1. Allegato A

C.P.I.A. 4 TORINO

“Adriano OLIVETTI“ CHIVASSO – CIRIE’ – IVREA – Casa Circondariale di Ivrea – RIVAROLO C.se – SETTIMO T.se CENTRO PROVINCIALE ISTRUZIONE ADULTI Sede Amministrativa: CHIVASSO Via Blatta 26/c Tel 3246070119 - 011/0896840 CIRIE’-LANZO-LEINI’-Tel.3805896406 - IVREA Via Dora Baltea 1 Tel. 3298925470 Casa Circondariale di IVREA Corso Vercelli 165- RIVAROLO C.se o C.so Indipendenza 68 Tel.3884303943 - SETTIMO T.SE Via Leinì 54 Tel. 3276830865 codice meccanografico: TOMM326007 C.F. 97784520013 e-mail: [email protected] pec: [email protected] sito web: www.cpia4torino.edu.it

Allegato A – Domanda di partecipazione al bando di selezione ESPERTO PON 9707 (NB. Allegare alla presente istanza il curriculum e la tabella di valutazione.)

Al Dirigente Scolastico del CPIA 4 Torino Chivasso (TO)

Il sottoscritto Codice Fiscale IBAN Comune Nascita Provincia Data (gg-mm-aaaa) CAP | Comune

Provincia Via/Piazza Residenza Telefono fisso Telefono cellulare Email PEC Cod. Meccanografico |

Denominazione

email Istituzione telefono Scolastica Docente Tempo determinato | indeterminato

C.P.I.A. 4 TORINO

Per la disciplina (classe concorso | denominazione)

CHIEDE di partecipare alla selezione per l’incarico di ESPERTO per il progetto di cui all’oggetto e per i moduli sotto indicati:

TITOLO MODULO SCELTA (segnare con una X) LET’S PLAY TOGETHER (Casa Circondariale) INFORMATICA PER LA CITTADINANZA-DIS (Ciriè) CITTADINANZA DIGITALE (Settimo) PIZZAIOLO – PANETTIERE (Settimo) INGLESE PER CAPIRSI (Ciriè) LABORATORIO DI GRAFICA CREATIVA (Casa Circondariale) LABORATORIO DI LEGATORIA ARTIGIANA (Casa Circondariale) TEATRO LE VOCI UMANE (Casa Circondariale) MANUTENZIONE ALLE AREE VERDI (Ivrea)

INFORMATICA DI CITTADINANZA (Rivarolo)

INTRODUZIONE ALLE LAVORAZIONI MECCANICHE (Rivarolo)

C.P.I.A. 4 TORINO

Allegato A 1 – Domanda di partecipazione al bando di selezione TUTOR PON 9707 (NB. Allegare alla presente istanza il curriculum e la tabella di valutazione.)

Al Dirigente Scolastico del CPIA 4 Torino Chivasso (TO)

Il sottoscritto Codice Fiscale IBAN Comune Nascita Provincia Data (gg-mm-aaaa) CAP | Comune

Provincia Via/Piazza Residenza Telefono fisso Telefono cellulare Email PEC Cod. Meccanografico |

Denominazione

email Istituzione telefono Scolastica Docente Tempo determinato | indeterminato

C.P.I.A. 4 TORINO

Per la disciplina (classe concorso | denominazione)

CHIEDE

di partecipare alla selezione per l’incarico di TUTOR per il progetto di cui all’oggetto e per i moduli sotto indicati:

TITOLO MODULO SCELTA (segnare con una X) LET’S PLAY TOGETHER (Casa Circondariale) INFORMATICA PER LA CITTADINANZA-DIS (Ciriè) CITTADINANZA DIGITALE (Settimo) PIZZAIOLO – PANETTIERE (Settimo) INGLESE PER CAPIRSI LABORATORIO DI GRAFICA CREATIVA (Casa Circondariale) LABORATORIO DI LEGATORIA ARTIGIANA (Casa Circondariale) TEATRO LE VOCI UMANE (Casa Circondariale) MANUTENZIONE ALLE AREE VERDI (Ivrea)

INFORMATICA DI CITTADINANZA (Rivarolo)

INTRODUZIONE ALLE LAVORAZIONI MECCANICHE (Rivarolo)

C.P.I.A. 4 TORINO

A tal fine DICHIARA ❏ di non avere condanne penali, di non essere stato destituito da Pubbliche Amministrazioni e di essere in regola con gli obblighi di legge in materia fiscale; ❏ di non avere procedimenti penali in corso oppure di avere in corso il seguente procedimento penale: ……………………………………………………………………………………………… ❏ di autorizzare al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali connessi al rapporto di lavoro (ai sensi dell’art. 4 comma 1 lettera d del D. Lgs n. 196/03); ❏ di accettare tutte le condizioni elencate nel Bando emanato dal Dirigente Scolastico per l’attribuzione del presente incarico; ❏ di essere in possesso di adeguate competenze informatiche; ❏ di accettare senza condizioni la tempistica che verrà stabilita per la realizzazione del progetto; ❏ di avere diritto alla valutazione dei titoli elencati nell’apposita tabella di auto-valutazione allegata alla presente, per un totale di punti ………. (in lettere: ……………………………………); In caso di attribuzione dell’incarico, dichiara: - di essere disponibile a svolgere l’incarico senza riserve; - di assicurare la propria presenza alle riunioni collegate alla realizzazione del progetto; - di assicurare la propria disponibilità per l’intera durata del progetto, che si concluderà entro il mese di luglio 2021; - di documentare l’attività sulla piattaforma on-line “gestione degli interventi” per quanto di propria competenza; - di consegnare a conclusione dell’incarico tutta la documentazione inerente l’incarico. Il sottoscritto allega alla presente istanza: • Domanda di partecipazione al bando di selezione ESPERTO (Allegato A), TUTOR

C.P.I.A. 4 TORINO

(Allegato A1); • Tabella di Valutazione titoli (All. B); • curriculum vitae in formato europeo (con evidenziate le esperienze ed i titoli per i quali si richiede la valutazione);

Luogo e data ______Firma del candidato ______