ABBONAMENTO GIORDANA 2012/NOBILI barrare l’opzione prescelta e compilare in modo leggibile tutti i campi B La sottoscrizione è nominativa. La cessione a terzi dell’intero abbonamento o parte di esso è possibile al costo di 10 euro

NOBILI (QUALSIASI PERCORSO) CHALLENGE GIORDANA SUPERNOBILI (SOLO PERCORSI LUNGHI) Scadenza 29 febbraio 2012. Griglia in base al mese Scadenza 31.03.2012. Griglia in base al mese di sottoscrizione di sottoscrizione IL DIAVOLO IN VERSILIA GF GIORDANA 22 APRILE • VIAREGGIO (LU) 24 GIUGNO • APRICA (SO) GF LIOTTO GF 15 APRILE • VALDAGNO (VI) 10 GIUGNO • RIVALTA (VR) GF FI’ZI:K GF MANIVA 6 MAGGIO • MAROSTICA (VI) 1° O 8 LUGLIO • PASSO MANIVA (BS) GF FI’ZI:K GF GIORDANA 6 MAGGIO • MAROSTICA (VI) 24 GIUGNO • APRICA (SO) LA LA MARCIALONGA CYCLING LAPINARELLO CYCLING 13 MAGGIO • BERGAMO 1° O 8 LUGLIO • CUNEO 27 MAGGIO • PREDAZZO (TN) 15 LUGLIO • TREVISO MARCIALONGA CYCLING PROVA DA DEFINIRE ABBONAMENTO PER 5 PROVE • 125,00 EURO 27 MAGGIO • PREDAZZO (TN) GF EDDY MERCKX CHARLY GAUL ABBONAMENTO PER 6 PROVE • 140,00 EURO 10 GIUGNO • RIVALTA (VR) 22 LUGLIO • ABBONAMENTO 5 PROVE* (MINIMO PER BREVETTO/CLASSIFICA) 120,00 EURO (130 CON EVENTUALE CAUZIONE GIMONDI) COMBINATA GIORDANA + NOBILI ABBONAMENTO PER 6 PROVE 145,00 EURO (155 CON EVENTUALE CAUZIONE GIMONDI) Minimo 1 gara extra da selezionare tra quelle non comu- ABBONAMENTO PER 7 PROVE ABBONAMENTO PER 9 PROVE ni per brevettarsi e/o classificarsi. Costo extra singola ga- 160,00 EURO (170 CAUZ. GIMONDI) 190,00 EURO (200 CAUZ. GIMONDI) ra = 20 euro (35 euro la Gimondi compresa cauzione) ABBONAMENTO PER 8 PROVE ABBONAMENTO PER 10 PROVE 175,00 EURO (185 CAUZ. GIMONDI) 210,00 EURO (CON CAUZ. GIMONDI)

La CONFERMA che l’abbonamento è stato attivato correttamente verrà inviata all’indirizzo e-mail indicato nel presente modulo, comunque in data successiva alla valuta di pagamento della quota. cognome nome via n. m f città prov. cap taglia maglia ciclo taglia pantaloncino taglia felpa mis. scarpe tel. fisso cellulare e-mail data nascita società cod. chip ente n° tessera (in corso di validità) Comunicare numero di tessera 2012 appena disponibile, in ogni caso prima dell’inizio del circuito/brevetto. Pena esclusione dalla griglia. nome società via n. cap città prov. tel. cod. società

Il sottoscritto dichiara di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato di idoneità agonistica per il ciclismo, di regolare tessera FCI o Enti della Consulta e di avere letto e approvato il regolamento di tutte la manifestazioni coinvolte nel circuito ed il regolamento del circuito stesso, consultabili sui siti di riferimento. FIRMA Autorizzo l’invio di SMS e/o messaggi e-mail inerenti il circuito/brevetto ai recapiti indicati nel presente modulo. Il servizio è gra- tuito. Potrò recedere in qualsiasi momento tramite telefonata, e-mail o fax a Sport Service srl ai recapiti indicati sotto. FIRMA

Il/la sottoscritto/a ______in relazione alla normativa di cui al D.Lgs. 196/2003 e s.m.c.i. esprime il consenso all’utilizzazione dei suoi dati personali da parte della Vs. società per le finalità connesse o strumentali all’esercizio della Vs. attività. I dati potranno essere comunicati a società e/o soggetti terzi che svol- gono specifici incarichi per conto dell’azienda (es. attività commerciale, promozionale o di marketing legata a beni, prodotti e servizi di Sport Service srl e/o Edidoss s.r.l). Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere gli stessi. Sport Service s.r.l. garantisce la massima riservatezza dei dati personali da Lei forniti. Potrà richiederne gra- tuitamente la rettifica o la cancellazione come da D.Lgs. 196/2003 e s.m.c.i. sulla tutela dei dati personali. Il titolare del trattamento è Sport Service s.r.l. FIRMA MODALITÀ DI PAGAMENTO Nella causale del bonifico indicare chiaramente il nome dell’atleta e il circuito o la combinata scelta • Bonifico bancario intestato a Sport Service srl c/o Banca Popolare di • Con carta di credito per iscrizione on line sul sito www.sdam.it (con Milano-ag. n.8, Milano, indicando le coordinate: addebito di commissione) IBAN IT22Y0558401608000000024223 Sport Service srl, tel. 02.714298 • fax 02.7382852 • [email protected] www.rivistagranfondo.it • www.ciclocircuiti.it