Ressources Autonomie Arrondissement St-Quentin

« Comment devenir incollable sur un service ou une structure »

Outil facilitant l’information, le conseil et l’orientation des personnes accompagnées.

03.23.08.61.77 Fax : 03.23.08.67.93

Qu’est-ce que la MAIA ?

Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie Pour qui ? Tous les professionnels accompagnant les personnes âgées de 60 ans et plus, en perte d’autonomie avec leurs aidants. Pourquoi ? Cette méthode d’action tente d’apporter une réponse harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée, quelle que soit la structure à laquelle l’usager s’adresse. Comment ? 3 mécanismes interdépendants : - La concertation entre tous les acteurs, décideurs, financeurs et responsables de services d’aide et de soins. - Le guichet intégré qui a pour objet de fournir une réponse harmonisée et adaptée aux besoins des usagers. - La gestion de cas (Cf. Fiche Gestion de cas)

Réf. Cahier pédagogique de la CNSA SERVICES D’AIDE ET D’ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE

C’est quoi ? Des auxiliaires de vie à domicile assurent les prestations favorisant le maintien à domicile des personnes dans l’ensemble des activités de la vie quotidienne.

Pour qui ? Tout public de plus de 3 ans

Comment ?  Evaluation des besoins, du rythme de vie, des attentes et des aides financières possibles de la personne  Mise en place de prestations en fonction de l’évaluation

Quel coût ? Les prestations des SAAD sont tarifées à l’heure. Le reste à charge varie selon les ressources et les moyens de financement.

SERVICES D’AIDE ET D’ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE

Il existe 3 modes d’intervention : - Prestataire : l’aide à domicile est salariée du service prestataire qui organise les interventions. - Mandataire : l’usager est l’employeur particulier de son aide à domicile, le volet administratif est assuré par un service mandataire. - Gré à gré : l’usager est l’employeur particulier de son salarié et le gère seul.  AAGDA 03.23.74.51.50  ADHAP Services 03.23.04.00.24  ADMR BOHAIN 03.23.65.84.71  ADMR RIBEMONT 03.23.63.73.13  AIDE AU QUOTIDIEN 03.23.08.74.65  ASALP 03.64.36.00.11  ASSIST’DOM Services 03.23.08.86.95  AVENIR RURAL 03.23.23.68.82  AXEO 03.23.08.96.70  AZAE 03.23.62.72.07  CCVO 03.23.66.86.93  DOMUSVI 06.09.17.25.38  LA SAMARIT’AISNE 03.60.57.75.99  OFFICE SOCIAL 03.23.06.12.61  SIAD ST QUENTIN 03.23.08.79.74  SIAD JUSSY 03.23.63.24.35  SISSAD GAUCHY 03.23.64.80.40  SIVOM LE CATELET 03.23.66.23.90

Pour connaitre le territoire d’intervention, se rapprocher de la structure SERVICES DE SOINS

INFIRMIERS A DOMICILE

C’est quoi ? Aide-soignants et infirmiers salariés ou libéraux conventionnés assurent des prestations de soins infirmiers correspondant à des soins techniques, d’hygiène, de confort et relationnels.

Pour qui ? Les personnes de plus de 60 ans malades ou dépendantes, les personnes en situation de handicap temporaire ou non, physique et/ou psychique, quel que soit l’âge et accompagnement des personnes en fin de vie.

Comment ?  Orientation par un partenaire (avec la FIBOGUI Picardie – Cf. Fiche Outils)  Evaluation à domicile par l’Infirmier coordinateur  Sur prescription médicale uniquement et renouvelable  Prise en charge complète par l’assurance maladie

Les SSIAD sont autorisés par l’ARS pour un nombre de places et un secteur géographique défini.

SERVICES DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE

 ADMR Bohain Tel : 03.23.65.84.71  ADMR Ribemont Tel : 03.23.63.73.13

 Association St Vincent de Paul Tel : 03.23.62.35.25  CCAS de St Quentin Tel : 03.23.08.79.48  SISSAD Gauchy Tel : 03.23.64.80.40

 SIVOM du Catelet Tel : 03.23.66.23.90  SSIAD AIDES Bohain intra muros Tel : 03.23.07.16.81  SIDPA de Ham Tel : 03.23.81.41.20  DOMUSVI ALZHEIMER

Tel : 06.83.05.81.99

INFIRMIER LIBERAL

A DOMICILE

C’est quoi ? Infirmier, diplômé d’état, ayant pour mission d’effectuer les soins infirmiers réalisables à domicile sur prescription médicale mais aussi dans les EHPAD avec lesquels ils sont conventionnés.

Pour qui ? Toute personne vivant à domicile

Comment ? Sur prescription médicale. Il peut être amené à travailler en collaboration, sur convention, avec les différentes structures intervenant à domicile (SSIAD, HAD, SAAD, SAMSAH…)

Quel coût ? Prise en charge par l’assurance maladie. Le tiers payant peut être pris en charge en fonction de la mutuelle.

INFIRMIER LIBERAL A DOMICILE

La liste des Infirmiers libéraux et autres professionnels libéraux sur l’annuaire de l’Assurance maladie :  http://annuairesante.ameli.fr/  les pages jaunes

EQUIPE SPECIALISEE ALZHEIMER

C’est quoi ? Portée par un SSIAD, l’ergothérapeute, la psychologue et les Assistants de Soins Gérontologiques ont pour objectifs :  de maintenir les capacités restantes  d’améliorer les compétences de l’aidant

Pour qui ? Les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie neurodégénérative, à un stade léger à modéré (Conservant une mobilité, une capacité d’attention et de compréhension, MMS entre 15 et 30).

Comment ?  Sur orientation d’un partenaire (avec la FIBOGUI Picardie – Cf. Fiche Outils)  Sur prescription médicale avec MMS  15 séances d’1h sur 3 mois pour l’apprentissage de stratégie de compensation, avec des activités thérapeutiques stimulantes, des mises en situation des actes de la vie quotidienne et des activités favorisant l’expression et la communication.  Renouvelable 1 fois par an

EQUIPE SPECIALISEE ALZHEIMER

Quel coût ? Prise en charge complète par l’assurance maladie. Cette prescription doit faire apparaître la mention : « Faire pratiquer 12 à 15 séances de réhabilitation et d’accompagnement à domicile par une Equipe Spécialisée Alzheimer »

ESA de Saint-Erme (porteur ADMR) Tel : 03.23.23.75.29

Les ESA sont autorisées par l’ARS pour un nombre de places et un secteur géographique défini.

SERVICE SOCIAL

HOSPITALIER

C’est quoi ? Service intervenant au sein des services de soins hospitaliers internes après sollicitation. Il a pour mission principal d’accompagner les patients et leurs proches dans les difficultés  des retours à domicile  d’accès aux soins et aux droits  liée à la situation personnelle en lien avec l’état de santé

Pour qui ? Tout public hospitalisé

Comment ? Sollicitation à réaliser le plus tôt possible par le service hospitalier, les partenaires externes (avec la FIBOGUI cf.fiche outils), la famille ou le patient lui-même. Certaines prestations ne peuvent être obtenues que durant le séjour hospitalier.

Quel coût ? Compris dans le coût de l’hospitalisation.

SERVICE SOCIAL HOSPITALIER

 CH ST QUENTIN Tel : 03.23.06.73.62  Hopital Privé St Claude

Tel : 08.26.20.71.02  CH CHAUNY Tel : 03.23.38.54.09

 CHG LA FERE Tel : 03.23.56.67.00  CH GUISE Tel : 03.23.51.55.69  CH HAM Tel : 03.23.81.40.00

CONSULTATIONS

MEMOIRE

C’est quoi ? Le médecin spécialiste (psychiatre, gériatre ou neurologue) évalue et repère les éventuels troubles cognitifs, les incapacités et le risque de perte partielle ou totale de l’autonomie de la personne.

Pour qui ? Les personnes nécessitant une évaluation médico-psycho-sociale.

Comment ? Généralement à la demande du médecin traitant.

Quel coût ? Financement au même titre qu’une consultation hospitalière externe.

CONSULTATIONS MEMOIRE

 CH de St Quentin Tel : 03.23.06.72.16  CH de Guise Tel : 03.23.51.55.55  CH de Ham Tel : 03.23.81.40.00  CH La Fère Tel : 03.23.56.67.00  CH de Chauny Tel : 03.23.38.89.04

Le Centre Hospitalier de St-Quentin

propose également un panel d’autres consultations (gériatriques, douleur, chutes, nutrition,…) permettant des expertises médicales en fonction des besoins. Un numéro unique sur le CH de St Quentin est à disposition des professionnels pour un avis gériatrique et/ou organiser une hospitalisation gériatrique directe : 03.23.06.70.31

HOSPITALISATION A DOMICILE

C’est quoi ? L’HAD, composée d’une équipe soignante pluridisciplinaire, a pour rôle d’assurer, dans le cadre de vie du patient, un accompagnement de soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés habituellement dispensés en milieu hospitalier sous la responsabilité du médecin traitant.

Pour qui ? Toute personne, sans condition d’âge, atteinte de multi pathologies ou de pathologie lourde nécessitant :  des soins médicaux et paramédicaux coordonnés et spécifiques.  Des capacités cognitives restantes pour les personnes isolées  Un logement adapté à la personne et à l’équipe soignante. Non admis, les patients :  Dont l’état de santé justifie le maintien dans un service de spécialité haute technicité  Qui relèvent uniquement des soins à l’acte non coordonnés

HOSPITALISATION A DOMICILE

Comment ?  La demande initiale peut venir d’un professionnel, d’un aidant ou du patient  Entretien entre l’IDEC et le prescripteur pour vérifier les critères d’admission.  Elaboration du plan de soins avec le prescripteur au chevet du patient.  Validation de la demande par le médecin coordonnateur de l’HAD avec l’accord du médecin traitant. Quel coût ? Prise en charge complète par l’assurance maladie. HAD de GUISE

03.23.51.55.11 HAD Temps De Vie 03.23.06.51.75

HAD SIDPA de HAM

03.23.81.41.20

Autorisation par l’ARS SERVICE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION (SSR)

C’est quoi ? Service de soins de suite ayant pour missions de prévenir de l’aggravation de l’état de santé, d’assurer la rééducation et la réadaptation de la Personne Agée après une phase aigüe.

Pour qui ? Les personnes âgées  relevant de soins continus actifs entrant dans le cadre des missions.  Nécessitant une prise en charge globale  Permettant une organisation médicale  Relevant d’un problème social avec objectif défini au préalable

Comment ? Demande par le logiciel VIATRAJECTOIRE. Demande d’hospitalisation programmée avec les médecins généralistes.

SERVICE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION (SSR)

Quel coût ? Lors de toutes hospitalisations, - Frais de santé pris en charge par l’assurance maladie, la mutuelle santé, voire l’usager - Forfait journalier pris en charge par la mutuelle santé, voire l’usager.

 CH ST QUENTIN Tel : 03.23.06.72.16 Fax : 03.23.06.74.31  CH CHAUNY Tel : 03.23.38.55.11 Fax : 03.23.38.56.64  CHG LA FERE Tel : 03.23.56.67.00

 CH GUISE Tel : 03.23.51.55.69  CH HAM Tel : 03.23.81.40.00 Fax : 03.23.81.40.78

Un numéro unique sur le CH de St Quentin est à disposition des professionnels pour un avis gériatrique et/ou organiser une hospitalisation gériatrique directe : 03.23.06.70.31

SERVICE DE PSYCHOGERIATRIE

C’est quoi ? Service inhérent à un établissement de santé qui a pour objet, par une approche pluridisciplinaire, de comprendre, de soigner, d'apaiser et d'accompagner les personnes âgées souffrant de difficultés psychologiques ou du comportement.

Pour qui ? Personne de plus de 60 ans présentant des troubles du comportement, un état anxio dépressif, une démence, un syndrome de glissement, des troubles de la conduite alimentaire, en lien avec une pathologie psychiatrique diagnostiquée.

Comment ?  Sur consultation par un médecin spécialiste (psychiatre, gériatre ou neurologue) rattaché à la structure.  Sur prescription médicale.

SERVICE DE PSYCHOGERIATRIE

 CLINIQUE STE MONIQUE 03.23.06.51.00

 CH ST QUENTIN 03.23.06.72.16

 CHG LA FERE 03.23.56.67.00 -

ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES Qui ? C’est quoi ? Lieux de vie collectifs pour les personnes âgées de plus de 60 ans, majoritairement médicalisés (disposant d’une équipe soignante assurant la continuité des soins). Pour qui ? Les personnes âgées de plus de 60 ans en perte d’autonomie. Comment ? Les demandes d’admission doivent être faites à l’aide d’un dossier d’admission unique constitué d’un volet administratif et d’un volet médical expressément rempli par le médecin traitant. Quel coût ? Les prestations sont classées en 3 catégories : - Le tarif hébergement (hôtellerie, restauration, entretien, animation…) - Le tarif dépendance (aide aux actes de la vie courante…) - Le tarif soins pris en charge par l’assurance maladie (hors consultation des médecins de ville) ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

Certaines aides financières existent sous condition de ressources.

 EHPAD BUIRONFOSSE 03.23.97.24.49  EHPAD CHARLES LEFEVRE 03.23.52.51.28  EHPAD CHEVRESIS MONCEAU 03.23.80.84.56  EHPAD EUPHEMIE DERCHE 03.23.68.78.30  EHPAD DE GUISE (CH) 03.23.51.55.35  EHPAD LA FERE (CH) 03.23.56.67.00  EHPAD LA FONTAINE MEDICIS 03.23.66.85.10  EHPAD SEBONCOURT 03.23.66.01.46  EHPAD VENDEUIL 03.23.07.84.04  LA MAISON DE FANNIE* 03.23.08.41.00  LE CHAMP DE LA ROSE 03.23.07.53.00  ORPEA LESCAUT 03.23.09.43.00

 ORPEA QUENTIN DE LA TOUR*03.23.64.98.50

 RESIDENCE FONTENELLE 03.23.38.56.61

 RESIDENCE LES 3 CHENES* 03.23.65.68.00

 RESIDENCE NOTRE DAME 03.23.64.03.13

 RESIDENCE POMMERY* 03.23.50.80.50  RESIDENCE ST LAURENT (CH) 03.23.06.72.74  RESIDENCE TIERS TEMPS * 03.23.64.49.00  RESIDENCE TREMOLIERES 03.23.38.53.60  RESIDENCE VICTOR HUGO 03.23.62.90.51 (*) EHPAD avec Hébergement temporaire

UHR : UNITE D’HEBERGEMENT RENFORCE

C’est quoi ? Unité protégée au sein d’un EHPAD ou d’une institution sanitaire proposant des soins spécifiques aux personnes présentant des troubles du comportement dit « productifs ».

Pour qui ? Personne atteinte d’une maladie d’Alzheimer et/ou apparentées diagnostiquée.

Comment ?  Evaluation et score NPI réalisés en équipe pluridisciplinaire valident l’admission  Demande d'admission à formuler auprès du gériatre référent  Demande à effectuer par le dossier d'admission national unique en EHPAD.

UHR : UNITE D’HEBERGEMENT RENFORCE

Quel coût ? Identique à ceux d’un USLD (Unité de Soins Longue Durée). Les prestations sont classées en 3 catégories : - Le tarif hébergement (hôtellerie, restauration, entretien, animation…) - Le tarif dépendance (aide aux actes de la vie courante…) Le tarif soins pris en charge par l’assurance maladie (hors consultation des médecins de ville)

CH de St Quentin – EHPAD ST LAURENT Admission Tel : 03.23.06.72.74

HOPITAL DE JOUR

C’est quoi ? Service ambulatoire au sein d’un établissement de santé, visant à stabiliser les capacités restantes des personnes et stimuler les capacités cognitives. L’accompagnement s’appuie sur un projet de soins individualisé avec des objectifs thérapeutiques réévaluables.

Pour qui ? Personne atteinte de troubles démentiels ou psychiatriques.

Comment ?  Sur consultation par un médecin spécialiste (psychiatre, gériatre ou neurologue) rattaché à la structure.  Sur prescription médicale.

HOPITAL DE JOUR

Quel coût ? Prise en charge complète par l’assurance maladie.

Transport ?  Prise en charge complète sur bon de transport sous condition d’ALD 15 ou en lien avec une ALD pour pathologie psychiatrique  1er bon de transport à réaliser par le médecin traitant puis renouvellement par l’institution sanitaire

 CLINIQUE STE MONIQUE Tel : 03.23.06.51.00  CH Gérontologique de LA FERE

Tel : 03.23.56.67.00

ACCUEIL DE JOUR

C’est quoi ?

Composés d’une équipe soignante, les accueil s de jour ont pour mission d’assurer :  un relai une à plusieurs fois par semaine,  une prise en charge spécifique permettant le maintien à domicile de la personne,  un soutien afin de permettre un bien être aux aidants.

Ils sont autonomes ou intégrer aux EHPAD

Pour qui ? Personne atteinte de la maladie d’Alzheimer ou syndrome apparenté diagnostiquée, vivant à domicile.

Comment ? Demande d’admission effectuée par le médecin traitant ou le gériatre Dossier d’admission « Accueil de jour » à constituer pour un passage en commission qui valide la prise en charge.

ACCUEIL DE JOUR

Quel coût ? Une partie du coût peut être pris en charge par le Conseil Départemental au titre de l’APA et de l’aide sociale à l’hébergement. Certaines caisses de retraite peuvent participer en fonction des ressources de la personne.

Transport ? Le transport peut être pris en charge par l’accueil de jour sur une distance de maximum 20 kms aller. Au-delà les frais sont à la charge de la personne.

La liste sur le territoire :

 EHPAD Charles Lefèvre (Flavy le Martel) Tel : 03.23.52.51.28  EHPAD Les 3 Chênes (St Quentin) Tel : 03.23.65.68.00  EHPAD Victor Hugo (St Quentin) Tel: 03.23.06.72.74

Le nombre de place et le taux d’équipement est fixé par l’ARS tandis que le tarif afférent à l’hébergement est fixé par le Conseil Départemental.

CLIC : CENTRE LOCAL D’INFORMATION ET DE COORDINATION

C’EST QUOI ? Structure de coordination financée par le Conseil Départemental et qui peut être porté par une Association, une institution sanitaire,… Elle a pour mission de :  Accueillir, écouter, informer, orienter, conseiller, soutenir  Evaluer les besoins  Elaborer et mettre en œuvre des plans d’accompagnement personnalisé, en concertation avec la Personne Agée et son entourage  Prendre en charge des situations compliquées et mettre des solutions en lien avec les acteurs concernés

Pour qui ? Les personnes âgées de plus de 60 ans vivant à leur domicile.

CLIC : CENTRE LOCAL D’INFORMATION ET DE COORDINATION

Comment ? Après orientation (avec la FIBOGUI Picardie – Cf. Fiche Outils) par un professionnel, un aidant ou l’usager lui- même, la ou les coordinatrices du CLIC évalue les besoins afin de réaliser un plan d’accompagnement personnalisé.

Quel coût ? L’intervention des CLIC n’est soumise à aucune participation financière de la personne âgée.

Sur l’arrondissement de Saint-Quentin, 2 CLIC poursuivent leur intervention

CLIC de St Quentin 03.23.06.12.68

CLIC de l’Amitié

03.23.65.03.80

SAMSAH : SERVICE D’ACCOMPAGNEMENT MEDICO-SOCIAL DES

ADULTES HANDICAPES

C’est quoi ? Equipe pluridisciplinaire qui a pour mission de maintenir à domicile, d’inscrire ou réinscrire la personne dans un parcours de soins coordonnés.

Pour qui ? Personne de plus de 18 ans, en situation de handicap qui nécessitent un accompagnement pour tout ou partie des actes essentiels de l’existence. Elle doit bénéficier d’une orientation en SAMSAH accordée par la MDPH (Maison Départemental pour Personne Handicapée) et avoir besoin d’un accompagnement socio-éducatif et médical.

Comment ?  Contacter le SAMSAH dès lors de l’orientation par la MDPH.  Evaluation des besoins par l’IDEC

SAMSAH : SERVICE D’ACCOMPAGNEMENT MEDICO-SOCIAL DES ADULTES HANDICAPES

Quel coût ? Prise en charge par le Conseil Départemental sur orientation SAMSAH par la MDPH

Territoire d’intervention 30 Kms autour de Saint-Quentin

Coordonnées du SAMSAH de St Quentin : 44 route de Dallon 02100 ST QUENTIN Tel : 03.23.05.07.05 Fax : 03.23.05.41.78

GESTION DE CAS

C’est quoi ? Professionnel, dit « Gestionnaire de cas / Référent de proximité », au sein des MAIA, dédié à l’accompagnement de situation dite « complexe ». Il assure un suivi intensif et au long court.

Pour qui ? Les personnes âgées de plus de 60 ans ou de moins de 60 ans présentant une maladie neurodégénérative diagnostiquée, avec un projet de maintien à domicile, sur le territoire. En l’absence de situation médicale aigue ou de crise, la personne présente une situation instable qui compromet le maintien à domicile en raison de :  Un problème d’autonomie fonctionnelle (AVQ/ IAVQ)  Un problème d’autonomie décisionnelle  Un problème relevant du champ médical  Pas de personne ressource en mesure de mettre en place et coordonner la réponse aux besoins  Aide et soins insuffisants et/ou inadaptés

Les MAIA sont autorisées par l’ARS GESTION DE CAS

Comment ? Les professionnels identifient les alertes concernant la personne puis interpellent directement la MAIA via la FIBOGUI Picardie (Cf. Fiche Outils)

Quel coût ? L’intervention de la Gestion de Cas n’est soumise à aucune participation financière.

MAIA AISNE NORD OUEST

Tel : 03.23.08.61.77

Fax : 03.23.08.67.93

QUELS OUTILS POUR VOUS AIDER ?

Le référentiel des Missions du territoire MAIA AISNE NORD OUEST

Cet outil référence :  L’ensemble des structures,  leurs missions,  les modalités de prise en charge, les spécificités et les limites  le secteur d’intervention  les coordonnées.

Il est disponible en version papier. N’hésitez pas à le demander à la MAIA AISNE NORD OUEST.

Le site Internet de la MAIA AISNE NORD OUEST en cours de construction intégrera cet outil.

QUELS OUTILS POUR

VOUS AIDER ?

La FIBOGUI Picardie : Fiche d’Identification des Besoins et d’Orientation – Guichet Intégré Picardie

Ce formulaire, fruit d’un travail harmonisé des guichets intégrés picards, permet : - de rassembler des données administratives et personnelles, - d’observer les besoins de la personne et des signaux d’alertes dans le champ médical, de l’autonomie fonctionnelle, de l’autonomie décisionnelle, des aides et soins mis en place, de l’entourage et de la situation sociale et financière - d’orienter après analyse au partenaire le plus adapté du territoire.

Vous trouverez plus d’information sur : www.maiastquentin.fr

QUELS OUTILS

POUR VOUS AIDER ?

Le Classeur de liaison commun à domicile

Ce support de communication commun sur le domicile doit faciliter le partage d’informations strictement nécessaires à l’accompagnement de la personne.

Installation du classeur à domicile

Moyen d’échange entre les professionnels

COMMUNICATION PLUS OPTIMALE POUR LA PERSONNE ACCOMPAGNEE

QUELS OUTILS POUR VOUS AIDER ?

Le Carnet de liaison

Outils de communication lié au classeur de liaison commun à domicile et favorisant la connaissance de l’usager.

Il informe sur son accompagnement dans son milieu de vie (entourage professionnel et non professionnel, autonomie, conditions et habitudes de vie, suivi social…).

Il permet le relai par d’autres professionnels lors d’une hospitalisation (Domicile  Institutions sanitaires) ou d’un passage entre lieu de vie (Domicile  Lieux d’hébergement).

Vous trouverez plus d’information sur : www.maiastquentin.fr

Vous désirez vous procurer un nouvel exemplaire ?

N’hésitez pas à contacter :

MAIA AISNE NORD OUEST – Pilote MAIA [email protected] 03.23.08.61.77

Septembre 2016