FICHE D'INSCRIPTION à la formation : « Bien préparer sa retraite ou comment appréhender une nouvelle étape de vie » du MARDI 14 JUIN 2016.

A RETOURNER AU SERVICE FORMATION DE VOTRE ETABLISSEMENT (Voir coordonnées en bas de page) AU PLUS TARD LE 13 MAI 2016 (Priorité aux personnes n’ayant jamais suivi cette formation) RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET PROFESSIONNELS Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : Merci de cocher la case correspondant à votre employeur □ 1 □ Lille 2 □ Lille 3 □ ENSCL □ Ecole Centrale □ Lille □ ENSAIT □ CROUS Lieu d’exercice : Statut : □ titulaire : Enseignant Corps : AENES Corps : ITRF Corps : B.U. Corps : □ non titulaire : □CDD □CDI : □ A □ B □ C Tél perso. : tél prof. : E-mail : Adresse perso. (si vous souhaitez recevoir la convocation à votre domicile) :

VOTRE CHOIX POUR LES ATELIERS Merci de nous préciser votre préférence pour les ateliers thématiques, en les numérotant de 1 à 6. Vous assisterez à 2 ateliers durant l’après-midi. Au moins un de votre choix prioritaire sera respecté. Ateliers limités à 25 personnes. □ Atelier 1 « les aspects sociaux » animé par les assistantes sociales des établissements partenaires et du Rectorat □ Atelier 2 « les aspects psychologiques et médicaux » animé par des infirmières et des psychologues du travail □ Atelier 3 « les aspects juridiques et notariaux » avec la participation du conseil régional des notaires □ Atelier 4 « les aspects auto-entreprenariat » avec l’intervention de la chambre de commerce et de l’industrie □ Atelier 5 « la retraite des fonctionnaires » animé par les responsables des services pensions des établissements partenaires □ Atelier 6 « la retraite du régime général (pour les contractuels) » animé par une personne de la CARSAT et du CICAS. Atelier ouvert en priorité aux contractuels

MODALITES PRATIQUES Un déjeuner sur place vous est offert, merci de nous confirmer votre présence □ OUI □ NON Le, Avis du chef de service : □ FAVORABLE □ DEFAVORABLE Motif de l’avis défavorable :

Nom et signature du chef de service Signature

Coordonnées des Responsables Formation pour chaque établissement : Lille1 : Anne-Sophie Leclercq [email protected] / 03 20 43 41 50 85 Fax : 03-20-33-59-72 Bât A3 cité Scientifique 59 655 V. d’Ascq Cedex Lille2 : Nadia Benyahia [email protected] / 03 20 96 52 05 Fax : 03-20-96-52-98-42 rue Paul Duez 59 000 Lille Lille3 : Sophie Jupeau [email protected] / 03 20 41 65 67 Fax : 03-20-41-63-35 Dom. Univers. du Pont de Bois 59 653 V.d'Ascq Cedex ENSCL : Charlotte Vitalis [email protected] / 03 20 33 62 13 Cité Scientifique Bat. C7 avenue Mendeleiev 59 652 V.d'Ascq Ecole Centrale : Alexia Rubulotta [email protected]. / tél 03 20 33 54 62- Ecole Centrale Cité Scientifique BP48 59 651 V.D 'Ascq Cedex Sciences Po : Florence Kaczmarek [email protected] / 03.20.90.48.59 - IEP de Lille 84 rue de Trévise 59 000 Lille ENSAIT : Claire Charby claire.charby@.fr / 03 20 25 64 55 – Fax : 03 20 24 84 06 – 2 allée Louise et Victor Champier 59 056 Roubaix Cedex1 CROUS : Corinne Naudts [email protected] / 03.20.88.66.62 – 74 rue de Cambrai 59 043 Lille Cedex.