DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 1 NAD RS TEUNGKU FAKINAH JL. JEND. NO.27-29, BANDA 0651 - 41454 Y Y C ACEH 2 NAD BANDA ACEH RS CEMPAKA AZ ZAHRA JL. POCUT BAREN NO 36-38-40 BANDA 0651-31066 Y Y C ACEH 3 NAD BANDA ACEH KLINIK SPECIALIS CEMPAKA JL. TENGKU M. DAUD BEUREUEH NO 0651-33345| N Y LIMA 156 BANDA ACEH 4 SUMATERA UTARA RS ADVENT MEDAN JL. GATOT SUBROTO, KM. 4, MEDAN 061 - 452 4875 Y Y C 5 SUMATERA UTARA MEDAN RS ESTOMIHI JL.SISINGAMANGARAJA NO.235 MEDAN 061 - 7861771 / Y Y C 061 - 7864656 6 SUMATERA UTARA MEDAN RS MATERNA JL. , NO.11, MEDAN 061 - 4514222 Y Y 7 SUMATERA UTARA MEDAN RS SARAH JL. BAJA RAYA NO. 10 PETISAH, MEDAN 061 - 4528044 Y Y C 8 SUMATERA UTARA MEDAN RS COLUMBIA ASIA MEDAN JL. LISTRIK 2A, MEDAN 061 - 4566368 Y Y B 9 SUMATERA UTARA MEDAN RS ISLAM MALAHAYATI JL. DIPENOGORO NO.2-4, MEDAN 061 - 4518766 Y Y C 10 SUMATERA UTARA MEDAN RSU MARTHA FRISKA JL.KOL KM.6, NO.91, 061 - 6610910 Y Y B PULO BRAYAN, MEDAN 11 SUMATERA UTARA MEDAN RS MARTHA FRISKA JL. MULTATULI, KOMPLEK TAMAN 061 - 4149666 Y Y MULTATULI MULTATULI INDAH NO. 1, MEDAN 12 SUMATERA UTARA MEDAN KLINIK SPESIALIS BUNDA JL. SISINGAMANGARAJA NO.17, MEDAN 061 -7321666 N Y MEDAN 13 SUMATERA UTARA MEDAN RS IMELDA PEKERJA JL. BILAL NO 24 PULO BRAYAN DARAT I, 061-6610072 / Y Y B MEDAN TIMUR 6631380 14 SUMATERA UTARA MEDAN RSU PERMATA BUNDA MEDAN JL. SISINGAMANGARAJA NO.7, MEDAN 061-7362777 Y N B 15 SUMATERA UTARA MEDAN RSU BUNDA THAMRIN MEDAN JL. SEI BATANG HARI NO. 28-30 MEDAN 061 - 4553928 / Y Y C SUNGGAL 4557318 / 4557 16 SUMATERA UTARA MEDAN MEDAN MEDICAL CENTRE JL.KOMPLEK MULTATULI INDAH BLOK 061-4535522|06 N Y BB NO.56-57, MEDAN 1-4535104 17 SUMATERA UTARA MEDAN RS HERNA JL. MAJAPAHIT NO.118A, MEDAN 061 -451 0766 Y Y 18 SUMATERA UTARA MEDAN RS SILOAM DHIRGA SURYA JL. IMAM BONJOL NO. 6, KEL. PETISAH, 061 - 8888 1900 Y Y MEDAN 19 SUMATERA UTARA RS BIDADARI BINJAI JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 174 A 061- 8830003 Y Y KEBUN LADA KOTA BINJAI 20 SUMATERA UTARA PEMATANGSIANTA RS HORAS INSANI JL. MEDAN KM2,5 PEMATANG SIANTAR 0622 - Y Y R 433444,433877, 433666 21 SUMATERA UTARA SIBOLGA RS METTA MEDIKA 2 JL. NO. 6-8 KOTA 0631-25007/250 Y Y C SIBOLGA, SUMATERA UTARA 08 22 SUMATERA BARAT BUKITTINGGI RSI IBNU SINA BUKITTINGGI JL. BATANG AGAM, BELAKANG BALOK, 0752 - 21185 Y Y C BUKITTINGGI 23 SUMATERA BARAT BUKITTINGGI RSU MADINA JL. GURU HAMZAH NO.17 BUKITTINGGI 0752-21388 Y Y D 24 SUMATERA BARAT RSU BUNDA MEDICAL CENTER JL. PROKLAMASI NO. 31-33-37, PADANG 0751 - 23164 / Y Y ( Restu Ibu Padang) 29536 25 SUMATERA BARAT PADANG RS SELAGURI JL. A. YANI NO. 26 PADANG 0751 - 33010 / Y Y D 21953 26 SUMATERA BARAT PADANG RSI SITI RAHMAH PADANG JL. RAYA BY PASS KM 15 AIE PACAH, 0751 - 463059 Y Y C PADANG 27 SUMATERA BARAT PADANG RS YOS SUDARSO JL. SITUJUH NO. 1 PADANG 25129 0751-33230/332 Y Y C 31 28 SUMATERA BARAT PADANG RSIA CICIK JL. DR. NO.94 MARAPALAM 0751-38846 / Y Y PADANG 38866 29 SUMATERA BARAT PAYAKUMBUH RS ISLAM IBNU SINA JL. VETERAN NO. 14 PAYAKUMBUH, 0752-92222/905 Y Y D PAYAKUMBUH SUMATERA BARAT 55 30 RIAU RS AWAL BROS PEKANBARU JL. JEND. SUDIRMAN NO. 117, 0761 - 47 333 Y Y PEKANBARU 28282 31 RIAU PEKANBARU RSIA ERIA BUNDA JL. KH. , NO.163 0761 - 23100 / Y Y PEKANBARU 23600

Page 1/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 32 RIAU PEKANBARU EKA HOSPITAL PEKANBARU JL. SOEKARNO HATTA, KM.6,5 0761 - 6989999 Y Y PEKANBARU 33 RIAU PEKANBARU RS PEKANBARU MEDICAL JL. LEMBAGA PEMASYARAKATAN 0761 - 848100 / Y Y CENTER NO.25, GOBAH PEKANBARU 859510 34 RIAU PEKANBARU RSIA ZAINAB JL. RONGGOWARSITO I NO.1, 0761 - 24000 Y Y PEKANBARU 35 RIAU PEKANBARU RS ISLAM IBNU SINA JL. MELATI, NO. 60 PEKANBARU 0761 - 24242 / Y Y PEKANBARU 26011 36 RIAU PEKANBARU RS KHUSUS JL. JEND.SUDIRMAN NO.134 0761 - 856517 / Y Y BEDAH&KEBIDANAN SYAFIRA PEKANBARU 35360 37 RIAU PEKANBARU RS LANCANG KUNING JL. RONGGOWARSITO UJUNG, NO.5A, 0761 - 859273 / Y Y PEKAN BARU 859274 38 RIAU PEKANBARU RS AWAL BROS PANAM JL. HR SOEBRANTAS RT 01/03 KEL. 0761 - 586888 Y Y C TUAH KARYA, TAMPAN PANAM, PEKANBARU 39 RIAU PEKANBARU RSIA ANDINI JL. NO.55, 0761 - 33612 Y Y PEKANBARU 40 RIAU ROKAN HULU RS AWAL BROS UJUNG BATU JL. JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNG 0762-7363329 Y Y BATU ROKAN HULU, RIAU 41 RIAU DURI RSIA MUTIA SARI JL. BATHIN BETUAH NO. 1A, DURI, RIAU 0765 - 93635 Y Y 28884 42 RIAU DURI RS PERMATA HATI JL. JEND SUDIRMAN NO.37 SIMPANG 0765 - 598101 / Y Y PADANG, RIAU 0765 - 596899 43 KEPULAUAN RIAU RS AWAL BROS BATAM JL. GAJAH MADA KAV. 1, BATAM 29422 0778 - 431777 Y Y B 44 KEPULAUAN RIAU BATAM RS ST ELISABETH BATAM JL. ANGGREK BLOK II, BALOI, BATAM 0778 - 457357 Y Y C 45 KEPULAUAN RIAU BATAM GENTA MEDICAL CENTER MUKA KUNING INDAH, BLOK F NO.10, 0778-361909 N Y BATAM 46 KEPULAUAN RIAU BATAM RB BUDI ROSARI JL. MAHKOTA SIMPANG, NO.1, 0778-427854 N Y BENGKONG MAHKOTA, BATAM 47 KEPULAUAN RIAU BATAM RSIA MUTIARA AINI JL BATU AJI II BLOK A NO. 1, BATAM 0778-332002 Y Y C 48 KEPULAUAN RIAU BINTAN KLINIK BERSALIN ERNES JL. PERMAISURI NO.8 BINTAN TANJUNG 0771-483212 N Y UBAN. KEPULAUAN RIAU 49 JAMBI SILOAM HOSPITALS JAMBI JL. SOEKARNO-HATTA PAL MERAH, 0741 - 573333 Y Y JAMBI 50 JAMBI JAMBI RS ROYAL PRIMA JAMBI JL. RADEN WIJAYA RT 035 KEL. 0741-41010 Y Y THEHOK JAMBI 51 JAMBI JAMBI RS ST. THERESIA JL. DR. SUTOMO, NO.19, JAMBI 0741 - 23119 Y Y C 52 JAMBI KABUPATEN RS SENTRAL MEDIKA MUARA JL. RANGKAYO HITAM, CADIKA MUARA 0747-22207 Y Y BUNGO BUNGO BUNGO, JAMBI 53 BENGKULU RS RAFFLESIA BENGKULU JL. MAHONI, NO.10, PADANG JATI, 0736 - 21710 Y Y D BENGKULU 54 BENGKULU BENGKULU RS BHAYANGKARA BENGKULU JL. VETERAN NO. 2, BENGKULU 0736-341086/21 Y Y II 553 55 SUMATERA RS PT PUSRI JL. MAYOR ZEN, PALEMBANG 0711 - 712222 / Y Y C SELATAN 712111 56 SUMATERA PALEMBANG ERCOCLINIC PRAKTEK JL. RAYA PALEMBANG - JAMBI KM 111 0714-7343274 Y N SELATAN DOKTER 24 JAM (KHUSUS SUNGAI LILIN PALEMBANG PMC) 57 SUMATERA PRABUMULIH RS AR. BUNDA PRABUMULIH JL. ANGKATAN 45, PRABUMULIH, 0713 - 322954 / Y Y C SELATAN SUMATERA SELATAN 7003330 58 SUMATERA PALEMBANG RS ISLAM SITI KHADIJAH JL. DEMANG LEBAR DAUN, LORONG 0711 - 356008 Y Y B SELATAN PALEMBANG PAKJO, SUMATERA SELATAN 59 SUMATERA PALEMBANG RS RK CHARITAS JL. JEND. SUDIRMAN NO.1054, 0711 - Y Y B SELATAN PALEMBANG 350426/353375 / 0711 -

Page 2/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 60 SUMATERA PALEMBANG RS HERMINA PALEMBANG JL. NO. 897 RT.011 0711 - 352525 Y Y C SELATAN RW.003 KEL. 20 ILIR II KEC. KEMUNING, PALEMBANG 61 SUMATERA PALEMBANG SILOAM SRIWIJAYA (SILOAM JL. POM IX KEL. LOROK PAKJO KEC. 0711-5649090 Y Y C SELATAN HOSPITALS PALEMBANG) ILIR BARAT 1 PALEMBANG 62 SUMATERA PALEMBANG RS BUNDA PALEMBANG JL.DEMANG LEBAR DAUN, PALEMBANG 0711-312866,31 Y Y SELATAN 1866 63 SUMATERA PRABUMULIH RS PERTAMINA PRABUMULIH JL. KESEHATAN, NO.100, KOMPLEK 0713- Y Y C SELATAN PERTAMINA PRABUMULIH, 383333/382749/ PALEMBANG 322069/382 64 SUMATERA PALEMBANG RSIA YK MADIRA JL. JEND SUDIRMAN NO.1051 C-D, 0711-364954,36 Y Y SELATAN PALEMBANG 2766, 374802, 37 65 SUMATERA KABUPATEN OGAN RS SANTO ANTONIO JL. KOMISARIS UMAR NO. 33, 0735-320395/32 Y Y C SELATAN KOMERING ULU BATURAJA, SUMATERA SELATAN 2418/324700 66 BANGKA KABUPATEN RS MEDIKA STANNIA JL. JEND.SUDIRMAN, NO.3, SUNGAI 0717-95837 Y Y D BELITUNG BANGKA LIAT, BANGKA 67 BANGKA KABUPATEN SUN CLINIC JL. SOLIHIN GP NO.92 RT 002/001 KEL. 0717-4297888 N Y BELITUNG BANGKA MELINTANG, KEC. RANGKUI, PANGKALPINANG 68 BANGKA PANGKAL PINANG RS BAKTI TIMAH PANGKAL JL. BUKIT BARU NO.1 PANGKAL 0717-421091 / Y Y C BELITUNG PINANG PINANG, BANGKA BELITUNG 433026 / 433027 69 BANGKA KABUPATEN KLINIK UTAMA JL MERDEKA No. 27 TANJUNGPANDAN, 0719-25526 N Y BELITUNG BELITUNG BELITUNG 70 LAMPUNG BANDAR RS NATAR MEDIKA LAMPUNG JL. RAYA NATAR NO. 4 MUARA PUTIH - 0721 - 92521 Y Y LAMPUNG LAMPUNG SELATAN 71 LAMPUNG BANDAR RS BUMI WARAS JL. WOLTER MONGINSIDI NO.235, 0721 - 254589 Y Y LAMPUNG 72 LAMPUNG BANDAR RS MITRA HUSADA JL. JEND A. YANI NO 14 PRINGSEWU, 0729 - 23792 Y Y C LAMPUNG PRINGSEWU LAMPUNG 73 LAMPUNG BANDAR RS YUKKUM MEDICAL CENTER JL. NEGARA NO 99, KM 67 YUKUM JAYA, 0725 - 25333 Y Y LAMPUNG LAMPUNG TENGAH 74 LAMPUNG BANDAR RS URIP SUMOHARJO JL. URIP SUMOHARJO NO.200 0721 - Y Y B LAMPUNG SUKARAME, BANDAR LAMPUNG 771322-24 75 LAMPUNG BANDAR RS ADVENT BANDAR JL. TEUKU UMAR NO.48, BANDAR 0721 - 703459 Y Y C LAMPUNG LAMPUNG LAMPUNG 76 LAMPUNG BANDAR RSIA MUTIARA PUTRI JL. HOS COKROAMINOTO NO. 76, 0721-252579/25 Y Y C LAMPUNG ENGGAL, LAMPUNG 4999 77 LAMPUNG BANDAR RS HARAPAN BUNDA JL. RAYA LINTAS SUMATERA NO.30 0725-26766 Y Y LAMPUNG LAMPUNG SEPUTIH JAYA, LAMPUNG TENGAH 78 LAMPUNG BANDAR RS IMMANUEL WAY HALIM JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM, 0721-704900,70 Y Y LAMPUNG BANDAR LAMPUNG 4630 79 LAMPUNG BANDAR RS GRAHA HUSADA LAMPUNG JL. GAJAH MADA, NO. 6 GH, TANJUNG 0721-240000 Y Y C LAMPUNG AGUNG, BANDAR LAMPUNG 80 LAMPUNG BANDAR RS PERTAMINA BINTANG AMIN JL PRAMUKA NO 27, BANDAR LAMPUNG 0721-273601 Y Y C LAMPUNG 81 LAMPUNG BANDAR RSIA BUNDA ASY-SYIFA JL. DR.SUSILO NO. 54 PAHOMAN TELUK 0721-240474/25 Y Y LAMPUNG BETUNG UTARA BANDAR LAMPUNG 9259/256256 82 RS SARI ASIH SERANG JL. JEND. SUDIRMAN, SERANG 0254 - 220022 Y Y C 83 BANTEN SERANG KLINIK MODERN MEDIKA JL. RAYA SERANG KM.68 RUKO B6 0254 - 400554 N Y CIKANDE CIKANDE SERANG 84 BANTEN SERANG KLINIK MODERN MEDIKA JL. RAYA SERANG KM15 RUKO D9, 0254 - 281720 N Y KRAGILAN KRAGILAN, SERANG 85 BANTEN SERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 1 KOMPLEK BUMI AGUNG PERMAI 1,NO. 0254-207918 N Y DI/6, SERANG

Page 3/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 86 BANTEN SERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 2 JL.RAYA SERANG - (DEPAN 0254-284937 N Y KAMPUS UNTIRTA), SERANG 87 BANTEN SERANG KRAKATAU MEDIKA JL. TB SUWANDI, KAVLING KEMUNING 0254-204407 N Y HEALTHCARE NO.1, LINGKAR SELATAN, SERANG 88 BANTEN SERANG KLINIK WISATA MEDIKA JL. RAYA ANYER NO.9, SERANG 0254-600933 N Y 89 BANTEN SERANG RS BUDI ASIH JL. KH SOKHARI NO. 39, SERANG 0254-212484 Y Y C 90 BANTEN SERANG RS HERMINA CIRUAS JL. RAYA SERANG KM. 9 KP. RANJENG 0254-280555 Y Y D RT 001/001 CIRUAS, SERANG, BANTEN 91 BANTEN CILEGON KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL JL. SEMANG RAYA - CILEGON 42435 0254 - 396333 / Y Y B 372121 / 37217 92 BANTEN CILEGON RS KURNIA CILEGON JL. JOMBANG MASJID No.4 CILEGON, 025 - 391161 Y Y C BANTEN 93 BANTEN CILEGON KLINIK ALFINA RUKO PONDOK CILEGON INDAH, BLOK 0254-383116 N Y KK1, NO.7-8, CILEGON 94 BANTEN CILEGON KLINIK IKHLAS MEDIKA IV PONDOK CILEGON INDAH ( PCI ) BLOK 0254-7061935 N Y A 19/10 CILEGON 95 BANTEN RANGKAS BITUNG RS MISI LEBAK JL. MULTATULI NO.41, LEBAK, BANTEN 0252 - 201014 Y Y D 96 BANTEN RANGKAS BITUNG KLINIK SEHAT RABINZA JL. HADIWINANGUN, PERTOKOAN 0252 - 280023 N Y RABINZA, BLOK B1-2, RANGKAS BITUNG 97 BANTEN SILOAM HOSPITALS LIPPO JL. SILOAM NO. 6, LIPPO KARAWACI 021 - 80646900 Y Y B VILLAGE 1600, TANGERANG 15811 98 BANTEN KOTA KLINIK PAMULANG MEDICAL JL. RAYA PAMULANG BLOK D 021 - 7405317 N Y TANGERANG CENTRE II/2TANGERANG SELATAN 99 BANTEN TANGERANG RS HERMINA TANGERANG JL. KS TUBUN NO. 10, KELURAHAN 021 - 55772525 Y Y C PASAR BARU, KARAWACI, TANGERANG 100 BANTEN TANGERANG RS AWAL BROS TANGERANG JL. MH. THAMRIN NO. 3, KEBON NANAS, 021 - 5575 8888 Y Y B CIKOKOL, TANGERANG 15117 101 BANTEN KOTA RSIA PUTRA DALIMA GRIYA LOKA, SEKTOR I , TANGERANG 021 - 5380375 Y Y TANGERANG SELATAN 102 BANTEN KOTA BUNDA DALIMA HOSPITAL BUMI SERPONG DAMAI SEKTOR 1-2 021 - 53154448 Y Y C TANGERANG BLOK UA/26-27, TANGERANG / 7 SELATAN 103 BANTEN TANGERANG RS SARI ASIH KARAWACI JL. IMAM BONJOL NO. 38 KARAWACI, 021 - 5522794 Y Y B TANGERANG 104 BANTEN TANGERANG RS SARI ASIH CILEDUG JL. HOS COKROAMINOTOR NO. 38, 021 - 7333430 Y Y B CILEDUG, TANGERANG 105 BANTEN KOTA RS MEDIKA BSD JL. LETNAN SOETOPO KAV KOM III A 021 - 537 2296 Y Y C TANGERANG NO. 7 BSD CITY, TANGERANG SELATAN 106 BANTEN KOTA OMNI HOSPITALS ALAM JL. ALAM SUTERA BOULEVARD KAV. 25 021 - 5312 5555 Y Y B TANGERANG SUTERA SERPONG SERPONG, TANGERANG SELATAN 107 BANTEN TANGERANG RS KARANG TENGAH MEDIKA JL. KARYAWAN IV KARANG TENGAH, 021 - 7336699 Y Y CILEDUG - TANGERANG 108 BANTEN TANGERANG RS SARI ASIH CIPUTAT JL. OTISTA RAYA NO. 3, TANGERANG 021 - 7401200 Y Y B SELATAN 109 BANTEN TANGERANG KLINIK TIGA MANDIRI JL. CABE RAYA NO 68D PONDOK CABE, 021 - 7426414 / N Y TANGERANG SELATAN 7426366 110 BANTEN KOTA RS BHINEKA BAKTI HUSADA JL. CABE RAYA NO.17 PONDOK CABE 021 - Y Y TANGERANG PAMULANG, TANGERANG SELATAN 7490018/74908 SELATAN 29 111 BANTEN TANGERANG MAYAPADA HOSPITAL JL. HONORIS RAYA, KAV.6, KOTA 021 - 552 9035 Y Y MODERN/KODYA DATI II TANGERANG

Page 4/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 112 BANTEN TANGERANG RS ISLAM ASSHOBIRIN JL. RAYA SERPONG KM.11 PONDOK 021 - 5384314 / Y Y C JAGUNG, TANGERANG 021 - 5374293 113 BANTEN TANGERANG RSIA MURNI ASIH JL. RAYA BOJONGNANGKA NO 86, 021 - 5470263 / Y Y MEDANG, PAGEDANGAN TANGERANG 54200982 / 021 114 BANTEN KOTA RS PREMIER BINTARO JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, 021 - 2762 Y Y B TANGERANG BINTARO JAYA, TANGERANG 5500, 7455 SELATAN 500/600 115 BANTEN KOTA EKA HOSPITAL BSD CENTRAL BUSINESS DISTRICT, LOT IX, 021 - 25655555 Y Y B TANGERANG BSD CITY, TANGERANG SELATAN 116 BANTEN TANGERANG RS EMC TANGERANG JL.KH HASYIM ASHARI NO.24 021 - 55752575 Y Y B TANGERANG / 5521270 117 BANTEN KOTA RS HERMINA CIPUTAT JL. CIPUTAT RAYA NO. 2 KERTAMUKTI 021 - 74702525 Y Y C TANGERANG CIPUTAT, TANGERANG SELATAN SELATAN 118 BANTEN TANGERANG RSIA TIARA JL.RAYA SERANG, NO.1, KM.4.5, 021 - 5961999 Y Y CIKUPA, TANGERANG 119 BANTEN TANGERANG RS AMINAH JL. HOS COKROAMINOTO (CILEDUG 021 - 7371919 / Y Y C RAYA) NO.4A KREO 021-7371818 SELATAN-LARANGAN, TANGERANG 120 BANTEN TANGERANG RS MULYA JL. KH.HASYIM ASHARI NO.18 021 - 7322443 Y Y SUDIMARA PINANG, TANGERANG 121 BANTEN TANGERANG RS MUTIARA BUNDA JL. DR .CIPTO MANGUNKUSUMO, NO.3, 021 - 7301365 / Y Y C CILEDUG, TANGERANG 73454951 122 BANTEN KOTA KLINIK & APOTIK SELARAS JL. RAYA SERPONG BSD SEKTOR 021 - 5370311 N Y TANGERANG IV,RUKO E.NO.43-45 SELATAN SERPONG-TANGERANG 123 BANTEN TANGERANG CIPUTRA HOSPITAL JL. CITRA RAYA BOULEVARD BLOK V 021 - 59405555 Y Y C CITRARAYA 00/08 SEKTOR 3,4 KEC PANONGAN, TANGERANG 124 BANTEN TANGERANG RSIA ILANUR JL. RAYA SERANG, NO.1, BALARAJA, 021 - 5953241 Y Y C TANGERANG 125 BANTEN TANGERANG RS QADR KOMPLEK ISLAMIC VILLAGE, KELAPA 021 - 546 4466 Y Y DUA, TANGERANG 126 BANTEN TANGERANG RSIA BUAH HATI CIPUTAT JL ARIA PUTRA NO 399 SERUA INDAH 021 - 74632222 Y Y C CIPUTAT - TANGERANG 127 BANTEN TANGERANG KLINIK KARUNIA SEHAT RUKO CIKUPA BLOK B NO.21-23, DEPAN 021 - 5963001 N Y PERUM CITRA RAYA- CIKUPA, TANGERANG 128 BANTEN KOTA KLINIK KARUNIA SEHAT II JL. PAHLAWAN SERIBU RAYA RUKO 021 - 53158045 N Y TANGERANG TOL BOULEVARD BLOK B NO.18.BSD SELATAN CITY, TANGERANG 129 BANTEN KOTA RS IMC BINTARO JL. RAYA JOMBANG NO.56 BINTARO 021 - 7456379 Y Y C TANGERANG SEKTOR IX, TANGERANG SELATAN 130 BANTEN TANGERANG RSU BHAKTI ASIH JL. RADEN SALEH, NO.10, KARANG 021 - 7305662 Y Y B TENGAH, TANGERANG /63 /021- 3257 131 BANTEN TANGERANG RSIA KELUARGA KITA JL. RAYA PLP CURUG KM. 4 NO. 8, DS 021 - 59491011 Y Y SUKABAKTI CURUG, TANGERANG / 021 - 5986572 132 BANTEN KOTA RS PERMATA PAMULANG Jl. RAYA SILIWANGI NO.1A, PAMULANG, 021 - 7470499 / Y Y C TANGERANG TANGERANG SELATAN 74709079 SELATAN 133 BANTEN KOTA RS KHUSUS THT & BEDAH COMMERCIAL PARK CENTRAL 021 - 29002929 Y Y C TANGERANG KEPALA LEHER PROKLAMASI BUSINESS OF DISTRIC BSD, KAV NO.7 SELATAN BSD TANGERANG SELATAN

Page 5/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 134 BANTEN TANGERANG RSU ST CAROLUS JL. GADING GOLF BOULEVARD KAV. 08 021 - 54220811 Y Y C SUMMARECON GADING SERPONG, TANGERANG 135 BANTEN TANGERANG RS SYARIF HIDAYATULLAH JL. IR. H. JUANDA, NO.95, CIPUTAT, 021 - 7402718 Y Y C TANGERANG 136 BANTEN KOTA DENTAL PREMIER BINTARO ( Jl. MH TAHAMRIN NO1, SEKTOR 7, 021-745 5500 N Y TANGERANG d/h DENTAL INTERNASIONAL BINTARO JAYA, TANGERANG SELATAN 137 BANTEN TANGERANG RS PERMATA IBU TANGERANG JL. KH. MAS MANSYUR NO. 2 KUNCIRAN 021 - 7334343 Y Y TANGERANG 138 BANTEN TANGERANG RS MULIA INSANI JL RAYA SERANG KM 16.8 CIKUPA 021-5962790 Y Y C TANGERANG 139 BANTEN KOTA RS PERMATA SARANA HUSADA PAMULANG PERMAI, BLOK D3, NO.1-2, 021-7407421/22 Y Y TANGERANG PAMULANG, TANGERANG SELATAN 140 BANTEN TANGERANG KLINIK PROVITA JL. IR.H.JUANDA NO.125 CIPUTAT, 021-749 2619 N Y TANGERANG 141 BANTEN TANGERANG KLINIK KARTIKA JL. WR SUPRATMAN NO 25 RENGAS 021 - 7371987, N Y CIPUTAT TIMUR, TANGERANG 73881646 SELATAN 142 BANTEN TANGERANG KLINIK SATELIT GSM JL. KH. HASYIM ASHARI BABAKAN 021-4241000 N Y TANGERANG TANGERANG, RUKO MODERNLAND BLOK AR NO 19-20, TANGERANG 143 BANTEN KOTA RSIA BUAH HATI PAMULANG JL RAYA SILIWANGI NO 189 PONDOK 021-7414488 Y Y C TANGERANG BENDA PAMULANG, TANGERANG SELATAN 144 BANTEN KOTA KLINIK AMIRA GRIYA LOKA SEK 1.6 BLOK A1 NO.3 021-5384219 N Y TANGERANG BSD, TANGERANG SELATAN SELATAN 145 BANTEN KOTA SMILE N SINE DENTAL CARE ALAM SUTERA TOWN CENTER (ASTC) 021-96679191 N Y TANGERANG CENTER BLOK 10D NO 6 TANGERANG SELATAN 146 BANTEN TANGERANG KLINIK & RB 24 JAM BUNAR JL.RAYA CISOKA ADIYASA NO.64 021-59750272 N Y MEDIKA Kp.BUNAR DESA SUKATANI CISOKA - TANGERANG 147 BANTEN TANGERANG BETHSAIDA HOSPITAL DISTRICT TRIVOLLI NO. 1 PARAMOUNT 021 - 29309999 Y Y C SERPONG JL. BOULEVARD GADING SERPONG, TANGERANG 148 BANTEN TANGERANG KLINIK & RB BUNDA MULIA (H JL. SUMANTRI NO. 11 MEKAR MULYA 021-5978058 N Y UPEN) PARUNG PANJANG, TANGERANG 149 BANTEN TANGERANG RS MELATI JL. MERDEKA, NO.92, TANGERANG 021-5520028/55 Y Y C 30678 150 BANTEN TANGERANG MOM & CHILD CARE CLINIC JL. RAYA KELAPA DUA RUKO PDA KAV. 021-54214848 / N Y 25-29 GADING SERPONG TANGERANG 54218484 151 BANTEN TANGERANG KLINIK JATI ELOK KOMP. BUMI JATI ELOK BLOK A I NO. 7 021-98496234 N Y JL. RAYA LEGOK-PARUNG PANJANG KM 3, TANGERANG 152 BANTEN TANGERANG RSIA DHIA Jl. CENDRAWASIH NO. 90, SAWAH 021-7494550/ Y Y LAMA CIPUTAT, TANGERANG SELATAN 70310242 153 BANTEN TANGERANG KLINIK & RB 24 JAM DIANA JL. MH. THAMRIN, NO.87C TANGERANG 021-5397314|02 N Y PERMATA MEDIKA 1-5395312 154 BANTEN TANGERANG KLINIK & RB PERMATA - DR JL.NUSA INDAH I, BLOK A7 NO.1, 021-5533314 N Y JAMILAH PERUM. CIBODAS, TANGERANG 155 BANTEN TANGERANG KLINIK MEDIKA PRATAMA JL KI HAJAR DEWANTORO RT 04/03 NO 021-5548379/95 N Y 7 KEL GONDRONG, CIPONDOH, 226761 TANGERANG

Page 6/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 156 BANTEN TANGERANG KLINIK PRADHANA RUKO PANORAMA NIAGA NO.14-15 021-54380703/9 N Y JURUMUDI BARU BENDA, TANGERANG 2642383 157 BANTEN TANGERANG KLINIK MAHARANI BOROBUDUR RAYA NO 152 PERUMNAS 021-55654096 N Y II BENCONGAN KELAPA DUA, TANGERANG 158 BANTEN TANGERANG KLINIK & RB. KELUARGA VILLA REGENSI II BLOK AD NO.1-2 021-5921864 N Y SEHAT PASAR KEMIS, TANGERANG 159 BANTEN TANGERANG KLINIK SARANA MEDIKA BARU JL. RAYA PERUMAHAN KOTA BUMI 021-5921153 N Y KP.TERITI DS.KARET SEPATAN, TANGERANG 160 BANTEN KOTA RS ARIA SENTRA MEDIKA (d/h JL. ARIA PUTRA NO. 9 KEDAUNG 021-7401118/ Y Y C TANGERANG RSIA RP ) PAMULANG, TANGERANG SELATAN 7401376 SELATAN 161 BANTEN TANGERANG KLINIK GIGI TUMBUR JL. PAHLAWAN NO. 4 SITUGINTUNG, 021-7492818 N Y REMPOA, CIPUTAT TIMUR TANGERANG SELATAN 162 BANTEN TANGERANG RSIA CITRA ANANDA JL. RE. MARTADINATA NO. 30 CIPUTAT 021 - 7401347 Y Y TANGERANG SELATAN 163 BANTEN TANGERANG RS HERMINA SERPONG JL. RAYA PUSPITEK KM.8 NO.99, 021-7588 4999 Y Y C SERPONG, TANGERANG SELATAN 164 BANTEN TANGERANG RSIA AQIDAH JL.RADEN FATAH NO.40 PARUNG 021 - 73450244 Y Y SERAB, CILEDUG, TANGERANG / 7319025 165 BANTEN TANGERANG RS INSAN PERMATA JL. BHAYANGKARA 1 NO.68 KEL. 021-53121344 Y Y C PAKUJAYA, KEC. SERPONG UTARA - TANGERANG SELATAN 166 BANTEN TANGERANG KLINIK PERTAMEDIKA PONDOK JL. WR. SUPRATMAN (KAMP. UTAN) NO. 021-7355253 N Y RANJI 43 TANGERANG SELATAN 167 BANTEN KOTA KLINIK SYIFA JL. RAYA PAMULANG II, BENDA BARAT 021-7405621 N Y TANGERANG 13 BLOK B-10 NO.15 PAMULANG BARAT, SELATAN TANGERANG 168 BANTEN KOTA RSIA VITALAYA JL. SILIWANGI NO. 1, PONDOK BENDA, 021-74703313 / Y Y TANGERANG PAMULANG, TANGERANG SELATAN 7497195 SELATAN 169 BANTEN TANGERANG KLINIK UNTAR JL. RAYA LEGOK, KEL. KELAPA DUA, 021 - 5463322 N Y KEC. KELAPA DUA , TANGERANG 170 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT SILOAM HOSPITALS KEBON JL. RAYA PERJUANGAN, KAV.8, KEBUN 021 - 256 77 Y Y B JERUK JERUK, JAKARTA BARAT 888 171 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RSPI PURI INDAH JL.PURI INDAH RAYA BLOK S2, 021 - Y Y C KEMBANGAN SELATAN, JAKARTA 25695222/2569 5200 172 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS HERMINA DAAN MOGOT JL. KINTAMANI RAYA, NO.2, KAW. DAAN 021 - 5408989 Y Y C MOGOT BARU, JAKARTA BARAT 173 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK YADIKA ALUR JL. KAMAL RAYA BLOK H-7 NO. 7-11, 021 - 70605427 N Y TEGAL ALUR - JAKARTA BARAT ; 55963484 174 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS ROYAL TARUMA JL. DAAN MOGOT NO. 34 JAKARTA 021 - 56967788 Y Y B BARAT 175 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS MEDIKA PERMATA HIJAU JL. RAYA NO.64 021 - 530 5288 Y Y C JAKARTA BARAT / 5347411 176 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT UPK MH. THAMRIN ANGKE JL. TUBAGUS ANGKE No. 27 JAKARTA 021 - 5675259 N Y BARAT 177 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT UPK MH. THAMRIN JL. PETA SELATAN RAYA KALIDERES 021 - 5456027 N Y INDAH, JAKARTA BARAT 178 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS MH. THAMRIN JL. DAAN MOGOT KM. 17 JAKARTA 021 - 54396298 Y Y BARAT 179 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS GRHA KEDOYA JL PANJANG NO 26, JAKARTA BARAT 021 - 29910999 Y Y B

Page 7/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 180 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS PELNI JL. AIP II K.S. TUBUN, NO.92-94, 021 - Y Y B PETAMBURAN, JAKARTA 5306901-09 / 5349475 / 5 181 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT JESSLYN MEDICAL CENTER PERUM.TAMAN SURYA III BLOK F/63 021 - 54365638 N Y CENGKARENG, JAKARTA BARAT 182 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RSAB HARAPAN KITA JL. JEND S.PARMAN, KAV.87, SLIPI, 021 - 5668284 / Y Y A JAKARTA BARAT 5668285 183 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK DR. SANDER B (d/h JL. TOMANG TOL RAYA BLOK A1 021 - 5812781 / N Y KLINIK DAYA MEDIKA) NO.16-18 KEDOYA SELATAN, KEBON 82 JERUK, JAKARTA BARAT 184 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RSUD CENGKARENG JLN. KAMAL RAYA, BUMI CENGKARENG 021-54372874 / Y Y B INDAH, CENGKARENG TIMUR, JAKARTA 5442692 185 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS BHAKTI MULIA JL. AIPDA K.S.TUBUN, NO.79, JAKARTA 021-5481625 Y Y C BARAT 186 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS HUSADA JL. RAYA MANGGA BESAR 137-139, 021 - 6260108 Y Y B JAKARTA PUSAT 187 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS EVASARI JL. RAWAMANGUN NO.47 CEMPAKA 021 - 4202851 Y Y C PUTIH, JAKARTA PUSAT 188 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS MITRA KELUARGA JL. HBR MOTIK (LANDAS PACU TIMUR), 021 - 6545555 / Y Y B KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT 888 189 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PRATAMA DR ABDUL JL. H. UNG E-71 No. 2 UTAN PANJANG, 021 - 4249519 N Y RADJAK UNIT SERDANG KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT 190 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA JL. TENGAH I/1, 021 - Y Y B PUTIH JAKARTA PUSAT 4250451|42801 567 191 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA TAMBAK JL. TAMBAK,NO.18 MANGGARAI, 021 - 2303444 Y Y C JAKARTA PUSAT 192 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS BEDAH THT PROF. NIZAR JL. KESEHATAN NO.9, JAKARTA PUSAT 021 - 3503435 / Y Y 34834982 193 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA BUNDA JAKARTA JL. TEUKU CIK DITIRO NO.28, 021 - 3143215 / Y Y C , JAKARTA PUSAT 31922005 194 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT BUNDA INTERNASIONAL JL.TEUKU CIK DITIRO NO.12, MENTENG, 021 - 3926393 N Y CLINIC JAKARTA PUSAT 195 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS DR. ABDUL RADJAK JL. SALEMBA TENGAH, NO.24-28, 021 - 3904422 Y Y B JAKARTA PUSAT 196 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS BUDI KEMULIAAN JL. BUDI KEMULIAAN NO.25, JAKARTA 021 - 3842828 Y Y B PUSAT 197 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS ST. CAROLUS JL. SALEMBA RAYA, NO.41, JAKARTA 021 - 3904441 Y Y B PUSAT 198 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GARUDA SENTRA JL. ANGKASA BLOK B.15 KAVLING 1, 021 - 4241000 N Y MEDIKA KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT 199 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS ABDI WALUYO JL. H.O.S. COKROAMINOTO, NO.31-33, 021 - 3144989 Y Y JAKARTA PUSAT 200 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS PGI CIKINI JL. RADEN SALEH, NO.40, JAKARTA 021 - 38997777 Y Y B PUSAT 201 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU BUNDA JAKARTA JL. TEUKU CIK DITIRO NO.21, 021-31922005 Y Y C MENTENG, JAKARTA PUSAT 202 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS KRAMAT 128 JL. KRAMAT RAYA, NO.128, JAKARTA 021-3909513 Y Y C PUSAT 203 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS KHUSUS BEDAH SS MEDIKA JL. SALEMBA I NO. 11 SALEMBA, 021-3913336 Y Y JAKARTA PUSAT 204 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS YPK MANDIRI JL. GEREJA THERESIA, NO. 22 021-3909725 Y Y C MENTENG JAKARTA PUSAT 205 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT IN HOUSE CLINIC MNC KEBON MNC PLAZA LT. PODIUM SUITE P1 NO. - N Y SIRIH 15-16 JL. KEBON SIRIH KAV. 17-19 JAKARTA PUSAT

Page 8/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 206 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS HERMINA JL. RAYA JATINEGARA BARAT, NO.126, 021 - 8191223 / Y Y B JAKARTA TIMUR 8513838 207 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRIMA HUSADA JL. LAP. TEMBAK, NO.1, RT 07 RW 01, 021 - 98111938 N Y CIBUBUR CIBUBUR, JAKARTA TIMUR / 021 - 9111938 208 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RB & KLINIK AL - FAUZAN JL. RAYA CONDET NO.13, 021 - 8096968 N Y BALEKAMBANG CONDET, JAKARTA TIMUR 209 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS ISLAM JAKARTA PONDOK JL. RAYA PONDOK KOPI, JAKARTA 021 - 8630654 Y Y B KOPI TIMUR 210 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK TJAKRA Jl. RAYA , KM.24, NO.35, 021 - 8401677 N Y SUSUKAN , JAKARTA TIMUR 211 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS HARUM SISMA MEDIKA JL. TARUM BARAT, KALIMALANG, 021 - 8617212/3 Y Y JAKARTA TIMUR / 021 - 861721 212 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK DEVITA JL. JATINEGARA TIMUR NO.57 021 - 8191312 / N Y JATINEGARA, JAKARTA TIMUR 8501134 213 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR OMNI HOSPITALS PULOMAS JL. PULO MAS BARAT VI, NO.20, 021 - 4723332 Y Y B JAKARTA TIMUR 214 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS YADIKA PONDOK BAMBU JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.47 021 - 8615754 Y Y C PONDOK BAMBU - JAKARTA TIMUR 215 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK YADIKA CIBUBUR JL. LAP. TEMBAK, NO.9, PEKAYON, 021 - 8711515 N Y CIBUBUR, JAKARTA TIMUR 216 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSU UKI JL. MAYJEN SOETOYO, CAWANG, 021 - 8092317 Y Y B JAKARTA TIMUR 217 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS PREMIER JATINEGARA JL. RAYA JATINEGARA TIMUR, 021 - 2800666 / Y Y B NO.85-87, JAKARTA TIMUR 2800777 / 2800 218 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SEJAHTERA CIRACAS JL. RAYA CIRACAS NO. 7, JAKARTA 021 - 87717635 N Y TIMUR 219 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS JANTUNG BINA WALUYA JL. TB SIMATUPANG NO.71, JAKARTA 021 - 87781605 Y Y C TIMUR / 021 - 8778160 220 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS HARAPAN BUNDA JL. RAYA BOGOR, KM 22, NO.44, 021 - 8400257 Y Y B JAKARTA TIMUR 221 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SAPTA MITRA PONDOK KELAPA RAYA, JALAN TAMAN 021 - 86906262 N Y MALAKA UTARA BLOK A12, / 86906363 MALAKAJAYA , JAKARTA TIMUR 222 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA BUNDA ALIYAH JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.100 021 - 86602525 Y Y C PONDOK BAMBU, JAKARTA TIMUR 223 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA DR ABDUL JL. RAYA PONDOK GEDE No. 23-25 021-80887175 N Y RADJAK UNIT PONDOK GEDE KRAMAT JATI, JAKARTA TIMUR 224 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA DR ABDUL JL. TEGALAN NO. 30 , 021 - 8581344 N Y RADJAK UNIT TEGALAN JAKARTA TIMUR 225 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS RAWAMANGUN JL. BALAI PUSTAKA RAYA, NO.29-31, 021 - 4893531 Y Y JAKARTA TIMUR 226 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS HAJI JAKARTA JL. RAYA PONDOK GEDE, JAKARTA 021 - Y Y C TIMUR 8000693-95 / 8000695 227 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SUCI HUSADA JL. SUCI NO.21 RT.08/06 SUSUKAN - 021 - 87798796 N Y CIRACAS, JAKARTA TIMUR 228 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS MITRA KELUARGA CIBUBUR JL. ALTERNATIF TRANSYOGI, CIBUBUR, 021 - 84311771 Y Y C JAKARTA TIMUR / 84311777 229 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK IBIN SINA JL.PENDIDIKAN RAYA NO.33 DUREN 021- 866 03270, N Y SAWIT, JAKARTA TIMUR 866 1669 230 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS MEDIROS JL. PERINTIS KEMERDEKAAN, KAV.149, 021-4750042/48 Y Y C JAKARTA TIMUR 97415/4893036/ 48

Page 9/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 231 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS HARAPAN JAYAKARTA JL. TIMUR RAYA, NO.6 KM.18, 021-4603916/46 Y Y , JAKARTA TIMUR 01371|021-4682 28 232 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS DHARMA NUGRAHA JL.BALAI PUSTAKA BARU NO.19 021-4707433-3 Y Y RAWAMANGUN, JAKARTA TIMUR 7|021-4707437 233 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA SAYYIDAH JL. TAMAN MALAKA SELATAN NO. 6 (021) 8690 Y Y PONDOK KELAPA, JAKARTA TIMUR 2950| 234 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK PUTEWA JL. NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO.17H 021-8622207/70 N Y MALAKA JAYA, JAKARTA TIMUR 302043| 235 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK BINA HUSADA BHAKTI JL. PENGGILINGAN RAYA NO.1 Rt.01/07 021-46829425| N Y , JAKARTA TIMUR 236 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA RESTI MULYA JL. PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO. 021-4802192-4 Y Y C 5 PENGGILINGAN CAKUNG, JAKARTA 803707-480393 TIMUR 6| 237 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & RB ANNISA CIRACAS JL.CIRACAS NO.18, JAKARTA TIMUR 021-87720807| N Y 238 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK CONDET JAYA JL. CONDET JAYA NO.18 BATU AMPAR, 021-8090712, N Y JAKARTA TIMUR 8011237 239 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS KARTIKA PULO MAS JL. PULO MAS TIMUR K BLOK G-H-C/1, 021-470 3333 Y Y D JAKARTA TIMUR 240 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA SAMMARIE BASRA JL. BASUKI RACHMAT NO. 31, PONDOK 021-86613145 Y Y C BAMBU, DUREN SAWIT, JAKARTA TIMUR 241 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK MUTIARA SENTRA JL. CAWANG BARU UTARA NO. 18 021-8507050 N Y MEDIKA CIPINANG CEMPEDAK, JATINEGARA, JAKARTA TIMUR 242 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA AL-FAUZAN (JAKARTA JL PEDATI NO 3 RT 5 RW 7, KAMPUNG 021-87780318 Y Y ISLAMIC HOSPITAL) TENGAH KRAMAT JATI, JAKARTA TIMUR 243 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS ANTAM MEDIKA JL. PEMUDA RAYA NO. 1A 021 - 29378939 Y Y PULOGADUNG , JAKARTA TIMUR 244 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS JANTUNG JAKARTA JL. MATRAMAN RAYA NO.23, JAKARTA 021-29361158 Y Y TIMUR 245 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS RESTU KASIH JL.RAYA BOGOR, KM.19, NO.3A, 021-80001177/8 Y Y C KRAMAT JATI, JAKARTA TIMUR 002166 246 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS COLUMBIA ASIA PULOMAS JL. KAYU PUTIH RAYA, PULOMAS - 021-2945 9999 Y Y C JAKARTA TIMUR 247 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PERTAMEDIKA JL. MUNDU RAYA NO. 1 JAKARTA 021-4894150 N Y RAWAMANGUN TIMUR 248 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PERTAMEDIKA MEDAN JL. ARUN IX NO. 2 MEDAN SATRIA, 021-4604944 N Y SATRIA CAKUNG, JAKARTA TIMUR 249 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS MITRA KELUARGA KELAPA JL. BUKIT GADING RAYA KAV.2 KELAPA 021 - 45852700 Y Y B GADING GADING PERMAI, JAKARTA UTARA / 45852800 250 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS HERMINA KEMAYORAN JL. SELANGIT BLOK B.10, KAV. 4 KEL 021 - 22602525 Y Y B GUNUNG SAHARI, KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT 251 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS SATYA NEGARA JL. AGUNG UTARA RAYA, BLOK A, NO.1, 021 - 64715200 Y Y D JAKARTA UTARA 252 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS PLUIT JL. RAYA PLUIT SELATAN, NO. 2, 021 - Y Y B JAKARTA UTARA 668-5070,668-5 006 253 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA JL. TIPAR CAKUNG NO.5 JAKARTA 021 - 4400781 / Y Y C UTARA 021-4400778 254 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK SEMPER SISMA MEDIKA JL. KESEMEK NO. 5 SEMPER BARAT 021 - 4403101 / N Y JAKARTA UTARA 4400902 255 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS GADING PLUIT JL. BOULEVARD TIMUR RAYA, KELAPA 021 - 4521001 / Y Y C GADING. JAKARTA UTARA 021 - 4520201

Page 10/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 256 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK SYIFA MEDICAL JL. LONTAR LUAR NO 7RT 004/04 TUGU 021 - 43935260 N Y CENTRE UTARA KOJA, JAKARTA UTARA 257 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS PANTAI INDAH KAPUK JL. PANTAI INDAH UTARA 3, PANTAI 021 - 5880911 Y Y B INDAH KAPUK, JAKARTA UTARA 258 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS PURI MEDIKA JL. SUNGAI BAMBU RAYA, NO.5, 021 Y Y D , JAKARTA UTARA -43903355/4393 1975 259 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA FRIENDLY DENTAL CARE JL. SUNTER DANAU UTARA BLOK C1 021-65836485 N Y NO 4B JAKARTA UTARA 260 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK GADING UTAMA JL. BOULEVARD CN 021-4532493/02 N Y 2/25, JAKARTA UTARA 1-4532494|021- 45 261 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS ROYAL PROGRESS JL. DANAU SUNTER UTARA, SUNTER 021- 6400261 Y Y B PARADISE I, JAKARTA UTARA 262 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS PORT MEDICAL CENTER JL. ENGGANO NO.10 TANJUNG PRIOK, 021-43902350/4 Y Y D JAKARTA UTARA 3902351 263 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS SUKMUL JL. TAWES NO.18 - 20, TANJUNG 021- 4301269 Y Y PRIOK, JAKARTA UTARA 264 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RSIA FAMILY JL. PLUIT MAS I BLOK A NO.2A-5A, 021-6695066/66 Y Y C KOMPLEK PERUMAHAN PLUIT MAS, 94990 JAKARTA UTARA 265 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RSIA GRAND FAMILY JL. PANTAI INDAH SELATAN 1. KOMP. 021 - 6695066 / Y Y C ELANG LAUT BOLEVARD KAV. 1 NO. 1 6694990 , JAKARTA UTARA 266 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS PELABUHAN JAKARTA JL. KRAMAT JAYA, TANJUNG PRIOK, 021-4405118/44 Y Y C JAKARTA UTARA 03026/4403026 267 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK PERTAMEDIKA DELI JL. DELI NO. 22 JAKARTA UTARA 021-43923389 / N Y 90 268 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS DUTA INDAH JL. TELUK GONG RAYA NO. 12, 021-66676188 Y Y JAKARTA UTARA 269 DKI JAKARTA JAKARTA RSPI PONDOK INDAH JL. METRO DUTA, KAV. UE, PONDOK 021 - 7657525 / Y Y B SELATAN INDAH, JAKARTA SELATAN 7692252 270 DKI JAKARTA JAKARTA RS ZAHIRAH JL. SIRSAK NO.21, , 021 - 78888723 Y Y C SELATAN JAKARTA SELATAN 271 DKI JAKARTA JAKARTA DE BLITZR DENTAL CARE BELLEZZA SHOPPING ARCADE UNIT 021 - 53664742 N Y SELATAN 230-231ARTERI PERMATA HIJAU,JL.LETJEND SOEPENO NO.34, JAKARTA SELATAN 272 DKI JAKARTA JAKARTA RS JAKARTA MEDICAL CENTER JL. BUNCIT RAYA, NO.15, JAKARTA 021 - 7980888 Y Y C SELATAN (JMC) SELATAN 273 DKI JAKARTA JAKARTA RS MUHAMMADIYAH TAMAN JL. GANDARIA I NO.20 KEBAYORAN 021 - 7229623 / Y Y C SELATAN PURING BARU, JAKARTA SELATAN 7250243 274 DKI JAKARTA JAKARTA RSU YADIKA KEBAYORAN JL. CIPUTAT RAYA, NO.5, KEBAYORAN 021 - 7291074 Y Y C SELATAN LAMA LAMA, JAKARTA SELATAN 275 DKI JAKARTA JAKARTA RS AGUNG JL. SULTAN AGUNG, NO.67, PASAR 021 - 8294955 Y Y C SELATAN RUMPUT, JAKARTA SELATAN 276 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK YADIKA PETUKANGAN JL. DAMAI RAYA NO.1 PETUKANGAN 021 - 7370881 N Y SELATAN SELATAN - JAKARTA SELATAN 277 DKI JAKARTA JAKARTA BRAWIJAYA WOMEN & JL. TAMAN BRAWIJAYA NO.1 CIPETE 021 - 7211337 Y Y B SELATAN CHILDREN HOSPITAL UTARA, JAKARTA SELATAN 278 DKI JAKARTA JAKARTA SUDIRMAN MEDICAL CENTER JL. TENGAH NO. 18, 021 - 5203467 / N Y SELATAN JAKARTA SELATAN 5204120 279 DKI JAKARTA JAKARTA RS JAKARTA JL. JEND. SUDIRMAN, KAV.49, JAKARTA 021 - 5732241 / Y Y C SELATAN SELATAN 021 - 5741828 280 DKI JAKARTA JAKARTA SAHID SAHIRMAN MEMORIAL JL. JEND.SUDIRMAN, NO.86, JAKARTA 021- 57853911 / Y Y C SELATAN HOSPITAL SELATAN 021- 5727210

Page 11/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 281 DKI JAKARTA JAKARTA RS GANDARIA JL. GANDARIA TENGAH II, NO.12-14, 021- 7250718 Y Y C SELATAN , JAKARTA SELATAN 282 DKI JAKARTA JAKARTA RS TRIA DIPA JL. RAYA , NO.3A, 021 - 7974071 Y Y C SELATAN PANCORAN, JAKARTA SELATAN 283 DKI JAKARTA JAKARTA RS SETIA MITRA JL. RS. , NO.80-82, JAKARTA 021 - 7656000 / Y Y C SELATAN SELATAN 7651021 / 7654 284 DKI JAKARTA JAKARTA RS KHUSUS THT & BEDAH JL.CIRANJANG NO.20-22 KEB.BARU, 021 - 7243366 / Y Y E SELATAN CIRANJANG JAKARTA SELATAN 7208192 285 DKI JAKARTA JAKARTA RS PUSAT PERTAMINA JL. KYAI MAJA 43, KEBAYORAN BARU, 021 - 7219000 Y Y B SELATAN JAKARTA SELATAN 286 DKI JAKARTA JAKARTA RS PRIKASIH JL. RS.FATMAWATI, NO.74, PONDOK 021 - 7501192 / Y Y C SELATAN LABU, JAKARTA SELATAN 7504669/75901 1 287 DKI JAKARTA JAKARTA RS MEDISTRA JL. GATOT SUBROTO KAV.49, JAKARTA 021 - 5210200 Y Y C SELATAN SELATAN 288 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK FAMILY DENTISTRY JL. PANGLIMA POLIM II/2, JAKARTA 021 - 7267267 N Y SELATAN SELATAN 289 DKI JAKARTA JAKARTA RS TEBET JL. M.T. HARYONO, NO.8, PANCORAN, 021 - 8307540 / Y Y C SELATAN JAKARTA SELATAN 829154 290 DKI JAKARTA JAKARTA MRCCC (SILOAM HOSPITALS JL. GARNISUN 2-3 KARET - SEMANGGI 021 - 29962888 Y Y B SELATAN SEMANGGI) (BELAKANG UNIV. ATMAJAYA), JAKARTA SELATAN 291 DKI JAKARTA JAKARTA BIDAKARA MEDICAL CENTER GEDUNG BINA SENTRA, LT.DASAR, 021 - 83783535 N Y SELATAN KOMP.BIDAKARA, KAV.71-73, PANCORAN, JAKARTA SELATAN 292 DKI JAKARTA JAKARTA RS METROPOLITAN MEDICAL JL. HR. , KAV. C 20-21, 021- 5203435 Y Y A SELATAN CENTRE (MMC) KUNINGAN, JAKARTA SELATAN 293 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK TRIHATI PLUS RUKAN ROYAL PALACE BLOK A5, JL 021-829 9119 N Y SELATAN PROF DR SH NO 178 A, JAKARTA SELATAN 294 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK UTAMA ESTI JL. BANGKA RAYA, NO.28-30, PELA 021-7194434-3 N Y SELATAN MAMPANG, JAKARTA SELATAN 5 295 DKI JAKARTA JAKARTA RSU AULIA (d/h RSIA) JL. JERUK RAYA NO 15 JAGAKARSA, 021-7270208 Y Y SELATAN JAKARTA SELATAN 296 DKI JAKARTA JAKARTA H2E DENTAL CLINIC MENARA KUNINGAN,JL. HR. RASUNA 021-30040151/1 N Y SELATAN SAID BLOCK X-7 LT1. UNIT I, JAKARTA 52 SELATAN 297 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK SUNFLOWER DENTAL & KOMP. BUMI KARANG INDAH JL. 021-29203541 - N Y SELATAN HEALTH CARE KARANG INDAH BLOK A2-4, LEBAK 2 BULUS, JAKARTA SELATAN 298 DKI JAKARTA JAKARTA MEDICARE CLINIC MENARA KADIN INDONESIA, 27TH 021-57903905 N Y SELATAN FLOOR, JL. H.R. RASUNA SAID, BLOK X-5, KAV.2-3, JAKARTA SELATAN 299 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK NDH JL.RADIO DALAM RAYA, NO.54A, 021-7257244 N Y SELATAN JAKARTA SELATAN 300 DKI JAKARTA JAKARTA RS SILOAM ASRI JL. DUREN TIGA RAYA, NO.20, JAKARTA 021-27837900 Y Y C SELATAN SELATAN 301 DKI JAKARTA JAKARTA RSIA KEMANG MEDICAL CARE JL. AMPERA RAYA, NO.34,KEMANG, 021-27545454 / Y Y C SELATAN JAKARTA SELATAN 27545400 302 DKI JAKARTA JAKARTA MULIA HEALTH AND DENTAL GEDUNG MENARA MULIA, SUITE LG, 021-5223838 N Y SELATAN CENTRE (MHDC) JL.JEND.GATOT SUBROTO, KAV.9-11, JAKARTA SELATAN 303 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK TRIAZ PERSADA GRAHA NIAGA TOWER LT.B1, JL. JEND. 021- 2505770 N Y SELATAN SUDIRMAN NO.58, JAKARTA SELATAN

Page 12/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 304 DKI JAKARTA JAKARTA RSIA BUDHI JAYA JL. DR. SAHARJO, NO.120, JAKARTA 021 - Y Y C SELATAN SELATAN 8312378/83117 22/8292672 305 DKI JAKARTA JAKARTA SILOAM HOSPITALS JL. RA NO.8 021 - 2953 1900 Y Y SELATAN SIMATUPANG JAKARTA SELATAN, 12430 306 DKI JAKARTA JAKARTA MAYAPADA HOSPITAL JL. LEBAK BULUS I KAV. 29 JAKARTA 021 - 29217777 Y Y B SELATAN JAKARTA SELATAN SELATAN 307 DKI JAKARTA JAKARTA BALI DENTAL CARE JL. PAKUBUWONO VI NO. 111 021-7223391 / N Y SELATAN KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 7223392 308 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK GLOBAL DOCTOR JL. WARUNG JATI BARAT NO.98 LOT 7-9 021-7194565 N Y SELATAN PEJATEN, JAKARTA SELATAN 309 DKI JAKARTA JAKARTA RS SIAGA RAYA JL. PEJATEN BARAT KAV.4-8, PASAR 021- 7972750 Y Y C SELATAN MINGGU JAKARTA SELATAN 310 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK PERTAMEDIKA PATRA JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV. 32-34 021-5217318 / N Y SELATAN JASA JAKARTA SELATAN 5228026 311 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK PERTAMEDIKA JL. SINABUNG II NO. 32 AF KEL. 021-7243262 / N Y SELATAN SINABUNG GUNUNG, KEBAYORAN BARU, JAKARTA 7243282 SELATAN 312 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK PERTAMEDIKA GED. WTC II LOWER GROUND 021-29522610 N Y SELATAN JAKARTA LAND (WTC) FLOURJL. JEND SUDIRMAN KAV. 29 JAKARTA SELATAN 313 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK PERTAMEDIKA PHE PHE TOWER LT. 2 JL. TB SIMATUPANG 021-29547300 N Y SELATAN KAV. 99, JAKARTA SELATAN 314 DKI JAKARTA JAKARTA BRAWIJAYA CLINIC @OKTROI JL. KEMANG UTARA NO. 1 JAKARTA 021-71792074 N Y SELATAN PLAZA SELATAN 315 DKI JAKARTA JAKARTA PALAPA DENTISTS JL. PALAPA 1 NO.4 PASAR MINGGU, 021-7806291 N Y SELATAN JAKARTA SELATAN 316 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS BUDI LESTARI JL. KH.NOER ALIE, NO.2 DEPAN 021 - 8842336 Y Y C PERUMNAS II, KALIMALANG, BEKASI 317 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MITRA KELUARGA BEKASI JL. JEND. A.YANI, BEKASI BARAT 021 - 8853333 Y Y B BARAT 318 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MITRA KELUARGA BEKASI JL. PENGASINAN RAWA SEMUT 021 - 8817777 Y Y B TIMUR MARGAHAYU, BEKASI TIMUR 319 JAWA BARAT KABUPATEN RSU KARTIKA HUSADA JL. MANGUN JAYA RAYA KP.RUKEM 021 - 88327281 Y Y BEKASI RT.003/013, DESA MANGUN JAYA, / 88338346 TAMBUN, BEKASI 320 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSU KARTIKA HUSADA JL. SWANTARA NO 72 JATI ASIH, 021 - 82435585 Y Y C JATIASIH BEKASI / 7 321 JAWA BARAT KABUPATEN RS HERMINA BEKASI JL. KEMAKMURAN, NO.39, MARGAJAYA, 021 - 8842121 Y Y B BEKASI BEKASI 322 JAWA BARAT KABUPATEN RS HERMINA GRAND WISATA JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK J AI 021 - 82651212 Y Y C BEKASI NO. 1, LAMBANG SARI TAMBUN SELATAN, BEKASI 323 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS HERMINA GALAXY JL.GARDENIA RAYA BLOK BA.I NO.11, 021 - 8222525 / Y Y C GRAND GALAXY CITY, BEKASI 82437137 324 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MEKAR SARI JL. MEKAR SARI, NO.1 BEKASI 021 - 8802641 / Y Y C 8813787 325 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS AWAL BROS BEKASI JL. KH.NOER ALI KAV.17-18 021 - 886 8888 Y Y B KALIMALANG, BEKASI 326 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS ANNA MEDIKA JL. RAYA PERJUANGAN NO 45, 021 - 88882211 Y Y C HARAPAN BARU, BEKASI UTARA 327 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS RAWA LUMBU JL. DASA DARMA NO. 20-23, BEKASI 021 - 82422511 Y Y C 328 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS ANNA JL. PEKAYON RAYA NO. 36, BEKASI 021 - 82432211 Y Y C 329 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB PERMATA BUNDA JL. RAYA WANAJAYA CIBITUNG, BEKASI 021-88322064 N Y BEKASI CIBITUNG

Page 13/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 330 JAWA BARAT KABUPATEN RS PERMATA BUNDA BEKASI JL. PERUM GRAMAPURI TAMAN SARI 021 - 88328001 Y Y BEKASI NO. C1/8-10, CIBITUNG, BEKASI 331 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS CITRA HARAPAN JL. RAYA HARAPAN INDAH KAW. 021 - 88870606 Y Y C SENTRA NIAGA NO. 3-5, MEDAN SATRIA, BEKASI 332 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK HOSANA MEDICA IV JL. MANGUN JAYA I NDAH BLOK G10 021 - 88320349 N Y BEKASI NO.3 TAMBUN-BEKASI 17510 333 JAWA BARAT KOTA BEKASI SILOAM HOSPITALS BEKASI JL. PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU, 021 - 8221570 Y Y C SEPANJANG JAYA BEKASI 334 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS BELLA JL. IR. JUANDA, NO.141, BEKASI 021 - 880 1775/ Y Y C 880177 335 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS SENTOSA JL. PAHLAWAN, NO.60 DUREN JAYA, 021 - 880 6140 Y Y C BEKASI TIMUR 336 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS GRAHA JUANDA JL. IR. H. JUANDA, NO.326, BEKASI 021 - 8811832 / Y Y D 8821004 337 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS PERMATA BEKASI JL. LEGENDA RAYA, NO. 9, MUSTIKA 021-8251919/82 Y Y C JAYA, BEKASI 54748 338 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & RB TIARA BUNDA JL. RAYA PERJUANGAN NO. 1 BEKASI 021 - 89131010 N Y UTARA 339 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK, RB & APOTEK JATI ASIH JL. RAYA JATI ASIH NO. 9 BEKASI 021 - 8214409 N Y 340 JAWA BARAT KOTA BEKASI UPK MH. THAMRIN BEKASI JL. MH. JOYO MARTONO No. 38 BULAK 021 - 8814462 N Y KAPAL BEKASI 341 JAWA BARAT KABUPATEN RSU MITRA MEDIKA JL. KP KAMURANG, JATIWANGI, 021 - 89983575 Y Y D BEKASI CIKEDOKAN, BEKASI / 71691709 342 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS JATI SAMPURNA JL. STUDIO ANTV KRANGGAN, 021 - 8451457 Y Y D JATISAMPURNA, BEKASI 343 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS PERMATA CIBUBUR JL. ALTERNATIF CIBUBUR - CILEUNGSI 021 - 8458806 Y Y C NO.6A, BEKASI 344 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS ANANDA BEKASI JL. SULTAN AGUNG NO.17, MEDAN 021 - 8854338 Y Y B SATRIA BEKASI 345 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS JUWITA JL. M. HASIBUAN NO.78 - BEKASI 021 - 8829590 Y Y C 346 JAWA BARAT KABUPATEN RSIA SRITINA JL. IMAM BONJOL NO.80A BEKASI 021 - 8900579 / Y Y BEKASI 89106317 347 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS ST.ELISABETH BEKASI JL. RAYA NAROGONG NO.202 KEMANG 021 - 82430101 Y Y PRATAMA, BEKASI / 021 - 8243208 348 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK MULYA MEDIKA II JL. PERUMAHAN GRAMA PURI, BLOK 021 - 88362481 N Y BEKASI D1, NO.5, CIBITUNG, BEKASI 349 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK MULYA MEDIKA (APOTIK JL. RAYA JATI MULYA, NO.1, BEKASI 021 - 8203272 N Y BEKASI MURNI) TIMUR 350 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SEHAT SEJAHTERA I JL. RAYA NUSANTARA No.2 PERUMNAS 021 - 88349427 N Y III BEKASI TIMUR 351 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK SEHAT SEJAHTERA II JL PERMATA RAYA NO 3 PERUM 021 - 88367194 N Y BEKASI PERMATA , CIBITUNG, BEKASI 352 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS BHAKTI KARTINI JL. KARTINI, NO.11 BEKASI 021 - 8801954 Y Y C 353 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSIA TAMAN HARAPAN BARU JL. TAMAN HARAPAN BARU RAYA, 021 - 88871202 Y Y C BLOK R-I,NO.20,PEJUANG MEDAN SATRIA, BEKASI 354 JAWA BARAT KABUPATEN RS MULTAZAM MEDIKA JL. RAYA PERUM JATIMULYA, 021 - 8215101 / Y Y C BEKASI PENGKALAN KOASI, K-19, TAMBUN, 8215102 BEKASI 355 JAWA BARAT KABUPATEN RSU KARTIKA HUSADA SETU JL. RAYA SETU BURANGKENG RT 01/06 021 - 82610003 Y Y C BEKASI SETU, BEKASI 356 JAWA BARAT KABUPATEN RS PUSPA HUSADA (d/h RSIA) JL. RAYA PONDOK TIMUR KM. 1, NO 27 021 - 82618978 Y Y D BEKASI JATIMULYA TAMBUN SELATAN-BEKASI / 82618979

Page 14/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 357 JAWA BARAT KABUPATEN RS TIARA BEKASI Jl. RAYA BABELAN NO. 63 KEL. 021 - 89131111 Y Y BEKASI KEBALEN KEC. BABELAN KAB. BEKASI 358 JAWA BARAT KABUPATEN RS DR ADAM TALIB JL.TEUKU UMAR, NO.25, CIBITUNG, 021-88332305/0 Y Y BEKASI BEKASI 6 359 JAWA BARAT KABUPATEN RB ASYIFA HUSADA MEDICAL PERUM. BEKASI REGENCY I BLOK K I 021-88333535 Y Y BEKASI CENTER NO. 1, CIBITUNG, BEKASI 360 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK ASYIFA HUSADA PERUM. VILLA MUTIARA JAYA BLOK N. 021-88338235/7 N Y BEKASI 78 /11-12, WANAJAYA, CIBITUNG, 0217179 BEKASI 361 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK MUTIARA I PERUM METLAND, JL. KALIMAYA 6 021-29487893 N Y BEKASI BLOK L2 / 1, BEKASI 362 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB HARAPAN SEHAT JL.TEUKU UMAR NO.33 CIBITUNG, 021-88336674 N Y BEKASI CIBITUNG BEKASI 363 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK DIPONEGORO JL. DIPONEGORO No.26 TAMBUN, 021 - 8817062 N Y BEKASI BEKASI 364 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & RB RINOVA INTAN JL.RAYA SEROJA NO.101 - BEKASI 021-8849401 N Y 365 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSU TAMAN HARAPAN BARU JL KALIABANG TENGAH NO. 2 RT 04/23 021-88981055 Y Y (d/h PRAKTEK BERSAMA KEL. PEJUANG KEC. MEDAN SATRIA, DOKTER SPESIALIS THB) BEKASI 366 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MITRA MEDIKA JL. 52F BEKASI 021-8802457 N Y 367 JAWA BARAT KOTA BEKASI APOTIK & KLINIK LEGENDA JL.ZAMRUD UTARA BLOK U16 NO.100 021-82600148 N Y SEHAT KOTA LEGENDA, BEKASI 368 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MELVIANA JL. SAPARUA RAYA NO.239 - 240 021-8807610 / N Y PERUMNAS III BEKASI 88354744 369 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK DHARMA BHAKTI JL.RAYA BOSIH BLOK A4 NO.23 021-8831441 N Y BEKASI PONDOK TANAH MAS, CIBITUNG - BEKASI 370 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & RB KELUARGA SEHAT JL. ALAMANDA INDAH BLOK QK NO 1, 021-88870768/8 N Y BEKASI HARAPAN INDAH, BEKASI 873112/337538 79 371 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & RB GUCI MEDIKA JL.PRAMUKA NO.79 RAWA LUMBU, 021-82433158 N Y BEKASI 372 JAWA BARAT KABUPATEN RS KARYA MEDIKA CIBITUNG JL. RAYA IMAM BONJOL, NO.9B, 021-8900190-1 Y Y C BEKASI BARAT, CIBITUNG, BEKASI | 8903003-4 373 JAWA BARAT KABUPATEN RS KARYA MEDIKA II (d/h RSIA) JL. SULTAN HASANUDIN NO.63 021-883 24366, Y Y BEKASI TAMBUN, BEKASI 88324537, 88327 374 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK KARYA MEDIKA I JL. IR H JUANDA NO.38 C, BEKASI 021-8801293|02 N Y 1-8800381 375 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK KARYA MEDIKA III JL. PERJUANGAN, NO.30C, TELUK 021-8851152 N Y (APOTIK MEKAR ASRI) BUYUNG, BEKASI 376 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS KARYA MEDIKA BANTAR JL. NAROGONG RAYA, KM.11, BANTAR 021-8254629|02 Y Y C GEBANG GEBANG, BEKASI 1-8254630 377 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK FAJAR MEDIKA RUKO KAWASAN INDUSTRI MM2100, 021-8981162 N Y BEKASI CIBITUNG, BEKASI 378 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SATELIT GSM BEKASI BEKASI SQUARE NO 65-66 JL AHMAD 021-82425408 N Y YANI PEKAYON JAYA BEKASI SELATAN 379 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MASMITRA JL. KELURAHAN JATIMAKMUR, NO.40, 021-84971766| Y Y C PONDOK GEDE, BEKASI 380 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK PERMATA BUNDA JL. BOSIH RAYA RUKO KARTIKA 021-88373158 N Y BEKASI BEKASI WANASARI Blok.C1/4 CIBITUNG 381 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK YAKESTI BEKASI JL.RAYA NAROGONG KM.7 NO.45 021 - 8253516 N Y BOJONG MENTENG, BEKASI 382 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK MANDIRI PERUM VILLA MUTIARA CIKARANG 021-897 4883 N Y BEKASI BLOK R 26-27 CIKARANG SELATAN 383 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK DHARMA MEDIKA JL. PEMUDA, NO.33, KRANJI, BEKASI 021-8855173 N Y

Page 15/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 384 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK BATARA SATU MEDIKA JL. KH. NOER ALI NO. 10 KP. IRIAN RT. 021-89133229 N Y 03/04 TELUK PUCUNG, BEKASI UTARA 385 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB WIJAYANTI JL. PERUM GRIYA BEKASI PERMAI 021- 29371856 / N Y BEKASI BLOK H6 NO. 17, TELAJUNG-CIKARANG 97958619 BARAT 386 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK SITI ZAHROH PERUMAHAN GRAND RESIDENCE RR 021 - 8261 8362 N Y BEKASI 100 SETU - BEKASI 387 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSIA KARUNIA KASIH JL. RAYA JATI WARINGIN NO. 133 021-8461970 Y Y PONDOK GEDE KOTA BEKASI 388 JAWA BARAT KABUPATEN RS CIBITUNG MEDIKA JL.RAYA H.BOSIH NO.117 021-88323444/8 Y Y C BEKASI DS.WANASARI,CIBITUNG-BEKASI 8372886 389 JAWA BARAT KOTA BEKASI MITRASANA TAMAN HARAPAN JL. TAMAN HARAPAN BARU BLOK E7 021-88870793| N Y BARU NO. 9 PEJUANG, MEDAN SATRIA, BEKASI BARAT 390 JAWA BARAT KOTA BEKASI MITRASANA PONDOK TIMUR PONDOK TIMUR INDAH BLOK G NO. 1 021-36822510 N Y PONDOK TIMUR KEL. JATIMULYA TAMBUN SELATAN, BEKASI 391 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK PERMATA GADING PERUM VILLA GADING HARAPAN BLOK 021-29259006 N Y BEKASI AF2 NO.25 KEBALEN, BABELAN, BEKASI 392 JAWA BARAT KOTA BEKASI MITRASANA KALIABANG RUKO FITRA JAYA JL. KALIABANG RT 021-88974206 N Y 01/06 NO. 7 KEL PERWIRA, BEKASI UTARA 393 JAWA BARAT KOTA BEKASI MITRASANA MOCHTAR JL. KH MUCHTAR TABRANI RT 003 RW 021-36822504 N Y TABRANI 03 KEL. PERWIRA, BEKASI UTARA 394 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK PERTAMEDIKA BEKASI RUKO KALIMALANG SQUARE BLOK J 021-88962946 N Y NO. 1, JL. KALIMALANG RAYA, BEKASI BARAT 395 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK PERTAMEDIKA JL. SANGATTA NO. 1 JATIWARINGIN, 02184990644 / N Y JATIWARINGIN ASRI PONDOK GEDE 17411, BEKASI 84970944 396 JAWA BARAT KABUPATEN RS AMANDA CIKARANG JL. RAYA SERANG NO.38 CIKARANG 021 - 8971643 Y Y D BEKASI SELATAN SELATAN 397 JAWA BARAT KABUPATEN RS AMANDA CIKARANG UTARA JL. RAYA INDUSTRI NO.36,CIKARANG 021 - 8900277 Y Y C BEKASI UTARA 398 JAWA BARAT KABUPATEN RS MITRA KELUARGA JL. INDUSTRI RAYA, LEMAH ABANG, 021 - 8984 0900 Y Y C BEKASI CIKARANG CIKARANG / 8984 0500 399 JAWA BARAT KABUPATEN RS SILOAM HOSPITALS LIPPO JL. MH. THAMRIN, KAV.105, LIPPO 021 - 89901088 Y Y BEKASI CIKARANG CIKARANG 400 JAWA BARAT KABUPATEN RS HARAPAN KELUARGA JL.KASUARI RAYA KAV.1A-1B, KOTA 021 - 89840745 Y Y C BEKASI JABABEKA, CIKARANG BARU 401 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB PERMATA BUNDA RUKO GRAMA NIAGA BLOK H2 NO. 021 - 29282165 N Y BEKASI PERUM GRAMAPURI 15/15A KARANG ASIH, CIKARANG / 66 UTARA 402 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB PERMATA BUNDA JL. KH. FUDHOLI NO. 11 KARANG ASIH - 021 - 89106080 N Y BEKASI CIKARANG UTARA / 82 403 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK KASIH ANUGERAH JL. RAYA SERANG-CIBARUSAH 021 - 89952605 N Y BEKASI SERANG BARU (d.h. KLINIK & KP.BUNISARI RT.07/04 DS.SUKARAGAM RB HOSANA MEDICA SERANG BARU, BEKASI CIBARUSAH) 404 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK BERKAT MELIMPAH JL. KAWASAN INDUSTRI I, JABABEKA 021 - 8937941 / N Y BEKASI JABABEKA (HOSANA MEDICA II) B8, CIKARANG UTARA 021-8937942 405 JAWA BARAT KABUPATEN RS HOSANA MEDICA LIPPO JL. UTAMA BIIE NO. 1, 021 - 8972472, Y Y D BEKASI CIKARANG 8972461 406 JAWA BARAT KABUPATEN RS ANNISA JL. CIKARANG BARU, NO.31, 021 - 8904165 / Y Y C BEKASI LEMAHABANG, CIKARANG 8901962 / 8904 407 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK ANNISA II JL.CIBARUSAH RUKO POIN, NO.31 R, 021 - 8976189 N Y BEKASI CIKARANG

Page 16/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 408 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB ANNISA IV JL.RAYA CIBARUSAH NO.63 SERANG 021 - 89954434 N Y BEKASI BARU, BEKASI 409 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK SAPTA MITRA RUKO CIKARANG CENTRAL CITY BLOK 021 - 22180039 N Y BEKASI CIKARANG H29-30 KEL. CIANTRA KEC. CIKARANG SELATAN, BEKASI 410 JAWA BARAT KABUPATEN RS PERMATA KELUARGA JL. MH.THAMRIN,KAV.129, LIPPO 021 - 89905588 Y Y C BEKASI LIPPO CIKARANG CIKARANG 411 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB CENTRAL MEDIKA JL. PILAR - SUKATANI, DS SUKARAYA 021 - 89111103 N Y BEKASI NO 84, KARANG BAHAGIA, BEKASI 412 JAWA BARAT KABUPATEN RS SENTRA MEDIKA CIKARANG JL. RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG 021 - 890 4160 Y Y BEKASI JABABEKA, CIKARANG 413 JAWA BARAT KABUPATEN RS MEDIROSSA JL. INDUSTRI TEGAL GEDE - CIKARANG 021 - 89833216 Y Y C BEKASI SELATAN 414 JAWA BARAT KABUPATEN RB KHANZA MEDIKA PERUM KOTA SERANG BARU BLOK B 021 - 91263025 N Y BEKASI 72 NO 25-26, CIKARANG 415 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK HARAPAN SEHAT II RUKO TELAGA HARAPAN BLOK F 021-8904519 N Y BEKASI NO.16, PERUMAHAN TELAGA HARAPAN, CIKARANG BARAT 416 JAWA BARAT KABUPATEN RS RIDHOKA SALMA JL. IMAM BONJOL NO.7 GARDU SAWAH 021-89116527 Y Y BEKASI BEKASI 417 JAWA BARAT KABUPATEN RS MEDIROSSA 2 JL RAYA CIBARUSAH DESA 021-89955555 Y Y D BEKASI SINDANGMULYA KEC. CIBARUSAH BEKASI 418 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK BUNDA AULIA JL. IRIAN 7 KAWASAN MM2100, RT 02/02 021-8998 3742 / N Y BEKASI CIKARANG BARAT 2897 3209 419 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK SUMBER WARAS JL. RAYA CIBARUSAH, KAMPUNG 021-8970524 N Y BEKASI CIJAMBE, SUKADAMI, CIKARANG SELATAN 420 JAWA BARAT KABUPATEN CMC CLINIC ( CIKARANG SHOPHOUSE BLOK A NO 14-15, 28-29 JL 021-8934371 N Y BEKASI MEDICAL CENTER ) JABABEKA RAYA KAWASAN INDUSTRI CIKARANG 421 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK CIKARANG MEDIKA Jl. YOS SUDARSO NO.27 CIKARANG 021-8900129 N Y BEKASI JAYA 422 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB PUTRA MEDIKA JLN. PERUM VILA MUTIARA, KAMPUNG 021-89677215 N Y BEKASI KUKUN CIKARANG NO.115 RT.012/06 DS.CIANTAR, BEKASI 423 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK YAYASAN BINA MEDIKA KP. KONGSI, CIKARANG 021-8900050|02 N Y BEKASI 1-8900051 424 JAWA BARAT KABUPATEN CITRA ARDHITA MEDIFARMA CAPITOL BUSINESS PARK, BLOK B2, JL. 021-89831945/7 N Y BEKASI NIAGA RAYA, CIKARANG 004236 425 JAWA BARAT KABUPATEN RSIA NURUL ANNISA JL. RAYA CIKARANG CIBARUSA NO 88 021-897 Y Y BEKASI DS. SUKARESMI CIKARANG SELATAN, 4854/55 BEKASI 426 JAWA BARAT KABUPATEN RS BHAKTI HUSADA JL. RE. MARTADINATA, CIKARANG 021-8900530/1| Y Y C BEKASI 021-890 0531 427 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK KEMALA MEDICAL JL. TARUM BARAT BLOK O2 NO. 22 021 - 290 883 N Y BEKASI CENTRE JABABEKA 77 428 JAWA BARAT KABUPATEN RSIA CIKARANG MEDIKA JL. KH. FUDHOLI NO. 78 KP. KAUM 021-8902210 Y Y BEKASI CIKARANG UTARA 429 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK JB MEDICAL CENTER SHOP HAOUSE PERMATA JUNCTION 021-89846023/2 N Y BEKASI BLOK B A-15 JABABEKA 1 CIKARANG 4 430 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB AMIRA CIKARANG JL. RAYA BY PASS LEMAH ABANG, 021-8914 2719 N Y BEKASI CIKARANG TIMUR 431 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB NIZA ASYIFA PERUMAHAN TELAGA HARAPAN BLOK 021-89109638 N Y BEKASI BERSAMA 1 E1 NO.1 CIKARANG BARAT

Page 17/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 432 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK DOKTER YANI (d/h JL.RAYA IMAM BONJOL II RAWA CITRA, 021-88320116 N Y BEKASI KLINIK & RB. BUDI LUHUR) DESA TELAGA ASIH,CIKARANG BARAT 433 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK SUMBER SEHAT JL. KI FUDOLI RT.001/001 CIKARANG 021 - 8900566 / N Y BEKASI (GROUP YCMJ) UTARA, BEKASI 68416442 434 JAWA BARAT KABUPATEN MITRASANA MEGA REGENCY 2 JL. PERUM MEGA REGENCY BLOK D3 021-36487758 N Y BEKASI No. 5 KEL. SUKARAGAM, SERANG BARU, BEKASI 435 JAWA BARAT KABUPATEN MITRASANA TAMAN ASTER RUKO TAMAN ASTER KAV. A3 No. 41 021-88333364 N Y BEKASI TELAGA ASIH, CIKARANG BARAT 436 JAWA BARAT RS HERMINA DEPOK JL. RAYA SILIWANGI NO. 50, 021 - 77202525 Y Y B PANCORAN MAS, DEPOK 437 JAWA BARAT DEPOK RS SENTRA MEDIKA CISALAK JL. RAYA BOGOR KM. 33 CISALAK, 021 - 8743790 Y Y B DEPOK 438 JAWA BARAT DEPOK RSIA TUMBUH KEMBANG JL. RAYA BOGOR KM. 31 NO. 23, 021 - Y Y C CIMANGGIS, DEPOK 8701873-74 / 8712300 439 JAWA BARAT DEPOK RS GRHA PERMATA IBU JL. KH. M. USMAN 168, KUKUSAN BEJI, 021 - 7778899 Y Y C DEPOK 440 JAWA BARAT DEPOK RS BHAKTI YUDHA JL. RAYA SAWANGAN NO. 2A, DEPOK 021 - 7520082 Y Y C 441 JAWA BARAT DEPOK RSIA ASYIFA DEPOK JL. CINERE DEPOK NO. 9, RANGKAPAN 021 - Y Y C JAYA BARU, DEPOK 77883905/7788 5454 442 JAWA BARAT DEPOK RSU BUNDA MARGONDA JL. MARGONDA RAYA NO.28 PONDOK 021 - 78890551 Y Y C CINA, DEPOK 16424 443 JAWA BARAT DEPOK RS PURI CINERE JL. MARIBAYA BLOK F2, NO.10, PURI 021 - 7545488 Y Y B CINERE, DEPOK 444 JAWA BARAT DEPOK KLINIK & RB CITAMA JL. RAYA CIPAYUNG NO.27, DEPOK 021 - 87989203 N Y 445 JAWA BARAT DEPOK RS HASANAH GRAHA AFIAH JL. RADEN SALEH NO.42 DEPOK 021 - 77826267 Y Y C / 77826276 446 JAWA BARAT DEPOK KLINIK & RB. PRIMA HUSADA JL. CINERE RAYA BLOK F1 NO.1 021 - 7546263 / N Y CINERE CINERE, DEPOK 7547382 / 7540 447 JAWA BARAT DEPOK RS HARAPAN DEPOK JL. PEMUDA NO. 10, DEPOK 021 - 7520009 / Y Y D 7773817 / 7720 448 JAWA BARAT DEPOK KLINIK & RB EL RAPHA JL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS - 021 - 8715082 N Y DEPOK 449 JAWA BARAT DEPOK RS TUGU IBU JL. RAYA BOGOR, KM29, 021 - 8710870 / Y Y C CIMANGGIS-DEPOK 021 - 8718634/ 450 JAWA BARAT DEPOK RS MITRA KELUARGA DEPOK JL. MARGONDA RAYA, PANCORAN MAS 021 - 77210700 Y Y B - DEPOK 451 JAWA BARAT DEPOK RS SIMPANGAN DEPOK JL. RAYA BOGOR, KM.36, SIDAMUKTI 021 - 8741549 Y Y D SUKMAJAYA, CIMANGGIS - DEPOK 452 JAWA BARAT DEPOK RS MEILIA JL. ALTERNATIF CIBUBUR KM.1 , 021 - 8444444 Y Y B DEPOK 453 JAWA BARAT DEPOK RSIA SETYA BHAKTI JL.RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS 021 - 8711518 Y Y DEPOK 454 JAWA BARAT DEPOK KLINIK CITRA INSANI JL. RAYA PENGASINAN NO. 5 0251-604733/86 N Y SAWANGAN DEPOK 11507 455 JAWA BARAT DEPOK KLINIK NAURA MEDIKA JL. KEMAKMURAN RAYA NO 37 DEPOK 021-77827515 N Y II 456 JAWA BARAT DEPOK KLINIK UTAMA TUGU JL. RAYA MUCHTAR NO. 20 0251-8613433/0 N Y SAWANGAN SAWANGAN, DEPOK 21-29420173 457 JAWA BARAT DEPOK RS PERMATA DEPOK JL. RAYA MUCHTAR NO. 22 021-29669000 / Y Y C SAWANGAN, DEPOK 31711175 458 JAWA BARAT DEPOK KLINIK PERTAMEDIKA CINERE JL. CINERE RAYA NO. 11B DEPOK 021-7535022 N Y 459 JAWA BARAT DEPOK RS CITRA MEDIKA DEPOK JL. RAYA KALIMULYA NO. 68 021-29671000 / Y Y C CILODONG, KOTA KEMBANG, DEPOK 5000

Page 18/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 460 JAWA BARAT DEPOK KLINIK PERTAMEDIKA DEPOK JL. MARGONDA RAYA NO. 270 DEPOK 021-77219363 N Y 461 JAWA BARAT DEPOK KLINIK AL-ZAMZAM JL. ABDUL GANI NO. 53, CILODONG, 021-77841431 N Y DEPOK 462 JAWA BARAT KABUPATEN RS TRIMITRA JL. RAYA CIBINONG KM. 43 KAB BOGOR 021 - 8763055 Y Y C BOGOR 463 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS HERMINA BOGOR JL. RING ROAD-1, KAV. 23, 25, 27, 0251 - 8328222 Y Y B PERUM TAMAN YASMIN, BOGOR 464 JAWA BARAT KOTA BOGOR BMC MAYAPADA HOSPITAL JL.PAJAJARAN INDAH V/97 BOGOR 0251 - 8307900 Y Y C / 8390619 / 839 465 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS PMI BOGOR JL. PAJAJARAN NO. 80 BOGOR 0251 - 8324080 Y Y B 466 JAWA BARAT KABUPATEN RS FAMILY MEDICAL CENTER JL. RAYA BOGOR KM. 51, CIMANDALA 0251 - 8652391 Y Y C BOGOR SUKARAJA, BOGOR 467 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS AZRA JL. RAYA PAJAJARAN, NO.219, BOGOR 0251 - 8318456 Y Y C 468 JAWA BARAT KABUPATEN UPK MH. THAMRIN CIPAYUNG JL. RAYA PUNCAK CIPAYUNG KM. 75, 0251 - 8256172 N Y BOGOR BOGOR 469 JAWA BARAT KABUPATEN RS MH THAMRIN CILEUNGSI JL. RAYA NAROGONG, KM.16, LIMUS 021 - 8235052 / Y Y C BOGOR NUNGGAL, CILEUNGSI, BOGOR 82491332 470 JAWA BARAT KABUPATEN RS MARY CILEUNGSI HIJAU JL. RAYA NAROGONG, KM.21, 021 - 82492222 Y Y C BOGOR CILEUNGSI, BOGOR 471 JAWA BARAT KABUPATEN RS BINA HUSADA JL. MAYOR OKING NO.101, CIBINONG - 021 - 8751045 / Y Y C BOGOR BOGOR 875 8441 472 JAWA BARAT KABUPATEN RS CITAMA JL RAYA PABUARAN NO. 52 021 - 87985555 Y Y BOGOR BOJONGGEDE,BOGOR 473 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK QITA JL. SEDAP MALAM RAYA NO. 5 KOMP. 021-87989096 N Y BOGOR PERTANIAN CITAYAM, BOGOR 474 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB CITAMA GAVERI JL. RAYA BOJONG GEDE NO. 9, BOGOR 021 - 87983434 N Y BOGOR 475 JAWA BARAT KOTA BOGOR POLIKLINIK CIBULUH JL. KEDUNG HALANG TALANG, NO.148, 0251 - 8661947 N Y BOGOR 476 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK MEDISTIRA II JL. GUNUNG PUTRI DESA 021 - 8670130 N Y BOGOR CICADAS,RT31/10, GUNUNG PUTRI, BOGOR 477 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB. INSANI JL. PAHLAWAN NO.73B CITEUREUP, 021 - 0247742 / N Y BOGOR BOGOR 87942723 478 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS ISLAM BOGOR JL. PERDANA RAYA NO.22, BUDI 0251 - 8316822, Y Y C AGUNG, KEDUNG BADAK, BOGOR 834713 479 JAWA BARAT KABUPATEN RSIA CITRA INSANI JL. RAYA PARUNG NO.242, 0251 - Y Y C BOGOR LEBAKWANGI PEMAGARSARI, BOGOR 8611507/86177 27 480 JAWA BARAT KABUPATEN RS SENTOSA (dh. RSIA) JL. RAYA KEMANG NO 18 BOGOR 0251 - 7541900 Y Y C BOGOR 481 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS MELANIA (d/h RSIA JL. RAYA PAHLAWAN NO.91 0251 - 8321196 Y Y C MELANIA) BONDONGAN - BOGOR / 021 - 450638 482 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB HARAPAN IBU JL. RAYA CIKABON NO.108 PARUNG 021 - 54260635 N Y BOGOR PANJANG, BOGOR 483 JAWA BARAT KABUPATEN RS SENTRA MEDIKA CIBINONG JL. MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO 9 021 - 87909999 Y Y B BOGOR CIBINONG-BOGOR 484 JAWA BARAT KOTA BOGOR RB PELITA SEHAT POMAD JL RAYA CIBULUH RUKO NO 9 SIMPANG 0251 - N Y POMAD KEC BOGOR UTARA 8652628/82304 26/8249988 485 JAWA BARAT KABUPATEN EMMA MEDICAL CENTER 2 JL.RAYA CICADAS, KM.9, NO.21, 021-86860577/9 N Y BOGOR GUNUNG PUTRI, BOGOR 1304486 486 JAWA BARAT KABUPATEN RSIA ANNISA CITEUREUP JL. KARANGGAN NO 02 PUSPASARI 021-8756780 Y Y C BOGOR CITEUREUP - BOGOR 487 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PELITA SEHAT JL. ACHMAD SOBANA, BANGBARUNG 0251-8362525 N Y BANGBARUNG 77, BOGOR

Page 19/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 488 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK DRG FEMI FATIMAH RUKO BUKIT CIMANGGU VILLA BLOK B1 0251-7538665 N Y NO. 3 BOGOR 489 JAWA BARAT KABUPATEN RB BUNDA AUNI VILLA NUSA INDAH, BLOK D5, NO.19, 021-82402286/ Y Y BOGOR BOGOR 82403873 490 JAWA BARAT KABUPATEN RSIA KENARI GRAHA MEDIKA JL. GRIYA KENARI MAS BLOK B2 021-8230426/82 Y Y C BOGOR CILEUNGSI BOGOR 499885/966840 76 491 JAWA BARAT KABUPATEN RS HERMINA MEKARSARI JL. RAYA CILEUNGSI - JONGGOL KM. 1 021 - 29232525 Y Y C BOGOR KAB BOGOR 492 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK BHAKTI RAHAYU JL. RAYA GALUGA NO. 120 0251-8648201 N Y BOGOR CIBUNGBULANG, LEUWILIANG - BOGOR 493 JAWA BARAT KABUPATEN RS MEDIKA DRAMAGA JL. RAYA DRAMAGA KM. 7.3 0251 - 8308900 Y Y C BOGOR MARGAJAYA BOGOR 494 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS JULIANA JL. RAYA TAJUR NO. 75 KOTA BOGOR 0251 - Y Y 8339591/83395 93 495 JAWA BARAT KABUPATEN RS EMC SENTUL JL. MH THAMRIN KAV 57 SENTUL CITY - 021-29672990 / Y Y C BOGOR BOGOR 16810 29672977 496 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSU UMMI JL. EMPANG II NO.2 BOGOR RT.004/002 0251-8341600 Y Y C BOGOR SELATAN 497 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK PELITA SEHAT CENTRAL RUKO CIBINONG BLOK B NO. 021-70230178 / N Y BOGOR CIBINONG 1-2 JL. MAYOR OKING, CIRIUNG, 87918521 / CIBINONG, BOGOR 0899 498 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PELITA SEHAT TAMAN RUKO PERUMAHAN TAMAN KENARI 0251-8664767 N Y KENARI BLOK E3 NO 4, TANAH BARU BOGOR 499 JAWA BARAT KABUPATEN RS KARYA BHAKTI PRATIWI JL. RAYA DRAMAGA KM. 7, BOGOR 0251-8626868 Y Y C BOGOR 500 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSUD KOTA BOGOR JL. DR. SUMERU NO. 120 KOTA BOGOR 0251 - 8312292 Y Y B 501 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PERTAMEDIKA BOGOR JL. PANDAWA BLOK A-1 NO. 14-15 0251-8363994 N Y BANTAR JATI II BUMI INDAH PRASTA I BOGOR UTARA 502 JAWA BARAT KABUPATEN RS PERMATA JONGGOL JL. RAYA JONGGOL NO. 1A 021-89931222 Y Y C BOGOR SUKAMANAH, JONGGOL, KAB. BOGOR 503 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS VANIA JL. SILIWANGI NO.11 SUKASARI BOGOR 0251-8380601 / Y Y TIMUR 8380605 504 JAWA BARAT CIKAMPEK RS IZZA (d/h. RSU AQMA) JL. KP. CISELAN DS. CIKAMPEK UTARA 0264 - 8386830 Y Y C 505 JAWA BARAT CIKAMPEK KLINIK GRAHA MEDIS KOSAMBI JL. RAYA KOSAMBI NO. 23 KOSAMBI, 0267 - 435525 N Y CIKAMPEK, KARAWANG 506 JAWA BARAT CIKAMPEK KLINIK KELUARGA GRAHA JL. A. YANI NO. 51, CIKAMPEK 0264 - 310101 N Y MEDIS CIKAMPEK 507 JAWA BARAT CIKAMPEK KLINIK AQMA CIKAMPEK JL. STASIUN, NO.93, CIKAMPEK 0264 - 310 524 N Y 508 JAWA BARAT CIKAMPEK RS KARYA HUSADA JL. JEND. A.YANI, NO.98, 0264 - Y Y C CIKAMPEK-KARAWANG 316188-89 509 JAWA BARAT CIKAMPEK RS SARASWATI JL. JEND. A.YANI, NO.92, DAWUAN, 0264 - 316101/ Y Y D CIKAMPEK-KARAWANG 311514/ 311527| 510 JAWA BARAT CIKAMPEK KLINIK AQMA PUTRA MEDIKA JL. IR. H. JUANDA NO.14-19 SUKASEURI, 0264-301652 N Y (Group Aqma Pusat) CIKAMPEK 511 JAWA BARAT CIKAMPEK RSU PURI ASIH JATISARI JL. RAYA JATISARI NO.3 PASAR 0264-361459/36 Y Y JATISARI, CIKAMPEK 1466| 512 JAWA BARAT CIKAMPEK KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK JL.STASIUN NO.2 CIKAMPEK KOTA 0264-303558| Y Y 513 JAWA BARAT CIKAMPEK KLINIK ANDINA CIKAMPEK JL.IR.H.JUANDA NO.17, CIKAMPEK 0264-303759 N Y 514 JAWA BARAT CIKAMPEK KLINIK SEHAT JL. PAWARENGAN NO. 37, DESA 0264-8385103 N Y DAWUAN TIMUR, CIKAMPEK

Page 20/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 515 JAWA BARAT CIKAMPEK RS TITIAN BUNDA JLN. IR. H. JUANDA NO. 123 CIKAMPEK 0264-8385999 / Y Y C 8386222 516 JAWA BARAT KARAWANG RS BAYUKARTA JL. KERTABUMI, NO.44, KARAWANG 0267 - 401817 / Y Y C 401818 517 JAWA BARAT KARAWANG DHARMA DENTAL CLINIC JL. KERTABUMI NO. 62 KARAWANG 0267 - 8453633 N Y 518 JAWA BARAT KARAWANG RS ISLAM KARAWANG JL.PANGKAL PERJUANGAN KM.2, 0267 - 414520 / Y Y C KARAWANG 0267 - 414524 519 JAWA BARAT KARAWANG RS CITRA SARI HUSADA (d/h JL. RAYA KOSAMBI-TELAGASARI, KM.3, 0267 - 437507 Y Y C KLINIK INTAN BAROKAH) KLARI, KARAWANG TIMUR 520 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK CITO KARAWANG JL. KERTABUMI, NO.29, KARAWANG 0267 - 410173 / N Y 415957 521 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GEMPOL JL. RANGGAGEDE, NO.25 KARAWANG 0267 - 412117 / N Y BARAT 8453903 522 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK MITRA GEMPOL JL. RAYA PROKLAMASI NO.89, DS 0267 - 483749 N Y KALANGSARI, RENGAS DENGKLOK, KARAWANG 523 JAWA BARAT KARAWANG RSIA DR. DJOKO PRAMONO JL. PANATAYUDA 1, NO.35, KARAWANG 0267 - 403009 / Y Y C BARAT 418818 / 40374 524 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK PURWAMEDIKA JL. RAYA TAMELANG NO.53, 0267 - 433653 N Y KARAWANG 525 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK BINA MEDIKA JL. TELUK JAMBE NO 8, KARAWANG 0267 - 641968 N Y KARAWANG BARAT 526 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK MITRA SEHAT JL. KOSAMBI CURUG, NO.28, KLARI, 0267 - 433930 N Y KARAWANG 527 JAWA BARAT KARAWANG RSU FIKRI MEDIKA JL. RAYA KOSAMBI- TELAGASARI, DS 0267 - 8615555 Y Y C BLENDUNG , KLARI, KARAWANG / 8615566 528 JAWA BARAT KARAWANG MANDAYA HOSPITAL JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT, 0267 - 414245 / Y Y C TELUK JAMBE, KARAWANG 414264 529 JAWA BARAT KARAWANG RS DELIMA ASIH SISMA JL. WIRASABA NO.54 JOHAR, 0267 - 403073 Y Y C MEDIKA KARAWANG 530 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK DPP & RB NAFILA JL.PRINGGODANI BLOK J-47 0267-8456419 N Y MEDIKA PERUMNAS TELUK JAMBE,KARAWANG BARAT 531 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK PURI ASIH TELUKJAMBE DUSUN SUKAMULYA, DESA 0267-646845 Y Y PINAYUNGAN, TELUK JAMBE, KARAWANG 532 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK & RB ANDINA JL.PANCAWATI, NO.5A, KLARI, 0267-438568 Y Y KARAWANG KARAWANG 533 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK AULIA KARAWANG JL. PURWASARI KM 6, PURWASARI - 0264-8286755 / N Y KARAWANG 08111889279 534 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK YAKESTI JL. RAYA KLARI, Rt. 04 / 01, 0267-432416 N Y GINTUNGKERTA KLARI, KARAWANG 535 JAWA BARAT RS HERMINA PASTEUR JL. DR. DJUNDJUNAN NO. 107, 022 - 6072525 Y Y B PASTEUR, BANDUNG 536 JAWA BARAT BANDUNG RS HERMINA ARCAMANIK JL. AH. NASUTION NO. 50, BANDUNG 022 - 87242525 Y Y C 537 JAWA BARAT BANDUNG MELINDA HOSPITAL JL. PAJAJARAN NO. 46, BANDUNG 022 - 4222388 Y Y A 538 JAWA BARAT BANDUNG RS BUNGSU JL. VETERAN NO. 6 BANDUNG 40112 022 - 4231550 ; Y Y D 4231695 539 JAWA BARAT BANDUNG RS IMMANUEL BANDUNG JL. KOPPO, NO.161 BANDUNG 022 - 5201051 Y Y B 540 JAWA BARAT BANDUNG RS ADVENT BANDUNG JL. CIHAMPELAS 161 BANDUNG 022 - Y Y B 2034386-9 541 JAWA BARAT BANDUNG SANTOSA HOSPITAL BANDUNG Jl. KEBONJATI, NO.38 BANDUNG 022-4248333 Y Y B CENTRAL 542 JAWA BARAT BANDUNG RS MUHAMMADIYAH BANDUNG JL. KH. AHMAD DAHLAN NO.53, 022 -730 Y Y C BANDUNG 1062,7312167 543 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK AN-NUR JL. DR SETIA BUDI NO.63, BANDUNG 022 - 2031922 N Y

Page 21/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 544 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK ASRI HUSADA I JL. BEKAMIN NO.18, BANDUNG 022 - 7230425 N Y 545 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK ASRI HUSADA II JL. TITIRAN NO.16, BANDUNG 022 - 2507293 N Y 546 JAWA BARAT BANDUNG MONALISA MEDICAL CENTRE JL. MOCH. RAMDHAN, NO.32, BANDUNG 022 - 5211311 Y Y 547 JAWA BARAT BANDUNG RS MITRA KASIH JL. JEND. AMIR MACHMUD (RAYA 022 - 6654852 / Y Y C CIBABAT) NO. 341. , BANDUNG 6652774 / 6654 548 JAWA BARAT BANDUNG RS AMC JL. RAYA CILEUNYI - RANCAEKEK, 022 - 7781630 / Y Y C BANDUNG 70804777 549 JAWA BARAT BANDUNG RS SANTO BORROMEUS JL. IR. H. JUANDA NO.1 - BANDUNG 022 - 2552000 / Y Y B BANDUNG 022-2552003 550 JAWA BARAT BANDUNG RS KHUSUS BEDAH JL. RE MARTADINATA, NO.28, 022 - 4206061 Y Y C HALMAHERA SIAGA BANDUNG 551 JAWA BARAT BANDUNG RS SANTO YUSUP JL. CIKUTRA NO 7 BANDUNG 022 - 7208172 Y Y C 552 JAWA BARAT BANDUNG RS IMC JL. RAYA CIMAREME NO 170-173 022-6620923/66 Y Y NGAMPRAH, PADALARANG, BANDUNG 20965 BARAT 553 JAWA BARAT BANDUNG RS CAHYA KAWALUYAN JL. PARAHYANGAN KM.3 KAV.HOS 022-6803700 Y Y C PADALARANG, BANDUNG 554 JAWA BARAT BANDUNG RS RAJAWALI JL. RAJAWALI NO. 38 BANDUNG 022-6011913 / Y Y C 6051087 555 JAWA BARAT BANDUNG SANTOSA HOSPITAL BANDUNG JL. K.H. (KOPO) NO. 022-54280333 Y Y C KOPO 461-463, BANDUNG 556 JAWA BARAT BANDUNG RSIA GRHA BUNDA JL. TERUSAN JAKARTA NO. 15-17, 022-87256789 Y Y C BANDUNG 557 JAWA BARAT GARUT BETHESDA MEDICAL CENTER JL. CIWALEN NO. 43 GARUT 0262-2244466 N Y GARUT 558 JAWA BARAT GARUT KLINIK PADJADJARAN LELES JL RAYA LELES NO. 116 KAB. GARUT 0262-2458083 N Y 559 JAWA BARAT CIAMIS RS PERMATA BUNDA CIAMIS JL. MR.IWA KUSUMASOMANTRI NO.1, 0265 -771650 / Y Y D CIAMIS 776745 / 0711-3 560 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK KELUARGA JL. RAYA SUKANAGARA NO. 9 KAB. 0263-340189 N Y CIANJUR SUKANAGARA CIANJUR 561 JAWA BARAT CIANJUR KLINIK ASSALAM CIKALONG JL. RAYA CIKALONG KULON NO. 61 A 0263-318222 N Y KAB. CIANJUR 562 JAWA BARAT KUNINGAN RS JUANDA KUNINGAN JL. Ir. H. JUANDA NO.207, KUNINGAN, 0232 - 876433 / Y Y C JAWA BARAT 875871 563 JAWA BARAT SILOAM HOSPITALS JL. BUNGURSARI NO.1 PO.BOX 167, 0264-219168 / Y Y C PURWAKARTA (d/h RS. PURWAKARTA 231273 EFARINA ETAHAM) 564 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK AQMA PURWAKARTA JL. IBRAHIM SINGADILAGA, NO.14, 0264 - 200377 N Y PURWAKARTA 565 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK AQMA PLERED JL. ANJUN NO.96 PLERED, 0264 - 270830 N Y PURWAKARTA 566 JAWA BARAT PURWAKARTA RSIA ASRI MEDICAL CENTER JL. VETERAN CIHIDEUNG NO.15 0264 - 211680 Y Y C PURWAKARTA 567 JAWA BARAT PURWAKARTA RS MH. THAMRIN JL. BUNGURSARI NO.36, PURWAKARTA 0264 - 822222 / Y Y C PURWAKARTA 8222222 568 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK MEDIKA SEHAT JL. IPIK GANDAMANAH SUKAMULYA, 0264 - 8225017 N Y PURWAKARTA 569 JAWA BARAT PURWAKARTA RSU KARINA MEDIKA (dh. KP.KRAJAN RT. 01/01 MARACANG, 021-8220544 Y Y C KLINIK MASITHOH) BABAKAN CIKAO, PURWAKARTA 570 JAWA BARAT RS HERMINA SUKABUMI JL. RAYA SUKARAJA, SUKABUMI 0266 - 6249292 Y Y C 571 JAWA BARAT SUKABUMI RS ISLAM ASSYIFA SUKABUMI JL. JEND. SUDIRMAN, NO. 3, SUKABUMI 0266 - 222663 / Y Y C 218672 / 24146 572 JAWA BARAT SUKABUMI RS KARTIKA KASIH (D/H JL. JEND. A.YANI NO.18, SUKABUMI 0266 - 6250902 Y Y C KARTIKA MEDICAL CENTER) / 6250905 573 JAWA BARAT SUKABUMI RS BHAKTI MEDICARE JL. RAYA SILIWANGI, CICURUG, 0266 - 731555 Y Y SUKABUMI

Page 22/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 574 JAWA BARAT SUKABUMI RS KARTIKA CIBADAK JL. SILIWANGI NO.139, CIBADAK, 0266-7160071 Y Y C SUKABUMI 575 JAWA BARAT SUMEDANG KLINIK PADJADJARAN JL. RAYA BANDUNG-SUMEDANG KM 21 022-7797432 / N Y JATINANGOR JATINANGOR, KAB. SUMEDANG 7781900 576 JAWA BARAT RS JASA KARTINI JL. OTO ISKANDAR DINATA NO. 15, 0265 - 331808, Y Y C TASIKMALAYA 331641 577 JAWA BARAT TASIKMALAYA RS TASIK MEDIKA CITRATAMA JL. HZ MUSTOFA NO 310 TASIKMALAYA 0265 - 326767 / Y Y C (TMC) 322333 578 JAWA BARAT TASIKMALAYA RS PERMATA BUNDA JL. BRIGJEN WASITAKUSUMAH NO. 1 0265 - 345650 Y Y D TASIKMALAYA INDIHIANG, TASIKMALAYA 579 JAWA BARAT TASIKMALAYA RSI HJ. SITI MUNIROH JL. TAMAN SARI, GOBRAS, NO.208, 0265 - 323868 / Y Y D TASIKMALAYA TASIKMALAYA 0265 - 327630 580 JAWA BARAT RS PELABUHAN CIREBON JL. SISINGAMANGARAJA, NO.45, 0231 - 208948 / Y Y C CIREBON 208680 581 JAWA BARAT CIREBON RS PUTERA BAHAGIA JL. CIREMAI RAYANO.114 ,PERUMNAS, 0231 - 207351, Y Y C CIREBON 485654 582 JAWA BARAT CIREBON RS PERTAMINA CIREBON JL. PATRA RAYA, KLAYAN, CIREBON 0231 - Y Y 224647-50 / 0231 - 2246 583 JAWA BARAT CIREBON RS MITRA PLUMBON JL. RAYA PLUMBON, KM.11, CIREBON 0231 - 323100 Y Y B 584 JAWA BARAT CIREBON RS SUMBER KASIH JL. SILIWANGI NO.135, CIREBON 0231-203815| Y Y C 585 JAWA BARAT CIREBON RSIA CAHAYA BUNDA JL. RAYA PERJUANGAN NO. 8, 0231-8333388 / Y Y KESAMBI, CIREBON 99 586 JAWA TENGAH KABUPATEN RS MUHAMMADIYAH SITI JL. DIPONEGORO, BUMIAYU 0289-432209/43 Y Y BREBES AMINAH 0683 587 JAWA TENGAH CILACAP RS ISLAM SITI FATIMAH JL. H JUANDA NO.20, CILACAP 0282 - 542396 Y Y C CILACAP 588 JAWA TENGAH TEGAL RS ISLAM HARAPAN ANDA JL. ABABIL NO.42, TEGAL 0283 - 358244 Y Y B 589 JAWA TENGAH TEGAL RS MITRA KELUARGA TEGAL JL. SIPELEM NO. 4 KEMANDUNGAN, 0283 - 394999 Y Y C TEGAL 17113 590 JAWA TENGAH MAGELANG RS LESTARI RAHARJA JL. MAYJEN SUTOPO NO.5, MAGELANG 0293 - 362225 Y Y D 591 JAWA TENGAH PATI RS KELUARGA SEHAT JL. P. SUDIRMAN NO. 9 MARGOREJO, 0295-386111 Y Y C PATI 592 JAWA TENGAH RS BUDI RAHAYU JL. BARITO, NO.5 PEKALONGAN 0285 - 423491 / Y Y C PEKALONGAN 424340 593 JAWA TENGAH PEMALANG RSU SANTA MARIA PEMALANG JL. PEMUDA NO.24 PEMALANG 0284 - 321251 / Y Y 321426 594 JAWA TENGAH PURWODADI RS PANTI RAHAYU YAKKUM JL. LETJEND. SUPRAPTO NO.6, 0292 - Y Y C PURWODADI 421087-422325 595 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS BUNDA PURWOKERTO JL. PRAMUKA, NO.249, PURWOKERTO 0281 - 635424 / Y Y D 0281 - 632514 596 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS ANANDA PURWOKERTO JL. PEMUDA, NO.30 PURWOKERTO 0281 - Y Y D 631435-636417 597 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS KHUSUS BEDAH JL. JATIWINANGUN NO 54 0281 - 5747373 Y Y C JATIWINANGUN PURWOKERTO 598 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS ST. ELISABETH JL. DR ANGKA NO 40, PURWOKERTO 0281 - 631761 / Y Y C PURWOKERTO 635278 599 JAWA TENGAH SALATIGA RS PURI ASIH JL. JEND. SUDIRMAN NO.169 SALATIGA 0298 - 323209 Y Y D 600 JAWA TENGAH RS PANTI WILASA DR CIPTO JL. DR. CIPTO NO. 50 SEMARANG 50126 024 - 3546040 / Y Y C 3556691 / 3556 601 JAWA TENGAH SEMARANG RS ISLAM SULTAN AGUNG JL. KALIGAWE KM.4, SEMARANG 024 - 6580019 Y Y B 602 JAWA TENGAH SEMARANG RS ST ELISABETH SEMARANG JL. KAWI NO. 1 SEMARANG 024 - 8310076 Y Y B 603 JAWA TENGAH SEMARANG RS BANYUMANIK JL. BINA REMAJA NO.61, SEMARANG 024 - 7471519 / Y Y D 7462181 604 JAWA TENGAH SEMARANG RS PANTI WILASA CITARUM JL. CITARUM, NO. 98 SEMARANG 024 - 3542224 Y Y C

Page 23/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 605 JAWA TENGAH SEMARANG SEMARANG MEDICAL CENTER JL. KH. AHMAD DAHLAN - SEMARANG 024 - 8646 6000 Y Y B (D/H RS TELOGOREJO) 606 JAWA TENGAH SEMARANG RS KEN SARAS JL SOEKARNO HATTA KM 029 024-6922269 Y Y SEMARANG 607 JAWA TENGAH SEMARANG RS ROEMANI MUHAMMADIYAH JL. WONODRI, NO.22, SEMARANG 024 - 8444623 Y Y C 608 JAWA TENGAH SEMARANG RS PERMATA MEDIKA JL. MR.MOCH. ICHSAN, NO.93-97, 024-7625005/76 Y Y C NGALIYAN, SEMARANG 18800/7626571 609 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK PHC PEDURUNGAN JL. WOLTERMONGINSIDI NO 93 024-6714465 N Y PEDURUNGAN, SEMARANG 610 JAWA TENGAH SEMARANG RS HERMINA BANYUMANIK JL. JENDRAL POLISI ANTON 024-76488989 Y Y D SOEDJARWO NO. 195, SEMARANG 611 JAWA TENGAH SEMARANG RS COLUMBIA ASIA JL. SILIWANGI NO. 143 SEMARANG 024-762 Y Y C SEMARANG 9999/86462020 612 JAWA TENGAH KLATEN RS ISLAM KLATEN JL. RAYA KLATEN, SOLO KM. 4, KLATEN 0272 - 322252 / Y Y B 57436 322790 613 JAWA TENGAH KUDUS RS MARDI RAHAYU JL. AKBP. R. AGIL KUSUMADYA 110, 0291 - 438234, Y Y C KUDUS 8008887 614 JAWA TENGAH SOLO RS DR. OEN SOLO BARU KOMP. PERUM. SOLO BARU, GROGOL, 0271 - 620220 Y Y C SUKOHARJO 615 JAWA TENGAH SOLO RS PANTI WALUYO JL. JEND.A.YANI NO.1, 0271 - 712077 Y Y C 616 JAWA TENGAH SOLO RS DR. OEN SURAKARTA JL. BRIGJEN KATAMSO NO.55, 0271 - 643139 Y Y B (KANDANG SAPI) KANDANG SAPI, SOLO 617 JAWA TENGAH SOLO RS BRAYAT MINULYA JL. Dr.SETIABUDI NO.106 SURAKARTA 0271 - 716646 / Y Y C 710571 618 JAWA TENGAH SOLO RS HERMINA SOLO JL. KOLONEL SUTARTO NO. 16 0271-638989 Y Y C SURAKARTA 619 DI YOGYAKARTA RS LUDIRA HUSADA TAMA JL. WIRATAMA NO. 4 TEGALREJO, 0274 - 620333 Y Y YOGYAKARTA 620 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RS BETHESDA YOGYAKARTA JL. JEND.SUDIRMAN NO.70, 0274 - 586688 / Y Y YOGYAKARTA 562246 / 0274 621 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RS PKU MUHAMMADIYAH JL. K.H. ACHMAD DAHLAN, NO.20, 0274 - 512653 Y Y YOGYAKARTA YOGYAKARTA 622 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RS PKU MUHAMMADIYAH JL. WATES KM 5,5 GAMPING, SLEMAN, 0274 - 6499704 Y Y C GAMPING YOGYAKARTA / 6499706 623 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RS PKU MUHAMMADIYAH JL. JEND. SUDIRMAN 124-126, 0274 - 368587 Y Y C BANTUL YOGYAKARTA 624 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RS JIH JL. RING ROAD UTARA NO.160 0274 - 4463535 Y Y B CONDONG CATUR SLEMAN / 4463190 625 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RSU BETHESDA JL. HAYAM WURUK NO.6, YOGYAKARTA 0274 - 512257 / Y Y LEMPUYANGWANGI 588002 626 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RS HAPPYLAND MEDICAL JL. IPDA TUT HARSONO NO. 53, 0274-550060 / Y Y CENTER TIMOHO, YOGYAKARTA 58 627 JAWA TIMUR MADIUN RS SANTA CLARA JL. BILITON, NO.15 MADIUN 0351 - 462688 / Y Y C 452770 / 46457 628 JAWA TIMUR KABUPATEN RS LARASATI JL. MANDILARAS, NO.74, PAMEKASAN, 0324 - 328305 Y Y C PAMEKASAN MADURA 629 JAWA TIMUR RS PERMATA BUNDA MALANG JL. SOEKARNO HATTA NO. 75, 0341 - Y Y LOWOKWARU, MALANG 487487/407462 630 JAWA TIMUR MALANG RS PANTI NIRMALA JL. KEBALEN WETAN NO. 2-8 MALANG 0341 - 365429 / Y Y C 331100 631 JAWA TIMUR MALANG RS BAPTIS BATU JL. RAYA TLEKUNG NO.1 JUNREJO, 0341 - 594161 / Y Y C TROMOL POS 100 KOTA WISATA BATU, 0341-598192/5 MALANG 632 JAWA TIMUR MALANG RS PANTI WALUYA SAWAHAN JL. NUSAKAMBANGAN 56, MALANG 0341 - 362017 / Y Y C 65117 366033 / 36150

Page 24/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 633 JAWA TIMUR MALANG RS WAVA HUSADA KEPANJEN JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.99A 0341 - 393000 Y Y KEPANJEN, MALANG 634 JAWA TIMUR MALANG RS ISLAM MALANG ( UNISMA ) JL. MAYJEND HARYONO NO. 139, 0341 - 551356 Y Y D MALANG 635 JAWA TIMUR MALANG RS ISLAM AISYIYAH MALANG JL. SULAWESI, NO.16 KOTA MALANG 0341 - 326773 Y Y C 636 JAWA TIMUR MALANG RSIA GALERI CANDRA JL. BUNGA ANDONG NO.3 MALANG 0341-478571 Y Y 637 JAWA TIMUR MOJOKERTO RS GATOEL MOJOKERTO JL. RADEN WIJAYA NO.56 MOJOKERTO 0321-321681,32 Y Y 2329,399772 638 JAWA TIMUR NGANJUK RS ISLAM AISYIYAH NGANJUK JL. IMAM BONJOL NO. 20 NGANJUK 0358-324024 Y Y 639 JAWA TIMUR JEMBER RS BINA SEHAT JEMBER JL. JAYANEGARA NO.7 JEMBER 0331 - 422701 / Y Y C 424304 / 42171 640 JAWA TIMUR RS BAPTIS KEDIRI JL. BRIDJEN POLLBH PRANOTO NO.1, 0354 - 682170 / Y Y KEDIRI 683578 / 68417 641 JAWA TIMUR KEDIRI RS MUHAMMADIYAH AHMAD JL. GATOT SUBROTO NO 84 KEDIRI 0354-773115/77 Y Y C DAHLAN 6182/770182 642 JAWA TIMUR KEDIRI RSU AURA SYIFA JL. JOYOBOYO NO.42 DLOPO, 0354-671939 Y Y KARANGREJO, KEDIRI 643 JAWA TIMUR BANYUWANGI RS ISLAM FATIMAH JL. JEMBER, NO.25 - BANYUWANGI 0333 - 421451 Y Y D BANYUWANGI 644 JAWA TIMUR BANYUWANGI RS AL-HUDA JL. DIPONEGORO, NO.65, GENTENG - 0333 - 842034/6 Y Y C BANYUWANGI 645 JAWA TIMUR BLITAR RSU AMINAH BLITAR JL. VETERAN NO. 39, KEPANJEN KIDUL, 0342-816304/81 Y Y BLITAR 6305 646 JAWA TIMUR GRESIK RS SEMEN GRESIK JL. RA. KARTINI, NO.280 GRESIK 031 - Y Y C 3987840,39894 78,3975847 647 JAWA TIMUR GRESIK RS PETROKIMIA GRESIK JL. JEND. A.YANI NO.69 GRESIK 031-3988877/39 Y Y C 90994/3978658/ 39 648 JAWA TIMUR GRESIK RS PETROKIMIA GRESIK GRHA JL. PADI NO. 4 KOMPLEK PT. 031-3984465, Y Y HUSADA PETROKIMIA GRESIK 3973400, 3973401 649 JAWA TIMUR GRESIK RS PETROKIMIA GRESIK JL. RAYA LEGUNDI, DRIYOREJO 031-8981778 Y Y DRIYOREJO GRESIK 650 JAWA TIMUR GRESIK RS WATES HUSADA JL. RAYA WATES UTARA 031 - 7922351 Y Y D KEDUNGPRING-BALONGPANGGANG, GRESIK JAWA TIMUR 651 JAWA TIMUR JOMBANG RS KRISTEN MOJOWARNO JL. MERDEKA NO.59, JOMBANG 0321 - 495093 Y Y C 652 JAWA TIMUR JOMBANG RS AIRLANGGA JL. AIRLANGGA 50C JELAKOMBO 0321-861577 Y Y C JOMBANG 653 JAWA TIMUR PASURUAN RS MITRA SEHAT MEDIKA JL. BY PASS PANDAAN, PASURUAN 0343 - 636064 Y Y 654 JAWA TIMUR RS MITRA KELUARGA JL. SATELIT INDAH II, DARMO SATELIT, 031 - 7345333 Y Y C SURABAYA SURABAYA 655 JAWA TIMUR SURABAYA RS SILOAM HOSPITALS JL. RAYA GUBENG NO. 70, SURABAYA 031 - 5031333 Y Y C SURABAYA 60281 656 JAWA TIMUR SURABAYA RS PREMIER SURABAYA JL. NGINDEN INTAN BARAT, BLOK B, 031 - 5993211 Y Y B SURABAYA 657 JAWA TIMUR SURABAYA RS ST.VINCENTIUS A.PAULO JL. DIPONEGORO NO. 51, SURABAYA 031 - 5677562 / Y Y B (RS. RKZ) 5687846 658 JAWA TIMUR SURABAYA RS ADI HUSADA KAPASARI JL. KAPASARI NO.97-101, SURABAYA 031 - 3764555 Y Y C 659 JAWA TIMUR SURABAYA RS ONKOLOGI ARAYA GALAXI BUMI PERMAI BLOK 031 - 5914855 Y Y C A2/7 JL.ARIEF RAHMAN HAKIM 182, SURABAYA 660 JAWA TIMUR SURABAYA RS BUNDA SURABAYA JL. RAYA KANDANGAN NO.23-24 031 - 7442220 / Y Y D BENOWO, SURABAYA 7440077 / 7400

Page 25/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 661 JAWA TIMUR SURABAYA RS ADI HUSADA UNDAAN JL. UNDAAN WETAN NO40-44 031 - 5321256 / Y Y C WETAN SURABAYA 031 - 5318000 662 JAWA TIMUR SURABAYA RS WILLIAM BOOTH JL. DIPENOGORO NO. 34, SURABAYA 031 - 5678917 Y N 663 JAWA TIMUR SURABAYA RS DARMO JL. RAYA DARMO NO.90, SURABAYA 031 - 567 6253 / Y Y C 54 / 55 / 56 664 JAWA TIMUR SURABAYA RS SPESIALIS HUSADA UTAMA JL. PROF DR 31-35, 031 - 5017975 / Y Y B SURABAYA 5018335 665 JAWA TIMUR SURABAYA RS LOMBOK DUA DUA JL. LOMBOK NO. 22, SURABAYA 031 - 5022044 Y Y C 666 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA 1 (YOS JL. KOM ( L) YOS SUDARSO 9A, 031 - 5340604 N Y SUDARSO) SURABAYA 667 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA 2 JL. RUNGKUT ASRI TENGAH NO.2, 031 - 8705210 N Y (RUNGKUT) SURABAYA 668 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA 3 JL. MAYJEN, SUNGKONO, NO.64, 031 - 5612120 / N Y (SUNGKONO) SURABAYA 22 669 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA PUSURA TEGALSARI JL. TEGAL SARI NO.59, SURABAYA 031 - 5473462 Y Y C (Medis Pusura 4) 670 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA 5 JL. BALONGSARI TAMA, BLOK B, NO.8-9, 031 - 7416234 N Y (BALONGSARI) SURABAYA 671 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA PUTRI JL. ARIF RAHMAN HAKIM NP. 122, 031 - 5999987 Y Y C SURABAYA 672 JAWA TIMUR SURABAYA RS MANYAR MEDICAL CENTRE JL. RAYA MANYAR NO. 9 SURABAYA 031-5999369 / Y Y B d/h RS BEDAH SURABAYA 5999339 / 0-800- 673 JAWA TIMUR SURABAYA RS ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO.51-57, SURABAYA 031 - 8471877 / Y Y B 8471878 / 8471 674 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK PHC KEBRAON JL.GRIYA KEBRAON BLOK FA NO.37, 031-7663816 N Y SURABAYA 675 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK PHC BENOWO PONDOK BENOWO INDAH, BLOK PP/22, 031-70547492 N Y SURABAYA 676 JAWA TIMUR SURABAYA RS MATA UNDAAN JL. UNDAAN KULON 17-19 SURABAYA 031-5319619 / Y Y B 5343806 677 JAWA TIMUR SURABAYA RS MITRA KELUARGA JL. KENJERAN 506, SURABAYA 60114 031-99000880 Y Y C KENJERAN 678 JAWA TIMUR SURABAYA RS PURA RAHARJA JL. PUCANG ADI 12-14, SURABAYA 031-5019898 Y Y 679 JAWA TIMUR KABUPATEN RS MITRA KELUARGA WARU JL. S. PARMAN NO. 8, WARU - 031 - 8543111 Y Y SIDOARJO SIDOARJO 680 JAWA TIMUR KABUPATEN KLINIK CITRA GADING MEDIKA JL. BRIGJEN KATAMSO A.408-409, 031 - 8679727 N Y SIDOARJO REWWIN - WARU, SIDOARJO 681 JAWA TIMUR KABUPATEN RSIA SOERYA JL. RAYA KALIJATEN, NO.11-15, TAMAN 031-7885011 Y Y C SIDOARJO SEPANJANG, SIDOARJO 682 JAWA TIMUR KABUPATEN RS ANWAR MEDIKA JL. DUSUN SEMAWUT, KEC BALONG 031 - 8972052 / Y Y SIDOARJO BENDA, SIDOARJO 897 4943 683 JAWA TIMUR KABUPATEN RS CITRA MEDIKA SIDOARJO JL. RAYA SURABAYA, KM.44, KRAMAT 0321 - 361000 / Y Y SIDOARJO TUMENGGUNG 362858 / 36339 684 JAWA TIMUR KABUPATEN KLINIK MEDIS GELORA PERUM TAMAN PINANG INDAH, BLOK 031 - 8929139 N Y SIDOARJO B7, NO.3-3A, SIDOARJO 685 JAWA TIMUR KABUPATEN RS DELTA SURYA JL. PAHLAWAN NO. 9, SIDOARJO 031 - 8962531 / Y Y C SIDOARJO 8961271 / 031 686 JAWA TIMUR KABUPATEN KLINIK MEDIS PUSURA JL. RAYA CANDI NO. 49 SIDOARJO 031-8966345 N Y SIDOARJO SIDOARJO 687 JAWA TIMUR KABUPATEN RS SITI KHODIJAH JL. PAHLAWAN, NO.260, SEPANJANG, 031-7881130,78 Y Y SIDOARJO SIDOARJO 82123,7872081, 60 688 JAWA TIMUR KABUPATEN KLINIK GRAHA MEDIKA JL. BRIGJEN KATAMSO NO.7 WARU, 031 - 8554910 N Y SIDOARJO SIDOARJO

Page 26/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 689 JAWA TIMUR KABUPATEN RS ISLAM SITI HAJAR JL. RADEN PATAH NO.70-72 SIDOARJO 031-8921233/89 Y Y C SIDOARJO 61570 690 JAWA TIMUR KABUPATEN RSU BUNDA SIDOARJO JL. KUNDI NO.70 KEPUH KIRIMAN, 031-8668880 Y Y SIDOARJO WARU SIDOARJO 691 BALI KASIH IBU GENERAL HOSPITAL JL. TEUKU UMAR NO. 120 DENPASAR, 0361 - 3003030 Y Y D BALI 80114 / 223036 692 BALI DENPASAR RS PURI RAHARJA JL. WR. SUPRATMAN, NO.14-19, 0361 - 222013 Y Y C DENPASAR 693 BALI DENPASAR RSU MANUABA JL. HOS. COKROAMINOTO NO.28, 0361-426393 Y Y D DENPASAR 694 BALI DENPASAR RS PRIMA MEDIKA JL. PULAU SERANGAN 9 X, DENPASAR, 0361 - 236225 Y Y BALI 695 BALI DENPASAR RSIA PURI BUNDA JL. GATOT SUBROTO VI, NO.19 0361 - 437999 Y Y C DENPASAR 696 BALI DENPASAR RS BALIMED JL. MAHENDRADATTA, NO.57X, 0361-484748 / Y Y C DENPASAR 482281 697 BALI DENPASAR KLINIK PENTA MEDICA JL.TEUKU UMAR 0361-7446144/4 N Y BARAT-MARLBORO,NO.88 DENPASAR 90709 698 BALI DENPASAR BALI ROYAL HOSPITAL (BROS) JL TANTULAR NO 6 RENON DENPASAR 0361- Y Y C 247499/222588 699 BALI DENPASAR RS SURYA HUSADHA JL. PULAU SERANGAN,NO.7, 0361-233787 Y Y C DENPASAR 700 BALI DENPASAR RSU SURYA HUSADHA UBUNG JL. COKROAMINOTO, NO.356, 0361-425744 Y Y D DENPASAR 701 BALI KABUPATEN SILOAM HOSPITALS BALI JL. SUNSET ROAD NO. 818, KUTA, BALI 0361-779900 Y Y B BADUNG 702 BALI KABUPATEN KLINIK KASIH IBU DALUNG KOMPLEKS PERUM BUMI DALUNG 0361-422150 N Y BADUNG PERMAI PERMAI, BLOK C1-C4, BALI 703 BALI KABUPATEN RSU KASIH IBU KEDONGANAN JL. ULUWATU, NO.69A, KEDONGANAN, 0361-703270 Y Y BADUNG KUTA, BALI 704 BALI DENPASAR KLINIK REMEDIUM CARE JL. BY PASS NGURAH RAI NO.243, 0361-288860 N Y SANUR, BALI 705 BALI SINGARAJA RSU KERTHA USADA JL. CENDRAWASIH, NO.57, SINGARAJA 0362 - 26277 / 8 Y Y C 706 BALI SINGARAJA RS PARAMA SIDHI JL. A.YANI NO.171 A, SINGARAJA, BALI 0362-32701,224 Y Y C 26| 707 BALI KABUPATEN KLINIK PRIMA MEDIKA JL. BY PASS NGURAH RAI, PERTOKOAN 0361-770509 N Y BADUNG NIAGA, NO.9, NUSA DUA 708 BALI KABUPATEN RSU SURYA HUSADHA NUSA JL. SILIGITA, BLOK 1, NO.14 NUSA DUA 0361-775827 Y Y BADUNG DUA 709 BALI UBUD UBUD CLINIC JL. TJAMPUHAN, NO.36, P.O.BOX 10, 0361-974911 N Y UBUD, GIANYAR 710 BALI TABANAN RS KASIH IBU TABANAN JL. FLAMBOYAN NO. 9 KAMPUNG 0361-3005757 Y Y KODOK, TABANAN, BALI 711 BALI TABANAN RSU WISMA PRASHANTI JL. YEH GANGGA NO. 9 TABANAN , BALI 0361-8043219/8 Y Y C 10555 712 NTB RS HARAPAN KELUARGA JL. NO. 9 SELAGALAS, 0370 - 670000 Y Y C MATARAM SANDUBAYA, MATARAM (NTB) 713 NTB MATARAM RS BIOMEDIKA Jl. BUNG KARNO No. 143 PAGUTAN, 0370 - 645137 Y Y D MATARAM, NTB 714 NTT RSIA DEDARI JL. RANTAI DAMAI 69 D TDM OEBUFU, 0380 - 8553914 Y Y KUPANG-NTT / 8553914 715 NTT KUPANG RS KARTINI KUPANG JL. FRANS SEDA NO. 17 KUPANG, NTT 0380 - 8065111 Y Y 716 NTT KUPANG KLINIK & APOTIK KARTINI JL.ELTARI I NO. 2, KUPANG 0380-833010| N Y 717 NTT KUPANG SILOAM HOSPITALS KUPANG JL. SUDIRMAN NO. 27 KUANINO, 0380 - 8530900 Y Y C KUPANG / 8530911

Page 27/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 718 KALIMANTAN RS ANUGERAH BUNDA JL. AHMAD YANI NO. 5-7, PONTIANAK 0561 - 581818 Y Y C BARAT KHATULISTIWA 719 KALIMANTAN PONTIANAK RS SANTO ANTONIUS JL. KH WAHID HASYIM NO. 249 0561 - 732101 Y Y B BARAT PONTIANAK 720 KALIMANTAN PONTIANAK RS KHARITAS BHAKTI JL. SIAM, NO.153 PONTIANAK 0561 - 734373 N Y C BARAT 721 KALIMANTAN PONTIANAK RS MITRA MEDIKA PONTIANAK JL. SULTAN ABDURRAHMAN NO.25, 0561 - 584888 Y Y C BARAT PONTIANAK, KALIMANTAN BARAT 722 KALIMANTAN RSU HARAPAN BERSAMA JL. P. BELITUNG NO. 61, SINGKAWANG 0562 - 631791 Y Y C BARAT KALIMANTAN BARAT 723 KALIMANTAN RS ISLAM PKU JL. RTA MILONO KM. 2 PALANGKA RAYA 0536 - 3239444 Y Y TENGAH MUHAMMADIYAH PALANGKA KALIMANTAN TENGAH RAYA 724 KALIMANTAN SAMPIT KLINIK SARI MEDIKA SAMPIT JL. PANGERAN ANTASARI NO. 5, 0531 - 25288 N Y TENGAH SAMPIT - KALIMANTAN TENGAH 725 KALIMANTAN SILOAM HOSPITALS JL. MT. HARYONO DALAM NO. 23, 0542 - 8879939 Y Y B TIMUR BALIKPAPAN BALIKPAPAN / 8862999 726 KALIMANTAN BALIKPAPAN RS PERTAMINA BALIKPAPAN JL. JEND SUDIRMAN NO.1 BALIKPAPAN 0542 - 734020 Y Y C TIMUR 727 KALIMANTAN BALIKPAPAN RS BALIKPAPAN BARU JL. MT. HARYONO KOMPLEK 0542 - 877330 Y Y TIMUR BALIKPAPAN BARU BLOK A-3A NO. 7-9, KALIMANATAN TIMUR 728 KALIMANTAN BALIKPAPAN PANACEA CLINIC KOMP MAL FANTASI BLOK AB2 0542 - 877898 / N Y TIMUR NO.18-20 BALIKPAPAN BARU 76114 7204046 729 KALIMANTAN BALIKPAPAN RS RESTU IBU JL. JEND. A. YANI, NO.12 BALIKPAPAN 0542 - Y Y C TIMUR 427342/43/44 730 KALIMANTAN BALIKPAPAN KLINIK KUSUMA MEDICAL JL. MAYJEND SUTOYO NO. 38 RT. 48, 0542-8800020 N Y TIMUR CENTER GUNUNG MALANG, BALIKPAPAN 731 KALIMANTAN BONTANG RS AMALIA BONTANG JL. R. NO. 22 BONTANG 0548 - 25050 Y Y D TIMUR BARU, KOTA BONTANG KALTIM 732 KALIMANTAN RS HAJI DARJAD JL. DAHLIA, NO.4, SAMARINDA 0541 - 732698 / Y Y B TIMUR 734123 733 KALIMANTAN SAMARINDA KLINIK MELATI HUSADA JL. CIPTO MANGUN KUSUMO RT 12 NO 0541 - 260721 N Y TIMUR 52 KEL. SENGKOTEK, LOA JANAN, SAMARINDA 734 KALIMANTAN SAMARINDA RS SAMARINDA MEDIKA CITRA JL. KADRIE OENING NO.81 RT.35 0541 - 7273000 Y Y TIMUR SAMARINDA 75124 735 KALIMANTAN RS ISLAM BANJARMASIN JL. LET JEN S PARMAN GG.PURNAMA 0511 - 3350332 Y Y C SELATAN NO.1 BANJARMASIN / 3354896 / 335 736 KALIMANTAN BANJARMASIN RS SARI MULIA JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139 B 0511 - Y Y C SELATAN BANJARMASIN 3274447/32614 91/3252570 737 KALIMANTAN BANJARMASIN KLINIK SPESIALIS SARI MULIA JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139 B 0511 - 3254341 N Y SELATAN BANJARMASIN / 3266960 738 KALIMANTAN KABUPATEN KLINIK MEDIKA BATULICIN JL. RAYA BATULICIN - SERONGGO KM. 0518 - 71570 N Y SELATAN TANAH BUMBU 1 SEI KECIL, BATULICIN, TANAH BUMBU - KALIMANTAN SELATAN 739 KALIMANTAN TARAKAN RS PERTAMEDIKA TARAKAN JL. MULAWARMAN NO. 14, TARAKAN 0551 - Y Y D UTARA 31403/31665 740 SULAWESI UTARA RS ADVENT MANADO JL. 14 FEBRUARI, NO.1, TELING ATAS, 0431 - 847950 / Y Y C MANADO 858428 741 SULAWESI UTARA MANADO SILOAM HOSPITALS MANADO JL. NO 22 MANADO 0431 -7290900 / Y Y B 8883131 / 8070 742 SULAWESI RSU WOODWARD (BALA JL. LH. WOODWARD NO.1 PALU 0451 - 421769 / Y Y C TENGAH KESELAMATAN) 423744

Page 28/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 743 SULAWESI RS GRESTELINA JL. LETJEN HERTASNING RAYA NO.51, 0411 - 448855 Y Y C SELATAN MAKASSAR 744 SULAWESI MAKASSAR RATULANGI MEDICAL CENTER JL. Dr. SAM RATULANGI NO. 28 0411 - 878605 Y Y SELATAN MAKASSAR /06/88 745 SULAWESI MAKASSAR RS IBNU SINA YBW-UMI JL. URIP SUMOHARJO, KM.5, NO.264, 0411 - 452917 / Y Y SELATAN MAKASSAR 452958 746 SULAWESI MAKASSAR RS STELLA MARIS JL. SOMBA OPU NO.273, PO.BOX 122, 0411 - 871391 / Y Y B SELATAN MAKASSAR 873346 747 SULAWESI MAKASSAR RS HIKMAH JL. YOSEF LATUMAHINA NO.1, 0411 - 872284 / Y Y C SELATAN MAKASSAR 871403 748 SULAWESI MAKASSAR RS AWAL BROS MAKASSAR JL. JEND. URIP SUMOHARJO NO. 43, 0411 - 452 725 Y Y B SELATAN MAKASSAR 749 SULAWESI MAKASSAR SILOAM HOSPITALS JL. METRO TANJUNG BUNGA KAV. 9 0411 - 8117555 Y Y B SELATAN MAKASSAR PANAMBUNGAN KEC. MARISSO - / 8117430 MAKASSAR 750 MALUKU AMBON RS BHAKTI RAHAYU AMBON JL. BATU KERBAU, BELAKANG RRI, 0911 - 342746 Y Y D AMBON 751 PAPUA MERAUKE RS BUNDA PENGHARAPAN JL. RAYA ANGKASA, KELAPA LIMA, 0971 - 325906 Y Y PAPUA 752 PAPUA MERAUKE RSUD MERAUKE JL. NO. 1 0971 - 321124 / Y Y MERAUKE 321125 753 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA KENDANGSARI MERR JL. DR. IR. H. SOEKARNO NO.02, 031 - 3814388 Y Y C SURABAYA 754 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RS HERMINA YOGYA JL. MATARAMAN HERMINA 0274-2800808 Y Y C GONDANGAN, RINGINSARI, SLEMAN, YOGYAKARTA 755 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SETYA MEDIKA JL. BELAKANG PASAR RT. 02/09 KEL. 0267-402025 N Y NAGASARI KEC. KARAWANG BARAT, KARAWANG 756 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK PRATAMA ROYAL APARTMENT MEDITERANIA GARDEN 081310083877 N Y TARUMA 2 RESIDENCES-2, TOWER HJ LANTAI GF, JL. TANJUNG DUREN RAYA KAV.5-9 KEL. TANJUNG DUREN SELATAN, KEC. , JAKARTA BARAT 757 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS ANGGREK MAS JL. ANGGREK NO. 2B RT.009/02, 021-5305720 Y Y C KELAPA DUA, , JAKARTA BARAT 758 JAWA BARAT KOTA BEKASI KHARISMA MEDICAL CENTER JL. CAMAN RAYA NO.54 BEKASI 021-84991671 N Y 759 DKI JAKARTA JAKARTA BRAWIJAYA HOSPITAL DUREN JL. DUREN TIGA RAYA, NO.5, 021- 794 1843 Y Y C SELATAN TIGA PANCORAN, JAKARTA SELATAN 760 NTB MATARAM RS GRHA ULTIMA MEDIKA JL. MAJAPAHIT NO. 10, MATARAM 0370-623999 / Y Y C 628111 761 JAWA BARAT BANDUNG RS MELINDA 2 JL. CIPTO NO. 1 RT 05/02, KEL. 022-4267888/42 Y Y C PASIRKALI KEC. CICENDO, KOTA 3377 BANDUNG 762 LAMPUNG BANDAR RSIA PURI BETIK HATI JL. PAJAJARAN NO.109, JAGABAYA, 0721-787799 Y Y C LAMPUNG BANDAR LAMPUNG 763 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA BUNDA SURYATNI JL. KH. SOLEH ISKANDAR NO. 21, 0251-754 3891 Y Y C CIBADAK, TANAH SAREAL, BOGOR - 92 764 DKI JAKARTA JAKARTA RS PETUKANGAN MEDICAL JL. CILEDUG RAYA NO. 8A, 021-7340906 Y Y C SELATAN CENTRE PETUKANGAN SELATAN, JAKARTA SELATAN 765 BALI DENPASAR KLINIK UTAMA DHARMA SIDHI JL. SERMA KAWI NO. 13-17, DAUH PURI 0361-242717 N Y KELOD, DENPASAR BARAT 766 JAWA TENGAH SEMARANG RS HERMINA PANDANARAN JL. PANDANARAN NO. 24 SEMARANG 024-8442525 Y Y C

Page 29/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 767 BANTEN TANGERANG RS HERMINA BITUNG JL. RAYA SERANG KM. 10, POS BITUNG, 021-59497525 Y Y D DESA KADU, CURUG, TANGERANG 768 JAWA BARAT CILEGON KLINIK BONA MEDIKA CILEGON FESTIVAL RUKO, BLOK B10-11, 0254-387684 N Y BONAKARTA, CILEGON, BANTEN 769 BANTEN SERANG KLINIK & APOTIK BONA MEDIKA JL. RAYA SERANG - CILEGON, RUKO 0254-228005 N Y SERANG LEGOK SUKMAJAYA SERANG 770 BANTEN CILEGON KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA JL. S.A. TIRTAYASA NO 12 CILEGON 0254-392278 N Y 140 CILEGON 771 BANTEN CILEGON KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA PONDOK CILEGON INDAH BLOK A4 0254-394827 N Y 268 PCI CILEGON NO.01 CILEGON 772 BANTEN CILEGON KLINIK INSAN PRIMA RUKO CILEGON CITY SQUARE BLOK I-8, 0254-393 197 N Y CILEGON 773 BANTEN SERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA JL. AHMAD YANI NO. 57, SERANG 0254 211065 N Y SERANG BARU 774 BANTEN SERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA JL. YUSUF MARTADILAGA NO. 114, 0254-211447 N Y 253 SERANG 775 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK VIVA MEDIKA CENTRO JL. MACAN KAV. 4-5 BLOK S 16 &RT 021-50200730 N Y CITY 010/001, KEL. KEDOYA UTARA KEC. KEBON JERUK, JAKARTA BARAT 776 BANTEN CILEGON KLINIK & APOTIK ANNISA RUKO CILEGON CITY SQUARE ( 0254 - 399933 N Y SEHAT d/h PRIMA HUSADA SAMPING GIANT-PCI) BLOK B3;5 E3;5, CILEGON 777 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS MULIA PAJAJARAN JL. RAYA PAJAJARAN NO. 98, BOGOR 0251-8379898 Y Y C 778 SULAWESI MAKASSAR KLINIK FARMARIN MAKASSAR JL. LANDAK LAMA NO. 27 MAKASSAR 0411-870397 N Y SELATAN 779 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK FARMARIN SURABAYA JL. JEMUR ANDAYANI II/1 SURABAYA 031-8418175 N Y 780 JAWA TIMUR MALANG KLINIK FARMARIN MALANG JL. WR SUPRATMAN C2 KAV 9 MALANG 0341-334163 N Y 781 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA KLINIK FARMARIN JL. P. MANGKUBUMI NO. 73 0274-586397 N Y YOGYAKARTA YOGYAKARTA 782 JAWA TENGAH SOLO KLINIK FARMARIN SOLO JL. GREMET NO. 3 MANAHAN - 0271-719306 N Y BANJARSARI SOLO 783 JAWA BARAT CIREBON KLINIK FARMARIN CIREBON JL. KESAMBI RAYA NO. 92 A CIREBON 0231-205792 N Y 784 JAWA BARAT KABUPATEN RS DR. IQBALI TAUFAN VILLA MUTIARA CIKARANG II BLOK E3 021-89902361 Y Y C BEKASI 16-20, DESA SUKASEJATI, CIKARANG SELATAN, BEKASI 785 BANTEN CILEGON RSIA MUTIARA BUNDA JL. SA TIRTAYASA RUKO MAISONETTE 0254- Y Y D CILEGON BLOK B 1-2 SIMPANG TIGA CILEGON 399988/376888 786 BANTEN CILEGON KLINIK MUTIARA BUNDA JL. S.A TIRTAYASA NO. 86, CILEGON 0254-399968 N Y 787 BANTEN SERANG RSIA PURI GARCIA JL. GRIYA PURNAMA NO 99 TEGAL 0254-223333 Y Y C PADANG LEGOK 788 BANTEN CILEGON KLINIK & RB CIGADING MEDIKA JL. RAYA ANYER KM.7 KUBANGSARI 0254-311323 N Y CIWANDAN CILEGON 789 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT CIPUTRA HOSPITAL CITRA JL. CIPUTRA BOULEVARD CITRA 021-22557888 Y Y C GARDEN CITY GARDEN 5 BLOK G1 NO.1 KALIDERES, JAKARTA BARAT 790 JAWA TENGAH JEMBER RS CITRA HUSADA JL. TERATAI NO.22 KOTA JEMBER 0331 - 486200 Y Y C 791 BANTEN SERANG RS KURNIA SERANG JL. RAYA CILEGON KM.8, DESA 0254-232648 Y Y C KRAMATWATU SERANG 792 JAWA TIMUR TUBAN RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN JL. LETDA SUCIPTO NO. 211 TUBAN 0356-328244 / Y Y C 328299 793 BANTEN KOTA KLINIK ICHSAN BINTARO KEBAYORAN ARCADE III BLOK KA/E 021 - 2952 1655 N Y TANGERANG 1-22, JL. BOULEVARD BINTARO JAYA SELATAN SEKTOR 7 - TANGERANG SELATAN 794 JAWA BARAT KABUPATEN OMNI HOSPITAL CIKARANG THE OASIS KAV. NO.1 JL. RAYA 021-29779999 Y Y C BEKASI CIKARANG CIBARUSAH, BEKASI

Page 30/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 795 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA MITRASANA KELAPA GADING JL. BOULEVARD TIMUR RAYA BLOK NB I 021-4513166 N Y NO. 36 KEL. PEGANGSAAN DUA, KELAPA GADING. JAKARTA UTARA 796 BANTEN TANGERANG RS TIARA TANGERANG JL. BRINGIN RAYA NO. 3-4-5, KEL. 021-29238000 Y Y D NUSAJAYA, KEC. KARAWACI, TANGERANG 797 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MIRACLE WSA GD. WISMA ASIA SLIPI LT 7 JL. TETJEN 021-56963844 N Y S PARMAN KAV. 79 SLIPI, JAKARTA BARAT 798 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MIRACLE INDOFOOD INDOFOOD TOWER - PLAZA SUDIRMAN 021-57954537 N Y TOWER LT 8, JL. JEND SUDIRMAN KAV 76-78, JKARTA PUSAT 799 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MIRACLE GRAND MENARA BCA LT.9 JL. MH. THAMRIN, 021-23587188 N Y INDONESIA JAKARTA PUSAT 800 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK MIRACLE MATRAMAN GD BCA MATRAMAN LT. BASEMEN JL. 021-8581316 N Y MATRAMAN RAYA JAKARTA TIMUR 801 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK MIRACLE ASIA AFRIKA JL. ASIA-AFRIKA NO. 122-124 RT 06/01 022-4200706 N Y KEL PALEDANG KEC. LENGKONG BANDUNG 802 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK MIRACLE GROUP KOMP. ANEKA JASA BLOK AII NO.9-10 0264-35166 N Y KOTA BUKIT INDAH, PURWAKARTA 803 RIAU PEKANBARU AULIA HOSPITAL JL. HR. SUBRANTAS NO. 63, PANAM, 0761 - 6700000 Y Y C PEKANBARU, RIAU 804 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK BETHESDA MEDIKA JL. JELAMBAR JAYA RAYA NO. 15 E 021-56968402 N Y JELAMBAR DAN 16B R. 010 RW. 002, KEL. JELAMBAR BARU KEC. GROGOL PETAMBURAN 805 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK BETHESDA MEDIKA MEGA BEKASI HYPERMALL LT.1 021-88856667 N Y NO.179, JL. JEND.A.YANI NO.1 BEKASI 806 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RS PANTI RAPIH JL. CIK DITIRO, NO.30, YOGYAKARTA 0274-514014/51 Y Y C 4845/563333 807 BANTEN KOTA KLINIK SATELIT GSM BINTARO RUKO ELANG RAYA KAV. 1 NO. 10-11 021-7450818 N Y TANGERANG JL. BINTARO JAYA SEKTOR IX SELATAN 808 JAWA TIMUR KEDIRI RS MUHAMMADIYAH SITI JL. DR. 322 SUKOREJO, KEC. 0354-545481 / Y Y C KHODIJAH KEDIRI GURAH, KAB. KEDIRI, JAWA TIMUR 546593 809 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PELITA SEHAT CIOMAS JL. RAYA TAMAN PAGELARAN BLOK C1 0251-7522167 N Y NO.5, PADASUKA, CIOMAS, BOGOR 810 SULAWESI SILOAM HOSPITALS BUTON JL. SULTAN HASANUDDIN No. 58, 0402-2825555 Y Y C TENGGARA KEL.BATULO, KEC.WOLIO KOTA BAUBAU, SULAWESI TENGGARA 811 KALIMANTAN SAMARINDA KLINIK SILOAM SAMARINDA JL. A. YANI (PEMUDA II) NO.3, RT. 10 - 0541-2090900 N Y TIMUR KEL. TEMINDUNG PERMAI KEC. SUNGAI PINANG, SAMARINDA 812 KALIMANTAN BANJARMASIN CIPUTRA MITRA HOSPITAL JL. JEND. A. YANI KM 7.8 BANJARMASIN 0511-3201089 Y Y C SELATAN 70654 813 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK UTAMA CIPUTRA LOTTE SHOPPING AVENUE FLOOR 5 021-29888137 N Y SELATAN MEDICAL CENTER CIPUTRA WORLD 1, JL. PROF. DR. SATRIO KAV. 3-5, KEL. KARET KEC. SETIABUDI, JAKARTA SELATAN 814 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK UTAMA CIPUTRA SMG LOTTE SHOPPING AVENUE FLOOR 5 021-29888138 N Y SELATAN EYE CLINIC CIPUTRA WORLD 1, JL. PROF. DR. SATRIO KAV. 3-5, KEL. KARET KEC. SETIABUDI, JAKARTA SELATAN

Page 31/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 815 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK ECO MEDIKA CITRA JL. CITRA 2 BLOK J 2 CITRA GARDEN 021-29038871- N Y GARDEN CITY CITY RT. 002/RW. 012 KEL. 3 PEGADUNGAN KEC. KALIDERES, JAKARTA BARAT 816 JAWA TIMUR JEMBER RS PERKEBUNAN (PTPN) X JL. BEDADUNG, NO.2 JEMBER 0331-487104/48 Y Y C JEMBER 5415 817 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK ASHA JL. JOHAR NO.1A, MENTENG JAKARTA 021-3905035 N Y PUSAT 818 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS JAKARTA EYE CENTER JL. TERUSAN ARJUNA UTARA NO. 1 021-29221000 Y Y C KEDOYA KEDOYA, JAKARTA BARAT 11520 819 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS JAKARTA EYE CENTER JL. CIK DITIRO 46,MENTENG JAKARTA 021-29221000|3 Y Y C MENTENG 10310 1935600 820 SUMATERA BARAT PADANG RSU CITRA BUNDA MEDICAL JL. PROKLAMASI NO. 31-33-37 PADANG 0751 - 23164 / Y Y C CENTER PADANG 29536 821 RIAU PEKANBARU RS KHUSUS BEDAH & JL. JEND.SUDIRMAN NO.134 0761 - 856517 / Y Y C KEBIDANAN SYAFIRA PEKANBARU 35360 822 BANTEN TANGERANG RS SARI ASIH SANGIANG JL. RAYA MAUK KM 3,5 SIMPANG TIGA 021 - 5582732 Y Y C SANGIANG, TANGERANG 823 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS KHUSUS THT & BEDAH JL. PROKLAMASI NO.43 JAKARTA 021 - 3900002 Y Y C PROKLAMASI PUSAT 824 JAWA BARAT KABUPATEN RS BUDI ASIH CIKARANG JL. RAYA SERANG-CIBARUSAH RT 021 - 89677795 Y Y C BEKASI 001/001 NO. 133 DESA SERANG CIKARANG SELATAN 825 JAWA BARAT DEPOK RS JANTUNG DIAGRAM JL. RAYA CINERE RAYA NO. 19 PURI 021 - 50900100 Y Y C CINERE, DEPOK 826 JAWA TIMUR SURABAYA RS PHC SURABAYA JL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO.1 031 - 3294801/3 Y Y B TANJUNG PERAK SURABAYA 827 SUMATERA PALEMBANG RS MUSI MEDIKA CENDIKIA D/H JL. DEMANG LEBAR DAUN NO.62, RT 0711-446272 Y Y C SELATAN RSIA SITI MIRZA 032 RW 010, KEC. ILIR BARAT I PALEMBANG 828 JAWA TIMUR GRESIK KLINIK MEDIS PUSURA RUKO MENGANTI MAS BLOK U-2, JL 031-5471707 N Y MENGANTI RAYA BRINGKANG, MENGANTI, GRESIK 829 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK INTERNA MEDIKA JL. MELATI NO. 9A RT. 001/ 010, GURO 0267-8452733 N Y II, KEL. KARAWANG WETAN, KEC. KARAWANG TIMUR 830 BANTEN TANGERANG RS AN-NISA TANGERANG JL. , NO.96, KM.3, 021-5525564 / Y Y C CIBODAS, TANGERANG 557 91563 831 JAWA BARAT KARAWANG RS LIRA MEDIKA JL. SYECH QURO NO.14 LAMARAN, 0267-8452555 / Y Y C KARAWANG 405752 832 BANTEN SERANG RSIA PERMATA SERDANG JL. WARINGIN KURUNG RT 001/003 0254-387515 Y Y C DESA SERDANG, KEC KRAMATWATU, SERANG 833 JAWA BARAT KABUPATEN RS PERMATA KELUARGA JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO BLOK 021-29083399 Y Y C BEKASI JABABEKA A NO. 1A, DESA SIMPANGAN, KEC. CIKARANG UTARA 834 JAWA TENGAH SEMARANG RSIA GUNUNG SAWO JL. GUNUNG SAWO NO. 21 RT.08 RW. 024-8315171 Y Y C 04, KEL. PETOMPON, KEC. GAJAHMUNGKUR, SEMARANG 835 JAWA TIMUR MALANG RS HERMINA JL. TANGKUBANPRAHUN NO. 31-33 0341-325082 / Y Y C TANGKUBANPRAHU MALANG 354844 836 SULAWESI MAKASSAR RS HERMINA MAKASSAR JL. TODDOPULI RAYA TIMUR RT 081341773673 Y Y B TENGGARA 004/001, KEL BORONG, KEC. MANGGALA, MAKASSAR 837 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK TERATAI KEBON JERUK JL. KEBON JERUK RAYA NO. 68 RT. 001 021-22534039 N Y RW. 011 KEL. KEBON JERUK KEC. KEBON JERUK

Page 32/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 838 JAWA TIMUR JOMBANG RS NAHDLATUL ULAMA JL. KH. HASYIM ASHARI NO.211, 0321-878700 Y Y C JOMBANG JOMBANG 839 RIAU BATAM RS GRAHA HERMINE KOMP. RUKO ASIH RAYA NO. 06-15, 0778-363318 Y Y C BATU AJI, BATAM 840 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS HELSA JATIRAHAYU JL. RAYA HANKAM NO. 17 PONDOK 021 - 8462566 Y Y C MELATI, BEKASI 841 JAWA BARAT BANDUNG RSIA LIMIJATI JL. LL RE MARTADINATA 33-39, 022 - 4207770 Y Y C BANDUNG 842 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK AJI WARAS CILANDAK JL. CILANDAK KKO NO.45A, RAGUNAN, 021-78836308 / N Y SELATAN PASAR MINGGU, JAKARTA SELATAN 78835703 843 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK AJIWARAS KARANG JL. KARANG TENGAH RAYA NO.60, 021-75909473 N Y SELATAN TENGAH LEBAK BULUS, CILANDAK, JAKARTA SELATAN 844 BANGKA PANGKAL PINANG KLINIK INTAN MEDIKA JL. GIOK 1 NO. 77, KEL. BATU INTAN 0717-434099 N Y BELITUNG PANGKAL PINANG 845 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MATA UTAMA JEC JL. ALTERNATIF CIBUBUR -CILEUNGSI 021-29221000 N Y CIBUBUR RT.001/011, KEL. JATIKARYA KEC. JATISAMPURNA, BEKASI 846 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK INDO MEDIKA PLAZA OLEOS, JL.TB SIMATUPANG 021-22780121 N Y SELATAN INTERNATIONAL KAV.53A LG UNIT B, KEL.KEBAGUSAN, KEC.PASAR MINGGU, JAKARTA SELATAN 847 BANTEN KOTA RSPI BINTARO JAYA CBD EMERALD BLOK CE / C NO. 01, 021-80828888 Y Y C TANGERANG BOULEVARD BINTARO JAYA, SELATAN TANGERANG SELATAN 848 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK RENNICHA PUTRA JL. RAYA CIKARANG CIBARUSAH NO 89 021-8971852 N Y D BEKASI LIPPO CIKARANG, CIKARANG 849 BALI GIANYAR RS KASIH IBU SABA GIANYAR JL. RAYA PANTAI SABA NO 9 DESA 0361-3003333 Y Y C SABA, GIANYAR BALI 850 KALIMANTAN KABUPATEN KUTAI KLINIK HOHC JL. N. MOCH. HATTA NO. 029 RT 022 0541 - 692157 N Y TIMUR KARTANEGARA HANDIL III MUARA JAWA KAB. KUTAI KARTANEGARA 851 SUMATERA UTARA KABUPATEN DELI RS GRANDMED JL. RAYA MEDAN-LUBUK PAKAM KM 25 061-7955114 Y Y C SERDANG NO. 66, LUBUK PAKAM 852 JAWA TIMUR SURABAYA RS ROYAL SURABAYA JL. RUNGKUT INDUSTRI I/ 1 SURABAYA 031-8476111 Y Y C 853 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS SILOAM BEKASI TIMUR d/h JL. CHAIRIL ANWAR BLU PLAZA NO.27 021-80611900 Y Y D BLU PLAZA RT 04/09, KEL. MARGAHAYU,BEKASI TIMUR 854 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB 24 JAM GIZAR JL. RAYA CIBARUSAH NO. 18 KP. 021-89909232 N Y BEKASI PEGAULAN SUKARESMI, BEKASI 855 JAWA BARAT KABUPATEN RSIA GIZAR JL. VILA MUTIARA CIKARANG, RUKO 021-89677240, Y Y C BEKASI PASADENA BLOK RA NO. 3, 5, 6 89677204 CIANTRA, CIKARANG SELATAN 856 KALIMANTAN BALIKPAPAN RS HERMINA BALIKPAPAN JL. MT.HARYONO NO.45, SEPINGGAN 0542 - 8532525 Y Y C TIMUR BARU, BALIKPAPAN SELATAN 857 DKI JAKARTA JAKARTA FHL DENTAL CLINIC EPPIWALK EPPIWALK OFFICE SUITES LT. 6 UNIT B 021-29912232 N Y SELATAN OFFICE 629, JL. H.R. RASUNA SAID KEL. KARET KUNINGAN KEC. SETIABUDI 858 BANGKA KABUPATEN SILOAM HOSPITALS BANGKA JL. SOEKARNO HATTA KM 5, BANGKA 0717-9190900 Y Y C BELITUNG BANGKA TENGAH, 33684 859 JAWA BARAT KOTA BOGOR SILOAM HOSPITALS BOGOR JL. PAJAJARAN NO. 27, BABAKAN, 0251-8303900 Y Y C BOGOR TENGAH, KOTA BOGOR 860 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK SPESIALIS SILOAM JL VETERAN RT. 031/004, KEL. NAGRI 0264-8628901 N Y PURWAKARTA KALER, KEC.PURWAKARTA 861 BALI JEMBRANA RSU BALIMED NEGARA JL. HAYAM WURUK NO. 23 KEC. 0365-4501452 Y Y C JEMBRANA BALI

Page 33/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 862 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK ANNISA PURWAKARTA JL. RAYA INDUSTRI NO.343 KP. 0264- 822 2596 N Y MARACANG RT. 07/02 DESA MARACANG KEC. BABAKANCIKAO, PURWAKARTA 863 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK ANNISA 2 JL. PRAMUKA NO. 107 DESA BUNDER 0264-822 0201 N Y KEC. JATILUHUR, PURWAKARTA 864 BANTEN KABUPATEN RS KARTINI LEBAK JL. SUNAN KALIJAGA NO. 325 BLOK 0252-209333 Y Y C LEBAK PAPANGGO, CIJORO PASIR, RANGKASBITUNG, LEBAK 865 DKI JAKARTA JAKARTA BIC CLINIC BUNDA PACIFIC PACIFIC PLACE, LEVEL B1 - 17A, JL. 021-57973781/9 N Y SELATAN PLACE JEND.SUDIRMAN KAV.52-53, JAKARTA 3 SELATAN 866 SUMATERA UTARA LANGKAT RS PERTAMINA PANGKALAN JL. WAHIDIN NO.01 PANGKALAN 0620-322612 / Y Y C BRANDAN BRANDAN LANGKAT-SUMUT 322455 867 RIAU PEKANBARU RS SANTA MARIA PEKANBARU JL. A. YANI, NO. 68, PEKANBARU 0761 - 22213 Y Y C 868 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS HERMINA PODOMORO JL. DANAU AGUNG 2 BLOK E3 NO. 021-6404910 Y Y C 28-30, JAKARTA UTARA 869 PAPUA KABUPATEN RS KASIH HERLINA JL. AHMAD YANI NO. 37, TIMIKA, PAPUA 0901 - 321433 Y Y C MIMIKA 870 DKI JAKARTA JAKARTA RSU KARTINI CILEDUG (DH. JL. CILEDUG RAYA NO. 94-96, KEL. 021-7245646/ Y Y C SELATAN RSIA) CIPULIR KEC. KEBAYORAN LAMA, 7207828 JAKARTA SELATAN 871 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK & RB PERMATA BUNDA PERUM GRAHA MUSTIKA MEDIA, BLOK 021-82611729 / N Y BEKASI SETU A5, NO.15, SETU, BEKASI 88328001 872 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS HERMINA PURWOKERTO JL. YOS SUDARSO KEL. KARANGLEWAS 0281 - 7772525 Y Y C LOR KEC. PURWOKERTO BARAT, PURWOKERTO 873 JAWA TENGAH KABUPATEN RS INDRIATI JL. PALEM RAYA LANGENHARJO, 0271 - 5722 000 Y Y C SUKOHARJO GROGOL, SUKOHARJO, JAWA TENGAH 874 DKI JAKARTA JAKARTA J & J DENTAL CARE RADIO JL. RADIO DALAM RAYA NO. 9A RT/RW 021-7207877 N Y SELATAN DALAM 008/002 KEL GANDARIA KEC. KEABYORAN BARU JAKARTA SELATAN 875 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA J & J DENTAL CARE RUKO CORDOBA BLOK G NO. 16 JL. 021-56983540 N Y PENJARINGAN MARINA RAYA INDAH GOLF NO.2 KEL.KAMAL MUARA KEC. PENJARINGAN JAKARTA UTARA 876 BANTEN KABUPATEN J & J DENTAL CARE JL. RAYA KELAPA DUA PARAMOUNT 021 - 29015080 N Y TANGERANG TANGERANG SPARKS BLOK A NO. 18 KEC. KELAPA DUA TANGERANG 877 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA SILOAM HOSPITALS JL. LAKSDA ADISUCIPTO NO. 32-34, KEL 0274-4600900 Y Y C YOGYAKARTA DEMANGAN, GONDOKUSUMAN, YOGYAKARTA 878 SUMATERA UTARA MEDAN RSU HERMINA MEDAN JL. ASRAMA/AMPERA II SEI SIKAMBING 061-80862525 / Y Y C C-II MEDAN HELVETIA 80867690 879 JAWA BARAT KARAWANG RS DEWI SRI JL. ARIF RAHMAN HAKIM, NO.1, 0267- Y Y C KARAWANG 401475/402855/ 406445 880 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS MITRA KELUARGA JL. PETA SELATAN NO. 1 RT 007/011 021-22523700 Y Y C KALIDERES KALIDERES, JAKARTA BARAT 881 JAWA TIMUR SURABAYA NATIONAL HOSPITAL QQ BOULEVARD FAMILI SEL KAV 1 GRAHA 031-2975777 Y Y C JINDAL STAINLESS IND FAMILI, SURABAYA 882 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK MITRA KONDANG JL. PENGAIRAN CITRA KEBUN MAS 0267-8402700/0 N Y UTAMA KONDANG KARAWANG 267-8616923 883 NTB MATARAM RSIA PERMATA HATI MATARAM JL. MAJAPAHIT NO. 10C, MATARAM 0370-631999 Y Y C 884 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS SUMBER WARAS JL. KYAI TAPA NO. 1 - GROGOL, 021-5605800, Y Y C JAKARTA BARAT 5682011

Page 34/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 885 JAWA BARAT KOTA BEKASI MITRASANA BUMYAGARA TAMAN BUMYAGARA A.04 KEL MUSTIKA 085100464921 N Y JAYA, BEKASI 886 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK KTA SRENGSENG JL. SRENGSENG RAYA NO.69 021-94875942 N Y JUNCTION SRENGSENG, KEMBANGAN, JAKARTA BARAT 887 JAWA BARAT DEPOK RSIA BUNDA ALIYAH DEPOK JL. KARTINI NO.2 PANCORAN MAS, 021-77803600 Y Y C KOTA DEPOK 888 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS BINA SEHAT MANDIRI JL. DURI RAYA NO. 22 KEL. DURI KEPA 021-5669411 Y Y C KEC. KEBON JERUK, JAKARTA BARAT 889 JAWA BARAT KABUPATEN METRO HOSPITALS CIKARANG JL. ANGGREK I B2/2 RT.01/11 DS. 021-89831626 Y Y C BEKASI MEKARMUKTI - CIKARANG 890 BANTEN TANGERANG RSIA BUNDA SEJAHTERA JL. RAYA PURI AGUNG NO 3, KOTA 021-5925889 Y Y C BARU- PASAR KEMIS, TANGERANG 891 JAWA BARAT KABUPATEN RS CAHAYA MEDIKA JL. RAYA JEJALEN JAYA NO.47 021-22137302 Y Y C BEKASI KAMPUNG KEBON TAMBUN JAYA, BEKASI 892 JAWA TIMUR KABUPATEN KLINIK UTAMA QONAAH JL. DIPONEGORO NO.7 BANYUANYAR, 0323-321196 N Y SAMPANG SAMPANG 893 KALIMANTAN SAMARINDA RS HERMINA SAMARINDA JL. TEUKU UMAR RT 34 KEL. KARANG 0541-2090707 Y Y C TIMUR ASAM ILIR, KEC. SUNGAI KUNJANG, SAMARINDA 894 JAWA TENGAH PURWOREJO RS ISLAM PURWOREJO JL. MAGELANG KM. 2 PURWOREJO 0275 - 325570 Y Y C 895 NAD LHOKSEUMAWE RSIA ABBY LHOKSEUMAWE JL. TEUNGKU CIK DITIRO NO.28, 0645-6500284 Y Y C LANCANG GARAM, BANDA SAKTI 896 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK TAMAN ANGGREK KONDOMONIUM TAMAN ANGGREK 021-5609432 N Y TWR 2/L7, JL. JEND. S PARMAN KAV.21 JAKBAR 897 SUMATERA UTARA MEDAN KLINIK THC MEDAN JL. TIMOR NO. 25, MEDAN 061-4517742 N Y 898 LAMPUNG BANDAR KLINIK THC LAMPUNG EX. GEDUNG PLASA TELKOM JL. 0721-703044 N Y LAMPUNG SULTAN AGUNG NO.1 BANDAR LAMPUNG 899 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK THC TELKOM GEDUNG TELKOM LANDMARK TOWER 021-27514475 N Y SELATAN LANDMARK TOWER LT.2 JL.GATOT SUBROTO KAV.52, KUNINGAN BARAT, JAKARTA SELATAN 900 JAWA BARAT DEPOK KLINIK THC DEPOK JL. RAYA KARTINI NO.17 RT.02/RW.09 021-77219925 N Y PANCORAN MAS, DEPOK 901 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK THC BOGOR JL. PENGADILAN NO.14 KOTA BOGOR 0251-8380134 N Y 902 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK THC SENTOT JL. SENTOT ALIBASYAH NO. 4 022-61115555 N Y BANDUNG 903 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK THC BUAH BATU JL. TERUSAN BUAH BATU NO.33, 022-7506339 N Y BANDUNG 904 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK THC SEMARANG JL. SRIWIJAYA NO.3 SEMARANG 024-86453345 N Y 905 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA KLINIK THC TIMOHO JL. TIMOHO NO. 86 YOGYAKARTA 0274-5305079 N Y YOGYAKARTA 906 JAWA TIMUR MADIUN KLINIK THC MADIUN JL. MANGGIS NO.9, MADIUN 0351-77542120 N Y 907 JAWA TIMUR MALANG KLINIK THC MALANG JL. DANAU SENTANI BLOK IV STO 0341-720655 N Y TELKOM SAWOJAJAR, MALANG 908 JAWA TIMUR JEMBER KLINIK THC JEMBER JL. LETJEN SUPRAPTO NO. 65 JEMBER 0331-339725 N Y 909 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK THC SURABAYA JL. KETINTANG NO.152 A SURABAYA 031-8294017 N Y 910 SULAWESI UTARA MANADO KLINIK THC MANADO JL. WR SUPRATMAN NO. 5 MANADO 0431-843363 N Y 911 SULAWESI MAKASSAR KLINIK THC MAKASSAR Jl. DR. RATULANGI NO.126, MAKASSAR 0411-8122283 N Y SELATAN 912 BANTEN TANGERANG RS MITRA KELUARGA GADING JL. RAYA LEGOK - KARAWACI, KEL. 021-5568 9111 Y Y C SERPONG MEDANG, TANGERANG

Page 35/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 913 JAWA BARAT DEPOK KLINIK TUMBUH KEMBANG JL. ALTERNATIF KM 1 RUKO CIBUBUR 021-8443316, N Y POINT BLOK A6-8 HARJAMUKTI, 8443004 CIMANGGIS DEPOK 914 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GRIYA MEDIKA RUKO GRIYA KONDANG SARI KEC. 0267-8619999 N Y KLARI KARAWANG BARAT 915 NTT KABUPATEN SILOAM HOSPITALS LABUAN JL. GABRIEL GAMPUR RT.013. RW.005, 0385-238 1900 Y Y C MANGGARAI BAJO DUSUN V, KEC. KOMODO, KAB. BARAT MANGGARAI BARAT, LABUAN BAJO 916 KALIMANTAN BANJARBARU RS SYIFA MEDIKA JL. R.O ULIN NO. 93, BANJARBARU, 0511 - 5910889 Y Y C SELATAN BANJARBARU KALIMANTAN SELATAN 917 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT HAPPY DENTAL CLINIC CIPUTRA MALL LT.4 JL. S PARMAN, 021-560-5409 N Y CIPUTRA MALL GROGOL, PETAMBURAN, JAKARTA BARAT 918 SUMATERA BANYUASIN RS HERMINA OPI JAKABARING JL. GUBERNUR H.A. BASTARI DUSUN II, 0711-3031525 Y Y C SELATAN SUNGAI KEDUKAN, BANYUASIN SUMATERA SELATAN 919 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA HAPPY DENTAL CLINIC BAYWALK MALL LT.4 JL.PLUIT KARANG 021-2962-9505 N Y BAYWALK MALL AYU, PENJARINGAN, JAKARTA UTARA 920 DKI JAKARTA JAKARTA HAPPY DENTAL CLINIC ONE ONE BELPARK MALL LT.LG, 021-22764959 N Y SELATAN BELPARK MALL JL.RS.FATMAWATI NO.01 PONDOK LABU, CILANDAK, JAKARTA SELATAN 921 SUMATERA BARAT PADANG RS HERMINA PADANG JL. KHATIB SULAIMAN, GUNUNG 0751 - 8972525 Y Y C PANGILUN, PADANG UTARA 922 BANTEN KOTA BINTARO WOMEN & CHILDREN JL. MALEO RAYA BLOK JC 1 NO.6 021-7450873 N Y TANGERANG CLINIC PONDOK PUCUNG, TANGERANG SELATAN SELATAN 923 BANGKA PANGKAL PINANG RS KALBU INTAN MEDIKA JL. BASUKI RACHMAD NO.888, BATU 0717-434099 / Y Y C BELITUNG INTAN, GIRIMAYA, PANGKAL PINANG 9105888 924 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK PUTRA MEDIKA 2 JL. RAYA CIKARANG CIBARUSAH KM. 28 021-8971612 N Y BEKASI RT. 012/006 DESA CIANTRA KEC. CIKARANG SELATAN, KAB. BEKASI 925 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK PUTRA MEDIKA 3 JL. PERUM KOTA SERANG BARU, KP. 021-89950333 N Y BEKASI GEBANG DS. SUKARAGAM KEC. SERANG BARU, BEKASI 926 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK PUTRA MEDIKA 4 JL. RAYA SUKAMAHI TEMBONG 021-22158727 N Y BEKASI GUNUNG, SUKAMAHI, CIKARANG PUSAT, KABUPATEN BEKASI 927 JAWA TENGAH TEGAL RSI PKU MUHAMMADIYAH JL. SINGKIL KM 0,5 ADIWERNA, TEGAL 0283-3448131 Y Y C TEGAL 928 KALIMANTAN KABUPATEN KLINIK SURYA MEDIKA SATUI JL. PROPINSI NO 11, RT 17 SUNGAI 0512-61717 N Y SELATAN TANAH BUMBU (SMS) DANAU SATUI, TANAH BUMBU 929 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS OMNI PEKAYON JL. RAYA PULO RIBUNG RT.001/RW.021, 021-2977 9999 Y Y C PEKAYON JAYA, BEKASI SELATAN 930 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK DR. INTAN PUTRI CIKARANG CITY BLOK D 1 NO. 9 RT 021-29283138 N Y BEKASI 09/10 KARANG RAHARJA KEC. CIKARANG UTARA 931 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT HAPPY DENTAL CLINIC GREEN GREEN PRAMUKA SQUARE LT. LG UNIT 021-29629505 N Y PRAMUKA SQUARE 08 D. JL. AHMAD YANI KAV. 49 RAWASARI, CEMPAKA PUTIH, JAKARTA PUSAT 932 JAWA BARAT KABUPATEN RS RAMA HADI JL. RAYA SADANG - SUBANG, DS 0264 - 202136 Y Y C PURWAKARTA CIWANGI, BUNGUR SARI, PURWAKARTA 933 KALIMANTAN BANJARMASIN KLINIK PHC BANJARMASIN JL. YOS SUDARSO NO. 18 TELAGA 0511 - 6726353 N Y SELATAN BIRU, BANJARMASIN

Page 36/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 934 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT IN HOUSE CLINIC MNC KEBON MNC STUDIO TOWER 1 JL. RAYA 021-5303550 / N Y JERUK PERJUANGAN, KEBUN JERUK, 5577083 JAKARTA BARAT 935 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT THE DENTAL STUDIO MNC MNC STUDIO TOWER 1 JL. RAYA 021-22125834 N Y PERJUANGAN, KEBUN JERUK, JAKARTA BARAT 936 BANTEN TANGERANG SILOAM CLINIC CYBERPARK JL. BOULEVARD GAJAH MADA NO.2001 021-5526673 N Y RUKO CYBERPARK, LIPPO KARAWACI 937 BANTEN TANGERANG SILOAM CLINIC PERMATA JL. PERMATA SARI NO.838 RUKO STAR 021-22598068 N Y OF ASIA, BINONG, CURUG, TANGERANG 938 BANTEN KOTA SILOAM CLINIC GRAHA RAYA RUKO MELIA WALK GRAHA RAYA BLOK 021-53131092 N Y TANGERANG MD B, NO.17 PAKUJAYA, SERPONG SELATAN 939 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT SILOAM CLINIC MERUYA JL. MERUYA ILIR NO. 32, KELURAHAN 021-25684804 N Y SRENGSENG, JAKARTA BARAT 940 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK IN HARMONY JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH XV/BLOK 021-4220214 N Y B NO. 8C, KELURAHAN CEMPAKA PUTIH TIMUR KECAMATAN CEMPAKA PUTIH 941 DKI JAKARTA JAKARTA SILOAM CLINIC BONA INDAH JL. KARANG TENGAH RAYA NO.8K, 021-27654439 N Y SELATAN RUKO BONA INDAH BISNIS CENTRE, LEBAK BULUS 942 JAWA BARAT KABUPATEN SILOAM CLINIC ROBSON RUKO ROBSON SQUARE JL. M.H. 021-89911432 N Y BEKASI THAMRIN BLOK C NO. 18, LIPPO CIKARANG BARAT 943 JAWA BARAT KOTA BOGOR SILOAM CLINIC BOGOR BARAT JL. KH. ABDULLAH BIN M NUH 0251-8473213 N Y RT.04/RW.01 SINDANG BARAT, BOGOR BARAT 944 JAWA BARAT KOTA BOGOR SILOAM CLINIC BOGOR JL. PAHLAWAN NO 77 A RT.02/RW.06 0251-8365261 N Y SELATAN EMPANG, BOGOR SELATAN 945 JAWA BARAT CIREBON RS MEDIMAS JL. EVAKUASI NO.116, CIREBON 0231 - 481165 Y Y C 946 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA MEDIKA JL. BATU AMPAR III NO.55 , RT.011/002 021-80886446 N Y KRAMAT JATI KRAMAT JATI, JAKARTA TIMUR 947 JAWA BARAT DEPOK RS UNIVERSITAS INDONESIA JL. PROFESOR DR. BAHDER DJOHAN, 021-50829292 Y Y B KAMPUS UI DEPOK 948 JAWA TENGAH SEMARANG APOTEK FARMARIN DAN JL. KALIGARANG NO. 2D SEMARANG 024-8450558 N Y PRAKTEK DOKTER SEMARANG 949 BANTEN TANGERANG KLINIK SATELIT BIMC BINTARO JL. BINTARO UTAMA BLOK AM 33 021-7357077 N Y SEKTOR III BINTARO JAYA, TANGERANG 950 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SATELIT BIMC APOTIK FARMARIN II JL. KOMP. TAMAN 021-4800689 N Y PENGGILINGAN PULO INDAH BLOK I NO. 7-8 KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG JAKARTA TIMUR 951 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SATELIT BIMC BEKASI JL. GURAME RAYA PERTOKOAN KAV. 021-22101362 N Y 29 PERUMNAS II KEL KAYURINGIN BEKASI 952 JAWA BARAT DEPOK KLINIK SATELIT BIMC DEPOK JL. ARIF RAHMAN HAKIM SIMPANG 021-7757117 N Y TIGA MARGONDA NO.7 PANCORAN MAS, DEPOK 953 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MITRA KELUARGA JL. RAYA JATIMEKAR RT 01/RW 12, 021-85511000 / Y Y C PRATAMA JATIASIH JATIASIH KOTA BEKASI 85511111 954 BANTEN TANGERANG MAYAPADA CLINIC RUKO BUSINESS PARK TANGERANG 021-55782423 N Y TANGERANG CITY CITY BLOK B NO.7 JL. JEND.SUDIRMAN, BABAKAN, TANGERANG

Page 37/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 955 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT HAPPY DENTAL CLINIC PURI PURI INDAH MALL LT. LG NO.19 JL. 021-58357196 / N Y INDAH MALL PURI AGUNG, KEMBANGAN SELATAN, 087781351885 JAKARTA BARAT 956 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT MAYAPADA CLINIC CENTRAL JL. TANJUNG DUREN RAYA GRAND 021-29859901 N Y PARK SHOPPING ARCADE BEAUFORT 8 NO. AC, KEL. TANJUNG DUREN SELATAN, KEC. GROGOL PETAMBURAN, JAKARTA BARAT 957 DKI JAKARTA JAKARTA MAYAPADA CLINIC MAYAPADA GD. MAYAPADA TOWER II LT.2, 021-29859988 N Y SELATAN TOWER 2 JL.JEND.SUDIRMAN KAV.27, KARET, SETIABUDI, JAKARTA SELATAN 958 SUMATERA SILOAM HOSPITALS SILAMPARI Jl. YOS SUDARSO RT.11 TABA 0733-3035900 Y Y C SELATAN JEMEKEH, LUBUK LINGGAU TIMUR I, LUBUK LINGGAU 959 BANTEN TANGERANG RS MITRA KELUARGA BINTARO JL. RAYA BINTARO UTAMA SEKTOR 3A, 021-27659777 Y Y C PONDOK KARYA, KECAMATAN PONDOK AREN, TANGERANG SELATAN 960 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU MENTENG MITRA AFIA JL. KALI PASIR, NO.9 MENTENG, 021-3154050 / Y Y C JAKARTA PUSAT 3909484 961 JAWA TENGAH PEKALONGAN RS HERMINA PEKALONGAN JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 16A 0285 - 449 8888 Y Y C PEKALONGAN 962 JAWA TENGAH SEMARANG SILOAM HOSPITALS JL. KOMPOL MAKSUM 296 024-86001900 Y Y C SEMARANG PETERONGAN, SEMARANG SELATAN 963 JAWA TENGAH KABUPATEN RS KRISTEN NGESTI WALUYO JL. PAHLAWAN-PARAKAN, 0293 - 596008 Y Y C TEMANGGUNG TEMANGGUNG 964 JAWA TIMUR JEMBER SILOAM HOSPITALS JEMBER JL. GAJAH MADA 104 KALIWATES, 0331-2861900 Y Y C JEMBER 965 BALI KABUPATEN BIMC HOSPITALS NUSA DUA BLOK D KAWASAN BTDC NUSA DUA, 0361-3000911 Y Y C BADUNG BALI 966 KALIMANTAN PALANGKA RAYA SILOAM HOSPITALS PALANGKA JL. RTA MILONO KM.4 NO.425, LANGKAI, 0536 - 8001100 Y Y C TENGAH RAYA PAHANDUT, PALANGKARAYA 967 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS YARSI JL. LETJEN SOEPRAPTO KAV.13, 021-80618618 Y Y C CEMPAKA PUTIH, JAKARTA PUSAT 968 JAWA TIMUR KABUPATEN KLINIK PPK1 PT.PETROKIMIA JL. JEND A.YANI GRESIK 031-3982200 N Y GRESIK GRESIK 969 JAWA TIMUR KABUPATEN KLINIK SATELIT KALIMANTAN JL. KALIMANTAN NO.29-31 PERUM GKB 031-3930828 N Y GRESIK SUKOMULYO MANYAR 970 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK MARRAKASH MEDICAL RUKO MARRAKAS SQUARE BLOK B4/40 021-8913 1010 N Y BEKASI CENTRE KEL. BAHAGIA KEC. BABELAN, KAB. BEKASI 971 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS JANTUNG HARAPAN KITA JL. LETJEN S PARMAN KAV. 87 SLIPI, 021-5684093 Y Y B JAKARTA BARAT 972 JAWA TENGAH SURAKARTA RS TRIHARSI JL. MONGINSIDI NO.82 RT.07/RW.11 0271 - 656903 Y Y C GILINGAN, BANJARSARI 973 JAWA BARAT KABUPATEN RS ANANDA BABELAN JL. RAYA BABELAN KM 9.6 KEBALEN, 021-89234000 Y Y C BEKASI KEC. BABELAN, KAB. BEKASI 974 BANTEN TANGERANG GERAI SEHAT TANGERANG-1 JL. RADEN FATAH NO.5, PARUNG 021-7324226 N Y DOMPET DHUAFA SERAB, CILEDUG, KOTA TANGGERANG 975 SUMATERA UTARA MEDAN RSIA ARTHA MAHINRUS JL. PASAR III NO. 151 TERUSAN 061-80088892 / Y Y C TUASAN, TEGAL REJO, MEDAN 80086111 976 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA NURAIDA JL. ACHMAD SOBANA NO.105 0251 - 8368866 Y Y C RT.06/RW.07, TEGAL GUNDIL, KOTA BOGOR 977 DKI JAKARTA JAKARTA RS KHUSUS BEDAH HALIMUN JL. HALIMUN NO. 9 GUNTUR, 021-8311361 Y Y C SELATAN SETIABUDI, JAKARTA SELATAN

Page 38/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 978 LAMPUNG BANDAR RS HERMINA LAMPUNG JL. TULANG BAWANG NO. 21/23 KEC. 0721-240488 / Y Y C LAMPUNG ENGGAL, BANDAR LAMPUNG 262310 979 RIAU PEKANBARU RS HERMINA PEKANBARU JL. TUANKU TAMBUSI KEL. DELIMA 0761-8412020 / Y Y C KEC. TAMPAN, PEKANBARU RIAU 8411919 980 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK GIORDANO RUKO FESTIVAL BLOK CIF 1 NO.15 021 - 22966292 N Y BOGOR CITRA INDAH CITY, DESA JONGGOL, KAB BOGOR 981 DKI JAKARTA JAKARTA RAYS INTERNATIONAL DENTAL JL. BRAWIJAYA VIII NO. 2 KEBAYORAN 021-7262347 N Y SELATAN CLINIC BARU, JAKARTA SELATAN 982 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK UTAMA STAR DENTAL LIPPO MALL KEMANG VILLAGE LANTAI 021-50813460 N Y SELATAN STUDIO 2 NO.26, JL. P.ANTASARI NO.36 BANGKA, 983 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK UTAMA DENTIKIDS LIPPO MALL KEMANG VILLAGE LANTAI 021-50813447 N Y SELATAN 2 NO.21, JL. P.ANTASARI NO.36 BANGKA, MAMPANG PRAPATAN 984 BANTEN TANGERANG SILOAM HOSPITALS KELAPA Jl. RAYA KELAPA DUA NO.1001 KELAPA 021 - 8052 4900 Y Y C DUA DUA, TANGERANG 985 SUMATERA BARAT PADANG SEMEN PADANG HOSPITAL JL. BY PASS KM 7 KEL. PISANG, KEC. 0751 - 777888 Y Y C PAUH, PADANG 986 JAWA BARAT KABUPATEN RS TARUMAJAYA JL. RAYA TARUMAJAYA NO.1B KP.BALI, 021-88992337 / Y Y D BEKASI PANTAI MAKMUR, TARUMAJAYA, 88992338 BEKASI 987 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS AWAL BROS BEKASI UTARA VILLA INDAH PERMAI GOLDEN CITY 021 - 88892000 Y Y C BLOK G, NO.1, RT.001 RW.033, BEKASI UTARA 988 RIAU PEKANBARU RS AWAL BROS A. YANI JL. JEND. A. YANI NO.73 PEKANBARU 0761 - 8410179 Y Y C PEKANBARU / 8410466 989 KALIMANTAN PALANGKA RAYA RS AWAL BROS BETANG JL. KM.6,6 RT.005/RW.008 0536-4281888 / Y Y C TENGAH PAMBELUM PANGKARAYA, KALIMANTAN TENGAH 0811527701 990 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS AWAL BROS BEKASI TIMUR JL. H.M JOYOMARTONO, MARGAHAYU, 021-8267 9999 Y Y C BEKASI TIMUR 991 JAWA BARAT KABUPATEN KLINIK PRATAMA PRO NIRWANA GOLDEN PARK BLOK C 021-87903956 N Y BOGOR EMERGENCY NO.5-7 JL. KOL EDY YOSO MARTADIPURA, CIBINONG, BOGOR 992 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RS UNIVERSITAS ISLAM JL. SRANDAKAN KM. 5,5 WIJIREJO, 0274-2812999 Y Y C INDONESIA PANDAK, BANTUL, YOGYAKARTA 993 JAWA BARAT KABUPATEN RSIA LIVASYA JL. RAYA TIMUR III DAWUAN NO.875, 0233-662273 Y Y D MAJALENGKA DAWUAN, MAJALENGKA 994 SULAWESI RS HERMINA KENDARI JL. DI PANJAITAN RT 06/03 KEL. 0401-3192525 Y Y C TENGGARA WUNDUDOPI, KOTA KENDARI 995 JAWA BARAT KOTA BEKASI EKA HOSPITAL BEKASI JL. HARAPAN INDAH BOULEVARD, 021 - 50935555 Y Y KOTA HARAPAN INDAH BEKASI JAWA BARAT 996 JAWA BARAT DEPOK KLINIK UTAMA ASA TRI MEDIKA JL. PRINGGONDANI 4 KAV. DDN NO. 133 021-22812403 N Y RT 05 RW 09 KEL. HARJAMUKTI KEC. CIMANGGIS, KOTA DEPOK, JAWA BARAT 997 SULAWESI UTARA MANADO SILOAM HOSPITAL PAAL DUA JL. YOS SUDARSO, KEL. PAAL DUA, 0431 - 7290950 Y Y B MANODO KEC. PAAL DUA, MANADO 998 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK MHDC KALIBATA CITY KALIBATA CITY SQUARE, GF C-05 JL. 021-79160026 N Y TMP KALIBATA NO. 1 JAKARTA SELATAN 999 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK MHDC BULOG GEDUNG BULOG 2 (CORPORATE 021-5210284 N Y UNIVERSITY) JL. KUNINGAN TIMUR BLOK M2 NO.5 JAKARTA SELATAN

Page 39/40 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PT MNC LIFE ASSURANCE (CASHLESS-SWIPECARD ADMEDIKA)

Tanggal Update Terakhir : 28 Apr 2021 NO. WILAYAH KOTA PROVIDER ALAMAT NO TELP RI RJ TIPE RS 100 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK MEDIKIDS GREEN GREEN TERRACE GF D/2 JL. PINTU 1 021-29840066/6 N Y 0 TERRACE TAMAN MINI INDONESIA INDAH, KEL. 3 CEGER, KEC. CIPAYUNG, JAKARTA TIMUR 100 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK MEDIKIDS KEMANG JL. BENDA NO. 98C, CILANDAK TIMUR, 021-7801451 N Y 1 JAKARTA SELATAN 100 DKI JAKARTA JAKARTA KLINK MHDC MENARA MENARA UTARA LT.1, GD. MENARA 021-52961525 N Y 2 JAMSOSTEK JAMSOSTEK JL. JEND.GATOT SUBROTO KAV.38 JAKARTA SELATAN 100 JAWA BARAT DEPOK KLINIK MEDIKIDS WAKAF PESONA SQUARE MALL LANTAI 3, 021-77817199 N Y 3 DEPOK L3-1,2,3 JL. IR. JUANDA NO.99, BAKTI JAYA, SUKMAJAYA, DEPOK 100 BANTEN TANGERANG KLINIK MEDIKIDS BINTARO RUKO KEBAYORAN ARCADE 3 BLOK. E1 021-22929886 N Y 4 NO.10, JL. BOULEVARD RAYA BINTARO JAYA , PONDOK AREN, TANGGERANG SELATAN 100 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK MHDC WISMA 46 WISMA 46 KOTA BNI LANTAI 1 SIUTE 021-5742211 N Y 5 1.10, JL. JEND SUDIRMAN KAV 1 JAKARTA 100 DKI JAKARTA JAKARTA KLINIK MHDC MENARA MENARA SENTRAYA GF UNIT B1, JL. 021-27881766 N Y 6 SENTRAYA ISKANDARSYAH RAYA NO. 1A, JAKARTA SELATAN 100 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MEDIKIDS BY MHDC RUKO GRAHA BULEVAR BLOK GB-B08 021-89460132 N Y 7 BEKASI JL. BULEVAR AHMAD YANI, SUMMARECON BEKASI 100 BANTEN BINTARO RSIA BINA MEDIKA BINTARO JL. RASUNA SAID KAV.B7/A5-08 021-2931 8888 N Y 8 SEKTOR 7 CBD BINTARO JAYA, PONDOK JAYA, PONDOK AREN, TANGERANG SELATAN 100 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK BIMC BANDUNG JL. BUAH BATU NO. 294 KEL. CIJAGRA, 022-87354006 N Y 9 KEC. LENGKONG, KOTA BANDUNG 101 SULAWESI UTARA MANADO RS HERMINA MANADO JL. RINGROAD 2 LINGKUNGAN I KEL. 0431-7242525 Y Y 0 PANIKI BAWAH, KEC. MAPANGET, KOTA MANADO 101 JAWA TENGAH WONOGIRI RS MEDIKA MULYA WONOGIRI JL. RAYA WONOGIRI NGADIRIJO KM 5 0273-5327365 Y Y 1 WONOGIRI 101 DKI JAKARTA JAKARTA RS BRAWIJAYA SAHARJO JL. DR.SAHARJO NO.199 TEBET BARAT 021-39737890 Y Y 2 SELATAN 101 DKI JAKARTA JAKARTA SOUTH DENTAL CLINIC JL. DAKSA I NO.11 KEL.SELONG, 021-6000769 N Y 3 SELATAN KEC.KEBAYORAN BARU

Notes : Jika karyawan/peserta MNC Life sedang berada di salah satu RS/klinik rekanan kami di atas & mengalami masalah dlm memperoleh pelayanan kesehatan, segera hubungi Hotline Service 24 Jam 1500 899 / (021) 80675 222 , kami akan membantu Untuk selalu mendapatkan informasi daftar RS/klinik rekanan MNC Life yang terbaru, silahkan mengunjungi website www.mnclife.com

Page 40/40