Acne Vulgaris

Piotr Pawel Slaby Lege i Spesialisering 06.02.2018 Hudavdelingen Stavanger Universitetssykehus

Acne - hyppighet

▪ Typisk debut i pubertetsårene, kan ses allerede i 8-10 års alderen ▪ Ca 15 % av alle unge søker lege p.g.a acne ▪ Ubehandlet acne har et forløp mellom 8-12 år og brenner oftest ut tredje tiår, men kan vedvare eller utvikle seg først i voksen alder ▪ Estimert acne prevalens mellom 35->90% av ungdommer ▪ Voksen acne affiserer hyppigere kvinner, i kontrast til ungdomsacne som har en mannlig predominans. Definisjon acne vulgaris

Sykdom av pilosebaceous enhet som består av talgkjertel og hårfollikkel Karakterisert ved: - ↑ Talgkjertelhyperplasi med seborré (talg) - ↑ komedondannelse (hudormer) - ↑ erythematøse papler - ↑ pustler - (mindre hyppig: noduli / dype pustler /pseudocyster / arrdannelse) Pathogenese Forårsaket av: ▪ Follikulær hyperkeratinisering ▪ Økt sebum produksjon ▪ Propionibacterium acnes i follikkelen ▪ Inflammasjon Lukkede komedoner Lukkede komedoner

Knappenålsstore

Ikke-inflammerte

Hvitlige papler

Ved komedomdannelse langs hårlinje komedogen shampoo og balsam Åpne komedoner Åpne komedoner

▪ Utvidet follikulær åpning. “ Hudorm ”

▪ Tettpakkede keratinocytter + oksiderte lipider + melanin  mørk farge Papler

Follikulær ruptur bidrar til utvikling av inflammatoriske lesjoner. Innholdet i follikkelen inkludert proinflammatoriske lipider og keratinin er ekstrudert i nærliggende dermis som fører til dannelse av papler og noduli. Pustler Noduli

▪ Ømme lesjoner over 5mm i størrelse ▪ Ofte feilaktig omtalt som cystisk eller nodulocystisk. I realiteten er ekte cyster sjeldent sett ▪ Kommuniserende og drenerende lesjoner er noduli som har slått seg sammen ▪ Sees ved de mest alvorligste former for acne Affiser de områder på kroppen hvor forekomst av hormonsensitive talgkjertler er i flertall: ansikt, nakke, fremre, øvre del av rygg og overarmer. Acne neonatorum (neonatal cephalic pustulosis)

▪ Papulopustuløs acne svarende til nese, kinn og panne ▪ Tidligere antatt å ha utviklet seg grunnet mors og endogene androgener samt malassezia arter ▪ Utvikler seg i de første leveukene og kan vare i 3-4 måneder ▪ Spontan resolusjon ▪ Behandling: evt Ketoconazole krem Infantil acne

▪ 3-4 måneder  1-3år ▪ Forårsaket av økt nivå androgener ▪ Overveiende gutter ▪ Mulig tegn på mer alvorlig acne i puberteten ▪ Familiær opphopning ▪ Behandles som hos vokse (ikke tetracyklin / p-piller) Barndomsacne

▪ Uvanlig hos barn før 7 års alderen – obs endokrinologisk sykdom ▪ Hyppig blant barn mellom 7-12 år centrofacialt (nese, kinn) og hake  komedon-acne ▪ Risiko for mer alvorlig acne senere i puberteten Voksenacne

▪ Perioralt, kinn, langs mandibula ▪ Hos kvinner: premenstruell oppbluss: ▪ affeksjon av nedre del av ansikt og nakke som ofte forekommer like før menstruasjon. Denne pasient gruppen vil ofte ha en gunstig effekt av hormonbehandling. ▪ Hyppigere hos kvinner over 33 år Acne excorièe des jeunes filles

▪ Ofte sett hos unge kvinner som ”piller” i små acne-lesjoner ▪ Ofte ledsaget av psykiske problemer Acne conglobata

▪ Ansikt, bryst, rygg og nates ▪ Nodulær acne med store drenerende og kommuniserende lesjoner ▪ Tyktflytende pus ▪ Ingen systemisk symptomer ▪ Etterlater uttalt arrdannelse Steroid acne

▪ Androgener stimulerer vekst og sekresjonsfunksjon av talgkjertler ▪ 43% av dem som misbruker anabole steroider vil utvikle steroid acne ▪ Under eller etter avsluttet bruk av steroider ▪ Ofte manglende respons på antibiotika Acne fulminans

▪ Ulcerativ, nekrotiserende acne ▪ Oftest menn i tenårene ▪ Bryst og rygg

▪ Systemiske symptomer ▪ Feber, leukocytose, redusert AT, artralgier, proteinuri, osteolytiske lesjoner ▪ Behandles i spesialisthelsetjenesten Arrdannelse ved acne Forskjellige typer av acne-cicatricer. Postinflammatorisk hyperpigmenterings- reaksjon ved acne i mørk hud

Flate, brune, varighet opp til 18 måneder

Acne og kost

▪ Godteri, sjokolade, nøtter, pommes frites, frityrstekt mat, kaker m.m ikke vitenskapelig bevist å ha innflytelse på acne ▪ Flere studier viser en mulig assosiasjon mellom acne og melk (bioaktive molekyler i melk og tilstedeværelse av hormoner) ▪ Økt IGF – ved høy glykemisk diett, ved insulinresistens ▪ Evidensen av gunstig effekt av kosttilskudd med zinc, omega-3 fettsyrer, antioksidanter, vitamin A og fiber er ikke entydige. Acne og andre fysiologiske og miljømessige faktorer

▪ Premenstruell acneopbluss (70 %) ▪ ↑ Svette → ↑ acneforverring (15 %) ▪ Ultraviolet stråling: Naturlig sollys forbedrer acne (UVA / UVB). ▪ Røyking → ↑ acneforverring ▪ Stress → ↑ acneforverring Eksterne faktorer – Acne ▪ Kosmetikkacne: oljer (kokosolje/lanolin), fett -eller fargestoffer (spes. rødt) i hårprodukter & kosmetikkremer kan forverre hudlesjoner → anvend vannbaserte produkter og mineral sminke ▪ Detergentacne hyppig daglig vask med rensemidler (Gjentakende mekaniske traumer pga skrubbing / alkalisering av såpe→ acneforverring) ▪ Mekanisk acne stramme, høye krager / BH-stropper, sportshjelmer o.l. kan forårsake mekanisk acne Arbeidsrelatert acne

- Olje –og tjæreacne¹ ² (parafinblandinger, petroleumprodukter) Oljeacne Chloracne

- Kloracne ³ (chlornaphthalen, polychlorbiphenyl, chlorbenzen, pyrazolderivater) Klinisk undersøkelse

▪ Fokus på type og plassering av lesjoner, cicatricer, keloiddannelse, og post- inflammatoriske pigment-forandringer Klassifisering av acne alvorlighetsgrad

▪ Det finnes ingen universal klassifikasjons system for acne vulgaris. Vurdering av alvorlighetsgrad er pasient spesifikk og avhengig av flere faktorer. Skal vurderes ut fra: ▪ Type lesjoner ▪ Arrdannelse ▪ Forekomst av drenerende eller kommuniserende lesjoner ▪ Manglende respons av tidligere behandling ▪ Psykologisk påvirkning Inndeling av acnetyper etter alvorlighetsgrad.

Alvorlighetgrad Morfologi Klinikk Sequelae

Komedogen Non-inflammato- Hypo- eller Mild risk hyperpigmentering

Papulopustuløs Inflammatorisk Papulopustuløs Inflammatorisk Arrvev: Moderat Atrofisk Nodulær < 5 mm Inflammatorisk Hyperplastisk

Nodulær > 5 mm Inflammatorisk Arrvev: Alvorlig Atrofisk Kommuniserende Inflammatorisk Hyperplastisk lesjoener Rationel Farmakoterapi - Nr.4 - 2009 Behandling av komedogen acne

▪ Mild acne / komedogen (ikke inflammatorisk): 1. Lokalt retinoid: Adapalene (Differin®) 2. Alternativt: Azelainsyre (Finacea®/Skinoren®)

Vedlikehold: Lokalt retinoid Behandling av papulopustuløs acne

1. Topikal antimikrobiell behandling + topikal retinoid (Benzoylperoksid + Adapalen = EpiDuo®) +/- i kombinasjon med lokal antibiotikum (Dalacin®) 2. Azelainsyre (Finacea®) eller Benzoylperoksid (Basiron®) 3. Zalna® (klindamycin + tretinoin 4. Vedlikehold: Lokal retinoid +/- benzoylperoksid Behandling av moderat acne

1. Systemisk antibiotika (Lymecyklin (Tetralysal®) 300mg x 1 i 3 måneder) + lokal retinoid +/- benzoylperoksid (f.eks. EpiDuo®)

2. Alternativt lokal retinoid (Differin®) +/- benzoylperoksid + alternativt systemisk antibiotikum (Tetracyklin/Erytromycin). 3. Isotretinoin

Vedlikehold: lokal retinoid +/- benzoylperoksid (Differin® eller EpiDuo®) Behandling av moderat acne

Alternativt for kvinner: Oral antiandrogen +/- lokal retinoid +/- systemisk antibiotikum +/- alternativt lokal antibiotikum Behandling av alvorlig acne

▪ Nodulær > 5 mm ▪ Kommuniserende og drenerende lesjoner

1. Systemisk Isotretinoin +/- Prednisolon 0,5-1mg/kg dgl 2. Høydose systemisk antibiotika + lokal retinoid + benzyolperoxid.

Vedlikeholdsbehandling: Lokal retinoid +/- benzyolperoxid (f.eks. EpiDuo eller Differin) Acnebehandling - gravide

▪ Lokalbehandling med Klindamycin, BPO og azelainsyre (kan anvendes under hele graviditeten). ▪ Forventes lav systemisk opptak av topikale retinoider ved svangerskap, ikke kjent at topikal bruk gir fosterskadelig effekt, begrenset klinisk erfaring, anbefales derfor ikke ▪ Systemisk behandling med erythromycin anvendes i alle trimestere ▪ Systemisk behandling med retinoider, p-piller og tetracykliner er kontraindisert under hele graviditeten Systemisk behandling av acne

1. Antibiotika (tetracykliner, makrolider) 2. P-piller – via antiandrogen effekt 3. Systemisk isotretinoin (forskrives kun av dermatologer) Isotretinoinbehandling

▪ Indikasjon: alvorlig nodulær eller arrdannende acne

▪ Behandlingsvarighet normalt 4-6 måneder

▪ Kumulativ dose på 120 (-150) mg/kg/kur → motvirker tilbakefall

▪ Residiv – Generelt moderat – hos 30% etter 1-2 år

▪ Isotretinoin kan virke opp til 2 måneder etter opphør

▪ 20 % bedre opptak ved samtidig matinntak Isotretinoinbehandling

▪ Bivirkninger: tørre slimhinner / defluvium / epistaxis / xerosis / hudkløe. Depresjon få ‰ fordi A-vitaminsyre inngår i neurondifferentiering

▪ Monitorering: TG/cholesterol/leverenzymer før oppstart: + beh: grav-test

▪ Graviditet: P-piller anv. under hele beh + 4 uker efter sep. Minipiller ikke tilstrekkelig sikre sammen med Isotretinoin.

▪ Interaksjoner: anvendes ikke samtidig med Tetracykliner (↑intrakraniel trykkstigning) Bivirkninger - isotretinoin

Tørr hud, cheilitt og impetigo Utslett

Hemorrhagisk acne Pyogent granulom / paronychia Take home message

▪ Komedogen acne (ikke inflammatorisk): Adapalene eller Azelainsyre ▪ Papuløs, pustuløs acne (inflammatorisk): Adapalene eller Azelainsyre + Benzoyl peroksid +/- top. Klindamycin ▪ Ved systemisk antibiotikabehandling skal topikal behandling anvendes samtidig, gjerne retinoid sammen med BPO ▪ Lokal vedlikeholdsbehandling ▪ Acne alvorlighets grad vurderes ut ifra helhetsbildet ▪ TIPS: Kvinner som henvises til hudavdelingen for oppstart Isotretinoin behandling må bruke sikker prevensjon i minst 1 måned før dem får mulighet til å starte opp behandling med Isotretinoin

▪ Kilder: ▪ Uptodate: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acne vulgaris ▪ Uptodate: Treatment of acne vulgaris ▪ Visualdx.com ▪ Acne vulgaris presentasjon ved Carsten Sauer Mikkelsen, Hudavdelingen, Stavanger, juni 2009 ▪ http://tidsskriftet.no/2011/01/legemidler-i-praksis/systemisk-behandling-av-akne ▪ http://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/1379270 The Dark Side of Beauty: Acne Fulminans Induced by Anabolic Steroids in a Male Bodybuilder ▪ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15781674 Correlation between serum levels of insulin-like growth factor 1, dehydroepiandrosterone sulfate, and dihydrotestosterone and acne lesion counts in adult women. ▪ http://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/426928 Narrowband UV-B Phototherapy for the Treatment of Acne Vulgaris During Pregnancy ▪ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4884775/ Significance of diet in treated and untreated acne vulgaris Antibakteriell behandling Lymecyklin (Tetralysal)

▪ Dosering: 300mg dgl i min 3 måneder. Ikke inntas med melk. Kan tas med mat ▪ Kan gjentas etter 1 måneds pause ▪ Kombineres med lokalbehandling med retinoider og/eller benzoyl peroxid (EpiDuo/Differin) ▪ Gravide: ingen anvendelse. Lagres i fosterets tenner og bein – fører til misfarging av tenner/knokler med nedsatt lengdevekst¹ ▪ Ingen reel interaksjon mellom p-piller og tetracykliner ▪ > 12 år ▪ Bivirkninger: fotosensibiliserende / vaginal candidiasis diarè / magesmerter / kvalme