Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

Procedure Procedure Description Pricing Rate Type Mod1 Mod2 Mod3 Mod4 Max Fee Max Fee Max Fee PA Code Indicator Eff. Date End Date 0001A ADM SARSCOV2 30MCG/0.3ML Error! NA NA NA N 1ST 0002A ADM SARSCOV2 30MCG/0.3ML Error! NA NA NA N 2ND 0003A ADM SARSCOV2 30MCG/0.3ML Error! NA NA NA N 3RD 0011A ADM SARSCOV2 Error! NA NA NA N 100MCG/0.5ML1ST 0012A ADM SARSCOV2 Error! NA NA NA N 100MCG/0.5ML2ND 0013A ADM SARSCOV2 Error! NA NA NA N 100MCG/0.5ML 3RD 0031A ADM SARSCOV2 VAC AD26 Error! NA NA NA N .5ML 0202U NFCT DS 22 TRGT SARS-COV-2 Error! NA NA NA N 0223U NFCT DS 22 TRGT SARS-COV-2 Error! NA NA NA N 0224U ANTIBODY SARS-COV-2 Error! NA NA NA N TITER(S) 0225U NFCT DS DNA&RNA 21 Error! NA NA NA N SARSCOV2 0226U SVNT SARSCOV2 ELISA PLSM Error! NA NA NA N SRM 0240U NFCT DS VIR RESP RNA 3 Error! NA NA NA N TRGT 0241U NFCT DS VIR RESP RNA 4 Error! NA NA NA N TRGT 80055 OBSTETRIC PANEL Error! NA NA NA N 80061 LIPID PANEL Error! NA NA NA N 80074 ACUTE HEPATITIS PANEL Error! NA NA NA N 80081 OBSTETRIC PANEL Error! NA NA NA N 80102 DRUG CONFIRMATION Error! NA NA NA N

1 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

80103 DRUG ANALYSIS TISSUE PREP Error! NA NA NA N 80143 DRUG ASSAY Error! NA NA NA N ACETAMINOPHEN 80145 DRUG ASSAY ADALIMUMAB Error! NA NA NA N 80150 ASSAY OF AMIKACIN Error! NA NA NA N 80151 DRUG ASSAY AMIODARONE Error! NA NA NA N 80152 ASSAY OF AMITRIPTYLINE Error! NA NA NA N 80154 ASSAY OF BENZODIAZEPINES Error! NA NA NA N 80155 DRUG ASSAY Error! NA NA NA N 80156 ASSAY CARBAMAZEPINE Error! NA NA NA N TOTAL 80157 ASSAY CARBAMAZEPINE Error! NA NA NA N FREE 80158 DRUG ASSAY CYCLOSPORINE Error! NA NA NA N 80159 DRUG ASSAY CLOZAPINE Error! NA NA NA N 80160 ASSAY OF DESIPRAMINE Error! NA NA NA N 80161 ASY CARBAMAZEPIN 10;11- Error! NA NA NA N EPXID 80162 ASSAY OF DIGOXIN TOTAL Error! NA NA NA N 80163 ASSAY OF DIGOXIN FREE Error! NA NA NA N 80164 ASSAY DIPROPYLACETIC ACD Error! NA NA NA N TOT 80165 DIPROPYLACETIC ACID FREE Error! NA NA NA N 80166 ASSAY OF DOXEPIN Error! NA NA NA N 80167 DRUG ASSAY FELBAMATE Error! NA NA NA N 80168 ASSAY OF ETHOSUXIMIDE Error! NA NA NA N 80169 DRUG ASSAY Error! NA NA NA N 80170 ASSAY OF GENTAMICIN Error! NA NA NA N 80171 DRUG SCREEN QUANT Error! NA NA NA N GABAPENTIN 80172 ASSAY OF GOLD Error! NA NA NA N 80173 ASSAY OF HALOPERIDOL Error! NA NA NA N

2 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

80174 ASSAY OF IMIPRAMINE Error! NA NA NA N 80175 DRUG SCREEN QUAN Error! NA NA NA N LAMOTRIGINE 80176 ASSAY OF LIDOCAINE Error! NA NA NA N 80177 DRUG SCRN QUAN Error! NA NA NA N LEVETIRACETAM 80178 ASSAY OF LITHIUM Error! NA NA NA N 80179 DRUG ASSAY SALICYLATE Error! NA NA NA N 80180 DRUG SCRN QUAN Error! NA NA NA N MYCOPHENOLATE 80181 DRUG ASSAY FLECAINIDE Error! NA NA NA N 80182 ASSAY OF NORTRIPTYLINE Error! NA NA NA N 80183 DRUG SCRN QUANT Error! NA NA NA N OXCARBAZEPIN 80184 ASSAY OF PHENOBARBITAL Error! NA NA NA N 80185 ASSAY OF PHENYTOIN TOTAL Error! NA NA NA N 80186 ASSAY OF PHENYTOIN FREE Error! NA NA NA N 80187 DRUG ASSAY POSACONAZOLE Error! NA NA NA N 80188 ASSAY OF PRIMIDONE Error! NA NA NA N 80189 DRUG ASSAY ITRACONZAOLE Error! NA NA NA N 80190 ASSAY OF PROCAINAMIDE Error! NA NA NA N 80192 ASSAY OF PROCAINAMIDE Error! NA NA NA N 80193 DRUG ASSAY LEFLUNOMIDE Error! NA NA NA N 80194 ASSAY OF QUINIDINE Error! NA NA NA N 80195 ASSAY OF Error! NA NA NA N 80196 ASSAY OF SALICYLATE Error! NA NA NA N 80197 ASSAY OF TACROLIMUS Error! NA NA NA N 80198 ASSAY OF THEOPHYLLINE Error! NA NA NA N 80199 DRUG SCREEN QUANT Error! NA NA NA N TIAGABINE 80200 ASSAY OF TOBRAMYCIN Error! NA NA NA N

3 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

80201 ASSAY OF TOPIRAMATE Error! NA NA NA N 80202 ASSAY OF VANCOMYCIN Error! NA NA NA N 80203 DRUG SCREEN QUANT Error! NA NA NA N ZONISAMIDE 80204 DRUG ASSAY Error! NA NA NA N METHOTREXATE 80210 DRUG ASSAY RUFINAMIDE Error! NA NA NA N 80230 DRUG ASSAY INFLIXIMAB Error! NA NA NA N 80235 DRUG ASSAY LACOSAMIDE Error! NA NA NA N 80280 DRUG ASSAY VEDOLIZUMAB Error! NA NA NA N 80285 DRUG ASSAY VORICONAZOLE Error! NA NA NA N 80299 QUANTITATIVE ASSAY DRUG Error! NA NA NA N 80300 DRUG SCREEN NON TLC Error! NA NA NA N DEVICES 80301 DRUG SCREEN CLASS LIST A Error! NA NA NA N 80302 DRUG SCREEN PRSMPTV 1 Error! NA NA NA N CLASS 80303 DRUG SCREEN ONE/MULT Error! NA NA NA N CLASS 80304 DRUG SCREEN ONE/MULT Error! NA NA NA N CLASS 80305 DRUG TEST PRSMV DIR OPT Error! NA NA NA S OBS 80306 DRUG TEST PRSMV INSTRMNT Error! NA NA NA S 80307 DRUG TEST PRSMV CHEM Error! NA NA NA S ANLYZR 80400 ACTH STIMULATION PANEL Error! NA NA NA N 80402 ACTH STIMULATION PANEL Error! NA NA NA N 80406 ACTH STIMULATION PANEL Error! NA NA NA N 80408 ALDOSTERONE SUPPRESSION Error! NA NA NA N EVAL 80410 STIMUL PANEL Error! NA NA NA N

4 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

80412 CRH STIMULATION PANEL Error! NA NA NA N 80414 TESTOSTERONE RESPONSE Error! NA NA NA N PANEL 80415 TOT RESPONSE Error! NA NA NA N PANEL 80416 RENIN STIMULATION PANEL Error! NA NA NA N 80417 RENIN STIMULATION PANEL Error! NA NA NA N 80418 PITUITARY EVALUATION Error! NA NA NA N PANEL 80420 DEXAMETHASONE PANEL Error! NA NA NA N 80422 TOLERANCE Error! NA NA NA N PANEL 80424 GLUCAGON TOLERANCE Error! NA NA NA N PANEL 80426 GONADOTROPIN HORMONE Error! NA NA NA N PANEL 80428 PANEL Error! NA NA NA N 80430 GROWTH HORMONE PANEL Error! NA NA NA N 80432 SUPPRESSION PANEL Error! NA NA NA N 80434 INSULIN TOLERANCE PANEL Error! NA NA NA N 80435 INSULIN TOLERANCE PANEL Error! NA NA NA N 80436 PANEL Error! NA NA NA N 80438 TRH STIMULATION PANEL Error! NA NA NA N 80439 TRH STIMULATION PANEL Error! NA NA NA N 80440 TRH STIMULATION PANEL Error! NA NA NA N 80500 LAB PATHOLOGY Error! NA NA NA N CONSULTATION 80502 LAB PATHOLOGY Error! NA NA NA N CONSULTATION 81000 URINALYSIS NONAUTO Error! NA NA NA N W/SCOPE 81001 URINALYSIS AUTO W/SCOPE Error! NA NA NA N

5 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

81002 URINALYSIS NONAUTO W/O Error! NA NA NA N SCOPE 81003 URINALYSIS AUTO W/O SCOPE Error! NA NA NA N 81005 URINALYSIS Error! NA NA NA N 81007 URINE SCREEN FOR BACTERIA Error! NA NA NA N 81015 MICROSCOPIC EXAM OF Error! NA NA NA N URINE 81020 URINALYSIS GLASS TEST Error! NA NA NA N 81025 URINE PREGNANCY TEST Error! NA NA NA N 81050 URINALYSIS VOLUME Error! NA NA NA N MEASURE 81099 URINALYSIS TEST Error! NA NA NA N PROCEDURE 81277 CYTOGENOMIC NEO MICRORA Error! NA NA NA N ALYS 81287 MGMT GENE PRMTR Error! NA NA NA N MTHYLTN ALYS 81307 PALB2 GENE FULL GENE SEQ Error! NA NA NA N 81308 PALB2 GENE KNOWN FAMIL Error! NA NA NA N VRNT 81309 PIK3CA GENE TRGT SEQ ALYS Error! NA NA NA N 81522 ONC BREAST MRNA 12 GENES Error! NA NA NA N 81542 ONC PROSTATE MRNA 22 CNT MANUAL DEF NA NA NA N GEN 81552 ONC UVEAL MLNMA MRNA 15 MANUAL DEF NA NA NA N GENE 81599 UNLISTED MAAA MANUAL DEF NA NA NA N 82000 ASSAY OF BLOOD Error! NA NA NA N ACETALDEHYDE 82003 ASSAY OF ACETAMINOPHEN Error! NA NA NA N 82009 TEST FOR ACETONE/KETONES Error! NA NA NA N 82010 ACETONE ASSAY Error! NA NA NA N

6 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

82013 ACETYLCHOLINESTERASE Error! NA NA NA N ASSAY 82016 ACYLCARNITINES QUAL Error! NA NA NA N 82017 ACYLCARNITINES QUANT Error! NA NA NA N 82024 ASSAY OF ACTH Error! NA NA NA N 82030 ASSAY OF ADP & AMP Error! NA NA NA N 82042 OTHER SOURCE ALBUMIN Error! NA NA NA N QUAN EA 82043 UR ALBUMIN QUANTITATIVE Error! NA NA NA N 82044 UR ALBUMIN Error! NA NA NA N SEMIQUANTITATIVE 82045 ALBUMIN ISCHEMIA Error! NA NA NA N MODIFIED 82055 ASSAY OF ETHANOL Error! NA NA NA N 82075 ASSAY OF BREATH ETHANOL Error! NA NA NA N 82077 ASSAY SPEC XCP UR&BREATH Error! NA NA NA N IA 82085 ASSAY OF ALDOLASE Error! NA NA NA N 82088 ASSAY OF ALDOSTERONE Error! NA NA NA N 82101 ASSAY OF URINE ALKALOIDS Error! NA NA NA N 82103 ALPHA-1-ANTITRYPSIN TOTAL Error! NA NA NA N 82104 ALPHA-1-ANTITRYPSIN Error! NA NA NA N PHENO 82105 ALPHA-FETOPROTEIN SERUM Error! NA NA NA N 82106 ALPHA-FETOPROTEIN Error! NA NA NA N AMNIOTIC 82107 ALPHA-FETOPROTEIN L3 Error! NA NA NA N 82120 AMINES VAGINAL FLUID Error! NA NA NA N QUAL 82127 AMINO ACID SINGLE QUAL Error! NA NA NA N 82128 AMINO ACIDS MULT QUAL Error! NA NA NA N 82131 AMINO ACIDS SINGLE QUANT Error! NA NA NA N

7 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

82135 ASSAY AMINOLEVULINIC Error! NA NA NA N ACID 82136 AMINO ACIDS QUANT 2-5 Error! NA NA NA N 82139 AMINO ACIDS QUAN 6 OR Error! NA NA NA N MORE 82140 ASSAY OF AMMONIA Error! NA NA NA N 82143 AMNIOTIC FLUID SCAN Error! NA NA NA N 82145 ASSAY OF AMPHETAMINES Error! NA NA NA N 82150 ASSAY OF AMYLASE Error! NA NA NA N 82154 ANDROSTANEDIOL Error! NA NA NA N GLUCURONIDE 82157 ASSAY OF Error! NA NA NA N ANDROSTENEDIONE 82160 ASSAY OF ANDROSTERONE Error! NA NA NA N 82163 ASSAY OF ANGIOTENSIN II Error! NA NA NA N 82164 ANGIOTENSIN I ENZYME TEST Error! NA NA NA N 82172 ASSAY OF APOLIPOPROTEIN Error! NA NA NA N 82175 ASSAY OF ARSENIC Error! NA NA NA N 82180 ASSAY OF ASCORBIC ACID Error! NA NA NA N 82190 ATOMIC ABSORPTION Error! NA NA NA N 82205 ASSAY OF BARBITURATES Error! NA NA NA N 82232 ASSAY OF BETA-2 PROTEIN Error! NA NA NA N 82239 BILE ACIDS TOTAL Error! NA NA NA N 82240 BILE ACIDS CHOLYLGLYCINE Error! NA NA NA N 82247 BILIRUBIN TOTAL Error! NA NA NA N 82248 BILIRUBIN DIRECT Error! NA NA NA N 82251 ASSAY OF BILIRUBIN Error! NA NA NA N 82252 FECAL BILIRUBIN TEST Error! NA NA NA N 82261 ASSAY OF BIOTINIDASE Error! NA NA NA N 82270 OCCULT BLOOD FECES Error! NA NA NA N

8 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

82271 OCCULT BLOOD OTHER Error! NA NA NA N SOURCES 82272 OCCULT BLD FECES 1-3 TESTS Error! NA NA NA N 82273 TEST FOR BLOOD; OTHER Error! NA NA NA N SOURCE 82274 ASSAY TEST FOR BLOOD Error! NA NA NA N FECAL 82286 ASSAY OF Error! NA NA NA N 82300 ASSAY OF CADMIUM Error! NA NA NA N 82306 VITAMIN D 25 HYDROXY Error! NA NA NA N 82307 ASSAY OF VITAMIN D Error! NA NA NA N 82308 ASSAY OF CALCITONIN Error! NA NA NA N 82331 CALCIUM INFUSION TEST Error! NA NA NA N 82340 ASSAY OF CALCIUM IN URINE Error! NA NA NA N 82355 CALCULUS ANALYSIS QUAL Error! NA NA NA N 82360 CALCULUS ASSAY QUANT Error! NA NA NA N 82365 CALCULUS SPECTROSCOPY Error! NA NA NA N 82370 X-RAY ASSAY CALCULUS Error! NA NA NA N 82373 ASSAY C-D TRANSFER Error! NA NA NA N MEASURE 82375 ASSAY CARBOXYHB QUANT Error! NA NA NA N 82376 ASSAY CARBOXYHB QUAL Error! NA NA NA N 82378 CARCINOEMBRYONIC Error! NA NA NA N ANTIGEN 82380 ASSAY OF CAROTENE Error! NA NA NA N 82382 ASSAY URINE Error! NA NA NA N CATECHOLAMINES 82383 ASSAY BLOOD Error! NA NA NA N CATECHOLAMINES 82384 ASSAY THREE Error! NA NA NA N CATECHOLAMINES 82387 ASSAY OF CATHEPSIN-D Error! NA NA NA N

9 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

82390 ASSAY OF CERULOPLASMIN Error! NA NA NA N 82397 CHEMILUMINESCENT ASSAY Error! NA NA NA N 82415 ASSAY OF Error! NA NA NA N CHLORAMPHENICOL 82441 TEST FOR Error! NA NA NA N CHLOROHYDROCARBONS 82465 ASSAY BLD/SERUM Error! NA NA NA N CHOLESTEROL 82480 ASSAY SERUM Error! NA NA NA N CHOLINESTERASE 82482 ASSAY RBC CHOLINESTERASE Error! NA NA NA N 82485 ASSAY CHONDROITIN Error! NA NA NA N SULFATE 82486 GAS/LIQUID Error! NA NA NA N CHROMATOGRAPHY 82487 PAPER CHROMATOGRAPHY Error! NA NA NA N 82488 PAPER CHROMATOGRAPHY Error! NA NA NA N 82489 THIN LAYER Error! NA NA NA N CHROMATOGRAPHY 82491 CHROMOTOGRAPHY QUANT Error! NA NA NA N SING 82492 CHROMOTOGRAPHY QUANT Error! NA NA NA N MULT 82495 ASSAY OF CHROMIUM Error! NA NA NA N 82507 ASSAY OF CITRATE Error! NA NA NA N 82520 ASSAY OF COCAINE Error! NA NA NA N 82523 CROSSLINKS Error! NA NA NA N 82525 ASSAY OF COPPER Error! NA NA NA N 82528 ASSAY OF CORTICOSTERONE Error! NA NA NA N 82530 FREE Error! NA NA NA N 82533 TOTAL CORTISOL Error! NA NA NA N 82540 ASSAY OF CREATINE Error! NA NA NA N

10 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

82541 COLUMN CHROMOTOGRAPHY Error! NA NA NA N QUAL 82542 COL CHROMOTOGRAPHY Error! NA NA NA N QUAL/QUAN 82543 COLUMN Error! NA NA NA N CHROMOTOGRAPH/ISOTOPE 82544 COLUMN Error! NA NA NA N CHROMOTOGRAPH/ISOTOPE 82550 ASSAY OF CK (CPK) Error! NA NA NA N 82552 ASSAY OF CPK IN BLOOD Error! NA NA NA N 82553 CREATINE MB FRACTION Error! NA NA NA N 82554 CREATINE ISOFORMS Error! NA NA NA N 82585 ASSAY OF CRYOFIBRINOGEN Error! NA NA NA N 82595 ASSAY OF CRYOGLOBULIN Error! NA NA NA N 82600 ASSAY OF CYANIDE Error! NA NA NA N 82608 B-12 BINDING CAPACITY Error! NA NA NA N 82610 CYSTATIN C Error! NA NA NA N 82615 TEST FOR URINE CYSTINES Error! NA NA NA N 82626 DEHYDROEPIANDROSTERONE Error! NA NA NA N 82627 DEHYDROEPIANDROSTERONE Error! NA NA NA N 82633 DESOXYCORTICOSTERONE Error! NA NA NA N 82634 DEOXYCORTISOL Error! NA NA NA N 82638 ASSAY OF DIBUCAINE Error! NA NA NA N NUMBER 82646 ASSAY OF Error! NA NA NA N DIHYDROCODEINONE 82649 ASSAY OF Error! NA NA NA N DIHYDROMORPHINONE 82651 ASSAY OF Error! NA NA NA N DIHYDROTESTOSTERONE 82652 VIT D 1 25-DIHYDROXY Error! NA NA NA N 82654 ASSAY OF DIMETHADIONE Error! NA NA NA N

11 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

82656 PANCREATIC ELASTASE Error! NA NA NA N FECAL 82657 ENZYME CELL ACTIVITY Error! NA NA NA N 82658 ENZYME CELL ACTIVITY RA Error! NA NA NA N 82664 ELECTROPHORETIC TEST Error! NA NA NA N 82666 ASSAY OF EPIANDROSTERONE Error! NA NA NA N 82670 ASSAY OF TOTAL ESTRADIOL Error! NA NA NA N 82671 ASSAY OF Error! NA NA NA N 82672 ASSAY OF Error! NA NA NA N 82677 ASSAY OF ESTRIOL Error! NA NA NA N 82679 ASSAY OF ESTRONE Error! NA NA NA N 82681 ASSAY DIR MEAS FR Error! NA NA NA N ESTRADIOL 82690 ASSAY OF ETHCHLORVYNOL Error! NA NA NA N 82693 ASSAY OF ETHYLENE GLYCOL Error! NA NA NA N 82696 ASSAY OF Error! NA NA NA N ETIOCHOLANOLONE 82705 FATS/LIPIDS FECES QUAL Error! NA NA NA N 82710 FATS/LIPIDS FECES QUANT Error! NA NA NA N 82715 ASSAY OF FECAL FAT Error! NA NA NA N 82725 ASSAY OF BLOOD FATTY Error! NA NA NA N ACIDS 82726 LONG CHAIN FATTY ACIDS Error! NA NA NA N 82731 ASSAY OF FETAL Error! NA NA NA N FIBRONECTIN 82735 ASSAY OF FLUORIDE Error! NA NA NA N 82742 ASSAY OF FLURAZEPAM Error! NA NA NA N 82747 ASSAY OF FOLIC ACID RBC Error! NA NA NA N 82757 ASSAY OF SEMEN FRUCTOSE Error! NA NA NA N 82759 ASSAY OF RBC Error! NA NA NA N GALACTOKINASE 82760 ASSAY OF Error! NA NA NA N

12 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

82775 ASSAY GALACTOSE Error! NA NA NA N TRANSFERASE 82776 GALACTOSE TRANSFERASE Error! NA NA NA N TEST 82784 ASSAY IGA/IGD/IGG/IGM EACH Error! NA NA NA N 82785 ASSAY OF IGE Error! NA NA NA N 82787 IGG 1 2 3 OR 4 EACH Error! NA NA NA N 82800 BLOOD PH Error! NA NA NA N 82803 BLOOD GASES ANY Error! NA NA NA N COMBINATION 82805 BLOOD GASES W/O2 Error! NA NA NA N SATURATION 82810 BLOOD GASES O2 SAT ONLY Error! NA NA NA N 82926 ASSAY OF GASTRIC ACID Error! NA NA NA N 82928 ASSAY OF GASTRIC ACID Error! NA NA NA N 82938 TEST Error! NA NA NA N 82941 ASSAY OF GASTRIN Error! NA NA NA N 82943 ASSAY OF GLUCAGON Error! NA NA NA N 82945 OTHER FLUID Error! NA NA NA N 82946 GLUCAGON TOLERANCE TEST Error! NA NA NA N 82947 ASSAY GLUCOSE BLOOD Error! NA NA NA N QUANT 82948 REAGENT STRIP/BLOOD Error! NA NA NA N GLUCOSE 82950 GLUCOSE TEST Error! NA NA NA N 82951 GLUCOSE TOLERANCE TEST Error! NA NA NA N (GTT) 82952 GTT-ADDED SAMPLES Error! NA NA NA N 82953 GLUCOSE- Error! NA NA NA N TEST 82955 ASSAY OF G6PD ENZYME Error! NA NA NA N 82960 TEST FOR G6PD ENZYME Error! NA NA NA N

13 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

82962 GLUCOSE BLOOD TEST Error! NA NA NA N 82963 ASSAY OF GLUCOSIDASE Error! NA NA NA N 82965 ASSAY OF GDH ENZYME Error! NA NA NA N 82975 ASSAY OF GLUTAMINE Error! NA NA NA N 82977 ASSAY OF GGT Error! NA NA NA N 82978 ASSAY OF GLUTATHIONE Error! NA NA NA N 82979 ASSAY RBC GLUTATHIONE Error! NA NA NA N 82980 ASSAY OF GLUTETHIMIDE Error! NA NA NA N 82985 ASSAY OF GLYCATED Error! NA NA NA N PROTEIN 83001 ASSAY OF GONADOTROPIN Error! NA NA NA N (FSH) 83002 ASSAY OF GONADOTROPIN Error! NA NA NA N (LH) 83003 ASSAY GROWTH HORMONE Error! NA NA NA N (HGH) 83008 ASSAY OF GUANOSINE Error! NA NA NA N 83009 H PYLORI (C-13) BLOOD Error! NA NA NA N 83010 ASSAY OF HAPTOGLOBIN Error! NA NA NA N QUANT 83012 ASSAY OF HAPTOGLOBINS Error! NA NA NA N 83013 H PYLORI (C-13) BREATH Error! NA NA NA N 83014 H PYLORI DRUG ADMIN Error! NA NA NA N 83015 HEAVY METAL QUAL ANY Error! NA NA NA N ANAL 83018 HEAVY METAL QUANT EACH Error! NA NA NA N NES 83036 GLYCOSYLATED Error! NA NA NA N HEMOGLOBIN TEST 83037 GLYCOSYLATED HB HOME Error! NA NA NA N DEVICE 83055 BLOOD SULFHEMOGLOBIN Error! NA NA NA N TEST

14 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

83070 ASSAY OF HEMOSIDERIN Error! NA NA NA N QUAL 83071 ASSAY OF HEMOSIDERIN Error! NA NA NA N QUANT 83080 ASSAY OF B Error! NA NA NA N HEXOSAMINIDASE 83088 ASSAY OF Error! NA NA NA N 83090 ASSAY OF HOMOCYSTINE Error! NA NA NA N 83150 ASSAY OF HOMOVANILLIC Error! NA NA NA N ACID 83491 ASSAY OF Error! NA NA NA N 17 83497 ASSAY OF 5-HIAA Error! NA NA NA N 83498 ASSAY OF 17- Error! NA NA NA N D 83499 ASSAY OF PROGESTERONE 20- Error! NA NA NA N 83500 ASSAY FREE Error! NA NA NA N HYDROXYPROLINE 83505 ASSAY TOTAL Error! NA NA NA N HYDROXYPROLINE 83516 IMMUNOASSAY Error! NA NA NA N NONANTIBODY 83518 IMMUNOASSAY DIPSTICK Error! NA NA NA N 83519 RIA NONANTIBODY Error! NA NA NA N 83520 IMMUNOASSAY QUANT NOS Error! NA NA NA N NONAB 83525 ASSAY OF INSULIN Error! NA NA NA N 83527 ASSAY OF INSULIN Error! NA NA NA N 83528 ASSAY OF INTRINSIC FACTOR Error! NA NA NA N 83540 ASSAY OF IRON Error! NA NA NA N 83550 IRON BINDING TEST Error! NA NA NA N 83570 ASSAY OF IDH ENZYME Error! NA NA NA N

15 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

83582 ASSAY OF KETOGENIC Error! NA NA NA N STEROIDS 83586 ASSAY 17- KETOSTEROIDS Error! NA NA NA N 83593 FRACTIONATION Error! NA NA NA N KETOSTEROIDS 83630 LACTOFERRIN FECAL (QUAL) Error! NA NA NA N 83631 LACTOFERRIN FECAL Error! NA NA NA N (QUANT) 83632 Error! NA NA NA N 83633 TEST URINE FOR LACTOSE Error! NA NA NA N 83634 ASSAY OF URINE FOR Error! NA NA NA N LACTOSE 83655 ASSAY OF LEAD Error! NA NA NA N 83661 L/S RATIO FETAL LUNG Error! NA NA NA N 83662 FOAM STABILITY FETAL Error! NA NA NA N LUNG 83663 FLUORO POLARIZE FETAL Error! NA NA NA N LUNG 83664 LAMELLAR BDY FETAL LUNG Error! NA NA NA N 83670 ASSAY OF LAP ENZYME Error! NA NA NA N 83690 ASSAY OF LIPASE Error! NA NA NA N 83695 ASSAY OF LIPOPROTEIN(A) Error! NA NA NA N 83698 ASSAY LIPOPROTEIN PLA2 Error! NA NA NA N 83700 LIPOPRO BLD Error! NA NA NA N ELECTROPHORETIC 83701 LIPOPROTEIN BLD HR Error! NA NA NA N FRACTION 83704 LIPOPROTEIN BLD QUAN Error! NA NA NA N PART 83715 ASSAY OF BLOOD Error! NA NA NA N LIPOPROTEINS 83716 ASSAY OF BLOOD Error! NA NA NA N LIPOPROTEINS

16 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

83718 ASSAY OF LIPOPROTEIN Error! NA NA NA N 83719 ASSAY OF BLOOD Error! NA NA NA N LIPOPROTEIN 83721 ASSAY OF BLOOD Error! NA NA NA N LIPOPROTEIN 83727 ASSAY OF LRH HORMONE Error! NA NA NA N 83775 ASSAY MALATE Error! NA NA NA N DEHYDROGENASE 83785 ASSAY OF MANGANESE Error! NA NA NA N 83788 MASS SPECTROMETRY QUAL Error! NA NA NA N 83789 MASS SPECTROMETRY Error! NA NA NA N QUAL/QUAN 83805 ASSAY OF MEPROBAMATE Error! NA NA NA N 83825 ASSAY OF MERCURY Error! NA NA NA N 83835 ASSAY OF METANEPHRINES Error! NA NA NA N 83840 ASSAY OF METHADONE Error! NA NA NA N 83857 ASSAY OF METHEMALBUMIN Error! NA NA NA N 83858 ASSAY OF METHSUXIMIDE Error! NA NA NA N 83864 MUCOPOLYSACCHARIDES Error! NA NA NA N 83866 MUCOPOLYSACCHARIDES Error! NA NA NA N SCREEN 83872 ASSAY SYNOVIAL FLUID Error! NA NA NA N MUCIN 83873 ASSAY OF CSF PROTEIN Error! NA NA NA N 83874 ASSAY OF MYOGLOBIN Error! NA NA NA N 83880 ASSAY OF NATRIURETIC Error! NA NA NA N 83883 ASSAY NEPHELOMETRY NOT Error! NA NA NA N SPEC 83885 ASSAY OF NICKEL Error! NA NA NA N 83887 ASSAY OF NICOTINE Error! NA NA NA N 83890 MOLECULE ISOLATE Error! NA NA NA N

17 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

83891 MOLECULE ISOLATE NUCLEIC Error! NA NA NA N 83892 MOLECULAR DIAGNOSTICS Error! NA NA NA N 83893 MOLECULE DOT/SLOT/BLOT Error! NA NA NA N 83894 MOLECULE GEL Error! NA NA NA N ELECTROPHOR 83896 MOLECULAR DIAGNOSTICS Error! NA NA NA N 83897 MOLECULE NUCLEIC Error! NA NA NA N TRANSFER 83898 MOLECULE NUCLEIC AMPLI Error! NA NA NA N EACH 83900 MOLECULE NUCLEIC AMPLI 2 Error! NA NA NA N SEQ 83901 MOLECULE NUCLEIC AMPLI Error! NA NA NA N ADDON 83902 MOLECULAR DIAGNOSTICS Error! NA NA NA N 83903 MOLECULE MUTATION SCAN Error! NA NA NA N 83904 MOLECULE MUTATION Error! NA NA NA N IDENTIFY 83905 MOLECULE MUTATION Error! NA NA NA N IDENTIFY 83906 MOLECULE MUTATION Error! NA NA NA N IDENTIFY 83907 LYSE CELLS FOR NUCLEIC Error! NA NA NA N EXT 83908 NUCLEIC ACID SIGNAL AMPLI Error! NA NA NA N 83909 NUCLEIC ACID HIGH Error! NA NA NA N RESOLUTE 83912 GENETIC EXAMINATION Error! NA NA NA N 83913 MOLECULAR RNA Error! NA NA NA N STABILIZATION 83914 MUTATION IDENT Error! NA NA NA N OLA/SBCE/ASPE 83915 ASSAY OF NUCLEOTIDASE Error! NA NA NA N

18 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

83916 OLIGOCLONAL BANDS Error! NA NA NA N 83918 ORGANIC ACIDS TOTAL Error! NA NA NA N QUANT 83919 ORGANIC ACIDS QUAL EACH Error! NA NA NA N 83921 ORGANIC ACID SINGLE Error! NA NA NA N QUANT 83925 ASSAY OF OPIATES Error! NA NA NA N 83930 ASSAY OF BLOOD Error! NA NA NA N OSMOLALITY 83935 ASSAY OF URINE Error! NA NA NA N OSMOLALITY 83937 ASSAY OF Error! NA NA NA N 83945 ASSAY OF OXALATE Error! NA NA NA N 83950 ONCOPROTEIN HER-2/NEU Error! NA NA NA N 83986 ASSAY PH BODY FLUID NOS Error! NA NA NA N 83987 EXHALED BREATH Error! NA NA NA N CONDENSATE 83993 ASSAY FOR CALPROTECTIN Error! NA NA NA N FECAL 84022 ASSAY OF PHENOTHIAZINE Error! NA NA NA N 84030 ASSAY OF BLOOD PKU Error! NA NA NA N 84035 ASSAY OF PHENYLKETONES Error! NA NA NA N 84060 ASSAY ACID PHOSPHATASE Error! NA NA NA N 84061 PHOSPHATASE FORENSIC Error! NA NA NA N EXAM 84066 ASSAY PROSTATE Error! NA NA NA N PHOSPHATASE 84078 ASSAY ALKALINE Error! NA NA NA N PHOSPHATASE 84080 ASSAY ALKALINE Error! NA NA NA N PHOSPHATASES 84081 ASSAY Error! NA NA NA N PHOSPHATIDYLGLYCEROL

19 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

84085 ASSAY OF RBC PG6D ENZYME Error! NA NA NA N 84087 ASSAY PHOSPHOHEXOSE Error! NA NA NA N ENZYMES 84105 ASSAY OF URINE Error! NA NA NA N PHOSPHORUS 84106 TEST FOR PORPHOBILINOGEN Error! NA NA NA N 84110 ASSAY OF PORPHOBILINOGEN Error! NA NA NA N 84119 TEST URINE FOR PORPHYRINS Error! NA NA NA N 84120 ASSAY OF URINE PORPHYRINS Error! NA NA NA N 84126 ASSAY OF FECES PORPHYRINS Error! NA NA NA N 84127 ASSAY OF FECES PORPHYRINS Error! NA NA NA N 84133 ASSAY OF URINE POTASSIUM Error! NA NA NA N 84135 ASSAY OF PREGNANEDIOL Error! NA NA NA N 84138 ASSAY OF PREGNANETRIOL Error! NA NA NA N 84140 ASSAY OF PREGNENOLONE Error! NA NA NA N 84143 ASSAY OF 17- Error! NA NA NA N HYDROXYPREGNENO 84144 ASSAY OF PROGESTERONE Error! NA NA NA N 84145 PROCALCITONIN (PCT) Error! NA NA NA N 84146 ASSAY OF Error! NA NA NA N 84150 ASSAY OF PROSTAGLANDIN Error! NA NA NA N 84152 ASSAY OF PSA COMPLEXED Error! NA NA NA N 84153 ASSAY OF PSA TOTAL Error! NA NA NA N 84154 ASSAY OF PSA FREE Error! NA NA NA N 84156 ASSAY OF PROTEIN URINE Error! NA NA NA N 84160 ASSAY OF PROTEIN ANY Error! NA NA NA N SOURCE 84163 PAPPA SERUM Error! NA NA NA N 84165 PROTEIN E-PHORESIS SERUM Error! NA NA NA N 84166 PROTEIN E- Error! NA NA NA N PHORESIS/URINE/CSF

20 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

84181 WESTERN BLOT TEST Error! NA NA NA N 84182 PROTEIN WESTERN BLOT Error! NA NA NA N TEST 84202 ASSAY RBC Error! NA NA NA N PROTOPORPHYRIN 84203 TEST RBC PROTOPORPHYRIN Error! NA NA NA N 84206 ASSAY OF PROINSULIN Error! NA NA NA N 84207 ASSAY OF VITAMIN B-6 Error! NA NA NA N 84210 ASSAY OF PYRUVATE Error! NA NA NA N 84220 ASSAY OF PYRUVATE KINASE Error! NA NA NA N 84228 ASSAY OF QUININE Error! NA NA NA N 84233 ASSAY OF ESTROGEN Error! NA NA NA N 84234 ASSAY OF PROGESTERONE Error! NA NA NA N 84235 ASSAY OF ENDOCRINE Error! NA NA NA N HORMONE 84238 ASSAY NONENDOCRINE Error! NA NA NA N RECEPTOR 84244 ASSAY OF RENIN Error! NA NA NA N 84252 ASSAY OF VITAMIN B-2 Error! NA NA NA N 84255 ASSAY OF SELENIUM Error! NA NA NA N 84260 ASSAY OF SEROTONIN Error! NA NA NA N 84270 ASSAY OF SEX HORMONE Error! NA NA NA N GLOBUL 84275 ASSAY OF SIALIC ACID Error! NA NA NA N 84285 ASSAY OF SILICA Error! NA NA NA N 84300 ASSAY OF URINE SODIUM Error! NA NA NA N 84302 ASSAY OF SWEAT SODIUM Error! NA NA NA N 84305 ASSAY OF Error! NA NA NA N 84307 ASSAY OF SOMATOSTATIN Error! NA NA NA N 84311 SPECTROPHOTOMETRY Error! NA NA NA N 84315 BODY FLUID SPECIFIC Error! NA NA NA N GRAVITY

21 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

84375 CHROMATOGRAM ASSAY Error! NA NA NA N SUGARS 84376 SUGARS SINGLE QUAL Error! NA NA NA N 84377 SUGARS MULTIPLE QUAL Error! NA NA NA N 84378 SUGARS SINGLE QUANT Error! NA NA NA N 84379 SUGARS MULTIPLE QUANT Error! NA NA NA N 84392 ASSAY OF URINE SULFATE Error! NA NA NA N 84402 ASSAY OF FREE Error! NA NA NA N TESTOSTERONE 84403 ASSAY OF TOTAL Error! NA NA NA N TESTOSTERONE 84410 TESTOSTERONE Error! NA NA NA N BIOAVAILABLE 84425 ASSAY OF VITAMIN B-1 Error! NA NA NA N 84430 ASSAY OF THIOCYANATE Error! NA NA NA N 84431 THROMBOXANE URINE Error! NA NA NA N 84432 ASSAY OF THYROGLOBULIN Error! NA NA NA N 84436 ASSAY OF TOTAL THYROXINE Error! NA NA NA N 84437 ASSAY OF NEONATAL Error! NA NA NA N THYROXINE 84439 ASSAY OF FREE THYROXINE Error! NA NA NA N 84442 ASSAY OF ACTIVITY Error! NA NA NA N 84443 ASSAY THYROID STIM Error! NA NA NA N HORMONE 84445 ASSAY OF TSI GLOBULIN Error! NA NA NA N 84446 ASSAY OF VITAMIN E Error! NA NA NA N 84449 ASSAY OF TRANSCORTIN Error! NA NA NA N 84460 ALANINE AMINO (ALT) (SGPT) Error! NA NA NA N 84478 ASSAY OF TRIGLYCERIDES Error! NA NA NA N 84479 ASSAY OF THYROID (T3 OR T4) Error! NA NA NA N 84480 ASSAY TRIIODOTHYRONINE Error! NA NA NA N (T3)

22 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

84481 FREE ASSAY (FT-3) Error! NA NA NA N 84482 T3 REVERSE Error! NA NA NA N 84484 ASSAY OF TROPONIN QUANT Error! NA NA NA N 84485 ASSAY DUODENAL FLUID Error! NA NA NA N TRYPSIN 84488 TEST FECES FOR TRYPSIN Error! NA NA NA N 84490 ASSAY OF FECES FOR Error! NA NA NA N TRYPSIN 84510 ASSAY OF TYROSINE Error! NA NA NA N 84512 ASSAY OF TROPONIN QUAL Error! NA NA NA N 84550 ASSAY OF BLOOD/URIC ACID Error! NA NA NA N 84560 ASSAY OF URINE/URIC ACID Error! NA NA NA N 84577 ASSAY OF Error! NA NA NA N FECES/UROBILINOGEN 84578 TEST URINE UROBILINOGEN Error! NA NA NA N 84580 ASSAY OF URINE Error! NA NA NA N UROBILINOGEN 84583 ASSAY OF URINE Error! NA NA NA N UROBILINOGEN 84585 ASSAY OF URINE VMA Error! NA NA NA N 84586 ASSAY OF VIP Error! NA NA NA N 84588 ASSAY OF Error! NA NA NA N 84590 ASSAY OF Error! NA NA NA N 84591 ASSAY OF NOS VITAMIN Error! NA NA NA N 84597 ASSAY OF VITAMIN K Error! NA NA NA N 84600 ASSAY OF VOLATILES Error! NA NA NA N 84620 XYLOSE TOLERANCE TEST Error! NA NA NA N 84630 ASSAY OF ZINC Error! NA NA NA N 84681 ASSAY OF C-PEPTIDE Error! NA NA NA N 84702 CHORIONIC GONADOTROPIN Error! NA NA NA N TEST

23 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

84703 CHORIONIC GONADOTROPIN Error! NA NA NA N ASSAY 84704 HCG FREE BETACHAIN TEST Error! NA NA NA N 84830 OVULATION TESTS Error! NA NA NA N 84999 CLINICAL CHEMISTRY TEST Error! NA NA NA N 85002 BLEEDING TIME TEST Error! NA NA NA N 85004 AUTOMATED DIFF WBC Error! NA NA NA N COUNT 85007 BL SMEAR W/DIFF WBC Error! NA NA NA N COUNT 85008 BL SMEAR W/O DIFF WBC Error! NA NA NA N COUNT 85009 MANUAL DIFF WBC COUNT B- Error! NA NA NA N COAT 85032 MANUAL CELL COUNT EACH Error! NA NA NA N 85055 RETICULATED PLATELET Error! NA NA NA N ASSAY 85060 BLOOD SMEAR Error! NA NA NA N INTERPRETATION 85095 BONE MARROW ASPIRATION Error! NA NA NA N 85097 BONE MARROW Error! NA NA NA N INTERPRETATION 85130 CHROMOGENIC SUBSTRATE Error! NA NA NA N ASSAY 85170 BLOOD CLOT RETRACTION Error! NA NA NA N 85175 BLOOD CLOT LYSIS TIME Error! NA NA NA N 85210 CLOT FACTOR II PROTHROM Error! NA NA NA N SPEC 85220 BLOOC CLOT FACTOR V TEST Error! NA NA NA N 85230 CLOT FACTOR VII Error! NA NA NA N PROCONVERTIN 85240 CLOT FACTOR VIII AHG 1 Error! NA NA NA N STAGE

24 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

85244 CLOT FACTOR VIII RELTD Error! NA NA NA N ANTGN 85245 CLOT FACTOR VIII VW Error! NA NA NA N RISTOCTN 85246 CLOT FACTOR VIII VW Error! NA NA NA N ANTIGEN 85247 CLOT FACTOR VIII Error! NA NA NA N MULTIMETRIC 85250 CLOT FACTOR IX Error! NA NA NA N PTC/CHRSTMAS 85260 CLOT FACTOR X STUART- Error! NA NA NA N POWER 85270 CLOT FACTOR XI PTA Error! NA NA NA N 85280 CLOT FACTOR XII HAGEMAN Error! NA NA NA N 85290 CLOT FACTOR XIII FIBRIN Error! NA NA NA N STAB 85291 CLOT FACTOR XIII FIBRIN Error! NA NA NA N SCRN 85292 CLOT FACTOR FLETCHER Error! NA NA NA N FACT 85293 CLOT FACTOR WGHT Error! NA NA NA N 85300 ANTITHROMBIN III ACTIVITY Error! NA NA NA N 85301 ANTITHROMBIN III ANTIGEN Error! NA NA NA N 85302 CLOT INHIBIT PROT C Error! NA NA NA N ANTIGEN 85303 CLOT INHIBIT PROT C Error! NA NA NA N ACTIVITY 85305 CLOT INHIBIT PROT S TOTAL Error! NA NA NA N 85306 CLOT INHIBIT PROT S FREE Error! NA NA NA N 85307 ASSAY ACTIVATED PROTEIN Error! NA NA NA N C 85335 FACTOR INHIBITOR TEST Error! NA NA NA N

25 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

85337 THROMBOMODULIN Error! NA NA NA N 85345 COAGULATION TIME LEE & Error! NA NA NA N WHITE 85347 COAGULATION TIME Error! NA NA NA N ACTIVATED 85348 COAGULATION TIME OTR Error! NA NA NA N METHOD 85360 EUGLOBULIN LYSIS Error! NA NA NA N 85362 FIBRIN DEGRADATION Error! NA NA NA N PRODUCTS 85366 FIBRINOGEN TEST Error! NA NA NA N 85370 FIBRINOGEN TEST Error! NA NA NA N 85378 FIBRIN DEGRADE SEMIQUANT Error! NA NA NA N 85379 FIBRIN DEGRADATION QUANT Error! NA NA NA N 85380 FIBRIN DEGRADJ D-DIMER Error! NA NA NA N 85384 FIBRINOGEN ACTIVITY Error! NA NA NA N 85385 FIBRINOGEN ANTIGEN Error! NA NA NA N 85390 FIBRINOLYSINS SCREEN I&R Error! NA NA NA N 85396 CLOTTING ASSAY WHOLE Error! NA NA NA N BLOOD 85400 FIBRINOLYTIC PLASMIN Error! NA NA NA N 85410 FIBRINOLYTIC ANTIPLASMIN Error! NA NA NA N 85415 FIBRINOLYTIC PLASMINOGEN Error! NA NA NA N 85420 FIBRINOLYTIC PLASMINOGEN Error! NA NA NA N 85421 FIBRINOLYTIC PLASMINOGEN Error! NA NA NA N 85441 HEINZ BODIES DIRECT Error! NA NA NA N 85445 HEINZ BODIES INDUCED Error! NA NA NA N 85475 HEMOLYSIN ACID Error! NA NA NA N 85520 HEPARIN ASSAY Error! NA NA NA N 85525 HEPARIN NEUTRALIZATION Error! NA NA NA N 85530 HEPARIN-PROTAMINE Error! NA NA NA N TOLERANCE

26 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

85535 IRON STAIN; BLOOD CELLS Error! NA NA NA N 85536 IRON STAIN PERIPHERAL Error! NA NA NA N BLOOD 85540 WBC ALKALINE Error! NA NA NA N PHOSPHATASE 85547 RBC MECHANICAL FRAGILITY Error! NA NA NA N 85549 MURAMIDASE Error! NA NA NA N 85555 RBC OSMOTIC FRAGILITY Error! NA NA NA N 85557 RBC OSMOTIC FRAGILITY Error! NA NA NA N 85576 BLOOD PLATELET Error! NA NA NA N AGGREGATION 85597 PHOSPHOLIPID PLTLT Error! NA NA NA N NEUTRALIZ 85613 RUSSELL VIPER VENOM Error! NA NA NA N DILUTED 85635 REPTILASE TEST Error! NA NA NA N 85651 RBC SED RATE Error! NA NA NA N NONAUTOMATED 85652 RBC SED RATE AUTOMATED Error! NA NA NA N 85660 RBC SICKLE CELL TEST Error! NA NA NA N 85670 THROMBIN TIME PLASMA Error! NA NA NA N 85675 THROMBIN TIME TITER Error! NA NA NA N 85705 THROMBOPLASTIN Error! NA NA NA N INHIBITION 85730 THROMBOPLASTIN TIME Error! NA NA NA N PARTIAL 85732 THROMBOPLASTIN TIME Error! NA NA NA N PARTIAL 85810 BLOOD VISCOSITY Error! NA NA NA N EXAMINATION 85999 HEMATOLOGY PROCEDURE Error! NA NA NA N 86000 AGGLUTININS FEBRILE Error! NA NA NA N ANTIGEN

27 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

86001 ALLERGEN SPECIFIC IGG Error! NA NA NA N 86003 ALLG SPEC IGE CRUDE XTRC Error! NA NA NA N EA 86008 ALLG SPEC IGE RECOMB EA Error! NA NA NA N 86021 WBC ANTIBODY Error! NA NA NA N IDENTIFICATION 86022 PLATELET ANTIBODIES Error! NA NA NA N 86023 IMMUNOGLOBULIN ASSAY Error! NA NA NA N 86038 ANTINUCLEAR ANTIBODIES Error! NA NA NA N 86039 ANTINUCLEAR ANTIBODIES Error! NA NA NA N (ANA) 86060 ANTISTREPTOLYSIN O TITER Error! NA NA NA N 86063 ANTISTREPTOLYSIN O Error! NA NA NA N SCREEN 86064 B CELLS; TOTAL COUNT Error! NA NA NA N 86077 PHYS BLOOD BANK SERV Error! NA NA NA N XMATCH 86078 PHYS BLOOD BANK SERV Error! NA NA NA N REACTJ 86079 PHYS BLOOD BANK SERV Error! NA NA NA N AUTHRJ 86140 C-REACTIVE PROTEIN Error! NA NA NA N 86141 C-REACTIVE PROTEIN HS Error! NA NA NA N 86146 BETA-2 GLYCOPROTEIN Error! NA NA NA N ANTIBODY 86147 CARDIOLIPIN ANTIBODY EA Error! NA NA NA N IG 86148 ANTI-PHOSPHOLIPID Error! NA NA NA N ANTIBODY 86153 CELL ENUMERATION PHYS Error! NA NA NA N INTERP 86155 CHEMOTAXIS ASSAY Error! NA NA NA N 86156 COLD AGGLUTININ SCREEN Error! NA NA NA N

28 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

86157 COLD AGGLUTININ TITER Error! NA NA NA N 86160 COMPLEMENT ANTIGEN Error! NA NA NA N 86161 COMPLEMENT/FUNCTION Error! NA NA NA N ACTIVITY 86162 COMPLEMENT TOTAL (CH50) Error! NA NA NA N 86171 COMPLEMENT FIXATION Error! NA NA NA N EACH 86185 COUNTERIMMUNOELECTROP Error! NA NA NA N HORESIS 86200 CCP ANTIBODY Error! NA NA NA N 86215 DEOXYRIBONUCLEASE Error! NA NA NA N ANTIBODY 86225 DNA ANTIBODY NATIVE Error! NA NA NA N 86226 DNA ANTIBODY SINGLE Error! NA NA NA N STRAND 86235 NUCLEAR ANTIGEN Error! NA NA NA N ANTIBODY 86243 FC RECEPTOR Error! NA NA NA N 86255 FLUORESCENT ANTIBODY Error! NA NA NA N SCREEN 86256 FLUORESCENT ANTIBODY Error! NA NA NA N TITER 86277 GROWTH HORMONE Error! NA NA NA N ANTIBODY 86280 HEMAGGLUTINATION Error! NA NA NA N INHIBITION 86294 IMMUNOASSAY TUMOR QUAL Error! NA NA NA N 86300 IMMUNOASSAY TUMOR CA Error! NA NA NA N 15-3 86301 IMMUNOASSAY TUMOR CA Error! NA NA NA N 19-9 86304 IMMUNOASSAY TUMOR CA Error! NA NA NA N 125

29 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

86305 HUMAN EPIDIDYMIS PROTEIN Error! NA NA NA N 4 86308 HETEROPHILE ANTIBODY Error! NA NA NA N SCREEN 86309 HETEROPHILE ANTIBODY Error! NA NA NA N TITER 86310 HETEROPHILE ANTIBODY Error! NA NA NA N ABSRBJ 86316 IMMUNOASSAY TUMOR Error! NA NA NA N OTHER 86317 IMMUNOASSAY INFECTIOUS Error! NA NA NA N AGENT 86318 IA INFECTIOUS AGENT Error! NA NA NA N ANTIBODY 86320 SERUM Error! NA NA NA N IMMUNOELECTROPHORESIS 86325 OTHER Error! NA NA NA N IMMUNOELECTROPHORESIS 86327 IMMUNOELECTROPHORESIS Error! NA NA NA N ASSAY 86328 IA NFCT AB SARSCOV2 MANUAL DEF NA NA NA N COVID19 86329 IMMUNODIFFUSION NES Error! NA NA NA N 86331 IMMUNODIFFUSION Error! NA NA NA N OUCHTERLONY 86332 IMMUNE COMPLEX ASSAY Error! NA NA NA N 86334 IMMUNOFIX E-PHORESIS Error! NA NA NA N SERUM 86335 IMMUNFIX E- Error! NA NA NA N PHORSIS/URINE/CSF 86336 INHIBIN A Error! NA NA NA N 86337 INSULIN ANTIBODIES Error! NA NA NA N 86340 INTRINSIC FACTOR ANTIBODY Error! NA NA NA N 86341 ISLET CELL ANTIBODY Error! NA NA NA N

30 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

86343 LEUKOCYTE HISTAMINE Error! NA NA NA N RELEASE 86344 LEUKOCYTE PHAGOCYTOSIS Error! NA NA NA N 86352 CELL FUNCTION ASSAY Error! NA NA NA N W/STIM 86353 LYMPHOCYTE Error! NA NA NA N TRANSFORMATION 86355 B CELLS TOTAL COUNT Error! NA NA NA N 86356 MONONUCLEAR CELL Error! NA NA NA N ANTIGEN 86357 NK CELLS TOTAL COUNT Error! NA NA NA N 86359 T CELLS TOTAL COUNT Error! NA NA NA N 86360 T CELL ABSOLUTE Error! NA NA NA N COUNT/RATIO 86361 T CELL ABSOLUTE COUNT Error! NA NA NA N 86367 STEM CELLS TOTAL COUNT Error! NA NA NA N 86376 MICROSOMAL ANTIBODY Error! NA NA NA N EACH 86378 MIGRATION INHIBITORY Error! NA NA NA N FACTOR 86379 NK CELLS; TOTAL COUNT Error! NA NA NA N 86382 NEUTRALIZATION TEST Error! NA NA NA N VIRAL 86384 NITROBLUE TETRAZOLIUM Error! NA NA NA N DYE 86403 PARTICLE AGGLUT ANTBDY Error! NA NA NA N SCRN 86406 PARTICLE AGGLUT ANTBDY Error! NA NA NA N TITR 86408 NEUTRLZG ANTB SARSCOV2 Error! NA NA NA N SCR 86409 NEUTRLZG ANTB SARSCOV2 Error! NA NA NA N TITER

31 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

86430 RHEUMATOID FACTOR TEST Error! NA NA NA N QUAL 86431 RHEUMATOID FACTOR Error! NA NA NA N QUANT 86480 TB TEST CELL IMMUN Error! NA NA NA N MEASURE 86485 SKIN TEST CANDIDA Error! NA NA NA N 86486 SKIN TEST NOS ANTIGEN Error! NA NA NA N 86490 COCCIDIOIDOMYCOSIS SKIN Error! NA NA NA N TEST 86510 HISTOPLASMOSIS SKIN TEST Error! NA NA NA N 86580 TB INTRADERMAL TEST Error! NA NA NA N 86585 TB TINE TEST Error! NA NA NA N 86586 SKIN TEST; UNLISTED Error! NA NA NA N 86587 STEM CELLS; TOTAL COUNT Error! NA NA NA N 86590 STREPTOKINASE ANTIBODY Error! NA NA NA N 86592 SYPHILIS TEST NON-TREP Error! NA NA NA N QUAL 86593 SYPHILIS TEST NON-TREP Error! NA NA NA N QUANT 86602 ANTINOMYCES ANTIBODY Error! NA NA NA N 86603 ADENOVIRUS ANTIBODY Error! NA NA NA N 86606 ASPERGILLUS ANTIBODY Error! NA NA NA N 86609 BACTERIUM ANTIBODY Error! NA NA NA N 86611 BARTONELLA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86612 BLASTOMYCES ANTIBODY Error! NA NA NA N 86615 BORDETELLA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86617 LYME DISEASE ANTIBODY Error! NA NA NA N 86618 LYME DISEASE ANTIBODY Error! NA NA NA N 86619 BORRELIA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86622 BRUCELLA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86625 CAMPYLOBACTER ANTIBODY Error! NA NA NA N

32 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

86628 CANDIDA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86631 CHLAMYDIA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86632 CHLAMYDIA IGM ANTIBODY Error! NA NA NA N 86635 COCCIDIOIDES ANTIBODY Error! NA NA NA N 86638 Q FEVER ANTIBODY Error! NA NA NA N 86641 CRYPTOCOCCUS ANTIBODY Error! NA NA NA N 86644 CMV ANTIBODY Error! NA NA NA N 86645 CMV ANTIBODY IGM Error! NA NA NA N 86648 DIPHTHERIA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86651 ENCEPHALITIS CALIFORN Error! NA NA NA N ANTBDY 86652 ENCEPHALTIS EAST EQNE Error! NA NA NA N ANBDY 86653 ENCEPHALTIS ST LOUIS Error! NA NA NA N ANTBODY 86654 ENCEPHALTIS WEST EQNE Error! NA NA NA N ANTBDY 86658 ENTEROVIRUS ANTIBODY Error! NA NA NA N 86663 EPSTEIN-BARR ANTIBODY Error! NA NA NA N 86664 EPSTEIN-BARR NUCLEAR Error! NA NA NA N ANTIGEN 86665 EPSTEIN-BARR CAPSID VCA Error! NA NA NA N 86666 EHRLICHIA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86668 FRANCISELLA TULARENSIS Error! NA NA NA N 86671 FUNGUS NES ANTIBODY Error! NA NA NA N 86674 GIARDIA LAMBLIA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86677 HELICOBACTER PYLORI Error! NA NA NA N ANTIBODY 86682 HELMINTH ANTIBODY Error! NA NA NA N 86684 HEMOPHILUS INFLUENZA Error! NA NA NA N ANTIBDY 86687 HTLV-I ANTIBODY Error! NA NA NA N

33 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

86688 HTLV-II ANTIBODY Error! NA NA NA N 86689 HTLV/HIV CONFIRMJ Error! NA NA NA N ANTIBODY 86692 HEPATITIS DELTA AGENT Error! NA NA NA N ANTBDY 86694 HERPES SIMPLEX NES Error! NA NA NA N ANTBDY 86695 HERPES SIMPLEX TYPE 1 TEST Error! NA NA NA N 86696 HERPES SIMPLEX TYPE 2 TEST Error! NA NA NA N 86698 HISTOPLASMA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86701 HIV-1ANTIBODY Error! NA NA NA N 86702 HIV-2 ANTIBODY Error! NA NA NA N 86703 HIV-1/HIV-2 1 RESULT Error! NA NA NA N ANTBDY 86707 HEPATITIS BE ANTIBODY Error! NA NA NA N 86708 HEPATITIS A ANTIBODY Error! NA NA NA N 86709 HEPATITIS A IGM ANTIBODY Error! NA NA NA N 86710 INFLUENZA VIRUS ANTIBODY Error! NA NA NA N 86713 LEGIONELLA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86717 LEISHMANIA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86720 LEPTOSPIRA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86723 LISTERIA MONOCYTOGENES Error! NA NA NA N 86727 LYMPH CHORIOMENINGITIS Error! NA NA NA N AB 86729 LYMPHO VENEREUM Error! NA NA NA N ANTIBODY 86732 MUCORMYCOSIS ANTIBODY Error! NA NA NA N 86735 MUMPS ANTIBODY Error! NA NA NA N 86738 MYCOPLASMA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86741 NEISSERIA MENINGITIDIS Error! NA NA NA N 86744 NOCARDIA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86747 PARVOVIRUS ANTIBODY Error! NA NA NA N

34 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

86750 MALARIA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86753 PROTOZOA ANTIBODY NOS Error! NA NA NA N 86756 RESPIRATORY VIRUS Error! NA NA NA N ANTIBODY 86757 RICKETTSIA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86759 ROTAVIRUS ANTIBODY Error! NA NA NA N 86762 RUBELLA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86765 RUBEOLA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86768 SALMONELLA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86769 SARS-COV-2 COVID-19 Error! NA NA NA N ANTIBODY 86771 SHIGELLA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86774 TETANUS ANTIBODY Error! NA NA NA N 86777 TOXOPLASMA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86778 TOXOPLASMA ANTIBODY IGM Error! NA NA NA N 86780 TREPONEMA PALLIDUM Error! NA NA NA N 86781 TREPONEMA PALLIDUM; Error! NA NA NA N CONFIRM 86784 TRICHINELLA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86787 VARICELLA-ZOSTER Error! NA NA NA N ANTIBODY 86788 WEST NILE VIRUS AB IGM Error! NA NA NA N 86789 WEST NILE VIRUS ANTIBODY Error! NA NA NA N 86790 VIRUS ANTIBODY NOS Error! NA NA NA N 86793 YERSINIA ANTIBODY Error! NA NA NA N 86794 ZIKA VIRUS IGM ANTIBODY Error! NA NA NA N 86800 THYROGLOBULIN ANTIBODY Error! NA NA NA N 86803 HEPATITIS C AB TEST Error! NA NA NA N 86804 HEP C AB TEST CONFIRM Error! NA NA NA N 86805 LYMPHOCYTOTOXICITY Error! NA NA NA N ASSAY

35 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

86806 LYMPHOCYTOTOXICITY Error! NA NA NA N ASSAY 86807 CYTOTOXIC ANTIBODY Error! NA NA NA N SCREENING 86808 CYTOTOXIC ANTIBODY Error! NA NA NA N SCREENING 86812 HLA TYPING A B OR C Error! NA NA NA N 86813 HLA TYPING A B OR C Error! NA NA NA N 86816 HLA TYPING DR/DQ Error! NA NA NA N 86817 HLA TYPING DR/DQ Error! NA NA NA N 86821 LYMPHOCYTE CULTURE Error! NA NA NA N MIXED 86822 LYMPHOCYTE CULTURE Error! NA NA NA N PRIMED 86825 HLA X-MATH NON- Error! NA NA NA N CYTOTOXIC 86826 HLA X-MATCH Error! NA NA NA N NONCYTOTOXC ADDL 86849 IMMUNOLOGY PROCEDURE Error! NA NA NA N 86850 RBC ANTIBODY SCREEN Error! NA NA NA N 86860 RBC ANTIBODY ELUTION Error! NA NA NA N 86870 RBC ANTIBODY Error! NA NA NA N IDENTIFICATION 86880 COOMBS TEST DIRECT Error! NA NA NA N 86885 COOMBS TEST INDIRECT Error! NA NA NA N QUAL 86886 COOMBS TEST INDIRECT Error! NA NA NA N TITER 86890 AUTOLOGOUS BLOOD Error! NA NA NA N PROCESS 86891 AUTOLOGOUS BLOOD OP Error! NA NA NA N SALVAGE

36 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

86900 BLOOD TYPING SEROLOGIC Error! NA NA NA N ABO 86901 BLOOD TYPING SEROLOGIC Error! NA NA NA N RH(D) 86903 BLOOD TYPING; ANTIGEN Error! NA NA NA N SCREEN 86904 BLOOD TYPING PATIENT Error! NA NA NA N SERUM 86905 BLOOD TYPING RBC Error! NA NA NA N ANTIGENS 86906 BLD TYPING SEROLOGIC RH Error! NA NA NA N PHNT 86920 COMPATIBILITY TEST SPIN Error! NA NA NA N 86921 COMPATIBILITY TEST Error! NA NA NA N INCUBATE 86922 COMPATIBILITY TEST Error! NA NA NA N ANTIGLOB 86923 COMPATIBILITY TEST Error! NA NA NA N ELECTRIC 86927 PLASMA FRESH FROZEN Error! NA NA NA N 86930 FROZEN BLOOD PREP Error! NA NA NA N 86931 FROZEN BLOOD THAW Error! NA NA NA N 86932 FROZEN BLOOD Error! NA NA NA N FREEZE/THAW 86940 HEMOLYSINS/AGGLUTININS Error! NA NA NA N AUTO 86941 HEMOLYSINS/AGGLUTININS Error! NA NA NA N 86945 BLOOD Error! NA NA NA N PRODUCT/IRRADIATION 86950 LEUKACYTE TRANSFUSION Error! NA NA NA N 86960 VOL REDUCTION OF Error! NA NA NA N BLOOD/PROD 86965 POOLING BLOOD PLATELETS Error! NA NA NA N

37 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

86970 RBC PRETX INCUBATJ Error! NA NA NA N W/CHEMICL 86971 RBC PRETX INCUBATJ Error! NA NA NA N W/ENZYMES 86972 RBC PRETX INCUBATJ Error! NA NA NA N W/DENSITY 86975 RBC SERUM PRETX INCUBJ Error! NA NA NA N DRUGS 86976 RBC SERUM PRETX ID Error! NA NA NA N DILUTION 86977 RBC SERUM PRETX Error! NA NA NA N INCUBJ/INHIB 86978 RBC PRETREATMENT SERUM Error! NA NA NA N 86985 SPLIT BLOOD OR PRODUCTS Error! NA NA NA N 86999 TRANSFUSION PROCEDURE Error! NA NA NA N 87001 SMALL ANIMAL Error! NA NA NA N INOCULATION 87003 SMALL ANIMAL Error! NA NA NA N INOCULATION 87015 SPECIMEN INFECT AGNT Error! NA NA NA N CONCNTJ 87045 FECES CULTURE AEROBIC Error! NA NA NA N BACT 87046 STOOL CULTR AEROBIC BACT Error! NA NA NA N EA 87084 CULTURE OF SPECIMEN BY Error! NA NA NA N KIT 87086 URINE CULTURE/COLONY Error! NA NA NA N COUNT 87088 URINE BACTERIA CULTURE Error! NA NA NA N 87101 SKIN FUNGI CULTURE Error! NA NA NA N 87102 FUNGUS ISOLATION CULTURE Error! NA NA NA N 87103 BLOOD FUNGUS CULTURE Error! NA NA NA N

38 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

87106 FUNGI IDENTIFICATION Error! NA NA NA N YEAST 87107 FUNGI IDENTIFICATION MOLD Error! NA NA NA N 87109 MYCOPLASMA Error! NA NA NA N 87110 CHLAMYDIA CULTURE Error! NA NA NA N 87116 MYCOBACTERIA CULTURE Error! NA NA NA N 87118 MYCOBACTERIC Error! NA NA NA N IDENTIFICATION 87140 CULTURE TYPE Error! NA NA NA N IMMUNOFLUORESC 87143 CULTURE TYPING GLC/HPLC Error! NA NA NA N 87147 CULTURE TYPE Error! NA NA NA N IMMUNOLOGIC 87149 DNA/RNA DIRECT PROBE Error! NA NA NA N 87150 DNA/RNA AMPLIFIED PROBE Error! NA NA NA N 87152 CULTURE TYPE PULSE FIELD Error! NA NA NA N GEL 87153 DNA/RNA SEQUENCING Error! NA NA NA N 87158 CULTURE TYPING ADDED Error! NA NA NA N METHOD 87164 DARK FIELD EXAMINATION Error! NA NA NA N 87166 DARK FIELD EXAMINATION Error! NA NA NA N 87168 MACROSCOPIC EXAM Error! NA NA NA N ARTHROPOD 87169 MACROSCOPIC EXAM Error! NA NA NA N PARASITE 87172 PINWORM EXAM Error! NA NA NA N 87176 TISSUE HOMOGENIZATION Error! NA NA NA N CULTR 87177 OVA AND PARASITES SMEARS Error! NA NA NA N 87181 MICROBE SUSCEPTIBLE Error! NA NA NA N DIFFUSE 87184 MICROBE SUSCEPTIBLE DISK Error! NA NA NA N

39 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

87185 MICROBE SUSCEPTIBLE Error! NA NA NA N ENZYME 87186 MICROBE SUSCEPTIBLE MIC Error! NA NA NA N 87187 MICROBE SUSCEPTIBLE MLC Error! NA NA NA N 87188 MICROBE SUSCEPT Error! NA NA NA N MACROBROTH 87190 MICROBE SUSCEPT Error! NA NA NA N MYCOBACTERI 87197 BACTERICIDAL LEVEL SERUM Error! NA NA NA N 87198 CYTOMEGALOVIRUS Error! NA NA NA N ANTIBODY DFA 87199 ENTEROVIRUS ANTIBODY; Error! NA NA NA N DFA 87205 SMEAR GRAM STAIN Error! NA NA NA N 87206 SMEAR FLUORESCENT/ACID Error! NA NA NA N STAI 87207 SMEAR SPECIAL STAIN Error! NA NA NA N 87209 SMEAR COMPLEX STAIN Error! NA NA NA N 87210 SMEAR WET MOUNT Error! NA NA NA N SALINE/INK 87220 TISSUE EXAM FOR FUNGI Error! NA NA NA N 87230 ASSAY TOXIN OR ANTITOXIN Error! NA NA NA N 87250 VIRUS INOCULATE Error! NA NA NA N EGGS/ANIMAL 87252 VIRUS INOCULATION TISSUE Error! NA NA NA N 87253 VIRUS INOCULATE TISSUE Error! NA NA NA N ADDL 87254 VIRUS INOCULATION SHELL Error! NA NA NA N VIA 87255 GENET VIRUS ISOLATE HSV Error! NA NA NA N 87260 ADENOVIRUS AG IF Error! NA NA NA N 87265 PERTUSSIS AG IF Error! NA NA NA N

40 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

87267 ENTEROVIRUS ANTIBODY Error! NA NA NA N DFA 87269 GIARDIA AG IF Error! NA NA NA N 87270 CHLAMYDIA TRACHOMATIS Error! NA NA NA N AG IF 87271 CYTOMEGALOVIRUS DFA Error! NA NA NA N 87272 CRYPTOSPORIDIUM AG IF Error! NA NA NA N 87273 HERPES SIMPLEX 2 AG IF Error! NA NA NA N 87274 HERPES SIMPLEX 1 AG IF Error! NA NA NA N 87275 INFLUENZA B AG IF Error! NA NA NA N 87276 INFLUENZA A AG IF Error! NA NA NA N 87277 LEGIONELLA MICDADEI AG IF Error! NA NA NA N 87278 LEGION PNEUMOPHILIA AG IF Error! NA NA NA N 87279 PARAINFLUENZA AG IF Error! NA NA NA N 87280 RESPIRATORY SYNCYTIAL AG Error! NA NA NA N IF 87281 PNEUMOCYSTIS CARINII AG IF Error! NA NA NA N 87283 RUBEOLA AG IF Error! NA NA NA N 87285 TREPONEMA PALLIDUM AG IF Error! NA NA NA N 87290 VARICELLA ZOSTER AG IF Error! NA NA NA N 87299 ANTIBODY DETECTION NOS IF Error! NA NA NA N 87300 AG DETECTION POLYVAL IF Error! NA NA NA N 87301 ADENOVIRUS AG IA Error! NA NA NA N 87305 ASPERGILLUS AG IA Error! NA NA NA N 87320 CHYLMD TRACH AG IA Error! NA NA NA N 87324 CLOSTRIDIUM AG IA Error! NA NA NA N 87327 CRYPTOCOCCUS NEOFORM Error! NA NA NA N AG IA 87328 CRYPTOSPORIDIUM AG IA Error! NA NA NA N 87329 GIARDIA AG IA Error! NA NA NA N 87332 CYTOMEGALOVIRUS AG IA Error! NA NA NA N

41 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

87335 E COLI 0157 AG IA Error! NA NA NA N 87336 ENTAMOEB HIST DISPR AG IA Error! NA NA NA N 87337 ENTAMOEB HIST GROUP AG Error! NA NA NA N IA 87338 HPYLORI STOOL AG IA Error! NA NA NA N 87339 H PYLORI AG IA Error! NA NA NA N 87350 HEPATITIS BE AG IA Error! NA NA NA N 87380 HEPATITIS DELTA AGENT AG Error! NA NA NA N IA 87385 HISTOPLASMA CAPSUL AG IA Error! NA NA NA N 87390 HIV-1 AG IA Error! NA NA NA N 87391 HIV-2 AG IA Error! NA NA NA N 87400 INFLUENZA A/B EACH AG IA Error! NA NA NA N 87420 RESP SYNCYTIAL VIRUS AG IA Error! NA NA NA N 87425 ROTAVIRUS AG IA Error! NA NA NA N 87426 SARSCOV CORONAVIRUS AG Error! NA NA NA N IA 87427 SHIGA-LIKE TOXIN AG IA Error! NA NA NA N 87430 STREP A AG IA Error! NA NA NA N 87449 NOS EACH ORGANISM AG IA Error! NA NA NA N 87450 AG DETECT NOS IA SINGLE Error! NA NA NA N 87451 POLYVALENT MULT ORG EA Error! NA NA NA N AG IA 87470 BARTONELLA DNA DIR PROBE Error! NA NA NA N 87471 BARTONELLA DNA AMP Error! NA NA NA N PROBE 87472 BARTONELLA DNA QUANT Error! NA NA NA N 87475 LYME DIS DNA DIR PROBE Error! NA NA NA N 87476 LYME DIS DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87477 LYME DIS DNA QUANT Error! NA NA NA N 87480 CANDIDA DNA DIR PROBE Error! NA NA NA N

42 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

87481 CANDIDA DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87482 CANDIDA DNA QUANT Error! NA NA NA N 87485 CHYLMD PNEUM DNA DIR Error! NA NA NA N PROBE 87486 CHYLMD PNEUM DNA AMP Error! NA NA NA N PROBE 87487 CHYLMD PNEUM DNA QUANT Error! NA NA NA N 87490 CHYLMD TRACH DNA DIR Error! NA NA NA N PROBE 87491 CHYLMD TRACH DNA AMP Error! NA NA NA N PROBE 87492 CHYLMD TRACH DNA QUANT Error! NA NA NA N 87493 C DIFF AMPLIFIED PROBE Error! NA NA NA N 87495 CYTOMEG DNA DIR PROBE Error! NA NA NA N 87496 CYTOMEG DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87497 CYTOMEG DNA QUANT Error! NA NA NA N 87498 ENTEROVIRUS PROBE&REVRS Error! NA NA NA N TRNS 87500 VANOMYCIN DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87510 GARDNER VAG DNA DIR Error! NA NA NA N PROBE 87511 GARDNER VAG DNA AMP Error! NA NA NA N PROBE 87512 GARDNER VAG DNA QUANT Error! NA NA NA N 87515 HEPATITIS B DNA DIR PROBE Error! NA NA NA N 87516 HEPATITIS B DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87517 HEPATITIS B DNA QUANT Error! NA NA NA N 87520 HEPATITIS C RNA DIR PROBE Error! NA NA NA N 87521 HEPATITIS C PROBE&RVRS Error! NA NA NA N TRNSC 87522 HEPATITIS C REVRS TRNSCRPJ Error! NA NA NA N 87525 HEPATITIS G DNA DIR PROBE Error! NA NA NA N

43 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

87526 HEPATITIS G DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87527 HEPATITIS G DNA QUANT Error! NA NA NA N 87528 HSV DNA DIR PROBE Error! NA NA NA N 87529 HSV DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87530 HSV DNA QUANT Error! NA NA NA N 87531 HHV-6 DNA DIR PROBE Error! NA NA NA N 87532 HHV-6 DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87533 HHV-6 DNA QUANT Error! NA NA NA N 87534 HIV-1 DNA DIR PROBE Error! NA NA NA N 87535 HIV-1 PROBE&REVERSE Error! NA NA NA N TRNSCRPJ 87536 HIV-1 QUANT&REVRSE Error! NA NA NA N TRNSCRPJ 87537 HIV-2 DNA DIR PROBE Error! NA NA NA N 87538 HIV-2 PROBE&REVRSE Error! NA NA NA N TRNSCRIPJ 87539 HIV-2 QUANT&REVRSE Error! NA NA NA N TRNSCRIPJ 87540 LEGION PNEUMO DNA DIR Error! NA NA NA N PROB 87541 LEGION PNEUMO DNA AMP Error! NA NA NA N PROB 87542 LEGION PNEUMO DNA QUANT Error! NA NA NA N 87550 MYCOBACTERIA DNA DIR Error! NA NA NA N PROBE 87551 MYCOBACTERIA DNA AMP Error! NA NA NA N PROBE 87552 MYCOBACTERIA DNA QUANT Error! NA NA NA N 87555 M.TUBERCULO DNA DIR Error! NA NA NA N PROBE 87556 M.TUBERCULO DNA AMP Error! NA NA NA N PROBE 87557 M.TUBERCULO DNA QUANT Error! NA NA NA N

44 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

87560 M.AVIUM-INTRA DNA DIR Error! NA NA NA N PROB 87561 M.AVIUM-INTRA DNA AMP Error! NA NA NA N PROB 87562 M.AVIUM-INTRA DNA QUANT Error! NA NA NA N 87563 M. GENITALIUM AMP PROBE Error! NA NA NA N 87580 M.PNEUMON DNA DIR PROBE Error! NA NA NA N 87581 M.PNEUMON DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87582 M.PNEUMON DNA QUANT Error! NA NA NA N 87590 N.GONORRHOEAE DNA DIR Error! NA NA NA N PROB 87591 N.GONORRHOEAE DNA AMP Error! NA NA NA N PROB 87592 N.GONORRHOEAE DNA Error! NA NA NA N QUANT 87620 HPV DNA DIR PROBE Error! NA NA NA N 87621 HPV DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87622 HPV DNA QUANT Error! NA NA NA N 87623 HPV LOW-RISK TYPES Error! NA NA NA N 87624 HPV HIGH-RISK TYPES Error! NA NA NA N 87625 HPV TYPES 16 & 18 ONLY Error! NA NA NA N 87635 SARS-COV-2 COVID-19 AMP Error! NA NA NA N PRB 87636 SARSCOV2 & INF A&B AMP Error! NA NA NA N PRB 87637 SARSCOV2&INF A&B&RSV Error! NA NA NA N AMP PRB 87640 STAPH A DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87641 MR-STAPH DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87650 STREP A DNA DIR PROBE Error! NA NA NA N 87651 STREP A DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87652 STREP A DNA QUANT Error! NA NA NA N

45 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

87653 STREP B DNA AMP PROBE Error! NA NA NA N 87660 TRICHOMONAS VAGIN DIR Error! NA NA NA N PROBE 87661 TRICHOMONAS VAGINALIS Error! NA NA NA N AMPLIF 87797 DETECT AGENT NOS DNA DIR Error! NA NA NA N 87798 DETECT AGENT NOS DNA AMP Error! NA NA NA N 87799 DETECT AGENT NOS DNA Error! NA NA NA N QUANT 87800 DETECT AGNT MULT DNA Error! NA NA NA N DIREC 87801 DETECT AGNT MULT DNA Error! NA NA NA N AMPLI 87802 STREP B ASSAY W/OPTIC Error! NA NA NA N 87803 CLOSTRIDIUM TOXIN A Error! NA NA NA N W/OPTIC 87804 INFLUENZA ASSAY W/OPTIC Error! NA NA NA N 87806 HIV W/HIV1&2 ANTB W/OPTIC Error! NA NA NA N 87807 RSV ASSAY W/OPTIC Error! NA NA NA N 87808 TRICHOMONAS ASSAY Error! NA NA NA N W/OPTIC 87809 ADENOVIRUS ASSAY W/OPTIC Error! NA NA NA N 87810 CHYLMD TRACH ASSAY Error! NA NA NA N W/OPTIC 87811 SARS-COV-2 COVID19 W/OPTIC Error! NA NA NA N 87850 N. GONORRHOEAE ASSAY Error! NA NA NA N W/OPTIC 87880 STREP A ASSAY W/OPTIC Error! NA NA NA N 87899 AGENT NOS ASSAY W/OPTIC Error! NA NA NA N 87900 PHENOTYPE INFECT AGENT Error! NA NA NA N DRUG 87901 GENOTYPE DNA HIV REVERSE Error! NA NA NA N T

46 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

87902 GENOTYPE DNA/RNA HEP C Error! NA NA NA N 87903 PHENOTYPE DNA HIV Error! NA NA NA N W/CULTURE 87904 PHENOTYPE DNA HIV W/CLT Error! NA NA NA N ADD 87999 MICROBIOLOGY PROCEDURE MANUAL DEF NA NA NA N 88104 CYTOPATH FL NONGYN Error! NA NA NA N SMEARS 88106 CYTOPATH FL NONGYN Error! NA NA NA N FILTER 88107 CYTOPATH FL NONGYN Error! NA NA NA N SM/FLTR 88108 CYTOPATH CONCENTRATE Error! NA NA NA N TECH 88112 CYTOPATH CELL ENHANCE Error! NA NA NA N TECH 88130 SEX CHROMATIN Error! NA NA NA N IDENTIFICATION 88140 SEX CHROMATIN Error! NA NA NA N IDENTIFICATION 88141 CYTOPATH C/V INTERPRET Error! NA NA NA N 88142 CYTOPATH C/V THIN LAYER Error! NA NA NA N 88143 CYTOPATH C/V THIN LAYER Error! NA NA NA N REDO 88148 CYTOPATH C/V AUTO Error! NA NA NA N RESCREEN 88150 CYTOPATH C/V MANUAL Error! NA NA NA N 88152 CYTOPATH C/V AUTO REDO Error! NA NA NA N 88153 CYTOPATH C/V REDO Error! NA NA NA N 88154 CYTOPATH C/V SELECT Error! NA NA NA N 88155 CYTOPATH C/V INDEX ADD- Error! NA NA NA N ON

47 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

88160 CYTOPATH SMEAR OTHER Error! NA NA NA N SOURCE 88161 CYTOPATH SMEAR OTHER Error! NA NA NA N SOURCE 88162 CYTOPATH SMEAR OTHER Error! NA NA NA N SOURCE 88164 CYTOPATH TBS C/V MANUAL Error! NA NA NA N 88165 CYTOPATH TBS C/V REDO Error! NA NA NA N 88166 CYTOPATH TBS C/V AUTO Error! NA NA NA N REDO 88167 CYTOPATH TBS C/V SELECT Error! NA NA NA N 88172 CYTP DX EVAL FNA 1ST EA Error! NA NA NA N SITE 88173 CYTOPATH EVAL FNA REPORT Error! NA NA NA N 88174 CYTOPATH C/V AUTO IN Error! NA NA NA N FLUID 88175 CYTOPATH C/V AUTO FLUID Error! NA NA NA N REDO 88180 CELL MARKER STUDY Error! NA NA NA N 88182 CELL MARKER STUDY Error! NA NA NA N 88184 FLOWCYTOMETRY/ TC 1 Error! NA NA NA N MARKER 88185 FLOWCYTOMETRY/TC ADD- Error! NA NA NA N ON 88187 FLOWCYTOMETRY/READ 2-8 Error! NA NA NA N 88188 FLOWCYTOMETRY/READ 9-15 Error! NA NA NA N 88189 FLOWCYTOMETRY/READ 16 & Error! NA NA NA N > 88199 CYTOPATHOLOGY Error! NA NA NA N PROCEDURE 88230 TISSUE CULTURE Error! NA NA NA N LYMPHOCYTE

48 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

88233 TISSUE CULTURE Error! NA NA NA N SKIN/BIOPSY 88235 TISSUE CULTURE PLACENTA Error! NA NA NA N 88237 TISSUE CULTURE BONE Error! NA NA NA N MARROW 88239 TISSUE CULTURE TUMOR Error! NA NA NA N 88240 CELL Error! NA NA NA N CRYOPRESERVE/STORAGE 88241 FROZEN CELL PREPARATION Error! NA NA NA N 88245 CHROMOSOME ANALYSIS 20- Error! NA NA NA N 25 88248 CHROMOSOME ANALYSIS 50- Error! NA NA NA N 100 88249 CHROMOSOME ANALYSIS 100 Error! NA NA NA N 88261 CHROMOSOME ANALYSIS 5 Error! NA NA NA N 88262 CHROMOSOME ANALYSIS 15- Error! NA NA NA N 20 88263 CHROMOSOME ANALYSIS 45 Error! NA NA NA N 88264 CHROMOSOME ANALYSIS 20- Error! NA NA NA N 25 88267 CHROMOSOME ANALYS Error! NA NA NA N PLACENTA 88269 CHROMOSOME ANALYS Error! NA NA NA N AMNIOTIC 88271 CYTOGENETICS DNA PROBE Error! NA NA NA N 88272 CYTOGENETICS 3-5 Error! NA NA NA N 88273 CYTOGENETICS 10-30 Error! NA NA NA N 88274 CYTOGENETICS 25-99 Error! NA NA NA N 88275 CYTOGENETICS 100-300 Error! NA NA NA N 88280 CHROMOSOME KARYOTYPE Error! NA NA NA N STUDY 88283 CHROMOSOME BANDING Error! NA NA NA N STUDY

49 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

88285 CHROMOSOME COUNT Error! NA NA NA N ADDITIONAL 88289 CHROMOSOME STUDY Error! NA NA NA N ADDITIONAL 88291 CYTO/MOLECULAR REPORT Error! NA NA NA N 88299 CYTOGENETIC STUDY MANUAL DEF NA NA NA N 88300 SURGICAL PATH GROSS Error! NA NA NA N 88302 TISSUE EXAM BY Error! NA NA NA N PATHOLOGIST 88304 TISSUE EXAM BY Error! NA NA NA N PATHOLOGIST 88305 TISSUE EXAM BY Error! NA NA NA N PATHOLOGIST 88307 TISSUE EXAM BY Error! NA NA NA N PATHOLOGIST 88309 TISSUE EXAM BY Error! NA NA NA N PATHOLOGIST 88311 DECALCIFY TISSUE Error! NA NA NA N 88312 SPECIAL STAINS GROUP 1 Error! NA NA NA N 88313 SPECIAL STAINS GROUP 2 Error! NA NA NA N 88314 HISTOCHEMICAL STAINS Error! NA NA NA N ADD-ON 88318 CHEMICAL HISTOCHEMISTRY Error! NA NA NA N 88319 ENZYME HISTOCHEMISTRY Error! NA NA NA N 88321 MICROSLIDE CONSULTATION Error! NA NA NA N 88323 MICROSLIDE CONSULTATION Error! NA NA NA N 88325 COMPREHENSIVE REVIEW OF Error! NA NA NA N DATA 88329 PATH CONSULT INTROP Error! NA NA NA N 88331 PATH CONSULT INTRAOP 1 Error! NA NA NA N BLOC 88332 PATH CONSULT INTRAOP Error! NA NA NA N ADDL

50 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

88333 INTRAOP CYTO PATH Error! NA NA NA N CONSULT 1 88334 INTRAOP CYTO PATH Error! NA NA NA N CONSULT 2 88341 IMMUNOHISTO ANTB ADDL Error! NA NA NA N SLIDE 88342 IMMUNOHISTO ANTB 1ST Error! NA NA NA N STAIN 88343 IMMUNOHISTO ANTIBOD ADD Error! NA NA NA N SLID 88344 IMMUNOHISTO ANTIBODY Error! NA NA NA N SLIDE 88346 IMMUNOFLUOR ANTB 1ST Error! NA NA NA N STAIN 88347 IMMUNOFLUORESCENT Error! NA NA NA N STUDY 88348 ELECTRON MICROSCOPY Error! NA NA NA N 88349 SCANNING ELECTRON Error! NA NA NA N MICROSCOPY 88350 IMMUNOFLUOR ANTB ADDL Error! NA NA NA N STAIN 88355 ANALYSIS SKELETAL MUSCLE Error! NA NA NA N 88356 ANALYSIS NERVE Error! NA NA NA N 88358 ANALYSIS TUMOR Error! NA NA NA N 88360 TUMOR Error! NA NA NA N IMMUNOHISTOCHEM/MANUA L 88361 TUMOR Error! NA NA NA N IMMUNOHISTOCHEM/COMPUT 88362 NERVE TEASING Error! NA NA NA N PREPARATIONS 88364 INSITU HYBRIDIZATION (FISH) Error! NA NA NA N 88365 INSITU HYBRIDIZATION (FISH) Error! NA NA NA N 88366 INSITU HYBRIDIZATION (FISH) Error! NA NA NA N

51 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

88367 INSITU HYBRIDIZATION AUTO Error! NA NA NA N 88368 INSITU HYBRIDIZATION Error! NA NA NA N MANUAL 88369 M/PHMTRC Error! NA NA NA N ALYSISHQUANT/SEMIQ 88371 PROTEIN WESTERN BLOT Error! NA NA NA N TISSUE 88372 PROTEIN ANALYSIS W/PROBE Error! NA NA NA N 88373 M/PHMTRC ALYS Error! NA NA NA N ISHQUANT/SEMIQ 88374 M/PHMTRC ALYS Error! NA NA NA N ISHQUANT/SEMIQ 88377 M/PHMTRC ALYS Error! NA NA NA N ISHQUANT/SEMIQ 88380 MICRODISSECTION LASER Error! NA NA NA N 88381 MICRODISSECTION MANUAL Error! NA NA NA N 88384 EVAL MOLECULAR PROBES MANUAL DEF NA NA NA N 11-50 88385 EVAL MOLECUL PROBES 51- Error! NA NA NA N 250 88386 EVAL MOLECUL PROBES 251- Error! NA NA NA N 500 88387 TISS EXAM MOLECULAR Error! NA NA NA N STUDY 88388 TISS EX MOLECUL STUDY Error! NA NA NA N ADD-ON 88399 SURGICAL PATHOLOGY Error! NA NA NA N PROCEDURE 88400 BILIRUBIN TOTAL TRANSCUT Error! NA NA NA N 88738 HGB QUANT Error! NA NA NA N TRANSCUTANEOUS 89049 CHCT FOR MAL Error! NA NA NA N HYPERTHERMIA 89050 BODY FLUID CELL COUNT Error! NA NA NA N

52 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

89051 BODY FLUID CELL COUNT Error! NA NA NA N 89055 LEUKOCYTE ASSESSMENT Error! NA NA NA N FECAL 89060 EXAM SYNOVIAL FLUID Error! NA NA NA N CRYSTALS 89100 SAMPLE INTESTINAL Error! NA NA NA N CONTENTS 89105 SAMPLE INTESTINAL Error! NA NA NA N CONTENTS 89125 SPECIMEN FAT STAIN Error! NA NA NA N 89130 SAMPLE CONTENTS Error! NA NA NA N 89132 SAMPLE STOMACH CONTENTS Error! NA NA NA N 89135 SAMPLE STOMACH CONTENTS Error! NA NA NA N 89136 SAMPLE STOMACH CONTENTS Error! NA NA NA N 89140 SAMPLE STOMACH CONTENTS Error! NA NA NA N 89141 SAMPLE STOMACH CONTENTS Error! NA NA NA N 89160 EXAM FECES FOR MEAT Error! NA NA NA N FIBERS 89190 NASAL SMEAR FOR Error! NA NA NA N EOSINOPHILS 89225 STARCH GRANULES; FECES Error! NA NA NA N 89230 COLLECT SWEAT FOR TEST Error! NA NA NA N 89235 WATER LOAD TEST Error! NA NA NA N 89240 PATHOLOGY LAB PROCEDURE MANUAL DEF NA NA NA N 89350 SPUTUM SPECIMEN Error! NA NA NA N COLLECTION 89355 EXAM FECES FOR STARCH Error! NA NA NA N 89360 COLLECT SWEAT FOR TEST Error! NA NA NA N 89365 WATER LOAD TEST Error! NA NA NA N 89398 UNLISTED REPROD MED LAB MANUAL DEF NA NA NA N PROC 89399 PATHOLOGY LAB PROCEDURE MANUAL DEF NA NA NA N

53 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

90626 TIC-BRN ENCEPH VAC 0.25ML MANUAL DEF NA NA NA N IM 90627 TIC-BRN ENCEPH VAC 0.5ML MANUAL DEF NA NA NA N IM 90657 IIV3 VACCINE SPLT 0.25 ML IM Error! NA NA NA N 90658 IIV3 VACCINE SPLT 0.5 ML IM Error! NA NA NA N 90670 PCV13 VACCINE IM Error! NA NA NA N 90674 CCIIV4 VAC NO PRSV 0.5 ML Error! NA NA NA N IM 90694 VACC AIIV4 NO PRSRV 0.5ML Error! NA NA NA N IM 90732 PPSV23 VACC 2 YRS+ SUBQ/IM Error! NA NA NA N 90739 HEPB VACC 2 DOSE ADULT IM Error! NA NA NA N 90740 HEPB VACC 3 DOSE Error! NA NA NA N IMMUNSUP IM 90744 HEPB VACC 3 DOSE PED/ADOL Error! NA NA NA N IM 90746 HEPB VACCINE 3 DOSE ADULT Error! NA NA NA N IM 90747 HEPB VACC 4 DOSE Error! NA NA NA N IMMUNSUP IM 90748 HIB-HEPB VACCINE IM Error! NA NA NA N 90758 ZAIRE EBOLAVIRUS VAC LIVE MANUAL DEF NA NA NA N IM 90999 DIALYSIS PROCEDURE Error! NA NA NA N 91300 SARSCOV2 VAC 30MCG/0.3ML Error! NA NA NA N IM 91301 SARSCOV2 VAC 100MCG/0.5ML Error! NA NA NA N IM 91303 SARSCOV2 VAC AD26 .5ML IM Error! NA NA NA N 93000 ELECTROCARDIOGRAM Error! NA NA NA N COMPLETE

54 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

93005 ELECTROCARDIOGRAM Error! NA NA NA N TRACING 93010 ELECTROCARDIOGRAM Error! NA NA NA N REPORT 93012 TRANSMISSION OF ECG Error! NA NA NA N 93014 REPORT ON TRANSMITTED Error! NA NA NA N ECG 93015 CARDIOVASCULAR STRESS Error! NA NA NA N TEST 93016 CARDIOVASCULAR STRESS Error! NA NA NA N TEST 93017 CARDIOVASCULAR STRESS Error! NA NA NA N TEST 93018 CARDIOVASCULAR STRESS Error! NA NA NA N TEST 93024 CARDIAC DRUG STRESS TEST Error! NA NA NA N 93025 MICROVOLT T-WAVE ASSESS Error! NA NA NA N 93040 RHYTHM ECG WITH REPORT Error! NA NA NA N 93041 RHYTHM ECG TRACING Error! NA NA NA N 93042 RHYTHM ECG REPORT Error! NA NA NA N 93201 PHONOCARDIOGRAM & ECG Error! NA NA NA N LEAD 93204 PHONOCARDIOGRAM & ECG Error! NA NA NA N LEAD 93205 SPECIAL PHONOCARDIOGRAM Error! NA NA NA N 93208 SPECIAL PHONOCARDIOGRAM Error! NA NA NA N 93209 SPECIAL PHONOCARDIOGRAM Error! NA NA NA N 93210 INTRACARDIAC Error! NA NA NA N PHONOCARDIOGRAM 93220 VECTORCARDIOGRAM Error! NA NA NA N 93221 VECTORCARDIOGRAM Error! NA NA NA N TRACING

55 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

93222 VECTORCARDIOGRAM Error! NA NA NA N REPORT 93224 ECG MONIT/REPRT UP TO 48 Error! NA NA NA N HRS 93225 ECG MONIT/REPRT UP TO 48 Error! NA NA NA N HRS 93226 ECG MONIT/REPRT UP TO 48 Error! NA NA NA N HRS 93227 ECG MONIT/REPRT UP TO 48 Error! NA NA NA N HRS 93230 ECG MONITOR/REPORT; 24 Error! NA NA NA N HRS 93231 ECG MONITOR/RECORD; 24 Error! NA NA NA N HRS 93232 ECG MONITOR/REPORT; 24 Error! NA NA NA N HRS 93233 ECG MONITOR/REVIEW; 24 Error! NA NA NA N HRS 93235 ECG MONITOR/REPORT; 24 Error! NA NA NA N HRS 93236 ECG MONITOR/REPORT; 24 Error! NA NA NA N HRS 93237 ECG MONITOR/REVIEW; 24 Error! NA NA NA N HRS 93241 EXT ECG>48HR<7D REC SCAN MANUAL DEF NA NA NA N A/R 93242 EXT ECG>48HR<7D Error! NA NA NA N RECORDING 93243 EXT ECG>48HR<7D SCAN A/R MANUAL DEF NA NA NA N 93244 EXT ECG>48HR<7D Error! NA NA NA N REV&INTERPJ 93245 EXT ECG>7D<15D REC SCAN MANUAL DEF NA NA NA N A/R 93246 EXT ECG>7D<15D RECORDING Error! NA NA NA N

56 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

93247 EXT ECG>7D<15D SCAN A/R MANUAL DEF NA NA NA N 93248 EXT ECG>7D<15D Error! NA NA NA N REV&INTERPJ 93268 ECG RECORD/REVIEW Error! NA NA NA N 93270 REMOTE 30 DAY ECG Error! NA NA NA N REV/REPORT 93271 ECG/MONITORING AND Error! NA NA NA N ANALYSIS 93272 ECG/REVIEW INTERPRET Error! NA NA NA N ONLY 93278 ECG/SIGNAL-AVERAGED Error! NA NA NA N 93280 PM DEVICE PROGR EVAL Error! NA NA NA N DUAL 93303 ECHO TRANSTHORACIC Error! NA NA NA N 93304 ECHO TRANSTHORACIC Error! NA NA NA N 93307 TTE W/O DOPPLER COMPLETE Error! NA NA NA N 93308 TTE F-UP OR LMTD Error! NA NA NA N 93312 ECHO TRANSESOPHAGEAL Error! NA NA NA N 93313 ECHO TRANSESOPHAGEAL Error! NA NA NA N 93314 ECHO TRANSESOPHAGEAL Error! NA NA NA N 93315 ECHO TRANSESOPHAGEAL Error! NA NA NA N 93316 ECHO TRANSESOPHAGEAL Error! NA NA NA N 93317 ECHO TRANSESOPHAGEAL Error! NA NA NA N 93318 ECHO TRANSESOPHAGEAL Error! NA NA NA N INTRAOP 93320 DOPPLER ECHO EXAM HEART Error! NA NA NA N 93321 DOPPLER ECHO EXAM HEART Error! NA NA NA N 93325 DOPPLER COLOR FLOW ADD- Error! NA NA NA N ON 93350 STRESS TTE ONLY Error! NA NA NA N 93356 MYOCRD STRAIN IMG SPCKL Error! NA NA NA N TRCK

57 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

A9591 FLUOROESTRADIOL F 18 MANUAL DEF NA NA NA N A9593 GALLIUM GA-68 PSMA-11 MANUAL DEF NA NA NA N UCSF A9594 GALLIUM GA-68 PSMA-11; MANUAL DEF NA NA NA N UCLA G0431 DRUG SCREEN MULTIPLE Error! NA NA NA N CLASS G0452 MOLECULAR PATHOLOGY Error! NA NA NA N INTERPR J0121 INJ.; OMADACYCLINE; 1 MG Error! NA NA NA N J0122 INJ.; ERAVACYCLINE; 1 MG MANUAL DEF NA NA NA N J0128 ABARELIX INJECTION Error! NA NA NA N J0129 ABATACEPT INJECTION Error! NA NA NA N J0130 ABCIXIMAB INJECTION Error! NA NA NA N J0132 ACETYLCYSTEINE INJECTION Error! NA NA NA N J0133 ACYCLOVIR INJECTION Error! NA NA NA N J0135 ADALIMUMAB INJECTION Error! NA NA NA N J0150 INJECTION ADENOSINE 6 MG Error! NA NA NA N J0151 INJ ADENOSINE DIAG 1MG Error! NA NA NA N J0152 ADENOSINE INJECTION Error! NA NA NA N J0153 ADENOSINE INJ 1MG Error! NA NA NA N J0170 ADRENALIN EPINEPHRIN Error! NA NA NA N INJECT J0179 INJ; BROLUCIZUMAB-DBLL; 1 Error! NA NA NA N MG J0180 AGALSIDASE BETA INJECTION Error! NA NA NA N J0185 INJ.; APREPITANT; 1 MG Error! NA NA NA N J0202 INJECTION; ALEMTUZUMAB Error! NA NA NA N J0205 ALGLUCERASE INJECTION Error! NA NA NA N J0207 AMIFOSTINE Error! NA NA NA N J0210 METHYLDOPATE HCL Error! NA NA NA N INJECTION

58 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J0215 ALEFACEPT Error! NA NA NA N J0220 ALGLUCOSIDASE ALFA Error! NA NA NA N INJECTION J0221 LUMIZYME INJECTION Error! NA NA NA N J0222 INJ.; PATISIRAN; 0.1 MG MANUAL DEF NA NA NA N J0223 INJ GIVOSIRAN 0.5 MG Error! NA NA NA N J0224 INJ. LUMASIRAN; 0.5 MG Error! NA NA NA N J0256 ALPHA 1 PROTEINASE Error! NA NA NA N INHIBITOR J0257 GLASSIA INJECTION Error! NA NA NA N J0270 ALPROSTADIL FOR INJECTION Error! NA NA NA N J0278 AMIKACIN SULFATE Error! NA NA NA N INJECTION J0280 AMINOPHYLLIN 250 MG INJ Error! NA NA NA N J0282 AMIODARONE HCL Error! NA NA NA N J0285 AMPHOTERICIN B Error! NA NA NA N J0287 AMPHOTERICIN B LIPID Error! NA NA NA N COMPLEX J0288 AMPHO B CHOLESTERYL Error! NA NA NA N SULFATE J0289 AMPHOTERICIN B LIPOSOME Error! NA NA NA N INJ J0290 AMPICILLIN 500 MG INJ Error! NA NA NA N J0291 INJ.; PLAZOMICIN; 5 MG MANUAL DEF NA NA NA N J0295 AMPICILLIN SULBACTAM 1.5 Error! NA NA NA N GM J0300 AMOBARBITAL 125 MG INJ Error! NA NA NA N J0330 SUCCINYCHOLINE CHLORIDE Error! NA NA NA N INJ J0348 ANIDULAFUNGIN INJECTION Error! NA NA NA N J0350 INJECTION ANISTREPLASE 30 Error! NA NA NA N U

59 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J0364 APOMORPHINE Error! NA NA NA N HYDROCHLORIDE J0365 APROTONIN; 10;000 KIU Error! NA NA NA N J0400 ARIPIPRAZOLE INJECTION Error! NA NA NA N J0456 AZITHROMYCIN Error! NA NA NA N J0460 ATROPINE SULFATE Error! NA NA NA N INJECTION J0461 ATROPINE SULFATE Error! NA NA NA N INJECTION J0470 DIMECAPROL INJECTION Error! NA NA NA N J0475 BACLOFEN 10 MG INJECTION Error! NA NA NA N J0476 BACLOFEN INTRATHECAL Error! NA NA NA N TRIAL J0480 BASILIXIMAB Error! NA NA NA N J0500 DICYCLOMINE INJECTION Error! NA NA NA N J0515 INJ BENZTROPINE MESYLATE Error! NA NA NA N J0530 PENICILLIN G BENZATHINE Error! NA NA NA N INJ J0540 PENICILLIN G BENZATHINE Error! NA NA NA N INJ J0550 PENICILLIN G BENZATHINE Error! NA NA NA N INJ J0559 PENG BENZATHINE/PROCAINE Error! NA NA NA N INJ J0560 PENICILLIN G BENZATHINE Error! NA NA NA N INJ J0570 BUPRENORPHINE IMPLANT Error! NA NA NA N 74.2MG J0580 PENICILLIN G BENZATHINE Error! NA NA NA N INJ J0583 BIVALIRUDIN Error! NA NA NA N J0585 INJECTION;ONABOTULINUMT Error! NA NA NA N OXINA

60 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J0586 ABOBOTULINUMTOXINA Error! NA NA NA N J0587 INJ; RIMABOTULINUMTOXINB Error! NA NA NA N J0592 BUPRENORPHINE Error! NA NA NA N HYDROCHLORIDE J0593 INJ.; LANADELUMAB-FLYO; 1 MANUAL DEF NA NA NA N MG J0594 BUSULFAN INJECTION Error! NA NA NA N J0595 BUTORPHANOL TARTRATE 1 Error! NA NA NA N MG J0598 C-1 ESTERASE; CINRYZE Error! NA NA NA N J0600 EDETATE CALCIUM DISODIUM Error! NA NA NA N INJ J0637 CASPOFUNGIN ACETATE Error! NA NA NA N J0640 LEUCOVORIN CALCIUM Error! NA NA NA N INJECTION J0642 INJECTION; KHAPZORY; 0.5 Error! NA NA NA N MG J0690 CEFAZOLIN SODIUM Error! NA NA NA N INJECTION J0691 INJ LEFAMULIN 1 MG Error! NA NA NA N J0692 CEFEPIME HCL FOR Error! NA NA NA N INJECTION J0693 INJ.; CEFIDEROCOL; 5 MG MANUAL DEF NA NA NA N J0694 CEFOXITIN SODIUM Error! NA NA NA N INJECTION J0696 CEFTRIAXONE SODIUM Error! NA NA NA N INJECTION J0697 STERILE CEFUROXIME Error! NA NA NA N INJECTION J0698 CEFOTAXIME SODIUM Error! NA NA NA N INJECTION J0702 BETAMETHASONE ACET&SOD Error! NA NA NA N PHOSP

61 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J0704 BETAMETHASONE SOD Error! NA NA NA N PHOSP/4 MG J0706 CAFFEINE CITRATE INJECTION Error! NA NA NA N J0712 CEFTAROLINE FOSAMIL INJ Error! NA NA NA N J0713 INJ CEFTAZIDIME PER 500 MG Error! NA NA NA N J0714 CEFTAZIDIME AND Error! NA NA NA N AVIBACTAM J0718 CERTOLIZUMAB PEGOL INJ Error! NA NA NA N J0720 CHLORAMPHENICOL SODIUM Error! NA NA NA N INJEC J0725 CHORIONIC Error! NA NA NA N GONADOTROPIN/1000U J0735 CLONIDINE HYDROCHLORIDE Error! NA NA NA N J0740 CIDOFOVIR INJECTION Error! NA NA NA N J0742 INJ IMIP 4 CILAS 4 RELEB 2MG Error! NA NA NA N J0743 CILASTATIN SODIUM Error! NA NA NA N INJECTION J0744 CIPROFLOXACIN IV Error! NA NA NA N J0745 INJ CODEINE PHOSPHATE /30 Error! NA NA NA N MG J0760 COLCHICINE INJECTION Error! NA NA NA N J0770 COLISTIMETHATE SODIUM INJ Error! NA NA NA N J0780 PROCHLORPERAZINE Error! NA NA NA N INJECTION J0791 INJ CRIZANLIZUMAB-TMCA Error! NA NA NA N 5MG J0795 CORTICORELIN OVINE Error! NA NA NA N TRIFLUTAL J0800 CORTICOTROPIN INJECTION Error! NA NA NA N J0833 COSYNTROPIN INJECTION NOS Error! NA NA NA N J0834 INJ.; COSYNTROPIN; 0.25 MG Error! NA NA NA N J0835 INJ COSYNTROPIN PER 0.25 Error! NA NA NA N MG

62 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J0850 CYTOMEGALOVIRUS IMM IV Error! NA NA NA N /VIAL J0875 INJECTION; DALBAVANCIN Error! NA NA NA N J0880 DARBEPOETIN ALFA Error! NA NA NA N INJECTION J0881 DARBEPOETIN ALFA; NON- Error! NA NA NA N ESRD J0885 EPOETIN ALFA; NON-ESRD Error! NA NA NA N J0886 EPOETIN ALFA 1000 UNITS Error! NA NA NA N ESRD J0888 EPOETIN BETA NON ESRD Error! NA NA NA N J0890 PEGINESATIDE INJECTION Error! NA NA NA N J0894 DECITABINE INJECTION Error! NA NA NA N J0896 INJ LUSPATERCEPT-AAMT Error! NA NA NA N 0.25MG J0970 ESTRADIOL VALERATE Error! NA NA NA N INJECTION J1000 DEPO-ESTRADIOL CYPIONATE Error! NA NA NA N INJ J1020 METHYLPREDNISOLONE 20 Error! NA NA NA N MG INJ J1030 METHYLPREDNISOLONE 40 Error! NA NA NA N MG INJ J1040 METHYLPREDNISOLONE 80 Error! NA NA NA N MG INJ J1051 MEDROXYPROGESTERONE INJ Error! NA NA NA N J1055 MEDRXYPROGESTER Error! NA NA NA N ACETATE INJ J1070 TESTOSTERONE CYPIONAT Error! NA NA NA N 100 MG J1071 INJ TESTOSTERONE Error! NA NA NA N CYPIONATE J1080 TESTOSTERONE CYPIONAT Error! NA NA NA N 200 MG

63 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J1096 DEXAMETHA OPTH INSERT 0.1 MANUAL DEF NA NA NA N MG J1097 PHENYLEP KETOROLAC OPTH MANUAL DEF NA NA NA N SOLN J1100 DEXAMETHASONE SODIUM Error! NA NA NA N PHOS J1110 INJ DIHYDROERGOTAMINE Error! NA NA NA N MESYLT J1120 ACETAZOLAMID SODIUM Error! NA NA NA N INJECTIO J1130 INJ DICLOFENAC SODIUM Error! NA NA NA N 0.5MG J1160 DIGOXIN INJECTION Error! NA NA NA N J1162 DIGOXIN IMMUNE FAB Error! NA NA NA N (OVINE) J1165 PHENYTOIN SODIUM Error! NA NA NA N INJECTION J1170 HYDROMORPHONE INJECTION Error! NA NA NA N J1190 DEXRAZOXANE HCL Error! NA NA NA N INJECTION J1212 DIMETHYL SULFOXIDE 50% 50 Error! NA NA NA N ML J1230 METHADONE INJECTION Error! NA NA NA N J1245 DIPYRIDAMOLE INJECTION Error! NA NA NA N J1250 INJ DOBUTAMINE HCL/250 MG Error! NA NA NA N J1260 DOLASETRON MESYLATE Error! NA NA NA N J1267 DORIPENEM INJECTION Error! NA NA NA N J1300 ECULIZUMAB INJECTION Error! NA NA NA N J1301 INJECTION; EDARAVONE; 1 Error! NA NA NA N MG J1303 INJ.; RAVULIZUMAB-CWVZ 10 Error! NA NA NA N MG

64 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J1322 ELOSULFASE ALFA; Error! NA NA NA N INJECTION J1324 ENFUVIRTIDE INJECTION Error! NA NA NA N J1325 EPOPROSTENOL INJECTION Error! NA NA NA N J1327 EPTIFIBATIDE INJECTION Error! NA NA NA N J1335 ERTAPENEM INJECTION Error! NA NA NA N J1364 ERYTHRO LACTOBIONATE Error! NA NA NA N /500 MG J1380 ESTRADIOL VALERATE 10 MG Error! NA NA NA N INJ J1390 ESTRADIOL VALERATE 20 MG Error! NA NA NA N INJ J1410 INJ ESTROGEN CONJUGATE 25 Error! NA NA NA N MG J1427 INJ. VILTOLARSEN MANUAL DEF NA NA NA N J1430 ETHANOLAMINE OLEATE 100 Error! NA NA NA N MG J1437 INJ. FE DERISOMALTOSE 10 Error! NA NA NA N MG J1438 ETANERCEPT INJECTION Error! NA NA NA N J1440 FILGRASTIM 300 MCG Error! NA NA NA N INJECTION J1441 FILGRASTIM 480 MCG Error! NA NA NA N INJECTION J1444 FE PYRO CIT POW 0.1 MG IRON Error! NA NA NA N J1447 INJ TBO FILGRASTIM 1 Error! NA NA NA N MICROG J1450 FLUCONAZOLE Error! NA NA NA N J1451 FOMEPIZOLE; 15 MG Error! NA NA NA N J1455 FOSCARNET SODIUM Error! NA NA NA N INJECTION J1457 GALLIUM NITRATE INJECTION Error! NA NA NA N J1458 GALSULFASE INJECTION Error! NA NA NA N

65 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J1460 GAMMA GLOBULIN 1 CC INJ Error! NA NA NA N J1554 INJ. ASCENIV Error! NA NA NA N J1557 GAMMAPLEX INJECTION Error! NA NA NA N J1558 INJ. XEMBIFY; 100 MG Error! NA NA NA N J1560 GAMMA GLOBULIN > 10 CC Error! NA NA NA N INJ J1561 GAMUNEX-C/GAMMAKED Error! NA NA NA N J1566 IMMUNE GLOBULIN; POWDER Error! NA NA NA N J1568 OCTAGAM INJECTION Error! NA NA NA N J1569 GAMMAGARD LIQUID Error! NA NA NA N INJECTION J1570 GANCICLOVIR SODIUM Error! NA NA NA N INJECTION J1571 HEPAGAM B IM INJECTION Error! NA NA NA N J1572 FLEBOGAMMA INJECTION Error! NA NA NA N J1573 HEPAGAM B INTRAVENOUS; Error! NA NA NA N INJ J1575 HYQVIA 100MG Error! NA NA NA N IMMUNEGLOBULIN J1580 GARAMYCIN GENTAMICIN INJ Error! NA NA NA N J1595 INJECTION GLATIRAMER Error! NA NA NA N ACETATE J1600 GOLD SODIUM THIOMALEATE Error! NA NA NA N INJ J1610 GLUCAGON Error! NA NA NA N HYDROCHLORIDE/1 MG J1626 GRANISETRON HCL Error! NA NA NA N INJECTION J1630 HALOPERIDOL INJECTION Error! NA NA NA N J1631 HALOPERIDOL DECANOATE Error! NA NA NA N INJ J1632 INJ.; BREXANOLONE; 1 MG MANUAL DEF NA NA NA N J1640 HEMIN; 1 MG Error! NA NA NA N

66 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J1642 INJ HEPARIN SODIUM PER 10 U Error! NA NA NA N J1644 INJ HEPARIN SODIUM PER Error! NA NA NA N 1000U J1645 DALTEPARIN SODIUM Error! NA NA NA N J1650 INJ ENOXAPARIN SODIUM Error! NA NA NA N J1652 FONDAPARINUX SODIUM Error! NA NA NA N J1655 TINZAPARIN SODIUM Error! NA NA NA N INJECTION J1670 TETANUS IMMUNE GLOBULIN Error! NA NA NA N INJ J1720 HYDROCORTISONE SODIUM Error! NA NA NA N SUCC I J1738 INJ. MELOXICAM 1 MG MANUAL DEF NA NA NA N J1742 IBUTILIDE FUMARATE Error! NA NA NA N INJECTION J1743 IDURSULFASE INJECTION Error! NA NA NA N J1745 INFLIXIMAB NOT BIOSIMIL Error! NA NA NA N 10MG J1750 INJ IRON DEXTRAN Error! NA NA NA N J1756 IRON SUCROSE INJECTION Error! NA NA NA N J1760 IRON DEXTRAN 2 CC INJ Error! NA NA NA N J1770 IRON DEXTRAN 5 CC INJ Error! NA NA NA N J1780 IRON DEXTRAN 10 CC INJ Error! NA NA NA N J1785 INJECTION IMIGLUCERASE Error! NA NA NA N /UNIT J1790 DROPERIDOL INJECTION Error! NA NA NA N J1800 PROPRANOLOL INJECTION Error! NA NA NA N J1823 INJ. INEBILIZUMAB-CDON; 1 MANUAL DEF NA NA NA N MG J1825 INTERFERON BETA-1A Error! NA NA NA N J1830 INTERFERON BETA-1B / .25 MG Error! NA NA NA N J1835 ITRACONAZOLE INJECTION Error! NA NA NA N

67 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J1840 KANAMYCIN SULFATE 500 MG Error! NA NA NA N INJ J1850 KANAMYCIN SULFATE 75 MG Error! NA NA NA N INJ J1885 KETOROLAC TROMETHAMINE Error! NA NA NA N INJ J1910 KUTAPRESSIN INJECTION Error! NA NA NA N J1930 LANREOTIDE INJECTION Error! NA NA NA N J1931 LARONIDASE INJECTION Error! NA NA NA N J1943 INJ.; ARISTADA INITIO; 1 MG Error! NA NA NA N J1944 ARIPIRAZOLE LAUROXIL 1 MG Error! NA NA NA N J1945 LEPIRUDIN Error! NA NA NA N J1950 LEUPROLIDE ACETATE /3.75 Error! NA NA NA N MG J1951 INJ FENSOLVI 0.25 MG Error! NA NA NA N J1956 LEVOFLOXACIN INJECTION Error! NA NA NA N J1980 HYOSCYAMINE SULFATE INJ Error! NA NA NA N J2000 LIDOCAINE INJECTION Error! NA NA NA N J2010 LINCOMYCIN INJECTION Error! NA NA NA N J2020 LINEZOLID INJECTION Error! NA NA NA N J2060 LORAZEPAM INJECTION Error! NA NA NA N J2170 INJECTION Error! NA NA NA N J2175 MEPERIDINE HYDROCHL /100 Error! NA NA NA N MG J2185 MEROPENEM Error! NA NA NA N J2210 METHYLERGONOVIN Error! NA NA NA N MALEATE INJ J2248 MICAFUNGIN SODIUM Error! NA NA NA N INJECTION J2250 INJ MIDAZOLAM Error! NA NA NA N HYDROCHLORIDE

68 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J2260 INJ MILRINONE LACTATE / 5 Error! NA NA NA N MG J2270 MORPHINE SULFATE Error! NA NA NA N INJECTION J2271 MORPHINE SO4 INJECTION Error! NA NA NA N 100MG J2274 INJ MORPHINE PF EPID ITHC Error! NA NA NA N J2275 MORPHINE SULFATE Error! NA NA NA N INJECTION J2278 ZICONOTIDE INJECTION Error! NA NA NA N J2280 INJ; MOXIFLOXACIN 100 MG Error! NA NA NA N J2300 INJ NALBUPHINE Error! NA NA NA N HYDROCHLORIDE J2310 INJ NALOXONE Error! NA NA NA N HYDROCHLORIDE J2315 NALTREXONE; DEPOT FORM Error! NA NA NA N J2320 NANDROLONE DECANOATE 50 Error! NA NA NA N MG J2321 NANDROLONE DECANOATE Error! NA NA NA N 100 MG J2322 NANDROLONE DECANOATE Error! NA NA NA N 200 MG J2323 NATALIZUMAB INJECTION Error! NA NA NA N J2324 NESIRITIDE Error! NA NA NA N J2325 NESIRITIDE INJECTION Error! NA NA NA N J2352 OCTREOTIDE ACETATE Error! NA NA NA N INJECTION J2353 OCTREOTIDE INJECTION; Error! NA NA NA N DEPOT J2354 OCTREOTIDE INJ; NON-DEPOT Error! NA NA NA N J2355 OPRELVEKIN INJECTION Error! NA NA NA N J2357 OMALIZUMAB INJECTION Error! NA NA NA N

69 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J2370 PHENYLEPHRINE HCL Error! NA NA NA N INJECTION J2400 CHLOROPROCAINE HCL Error! NA NA NA N INJECTION J2405 ONDANSETRON HCL Error! NA NA NA N INJECTION J2407 INJECTION; ORITAVANCIN Error! NA NA NA N J2410 OXYMORPHONE HCL Error! NA NA NA N INJECTION J2425 PALIFERMIN INJECTION Error! NA NA NA N J2440 PAPAVERIN HCL INJECTION Error! NA NA NA N J2469 PALONOSETRON HCL Error! NA NA NA N J2501 PARICALCITOL Error! NA NA NA N J2503 PEGAPTANIB SODIUM Error! NA NA NA N INJECTION J2504 PEGADEMASE BOVINE; 25 IU Error! NA NA NA N J2505 INJECTION; PEGFILGRASTIM Error! NA NA NA N 6MG J2507 PEGLOTICASE INJECTION Error! NA NA NA N J2510 PENICILLIN G PROCAINE INJ Error! NA NA NA N J2515 PENTOBARBITAL SODIUM INJ Error! NA NA NA N J2540 PENICILLIN G POTASSIUM INJ Error! NA NA NA N J2543 PIPERACILLIN/TAZOBACTAM Error! NA NA NA N J2545 PENTAMIDINE NON-COMP Error! NA NA NA N UNIT J2550 PROMETHAZINE HCL Error! NA NA NA N INJECTION J2560 PHENOBARBITAL SODIUM INJ Error! NA NA NA N J2562 PLERIXAFOR INJECTION Error! NA NA NA N J2590 INJECTION Error! NA NA NA N J2595 INJECTION;VASOPRESSIN Error! NA NA NA N TANNATE UP TO 10UN

70 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J2597 INJ DESMOPRESSIN ACETATE Error! NA NA NA N J2675 INJ PROGESTERONE PER 50 Error! NA NA NA N MG J2680 FLUPHENAZINE DECANOATE Error! NA NA NA N 25 MG J2690 PROCAINAMIDE HCL Error! NA NA NA N INJECTION J2700 OXACILLIN SODIUM Error! NA NA NA N INJECITON J2704 INJ; PROPOFOL; 10 MG Error! NA NA NA N J2710 NEOSTIGMINE METHYLSLFTE Error! NA NA NA N INJ J2724 PROTEIN C CONCENTRATE Error! NA NA NA N J2730 PRALIDOXIME CHLORIDE INJ Error! NA NA NA N J2760 PHENTOLAINE MESYLATE INJ Error! NA NA NA N J2765 HCL Error! NA NA NA N INJECTION J2770 QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN Error! NA NA NA N J2778 RANIBIZUMAB INJECTION Error! NA NA NA N J2780 RANITIDINE HYDROCHLORIDE Error! NA NA NA N INJ J2783 RASBURICASE Error! NA NA NA N J2788 RHO D IMMUNE GLOBULIN 50 Error! NA NA NA N MCG J2790 RHO D IMMUNE GLOBULIN INJ Error! NA NA NA N J2791 RHOPHYLAC INJECTION Error! NA NA NA N J2792 RHO(D) IMMUNE GLOBULIN H; Error! NA NA NA N SD J2793 RILONACEPT INJECTION Error! NA NA NA N J2794 INJ RISPERDAL CONSTA; 0.5 Error! NA NA NA N MG J2796 ROMIPLOSTIM INJECTION Error! NA NA NA N J2798 INJ.; PERSERIS; 0.5 MG Error! NA NA NA N

71 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J2800 METHOCARBAMOL INJECTION Error! NA NA NA N J2805 INJECTION Error! NA NA NA N J2810 INJ THEOPHYLLINE PER 40 MG Error! NA NA NA N J2820 SARGRAMOSTIM INJECTION Error! NA NA NA N J2850 INJ SYNTHETIC Error! NA NA NA N HUMAN J2860 INJECTION; SILTUXIMAB Error! NA NA NA N J2912 SODIUM CHLORIDE INJECTION Error! NA NA NA N J2920 METHYLPREDNISOLONE Error! NA NA NA N INJECTION J2930 METHYLPREDNISOLONE Error! NA NA NA N INJECTION J2941 SOMATROPIN INJECTION Error! NA NA NA N J2996 ALTEPLASE RECOMBINANT MANUAL DEF NA NA NA N INJ J3000 STREPTOMYCIN INJECTION Error! NA NA NA N J3010 FENTANYL CITRATE Error! NA NA NA N INJECTION J3030 SUMATRIPTAN SUCCINATE / 6 Error! NA NA NA N MG J3031 INJ.; -VFRM 1 MANUAL DEF NA NA NA N MG J3032 INJ. -JJMR 1 MG Error! NA NA NA N J3070 PENTAZOCINE INJECTION Error! NA NA NA N J3090 INJ TEDIZOLID PHOSPHATE Error! NA NA NA N J3100 TENECTEPLASE INJECTION Error! NA NA NA N J3101 TENECTEPLASE INJECTION Error! NA NA NA N J3105 TERBUTALINE SULFATE INJ Error! NA NA NA N J3111 INJ. ROMOSOZUMAB-AQQG 1 MANUAL DEF NA NA NA N MG J3120 TESTOSTERONE ENANTHATE Error! NA NA NA N INJ

72 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J3121 INJ TESTOSTERO ENANTHATE Error! NA NA NA N 1MG J3130 TESTOSTERONE ENANTHATE Error! NA NA NA N INJ J3140 TESTOSTERONE SUSPENSION Error! NA NA NA N INJ J3145 TESTOSTERONE Error! NA NA NA N UNDECANOATE 1MG J3230 CHLORPROMAZINE HCL Error! NA NA NA N INJECTION J3240 THYROTROPIN INJECTION Error! NA NA NA N J3241 INJ. TEPROTUMUMAB-TRBW Error! NA NA NA N 10 MG J3243 TIGECYCLINE INJECTION Error! NA NA NA N J3245 INJ.; TILDRAKIZUMAB; 1 MG Error! NA NA NA N J3246 TIROFIBAN HCL Error! NA NA NA N J3250 TRIMETHOBENZAMIDE HCL Error! NA NA NA N INJ J3260 TOBRAMYCIN SULFATE Error! NA NA NA N INJECTION J3280 THIETHYLPERAZINE Error! NA NA NA N MALEATE INJ J3285 TREPROSTINIL INJECTION Error! NA NA NA N J3300 TRIAMCINOLONE A INJ PRS- Error! NA NA NA N FREE J3301 TRIAMCINOLONE ACET INJ Error! NA NA NA N NOS J3303 TRIAMCINOLONE Error! NA NA NA N HEXACETONL INJ J3304 INJ TRIAMCINOLONE ACE XR Error! NA NA NA N 1MG J3315 TRIPTORELIN PAMOATE Error! NA NA NA N J3316 INJ.; TRIPTORELIN XR 3.75 MG Error! NA NA NA N

73 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J3360 DIAZEPAM INJECTION Error! NA NA NA N J3380 INJECTION; VEDOLIZUMAB Error! NA NA NA N J3395 VERTEPORFIN INJECTION Error! NA NA NA N J3396 VERTEPORFIN INJECTION Error! NA NA NA N J3397 INJ.; VESTRONIDASE ALFA- Error! NA NA NA N VJBK J3411 THIAMINE HCL 100 MG Error! NA NA NA N J3415 PYRIDOXINE HCL 100 MG Error! NA NA NA N J3430 VITAMIN K PHYTONADIONE Error! NA NA NA N INJ J3465 INJECTION; VORICONAZOLE Error! NA NA NA N J3470 HYALURONIDASE INJECTION Error! NA NA NA N J3471 OVINE; UP TO 999 USP UNITS Error! NA NA NA N J3472 OVINE; 1000 USP UNITS Error! NA NA NA N J3473 HYALURONIDASE Error! NA NA NA N RECOMBINANT J3475 INJ Error! NA NA NA N J3485 ZIDOVUDINE Error! NA NA NA N J3486 ZIPRASIDONE MESYLATE Error! NA NA NA N J3490 DRUGS UNCLASSIFIED MANUAL DEF NA NA NA N INJECTION J3535 METERED DOSE INHALER MANUAL DEF NA NA NA N DRUG J3590 UNCLASSIFIED BIOLOGICS MANUAL DEF NA NA NA N J3591 ESRD ON DIALYSI DRUG/BIO MANUAL DEF NA NA NA N NOC J7051 STERILE SALINE/WATER Error! NA NA NA N J7100 DEXTRAN 40 INFUSION Error! NA NA NA N J7110 DEXTRAN 75 INFUSION Error! NA NA NA N J7168 PROTHROMBIN COMPLEX Error! NA NA NA N KCENTRA J7169 INJ ANDEXXA; 10 MG Error! NA NA NA N

74 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J7170 INJ.; EMICIZUMAB-KXWH 0.5 Error! NA NA NA N MG J7175 INJ; FACTOR X; (HUMAN); 1IU Error! NA NA NA N J7177 INJ.; FIBRYGA; 1 MG Error! NA NA NA N J7179 VONVENDI INJ 1 IU VWF:RCO Error! NA NA NA N J7180 FACTOR XIII ANTI-HEM Error! NA NA NA N FACTOR J7181 FACTOR XIII RECOMB A- Error! NA NA NA N SUBUNIT J7182 FACTOR VIII RECOMB Error! NA NA NA N NOVOEIGHT J7183 WILATE INJECTION Error! NA NA NA N J7185 XYNTHA INJ Error! NA NA NA N J7186 ANTIHEMOPHILIC VIII/VWF Error! NA NA NA N COMP J7187 HUMATE-P; INJ Error! NA NA NA N J7189 FACTOR VIIA RECOMB Error! NA NA NA N NOVOSEVEN J7190 FACTOR VIII Error! NA NA NA N J7192 FACTOR VIII RECOMBINANT Error! NA NA NA N NOS J7193 FACTOR IX NON- Error! NA NA NA N RECOMBINANT J7194 FACTOR IX COMPLEX Error! NA NA NA N J7195 FACTOR IX RECOMBINANT Error! NA NA NA N NOS J7196 ANTITHROMBIN Error! NA NA NA N RECOMBINANT J7197 ANTITHROMBIN III INJECTION Error! NA NA NA N J7198 ANTI-INHIBITOR Error! NA NA NA N J7199 HEMOPHILIA CLOT FACTOR MANUAL DEF NA NA NA N NOC J7202 FACTOR IX IDELVION INJ Error! NA NA NA N

75 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J7203 FACTOR IX RECOMB GLY Error! NA NA NA N REBINYN J7204 INJ RECOMBIN ESPEROCT PER Error! NA NA NA N IU J7205 FACTOR VIII FC FUSION Error! NA NA NA N RECOMB J7207 FACTOR VIII PEGYLATED Error! NA NA NA N RECOMB J7208 INJ. JIVI 1 IU Error! NA NA NA N J7209 FACTOR VIII NUWIQ RECOMB Error! NA NA NA N 1IU J7212 FACTOR VIIA RECOMB Error! NA NA NA N SEVENFACT J7297 LILETTA; 52 MG Error! NA NA NA N J7298 MIRENA; 52 MG Error! NA NA NA N J7300 INTRAUT COPPER Error! NA NA NA N CONTRACEPTIVE J7302 LEVONORGESTREL IU 52 MG Error! NA NA NA N J7307 ETONOGESTREL IMPLANT Error! NA NA NA N SYSTEM J7308 AMINOLEVULINIC ACID HCL Error! NA NA NA N TOP J7310 GANCICLOVIR LONG ACT Error! NA NA NA N IMPLANT J7311 INJ.; RETISERT; 0.01 MG Error! NA NA NA N J7313 INJ.; ILUVIEN; 0.01 MG Error! NA NA NA N J7314 INJ.; YUTIQ; 0.01 MG MANUAL DEF NA NA NA N J7317 SODIUM HYALURONATE Error! NA NA NA N INJECTION J7318 INJ; DUROLANE 1 MG Error! NA NA NA N J7320 GENVISC 850; INJ; 1MG Error! NA NA NA N J7321 HYALGAN SUPARTZ VISCO-3 Error! NA NA NA N DOSE

76 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J7322 HYMOVIS INJECTION 1 MG Error! NA NA NA N J7323 EUFLEXXA INJ PER DOSE Error! NA NA NA N J7324 ORTHOVISC INJ PER DOSE Error! NA NA NA N J7325 SYNVISC OR SYNVISC-ONE Error! NA NA NA N J7326 GEL-ONE Error! NA NA NA N J7327 MONOVISC INJ PER DOSE Error! NA NA NA N J7328 GELSYN-3 INJECTION 0.1 MG Error! NA NA NA N J7329 INJ; TRIVISC 1 MG Error! NA NA NA N J7330 CULTURED CHONDROCYTES Error! NA NA NA N IMPLNT J7331 SYNOJOYNT; INJ.; 1 MG Error! NA NA NA N J7332 INJ.; TRILURON; 1 MG MANUAL DEF NA NA NA N J7333 VISCO-3 INJ DOSE Error! NA NA NA N J7336 CAPSAICIN 8% PATCH Error! NA NA NA N J7340 CARBIDOPA LEVODOPA ENT Error! NA NA NA N 100ML J7341 NON-HUMAN; METABOLIC Error! NA NA NA N TISSUE J7342 CIPROFLOXACIN OTIC SUSP 6 Error! NA NA NA N MG J7343 NONMETABOLIC ACT D/E Error! NA NA NA N TISSUE J7344 NONMETABOLIC ACTIVE Error! NA NA NA N TISSUE J7345 AMINOLEVULINIC ACID; 10% Error! NA NA NA N GEL J7346 INJECTABLE HUMAN TISSUE MANUAL DEF NA NA NA N J7347 INTEGRA MATRIX TISSUE Error! NA NA NA N J7348 TISSUEMEND TISSUE Error! NA NA NA N J7349 PRIMATRIX TISSUE Error! NA NA NA N J7350 INJECTABLE HUMAN TISSUE Error! NA NA NA N

77 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J7351 INJ BIMATOPROST ITC Error! NA NA NA N IMP1MCG J7352 AFAMELANOTIDE IMPLANT; 1 MANUAL DEF NA NA NA N MG J7401 MOMETASONE FUROATE MANUAL DEF NA NA NA N SINUS IMP J7402 MOMETASONE SINUS SINUVA Error! NA NA NA N J7500 AZATHIOPRINE ORAL 50MG Error! NA NA NA N J7501 AZATHIOPRINE PARENTERAL Error! NA NA NA N J7502 CYCLOSPORINE ORAL 100 MG Error! NA NA NA N J7504 LYMPHOCYTE IMMUNE Error! NA NA NA N GLOBULIN J7505 MONOCLONAL ANTIBODIES Error! NA NA NA N J7506 PREDNISONE ORAL Error! NA NA NA N J7507 TACROLIMUS IMME REL ORAL Error! NA NA NA N 1MG J7508 TACROL ASTAGRAF EX REL Error! NA NA NA N ORAL J7509 METHYLPREDNISOLONE Error! NA NA NA N ORAL J7510 PREDNISOLONE ORAL PER 5 Error! NA NA NA N MG J7511 ANTITHYMOCYTE GLOBULN Error! NA NA NA N RABBIT J7513 DACLIZUMAB; PARENTERAL Error! NA NA NA N J7515 CYCLOSPORINE ORAL 25 MG Error! NA NA NA N J7516 CYCLOSPORIN PARENTERAL Error! NA NA NA N 250MG J7517 MYCOPHENOLATE MOFETIL Error! NA NA NA N ORAL J7518 MYCOPHENOLIC ACID Error! NA NA NA N J7520 SIROLIMUS; ORAL Error! NA NA NA N J7525 TACROLIMUS INJECTION Error! NA NA NA N

78 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J7599 IMMUNOSUPPRESSIVE DRUG MANUAL DEF NA NA NA N NOC J7604 ACETYLCYSTEINE COMP UNIT MANUAL DEF NA NA NA N J7605 ARFORMOTEROL NON-COMP Error! NA NA NA N UNIT J7606 FORMOTEROL FUMARATE; Error! NA NA NA N INH J7607 LEVALBUTEROL COMP CON Error! NA NA NA N J7608 ACETYLCYSTEINE NON-COMP Error! NA NA NA N UNIT J7609 ALBUTEROL COMP UNIT Error! NA NA NA N J7610 ALBUTEROL COMP CON Error! NA NA NA N J7611 ALBUTEROL NON-COMP CON Error! NA NA NA N J7612 LEVALBUTEROL NON-COMP Error! NA NA NA N CON J7613 ALBUTEROL NON-COMP UNIT Error! NA NA NA N J7614 LEVALBUTEROL NON-COMP Error! NA NA NA N UNIT J7615 LEVALBUTEROL COMP UNIT Error! NA NA NA N J7616 ALBUTEROL COMPOUND Error! NA NA NA N SOLUTION J7617 LEVALBUTEROL MANUAL DEF NA NA NA N COMPOUNDED SOL J7618 ALBUTEROL INH SOL CON Error! NA NA NA N J7619 ALBUTEROL INH SOL U D Error! NA NA NA N J7620 ALBUTEROL IPRATROP NON- Error! NA NA NA N COMP J7621 (LEVO)ALBUTEROL/IPRA- Error! NA NA NA N BROMIDE J7622 BECLOMETHASONE COMP Error! NA NA NA N UNIT J7624 BETAMETHASONE COMP UNIT Error! NA NA NA N J7625 ALBUTEROL SULFATE .5% INJ Error! NA NA NA N

79 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J7626 BUDESONIDE NON-COMP UNIT Error! NA NA NA N J7627 BUDESONIDE COMP UNIT Error! NA NA NA N J7629 BITOLTEROL MESYLATE Error! NA NA NA N COMP UNT J7630 CROMOLYN SODIUM Error! NA NA NA N INJECITON J7631 CROMOLYN SODIUM Error! NA NA NA N NONCOMP UNIT J7632 CROMOLYN SODIUM COMP Error! NA NA NA N UNIT J7633 BUDESONIDE NON-COMP CON Error! NA NA NA N J7634 BUDESONIDE COMP CON Error! NA NA NA N J7635 ATROPINE COMP CON Error! NA NA NA N J7636 ATROPINE COMP UNIT Error! NA NA NA N J7637 DEXAMETHASONE COMP CON Error! NA NA NA N J7638 DEXAMETHASONE COMP Error! NA NA NA N UNIT J7639 DORNASE ALFA NON-COMP Error! NA NA NA N UNIT J7640 FORMOTEROL COMP UNIT Error! NA NA NA N J7641 FLUNISOLIDE COMP UNIT Error! NA NA NA N J7642 GLYCOPYRROLATE COMP Error! NA NA NA N CON J7643 GLYCOPYRROLATE COMP Error! NA NA NA N UNIT J7644 IPRATROPIUM BROMIDE NON- Error! NA NA NA N COMP J7645 IPRATROPIUM BROMIDE Error! NA NA NA N COMP J7651 ISOETHARINE HCL .125% INJ Error! NA NA NA N J7652 ISOETHARINE HCL .167% INJ Error! NA NA NA N J7653 ISOETHARINE HCL .2%/ INJ Error! NA NA NA N J7654 ISOETHARINE HCL .25% INJ Error! NA NA NA N

80 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J7655 ISOETHARINE HCL 1% INJ Error! NA NA NA N J7669 METAPROTERENOL NON- Error! NA NA NA N COMP UNIT J7672 METAPROTERENOL SULFATE Error! NA NA NA N .6% J7674 METHACHOLINE CHLORIDE; Error! NA NA NA N NEB J7675 METAPROTERENOL SULFATE Error! NA NA NA N 5% J7676 PENTAMIDINE COMP UNIT Error! NA NA NA N DOSE J7677 REVEFENACIN INH NON-COM Error! NA NA NA N 1MCG J7680 TERBUTALINE SULF COMP Error! NA NA NA N CON J7681 TERBUTALINE SULF COMP Error! NA NA NA N UNIT J7682 TOBRAMYCIN NON-COMP Error! NA NA NA N UNIT J7683 TRIAMCINOLONE COMP CON Error! NA NA NA N J7684 TRIAMCINOLONE COMP UNIT Error! NA NA NA S J7685 TOBRAMYCIN COMP UNIT Error! NA NA NA N J7699 INHALATION SOLUTION FOR MANUAL DEF NA NA NA N DME J7799 NON-INHALATION DRUG FOR MANUAL DEF NA NA NA N DME J8498 ANTIEMETIC RECTAL/SUPP MANUAL DEF NA NA NA N NOS J8499 ORAL PRESCRIP DRUG NON MANUAL DEF NA NA NA N CHEMO J8501 ORAL APREPITANT Error! NA NA NA N J8510 ORAL BUSULFAN Error! NA NA NA N J8515 ; ORAL 0.25MG Error! NA NA NA N

81 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J8520 CAPECITABINE; ORAL; 150 MG Error! NA NA NA N J8521 CAPECITABINE; ORAL; 500 MG Error! NA NA NA N J8530 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL Error! NA NA NA N 25 MG J8540 ORAL DEXAMETHASONE Error! NA NA NA N J8560 ETOPOSIDE ORAL 50 MG Error! NA NA NA N J8561 ORAL EVEROLIMUS Error! NA NA NA N J8565 GEFITINIB ORAL Error! NA NA NA N J8597 ANTIEMETIC DRUG ORAL NOS MANUAL DEF NA NA NA N J8600 MELPHALAN ORAL 2 MG Error! NA NA NA N J8610 METHOTREXATE ORAL 2.5 MG Error! NA NA NA N J8650 NABILONE ORAL Error! NA NA NA N J8655 ORAL NETUPITANT; Error! NA NA NA N PALONOSETRO J8700 TEMOZOLOMIDE Error! NA NA NA N J8705 TOPOTECAN ORAL Error! NA NA NA N J8999 ORAL PRESCRIPTION DRUG MANUAL DEF NA NA NA N CHEMO J9000 DOXORUBICIN HCL INJECTION Error! NA NA NA N J9015 ALDESLEUKIN INJECTION Error! NA NA NA N J9017 ARSENIC TRIOXIDE INJECTION Error! NA NA NA N J9020 ASPARAGINASE; NOS Error! NA NA NA N J9025 AZACITIDINE INJECTION Error! NA NA NA N J9027 CLOFARABINE INJECTION Error! NA NA NA N J9030 BCG LIVE INTRAVESICAL 1MG Error! NA NA NA N J9031 BCG LIVE INTRAVESICAL VAC Error! NA NA NA N J9032 INJECTION; BELINOSTAT; Error! NA NA NA N 10MG J9033 INJ.; TREANDA 1 MG Error! NA NA NA N J9035 BEVACIZUMAB INJECTION Error! NA NA NA N

82 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J9036 INJ. Error! NA NA NA N BELRAPZO/BENDAMUSTINE J9037 INJ BELANTAMAB MAFODOT Error! NA NA NA N BLMF J9040 BLEOMYCIN SULFATE Error! NA NA NA N INJECTION J9041 INJ.; VELCADE 0.1 MG Error! NA NA NA N J9043 CABAZITAXEL INJECTION Error! NA NA NA N J9044 INJ; BORTEZOMIB; NOS; 0.1 Error! NA NA NA N MG J9045 CARBOPLATIN INJECTION Error! NA NA NA N J9050 CARMUSTINE INJECTION Error! NA NA NA N J9055 CETUXIMAB INJECTION Error! NA NA NA N J9057 INJ.; COPANLISIB; 1 MG Error! NA NA NA N J9060 CISPLATIN 10 MG INJECTION Error! NA NA NA N J9062 CISPLATIN 50 MG INJECTION Error! NA NA NA N J9065 INJ CLADRIBINE PER 1 MG Error! NA NA NA N J9070 CYCLOPHOSPHAMIDE 100 MG Error! NA NA NA N INJ J9080 CYCLOPHOSPHAMIDE 200 MG Error! NA NA NA N INJ J9090 CYCLOPHOSPHAMIDE 500 MG Error! NA NA NA N INJ J9091 CYCLOPHOSPHAMIDE 1.0 GRM Error! NA NA NA N INJ J9092 CYCLOPHOSPHAMIDE 2.0 GRM Error! NA NA NA N INJ J9093 CYCLOPHOSPHAMIDE Error! NA NA NA N LYOPHILIZED J9094 CYCLOPHOSPHAMIDE Error! NA NA NA N LYOPHILIZED J9095 CYCLOPHOSPHAMIDE Error! NA NA NA N LYOPHILIZED

83 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J9096 CYCLOPHOSPHAMIDE Error! NA NA NA N LYOPHILIZED J9097 CYCLOPHOSPHAMIDE Error! NA NA NA N LYOPHILIZED J9098 CYTARABINE LIPOSOME INJ Error! NA NA NA N J9100 CYTARABINE HCL 100 MG INJ Error! NA NA NA N J9110 CYTARABINE HCL 500 MG INJ Error! NA NA NA N J9118 INJ. CALASPARGASE PEGOL- MANUAL DEF NA NA NA N MKNL J9119 INJ.; CEMIPLIMAB-RWLC; 1 MG Error! NA NA NA N J9120 DACTINOMYCIN INJECTION Error! NA NA NA N J9130 DACARBAZINE 100 MG INJ Error! NA NA NA N J9140 DACARBAZINE 200 MG INJ Error! NA NA NA N J9144 DARATUMUMAB; Error! NA NA NA N HYALURONIDASE J9150 DAUNORUBICIN INJECTION Error! NA NA NA N J9151 DAUNORUBICIN CITRATE INJ Error! NA NA NA N J9153 INJ DAUNORUBICIN; Error! NA NA NA N CYTARABINE J9155 DEGARELIX INJECTION Error! NA NA NA N J9160 DENILEUKIN DIFTITOX INJ Error! NA NA NA N J9170 DOCETAXEL INJECTION Error! NA NA NA N J9171 DOCETAXEL INJECTION Error! NA NA NA N J9173 INJ.; DURVALUMAB; 10 MG Error! NA NA NA N J9175 ELLIOTTS B SOLUTION PER Error! NA NA NA N ML J9177 INJ ENFORT VEDO-EJFV Error! NA NA NA N 0.25MG J9178 INJ; EPIRUBICIN HCL; 2 MG Error! NA NA NA N J9179 ERIBULIN MESYLATE Error! NA NA NA N INJECTION J9180 EPIRUBICIN HCL INJECTION Error! NA NA NA N

84 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J9181 ETOPOSIDE INJECTION Error! NA NA NA N J9182 ETOPOSIDE 100 MG INJ Error! NA NA NA N J9185 FLUDARABINE PHOSPHATE Error! NA NA NA N INJ J9190 FLUOROURACIL INJECTION Error! NA NA NA N J9198 INJ. INFUGEM; 100 MG Error! NA NA NA N J9199 INJECTION; INFUGEM; 200 MG MANUAL DEF NA NA NA N J9200 FLOXURIDINE INJECTION Error! NA NA NA N J9201 IN GEMCITABINE HCL NOS Error! NA NA NA N 200MG J9202 GOSERELIN ACETATE Error! NA NA NA N IMPLANT J9204 INJ MOGAMULIZUMAB-KPKC; Error! NA NA NA N 1 MG J9206 IRINOTECAN INJECTION Error! NA NA NA N J9207 IXABEPILONE INJECTION Error! NA NA NA N J9208 IFOSFAMIDE INJECTION Error! NA NA NA N J9209 MESNA INJECTION Error! NA NA NA N J9210 INJ.; EMAPALUMAB-LZSG; 1 Error! NA NA NA N MG J9211 IDARUBICIN HCL INJECTION Error! NA NA NA N J9212 INTERFERON ALFACON-1 INJ Error! NA NA NA N J9213 INTERFERON ALFA-2A INJ Error! NA NA NA N J9214 INTERFERON ALFA-2B INJ Error! NA NA NA N J9215 INTERFERON ALFA-N3 INJ Error! NA NA NA N J9216 INTERFERON GAMMA 1-B INJ Error! NA NA NA N J9217 LEUPROLIDE ACETATE Error! NA NA NA N SUSPNSION J9218 LEUPROLIDE ACETATE Error! NA NA NA N INJECITON J9219 LEUPROLIDE ACETATE Error! NA NA NA N IMPLANT

85 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J9223 INJ. LURBINECTEDIN; 0.1 MG Error! NA NA NA N J9225 VANTAS IMPLANT Error! NA NA NA N J9226 SUPPRELIN LA IMPLANT Error! NA NA NA N J9227 INJ. ISATUXIMAB-IRFC 10 MG Error! NA NA NA N J9228 IPILIMUMAB INJECTION Error! NA NA NA N J9229 INJ INOTUZUMAB OZOGAM 0.1 Error! NA NA NA N MG J9230 MECHLORETHAMINE HCL INJ Error! NA NA NA N J9245 INJ MELPHA HYDROCH NOS 50 Error! NA NA NA N MG J9250 METHOTREXATE SODIUM INJ Error! NA NA NA N J9260 METHOTREXATE SODIUM INJ Error! NA NA NA N J9261 NELARABINE INJECTION Error! NA NA NA N J9263 OXALIPLATIN Error! NA NA NA N J9264 PACLITAXEL PROTEIN BOUND Error! NA NA NA N J9265 PACLITAXEL INJECTION Error! NA NA NA N J9266 PEGASPARGASE INJECTION Error! NA NA NA N J9267 PACLITAXEL INJECTION Error! NA NA NA N J9268 PENTOSTATIN INJECTION Error! NA NA NA N J9269 INJ. TAGRAXOFUSP-ERZS 10 Error! NA NA NA N MCG J9271 INJ PEMBROLIZUMAB Error! NA NA NA N J9280 MITOMYCIN INJECTION Error! NA NA NA N J9281 MITOMYCIN INSTILLATION Error! NA NA NA N J9290 MITOMYCIN 20 MG INJ Error! NA NA NA N J9291 MITOMYCIN 40 MG INJ Error! NA NA NA N J9293 MITOXANTRONE HYDROCHL / Error! NA NA NA N 5 MG J9299 INJECTION; NIVOLUMAB Error! NA NA NA N J9300 GEMTUZUMAB OZOGAMICIN Error! NA NA NA N INJ

86 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J9301 OBINUTUZUMAB INJ Error! NA NA NA N J9303 PANITUMUMAB INJECTION Error! NA NA NA N J9304 INJ. PEMETREXED; 10 MG MANUAL DEF NA NA NA N J9305 INJ. PEMETREXED NOS 10MG Error! NA NA NA N J9308 INJECTION; RAMUCIRUMAB Error! NA NA NA N J9309 INJ; POLATUZUMAB VEDOTIN Error! NA NA NA N 1MG J9310 RITUXIMAB INJECTION Error! NA NA NA N J9311 INJ RITUXIMAB; Error! NA NA NA N HYALURONIDASE J9312 INJ.; RITUXIMAB; 10 MG Error! NA NA NA N J9313 INJ.; LUMOXITI; 0.01 MG Error! NA NA NA N J9314 ROMIDEPSIN NON- MANUAL DEF NA NA NA N LYOPHILIZED J9316 PERTUZU; TRASTUZU; 10 MG Error! NA NA NA N J9317 SACITUZUMAB GOVITECAN- Error! NA NA NA N HZIY J9320 STREPTOZOCIN INJECTION Error! NA NA NA N J9328 TEMOZOLOMIDE INJECTION Error! NA NA NA N J9330 INJECTION Error! NA NA NA N J9340 THIOTEPA INJECTION Error! NA NA NA N J9348 INJ. NAXITAMAB-GQGK; 1 MG Error! NA NA NA N J9349 INJ.; TAFASITAMAB-CXIX Error! NA NA NA N J9350 TOPOTECAN INJECTION Error! NA NA NA N J9353 INJ. MARGETUXIMAB-CMKB; 5 Error! NA NA NA N MG J9355 INJ TRASTUZUMAB EXCL Error! NA NA NA N BIOSIMI J9356 INJ. HERCEPTIN HYLECTA; Error! NA NA NA N 10MG J9357 VALRUBICIN INJECTION Error! NA NA NA N

87 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

J9358 INJ FAM-TRASTU DERU-NXKI Error! NA NA NA N 1MG J9360 VINBLASTINE SULFATE INJ Error! NA NA NA N J9370 VINCRISTINE SULFATE 1 MG Error! NA NA NA N INJ J9375 VINCRISTINE SULFATE 2 MG Error! NA NA NA N INJ J9380 VINCRISTINE SULFATE 5 MG Error! NA NA NA N INJ J9390 VINORELBINE TARTRATE INJ Error! NA NA NA N J9395 INJECTION; FULVESTRANT Error! NA NA NA N J9600 PORFIMER SODIUM INJECTION Error! NA NA NA N J9999 CHEMOTHERAPY DRUG MANUAL DEF NA NA NA N M0243 CASIRIVI AND IMDEVI INJ Error! NA NA NA N M0245 BAMLAN AND ETESEV Error! NA NA NA N INFUSION M0247 SOTROVIMAB INFUSION Error! NA NA NA N Q0139 FERUMOXYTOL; ESRD USE Error! NA NA NA N Q0243 CASIRIVIMAB AND Error! NA NA NA N IMDEVIMAB Q0245 BAMLANIVIMAB AND Error! NA NA NA N ETESEVIMA Q0247 SOTROVIMAB MANUAL DEF NA NA NA N Q2034 AGRIFLU VACCINE MANUAL DEF NA NA NA N Q2035 AFLURIA VACC; 3 YRS & >; IM Error! NA NA NA N Q2043 SIPULEUCEL-T AUTO CD54+ Error! NA NA NA N Q2045 HUMAN FIBRINOGEN CONC MANUAL DEF NA NA NA N INJ Q2046 AFLIBERCEPT INJECTION MANUAL DEF NA NA NA N Q2047 PEGINESATIDE INJECTION MANUAL DEF NA NA NA N Q2048 DOXIL INJECTION MANUAL DEF NA NA NA N Q2049 IMPORTED LIPODOX INJ Error! NA NA NA N

88 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

Q2051 ZOLDEDRONIC ACID 1MG MANUAL DEF NA NA NA N Q2053 BREXUCABTAGENE CAR POS MANUAL DEF NA NA NA N T Q4054 DARBEPOETIN ALFA; ESRD Error! NA NA NA N USE Q4055 EPOETIN ALFA; ESRD USE Error! NA NA NA N Q4171 INTERFYL; 1 MG MANUAL DEF NA NA NA N Q5108 INJECTION; FULPHILA Error! NA NA NA N Q5119 INJ RUXIENCE; 10 MG Error! NA NA NA N Q5120 INJ PEGFILGRASTIM-BMEZ Error! NA NA NA N 0.5MG Q5121 INJ. AVSOLA; 10 MG Error! NA NA NA N Q5122 INJ; NYVEPRIA MANUAL DEF NA NA NA N Q5123 INJ. RIABNI; 10 MG Error! NA NA NA N Q9920 EPOETIN WITH HCT <= 20 Error! NA NA NA N Q9921 EPOETIN WITH HCT = 21 Error! NA NA NA N Q9922 EPOETIN WITH HCT = 22 Error! NA NA NA N Q9923 EPOETIN WITH HCT = 23 Error! NA NA NA N Q9924 EPOETIN WITH HCT = 24 Error! NA NA NA N Q9925 EPOETIN WITH HCT = 25 Error! NA NA NA N Q9926 EPOETIN WITH HCT = 26 Error! NA NA NA N Q9927 EPOETIN WITH HCT = 27 Error! NA NA NA N Q9928 EPOETIN WITH HCT = 28 Error! NA NA NA N Q9929 EPOETIN WITH HCT = 29 Error! NA NA NA N Q9930 EPOETIN WITH HCT = 30 Error! NA NA NA N Q9931 EPOETIN WITH HCT = 31 Error! NA NA NA N Q9932 EPOETIN WITH HCT = 32 Error! NA NA NA N Q9933 EPOETIN WITH HCT = 33 Error! NA NA NA N Q9934 EPOETIN WITH HCT = 34 Error! NA NA NA N Q9935 EPOETIN WITH HCT = 35 Error! NA NA NA N Q9936 EPOETIN WITH HCT = 36 Error! NA NA NA N

89 Ohio Medicaid ESRD Contract 09-24-2021

Q9937 EPOETIN WITH HCT = 37 Error! NA NA NA N Q9938 EPOETIN WITH HCT = 38 Error! NA NA NA N Q9939 EPOETIN WITH HCT = 39 Error! NA NA NA N Q9940 EPOETIN WITH HCT >= 40 Error! NA NA NA N Q9950 INJ SULF HEXA LIPID Error! NA NA NA N MICROSPH Q9975 FACTOR VIII FC FUSION Error! NA NA NA N RECOMB Q9976 INJ FERRIC PYROPHOSPHATE MANUAL DEF NA NA NA N CIT Q9993 INJ.; TRIAMCINOLONE EXT Error! NA NA NA N REL Q9995 INJ.; EMICIZUMAB-KXWH 0.5 Error! NA NA NA N MG S1091 STENT NON-CORONARY Error! NA NA NA N PROPEL U0003 COV-19 AMP PRB HGH Error! NA NA NA N THRUPUT U0004 COV-19 TEST NON-CDC HGH Error! NA NA NA N THRU U0005 INFEC AGEN DETEC AMPLI Error! NA NA NA N PROBE

90