Coupon d’inscription Accueils de Loisirs Cadre réservé à l’administration Déposé / Reçu le : ............................................................................. 2021Traité le : ........................................................................ L’enfant (1 fiche par enfant) Nom : Prénom : Âge : Téléphone des parents : Accueils de Loisirs site de : Pontavert Saint-Erme Sissonne Villeneuve-sur-Aisne Bus ou «Péricentre»* ALSH Bus ou «Péricentre»* Séjour Cap’Aisne Péricentre Péricentre 9 - 14 ans* Bus Matin 9 h-17h Bus Soir (Semaine 3 et/ou 4) dès 8h jusqu’à 18h Grandes Vacances 2021 Semaine 1 : du 8 au 9 juillet Semaine 2 : du 12 au 16 juillet (14 juillet férié) Semaine 3 : Communauté de Communes de la Communauté de Communes la du 19 au 23 juillet Semaine 4 : du 26 au 30 juillet *Séjour Cap’Aisne (Hébergement, Restauration et 8 activités compris) Transport Autorise mon enfant à... 1er cas : prendre le bus et effectuer seul le trajet arrêt de bus / maison 2ème cas : prendre le bus et effectuer le trajet arrêt de bus / maison avec : 3ème cas : rentrer seul de l’Accueil de Loisirs 4ème cas : rentrer de l’Accueil de Loisirs avec : Pour le bus... Commune de ramassage : Savoirs Services à la population - Mon enfant a obtenu... Le Savoir-Rouler à vélo : Oui Non (Si oui, veuillez fournir une photocopie de l’attestation) Le Savoir-Nager : Oui Non (Si oui, veuillez fournir une photocopie de l’attestation) Tarifs par enfant (en fonction du nombre d’enfants inscrits) Attention : les inscriptions ne sont effectives qu’à réception du paiement ! Péricentre Tarif plein Tarif après déduction CAF Nombre 1 2 3 et + 1 2 3 et + d’enfants inscrits Semaine 1 : du 8 au 9 juillet 2021 4,00 € 26,40 € 25,60 € 24,40 € 16,80 € 16,00 € 14,80 € Tarif ALSH 2 jours par enfant par enfant par enfant par enfant par enfant par enfant par enfant Semaine 2 : du 12 au 16 juillet 2021 8,00 € 52,80 € 51,20 € 48,80 € 33,60 € 32,00 € 29,60 € Tarif ALSH 4 jours 14 juillet férié par enfant par enfant par enfant par enfant par enfant par enfant par enfant Semaines du 19 au 23 juillet 2021 10,00 € 66 € 64 € 61 € 42 € 40 € 37 € et du 26 au 30 juillet 2021 par enfant par enfant par enfant par enfant par enfant par enfant par enfant Tarif ALSH 5 jours Semaines du 19 au 23 juillet 2021 95 € 93 € 90 € 65 € 63 € 60 € et du 26 au 30 juillet 2021 - par enfant par enfant par enfant par enfant par enfant par enfant Tarif Séjour 5 jours Le site de Villeneuve-sur-Aisne accueille les enfants de : Aguilcourt, Bertricourt, Condé-sur-Suippe, Evergnicourt, Villeneuve-sur-Aisne, Juvincourt-et-Damary, Neufchâtel-sur-Aisne, Orainville, Pignicourt, Prouvais, Proviseux-et-Plesnoy, Variscourt. Le site de Pontavert accueille les enfants de : Berry-au-Bac, Bouffignereux, Chaudardes, Concevreux, Guyencourt, Maizy, Meurival, Muscourt, Pontavert, Roucy et la Ville aux Bois-lès-Pontavert. Le site de Saint-Erme accueille les enfants de : Amifontaine, Coucy-lès-Eppes, Courtrizy-et-Fussigny, Mauregny-en-Haye, La Malmaison, Montaigu, Lor et Saint-Erme-Outre-et-Ramecourt. Le site de Sissonne accueille les enfants de : Boncourt, Bucy-lès-Pierrepont, Chivres-en-Laonnois, Ébouleau, Gizy, Goudelancourt-lès-Pierrepont, Liesse- Notre-Dame, Mâchecourt, Marchais, Missy-lès-Pierrepont, Nizy-le-Comte, Lappion, Sainte-Preuve, La Selve et Sissonne. Communauté de Communes la Champagne Picarde À joindre obligatoirement : Fiche Sanitaire dûment complétée et signée Photocopie des vaccins du carnet de santé Attestation d’aides aux vacances de l’Armée (pour les ayants droit) Attestation d’assurance de responsabilité civile de l’enfant (extra scolaire) Certificat médical d’aptitude à la pratique d’activités sportives (uniquement pour les séjours Cap’Aisne) Attestation du Savoir-Nager (uniquement pour les séjours Cap’Aisne) Services à la population - Paiement (espèces, chèques à l’ordre de la «Régie Pôle Animation», chèques vacances, CarteBleue uniquement pour les inscriptions en ligne) Contact Séverine Communauté de Communes de la Champagne Picarde - 2, route de Montaigu - 02 820 Saint-Erme 07.84.29.62.64 ou 03.23.22.36.80 - [email protected].