…………………., dnia ______r.

PEŁNOMOCNICTWO

……………………………. z siedzibą przy ul. ……………………., ………………………, NIP …………………., REGON ……………….., (dalej: Zamawiający ) reprezentowana przez: …………………………… - Kierownik Niniejszym upoważnia:

…………… ul. ………….., ………………, wpisaną przez Sąd Rejonowy w ……………..,……… Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS ………………….., NIP: …………………, REGON ………………….. , (dalej: Wykonawca ) reprezentowana przez: …………………………… do dokonania w imieniu i na rzecz Zamawiającego następujących czynności:

a) zgłoszenia wskazanemu Operatorowi Systemu Dystrybucyjnego do realizacji zawartej z Wykonawcą umowy sprzedaży energii elektrycznej, b) składania oświadczeń woli w zakresie wypowiadania dotychczas obowiązującej umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji (umowa kompleksowa) bądź umowy sprzedaży energii elektrycznej lub złożenia oświadczenia o rozwiązaniu umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji (umowa kompleksowa) bądź umowy sprzedaży energii elektrycznej w trybie zgodnego porozumienia stron dotychczasowemu sprzedawcy energii elektrycznej, c) reprezentowania Zamawiającego przed właściwym Operatorem Systemu Dystrybucyjnego w sprawach związanych z zawarciem umowy (z wyłączeniem odbioru umów dystrybucyjnych, które OSD przekaże bezpośrednio do siedziby Zamawiającego) o świadczenie usług dystrybucji, z uwzględnieniem wskazanych poniżej taryf oraz mocy umownych dla poszczególnych obiektów, tj. w szczególności uzyskać, ustalić treść i przedłożyć Zamawiającemu do podpisania niezbędne dokumenty, pod warunkiem pozytywnego rozpatrzenia wniosku przez Operatora Systemu Dystrybucyjnego; Niniejsze Pełnomocnictwo uprawnia do udzielenia dalszych pełnomocnictw substytucyjnych.

…………………………………………………. podpis

Załącznik nr 2 do umowy

Zestawienie obiektów Zamawiającego wraz z danymi i grupami taryfowymi:

Załącznik nr 2 do Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej nr ……….…. z dnia ………….……... Gmina Domaniów, NIP 912-17-16-512, Regon 931934851 adres: Domaniów 56, 55-216 Domaniów 1.1 Gmina Domaniów - oświetlenie uliczne

numer nowa moc termin zmiana numer taryf l.p. punkt odbioru rodzaj punktu poboru adres/ulica nr kod miejscowość ewidencyjny/PP taryf umown wejścia sprzedawc licznika a E a a zamówienia y

1 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Wierzbno R-2553 55-216 Domaniów 542822004/57R 40923748 C12b O12 19 01.08.2013r. pierwsza 2 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Wierzbno R-2663 55-216 Domaniów 542822005/62R 46625585 C12b O12 19 01.08.2013r. pierwsza 3 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Polwica R-2673 55-216 Domaniów 542822006/63R 38564121 C12b O12 19 01.08.2013r. pierwsza 4 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Pelczyce R-2679 55-216 Domaniów 542822013/62R 60353599 C12b O12 5 01.08.2013r. pierwsza 5 Gmina Domaniów Oświetlenie drogowe Kuny R-2674 55-216 Domaniów 542822015/62R 25518217 C12b O12 5 01.08.2013r. pierwsza 6 Gmina Domaniów Oświetlenie drogowe Skrzypnik R-2676 55-216 Domaniów 542822017/62R 38586019 C12b O12 24 01.08.2013r. pierwsza 7 Gmina Domaniów Oświetlenie drogowe Goszczyna R-2683 55-216 Domaniów 542822019/62R 28747669 C12b O12 12 01.08.2013r. pierwsza 8 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Teodorów R-2666 55-216 Domaniów 542822021/59R 60253753 C12b O12 5 01.08.2013r. pierwsza 9 Gmina Domaniów Oświetlenie drogowe Janków R-2664 55-216 Domaniów 542822022/57R 46273860 C12b O12 15 01.08.2013r. pierwsza 14 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Swojków R-2631 55-216 Domaniów 542822007/56R 47699460 C12b O12 19 01.08.2013r. pierwsza 15 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Piskorzów R-2632 16A 55-216 Domaniów 542822010/60R 38564122 C12b O12 19 01.08.2013r. pierwsza 16 Gmina Domaniów Oświetlenie drogowe Gęsice R-2639 55-216 Domaniów 542822011/56R 60253954 C12b O12 6 01.08.2013r. pierwsza 17 Gmina Domaniów Oświetlenie drogowe Chwastnica R-2629 55-216 Domaniów 542822012/59R 60253793 C12b O12 6 01.08.2013r. pierwsza 19 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Radłowice R-2644 55-216 Domaniów 542822025/60R 23368495 C12b O12 5 01.08.2013r. pierwsza 20 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Danielowice R-2641 55-216 Domaniów 542822026/61R 60351720 C12b O12 5 01.08.2013r. pierwsza Raduszkowice R- 21 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne 2649 55-216 Domaniów 542822028/62R 1106479 C12b O12 5 01.08.2013r. pierwsza 22 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Kończyce R-2650 55-216 Domaniów 542822029/64R 8953890 C12b O12 15 01.08.2013r. pierwsza 23 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Kuchary R-2648 55-216 Domaniów 542822031/66R 22890215 C12b O12 5 01.08.2013r. pierwsza 24 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Gostkowice R-2640 55-216 Domaniów 542822037/55R 60220968 C12b O12 5 01.08.2013r. pierwsza 25 Gmina Domaniów Oświetlenie drogowe Piskorzówek R-2532 55-216 Domaniów 542822039/60R 9005203 C12b O12 15 01.08.2013r. pierwsza 26 Gmina Domaniów Oświetlenie drogowe Domaniówek R-2684 55-216 Domaniów 542822043/60R 60411243 C12b O12 4 01.08.2013r. pierwsza 27 Gmina Domaniów Oświetlenie drogowe Domaniówek 55-216 Domaniów 542822044/61R 19105750 C12b O12 5 01.08.2013r. pierwsza Grodziszowice R- 28 Gmina Domaniów Oświetlenie drogowe 4041 55-216 Domaniów 542822040/61R 60354016 C12b O12 6 01.08.2013r. pierwsza

Załącznik nr 2 do projektu umowy

Kurzątkowice R- 29 Gmina Domaniów Oświetlenie drogowe 2801 55-216 Domaniów 542822041/63R 47035870 C12b O12 19 01.08.2013r. pierwsza 30 Gmina Domaniów Oświetlenie drogowe Wyszkowice R-2689 55-216 Domaniów 542822042/65R 01112372 C12b O12 6 01.08.2013r. pierwsza 31 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Domaniów R-2504 55-216 Domaniów 542822036/54R 45459199 C12b O12 01.08.2013r. pierwsza 32 Gmina Domaniów Oświetlenie uliczne Domaniów 55-216 Domaniów 542822027/57R 70702462 C12b O12 24 01.08.2013r. pierwsza 33 Gmina Domaniów Oświetlenie ulicze Domaniów R-2506 55-216 Domaniów 542822038/54R 2908178 C12b O12 5 01.08.2013r. pierwsza 34 Gmina Domaniów Oświetlenie ulicze Brzezimierz R-2675 55-216 Domaniów 542822014/60R 60253760 C12b O12 5 01.08.2013r. pierwsza 35 Gmina Domaniów Oświetlenie drogowe Domaniów 55-216 Domaniów C11 O12 01.08.2013r. pierwsza 1.2 Gmina Domaniów - pozostałe obiekty

numer nowa moc termin zmiana numer taryf l.p. punkt odbioru rodzaj punktu poboru adres/ulica nr kod miejscowość ewidencyjny/PP taryf umown wejścia sprzedawc licznika a E a a zamówienia y

1 Gmina Domaniów Remiza Strażacka Wierzbno 70 55-216 Domaniów 542822001/53R 30026623 C11 C12a 5 01.08.2013r. pierwsza 2 Gmina Domaniów Remiza - licznik w Klubie Goszczyna 55-216 Domaniów 542822018/62R 8587873 C11 C12a 19 01.08.2013r. pierwsza 3 Gmina Domaniów Lokal Mieszkalny Domaniów 55-216 Domaniów 540202003/41R 25602679 G11 G11 5 01.08.2013r. pierwsza 4 Gmina Domaniów Biura Domaniów 55-216 Domaniów 542822034/62R 12211641 C11 C12a 5 01.08.2013r. pierwsza 5 Gmina Domaniów Biura Domaniów 56 55-216 Domaniów 542822035/62R 13044592 C11 C12a 5 01.08.2013r. pierwsza 6 Gmina Domaniów Remiza Kończyce 55-216 Domaniów 542822033/57R 47694898 C11 C12a 15 01.08.2013r. pierwsza 7 Gmina Domaniów Biblioteka Domaniów 55-216 Domaniów 542822024/53R 80156246 C11 C12a 5 01.08.2013r. pierwsza 8 Gmina Domaniów Przepompownia Ścieków 55-216 Domaniów 542822030/57R 10033866 C11 C12a 15 01.08.2013r. pierwsza 9 Gmina Domaniów Ogrzewanie biura Domaniów 55-216 Domaniów 542822023/61R 46555926 C11 C12a 38 01.08.2013r. pierwsza 10 Gmina Domaniów Remiza Domaniów 65 55-216 Domaniów 542822032/58R 40923663 C11 C12a 38 01.08.2013r. pierwsza dz. 11 Gmina Domaniów Plac zabaw dla dzieci Domaniów 32 55-216 Domaniów C11 C12a 17 01.08.2013r. pierwsza Załącznik nr 2 do Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej nr ……….…. z dnia ………….……... Przedszkole publiczne w Danielowicach, NIP ……………………..., Regon 21293448 adres: Danielowice 3, 55-216 Domaniów, 1.3 Przedszkole publiczne w Danielowicach

numer nowa moc termin zmiana numer taryf l.p. punkt odbioru rodzaj punktu poboru adres/ulica nr kod miejscowość ewidencyjny/PP taryf umown wejścia sprzedawc licznika a E a a zamówienia y Przedszkole publiczne w 1 Danielowicach Przedszkole Danielowice 3 55-216 Domaniów 540033009/4R 8582813 C11 C12a 19 01.08.2013r. pierwsza Załącznik nr 2 do projektu umowy

Załącznik nr 2 do Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej nr ……….…. z dnia ………….……... Przedszkole Publiczne w Polwicy, NIP 912-13-90-973, Regon 1012301 adres: Polwica 23, 55-216 Domaniów 1.4 Przedszkole Publiczne w Polwicy

numer nowa moc termin zmiana numer taryf l.p. punkt odbioru rodzaj punktu poboru adres/ulica nr kod miejscowość ewidencyjny/PP taryf umown wejścia sprzedawc licznika a E a a zamówienia y Przedszkole publiczne w 1 Polwicy Przedszkole Polwica 26 55-216 Domaniów 544025001/63R 47571185 C12a C12a 19 01.08.2013r. pierwsza Załącznik nr 2 do Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej nr ……….…. z dnia ………….……... Szkoła Podstawowa w Goszczynie, NIP 7971895309 REGON 141491313 adres: 05-610 Goszczyn, ul. Armii Krajowej 2 1.5 Szkoła Podstawowa w Goszczynie

numer nowa moc termin zmiana numer taryf l.p. punkt odbioru rodzaj punktu poboru adres/ulica nr kod miejscowość ewidencyjny/PP taryf umown wejścia sprzedawc licznika a E a a zamówienia y Szkoła Podstawowa w 1 Goszczynie Szkoła Goszczyna 28 55-216 Domaniów 540010002/59R 1106100 C11 C12a 5 01.08.2013r. pierwsza Szkoła Podstawowa w 2 Goszczynie Szkoła Podstawowa Goszczyna 28 55-216 Domaniów 540010003/59R 8362913 C11 C12a 15 01.08.2013r. pierwsza Szkoła Podstawowa w 3 Goszczynie Szkoła Podstawowa Goszczyna 28 55-216 Domaniów 540010004/58R 26634093 C11 C12a 5 01.08.2013r. pierwsza Szkoła Podstawowa w 4 Goszczynie Szkoła Goszczyna 28 55-216 Domaniów 540010005/58R 80265155 C11 C12a 5 01.08.2013r. pierwsza Załącznik nr 2 do Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej nr ……….…. z dnia ………….……... Zakład Wodociągów i Kanalizacji, NIP 912-17-40-172, Regon 932796316 adres: Domaniów 56, 55-216 Domaniów 1.6 Zakład Wodociągów i Kanalizacji

Załącznik nr 2 do projektu umowy

numer nowa moc termin zmiana numer taryf l.p. punkt odbioru rodzaj punktu poboru adres/ulica nr kod miejscowość ewidencyjny/PP taryf umown wejścia sprzedawc licznika a E a a zamówienia y Zakład Wodociągów i PROD_5430005 1 Kanalizacji Hydrofornia Piskorzów 55-216 Domaniów 10807 9587984 C21 C21 55 01.08.2013r. pierwsza 1.7 Zakład Wodociągów i Kanalizacji - termin rozpoczęcia 01.01.2015 r.

numer nowa moc termin zmiana numer taryf l.p. punkt odbioru rodzaj punktu poboru adres/ulica nr kod miejscowość ewidencyjny/PP taryf umown wejścia sprzedawc licznika a E a a zamówienia y Zakład Wodociągów i 1 Kanalizacji Stacja uzdatniania wody Domaniów 55-216 Domaniów 543795001/61R 7839733 C11 C12a 38 01.01.2015r. pierwsza Załącznik nr 2 do Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej nr ……….…. z dnia ………….……... Zespół Szkół w Domaniowie, NIP 912-18-17-839, Regon 579371 adres : Domaniów 144, 55-216 Domaniów 1.8 Zespół Szkół w Domaniowie - termin rozpoczęcia 01.01.2015 r.

numer nowa moc termin zmiana numer taryf l.p. punkt odbioru rodzaj punktu poboru adres/ulica nr kod miejscowość ewidencyjny/PP taryf umown wejścia sprzedawc licznika a E a a zamówienia y

1 Zespół Szkół w Domaniowie Szkoła Domaniów 144 55-216 Domaniów 540004001/59R 10742739 C11 C12a 38 01.01.2015r. pierwsza Załącznik nr 2 do Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej nr ……….…. z dnia ………….……... Zespół Szkół w Wierzbnie, NIP 912-18-17-816, Regon 932935261 adres: Wierzbno 84, 55-217 Wierzbno 1.9 Zespół Szkół w Wierzbnie - termin rozpoczęcia 01.01.2015 r.

numer nowa moc termin zmiana numer taryf l.p. punkt odbioru rodzaj punktu poboru adres/ulica nr kod miejscowość ewidencyjny/PP taryf umown wejścia sprzedawc licznika a E a a zamówienia y

1 Zespół Szkół w Wierzbnie Szkoła Wierzbno 84 55-216 Domaniów 540301011/62R 46622002 C11 C12a 38 01.01.2015r. pierwsza Załącznik nr 2 do Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej nr ……….…. z dnia ………….……...

Załącznik nr 2 do projektu umowy

Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w Domaniowie, NIP 912-00-12-915, Regon 869070 adres: Domaniów 15, 55-216 Domaniów 1.10 Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w Domaniowie - termin rozpoczęcia 01.10.2014 r.

numer nowa moc termin zmiana numer taryf l.p. punkt odbioru rodzaj punktu poboru adres/ulica nr kod miejscowość ewidencyjny/PP taryf umown wejścia sprzedawc licznika a E a a zamówienia y

1 GCKiKFD Świetlica Grodziszowice 8 55-216 Domaniów 542726006/54R 25139313 C11 C12a 5 01.10.2014 r. pierwsza 2 GCKiKFD Świetlica Swojków 55-216 Domaniów 542726001/54R 71123422 C11 C12a 19 01.10.2014 r. pierwsza 3 GCKiKFD Remiza Strażacka Piskorzów 33A 55-216 Domaniów 542726002/55R 38585783 C11 C12a 19 01.10.2014 r. pierwsza Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w 4 GCKiKFD Domaniowie Domaniów 15 55-216 Domaniów 542726008/59R 40908660 C11 C12a 19 01.10.2014 r. pierwsza 5 GCKiKFD Świetlica Kończyce 27 55-216 Domaniów 542726012/58R 47975706 C11 C12a 19 01.10.2014 r. pierwsza 6 GCKiKFD Świetlica Wiejska Skrzypnik 55-216 Domaniów 542726003/62R 46681485 C11 C12a 24 01.10.2014 r. pierwsza 7 GCKiKFD Świetlica Janków 12A 55-216 Domaniów 542726004/59R 47591375 C11 C12a 19 01.10.2014 r. pierwsza 8 GCKiKFD Świetlica Polwica 55-216 Domaniów 542726005/56R 71123448 C11 C12a 15 01.10.2014 r. pierwsza 9 GCKiKFD Świetlica Wierzbno 55-216 Domaniów 542726007/55R 71123461 C11 C12a 19 01.10.2014 r. pierwsza 10 GCKiKFD Boisko Wierzbno Pawilon 55-216 Domaniów 542726009/58R 8461610 C11 C12a 24 01.10.2014 r. pierwsza Załącznik nr 2 do Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej nr ……….…. z dnia ………….……... Zakład Wodociągów i Kanalizacji, NIP 912-17-40-172, Regon 932796316 adres: Domaniów 56, 55-216 Domaniów 1.11 Zakład Wodociągów i Kanalizacji taryfa Bxx - termin rozpoczęcia 01.10.2014 r.

numer nowa moc termin zmiana numer taryf l.p. punkt odbioru rodzaj punktu poboru adres/ulica nr kod miejscowość ewidencyjny/PP taryf umown wejścia sprzedawc licznika a E a a zamówienia y Zakład Wodociągów i PROD_5430005 1 Kanalizacji Oczyszczalnia Ścieków Wierzbno 55-217 Wierzbno 10757 97793679 B21 B21 115 01.10.2014 r. pierwsza

…………………………….. (Podpis)

Załącznik nr 2 do projektu umowy