Rapport Sl 2011/40
Total Page：16
File Type：pdf, Size：1020Kb
Avgitt desember 2011 SL 2011/40 RAPPORT RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE 20. JUNI 2008 I HAVET VEST AV SOTRA, HORDALAND MED FAIRCHILD SA226-T(B) MERLIN, LN-SFT OPERERT AV HELITRANS AS English summary included Statens havarikommisjon for transport • Postboks 213, 2001 Lillestrøm • Tlf: 63 89 63 00 • Faks: 63 89 63 01 • www.aibn.no • [email protected] Statens havarikommisjon for transport (SHT) har utarbeidet denne rapporten utelukkende i den hensikt å forbedre flysikkerheten. Formålet med undersøkelsene er å identifisere feil og mangler som kan svekke flysikkerheten, enten de er årsaksfaktorer eller ikke, og fremme tilrådinger. Det er ikke havarikommisjonens oppgave å ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. Bruk av denne rapporten til annet enn forebyggende sikkerhetsarbeid bør unngås. Foto: SHT og Trond Isaksen/OSL Statens havarikommisjon for transport Side 2 INNHOLDSFORTEGNELSE MELDING OM HAVARIET .................................................................................................... 3 SAMMENDRAG ....................................................................................................................... 3 ENGLISH SUMMARY ............................................................................................................. 4 1. FAKTISKE OPPLYSNINGER ................................................................................. 5 1.1 Hendelsesforløp ......................................................................................................... 5 1.2 Personskader .............................................................................................................. 9 1.3 Skader på luftfartøy ................................................................................................... 9 1.4 Andre skader .............................................................................................................. 9 1.5 Personellinformasjon ................................................................................................. 9 1.6 Luftfartøy ................................................................................................................. 14 1.7 Været ....................................................................................................................... 19 1.8 Navigasjonshjelpemidler ......................................................................................... 21 1.9 Samband .................................................................................................................. 21 1.10 Flyplasser og hjelpemidler ...................................................................................... 21 1.11 Flyregistratorer ........................................................................................................ 21 1.12 Havaristedet og flyvraket ........................................................................................ 22 1.13 Medisinske og patologiske forhold ......................................................................... 27 1.14 Brann ....................................................................................................................... 27 1.15 Overlevelsesaspekter ............................................................................................... 27 1.16 Spesielle undersøkelser ........................................................................................... 27 1.17 Organisasjon og ledelse ........................................................................................... 27 1.18 Andre opplysninger ................................................................................................. 40 1.19 Nyttige eller effektive undersøkelsesmetoder ......................................................... 42 2. ANALYSE ............................................................................................................... 47 2.1 Innledning ................................................................................................................ 47 2.2 Analyse av hendelsesforløpet .................................................................................. 47 2.3 Foranledningene til ferdighetsprøven ...................................................................... 55 2.4 Luftfartøyet .............................................................................................................. 62 2.5 Overlevelsesaspekter ............................................................................................... 62 3. KONKLUSJON ....................................................................................................... 63 3.1 Undersøkelsesresultater ........................................................................................... 63 4. SIKKERHETSTILRÅDINGER .............................................................................. 67 REFERANSER ........................................................................................................................ 68 VEDLEGG ............................................................................................................................... 69 2 Statens havarikommisjon for transport Side 3 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE Luftfartøy: Fairchild Aircraft Corporation SA226-T(B) Merlin Nasjonalitet og registrering: Norsk, LN-SFT Eier: Helitrans AS, Stjørdal Bruker: Samme som eier Besetning: Fartøysjef, kandidat og kontrollant, alle omkommet Passasjerer: Ingen Havaristed: I sjøen 18 NM vest for Bergen lufthavn Flesland (ENBR) (060°16,1374N 004°40,4879E) Havaritidspunkt: Fredag 20. juni 2008 kl. 1026 Alle tidsangivelser i denne rapport er lokal tid (UTC + 2 timer) hvis ikke annet er angitt. MELDING OM HAVARIET Havarikommisjonens beredskapsvakt mottok fredag 20. juni 2008 kl. 1040 varsel fra Hovedredningssentralen for Sør-Norge (HRS-S) om at LN-SFT hadde forsvunnet fra radaren ca. 15 NM sydvest for Flesland. Det var tre personer om bord og det hadde ikke blitt sendt ut nødmelding. Søk var satt i gang og det var registrert olje og vrakdeler på havoverflaten. En stund senere ble varselet bekreftet av lufttrafikktjenesten på Flesland som sendte over radarbilder som viste hvor flyet forsvant. Det ble umiddelbart satt i gang forberedelser til en søk- og heveoperasjon. To havariinspektører fra havarikommisjonen reiste til Bergen neste dag og deltok i søket og hevingen. I henhold til ICAO Annex 13, ”Aircraft Accident and Incident Investigation” underrettet havarikommisjonen myndigheten i produsentlandet (USA) om ulykken. Den amerikanske havarikommisjonen (National Transportation Safety Board) utnevnte en akkreditert representant som bisto ved undersøkelsen. SAMMENDRAG Den aktuelle flygingen var en ferdighetsprøve for en nylig ansatt styrmann i selskapet Helitrans. Foruten kandidaten var det en fartøysjef/instruktør og en av Luftfartstilsynets kontrollanter om bord. Tidlig under prøven ba kontrollanten om at det ble gjennomført en demonstrasjon på inngang til steiling. Under øvelsen steilet flyet og kom inn i en “deep stall” som det ikke lyktes å komme ut av. Flyet falt ca. 6 200 ft på 37 sekunder og traff sjøen med stor kraft 10 NM vest for Sotra. Det var ikke mulig å overleve ulykken. Det ble dagen før ulykken gjennomført en lignende ferdighetsprøve for en annen styrmann i selskapet. Begge dager ble det fløyet under værforhold som ikke var egnet for ferdighetsprøver. Turbulens førte til at et viktig sikkerhetssystem (SAS²) aktiverte under demonstrasjon av sakteflyging, og fartøysjefen satte systemet ut av funksjon allerede under den første ferdighetsprøven. Dette systemet skulle forhindre at flyet steilet. Selv om flyet sannsynlig vis var 3 Statens havarikommisjon for transport Side 4 nær ved å komme ut av kontroll under den første ferdighetsprøven, ble ikke opplegget vesentlig endret under den neste prøven. Undersøkelsen har vist at mange faktorer, både i tiden før selve ulykken og under de to ferdighetsprøvene, til sammen la grunnlaget for at ulykken kunne skje. Sertifikatforskriftene er kompliserte, og det kan blant annet stilles spørsmål ved hvordan opplæringen på typen skulle ha vært gjennomført. Eksempelvis ble sertifikatkravene tolket forskjellig hos luftfartsmyndighetene i Sverige og Norge. Luftfartstilsynet var tilsynelatende ikke koordinert i behandlingen av henvendelser fra selskapet, blant annet i spørsmålet om bruk av simulator. Det oppstod etter hvert et betydelig tidspress og selskapets håndtering av saken bar preg av prøving og feiling. Videre var luftfartøyet modifisert og hadde reduserte ytelser i forhold til det opprinnelige. Havarikommisjonen fremmer i forbindelse med undersøkelsen to sikkerhetstilrådinger. ENGLISH SUMMARY The flight was a skill-test for a candidate that was hired as a first officer on SA226-T(B) Merlins for the operator Helitrans. He was one of two candidates that were employed by the company in early 2008. They underwent ground school and flight training in co-operation with the Swedish Type Rating Training Organisation (TRTO) Trafikkhögskolan. Later it became clear that the Swedish Civil Aviation Authority (CAA) did not accept skill-tests limited to first officer duties on a single pilot certified airplane, as the Norwegian CAA did. The candidates did not possess the skills to act as commanders on the Merlin, and there was a period of uncertainty while the operator and the Norwegian CAA discussed how to conduct the skill-tests, in particular whether to use a simulator or an actual airplane. After several months the issues were resolved and an examiner was appointed. There was