1ª Época VOL. 1 Nº 79 4o Trimestre de 2018

CUIDADOS Y ACTUALIZACIÓN EN EL ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA PSORIASIS

DESCRIPCIÓN CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DE LOS TUMORES MALIGNOS DE ORIGEN MELANOCÍTICO ()

Sumario 79.pdf 1 4/1/19 9:24

Revista Podoscopio

1ª ÉPOCA VOL. 1_ Nº 79 4o Trimestre de 2018

Director Dr. Pedro Villalta García Sumario Coordinador de Redacción Luis Monterrubio Adánez

Edita Junta de Gobierno del Colegio de Podólogos Editorial de la Comunidad de Madrid 1886_ San Bernardo, 74 bajo izqda. 28015-Madrid Telf.: 91 532 60 06 Cuidados y actualización en el abordaje Fax: 91 522 87 63 1887_ terapéutico de la psoriasis Correo electrónico: [email protected] > BEATRIZ HERNÁNDEZ BLANCO Web: www.copoma.es

Junta de Gobierno Decano Descripción clínico-epidemiológica de los Dr. Pedro Villalta García 1914_ tumores malignos de origen melanocítico Vicedecano Luis Soler Mínguez (melanomas)

Secretaria > JOSÉ VALERO Gema López García > NURIA SARROCA Tesorera > DAVID GONZÁLEZ Mª Montserrat Gómez Maya > JOSÉ GALLART Vocales Luis Monterrubio Adánez Natalia Fernández Ospina Juan Carlos Montero Arroyo Patrocinio Olmo Serna 1924_ Normas de publicación Manuel Meneses Garde

Comisión Científica Comisión de Recursos Dr. Pedro Villalta García Presidente Francisco Matías Martín Luis Monterrubio Adánez Vicepresidente Natalia Fernández Ospina Félix Romeral Bravo Secretario Gregorio Díaz Tadeo

Depósito Legal: M-42451-1983 ISSN: 0212-7393 Imprime: Copysell, S. L.

Esta publicación está considerada como soporte válido para información de especialidades farmacéuticas, a tenor de lo dispuesto en el Capítulo VII del Real Decreto 3451/77, del 1 de diciembre. Referencia SVR, nº 383. La dirección se reserva la libertad de aceptar o no los trabajos enviados, y no asume la responsabilidad de los artículos firmados.

Revista del Colegio de Podólogos de la Comunidad de Madrid PODOSCOPIO EDITORIAL

Estimado/a compañero/a

El nuevo año 2019 nos espera con multitud de proyectos y avances nuevos para desarrollar nuestra profesión

El día 4 de diciembre se ha publicado la Consideramos que la reciente orden aproba- Orden 1158/2018, de 7 de noviembre, da, no desarrolla completamente todas las del Consejero de Sanidad, por la que competencias de la profesión podológica, am- se regulan los requisitos técnicos parada en la Orden CIN/728/2009, de marzo, generales y específicos de los centros y servicios por la que se establecen los requisitos para sanitarios sin internamiento, de los servicios la verificación de los títulos universitarios sanitarios integrados en una organización no oficiales que habiliten para el ejercicio de la sanitaria y de la asistencia sanitaria prestada podología, ya que en el módulo denominado por profesionales sanitarios a domicilio en “Quiropodología y Cirugía Podológica” tiene la Comunidad de Madrid, en ella, se regula como competencias “Conocer y obtener habi- la Unidad de Podología (U.4), donde nos lidades en la aplicación de las técnicas podoló- especifica las áreas diferenciadas para nuestra gicas de cirugía ungueal, de cirugía podológica actividad podológica, mejorando con respecto de partes blandas, de cirugía ósea y articular a la normativa del 31 de mayo de 2010. del pie”, igualmente en el apartado 3, punto 1. “Conocer y aplicar los fundamentos teóricos En esta orden nos especifica al área clínica para y metodológicos de la Podología y Podiatria”. quiropodología, de exploración biomecánica que podrá estar unida al área de exploración También en este mes de diciembre, la Real cuyas dimensiones sean de 10 m2, de ortopo- Academia Española de la Lengua, ha admitido dología, donde podremos realizar las plantillas dentro de la definición de “doctor, ra. m y para el tratamiento de nuestros pacientes que f. Médico u otro profesional especializado en así los diagnostiquemos, y área quirúrgica que alguna técnica terapéutica, como el dentista, bajo anestesia local y que no requieran cuida- el podólogo, etc. U. frec. como tratamiento”. dos postoperatorios podrán realizarse en las Por tal motivo, debemos estar orgullosos de clínicas, aunque en caso de requerir cuidados la nueva aceptación para la podología. postoperatorios de corta duración y no requie- El nuevo año 2019 nos espera con multitud de ran ingreso hospitalario, deberán realizarse en proyectos y avances nuevos para desarrollar las unidades de cirugía mayor ambulatoria, así nuestra profesión, uno de ellos, será continuar como regula la asistencia podológica domicilia- con la reivindicación de la inclusión de la po- ria y la sedación consciente por parte del profe- dología en la sanidad pública en atención y sional de la podología. tratamiento del pie diabético.

1886_ Podoscopio 2018; 4 (79): 1886 Revista del Colegio de Podólogos de la Comunidad de Madrid Cuidados y actualización en el abordaje terapéutico de la Psoriasis PODOSCOPIO

Cuidados y actualización en el abordaje terapéutico de la psoriasis

> Beatriz Hernández Blanco. Grado en Podología por la Universidad Alfonso X El Sabio.

1 RESUMEN: el tema. Siendo los criterios de exclusión los siguientes: otros idiomas que no sean inglés, La psoriasis es una enfermedad inflamatoria artículos que no sean sobre bases científicas, crónica de la piel de etiología desconocida que tratamientos aplicados en población con enfer- tiene repercusión en el pie. Presenta una gran medad de base, anteriores al año 2009, artículos variedad de tratamientos, aunque no existe privados, tratamientos realizados secundarios a ninguno de elección. La elección depende de la gravedad, extensión, perfil, beneficio-ries- una enfermedad de base. go, preferencias del paciente y de la respuesta Resultados: al tratamiento. Además, es una patología re- Se analizaron los diferentes tratamientos, poso- currente y es frecuente que se requieran dife- logía, efectos adversos, eficacia, vías de adminis- rentes tratamientos para mantener la enfer- tración, indicaciones terapéuticas que se adap- medad estable. tan a los criterios de inclusión. Objetivos y metodología: Conclusión: En esta revisión bibliográfica, actualizaremos los No existe un tratamiento más eficaz que otro, el diferentes tratamientos de la psoriasis respon- tratamiento a considerar dependerá de cada pa- diendo a los siguientes objetivos: Comparar los ciente y su finalidad (adecuado para inducir re- diferentes tratamientos y sus efectos adversos misión, tratamiento de mantenimiento, acepta- para esta patología, evaluar la efectividad del ción por el paciente…etc). Así mismo la eficacia tratamiento tópico, conocer la efectividad del tratamiento sistémico, conocer la efectividad de de cada tratamiento variará según sus diferentes las terapias biológicas y estudiar los cuidados de combinaciones. higiene necesario en la psoriasis. Palabras clave: La información se adquiere de las principales Psoriais, Tratamiento sistémico, treatment fuentes y bases de datos biomédicas: dialnet, sistemic, Tratamiento tópico, topical treatment, scielo, pubmed, sapiens. Se han aceptado los terapia biológica, biologic treatment, artículos publicados en los últimos años sobre phototherapy, photochemotherapy

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2 INTRODUCCIÓN: 2.1 Concepto La psoriasis es una enfermedad inflamatoria La palabra psoriasis, deriva del griego, etimoló- crónica de la piel de etiología desconocida que gicamente significa: psor. prurito, iasis: estado.8 tiene repercusión en el pie. Se caracteriza por Descrita en 1841 por Ferdinand von Hebra, es una la presencia de manifestaciones articulares y en enfermedad inflamatoria crónica de la piel, reci- la piel, ocasionando un problema importante a divante y de etiología desconocida, caracterizada nivel epidemiológico y sanitario. 1,2 por una excesiva proliferación queratinocítica. 9,4 Puede aparecer a cualquier edad, aunque mu- Presenta una clínica variable, caracterizada por chos estudios han demostrado que los brotes y pápulas y placas eritematosas, secas, de variados picos de la enfermedad aparecen en la adoles- tamaños y configuración (redondeadas, circina- cencia y también en la etapa adulta sobre los das, arcuata, serpinginosa,anular, girata,guta- 50- 60 años. 1 ta, rupoide) cubierta de escamas estratificadas, Es por prevalencia a nivel mundial, la enferme- imbricadas y abundantes, de color grisáceo o dad dermatológica con mayor tasa de afectados. blanco nacarado y de localización casi siempre Afecta a más de 100 millones de personas en simétrica) 8,9 todo el mundo con una prevalencia del 1-4%. 2,3 La variabilidad de su duración y extensión nos La psoriasis en el pie es un trastorno frecuente permitirá observar distintos grados de expresión que puede presentar una clínica variable. Las clínica 10 manifestaciones clínicas podemos clasificarlas La psoriasis no pone en riesgo la vida del pacien- en lesiones cutáneas y afectaciones ungueales. 1 te, pero puede tener un impacto psicosocial ne- La psoriasis tiene una gran variedad de trata- gativo en diferentes etapas del desarrollo de la mientos, aunque no existe ninguno de elección. vida 9,11 La elección depende de la gravedad, extensión, 2.2 Epidemiología: perfil, beneficio-riesgo, preferencias del pacien- La prevalencia de la psoriasis en adultos oscila te y de la respuesta al tratamiento. Además, es entre 0,51% y el 11,43%, y en los niños del 0% al una patología recurrente y es frecuente que se 1,37%.12 requieran diferentes tratamientos para mante- ner la enfermedad estable. 3,5,6 En España, 1 de cada 75-100 individuos padece psoriasis. 9 En el ámbito de la podología tenemos un alto contacto con estos pacientes y es necesario po- La incidencia es igual en ambos sexos, aunque seer un conocimiento de los diferentes trata- entre los 10 y los 14 años prevalece en las muje- mientos que podemos aplicar para conseguir un res y entre los 20 y los 40 en varones. La mayor control de la sintomatología de esta patología. proporción de los casos se manifiesta durante la Lo más utilizado es el tratamiento tópico que se adolescencia y la primera juventud. En España, aplica en psoriasis leves (afecta a menos del 10% 1 de cada 75-100 individuos sufre de psoriasis.9 de la superficie corporal) o como tratamiento 2.3 Etiopatogenia: coadyuvante en psoriasis más graves. Además, 3,4,7 La patogénesis de la psoriasis se desconoce. representa el primer eslabón terapéutico. Los estudios realizados coinciden en que se El podólogo debe complementar la actuación tera- trata de una enfermedad multifactorial en pa- péutica junto a otros profesionales es por ello que cientes con una predisposición genética. Un en esta revisión bibliográfica nos centraremos en 50% tendrá carácter familiar con un patrón de los diferentes tratamientos, sus indicaciones, sus transmisión autosómico dominante. 8,9 8 posibles efectos secundarios y su eficacia. La probabilidad de transmisión a la descenden-

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cia depende de que estén afectados ambos pro- • Fármacos o agentes de bloqueo beta adrenér- genitores o uno solo: 9 gicos que modifican el sistema de nucleótidos • 50% de los descendientes cuando los dos pro- cíclicos: propanolol, atenolol y timolol. genitores están afectados. 2.3.3 Factores infecciosos: • 16% de los descendientes cuando sólo uno de El factor infeccioso es el desencadenante más los progenitores está afecto. conocido. 9 • 8% de los descendientes cuando ningún pro- La presencia de una infección por estresptoco- genitor sufre de enfermedad. cos beta hemolíticos del grupo A es significativa Diversos factores pueden actuar como desenca- en individuos que presentan un primer brote de denantes de la psoriasis: psoriasis, sobre todo de origen orofaringeo (pso- riasis guttata), donde aparecen lesiones punti- 2.3.1 Factores inmunológicos: formes por el cuerpo en forma de gota, 2 o 3 La percepción de la etiopatogenia ha evolucio- semanas después de la infección. 8,9 nado desde un trastorno hiperqueratósico a una desregulación del sistema inmune.14 2.3.4 Factores psicológicos: Tradicionalmente las enfermedades de la piel Existen evidencias de que los linfocitos T y los han sido asociadas a factores psicológicos. 16 queratinocitos desempeñan una función impor- tante.8 Diferentes estudios, han demostrado que pa- cientes que presentan psoriasis con un alto ni- Las colonias de las células t-helper (Th-1, Th-17 vel de estrés emocional pueden desencadenar o y Th-22) se estimulan en su diseminación para agravar la psoriasis. 8 liberar la respuesta inflamatoria por medio de las citoquinas. Las células dendríticas especiales 2.3.5 Traumáticos: en la epidermis y en la dermis se activan y pro- En el 30-75% de los casos, un traumatismo pue- ducen las sustancias TNF- α e IL-23, que a su vez de provocar la aparición de una lesión típica de promueven el desarrollo de ciertas subclases de psoriasis (fenómeno de Koebner). Existe tam- células T (Th-1, Th-17). Estas células T segregan bién un fenómeno de Koebner inverso, donde mediadores que contribuyen a la vasculariza- desaparecen las lesiones después de un trauma- ción y a cambios en la epidermis. 14,15 tismo. Esto es mucho menos frecuente. 9 Los antígenos de histocompatibilidad han per- 2.3.6 Alcohol y tabaco: mitido delinear dos tipos de psoriasis: Tipo I, de Se ha asociado el uso de estas dos sustancias a la inicio temprano, antes de los 40 años, relaciona- aparición de la enfermedad 8 da con el HLA-Cw6. Tipo II, de inicio posterior a esa edad y relacionada con el HLA-Cw2. 2.4 Localización o topografía de las lesiones: Formas clínicas 2.3.2 Factores medicamentos: El cuero cabelludo, región lumbo-sacra, retroarti- Algunos medicamentos pueden exacerbar o pre- cular, uñas, palmas, plantas de las manos y cara cipitar la psoriasis. Los más reconocidos son: 8 extensora de las rodillas y codos son con frecuen- • Medicamentos antinflamatorios no esteroi- cia las zonas más afectadas. 17 deos. 2.5 Morfológicas: • Inhibidores de la enzima angiotensina 2.5.1 Psoriasis en gota o guttata: • Litio: Actúa sobre todo como agente desenca- denante. De aparición brusca. Se trata de elementos • Tetraciclinas. puntiformes lenticulares con un diámetro de 2 • Interferón. o 3mm a 1cm. Se caracteriza por lesiones eri- tematosas cubiertas por una finísima escama.

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Se localiza en tronco, extremidades superiores 2.6.4 Psoriasis palmo-plantar: y pueden aparecer en cara y cuero cabelludo. El cuadro clínico que presenta puede ser de di- Se produce después de una infección de las vías ferente aspecto. Lo más habitual son placas re- respiratorias altas (streptoccoco). 9,17A menudo dondeadas, bien delimitadas con escamas secas es una forma de comienzo en los niños. Puede y duras que se desbordan hacia las muñecas. 9,10 evolucionar a su desaparición o convertirse en El diagnóstico es más difícil cuando se presenta una psoriasis en placas. 9,17 en esta localización (véase fi gura 2).17 2.5.2 Psoriasis en placas o discoide: Se caracteriza por la presencia de placas redon- das u ovaladas de 1 o más centímetro de diá- metro. Las lesiones se pueden cronifi car si no se tratan rápidamente dando lugar a una gran cantidad de escamas denominándose “psoriasis ostrácea o rupide”. Si la extensión de la placa Figura 2. cubre gran parte de la superfi cie corporal se le Psoriasis palmo plantar denomina universal o generalizada. 17 2.6 Topográfi ca: 2.6.5 Psoriasis ungueal: 2.6.1 Psoriasis invertida o intertriginosa: Las uñas están afectadas en un 30-50% de los ca- sos y principalmente en las manos. 9,17 Afecta a las zonas de fl exión y pliegues. Se carac- teriza por la presencia de placas uniformes de La extensión e importancia de la uña depende color rojo vivo, brillante y lisa con bordes lim- de la zona afectada:17 10,17 pios de escamas. Debe realizarse diagnóstico • Piruteado ungueal con afectación de la matriz. diferencial con el intertrigo candidiásico.9 • Uña en medula de saco, que es hiperquera- 2.6.2 Psoriasis en el cuero cabelludo: tosis subungueal y engrosamiento del lecho y Bastante frecuente. Se caracteriza por placas re- matriz de la uña. dondeadas, aisladas, bien delimitadas. Puede • Psoriasis en surco ungueal y paroniquia pso- llegar a especie de caparazón cubriendo todo el riásica. Caracterizada por lesiones eritemato- cuero cabelludo (véase Figura 1). 9,10,17 descamativas alrededor de la uña, con ausen- cia de cutícula. Es frecuente en la artropatía psoriásica (véase fi gura 3).

Figura 1 Psoriasis en el cuero cabelludo.

2.6.3 Psoriasis en la cara: Figura 3 Psoriasis ungueal. No es frecuente. Se tratará más bien de eczemá- tides seborreicos. 9,17

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2.6.6 Psoriasis de mucosas: La psoriasis no afecta generalmente a las mu- cosas. Suele aparecer en paladar y en la lengua. Son placas blanquecinas circinadas de aspecto leucoplásico o liquenoide. 9,1 2.6.7 Psoriasis pustulosa: Se caracteriza por lesiones pustulosas estériles sobre una base eritematosa, pudiendo existir como única manifestación clínica de prurito. 17 Figura 5 Presenta las siguientes formas: Psoriasis generalizada o psoriasis pustulosa de Von Zumbussch • Palmoplantar o psoriasis pustulosa palmo- plantar de Barber: 2.6.8 Psoriasis vulgar: Dermatosis crónica, bilateral y simétrica con Tras una provocación (infección aguda, trata- períodos de remisión y exacerbación. Su lo- mientos con antralina, supresión brusca de cor- calización son las eminencias tenares e hipo- ticoides sistémicos) hacen un brusco brote infl a- tenares o la zona central de las plantas y las matorio y pústulas.17 palmas. Las pústulas van desencadenándose 2.6.9 Psoriasis universal o eritrodermia formando unas placas eritematoescamosas. psoriásica: 9,17Con frecuencia puede aparecer afectación Afecta a una gran extensión de la piel, aparece de las uñas con incurvación, malformadas, roja y escamosa. Con frecuencia, esta manifesta- punteadas o descoloridas (véase Figura 4). 9 ción es secundaria a tratamientos inadecuados Medicamentos como el litio, se han considera- con corticoides sistémicos (véase Figura 6). 9,17 do desencadenantes de esta afección.9

Figura 6 Psoriasis universal o eritro- dermia psoriásica.

Figura 4: 2.6.10 Psoriasis artropática: Psoriasis palmoplantar o 10 psoriasis pustulosa palmo- Se da en un 5-7% de pacientes con psoriasis. plantar de Barber. Muy rara en niños. Afecta principalmente a las articulaciones distales (dedos, manos y pies) y el 80 % se acompaña de psoriasis ungueal. El diag- • Generalizada o psoriasis pustulosa de Von nóstico diferencial puede ser difícil. En la psoria- Zumbusch: sis artropática no existe alteración en la analíti- Se caracteriza por ser generalizada y brusca. ca. Radiológicamente puede ser igual a la artritis Representa un verdadero peligro para el pa- reumatoide (véase Figura 7). 17,18 ciente. Comienza con una alteración del esta- do general, fi ebre de 40º y con placas eritema- tosas de gran tamaño (véase Figura 5). 17

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5. Hallazgo del fenómeno de Koebner (desarro- llo de lesiones psoriasicas en zonas traumá- ticas) El grado de afectación depende de la severidad de la enfermedad. Según esto podemos encon- trar tres grados:10,8 a) Psoriasis leve: • Psoriasis estable, en placas, que afecta a me- Figura 7 nos del 10% de la superfi cie corporal. Psoriasis artropática • Psoriasis en gotas. b) Psoriasis moderada: 2.7 Manifestaciones Clínicas: • Psoriasis que afecta del 10%-25% de la super- Las manifestaciones clínicas de la psoriasis son fi cie corporal, excepto si afecta a cara, manos muy características y pies, genitales o pliegues, y siempre que no exista afectación articular. Estado psicológico 2.7.1 Lesiones cutáneas: del paciente no excesivamente afectado. La lesión elemental es la eritematoescamosa, c) Psoriasis grave: quedando a veces enmascarado por el grosor de las escamas. Éstas son generalmente de color • Psoriasis que afecta a más del 25% de la super- blanco-nacarado, pero pueden ser amarillentas fi cie corporal o si afecta a cara, manos y pies, como en los casos que se localizan en el cuero genitales o pliegues. cabelludo.10 • Afectación articular con limitación de la mo- vilidad. Las localizaciones más frecuentes son: super- fi cies de extensión de los miembros y, muy es- • Perturbación emocional que impida el desa- pecialmente, los codos y las rodillas. Región rrollo de actividades normales. lumbrosacra, los glúteos, el cuero cabelludo y • Psoriasis aguda que incluye: el tronco, donde se observan lesiones desemina- • Psoriasis pustulosa generalizada das. La cara no suele afectarse, aunque la afec- • Eritrodermia psoriásica tación del cuero cabelludo puede exteriorizarse • Psoriasis de extensión rápida. en el borde de implantación del pelo en las re- giones frontal, temporal y occipital. 10 2.7.2 Lesiones ungueales: En pacientes que solamente manifi estan lesión Hay tendencia a la simetría y el prurito es un ungueal, un examen general es de gran impor- síntoma frecuente. 10 tancia. 8 Las morfologías de las lesiones cutáneas se ca- Suele presentarse aproximadamente en un 45% racterizan por cinco hallazgos clínicos: de los enfermos con psoriasis. 4 1. Buena delimitación de las lesiones. Los signos clínicos dependerán de la zona de la 2. Cubiertas de escamas plateadas. uña que este afectada. 8 3. Existencia de una placa eritematosa homo- • Matriz distal: Lámina ungueal fi na, eritema de génea en la base de la escama. la lúnula. 4. Presencia del signo de Auspitz (signo que se • Hiponiquio: Hiperqueratosis subungueal, oni- produce al raspar una placa de psoriasis y colisis. aparece debajo de una fi na membrana una superfi cie roja con gotas de sangre.)19 • Matriz intermedia: leuconiquia.

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Figura 8 Lesión eritematoescamosa, enmascarado por escamas.

• Lamina ungueal: Desmenuzamiento y des- casos atípicos o en las formas oligosintomáticas trucción y otras alteraciones secundarias en la puede plantear problemas diagnósticos y es ne- zona específi ca. cesario el estudio de una biopsia.19 • Lecho ungueal: Signo de “manchas de aceite” El diagnóstico de la psoriasis es clínico: presen- hiperqueratosis subungueal, onicolisis, hemo- cia de placas de eritema y escama micácea que rragias en astilla. casi nunca son pruriginosas. 19,20 • Falanges de los dedos: Artritis psoriásica con De todos modos, el signo de Auspitz orienta ha- alteraciones ungueales en más del 80% de los cia el diagnóstico correcto. También el anillo de casos. Woronoff es un halo blanquecino alrededor del • Pliegues ungueales: Psoriasis cutánea eritema de la placa psoriasica, que no se enro- • Matriz Proximal: Líneas de beau, piqueteado, jece ni con la luz ultravioleta ni mediante los onicorrexis. tratamientos con antralina (estos habitualmente 21 Los signos más característicos son: causan lesiones eritematosas) • Uñas en dedal: Afecta más a manos que a pies. La existencia de otros casos en la familia puede Se caracteriza por depresiones superfi ciales ser de ayuda en el diagnóstico, aunque no es un dato concluyente. 21 punteadas que contienen células paraquera- tósicas que al desprenderse dan lugar a los Según los tipos de psoriasis es importante realizar cambios superfi ciales. 8 El patrón del pique- el siguiente diagnóstico diferencial: 19,20 teado puede ser desorganizado o en líneas • En placa crónica: Eccema numular, micosis fun- 4 transversales/longitudinales (véase Figura 9). goide, estadio en placas, tiña del cuerpo. • Decoloración: La afectación de la matriz causa • Guttata: ptiriasis rosada, pitiriasis liquenoide unas uñas blancas desmenuzadas (Véase Figu- y varioliforme, sífi lis, tipo psoriasiforme, tiña 8 ra 10). del cuerpo. • Decoloración e hiperqueratosis subungueal: • Eritrodermia: Dermatitis atópica, síndrome de Representa la afectación del lecho ungueal. La Sézary, erupción medicamentosa, dermatitis paraqueratosis focal del lecho ungueal produ- por contacto generalizada. ce “manchas en aceite” o “manchas salmón”, • Psoriasis intertriginosa: Candidiasis, dermati- (véase Figura 11) son manchas de coloración tis por contacto, enfermedad de Darier. amarillo - marronáceas producidas por la pre- • Psoriasis ungular: Tiña ungular, disquerotosis sencia de material seroso dentro y debajo de secundaria a lesiones. la uña causando onicólisis. 4,8 • De cuero cabelludo cara y genitales: Dermati- • Hemorragias en astilla: Se aprecian en un 42% tis seborreica, carcinoma espinocelular in situ. de los lechos de las uñas de las manos y en un 6% de las uñas de los pies. 8 Una vez realizado el diagnóstico, es indispen- sable hoy en día el uso de escalas para valorar • Otras lesiones ungueales: líneas de beau, oni- objetivamente la gravedad de la enfermedad, cocauxis, traquioniquia, onicosquicia, etc. como el denominado PASI (psoriasis área and (véase Figura 13) severity index), que es el Índice de Severidad 2.8 Diagnóstico o Gravedad y Área de psoriasis, que incluye: la En los casos típicos las manifestaciones clínicas valoración morfológica de las lesiones de pso- por lo general son lo sufi cientemente caracterís- riasis (eritema, infi ltración y descamación) con ticas como para establecer el diagnóstico. En los las áreas corporales afectadas (cabeza, tronco

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y extremidades) y la superfi cie de cada una de En el caso de la psoriasis: 8,20 ellas. La psoriasis se considera grave si el PASI es • Tipo de lesión: pápulas y placas de color rosa mayor de 10. La limitación es la subjetividad en asalmonado, de bordes netos con abundante la asignación de valores por parte del facultati- 19,20 formación de escamas de color blanco-argé- vo. nico. Las lesiones son redondas, ovales, poli- 2.9 Principios generales de diagnóstico: cíclicas, anulares o lineales, y forman arcos y Para el diagnóstico de la psoriasis es de suma fi guras serpinginosas o bien están diseminadas importancia la realización de una correcta histo- (véase fi gura 15).8 ria clínica, (véase fi gura 14) refl ejando los datos más signifi cativos de cada lesión, para luego po- der realizar el diagnóstico diferencial. 8 Anamnesis: Consiste en un interrogatorio diri- gido que busca conocer la forma de comienzo, distribución, evaluación, localización, síntomas, Figura 15 tratamientos previos, complicaciones. 8,20 Lesión elemental psoriasis. a) Motivo de consulta. b) Preguntas relacionadas con la erupción cutá- nea: • Localización y distribución: localizada o gene- ralizada en áreas de extensión. • Tipo de lesión elemental: mácula, pápula, • Duración de las lesiones: Hay lesiones inicia- placa, nódulo, etc. tivas que duran meses, pero también pueden • Forma, tamaño, contorno, límites, color. surgir de repente, como en la psoriasis en go- • Características de la superfi cie. tas aguda y en la psoriasis pustulosa genera- • Consistencia al tacto. lizada. • Localización, disposición,distribución. • Síntomas cutáneos: El prurito es bastante fre-

Figura 9 Figura 10 Figura 11 Uña en dedal Decoloración Manchas en aceite

Figura 12: Anomalías de la placa ungueal. Figura 13 : Líneas de Beau

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cuente, especialmente en psoriasis del cuero se conoce como abscesos de Munro y pústulas de cabelludo y anogenital. Kogoj (véase fi gura 15). 21,22 • Síntomas generales: Dolor articular en un tipo especial de artritis psoríasica. En el síndrome de von Zumbusch, hay un síndrome de “en- fermedad aguda” con debilidad, escalofríos y fi ebre. Figura 15 Antecedentes personales: Permite conocer la Histopatología psoriasis historia de la enfermedad en ese individuo e 8 identifi car algún factor desencadenante. 2.10.2 Serología: Antecedentes familiares: Orienta hacia posibles El inicio brusco de la psoriasis puede estar aso- causas genéticas o hereditarias, basándose en la ciado con una infección por VIH. El ácido úrico afectación de otros miembros de la familia. 8 sérico está aumentado en el 50% de los pacien- Exploración dermatológica:Permite conocer los tes, por lo general en correlación con la exten- signos de la enfermedad, sus características, su sión de la enfermedad; existe un mayor riesgo extensión, localización, etcétera. 8 de artritis gotosa. Los niveles de ácido úrico dis- minuyen cuando el tratamiento es efi caz.20,21 a) Inspección: Son los datos aportados por la vis- ta. Es uno de las partes más importantes a la Se analizará el factor reumatoide para descartar 20,21 hora de hacer un correcto diagnóstico. Le pe- artritis psoriásica de artritis reumatoides. diremos al paciente que muestre la superfi cie También los estudios serológicos de la sífi lis que afectada. son negativos en la psoriasis, son importantes b) Palpación: Los datos aportados por el tacto. para descartar esta enfermedad. 20,21 c) Exploración de otros órganos: cuando se sos- 2.10.3 La prueba del parche: pecha que una enfermedad determinada pue- Es una prueba donde el pie del paciente se expo- de tener repercusión general. ne a alérgenos potenciales observándose poste- d) Iluminación adecuada: La luz natural es la riormente respuesta. En la psoriasis, esta prueba mejor elección y como alternativa se puede es negativa. Es recomendable su realización en hacer uso de un foco fl uorescente el cual esta- aquellos casos de dermatitis alérgicas por afec- rá por encima el explorador. tación psoriásica en manos y pies, en pacientes 2.10 Pruebas complementarias: que se medican con corticoides y antihistamíni- 2.10.1 Histopatología: 20,21 cos y si están en fase aguda de dermatitis. 20,21 Los cambios histopatológicos en la psoriasis 2.10.4 Valoración radiográfi ca: refl ejan mucho de su patogenia. La lesión de Se realiza en caso de artritis psoriásica. Los ha- psoriasis bien establecidas se observa: hiperpla- llazgos radiológicos dependerán del tipo de ex- sia epidérmica psoriasiforme, es decir, que los presión clínica, aunque en la artrosis periférica procesos interpapilares crecen de manera casi asimétrica, que es la más habitual, se observan uniforme, con adelgazamiento de las porciones erosiones y osteolisis a nivel de las articulacio- suprapapilares, hiperqueratosis con paraquera- nes interfalángicas distales con la formación ca- tosis, disminución de la capa granulosa, vasos racterística de imágenes en copa.20,21 papilares tortuosos y dilatados en asociación con un infi ltrado linfocitario perivascular super- 2.10.5 Examen de hidróxido de potasio (KOH): fi cial; puede haber neutrófi los en el infi ltrado y Es útil sobre todo cuando sospechamos una in- eventualmente también en la epidermis, lo que fección fúngica en zonas intertriginosas. Consis-

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Puntos clave en la entrevista clínica La evolución suele ser con brotes y con remisio- nes parciales o totales transitorias. Los factores Síntomas/Lesiones/Diagnóstico externos, como la exposición solar, puede tener Antecedentes familiares una influencia positiva en el curso de la enfer- medad. 21 Manifestaciones sistémicas Los pacientes rara vez pertenecen completa- Factores exacerbantes mente libres de enfermedad durante años. Factores a mejorar 3 OBJETIVOS: Respuesta de tratamientos anteriores Los objetivos que establecemos para el desa- Variedad de opciones terapéuticas rrollo de este trabajo de investigación son los Enfermedades crónicas a largo plazo siguientes: Desórdenes Psicológicos 1. Comparar los diferentes tratamientos y sus Optimismo para el futuro efectos adversos para esta patología. 2. Estudiar los cuidados de higiene necesario Figura 14 en la psoriasis. Puntos clave en la entrevista clínica 3. Evaluar la efectividad del tratamiento tópico. 4. Conocer la efectividad del tratamiento sisté- te en realizar un raspado con una hoja de bisturí mico. en la base de la pústula. El material se coloca en 5. Conocer la efectividad de las terapias bioló- un portaobjetos, añadiendo unas gotas de KOH gicas. y se deja actuar de 2 a 5 minutos. 20,21 2.10.6 Método de Brocq: 4 MATERIAL Y MÉTODOS Consiste en el desprendimiento de una escama 4.1 Diseño del estudio: con bisturí pudiendo observarse: Estudio descriptivo transversal de tipo revisión Signos de bujía o de la mancha de cera: la esca- bibliográfica. ma se vuelve blanquecina en forma de virutas 4.2 Método (debido a la entrada de aire). Se observa una fina Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en membrana epidérmica que se desprende en blo- las principales fuentes y bases de datos biomédi- que (membrana de Duncan Buckley) 20,21 cas: dialnet, scielo, pubmed, sapiens. Signo de Auspitz: Una vez que se desprende la Se han utilizado las siguientes palabras clave: membrana, aparece una superficie eritematosa Psoriais, Tratamiento sistémico, treatment sis- exudativa en la que se observan unos pequeños temic, Tratamiento tópico, topical treatment, puntos hemorrágicos, que reflejan la presencia terapia biológica, biologic treatment, photo- de capilares dilatados ocupando las papilas dér- , photochemotherapy micas. 20,21 4.3 Criterios de inclusión: 2.11 Pronóstico: • Artículos científicos de las principales fuentes El pronóstico es bueno ya que no se halla riesgo y bases de datos biomédicas: Dialnet, Scielo, para la vida, pero el enfermo de psoriasis es para Pubmed, Sapiens. toda la vida, aunque presente periodos de remi- sión y otros de exacerbación. 20 • Artículos libres. • Idiomas: inglés y español. 2.12 Evolución:

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• Entre los años 2009-2016. 6 DISCUSIÓN: • Tratamientos aplicados en toda la población. Actualmente, no se dispone de ningún trata- 4.4 Criterios de exclusión: miento curativo por lo que el objetivo de los • Otros idiomas que no sean inglés o español distintos tratamientos es mejorar los síntomas y • Artículos que no sean sobre bases científicas. disminuir tanto la gravedad como la extensión 7 • Tratamientos aplicados en población con en- de las lesiones. fermedad de base Habitualmente, la psoriasis leve-moderada o de • Anteriores al año 2009 extensión limitada se maneja con tratamiento • Artículos privados. tópico, mientras que la moderada severa suele requerir tratamiento sistémico. La presencia de • Tratamientos realizados secundarios a una artritis psoriásica o la afectación de manos, pies enfermedad de base y cara pueden requerir también un tratamiento 5 RESULTADOS: más agresivo. Los pacientes con tratamiento sis- témico generalmente también requieren la con- Según la búsqueda bibliográfica realizada en tinuación de algunos tratamientos tópicos para las diferentes bases de datos para realizar una el alivio de síntomas o para minimizar la dosis recopilación de los diferentes tratamientos, de fármacos sistémicos.27 atendiendo a los criterios de exclusión e inclu- sión expuestos anteriormente, hemos obtenido Se recomienda conservar una buena higiene de los siguientes resultados. la piel para prevenir infecciones secundarias y evitar frotarse de forma áspera, ya que podría Tratamiento tópico: irritar la piel y causar nuevos brotes de la enfer- • Es el tratamiento más utilizado 7 medad. 27 • El inconveniente es el escaso cumplimiento No debemos ocultarle al paciente la cronicidad, 7 terapéutico los brotes que puede presentar, que puede re- • Eficaz si el cumplimiento es correcto7 cidivar incluso después de haber realizado el Clasificación tratamiento tópico: tratamiento adecuado, la ausencia de contagio, • Emolientes los inconvenientes de tratamiento y sus efectos secundarios. 27,28 • Queratolíticos • Alquitrantes La elección de uno u otro tratamiento, depende de la gravedad, extensión, perfil beneficio - ries- • Breas go, preferencias del paciente y respuesta al tra- • Derivados de vitamina A tamiento (véase figura 16).27 • Tazaroteno Se trata de una patología recurrente, por lo que • Derivados de la vitamina D es frecuente que se requieran tandas de múlti- • Calcipotriol ples tratamientos para mantener la enfermedad • Tacalcitol bajo control.27 • Calcitriol El life queality Index(DLQI), es una • Corticoides tópicos. herramienta muy validada y muy utilizada para • Clase I (muy potentes) evaluar la calidad de la vida relacionada con la salud de los pacientes con psoriasis. Es un méto- • Clase II (potentes) do simple y sensible para valorar cambios en la • Clase III (moderada) calidad de vida durante el tratamiento.28 • Clase IV (Potencia baja) Una puntuación <10 (rango de 0-30) se relaciona

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con afectación importante en la calidad de vida. 28 hidratantes previene la sequedad y aumenta la eficacia de otros tratamientos. Son seguros, de El BSA (body Surface área), cuantifica la exten- 7,27 sión de la enfermedad. Se considera que un bajo coste y útiles para prevenir irritaciones. paciente presenta un psoriasis grave cuando es No se deben aplicar en pliegues para evitar la mayor del 10%. 28 maceración de la piel. 27 Tratamiento tópico: Queratolíticos: Es el tratamiento más utilizado si se considera El ácido salicílico al 5-10% en excipiente graso, que el 75% de los pacientes presenta formas le- disminuye la queratosis y facilita la acción de ves-moderadas de psoriasis. 7 otros agentes tópicos. Se administra una vez al 26 El problema en este tipo de tratamiento es el día o 2-3 veces a la semana. escaso cumplimiento terapéutico. Alrededor del Además, aplicado con demasiada frecuencia o 30 % de los pacientes no cumplen con la dura- en más del 20% de la superficie corporal, infan- ción y el 50% de los casos no se cumple con la tiles o con insuficiencia renal podría producir frecuencia de aplicación. Sin embargo, es eficaz “salicilismo” (cuadros de intoxicación por áci- cuando el cumplimiento es correcto 7 do salicílico). También es muy irritante y debe El tratamiento tópico consta de: evitarse su contacto con los ojos. Algunas de las combinaciones de ácido salicílico y corticoide Emolientes: consiguen potenciar el efecto esteroideo, pero (Vaselina,parafinas, aceite de oliva,etc..) Aunque hay interferencia de acción con análogos de vi- solos no suelen ser suficientes, el uso de cremas tamina D o fototerapia. 25,27

Grupos Principios activos Indicaciones Posología Efectos adversos farmacológicos Gran variedad con distinta Previene la sequedad y cosmética y capacidad Son seguros. No se debe emolientes aumenta la eficacia de Según la extensión emoliente. Vaselina pura, aplicar en pliegues. otros tratamientos filante, líquida. Vaselína salicílica al Acido salicílico (2-10%): Una vez al día o 2-3 veces Irritante. Ácido salicílico. Queratolíticos 10%, urea al 20%, lactato útil en psoriasis palmo- a la semana. Podría producir “salicilismo” amónico al 12% plantar y cuero cabelludo

Habitualmente pacientes Irritación cutánea. Tinción Alquitrantes Antralina al 1,5% que acuden a unidades Según la extensión de piel - ropa - pelo. específicas. Irritación, folliculitis, Formas descamativas y Breas de hulla o Cremas de ditranol al 1- fototoxicidad, pruriginosas en baños o Según la extensión vegetal 3%, brea de hulla. Contraindicado en champu. embarazo e lactancia. Irritación cutánea, Derivados de la Tazaroteno en gel (al 0,1 y Reduce la proliferación 1 o 2 aplicaciones con 24h fotosensibilizante, riesgo vitamina A al 0,05%) epidérmica teratógeneo.

Calcipotriol (al 0,005%), Derivados de la tacalcitol (al 0,0004%) y Véase Tabla 2 Véase Tabla 2 Véase Tabla 2 vitamina D calcitriol.

Antiinflamatorio, Corticoides En diferentes potencias. antiproliferativo, 1vez cada 24h Véase Tabla 4 tópicos inmunopresor.

Tabla 1: Terapia tópica: Grupos farmacológicos, principios activos, indicaciones, posología, efectos adversos.

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Como pretratamiento el ácido salicílico (2-10%) Se puede considerar para su uso intermitente en puede ser muy útil en psoriasis palmo-plantar y psoriasis de pliegues cutáneos, pero producen re- de cuero cabelludo. 27 chazo por su olor y porque manchan la ropa. 7,29 Alquitrantes: Derivados de la vitamina A: Se utiliza la antralina al 1,5% para un contacto Tazaroteno: limitado a 10-20 min. Las limitaciones de sus Es el único retinoide tópico disponible para el efectos adversos (irritación cutánea, tinción de tratamiento tópico de la psoriasis. Reduce la piel-ropa-pelo) hacen que sus usos domicilia- proliferación epidérmica y se facilita la diferen- rios se muestren menos eficaces que los corti- ciación de los queratinocitos. Se presenta en gel coides y análogos de la vitamina D y A. 7 al 0,05 y al 0,1% con posología de una o 2 aplica- ciones con 24h. 7 Habitualmente se utilizan en pacientes que acu- den a unidades específicas, y se han demostrado Según algunos estudios presenta una menor efi- bastante eficaces.1 cacia a la de los corticoides de moderada poten- cia y análogos de la vitamina por ello, se utiliza Breas de hulla o vegetal: en asociación con éstos. Se ha probado en uso Es un producto heterogéneo que contiene más prolongado durante un año y ha demostrado ser de 10.000 sustancias, muchas desconocidas y va- seguro y eficaz.7,27 7 riables según la zona y método de producción. Sus efectos secundarios son la posible irritación De eficacia poco contrastada, se reserva para cutánea, fotosensibilizante y el riesgo de terató- formas descamativas y pruriginosas en forma de geno, por lo que no debe administrarse en em- baños o champú. Este tratamiento está contrain- barazadas. Se recomienda evitar su uso en cara 27,29,30 dicado en embarazadas o durante la lactancia, o pliegues cutáneos. puede provocar irritación, foliculítis o fototoxici- Como produce irritación de la piel, es recomen- dad, por lo que se deberá evitar la exposición di- dable empezar con un gel de concentración más recta a la luz solar después de su aplicación. 7,27,28 baja (0,05%) de manera que se pueda evaluar la

Preparados que contienen análogos de Posología Dosis máxima Duración máxima Efectos adversos vitamina D Irritación Alteraciones del metabolismo CALCITRIOL Cada 12h 30g/día 6 semanas calciofosfórico. Fotosensibilizantes

Cada 12h (cuando Irritación Alteraciones remita la gravedad de 100gramos (equivalente del metabolismo CALCIPOTRIOL las lesiones se puede a 5mg de calcipotriol) calciofosfórico. aplicar cada 24 h) Fotosensibilizantes

Irritación Alteraciones del metabolismo TACALCITOL Cada 24h Pomada 5g/día 12 semanas/año calciofosfórico. Fotosensibilizantes

Cada 24 h Irritación Alteraciones CALCIPOTRIOL (Recomendable en del metabolismo 15g/día y 100 g/semana 4 semanas +BETAMETASONA el tratamiento de calciofosfórico. mantenimiento) Fotosensibilizantes

Tabla 2 Derivados de la vitamina D: Posología, dosis máxima, duración máxima, efectos secundarios.

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Tabla 3: Clasificación corticoesteroides tópicos según potencia CLASE III (POTENCIA CLASE I (MUY POTENTES) CLASE II (POTENTES) CLASE IV (POTENCIA BAJA) MODERADA) Beclometasona dipropionato Beclometasona dipropionato Diflucortolona valerato 0,3% Fluocortina butilo 0,75% crema 0,025%, crema,ungüento. 0,0025% Loción. Betametasona: dipropionato Betametasona dipropionata Clobetasol propionato 0,05% Hidrocortisona acetato 1% 0,05% ungüento. 0,05% loción Hidrocortisona: aceponato Metilprednisolona acetato Halcinónico 0,1% Valerato 0,1%, ungüento. 0,1% crema valerato 0,2% 0,25% Halobetasol propionato 0,05% Bedesonida 0,05% Butirato 0,1%

Diflucortolona valerato 0,1% Metilprednisolona aceponato 0,1% Mometasona furoato 0,1%

Prednicarbato 0,25%

Tabla 4: Efectos secundarios de la corticoterapia tópica Efectos secundarios de la corticoterapia tópica LOCALES CUTÁNEOS SISTÉMICOS OTROS Síndrome de Cushing (altas Atrofia muscular Estrías rojo-vinoso Efecto rebote dosis y uso prolongado) Taquifilaxia(precisa más dosis Telangiectasias Erupción acneica para el mismo efecto) Insuficiencia suprarrenal Hiperpigmentación Hipertricosis (retiradas bruscas con altas potencias y uso prolongado) Púrpura esteroidea

Tabla 5: Comparación de tratamiento tópico para la psoriasis

Adecuada para inducir Adecuado tratamiento Aceptación por el Tratamiento Eficacia remisión mantenimiento paciente Corticoides* +++ +++ + ++ Análogos de vitamina D +++ +++ +++ ++ Tazaroteno ++ ++ ++ ++ Ditranol ++ ++ - - Brea de hulla + + - - *potentes o muy potentes, asociados o no con análogos de vitamina D

Tabla 6: Sinergia e interferencia de terapias tópicas de psoriasis Potenciación de efectos Interferencia de efectos

Emolientes Casi todos los tratamientos

Corticoides tópicos (aumenta la penetración Análogos de la vitamina D (inactivación por Queratolíticos (vaselina salicílica) en placas queratósicas) ácido salicílico) Queratolíticos, análogos de la vitamina A y Breas vitamina D (añaden irritación) Derivado de la vitamina A Corticoides tópicos (reducen la irritación Breas, queratolíticos, análogo de la vitamina D (tazaroteno) portazaroteno e incidencia de atrofia esteroida) (añaden irritación) Derivado de la vitamina D Corticoides tópicos (reducen la irritación, Queratolíticos (inactivación por ácido (Calcipotriol-tacalcitol- Calcitriol) aumenta la eficacia de ambos) salicílico) Queratolíticos, derivados de la vitamina A y Corticoides derivados vitamina D.

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Tratamiento sistémico: • Representa la tercera línea de abordaje terapéutico. • Metotrexato, ciclosporina y acitretino, representan la primera línea de tratamiento sistémico. Indicaciones: • Normalmente en formas extensas o intensas, formas eritrodémicas y pustulosas. • Resistencia a tratamiento tópico o gran impacto en la calidad de vida del paciente

Tabla 7:Tratamientos sistémicos utilizados en la psoriasis. Posología Vía Efectos adversos 5mg/kg/días inicial y después 2,5 mg/kg/día repartidos Nefrotoxicidad Ciclosporiana en dos tomas e ir aumentando cada 2 semanas, si es Oral Hipertensión necesario, hasta dosis máxima de 5mg/kg/día. Elevación de las transaminasas 7 Hepatoxicidad Fibrosis pulmonar Metotrexato Dosis máxima semana: 25mg Oral, sc, im,iv Nefrotoxicidad Teratogenia Inicialmente 25-30mg/día durante 2-4 semanas. Dosis Teratogenia Acetrina de mantenimiento 25-50mg durante las 6-8 semanas Oral Alteración de los niveles de colesterol siguientes. Dosis máxima 75mg/día. Triglicéridos Depresión medular Enfermedades mieloproliferativas Hidroxiuria Indicación no aprobada Leucemia secundaria Teratogenia Menos hepatóxica que metotrexato

Tabla 8: Comparación de tratamientos sistémicos y fototerapia para la psoriasis Adecuado como Adecuado para Aceptación por el Eficacia en artritis Tratamiento Eficacia tratamiento de inducir remisión paciente psoríasica mantenimiento Ciclosporina +++ +++ + +++ + Metotrexato ++ ++ ++ ++ ++ Hidroxiuria + + ++ + - Acitretina +++ + ++ + - Fototerapia +++ +++ - ++ -

Tabla 9: Posibles combinaciones para fármacos sistémicos clásicos, fototerapia y fármacos biológicos

FOTOTERAPIA ACITRETINO METOTREXATO CICLOSPORINA BIOLÓGICOS

FOTOTERAPIA

ACITETRINO Recomendada Recomendada con Riesgo incremento METOTREXATO precaución (mayor de hepatoxicidad fotosensibilidad) Riesgo Riesgo de No evidencia de CICLOSPORINA incrementado incremento de aumento de eficacia carcinogénesis inmunopresión Riesgo de BIOLÓGICOS Recomendada Recomendada Recomendada incremento de inmunopresión

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Fototerapia y fotoquimioterápia:

Tipos Indicaciones Eficacia Posología Efectos adversos UVA de Modalidad más 2 ó 3 días por Prurito secundario a sequedad cutánea. De 2º elección en el banda eficaz desde el semana durante Fototoxicidad Hiperpigmentación tratamiento de la psoriasis ancha siglo XX 6 - 8 semanas Alteraciones oftalmológicas (conjuntivitis o cataratas) Prurito secundario a sequedad cutánea. UVA de De 2º elección en el Modalidad más 2 ó 3 días por Fototoxicidad banda tratamiento de la psoriasis eficaz desde el semana durante Hiperpigmentación estrecha (las más utilizada) siglo XX 6 - 8 semanas Alteraciones oftalmológicas (conjuntivitis o cataratas) Riesgo para el carcinoma de células escamosas. Se debe reservar para 2 ó 3 días por Se asocia también con carcinoma basocelular y pacientes en los que Más eficaz que PUVA semana durante . las radiaciones UVA sea la fototerapia 6 - 8 semanas Intolerancia digestiva o hepatopatía secundaria al uso ineficaz o no respondan de psorolenos. Tabla 10: Fototerapia y fotoquimioterápia: Indicaciones, eficacia, posología, efectos adversos.

Vía de Naturaleza Diana/ventajas Posología Efectos secundarios administración Riesgo de infecciones 5mg/kg a las (tuberculosis), neoplasias Anticuerpo Anti-TNF- /Rapidez α semanas al linfáticas o sólidas (dudoso), Infliximab monoclonal y potencia de IV 0,2,6,8 y cada dos enfermedades desmielinizantes, (humano-murino) acción semanas lupus o lupus-like. Reacciones infusionales.

Anti CD11 Infecciones menores, rebote a Anticuerpo Inyección semanal (Correceptor LFA-1/ la suspensión, plaquetopenia,) Efalizumab monoclonal SC al 0,7mg/kg y ICAM-1) /Perfil de erupciones cutáneas (psoriasis o humanizado luego 1mg/kg seguridad nutrofílicas) Anticuerpo Anti-TNF- /potencia α Inyección cada 2 En principio igual al resto anti- Adalimumab monoclonal y comodidad de SC semanas de 40mg TNF-∞ (véase infliximab) humano administración Anti-TNF-α/ Inyección 2 veces Experiencia de uso Igual al resto de anti-TNF-∞ a la semana de 50 Etanercep Proteina de fusión (primero aprobado) SC y reacciones en el punto de mg (posible 50 mg 1ºelección inyección. 1 vez a la semana) atropático

Tabla 11: Terapia biológica en psoriasis APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO TÓPICO DE LA PSORIASIS.

Tratamiento tópico (TT) Añadir / iniciar 2º ó 3º Línea de Placas de psoriasis leve-moderada. tratamiento si es poco probable un control adecuado con Asociación dipropionato betametasona-calcipotriol. 1ª LÍNEA TT como enfermedad extensa, psoriasis moderada (PGA) o Asociación corticoide tópico-tazaroteno. cuando el TT es inefectivo como en enfermedad ungueal. Corticoide tópico (potencia moderada-alta) Análogo de vitamina D. Fototerapia (FT) Terapia sistémica (TS) si no se alcanza Tazaroteno. adecuado control con TT, impacto significativo en la calidad Otros: ditranol o breas. de vida y cualquiera de los siguientes: Psoriasis facial o en área intertriginosa. 2ª LÍNEA - Enfermedad extensa ( BSA>10% o PASI>10) o - Enfermedad localizada pero con gran distress funcional o FT Corticoide de potencia moderada-baja. inefectiva,contraindicada o recaída rápida tras su aplicación Tacalcitol, calcitriol. Psoriasis de cuero cabelludo Terapia Biológica: Valorar TB alternativa si no hay respuesta Loción, espuma, aceite o champú de corticoide. 3ª LÍNEA adecuada en caso de fallo secundario (perdiada de respuesta) Calcipotriol en loción. o intolerancia o contraindicación a 1º. Champu de brea. Figura 16 Psoriasis palmo-plantar Alogaritmo de tratamiento en psoriasis. Asociación de dipropionato de betametasona-ácido salicílico Corticoide súper potente o de alta potencia (posible cura oclusiva) Fototerapia pies-manos (psoraleno tópico) Tabla 12 Formas extensas, refractarias o astropáticas Aproximación al tratamiento tópico de la psoriasis Valorar tratamiento sistémico.

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respuesta de la piel y la tolerancia y continuar mana y son fotosensibilizantes, por lo que debe con una concentración mayor (0,1%). La zona de evitarse la exposición solar.27 aplicación no debe ser superior al 10% de la su- Corticoides tópicos: perficie corporal (equivalente a la superficie de un brazo).27 Actúan por vasonconstricción (reduce el erite- ma), y según este efecto se realiza una clasifica- Derivados de la vitamina D: calcipotriol, tacal- ción de potencias. 27 citol y calcitriol: Otros efectos son antiinflamatorios, antipro- Son el calcitriol (metabolito activo de la vitami- liferativo e inmunopresor. En las dermatosis na D), y sus análogos sintéticos calcipotriol y ta- extensas, zonas con gran tasa de absorción (se- calcitol. El calcipotriol es el más eficaz. mimucosas o genitales) y en la piel de niños y El primer análogo de vitamina D fue el calcipo- ancianos suelen escogerse potencias inferiores, triol utilizado en los primeros años de la década mientras que las mayores potencias se reservan de los noventa. Actúa por unión al receptor de la para las placas crónicas, localizadas y en cursos vitamina D(VDR), activa una cascada de señaliza- recortados. 27 ción intracelular y así consigue inhibir la prolife- El efecto del corticoide se observa con cierta ra- ración epidérmica e inducir una diferenciación pidez: en 3 a 7 días las escamas se aplanan y se normal del queratinocito, presentando además aclaran, pero su efecto se reduce tras 1-2 meses cierta actividad antiinflamatoria. de iniciar su aplicación. La interrupción del tra- La frecuencia de administración es cada 12 h tamiento puede provocar efecto rebote. ,27,31 el calcipotriol y calcitriol y 24 h tacalcitol. Se El corticoide tópico sigue siendo la terapia que pueden encontrar en solución, crema, pomada. obtienen respuestas más rápidas (menos de dos Su inicio de acción es más tardío que el de los semanas) y más eficaz en superpotentes. Produ- corticoides de moderada potencia o tazarote- cen sinergia con los análogos de la vitamina A y no, pero su eficacia es equivalente. Parecen D, así como la vaselina salicílica.27 seguros en la infancia, pero no deben admi- Existe en todas las variedades de excipientes, uti- nistrarse durante el embarazo. En tratamiento 30 lizando los acuosos(solución-loción-crema) para prolongados son seguros y eficaces. formas agudas, los oleosos (pomada, ungüento) Sinergismo de acción con los corticoides tópicos para formas crónicas e hiperqueratósicas y las reduciendo la irritación y aumentando la efica- formas en solución champú-espuma son útiles cia con dosis inferiories. 27 para el tratamiento del cuero cabelludo.27 Se recomiendan ciclos cortos de la combinación En relación a la administración es preferible el de corticoide tópico con calcipotriol o de corti- uso de una aplicación al día para los corticoides coide tópico potente para un alivio rápido de los tópicos superpotentes y potente. La cura oclu- síntomas. 27,29 siva (cubertura de plástico o apósitos hidroco- En el tratamiento de mantenimiento, se reco- loides) incrementa hasta 10 veces el efecto de corticoide utilizado y debe ser limitado y estar mienda utilizar calcipotriol de forma continua 27 y, si es necesario, aplicar el corticoide durante el bajo control. fin de semana.27 Tacrólimus, pimecrólimus: Los inmunomodula- dores tópicos, no tienen indicación apropiada Los efectos secundarios de este grupo son los si- 27,31 guientes: Irritación, por lo que en flexuras o en en la psoriasis y presentan eficacia limitada. la cara no debe usarse calcipotriol, también se Son útiles en zonas de piel fina como alrededor han descrito alteraciones del metabolismo cal- de los ojos, donde los corticoides pueden resul- cio - fosfórico con dosis por encima de 100g/ se- tar demasiado irritantes. 27,5.32

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Han sido relacionados con casos excepcionales Metotrexato, ciclosporina y acitretino, represen- de enfermedades malignas como linfomas cutá- tan la primera línea de tratamiento sistémico.34 neos o cáncer de piel. Por ello, el tratamiento Normalmente, se utiliza en formas extensas o in- debe ser intermitente, utilizando la mínima do- 27,31,33 tensas, formas eritrodérmicas y pustulosas. Tam- sis eficaz. bién pueden utilizarse en formas más limitadas Consideraciones generales en el tratamiento ante la resistencia a tratamientos tópicos, o ante tópico: el impacto importante en la calidad de vida del 7,27 • Región corporal: Dependiendo de la zona de paciente. aplicación la absorción será mayor o menor. Ciclosporina: En áreas donde el estrato corneo sea más Actúa mediante la inhibición de la calcineuria- grueso y exista una menor densidad de anejos na, produciendo una disminución en los niveles cutáneos (palmas y plantas), la absorción del de citoquinas Th1. 34 fármaco será menor. En zonas donde la piel se caracteriza por ser fina, como los párpados, Es el tratamiento que antes induce la remisión debemos aplicarlo con mayor precaución ya de brotes, en ciclos cortos consigue blanquea- que la absorción es mayor.34 miento en el 80% 7. Tiene una eficacia pareci- 27 • Hidratación de la piel: Cuanto mayor hidrata- da o algo superior al metotrexato ción, mayor será la absorción del fármaco.34 En formas eritrodérmicas es útil por su rapidez • Pacientes pediátricos: Se debe de tener espe- de acción, aunque también en placas o pustu- cial precaución al emplear corticoides tópicos, las. Suele administrarse en pautas cortas de 3 ya que se presenta una mayor absorción del o 4 meses con dosis crecientes hasta un máxi- principio activo al ser mayor la superficie cor- mo de 4-5 mg/kg, en los pacientes con psoria- poral en relación con el peso del paciente. 34 sis recalicitrante puede administrarse de forma prolongada (no superior a dos años) y en dosis • Modo de aplicación: La elección del principio 7 activo se realiza de manera individualizada moderadas de 3,5 mg/kg. para cada paciente y dependiendo del momen- Entre sus efectos secundarios destaca: 34,35 to evolutivo de la enfermedad. • Hipertensión arterial: Si se presenta una ten- • Se puede realizar la aplicación del tratamien- sión mayor de 135/85 mmHg separadas dos to tópico de manera oclusiva (con plástico), semanas, se indica una reducción de dosis o consiguiendo así una mayor absorción del incluso asociar un antihipertensivo.7 fármaco. Por mayor riesgo de efectos adversos • Nefrotoxicidad: Puede presentarse de forma solo se empleará en casos y localizaciones se- aguda por dosis altas o bien de forma crónica 34 leccionadas. por cambios de tipo vascular. Puede poten- • Vehículo: En áreas pilosas se emplearán locio- ciarse por otros nefrotóxicos como aminoglu- nes. Espumas o geles (más acuosos) que con- cósidos, los antiinflamatorios no esteroideos dicionarán una mejor tolerancia por parte del (AINES), anfotericina B, ciprofloxacino.7 paciente. 34 • Elevación de las transaminasas, neurotoxici- En la siguiente tabla (ver tabla 12) se realiza un dad, hipercolestoremia e hiperuricemia, in- ejemplo de aproximación al tratamiento tópico munosupresión y formación de tumores, hi- de la psoriasis. pertricosis e hipertrofia gingival.7 Tratamiento sistémico: Al ser nefrotóxica y causar hipertensión requiere monitorización mediante el control de la ten- El tratamiento sistémico representa la tercera lí- sión arterial y de los perfiles renal, hepático y nea de abordaje terapéutico. 15 lipídico.5,34

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Puede administrarse en mujeres embarazadas, Sus efectos secundarios son: 34 al contrario que el MTX y acitretino. • Mielosupresión en forma de hipoplasia de una Metrotrexato: o varias líneas, anticipado por macrocitosis. 7 7 Análogo sintético del ácido fólico, particularmen- • Elevación de transaminasas. te útil en la psoriasis que asocia artropatía.27 Se • Neumonitis por hipersensibilidad e incluso fi- brosis pulmonar (infrecuente) 7 puede administrar por vía oral o vía subcutánea, 7 en dosis única semanal.7 • Intolerancia digestiva • Riesgo de intoxicación en pacientes con insufi- Presenta acción inmunomoduladora debido a ciencia renal. Se debe ajustar la dosis. 7 una disminución de los niveles de ácido fólico y • El efecto crónico más importante tiene que ácido timidílico que son necesarios para la sínte- ver con el riesgo de desarrollo de cirrosis he- sis de ADN y ARN. 34 pática pos dosis acumulada superior a 3,5g en La monoterapia es el uso principal de MTX, pacientes sin otros factores, o bien a 1,5g con 7 aunque se puede combinar con fototerapia, factores de riesgos. ciclosporina, acitretina o con los nuevos bio- • Debe evitarse el embarazo hasta tres meses lógicos aprobados. Así se consigue intensificar después de terminar el tratamiento, tanto en y alcanzar el objetivo terapéutico o, especial- mujeres como en hombres cuyas parejas de- 27 mente, impedir la formación de anticuerpos seen quedarse embarazadas. inhibidores anti-TNF que reducen la eficacia de La administración conjunta de ácido fólico pare- esos fármacos. 35 ce reducir los efectos secundarios hematológicos El ajuste de dosis del MTX se realizan por crite- y hepáticos. rio clínico y varían según la respuesta clínica o Hidroxiuria: tolerancia al fármaco. Es prioritario realizar un Útil en pacientes intolerantes al MTX o con pso- estrecho seguimiento de paciente durante las 36 riasis resistentes. Su acción es más lenta, pero primeras semanas de tratamiento. puede ser eficaz cuando ningún otro tratamien- Es el tratamiento oral más utilizado, sobre todo to ha funcionado. 27 27 en tratamientos de larga duración Su eficacia es menor que MTX y ciclosporina.27 Vía oral: Fraccionar en 3 dosis tomadas en 36h), Efectos adversos: 27 se inicia con dosis de 5 mg/semana y tras contro- les analíticos se va escalando dosis hasta llegar • Depresión medular a dosis de estado habitual de 10-15mg/semana • Enfermedades mieloproliferativas (máximo de 30 mg/semana). 7 • Leucemia secundaria • Teratogenia No se dispone de ensayos clínicos correctamen- • Menos hepatoxiciad que metotrexato. te diseñados para la valoración de la eficacia de MTX en monoterapia en la psoriasis, En dos es- Acitretina: tudios en los que se valora la eficacia compara- Actúa reduciendo la proliferación, diferencia- da del MTX a ciclosporina se comprobó que la ción y cornificación de las células epidérmicas.34 eficacia de la ciclosporina era superior a la del Es un retinoide análogo de la vitamina A, mo- MTX. También se demostró la eficacia superior 36,37 dula la transcripción genética y regulando así la de afalimumab e infliximab frente a MTX. proliferación y diferenciación queratinocítica; La amplia experiencia de 50 años ha demostrado también es antiinflamatorio.7,27 su eficacia, seguridad y comodidad utilizándolo a 36 Es particularmente activo en formas de psoriasis dosis bajas semanales por vía oral o parenteral. putulosa generalizada, psoriasis palmoplantas e

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inmunodeprimidos que no puedan utilizar fár- de la psoriasis desde el siglo XX. Especialmente macos inmunopresores. 7,34 la fotoquimioterapia conformada por la combi- Inicialmente 25 - 30 mg/día durante 2-4 sema- nación de psoraleno más radiación ultravioleta nas. Dosis de mantenimiento 25-50 mg duran- A (PUVA), consiste en la exposición a la radiación te las 6-8 semanas siguientes. Dosis máxima 75 UVA dos horas después de la administración oral mg/día. 27 o tópica de una psoraleno que actúa como foto- sensibilizante. 15,27,38,39 Existe una combinación clásica con PUVA, la llamada RePUVA (Re:retinoide), se inicia a do- La fotoquimioterapia presenta una mayor efi ca- sis bajas de acetretino varias semanas antes de cia y un efecto más prolongado que la fototera- introducir la PUVA, así se consigue mejorar los pia. Se debe de reservar para pacientes en los que resultados de cada tratamiento por separado. 7 las radiaciones UVB sea inefi caz o no respondan, ya que la PUVA presenta el riesgo para el carcino- Presenta una efi cacia media del 60% de acalara- ma de células escamosas, asociándose también miento, pero hay muy buenos respondedores y con carcinoma basocelular y melanoma. 27 otros nada respondedores. 7 Su mecanismo de acción se basa en el daño que Sus efectos adversos son: produce al ADN en el tejido subcutáneo, inhi- • Sequedad de piel y mucosas .7 biendo la división celular y así dando lugar a la • Hiperlipemia, debe manejarse con dieta-ejerci- muerte celular. También actúa como inmuno- cio físico y si es preciso con hipolipemiantes. 7 supresor natural y selectivo según su rango de • El efecto secundario más grave es el riesgo de radiación, causando efectos directos en las cé- teratógeno, hasta dos años después de la sus- lulas de Langerhans y sus efectos indirectos en pensión del fármaco. 7,27 numerosas citoquinas y moléculas de adhesión. • Desarrollo de osteofi tos en uso crónico7 Esto produce un cambio en los fenotipos de las • Hipertensión intracraneal o síndrome depre- citoquinas, de th1 A th2, que ayudan a la mejo- 15,38,39 sivo 7 ría de la lesión. Puede ser de utilidad en pacientes con infección Ambos tipos de terapia exigen 2 ó 3 días por se- conocida, enfermedad maligna activa o VIH, ya mana de aplicación durante 6-8 semanas. Du- que no produce inmunosupresión. 5 rante el tratamiento se recomienda controlar, Fototerapia y foquimioterapia: la hepatoxiciad por los psoralenos, el riesgo de cataratas, posible fotosensibilidad y el peligro de Se trata de la exposición a la luz ultravioleta desarrollar tumores cutáneos a largo plazo. 15 para conseguir efectos terapéuticos. Hablamos de UVA con longitud de onda entre 400-320nm Esta forma terapéutica se puede administrar y UVB entre 320-280nm. En el tratamiento de con otros tratamientos tópicos o sistémicos. Por la psoriasis se utiliza UVA en combinación con ejemplo, el metotrexato o acitretino produce un psoraleno Oral (PUVA), UVB y UVB de banda es- efecto sinérgico que permite aumentar la efi ca- trecha. Siendo esta última la considerada más cia, reducir la duración del tratamiento y alcan- zar unas dosis acumulativas de exposición UV efi caz para la psoriasis y con menos efectos se- 5 cundarios.7 inferiores. La forma clínica que más se benefi cia de este tra- tamiento es la psoriasis en gota (Véase fi gura 17).7 La fototerapia, es el segundo paso en el trata- miento de la psoriasis, considerándose una de las modalidades más efectivas en el tratamiento Figura 17 psoriasis en gota

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Terapias Biológicas: mica estándar a una biológica, si es posible, se requiere la suspensión de terapia sistémica 4 se- La terapia biológica es una excelente herramien- manas antes de iniciar el biológico. Así se consi- ta terapéutica frente a esta enfermedad al ser gue minimizar el riesgo de infección y establecer más selectivos en su acción (véase fi gura 18). Ac- el grado de severidad basal de la enfermedad.34 túan bloqueando pasos específi cos de la patogé- nesis de la enfermedad. 5,37,40 La efi cacia de las terapias biológicas se ha eva- luado en múltiples ensayos clínicos comparados frente a placebo, demostrando buenos resulta- dos. Muestran un perfi l favorable de efi cacia/ riesgo. 5,34. Etanercept: Proteína de fusión dimérica inhibidora de an- ti-TNF aprobada para el tratamiento de artritis reumatoide (AR), espondilitis anquilosante (EA), artritis idiopática juvenil (EIJ) y psoriasis mode- rada-grave. 34 Se administra por vía sc en dosis 50 mg semana- les. Es el único fármaco aprobado en la edad pe- diátrica. Puede presentar una reacción cutánea Figura 18: Acción terapia biológica. en el lugar de la inyección como efecto adverso. 5,34 La terapia biológica está indicada en la psoriasis moderada - grave, en la artropatía psoriásica.40 Infl iximab: Los fármacos biológicos están diseñados para Anticuerpo monoclonal totalmente humano, tener como células diana del sistema inmunoló- indicado en psoriasis en placa moderada/grave, gico, a las células T y al factor de necrosis tumo- enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y AR. Ad- ralalfa (TNF-alfa).40 ministración iv en dosis de 5mg/kg según Actualmente están disponibles cuatro medi- pauta 0-2-6 y cada 8 semanas de mantenimien- camentos biológicos para el tratamiento de la to. Los efectos adversos más frecuentes son ce- psoriasis: etanercep, adalimumab e infl ixamb falea, náuseas, infecciones respiratorias de vías altas y reacciones infusionales. 34 son inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), el primero es una proteína dimérica Adalimumab: que se une al TNF impidiendo que actúe con sus Anticuerpo monoclonal totalmente humano, receptos, los dos últimos son anticuerpos mono- indicado en psoriasis en placa moderada/gra- clonales. Ustekinumab es un anticuerpo mono- ve, AR, AIJ, EA y enfermedad de Crohn. Se admi- clonal totalmente humano que actúa uniéndose nistra por vía sc con una dosis de inducción de a las citoquinas IL-12 e IL-23, impidiendo que se 80mg, seguida de 40 mg la siguiente semana y, unan al receptor y así inhibe la respuesta inmu- posteriormente, 40 mg cada dos semanas. 34 ne mediada por ellas. 5 Ustekinumab: Todos los fármacos requieren prescripción por Anticuerpo monoclonal totalmente humano un médico especialista y son de dispensación en que inhibe las citoquinas IL12 y 23. Fue aproba- farmacia hospitalaria. 5 da en el 2009 para el tratamiento de psoriasis Cuando se realiza un cambio de terapia sisté- en placas moderadas/grave, cuando no existía

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tratamiento con fármacos sistémicos clásicos o a producir en el paciente sequedad cutánea fototerapia. La dosis de administración varía en (xerosis); aumento de hiperqueratosis, picor, función del peso del paciente: si es menor de tirantez en la piel, principalmente en manos, 100kg, se administran 45 mg sc en las semanas rodillas, pies. 2 9 y 4 y, posteriormente una dosis cada 12 sema- Así que tendremos en cuenta: nas. En caso de ser mayor de 100kg, se dobla la dosis a 90 mg sc. • Evitar geles o champús agresivos, esponjas, guantes, manoplas o cepillos que puedan Los efectos adversos son: infecciones del tracto ejercer sobre la piel pequeños traumatismos. 2 respiratorio superior y cefaleas. Presenta la si- • Llevar las uñas bien cortadas. No debe recor- guiente contraindicación. La presencia de un tar las cutículas, ni utilizar uñas adhesivas o proceso infeccioso activo o reactivable, inmuno- disolventes con acetona. Tampoco debe mor- depresión y la existencia de antecedentes neo- derse las uñas ni limpiarlas con cepillo. 2,41 plásicos. 5,34 • Controlar que los productos tengan un pH en- Precauciones a tener en cuenta durante el trata- tre 4 y 4,5.2 miento con terapias biológicas: • No aplicar sobre la piel colonias ni perfumes Intervenciones quirúrgicas: En caso de cirugía que puedan irritarla. mayor se recomienda la suspensión del Anti- • Es recomendable hacer baños antes que du- TNF. Dos semanas para etanercept, seis a ocho chas, ya que proporciona una doble acción semanas para adalimumab, cuatro a seis sema- relajante y emoliente. 2 nas para infliximab. Para ustekinumab se reco- • Tras los baños o duchas es conveniente hidra- mienda suspender doce semanas antes. Poste- tar la piel.2 riormente sin no existe la evidencia de infección • El calzado debe ser holgado y cómodo que no y la cicatrización sea satisfactoria se podrá rea- 2,41 nudar el tratamiento. 34.40 ocasiones traumatismos en el pie. • Los tratamientos tópicos se aplicarán solo en Infecciones: Especialmente se debe evitar en las zonas afectadas. 2 portadores de hepatitis B por riesgo de reactiva- ción viral. 34 • Prendas de ropa: no deben utilizarse pren- das de vestir con fibras sintéticas o de lana ni Vacunas: No se deben administrar vacunas vivas abrigarse demasiado, ya que el exceso de ca- o atenuadas en las dos semanas antes, durante lor puede aumentar el picor. Tampoco deben y hasta 6 semanas después del uso de terapias utilizarse prendas demasiado ajustadas, pues biológicas. 34 pueden producir presión o roce que agravan 2,41 Tuberculosis: Descartar contacto previo con el cuadro. tuberculosis; realizando la prueba del Man- 7 CONCLUSIÓN: toux y Radiografía de tórax; si alguna de estas pruebas fuera positiva, antes de iniciar el tra- Para realizar un correcto abordaje terapéutico tamiento biológico, habría que realizar qui- en la psoriasis, el tratamiento debe ser indivi- mioprofilaxis. 34,40 dualizado en función del perfil beneficio-riesgo, preferencias del paciente, respuesta al trata- Higiene para el paciente de psoriasis: miento, gravedad y extensión de la lesión. Debemos recomendar al paciente con psoriasis Para las formas más leves de psoriasis, se utili- una serie de cuidados y consideraciones especia- za tratamiento tópico mientras que las formas les como las que se exponen a continuación. graves, resistentes, inestables o complicadas se Los productos de uso diario no deben llegar administra tratamiento sistémico.

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Fernández Alonso MJ.Pieles que requieren cuidados nes-FINAL_06-13- AssetID=273853&type=full&service- especiales (III), “Psoriasis.El farmacéutico: profesión y type=Attachment.pdf. cultura”, ISSN 0213-7283, Nº. 530, 2016, págs. 14-19 29. Burden AD, Hilton Boon M, Leman J,Wilson H, Rich- 42. 9.1 Bibliografía figuras: mond R, Ormerod AD. “Diagnosis and management of 1. Figura 1: Fitzpatrick TB,Allen Johnson RA, Wolff K, psoriasis and psoriatic Arthritis in adults: summary of Suurmond D. “Psoriasis y dermatosis ictiosiforme”. Fitz-

1910 _ Podoscopio 2018; 4 (79): 1887-1911 Revista del Colegio de Podólogos de la Comunidad de Madrid Cuidados y actualización en el abordaje terapéutico de la Psoriasis PODOSCOPIO

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Figura 4: http://www.dermis.net/ 9.2 Bibliografía tablas: 5. Figura 5: Magaña Garcia M, Magañ Lozano M “Enfer- 1. Tabla 1: Valverde Garrido R, Rubio Flores C,López Ba- medades eritemato-escamosas y pápulo- escamosas” rrantes G, Díaz Díaz RM. www.jano.es. [Online].; 2009 In Mario Magaña García MML. “Dermatología”. 2º ed. [cited 2017 02 11. Available from: http://www.jano.es/ México: Editorial Médica Panamericana; 2011. p. 225- ficheros/sumarios/1/0/1739/21/00210026_LR.pdf. 246. 2. Tabla 2: Infac. [Online].; 2011 [cited 2017 03 24. Avai- 6. Figura 6: Fitzpatrick TB,Allen Johnson RA, Wolff K, lable from: http://www.osakidetza.euskadi.eus/conteni- Suurmond D. Psoriasis y dermatosis ictiosiformes. Fit- dos/informacion/cevime_infac_2011/es_def/adjunt os/ zpatrick TB,Allen Johnson RA, Wolff K, Suurmond D . INFAC_v19_n3.pdf “Atlas en color y sinopsis de dermatología clínica”. 4º ed. 3. Tabla 3: Infac. [Online].; 2011 [cited 2017 03 24. Avai- Madrid: Mcgraw-hill.interamericana; 2001. p. 51-70. lable from: http://www.osakidetza.euskadi.eus/conteni- 7. Figura 7: Fitzpatrick TB,Allen Johnson RA, Wolff K, dos/informacion/cevime_infac_2011/es_def/adjunt os/ Suurmond D. Psoriasis y dermatosis ictiosiformes. Fitz- INFAC_v19_n3.pdf. National Clinical Guideline Centre. patrick TB,Allen Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. “At- Psoriasis. Asswssement and management of psoriasis. las en color y sinopsis de dermatología clínica”. 4º ed. NICE clinical guideline 153.October 2012. Disponible Madrid: Mcgraw-hill.interamericana; 2001. p. 51-70. en: http://publications.nice.org.uk/psoriasis- cg153. 8. Figura 8: Peña A. “Atlas de dermatología del pie” Ma- 4. Tabla 4: Valverde Garrido R, Rubio Flores C,López Ba- drid: Médica Panamericana; 2007. rrantes G, Díaz Díaz RM. www.jano.es. [Online] 2009 9. Figura 9: Fitzpatrick TB,Allen Johnson RA, Wolff K, [cited 2017 02 11. Available from: http://www.jano.es/ Suurmond D. “Psoriasis y dermatosis ictiosiformes”. ficheros/sumarios/1/0/1739/21/00210026_LR.pdf. Fitzpatrick TB,Allen Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. 5. Tabla 5: Infac. [Online].; 2011 [cited 2017 03 24. Avai- “Atlas en color y sinopsis de dermatología clínica”. 4º ed. lable from: http://www.osakidetza.euskadi.eus/conteni- Madrid: Mcgraw-hill.interamericana; 2001. p. 51-70. dos/informacion/cevime_infac_2011/es_def/adjunt os/ 10. Figura 10: http://www.dermis.net/ INFAC_v19_n3.pdf 11. Figura 11: http://www.dermis.net/ 6. Tabla 6: Valverde Garrido R, Rubio Flores C,López Ba- 12. Figura 12: http://www.dermis.net/ rrantes G, Díaz Díaz RM. www.jano.es. [Online].; 2009 13. Figura 13: Delgado Florencio V “Enfermedades de las [cited 2017 02 11. Available from: http://www.jano.es/ uñas” Elsevier, editor. Barcelona; 2010. ficheros/sumarios/1/0/1739/21/00210026_LR.pdf. 14. Figura 14: Padín Galea JM, López Herranz M, Garcia 7. Tabla 7: 33. National Clinical Guideline Centre.Psoria- Carmona FJ. Researchgate. [Online]. Available from: sis. Asswssement and management of psoriasis.NICE https://www.researchgate.net/publication/228547069_ clinical guideline 153.October 2012. Disponible en: Psoriasis_y_su_afectacion_en_el_pie. http://publications.nice.org.uk/psoriasis-cg153. 15. Figura 15: Fitzpatrick TB,Allen Johnson RA, Wolff K, 8. Tabla 8: Infac. [Online].; 2011 [cited 2017 03 24. Avai- Suurmond D. “Psoriasis y dermatosis ictiosiformes”. Fit- lable from: http://www.osakidetza.euskadi.eus/conteni- zpatrick TB,Allen Johnson RA, Wolff K, Suurmond D . dos/informacion/cevime_infac_2011/es_def/adjunt os/ “Atlas en color y sinopsis de dermatología clínica”. 4º ed. INFAC_v19_n3.pdf Madrid: Mcgraw-hill.interamericana; 2001. p. 51-70. 9. Tabla 9: Jimenez Gomez N, Ballester Martínez MA, Pé- 16. Figura 16: Valverde Garrido R, Rubio Flores C,López Ba- rez Gala S, Gárate Ayastuy MT. “Psoriasis”. Medicine. rrantes G, Díaz Díaz RM. www.jano.es. [Online].; 2009 2014; 11(47): 2764-73. [cited 2017 02 11. Available from: http://www.jano.es/ 10. Tabla 10: Valverde Garrido R, Rubio Flores C,López Ba- ficheros/sumarios/1/0/1739/21/00210026_LR.pdf rrantes G, Díaz Díaz RM. www.jano.es. [Online].; 2009 17. Figura 17: Palomar LLatas F,Fornes Pujalte B,SierraTa- [cited 2017 02 11. Available from: http://www.jano.es/ lamantes C. “Protocolo de infusión de anticuerpos mo- ficheros/sumarios/1/0/1739/21/00210026_LR.pdf

Revista del Colegio de Podólogos de la Comunidad de Madrid Podoscopio 2018; 4 (79): 1887-1911 _ 1911 La ruta hacia El Dorado* Decálogo resumen: TratamientoTratamiento antibióticoantibiótico enen PiodermiasPiodermias11 1. * Staphylococcus aureus 2. principal responsable de las infecciones de piel y tejidos blandos1 3.

4.

5.

6.

7. S. aureus 8. Infecciones Heridas 9. QuemadurasCelulitis Úlceras de pie diabético y decúbito 10.

Osteomielitis PAUTA DE TRATAMIENTO1,3 Artritis Uña encarnada PAUTA DE TRATAMIENTO1,3 Antibiótico Grupo Dosis adultos Dosis niños Observaciones  Amoxicilina + ácido Antibiótico Grupo Dosis adultos Dosis niños Observaciones clavulánico no es Forúnculos Impétigo activo o es muy poco activo frente a gérmenes que Anaclosil 40 cápsulas Cubre posologías recomendadas para tratamientos de 7 y de 10 días Foliculitis Cloxacilina 500 mg colonizan lesiones ANACLOSIL. Cloxacilina sódica. Vías oral y parenteral. COMPOSICIÓN CUANTITATIVA. Formas parenterales: cada vial 1 ANACLOSIL.contiene: cloxacilina Cloxacilina (sódica); sódica. 500 Vías mg oral ó 1 y g.parenteral. Formas orales: COMPOSICIÓN cada cápsula CUANTITATIVA. contiene: cloxacilina Formas (sódica)parenterales: 500 mg. cada Excipientes: Celulitis podológicas vialestearato contiene: magnésico, cloxacilina sílice (sódica); coloidal 500 y glicolato mg ó 1 sódicog. Formas de almidón, orales: c.s.cada PROPIEDADES cápsula contiene:. Al tratarse cloxacilina de una (sódica) penicilina, 500 Anaclosil mg.(cloxacilina Excipientes: sódica) estearato lleva inherentes magnésico, todas sílice lascoloidal propiedades y glicolato bactericidas sódico de almidón,propias de c.s. este PROPIEDADES antibiótico. yAl estratarse activa frente a degérmenes una penicilina, patógenos Anaclosil tales como (cloxacilina estafilococos, sódica) estreptococos, lleva inherentes neumococos, todas las gonococos, propiedades espirilos. bactericidas Por otra propias parte, dela cloxacilina Bursitis estepresenta antibiótico una característica y es activa frente terapeútica a gérmenes de gran patógenos valor; al tales ser resistente como estafilococos, a la penicilinasa estreptococos, estafilocócica, neumococos, es activa frente a Profilaxis gonococos,estafilococos, espirilos. productor Por ootra no delparte, citado la cloxacilina enzima, que presenta no es capazuna característica de inactivarla. terapeútica La cloxacilina de granes asimismo valor; al resistente ser a la de cirugía resistenteacción de losa la jugos penicilinasa gástricos estafilocócica, e intestinal, por es activa lo que frente puede a ser estafilococos, administrada productor por vía oral o no sin del merma citado de enzima, su actividad que no antibiótica. esLa capazabsorción, de inactivarla. difusión y La eliminación cloxacilina de es laasimismo cloxacilina resistente reúne las a lacaracterísticas acción de los farmacocinéticasjugos gástricos e intestinal,propias de por los lobetalactámicos. que puedeCada gramoser administrada de cloxacilina por vía sódica oral sin contiene merma 2,1de su miliequivalentes actividad antibiótica. de sodio. La absorción, INDICACIONES difusión. Anaclosil y eliminación (cloxacilina de la sódica) cloxacilinaestá indicado reúne en las el característicastratamiento de farmacocinéticas aquellas infecciones propias producidas de los betalactámicos. por gérmenes Cada penicilin-sensibles gramo de cloxacilina en general. sódica Tiene sin contieneembargo 2,1 una miliequivalentes indicación terapéutica de sodio. específica INDICACIONES en el .tratamiento Anaclosil (cloxacilina de infecciones sódica) estafilocócicas está indicado en de el todo tratamiento tipo. La creciente defrecuencia aquellas de infecciones infecciones producidas originadas por cepas gérmenes de estafilococos penicilin-sensibles resistentes en general.a la penicilina Tiene -por sin ser embargo productores una indicación de penicilinasa- terapéutica hace del específica Anaclosil en (cloxacilina el tratamiento sódica) de el infeccionesantibiótico estafilocócicaselectivo en el tratamientode todo tipo. de La estafilococicas creciente frecuencia sea cual de fuere infecciones su localización. originadas Anaclosil por cepas (cloxacilina de estafilococos sódica) resistentes está indicado a la en penicilina infecciones -por estafilocócicasser productores sépticas, de penicilinasa- en endocarditis, hace del Cloxacilina Anaclosilinfecciones (cloxacilina de tejidos sódica) blandos, el antibiótico infecciones electivo obstetro-ginecológicas, en el tratamiento quirúrgicas de estafilococicas y del sistema sea cual nervioso, fuere su originadas localización. por Anaclosil estafilococos. (cloxacilina Esta indicadosódica) está también indicado en elen tratamiento infecciones estafilocócicasde infecciones sépticas,osteoarticulares en endocarditis, de la misma infecciones etiología. de POSOLOGÍA tejidos blandos,. La dosis infecciones media recomendada obstetro-ginecológicas, en adultos es quirúrgicas de 500 miligramos y del sistema cada nervioso,4-6 horas originadaspor cualquiera por deestafilococos. las vías de Estaadministración indicado también elegida. en En el casos tratamiento realmente de infeccionesgraves (sepsis, osteoarticulares meningitis, endocarditis) de la misma se etiología. deben administrar POSOLOGÍA dosis. La dosis más elevadas,media recomendada como de un en gramo adultos cada es 4 de horas, 500 miligramossiempre por cada vía 4-6parenteral. horas por En cualquiera niños, las dosisde las recomendadas vías de administración oscilan entre elegida. 50 y En100 casos mg/kg/día, realmente en dosis graves fraccionadas. (sepsis, meningitis, NORMAS endocarditis) PARA LA CORRECTA se deben ADMINISTRACIÓN administrar dosis . másPara elevadas, su administración como de unpor gramo vía parenteral, cada 4 horas, disolver siempre el contenido por vía parenteral.del vial en 2,5-4En niños, ml de las agua dosis para recomendadas inyección. La oscilan preparación entre 50de yla 100 solución mg/kg/día, no presenta en dosis dificultad fraccionadas. alguna NORMAS dada la buena PARA solubilidadLA CORRECTA de Antibiótico de elección ADMINISTRACIÓNla cloxacilina sódica.. Para La administraciónsu administración debe por realizarse vía parenteral, inmediatamente disolver el contenido después de del preparada vial en 2,5-4 la solución.ml de agua Por para vía inyección. oral, es aconsejable La preparación que lade toma la solución de las nocápsulas presenta se dificultadverifique algunafuera de dada las fases la buena digestivas. solubilidad CONTRAINDICACIONES de la cloxacilina sódica.. Anaclosil La administración (cloxacilina sódica) debe está realizarse contraindicado inmediatamente en los pacientes después alérgicos de preparada a la penicilina. la solución. PRECAUCIONES Por vía oral,. En es los aconsejable pacientes para el tratamiento de las piodermias quealérgicos la toma a las de cefalosporinas las cápsulas se y verifique en los portadores fuera de las de fasesuna constitución digestivas. CONTRAINDICACIONES alérgica con hipersensibilidad. Anaclosil medicamentosa (cloxacilina sódica) variada, está el contraindicado Anaclosil (cloxacilina en los pacientessódica) se alérgicosadministrará a la penicilina.con precaución. PRECAUCIONES INTERACCIONES. En los. Nopacientes se aconseja alérgicos la asociación a las cefalosporinas de este antibiótico y en los conportadores agentes debacteriostáticos una constitución que alérgica puedan conrebajar hipersensibilidad la actividad bactericida medicamentosa de la cloxacilina.variada, el en Podología1: AnaclosilEFECTOS (cloxacilinaSECUNDARIOS sódica). La administraciónse administrará oral con deprecaución. Anaclosil INTERACCIONES(cloxacilina sódica). No puede se aconseja producir la asociacióndispepsias generalmentede este antibiótico intrascendentes con agentes quebacteriostáticos ceden al suspender que puedan la medicación. rebajar la actividadLa administración bactericida continuada de la cloxacilina. parenteral EFECTOS es por SECUNDARIOSlo general bien. tolerada,La administración si bien en oral ocasiones de Anaclosil puede (cloxacilina originar induraciones sódica) puede en losproducir puntos dispepsias de inyección. generalmente En sujetos intrascendentessensibilizados a las beta-lactaminas, se pueden producir reacciones alérgicas como dermatitis urticariforme, edemas y shock. CONSERVACIÓN. Anaclosil cápsulas: No conservar a temperatura quesuperior ceden a al25ºC. suspender INTOXICACIÓN la medicación. Y SU TRATAMIENTOLa administración. Con continuada las dosis deparenteral Anaclosil es (cloxacilina por lo general sódica) bien que tolerada, se preconizan si bien en no ocasiones se producen puede signos originar de intoxicación. induraciones Las en respuestas los puntos 1 dealérgicas inyección. graves En sujetosque pudieran sensibilizados determinarse, a las beta-lactaminas, se tratarán mediante se pueden la inyección producir subcutánea reacciones de alérgicas adrenalina como al dermatitismilésimo y urticariforme, corticoides solubles. edemas Las y shock. formas CONSERVACIÓN leves, se combatirán. Anaclosil con Actividad específica gram+ cápsulas:antihistamínicos. No conservar En caso a temperaturade sobredosis superior o ingestión a 25ºC. accidental, INTOXICACIÓN consultar Y al SU Servicio TRATAMIENTO de Información. Con las Toxicológica. dosis de Anaclosil Teléfono (cloxacilina (91) 562 04 sódica) 20. PRESENTACIONES que se preconizan. Inyectable: no se producen vial de signos500 mg de conteniendo intoxicación. 500 Las mg, respuestas actividad, alérgicas de cloxacilina graves (sódica). que pudieran Vial de determinarse, 1 gramo conteniendo se tratarán 1.000 mediante mg, actividad, la inyección de cloxacilina subcutánea (sódica). de adrenalina Cápsulas: al Envase milésimo con y 20corticoides ó 40 cápsulas solubles. que 2 Lascontienen formas 500leves, mg se de combatirán cloxacilina con(sódica) antihistamínicos. por cápsula. Los En medicamentoscaso de sobredosis deben o ingestión mantenerse accidental, fuera del consultar alcance aly deServicio la vista de de Información los niños. LABORATORIOToxicológica. Teléfono REIG JOFRÉ, (91) 562S.A. 04Avda. 20. Resistente a penicilinasas . PRESENTACIONESGran Capitán, 10. 08970. Inyectable: San Joan vial Despí de 500 (Barcelona). mg conteniendo 229703/1601 500 mg,. actividad, de cloxacilina (sódica). Vial de 1 gramo conteniendo 1.000 mg, actividad, de cloxacilina (sódica). Cápsulas: Envase con 20 ó 40 cápsulas que contienen 500 mg de cloxacilina (sódica) por cápsula. Los medicamentos deben mantenerse fuera del alcance y de la vista de los niños. LABORATORIO REIG JOFRÉ, S.A. Avda. Gran Capitán, 10. 08970 San Joan Despí (Barcelona). 229703/1601. BIBLIOGRAFÍA. 1. Gómez Ortiz S et al. Guía Farmacológica Podología 2016. Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos. 2016. 2. Gómez J. et al. Los betalactámicos en la práctica clínica. Rev Esp Quimioter 2015; 28(1): 1-9. 3. Ficha técnica de Anaclosil. Decálogo resumen: TratamientoTratamiento antibióticoantibiótico enen PiodermiasPiodermias11

1. En general, las infecciones cutáneas bacterianas son debidas a la invasión de las estructuras de la piel por parte de la flora cutánea endógena. 2. Las piodermias primarias (impétigo, foliculitis, celulitis, fascitis necrosantes, paroniquias, etc.) tienen como principal agente causal el Staphylococcus aureus productor de penicilinasa. 3. Las piodermias secundarias son generalmente de origen estafilocócico que complican lesiones preexistentes (úlceras o infecciones en diabéticos, úlceras crónicas superficiales, quemaduras, …). 4. Las infecciones osteoarticulares en el campo podológico (osteomielitis, artritis séptica aguda) tienen como agente causal más frecuente y probable el Staphylococcus aureus productor de peni- cilinasa. 5. La utilización de antibióticos de amplio espectro favorece la aparición de resistencias relacionados con el sobreconsumo cualitativo y/o cuantitativo de los antibióticos. 6. La resistencia frente a amoxicilina + clavulánico ha ido aumentando hasta alcanzar el 21,5% en 2013, siendo el único antibiótico que ha presentado un incremento estadísticamente significativo. 7. A pesar de amplio espectro de amoxicilina + clavulánico no es activo o es muy poco activo frente a gérmenes que colonizan úlceras, quemaduras o huesos en lesiones podológicas. 8. El aumento de espectro conlleva una peor tolerancia que con cloxacilina, mayor incidencia de tras- tornos digestivos (náuseas, diarreas) por disbacteriosis o sobreinfecciones por hongos (candidia- sis bucal o vaginal). 9. Cloxacilina presenta un espectro reducido hacia gram +, no siendo degradada por la penicilinasa del Staphylococcus aureus. 10. Cloxacilina es considerada de elección en el tratamiento de lesiones dérmicas y osteoarticulares producidas por estafilococos.

PAUTA DE TRATAMIENTO1,3 PAUTA DE TRATAMIENTO1,3 Antibiótico Grupo Dosis adultos Dosis niños Observaciones Antibiótico Grupo Dosis adultos Dosis niños Observaciones CLOXACILINA Penicilina 500 mg/6 horas1 12,5-25 mg/kg peso/6 Tratamiento de elección de estafilo- horas1 cócicas de tejido blando y/u óseo. Fracasos por posible flora mixta en infección diabética y/u ósea.

Anaclosil 40 cápsulas Cubre posologías recomendadas para Cloxacilina 500 mg tratamientos de 7 y de 10 días ANACLOSIL. Cloxacilina sódica. Vías oral y parenteral. COMPOSICIÓN CUANTITATIVA. Formas parenterales: cada vial ANACLOSIL.contiene: cloxacilina Cloxacilina (sódica); sódica. 500 Vías mg oral ó 1 y g.parenteral. Formas orales: COMPOSICIÓN cada cápsula CUANTITATIVA. contiene: cloxacilina Formas (sódica)parenterales: 500 mg. cada Excipientes: vialestearato contiene: magnésico, cloxacilina sílice (sódica); coloidal 500 y glicolato mg ó 1 sódicog. Formas de almidón, orales: c.s.cada PROPIEDADES cápsula contiene:. Al tratarse cloxacilina de una (sódica) penicilina, 500 Anaclosil mg.(cloxacilina Excipientes: sódica) estearato lleva inherentes magnésico, todas sílice lascoloidal propiedades y glicolato bactericidas sódico de almidón,propias de c.s. este PROPIEDADES antibiótico. yAl estratarse activa frente a degérmenes una penicilina, patógenos Anaclosil tales como (cloxacilina estafilococos, sódica) estreptococos, lleva inherentes neumococos, todas las gonococos, propiedades espirilos. bactericidas Por otra propias parte, dela cloxacilina estepresenta antibiótico una característica y es activa frente terapeútica a gérmenes de gran patógenos valor; al tales ser resistente como estafilococos, a la penicilinasa estreptococos, estafilocócica, neumococos, es activa frente a gonococos,estafilococos, espirilos. productor Por ootra no delparte, citado la cloxacilina enzima, que presenta no es capazuna característica de inactivarla. terapeútica La cloxacilina de granes asimismo valor; al resistente ser a la resistenteacción de losa la jugos penicilinasa gástricos estafilocócica, e intestinal, por es activa lo que frente puede a ser estafilococos, administrada productor por vía oral o no sin del merma citado de enzima, su actividad que no antibiótica. esLa capazabsorción, de inactivarla. difusión y La eliminación cloxacilina de es laasimismo cloxacilina resistente reúne las a lacaracterísticas acción de los farmacocinéticasjugos gástricos e intestinal,propias de por los lobetalactámicos. que puedeCada gramoser administrada de cloxacilina por vía sódica oral sin contiene merma 2,1de su miliequivalentes actividad antibiótica. de sodio. La absorción, INDICACIONES difusión. Anaclosil y eliminación (cloxacilina de la sódica) cloxacilinaestá indicado reúne en las el característicastratamiento de farmacocinéticas aquellas infecciones propias producidas de los betalactámicos. por gérmenes Cada penicilin-sensibles gramo de cloxacilina en general. sódica Tiene sin contieneembargo 2,1 una miliequivalentes indicación terapéutica de sodio. específica INDICACIONES en el .tratamiento Anaclosil (cloxacilina de infecciones sódica) estafilocócicas está indicado en de el todo tratamiento tipo. La creciente defrecuencia aquellas de infecciones infecciones producidas originadas por cepas gérmenes de estafilococos penicilin-sensibles resistentes en general.a la penicilina Tiene -por sin ser embargo productores una indicación de penicilinasa- terapéutica hace del específica Anaclosil en (cloxacilina el tratamiento sódica) de el infeccionesantibiótico estafilocócicaselectivo en el tratamientode todo tipo. de La estafilococicas creciente frecuencia sea cual de fuere infecciones su localización. originadas Anaclosil por cepas (cloxacilina de estafilococos sódica) resistentes está indicado a la en penicilina infecciones -por estafilocócicasser productores sépticas, de penicilinasa- en endocarditis, hace del Anaclosilinfecciones (cloxacilina de tejidos sódica) blandos, el antibiótico infecciones electivo obstetro-ginecológicas, en el tratamiento quirúrgicas de estafilococicas y del sistema sea cual nervioso, fuere su originadas localización. por Anaclosil estafilococos. (cloxacilina Esta indicadosódica) está también indicado en elen tratamiento infecciones estafilocócicasde infecciones sépticas,osteoarticulares en endocarditis, de la misma infecciones etiología. de POSOLOGÍA tejidos blandos,. La dosis infecciones media recomendada obstetro-ginecológicas, en adultos es quirúrgicas de 500 miligramos y del sistema cada nervioso,4-6 horas originadaspor cualquiera por deestafilococos. las vías de Estaadministración indicado también elegida. en En el casos tratamiento realmente de infeccionesgraves (sepsis, osteoarticulares meningitis, endocarditis) de la misma se etiología. deben administrar POSOLOGÍA dosis. La dosis más elevadas,media recomendada como de un en gramo adultos cada es 4 de horas, 500 miligramossiempre por cada vía 4-6parenteral. horas por En cualquiera niños, las dosisde las recomendadas vías de administración oscilan entre elegida. 50 y En100 casos mg/kg/día, realmente en dosis graves fraccionadas. (sepsis, meningitis, NORMAS endocarditis) PARA LA CORRECTA se deben ADMINISTRACIÓN administrar dosis . másPara elevadas, su administración como de unpor gramo vía parenteral, cada 4 horas, disolver siempre el contenido por vía parenteral.del vial en 2,5-4En niños, ml de las agua dosis para recomendadas inyección. La oscilan preparación entre 50de yla 100 solución mg/kg/día, no presenta en dosis dificultad fraccionadas. alguna NORMAS dada la buena PARA solubilidadLA CORRECTA de ADMINISTRACIÓNla cloxacilina sódica.. Para La administraciónsu administración debe por realizarse vía parenteral, inmediatamente disolver el contenido después de del preparada vial en 2,5-4 la solución.ml de agua Por para vía inyección. oral, es aconsejable La preparación que lade toma la solución de las nocápsulas presenta se dificultadverifique algunafuera de dada las fases la buena digestivas. solubilidad CONTRAINDICACIONES de la cloxacilina sódica.. Anaclosil La administración (cloxacilina sódica) debe está realizarse contraindicado inmediatamente en los pacientes después alérgicos de preparada a la penicilina. la solución. PRECAUCIONES Por vía oral,. En es los aconsejable pacientes quealérgicos la toma a las de cefalosporinas las cápsulas se y verifique en los portadores fuera de las de fasesuna constitución digestivas. CONTRAINDICACIONES alérgica con hipersensibilidad. Anaclosil medicamentosa (cloxacilina sódica) variada, está el contraindicado Anaclosil (cloxacilina en los pacientessódica) se alérgicosadministrará a la penicilina.con precaución. PRECAUCIONES INTERACCIONES. En los. Nopacientes se aconseja alérgicos la asociación a las cefalosporinas de este antibiótico y en los conportadores agentes debacteriostáticos una constitución que alérgica puedan conrebajar hipersensibilidad la actividad bactericida medicamentosa de la cloxacilina.variada, el AnaclosilEFECTOS (cloxacilinaSECUNDARIOS sódica). La administraciónse administrará oral con deprecaución. Anaclosil INTERACCIONES(cloxacilina sódica). No puede se aconseja producir la asociacióndispepsias generalmentede este antibiótico intrascendentes con agentes quebacteriostáticos ceden al suspender que puedan la medicación. rebajar la actividadLa administración bactericida continuada de la cloxacilina. parenteral EFECTOS es por SECUNDARIOSlo general bien. tolerada,La administración si bien en oral ocasiones de Anaclosil puede (cloxacilina originar induraciones sódica) puede en losproducir puntos dispepsias de inyección. generalmente En sujetos intrascendentessensibilizados a las beta-lactaminas, se pueden producir reacciones alérgicas como dermatitis urticariforme, edemas y shock. CONSERVACIÓN. Anaclosil cápsulas: No conservar a temperatura quesuperior ceden a al25ºC. suspender INTOXICACIÓN la medicación. Y SU TRATAMIENTOLa administración. Con continuada las dosis deparenteral Anaclosil es (cloxacilina por lo general sódica) bien que tolerada, se preconizan si bien en no ocasiones se producen puede signos originar de intoxicación. induraciones Las en respuestas los puntos dealérgicas inyección. graves En sujetosque pudieran sensibilizados determinarse, a las beta-lactaminas, se tratarán mediante se pueden la inyección producir subcutánea reacciones de alérgicas adrenalina como al dermatitismilésimo y urticariforme, corticoides solubles. edemas Las y shock. formas CONSERVACIÓN leves, se combatirán. Anaclosil con cápsulas:antihistamínicos. No conservar En caso a temperaturade sobredosis superior o ingestión a 25ºC. accidental, INTOXICACIÓN consultar Y al SU Servicio TRATAMIENTO de Información. Con las Toxicológica. dosis de Anaclosil Teléfono (cloxacilina (91) 562 04 sódica) 20. PRESENTACIONES que se preconizan. Inyectable: no se producen vial de signos de intoxicación. Las respuestas alérgicas graves que pudieran determinarse, se tratarán mediante la inyección subcutánea de adrenalina al milésimo y corticoides solubles. 500 mg conteniendo 500 mg, actividad, de cloxacilina (sódica). Vial de 1 gramo conteniendo 1.000 mg, actividad, de cloxacilina (sódica). Cápsulas: Envase con 20 ó 40 cápsulas que ANACLOSIL M00018/19/RGJ/ANACLOSIL/0119/ANUNCIO II ENE Lascontienen formas 500leves, mg se de combatirán cloxacilina con(sódica) antihistamínicos. por cápsula. Los En medicamentoscaso de sobredosis deben o ingestión mantenerse accidental, fuera del consultar alcance aly deServicio la vista de de Información los niños. LABORATORIOToxicológica. Teléfono REIG JOFRÉ, (91) 562S.A. 04Avda. 20. PRESENTACIONESGran Capitán, 10. 08970. Inyectable: San Joan vial Despí de 500 (Barcelona). mg conteniendo 229703/1601 500 mg,. actividad, de cloxacilina (sódica). Vial de 1 gramo conteniendo 1.000 mg, actividad, de cloxacilina (sódica). Cápsulas: Envase con 20 ó 40 cápsulas que contienen 500 mg de cloxacilina (sódica) por cápsula. Los medicamentos deben mantenerse fuera del alcance y de la vista de los niños. LABORATORIO REIG JOFRÉ, S.A. Avda. Gran Capitán, 10. 08970 San Joan Despí (Barcelona). 229703/1601. BIBLIOGRAFÍA. 1. Gómez Ortiz S et al. Guía Farmacológica Podología 2016. Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos. 2016. 2. Gómez J. et al. Los betalactámicos en la práctica clínica. Rev Esp Quimioter 2015; 28(1): 1-9. 3. Ficha técnica de Anaclosil. PODOSCOPIO Descripción clínico-epidemiológica de los tumores malignos de origen melanocítico (melanomas)

Descripción clínico-epidemiológica de los tumores malignos de origen melanocítico (melanomas)

> VALERO José *, > SARROCA Nuria **, > GONZÁLEZ David ***, > GALLART José ****. * Podólogo y Antropólogo. Especialista en Cirugía Podológica. Doctor por la Universidad de Zaragoza (Sociología). Doctor por la Universidad de Zaragoza (Medicina). ** Graduada en Podología. Master en Investigación en Podología (Universidad Rey Juan Carlos). *** Podólogo. Doctor por la Universidad de Zaragoza (Medicina). **** Podólogo y Antropólogo. Doctor por la Universidad de Zaragoza (Medicina).

CORRESPONDENCIA: [email protected]

RESUMEN “las melanosis” en 18121. A partir de la primera mitad del siglo XX, se han publicado numerosos Se hace una amplia revisión bibliográfica de los libros y artículos sobre este cáncer de piel. En la melanomas malignos cutáneos. Se describen las actualidad, es tal el número de trabajos acerca características clínicas y epidemiológicas de es- del MMC que consideramos necesario un traba- tos tumores, especialmente en su presentación jo recopilatorio de los aspectos clínicos y epide- en la extremidad inferior, en general y, en con- miológicos de las principales formas de presen- creto, en los pies. Se proponen opciones de diag- tación de los MMC. nóstico clínico de estos tumores. Clásicamente se han descrito cuatro tipos de me- PALABRAS CLAVE lanomas cutáneos: Melanomas malignos cutáneos. Aspectos clíni- 1. Lentigo maligno melanoma (LMM): Supone cos. Pie. Podiatría. del 4 al 15% de los melanomas. ABSTRACT 2. Melanoma de extensión superficial (MES): El A comprehensive bibliographic review of ma- más frecuente, representando el 70% de los lignant cutaneous melanomas is made. We melanomas. describe the clinical and epidemiological cha- 3. Melanoma nodular (MN): Con un 5% de todos racteristics of these tumors, especially in their los melanomas. presentation in the lower extremity, in general 4. El melanoma acral lentiginoso (MAL), con alre- and, specifically, in the feet. Clinical diagnosis dedor del 5% de todos los melanomas. options for these tumors are proposed. Se ha establecido un quinto grupo en el que se KEY WORDS integran otras formas de melanoma: el melano- Malignant cutaneous melanomas. Clinical as- ma nevoide, el melanoma de células en balón, pects. Foot. . el melanoma mixoide y el melanoma desmo- plástico, además de otras formas que siguen su- INTRODUCCIÓN jetas a discusión y que, en conjunto, representan Aunque conocido desde la antigüedad, la pri- apenas el 5% del total de los MMC2. mera descripción del melanoma maligno cutá- Describiremos los cuatro tipos de MMC más neo (MMC) como entidad patológica se atribu- representativos y, aunque cualquiera de los cua- ye a Laennec, quien publicó un artículo sobre tro tipos puede tener una presentación amela-

1914 _ Podoscopio 2018; 4 (79): 1914-1923 Revista del Colegio de Podólogos de la Comunidad de Madrid Descripción clínico-epidemiológica de los tumores malignos de origen melanocítico (melanomas) PODOSCOPIO

Figura 1a Figura 1b Figura 1c LMM localizado en la planta del pie. LMM localizado en el talón con LMM de localización Obsérvese que no ha aparecido en un un grado evolutivo más avanzado. periungueal. área habitualmente expuesta a la luz solar y que, a diferencia del lentigo benigno, es una lesión solitaria y no presenta unos bordes bien definidos. nótica, por su interés en el diagnóstico clínico, el dermis en semanas o meses. Este último cambio melanoma amelanótico (MA) como una entidad o fase suele venir indicado por el desarrollo de clínica independiente. un nódulo sobre la mácula inicial. Supone entre el 4 y el 15% de los melanomas, DESCRIPCIÓN DE LOS MELANOMAS siendo considerado como la única variedad de 1 Lentigo maligno melanoma displasia melanocítica intraepidérmica capaz de evolucionar a un melanoma invasivo. Puede El LMM, también denominado peca maligna, evolucionar durante décadas antes de invadir lentigo maligno de Hutchinson, melanosis pre- la dermis papilar9. El porcentaje de melanomas cancerosa de Dubreuilh, lentigo senil, melanosis que se supone son derivados de un LMM osci- precancerosa circunscrita, melanosis pre-ma- la del 2,5% al 5%. Otros autores consideran que ligna, melanosis circunscrita preblastomatosa ese porcentaje va del 5 al 20% y que el tipo más y melanocitoma no nevoide pre-canceroso, fue frecuente es el melanoma desmoplásico agresi- 3 descrito en 1892 por Hutchinson , describiéndo- vo10. La probabilidad de que un LMM se transfor- la como una “peca melanótica” y considerándola me en un MMC aumentan si tiene variación en como un “melanoma in situ”. Dos años después, el color, superficie de expansión, aumento de la 4 lo definió como “lentigo-melanosis” . Posterior- irregularidad del borde y / o desarrollo de áreas mente, Debreuilh, en 1894, remarcó su natura- elevadas11. leza precancerosa5. Mishima y Matsunaka6 deter- Es más frecuente en mujeres (2/1) de edad avan- minaron que el precursor histogénico del LMM zada (una media de 65 años de edad). La pre- es diferente al precursor del nevus de unión des- valencia del LMM, de al menos 1 cm, específica crito por Allen y Spitz. por edades en la población de raza blanca de El LMM tiene una evolución más lenta que cual- los Estados Unidos se estima en 0,7/1.000 indi- quier otro tipo de melanoma ya que se presenta viduos entre 1 y 44 años, 3,8/ 1.000 entre los 45 al principio como una mácula pigmentada que y los 64 años y de 11,7/ 1.000 entre los 65 y los no varía de forma, color ni tamaño durante mu- 74 años12. En los 85 casos de LMM y de melano- chos años o, incluso, nunca, permaneciendo en ma sobre LMM recogidos por White y Helwig13, la fase in situ y careciendo de capacidad angiogé- edad media de diagnóstico era de 58 años para nica. La neovascularización dérmica subyacente los hombres y de 55 años para las mujeres. Co- es necesaria para que llegue a producirse un cre- leman et al. estudiaron un total de 38 pacientes cimiento invasivo. con LMM siendo la media de edad del diagnós- Tiene un crecimiento en dos fases, siendo el de tico de 65 años. crecimiento radial el más prolongado, que se da Se localiza preferentemente en el cuello y en la en la fase lentiginosa y puede durar de 10 a 50 cabeza14 aunque también se presenta en otras años7,8; más adelante, en una segunda fase, su- localizaciones15,16, como las extremidades infe- fre un crecimiento vertical, con invasión de la riores y el pie17.

Revista del Colegio de Podólogos de la Comunidad de Madrid Podoscopio 2018; 4 (79): 1914-1923 _ 1915 PODOSCOPIO Descripción clínico-epidemiológica de los tumores malignos de origen melanocítico (melanomas)

2 Melanoma de extensión superficial En el MES el margen y la superficie son irregula- Figura 2a res, con una coloración no homogénea que va LMM (detalle). Alrededor de la lesión más del marrón al negro (en el inicio es una mácula pigmentada aparece una zona de bordes irregular con colores que van desde el negro al irregulares, aunque limitada, con diferentes marrón tostado), con áreas de menor pigmen- tonalidades de coloración oscura. tación que se denominan “áreas de regresión” (Figura 3). Dentro de los melanomas juveniles, supone el 27% de todos los tipos de formas clínicas del MMC35. De menor tamaño, por lo general, que el LLM, el MES puede alcanzar un tamaño de has- ta 2,5 cm. Se extiende en el plano intradérmico tanto de zonas fotoexpuestas como de zonas cu- Figura 2b biertas y puede estar presente entre 1 y 5 años Nevo congénito. Su color marrón, con antes de que ocurra la invasión dérmica verti- una zona más clara en el centro, le cal (primero hay crecimiento radial y, después, confiere un aspecto similar al LMM de vertical)36-38, haciéndose entonces infiltrante y la Figura 2a. mostrando áreas papulosas, nodulares (“nódulo Su aspecto, al principio, es una mácula marrón y, en placa”) o tumorales sobre las primitivas má- más tarde, con tonalidades que van del marrón culas. La fase radial va de unos pocos meses a sobre un fondo marrón y del rosado al azul oscu- 12 años, con una media de 4 a 5 años. La evolu- ro o negro, en ocasiones con un fondo “papulo- ción, por tanto, suele ser más rápida que la del so”. Puede alcanzar un tamaño de 3 a 5 mm de LLM39. diámetro hasta 3 cm (Figura 1). Aparece en edades más jóvenes que el LMM, con Se han descrito formas clínicas de LMM muy atí- una edad media de 44 años. Supone el 60–70% picas. Por ejemplo, Lewis presentó el caso de de los melanomas, es decir, es el más frecuente un lentigo maligno que clínicamente simulaba en las personas de raza blanca. En las mujeres un eczema y que histológicamente se evidenció se da con más frecuencia en las piernas y en los como una tumoración pigmentaria18. También hombres en la zona superior de la espalda (zo- se han descrito un número relativamente eleva- nas de exposición solar intermitente)40,41. Se do de casos de LMM sobre melanoma19, un MA consideran signos de malignidad, la erosión, la e incluso LMM amelanótico, del que sólo se han ulceración y el sangrar con facilidad. comunicado poco más de 25 casos (menos del Se han comunicado presentaciones peculiares 2% de los melanomas)20-25. Se han presentado de MES, como en una placa de psoriasis en un clínicamente con formas diversas de otras pa- paciente con artritis psoriásica42 y en un nevo tologías y tumores o asociado a éstas, como el melanocítico en una embarazada43. En este carcinoma de células de Merkel26, un carcinoma sentido, aunque no se ha demostrado que el basocelular27,28, un carcinoma escamolecular29,30, embarazo es una causa directa o indirecta de un eczema, un eritema, una dermatitis31, un ne- MMC, hay algunos estudios al respecto44-48. Re- vus azul32 y un xeroderma pigmentosum33. Las cientemente se han descubierto nuevas formas formas amelanóticas23,34 y las clínicamente in- de MES. Concretamente, en 2012, Kutzner et al. ciertas, como algunos tipos de nevos (Figuras 2a comunicaron un nuevo tipo, el “melanoma ani- y 2b) son potencialmente más graves puesto que dado” (“nested melanoma”), con características su diagnóstico suele ser más tardío. propias 49-51.

1916 _ Podoscopio 2018; 4 (79): 1914-1923 Revista del Colegio de Podólogos de la Comunidad de Madrid Descripción clínico-epidemiológica de los tumores malignos de origen melanocítico (melanomas) PODOSCOPIO

El MES requiere diagnóstico diferencial con el Es raro en el pie; se suele asentar en la piel sana nevo melanocítico adquirido, con el que apa- de la espalda, cabeza y cuello (más frecuente en rece asociado o imitándolo con frecuencia44,53 hombres) extremidades inferiores (más frecuen- (Figuras 4a y 4b), con el nevus de Spitz54, con el te en mujeres). En conjunto, afecta más a los va- carcinoma basocelular pigmentado55,56, con la rones72 y tiene escaso o nulo crecimiento radial queratosis seborreica57, con la enfermedad de (de menor tamaño que el MES). Se considera que Bowen pigmentada58-60 y con el lentigo maligno, tiene una fase de crecimiento corta (entre 6 y con el que se ha hallado asociado en alguna fase 18 meses). Sangra y se ulcera con frecuencia. De de su evolución61. infausto pronóstico, produce metástasis con más rapidez que otras formas clínicas de MMC73. 3 Melanoma nodular Algunas de las variantes clínicas e histopatológi- Existen numerosas variedades de presentación cas de los melanomas nodulares son las siguien- clínica del MN, aunque la lesión más típica se tes: presenta, al principio, en forma de pápula pig- 74,75 mentada cuyas tonalidades de color más habi- 1. Melanoma polipoide : Tumor pedunculado tuales van del azul oscuro al negro, pudiendo ser que en su base no parece descender de mane- ra apreciable hacia el interior de la dermis. Se grisáceas o marrones. Suele suceder que el color 76 no es uniforme en todo el tumor, sino que pue- considera una variante exofítica del MN . de estar salpicado de diversas tonalidades irre- 2. Melanoma verrugoso77: Variante hiperquera- gularmente distribuidas, que van desde el color tósica, netamente delimitada y pigmentación grisáceo hasta el negro- azulado o el color negro relativamente uniforme78,79. intenso (Figura 5). También se han comunicado 3. Otras: Melanoma desmoplástico80, melanoma MN amelanóticos62-64. En el pie se han comuni- neurotrópico81 y melanoma mucoso82. cado presentaciones en cualquier localización, La rareza relativa, la frecuente demora en el 65 66 incluidos el talón , los lechos subungueales y diagnóstico y la evaluación difícil mediante el 67 alrededor de la uña . sistema “ABCDE” contribuyen al diagnóstico más Al principio, el MN suele tener un tamaño entre tardío (25-66%) y a un peor pronóstico del MN 1 y 4 mm pero, con el paso del tiempo, se hacen en el pie83-85. El nuevo acrónimo “CUBED” (“co- mayores, se vuelven papilomatosos, fungoides y, lored lesion, uncertain diagnosis, hemorrhagic con frecuencia, la superficie se erosiona, se hace lesion, lesion enlargement, delayed healing of costrosa y ulcera. La ulceración del MN se consi- the lesión”; lesión coloreada, diagnóstico incier- dera un signo indicativo de agresividad tumoral to, lesión hemorrágica, agrandamiento de la le- y mal pronóstico68. sión, demora en la cicatrización de la lesión más Los MN suponían del 10 al 15% de los MMC en allá de 2 meses) ha resultado de utilidad para las personas de raza blanca60-70, aunque estudios obtener un precoz del MN en los pies y en las más recientes elevan esa incidencia al 14-30%71. uñas79,80.

Figura 3a Figura 3b Figura 3c Figura 3d MES de tonalidad marrón MES de tonalidad marrón con MES en el que se MES de color negro con un con un amplia área clara en una pequeña área clara en la aprecia un área de área más clara en la zona la parte central. parte central. regresión amplia. inferior.

Revista del Colegio de Podólogos de la Comunidad de Madrid Podoscopio 2018; 4 (79): 1914-1923 _ 1917 PODOSCOPIO

Figura 5a Figura 5b MN desarrollado en MN surgido de novo, Figura 4a Figura 4b una lesión melanocítica sobre piel previa- Nevo melanocítico adquirido. Nevo melanocítico (Detalle). benigna preexistente. mente sana.

Pese a su aspecto clínico, en muchas ocasiones, Generalmente, afecta más a los hombres que a evidente, he sido erróneamente diagnostica- las mujeres, se presenta más en personas mayo- do de diversas lesiones y tumores, con los que res (edad media: 65 años) y se considera que tie- puede presentarse asociado. Por tanto, es pre- ne un tiempo de evolución de 2,5 años. Su inci- ciso hacer diagnóstico diferencial con: quera- dencia global es el 10–15 % de los melanomas101, toacantoma86, dermatofibroma, hidradenoma aunque ese porcentaje varía dependiendo de los nodular pigmentado87, angioma trombosado, estudios más recientes y más amplios102,103. angioma senil, varios tipos de nevos melanocí- Con una cierta frecuencia, por su localización, 88 89 90 91 ticos , de Spitz , congénitos , lentiginosos , las lesiones evolucionan hacia la irritación, ero- de unión y compuestos (Figura 6), carcinoma sión, ulceración y sobreinfección (Figura 8a), 92 basocelular pigmentado , queratosis seborreica confundiéndose con otros procesos patológi- 93-94 muy pigmentada, tumores anexiales , úlceras cos benignos104, entre los que se encuentran 95 85 e infecciones crónicas , lesiones verrugosas , las verrugas105, hematomas106, algunos tipos de granuloma piógeno y con el sarcoma de Kaposi. micosis, úlceras neurotróficas y vasculares107,108, 4 Melanoma acral lentiginoso lentigo benigno, tumor glómico, algunos nevos melanocíticos109,110 (Figura 8b), el sarcoma de El MAL se presenta en las extremidades, pudien- Kaposi y una melanoniquia, entre otros. do hacerlo en las palmas de las manos, en las plantas de los pies97 y en los lechos subunguea- 5 Melanoma amelanótico les. En su forma subungueal puede presentarse El MA se puede presentar en cualquiera de las como una masa que rompe la lámina ungueal y formas clínicas del melanoma cutáneo: MN61-63 la ulcera o como una mácula hiperpigmentada, (Figura 9a), MAL94,95, MES111 y LMM20-25, aunque lineal, en el lecho subungueal que suele afectar la más frecuente es la primera (nodular). En el a la zona cuticular. Esta mácula pigmentada no 50% de los melanomas desmoplásticos y en el homogénea, de bordes irregulares y, general- 25% de los melanomas subungueales se presen- mente, de color marrón oscuro, (Figura 7), con 112,113 frecuencia, permanece sin cambios por lo que tan en forma de MA (Figura 9b). También las no existe para este tipo de melanoma un indi- metástasis pueden ser, a veces, amelanóticas. cador de crecimiento vertical. Sus características El MA representa entre el 2% y el 3% de todos son similares, en un principio, a las del LMM, los melanomas malignos. Debido a la frecuente presentándose típicamente como una mácula dificultad para reconocer estos tumores precoz- hiperpigmentada irregular y mal definida con mente, tiene un pronóstico significativamente una coloración que varía del marrón al negro- peor que la variedad pigmentada114-116. azul; en ocasiones puede ser amelanótico98,99(Fi- Cuando las células de un melanoma van volvién- gura 7d). dose cada vez más displásicas y peor diferencia- Es la forma clínica más frecuente en las personas das pierden la capacidad de producir melanina de raza negra y en los orientales suponiendo el (los melanoblastos de la unión dermo-epidér- 70% de todos los melanomas en los individuos mica no contienen melanina) y se forma esta de esas razas. En los caucásicos, según distintos forma insidiosa de melanoma, confundible con autores, varía entre el 5 y el 25%. Se han descrito una lesión benigna pero que tiene una enorme presentaciones múltiples del MAL100. malignidad.

1918 _ Podoscopio 2018; 4 (79): 1914-1923 Revista del Colegio de Podólogos de la Comunidad de Madrid PODOSCOPIO

Figura 5c Figura 5d MN localizado en el lecho MN de la Figura Figura 6 subungueal y que produjo 5c. Vista lateral. Nevo melanocítico. Su aspecto sobreelevado y nodular la avulsión de la uña. puede dar lugar a un diagnóstico erróneo de MN.

El MA se presenta en muy diferentes formas y en- nes, la regla mnemotécnica “ABCDEF”, como en mascarado por otras lesiones. A modo de ejem- los MN, no siempre es la mejor. Se sugiere utilizar plo, Ghorbani et al. comunicaron un melanoma la regla “EFC” (elevado, firme y creciendo rápida- amelanótico “spitzoide” en una escara por que- mente de las siglas en inglés EFG: “elevated, firm madura (localizada en su pie izquierdo) en una and growing quickly”)134. Recordar que no todos niña de 3 años117. Por su parte, Lemont y Brady los melanomas tienen un color negro o marrón; presentaron un caso de melanoma amelanótico existen formas hipopigmentadas o directamente enmascarado por una onicocriptosis118. amelanóticas. Algunos autores consideran que Se han descrito melanomas amelanóticos sobre la incidencia de las formas parcialmente poco lentigo maligno18-20 y sobre un granuloma pió- pigmentadas o hipomelanóticas suponen hasta geno119. También se requiere diagnóstico dife- el 20% de todos los MMC135. rencial con el nevo de Spitz, con el sarcoma de La escisión quirúrgica es la modalidad terapéu- Kaposi, con el granuloma piógeno, con algunos tica principal en el tratamiento de las lesiones tipos de eczema, con psoriasis, con algunas in- cutáneas del melanoma y la extirpación de las fecciones, con úlceras (Figura 10) y con cicatrices metástasis en ganglios linfáticos regionales. Sin y queloides. embargo, hay que tener en cuenta que el diag- nóstico de un melanoma se confirma con la DISCUSIÓN biopsia quirúrgica que, además, permite valorar Sigue siendo objeto de controversia algunos de la profundidad de la invasión. La biopsia inci- los aspectos acerca de los melanomas que se ini- sional con márgenes de 2 a 5 milímetros, está cian, incluso, con la denominación de cada uno indicada en muchas lesiones pigmentadas. Esta de los tipos descritos. Por ejemplo, en el caso del biopsia incisional se suele requerir en lesiones lentigo maligno, no hemos seguido la tendencia muy grandes y no se tienen datos indicativos de más aceptada que es separar las dos entidades: que su práctica aumente la presencia de la dise- “lentigo maligno”, que se considera un precursor minación. La biopsia incisional con un margen del LMM120, y el “LMM” propiamente dicho121-125 pequeño de piel normal basta cuando todas las porque, a afecto del diagnóstico clínico, no hay células tumorales están en el plano superficial a grandes diferencias entre ambas entidades y he- la membrana basal y la lesión se puede clasificar mos preferido hacer una única descripción que en el nivel I de Clark. Se convierte, de este modo, englobe ambos tumores, netamente diferencia- en algo más que incisional: es, en este caso, te- dos anatomopatológicamente. rapéutica. El melanoma en el pie es considerado como una Los límites ideales de la escisión de tejido nor- enfermedad rara que no se ha examinado adecua- mal alrededor del melanoma no se han defini- damente en la literatura126. De 1957 a 2010 127-133, do, existiendo diversos criterios al respecto136-140. muy escasas publicaciones examinaron el MMC Se acepta que es adecuado un margen de 2 cen- en los pies pero con unos resultados poco fia- tímetros para tumores de menos de 0,75 milí- bles ya que mezclaban los subungueales, los que metros de espesor, aunque los datos más recien- aparecían en las manos y en otros lugares de las tes parecen indicar que es suficiente con 0,5 cm. extremidades inferiores60. Con lesiones de 0,75 a 1,5 milímetros de espe- En el diagnóstico clínico de los MMC, en ocasio- sor, es probable que sea satisfactorio un margen

Revista del Colegio de Podólogos de la Comunidad de Madrid Podoscopio 2018; 4 (79): 1914-1923 _ 1919 PODOSCOPIO Descripción clínico-epidemiológica de los tumores malignos de origen melanocítico (melanomas)

Figura 7a Figura 7b Figura 7c Figura 7d MAL localizado en el talón. MAL localizado en el MAL localizado en el MAL amelanótico de presenta- La tumoración está ligera- tercer dedo. tercer dedo. Detalle. ción subungueal (Cortesía del mente ulcerada en el centro. Dr. Manuel Moreno de Castro). de 2 cm. En lesiones de mayor grosor se conside- CONCLUSIONES ran apropiados 4 cm. No se ha resuelto la con- troversia de si es necesario o no extirpar la fascia Por tanto, nuestra propuesta ante la sospecha de subyacente a la lesión maligna. A fin de satisfa- cualquier forma de presentación de un probable cer el requisito de escisión con bordes amplios, CMM es la siguiente: la amputación del dedo estaría indicada cuando 1. Biopsia incisional / escisional con fines diag- la lesión se localiza en la porción distal de aquel. nósticos / terapéuticos. Cuando está en su mitad proximal, se realiza la desarticulación tarso- metatarsiana. Hay que te- 2. Ante un resultado anatomopatológico nega- ner en cuenta que el índice de recidiva local con tivo a CMM, instruir al paciente para auto-vi- melanomas en etapa clínica I es casi del 2% en gilancia de la lesión y mantener un control las extremidades. periódico de la zona donde estuvo la lesión El MMC es el tipo de cáncer de piel con mayor ín- primitiva. dice de mortalidad. En 2015, en los EE.UU., se es- tima que hubo 73.870 casos nuevos, y se estima 3. Ante un resultado anatomopatológico positi- que 9.940 personas murieron de esta enferme- vo a CCM, remitir al paciente directamente a dad141. Representa el 4.5% de todos los nuevos servicio de oncología de institución cerrada. casos de cáncer. Desde 1975, la incidencia del MMC ha aumentado constantemente142.

Figura 8a Figura 8b Figura 9a Figura 9b Quiste epidermoide Nevo melanocítico. MA nodular. MA de localización subungueal. infectado.

Figura 10 Úlcera neurotrófica.

1920 _ Podoscopio 2018; 4 (79): 1914-1923 Revista del Colegio de Podólogos de la Comunidad de Madrid Descripción clínico-epidemiológica de los tumores malignos de origen melanocítico (melanomas) PODOSCOPIO BIBLIOGRAFÍA 1. Laennec RT. Sur les melanoses. Bull Faculte Med Paris. 1812; 1:23 - 6. 27. Belisle A, Gautier MS, Ghozali F, Plantier F, Wechsler J. A collision tumor 2. Rastrelli M, Tropea S, Rossi CR, Alaibac M. Melanoma: epidemiology, involving Basal cell carcinoma and lentigo maligna melanoma. Am J Der- risk factors, pathogenesis, diagnosis and classification. In Vivo. 2014 matopathol. 2005 Aug;27(4):319-21. Nov-Dec; 28(6):1005-11. 28. Kuonen F, Aschwanden J, Dimaio DJ, Elston DM, Gilliet M, Hohl D, et al. 3. Hutchinson J. Senile freckles (Cases III, IV, V, VI), Arch. Surg. 1892:3:319- Colonisation of basal cell carcinoma by lentigo maligna: a case report, 22. review of the literature, and series follow-up. Eur J Dermatol. 2016 Oct 4. Hutchinson J. Lentigo-melanosis (Plate CVI). 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