Toestemmingsformulier West-Brabant Elektronisch Uitwisselen Van Medische Gegevens Bij Waarneming
Total Page:16
File Type:pdf, Size:1020Kb
TOESTEMMINGSFORMULIER WEST-BRABANT ELEKTRONISCH UITWISSELEN VAN MEDISCHE GEGEVENS BIJ WAARNEMING TOESTEMMING Op dit formulier vragen wij u toestemming te geven om uw medische gegevens en de gegevens van uw medicijngebruik uit te wisselen tussen huisartsen en apotheken. Lees hiervoor de folder “Beter geholpen met goede informatie”. Kruis hieronder aan of u wel of geen toestemming geeft aan de huisarts en/of apotheker en lever dit formulier direct weer in. HUISARTS JA NEE NAAM: Huisartsenpraktijk de Ligne: RFM Jansen, MHJ Arfman, ECM Moons, ME Mulders-Verweij, AB de Haan ADRES: Het Vierendeel 5 POSTCODE EN PLAATS: 4921 LC Made JA NEE APOTHEEK OOK ACHTERZIJDE INVULLEN! Het kan zijn dat u uw medicijnen alleen bij uw huisapotheek haalt, maar wellicht ook andere apotheken; bijv. de poliklinische apotheek (in het ziekenhuis), de dienstapotheek (bij spoedgevallen) en/of bij een andere openbare apotheek. Kruis de apotheken aan, op de achterzijde van dit formulier, aan wie u toestemming geeft om uw gegevens uit te wisselen. U mag meerdere apotheken aankruisen. MIJN GEGEVENS *Alle velden op dit toestemmingsformulier moeten volledig worden ingevuld. ACHTERNAAM: VOORLETTERS: M V ADRES: POSTCODE EN PLAATS: GEBOORTEDATUM: E-MAIL: DATUM: UW HANDTEKENING: HEEFT U KINDEREN? Voor het uitwisselen van gegevens voor uw kind of kinderen geldt het volgende: • Kinderen tot 12 jaar: de ouder/voogd geeft toestemming -> vul onderstaand de gegevens in. • Kinderen van 12 tot 16 jaar: zowel de ouder/voogd als het kind moet toestemming geven -> het kind kan onderstaand een paraaf achter zijn/haar naam zetten of zelf een apart formulier invullen. • Kinderen vanaf 16 jaar: het kind geeft zelf toestemming op een apart formulier. GEGEVENS VAN MIJN KINDEREN HUISARTS JA NEE VOOR- EN ACHTERNAAM: M V APOTHEEK JA NEE paraaf kind: POLIKLIN.APOTHEEK JA NEE GEBOORTEDATUM: DIENSTAPOTHEEK JA NEE (indien tussen 12-16 jaar) HUISARTS JA NEE VOOR- EN ACHTERNAAM: M V APOTHEEK JA NEE paraaf kind: POLIKLIN.APOTHEEK JA NEE GEBOORTEDATUM: DIENSTAPOTHEEK JA NEE (indien tussen 12-16 jaar) HUISARTS JA NEE VOOR- EN ACHTERNAAM: M V APOTHEEK JA NEE paraaf kind: POLIKLIN.APOTHEEK JA NEE GEBOORTEDATUM: DIENSTAPOTHEEK JA NEE (indien tussen 12-16 jaar) DATUM: HANDTEKENING OUDER/VOOGD: Controleer of u alle velden op voor- en achterkant van dit formulier heeft ingevuld, anders is het formulier ongeldig. v0118/09 Het kan zijn dat u uw medicijnen alleen bij uw huisapotheek haalt, maar wellicht ook andere apotheken; bijv. de poliklinische apotheek (in het ziekenhuis), de dienstapotheek (bij spoedgevallen) en/of bij een andere openbare apotheek. Kruis de apotheken aan, aan wie u toestemming geeft om uw gegevens uit te wisselen. U mag meerdere apotheken aankruisen. JA POLIKLINISCHE APOTHEKEN NEE Bergen op Zoom Breda Breda Roosendaal Polikl.Apoth. Lievensberg Polikl. apoth. Molengracht Polikl. apoth. Langendijk Polikl. apoth. Franciscus Boerhaaveplein 1 Molengracht 21 Langendijk 75 Boerhaavelaan 25 4624 VT Bergen op Zoom 4818 CK Breda 4819 EV Breda 4708 AE Roosendaal JA DIENSTAPOTHEKEN NEE Bergen op Zoom Breda Etten -Leur Oosterhout Roosendaal Dienstapotheek Lievensberg Dienstapotheek Breda Dienstapotheek Etten-Leur Dienstapotheek Oosterhout Dienstapotheek Franciscus Boerhaaveplein 1 Molengracht 21 Bredaseweg 173 Pasteurlaan 9 Boerhaavelaan 25 4624 VT Bergen op Zoom 4818 CK Breda 4872 LA Etten-Leur 4901 DH Oosterhout 4708 AE Roosendaal JA OPENBARE APOTHEKEN NEE Baarle -Nassau Etten -Leur Raamsdonksveer Apotheek Nassau Apotheek De Waag Apotheek Nuiten Apotheek De Beiaard Apotheek 'T Veer Nieuwstraat 30 Heksenkruid 6 Concordialaan 233 Marinus de Jongstraat 3a Grote Kerkstraat 11 5111 CW Baarle-Nassau 4823 JL Breda 4871 ZB Etten-Leur 4904 PK Oosterhout 4941 DM Raamsdonksveer Bavel Rijen Regenboog Apotheek Apotheek Kroeten Apotheek Kerkwerve Apotheek Vrachelen Apotheek Rijen Brigidastraat 12 Helmkruid 2 Kerkwerve 44 Merijntje Gijzenstraat 3 Anne Frankplein 2a 4854 CT Bavel 4823 MK Breda 4873 CJ Etten-Leur 4906 EA Oosterhout 5122 CB Rijen Apotheek Tolakker Apoth. Haagse Beemden Apotheek Sturm Apotheek Slotjesveld Apotheek Wolfsweide Tolakker 1 Hondsdonk 60 Markt 122 Van Oldeneellaan 32 Hoofdstraat 99 4854 NV Bavel 4824 CG Breda 4875 CH Etten-Leur 4902 ZC Oosterhout 5121 JC Rijen Bergen op Zoom Rijsbergen Apotheek De Grebbe Apotheek Heusdenhout Apotheek 'Het Anbarg' Apotheek Oosterheide Apotheek De Weerijs Diepenbrocklaan 28 Kapelstraat 66 A2 Nassaulaan 8 Zuiderhout 8 Laguitensebaan 1a 4614 BM Bergen op Zoom 4817 NZ Breda 4872 CW Etten-Leur 4904 AS Oosterhout 4891 XR Rijsbergen Ossendrecht Rucphen Apotheek Oost Apotheek Brabantpark Apotheek 'De Keen' Apotheek Ossendrecht Apotheek Rucphen Ericalaan 12 Mgr. Leijtenstraat 40 Voorsteven 86 Markt 13 Schijfse Vaartkant 1a 4624 EG Bergen op Zoom 4817 JB Breda 4871 DX Etten-Leur 4648 HP Ossendrecht 4715 EK Rucphen Fijnaart Oud Gastel Sint Willebrord Apotheek Van Kalmthout Apotheek Hoge Vucht Apotheek Fijnaart Apotheek Nieuw Gastel Apotheek Saturnus Grote Markt 12 Moerwijk 52 Voorstraat 19 Het Hof 2 Past. Bastiaansensingel 6 4611 NR Bergen op Zoom 4826 HP Breda 4793 ET Fijnaart 4751 JK Oud Gastel 4711 EC Sint Willebrord Geertruidenberg Oudenbosch Sprundel Apotheek De Poort Apotheek Breda Centrum Apotheek Brandepoort Apotheek Oudenbosch Apotheek (loc. Sprundel) Jan Borghoutsplein 1 Nieuwe Haagdijk 21 Walgang 93 Jan Gielenplein 4 Sint Janstraat 60 4624 BS Bergen op Zoom 4811 TC Breda 4931 DH Geertuidenberg 4731 HL Oudenbosch 4714 EH Sprundel Gilze Prinsenbeek Steenbergen Apotheek Van Lunen Apotheek Motké-Poels Apotheek Gilze Apotheek Prinsenbeek Apotheek Steenbergen Pastoor Jutenlaan 2a Nieuwe Prinsenkade 27 Nieuwstraat 25 Middenweg 36 Kerkplein 3 4624 GS Bergen op Zoom 4811 VC Breda 5126 CB Gilze 4841 RR Prinsenbeek 4651 AN Steenbergen Halsteren Putte Terheijden Apotheek Het Kompas Apotheek Princenhage Apotheek Halsteren Apotheek Putte Apotheek Terheijden Vogelaar 35 Past. v. Spaandonkstr. 18 Gasthuisstraat 15 Antwerpsestraat 32 Hoofdstraat 55 4617 LG Bergen op Zoom 4813 BS Breda 4661 JE Halsteren 4645 BJ Putte 4844 CB Terheijden Roosendaal Teteringen Apotheek Meilust-Tuinwijk Apotheek Woltermann Apotheek De Spil Apotheek Prinsensingel Apotheek Teteringen Zandstraat 34 Ter Merwestraat 1 Rondsel 3 Burg. Prinsensingel 12 b Willebrordstraat 5 4614 CJ Bergen op Zoom 4834 HA Breda 4661 TS Halsteren 4701 HM Roosendaal 4847 RJ Teteringen Breda Hoeven Tholen Apotheek Doornbos Apotheek De Heuvel Apotheek Hoeven Apotheek Kortendijk Apotheek Tholen Abdijstraat 40 Thorbeckeplein 2 Raadhuisplein 5a Dijkcentrum 193 Vliethof 8 4816 JL Breda 4812 LS Breda 4741 AM Hoeven 4706 LB Roosendaal 4691 HA Tholen Hoogerheide Ulvenhout Apotheek Tuinzigt Apotheek De Kroon Apotheek Hoogerheide Apotheek Kalsdonk Apotheek Nieuw Ginneken Acaciastraat 112-114 Verbeetenstraat 30 Duinhoefplein 1 Heilig Hartplein 32 Dorpsplein 13d 4814 HK Breda 4812 XL Breda 4631 MC Hoogerheide 4702 RE Roosendaal 4851 CP Ulvenhout Chaam Klundert Wouw Apotheek Bredero Apotheek Chaam Apotheek De Eendracht Apoth. Kroeven-Langdonk Apotheek Wouw Brederostraat 2B Dorpsstraat 70a Westerstraat 43 Pres. Kennedylaan 59 Schoolstraat 3 4819 HH Breda 4861 AD Chaam 4791 HT Klundert 4707 AW Roosendaal 4724 BJ Wouw Dinteloord Ma de Zevenbergen Apotheek Dudok Apotheek Dinteloord Apotheek Made Apotheek Westrand Apotheek Zevenbergen Eggestraat 1 Raadhuisplein 45 Het Vierendeel 1 Rembrandtgalerij 12 Kerkhofweg 29 4818 BR Breda 4671 DA Dinteloord 4921 LC Made 4703 GZ Roosendaal 4761 ER Zevenbergen Dongen Apotheek van den Bergh Apotheek Racamy Apotheek Biesbosch Apotheek Tolberg Apoth. Z'bergen Centrum Ginnekenweg 23 Kloosterpad 13 Kloosterstraat 29 Tolbergcentrum 105 Noordhaven 108 4818 JA Breda 5104 JT Dongen 4921 BC Made 4708 GC Roosendaal 4761 DC Zevenbergen Oosterhout Zundert Apotheek De Ley Apotheek Van Der Veen Apotheek Dommelbergen Apotheek Knipplein Apotheek Zundert Ginnekenweg 306 Hoge Ham 114 Arkendonk 5 Van Gilselaan 49 Welborg 5 4835 NL Breda 5104 JK Dongen 4907 XT Oosterhout 4702 GJ Roosendaal 4881 CZ Zundert Apotheek De Ypelaar Apotheek De Heuvel Groot Ypelaardreef 69 Heuvel 6 4834 HC Breda 4901 KC Oosterhout v0118/09 .