Accès à la santé en zone rurale Haute Vallée de l’

RAPPORT D’ACTIVITE 2017

Rue Carnot - 11500 Tel : 07 60 25 23 49 / 06 99 64 58 21 [email protected]

Le programme de Médecins du Monde d’accès à la santé en Haute Vallée de l’Aude est soutenu financièrement par :

- La générosité des donateurs de Médecins du Monde.

- Le département de l’Aude

NOUS REMERCIONS VIVEMENT TOUS CEUX QUI, PAR LEUR SOUTIEN,

NOUS PERMETTENT DE POURSUIVRE NOS ACTIVITES ET D’OFFRIR AINSI UN ACCES AUX SOINS

A TOUS CEUX QUI EN SONT EXCLUS.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 3 SOMMAIRE

2017 en BREF ______6 INTRODUCTION ______7 I / LE CONTEXTE D’INTERVENTION ______9 I/ 1. Le territoire et ses problématiques d’accès à la santé ______9 I/ 1. 1. La Haute Vallée de l’Aude, un territoire défavorisé dans un département fragilisé socialement __ 9 I/ 1.2. La Haute Vallée de l’Aude, des facteurs de vulnérabilité en santé ______10 I/ 2. La médiation en santé à l’actualité de la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2017 ______13 I/ 2.1. La publication d’un référentiel de compétences, de formation et de bonnes pratiques ______13 I/ 2. 2. Une définition de référence ______13 II / LE PROJET D’ACTION ______14 II/ 1. Objectifs, résultats attendus et activités prévues ______14 II/ 1. 1. Objectifs spécifiques ______14 II/. 1. 2. Résultats attendus et activités prévues ______14 II/ 2. Inscription dans le cadre du plan stratégique de MDM ______17 II/ 3. Inscription dans le cadre d’une politique publique ______17 III / LA MISE EN ŒUVRE DES ACTIVITES ______18 III/ 1. Organisation et fonctionnement de l’équipe ______18 III/ 1. 1. Les bénévoles ______18 III/ 1. 2. Les salariés ______19 III/ 1. 3. Les temps de réunion ______19 III/ 1. 4. Les échanges d’expériences et les formations ______19 III/ 2. Les activités réalisées ______22 Objectif opérationnel n°1 : Repérer et accompagner les personnes en situation de précarité dans leur démarche d’accès aux droits et à la santé. ______23 Faciliter le lien avec les personnes ayant des difficultés d’accès à la santé ______23 Organiser des permanences médico-sociales en proximité ______27 L’accompagnement des personnes en situation de vulnérabilité dans leur accès à la santé ______28 Les besoins exprimés lors de l’entretien d’accueil ______30 Les appuis réalisés ______30

Objectif opérationnel n°2 : Favoriser la coordination des professionnels de santé, des travailleurs sociaux et des acteurs associatifs, à travers la création d’un réseau santé-précarité ______35

Objectif opérationnel n°3 : Promouvoir des actions de prévention primaire, de dépistage et de réduction des risques auprès des personnes en situation de précarité, dont les usagers de produits psychoactifs _ 36 Préparer la mise en place d’actions collectives de prévention ______36 La réduction des risques liés à la sexualité ______37 L’amorce d’un partenariat sur la prévention des cancers ______37

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 4 Objectif opérationnel n°4 : Participer au développement des compétences des bénéficiaires de l’action de Médecins du Monde sur l’accès à la santé auprès de leurs pairs. ______37 Une approche mobile ______38 Une participation aux instances de démocratie sanitaire ______38

Objectif opérationnel n° 5 : Améliorer la connaissance des caractéristiques de la précarité en milieu rural et favoriser la prise en compte par les acteurs institutionnels de proximité des difficultés spécifiques d’accès aux droits, à la prévention et aux soins des personnes en situation de précarité sur le territoire 39 Les caractéristiques du public accueilli en 2017 ______39 Promouvoir la médiation en santé auprès des acteurs institutionnels locaux ______46 CONCLUSION ______48 BUDGET REALISE ______50 ANNEXES ______51 Les articles de presse ______51

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 5 2017 en BREF

EQUIPE 19 Bénévoles : 2 co-Responsables de Mission bénévoles  8 professionnels de santé  1 psychologue  3 travailleurs sociaux  7 accueillants Salariés :  1 ETP Coordinatrice  1 ETP Médiateur en santé  Appui de 2 salariés de la Délégation Languedoc-Roussillon : 1 coordinateur régional et 1 assistante

ACTIVITES Les permanences de médiation en santé :  11 permanences par mois sur 5 communes  116 permanences réalisées sur 2017 Les prises en charge :

 138 personnes reçues sur 2017

 386 consultations de médiation en santé  27 accompagnements physiques à des rdv médico-sociaux La communication :  13 interventions hors les murs  4 articles presse locale, 2 émissions radio, 1 reportage télé  2 conférences grand public Le partenariat :  41 structures locales rencontrées  1 première réunion partenariale ayant réuni 35 personnes

Local permanent : rue Carnot 11500 QUILLAN 07 60 25 23 49 / [email protected] Permanence hebdomadaire chaque mercredi, 9h-12h30 Permanences décentralisées : 1 Permanence bimensuelle, devenue hebdomadaire à partir du mois de mai 2017 : Espéraza (1er et 3ème lundi du mois, 14h-17h, puis à partir de mai en alternance les mercredis, 9h30-12h et vendredis, 14h-17h, et à partir de

novembre en alternance les lundis, 14h-17h, et vendredis, 14h-17h) 3 Permanences mensuelles : (4ème jeudi du mois, 9h30-12h), (3ème mardi du mois, 9h30-12h), Roquefeuil (3ème mardi du mois de 14h à 17h)

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 6 INTRODUCTION

Depuis sa création en 1980, Médecins du Monde (MdM) s’engage à : - Soigner les populations les plus vulnérables, - Témoigner des entraves constatées à l’accès aux soins, - Solliciter des améliorations durables des politiques de santé et des pratiques médicales afin d’obtenir un égal accès aux soins pour tous. L’association conduit des actions partout dans le monde, et intervient aussi en depuis 1986. En 2017, MdM compte en France 61 programmes menés dans 33 villes par 14 délégations régionales. Le projet en faveur de l’accès à la santé des personnes en situation de précarité en zone rurale en Haute Vallée de l’Aude est porté par la Délégation régionale Languedoc-Roussillon.

Médecins du Monde est une ONG militante qui accompagne le changement social. L’association dénonce les inégalités sociales et territoriales qui se traduisent par des inégalités d’accès à la santé. Dans cette perspective, la médiation en santé selon une approche territoriale apparait comme une démarche innovante et pertinente pour remobiliser, sur des territoires fragilisés, des personnes éloignées de la santé et les ramener progressivement vers le droit commun. Le nouveau métier de médiateur en santé est une solution de proximité, qui pratique « l’aller vers », pour mieux accompagner les personnes rencontrant des obstacles dans leur accès à la santé. La médiation en santé doit permettre de renforcer la participation des personnes aux décisions qui les concernent. Pour Médecins du Monde, il s’agit là d’un levier clé de la transformation sociale. Le programme en cours de développement sur la Haute Vallée de l’Aude est une action de médiation en santé.

En 2014, la Délégation régionale Languedoc-Roussillon de Médecins du Monde est interpellée par des acteurs du territoire sur le phénomène de précarité sur la Haute Vallée de l’Aude. Début 2015, une mission exploratoire sur le territoire de la Haute Vallée de l’Aude a permis d’identifier et d’analyser des principales difficultés d’accès à la santé des personnes en situation de précarité. Fin 2015 / début 2016, un projet d’actions est élaboré pour permettre un accès effectif aux soins, à la prévention et aux droits de ces personnes. La mise en œuvre du programme démarre en septembre 2016 avec le lancement des premières actions. L’année 2017 est la première année complète d’exercice de ce programme, qui vise l’amélioration de l’état de santé des personnes en situation de précarité dans la Haute Vallée de l’Aude, en luttant contre les inégalités sociales et territoriales de santé sur ce territoire rural. Il s’agit de contribuer à garantir un accès à la santé pour tous.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 7 « Membres de Médecins du Monde, nous voulons un monde où les obstacles à la santé auront été surmontés, où le droit à la santé sera effectif pour tous. Fort de notre engagement militant, en toute indépendance, nous luttons pour la justice sociale et nous accompagnons les populations dans leur autonomisation. »

Préambule du Plan stratégique 2016-2020 de Médecins du Monde

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 8 I / LE CONTEXTE D’INTERVENTION

I/ 1. Le territoire et ses problématiques d’accès à la santé

I/ 1. 1. La Haute Vallée de l’Aude, un territoire défavorisé dans un département fragilisé socialement L’Aude est le deuxième département le plus pauvre de France, avec un taux de pauvreté de 21,4%, soit un nombre estimé de 75000 personnes vivant au-dessous du seuil de pauvreté.1

Les personnes les plus défavorisées accumulent les facteurs de risques et ont un état de santé plus dégradé. Il existe une corrélation entre les niveaux de défavorisation et la fréquence du recours aux soins et à la prévention.2

En 2015, les organismes d’Assurance Maladie de la région Languedoc-Roussillon ont réalisé une étude relative au renoncement aux soins. La monographie consacrée au phénomène dans l’Aude met en évidence que 36,8% des personnes interrogées ont déclaré avoir renoncé à des soins au cours des 12 derniers mois.

1 Eléments de diagnostic territorial pour la construction du PRAPS 2018-2022 en . 2 Eléments de diagnostic territorial pour la construction du PRAPS 2018-2022 en Occitanie.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 9 Dans le cadre du Schéma départemental d’amélioration d’accessibilité des services au public, la Haute Vallée de l’Aude a été identifiée comme un secteur à accessibilité contrainte avec un déficit chronique d’accessibilité aux services.

I/ 1.2. La Haute Vallée de l’Aude, des facteurs de vulnérabilité en santé La Haute Vallée de l’Aude est une zone rurale de moyenne montagne située au Sud- Ouest du département de l’Aude, aux limites de l’Ariège et des Pyrénées Orientales. Le territoire visé par le projet comprend la Communauté de Communes des Pyrénées Audoises et une partie de celle du Limouxin, l’ex-Pays de . Cela représente 86 communes réparties sur plus de 1200 km2 et rassemblant plus de 19000 personnes. Seulement 2 villes ont plus de 2000 habitants.

Département de l’Aude Le diagnostic réalisé par Médecins du Monde en 2015 a mis en évidence de nombreux facteurs de vulnérabilité en santé :

• Un isolement et des difficultés de déplacement

Le facteur géographique constitue un premier obstacle qui participe à l’isolement de certaines personnes, notamment des plus précaires ne disposant pas de véhicules pour leurs déplacements. La distance et le temps de trajet avec certains services de santé peut rendre difficile l’accès aux soins.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 10 Pour les personnes habitant en dehors des pôles « urbains » de la Haute Vallée de l’Aude, il faut compter jusqu’à une demi-heure de trajet en voiture pour se rendre chez un médecin généraliste. Le service d’urgences le plus proche se situe au Centre Hospitalier de distant de 1h à 2h de trajet en voiture en fonction du lieu d’habitation sur la Haute Vallée de l’Aude. Il existe néanmoins une antenne du SMUR sur le territoire. Les transports en commun ne sont pas adaptés aux rendez-vous médicaux. Il faut tout d’abord pouvoir se rendre aux points de départ qui sont limités. La fréquence des trajets étant restreinte, il faut ajouter les temps d’attente, parfois très longs, entre les horaires des transports en commun et ceux des rendez-vous médicaux. A noter qu’en fonction de l’horaire de fin d’un rendez-vous médical, il n’existe pas toujours de trajet pour le retour.

• La faiblesse des revenus sur le territoire

Plusieurs éléments historiques et socio-économiques expliquent l’importance des phénomènes de précarité sur ce territoire. La Haute Vallée de l’Aude est marquée par la désindustrialisation. La disparition des principales industries (industrie chapelière et Formica) dans les années 1970-80 a supprimé l’essentiel des sources d’emploi. Plus d’un quart de la population vit des minimas sociaux. Les logements sociaux mais également les logements privés dégradés ou insalubres sont nombreux sur le territoire. Ils expliquent la présence d’une population en situation de précarité originaire d’autres zones, attirée par la modicité des loyers dans le secteur privé (familles monoparentales en particulier) ou orientée par des bailleurs sociaux.

• Un déficit d‘offres de soins et de prévention

Des manques importants existent en termes d’offre de soins et de prévention. Concernant la médecine générale, en 2017, 18 médecins généralistes exercent sur la Haute Vallée de l’Aude, soit une densité médicale de 0,95 médecins généralistes pour 1000 habitants. Il faut noter cependant que tous les médecins généralistes n’interviennent pas à temps plein sur le territoire. On relève des carences en particulier dans le domaine de la santé sexuelle et reproductive (pas de gynécologue, ni de pédiatre, une seule sage-femme en libéral en 2017) et dans le domaine de la prévention et du dépistage des maladies infectieuses (très peu d’intervention du Centre Gratuit d’Information de Dépistage et de Diagnostic (CeGIDD) sur le territoire ; peu d’actions de prévention, en particulier sur l’usage de produits psychoactifs).

• Un retrait des services publics permettant l’accès aux droits

Les personnes en situation de précarité rencontrent des difficultés importantes pour l’accès à leurs droits. Une grande part des services publics ne sont plus ou très peu présents sur le territoire (CPAM, CAF en particulier). Le nombre de travailleurs sociaux intervenant paraît

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 11 insuffisant au regard de l’ampleur des besoins. Ainsi sur le territoire de la Communauté de Communes des Pyrénées Audoises, le taux de bénéficiaires des minimas sociaux est de 22% mais seuls 7,5% des personnes bénéficient de la CMU-C. Cet indicateur révèle la difficulté d’accès ou la méconnaissance des droits pour une partie de la population du territoire.

• La présence de publics éloignés du système de santé

Depuis de nombreuses années, la Haute Vallée de l’Aude attire des personnes engagées dans des choix de vie « alternatifs ». Au sein de cette population néo-rurale, la défiance vis- à-vis de la médecine conventionnelle est forte (recours à des médecines alternatives, opposition à la vaccination etc.). D’autre part, une « communauté » assez importante liée au milieu festif (free-party) est présente dans la zone. Elle rassemble beaucoup d’usagers de produits psychoactifs. Ces personnes qui résident souvent dans des habitats non-conventionnels (camions, tipis, voire grottes) sont souvent mal connues des professionnels de santé et des acteurs du domaine social (institutionnels et associatifs). L’insuffisance des actions de prévention, et plus particulièrement de dépistage, suggère qu’un nombre important de ces personnes ignorent leur statut sérologique alors même qu’elles font partie de populations particulièrement à risque (VIH, VHC, VHB). L’importance des conduites addictives très diverses évoquées par tous les acteurs du territoire, constitue également un problème de santé publique majeur. Peu d’actions de prévention et de réduction des risques sont menées, les professionnels de santé déjà débordés et parfois peu formés sur ces questions, ne peuvent assurer leur prise en charge et leur orientation. Tout cela augmente les risques de marginalisation de cette population, de dépendance et de pathologies psychologiques. Les réponses insuffisantes en matière de santé sexuelle et reproductive constituent un autre problème de santé publique sur le territoire. Le faible nombre d’actions de prévention santé (aspects maladies infectieuses ou contraception) suggère des conduites à risques importantes. La défiance d’une partie de la population face à la médecine conventionnelle conjuguée au déficit de gynécologue et de sages-femmes explique la proportion importante d’accouchements à domicile pouvant entraîner un risque de morbidité et de mortalité maternelle et infantile plus important. Le diagnostic met enfin en évidence le manque de données épidémiologiques sur un certain nombre d’aspects. Les populations présentant le plus de facteurs de vulnérabilité en santé (personnes vivant dans les habitats non conventionnels, usagers de produits psychoactifs etc.), que tous les acteurs évoquent, sont également les plus mal connues, ce qui explique une difficulté à objectiver l’ensemble des données du diagnostic.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 12 I/ 2. La médiation en santé à l’actualité de la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2017

I/ 2.1. La publication d’un référentiel de compétences, de formation et de bonnes pratiques La complexité du système de santé, la méconnaissance par les usagers de leurs droits et des dispositifs de prise en charge disponibles, la méconnaissance par les professionnels de santé des réalités vécues par les personnes constituent autant de barrières à l’accès à la prévention et aux soins. Des politiques publiques ont été mises en place pour favoriser l’accès de tous au système de santé, mais des blocages persistent.

La médiation en santé a été reconnue par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 comme un moyen de lutter contre les inégalités d’accès à la prévention et aux soins. Il a été confié à la Haute Autorité de Santé la responsabilité d’élaborer un référentiel qui précise les compétences requises et le socle minimal de formation pour l’exercice de la médiation en santé, ainsi que les bonnes pratiques à respecter. Ce référentiel a été publié le 26 octobre 2017.3 I/ 2. 2. Une définition de référence4 La médiation en santé désigne la fonction d’interface assurée en proximité entre les personnes éloignées du système de santé et les structures de prévention et de soins. Sa mission est d’aider les personnes vulnérables à revenir vers le droit commun, en favorisant leur autonomie, par un changement des pratiques mais aussi des représentations entre le système de santé et une population qui éprouve des difficultés à y accéder.

Un médiateur en santé ne se substitue pas aux professionnels de santé ou de l’action sociale, il s’investit avec leur soutien et dans la pluridisciplinarité pour tenter d’agir sur les dysfonctionnements du système. Il intervient sur un territoire défini. La mission de médiation en santé recouvre différentes étapes principales : - Diagnostiquer les obstacles au recours à la prévention et aux soins, en allant à la rencontre d’une part des structures et des professionnels de santé, et d’autre part des publics-cibles pour les sensibiliser et créer un lien de confiance ; - Recréer la rencontre entre les structures et les populations concernées, pour les aider à se comprendre et faciliter la coordination ; - Favoriser des actions collectives de prévention et d’éducation à la santé ; - Participer à la mise en place de solutions structurantes et de long terme.

3 Lien vers le communiqué de presse de la HAS : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2801473/fr/personnes-vulnerables- et-eloignees-du-systeme-de-sante-s-appuyer-sur-les-mediateurs-et-interpretes-pour-ameliorer-l-acces-aux-soins 4 Lien vers le référentiel médiation santé de la HAS : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017- 10/la_mediation_en_sante_pour_les_personnes_eloignees_des_systemes_de_preve....pdf

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 13 II / LE PROJET D’ACTION II/ 1. Objectifs, résultats attendus et activités prévues

L’objectif général du projet est de contribuer à améliorer l’état de santé des personnes en situation de précarité vivant en milieu rural sur le territoire de la Haute Vallée de l’Aude. Il s’agit de participer à lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé.

Dans une approche de santé globale, et dans une démarche de santé communautaire et de recherche de l’autonomisation des personnes, le projet souhaite développer une réponse aux obstacles à l’accès aux droits et aux soins repérés lors du diagnostic territorial. Il s’agit de mieux cerner avec les personnes les difficultés qu’elles rencontrent et de co-construire des réponses leur permettant d’être acteur de leur santé et de leur parcours de soin.

L’établissement d’un lien avec les personnes rencontrant des difficultés d’accès à la santé est un préalable. Pour cela, le projet s’inscrit dans une démarche d’« aller vers » qui correspond à la vision mise en avant dans le référentiel de la HAS sur la médiation en santé : « La démarche d’ « aller vers » comporte deux composantes : 1/ le déplacement physique, « hors les murs », d’une part vers les lieux fréquentés par la personne vulnérable et d’autre part vers les professionnels de santé et les institutions ; 2 / l’ouverture vers autrui, vers la personne dans sa globalité, sans jugement, avec respect. »

II/ 1. 1. Objectifs spécifiques 1. Favoriser l’autonomie en santé des personnes en situation de précarité sur ce territoire et renforcer leurs capacités à accéder aux droits et au système de santé de droit commun.

2. Améliorer l’accès à la prévention et au dépistage des maladies infectieuses pour les personnes en situation de précarité vivant sur le territoire de la haute vallée de l’Aude.

II/. 1. 2. Résultats attendus et activités prévues - Résultat 1 : Les personnes en situation de précarité sont repérées et accompagnées dans leur démarche d’accès aux droits et à la santé.

Activités prévues :

 Faciliter le lien avec les personnes ayant des difficultés d’accès à la santé (tenue de stands lors d’évènements locaux (marchés et foires), présence lors des distributions de colis alimentaires, travail en réseau avec les partenaires locaux en lien avec le public cible, disponibilité par téléphone…)  Organiser des permanences médico-sociales en proximité, décentralisées dans différents points du territoire visé (Axat, Chalabre, Espéraza, Quillan, Roquefeuil)

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 14  Proposer au sein des permanences décentralisées une consultation sociale d’accès aux droits de santé ainsi qu’un entretien de santé  Aller au-devant des personnes ayant des difficultés d’accès à la santé et qui ne se déplacent pas sur les permanences décentralisées (possibilité de déplacements à domicile, mise en place d’une action mobile)  Une fois le lien établi, mener une évaluation des besoins sociaux et de santé pour identifier, avec la personne, ses difficultés d’accès à la santé, et rechercher les solutions adaptées.  Orienter les personnes accueillies vers les structures locales adaptées, avec la possibilité d’aider à la prise de rendez-vous et de préparer la personne en amont de la rencontre avec le partenaire  Accompagner physiquement, si nécessaire, la personne vers les structures locales adaptées.  Effectuer le suivi des personnes dans leurs démarches de soins et d’ouverture de droits de santé en recherchant l’autonomisation de la personne

- Résultat 2 : Les professionnels de santé et des dispositifs sociaux ainsi que les partenaires associatifs sont coordonnés à travers la création d’un réseau santé- précarité.

Activités prévues :  Renforcer le travail en réseau en communiquant avec les acteurs du social et de la santé et en promouvant le métier du médiateur en santé (fiche de liaison…)  Répertorier les possibilités de prises en charge sur les aspects médicaux et sociaux par les acteurs locaux et alimenter un fichier partenarial afin de mieux orienter les usagers  Identifier les difficultés d’orientation des situations individuelles  Organiser des temps d'échanges réguliers avec les partenaires locaux : réunion d’interconnaissance, de partage d’informations, de retour d’expériences et de co- construction d’actions communes  Sensibiliser les professionnels de santé aux difficultés d’accès aux droits de santé des plus précaires  Sensibiliser les acteurs associatifs aux difficultés d’accès à la santé des personnes en précarité  Sensibiliser les élus locaux aux difficultés d’accès aux droits et aux soins des personnes en situation de précarité.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 15 - Résultat 3 : Les personnes en situation de précarité, dont les usagers de produits psychoactifs, accèdent à des actions de prévention primaire, de dépistage et de réduction des risques.

Activités prévues :

 Délivrer des conseils de prévention personnalisés lors des entretiens de santé, avec une attention particulière sur les aspects Santé Sexuelle et Reproductive (SSR) et les conduites addictives  Proposer la réalisation de TROD (Test Rapide d’Orientation de Diagnostic) VIH et VHC, en lien avec le CeGIDD, le service des maladies infectieuses et la PASS du CH de Carcassonne, aux personnes accueillies sur les permanences ou sur l’action mobile  Sensibiliser les professionnels de santé du territoire visé à l’utilisation des TROD VIH et VHC  Organiser à partir des besoins exprimés par les usagers des actions collectives de promotion de la santé, en partenariat avec les acteurs du territoire  Mettre à disposition du matériel de Réduction des Risques (RdR) lors des actions mobiles, en partenariat avec une structure CSAPA/CAARUD  Sensibiliser les pharmaciens à la récupération du matériel usagé et à la mise à disposition de matériel de RdR

- Résultat 4 : Des bénéficiaires de l’action de Médecins du Monde renforcent leurs compétences sur l’accès à la santé en direction de leurs pairs.

Activités prévues :

 Organiser des espaces d’échanges entre personnes accueillies sur les actions de MdM. Ces échanges permettent d’adapter les actions en fonction des attentes et des réflexions des personnes accompagnées  Identifier des personnes ressources pouvant devenir des relais communautaires  Former les relais communautaires à l’accès aux droits de santé, à la prévention primaire, au dépistage et à la Réduction des Risques  Organiser des espaces de retour d’expériences des relais communautaires  Soutenir la mise en place d’un groupe représentatif d’usagers du système de santé

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 16 - Résultat 5 : La connaissance des caractéristiques de la précarité en milieu rural ainsi que de l’état de santé des personnes est améliorée et les acteurs institutionnels de proximité prennent en compte les spécificités des difficultés d’accès aux soins, à la prévention et aux droits des personnes en situation de précarité sur le territoire

Activités prévues :

 Mettre en place un recueil de données médico-sociales  Recueillir des témoignages de situations individuelles anonymisées sur les difficultés d’accès à la santé  Analyser les principaux freins et obstacles à l’accès à la santé des personnes en précarité sur le territoire visé et leurs conséquences sur l’état de santé  Documenter les conséquences en matière de santé du retrait des services publics en zone rurale  Mener des actions de plaidoyer auprès des autorités sanitaires et des collectivités territoriales sur les difficultés d’accès à la santé des personnes en situation de précarité II/ 2. Inscription dans le cadre du plan stratégique de MDM Ce programme d’accès à la santé s’inscrit dans plusieurs thématiques du Plan Stratégique de Médecins du Monde :

- Promouvoir la santé par l’accès aux soins et l’évolution du droit (RdR, SSR)

- Renforcer les capacités d’agir des populations

- Favoriser les coalitions de causes communes

II/ 3. Inscription dans le cadre d’une politique publique Un Contrat Local de Santé (CLS) a été signé le 18 Décembre 2013 entre l ’Agence Régionale de Santé (ARS) et la Communauté de Communes des Pyrénées Audoises (CCPA).

Dans le Schéma Régional de la Prévention (SRP) de l’ARS Languedoc-Roussillon, le Contrat Local de Santé est défini comme « un instrument contractuel d’animation et d’articulation des dispositifs et des politiques publiques en santé ». Son objectif est de « créer des espaces de négociation et de coopération ». Il s’agit « d’un outil d’articulation des initiatives locales avec le Projet Régional de Santé (PRS) et qui s’inscrit dans un objectif de consolidation du partenariat local ».

Ce programme de MdM s’inscrit dans l’un des axes stratégiques spécifiques du CLS des Pyrénées Audoises, celui sur « L’Accès aux droits, aux soins et prévention ».

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 17 III / LA MISE EN ŒUVRE DES ACTIVITES III/ 1. Organisation et fonctionnement de l’équipe III/ 1. 1. Les bénévoles Pour faire vivre le modèle démocratique associatif, chaque programme de Médecins du Monde est co-piloté par un adhérent bénévole (le Responsable de Mission - RM) et un salarié (le coordinateur), en lien avec la Délégation régionale et le siège de l’association, et tout en impliquant autant que possible l’ensemble des bénévoles actifs dans la réflexion.

Sur le projet en faveur de l’accès à la santé des personnes en situation de précarité en zone rurale en Haute Vallée de l’Aude, ces bénévoles actifs vivent en majorité sur le territoire depuis de nombreuses années. Cela assure un ancrage local facilitant l’intervention sur le territoire et auprès de la population.

Au cours de l’année, la disponibilité des bénévoles fluctue en fonction des impératifs personnels. Il y a une dizaine de bénévoles actifs en continu. Suite à des candidatures spontanées de bénévolat, quelques nouvelles personnes ont consolidé l’équipe initiale. Sur l’année 2017, 19 bénévoles ont participé aux activités mises en œuvre sur la Haute Vallée de l’Aude. Ils forment une équipe pluridisciplinaire constituée de 8 professionnels de la santé (3 médecins et 4 Infirmières Diplômées d’État (IDE) et 1 aide-soignant), 1 psychologue, 3 travailleurs sociaux et 7 personnes issues d’autres domaines de compétences.

Il existe différentes fonctions de bénévolat, à savoir : le Responsable de Mission qui garantit les orientations stratégiques du programme (depuis 2017, cette fonction est partagée entre 2 personnes) ; le bénévole communication qui participe aux stands d’information visant à faire connaître le programme ; le bénévole soignant qui échange avec les personnes reçues sur leur parcours de soins et délivre des conseils d’éducation à la santé ; et le bénévole administratif qui renseigne et accompagne les personnes reçues par rapport aux droits de santé. Ces fonctions de bénévolat seront complétées à l’avenir par de nouveaux profils en fonction de l’évolution des activités mises en place.

Les nouveaux bénévoles sont intégrés selon la procédure suivante :

- Un entretien avec la coordinatrice permet de présenter Médecins du Monde, d’expliquer les objectifs de la mission et les activités mises en œuvre, et d’aborder les différents rôles possibles de bénévolat. Des documents sont remis au bénévole : la fiche d’inscription, le guide du bénévolat, des documents relatifs à la mission. - Après un temps de réflexion pour le bénévole, une rencontre est organisée avec le RM qui valide la demande de bénévolat. - Le bénévole participe en observation à des premières actions, en complément de l’équipe d’intervention prévue.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 18 III/ 1. 2. Les salariés 2 postes salariés correspondant à 2 ETP sont prévus sur le programme. Une coordinatrice est en charge de l’implantation du projet, de sa mise en œuvre, du bon déroulement des activités et des relations partenariales. Suite à un congé maternité, la coordinatrice titulaire a repris son poste en mars. Un médiateur santé assure un lien personnalisé avec les patients autour de leur parcours d’accès à la santé et favorise les orientations vers les professionnels de santé et de l’action sociale du territoire.

Le programme bénéficie également de l’appui de 2 salariés de la Délégation Languedoc- Roussillon : le coordinateur régional et l’assistante de délégation.

III/ 1. 3. Les temps de réunion Des réunions d’équipe régulières permettent de rassembler l’ensemble des personnes investies, de diffuser les informations en cours, d’échanger sur l’évolution du projet et d’acter collectivement les décisions. Sur 2017, l’équipe s’est réuni à 8 reprises.

Réunion d’équipe du 15 juin 2017 consacrée à un échange autour du retour d’expérience des actions de MdM en Auvergne

En parallèle aux réunions d’équipe, des groupes de travail permettent de réunir autour de questions plus opérationnelles les bénévoles plus particulièrement intéressés par certains aspects du projet. Le projet en faveur de l’accès à la santé des personnes en situation de précarité en zone rurale en Haute Vallée de l’Aude étant porté par la Délégation régionale Languedoc- Roussillon, l’équipe a été invitée à un Collège régional élargi en décembre 2017 à Montpellier afin d’informer les participants de la stratégie et de la mise en oeuvre du projet. Les deux co-RM ainsi que la coordinatrice ont participé à cette rencontre.

III/ 1. 4. Les échanges d’expériences et les formations -→ Au niveau national, Médecins du Monde est amené à organiser des séminaires regroupant l’ensemble des programmes intervenant sur une thématique définie afin d’échanger sur les pratiques et les constats de terrain. En mars, le médiateur en santé a participé à Paris au séminaire des Travailleurs sociaux de MdM.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 19 -→ Médecins du Monde s’est intéressé à la ruralité dès 2013 avec l’ouverture d’un programme en Auvergne. Afin de bénéficier du retour d’expérience des actions déployées dans cet autre territoire rural de moyenne montagne, des échanges inter programmes ont eu lieu. Dans un premier temps, les 10-11 avril 2017, la coordinatrice a participé en Auvergne à un temps de réflexion consacré aux programmes innovants de MdM dédiés à la médiation en santé. Dans un second temps, en juin 2017, la médiatrice en santé et une bénévole du programme en Auvergne sont venues en Haute Vallée de l’Aude pour échanger avec l’ensemble de l’équipe autour de leurs pratiques.

Les participants à la rencontre en Auvergne en avril 2017 des programmes innovants de MdM

-→ Plusieurs membres de l’équipe de la Haute Vallée de l’Aude (2 salariés et 2 bénévoles) ont participé aux Journées des Missions France (JMF) 2017 qui se sont tenus à Anglet les 11 et 12 novembre. Il s’agit d’un évènement interne, organisé tous les deux ans, rassemblant plus de 250 bénévoles, cadres associatifs et salarié-es de MdM. Le fil rouge de cette édition était : Citoyens engagés et acteurs de terrain, restons combatifs, restons politiques !

Table-ronde sur l’approche territoriale de la médiation en santé lors des JMF 2017

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 20 Le thème du recours à la médiation en santé sur de nouveaux territoires a été retenu pour une présentation. Ainsi, le programme en Haute Vallée de l’Aude a été mis en avant. La coordinatrice et le médiateur en santé ont pu démontrer l’adéquation des axes d’intervention du projet avec le référentiel de la HAS et citer des exemples illustrant la plus-value de l’action. -→ Plusieurs mois après le lancement des premières permanences de médiation en santé, l’équipe a exprimé le besoin de mettre en place des séances d’analyse de pratiques. Cela doit permettre d’apporter un éclairage sur les pratiques mises en œuvre et leurs conséquences pour les personnes reçues ainsi que d’aider à la théorisation de la pratique. A l’automne, la première session d’analyse de pratiques a donc eu lieu avec une intervenante extérieure. 2 séances ont eu lieu sur l’année 2017.

-→ En complément des temps d’échanges d’expérience qui stimulent et enrichissent la réflexion, des sensibilisations et des formations ont été proposées en fonction des besoins repérés afin de consolider les compétences des différents membres de l’équipe (salariés et bénévoles). L’année 2017 a été riche en formations avec 14 actions différentes.

 Concernant l’accès aux droits de santé, 2 formations ont été mises en place. En février, une formation a été organisée avec les compétences internes à l’équipe pour former les nouveaux bénévoles. En octobre, une autre formation a été dispensée par la CPAM détaillant les différents dispositifs existants (PUMA, CMU-C, ACS, AME).

 Concernant la Réduction des Risques (RdR), 5 formations ont eu lieu. - En juin, une formation reprenant les fondements, l’histoire et pertinences de la RdR a été organisée à Sète par la Délégation régionale. 5 membres de l’équipe de la Haute Vallée de l’Aude y ont participé.

Les quatre autres formations étaient en lien avec la perspective de proposer la réalisation de Tests Rapides d’Orientation de Diagnostic (TROD) pour le VIH et le VHC sur le programme :

- En mars, 2 bénévoles ont participé à Paris à la formation habilitante pour pratiquer des TRODs. - En mai, 5 membres de l’équipe ont participé à à une formation assurée en interne par le docteur Marie Dominique Pauti, responsable du programme transversal « Prévention du VIH, des hépatites, des IST et de la tuberculose ». Plus général, le premier jour de formation s’est articulé autour de la question « Pourquoi et comment parler de prévention ? ». La seconde journée a permis d’apporter des éléments sur « Quand et comment réaliser des TRODs ? »

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 21 - En juillet, une journée de formation a été organisée avec les compétences internes à l’équipe pour mettre les personnes habilitées au TRODs en situation de dépistage. - Enfin, en septembre, 2 bénévoles ont participé à une journée de formation à Toulouse sur la technique du counseling appliquée pour la réalisation des TRODs.

 Le Lieu-ressource, une association locale de l’action sociale, a ouvert aux partenaires une formation organisée en septembre sur le thème des manipulateurs. 2 membres de l’équipe ont pu y participer.

 En septembre, 1 bénévole a participé à Toulouse à une formation autour du programme motivationnel D-marche® visant à développer l’activité physique comme outil de prévention.

 En octobre, 1 bénévole a participé à Paris au stage d’intégration « Bienvenue à Médecins du Monde » qui permet de s’approprier les valeurs, les modes d’intervention et les prises de positions de l’association

 En janvier, le médiateur en santé a participé à une formation à Paris sur le prix des médicaments.

 En novembre, le médiateur en santé a participé à Paris à une formation proposée par le Programme National de Médiation en Santé (PNMS) sur les techniques d’animations collectives.

 En novembre, le médiateur en santé a participé à à une formation proposée par le Pôle Régional de Compétences (PRC) sur la posture du médiateur en santé.

 Sur trois jours entre octobre et novembre, la coordinatrice a participé à Montpellier à une formation proposée par le Pôle Régional de Compétences (PRC) sur le thème "Se former et agir en faveur de la réduction des inégalités sociales de santé".

III/ 2. Les activités réalisées Si MdM est connu pour ses opérations à l’international, l’association intervient également en France et agit en faveur de l’accès aux soins des personnes les plus vulnérables. L’équipe de Médecins du Monde en Haute Vallée de l’Aude a souhaité organiser 2 conférences afin de relayer sur le territoire des débats de santé publique. Une soirée projection-débat s’est tenu 28 janvier 2017 à Espéraza afin de soulever la question du prix des médicaments. Le film « Fire in the blood » a été projeté. Ensuite, un débat a eu lieu en présence d’un membre du Conseil d’administration de MdM et du Président départemental de la Ligue contre le Cancer. Près de cent personnes ont assisté à cette soirée.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 22

Projection-débat sur le prix des médicaments le 28 janvier 2017

Une seconde soirée-débat a été organisée le 15 septembre 2017 à Quillan autour du thème des perturbateurs endocriniens. Sur la base de son roman « Les poissons pleurent aussi », le docteur Pierre Micheletti a présenté ces substances chimiques qui altèrent le fonctionnement hormonal des organismes vivants. Pierre Micheletti a été Président de Médecins du Monde de 2006 à 2009. Une cinquantaine de personnes a assisté à cette conférence.

Soirée-débat sur les perturbateurs endocriniens le 15 septembre 2017

Objectif opérationnel n°1 : Repérer et accompagner les personnes en situation de précarité dans leur démarche d’accès aux droits et à la santé. Faciliter le lien avec les personnes ayant des difficultés d’accès à la santé

Etablir un lien de confiance avec les personnes rencontrant des difficultés d’accès à la santé est un véritable enjeu. La démarche d’« aller vers », entamée en 2016, a été poursuivie en 2017 afin de faire identifier notre programme aux personnes susceptibles d’y avoir recours. -→ L ’équipe a tenu des stands lors d’évènements locaux qui sont fréquentés soit directement par le public que nous souhaitons rencontrer, soit par des personnes pouvant relayer l’information auprès du public cible. En début d’année, quelques stands ont été

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 23 organisés sur le marché hebdomadaire d’Espéraza qui attire de nombreuses personnes, dont certaines vivent isolées le reste de la semaine dans les villages environnants. L’équipe est également intervenue sur 2 Foires qui rassemblent un public nombreux : la Foire bio de Couiza qui se déroule au cours de l’été (29-30 juillet) et la Foire agricole d’ sur le Plateau de Sault qui a eu lieu à l’automne (21 octobre). Pour ce dernier évènement, il s’agissait d’un stand santé, tenu en commun par Médecins du Monde, le Contrat Local de Santé des Pyrénées Audoises, le Planning familial et la Mutualité Française représentant le Collectif diabète. A cette occasion, un dépistage du diabète a été proposé.

Stand santé commun lors de la Foire d’Espezel 2017

-→ La présence lors de distributions alimentaires permet de rentrer en contact avec des personnes ayant des difficultés dans leur parcours de santé et de présenter le dispositif proposé par Médecins du Monde. Certaines personnes rencontrées souhaitent être reçues immédiatement, d’autres écoutent, posent des questions sur les possibilités de soutien, et prendront rendez-vous plus tard lorsqu’elles seront prêtes à franchir le pas. Sur le territoire, il existe trois lieux de distribution des Restos du Cœur : - Concernant la distribution de Quillan, l’équipe de MdM a assuré une présence dans les locaux des Restos du Cœur en début d’année 2017. Les bénévoles de cette antenne ont ensuite pris l’habitude d’orienter directement les personnes avec une problématique de santé. - Concernant la distribution d’Espéraza, l’équipe de MdM assure une présence systématique. Notre local est situé juste en face de celui des Restos du Cœur et notre permanence a été fixée de manière à coïncider avec la distribution alimentaire. Cela donne la possibilité aux personnes, si elles le souhaitent, de faire les deux démarches à l’occasion d’un seul déplacement. Les jours de permanence de MdM à Espéraza ont d’ailleurs été modifiés au cours de l’année pour s’adapter aux jours d’ouverture des Restos du Cœur variant en fonction des campagnes d’hiver et d’été. La non-demande des personnes en situation de précarité par rapport à leur santé est une vraie problématique. Afin d’amener les personnes

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 24 à échanger sur leur santé, une bénévole de MdM a proposé sur plusieurs semaines la possibilité d’une prise de tension au sein d’un espace décidé des locaux des Restos du Cœur d’Espéraza. Cette démarche a connu un vif succès et a permis des orientations immédiates afin de poursuivre des échanges plus poussés au sein de la permanence MdM. - Concernant la distribution de Chalabre, l’équipe de MdM assure une présence à l’occasion de sa permanence mensuelle sur la commune. -→ Le travail en réseau avec les partenaires locaux des domaines de la santé et de l’action sociale a été poursuivie en 2017. Ces acteurs pouvant être amenés à rencontrer des personnes ayant des difficultés dans leur accès à la santé, ils peuvent faire le lien avec notre programme. Les rencontres et les échanges permettent de faire mieux comprendre nos missions et par la suite, de favoriser les orientations des personnes susceptibles de bénéficier de notre accompagnement. -→ La rencontre des élus locaux est une dimension importante pour favoriser une bonne compréhension du programme. Les maires connaissent d’autant mieux en zone rurale les habitants de leur commune. Ils sont donc susceptibles de diffuser l’information aux personnes en précarité vivant sur leur territoire. En 2017, des rendez-vous ont eu lieu avec les maires des deux villes principales du territoire, Quillan et Espéraza. Une réunion conjointe s’est déroulée le 31 mars avec les maires des communes du Plateau de Sault. Cela a permis d’organiser par la suite des réunions d’information sur les droits de santé et sur les possibilités d’accompagnement de MdM, en direction de la population dans les communes de le 11 juillet (6 participants), puis de Roquefeuil le 18 septembre (9 participants). En complément, un article de présentation de notre programme est paru dans le magazine annuel de ces 2 communes. Enfin, un message est adressé chaque mois aux Mairies concernées par les permanences mensuelles pour rappeler nos missions et la date de notre prochaine venue. -→ Un nouveau flyer a été travaillé sur 2017 afin de favoriser la compréhension des possibilités de prise en charge par MdM. De courtes phrases illustrent des exemples de motifs pour lesquels les personnes peuvent solliciter MdM. Le flyer répertorie également au verso les différentes permanences et facilite la diffusion de l’information concernant les activités déployées.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 25

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 26 -→ La communication à travers les médias locaux reste un relai non négligeable pour permettre aux personnes en situation de précarité d’identifier notre soutien possible. 4 articles ont été publiés dans en 2017 dans la presse locale (l’Indépendant et La dépêche). Un reportage télévisé5 a été réalisé par France 3 Aude en novembre, à l’occasion de la première année d’activité du programme.

L’établissement d’un lien avec les personnes rencontrant des difficultés d’accès à la santé se fait par ces canaux de mobilisation diversifiés. Au terme de cette première année complète d’activité, le bouche à oreille (27%) est devenu le premier vecteur d’orientation. Les acteurs du domaine social (associations et travailleurs sociaux) (44%) permettent de mobiliser efficacement le public.

Orientation vers MdM

7% 16% 27%

6% 24% 20%

Bouche à oreille Professionnel ou structure de santé Travailleur social Association Après premier contact avec MdM Autre

Organiser des permanences médico-sociales en proximité L’année 2017 a été consacrée au développement des permanences médico-sociales. Ces permanences sont décentralisées en cinq points différents du territoire (Quillan, Espéraza, Axat, Chalabre, Roquefeuil) afin de favoriser une prise en charge de proximité. Sur 2017, 116 permanences médico-sociales ont été réalisées. Le rythme des permanences s’est intensifié progressivement, avec l’augmentation de la fréquentation, pour atteindre 11 permanences par mois sur 5 communes. Les 2 permanences bimensuelles sont devenues hebdomadaires, dès le mois de février pour permanence de Quillan, et à partir du mois de mai pour celle d’Espéraza. Les 3 autres permanences (Axat, Chalabre et Roquefeuil) sont mensuelles.

5 https://france3-regions.francetvinfo.fr/occitanie/aude/carcassonne/quillan-medecins-du-monde-favorise-acces-plus- demunis-aux-soins-1361589.html

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 27 En complément des temps de permanences, l’équipe s’efforce d’être disponible autant que possible. Les personnes peuvent être reçues au local permanent de Quillan. Des entretiens de suivi peuvent se faire également par téléphone. Des visites à domicile peuvent être envisagées ponctuellement. Cette souplesse dans les modalités d’accueil est indispensable pour éviter de reproduire les lourdeurs administratives (rendez-vous obligatoire, plages horaires restreintes, délais d’attente trop longs). L’accompagnement des personnes en situation de vulnérabilité dans leur accès à la santé Les permanences médico-sociales doivent permettre d'accompagner, sur leur situation individuelle, les personnes en situation de précarité dans leur accès à la santé. L’équipe présente lors des permanences, constituée d’un médiateur en santé, d’un bénévole soignant et d’un bénévole non soignant, assure une prise en charge globale de la personne reçue. Grâce à une posture d’ouverture à l’autre, de non jugement et de respect, l’initiative permet de mener une évaluation des besoins sociaux et de santé pour identifier, avec la personne, ses difficultés et rechercher ensemble des solutions adaptées. Il s’agit ainsi de co- construire avec la personne un projet personnel de santé, en définissant ses objectifs prioritaires en termes de santé ainsi que les leviers adaptés à sa situation. La médiation en santé proposée permet de créer, ou recréer, une passerelle entre les personnes rencontrant des difficultés dans leur parcours de santé, et les acteurs locaux pouvant répondre à leurs besoins. L’accompagnement vise à favoriser l’autonomie des personnes fragilisées et renforcer leurs capacités de recourir par elles-mêmes au système de santé de droit commun. Au sein des permanences, les personnes peuvent bénéficier de :  Un temps d’accueil, d’écoute privilégiée et d’échanges autour de la santé  Un soutien dans les démarches administratives de santé  Un point santé pour établir avec la personne son projet de santé  Une orientation individualisée vers les structures et professionnels en fonction du besoin identifié  La possibilité d’une aide à la prise de rendez-vous et de préparation en amont du rendez-vous avec le partenaire  Un accompagnement physique si nécessaire Il faut prendre le temps nécessaire pour que l’autonomisation de la personne soit possible. En effet, s’intéresser à son état de santé, acquérir des connaissances préalables aux changements de comportements, accepter de se faire soigner, être en capacité d’établir des relations satisfaisantes avec les soignants et les travailleurs sociaux sont des étapes qui s’inscrivent dans la durée. Le renforcement des capacités se fait au rythme de la personne qui doit se sentir en confiance. Sur l’année 2017, 138 personnes ont été prises en charge.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 28 538 entretiens ont été réalisés, répartis entre des entretiens d’accueil, des consultations de médiation en santé et des accompagnements physiques. Le nombre moyen d’entretiens par mois est de 44,8. On note un pic du nombre des entretiens en juin (67) et en novembre (65).

Types d'entretiens réalisés

27 125

386

Entretien d'accueil Consultation médiation en santé Accompagnement

L’entretien d’accueil est réalisé lors de la première rencontre afin d’identifier les difficultés rencontrées dans l’accès à la santé. Les problématiques individuelles sont repérées en prenant en compte les différents déterminants de la santé (ressources, logement, entourage, mobilité…). Les consultations de médiation en santé indiquent la mise en place d’un accompagnement personnalisé qui peut concerner aussi bien les droits de santé, que l’accès aux soins et à la prévention. 386 consultations de médiation socio-sanitaire ont été réalisées en 2017. Le nombre moyen de consultations de médiation socio-sanitaire par patient concerné est de 3,4. Les accompagnements physiques sont possibles pour les personnes les moins autonomes cumulant plusieurs problématiques : difficulté de déplacement, besoin d’un intermédiaire dans ses relations avec professionnels de santé… Une autre solution est toujours recherchée en première intention (transport en commun, accompagnement par l’entourage). En 2017, 27 accompagnements physiques ont été réalisés pour 16 personnes différentes. Le nombre moyen d’accompagnements par patient concerné est de 1,7.

Entretien lors d’une permanence médico-sociale

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 29 Les besoins exprimés lors de l’entretien d’accueil La dimension sociale de la médiation en santé représente un volet important du projet. En effet, 83% des nouveaux patients ayant eu d’un entretien d’accueil expriment des besoins d’ordre administratif, social ou juridique. La dimension de santé est également repérée puisque lors de leur première visite, 50% des nouveaux patients ayant eu d’un entretien d’accueil expriment des besoins d’ordre médical, dentaire ou paramédical. Enfin, 16% des nouveaux patients expriment dès l’entretien d’accueil un besoin de soutien moral ou psychologique.

Besoins exprimés lors de l'entretien d'accueil 120

100

80

60

40

20

0 Des questions d'ordre Des raisons paramédicales, Un besoin de soutien moral administratif, social ou médicales ou dentaires / psychologique juridique

Au-delà de la première demande exprimée, l’enjeu est d’adopter la posture adaptée pour permettre à la personne d’évoquer les autres problématiques rencontrées. Les appuis réalisés Différents types d’appuis peuvent être apportés au cours des consultations de médiation en santé.  Concernant les droits de santé, 358 types d’appuis ont été réalisés.

Types d'appuis par rapport aux droits de santé 1%

20% 34% 9%

7% 29%

Ecoute / Soutien Aide aux démarches Information Suivi de dossier Orientation Autre

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 30 L’écoute (34%) représente le premier type d’appui réalisé concernant les droits de santé. Face aux incompréhensions et à des situations qui apparaissent bloquées, le besoin d’entrer en relation pour exprimer ses difficultés est important. Cela permet de discuter de la défiance par rapport au système d’accès aux droits de santé, d’évoquer le sentiment de ne pas être pris en compte par l’administration pour comprendre la personne et mieux l’accompagner. Cette écoute permet d’encourager la personne à entamer ou poursuivre ses démarches d’accès aux droits de santé. L’aide aux démarches (29%) regroupe notamment le soutien dans la constitution de dossiers pour l’ouverture de droits de santé ou pour la demande de transfert de caisse d’affiliation, l’accompagnement dans la rédaction de courrier ou pour obtenir un document tel qu’une attestation de droits. Les orientations (20%) se font sur ce point essentiellement vers les Caisses de sécurité sociale. La problématique de la perte de la carte vitale est récurrente. Les personnes reviennent souvent pour le suivi de leur dossier (9%) et notamment pour téléphoner au numéro payant de l’assurance maladie. L’information (7%) permet d’expliquer les conditions d’accès aux droits de santé, d’éclairer la distinction entre couverture maladie de base et complémentaire santé.

Suite à un accident de la route, j’ai été hospitalisé. Comme je n’ai pas de complémentaire santé, mon séjour à l’hôpital a été écourté. J’avais la CMU-C mais je n’ai pas renouvelé car je pensais faire les démarches pour prendre la mutuelle d’entreprise de mon travail. Mais finalement, mon contrat n’a pas été prolongé. C’était un contrat aidé… J’ai eu mon accident le dernier jour de mon contrat. A la sortie de l’hôpital, on m’a donné un bulletin d’hospitalisation avec un arrêt de travail. Et on m’a dit de me dépêcher de faire les démarches pour la CMU-C, sinon, mon hospitalisation va m’être facturé.

J’ai dépassé le délai pour envoyer mon arrêt de travail parce que l’hospitalisation a duré 3 jours. J’avais déjà dépassé les 48 heures. Le médecin m’avait explicitement dit de rester alité et d’éviter les déplacements. Je porte un corset depuis l’accident. Et les premiers jours, je dormais beaucoup à cause des médicaments. Et puis moralement, j’ai été affecté par cet accident. Je n’avais pas l’énergie pour les démarches. C’était donc compliqué d’envoyer l’arrêt de travail. Je l’ai quand même fait quelques jours après. J’ai reçu un courrier de la sécurité sociale m’indiquant que j’avais dépassé le délai. J’ai répondu par email en passant par mon compte ameli pour expliquer ma situation. Et là, j’ai reçu un autre courrier me disant que je vais passer en commission de recours. Ces lettres, c’est tout un protocole qui effraie. Je ne suis pas un délinquant. Pourquoi je dois passer en commission ? Et puis, on me demande un bulletin d’hospitalisation pour me justifier. Pourquoi le service qui gère mon arrêt de travail ne récupère par le bulletin d’hospitalisation que j’ai déjà donné avec mon dossier CMU-C ? Je ne comprends plus. J’ai appelé mais on m’a dit que le dossier n’est plus géré par le 3646. Et ensuite, j’ai reçu encore un courrier pour me dire qu’il manque des pièces pour la CMU-C. Par exemple, je dois renvoyer une attestation de domiciliation. J’avais déjà transmis tous mes bulletins de salaire avec la même adresse depuis 1 an. Je ne comprends pas pourquoi ma situation coince. Tous ces courriers, c’est désespérant.

Je voulais laisser tomber mais ma copine a insisté pour que je vienne vous voir. On n’a plus personne en face de nous. Il y a juste des courriers qui s’enchaînent et Précarité et Accès à la Santé en aucuneHaute Vallée humanité. de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 31  Concernant l’accès aux soins, 260 types d’appuis ont été réalisés.

Types d'appuis par rapport à l'accès aux soins

4%

35% 51%

6% 4%

Ecoute / Conseil Aide aux démarches Suivi de dossier Orientation Autre

L’écoute et le conseil (51%) représente très largement le premier type d’appui réalisé concernant l’accès aux soins. Le point santé permet d’échanger avec la personne sur sa perception de sa santé et de comprendre les ruptures dans le parcours de soins. C’est l’occasion, au-delà d’un problème aigu de santé, de proposer d’aborder des sujets liés à la santé mais souvent mis de côté : le sommeil, l’alimentation, le dentaire, les dépistages, les addictions, les violences… Le point santé permet d’encourager la personne à prendre soin d’elle-même et d’identifier ensemble des objectifs de santé, à plus ou moins long terme. De petits gestes simples, comme la prise de la tension, un pansement ou un lavement de pieds, peuvent permettre d’enclencher de vrais échanges autour de la santé. C’est l’occasion de faire de la prévention individualisée. L’aide aux démarches (6%) regroupe principalement l’aide à la prise de rendez-vous médicaux. L’orientation (35%) constitue l’autre type d’appui principal, par la mise en relation avec des professionnels pouvant répondre aux besoins de la personne tout en facilitant la coordination du parcours de santé. Il s’agit à la fois d’encourager les personnes à accepter une consultation spécifique ou un dépistage, et de sensibiliser des professionnels aux situations de vulnérabilité spécifique. Pour qu’une orientation vers les dispositifs de droit commun soit effective, il faut s’assurer que la personne y adhère et y voit du sens. Il faut souvent prendre le temps nécessaire pour qu’une orientation soit possible. En effet, s’intéresser à son état de santé, accepter de se faire soigner, être en capacité d’établir des relations satisfaisantes avec les soignants et les travailleurs sociaux sont des étapes qui s’inscrivent dans la durée.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 32 Orientations liées à l'accès aux soins

2% 9% 2% 16%

12% 6% 4%

11% 38%

Hôpital (incl PASS et urgences) CeGIDD Assurance maladie Praticien libéral Service social de droit commun Centre médico-social Centre médico-psychologique (CMP) / psychologue Association distribution alimentaire Autre

Les orientations liées à l’accès aux soins se font principalement vers les praticiens libéraux (38%), qu’ils soient médecins généralistes, dentistes ou d’une autre spécialité. 9% des orientations se font vers l’Hôpital, situé à Carcassonne. Les orientations pour l’accès aux soins sont pour 23% liées à l’accès aux droits (CPAM et service social de droit commun). Il s’agit essentiellement d’ouverture de droits de santé en urgence pour des soins imminents, de recherche de solutions pour payer un reste à charge trop onéreux, de questionnements liés à la prise en charge d’ambulance ou encore de dossiers relatifs au handicap. A souligner que 6% des orientations concernent la santé mentale.

ça va pas très bien. J'avais une infection depuis 1 mois et demi sans la traiter.

J’ai tellement de soucis. Vous avez insisté pour que je vois un médecin. Les antibiotiques marchent maintenant. Mais je suis fatigué, je ne dors pas bien et je ne mange plus.

J'ai la sensation de n'être écoutée par personne. Mon chat m’écoute plus que les autres. Je dors très peu, j'ai de fortes angoisses qui me réveillent la nuit. Je me couche en moyenne à 2h du matin, en me réveillant après 2 à 3 heures de sommeil, en sueur et panique. J'appelle mon frère pour aller prendre l'air au bord de la rivière pour retrouver mon souffle. J’en parle à mon médecin mais il ne peut rien faire pour moi.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 33  Concernant les autres démarches, 277 types d’appuis ont été réalisés.

Types d'appui liés aux autres démarches

26% 48% 12%

14%

Ecoute / Soutien Aide aux démarches Information Orientation

Pour près de la moitié, ces autres démarches concernent des questions liées au logement (absence de logement, nécessité domiciliation, habitat indigne, précarité énergétique). Le reste regroupe des questions administratives et juridiques diverses : nécessité d’attestation de non-imposition, nécessité de refaire une Carte nationale d’identité, absence de ressources, surendettement. L’écoute (48%) représente une nouvelle fois le premier type d’appui réalisé. Face aux difficultés rencontrées, le besoin de paroles est intense pour exprimer la souffrance vécue. Cette écoute permet de remobiliser la personne et de l’encourager à rechercher des solutions ou à poursuivre ses démarches. Les orientations (26%) se font essentiellement vers le service social de droit commun. Les autres orientations sont en direction des organismes compétents (organismes HLM, association BAIL, CAF, Mairies, juriste). Les aides aux démarches (14%) permettent d’accompagner les personnes à finaliser le remplissage de dossiers (déclaration de ressources, CNI…). L’information (12%) peut concerner le droit par rapport à la domiciliation, l’existence d’aides pour le paiement de factures d’énergie, les démarches de déclaration d’insalubrité…

Je suis actuellement à la rue et je vis dans un garage. Ce matin je voulais me raser et prendre une douche mais l'eau était gelée, il a fait -2 degrés cette nuit. Cela fait depuis 6 mois que je demande un logement mais on me répond toujours qu'il me manque un papier pour avancer dans mon dossier. Et si je profite de revenir parce que j’ai eu l’occasion d’un moyen de déplacement, on me dit qu’il faut prendre un rendez-vous. Quand les personnes sont à la rue il faut comprendre que l'on est usé moralement, ce n'est pas physiquement mais moralement c'est dur. Le plus important à comprendre c'est la souffrance morale que l'on vit dans la précarité. Quand on voit les personnes dans les structures qui sont censées nous aider, ils ne nous écoutent pas. Ils nous proposent des services qui ne correspondent pas à nos besoins. Cela fait 6 mois que je demande un logement, pas plus, juste de quoi avoir un toit sur la tête.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 34

Je ne peux plus passer par l'AS du secteur car j'ai épuisé le dispositif FUL qui

m'aidait à payer mes factures d’électricité. Normalement je dois voir une autre AS qui a mis en place une MASP2 pour m'aider à gérer mon budget et à régler mes dettes. J'ai appelé l’organisme. Ce n’est pas à côté. Ils m'ont expliqué que la personne qui s'occupe de mon dossier est en arrêt et qu'il n'y a pas la possibilité pour l'instant de m'accompagner dans les démarches. Ça fait 1 mois que mon suivi a été stoppé avec des factures qui s'accumulent. Je n'ose pas mettre le chauffage et je commence à avoir froid.

Objectif opérationnel n°2 : Favoriser la coordination des professionnels de santé, des travailleurs sociaux et des acteurs associatifs, à travers la création d’un réseau santé-précarité La médiation en santé permet de créer une passerelle entre les personnes en situation de précarité rencontrant des difficultés dans leur parcours de santé, et les acteurs locaux pouvant répondre à leurs besoins. Afin d’accompagner au mieux les personnes accueillies, il est donc nécessaire pour l’équipe de Médecins du Monde de bien connaître l’environnement dans lequel elle évolue. Il convient de maîtriser les acteurs locaux présents et les dispositifs existants pour que le relais vers le droit commun soit optimal. Il importe d’identifier le partenaire adéquat pour éviter « l’effet ping-pong » entre structures. L’interconnaissance entre acteurs locaux facilite une prise en charge globale et pluridisciplinaire et permet, autant que possible, d’éviter des situations de rupture. Il s’agit de mettre en synergie les compétences respectives de chaque partenaire au service d’un accompagnement de qualité pour les personnes qui le nécessitent. Sur 2017, des réunions physiques ou des entretiens téléphoniques ont lieu avec 41 structures professionnelles ou associatives, des domaines de la santé et du social. Autour des situations individuelles, en fonction des orientations nécessaires, les liens ont continué à se tisser tout au long de l’année. L’équipe échange régulièrement par téléphone et mail avec les différents partenaires locaux. Les partenaires opérationnels rencontrés sont les suivants : - Acteurs du domaine de la santé : Professionnels de santé exerçant en libéral (médecins généralistes, infirmiers, dentistes, pharmaciens, sage-femme), Services hospitaliers (PASS, CeGIDD, CSAPA), CSAPA Intermède, Centre de planification et d’éducation familiale du Conseil Départemental (sage-femme et conseillère conjugale et familiale), PMI, Association du Planning familial 11, CIDFF 11, ASM-USSAP (Responsable du Pôle de Psychiatrie et addictologie, PASS psychiatrique), UNAFAM 11, psychologue du Conseil Départemental, psychologue du Lieu-Ressource, ADOC 11, Collectif diabète, Service prévention de la Mutualité française, CODES 11, MAIA, Réseau gérontologique - Acteurs du domaine du social : Assistantes sociales du Conseil Départemental, CIAS des Pyrénées Audoises, CCAS de Quillan et Espéraza, Service Solidarités de la CPAM 11, Coordinatrice du Lieu Ressources, Mission Locale, Restos du Cœur (antennes de

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 35 Quillan, Espéraza et Chalabre), Croix-Rouge française (antennes de Quillan et ), Secours catholique, Petits frères des pauvres, Parchemin, REAPP, Aude Urgence Accueil, Crédit agricole (point passerelle), ADAFF, APAM 11

Le travail en réseau est au coeur de la démarche de médiation santé. Dans la perspective d’initier une réflexion collective autour de l’opportunité de créer un Réseau Santé Précarité sur le territoire de la Haute Vallée de l’Aude, une première réunion partenariale a été co- organisée avec le Contrat Local de Santé des Pyrénées Audoises. Cette rencontre s’est tenue à Quillan le 28 novembre 2017 et a réuni 35 personnes. Il s’agissait d’établir un constat partagé des difficultés d’accès à la santé et de susciter l’envie de travailler en réseau et de participer à des projets collectifs entre les acteurs des domaines de la santé et du social.

Réunion partenariale du 28 novembre 2017 Objectif opérationnel n°3 : Promouvoir des actions de prévention primaire, de dépistage et de réduction des risques auprès des personnes en situation de précarité, dont les usagers de produits psychoactifs Préparer la mise en place d’actions collectives de prévention Le point santé proposé lors des permanences médico-sociales permet d’engager des échanges autour de la santé, sur différents sujets relevant de la prévention. C’est l’occasion de faire de l’éducation à la santé individualisée. Ces points de santé individuels réalisés tout au long de l’année 2017 ont permis d’identifier des thématiques qui nécessiteraient la mise en place d’actions collectives de prévention, dans une perspective de santé globale. Les sujets repérés sont les suivants : - Nutrition (alimentation et activité physique), - Estime de soi, - Hygiène - Logement et santé - Santé sexuelle et reproductive - Réduction des risques liés à des consommations de produits psychoactifs

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 36 Les modalités de mise en place d’actions collectives de prévention seront travaillées en 2018 avec les personnes qui ont été accueillies sur les permanences médico-sociales. La réduction des risques liés à la sexualité Concernant la sexualité, des préservatifs sont mis à disposition lors des permanences médico-sociale, dans l’espace d’attente. En 2017, 100 préservatifs masculins et moins de dix préservatifs internes ont été distribués. Toujours dans une démarche de prévention, il est prévu de proposer la réalisation de Dépistages Rapides d’Orientation de Diagnostic (TROD) pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et le virus de l’hépatite C (VHC). Ces dépistages permettent en quelques minutes de connaître son statut sérologique. Les TRODs permettent un accès facilité au dépistage du VIH et du VHC pour les populations les plus isolées du système de soins et les plus exposées au risque de transmission du VIH et/ou du VHC. Afin de préparer le développement de ce volet du programme sur 2018, des démarches préalables ont été nécessaires sur 2017. Des discussions ont été engagées avec le CeGIDD et la PASS du Centre hospitalier de Carcassonne pour la mise en place d’une convention. Il s’agit d’instituer les modalités de partenariat pour la prise en charge d’aval des publics qui auront bénéficié d’un TROD VIH et/ou VHC dans le cadre des actions de prévention et de dépistage menées par Médecins du Monde (MdM) en Haute Vallée de l’Aude. Au niveau interne, la perspective de mise en place des TRODs a nécessité de démarrer la formation de l’équipe bénévole sur ce sujet. L’amorce d’un partenariat sur la prévention des cancers Concernant la prévention des cancers, l’ADOC 11 a proposé 2 consultations de prévention dans nos locaux, en septembre 2017, lors de nos permanences à Quillan et à Espéraza. Il s’agissait de présenter individuellement l’intérêt du dépistage organisé du cancer et d’échanger sur les facteurs de risques. Il y a eu respectivement 3 et 4 personnes qui ont souhaité en bénéficier. Sur la permanence de Quillan qui était fréquentée ce jour-là, une information collective a pu être délivrée. Cette initiative représente l’amorce d’un partenariat à renforcer pour rechercher les manières les plus adaptées de faire participer les publics précaires aux dépistages organisés du cancer.

Objectif opérationnel n°4 : Participer au développement des compétences des bénéficiaires de l’action de Médecins du Monde sur l’accès à la santé auprès de leurs pairs. La santé communautaire est une approche locale des problèmes de santé d’une communauté impliquant la participation active de celle-ci. Cette volonté d’associer les personnes dans la co-construction des projets les concernant est essentielle pour Médecins du Monde. Ce programme d’accès à la santé en Haute Vallée de l’Aude propose une approche territoriale, et non populationnelle. Les situations rencontrées lors des

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 37 permanences médico-sociales sont diverses, et les profils des personnes accueillies sont variés. L’identification d’une « communauté » s’avère complexe, l’expérience des uns n’étant pas forcément transposable aux autres. Une approche mobile Dans cette perspective d’approche communautaire, l’équipe de Médecins du Monde s’est déplacée à 2 reprises en février 2017 sur une Zone à Défendre (ZAD) du territoire, suite à une rencontre préalable avec deux « ZADistes ». Cette action a permis de réaliser un accompagnement physique vers un médecin généraliste et de repérer 4 personnes en demande de soins médicaux et 5 en demande d’ouverture de droits de santé. Des échanges ont eu lieu autour de la consommation de produits psychoactifs. Un peu de matériel de réduction des risques a pu être distribué (roule ta paille, kit base, kit injection). Une participation aux instances de démocratie sanitaire Au-delà des constats dont témoignent les associations, il est très important que les personnes concernées puissent connaître les instances représentatives et s’y exprimer. La FAS (Fédération de Acteurs de la Solidarité) Occitanie organise plusieurs fois par an des journées régionales d’expression, visant à recueillir la parole des personnes en situation de précarité sur un thème de santé choisi par les usagers présents lors de la rencontre précédente. La thématique retenue fin 2017 était celle de l’alimentation. Les personnes étaient invitées à s’exprimer sur leurs difficultés pour s’approvisionner, avoir une alimentation qui leur plaise, manger équilibré, cuisiner… Ce thème correspondant à un besoin repéré lors des permanences médico-sociales, l’information sur la tenue de cette journée régionale d’expression a été relayée auprès des personnes accompagnées sur le programme. Ainsi, le 7 décembre 2017, 2 usagers accompagnés d’une bénévole de Médecins du Monde ont pu se rendre à Toulouse pour participer à cette journée consacrée à l’accès à l’alimentation. Ce type de participation pourra permettre de travailler sur l’émergence progressive de représentants des usagers.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 38 Objectif opérationnel n° 5 : Améliorer la connaissance des caractéristiques de la précarité en milieu rural et favoriser la prise en compte par les acteurs institutionnels de proximité des difficultés spécifiques d’accès aux droits, à la prévention et aux soins des personnes en situation de précarité sur le territoire Les caractéristiques du public accueilli en 2017 Le public accueilli sur les activités de Médecins du Monde est constitué majoritairement d’hommes (65%).

Répartition par sexe 0%

35%

65%

Masculin Feminin Transgenre

La répartition par âge montre que le public reçu a majoritairement plus de 50 ans (54%).

Répartition par âge 2%

12% 33% 18%

14% 21%

moins 18 ans 19- 29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60 ans et plus

84% des personnes reçues sont de nationalité française. Les ressortissants étrangers sont essentiellement issus de l’Union européenne.

Répartition par nationalité 2% 2% 1% 11%

84%

Français Union européenne (hors France) Europe (hors UE) Amériques Asie

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 39 Le public reçu rencontre une forte précarité financière. Seuls 10% des personnes ont déclaré lors de leur premier accueil exercer une activité professionnelle. 35% des personnes reçues sont bénéficiaires du RSA (socle/activité). 16% déclarent n’avoir aucun revenu.19% reçoivent d’une pension au titre de la retraite. 10% bénéficient de l’Allocation adulte handicapé.

Origine des ressources 7%

16% 19% 6%

10% 35%

7%

Aucun revenu Salaires/indemnités journalières RSA Allocations chômage Allocation adulte handicapé (AAH) Pension au titre de la retraite Autre

56% du public reçu ne dispose pas de moyen de transport personnel.

Il faut souligner un certain isolement social du public reçu. 48% des personnes ont déclaré lors de leur premier accueil vivre seul dans leur logement. 18% ont indiqué vivre en couple.

Concernant le logement, la situation est préoccupante. La majorité des personnes reçues sont locataires d’un logement personnel (52%). 13% sont propriétaires de leur logement. 19% des personnes sont hébergées par de la famille ou des amis. 10% des personnes vivent à la rue, dans un logement occupé sans bail (squat) ou sur un terrain occupé sans droit. 5% des personnes n’ont pas répondu à la question. 34% jugent leur situation par rapport au logement instable.

Ma situation personnelle est de plus en plus catastrophique, je n'ai plus de permis et j'ai des problèmes avec l'alcool. Pour moi, c'est de plus en plus difficile de se déplacer. Déjà qu'il ne me restait pas grand-chose dans ma vie, maintenant je vais en plus perdre mon logement. Le propriétaire veut en plus me mettre à la porte. Il m’a dit que je vais bientôt recevoir un courrier par accusé de réception me précisant la date à laquelle je dois partir. Le plus difficile pour moi est de trouver une maison assez isolée en prenant en compte mes 5 chiens. J'ai commencé à chercher des logements mais il n'y a pas beaucoup de propositions dans le secteur, on m'a proposé d'aller dans un squat mais il n'y a ni eau, ni électricité.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 40 8% des personnes ont déclaré lors de leur premier accueil ne pas disposer d’adresse pour recevoir leur courrier.

Je me suis séparé depuis peu et je n'ai plus de logement. Je vis actuellement dans mon fourgon. Je suis allé au CCAS de la commune où je me gare pour une domiciliation car j’en ai besoin pour un transfert de dossier administratif. On m’a dit que ce n’est pas possible.

De fréquents témoignages mentionnent l’insalubrité du logement avec des impacts sur la santé de la personne.

Je suis préoccupé par mon logement. Je n’ai plus d’eau chaude depuis 1,5 an. Il pleut à l’intérieur. Les murs commencent à être percés. Les fenêtres

bougent et font « ding ding » quand les véhicules passent dans la rue. Le propriétaire s’en fiche complètement. Il ne veut pas faire de travaux. Une fois j’ai demandé à changer un robinet et ça a été toute une histoire. Je

paie un loyer de 250 euros mais c’est une fortune pour un logement insalubre. Mon propriétaire ne veut rien entendre. Du moment que je paie le loyer. Je ne veux pas me lancer dans une procédure insalubrité. C’est

trop compliqué. Et je ne veux pas rentrer dans ce type de conflit. Mais je n’en peux plus. Il y a un arrêt de bus sous ma fenêtre. J’entends tous les cars qui passent.

Je connais par cœur les horaires de passage. Je peux vous les réciter. Et je reçois tous les gaz d’échappement. Ils sont noirs. Ça ne doit pas être bon pour ma santé.

Et puis, il y a les incivilités. Des jeunes grimpent sur mon balcon. Ils lancent des pierres. Ils ont dégradé ma terrasse. Et une fois ils ont arraché mon étendoir à linge. Ils ont déjà cambriolé un petit local à côté. La nuit, je

me réveille au moindre bruit. Je ne vais plus supporter ces conditions entre les dégradations et les incivilités. J’ai peur que ça se termine mal.

Là où j'habite il y a beaucoup d'humidité. C’est ça qui a causé des dégâts au

niveau de la batterie de mon fauteuil roulant. Des réparations sont à prévoir mais il va rester des frais à ma charge et je ne sais pas si je vais pouvoir les payer. La personne qui peut faire les réparations m’a mal parlé. Elle n'était

pas contente par rapport à l'état du fauteuil. Elle m'a crié dessus comme si c'était de ma faute pour les réparations. J’étais en pleurs. Je ne veux plus y retourner et je ne sais pas quoi faire.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 41 57% des personnes ont déclaré lors de leur entretien d’accueil avoir déjà renoncé aux soins dans les douze derniers mois. Le renoncement aux soins dentaires est majoritaire puisque cela apparaît dans 61% des cas des personnes ayant déjà renoncé aux soins.

Type de renoncement aux soins 70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0% Dentiste Médecin généraliste Médecin spécialisé Rééducation

6,4% des personnes ont déclaré lors de leur entretien d’accueil avoir subi un refus de soins en 2017. Le motif principal évoqué est que le praticien n’accepte pas de nouveaux patients, aucune autre solution n’étant proposée à la personne. Dans 2 situations, il a été dit à la personne que le praticien n’accepte pas les bénéficiaires de la CMU-C.

La quasi-totalité des personnes ont déclaré lors de leur entretien d’accueil rencontrer des difficultés pour accéder aux soins. Les personnes cumulent souvent plusieurs dificultés.

Obstacles à l'accès aux soins

Aucune difficulté déclarée

Mauvaise expérience dans le système de soins

Mauvaise expérience dans le système d'accès aux droits

Difficultés liées aux transports/mobilité

Difficultés financières

Difficultés administratives

Méconnaissance des droits et des structures

Autre raison exprimée

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Les difficultés administratives sont le principal obstacle rencontré avec 61% des personnes qui ont évoqué cette problématique lors de leur entretien d’accueil. Cette

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 42 complexité ressentie des démarches est une barrière à l’accès à la santé. Les difficultés administratives récurrentes sont les suivantes : - Difficulté à remplir les dossiers de CMUC-ACS - Absence des pièces justificatives nécessaires pour constituer un dossier, notamment justificatif de domicile et attestation fiscale - Difficulté à contacter l’assurance maladie (pas de guichet de la CPAM sur le territoire, accès payant au 3646, pas les éléments sur soi pour justifier de son identité lors d’un appel au 3646) - Dématérialisation des démarches rendant l’accès aux droits de santé difficile pour les personnes n’ayant pas d’ordinateur et pas internet ou ne sachant pas se servir de l’outil informatique - Nécessaire renouvellement annuel qui engendre des ruptures de droits lorsque les dossiers ne sont pas complets à temps - Perte de la carte vitale - Oubli de la caisse d’affiliation pour un public mouvant Les difficultés financières sont mentionnées par 46% des personnes lors de leur entretien d’accueil. Cela se caractérise par : - L’incapacité financière de faire l’avance de frais pour payer le professionnel de santé (ex : personne sans carte vitale, personne n’ayant pas fait de demande de CMU-C /ACS, en attente de leur ouverture de droits à la CMU-C/ACS) - L’incapacité financière de payer le reste à charge (ex : personne n’ayant pas de complémentaire santé, non prise en charge de l’optique) - L’incapacité financière pour se déplacer jusqu’aux structures de prise en charge

Je suis enceinte de 3 mois et j'ai du mal à payer les frais pour le médecin, il faudrait que j'obtienne une mutuelle mais je ne sais pas comment faire les démarches. Je connais le site d'Ameli mais on ne m'a jamais expliqué comment ça marche. Personne éligible à la CMU-C

Tu sais, quand tu vis à la rue, c'est difficile de faire ses papiers. Il manque toujours quelque chose. Et surtout, t'as autre chose à faire. On n'a pas d'argent et on fait la manche tous les jours pour avoir de quoi se nourrir, moi et ma copine et nos 7 chiens Personne éligible à la CMU-C

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 43

Je suis affilié à la sécurité sociale à l’endroit où j’habitais avant. Je ne sais pas avec quel compte bancaire j’avais fait le dossier. Quand je vais chez le médecin, je dois tout payer. Je ne pense pas être remboursé. Je ne sais pas. Alors je préfère aller à l’hôpital car avec mon numéro de sécurité sociale, on me retrouve dans l’ordinateur et je n’ai pas besoin de payer. Mais pour les soins dentaires, ça ne marche pas. L'urgence pour moi est au niveau des dents. J'ai des trous à la place des dents. La gencive pousse à ces endroits et ça forme des petites poches qui éclatent quand je mange, me laissant un goût de sang dans toute la bouche. J’avais voulu avoir des soins dentaires avant. Mais le devis atteignait 3000 euros alors j’avais laissé ça de côté. Sans mutuelle, je ne pouvais pas. Je touche uniquement l’AAH et je n’ai pas les moyens. J’avais fait le tour des mutuelles mais une seule acceptait de m’assurer mais en me proposant un tarif trop cher pour moi. Mais aujourd’hui, je ne peux plus rester comme ça. J’ai besoin d’aide dans les démarches. Personne éligible à l’ACS

Les difficultés de transport sont soulignées par 30% des personnes lors de leur entretien d’accueil. Cette donnée doit être mise en lien avec le fait que 56% du public reçu ne dispose pas de moyen de transport personnel. Cette difficulté est d’autant plus importante en milieu rural que : - La distance à parcourir pour accéder à l’offre de soins est importante. Pour les personnes habitant en dehors des pôles « urbains » de la Haute Vallée de l’Aude, il faut compter près d’une demi-heure de trajet en voiture pour se rendre chez un médecin généraliste. Le service d’urgences le plus proche se situe au Centre Hospitalier de Carcassonne distant de 1h à 2h de trajet en voiture en fonction du lieu d’habitation sur la Haute Vallée de l’Aude. - Les transports en commun ne sont pas adaptés aux rendez-vous médicaux. Le réseau existant est limité à la fois géographiquement et en périodicité. Il faut pouvoir se rendre aux points de départ. La fréquence des trajets étant restreinte, il faut ajouter les temps d’attente, parfois très longs, entre les horaires des transports en commun et ceux des rendez-vous médicaux.

Je sors depuis peu de temps de l'hôpital psychiatrique. Je n’ai pas de véhicule et pourtant je dois aller à des rendez-vous médicaux à Limoux. J'ai déjà pris le TAD (Transport à la demande) pour me rendre à Limoux, le

problème c'est qu'il nous dépose sur Limoux pour uniquement 2 heures, avant de repartir. C'est difficile de réaliser des démarches administratives en si peu de temps. Par exemple, on ne peut pas aller à la CPAM et avoir en

même temps un rendez-vous chez un spécialiste comme un psychiatre. Du coup je me sens isolée et je reste en souffrance dans ma situation au-delà des médecins qui sont présents autour de chez moi."

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 44

J’ai un rendez-vous médical prévu à Carcassonne à 9h. Mais avec les bus, ça ne colle pas pour y aller. Il y a juste un train qui part à 5h49 du matin et qui arrive à 7h11 à la gare. Ça me ferait me lever à 5h du matin. Le suivant part à 10h28 et arrive à 11h52. Et de la gare, il faut encore prendre un bus de ville. C’est vraiment trop compliqué. Je crois que je ne vais pas y aller.

La méconnaissance des droits et des structures est mentionnée par 24% des personnes lors de leur entretien d’accueil. On note une confusion la part sécurité sociale, les ALD prises en charge à 100% et la part complémentaire. Il existe une méconnaissance des droits et obligations liés à la CMU-C (méconnaissance du tiers payant, du renouvellement annuel) ainsi qu’une méconnaissance de l’existence de l’ACS et de son fonctionnement.

De mauvaises expériences dans le système de soins (21%) et d’accès aux droits (17%) peuvent générer par la suite des retards voire des renoncements aux soins. Il peut s’agir de : - Difficultés pour obtenir un rendez-vous, ou des délais de rendez-vous trop longs - Difficulté pour trouver un médecin traitant (médecins surchargés n’acceptant plus de nouveaux patients). - Besoin d’un temps d’écoute plus important de la part des professionnels

- Difficultés relationnelles avec les professionnels

- Incompréhension ou malentendu sur ce qu’a dit le professionnel pendant la consultation

J’ai voulu prendre un rendez-vous médical. J’ai expliqué à la secrétaire que je suis en train de faire mon dossier CMU-C. Elle m’a dit qu’il faudrait payer. Elle m’a parlé comme si je voulais profiter. Je n’ai pas aimé. Tant pis je n’irai pas. Ça se remettra tout seul.

Je souhaite changer de médecin traitant, mais lorsque j’ai appelé la plateforme qui réunit plusieurs médecins, on m’a répondu qu’on ne peut rien faire pour

moi, que je n’ai pas le choix, que je ne peux pas changer car c’est de plus en plus difficile de trouver un médecin traitant. Mais je ne suis pas satisfaite de

mon médecin. Alors je ne sais pas si je retournerai.

Je veux changer de médecin car la mienne n’a pas le temps de m’écouter

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 45 Concernant la perception de l’état de santé au moment de la première rencontre, les personnes évaluent plus positivement leur état de santé physique que psychologique. Alors que 26% des personnes estiment leur état de santé physique bon ou très bon, la proportion atteint seulement 20% pour l’état de santé psychologique.

Cette donnée peut être remise en lien avec le fort besoin d’écoute qui ressort majoritairement de l’ensemble des appuis réalisés.

Perception de l'état de santé 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Très bon Bon Moyen Mauvais Très mauvais Non renseigné

Etat santé physique Etat de santé psychologique

On relève des besoins importants liés au dentaire. Seulement 9% des personnes accompagnées en 2017 déclarent avoir vu un dentiste dans les 2 dernières années.

On note un déficit de pratique de dépistages : 9% des personnes déclarent connaître leur statut sérologique VIH – VHC. Et à peine 3% des personnes concernées déclarent avoir déjà participé à un des tests du dépistage organisé du cancer. Promouvoir la médiation en santé auprès des acteurs institutionnels locaux 2017 étant la première année de mise en œuvre des activités, il était essentiel de rencontrer les acteurs institutionnels en local afin de leur présenter notre programme et expliciter les apports de la médiation en santé pour les personnes éloignées du système de santé. Dans le cadre de notre stratégie d’« aller vers », Médecins du Monde a rencontré en 2017 des élus locaux. Ces échanges visaient à favoriser une bonne compréhension de nos actions. Des rendez-vous ont eu lieu avec les maires des deux villes principales du territoire, Quillan et Espéraza, et une réunion conjointe s’est tenue avec les maires des communes du Plateau de Sault. Des rencontres ont eu lieu avec le Président de la Communauté des Communes des Pyrénées audoises.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 46 Des rencontres ont également eu lieu avec les élus du Conseil départemental de l’Aude. Le Président a d’ailleurs visité le 23 mars 2017 les locaux de notre association, accompagné des deux élus départementaux du territoire.

Visite dans les locaux de MdM du Président du Conseil départemental et des deux élus départementaux du territoire

L’équipe de Médecins du Monde a rencontré le Directeur territorial de l’Agence Régionale de Santé (ARS). Le 4 mai, plusieurs membres de l’équipe ont participé à une journée organisée à Narbonne à l’initiative de l’ARS sur la médiation en santé. La coordinatrice a participé à la première rencontre du Comité départemental de suivi du PRAPS organisé le 16 mai 2017 par l’ARS en lien avec le CODES 11. L’équipe a rencontré également le 13 juillet la responsable adjointe du service "politiques sociales" de la Direction départementale de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations (DDCSPP) de l’Aude. Le 24 novembre, un échange s’est tenu avec le nouveau responsable adjoint.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 47 CONCLUSION

L’année 2017 a permis l’ancrage de Médecins du Monde en Haute Vallée de l’Aude et le déploiement des permanences médico-sociales de l’association. 138 personnes ont pu être accompagnées dans leur accès à la santé. Le nombre moyen de consultations de médiation socio-sanitaire par patient concerné est de 3,4. Il faut parfois une dizaine de rencontres pour remobiliser une personne autour de sa santé. Le projet met en évidence une incompréhension du système de santé et des démarches administratives. D’ailleurs, lors de leur premier accueil, 83% des nouveaux patients expriment des besoins d’ordre administratif, social ou juridique. Les difficultés administratives sont le principal obstacle rencontré dans l’accès à la santé avec 61% des personnes qui évoquent cette problématique. La possibilité de pouvoir rencontrer un interlocuteur est essentiel pour lever les incompréhensions et finaliser l’accès effectif aux droits de santé. Le besoin d’écoute, de disponibilité et de soutien moral est clairement établi puisque cela représente le principale type d’appui réalisé. Face aux difficultés rencontrées, le besoin de soutien moral est intense. L’écoute permet de remobiliser la personne et de l’encourager à rechercher des solutions et à poursuivre ses démarches. Cette écoute est d’autant plus nécessaire que le public rencontré est particulièrement isolé. 48% des personnes vivent seul dans leur logement. 18% ont indiqué vivre en couple. Il faut souligner l’importance de troubles psychologiques, voire psychiatriques, souvent liés à la précarité. 6% des orientations liées à l’accès aux soins concernent spécifiquement la santé mentale, ce chiffre ne prenant en compte que les orientations acceptées par les personnes. La situation par rapport au logement est préoccupante puisque 34% des personnes jugent leur situation par rapport au logement instable. D’ailleurs, 10% des personnes vivent à la rue, dans un logement occupé sans bail (squat) ou sur un terrain occupé sans droit. Des premiers témoignages laissent percevoir des difficultés par rapport à la domiciliation, qui constitue pourtant un vrai enjeu pour enclencher des démarches administratives. En secteur rural, la question de la mobilité est essentielle pour accéder à la santé. Les difficultés de transport sont soulignées par 30% des personnes. 56% du public reçu ne dispose pas de moyen de transport personnel. Les obstacles rencontrés dans l’accès à la santé peuvent entraîner des retards à l’accès aux soins, voire des renoncements. 57% des personnes ont déclaré lors de leur entretien d’accueil avoir déjà renoncé aux soins dans les douze derniers mois. Ce chiffre doit être mis en perspective avec les 36% de renonçants du diagnostic de l’accès aux soins dans l’Aude de la CPAM datant de mars 2016. Cette étude ne comportait pas dans son échantillonnage de population issue de zone rurale. Par contre, de la même manière que dans ce diagnostic,

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 48 le manque de guidance (incitation, information, accompagnement) est un élément clé pour comprendre le renoncement aux soins. Le programme met également en lumière les besoins importants en termes de prévention. MdM proposera en 2018 la réalisation de tests rapide d’orientation de diagnostic pour le VIH et le VHC. Les personnes accueillies seront également invitées à co-construire des actions collectives de prévention. Enfin, un besoin de davantage de coordination entre les secteurs du social et de la santé a été souligné. L’opportunité de la mise en place d’un réseau santé précarité sera partagée en 2018 avec l’ensemble des acteurs intervenant sur la Haute Vallée de l’Aude.

Médecins du Monde veut approfondir en 2018 sa compréhension des précarités dans la Haute Vallée de l’Aude. En restant au plus près des personnes en situation de précarité, nous continuerons à constater au quotidien les obstacles auxquels les personnes sont confrontées pour faire valoir leur droit à la santé et en assurer la continuité.

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 49 BUDGET REALISE

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 50

ANNEXES

Les articles de presse Annexe 1 : L’indépendant – 10/04/2017 Annexe 2 : La dépêche – 18/05/2017 Annexe 3 : L’indépendant – 05/09/2017 Annexe 4 : L’indépendant – 19/09/2017

Précarité et Accès à la Santé en Haute Vallée de l’Aude - Rapport d’Activité 2017 51