DECHARGE PARENTALE

Je soussigné (e)…………………………………………………………………………………….., – – CANTENAC – CUSSAC-FORT-MEDOC – – LAMARQUE – responsable légal de l'adolescent :……………………………… ………………………………….. LUDON-MEDOC – MACAU – – LE PIAN-MEDOC - SOUSSANS

1 – Décharge sanitaire

Autorise les responsables, en cas d’urgence, à faire pratiquer sur mon enfant toutes interventions jugées nécessaire selon son état de santé et les dégagent de toutes responsabilités quant au choix du médecin.

n’autorise pas les responsables, en cas d’urgence, à faire pratiquer sur mon enfant toutes interventions jugées nécessaires selon son état de santé.

2 -Autorisation de départ du centre 11-14 ans

J’autorise mon enfant à partir seul du centre à partir de 17H (fin des activités)

OUI NON

3 – Autorisation de prise de vue et de publication sur différents supports (internet, journal …) La Communauté de communes Médoc Estuaire Peut-il être pris en photos durant les activités ?  OUI  NON vous propose son Cette photo peut –elle être publiée sur différents supports (internet, journal…) ? OUI NON

4 - Votre enfant sait – il nager ? OUI  NON ( nous fournir un test d’aisance aquatique)

5 – Personnes à contacter  Nom –Prénom de la personne ou des personnes qui sont autorisées à venir chercher mon enfant : 1…………………………………………………………………………………………………………………………… 2…………………………………………………………………………………………………………………………… 3……………………………………………………………………………………………………………………………… 4……………………………………………………………………………………………………………………………… Observation :…………………………………………………………………. Fait le ……………………….. à ………………..

Signature du Responsable Légal

Renseignements et inscriptions CUSSAC FORT MEDOC 06.45.75.37.67. OU 05.57.88.85.10 SOUSSANS 06.45.75.21.99 OU 05.57.88.55.82. En partenariat avec www.cc-medoc-estuaire.fr ARCINS – ARSAC – CANTENAC – CUSSAC-FORT-MEDOC – LABARDE – LAMARQUE – LUDON-MEDOC – MACAU – MARGAUX – LE PIAN-MEDOC - SOUSSANS

A REMETTRE AVANT LE 15 JUIN 2011

NOM E T PRENOM DE L’ADOLESCENT :……………………………………………………… ACCUEIL A CUSSAC FORT MEDOC DATE DE NAISSANCE :……………………………..

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi GARCON  FILLE  4 juillet 5 juillet 6 juillet 7 juillet 8 juillet NOMS ET PRENOMS DES PARENTS : ……………………………………………………………. SORTIE 16 places ADRESSE ACTUELLE :…………………………………………………………...... PARCOURS ATELIERS- ATELIER- ACCRO- TEL : DOMICILE :……………………………. PORTABLE :……………………………………… SORTIE GRAFF GRAFF BRANCHE SPORTIFS MAIL : …………………………………………………………………………………. BOMBANNES AVEC Départ : 9H30 N° CAF………………… N° MSA…………………………………………………… JEUX D’EAU VELO AREOSOL HOCKEY SUR Arrivée : 18H INSCRIPTION VACANCES DE JUILLET PLAGE CONCEPT ROLLERS ACCUEIL A CUSSAC FORT MEDOC Lun 4/07 Mar 5/07 Jeu 7/07 Ven 8/07 16 places Départ : 9H Mer 6/07 Arrivée : 17H30

ACCUEIL A SOUSSANS Lun 18/07 Mar 19/07 Mer 20/07 Jeu 21/07 Ven 22/07

ACCUEIL A SOUSSANS Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

18 juillet 19 juillet 20 juillet 21 juillet 22 juillet  Cocher les cases correspondantes ATELIERS

SORTIE PING PONG ATELIERS TOURNOI DE Tarifs par journée et par jeune DANSE tarifs PERCUSSION TCHOUK- CANOE GEANT Africaine 1 enfant 9.48€ & BALL Départ : 9H THEQUE & 2 enfants 8.28€ CONFECTION PETANQUE Arrivée : 18H INITIATION GUMBOOTS 3 enfants et plus 7.09€ AVEC CASA TOURNOI DE 14 places BASKET AVEC CASA RYTHME SARBACANE RYTHME J’ai bien noté que, conformément au règlement, l’absence de mon(es) enfant(s )non justifiée auprès du Directeur de l’accueil de Loisirs me sera facturée (sauf certifi-

cat médical). Suite à nos réservations, nous vous demandons de bien respecter les heures de départ. SIGNATURE Les animateurs se réservent le droit de modifier le programme selon le temps et le souhait des jeunes. A prévoir tous les jours : changes, casquette, maillot de bain, serviette, crème solaire…