sãptãmâni de sarcinã ºi are în tiroidian (TSH). Pot fi prezente bradicardie, microvoltaj mod normal o grosime mai micã sau egalã cu 2 mm. QRS ºi inversare sau aplatizare de undã T pe ECG, car- Prezenþa unei cantitãþi mai mari de lichid trebuie sã ridice diomegalie la examenul radiologic ºi revãrsat pericardic la suspiciunea unui hidrops fetal, incompatibilitate de Rh, examinarea ecocardiograficã, precum ºi istoric de dis- hipoalbuminemie ºi reacþie imunã sau transmitere maternã funcþie tiroidianã secundarã iradierii,250 miopatie, ascitã, de micoplasma sau de alte infecþii, ºi neoplazie.264 revãrsat lichidian pleural ºi edem uveal.255-259 Terapia cu hormoni tiroidieni reduce revãrsatul pericardic (nivel de Mulþumiri evidenþã B, indicaþie de clasã I). Membrii Echipei de Lucru au plãcerea de a mulþumi Prof. Revărsatul pericardic în sarcină Dr. Annalisa Angelini (Padua, Italia), Preºedintele Grupu- lui de Lucru de Dezvoltare a Anatomiei ºi a Histopatologiei Nu existã evidenþe cã sarcina modificã susceptibilitatea ºi Dr. Steffen Lamparter (Marburg, Germania) pentru con- pentru afecþiunile pericardului. Totuºi, multe femei însãr- tribuþia acestora la realizarea secþiunii din Ghid referitoare

158 Ghid - bolile pericardului

Tabelul 10 Abordarea diagnostică a pericarditei din sarcină260-275

Procedură Indicaţii Interpretarea în timpul sarcinii Puls paradoxal Diagnosticul tamponadei cardiace Poate fi de asemenea prezent în ultima parte a sarcinii în absenţa revărsatului pericardic Pericardita constrictivă cronică (~50%) Astm bronșic/emfizem Embolism pulmonar Obezitate extremă Șoc hipovolemic

Electrocardiogramă Pericardită acută Modificările ECG din pericardita acută9 trebuie să fie Miopericardită diferenţiate de modificările normale din sarcină Deviaţie axială QRS stângă sau dreaptă268 Subdenivelare segment ST și modificări ale undei T q și unda P inversată în DIII care variază cu respiraţia, amplitudine mai mare a undei R in V2 Tahicardie sinusală, extrasistole atriale și/sau ventriculare270

Radiografie toracicăa Suspectarea tamponadei cardiace sau Cordul poate să pară mărit (orizontalizare) hemopericard în disecţia aortică, dacă nu este disponibilă ecocardiografia Traumatism toracic O creștere a marcării plămânilor poate simula redistribuţie vasculară (insuficienţă VS în Suspectarea tuberculozei/ neoplaziei perimiocardită) Revărsat pericardic în cantitate mică se găsește frecvent precoce postpartum271, având rezoluţie spontană în 1-2 săptămâni după naștere Ecocardiografie Revărsat pericardic/ tamponadă Dilatarea cavităţilor drepte (poziţie lateral stângă)272 Hemopericard în disecţia de aortă Dimensiunile sistolice VS nemodificate sau ușor crescute Imagine prin rezonanţă magneticăb Hemopericard în disecţia de aortă273 Cateterizare Swan-Ganz Confirmarea tamponadei cardiace sau a constricţiei274 Cateterizare cardiacăc Pericardită constrictivă274 Se preferă abordul brahial (pentru a minimaliza iradierea) Hemopericard în disecţia de aortă Protecţie corespunzătoare (expunere minimă) Pericardiocenteză Doar în tamponadă sau Sub ghidaj ecocardiografic pentru a evita expunerea pericardiocenteză diagnostică la fătului la radiaţii ori de câte ori este posibil pacienţii aflaţi în stare critică Pericardioscopie și biopsie epicardică/ Doar dacă are indicaţii vitale10,19 Expunerea fătului la radiaţii este similară cu cea din pericardică timpul cateterismului cardiac a Iradierea estimată la nivelul uterului este joasă (0,2-43,0 mrad)267, dar este mai bine să fie evitată în sarcină. b Siguranţa nu este stabilită în totalitate.274 c Doze mari de radiaţii (~500 mrad asupra fătului, chiar în condiţiile unui scut de protecţie corespunzător) (488). d Dacă apare decompensare cardiacă în timpul sarcinii, la pacientele cu pericardită constrictivă, în special dacă se ia în considerare tratamentul chirurgical, este necesar cateterism cardiac pentru: (1) confirmarea diagnosticului și (2) excluderea asocierii bolii coronariene la pacientele cu multipli factori de risc și cu vârsta >35 ani la histopatologia pericardului ºi analizarea lichidului peri- Mulþumiri speciale Prof. Dr. Eloisa Arbustini pentru con- cardic. De asemenea apreciem foarte mult asistenþa tehnicã tribuþia importantã la realizarea rezumatelor acestor amabilã a D-nei Veronica Dean (European Heart House). ghiduri.

159 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

BIBLIOGRAFIE 18. Nugue O, Millaire A, Porte H et al. Pericardioscopy in the eti- 1. Maisch B, Ristic AD. The classification of pericardial disease in ologic diagnosis of pericardial effusion in 141 consecutive patients. Circulation 1996;94(7):1635-41. the age of modern medicine. Curr Cardiol Rep 2002;4(1):13-21. 19. Seferovic PM, Ristic AD, Maksimovic R et al. Diagnostic 2. Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S. Intrapericardial treatment value of pericardial biopsy: improvement with extensive sam- of autoreactive pericardial effusion with triamcinolone: the way pling enabled by pericardioscopy. Circulation 2003; 107:978-83. to avoid side effects of systemic corticosteroid therapy. Eur Heart 20. Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, Fatemi M, Chevalier P, J 2002;23: 1503-8. Touboul P. Serum cardiac troponin I and ST-segment elevation in 3. Spodick DH. Infectious pericarditis. In: Spodick DH, editor. patients with acute pericarditis. Eur Heart J 2000;21 (10):832-6. The Pericardium: A Comprehensive Textbook. New York: 21. Brandt RR, Filzmaier K, Hanrath P. Circulating cardiac tro- Marcel Dekker; 1997. p. 260-90. ponin I in acute pericarditis. Am J Cardiol 2001;87(11 ):1326-8. 4. Cottrill CM, Tamaren J, Hall B. Sternal defects associated with 22. Bruch C, Schmermund A, Dagres N et al. Changes in QRS congenital pericardial and cardiac defects. Cardiol Young voltage in cardiac tamponade and pericardial effusion: 1998; 8(1 ):100-4. reversibility after pericardiocentesis and after anti-inflammatory 5. Meunier JP, Lopez S, Teboul J et al. Total pericardial defect: drug treatment. J Am Coll Cardiol 2001;38(1):219-26. risk factor for traumatic aortic type A dissection. Ann Thorac 23. Rienmuller R, Gurgan M, Erdmann E et al. CT and MR eva- Surg 2002;74(1 ): 266. luation of pericardial constriction: a new diagnostic and thera- 6. Connolly HM, Click RL, Schattenberg TT et al. Congenital peutic concept. J Thorac Imaging 1993;8(2):108-21. absence of the pericardium: echocardiography as a diagnostic 24. Rienmuller R, Tiling R. MR and CT for detection of cardiac tool. J Am Soc Echocardiogr 1995;8:87-92. tumors. Thorac Cardiovasc Surg 1990;38(Suppl 2):168-72. 7. Gassner I, Judmaier W, Fink C et al. Diagnosis of congenital 25. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J et al. Colchicine treatment for pericardial defects, including a pathognomic sign for dangerous recurrent pericarditis: a decade of experience. Circulation apical ventricular herniation, on magnetic resonance imaging. Br 1998; 97:2183-5. Heart J 1995; 74:60-6. 26. Zayas R, Anguita M, Torres F et al. Incidence of specific eti- 8. Loebe M, Meskhishvili V, Weng Y et al. Use of polytetrafluo- ology and role of methods for specific etiologic diagnosis of pri- roethylene surgical membrane as a pericardial substitute in the mary acute pericarditis. Am J Cardiol 1995;75:378-82. correction of congenital heart defects. Texas Heart Inst J 1993; 27. Chong HH, Plotnick GD. Pericardial effusion and tampon- 20(3):213-7. ade: evaluation, imaging modalities, and management. Compr 9. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zippes DP, Ther 1995;21:378-85. Libby P, editors. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia, London, 28. Isselbacher EM, Cigarroa JE, Eagle KA. Cardiac tamponade Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo,: W.B. Saunders; 2001. p. complicating proximal aortic dissection: is pericardiocentesis 1823-76. harmful? Circulation 1994;90:2375-9. 10. Maisch B, Bethge C, Drude L, Hufnagel G, Herzum M, 29. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G et al. Schönian U. Pericardioscopy and epicardial biopsy: new diag- Longterm follow:up of idiopathic chronic pericardial effusion. N nostic tools in pericardial and perimyocardial diseases. Eur Heart Engl J Med x1999;341 (27):2054-9. J 1994; 15(Suppl C):6-73. 30. Tweddell JS, Zimmerman AN, Stone CM et al. Pericardio- 11. Spodick DH. Auscultatoy phenomena in pericardial disease. centesis guided by a pulse generator. J Am Coll Cardiol 1989; In: Spodick DH, editor. The Pericardium: A Comprehensive 14 (4):1074-83. Textbook. New York: Marcel Dekker; 1997.p.27-39. 31. Armstrong WF, Feigenbaum H, Dillon JC. Acute right ven- l2. Levine MJ, Lorell BH, Diver DJ et al. Implications of tricular dilation and echocardiographic volume overload follow- echocardiographically assisted diagnosis of pericardial tampon- ing pericardiocentesis for relief of cardiac tamponade. Am ade in contemporay medical patients: detection before hemo- Heart J 1984; 107:1266-70. dynamic embarrassment. J Am Coll Cardiol 1991 ; 17:59-65. 32. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ et al. Outcomes of clinically 13. Chuttani K, Pandian NG, Mohanty PK et al. Left ventricular significant idiopathic pericardial effusion requiring intervention. diastolic collapse: an echocardiographic sign of regional cardiac Am J Cardiol 2002;91 (6):704-7. tamponade. Circulation 1991;83:1999-2006. 33. Seferovic PM, Ristic AD, Maksimovic R, et al. Therapeutic 14. Meyers DG, Meyers RE, Prendergast TW. The usefulness of pericardiocentesis: up-to-date review of indications, efficacy, and diagnostic tests on pericardial fluid. Chest 1997; 111 (5):1213-21. risks. In: Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksi- 15. Eisenberg MJ, Dunn MM, Kanth N et al. Diagnostic value of movic R, Ristic AD, assoc. editors. Pericardiology: contempo- chest radiography for pericardial effusion. J Am Coll Cardiol rary answers to continuing challenges. Belgrade: Science; 2000, 1993;22:588-93. p. 417-426. 16. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK et al. 34. Maisch B, Ristic AD. Tangential approach to small pericar- Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided dial effusions under fluoroscopic guidance in the lateral view: the pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and out- halo phenomenon. Circulation 2001; 103(Suppl A): II-730 comes spanning 21 years. Mayo Clin Proc 2002;77(5):429-36. [abstract]. 17. Chiles C, Woodard PK, Gutierrez ER et al. Metastatic 35. Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN et al. Clinical and echocar- involvement of the heart and pericardium: CT and MR imaging. diographic characteristics of significant pericardial effusions fol- Radiographics 2001;21 (2):439-49. lowing cardiothoracic surgery and outcomes of echo-guided 160 Ghid - bolile pericardului pericardiocentesis for management: Mayo Clinic experience, and ventricular dimensions, with special reference to paradoxical 1979-1998. Chest 1999; 116(2):322-31. pulse. Circulation 1975;52:460-5. 36. Tsang TS, Freeman WK, Barnes ME et al. Rescue echocar- 54. Martin RP, Bowdan R, Filly K et al. Intrapericardial abnor- diographically guided pericardiocentesis for cardiac perforation malities in patients with pericardial effusion: findings by two- complicating catheter-based procedures. The Mayo Clinic expe- dimensional echocardiography. Circulation 1980;61:568-72. rience. J Am Coll Cardiol 1998;32(5):1345-50. 55. Come P, Riley M, Fortuin N. Echocardiographic mimicry of 37. Duvernoy O, Borowiec J, Helmius G et al. Complications of pericardial effusions. Am J Cardiol 1981;47:365-70. percutaneous pericardiocentesis under fluoroscopic guidance. 56. Almeda FQ, Adler S, Rosenson RS. Metastatic tumor infiltra- Acta Radiol 1992;33(4):309-13. tion of the pericardium masquerading as pericardial tamponade. 38. Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC et al. Percutaneous bal- Am J Med 2001; 111 (6):504-5. loon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and 57. Kronzon l, Cohen ML, Wines HE. Cardiac tamponade by large pericardial effusions: description of technique and report of loculated pericardial hematoma: limitations of M-mode echocar- the first 50 cases. J Am Coll Cardiol 1993;21(1):1-5. diography. J Am Coll Cardiol 1983;3:913-5. 39. De Line JM, Cable DG. Clustering of recurrent pericarditis 58. Berge K, Lanier W, Reeder G. Occult cardiac tamponade with effusion and constriction in a family. Mayo Clin Proc detected by transesophageal echocardiography. Mayo Clin Proc 2002;77(1 ):39-43. 1991;67:667-70. 40. Erdol C, Erdol H, Celik S et al. Idiopathic chronic pericardi- 59. Ling LH, Oh JK, Tei C, Click RL, Breen Jf, Seward JB, Tajik tis associated with ocular hypertension: probably an unknown AJ. Pericardial thickness measured with transesophageal combination. Int J Cardiol 2003;87(2-3):293-5. echocardiography: feasibility and potential clinical usefulness. J 41. Guindo J, Rodriguez de la Serna A, Ramie J et al. Recurrent Am Coll Cardiol 1997;29(6):1317-23. pericarditis - relief with colchicine. Circulation 1990;82:1117-20. 60. Mulvagh SL, Rokey R, Vick GW et al. Usefulness of nuclear 42. Millaire A, de Groote P, De Coulx E, Goullard L, Ducloux G. magnetic resonance imaging for evaluation of pericardial effu- Treatment of recurrent pericarditis with colchicine. Eur Heart J sions, and comparison with two-dimensional echocardiography. 1994; 15:120-4. Am J Cardiol 1989;64:1001-9. 43. Brucato A, Cimaz R, Balla E. Prevention of recurrences of 61. Soler-Soler J, Sagrista:-Sauleda J, Permanyer-Miralda G. corticosteroid-dependent idiopathic pericarditis by colchicine in Management of pericardial effusion. Heart 2001;86:235-40. an adolescent patient. Pediatr Cardiol 2000;21:395-7. 62. Reydel B, Spodick DH. Frequency and significance of 44. Asplen CH, Levine HD. Azathioprine therapy of steroid- chamber collapses during cardiac tamponade. Am Heart J 1990; responsive pericarditis. Am Heart J 1970;80:109-11. 119:1160-3. 45. Miller JI, Mansour KA, Hatcher CR. Pericardiectomy: current 63. Kochar GS, Jacobs LE, Kotler MN. Right atrial compression indication, concept, and results in a university center. Ann in postoperative cardiac patients: detection by transesophageal Thorac Surg 1981;84:40-5. echocardiography. J Am Coll Cardiol 1990; 16:511-6. 46. Hatcher Jr CR, Logue RB, Logan Jr WD et al. Pericar- 64. Torelli J, Marwick TH, Salcedo EE. Left atrial tamponade: diectomy for recurrent pericarditis. J Thorac Cardiovasc Surg diagnosis by transesophageal echocardiography. J Am Soc 1971;62(3):371-8. Echocardiogr 1991;4:413-4. 47. Merce J, Sagrista-Sauleda J, Permanyer:Miralda G et al. 65. Fresman B, Schwinger ME, Charney R et al. Isolated col- Should pericardial drainage be performed routinely in patients lapse of left-sided heart chambers in cardiac tamponade. who have a large pericardial effusion without tamponade? Am Demonstration by two-dimensional echocardiography. Am Heart J Med 1998; 105:106-9. J 1991;121:613-6. 48. Soler-Soler J. Massive chronic pericardial effusion. In: 66. Di Segni E, Feinberg MS, Sheinowitz M et al. LV pseudohy- Soler:Soler J, Permanyer-Miralda G, Sagrista-Sauleda J, editors. pertrophy in cardiac tamponade: an echocardiographic study in Pericardial diseases - old dilemmas and new insights. The cannine model. J Am Coll Cardiol 1993;21 1286-94. Netherlands: Kluwer; 1990. p. 153-65. 67. Feigneubaum H, Zaky A, Grabham L. Cardiac motion in 49. Sagrista-Sauleda J, Merce J, Permanyer-Miralda G et al. patients with pericardial effusion: a study using ultrasound car- Clinical clues to the causes of large pericardial effusions. Am diography. Circulation 1966; 34:611-9. J Med 2000; 109(l):95-101. 68. Bansal RC, Chandrasekaram K. Role of echocardiography in 50. Horowitz MS, Schultz CS, Stinson EB et al. Sensitivity and Doppler techniques in evaluation of pericardial effusion. specificity of echocardiographic diagnosis of pericardial effu- Echorcadiography 1989;6:313-6. sion. Circulation 1974;50:239-47. 69. Saxena RK, D'Crus IA, Zitaker M. Color flow Doppler obser- 51. Heinsimer JA, Collins GJ, Burkman MH et al. Supine cross- vations on mitral valve flow in tamponade. Echorcadiography table lateral chest roentgenogram for the detection of pericardial 1991;8:517-21. effusion. JAMA 1987;257(23):3266-8. 70. Singh S, Wann LS, Schuchard GH et al. Right ventricular and 52. Carsky EW, Mauceri RA, Azimi F. The epicardial fat pad right atrial collapse in patients with cardiac tamponade-a com- sign: analysis of frontal and lateral chest radiographs in patients bined echocardiographic and hemodynamic study. Circulation with pericardial effusion. Radiology 1980; 137(2):303-8. 1984; 70:966. 53. D'Cruz IA, Cohen HC, Prabhu R et al. Diagnosis of cardiac 71. Shabetai R. Pulsus paradoxus: definition, mechanisms, and tamponade by echocardiography. Changes in mitral valve motion clinical association. In: Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, 161 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006 editors, Maksimovic R, Ristic AD, assoc. editors. Pericardiology: patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16(3):287-91. contemporary answers to continuing challenges. Belgrade: 89. Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S, Neubauer A, Moll R. Science; 2000, p. 53-61. Neoplastic pericardial effusion: efficacy and safety of intraperi- 72. Klopfenstein HS, Schuchard GH, Wann LS et al. The relative cardial treatment with cisplatin. Eur Heart J 2002;23:1625-31. merits of pulsus paradoxus and right ventricular diastolic col- 90. Fujioka S, Koide H, Kitaura Y et al. Molecular detection and lapse in the early detection of cardiac tamponade: an experimen- differentiation of enteroviruses in endomyocardial biopsies and tal echocardiographic study. Circulation 1985;71:829-33. pericardial effusions from dilated cardiomyopathy and 73. Permanyer-Miralda G, Sagrista-Sauleda J, Soler-Soler J. myocarditis. Am Heart J 1996; 131 (4):760-5. Primary acute pericardial disease: a prospective series of 131 91. Cegielski JP, Devlin BH, Morris AJ et al. Comparison of consecutive patients. Am J Cardiol 1985;56:623-30. PCR, culture, and histopathology for diagnosis of tuberculous 74. Garcia LW, Ducatman BS, Wang HH. The value of multiple pericarditis. J Clin Microbiol 1997; 35(11):315:7. fluid specimens in the cytological diagnosis of malignancy. Mod 92. Pankuweit S, Portig l, Eckhardt H et al. Prevalence of viral Pathol 1994;7(6):665-8. genome in endomyocardial biopsies from patients with inflam- 75. Burgess LJ, Reuter H, Carstens ME, Taljaard JJ, Doubell AF. matoy heart muscle disease. Herz 2000; 25(3):lll-6. The use of adenosine deaminase and interferon-? as diagnostic 93. Maisch B, Pankuweit S, Brilla C et al. Intrapericardial treat- tools for tuberculous pericarditis. Chest 2002; 122(3):900-5. ment of inflammatoy and neoplastic pericarditis guided by peri- 76. Seo T, Ikeda Y, Onaka H et al. Usefulness of serum CA125 cardioscopy and epicardial biopsy - results from a pilot study. measurement for monitoring pericardial effusion. Jpn Circ J Clin Cardiol 1999;22(suppl 1):I17-22. 1993;57(6):489-94. 94. Maisch B, Schonian U, Crombach M et al. Cytomegalovirus 77. Fijalkowska A, Szturmowicz M, Tomkowski W et al. The associated inflammatoy heart muscle disease. Scand J Infect Dis value of measuring adenosine deaminase activity in pericardial 1993;88(Suppl 1):135-48. effusion fluid for diagnosing the etiology of pericardial effusion. 95. Levy R, Najioullah F, Thouvenot D, Bosshard S, Aymard M, Pneumonol Alergol Pol 1996;64(Suppl 2):174-9. Lina B. Evaluation and comparison of PCR and hybridization 78. Koh KK, Kim EJ, Cho CH et al. Adenosine deaminase and methods for rapid detection of cytomegalovirus in clinical sam- carcinoembryonic antigen in pericardial effusion diagnosis, ples. J Virol Methods 1996;62(2):103-11. especially in suspected tuberculous pericarditis. Circulation 96. Satoh T. Demonstration of the Epstein-Barr genome by the 1994;89(6):2728-35. polymerase chain reaction and in situ hybridisation in a patient 79. Komsuoglu B, Goldeli O, Kulan K, Komsuoglu SS. The with viral pericarditis. Br Heart J 1993;69:563-4. diagnostic and prognostic value of adenosine deaminase in tuber- 97. Andreoletti L, Hober D, Belaich S, Lobert PE, Dewilde A, culous pericarditis. Eur Heart J 1995; 16:1126-30. Wattre P. Rapid detection of enterovirus in clinical specimens 80. Aggeli C, Pitsavos C, Brili S et al. Relevance of adenosine using PCR and microwell capture hybridization assay. J Virol deaminase and lysozyme measurements in the diagnosis of Methods 1996;62(1 ):1-10. tuberculous pericarditis. Cardiology 2000;94(2):81-5. 98. Noguchi M, Nakajima T, Hirohashi S et al. Immunohisto- 81. Dogan R, Demircin M, Sarigul A, Ciliv G, Bozer AY. Diag- chemical distinction of malignant mesothelioma from pulmonay nostic value of adenosine deaminase activity in pericardial fluids. adenocarcinoma with anti-surfactant apoprotein, anti-Lewis a, J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40(4):501-4. and anti-Tn antibodies. Hum Pathol 1989;20(1 ):53-7. 82. Burgess LJ, Reuter H, Taljaard JJ, Doubell AF. Role of bio- 99. Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV et al. Surgical management chemical tests in the diagnosis of large pericardial effusions. of effusive pericardial disease. Influence of extent of pericardial Chest 2002; 121 (2):495-9. resection on clinical course. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 83. Lee JH, Lee CW, Lee SG et al. Comparison of polymerase 90:506-12. chain reaction with adenosine deaminase activity in pericardial 100. Byrne JG, Karavas AN, Colson YL et al. Cardiac decortica- fluid for the diagnosis of tuberculous pericarditis. Am J Med tion (epicardiectomy) for occult constrictive cardiac physiology 2002; 113(6):519-21. after left extrapleural pneumonectomy. Chest 2002; 122 (6): 2256-9. 84. Burgess LJ, Reuter H, Carstens ME et al. The use of adeno- 101. Haley JH, Tajik AJ, Danielson GK et al. Transient constric- sine deaminase and interferon-? as diagnostic tools for tubercu- tive pericarditis: causes and natural history. J Am Coll Cardiol lous pericarditis. Chest 2002; 122(3):900-5. 2004;43:171-5. 85. Chen CJ, Chang SC, Tseng HH. Assessment of immunocyto- 102. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The Echo Manual. second ed. chemical and histochemical stainings in the distinction between Philadelphia: Lippincott; 1999. 181-194. reactive mesothelial cells and adenocarcinoma cells in body effu- 103. Oh JK, Tajik AJ, Seward JB et al. Diagnostic role of sions. Chung Huo Hsueh Tsa Chih Taipei 1994;54(3):149-55. Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J Am Coll 86. Pankuweit S, Wadlich A, Meyer E et al. Cytokine activation Cardiol 1994;23:154-62. in pericardial fluids in different forms of pericarditis. Herz 104. Talreja DR, Edwards WD, Danielson GK et al. Constrictive 2000;25(8): 748-54. pericarditis in 16 patients with histolically normal thickness. 87. Millaire A, Wurtz A, de Groote P et al. Malignant pericardial Circulation 2003; 108:1852-7. effusions: usefulness of pericardioscopy. Am Heart J 1992; 105. Oh JK, Tajik AJ, Appleton CP, Hatle LK, Nishimura RA, 124(4): 1030-4. Seward JB. Preload reduction to unmask the characteristic 88. Porte HL, Janecki:Delebecq TJ, finzi L et al. Pericardioscopy Doppler features of constrictive pericarditis: a new observa- for primary management of pericardial effusion in cancer tion. Circulation 1997;95:796-9. 162 Ghid - bolile pericardului

106. Boonyaratavej S, Oh JK, Tajik AJ et al. Comparison of 124. Acierno LJ. Cardiac complications in acquired immunode- mitral inflow and superior vena cava Doppler velocities in chron- ficiencysyndrome (AlDS): a review. J Am Coll Cardiol 1989; ic obstructive pulmonay disease and constrictive pericarditis. J 13:1144-54. Am Coll Cardiol 1998;32(7):2043-8. 125. Maisch B, Pankuweit S, Ristic AD. Detection of the infec- 107. Rajagopalan N, Garcia MJ, Rodriguez L et al. Comparison tious etiology of pericardial effusion: impact of pericardial effu- of new Doppler echocardiographic methods to differentiate con- sion and pericardial/epicardial biopsy analyses. J Am Coll strictive pericardial heart disease and restrictive cardiomyopathy. Cardiol 2001 ;34(Suppl A):P1235 [abstract]. Am J Cardiol 2001;87(1):86-94. 126. Maisch B, Ristic AD, Seferovic PM. New directions in diag- 108. DeValeria PA, Baumgartner WA, Casale AS et al. Current nosis and treatment of pericardial disease: an update by the indications, risks, and outcome after pericardiectomy. Ann Taskforce on pericardial disease of the World Heart federa- Thorac Surg 1991;52(2):219-24. tion. Herz 2000;25(8):769-80. 109. Ling LH, Oh JK, Schaff HV et al. Constrictive pericarditis 127. DeCastro S, Migliau G, Silvestri A et al. Heart involvement in the modern era: evolving clinical spectrum and impact on out- in AlDS: a prospective study during various stages of the disease. come after pericardiectomy. Circulation 1999; 100(13):1380-6. Eur Heart J 1992; 13:1452-9. 110. Senni M, Redlield MM, Ling LH et al. Left ventricular sys- 128. Nathan PE, Arsura EL, Zappi M. Pericarditis with tamponade tolic and diastolic function after pericardiectomy in patients with due to cytomegalovirus and the acquired immunodeliciency syn- constrictive pericarditis: Doppler echocardiographic findings and drome. Chest 1991;99:765-6. correlation with clinical status. J Am Coll Cardiol 1999; 33 (5 129. Toma E, Poisson M, Claessens MR, Vega C, Morisset R. ):1182-8. Herpes simplex type 2 pericarditis and bilateral facial palsy in 111. Ufuk Y, Kestelli M, Yilik L et al. Recent surgical experience patients with AlDS. J Infect Dis 1989; 160:553-4. in chronic constrictive pericarditis. Texas Heart Inst J 2003;30 130. Brivet P, Livartowski J, Herve P, Rain B, Dormont J. Peri- (1) :27-30. cardial cryptococcal disease in acquired immunodeliciency syn- 112. Sun JP, Abdalla lA, Yang XS et al. Respiratory variation of drome. Am J Med 1987;82:1273. mitral and pulmonay venous Doppler flow velocities in constric- 131. Chen Y, Brennessel D, Walters J et al. Human immunodeli- tive pericarditis before and after pericardiectomy. J Am Soc ciency virus-associated pericardial effusion: report of 40 cases Echocardiogr 2001; 14:119-26. and review of literature. Am Heart J 1999; 137:516-21. 113. Meijburg HW, Visser CA, Gredee JJ, Westerhof PW. 132. Fink L, Reicheck N, Sutton MG. Cardiac abnormalities in Clinical relevance of Doppler pulmonary venous flow character- acquired immune deficiency syndrome. Am J Cardiol istics in constrictive pericarditis. Eur Heart J 1995; 16:506-13. 1984;54:1161-3. 114. Sunday R, Robinson LA, Bosek V. Low cardiac output com- 133. Silva:Cardoso J, Moura B, Martins L et al. Pericardial invol- plicating pericardiectomy for pericardial tamponade. Ann vement in human immunodeficiency virus infection. Chest 1999; Thorac Surg 1999;67(1):228-31. 115:418-22. 115. Satur CM, Hsin MK, Dussek JE. Giant pericardial cysts. 134. Hakim JG, Ternouth l, Mushangi f et al. Double blind ran- Ann Thorac Surg 1996;61 (1):208-10. domized placebo controlled trial of adjunctive prednisolone in 116. Borges AC, Gellert K, Dietel M et al. Acute right:sided heart failure due to hemorrhage into a pericardial cyst. Ann Thorac the treatment of effusive tuberculous pericarditis in HlV seropos- Surg 1997;63(3):845-7. itive patients.Heart 2000;84(2):183-8. 117. Borges AC, Witt C, Bartel T et al. Preoperative two-and- 135. Sagrista-Sauleda J, Barrabes JA, Permanyer:Miralda G et al. three-dimensional transesophageal echocardiography in heart Purulent pericarditis: review of a 20-year experience in a gener- tumors. Ann Thorac Surg 1996;61:1163-7. al hospital. J Am Coll Cardiol 1993;22:1661-5. 118. Kinoshita Y, Shimada T, Murakami Y et al. Ethanol sclero- 136. Goodman LJ. Purulent pericarditis. Curr Treat Options sis can be a safe and useful treatment for pericardial cyst. Cardiovasc Med 2000;2(4):343-50. Clin Cardiol 1996; 19(10):833-5. 137. Defouilloy C, Meyer G, Slama M et al. Intrapericardial fib- 119. Simeunovic D, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Pericardial rinolysis: a useful treatment in the management of purulent peri- cysts: incidence, clinical presentations and treatment. In: carditis. Intensive Care Med 1997;23:117-8. Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic R, 138. Ustunsoy H, Celkan MA, Sivrikoz MC et al. Intrapericardial Ristic AD, assoc. editors. Pericardiology: contemporory answers fibrinolytic therapy in purulent pericarditis. Eur J Cardiothorac to continuing challenges. Beograd: Science; 2000, p. 203-212. Surg 2002;22(3):373-6. 120. Maisch B, Outzen H, Roth D et al. Prognostic determinants 139. Sagrista-Sauleda J, Permanyer:Miralda G, Soler:Soler J. in conventionally treated myocarditis and perimyocarditis - focus Tuberculous pericarditis: ten year experience with a prospective on antimyolemmal antibodies. Eur Heart J 1991; 12:81-7. protocol for diagnosis and treatment. J Am Coll Cardiol 1988; 121. Shabetai R. Acute pericarditis. Cardiol Clin 1990;8:639-44. 11(4):724-8. 122. Saatci U, Ozen S, Ceyhan M, Secmeer G. Cytomegalovirus 140. Fowler NO. Tuberculous pericarditis. JAMA 1991; 266 (1) disease in a renal transplant recipient manifesting with pericardi- :99-103. tis. Int Urol Nephrol 1993;25:617-9. 141. McCaughan BC, Schaff HV, Piehler JM et al. farly and late 123. Campbell P, Li J, Wall T et al. Cytomegalovirus pericardi- results of pericardiectomy for constrictive pericarditis. J Thorac tis: a case series and review of the literature. Am J Med Sci Cardiovasc Surg 1985;89:340-50. 1995;309:229-34. 142. Long R, Younes M, Patton N et al. Tuberculous pericarditis:

163 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006 long-term outcome in patients who received medical therapy 163. Spector D, Alfred H, Siedlecki M et al. A controlled study alone. Am Heart J 1989; 117(5):1133-9. of the effect of indomethacin in uremic pericarditis. Kidney Int 143. Strang JI, Kakaza HH, Gibson DG et al. Controlled clinical 1983;24:663-7. trial of complete open surgical drainage and of prednisolone in 164. Lindsay Jr J, Crawley IS, Calloway Jr GM. Chronic con- treatment of tuberculous pericardial effusion in Transkei. Lancet strictive pericarditis following uremic hemopericardium. Am 1988;2(8614): 759-64. Heart J 1970;79: 390. 144. Godfrey-Faussett P. Molecular diagnosis of tuberculosis: 165. Ifudu O. Daily dialysis in hemodialysis patients with peri- the need for new diagnostic tools. Thorax 1995;50(7):709-11. cardial effusion: where are the data? Int J Artif Organs 145. Seino Y, Ikeda U, Kawaguchi K et al. Tuberculosis peri- 1999;22:469-74. carditis presumably diagnosed by polymerise chain reaction 166. Wood JE, Mahnensmith RL. Pericarditis associated with renal analysis. Am Heart J 1993; 126:249-51. failure: evolution and management. Semin Dial 2001; 14: 61-6. 146. Strang JI. Rapid resolution of tuberculous pericardial effu- 167. Sever MS, Steinmuller DR, Hayes JM et al. Pericarditis fol- sion with high dose prednisone and antituberculous drugs. J lowing renal transplantation. Transplantation 1991; 51:1229-34. Infect 1994;28: 251-4. 168. Maisch B, Berg PA, Kochsiek K. Clinical signilicance of 147. Alzeer AM, Fitzgerald JM. Corticosteroids and tuberculosis. immunopathological findings in patients with post-pericardioto- Risks and use as adjunct therapy. Tuberc Lung Dis 1993;74:6-11. my syndrome. I. Relevance of antibody pattern. Clin Exp 148. Keersmaekers T, flshot SR, Sergeant PT. Primay bacterial Immunol 1979;38(2): 189-97. pericarditis. Acta Cardio 2002;57(5):387-9. 169. Maisch B, Schuff:Werner P, Berg PA et al. Clinical signifi- 149. Deng YB, Chang Q, Xiang HJ et al. Echocardiographic diag- cance of immunopathological findings in patients with post-peri- nosis and follow-up of left ventricular pseudoaneuysm complica- cardiotomy syndrome. II. The significance of serum inhibition ting bacteria pericarditis. J Clin Ultrasound 2003;31 (1):48-50. and rosette inhibitoy factors. Clin Exp Immunol 1979;38(2):198- 150. Ewer K, Deeks J, Alvarez L et al. Comparison of T- 203. cell:based assay with tuberculin skin test for diagnosis of 170. Quin JA, Tauriainen MP, Huber LM et al. Predictors of peri- Mycobacterium tuberculosis infection in a school tuberculosis cardial effusion after orthotopic heart transplantation. J Thorac outbreak. Lancet 2003; 361 (9364): 1168-73. Cardiovasc Surg 2002; 124(5):979-83. 151. Maisch B, Maisch S, Kochsiek K. Immune reactions in 171. Kuvin JT, Harati NA, Pandian NG et al. Postoperative car- tuberculous and chronic constrictive pericarditis. Am J Cardiol diac tamponade in the modern surgical era. Ann Thorac Surg 1982;50:1007-13. 2002; 74(4):1148-53. 152. Dwivedi SK, Rastogi P, Saran RK, Narain VS, Puri VK, 172. Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T et al. Clinical char- Hasan M. Antitubercular treatment does not prevent constriction acteristics of patients with constrictive pericarditis after coronary in chronic pericardial effusion of undetermined etiology: a ran- bypass surgey. Jpn Circ J 2001;65(6):480-2. domized trial. Indian Heart J 1997;49(4):411-4. 173. Horneffer PJ, Miller RH, Pearson TA et al. The effective 153. Senderovitz T, Viskum K. Corticosteroids and tuberculosis. Respiratory Medicine 1994;88:561-5. treatment of postpericardiotomy syndrome after cardiac opera- 154. Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA et al. Interventions for tions. A randomized placebo-controlled trial. J Thorac Cardiovasc treating tuberculous pericarditis. Cochrane Database Syst Rev Surg 1990; 100(l): 292-6. 2002;(4): CDOO0526. 174. Finkelstein Y, Shemesh J, Mahlab K et al. Colchicine for the 155. Colombo A, Olson HG, Egan J et al. Etiology and prog- prevention of postpericardiotomy syndrome. Herz 2002;27:791-4. nostic implications of a large pericardial effusion in men. Clin 175. Sugiura T, Takehana K, Hatada K et al. Pericardial effusion Cardiol 1988; 11:389. after primary percutaneous transluminal coronay angioplasty in 156. Rostand SG, Rutsky EA. Pericarditis in end:stage renal dis- first Q-wave acute myocardial infarction. Am J Cardiol ease. Cardiol Clin 1990;8:701-6. 1998;81:1090-3. 157. Rutsky EA. Treatment of uremic pericarditis and pericardial 176. Spodick DH. Post:myocardial infarction syndrome effusion. Am J Kidney Dis 1987; 10:2-7. (Dressler's syndrome). ACC Curr J Rev 1995;4:35-7. 158. Lundin AP. Recurrent uremic pericarditis: a marker of inad- 177. Lichstein E. The changing spectrum of post-myocardial equate dialysis. Semin Dial 1990; 3:5-9. infarction pericarditis. Int Cardiol 1983;4:234-7. 159. Tarng DC, Huang TP. Uraemic pericarditis: a reversible 178. Shahar A, Hod H, Barabash GM et al. Disappearance of a inflammatory state of resistance to recombinant human eythro- syndrome: Dressler's syndrome in the era of thrombolysis. poietin in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1997; Cardiology 1994;85: 255-8. 12:1051-7. 179. Nagahama Y, Sugiura T, Takehana K et al. The role of 160. Gunukula SR, Spodick DH. Pericardial disease in renal infarction: associated pericarditis on the occurrence of atrial lib- patients. Semin Nephrol 2001;21:52-7. rillation. Eur Heart J 1998; 19:287-92. 161. Emelife-Obi C, Chow MT, Qamar-Rohail H et al. Use of a 180. Oliva PB, Hammill SC, Edwards WD. Electrocardiographic phosphorusenriched hemodialysate to prevent hypophos- diagnosis of postinfarction regional pericarditis: ancillay obser- phatemia in a patient with renal failure-related pericarditis. Clin vations regarding the effect of reperfusion on the rapidity and Nephrol 1998;50:131-6. amplitude of T wave inversion after acute myocardial infarction. 162. Connors JP, Kleiger RE, Shaw RC et al. The indications for Circulation 1993;88: 896-904. pericardiectomy in the uremic pericardial effusion. Surgery 181. Oliva PB, Hammill SC, Talano JV. T wave changes consis- 1976; 80: 674-89. tent with epicardial involvement in acute myocardial infarction: 164 Ghid - bolile pericardului observations in patients with a postinfarction pericardial effusion 199. Levine MJ, Baim DS. Endomyocardial biopsy. In: Gros- without clinically recognized postinfarction pericarditis. J Am smann W, Baim DS, editors. Cardiac Catheterization, Angio- Coll Cardiol 1994; 24:1073-7. graphy and Interventions. Philadelphia: Lea : Febiger; 1991. p. 182. Figueras J, Juncal A, Carballo J et al. Nature and progres- 383-95. sion of pericardial effusion in patients with a first myocardial 200. Sekiguchi M, Take M. World survey of catheter biopsy of infarction: relationship to age and free wall rupture. Am Heart J the heart. In: Sekiguchi M, Olsen EGJ, editors. Cardiomyopathy 2002; 144(2):251-8. Clinical, Pathological, and Theoretical Aspects. Baltimore: 183. Joho S, Asanoi H, Sakabe M et al. Long-term usefulness of University Park Press; 1980. p. 217-25. percutaneous intrapericardial fibrin-glue fixation therapy for 201. Bitkover CY, Al-Khalili F, Ribeiro A et al. Surviving resus- oozing type of left ventricular free wall rupture: a case report. citation: successful repair of cardiac rupture. Ann Thorac Surg Circ J 2002;66(7):705-6. 1996;61 :710-1. 184. Spodick DH. Safety of ibuprofen for acute myocardial 202. Chirillo F, Totis O, Cavarzerani A et al. Usefulness of trans- infarction pericarditis. Am J Cardiol 1986;57(10):896. thoracic and transesophageal echocardiography in recognition 185. Jugdutt Bl, Basualdo CA. Myocardial infarct expansion dur- and management of cardiovascular injuries after blunt chest trau- ing indomethacin or ibuprofen therapy for symptomatic post ma. Heart 1996;75:301-6. infarction pericarditis. Influence of other pharmacologic agents 203. Erbel R. Diseases of the aorta. Heart 2001;86:227-34. during early remodelling. Can J Cardiol 1989;5(4):211-21. 204. Hausmann D, Gulba D, Bargheer K et al. Successful throm- 186. Nagy KK, Lohmann C, Kim DO, Barrett J. Role of echocar- bolysis of an aortic arch thrombus in a patient after mesenteric diography in the diagnosis of occult penetrating cardiac injury. J embolism. N Engl J Med 1991; 327:500-1. Trauma 1995; 38: 859-62. 205. Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V et al. The diag- 187. Buckman RF, Buckman PD. Vertical deceleration trauma: nosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging proce- principles of management. Surg Clin North Am 1991;71:331-40. dures. N Engl J Med 1993;328:1-9. 188. Asensio JA, Berne JD, Demetriades D et al. Penetrating car- 206. Erbel R, Engberding R, Daniel W, Roelandt J, Visser CM, diac injuries: a prospective study of variables predicting out- Rennollet H. Echocardiography in diagnosis of aortic dissec- comes. J Am Coll Surg 1998; 186:24-34. tion. Lancet 1989; 1 :457-61. 189. Narins CR, Cunningham MJ, Delehanty JM et al. 207. Erbel R, Alfonso F, Boileau C et al. Diagnosis and manage- Nonhemorrhagic cardiac tamponade after penetrating chest trau- ment of aortic dissection. Eur Heart J 2001;22(18):1642-81. ma. Am Heart J 1996; 132:197-8. 208. Erbel R, Mohr-Kahaly S, Oelert H et al. Diagnostic strate- 190. Morton MJ, DeMots HL. Complications of transseptal gies in suspected aortic dissection: comparison of computed catheterization and transthoracic left ventricular puncture. In: tomography, aortography, and transesophageal echocardiogra- Kron J, Morton MJ, editors. Complications of cardiac catheteri- phy. Am J Cardiac Img 1990;3:157-72. zation and angiography. New York: Futura; 1989. p. 77-103. 209. Kiviniemi MS, Pirnes MA, Eranen HJ et al. Complications 191. Jungbluth A, Düber C, Rumpelt HJ et al. Koronararterien- related to permanent pacemaker therapy. Pacing Clin Electro- morphologie nach perkutaner transluminaler Koronarangio- physiol 1999; 22(5):711-20. plasatie (PTCA) mit Hämoperikard. Z Kardiol 1988;77:125-9. 210. Matsuura Y, Yamashina H, Higo M, Fujii T. Analysis of com- 192. Liu F, Erbel R, Haude M, Ge J. Coronay arterial perfora- plications of permanent transvenous implantable cardiac pace- tion: prediction, diagnosis, management, and prevention. In: maker related to operative and postoperative management in 717 Ellis SG, Holmes DR, editors. Strategic approaches in coronary consecutive patients. Hiroshima J Med Sci 1990;39(4):131-7. intervention. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 2000. p. 501-14. 211. Spindler M, Burrows G, Kowallik P et al. Postpericardio- 193. Nakamura S, Colombo A, Gaglione A et al. Intracoronay tomy syndrome and cardiac tamponade as a late complication ultrasound observations during stent implantation. Circulation after pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 1994;89(5): 2026-34. 24(9 Pt 1 ):1433-4. 194. Erbel R, Clas W, Busch U et al. New balloon catheter for 212. Elinav f, Leibowitz D. Constrictive pericarditis complicat- prolonged percutaneous transluminal coronay angioplasty and ing endovascular pacemaker implantation. Pacing Clin bypass flow in occluded vessels. Cathet Cardiovasc Diagn 1986; Electrophysiol 2002;25(3):376-7. 12:116-23. 213. Maisch B. Myokardbiopsien und Perikardioskopien. In: Hess 195. Meier B. Benign coronay perforation during percutaneous OM, Simon RWR, editors. Herzkatheter: finzatz in Diagnostik transluminal coronay angioplasty. Br Heart J 1985;54:33-5. und Therapie. Berlin/Heidelberg/New York: Springer; 2000. p. 196. Welge D, Haude M, von Birgelen C et al. Versorgung einer 302-49. Koronarperforation nach perkutaner Ballanangioplastie mit 214. Mellwig KP, Vogt J, Schmidt HK et al. Acute aortic dissec- einem neuen Membranstent. Z Kardiol 1998;87:948-53. tion (Stanford A) with pericardial tamponade - extension of the 197. von Birgelen C, Haude M, Herrmann J et al. Early clinical dissection after emergency pericardial puncture. Z Kardiol experience with the implantation of a novel synthetic coronay 1998;87(6): 482-6. stent graft. Cathet Cardiovasc Interv 1999;47:496-503. 215. Thurber DL, Edwards JE, Achor RWP. Seconday malignant 198. Mc Kay R, Grossmann W. Balloon valvuloplasty. In: Gross- tumors of the pericardium. Circulation 1962; 26:228-41. mann W, Baim DS, editors. Cardiac Catheterization, Angiography 216. Vaitkus PT, Herrmann HC, LeWinter MM. Treatment of and Interventions. Philadelphia: Lea Febiger; 1991. p. 511-33. malignant pericardial effusion. JAMA 1994;272:59-64. 165 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

217. Tomkowski W, Szturmowicz M, fijalkowska A et al. New lent constrictive pericarditis in heart transplant patient. Ann approaches to the management and treatment of malignant peri- Thorac Surg 1998;65:1792-4. cardial effusion. Support Care Cancer 1997;5:64-6. 236. Cishek MB, Yost B, Schaefer S. Cardiac aspergillosis pre- 218. Tsang TSM, Seward JB, Barnes Mf. Outcomes of primay senting as myocardial infarction. Clin Cardiol 1996; 19:824-7. and seconday treatment of pericardial effusion in patients with 237. Wheat J. Histoplasmosis: experience during outbreaks in In- malignancy. Mayo Clin Prac 2000;75:14:53. dianapolis and review of the literature. Medicine 1997;76:339-54. 219. Susini G, Pepi M, Sisillo f et al. Percutaneous pericardio- 238. Rabinovici R, Szewczyk D, Ovadia P et al. Candida peri- centesis versus subxyphoid pericardiotomy in cardiac tamponade carditis: clinical profile and treatment. Ann Thorac Surg due to postoperative pericardial effusion. J Cardiothoror Vasc 1997;63: 1200-4. Anesthes 1993;7:178-83. 239. Kumar PP. Pericardial injuy from mediastinal irradiation. J 220. Fagan SM, Chan KI. Pericardiocentesis. Blind no more!. Natl Med Assoc 1980;72(6):591-4. Chest 1999; 116:275-6. 240. Karram T, Rinkevitch D, Markiewiu W. Poor outcome in 221. Soler-Soler J, Merce J, Sagrista:Sauleda J. Should pericar- radiation: induced constrictive pericarditis. Int J Radiat Oncol dial drainage be performed routinely in patients who have a large Biol Phys 1993;25(2):329-31. pericardial effusion without tamponade? Am J Med 1998; 241. Kentsch M, Doring V, Rodemerk U et al. Primary chyloperi- 105:106-9. cardium -stepwise diagnosis and therapy of a differential diag- 222. DeCamp MM, Mentzer SJ, Swanson SJ et al. Malignant nostically important illness. Z Kardiol 1997;86:417-22. effusive disease of pleura and pericardium. Chest 1997; 242. Denlield SW, Rodriguez A, Miller:Hance WC et al. 112(Suppl):291-5. Management of postoperative chylopericardium in childhood. 223. Zwischenberger JB, Sanker AB, Lee R. Malignant pericar- Am J Cardiol 1989;63:1416-8. dial effusion. In: Pass HJ, Mitchell JB, Johnson DH, et al., edi- 243. Morishita Y, Taira A, Fuori A et al. Constrictive pericarditis tors. Lung Cancer Principles and Practice. Philadelphia. seconday to primary chylopericardium. Am Heart J 1985; Lippincott: Williams and Wilkins; 2000. p. 1038-46. 109(l):373-5. 224. Bishiniotis TS, Antoniadou S, Katseas G et al. Malignant 244. Akamatsu H, Amano J, Sakamoto T, Suzuki A. Primay chy- cardiac tamponade in women with breast cancer treated by peri- lopericardium. Ann Thorac Surg 1994;58:262-6. cardiocentesis and intrapericardial administration of triethyl- 245. Bendayan P, Glock Y, Galinier M et al. Idiopathic chyloperi- enethiophosphoramide (thiotepa. Am J Cardiol 2000;86(3):361-4. cardium. Apropos of a new case. Review of the literature. Arrh 225. Colleoni M, Martinelli G, Beretta F et al. Intracavitay Mal Coeur Voiss 1991;84:127-30. chemotherapy with thiotepa in malignant pericardial effusion: an 246. Svedjeholm R, Jansson K, Olin C. Primay idiopathic chy- active and well tolerated regimen. J Clin Oncol 1998; 16:2371-6. lopericardium - a case report and review of the literature. Eur J 226. Girardi LN, Ginsberg RJ, Burt ME. Pericardiocentesis and Cardiothorac Surg 1997; 11 :387-90. intrapericardial sclerosis: effective therapy for malignant pericar- 247. Kannagi T, Osakada G, Wakabayashi A et al. Primay chy- dial effusion. Ann Thorac Surg 1997;64:1422-8. lopericardium. Chest 1982;8l :105-8. 227. Dempke W, Firusian N. Treatment of malignant pericardial 248. Chan BB, Murphy MC, Rodgers BM. Management of chy- effusion with 31 P-colloid. Br J Cancer 1999;80:1955-7. lopericardium. J Pediatr Surg 1990;25:1185-9. 228. Wilkes JD, Fidias P, Vaickus L et al. Malignancy related 249. Crosby lK, Crouch J, Reed WA. Chylopericardium and chy- pericardial effusion: 127 cases from Roswell Park Cancer lothorax. J Thorac Cardiovoasc Surg 1973;65: 935-9. Institute. Cancer 1995;76:1377-87. 250. Martinez GJ, Marco F, Marin F et al. Chylopericardium 229. Prager RL, Wilson GH, Bender HW. The subxyphoid after acute pericarditis. Rev Esp Cardiol 1996;49:226-8. approach to pericardial disease. Ann Thorac Surg 1981;34:6-9. 251. Scholten C, Staudacher M, Girsch W et al. A novel thera- 230. Krause TJ, Margiotta M, Chandler JJ. Pericardio-peritoneal peutic strategy for the management of idiopathic chylopericardi- window for malignant pericardial effusion. Surg Gynecol Obstet um and chylothorax. Surgery 1998; 123:369-70. 1991 ; 172: 487-8. 252. Groves LK, Effler DB. Primay chylopericardium. N Engl J 231. Griflin S, Fountain W. Pericardio-peritoneal shunt for malig- Med 1954;250:520-3. nant pericardial effusion. J Cardiovoasc Surg 1989; 98: 1153-4. 253. Furrer M, Hopf M, Ris HB. Isolated primary chyloperi- 232. Ready A, Black J, Lewis R et al. Laparoscopic pericardial cardium: treatment by thoracoscopic thoracic duct ligation and fenestration for malignant pericardial effusion. Lancet pericardial fenestration. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 1992;339:1609. 112:1120-1. 233. Shapira OM, Aldea GS, Fonger JD et al. Video-assisted tho- 254. Spodick DH. Drug: and toxin:related pericardial disease. in: racic surgical techniques in the diagnosis and management of Spodick DH, editor. The Pericardium: A Comprehensive pericardial effusion in patients with advanced lung cancer. Textbook. New York: Marcel Dekker; 1997. p. 411-6. Chest 1993; 104:1262-3. 255. Tarbell NJ, Thomson L, Mauch P. Thoracic irradiation in 234. Ristic AD, Seferovic PM, Maksimovic R, et al. Percutaneous Hodgkin's disease: disease control and long-term complications. balloon pericardiotomy in neoplastic pericardial effusion. In: Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 18:275-81. Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic R, 256. Zimmerman J, Yahalom J, Bar-On H. Clinical spectrum of Ristic AD, assoc. editors. Perircardiology: contemporary answers pericardial effusion as the presenting feature of hypothyroidism. to continuing challenges. Belgrade: Science; 2000, p. 427-38. Am Heart J 1983; 106:770-1. 235. Canver CC, Patel AK, Kosolcharoen P et al. Fungal puru- 257. Kerber Rf, Sherman B. Echocardiographic evaluation of 166 Ghid - bolile pericardului pericardial effusion in myxedema. Incidence and biochemical 268.Elkayam U, Gleicher N. The evaluation of the cardiac and clinical correlations. Circulation 1975;52:823-7. patient. In: Gleicher N, editor. Principles and Practice of Medical 258. Hardisty CA, Naik RD, Munro DS. Pericardial effusion in Therapy in Pregnancy. Ind ed. Norwalk: Conn., Appleton and hypothyroidism. Clin Endocrinol 1980; 13:349-54. Lange; 1992. p.759. 259. Parving HH, Hansen JM, Nielsen SV et al. Mechanism of 269. Elkayam U, Goodwin TM. Adenosine therapy for supraven- edema formation in myxedema:increased protein extravasation tricular tachycardia during pregnancy. Am J Cardiol and relatively slow lymphatic drainage. N Engl J Med 1981 ;301 1995;75:521-3. 460-5. 270. Widerhorn J, Rahimtoola SH, flkayam U. Cardiac rhythm 260. Enein M, Aziz A, Zima A et al. Echocardiography of the disorders. In: Gleicher N, editor. Principles and Practice of pericardium in pregnancy. Obstet Gynecol 1987;69:851-5. Medical Therapy in Pregnancy. Ind ed. Norwalk: Conn., 261. Buch CA, Stang TM, Wooley CG, Kilman J. Occult constric- Appleton and Lange; 1992. p.135. tive pericardial disease. Diagnosis by rapid volume expansion 271. Austin JH. Postpartum pleural effusions. Ann Intern Med and correction by pericardiectomy. Circulation 1977; 56: 924-30. 1983; 98:555-6. 262. Oakley CM. Pericardial disease. In: Oakley CM, editor. 272. Campos O, Andrade JL, Bocanegra J et al. Physiological mul- Heart disease in pregnancy. London: BMJ; 1997, p. 226-236. tivalvular regurgitation during pregnancy: a longitudinal Doppler 263. Richardson PM, Le Roux BT, Rogers NM, Gotsman MS. Pericardiectomy in pregnancy. Thorax 1970;25(5):627-30. echocardiographic study. Intern J Cardiol 1993;40:165-71. 264. Tollens T, Casselman f, Devlieger H et al. fetal cardiac tam- 273. Colletti PM, Sylvestre PB. Magnetic resonance imaging in ponade due to an intrapericardial teratoma. Ann Thorac Surg pregnancy. MRl Clin North Am 1994;2:291-307. 1998;66:59-60. 274. Lee W, Shah PK, Amin DK, Elkayam U. Hemodynamic 265. Maisch B, Ristic AD. Practical aspects of the management monitoring of cardiac patients during pregnancy. In: Elkayam U, of pericardial disease. Heart 2003;89:1096-103. Gleicher N, editors. Cardiac Problems in Pregnancy: Diagnosis 266. Ristic AD, Seferovic PM, Ljubic A, et al. Pericardial disease and Management of Maternal and fetal Disease. Ind ed. New in pregnancy. Herz 2003;28(3):l09-15. York: Alan R. Liss Inc.; 1990. p.47. 267. Jeanty P, Romero R, Hobbins JC. Fetal pericardial fluid: a 275. Wagner CK, Leser RG, Saldana LR. Exposure of the preg- normal finding of the second half of gestation. Am J Obstet nant patient to diagnostic radiation. A Guide to Medical Gynecol 1984; 149(5): 529-32. Management. Philadelphia: J.B. Lippincott Co.; 1985. p.51.

167 Revista română de cardiologie, vol. XXI, nr. 2, 2006

PROGRAMUL MANIFESTĂRILOR ȘTIINŢIFICE ALE SOCIETĂŢII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE ÎN ANUL 2006

Congrese

Septembrie 2006 22.09-26.09: Congresul Naþional de Cardiologie - Poiana Braºov

Cursuri

Iulie 2006 07.07 Curs: STEMI (Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de ST), Sibiu 28.07 Curs: Actualitãþi în patologia valvularã, Constanþa

Octombrie 2006 06.10 Curs: STEMI (Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de ST), Baia Mare 20.10 Curs: RE-CORD (Curs dde recuperare cardiovascularã), Oradea 27.10-28.10 Curs: ARCA (Progrese în aritmiile cardiace), Bacãu

Noiembrie 2006 03.11 Curs: ELOGIU (Electrocardiografia în afecþiunile cardiovasculare), Constanþa 10.11-11.11 Curs: Actualitãþi în patologia valvularã, Iaºi

Congrese internaþionale 2006

02 - 06 septembrie World Congress Cardiology [Barcelona Spania]

21 - 24 octombrie Acute Cardiac Care [Praga - Cehia]

12 - 15 noiembrie AHA Congress 2006 [Chicago - SUA]

06 - 09 decembrie Euroecho 10 [Praga - Cehia]

168 INSTRUCÞIUNI PENTRU AUTORI stanþe folosite în studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune intemaþionale, iar atunci când este necesar va fi prezen- INFORMAŢII GENERALE tat între paranteze rotunde denumirea comercialã a substanþei ºi producãtorul. Aparatele utilizate în studii vor fi prezentate cu • Revista Românã de Cardiologie publicã articole originale din denumirea comercialã, cu indicarea producãtorului. Eventualele domeniul fiziologiei ºi patologiei cardiovasculare sub forma mulþumiri pentru colaborare vor fi inserate la sfârºitul textului. studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. • BIBLIOGRAFIA: Bibliografia se va dactilografia pe coli sep- Autorii vor respecta principiile eticii ºi adevãrului ºtiinþific în arate ºi se va nota cu cifre arabe în ordinea crescãtoare a apariþiei realizarea studiului, obþinerea datelor ºi prezentarea rezultatelor. în text, unde vor fi notate superscript. Referinþele bibliografice • Pentru publicare, articolele vor fi trimise în trei exemplare, reprezentate de articole publicate în alte reviste vor cuprinde împreunã cu toate fiºierele pentru text (în format MS Word 6.0) numele autorilor (pânã la 5 autori vor fi precizaþi toti autorii, dacã ºi imagini pe floppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului sunt mai mulþi de 5 autori se vor preciza doar primii trei autori este de tip A4 (21 x 29.7 cm), scris la douã rânduri, cu caractere urmaþi de locuþiunea ºi col.), titlul complet al articolului, revista, Times New Roman 12, cu diacritice pentru limba românã. anul apariþiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui revistei se • Fiecare manuscris trebuie sã fie însoþit de o scrisoare de intenþie va face dupã cea folositã în Index Medicus. a autorilor, semnatã în original, care sã afirme cã articolul nu a Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M et al. Elevation of TNF-a and mai fost trimis simultan nici unei alte publicaþii ºi nu a mai fost increased risk of recurrent coronary events after myocardial publicat în altã revistã într-o formã substanþial similarã. infarction. Circulation, 2000; 101: 2149-53 [pentru articole din Responsabilitatea asupra conþinutului articolului trimis spre pub- reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detec- licare aparþine în întregime autorilor. tion and evaluation of coronary artery disease. In Cardiac • Textele trimise pentru a fi publicate vor fi avizate, în mod inde- Imaging: A Companion to Braunwald's Heart Disease, Second pendent, ºi fãrã cunoaºterea autorilor articolului, de cãtre 2 din- edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB tre referenþii revistei. Articolele primite la redacþie pot fi accep- Saunders, London, 1996, 193-203 [capitole în cãrþi] tate fãrã modificãri sau pot fi returnate autorilor pentru a le reface • FIGURILE: Calitatea figurilor trebuie sã fie excelentã pentru a atunci când sunt necesare unele modificãri. Refuzul publicãrii permite reproducerea corectã. Ele nu vor fi inserate în interiorul unui articol va fi motivat ºi comunicat în scris autorilor. textului manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, ºi vor Manuscrisele nepublicate nu se returneaza autorilor. fi trimise în format alb-negru, iar în format electronic vor fi trim- • Colaboratorii din alte þãri decât România pot publica în Revista ise separat ca fiºiere imagine (JPG, TIFF etc). Fiecare figurã va Românã de Cardiologie articole ºtiinþifice în limba englezã sau fi însoþitã de o legendã, în care vor fi explicate, în mod concis, francezã, însoþite de câte un rezumat în limbile românã ºi englezã. principalele date referitoare la respectiva figurã. Pentru identifi- PREGĂTIREA MANUSCRISULUI care, figurile vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariþiei lor în text. În text va fi precizat între paranteze rotunde numãrul • TITLU (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolu- figurii la care se face referire (Ex: Fig. 3). Dacã este cazul, în lui, numele complet al autorilor, gradul academic, afilierea aces- parantezã va fi precizatã sursa bibliograficã a figurii, ºi, în acest tora, adresa de corespondenþã, precum ºi un titlu scurt (între 3-6 caz, utilizarea figurii trebuie fãcutã cu avizul autorilor articolului cuvinte) pentru paginile urmãtoare ale articolului, ºi cuvintele princeps. Prezentarea sursei bibliografice va fi urmatã de cifra cheie (max. 6) ale articolului. Numãrul autorilor se va limita la corespunzãtoare din bibliografie. 10. Totodatã vor fi precizate sursele de finanþare ale lucrãrii • TABELELE: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în (acolo unde este cazul). ordinea apariþiei în text ºi vor fi însoþite de titlul concis al tabelu- • REZUMATUL (pagina 2): Rezumatul, în limba românã ºi lui ºi eventualele explicaþii. Vor fi precizate prescurtãrile utilizate englezã, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alcãtuit din în tabel. Dacã este cazul, în parantezã va fi precizatã sursa bibli- obiectivele studiului, metodologia folositã, principalele rezultate ograficã a tabelului. ºi concluziile studiului. Nu se vor folosi în rezumat tabele sau Manuscrisele ºi suportul lor electronic (CD sau floppy-disk) vor prescurtãri. fi trimise prin poºtã la urmãtoarea adresã: • TEXTUL MANUSCRISULUI: Textul manuscrisului nu va Societatea Românã de Cardiologie depãºi 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale In atenþia d-iui redactor-ºef al Revistei Romane de Cardiologie ºi 5 pagini pentru prezentãrile de caz, fiind necesarã numerotarea Prof. Dr. Eduard Apetrei acestora. În general, pentru studiile clinice ºi de laborator se va Institutul de Boli Cardiovasculare "Prof. Dr. C. C. Iliescu" urmãri ca în structura lor sã existe o introducere scurtã, obiec- ªos. Fundeni nr. 258 tivele studiului, prezentarea materialului ºi a metodei, expunerea 022328 Bucureºti, România. rezultatului ºi a concluziilor. Prescurtãrile vor fi definite la prima Tel/Fax: +40-21-318.07.00 lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale altor sub- Email: [email protected]

169