TOESTEMMINGSFORMULIER WEST-BRABANT ELEKTRONISCH UITWISSELEN VAN MEDISCHE GEGEVENS BIJ WAARNEMING

TOESTEMMING Op dit formulier vragen wij u toestemming te geven om uw medische gegevens en de gegevens van uw medicijngebruik uit te wisselen tussen huisartsen en apotheken. Lees hiervoor de folder “Beter geholpen met goede informatie”. Kruis hieronder aan of u wel of geen toestemming geeft aan de huisarts en/of apotheker en lever dit formulier direct weer in.

HUISARTS JA NEE

NAAM: Huisartsenpraktijk de Ligne: RFM Jansen, MHJ Arfman, ECM Moons, ME Mulders-Verweij, AB de Haan

ADRES: Het Vierendeel 5

POSTCODE EN PLAATS: 4921 LC Made

JA NEE APOTHEEK OOK ACHTERZIJDE INVULLEN!

Het kan zijn dat u uw medicijnen alleen bij uw huisapotheek haalt, maar wellicht ook andere apotheken; bijv. de poliklinische apotheek (in het ziekenhuis), de dienstapotheek (bij spoedgevallen) en/of bij een andere openbare apotheek. Kruis de apotheken aan, op de achterzijde van dit formulier, aan wie u toestemming geeft om uw gegevens uit te wisselen. U mag meerdere apotheken aankruisen.

MIJN GEGEVENS *Alle velden op dit toestemmingsformulier moeten volledig worden ingevuld.

ACHTERNAAM: VOORLETTERS: M V

ADRES:

POSTCODE EN PLAATS:

GEBOORTEDATUM:

E-MAIL:

DATUM: UW HANDTEKENING:

HEEFT U KINDEREN? Voor het uitwisselen van gegevens voor uw kind of kinderen geldt het volgende:

• Kinderen tot 12 jaar: de ouder/voogd geeft toestemming -> vul onderstaand de gegevens in. • Kinderen van 12 tot 16 jaar: zowel de ouder/voogd als het kind moet toestemming geven -> het kind kan onderstaand een paraaf achter zijn/haar naam zetten of zelf een apart formulier invullen. • Kinderen vanaf 16 jaar: het kind geeft zelf toestemming op een apart formulier.

GEGEVENS VAN MIJN KINDEREN

HUISARTS JA NEE VOOR- EN ACHTERNAAM: M V APOTHEEK JA NEE paraaf kind: POLIKLIN.APOTHEEK JA NEE GEBOORTEDATUM:

DIENSTAPOTHEEK JA NEE (indien tussen 12-16 jaar)

HUISARTS JA NEE VOOR- EN ACHTERNAAM: M V APOTHEEK JA NEE paraaf kind: POLIKLIN.APOTHEEK JA NEE GEBOORTEDATUM:

DIENSTAPOTHEEK JA NEE (indien tussen 12-16 jaar)

HUISARTS JA NEE VOOR- EN ACHTERNAAM: M V APOTHEEK JA NEE paraaf kind: POLIKLIN.APOTHEEK JA NEE GEBOORTEDATUM:

DIENSTAPOTHEEK JA NEE (indien tussen 12-16 jaar)

DATUM: HANDTEKENING OUDER/VOOGD:

Controleer of u alle velden op voor- en achterkant van dit formulier heeft ingevuld, anders is het formulier ongeldig. v0118/09 Het kan zijn dat u uw medicijnen alleen bij uw huisapotheek haalt, maar wellicht ook andere apotheken; bijv. de poliklinische apotheek (in het ziekenhuis), de dienstapotheek (bij spoedgevallen) en/of bij een andere openbare apotheek. Kruis de apotheken aan, aan wie u toestemming geeft om uw gegevens uit te wisselen. U mag meerdere apotheken aankruisen.

JA POLIKLINISCHE APOTHEKEN NEE Breda  Polikl.Apoth. Lievensberg  Polikl. apoth. Molengracht  Polikl. apoth. Langendijk  Polikl. apoth. Franciscus Boerhaaveplein 1 Molengracht 21 Langendijk 75 Boerhaavelaan 25 4624 VT Bergen op Zoom 4818 CK Breda 4819 EV Breda 4708 AE Roosendaal JA DIENSTAPOTHEKEN NEE Bergen op Zoom Breda Etten -Leur Oosterhout Roosendaal  Dienstapotheek Lievensberg  Dienstapotheek Breda  Dienstapotheek Etten-Leur  Dienstapotheek Oosterhout  Dienstapotheek Franciscus Boerhaaveplein 1 Molengracht 21 Bredaseweg 173 Pasteurlaan 9 Boerhaavelaan 25 4624 VT Bergen op Zoom 4818 CK Breda 4872 LA Etten-Leur 4901 DH Oosterhout 4708 AE Roosendaal JA OPENBARE APOTHEKEN NEE Baarle -Nassau Etten -Leur Raamsdonksveer  Apotheek Nassau  Apotheek De Waag  Apotheek Nuiten  Apotheek De Beiaard  Apotheek 'T Veer Nieuwstraat 30 Heksenkruid 6 Concordialaan 233 Marinus de Jongstraat 3a Grote Kerkstraat 11 5111 CW Baarle-Nassau 4823 JL Breda 4871 ZB Etten-Leur 4904 PK Oosterhout 4941 DM Raamsdonksveer Bavel  Regenboog Apotheek  Apotheek Kroeten  Apotheek Kerkwerve  Apotheek Vrachelen  Apotheek Rijen Brigidastraat 12 Helmkruid 2 Kerkwerve 44 Merijntje Gijzenstraat 3 Anne Frankplein 2a 4854 CT Bavel 4823 MK Breda 4873 CJ Etten-Leur 4906 EA Oosterhout 5122 CB Rijen

 Apotheek Tolakker  Apoth. Haagse Beemden  Apotheek Sturm  Apotheek Slotjesveld  Apotheek Wolfsweide Tolakker 1 Hondsdonk 60 Markt 122 Van Oldeneellaan 32 Hoofdstraat 99 4854 NV Bavel 4824 CG Breda 4875 CH Etten-Leur 4902 ZC Oosterhout 5121 JC Rijen Bergen op Zoom Rijsbergen  Apotheek De Grebbe  Apotheek Heusdenhout  Apotheek 'Het Anbarg'  Apotheek Oosterheide  Apotheek De Weerijs Diepenbrocklaan 28 Kapelstraat 66 A2 Nassaulaan 8 Zuiderhout 8 Laguitensebaan 1a 4614 BM Bergen op Zoom 4817 NZ Breda 4872 CW Etten-Leur 4904 AS Oosterhout 4891 XR Rijsbergen Ossendrecht  Apotheek Oost  Apotheek Brabantpark  Apotheek 'De Keen'  Apotheek Ossendrecht  Apotheek Rucphen Ericalaan 12 Mgr. Leijtenstraat 40 Voorsteven 86 Markt 13 Schijfse Vaartkant 1a 4624 EG Bergen op Zoom 4817 JB Breda 4871 DX Etten-Leur 4648 HP Ossendrecht 4715 EK Rucphen Fijnaart Oud Gastel Sint Willebrord  Apotheek Van Kalmthout  Apotheek Hoge Vucht  Apotheek Fijnaart  Apotheek Nieuw Gastel  Apotheek Saturnus Grote Markt 12 Moerwijk 52 Voorstraat 19 Het Hof 2 Past. Bastiaansensingel 6 4611 NR Bergen op Zoom 4826 HP Breda 4793 ET Fijnaart 4751 JK Oud Gastel 4711 EC Sint Willebrord Oudenbosch Sprundel  Apotheek De Poort  Apotheek Breda Centrum  Apotheek Brandepoort  Apotheek Oudenbosch  Apotheek (loc. Sprundel) Jan Borghoutsplein 1 Nieuwe Haagdijk 21 Walgang 93 Jan Gielenplein 4 Sint Janstraat 60 4624 BS Bergen op Zoom 4811 TC Breda 4931 DH Geertuidenberg 4731 HL Oudenbosch 4714 EH Sprundel Gilze Prinsenbeek  Apotheek Van Lunen  Apotheek Motké-Poels  Apotheek Gilze  Apotheek Prinsenbeek  Apotheek Steenbergen Pastoor Jutenlaan 2a Nieuwe Prinsenkade 27 Nieuwstraat 25 Middenweg 36 Kerkplein 3 4624 GS Bergen op Zoom 4811 VC Breda 5126 CB Gilze 4841 RR Prinsenbeek 4651 AN Steenbergen Halsteren Putte Terheijden  Apotheek Het Kompas  Apotheek Princenhage  Apotheek Halsteren  Apotheek Putte  Apotheek Terheijden Vogelaar 35 Past. v. Spaandonkstr. 18 Gasthuisstraat 15 Antwerpsestraat 32 Hoofdstraat 55 4617 LG Bergen op Zoom 4813 BS Breda 4661 JE Halsteren 4645 BJ Putte 4844 CB Terheijden Roosendaal Teteringen  Apotheek Meilust-Tuinwijk  Apotheek Woltermann  Apotheek De Spil  Apotheek Prinsensingel  Apotheek Teteringen Zandstraat 34 Ter Merwestraat 1 Rondsel 3 Burg. Prinsensingel 12 b Willebrordstraat 5 4614 CJ Bergen op Zoom 4834 HA Breda 4661 TS Halsteren 4701 HM Roosendaal 4847 RJ Teteringen Breda Hoeven Tholen  Apotheek Doornbos  Apotheek De Heuvel  Apotheek Hoeven  Apotheek Kortendijk  Apotheek Tholen Abdijstraat 40 Thorbeckeplein 2 Raadhuisplein 5a Dijkcentrum 193 Vliethof 8 4816 JL Breda 4812 LS Breda 4741 AM Hoeven 4706 LB Roosendaal 4691 HA Tholen Hoogerheide Ulvenhout  Apotheek Tuinzigt  Apotheek De Kroon  Apotheek Hoogerheide  Apotheek Kalsdonk  Apotheek Nieuw Ginneken Acaciastraat 112-114 Verbeetenstraat 30 Duinhoefplein 1 Heilig Hartplein 32 Dorpsplein 13d 4814 HK Breda 4812 XL Breda 4631 MC Hoogerheide 4702 RE Roosendaal 4851 CP Ulvenhout Chaam Klundert Wouw  Apotheek Bredero  Apotheek Chaam  Apotheek De Eendracht  Apoth. Kroeven-Langdonk  Apotheek Wouw Brederostraat 2B Dorpsstraat 70a Westerstraat 43 Pres. Kennedylaan 59 Schoolstraat 3 4819 HH Breda 4861 AD Chaam 4791 HT Klundert 4707 AW Roosendaal 4724 BJ Wouw Dinteloord Ma de  Apotheek Dudok  Apotheek Dinteloord  Apotheek Made  Apotheek Westrand  Apotheek Zevenbergen Eggestraat 1 Raadhuisplein 45 Het Vierendeel 1 Rembrandtgalerij 12 Kerkhofweg 29 4818 BR Breda 4671 DA Dinteloord 4921 LC Made 4703 GZ Roosendaal 4761 ER Zevenbergen  Apotheek van den Bergh  Apotheek Racamy  Apotheek Biesbosch  Apotheek Tolberg  Apoth. Z'bergen Centrum Ginnekenweg 23 Kloosterpad 13 Kloosterstraat 29 Tolbergcentrum 105 Noordhaven 108 4818 JA Breda 5104 JT Dongen 4921 BC Made 4708 GC Roosendaal 4761 DC Zevenbergen Oosterhout  Apotheek De Ley  Apotheek Van Der Veen  Apotheek Dommelbergen  Apotheek Knipplein  Apotheek Zundert Ginnekenweg 306 Hoge Ham 114 Arkendonk 5 Van Gilselaan 49 Welborg 5 4835 NL Breda 5104 JK Dongen 4907 XT Oosterhout 4702 GJ Roosendaal 4881 CZ Zundert

 Apotheek De Ypelaar  Apotheek De Heuvel Groot Ypelaardreef 69 Heuvel 6 4834 HC Breda 4901 KC Oosterhout

v0118/09