jaargang 53 /september 2010 / nummer 9 Maandblad van het Nederlands Huisartsen Genootschap Maandblad van het Nederlands Huisartsen 9 Huisarts en Wetenschap Obstipatie 463 Mirjam Bouterse et al.

Effecten van gestructureerde COPD-zorg vanuit zorginkoopperspectief 464 Paul van Dijk et al.

TNF-α-blokkerende geneesmiddelen voor de behandeling van reumatoïde artritis 468 Marcel Flendrie / Piet van Riel

Prognostische factoren bij een lumbosacraal radiculair syndroom 474 Juliette Hordijk et al.

Signalering van lichamelijke mishandeling 479 Manon Ceelen et al.

NHG-Standaard Obstipatie 484

Ook zo blij met PSA? 501 Henk Scholten

PSA-screening deugt 503 Chris Bangma

Antipsychotica: let op metabole bijwerkingen 504 Eelke Groen et al.

Iris Wichers: ‘Oppervlakkige tromboflebitis is niet zo onschuldig als we dachten’ 508

NHG-nieuws nhg-35 H&W

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 1 225-08-105-08-10 009:049:04 Colofon Redactioneel

Huisarts en Wetenschap www.henw.org Nieuwe geneesmiddelen Redactie Dr. H.C.P.M. van Weert, hoofdredacteur Dr. L.E. Bröker Regelmatig komen er nieuwe geneesmid- bijwerkingen is dus voor iedere huisarts Dr. J.W.L. Cals Dr. H.C.A.M. van Rijswijk delen op de markt. Soms gaat het om van belang. Dr. H.J. Schers variaties op een bekend thema, zoals een Dr. W.E.M. Spinnewijn Prof. Dr. Th.J.M. Verheij nieuw statine of een nieuwe ACE-remmer. Reumatoïde artritis Dr. J.C. van der Wouden Soms gaat het ook om een heel nieuw De nieuwste generatie reumamiddelen Redactiesecretariaat H. Helsloot, M.N. Oosterom, werkingsmechanisme, zoals de nieuwe is gericht tegen TNFα. Flendrie en Van A. Stalenhoef, S.H. Umans Postbus 3231, 3502 GE Utrecht medicijnen bij diabetes mellitus. Het is Riel geven in dit nummer een mooi over- T (030) 282 35 50 F (030) 282 35 01 E-mail [email protected] voor huisartsen een hele klus om bij de zicht van de huidige stand van zaken van Basisvormgeving tijd te blijven. Niet voor niets besteden de behandeling van reumatoïde artritis Helfrich ontwerpbureau, Deventer ze 40 uur per jaar aan nascholing en de met TNFα-blokkers. Zij gaan in op het Nederlands Huisartsen Genootschap Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht farmaceutische industrie is graag bereid werkingsmechanisme, de indicaties, de Postbus 3231, 3502 GE Utrecht T (030) 282 35 00, F (030) 282 35 01 hen daarbij te helpen. Bij geneesmidde- werkzaamheid en de bijwerkingen. Zo Uitgeverij/advertentie-exploitatie len die niet in de eerste maar in de twee- specifiek als we misschien zouden willen Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij. de of derde lijn worden voorgeschreven, is deze behandeling overigens nog niet. Postbus 246, 3990 GA Houten Hafize Guven-Onder (030) 638 39 75, [email protected] is het voor huisartsen nog moeilijker hun Het blokkeren van TNFα remt niet alleen Paul Bakker (030) 638 39 28, [email protected] Advertenties behoeven de goedkeuring van de kennis actueel te houden. En juist op dit de gewrichtsontstekingen, maar heeft redactiecommissie. vlak zijn er de afgelopen jaren belangrijke ook invloed op het immuunsysteem. Inzenden aan de uitgeverij, [email protected] α Abonnementenadministratie ontwikkelingen geweest. Patiënten die met TNF -remmers worden Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum behandeld, hebben bijvoorbeeld een gro- Postbus 246, 3990 GA Houten T (030) 638 37 36, F (030) 638 39 99 Bijwerkingen tere kans op ernstig verlopende infecties, Voor informatie en bestellingen raadpleeg www.bsl.nl Middelen die in de tweede lijn wor- opvlamming van tuberculose en opportu- Nieuwe abonnementen den voorgeschreven, kunnen bijwer- nistische infecties. Zij moeten jaarlijks de Abonnementen kunnen op ieder gewenst moment worden aangegaan en worden stilzwijgend met kingen of interacties hebben die voor griepvaccinatie krijgen, maar mogen juist telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij vooruit- de huisarts relevant zijn. Nu weten de niet worden ingeënt tegen gele koorts. facturering voor het aankomende jaar berekend. Een studentenabonnement loopt gelijk met het meeste huisartsen wel dat bijvoorbeeld Ook huidafwijkingen die kunnen lijken op studiejaar, van 1 september t/m 31 augustus, en wordt stilzwijgend met telkens 1 jaar verlengd tot methotrexaat en co-trimoxazol niet psoriasis komen voor. Daarnaast hebben wederopzegging. Een studentenabonnement heeft gecombineerd mogen worden. Maar hoe patiënten een grotere kans op het ontwik- een maximale looptijd van 2 jaar en wordt dan auto- matisch omgezet in een regulier abonnement. zit het met bijwerkingen van , kelen of verergeren van hartfalen. Dit zijn Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u de adreswikkel met de gewijzigde , en erlotinib? Deze belangrijke zaken die een huisarts moet gegevens op te sturen naar Bohn Stafleu van Loghum. Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend middelen horen tot de groep ‘targeted weten. Verder is een goede samenwer- schriftelijk en dient uiterlijk 2 maanden voor afloop van het lopende abonnementsjaar te zijn ontvangen. therapieën’. Zoals de naam al aangeeft, king tussen huisarts en reumatoloog van Abonnementsprijzen richten deze geneesmiddelen zich op een belang om risico’s en bijwerkingen tijdig Jaarabonnement (incl. verzend- & administratie- kosten) specifiek ‘target’ of doelwit. Dat doelwit te herkennen en hierop te kunnen inspe- particulieren: € 157,- is vaak een eiwit dat is betrokken bij het len. Alleen op deze manier kunnen we studenten: € 78,50 losse nummers: € 17,25 ontstaan van de betreffende ziekte. Zo patiënten veilig behandelen met nieuwe jaarabonnement online: € 125,- jaarabonnement online + folie: € 172,50 speelt ‘ α’ (TNFα) geneesmiddelen. Prijswijzigingen voorbehouden Voor buitenlandse abonnees geldt een toeslag op een grote rol in de pathogenese van reu- Linda Bröker deze prijzen. Niet hiervoor genoemde prijzen op aan- vraag of via www.bsl.nl. matoïde artritis. De nieuwste generatie Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Springer middelen tegen reumatoïde artritis is Uitgeverij, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossiernr. 32107635 op 1 januari 2008. De voorwaarden zijn in te zien dan ook gericht tegen dit eiwit. ‘Targe- op www.bsl.nl, of worden de koper op diens verzoek toegezonden. ted therapieën’ zijn vaak effectiever dan ISSN 0018-7070 bestaande behandelingen en dit type De redactie werkt volgens een redactiestatuut dat de onafhankelijkheid van de redactie waarborgt. medicijnen heeft daarom de laatste jaren Rubrieken in dit nummer De NHG-Standaarden en het NHG-nieuws vallen onder de verantwoordelijkheid van het NHG. een hoge vlucht genomen. Begin jaren Huisartsenzorg in cijfers 463 De artikelen uit H&W zijn voor NHG-leden, abonnees van de online-editie van H&W en abonnees van de negentig waren dit nog experimentele Spreekuur! 510 gecombineerde folio/online-editie van H&W ook toe- gankelijk via de vakbibliotheek van Bohn Stafleu van middelen die slechts in onderzoeksver- Columns 512, 514 Loghum: www.h&w.bsl.nl. band werden voorgeschreven. Tegen- Kennistoets 513 woordig heeft elke huisarts patiënten PEARLS 515 in zijn praktijk die met dergelijke medi- Ingezonden 516 cijnen worden behandeld. Enige kennis Proefschriften 517 over werkingsmechanisme en mogelijke

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 459

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 445959 225-08-105-08-10 009:049:04 Journaal Trouwe placebogebruikers leven langer

Bij rigoreus uitgevoerde klinische trials gedurende de drie jaar lopende trial. Verschil tussen post of propter valt op doet placebo vaak weinig onder voor Eenvijfde van de 6000 deelnemers was basis van deze post-hocanalyse natuur- werkzame onderhoudsmedicatie. Dit niet therapietrouw; van hen was ongeveer lijk niet te maken, maar in de achteruit- wordt verklaard met het ‘healthy adhe- een kwart na drie jaar overleden. Van de kijkspiegel van het TORCH-onderzoek rer effect’. Daarmee lijkt vooral thera- therapietrouwe deelnemers was onge- zien wij de betrekkelijk grote invloed van pietrouw van belang. veer eentiende na drie jaar overleden. Dit patiëntengedrag bij COPD. Het ‘healthy De TORCH-trial (Towards a Revolu- overduidelijke verschil tussen het moge- adherer effect’ omvat hier mogelijk meer tion in COPD Health) verdeelde ruim lijke effect van therapie(on)trouw op de bewegen en beter onderkennen van exa- 6000 patiënten met matig tot ernstige uitkomst was gelijk verdeeld over de vier cerbaties door de therapietrouwe COPD-

COPD (FEV1 < 60% pred) over 4 groepen: interventies. Therapietrouwe, placebo- patiënt. Therapietrouw blijft daarmee een gebruikers van placebo, salmeterol (een gebruikende COPD-patiënten leken niet belangrijk aandachtspunt. langwerkende bèta-2-agonist, LABA), eerder te overlijden dan trouwe gebrui- Ben Ponsioen fluticason (inhalatiesteroïd, ICS) of de kers van luchtwegverwijders en/of ICS. vaste combinatie ICS en LABA. De onder- Dit verschil zou slechts deels te verklaren Vestbo J, et al. Adherence to inhaled therapy, mor- zoekers definieerden therapietrouw als zijn door meer comorbiditeit onder de tality and hospital admission in COPD. Thorax > 80% gebruik van de inhalatiemedicatie minder therapietrouwe COPD-patiënten. 2009;64:939-43.

De huisarts als luxeartikel

Patiënten in het Verre Oosten bezoeken georganiseerd door ziekenhuizen) en een tige consulten, de beperkte keuzevrijheid liever een specialist dan een huisarts private sector. De huisarts behoort tot de en de slechte attitude van de medisch voor hun chronische aandoeningen. Ze private sector, patiënten moeten deze zelf specialisten in het ziekenhuis. Hier liggen hebben meer vertrouwen in een specia- betalen. dus mogelijkheden voor de huisarts. Ook list en moeten een bezoek aan de huis- Onderzoekers hielden diepte-interviews gaven patiënten aan dat het opbouwen arts zelf betalen. met patiënten met chronische aandoe- van een langdurige therapeutische relatie Dit concluderen onderzoekers na het ningen en vroegen naar hun meningen en de holistische benadering belangrijke interviewen van 28 patiënten uit Hong en opvattingen over huisartsenzorg. Veel pluspunten waren van het ‘luxeartikel’ Kong. Dat is een flinke tegenvaller voor patiënten vonden het hebben van een huisarts. beleidsmakers in het Verre Oosten huisarts niet noodzakelijk. Ze zagen de De kosten (‘iets wat goed is kan niet goedkoop omdat zij streven naar een verschuiving huisarts meer als een ‘luxeartikel’ omdat zijn’) en het vertrouwen in kwaliteit van van chronische zorg van de tweede naar ze er zelf voor moesten betalen. Boven- de huisartsenzorg zijn in Hong Kong de de eerste lijn. Het zorgsysteem in Hong dien zetten ze vraagtekens bij de kwaliteit grootste obstakels voor een verschuiving Kong is verdeeld in een publieke sec- van de chronische zorg van de huisarts: ‘Ik van chronische zorg naar de eerste lijn. tor (gesubsidieerd door de overheid en denk niet dat er een dokter is die al mijn ziektes Op deze punten zal het Verre Oosten kan volgen’. Alleen flink moeten investeren. Toch wordt ook een medisch spe- hier duidelijk dat er meer nodig is dan cialist zou in staat een, op een tekentafel, door ambtena- zijn een speci- ren uitgewerkt plannetje. Wanneer leren fieke chronische beleidsmakers eens beter te luisteren aandoening goed naar de patiënten en de werkers in het te behandelen: ‘Ik veld? Alleen dan zijn we in staat om chro- heb meer vertrouwen nische zorg efficiënt en effectief te inno- in een ziekenhuis’. veren. Goede dingen hoeven nu eenmaal Wel gaven patiën- helemaal niet duur te zijn! ten aan te balen Tim olde Hartman van de wachttij- den, het gebrek Mercer SW, et al. A qualitative study of the views of aan continuïteit patients with long-term conditions on family doctors in Foto: Shutterstock/Zhuda van zorg, de haas- Hong Kong. BMC Fam Pract 2010;11:46.

460 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 446060 225-08-105-08-10 009:049:04 Journaal Een bommetje onder het geloof in statines?

Recentelijk verscheen een meta-analyse over de effecten van statines op de totale sterfte bij patiënten met een vergrote kans op hart- en vaatziekten, maar die daarmee vooraf niet bekend waren (primaire preventie). Statines hadden daarin geen glansrol. Op basis van 11 onderzoeken met in totaal 65.229 deelnemers die gemiddeld 3,7 jaar werden gevolgd registreerde men in totaal 2793 sterfgevallen waarvan 1346 in de statinegroep en 1447 in de placebogroep. De meta-analyse kon geen significante reductie van de totale sterfte in de behandelde groep aantonen (RR 0,91; 95%-BI 0,83-1,01). Een dergelijk resultaat is natuurlijk koren op de molen van de Van der Lin- des onder ons, die al jaren vraagtekens plaatsen bij de therapeutische ver- mogens van statines en daarbij gemakshalve niet-significant plegen te identificeren met niet-aanwezig. Betekent de meta-analyse dat statines voortaan maar niet meer moeten worden gebruikt voor de primaire pre- ventie van hart- en vaatziekten en dat de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement nu danig op de schop moet? Dat valt allemaal wel mee. Statines blijven effectief, maar een effect op totale sterfte is lastig aan te tonen omdat het effect op cardiovasculaire sterfte wordt verdund door sterfte aan andere oorzaken. De puntschatting van het RR van 0,91 in de behandelde groep is daarmee geheel in lijn, deze ligt immers onder de 1,00. In het beste geval onderstreept het onderzoek het belang van enige terughoudendheid met het initiëren van statinegebruik bij patiënten die vanwege comorbiditeit grote kans lopen binnen afzienbare tijd te overlijden aan een niet-car- diovasculaire aandoening.

Tjerk Wiersma Foto: Shutterstock/mmaxer

Ray KK, et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention. A meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65.229 participants. Arch Intern Med 2010;170:1024-31.

Dat ene kuurtje maakt niet uit. Toch?

Patiënten die antibiotica krijgen voor schillende onderzoeken waarin de resis- onderzoekers konden verder een opval- een urine- of luchtweginfectie dragen tentie werd bepaald bij patiënten die lende dosisresponsrelatie aantonen; meer resistente bacteriën met zich mee, in de eerste lijn wel of geen antibiotica hoe hoger de dosering amoxicilline, hoe zowel op de korte als op de langere ter- kregen voor een infectie. In 5 onderzoe- hoger de kans op individuele resisten- mijn. Engelse onderzoekers toonden ken met meer dan 14.000 patiënten met tie. Dit gold tevens voor elke additionele in een meta-analyse aan dat zelfs een een urineweginfectie was de oddsratio tablet trimethoprim. Baat het niet, dan enkel kuurtje verschil maakt voor de om resistente bacteriën te vinden bij een schaadt het dus wel voor die patiënt aan bacteriële resistentie van de individu- patiënt die antibiotica gebruikte voor een de andere kant van uw bureau. Op basis ele patiënt. infectie het meest verhoogd in de eerste van dit onderzoek is voortzetting van We weten dat er een relatie bestaat tus- maand na gebruik (OR 4,4), maar deze terughoudend antibioticabeleid dan ook sen de hoeveelheid voorgeschreven anti- bleef ook na 3, 6 en 12 maanden verhoogd zeker gepast. Want zowel voor de dokter biotica en de bacteriële resistentiecijfers (OR respectievelijk 2,5; 2,2; 1,3). Dit bleek als de patiënt geldt: een beter bacterieel in een land. Bij internationale vergelijkin- ook uit 7 onderzoeken met 2600 lucht- milieu begint bij jezelf. gen komt Nederland op dat gebied regel- weginfectiepatiënten (OR 2,1 in de eerste Jochen Cals matig als een van de beste uit de bus. maand; 2,4 in de eerste twee maanden Maar wat betekent een antibioticakuurtje en na 1 jaar). Welhaast vanzelfsprekend Costelloe C, et al. Effect of antibiotic prescribing in voor die ene patiënt die aan de andere bleek dat de resistentie het hoogst was primary care on antimicrobial resistance in individual kant van uw bureau zit met een vervelen- tegen het specifieke antibioticum dat de patients: systematic review and meta-analysis. BMJ de hoest of de zoveelste blaasontsteking? patiënt had gebruikt, maar de resistentie 2010;340:c2096. In Bristol verzamelden onderzoekers ver- tegen andere antibiotica nam ook toe. De

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 461

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 446161 225-08-105-08-10 009:049:04 Journaal De homocysteïnebelofte ontploft

Halverwege de jaren negentig raakte een van de grote slagaders. In de follow- effect op de bovenvermeldde uitkomst- bekend dat homocysteïnespiegels posi- up kwam er in beide groepen even vaak maten. En dat terwijl er een reductie van tief waren geassocieerd met cardiovas- een event voor (25%). Het relatieve risico 25% was voorspeld op de cardiovasculai- culaire ziekten. Het was onduidelijk of (RR) was 1,04 (95%-BI 0,97-1,12) en was re events! Dit onderzoek zorgt ervoor dat de relatie oorzakelijk was. Daar moest ook op geen enkele andere specifieke de latente gedachte van veel artsen dat er het SEARCH-onderzoek een antwoord uitkomst significant verschillend: voor ‘iets’ was met hart- en vaatziekten, homo- op geven. En dat deed het. de groep ‘kransslagaders’ (20%) gold een cysteïne en foliumzuur definitief ‘uit’ kan In een dubbelblind gerandomiseerd RR van 1,05. CVA kwam bij 4,5% in beide worden gezet. Zo blijkt maar weer: een gecontroleerd onderzoek volgden de groepen voor, RR 1,04. Evenmin was er associatie is nog geen reden voor inter- onderzoekers 7 jaar lang 12.000 Engelse een significant verschil tussen het aantal ventie. patiënten die een hartaanval hadden doden door vaatproblemen (9,6 versus Mark Valk gehad tussen 1998 en 2008. Dagelijks kre- 9,3%) De incidentie voor kanker (waarop gen zij 2 mg foliumzuur en 1 mg vitamine een vermeend hogere kans was) verschil- SEARCH Collaborative Group, Armitage JM, et al.

B12 versus een placebo. De uitkomstmaat de niet significant. Effects of homocysteine-lowering with folic acid plus

was het krijgen van een groot cardiaal Hoewel er jarenlang een substantiële ver- vitamin B12 vs placebo on mortality and morbidity in event zoals hartdood, een hartaanval of laging van de homocysteïnespiegel was myocardial infarction survivors. A randomized trial. een kransslagadercorrectie, een al dan bereikt met de suppletie van foliumzuur JAMA 2010;303:2486-94.

niet-dodelijk CVA of een operatie aan en vitamine B12 leidde dit niet tot enig

Bloedtesten op coeliakie zinnig?

Eenvoudig bloedonderzoek helpt bij het is de waarde van een negatieve test; sluit en ook foutpositieve uitslagen komen stellen van de diagnose coeliakie. Toch die coeliakie uit? regelmatig voor. En dat legt de verant- is de evidence hiervoor in de eerste lijn De onderzoekers vonden in totaal 16 woordelijkheid weer bij de dokter. Hoe beperkt. Dat concluderen Amsterdamse onderzoeken die alle de dunnedarm- selectiever hij test, hoe groter hij de a prio- onderzoekers die literatuuronderzoek biopsie als gouden standaard hanteerden. ri-kans op coeliakie maakt. En een grotere deden naar de waarde van diagnostische Zeven onderzoeken keken naar het IgA- a priori-kans zal de voorspellende waarde testen bij coeliakie. tTG. De testeigenschappen waren goed, van positieve tests doen toenemen. Vooral Het bepalen van antilichamen tegen tis- de sensitiviteit bedroeg 0,89 (95%-BI 0,82- patiënten met langdurige buikklachten en sue transglutaminase (IgA-tTG) is eenvou- 0,94), de specificiteit 0,98 (95%-BI 0,95- met een positieve familieanamnese voor dig. Het staat op de meeste probleemge- 0,99). De positieve likelihoodratio (LR+) coeliakie komen in aanmerking voor bepa- stuurde aanvraagformulieren onder het was 37,7; de LR- was 0,11. Dat betekent ling van het IgA-tTG. kopje ‘coeliakie’. Het is snel aangekruist dat de kans op daadwerkelijke coeliakie Henk Schers bij patiënten met langdurige, onbegrepen bij een positieve test zeer sterk toeneemt, buikklachten. Meestal doen we de test bij een negatieve test neemt die kans sterk Van der Windt DAWM, et al. Diagnostic test- om ziekte uit te sluiten, maar wat als deze af. Maar de testuitslag is niet bewijzend. ing for celiac disease among patients with abdo- onverhoopt positief is? Betekent dit dat Bij milde coeliakie kunnen er bijvoorbeeld minal symptoms: a systematic review. JAMA die patiënt zeker coeliakie heeft? En wat nog niet veel antistoffen worden gevormd 2010;303:1738-46.

De berichten, commentaren en reacties in het Journaal richten zich op de weten- schappelijke en inhoudelijke kanten van het vak. Bijdragen van lezers zijn van harte welkom ([email protected]).

462 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 446262 225-08-105-08-10 009:049:04 Huisartsenzorg in cijfers Obstipatie Mirjam Bouterse, Mariëtte Hooiveld en Marjolein Berger

Obstipatie is een vervelende aandoening die leidt tot een ver- Conclusie minderd welbevinden en soms tot sociale isolatie, zeker wan- Obstipatie is een veelvoorkomende klacht. Over het algemeen neer deze gepaard gaat met fecale incontinentie. Meestal ligt er behandelt de huisarts obstipatie zelf. Bij ouderen verwijst hij geen organisch lijden aan ten grondslag. De huisarts stelt de dia- vaker voor een mogelijk chirurgische behandeling; er is wel- gnose op basis van symptomen en behandelt deze meestal met licht sprake van een andere onderliggende aandoening dan bij een laxans. Tot voor kort ontbraken echter richtlijnen voor keuze kinderen. De keuze van een laxans in de afgelopen jaren lijkt in van een laxans, dosering en duur van behandeling. De nieuwe overeenstemming te zijn met de aanbevelingen van de nieuwe NHG-Standaard Obstipatie brengt daarin verandering. Een goed NHG-Standaard Obstipatie. De trend om macrogolen te geven moment om eens te kijken naar het aantal patiënten met obsti- aan zuigelingen verdient echter aandacht en aanpak. patie in de huisartsenpraktijk en hun behandeling. Figuur 1 Obstipatie bij mannen en vrouwen, 2004-2008

Prevalentie 100 Gemiddeld ziet een huisarts per jaar 20 patiënten met obstipatie 90 Mannen Vrouwen (ICPC-code D12) per 1000 ingeschreven patiënten (figuur 1). Deze 80 prevalentie veranderde de afgelopen jaren niet. Obstipatie komt 70 het meest voor bij kinderen onder de 4 jaar en bij ouderen (75+) 60 en het minst bij kinderen tussen de 13 en 18 jaar (8 per 1000 50 patiënten). Gemiddeld ziet de huisarts meer vrouwen dan man- 40 nen, behalve bij zuigelingen. 30 20 Laxantia 10 0

Patiënten met obstipatie krijgen meestal een laxans voorgeschre- Gem. jaarprevalentie (per 1000 patiënten)

ven: 60% van de kinderen jonger dan 1 jaar, 80% van de oudere 0 jaar kinderen en 88% van de volwassenen. Hierbij zijn er geen verschil- > 75 jaar 1 t/m 3 jaar alle leeftijden 4 t/m 12 jaar len tussen mannen en vrouwen. Over de afgelopen jaren is het 13 t/m 18 jaar19 t/m 55 jaar56 t/m 75 jaar percentage patiënten dat een laxans kreeg voorgeschreven licht gestegen van 83% naar 86%. Figuur 2 Verdeling van medicamenteuze behandelingen, 2004-2008 Volgens de nieuwe richtlijn zijn lactulose of macrogol de eerste 100 keuze bij medicamenteuze behandeling. Bij kinderen jonger dan een 90 jaar is lactulose het enige middel. In figuur 2 is te zien dat het aantal 80 macrogolrecepten de afgelopen jaren licht is gestegen en het aan- 70 tal lactuloserecepten licht is gedaald. Dezelfde stijgende trend van 60 macrogolen is waarneembaar bij kinderen jonger dan een jaar. Dit 50 is opmerkelijk omdat het effect van macrogolen bij kinderen jonger 40 dan 1 jaar nog niet wetenschappelijk is onderzocht. De reden voor 30 Soort medicatie % medicatie – disimpactie of onderhoudsbehandeling – is onbekend. 20 10 Verwijsgedrag 0 Van de kinderen (0 tot 18 jaar) met obstipatie wordt in totaal 3,8% 2004 2005 2006 2007 2008 2004 2005 2006 2007 2008 ≥ verwezen: het grootste deel (86,8%) naar de kinderarts of inter- 0 jaar 1 jaar Macrogol Overige Lactulose nist, een kleiner deel gaat naar de diëtist (7,4%) of chirurg (1,5%). Van de volwassen patiënten met obstipatie wordt in totaal 1,3% verwezen; 66,4% naar de internist, een kleiner deel naar de diëtist De hier beschreven analyses zijn uitgevoerd met gegevens uit het Landelijk Informa- (12,2%). Het percentage verwijzingen naar chirurg of gynaecoloog tie Netwerk Huisartsenzorg (LINH). LINH maakt gebruik van gegevens uit de elektro- nische patiëntendossiers (EPD’s) van deelnemende huisartsen. De LINH-huisartsen ligt beduidend hoger dan op de kinderleeftijd, respectievelijk verzamelen op continue basis gegevens over aandoeningen (ICPC-gecodeerde dia- 7,3% en 2,1%. Dit hangt samen met de verschillen in etiologie gnose), aantallen contacten/verrichtingen, geneesmiddelvoorschriften en verwijzin- tussen kinderen en volwassenen. gen. www.linh.nl

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 463

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 446363 225-08-105-08-10 009:049:04 Onderzoek Effecten van gestructureerde COPD-zorg vanuit zorginkoopperspectief

Paul van Dijk, Onno van der Galiën, Aldien Poll

Inleiding cessen3 en betere resultaten op patiëntniveau leidt.4 Wij waren Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 hebben daarom geïnteresseerd in de vraag of verschillen in de manier zorgverzekeraars de verantwoordelijkheid om namens hun ver- waarop men de zorg voor COPD-patiënten levert tot uiteenlopen- zekerden zorg op een doelmatige wijze in te kopen, binnen de de uitkomsten leiden. macrokaders van de overheid. Zowel zorgverzekeraars als -aan- bieders moeten hieraan wennen en dienen te investeren in dit Methode zorginkoopproces.1 Bij die inkoop is niet de financiering van het Het onderzoeksontwerp is dat van een retrospectief cohortonder- bestaande aanbod leidend, maar de behoefte aan zorg van een zoek. We onderzochten verschillen in zorguitkomsten bij COPD- patiënt of een groep patiënten. Deze behoefte hangt samen met patiënten van drie groepen huisartsen. Groep 1 (de kadergroep) het vóórkomen van aandoeningen in wijken of gebieden en daar- bestond uit twee gezondheidscentra waarin kaderhuisartsen om is informatie over de opbouw van het verzekerdenbestand en voor astma en COPD de zorg voor chronische luchtwegproble- hun huidige en toekomstige gezondheidsvragen van belang. Zorg- men coördineerden (in de onderzoeksperiode waren dit de enige verzekeraar Agis doet vooraf analyses in haar declaratiebestand zogenaamde CAHAG-huisartsen in Amsterdam). Groep 2 (de om gericht te kunnen inkopen. Een van de aandoeningen die deze regiogroep) bestond uit de overige huisartsen met een praktijk in zorgverzekeraar in dit interne analyseprogramma selecteerde hetzelfde stadsdeel als de kadergroep. Groep 3 betrof de overige was COPD, een ziektebeeld met een grote ziektelast, waarbij het huisartsen in de stad Amsterdam (de stadsgroep).5 beroep op de zorg fors is.2 Behalve op kwantitatieve overwegin- gen moet men de ingekochte zorg zo veel mogelijk baseren op Gestructureerde zorg professionele kwaliteitsnormen, wat moet leiden tot verbetering De gestructureerde zorg door een kaderhuisarts is ingericht aan van zorguitkomsten. Bij het vaststellen van zorguitkomsten spe- de hand van de NHG-Standaard. In de organisatie is een centrale len zowel het professionele perspectief als dat van patiënten een rol weggelegd voor praktijkondersteuners, die de regie over het belangrijke rol. Uit de literatuur komt het beeld naar voren dat proces voeren. Ze doen de longfunctiemetingen in eigen beheer een gestructureerde aanpak bij COPD tot verbetering van zorgpro- en houden de resultaten zodanig elektronisch bij, dat ze periodiek

Samenvatting risico’s op de kans op opname vanwege COPD en het gebruik Van Dijk P, Van der Galiën O, Poll A. Effecten van gestructu- van een prednisonstootkuur en antibiotica gemeten. reerde COPD-zorg vanuit zorginkoopperspectief. Huisarts Wet Resultaten Het omderzochte cohort bestond uit 105.902 verze- 2010;53(9):464-7. kerden. In alledrie de groepen patiënten was de proportie star- Inleiding We hebben onderzoek gedaan naar de effecten van ters met luchtwegmedicatie en de duur van het gebruik verge- gestructureerde COPD-zorg door huisartsen die moet leiden tot lijkbaar. In de controlegroepen bleek de kans op opname in een een betere instelling, een betere kwaliteit van leven en minder ziekenhuis bijna 2,5 maal zo hoog en was de kans op gebruik exacerbaties. van een prednisonstootkuur en antibiotica 1,3 maal zo hoog. Methode Uit alle verzekerden bij zorgverzekeraar Agis stelden Conclusie Gestructureerde COPD-zorg lijkt tot betere zorguit- we een cohort van verzekerden samen van veertig jaar en ouder, komsten te leiden en de zorginkoop voor deze groep patiënten die op het moment van inclusie geen medicatie gebruikten zou zich daar meer op moeten richten. voor diabetes of hart- en vaatziekten en geen medicatie voor de luchtwegen. Ze stonden ingeschreven bij drie groepen Amster- Agis Zorgverzekeringen, Postbus 19, 3800 HA Amersfoort: dr. P. van Dijk, damse huisartsen: een groep gestructureerde zorg, inclusief een adviserend geneeskundige; O. van der Galiën, adviseur zorginnovatie en kaderhuisarts COPD (referentiegroep), de overige huisartsen risicoverevening; A. Poll, adviseur Raad van Bestuur. AMC, divisie Klini- in dezelfde regio en de overige huisartsen in de stad (contro- sche Methoden en Public Health, afdeling Huisartsgeneeskunde, Amster- legroepen). We hebben de starters met luchtwegmedicatie dam: dr. P. van Dijk, onderzoeker. over een periode van vijf jaar in beeld gebracht om een indruk Correspondentie: [email protected] te krijgen van de vergelijkbaarheid op aantallen gebruikers en Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven. lengte van het gebruik. In het vijfde jaar hebben we de relatieve

464 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 446464 225-08-105-08-10 009:049:04 Wat is bekend? Amsterdam minus de regiogroep, met de kadergroep. Uit de literatuur blijkt dat gestructureerde COPD-zorg leidt tot In een multipele regressieanalyse, met de patiënt als analyse- verbetering van het zorgproces en resultaten bij patiënten. eenheid, bepaalden we de relatieve risico’s op de uitkomsten van de regio- en stadsgroep (controlegroepen) ten opzichte van de Wat is nieuw? kadergroep (referentiegroep). We corrigeerden voor de populatie- In dit onderzoek bestaan grote verschillen in zorggebruik tus- kenmerken die men gebruikt bij de zogenaamde risicoverevening sen COPD-patiënten met gestructureerde zorg met een kader- (de compensatie voor voorspelbare kosten in de budgettering van huisarts en COPD-patiënten bij wie dat niet het geval is. zorgverzekeraars): leeftijd, geslacht, postcode (achterstandswij- Gestructureerde COPD-zorg leidt tot minder opnamen, minder ken) en voor gezondheidsstatus aan de hand van proxyvariabelen, prednisonstootkuren en minder antibioticagebruik. zoals geneesmiddelengebruik en DBC-code. Voor zorgverzekeraars kan dit aanleiding zijn om zich op inkoop van gestructureerde zorg te richten. Resultaten Uiteindelijk includeerden we 105.942 verzekerden. Het percen- een overzicht van de uitkomsten van zorg aan de hulpverleners tage verzekerden dat in de onderzoeksonderzoeksperiode lucht- kunnen terugkoppelen. Deze werkwijze is ons bekend uit contract- wegmiddelen ging gebruiken (starters) was in de kadergroep, de besprekingen met beide huisartsengroepen. De overige groepen regiogroep en de stadsgroep respectievelijk 14,2% (n = 2226), werkten mogelijk anders en hadden in ieder geval geen kaderhuis- 12,5% (n = 8331) en 13,1% (n = 95.385). De duur van het gebruik arts voor astma en COPD. van de luchtwegmiddelen, als maat voor de ernst (1, 2, 3, 4 of 5 jaar), verschilde niet (tabel 1). Inclusie Tabel 2 toont de organisatiekenmerken van de huisartsen in het We includeerden alle in Amsterdam wonende Agis-verzekerden onderzochte cohort. Verzekerden in de kadergroep waren allen van veertig jaar en ouder, die vanaf 2001 verzekerd waren en bij ingeschreven in een gezondheidscentrum. In de regiogroep was Agis verzekerd bleven tot en met 2006. Ze mochten op 1 januari dit percentage 41,5% en in de stadsgroep 15,8%. Ook voor de ove- 2002 en in 2001 geen luchtwegmiddelen gebruiken (ATC-code R03, ‘middelen bij astma/COPD’) en geen medicatie gebruiken die wijst op comorbiditeit van diabetes mellitus of hart- en vaatziekten. We identificeerden de verzekerden aan de hand van postcodes; voor specifieke aandoeningen deden we dat met behulp van medicatie- gebruik en DBC-codes. Aan de hand van de inschrijving op naam identificeerden we de betreffende huisarts. Dit cohort splitsten we in drieën: een kadergroep, een regiogroep en een stadsgroep.

Uitkomstmaten De uitkomstmaten waren het percentage ziekenhuisopnamen met als ontslagdiagnose COPD, het percentage patiënten dat kort prednison gebruikte (stootkuur) en het percentage patiënten dat antibiotica gebruikte. Alle drie golden als maat voor het optreden van exacerbaties. De uitkomstmaten zijn in kaart gebracht over het jaar 2006.

Gegevensverzameling Wij verzamelden de gegevens in het declaratiebestand van Agis, waarin alle declaraties op verzekerdennummer (anoniem) zijn opgeslagen.

Analyse Omdat zorguitkomsten niet alleen door huisartsen worden bepaald, maar onder andere ook door de overige zorginstellin- gen, vergeleken we de uitkomsten van de zorg door de kaderarts met die van huisartsen in dezelfde stadsregio. Deze huisartsen maken gebruik van hetzelfde referentieziekenhuis en zijn voor een belangrijk deel ook georganiseerd in gezondheidscentra. Daar-

naast vergeleken we de uitkomsten met de gemiddelden over heel Foto: Shutterstock/Kenneth William Caleno

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 465

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 446565 225-08-105-08-10 009:049:04 rige twee organisatiekenmerken waren er verschillen. kenen dat er sprake is van een onderschatting van de effecten van Op alle drie de uitkomstmaten bleken er verschillen te bestaan de gestructureerde zorg. Het bestand van Agis bevat weliswaar tussen de kadergroep en de andere groepen. De kans op zieken- gegevens over de extra gefinancierde samenwerkingsverbanden, huisopname was in beide andere groepen meer dan tweemaal zo maar beschikt over onvoldoende informatie over de (mate van) groot als in de kadergroep. Het relatieve risico (gecorrigeerd voor samenwerking. De omvang van de gevonden verschillen maakt de samenstelling van de patiëntenpopulatie) bij de regiogroep het onwaarschijnlijk dat de mate van samenwerking de enige ver- was 2,36 (95%-BI 1,65-3,37); bij de stadsgroep was dit 2,52 (95%- klaring is. BI 1,80-3,51). Voor antibioticagebruik was dit respectievelijk 1,29 Het is mogelijk dat we behalve patiënten met COPD ook een aan- (95%-BI 1,23-1,34) en 1,24 (95%-BI 1,20-1,29) voor de regio- en tal patiënten met alleen astma hebben ingesloten. Het gaat dan stadsgroep. Patiënten in de regiogroep en de stadsgroep gebruik- om patiënten, ouder dan veertig jaar, die wel astma hebben, maar ten vaker prednison. Het relatieve risico was respectievelijk 1,40 gedurende twee jaar geen luchtwegmedicatie hebben gebruikt. (95%-BI 1,31-1,51) en 1,26 (95%-BI 1,18-1,34) (tabel 3). Waarschijnlijk betreft dat een relatief gering aantal patiënten. Bovendien dragen zij niet bij aan de ontslagdiagnose COPD, ter- Beschouwing wijl we juist daar het grootste verschil vonden. De drie groepen Er bestaan grote verschillen in zorguitkomsten bij COPD-patiën- zijn vergelijkbaar voor wat betreft het aantal starters en de duur ten na correctie voor de belangrijkste factoren die deze verschil- van het gebruik van luchtwegmiddelen (als maat voor de ernst). len zouden kunnen verklaren. Patiënten zonder gestructureerde De kleine verschillen daarin kunnen de verschillen in de uitkom- zorg hebben een ruim twee keer zo grote kans om te worden opge- sten niet verklaren. Ook kunnen de verschillen te maken hebben nomen in een ziekenhuis met de diagnose COPD als patiënten die met verschillen in de patiëntengroepen, waarbij sociaaleconomi- gestructureerde zorg krijgen van samenwerkende huisartsen met sche status een belangrijke parameter is. Een belangrijke correc- een kaderhuisarts astma/COPD. Ze gebruiken bovendien bijna tie hiervoor voerden we echter uit met de factoren die gebruikt anderhalf keer zo vaak antibiotica en prednison. We hebben in worden in de risicoverevening: sociale status en achterstandswijk. deze analyse niet kunnen corrigeren voor het feit dat in de twee Van de gebruikte uitkomstmaten is ‘opname gecodeerd voor controlegroepen vergelijkbare samenwerkingsverbanden (maar COPD’ één op één te herleiden tot de COPD-groep. Uit een ana- zonder kaderhuisarts) bestaan en voor de waarschijnlijk grote lyse van onze bestanden blijkt dat 90% van de prednisonstootku- variatie in de samenwerking in de controlegroepen. Dit kan bete- ren is gekoppeld aan gebruik van luchtwegmedicatie. Het totale

Tabel 1 Aantal verzekerden per groep (40+, geen diabetes mellitus of hart- en vaatziekten bij inclusie), percentages starters met luchtwegmiddelen in de onderzoeksperiode, naar lengte van het gebruik Totaal Kadergroep Regiogroep Stadsgroep Aantal verzekerden > 40 jaar n 105.942 2226 8331 95385 Geen gebruik in cohortperiode 85,8% 87,5% 86,9% Starters die luchtwegmiddelen gebruiken, naar lengte van het gebruik 1 jaar 7,8% 7,0% 7,2% 2 jaar 3,1% 2,5% 2,6% 3-4 jaar 2,5% 2,3% 2,6% 5 jaar 0,8% 0,7% 0,7%

Tabel 2 Organisatiekenmerken van de huisartsen Organisatievorm Kadergroep Regiogroep Stadsgroep 1-2 huisartsen 0% 39,8% 50,6% 3-4 huisartsen 0% 18,7% 33,5% Huisartsen in gezondheidscentra 100% 41,5% 15,8% (2 centra)

Tabel 3 Percentage opnamen met ontslagdiagnose COPD, percentage prednisonstootkuur en antibioticagebruik, als percentages van het cohort, relatieve risico’s en 95%-betrouwbaarheidsinterval Percentage van het cohort in 2006 RR 95%-BI (n = 105.942) Ziekenhuisopnamen met ontslagdiagnose COPD Kadergroep 0,3 1,00 referent Regiogroep 0,6 2,36 1,65-3,37 Stadsgroep 0,8 2,52 1,80-3,51 Antibiotica Groep met gestructureerde COPD-zorg 23,5 1,00 referent Regiogroep 29,0 1,29 1,23-1,34 Stadsgroep 28,4 1,24 1,20-1,29 Prednisongebruik als stootkuur Kadergroep 8,1 1,00 referent Regiogroep 10,2 1,40 1,31-1,51 Stadsgroep 9,7 1,26 1,18-1,34

466 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 446666 225-08-105-08-10 009:049:04 Abtract die ook op andere gebieden een gestructureerde aanpak kent, en Van Dijk P, Van der Galiën O, Poll A. Effect of structured care de aanwezigheid van een kaderhuisarts, waarbij een traditie van for COPD patients from a health insurance perspective. Huisarts samenwerking sneller leidt tot acceptatie van de ideeën van de Wet 2010;53(9):464-7. kaderarts. Introduction We investigated whether coordinated and struc- Deze vorm van zorg lijkt doelmatigheidswinst op te kunnen leve- tured care provided by general practitioners for patients with ren als de kosten van exacerbaties (een acute opname kost gemid- chronic obstructive pulmonary disease (COPD) leads to better deld tussen € 5000 en € 7000) worden vergeleken met gestructu- disease management and improved patient outcomes, namely, reerde zorg. Wij onderzoeken nader of er na de investering in de fewer exacerbations and a better quality of life. gestructureerde zorg doelmatigheidswinst overblijft. Method Patients insured with the Agis Health Insurance Com- Behalve effectiviteit en kosten spelen ook kwaliteit van leven en pany who were older than 40 years and not taking drugs for ervaringen van patiënten een belangrijk rol bij de inkoop van respiratory diseases or cardiovascular diseases at the time of zorg. In de toekomst zullen we met de zogenaamde CQ-index6 inclusion participated in this study. They were on the lists of en de SF36 respectievelijk de patiëntervaringen en de kwaliteit three groups of general practitioners in Amsterdam: GPs who van leven in kaart brengen, en relateren aan de gegevens over het offered structured care, including a GP specialized in COPD zorggebruik. (intervention group), GPs in the same area, and GPs in other areas of Amsterdam (control groups). Patients who started using Hoe verder? drugs for respiratory diseases were followed up for 5 years, to Net als andere uitkomsten zullen wij deze uitkomsten met de aan- determine whether the groups were similar in terms of number bieders bespreken: zijn de resultaten herkenbaar, geven ze aanlei- of new users and duration of medicine use. In year 5, we asses- ding tot verbetervoorstellen en zo ja, hoe zouden die dan moeten sed the relative risk of hospital admission for COPD, and the use worden gerealiseerd? Het is in ieder geval voor Agis aanleiding of high-dose prednisone therapy and antibiotics. om gestructureerde zorg in brede zin, waaronder die voor COPD- Results The cohort consisted of 105,942 individuals. The pro- patiënten, verder op financierbaarheid te onderzoeken. Uitgangs- portion of new users of respiratory drugs and the duration of punt hierbij is dat betere kwaliteit van zorg hand in hand moet medicine use were similar in the three groups. The risk of hospi- gaan met een grotere doelmatigheid. Dat laatste is van belang talization was nearly 2.5-times higher and the use of high-dose als we de toekomstige ontwikkelingen in de zorg betaalbaar wil- prednisone therapy and antibiotics was 1.3-times higher in the len houden. control groups than in the intervention group. Conclusion Structured care for COPD patients would appear to Literatuur lead to better clinical outcomes. Health insurance companies 1 Van Dijk P, Hogervorst W. Quality based purchasing and quality improvement in general practice [Proefschrift]. Amsterdam: Universi- should encourage this type of care for these patients. teit van Amsterdam, 2008. 2 http://www.astmafonds.nl/downloads/KetenDBC-boekje.pdf antibioticagebruik is natuurlijk niet één op één gerelateerd aan de 3 Lemmens K, Strating M, Huijsman R, Nieboer A. Professional com- mitment to changing chronic illness care: results from disease COPD-groep. Deze uitkomst is daarom aan discussie onderhevig, management programmes. Int J Qual Health Care 2009;21:233-42. maar vertoont dezelfde tendens als het prednisongebruik. 4 Meulepas M, Jacobs J, Smeenk F, Smeele I, Lucas A, Bottema B, et Beperkingen van het onderzoek betreffen het kleine aantal prak- al. Effect of an integrated primary care model on the management of tijken met gestructureerde zorg met een kaderhuisarts en het feit middle-aged and old patients with obstructive lung diseases. Scand J Prim Health Care 2008;25:186-92. dat we niet hebben gecorrigeerd voor clustering van patiënten 5 Van der Galiën O. COPD onder de knie. Onderzoek naar verschillen in binnen praktijken. uitkomstmaten van exacerbaties bij COPD-patiënten, tussen huisart- De vraag is of deze gestructureerde zorg met een kaderhuisarts de senpraktijken in Amsterdam. Eindverslag masteropleiding epidemio- logie. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam, 2008. belangrijkste verklarende factor is voor de gevonden verschillen. 6 Vlems F, Stam P, Poll A. Zorginkoop en de CQ-index. Tijdschr Soc We zijn geneigd het effect vooral toe te schrijven aan de combi- Gezondheidsz 2008;8:426-27. natie van een al langer hecht samenwerkende groep huisartsen,

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 467

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 446767 225-08-105-08-10 009:049:04 Beschouwing TNF-α-blokkerende geneesmiddelen voor de behandeling van reumatoïde artritis Marcel Flendrie, Piet van Riel

Inleiding matologische praktijk. Kennis over de effecten en bijwerkingen is Reumatoïde artritis (RA) is een chronische systemische auto- van belang voor iedere eerste- en tweedelijnsarts die in zijn dage- immuunziekte van onbekende oorzaak, die zich voornamelijk uit lijkse praktijk patiënten ziet die een behandeling krijgen met een in symmetrische gewrichtsontstekingen. De prevalentie is 0,5 TNF-α-blokkerend geneesmiddel. Dit artikel geeft een overzicht tot 1%.1 In de laatste twee decennia is er een grote vooruitgang van belangrijke aspecten van de toepassing van TNF-α-blokke- geboekt in de ontrafeling van de ontstekingsprocessen bij RA. rende geneesmiddelen die in de afgelopen tien jaar uit klinisch Een belangrijke ontdekking hierbij is de rol van een aantal pro- onderzoek naar voren zijn gekomen en die relevant zijn voor de inflammatoire cytokines, zoals tumornecrosisfactor alfa (TNF- dagelijkse praktijk. α). Figuur 1 toont schematisch de centrale rol die TNF-α speelt bij de pathogenese van RA. Parallel aan deze ontdekking is een TNF-α-blokkerende geneesmiddelen nieuwe groep medicijnen ontwikkeld, met als specifiek doel het Vlak voor de eeuwwisseling werden twee TNF-α-blokkerende antagoneren van deze cytokines, de zogenaamde ‘biologicals’. Uit geneesmiddelen, etanercept en infliximab, geregistreerd voor de deze groep zijn de geneesmiddelen die gericht zijn tegen TNF-α behandeling van RA in Europa. Verschillende Nederlandse uni- als eerste geregistreerd (in 2000) voor de behandeling van RA. versiteiten en ziekenhuizen hebben een belangrijke bijdrage gele- Momenteel zijn het de meest toegepaste biologicals in de reu- verd aan deze registratie. Zo heeft men in Leiden in het begin van de jaren negentig voor het eerst een RA-patiënt met een TNF-α- Samenvatting blokkerend geneesmiddel behandeld, te weten infliximab. Flendrie M, Van Riel PLCM. TNF-α-blokkerende geneesmidde- Infliximab (merknaam Remicade®) is een chimerisch, monoklo- len voor de behandeling van reumatoïde artritis. Huisarts Wet naal antilichaam, bestaande uit een humaan IgG-1-eiwit, waarvan 2010;53(9):468-73. het bindingsdeel vervangen is door een stukje muizeneiwit met De komst van TNF-α-blokkerende geneesmiddelen heeft de specifieke bindingscapaciteit voor TNF-α (figuur 2). De halfwaar- behandeling van reumatoïde artritis ingrijpend veranderd. Waar detijd is acht tot tien dagen.1 bij veel patiënten aanvankelijk controle van ziekteactiviteit het Etanercept (merknaam Enbrel®) is een fusie-eiwit dat bestaat uit hoofddoel was, zien we nu een verschuiving naar het bereiken twee oplosbare TNF-α-receptoren, die zijn gebonden aan het Fc- van een snelle en volledige remissie. Het percentage patiënten deel van een IgG-1-eiwit (figuur 2). Het heeft een kortere halfwaar- dat dit doel ook daadwerkelijk haalt door gebruik van TNF- detijd van drie tot vier dagen en men dient het toe als subcutane α-blokkerende geneesmiddelen is echter nog laag. De unieke injectie. structuur en het werkingsmechanisme van TNF-α-blokkerende In 1997 heeft men in het UMC St Radboud in Nijmegen voor het geneesmiddelen kunnen leiden tot specifieke bijwerkingen, bij- eerst een patiënt behandeld met (Humira®). Adali- voorbeeld een verhoogd infectierisico. Dit blijkt onder andere mumab is een volledig humaan monoklonaal antilichaam tegen uit observationele onderzoeken, opgezet om de effectiviteit en TNF-α, met een halfwaardetijd van tien tot veertien dagen.1 bijwerkingen van deze nieuwe medicijnen te monitoren. Dit arti- Inmiddels gebruikt men TNF-α-blokkerende middelen ook voor kel beschrijft aan de hand van een observationeel onderzoek de andere (niet-)reumatische aandoeningen en komen er in de belangrijkste effecten en bijwerkingen van TNF-α-blokkerende groep van biologicals bijna jaarlijks nieuwe middelen bij. Recen- geneesmiddelen. Kennis hierover is van belang voor artsen, telijk heeft men twee nieuwe TNF-α-blokkerende geneesmiddelen zowel in de eerste als de tweede lijn, die in hun dagelijkse prak- geregistreerd voor de behandeling van RA, te weten tijk patiënten zien die een behandeling krijgen met een TNF-α- en pegsunercept. Vanwege het beperkte gebruik in de huidige blokkerend geneesmiddel. reumatologische praktijk hebben we deze twee nieuwe middelen in dit artikel buiten beschouwing gelaten. Een overzicht van ver- Rijnstate ziekenhuis, Wagnerlaan 55, 6815 AD, Arnhem: dr. M. Flendrie, schillende biologicals voor RA staat in tabel 1. reumatoloog in opleiding. UMC St Radboud: prof.dr. P.L.C.M. van Riel, reumatoloog, hoofd afdeling Reumatologie. Naamgeving van TNF-α-blokkerende geneesmiddelen Correspondentie: [email protected] De generieke naamgeving van biologicals komt voort uit het Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven. International Proprietary Names (INN) programma van de World Health Organization (WHO).2 De namen zijn opgedeeld in een

468 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 446868 225-08-105-08-10 009:049:04 De kern (u = humaan, zu = gehumaniseerd, (x)i = chimerisch), en 2) de Aan het behandelarsenaal van reumatoïde artritis zijn de afge- ziektegroep of het doel (li(m) = immunomodulerend). Het staat lopen jaren TNF-α-blokkerende medicijnen toegevoegd. Hier- de farmaceut vrij om de eerste substam te bepalen, mits het INN- mee is de ziekteactiviteit soms tot volledige remissie te bren- programma deze heeft goedgekeurd. Voor receptormoleculen en gen, ook bij patiënten bij wie de reeds bestaande middelen interleukinen bestaan andere vervoegingstabellen.2 geen effect hadden. TNF-α-blokkerende medicijnen hebben een verhoogd risico op Effectiviteit van TNF-α-blokkerende geneesmiddelen (ernstige) infecties en auto-immuunverschijnselen als bijwer- De effectiviteit van de drie genoemde TNF-α-blokkerende genees- king. middelen is aangetoond in verschillende placebogecontroleerde Kennis van deze middelen en goede samenwerking tussen eer- klinische trials, zowel voor monotherapie als voor de combinatie ste en tweede lijn zijn essentieel voor een veilige behandeling met het veelgebruikte tweedelijnsgeneesmiddel methotrexaat.1 van patiënten met reumatoïde artritis. Later volgden trials van patiënten, vaak met recent ontstane RA met een ziekteduur korter dan twee jaar, waaruit bleek dat de combi- aantal stammen (of woorddelen), waarbij het laatste deel de natie van TNF-α-blokkerende geneesmiddelen met methotrexaat hoofdstam vormt en bepalend is voor het aantal en de aard van de ziekteactiviteit beter onderdrukt dan een van beide als mono- de substammen die ervoor staan. Zo eindigen monoklonale anti- therapie.4-7 Ook bleek dat de gemiddelde gewrichtsschade, zoals lichamen op de hoofdstam ‘-mab’. De twee substammen ervoor vastgesteld via röntgenfoto’s van handen en voeten, duidelijk beschrijven in omgekeerde volgorde: 1) de origine van het eiwit minder snel progressief was bij patiënten die een behandeling met TNF-α-blokkerende genees- α Figuur 1 De rol van TNF- bij reumatoïde artritis © M. Flendrie middelen kregen. Verschillende onderzoeken heb- ben de effectiviteit van TNF-α- blokkerende geneesmiddelen in de dagelijkse praktijk aangetoond. Gemiddeld vertoont 60 tot 80% van de RA-patiënten een respons op deze geneesmiddelen, dat wil zeggen een klinisch significante daling van de ziekteactiviteit. Het maximale effect zien we meestal na 12 weken therapie, maar soms kan het tot 6 maanden duren voordat dit effect wordt bereikt. Bij 10 tot 20% is er sprake van remissie, met andere woorden een zeer lage ziekteactiviteit. Na een jaar blijkt dat gemiddeld 10 tot 40% van de RA-patiënten met het medicijn is gestopt vanwege ineffectiviteit of bijwerkingen. Na 2 jaar is dit aantal opgelopen tot 20 tot 50%.1 Hierna treedt er min- der uitval op. In het algemeen zijn de drie TNF-α-blokkerende geneesmiddelen adalimumab, infliximab en etanercept gelijk- waardig met betrekking tot effec- tiviteit, hoewel sommige onder- zoeken kleine verschillen laten Schematische weergave van de rol van TNF-α bij reumatoïde artritis. TNF-α wordt vooral door macrofagen geproduceerd en bindt aan TNF-α-receptoren op verschillende doelwitcellen (niet-onderbroken zwarte pijlen), zoals endotheel, fi broblasten, chondro- zien in effectiviteit of medicijn- cyten en osteoclasten. Het stimuleert een aantal infl ammatoire en degeneratieve processen (onderbroken pijlen), zoals migratie van leukocyten, kraakbeendegradatie en botresorptie. Blokkade van TNF-α (blauwe cirkel) kan plaatsvinden door binding aan trouw (dat wil zeggen de duur monoklonale antilichamen (links in de cirkel), zoals Remicade® of Humira®, of aan oplosbare receptoren (rechts in de cirkel), van de periode waarin patiënten zoals Enbrel®. hetzelfde geneesmiddel blijven

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 469

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 446969 225-08-105-08-10 009:049:04 Figuur 2 Structuur en naamgeving van TNF-α-blokkerende geneesmiddelen © M. Flendrie

Antilichaamstructuur Fab-deel: antigeen bindend deel; Fc-deel: bindt aan Fc-receptoren op het celoppervlak (macrofagen) en bindt complement; SS: disulfi debruggen. Infl iximab is een chimerisch (deels humaan, deels muis), monoklonaal antilichaam, adalimumab is een volledig humaan antilichaam. Etanercept is een fusie-eiwit dat bestaat uit een Fc-deel van een IgG1-molecuul, gefuseerd met twee oplosbare p75 TNF-a-receptoren (sTNF-r).

Tabel 1 Huidige biologicals voor de behandeling van reumatoïde artritis Generieke naam (merknaam) Gericht tegen Structuur Jaar van registratie in Europa† Infl iximab (Remicade®) TNF-α Chimerisch* monoklonaal antilichaam 1999 Etanercept (Enbrel®) TNF-α Oplosbaar receptor fusie-eiwit 2000 (Kineret®) IL-1-receptor Recombinante receptorantagonist 2002 Adalimumab (Humira®) TNF-α Humaan monoklonaal antilichaam 2003 Rituximab (Mabthera®) B-cel Chimerisch* monoklonaal antilichaam 2006 (Orencia®) CD80/86 Humaan fusie-eiwit 2007 (RoActemra®) IL-6-receptor Gehumaniseerd monoklonaal antilichaam 2009 (Cimzia®) TNF-α Recombinant gehumaniseerd antilichaam fragment 2009 Golimumab (Simponi®) TNF-α Humaan monoklonaal antilichaam 2009

TNF = tumor necrosis factor, IL = interleukine, CD = cluster of differentiation (celbiologische aanduiding van oppervlaktemoleculen) *chimerisch = samengesteld uit delen van verschillende origine † Nederland volgt meestal binnen een jaar de Europese registratie van de EMEA (European Medicines Agency; de ‘Europese FDA’).

gebruiken).1 Er zijn tot op heden geen aanwijzingen dat een van er niet altijd een goede controlegroep voorhanden is. In verschil- de nieuwere biologicals beter is dan de drie eerste TNF-α-blokke- lende landen in Europa (Engeland, Zweden, Duitsland, Neder- rende geneesmiddelen. land) en in de Verenigde staten heeft men dergelijke onderzoe- ken op grote schaal uitgevoerd. Het UMC St Radboud is in 2000 Het monitoren van de effectiviteit en veiligheid begonnen met het monitoren van TNF-α-blokkerende geneesmid- Aan de hand van klinische trials kan men de effectiviteit of doel- delen en andere biologicals.1 In 2003 heeft dit cohortonderzoek treffendheid in gecontroleerde omstandigheden onderzoeken. een vervolg gekregen in de vorm van een groter multicenteron- De onderzochte RA-populaties betreffen veelal een homogene derzoek, het DREAM-onderzoek (Dutch selectie uit een zeer heterogene groep, waarbij beperkingen gel- Monitoring), waarbij elf ziekenhuizen in voornamelijk het oosten den met betrekking tot comedicatie en comorbiditeit. Bovendien en noorden van Nederland betrokken zijn.3 In dit observationele is de follow-upduur vaak beperkt. Extrapolatie van gegevens met onderzoek volgt men patiënten met driemaandelijkse visites, betrekking tot effectiviteit en veiligheid naar de klinische praktijk waarbij men gegevens verzamelt over onder andere ziekteactivi- is daarom niet altijd eenvoudig. Een recent onderzoek heeft laten teit en bijwerkingen. zien dat eenderde tot de helft van alle RA-patiënten die TNF-α- blokkerende geneesmiddelen kregen niet voldeden aan de inclu- Antilichaamvorming siecriteria voor de klinische trials die hebben geleid tot registratie Antilichaamvorming tegen TNF-α-blokkerende geneesmiddelen van deze middelen.3 Bovendien bleken patiënten die wel volde- kan optreden bij alle drie geneesmiddelen, zij het met wisselende den aan de inclusiecriteria over het algemeen een betere respons frequenties. Vooral bij infliximab-gebruik kunnen ten gevolge van op de therapie te hebben. Dit onderzoek laat duidelijk zien dat het chimere karakter anti-infliximab-antilichamen ontstaan, in er sprake is van een beperkte generaliseerbaarheid van gegevens sommige onderzoeken tot wel 44% van de patiënten.1 Deze antili- uit klinische trials naar de praktijk en dat het noodzakelijk is om chamen kunnen geassocieerd zijn met neutralisatie en een toege- postmarketing onderzoek te doen. nomen klaring van infliximab, waardoor de effectiviteit afneemt. Een goede methode om aanvullende gegevens te verkrijgen is Ook rapporteert men in aanwezigheid van anti-infliximab-antili- longitudinaal observationeel onderzoek. Zo’n onderzoek heeft als chamen vaker, maar niet uitsluitend, infusiereacties. Combina- voordeel dat het gaat om ‘real-life’ gegevens. Als nadeel geldt dat tietherapie met methotrexaat is geassocieerd met minder anti-

470 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 447070 225-08-105-08-10 009:049:04 lichaamvorming en daarom mogelijk met betere effectiviteit en sepsis, septische artritis en wekedeleninfecties. Andere observa- minder infusiereacties. tionele onderzoeken meldden vergelijkbare cijfers (5,3 tot 6,4 per Ook bij adalimumab-gebruik kunnen neutraliserende antilicha- 100 patiëntjaren).1 men ontstaan die de effectiviteit verminderen, zij het in mindere Ook huidafwijkingen zien we frequent tijdens TNF-α-blokkerende mate (15%). Of de aanwezigheid van anti-adalimumab-antilicha- behandeling (16 aandoeningen per 100 patiëntjaren).1 Het gaat men leidt tot meer overgevoeligheidsreacties is niet duidelijk. om een brede variatie van verschillende huidaandoeningen, onder Anti-etanercept-antilichamen zijn zeldzaam en mogelijk niet neu- andere huidinfecties, gegeneraliseerde erythemateuze en erythe- traliserend. matosquameuze erupties, eczeem, psoriasis en cutane vasculitis. Ook zien we tijdens het gebruik van TNF-α-blokkerende genees- Haaruitval en slijmvliesproblemen rapporteerde men nauwelijks. middelen vaak antinucleaire antilichamen (40% tot 75%). Deze Aanvankelijk bestond er bezorgdheid over de ontwikkeling van antilichamen zijn echter zeer zelden geassocieerd met het optre- maligniteiten tijdens gebruik van TNF-α-blokkerende geneesmid- den van bijwerkingen, zoals een medicijngeïnduceerde systemi- delen, in het bijzonder van lymfomen en andere hematologische sche lupus erythematosus. maligniteiten. Uit een groot observationeel onderzoek uit Zweden blijkt dat lymfomen tweemaal zo vaak voorkomen bij RA-patiën- Bijwerkingen ten vergeleken met de normale populatie. RA-patiënten die TNF- Uit klinische trials bleek dat TNF-α-blokkerende geneesmiddelen α-blokkerende geneesmiddelen gebruikten hadden een risico dat een acceptabel bijwerkingenprofiel hadden. De statistisch meest nog iets hoger lag, maar dit effect verdween als men corrigeerde significante bijwerkingen betroffen huidreacties op de plaats van voor factoren die geassocieerd zijn met ziekte-ernst.10 de injectie en infusiereacties. Gegevens met betrekking tot een verhoogd infectierisico waren aanvankelijk tegenstrijdig, hoewel Risicofactoren voor bijwerkingen een meta-analyse later aantoonde dat behandeling met TNF-α- Uit het Nijmeegse onderzoek kwam naar voren dat RA-patiënten blokkerende geneesmiddelen leidt tot een verhoogd risico op bij wie men de behandeling van TNF-α-blokkerende geneesmid- ziekenhuisopname ten gevolge van een infectie.8 Het ging hier- delen combineerde met prednison of methotrexaat een signifi- bij vooral om pneumonie, urosepsis, tbc-reactivatie en ernstige cant hoger risico hadden op infecties. De relatieve risico’s die wekedeleninfecties. Men rapporteerde in 10% van de gevallen men hierbij vond, waren 2,0 (95%-BI 1,3-3,1), respectievelijk 2,3 tuberculose en opportunistische infecties, wat relatief frequent is. (95%-BI 1,3-4,0).1 Het risico op infecties bij gelijktijdig prednison- Uit verschillende postmarketingobservaties blijkt dat meer bij- gebruik werd bevestigd in een ander observationeel onderzoek.11 werkingen toegeschreven kunnen worden aan het gebruik van Verder bleken gelijktijdig prednisongebruik en een oudere leeftijd TNF-α-blokkerende geneesmiddelen, onder andere medicijnge- bij start met TNF-α-blokkerende geneesmiddelen risicofactoren induceerde systemische lupus erythematosus, demyeliniserende voor ernstige bijwerkingen, die leiden tot ziekenhuisopname.1 syndromen en verergering van pre-existent hartfalen.9 De belang- rijkste zijn weergegeven in tabel 2. Screening en preventie van bijwerkingen Bij de patiënten uit het Nijmeegse cohort kwamen infecties, aller- De kennis over bijwerkingen heeft geleid tot een aantal duidelijke gische reacties en huidafwijkingen het meest voor. Ernstige infec- adviezen voor het gebruik van TNF-α-blokkerende geneesmiddelen ties (leidend tot ziekenhuisopname) zag men 4,6 maal per 100 in de dagelijkse praktijk. Daarnaast is een aantal aanbevelingen patiëntjaren. Ook hierbij ging het meestal om pneumonie, (uro) opgesteld waarover in de nabije toekomst mogelijk consensus volgt.

Tabel 2 Bijwerkingen geassocieerd met TNF-α-blokkerende geneesmiddelen1 Bijwerking Specifi catie Infecties Ernstige infecties (leidend tot ziekenhuisopname) Banale infecties (pneumonie, urineweginfectie) kunnen ernstiger en aspecifi eker verlopen Tuberculose Reactivatie van latente tuberculose; vaker extrapulmonale lokalisatie Intracellulaire micro-organismen Onder andere Salmonella-species, atypische mycobacteriën Opportunistische micro-organismen Histoplasmose, Listeriose, Aspergillose, Candidiasis, Cryptococcose Virale infecties Gordelroos, exacerbatie chronische hepatitis B-infectie Immuungemedieerde bijwerkingen Overgevoeligheidsreacties Infusiereacties (hemodynamische problemen, gegeneraliseerd exantheem), injectieplaatsreacties Medicijngeïnduceerde systemische lupus erythematosus In het bijzonder huidafwijkingen en anti-ds-DNA; zelden viscerale betrokkenheid Demyeliniserende syndromen Focale neurologische uitval en wittestofl aesies Huidafwijkingen Vasculitis In het bijzonder cutane (leukocytoclastische) vasculitis Eczeem Meestal lokaal, incidenteel gegeneraliseerd Psoriasis en psoriasiforme erupties Plaque psoriasis en relatief vaak psoriasis pustulosa palmoplantaris Huidinfecties Meestal mild (schimmel, folliculitis, gordelroos), soms ernstig (necrotiserende fasciitis, uitgebreide gordelroos) Overige Hartfalen Verergering van pre-existent hartfalen; mogelijk tevens nieuw hartfalen Hematologische afwijkingen Zeer zeldzaam: pancytopenie, aplastische anemie

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 471

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 447171 225-08-105-08-10 009:049:04 Voor een patiënt met TNF-α-blokkerende geneesmiddelen begint, abortus of miskramen na gebruik van TNF-α-blokkerende genees- moet hij gescreend worden op de aanwezigheid van een laten- middelen, maar grotere onderzoeken ontbreken.12 Vanwege de te of doorgemaakte tuberculose. Patiënten met een latente of langere halfwaardetijd van infliximab en adalimumab is het aan inactieve tuberculose kunnen wel een behandeling krijgen met te bevelen ten minste vijf, respectievelijk zes, maanden na het TNF-α-blokkerende geneesmiddelen, maar moeten ook worden stoppen met de medicatie door te gaan met anticonceptiva. behandeld met tbc-profylaxe. Tevens moet men voordat de patiënt met een TNF-α-blokkerend Huidige indicaties en kosten geneesmiddel begint actieve infecties uitsluiten. Indien er tijdens TNF-α-blokkerende geneesmiddelen zijn effectief gebleken bij de de behandeling een infectie met hoge koorts of ernstige sympto- behandeling van verschillende auto-immuunziekten. Het indica- men optreedt, moet men de behandeling kortdurend stoppen. Als tiegebied breidt zich dan ook langzaam uit, zowel met betrekking een arts twijfelt of de patiënt moet stoppen, is het aan te raden tot de geregistreerde als de niet-geregistreerde (off-label) indicaties om advies in te winnen bij de behandelend reumatoloog. Hierbij (tabel 3). Bij dit laatste gaat het om indicaties waarvoor de fabri- moeten we erop wijzen dat ook een kortdurende onderbreking van kant geen registratie heeft aangevraagd, maar waarbij het College enkele weken in een opvlamming van de RA kan resulteren. van Zorgverzekeringen op grond van adviezen door de Commissie Hartfalen (NYHA-klasse III of IV) geldt als een absolute contra- Farmaceutische Hulp (CFH) wel de werkzaamheid voor de betref- indicatie voor gebruik van TNF-α-blokkerende geneesmiddelen. fende indicatie erkent en waarbij aan bepaalde voorwaarden is In samenspraak met de patiënt wijken artsen hier echter soms van voldaan. Voorwaarden voor vergoeding bestaan onder andere uit af als ze het gevoel hebben met de rug tegen de muur te staan. eisen met betrekking tot de uitgebreidheid van ziekte en eerder Relatieve contra-indicaties voor gebruik van TNF-α-blokkerende therapiefalen. Ook moet een specialist het recept hebben onder- geneesmiddelen zijn onder andere chronische infecties (chroni- tekend. De kosten voor de standaardbehandeling in Nederland sche hepatitis B), demyeliniserende ziekten, maligniteiten (actu- (zonder dosis- of intervalaanpassingen) bedragen jaarlijks rond eel of gedurende de laatste vijf jaar), leverfalen, zwangerschap en de € 11.000,- voor infliximab en € 14.000,- voor etanercept en ada- borstvoeding. Men adviseert actief op chronische hepatitis B en limumab.4 C te screenen, maar dat gebeurt nog niet overal.12 Ook gelden momenteel de volgende vaccinatieadviezen. Patiën- Conclusie ten moeten jaarlijks een griepinenting krijgen. Passieve vaccina- De komst van TNF-α-blokkerende geneesmiddelen heeft de ties of vaccinaties met een geïnactiveerd (dood) virus zijn toege- behandeling van RA ingrijpend veranderd. Waar voorheen bij veel staan, maar kunnen tot een lagere antilichaamtiter leiden dan bij patiënten controle van ziekteactiviteit het hoofddoel was, vindt de gezonde populatie.12 Vaccinaties met een levend verzwakt vac- nu een verschuiving plaats naar het bereiken van een snelle en cin, zoals het gelekoortsvaccin, zijn absoluut gecontraïndiceerd volledige remissie. Het percentage patiënten dat dit doel ook en moeten plaatsvinden voor de start met TNF-α-blokkerende daadwerkelijk haalt door gebruik van TNF-α-blokkerende genees- geneesmiddelen of na een adequate wash-out-periode. Reizigers middelen is nog laag. De specifieke remming van TNF-α kan ook die naar landen gaan waarvoor een vaccinatieadvies geldt, moet leiden tot ongewenste effecten op het afweersysteem, zoals een men adviseren naar de GGD of een travelclinic te gaan. verhoogde infectiegevoeligheid en verschillende auto-immuunfe- Over het gebruik van TNF-α-blokkerende geneesmiddelen bij nomenen. Deze effecten en andere bijwerkingen van TNF-α-blok- vrouwen die zwanger zijn, zwanger willen worden of borstvoeding kerende geneesmiddelen vragen om een verhoogde waakzaam- geven, bestaan momenteel nog onvoldoende gegevens. Een aan- heid en intensieve monitoring tijdens het gebruik. tal kleinere onderzoeken laat geen verhoogde incidentie zien van Voor zowel patiënten als artsen die in hun praktijk te maken krijgen met het gebruik van TNF-α-blok- Tabel 3 Indicaties voor TNF-α-blokkerende geneesmiddelen per 1 januari 2010 kerende geneesmiddelen is het Geregistreerde indicaties* Welk TNF-α-blokkerend middel? van belang op de hoogte te zijn Reumatoïde artritis Infl iximab, etanercept, adalimumab van het verhoogde infectierisico Artritis psoriatica Infl iximab, etanercept, adalimumab Spondylitis ankylopoëtica (ziekte van Bechterew) Infl iximab, etanercept, adalimumab en een mogelijk ernstiger ver- Ziekte van Crohn Infl iximab, adalimumab Colitis ulcerosa Infl iximab loop van infecties. Hoewel reu- Plaque psoriasis Infl iximab, etanercept, adalimumab matologen laagdrempelig bereik- Juveniele idiopathische artritis Etanercept, adalimumab baar zijn voor patiënten wanneer Ongeregistreerde indicaties* Ziekte van Crohn Etanercept het gaat om infecties en andere Uveïtis Infl iximab, adalimumab mogelijke bijwerkingen, kunnen Hydradenitis suppurativa Infl iximab, etanercept, adalimumab Sarcoïdose Infl iximab, etanercept, adalimumab ook huisartsen geconfronteerd Polymyositis Etanercept worden met deze problematiek. Ziekte van Wegener Etanercept Ziekte van Takayasu Etanercept Kennis over TNF-α-blokkerende

* Zie de tekst. geneesmiddelen en een nauwe samenwerking tussen eerste en

472 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 447272 225-08-105-08-10 009:049:04 tweede lijn is belangrijk om tijdig de risico’s te onderkennen en 7 Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR, Smolen JS, Davis D, Macfarlane adequaat te handelen in geval van mogelijke bijwerkingen. JD, et al. Therapeutic efficacy of multiple intravenous infusions of anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal combined with low-dose weekly in rheumatoid arthritis. Arthritis Literatuur Rheum 1998;41:1552-63. 1 Flendrie M. Effectiveness and safety of TNF-alpha blocking therapy in 8 Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson EL, Montori patients with rheumatoid arthritis [Proefschrift]. Wageningen: Ponsen V. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of & Looijen, 2009. Digitaal beschikbaar via dare.ubn.kun.nl. serious infections and malignancies: systematic review and meta- 2 World Health Organisation International Proprietary Names (INN) analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA program, www.who.int/medicines/services/inn/en. 2006;295:2275-85. 3 Kievit W, Fransen J, Oerlemans AJ, Kuper HH, Van der Laar MA, De 9 Hyrich KL, Silman AJ, Watson KD, Symmons DP. Anti-tumour necrosis Rooij DJ, et al. The efficacy of anti-TNF in rheumatoid arthritis, a factor {alpha} therapy in rheumatoid arthritis: an update on safety. comparison between randomised controlled trials and clinical prac- Ann Rheum Dis 2004;63:1538-43. tice. Ann Rheum Dis 2007;66:1473-8. 10 Askling J, Fored CM, Baecklund E, Brandt L, Backlin C, Ekbom A, et 4 Van den Bemt BJF, Den Broeder AA, Van der Tempel H, Van den al. Haematopoietic malignancies in rheumatoid arthritis: lymphoma Hoogen FHJ, Breedveld FC, Janknegt R. InforMatrix behandeling reu- risk and characteristics after exposure to tumour necrosis factor anta- matoïde artritis met biologicals. Ned Tijdschr Reumatol 2008;1:1-51. gonists. Ann Rheum Dis 2005;64:1414-20. 5 Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, Cohen SB, Pavelka K, Van 11 Schneeweiss S, Setoguchi S, Weinblatt ME, Katz JN, Avorn J, Sax PE, Vollenhoven R, et al. The PREMIER study: a multicenter, randomized, et al. Anti-tumor necrosis factor alpha therapy and the risk of serious double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab bacterial infections in elderly patients with rheumatoid arthritis. plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone Arthritis Rheum 2007;56:1754-64. in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not 12 Furst DE, Keystone EC, Fleischmann R, Mease P, Breedveld FC, had previous methotrexate treatment. Arthritis Rheum 2006;54:26-37. Smolen JS, et al. Updated consensus statement on biological agents 6 Klareskog L, Van der Heijde D, De Jager JP, Gough A, Kalden J, Malai- for the treatment of rheumatic diseases, 2009. Ann Rheum Dis se M, et al. Therapeutic effect of the combination of etanercept and 2010;69:i2-i29. methotrexate compared with each treatment alone in patients with rheumatoid arthritis: double-blind randomised controlled trial. Lan- cet 2004;363:675-81.

Intermezzo Boos Wantrouwend kijkt ze me aan als ik haar naar de psycholoog wil lige snaar is er geraakt bij je? Dat is iets voor de psycholoog. En sturen voor pijn. ‘Je vindt het toch niet psychisch? Jij ook al! Ieder- met de bedrijfsarts heb ik afgesproken dat je het met een nieuwe een denkt dat ik me aanstel. Ik heb echt veel hoofdpijn, misselijk- leidinggevende gaat uitpraten. Nieuwe start, zand erover. Je hebt heid, nekpijn, sinds die val van de trap. Toch moest ik weer gaan een tweekoppig probleem: je klachten door dat ongeval en je werken van de bedrijfsarts. De teamleider gelooft me ook al niet. privéwanhoop over onbegrip, in de hoek geduwd worden. Dat zal Schreeuwende ruzie hebben we gehad.’ wel vertrouwde wanhoop zijn.’ Even natte ogen, een diepgaand Ze wordt steeds bozer. Dit is geen fijne start van een consult. Eerst gesprek dreigt. Ik vat maar gauw samen, vijftien minuten nu. geef ik haar gelijk. Het is beroerd dat ze geen begrip ontvangt voor ‘Je klachten komen door die geweldige optater die je nek heeft haar klachten. Dan schakel ik door. ‘Hoe gaan we het oplossen?’ gekregen, natuurlijk. Maar het beloop, dat het niet opknapt en de Ze valt even stil en begint van voren af aan, met het probleem, ruzies, dat is psychologie, van jou; van anderen ook trouwens.’ niet met een oplossing. Dat breek ik af, want met een tienminu- Een nek geneest niet zolang je onrecht wordt aangedaan. Ruzie- tenafspraak moet je opschieten. Ze wil dat de hele wereld haar maken over wie de schuld heeft houdt genezing tegen. Blijvende begrijpt. Dat lijkt me niet eenvoudig. ‘Begin met je eigen aandeel’, boosheid is een slecht medicijn. Het levert alleen maar bijwerkin- is mijn suggestie. ‘Geen natuurlijk herstel én een werkprobleem. gen op en geen oplossing. Praat eens met je boosheid. Wie weet Dan heb jij ook een rol. Waarom ben je zo boos? Welke gevoe- wordt dat wel een goed gesprek. Nico van Duijn

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 473

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 447373 225-08-105-08-10 009:049:04 Onderzoek Prognostische factoren bij een lumbosacraal radiculair syndroom Juliette Hordijk, Pim Luijsterburg, Bart Koes, Arianne Verhagen

Inleiding ling van LRS.11 Hierin vergeleken we het effect van de behande- Het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) is te definiëren als ling door de huisarts en fysiotherapeut met dat van behandeling radiculaire pijn in één been (tot onder de knie), al dan niet met door alleen de huisarts bij patiënten met LRS, gedurende 1 jaar andere prikkelingsverschijnselen en neurologische uitvalsver- follow-up. Na de follow-up vond 79% van de patiënten in de fysio- schijnselen van de aangedane lumbosacrale zenuwwortel(s). LRS therapiegroep (n = 67) en 62% van de patiënten in de huisartsen- wordt veelal veroorzaakt door irritatie van of compressie op de groep (n = 68) dat ze hersteld waren (RR = 1,4; 95%-BI 1,1-1,8).11 zenuwwortel, meestal door een discushernia. Het kan ook worden Gedurende de follow-up bleken 7 patiënten geopereerd te zijn – 4 veroorzaakt door vernauwing van het wervel- en/of wortelkanaal. in de fysiotherapiegroep en 3 in de huisartsengroep.11 Meestal gaat het om een combinatie van beide factoren.1-3 In We weten nog weinig over het langetermijnbeloop van het LRS Nederland gaan mensen met hun klachten meestal eerst naar de en over de frequentie waarin het LRS persisteert of recidiveert.1 huisarts.4,5 De incidentie van LRS in de huisartsenpraktijk is 9 per Tevens is onbekend hoeveel mensen op de lange duur toch in 1000 per jaar.2 De incidentie is het hoogst (16 per 1000 patiënten aanmerking komen voor een operatie. Het doel van het huidige per jaar) bij patiënten van 45 tot 64 jaar.2 onderzoek was dan ook om na te gaan hoeveel patiënten uit de Volgens de NHG-Standaard behoort de behandeling van LRS LRS-trial de afgelopen drie jaar recidiefklachten hebben gekregen de eerste 6 tot 8 weken conservatief te zijn.2 Hoe deze behande- of waren geopereerd vanwege het LRS. Ook hebben we onder- ling precies ingevuld moet worden, is nog onduidelijk.6-10 Op dit zocht of er prognostische factoren waren die de kans op een ope- moment bestaat de conservatieve behandeling uit pijnmedicatie, ratie of recidiefklachten kunnen voorspellen. informatie geven over het natuurlijk beloop van LRS en het sti- muleren van de patiënt om zijn of haar dagelijkse activiteiten te Methode continueren.2 Onderzoekspopulatie Wij hebben recentelijk een gerandomiseerde klinische trial (LRS- Voor dit onderzoek hebben we de patiëntenpopulatie van de trial) uitgevoerd naar het effect van fysiotherapie bij de behande- LRS-trial benaderd.11 In deze trial waren patiënten opgenomen

Samenvatting nog ‘beenklachten in de afgelopen week’. Bijna iedereen had Hordijk JC, Luijsterburg PAJ, Koes BW, Verhagen AP. Prognosti- gedurende de follow-up nog nieuwe episodes met rugpijn en sche factoren bij een lumbosacraal radiculair syndroom. Huis- meer dan de helft van de patiënten had sinds de start van het arts Wet 2010;53(9):474-8. onderzoek nieuwe episodes met beenpijn. Recidiverende klach- Inleiding We weten nog weinig over het beloop van het lumbo- ten kwamen voor bij 57 (59,3%) patiënten en 4 patiënten (4,2%) sacraal radiculair syndroom (LRS) en over de frequentie waarin hadden aanhoudende klachten. Zwaar lichamelijk werk en de het LRS persisteert of recidiveert. Daarom hebben we geïnven- mate van beperkingen in het fysiek functioneren op de baseline tariseerd welk percentage patiënten met een acuut LRS op de bleken recidiefklachten te voorspellen, terwijl de mate van pijn lange termijn wordt geopereerd en/of recidiefklachten houdt. in het been op de baseline een prognostische factor was voor Tevens hebben we vastgesteld welke prognostische factoren de een operatie. kans op een operatie en/of recidiefklachten voorspellen. Conclusie Recidiverende klachten kwamen veel voor bij patiën- Methode Ons onderzoek betreft het langetermijnbeloop van ten met een acute LRS. Zeven patiënten (5,2%) met LRS onder- mensen met acute LRS-klachten in de huisartsenpraktijk. Bij gingen een operatie in het eerste jaar na het ontstaan van de deze patiënten namen we ongeveer drie jaar na de start van klachten. het onderzoek telefonisch een vragenlijst af. We bepaalden de prognostische factoren met behulp van univariabele en multiva- Erasmus MC, afdeling Huisartsgeneeskunde, Postbus 2040; 3000 CA Rot- riabele logistische regressieanalyse. terdam: J.C. Hordijk, huisarts in opleiding; dr. P.A.J. Luijsterburg, project- Resultaten Van de 135 patiënten namen er 96 deel aan het leider; prof.dr. B.W. Koes, hoofd onderzoek; dr. A.P. Verhagen, projectlei- follow-uponderzoek (71,1%). In totaal ondergingen 7 patiënten der. een operatie, allen in het eerste jaar. Tijdens de driejaarsfollow- Correspondentie: [email protected] upmeting rapporteerde ongeveer eenderde van de patiënten Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

474 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 447474 225-08-105-08-10 009:049:04 Wat is bekend? klachten wanneer hij aangaf gedurende de hele follow-upperiode De incidentie van het lumbosacraal radiculair syndroom in de beenklachten te hebben gehad, zonder klachtenvrije periodes. huisartsenpraktijk is negen per duizend per jaar. Andere uitkomstmaten waren het door de patiënt ervaren herstel De NHG-Standaard adviseert de eerste zes tot acht weken een en de ernst van de klachten. Het ervaren herstel meten we met conservatieve behandeling. de Global Perceived Effect (GPE). De GPE bestaat uit een zeven- puntsschaal, variërend van volledig hersteld en veel verbeterd, Wat is nieuw? tot slechter dan ooit. De scores ‘geheel hersteld’ en ‘veel verbe- Recidiverende klachten komen relatief veel voor (59,3%) bij terd’ classificeerden we als ‘hersteld’ en de andere scores als ‘niet patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom. hersteld’. De GPE is een klinisch relevante uitkomstmaat en is Slechts een klein deel van de patiënten (5,2%) ondergaat een bewezen valide en responsief.12-15 De ernst van de klachten maten operatie. we met een elfpuntsschaal (NRS, numerical rating scale), waarbij 0 geen pijn en 10 ondraaglijke pijn betekent. Bij een score ≥ 7 die radiculaire pijn in het been tot onder de knie hadden, die beschouwden we de klachten als ‘ernstig’, bij een score van 4 tot korter duurde dan zes weken. De deelnemers waren ouder dan 6 als ‘matig’ en bij een score van 1 tot 3 als ‘licht’. We noemden achttien jaar en hadden minimaal een van de volgende symp- een patiënt klachtenvrij als deze geen pijn, gevoelsstoornissen tomen: meer pijn bij hoesten, niezen en persen, een positieve of krachtsverlies in het been rapporteerde. De NRS is bewezen test van Lasègue, verminderde kracht, sensibiliteitsstoornissen of valide en responsief.15-18 verlaagde reflexen in het been. Patiënten konden niet deelnemen aan het onderzoek als er in de afgelopen zes maanden al eens Statistische analyse radiculaire pijn was opgetreden of als ze in de afgelopen drie jaar Alle analyses voerden we uit met behulp van SPSS versie 11. een rugoperatie hadden ondergaan, behandeld waren met epidu- Voor alle uitkomstmaten berekenden we de groepsverschillen rale injecties, zwanger waren of een directe indicatie (snelle pro- en 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI). Verschillen tussen gressieve parese of cauda equina syndroom) voor een operatie de baseline en de follow-up analyseerden we met behulp van hadden. De patiënten stonden onder behandeling van de huis- beschrijvende statistiek. Bij de analyse van mogelijk prognos- arts en de helft kreeg ook een aanvullende behandeling van de tische factoren (door middel van de multivariabele logistische fysiotherapeut. Uitgebreide informatie over de exacte methoden regressie (methode: backward Wald)) voor operatie of recidief- en resultaten van het onderzoek naar de behandeling van LRS is klachten hebben we rekening gehouden met de regel dat er per elders beschreven.11 variabele ten minste tien events nodig zijn.19 Als dat niet mogelijk We hebben de 135 patiënten uit de oorspronkelijke trial ongeveer was hebben we alleen een univariabele logistische regressie uit- 3 jaar na randomisatie telefonisch een vragenlijst afgenomen. gevoerd. Voor de multivariabele analyse kwamen alle variabelen uit de univariabele analyse met een p-waarde kleiner of gelijk aan Meetinstrumenten 0,10 in aanmerking. Bij de analyses hebben we gecorrigeerd voor We belden de patiënten op voor een gestructureerd interview de behandeling (huisartsbehandeling of huisartsbehandeling en en vroegen ze naar de klachten die de voorafgaande week waren fysiotherapie). We beschouwden variabelen met een p-waarde opgetreden, zoals rugklachten, beenklachten, sensibiliteitsstoor- kleiner dan 0,05 als statistisch significant. nissen en krachtsverlies in het been. Ook hebben we gevraagd naar een operatie vanwege de LRS-klachten, ervaren herstel en Resultaten eventuele nieuwe episodes van rug- en beenpijn sinds de start Onderzoekspopulatie van het onderzoek. Onder een nieuwe episode verstaan we het In totaal namen 96 patiënten (van de 135) deel aan de follow- opnieuw optreden van klachten na een, door de patiënt ervaren, upmeting (71,1%). De duur van de follow-up was gemiddeld 38 klachtenvrije periode. Wat betreft het functioneren zijn de ADL maanden (sd 4,4) na randomisatie. De meeste uitvallers (n = 39; (activiteiten in het dagelijks leven) en de Roland Disability Ques- 28,9%) waren niet traceerbaar via de eerder opgegeven contactge- tionnaire (RDQ) afgenomen. De Tampa Scale for Kinaesophobia gevens. Eén patiënt wilde geen medewerking aan het onderzoek (TSK) geeft inzicht in de mate van bewegingsangst. verlenen. Tabel 1 bevat de gegevens van de basispopulatie (alle deelnemers) en de respondenten na 3 jaar follow-up. Uitkomstmaten De kenmerken van de respondenten na 3 jaar follow-up zijn goed De uitkomstmaten voor dit onderzoek waren recidiverende of vergelijkbaar met die van de basispopulatie; geen van de verschil- aanhoudende klachten en eventuele operaties. Bij het afnemen len zijn statistisch significant. van de vragenlijst vroegen we of er de voorafgaande week nog klachten waren opgetreden en of de patiënt tijdens de follow- Beloop upperiode nog nieuwe episodes met beenpijn had doorgemaakt. Er zijn 7 patiënten (3 vrouwen) geopereerd als gevolg van hun Er was sprake van recidiefklachten als de patiënt op een van klachten, allen in het eerste jaar na het begin van het onderzoek. beide vragen positief antwoordde. De patiënt had aanhoudende Van de 96 deelnemers rapporteerden 57 (59,3%) patiënten reci-

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 475

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 447575 225-08-105-08-10 009:049:04 Tabel 1 Baseline-karakteristieken van de onderzoekspopulatie Baseline-karakteristieken Basispopulatie % Respondenten na 3 jaar % (n = 135) (n = 96) Mannen, n 70 51,9 45 46,9 Leeftijd, gemiddelde (sd) 42,53 (10,8) 44,1 (10,9) Gewicht, n (%): – Normaal 58 43,0 46 47,9 – Overgewicht (BMI > 25) 52 38,5 37 38,5 – Obesitas (BMI > 30) 25 18,5 13 13,5 Rugklachten in het verleden, n (%) 39 28,9 23 24,0 Pijn in het been; schaal 0-10, gemiddelde (sd) 6,44 (1,7) 6,43 (1,7) Meer pijn in het been bij hoesten, niezen en persen, n (%) 77 57 55 57,3 Verergerende factoren (zitten, staan, lopen, liggen), n (%) 117 86,7 81 84,4 Positieve Lasègue, n (%) 72 53,3 49 51,0 Score RDQ, gemiddelde (sd) 15,66 (4,2) 15,29 (4,0) Score TSK, gemiddelde (sd) 40,03 (6,5) 39,5 (5,8) Algemene gezondheid (0 = uitstekend, 10 = zeer slecht), gemiddelde (sd) 4,52 (2,4) 4,26 (2,4) Betaald werk, n (%): – Geen of niet ingevuld 29 21,5 24 25,0 – Parttime (1-35 uur) 47 34,8 25 36,5 – Fulltime (> 36 uur) 59 43,7 37 38,5 Zwaar lichamelijk werk, n (%) 39 28,9 25 26,0

RDQ: Roland disability questionnaire; TSK: Tampa scale for kynaesiophobia

Tabel 2 Aantal patiënten met LRS-gerelateerde klachten na drie jaar follow-up Karakteristieken Follow-uppopulatie (n = 96) n% Voorafgaande week beenklachten (ja): 32 33,3 – Ernstig (score > 7) 10 9,4 – Matig (score 4-6) 17 17,7 – Licht (score 1-3) 5 5,2 Voorafgaande 3 jaar nog perioden met beenklachten (ja) 59 61,5 Voorafgaande week gevoelsstoornissen in been (ja): 16 16,7 – Ernstig (score > 7) 5 5,2 – Matig (score 4-6) 7 7,3 – Licht (score 1-3) 4 4,2 Voorafgaande week krachtsverlies in het been (ja): 15 15,6 – Ernstig (score > 7) 4 4,2 – Matig (score 4-6) 7 7,3 – Licht (score 1-3) 4 4,2 Hersteld sinds het begin van de behandeling (GPE 1/2) 63 65,6

GPE = Global Perceived Effect

diefklachten en 4 (4,2%) patiënten hadden gedurende de follow- Tabel 3 laat de baseline-variabelen zien en hun invloed op recidi- up aanhoudende klachten. In tabel 2 zijn de klachten weergegeven verende en/of aanhoudende klachten. die tijdens de follow-upperiode bij de patiënten optraden. Twee factoren bleken geassocieerd met recidiverende en/of aan- Ongeveer eenderde van de patiënten bleek de voorafgaande houdende klachten, namelijk functie (de score op de RDQ) en week nog beenklachten te hebben gehad. Meer dan de helft van het uitvoeren van zwaar lichamelijk werk. Dit betekent dat naar- de patiënten heeft gedurende de follow-upperiode nog nieuwe mate patiënten meer zwaar lichamelijk werk uitvoeren en op de episodes met beenpijn doorgemaakt en 88,5% maakte nieuwe baseline hoger scoren op de RDQ, de kans op recidiverende en/ episodes met rugpijn door. Deze episodes verschilden aanzienlijk of aanhoudende klachten toeneemt. De verklaarde variantie van tussen de patiënten, namelijk van een paar episodes per jaar met het model was 18,1%. hevige pijn, tot een vrijwel continue matige tot lichte rugpijn. Iets meer dan de helft van de patiënten rapporteerde volledig of veel Beschouwing hersteld te zijn sinds het begin van het onderzoek. Recidiverende klachten kwamen vaak voor na een periode met LRS. Meer dan de helft van de patiënten had sinds de start van het onder- Prognostische factoren zoek nieuwe episodes met beenpijn gehad en het merendeel van de Van alle variabelen op de baseline bleek slechts een factor, name- patiënten had sinds de start van het onderzoek nieuwe episodes met lijk de mate van pijn in het been op de baseline, een prognosti- rugpijn doorgemaakt. Toch ondergaan slechts weinig LRS-patiënten sche factor te zijn voor een operatie in de toekomst (oddsratio uit de eerste lijn een operatie. De ernst van de pijn in het been voor- = 2,18 (95%-BI 1,19-3,99)). Per punt op de NRS-schaal meer pijn spelt de kans op een operatie. Hoe meer pijn op de baseline, des heeft men een twee keer zo grote odds. op een operatie in het te groter de kans op een operatie in de toekomst. Door het geringe eerste jaar. Andere variabelen bleken niét statistisch significant aantal patiënten dat in dit onderzoek geopereerd is, is er wel voor- (p > 0,05) geassocieerd te zijn. zichtigheid geboden bij de interpretatie van deze factor.

476 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 447676 225-08-105-08-10 009:049:04 follow-upduur was een jaar. Na Tabel 3 De invloed van baseline-variabelen op recidiverende en/of aanhoudende LRS-klachten na 3 jaar follow- up (n = 96) dat jaar had 53% nog steeds last 21 Baseline-variabele n = 96 Univariabele analyse* Multivariabele analyse* van LRS-gerelateerde klachten. OR (95%-BI) OR (95%-BI) Wij vonden een lager percentage Geslacht (vrouw) 51 2,04 (0,86-4,81) Leeftijd (jaren) 96 1,01 (0,97-1,05 patiënten (33%) dat, na 3 jaar fol- Lengte (cm) 96 0,96 (0,91-1,01) 0,96 (0,91-1,02) BMI: 96 low-up, aangaf de voorafgaande – Overgewicht (BMI 25-30) 37 0,79 (0,32-1,93) week nog LRS-klachten gehad te – Obesitas (BMI > 30) 13 1,49 (0,39-5,75) Rugklachten in het verleden 23 0,88 (0,33-2,33) hebben. Verder kwam het ook in Meer pijn bij hoesten, niezen en persen 55 1,49 (0,64-3,46) ons onderzoek voor dat er na een Ernst pijn in het been (0-10) 96 1,01 (0,85-1,41) Verergerende factoren aanwezig 47 1,40 (0,61-3,22) klachtenvrije periode toch weer Positieve Lasègue 49 1,18 (0,51-2,71) Toename angstklachten door te bewegen (0-10) 96 1,21 (1,01-1,45) 1,01 (0,88-1,34) recidiefklachten optraden. Ook Last in ADL (0-10) 96 1,11 (0,92-1,36) rapporteerden patiënten die von- RDQ op baseline 96 1,16 (1,04-1,30) 1,16 (1,03-1,30) TSK op baseline 96 1,11 (1,02-1,20) 1,07 (0,98-1,17) den redelijk hersteld te zijn dat Algemene gezondheid op baseline 96 1,01 (0,90-1,27) Werk: ze toch nog incidenteel episoden – Parttimewerk 35 0,98 (0,31-3,13) met lagerugpijn doormaakten. – Fulltimewerk 37 0,49 (0,16-1,46) Ziekteverzuim 46 0,82 (0,35-1,91) Voor de praktijk betekenen onze Zwaar lichamelijk werk 25 4,10 (1,27-13,19) 4,04 (1,23-13,31) resultaten dat bij de begeleiding * Gecorrigeerd voor de behandeling (huisartsbehandeling of huisartsbehandeling en fysiotherapie). van de acute LRS aandacht zou moeten worden besteed aan Sterkte en zwakte van het onderzoek adequate pijnbestrijding en voorkoming van recidieven. Dit zou Dit onderzoek is het eerste dat resultaten beschrijft bij een groep kunnen gebeuren door middel van goede voorlichting tijdens de patiënten uit de eerste lijn in Nederland. Internationaal verschilt acute fase en educatie (onder leiding van een fysiotherapeut) over de operatiefrequentie, waardoor een Nederlands onderzoek mogelijkheden tot zelfmanagement.11 Initiatieven en interventies noodzakelijk is om iets te kunnen zeggen over de Nederlandse hiervoor moet men in de eerstelijnszorg ontwikkelen en evalue- situatie. Door de relatief lange follow-upperiode hebben we meer ren. inzicht verkregen in de langetermijngevolgen van een acute LRS. Uit ons onderzoek bleek dat zwaar lichamelijk werk invloed had Hoewel er veel uitvallers waren in het onderzoek (28,9%), was de op recidiefklachten. Deze bevinding stemt overeen met die van follow-uppopulatie goed te vergelijken met de basispopulatie en een aantal andere onderzoeken waarin naar voren kwam dat zwaar zijn de resultaten goed generaliseerbaar naar de eerstelijnspopu- lichamelijk werk ook een prognostische factor voor recidiefklach- latie in Nederland. ten was.20,22 Verder bleek angst voor toename van de klachten Dit is een prospectief onderzoek waarin de follow-upmeting door beweging geen recidiefklachten te voorspellen. Hoewel deze gemiddeld 3 jaar na randomisatie is afgenomen. Een nadeel is factor in andere onderzoeken niet als zodanig voorkwam, wezen dat er bij het afnemen van de vragenlijst mogelijk herinnerings- deze wel stress en psychosomatische problemen aan als prog- bias is opgetreden doordat wij retrospectief aan patiënten naar nostische factoren.21 Verder wezen andere onderzoeken oudere LRS-gerelateerde klachten vroegen die in de voorafgaande 3 jaar leeftijd, weinig plezier in het werk,21 LRS-klachten in de voorge- waren opgetreden. In welke mate de herinneringsbias invloed schiedenis20 en obesitas22 aan als prognostische factoren voor heeft gehad op de resultaten is onduidelijk. recidiefklachten. Bij ons onderzoek bleken deze factoren recidief- Hoewel 65,6% van de respondenten aangaf hersteld te zijn, rap- klachten niet te voorspellen. Directe vergelijking van onze resul- porteerde 59,3% van de patiënten recidiverende klachten. Dit lijkt taten met die van eerder genoemde onderzoeken was moeilijk tegenstrijdig: een deel van de patiënten acht zichzelf hersteld, vanwege verschillen in methoden, duur van de follow-upperiode maar geeft ook aan nog recidiefklachten te hebben (gehad). Een en de gebruikte definitie van LRS. mogelijke verklaring is dat de recidiefklachten mild zijn. Conclusie Vergelijking met andere onderzoeken Bij ons onderzoek ondergingen relatief weinig acute LRS- Bij een prospectief onderzoek in Frankrijk nam men bij ruim 500 patiënten uit de eerste lijn een operatie, en hoe meer pijn er patiënten met LRS vragenlijsten af, 2 en 4 jaar na de start van was op de baseline, hoe groter de kans op een operatie in de het onderzoek.20 Na 2 jaar gaf 55% aan nog last te hebben van toekomst. Recidiverende klachten komen bij meer dan de helft LRS-klachten en na 4 jaar was dit 53%. Onder hen bevond zich van de patiënten met LRS voor. Zowel zwaar lichamelijk werk als een deel dat na 2 jaar hersteld was, maar dat in het derde of beperkingen in het functioneren lijken gerelateerd te zijn met vierde jaar na de start van het onderzoek toch weer recidiefklach- recidiverende en/of aanhoudende klachten. Dit betekent dat ten kreeg. Van de patiënten die na 2 jaar hersteld waren had 61% men bij de begeleiding van de acute LRS-patiënten aandacht nog steeds episodes met lagerugpijn.20 Een onderzoek uit Finland moet besteden aan adequate pijnbestrijding en voorkoming van uit 1995 beschreef een groep van 327 patiënten met LRS.21 De recidieven.

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 477

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 447777 225-08-105-08-10 009:049:04 Abstract 5 Luijsterburg PAJ, Verhagen AP, Braak S, Oemraw A, Avezaat CJJ, Koes Hordijk JC, Luijsterburg PAJ, Koes BW, Verhagen AP. Prog- BW. General practitioners’ management of LRS compared with a cli- nical guideline. Eur J Gen Pract 2005;11:113-21. nostic factors for lumbosacral radiculopathy. Huisarts Wet 6 Hofstee DJ, Gijtenbeek JM, Van Houwelingen HC, Kloet A, Lotters F, 2010;53(9):474-8. Tans JTJ. Bedrust en fysiotherapie geen meerwaarde bij acute lumbo- Background Little is known about the course of lumbosacral sacrale radiculaire pijn; een gerandomiseerde, klinische studie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:249-54. radiculopathy and its rate of persistence or recurrence. We the- 7 Luijsterburg PAJ, Verhagen AP, Ostelo RWJG, Van Os TA, Peul WC, refore investigated what proportion of patients with acute lum- Koes BW. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral bosacral radiculopathy undergo surgery or have persistent com- radicular syndrome: a systematic review. Eur Spine J 2007;16:881-99. plaints in the long term. We also investigated prognostic factors 8 Vroomen PC, De Krom MC, Slofstra PD, Knottnerus JA. Conser- vative treatment of sciatica: a systematic review. J Spinal Disord for surgery and/or recurrent symptoms and complaints. 2000;13:463-9. Methods In this long-term follow-up of patients with symptoms 9 Vroomen PCAJ, De Krom MCTFM, Wilmink JT, Kester ADM, Knottne- of acute lumbosacral radiculopathy in general practice, patients rus JA. Twee weken bedrust niet effectief voor het lumbosacrale radiculaire syndroom; een gerandomiseerd klinisch onderzoek. Ned were invited to participate in a telephone interview about 3 Tijdschr Geneeskd 2000:1441-5. years after the start of the study. Prognostic factors were deter- 10 Peul WC, Van Houwelingen HC, Van den Hout WB, Brand R, Eekhof mined by means of univariate and multivariate logistic regres- JA, Tans JT, et al. Vroeg opereren of langer afwachten voor het lum- bosacraal radiculair syndroom: een gerandomiseerd onderzoek. Ned sion analysis. Tijdschr Geneeskd 2007;151:2512-23. Results Of 135 eligible patients, 96 (71.1%) participated in the 11 Luijsterburg PAJ, Verhagen AP, Ostelo RWJG, Van den Hoogen HJ, study. Seven patients underwent surgery, all during the first year. Peul WC, Avezaat CJ, et al. Physical therapy plus general practi- At 3-year follow-up, about one third of the patients reported tioners’ care versus general practitioners’ care alone for sciatica: a randomised clinical trial with a 12-month follow-up. Eur Spine J experiencing “leg symptoms in the past week”, and almost all 2008;17:509-17. patients reported having new episodes of back pain. More than 12 Bombardier C. Outcome assessments in the evaluation of treatment half of the patients reported new episodes of leg pain. Fifty- of spinal disorders: summary and general recommendations. Spine 2000;25:3100-3. seven patients (59.3%) had recurrent symptoms and 4 (4.2%) 13 Bombardier C, Tugwell P, Sinclair A, Dok C, Anderson G, Buchanan patients had persistent symptoms. Heavy labour and functional WW. Preference for endpoint measures in clinical trials: results of disability at baseline were associated with persistent symptoms, structured workshops. J Rheumatol 1982;9:798-801. 14 Fries JF. Toward an understanding of patient outcome measurement. and pain severity at baseline was predictive of future surgery. Arthritis Rheum 1983;26:697-704. Conclusions Many patients with acute lumbosacral radiculopa- 15 Ostelo RWJG, De Vet HC. Clinically important outcomes in low back thy experienced recurrent symptoms during this 3-year follow-up pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:593-607. study, and seven patients (5.2%) underwent surgery within a year 16 Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 1983;16:87-101. of symptom onset. 17 Revill SI, Robinson JO, Rosen M, Hogg MI. The reliability of a linear analogue for evaluating pain. Anaesthesia 1976;31:1191-8. Literatuur 18 Sriwatanakul K, Kelvie W, Lasagna L, Calimlim JF, Weis OF, Mehta G. 1 Stam J. Consensus over diagnostiek en behandeling van het lumbo- Studies with different types of visual analog scales for measurement sacrale radiculaire syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:2621- of pain. Clin Pharmacol Ther 1983;34:234-9. 7. 19 Peduzzi P, Concato J, Kemper E, Holford TR, Feinstein AR. A simula- 2 Mens JMA, Chavannes AW, Koes BW, Lubbers WJ, Ostelo RWJG, Spin- tion study of the number of events per variable in logistic regression newijn WEM, et al. NHG-Standaard Lumbosacraal Radiculair Syn- analysis. J Clin Epidemiol 1996;49:1373-9. droom. Huisarts Wet 2005;48:171-8. 20 Tubach F, Beaute J, Leclerc A. Natural history and prognostic indica- 3 Health Council of the Netherlands. Management of the lumbosacral tors of sciatica. J Clin Epidemiol 2004;57:174-9. radicular syndrome (sciatica). The Hague: publication no. 1999/18, 21 Miranda H, Viikari-Juntura E, Martikainen R, Takala EP, Riihimaki H. 1999. Individual factors, occupational loading, and physical exercise as pre- 4 Luijsterburg PAJ, Schreuder HK, Verhagen AP, Avezaat CJJ, Koes BW. dictors of sciatic pain. Spine 2002;27:1102-9. Na operatie wegens lumbosacraal radiculair syndroom bij meer dan 22 Bejia I, Younes M, Zrour S, Touzi M, Bergaoui N. Factors predicting de helft van de patiënten nog klachten op middellange termijn, maar outcomes of mechanical sciatica: a review of 1092 cases. Joint Bone wel grote tevredenheid. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1516-20. Spine 2004;71:567-7.

478 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 447878 225-08-105-08-10 009:049:04 Onderzoek Signalering van lichamelijke mishandeling

Manon Ceelen, Tina Dorn, Marcel Buster, Koos de Keijzer, Udo Reijnders

Inleiding en het welzijn van slachtoffers op korte en langere termijn zijn Lichamelijke mishandeling is een veelvoorkomende vorm van vaak ernstig. Jaarlijks overlijden zo’n veertig tot vijftig kinderen en huiselijk geweld en vormt een groot maatschappelijk probleem in zestig tot tachtig vrouwen aan de gevolgen van huiselijk geweld.2,3 Nederland. Onderzoek heeft aangetoond dat ongeveer 27% van de Veel slachtoffers van huiselijk geweld laten hun letsel behandelen Nederlandse bevolking dagelijks tot wekelijks wordt blootgesteld bij de huisarts of spoedeisende hulp, bezoeken de huisarts gere- aan huiselijk geweld.1 In totaal loopt een op de vijf slachtoffers geld met allerlei lichamelijk onverklaarbare klachten en gebrui- van huiselijk geweld lichamelijk letsel op tijdens het voorval. De ken veelvuldig pijnstillers. Desondanks herkennen huisartsen consequenties van huiselijke geweldpleging voor de gezondheid het onderliggende geweldsprobleem vaak niet en maken ze dit niet bespreekbaar.4-7 Bovendien blijkt uit onderzoek dat veel mis- Samenvatting handelde vrouwen de arts niet uit eigen beweging inlichten over Ceelen M, Dorn T, Buster MCA, De Keijzer JC, Reijnders UJL. de mishandeling.8 Veel slachtoffers ervaren door schaamte en/ Signalering van lichamelijke mishandeling. Huisarts Wet of angst een drempel en brengen de mishandeling daarom niet 2010;53(9):479-83. ter sprake. Zij blijken wel bereid erover te spreken als de arts dit Inleiding Huisartsen spelen een belangrijke rol bij het signaleren onderwerp zou aansnijden.9 Het is dus essentieel dat medici zeer van lichamelijk letsel dat is veroorzaakt door huiselijk geweld. alert zijn op tekenen die verband kunnen houden met huiselijk Doel van dit onderzoek was om de ervaringen van huisartsen op geweld, om vervolgens het gesprek met de patiënt aan te gaan. dit gebied te inventariseren. In Nederland dragen artsen in toenemende mate de verantwoor- Methode We schreven 412 zelfstandig gevestigde Amsterdamse delijkheid voor de signalering, diagnostiek en aanpak van mis- huisartsen aan met het verzoek een vragenlijst over de signale- handeling, mede door de ontwikkeling van diverse meldcodes.10,11 ring van lichamelijk geweld in te vullen. We kregen 251 bruikbare Gezien hun positie ten opzichte van de patiënt en het gezin zou- vragenlijsten terug (respons 61%). den in het bijzonder huisartsen door vroegtijdige signalering een Resultaten Vijfenzestig procent van de huisartsen gaf aan dat er belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de strijd tegen huiselijk gedurende de huisartsenopleiding aandacht is besteed aan de geweld. Dankzij de begeleiding van de patiënt of verwijzing naar signalering van lichamelijke mishandeling; 64% van de huisart- vervolghulp kunnen huisartsen hierbij een essentiële rol spelen. sen heeft na- en/of bijscholing gevolgd op dit gebied. Scholing Uit onderzoek blijkt dat het geweld in ongeveer 50% van de geval- en karakteristieken van de huisarts bleken belangrijke factoren len stopt als het slachtoffer zich ertegen verzet.1 die van invloed zijn op het aantal vermoedens van lichamelijke Letsels vormen een belangrijke aanwijzing voor mishandeling. mishandeling. Bijna driekwart van de huisartsen gaf aan belem- Huisartsen hebben echter moeite om verwondingen te herken- meringen en/of beperkingen te ervaren bij het signaleren van nen die door geweld zijn veroorzaakt.12 Recent dossieronderzoek lichamelijke mishandeling. Het merendeel van de huisartsen toonde aan dat men kindermishandeling op de huisartsenpost stond positief tegenover het idee huisartsen de mogelijkheid vaak niet opmerkt.13 Ook het feit dat het Advies- en Meldpunt Kin- te bieden vermoedens van lichamelijke mishandeling direct te dermishandeling en het Advies- en Steunpunt Huiselijk Geweld bespreken met een forensisch arts (70%). relatief weinig meldingen ontvangen van huisartsen, doet ver- Conclusie Een groot deel van de huisartsen ervaart belemmerin- moeden dat zij belemmeringen ervaren bij de signalering en/of gen bij het signaleren van lichamelijke mishandeling. Scholing aanpak van huiselijk geweld.14,15 Huisartsen zijn zelf van mening en consultatie van een forensisch arts zouden kunnen worden dat er tijdens hun opleiding weinig aandacht was voor het herken- ingezet om ervoor te zorgen dat huisartsen beter in staat zijn om nen van lichamelijke mishandeling en dat zij op dit punt praktijk- lichamelijke mishandeling te signaleren. ervaring missen.16 Ons onderzoek heeft als doel zicht te krijgen op de signalering door GGD Amsterdam, afdeling Epidemiologie, Documentatie en Gezond- huisartsen van lichamelijke letsels die zijn veroorzaakt door huise- heidsbevordering, Postbus 2200, 1000 CE Amsterdam: dr. M. Ceelen, lijk geweld, de knelpunten die zij hierbij ervaren en op welke wijze onderzoeker; dr. T. Dorn, onderzoeker; dr. M.C.A. Buster, onderzoeker. deze signalering verbeterd dan wel ondersteund kan worden. Afdeling Forensische Geneeskunde: dr. U.J.L. Reijnders, forensisch arts; J.C. de Keijzer, forensisch arts. Methode Correspondentie: [email protected] In juni 2008 schreven we 412 zelfstandig gevestigde Amsterdamse Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven. huisartsen aan met het verzoek een vragenlijst over de signalering van lichamelijk geweld in te vullen. Half juli en begin september

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 479

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 447979 225-08-105-08-10 009:049:04 Wat is bekend? scholing tijdens de huisartsenopleiding, noch na- of bijscholing Huisartsen spelen een belangrijke rol bij het signaleren van gevolgd te hebben. Het volgen van na- en/of bijscholing bleek lichamelijk letsel dat is veroorzaakt door huiselijk geweld. afhankelijk van geslacht en het aantal jaren werkervaring (tabel 2). Mannelijke huisartsen en huisartsen met relatief weinig werkerva- Wat is nieuw? ring hebben significant minder vaak na- en/of bijscholing gevolgd. Scholing en de mogelijkheid tot het consulteren van een foren- Huisartsen die aangaven tijdens hun opleiding geen onderwijs in sisch arts zouden een positieve bijdrage kunnen leveren aan de signalering te hebben gekregen, bleken niet significant vaker na- deskundigheidsbevordering van huisartsen met betrekking tot en/of bijscholing te hebben gevolgd. de herkenning van huiselijk geweld. Vermoedens en handelen van de huisarts van datzelfde jaar stuurden we een herinneringsbrief, inclusief Het merendeel van de huisartsen heeft in de voorafgaande 12 een vragenlijst naar de huisartsen. De vragenlijst bevatte vragen maanden het vermoeden gehad dat er binnen hun eigen patiën- over de volgende onderwerpen: scholing op het gebied van sig- tenpopulatie gevallen van lichamelijke mishandeling waren (76%; nalering van lichamelijke mishandeling, aantal vermoedens van n = 191). Ongeveer de helft van de huisartsen heeft dit gedurende lichamelijk geweld en handelen van de huisarts, knelpunten bij deze periode 1 tot 2 keer meegemaakt, 35% van de huisartsen de signalering van lichamelijke mishandeling, forensische consul- vermoedde dit 3 tot 5 keer en 11% meer dan 5 keer. Huisartsen die tatie en informatieoverdracht. Bij de ontwikkeling van de huidige bij- en/of nascholing gevolgd hadden rapporteerden significant vragenlijst maakten we onder andere gebruik van de KNMG-vra- meer vermoedens van lichamelijke mishandeling, dan huisartsen genlijst voor onderzoek naar de knelpunten bij de signalering van die geen nascholing hadden gevolgd (tabel 3). Ook bleken huis- kindermishandeling.17 artsen met relatief veel werkervaring, huisartsen die < 32 uur per De Amsterdamse huisartsenkring, de belangenvereniging voor week werkten en vrouwelijke huisartsen significant vaker vermoe- Amsterdamse huisartsen, steunde het huidige vragenlijstonder- dens te hebben. Zo’n 55% van de huisartsen gaf aan vermoedens zoek door een aankondiging van het onderzoek op hun website altijd uit te spreken richting de patiënt, 35% van de huisartsen te plaatsen. deed dit soms en 10% van de huisartsen deed dit nooit. In de We analyseerden de gegevens met behulp van SPSS (versie 17). gevallen dat de huisarts een vermoeden uitsprak, bevestigde de We voerden een multivariate logistische regressieanalyse uit om patiënt dit altijd (37%), soms (29%) of nooit (35%). na te gaan welke factoren invloed uitoefenen op het volgen van na- en/of bijscholing op het gebied van signalering van lichame- Knelpunten lijke mishandeling. De invloed van factoren op het aantal vermoe- Bijna driekwart van de huisartsen bleek in de praktijk belemmerin- dens van lichamelijke mishandeling onderzochten we met behulp gen en/of beperkingen te ervaren bij het signaleren van lichame- van multivariate poissonregressie. lijke mishandeling (n = 182). De belangrijkste knelpunten waren ‘onduidelijke signalen’, ‘tekort aan kennis en vaardigheden’ en Resultaten ‘tekort aan ervaring’ (tabel 4). De overige aspecten, waaronder ‘ver- De respons trouwensrelatie jegens gezinsleden’, ‘te weinig tijd’, ‘persoonlijke In totaal kregen we 251 bruikbare vragenlijsten terug (respons betrokkenheid’ en ‘organisatorische belemmeringen’ werkten in 61%). De achtergrondkenmerken van de deelnemende huisartsen Tabel 1 Achtergrondkenmerken van de deelnemende huisartsen staan in tabel 1. Onderzoekspopulatie % (n = 251) Scholing op het gebied van de signalering van lichamelijke mishandeling Mannelijk geslacht 127 53 Vrouwelijk geslacht* 114 47 Ongeveer 56% (n = 137) van de huisartsen gaf aan dat er gedu- Leeftijd rende de huisartsenopleiding aandacht was voor de signalering – Gemiddelde leeftijd 49,7 ± 8,3 jaar – 30-39 jaar 29* 12,1 van lichamelijke mishandeling. Ruim 22% van de huisartsen (n = – 40-49 jaar 85 35,4 – 50-59 jaar 97 40,4 27) beoordeelde de aandacht voor dit onderwerp gedurende hun – ≥ 60 jaar 29 12,1 opleiding als ‘onvoldoende’; 37% (n = 45) en 40% (n = 49) van Huisartsgeneeskundige werkervaring – Gemiddeld aantal jaren werkervaring 17,5 ± 9,7 jaar de huisartsen vond de aandacht respectievelijk ‘matig’ en ‘vol- – < 10 jaar 66* 27,6 – 10-19 jaar 68 28,5 doende’. Geen van de respondenten beoordeelde de aandacht als – 20-29 jaar 72 30,1 ‘goed’. Vierenzestig procent van de huisartsen heeft na- en/of bij- – ≥ 30 jaar 33 13,8 Duur huidige werkweek scholing gevolgd op het gebied van de signalering van lichamelij- – Gemiddelde werkweek (uren) 34,3 ± 9,3 uur < ke geweldpleging (n = 159). De mate waarin deze scholing volgens – 24 uur 31* 13,0 – 25-32 uur 98 41,2 de artsen heeft geleid tot een verbeterd vermogen om lichame- – 33-40 uur 78 32,8 – ≥ 40 uur 31 13,0 lijke mishandeling te signaleren varieerde van ‘onvoldoende’ (2%; n = 3), ‘matig’ (42%; n = 63), ‘voldoende’ (47%; n = 71) tot ‘goed’ * De totalen tellen bij de verschillende variabelen niet op tot 251, omdat sommige huisartsen vragen hebben opengelaten. (9%; n = 13). Veertien procent van de huisartsen gaf aan noch

480 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 448080 225-08-105-08-10 009:049:04 ‘redelijk onnuttig’ en 3% de ant- Tabel 2 Multivariate logistische regressieanalyse: factoren die samenhangen met het volgen van na- en/of bij- scholing op het gebied van de signalering van lichamelijke mishandeling woordoptie ‘erg onnuttig’. Deze Volgen van na- en/of bijscholing beoordeling hing niet samen met OR 95%-BI p-waarde het ervaren van knelpunten bij Mannelijk geslacht 0,4 0,2-0,7 0,002 Meer huisartsgeneeskundige werkervaring (> 15 jaar) 2,0 1,0-3,9 0,04 de signalering van lichamelijke Langere werkweek (> 32 uur) 0,7 0,4-1,2 0,2 Aandacht tijdens de opleiding 0,8 0,4-1,5 0,4 mishandeling of andere kenmer- ken van de huisarts. Vrijwel alle huisartsen verwachtten gebruik Tabel 3 Multivariate poissonregressieanalyse: factoren die van invloed zijn op het aantal vermoedens van licha- te zullen maken van de mogelijk- melijke mishandeling van de huisarts in twaalf maanden tijd heid om vermoedens van licha- Aantal vermoedens melijke mishandeling telefonisch B 95%-BI p-waarde Mannelijk geslacht -0,64 -1,08 – -0,20 0,005 te bespreken met een foren- Meer huisartsgeneeskundige werkervaring (> 15 jaar) 1,31 0,79 – 1,82 < 0,001 Langere werkweek (> 32 uur) -0,67 -1,14 – -0,21 0,005 sisch arts (94%; tabel 5). Minder Aandacht tijdens opleiding 0,10 -0,42 – 0,63 0,7 huisartsen verwachtten dat zij Bij- en/of nascholing 1,24 0,79 – 1,69 < 0,001 fotografisch beeldmateriaal van verdacht lichamelijk letsel ter beoordeling aan de forensisch Tabel 4 Aard en mate van belemmering ervaren door 182 huisartsen bij de signalering van lichamelijke mishan- deling arts zouden sturen (62%). Onge- Nooit Soms Vaak Altijd veer 79% van de huisartsen dacht Ervaren knelpunten dat zij patiënten met lichame- Onduidelijke signalen 3,3% 26,5% 61,9% 8,3% Tekort aan kennis en vaardigheden 6,1% 72,4% 19,3% 2,2% lijk verdacht letsel zouden laten Tekort aan ervaring 8,3%% 54,7% 33,7% 3,3% onderzoeken door een forensisch Vertrouwensrelatie versus gezinsleden 12,7% 51,9% 28,2% 7,2% Te weinig tijd 31,8% 40,4% 24,4% 3,4% arts. Tot slot wilden de meeste Persoonlijke betrokkenheid 43,9% 48,4% 5,5% 2,2% Organisatorische belemmeringen 46,2% 38,2% 15,6% - huisartsen graag informatie over het bezoek van hun eigen patiën- ten aan het letselspreekuur van Tabel 5 Verwacht gebruik van verschillende typen forensische consultatie door huisartsen de GGD (88%). Ongeveer 45% van Nooit Soms Vaak Altijd de huisartsen gaf aan een kopie Type forensische consultatie van de letselverklaring van de Telefonisch overleg 6,0% 50,6% 31,8% 11,6% Beoordeling letsel door forensisch arts met behulp van foto’s 38,3% 51,9% 8,4% 1,4% forensisch arts te willen ontvan- Beoordeling patiënt met letsel door forensisch arts 20,6% 61,9% 13,0% 4,5% gen.

lichtere mate beperkend. Daarnaast noemden diverse huisartsen Beschouwing factoren als ‘onvoldoende gesprekstechnieken’, ‘ontkenning van Ons onderzoek beschrijft de ervaringen van huisartsen op het de patiënt’, ‘culturele en/of taalbarrière’, ‘angst om het mis te heb- gebied van de signalering van lichamelijke mishandeling. Slechts ben’ en de ‘aanwezigheid van de (vermoedelijke) dader, die het een krappe meerderheid van de huisartsen gaf aan scholing te onderzoek/gesprek belemmerde’. Enkele huisartsen dachten dat hebben ontvangen op het gebied van de signalering van licha- huisartsen gevallen van mishandeling soms niet opmerken door- melijke mishandeling tijdens de huisartsenopleiding. Daarnaast dat ze de signalen waarschijnlijk niet voldoende (h)erkennen en/ was een aanzienlijk deel van de huisartsen niet tevreden over de of niet stilstaan bij de mogelijkheid van mishandeling. Huisart- beperkte aandacht voor dit onderwerp tijdens deze opleiding. sen die aangaven knelpunten te ervaren maakten gemiddeld lan- Ruim de helft van de huisartsen bleek na- en/of bijscholing te gere werkweken dan huisartsen die zich niet belemmerd voelden hebben gevolgd over het signaleren van lichamelijke geweldple- (respectievelijk 36,7 ± 9,9 uur per week versus 33,4 ± 8,9 uur; p = ging. Vrouwelijke huisartsen gaven significant vaker aan na- en/ 0,013). Wat betreft scholing, het aantal jaar werkervaring, leeftijd of bijscholing op dit gebied te hebben gevolgd dan mannelijke en geslacht waren er geen verschillen tussen deze twee groepen. huisartsen. Op basis van ons onderzoek zijn deze verschillen niet te verklaren. In de literatuur suggereert men echter dat de sekse Forensische consultatie en informatieoverdracht van de huisarts van invloed is op de houding en het handelen We inventariseerden wat Amsterdamse huisartsen vinden van de ten aanzien van slachtoffers van huiselijk geweld.18,19 Ongeveer mogelijkheid om hun vermoedens over lichamelijke mishandeling de helft van de huisartsen voelde zich na het volgen van bij- en/of direct met een forensisch arts te bespreken. Zeventig procent van nascholing beter in staat lichamelijke mishandeling te signaleren. de huisartsen (n = 170) beoordeelde deze mogelijkheid als nut- Onlangs werd forse kritiek geuit op de huidige curriculumsamen- tig, van wie 41% redelijk nuttig en 29% zeer nuttig. Tweeëntwintig stelling van zowel de basisopleiding als de huisartsenopleiding.20 procent koos de antwoordoptie ‘neutraal’, 6% de antwoordoptie Het onderwijs over huiselijk geweld is facultatief, met als gevolg

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 481

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 448181 225-08-105-08-10 009:049:04 Abstract forensisch geneeskundigen beter in staat zijn geweldgerelateerde Ceelen M, Dorn T, Buster MCA, De Keijzer JC, Reijnders UJL. letsels te beoordelen, dan artsen en verpleegkundigen die werk- Identifying physical abuse Huisarts Wet 2010;53(9):479-83. zaam zijn op de spoedeisende hulp.23 Het merendeel van de huis- Objective General practitioners (GPs) play an important role in artsen staat positief tegenover de mogelijkheid tot forensische identifying physical injuries caused by domestic violence. The consultatie om de signalering en kennis op dit gebied binnen hun aim of this study was to investigate the experience of GPs in this beroepsgroep te verbeteren. Men verwacht dat forensische con- area. sultatie vooral meerwaarde heeft op het moment dat de huisarts Design Questionnaire survey. lichamelijk letsel signaleert, maar niet goed kan achterhalen of er Method In total, 412 GPs in Amsterdam, the Netherlands, were werkelijk sprake is lichamelijke mishandeling. Hoewel er op het asked to complete a questionnaire on identifying physical vio- gebied van intercollegiale consultatie binnen de huisartsgenees- lence and 251 questionnaires were returned (response rate 61%). kunde al enige ervaring is,24,25 is de consultatie van een foren- Results Sixty-five percent of the GPs indicated that their GP trai- sisch arts door huisartsen nog relatief nieuw en onbekend. Een ning programme had included how to identify physical abuse, goede samenwerking met en bereikbaarheid van de forensisch and 64% had attended a refresher course on this. Education and arts zijn belangrijke vereisten om de huisartsen op deze wijze een GP characteristics appeared to be important factors influencing werkbare aanvulling te kunnen bieden. Per heden is het mogelijk suspicions of physical abuse. Almost 75% of the GPs reported voor artsen, al dan niet huisartsen, om 24 uur per dag en 7 dagen experiencing barriers and/or limitations when identifying physi- per week te overleggen met een forensisch arts die verbonden cal abuse. The majority (70%) welcomed the idea of directly con- is aan het Forensisch Medisch Expertisecentrum (www.formedex. sulting a forensic doctor if they suspected physical abuse. nl). Telefonische consultatie van een forensisch arts is hierdoor Conclusion A large proportion of GPs experienced difficulties praktisch gezien gemakkelijk uitvoerbaar en vrijwel de helft van when identifying physical abuse. Education and consultation de huisartsen (43%) gaf aan deze mogelijkheid vaak tot altijd te with a forensic doctor could enable GPs to better identify physi- zullen benutten. De overige genoemde forensische consultatie- cal abuse. mogelijkheden zullen eerst een praktische uitwerking moeten krijgen. Zo is het ontbreken van een digitale camera in de huis- dat de kennis over kindermishandeling en geweld binnen het artsenpraktijk een veelgenoemde reden om fotografisch beeldma- gezin bij artsen in het algemeen grote lacunes vertoont. teriaal niet te laten beoordelen. Bij het signaleren en aanpakken Een groot deel van de huisartsen in ons onderzoek gaf aan knel- van huiselijk geweld kan het ook nuttig zijn als de forensisch arts punten te ervaren bij de signalering van lichamelijk geweld, in zijn letselverklaringen aan de huisarts overdraagt. het bijzonder een gebrek aan kennis, vaardigheden en ervaring, De respons op ons vragenlijstonderzoek is met 61% alleszins en onduidelijke signalen van de patiënt. Het feit dat een groot redelijk te noemen. We konden geen non-responsanalyse uitvoe- deel van de huisartsen worstelt met verschillende aspecten die ren omdat we niet beschikten over achtergrondgegevens van de tijdige signalering kunnen belemmeren, pleit voor een aanpak ter niet-responderende huisartsen. Hierdoor konden we niet nagaan verbetering. Scholing zou hierbij een belangrijke rol kunnen spe- in hoeverre de achtergrondkenmerken van respondenten en niet- len. Huisartsen die bij- en/of nascholing op dit gebied volgden, respondenten verschilden. Het is niet uit te sluiten dat er selec- rapporteerden significant meer vermoedens van lichamelijk mis- tiebias is opgetreden. Daarnaast is recall bias een veelvoorkomen- handeling en spraken dit vermoeden vaker uit richting de patiënt, de beperking van retrospectief onderzoek.26 Onder recall bias ver- dan huisartsen zonder deze vorm van scholing. Eerder onderzoek staat men de vertekening van de onderzoeksresultaten doordat naar het effect van scholing toonde een verbeterd bewustzijn van de relevante gebeurtenis lang geleden heeft plaatsgevonden. In huisartsen aan ten aanzien van partnergeweld en liet ook zien dat het huidige onderzoek kunnen verschillende aspecten onderhevig ze actiever doorvroegen bij vrouwelijke patiënten met onduide- geweest zijn aan deze vorm van bias. Zo vroegen we artsen in hoe- lijke signalen die niet direct wijzen op mishandeling.21 Huisartsen verre er tijdens hun opleiding aandacht was voor de signalering die een anderhalve dag durende training volgden rapporteerden van lichamelijk geweld. Voor sommigen is het inmiddels tiental- 4,5 keer meer gevallen van partnergeweld in vergelijking met de len jaren geleden dat zij hun opleiding volgden. Enkele huisart- controlegroep. Nascholing lijkt dus een geschikte methode om sen hebben de opleiding in het geheel niet gevolgd omdat die het bewustzijn, de signalering en de aanpak van geweld in de hui- pas in de jaren zeventig is gestart. Ook vroegen we huisartsen selijke sfeer te bevorderen. hoe vaak zij vermoedden dat er in hun patiëntenpopulatie sprake Consultatie van een forensisch arts door huisartsen bij verdacht was van lichamelijke mishandeling. We verwachten dat hier de lichamelijk letsel kan misschien leiden tot een verbeterde opspo- recall bias beperkt is gebleven doordat we voor een recent tijdvak ring van stelselmatige lichamelijke mishandeling. Forensisch art- hebben gekozen (de voorafgaande twaalf maanden). Tot slot moet sen hebben expertise op het gebied van letselbeoordeling, inclu- men bedenken dat lichamelijk zichtbaar letsel niet de belangrijk- sief de ontstaansmechanismen. Bij de GGD Amsterdam maken ste indicator van huiselijke geweldpleging is. Slachtoffers van hui- forensisch artsen in opdracht van politie en justitie jaarlijks onge- selijk geweld vertonen vaak aspecifieke somatische en psychische veer 1500 letselverklaringen op.22 Reijnders et al. toonden aan dat klachten, waardoor identificatie van deze groep bijzonder com-

482 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 448282 225-08-105-08-10 009:049:04 descriptive study on medical records in family practice. Br J Gen Pract 2007;57:396-400. 6 Compernolle T. Eerste hulp bij kindermishandeling en het Struisarts- syndroom. Tijdschr Kindergeneeskd 1996;64:168-79. 7 Marquet R, Schellevis F, Donker G. Slachtoffers van geweld zijn groot- gebruikers van de huisartsenzorg. Huisarts Wet 2006;10:489. 8 Lo Fo Wong S, Wester F, Mol S, Romkens R, Hezemans D, Lagro- Janssen T. Talking matters: abused women’s views on disclosure of partner abuse to the family doctor and its role in handling the abuse situation. Patient Educ Couns 2008;70:386-94. 9 Drijber B, Reijnders UJL, Ceelen M. Vrouwelijke slachtoffers van hui- selijk geweld zoeken meestal geen hulp bij de huisarts. Huisarts Wet 2009;52:6-10. 10 Artsen en kindermishandeling. Meldcode en stappenplan. Utrecht: KNMG, 2008. 11 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Meldcode huise- lijk geweld, kindermishandeling, vrouwelijke genitale verminking en eergerelateerd geweld. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2008. 12 Reijnders UJL, Van Baasbank MC, Van der Wal G. Diagnosis and inter- pretation of injuries: a study of Dutch general practitioners. J Clin Forensic Med 2005;12:291-5. 13 Goren SS, Raat AC, Broekhuijsen-van Henten DM, Russel IMB, Van Stel HF, Schrijvers AJP. Kindermishandeling vaak niet herkend op de huisartsenpost. Retrospectief statusonderzoek bij mishandelde kin- deren. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153(B127). 14 Van Rijssel WGH. Oog voor kindermishandeling, meldingen bij het AMK. Epidemiol bull 2007;42:15-20. 15 Jaarrapport Blijf Groep – thuis in huiselijk geweld. Amsterdam: Stich- ting Blijf Groep, 2008. 16 Reijnders UJL, Van Baasbank MC, Van der Wal G. Van de trap geval- len. Med Contact 2004;43:1678-9. 17 De Vries KM, Wiegersma PA. Knelpunten bij de aanpak van kinder- mishandeling. Groningen: UMCG, Sociale Geneeskunde, 2007. 18 Rose K, Saunders DG. Nurses’ and physicians’ attitudes about women abuse: the effects of gender and professional role. Health Care Women Int 1986;7:427-38.

Foto: Shutterstock/Rudyanto Wijaya 19 Lo Fo Wong SH, De Jonge A, Wester F, Mol SLS, Römkens RR, Toine Lagro-Janssen, T. Discussing partner abuse: does doctor’s gender plex is. Diverse screeningsmethoden kunnen artsen ondersteu- really matter? Fam Prac 2006;23:578-86. ning bieden bij de opsporing van deze slachtoffers.6,27,28 20 Lo Fo Wong S. Huisartsen herkennen kindermishandeling zelden. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B89. Dit artikel wil inzicht bieden in de huidige knelpunten die huis- 21 Lo Fo Wong S, Wester F, Mol SS, Lagro-Janssen TL. Increased aware- artsen ervaren bij de signalering van lichamelijke mishandeling. ness of intimate partner abuse after training: a randomised Scholing en de mogelijkheid om een forensisch arts te consul- controlled trial. Br J Gen Pract 2006;56:249-57. 22 Dorn T, Ceelen M, De Keijzer JC. Verrichtingen forensische genees- teren kunnen een positieve bijdrage leveren aan de deskundig- kunde regio Amsterdam. Formatus 2005-2007. Amsterdam: GGD heidsbevordering van huisartsen ten aanzien van de herkenning Amsterdam, 2008. van huiselijk geweld. Dit is zowel voor de patiënt, als voor de 23 Reijnders UJL, Giannakopoulos GF, De Bruin KH. Assessment of behandelend arts van groot belang. abuse-related injuries: a comparative study of forensic physicians, emergency room physicians, emergency room nurses and medical students. J Forensic Leg Med 2008;15:15-9. Literatuur 24 Crebolder HFJM. Opnieuw: intercollegiale toetsing via waarneem- 1 Van Dijk T, Flight S, Oppenhuis E, Duesmann B. Huiselijk geweld – groepen – een haalbare kaart? Huisarts Wet 1993;28:168-70. aard, omvang en hulpverlening. Den Haag: Intomart, Sociaal Weten- 25 Schuit KW, Cost Bude PE, Van Heest FE, Rolf C. Bellen met een con- schappelijk Onderzoek, 1997. sulent is effectief bij terminale zorg. Huisarts Wet 2003;46:388-91. 2 Kuyvenhoven MM, Hekkink CF, Voorn TB. Overlijdensgevallen onder 26 Raphael K. Recall bias: a proposal for assessment and control. Int J 0-18-jarigen door vermoede mishandeling: naar schatting 40 gevallen Epidemiol 1987;16:167-70. in 1996 gebaseerd op een enquête onder huisartsen en kinderartsen. 27 Brown JB, Lent B, Brett PJ, Sas G, Pederson LL. Development of the Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2515-8. Woman Abuse Screening Tool for use in family practice. Fam Med 3 Van Gurp L. De veilige gemeente. Utrecht: Stichting TransAct, 2000. 1996;28:422-8. 4 Hamberger LK, Ambuel B, Marbella A, Donze J. Physician interac- 28 Feldhaus KM, Koziol-McLain J, Amsbury HL, Norton IM, Lowenstein tion with battered women: the women’s perspective. Arch Fam Med SR, Abbott JT. Accuracy of 3 brief screening questions for detecting 1998;7:575-82. partner violence in the emergency department. JAMA 1997;277:1357- 5 Lo Fo Wong S, Wester F, Mol S, Römkens R, Lagro-Janssen T. 61. Utilisation of health care by women who have suffered abuse: a

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 483

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 448383 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94 NHG-Standaard Obstipatie

Diemel JM, Van den Hurk APJM, Muris JWM, Pij- diagnostiek en beleid bij obstipatie in het Etiologie pers MAM, Verheij AAA, Kurver MJ. Huisarts Wet kader van het prikkelbaredarmsyndroom Het is van belang om onderliggende soma- 2010;53(9):484-98. verwijst deze standaard naar de NHG-Stan- tische oorzaken uit te sluiten.5 Onderlig- daard Prikkelbaredarmsyndroom. gende somatische oorzaken komen vooral Inleiding De aanpak van obstipatie bij kinderen en voor bij volwassenen en zelden bij kinderen. De NHG-Standaard Obstipatie geeft richt- volwassenen komt grotendeels overeen, en lijnen voor diagnostiek en behandeling van de standaard behandelt deze gezamenlijk. Volwassenen obstipatie bij kinderen en volwassenen in De extra aandachtspunten die relevant zijn Obstipatie door een onderliggende somatische de huisartsenpraktijk, en vervangt de Far- bij kinderen bespreekt de standaard apart. oorzaak macotherapeutische richtlijnen Obstipatie Een colorectaal carcinoom kan zich met name bij kinderen en Obstipatie bij volwassenen. Achtergronden presenteren bij oudere patiënten (arbitrair De klacht obstipatie, oftewel ‘moeite met de Begrippen > 50 jaar) met verschillende klachten zoals stoelgang’, komt bij kinderen en volwasse- Er is sprake van obstipatie bij volwassenen1 rectaal bloedverlies en een veranderd defe- nen veel voor. wanneer ten minste twee van de volgende catiepatroon. Een van deze klachten kan Tot op heden ontbrak een eenduidige defi- symptomen aanwezig zijn: obstipatie zijn als het carcinoom de passa- nitie en behandelstrategie van obstipa- – defecatiefrequentie ≤ 2 per week; ge van feces bemoeilijkt. Bij (een combina- tie, wat mogelijk geleid heeft tot over- of – hard persen tijdens defecatie; tie van) deze kenmerken is de kans op colo- onderdiagnostiek en -behandeling. Deze – harde en/of keutelige defecatie; rectaal carcinoom verhoogd en is verdere NHG-Standaard geeft nu een definitie voor – gevoel van incomplete defecatie; diagnostiek geïndiceerd (zie de NHG-Stan- obstipatie die voor kinderen en volwasse- – gevoel van anorectale obstructie of blok- daard Rectaal bloedverlies). Alléén obsti- nen hanteerbaar is in de praktijk, waardoor kade; patie is echter zelden het eerste en enige eenduidigheid kan ontstaan tussen ver- – digitale handelingen noodzakelijk om symptoom van een colorectaal carcinoom.6 schillende behandelaars over deze ‘symp- ontlasting te verwijderen. Het ui tblijven van ontlasting kan veroor- toomdiagnose’. zaakt worden door een ileus. Een mechani- Er zijn diverse overeenkomsten in de bena- Er is sprake van obstipatie bij kinderen2 wan- sche ileus is een obstructie van het darm- dering van obstipatie bij kinderen en vol- neer ten minste twee van de volgende lumen op het niveau van de dunne darm of wassenen: anamnese en lichamelijk onder- symptomen aanwezig zijn: op het niveau van de dikke darm door een zoek zijn vaak voldoende voor de diagnose, – defecatiefrequentie ≤ 2 per week; streng, volvulus, tumor of strictuur. Dit kan zowel voor kinderen als voor volwassenen – ophouden van ontlasting; gepaard gaan met steeds toenemende buik- is het belangrijk dat zij het aandranggevoel – pijnlijke, harde of keutelige defecatie; pijn en het steeds verder opzetten van de herkennen en toegeven aan de defecatiere- – grote hoeveelheid in luier of toilet; buik en (fecaal) braken. Bij een paralytische flex, en de medicamenteuze behandeling – grote fecale massa palpabel in abdomen ileus (ook wel pseudo-obstructie genoemd) is, op de dosering na, nagenoeg hetzelfde. of rectum; ontbreekt een mechanische oorzaak en is de Een belangrijk onderscheid in de aanpak is – fecale incontinentie ≥ 1 episode per week gestoorde darmpassage het gevolg van het dat het bij volwassenen vooral belangrijk (indien zindelijk). niet of ineffecti ef contraheren van de darm- is onderliggende (ernstige) oorzaken van wand.7 Dit komt voor na intra-abdominale de klachten aan te tonen of uit te sluiten. Er is sprake van functionele obstipatie wanneer ingrepen, bij peritonitis door welke oorzaak Bij kinderen is ophoudgedrag een van de er geen aanwijzingen zijn voor een onderlig- ook en als zeldzame complicatie van medi- belangrijkste oorzaken van obstipatie. In gende somatische oorzaak. camenten die de darmmotiliteit negatief het beleid bij kinderen dient veel aandacht Fecale incontinentie is het onvrijwillig verliezen beïnvloeden. te zijn voor goede voorlichting en begelei- van ontlasting. Andere termen voor onvrij- In de dagelijkse huisartsenpraktijk wordt ding aan kinderen en ouders. willig verlies van ontlasting zijn encopresis De passages in deze NHG-Standaard die en ‘soiling’, maar deze worden niet meer Kernboodschappen over kinderen gaan, sluiten aan bij de mul- gebruikt. – In de meeste gevallen van obstipatie is er tidisciplinaire richtlijn Obstipatie bij kinde- Overloopdiarree is diarree die voorkomt bij geen organische oorzaak. ren van 0 tot 18 jaar van het Kwaliteitsin- fecale impactie, vooral bij kinderen en – De diagnose obstipatie wordt gesteld stituut voor de Gezondheidszorg CBO. Met ouderen, en is een uiting van ernstige obsti- met behulp van anamnese en lichamelijk name bij kinderen kan fecale incontinentie patie. onderzoek. een van de kenmerken van obstipatie zijn, – Niet-medicamenteuze adviezen en lang- maar deze NHG-Standaard zal niet ingaan Epidemiologie durige behandeling (minstens twee op solitaire fecale incontinentie. Dit is een Ongeveer tien tot dertig procent van maanden) zijn belangrijk bij de behande- andere aandoening, waarbij sprake is van de algemene bevolking ervaart op enig ling van obstipatie bij kinderen. onvrijwillig verlies van ontlasting zonder moment klachten van obstipatie en er zijn – Lactulose en macrogol zijn effectieve obstipatie. aanwijzingen dat vrouwen tweemaal zo vaak medicamenteuze behandelingen van ob - Voor obstipatie in de palliatieve fase wordt obstipatieklachten hebben als mannen.3 De stipatie. verwezen naar bestaande (palliatieve) richt- huisarts ziet per maand gemiddeld twee – De medicamenteuze behandeling is bij lijnen, zoals de Farmacotherapeutische nieuwe patiënten met obstipatie, vooral kinderen en volwassenen nagenoeg het- richtlijn Pijnbestrijding (http://www.nhg. jonge kinderen en ouderen.4 zelfde. org, zie ook http://www.oncoline.nl). Voor

484 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 448484 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

obstipatie bij volwassenen nogal eens Diverse metabole aandoeningen, zoals hypothy- Een deel van de kinderen met obstipatie veroorzaakt door medicamenten, vooral door reoïdie, kunnen (onder andere) obstipatie heeft, naast obstipatie, een urineweginfec- opioïden en medicamenten met anticholi- veroorzaken. De huisarts zal dan door de tie of klachten van urine-incontinentie nerge werking. Opioïden verhogen de tonus bijkomende klachten op het spoor gezet (overdag of ’s nachts)14 waarbij obstipatie van de gladde gastro-intestinale muscula- worden. Bij diabetes mellitus kan autono- een rol speelt. De exacte rol van urologische tuur en verminderen de gastro-intestinale me neuropathie leiden tot een verlengde klachten bij obstipatie is vooralsnog ondui- motiliteit. De productie van secreet door de darmpassagetijd. delijk. darmmucosa neemt af en de vochtabsorptie Obstipatie tijdens de zwangerschap ontstaat neemt toe, zodat harde en droge ontlasting doordat progesteron een vertraagde darm- Functionele obstipatie ontstaat.8 Niet alle en opioïden en anti- passage veroorzaakt, waardoor meer vocht Bij borstgevoede kinderen is de defecatie- cholinerge medicamenten (anticholinerge wordt onttrokken aan de feces. frequentie zeer variabel. Dit is een fysiolo- antihistaminica, tricyclische antidepressiva, Obstipatie komt meer voor bij vrouwen die gisch verschijnsel, hoeft niet tot klachten te antipsychotica, parkinsonmedicatie, oxy- een (uro)gynaecologische ingreep hebben onder- leiden en hoeft niet behandeld te worden. butynine) kunnen obstipatie veroorzaken, gaan.5 Op zuigelingenleeftijd kan de overgang van maar ook serotonineheropnameremmers, Een prolaps van de vagina-achterwand ten borstvoeding naar flesvoeding tijdelijke defe- anti-epileptica, bisfosfonaten, ijzer- en gevolge van een rectokèle kan ook defe- catieproblemen veroorzaken. Zo is bij een calciumpreparaten, calciumantagonisten, catieklachten geven. Een enterokèle kan het zuigeling bijna altijd sprake van functio- NSAID’s, diuretica en aluminiumbevattende gevoel geven van loze aandrang en het nele obstipatie als de klachten zijn begon- antacida.9 gevoel van anale blokkade ten tijde van de nen na de overgang van borstvoeding naar ontlasting. flesvoeding. Een andere onschuldige vorm Inbreng van de patiënt Neurodegeneratieve aandoeningen zoals de ziekte van obstipatie bij gezonde kinderen tus- De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor van Parkinson en multipele sclerose kunnen sen 0 en 6 maanden is infant dyschezia. Hier- het handelen van de huisarts; de rol van als autonoom verschijnsel (neuropathie) bij persen en huilen kinderen voorafgaand de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij obstipatie geven, maar ook de bijkomende aan de defecatie ten minste tien minuten. geldt echter altijd dat factoren van de kant immobiliteit van de patiënt speelt een rol Dit verdwijnt spontaan na enkele weken en van de patiënt het beleid mede bepalen. bij het ontwikkelen van obstipatie. behoeft geen behandeling als er geen ande- Om praktische redenen komt dit uitgangs- re symptomen van obstipatie aanwezig zijn. punt niet telkens opnieuw in de richtlijn Functionele obstipatie De oorzaak is niet duidelijk. aan de orde, maar wordt het hier expliciet Bij het ontwikkelen van functionele obsti- Rond de leeftijd van 4 jaar is 95% van de vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk het patie spelen weinig lichaamsbeweging, kinderen zindelijk voor ontlasting. Een beleid vast in samenspraak met de patiënt, weinig drinken, onvoldoende vezelinname mogelijke oorzaak voor het ontwikkelen en met inachtneming van diens specifieke en niet toegeven aan defecatiedrang moge- in stand houden van obstipatie op de kin- omstandigheden en met erkenning van lijk een rol. De wetenschappelijke onder- derleeftijd is het bewust of onbewust tegenhou- diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij bouwing voor in de praktijk veel gegeven den van de ontlasting. Niet genoeg tijd nemen adequate voorlichting een voorwaarde is. adviezen die hierop inhaken, is echter (zeer) voor de defecatie en de weigering een onbe- beperkt.10-12 kend toilet te gebruiken (bijvoorbeeld op Afweging door de huisarts Obstipatie kan daar n aa st deel uitmaken van school of bij vreemden) kunnen ‘ophoudge- Het persoonlijk inzicht van de huisarts is andere functionele aandoeningen, zoals het drag’ veroorzaken. Ook angst voor pijnlijke uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk prikkelbaredarmsyndroom. defecatie kan een rol spelen. Andere (psy- aspect. Afweging van de relevante facto- chosociale) oorzaken voor obstipatie zijn ren in de concrete situatie zal beredeneerd Kinderen ingrijpende gebeurtenissen in het gezin, afwijken van het hierna beschreven beleid Obstipatie door een onderliggende somatische zoals geboorte van broer of zus, verlies van kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet oorzaak dierbaren of schoolproblemen. dat deze standaard bedoeld is om te funge- De ziekte van Hirschsprung is een zeldzame Daarnaast spelen bij kinderen mogelijk ook ren als maat en houvast. aangeboren aandoening waarbij over een weinig drinken, onvoldoende inname van vezels en variabele lengte van het colon ganglioncel- onvoldoende beweging een rol. Delegeren van taken len ontbreken.13 Wanneer de eerste meconi- Obstipatie kan in uitzonderlijke gevallen NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor umlozing pas 48 uur na de geboorte optreedt een uiting zijn van seksueel misbruik of fysiek huisartsen. Dit betekent niet dat de huis- of later, bestaat er een sterke verdenking geweld. Anamnestische gegevens en licha- arts alle genoemde taken persoonlijk moet op de ziekte van Hirschsprung. De eerste melijk onderzoek kunnen hiervoor aanwij- verrichten. Sommige taken kunnen worden ontlastingsproblemen zijn vaak kort na de zingen geven, zoals smeren met ontlasting, gedelegeerd aan de praktijkassistente, prak- geboorte aanwezig. Andere symptomen die extreme angst voor anale inspectie of rec- tijkondersteuner of praktijkverpleegkundi- passen bij de ziekte van Hirschsprung zijn: taal toucher, littekens bij de anus en hema- ge, mits zij worden ondersteund door dui- failure to thrive, bloederige diarree, gallig tomen.15 delijke werkafspraken, waarin wordt vast- braken, leeg rectum en na rectaal toucher gelegd in welke situaties de huisarts moet een forse ‘explosie’ van ontlasting. Richtlijnen diagnostiek worden geraadpleegd en mits de huisarts Andere zelden voorkomende oorzaken voor Anamnese toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke obstipatie bij kinderen zijn afwijkingen van de De huisarts vraagt volwassenen en kinderen keuze van de te delegeren taken sterk afhan- wervelkolom (bij verminderde kracht, tonus of (en/of ouders/verzorgers) naar: kelijk is van de lokale situatie, bevatten de reflexen van de benen, afwezige anusreflex, – aanvang en duur van de klachten (eer- standaarden daarvoor geen concrete aanbe- pluk haar op de wervelkolom, sacrale indeu- dere episodes); velingen. king, scheve bilnaad) en anorectale misvormin- – defecatiepatroon: gen (abnormale anus). • het gebruikelijke defecatiepatroon en

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 485

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 448585 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

eventuele veranderingen daarin; Inspecteer de perianale regio met goede het abdomen, afwezige peristaltiek of • frequentie, hoeveelheid, vorm en con- belichting, spreid de billen en laat de gootsteengeluiden (ileus); sistentie van de ontlasting; patiënt even persen. – gebruik van medicatie die obstipatie kan • diarree (overloopdiarree); Let op de aanwezigheid van eventuele fissu- veroorzaken (opioïden, anticholinergica, – uitstelgedrag (kinderen: ophoudgedrag, ren, hemorroïden of een prolaps van vagina serotonineheropnameremmers, anti-epi- benen over elkaar; volwassenen: niet en/of rectum. leptica, bisfosfonaten, ijzer- en calcium- toegeven aan de defecatiereflex, bijvoor- Verricht rectaal toucher bij aanwezig- preparaten, calciumantagonisten, NSAID’s, beeld op school of werk); heid van rectaal bloedverlies en bij alge- diuretica en aluminiumbevattende antaci- – toepassing van methoden ter bevorde- mene klachten zoals buikpijn, malaise en da); ring van de defecatie (bijvoorbeeld digi- gewichtsverlies om een palpabele afwijking – hypothyreoïdie, diabetes mellitus, zwan- tale ontruiming); vast te stellen. Bij veel klachten kan de gerschap, ziekte van Parkinson, multipele – gevoel dat ontlasting in de darm achter- bevinding palpabele harde feces bij rectaal sclerose; blijft (incomplete defecatie); toucher helpen bij het maken van de keuze – prolaps van vagina en/of rectum (bekken- – moeizame passage van de ontlasting om eventueel rectale medicatie voor te bodempathologie); (anorectale obstructie of blokkade past schrijven.16 Verricht uitgebreider lichame- – bij kinderen: meconiumlozing > 48 uur bij de diagnoses obstipatie, rectokèle of lijk onderzoek indien de anamnese daartoe na geboorte, bloederige diarree, gallig enterokèle, cave rectumcarcinoom); aanleiding geeft. braken, failure to thrive, koorts (ziekte – aanwijzingen voor prikkelbaredarmsyn- van Hirschsprung), afwijkingen van de droom (zie de NHG-Standaard Prikkelba- Aandachtspunten bij kinderen wervelkolom of anorectale misvormin- redarmsyndroom); Bij de palpatie van de buik bij kinderen gaat gen. – voeding (voldoende vochtinname en vol- de aandacht uit naar de aanwezigheid van doende vezelinname); een grote palpabele fecale massa (scybala) Stel de diagnose functionele obstipatie indien er – oorzakelijke factoren en gevolgen: omdat dit een van de kenmerken is van geen onderliggende somatische oorzaak is • pijn bij defecatie (fissura ani); obstipatie. Let op afwijkingen van de wer- voor de obstipatie en aan de criteria voor de • rectaal bloedverlies (hemorroïden, fis- velkolom en anorectale misvormingen. Let diagnose obstipatie is voldaan (zie Begrip- sura ani); bij inspectie van de anus vooral op de aan- pen). • gebruik van laxantia en medicatie die wezigheid van fissuren of littekens. Denk aan psychosociale factoren bij ingrij- obstipatie als bijwerking hebben;5,8,9 Overweeg een rectaal toucher17 bij twijfel pende gebeurtenissen in het gezin of school- • hypothyreoïdie, diabetes mellitus, over de diagnose (wanneer er slechts één problemen. Denk aan seksueel misbruik en zwangerschap, ziekte van Parkinson, in plaats van twee symptomen van obsti- fysiek geweld bij de volgende klachten of multipele sclerose. patie aanwezig is, zie Begrippen). Doel van bevindingen: smeren met ontlasting, hema- – overig: het rectaal toucher is dan het vaststellen tomen, extreme angst voor anale inspectie, • algemene klachten: toenemende buik - van eventuele fecale impactie, zodat de littekens bij de anus en fissura ani. pijn en braken (ileus), malaise, gewichts- diagnose obstipatie gesteld kan worden.16 verlies6 (cave maligniteit). De aanwezigheid van palpabele harde feces Obstipatie kan ook deel uitmaken van een geeft informatie over de diagnose obstipa- andere functionele aandoening: het prik- Aanvullende anamnese bij kinderen tie, een lege ampul en palpatie van zachte kelbaredarmsyndroom (voor criteria zie de – Tijdstip van eerste meconiumlozing (> 48 feces in de ampul daarentegen niet. NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom). uur: aanwijzing voor de ziekte van Hirsch- sprung). Aanvullend onderzoek Fissura ani of hemorroïden, zich uitend – Overgang van borst- op flesvoeding. Verricht alleen laboratoriumonderzoek18 en in rectaal bloedverlies en vastgesteld bij – Fecale incontinentie. urineonderzoek indien de anamnese daar- lichamelijk onderzoek, kunnen het gevolg – Zindelijkheidstraining (peuters), defeca- toe aanleiding geeft. Een buikoverzichtsfoto van obstipatie zijn, maar ook bestaande tie op school (kleuters). is voor het stellen van de diagnose obsti- obstipatie verergeren. Voor de behandeling – Ouder-kindrelatie (omgaan met klacht). patie niet zinvol.19 Ook andere vormen van van fissuren en hemorroïden zie de NHG- – Verlies van dierbaren, geboorte van broer beeldvormend onderzoek zijn niet zinvol.20 Standaard Rectaal bloedverlies. of zus, schoolproblemen. – Groei(curve) en ontwikkeling (failure to Evaluatie Richtlijnen beleid thrive is een aanwijzing voor de ziekte Maak bij patiënten met obstipatieklachten Functionele obstipatie behandelt de huis- van Hirschsprung). onderscheid tussen: arts zelf. Als een patiënt veel hinder onder- – obstipatie door een onderliggende soma- vindt, kan naast het geven van voorlichting De huisarts is alert op het vóórkomen van tische oorzaak (obstructie door ileus of en niet-medicamenteuze therapie direct seksueel misbruik of fysiek geweld en stelt maligniteit, medicatie, organische oor- met medicatie worden begonnen. dit zo nodig aan de orde. zaak); Als een medicament de obstipatie lijkt te – obstipatie zonder onderliggende somati- veroorzaken, moet in de eerste plaats wor- Lichamelijk onderzoek sche oorzaak (functionele obstipatie). den beoordeeld of het betreffende middel Onderzoek het abdomen (inspectie, aus- kan worden gestaakt dan wel een ander cultatie, percussie en palpatie). Let bij het Denk aan een onderliggende oorzaak van obsti- middel kan worden voorgeschreven. Het onderzoek van de buik vooral op palpabele patie als er sprake is van: beleid bij obstipatieklachten die optre- weerstanden (bij volwassenen: maligniteit) – malaise, onverklaard gewichtsverlies, rec- den bij hypothyreoïdie, diabetes mellitus, en op aanwijzingen voor een ileus (disten- taal bloedverlies, veranderd defecatiepa- zwangerschap, bekkenbodempathologie of sie abdomen, afwezige peristaltiek of ‘goot- troon (maligniteit); aandoeningen zoals ziekte van Parkinson, steengeluiden’, peritoneale prikkeling). – veel buikpijn, braken, forse distensie van multipele sclerose, fissura ani of hemorro-

486 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 448686 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

iden is gelijk aan het beleid bij functionele Voeding en lichaams beweging de effectiviteit van de (medicamenteuze) obstipatie. Voor een goede consistentie van de ont- behandeling. Bij kinderen vanaf 4 jaar kan lasting zijn voldoende vochtinname en vol- toilettraining een bijdrage leveren aan de In aansluiting op de gegeven mondelinge doende vezelinname van belang. behandeling van obstipatie. Geef daarom voorlichting, kan de huisarts de patiënt een Vezels houden water vast en zorgen op uitleg over toilettraining (zie kader Toilet- van de NHG-Patiëntenbrieven over Obsti- die manier voor een grotere en zachtere training).22 patie meegeven: Obstipatie bij kinderen, fecesmassa, en bevorderen de peristaltiek. Obstipatie bij volwassenen, Vezelrijke voe- Ook beweging heeft een gunstig effect op de Toilettraining ding en Poepdagboek voor kinderen. Deze darmperistaltiek. Daarom is het van belang Een kind neemt driemaal daags, tien tot brieven zijn gebaseerd op de NHG Stan- om voldoende vochtinname10, voldoende vijftien minuten na iedere maaltijd, gedu- daard, en bevatten informatie over obsti- vezelinname11 en voldoende beweging12 te rende ongeveer vijf minuten in rust plaats patie en de behandeling ervan (zie de NHG adviseren. De wetenschappelijke onderbou- op het toilet, met de voeten goed aan de website: http://www.nhg.org, rubriek patiën- wing voor deze adviezen is echter beperkt. vloer of ondersteund door een voeten- tenvoorlichting). – Voor volwassenen is de inname van 1,5 bankje. Het kind moet hiermee actief bezig tot 2 liter vocht per dag voldoende. Een zijn en dient dus bijvoorbeeld geen boek Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen gezond kind vanaf 10 kilo lichaamsge- te lezen waardoor de aandacht is afgeleid. De huisarts geeft uitleg over wat een nor- wicht heeft 1 tot 1,5 liter vocht per dag Geef het kind de opdracht om tienmaal maal defecatiepatroon is en over het vaak nodig. Een gezonde zuigeling heeft dage- actief te drukken met de buik en dat even recidiverende karakter van obstipatie. lijks 150 ml per kilo lichaamsgewicht vast te houden, daarna even te ontspan- Tevens geeft hij adviezen over voeding en nodig. Ga na of eventuele flesvoeding nen en dan vervolgens nog eens tienmaal lichaamsbeweging. Bij zuigelingen is er juist wordt bereid (1 afgestreken maat- te drukken. Door beloning (bijvoorbeeld specifieke aandacht voor de juiste berei- lepeltje per 30 ml water). Voor adviezen een sticker) blijft het kind gemotiveerd om ding van flesvoeding. Vermijden van het zoals het geven van extra vocht of het mee te werken. Zeker bij jonge kinderen is ophouden van de ontlasting is op alle leef- toevoegen van sla- of maïsolie aan de het van belang dat de ouders helpen met tijden een belangrijk aandachtspunt, en flesvoeding is geen plaats.24 wat langer op het toilet te blijven zitten. Dit bij kleuters is toilettraining van belang. Bij – Voedingsvezels zitten in plantaardige voe- kan bijvoorbeeld door een 5-jarige vijfmaal kinderen is het gebruik van een poepdag- dingsmiddelen, zoals graanproducten, actief te laten drukken met de buik, dan een boek nuttig om de klachten te registreren zaden, bonen, erwten, groenten en fruit. verhaaltje voor te lezen en dan nogmaals en te volgen. Indien van toepassing legt de Adviseer een gezond en gevarieerd dieet vijfmaal te laten drukken. Langer op het toi- huisarts uit dat ingrijpende gebeurtenissen met voldoende vezels (NHG-Patiënten- let blijven zitten heeft alleen zin indien dat in het gezin of op school obstipatie kunnen brief Vezelrijke voeding).11 ook resultaat heeft. Als het kind meteen in veroorzaken. – Adviseer voldoende beweging volgens de het begin voldoende ontlasting heeft, hoeft Nederlandse Norm Gezond Bewegen: bij het niet langer op het toilet te zitten. Defecatie voorkeur alle dagen van de week een half Geef de patiënt (en/of de ouders) voorlich- uur matig intensieve lichamelijke acti- Medicamenteuze therapie ting over het normale bij de leeftijd pas- viteit. Dit advies moet uiteraard passen Start met medicamenteuze therapie bij sende defecatiepatroon.21 bij de leeftijd en omstandigheden van de patiënten met obstipatie als na twee weken – Bij borst- en flesgevoede zuigelingen (0 patiënt. Adviseer aan kinderen (< 18 jaar) niet-medicamenteuze therapie geen ver- tot 3 maanden) is de defecatiefrequentie dagelijks een uur matig intensieve licha- betering is opgetreden, of eerder als de zeer variabel, met een gemiddelde van melijke activiteit. patiënt veel hinder van de klachten ervaart. twee- tot driemaal per dag. Er zijn ook Het doel van de behandeling is om de ont- borstgevoede zuigelingen die maar een- Als aan bovenstaande adviezen is vol- lasting te verzachten en vervolgens zacht te maal in de tien dagen defeceren. daan, is het niet noodzakelijk om extra houden. Leg uit dat langdurig gebruik van – Na de leeftijd van 3 maanden daalt de vocht, extra vezels of extra beweging voor laxantia niet leidt tot een ‘luie darm’. defecatiefrequentie, bij kinderen van te schrijven. Het is niet wetenschappelijk Lactulose (een osmotisch werkend laxans) 3 jaar en ouder en bij volwassenen aangetoond dat extra vocht, extra vezels en of macrogol (een volumevergrotend en bedraagt deze gemiddeld één- tot twee- extra beweging naast een normaal dieet- en osmotisch werkend laxans) zijn beide mid- maal per dag, maar dit kan zeer variëren bewegingspatroon een gunstig effect heb- delen van eerste keus, zowel bij volwasse- per persoon. ben op obstipatie. Als de patiënt niet in nen als bij kinderen ouder dan 1 jaar.26-28 staat is voldoende vezels aan zijn dieet toe Bij kinderen jonger dan 1 jaar is lactulose Geef de patiënt het advies om toe te geven te voegen, schrijft de huisarts vezelprepa- het enige middel van eerste keus. Lacti- aan het aandranggevoel en de defecatie- raten (zoals psylliumzaad of sterculiagom) tol is een alternatief voor lactulose omdat reflex om de vicieuze cirkel te doorbreken voor. Probiotica zijn niet bewezen effectief het hetzelfde werkingsmechanisme heeft. (harde feces – ophouden – verdwijnen van bij obstipatie.25 Macrogol zonder elektrolyten is even werk- het aandranggevoel – verder indikken van zaam als macrogol met elektrolyten. De de feces – uitzetten van het rectum – meer Poepdagboek en toilettraining doseringen van de diverse laxantia staan in harde feces).22 Geef uitleg over h et feit dat Geef aan ouders het advies om een poep- tabel 1 (dosering lactulose en macrogol bij obstipatie een recidiverende klacht kan zijn. dagboek bij te houden, zodat voor henzelf volwassenen), tabel 2 (dosering lactulose Het doel van de behandeling is dan ook en het kind inzichtelijk wordt wat de defeca- bij kinderen) en tabel 3 (dosering macrogol tweeledig, enerzijds dat de patiënt klach- tiefrequentie is en wat de bijkomende klach- bij kinderen). Indien de patiënt een van de tenvrij wordt en anderzijds recidiverende ten zijn. Het poepdagboek kan gebruikt wor- middelen van eerste keus niet goed ver- klachten zo veel mogelijk te voorkomen.23 den voordat men start met medicatie, maar draagt, bijvoorbeeld door een opgeblazen kan ook belangrijke informatie geven over gevoel of vieze smaak, schrijft de huisarts

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 487

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 448787 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

het andere middel van eerste keus voor. op) een ileus. Zwangerschap is geen contra- obstipatie biedt de huisarts bij kinderen Indien het middel van eerste keus onvol- indicatie voor het gebruik van lactulose en een maand na het stoppen van de behan- doende werkzaam is, ondanks maximale macrogol. deling de ouders een (telefonisch) consult dosering, is de volgende stap het kiezen aan om te beoordelen of er weer klachten van een middel met een ander werkingsme- Controles aanwezig zijn. chanisme. Afhankelijk van de werkzaamheid Na het geven van alleen voorlichting en niet- kan het middel van eerste keus daarbij al medicamenteuze adviezen vindt na twee weken Consultatie/verwijzing dan niet gecontinueerd blijven. De huisarts controle plaats. De huisarts gaat na of de Bij een vermoeden van een ileus of malig- kan kiezen voor contactlaxantia zoals bisa- adviezen wat betreft voeding, bewegen en niteit verwijst de huisarts naar de chirurg codyl (bij voorkeur ’s avonds oraal 5-10 mg), toegeven aan de defecatiereflex zijn opge- of internist voor aanvullend onderzoek en sennosiden of andere osmotisch werkende volgd en of er bij de patiënt nog vragen of behandeling. laxantia (bijvoorbeeld magnesiumoxide, 2-5 belemmeringen zijn waar de huisarts op in Indien de ingestelde behandeling onvol- g per dag). Met deze middelen is veel prak- kan gaan. doende werkzaam is, verwijst de huisarts tijkervaring, maar wetenschappelijke onder- Tijdens de medicamenteuze behandeling vinden volwassenen naar de MDL-arts of inter- bouwing voor het gebruik ervan ontbreekt. controles plaats na drie dagen (bij ernstige nist.30 In de tweede lijn zal het onderzoek Het is niet duidelijk wat de bijwerkingen van klachten) of na twee weken (bij milde klach- gericht zijn op het diagnosticeren van een contactlaxantia (vooral sennosiden) zijn op ten). Bij bijwerkingen of onvoldoende effect onderliggende oorzaak en/of optimalisatie de lange termijn. Schrijf daarom (vooral bij van de medicatie past de huisarts de medi- van de (medicamenteuze) therapie. kinderen) met terughoudendheid sennosi- catie of dosering zo nodig aan. Consulteer een gynaecoloog indien er spra- den voor.26,27 Langdurig gebruik van hoge Continueer de behandeling als deze suc- ke is van verdenking op bekkenbodempa- doses magnesiumoxide kan bij ernstige cesvol is (geen klachten meer van patiënt, thologie. nierfunctiestoornissen leiden tot hyper- niet meer voldoen aan de diagnose obsti- Bij twijfel over voldoende vezelinname ver- magnesiëmie. patie) en overleg met de patiënt wanneer de wijst de huisarts naar een diëtiste voor extra Als er veel klachten zijn, is het van belang behandeling wordt afgebouwd. uitleg aan de patiënt over een gezond voe- voldoende hoog te doseren, zodat uitstelge- Daarna bouwt de huisarts naar eigen inzicht dingspatroon met voldoende vezels. drag niet meer mogelijk is. Ernstige obstipa- de behandeling geleidelijk af. tie kan zich uiten als (overloop)diarree met Mocht het afbouwen van medicatie niet Kinderen aanwijzingen voor fecale impactie bij onder- lukken, dan wordt de behandeling gecon- Indien bij kinderen de ingestelde behande- zoek van het abdomen en/of rectaal toucher. tinueerd. Heroverweeg daarbij de diagnose ling onvoldoende werkzaam is of bij een Overweeg rectale medicatie (klysma of zetpil, functionele obstipatie. vermoeden van de ziekte van Hirschsprung zie tabel 4) als er sprake is van fecale impactie of een congenitale afwijking van de wervel- (harde massa palpabel in de onderbuik en/of Extra aandachtspunten bij kinderen kolom of anus (zie Evaluatie) verwijst de uitgezet rectum met grote hoeveelheid ont- Naast de evaluatie van de gegeven voorlich- huisarts naar de kinderarts. lasting bij rectaal toucher) of indien na drie ting en niet-medicamenteuze adviezen bespreekt Indien er bij kinderen twijfel bestaat aan de dagen orale therapie bij ernstige klachten de huisarts met de ouders het ingevulde juiste uitvoering van de toilettraining of de geen defecatie heeft plaatsgevonden.29 Doel poepdagboek. Zo kan de huisarts de defe- perstechniek kan de huisarts verwijzen naar van disimpactie is het legen van het rec- catiefrequentie en het klachtenpatroon een fysiotherapeut met specifieke deskun- tum en daarmee voorkomen dat buikpijn en nagaan. Het dagboek geeft informatie over digheid op dit gebied. Verdere behandeling fecale incontinentie (ten gevolge van over- het resultaat van de toilettraining. Het vindt plaats in overleg met de huisarts. Een loopdiarree) toenemen bij het starten van poepdagboek kan bij kinderen ook een jgz-verpleegkundige heeft de mogelijkheid de onderhoudsbehandeling. Fecale impactie hulpmiddel zijn om het resultaat van medi- om in een aantal consulten een gezin peda- kan ook behandeld worden met hoge dose- camenteuze therapie te evalueren en geeft het gogische ondersteuning of begeleiding bij ringen macrogol (zie tabel 1 en 3). inzicht in therapietrouw. Zo nodig wordt de de toilettraining te bieden. Deze ondersteu- Heroverweeg bij elke stap of aan de obsti- medicatie (middel of dosering) aangepast. ning wordt echter niet in alle regio’s aan- patie mogelijk een organische oorzaak ten Indien bij kinderen gedurende drie dagen geboden. grondslag ligt waarvoor verwijzing noodza- geen defecatie is opgetreden ondanks opti- Bij kinderen bij wie sprake is van forse kelijk is. male onderhoudstherapie, kan bisacodyl gedragsproblemen, ontwikkelingsstoornis- Bij obstipatie veroorzaakt door medicatie 5 mg oraal eenmaal daags worden voorge- sen of een sterk verstoorde ouder-kindinter- (vooral opioïden en anticholinerge medica- schreven. actie rond de defecatie verwijst de huisarts menten zoals anticholinerge antihistamini- De huisarts bespreekt met de ouders dat bij naar de psycholoog. ca, tricyclische antidepressiva, antipsycho- succesvolle behandeling (defecatiefrequen- Bij een vermoeden van seksueel misbruik of tica, parkinsonmedicatie en oxybutynine) tie driemaal per week of meer en geen ande- fysiek geweld handelt de huisarts volgens beoordeelt de huisarts of de indicatie voor re klachten), de behandeling minstens twee de Meldcode Kindermishandeling.15 het betreffende middel nog van toepassing maanden wordt voortgezet.23 Daarna bouwt is en of het middel kan worden gestaakt. de huisarts de medicatie naar eigen inzicht Als er geen alternatieve behandeling moge- af. Een aantal kinderen hebben echter mini- Totstandkoming Nadat werd besloten te beginnen met de ont- lijk is, voegt de huisarts een laxans aan de maal zes maanden medicamenteuze behan- wikkeling van een NHG-Standaard Obstipatie medicatie toe. Een opioïd moet zelfs altijd deling nodig, en voor sommige kinderen startte in januari 2009 een werkgroep die een conceptversie maakte. De werkgroep bestond uit samen met een laxans worden gestart. Ook kan dit zelfs oplopen tot jaren. De huisarts de volgende leden: J.M. Diemel, huisarts te Arn- voor deze indicatie zijn lactulose of macro- stemt met de ouders af hoe en wanneer ze hem; A.J.P.M. van den Hurk, huisarts te Brielle, dr. gol eerste keus.28 de dosering van de medicatie zelf kunnen J.W.M. Muris, huisarts en universitair hoofddocent Universiteit Maastricht, M.A.M. Pijpers, aiotho, De belangrijkste contra-indicatie voor het aanpassen. Erasmus MC Rotterdam, A.A.A. Verheij, huisarts gebruik van orale laxantia is (verdenking Vanwege het recidiverende karakter van te Spijkenisse. Er werd geen belangenverstren-

488 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 448888 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

Tabel 1 Dosering lactulose en macrogol bij volwassenen Middel Dosering Lactulose lactulosestroop 670 mg/ml of poeder in sachet 6 g of 12 g 15-45 ml stroop of 12-30 g poeder in 1 of 2 doses* Macrogol zonder elektrolyten: macrogol 4000, sachet 10 g volwassenen en kinderen > 8 jaar: 1-2 sachets per dag met elektrolyten: macrogol 3350 sachet volwassenen afhankelijk van fabrikant 1-4 sachets per dag ( > 11 jaar 1-2 sachets) fecale impactie: 8 sachets (van 13 g) per dag, innemen binnen 6 uur, gedurende maximaal 3 dagen (bij verminderde cardiovasculaire functie maximaal 2 sachets per uur)

Bronnen: Farmacotherapeutisch Kompas 2009 en Informatorium Medicamentorum. * Bij buikpijn of diarree de dosering verlagen.

Tabel 2 Dosering lactulose bij kinderen Lactulose (stroop 670 mg/ml) 0-1 maand 1-2 maal daags 0,5 ml 1 t/m 6 maanden 0,6-1 ml/kg/dag in 1-2 doses 7 maanden tot 18 jaar* 1-3 ml/kg/dag in 1-2 doses

Bronnen: Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar, http://www.kinderformularium.nl. *Maximaal 66 gram per dag. Bij buikpijn of diarree de dosering verlagen.

Tabel 3 Dosering macrogol bij kinderen Zonder elektrolyten macrogol 4000 sachet junior 4 g afhankelijk van leeftijd 1-4 sachets per dag > 8 jaar: zie tabel 1, volwassenen Met elektrolyten macrogol 3350 sachet junior 6,56 g† afhankelijk van leeftijd en fabrikant 1-4 sachets per dag en macrogol 3350 sachet junior 2,95 g > 11 jaar: zie tabel 1, volwassenen

Bronnen: Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar, http://www.kinderformularium.nl. † Fecale impactie: 1-1,5 g/kg/dag (maximaal 7 dagen).

Tabel 4 Rectale medicatie kinderen en volwassenen* Rectale medicatie Dosering kinderen Dosering volwassenen Bisacodyl zetpil 3-10 jaar: 5 mg/dag in 1 dosis 10 mg/dag 10-18 jaar: 5-10 mg/dag in 1 dosis Natriumlaurylsulfoacetaat, microklysma 5 ml 1-12 mnd: eenmalig half microklysma (= 2,5 ml) 1 microklysma > 1 jaar: eenmalig 1 microklysma (= 5 ml) (canule slechts voor helft in rectum brengen) Natriumfosfaat, klysma 133 ml 3-6 jaar: 1 dd half klysma 1 klysma (contra-indicatie kinderen: ziekte van Hirschsprung) > 6 jaar: 1 dd heel klysma (contra-indicatie volwassenen: matige en ernstige nierinsuffi ciëntie) Natriumdocusaat/glycerol, klysma 1 mg/ml docusaat, glycerol 85%, 1-6 jaar: eenmalig 30 ml 1 klysma of tube 100 ml, of 12 mg/g docusaat, glycerol 35%, tube 10 g 6-12 jaar: eenmalig 50 ml > 12 jaar 120 mg (1 klysma of tube eenmalig) Natriumdocusaat/sorbitol, klysma 120 ml < 6 jaar: 60 ml 1 klysma > 6 jaar: 120 ml

*De keuze voor rectale medicatie zal bepaald worden door de ervaring, inzicht en voorkeur van de arts en/of patiënt.

geling gemeld. De begeleiding van de werkgroep enteroloog, dr. M.A. Benninga, kindergastro-ente- woord geeft op de vragen uit het basisplan. In mei en de redactie berustten bij M.J. Kurver, huisarts roloog, dr. H. Cloetens namens de Domus Medica 2010 werd de standaard becommentarieerd en te Utrecht en wetenschappelijk medewerker van vzw België, P. Leusink, huisarts en seksuoloog, geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap prof.dr. A.L.M. Lagro-Jansen, hoogleraar Vrouwen- Op de NHG-website (www.nhg.org) staat bij de van het Nederlands Huisartsen Genootschap. F.S. studies en medische wetenschappen en huisarts, webversie van deze standaard de zoekstrategie Boukes was betrokken als senior wetenschap- dr. M.E. Numans, huisarts, prof.dr. N. de Wit, beschreven die de werkgroep volgde bij het zoe- pelijk medewerker van deze afdeling. M.M. Ver- huisarts, prof.dr. M.Y. Berger, huisarts en hoogle- ken naar wetenschappelijke literatuur. Op de duijn was betrokken als senior wetenschappelijk raar Huisartsgeneeskunde Universitair Medisch NHG-website zijn tevens de procedures voor de medewerker Farmacotherapie. E. Oosterberg was Centrum Groningen, prof.dr. J.M.A. Sitsen, arts- ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien betrokken als wetenschappelijk medewerker Im- klinisch farmacoloog en hoofdredacteur van het in het procedureboek. plementatie. Farmacotherapeutisch Kompas, en A.J.G. Jordens, apo- In februari 2010 werd de ontwerpstandaard voor theker, dr. E.J. Vollaard, ziekenhuisapotheker, dr. T. © 2010 Nederlands Huisartsengenootschap commentaar naar vijftig willekeurig uit het NHG- Schalekamp, apotheker, J.J. Luinenburg, apotheker ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. en K. Becker, apotheker, allen namens het KNMP. Negentien commentaarformulieren werden re - Naamsvermelding als referent betekent overigens Noten tour ontvangen. niet dat een referent de standaard inhoudelijk op In maart 2010 werd de ontwerpstandaard bespro- ieder detail onderschrijft. Noot 1 ken in een focusgroep met elf huisartsen. Tevens D. Soeters, huisarts, en dr. R. Starmans, huisarts, Defi nitie van obstipatie bij volwassenen werd commentaar ontvangen van een aantal refe- hebben namens de NAS tijdens de commentaar- Gastro-enterologen hebben op basis van ervaring renten, te weten prof.dr. A.J.P.M. Smout, gastro- ronde beoordeeld of de ontwerpstandaard ant- en literatuur de Rome-criteria voor functionele

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 489

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 448989 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

gastro-intestinale aandoeningen vastgesteld. In droom), minstens eenmaal per week gedurende kinderen in de algemene bevolking te variëren. 1994 verschenen de Rome-I-criteria, in 1999 de twee maanden voor het stellen van de diagnose: De prevalentie in de algemene bevolking vari- Rome-II-criteria en als meest recente in 2006 de – defecatiefrequentie ≤ 2 per week; eerde van 1,5% (school-sample minder dan drie Rome-III-criteria. Moesten in de Rome-II-criteria – fecale incontinentie minstens één episode per defecaties per week langer dan zes maanden) tot de symptomen minstens een jaar bestaan om de week; 29,6% (kinderdagverblijf, vragenlijsten ouders, diagnose functionele obstipatie te kunnen stel- – ophouden van ontlasting; Rome-II-criteria langer dan twee weken) [Van den len, in de Rome-III-criteria is dit teruggebracht – pijnlijke of harde ontlasting; Berg 2006]. naar een half jaar. De Rome-III-criteria voor de – grote hoeveelheid fecale massa in abdomen of Een andere systematische review beschrijft diagnose functionele obstipatie luiden als volgt. rectum; de prevalentie van obstipatie in de algemene 1 Twee of meer van de volgende criteria: – grote hoeveelheid feces in toilet. bevolking bij volwassenen. De afzonderlijke • defecatiefrequentie ≤ 2 per week; onderzoeken lieten op basis van vragenlijsten of • hard persen in > 25% van de defecaties; De Rome-III-criteria lijken om de volgende drie interviews een prevalentie zien die varieerde tus- • harde of keutelvormige ontlasting in > 25% redenen niet goed bruikbaar in de huisartsen- sen de 22,4 en 35 per 100 personen. Obstipatie van de defecaties; praktijk. kwam tweemaal zo veel voor bij vrouwen als bij • gevoel van incomplete evacuatie in > 25% Ten eerste: het criterium dat kinderen een of mannen [Peppas 2008]. In een cohortonderzoek van de defecaties; twee maanden klachten moeten hebben alvorens verricht in de Verenigde Staten bij 2109 vrouwen • gevoel van anorectale obstructie of blok- van de diagnose functionele obstipatie te kun- tussen de 40 en 67 jaar rapporteerde 12,5% obsti- kade in > 25% van de defecaties; nen spreken en daarna behandeling te kunnen patie. Er was sprake van obstipatie bij één van • manuele handelingen noodzakelijk in > 25% starten. Dit tijdscriterium is toegevoegd in de de volgende kenmerken in één week: moeite met van de defecaties. veronderstelling dat obstipatieklachten veel ontlasting, persen langer dan vijftien minuten of 2 Zachte ontlasting zelden zonder laxantia. voorkomen en meestal vanzelf overgaan, en dat onvolledige lediging. Daarnaast had 60% van de 3 Onvoldoende criteria voor het prikkelba- deze acute klachten niet als een ziekte moeten vrouwen obstipatieklachten zonder dat zij volde- redarmsyndroom. worden geïnterpreteerd. Er is echter geen onder- den aan de defi nitie [Varma 2008]. 4 Bovenstaande criteria zijn ten minste 3 maan- bouwing voor deze veronderstelling. Er zijn wel den aanwezig en de klachten zijn ten minste (summiere) aanwijzingen dat tijdig starten met Conclusie: de prevalentie van obstipatie in de 6 maanden voor het stellen van de diagnose behandeling de kans op succes vergroot. Bij de algemene bevolking (bij kinderen en volwasse- begonnen [Longstreth 2006]. herziening van de Rome-criteria in 2006 werd nen) is afhankelijk van de gehanteerde defi nitie. het toen geldende tijdscriterium verkort van drie Ongeveer 10 tot 30% van de algemene bevolking Onder behandelaars in de eerste en tweede lijn is maanden naar twee maanden, omdat kinderen ervaart op enig moment klachten van obstipatie, geen eenduidigheid over de defi nitie van obsti- met klachten korter dan drie maanden behande- vrouwen ervaren tweemaal zo vaak klachten van patie bij volwassenen. Bovenstaande defi nitie is ling werd onthouden, maar het is aannemelijk obstipatie als mannen. om twee redenen niet makkelijk te hanteren in de dat in de eerste lijn ook twee maanden te lang is eerste lijn. om te wachten met het starten van de behande- Noot 4 Ten eerste: patiënten in de huisartsenpraktijk ling. Vooralsnog is echter niet duidelijk hoe het Epidemiologie van obstipatie in de huisartsen- komen niet pas na drie maanden met klachten op beloop van obstipatie is bij kinderen met kort- praktijk het spreekuur, en zij zullen niet pas drie maan- durende klachten en of behandeling dit beloop Het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg den nadien een behandeling krijgen. Maar ook gunstig kan beïnvloeden [Kwaliteitsinstituut voor (LINH) beschikt over recente incidentiecijfers. In bij deze patiënten kan sprake zijn van functionele de Gezondheidszorg CBO 2009]. 2007 participeerden in het netwerk 74 praktijken obstipatie. Het criterium dat de patiënt ten min- Ten tweede: ‘voldoen aan twee criteria’. Het met in totaal 257.424 patiënten. In 2007 was de ste drie maanden klachten moet hebben, lijkt in komt voor dat kinderen ook met andere klachten gemiddelde incidentie van obstipatie (ICPC D12) de dagelijkse huisartsenpraktijk niet toepasbaar. komen, zoals veel huilen (zuigelingen) of buik- 10,6 per 1000 ingeschreven patiënten van alle Omdat het bovendien geen consequenties heeft pijn. Als deze kinderen daarnaast slechts aan één leeftijden. Dat betekent dat de huisarts in een voor het beleid, heeft de werkgroep besloten het criterium voldoen, is het de vraag of de diagnose normpraktijk per maand gemiddeld 2 patiënten tijdscriterium te laten vervallen. obstipatie gesteld kan worden. De werkgroep is met obstipatie ziet. De incidentie was het hoogst Ten tweede: de in de defi nitie genoemde per- van mening dat dit wel het geval zou kunnen zijn, bij 0-jarigen en 75-plussers; respectievelijk 40,2 centages zijn subjectief, niet objectiveerbaar en maar voor deze veronderstelling is geen goede en 36,7. Bij jonge kinderen is de incidentie bij vermoedelijk dus niet betrouwbaar. De werkgroep onderbouwing. De werkgroep van de multidis- meisjes en jongens nagenoeg gelijk, daarna stijgt kiest ervoor om deze percentages daarom niet te ciplinaire richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 de incidentie bij vrouwen ten opzichte van man- hanteren. tot 18 jaar [Kwaliteitsinstituut voor de Gezond- nen. In de leeftijdscategorie 15-44 jaar is het ver- Dat patiënten alleen met laxantia zachte ontlas- heidszorg CBO 2009] heeft dan ook besloten om schil het grootst (bij vrouwen 9,0 en mannen 2,6 ting hebben, geldt waarschijnlijk voor de groep buikpijn niet als criterium toe te voegen, wel per 1000 ingeschreven patiënten) [NIVEL 2009]. patiënten met langdurige klachten. Ook in deze moet bij kinderen met buikpijn aan obstipatie standaard is het prikkelbaredarmsyndroom een worden gedacht. Conclusie: de huisarts ziet met name jonge kinde- exclusiecriterium. De werkgroep heeft ervoor Ten derde: het criterium fecale massa in abdo- ren en ouderen met obstipatie. Bij (jong)volwas- gekozen om de criteria die genoemd zijn bij het men of rectum. Bewijs ontbreekt voor de dia- senen komt obstipatie minder vaak voor, maar in eerste punt te gebruiken voor de defi nitie in de gnostische waarde van lichamelijk onderzoek en deze groep wel meer bij meisjes en vrouwen dan huisartsenpraktijk. rectaal toucher (zie noot 13). Veel huisartsen zijn bij jongens en mannen. terughoudend met het uitvoeren van een rectaal Noot 2 toucher bij kinderen. Huisartsen vermoeden dat Noot 5 Defi nitie van obstipatie bij kinderen de belasting voor het kind niet opweegt tegen de (Patho)fysiologie en etiologie van obstipatie Obstipatie is een klinische diagnose, bestaande diagnostische informatie. Artsen werkzaam in de Fysiologie van het colon uit een combinatie van symptomen en bevindin- tweede en derde lijn zijn echter wel van mening Er zijn twee typen contracties van het colon. De gen bij lichamelijk onderzoek. In de literatuur dat dit onderzoek extra diagnostische informatie meest voorkomende zijn fasische drukgolven, worden verschillende defi nities voor (functione- oplevert. Daarom is dit criterium wel opgenomen waarbij de inhoud van het colon wordt gemengd le) obstipatie gebruikt. Onduidelijkheid over de in de standaard. en in contact komt met de mucosa. Het tweede defi nitie van obstipatie komt de behandeling niet type contracties heeft een propulsief effect, ten goede. Kinderartsen en kindergastro-entero- Conclusie: strikt genomen zijn de Rome-III-criteria treedt ongeveer zesmaal per dag op en is geas- logen hebben op basis van ervaring en literatuur niet goed bruikbaar in de huisartsenpraktijk. Als socieerd met defecatie. De frequentie en grootte de Rome-criteria (zie ook noot 1) vastgesteld. De maar één criterium aanwezig is, wordt obstipa- van de contracties van het colon nemen toe vlak meest recente zijn de Rome-III-criteria [Hyman tie wel in de differentiaaldiagnose opgenomen. na ontwaken en na inname van voedsel. De nor- 2006; Rasquin 2006] en deze luiden als volgt. De diagnose obstipatie zoals in deze standaard male defecatie wordt in gang gezet door één of geformuleerd (zonder tijdscriterium) sluit tevens meer contracties van grote amplitude, die leiden 0-4 jaar aan bij de multidisciplinaire richtlijn Obstipatie tot vulling van het rectum en refl ectoire relaxatie Ten minste één maand ten minste twee van de bij kinderen van 0 tot 18 jaar [Kwaliteitsinstituut van de interne anale sfi ncter. Rectumvulling en volgende criteria: voor de Gezondheidszorg CBO 2009]. contact van feces met receptoren in het proxi- – defecatiefrequentie ≤ 2 per week; male deel van het anale kanaal leiden tot het – ten minste fecale incontinentie éénmaal per Noot 3 gevoel van aandrang. Voor defecatie is relaxatie week; Epidemiologie van obstipatie in de algemene van de externe sfi ncter nodig. Tijdens de defeca- – ophouden van ontlasting; bevolking tie ontspant ook de m. puborectalis, waardoor – pijnlijke of harde ontlasting; De epidemiologische cijfers variëren met de de anorectale hoek minder scherp wordt. Persen – grote fecale massa in abdomen of rectum; gehanteerde defi nitie. De in de literatuur verhoogt de intra-abdominale druk, waardoor de – grote hoeveelheid feces in luier of toilet. gebruikte Rome-criteria (zie noot 1 en 2) geven ontlasting naar buiten wordt gedreven. Als de lagere prevalentiecijfers dan zelfgerapporteerde defecatie wordt tegengehouden, vindt contractie ≥ 4 jaar obstipatieklachten. plaats van de externe anale sfi ncter en de bek- Ten minste twee van de volgende criteria (met In een systematische review van achttien onder- kenbodem totdat het rectum zich heeft aange- onvoldoende criteria voor prikkelbaredarmsyn- zoeken bleek de prevalentie van obstipatie bij past aan het toegenomen rectale volume.

490 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 449090 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

Pathofysiologie en etiologie bij volwassenen soms met vingers de vagina-achterwand terug. BI 1,9-2,3) dan de klacht veranderd defecatiepa- In de literatuur wordt grofweg onderscheid Bij een enterokèle kan de vagina-achterwand pro- troon (OR 14; 95%-BI 12-17). De auteurs konden gemaakt tussen een stoornis van de motiliteit laberen en ook de voorwand van het rectum kan niet achterhalen wanneer huisartsen de klacht van het colon en een functiestoornis van de bek- inzakken. Deze inzakking kan reiken tot in het obstipatie of een veranderd defecatiepatroon kenbodem. Beide stoornissen kunnen voorkomen anale kanaal [Heineman 2007]. scoorden [Hamilton 2009]. bij één patiënt [Muris 2007]. Overigens heeft het Obstipatie komt meer voor bij vrouwen na ute- grootste deel van de patiënten met obstipatie rusextirpatie en urinecontinentiebevorderende ingrepen. Noot 7 een normale darmpassagetijd en anorectale Naast mechanische factoren, zoals het optre- Ileus functie [Longstreth 2006]. den van een rectokèle of enterokèle, en een Bron: [Van der Meer 2005]. Een stoornis van de motiliteit van het colon kan een verminderde colonmotoriek door schade aan toename geven in de passagetijd door de darm. coloninnerverende zenuwvezels spelen hierbij Noot 8 Deze stoornis wordt onderverdeeld in drie groe- waarschijnlijk ook psychologische factoren een Obstipatie door opioïden pen: stoornis van de motiliteit van colon ascen- rol [Smout 2000]. Een meta-analyse (n = 1114) liet zien dat 41% dens (ernstige vorm: coloninertie of lui colon), van de groep volwassen patiënten die opioïden colon descendens of rectosigmoïd. ‘Slow transit’- Pathofysiologie en etiologie bij kinderen gebruikten (exclusie: maligniteit) obstipatie- obstipatie wil zeggen dat de totale passagetijd Op de kinderleeftijd kan het bewust of onbewust klachten kreeg. In de placebogroep kreeg 11% door de darm is toegenomen als gevolg van tegenhouden van ontlasting een oorzaak zijn obstipatieklachten. Het ‘number needed to harm’ hetzij een afgenomen darmactiviteit met daling voor het ontwikkelen en in stand houden van bedroeg 3,4 (95%-BI 2,9-4,0) [Kalso 2004]. Een van het aantal contracties van het gehele colon, obstipatie. Tijdens het ophouden rekt het rectum meta-analyse waarin ook patiënten werden geïn- hetzij een toename van het aantal ongecoördi- uit. Hierdoor nemen de propulsieve contracties cludeerd die codeïne of tramadol gebruikten, had neerde contracties [Muris 2007]. van het rectum af. Oorzaken voor dit ophoud- 15% (95%-BI 14-16) van de volwassen patiënten Bij een functiestoornis van de bekkenbodem (ook wel gedrag zijn: pijnlijke defecatie door harde of (n = 4043) obstipatieklachten, tegen 5% (95%-BI spastisch bekkenbodemsyndroom of anisme grote hoeveelheid ontlasting of door fi ssuren, 3,9-7,2) in de placebogroep [Moore 2005]. De genoemd) verloopt het ontlastingsmechanisme niet genoeg tijd nemen voor de defecatie en het Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding niet goed, waardoor feces zich ophoopt in het weigeren van een onbekend toilet (school, bij (http://www.nhg.org) adviseert bij gebruik van rectum. Er is sprake van paradoxale contractie of vreemden). Bij 5% van de kinderen wordt een opioïden tegelijkertijd te starten met een laxans. inadequate relaxatie van de bekkenbodemspie- organische oorzaak gevonden zoals de ziekte ren tijdens de defecatie, of er zijn inadequate van Hirschsprung, cystische fi brose, anorectale Noot 9 propulsies tijdens de defecatie. De Rome-criteria misvormingen, hypothyreoïdie of medicatie Medicatie en obstipatie voor deze aandoening zijn de criteria voor [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg Diverse medicamenten kunnen als bijwerking functionele obstipatie met daarbij een anorec- CBO 2009]. obstipatie geven. Voorbeelden zijn opioïden (zie tale disfunctie, aangetoond door anorectaal Uit ervaring blijkt dat ‘life events’ zoals fysiek noot 8), aluminiumbevattende antacida, ijzer- functieonderzoek zoals een ballonexpulsietest geweld, seksueel misbruik maar ook verlies van preparaten, anticholinergica en NSAID’s. Ook of manometrie. De diagnostische waarde van dierbaren, geboorte van broer of zus en school- psychotropica (onder andere tricyclische antide- deze onderzoeken is overigens niet duidelijk. De problemen een oorzaak kunnen zijn van obstipa- pressiva, anti-epileptica en antiparkinsonmedi- auteurs van de Rome-criteria bevelen daarom in tie [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg catie) en cardiovasculaire medicatie (diuretica en eerste instantie conservatieve, (niet)medicamen- CBO 2009]. calciumantagonisten) kunnen obstipatie geven teuze behandeling aan, bijvoorbeeld adviezen. Tabel 5 geeft een niet-uitputtende opsomming [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg Anorectaal functieonderzoek is alleen geïndi- van organische en iatrogene oorzaken van obsti- CBO 2009]. Overigens is deze opsomming niet ceerd indien deze behandeling onvoldoende patie. uitputtend. werkzaam is [Bharucha 2006]. Angst en stress In Australië is in de eerste lijn een groot dos- kunnen bijdragen aan deze functiestoornis door Noot 6 sieronderzoek verricht. De onderzoekspopulatie toename van de spierspanning, en er is mogelijk Klachten (obstipatie en gewichtsverlies) en (leeftijd > 10 jaar) bestond uit een groep met een relatie met seksueel misbruik in het verle- colorectaal carcinoom de diagnose chronische obstipatie (niet nader den. In een onderzoek bij volwassen patiënten In de literatuur wordt een veranderd defecatiepa- gespecifi ceerd) (n = 7251), een groep met obsti- in de derde lijn (n = 118), die langer dan een jaar troon geassocieerd met de aanwezigheid van een patie (n = 6441) en een controlegroep (n = 7103). obstipatieklachten hadden met een functiestoor- maligniteit, maar in weinig onderzoeken wordt De ziekte van Parkinson en multipele sclerose nis van de bekkenbodem, rapporteerde 29% van een veranderd defecatiepatroon nader gedif- waren sterk geassocieerd met obstipatie, maar de mannen en 32% van de vrouwen dat zij in het ferentieerd. kwamen relatief weinig voor. Opioïden (OR 2,44; verleden slachtoffer waren van fysiek geweld. Van In een retrospectief onderzoek (Verenigde Staten, 95%-BI 2,10-2,85), antidepressiva (niet-gespecifi - de patiënten was 22% in het verleden seksueel tweede en derde lijn) werden de resultaten van ceerd) (OR 2,05; 95%-BI 1,83-2,30), spasmolytica misbruikt [Rao 2004]. In een Nederlands derde- in totaal 19.764 sigmoïdoscopieën en colonosco- (OR 2,88; 95%-BI 2,52-3,29), calciumsupplemen- lijns onderzoek bij volwassen vrouwen die waren pieën onderzocht. Bij 563 scopieën was obstipa- ten (OR 2,40; 95%-BI 1,46-3,96) en anticonvulsiva verwezen naar een bekkenbodempolikliniek (n tie één van de indicaties, bij 234 (1,2%) de enige (OR 2,20; 95%-BI 1,68-2,86) waren geassocieerd = 185, gemiddelde leeftijd 47 jaar) werden drie indicatie. Bij de patiënten die alleen klachten met obstipatie, evenals diuretica, antihistami- domeinen onderscheiden: urologisch, gastro- hadden van obstipatie was in geen enkel geval nica, alumiumbevattende antacida en ijzerprepa- intestinaal (obstipatieklachten, bloedverlies, sprake van een colorectaal carcinoom. Bij 1,3% raten [Talley 2003]. perianale huidklachten, pijn, fecale incontinen- was sprake van een villeus adenoom, en bij 13,7% In een dwarsdoorsnedeonderzoek in de Verenig- tie) en seksueel. Van de onderzochte vrouwen sprake van een tubulair adenoom. Van de patiën- de Staten werden 892 vragenlijsten verstuurd aan was 23% in het verleden seksueel misbruikt. De ten die naast obstipatie nog een andere klacht volwassenen tussen 30-64 jaar uit de algemene groep die seksueel misbruikt was, had signifi cant hadden, had 2,4% een colorectaal carcinoom, bevolking. De respons was 73%; personen met meer klachten in alle drie de domeinen dan de 0,6% een villeus adenoom en 12,8% een tubulair symptomen van het prikkelbaredarmsyndroom overige proefpersonen (83,3% respectievelijk adenoom [Pepin 2002]. werden geëxcludeerd. Bij 18% van de respon- 48%, p < 0,0001) [Beck 2009]. In een groot eerstelijns case-controlonderzoek in denten was sprake van chronische obstipatie Door een rectokèle kan sterke uitbochting van het Groot-Brittannië bij volwassenen ouder dan 30 (gedurende drie maanden twee van de volgende rectum de passage van de feces belemmeren. jaar (5477 cases en 38.314 controls) had de klacht klachten: defecatiefrequentie < 3 per week, harde Om defecatie mogelijk te maken, drukt de patiënt obstipatie een geringere betekenis (OR 2,1; 95%- of keutelige ontlasting bij ≤ 25% van alle defeca-

Tabel 5 Voorbeelden van oorzaken obstipatie bij volwassenen en kinderen Oorzaak Voorbeelden Anatomisch anusatresie, stenose van de anus, abnormale positie van de anus Hormonaal zwangerschap Maligniteit colorectaal carcinoom, gynaecologische en urologische tumoren Mechanisch volvulus, adhesies, fecale impactie, ileus, pseudo-obstructie, status na (uro)gynaecologische ingrepen Medicatie anticholinergica (antihistaminica, tricyclistische antidepressiva, antipsychotica, parkinsonmedicatie, spasmolytica, cyclizine, oxybutynine), serotonineheropnameremmers, supplementen (onder andere calcium en ijzer), opioïden, calciumantagonisten, diuretica, NSAID’s, aluminiumbevattende antacida) Metabool hypothyreoïdie, diabetes mellitus, diabetes insipidus, hypercalciëmie, hypokaliëmie Gastro-intestinaal cystische fi brose, coeliakie, koemelkeiwitallergie Neurogeen ziekte van Hirschsprung, ziekte van Parkinson, multipele sclerose, CVA, dwarslaesie, neurofi bromatose Psychogeen seksueel misbruik, fysiek geweld, angst, depressie, anorexia nervosa Systemisch amyloïdose, dermatomyositis

Bronnen: Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar en consensus werkgroep.

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 491

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 449191 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

ties, persen bij ≤ 25% van alle defecaties, gevoel Een meta-analyse van twintig onderzoeken tionele obstipatie onderzocht, includeerde twee van onvolledige lediging na defecatie). Chroni- (gepubliceerd tussen 1974 en 1988) liet zien dat derdelijns onderzoeken met betrekking tot het sche obstipatie bleek geassocieerd met gebruik vezelpreparaten het gewicht van feces deden effect van vezels op de klachten. In beide onder- van acetylsalicylzuur (OR 1,7; 95%-BI 1,0-2,7) en toenemen en de passagetijd van feces door het zoeken werden vezels vergeleken met placebo. andere NSAID’s (OR 1,8; 95%-BI 1,1-3,0) [Chang colon deden afnemen, maar niet ‘normaliseer- Statistische pooling van de resultaten van deze 2007]. den’. De gemiddelde toename van de defecatie- twee onderzoeken laat geen signifi cante verbe- frequentie per week was 1,4 (in vergelijking met tering zien wat betreft de defecatiefrequentie per Noot 10 een niet-bulkvormend laxans: 1,5) [Petticrew week (gemiddelde toename 0,35; 95%-BI – 0,04 Niet-medicamenteuze adviezen: vocht 2001]. tot 0,74) [Pijpers 2009]. De consistentie van de ontlasting wordt bepaald Een eenzijdig geblindeerd onderzoek in de eerste door de hoeveelheid water die door het colon lijn in Groot-Brittannië, uitgevoerd door de fabri- Conclusie: er zijn aanwijzingen dat vezelprepa- geabsorbeerd wordt. De absorptiecapaciteit van kant bij 201 patiënten (gemiddelde leeftijd 49 raten (bij volwassenen psyllium) bij kinderen de dunne darm bedraagt ongeveer 15 l per dag jaar, 50 mannen) met functionele obstipatie (niet en volwassenen enig, zij het wisselend effect bij volwassenen, en daarnaast is het proximale nader gespecifi ceerd, prikkelbaredarmsyndroom hebben op obstipatie, maar het bewijs is mager. colon nog in staat om 5 l per dag te absorberen. geen specifi ek exclusiecriterium) onderzocht de De onderzoeken zijn van matige kwaliteit (ondui- Een relatief geringe vochttoename, zoals bij extra effectiviteit van psylliumvezels ten opzichte van delijk beschreven populatie, kleine aantallen, vochtadviezen, zal dus geabsorbeerd worden in placebo gedurende twee weken. Het dieet van de onvoldoende geblindeerd) en de dieetinname de dunne darm of het proximale colon en zal patiënten is niet beschreven. Voor behandeling van de onderzoekspersonen is onbekend. daarom de uiteindelijke consistentie niet veran- was de mediane defecatiefrequentie 2,3 keer per Daarom worden extra vezels in de vorm van deren [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids- week in beide groepen. Na behandeling (3 zakjes vezelpreparaten niet aanbevolen bij kinderen en zorg CBO 2009]. per dag) was deze in de psylliumgroep en con- volwassenen voor de behandeling van obstipatie. trolegroep respectievelijk 14 en 9 per week (p < Voldoende vezelinname blijft wel van belang Volwassenen 0,001). De volgende eindpunten waren signifi cant (kinderen 15 g, volwassenen 30-40 g voedings- Er zijn geen onderzoeken gevonden die het effect verbeterd in de psylliumgroep: consistentie van vezels per dag) [Voedingscentrum 2008]. Indien van extra vochtinname bij volwassenen met ontlasting, buikpijn, ongemak en noodzaak tot een dieet niet volstaat, zijn vezelpreparaten een obstipatie onderzochten. persen [Fenn 1986]. alternatief. Bij 22 patiënten met chronische obstipatie (defe- Kinderen catiefrequentie > 3 per week gedurende 6 maan- Noot 12 Eén niet-geblindeerd onderzoek van slechte den, bevestigd met dagboek, prikkelbaredarm- Niet-medicamenteuze adviezen: beweging kwaliteit heeft het effect van vocht bij de behan- syndroom geen specifi ek exclusiecriterium, dieet In het algemeen wordt aangenomen dat deling van obstipatie onderzocht bij kinderen niet beschreven) werd psyllium vergeleken met lichaamsbeweging een gunstig effect heeft op tussen 2 en 12 jaar (n = 90). Er waren drie onder- placebo gedurende 8 weken. Na 8 weken was obstipatieklachten. zoeksgroepen, een groep met een verhoogde de wekelijkse defecatiefrequentie in de psyl- Een review over de relatie tussen lichaamsbewe- waterinname (50% toename ten opzichte van de liumgroep signifi cant verbeterd ten opzichte van ging en gastro-intestinale functie vond inconsis- normale inname van het kind), een groep met de placebogroep (3,8 versus 2,9, p < 0,05). De tente resultaten voor het effect van lichamelijke verhoogde inname door middel van hyperos- auteurs concludeerden dat psyllium de defeca- inspanning op de passagetijd van feces door molaire vloeistoffen en een controlegroep. De tiefrequentie en het gewicht van de feces deed het colon. Meer lichamelijke inspanning zal uitkomstmaten (defecatiefrequentie per week, toenemen en de consistentie verbeterde, maar ook leiden tot meer inname van calorieën en consistentie en moeite met poepen) waren niet geen effect had op de passagetijd en de parame- vezels, waardoor beweging en dieet moeilijk los verschillend na twee en drie weken behandeling ters van anorectale manometrie [Ashraf 1995]. van elkaar te beoordelen zijn. De auteurs van [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg Een Engels eerstelijns onderzoek bij 124 patiën- de review concluderen dat er geen bewijs is dat CBO 2009]. ten met obstipatie vergeleek ispaghula (psyl- beweging leidt tot vermindering van obstipatie- lium) met lactulose. Het onderzoek was niet klachten [Bi 2003]. Conclusie: de werkgroep beveelt een normale geblindeerd en het dieet van de patiënten is niet In Nederland is bij 43 patiënten met obstipatie vochtinname aan. In het algemeen heeft een beschreven. Inclusiecriteria waren leeftijd > 18 (gerekruteerd uit eerste lijn en via apotheken) gezonde zuigeling dagelijks 150 ml vocht per kilo jaar en ten minste 3 weken een defecatiefrequen- die ouder waren dan 45 jaar en voldeden aan de lichaamsgewicht nodig. Vanaf 10 kg lichaams- tie ≤ 3 per week. Prikkelbaredarmsyndroom was Rome-I-criteria (zie noot 1) het effect onderzocht gewicht heeft een gezond kind 1000 tot 1500 ml geen specifi ek exclusiecriterium. Het onderzoek van een bewegingsprogramma en dieet op de vocht per dag nodig. Een gezonde volwassene duurde 4 weken en 16% van de patiënten beëin- obstipatieklachten en de passagetijd van feces heeft gemiddeld per dag 1900 tot 2500 ml vocht digde het onderzoek vroegtijdig, waarvan de helft in het colon. Fysiek actieve personen (niet nader nodig, waarvan ongeveer 70% via drinken [Voe- met onbekende reden. De defecatiefrequentie gedefi nieerd) werden geëxcludeerd. De patiënten dingscentrum 2008]. Elke arts dient een inschat- op baseline was in beide groepen rond 2 per werden gerandomiseerd (de randomisatieproce- ting van de vochtbehoefte te geven tijdens de week, na 4 weken behandeling bedroeg dit in de dure is niet beschreven) in twee groepen. Gedu- behandeling van obstipatie. ispaghulagroep ruim 6 en in de lactulosegroep rende de eerste drie maanden hield de eerste bijna 8 (exacte cijfers ontbreken). Forse klinische groep hun normale leefstijl aan, maar kreeg wel Noot 11 verbetering (niet nader omschreven) trad op in persoonlijk dieetadvies. Na drie maanden startte (Niet-)medicamenteuze adviezen: vezels de ispaghulagroep (64,4%) en de lactulosegroep deze groep met een bewegingsprogramma gedu- Vezels (bulkvormers) zijn organische polymeren (68,8%) [Rouse 1991]. rende drie maanden. De tweede groep startte die water vasthouden in feces. Diverse producten Mechanische obstructie in oesophagus en colon gelijk met het bewegingsprogramma van drie ondergaan bacteriële fermentatie (afbraak) in als gevolg van psylliumgebruik zijn gerappor- maanden, en kreeg ook persoonlijk dieetadvies. het colon, waardoor gasvorming in de darmen teerd, evenals anafylactische en andere allergi- Op de baseline voldeed de tweede groep aan ontstaat. Bij vezels is het effect groter naarmate sche reacties [Xing 2001]. signifi cant meer Rome-criteria dan de eerste de vezelrijke voeding zo grof mogelijk en zo groep (2,7 ± 0,1 versus 2,3 ± 0,1) en was ook de weinig mogelijk bewerkt (verhit) is, en naarmate Kinderen passagetijd in de tweede groep signifi cant langer de vezels meer behoren tot de niet-oplosbare, In de eerste lijn zijn geen onderzoeken uitge- (79,2 ± 9,1 versus 59,5 ± 8,4 uur). Na het bewe- niet-fermenteerbare, niet-viskeuze soort (volko- voerd. In een dubbelblind gerandomiseerd gingsprogramma (respectievelijk na 6 maanden ren graanproducten, kiwi’s) dan tot de oplosbare, gecontroleerd onderzoek in de tweede lijn bij en 3 maanden) was in beide groepen het aantal fermenteerbare, viskeuze soort (kool, bonen, 97 kinderen tussen 1 en 13 jaar is een mix van patiënten met twee of meer Rome-criteria sig- appels). Niet-fermenteerbare voedingsvezels wor- onder andere niet-verteerbaar zetmeel en soja- nifi cant afgenomen (groep 1: baseline 100%, na den niet afgebroken door bacteriën in het colon. vezels vergeleken met lactulose, beide verwerkt 3 maanden: 89%, na 6 maanden 61%; groep 2: Ze vergroten wel het volume van de darminhoud. in een yoghurt. De kinderen waren verwezen door baseline 100%, na 3 maanden 64%) [De Schryver Vezelrijke producten bevatten vaak beide typen huisartsen of jeugdartsen. Inclusiecriteria waren 2005]. vezels. Een laatste soort vezels is niet-verteerbar tenminste twee van de volgende vier: defecatie- Er zijn geen onderzoeken bij kinderen verricht zetmeel (‘resistant starch’); voorbeelden zijn frequentie < 3 per week; fecale incontinentie die het effect van beweging als onderdeel van gekookte en afgekoelde aardappelen of pasta ≥ 2 per week; grote hoeveelheden ontlasting eens de behandeling van obstipatie hebben onder- verwerkt in salades, niet-verwarmde cornfl akes, per 7 tot 30 dagen; palpabele massa in abdomen zocht. De multidisciplinaire richtlijn Obstipatie muesli en onrijpe bananen [Mathus-Vliegen of rectum. Na 8 weken behandeling was geen ver- bij kinderen van 0 tot 18 jaar beveelt geen extra 2004]. schil aantoonbaar in defecatiefrequentie tussen beweging aan, maar een normaal bewegingspa- de vezelgroep en de lactulosegroep: respectieve- troon bij ieder kind [Kwaliteitsinstituut voor de Volwassenen lijk 7 en 6 per week (in week 0 was dit respectie- Gezondheidszorg CBO 2009]. De auteurs van een Amerikaanse systematische velijk 3 en 2,5). De consistentie van de ontlasting review oordelen dat psyllium de defecatiefre- in de lactulosegroep was zachter. Klachten over Conclusie: één klein onderzoek laat enig effect quentie verhoogt. Overigens was psyllium het buikpijn en winderigheid waren in beide groepen zien van beweging en dieet bij niet fysiek actieve enige vezelpreparaat waarvoor voldoende data vergelijkbaar [Kokke 2008]. personen. Wetenschappelijk is dus onvoldoende beschikbaar waren om een aanbeveling mogelijk Een systematische review die het effect van onderbouwd dat extra lichaamsbeweging, naast te maken [Brandt 2005]. medicamenteuze behandeling en dieet bij func- een normaal actief bewegingspatroon, een

492 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 449292 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

gunstig effect heeft bij obstipatieklachten. De Volwassenen tumor). Indien fecale impactie aanwezig is, kan werkgroep beveelt voor kinderen en volwassenen In Engeland is bij 94 ouderen die opgenomen een klysma worden overwogen als onderdeel van een normaal bewegingspatroon aan volgens de waren op een geriatrische afdeling de relatie de medicamenteuze behandeling. Indien een Nederlandse Norm Gezond Bewegen [Kemper onderzocht tussen de bevindingen bij rectaal palpabele tumor wordt gevonden, heeft dit con- 2000]. Voor kinderen houdt deze norm dagelijks toucher en die op een buikoverzichtsfoto. Het sequenties voor het verwijsbeleid. Op basis van een uur matig intensieve lichamelijke activiteit is niet beschreven in hoeverre deze patiënten consensus adviseert de werkgroep om in ieder in, voor volwassenen een half uur matig intensie- obstipatieklachten hadden. De beoordelaar van geval bij rectaal bloedverlies of bij algemene ve lichamelijk activiteit op ten minste vijf dagen de buikoverzichtsfoto was niet op de hoogte van klachten zoals buikpijn, malaise en gewichtsver- en bij voorkeur alle dagen van de week. de uitkomst van het rectaal toucher. De uitkomst lies een rectaal toucher te verrichten. van het rectaal toucher werd beoordeeld als: Er is onvoldoende bewijs om op basis van de Noot 13 leeg rectum, vol rectum of ‘some faeces’. Deze literatuur rectaal toucher bij kinderen aan te Ziekte van Hirschsprung uitkomst was niet gerelateerd aan de hoeveel- bevelen dan wel af te wijzen. De multidiscipli- In Nederland komt de ziekte van Hirschsprung heid feces in rectosigmoïd, colon en caecum. naire richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot voor bij 1 op de 5000 pasgeborenen. Jaarlijks De auteurs concludeerden dat de hoeveelheid 18 jaar beveelt aan om bij twijfel een rectaal worden in Nederland ongeveer 40 kinderen feces in het rectum geen informatie geeft over de toucher uit te voeren, tenzij de arts zich daartoe met deze aandoening geboren. Bij 94% van de hoeveelheid feces in het colon [Smith 1990]. niet bekwaam genoeg acht of bij veel angst van gezonde pasgeborenen vindt de eerste meconi- In een literatuuronderzoek is de diagnostische het kind. Op basis van de eerdergenoemde over- umlozing plaats binnen 24 uur, en dit percentage waarde van het rectaal toucher onderzocht bij wegingen beveelt de werkgroep aan een rectaal stijgt tot 99% binnen 48 uur. Bij gezonde dysma- patiënten met buik- en urinewegklachten. Acht toucher te overwegen bij twijfel over de diagnose. turen en prematuur geboren zuigelingen kan de onderzoeken in de tweede lijn werden geïnclu- meconiumlozing soms langer uitblijven, maar dit deerd, waarvan één met rectaal carcinoom als Noot 17 behoeft geen behandeling. Bij meer dan 90% van uitkomst (sensitiviteit en specifi citeit 24% respec- Techniek rectaal toucher de zuigelingen met de ziekte van Hirschsprung en tievelijk 95%). Dit was ook het enige onderzoek Kinderen tot 1 jaar kunnen het best in ruglig- bij 25% van de zuigelingen met cystische fybrose waarbij het rectaal toucher verricht werd door ging getoucheerd worden, waarbij bij voorkeur is de meconiumlozing vertraagd [Kwaliteitsinsti- twee artsen, 60% van de rectumtumoren werden de pink wordt gebruikt. Het oudere kind wordt tuut voor de Gezondheidszorg CBO 2009]. door beide artsen gevonden [Muris 1993]. getoucheerd in linker zijligging, bij hen wordt de wijsvinger gebruikt. Na uitleg aan het kind en aan Noot 14 Kinderen diens ouder(s) of vertegenwoordigers wordt het Urineweginfecties, urine-incontinentie en obsti- Het rectaal toucher geeft informatie over even- kind gevraagd om met opgetrokken knieën op de patie tuele pijn bij inbrengen van de vinger (als gevolg linkerzijde of op de rug te gaan liggen. Belangrijk Eén van de klinische presentaties van obstipatie van bijvoorbeeld angst of fi ssuren). In het eerste is om tijdens het onderzoek oogcontact met is een urineweginfectie [Kwaliteitsinstituut voor levensjaar (en met name gedurende de eerste zes het kind te hebben. Na het aanbrengen van een de Gezondheidszorg CBO 2009]. In een prospec- levensmaanden) is verdenking op de ziekte van ruime hoeveelheid glijmiddel op de toucherende tief tweedelijns onderzoek werden 234 kinderen Hirschsprung een indicatie voor het verrichten vinger en de anus vraagt men het kind licht te (176 jongens, 58 meisjes, gemiddelde leeftijd 9 van een rectaal toucher. Een lege ampul (bij een persen wanneer de vinger wordt ingebracht. jaar) met langdurige klachten van obstipatie min- baby die niet net voor het onderzoek ontlasting Eerst wordt de vinger op de anus geplaatst. Door stens een jaar gevolgd. Een belangrijke beperking heeft gehad) of een ‘explosie’ van feces na het deze stimulatie zal de externe anale sfi ncter zich van dit onderzoek is het ontbreken van een con- verwijderen van de toucherende vinger zijn sug- enigszins ontspannen, waarna met lichte druk de trolegroep. Bij aanvang van het onderzoek had gestief voor de ziekte van Hirschsprung [Kwa- vinger kan worden opgevoerd. Na het ontspan- 29% van de kinderen klachten van enuresis diur- liteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO nen van de interne sfi ncter kan de vinger verder na, 34% klachten van enuresis nocturna en 11% 2009]. worden geïntroduceerd in het rectum. Het is in een urineweginfectie (meisjes meer dan jongens, Er zijn onvoldoende valide gegevens om de het belang van de patiënt en in het belang van de respectievelijk 33% en 3%). De obstipatieklachten waarde van het rectaal toucher bij de diagnostiek kwaliteit van het onderzoek om het rectaal tou- waren na gemiddeld een jaar bij de helft van de van obstipatie vast te stellen. Twee onderzoeken cher niet te snel en niet onachtzaam uit te voeren onderzochte kinderen met succes behandeld. van matige kwaliteit concluderen dat het rectaal [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg In de groep waar de obstipatieklachten verdwe- toucher slecht discrimineert tussen kinderen CBO 2009]. nen waren, had 89% geen klachten meer van met en zonder fecale retentie op een buikover- enuresis diurna en 63% geen klachten meer van zichtsfoto [Beckmann 2001; Rockney 1995]. In Noot 18 enuresis nocturna. In de groep die nog wel obsti- één onderzoek van slechte kwaliteit bleek het Laboratoriumonderzoek patieklachten had, bedroegen deze percentages rectaal toucher onderscheidend voor kinderen Alleen bij verdenking op coeliakie, hypothyreoï- respectievelijk 61% en 33%. Van de in totaal 25 die voldoen aan de Rome-III-criteria (zie noot 2) die, hypokaliëmie en hypercalciëmie (zie de LESA kinderen met een urineweginfectie bleek bij 4 en kinderen die hieraan niet voldoen (likelihood Rationeel aanvragen laboratoriumdiagnostiek) is kinderen sprake van een afwijkende anatomie. Bij ratio 9). Een belangrijke kanttekening is dat deze laboratoriumonderzoek geïndiceerd. Het is niet de andere kinderen trad geen urineweginfectie likelihood ratio waarschijnlijk overschat is door zinvol om onderzoek naar (koemelkeiwit)allergie meer op na goede behandeling van obstipatie. selectiebias, want een palpabele fecale massa in te verrichten bij kinderen met obstipatie. Op De auteurs concluderen dat succesvolle behan- het rectum is een van de Rome-III-criteria [Joens- indicatie (jonger dan 3 jaar en positieve familie- deling van obstipatie een belangrijke rol speelt son 2008; Kwaliteitsinstituut voor de Gezond- anamnese voor atopie en/of atopische klachten) in de preventie en behandeling van urologische heidszorg CBO 2009]. dient wel onderzoek verricht te worden. klachten bij kinderen [Loening-Baucke 1997]. Dit De multidisciplinaire richtlijn Obstipatie bij Bij aanwijzingen van anemie wordt het hemo- lijkt vooral op te gaan voor enuresis diurna. kinderen van 0 tot 18 jaar beveelt aan om rectaal globinegehalte gecontroleerd (zie de NHG-Stan- Een systematische review naar prognostische toucher alleen uit te voeren als er twijfel bestaat daard Anemie). factoren voor obstipatie bij kinderen includeerde over de diagnose obstipatie, namelijk als er twee onderzoeken van matige kwaliteit die beide maar één Rome-criterium aanwezig is in plaats Noot 19 aanwijzingen vonden dat doorgemaakte urine- van twee. Bij aanwezigheid van twee criteria is Buikoverzichtsfoto (X-BOZ) weginfecties niet van invloed zijn op de prognose er sprake van obstipatie en hoeft geen rectaal Volwassenen van functionele obstipatie. Er was echter onvol- toucher uitgevoerd te worden. Voldoet een kind Een Nederlands onderzoek includeerde 30 doende bewijskracht voor het trekken van conclu- aan géén van de criteria, dan heeft een rectaal patiënten uit de derde lijn (20 vrouwen en 10 sies [Pijpers 2010]. toucher geen aanvullende waarde [Kwaliteitsin- mannen, gemiddelde leeftijd 49 jaar) bij wie de stituut voor de Gezondheidszorg CBO 2009]. arts dacht aan obstipatie of paradoxale diarree. Conclusie: kinderen die zich presenteren met In de praktijk wordt een rectaal toucher bij Bij iedereen werd een X-BOZ gemaakt, die werd urineweginfecties kunnen obstipatie hebben. kinderen door huisartsen niet vaak uitgevoerd. beoordeeld door vier radiologen (blindering niet Behandeling van obstipatie kan zorgen voor Terughoudendheid van de huisarts speelt hierbij beschreven). Het colon was onderverdeeld in vermindering van urologische klachten, maar een rol. Voor deze werkwijze ontbreekt degelijke vier delen (colon ascendens, colon transversum, de rol van urologische klachten bij obstipatie is wetenschappelijke onderbouwing. In de huisart- colon descendens, rectosigmoïd). Twee dagen onduidelijk. senpraktijk zal bij twijfel over de diagnose eerder na de buikoverzichtsfoto werd een markerstudie een proefbehandeling (poepdagboek, conserva- verricht. Er waren zwakke associaties (niet- Noot 15 tieve adviezen, medicatie) gegeven worden. Ook signifi cant) tussen kenmerken van de X-BOZ en Seksueel misbruik en fysiek geweld en obsti- kunnen eventuele andere klachten zoals bijvoor- klinische gegevens zoals de defecatiefrequentie. patie beeld buikpijn richting geven aan de diagnose Conclusies of aanbevelingen over de diagnos- Bronnen: Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 obstipatie. tische waarde van de X-BOZ kan op basis van tot 18 jaar [Kwaliteitsinstituut voor de Gezond- dit onderzoek niet worden gemaakt [Starreveld heidszorg CBO 2009] en Meldcode Kindermis- Conclusie: de werkgroep is van mening dat rectaal 1990]. handeling (http://www.knmg.nl). toucher een eenvoudig uit te voeren onderzoek In een systematische review zijn geen onder- is bij volwassenen. De uitkomst van een rectaal zoeken gevonden die de diagnostische waarde Noot 16 toucher is informatief bij een duidelijke positieve beschrijven van een buikoverzichtsfoto bij vol- Rectaal toucher bevinding (harde feces in rectum of palpabele wassenen. Geïncludeerd werden onder andere

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 493

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 449393 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

patiënten met niet nader gedefi nieerde obstipa- gediagnosticeerd worden met anale, vaginale of CBO 2009; Pijpers 2010]. Voor de volgende fac- tie. De uitkomstmaat was het aantal patiënten dynamische perianale echografi e [Perniola 2008; toren is de relatie met de prognose van obsti- met een organische aandoening of afwijkende Brusciano 2007]. Ook de diameter van het rectum patie tegenstrijdig of onvoldoende onderzocht: testuitslag. Er werden 112 artikelen gevonden, kan bepaald worden, maar de klinische betekenis geslacht, prematuriteit, vertraagde meconiumlo- maar na beoordeling door twee onafhankelijke hiervan is niet duidelijk [Kwaliteitsinstituut voor zing, leeftijd bij ontstaan van klachten, obstipatie reviewers voldeed geen enkele aan de inclusiecri- de Gezondheidszorg CBO 2009]. In de eerste lijn in het eerste levensjaar, duur van de symptomen teria [Rao 2005]. is echografi e niet onderzocht en wordt het door voorafgaand aan presentatie en de aanwezigheid de werkgroep daarom niet aanbevolen. van fecale incontinentie, soms grote hoeveel- Kinderen heid ontlasting produceren, urineweginfecties, Een systematische review heeft de diagnostische Noot 21 en uresis nocturna en ophoudgedrag. Factoren waarde van een X-BOZ beoordeeld [Reuchlin- Defecatiefrequentie die waarschijnlijk geen effect hebben op de prog- Vroklage 2005]. Inclusiecriteria waren: gecon- Op de leeftijd van 0-3 maanden is de gemiddelde nose van obstipatie zijn leeftijd bij presentatie, troleerde, observationele onderzoeken die naar defecatiefrequentie bij kinderen die borstvoeding frequentie van fecale incontinentie en buikpijn de relatie tussen fecale stase op een X-BOZ en en fl esvoeding krijgen respectievelijk 2,9 en 2,0 [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg klachten van obstipatie keken bij kinderen tus- maal per dag. Er zijn ook kinderen die borstvoe- CBO 2009]. Voor de volgende factoren bestaat sen 1 en 18 jaar. De referentietest kon een X-BOZ ding krijgen en die maar eens in de 10 dagen bewijs dat zij een positieve relatie hebben met zijn met vooraf gestelde defi nities, of een (vooraf defeceren. Indien er geen andere klachten van de prognose van obstipatie: symptoomduur van gestelde) klinische diagnose obstipatie. De data obstipatie zijn, is behandeling niet nodig en is er minder dan 3 maanden en behandelduur van van de onderzoeken moesten gebruikt kunnen sprake van een fysiologisch mechanisme. minder dan 2 maanden vóór presentatie in de worden voor het berekenen van een diagnos- Bij kinderen vanaf 3 maanden daalt de gemid- tweede lijn [Pijpers 2010]. tische waarde (sensitiviteit, specifi citeit, likeli- delde defecatiefrequentie tot gemiddeld eenmaal De multidisciplinaire richtlijn Obstipatie bij hood ratio et cetera). Zes tweedelijns onderzoe- per dag op 3-jarige leeftijd [Kwaliteitsinstituut kinderen van 0 tot 18 jaar adviseert om kinderen ken werden geïncludeerd. Twee van deze onder- voor de Gezondheidszorg CBO 2009]. minimaal twee maanden te behandelen [Kwa- zoeken waren van goede kwaliteit [Beckmann In een enquête werden zijn naar alle 11.389 liteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2001; Benninga 1995]. De diagnostische waarde patiënten van 3 huisartsenpraktijken vragenlijs- 2009]. van de X-BOZ was gerelateerd aan de methodo- ten gestuurd om het defecatiepatroon te inven- logische kwaliteit van de onderzoeken: onder- tariseren. Er werden 8259 formulieren terugont- Noot 24 zoeken van mindere kwaliteit lieten een betere vangen. De gemiddelde defecatiefrequentie werd Niet-medicamenteuze adviezen: kinderen diagnostische waarde zien [Barr 1979; Leech onderverdeeld in vier groepen: > 2, 1-2, < 1 per Er zijn geen onderzoeken die adviezen zoals het 1999]. De sensitiviteit van de X-BOZ varieerde dag en onbekend. De percentages bedroegen toevoegen van extra vocht of olie aan de fl esvoe- van 60 tot 80%, de specifi citeit van 43 tot 90% (zie respectievelijk 4,4%, 69,9%, 20,8% en 4,9% [Gill ding hebben onderzocht. Bij juiste bereiding van tabel 6). De auteurs concluderen dat er tegenstrij- 1979]. de fl esvoeding is hier geen rationale voor. dig bewijs is voor een associatie tussen klinische symptomen van obstipatie en fecale hoeveelheid Noot 22 Noot 25 op een X-BOZ; zij bevelen geen X-BOZ aan bij Niet-medicamenteuze adviezen: toilettraining Niet-medicamenteuze adviezen: probiotica twijfel over de diagnose obstipatie. Er zijn geen onderzoeken naar het effect van Een probioticum is een product dat een levend toilettraining bij obstipatie. Toch zijn er wel micro-organisme bevat in voldoende hoeveelheid In een dwarsdoorsnedeonderzoek werd de Leech- overwegingen om toilettraining aan te bevelen. om de microfl ora van de gastheer te veranderen methode onderzocht voor beoordeling van de Zo bestaat er bij veel kinderen ophoudgedrag. teneinde een gunstig effect te bereiken. De fami- X-BOZ [De Lorijn 2006]. Alle kinderen die naar Dit gedrag wordt veroorzaakt door angst voor lies Lactobacillus en Bifi dobacterium zijn de meest een derdelijns kliniek in 2001 en 2002 waren pijnlijke ontlasting en door het niet meer voelen gebruikte probiotica [Berger 2008]. verwezen in verband met obstipatie die voldeden en ervaren van aandrang en daardoor ook niets aan Rome-III criteria, werden geïncludeerd. De doen. De hypothese bestaat dat ophoudgedrag Volwassenen beoordelaars van de buikoverzichtfoto’s waren blijft bestaan door gebrek aan tijd voor een regel- In een Duits placebogecontroleerd dubbelblind niet op de hoogte van de klinische informatie. matige stoelgang, onvoldoende aandranggevoel, gerandomiseerd onderzoek (tweede auteur De Leech-methode verdeelt het colon in drie angst om ontlasting los te laten, angst voor het werkzaam voor fabrikant, verdere sponsoring segmenten, het rechter colon, linker colon en het toilet of afkeer van vreemde toiletten (bijvoor- onbekend), werden 70 patiënten met chronische rectosigmoid. Elk segment kan gescoord worden beeld wc’s op school of campings). Het ligt voor obstipatie (niet nader gedefi nieerd) gerekruteerd van 0-5. Bij 0 is er geen zichtbare feces, bij 5 ern- de hand gebruik te maken van de gastrocolische uit een natuurgeneeskundige praktijk. Zij kregen stige fecale hoeveelheid met darmdilatatie. Dit refl ex (toename van de colonmotiliteit na maag- na een aanloopperiode van 2 weken gedurende resulteert in een score van 0 tot 15 (maximum). vulling) door de patiënt te adviseren na elke 4 weken een yoghurt met Lactobacillus casei Shirota Een totale score van 9 of meer is suggestief voor maaltijd naar de wc te gaan [Kwaliteitsinstituut (6,5 × 109). De randomisatieprocedure is niet de diagnose obstipatie. In dit onderzoek is de voor de Gezondheidszorg CBO 2009]. Een juiste beschreven. Op de baseline was de gemiddelde sensitiviteit en specifi citeit matig, 75% respec- houding is van belang: zittend op het toilet, met defecatiefrequentie in de totale groep 3 (95%-BI tievelijk 59%. De positief voorspellende waarde voeten recht op de grond of een voetenbankje 2-5) per week, na 4 weken waren de defecatiefre- en de negatief voorspellende waarde was respec- [McCallum 2009]. quenties in de lactobacillusgroep en de placebo- tievelijk 72% en 37% [Kwaliteitsinstituut voor de groep respectievelijk 6 (95%-BI 5-6) en 5 (95%-BI Gezondheidszorg CBO 2009; De Lorijn 2006]. Conclusie: de werkgroep beveelt aan om bij kinde- 4-6) (p = 0,004). Het percentage harde ontlasting ren ouder dan vier jaar driemaal per dag na de was in de totale groep op de baseline 94% en na Conclusie: een systematische review van goede maaltijd toilettraining te adviseren. Ook aan vol- 4 weken in de lactobacillusgroep 29% en in de kwaliteit kent aan de buikoverzichtsfoto bij kinde- wassenen moet geadviseerd worden zich bewust placebogroep 82% (p < 0,001) [Koebnick 2003]. ren een twijfelachtige diagnostische waarde toe, te zijn van het aandranggevoel en de defecatiere- In een Chinees onderzoek kregen 126 vrouwen en voor volwassenen ontbreekt goede literatuur. fl ex, en hieraan toe te geven. (gerekruteerd in de tweede lijn, leeftijd 25-65 In de eerste lijn zijn geen onderzoeken verricht. jaar) met obstipatie (defecatiefrequentie < 3 per De werkgroep beveelt daarom een buikover- Noot 23 week, harde ontlasting, niet-organische obstipa- zichtsfoto niet aan als diagnostische test voor Beloop van obstipatie tie) gedurende 2 weken gefermenteerde melk met het vaststellen van obstipatie. Onderzoek naar het beloop en de prognose van Bifi dobacterium lactis DN-173010 (1,25 × 109), Strep- obstipatie bij patiënten met kortdurende klach- tococcus thermophilus en Lactobacillus bulgaricus. De Noot 20 ten in de eerste lijn ontbreekt. placebomelk was niet gefermenteerd en bevatte Overig aanvullend onderzoek geen probiotica. De randomisatieprocedure is In de literatuur zijn er enkele onderzoeken die Kinderen niet duidelijk beschreven, evenals de blindering diagnostische waarde van echografi e hebben Van de kinderen met functionele obstipatie in van onderzoekers en patiënten en mogelijk onderzocht. Deze onderzoeken vonden plaats de tweede en derde lijn gebruikt 40% na 6 tot laxantiagebruik. Het onderzoek werd gesponsord in de tweede lijn. Met name enkele bijkomende 12 maanden nog laxantia of heeft nog klachten door de fabrikant. De defecatiefrequentie was in afwijkingen zoals een rectokèle of prolaps kunnen [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg de probiotica- en de placebogroep bij het begin van het onderzoek gemiddeld 2,4, en bedroeg na 2 weken respectievelijk 4,1 ± 1,7 en 2,6 ± 1,0 (p < Tabel 6 Diagnostische waarde van buikoverzichtsfoto 0,01) [Yang 2008]. Publicatie Sensitiviteit (%) Specifi citeit (%) Likelihood ratio In Argentinië werd in een niet-geblindeerd cross- Beckmann 2001 61* 55* – overonderzoek, volledig gesponsord door de fabrikant, de effectiviteit van het probioticum Leech 1999 76 75 3,0 (1,6-4,3) 8 Benninga 1995 60 43 1,0 (0,5-1,6) (Bifi dobacterium animalis 10 UFC/g, en fructo- Barr 1979 80 90 8,2 (0,7-17,1) oligosacharide) onderzocht bij 276 vrouwen (gemiddeld leeftijd 33 jaar) met obstipatie die * Berekend door werkgroep voldeden aan de Rome-II-criteria, en 118 vrou- wen zonder obstipatie. Elke groep kreeg twee

494 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 449494 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

weken tweemaal per dag het probioticum of water en zouten beïnvloedt. De hoeveelheid groep geoordeeld dat twee maanden behandelen een controledessert, na twee weken werd gewis- vocht in de darmen neemt toe, de peristaltiek in de dagelijkse praktijk een goede termijn is om seld. In de groep vrouwen met obstipatie was de wordt gestimuleerd en de segmentale contracties een recidief te voorkomen. defecatiefrequentie tijdens gebruik van Bifi dobac- worden verminderd. Sennosiden bestaan uit terium animalis en fructo-oligosacharide signifi cant antrachinonglycosiden die zich in in de dunne Conclusie: omdat er onvoldoende consistente verhoogd (6,09 respectievelijk 4,96 per week, p < darm splitsen in antrachinonen die door directe gegevens beschikbaar zijn om een voorkeur te 0,0001) ten opzichte van de groep die het contro- prikkeling van het colonslijmvlies, laxerend kunnen uitspreken voor bepaalde laxantia bij ledessert gebruikte. De consistentie van de feces werken. Dexpanthenol zou de darmperistaltiek kinderen, zijn macrogol en lactulose gelijkwaar- (volgens de Bristol-schaal, p < 0,003) verbeterde bevorderen [Commissie Farmaceutische Hulp dig als eerste keus. en de klachten persen en pijn tijdens defecatie van het College voor zorgverzekeringen 2010]. Er is beperkt onderzoek verricht naar de effec- verminderden (beide: p < 0,0001) in de probioti- Er is weinig onderzoek over de veiligheid van het tiviteit en bijwerkingen van de overige laxantia cagroep [De Paula 2008]. (langdurig) gebruik van diverse laxantia en over (mineraalolie, magnesiumhydroxide, senna). bijwerkingen zoals beschadiging van het gladde In de praktijk worden deze middelen weinig bij Kinderen spierweefsel en/of zenuwvezels van de darm. Dit kinderen gebruikt en zij worden daarom niet als Poolse onderzoekers hebben bij 84 kinderen is wel beschreven in ‘case reports’ en in onder- eerste keus aanbevolen [Kwaliteitsinstituut voor (2-16 jaar) met functionele obstipatie in de zoeken van slechte kwaliteit bij proefdieren, maar de Gezondheidszorg CBO 2009]. tweede lijn het additionele effect nagegaan van nooit aangetoond in onderzoeken van goede Lactobacillus GG en lactulose ten opzichte van kwaliteit bij meselijke patiënten [Wald 2006]. Noot 28 placebo en lactulose. Na 4, 8 en 12 weken was In hoeverre paraffi ne een aspiratiepneumonie Medicamenteuze therapie bij volwassenen geen verschil aantoonbaar in defecatiefrequentie kan veroorzaken is niet beschreven, maar gezien In een systematische review werd geconcludeerd of het aantal episodes van fecale incontinentie de ernst van deze complicatie beveelt de werk- dat macrogol en lactulose de defecatiefrequentie [Banaszkiewicz 2005]. groep paraffi ne niet aan voor de behandeling van doen toenemen en de consistentie van de feces In Japan is een dubbelblind cross-overonderzoek obstipatie. verbeteren. De auteurs vonden onvoldoende (Lactobacillus GG, magnesiumoxide, placebo) ver- Een microklysma zorgt voor herverdeling van het gegevens met betrekking tot de effectiviteit van richt bij 45 kinderen onder de 10 jaar. De groep nog aan harde feces gebonden water. Het heeft magnesiumhydroxide bij patiënten met chroni- die probiotica gebruikte en de placebogroep had- een direct zacht makende werking. De laxerende sche obstipatie en doen hierover geen aanbeve- den respectievelijk 0,6 en 0,4 defecatie per dag werking van het natriumdocusaat-glycerolklysma ling [Brandt 2005]. De effectiviteit van lactulose (p = 0,006) [Bu 2007]. berust op de oppervlakteactieve eigenschappen en macrogol (polyethyleenglycol of PEG) bij van natriumdocusaat, waardoor de feces week kortdurende obstipatie is in diverse onderzoeken Conclusie: probiotica hebben bij volwassenen wordt, en wellicht mede op stimulatie van de aangetoond maar er zijn nauwelijks onderzoeken mogelijk invloed op de defecatiefrequentie, maar secretie van elektrolyten en water in het colon. gedaan bij langdurig aanwezige obstipatie [Cash onderzoeken van goede kwaliteit ontbreken, Een fosfaatklysma bevat fosfaationen waardoor 2006]. daarom worden probotica niet aanbevolen bij vocht in het darmlumen wordt vastgehouden, het volwassenen met obstipatie. Het probioticum fecale volume groter wordt en de feces zachter Macrogol versus placebo Lactobacillus GG is bij kinderen niet effectief geble- [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg Een dubbelblind placebogecontroleerd tweede- ken in twee onderzoeken en wordt daarom niet CBO 2009]. lijns onderzoek, gesponsord door de fabrikant, aanbevolen. vergeleek gedurende 6 maanden de effectiviteit Noot 27 van macrogol (PMF-100 17,5 g, bevat polyethy- Noot 26 Medicamenteuze therapie bij kinderen leenglycol 4000) met placebo bij 70 patiënten Werking van laxantia Twee systematische reviews beschrijven de met obstipatie, die voldeden aan Rome-I-criteria Osmotisch werkende laxantia houden vocht vast effectiviteit van medicamenteuze behandeling (zie noot 1). Na 6 maanden was 77% in de macro- in de darm en vergroten daarmee de massa, die van obstipatie bij kinderen [Pijpers 2009; Candy golgroep asymptomatisch, versus 22% in de tevens weker wordt. Voorbeelden zijn lactitol, 2009]. De klinische heterogeniteit van de afzon- placebogroep [Corazziari 2000]. lactulose, magnesiumoxide en magnesiumsul- derlijke RCT’s was groot, zodat pooling van de DiPalma publiceerde in 2007 twee gerandomi- faat. Lactitol, een disacharide, is een syntetisch resultaten in geen van beide reviews mogelijk seerde dubbelblinde placobogecontroleerde analogon van lactose. Het wordt vrijwel niet was. In het onderzoek van Candy et al. werden onderzoeken in de tweede lijn, gesubsidieerd geresorbeerd, maar door de colonfl ora omgezet alleen gerandomiseerde onderzoeken geïnclu- door de fabrikant. In het eerste onderzoek waren in vetzuren. De niet-geresorbeerde korteketenvet- deerd waarbij behandeling met macrogol een de inclusiecriteria: defecatiefrequentie ≤ 2 per zuren en de niet-verteerde disachariden zorgen van de onderzoeksarmen was. Deze onderzoeken week, persen bij 25% van de defecaties, keutelige voor de osmotische werking waardoor water in waren allemaal geïncludeerd in de review van of harde ontlasting bij 25% van de defecaties of het colon wordt aangetrokken. Via daling van de Pijpers et al, die hierna wordt besproken. incomplete lediging in 25% van de defecaties pH wordt de peristaltiek van het colon bevorderd De review van Pijpers et al. evalueerde negen gedurende drie maanden. Een groep van 204 en de consistentie van de feces verbeterd. De onderzoeken naar het effect van macrogol (poly- patiënten kreeg macrogol (17 g) gedurende 6 omzetting van disachariden leidt bovendien tot ethyleenglycol of PEG) op obstipatie. In zes maanden, een controlegroep van 100 patiënten bacteriële gasvorming [Commissie Farmaceuti- onderzoeken werd macrogol vergeleken met lac- kreeg placebo. Het primaire eindpunt was gede- sche Hulp van het College voor zorgverzekeringen tulose, in twee onderzoeken met magnesiumoxi- fi nieerd als patiënten voldeden aan drie criteria: 2010]. Het antacidum magnesiumoxide heeft als de en in één onderzoek met placebo. Het effect geen gebruik meer van rescuemedicatie, drie of bijwerking een laxerende werking. Bij langdurig van lactulose werd vergeleken met het effect meer defecaties per week en maximaal één van gebruik van hoge doses magnesiumoxide kan, van senna en mineraalolie in twee afzonderlijke de andere aanwezige Rome-criteria nog aanwezig vooral bij ernstige nierfunctiestoornissen, hyper- onderzoeken. Eén onderzoek vergeleek senna (persen, harde of keutelige ontlasting, incom- magnesiëmie optreden. Magnesiumsulfaat houdt met mineraalolie. De uitkomstmaten voor effect plete lediging). In de macrogolgroep werd dit ook water vast in de darm, waardoor de darmin- varieerden sterk. Defecatiefrequentie per week eindpunt bij 52% van de patiënten behaald, in de houd dunner wordt en het volume groter. [Com- en behandelsucces waren de meest gebruikte, placebogroep bij 11% [DiPalma 2007b]. missie Farmaceutische Hulp van het College voor maar behandelsucces was in veel onderzoeken In het tweede onderzoek waren de inclusiecrite- zorgverzekeringen 2010]. niet goed gedefi nieerd. Op de uitkomstmaat ria Rome-II-criteria. Ook in dit onderzoek werd Volumevergrotende laxantia zijn moeilijk afbreek- defecatiefrequentie is het bewijs voor de effec- macrogol (17 g) gebruikt. Het primaire eindpunt bare polysachariden, zoals cellulose, pectine tiviteit van macrogol ten opzichte van lactulose (gedurende 7 dagen niet meer voldoen aan de en gommen, die water vasthouden en daarbij tegenstrijdig, en wat betreft behandelsucces is Rome-II-criteria) werd na vier weken behaald opzwellen. Bij de afbraak door darmbacteriën er sterk bewijs voor de effectiviteit van macrogol door 78% van de macrogolgroep (n = 50) en door komen organische zuren en gassen vrij, waar- ten opzichte van lactulose. Eén onderzoek rap- 39% van de placebogroep (n = 50) [DiPalma door gisting ontstaat. De gassen zorgen voor porteerde minder bijwerkingen van macrogol dan 2007a]. een toename van de darminhoud en de zuren van lactulose, maar bij macrogol werd vaker dan voor een verlaging van de pH. Voorbeelden van bij lactulose gesproken over een vieze smaak. Macrogol versus lactulose volumevergrotende laxantia zijn psylliumvezels, Er is onvoldoende bewijs dat macrogol effectie- In een gerandomiseerd eenzijdig geblindeerd sterculiagom, zemelen en macrogol (met of zon- ver is dan mineraalolie en magnesiumhydroxide onderzoek is macrogol 13 g, 1-3 doses per dag der elektrolyten). Macrogol is een mengsel van en er zijn onvoldoende gegegevens voor het vergeleken met lactulose 10 g, 1-3 doses per dag polycondensatieproducten van ethyleenoxide en verschil in effectiviteit van senna en mineraalolie (smaak en voorkomen verschilden). In beide water. Het middel neemt water op, waardoor het onderling en in vergelijking met lactulose [Kwa- groepen werd met twee doses gestart en na twee volume en het watergehalte van de ontlasting liteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO weken kon de dosering worden aangepast. De toenemen. Macrogol wordt niet afgebroken door 2009]. gemiddelde defecatiefrequentie per week was darmbacteriën [Commissie Farmaceutische Hulp De multidisciplinaire richtlijn Obstipatie bij 9,1 in de macrogolgroep (n = 60) versus 6,3 in de van het College voor zorgverzekeringen 2010]. kinderen van 0 tot 18 jaar hanteert een behan- lactulosegroep (n = 55) (p = 0,005). De dagelijkse Bisacodyl en sennosiden zijn voorbeelden van delingsduur van minstens twee maanden. Dit is score voor persen was 0,5 versus 1,2. De gemid- contactlaxantia. Bisacodyl wordt door darm- gebaseerd op het feit dat veel onderzoeken de delde verbetering bedroeg 7,2 versus 5,2 defeca- bacteriën grotendeels omgezet in de werkzame effecten van medicatie na twee maanden beoor- ties per week. De totale duur van dit onderzoek difenolvorm, die de resorptie en secretie van delen. Op basis van consensus heeft de werk- bedroeg 4 weken, de uitval in de macrogolgroep

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 495

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 449595 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

bedroeg 10 en in de lactulosegroep 6. werden geïncludeerd in een dubbelblind geran- tiviteit van de diverse soorten klysma’s bij de In beide groepen werd geen verschil gerappor- domiseerd placebogecontroleerd onderzoek. behandeling van obstipatie. Wel worden klysma’s teerd wat betreft vloeibare ontlasting, buikpijn of Na een aanloopperiode van 3 dagen kregen vaak gebruikt in de praktijk. Wetenschappelijke opgeblazen gevoel [Attar 1999]. patiënten 3 dagen 10 mg bisacodyl per dag, of onderbouwing voor dit beleid ontbreekt echter. In een gerandomiseerd onderzoek (gesponsord placebo. De defecatiefrequentie, consistentie van In de literatuur ontbreken ook onderzoeken naar door een farmaceutisch bedrijf) zijn lactulose (n de ontlasting en bijwerkingen werden door de het verschil in effectiviteit tussen het zogeheten = 33) en macrogol (n = 29) vergeleken bij patiën- patiënten zelf genoteerd. Obstipatie was gede- hoogopgaande klysma en het klysma met klein ten met obstipatie die voldeden aan de Rome-I- fi nieerd als defecatiefrequentie < 3 per week, en volume. criteria. De patiënten werden gerekruteerd door gedurende 3 maanden bij meer dan 25% van alle Uit een systematische review van ‘case reports’ Franse huisartsen. Naast de effectiviteit werd defecaties klachten van persen, harde ontlasting, (39 artikelen tussen 1957 en 2007) bleek dat tevens de samenstelling van de feces beoordeeld. laag gewicht van feces, gevoel van incomplete stoornissen in de water- en elektrolythuishou- Na vier weken was er geen signifi cant verschil lediging. De gemiddelde dagelijkse defecatie- ding, zoals hyperfosfatemie, hypocalciëmie, aantoonbaar tussen de beide groepen wat betreft frequentie in de bisacodylgroep was signifi cant hypernatriëmie, hypokaliëmie en metabole defecatiefrequentie, fl atus, opgeblazen gevoel, hoger dan in de placebogroep (1,8 versus 0,96) acidose, de meest voorkomende gerapporteerde buikpijn en consistentie [Bouhnik 2004]. [Kienzle-Horn 2006]. bijwerkingen zijn [Mendoza 2007]. In een derdelijns gerandomiseerd gecontroleerd Lactulose versus placebo Prucalopride onderzoek, verricht in Nederland, kregen 100 kin- In een dubbelblind onderzoek verricht in 1968 in Prucalopride is een serotoninereceptoragonist deren gedurende een jaar conventionele therapie Nederland en Kroatië bij 103 oudere patiënten met waarschijnlijk enterokinetische effecten. Eén (voorlichting, gedragstraining en orale laxantia) met chronische obstipatie (niet nader gespeci- gerandomiseerd, dubbelblind placebogecontro- dan wel conventionele therapie plus regelmatig fi ceerd) werd de effectiviteit van lactulosesiroop leerd onderzoek bij 641 patiënten, gesponsord een klysma (1-3 maal per week). De klysma’s 50% vergeleken met een glucosesiroop. Het door de fabrikant, liet zien dat na 3 maanden de hadden toegevoegde waarde ten opzichte van de onderzoek werd uitgevoerd door de fabrikant. defecatiefrequentie in de groep die prucalopride conventionele therapie [Bongers 2009]. Een beschrijving van de patiëntkarakteristieken (2 en 4 mg) gebruikte, signifi cant was toegeno- ontbreekt, evenals de inclusie- en exclusiecri- men ten opzichte van de placebogroep: respec- Conclusie: indien orale laxantia onvoldoende werk- teria. De startdosering was 15 ml per dag, deze tievelijk 24% en 12% had > 2 defecaties per week zaam zijn of bij aanwezigheid van fecale impactie dosis werd gehalveerd indien er drie opeen- [Quigley 2009]. Momenteel is prucalopride nog kan de huisarts een of meer klysma’s voorschrij- volgende dagen ontlasting was. Als na drie niet verkrijgbaar in Nederland. ven. De werkzaamheid is niet wetenschappelijk dagen geen defecatie optrad, werd de dosering aangetoond, maar berust op praktijkervaring. verdubbeld. Het succespercentage (niet nader Obstipatie veroorzaakt door opioïden gedefi nieerd) was in de lactulosegroep 86% en in Er is geen systematische review of RCT die ver- Noot 30 de controlegroep 60% (p < 0,02) [Wesselius-De schillende laxantia vergelijkt bij deze specifi eke Verwijzing Casparis 1968]. indicatie. In de tweede lijn zal bij kinderen en volwasse- Een ander dubbelblind onderzoek includeerde McNicol et al. beschrijven in een Cochrane- nen onderzocht worden of er een onderliggende 47 ouderen, wonende in een verzorgingshuis review de effectiviteit van opioïdreceptorantago- oorzaak aanwezig is. Als er geen onderliggende (gemiddelde leeftijd 86 jaar, waarvan 6 mannen), nisten ten opzichte van placebo bij patiënten die organische oorzaak is, kan er sprake zijn van met een defecatiefrequentie ≤ 3 per week en één opioïden gebruiken in verband met chronische bekkenbodemdisfunctie. Bij een bekkenbo- van de volgende symptomen: harde ontlasting, pijnklachten, al dan niet veroorzaakt door een demdisfunctie zal de reguliere behandeling buikkrampen, tenesmus. Lactulosesiroop 50% maligniteit, en bij gezonde vrijwilligers. Vier (voorlichting, normale vezel- en vochtinname, werd vergeleken met glucosesiroop (controle). De kleine, heterogene onderzoeken in de tweede lijn laxantia et cetera) vaak onvoldoende werkzaam gemiddelde defecatiefrequentie per dag was sig- hadden obstipatie als uitkomstmaat, waarvan zijn. Differentiaaldiagnostische overwegingen zijn nifi cant verbeterd (p < 0,02) ten opzichte van de één onderzoek met intraveneus methylnaloxon. rectumprolaps, rectokèle of rectumcarcinoom controlegroep, en de gastro-intestinale klachten Bij alle patiënten die methylnaloxon kregen, [Koh 2008]. (p < 0,04) en de incidentie van fecale impactie kwam de defecatie op gang, in de placebogroep Als bekkenbodemdisfunctie is vastgesteld, kan namen af (p < 0,015). Tijdens het onderzoek werd daarentegen bij geen van de patiënten [McNicol biofeedback een behandeling zijn na uitsluiting een elektrolytenbepaling verricht (natrium, kali- 2008]. Het gebruik van opioïdreceptorantago- van andere pathologie. Diverse vormen van um, calcium en magnesium), deze veranderden nisten naast een opioïd heeft geen wetenschap- biofeedback worden toegepast, zoals elektromyo- niet signifi cant in beide groepen [Sanders 1978]. pelijke onderbouwing en deze middelen hebben grafi e, ‘sensory training’ en manometrie [Bassotti In een eerstelijns dubbelblind gerandomiseerd een zeer beperkte plaats, bijvoorbeeld in een 2004]. Vermoedelijk is biofeedback een goede onderzoek bij 24 patiënten met chronische obsti- palliatieve fase waarbij andere laxantia niet of behandelingsmethode voor bekkenbodemdis- patie (defecatiefrequentie ≤ 2 per week gedu- onvoldoende werkzaam zijn. Deze indicatie valt functie bij volwassenen, al laat een systemati- rende 3 maanden), gesubsidieerd door de farma- buiten het bestek van deze standaard. sche review zien dat onderzoeken van goede kwa- ceutische industrie, kregen alle patiënten eerst 1 liteit ontbreken [Koh 2008]. Er is echter bewijs week placebo, daarna kregen 10 patiënten 1 week Conclusie: er zijn weinig onderzoeken in de eerste dat biofeedback niet effectief is bij kinderen, en lactulose (60 ml per dag) en 14 patiënten placebo lijn verricht en niet alle onderzoeken zijn van het wordt daarom niet aanbevolen [Kwaliteitsin- (randomisatieprocedure niet beschreven). In goede kwaliteit. Op basis van bovenstaande kan stituut voor de Gezondheidszorg CBO 2009]. De beide groepen verbeterde de defecatiefrequentie geen duidelijk onderscheid gemaakt worden fysiotherapeut kan wel begeleiding bieden aan ten opzichte van de baseline, maar meer in de tussen diverse laxantia wat betreft effectiviteit bij kinderen in het kader van toilettraining en het lactulosegroep (wekelijkse defecatiefrequentie obstipatie in de eerste lijn. Macrogol en lactulose aanleren van een goede perstechniek. placebogroep: voor behandeling 1,4, na behande- zijn voldoende effectief voor de behandeling van Voor volwassen patiënten met ernstige obstipatie ling 2,8; lactulosegroep voor behandeling 1,6, na obstipatie en worden daarom beide als eerste die veroorzaakt wordt door een functiestoornis behandeling 4,5) [Bass 1981]. keus aanbevolen. van de bekkenbodem en bij wie andere behande- lingen falen, kan een ‘stapled’ transanale rectum- Bisacodyl versus placebo Noot 29 resectie (STARR) een optie zijn [Arroyo 2008]. Patiënten met idiopathische obstipatie uit acht Werking van klysma’s eerstelijns praktijken (n = 54, leeftijd 18-89 jaar) Er zijn geen onderzoeken gedaan naar de effec-

Literatuur transit and anorectal function in chron ic idio- Barr RG, Levine MD, Wilkinson RH, Mulvihill D. pathic constipation. Aliment Pharmacol Ther Chronic and occult stool retention: a clinical Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www. 1995;9:639-47. tool for its evaluation in school-aged chil dren. nhg.org. Attar A, Lemann M, Ferguson A, Halphen M, Bou- Clin Pediatr (Phila) 1979;18:674, 676, 677-4,9, tron MC, Flourie B et al. Comparison of a low passim. Arroyo A, Gonzalez-Argente FX, Garcia-Domingo dose polyethylene glycol electrolyte solution Bass P, Dennis S. The laxative effects of lactulose M, Espin-Basany E, De-la-Portilla F, Perez- with lactulose for treatment of chronic consti- in normal and constipated subjects. J Clin Vicente F et al. Prospective multicentre clinical pation. Gut 1999;44:226-30. Gastroenterol 1981;3 Suppl 1:23-8. trial of stapled transanal rectal resection for Banaszkiewicz A, Szajewska H. Ineffectiveness of Bassotti G, De Roberto G, Sediari L, Morelli A. obstructive defaecation syndrome. Br J Surg Lactobacillus GG as an adjunct to lactulose Colonic motility studies in severe chronic con- 2008;95:1521-7. for the treatment of constipation in children: a stipation: an organic approach to a functional Ashraf W, Park F, Lof J, Quigley EM. Effects of psyl- double-blind, placebo-controlled random ized problem. Tech Coloproctol 2004;8:147-50. lium therapy on stool characteristics, colon trial. J Pediatr 2005;146:364-9. Beck JJ, Elzevier HW, Pelger RC, Putter H, Voor-

496 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 449696 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

ham-van der Zalm PJ. Multiple pelvic floor 2005;40:422-9. McNicol ED, Boyce D, Schumann R, Carr DB. Mu- complaints are correlated with sexual abuse DiPalma JA, Cleveland MB, McGowan J, Her- opioid antagonists for opioid-induced bowel history. J Sex Med 2009;6:193-8. rera JL. A comparison of polyethylene glycol dysfunction. Cochrane Database Syst Rev Beckmann KR, Hennes H, Sty JR, Walsh-Kelly CM. laxative and placebo for relief of constipation 2008;CD006332. Accuracy of clinical variables in the identifica- from constipating . South Med J McRorie JW, Daggy BP, Morel JG, Diersing PS, tion of radiographically proven constipation in 2007a;100:1085-90. Miner PB, Robinson M. Psyllium is superior children. WMJ 2001;100:33-6. DiPalma JA, Cleveland MV, McGowan J, Herrera JL. to docusate sodium for treatment of chro- Benninga MA, Buller HA, Staalman CR, Gubler A randomized, multicenter, placebo-controlled nic constipation. Aliment Pharmacol Ther FM, Bossuyt PM, van der Plas RN et al. Defae- trial of polyethylene glycol laxative for chronic 1998;12:491-7. cation disorders in children, colonic transit treatment of chronic constipation. Am J Gas- Mendoza J, Legido J, Rubio S, Gisbert JP. Syste- time versus the Barr-score. Eur J Pediatr troenterol 2007b;102:1436-41. matic review: the adverse effects of sodium 1995;154:277-84. Fenn GC, Wilkinson PD, Lee CE, Akbar FA. A phosphate enema. Aliment Pharmacol Ther Berger M. Probiotica voor gastro-intestinale aan- general practice study of the efficacy of Regu- 2007;26:9-20. doeningen: het nieuwe wondermiddel? Huis- lan in functional constipation. Br J Clin Pract Moore RA, McQuay HJ. Prevalence of opioid arts Wet 2008;51:174-9. 1986;40:192-7. adverse events in chronic non-malignant Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functio- Gill K. De defaecatie van de mens. Huisarts Wet pain: systematic review of randomised nal anorectal disorders. Gastroenterology 1979;22:186. trials of oral opioids. Arthritis Res Ther 2006;130:1510-8. Hamilton W, Lancashire R, Sharp D, Peters TJ, 2005;7:R1046-R1051. Bi L, Triadafilopoulos G. Exercise and gastro- Cheng K, Marshall T. The risk of colorectal Muris JW, Mathus-Vliegen EMH, Voorn ThB. Gas- intestinal function and disease: an evidence- cancer with symptoms at different ages and troenterologie. 7e druk. Houten: Bohn Stafleu based review of risks and benefits. Clin Gas- between the sexes: a case-control study. BMC van Loghum, 2007. troenterol Hepatol 2003;1:345-55. Med 2009;7:17. Muris JW, Starmans R, Wolf GG, Pop P, Knottnerus Bongers ME, Van den Berg MM, Reitsma JB, Heineman MJ. Bekkenbodempathologie. Maars- JA. The diagnostic value of rectal examination. Voskuijl WP, Benninga MA. A randomized sen: Elsevier Gezondheidszorg, 2007. Fam Pract 1993;10:34-7. controlled trial of enemas in combination with Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, NIVEL/IQhealthcare/LINH. Spijsverteringsorga- oral laxative therapy for children with chronic Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional nen: obstipatie. Incidentie- en prevalentiecij- constipation. Clin Gastroenterol Hepatol gastro-intestinal disorders: neonate/toddler. fers. In: Verheij RA, Van Dijk CE, Abrahamse 2009;7:1069-74. Gastroenterology 2006;130:1519-26. H, Davids R, Van den Hoogen H, Braspenning Bouhnik Y, Neut C, Raskine L, Michel C, Riottot Joensson IM, Siggaard C, Rittig S, Hagstroem S, J, Van Althuis T. Landelijk Informatienetwerk M, Andrieux C et al. Prospective, randomized, Djurhuus JC. Transabdominal ultrasound of Huisartsenzorg. Feiten en cijfers over huis- parallel-group trial to evaluate the effects of rectum as a diagnostic tool in childhood con- artsenzorg in Nederland. Utrecht/Nijmegen: lactulose and polyethylene glycol-4000 on stipation. J Urol 2008;179:1997-2002. NIVEL/IQ, 2009. http://www.nivel.nl/oc2/page. colonic flora in chronic idiopathic constipa- Kalso E, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. asp?pageid=12694, geraadpleegd juli 2010. tion. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:889-99. Opioids in chronic non-cancer pain: syste- Pepin C, Ladabaum U. The yield of lower endo- Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR, matic review of efficacy and safety. Pain scopy in patients with constipation: survey of Schoenfeld P, Talley NJ. Systematic review on 2004;112:372-80. a university hospital, a public county hospital, the management of chronic constipation in Kemper HCG, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. and a Veterans Administration medical center. North America. Am J Gastroenterol 2005;100 Consensus over de Nederlandse norm voor Gastrointest Endosc 2002;56:325-32. Suppl 1:S5-S21. gezond bewegen. T Soc Geneesk 2000;78:180- Peppas G, Alexiou VG, Mourtzoukou E, Falagas Brusciano L, Limongelli P, Pescatori M, Napo- 183. ME. Epidemiology of constipation in Europe litano V, Gagliardi G, Maffettone V et al. Kienzle-Horn S, Vix JM, Schuijt C, Peil H, Jordan and Oceania: a systematic review. BMC Gas- Ultrasonographic patterns in patients with CC, Kamm MA. Efficacy and safety of bisaco- troenterol 2008;8:5. obstructed defaecation. Int J Colorectal Dis dyl in the acute treatment of constipation: a Perniola G, Shek C, Chong CC, Chew S, Cartmill J, 2007;22:969-77. double-blind, randomized, placebo-controlled Dietz HP. Defecation proctography and trans- Bu LN, Chang MH, Ni YH, Chen HL, Cheng CC. study. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1479- labial ultrasound in the investigation of defe- Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in chil- 88. catory disorders. Ultrasound Obstet Gynecol dren with chronic constipation. Pediatr Int Koebnick C, Wagner I, Leitzmann P, Stern U, Zunft 2008;31:567-71. 2007;49:485-90. HJ. Probiotic beverage containing Lactobacil- Petticrew M, Rodgers M, Booth A. Effective- Candy D, Belsey J. Macrogol (polyethylene glycol) lus casei Shirota improves gastro-intestinal ness of laxatives in adults. Qual Health Care laxatives in children with functional constipa- symptoms in patients with chronic constipa- 2001;10:268-73. tion and faecal impaction: a systematic review. tion. Can J Gastroenterol 2003;17:655-9. Pijpers MA, Bongers ME, Benninga MA, Berger Arch Dis Child 2009;94:156-60. Koh CE, Young CJ, Young JM, Solomon MJ. Syste- MY. Functional constipation in children: a Cash BD, Lacy BE. Systematic Review: FDA- matic review of randomized controlled trials systematic review on prognosis and pre- Approved Prescription Medications for Adults of the effectiveness of biofeedback for pelvic dictive factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr with Constipaton. Gastroenterology & Hepato- floor dysfunction. Br J Surg 2008;95:1079-87. 2010;50:256-68. logy 2006;2:736-49. Kokke FT, Scholtens PA, Alles MS, Decates TS, Pijpers MA, Tabbers MM, Benninga MA, Berger Chang JY, Locke GR, Schleck CD, Zinsmeister AR, Fiselier TJ, Tolboom JJ et al. A dietary fiber MY. Currently recommended treatments of Talley NJ. Risk factors for chronic constipation mixture versus lactulose in the treatment of childhood constipation are not evidence and a possible role of analgesics. Neurogas- childhood constipation: a double-blind rando- based: a systematic literature review on the troenterol Motil 2007;19:905-11. mized controlled trial. J Pediatr Gastroenterol effect of laxative treatment and dietary measu- Commissie Farmaceutische Hulp van het College Nutr 2008;47:592-7. res. Arch Dis Child 2009;94:117-31. voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, Ausma Kompas. Diemen: College voor zorgverzekerin- CBO. Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 J. Clinical trial: the efficacy, impact on quality gen, 2010. http://www.fk.cvz.nl, geraadpleegd tot 18 jaar. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor of life, and safety and tolerability of pruca- juni 2010. de Gezondheidszorg CBO, 2009. http://www. lopride in severe chronic constipation: A Corazziari E, Badiali D, Bazzocchi G, Bassotti G, cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/ 12-week, randomized, double-blind, placebo- Roselli P, Mastropaolo G et al. Long term Voedingsgerelateerde-aandoeningen/, geraad- controlled study. Aliment Pharmacol Ther efficacy, safety, and tolerabilitity of low daily pleegd juni 2010. 2009;29:315-28. doses of isosmotic polyethylene glycol elec- Leech SC, McHugh K, Sullivan PB. Evaluation of Rao SS, Ozturk R, Laine L. Clinical utility of trolyte balanced solution (PMF-100) in the a method of assessing faecal loading on plain diagnostic tests for constipation in adults: treatment of functional chronic constipation. abdominal radiographs in children. Pediatr a systematic review. Am J Gastroenterol Gut 2000;46:522-6. Radiol 1999;29:255-8. 2005;100:1605-15. De Lorijn F, Van Rijn RR, Heijmans J, Reitsma JB, Loening-Baucke V. Urinary incontinence and uri- Rao SS, Tuteja AK, Vellema T, Kempf J, Stessman Voskuijl WP, Henneman OD et al. The Leech nary tract infection and their resolution with M. Dyssynergic defecation: demographics, method for diagnosing constipation: intra- treatment of chronic constipation of child- symptoms, stool patterns, and quality of life. J and interobserver variability and accuracy. hood. Pediatrics 1997;100:228-32. Clin Gastroenterol 2004;38:680-5. Pediatr Radiol 2006;36:43-9. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, De Paula JA, Carmuega E, Weill R. Effect of the Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Func- Hyams JS, Staiano A et al. Childhood functio- ingestion of a symbiotic yogurt on the bowel tional bowel disorders. Gastroenterology nal gastro-intestinal disorders: child/adoles- habits of women with functional constipation. 2006;130:1480-91. cent. Gastroenterology 2006;130:1527-37. Acta Gastroenterol Latinoam 2008;38:16-25. Mathus-Vliegen EMH. Gastro-intestinale aandoe- Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Bennin- De Schryver AM, Keulemans YC, Peters HP, Akker- ningen. In: Jansen PAF et al, redactie. Het geri- ga MA, Berger MY. Diagnostic value of abdo- mans LM, Smout AJ, De Vries WR et al. Effects atrie formularium: een praktische leidraad. 2e minal radiography in constipated chil dren: a of regular physical activity on defecation pat- druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med tern in middle-aged patients complaining of McCallum IJ, Ong S, Mercer-Jones M. Chronic con- 2005;159:671-8. chronic constipation. Scand J Gastroenterol stipation in adults. BMJ 2009;338:b831. Rockney MD, McQuade WH, Days AL. The plain

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 497

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 449797 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-Standaard M94

abonimal roentgenogram in the management Talley NJ, Jones M, Nuyts G, Dubois D. Risk Voedingscentrum. Eten & Gezondheid [website]. of encopresis. Arch Pediatr Adolesc Med factors for chronic constipation based on a Den Haag: Voedingscentrum, 2008. http:// 1995;149:623-7. general practice sample. Am J Gastroenterol www.voedingscentrum.nl/nl/eten-gezondheid/ Rouse M, Chapman N, Mahapatra M, Grillage M, 2003;98:1107-11. voedingstoffen/vezels.aspx, geraadpleegd juni Atkinson SN, Prescott P. An open, random ised, Van den Berg M, Benninga MA, Di Lorenzo C. 2010. parallel group study of lactulose versus ispag- Epidemiology of childhood constipation: Wald A. Constipation in the primary care setting: hula in the treatment of chronic constipation A systematic review. Am J Gastroenterol current concepts and misconceptions. Am J in adults. Br J Clin Pract 1991;45:28-30. 2006;101:2401-9. Med 2006;119:736-9. Sanders JF. Lactulose syrup assessed in a double- Van der Meer J, Stehouwer CDA. Interne genees- Wesselius-De Casparis A, Braadbaart S, Bergh- blind study of elderly constipated patients. J kunde. 13e druk. Houten: Bohn Stafleu van Bohlken GE, Mimica M. Treatment of chronic Am Geriatr Soc 1978;26:236-9. Loghum, 2005. constipation with lactulose syrup: results of a Smith RG, Lewis S. The relationship between Varma MG, Hart SL, Brown JS, Creasman JM, Van double-blind study. Gut 1968;9:84-6. digital rectal examination and abdominal Den Eeden SK, Thom DH. Obstructive defe- Xing JH, Soffer EE. Adverse effects of laxatives. radiographs in elderly patients. Age Ageing cation in middle-aged women. Dig Dis Sci Dis Colon Rectum 2001;44:1201-9. 1990;19:142-3. 2008;53:2702-9. Yang YX, He M, Hu G, Wei J, Pages P, Yang XH Smout AJPM, Brummer RJM. Gastro-intestinale Verheij RA, Van Dijk CE, Abrahamse H, Davids et al. Effect of a fermented milk containing chirurgie en gastro-enterologie. Ned Tijdschr R,Van den Hoogen H, Braspenning J, Van Bifidobacterium lactis DN-173010 on Chinese Geneeskd 2000;144:878-84. Althuis T. Landelijk Informatienetwerk constipated women. World J Gastroenterol Starreveld JS, Pols MA, Van Wijk HJ, Bogaard JW, Huisartsenzorg. Feiten en cijfers over huis- 2008;14:6237-43. Poen H, Smout AJ. The plain abdominal radio- artsenzorg in Nederland. Utrecht/Nijmegen: graph in the assessment of constipation. Z NIVEL/IQ, 2009, http://www.nivel.nl/oc2/page. Gastroenterol 1990;28:335-8. asp?pageid=12694, geraadpleegd 3 juni 2010

NHG-Verenigingsraad zoekt drie nieuwe leden (huisartsen)

Door het (statutair) aftreden van drie leden van de NHG-Verenigingsraad zijn wij op zoek naar nieuwe leden, huisartsen die: zich verbonden voelen met het Nederlands Huisartsen Genootschap; belangstelling hebben voor de inhoudelijke ontwikkeling van de beroepsgroep en daaraan een bijdrage willen leveren; zich actief willen inzetten voor een goed contact van het NHG met de leden; voor een groot deel van de tijd werkzaam zijn in de huisartsenpraktijk; bij voorkeur werkzaam zijn in het zuiden van het land.

Wanneer u belangstelling hebt, kunt u tot 1 oktober 2010 een brief met uw motivatie en uw CV sturen aan de voorzitter van de NHG-Verenigingsraad, de heer prof.dr. P.J.E. Bindels, p/a NHG, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.

De Verenigingsraad van het Nederlands Huisartsen Genootschap geeft het inhoudelijke beleid van het NHG mede vorm. De Raad is begin 2004 van start gegaan, na de bestuurlijke vernieuwing van het NHG. De Verenigingsraad van het NHG komt gemiddeld zesmaal per jaar bijeen en heeft als belangrijkste taak het gevraagd en ongevraagd adviseren van het NHG-bestuur over de hoofdlijnen van het te voeren inhoudelijk beleid. Daarnaast heeft de Raad instemmingsrecht bij de meerjarenbeleidplannen en jaarplannen van het NHG. De leden van de Verenigingsraad worden door de Algemene Ledenvergadering van het NHG benoemd voor een periode van vier jaar. Deze termijn kan eventueel met opnieuw vier jaar worden verlengd. Momenteel bestaat de Raad uit 22 huisartsen. Bij de selectie van de Verenigingsraadsleden wordt gestreefd naar een goede verdeling over het land (ook stad/platteland) en het werkgebied (wetenschappelijk onderzoek, basisopleiding, beroepsopleiding, de nascholing, de ‘gewone praktijk’). Ook wordt gelet op sekse, leeftijd en praktijkvorm.

Meer informatie over de NHG-Verenigingsraad – onder andere alle Adviezen die de Raad in de afgelopen jaren aan het NHG-bestuur heeft uitgebracht – kunt u vinden u op de webpagina’s op de NHG-website: www.nhg.org (Het NHG/NHG-Verenigingsraad).

U kunt ook contact opnemen met de ambtelijk secretaris van de Raad, mevrouw drs. A.H. Corpeleijn, tel. 030-2823500 of e-mail: [email protected].

498 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 449898 225-08-105-08-10 009:049:04 Implementatie Bij de NHG-Standaard Obstipatie

Deze zogenaamde ‘kleine standaard’ is In de klas doet Myrthe het prima; ze lijkt met ple- den van een poepdagboek geeft zicht op de defe- een bewerking van de Farmacotherapeuti- zier naar school te gaan. Vijf maanden geleden catiefrequentie van Myrthe en op de bijkomende sche Richtlijn over dit onderwerp. De stan- heeft ze een broertje gekregen, op wie ze erg dol klachten. Het poepdagboek kan worden gebruikt daard maakt onderscheid tussen volwasse- is. voor met medicatie wordt gestart, maar geeft ook nen en kinderen. Er is ruim aandacht voor belangrijke informatie over de effectiviteit van de beslismomenten bij de diagnostiek, zoals Diagnostisch onderzoek niet-medicamenteuze behandeling. Blom legt ook rectaal toucher bij kinderen en de plaats Bij het lichamelijk onderzoek voelt Blom een de toilettraining volgens de NHG-Standaard uit. van een buikoverzichtsfoto. Aanvullend grote harde massa in de onderbuik. Hij inspec- laboratoriumonderzoek is alleen nodig bij teert de peri-anale regio waartoe hij de billen …en het vervolg vermoeden van onder meer hypothyreoï- spreidt en Myrthe vraagt even te persen. Er zijn Na twee weken zijn Myrthe en haar moeder terug die, hypercalciëmie en coeliakie. geen fissuren, littekens of hematomen zichtbaar. op het spreekuur. De toilettraining gaat goed; Myr- Omdat Blom geen aanwijzingen vindt voor een the vindt het leuk om na elk toiletbezoek een stic- Voorlichtings- en nascholingsmateria- onderliggende oorzaak van Myrthes moeilijke ker te mogen plakken. Het poepdagdoek is fraai len stoelgang, comcludeert hij dat er sprake is van bijgehouden. Maar helaas zijn de klachten nau- Bij de behandeling gaat de standaard in functionele obstipatie. welijks verminderd. Blom besluit dus om nu ook op toilettraining en gebruik van een poep- medicatie voor te schrijven: tweemaal daags 20 ml dagboek bij kinderen. Deze onderwerpen Blom kan op grond van zijn bevindingen de lactulosestroop 670 mg/ml en – vanwege de fecale komen ook terug in NHG-Patiëntenbrieven diagnose stellen. In de eerste lijn is deze als impactie – eenmalig een natriumlaurylsulfoace- (Chronische obstipatie bij volwassenen, volgt gedefinieerd: taat microklysma 5 ml om toename van buikpijn Chronische obstipatie bij kinderen en Poep- – defecatiefrequentie < 2 per week en/of; bij het starten met lactulose te voorkomen. dagboek). Soms moet een kind worden ver- – pijnlijke, harde en/of keutelvormige defe- Weer twee weken later zijn Myrthe en haar moe- wezen naar een pedagoog. Bovendien moet catie. der erg tevreden. Myrthe heeft om de dag ontlas- de huisarts alert zijn op mishandeling van ting en haar ondergoed blijft schoon. ‘Kunnen het kind, zoals er ook een relatie kan zijn Bij kinderen gaat het bovendien om: we nu weer met de medicijnen stoppen, dokter?’, tussen obstipatie en mishandeling van – ophouden van de ontlasting; vraagt Myrthes moeder. ‘Ik ben bang dat ze anders vrouwen. De standaard besteedt slechts – grote hoeveelheid feces in luier of toilet; een luie darm krijgt.’ beperkt aandacht aan de psychische aspec- – grote fecale massa palpabel in abdomen Blom legt uit dat lactulose of macrogel niet tot ten van obstipatie; daarvoor kan de huisarts of rectum; een luie darm leidt en adviseert om nog twee terecht bij de materialen rond het prikkel- – fecale incontinentie > 1 per week indien maanden door te gaan met de behandeling. ‘Als baredarmsyndroom en bij de cursus over zindelijk. Myrthe dan nog steeds klachtenvrij is, kunnen we dit onderwerp die regionale nascholings- de medicatie geleidelijk afbouwen.’ Blom spreekt organisaties kunnen aanvragen via NHG- Aanvullend onderzoek af dat hij na drie maanden nog even moeder belt Scholing. De psychische aspecten komen Bij slechts één symptoom van obstipatie hoe het gaat. bovendien (uitgebreid) aan de orde in het in plaats van twee – en dus twijfel over de Programma voor Individuele Nascholing diagnose – is er een indicatie voor een rec- Verwijzing over obstipatie. Onderstaande casus is een taal toucher met als doel eventuele fecale Als de ingestelde therapie onvoldoende zou bewerking van de casuïstiek uit deze PIN. impactie vast te stellen. Aangezien bij hebben gewerkt, volgt verwijzing naar de Myrthe minstens twee symptomen aanwe- kinderarts. Steeds meer ziekenhuizen heb- Myrthe heeft obstipatie zig zijn, is een rectaal toucher niet nodig. ben een zogenaamde ‘poeppoli’waar kinde- De 5-jarige Myrthe klaagt over pijn tijdens de Omdat er geen sprake is van een vermoeden ren met obstipatie terechtkunnen. Alvorens stoelgang en soms ook buikpijn. Ze zit soms wel van coeliakie, hypotheroïdie, hypokaliëmie te verwijzen is het wel zaak om eerst andere een halfuur op het toilet en perst er dan met of hypercalciëmie, is ook laboratoriumon- oorzaken van het falen van de therapie uit moeite een paar keuteltjes uit. Terwijl haar moe- derzoek niet nodig, net zomin als urineon- te sluiten. Bij twijfel aan de juiste uitvoering der dit tegen huisarts Blom vertelt, zit Myrthe op derzoek omdat er geen mictieklachten zijn. van de toilettraining of aan de perstechniek schoot met haar beentjes over elkaar. Het kind Boven de 10 kg lichaamsgewicht heeft een bij kinderen kan de huisarts verwijzen naar kijkt Blom nauwelijks aan. gezond kind ongeveer 1000 tot 1500 ml (5 een fysiotherapeut met specifieke deskun- Desgevraagd vertelt Myrthes moeder dat het tot 7 glazen/bekers) vocht per dag nodig, en digheid op dit gebied. In sommige regio’s meisje altijd maar eens in de twee à drie dagen 15 gram vezels. Dit laatste is snel te checken kan een JGZ-verpleegkundige in een aantal poepte. Maar dat is nog minder geworden sinds met behulp van ‘vezellijsten’ (www.nhg.org/ consulten een gezin begeleiden bij de toi- ze drie maanden geleden voor het eerst naar een vezellijst). lettraining of pedagogische ondersteuning nieuwe school ging; nu is het nog hooguit twee- bieden. maal per week. De ontlasting is altijd hard en Niet-medicamenteuze behandeling Als er sprake is van forse gedragsproble- keutelig. Soms heeft Myrthe ineens heel veel ont- Blom geeft algemene voorlichting over obstipatie men, ontwikkelingsstoornissen of een sterk lasting. (‘Het lijkt dan wel een olifantendrol!’) Er en geeft een poepdagboek en de NHG-Patiën- verstoorde ouder-kindinteractie rond de is tussendoor geen sprake van diarree. Wel heeft tenbrief Obstipatie bij kinderen mee. Bovendien defecatie, is verwijzing naar de pedagoog het meisje minstens eens per week een beetje wijst hij op het belang van voldoende inname van aan te bevelen. Bij vermoeden van seksu- ontlasting in haar onderbroek. Plassen gaat goed. vocht en vezels en van voldoende beweging (per eel misbruik dient de huisarts te handelen Myrthe werd rond haar derde zindelijk voor ont- dag een uur matig intensieve lichamelijke activi- volgens de Meldcode Kindermishandeling. lasting. Volgens haar juf poept ze nooit op school. teit, zoals buiten spelen of fietsen). Het bijhou-

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 499

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 449999 225-08-105-08-10 009:049:04 Implementatie Bij het artikel Effecten van gestructureerde COPD-zorg vanuit zorginkoopperspectief In het onderzoek van Van Dijk c.s. blijken er Er zijn NHG-Kaderopleidingen op het ge bied Inburgering… grote verschillen te bestaan in de zorguit- van: De mate waarin kaderhuisartsen voor (be - komsten bij COPD-patiënten met en zon- – Ouderengeneeskunde taalde) werkzaamheden worden benaderd, der gestructureerde zorg. Hoewel niet is – Hart- en vaatziekten loopt sterk uiteen en hangt af van hun vastgesteld dat deze gestructureerde zorg – Diabetes mellitus type 2 bekendheid en positionering in de regio. samenhangt met de aanwezigheid van een – Astma/COPD Maar langzaamaan raakt de kaderhuisarts kaderhuisarts Astma/COPD in het zorgteam, – Geestelijke gezondheidszorg ingeburgerd in de beroepsgroep. Om een wijst de uitkomst in een heuglijke richting: – Urogynaecologie paar voorbeelden te noemen: we zien kader- dat het opzetten van gestructureerde zorg, – Palliatieve zorg huisartsen Palliatieve Zorg als begeleiders met gebruikmaking van de expertise van – Wetenschappelijk onderzoek van peergroups, kaderhuisartsen Diabetes een kaderhuisarts, daadwerkelijke verbe- – Beleid en beheer als projectcoördinatoren in de zorggroep, en tering van de patiëntenzorg tot gevolg kan – Supervisie en coaching kaderhuisartsen Supervisie en coaching als hebben. Een positieve impuls voor niet – Bewegingsapparaat (in ontwikkeling) individuele loopbaancoaches of als coaches alleen de kaderhuisartsen Astma/COPD die in teambuildingstrajecten. tot nu toe zijn opgeleid, maar ook voor de Functie van de kaderhuisarts Verschillende kaderopleidingen hebben een kaderhuisartsen die overal in het land op Een kaderhuisarts vervult binnen het team, ‘expertgroep’ die de relatie onderhoudt met andere deelgebieden actief zijn. de zorggroep, de regio en vaak ook lande- het NHG en zorgt voor nascholing, publiciteit lijk een voortrekkersrol op zijn deelgebied. en intervisie (www.nhg.org/expertgroepen). Tien NHG-Kaderopleidingen In de eigen praktijk laten kaderhuisartsen Al rond de driehonderd kaderhuisartsen Momenteel zijn er tien NHG-Kaderopleidin- een ‘good practice’ zien, en naar collega’s staan hun collega’s bij op weg naar een gen: functiegerichte opleidingen die onder treden zij op als adviseur over verbete- betere kwaliteit van zorg en een grotere doel- eindverantwoordelijkheid van het NHG wor- ringsplannen en -projecten. Ze initiëren matigheid. Het is interessant te onderzoeken den verzorgd door de universitaire afdelin- of geven nascholing (bijvoorbeeld via de in welke mate en op welke wijze die bijdrage gen Huisartsgeneeskunde. De rol van het WDH, de ROS of NHG-Scholing) en nemen daadwerkelijk effecten heeft. NHG bestaat uit het vaststellen van de eind- deel aan innovatieve projecten. Op die termen, de kwaliteitsbewaking en de certifi- wijze geven kaderhuisartsen impulsen aan In H&W is ruimte gereserveerd voor de imple- cering. Een kaderopleiding duurt gemiddeld de deskundigheidsbevordering van colle- mentatie van onderwerpen die elders in dit twee jaar, met een studiebelasting van één ga-huisartsen, met als uiteindelijk doel de nummer worden besproken. Michael Kijser en dag per week voor cursusbijeenkomsten, verbetering van de kwaliteit van de huis- Louwrens Boomsma ([email protected]) vatten ditmaal de NHG-inbreng bij de NHG- praktijkopdrachten, stages en zelfstudie. artsgeneeskundige zorg. De kaderhuisarts Standaard Obstipatie samen. Liesbeth van Een kaderhuisarts verkrijgt specifieke com- is geen minispecialist, en het is zeker niet der Jagt ([email protected]) verzorgde het petenties ten behoeve van patiëntenzorg en de bedoeling dat zijn aanwezigheid de all- gedeelte over de inbreng van kaderhuisartsen. beroepsgroep en wordt geregistreerd in het round deskundigheid van de huisarts-col- Daarnaast besteedde Marijke Labots aandacht register van het College voor Huisartsen met lega’s uitholt. aan de LESA Actueel Medicatieoverzicht in de eerste lijn. Deze LESA is alleen beschikbaar via Bijzondere Bekwaamheden (www.chbb.nl). de NHG-website www.nhg.org.

Implementatie LESA Actueel medicatieoverzicht in de eerste lijn

Bij de zorg en veiligheid voor de patiënt Hierin staan handreikingen, FTO-modu- Deze LESA moet leiden tot regionaal bij te vormt medicatievoorziening een belangrijk les, praktijkgidsen en een aantal LESA´s stellen werkafspraken. De bij de LESA bij- aandachtspunt. Een aantal geneesmiddelen (Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAf- gevoegde checklist kan hierbij behulpzaam en combinaties van geneesmiddelen, blijkt spraak). Drie punten zijn van belang: zijn. Schade door medicijngebruik is te voor- verantwoordelijk voor vermijdbare zieken- Een actueel medicatieoverzicht is beschik- komen door aandacht voor mogelijke com- huisopname. Bij deze middelen is extra baar plicaties en bijwerkingen, een zorgvuldige bescherming en extra controle noodzake- – bij elk contact met een voorschrijver werkwijze en bijhouden van het eigen dos- lijk. Het gaat vooral om anticoagulantia, – bij een spoedopname binnen 24 uur sier. De LESA is hierbij een nuttig hulpmid- trombocytenaggregatieremmers, NSAID´s, – bij overdracht naar een volgende schakel del (beschikbaar via www.nhg.org). bloedglucoseverlagende geneesmiddelen, binnen 24 uur. psychofarmaca en cardiovasculaire midde- Een werkgroep bestaande uit huisartsen, 1 Van Horssen N, Labots-Vogelesang SM, Buur len. Aanbevelingen voor het voorschrijven, apothekers, een tandarts, een specialist VAJ, Dommers JW, Van Dijk PTM, Dijkers FW bewaken en controleren van inname en ouderengeneeskunde en een trombosedien- et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings- Afspraak Actueel medicatieoverzicht in de therapietrouw van deze middelen en com- starts werkte dit spoorboekje uit tot de LESA eerste lijn. ACAM. www.nhg.org, 2010. binaties vormen tezamen een ‘spoorboekje’. Actueel medicatieoverzicht in de eerste lijn.

500 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 550000 225-08-105-08-10 009:049:04 Commentaar Ook zo blij met PSA?

Henk Scholten

‘Screening op prostaatkanker vermindert de sterfte aan die ziekte ‘Positief PSA’ met ruim een kwart. Dat blijkt uit een groot Europees onderzoek Een PSA hoger dan 3 ng/ml, in het onderzoek een ‘positief PSA’ onder leiding van een Nederlander’, aldus de opening van een genoemd, was een indicatie voor biopsie. Liefst 16% van de tes- van de hoofdpunten van het NOS-Journaal van 18 maart 2009. ten was positief. Echter, bij 3 van de 4 mannen werd bij biopsie Even later komt onderzoeksleider Fritz Schröder van het ERSPC geen kanker geconstateerd. Om een indruk te geven van propor- (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) ties: na mammografie is er bij 1,5% een biopsie-indicatie waar- aan het woord: ‘We zijn erg blij dat we voor het eerst hebben kun- bij bij 2 van de 3 vrouwen geen kanker wordt aangetroffen. Een nen aantonen dat een eenvoudige bloedtest kan leiden tot een biopsie is niet leuk en kan vervelende gevolgen hebben. In een daling van de sterfte aan prostaatkanker.’1 Blij? eerdere ERSPC-subanalyse had 23% van de gebiopteerden langer dan 3 dagen last van hematurie, 50% van hematospermie en had Volksverlakkerij 3,5% koorts. In 0,5% van de gevallen was opname nodig, meestal De NOS berichtte over het screeningseffect met PSA (prostaat- vanwege urosepsis.5 De mannen met een positief PSA maar een specifiek antigeen) in vergelijking met geen screening. In de negatieve biopsie konden niet worden gerustgesteld want het is screeningsgroep stierven 214 van de 72.890 mannen (0,29%) aan bekend dat circa een kwart van de biopsieën fout-negatief is.6 prostaatkanker, in de controlegroep 326 van de 89.353 mannen Voor deze zeer grote groep was binnen het ERSPC niets geregeld, (0,36%).2 Als de nieuwslezer had gezegd ‘Screening verlaagt de behalve dan dat deze mannen na 4 jaar konden terugkomen voor sterfte door prostaatkanker met 0,07%’ was het nieuws wat min- een nieuwe PSA-bepaling. Hoe werd hun leven beïnvloed? Welke der spectaculair geweest. Weliswaar is dat een sterfteverminde- actie ondernamen zij? Tot hoeveel en welke medische bedrijvig- ring van 20% (100-29/36) maar om met dit percentage te scoren heid heeft dit geleid? De auteurs hebben er tot op heden met bij een kankervrezend algemeen publiek zonder het noemen van geen woord over gerept. Vermoedelijk zullen in de eerste lijn veel absolute getallen is volksverlakkerij. De Rotterdamse onderzoeks- overuren zijn gemaakt. leider doet bovendien nog eens 5% op die 20% door rekenkundig te compenseren voor de 18% mannen die een PSA-bepaling wei- Nocere gerden. De cumulatieve incidentie over 9 jaar nam door screening toe met 3,4% (8,2% versus 4,8% in respectievelijk de screeningsgroep en Te lang gewacht de controlegroep). Bij de vastgestelde absolute sterfteverminde- In een commentaar in H&W werd geconcludeerd dat er op grond ring van 0,71 per 1000 man moeten 1410 mannen worden opge- van deze ERSPC-resultaten geen reden was het terughoudende roepen voor screening om 1 sterfgeval te voorkomen. Voor dit ene NHG-Standpunt over PSA-screening te herzien en dat voorlopig sterfgeval minder moeten dan 48 (3,4% van 1410) mannen worden gewacht kon worden op de door de onderzoekers beloofde ver- behandeld. Waaraan worden deze 48 mannen blootgesteld? De dere analyses.3 De analyse waar iedereen naar uitkeek, namelijk letselschade als gevolg van de 2 meest toegepaste behandelings- die van de invloed van screening op de levenskwaliteit, stond vormen – radicale prostatectomie (in het ERSPC de meest popu- vanaf 18 maart 2009 maandenlang in grote letters aangekondigd laire) en radiotherapie – is aanzienlijk. Letselschade treedt direct op de site van ERSPC-Media.org:4 ‘QoL Study: Expected Soon’. op terwijl het mogelijke voordeel voor 1 van de 48 pas na vele In november 2009 was deze mededeling plotseling verdwenen. jaren blijkt. Een groot prospectief onderzoek naar neveneffecten Daarna is hierover niets meer vernomen. Nu we anderhalf jaar van behandelingen waarin alle gebruikelijke behandelingsmoda- later de definitieve rekening nog steeds niet kunnen opmaken, liteiten werden meegenomen bevestigde in grote lijnen de resul- lijkt een schatting over wat we mogen verwachten op z’n plaats. taten van de talrijke onderzoeken op dit gebied over afzonderlijke behandelingen. In dit onderzoek waren na radicale prostatecto- mie (RP), uitwendige bestraling, hoge dosis brachytherapie en lage dosis brachytherapie de driejaars percentages voor impo- Auteursgegevens tentie bij mannen die tevoren wel potent waren respectievelijk H.J. Scholten, arts. Spaarne 121, 2011 CG Haarlem. 56, 38, 47 en 17%; voor incontinentie respectievelijk 11, 3, 7 en Website: http://www.psaprostaatkanker.blogspot.com 5%.7 Bij radiotherapie zijn behalve bij lage dosis brachytherapie Correspondentie: [email protected] chronische colorectale problemen ook een serieuze zaak. Toxici- Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven. teit graad 2 of hoger na uitwendige bestraling en hoge dosis bra- chytherapie was respectievelijk 4 en 7%.7 Hoe je het ook wendt of

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 501

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 550101 225-08-105-08-10 009:049:04 keert, het primum non nocere wordt met voeten getreden bij vroege rapporteren, is deze nog steeds niet ingelost. Hoe terughoudend behandeling van symptoomloze mannen voor prostaatkanker. kan een huisarts zijn tegen een man die een PSA vraagt op gezag van ‘wetenschappers’ die de media misbruiken, de helft verzwij- Geen basis gen en hun beloftes niet nakomen? Ik stel voor dat het NHG haar De blinde biopsie, de basis voor behandelingsbeslissingen, is terughoudende Standpunt over (opportunistische) PSA-screening zoals al opgemerkt in een kwart van de gevallen fout-negatief. Is verandert in een afwijzend Standpunt, dat zorgverzekeraars PSA- in de biopsie wel kanker aantoonbaar dan blijkt de Gleasonscore, screening voor vroege opsporing uit het basispakket halen en dat de mate van kwaadaardigheid, in de helft van de gevallen niet geldstromen voor prostaatkankerresearch naar het Erasmus MC overeen te komen met de Gleasonscore van het operatieprepa- worden bevroren. Dit zou betekenen: terug naar 1990 toen er nog raat, de gouden standaard.8 Derhalve kan het broodnodige onder- geen PSA-screening voor vroege opsporing was. Toen waren er scheid tussen indolent en agressief – teneinde overbehandeling maar 4295 gevallen van prostaatkanker in plaats van meer dan 9516 te voorkomen – klinisch niet worden gemaakt. Tegen beter weten nu. En dat terwijl de sterfte aan prostaatkanker – rekening houdend in werd niettemin weer een nieuw ERSPC-deelproject gestart met bevolkingsgroei – gelijk bleef met 2135 gevallen in 1990 en waaraan een aantal grote Nederlandse centra meewerkt.9 In dit 2394 in 2006.10 Het zou enorm veel leed schelen en bergen geld. project worden alleen tumortjes met de allergunstigste kenmer- ken (Gleason < 7, minder dan 3 van de 6 naalden positief) met Literatuur zogenaamde Active Surveillance gevolgd. Dit is een bijzonder 1 http://player.omroep.nl/?aflID=9116254. 2 Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, intensief controleregime met driemaandelijkse PSA-bepalingen et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized euro- en jaarlijks herbiopsieën. Slechts een klein deel van de overbe- pean study. N Engl J Med 2009;360:1320-8. handeling kan hiermee worden voorkomen. Toch werd na 2 jaar 3 Van Weert H, Wiersma T. Prostaatkankerscreening? Nog even niet! Huisarts Wet 2009;52:350-1. zelfs in deze subgroep alsnog een kwart van de patiënten behan- 4 http://media.erspc-media.org. deld. Bij een langere follow-up zal dit percentage ongetwijfeld nog 5 Raaijmakers R, Kirkels WJ, Roobol MJ, Wildhagen MF, Schröder FH. verder stijgen. Naast ongunstige veranderingen bij herbiopsieën Complication rates and risk factors of 5802 transrectal ultrasound- zijn angst, stress en onzekerheid bij zowel arts als patiënt belang- guided sextant biopsies of the prostate within a population-based screening program. Urology 2002;60:826-30. rijke redenen alsnog over te gaan tot behandeling. Logisch, want 6 Roehl KA, Antenor JAV, Catalona WJ. Serial prostate biopsy results in de Gleasonscore is niet te vertrouwen. prostate cancer. J Urol 2002;167:2435-9. 7 Smith DP, King TM, Egger S, Berry MP, Stricker PD, Cozzi P, et al. Quality of life three years after diagnosis of localised prostate cancer: Ander standpunt? population based cohort study. BMJ 2009;339:b8417. De Rotterdammers presenteren zich als wetenschappers maar lij- 8 Isariyawongse BK, Sun L, Bañez LL, Robertson C, Polascik TJ, ken meer op marketeers. Enkele uren nadat de ERSPC-resultaten Maloney K, et al. Significant discrepancies between diagnostic and pathologic gleason sums in Prostate Cancer: the predictive role of werden gepubliceerd in het New England Journal of Medicine – dus age and prostate-specific antigen. Urology 2008;72:882-6. nog voor iemand kennis had kunnen nemen van de inhoud – kwa- 9 Van den Bergh RC, Vasarainen H, Van der Poel HG, Vis-Maters JJ, men de Rotterdammers met hun vooraf in elkaar gezette reportage Rietbergen JB, Pickles T, et al. Short-term outcomes of the prospec- op het NOS-Journaal en stonden ze de dag daarna in bijna alle tive multicentre ‘Prostate Cancer Research International: Active Sur- veillance’ study. BJU Int 2010;105:956-62. dagbladen en urologiesites met hun misleidende 25%-claim. Nu, 10 Vereniging Integrale Kankercentra. Nederlandse kankerregistratie bijna anderhalf jaar na de belofte spoedig over neveneffecten te 2009.

502 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 550202 225-08-105-08-10 009:049:04 Commentaar PSA-screening deugt

Chris Bangma, namens de ERSPC

De European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer uniek systeem om niet te screenen totdat de onderzoeksgegevens (ERSPC) rapporteerde in 2009 het vroegste bewijs dat screening op tafel liggen en een beoordeling van deskundigen is verricht. met prostaatspecifiek antigeen (PSA) de sterfte aan prostaat- Maar ieder individu heeft wel het recht zich te laten informeren kanker vermindert.1,2 De gegevens werden openbaar gemaakt op en te laten onderzoeken op het bestaan van ziekten. Door de advies van de internationale en onafhankelijke Data Monitoring nauwkeurige en tijdige voorlichting aan gezondheidswerkers, met Commissie, om medisch-ethische redenen. We voelen ons dan name huisartsen en urologen, zijn de dilemma’s rondom vroeg- ook niet aangesproken door de geschetste complottheorie van detectie van prostaatkanker herhaaldelijk en uitvoerig besproken. collega Scholten.3 Het probleem van overdiagnose is bekend en kan worden onder- schept door active surveillance aan te bieden met dezelfde controle- Analyse intensiteit als na een behandeling. Daarbij is bewezen dat man- Scholten vermeldt dat er ruim 1400 mannen gescreend moeten nen die dit programma volgen geen extra stress ondervinden. worden om 1 sterftegeval aan prostaatkanker te voorkomen. Dit getal zal in de – van meet af aan geplande – eindanalyse na tien Integriteit jaar follow-up drastisch dalen. Die analyse vindt eind 2011 plaats Het commentaar van collega Scholten slaat de plank volledig mis. op basis van de verzamelde gegevens uit de 8 participerende De lezer mag oordelen over de wetenschappelijke integriteit van Europese landen. Belangrijker nog dan die mortaliteitsgegevens de individuele leden van de onderzoeksgroepen binnen ERSPC is het aantal mannen dat gescreend dient te worden om 1 geval die wereldwijd worden beoordeeld op hun activiteiten. Het van symptomatische metastase van prostaatkanker te voorkomen. ERSPC-onderzoek is goedgekeurd door de Nederlandse overheid Dat getal zal naar verwachting nog 50% lager liggen dan het beno- en wordt ondersteund door wetenschappelijke gremia als ZonMw digde aantal gescreende mannen om 1 sterfgeval te voorkomen. en KWF. Diverse nationale beroepsverenigingen hebben de resul- taten van het onderzoek gebruikt om richtlijnen op te stellen over Gefundeerd oordeel vroegdetectie van prostaatkanker. Het enige wat we met Scholten Mannen kiezen al dan niet voor screening op basis van informa- gemeen hebben is onze zorg voor de optimale behandeling van tie over de duur van de overlevingswinst en de daarbijbehorende patiënten. levenskwaliteit. Het publiceren van onderzoeksgegevens is dan ook alleen nuttig in combinatie met de overlevingsgegevens. Tot die tijd kan het wel nodig zijn de wijze van berekening van kwali- 1 Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TLJ, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomised Euro- teit van leven en kosteneffectiviteit te illustreren in de literatuur. pean study.N Engl J Med 2009;360:1320-8. Zonder de getallen van de ERSPC is er niemand ter wereld die een 2 Bangma CH, Roobol MJ, De Koning HJ, Denis L, Schröder FH. Scree- gefundeerd oordeel kan geven over het nut van bevolkingsonder- ning vermindert sterfte aan prostaatkanker. Huisarts Wet 2009;52:353- 60. zoek. Alleen op basis daarvan kunnen overheden, en de Gezond- 3 Scholten HJ. Ook zo blij met PSA? Huisarts Wet 2010:53:501-2. heidsraad in Nederland, een uitspraak doen over de wenselijk- heid van populatiescreening voor prostaatkanker.

Preventie Het voorkómen van ziekte is een belangrijk aspect van de volksge- zondheid. Of het nu om vaccinatie gaat of om waterkwaliteit, om controle van het cholesterolgehalte of van de bloeddruk, ziekte is nooit volledig te voorkomen en bij elke preventieve actie wor- den er overbodige ingrepen verricht. In Nederland bestaat er een

Auteursgegevens Erasmus MC, afdeling Urologie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam: prof. dr. C.H. Bangma, uroloog, hoogleraar urologie. Correspondentie: [email protected] Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 503

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 550303 225-08-105-08-10 009:049:04 Klinische les Antipsychotica: let op metabole bijwerkingen Eelke Groen, Hans van der Wouden, Patrick Bindels

Inleiding Mevrouw Pieterse Het gebruik van antipsychotica is de laatste jaren gestaag toe- Mevrouw Pieterse, 38 jaar oud, is voor schizofrenie onder behandeling bij genomen. In 2007 telde Nederland ongeveer 225.000 gebrui- de psychiater. Zij heeft al een aantal psychiatrische opnames achter de rug kers van antipsychotica.1 Dat zijn er gemiddeld 32 per huisart- in verband met paranoïde psychoses, de laatste was vijf maanden geleden. senpraktijk van 2350 patiënten. Antipsychotica zijn in Neder- Na eerdere behandelingen met verschillende antipsychotica, waarop zij land geregistreerd voor psychosen, schizofrenie, manie, hevi- onvoldoende reageerde, is tijdens haar laatste opname een behandeling ge agitatie en onrust, agressie en onrust bij dementie, delier, met clozapine gestart. Sindsdien is de psychose in remissie gegaan, en psychotische aandoeningen bij de ziekte van Parkinson, tics zij woont inmiddels weer thuis met ondersteuning van gespecialiseerde en choreatische bewegingen. Incidenteel worden sommige thuiszorg. antipsychotica ook voorgeschreven bij ernstig braken, persis- Mevrouw Pieterse, die teruggetrokken leeft en haar huisarts niet vaak terende hik en vertigo.2 bezoekt, komt nu op het spreekuur met klachten van een droge mond Dat antipsychotica veel bijwerkingen hebben, is algemeen en vermoeidheid. De huisarts merkt op dat haar gewicht zichtbaar is bekend. Dat zij ook kunnen leiden tot het ontstaan van diabetes toegenomen. Het Farmacotherapeutisch Kompas vermeldt dat de klachten mellitus type 2, obesitas en dyslipidemie is tot nog toe rela- en het overgewicht bijwerkingen kunnen zijn van de clozapine, en in tief onderbelicht, maar deze metabole bijwerkingen zijn minder de ontslagbrief van de psychiater na de laatste klinische opname leest zeldzaam dan men denkt. Omdat zij gepaard gaan met verhoog- de huisarts dat bloedbeeld, schildklierfunctie, glucosegehalte en de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit,3 verdienen deze lipidenspectrum allemaal binnen de referentiewaarden vielen. De huisarts bijwerkingen meer aandacht dan zij gewoonlijk krijgen. is gerustgesteld en bespreekt met patiënte dat de klachten een bijwerking zijn van de clozapine. Omdat de clozapine de psychische toestand van Samenvatting patiënte aanmerkelijk verbeterd heeft, besluiten zij gezamenlijk af te Groen EJ, Van der Wouden JC, Bindels PJE. Antipsychotica: let wachten in de hoop dat de klachten mettertijd afnemen. op metabole bijwerkingen. Huisarts Wet 2010;53(9):504-7. Twee weken later komt mevrouw Pieterse echter terug op het spreekuur. Een 38-jarige dame ontwikkelt, vijf maanden nadat zij is gestart De droge mond en de vermoeidheid zijn zozeer verergerd dat zij niet met clozapine, klachten van een droge mond en vermoeidheid. meer kan functioneren. Nu besluit de huisarts laboratoriumonderzoek te De huisarts denkt in eerste instantie aan een voorbijgaande bij- doen. Het glucosegehalte is 16 mmol/l, en daarna blijkt ook de nuchtere werking van het antipsychoticum, maar later blijken de klachten glucosebepaling te hoog, 9,1 mmol/l. Mevrouw Pieterse heeft bovendien samen te hangen met een diabetes mellitus die ontstaan is als een dyslipidemie ontwikkeld met een totaalcholesterol van 9,3 mmol/l, gevolg van de medicatie. een triglyceridengehalte van 2,5 mmol/l en een HDL-cholesterol van 0,78 Het is bekend dat atypische antipsychotica velerlei bijwerkin- mmol/l. gen hebben: cardiologische, neurologische, hematologische, In overleg met de behandelend psychiater besluit de huisarts dat gastro-intestinale en urologische. Minder bekend is dat vooral overstappen op een ander antipsychoticum op dit moment niet clozapine en olanzapine ook metabole aandoeningen kunnen wenselijk is, omdat de clozapine na vele vergeefse pogingen voor een veroorzaken, zoals type-2-diabetes, obesitas en dyslipidemie, en stabiele remissie van de psychose heeft gezorgd. De huisarts behandelt zo de kans op hart- en vaatziekten vergroten. daarom de diabetes mellitus en de dyslipidemie, om te beginnen met Omdat deze metabole bijwerkingen vaker voorkomen dan ver- leefstijladviezen. Patiënte wijst begeleiding door een diëtiste af. Na drie wacht, is het belangrijk dat de voorschrijvend arts patiënten die maanden blijken de glucose en de lipiden onverminderd hoog, en daarop antipsychotica gebruiken systematisch blijft monitoren. start de huisarts een medicamenteuze behandeling. Na een jaar zijn het HbA1c en het lipidenspectrum genormaliseerd. Mevrouw Pieterse heeft Erasmus MC, afdeling Huisartsgeneeskunde, Postbus 2040, 3000 AC Rot- nog wel overgewicht, maar volgt inmiddels een sportprogramma via haar terdam: drs. E.J. Groen, aios Huisartsgeneeskunde; dr. J.C. van der Wou- psychiater. den, senior onderzoeker Huisartsgeneeskunde; prof.dr. P.J.E. Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde. Beschouwing Correspondentie: [email protected]. De klassieke antipsychotica deden hun intrede op de markt in de Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven. jaren vijftig. Veertig jaar later volgden de atypische antipsycho- tica, en deze zijn voor veel behandelingen de middelen van eer-

504 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 550404 225-08-105-08-10 009:049:04 De kern Er zijn geen cijfers gepubliceerd over de prevalentie van diabe- Dat antipsychotica ook metabole bijwerkingen hebben, heeft tes mellitus type 2, obesitas en dyslipidemie onder Nederlandse tot nog toe relatief weinig aandacht gekregen. gebruikers van antipsychotica, maar wel over de prevalentie van Atypische antipsychotica, in het bijzonder clozapine en olan- het metabool syndroom, dat wil zeggen drie of meer van de vol- zapine, zijn geassocieerd met het ontstaan van type-2-diabe- gende vijf risicofactoren: abdominale obesitas, te hoog triglyce- tes, obesitas en dyslipidemie, en daardoor met een verhoogd ridengehalte, te laag HDL-cholesterol, hypertensie en diabetes risico op cardiovasculaire aandoeningen. mellitus.11 De prevalentie van het metabool syndroom onder Het is dan ook noodzakelijk om patiënten die antipsychotica Nederlandse volwassenen jonger dan 60 jaar is naar schatting 10 gebruiken systematisch te monitoren op metabole bijwerkin- tot 19%.12 In een cross-sectionele analyse van een groep Neder- gen. landse patiënten met een psychotische stoornis had 32% het De voorschrijvend arts is verantwoordelijk voor deze monito- metabool syndroom.11 Amerikaanse onderzoekers vonden een ring. vergelijkbare prevalentie onder gebruikers van atypische anti- psychotica, en concludeerden bovendien dat het metabool syn- ste keuze geworden. De atypische antipsychotica zijn effectiever droom het tienjaarsrisico op een cardiovasculaire ziekte in deze dan klassieke antipsychotica bij negatieve symptomen, bij stem- populatie verdubbelde.13 In het Nederlandse onderzoek onder mingsstoornissen en bij cognitieve problematiek ten gevolge van patiënten met een psychotische stoornis gebruikte 97% van de een psychotische stoornis. Ook hebben zij minder extrapirami- patiënten mét metabool syndroom een antipsychoticum, tegen- dale bijwerkingen.4 over 88% van de patiënten zónder metabool syndroom.11 De atypische antipsychotica hebben echter ook bijwerkingen, op Onderzoeken naar de afzonderlijke typen antipsychotica hebben veel verschillende gebieden. Op cardiovasculair gebied zijn dat uitgewezen dat diabetes mellitus type 2, obesitas, dyslipidemie en bijvoorbeeld ventriculaire ritmestoornissen ten gevolge van een metabool syndroom vaker voorkomen bij clozapine en olanzapine verlengd QTc-interval. Ook neurologische complicaties komen dan bij andere antipsychotica.4-10 Onder clozapinegebruikers is de voor, zoals parkinsonisme, acathisie, acute dystonie, tardie- prevalentie van het metabool syndroom het hoogst (53,8%).14,15 ve dyskinesie en convulsies. Verder moet men bedacht zijn op In ander onderzoek bleek switchen van olanzapine naar risperi- hematologische complicaties zoals agranulocytose en anemie, don deze prevalentie te reduceren van 53,3% naar 36,6%.16 op gastro-intestinale complicaties zoals droge mond, obstipatie Weliswaar treden de meeste bijwerkingen van atypische antipsy- of leverfunctiestoornissen, en op urogenitale en seksuele bijwer- chotica op tijdens de eerste zes maanden van de behandeling, kingen zoals bemoeilijkte mictie en/of urineretentie, hyperpro- maar er zijn aanwijzingen dat de cardiovasculaire risico’s ook lactinemie en seksuele functiestoornissen. En dan is er nog het daarna verhoogd blijven, en dat daarbij wederom clozapine en zeldzame maligne neurolepticasyndroom, dat optreedt bij 0,2% olanzapine een slechtere invloed hebben dan andere antipsycho- van de patiënten.5 tica.17 Uit een recent cohortonderzoek onder kinderen en adoles- Naarmate de atypische antipsychotica vaker werden voorge- centen die voor het eerst een atypisch antipsychoticum kregen, schreven, kwamen er meer bijwerkingen aan het licht. Atypische blijkt dat ook bij hen het gewicht toeneemt, de glucosewaarde antipsychotica worden tegenwoordig ook geassocieerd met het stijgt en het lipidenspectrum verandert. Na drie maanden waren ontstaan van obesitas, diabetes mellitus type 2 en verstoring van de kinderen die olanzapine gebruikten gemiddeld 8,5 kg aangeko- het lipidenspectrum. Aangezien deze bijwerkingen het risico op men en waren hun nuchtere glucosewaarde en lipidenspectrum een cardiovasculaire aandoening verhogen, heeft men in tal van significant verslechterd. Bij de andere onderzochte middelen (ris- landen richtlijnen opgesteld voor de monitoring en preventie van peridon, quetiapine en aripiprazol) nam het gewicht ook signifi- cardiovasculaire risicofactoren bij antipsychoticagebruik.4-10 cant toe, maar verslechterden het lipidenspectrum en de gluco- sewaarde niet.8 Antipsychotica en cardiovasculaire risicofactoren Al met al lijkt het er sterk op dat de atypische antipsychotica, en Epidemiologie dan vooral olanzapine en clozapine, het risico op diabetes melli- Over het ontstaan van diabetes mellitus type 2, obesitas en dysli- tus type 2, obesitas en dyslipidemie vergroten. pidemie bij gebruikers van antipsychotica is tamelijk veel geschre- ven. De meeste onderzoeken zijn opgezet als case serie, cross- Pathofysiologie sectioneel of retrospectief onderzoek onder volwassen patiënten Er is geen eenduidige verklaring voor hoe de antipsychotica deze met schizofrenie.4 De interpretatie wordt weliswaar bemoeilijkt metabole stoornissen kunnen doen ontstaan. Waarschijnlijk spe- doordat deze metabole aandoeningen bij schizofrene patiënten len meerdere factoren een rol. vaker voorkomen dan in de algemene bevolking (vermoedelijk Ten eerste is er de abdominale obesitas die vaak optreedt bij anti- vanwege de inactieve leefstijl, slechte voedingsgewoonten en psychoticagebruik. Dit zorgt ervoor dat er meer vrije vetzuren in rookgedrag), maar ze leveren toch consistente aanwijzingen dat de bloedsomloop terechtkomen, zodat de triglyceridenconcentra- antipsychoticagebruik het risico op deze metabole afwijkingen tie in het plasma en de glucoseproductie in de lever toenemen, verhoogt.4-10 de plasmaconcentratie van HDL-cholesterol daalt en die van

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 505

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 550505 225-08-105-08-10 009:049:04 het LDL-cholesterol stijgt. Vrije vetzuren veroorzaken bovendien Abstract insulineresistentie, die weer leidt tot hyperglykemie, hypertensie Groen EJ, Van der Wouden JC, Bindels PJE. Antipsychotics: watch en verdere verhoging van de hoeveelheid vrije vetzuren, zodat er out for metabolic side effects. Huisarts Wet 2010;53(9):504-7. een vicieuze cirkel ontstaat.18 De gewichtstoename en de abdomi- Five months after starting clozapine, a 38-year-old woman deve- nale obesitas lijken onder andere het gevolg van een stimulerend loped symptoms of fatigue and dry mouth. Her general practitio- effect op de histamine-1-receptoren, waardoor het hongergevoel ner initially thought that the symptoms were a temporary side toeneemt.4,18 effect of the antipsychotic, but later the symptoms were found Andere verklaringen zijn dat atypische antipsychotica een direct to be due to clozapine-induced diabetes mellitus. effect hebben op insulinegevoelige weefsels dat deze weefsels Atypical antipsychotics are known to have multiple cardiologi- resistent maakt voor insuline,6,18 en dat ze de insulinesecretie cal, neurological, haematological, gastrointestinal, and urologi- verminderen, wat onder andere de hyperglykemie veroorzaakt.6,18 cal side effects. Less well known is the fact that clozapine and Uit onderzoek blijkt dat diabetes mellitus, maar ook dyslipidemie, olanzapine, in particular, can cause metabolic disorders, such regelmatig voorkomt bij antipsychoticagebruikers zónder dat er as type 2 diabetes, obesity, and dyslipidaemia, thereby increa- sprake is van gewichtstoename. Dit zou dan het gevolg zijn van sing the risk of cardiovascular disease. Because these metabolic het directe effect op de insulinegevoelige weefsels.18,19 side effects are more common than expected, it is important that Kortom, dat antipsychotica het risico op een metabole aandoe- general practitioners systematically monitor patients who have ning en daardoor ook het cardiovasculaire risico verhogen, is been prescribed antipsychotics. waarschijnlijk zowel een gevolg van de adipositas als van een direct effect op de insulinehuishouding. start met een antipsychoticum is deze dus ook verantwoordelijk voor de monitoring. De werkgroep stelt ook voor dat psychia- Monitoring ters, huisartsen, somatische artsen, internisten en apothekers in In Nederland heeft de multidisciplinaire Werkgroep Somatische regionaal verband overleggen over wie deze systematische scree- Complicaties bij Antipsychoticagebruik, bestaande uit psychia- nings uiteindelijk uitvoert.5 ters, internisten en een apotheker, in navolging van bestaande richtlijnen uit onder andere de Verenigde Staten, een voorstel Preventie en behandeling gepubliceerd voor het monitoren en behandelen van somatische De voorschrijvend arts moet de patiënt voor aanvang van de complicaties bij antipsychoticagebruik.5 De werkgroep adviseert behandeling vertellen welke mogelijke bijwerkingen het anti- bij het starten van een antipsychoticum een nulmeting te ver- psychoticum heeft, en extra aandacht besteden aan algemene richten van onder andere body mass index (BMI), middelomtrek, leefregels met betrekking tot roken, dieet en beweging. Bij snelle bloeddruk, pols, nuchtere glucose of HbA1c en nuchter lipiden- gewichtstoename of reeds bestaande obesitas is verwijzing naar spectrum, om cardiovasculaire risicofactoren op te sporen. De een diëtist geboden.5 Patiënten die voor aanvang van de behan- meting van BMI en middelomtrek moet worden herhaald na één, deling bekend zijn met of die een verhoogd risico hebben op twee, drie, zes en twaalf maanden, bloeddruk, pols en nuchte- cardiovasculaire aandoeningen, kunnen het best starten met een re glucose of HbA1c moeten opnieuw worden bepaald na drie, middel dat zo min mogelijk metabole en cardiovasculaire bijwer- zes en twaalf maanden en het lipidenspectrum na drie en twaalf kingen geeft – bijvoorbeeld risperidon of een klassiek antipsycho- maanden. Daarna worden alle bij de nulmeting verrichte metin- ticum.5 Bij somatische complicaties moet men verandering van gen jaarlijks herhaald, of eerder op indicatie.5 antipsychoticum overwegen; in de literatuur zijn hiermee goede In het voorstel van de werkgroep ligt de verantwoordelijkheid voor resultaten beschreven.7,16 deze somatische monitoring bij de voorschrijvend arts. In veel Bij dit alles moeten psychiater en huisarts nauw samenwerken gevallen zal dit de psychiater zijn, maar als een huisarts zelf (her) om een goede afweging te kunnen maken tussen het belang van een stabiele psychische toestand en het risico op cardiovascu- Boodschap voor de huisarts laire aandoeningen, zowel voor de korte als voor de lange termijn. De huisarts moet de bijwerkingen van antipsychotica kennen en Als er somatische complicaties zijn, moet de huisarts altijd wor- daar alert op zijn. Men mag somatische klachten zoals een droge den geconsulteerd. mond niet direct afdoen als een bijwerking van het antipsychoti- cum, maar zal eerst een eventuele somatische oorzaak, zoals dia- Conclusie betes mellitus, moeten uitsluiten. De somatische bijwerkingen van antipsychotica verdienen meer Als u als huisarts (her)start met een antipsychoticum bent u ook aandacht. Doordat de consequenties van met name de metabo- nadien verantwoordelijk voor het monitoren van de patiënt. In le bijwerkingen onderbelicht blijven, is er een reëel gevaar voor andere gevallen is het raadzaam met de voorschrijvend arts (veel- onderdiagnostiek. Atypische antipsychotica, in het bijzonder clo- al een psychiater) te overleggen over wie de periodieke screenings zapine en olanzapine, verhogen het risico op diabetes mellitus uitvoert, als dit nog niet in regionale afspraken is vastgelegd. type 2, obesitas en dyslipidemie, aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

506 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 550606 225-08-105-08-10 009:049:04 ence on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. J Clin Psychia- try 2004;65:267-72. 5 Cahn W, Ramlal D, Bruggeman R, De Haan L, Scheepers FE, Van Soest MM, et al. Preventie en behandeling van somatische complica- ties bij antipsychoticagebruik. Tijdschr Psychiatr 2008;50:579-90. 6 De Hert M, Van Eyck D, De Nayer A. Metabolic abnormalities asso- ciated with second generation antipsychotics: Fact or fiction? Deve- lopment of guidelines for screening and monitoring. Int Clin Psycho- pharmacol 2006;21:s11-5. 7 Hasnain M, Vieweg WVR, Fredrickson SK, Beatty-Brooks M, Fernandez A, Pandurangi AK. Clinical monitoring and management of the meta- bolic syndrome in patients receiving atypical antipsychotic medica- tions. Prim Care Diabetes 2009;3:5-15. 8 Correll CU, Manu P, Olshanskiy V, Napolitano B, Kane JM, Malhotra AK. Cardiometabolic risk of second-generation antipsychotic medi- cations during first-time use in children and adolescents. JAMA 2009;302:1765-73. 9 Monteleone P, Martiadis V, Maj M. Management of schizophrenia with obesity, metabolic and endocrinological disorders. Psychiatr Clin North Am 2009;32:775-94. 10 Scheepers-Hoeks AMJW, Wessels-Basten SJW, Scherders MJWT, Bra- venboer B, Loonen AJM, Kleppe RT, et al. Schizofrenie en antipsy- chotica: Samenhang met het metabool syndroom. Tijdschr Psychiatr 2008;50:645-54. 11 Schorr SG, Slooff CJ, Bruggeman R, Taxis K. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psychotic disorders in the Netherlands. J Clin Psychopharmacol 2009;29:399-402. 12 Bos MB, De Vries JHM, Wolffenbuttel BHR, Verhagen H, Hillege JL, Feskens EJM. De prevalentie van het metabool syndroom in Neder- land: Verhoogd risico op hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2 bij een kwart van de personen jonger dan 60 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2382-8. 13 Correll CU, Frederickson AM, Kane JM, Manu P. Metabolic syndrome and the risk of coronary heart disease in 367 patients treated with second-generation antipsychotic drugs. J Clin Psychiatry 2006;67:575- 83.

Foto: Shutterstock/Knud Nielsen 14 Lamberti JS, Olson D, Crilly JF, Olivares T, Williams GC, Tu X, et al. Prevalence of the metabolic syndrome among patients receiving clo- Het is daarom belangrijk om patiënten die antipsychotica gebrui- zapine. Am J Psychiatry 2006;163:1273-6. ken periodiek te screenen op cardiovasculaire risicofactoren. De 15 Hägg S, Lindblom Y, Mjörndal T, Adolfsson R. High prevalence of the arts die het antipsychoticum voorschrijft, is daarbij verantwoor- metabolic syndrome among a Swedish cohort of patients with schizo- phrenia. Int Clin Psychopharmacol 2006;21:93-8. delijk voor de uitvoering van deze monitoring. 16 Meyer JM, Pandina G, Bossie CA, Turkoz I, Greenspan A. Effects of switching from olanzapine to risperidone on the prevalence of the Literatuur metabolic syndrome in overweight or obese patients with schizo- 1 Stichting Farmaceutische Kengetallen. Gebruik antipsychotica groeit phrenia or schizoaffective disorder: Analysis of a multicenter, rater- gestaag. Pharmaceutisch Weekblad 2008;143(1). http://www.sfk.nl/sfk- blinded, open-label study. Clin Ther 2005;27:1930-41. site/publicaties/farmacie_in_cijfers/2008/2008-01.html, geraadpleegd 17 De Hert M, Schreurs V, Sweers K, Van Eyck D, Hanssens L, Sinko S. juli 2010. Typical and atypical antipsychotics differentially affect long-term 2 Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekerin- incidence rates of the metabolic syndrome in first-episode patients gen. Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: College voor zorgverze- with schizophrenia: A retrospective chart review. Schizophr Res keringen, 2010. http://www.fk.cvz.nl, geraadpleegd juli 2010. 2008;101:295-303. 3 Dekker JM, Girman C, Rhodes T, Nijpels G, Stehouwer CDA, Bouter 18 Stahl SM, Mignon L, Meyer JM. Which comes first: Atypical anti- LM, et al. Metabolic syndrome and 10-year cardiovascular disease psychotic treatment or cardiometabolic risk? Acta Psychiatr Scand risk in the Hoorn study. Circulation 2005;112:666-73. 2009;119:171-9. 4 American Diabetes Association; American Psychiatric Association; 19 Newcomer JW. Metabolic risk during antipsychotic treatment. Clin American Association of Clinical Endocrinologists; North American Ther 2004;26:1936-46. Association for the Study of Obesity. Consensus development confer-

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 507

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 550707 225-08-105-08-10 009:049:04 Promovendi

Iris Wichers over haar onderzoek naar veneuze trombo-embolie: ‘Oppervlakkige tromboflebitis is niet zo onschuldig als we dachten’

Deze winter promoveerde Iris beïnvloeden. ‘Er zijn al meerdere van deze defecten bekend, maar Wichers op haar onderzoek we weten dat er nog meer erfelijke risicofactoren moeten zijn. We Unsolved issues in etiology and includeerden families waarin meer dan normaal trombose voor- treatment of venous thrombosis. In het kwam en verrichtten bij de familieleden stollingstests en beke- eerste deel van haar onderzoek ken hun eiwitprofielen. We hebben echter geen nieuwe defecten bekeek ze erfelijke risicofactoren gevonden, alhoewel het onderzoek nog niet geheel is afgerond; voor veneuze trombo-embolie. Het uit de analyse van het gehele genoom van de GENES-families zijn tweede deel van haar onderzoek aspecten naar voren gekomen die nader moeten worden onder- betrof onder meer een systemati- zocht. Concluderend kun je echter zeggen dat uit mijn onderzoek sche review en een retrospectief vooralsnog geen nieuw genetisch defect naar voren is gekomen.’ onderzoek naar de etiologie en behandeling van oppervlakkige veneuze trombose. In een inter- Oppervlakkige tekenen, dieper probleem? view vertelt Wichers over haar bevindingen en de consequenties In het tweede deel van haar onderzoek analyseerde Wichers de daarvan voor de huisarts. beschikbare onderzoeksliteratuur over patiënten met oppervlakkige veneuze trombose bij wie een medicamenteuze behandeling was Aanloop naar het onderzoek ingezet. ‘Het was onduidelijk hoe je oppervlakkige veneuze trom- Het onderzoek van Wichers valt uiteen in twee delen. ‘Destijds bose moest behandelen; dat varieert per ziekenhuis en per arts. Uit wilde ik internist worden en toen ik aangaf dat ik onderzoek wilde een retrospectief onderzoek dat ik verrichtte op de afdeling Vasculai- doen, kwam ik bij de afdeling Vasculaire Geneeskunde van het re Geneeskunde bleek bijvoorbeeld dat jarenlang acetylsalicylzuur AMC terecht. Daar werd ik aangenomen voor de GENES-studie, werd voorgeschreven, maar de laatste jaren trad een verschuiving het eerste deel van mijn proefschrift. In totaal heb ik drieënhalf op naar laagmoleculairgewichtsheparine. Van oudsher werd aange- jaar op die afdeling gewerkt. Later, tijdens de huisartsenoplei- nomen dat oppervlakkige en diepe veneuze trombose een andere ding, is het onderzoek een tijdje op een lager pitje komen te etiologie hadden en ook dat oppervlakkige veneuze trombose een staan. Uiteindelijk vielen mijn promotie en de specialisatie tot onschuldige aandoening is. Het tegendeel blijkt waar. Een recen- huisarts min of meer samen.’ telijk gepubliceerd epidemiologisch onderzoek, de zogenoemde POST-studie van Decousus, toont zelfs aan dat maar liefst 26,3% van Toch liever huisarts! de mensen die met tromboflebitis werden verwezen al DVT of long- ‘Na heel veel twijfel heb ik uiteindelijk gekozen voor de huisartsenop- embolie, ook contralateraal, hadden op het moment van verwijzing! leiding en daar ben ik vanaf de allereerste dag erg blij om geweest’, Gezien onder meer dat onderzoek lijkt de relatie tussen die aandoe- vertelt Wichers. Het contact met de patiënten, de variatie van de ningen onmiskenbaar. Dat betekent dat je, wanneer je als huisarts klachten van niets aan de hand tot heel ernstig, de continuïteit van iets oppervlakkigs ziet, bepaald niet kunt concluderen dat er niet zorg, de vrijheid om de omstandigheden te kunnen kiezen waarin je iets diepers aan de hand is. Overigens, de meningen zijn erover ver- het vak wilt uitoefenen… dat alles maakt het huisartsenvak enorm deeld of tromboflebitis in voorkomende gevallen een uitingsvorm is leuk. Bovendien kun je je net zoveel verdiepen als je zelf wilt.’ van een dieperliggend probleem, of juist het ontstaan daarvan beïn- En heeft die switch naar de huisartsgeneeskunde ook de richting vloedt. Hoe dan ook, uit de POST-studie kwam ook naar voren dat van het tweede deel van het onderzoek beïnvloedt? ‘Nee, mis- uiteindelijk zo’n 10% van de patiënten met tromboflebitis alsnog schien wel andersom: dat ik door het tweede deel van het onder- binnen drie maanden een trombose of longembolie ontwikkelde; en zoek affiniteit kreeg met het huisartsenvak. Maar al tijdens de een groot deel van deze mensen was behandeld!’ GENES-studie bedachten we wat nu eigenlijk de behandeling van oppervlakkige tromboflebitis zou moeten zijn, en toen werd ook al Op zoek naar behandelingen geopperd om daar eens een systematische review over te maken.’ ‘We wilden weten of er medicamenteuze interventies zijn die een DVT of een longembolie kunnen voorkomen of die uitbreiding Genetische factoren of recidivering van de tromboflebitis kunnen tegengaan’, vertelt Het eerste deel van Wichers’ onderzoek richtte zich op de gene- Wichers. ‘In mijn review is een vijftal trials geïncludeerd, maar drie tische defecten die het ontstaan van veneuze trombo-embolie ervan hadden methodologische beperkingen. In één trial is ech-

508 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 550808 225-08-105-08-10 009:049:04 het voorschrijven van een subcutaan middel. Toch zouden ze dat volgens mij wel moeten doen, omdat we deze patiënten vaak zien terugkomen met een uitbreiding of een recidief. Dan is het nut- tiger om ze meteen al zes weken te gaan behandelen.’

Of toch niet? Natuurlijk zijn er ook wel wat tegenwerpingen tegen deze conclu- sie van Wichers te maken. ‘Van Weert c.s. deden een retrospectief onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk naar de risico’s van tromboflebitis op DVT, longembolie en herseninfarct. Welis- baar bleek hierbij het risico op DVT tienmaal verhoogd, maar de conclusie uit het onderzoek is terecht dat de aantallen dan alsnog heel klein blijven. En wat ook nogal vaak wordt geroepen tijdens discussies is dat huisartsenpopulaties volkomen anders zijn dan ziekenhuispopulaties. Dat is natuurlijk waar, maar de POST-studie van Decousus en de Calisto-trial betroffen eerstelijnscentra en daarin zagen we toch wel degelijk die hoge risico’s op trombose en longembolie.’

Op naar nieuwe richtlijnen? Betekenen de resultaten uit haar onderzoek nu dat Wichers meent dat er een nieuwe NHG-Standaard moet komen over trombofle- bitis? ‘Ja, in feite wel. Je kunt namelijk de klinische beslisregel uit de standaard Diepe veneuze trombose niet zonder meer ook volgen ter een positief effect aangetoond van laagmoleculairgewichtshe- bij tromboflebitis; daar zal eerst onderzoek naar moeten worden parine en NSAID’s. Er is nooit een goed vergelijkend onderzoek gedaan. Mogelijk is de D-dimeer al verhoogd door de oppervlak- gedaan tussen deze twee middelen, dus ik weet niet welke het kige trombose en dan is alsnog een echo nodig. En ook moet beste is. Bij beide middelen was in dit onderzoek alleen een sig- in de richtlijn komen dat bij tromboflebitis een medicamenteuze nificant effect zichtbaar op uitbreiding of recidivering van trombo- behandeling moet worden ingezet.’ flebitis; er was geen bevestiging dat er ook een positief effect was Mocht die nieuwe standaard er komen, zou Wichers dan in de op het voorkomen van DVT en longembolie. Waarschijnlijk kwam werkgroep zitting willen nemen? ‘Dat lijkt me heel leuk!’ dit laatste door beperkingen in de inclusie in het onderzoek. Maar binnenkort komt een groot gerandomiseerd onderzoek uit waarin Na de promotie de behandeling met fondaparinux wordt vergeleken met placebo. ‘De eerste maand na mijn promotie heb ik gebruikt om een beetje Hierin wordt aangetoond dat behandeling wel degelijk effect heeft op adem te komen en nu ben ik sinds enkele maanden aan de slag op niet alleen het voorkomen van uitbreiding of recidieven van als waarnemer’, vertelt Wichers. ‘Maar mijn ambitie is toch wel tromboflebitis, maar ook op preventie van DVT en longembolie.’ om verder te gaan met onderzoek. Eventueel over dit onderwerp, misschien ook wel over iets heel anders. Ik vind het namelijk heel Echo’s en prikken belangrijk dat we onderzoek blijven doen in de huisartsgenees- Moet een huisarts nu dus bij elke spatader in actie komen? ‘Nee, kunde. Ik ben nu echter vooral bezig met huisarts zijn; eventueel een spatader is een risicifactor maar beslist geen alarmsymp- onderzoek daarnaast moet nog vorm krijgen.’ toom. Maar als een ader pijnlijk, rood, warm of hard wordt, dan is Mocht zo’n vervolg er komen, is er dan niet nog veel braakliggend het goed om toch wat meer op te letten. Huisartsen beschouwen terrein op huisartsgeneeskundig genetisch onderzoeksgebied? ‘In tromboflebitis als een tamelijk onschuldige aandoening, dus in Leiden gebeurt al heel veel op dat terrein en recentelijk is er weer die zin roep ik nu wel iets lastigs. Maar gezien de cijfers moet je een aantal nieuwe erfelijke risicofactoren gevonden. Het idee is erop bedacht zijn dat er niet al sprake is van trombose of longem- dat je een genetisch profiel zult kunnen opstellen en dat komt er bolie. Het maken van een echo zou dan dus aangewezen zijn. Het waarschijnlijk ook wel aan. Maar ik vraag me af wat de huisarts gebruik van een D-dimeertest en een klinische beslisregel, zoals daar vervolgens mee kan op preventief gebied. Mijn onderzoek bij een vermoeden van een diepe veneuze trombose bij iemand was heel specialistisch, over etiologie. En ja, als je dan defecten met een oppervlakkige veneuze trombose, is mogelijk ook zinvol, vindt, kun je je misschien ook richten op preventie. Maar of dat maar dit is nog niet onderzocht. En vervolgens moet naar mijn dan vooralsnog veel verder gaat dan terughoudendheid bij het mening een medicamenteuze behandeling worden ingezet. Veel voorschrijven van de pil? Ik weet het niet.’ huisartsen zullen daar huiverig voor zijn; die zijn niet zo snel in Ans Stalenhoef

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 509

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 550909 225-08-105-08-10 009:049:04 Spreekuur! Acute hoest bij volwassenen

Jochen Cals en Nick Francis

Wat is het probleem? en symptomen als kortademigheid, piepen, pijn op de borst, Hoestklachten behoren tot de meest voorkomende redenen om koorts, rhinorroe, heesheid, keelpijn en oorpijn. Kijk in de keel, de huisarts te bezoeken. Patiënten komen meestal omdat ze van en luister naar de longen. Beoordeel bij zieke patiënten de CRB- de klachten af willen en hebben vaak al vrij verkrijgbare medicij- 65-regel (new mental Confusion, Respiratory rate >30/min, Blood pres- nen gebruikt. De differentiaaldiagnose van acute hoest is breed. sure systolic < 90 mm Hg or diastolic < 60 mm Hg, age > 65 jaar). Bij 2 De klachten kunnen lang aanhouden en leiden regelmatig tot of meer van deze 4 karakteristieken ligt de mortaliteit hoger en ongerustheid bij de patiënt. Het onderscheid tussen ernstige en kunt u behandeling in het ziekenhuis overwegen. Een C-reactief onschuldige oorzaken van hoest is niet altijd eenvoudig te maken. proteïne (CRP) sneltest < 20 mg/l sluit pneumonie vrijwel uit, u kunt dan afzien van antibiotica. Doe geen routinematig micro- Wat moet ik weten? biologisch onderzoek. Maak een thoraxfoto wanneer u een ern- De huisarts ziet gemiddeld dagelijks 1 patiënt met hoest. Acute stig onderliggend lijden vermoedt. Verricht bij verdenking op hoest wordt gedefinieerd als hoestklachten korter dan 4 weken, kinkhoest anti-pertussistoxine IgG-serologie wanneer de patiënt meestal veroorzaakt door ongecompliceerde luchtweginfecties. ook contact heeft met zuigelingen of zwangeren. Een titerstijging Bij een lageluchtweginfectie betreft het doorgaans een acute heeft een sensitiviteit van 76% en een specificiteit van 99%. bronchitis, die vaak vanzelf overgaat. Een enkeling heeft een Moedig zelfhulpstrategieën aan zoals analgetica, honing en vol- pneumonie met een mogelijk ernstig beloop. Patiënten ouder doende drinken. Mucolytica, antihistaminica en bronchodilatoren dan 80 jaar, met hartfalen, insulineafhankelijke diabetes melli- hebben geen plaats in de standaardbehandeling. Weeg bij antibi- tus, COPD, neurologische aandoeningen, maligniteiten, de ziekte otica effecten af tegen mogelijke bijwerkingen (huiduitslag, diarree, van Parkinson, of orale steroïdengebruikers, hebben een hoger misselijkheid). Schrijf antibiotica voor bij een pneumonie of een risico op een pneumonie. Ook (passief) roken, bronchiale hyper- lageluchtweginfectie met een mogelijk gecompliceerd beloop, bij reactiviteit, gebruik van ACE-remmers, postnasale drip en gas- volwassenen en niet-zwangeren liefst doxycycline of amoxicilline. tro-oesophagale reflux kunnen hoestklachten veroorzaken. Min- Beide middelen zijn werkzaam tegen Streptococcus pneumoniae, terwijl der frequente oorzaken zijn Q-koorts, longembolie, tuberculose, doxycycline tevens Mycoplasma pneumoniae dekt. Geef geen antibiotica hartfalen of maligniteit. Bij rokers met acute hoestklachten kan bij kinkhoest, tenzij de patiënt contact heeft met zwangeren of zui- COPD de oorzaak zijn. Persisterende paroxismale hoestaanvallen gelingen. kunnen duiden op kinkhoest. In 80% van de gevallen blijft het bij acute hoestklachten bij 1 consult. Het onderscheid tussen pneu- Wat moet ik uitleggen? monie en acute bronchitis is alleen uit anamnese en lichamelijk Hoestklachten kunnen gemiddeld meer dan drie weken duren. onderzoek zeer lastig te maken. Hoge koorts en eenzijdige afwij- De expliciete vraag “wat vindt u van antibiotica?” kan een breek- kingen bij auscultatie maken een pneumonie waarschijnlijker. ijzer zijn om de (on)zin van medicatie bij lageluchtweginfecties te Bilaterale afwijkingen bij auscultatie hebben geen voorspellende bespreken. Patiënten verwachten eerder antibiotica bij een diag- waarde, want deze komen voor bij beide aandoeningen. nose gerelateerd aan etiologie of anatomie (zoals bronchitis), het De effectiviteit van hoestmiddelen is niet bewezen. Middelen met is dus beter om een symptomatische diagnose te noemen (zoals dextromethorfan en noscapine onderdrukken de hoestreflex en acute hoest). Stoppen met roken kan tot versneld herstel leiden. kunnen verlichting geven. Codeïne doet dit ook, maar met meer Vraag de patiënt om bij alarmsymptomen terug te komen (com- bijwerkingen. Antibiotica werken niet bij bovensteluchtweginfec- binaties van onder andere koorts, tachypneu en (bij ouderen) ties en hebben slechts beperkt effect op hoestklachten bij acute verwardheid of sufheid, ernstige dyspneu, pijn die vastzit aan de bronchitis (number needed to treat: 6). ademhaling of haemoptoe). Geef de patiënt een NHG-Patiënten- brief mee om de adviezen verder kracht bij te zetten. Wat moet ik doen? Vraag naar bezorgdheid en verwachtingen, de duur van de hoest Literatuur 1 Cals JWL, Francis NA. Acute cough in adults. BMJ 2010;340:c574. Auteursgegevens 2 Verheij TJM, Salomé PL, Bindels PJ et al. NHG-Standaard Acuut hoes- ten. www.nhg.org. Universiteit Maastricht, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Postbus 616, 3 Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for 6200 MD Maastricht: dr. J.W.L. Cals, huisarts in opleiding en onderzoeker. acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Cardiff University: N.A. Francis, huisarts en onderzoeker. Database Syst Rev 2008(1):CD001831. Correspondentie: [email protected] 4 http://www.acutehoest.nl

510 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 551010 225-08-105-08-10 009:049:04 Spreekuur! Anale jeuk

Henk Schers

Wat is het probleem? Wat moet ik doen? Jeuk in de anale regio is vervelend en hinderlijk. De meeste Vraag bij de klacht ‘anale jeuk’ naar eventueel uitlokkende facto- patiënten gaan hiervoor niet naar de huisarts, maar zo nu en dan ren. Denk daarbij vooral aan alcoholgebruik, langdurig zitten en wordt deze er wel mee geconfronteerd. Voor patiënten is het vaak aan pre-existente huidaandoeningen als psoriasis en constitutio- een gênant probleem. Voor de huisarts is het lang niet altijd een- neel eczeem. Vraag ook naar het gebruik van hygiënische doekjes. voudig vast te stellen wat de precieze oorzaak van de anale jeuk Verricht lichamelijk onderzoek en inspecteer de anale regio en het is. En daarmee is de keuze voor de juiste behandeling evenmin perineum. Let op huidafwijkingen en krabeffecten. Verricht een eenvoudig. rectaal toucher als u geen evidente verklaring vindt voor de jeuk. Kies bij voorkeur voor proctoscopie als u geen oorzaak vindt bij Wat moet ik weten? zorgvuldige inspectie en het rectaal toucher. Dan ziet u geen rec- Anale jeuk kan verschillende oorzaken hebben, maar daarover tale afwijkingen over het hoofd. zijn geen precieze cijfers in de eerste lijn beschikbaar. Bekend Schrijf bij anale jeuk zonder duidelijke oorzaak zoveel mogelijk is wel dat hemorroïden en perianaal eczeem meestal de oorzaak een indifferent middel voor zoals zinkzalf of cetomacrogolvaseli- van anale jeuk zijn en slechts zelden afwijkingen zoals condylo- necrème. Is dat niet effectief, dan is in Nederland 1%-hydrocor- mata, een rectumcarcinoom, proctitis of psoriasis. Verder ziet tisonzalf een goed en werkzaam gebleken alternatief. Verwijzing de huisarts weinig oxyuren meer sinds mebendazol verkrijgbaar is zelden nodig. is zonder recept. Uiteindelijk vindt de huisarts na anamnese en onderzoek in ongeveer eenderde van de gevallen geen specifieke Wat moet ik uitleggen? oorzaak. Deze zogenaamde idiopathische jeuk komt vaker voor bij Anale jeuk is vaak een chronisch en recidiverend probleem. Leg mannen dan bij vrouwen, de verhouding is vier op een. Tot 5% bij de idiopathische variant van pruritus ani uit dat de klacht de van de bevolking zou er regelmatig last van hebben. Overmatige neiging heeft te recidiveren. Adviseer de patiënt, ongeacht de transpiratie, overgewicht en het zogenaamde soiling spelen hier oorzaak van de jeuk, over goede anale hygiëne. De belangrijkste een belangrijke rol. Soiling is geringe lekkage van anaal vocht uit adviezen zijn het schoon- en drooghouden van de anale regio: de anale spier door een afgenomen tonus in de anale sfincter. – Was na de ontlasting de anus met lauwwarm water. Daarnaast komt contactallergie voor, vaak uitgelokt door allerlei – Gebruik bij voorkeur geen zeep en dep het gebied nadien bestanddelen die zijn verwerkt in hygiënische doekjes. droog. De meeste adviezen die de huisarts bij anale jeuk geeft hebben – Gebruik ongeparfumeerde doekjes. een empirische basis, er is heel weinig onderzoek bekend over – Vermijd voeding die irritatie kan geven zoals koffie, chocolade, de effectiviteit van diverse behandelingen. Dat geldt vooral voor scherpe kruiden. de idiopathische variant. Slechts in twee kleine cross-overtrials – Gebruik katoenen ondergoed. is het effect van zowel 1%-hydrocortisonzalf als capsicaïnecrème – Voorkom wrijven en krabben. (0,006%) aangetoond (de laatste concentratie is voor deze indi- catie in Nederland niet beschikbaar). Allerlei andere toevoegin- Literatuur gen aan zalven en crèmes bleken niet effectief te zijn en kunnen 1 Kuehn HG, Gebbensleben O, Hilger Y, Rohde H. Relationship bet- ween anal symptoms and anal findings. Int J Med Sci 2009;6:77-84. zelfs leiden tot sensibilisatie van de huid. Bij de behandeling 2 MacLean J, Russell D. Pruritus ani. Aust Fam Physician 2010;39:366- van hemorroïden is er nooit overtuigend bewijs geleverd voor de 70. werkzaamheid van veelgebruikte middelen als lidocaïne, hydro- cortison of lokale adstringentia. Eczeem en psoriasis reageren vaak op behandeling met topische steroïdzalven. Voor wat betreft de hygiënische maatregelen bleek vooral baden na defecatie suc- cesvol te zijn bij idiopathische jeuk.

Auteursgegevens UMC St Radboud, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen: dr. H.J. Schers, huisarts en onderzoeker. Correspondentie: [email protected]

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 511

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 551111 225-08-105-08-10 009:049:04 Column Dubbele bodem

We moesten collectief nablijven met onze zesde klas. Waarom weet ik niet meer precies, maar het zal wel zijn geweest omdat wij ons verbeeld hadden heel wat te zijn. Meester Klomp had name- lijk een erge hekel aan kinderen die dachten heel wat te zijn. Hij maakte het deze keer wel erg bont, want het was al tegen zessen. Zijn tergende zwijgen, het buiten almaar donkerder worden en de totale onzekerheid over hoe lang het nog ging duren, maakten de sfeer bepaald onheilspellend. Bij de meesten van ons gingen ze om deze tijd thuis al eten… Hoe moest dat nou? Onze bange mijmeringen en de geladen stilte werden ruw onder- broken doordat de deur met een enorme dreun werd opengesme- ten. We schrokken ons te pletter en dat werd er niet beter op toen we in de deuropening de vader van Henkie zagen staan, onze kolenboer. Hij was pikzwart van het kolengruis en zijn ogen scho- ten vuur. Tegen Henkie schreeuwde hij: ‘Naar huis jij, het eten staat al op tafel, verdomme!’ Vervolgens liep hij op de meester af en begon deze direct te slaan. ‘Ben jij… (pats!) helemaal… Maar wat niet deugt, is de marktwerking. En vergis u niet, die (pats!) besodemieterd… (pats!)!’ Wij zaten als versteend in onze is weliswaar alomtegenwoordig geworden in het nieuwe stelsel, bankjes tot de kolenboer riep: ‘Allemaal naar huis, jullie!’ en wij maar die was er daarvoor ook al. Het is nog lang niet zover dat met het hart in onze keel naar huis vlogen. de nascholing dusdanig vrij is van invloeden van de industrie dat De politie heeft ons later één voor één gehoord. De zaak is toch wij – medisch gezien – ervan verzekerd kunnen zijn de beste medi- maar geseponeerd, want de fantasie van de meesten van ons was cijnen te krijgen. Niet zo lang geleden hadden veel huisartsen nog met het gebeuren totaal op de loop gegaan. Niet alleen was het een apotheek aan huis. Als die een bepaald medicijn – met dank aantal klappen vaak vertienvoudigd, er waren ook hele groepen voor de portable televisie – wat ondoordacht hadden ingekocht, kolenboeren naar binnen gestormd, terwijl ons dorp er toch echt schreven zij het middel heel doordacht vaker voor wanneer de maar één bezat. verloopdatum naderde. En sinds er voor consulten een factuur Dit alles ter kennismaking met meester Klomp, want eigenlijk mag worden gestuurd, is het inkomen van huisartsen nou niet wil ik het hebben over een van diens andere eigenaardigheden. echt gedaald… Meester Klomp gaf namelijk bij hem thuis privébijles aan leer- Geheel of deels vrijgevestigde specialisten hebben ook alle lingen die in zijn klas niet goed konden meekomen. Dat lijkt aar- belang bij de behandelingen die zij voorstellen. En dan hoef je dig, maar voor die bijlessen stuurde hij vervolgens wel een reke- helemaal niet direct aan boevenpraktijken te denken. Maar het is ning! Veel ouders fronsten hun wenkbrauwen over dit fenomeen, niet helemaal uit te sluiten dat bij het maken van keuzen een al temeer daar op een gegeven moment meer dan de helft van de dan niet bewust besef dat een bepaalde behandeling geld in het klas bijles bleek te krijgen. Uit de verhalen van bijgespijkerde laatje brengt, de doorslag kan geven. (Ik heb eindeloos aan deze vriendjes begreep ik bovendien dat hij alles thuis veel duidelijker zin gesleuteld, tot ik het, naar mijn gevoel, voorzichtig genoeg uitlegde dan in de klas… gezegd had…) We moeten toe naar een situatie waarin het inkomen van een De medisch specialisten lopen weer te hoop omdat de minister arts niet rechtstreeks wordt beïnvloed door zijn of haar beslis- van mening is dat hun inkomen wel een paar tonnetjes minder singen. Dat geldt voor het voorschrijven van medicijnen, waarop mag. Dat zint ze niet en wie zou dat wél leuk vinden? Ze proteste- de geraffineerde reclame van de industrie nog altijd veel te veel ren echter ook – en fel – tegen de voorstellen omdat ze hierdoor invloed heeft. Dat geldt evenzeer voor andere beslissingen. Als gedwongen zouden worden in een soort dienstverband te gaan een patiënt terug moet komen voor controle, moet die de zeker- werken. Een hunner had op tv de grootste moeite om uit te leggen heid hebben dat al zijn gereis en eindeloos gewacht medisch waarom dat zo zou zijn en vooral waarom dat nou zo vreselijk is. noodzakelijk is. Als een arts voorstelt in te grijpen in plaats van af De NOVA-presentatrice probeerde tot drie keer toe een begrijpe- te wachten, moet je als patiënt voor honderd procent zeker weten lijk antwoord te krijgen. Maar noch zij, noch wij kijkers begrepen dat dit op medische gronden gebeurt. Het ware daarom wenselijk er een bal van, want de specialistische spreekbuis had duidelijk en wijs als alle artsen zich zonder morren in een dienstverband belang bij een onduidelijk antwoord. zouden schikken. Het is prachtig dat er mensen bereid zijn langdurige opleidin- Hans van der Voort gen te volgen om ons op onze gezondheidswenken te bedienen. [email protected]

512 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 551212 225-08-105-08-10 009:049:04 Kennistoets

De toetsvragen zijn afkomstig van de Landelijke Huisartsgenees- Correspondentie over de vragen is mogelijk via: Secretariaat kundige Kennistoetsen van Huisartsopleiding Nederland. De Huisartsopleiding Nederland, rubriek H&W, Postbus 20072, 3502 vragen zijn altijd als juist/onjuist geformuleerd. De antwoorden LB Utrecht of per e-mail: [email protected]. worden verzorgd door de afdeling Implementatie van het NHG.

Vragen rhinitisklachten te ontwikkelen. De risicofactoren zijn (1) het gebruik van de decongestiva en (2) het gebruik van de NSAID’s. De heer Pieters, 58 jaar, komt op het spreekuur omdat hij opziet tegen de operatie aan zijn prostaat. De uroloog heeft met hem 5. De bewering van de opleider na 1 is correct. afgesproken dat hij een transurethrale prostatectomie (TURP) krijgt vanwege zijn voortdurende problemen met plassen. Nu 6. De bewering van de opleider na 2 is correct. heeft hij van een vriend gehoord dat je na deze operatie veel meer moeite hebt om een erectie te krijgen en dat tijdens de ejaculatie De aios ziet baby Iris, 6 weken, op het spreekuur. Iris huilt de laat- het sperma in de blaas terechtkomt (retrograde ejaculatie). De ste twee weken zeker drie tot vier uur per dag en vaak ’s avonds huisarts bevestigt het voorkomen van deze complicaties na een of ’s nachts. Troosten lukt niet. Haar ouders zijn ten einde raad. TURP, maar zegt erbij dat slechts een deel van de behandelde Op het consultatiebureau en bij het onderzoek door de aios wor- patiënten deze complicaties krijgt. den geen afwijkingen geconstateerd. De aios vraagt zich af of je dit excessief huilen mag noemen. De huisartsopleider bevestigt 1. Dat deel ligt voor de erectiestoornis dichter bij de 10% dan bij de 50%. dat hier sprake is van excessief huilen. Hij voegt eraan toe dat recent is aangetoond dat bij het merendeel van de zuigelingen 2. Dat deel ligt voor de ejaculatiestoornis dichter bij de 10% dan bij de die om deze reden in het ziekenhuis wordt opgenomen (1) een 50%. koemelkallergie heeft en (2) de ouders afkomstig zijn uit de lagere sociaal-economische bevolkingsgroepen. Mehmet, 2 jaar, woont pas in Nederland en komt bij de huisarts. Zijn moeder geeft aan dat hij een grote aangeboren moedervlek 7. Bewering 1 is correct. op zijn rug heeft. Ze heeft iets gehoord over het risico op kwaad- aardigheid bij moedervlekken en vraagt hoe groot dit risico voor 8. Bewering 2 is correct. hem is. De huisarts onderzoekt Mehmet en ziet een fijnbehaarde bruine vlek van 20 bij 20 cm met regelmatige randen die scherp De heer Kuiper, 42 jaar, werkzaam in de ict, komt op het spreekuur. zijn begrensd. Dit beeld past bij een ‘tierfellnaevus’. De huisarts Hij heeft sinds een half jaar ‘een gek vliesje’ in zijn rechteroog zegt dat het risico op kwaadaardige verandering van zo’n naevus dat soms een branderig gevoel geeft. Hij wil graag weten of het toeneemt naarmate de plek groter is en dat de leeftijd waarop kwaad kan en of er een behandeling voor is. De huisarts ziet aan dat risico het grootst is ná het 20e jaar ligt. Deze uitleg van de de nasale zijde een woekering van de conjunctiva tot op de rand huisarts is correct wat betreft: van de iris en stelt de diagnose pterygium. De huisarts legt uit dat een pterygium alleen behandeling behoeft (1) als de visus wordt 3. - het risico op maligne ontaarding van deze naevus in relatie tot de bedreigd. De huisarts vertelt verder dat (2) een pterygium vaker grootte; voorkomt bij mensen die computerwerkzaamheden verrichten dan bij mensen die buiten werken. 4. - de leeftijd waarop het risico het grootst is. 9. De uitleg bij 1 is correct. Mevrouw Hanzen, 58 jaar, komt op het spreekuur van de aios. Ze heeft coxartrose waarvoor ze een NSAID gebruikt. Ze vertelt 10. Bewering 2 is correct. dat ze al maanden een verstopte neus heeft, de xylometazoline- neusdruppels helpen onvoldoende. De aios bespreekt dit met de De antwoorden staan op pagina 518. huisartsopleider. Zij zegt dat mevrouw Hanzen het risico loopt

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 513

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 551313 225-08-105-08-10 009:049:04 Column Massage als mystiek ritueel

Naast ‘La Dama Bianca’ had Fausto Coppi nog een geheim wapen: zijn magische, blinde masseur Cavanna. De altijd met een zonnebril en witte stok lopende man was door een verwaarloosde syfilis vrijwel blind geworden maar kon in enkele tellen aan de beenspieren van Coppi voelen hoe het met de vorm stond. Zijn soms door veel toeschouwers bijgewoonde massage van Coppi werd door Martin Ros omschreven als een mystiek ritueel.1 Masseurs annex verzorgers spelen in de historie van de wieler- sport een belangrijke maar niet onomstreden rol. Dit laatste heeft doorgaans te maken met bepaalde aspecten van de ‘verzorging’ om het maar eufemistisch te zeggen. De eerste hoofdtaak, het masseren van de renners, is door de jaren heen veel minder omstreden geweest. Vrijwel alle renners waarderen de massage als rustpunt na een inspannende dag. Masseurs zijn daarom populair. Ze hebben meestal langdurige verbintenissen met wie- lerploegen of met individuele renners. Ook uit de fysiotherapie en haptonomie is bekend dat deze vorm van fysiek contact leidt tot een sfeer waarin privé-ontboezemingen of vertrouwelijkheden gemakkelijk worden uitgewisseld. Dit versterkt de band tussen renner en masseur. Raymond de Meester – jarenlang masseur en verzorger van onder andere Leontien van Moorsel – vertrouwde me eens toe dat hij weleens zo in het gesprek was opgegaan dat noch hij noch Leontien in de gaten had dat hij niet beide benen had verzorgd maar twee keer achter elkaar hetzelfde been had gemasseerd. Massage mag dan zeer gewaardeerd worden maar werkt het ook? Wordt de beoogde functie zoals snellere afvoer van afbraakpro- ducten uit de spieren (met name melkzuur) en mede daardoor

sneller ‘herstel’ ook bereikt? Daarover bestaat nog wel twijfel, zo Foto: Shuttetstock/jkitan blijkt bijvoorbeeld uit een Schots onderzoek.2 In dit onderzoek heeft men bij negen proefpersonen het effect van een grondi- den dat het hier om kortdurende belasting ging en dat is dus niet ge, minimaal twintig minuten durende, beenmassage vergele- helemaal vergelijkbaar met langer durende wielerwedstrijden, ken met gewone rust in een liggende houding zonder massage. maar toch. Daarvoor deden alle proefpersonen een trainingssessie op twee Ach, misschien is het rustgevende weldadige effect van een goede verschillende dagen. De dagen ervoor hadden ze hetzelfde dieet massage op zichzelf ook wel genoeg. De Cavanna’s van deze tijd en activiteitenniveau. Na een warming-up moesten ze tijdens hoeven nog niet te wanhopen en anders kunnen wellicht ook de de trainingssessie een herhaald programma uitvoeren van kort- meiskes van Sauna Diana – de sponsor (uit de ‘relax-industrie’) durende intensieve belastingen op de fietsergometer. Na een van de bekende Zundertse amateurwielerclub en tevens eigenaar korte herstelperiode kregen ze tijdens de ene trainingsdag een van de tourbus van de vroegere TVM-profploeg – worden ingezet. massage en tijdens de andere trainingsdag geen massage maar Nog steeds een ritueel, een stuk minder mystiek. gewoon rust. Daarna volgde een tweede warming-up en nog een Dokter von Trapp korte inspanningstest. Voor en na de sessies hebben de onder- zoekers op beide dagen hartfrequentie, maximaal en gemiddeld 1 Ros M. Fausto Coppi, een heldenleven. Nederlandse Sportbibliotheek 4. Amster- inspanningsvermogen, melkzuurconcentratie in het bloed en het dam: Thomas Rap, 1994. (subjectief) gevoel van vermoeidheid gemeten. Ze vonden voor de 2 Robertson A, Watt JM, Galloway SD. Effects of leg massage on recovery from high objectieve maten (verloop van hartfrequentie, vermogen en ook intensity cycling exercise. Br J Sports Med 2004;38:173-6. melkzuurconcentratie) geen enkel verschil tussen de dagen met en zonder massage. Wel was er een klein verschil in het gevoel van vermoeidheid ten gunste van de dagen met massage. Voor- waar dus geen indrukwekkend effect! Er moet wel bijgezegd wor-

514 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 551414 225-08-105-08-10 009:049:04 PEARLS

Acetylsalicylzuur, met of zonder anti-emeticum, effectief bij migraine

Frans Dekker

Context Migraine is een frequent voorko- metoclopramide overeenkomt met de toont van het Nederlands prijsbeleid en mend invaliderende aandoening. De klas- duurste behandeling (triptanen). het beoordelingssysteem van genees- sieke behandeling bestond vroeger uit Bron Kirthi V, Derry S, Moore RA, McQuay middelen. De omzet in Nederland was acetylsalicylzuur en ergotamines, maar HJ. Aspirin with or without an antiemetic in 2008 € 2,9 miljoen. Dit lijkt voor 95% de laatste is in onbruik geraakt. Acetylsa- for acute migraine headaches in adults. te hoog; een wenselijke correctie van de licylzuur wordt nog steeds gebruikt, vaak Cochrane Database Syst Rev 2010; Issue ‘bug’ kan per direct een paar miljoen euro in vaste of losse combinatie met een anti- 4. Art. No.: CD008041. De review omvat besparing opleveren. De voorschrijver emeticum. Het is onduidelijk hoe effectief 13 onderzoeken met in totaal 4222 deel- staat ondertussen voor een lastige keuze; acetylsalicylzuur is bij de behandeling nemers. er is sprake van een effectieve behande- van migraineaanvallen in vergelijking met ling, maar moet je vanwege het gebruiks- andere pijnstillers en triptanen. Commentaar gemak de pervers dure vaste combinatie Klinische vraag Het bepalen van de werk- De NHG-Standaard Hoofdpijn noemt wel voorschrijven? zaamheid en verdraagbaarheid van ace- carbasalaatcalcium en acetylsalicylzuur, Acetylsalicylzuur vormt, met of zonder tylsalicylzuur, alleen of in combinatie met naast paracetamol, in stap 1 van de een anti-emeticum, een effectieve en vei- een anti-emeticum, in vergelijking met behandeling. Ook de richtlijn van de lige behandeling van een migraineaanval. placebo en andere behandelingen van Nederlandse Vereniging voor Neurologie De effectiviteit komt overeen met die van migraineaanvallen bij volwassenen. beveelt onder andere acetylsalicylzuur paracetamol, een NSAID of een triptaan Conclusie auteurs Acetylsalicylzuur 100 aan bij migraine. Deze Cochrane-review – eveneens al dan niet in combinatie met mg is een effectieve behandeling van ondersteunt beide richtlijnen. Voor lan- een anti-emeticum. Hoewel er (nog) geen migraineaanvallen, vergelijkbaar met 50 den buiten de westerse wereld toont deze strikt wetenschappelijk bewijs is dat de of 100 mg sumatriptan. Toevoeging van 10 review aan dat met goedkope middelen ene patiënt beter op het ene middel rea- mg metoclopramide geeft verlichting bij vaak toch een adequate behandeling van geert dan op het andere gaan velen daar misselijkheid en braken. De bijwerkingen migraineaanvallen mogelijk is. In Neder- wel vanuit (gebaseerd op praktijkerva- zijn over het algemeen mild en van voor- land maakt het kostenplaatje weinig uit; ringen). Uitproberen van meerdere stra- bijgaande aard; ze komen iets vaker voor paracetamol en enkele NSAID’s zitten in tegieën kan de migrainepatiënt verder bij acetylsalicylzuur dan bij placebo, maar dezelfde lage prijscategorie (het gene- helpen bij het vinden van de effectiefste minder vaak dan bij sumatriptan 100 mg. rieke triptaan sumatriptan is slechts iets behandeling; conform het beleid van de Beperkingen Acetylsalicylzuur 1000 mg, duurder). NHG-Standaard Hoofdpijn. Bij dit zoek- al dan niet in combinatie met meto- Echter, er is ook een vaste combinatie proces spelen niet alleen paracetamol, clopramide 10 mg, is een goedkope en van acetylsalicylzuur met metoclopra- NSAID en triptanen een rol, maar lijkt effectieve behandeling van migraine die mide op de markt. Dit product is samen er ook een plaats voor acetylsalicylzuur ook in arme landen goed beschikbaar is. met de triptanen door de Nederlandse weggelegd. Voor vele migrainepatiën- In Nederland gebruiken we in dit geval geneesmiddelautoriteiten in het cluster ten die dit middel nu naar tevredenheid meestal paracetamol of NSAID’s, met van behandeling voor migraineaanval- gebruiken, is het een bevestiging dat ze waarschijnlijk vergelijkbaar goed resul- len geplaatst en daarom is het middel in effectief worden behandeld en dat ze er taat. In ons land is kostenvoordeel alleen Nederland extreem duur. De losse com- niet zomaar mee moeten stoppen. te behalen bij het voorschrijven van de binatie van 60 stuks acetylsalicylzuur met losse componenten, omdat de prijs van 30 stuks metoclopramide is al leverbaar de vaste combinatie acetylsalicylzuur met voor € 6,50 (zonder afleveringskosten). De vaste combinatie van 30 stuks acetylsali- LUMC, afdeling Public Health en Eerstelijns- cylzuur met metoclopramide begint met PEARLS bieden de lezer bruikbare weten- geneeskunde, Postbus 9600, 2301 CB Leiden: een prijs van € 157,-. De firma Sanovi- schap voor de werkvloer, op basis van F. Dekker, huisarts-onderzoeker. Aventis maakt daarmee al jaren op grove de Cochrane Database of Systematic Correspondentie: [email protected] wijze misbruik van een ‘bug’ in de Neder- Reviews. landse wetgeving, hetgeen het falen aan-

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 515

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 551515 225-08-105-08-10 009:049:04 Ingezonden

Zemelen niet in de ban se, waarbij van de uitvallers hun laatst Een ‘observation carried forward’ analyse geregistreerde uitkomst wordt meegeno- was ook mogelijk geweest. Wij verkozen Bijkerk et al. vergelijken in een place- men naar latere meetpunten. onze resultaten overeenkomstig de aan- bogecontroleerd onderzoek1 de effec- De gegevensanalyse laat ten slotte zien bevelingen voor prikkelbaredarmsyn- tiviteit van oplosbare vezels (psyllium) dat na een en na twee maanden significant droomonderzoek te analyseren op basis met die van niet-oplosbare (zemelen) bij meer patiënten in de psylliumgroep dan van ‘intention to treat’ analyse versus ‘worst de behandeling van patiënten met het in de placebogroep als responder kunnen case’ analyse (EMEA richtlijn, Rome werk- prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Bij de worden aangemerkt, terwijl dit na drie groep). Dit betekent dat er geen patiën- gebruikte methoden, de interpretatie van maanden alleen voor de zemelengroep ten zijn uitgesloten van de analyse en er de resultaten en de daaruit voortvloeien- opgaat. Hoewel in geen enkel opzicht aan geen gegevens aan patiënten zijn toe- de aanbevelingen wil ik enkele kantteke- het door henzelf opgelegde criterium van geschreven die niet bestaan. Dit is naar ningen plaatsen. klinische relevantie (een minimaal ver- onze mening de beste manier om de De auteurs schrijven dat huisartsen onge- schil in respons van 20%) werd voldaan, resultaten te analyseren. veer de helft van de patiënten met PDS vatten de auteurs dit samen tot: ‘Op Het prikkelbaredarmsyndroom is een behandelen met oplosbare vezels en ze het primaire eindpunt bleek psyllium in chronische gastro-intestinale aandoe- meestal adviseren niet-oplosbare vezels tegenstelling tot tarwezemelen effectie- ning die zich kenmerkt door een extreem aan hun dieet toe te voegen. Van de 2100 ver dan placebo’, ‘Toevoeging van psyl- wisselend beloop. De meerderheid van initieel geselecteerde patiënten hoefden lium is een effectief middel bij de bestrij- de patiënten heeft milde symptomen die er echter maar 72 te worden geëxclu- ding van PDS’ en ‘Niet-oplosbare vezels de neiging hebben in ernst toe en weer deerd in verband met het actuele gebruik zijn niet effectief tegen PDS’. Bovendien af te nemen. Men erkent dat het vermin- van vezels. Als inderdaad een groot deel bevelen ze aan terughoudend te zijn met deren van symptomen op korte termijn van de overige ruim 2000 patiënten ooit het voorschrijven van zemelen omdat die voor vele patiënten gunstig kan zijn, in vezels zou hebben gebruikt, dan zijn die ‘de symptomen zelfs kunnen doen verer- het bijzonder tijdens de verergering van daar kennelijk massaal mee gestopt. Er geren’. In mijn ogen zijn de conclusies symptomen. Het voor een korte periode zou dus enige selectie kunnen zijn opge- van de auteurs onjuist en onvoldoende op een intermitterende basis geven van treden van patiënten met PDS die weinig onderbouwd door de gepresenteerde vezels kan de symptomen verminderen. baat hebben bij behandeling met vezels, onderzoeksresultaten. De duur van actieve behandeling zou terwijl diegenen die daar wel baat bij Op grond van de resultaten concludeer dan vier weken moeten zijn. Het aan- hebben werden geëxcludeerd. Dit kan ik dat psylliumvezels met name op de houdend effect van vezeltherapie werd het gevonden therapie-effect hebben ver- korte termijn effectief lijken te zijn bij de in ons onderzoek beoordeeld tijdens de dund. behandeling van PDS, dat tarwezeme- twaalf weken follow-up. In het gunstigste Hoewel de auteurs schrijven de resulta- len nogal eens slecht worden verdragen, geval blijken de tarwezemelen nutteloos ten vervolgens te hebben geanalyseerd maar dat patiënten die het gebruik ervan en ze geven in het slechtste geval meer volgens het intention-to-treatprincipe langer voortzetten daar op termijn baat PDS-symptomen. Dit wordt onderbouwd (waarbij alle gerandomiseerde patiënten bij lijken te ondervinden. Hoe dan ook: doordat er in de tarwezemelengroep twee – ook uitvallers – worden meegeteld), de zemelen hoeven niet in de ban! keer zoveel uitvallers waren als in de psyl- werden feitelijk alleen die patiënten in Bart van Pinxteren liumgroep. Nochtans op basis van onze de analyse betrokken die de volledige resultaten kunnen wij niet adviseren behandeling van drie maanden hadden 1 Bijkerk CJ, De Wit NJ, Muris JWM, Whorwell PJ, dat tarwezemelen helemaal niet zouden afgerond en werd dus een zogeheten Knottnerus JA, Hoes AW. Oplosbare of niet-oplos- moeten worden gebruikt. Tarwezemelen per-protocolanalyse uitgevoerd. In de bare vezels: wat werkt beter bij het prikkelbaredarm- zijn echter slechts effectief bij een selecte hiernaast uitgevoerde ‘worst case’-ana- syndroom? Huisarts Wet 2010;53:195-202. groep van patiënten die de behandeling lyse werden wel weer alle gerandomi- van twaalf weken kunnen verdragen. Wij seerde patiënten meegenomen, waarbij Antwoord laten het aan de lezer om te beslissen de uitvallers als non-responders werden Wij danken collega Van Pinxteren voor hoe hier in de praktijk mee om te gaan. beschouwd. Het valt echter te betwijfe- het kritisch lezen van ons onderzoeksarti- René Bijkerk len of hiermee de realiteit geen geweld kel. Zoals wij al beschreven in ons onder- is aangedaan, aangezien bij slechts 10 zoeksartikel kan inderdaad het selectie- van de 111 uitvallers een ‘verondersteld proces van de deelnemers de generali- 1 Randomized patients in IBS research had dif- gebrek aan effect’ als reden van uitval kon seerbaarheid van de resultaten beïnvloed ferent disease characteristics compared to eligible worden geregistreerd. Wellicht hadden hebben. De generaliseerbaarheid van and recruited patients. Bijkerk CJ, Muris JWM, de auteurs beter kunnen kiezen voor een onze resultaten bediscussieerden wij in Knottnerus JA, Hoes AW, De Wit NJ. J Clin Epi- ‘last observation carried forward’-analy- eerder gepubliceerd onderzoek.1 demiol 2008;61:1176-81.

516 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 551616 225-08-105-08-10 009:049:04 Proefschrift

Veneuze trombose onder Wichers 29 families waarin veneuze trom- de loep bose voorkwam die niet berustte op één van de bekende stollingsafwijkingen. Zij Wichers I. Unsolved issues in etiology and treatment onderzocht zowel de 65 patiënten als hun of venous thrombosis [Proefschrift]. Amsterdam: Uni- 426 familieleden. Hierbij keek zij naar versiteit van Amsterdam, 2010. 188 pagina’s. ISBN stollingstests, eiwitexpressie en genex- 978-94-90122-98-0. pressie. Wichers identificeerde kleine clues die een rol spelen in de erfelijke Veneuze trombose is een wat ongrijpbaar aanleg. Ondanks de fraaie opzet heeft dit ziektebeeld. We weten niet goed waarom onderzoek geen grote doorbraak opgele- sommige mensen de ziekte wel krijgen en verd in het veneuze-trombosevraagstuk. anderen niet. Omgevingsfactoren zoals De nog onbekende erfelijke factoren zijn roken, het gebruik van orale anticoncep- stuk voor stuk waarschijnlijk klein en tiva en langdurige immobilisatie kun- dragen daardoor op zichzelf slechts in nen veneuze trombose uitlokken, maar geringe mate bij aan het ontstaan van ook erfelijke aanleg speelt een grote rol. trombose. Het beeld is op basis van de kliniek vaak Het tweede deel van het proefschrift gaat moeilijk te herkennen. Bovendien is het over tromboflebitis. Oppervlakkige trom- onduidelijk óf en waarmee we oppervlak- boflebitis wordt van oudsher beschouwd zoek concludeert Wichers dat NSAID’s en kige vormen van veneuze trombose moe- als een onschuldig ziektebeeld dat kan laagmoleculaire heparine beide kunnen ten behandelen. Iris Wichers deed hier worden behandeld met elastische kousen, worden ingezet voor de behandeling van promotieonderzoek naar. hiroïdcrème of NSAID’s. Oppervlakkige oppervlakkige tromboflebitis. Prospectie- Erfelijke aanleg speelt een rol bij circa tromboflebitis kent echter (deels) dezelf- ve onderzoeken moeten antwoord geven 60% van de patiënten met veneuze trom- de risicofactoren als diepe veneuze trom- op de vraag hoe groot het risico van DVT bose. Verschillende genetische afwijkin- bose (DVT). Bovendien kan deze zich ont- bij een oppervlakkige tromboflebitis nu gen, bijvoorbeeld de aanwezigheid van wikkelen tot een DVT. Wichers onderzocht precies is en of preventieve behandeling factor V Leiden en deficiëntie van prote- of het onschuldige imago van oppervlak- geïndiceerd is. ine C en S, kunnen leiden tot verhoogde kige tromboflebitis wel terecht is. Zij deed Dit netjes uitgevoerde promotieonder- stollingsneiging maar verklaren niet alle een retrospectief cohortonderzoek en zoek vergroot de kennis over veneuze gevallen van familiaire trombose. Bij vond dat 2,7% van de 185 patiënten met trombose. Het illustreert ook dat de ongeveer 20% van de patiënten lijkt erfe- een oppervlakkige tromboflebitis een DVT materie complex is. Verder onderzoek is lijke aanleg wel een rol te spelen, maar ontwikkelde, in vergelijking tot 0,2% van nodig om de genetische achtergrond ver- berust deze niet op één van de bekende de controlepatiënten (OR 10,2). Wanneer der te ontrafelen en de beste behandeling stollingsafwijkingen. Er is dus nog een gecorrigeerd werd voor een DVT in de vast te stellen. behoorlijke leemte in onze kennis. Het voorgeschiedenis was de voorspellende Linda Bröker GENES-onderzoek werd opgezet om waarde van een oppervlakkige trombo- deze leemte te vullen. Hierin onderzocht flebitis minder groot. Uit literatuuronder-

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 517

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 551717 225-08-105-08-10 009:049:04 Kennistoets

Antwoorden druppels met een bètablokker. Staak bij een vermoeden daarvan het gebruik van het betreffende geneesmiddel; indien de klachten 1. Juist verdwijnen en terugkomen bij herintroductie is een verband zeer 2. Onjuist aannemelijk. Zoek dan naar een alternatief, dat soms wel binnen De kans op vermindering van de klachten na een TURP is afhan- dezelfde geneesmiddelengroep kan liggen. kelijk van het type klachten dat de patiënt voor de operatie had. Sachs APE, Berger MY, Lucassen PLBJ, Van der Wal J, Van Balen JAM, De kans op verbetering is het grootst bij ernstige obstructieve Verduijn MM. NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis (Eer- klachten (acute retenties of andere ernstige klachten) en het ste herziening). www.nhg.org. Geraadpleegd in juni 2010. kleinst wanneer irritatie de voornaamste klacht is. Bijwerkingen zijn onder andere erectiele disfunctie, die optreedt bij 10% van 7. Onjuist de TURP-patiënten. Retrograde ejaculatie is eerder regel dan uit- 8. Onjuist zondering en treedt op bij ongeveer 65% van de mannen die een Excessief huilen wordt vaak gemeten met ‘de regel van drie’ van TURP-behandeling hebben ondergaan. Wessel et al.: een huilbaby huilt meer dan 3 uur per dag, geduren- Bangma CH, redactie. Urologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. de 3 dagen per week, gedurende 3 weken. Dit afkappunt is echter Wolters RJ, Spigt MG, Van Reedt Dortland PFH, Gercama AJ, Klomp MLF, arbitrair. Gemiddeld huilt een gezonde zuigeling 90 tot 120 minu- Romeijnders ACM, et al. NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere ten per dag gedurende de eerste 3 levensmaanden. Bij de meeste mannen (tweede herziening). www.nhg.org. Geraadpleegd in juni 2010. zuigelingen die vanwege ernstig excessief huilen zijn opgenomen op een kinderafdeling normaliseert het huilpatroon snel tijdens 3. Juist de opname (zonder specifieke interventie). In veruit de meeste 4. Onjuist gevallen vinden kinderartsen geen onderliggende medische oor- Een congenitale melanocytaire naevus is een aangeboren, zaak. Er zijn vaak wel aanwijzingen voor overbelasting van de scherpbegrensde naevus met verschillende weinig contrasteren- ouders, door complicaties bij zwangerschap en geboorte of door de bruintinten. Door de prominente follikeltekening en de fijne een gespannen gezinssituatie. Dit zou mogelijk kunnen leiden tot beharing heeft de naevus vaak een fluwelig oppervlak. Als de nae- een andere houding van de ouders ten opzichte van hun kind en vus groter is dan twintig cm wordt deze een ‘tierfellnaevus’, ‘giant zijn huilgedrag. pigmented nevus’ of ‘hairy nevus’ genoemd. Bij deze grote naevi Nooitgedagt JE, Zwart P, Brand PLP. Oorzaken, behandeling en beloop bij is de kans op maligne ontaarding 3 tot 20%, in de helft van de zuigelingen die vanwege excessief huilen waren opgenomen op de kinderafdeling gevallen al voor het derde levensjaar. Bij naevi die kleiner zijn van de Isala Klinieken in Zwolle. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:472-7. dan 20 cm werden in prospectieve onderzoeken geen melanomen Tjon A Ten WE, Wolters M. Huildagboek bij zuigelingen; een nuttig hulp- gesignaleerd binnen 5 jaar en lijkt het risico daarop niet hoger middel om onderscheid te maken tussen normaal en excessief huilgedrag. Ned dan bij gewone naevi. Tijdschr Geneeskd 2004;148:257-60. Sillevis Smitt JH, Van Everdingen JJE, Starink ThM, Van der Horst HE. Lucassen P. De huilbaby. Huisarts Wet 2008;51:682. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. 8e geheel herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. 9. Juist Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R, redactie. 10. Onjuist Dermatologie en Venereologie. 3e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, Het pterygium is een degeneratieve aandoening van de conjunc- 2000. tiva waarbij een driehoekige plooi onder het epitheel van de www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ntxt/NaevusNaevocellularisConge- cornea doorgroeit in de richting van het centrum van de cornea. nita.htm. Geraadpleegd in juni 2010. Het pterygium komt vaker voor bij mensen die altijd buiten heb- ben gewerkt dan bij anderen; uv-licht is een pathogene factor. 5. Juist De huisarts kan de patiënt meestal geruststellen. Kunsttranen, 6. Juist antihistaminica en decongestiva kunnen het irritatiegevoel ver- Niet-allergische rhinitis kan het gevolg zijn van frequent en lang- lichten. Wanneer het pterygium de rand van de pupil bereikt of durig gebruik van decongestiva. Motiveer de patiënt in dat geval toename van astigmatisme veroorzaakt, is een operatie nodig. De te stoppen met het gebruik van decongestiva en geef uitleg over kans op recidief is echter groot. de kans op een rebound-effect. De huisarts kan een corticostero- Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W, redactie. Kleine kwalen in de idneusspray voorschrijven, maar de optimale werking hiervan kan huisartspraktijk. 5e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2007. pas na een maand worden beoordeeld. Stilma JS, Voorn ThB, redactie. Oogheelkunde. Praktische huisartsgenees- Niet-allergische rhinitis kan ook komen door het gebruik van een kunde. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. NSAID, acetylsalicylzuur, cholesterolsyntheseremmers of oog-

518 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 551818 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-nieuws Band met je patiënt Nieuwe PIN Psychosociale nazorg bij rampen

Patiënten van de huisarts die deze zomer Vanaf 24 september is het eerste Program- versie. Met een door de Inspectie van de Gezondheidszorg ma voor Individuele Nascholing van de 14e internetabon- is geschorst, hebben zich opgesteld achter jaargang beschikbaar via de digitale leer- nement krijgt u hun dokter. Het stoppen met de praktijk omgeving van het NHG. toegang tot alle PIN’s via de NHG-website van de huisarts uit Sint Nicolaasga leidde De inhoud van deze internet-PIN is speci- (kosten voor NHG-leden € 195,-; voor niet- destijds zelfs tot demonstraties van diens fiek voor huisartsen ontwikkeld in het kader leden € 235,-). Bij een abonnement op de patiënten. Deze twee voorvallen illustreren van het samenwerkingproject Huisartsen en papieren versie ontvangt u zes boekjes per dat de band tussen patiënt en huisarts in GHOR, waarin NHG, LHV, VHN en GHOR post en heeft u toegang tot vier internet- sterke mate bepalend is voor de kwaliteit Nederland participeren met ondersteuning PIN’s (kosten voor NHG-leden € 210; van zorg zoals de patiënt die ervaart. Dat van het Ministerie van VWS. Behandeld voor niet-leden € 260,-). Elke PIN is voor komt voort uit de kern van de huisartsge- wordt de centrale rol van huisartsen bij de twee punten geaccrediteerd; u kunt de neeskunde: continue en persoonlijke zorg. psychosociale nazorg bij rampen. Welke toetsbladen van deze jaargang invullen tot Een aspect van het vak dat we moeten zorg biedt u en met welke partijen werkt u 1 januari 2013. behouden en koesteren. Ook bij nieuwe samen? Hoe diagnosticeert u slachtoffers? ontwikkelingen als taakdelegatie, parttime Welke doorverwijsmogelijkheden heeft u? werken, geprotocolleerde zorg, zorggroe- Dit alles – en nog veel meer – komt uitge- pen en dergelijke. breid aan bod in deze PIN.

De kwaliteit van zorg heeft dus meerdere Toegang tot PIN dimensies. Ook hygiëne, veiligheid, ade- NHG-leden hebben direct gratis toegang quate spoedmedicatie en uitkomsten van tot de digitale leeromgeving. Voor niet- zorg zijn belangrijke parameters. Als die leden is de toegang ook gratis, maar zij niet in orde zijn, is het terecht dat IGZ dienen zich eerst te registreren bij het NHG maatregelen neemt. De patiënt heeft in het door naam- en adresgegevens te sturen algemeen weinig zicht op deze aspecten, naar [email protected]. en moet ervan kunnen uitgaan dat die op Het inloggen gaat als volgt: De onderwerpen van de komende jaargang orde zijn. – surf naar www.nhg.org; PIN’s (onder voorbehoud van de volgorde Elk kwaliteitsinstrument richt zich slechts – klik op inloggen en vul uw gebruikers- van verschijning) zijn: op een deelaspect en geeft daarmee een naam en wachtwoord in; – Psychosociale nazorg bij rampen* beperkte blik op het geheel. Eenzijdige – klik achtereenvolgens op Mijn applicaties – Polymyalgia rheumatica en arteriitis aandacht voor het ene deelaspect, bij- en op ga naar bij ‘Leer- en werkomge- temporalis voorbeeld uitkomstindicatoren, miskent ving NHG’. – Slechthorendheid het andere. Juist de arts-patiëntrelatie, het U vindt hier het complete NHG-cursus- – Artritis* meest waardevolle aspect van ons vak, is overzicht, waaronder de PIN Psychosoci- – Voedselovergevoeligheid het minst goed in kaart te brengen. Daar- ale nazorg bij rampen. U vindt hier trouwens – Obstipatie om wordt dit aspect nogal eens veronacht- ook de web-tv-uitzending Huisartsen en de – Ulcus cruris* zaamd. Maar wij moeten er pal voor blij- GHOR, over geneeskundige hulp bij ram- – Obesitas ven staan! pen en ongevallen. Toegang tot deze web- – Traumatische knieklachten cast is alleen gratis voor NHG-leden. – Subfertiliteit*

Abonnement nieuwe jaargang *Deze PIN’s zijn uitsluitend via de NHG- Wilt u ook de overige 9 PIN’s van de 14e website toegankelijk. Voor deze onderwer- jaargang ontvangen? Neem dan een jaar- pen is gekozen omdat beeld en geluid hier- abonnement op de digitale of papieren bij belangrijke toevoegingen zijn.

NHG-Agenda 2010 (aanvangs)datum Asklepion-Leergang ‘Op weg in je praktijk’ 14 oktober NHG-Congres ‘Hink, stap, sprong’ 19 november Algemene Ledenvergadering 2 december Meer informatie over deze activiteiten vindt u op www.nhg.org. Arno Timmermans

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 nhg-35

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 3355 225-08-105-08-10 009:049:04 NHG-nieuws

NHG-Congres over huisarts en beweging: Hink, stap en spring mee met het NHG!

Steeds weer geven huisartsen aan dat zij het laatste ogenblik ter plaatse worden De congresdag zelf de (her)ontmoeting met collega’s – en samengesteld, dus schroom niet als u Deze maand valt het programmaboekje van dus de ‘gezelligheid’ – een zeer belang- zich individueel wilt aanmelden. het congres op uw deurmat. Hierin vindt rijke succesfactor vinden van de jaarlijkse U kunt ook individueel gaan zwem- u alle informatie over de lezingen en work- NHG-Congressen. Daar hebben de orga- men, fitnessen of hardlopen. Simon shops die u kunt volgen. Het afsluitende nisatoren van het congres 2010 goed naar van Woerkom, fysiotherapeut en run- diner en feest vinden plaats in Martiniplaza geluisterd! Al op 18 november kunnen ningtherapeut van het eerste uur, geeft zelf. Ook hierbij hebben de organisato- congresdeelnemers terecht in Groningen, leiding aan een hardloopclinic. ren lering getrokken uit de wensen van de de mooiste en leukste stad van het noor- deelnemers aan eerdere congressen: er zijn den. Hier vindt namelijk een ‘pre-event’ U houdt niet van sport? niet alleen ruimten waar volop kan worden plaats, waarbij natuurlijk het congresthe- Niet iedereen wil (of kan) ‘haantje de voor- gefeest en gedanst, maar óók plekken waar ma niet uit het oog wordt verloren: huis- ste’ zijn, dus zijn er ook activiteiten voor u in alle rust met elkaar kunt bijpraten. artsen komen hier letterlijk in beweging. de minder sportieve huisartsen. Zo kunt u deelnemen aan een rondleiding door de Spieren los, hersenen fris Euroborg, waarbij u de mooiste en meest Groningen ligt voor veel huisartsen niet exclusieve plekken van het stadion te zien direct ‘om de hoek’. Daarom is het voor krijgt. En u kunt natuurlijk uw collega’s congresdeelnemers aantrekkelijk gemaakt aanmoedigen terwijl die zich van een laagje om al de dag tevoren naar het noorden af zweet voorzien bij de diverse sportactivitei- te reizen. Vanaf 17.30 uur gaat daar een ten. Of u kunt gewoon onder genot van voorprogramma van start waarin huis- een drankje met elkaar bijpraten. Om 20.00 uur komen sporten- de en toeschouwende huisart- sen samen in de businesscorner van ABN-Amro voor een inspi- rerende lezing over het thema Coaching in de sportwereld; over- eenkomsten met huisartsen?

Naar de stad Na afloop van het voorpro- gramma staan er bussen klaar Heeft u onverhoopt geen programma- die de deelnemers naar de boekje ontvangen? Ga naar www.nhgcon- binnenstad vervoeren. Daar gres.nl en u vindt daar alle informatie die zijn talloze leuke restaurantjes u nodig heeft. U kunt zich via deze website en kroegjes waar u en uw col- ook aanmelden voor het congres op 19 lega’s terechtkunnen. Of wilt u november en voor het voorprogramma op direct naar het hotel dat u hebt 18 november. (AS) artsen individueel of in teamverband aan geboekt met (gratis) hulp van de hotelre- diverse sportieve activiteiten kunnen mee- serveringsservice van het Groninger Con- Fotowedstrijd huisarts en beweging doen: gresbureau? (U kunt een hotel reserveren Heeft u een foto die de relatie tussen huis- Er is een triatlon, met prijzen voor de via www.nhgcongres.nl onder het kopje arts en bewegen op een originele, mooie of winnende ploegen voor zowel de snel- ‘hotel’. Met vragen kunt u terecht via info@ leuke manier in beeld brengt? Stuur deze ste tijd als de meest originele kleding. gcb.nl of 050-3168877). Zij kunnen u ook vóór 20 oktober naar [email protected] en Zwemmen, roeien en hardlopen; het helpen als u er een ‘weekendje Groningen’ maak kans op een leuke prijs. De winnaar laatste onderdeel vindt zelfs plaats in van wilt maken, bijvoorbeeld om weer eens wordt op het congres bekendgemaakt; de de trots van het noorden: de Euro- een bezoekje te brengen aan het wonder- foto wordt geplaatst in H&W. borg! Uiteraard kunnen teams tot op schone Groninger Museum.

nhg-36 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 3366 225-08-105-08-10 009:059:05 NHG-nieuws

Continue kwaliteitsverbetering: Ook voor huisartsopleidingsinstituten

De huisartsopleiding werkt voortdurend kritische vragen. Doen we de juiste dingen beleidsmakers en financiers. aan kwaliteitsverbetering teneinde huisart- en doen we die op de juiste wijze? Sluit de PAUKH maakt deel uit van een breder kwa- sen op te leiden die op een goede manier opleiding nog voldoende aan bij de ont- liteitsinstrumentarium voor de huisartsop- hun plaats in de veranderende zorg kun- wikkelingen in de zorg? Heeft de pas afge- leiding, waar ook prestatie-indicatoren toe nen innemen. De acht huisartsopleidings- studeerde huisarts in de opleiding genoeg behoren. De stimulans voor de kwaliteits- instituten worden daartoe doorgelicht bagage meegekregen om aan de eisen van verbetering bleek eind 2009 uit de eindeva- met behulp van het toetsingsinstrument de maatschappij te voldoen? luatie van de pilot en uit het wetenschap- PAUKH. pelijk onderzoek van de Rijksuniversiteit Waardevol instrument Groningen naar het PAUKH-Model. Alle Kritische vragen Voor de toetsing van de huisartsopleidings- betrokkenen vinden het een waardevol Van de huisarts wordt verwacht dat hij oog instituten is een instrument ontwikkeld: instrument waarmee men graag verder wil. heeft voor de kwaliteit van de zorg en deze Permanente AUdit Kwaliteit Huisartsop- waar nodig verbetert. Hiervoor zijn in de leiding (PAUKH). Het is een overzichtelijk Met paukhen slagen loop van tijd verschillende instrumenten en praktisch hulpmiddel om het perma- NPA hanteert bij de toetsing van een oplei- ontwikkeld, zoals de NHG-Standaarden en nente proces van kwaliteitsverbetering van dingsinstituut een aantal kwaliteitscriteria, de NHG-Praktijkaccreditering®. Ook de de huisartsopleiding zo objectief mogelijk die aspecten bestrijken als: acht huisartsopleidingsinstituten richten inzichtelijk te maken. Deze ‘afdruk’ van de resultaten van de opleiding; de aandacht voortdurend op kwaliteits- de kwaliteit van een opleidingsinstituut het onderwijs op het huisartsoplei- verbetering en zij stellen zichzelf daartoe geeft een goed beeld aan aios, opleiders, dingsinstituut en in de praktijk; facilitaire aspecten; Betrokken partijen het kwaliteitsmanagement; In opdracht van het Concilium voor de Huisartsopleiding (CHO) en gefinancierd door de het eigen profiel van de opleiding. SBOH heeft het NHG de kwaliteitscriteria opgesteld en het auditmodel PAUKH ontwor- De audits worden uitgevoerd samen met pen en getest bij de instituten. Dit in een vruchtbare samenwerking met de hoofden van auditoren uit de kring van de huisartsoplei- de acht opleidingsinstituten. NHG Praktijk Accreditering bv (NPA) gaat als onafhankelijk ding en een externe auditor, en hebben een instituut de toetsingen uitvoeren. educatieve insteek. Elke twee jaar wordt de Deze zomer tekenden de vier betrokken partijen daartoe de Samenwerkingsovereenkomst toetsing herhaald: afwisselend een basis- Audit Kwaliteit Huisartsopleidingsinstituten. audit op negen vaste criteria en een ver- diepende audit op drie specifieke punten uit een lijst van eenentwintig criteria. Deze drie criteria worden aangedragen door het CHO, het NPA-team dat de ‘basisaudit’ uitvoerde en het huisartsopleidingsinsti- tuut zelf. Na afloop krijgt het betreffende huisarts- opleidingsinstituut van NPA de auditrap- portage. De hoofden van de acht opleidingsinstitu- ten stemmen de volledige uitkomsten van de audits onderling af. Vervolgens bespre- ken ze de uitkomsten van de audits met de SBOH, CHO en LOVAH. De hoofden staan maximale openbaarheid van de uitkomsten voor. Zij zullen daartoe, in afstemming met NPA, beslissen over een publieksversie van Van links naar rechts: Hans Witmer, directeur NPA, Jan Muurling, directeur Huisartsopleiding Neder- de uitkomsten en over de wijze van publi- land, Kees Esser, directeur SBOH en Arno Timmermans, bestuursvoorzitter NHG catie daarvan. (RH)

Huisarts & Wetenschap 53(9) september 2010 nhg-37

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 3377 225-08-105-08-10 009:059:05 NHG-nieuws Interview met Pieter van den Hombergh: ‘We moeten zélf de regie houden over onze kwaliteit van zorg’

Transparantie in de zorg is belangrijk, Kun je een paar voorbeelden geven? vindt ook LHV-beleidsmedewerker Pieter ‘Veel door ZN en NZa voorgelegde prestatie- van den Hombergh. Recentelijk zijn er ech- indicatoren zijn bedacht achter het bureau; ter ontwikkelingen waarbij externe partijen ze zijn niet getest in de praktijk. De ervaring prestatie-indicatoren uitbrengen waaraan leert dat dat wel degelijk nodig is. Een zorg- indicatoren aanvullen met wat bruikbaar de huisartsenzorg zou moeten voldoen. plan bij chronische ziekten is bijvoorbeeld is of nodig om de financiering te regelen. Een hoogst onwenselijke situatie, zo stelt goed en wenselijk als het zinvol is. Maar Dat doen we vanuit het besef dat we als Van den Hombergh. het wordt onzin als een zorgplan bij iedere beroepsgroep onze zorg goed inzichtelijk chronisch zieke is vereist voor de financiën. moeten maken en niet omdat het wordt Kun je iets vertellen over de recente ontwikke- Dan tik je voor iedereen even een plannetje afgedwongen. In de stuurgroep is afge- lingen? uit in de computer en vult dat 100% opti- sproken dat we ferm achter het uitgangs- ‘Over indicatoren wordt al jaren gesproken maal in. Dan zégt zo’n zorgplan dus niets punt zullen blijven staan dat de beroeps- in een stuurgroep, waarin onder meer LHV, meer. En ook is het maar zeer de vraag of groep zélf zijn kwaliteitsindicatoren moet LVG en NHG zijn vertegenwoordigd, maar een zorgverzekeraar de huisarts moet gaan ontwikkelen en dat we met elkaar uit de bijvoorbeeld ook ZN. Uitgangspunt daar- afrekenen op bijvoorbeeld de hoogte van de ontstane problemen zullen komen. Mocht bij was dat de professionals zelf de regie bloeddruk van diens diabetespatiënten. Dat dat niet lukken, dan zou dat in feite een moeten hebben bij het bepalen en valide- vertelt echt niet veel over de kwaliteit van schending van het herenakkoord zijn.’ ren van de kwaliteitsindicatoren voor hun zorg, en het vraagt ook nog om “fiddling eigen zorg én bij de beoordeling of deze and gaming”, zoals we in Engeland zien. Die Wat betekent dit voor de Nederlandse huisarts? in de praktijk haalbaar zijn. Opeens komt kant moeten we niet uit willen.’ ‘Het is belangrijk dat huisartsen de lan- nu echter ZN met een eigen set indiatoren, delijke lijn volgen en niet individueel of in waarop ze overigens in de stuurgroep ste- Waarom maken externe partijen die indicatoren hagro-verband meegaan met de eisen van vig zijn aangesproken. En ook de NZa ont- dan? zorgverzekeraars. Doen ze dat wel, dan wikkelt nu indicatoren – zich beroepend op ‘NZa en ZN stellen dat het anders allemaal raken we als beroepsgroep onherroepelijk hun wettelijke rol – en wil bovendien haar te lang duurt. Maar ze geven vervolgens de regie over onze eigen kwaliteit van zorg eigen database gaan samenstellen. Dit is bakken met geld uit om zelf die indicato- kwijt. Dat hebben we al zien gebeuren bij allemaal zeer onwenselijk.’ ren te ontwikkelen, terwijl ze er geen cent andere beroepsgroepen en die zijn duidelijk voor willen geven als wij het als beroeps- erg ongelukkig met de ontstane situatie. Waarom is dat zo onwenselijk? groep zelf willen doen. Er waait een uiterst Het is ook niet nódig. Als je de interne ‘Het is erg belangrijk dat de beroepsgroep liberale wind bij deze organisaties en alles transparantie goed regelt, komt de externe zelf verantwoordelijk is voor de kwaliteit gebeurt vanuit het markt- en concurren- transparantie veel gemakkelijker en sneller van zorg. Dan is het de drive van de profes- tiedenken. Maar zorg ís geen markt. Ken- in orde. Dat is dan bovendien beter én veel sional zelf om zijn handelen transparant te nelijk hebben ze onvoldoende vertrouwen goedkoper voor alle partijen!’ (AS) krijgen. De verkregen informatie is dan ook in ons, terwijl ze zouden moeten beseffen veel betrouwbaarder, want het heeft geen hoe goed en goedkoop ze het voor elkaar Colofon zin om met de gegevens te gaan sjoeme- kunnen krijgen. Dat blijkt uit de vele goed- Redactie len. Die intern gegenereerde transparantie lopende projecten op dit gebied, waar die Joost Blijham, voorzitter is ook heel bruikbaar, zo heeft de praktijk interne transparantie er al is.’ Anika Corpeleijn Ron Helsloot al uitgewezen. Je krijgt daarmee kwaliteits- Annet Janssen Simone Rietdijk verbetering vanuit het enthousiasme van de Wat gaat er nu gebeuren? Ans Stalenhoef, eindredacteur beroepsgroep. Als externe partijen de trans- ‘LHV en NHG hebben samen met de Redactiesecretariaat parantie van zorg en kwaliteitsverbetering patiëntenverenigingen en de partijen in Ans Stalenhoef afdwingen, bijvoorbeeld omdat je anders je de stuurgroep gesteld dat dit een onwen- Postbus 3231 3502 GE Utrecht geld niet krijgt, ontstaat verzet. Het risico is selijke ontwikkeling is. We zullen de pres- Telefoon 030 - 2823500 E-mail: [email protected] erg groot dat je dan – net als rond de auto- tatie-indicatoren die van buitenaf worden matisering is gebeurd bij Nictiz – verzandt aangedragen niet klakkeloos overnemen, Het NHG-nieuws is een uitgave van het NHG-bureau en vormt een vast onderdeel van H&W. in jarenlange loopgravenoorlogen.’ maar de door ons voorgestelde kwaliteits-

nhg-38 53(9) september 2010 Huisarts & Wetenschap

HH&W&W 1100 009.indb9.indb 3388 225-08-105-08-10 009:059:05