Plan 65 Plus (HMO)

Resumen de beneficios 2021

Este plan Medicare Advantage brinda más beneficios además de Original Medicare, por ejemplo, servicios dentales, de la vista y la audición, y acupuntura. Está pensado para quienes no califican para los programas que ayudan a pagar los costos de Medicare, como Ayuda Adicional o Medicaid. Ciudad de Nueva York y condado de Nassau Del 1 de enero de 2021 al 31 de diciembre de 2021 H3359 001 H3359_ MKT21_11 001 0738-20_M Resumen de beneficios

Prima y deducible médico $ Prima mensual 0Deducible médico

Consultas médicas $ (cuidado primario) 10 Copago

Cuidado de especialista $45Copago

Servicios dentales preventivos Servicios de la vista de rutina Servicios de la audición de rutina Acceso al cuidado a través de $ Teladoc y de la línea de ayuda Copago de enfermería las 24 horas del 0 día, los 7 días de la semana

Medicamentos genéricos preferidos Comidas (después del alta) Programa de ejercicio físico SilverSneakers®

2 Resumen de beneficios Índice

Prima mensual Deducible médico Descripción general del Plan 65 Plus de Healthfirst...... 4

Contactos útiles...... 7

Información útil...... 8

Primas, deducibles y gastos directos de bolsillo...... 10

Comparación de los beneficios médicos y hospitalarios con cobertura (costos dentro de la red) de Original Medicare con los del Plan 65 Plus de Healthfirst...... 11

Beneficios de medicamentos recetados de la Parte D...... 21

Preguntas frecuentes acerca del Plan 65 Plus de Healthfirst...... 25

Comunicación con Healthfirst...... 27

Glosario...... 29

3 Descripción general del Plan 65 Plus de Healthfirst El Plan 65 Plus de Healthfirst les ofrece a los miembros una gran variedad de beneficios además de los que incluye Original Medicare, incluidos servicios dentales de rutina e integrales, la cobertura de servicios para la audición y audífonos, la cobertura de servicios de la vista, anteojos y lentes de contacto, acupuntura, comidas (después de recibir el alta), SilverSneakers® y acceso al cuidado las 24 horas del día, los 7 días de la semana mediante la Línea de Ayuda de Enfermería y Teladoc. Además, no necesita una remisión para consultar con los especialistas.

4 Este plan puede ser el Definiciones útiles adecuado para quienes no Organización de Mantenimiento califican para los programas de la Salud (HMO, por sus siglas que ayudan a pagar los en inglés) gastos de Medicare, como Es un tipo de plan de seguro médico. En la Ayuda adicional (también mayoría de los planes HMO, usted solo denominada Subsidio por puede ir a los hospitales, médicos y otros bajos ingresos), los Programas proveedores de cuidado médico que tienen acuerdos con el plan, excepto en caso de una de Ahorros de Medicare emergencia. Es posible que también necesite (MSP, por sus siglas en inglés) una remisión por parte de su médico de o Medicaid. cuidado primario antes de consultar con un especialista; sin embargo, con el Plan 65 Plus Si cree que podría calificar de Healthfirst, en ningún caso necesitará una para alguno de estos remisión para consultar a un especialista. programas, llámenos y le Prima ayudaremos a encontrar el Importe de dinero que algunas personas plan de Healthfirst adecuado pagan mensual, trimestral o bianualmente para usted. para recibir cobertura por parte de un Llame al 1-877-237-1303, programa o plan de seguro médico. de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Pago complementario (o copago) los 7 días de la semana Tarifa que usted paga cada vez que va al (TTY en inglés y otros idiomas médico, surte su medicamento recetado o recibe otros servicios. 1-888-542-3821) (TTY en español 1-888-867-4132). Coseguro La tarifa que usted le debe al médico por su Healthfirst quiere asegurarse de que usted cuidado después de alcanzar su deducible reciba todos los recursos que necesita para anual. La cantidad que usted debe es una mantenerse saludable. Es por eso que les parte del costo de su cuidado. ofrecemos a los miembros el Plan 65 Plus Su compañía de seguros paga el resto. de Healthfirst, con más asistencia en un servicio que les ayuda a conectarse con los ¿Qué le hace elegible para ser programas de su comunidad. Puede ayudarles miembro del plan? en lo que necesiten e incluso hacerles ahorrar en los costos de cuidado médico. • Tiene las Partes A y B de Medicare Este documento es un resumen y no incluye • Vive en la ciudad de Nueva York o en el todos los servicios que están cubiertos ni condado de Nassau detalla cada limitación o exclusión. Para • Es ciudadano de los Estados Unidos o está obtener una lista completa de los servicios, legalmente presente en los Estados Unidos consulte su Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés), que puede consultarla en línea en HFMedicareMaterials.org o llamando al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) para solicitar que le envíen una copia por correo. 5 66 Contactos útiles

Fecha de entrada en vigencia del plan

Nombre del representante de ventas de Healthfirst

Número de teléfono

Nombre del proveedor de cuidado primario

Dirección

Número de teléfono

Sitio web de Healthfirst SilverSneakers healthfirst.org/medicare 1-888-423-4632 TTY 711 Planes Medicare Advantage de Healthfirst De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (para no miembros) 1-877-237-1303 NationsHearing TTY 1-888-867-4132 1-877-438-7251 De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., TTY 711 los 7 días de la semana De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios a los Miembros de Healthfirst Medicare 1-888-260-1010 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY 1-888-867-4132 TTY 1-877-486-2048 De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. los 7 días de la semana medicare.gov Teladoc Programa de Cobertura de Seguro de Productos 1-800-TELADOC (1-800-835-2362) Farmacéuticos para Personas Mayores TTY 1-800-877-8973 (EPIC, por sus siglas en inglés) Los 7 días de la semana, las 24 horas del día 1-800-332-3742 TTY 1-800-290-9138 Línea de Ayuda de Enfermería De lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. 1-855-NURSE33 (1-855-687-7333) Los 7 días de la semana, las 24 horas del día Beneficios de farmacia TTY 711 1-888-260-1010 TTY 711 DentaQuest Las 24 horas del día, los 7 días de la semana 1-800-508-2047 TTY 1-800-466-7566 Seguro Social De lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. 1-800-772-1213 TTY 1-800-325-0778 Davis Vision De lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. 1-800-753-3311 De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 11:00 p.m.; Transporte sábados de 9:00 a.m. a 4:00 p.m.; 1-888-260-1010 domingos de 12:00 p.m. a 4:00 p.m. TTY 1-888-867-4132 Los 7 días de la semana 7 Información útil

Directorio de proveedores y farmacias La mejor forma de buscar un médico o un especialista y una farmacia dentro de la red de Healthfirst es visitando HFDocFinder.org. También puede visitar alguna de nuestras convenientes oficinas locales (visite healthfirst.org para encontrar la más cercana a usted). O llame a Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) para solicitar asistencia.

Formulario de Healthfirst Para descargar una copia del Formulario de su Plan Medicare de Healthfirst, visite HFMedicareMaterials.org. También puede recoger uno en alguna oficina local de Healthfirst. El formulario es una lista de medicamentos recetados (tanto genéricos como de marca) cubiertos por su plan de salud.

Medicare y usted Visite medicare.gov para ver el manual en línea o pida una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana o visitar medicare.gov en la web. También puede descargar una copia del manual en medicare.gov/medicare-and-you/medicare-and-you.html.

Palabra que debe conocer en esta página: Formulario Para saber qué significa esta palabra, consulte el Glosario en la página 29.

8 Aplicación para teléfonos móviles de Healthfirst NY La aplicación para teléfonos móviles de Healthfirst NY le permite tener acceso al cuidado de la salud al alcance de la mano. Utilícela para encontrar servicios esenciales cercanos en su comunidad, comunicarse con un representante de la Oficina local de Healthfirst, visualizar su información de afiliación y más. Estamos trabajando las 24 horas del día para que pueda conectarse con el cuidado que necesita, y esperamos que pueda tener nuevas funciones a su disposición.

Los miembros de Healthfirst pueden: ■■ Acceder a su número de identificación digital y guardarlo, enviarlo por correo electrónico o por mensaje de texto. ■■ Encontrar servicios esenciales cercanos, como alimentos, vivienda, educación, empleo, planificación familiar, asistencia financiera y legal, y más. ■■ Encontrar farmacias, clínicas de salud minoristas, centros de atención de urgencia y otros proveedores. ■■ Usar nuestra oficina local virtual de Healthfirst para buscar un representante de ventas por distrito, ubicación de oficina, idioma y género. ■■ Acceder a Teladoc para hablar con médicos certificados por la junta médica de EE. UU. las 24 horas del día, los 7 días de la semana, por teléfono o videollamada. ■■ Comunicarse con Servicios a los Miembros de Healthfirst para obtener respuestas sobre los beneficios. ■■ Recibir notificaciones instantáneas en su dispositivo para mantenerse informado, conocer nuevas funciones y más.

9 Primas, deducibles y gastos directos de bolsillo

Estos son los costos de cuidado médico en relación con el Plan 65 Plus de Healthfirst:

Cantidad máxima de gastos directos de bolsillo (MOOP, por sus Prima mensual Deducible siglas en inglés) (no se aplica a los medicamentos recetados)

Deducible de $0 para la mayoría de los $7,550 por los servicios recibidos $0 beneficios médicos de proveedores dentro de la red. y hospitalarios.

Información importante:

Debe continuar pagando su Hay un deducible de prima de la Parte B de Medicare $100 para los servicios No se aplica a los costos de ($144.60 por mes en 2020). dentales integrales. medicamentos recetados. Aun así deberá pagar su parte de los costos La cantidad de la prima de la Hay un deducible de los medicamentos recetados. Parte B de Medicare puede de $350 para sus cambiar para el año siguiente, medicamentos Con Original Medicare, no hay límite y nosotros proporcionaremos recetados de Nivel 2, con respecto a lo que gasta en las tarifas actualizadas apenas Nivel 3, Nivel 4 cuidado médico. Medicare las publique. y Nivel 5.

Si alcanza el límite de sus gastos máximos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y Healthfirst pagará el costo total el resto del año. Consulte el manual “Medicare y usted” para ver los servicios cubiertos por Medicare.

Palabras de esta página que debe conocer: Original Medicare Parte B Parte D Para saber qué significan estas palabras, consulte el Glosario en la página 29.

10 Comparación de los beneficios médicos y hospitalarios con cobertura (costos dentro de la red) de Original Medicare con los del Plan 65 Plus de Healthfirst Original Medicare es una cobertura de salud administrada por el gobierno federal e incluye solo la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico). El Plan 65 Plus de Healthfirst es un plan de Medicare Advantage que brinda los mismos beneficios que Original Medicare, además de otros beneficios como servicios dentales, de la vista, acupuntura, comidas (después de la hospitalización), SilverSneakers®, acceso al cuidado las 24 horas del día, los 7 días de la semana mediante la Línea de Ayuda de Enfermería y Teladoc, y más. Aquí está la comparación: Los servicios marcados con un asterisco (*) pueden requerir autorización previa. Beneficios de Original Medicare Se aplica a la Tabla de Beneficios de la Parte B completa: (Basado Lo que paga con el Plan 65 Plus de en los costos de 2020 y en vs. Healthfirst (los costos corresponden el deducible de la Parte B de a 2021) $198, a menos que se indique lo contrario) Cobertura hospitalaria para pacientes internos*

Después de haber alcanzado el deducible de la Parte A de Original Medicare ($1,408) para cada período de beneficios: $0 por día como El plan cubre una cantidad ilimitada de días paciente interno para los días 1 a 60 por estadía hospitalaria como paciente (para cada período de beneficios) y interno, según la necesidad médica. $352 por día como paciente interno vs. para los días 61 a 90 (para cada Copago de $403 por día para los días período de beneficios) del 1 al 5 $704 por cada "día de reserva de $0 por día para los días 6 en adelante por vida" después del día 90 de cada período de beneficios (hasta 60 días como máximo de por vida)

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios*

Coseguro del 20% para cada servicio 20% del costo por cada servicio en el hospital después del servicio hospitalario vs. como paciente ambulatorio Se aplica al deducible de la Parte B Copago de $90 por servicios de observación

Centro quirúrgico ambulatorio*

Coseguro del 20% para cada servicio Copago de $200 por cada consulta en un en el centro quirúrgico ambulatorio vs. centro quirúrgico ambulatorio Se aplica al deducible de la Parte B

11 Beneficios de Original Medicare vs. Lo que paga con el Plan 65 Plus de Healthfirst

Consultas médicas (médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés) y especialistas)* Copago de $10 por consultas con un médico de cuidado primario; copago de $45 por consultas con especialistas. Es muy importante que consulte a su médico de Coseguro del 20% para cuidado primario y a todos los especialistas que cada consulta necesite. Si necesita ayuda para programar una vs. cita con su médico de cuidado primario, llame al Se aplica al deducible de 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132). la Parte B El PCP que seleccionó durante su inscripción será el PCP con el que deberá atenderse para recibir servicios de cuidado primario. Sin embargo, puede cambiar de PCP en cualquier momento llamando a Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010. Atención preventiva Copago de $0 para cuidado preventivo cubierto Copago de $0 por cuidados por Medicare preventivos El cuidado preventivo también incluye una Los ejemplos de cuidado consulta de bienestar anual de $0, donde se miden preventivo incluyen: la talla, el peso, la presión sanguínea y se realizan ■■ colonoscopías otros exámenes de rutina. En esta consulta anual, pregúntele a su médico qué cuidados preventivos ■ mamografías ■ le recomienda. ■ medición de la masa ósea ■ vs. Asegúrese de aprovechar todos los cuidado ■■ examen de detección preventivos sin costo para los que es elegible de enfermedades cada año. cardiovasculares Para obtener una lista completa de los servicios ■■ examen de detección para los que podría calificar, puede consultar de diabetes su Evidencia de cobertura (EOC) en línea en ■■ y otros exámenes de detección HFMedicareMaterials.org o llamar al de cáncer 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) para solicitar que le envíen una copia por correo.

Palabras que debe conocer en esta página: Preventivo Colonoscopías Mamografías Cardiovascular Para saber qué significan estas palabras, consulte el Glosario en la página 29.

12 Beneficios de Original Medicare vs. Lo que paga con el Plan 65 Plus de Healthfirst

Atención de emergencia Copago de $90 por atención de emergencia en los Estados Unidos y en todo el mundo. Servicios de emergencia Debe buscar atención de emergencia si piensa que su afección médica requiere cuidado médico de inmediato. Si lo ingresan en un hospital de los Estados Unidos en un plazo de 24 horas, se eximirá el copago. Coseguro del 20% para Si no piensa que su afección médica es lo suficientemente cada servicio grave como para necesitar atención de emergencia, pero aun así necesita atención médica, considere Se aplica al deducible de solicitar atención de urgencia (consulte a continuación). la Parte B vs. Cobertura de emergencias en todo el mundo Original Medicare no cubre La atención de emergencia tiene cobertura en los atención de urgencia ni Estados Unidos y en todo el mundo. El plan no cubrirá de emergencia a nivel mundial ningún medicamento recetado de la Parte D que reciba como parte de una consulta de atención de emergencia o urgencia en otro país. El límite máximo de cobertura combinado para la atención de urgencia y de emergencia fuera de los Estados Unidos es de $100,000. Si utiliza estos servicios en otro país, necesitará un comprobante de pago detallado y la historia clínica del cuidado que recibió para que Healthfirst lo reembolse. Servicios de urgencia Copago de $45 por servicios de urgencia en los Estados Unidos y en todo el mundo. Servicios de urgencia Los centros de atención de urgencia son una buena opción cuando su proveedor de cuidado primario se encuentra de vacaciones o no puede ofrecerle una cita oportuna, o cuando usted está enfermo o padece una lesión menor fuera del horario de atención normal del consultorio de su médico. Coseguro del 20% para Cobertura de urgencia en todo el mundo cada servicio Como en el caso de la atención de emergencia, la atención de urgencia tiene cobertura en todo el mundo, Se aplica al deducible de pero no se cubrirán los medicamentos recetados de la la Parte B. vs. Parte D que haya recibido como parte de la atención de Original Medicare no cubre urgencia en otro país. atención de urgencia ni El límite máximo de cobertura combinado para la de emergencia a nivel mundial. atención de urgencia y de emergencia fuera de los Estados Unidos es de $100,000. Si utiliza estos servicios en otro país, necesitará un comprobante de pago detallado y la historia clínica del cuidado que recibió para que Healthfirst lo reembolse. Beneficios de los centros de atención de urgencia: ■■ No se necesita programar una cita con anticipación. ■■ Muchos centros han extendido su horario de atención y están abiertos siete días a la semana. ■■ La consulta aquí puede costar menos que una consulta en la sala de emergencias. 13 Beneficios de Original Medicare vs. Lo que paga con el Plan 65 Plus de Healthfirst

Servicios de diagnóstico/análisis de laboratorio/estudios por imágenes* Original Medicare paga el costo total de los exámenes ■■ Copago de $0 por exámenes de laboratorio de laboratorio para diagnóstico ■■ Copago de $110 por servicios de radiología cubiertos de diagnóstico para pacientes ambulatorios Para los servicios de radiología ■■ Copago de $15 por radiografías de diagnóstico, radiografías vs. ■■ Coseguro del 20% por servicios de para pacientes ambulatorios y radiología terapéutica servicios de radiología terapéutica ■■ Copago de $50 por pruebas y procedimientos (como radioterapia contra el de diagnóstico cáncer): coseguro del 20% para cada servicio Los servicios de radiología de diagnóstico incluyen MRI y CT. Se aplica al deducible de la Parte B Servicios de audición* Copago de $45 por evaluaciones auditivas y relacionadas con el equilibrio de diagnóstico. Copago de $0 por exámenes de audición de rutina (uno por año). Copago de $0 por evaluaciones para la adaptación de audífonos. Copago de $0 por dos audífonos básicos como Original Medicare no cubre máximo (cobertura máxima de beneficios del plan audífonos ni servicios de vs. de $500 por oreja cada tres años). Los miembros audición de rutina también pueden usar el subsidio de $500 por oreja para cubrir el costo de otros audífonos ofrecidos por un proveedor de NationsHearing. Los audífonos deben obtenerse a través de un proveedor de NationsHearing. Comuníquese con NationsHearing por teléfono al 1-877-438-7251 (TTY 711) o a través del sitio web NationsHearing.com/Healthfirst para programar una cita.

Palabras que debe conocer en esta página: TC MRI Costos compartidos Para saber qué significan estas palabras, consulte el Glosario en la página 29.

Para obtener información adicional, incluidos los costos compartidos, consulte su Evidencia de cobertura. Puede acceder a la Evidencia de cobertura del Plan 65 Plus de Healthfirst en línea en HFMedicareMaterials.org o llamar al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) para solicitar que le envíen una copia por correo. 14 Beneficios de Original Medicare vs. Lo que paga con el Plan 65 Plus de Healthfirst

Servicios dentales* Servicios dentales preventivos, copago de $0: ■■ Limpiezas (una cada seis meses) ■■ Radiografías dentales (una cada seis meses) ■■ Exámenes bucales (uno cada seis meses) ■■ Tratamientos con fluoruro (uno cada seis meses) Servicios dentales integrales, deducible de $100, copago de $0 después de haber alcanzado el deducible de $100: Original Medicare no cubre ■■ Servicios de diagnóstico y que no sean de rutina servicios dentales de rutina, ■■ Servicios de reconstrucción (como amalgamas cuidado dental preventivo de plata permanentes y empastes compuestos ni dentaduras postizas. Sin de resina) embargo, Original Medicare sí vs. ■ Cirugía oral pagará ciertos servicios dentales ■ que recibe cuando está en un ■■ Cirugía de conducto radicular hospital, como en el caso de que ■■ Periodoncia (prótesis/coronas) necesite procedimientos dentales ■■ Dentaduras postizas, incluidos los ajustes y las complicados o de emergencia. reparaciones El plan paga hasta $1,500 por año para los servicios dentales preventivos e integrales combinados. Para obtener información adicional, incluidos los costos compartidos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura. Puede acceder a la Evidencia de cobertura del Plan 65 Plus de Healthfirst en línea en HFMedicareMaterials.org o llamar al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) para solicitar una copia por correo. Servicios de la vista* Copago de $45 por servicios de la vista cubiertos por Medicare, incluido el diagnóstico y tratamiento para enfermedades y afecciones del ojo (incluida la retinopatía diabética) Copago de $0 por exámenes de la vista de rutina Original Medicare no cubre los para anteojos/lentes de contacto y para examen servicios de la vista de rutina. de detección de glaucoma Original Medicare cubre algunos Copago de $0 para lentes de contacto cubiertos servicios de la vista como (médicamente necesarios) los que se relacionan con la O BIEN prevención del glaucoma y los servicios después de una cirugía Copago de $0 para lentes y marcos de anteojos de catarata cubiertos (es decir, lentes y marcos estándar de la línea “Fashion” de la colección) O BIEN Copago de $20 a $45 para cambiar por marcos dentro de la línea “Designer” o “Premier” de la colección

15 Beneficios de Original Medicare vs. Lo que paga con el Plan 65 Plus de Healthfirst

O BIEN Asignación de beneficio de $100 para cambiar por marcos no incluidos en las líneas de las colecciones del plan, pero que los proporciona un proveedor participante dentro de la red O BIEN Beneficio de $100 para lentes de contacto opcionales (es decir, los que no son médicamente necesarios) Para obtener información adicional, incluidos los costos compartidos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura. Puede acceder a la Evidencia de cobertura del Plan 65 Plus de Healthfirst en línea en HFMedicareMaterials.org o llamar al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) para solicitar una copia por correo. Servicios de salud mental (incluidos los servicios para pacientes internos)* Original Medicare cubre un límite de por vida de 190 días para servicios El plan cubre hasta 190 días de por vida (en función de de cuidado de salud mental para la necesidad médica) para la atención de salud mental pacientes internos en un hospital para pacientes internos en un hospital psiquiátrico psiquiátrico. El límite de cuidado independiente. El límite de cuidado hospitalario para hospitalario para pacientes internos pacientes internos no corresponde a los servicios de no corresponde a los servicios salud mental para pacientes internos brindados en una psiquiátricos para pacientes internos unidad de psiquiatría de un hospital de cuidado agudo brindados en un hospital general general. Para servicios proporcionados en Paciente interno (por ingreso) un hospital general: después de haber alcanzado el deducible de la ■■ Copago de $311 por día para los días del 1 al 6 Parte A de Medicare ($1,408) para ■■ $0 por día para el día 7 en adelante cada período de beneficios: $0 por Se aplican costos compartidos de hospitalización día como paciente interno para los vs. como paciente interno a los ingresos psiquiátricos días 1 a 60 (para cada período de en un hospital de cuidado agudo general. Los beneficios) y $352 por día como costos compartidos de salud mental para pacientes paciente interno para los días 61 a 90 internos solo se aplican a las estadías en hospitales (para cada período de beneficios) psiquiátricos independientes. $704 por cada "día de reserva de Paciente ambulatorio por vida" después del día 90 de cada período de beneficios (hasta Copagos de $40 para consultas de terapia de grupo 60 días como máximo de por vida) y consultas de terapia individual para pacientes ambulatorios. Para los servicios de atención de salud mental y abuso de sustancias Copago de $40 para terapia de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios: para pacientes ambulatorios (individual o grupal). coseguro del 20% para cada servicio Copago de $0 para servicios de tratamiento para dejar los opioides. Se aplica al deducible de la Parte B Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)* $0 por día para los días 1 a 20 por cada período de beneficios El plan cubre hasta 100 días en un SNF por ingreso. $176 por día para los días 21 a 100 No se requiere una hospitalización previa. vs. por cada período de beneficios Copago de $0 por día para los días del 1 al 20 Se requiere una hospitalización Copago de $184 por día para los días del 21 al 100 de 3 días16 Beneficios de Original Medicare vs. Lo que paga con el Plan 65 Plus de Healthfirst

Fisioterapia*

Coseguro del 20% vs. Copago de $40 por consulta Se aplica al deducible de la Parte B

Ambulancia* Copago de $225 por viaje de ida o de vuelta Coseguro del 20% para El transporte de emergencia en ambulancia está cada servicio cubierto cuando necesita ser trasladado a un vs. hospital o centro de enfermería especializada para Se aplica al deducible de recibir servicios médicamente necesarios, y en la Parte B los casos en los que cualquier otro vehículo de transporte podría poner en riesgo su salud. Transporte (de rutina/que no sea de emergencia) Original Medicare no cubre los vs. Sin cobertura servicios de transporte de rutina Medicamentos de la Parte B de Medicare* Coseguro del 20% para cada medicamento Coseguro del 20% para los medicamentos vs. de la Parte B, como medicamentos para Se aplica al deducible de quimioterapia y otros. la Parte B

17 Beneficios de Original Medicare vs. Lo que paga con el Plan 65 Plus de Healthfirst

Otros servicios cubiertos Acupuntura Original Medicare cubre hasta 12 consultas de acupuntura para dolores crónicos en la parte inferior de la espalda durante 90 días en Copago de $0 determinados casos. El plan cubre tratamientos de acupuntura para Se cubrirán ocho sesiones adicionales dolores crónicos en la parte inferior de la espalda de en los casos en los que se demuestre vs. hasta 20 consultas por año en determinados casos. un progreso. No se pueden administrar más de 20 tratamientos de El plan también cubre 12 consultas adicionales acupuntura anuales. por año para otras enfermedades, entre ellas por Se puede interrumpir el tratamiento dolor crónico en la parte inferior de la espalda. en los casos en que se observe una regresión o no se demuestre un progreso. Servicios de rehabilitación* Copago de $0 para servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) y servicios de rehabilitación cardíaca intensivos. Coseguro del 20% para cada servicio Copago de $30 por servicios de rehabilitación Se aplica al deducible de la Parte B pulmonar (del pulmón). Copago de $40 para sesiones de terapia Los servicios de terapia ocupacional vs. y terapia del habla están sujetos a ocupacional y terapia del habla y del lenguaje. topes máximos conforme a Original El 20% del costo para diálisis renal. Medicare Copago de $30 para la Terapia de ejercicio supervisada (SET, por sus siglas en inglés) para los miembros que padezcan de arteriopatía periférica sintomática (PAD, por sus siglas en inglés). Clínica de salud minorista Copago de $15 Las clínicas de salud minoristas se encuentran dentro de las tiendas de las farmacias minoristas (como Minute Clinic en CVS), y les ofrecen a los miembros la posibilidad de recibir cuidados sin cita previa, incluso durante la noche y los fines Coseguro del 20% para cada servicio vs. de semana. Las clínicas de salud minoristas no Se aplica al deducible de la Parte B incluyen centros de atención de urgencia. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: ■■ Diagnóstico y tratamiento de enfermedades agudas leves ■■ Vacunas cubiertas por Medicare Podología (cuidado de los pies)* Original Medicare no cubre los servicios Copago de $25 para de cuidado de los pies de rutina ■■ Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como Coseguro del 20% para el tratamiento vs. dedo del pie en martillo o espolón calcáreo). médicamente necesario de las lesiones o enfermedades de los pies ■■ Cuidado de rutina de los pies. El plan cubre hasta 12 consultas de rutina para el Se aplica al deducible de la Parte B cuidado del pie por año. 18 Beneficios de Original Medicare vs. Lo que paga con el Plan 65 Plus de Healthfirst Beneficios de Original Medicare vs. Lo que paga con el Plan 65 Plus de Healthfirst

Otros servicios cubiertos Otros servicios cubiertos Acupuntura Equipos/suministros médicos* Original Medicare cubre hasta 12 consultas de acupuntura para Copago de $0 para suministros para el control de dolores crónicos en la parte inferior la diabetes, capacitación para el autocontrol de la de la espalda durante 90 días en Copago de $0 diabetes y plantillas o zapatos terapéuticos. determinados casos. El plan cubre tratamientos de acupuntura para Coseguro del 20% para equipo médico duradero. Se cubrirán ocho sesiones adicionales Coseguro del 20% para dolores crónicos en la parte inferior de la espalda de en los casos en los que se demuestre cada servicio vs. Algunos ejemplos de equipo médico duradero vs. hasta 20 consultas por año en determinados casos. son andadores, sillas de ruedas, tanques de un progreso. No se pueden Se aplica al deducible de la Parte B. administrar más de 20 tratamientos de El plan también cubre 12 consultas adicionales oxígeno, muletas y más. acupuntura anuales. por año para otras enfermedades, entre ellas por Coseguro del 20% para dispositivos protésicos Se puede interrumpir el tratamiento dolor crónico en la parte inferior de la espalda. (dispositivos protésicos, extremidades artificiales, en los casos en que se observe etc.) y suministros médicos relacionados. una regresión o no se demuestre Programas de bienestar un progreso. Servicios de rehabilitación* Coseguro del 20% para la Cuidado quiropráctico*: copago de $20 para la manipulación de la columna manipulación de la columna vertebral para corregir Copago de $0 para servicios de rehabilitación una subluxación (cuando hay un desplazamiento cardíaca (del corazón) y servicios de rehabilitación vertebral si es médicamente de uno o más huesos de la columna vertebral). cardíaca intensivos. necesaria para corregir Coseguro del 20% para cada servicio Copago de $30 por servicios de rehabilitación una subluxación cuando la Asesoramiento nutricional: copago de $0 para proporciona un quiropráctico vs. hasta seis consultas anuales de asesoramiento Se aplica al deducible de la Parte B pulmonar (del pulmón). u otro proveedor calificado preventivo o para reducir factores de riesgo, Copago de $40 para sesiones de terapia Los servicios de terapia ocupacional vs. ocupacional y terapia del habla y del lenguaje. Se aplica al deducible de la Parte B que deben ser provistas por profesionales con y terapia del habla están sujetos a licencia estatal o certificados (es decir, médicos, topes máximos conforme a Original El 20% del costo para diálisis renal. Original Medicare no cubre enfermeros, dietistas registrados o nutricionistas). Medicare Copago de $30 para la Terapia de ejercicio asesoramiento nutricional Las sesiones pueden ser individuales o grupales. supervisada (SET, por sus siglas en inglés) para los miembros que padezcan de arteriopatía periférica Línea de Ayuda de Enfermería sintomática (PAD, por sus siglas en inglés). Copago de $0 Clínica de salud minorista Original Medicare no cubre los Copago de $15 La Línea de Ayuda de Enfermería 1-855-NURSE33 servicios de la línea de ayuda vs. (1-855-687-7333), (TTY 711) es un servicio telefónico Las clínicas de salud minoristas se encuentran de enfermería gratuito disponible las 24 horas del día para recibir dentro de las tiendas de las farmacias minoristas (como Minute Clinic en CVS), y les ofrecen a los consejos sobre bienestar y encontrar un médico. miembros la posibilidad de recibir cuidados sin Cuidado de una agencia de servicios de salud en el hogar* cita previa, incluso durante la noche y los fines Coseguro del 20% para cada servicio vs. de semana. Las clínicas de salud minoristas no Copago de $0 Se aplica al deducible de la Parte B incluyen centros de atención de urgencia. Para que reciba servicios para la salud en el hogar, Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, No paga nada por los servicios su médico debe certificar que necesita dichos los siguientes: de cuidado de salud en el vs. servicios y los solicitará a una agencia de servicios ■■ Diagnóstico y tratamiento de enfermedades hogar cubiertos de salud en el hogar. El requisito es que usted no agudas leves pueda salir de su hogar, lo que significa que hacerlo ■■ Vacunas cubiertas por Medicare le resulta muy difícil. * Podología (cuidado de los pies) Programa para la Prevención de la Diabetes de Medicare Copago de $25 para Original Medicare no cubre los servicios Copago de $0 de cuidado de los pies de rutina ■■ Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como El programa incluye sesiones para cambiar el Coseguro del 20% para el tratamiento Usted no paga nada por los vs. dedo del pie en martillo o espolón calcáreo). vs. comportamiento de la salud que promueva la médicamente necesario de las servicios cubiertos. pérdida de peso mediante una alimentación sana lesiones o enfermedades de los pies ■■ Cuidado de rutina de los pies. El plan cubre hasta 12 consultas de rutina para el y la actividad física. Se aplica al deducible de la Parte B cuidado del pie por año. 19 Beneficios de Original Medicare vs. Lo que paga con el Plan 65 Plus de Healthfirst

Otros servicios cubiertos Teladoc Copago de $0 Teladoc le permite conectarse con médicos certificados por la junta médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, por teléfono o videollamada desde su teléfono inteligente, Original Medicare no cubre tableta o computadora. Estos médicos pueden vs. servicios de Teladoc. diagnosticar, hacer tratamientos e incluso realizar recetas para una variedad de enfermedades que no sean de emergencia. Sin embargo, este programa no reemplaza a su médico de cuidado primario. Debe realizar un seguimiento con su médico de cuidado primario ante cualquier tratamiento que proporcione Teladoc. Comidas (después del alta)* Copago de $0 Original Medicare no cubre Hasta 84 comidas entregadas en su hogar por un vs. el beneficio de comidas. período de hasta 28 días luego de un alta del hospital al hogar o de un centro de enfermería especializada al hogar con una estadía mayor a dos días. SilverSneakers® Copago de $0 SilverSneakers® le permite acceder a una red de centros de acondicionamiento físico, clases grupales de ejercicio y clases dictadas en parques Original Medicare no cubre vs. y lugares comunitarios. También se ofrecen kits el beneficio de ejercicio físico. para el hogar para los miembros que quieran comenzar a ejercitarse en su casa o para aquellos que no puedan ir al lugar de acondicionamiento físico debido a una lesión o enfermedad o porque no pueden salir del hogar.

20 Beneficios en medicamentos recetados de la Parte D

Niveles de medicamentos El monto que paga por los medicamentos puede recetados variar cuando ingresa en otra etapa del beneficio de la Parte D. Existen cuatro etapas de beneficios Nivel 1: Medicamentos genéricos de la Parte D: la etapa del deducible, la etapa de preferidos cobertura inicial, la etapa del período sin cobertura El Nivel 1 es el nivel de más y la etapa de cobertura en situaciones catastróficas. bajo costo. La mayoría de los medicamentos genéricos del Para los medicamentos de Nivel 1, no hay deducible. formulario están incluidos Para los medicamentos de Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4 y en este nivel. La mayoría de Nivel 5, hay un deducible anual de $350. Usted debe los medicamentos genéricos pagar el costo total de estos medicamentos hasta contienen los mismos ingredientes que alcance este monto del deducible. Una vez que activos que los medicamentos de alcanza el monto del deducible, paga los montos que marca y son igualmente seguros se muestran en la tabla de la página 22 hasta que y eficaces. El deducible de los los pagos del año hasta la fecha más cualquier pago medicamentos recetados no se por medicamentos del Plan 65 Plus de Healthfirst aplica a este nivel. lleguen a un total de $4,130. Después de que sus Nivel 2: Medicamentos genéricos pagos lleguen a $4,130, usted será responsable Este es el segundo nivel de más de la mayor parte del costo de sus medicamentos bajo costo. Los medicamentos recetados hasta que alcance el límite de la cobertura genéricos adicionales del en situaciones catastróficas de $6,550. Después de que alcance los $6,550, se reducirán los costos de formulario están incluidos en vs. este nivel. sus medicamentos recetados. Nivel 3: Medicamentos de marca Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos preferidos y medicamentos (la etapa del período sin cobertura y la etapa de genéricos cobertura en situaciones catastróficas) son para Este es un nivel de costos medio. personas con costos altos de medicamentos. Incluye algunos medicamentos La mayoría de los miembros no llegan a estas etapas. genéricos que pueden tener un costo mayor. La mayoría de los No hay ningún deducible para el Plan 65 Plus de medicamentos en este nivel son Healthfirst para algunas insulinas. Usted paga un preferidos. copago de $35 por un suministro para 30 días de algunas insulinas. Nivel 4: Medicamentos no preferidos Para obtener más información sobre las etapas de Este es el segundo nivel de beneficios, llámenos al 1-888-260-1010 (TTY 711) costos más alto e incluye o consulte nuestra Evidencia de cobertura en línea medicamentos no preferidos. en HFMedicareMaterials.org.

Nivel 5: Medicamentos Puede obtener sus medicamentos en farmacias especializados minoristas de la red y en las farmacias de pedido El nivel de especialidad es el por correo. nivel de costos más alto. Un Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga medicamento del nivel de lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. especialidad es un medicamento recetado con un costo muy alto o exclusivo que puede requerir un manejo especial o un monitoreo estricto. Los medicamentos de especialidad pueden ser de marca o genéricos. 21 Nivel Costos minoristas Costos minoristas Costos de envío (suministro para (suministro para por correo un mes) tres meses) (suministro para tres meses)

Beneficios en medicamentos recetados de la Parte D

Nivel 1 (medicamentos $0 $0 $0 genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos Copago de $10 Copago de $30 Copago de $10 genéricos) Nivel 3 (medicamentos Copago de $47 Copago de $141 Copago de $47 genéricos y de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos Copago de $100 Copago de $300 Copago de $100 no preferidos) Nivel 5 (medicamentos 26% del costo 26% del costo 26% del costo de especialidad)

22 Si bien hay un deducible para los Niveles 2 a 5, usted puede ahorrar dinero obteniendo suministros para 90 días de estos medicamentos recetados a través de la farmacia de pedido por correo de CVS/Caremark.

Sus costos pueden cambiar según la farmacia que elija y según el momento en el que ingrese en otra fase de los beneficios de la Parte D. Para obtener más información acerca de los costos compartidos adicionales según la farmacia y las fases del beneficio, llámenos a Servicios al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132) y solicite que le envíen una copia por correo, o consulte nuestra Evidencia de cobertura en línea en HFMedicareMaterials.org.

Mediante nuestro servicio de farmacias de pedidos de por correo, las personas inscritas pueden recibir en su hogar envíos de medicamentos recetados. El envío llegará aproximadamente en 10 días a partir de la fecha en que se envía el pedido por correo. Si el envío no ha llegado durante ese plazo, comuníquese con Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132).

Sus costos pueden variar según el suministro que reciba (30 días, 60 días o 90 días). Los costos también pueden variar si usted obtiene sus medicamentos de una farmacia de la red, de una farmacia fuera de la red, de una farmacia de pedidos por correo, de un centro de cuidado a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) o si usted necesita una infusión a domicilio. Para obtener información específica sobre los costos de sus medicamentos, llame a Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132).

También puede consultarle a su farmacia si ofrece el servicio de entregas en el hogar. De no ser así, comuníquese con las farmacias que se indican a continuación. Ellas pueden enviar sus recetas en su hogar sin costo adicional. Para su comodidad, también pueden comunicarse con su médico o farmacia en su nombre para transferir sus recetas:

■■ Llame a su farmacia local CVS (también pregúnteles sobre su programa de envío por correo) o a Walgreens

■■ Visite Capsule en capsulecares.com o llame al 1-212-675-3900 ■■ Visite Medly en healthfirst.medlypharmacy.com o llame al 1-800-620-2561

Recuerde, si no está conforme con su plan existente y desea cambiarse a Healthfirst, tiene tiempo hasta el 31 de marzo para hacerlo. Los planes pueden ofrecer beneficios complementarios además de los beneficios de la Parte C y la Parte D.

23 24 Preguntas frecuentes

Acerca del Plan 65 Plus de Healthfirst:

¿Quiénes pueden inscribirse en el Plan 65 Plus de Healthfirst? Para inscribirse en el Plan 65 Plus de Healthfirst, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y seguir pagando dicha Parte y vivir en el área de servicio del Plan 65 Plus de Healthfirst. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Queens y Richmond. Si bien cualquier persona puede inscribirse en el Plan 65 Plus de Healthfirst, el plan está pensado para quienes no califican para los programas que ayudan a pagar los costos de Medicare, como Ayuda Adicional o Medicaid. Si cree que podría calificar para alguno de estos programas, llámenos y le ayudaremos a encontrar el plan de Healthfirst adecuado para usted. Llame al 1-877-237-1303, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m (TTY 1-888-867-4132).

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? El Plan 65 Plus de Healthfirst cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para surtir los medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (HFDocFinder.org). O bien, puede llamarnos y pedirnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y más. Aquí hay algunos de los costos médicos que Healthfirst cubre y que Original Medicare no cubre:

■■ Deducible anual ■■ Exámenes de la vista de rutina y anteojos ■■ Cargos por medicamentos recetados ■■ Chequeos de audición y audífonos ■■ Cuidado dental

25 Preguntas frecuentes (continuación)

Comparación del Plan 65 Plus de Healthfirst con otras opciones de seguro:

¿En qué se diferencia el Plan 65 Plus de Healthfirst de Original Medicare? Este plan ofrece beneficios adicionales además de Original Medicare (por ejemplo, servicios dentales, de la visión, de la audición y acupuntura) y puede ser el adecuado si usted no cumple los requisitos para recibir otra ayuda financiera.

¿En qué se diferencia el Plan 65 Plus de Healthfirst de otras HMO de Medicare? A diferencia de otras HMO, con el Plan 65 Plus de Healthfirst no necesita una remisión para consultar a un especialista.

Costos del plan:

¿Cómo calculo el costo de los medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “niveles”. En la tabla de la página 22 encontrará una descripción general de los costos de sus medicamentos. Deberá utilizar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento que tome y de la etapa de beneficios en la que se encuentre. Anteriormente en este documento hemos detallado las etapas de beneficios: Etapa de cobertura inicial, etapa del período sin cobertura y etapa de cobertura en situaciones catastróficas.

¿Tendré que pagar una prima mensual o un deducible? El Plan 65 Plus de Healthfirst tiene una prima de $0 y un deducible de $0 para la mayoría de los servicios médicos y hospitalarios. Hay un deducible anual de $100 para los servicios dentales integrales y un deducible anual de $350 para los Niveles 2 a 5 de medicamentos recetados. Para los medicamentos de Nivel 1, no hay deducible.

¿Con quién debo comunicarme si necesito ayuda con los costos de cuidado médico? Comuníquese con Servicios a los Miembros. El número se encuentra en la página 7.

26 Comunicación con Healthfirst Le facilitamos la comunicación con nosotros: por teléfono, en línea y en persona. Visite una de nuestras oficinas locales convenientemente ubicadas, nuestra oficina local virtual en línea y las redes sociales. Oficinas locales cerca de usted

BRONX QUEENS LONG ISLAND (continuación) East Tremont Elmhurst CONDADO DE SUFFOLK 774 E. Tremont Avenue 40-08 81st Street Bay Shore (entre Prospect Avenue (entre Roosevelt Avenue Westfield South Shore Mall y Marmion Avenue) y 41st Avenue) 1701 Sunrise Highway Fordham Flushing (en el área de JCPenney) 412 E. Fordham Road 41-60 Main Street, (entrada por Webster Avenue) salas 201 y 311 Lake Grove (entre Sanford Avenue Smith Haven Mall BROOKLYN y Maple Avenue) 313 Smith Haven Mall Bensonhurst Main Plaza Mall (en el área de Sears) 2236 86th Street 37-02 Main Street (entre Bay 31st Street (entre 37th Avenue y 38th Patchogue y Bay 32nd Street) Avenue) 99 West Main Street Flatbush Jackson Heights (entre West Avenue y Havens Avenue) 2166 Nostrand Avenue 93-14 Roosevelt Avenue (entre Whitney Avenue (entre Avenue H Shirley y Hillel Place) y 94th Street) La Placita Jamaica Sunset Park 58 D Surrey Circle Jamaica Colosseum Mall 5324 7th Avenue (entre William Floyd Parkway (entre 53rd Street y 54th Street) 89-02 165th Street, planta principal y Floyd Road) MANHATTAN (entre 89th Avenue y Jamaica Avenue) CONDADO DE WESTCHESTER Chinatown Yonkers 128 Mott Street, Sala 407 Richmond Hill (entre Grand Street y Hester Street) 122-01 Liberty Avenue 13 Main Street (entre 122nd Street (entre Warburton Avenue 28 E. Broadway y 123rd Street) (entre Catherine Street y N Broadway) y Market Street) LONG ISLAND CONDADO DE ORANGE Harlem CONDADO DE NASSAU 34 E. 125th Street Hempstead Middletown (esquina de 125th Street 242 Fulton Avenue Galleria at Crystal Run y Madison Avenue) (entre N. Franklin Street 1 Galleria Drive, planta baja y Main Street) Washington Heights (en el área de Macy’s) 1467 St. Nicholas Avenue Valley Stream (entre West 183rd Street Green Acres Mall Síganos en las redes sociales y West 184th Street) 2034 Green Acres Mall @HealthfirstNY Sunrise Highway, piso 1 (en el área de Kohl)

Ingrese en healthfirst.org/locations para conocer los horarios de atención y visite HFVirtualCommunityOffice.org para comunicarse con un representante de Healthfirst local de su área. 27 28 Glosario

Autorización/certificación previa Ejemplo: un coseguro común es el 20%. (también conocida como autorización previa) En este caso, después de que usted haya Algunos planes de cuidado médico, incluido alcanzado su deducible, Healthfirst pagará el Healthfirst, le solicitan que verifique con ellos 80% del costo restante. Usted pagará el 20% antes para poder obtener ciertos servicios. del costo restante. Esto es para asegurarse de que estos servicios de cuidado médico sean necesarios y estén Con Original Medicare, usted pagará un cubiertos antes de que usted los reciba, para coseguro del 20% para la mayoría de los que usted no sea responsable del costo total. servicios para pacientes ambulatorios. Sin Se requiere autorización previa para muchos embargo, con el Plan 65 Plus de Healthfirst, servicios, pero no se exige en una emergencia. pagará un copago menor para muchos de esos mismos servicios. Ayuda adicional También conocida como “Subsidio por bajos Costos compartidos ingresos” (Low-Income Subsidy). Las personas Término general para sus gastos de salud, que califican para este programa reciben incluidos los deducibles, el coseguro y los ayuda para pagar las primas mensuales de copagos. su plan, además del deducible anual y los copagos para los medicamentos recetados. CT La tomografía computarizada es un procedimiento médico de diagnóstico por Cirugía ambulatoria imagen en 3D. Se realiza en un centro que brinda servicios quirúrgicos ambulatorios exclusivamente Deducible a aquellos pacientes que no requieren Importe de dinero que deben pagar algunas hospitalización y cuya estadía prevista no personas en concepto de gastos cubiertos supera las 24 horas. cada año antes de que su plan o programa pague cualquier suma por algunos servicios Colonoscopía cubiertos. Es posible que el deducible no se Procedimiento médico en el que se usa un aplique a todos los servicios. instrumento largo, flexible y con forma de tubo para ver el interior completo del colon Ejemplo: si su deducible es de $500, usted (intestino grueso) y del recto. debe gastar $500 en servicios de cuidado médico cubiertos dentro de un año antes de Coseguro que su plan o programa comience a pagar sus La tarifa que usted le debe al médico por servicios de salud. Su deducible se restablece su cuidado después de que usted alcance una vez por año. su deducible anual. La cantidad que usted debe es una parte del costo de su cuidado. Su compañía de seguros paga el resto. 29 Glosario (continuación)

Evidencia de cobertura (EOC) Gasto máximo de bolsillo (MOOP) La EOC le brinda detalles sobre lo que su plan La cantidad máxima que debe pagar todos cubre, cuánto debe pagar usted y más. los años por gastos cubiertos por su plan (es decir, la suma del deducible, del copago y Examen de detección de enfermedades de los coseguros). Una vez que alcanza esta cardiovasculares suma, no debe pagar nada por la mayoría de Examen que se realiza para identificar los servicios. Esto no incluye sus costos de la enfermedades cardíacas. prima mensual, ningún cargo de proveedores de cuidado médico externos a la red, Exámenes de detección de la diabetes medicamentos recetados ni servicios que el Análisis para determinar si los niveles de plan no cubra. azúcar en la sangre son altos. Recuerde que Original Medicare no tiene Explicación de beneficios (EOB, por sus una cantidad máxima de gastos directos de siglas en inglés) bolsillo ni ningún límite para los gastos, por lo Un formulario que recibirá y en el que se que sus gastos de cuidado médico pueden ser explican los tratamientos que usted o un muy elevados en el transcurso de un año. dependiente recibieron, la porción del costo que está cubierta según su plan y el monto Imágenes por resonancia magnética restante que quizá deba pagar o que ya puede (MRI, por sus siglas en inglés) haber pagado directamente a su proveedor. La resonancia magnética utiliza un campo magnético potente para crear imágenes Fecha de entrada en vigencia detalladas de los órganos y tejidos. La fecha en la que inicia la cobertura de su plan. Mamografía Radiografía de diagnóstico de los pechos. Formulario Lista de medicamentos recetados (tanto Medicaid genéricos como de marca) cubiertos por su Programa conjunto del gobierno federal y plan de salud. estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos También se le puede denominar lista de limitados. Los programas de Medicaid varían medicamentos recetados de la Parte D. de un estado a otro, pero cubren la mayoría de los costos de cuidado médico si usted califica para Medicare y Medicaid.

30 Medición de la masa ósea Parte B Mide la densidad ósea para determinar si un Cobertura de Medicare que cubre servicios paciente tiene osteoporosis (osteopatía). preventivos y médicamente necesarios.

Organización de Mantenimiento de la Parte D Salud (HMO) Agrega la cobertura de medicamentos Tipo de plan de seguro médico. En la mayoría recetados a Original Medicare, algunos de los planes HMO, usted solo puede ir a los planes de costos de Medicare, algunos planes hospitales, médicos y otros proveedores de de pago por servicio privados de Medicare cuidado médico que tienen acuerdos con el y Planes de Cuenta de Ahorros Médicos de plan, excepto en caso de una emergencia. Medicare. Estos planes se ofrecen mediante También es posible que deba obtener una compañías de seguros y otras compañías remisión de su médico de cuidado primario privadas aprobadas por Medicare. Los Planes antes de consultar a un especialista. Medicare Advantage también pueden ofrecer cobertura de medicamentos recetados que Original Medicare cumplen las mismas reglas que los Planes de Cobertura de pago por servicio, con la cual el medicamentos recetados de Medicare. gobierno paga directamente a sus proveedores de cuidado médico por sus beneficios de la Período de beneficios Parte A (hospitales) o Parte B (médicos). Comienza el día que ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada (SNF) Paciente ambulatorio y finaliza cuando se le da el alta. Si usted Paciente que recibe servicios médicos que no va a un hospital o SNF después de que requieren pasar una noche en el hospital. haya finalizado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Paciente interno Una estadía hospitalaria como paciente interno Prima es cuando el médico lo admite en el hospital Importe de dinero que algunos miembros para brindarle tratamiento. pagan mensual, trimestral o bianualmente para recibir cobertura por parte de un Pago complementario (o copago) programa o plan de seguro médico. Una tarifa que usted paga cada vez que va al médico, surte sus medicamentos recetados o Programa de Ahorros de Medicare recibe otros servicios. Programa de Medicaid que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a Ejemplo: si su plan tiene un copago de $20 por pagar una parte o la totalidad de sus primas, consulta a un médico de cuidado primario, usted deducibles y coseguro de Medicare. debe pagar $20 para realizarse un control con su proveedor de cuidado primario (PCP).

31 Glosario (continuación)

Proveedor de cuidado primario (PCP) Remisión Su médico primario (también conocido Pedido por escrito de parte de su médico como proveedor de cuidado primario, PCP) de cuidado primario para que usted vea a un es el médico que le proporciona servicios especialista o reciba determinados servicios. En preventivos y de cuidado médico básicos para muchos planes HMO, usted necesita obtener asegurarse de que esté saludable. Su PCP una remisión antes de recibir cuidado, excepto coordina la mayor parte de su cuidado, de parte de su médico de cuidado primario. autoriza tratamientos y puede remitirlo a Si usted no recibe primero una remisión, es un especialista. El cuidado primario tiene posible que el plan no pague por su cuidado. cobertura solamente cuando consulta a su PCP, pero usted puede cambiar su PCP en Con el Plan 65 Plus de Healthfirst, puede cualquier momento llamando a Servicios consultar con un especialista sin solicitarle a los Miembros. una remisión a su médico.

Proveedor dentro de la red Servicio cubierto Médicos y hospitales que son parte de la red Servicio al que tiene derecho y que su plan de Healthfirst y proporcionan cuidado médico cubrirá conforme a los términos de su plan. a nuestros miembros. Servicios de cuidado preventivo Proveedor fuera de la red Servicios que usted recibe de un médico Proveedor de cuidado de la salud (médico que le ayudan a prevenir una enfermedad o u hospital) que no forma parte de la red de a identificarla mientras es más fácil de tratar. nuestro plan. Generalmente, usted pagará Conforme a la Reforma de los Servicios de más si consulta a un proveedor que no forme Salud, su plan de seguro cubre el 100% de la parte de la red de su plan. mayoría de estos servicios, lo que significa que no tendrá que pagarlos usted. Red Grupo de médicos y hospitales que se Subsidio contrata para ofrecer servicios de cuidado Asistencia monetaria para ayudarle a pagar médico a los miembros de un plan de salud. gastos de seguro médico, proporcionado en forma de un crédito fiscal reembolsable.

32 Healthfirst Health Plan, Inc. proporciona la cobertura. Healthfirst Health Plan, Inc. ofrece planes HMO que tienen contratos con el gobierno federal. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato. Los planes contienen exclusiones y limitaciones. Healthfirst cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Los servicios dentales tienen que ser médicamente necesarios para estar cubiertos; se aplican limitaciones. La telemedicina (Teladoc) no es un reemplazo de su proveedor de cuidado primario (PCP). Su PCP siempre debe ser su primera opción para el cuidado y las consultas periódicas. El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación al respecto cuando sea necesario. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. El área de servicio del Plan Medicare de Healthfirst incluye el Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Staten Island y los condados de Nassau, Westchester, Rockland, Orange y Sullivan. Los planes pueden variar según el condado. SilverSneakers es una marca registrada de Tivity Health, Inc. ©2020 Tivity Health, Inc. Todos los derechos reservados. Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos nosotros y de lo que usted paga. No enumera todos los servicios que están cubiertos ni detalla cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”. Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales los folletos del Resumen de beneficios a los otros planes. O utilice el Buscador de planes de Medicare (Medicare Plan Finder) en medicare.gov. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual vigente “Medicare & You” (Medicare y usted). También puede consultarlo en línea en medicare.gov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, llame a nuestro número de Servicios a los Miembros al 1-888-260-1010, o al 1-888-867-4132 para los usuarios de TTY, los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1-888-260-1010, TTY number 1-888-542-3821, 7 days a week, from 8am to 8pm. 本資訊有其他語言版本供免費索取。請致電我們的會員服務部，服務時間每週七天，每天 上午8時至晚上8時，電 話 號 碼 是 1-888-260-1010，聽力語言殘障服務專線TTY 1-888-542-3821。 Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Puede estar disponible en otros idiomas además del español. Para más información, llámenos al 1-888-260-1010. This document may be available in other formats, such as Braille and in large print. This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, call us at 1-888-260-1010. 本文件可以其他形式提供，例如盲文及大字印本。本文件可能有英語之外的其他語言文本。 如需更多資訊，請給我們來電，電話號碼是1-888-260-1010。 33 Aviso de no discriminación

Healthfirst cumple las leyes federales de derechos civiles. Healthfirst no excluye ni trata de forma diferente a las personas por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Healthfirst proporciona lo siguiente: Asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para ayudarles a comunicarse con nosotros, como: – Intérpretes de lenguaje de señas calificados. – Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo primer idioma no es el inglés, como: – Intérpretes calificados. – Información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, llame a Healthfirst al 1-866-305-0408. Para los servicios de TTY, llame al 1-888-867-4132. Si usted cree que Healthfirst no le ha proporcionado estos servicios o le ha tratado de forma diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja formal ante Healthfirst de la siguiente manera: Por correo: Healthfirst Member Services, P.O. Box 5165, New York, NY, 10274-5165 Por teléfono: 1-866-305-0408 (para servicios de TTY, llame al 1-888-867-4132) Por fax: 1-212-801-3250 En persona: 100 Church Street, New York, NY 10007 Por correo electrónico: http://healthfirst.org/members/contact/ También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos: Por Internet: Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Por correo: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html Por teléfono: 1-800-368-1019 (TTY 800-537-7697) 34 © 2018 HF Management Services, LLC 1523-18

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