Coupon d’inscription Accueils de Loisirs Cadre réservé à l’administration Déposé / Reçu le : ...... 2021Traité le : ...... L’enfant (1 fiche par enfant)

Nom : Prénom : Âge : Téléphone des parents :

Accueils de Loisirs site de : Saint-Erme Villeneuve-sur-

Bus ou «Péricentre»* ALSH Bus ou «Péricentre»* Séjour Cap’Aisne Péricentre Péricentre 9 - 14 ans* Bus Matin 9 h-17h Bus Soir (Semaine 3 et/ou 4) dès 8h jusqu’à 18h

Grandes Vacances 2021

Semaine 1 : du 8 au 9 juillet

Semaine 2 : du 12 au 16 juillet (14 juillet férié)

Semaine 3 : Communauté de Communes de la Communauté de Communes la du 19 au 23 juillet

Semaine 4 : du 26 au 30 juillet

*Séjour Cap’Aisne (Hébergement, Restauration et 8 activités compris) Transport Autorise mon enfant à... 1er cas : prendre le bus et effectuer seul le trajet arrêt de bus / maison 2ème cas : prendre le bus et effectuer le trajet arrêt de bus / maison avec :

3ème cas : rentrer seul de l’Accueil de Loisirs 4ème cas : rentrer de l’Accueil de Loisirs avec :

Pour le bus... Commune de ramassage : Savoirs

Services à la population - Mon enfant a obtenu... Le Savoir-Rouler à vélo : Oui Non (Si oui, veuillez fournir une photocopie de l’attestation) Le Savoir-Nager : Oui Non (Si oui, veuillez fournir une photocopie de l’attestation) Services à la population - Communauté de Communes de la Champagne Picarde 07.84.29.62.64 ou 03.23.22.36.80 - [email protected] Communauté de Communes delaChampagne Picarde -2, route deMontaigu -02 820Saint-Erme Séverine Contact À joindreobligatoirement: et Sissonne. Selve La Sainte-Preuve, , Nizy-le-Comte, Missy-lès-Pierrepont, Marchais, Mâchecourt, Notre-Dame, Liesse- ,Goudelancourt-lès-Pierrepont, Ébouleau, Chivres-en-Laonnois, Bucy-lès-Pierrepont, Boncourt, Le sitedeSissonneaccueillelesenfants: Saint-Erme-Outre-et-Ramecourt. et Lor Montaigu, Malmaison, La Mauregny-en-Haye, Courtrizy-et-Fussigny, Coucy-lès-Eppes, , Le sitedeSaint-Ermeaccueillelesenfants: etlaVille auxBois-lès-Pontavert. Pontavert, , , , , , , , Berry-au-Bac, Le sitedePontavertaccueillelesenfants: Neufchâtel-sur-Aisne, ,,,Proviseux-et-Plesnoy, . Evergnicourt, Villeneuve-sur-Aisne,, ,Condé-sur-, Juvincourt-et-Damary, Le sitedeVilleneuve-sur-Aisne accueillelesenfantsde: Attention :lesinscriptionsnesonteffectivesqu’àréceptiondupaiement! Tarifs parenfant Semaine 2:du12au16juillet2021 Tarif ALSH 4jours Semaines du19au23juillet2021 Semaines du19au23juillet2021 Semaine 1:du8au9juillet2021 et du26au30juillet2021 et du26au30juillet2021 uniquement pourlesinscriptions enligne) Paiement (espèces,chèquesàl’ordre dela«Régie Pôle Animation», chèques vacances, Carte Attestation du Savoir-Nager (uniquement pourlesséjours Cap’Aisne) Certificat médical d’aptitude à la pratique d’activités sportives (uniquement pour les séjours Cap’Aisne) Attestation d’assurance de responsabilité civilede l’enfant (extra scolaire) Attestation d’aides aux vacances de l’Armée (pourles ayants droit) Photocopie desvaccins ducarnet desanté Fiche Sanitaire dûment complétée et signée Tarif Séjour5jours Tarif ALSH 5jours Tarif ALSH 2jours d’enfants inscrits Nombre

14 juilletférié

(en fonctiondunombred’enfantsinscrits) par enfant par enfant par enfant Péricentre 10,00 € 8,00 € 4,00 € - par enfant par enfant par enfant par enfant 52,80 € 26,40 € 95 € 66 € 1 par enfant par enfant par enfant par enfant Tarif plein 25,60 € 51,20 € 93 € 64 € 2 par enfant par enfant par enfant par enfant 24,40 € 48,80 € 3 et+ 90 € 61 € par enfant par enfant par enfant par enfant 16,80 € 33,60 € 65 € 42 € 1 Tarif aprèsdéductionCAF par enfant par enfant par enfant par enfant 16,00 € 32,00 € 63 € 40 € 2 Bleue par enfant par enfant par enfant par enfant 14,80 € 29,60 € 3 et+ 60 € 37 €