Anatomía Y Fisiología De La Piel

ANATOMÍA 1 Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL

Agustín Buendía Eisman1, José Mazuecos Blanca2 y Francisco M. Camacho Martínez3 1 Profesor Titular de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Granada. 2 Catedrático de Escuela Universitaria. Área de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. 3 Presidente de Honor de la Academia Española de Dermatología. Catedrático de Dermatología. Universidad de Sevilla.

Manual de Dermatología, 2.ª edición. Editores: J. Conejo-Mir, J. C. Moreno, F. M. Camacho, pp. 2-27. ISBN Volumen I: 978-84-7885-628-2. ISBN Obra completa: 978-84-7885-627-5. ISBN Volumen II: 978-84-7885-629-9.

Contenido

• Estructura general de la piel • Manto cutáneo ácido lipídico • Funciones de la piel • Hipodermis • Embriología de la piel • Vasos y nervios cutáneos • Estructura de la epidermis • Tendencias en la investigación del desarrollo • Sustancia fundamental y estructura de la piel • Anejos cutáneos • Bibliografía

Características generales

◗ La piel consta de tres capas bien diferenciadas: epidermis, dermis Está formada por fibras, como las de colágeno y las elásticas, y e hipodermis. por células, como los fibrocitos, mastocitos e histiocitos. Tiene ◗ La epidermis está constituida por queratinocitos, melanocitos, dos áreas bien distinguibles: superior, o dermis papilar, e inferior o células de Largenhans y células de Merkel. dermis reticular. ◗ La capa más externa de la epidermis o capa córnea se forma por ◗ La hipodermis es la tercera capa, encargada de almacenar lípidos la apoptosis de los queratinocitos. para aportar energía al organismo y aislante térmico. ◗ Las uniones entre queratinocitos son mediante desmosomas; y ◗ Las funciones de la piel son: protección, termorregulación, entre la capa basal y la dermis, mediante hemidesmosomas. sensorial, secretora y excretora, inmunológica y producción de vitamina D. ◗ La dermis es una capa conjuntiva que alberga los plexos vasculonerviosos y sirve de sostén a la epidermis y a sus anejos.

01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 10

4 Imágenes clave

Estrato córneo 10 Epidermis

Los desmosomas forman una unión simétrica, tienen Dermis un diámetro de 0,1-0,5 nm y están formados por unos Unión ajustada papilar Transmembrana: ocludina, claudina componentes transmembrana y otros de la propia placa Placa: ZO, cingulina, simplequina, 7H6

Temas generales Temas electrón-densa, con un espacio intercelular central (Figs. Conectada al citoesqueleto de actina 7, 8 y 11). Los componentes transmembrana son unas Unión adherente Transmembrana: cadherinas E y P glicoproteínas, familias de las cadherinas, formando aso- Placa: cateninas a y b, placoglobina ciaciones heterófilas de desmogleínas y de desmocoli- Conectada al citoesqueleto de actina Desmosoma

Temas generales Temas nas; hay tres desmogleínas (desmogleínas 1-3) y otras Transmembrana: desmocolinas, desmogleinas Dermis tres desmocolinas (desmocolinas 1-3), y los de la placa Placa: desmoplaquinas, placoglobina reticular son otras tres proteínas (desmoplaquina, placoglobina Conectados al citoesqueleto intermedio y placofilina), que son las que fijan las cadherinas a los Unión de tipo hendidura tonofilamentos de queratina, que se disponen perpen- Transmembrana: conexón (6 conexinas) dicularmente a ella (Fig. 12). Hipodermis

Figura 2. Foto histológica de piel y su división en capas. Figura 2. Foto histológica de piel y su división en Membrana basal Figura 1. Dibujo esquemático de la piel. capas. Las uniones adherentes son estructuras transmembrana elec- trón-densas compuestas por cadherina E, la cual forma interac- Hemidesmosoma ¿Adhesión focal? ciones calcio-dependientes con la cadherina E de la célula adya- vasos y nervios, y se ve perforado por los anejos, unos glan- cente. Estas interacciones se conexionan con la membrana Figura 11. Diferentes proteínas que constituyen las uniones celula- dulares (glándulas sebáceas y sudoríparas ecrinas y apocri- plasmática por medio de una red de proteínas adhesivas que resFigura en la epidermis. 11. Diferentes proteínas que constituyen las nas) y otros queratinizados (pelos y uñas). Capa córnea incluyen α-catenina, β-catenina y p120ctn. uniones celulares en la epidermis. Las uniones tipo hendidura (gap) son un grupo de canales intercelularesEstrato conocidos lúcido como conexones, que forman cone- Inmediatamente por debajo, y separada por la unión xiones entreCapa los granulosa citoplasmas de los queratinocitos adyacen- dermo-epidérmica, se encuentra la dermis, estrato tes. Los conexones se originan en el aparato de Golgi conjuntivo 20 a 30 veces mayor que la capa anterior, 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxdmediante el ensamblaje 3/12/09 de seis subunidades 11:31 Página de conexinas 19 , que alberga en su interior los plexos vasculonervio- sintetizadas en el retículo endoplásmica, siendo después sos y sirve de sostén a la epidermis y a sus anejos. transportados a la membrana plasmática, donde se agregan Está formada por un componente fibroso, que con otros conexonesCapa espinosa y, en combinación con los agregados del incluye fibras de colágeno (principal estructura de la queratinocito adyacente, forman la unión gap. La función de estas uniones tipo hendidura es la transferencia de moléculas dermis) y fibras elásticas. Sus células constitutivas de bajo peso molecular (< 1000 Da) y de intercambio de iones son los fibroblastos, como las células más importantes, entre células vecinas. los mastocitos y los histiocitos. Estos dos componen- Las uniones ajustadas están compuestas de moléculas Desmocolina tes se encuentran dentro de una sustancia funda- transmembranaCapa basal e intracelulares, como la ocludina y las clau- 19 mental, en la que predominan los mucopolisacári- dinas. Tienen como función la de controlar la permeabilidad Desmogleína dos hidratados, con gran capacidad para retener y paralelasepidérmica a la superficiey la de mantener cutánea la polaridad en la dermis celular. profunda, Placoglobina Tallo agua. PlacofilinaMúsculo piloso siendo más gruesas.Dermis La síntesis de las fibras elásticas por erector del pelo Por debajo de la dermis se encuentra la hipodermis, los fibrocitos consta de dos etapas. En la primera se secre- Desmoplaquina panículo adiposo o tejido celular subcutáneo, que, Figura 15.Epidermopoyesis Inmunohistoquímica de los melanocitos Figura 3. Esquema de las capastan de laal epidermis. espacio extracelular las microfibrillas agrupadas de Figura 12. Componentes de los desmosomas. aparte de contener algunos elementos vasculonervio- en la capa basal con tinciones de plata. forma Enlineal la cinética produciéndose celular de la una epidermis, polimerización el concepto posterior- más impor- sos, es un perfecto aislante térmico y sirve de pro tec- mente.tante En la es segunda el tiempo se de produce regeneración la secreción celular (turnoverde la tropoe- time), ción frente a los traumatismos a los órganos internos. lastinaque dentro define de el los tiempo cilindros medio preformados de una población de microfibri-celular para La capa basal tiene una serie de controles estimuladores Ya debajo existe una fascia fibrosa profunda, que se reproducirse a sí misma; es decir, el intervalo entre dos mito- y/o inhibidores que permiten, en determinadas circunstan- llas; la elastina se une a ellas por medio de uniones Epidermis considera el límite cutáneo. sis sucesivas de las células germinativas epidérmicas. cias, producir más o menos células. covalentesAunque conocidas turnover como time desmosinastambién se emplea e isodesmosinas. para definir el Estas fibras son muy numerosas al nacer, observándose Dermis paso de una célula desde el estrato germinativo a la capa cór- Factores estimuladores como neabandas epitelial, de materialnos parece amorfo más lógico rodeadas emplear de elun término gran númerotiempo de microfibrillas de tránsito para de elastina.denominar Pocos este periodo. meses despuésYa hemos I Familia del Factor de crecimiento epidérmico (EGF, Glándula del nacimiento,indicado que aumenta es de 52 ala 75 cantidad días; sin embargo,de elastina un epitelio amorfa pso- y «Epidermal Growth Factor»). El EGF humano es un polipép- riásico sólo necesita de 8 a 10 días. El hecho de que el tamaño ecrinatido que estimula la proliferación y diferenciación celular ya se comprueba la organización típica de las fibras elásti- Vaina epitelial de la epidermis permanezca constante, hace pensar que la en un amplio rango de tejidos. Se encuentra en las glándu- externa cas maduras.tasa de producción Durante celularla vida en adulta,el estrato las germinativo fibras elásticas está equi- las salivales, plaquetas y algunas glándulas del duodeno. muestranlibrada pocas con lavariaciones pérdida celular a excepciónen el estrato decórneo. una discreta El EGF incrementa la epidermopoyesis uniéndose a unos Glándula reducción de las microfibrillas y la presencia de algunas apocrina Glándula sebácea inclusiones electrón-densas y de márgenes irregulares, lo de la piel Anatomía y fisiología que se hace más evidente sobre los cincuenta años. Vaina epitelial interna

cutícula 1. Pelo corteza Morfométricamente, las fibras elásticas representan el médula 3-4% del total de la dermis en el recién nacido, no cambiando significativamente hasta la quinta década Matriz de la vida, a partir de la cual aumentan al 5% y en los Vaso sanguíneo Papila del tejido conectivo ancianos llegan al 7-8%. Este aumento se debe al mayor diámetro de las fibras y al mayor número por Figura 24. 24.Esquema Esquema de de los los anejos anejos epidérmicos. epidérmicos. unidad de área. Las mujeres ancianas muestran más fibras elásticas que los varones. Las fibronectinas que se unen a las fibras de colágeno tipo III, anteriormente denominadas «fibras reticulares», son las responsables de las reacciones argirófilas de esas fibras. MANUAL DE DERMATOLOGÍALa, degradación2.ª EDICIÓN de -la VOLUMEN elastina por medioI de las elastasas 3 da lugar a la formación de unos fragmentos peptídicos denominados elastocinas, para remarcar sus propiedades de cito- ANEJOS CUTÁNEOS cinas, ya que se ha visto que representan una importante señal de reparación tisular. Como señalamos antes, los hay queratinizados y glandulares; unos claramente separados y otros en íntima relación, confor- SUSTANCIA FUNDAMENTAL mando el denominado folículo pilosebáceo.

Es un material extracelular amorfo que se encuentra entre las Anejos queratinizados fibras propias de la dermis, siendo también producida por los fibrocitos. Está constituida por agua, electrolitos, proteínas Son dos: el pelo, que forma parte del folículo piloso, y la uña. plasmáticas y proteoglicanos. Los proteoglicanos se tratan de cadenas de polisacáridos aminados (glicosaminoglicanos) uni- Folículo piloso das a proteínas centrales. En la piel, los glicosaminoglicanos más abundantes son El folículo piloso tiene una porción distal conocida como dermatan-sulfato y ácido hialurónico junto con pequeñas can- «bulbo», compuesto por la matriz pilosa y la papila y un tidades de condroitin-6-sulfato, heparan-sulfato y heparina. cuerpo cilíndrico en el que, de abajo arriba, se observa la Los glicosaminoglicanos son muy higroscópicos reteniendo inserción del músculo erector del pelo por medio del tendón gran cantidad de agua. elástico de Nagel, constituido por fibras elásticas elaunínicas En la matriz extracelular también se encuentran diversas y oxitalánicas, la glándula sebácea y la glándula sudorípara glicoproteínas de adhesión como fibronectina, vitronectina, apocrina (Figs. 24, 25 y 26). trombospondinas y tenascinas. Estas glicoproteínas se unen a Las células matriciales, al multiplicarse y diferenciarse, for- las superficies celulares, a los glicosaminoglicanos y a las man el pelo y la vaina epitelial interna. Entre las matriciales fibras de colágeno provocando unas interacciones estables. indiferenciadas y las ya diferenciadas, queda un límite que se Manual de dermatología. Sección I: Temas generales

ESTRUCTURA GENERAL son los fibroblastos, como las células más importantes, los mastocitos y los histiocitos. Estos dos componentes se encuentran dentro de una DE LA PIEL sustancia fundamental, en la que predominan los mucopolisacári- dos hidratados, con gran capacidad para retener agua. La piel es un órgano indispensable para la vida animal. Consta de tres Por debajo de la dermis se encuentra la hipodermis, panículo adiposo capas bien diferenciadas: epidermis, dermis e hipodermis, cada una de o tejido celular subcutáneo, que, aparte de contener algunos elementos las cuales desempeñan una serie de funciones, interrelacionándose entre vasculonerviosos, es un perfecto aislante térmico y sirve de protección sí (Figs. 1 a 3). frente a los traumatismos a los órganos internos. Ya debajo, existe una No es uniforme en toda su superficie, existiendo variaciones topográfi- fascia fibrosa profunda, que se considera el límite cutáneo. cas debidas a sus diferentes funciones. Así, en palmas y plantas tiene una importante misión de protección y, en consecuencia, muestra una epidermis muy gruesa, con una gran capa córnea y una hipodermis también FUNCIONES DE LA PIEL voluminosa, mientras que en los labios menores de genitales femeninos la piel es muy fina, exquisitamente sensible por la gran cantidad de termina- La piel es un órgano que presenta una amplia variedad de funciones ciones nerviosas libres que posee, y prácticamente carece de hipodermis. (Tabla I), incluyendo la protectora, la termorreguladora, la sensitiva, la secretora, la inmunológica, la producción de vitamina D y la excretora. La capa más superficial y en contacto con el exterior es • Protección. Mediante su especial textura y composición protege a la epidermis, epitelio poliestratificado,01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd compuesta por 3/12/09 11:31 Página 4 los órganos internos de traumatismos mecánicos, físicos y químicos, queratinocitos que se forman por división celular en a la vez que evita la pérdida de agua y electrolitos desde el interior. una capa basal germinativa. Desde ahí van De traumas mecánicos protege mediante los estratos dérmico e hipo- ascendiendo formando varias capas bien definidas. Su dérmico, que actúan a modo de cojinetes, y además con el crecimien- diferenciación es progresiva mediante queratinización, 4 to-engrosamiento epitelial, protege de los físicos, como radiaciones ul- hasta constituir una capa externa totalmente travioleta, mediante la pigmentación epidérmica y absorción de estas queratinizada llamada capa córnea (Fig. 4). radiaciones a distintos niveles, y de los químicos impidiendo su paso Estrato córneo a través de un epitelio celular compacto. Este mismo estrato, y por la

En la epidermis existen otras poblaciones celulares, como son los me- misma razón, evita las pérdidas internas. Epidermis lanocitos, que inyectan el pigmento formado por ellos a los queratino- • Termorregulación. Mediante los fenómenos de vasodilatación y va- citos; las células de Langerhans, que tienen funciones inmunológicas, y soconstricción en los plexos vasculares cutáneos se aumentaDermis o reduce papilar las células de Merkel, de función sensorial poco conocida (Fig. 5). Este la temperatura de la piel y, en situaciones de calor exterior extremo, la

epitelio carece de vasos y nervios, y se ve perforado generales Temas por los anejos, unos secreción sudoral ecrina refresca la superficie cutánea. glandulares (glándulas sebáceas y sudoríparas ecrinas y apocrinas) y otros • Sensación. Tacto, presión, vibración, temperatura, dolor y prurito queratinizados (pelos y uñas). son captados por receptores sensoriales libres y/o corpúsculos sensoria- Inmediatamente por debajo, y separada por la unión dermo-epi- les que los transmiten al cerebro por los cordones medulares dorsales. dérmica, se encuentra la dermis, estrato conjuntivo 20 a 30 veces ma- • Secreción. Las glándulas de secreción pueden ser ecrinas Dermis(ec = fue- reticular yor que la capa anterior, que alberga en su interior los plexos vasculo- ra; crinia = secreción), como sucede con las sudoríparas ecrinas, y en 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxdnerviosos y sirve de sostén 3/12/09 a la11:31 epidermis Página 4 y a sus anejos. Está formada este mismo orden podríamos considerar la citocrinia melánica desde por un componente fibroso, que incluye fibras de colágeno (princi- el melanocito; apocrina (apo = fuera; secreción de la parte superior pal estructura de la dermis) y fibras elásticas. Sus células constitutivas de la célula), propia de las sudoríparas apocrinas y glándula Hipodermismamaria; Figura 2. Foto histológica de piel y su división en capas.

Dibujo esquemático de la piel. 4 Figura 1.

vasos y nervios, y se ve perforado por los anejos, unos glandulares (glándulas sebáceas y sudoríparas ecrinasEstrato córneoy apocrinas) y otros queratinizados (pelos y uñas). Capa córnea

Epidermis Estrato lúcido

Inmediatamente por debajo, y separada por la unión Capa granulosa dermo-epidérmica, se encuentra la dermisDermis, estrato conjuntivo 20 a 30 veces mayor que la capapapilar anterior, que alberga en su interior los plexos vasculonervio- Temas generales Temas sos y sirve de sostén a la epidermis y a sus anejos. Está formada por un componente fibroso, que Capa espinosa incluye fibras de colágeno (principal estructura de la dermis) y fibras elásticas. Sus células constitutivas son los fibroblastos, como las células más importantes, los mastocitos y los histiocitos. Estos dosDermis componentes se encuentran dentro de una sustanciareticular funda- Capa basal mental, en la que predominan los mucopolisacári- dos hidratados, con gran capacidad para retener agua. Dermis Por debajo de la dermis se encuentra laHipodermis hipodermis, panículo adiposo o tejido celular subcutáneo, que, Figura 2. Foto histológica de piel y su división en capas. Figura 3. Esquema de las capas de la epidermis. Figura 1. Dibujo esquemático de la piel. Figuraaparte 2. Foto de contener histológica algunos de elementos piel y su vasculonervio- división Figura 3. Esquema de las capas de la Figura 1. Dibujo esquemático de la piel. sos, es un perfecto aislante térmico y sirve de pro tec- en capas.ción frente a los traumatismos a los órganos internos. epidermis. vasos y nervios, y se ve perforado por los anejos, unos glan- Ya debajo existe una fascia fibrosa profunda, que se 4 dulares (glándulas sebáceas y sudoríparas ecrinas y apocri- considera el límite cutáneo. nas) y otros queratinizados (pelos y uñas). Capa córnea

Estrato lúcido

Inmediatamente por debajo, y separada por la unión Capa granulosa dermo-epidérmica, se encuentra la dermis, estrato conjuntivo 20 a 30 veces mayor que la capa anterior, que alberga en su interior los plexos vasculonerviosos y sirve de sostén a la epidermis y a sus anejos. Está formada por un componente fibroso, que Capa espinosa incluye fibras de colágeno (principal estructura de la dermis) y fibras elásticas. Sus células constitutivas son los fibroblastos, como las células más importantes, los mastocitos y los histiocitos. Estos dos componentes se encuentran dentro de una sustancia funda- Capa basal mental, en la que predominan los mucopolisacári- dos hidratados, con gran capacidad para retener agua. Dermis Por debajo de la dermis se encuentra la hipodermis, panículo adiposo o tejido celular subcutáneo, que, Figura 3. Esquema de las capas de la epidermis. aparte de contener algunos elementos vasculonerviosos, es un perfecto aislante térmico y sirve de pro tec- ción frente a los traumatismos a los órganos internos. Ya debajo existe una fascia fibrosa profunda, que se considera el límite cutáneo. 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/093/12/09 11:3111:31 PáginaPágina 55

Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel

CorneocitosCorneocitos Tabla I. Funciones de la piel Protección Termorregulación CélulaCélula dede LangerhansLangerhans Sensación Secreción

FiguraFigura 4. 4. EsquemaEsquema de de la la capa capa córnea. córnea. QueratinocitoQueratinocito Función inmunológica Figura 4. Esquema de la capa córnea. Producción de vitamina D FUNCIONESFUNCIONES DEDE LALA PIELPIEL Excreción Anatomía y fisiología de la piel Anatomía y fisiología LaLa piel piel es es un un órgano órgano que que presenta presenta una una amplia amplia variedad variedad de de fun- fun- MelanocitoMelanocito CélulaCélula de de Merkel Merkel de la piel Anatomía y fisiología ciones,ciones, incluyendo incluyendo la la protectora, protectora, la la termorreguladora, termorreguladora, la la sen- sen- Figura 5. EsquemaEsquema de de la la celularidad celularidad de de la la epidermis. epidermis. sitiva, la secretora, la inmunológica, la producción de vita- Figura 5. sitiva, la secretora, la inmunológica, la producción de vita- 1. 1. minamina D D y y la la excretora. excretora. Figura 5. Esquema de la celularidad de la epidermis.LosLos péptidospéptidos antimicrobianosantimicrobianos sonson unun grupogrupo dede péptidospéptidos II Protección.Protección.MedianteMediante su su especial especial textura textura y y composición composición presentespresentes enen lala superficiesuperficie epidérmicaepidérmica queque actúanactúan comocomo protegeprotege a a los los órganos órganos internos internos de de traumatismos traumatismos mecáni- mecáni- antibióticosantibióticos naturalesnaturales yy participanparticipan enen loslos procesosprocesos celula-celula- cos,cos, físicos físicos y y químicos, químicos, a a la la vez vez que que evita evita la la pérdida pérdida dede resres dede lala defensadefensa inmuneinmune yy lala reparaciónreparación tisular.tisular. HayHay dosdos aguaaguay holocrinas y y electrólitos electrólitos (secreción desde desde el el interior. interior. de la De De totalidad traumas traumas mecáni- mecáni- celular), representadasgruposgrupos principales, principales, por laslas las catelicidinascatelicidinas aparece yy laslas defensinasdefensinasun estrato ααyy intermedio ββ.. como consecuencia de multiplicación del coscos protege protege mediante mediante los los estratos estratos dérmico dérmico e e hipodérmico, hipodérmico, NormalmenteNormalmente sese producenproducen pequeñaspequeñas cantidadescantidades dede estosestos quequeglándulas actúan actúan a a modo sebáceasmodo de de cojinetes, cojinetes, y el propio y y además además epitelio con con el el epidérmico. creci-creci- péptidospéptidos antimicrobianosantimicrobianos enen lalaestrato epidermis,epidermis, germinativo. acumulándoseacumulándose Entre el tercer y cuarto mes se diferencian desde el • miento-engrosamientomiento-engrosamientoFunción inmunológica. epitelial,epitelial, protegeprotege Se ha dede demostrado loslos físicos,físicos, quealrededor alrededorlos queratinocitos de de los los folículos folículos pilosospilososestrato yy laslas glándulasglándulas germinativo sudorípa-sudorípa- las células basales que, al dividirse a lo largo del cuar- comocomo radiaciones radiaciones ultravioleta, ultravioleta, mediante mediante la la pigmentación pigmentación rasras ecrinas, ecrinas, donde donde la la función función barrerabarrera estáestá ausenteausente oo dismi.dismi. epidérmicaepidérmicaintervienen y y absorción absorción de forma de de estas estas activa radiaciones radiaciones en el a sistemaa distintosdistintos inmuneC;C; cutáneo cuandocuando existeexiste o SALT unauna infeccióninfección to oo unayuna quinto herida,herida, mes, loslos querati-querati- originan las capas espinosa, granulosa, lúcida y córnea, niveles,niveles,(tejido y y de linfoidede los los químicos químicos asociado impidiendo impidiendo a la su supiel), paso paso aatanto través través de ende las interaccionesnocitosnocitos incrementanincrementan celula rápidamenterápidamente- que susuacabarán producción,producción, sustituyendo reclu-reclu- al peridermo. La lámina densa de la unión unun epitelio epitelio celular celular compacto. compacto. Este Este mismo mismo estrato, estrato, y y por por la la tandotando aa loslos neutrófilosneutrófilos comocomo parteparte dede lala respuestarespuesta infla-infla- mismamismares con razón, razón, las evita evitacélulas las las pérdidas pérdidas de Langerhans internas. internas. y los linfocitos Tmatoria matoriaepidermotrópicos, aguda. aguda. dermo-epidérmica se observa en el segundo mes y los hemidesmosomas II Termorregulación.Termorregulación.como en la producciónMedianteMediante los losde fenómenos fenómenos citocinas. de de Losvasodila- vasodila- histiocitosII Producción Produccióndérmicos detambiénde vitaminavitamina D.D.enLaLa pielelpiel tercero. eses elel únicoúnico órganoórgano tacióntación y y vasoconstricción vasoconstricción en en los los plexos plexos vasculares vasculares cutá- cutá- donde,donde, enen condicionescondiciones fisiológicasfisiológicas ee inducidainducida porpor lala radia-radia- neosneosintervienen se se aumenta aumenta en o o reduce reducela función la la temperatura temperatura defensiva de de la lacutánea. piel piel y, y, en en ciónción UVB, UVB, se se realiza realiza la la transformación transformaciónAl completacompletamismo deltiempodel 7-dehi-7-dehi- que del estrato germinativo surgen las células basales, situaciones de calor exterior extremo, la secreción sudoral drocolesterol en calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D ). El situaciones Los péptidos de calor exterior antimicrobianos extremo, la secreción son un sudoral grupo de péptidosdrocolesterol presentes en calcitriol en (1,25-dihidroxivitaminase pueden observar D33). Ellos dos gérmenes epiteliales. ecrinaecrinala superficie refresca refresca la la superficie superficieepidérmica cutánea. cutánea. que actúan como antibióticoscalcitriolcalcitriol naturales regularegula tambiéntambién y par- elel crecimientocrecimiento yy lala diferenciacióndiferenciación II Sensación.Sensación.Tacto,Tacto, presión, presión, vibración, vibración, temperatura, temperatura, dolor dolor dede loslos queratinocitos,queratinocitos, porpor lolo queque sese hanhan introducidointroducido loslos yyticipan prurito prurito son sonen captadosloscaptados procesos por por receptores receptores celulares sensoriales sensoriales de la defensa libres libres inmuneanálogosanálogos y la dedereparación lala vitaminavitamina D D enen lala terapéuticaterapéuticaEl germen dede laslas epitelialderma-derma- primario surge como pregermen o y/oy/otisular. corpúsculos corpúsculos Hay sensoriales dossensoriales grupos que que principales, los los transmiten transmiten al lasal cerebro cerebro catelicidinastosistosis y las hiperproliferativas. hiperproliferativas. defensinas a porpor los los cordones cordones medulares medulares dorsales. dorsales. II Excreción.Excreción.HayHay queque comentarcomentar quequegermen aa travéstravés dedepiloso lala pielpiel se seprimitivo en el tercer mes, constituido II Secreción.Secreción.y b. NormalmenteLasLas glándulas glándulas sede de secreciónproducen secreción pueden pueden pequeñas ser ser ecrinas ecrinas cantidadeseliminaneliminan de estos muymuy péptidos pocaspocas sustanciassustancias aunque,aunque,únicamente enen determinadasdeterminadas por una concentración nuclear en la capa (ec(ecantimicrobianos = = fuera; fuera; crinia crinia = = secreción), secreción), en la epidermis, como como sucede sucede acumulándose con con las las sud- sud- alrededorsituacionessituaciones de patológicas,patológicas,los folícu- alal producirseproducirse grandesgrandes cantidadescantidades oríparasoríparas ecrinas, ecrinas, y y en en este este mismo mismo orden orden podríamos podríamos consi- consi- dede capa capa córnea, córnea, sese puedenpueden perderperder basal. elementoselementos Rápidamente constitutivosconstitutivos las células basales se alargan y derarderarlos pilososla la citocrínia citocrínia y las melánica melánica glándulas desde desde sudoríparasel el melanocito; melanocito; apocrina ecrinas,apocrina dondedeldel la epitelio, epitelio,función especialmenteespecialmente barrera azufreazufre penetran yy proteínas.proteínas. EnEn en lala excre- excre-la dermis, formando el germen piloso, bajo (apo(apoestá = = ausentefuera; fuera; secreción secreción o disminuida; de de la la parte parte superior superiorcuando de de existe la la célula), célula), una infecciónciónción cutáneacutánea o una tambiéntambién herida, debemosdebemos considerarconsiderar lala perspiratioperspiratio propiapropia de de las las sudoríparas sudoríparas apocrinas apocrinas y y glándula glándula mamaria; mamaria; y y insensibilis,insensibilis,queque eses lala pérdidapérdida dede aguaaguael cual diariadiaria asea travéstravés acumulan dede lala numerosos núcleos mesodérmicos holocrinasholocrinaslos queratinocitos (secreción (secreción de de incrementan la la totalidad totalidad celular), celular), rápidamente representa- representa- su producción,superficiesuperficie cutánea,reclutandocutánea, sinsin relaciónrelación concon lala secreciónsecreción ecrina,ecrina, yy dasdas por por las las glándulas glándulas sebáceas sebáceas y y el el propio propio epitelio epitelio epidér- epidér- queque parapara unun varónvarón dede 7070 kg,kg, quequeque sese corresponderíacorrespondería formarán concon la futura papila. Las células basales se a los neutrófilos como parte de la respuesta inflamatoria aguda. 2 mico.mico. unauna superficie superficie dede 1,801,80 mm2,, eses dede unosunosvan 350350 multiplicando ml.ml. y penetrando de forma oblicua en la I•I FunciónFunciónProducción inmunológica. inmunológica. de vitaminaSeSe ha ha demostrado demostrado D. La que que piel los los que- esque- el único órgano donde, en dermis, empujando al conjunto de núcleos ratinocitosratinocitoscondiciones intervienenintervienen fisiológicas dede formaforma e inducida activaactiva enen elelpor sistemasistema la radiación UVB, se realiza la inmuneinmune cutáneo cutáneo o o SALT SALT (tejido (tejido linfoide linfoide asociado asociado a a la la piel), piel), EMBRIOLOGÍAEMBRIOLOGÍA DEDE LALA PIELPIELmesodérmicos a los que va englobando poco a poco en tantotantotransformación en en las las interacciones interacciones completa celulares celulares del con con 7-dehidrocolesterollas las células células de de Lan- Lan- en calcitriol (1,25-di- gerhansgerhans y y los los linfocitos linfocitos T T epidermotrópicos epidermotrópicos comocomo enen lala su parte distal: es la etapa de clava pilosa. Al final de hidroxivitamina D3). El calcitriol regula también el crecimiento y la producciónproducción de de citocinas. citocinas. Los Los histiocitos histiocitos dérmicos dérmicos también también LaLa epidermis,epidermis, mucosasmucosas yy anejosanejos epidérmicosepidérmicoseste proceso procedenproceden se deldel observan dos protuberancias en la pared intervienenintervienendiferenciación en en la la función función de los defensiva defensiva queratinocitos, cutánea. cutánea. por lo que seectodermo,ectodermo, han introducido mientrasmientras queque los dermis dermis ee hipodermishipodermis deldel meso-meso- análogos de la vitamina D en la terapéutica de las dermatosis hiper- folicular: la superior, que es el esbozo de la glándula proliferativas. sebácea, y la inferior, llamado «bulge» o • Excreción. Hay que comentar que a través de la piel se eliminan muy «protuberancia», zona donde se insertará el músculo pocas sustancias aunque, en determinadas situaciones patológicas, al erector. Se ha demostrado que en la protuberancia se producirse grandes cantidades de capa córnea, se pueden perder ele- encuentran células matriciales capaces de iniciar el mentos constitutivos del epitelio, especialmente azufre y proteínas. En anagen folicular estimulando las células de la papila la excreción cutánea también debemos considerar la perspiratio insensi- dérmica. bilis, que es la pérdida de agua diaria a través de la superficie cutánea, sin relación con la secreción ecrina, y que para un varón de 70 kg, que Dos meses después, por encima de la glándula sebácea, brota un nue- se correspondería con una superficie de 1,80 m2, es de unos 350 ml. vo engrosamiento, en el que se forma la glándula sudorípara apocrina. Posteriormente, en la etapa de diferenciación, parten desde la epidermis células para formar el canal del pelo y otras exteriores que dan lugar a la EMBRIOLOGÍA DE LA PIEL vaina epitelial externa y en la porción distal o bulbo piloso, que ya engloba las células de la papila, se forma la matriz, cuyas células se multiplican, La epidermis, mucosas y anejos epidérmicos proceden del ectodermo, dando lugar al pelo y vaina epitelial interna. mientras que dermis e hipodermis del mesodermo. Aproximadamente en Desde aproximadamente el tercer mes de vida intrauterino, las células la tercera semana, el embrión está cubierto de una fina membrana uni- matriciales que se encuentran en el abultamiento superior del folículo celular que, a partir de la quinta o sexta, se divide en dos: una superficial, dan lugar a la glándula sebácea. Entre el quinto y sexto mes prolifera el o peridermo, y otra profunda, o estrato germinativo. Ya en el tercer mes abultamiento superior, o de la glándula sudorípara apocrina, en forma

5 Manual de dermatología. Sección I: Temas generales

de cordón sólido, que avanza hasta un nivel bastante profundo, donde las células se separan y determinan la luz glandular. Tabla II. Estructura de la epidermis El otro germen epitelial es el de las glándulas sudoríparas ecrinas, que profundiza en la dermis desde el tercer o cuarto mes, diferenciándose Estructura de la epidermis paulatinamente glomérulo secretor y conducto excretor, que se canaliza Capa córnea Estrato córneo hacia el octavo mes, adoptando en ese momento el aspecto que poseen Epidermis metabólicamente en el adulto. Estrato lúcido Estrato precórneo muerta La formación de la uña comienza a las siete semanas con un cúmu- Capa granulosa lo de células muy activas, con abundantes mitosis y daño celular seguido de necrosis en el dorso del tercio distal de los dedos. La apoptosis de esas Capa espinosa Cuerpo mucoso Epidermis metabólicamente viva células epidérmicas permite una invaginación epidérmica cuyo resultado Capa basal de Malphigio final es la formación de un surco transversal, que se convertirá en el pliegue proximal de la uña. A las 12 semanas, están formados los pliegues ungueales proximales y laterales. El pliegue transversal distal, correspondiente al hiponiquio, se encuentra completamente queratinizado a los tres meses y medio. La producción de la lámina ungueal empieza a partir de las células de la Células queratinizadas Envoltura celular matriz, siendo su presencia visible desde el quinto mes de vida intrauterina. Los melanocitos, que se encuentran entre las células de la capa basal Secreción de un cuerpo lamelar

epidérmica y en los gérmenes epiteliales primarios, proceden de la cresta Cuerpos lamelares neural y, vía mesenquima y estructuras nerviosas, se trasladan a su situa- Célula granulosa Gránulos de queratohialina ción cutánea (además del tracto uveal, leptomeninges y oído interno), donde ya se observan en el tercer mes. Tonofilamentos Las células de Langerhans se comprueban en la capa espinosa desde Aparato de Golgi

la decimocuarta semana, mientras que las células de Merkel aparecen en Cuerpos lamelares piel y mucosas sobre la semana 16. Célula espinosa La dermis deriva del mesodermo, donde en el segundo mes, se obser- REr van muchas células mesenquimatosas primitivas, y en el tercero, fibroblas- Mitocondria

tos y fibras colágenas. Las fibras elásticas surgen en el quinto mes. Tonofilamentos Los adipocitos, células específicas de la hipodermis, también proceden Célula basal Ribosomas de las células mesenquimales primitivas y pueden observarse a partir del cuarto mes. Lámina basal La red vascular comienza a formarse a partir del tercer mes y la nerviosa desde la quinta semana. Las estructuras vasculares cutáneas proce- Figura 6. Esquema de la diferenciación de los queratinocitos. dentes de la mesenquima comienzan a diferenciarse en cúmulos de an- gioblastos que se canalizan y constituyen los capilares sanguíneos. Desde ellos, proceden las porciones arterial y venosa. Langerhans, que son células dendríticas inmunocompetentes, y las células de Merkel, que son células neurosecretoras. En la superficie inferior de la epidermis se encuentran unas prolonga- ESTRUCTURA DE LA EPIDERMIS ciones digitiformes denominadas «crestas interpapilares» que se introdu- (TABLA II) cen entre las «papilas dérmicas» que son proyecciones verticales cónicas de la dermis. La unión de ambas estructuras permite un incremento de La epidermis es un estrato celular compacto que mide 120-200 micras, la superficie de contacto entre la epidermis y la dermis proporcionando con diferencias regionales según función a desarrollar. una mayor adhesión entre estas dos capas de la piel.

Sus células principales, representando más del 95% Queratinocitos del total, son los queratinocitos, los cuales por Los queratinocitos que se encuentran en la capa basal forman una sola sucesiva multiplicación y diferenciación, van hilera celular y son de forma cuboidea, poseyendo un gran núcleo oval, ascendiendo desde la capa basal o germinativa hasta donde destaca una gran cantidad de cromatina y uno o dos nucleolos la superficie cutánea constituyéndose, durante este esféricos, lejanos de la membrana celular, y un gran citoplasma con mito- tránsito, las otras cuatro capas: espinosa, granulosa, condrias, complejos de Golgi, ribosomas, tonofibrillas y abundante retícu- lúcida y córnea (Figs. 2, 3 y 6). lo endoplásmico liso y rugoso. Rodeando toda la célula, una membrana lipoproteíca. Están unidos por desmosomas, que también se observan en Es costumbre referirse al cuerpo mucoso de Malpighio como el estrato las células de las capas superiores, donde se insertan los tonofilamentos de que comprende la capa basal y la capa espinosa, y el estrato precórneo queratina, mientras que en su base, que reposa sobre la membrana basal, al constituido por las capas granulosa y lúcida. Pero en esta definición solo se observan hemidesmosomas, que sirven de elementos de unión epi- general de la epidermis no podemos olvidar que, en realidad, se trata de dermodérmicos (Figs. 7 y 8). un sistema celular binario compuesto por queratinocitos y melanocitos, Se multiplican por mitosis siguiendo un «ritmo circadiano», aumen- aunque también se encuentran los otros dos tipos celulares, las células de tando por la noche. Conforme ascienden, las células cambian de morfo-

6 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 7

Células queratinizadas Envoltura celular

Secreción de un cuerpo lamelar Cuerpos lamelares Gránulos de Célula queratohialina Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel granulosa Tonofilamentos Aparato de Golgi Figura 7. Desmosomas. Imagen con microscopia electrónica de transmisión. Cuerpos lamelares Célula

espinosa de la piel Anatomía y fisiología REr

Unión ajustada 1.

Mitocondria Cinturón de adhesión Célula Tonofilamentos basal Ribosomas Desmosoma Lámina basal Unión de tipo hendidura

Figura 6. Esquema de la diferenciación de los queratinocitos. Integrina Selectina CAM Es costumbre referirse al cuerpo mucoso de Malpighio como el estrato que comprende la capa basal y la capa espi- Desmosomas. Imagen con microscopia electrónica de Figura 7. nosa, y el estrato precórneo al constituido por las capas gra- transmisión. nulosa y lúcida. Pero en esta definición general de la epider- Adhesión Hemi- Integrina Proteoglucano focal desmosoma de la membrana mis no podemos olvidar que, en realidad, se trata de un sistema celular binario compuesto por queratinocitos y mela- Figura 8. Esquema de las uniones de los desmosomas. logía. En la capa basalnocitos, son elongadas aunque o también columnares, se encuentran con diámetro los otros mayor dos tipos Figura 8. Esquema de las uniones de los desmosomas. perpendicular a la superficiecelulares, cutánea,las células mientrasde Langerhans, que al queascender, son células se van dendríti- cas inmunocompetentes, y las células de Merkel, que son también se observan en las células de las capas superiores, haciendo poligonales célulasy paulatinamente neurosecretoras. se aplanan hasta constituir un donde se insertan los tonofilamentos de queratina, mientras mosaico. Debido al aspectoEn laque superficie toma, inferioren mosaico, de la epidermiscon las uniones se encuentran con unas que en su base, que reposa sobre la membrana basal, sólo se desmosomas en formaprolongaciones de espículas odigitiformes «espinas», denominadas recibe desde «crestas antiguo interpapila- el Por último,observan la capahemidesmosomas, córnea esta constituida que sirven por de 15 elementosa 25 hileras de de célu- nombre de capa espinosa,res» que setiene introducen de 3 a 10 entre hileras las «papilasde células. dérmicas» que sonlas queratinizadasunión epidermodérmicos (en las palmas (Figs. y plantas 7 y 8). puede llegar a más de cien), proyecciones verticales cónicas de la dermis. La unión decarentes deSe núcleo multiplican y con escasospor mitosis desmosomas, siguiendo que un llegan«ritmo acirca- desaparecer ambas estructuras permite un incremento de la superficie de diano», aumentando por la noche. Conforme ascienden, las El proceso de queratinizacióncontacto entre la epidermisprogresiva y la dermisque van proporcionando a unaen las últimascélulas capascambian permitiendo de morfología. su descamación En la capa basal espontánea. son elonga- Esta capa sufrir los queratinocitosmayor adhesión hace entre que estas en sudos citoplasma capas de la piel. córnea daspresenta o columnares, una acentuada con diámetro hidrofilia, mayor especialmente perpendicular por a la su envol- vayan apareciendo diversas estructuras que tura lipídicasuperficie externa cutánea, compuesta mientras de que ceramidas, al ascender, esteroles se van haciendo libres y ácidos poligonales y paulatinamente se aplanan hasta constituir un corresponderán a los precursores de la queratina. Así, grasos libres. Queratinocitos mosaico. Debido al aspecto que toma, en mosaico, con las los queratinocitos muestran abundantes El tiempouniones total con desdedesmosomas que una en formacélula de germinativa espículas o «espinas»,de la capa basal «tonofibrillas» perinucleares,Los queratinocitos queque se se encuentran van haciendo en la capa más basal formancomienzarecibe a multiplicarse desde antiguo y ascenderel nombre hasta de capa eliminarse espinosa, en que la capatiene córnea evidentes en las unacapas sola más hilera altas, celular puesy son deson forma los cuboidea, poseyendoes de 52de a 375 a 10días, hileras pudiendo de células. esta tasa de epidermopoyesis variar según un gran núcleo oval, donde destaca una gran cantidad de cro-las regiones corporales. elementos inicialesmatina de y la uno queratina. o dos nucleolos Las esféricos,células máslejanos de la mem- altas de esta capabrana espinosa celular, ycontienen, un gran citoplasma además, con unasmitocondrias, com- El proceso de queratinización progresiva que van a estructuras ovalesplejos laminadas, de Golgi, ribosomas, conocidas tonofibrillas como y abundante retículoQueratinización endoplásmico liso y rugoso. Rodeando toda la célula, una sufrir los queratinocitos hace que en su citoplasma queratinosomas, membranagránulos lipoproteíca. lamelares Están o cuerpos unidos por de desmosomas,Selby- que La queratina (del griego keras = cuerno) está compuesta por una fibro- Odland, recubiertos de una membrana bicapa y que proteína formada por cadenas de aminoácidos en secuencia constante y contienen láminas paralelas orientadas según el eje dispuestos helicoidalmente, y otra proteína globulosa que envuelve a la menor del gránulo. primera. Hay dos tipos: una blanda, procedente de la epidermis, y otra dura, que se observa en pelos y uñas. Estos corpúsculos de estructura laminar contienen grandes cantidades La familia de las queratinas humanas comprende 54 miembros, 28 del de lípidos (fosfolípidos, glucolípidos y esteroles libres) y enzimas hidro- tipo I (ácidas) y 26 del tipo II (básicas). Las ácidas son de bajo peso mole- líticas, que van a intervenir en la función barrera de la capa córnea y cular (40-56 kDa) y las básicas de alto peso molecular (52-67 kDa). De los van a destruir los desmosomas, para que las células cornificadas puedan 28 miembros del tipo I, 17 son queratinas epiteliales y 11 son queratinas descamarse con facilidad. del pelo y, de las 26 queratinas del tipo II, hay 20 epiteliales y 6 pilosas. Al seguir ascendiendo, las células se hacen cada vez más aplanadas, Conforme se produce la migración de los queratinocitos en la epidermis, pierden su núcleo y muestran numerosos gránulos de queratohialina, partícu- se sintetizan queratinas de peso molecular creciente, que se agrupan for- las amorfas no recubiertas de membrana, que constituyen la matriz que mando pares constituidos por una queratina ácida y otra queratina engloba las tonofibrillas en el proceso de queratinización. básica. Los genes que codifican las queratinas de los tipos I (ácidas) y Estos gránulos son los que justifican el nombre de capa granulosa, que tipo II (básicas) se localizan, respectivamente, en los cromosomas 17 y 12. está compuesta por entre una y cuatro hileras celulares. Los cuerpos de En cuanto a su bioquímica, podemos señalar que es una escleroproteína Selby-Odland van migrando a la periferia de las células hasta descargar integrada por cadenas paralelas de polipéptidos con numerosos enlaces su contenido al espacio intercelular; los lípidos polares son remodelados perpendiculares, entre los que destacan los disulfuro (–S–S–), que pro- a lípidos neutros en el espacio extracelular, por medio de las enzimas hi- ceden de la conversión de dos moléculas de cisteína (–SH–SH–) en una drolíticas vertidas, formando una importante barrera a la permeabilidad de cistina. Estos puentes impiden el deslizamiento de unas cadenas de cutánea. polipéptidos sobre las otras, limitando la extensibilidad. Normalmente Solo en palmas y plantas puede observarse con nitidez la capa lúcida, las cadenas de polipéptidos están plegadas, formando lo que conocemos cuyas células, aplanadas y desprovistas de núcleo, forman, junto a la gra- como a-queratina, y que, cuando se distienden y llegan a una posición casi nulosa, el estrato precórneo o de transición. recta, se denomina b-queratina. Los puentes estarán a tensión en la b-que-

7 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 8

permitiendo su descamación espontánea. Esta capa córnea vayan apareciendo diversas estructuras que correspon- presenta una acentuada hidrofilia, especialmente por su derán a los precursores de la queratina. Así, los quera- envoltura lipídica externa compuesta de ceramidas, esteroles tinocitos muestran abundantes «tonofibrillas» perinu- libres y ácidos grasos libres. cleares, que se van haciendo más evidentes en las capas El tiempo total desde que una célula germinativa de la más altas, pues son los elementos iniciales de la quera- capa basal comienza a multiplicarse y ascender hasta eliminarse en la capa córnea es de 52 a 75 días, pudiendo esta tasa tina. Las células más altas de esta capa espinosa contie- de epidermopoyesis variar según las regiones corporales. nen, además, unas estructuras ovales laminadas, conocidas como queratinosomas, gránulos lamelares o Temas generales Temas cuerpos de Selby-Odland, recubiertos de una mem- Queratinización brana bicapa y que contienen láminas paralelas orientadas según el eje menor del gránulo. La queratina (del griego keras = cuerno) está compuesta por una fibroproteína formada por cadenas de aminoácidos en secuencia constante y dispuestos helicoidalmente, y otra pro- Estos corpúsculos de estructura laminar contienen gran- teína globulosa que envuelve a la primera. Hay dos tipos: una des cantidades de lípidos (fosfolípidos, glicolípidos y estero- blanda, procedente de la epidermis, y otra dura, que se les libres) y enzimas hidrolíticas, que van a intervenir en la observa en pelos y uñas. función barrera de la capa córnea y van a destruir los desmosomas, para que las células cornificadas puedan descamarse con facilidad. La familia de las queratinas humanas comprende 54 Al seguir ascendiendo, las células se hacen cada vez más aplanadas, pierden su núcleo y muestran numerosos gránu- miembros, 28 del tipo I (ácidas) y 26 del tipo II (bási- los de queratohialina, partículas amorfas no recubiertas de cas). Las ácidas son de bajo peso molecular (40-56 kDa) membrana, que constituyen la matriz que engloba las tonofi- y las básicas de alto peso molecular (52-67 kDa). De los brillas en el proceso de queratinización. Estos gránulos son 28 miembros del tipo I, 17 son queratinas epiteliales y los que justifican el nombre de capa granulosa, que está com- 11 son queratinas del pelo y, de las 26 queratinas del puesta por entre una y cuatro hileras celulares. Los cuerpos tipo II, hay 20 epiteliales y 6 pilosas. Conforme se pro- de Selby-Odland van migrando a la periferia de las células hasta descargar su contenido al espacio intercelular; los lípi- duce la migración de los queratinocitos en la epidermis, dos polares son remodelados a lípidos neutros en el espacio se sintetizan queratinas de peso molecular creciente, que extracelular, por medio de las enzimas hidrolíticas vertidas, se agrupan formando pares constituidos por una quera- formando una importante barrera a la permeabilidad cutánea. tina ácida y otra queratina básica. Los genes que codifi- Sólo en palmas y plantas puede observarse con nitidez la can las queratinas de los tipos I (ácidas) y tipo II (bási- capa lúcida, cuyas células, aplanadas y desprovistas de 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxdcas) se localizan, 3/12/09 respectivamente, 11:31 Página en los9 cromosomas núcleo, forman, junto a la granulosa, el estrato precórneo o de transición. 17 y 12. Por último, la capa córnea esta constituida por 15 a 25 anual de dermatología hileras de células queratinizadasM (en las palmas y plantas . Sección I: Temas generales puede llegar a más de cien), carentes de núcleo y con escasos En cuanto a su bioquímica, podemos señalar que es una desmosoma, que llegan a desaparecer en las últimas capas escleroproteína integrada por cadenas paralelas de polipépti- 9 Microfilamentos Filamentos intermedios dos con numerosos enlaces perpendiculares, entre los que destacan los disulfuro (–S–S–), que proceden de la conversión de dos moléculas de cisteína (–SH–SH–) en una de cistina. Paso V (SC) Estos puentes impiden el deslizamiento de unas cadenas de Actinapolipéptidos sobre las otras, limitando la extensibilidad. Nor- α-tubulina malmenteQueratina las cadenas de polipéptidos están plegadas, for- β-tubulina Paso IV (T) mando lo que conocemos como α-queratina, y que, cuando se distienden y llegan a una posición casi recta, se denomina β-queratina. Los puentes estarán a tensión en la β-queratina por lo que, pasado el efecto de la distensión, volverán la queratina a su posición primitiva. A una situación de beta-quera- Microtúbulostina se llega cuando la epidermis o capa córnea es calentada con agua a 85 ºC. Paso III (SS, SG) Figura 9. Esquema de la estructuraRespecto proteica de a la su queratina. morfología, los gránulos de queratohialina Figura 9. Esquema de la estructuraintracitoplasmáticos, proteica de quela queratina. son electrón-densos y tienen una morfología irregular, son muy evidentes en el estrato granuloso. Hay dos tipos de gránulos, los PF y los L. Los gránulos

PF, que son los más importantes, contienen la profilagrina de la piel Anatomía y fisiología ratina por lo que, pasado queel efecto posteriormente de la distensión, se desfosforiliza volverán lapara queratina formar filagrina, que es una proteína rica en histidina y responsable de la a su posición primitiva. A una situación de b-queratina se llega cuando la Paso II (SS, SG) 1. epidermis o capa córnea esagregación calentada de con los aguafilamentos a 85 ºC.intermedios de queratina. Los gránulos L contienen un segundo polipéptido denominado Respecto a su morfología,loricrina los gránulosque contribuye de queratohialina a la formación intracitoplasmá de la barrera- intraci- ticos, que son electrón-densostoplasmática y tienen estableuna morfología e insoluble irregular, conocida son como muy «envoltura evidentes en el estrato granuloso.cornificada». Hay dosLos tiposqueratinocitos de gránulos, de lalos capa PF ycórnea los L. o corneo- Paso I (SB, SS, SG) Los gránulos PF, que son loscitos másson importantes, anucleados, contienenestán totalmente la profilagrina queratinizados, que con pérdida de las organelas citoplasmáticas, ribosomas y otros posteriormente se desfosforilizacomponentes para formar por hidrólisis filagrina, enzimáticaque es una fundamentalmente proteína rica en histidina y responsablede origen de la lisosómico, agregación y dese disponenlos filamentos agrupados inter- en forma medios de queratina. Loscompacta, gránulos L«en contienen cesta de mimbre» un segundo o laminados. polipéptido Los corneoci- denominado loricrina que contribuyetos son aplanados a la formación y están totalmente de la barrera repletos intraci de -queratina, Figura 10. Estructura de la queratina en las diferentes capas de la unidos entre ellos por desmosomas. Esta queratina parece epidermis. toplasmática estable e insolubledisponerse conocida en bandas, como «envolturamás que al azar,cornificada». siendo la filagrina la Los queratinocitos de laresponsable capa córnea de oesta corneocitos agregación son anucleados,de los filamentos están de quera-Figura 10. Estructura de la queratina en las diferentes capas de la tina (Figs. 9 y 10). totalmente queratinizados, con pérdida de las organelas citoplasmáticas, ri- epidermis. bosomas y otros componentesAdemás, por hidrólisis los corneocitos enzimática están fundamentalmente protegidos por una envol- ácidos grasos libres, que derivan de fosfolípidos y ceramidas, tura proteica interna insoluble o envoltura cornificada, que que provienen de glicoesfingolípidos y esfingomielina. Tam- de origen lisosómico, y se disponenestá situada agrupados en la superficie en forma interna compacta, de la membrana «en ces- plasmá- bién hay ácidos grasos libres de cadena larga, colesterol y ta de mimbre» o laminados.tica, Los quecorneocitos se engruesa son aplanados por el depósito y están de totalmente un material denso.Los corneocitoscolesterol-sulfato, que se querompen son muy liberan hidrofílicos grasas, y, hidratos por tanto, de son carbono, repletos de queratina, unidosEstá entre compuesta ellos por por desmosomas. distintas proteínas, Esta queratina como pa involucrina- aminoácidos,, responsables ácido úrico, de la ureahidratación y minerales de la capa y, por córnea, tanto, además presentan de una rece disponerse en bandas, loricrinamás que, alelafina azar, ,siendo cornifina la filagrina, queratolinina la responsable, envoplaquina secrecióny laholocrina. cohesión celular.Hay que Los destacar triglicéridos de modo y ácidos especial grasos lasinsatura- primeras, ya periplaquina, unidas por puentes disulfuro y del isodipép- dos, tipo oleico y linoleico, detectados en la capa córnea pare- de esta agregación de los filamentostido glutamil-lisil de queratina y catalizadas (Figs. 9 pory 10). transglutaminasas,que que la pielcen es provenirun tejido de sintetizador la grasa sebácea de lípidos. y de Estala contaminación «excreción lipídica Además, los corneocitosson están enzimas protegidos calcio-dependientes. por una envoltura Su fijación proteica a los filamentos epitelial» ambiental.forma parte del manto cutáneo ácido lipídico y está constituida por interna insoluble o envolturaintermedios cornificada de, quequeratina está situadale proporciona en la superficiegran estabilidad. ácidos La grasos libres, que derivan de fosfolípidos y ceramidas, que provie- interna de la membrana plasmática,loricrina parece que ser se elengruesa principal por componente el depósito de de esta envol-nen de glucoesfingolípidos y esfingomielina. También hay ácidos grasos tura celular cornificada, que interviene en las funciones Uniones intercelulares un material denso. barrera y de permeabilidad de la capa córnea. Y como anteslibres de cadena larga, colesterol y colesterol-sulfato, que son muy hidro- señalamos, hay otra envoltura externa lipídica, compuestafílicos y, porExisten tanto, varios son tiposresponsables de uniones de celulares la hidratación entre los de queratino- la capa córnea, por hidroxi-ceramidas y ácidos grasos libres, colesterol y citos adyacentes, que son las responsables de las interaccio- Está compuesta por distintas proteínas, como además de la cohesión celular. Los triglicéridos y ácidos grasos insatura- ésteres de colesterol, que se liga a la involucrina en la partedos, tipo oleicones mecánicas y linoleico, y bioquímicas detectados existentes en la capa entre córnea ellos. parecen Podemos provenir involucrina, loricrina,proteica elafina, de la envoltura,cornifina, que queratolinina, interviene en la cohesión entre referirnos a los desmosomas, las uniones adherentes, las de la grasa sebácea y de la contaminación ambiental. envoplaquina y periplaquina,los corneocitos. unidas por puentes uniones tipo hendidura (gap) y las uniones ajustadas. Los corneocitos que se rompen liberan grasas, hidratos de Los desmosomas son los principales complejos de adhe- disulfuro y del isodipéptidocarbono, aminoácidos, glutamil-lisil ácido yúrico, catalizadas urea y minerales y, por sión en la epidermis, anclando los filamentos intermedios de por transglutaminasas,tanto, quepresentan son unaenzimas secreción calcio- holocrina. Hay que destacarUnionesqueratina intercelulares a la membrana celular y permitiendo a las células dependientes. de modo especial las primeras, ya que la piel es un tejido sin- resistir a los traumatismos. Al microscopio óptico se obser- tetizador de lípidos. Esta «excreción lipídica epitelial» formaExistenvan varios como tipos puentes de unioneso espinas, celulares lo que da entre nombre los aqueratinocitos la capa y a ad- parte del manto cutáneo ácido lipídico y está constituidayacentes, por losque tumores son las derivados, responsables carcinomas de las interaccionesespinocelulares. mecánicas y bio- Su fijación a los filamentos intermedios de queratina le proporciona químicas existentes entre ellos. Podemos referirnos a los desmosomas, gran estabilidad. La loricrina parece ser el principal componente de esta las uniones adherentes, las uniones tipo hendidura (gap) y las uniones envoltura celular cornificada, que interviene en las funciones barrera y ajustadas. de permeabilidad de la capa córnea. Y como antes señalamos, hay otra Los desmosomas son los principales complejos de adhesión en la epider- envoltura externa lipídica, compuesta por hidroxi-ceramidas y ácidos grasos mis, anclando los filamentos intermedios de queratina a la membrana ce- libres, colesterol y ésteres de colesterol, que se liga a la involucrina en la lular y permitiendo a las células resistir a los traumatismos. Al microscopio parte proteica de la envoltura, que interviene en la cohesión entre los óptico se observan como puentes o espinas, lo que da nombre a la capa y corneocitos. a los tumores derivados, carcinomas espinocelulares.

8 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 10

Los desmosomas forman una unión simétrica, tienen un diámetro de 0,1-0,5 nm y están formados por unos Unión ajustada Transmembrana: ocludina, claudina componentes transmembrana y otros de la propia placa Placa: ZO, cingulina, simplequina, 7H6 electrón-densa, con un espacio intercelular central (Figs. Conectada al citoesqueleto de actina 7, 8 y 11). Los componentes transmembrana son unas Unión adherente Transmembrana: cadherinas E y P glicoproteínas, familias de las cadherinas, formando aso- Placa: cateninas a y b, placoglobina ciaciones heterófilas de desmogleínas y de desmocoli- Conectada al citoesqueleto de actina Desmosoma

Temas generales Temas nas; hay tres desmogleínas (desmogleínas 1-3) y otras Transmembrana: desmocolinas, desmogleinas tres desmocolinas (desmocolinas 1-3), y los de la placa Placa: desmoplaquinas, placoglobina son otras tres proteínas (desmoplaquina, placoglobina Conectados al citoesqueleto intermedio y placofilina), que son las que fijan las cadherinas a los Unión de tipo hendidura tonofilamentos de queratina, que se disponen perpen- Transmembrana: conexón (6 conexinas) 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 10 dicularmente a ella (Fig. 12).

Membrana basal Las uniones adherentes son estructuras transmembrana elec- Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel trón-densas compuestas por cadherina E, la cual forma interac- Hemidesmosoma ¿Adhesión focal? ciones calcio-dependientes con la cadherina E de la célula adya- 10 cente. Estas interacciones se conexionan con la membrana Figura 11. Diferentes proteínas que constituyen las uniones celula- plasmática por medio de una red de proteínas adhesivas que res en la epidermis. incluyen α-catenina, β-catenina y p120ctn. Las uniones tipo hendidura (gap) son un grupo de canales Los desmosomas forman una unión simétrica, tienen intercelulares conocidos como conexones, que forman cone- un diámetro de 0,1-0,5 nm y están formados por unos Unión ajustada xiones entreTransmembrana: los citoplasmas ocludina, de claudina los queratinocitos adyacen- componentes transmembrana y otros de la propia placa tes. Los Placa:conexones ZO, cingulina,se originansimplequina, en 7H6 el aparato de Golgi electrón-densa, con un espacio intercelular central (Figs. medianteConectada el ensamblaje al citoesqueleto de seis de subunidades actina de conexinas, 7, 8 y 11). Los componentes transmembrana son unas sintetizadasUnión adherente en el retículo endoplásmica, siendo después transportadosTransmembrana: a la membrana cadherinas plasmática, E y P donde se agregan glicoproteínas, familias de las cadherinas, formando aso- con otrosPlaca: conexones cateninas y, aen y b,combinación placoglobina con los agregados del Conectada al citoesqueleto de actina ciaciones heterófilas de desmogleínas y de desmocoli- queratinocito adyacente, forman la unión gap. La función de Desmosoma Temas generales Temas nas; hay tres desmogleínas (desmogleínas 1-3) y otras estas uniones tipo hendidura es la transferencia de moléculas Transmembrana: desmocolinas, desmogleinas tres desmocolinas (desmocolinas 1-3), y los de la placa de bajo pesoPlaca: molecular desmoplaquinas, (< 1000 placoglobina Da) y de intercambio de iones son otras tres proteínas (desmoplaquina, placoglobina entre célulasConectados vecinas. al citoesqueleto intermedio Las uniones ajustadas están compuestas de moléculas y placofilina), que son las que fijan las cadherinas a los Unión de tipo hendidura Desmocolina transmembranaTransmembrana: e intracelulares, conexón (6 conexinas)como la ocludina y las clau- tonofilamentos de queratina, que se disponen perpen- dinas. Tienen como función la de controlar la permeabilidad Desmogleína dicularmente a ella (Fig. 12). epidérmica y la de mantener la polaridad celular. Placoglobina Placofilina Desmoplaquina Membrana basalEpidermopoyesis Las uniones adherentes son estructuras transmembrana elec- Figura 12. Componentes de los desmosomas. trón-densas compuestas por cadherina E, la cual forma interac- En la cinéticaHemidesmosoma celular de la epidermis, ¿Adhesión focal?el concepto más impor-Figura 12. Componentes de los desmosomas. ciones calcio-dependientes con la cadherina E de la célula adya- tante es el tiempo de regeneración celular (turnover time), cente. Estas interacciones se conexionan con la membrana Figura 11. Diferentesque define proteínas el tiempo que constituyen medio de las una uniones población celula- celular para La capa basal tiene una serie de controles estimuladores res en la epidermis. plasmática por medio de una red de proteínas adhesivas queFigura 11. Diferentesreproducirse proteínas que a síconstituyen misma; es las decir, uniones el intervalo celulares entre en dosla mito- y/o inhibidores que permiten, en determinadas circunstan- incluyen α-catenina, β-catenina y p120ctn. epidermis. sis sucesivas de las células germinativas epidérmicas. Epidermopoyesiscias, producir más o menos células. Las uniones tipo hendidura (gap) son un grupo de canales Aunque turnover time también se emplea para definir el intercelulares conocidos como conexones, que forman cone- paso de una célula desde el estrato germinativo a la capa cór- En laFactores cinética celular estimuladores de la epidermis, el concepto más importante es el xiones entre los citoplasmas de los queratinocitos adyacen- nea epitelial, nos parece más lógico emplear el término tes. Los conexones se originan en el aparato de Golgi tiempo de tránsito para denominar este periodo. Ya hemostiempo deI regeneraciónFamilia del Factor celular de (turnover crecimiento time), que epidérmico define el tiempo(EGF, medio mediante el ensamblaje de seis subunidades de conexinas, Los desmosomasindicado forman que esuna de unión52 a 75 simétrica,días; sin embargo, tienen un unepitelio pso-de una población«Epidermal celular Growth para Factor» reproducirse). El EGF ahumano sí misma; es un es polipép-decir, el inter- sintetizadas en el retículo endoplásmica, siendo después diámetro de 0,1-0,5riásico nm sólo y necesitaestán formadosde 8 a 10 días. por El hechounos de que el tamañovalo entre dostido mitosis que estimula sucesivas la proliferación de las células y germinativasdiferenciación epidérmicas. celular transportados a la membrana plasmática, donde se agregan componentes transmembranade la epidermis permanezca y otros de constante, la propia hace placa pensar que la Aunqueen turnover un amplio time rangotambién de tejidos. se emplea Se encuentra para definir en las elglándu- paso de una con otros conexones y, en combinación con los agregados del electrón-densa, tasacon de un producción espacio celular intercelular en el estrato central germinativo está equi-célula desdelas el salivales, estrato germinativo plaquetas y aalgunas la capa glándulas córnea epitelial, del duodeno. nos parece queratinocito adyacente, forman la unión gap. La función de librada con la pérdida celular en el estrato córneo. El EGF incrementa la epidermopoyesis uniéndose a unos estas uniones tipo hendidura es la transferencia de moléculas (Figs. 7, 8 y 11). Los componentes transmembrana son más lógico emplear el término tiempo de tránsito para denominar este pe- de bajo peso molecular (< 1000 Da) y de intercambio de iones unas glucoproteínas, familias de las cadherinas, riodo. Ya hemos indicado que es de 52 a 75 días; sin embargo, un epitelio entre células vecinas. formando asociaciones heterófilas de desmogleínas y de psoriásico solo necesita de 8 a 10 días. El hecho de que el tamaño de la Las uniones ajustadas están compuestas de moléculas Desmocolina epidermis permanezca constante, hace pensar que la tasa de producción transmembrana e intracelulares, como la ocludina y las clau- desmocolinas; hay tres desmogleínas (desmogleínas 1-3) dinas. Tienen como función la de controlar la permeabilidad y otras tres desmocolinasDesmogleína (desmocolinas 1-3), y los de la celular en el estrato germinativo está equilibrada con la pérdida celular epidérmica y la de mantener la polaridad celular. placa son otrasPlacoglobina tres proteínas (desmoplaquina, en el estrato córneo. placoglobinaPlacofilina y placofilina), que son las que fijan las La capa basal tiene una serie de controles estimuladores y/o inhibido- cadherinas aDesmoplaquina los tonofilamentos de queratina, que se res que permiten, en determinadas circunstancias, producir más o menos Epidermopoyesis células. disponenFigura 12.perpendicularmenteComponentes de los desmosomas. a ella (Fig. 12). En la cinética celular de la epidermis, el concepto más impor- Factores estimuladores tante es el tiempo de regeneración celular (turnover time), que define el tiempo medio de una población celular para Las unionesLa capa adherentes basal sontiene estructuras una serie detransmembrana controles estimuladores electrón-densas • Familia del factor de crecimiento epidérmico (EGF, por las siglas reproducirse a sí misma; es decir, el intervalo entre dos mito-compuestasy/o inhibidorespor cadherina que E, lapermiten, cual forma en determinadasinteracciones calcio-dependiencircunstan- - en inglés de epidermal growth factor). El EGF humano es un polipéptido sis sucesivas de las células germinativas epidérmicas. tes con cias,la cadherina producir másE de o la menos célula células. adyacente. Estas interacciones se co que estimula la proliferación y diferenciación celular en un amplio rango Aunque turnover time también se emplea para definir nexioel nan con la membrana plasmática por medio de una red de proteínas de tejidos. Se encuentra en las glándulas salivales, plaquetas y algunas paso de una célula desde el estrato germinativo a la capa cór- Factores estimuladores nea epitelial, nos parece más lógico emplear el términoadhesivas que incluyen a-catenina, b-catenina y p120ctn. glándulas del duodeno. El EGF incrementa la epidermopoyesis unién- tiempo de tránsito para denominar este periodo. Ya hemos Las unionesI Familia tipo hendiduradel Factor (gap) de son crecimiento un grupo deepidérmico canales intercelulares(EGF, dose a unos receptores específicos de la superficie celular (EGFr) que se indicado que es de 52 a 75 días; sin embargo, un epitelio pso-conocidos como«Epidermal conexones, Growth que Factor» forman). El EGFconexiones humano entre es un lospolipép- citoplasmas detectan en la capa basal de la epidermis humana. Los queratinocitos riásico sólo necesita de 8 a 10 días. El hecho de que el tamañode los queratinocitostido que estimula adyacentes. la proliferación Los conexones y diferenciaciónse originan en celularel aparato de humanos sintetizan cuatro factores de crecimiento de la familia EGF, de la epidermis permanezca constante, hace pensar que Golgila medianteen un el amplio ensamblaje rango de tejidos.seis subunidades Se encuentra de conexinas en las glándu-, sintetizadas que son TGF-a (transforming growth factor-a), anfirregulina, HB-EGF(he - tasa de producción celular en el estrato germinativo está equi- las salivales, plaquetas y algunas glándulas del duodeno. librada con la pérdida celular en el estrato córneo. en el retículoEl EGFendoplásmico, incrementa siendo la epidermopoyesis después transportados uniéndose a laa unosmembrana parin-binding EGF) y epirregulina, los cuales estimulan su crecimiento y plasmática, donde se agregan con otros conexones y, en combinación con diferenciación por vía autocrina, uniéndose al EGFr. Aunque la gran los agregados del queratinocito adyacente, forman la unión gap. La fun- mayoría del crecimiento autocrino de los queratinocitos está mediado ción de estas uniones tipo hendidura es la transferencia de moléculas de por el EGFr, hay otras citocinas sintetizadas por estas células que tam- bajo peso molecular (< 1000 Da) y de intercambio de iones entre células bién estimulan su crecimiento, como las interleucinas 1 y 6 (IL-1, IL-6) vecinas. y el factor estimulador de colonias granulocito-macrófago (GM-CSF). Las uniones ajustadas están compuestas de moléculas transmembrana • Factor de crecimiento de queratinocitos (KGF, keratinocyte growth e intracelulares, como la ocludina y las claudinas. Tienen como función la factor). Está producido por los fibroblastos dérmicos y también estimula de controlar la permeabilidad epidérmica y la de mantener la polaridad el crecimiento queratinocítico de una forma paracrina, uniéndose al celular. receptor KGFr.

9 Manual de dermatología. Sección I: Temas generales

• Prostaglandinas. Algunos metabolitos del ácido araquidónico, lúcida, lámina densa y lámina fibroreticular. La primera, conocida como como las prostaglandinas, especialmente PGE2, elevarían el AMPc espacio intermembranoso o lámina lúcida, por ser electrón-lúcida, es paralela celular, lo que parece reafirmarse por el hecho de que PGF2 y PGE2 a la membrana citoplasmática de las células basales, mide 30 nm (10- estén aumentadas en la epidermis psoriásica. También se ha demos- 50 nm) y en ella se encuentran lamininas, fibronectina y colágeno tipo trado que HPETE y leucotrienos, productos lipooxigenasa del ácido V, que facilitan su unión a la membrana plasmática. Esta lámina lúcida araquidónico, están aumentados en la psoriasis e inducen proliferación está atravesada por unos delgados filamentos de anclaje, orientados perpen- celular epidérmica in vitro. dicularmente, que unen la membrana plasmática a la lámina densa, y • Poliaminas. Tanto putrescina como espermina y espermidina, contribuyen que constan de laminina 5 (predominantemente), laminina 6 y LAD1 a la hiperepidermopoyesis, además de incrementar la neovasculariza- (antígeno IgA lineal). La lámina densa es una capa electrón-densa que mide ción y la síntesis de proteínas de matriz extracelular en los mecanismos unos 35 nm (30-60 nm) y está compuesta por colágeno tipo IV, nidógeno, de cicatrización de heridas. Por supuesto, se encuentran elevadas en la heparán-sulfato, condroitín-sulfato y perlecan. El perlecan es el principal epidermis psoriásica. proteoglucano de la membrana basal y en ella también se han detectado otras lamininas como la 1, 2 y 10. Factores inhibidores La lámina fibroreticular, zona de debajo de la lámina densa, se conoce • Familia del factor transformador de crecimiento beta (TGF-b, también como «sublámina densa» o «región de las fibras de anclaje» y transforming growth factor-b): comprende dos polipéptidos, b-1 (TGF-b1) consta de fibrillas de anclaje, microfibrillas elásticas y placas de anclaje. y b-2 (TGF-b2), sinterizados por los queratinocitos, y que son los fac- Sus principales componentes son las fibrillas de anclaje, compuestas de colá- tores más importantes que inhiben su crecimiento, aunque estimulan geno tipo VII, que son estructuras curvadas que se insertan en la lámina los fibroblastos. densa y se extienden hasta la porción más superior de la dermis inser- • Interferón alfa (IFN-a) e interferón gamma (IFN-g): tienen tándose en unos cuerpos amorfos dérmicos denominados placas de anclaje, efectos citostáticos sobre los queratinocitos. de colágeno tipo IV. Estas fibrillas de anclaje también pueden curvarse • Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a): producido por los que- teniendo una segunda inserción en la lámina densa. Además, existen mu- ratinocitos, tiene un efecto citostático reversible sobre ellos mientras chas microfibrillas elásticas (fibras oxitalánicas) que se extienden dentro de que estimula la proliferación de fibroblastos y la síntesis de citocinas. la dermis y pueden entremezclarse con el sistema microfibrilar dérmico. • Las hormonas esteroideas, que pueden ser propias del individuo La principal microfibrilla elástica es la fibrilina. o venir del exterior, también controlarían parcialmente la epidermopoyesis. Los andrógenos estimulan las mitosis epidérmicas y los gluco- Melanocitos corticoides las inhiben. Los melanocitos son células dendríticas que proceden de los melanoblas- Unión o juntura dermoepidérmica tos, precursores derivados de la cresta neural, encargadas de sintetizar las melaninas que dan color a la piel, pelos y ojos. Se encuentran entre los La unión dermoepidérmica comprende un complejo multiproteínico queratinocitos de la capa basal, de los que se distinguen por carecer de continuo, que forma un entramado que sustenta y fija los queratinocitos desmosomas y tonofilamentos, y con los que interaccionan vía cadherinas. epidérmicos a la dermis subyacente y que regula el intercambio metabó- Tienen prolongaciones citoplasmáticas dendríticas y un amplio citoplas- lico entre las dos capas. ma claro (por condensación perinuclear), por lo que también se las conoce como «células claras de Masson» (Figs. 13 y 14). Supone la zona de anclaje entre epidermis y dermis y La migración de los melanoblastos y su diferenciación está influenciada por una serie de moléculas de señal producidas por las células vecinas. Entre está constituida por cuatro elementos ellas podemos referirnos a wnt, endotelina-3 (ET-3), las proteínas morfogé- fundamentalmente: a) tonofilamentos de queratina de nicas óseas (BMPs), el factor de crecimiento de los hepatocitos (HGF) y el las células basales, b) hemidesmosomas, c) membrana basal, y d) lámina fibroreticular.

Los hemidesmosomas se encuentran en la membrana celular y no están influenciados por la edad, sexo o región corporal. También se denominan máculas adherentes y se observan al microscopio óptico como un engrosamiento («nódulo de Bizzozero»). Desde la porción intracitoplásmatica de los hemidesmosomas, o placa interna, parten hacia el citoplasma abundantes filamentos intermedios de queratina de los pares de queratinas K5 y K14, dispuestos perpendicularmente. La placa interna contiene el antí- geno mayor del penfigoide ampolloso de 230 Kd (BP230 o BPAg1) y la plectina. Exteriormente hay una placa externa o placa densa sub-basal, que es electrón-densa y que está separada de la membrana celular por una pequeña porción electrón-lúcida. La integrina a6b4 y el antígeno me- nor del penfigoide ampolloso de 180 Kd (BP180, BPAg2 o colágeno tipo XVII) son los componentes transmembrana de los hemidesmosomas. La integrina a6b4 es el receptor de las lamininas. La membrana basal, auténtico límite entre epidermis y dermis, cuyo prin- Figura 13. Imagen histológica de los melanocitos en la capa basal de la cipal constituyente es el colágeno tipo IV. Consta de tres porciones: lámina epidermis.

10 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 12

12 Melanocitos

Los melanocitos son células dendríticas que proceden de los melanoblastos, precursores derivados de la cresta neural, encargadas de sintetizar las melaninas que dan color a la piel, pelos y ojos. Se encuentran entre los queratinocitos de la capa basal, de los que se distinguen por carecer de desmosomas y tonofilamentos, y con los que interaccionan vía cadherinas. Tienen prolongaciones citoplasmáticas dendríticas y un amplio citoplasma claro (por condensación perinuclear), por Temas generales Temas lo que también se las conoce como «células claras de Mas- son» (Figs. 13 y 14). La migración de los melanoblastos y su diferenciación está influenciada por una serie de moléculas de señal producidas Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel por las células vecinas. Entre ellas podemos referirnos a wnt, endotelina-3 (ET-3), las proteínas morfogénicas óseas (BMPs), Figura 13. Imagen histológica de los melanocitos en la capa basal el factor de crecimiento de los hepatocitos (HGF) y el factor de la epidermis. crecimiento de las células madre (SF, SCF o ligando c-Kit), que sería el principal factor que interviene en la migración de los melanoblastos a su destino final, uniéndose a su receptor C transmembrana c-Kit. Existe una relación o proporcionalidad entre queratinocitos y melanocitos, que se llama «unidad melano-epidérmica», D que se cifra en 1/36; sería el conjunto de queratinocitos que A están en conexión con cada melanocito mediante sus dendritas. En piel normal se observa una proporción de un melano- E cito por cada cinco queratinocitos basales. También se encuentran entre los queratinocitos de la capa basal de la F matriz pilosa. G

Los melanocitos pueden identificarse mediante técni- H cas de tinción argéntica, como la de Fontana-Masson, I o mediante la reacción de la DOPA (Fig. 15). Son B auténticas glándulas unicelulares, pues en su interior J presentan, además de grandes complejos de Golgi, mitocondrias y RER, unas formaciones esféricas u ovales llamadas melanosomas donde se elabora la mela- Figura 14. Esquema de la localización de los melanocitos en la capa nina, sustancia que protege a la piel de la acción lesivaFigura 14.basal Esquema de la epidermis. de la localización A, epidermis; B,de dermis; los melanocitos C, caja córnea; en D, la capa basal de la radiación ultravioleta solar. de la epidermis.capa espinosa; A. Epidermis. E, capa basal; B. Dermis.F, membrana C. basal;Capa G, córnea. dermis papilar; D. Capa H, vaso sanguíneo arterial; I, melanocito; J, fibrocito. espinosa. E. Capa basal. F. Membrana basal. G. Dermis papilar. H. Vaso sanguíneo arterial. I. Melanocito. J. Fibrocito. Figura 15. Inmunohistoquímica de los melanocitos en la capa basal con Los melanosomas son unas organelas específicas de los tinciones de plata. melanocitos, relacionadas con los lisosomas, ricas en tirosi- mas son pequeños y redondeados y su matriz glicoproteica nasa y con una estructura interna laminada en las primeras se encuentra desorganizada. fases de su formación, que deja de observarse con la acumu- La formación de los melanosomas se puede dividir en cuatro lación del pigmento melánico en los maduros. Contienenfactor pro- crecimientoestadios. Ende el las estadio células I, o madrepremelanosoma, (SF, SCF que o deriva ligando del retí-c-Kit), que sería teínas matriciales, que forman un armazón donde se depositael principalculo factor endoplásmico que interviene rugoso, elen melanosoma la migración contiene de losuna melanoblastos matriz a su La formación de los melanosomas se puede dividir en cuatro estadios. la melanina, y otras proteínas enzimáticas que regulan la sín- amorfa y con unas vesículas internas que provienen de las inva- tesis de la melanina. La tirosinasa es la enzima que iniciadestino la final,ginaciones uniéndose de la membrana,a su receptor sin depósitotransmembrana de melanina; c-Kit. en el En el estadio I, o premelanosoma, que deriva del retículo endoplásmico melanogénesis a partir de la tirosina. Existe unaestadio relación II se observa o proporcionalidad bien la matriz fibrilar enentre forma queratinocitos de filamen- y mela- rugoso, el melanosoma contiene una matriz amorfa y con unas vesículas Hay dos tipos de melanosomas, unos producen la eumela-nocitos, quetos separalelos llama «unidadlongitudinales, melano-epidérmica», existiendo depósito mínimo que se de cifra en 1/36; internas que provienen de las invaginaciones de la membrana, sin de- nina (pigmento marrón-negro) y otros la feomelanina (pig- melanina y una gran actividad de la tirosinasa. En el estadio III, mento rojo-amarillento) (Fig. 16). Los eumelanosomassería son el conjuntolos melanosomas de queratinocitos tienen ya un moderado que están depósito en conexión de melanina con cada me- pósito de melanina; en el estadio II se observa bien la matriz fibrilar en grandes y ovalados, y contienen una matriz glicoproteicalanocito mediantesobre la matriz sus fibrilardendritas. y una altaEn actividadpiel normal de la tirosinasa.se observa Por una propor- forma de filamentos paralelos longitudinales, existiendo depósito mínimo fibrilar muy bien estructurada mientras que los feomelanoso-ción de unúltimo, melanocito en el estadio por cada IV, el cincomelanosoma queratinocitos está completamente basales. También se de melanina y una gran actividad de la tirosinasa. En el estadio III, los encuentran entre los queratinocitos de la capa basal de la matriz pilosa. melanosomas tienen ya un moderado depósito de melanina sobre la matriz fibrilar y una alta actividad de la tirosinasa. Por último, en el estadio Los melanocitos pueden identificarse mediante IV, el melanosoma está completamente melanizado, con un gran depósito de melanina sobre su matriz interna, existiendo una mínima actividad técnicas de tinción argéntica, como la de Fontana- tirosinasa. Masson, o mediante la reacción de la DOPA (Fig. 15). Conforme se va depositando la melanina dentro de los melanosomas, Son auténticas glándulas unicelulares, pues en su estos van migrando por las dendritas para transferirse a los queratinocitos interior presentan, además de grandes complejos de vecinos, vía microtúbulos. En este movimiento, también intervienen otras Golgi, mitocondrias y RER, unas formaciones esféricas proteínas como la quinesina y la dineína, que actúan como motores mole- u ovales llamadas melanosomas donde se elabora la culares para el transporte anterógrado y retrógrado, respectivamente, de melanina, sustancia que protege a la piel de la acción los melanosomas por medio de los microtúbulos. La radiación ultravioleta lesiva de la radiación ultravioleta solar. estimula el transporte anterógrado al aumentar la actividad de la cinesina y disminuir la de la dineína. En las dendritas, la miosina Va interviene Los melanosomas son unas organelas específicas de los melanocitos, rela- en el proceso de transferencia captando los melanosomas maduros y for- cionadas con los lisosomas, ricas en tirosinasa y con una estructura interna mando un puente con el citoesqueleto de actina que se encuentra debajo laminada en las primeras fases de su formación, que deja de observarse con de la membrana plasmática. Esta unión con la miosina Va está mediada la acumulación del pigmento melánico en los maduros. Contienen proteínas mediante dos proteínas, la melanofilina y la Rab27a. matriciales, que forman un armazón donde se deposita la melanina, y otras Los melanosomas son transferidos posteriormente desde las dendritas de proteínas enzimáticas que regulan la síntesis de la melanina. La tirosinasa es los melanocitos hasta dentro de los queratinocitos vecinos de la epidermis. la enzima que inicia la melanogénesis a partir de la tirosina. Existen diversas posibilidades para esta transferencia melanosómica como son la exocitosis, la citofagocitosis, la fusión de membranas plasmáticas y la Hay dos tipos de melanosomas, unos producen la liberación, y posterior captación, de vesículas cargadas de melanosomas. eumelanina (pigmento marrón-negro) y otros la Los melanosomas se irán degradando por las enzimas lisosomales con- feomelanina (pigmento rojo-amarillento) (Fig. 16). Los forme el queratinocito vaya ascendiendo en la epidermis. Los melanosomas eumelanosomas son grandes y ovalados, y contienen pequeños de las pieles claras se agrupan en número de 2 a 10 dentro de los una matriz glucoproteica fibrilar muy bien lisosomas de los queratinocitos y son degradados en las porciones medias y estructurada mientras que los feomelanosomas son superiores de la capa espinosa, mientras que en las pieles oscuras, los me- pequeños y redondeados y su matriz glucoproteica se lanosomas son mas grandes y mas oscuros y se encuentran de forma individual y dispersos dentro de los lisosomas queratinocitarios, además de que encuentra desorganizada. son degradados más lentamente, pudiéndose observar en la capa córnea.

11 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 13

transferirse a los queratinocitos vecinos, vía microtúbulos. En este movimiento, también intervienen otras proteínas como la quinesina y la dineína, que actúan como motores molecula- res para el transporte anterógrado y retrógrado, respectivamente, de los melanosomas por medio de los microtúbulos. La radiación ultravioleta estimula el transporte anterógrado al aumentar la actividad de la quinesina y disminuir la de la dineína. En las dendritas, la miosina Va interviene en el proceso de transferencia captando los melanosomas maduros y formando un puente con el citoesqueleto de actina que se encuentra debajo de la membrana plasmática. Esta unión con la miosina Va está mediada mediante dos proteínas, la melanofilina y la Rab27a. Los melanosomas son transferidos posteriormente desde las dendritas de los melanocitos hasta dentro de los queratinocitos vecinos de la epidermis. Existen diversas posibilida- Figura 15. Inmunohistoquímica de los melanocitos en la capa basal des para esta transferencia melanosómica como son la exoci-

con tinciones de plata. tosis, la citofagocitosis, la fusión de membranas plasmáticas de la piel Anatomía y fisiología y la liberación, y posterior captación, de vesículas cargadas de melanosomas. 1. melanizado, con un gran depósito de melanina sobre su matriz Los melanosomas se irán degradando por las enzimas interna, existiendo una mínima actividad tirosinasa. lisosomales conforme el queratinocito vaya ascendiendo en Manual de dermatologíaConforme. Sección se va depositando I: Temas la melanina generales dentro de los la epidermis. Los melanosomas pequeños de las pieles cla- melanosomas, éstos van migrando por las dendritas para ras se agrupan en número de 2 a 10 dentro de los lisosomas

El ciclo de producción de la melanina Melanocito

Inhibidores de producción de genes retinoides Inhibidores de la activación N-acetil-glucosamina Tirosinasa Inhibidores de señal Fotoprotectores Activada por antioxidantes Glucosilación Inicio de (+azúcar) Señales síntesis • R.U.V. de genes • Irritación Transcripción del • Hormonas gen de la • Radicales tirosinasa Tirosinasa activada

Melanosomas son transportados fuera Queratinocitos de la célula a los Convierte Inhibidores de la tirosinasa queratinocitos tirosina vecinos Hidroquinona, ácido fólico, arbutina, en ácido azelaico, vitamina C

Melanina Inhibidores de la Es almacenada dentro transferencia de melanosomas de los melanosomas Niacinamida, proteínas de soja

Figura 16. Melanogénesis. Figura 16. Melanogénesis.

El número de los melanocitos es prácticamente ñen con cloruro de oro. Se localizan en las capas suprabasales epidérmicas constante en cada región anatómica, con independencia (Fig. 17), pero también pueden encontrarse en la dermis y pueden identi- de raza y sexo, pero varía según zonas corporales; así, ficarse con técnicas inmunohistoquímicas que detectan la proteína S-100, al igual que los melanocitos, HLA-DR y CD1a. Gracias a su reactividad son más abundantes en cara, especialmente en mejillas, con los anticuerpos monoclonales OKT6, se ha podido demostrar que su y en genitales, y más escasos en tronco y extremidades. número varía dependiendo de la zona observada y del individuo biopsiado, Las diferencias de pigmentación no dependen del siendo, en general, menos frecuentes en el tronco que en las extremidades. número de melanocitos, sino que se deben a la actividad Al microscopio electrónico muestran un núcleo lobulado y un cito- melanógenica del melanocito, la proporción de plasma claro donde se observan los característicos gránulos en forma melanosomas maduros y su transferencia y distribución de «raqueta de tenis», llamados de gránulos de Langerhans-Birbeck, que se dentro de los queratinocitos. originan desde la membrana celular e intervienen en el proceso de endo- citosis (Fig. 18). Estos gránulos son subsestructuras del compartimento Los melanocitos están influidos por factores endocrinos, paracrinos, reciclante endosómico donde se acumula la langerina, que es una lectina autocrinos y por la radiación ultravioleta. Existen diversas citocinas de superficie celular que tiene una especificidad de unión con la manosa. y factores de crecimiento producidos por otras células cutáneas que También pueden observarse gránulos de melanina que les han sido inyec- intervienen en la proliferación y diferenciación de los melanocitos tados, como a los queratinocitos, desde los melanocitos. epidérmicos. Unas están producidas por los queratinocitos, como endotelina-1, factor estimulador de colonias granulocito-macrófago (GM-CSF), factor estimulador de células madre (SCF), el factor de crecimiento de los fibroblastos básico (bFGF), el factor de crecimiento de los queratinocitos (KGF) o la hormona melanocito-estimulante alfa (a-MSH), y otras por los fibroblastos, como el factor de crecimiento de los hepatocitos (HGF). El receptor más importante en la regulación de la melanogénesis es el MC1R (receptor de melanocortina-1), cuya actividad se estimula por la luz ultravioleta. A este receptor se unen una serie de péptidos biológi- camente activos, derivados del precursor proteico proopiomelanocorti- na (POMC), como las hormonas melanocito-estimulantes (MSHs) y la corticotropina (ACTH). También se ha demostrado que las a-MSH y b-MSH pueden estimular la actividad de la tirosinasa directamente en el melanosoma, mediante su unión a las tetrahidrobiopterinas, que son inhibidores alostéricos de dicha enzima.

Células de Langerhans Son células dendríticas y sin desmosomas ni tonofilamentos, como los melanocitos, aunque a diferencia de estos no producen tirosinasa y se ti- Figura 17. Inmunohistoquímica de las células de Langerhans.

12 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 15

Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel

Metabolito Metabolito farmacológico

Citotoxicidad Hapteno Epidermis MHC

Metabolito Hapteno QC CL inmadura CL madura

Bioactivación Captación de antígeno Activación de la CL

Migración de la CL a Dermis Migración de los linfocitos T los ganglios linfáticos a los lugares de inflamación Anatomía y fisiología de la piel Anatomía y fisiología

CD80 1.

CD28 TCR

Proliferación del linfocito T Linfocito T

Presentación del antígeno

Figura 19. Mecanismo de actuación de las células de Langerhans. Figura 18. Corpúsculos de Birbek. Figura 19. Mecanismo de actuación de las células de Langerhans.

la epidermis. No obstante, esta Célulascitoqueratina de Merkel es característica de epitelios Hoy se consideran elementos mesenquimales que Hoy se consideran elementossimples mesenquimales no estratificados. que deri- derivan de la médula ósea con funciones similares vana losde la médula ósea Estáncon funciones en relación similares con a los nerviosSon mielínicos células que se que, encuentran al llegar en la cercacapa basal de dela laepi epider-- macrófagos (sistema mononuclear-fagocítico), tenien - mis, especialmente de los pulpejos de los dedos, en las muco- macrófagos (sistema mononuclear-fagocítico), teniendo dermis, pierden su vaina mielínica,sas oral continuando y labial y en la vainacomo epitelial axones externa amielínicos de los folículos do a los monocitos sanguíneos como paso intermedio, pilosos (Fig. 20). Presentan características neuroendocrinas y a los monocitos sanguíneos como paso intermedio,y quey actuarían comoque presentadores terminan derealizando antígenos y una típicaepiteliales. sinapsis Lo más química probable es (Figs. que tengan 21 un y origen22). neural, que actuarían como presentadores de antígenos y activadoras de células TTodavía en las reacciones existen de hipersen- muchas dudasderivando sobre de lasus cresta funciones; neural. no obstante, pa- sibilidad demorada, migrando desde la epidermis a los Muestran un núcleo multilobulado y un gran citoplasma activadoras de células T en las reacciones de ganglios linfáticos regionalesrece claro (Fig. que 19). actuaríanLos antígenos como claro,mecanorreceptores con numerosos gránulos de esféricos adaptación electrón-densos lenta, que capturados son reconocidos por las células de Lan ger- contienen diferentes neuropéptidos, como el péptido intesti- hipersensibilidad demorada, migrando desde la estando en íntimo contacto connal las vasoactivo fibras (VIP) nerviosas o la sinaptofisina. amielínicas En su membrana forman plas-- hans al interiorizarlos y procesarlos. Entonces, la lan- epidermis a los ganglios linfáticos regionales (Fig. 19). 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxddo los «discos táctiles de la epidermis».mática 3/12/09 pueden 11:31observarseSin embargo, Página algunos 16 desmosomas,los numerosos por donde gerina rápidamente se interioriza desde la superficie se unen a los queratinocitos adyacentes. También presentan celular hasta los gránulospéptidos de Birbeck. que sintetizan y liberanfilamentos hacen intermedios pensar de que queratina, se comunican siendo muy específica con de Los antígenos capturados son reconocidos por las células de Lan otras células diferentes a las neuronasellas la citoqueratina y que 20, pueden por lo que intervenir algunos autores en piensan la que se originarían en la epidermis. No obstante, esta citoque- gerhans al interiorizarlos y procesarlos. Entonces, la langerina rápida- fisiología cutánea. ratina es característica de epitelios simples no estratificados. mente se interioriza desde la superficie celular hasta los gránulosPresentan múltiples de receptores antigénicos que son capa- Están en relación con nervios mielínicos que, al llegar ces de responder a una gran variedad de antígenos, como cerca de la epidermis, pierden su vaina mielínica, continuando Birbeck. alérgenos de contacto, microorganismos16 y antígenos tumora- como axones amielínicos que terminan realizando una típica les. Los queratinocitos producen una serie de citocinas, como sinapsis química (Figs. 21 y 22). Presentan múltiples receptores antigénicos que son capacesGM-CSF de respony TNF-α, -que influyen en la diferenciación de las célu- Todavía existen muchas dudas sobre sus funciones; no der a una gran variedad de antígenos, como alérgenos de contacto,las de Langerhans. mi- obstante, parece claro que actuarían como mecanorrecepto-Dermis croorganismos y antígenos tumorales. Los queratinocitos producen una Es la capa que sirve de sostén a la epidermis, a la que aporta serie de citocinas, como GM-CSF y TNF-a, que influyen en la diferen- sus nutrientes, y que contiene los anejos y las estructuras vas- ciación de las células de Langerhans. culonerviosas. Es una fascia superficial de tejido conjuntivo compuesta por células, fibras y sustancia fundamental, que tiene diferente textura según zonas del cuerpo y edad de la Células de Merkel persona, variando su grosor desde 1 mm en los párpados hasta los 5 mm en la espalda. Es de 15 a 40 veces más gruesa que la epidermis. Al microscopio óptico muestra claramente Son células que se encuentran en la capa basal de la epidermis, espe- generales Temas dos partes: una superior, o dermis papilar, y otra inferior, o cialmente de los pulpejos de los dedos, en las mucosas oral y labial y en la Lang dermis reticular. vaina epitelial externa de los folículos pilosos (Fig. 20). Presentan carac- terísticas neuroendocrinas y epiteliales. Lo más probable es que tengan un origen neural, derivando de la cresta neural. a) Dermis papilar. Se llama así porque está com- Muestran un núcleo multilobulado y un gran citoplasma claro, con puesta casi exclusivamente por la zona de las papi- M las dérmicas ya que llega hasta donde las crestas numerosos gránulos esféricos electrón-densos que contienen diferentes interpapilares epidérmicas penetran en la dermis. Mela neuropéptidos, como el péptido intestinal vasoactivo (VIP) o la sinaptofisi- Tiene haces de colágeno y fibras elásticas, más del- na. En su membrana plasmática pueden observarse algunos desmosomas, gados que en la dermis reticular y orientados verti- por donde se unen a los queratinocitos adyacentes. También presentan calmente al epitelio, y, sobre todo, abundante sus- Figura 20. Célula de Merkel (M). Su relación con los melanocitos filamentos intermedios de queratina, siendo muy específica de ellas la (Mela) y la de Langerhans (Lang). tancia fundamental, donde las finas fibras de citoqueratina 20, por lo que algunos autores piensan que se originarían en Figura 20. Célula de Merkel (M). Su relación con los melanocitos (Mela) y colágeno forman una red. El diámetro de las fibras la de Langerhans (Lang). de colágeno es de unos 50 nm y forman haces de unas 0,3-3 micras. En su interior está el plexo vascu lar superficial. b) Dermis reticular. Es mucho más gruesa que la papilar, ocho o nueve veces más. Las bandas colágenas son más abundantes y más gruesas, de unos 63 nm de13 diámetro, se disponen en gruesos haces horizontales al epitelio, de unas 10-40 micras, y hay mayor número de fibras elásticas, también más gruesas y paralelas a la superficie cutánea. Proporcionalmente hay menos sustancia fundamental y fibrocitos que en la dermis papilar.

A pesar de dividir la dermis en estas dos porciones, tam- bién se acepta dividirla en «superficial, media y profunda», que permite localizar mejor ciertas entidades, ya que la dermis reticular es muy grande en proporción a la papilar.

Figura 21. Inmunohistoquímica de células de Merkel en la epider- Funciones mis. Las funciones de la dermis son deducibles de lo anteriormente expuesto:

1) Protectora, ya que el tejido conjuntivo supondrá una res de adaptación lenta, estando en íntimo contacto con las segunda línea de defensa frente a traumatismos. No es fibras nerviosas amielínicas formando los «discos táctiles de casualidad que la pongamos en primer lugar ya que se la epidermis». Sin embargo, los numerosos péptidos que sin- trata de la función más importante. Cuando se aplica una tetizan y liberan hacen pensar que se comunican con otras fuerza sobre la epidermis, ésta la transmite a la dermis células diferentes a las neuronas y que pueden intervenir en superficial y el gel fluido que la compone la disipa la fisiología cutánea. haciendo que no sea fácil de romper la cohesión epidér- Manual de dermatología. Sección I: Temas generales

Tabla III. Componentes de la dermis

Componentes de la dermis

Células Fibras Sustancia fundamental • Fibrocitos • Fibras de colágeno • Agua • Histiocitos • Fibras elásticas • Electrolitos • Mastocitos • Proteínas plasmáticas • Proteoglucanos

Tiene haces de colágeno y fibras elásticas, más delgados que en la dermis reticular y orientados verticalmente al epitelio, y, sobre todo, abundante sustancia fundamental, donde las finas fibras de colágeno forman una red. El diámetro de las fibras de colágeno es de unos 50 nm y forman haces de unas 0,3-3 micras. En su interior está el 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 17 plexo vascular superficial. b) Dermis reticular. Es mucho más gruesa que la papilar, ocho o nueve veces más. Las bandas colágenas son más abundantes y más gruesas, de unos 63 nm de diámetro, se disponen en gruesos haces horizontales al Figura 21. Inmunohistoquímica de células de Merkel en la epidermis. epitelio, de unas 10-40 micras, y hay mayor número de fibras elásticas, 17 también más gruesas y paralelas a la superficie cutánea. Proporcionalmen- mica. Además, la estructura de la dermis reticular la hace te hay menos sustancia fundamental y fibrocitos que en la dermis papilar. muy resistente a los traumas. 2) De soporte, al mantener el sistema vasculonervioso y ane- Queratinocitos xial. A pesar de dividir la dermis en estas dos porciones, también se acepta 3) De almacenamiento, tanto en el sistema vascular como, a dividirla en «superficial, media y profunda», que permite localizar mejor veces, en la sustancia fundamental. ciertas entidades, ya que la dermis reticular es muy grande en proporción a la papilar. Celularidad I Fibrocitos. Proceden de unas células pluripotentes o Desmosoma primitivas del mesenquima, de las que también derivan Funciones los adipocitos hipodérmicos. Los fibrocitos son las célu- las específicas de la dermis, puesto que se encargan de Las funciones de la dermis son deducibles de lo anteriormente ex- producir los elementos del tejido conectivo dérmico, puesto: fibras y sustancia fundamental, o sus precursores, ya Gránulos densos que son el origen del tropocolágeno y de la tropoelastina. Además, son las células más numerosas del tejido de la piel Anatomía y fisiología 1) Protectora, ya que el tejido conjuntivo supondrá una segunda línea conectivo laxo. Su aspecto es fusiforme o estrellado, con núcleo grande y citoplasma amplio donde se obser- de defensa frente a traumatismos. No es casualidad que la pongamos 1. van un retículo endoplásmico y un aparato de Golgi en primer lugar ya que se trata de la función más importante. Cuando bien definidos junto con prominentes ribosomas. Estas son características de células con una activa síntesis y se aplica una fuerza sobre la epidermis, esta la transmite a la dermis secreción (Fig. 23). Terminación nerviosa superficial y el gel fluido que la compone la disipa haciendo que no I Histiocitos. Son células del sistema mononuclear fagocí- tico que se parecen mucho a los fibrocitos (núcleo grande sea fácil de romper la cohesión epidérmica. Además, la estructura de basófilo y citoplasma claro con abundantes lisosomas). Figura 22. Gráfico que representa la célula de Merkel. la dermis reticular la hace muy resistente a los traumas. Figura 22. Gráfico que representa la célula de Merkel. 2) De soporte, al mantener el sistema vasculonervioso y anexial. Dependiendo de la misión fagocitaria que efectúen, reci- inflamación tanto aguda como crónica. Su característica prin- 3) De almacenamiento, tanto en el sistema vascular como, a veces, en cipal es la presencia de abundantes granulaciones redondea- ben diferente denominación. Así, cuando estos macrófa- das citoplásmicas metacromáticas, fácilmente revelables por la sustancia fundamental. gos captan lípidos, se denominan «lipófagos», siDermis es mela- los colorantes básicos. Estos gránulos de 0,6 micras de diá- nina, «melanófagos», y si las partículas a fagocitar son metro contienen heparina, ácido hialurónico, histamina, muy grandes, se multiplican rápidamente sus núcleosEs ola capa queserotonina, sirve de bradiquinina, sostén a lacisteinil-leucotrienos epidermis, a la (anterior- que aporta sus nu- Celularidad bien se unen varios macrófagos, formando lastrientes, «células y que contienemente denominados los anejos como ySRS-A) las estructurasy otros derivados vasculonerviosas. del ácido Es gigantes de cuerpos extraños», con múltiples núcleos de araquidónico. Además, estos gránulos de los mastocitos de una fascia superficialla dermis contienende tejido triptasa conjuntivo y quimotriptasa compuesta (mastocitos-TQ) por células, fibras • Fibrocitos. Proceden de unas células pluripotentes o primitivas del disposición anárquica. Y también, en ciertas infecciones y sustancia fundamentaly se diferencian (Tabla por su aspectoIII), quede las tiene granulaciones diferente de los textura según mesenquima, de las que también derivan los adipocitos hipodérmi- (tuberculosis, lepra, leishmaniasis), los histiocitos adop- mastocitos de mucosa intestinal y pulmón, que sólo contie- tan un aspecto semejante a las células del cuerpozonas mucoso del cuerponen y triptasa edad (mastocitos-T).de la persona, Los mastocitos variando juegan su grosorun papel desde 1 mm cos. Los fibrocitos son las células específicas de la dermis, puesto que de Malpighi (núcleo voluminoso oval y citoplasmaen loseosi- párpadosprincipal hasta en los las 5 reacciones mm en de la fase espalda. inmediata, Es agudas, de 15 produ- a 40 veces más se encargan de producir los elementos del tejido conectivo dérmico, ciéndose la liberación de mediadores, como la histamina y la nófilo mal definido), por lo que se denominangruesa «células que la epidermis. Al microscopio óptico muestra claramente dos fibras y sustancia fundamental, o sus precursores, ya que son el origen epitelioides», que a su vez pueden unirse formando las serotonina, que aumentan la permeabilidad capilar y deter- partes: una superior,minan lao pápuladermis dérmica papilar, típica dey otrala urticaria. inferior, Los eicosanoi- o dermis reticular. del tropocolágeno y de la tropoelastina. Además, son las células más «células gigantes tipo Langhans», con núcleos dispuestos des, las prostaglandinas y los leucotrienos son sintetizados en herradura en la periferia del citoplasma; así constitu- después de la activación de los mastocitos, contribuyendo a numerosas del tejido conectivo laxo. Su aspecto es fusiforme o estre- yen los folículos, como el de Köster en la tuberculosis. las reacciones de fase intermedia y, posteriormente, las cito- llado, con núcleo grande y citoplasma amplio donde se observan un cinas proinflamatorias, que contribuyen a las reacciones de a) Dermis papilar.fase tardía. Se llama así porque está compuesta casi exclu- retículo endoplásmico y un aparato de Golgi bien definidos junto con I Mastocitos. Son células mononucleadas, voluminosas,sivamente de por la zona de las papilas dérmicas ya que llega hasta prominentes ribosomas. Estas son características de células con una forma variada (ovoides, poliédricas, fusiformes, estrelladas), donde las crestas interpapilares epidérmicas penetran en la dermis. activa síntesis y secreción (Fig. 23). que tienen un origen en una célula madre hematopoyética Fibras de la dermis de la médula ósea. Son más numerosos en la dermis subpapilar, en la región del plexo vascular superficial. La activación I Fibras colágenas. Son el componente estructural más de estas células induce la liberación de mediadores inflama- importante de la dermis y las que le dan la fuerza de ten- torios preformados, localizados en unos gránulos14 especiali- sión. Están producidas por los fibrocitos y se agrupan en zados, y la síntesis de novo y secreción de citocinas, quimo- gruesas bandas onduladas que, como ya indicamos, en cinas y eicosanoides, que intervienen en los procesos de dermis media y profunda se disponen paralelas a la super- 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 18

ficie cutánea, mientras que en dermis papilar son verticales. El diámetro de estas fibras de colágeno se va incre- En la dermis hay fundamentalmente colágeno tipo I mentando de forma progresiva desde la dermis superficial (75-85%), tipo III (15%) y tipo V (2-4%), aunque hasta la dermis media y la profunda. Cada fibra de colá- también existen los tipos IV, VI y VII. El colágeno tipo geno está compuesta por microfibrillas o fibrillas elemen- I es el más abundante y se encuentra organizado en tales formadas de tropocolágeno, el cual consta de tres una densa red ortogonal en la dermis reticular. La cadenas de polipéptidos enrolladas unas a las otras formando una estructura de triple hélice. Cada cadena poli- fuerza tensora de la dermis se debe principalmente a peptídica contiene grandes cantidades de hidroxiprolina, este colágeno tipo I y, proporcionalmente en menor hidroxilisina y glicina. La alineación de las moléculas a lo Temas generales Temas medida, al colágeno tipo III. Las fibras de colágeno largo de las microfibrillas se estabiliza por medio de unio- tipo III, anteriormente denominadas reticulina, se nes inter e intramoleculares. Morfométricamente se com- encuentran principalmente situadas en la dermis papi- prueba que las bandas de colágeno representan el 24% del tejido de la dermis fetal. Aumentan hasta el 60% al nacer y lar y perianexial (Fig. 23). alcanzan su máxima densidad, casi el 70%, durante la segunda década de la vida, para a partir de los 60 años Son más numerosas en la zona inmediatamente debajo de disminuir hasta valores del 40%. El número de bandas de la unión dermoepidérmica, aunque también están presen- colágeno por unidad de área disminuye inmediatamente tes en toda la dermis, en íntima relación con las fibras de después de nacer y esta disminución sigue durante el colágeno tipo I. El colágeno tipo V se encuentra localizado resto de la vida aunque es menos evidente. Por el contra- entre las células dérmicas y el resto de fibras de colágeno rio, el tamaño de las bandas de colágeno aumenta al nacer intersticiales y también alrededor de los vasos sanguí- y tiende a seguir aumentando durante el resto de la vida. neos. El colágeno se fabrica en el retículo endoplásmico rugoso Actualmente se han descrito 27 tipos de colágeno que de los fibroblastos, donde sus ribosomas, al polimerizar se dividen en diversos subgrupos. Hay cinco miembros, aminoácidos, sintetizan las cadenas del procolágeno. Tres los colágenos tipos I, II, III, V y XI, denominados colágenos de esas cadenas polipeptídicas se enrollan en forma de fibrilares, que forman triples cadenas helicoidales perfec- una triple hélice, convirtiéndose en tropocolágeno, el cual tas. Por otro lado, estaría el grupo de los colágenos atípi- se almacena en el aparato de Golgi y después se libera al cos, o no fibrilares, que son más numerosos y más diver- espacio extracelular, donde se ensambla en fibrillas ele- sos. En éstos se encuadrarían los denominados colágenos mentales que, por último, constituyen, al agruparse tam- relacionados con la membrana basal, como el tipo IV y el bién ellas, las fibras y bandas de colágeno. La hidroxilisina tipo VII, que difieren del resto por su gran tamaño y que es crucial para las uniones inter e intramoleculares de la tienen triples hélices extendidas, y el colágeno tipo XVII o fase extracelular. antígeno 2 del penfigoide ampolloso (BPAg2), los coláge- Estas bandas de colágeno mantienen la epidermis adhe- nos FACIT (colágenos tipos XII, XIV y XVI) y los colágenos rida a planos más profundos y, por tanto, son las respon- de cadena corta, como los colágenos tipos VI, VIII y X. sables de la presencia de los «surcos cutáneos» visibles en El colágeno es relativamente inerte y persiste durante la superficie externa del epitelio. Aunque los surcos se largos periodos de tiempo, pero está sometido también a observan en forma de figuras geométricas cuadrangulares una remodelación. Los mecanismos de reabsorción son en todo el cuerpo, tienen especial configuración en las pal- diferentes según los tipos de colágeno y dependen de la mas de las manos (lineales) y, sobre todo, en la yema de regulación tisular específica. Los colágenos fibrosos son los dedos, donde, al adoptar una forma de líneas concén- específicamente degradadosCapítulo por las 1. colagenasas. Anatomía Las cola-y fisiología de la piel tricas, proporcionan carácter individual a las personas; son genasas 1, 2 y 3 forman parte de las denominadas metalo- los denominados dermatoglifos, que van a formar la «hue- proteinasas de matriz, familia de más de 20 miembros lla dactilar». que, además de los colágenos, degradan proteoglicanos y otros componentes de la matriz extracelular. También existen, alprostaglandinas menos, tres inhibidores y los leucotrienos titulares de las son metalo- sintetizados después de la activa- Fibroblasto proteinasas,ción que de las los bloquean mastocitos, reversiblemente. contribuyendo a las reacciones de fase intermedia I Fibras elásticas. Aunque son escasas, tienen una importancia extrema,y, posteriormente, pues determinan las la citocinas extensibilidad proinflamatorias, y elasti- que contribuyen a las cidad cutáneas.reacciones Están constituidasde fase tardía. por un material amorfo Tropocolágeno central consistente en elastina, que es una proteína fibrosa Tropoelastina insoluble derivada de la tropoelastina, y unas microfibri- Fibrilla de colágeno (I) llas periféricas,Fibrasmás de heterogéneas, la dermis formadas por varias glicoproteínas insolubles, como las fibrilinas 1 y 2 o las Sustancia de sustento fibulinas• 1Fibras y 2. Las colágenas.propiedades de Son extensibilidad el componente y elasti- estructural más importante Fibra elástica cidad de lasde fibras la dermis elásticas y lasse debenque le al dan contenido la fuerza en elas- de tensión. Están producidas Fibrilla de colágeno (III) tina, mientras que las microfibrillas dan la estabilidad al (fibra reticular) conjunto depor cada los fibra.fibrocitos Se disponen y se agrupan orientadas en perpendi-gruesas bandas onduladas que, como Figura 23. El Fibroblasto. Sustancia que produce. cularmenteya en indicamos, el cuerpo papilar, en dermis donde media son más y delgadas,profunda se disponen paralelas a la Figura 23. El fibroblasto. Sustancia que produce. superficie cutánea, mientras que en dermis papilar son verticales. El diámetro de estas fibras de colágeno se va incrementando de forma progresiva desde la dermis superficial hasta la dermis media y la profun- • Histiocitos. Son células del sistema mononuclear fagocítico que se da. Cada fibra de colágeno está compuesta por microfibrillas o fibrillas parecen mucho a los fibrocitos (núcleo grande basófilo y citoplasma elementales formadas de tropocolágeno, el cual consta de tres cadenas claro con abundantes lisosomas). de polipéptidos enrolladas unas a las otras formando una estructura de triple hélice. Cada cadena polipeptídica contiene grandes cantidades de Dependiendo de la misión fagocitaria que efectúen, hidroxiprolina, hidroxilisina y glicina. La alineación de las moléculas a reciben diferente denominación. Así, cuando estos lo largo de las microfibrillas se estabiliza por medio de uniones inter- e macrófagos captan lípidos, se denominan «lipófagos», intramoleculares. Morfométricamente se comprueba que las bandas de si es melanina, «melanófagos», y si las partículas a colágeno representan el 24% del tejido de la dermis fetal. Aumentan fagocitar son muy grandes, se multiplican rápidamente hasta el 60% al nacer y alcanzan su máxima densidad, casi el 70%, du- sus núcleos o bien se unen varios macrófagos, rante la segunda década de la vida, para a partir de los 60 años disminuir formando las «células gigantes de cuerpos extraños», hasta valores del 40%. El número de bandas de colágeno por unidad de área disminuye inmediatamente después de nacer y esta disminución con múltiples núcleos de disposición anárquica. Y sigue durante el resto de la vida aunque es menos evidente. Por el con- también, en ciertas infecciones (tuberculosis, lepra, trario, el tamaño de las bandas de colágeno aumenta al nacer y tiende a leishmaniasis), los histiocitos adoptan un aspecto seguir aumentando durante el resto de la vida. El colágeno se fabrica en el semejante a las células del cuerpo mucoso de Malpighi retículo endoplásmico rugoso de los fibroblastos, donde sus ribosomas, (núcleo voluminoso oval y citoplasma eosinófilo mal al polimerizar aminoácidos, sintetizan las cadenas del procolágeno. Tres definido), por lo que se denominan «células de esas cadenas polipeptídicas se enrollan en forma de una triple hélice, epitelioides», que a su vez pueden unirse formando las convirtiéndose en tropocolágeno, el cual se almacena en el aparato de Golgi «células gigantes tipo Langhans», con núcleos y después se libera al espacio extracelular, donde se ensambla en fibrillas dispuestos en herradura en la periferia del citoplasma; elementales que, por último, constituyen, al agruparse también ellas, las así constituyen los folículos, como el de Köster en la fibras y bandas de colágeno. La hidroxilisina es crucial para las uniones inter- tuberculosis. e intramoleculares de la fase extracelular. Estas bandas de colágeno mantienen la epidermis adherida a planos • Mastocitos. Son células mononucleadas, voluminosas, de forma varia- más profundos y, por tanto, son las responsables de la presencia de los da (ovoides, poliédricas, fusiformes, estrelladas), que tienen un origen en «surcos cutáneos» visibles en la superficie externa del epitelio. Aunque una célula madre hematopoyética de la médula ósea. Son más numero- los surcos se observan en forma de figuras geométricas cuadrangulares sos en la dermis subpapilar, en la región del plexo vascular superficial. en todo el cuerpo, tienen especial configuración en las palmas de las La activación de estas células induce la liberación de mediadores infla- manos (lineales) y, sobre todo, en la yema de los dedos, donde, al adop- matorios preformados, localizados en unos gránulos especializados, y la tar una forma de líneas concéntricas, proporcionan carácter individual síntesis de novo y secreción de citocinas, quimocinas y eicosanoides, que a las personas; son los denominados dermatoglifos, que van a formar intervienen en los procesos de inflamación tanto aguda como crónica. la «huella dactilar». Su característica principal es la presencia de abundantes granulaciones redondeadas citoplásmicas metacromáticas, fácilmente revelables por los En la dermis hay fundamentalmente colágeno tipo I colorantes básicos. Estos gránulos de 0,6 micras de diámetro contienen (75-85%), tipo III (15%) y tipo V (2-4%), aunque también heparina, ácido hialurónico, histamina, serotonina, bradiquinina, cis- existen los tipos IV, VI y VII. El colágeno tipo I es el teinil-leucotrienos (anteriormente denominados como SRS-A) y otros más abundante y se encuentra organizado en una derivados del ácido araquidónico. Además, estos gránulos de los mastocitos de la dermis contienen triptasa y quimotriptasa (mastocitos-TQ) y densa red ortogonal en la dermis reticular. La fuerza se diferencian por su aspecto de las granulaciones de los mastocitos de tensora de la dermis se debe principalmente a este mucosa intestinal y pulmón, que solo contienen triptasa (mastocitos-T). colágeno tipo I y, proporcionalmente en menor Los mastocitos juegan un papel principal en las reacciones de fase in- medida, al colágeno tipo III. Las fibras de colágeno mediata, agudas, produciéndose la liberación de mediadores, como la tipo III, anteriormente denominadas reticulina, se histamina y la serotonina, que aumentan la permeabilidad capilar y de- encuentran principalmente situadas en la dermis terminan la pápula dérmica típica de la urticaria. Los eicosanoides, las papilar y perianexial (Fig. 23).

15 Manual de dermatología. Sección I: Temas generales

Son más numerosas en la zona inmediatamente debajo de la unión dermoepidérmica, aunque también están presentes en toda Morfométricamente, las fibras elásticas representan el la dermis, en íntima relación con las fibras de colágeno tipo I. El 3-4% del total de la dermis en el recién nacido, no colágeno tipo V se encuentra localizado entre las células dérmicas cambiando significativamente hasta la quinta década y el resto de fibras de colágeno intersticiales y también alrededor de de la vida, a partir de la cual aumentan al 5% y en los los vasos sanguíneos. ancianos llegan al 7-8%. Este aumento se debe al Actualmente se han descrito 27 tipos de colágeno que se dividen mayor diámetro de las fibras y al mayor número por en diversos subgrupos. Hay cinco miembros, los colágenos tipos I, unidad de área. Las mujeres ancianas muestran más II, III, V y XI, denominados colágenos fibrilares, que forman triples fibras elásticas que los varones. cadenas helicoidales perfectas. Por otro lado, estaría el grupo de los colágenos atípicos, o no fibrilares, que son más numerosos y más di- La degradación de la elastina por medio de las elastasas da lugar a la versos. En estos se encuadrarían los denominados colágenos relacionados formación de unos fragmentos peptídicos denominados elastocinas, para con la membrana basal, como el tipo IV y el tipo VII, que difieren del remarcar sus propiedades de citocinas, ya que se ha visto que representan resto por su gran tamaño y que tienen triples hélices extendidas, y el una importante señal de reparación tisular. colágeno tipo XVII o antígeno 2 del penfigoide ampolloso (BPAg2), los colágenos FACIT (colágenos tipos XII, XIV y XVI) y los colágenos de cadena corta, como los colágenos tipos VI, VIII y X. SUSTANCIA FUNDAMENTAL El colágeno es relativamente inerte y persiste durante largos periodos de tiempo, pero está sometido también a una remodelación. Los Es un material extracelular amorfo que se encuentra entre las fibras mecanismos de reabsorción son diferentes según los tipos de colágeno propias de la dermis, siendo también producida por los fibrocitos. Está y dependen de la regulación tisular específica. Los colágenos fibrosos constituida por agua, electrolitos, proteínas plasmáticas y proteoglucanos. son específicamente degradados por las colagenasas. Las colagenasas Los proteoglucanos se tratan de cadenas de polisacáridos aminados (glu- 1, 2 y 3 forman parte de las denominadas metaloproteinasas de matriz, cosaminoglucanos) unidas a proteínas centrales. familia de más de 20 miembros que, además de los colágenos, degra- En la piel, los glucosaminoglucanos más abundantes son derma- dan proteoglucanos y otros componentes de la matriz extracelular. tán-sulfato y ácido hialurónico junto con pequeñas cantidades de con- También existen, al menos, tres inhibidores titulares de las metalo- droitín-6-sulfato, heparán-sulfato y heparina. Los glucosaminoglucanos proteinasas, que las bloquean reversiblemente. son muy higroscópicos reteniendo gran cantidad de agua. • Fibras elásticas. Aunque son escasas, tienen una importancia En la matriz extracelular también se encuentran diversas glucopro- extrema, pues determinan la extensibilidad y elasticidad cutáneas. teínas de adhesión como fibronectina, vitronectina, trombospondinas y Están constituidas por un material amorfo central consistente en elas- tenascinas. Estas glucoproteínas se unen a las superficies celulares, a los tina, que es una proteína fibrosa insoluble derivada de latropoelastina , glucosaminoglucanos y a las fibras de colágeno provocando unas interac- y unas microfibrillas periféricas, más heterogéneas, formadas por varias ciones estables. glucoproteínas insolubles, como las fibrilinas 1 y 2 o las fibulinas 1 y 2. Las fibronectinas que se unen a las fibras de colágeno tipo III, ante- Las propiedades de extensibilidad y elasticidad de las fibras elásti- riormente denominadas «fibras reticulares», son las responsables de las cas se deben al contenido en elastina, mientras que las microfibrillas reacciones argirófilas de esas fibras. dan la estabilidad al conjunto de cada fibra. Se disponen orientadas perpendicularmente en el cuerpo papilar, donde son más delgadas, y paralelas a la superficie cutánea en la dermis profunda, siendo más ANEJOS CUTÁNEOS gruesas. La síntesis de las fibras elásticas por los fibrocitos consta de dos etapas. En la primera, se secretan al espacio extracelular las mi- Como señalamos antes, los hay queratinizados y glandulares; unos crofibrillas agrupadas de forma lineal produciéndose una polimeriza- claramente separados y otros en íntima relación, conformando el deno- ción posteriormente. En la segunda, se produce la secreción de la tro- minado folículo pilosebáceo. poelastina dentro de los cilindros preformados de microfibrillas; la elastina se une a ellas por medio de uniones covalentes conocidas Anejos queratinizados como desmosinas e isodesmosinas. Estas fibras son muy numerosas al nacer, observándose como bandas de material amorfo rodeadas de Son dos: el pelo, que forma parte del folículo piloso, y la uña. un gran número de microfibrillas de elastina. Pocos meses después del nacimiento, aumenta la cantidad de elastina amorfa y ya se com- Folículo piloso prueba la organización típica de las fibras elásticas maduras. Durante El folículo piloso tiene una porción distal conocida como «bulbo», la vida adulta, las fibras elásticas muestran pocas variaciones, a ex- compuesto por la matriz pilosa y la papila y un cuerpo cilíndrico en el cepción de una discreta reducción de las microfibrillas y la presencia que, de abajo arriba, se observa la inserción del músculo erector del pelo de algunas inclusiones electrón-densas y de márgenes irregulares, lo por medio del tendón elástico de Nagel, constituido por fibras elásticas que se hace más evidente sobre los cincuenta años. elaunínicas y oxitalánicas, la glándula sebácea y la glándula sudorípara apocrina (Figs. 24, 25 y 26).

16 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 19

Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel

19 y paralelas a la superficie cutánea en la dermis profunda, Tallo Músculo piloso siendo más gruesas. La síntesis de las fibras elásticas por erector del pelo los fibrocitos consta de dos etapas. En la primera se secretan al espacio extracelular las microfibrillas agrupadas de forma lineal produciéndose una polimerización posteriormente. En la segunda se produce la secreción de la tropoelastina dentro de los cilindros preformados de microfibrillas; la elastina se une a ellas por medio de uniones Epidermis covalentes conocidas como desmosinas e isodesmosinas. Estas fibras son muy numerosas al nacer, observándose Dermis como bandas de material amorfo rodeadas de un gran número de microfibrillas de elastina. Pocos meses después Glándula del nacimiento, aumenta la cantidad de elastina amorfa y ecrina ya se comprueba la organización típica de las fibras elásti- Vaina epitelial cas maduras. Durante la vida adulta, las fibras elásticas externa muestran pocas variaciones a excepción de una discreta Glándula reducción de las microfibrillas y la presencia de algunas apocrina Glándula sebácea inclusiones electrón-densas y de márgenes irregulares, lo de la piel Anatomía y fisiología que se hace más evidente sobre los cincuenta años. Vaina epitelial interna

cutícula 1. Pelo corteza Morfométricamente, las fibras elásticas representan el médula Figura 26. Corte histológico de un folículo piloso. 3-4% del total de la dermis en el recién nacido,01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd no 3/12/09 11:31 Página 20 cambiando significativamente hasta la quinta década Matriz de la vida, a partir de la cual aumentan al 5% y en los Vaso sanguíneo Papila del tejido conectivo ancianos llegan al 7-8%. Este aumento se debe al encuentran los melanocitos que dan color al pelo, se multiplican rápida- mayor diámetro de las fibras y al mayor número por Figura 24. Esquema de los anejos epidérmicos. mente y se queratinizan, pero, a diferencia de lo que sucede en epidermis unidad de área. Las mujeres ancianas muestran más de superficie, no hay estrato granuloso, por lo que esta queratinización Figura 24. Esquema de los anejos epidérmicos. fibras elásticas que los varones. 20 Las fibronectinas que se unen a las fibras de colágeno tipo abrupta se completa a 1 mm por encima del vértice de la papila. De III, anteriormente denominadas «fibras reticulares», son las dentro a fuera, el pelo consta de médula, corteza y cutícula del pelo o epi- responsables de las reacciones argirófilas de esas fibras. dermícula, estando melanizadas únicamente las dos primeras (Figs. 26, La degradación de la elastina por medio de las elastasas Glándula sebácea 27 y 28). da lugar a la formación de unos fragmentos peptídicos deno- La vaina epitelial interna tiene también tres estratos: cutícula de la minados elastocinas, para remarcar sus propiedades de cito- ANEJOS CUTÁNEOS cinas, ya que se ha visto que representan una importante vaina, que se adhiere como una cremallera a la cutícula del pelo, capa de señal de reparación tisular. Huxley y capa de Henle; estas dos últimas, bicelulares, muestran abun- Como señalamos antes, los hay queratinizados y glandulares; dantes gránulos de tricohialina, semejantes a la queratohialina de la epi- unos claramente separados y otros en íntima relación, confor- dermis, pero no melanina. Acompaña al pelo hasta la zona del folículo en- SUSTANCIA FUNDAMENTAL mando el denominado folículo pilosebáceo.

Temas generales Temas tre la inserción del músculo erector y la glándula sebácea, conocida como Músculo erector «zona de Straile», y allí se desintegra. Desde esta zona solo queda ya por Es un material extracelular amorfo que se encuentra entre las Anejos queratinizados fuera la vaina epitelial externa, la membrana vítrea y el saco conjuntivo. fibras propias de la dermis, siendo también producida por los fibrocitos. Está constituida por agua, electrolitos, proteínas Son dos: el pelo, que forma parte del folículo piloso, y la uña. plasmáticas y proteoglicanos. Los proteoglicanos se tratan de El ciclo de crecimiento del pelo se divide en tres fases: cadenas de polisacáridos aminados (glicosaminoglicanos) uni- Folículo piloso das a proteínas centrales. anagen, donde se produce el crecimiento activo del En la piel, los glicosaminoglicanos más abundantes son El folículo piloso tiene una porción distal conocida como pelo, catagen, que es una fase regresiva, y telogen o dermatan-sulfato y ácido hialurónico junto con pequeñas can- «bulbo», compuesto por la matriz pilosa y la papila y un tidades de condroitin-6-sulfato, heparan-sulfato y heparina. cuerpo cilíndrico en el que, de abajo arriba, se observa la fase de reposo. Después, el folículo entra en una nueva Los glicosaminoglicanos son muy higroscópicos reteniendo inserción del músculoRaíz del erectorpelo del pelo por medio del tendón fase de anagen y el pelo antiguo es reemplazado por gran cantidad de agua. elástico de Nagel, constituido por fibras elásticas elaunínicas uno nuevo. El anagen tiene seis estadios; el estadio V, En la matriz extracelular también se encuentran diversas y oxitalánicas, la glándula sebácea y la glándula sudorípara glicoproteínas de adhesión como fibronectina, vitronectina, apocrina (Figs. 24, 25 y 26). que es en el que el pelo nuevo elimina al que está en el trombospondinas y tenascinas. Estas glicoproteínas se unen a FiguraLas 25. célulasEsquema matriciales, del pelo aly sus multiplicarse capas. y diferenciarse, for- interior, se denomina fase de «exogen» o teloptosis las superficies celulares, a los glicosaminoglicanos y a Figuralas 25.man Esquema el pelo y del la vainapelo y epitelial sus capas. interna. Entre las matriciales (Fig. 29). fibras de colágeno provocando unas interacciones estables. indiferenciadas y las ya diferenciadas, queda un límite que se Hay dos familias de queratinas del pelo, tipos I y II, existiendo cuatro Las células matriciales, al multiplicarse y diferenciarse, forman el pelo proteínas principales en cada familia (Ha 1-4 y Hb 1-4) y otras menos y la vaina epitelial interna. Entre las matriciales indiferenciadas y lasFigura ya 27.importantesDetalle histológico hasta de completar la zona matricial las 18del pelo.existentes. Además, 9 de las 37 que- diferenciadas, queda un límite que se conoce como «nivel crítico de Au- ratinas epiteliales se expresan específicamente en el folículo piloso, por lo ber». Desde el epitelio prolifera en profundidad la vaina epitelial externa que el número total de queratinas del folículo piloso es de 26. o triquilema que llega hasta el bulbo y rodea las dos estructuras derivadas La vascularización del folículo se hace a expensas de una red anasto- de las células matriciales. Y a su vez, rodeando al triquilema, hay una mótica de dos plexos distintos; la zona superior se nutre del subpapilar y la membrana vítrea y un saco conjuntivo. inferior del hipodérmico. En los folículos en anagen, los vasos sanguíneos se El pelo tiene una porción intrafolicular conocida como «raíz» y otra extienden paralelos al folículo, es decir, orientados longitudinalmente desde exterior, el «tallo». Los queratinoblastos de la matriz, entre los que se la base del bulbo al canal del pelo, y entre ellos se produce una red por

Figura 26. Corte histológico de un folículo piloso.

conoce como «nivel crítico de Auber». Desde el epitelio prolifera en profundidad la vaina epitelial externa o triquilema que Figura 28. Detalle histológico de una sección transversal del folículo llega hasta el bulbo y rodea las dos estructuras derivadas de piloso. las células matriciales. Y a su vez, rodeando al triquilema, hay una membrana vítrea y un saco conjuntivo. El pelo tiene una porción intrafolicular conocida como papila. De dentro a fuera, el pelo consta de médula, corteza y «raíz» y otra exterior, el «tallo». Los queratinoblastos de la cutícula del pelo o epidermícula, estando melanizadas única- matriz, entre los que se encuentran los melanocitos que dan mente las dos primeras (Figs. 26, 27 y 28). color al pelo, se multiplican rápidamente y se queratinizan, La vaina epitelial interna tiene también tres estratos: cutícula pero, a diferencia de lo que sucede en epidermis de superfi- de la vaina, que se adhiere como una cremallera a la cutícula del cie, no hay estrato granuloso, por lo que esta queratinización pelo, capa de Huxley y capa de Henle; estas dos últimas, bicelu- abrupta se completa a 1 mm por encima del vértice de la lares, muestran abundantes gránulos de tricohialina, semejan- 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 21

Manual de dermatología. Sección I: Temas generales

Anagen Anagen Anagen Borde libre maduro Catagen Telogen precoz maduro Lámina ungueal Lúnula

Cutícula Matriz ungueal Pliegue proximal Matriz ungueal Eponiquio

Lámina ungueal Hiponiquio Anatomía y fisiología de la piel Anatomía y fisiología Figura 29. Fases de crecimiento del pelo. Figura 29. Fases de crecimiento del pelo. Figura 30. Unidad ungueal. 1.

tes a la queratohialina de la epidermis, pero no melanina. Acom- lelos que ascienden hacia el canal piloso y se continúan con Por encimapaña alde pelo la desembocadura hasta la zona del folículo del conducto entre la inserciónsebáceo del hay mús- unos vasoslas ramas capilares situadas por debajo de la epidermis. En la paraleloscu quelo erector ascienden y la glándulahacia el canalsebácea, piloso conocida y se continúan como «zona con de las ramasbase de los folículos en anagen se sitúan las arteriolas per- capilaresStraile», situadas y allí por se debajo desintegra. de la Desde epidermis. esta zona En sólola base queda de losya porfolículos pendicularesen formando la empalizada que acompaña el folí- anagen fuerase sitúan la vaina las arteriolasepitelial externa, perpendiculares la membrana formando vítrea y el la saco empalizada con- queculo en toda su longitud. Algunas de estas arteriolas penetran juntivo. en la papila dérmica por una zona donde se encuentra el acompaña el folículo en toda su longitud. Algunas de estas arteriolas pene«cuerpo- de Arao-Perkins» que es un órgano de soporte para la tran en la papila dérmica por una zona donde se encuentra el «cuerpo papilade dérmica y para los vasos sanguíneos que la penetran, Arao-Perkins»El cicloque esde un crecimiento órgano de del soporte pelo se para divide la enpapila tres fases:dérmica y paraconstituido por el cuerpo laminado de la placa basal y los fila- los vasos sanguíneos que la penetran, constituido por el cuerpo laminado mentosde que se proyectan en la papila. En el interior de la anagen, donde se produce el crecimiento activo del papila, los vasos sanguíneos forman ovillos o lazos. la placa basalpelo, y los catagen, filamentos que es queuna sefase proyectan regresiva, eny telogenla papila. o fase En el interiorLa inervación del folículo piloso se hace por fibras mielíni- de la papila,de los reposo. vasos sanguíneosDespués, el formanfolículo entraovillos en o unalazos. nueva fase cas (una fibra mielínica cutánea inerva entre 40-120 folícu- La inervaciónde anagen del folículo y el pelo piloso antiguo se hace es reemplazado por fibras mielínicaspor uno (una fibralos), que llegan a la altura de la glándula sebácea, perdiendo mielínica cutáneanuevo. Elinerva anagen entre tiene 40-120 seis estadios; folículos), el estadio que llegan V, que a la alturaallí la vaina mielínica y constituyendo alrededor del folículo de la glándulaes en sebácea, el que el perdiendo pelo nuevo allí elimina la vaina al que mielínica está en el y inte-constituyendoun doble collar amielínico (interno longitudinal y paralelo al pelo, y externo circular), del que salen fibras para la unión alrededor delrior, folículo se denomina un doble fase collar de «exogen» amielínico o teloptosis (interno (Fig.longitudinaldermoepidérmica, y músculo erector y glándulas sebáceas y Figura 27. Detalle histológico de la zona matricial del pelo. paralelo al pelo,29). y externo circular), del que salen fibras para la uniónecrinas. Independientemente del tamaño, cada folículo está dermoepidérmica, músculo erector y glándulas sebáceas y ecrinas. Inderodeado- por numerosas fibras nerviosas desde la base del pendientemente del tamaño, cada folículo está rodeado por numerosasbulbo a su unión con la epidermis. Algunos nervios mieliniza- Hay dos familias de queratinas del pelo, tipos I y II, exis- dos discurren paralelos a la región permanente del folículo, fibras tiendonerviosas cuatro desde proteínas la base principales del bulbo ena su cada unión familia con (Ha la epidermis.1-4 y otrosAl- nervios más finos forman una red a modo de calcetín o gunos nerviosHb 1-4) mielinizadosy otras menos discurren importantes paralelos hasta completara la región las permanente 18 bolsa que rodea el resto del folículo. En la cercanía del canal del folículo,existentes. otros nerviosAdemás, más 9 de finos las 37forman queratinas una red epiteliales a modo sede calcetínpiloso se puede observar un cúmulo de fibras nerviosas mieli- o bolsa expresanque rodea específicamente el resto del folículo. en el folículo En la cercaníapiloso, por del lo canalque el pilosonizadas se constituyendo una «cesta», «collar» o «empalizada». puede observarnúmero total un cúmulo de queratinas de fibras del folículonerviosas piloso mielinizadas es de 26. constituyendoLa disposición de estos nervios, mejor organizados alrededor La vascularización del folículo se hace a expensas de una de los folículos de vellos que en los grandes folículos produc- una «cesta»,red anastomótica «collar» o de«empalizada». dos plexos distintos; La disposición la zona superior de estos se nervios,tores de pelos terminales, permite considerarlos como un mejor organizadosnutre del subpapilar alrededor y la de inferior los folículos del hipodérmico. de vellos queEn los en folí- los grandes«órgano táctil folicular». folículoscu productores los en anagen, de los pelos vasos terminales, sanguíneos permite se extienden considerarlos paralelos como un «órganoal táctil folículo, folicular». es decir, orientados longitudinalmente desde la Uñas base del bulbo al canal del pelo, y entre ellos se produce una Uñas red por entrecruzamiento que vasculariza la parte inferior del En la estructura de la uña, actualmente se prefiere hablar del folículo incluyendo el bulbo. En la parte media del folículo hay concepto de unidad ungueal, refiriéndonos a toda la porción En lapocas estructura interconexiones de la uña, vasculares actualmente mientras se prefiere que sí lashablar hay del condorsodistal- de los dedos, donde se encuentran la lámina cepto deabundantes unidad ungueal, alrededor refiriéndonos de la glándula asebácea. toda la Porporción encima dorsodistal de ungueal, de matriz, lecho y pliegues proximal, laterales y distal los dedos,la desembocadura donde se encuentran del conducto la lámina sebáceo ungueal, hay unos matriz, vasos para-lecho y plie(Fig.- 30). En dirección proximal a distal del dedo observamos gues proximal, laterales y distal (Fig. 30). En dirección proximal a distal del dedo observamos el pliegue ungueal proximal, cuya porción distal se continúa por una banda de células queratinizadas que constituyen el eponiquio, a partir del cual se forma la cutícula, que protege la salida de Figura 28. Detalle histológico de una sección transversal del folículo piloso. la lámina ungueal. El pliegue ungueal proximal tiene forma de cuña y consta de dos porciones, la porción ventral, que recubre la lámina recién formada, y la porción dorsal que forma la epidermis del dorso del dedo. entrecruzamiento que vasculariza la parte inferior del folículo incluyendo En el fondo del pliegue está la matriz, que suele dividirse en dos partes, el bulbo. En la parte media del folículo hay pocas interconexiones vascu- la proximal y la distal. La lúnula es la zona blanca en forma de semiluna lares mientras que sí las hay abundantes alrededor de la glándula sebácea. convexa en la zona inmediatamente distal a la matriz proximal, cuyo color

18 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 21

Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel

Anagen Anagen Anagen Borde libre maduro Catagen Telogen precoz maduro Lámina ungueal Lúnula

Cutícula Matriz ungueal Pliegue proximal Matriz ungueal Eponiquio

Lámina ungueal Hiponiquio Anatomía y fisiología de la piel Anatomía y fisiología

Figura 29. Fases de crecimiento del pelo. Figura 30. Unidad ungueal.

Figura 30. Unidad ungueal. 1. tes a la queratohialina de la epidermis, pero no melanina. Acom- lelos que ascienden hacia el canal piloso y se continúan con Figura 31. Detalle histológico de la glándula sebácea. paña al pelo hasta la zona del folículo entre la inserción del mús-es debido lasa la ramas queratinización capilares situadas incompleta por debajo de las de células la epidermis. y a que En la lamatriz culo erector y la glándula sebácea, conocida como «zonano de deja transparentarbase de los folículos los vasos. en anagen se sitúan las arteriolas per- Straile», y allí se desintegra. Desde esta zona sólo queda ya por pendiculares formando la empalizada que acompaña el folí- fuera la vaina epitelial externa, la membrana vítrea y el saco con-La matrizculo produceen toda su la longitud. lámina ungueal,Algunas de que estas es arteriolasconvexa penetrany translucida juntivo. pero que enpresenta la papila un dérmicacolor rosado por una debido zona a dondela riqueza se encuentra vascular elsubya- cente, que«cuerpo se desliza de yArao-Perkins» adhiere firmemente que es un órganoal lecho de ungueal, soporte soportepara la de la lámina, conpapila su epidermis dérmica y ypara dermis, los vasos debajo sanguíneos del cual está que la la falange penetran, distal a El ciclo de crecimiento del pelo se divide en tres fases:la que se fija.constituido Distal alpor lecho el cuerpo queda laminado un grupo de de la célulasplaca basal queratinizadas y los fila- que mentos que se proyectan en la papila. En el interior de la anagen, donde se produce el crecimiento activo delconstituyenpapila, el hiponiquio, los vasos quesanguíneos protege forman al lecho ovillos de los o agentes lazos. externos y al pelo, catagen, que es una fase regresiva, y telogen o faseque sigue el pliegueLa inervación distal, del que folículo se continúa piloso hastase hace el porpulpejo fibras del mielíni- dedo. Por de reposo. Después, el folículo entra en una nueva faseencima es casposible (una observar fibra mielínica en la región cutánea distal inerva de laentre lámina 40-120 una folícu-fina banda de anagen y el pelo antiguo es reemplazado por unoamarillenta,los), convexa, que llegan la abanda la altura onicodérmica de la glándula o porciónsebácea, dermounguealperdiendo nuevo. El anagen tiene seis estadios; el estadio V, quede Terry, queallí laparece vaina tenermielínica una yirrigación constituyendo sanguínea alrededor diferente del folículo al resto del es en el que el pelo nuevo elimina al que está en el inte- un doble collar amielínico (interno longitudinal y paralelo al lecho ungueal.pelo, yMarginando externo circular), la uña del se encuentranque salen fibras los pliegues para la uniónungueales rior, se denomina fase de «exogen» o teloptosis (Fig.laterales, quedermoepidérmica, están separados músculo de ella erectorpor los surcosy glándulas ungueales sebáceas laterales. y 29). La láminaecrinas. ungueal Independientemente esta formada por del tres tamaño, capas: cada una folículofina capa está dorsal, una capa rodeadogruesa intermedia por numerosas y la fibrascapa ventralnerviosas procedente desde la basedel lecho. del El bulbo a su unión con la epidermis. Algunos nervios mieliniza- 20% de su superficie total se localiza bajo la porción ventral del pliegue Hay dos familias de queratinas del pelo, tipos I y II, exis- dos discurren paralelos a la región permanente del folículo, tiendo cuatro proteínas principales en cada familia (Ha 1-4ungueal y proximal.otros nervios Al igual más quefinos en forman el pelo, una la redqueratinización a modo de calcetín de la matrizo Hb 1-4) y otras menos importantes hasta completar lasy 18del lechobolsa se produce que rodea en elausencia resto del de folículo. capa granulosa. En la cercanía del canal existentes. Además, 9 de las 37 queratinas epiteliales seEl aportepiloso sanguíneo se puede ungueal observar se un efectúa cúmulo por de losfibras plexos nerviosas arteriales mieli- proxi- expresan específicamente en el folículo piloso, por lo quemal el y distal,nizadas formados constituyendo por anastomosis una «cesta», entre «collar» las dos o «empalizada». arterias digitales número total de queratinas del folículo piloso es de 26. La disposición de estos nervios, mejor organizados alrededor laterales; el proximal es paralelo a la lúnula y el distal a la punta de la Figura 32. Detalle de la glándula sebácea y su relación con el folículo La vascularización del folículo se hace a expensas de una de los folículos de vellos que en los grandes folículos produc- piloso. red anastomótica de dos plexos distintos; la zona superiorfalange se distaltores subyacente. de pelos terminales, permite considerarlos como un nutre del subpapilar y la inferior del hipodérmico. En los folí-La dermis«órgano subungueal táctil folicular». presenta terminaciones nerviosas de Vater-Paci- cu los en anagen, los vasos sanguíneos se extienden paralelosni y corpúsculos de Meissner. El hiponiquio y los pliegues laterales son las al folículo, es decir, orientados longitudinalmente desdeáreas la que Uñasposeen mayor número de terminaciones nerviosas y corpúsculos cuboides basófilas que, conforme van multiplicándose, se van llenando base del bulbo al canal del pelo, y entre ellos se produce una red por entrecruzamiento que vasculariza la parte inferiorde del Meissner.En la estructura de la uña, actualmente se prefiere hablar del de vacuolas de lípidos que empujan y ahogan el núcleo, tornándose folículo incluyendo el bulbo. En la parte media del folículo hayEl crecimientoconcepto normal de unidad ungueal ungueal, es de refiriéndonos aproximadamente a toda la0,1 porción mm al día, entonces claras. Estas células van aproximándose al conducto excretor pocas interconexiones vasculares mientras que sí las siendohay másdorsodistal rápido en delas manoslos dedos, que dondeen los pies.se encuentran El recambio la completolámina de y, al llegar a él, se rompe su membrana citoplasmática vertiéndose la to- abundantes alrededor de la glándula sebácea. Por encimalas de uñas deungueal, las manos matriz, es de lecho unos y 6pliegues meses mientrasproximal, que laterales en los y pies,distal como talidad del contenido celular (Figs. 31 y 32), como corresponde a una la desembocadura del conducto sebáceo hay unos vasos para-la velocidad(Fig. es 30). la mitad En dirección o la tercera proximal parte, a distal será dedel 12-18 dedo observamosmeses. auténtica secreción holocrina. Hay también glándulas independientes de los folículos como las de Meibomio en párpados, de Tyson en prepu- Anejos glandulares cio, los tubérculos de Montgomery de la aréola mamaria y las de labios menores femeninos. Glándulas sebáceas Durante la primera semana de vida se produce un aumento de la se- Están situadas inmediatamente por encima del músculo erector, en la creción sebácea, que estaría mediado por los andrógenos maternos y por porción superior del folículo, donde desembocan por su conducto excre- la síntesis esteroidea endógena, que lógicamente desaparecerá después. tor, de epitelio poliestratificado. Están formadas por amplios lóbulos en En la adrenarquia se produce un nuevo aumento de dicha secreción, que cuya periferia se encuentran la membrana basal y las células matriciales ya continúa hasta alcanzar los niveles del adulto.

19 Manual de dermatología. Sección I: Temas generales

Composición, funciones y regulación de la secreción sebácea

El sebo está compuesto por varios tipos de lípidos: triglicéridos, éste-

res céreos, escualeno, ésteres del colesterol y colesterol. Esta composición Glándulas sebáceas varía con la edad; así, el colesterol y triglicéridos se encuentran en mayor proporción en niños mientras que el escualeno y los ésteres céreos aumen- Folículo piloso Conducto recto tan considerablemente a partir de la pubertad. Sus funciones están en relación con su capacidad emoliente, lubricante, fungistática y bacteriostática. Glándula apocrina La regulación de la secreción es totalmente hormonal, interviniendo en (porción secretora) su estimulación los andrógenos, tanto gonadales, especialmente testoste- rona, como suprarrenales, del tipo de la dehidroepiandrosterona, aunque tanto una como otra, para actuar, necesitan convertirse en 5a-dihidrotes- tosterona (5a-DHT). Por el contrario, los estrógenos inhiben su secreción, al suprimir la formación de gonadotropinas hipofisarias, y los glucocorticoides, al frenar la síntesis cortical de andrógenos. Figura 33. Esquema de la glándula apocrina. Se ha demostrado que el receptor de la melanocortina-5 (MC5R) solo se encuentra en los sebocitos diferenciados, cargados de lípidos, pero no en las células sebáceas basales indiferenciadas; por ello, se considera al MC5R como un marcador de la diferenciación de los sebocitos, con una La secreción apocrina es continua y en pequeña cantidad pero, en función reguladora de la producción lipídica sebácea. También existen determinadas situaciones, como miedo o dolor, o en inducción farmaco- receptores para los andrógenos, estrógenos y glucocorticoides. lógica, como la que produce la adrenalina, hay descargas simpáticas adre- nérgicas que contraen las células mioepiteliales y se produce una secreción Glándulas sudoríparas inmediata y en mayor cantidad. Ecrinas Apocrinas Están localizadas en toda la superficie corporal, excepto en clítoris, Localizan en areolas, monte pubiano, labios menores, labios menores, glande y superficie interna de prepucio, y suponen unos tres millones de unidades sudoríparas que predominan en palmas, plantas, prepucio, escroto, región periumbilical y perianal, frente y axilas. conducto auditivo externo (glándulas ceruminosas), Cada unidad sudorípara consta de un glomérulo secretor, compuesto párpados (glándulas de Moll) y, a veces, en cara y por unas células grandes-claras (que producen la secreción sudoral) y otras cuero cabelludo. Producen una secreción de función pequeñas-oscuras (que contienen mucopolisacáridos), entre las que apa- desconocida, aunque cuando se encuentra en la recen múltiples luces glandulares por donde va la secreción, rodeadas por superficie cutánea, y se descompone por bacterias, células mioepiteliales, membrana basal y una amplia red de terminaciones actúa como feromona, que es una sustancia olorosa. nerviosas simpáticas tanto colinérgicas, que inervan las células secretoras, como adrenérgicas, para las mioepiteliales (Figs. 34 y 35); ampolla de Se encuentran quiescentes en el neonato, apareciendo su secreción durante la pubertad. Los receptores androgénicos se expresan en el epitelio secretor de las glándulas apocrinas, en relación con su actividad secretoria. Tienen dos porciones, un glomérulo secretor y un conducto excretor (Fig. 33). El glomérulo secretor se encuentra en dermis profunda o hipodermis y tiene forma de ovillo; está compuesto, de fuera a dentro, por una membrana basal, una hilera de células mioepiteliales, inervadas por fibrillas simpáticas adrenérgicas, y una capa interna eosinofílica de células columnares o cuboideas. El conducto excretor, que desemboca en el fo- lículo por encima de la glándula sebácea, está compuesto por dos hileras de células cuboideas y una cutícula que tapiza su luz. Composición, funciones y regulación de la secreción apocrina

Como la secreción apocrina es resultado de eliminación de la por- ción apical del epitelio columnar «por decapitación», esta es viscosa y áspera y tiene un color que puede variar del blanco a rojo o azul. En su composición se encuentran proteínas, amonio, carbohidratos, ácidos grasos, sustancias aromáticas e hierro. Como ya señalamos, no se conoce su función exacta. Figura 34. Histología de la glándula ecrina.

20 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:31 Página 24

Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel

24 MANTO CUTÁNEO ÁCIDO LIPÍDICO

Supone la unión de las secreciones epidérmicas y anexiales que recu-

Epidermis bren, hidratan y protegen la epidermis.

Conducto excretor Dermis Se llama así porque dominan los lípidos cutáneos y sebáceos, de función hidratante y lubricante respectivamente, y el pH ácido del sudor ecrino Temas generales Temas Nervio simpático colinérgico (de 5,5), que también protege de irritaciones primarias y sensibilizaciones.

Este manto sería una emulsión oleoacuosa donde el agua proviene del Figura 34. Histología de la glándula ecrina. sudor ecrino y la retención de este agua se efectúa gracias al componente

Figura 35. Esquema de la glándula ecrina. oleoso, especialmente epitelial (colesterol y sus ésteres). Figura 35. Esquema de la glándula ecrina. Las funciones del manto ácido-lipídico son las siguientes: las células secretoras, como adrenérgicas, para las mioepite- Se ha demostrado la expresión de receptores para minera- liales (Figs. 34 y 35); ampolla de Loewenthal, que es un locorticoides, que median las acciones de la aldosterona en el a) Hidratación de la piel. La retención de agua en el estrato cór- ensanchamiento fusiforme que se encuentra entre la porción balance hidrosalino corporal, en los conductos de las glándu- secretora y el conducto excretor, donde las células fusiformesLoewenthal,las ecrinas. que es un ensanchamiento fusiforme que se encuentra entre neo depende principalmente de dos componentes: 1) la presencia de forman un esfínter; conducto excretor dérmico, longitudinalla yporción secretoraSu «regulación» y el conducto es nerviosa, excretor, mediante donde fibras las simpáticas, células fusiformes agentes higroscópicos naturales dentro de los corneocitos, colectiva- formado por dos capas de células cuboides basófilas y unaforman unsegregando esfínter; sudorconducto de modo excretor intermitente dérmico, bajo longitudinal estímulos coli- y formado mente denominados como «factor hidratante natural», y 2) los lípidos cutícula tapizando su luz; y conducto excretor epidérmicopor o dos nérgicos,capas de mediante células cuboides receptores basófilas muscarínicos, y una y, encutícula situaciones tapizando su intercelulares situados ordenadamente para formar una barrera a la acrosiringio, en forma de espiral, lo que le permite adaptarse de tensión psíquica, por contracción adrenérgica de las célu- a las modificaciones epiteliales, ya sean de atrofia o de acan-luz; y conductolas mioepiteliales, excretor vaciandoepidérmico totalmente o acrosiringio, la glándula. en forma de espiral, pérdida de agua transepidérmica. Además, las fibras de queratina de tosis, constituido por queratinocitos que se queratinizanlo de que le permiteAunque adaptarseel volumen ade las secreción modificaciones individual esepiteliales, mínimo, en ya sean de los corneocitos tienen propiedades hidrofílicas y contienen también forma independiente a los propiamente epiteliales, a los queatrofia conjuntoo de acantosis, es muy constituido grande y puede por llegarqueratinocitos a poner en que peligro se queratinizan la una fracción soluble en agua que permite aumentar su capacidad para están unidos por desmosomas. de formavida independiente en climas tórridos, a los pues propiamente en estas situaciones epiteliales, alcanza a los los que están retenerla. tres litros por hora y los doce por día, y no hay que olvidar unidos porque desmosomas. cada litro de sudor evaporado elimina 540 calorías. – La composición de los lípidos de la epidermis varía dependiendo de Composición, funciones y regulación diversos factores: i) Diferenciación epitelial: el estrato córneo con- de la secreción ecrina Composición, funciones y regulación tiene fundamentalmente ceramidas, esteroles libres y ácidos grasos de la secreciónMANTO CUTÁNEO ecrina ÁCIDO LIPÍDICO libres, que son hidrofílicos. ii) Estación del año: en invierno y prima- Es una secreción hipotónica, inodora e incolora, de pH ácido (4,5 a 5,5), compuesta por agua (un 99%) y sodio, potasio, vera las proporciones de ceramidas, colesterol y ácidos grasos son cloro, urea, proteínas, lípidos, aminoácidos, calcio, fósforo eEs unaSupone secreción la unión hipotónica, de las secreciones inodora epidérmicase incolora, dey anexiales pH ácido (4,5 a mucho más reducidas que en verano, y especialmente reducidas en hierro, aunque todos los electrólitos del plasma se encuen-5,5), compuestaque recubren, por agua hidratan (un 99%)y protegen y sodio, la epidermis. potasio, cloro, urea, proteínas, invierno las ceramidas esterificadas a ácido linoleico. iii) Región del tran en mayor o menor proporción. lípidos, aminoácidos, calcio, fósforo e hierro, aunque todos los electrolitos organismo, sexo y edad. del plasma se encuentran en mayor o menor proporción. – Los lípidos hidrofílicos dan «plasticidad» o «reblandecen» la super- Tiene comoSe funcionesllama así porquemantener dominan el pH delos la lípidos superficie cutáneos cutánea y y la tem- ficie cutánea y regulan la deshidratación al formar emulsiones con Tiene como funciones mantener el pH de la superficie peratura corporal.sebáceos, El principal de función estímulo hidratante para y lalubricante secreción respecti- sudoral es el calor el agua. Pero determinadas situaciones, como la excesiva humedad, cutánea y la temperatura corporal. El principal estí- vamente, y el pH ácido del sudor ecrino (de 5,5), que (un aumento de temperatura en sangre pone en marcha los mecanismos por aumento de secreción ecrina o contacto prolongado con agua, mulo para la secreción sudoral es el calor (un aumento también protege de irritaciones primarias y sensibili- estimuladores hipotalámicos), aunque hay otros mecanismos nerviosos que hacen que esta adopte un aspecto blanco-lechoso característico de la de temperatura en sangre pone en marcha los mecanis- zaciones. mos estimuladores hipotalámicos), aunque hay otrosproducen respuestas localizadas, como el sudor reflejo facial o gustativo (con hidratación excesiva. Y la escasa producción lipídica, sequedad am- mecanismos nerviosos que producen respuestas locali-los alimentos picantes), sudor psíquico (el que se produce con pensar que al biental o empleo de detergentes/solventes orgánicos, que destruyen zadas, como el sudor reflejo facial o gustativo (con lossalir a la calleEste va mantoa exponerse sería una a una emulsión temperatura oleoacuosa elevada), donde en el tensiones agua emo- los lípidos cutáneos, la resecan tornándola escamosa o agrietada. proviene del sudor ecrino y la retención de este agua se efec- alimentos picantes), sudor psíquico (el que se producecionales (comotúa gracias miedo al ocomponente dolor, que localiza oleoso, fundamentalmente especialmente epitelial en palmas de – El «factor hidratante natural» (FHN), que supone el 15-20% del con pensar que al salir a la calle va a exponerse a unamanos), por(colesterol reflejo y susaxónico ésteres). (como sucede en úlceras), etc. peso total del estrato córneo, es una mezcla compleja de iones y temperatura elevada), en tensiones emocionales (como Se ha demostradoLas funciones la expresióndel manto deácido-lipídico receptores son para las mineralocorticoides, siguientes: sustancias de bajo peso molecular, solubles en agua. La mayor parte miedo o dolor, que localiza fundamentalmente en pal-que median las acciones de la aldosterona en el balance hidrosalino cor- de este FHN está formado por la degradación de la filagrina, pro- mas de manos), por reflejo axónico (como sucede en a) Hidratación de la piel. La retención de agua en el estrato poral, en loscórneo conductos depende de lasprincipalmente glándulas ecrinas. de dos componentes: 1) teína rica en histidina. Su composición final, que se expone en la úlceras), etc. Su «regulación»la presencia es denerviosa, agentes mediantehigroscópicos fibras naturales simpáticas, dentro desegregando Tabla IV, es a base de aminoácidos o sus derivados, como ácido sudor de modo intermitente bajo estímulos colinérgicos, mediante recep- pirrolidon-carboxílico (PCA) y ácido urocánico, ácido láctico, urea, tores muscarínicos, y, en situaciones de tensión psíquica, por contracción citrato y azúcares. La señal que inicia la proteólisis de la filagrina es adrenérgica de las células mioepiteliales, vaciando totalmente la glándula. el gradiente de agua dentro del estrato córneo, ya que la deshidrata- Aunque el volumen de secreción individual es mínimo, en conjunto es ción desencadena la conversión de filagrina en FHN. No obstante, muy grande y puede llegar a poner en peligro la vida en climas tórridos, el lactato deriva de las glándulas ecrinas. pues en estas situaciones alcanza los tres litros por hora y los doce por – El contacto prolongado con el agua y los jabones pueden reducir día, y no hay que olvidar que cada litro de sudor evaporado elimina 540 el FHN y alterar las propiedades de hidratación de la capa córnea. calorías. También existen cambios estacionales, del verano al invierno, en

21 Manual de dermatología. Sección I: Temas generales

d) Acción fungistática. Propia de los lípidos sebáceos, puesto que a Tabla IV. Composición del factor hidratante natural partir de la pubertad desaparece la tinea capitis, ya que en cuero cabe- (FHN) lludo hay muchas glándulas sebáceas.

Elementos Porcentaje Aminoácidos 40% HIPODERMIS Ácido pirrolidon carboxílico 12% También conocida como tejido celular subcutáneo o Lactato 12% panículo adiposo, está constituida por lipocitos Azúcares 8,5% o adipocitos que son células encargadas de fabricar y almacenar grasas por lo que, al ir llenándose del Urea 7% material lipídico, van rechazando su núcleo a la Cloro 6% periferia adoptando el aspecto de «células en anillo de sello» (Fig. 36). Sodio 5%

Potasio 4% Estas células adiposas se disponen en microlóbulos primarios, que a su vez se agregan en lóbulos secundarios, de mayor tamaño, que están NH3, ácido úrico, glucosamina y creatina 1,5% rodeados de tejido fibroso, en forma de trabéculas, por donde discurren Calcio 1,5% las arterias, venas, linfáticos y nervios. Los septos fibrosos que rodean a Magnesio 1,5% los microlóbulos no son visibles en las secciones histológicas habituales. Cada adipocito está rodeado de un capilar para facilitar el transporte Fosfato 0,5% de los productos de la lipólisis, ácidos grasos y glicerol, a la circulación Citrato y formato 0,5% general. El aporte vascular de cada microlóbulo es terminal, no existiendo capilares que atraviesen los septos entre microlóbulos adyacentes. El espesor de los lóbulos varía según las regiones corporales. Así, por ejemplo, en abdomen, muslos, palmas y plantas hay una hipodermis muy las propiedades físicas de la capa córnea asociándose una disminu- densa, mientras que en labios menores vulvares prácticamente no existen. ción significativa de los niveles de lactato, potasio, sodio y cloro en En los adultos también hay una «configuración ginoide» y otra «configu- el FHN. Por otro lado, se ha identificado en los queratinocitos la ración androide» de la hipodermis. Microscópicamente, los lóbulos de acuaporina-3, que es una proteína transmembrana transportadora de las mujeres son más grandes y más rectangulares mientras que los de los agua, relacionada con el glicerol, el cual se ha encontrado en la capa hombres son más pequeños y más poligonales. córnea actuando como un humectante endógeno natural. Ambos Las funciones de la hipodermis son: 1) mantener la temperatura orgá- intervienen en la hidratación de la epidermis humana. nica actuando como aislante, 2) proteger frente a los traumatismos mecá- b) Permeabilidad o función barrera de la piel. Los lípidos segregados nicos, 3) servir de reserva y depósito de calorías, en forma de triglicéridos, por el epitelio se disponen en forma de «mosaico» que impide la pérdi- y su liberación, en forma de ácidos grasos no esterificados, cuando sea da de agua a través del epitelio y permite la hidratación de los corneo- necesario un aporte de energía (Fig. 37). Las zonas que normalmente no citos. La integridad del estrato córneo va a determinar el porcentaje de se afectan cuando el individuo está hipoalimentado son las que cumplen la «pérdida transepidérmica de agua», que se conoce con el acrónimo misiones de protección como, por ejemplo, palmas y plantas. inglés de TEWL. Esta TEWL muestra variaciones entre los distintos individuos y las diferentes partes del cuerpo. Otra función importante de la piel es «impedir la entrada de agentes ambientales»; no obstante, una sustancia logrará penetrar el epitelio dependiendo de la integridad de la capa córnea y del peso molecular y lipofilia que posea. – En cualquier caso, la permeabilidad de la piel dependerá de cuatro factores: 1) contenido de lípidos en el estrato córneo, 2) grado de hidratación de las capas cutáneas, 3) tamaño de los corneocitos, 4) grosor del estrato córneo. De ellos, el más importante en la «fun- ción barrera» son los lípidos. c) Acción bacteriostática/bactericida. Para dicha acción es nece- saria la presencia de todo el manto ácido-lipídico ya que los lípidos sebáceos tienen propiedades antibacterianas y los glucofosfolípidos y los ácidos grasos libres del estrato córneo tienen efectos bacteriostáti- cos. Sin duda, también influye el pH ácido y, de su acción conjunta, se logra eliminar de la superficie cutánea a Streptococcus pyogenes en un día y a Staphylococcus aureus en tres. Figura 36. Esquema del adipocito.

22 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:32 Página 26

Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel 26

Las arteriolas poseen una capa muscular lisa que llega a formar un Adiponectina esfínter precapilar y determina que su luz sea redondeada. Regulan el Resistina Visfatina aporte sanguíneo a la piel, conduciendo la sangre desde las arterias mediante contracciones o dilatación de sus paredes y esfínter precapilar, por lo que tienen gran trascendencia en la termorregulación. Citocinas Agutina Las vénulas, de diámetro mayor, luz fusiforme y pared más delgada que las arteriolas, al estar constituida por fibras conjuntivas, tienen como

Temas generales Temas misión retornar la sangre. En su revestimiento periendotelial existen más de un pericito y no contienen células musculares lisas. Solo algunas volu- Factores Otros minosas venas tienen musculatura lisa (Fig. 39). tisulares Los glomus son anastomosis arteriovenosas que se encargan de permitir la rápida circulación entre estos vasos, por lo que representan un factor Figura 38.importantísimoPlexo vascular de en la lapiel. regulación térmica. Su estructura es entre arteriola y Leptina Adiposina vénula y están rodeados de células de aspecto epitelioide (células glómicas) Estrógeno El espesorque, ende losrealidad, lóbulos son varía de según naturaleza las regiones muscular corpora- y funcionan como esfínter. les. Así, Lapor parte ejemplo, arterial en abdomen, del glomus muslos, se llama palmas «canal y plantas de Suquet-Hoyer». hay una hipodermisLa inervación muy densa, de los mientras vasos cutáneosque en labios está meno- representada por finas fibras Figura 37.Figura Funciones 37. Funciones del adipocito. del adipocito. res vulvares prácticamente no existen. En los adultos también hay unaque «configuración van por las paredesginoide» de y lasotra arteriolas, «configuración incluyendo las glómicas, y no androide»inervan de la hipodermis. capilares y Microscópicamente,vénulas. En consecuencia, los lóbulos las paredes arteriolares van Por debajoestrato de la córneo hipodermis tienen efectosse encuentra bacteriostáticos. la fascia profunda Sin duda, que estáde las mujeresa responder son más a grandesgran variedad y más rectangulares de estímulos, mientras aunque normalmente están en constituida tambiénpor tejido influye fibroso. el pH Enácido algunas y, de suzonas acción del conjunta, cuerpo puedense queob- los decontracción los hombres tónica son más debido pequeños a los yimpulsos más poligonales. nerviosos simpáticos. De elimi- logra eliminar de la superficie cutánea a Streptococcus Las funciones de la hipodermis son: 1) mantener la tempe- servarse músculospyogenes enen el un interior día y a Staphylococcusde la hipodermis: aureus caraen tres. (músculo deratura la orgánicanarse estos actuando impulsos como seaislante, produciría 2) proteger vasodilatación frente a como resultado de la expresión),d) cuello Acción (platisma),fungistática. escroto Propia de(dartros) los lípidos y areola sebáceos, mamaria. puesto los traumatismospresión intravascular. mecánicos, 3) Todo servir lo de anterior reserva explicay depósito que, por ejemplo, en situa- que a partir de la pubertad desaparece la tinea capitis, ya de calorías,ciones en de forma estrés de intenso, triglicéridos, por excitación y su liberación, masiva endel simpático, se produzca que en cuero cabelludo hay muchas glándulas sebáceas. forma devasoconstricción ácidos grasos no generalizadaesterificados, cuandoy palidez sea cutánea. necesario un aporte de energía (Fig. 37). Las zonas que normalmente VASOS Y NERVIOS CUTÁNEOS no se afectanNo cuando hay fibras el individuo vasodilatadoras está hipoalimentado para las arteriolas; son sin embargo, pue- HIPODERMIS las que cumplende producirse misiones vasodilatación de protección cuando como, por actúan ejemplo, sobre ellas reflejos axónicos Sistema vascular de la piel palmas ylocales. plantas. Es decir, que los nervios sensitivos liberan acetilcolina en vez de Por debajoadrenalina, de la hipodermisaunque no se se encuentra conoce bien la fascia el por pro- qué de esta reacción. Los funda que está constituida por tejido fibroso. En algunas músculos de la pared arteriolar pueden también ser estimulados por el Desde unTambién punto conocidade vista como topográfico tejido celular hay subcutáneo tres plexos o zonas del cuerpo pueden observarse músculos en el interior de la hipodermis:frío y el calor; cara (músculo el primero de la actuaría expresión), produciendo cuello (pla- vasoconstricción, y des- vascularespanículo en la adiposo, piel: subpapilar, está constituida dermohipodérmico por lipocitos o adi- y tisma), escrotopués, cuando(dartros) ely areolaenfriamiento mamaria. es muy intenso, se estimulan los centros subcutáneo,pocitos de que menor son células a mayor encargadas grosor de fabricar y con y alma- hipotalámicos que aumentan los impulsos autónomos vasoconstrictores. numerosascenar interconexiones grasas por lo que, al entre ir llenándose ellos (Fig. del material 38), lo que Si el enfriamiento es acentuado ocurre un reflejo axónico que determina permite lalipídico, importante van rechazando función su del núcleo control a la deperiferia la adoptando el aspecto de «células en anillo de sello» vasodilatación, con lo que ejerce una acción protectora, reduciendo las temperatura(Fig. 36).corporal. lesiones que se pudieran producir en los tejidos como consecuencia de la baja temperatura. La paredEstas de células los capilares adiposas está se disponenconstituida en microlóbulosa veces por una prima- sola célula endotelial,rios, con que un acitoplasma su vez se muyagregan elongado en lóbulos que margina secundarios, la luz. de A su alrededor se mayorencuentra tamaño, el peritelio, que están capa rodeados discontinua de tejido y unicelular fibroso, de en pequeñas células llamadasforma de pericitos. trabéculas, por donde discurren las arterias, venas, linfáticos y nervios. Los septos fibrosos que rodean a los microlóbulos no son visibles en las secciones histológicas habituales. Cada adipocito está rodeado de un capilar para facilitar el transporte de los productos de la lipólisis, ácidos grasos y glicerol, a la circulación general. El aporte vascular de cada microlóbulo es terminal, no existiendo capilares que atraviesen los septos entre microlóbulos adyacentes. Figura 39. Detalle histológico de una arteria de la piel.

Figura 38. Plexo vascular de la piel. Figura 39. Detalle histológico de una arteria de la piel.

23 01_anatomia.qxp:_Dermatologia_01.qxd 3/12/09 11:32 Página 28

Manual de dermatología. Sección I: Temas generales

La respuesta al calor local es la vasodilatación que, si llega a ser sufi- Terminación libre elementos corpusculares, que pueden contener tejido no ner- ciente como para aumentar la temperatura sanguínea, inhibe los impulsos vioso, y las terminaciones nerviosas libres. Las terminaciones vasoconstrictores simpáticos, produciendo vasodilatación generalizada. Epidermis corpusculares pueden ser subdivididas en receptores encap- También hay sustancias químicas, como la histamina, que provocan va- sulados, dérmicos, y los receptores no encapsulados, como las células de Merkel. Los nervios sensoriales pueden ser Meissner sodilatación localizada. fibras A mielínicas, que son más gruesas, o fibras C amielíni- La piel también posee vasos linfáticos que, al ser de estrechísima luz cas de conducción lenta. tapizada por una delgada pared endotelial, no se observan al microscopio Ruffini óptico. Sirven para transportar partículas y materiales líquidos desde la I Receptores sensoriales libres. Son recibidos por delgadas fibras amielínicas que terminan en dermis papilar y matriz extracelular dérmica. generales Temas Krause unión dermoepidérmica, en forma de penachos, y alrede- La red linfática muestra variaciones según edad, grosor de la piel o dor de los folículos pilosos. Se encargan de recibir las sen- localización, aunque el plexo dérmico es uniforme en toda la dermis. saciones de tacto, temperatura, dolor y prurito. Este Hay una red subpapilar de vasos linfáticos interconectados entre sí de una último es transmitido al SNC por las fibras C (fibras amielí- nicas lentas) mientras que el dolor lo hace también por las forma hexagonal y, a través de unos precolectores, con los linfáticos de Pacini fibras A mielínicas. la dermis profunda. Desde allí pasan a la hipodermis e interconexionan Estos receptores libres son más numerosos en zonas de con los existentes por debajo de la fascia, que son ya mucho más grue- piel lampiña como palmas, plantas y dedos y en áreas mucocutáneas erógenas: boca, labios menores, clítoris, sos pero con menor densidad de red. A partir de aquí, ya los linfáticos Figura 40. Terminaciones nerviosas en la piel. Corpúsculos cutá- pene y pezones. En las zonas pilosas, los mecanorrecep- Figura 40.neos. Terminaciones nerviosas en la piel. Corpúsculos cutáneos. son contráctiles, pues tienen músculo liso, y ya se vehiculizan los fluidos tores predominantes son los receptores de los folículos linfáticos a través de colectores a los ganglios linfáticos y a la circulación pilosos. central; es decir, al conducto torácico. Los linfáticos cutáneos no solo es- lar del «glomus», músculos erectores y glándulas sudo ríparas, En cuanto a la temperatura, que antes se pensaba transmi- tán asociados a arteriolas, como lo hacen en el músculo esquelético, sino dulares dorsalesmientras y que de allílas colinérgicasal cerebro, transmitensólo actúan lasen sensacioneslas glándulas de tacto, tida por los corpúsculos de Krause (frío) y órganos de Ru f- sudoríparas ecrinas. fini (calor), hoy está claro que también se recibe a través de también a los folículos pilosebáceos. Tienen una porción terminal ciega y vibración, presión,Los troncos temperatura, nerviosos gruesosdolor y penetranprurito (Figs. en la hipodermis 40 y 41). terminaciones libres, existiendo en la superficie cutánea las dimensiones de su luz son más grandes que las de los capilares ya que Y a travésdonde de se fibras dividen motoras,en nervios procedentes más pequeños de los que ganglios van ascen- simpáticos,determinados «puntos de calor y frío», que son termore- miden unas 50 micras. inervan diversasdiendo, generalmente estructuras cutáneas;acompañando la mayoría a los vasos son sanguíneos, motoras adrenér-ceptores, que pueden cambiar en situaciones patológicas. En la piel no hay linfáticos contráctiles, sino que estos drenan en los gicas, quehasta activan la dermis arteriolas, superficial; porción algunos arteriolar penetran del en «glomus», la zona de lamúsculos El dolor es transmitido por los nociceptores, que respon- unión dermo-epidérmica, pero ninguno atraviesa hasta la epi- den selectivamente a estímulos que pueden provocar daño contráctiles más profundos. Tienen una luz irregular tapizada por células erectoresdermis. y glándulas sudoríparas, mientras que las colinérgicas solo ac-tisular. Hay tres tipos de nociceptores, los mecánicos, los endoteliales muy delgadas con membrana basal discontinua y uniones túan en las glándulas sudoríparas ecrinas. térmicos y los polimodales (responder a varios tipos de celulares no contiguas. Tienen dos tipos de válvulas, unas a nivel de las Los troncosNervios nerviosos sensoriales gruesos penetran en la hipodermis donde se estímulos). uniones interendoteliales en la pared de los linfáticos y otras, en forma dividen en nervios más pequeños que van ascendiendo, generalmenteI Receptores encapsulados. Estos corpúsculos sensoriales Las sensaciones de tacto, presión, vibración, temperatura, reciben las sensaciones de tacto, presión y vibración. El de válvulas intralinfáticas, en la luz. Los linfáticos colectores contráctiles acompañandodolor y a prurito los vasos son sanguíneos, recibidas de hasta dos formasla dermis principales: superficial; los algunostacto es captado por los corpúsculos de Meissner, que tienen músculo liso y peristaltismo, que es lo que hace que, a partir de penetran en la zona de la unión dermo-epidérmica, pero ninguno atra- ellos, la linfa se mueva independientemente. viesa hasta la epidermis. Disco terminal Terminaciones libres Terminal del del axón Nervios sensorialesdel axón aferente axón aferente Nervios cutáneos aferente Las sensaciones de tacto, presión, vibración, temperatura, dolor y pru- Célula de La piel es un exquisito órgano sensorial, pues mediante su inervación rito son recibidas de dos formas principales: los elementos corpusculares,Merkel Cápsula permite la relación del hombre con el mundo exterior. En efecto, gracias que pueden contener tejido no nervioso, y las terminaciones nerviosas multicapa a las fibras sensitivas, mielínicas o amielínicas, que llegan a las raíces me- libres. Las terminaciones corpusculares pueden ser subdivididasA en recep- B C

Ramas terminales Papila dérmica Ramas del axón aferente terminales del Terminales Células de axón aferente A B C espirales del Schwann Cápsula axón aferente tortuosas Terminaciones libres Terminal del axón del axón aferente Disco terminal del aferente Cápsula axón aferente Cápsula

Célula de Merkel Cápsula multicapa D E F

Figura 41. Diferentes tpos de terminaciones nerviosas en la piel. C, Vater-Pacini; D, Meissener; E, Krause; F, Ruffini.

E Papila dérmica F D Ramas terminales Células de del axón aferente Ramas terminales del Terminales espirales Schwann axón aferente del axón aferente tortuosas

Cápsula Cápsula Cápsula

Figura 41. Diferentes tipos de terminaciones nerviosas en la piel. C. Vater-Pacini; D. Meissner; E. Krause; F. Ruffini.

24 Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel

tores encapsulados, dérmicos, y los receptores no encapsulados, como las Por tanto, las glándulas sudoríparas ecrinas reciben doble inervación: células de Merkel. Los nervios sensoriales pueden ser fibras A mielínicas, la colinérgica, que será responsable del sudor en toda la superficie cor- que son más gruesas, o fibras C amielínicas de conducción lenta. poral, importante en la regulación de la temperatura cutánea, y la adre- nérgica, que determina la hiperhidrosis en los periodos de mayor tensión • Receptores sensoriales libres. Son recibidos por delgadas fibras nerviosa. El hecho de no mencionar las glándulas sebáceas es porque su amielínicas que terminan en dermis papilar y unión dermoepidérmica, control no es nervioso sino hormonal. en forma de penachos, y alrededor de los folículos pilosos. Se encargan de recibir las sensaciones de tacto, temperatura, dolor y prurito. Este último es transmitido al SNC por las fibras C (fibras amielínicas lentas) TENDENCIAS EN LA INVESTIGACIÓN mientras que el dolor lo hace también por las fibras A mielínicas. DEL DESARROLLO Y ESTRUCTURA Estos receptores libres son más numerosos en zonas de piel lampi- ña como palmas, plantas y dedos y en áreas mucocutáneas erógenas: DE LA PIEL boca, labios menores, clítoris, pene y pezones. En las zonas pilosas, los mecanorreceptores predominantes son los receptores de los folículos pilosos. La pérdida de la integridad de la piel y sus funciones En cuanto a la temperatura, que antes se pensaba transmitida por puede poner en peligro la vida de los pacientes como los corpúsculos de Krause (frío) y órganos de Ruffini (calor), hoy está ocurre en los grandes quemados. La ingeniería tisular claro que también se recibe a través de terminaciones libres, existiendo constituye un conjunto de técnicas y métodos de base en la superficie cutánea determinados «puntos de calor y frío», que son biotecnológica que permiten diseñar y generar en termorreceptores, que pueden cambiar en situaciones patológicas. laboratorio sustitutos tisulares, tejidos artificiales o El dolor es transmitido por los nociceptores, que responden selecti- constructos de origen autólogo o heterólogo a partir de vamente a estímulos que pueden provocar daño tisular. Hay tres tipos células madre y biomateriales. de nociceptores, los mecánicos, los térmicos y los polimodales (responder a varios tipos de estímulos). La ingeniería tisular representa una gran esperanza para pacientes • Receptores encapsulados. Estos corpúsculos sensoriales reciben en espera de una solución a sus problemas orgánicos, lo cual supone un las sensaciones de tacto, presión y vibración. El tacto es captado por los enorme avance en el trasplante de órganos y en la medicina regenerati- corpúsculos de Meissner, que actuarían como mecanorreceptores de va. De hecho, las células madre a utilizar en ingeniería tisular se pueden adaptación rápida y están situados en la dermis papilar de las manos y obtener a partir de pequeñas muestras tisulares (biopsias) obtenidas del pies; están constituidos por tejido conectivo cilíndrico, dentro del cual propio paciente y, por tanto, los tejidos generados a partir de estas células ramifican numerosas fibras mielínicas y amielínicas. presentarían carácter autólogo, no existiendo posibilidad de rechazo in- La presión y la vibración se reciben en los corpúsculos de Vater-Pa- munológico ni ningún tipo de problema ético o legal. cini, elementos de gran tamaño que están formados por numerosas La utilización de piel artificial autóloga supone una alternativa te- laminillas de tejido conjuntivo dispuestas concéntricamente, al igual rapéutica muy importante para estos pacientes, disminuyendo las com- que una cebolla, alrededor de filamentos nerviosos mielínicos, que lo- plicaciones asociadas a la obtención de autoinjertos como las cicatrices, calizan en dermis profunda e hipodermis. Los corpúsculos de Ruffini el dolor o riesgo de infección. también son grandes y profundos, tienen una estructura fusiforme y La bioingeniería cutánea surgió por la necesidad clínica de pro- actúan como mecanorreceptores de adaptación lenta. porcionar un tratamiento alternativo a los grandes quemados, aunque Los corpúsculos de Krause son terminaciones redondeadas de fi- posteriormente se ha empleado en otras patologías como úlceras cróni- bras mielínicas encapsuladas localizadas en las capas superficiales de la cas, tumores de gran tamaño, fascitis necrotizantes, extirpación de nevus dermis y los corpúsculos de Ruffini están formados por ramificaciones gigantes, enfermedad injerto contra huésped y fines de investigación. El terminales de una fibra mielínica que están directamente relacionadas equivalente cutáneo ideal debería reproducir las características fisiológicas con las fibras de colágeno. de la piel humana normal, ser resistente, fácil de manipular, coste-eficiente • Receptores no encapsulados. Ya hemos comentado que las células y no inducir rechazo inmunológico en el receptor. Se han desarrollado de Merkel funcionan como mecanorreceptores de adaptación lenta. diferentes modelos de equivalentes cutáneos, inicialmente constituidos por láminas de queratinocitos y posteriormente se demostró que la utilización Nervios motores de una estructura o matriz que se comportara como un tejido conectivo Existen de tipos muy diversos. mejoraba mucho las características funcionales. Como moldes tridimen- sionales sobre los que se embeben los fibroblastos (dermis) se han utilizado Hay fibras simpáticas adrenérgicas que inervan las la fibrina, el colágeno tipo I, el ácido poliláctico-poliglicólico, el quitosán, gelatina, dermis acelular y matrices sintéticas. Algunos de estos materiales arterias, produciendo vasoconstricción, los músculos presentan varios inconvenientes como que pueden ser heterólogos o de erectores, provocando su contracción y la consiguiente origen animal, la contracción de las matrices de colágeno o la dificultad «cutis anserina» o «piel de gallina», y las células para el manejo de las matrices de fibrina por no ser suficientemente resis- mioepiteliales de las glándulas sudoríparas, tentes. Además también se han mostrado efectivos los sustitutos dérmicos determinando la excreción sudoral; y parasimpáticas alogénicos constituidos por una matriz doble de ácido hialurónico y colá- colinérgicas, que, aunque inervan las glándulas geno con fibroblastos sin incluir células epidérmicas para el tratamiento sudoríparas, solo son trascendentes en las ecrinas. de las úlceras crónicas refractarias.

25 Manual de dermatología. Sección I: Temas generales

Aunque todavía no se ha conseguido un sustituto cutáneo perfecto, Una vez descrita y analizada la piel en su conjunto y cada uno de sus se ha desarrollado recientemente en laboratorio un sustituto dermo-epi- componentes, entenderemos mucho mejor sus diferentes funciones y al- dérmico que reúne muchas de las características deseadas y que ha de- teraciones que sustentan diversas patologías (Tabla V). mostrado su viabilidad clínica (animales de experimentación) para la regeneración cutánea. Esta piel consta de fibroblastos humanos viables embebidos en una matriz de fibrina agarosa sobre los que se siembran A lo largo del capítulo hemos comprobado que la piel los queratinocitos favoreciendo la reparación y la migración celular de además de ser una frontera eficaz que nos protege del origen epitelial y mesenquimal. La fibrina constituye un reservorio de di- exterior, es una sensibilísima envoltura que nos ferentes factores de crecimiento y la agarosa proporciona estabilidad y permite sentir numerosas sensaciones del mundo consistencia adecuada favoreciendo el transporte y la manipulación en el exterior y a la vez nos permite expresar numerosos quirófano. Además los fibroblastos humanos inducen la proliferación de sentimientos como la vergüenza o timidez mediante el los queratinocitos que se encuentran en las capas superiores. Las carac- rubor; el temor, frío o agresividad mediante la palidez; terísticas histológicas, bioquímicas y reológicas de la piel artificial creada la emoción o miedo mediante la «piel de gallina», etc. en laboratorio eran a nivel epidérmico y dérmico muy similares a la piel Para finalizar podríamos decir que la piel nos ayuda a humana normal y además mostró una adecuada biointegración en los sentir, a amar, a vivir y a morir. animales de experimentación en los que se utilizó. En resumen, el desarrollo de la ingeniería tisular cutánea permitirá disponer de sustitutos cutáneos autólogos para su uso clínico y para la investigación.

Tabla V. Estructura, función y patología de la piel

Estructura Función Proceso biológico Patología Enfermedad

Capa córnea Protección Descamación Alteración de la descamación Psoriasis

Queratinocitos Síntesis de queratina Queratinogénesis Queratinogénesis alterada Ictiosis

Melanocitos Síntesis de melanina Melanogénesis Aumento o disminución de la Enfermedad de Addison melanización Albinismo

Células de Langerhans Inmunológica Reconocimiento y Alteración o proliferación de Eczema de contacto alérgico procesamiento de antígenos células de Langerhans Histiocitosis langerhansianas

Dermis Protección sostén Síntesis de colágeno Degeneración solar de colágeno Elastosis solar Depósito de agua Reacción inflamatoria Inflamación edema Urticaria

Vasos Termorregulación Reacción inflamatoria Dilatación Fenómeno de Raynaud Nutrición Constricción

Glándulas sudoríparas ecrinas Termorregulación Secreción de sudor ecrino Aumento o disminución de la Hiperhidrosis producción de sudor Anhidrosis

Glándulas sudoríparas ¿? Secreción de sudor apocrino Inflamación de glándulas Hidrosadenitis apocrinas apocrinas

Glándulas sebáceas Lubricación Secreción de lípidos Formación de comedones Acné

Pelo Protección Formación de pelo Producción alterada Alopecia Hirsutismo

Hipodermis Aislante de calor Síntesis de grasa Inflamación Eritema nudoso

26 Capítulo 1. Anatomía y fisiología de la piel

BIBLIOGRAFÍA

Abd E, Yousef SA, Pastore MN, Telaprolu K, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ.Fitzpatrick Orlando G, Wood KJ, De Coppi P, Baptista PM, Binder Mohammed YH, Namjoshi S, Grice JE, Roberts MS. Dermatología en Medicina General. Tomo I. 7ª edición. KW, Bitar KN, et al. Regenerative medicine as Skin models for the testing of transdermal drugs. Clin Ed. Médica Panamericana; 2009; 57-72. applied to general surgery. Ann Surg 2012 May; 255: Pharmacol 2016 Oct 19; 8: 163-176. Gibot L, Galbraith T, Huot J, Auger FA. Development 867-80. Alaminos M, Garzón I, Sánchez-Quevedo MC, Moreu of a tridimensional microvascularized human skin Papa G, Pangos M, Renzi N, Ramella V, Panizzo N, G, González Andrades M, Fernández-Montoya substitute to study melanoma biology. Clin Exp Marij AZ. Five years of experience using a dermal A, Campos A. Time-course study of histological Metastasis 2013 Jan; 30: 83-90. substitute: indications, histologic studies, and first and genetic patterns of differentiation in human Hu DH, Zhang ZF, Zhang YG, Zhang WF, Wang HT, results using a new single-layer tool. Dermatol Surg engineered oral mucosa. Journal of Tissue Engineering Cai WX, Bai XZ, Zhu HY, Shi JH, Tang CW. A 2011 Nov;37: 1631-7. and Regenerative Medicine 2007; 1: 350-359. potential skin substitute constructed with hEGF gene Sánchez-Quevedo MC, Alaminos M, Capitán Baddour JA, Sousounis K, Tsonis PA. Organ repair and modified HaCaT cells for treatment of burn wounds LM, Moreu G, Garzón I, Crespo PV, Campos regeneration: an overview. Birth Defects Res C Embryo in a rat model. Burns 2012 Aug; 38: 702-12. A. Histological and histochemical evaluation of Today 2012 Mar; 96: 1-29. Kim HL, Lee JH, Lee MH, Kwon BJ, Park JC. human oral mucosa constructs developed by tissue Brölmann FE, Eskes AM, Goslings JC, Niessen FB, de Evaluation of electrospun (1,3)-(1,6)-β-D-glucans/ engineering. Histology and Histopathology 2007; 22: Bree R, Vahl AC, Pierik EG, Vermeulen H, Ubbink biodegradable polymer as an artificial skin for full- 631-40. DT; REMBRANDT study group. Randomized thickness wound healing. Tissue Eng Part A. 2012; 18: Sánchez-Quevedo MC, M Alaminos, G Moreu, M clinical trial of donor-site wound dressings after split- 2315-22. González-Jaranay, LM Capitán, I Labrot, A. Campos. skin grafting. Br J Surg 2013 Apr; 100: 619-27. Montagna W, Camacho FM. Embriología y anatomía In-vitro cultivation of normal human oral fibroblasts Carriel V, Garzón I, Jiménez JM, Oliveira AC, Arias- del folículo piloso. Ciclos de crecimiento del pelo. and keratinocytes. Histology and Histopathology 2005; Santiago S, Campos A, Sánchez-Quevedo MC, Desarrollo de los folículos pilosos humanos. Anatomía S1: 152-153. Alaminos M. Epithelial and stromal developmental de la glándula sebácea, glándula apocrina, musculo Vandergriff TW, Bergstresser PR. Anatomy and patterns in a novel substitute of the human skin erector. Vascularización e inervación. En: Camacho Physiology. En: Bolonia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. generated with fibrin-agarose biomaterials. Cells FM, Tosti A. Tricología. Enfermedades del folículo Dermatology. Elsevier. Estados Unidos. 2012; 43-54. Tissues Organs 2012; 196: 1-12. pilosebáceo. Volumen I. 3ª edición. Aula médica 2013; Yamada N, Uchinuma E, Kuroyanagi Y. Clinical trial of Carriel V, Garzón I, Jiménez JM, Oliveira AC, Arias- 3-37. allogeneic cultured dermal substitutes for intractable Santiago S, Campos A, et al. Epithelial and stromal Naves LB, Dhand C, Almeida L, Rajamani L, skin ulcers. J Artif Organs 2012 Jun; 15: 193-9. developmental patterns in a novel substitute of Ramakrishna S. In vitro skin models and tissue Zhou H, You C, Jin R, Wu P, Li Q, Han C. The the human skin generated with fibrin-agarose engineering protocols for skin graft applications. progress and challenges for dermal regeneration in biomaterials. Cells Tissues Organs. 2012; 196: 1-12. Essays Biochem 2016 Nov 30; 60: 357-369. tissue engineering. J Biomed Mater Res A. 2017 Apr; Chu, DH. Generalidades de la biología, el desarrollo y Nerem, R.M. Regenerative medicine: the emergence of 105: 1208-1218. la estructura de la piel. En: Wolf K, Goldsmith LA, an industry. J R Soc Interface 2010; 7: S771-S775.