Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i2.102.g178
Acceso abierto Artículo original
Citación Calidad de vida en pacientes con enfermedad inflamatoria
Mayorga A. et. al. Calidad de vida intestinal atendidos en tres hospitales del Seguro Social en en pacientes con enfermedad Ecuador (Quito, Guayaquil y Cuenca) inflamatoria intestinal atendidos en tres hospitales del Seguro Social en Ecuador (Quito, Quality of life in patients with inflammatory bowel disease treated Guayaquil y Cuenca). Revista in three social security hospitals in Ecuador (Quito, Guayaquil and científica INSPILIP V. (3), Número 2, Cuenca) Guayaquil, Ecuador.
Alejandro Mayorga Garcés1*, Vilma Rodríguez Vélez2, Santiago Dávila Bedoya3, David Andrade Correspondencia Zamora4, Javier Carrillo Ubidia5, Marjorie Ordóñez Arce6, María Cabrera Escobar7
Dr. Alejandro Mayorga Garcés 1 Hospital General Docente Ambato, Ambato, Ecuador. mail: [email protected] 2 Hospital General Teófilo Dávila, Machala, Ecuador.
3 Hospital Carlos Andrade Marín, Quito, Ecuador.
Fecha de ingreso: 29/04/2019 4 Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca, Ecuador. Fecha de aprobación: 24/12/2019 5 Fecha de publicación: 01/01/2020 Hospital Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil, Ecuador. 6 Hospital de las Fuerzas Armadas n.°1, Quito, Ecuador.
7 Hospital del día IESS Sangolquí, Rumiñahui, Ecuador.
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Concibieron y diseñaron el
estudio (AM, VR), recolección de los datos (MC, DA, SD y JC), análisis e interpretación de los datos (AM), redacción del manuscrito (AM, MO y SD). Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final del manuscrito.
Resumen
El autor declara estar libre de cualquier Introducción: La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) constituye un asociación personal o comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo, así como el haber proceso inflamatorio crónico del intestino. Sus dos variedades son la colitis respetado los principios éticos de investigación, como por ejemplo haber solicitado las autorizaciones de la ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). El objetivo del tratamiento institución donde se realizó el estudio, permiso para utilizar los datos, es la remisión clínica y endoscópica. La calidad de vida en estos pacientes es consentimientos informados y en caso de tratarse de estudio observacionales y ensayos clínicos, autorización de un CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, con frecuencia olvidada. Sin embargo, se debe tener en cuenta que esta influye entre otros. Además la licencia para publicar imágenes de la o las personas que aparecen en el manuscrito. Por ello la en el manejo y evolución de la enfermedad. revista no se responsabiliza por cualquier afectación a terceros.
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Objetivo: Determinar la calidad de vida y quienes presentan uno o más episodios de los factores relacionados en pacientes con recaídas durante los últimos seis meses.
EII, atendidos en tres hospitales del Seguro Palabras claves: enfermedad inflamatoria Social ecuatoriano. Metodología: Estudio intestinal, calidad de vida, colitis ulcerativa, observacional, descriptivo y transversal en enfermedad de Crohn. pacientes mayores de 18 años con Abstract diagnóstico de EII, que acuden al servicio de Gastroenterología de tres hospitales del Introduction: Inflammatory bowel disease
Seguro Social: Carlos Andrade Marín, José (IBD) is a chronic inflammatory bowel
Carrasco Arteaga y Teodoro Maldonado, process. Its two varieties are ulcerative entre enero y junio de 2018. Resultados: Se colitis (UC) and Crohn's disease (CD). The evaluaron 50 pacientes, 68 % (n=34) con aim of the treatment is clinical and
CU y 32 % (n=16) con EC. La edad endoscopic remission. The quality of life in promedio fue 48 +/-9 para CU y 42+/-7 en these patients is often forgotten. However,
EC. La relación hombre - mujer fue de 1.6- it must be taken into account that this
1. El 30 % de los pacientes evaluados (n= influences the management and evolution of
15) percibió la calidad de vida como baja. the disease. Aim: To determine the quality
Se encontraron diferencias estadísticamente of life and related factors in patients with significativa en relación al tipo de EII, EC IBD treated in three social security
(p:0,03), sexo femenino (p:0,04) y hospitals in Ecuador. Methodology: presencia de recaídas (p:0,04). observational, descriptive and cross-
Conclusiones: La calidad de vida fue sectional study in patients older than 18 percibida como más baja en pacientes de years old, with a diagnosis of IBD, who are sexo femenino, en quienes padecen EC y en treated in the gastroenterology service of
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three social security hospitals: Carlos Introducción
Andrade Marín, José Carrasco Arteaga, La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) and Teodoro Maldonado Carbo; between constituye un proceso inflamatorio crónico January and June 2018. Results: Fifty del intestino, tiene un origen multifactorial patients were evaluated, 68 % (n = 34) with y cursa con periodos de remisión y UC and 32 % (n = 16) with CD. The exacerbación. Está representada por sus dos average age was 48 +/- 9 for CU and 42 +/- variedades, colitis ulcerativa (CU) y 7 in EC. The male - female ratio was 1.6-1. enfermedad de Crohn (EC). Ambas 30% of the patients evaluated (n = 15), variedades suelen cursar con distintas perceived the quality of life as low. manifestaciones extradigestivas(1). Statistically significant differences were found in relation to the type of IBD, EC (p:
0.03), sex (p: 0.04) and presence of relapses La calidad de vida de los pacientes con EII
(p: 0.04). Conclusions: The quality of life se ve perjudicada debido a que deben was lower in female patients, patients someterse a terapias con múltiples diagnosed with CD, and patients with one medicamentos. Adicionalmente, la or more episodes of an IBD relapse in the enfermedad en algunos pacientes se last six months. muestra refractaria al tratamiento y en otros, la efectividad del mismo se ve limitada
debido a los efectos secundarios. (2,3) Key words: inflammatory bowel disease, quality of life, ulcerative colitis, Crohn's disease. El concepto de calidad de vida relacionado con la salud está dado por un grupo de
elementos tanto físicos, como sociales y
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psicológicos de la vida de los pacientes. en tres hospitales del Seguro Social en
Estos son determinados por sus Quito, Guayaquil y Cuenca. experiencias, creencias y expectativas en Se incluyó en el estudio a todo paciente situaciones de salud y son modificados por mayor de 18 años con diagnóstico el padecimiento de una patología. (4) confirmado de EII, sea este CU o EC. Se
Para medir la calidad de vida, se han procedió a entrevistar a los pacientes y propuesto varias herramientas, entre estas, explicarles sobre la herramienta a utilizar, el el cuestionario IBDQ 36(5). Una versión cuestionario IBQ32 adaptado y validado modificada es el IBDQ 32, este consta de para el idioma castellano(6). Quienes
32 preguntas. Fue desarrollado en el idioma aceptaron participar firmaron un inglés y ha sido validado en diferentes documento de consentimiento y idiomas, incluido el castellano(6,7). procedieron a responder el cuestionario.
Recientemente se ha desarrollado una Las preguntas están distribuidas en 4 partes: versión más corta y rápida, que consta de 10 síntomas digestivos preguntas: 1, 2, 9, 13, preguntas, el SIBDQ(8). Sin embargo, el 17, 20, 22, 24, 26, 29; síntomas sistémicos: IBDQ32 sigue siendo el más utilizado en la 5, 6, 10, 14, 18; aspecto social: 4, 8, 12, 16, mayoría de estudios. 16, 28; y afectación emocional: 3, 7, 11, 15,
19, 21, 23, 25, 27, 30, 31, 32. Los datos se
encuentran disponibles en el Anexo 1. Materiales y métodos
Cada pregunta tiene una puntuación de 1 Se realizó un estudio observacional, hasta 7, siendo esta última la calificación descriptivo y transversal en el periodo más alta sobre la calidad de vida. La comprendido entre enero y junio de 2018, puntuación mínima es 32 y la máxima 224.
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Se define como calidad de vida baja, aquella diagnóstico de CU y 16 de EC. La que tiene un puntaje entre 32 y 95; distribución por hospitales fue la siguiente: moderada, la que tiene un puntaje entre 96 26 pacientes procedentes del Hospital y 159, y alta, aquella con una puntuación Carlos Andrade Marín de Quito, 14 entre 160 y 224. pacientes del Hospital Teodoro Maldonado
Carbo de Guayaquil y 10 del Hospital José Resultados Carrasco Arteaga de Cuenca (tabla 1). Se incluyeron en el estudio un total de 50 pacientes con EII. De ellos, 34 tenían
Tabla 1 Distribución de pacientes con EII, según su hospital de procedencia
HOSPITAL CU EC Total Carlos Andrade Marín 19 7 26 Teodoro Maldonado Carbo 10 4 14 José Carrasco Arteaga 5 5 10 34 16 50
CU: colitis ulcerativa, EC: enfermedad de Crohn La distribución por variedad de EII fue 68 % (n=34) con CU y 32 % (n=16) con EC (Fig. 1). Figura 1. Distribución de EII, según su variedad
32 %
68 %
CU EC
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La distribución según el sexo fue 31 hombres y 19 mujeres (relación 1.6-1) (Fig. 2). La edad promedio para CU fue 48 +/-9 y para EC 42+/-7.
Figura 2. Relación de EII según el sexo
Con respecto a la percepción de la calidad de vida, esta fue percibida como alta en 38 % (n=19), moderada en 32 % (n=16) y baja en 30 % (n=15). (Fig. 3). La media de puntuación del cuestionario fue 162.
Las principales características de los pacientes incluidos en el estudio se resumen en la tabla 2.
Tabla 2. Características de los pacientes del estudio
Variables n Porcentaje Sexo Hombre 31 62 % Mujer 19 38 % Edad CU 48 +/-9 EC 42+/-7 Tipo EII CU 34 68 % EC 16 32 % Calidad de vida Baja 15 30 % Moderada 16 32 % Alta 19 38 % Puntaje global CU 183 IBDQ32 EC 158
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CU: colitis ulcerativa, EC: enfermedad de Crohn
Del grupo de pacientes con calidad de vida baja, 11 tenían EC y 4 CU (p: 0.04), 10 eran mujeres y 5 eran hombres (p: 0.03). (Tab. 3 y 4)
Aquellos con uno o más episodios de recaída en los últimos 6 meses presentaron peor calidad de vida en comparación con aquellos que se encontraban en remisión. 10 pacientes con calidad de vida baja presentaron una o más recaídas, mientras que 5 pacientes con calidad de vida alta presentaron uno o más episodio de recaídas. (p: 0,04). (Tab. 5)
La relación entre consumo de tabaco y peor calidad de vida no fue estadísticamente significativa para ninguna variedad de EII; EC (p: 0.3), CU (p: 0.4).
Tabla 3. Correlación entre nivel de calidad de vida y el sexo
Calidad de vida calidad de vida Total
baja media/alta
Hombre 5 26 31
Mujer 10 9 19
Total 15 35 50
p: 0,04
Test utilizado: χ2
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Tabla 4. Correlación entre nivel de calidad de vida y tipo de EII
Calidad de vida Calidad de vida Total
baja media /alta
EC 11 5 16
CU 4 30 34
TOTAL 15 35 50
p:0,03
CU: colitis ulcerativa, EC: enfermedad de Crohn, test utilizado: χ2
Figura 3. Distribución de la calidad de vida
Calidad de vida
Baja 30 % Alta 38 %
Moderada 32 %
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Tabla 5. Correlación entre nivel de calidad de vida y episodios de recaídas
Calidad de vida calidad de vida Total
baja media /alta
Remisión 5 30 35
Recaídas 10 5 15
Total 15 35 50
p:0,04
Test utilizado: χ2
Discusión padecen CU. Este hallazgo concuerda con
los datos del estudio español de López y En el estudio se determinó que la calidad de colaboradores(10). Cabe resaltar que estos vida se aprecia como más baja en personas datos no pudieron ser reproducidos en un del sexo femenino. Esto ha sido estudio llevado a cabo en Chile en previamente demostrado en otros estudios, población pediátrica(11); posiblemente como el de Huppertz-Hauss y debido al tamaño de la muestra. colaboradores, y el de López Cortez y colaboradores, quienes también encontraron diferencias estadísticamente Al igual que lo reportado por Moradkhani y significativas(9,10). colaboradores en 2013, se encontró que
aquellos pacientes que presentan uno o más
episodios de recaídas de su patología Respecto a la variedad de enfermedad durante los últimos seis meses, tienen una inflamatoria intestinal, se determinó que calidad de vida menor en comparación con aquellos con EC presentan una calidad de vida más baja comparada con aquellos que
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quienes gozan de una remisión clínica y objetivo de este estudio, siendo necesarios endoscópica(12). nuevos estudios donde se determine el
impacto que tendría el diagnóstico y En el 2015, Biedermann y colaboradores tratamiento adecuado del SII. (14-16) determinaron que el consumo de cigarrillo influye de manera negativa en la calidad de vida de los pacientes con EC. Sin embargo, Conclusiones esta asociación no fue demostrada en el Los factores que influyen de manera presente estudio, probablemente debido al negativa sobre la calidad de vida de los tamaño muestral(13) . pacientes con EII son: pertenecer al sexo Varios estudios han demostrado la femenino, padecer EC y presentar recaídas. coexistencia de síndrome de intestino No se encontró asociación entre consumo irritable (SII) y EII, y cómo repercute del tabaco y calidad de vida baja. negativamente sobre la calidad de vida, incluso en aquellos con remisión clínica y Se recomienda que la valoración de la endoscópica. Estos datos escapan del calidad de vida sea incluida dentro de los
objetivos terapéuticos.
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Referencias bibliográficas
1. Yamamoto JK. Inflammatory bowel disease. Current treatment for IBS. Rev Gastroenterol
Mex 2010;75(1):149-51.
2. Ueno F, Nakayama Y, Hagiwara E, Kurimoto S, Hibi T. Impact of inflammatory bowel disease on Japanese patients' quality of life: results of a patient questionnaire survey. J
Gastroenterol 2017;52(5):555-67.
3. Kusugami K, Ina K, Ando T, Hibi K, Nishio Y, Goto H. Immunomodulatory therapy for inflammatory bowel disease. J Gastroenterol 2004;39(12):1129-37.
4. GiLi M, Bauzá N. Calidad de vida y personalidad en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Gastroenterol Hepatol 2009;32(2):3-8.
5. Vergara M, Casellas F, Badia X, Malagelada JR. Assessing the quality of life of household members of patients with inflammatory bowel disease: development and validation of a specific questionnaire. Am J Gastroenterol 2002; 97:1429-1437.
6. Masachs M, Casellas F, Malagelada JR. Traducción, adaptación y validación al español del cuestionario de calidad de vida de 32 ítems (IBDQ-32) de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Rev Esp Enferm Dig 2007;99:511-519.
7. Veitia G, Pernalete B, La Cruz M, Aldana G, Cachima L, Istúriz R, et al. Percepción de calidad de vida determinada por cuestionario IBDQ-32, en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Revista Gen 2012;66(3):155-159.
8. Jowett SL, Seal CJ, Barton JR, Welfare MR. The short inflammatory bowel disease questionnaire is reliable and responsive to clinically important change in ulcerative colitis. Am
J Gastroenterol 2001;96(10):2921-8.
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9. Huppertz-Hauss G, Høivik ML, Langholz E, Odes S, Småstuen M, Stockbrugger R, et al.
Health-related quality of life in inflammatory bowel disease in a european-wide population- based cohort 10 years after diagnosis. Inflammatory Bowel Diseases 2015;21(2):337-344.
10. López Cortés R, Marín Fernández B, Hueso Montoro C, Escalada Hernández P, Sanz
Aznarez A.C, Rodríguez Gutiérrez C. Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Anales Sis San Navarra 2016;39(1):123-131.
11. Ojeda C, Cofré C. Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes pediátricos con enfermedad inflamatoria intestinal. Rev Chil Pediatr 2018;89(2):196-201.
12. Moradkhani A, Beckman LJ, Tabibian JH. Health-related quality of life in inflammatory bowel disease: psychosocial, clinical, socioeconomic, and demographic predictors. J Crohns
Colitis 2013;7(6):467-73.
13. Biedermann L, Fournier N, Misselwitz B, Frei P, Zeitz J, Manser CN, et al. High Rates of
Smoking Especially in Female Crohn's Disease Patients and Low Use of Supportive Measures to Achieve Smoking Cessation Data from the Swiss IBD Cohort Study. J Crohns
Colitis 2015;9(10):819-29.
14. Kim ES, Cho KB, Park KS, Jang BI, Kim KO, Jeon SW, et al. Predictive factors of impaired quality of life in Korean patients with inactive inflammatory bowel disease: association with functional gastrointestinal disorders and mood disorders. J Clin
Gastroenterol 2013;47(4):e38-44.
15. Gracie DJ, Williams CJ, Sood R, Mumtaz S, Bholah MH, Hamlin PJ, et al.
Negative Effects on Psychological Health and Quality of Life of Genuine Irritable Bowel
Syndrome-type Symptoms in Patients With Inflammatory Bowel Disease. Clin Gastroenterol
Hepatol 2017;15(3):376-384.
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16. Halpin SJ, Ford AC. Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J
Gastroenterol. 2012;107(10):1474-82.
Anexo 1
Cuestionario IBDQ-32 para evaluar la calidad de vida en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
Cuestionario IBDQ-32 traducido, adaptado y validado al español
Luego de haber entendido y aceptar participar en el siguiente estudio:
Marque con un círculo la respuesta que corresponde más exactamente con su situación durante las últimas dos semanas.
Código del paciente: 1. ¿Con qué frecuencia ha estado realizando la deposición durante las
últimas dos semanas?
❑ 1. Más frecuentemente que nunca
❑ 2. Extremada frecuencia
❑ 3. Con mucha frecuencia
❑ 4. Moderado aumento de la frecuencia de defecación
❑ 5. Ligero aumento de la frecuencia de defecación
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❑ 6. Aumento mínimo de la frecuencia de defecación
❑ 7. Normal, sin ningún aumento de la frecuencia de defecación
2. ¿Con qué frecuencia le ha causado problemas la sensación de fatiga o de cansancio y agotamiento durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
3. ¿Con qué frecuencia se ha sentido frustrado, impaciente o inquieto a causa de su problema intestinal durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
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❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
4. ¿Con qué frecuencia se ha visto incapacitado para ir a estudiar o al trabajo a causa de su problema intestinal durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
5. ¿Durante cuánto tiempo en las últimas dos semanas ha tenido diarrea?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
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❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
6. ¿Cuánta energía ha tenido durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Ninguna energía
❑ 2. Muy poca energía
❑ 3. Poca energía
❑ 4. Cierta energía
❑ 5. Bastante energía
❑ 6. Mucha energía
❑ 7. Rebosante de energía
7. ¿Con qué frecuencia ha estado preocupado ante la posibilidad de tener que operarse por su problema intestinal durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
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❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
8. ¿Con qué frecuencia ha tenido que aplazar o anular una cita o compromiso social a causa de su problema intestinal durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
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9. ¿Con qué frecuencia ha tenido retortijones (cólicos abdominales) durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
10. ¿Con qué frecuencia ha tenido malestar general durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
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11. ¿Con qué frecuencia ha estado preocupado por temor a no encontrar un baño cerca durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
12. ¿Qué dificultad ha tenido, a causa de su problema intestinal, en las actividades de ocio o deportes que le hubiera gustado hacer durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Muchísima dificultad; imposible hacer actividades
❑ 2. Mucha dificultad
❑ 3. Bastante dificultad
❑ 4. Algo de dificultad
❑ 5. Un poco de dificultad
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❑ 6. Apenas ninguna dificultad
❑ 7. Ninguna dificultad; mi problema intestinal no ha limitado mis actividades de ocio ni deportivas
13. ¿Con qué frecuencia ha tenido dolor abdominal durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
14. ¿Con qué frecuencia ha tenido problemas porque se ha despertado por la noche durante las
últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
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❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
15. ¿Con qué frecuencia se ha sentido deprimido o desanimado a causa de su problema intestinal durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
16. ¿Con qué frecuencia durante las últimas dos semanas ha tenido que dejar de asistir a actos sociales porque no había un baño cerca?
❑ 1. Siempre
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❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
17. En general, ¿hasta qué punto ha sido un problema tener gases durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Un gran problema
❑ 2. Un problema importante
❑ 3. Bastante problemático
❑ 4. Algo problemático
❑ 5. Muy poco problemático
❑ 6. Casi ningún problema
❑ 7. Ningún problema
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18. En general, ¿hasta qué punto ha sido un problema durante las últimas dos semanas el mantener o llegar al peso que a Ud. le gustaría?
❑ 1. Un gran problema
❑ 2. Un problema importante
❑ 3. Bastante problemático
❑ 4. Algo problemático
❑ 5. Muy poco problemático
❑ 6. Casi ningún problema
❑ 7. Ningún problema
19. Muchos pacientes con un problema intestinal tienen frecuentes preocupaciones y angustias a causa de su enfermedad. En general, ¿con qué frecuencia durante las últimas dos semanas se ha sentido preocupado o angustiado por llegar a tener cáncer, o por pensar que nunca más volvería a encontrarse bien, o por tener una recaída?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
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❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
20. ¿Con qué frecuencia durante las últimas dos semanas ha tenido una sensación de hinchazón abdominal?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
21. ¿Con qué frecuencia durante las últimas dos semanas se ha sentido relajado y libre de tensión?
❑ 1. Nunca
❑ 2. Casi nunca
❑ 3. Pocas veces
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❑ 4. A veces
❑ 5. Bastantes veces
❑ 6. Casi siempre
❑ 7. Siempre
22. ¿Cuántas veces durante las últimas dos semanas ha tenido problemas de sangrar al realizar la deposición?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
23. ¿Con qué frecuencia durante las últimas dos semanas se ha sentido avergonzado en público por olores desagradables o ruidos causados por su problema intestinal?
❑ 1. Siempre
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 25/31 Diciembre del 2019
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
24. ¿Con qué frecuencia durante las últimas dos semanas ha tenido ganas de ir al baño sin realmente hacer la deposición?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 26/31 Diciembre del 2019
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
25. ¿Con qué frecuencia se ha sentido deprimido, lloroso o desanimado a causa de su problema intestinal durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
26. ¿Con qué frecuencia durante las últimas dos semanas ha manchado accidentalmente su ropa interior?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 27/31 Diciembre del 2019
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
❑ 7. Nunca
27. ¿Con qué frecuencia durante las últimas dos semanas se ha sentido enfadado a causa de su problema intestinal?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
28. En general, durante las últimas dos semanas, ¿hasta qué punto su problema intestinal ha sido un problema para sus relaciones sexuales?
❑ 1. Un gran problema
❑ 2. Un problema importante
❑ 3. Bastante problemático
❑ 4. Algo problemático
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❑ 5. Muy poco problemático
❑ 6. Casi ningún problema
❑ 7. Ningún problema
29. ¿Con qué frecuencia ha tenido náuseas o ganas de vomitar durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
30. ¿Con qué frecuencia se ha sentido de mal humor durante las últimas dos semanas?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
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❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
31. ¿Con qué frecuencia durante las últimas dos semanas se ha sentido incomprendido por los demás?
❑ 1. Siempre
❑ 2. Casi siempre
❑ 3. Bastantes veces
❑ 4. A veces
❑ 5. Pocas veces
❑ 6. Casi nunca
❑ 7. Nunca
32. ¿Hasta qué punto ha estado satisfecho, contento o feliz con su vida personal durante las
últimas dos semanas?
❑ 1. Muy insatisfecho, infeliz
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❑ 2. Bastante insatisfecho, infeliz
❑ 3. Algo insatisfecho, descontento
❑ 4. Algo satisfecho, contento
❑ 5. Bastante satisfecho, contento
❑ 6. Muy satisfecho, feliz
❑ 7.Extremadamente satisfecho, no podría ser más feliz
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener conflicto de interés y el contenido del manuscrito no ha sido publicado previamente.
Fuente de financiamiento: “Fondos propios”.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 31/31 Diciembre del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i2.87
Acceso abierto Artículo Original
Citación Determinación de conductas sexuales de riesgo de infección de Farfán C. Determinación de conductas sexuales de riesgo de VIH en un grupo de voluntarios de entre 18 a 38 años, del área infección de VIH en un grupo de de urgencias de un centro médico del IESS. voluntarios de entre 18 a 38 años. Revista científica INSPILIP V. (2),
Número 2, Guayaquil, Ecuador. Determination of sexual behaviors at risk of HIV infection in a group of volunteers aged 18 to 38, from the emergency area of a medical center of the IESS. Correspondencia 1 Farfán-Cano Galo Guillermo Dr. Farfan Cano 1. Sociedad de Infectología del Guayas mail: [email protected] Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran Fecha de ingreso: 7/03/2019 haber contribuido de forma similar en la idea original (GFC), análisis e interpretación de datos Fecha de aprobación: 27/07/2019 (GFC), redacción del borrador y redacción del artículo (GFC). Fecha de publicación: 01/01/2020
Resumen
Introducción: La infección por VIH afecta predominantemente a la población
joven y especialmente a las mujeres, grupos considerados vulnerables, en
parte por las conductas o comportamientos sexuales presentes en esta
población, considerados como factores de riesgo, por lo que saber cómo se
El autor declara estar libre de cualquier asociación personal o comercial que pueda distribuyen es el desafío que enfrentamos. Materiales y métodos: Este es un suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo, así como el haber respetado los principios éticos de estudio exploratorio, descriptivo, cualitativo-cuantitativo, no experimental, en investigación, como por ejemplo haber solicitado las autorizaciones de la institución donde se realizó el estudio, un grupo de voluntarios entre 18 y 38 años. Resultados: Se obtuvo un número permiso para utilizar los datos, consentimientos informados y en caso de tratarse de estudio observacionales y total de 93 voluntarios (excluyendo 1 por llenado incompleto del formulario), ensayos clínicos, autorización de un CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, entre otros. Además la licencia para 33 mujeres y 60 hombres, el 65 % correspondió al sexo masculino y el 61 % publicar imágenes de la o las personas que aparecen en el manuscrito. Por ello la revista no se responsabiliza por cualquier de encuestados al grupo etario de 18-28 años; el 48,91 % refirió haber tenido afectación a terceros.
su primer acto sexual entre los 16-18 años (50 % del sexo masculino y 46 %
del femenino), siendo el mismo en el 96 % de entrevistados un acto
heterosexual; adicionalmente, se exploró el conocimiento acerca del virus, la
monogamia y uso o no de métodos de barrera.
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Conclusión: Se determinó la presencia considered as risk factors, so knowing de comportamientos sexuales de riesgo how they are distributed is the challenge de forma más frecuente en hombres que we face. Materials and Methods: The en mujeres, siendo estas present is an exploratory, descriptive, predominantemente monógamas y, por qualitative-quantitative, non- lo tanto, más expuestas a contraer la experimental study in a group of infección desde sus parejas; asimismo, se volunteers between 18 and 38 years old. determinó que todavía existe Results: A total number of 93 volunteers desconocimiento sobre la infección y were obtained (excluding 1 for que aproximadamente el 70 % de la incomplete filling out the form), 33 población está expuesta a actos sexuales women and 60 men, 65% corresponded en riesgo. to the male sex and 61% of respondents
Palabras clave: Comportamiento to the age group of 18-28 years; 48.91% sexual; parejas sexuales; enfermedades reported having had their first sexual act de transmisión sexual; infección por between 16-18 years (50% of the male
VIH; VIH. and 46 of the female) being the same in
96% of respondents a heterosexual act;
Abstract: Additionally, knowledge about the virus,
Introduction: HIV infection monogamy, and use or not of barrier predominantly affects the young methods was explored. Conclusion: the population and especially women, presence of risky sexual behaviors was groups considered vulnerable, partly determined more frequently in men than because of the sexual behaviors or in women, these being predominantly behaviors present in this population, monogamous and, therefore, more
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exposed to infection from their partners; Resultados: Foram obtidos 93
Likewise, it was determined that there is voluntários (excluindo-se 1 still ignorance about the infection and preenchimento incompleto do that approximately 70% of the formulário), sendo 33 mulheres e 60 population is exposed to sexual acts at homens, 65% correspondiam ao sexo risk. masculino e 61% dos respondentes à
faixa etária de 18 a 28 anos; 48,91%
Key Words: Sexual Behavior; Sexual relataram ter tido seu primeiro ato
Partners; Sexually Transmitted sexual entre 16-18 anos (50% do
Diseases; HIV Infections; HIV. masculino e 46 do feminino) sendo o
Resumo mesmo em 96% dos entrevistados um ato
Introdução: A infecção pelo HIV afeta heterossexual; Além disso, o predominantemente a população jovem conhecimento sobre o vírus, monogamia e especialmente as mulheres, grupos e uso ou não de métodos de barreira foi considerados vulneráveis, em parte por explorado. Conclusão: a presença de causa dos comportamentos sexuais ou comportamentos sexuais de risco foi comportamentos presentes nessa mais frequente em homens do que em população, considerados como fatores mulheres, sendo estas de risco, por isso saber como são predominantemente monogâmicas e, distribuídos é o desafio que enfrentamos. portanto, mais expostas à infecção de
Materiais e métodos: Trata-se de um seus parceiros; Da mesma forma, estudo exploratório, descritivo, determinou-se que ainda há qualitativo-quantitativo, não desconhecimento sobre a infecção e que experimental, realizado em um grupo de aproximadamente 70% da população voluntários entre 18 e 38 anos. está exposta a atos sexuais de risco.
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Palavras-chave: Comportamento transmisión vertical durante el sexual; Casais Sexuais; Doenças embarazo, parto o lactancia 1, 2.
Sexualmente Transmissíveis; Infecção Para 2017 la estimación de personas pelo HIV; HIV; infectadas fue de 36,9 millones (35,1
millones de adultos y 1,8 millones
Introducción menores de 15 años), con 1,8 millones de
El virus de inmunodeficiencia humana nuevas infecciones y 940.000
(VIH) es agrupado dentro del género fallecimientos por enfermedades
Lentivirus; se han sido descritos dos relacionadas con el sida 3, 4. tipos de VIH (VIH-1 y VIH-2), ambos Dentro de las infecciones de transmisión asociados con sida, pero el que se sexual (ITS) más comunes se encuentra encuentra ampliamente difundido a nivel la infección por virus de mundial es el VIH-1, mientras que las inmunodeficiencia humana (VIH), infecciones por VIH-2 se encuentran causante del síndrome de circunscritas al África Subsahariana; las inmunodeficiencia adquirida (sida). Las formas de adquisición de estos retrovirus personas más jóvenes son las que mayor incluyen las relaciones sexuales no riesgo de exposición presentan en la protegidas con personas infectadas actualidad, entre las razones está la falta
(cualquiera sea el tipo de acto sexual que de información acerca de la infección o se practique), la adicción a las drogas por de los métodos preventivos, y en algunos vía intravenosa, compartiendo jeringas y casos autoexposición. Por otra parte, la agujas contaminadas en condiciones de presencia en la comunidad de prácticas falta de asepsia, la recepción de sexuales reconocidas como riesgosas hemoderivados contaminados y la puede fomentar la exposición a la
infección por el VIH, se presume que la
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mayor frecuencia de estas se da entre 12- proporciones poblacionales,
30 años. La escasa cantidad de datos obteniéndose con una población de 100 disponibles de la realidad nacional sobre hab., el resultado fue una muestra de las conductas sexuales de riesgo de la tamaño de 92 (IC95 %; con un margen población no infectada, en Ecuador, es la de error de 3 %), así se procedió a motivación para realizar un estudio recabar información de varios acerca de las conductas sexuales de voluntarios del total de los pacientes riesgo. Se tomaron como base estudios atendidos de entre 18 a 38 años. realizados en Venezuela en poblaciones El método de reclutamiento era una vez adolescentes y se adaptaron para finalizada la atención, se ofertaba la poblaciones de adultos jóvenes 5-7. participación al estudio mediante el
llenado de una encuesta explicándoles
Materiales y métodos los objetivos, la meta y previo firma de
El presente es un estudio descriptivo, consentimiento informado, así como cuali-cuantitativo, no experimental, asegurándose el anonimato de los datos sobre un grupo de voluntarios entre 18- proporcionados; en total se obtuvieron
38 años, de pacientes atendidos en una 93 voluntarios, se excluyó a los que unidad médica de segundo nivel de rechazaron el llenado de la encuesta (1 atención durante el mes de julio del persona) y entre los perdidos estuvieron
2014. Se realizó un cálculo de muestra 3 pacientes que no firmaron el con base en la productividad por médico, consentimiento informado (pese a haber de atenciones a pacientes en el área de dado consentimiento verbal). urgencias, con media de 100 atenciones por médico. Se realizó un cálculo Técnicas para obtener los datos e muestral por la ecuación estadística para instrumentos utilizados
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Se utilizó encuesta, específicamente Resultados creada para este estudio, que fue llenada Al análisis de los datos, se obtuvo que por el sujeto con la asesoría de los del total de 240 atenciones efectuadas colaboradores de la investigación. La durante el mes de julio del 2014, 93 encuesta fue totalmente anónima. Estaba pacientes se ofrecieron como voluntarios compuesta de 4 componentes: a) Datos y respondieron la encuesta, siendo 35 % generales y conductas sexuales de riesgo, mujeres y 65 % hombres. El total de b) Conocimiento de la pandemia o encuestados fueron 93 sujetos, se infección por VIH, c) Medidas de excluyó 1 por llenado incompleto de la prevención, y d) Conocimiento propio encuesta, siendo el 65 % del sexo acerca de la infección. masculino y el 35 % del sexo femenino,
El cuestionario se presentó a expertos en correspondiente el 61 % al grupo etario manejo de VIH de la Sociedad de de 18-28 años y el 39 % al grupo de 29-
Infectología del Guayas y del Campus 38 años.
Esther de España, quienes validaron el El 48,9 % inició su vida sexual entre los contenido, formulación de la encuesta, 16 y 18 años, el 23,7 % entre los 13 y 15 evaluación de la confiabilidad, años, los que iniciaron su vida sexual validación del criterio y del constructo. entre los 19 y 21 años, así como los que
Se realizó una valoración previa de lo hicieron pasado de 22 o más, claridad del cuestionario con estudiantes alcanzaron un porcentaje de 9,78 % en y colaboradores que apoyarían en la ambos grupos, mientras que los que recolección de datos. Se demostró que iniciaron entre los 10 y 12 años apenas había una compresión en las preguntas representaron el 3,26 %, y los que no han con limitaciones de comprensión de iniciado su vida sexual son el 4,3 %, que términos.
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practicaban la abstinencia sexual (gráfica Al momento de efectuada la encuesta se
1). determinó también que el 83,69 % de
encuestados presentó dentro de sus
antecedentes haber tenido al menos una
pareja previa, y dentro del total de
encuestados el 85,87 % refirió tener
parejas sexuales al momento de efectuar Gráfico 1. Porcentajes de encuestados el llenado de la encuesta. y su inicio de vida sexual activa con respecto a la edad de primer acto Se determinó que el 87 % de la población sexual.
se considera al momento del estudio Del sexo masculino el 50 % refirió haber estar en una relación monógama (gráfico iniciado su actividad sexual entre los 16- 3), correspondiendo el 59,7 % (n=40) al 18 años, mientras que el sexo femenino sexo masculino y el 40,3 % (n=27) al alcanzó un 46 %. Con respecto al primer sexo femenino, con la particularidad que acto sexual, el 96 % refirió que su primer el sexo femenino no hubo referencia de acto fue de tipo heterosexual, en poligamia, mientras que el sexo comparación con el 3 % que refirió que masculino 17 % (n=10) de los varones su primer acto fue homosexual (gráfico encuestados refirió ser polígamos. 2).
Primer acto sexual 1% 3%
96% Heterosexual Bisexual Homosexual Gráfico 3. Representación de porcentajes por conductas sexuales (monogamia vs. poligamia) Gráfico 2. Porcentajes por tipo de informadas por los encuestados. primer acto sexual referido por los voluntarios.
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Con respecto a los métodos de barrera se inquirió acerca de la frecuencia de uso del preservativo masculino, determinándose que el 31 % de los encuestados refirió uso ocasional, 32 % no usaba y 23 % los utilizaba siempre y el 5 % casi nunca usaba protección con preservativo (gráfico 4[g1]). Con respecto al uso de preservativo femenino se entrevistó a las mujeres, el 34,78 % refirió conocerlo, pero no usarlo y tan solo 1 voluntaria refirió hacer uso ocasional del mismo.
Uso de preservativos masculinos
23 32
5 31
SIEMPRE OCASIONAL CASI NUNCA NO USA
Gráfico 4. Representación del porcentaje de uso de método de barrera por la población estudiada.
Con respecto al conocimiento acerca del VIH se obtuvieron 200 aciertos a las respuestas correctas del cuestionario y 440 errores entre todos los entrevistados, correspondiendo a acierto acerca de qué es el VIH 71 %, mientras que el 19 % respondió de forma incorrecta y el 10 % indicó desconocer qué es el VIH; acerca del objetivo o diana para la replicación viral o célula huésped que afecta de forma predominante el virus, el 37 % erró, mientras que el 57 % refirió desconocer cuál era el objetivo de la infección del virus.
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Las respuestas correctas acerca de las formas de adquisición de la infección por VIH, 20
% respondió correctamente, 21 % se equivocó en las respuestas y el 59 % solo señaló el contacto sexual como único vía de transmisión (gráfico 5).
Gráfico 5. Porcentajes de respuestas de la cuarta pregunta de la evaluación de conocimiento acerca de qué es el VIH.
El 77 % consideraba que el sida es la fase Western-Blot era el confirmatorio para final de la infección por VIH, contra el infección por VIH con 24 % de
23 % que refirió no saber qué es el SIDA. respuestas afirmativas y 71 % indicó no
Asimismo, el 69 % de los encuestados saber. consideraba que una prueba rápida positiva era la forma de confirmar el Discusión diagnóstico y el 22 % refirió que En una investigación llevada a cabo en desconocía cómo establecer el Colombia, se apreció una diferencia diagnóstico de infección por VIH, lo cual significativa, el 50 % de mujeres y se contrasta con el 24 % de aciertos a la hombres inició su vida sexual antes de pregunta acerca de si el análisis por los 17 y 15 años, respectivamente. La
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edad más temprana de inicio para las las personas de 18-29 años ha tenido mujeres fue de 11 años y en los hombres relaciones sexuales alguna vez en la vida de 8 7. sin observarse grandes diferencias por
Las conductas sexuales de riesgo son sexo 10. Mientras que en este estudio se frecuentes en los sujetos de edades entre determinó que el primer acto sexual fue los 12 a 30 años; las mismas propenden en 87 de los casos heterosexual (93 %), a incrementar la probabilidad de 31 sujetos indicaron uso ocasional de contagio de VIH. En este trabajo, se preservativo masculino, lo que encontró que el 48,4 % inició su vida representa un 33,3 %, y 32 no usan, 34,4 sexual entre los 16 y 18 años. Este %; sumando un total del 73,1 % entre los porcentaje es inferior al encontrado en un voluntarios. estudio en Venezuela, en el que el 73,07
% de los ubicados en el grupo de 11 a 13 Conclusión había experimentado sus primeras Los últimos datos levantados por las relaciones 8. organizaciones de Salud indican que se
En una revisión en Cochrane, SciELO, ha experimentado un aumento
PubMed, sobre conductas sexuales de significativo en el número de parejas riesgo, Ecuador, hasta julio del 2014, año sexuales en algunos países, así como un de efectuado el presente, se encontró tan descenso en el uso de preservativos. solo un estudio acerca de trabajadoras Entre los retos que continúan sexuales y el uso del condón 9. obstaculizando la eficacia de los
En España, el informe de la Fundación esfuerzos realizados en pro de una
FIPSE del 2003 demostró la baja prevención del VIH entre los percepción del riesgo de infección por adolescentes y los jóvenes se incluyen
VIH que tienen los jóvenes. El 87,9 % de los siguientes: La falta de acceso a
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servicios de salud y educación sexual y antecedentes sexuales que arrojaron una reproductiva adecuados, de alta calidad, media 4,5 parejas sexuales previas y 2,4 con información acerca del VIH y parejas sexuales actuales. adaptados para los jóvenes; y la violencia sexual contra las jóvenes y las niñas. Propuestas
Pese a las campañas de educación, Con base en los datos, propongo la todavía hay una parte de la población que hipótesis de que 70 % de los afiliados desconoce qué es, a dónde ataca, qué estaría en riesgo de infección moderado desencadena y cómo se diagnostica el a alto, por lo cual debería realizarse un
VIH. estudio multicéntrico a nivel local,
Los jóvenes usan muy poco las medidas regional o nacional. preventivas, aumentando así el riesgo de Los servicios de medicina preventiva exposición; esta población presenta deberían incluir en sus charlas conductas sexuales consideradas como información y diagnóstico oportuno riesgosas, según diversos estudios. Se sobre la infección por VIH, con la deben mejorar los métodos de finalidad de disminuir el comunicación y enseñanza de forma desconocimiento acerca de la misma y prioritaria para disminuir la prevalencia contribuir al cambio de estilos de vida y de las CSR, y así el aumento de casos de conductas de riesgo.
VIH/sida, en la población en general. La detección oportuna de esta patología
Dado que el 73,1 % de los encuestados debería ofertarse en todas las consultas está en riesgo de exposición, por uso no médicas generales que capten al paciente adecuado o inexistente de las medidas de sexualmente activo, así como en las de barrera, sumémosle que 10,75 % de los medicina interna por lo menos 1 vez al voluntarios resultó ser polígamo, con año en pacientes con antecedentes de
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riesgo leve y cada 6 meses en pacientes con riesgo alto o moderado.
Revalorar los paradigmas para la capacitación de los promotores de Salud, y demás miembros involucrados con la educación de la comunidad, acerca de la infección por VIH.
Ampliar el estudio a la población universitaria y adolescentes, para determinar las conductas sexuales presentes en el grupo vulnerable.
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Referencias
1. Gómez-Carrillo M. Virus de la inmunodeficiencia humana. In: Carballal G, Oubiña J, ed. by. Virología
Médica. 4th ed. Buenos Aires: Corpus; 2014. p. 360-366.
2. Ávila M, Pando M. Epidemiología de la infección por HIV. In: Oubiña G, Carballal J, ed. by. Virología
Médica. 4th ed. Buenos Aires: Corpus; 2014. p. 367-370.
3. Ascemcol. Sida, el contador macabro que no para: 35 millones de muertes y subiendo. [Internet]. Elsevier
Connect. 2017. Available from: https://www.elsevier.com/es-es/connect/actualidad-sanitaria/sida-el- contador-macabro-que-no-para-35-millones-de-muertes-y-subiendo.
4. Unaids. Hoja informativa — Últimas estadísticas sobre el estado de la epidemia de sida [Internet].
Unaids.org. 2018. Available from: https://www.unaids.org/es/resources/fact-sheet
5. Broche Morera Rafael Antonio, Martín Ross Diana Modesta, Soler Porro Aída Barbarita, Alonso Luis
Zoraida. Risky Sexual Behavior and Attitudes towards People with HIV of Adolescents from Parish 23 de
Enero, Caracas, Venezuela. RevHumMed [Internet]. 2009;9(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-81202009000100008&lng=es
6. Broche Morera Rafael Antonio, Martín Ross Diana Modesta, Soler Porro Aída Barbarita, Alonso Luis
Zoraida. Conocimiento sobre VIH/sida por adolescentes de la parroquia 23 de Enero. Caracas, Venezuela.
RevHumMed [Internet]. 2009;9(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-81202009000100007&lng=es
7. Blanco-Cedres Lucila, Pérez Rancel María, Osuna Zulaima. VIH/sida: conocimientos y conducta sexual.
GacMéd Caracas [Internet]. 2005;113(3):372-378. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0367-47622005000300007&lng=es
8. Díaz Rodríguez Delia Rosa, Menéndez Bernal Héctor A, Sánchez Cámara Luanda, Verga Tirado Belkys,
Márquez Jaca Sergio. Estratificación de riesgo de VIH/sida. Rev. Ciencias Médicas [Internet]. 2010;14(3):
2-7. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-
31942010000300002&lng=es
9. Ministerio de Salud Pública. Estudio de prevalencia y comportamientos frente al VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual en hombres que tienen sexo con hombres en la ciudad de Quito. Quito:
Ministerio de Salud Pública. 2011.
10. FIPSE. Jóvenes, relaciones sexuales y riesgo de infección por VIH encuesta de salud y hábitos sexuales,
España 2003. España: FIPSE; 2003 p. 1-180.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 13/13 Julio del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i2.88.g163
Acceso abierto Artículo original:
Citación Rodríguez V. et. al. Leucemia Leucemia mieloide crónica refractaria y su respuesta al mieloide crónica refractaria y su tratamiento respuesta al tratamiento Chronic refractory myeloid leukemia and response to treatment Revista científica INSPILIP V. (3),
Número 2, Guayaquil, Ecuador. 1 1 Rodríguez-Matías Venus Alexandra ; Lozano-Rodríguez Carlos Alfredo ; Real-Cotto Jhony Joe 2; Quinto-Briones Rina Mariuxi 2; Tanca-Campozano
Correspondencia Juan Pablo 2; Jaramillo-Feijoo Leyda Elizabeth 2
Dr. Jhony Real Cotto 1Facultad de Medicina, Universidad de Guayaquil mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8069-0501
1.- Facultad de Medicina, Universidad de Guayaquil Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social “Teodoro Maldonado Carbo” Guayaquil Fecha de ingreso: 27/03/2019 ORCID:https://orcid.org/0000-0001-7537-4339 Fecha de aprobación: 29/09/2019 Fecha de publicación: 01/01/2020 2.-Departamento de Gestión de la Información y Productividad, SOLCA -Guayaquil Universidad de Guayaquil ORCID:http://orcid.org/0000-0002-4132-3792
2.- Departamento de Gestión de la Información y Productividad, SOLCA -Guayaquil
ORCID:https://orcid.org/0000-0002-1795-1887
2.- Dirección de Registro de Tumores, SOLCA -Guayaquil ORCID:https://orcid.org/0000-0001-8111-9836
2.- Departamento de Gestión de la Información y Productividad, SOLCA -Guayaquil ORCID:https://orcid.org/0000-0003-0298-7622
El autor declara estar libre de cualquier Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran asociación personal o comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en haber contribuido de forma similar en la idea original (JR, VR), diseño del estudio (RQ, LJ), conexión con el artículo, así como el haber recolección de datos (VR, CL), análisis de datos (JR, VR, LJ), redacción del borrador y respetado los principios éticos de redacción del artículo (JR, JT. LJ). investigación, como por ejemplo haber solicitado las autorizaciones de la institución donde se realizó el estudio, permiso para utilizar los datos, consentimientos informados y en caso de Resumen tratarse de estudio observacionales y ensayos clínicos, autorización de un CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, Introducción. La leucemia mieloide crónica es una neoplasia entre otros. Además la licencia para publicar imágenes de la o las personas que mieloproliferativa, asociada a una translocación del cromosoma Philadelfia, aparecen en el manuscrito. Por ello la revista no se responsabiliza por cualquier resultando un producto oncogénico único el BCR-ABL1 con actividad tirosina afectación a terceros. cinasa; teniendo varias fases la enfermedad. Objetivo. - Determinar la
respuesta molecular al tratamiento con inhibidores de tirosina cinasa de
primera y segunda generación, en pacientes con leucemia mieloide crónica
refractaria, atendidos en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Métodos.
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Estudio observacional, analítico, en generación de tratamiento. pacientes con esta patología oncológica, Conclusiones. Del tratamiento de desde enero 2013 a diciembre 2017. Con primera y segunda generación en las con una muestra de 31 refractarios a la leucemia mieloide crónica refractaria se primera generación de tratamiento que obtuvo mayor eficacia en el Grupo 1 que recibieron segunda generación; recibió imatinib / nilotinib con respuesta clasificados en 4 grupos de tratamiento, molecular óptima y subóptima, realizándose seguimiento para evaluar la presentando falla en uno de cada tres respuesta molecular posterior a la pacientes. segunda generación; y efectividad del mismo utilizando la prueba estadística Palabras clave:
McNemar. Resultados. El 67,7 % era Leucemia mieloide, refractaria, masculino; la edad promedio fue 50 años tratamiento.
(87 %); riesgo alto e intermedio fue 41,9
%. El grupo 1 que recibieron imatinib y Abstract nilotinib tuvo una respuesta al Introduction. Chronic myeloid leukemia tratamiento entre óptima y subóptima is a myeloproliferative neoplasm,
(61,9 %). Del grupo 2 que recibieron associated with Philadelphia nilotinib e imatinib, presentó falla. chromosome translocation resulting in a
Grupo 3 y 4 presentaron respuesta entre unique oncogenic product BCR-ABL1
óptima y subóptima el 100 %. La prueba with tyrosine kinase activity; having the estadística McNemar expresó que la disease several phases. Objective. proporción de pacientes a la primera Determine molecular response with generación de tratamiento con imatinib first- and second-generation treatment mejoraron con el nilotinib como segunda tyrosine kinase inhibitors in patients
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with refractory chronic myeloid with Imatinib improved with nilotinib as leukemia, of Teodoro Maldonado Carbo second generation of treatment.
Hospital. Methods. Observational, Conclusions. From the first- and analytical study in patients with second-generation treatment in refractory chronic myeloid leukemia, refractory CML, greater efficacy was during 2013 to 2017. Sample size of 31 obtained in Group 1, who received patients refractory to first generation imatinib / nilotinib with optimal and treatment that received second suboptimal molecular response, generation; classified into 4 treatment presenting failure in one out of every groups, followed up to evaluate three patients. molecular response after second generation treatment; and the Keywords: effectiveness was measured using the Myeloid leukemia, refractory, treatment.
McNemar statistical test. Results. 67,7
% were males; average age was 50 years Introducción
(87 %); High and intermediate risk was La leucemia mieloide crónica (LMC) es
41,9 %. Group 1 that received imatinib considerada como una neoplasia and nilotinib had a response between mieloproliferativa, un trastorno clonal optimal and suboptimal (61,9 %). Group asociado a translocación del cromosoma
2 who received nilotinib and imatinib, Philadelfia resultando un producto presented failure. Group 3 and 4 had a oncogénico único el BCR-ABL1 con response between optimal and actividad tirosina cinasa; por lo que esta suboptimal 100 %. The statistical test enfermedad tiene varias fases y una de
McNemar, expressed the proportion of ellas es la crónica que se produce de patients with first generation treatment forma directa de la actividad del BCR-
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ABL1. (1) (2) Siendo su incidencia más Inhibidores de la Tirosina Cinasa (por su frecuente entre 57 a 60 años, con una abreviatura en inglés TKIs), incluido los relación de 1,2 -1,7 hombre/mujer; y su fracasos al tratamiento. (6) (7) (8) prevalencia de 10-12 por 100.000 habitantes que ha tenido un aumento Los expertos de LeukemiaNet de constante. (3) A nivel mundial la Europa, América y Asia realizaron una incidencia promedio es de 0,6 a 2 casos revisión y actualizaciones de las nuevos por cada 100.000 habitantes. (4) recomendaciones del 2009, en donde el
tratamiento inicial con imatinib, nilotinib
Esta enfermedad al encontrarse en una o desatinib y la evaluación de la fase crónica tiene un pronóstico respuesta es con la PCR cuantitativa real favorable en comparación con las otras estandarizada o citogenética a los 3, 6 y fases, ameritando un manejo correcto, 12 meses. (9) pero si la terapéutica no es adecuada Los pacientes con leucemia mieloide conlleva a complicaciones. (5) Por lo que crónica refractaria en el Ecuador son un la determinación de la respuesta a los problema, ya que se desconoce de un diversos esquemas de quimioterapia, estudio que permita determinar la mediante estudios de biología molecular, importancia de la respuesta al permiten modificar las dosis con tratamiento con los TKIs de primera y esquemas de primera generación y el segunda generación. Siendo el objetivo cambio a segunda generación, de esta investigación, determinar la ofreciendo un tratamiento adecuado. respuesta molecular al tratamiento con
Esta se monitorea a través de la técnica TKIs de primera y segunda generación, molecular de las transcriptasas de BCR- en pacientes con LMC, atendidos en el
ABL1 para evaluar la respuesta a los
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Hospital de Especialidades Teodoro Se clasificó a los pacientes refractarios
Maldonado Carbo. en 4 grupos según el tratamiento
recibido, así se tiene que el grupo 1:
Métodos recibió imatinib como primera
Este estudio fue observacional de tipo generación y por refractariedad nilotinib descriptivo analítico, en pacientes como segunda generación; el grupo 2 atendidos en el Hospital Teodoro recibió nilotinib como primera
Maldonado Carbo de Guayaquil, durante generación y por refractariedad imatinib el periodo enero 2013 a diciembre 2017. como segunda generación; el grupo 3
De una población de 109 diagnosticados recibió imatinib como primera con LMC, se identificó a pacientes generación y dosis aumentada como refractarios con la primera generación de segunda generación; y el grupo 4 recibió tratamiento, siendo 31 pacientes nilotinib como primera generación y refractarios quienes recibieron dosis aumentada como segunda tratamiento de segunda generación, y a generación; en la que se comparó la estos se les realizó seguimiento para respuesta de la segunda generación de evaluar la respuesta molecular posterior tratamiento, dado que fueron refractarios al tratamiento de segunda generación, con la primera generación de utilizando en todos ellos, la técnica tratamiento. Se excluyeron pacientes que prueba de PCR con la transcripción del no recibieron tratamiento con TKIs, en gen BCR/ABL1 en tiempo real en fase acelerada, menores de 25 años y muestra de sangre periférica expresado mayores de 85 años y pacientes que no en el valor estándar internacional. fueron refractarios. Se realizó la
puntuación Sokal, que es un índice y se
calcula el diagnóstico a partir de la
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siguiente fórmula matemática: [(0,0116 En función del valor numérico se dividió
× (edad – 43,4)) + (0,0345 / (tamaño del a los pacientes en tres grupos de riesgo: bazo – 7,51)) + 0,188 × (plaquetas/700)2 bajo, intermedio y alto; riesgo de
– 0,563)) + 0,0887 × (blastos en SP – progresión, con supervivencia media de
2,1))]. (10) Desde 1984 ya se mencionaba 5, 4, y 3 años, respectivamente. Existen la importancia pronóstica al momento otras variables consideradas como del diagnóstico, donde se inició la factores pronósticos como son la utilización de la fórmula cuyo resultado hemoglobina y el recuento de glóbulos clasifica al paciente en uno de los tres blancos al diagnóstico. (1) (9) grupos de riesgo (11) (Cuadro 1).
Cuadro 1: Puntuación Sokal El análisis estadístico descriptivo
Sokal: Puntuación comprende el cálculo de la media para
Riesgo bajo < 0.8 las variables cuantitativas y tablas de
Riesgo intermedio 0.8 - 1.2 frecuencia para las variables de tipo
Riesgo alto > 1.2 cualitativo. Posteriormente, para el
Esta fue desarrollada para predecir la análisis inferencial una vez clasificado probabilidad de progresión de la los 4 grupos se construyeron tablas de enfermedad y lograr una respuesta contingencia con las variables respuesta
óptima a imatinib. Esta consiste en un al tratamiento al final de la primera valor numérico que se calcula a partir de generación de tratamiento y la respuesta una ecuación, la que toma cuatro factores al final de la segunda generación de como referencia al momento del tratamiento, así como la comparación diagnóstico: el porcentaje de blastos en entre ambas según los grupos de sangre periférica, recuento de plaquetas, tratamiento e identificar el porcentaje el tamaño del bazo y la edad del paciente. que mejoró en cada grupo. Además, se
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aplicó la prueba estadística McNemar Este estudio tuvo como base la revisión que es utilizada para evaluar la de historias clínicas de los pacientes en efectividad de un determinado el sistema AS400 de información del
''tratamiento'' que induce un cambio en la Hospital del Instituto Ecuatoriano de respuesta de los elementos sometidos al Seguridad Social Teodoro Maldonado mismo, y es aplicable a los diseños del Carbo para la recolección de tipo ''antes-después'' en los que cada información, por lo que se solicitó y elemento actúa como su propio control, contó con la autorización de los es así que los resultados deben mostrarse directivos y responsables de los distintos en una tabla 2x2; es decir, que permite departamentos como Estadísticas, medir una misma característica para cada Investigación Científica, Hematología. paciente del estudio y compararlas en Cabe mencionar, que no se tomaron dos momentos diferentes, si son iguales nombres o referencia alguna de las o si por el contrario, se produce algún personas involucradas en esta cambio significativo. Se calculó el valor investigación. p para medir si las diferencias encontradas en las respuestas al tratamiento de los 4 grupos son estadísticamente significativas. Se consideró significancia estadística un valor p <0,05. Todos los cálculos mencionados serán realizados en el programa SPSS versión 22.0, así como las gráficas ilustrativas relacionadas.
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Resultados
Cuadro 2. Características demográficas y clínicas de pacientes con leucemia mieloide crónica refractaria
Características N.° %
Total 31 100
Sexo Femenino 10 32,2
Masculino 21 67,8
Grupo etario 20-39 10 32,2
40-59 14 45,2
60 y + 7 22,6
Fase de diagnóstico Crisis blástica 4 12,9
Crónica 27 87,1
Sokal Alto 13 41,9
Bajo 5 16,2
Intermedio 13 41,9
Vivo o fallecido Fallecido 3 9,7
Vivo 28 90,3
Fuente: Hoja de recolección de datos
En la Cuadro 2, se muestra que el 67,7 % de los pacientes es de sexo masculino; la edad promedio fue de 50 años de edad, siendo el grupo etario de 40 a 59 años el más frecuente con un 45,2 %; En fase crónica se encontraron 27 pacientes (87,1 %) y en fase de crisis blástica 4 pacientes (12,9 %); según los criterios del Sokal, el 41,9 % de pacientes fue
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clasificado con riesgo alto, el 41,9 % con riesgo intermedio y un 16,1 % con riesgo bajo; un 10 % de pacientes falleció.
Cuadro 3. Clasificación de pacientes con leucemia mieloide crónica refractaria con segunda generación de tratamiento
Grupo N.° %
Imatinib/nilotinib 21 67,7
Nilotinib/imatinib 1 3,2
Imatinib 400mg/imatinib 600 mg 7 22,6
Nilotinib 600mg/nilotinib 800mg 2 6,5
Total 31 100,0
Fuente: Hoja de datos de recolección de datos
En el Cuadro 3 se muestra el porcentaje de pacientes clasificados de acuerdo con la combinación de tratamiento recibido, del cual el grupo que recibió imatinib/nilotinib fue el de mayor porcentaje.
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Cuadro 4. Diferencias en la respuesta al tratamiento de segunda generación en pacientes con leucemia mieloide crónica refractaria
Respuesta al tratamiento Total
FALLA O Grupo de tratamiento FALLA/ FALLA/ SUBÓPTIMA/ÓP FALLA SUBÓPTIMA TIMA
Imatinib/ nilotinib N.° 8 10 3 21
% 38,1 % 47,6 % 14,3 % 100,0 %
Nilotinib/ imatinib N.° 1 0 0 1
% 100,0 % 0,0 % 0,0 % 100,0 %
Imatinib 400mg/ No. 0 2 5 7
Imatinib 600 mg % 0,0 % 28,6 % 71,4 % 100,0 %
Nilotinib 600mg/ No. 0 2 0 2
Nilotinib 800mg % 0,0 % 100,0 % 0,0 % 100,0 %
Total No. 9 14 8 31
% 29,0 % 45,2 % 25,8 % 100,0 %
% dentro de grupo
Fuente: Hoja de recolección de datos
En la respuesta al tratamiento de segunda pacientes) falla. Se observó del total de generación de pacientes con LMC pacientes que el 68 % recibió imatinib y refractaria según grupo de tratamiento, nilotinib como 1ª y 2ª generación de en general, el 71 % (22 pacientes) tratamiento respectivamente, de los presentó respuesta entre óptima y cuales el 61,9 % presentó una respuesta subóptima luego de recibir la segunda al tratamiento entre óptima y subóptima generación de tratamiento y un 29 % (9 y un 38,1 % fue falla; en el grupo que
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recibió nilotinib e imatinib, el único el mayor porcentaje de respuestas entre paciente en este grupo presentó falla. En óptima y subóptima (Cuadro 4). los demás grupos de pacientes se obtuvo
Fuente: Hoja de datos de recolección de datos.
Gráfico 1. Diagrama de cajas de la óptima su mediana fue de 51 días y el 50 variable tiempo de respuesta de % central de los datos se encuentran segunda generación de tratamiento en entre 40 a 61 días; los pacientes que pacientes con leucemia mieloide presentaron respuesta subóptima, la crónica refractaria mediana fue de 46 días y el 50 % central
En el diagrama de cajas se observa la de los datos está entre 38 a 57 días; y en mediana que corresponde al 50 % central los pacientes que continuaron de las observaciones según el tiempo de refractarios, la mediana fue de 47 días y respuesta al tratamiento, obteniéndose el 50 % central de los datos está entre 38 que los pacientes que tuvieron respuesta a 60 días (Gráfico 1).
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Cuadro 5. Tabla de contingencia en pacientes con LMC refractaria: valoración de la respuesta al final de la 1.ª y 2.ª generación de tratamiento. Prueba de McNemar Respuesta 2ª generación Total
Grupo de tratamiento ÓPTIMA
FALLA /SUBÓPTIMA
Imatinib/ Respuesta FALLA N.° 8 11 19
nilotinib 1.ª %
generación respuesta 42,1 % 57,9 % 100,0 % 1.ª
generación
SUBÓPTIMA N.° 0 2 2
%
respuesta 0,0 % 100,0 % 100,0 % 1.ª
generación
Total N.° 8 13 21
%
respuesta 38,1 % 61,9 % 100,0 % 1.ª
generación
Nilotinib Respuesta FALLA No. 1 1
/ imatinib 1.ª %
generación respuesta 100,0 % 100,0 % 1ª.
generación
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Total N.° 1 1
%
respuesta 100,0 % 100,0 % 1.ª
generación
Imatinib Respuesta FALLA No. 7 7
400mg/ 1.ª %
Imatinib generación respuesta 100,0 % 100,0 % 600 mg 1.ª
generación
Total N.° 7 7
%
respuesta 100,0 % 100,0 % 1.ª
generación
Nilotinib Respuesta FALLA No. 1 1
600mg/ 1.ª %
Nilotinib generación respuesta 100,0 % 100,0 % 800mg 1.ª
generación
SUBÓPTIMA No. 1 1
% 100,0 % 100,0 % respuesta
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1.ª
generación
Total No. 2 2
%
respuesta 100,0 % 100,0 % 1.ª
generación
Total Respuesta FALLA N.° 9 19 28
1.ª %
generació respuesta 32,1 % 67,9 % 100,0 % n 1era.
generación
SUBÓPTIMA N.° 0 3 3
%
respuesta 0,0 % 100,0 % 100,0 % 1.ª
generación
Total N.° 9 22 31
%
respuesta
1.ª 29,0 % 71,0 % 100,0 %
generació
n
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Resultados de la prueba estadística McNemar
Prueba de McNemar
Grupo de tratamiento N.° casos valor p
Imatinib/nilotinib 21 ,001a
Nilotinib/imatinib 1
Imatinib 400mg/imatinib 600 mg 7
Nilotinib 600mg/nilotinib 800mg 2
Total 31 ,000a
En el Cuadro 5 se contrastó la hipótesis, pero los resultados de los pacientes el tratamiento de segunda generación clasificados en estos grupos fueron induce cambios significativos para una insuficientes para formar una tabla 2x2, respuesta óptima o subóptima en por lo tanto, no pudo ser aplicada dicha pacientes con LMC refractarios a la prueba estadística. primera generación de tratamiento.
En los resultados de la prueba estadística
La prueba estadística McNemar se aplicó McNemar, el valor p asociado al en el grupo 1 donde se obtuvo una estadístico McNemar 0,001 es menor a respuesta al final de la primera 0,05, por lo que al nivel de significancia generación de tratamiento con imatinib 0,05 se acepta la hipótesis de versus la respuesta significativa al final investigación, es decir, que la proporción de la segunda generación de tratamiento de pacientes con LMC refractaria a la con nilotinib. Sin embargo, fue aplicada primera generación de tratamiento con en los otros grupos de tratamiento del imatinib mejoraron su respuesta con el estudio, es decir, en los grupos 2, 3 y 4, nilotinib como segunda generación de
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tratamiento y estas diferencias en muestra de sangre periférica observadas son estadísticamente expresado en el valor estándar significativas. internacional IS. El 67,7 % de los
pacientes fue de sexo masculino; la edad
Discusión promedio fue 50 años de edad, el 87 %
La LMC es una enfermedad causada por fue en fase crónica; el 41,9 % fue riesgo un solo gen anormal (al menos en la fase alto e intermedio respectivamente y un crónica) producto de la translocación t 10 % de pacientes falleció. Los 31 característica de la enfermedad, este gen pacientes fueron clasificados en 4 grupos es el BCR/ABL1. Desde el año 2000, el de tratamiento: G1: imatinib/nilotinib, pronóstico de los pacientes con LMC ha un 67,7 %; G2: nilotinib/imatinib, 3,2 %; evolucionado, con una supervivencia a 5 G3: imatinib/dosis aumentada imatinib, años del 90 %, parte de este resultado es 22,6 %; y G4: nilotinib/dosis aumentada la incorporación de TKIs blanco nilotinib, 6,5 %. dirigidas al BCR/ABL1 y su impacto. (3)
(12) Según la prueba estadística McNemar, se
tuvo que la proporción de pacientes con
El estudio analizó un total de 31 LMC refractaria a la primera generación pacientes refractarios a la primera de tratamiento con imatinib mejoraron generación de tratamiento y quienes en un periodo de seguimiento promedio recibieron segunda generación de de 51 días su respuesta con el nilotinib tratamiento. Para evaluar la respuesta como segunda generación de molecular posterior al tratamiento de tratamiento. El nilotinib ha demostrado segunda generación, se utilizó la técnica ser efectivo en pacientes con resistencia
PCR del gen BCR/ABL1 en tiempo real a imatinib, previniendo la progresión de
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la enfermedad, lo cual fue posible América Latina, Europa y Asia. Donde determinarlo con la cuantificación del fueron asignados pacientes gen BCR/ABL1 y es de utilidad para aleatoriamente con cambio de determinar la respuesta en el tratamiento. medicación a nilotinib 400 mg dos veces
al día o escalada de dosis de imatinib a
Los resultados obtenidos esta 600 mg una vez al día, resultando la investigación coinciden a los de un probabilidad que se logran mejores reporte de la investigación efectuada en respuestas citogenéticas y moleculares al
India, publicada en el año 2013, sobre cambiar a nilotinib que con la escalada una revisión de la experiencia en cuanto de dosis de imatinib. (14) a la resistencia a los TKIs sobre todo al imatinib; donde utilizaron la técnica de En un estudio sobre la mejoría en la
PCR cuantitativa en tiempo real para respuesta al tratamiento con imatinib de cuantificar BCR/ABL, que demuestra la primera generación en pacientes con importancia de los monitoreos LMC que presentaron más del 10 % de moleculares para detectar la pérdida de relación BCR/ABL a los tres meses respuesta en etapas tempranas. (13) realizado en España, esta investigación
incluyó 374 pacientes, de los cuales 156
Asimismo, el estudio Lasor, tenían relación molecular, y 46 de estos randomizado, multicéntrico, cambiaron imatinib por nilotinib o aleatorizado abierto de fase 3 en dasatinib. Concluyeron que el cambio a pacientes con LMC cromosoma Ph +, en TKIs de segunda generación posterior a fase crónica con respuesta citogenética falla terapéutica mejora la respuesta subóptima al imatinib como tratamiento citogenética del 45 % al 75 % y la inicial, el que incluyó 12 países de respuesta molecular del 15 % al 45 %. (15)
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Es importante considerar, que existen
En un estudio en pacientes con LMC en limitaciones en el estudio en cuanto a la
México, que recibieron como estratificación de los pacientes de tratamiento de primera generación acuerdo con sus comorbilidades y riesgo imatinib, de los cuales 3 fueron cardiovascular, ya que esto permite programados para trasplante, 35 poder individualizar el tratamiento de continuaron con imatinib, y 16 (30 %) segunda generación. Existe presentó resistencia primaria y aproximadamente un 33 % de pacientes secundaria, iniciaron tratamiento con con LMC que descontinúan el nilotinib 9 pacientes (2 presentaron tratamiento con imatinib por resistencia respuesta citogenética completa, 2 o intolerancia como se indica en el respuesta molecular mayor y 5 pérdida estudio presentado por Molica, Masssaro de respuesta), 7 pacientes fueron tratados y Breccia en el año 2016. (17) con dasatinib (2 presentaron respuesta citogenética completa, 2 respuesta Conclusiones molecular mayor y 4 pérdidas de Este estudio realizó una revisión del respuesta al tratamiento) es similar a este tratamiento con TKIs de primera y estudio, donde los pacientes del grupo 1 segunda generación en la LMC que recibieron imatinib y nilotinib como refractaria, obteniéndose mayor eficacia
1.ª y 2.ª generación de tratamiento en el Grupo 1 que recibió imatinib / respectivamente, el 61,9 % tuvo nilotinib con respuesta molecular óptima respuesta al tratamiento entre respuesta y subóptima, presentando falla en uno de
Molecular óptima y subóptima, y un 38,1 cada tres pacientes. Es de anotar, que se
% presentaron falla.(16) tuvieron diferencias significativas que
demuestra la efectividad del nilotinib en
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pacientes con resistencia a imatinib, previniendo la progresión de la enfermedad.
Se corrobora la hipótesis planteada en la respuesta en el tratamiento de las LMC refractaria, ya que el de segunda generación induce a cambios significativos para una respuesta óptima y subóptima en estos pacientes determinando una evolución pronostica adecuada.
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Bibliografía
1. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s cancer: Principles
& practice of oncology: Tenth edition [Internet]. Wolters Kluwer Health Adis (ESP); 2015 [citado 19 de febrero de 2019]. Disponible en: https://jhu.pure.elsevier.com/en/publications/devita-hellman-and- rosenbergs-cancer-principles-amp-practice-of-o
2. Larripa I, Ruiz MS, Gutiérrez M, Bianchini M. Recomendaciones metodológicas para el monitoreo molecular BCR-ABL1 en pacientes con leucemia mieloide crónica por PCR cuantitativa en tiempo real.
Med B Aires. 2017;77(1).
3. Höglund M, Sandin F, Simonsson B. Epidemiology of chronic myeloid leukaemia: an update. Ann
Hematol. abril de 2015;94 Suppl 2:S241-247.
4. Wu B, Liu M, Li T, Lin H, Zhong H. An economic analysis of high-dose imatinib, dasatinib, and nilotinib for imatinib-resistant chronic phase chronic myeloid leukemia in China: A CHEERS-compliant article. Medicine (Baltimore). julio de 2017;96(29):e7445.
5. Ramírez C, Lorena N. Respuesta al tratamiento con imatinib frente a nilotinib en pacientes con leucemia mieloide crónica en el Hospital Solca Guayaquil, análisis retrospectivo del año 2010 al 2015
[Internet] [Thesis]. Universidad de Guayaquil. Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Graduados; 2016
[citado 19 de febrero de 2019]. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/38004
6. Branford S. Molecular monitoring in chronic myeloid leukemia-how low can you go? Hematol
Am Soc Hematol Educ Program. 2 de diciembre de 2016;2016(1):156-63.
7. Yap E, Tumian NR, Azma RZ, Sharifah NA, Salwati S, Hamidah NH, et al. Primary imatinib resistance in chronic myeloid leukemia patients in a developing country: BCR-ABL kinase domain mutations or BCR-ABL independent mechanisms? Malays J Pathol. agosto de 2017;39(2):107-13.
8. Deininger MW. Molecular monitoring in CML and the prospects for treatment-free remissions.
Hematol Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015:257-63.
9. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, Hochhaus A, Soverini S, Apperley JF, et al. European
LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: 2013. Blood. 8 de agosto de 2013;122(6):872-84.
10. Soverini S, De Benedittis C, Castagnetti F, Gugliotta G, Mancini M, Bavaro L, et al. In chronic myeloid leukemia patients on second-line tyrosine kinase inhibitor therapy, deep sequencing of BCR-ABL1
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 20/21 Julio - Diciembre del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
at the time of warning may allow sensitive detection of emerging drug-resistant mutants. BMC Cancer. 2 de agosto de 2016;16(1):572.
11. Sokal JE, Cox EB, Baccarani M, Tura S, Gomez GA, Robertson JE, et al. Prognostic discrimination in «good-risk» chronic granulocytic leukemia. Blood. abril de 1984;63(4):789-99.
12. Arrigoni E, Del Re M, Galimberti S, Restante G, Rofi E, Crucitta S, et al. Concise Review: Chronic
Myeloid Leukemia: Stem Cell Niche and Response to Pharmacologic Treatment. Stem Cells Transl Med. marzo de 2018;7(3):305-14.
13. Srivastava S, Dutt S. Imatinib mesylate resistance and mutations: An Indian experience. Indian J
Med Paediatr Oncol Off J Indian Soc Med Paediatr Oncol. julio de 2013;34(3):213-20.
14. Cortes JE, De Souza CA, Ayala M, Lopez JL, Bullorsky E, Shah S, et al. Switching to nilotinib versus imatinib dose escalation in patients with chronic myeloid leukaemia in chronic phase with suboptimal response to imatinib (LASOR): a randomised, open-label trial. Lancet Haematol. diciembre de
2016;3(12):e581-91.
15. Casado L-F, García-Gutiérrez J-V, Massagué I, Giraldo P, Pérez-Encinas M, de Paz R, et al.
Switching to second-generation tyrosine kinase inhibitor improves the response and outcome of frontline imatinib-treated patients with chronic myeloid leukemia with more than 10 % of BCR-ABL/ABL ratio at
3 months. Cancer Med. julio de 2015;4(7):995-1002.
16. Ibarra-Hernández A, Sosa-Quintero LS, Garcés-Ruiz OM, Aguilar-López LB, Rubio-Jurado B,
Vega-Ruiza A. Response to treatment with tyrosine kinase inhibitors in chronic myeloid leukemia. Rev.
Médica Inst Mex Seguro Soc. 2014;52(3):266-9.
17. Molica M, Massaro F, Breccia M. Second line small molecule therapy options for treating chronic myeloid leukemia. Expert Opin Pharmacother. enero de 2017;18(1):57-65.
Conflicto de interés: el autor declara que no tener conflicto de interés y el contenido del manuscrito no ha sido publicado previamente.
Consentimiento informado: Aprobado por los representantes del Hospital del IESS - Guayaquil. Fuente de financiamiento: Propio de los autores.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 21/21 Julio - Diciembre del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i2.103.g179
Acceso abierto Artículo original:
Citación Vélez J. et. al. La glándula tiroides La glándula tiroides en el paciente críticamente enfermo: en el paciente críticamente abordaje fisiológico y revisión de la literatura enfermo: abordaje fisiológico y revisión de la literatura. Revista The thyroid gland in the critically sick patient: physiological científica INSPILIP V. (3), Número 2, approach and review of literature Guayaquil, Ecuador. Jorge Luis Vélez Páez1, Pablo Andrés Vélez Páez2, Santiago Xavier Aguayo Moscoso5, Jorge
Washington Vélez6, Rubén Mauricio Navarrete Aráuz4, Wendy Milagros Tercero Martínez3, 5 Correspondencia Édgar Fernando López Rondón .
1. Universidad Central del Ecuador Dr. Jorge Vélez Hospital Pablo Arturo Suárez. mail: ORCID: 0000-0002-6956-4475 [email protected] 2. Universidad Central del Ecuador.
ORCID: 0000-0002-6392-3895 3. Medicina Crítica, Hospital Pablo Arturo Suárez. Fecha de ingreso: 02/09/2019
Fecha de aprobación: 29/09/2019 ORCID: 0000-0002-5207-7611 Fecha de publicación: 01/01/2020 4. Hospital Carlos Andrade Marín,
5. Medicina Crítica. Hospital Pablo Arturo Suárez.
ORCID: 0000-0003-4919-5497
6. Universidad Central del Ecuador
Hospital Eugenio Espejo.
ORCID: 0000-0003-3728-672
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber contribuido de forma similar en la idea original (JV, PV, JV), diseño del estudio (JV, PV, SA), recolección de datos (JV, PV, WT, RN), análisis de datos (JV, El autor declara estar libre de cualquier asociación personal o comercial que pueda PV, JV), redacción del borrador y redacción del artículo (WT, RN, SA). suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo, así como el haber Resumen respetado los principios éticos de investigación, como por ejemplo haber solicitado las autorizaciones de la institución donde se realizó el estudio, Las hormonas tiroideas son las hormonas metabólicas por excelencia permiso para utilizar los datos, consentimientos informados y en caso de tratarse de estudio observacionales y del cuerpo humano, su fisiología es bien conocida, al igual que sus ensayos clínicos, autorización de un CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, entre otros. Además la licencia para efectos tisulares. Sin embargo, en el enfermo grave su rol publicar imágenes de la o las personas que aparecen en el manuscrito. Por ello la revista no se responsabiliza por cualquier fisiopatológico es muy complejo y genera muchas discrepancias en su afectación a terceros.
diagnóstico y abordaje terapéutico y más aún en determinar su rol en
desenlaces como severidad y mortalidad.
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Abstract crítico es aún en tiempos actuales no
entendido por completo, dentro de un Thyroid hormones are the metabolic mismo paciente incluso, el eje tiroideo hormones par excellence of the human hipofisiario se comporta diferente en la fase body, their physiology is well known, as well aguda y en la fase crónica de la enfermedad, as their tissue effects. However, in the seguramente procurando homeostasis y critical patients, their physiopathological supervivencia del individuo. Así como es role is very complex and generates many dificultosa su fisiopatología, es aún un tema discrepancies in their diagnosis and sin respuesta definitiva si es necesario el therapeutic approach and even more in tratamiento, no hay evidencia contundente determining their role in outcomes such as que el reemplazo hormonal tiroideo genere severity and mortality. In this chapter we mejores desenlaces clínicos en el paciente will write about its anatomy, physiology, crítico. biochemistry and an evidence-based review of its behavior in critical pathology. En esta revisión abordaremos de forma
general la anatomía, fisiología tiroidea y
concluiremos con la fisiopatología de estas Keywords: Thyroid gland, critical illness, hormonas en la enfermedad crítica. thyroxine. (Source: MeSH-NIH).
Se realizó una búsqueda de la literatura en Introducción las bases de datos Medline, Lilacs y Web of Las hormonas tiroideas son las hormonas Science con las palabras clave en inglés y metabólicas por excelencia del organismo, español: thyroid gland, critical illness, su fisiología está bien estudiada, así como thyroxine. los efectos clínicos que producen su exceso
(hipertiroidismo) y su disminución
(hipotiroidismo). Sin embargo, su comportamiento en los pacientes en estado
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Fisiología de las hormonas tiroideas alterado, la consecuencia global es hiper o
hipotiroidismo; el cual será primario si la La tiroides es una glándula de localización glándula tiroides es la afectada o cervical, localizada por debajo de la laringe secundario/terciario si la TSH hipofisiaria o y a ambos lados y delante de la tráquea; TRH hipotalámica son las alteradas pesa entre 15 a 20 gramos en un adulto respectivamente. En ocasiones especiales, sano, por lo que es una de las glándulas de la disfunción puede estar en dos o tres de mayor tamaño del cuerpo, su función los sitios mencionados.1 secretora fundamental consiste en la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). La Anatomía fisiológica de la glándula tioidea función endocrina de estas hormonas es La glándula tiroides en su estructura interna básicamente un incremento metabólico está constituida por unos folículos cerrados global, la ausencia de estas que miden entre 100 a 300 µm de (hipotoroidismo) provoca un descenso en la diámetro, que están repletos de una tasa metabólica de hasta un 40 a 50 %; sustancia denominada coloide y que su mientras que su producción excesiva revestimiento es un epitelio cúbico que (hipertiroidismo) puede incrementar la tasa secreta a la luz de los folículos. Básicamente metabólica entre el 60 y 100 % con respecto el coloide está constituido por una a lo normal.1 glicoproteína grande denominada
La secreción tiroidea depende y está tiroglobulina, cuya molécula contiene las controlada por la tirotropina (TSH) hormonas T3 y T4 (Figura 1).1,21
sintetizada en la hipófisis anterior y regulada por la hormona hipotalámica liberadora de tirotropina (TRH por sus siglas
en inglés). Cuando el eje tiroideo hipotálamo-hipofisiario se encuentra
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Figura 1. Esquema de una célula folicular En la era previa a la sal yodada, la ausencia tiroidea, en su interior el coloide con las de yoduro en la alimentación en sitios hormonas T3 y T4 geográficos específicos, condicionaban
formas de hipotiroidismo endémico, en el La secreción del epitelio folicular debe llegar que incluso, los receptores para hormona al torrente sanguíneo, para ello la glándula tiroidea en el sistema nervioso central eran tiroides cuenta con un flujo sanguíneo escasos o ausentes con las consecuencias minuto equivalente a unas cinco veces su clínicas evidentes.1,2,21 peso, este vasto flujo glandular es superior a muchos sitios orgánicos y solo superado a Los yoduros ingeridos a nivel del tubo nivel hormonal por la glándula suprarrenal. digestivo, se absorben hacia el torrente
sanguíneo de forma similar a los cloruros. A más de las funciones mencionadas, la En condiciones normales, se transportan glándula tiroides contiene unas células hacia la tiroides y esta glándula retira denominas C, las cuales producen selectivamente aproximadamente una calcitonina, hormonas que junto con lo quinta parte de los mismos que serán paratohormona y la vitamina D regulan la empleados para la síntesis hormonal, el homeostasis del calcio.1,2 excedente se excretará rápidamente por vía Importancia del yoduro en la génesis de renal.1,2 hormonas tiroideas
La formación normal de T4 requiere del Captación y secreción de yodo aminoácido tirosina y de yodo (ingerido oralmente como yoduro), se requiere 50 El yodo necesario para la yodación de la mg/año o 1 mg/semana para su efecto, este proteína precursora de tiroglobulina es requerimiento se satisface al añadir una traído por la sangre a la glándula tiroides, parte de yoduro sódico por cada mil partes allí hay un cotransportador unidireccional de cloruro sódico en la sal de mesa común. sodio (Na) – yodo (I) (NIS) que se localiza en
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la membrana plasmática basal de la célula Peroxidasa tiroidea folicular, el NIS mediante gradiente de El siguiente paso es la organificación, es sodio, introduce un Na y un I al citoplasma decir, la unión de uno o más átomos de celular, aunque este proceso es pasivo, yodo a moléculas de tirosina en la depende de la ATPasa N-K para bombera Na tiroglobulina, esta tiene 134 moléculas de fuera de la célula y mantener el gradiente tirosina, pero solo un pequeño porcentaje iónico. El NIS también transporta bromuro, de ellas se organifican, una Tg típica tiene de tiocianato y perclorato a través de la 20 a 30 átomos de yodo en su membrana basal, por ende, al administrar composición.1,2 estos compuestos saturan el NIS y pueden En la membrana apical se encuentra una disminuir la captación de yodo, enzima cardinal en la yodación de la Tg, la conocimiento relevante a ser utilizado en peroxidasa tiroidea (TPO), esta capta el estados de hipertiroidismo. Gracias al NIS la yodo y una molécula de tirosina, los junta concentración de yodo intracelular tiroidea mediante una reacción que involucra es muy superior a la sanguínea, y la peróxido de hidrógeno generado en las extracción del mismo es extremadamente mitocondrias de las células foliculares y el eficaz. Ya dentro de la célula el yodo se resultado es la oxidación del yodo y traslada a la membrana apical, donde una secuencialmente la formación de proteína transportadora, la pendrina lo monoyodotirosina (MIT), y mediante este ingresa al folículo, donde inicia el proceso mismo proceso, pero con dos átomos de de yodación de la tiroglobulina (Tg).1 yodo, la diyodotirosina (DIT).2
Realizado este proceso el camino es el
siguiente, las tirosinas yodadas, mediante la
misma TPO, se acoplan unas estructuras
llamadas yodotironinas (20-25 %) sin
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función hormonal, o bien, dos moléculas de
DIT se unen y forman la tirosina o T4, y en mucho menor cuantía se unen una MIT con
DIT y forman T3. Entonces endocrinamente
hablando la producción tiroidea es casi exclusiva de T4 (93 %) y una porcentaje
ínfimo de T3 (7 %).1,2 Figura 2. Síntesis y secreción de las hormonas tiroideas. Secreción de hormonas tiroideas: función Modificado de: Guyton AC, Hall JE. Tratado de las células foliculares de Fisiología Médica. 13ª ed.
Ante un estímulo orgánico, la tiroides En la sangre, el 70 a 80 % de T3 y T4 se empieza su secreción hormonal (figura 2), unirán a la globulina fijadora de tiroxina esta se da por pinocitosis activa, la (TBG), una globulina de 54 KDa que se membrana apical de las células foliculares sintetiza y secreta en el hígado; el 20 a 30 % genera pseudópodos que engloban restantes se unen a la albúmina o a la porciones pequeñas de coloide, la transtiretina y apenas el 1 % o menos de T3 internalizan en el citosol; allí estas vesículas y T4 se encuentra en forma libre, esta es la endocíticas se fusionan con lisosomas los forma hormonal que genera el efecto que lizan el coloide y liberan T4, T3, MIT, DIT endocrino tiroideo en las células diana.1,2 al citosol. La T3 y T4 son liberadas a la circulación sistémica para cumplir con su La T3 y T4 unida a proteínas se constituyen función endocrina, mientras que mediante en reservorio y restituyen la pequeña una deyodasa cistosólica la MIT y la DIT que cantidad de hormona libre que se depura. Al se mantuvieron en las células, son estar unidas a proteínas no son filtradas y separadas el yodo de su composición, el eliminadas en el riñón y su semivida es mismo que será reutilizado.1,2,21 amplia (7 días para T4 y 1 día para T3).2
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las desyodasas tienen en su composición un
aminoácido raro, la selenocisteína, que es Conversión tisular periférica de tiroxina a ideal para reacciones de óxido-reducción.2 triyodotironina
Aunque la producción de la tiroides es fundamentalmente T4, la hormona tiroidea Inactivación de la tiroxina y triyodotironina metabólicamente activa es la T3. Cuando la desyodación se da por la Aproximadamente el 40 % de la T4 desyodasa tipo 3 y no por la tipo 1, la T4 (40 secretada termina convirtiéndose en T3, %) se inactiva, y produce una forma no esto se produce por el retiro de un átomo activa de la T3, llamada T3 inversa con poca de I en la posición 5’ de la estructura anular o ninguna actividad endocrina. Esta es la vía externa de la tironina, proceso mediado por principal de inactivación metabólica y una desyodasa de tipo I, localizada en el eliminación de las hormonas tiroideas.2 hígado, riñones y tiroides. LA T3 es la hormona que se acopla a los receptores de hormonas tiroides en las células diana y Glucuronización, descarboxilación y cómo se dijo es su forma activa. 1,2 desaminación de la tiroxina
La desyodasa tipo II se encuentra en La T4 fundamentalmente, y en menor grado músculo esquelético, placenta, sistema la T3 se catabolizan conjugándose con ácido nervioso central, hipófisis, su función es glucorónico en el hígado, y de esta forma se mantener un pool adecuado de T3 secretan por la bilis y se eliminan por las intracelular, o también enviarla a la heces. Otros tejidos pueden catabolizar las circulación para ser utilizada. La desyodasa hormonas tiroides por procesos diferentes
2 tipo 3 que actúa a nivel del anillo interno de como la descarboxilación y desaminación. la tironina, se cree que interviene en los procesos de degradación hormonal. Todas
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Papel de la hipófisis anterior en la síntesis infiltrativas (histiocitosis)19 y la isquemia y secreción de las hormonas tiroideas posparto de la hipófisis (síndrome de
Shehhan)20, entre otros. Cuando decrece la concentración de hormonas tiroideas (T3-T4) en sangre, se Enfermedad no tiroidea en el paciente estimula la secreción de la hormona crítico (ent). estimulante del tiroides (TSH) en la hipófisis Dentro de la unidad de cuidados intensivos anterior, esta hormona tiene receptores en (UCI), la presencia de alteraciones de los las células foliculares tiroideas, su receptor niveles de hormonas tiroideas es una es una glicoproteína de siete dominios circunstancia muy común, siendo el motivo transmembrana (receptores acoplados a de consulta para el endocrinólogo más proteínas G estimuladores), que prevalente en el paciente crítico, mayormente por la vía de la representando entre el 44 % 1 al 70 % 2 de adenilatociclasa (AMP cíclico) y en menor acuerdo con diferentes estudios. Se grado por la vía de la fosfolipasa C (trifosfato manifiesta principalmente con de inositol y diacilglicerol) generan concentraciones bajas de triyodotironina incremento en la producción de hormonas (T3), concentraciones plasmáticas bajas o tiroideas (feed back positivo). En ausencia normales de tiroxina (T4) o triyodotironina de TSH, por ejemplo en pacientes reversa plasmática (rT3) elevada en hipofisectomizados se ha visto atrofia de la presencia de tirotropina normal (TSH). glándula tiroides, lo que habla sobre el De forma conjunta se adiciona a los efecto fundamental sobre el tamaño y mecanismos de base, alteraciones en la función de la glándula por esta hormona.1,2 regulación central de la tiroides, así como Situación similar se da en pacientes con también alteraciones en los componentes hipopituitarismo atribuibles a otras periféricos del eje tiroideo, siendo la etiologías como tumores hipofisiarios, en gravedad de la enfermedad una variable mucho menos frecuencia en patologías
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importante y que se deriva de la albúmina, de esta manera la hormona se concentración alterada de las proteínas de libera de estos complejos proteicos y unión a la hormona tiroidea y su afinidad.3 procede a su eliminación3.
Con este preámbulo, es menester realizar En el paciente crítico, por motivos distintos una revisión concisa sobre este acápite, con a los posquirúrgicos, los niveles plasmáticos el fin de definir si se trata de una entidad de T4 al momento del ingreso, se sitúan real que merece un tratamiento oportuno, dentro de la normalidad y en ocasiones o a su vez, si se trata de un proceso hasta en cifras bajas, mientras que los adaptativo en el paciente crítico y que no niveles de TSH están dentro de la requiere intervención alguna. normalidad e infrecuentemente pueden
elevarse en forma transitoria, sin embargo,
durante el proceso agudo de la Fisiopatología: enfermedad, se altera el aumento nocturno
Fase aguda: normal de la hormona TSH y se sabe que
En referencia al periodo agudo de la durante las primeras 24 horas después se da enfermedad crítica, conforme a las inicio al proceso agudo de la enfermedad, diferentes causantes del estrés metabólico, cabe mencionar que algunos fármacos se produce un decremento súbito de la utilizados en la unidad de cuidados cantidad circulante de T3 y por ende un intensivos, entre ellos, corticoides, aumento marcado de la rT3, este último amiodarona, propranolol, contrastes como pieza clave de la fisiopatología de esta yodados, disminuyen la conversión entidad, en parte este mecanismo se periférica de T4 a T3. En el enfermo crítico, produce por una actividad de unión es frecuente que el paso de T4 a rT3 se vea reducida por niveles bajos de la proteína de incrementado, con disminución de T3 y, por unión a la hormona tiroidea y de la ende, aumento de la mortalidad por déficit de funciones muy importantes ligadas a
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esta hormona como por ejemplo, razón, una disminución en la disponibilidad disminución en el metabolismo de hidratos de hormona tiroidea, en parte, podría de carbono y lípidos; a nivel cardiovascular, reflejar un intento de adaptación para disminución en la presión arterial, fuerza y reducir el gasto energético corporal. Un frecuencia cardiaca, en el número y afinidad ensayo clínico controlado aleatorizado de los receptores β adrenérgicos y una (EPaNIC)6, que estudió nutrición parenteral pobre respuesta a catecolaminas temprana versus tardía en adultos circulantes, aspectos claves para la críticamente enfermos, concluyó que el no supervivencia en el contexto de un paciente alimentar a los pacientes en forma crítico1. Se conoce que reacciones como la temprana redujo la incidencia de liberación de mediadores inflamatorios infecciones nosocomiales, redujo la como citosinas tipo interleucina 1, aparición de anomalías de la función interleucina 6 y factor de necrosis tumoral hepática, previno un aumento de la alfa, además, metabolitos y alteraciones debilidad muscular y aceleró la derivadas de la hipoxia son mediadores que recuperación. La alimentación temprana intervienen en la caída aguda de las impidió una gran parte de la caída temprana concentraciones plasmáticas de T33. en plasma TSH, T4 y T3, así como impidió el
aumento en rT3. En este estudio, se
comparó el ayuno total con la alimentación Impacto de la nutrición en la fase aguda de completa. En el estudio clínico, la no la enfermedad no tiroidea (ENT): (figura 3) alimentación temprana parenteral fue
Es común que la mayoría de los pacientes superior a la alimentación temprana y críticos ingresados en la UCI no recibe sugirió que la enfermedad no tiroidea (ENT) nutrición temprana, siendo motivo en parte inducida por el ayuno agudo durante una del descenso agudo en los niveles enfermedad crítica podría, de hecho, circulantes de hormonas tiroideas. En tal mediar algunos de los beneficios del
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resultado obtenidos con la no alimentación pronóstico y, por ende, de manera directa a temprana. Además, los datos muestran que la mortalidad. Llama la atención que a pesar al menos parte de la caída inmediata de las del descenso de estas dos hormonas concentraciones de T3 durante la conforme a la gravedad, los valores de TSH enfermedad crítica aguda está relacionada no incrementan, más bien se mantienen con el ayuno concomitante en lugar de la dentro de parámetros normales o enfermedad en sí misma, convirtiéndose en disminuidos y con una característica una respuesta probablemente adaptativa importante que es la pérdida de la del eje hipotálamo-tirotropo-tiroideo. De pulsatilidad nocturna propia de dicha acuerdo a lo señalado, podríamos concluir hormona. Este comportamiento hormonal que los posibles beneficios de una ENT explica que durante la fase crónica de la aguda incluyen la reducción esperada en el enfermedad crítica, se produce una gasto de energía con niveles bajos de T3, disfunción neuroendocrina adicional, pero también un efecto directo del protagonizada por el hipotálamo al suprimir aumento de la actividad de D3 localmente la producción de la hormona liberadora de en los granulocitos, lo que podría optimizar tirotropina (TRH), lo que resulta en menor la capacidad de destrucción bacteriana.3 estimulación de células tirotropas en la
hipófisis y, por ende, se afecta la liberación
de hormona estimuladora de hormonas Fase crónica: tiroideas o tirotropina (TSH siglas en inglés)
Dentro de la enfermedad crítica de en la hipófisis y, por lo tanto, su descenso en característica prolongada, los valores de T3 la producción de hormonas tiroideas en la circulantes disminuyen aún más y la T4 tiroides.7,21 empieza a declinar, la magnitud de este Durante esta fase de la enfermedad crítica, descenso representa a ciencia cierta la y en presencia de una nutrición adecuada, gravedad de la enfermedad asociándose al se producen varias respuestas tisulares
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compensatorias a la baja disponibilidad de hormonas tiroideas, estas son: los transportadores monocarboxilados presentan aumento de su expresión, la regulación positiva de la actividad de la deiodinasa tipo II y aumento de la sensibilidad a nivel del receptor8. Todo este mecanismo plantea la interrogante de que si las respuestas hormonales que ocurren en la fase crónica de la ENT, realmente consisten en una respuesta adaptativa, o si los niveles circulantes bajos de T3 son protectores en la fase prolongada de la enfermedad grave, en otra visión integral, tal vez, si son ambos de manera no conjunta Figura 3– Cambios en el eje tiroideo los responsables de esta circunstancia central y periférico en la fase aguda vs. fisiológica adaptativa al estado crítico de un la fase crónica de la enfermedad crítica. 3 ser humano o más bien contribuyen a los Adaptado de Van den Berghe problemas clínicos, siendo un tema Fármacos utilizados en la unidad de controversial hasta la fecha.3 cuidados intensivos y que interfieren en la cuantía de las hormonas tiroideas:
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Para el manejo del paciente crítico ingresado en la unidad de cuidados intensivos y de acuerdo con la patología a tratarse, se utiliza para el manejo, una amplia variedad de fármacos con mecanismo de acción diferente y que seguramente producen interacción farmacológica variada. Algunos de ellos pueden interferir con la fisiología de las hormonas tiroideas a diferentes niveles como en la unión, metabolismo, transporte, producción y secreción, así también en la regulación y secreción de TSH por la hipófisis
(tabla 1). De esta manera la acción farmacológica puede confundir la interpretación de los valores de la función tiroidea.
FÁRMACO MECANISMO DE INTERFERENCIA
Glucocorticoides Supresión de TSH, inhibición de la
conversión periférica
Contraste yodado, yodo en vendaje para Inhibición en la síntesis y en la secreción
heridas hormonal en la glándula tiroidea
Propranolol Inhibición de la conversión periférica
Amiodarona - Inhibición de la conversión
periférica
- Alteración de la secreción de T4
por la glándula tiroidea
- Citotoxicidad tiroidea.
Barbitúricos Incremento de la depuración de T4
Dopamina Supresión de TSH
Opiáceos Supresión de TSH
Benzodiacepinas Inhibición de la conversión periférica
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Sulfonamidas Inhibición de la síntesis hormonal
Somatostatina Supresión de TSH
Furosemida Interacción con proteínas de unión séricas
Tabla 1 – Medicamentos que se utilizan frecuentemente en la UCI y que interfieren con la economía de la HT Adaptado de Mebis y van den Berghe3
Tratamiento: manera particular a la recuperación del
enfermo crítico, en quien se asume que se Por lo expuesto anteriormente, queda claro encuentra realmente hipotiroideo y que se que durante la fase aguda de la beneficiaría de la administración de enfermedad, los cambios ocurridos pueden hormona tiroidea para revertir ciertos ser beneficiosos, ya que tienen una eventos anómalos que acompañan al selección natural y están sujetos a la hipotiroidismo y que no tienen otra evolución, por lo tanto, en esta fase no explicación evidente. Es decir, el reemplazo estaría justificado un tratamiento de hormonal, deberán recibirlo solo los reemplazo hormonal, más bien una pacientes críticos que su condición sea observación pasiva con controles hipotiroidismo clínicamente evidente con periódicos, sin embargo, cuando TSH mayor a 20 mU/l y no el cuadro clásico mencionamos a la enfermedad crítica de eutiroideo transitorio, recordando, que prolongada, debemos tener presente que cierta población de pacientes luego de una los cambios que se producen dentro del noxa aguda crítica nunca recuperan su arsenal hormonal, no necesariamente normalidad tiroidea y quedan con pueden ser ventajosos. De tal forma, el hipotiroidismo definitivo, situación reemplazo hormonal en estos casos, tiene directamente relacionado con los niveles de como objetivo fundamental regular la función hormonal tiroidea y contribuir de
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TSH alcanzada en su fase aguda.18,21 (Figura
4)
Figura 4. Algorritmo diagnóstico y terapéutico propuesto para la enfermedad no tiroidea del paciente crítico (realizado por Jorge Luis Vélez).
Con este preámbulo, surge la pregunta de si forma adecuada de cómo debe realizarse tratar o no la ENT para normalizar las este tratamiento. hormonas tiroideas en el paciente crítico Existe evidencia escasa que muestre la con prolongación de su enfermedad, y la ventaja del reemplazo hormonal y el
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reemplazo de cuál hormona sería la El reemplazo hormonal directo como indicada. La mayor parte de estudios han tratamiento en cualquier paciente con ENT, mostrado una tolerancia adecuada a la pese a estudios prometedores en el tema, administración hormonal, específicamente continúa sin una evidencia clara y concisa
T3 o T4, sin embargo, por el incremento de para dicho manejo. enzimas como la desyodasa 3 (D3) y Una alternativa diferente al uso directo de reducción de desyodasa 1 (D1) en estos hormona tiroidea es el uso de péptidos pacientes, esta hipótesis terapéutica sería liberadores hipotalámicos como la hormona nula, ya que habría una conversión casi total liberadora de tirotropina TRH, ya que su de T4 a rT3 (en lugar de T3) o simplemente administración tiene como función a degradación de T3.10 A su vez la infusión principal, el reactivar al eje tiroideo con la prolongada de T3 no es un tratamiento producción a corto plazo de TSH y, por eficaz, ya que se afecta la producción ende, de hormonas tiroideas.13-14 Además endógena de T4 por retroalimentación se ha visto que cuando la TRH es confundida negativa.11 con secretagogos de la hormona de
En busca de alternativas terapéuticas, otros crecimiento (GH), se evitaría un aumento de estudios han planteado que el grupo de rT3 en la circulación,12 de esta forma se pacientes que más se podría beneficiar del mantiene la retroalimentación negativa con reemplazo de hormona tiroidea son la hipófisis y se evita la sobreestimulación aquellos que poseen valores de T4 menores tiroidea. a 4 mg/dl, ya que no se ha demostrado La administración conjunta del péptido contraindicación evidente, con excepciones liberador de hormona del crecimiento -2 basadas en compromiso cardiaco y (GHRP)-2, TRH y hormona liberadora de arritmias, pero sin peso estadístico gonadotropina, reactivó los ejes GH, TSH y significativo como para afirmarlo.12 hormona luteinizante en hombres con
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enfermedad crítica prolongada con para reducir el gasto de energía, por resultados adecuados con esta triple lo tanto, no se beneficia de terapia, lo hace en menor medida con la tratamiento alguno. doble terapia a base de (GHRP)-2 y TRH y Durante la fase prolongada de la ENT, surge la interrogante de si las mucho menos con la administración única respuestas hormonales que ocurren de (GHRP)-2. en la fase crónica de la ENT, Por último, el tratamiento con TSH realmente consisten en una recombinante humana (TSH rh), basado en respuesta adaptativa, o si los niveles la producción de un estímulo fisiológico circulantes bajos de T3 son similar a la TRH, para la liberación de protectores o más bien contribuyen hormonas tiroideas. Un estudio piloto a los problemas clínicos. demostró que una dosis baja de 30 mg al día Dentro del abordaje holístico del de TSH rh en pacientes con hipotiroidismo paciente crítico, se emplea para su central fue suficiente para aumentar la tratamiento una farmacología concentración de TSH plasmática al rango diversa, sin embargo, algunos de normal, esta alternativa terapéutica podría ellos pueden interferir con la fisiología de las hormonas tiroideas investigarse también en pacientes con a diferentes niveles; lo cual hay que enfermedad tiroidea asociada a la tenerlo en cuenta. enfermedad crítica. No existe evidencia fuerte que
ampare administrar tratamiento
Conclusiones: hormonal sustitutivo en la ENT del
paciente crítico, sin embargo, En la fase aguda de la ENT, una existen estudios prometedores que disminución en la disponibilidad de ponen en relieve la importancia de hormona tiroidea, en parte, podría corregir las múltiples deficiencias reflejar un intento de adaptación
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hormonales en pacientes con
enfermedad crítica prolongada y no Los autores declaran estar libres de
el reemplazo hormonal tiroideo cualquier asociación personal o directo para normalizar las cifras de comercial que pueda suponer un hormonas tiroideas y a su vez conflicto de intereses en conexión con contrarrestar el estado el artículo, así como el haber respetado hipercatabólico. los principios éticos de investigación.
Declaración de conflicto de interés
Los autores declaran estar libres de cualquier asociación personal o comercial que pueda
suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo, así como el haber respetado
los principios éticos de investigación.
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Referencias bibliográficas:
1. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiología Médica. 13ª ed. Madrid: Elsevier; 2016.
2. Rhoades R, Bell D. Fisiología Médica. 5ª ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2018.
3. Plikat K, Langgartner J, Buettner R, Bollheimer LC, Woenckhaus U, Scholmerich J, et al. Frequency
and outcome of patients with nonthyroidal illness syndrome in a medical intensive care unit.
Metabolism. 2007;56:239–44.
4. Bello G, Ceaichisciuc I, Silva S, Antonelli M. The role of thyroid dysfunction in the critically ill: a
review of the literature. Minerva Anestesiol. 2010;76:919–28.
5. Greet Van den Berghe. Non-thyroidal illness in the ICU: A syndrome with different faces. Thyroid
Volume 24, Number 10, 2014.
6. Beckett GJ. Thyroid function and thyroid function tests in non thyroidal iliness. CPD Bulletin:
Clin Biochem. 2006;7:107.
7. Girvent M, Maestro S, Hernández R, Carajol I, Monné J, Sancho JJ, et al. Euthyroid sick
syndrome, associated endocrine abnormalities, and outcome in elderly patients undergoing
emergency operation. Surgery. 1998;123:560–7.
8. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G,
Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J,
Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van
den Berghe G. N Engl J Med 2011; 365: 506-517.
9. Mebis L, van den Berghe G. The hypothalamus-pituitary thyroid axis in critical illness. Neth J
Med. 2009;67:332–40.
10. Mebis L, van den Berghe G. Thyroid axis function and dysfunction in critical illness. Best Pract
Res Clin Endocrinol Metab. 2011;25:745–57.
11. Adler SM, Wartofsky L. The nonthyroidal illness syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am.
2007;36:657–72.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 19/20 Julio - Diciembre del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
12. De Groot LJ. Non-thyroidal illness syndrome is a manifestation of hypothalamic-pituitary
dysfunction, and in view of current evidence, should be treated with appropriate replacement
therapies. Crit Care Clin. 2006;22:57–86.
13. Mebis L, van den Berghe G. The hypothalamus-pituitary thyroid axis in critical illness. Neth J
Med. 2009;67:332–40.
14. Hamilton MA, Stevenson LW. Thyroid hormone abnormalities in heart failure: Possibilities for
therapy. Thyroid. 1996;6:527–9.
15. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Mohan S, Baxter RC, Veldhuis JD, et al. Reactivation of
pituitary hormone release and metabolic improvement by infusion of growth hormone-releasing
peptide and thyrotropin-releasing hormone in patients with protracted critical illness. J Clin
Endocrinol Metab. 1999;84:1311–23.
16. Van den Berghe G, Weekers F, Baxter RC, Wouters P, Iranmanesh A, Bouillon R, et al. Five-day
pulsatile gonadotropin-releasing hormone administration unveils combined hypothalamic-
pituitary-gonadal defects underlying profound hypoandrogenism in men with prolonged critical
illness. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3217–26.
17. De Groot LJ. Non-thyroidal illness syndrome is a manifestation of hypothalamic-pituitary
dysfunction, and in view of current evidence, should be treated with appropriate replacement
therapies. Crit Care Clin. 2006;22:57–86.
18. Rodríguez, Alejandro Bodí, María Do Pico, José Luis Restrepo, Marcos. Medicina
Intensiva Bases fisiopatológicas del tratamiento. Editorial Ediciones Journal, capìtulo 41, página
241.
19. E. Diegoa, B. Biagetti a, C. Iglesias b, O. Gonzálezc y J. Mesaa. Langerhans cell histiocytosis
associated with papillary thyroid carcinoma. Rev Clin Esp. 2014;214(2):e19---e21.
20. Nora Anwar Khan, Rezaul Ekram. Partial Sheehan’s syndrome with primary hypothyroidism- A
Delayed Diagnosis. J Medicine 2017; 18: 115-118
21. Vélez JL, Vélez PA, Montalvo M, et al. Tópicos selectos en Medicina Intensiva: Fisiopatología y
evidencia actual. CIDEPRO editorial, Ecuador., Volumen 1, pags 15-38. Disponible en DOI:
https://doi.org/10.29018/978-9942-792-74-7
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Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI:10.31790/inspilip.v3i2.104.g180
Acceso abierto Artículo Original
Citación Revisión de la eficacia y seguridad de la terapia hormonal de
Delgado-Ron J. et. al. Revisión de afirmación de género off-label de medicamentos autorizados en la eficacia y seguridad de la el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos del Ecuador terapia hormonal de afirmación de género off-label de J. Andrés Delgado-Ron (1). medicamentos autorizados en el https://orcid.org/0000-0001-7051-6481 Cuadro Nacional de J. Elizabeth Guambo-Coello (2).
Medicamentos Básicos del https://orcid.org/0000-0002-8436-1529 Ecuador. Revista científica INSPILIP Grado académico de cada autor V. (3), Número 2, Guayaquil, (1) Master of Public Policy and Global Affairs, Médico Cirujano. Ecuador. (2) Master Universitario en Inmunología Avanzada, Ingeniera Biotecnóloga. (1, 2) Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud, Coordinación General de Desarrollo Estratégico en Salud, Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Correspondencia Institución del Crédito Científico (1, 2) Dirección Nacional de Inteligencia en Salud, Coordinación General de Desarrollo Dr. Andrés Delgado: Estratégico en Salud, Ministerio de Salud Pública del Ecuador. mail: [email protected] Grado de responsabilidad y contribución de cada autor JADR y JEGC realizaron contribuciones a la concepción del artículo. JADR redactó el manuscrito, JEGC revisó el manuscrito y ambos autores aprobaron su versión final.
Fecha de ingreso: 11/04/2019 Fecha de aprobación: 31/11/2019 Resumen Fecha de publicación: 01/12/2019 En 2018, la Organización Mundial de la Salud reclasificó a la
incongruencia de género como una condición relacionada a la salud
sexual para facilitar el acceso de la población trans a servicios
especializados en salud. Al mismo tiempo, se ha incrementado la
demanda de terapia hormonal de afirmación de género a nivel
mundial, por lo que el personal de salud requiere información
El autor declara estar libre de cualquier actualizada para brindar una atención adecuada a esta población. asociación personal o comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo, así como el haber El objetivo de esta revisión es brindar evidencia actualizada respetado los principios éticos de investigación, como por ejemplo haber respecto a la eficacia y seguridad de las opciones terapéuticas para solicitado las autorizaciones de la institución donde se realizó el estudio, permiso para utilizar los datos, afirmación de género incluidas en la décima edición del Cuadro consentimientos informados y en caso de tratarse de estudio observacionales y ensayos clínicos, autorización de un Nacional de Medicamentos Básicos de Ecuador. CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, entre otros. Además la licencia para publicar imágenes de la o las personas que Palabras clave aparecen en el manuscrito. Por ello la revista no se responsabiliza por cualquier afectación a terceros. Personas transgénero, servicios de salud para las personas transgénero, transexualismo, identidad de género, terapia de
reemplazo hormonal.
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gender identity, hormone replacement
therapy. Abstract
In 2018, the World Health Organization reclassified gender incongruence as a Introducción sexual health condition; aiming to La incongruencia de género se refiere a facilitate the access of the trans una discrepancia fuerte y persistente population to specialized health entre el sexo asignado al nacer y el services. At the same time, the demand género psicológico. Una persona que for gender-affirming endocrine therapy nace hombre y se percibe como mujer es has increased worldwide. Thus, health una mujer trans (trans femenino); en personnel need up-to-date information cambio, una persona que nace mujer y se to provide adequate health care to this percibe como hombre es un hombre trans segment of the population. The objective (trans masculino). Inicialmente, se trató of this review is to provide updated a esta condición como un trastorno de evidence regarding the efficacy and salud mental. Sin embargo, en junio de safety of the therapeutic options for 2018, la Organización Mundial de la gender affirmation included in the Book Salud reclasificó la incongruencia de of Essential Drugs of Ecuador. género de una condición psiquiátrica a
una relacionada a la salud sexual: “La evidencia ahora está clara: no es un Key words trastorno mental” (1). El servicio nacional
Transgender persons, health services for de salud del Reino Unido determina que transgender persons, transsexualism, se puede hacer un diagnóstico de disforia
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de género después de una evaluación en Un fuerte deseo de tener las
profundidad realizada por dos o más características sexuales primarias y/o
especialistas; psiquiatras y secundarias del género experimentado.
endocrinólogos tienen un papel esencial
debido al rol en el diagnóstico y Mientras que, en la niñez, la CIE-11 tratamiento, respectivamente. indica que la incongruencia de género
incluye la presencia de las siguientes
características mantenidas durante al En adultos, el diagnóstico se realiza con menos dos años: la presencia, durante varios meses, de al
menos dos de los siguientes criterios (1): Un fuerte deseo de ser un género
diferente al sexo asignado; Una fuerte aversión o incomodidad con Un fuerte disgusto por su anatomía las características sexuales primarias o sexual o características sexuales secundarias propias (en adolescentes, secundarias anticipadas y/o un fuerte características sexuales secundarias deseo por las características sexuales anticipadas), debido a su incongruencia anticipadas que coincidan con el género con el género experimentado; experimentado; y Un fuerte deseo de deshacerse de algunas Juegos (de fantasía, de roles u otros), o todas las características sexuales juguetes, actividades y compañeros de primarias y/o secundarias (en juego que son típicos del género adolescentes, características sexuales experimentado en lugar del sexo secundarias anticipadas), debido a su asignado. incongruencia con el género
experimentado; y
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Asimismo, la Asociación eviten los entornos de atención médica
Estadounidense de Psiquiatría actualizó (3). Además, estos pacientes reportan su definición en la quinta edición del ansiedad generada por los tratamientos
Manual de Diagnóstico y Estadístico de endocrinos, la cirugía de afirmación de
Trastornos Mentales (DSM-V), género y problemas legales. La falta de eliminando su condición de trastorno una atención de salud adecuada tiene un para convertirlo en disforia. El gran impacto en esta población diagnóstico se mantuvo dentro del vulnerable que, debido al estigma social, manual con el fin de ayudar a los enfrenta situaciones de aislamiento, pacientes a acceder a recursos adecuados violencia y compromiso de la salud (5,32). en el área de salud mental.
Un enfoque integral de salud pública
A pesar de que la reclasificación de la para abordar la salud de las personas incongruencia de género representa una transgénero requiere el acceso a intención de desestigmatizar y servicios de afirmación de género ―que despatologizar a los individuos involucran aspectos sociales (por transgénero (2), aún existen brechas ejemplo, usos de nombre y pronombre), importantes en la relación médico- psicológicos, médicos (especialistas en paciente transgénero. En Estados salud mental, tratamiento hormonal,
Unidos, por ejemplo, se ha reportado intervención quirúrgica y otras maltrato entre profesionales de la salud y modificaciones del cuerpo) y legales―; personas trans: las expresiones de sistemas de prestación de atención de disgusto por parte de los profesionales de salud basados en evidencia y la salud hacen que muchas personas trans
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asociaciones efectivas con las El Manual de Atención en Salud a comunidades transgénero locales (6). personas lesbianas, gays, bisexuales,
transgénero e intersex (LGBTI) del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador La mayoría de pacientes transgénero recomienda el monitoreo cuidadoso de utiliza o está interesada en usar terapia las personas trans que reciben terapia hormonal de afirmación del género hormonal, pero no hace mención al (THAG) (7). Un metaanálisis publicado tratamiento de supresión de la pubertad en 2016 estimó que existen 9,2 personas (11). transgénero (IC 95 %: 4.9-13.6) por cada
100 000 habitantes buscando o usando
THAG; siendo la prevalencia mayor de El Cuadro Nacional de Medicamentos mujeres transgénero u “hombre a Básicos ecuatoriano (10a edición) mujer”: 12,5 por cada 100 000 habitantes contiene cuatro opciones terapéuticas
(IC 95 % 7.0-17.9); que de hombres para el tratamiento endocrino de transgénero o “mujer a hombre”: 5,1 por afirmación de género: Leuprolide para el cada 100 000 habitantes (IC 95 %: 2.6- retraso de la pubertad, testosterona para
7.6) (8). Aunque no se cuenta con datos masculinización y estrógenos con o sin epidemiológicos sobre población espironolactona para la feminización. transgénero adolescente, durante los Ninguno de estos medicamentos cuenta
últimos años también se ha observado un con una indicación oficial para su uso en incremento en el número de pacientes la población trans, por lo que su que acuden a clínicas en búsqueda de aplicación se considera off-label; esto es tratamiento que incluye supresión de la así en casi todos los países de la región y pubertad y THAG (9,10). el mundo (se verificó en FDA, Unión
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Europea y toda Latinoamérica mediante empleando lenguaje libre y controlado búsqueda manual). Debido a que estos con cuatro búsquedas específicas para fármacos no están protegidos por patente cada medicamento. Adicionalmente, se ni se distribuyen de forma exclusiva realizó búsqueda manual de referencias.
(12,13), y a las implicaciones éticas de La búsqueda en las diferentes bases de experimentación con la población trans, datos se realizó basada en las siguientes es poco probable que se investigue su preguntas PICO: eficacia y seguridad en ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados (14). Población: Transmasculino
Intervención: Testosterona
El objetivo de esta revisión es actualizar P: Transfemenino a los médicos respecto a la eficacia y I: Espironolactona seguridad de las cuatro opciones terapéuticas para afirmación de género P: Transfemenino incluidas en la décima edición del I: Estrógenos conjugados Cuadro Nacional de Medicamentos
Básicos de Ecuador (CNMB). P: Transgénero (transmasculino y
transfemenino)
Metodología I: Leuprolide
Esta revisión se realizó con evidencia En ninguno de los casos se utilizó un obtenida a partir de una búsqueda comparador y en todos los casos los sistemática en las bases de datos desenlaces evaluados fueron eficacia, científicas Medline y Cochrane Library,
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seguridad y calidad de vida. Los Terapia hormonal de afirmación de términos de búsqueda se detallan en el género
Anexo 1. El tratamiento hormonal de la La búsqueda se realizó hasta octubre de incongruencia de género se compone de 2018. Se incluyeron artículos tres etapas: disponibles a texto completo, en idioma 1. Suspensión puberal o inglés y/o español, sin límite de fecha de supresión gonadal mediante análogos de publicación. Se clasificó a los artículos la hormona liberadora de gonadotropinas según los niveles de evidencia: (leuprolide, goserelina, triptorelina, revisiones sistemáticas y metaanálisis, buserelina o nafarelina); ensayos clínicos aleatorizados, estudios 2. Terapia hormonal de de cohorte, casos-controles y series de afirmación de género deseado; y casos (15). El cribado por título y resumen 3. La cirugía de remoción de (y posteriormente por texto completo) se las gónadas sexuales. realiza inicialmente en el nivel más alto de evidencia; de no encontrarse información que responda a la pregunta La primera fase es totalmente reversible
(17,18) de investigación planteada, se procede al y la segunda solo parcialmente . nivel siguiente. Se repite este proceso Cabe recalcar que no todos los pacientes hasta encontrar la información requerida optan por las tres etapas de la terapia. La o hasta agotar la evidencia disponible. La primera etapa es utilizada aplicación web Rayyan fue utilizada en exclusivamente en pacientes cuyo este proceso (16). desarrollo sexual se encuentra en una
etapa temprana. Por otra parte, la
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segunda y tercera etapas son electivas embargo, es importante destacar que para todos los pacientes y se recomienda muchos de los pacientes que acuden a su uso únicamente tras una discusión clínicas especializadas —donde se han profunda con el equipo realizado la mayoría de los estudios multidisciplinario a cargo del paciente clínicos— reciben tratamientos
(17,19). multidisciplinarios, por lo que es difícil
aislar los efectos de cada intervención.
Adicionalmente, debido a Las preparaciones hormonales que se consideraciones éticas, existen pocas usan en la terapia hormonal de oportunidades para la realización de afirmación de género son las mismas que ensayos clínicos aleatorizados. se usan en la endocrinología gonadal y existen varias guías de práctica clínica sobre su aplicación (18). Sin embargo, las Supresión puberal agencias reguladoras, por lo general, no La supresión de la pubertad proporciona han aprobado indicaciones para este tipo una opción físicamente reversible para de tratamientos, por lo que generalmente suspender la producción de hormonas no existen esquemas específicos sexuales, reducir la ansiedad del oficiales. desarrollo físico continuo y permitir más
espacio para la intervención y
exploración psicoterapéutica (19). A continuación, presentamos un resumen de la evidencia correspondiente a cada fase de tratamiento (segmentada La edad óptima de inicio del tratamiento por género cuando sea el caso). Sin no es clara: un inicio temprano podría
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impedir la criopreservación de gametos o necesario extender la terapia de incidir en futuras cirugías de suspensión puberal durante la reconversión de género, mientras que un suplementación de hormonas gonadales inicio tardío podría implicar el desarrollo (testosterona para hombres trans y de caracteres sexuales secundarios no estrógenos conjugados para mujeres deseados. Es recomendable esperar hasta trans), ya que estas últimas no son lo la etapa Tanner II de la pubertad suficientemente fuertes por sí solas para
(definida, entre otras características, por detener la secreción de hormonas el brote del botón mamario y la presencia endógenas. de vello liso en mujeres y por el aumento de testículos a 4 ml en hombres) antes de Pocos estudios han evaluado el efecto de iniciar la primera fase de tratamiento; la supresión de la pubertad para aliviar el esto permite evaluar si el desarrollo de distrés ocasionado por la identidad los primeros caracteres sexuales transgénero. Debido a que la prevalencia secundarios se asocia con una aversión de incongruencia de género es bastante hacia el cuerpo y deterioro del bienestar baja, a menudo se usan muestras a psicológico (20). conveniencia con un número de
participantes reducido. La mayoría de
La supresión de la pubertad óptima se estudios son longitudinales, lo que realiza hasta el estadío Tanner III, pero ocasiona que muchos pacientes se puede realizarse hasta un estadío Tanner pierdan durante el seguimiento.
V del desarrollo genital y es usual que continúe durante las primeras fases de la terapia hormonal (20). Usualmente es
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El método más potente para la como la atrofia de los órganos suspensión de la pubertad se logra reproductivos. mediante el uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina Una revisión que incluyó ocho estudios (GnRHa, por sus siglas en inglés); la otra en aproximadamente 660 personas y opción terapéutica son las progestinas evaluó los efectos de la supresión de la que, a pesar de ser más asequibles, son pubertad, mediante agonistas de la menos efectivas y pueden suprimir la hormona liberadora de gonadotropina en actividad de las glándulas adrenales. niños y adolescentes transgénero, En Ecuador, el único agonista incluido concluyó que no se conocen efectos en el CNMB es el acetato de leuprolida. adversos graves del uso de acetato de El acetato de leuprolida es un agonista de leuprolida, pero es necesario evaluar su la GnRH: actúa como un inhibidor de la efecto en el riesgo de fracturas a largo secreción de gonadotropina. Después de plazo. De momento se han estudiado una estimulación inicial, la específicamente los efectos en administración continua de acetato de marcadores renales, hepáticos, óseos y leuprolida produce la supresión de la de función ejecutiva (20). esteroidogénesis ovárica y testicular (el efecto es reversible al suspender la terapia). La administración de acetato de El tratamiento con GnRHa previo al leuprolida también ha provocado la inicio de la THAG redujo la proporción inhibición del crecimiento de ciertos de adolescentes con morbilidad tumores dependientes de hormonas, así psicológica clínicamente significativa de 30 % a 7 %; redujo significativamente
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los síntomas de depresión medidos congruentes con su género mediante el Inventario de Depresión de experimentado (18). La testosterona en
Beck-II, de un promedio de 8.31 (±7.12) pacientes trans-hombre profundiza la en la línea base a uno de 4.95 (±6.72; p = voz, estimula el crecimiento de vello
0.004); y mejoró significativamente el corporal y acentúa patrones físicos funcionamiento global respecto a la línea masculinos además de cesar de la base de un promedio de 70.24 a 73.90 (p menstruación (21).
= 0.005).
La aplicación de testosterona puede
Se necesita más investigación para administrarse por vía oral, subcutánea, identificar qué pacientes se benefician intramuscular, transdérmica (mediante más y quienes tienen un mayor riesgo de uso de gel) o subcutánea (a través de arrepentimiento, deseos cambiados o implantes); las dosis varían según la vía resultados de calidad de vida más de administración (22). Aunque se deficientes. Tampoco están claros los desconoce la dosis óptima de riesgos a largo plazo del tratamiento (20). testosterona, usualmente el objetivo
terapéutico es mantener los niveles en
sangre en valores similares a las de los Terapia de reemplazo hormonal para hombres cis (se denominan “cis” a afirmación del género trans masculino aquellas personas alineadas cuyo género
El objetivo del tratamiento hormonal en está alineado con su sexo asignado al personas transgénero masculino es nacer); las formulaciones han mostrado ajustar sus características sexuales tener resultados similares (23). secundarias para que sean más
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lo hace por sí sola; finalmente, las
formulaciones de testosterona y la La evidencia científica sobre eficacia y duración del tratamiento varían mucho seguridad de la terapia hormonal con entre ensayos y estudios incluidos. testosterona en hombres transgénero en esta revisión proviene de dos revisiones sistemáticas (24,25). La primera incluyó 12 Debido a que la incongruencia de género estudios transversales y 8 estudios estuvo clasificada previamente como longitudinales en 1 990 personas y una condición psiquiátrica (disforia de evaluó el efecto de la THAG en la salud género), la mayoría de estudios mental y bienestar de individuos con realizados evalúa la eficacia del THAG disforia de género. La segunda revisión respecto a desenlaces relacionados a la evaluó la seguridad de la THAG en salud mental. Los estudios con individuos transgénero. Si bien fue resultados concluyentes estudian: posible, en la mayoría de los casos, ansiedad, estrés, malestar social, separar los resultados específicos de la depresión, autoestima y calidad de vida. aplicación de testosterona en hombres Los resultados de estudios que evalúan la trans, ambas revisiones analizaron la relación entre THAG y psicopatología, THAG en personas trans en general; lo funcionamiento emocional, que podría generar inconvenientes de interpersonal y psicosocial presentan interpretación en los resultados, ya que resultados heterogéneos. Antes de es común en los hombres trans el uso de proseguir, es importante aclarar también hormonas femeninas adicional a la que los reportes de salud mental de testosterona para suprimir la estudios en población trans en general menstruación cuando la testosterona no corren el riesgo de asumir la
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homogeneidad en grupos diversos, significativas en términos de depresión puesto que la prevalencia de patología (28), los estudios restantes informaron mental varía ampliamente entre síntomas depresivos más bajos en diferentes géneros. personas con disforia de género que
recibieron THAG (ratio mujeres trans a
hombres trans: 1:2.44) (26,29,30). Dos de Resultados aplicables a la terapia estos estudios también evaluaron la hormonal transgénero femenino y autoestima y reportaron niveles más masculino altos de autoestima asociados a la THAG
El uso de testosterona ha mostrado de (28,30). forma consistente una reducción en los síntomas de ansiedad entre las personas Resultados aplicables a la terapia que reciben THAG (26,28). Además, se ha hormonal transgénero masculino asociado con menor malestar social (26). exclusivamente En concordancia con estos hallazgos, las personas con disforia de género tratadas Un estudio realizado en 376 hombres con hormonas mostraron una menor trans reportó una mayor calidad de vida percepción de estrés (29). emocional, social y mental en los adultos
transgénero varones tratados con THAG
(p < 0.01 en todos los casos), con una Cuatro estudios han investigado la duración del tratamiento hormonal asociación entre el THAG y la depresión asociada con una mayor calidad de vida utilizando instrumentos validados emocional (31). (26,28,30). Aparte de un estudio en mujeres transgénero, que no informó diferencias
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En cuanto a seguridad, los hombres Las opciones terapéuticas para la transgénero no experimentaron el feminización incluidas en el CNMB son aumento de las complicaciones la espironolactona y los estrógenos trombogénicas o riesgo de cáncer. Tanto conjugados. La espironolactona posee un hombres como mujeres transgénero efecto antiandrogénico, reduce la experimentaron un aumento en la biodisponibilidad de la testosterona resistencia a la insulina, glucosa en interfiriendo con su producción, ayunas, cambios en la redistribución de aumentando su tasa de aclaramiento la grasa corporal y aumentos muy metabólico y reduciendo la actividad pequeños de hematocrito. Los tres cutánea de la 5-alfareductasa, además de estudios más grandes hasta la fecha sobre unirse al receptor intracelular de mortalidad y terapia hormonal andrógenos formando un compuesto transgénero sugieren que no hay un biológicamente inactivo. aumento directo del riesgo en la Adicionalmente tiene cierta actividad mortalidad (32,34). Finalmente, un estudio progestagénica, la cual contribuye a en 15 centros diferentes con más de 2 disminuir los niveles de hormona
000 adultos transgénero no encontró un luteinizante, atenuando así su efecto aumento en la mortalidad en sobre la esteroidogénesis (35). Los comparación con los controles (34). estrógenos, por otra parte, modulan la
secreción pituitaria de las
gonadotropinas y son en gran parte Terapia de reemplazo hormonal para responsables del desarrollo y afirmación del género trans femenino mantenimiento del sistema reproductor
femenino y de las características
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femeninas sexuales secundarias, como el grupo de pacientes. El diseño de los crecimiento de mama y los patrones de estudios es también cuestionable (43). vello púbico (36).
Otra limitación es el uso del nivel sérico
Es muy difícil encontrar estudios que de testosterona —que debe ser cercano a evalúen el uso de espironolactona como los niveles fisiológicos en mujeres agente único en la población trans. Los cisgénero— como un nivel de eficacia estudios usualmente evalúan el efecto de absoluto: la espironolactona también la espironolactona en conjunto con afecta la respuesta del organismo ante la hormonas femeninas y, casi siempre, en testosterona (entorpece su acción a nivel comparación con otro antiandrógeno. de receptor), por lo que su efectividad
Por tanto, es difícil separar los efectos de debe ser medida mediante indicadores la espironolactona, especialmente adicionales. También hubo variabilidad porque sus efectos son sinérgicos a los de en el tiempo de intervención entre las hormonas femeninas. La variabilidad estudios y las muestras fueron, en entre los regímenes y las dosis de general, bastante pequeñas. medicamentos administrados es otro problema, tanto en el caso de hormonas Espironolactona femeninas como de la espironolactona.
Los estudios que evalúan la eficacia de la La evidencia científica analizada para espironolactona, por ejemplo, evalúan evaluar la eficacia y seguridad de la dosis que van desde menos de 100 terapia hormonal de feminización con mg/día hasta los 600 mg/día; sin dejar espironolactona proviene de siete claro los regímenes específicos de cada estudios observacionales que incluyeron
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ocho estudios en aproximadamente 1 respecto al inicio del tratamiento en
154 personas trans y evaluaron los pacientes con tratamiento hormonal efectos de la terapia combinada de previo (169 ± 193 a 87.4 ± 110.9 ng/dL; estrógenos (con o sin progestágenos) (37) p < 0.001) y sin tratamiento previo (642 y espironolactona en poblaciones trans ± 236.2 a 49.2 ± 41 ng/dL; p < 0.001)
(38,41). (43).
Dos estudios encontraron que no hubo No se han reportado efectos adversos una relación significativa entre la graves secundarios al uso de administración de espironolactona y los espironolactona y preparaciones niveles séricos de testosterona. El hormonales en población trans. La primero concluyó que la espironolactona incidencia de tromboembolismo venoso no tuvo un efecto significativo en el nivel en pacientes trans que utilizaron de testosterona sérica, OR = 0.75 (IC 95 estrógenos más espironolactona es
%: 0.44-1.29) y el segundo dividió a los menor a la reportada en poblaciones pacientes en cuartiles según el promedio trans utilizando estrógenos más acetato de las dosis prescritas durante todas las de ciproterona (otro antiandrógeno): visitas (0-100 mg, 100-150 mg, 150-200 0,15 % de la población sufrió un evento mg y >200 mg) sin hallar diferencias de tromboembolia venosa versus 6,4 % entre los grupos (no se muestran los en Holanda (1997) y 5,1 % en Bélgica datos) (37,42). Un tercer estudio, el que (2013) (42). utilizó dosis de hasta 600 mg/día, halló que la testosterona sérica fue significativamente más baja al año
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En pacientes tratados con estrógenos La evidencia científica analizada para más espironolactona, el colesterol HDL evaluar la eficacia y seguridad de la incrementó significativamente en dos terapia hormonal de feminización con estudios; lo cual es positivo en términos estrógenos conjugados proviene de tres de salud. La creatinina, por otro lado, revisiones sistemáticas que evaluaron los disminuyó dentro de su rango de efectos de la terapia combinada de normalidad de 0.90 ± 0.03 mg/dL antes estrógenos en mujeres trans (44,46). del tratamiento a 0.85 ± 0.03 mg/dL a los 3-6 meses (p < 0.05) en uno de los Además de los resultados presentados en estudios (40). secciones previas, el nivel de LDL-C fue
estadísticamente significativamente más
Durante un periodo de 6 años, no hubo bajo en pacientes transgénero que una relación estadísticamente recibieron tratamiento hormonal con significativa entre los niveles de estrógenos y sus derivados (-20.3 mg/dL; estradiol más espironolactona y los IC 95 %: -30.7 a -10.0 mg/dL; I2 = 0 %) niveles de prolactina en pacientes trans en comparación con hombres cisgénero. con terapia hormonal que incluía Adicionalmente, los niveles séricos de espironolactona (esto debido a la triglicéridos de los 3 a 6 meses aumento preocupación por la aparición de de 28.2 mg/dL (IC 95 %: 0.5 a 55.9 mg / prolactinomas) (38). dL; I2 = 0 %) en el grupo de estrógeno
oral frente a una disminución de 4.8
mg/dL (IC 95 %: -21.2 a 11.6 mg/dL; I2 Estrógenos conjugados = 0 %) en el grupo transdérmico (p =
0.04) (45).
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Discusión
No existen datos suficientes sobre la La evidencia sobre el arsenal asociación entre el uso de estrógenos y farmacológico endocrino de afirmación sus derivados en poblaciones trans y de género incluido en el Cuadro eventos cardiovasculares. No existen Nacional de Medicamentos Básicos (10a estudios de buena calidad que vinculen el edición) —compuesto por leuprolide, uso de estrógenos y sus derivados en testosterona, espironolactona y poblaciones trans con el incremento de estrógenos— indica que su uso es riesgo de tumores dependientes de relativamente seguro. Sin embargo, esta hormonas. Las advertencias existentes evidencia está limitada por la mala sobre este medicamento se aplican calidad de los estudios realizados, por la
únicamente a mujeres cisgénero. variabilidad de las dosis y
presentaciones, por el uso concomitante
de otras terapias y medicamentos y por el Debido a la escasez de resultados, es tiempo limitado de seguimiento que han importante destacar que actualmente se tenido los pacientes: no existen estudios encuentra en elaboración una revisión a largo plazo que evalúen la seguridad de sistemática Cochrane que busca evaluar estos fármacos en conjunto. la eficacia y seguridad de la terapia de reemplazo hormonal con antiandróginos o estradiol, o ambos, en mujeres Por otro lado, los estudios que han transgénero en transición (47). valorado la eficacia de la terapia
farmacológica de afirmación de género
no cuentan con desenlaces
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estandarizados. Muchos de ellos se han el caso específico de la población trans. guiado por la clasificación previa de la Adicionalmente, no existen instrumentos incongruencia de género (disforia de públicos específicos para la vigilancia género como enfermedad mental) y han epidemiológica de la población trans en evaluado la morbilidad psicológica y casi ningún país, por lo que tampoco es psiquiátrica con resultados fácil para los investigadores acceder a probablemente beneficiosos en algunos registros de investigación que permitan casos y mixtos en otros. Sin embargo, es análisis retrospectivos. Recomendamos difícil diferenciar el efecto del que investigaciones futuras se centren en tratamiento farmacológico, ya que estos el desarrollo de herramientas pacientes han sido, en su mayoría, estandarizadas para la vigilancia tratados mediante un abordaje epidemiológica de estas poblaciones y multidisciplinario. Un único estudio para el desarrollo de programas y reportó desenlaces sobre calidad de vida proyectos de soporte a la población trans. con hallazgos positivos para hombres trans. Ninguno de los estudios analizados Financiamiento fue realizado en el país.
Ninguno. La tendencia creciente en el uso de terapia hormonal de afirmación de género impone retos para los sistemas Conflicto de interés de cada autor públicos de salud. Los estudios en este Los autores declaramos no tener campo están limitados, debido a las conflicto de interés. implicaciones éticas de realizar ensayos clínicos en sujetos vulnerables, como es
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Search (((("Transgender Persons"[Mesh]
OR “male-to-female” OR "female-to-
male" OR "transgender women" OR Agradecimientos "transgender men" OR "trans women"
Los autores agradecemos el apoyo OR "trans men" OR "gender dysphoria" brindado por la Econ. Ruth Lucio y Med. OR transsexual OR "gender
Adriana Granizo a la redacción de este incongruence" OR “gender identity”)) manuscrito. AND Humans[Mesh])) AND
(((Leuprolide OR "leuprolide acetate" OR Leuprorelin OR "puberty Presentación o publicaciones previas supression" OR puberty block* OR Partes de este artículo han sido “suppression treatment”)) AND publicados previamente como parte de Humans[Mesh]) Filters: Humans. Criterios Técnicos Basados en Evidencia elaborados por la Dirección Nacional de
Inteligencia en Salud. Estos documentos Testosterona han sido utilizados únicamente para Search (((("Transgender gestión interna del Ministerio de Salud Persons"[Mesh]) OR “female-to-male”)
Pública del Ecuador. Certificamos que el OR "transgender men")) AND trabajo en extenso no ha sido publicado ((("Testosterone Congeners"[Mesh]) OR previamente. testosterone) OR “cross sex hormone
Anexos therapy”).
Anexo 1. Estrategias de búsqueda
Leuprolide Espironolactona
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Search ((("Transgender Persons"[Mesh] dysphoria" OR transsexual OR "gender
OR “male-to-female” OR "transgender incongruence" OR “gender identity”)). women" OR "trans women" OR "gender dysphoria" OR transsexual OR "gender Las estrategias de búsqueda adaptaron incongruence" OR “gender identity”))) los mismos términos para su uso en la AND Spironolactone. biblioteca Cochrane.
Estrógenos
Search (((("estrogens, conjugated synthetic A"[Supplementary Concept]
OR "estrogens, conjugated synthetic
B"[Supplementary Concept] OR "Estrogens, Conjugated (USP)"[Mesh]
OR estradiol* OR oestradiol* OR estrifam OR gynocardin OR neofollin
OR lanzetti OR estrogen*)))) AND
(("Transgender Persons"[Mesh] OR
“male-to-female” OR "transgender women" OR "trans women" OR "gender
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Bibliografía
1. World Health Organization. ICD-11: Classifying disease to map the way we live and die
[Internet]. WHO. 2018 [cited 2018 Oct 31]. Available from: http://www.who.int/health- topics/international-classification-of-diseases
2. World Health Organization. International Classification of Diseases, 11th Revision
(ICD-11). WHO [Internet]. 2018 [cited 2018 Oct 31]; Available from: http://www.who.int/classifications/icd/en/
3. McPhail D, Rountree-James M, Whetter I. Addressing gaps in physician knowledge regarding transgender health and healthcare through medical education. Can Med Educ J
[Internet]. 2016 Oct [cited 2018 Oct 31];7(2):e70–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28344694
4. Lawlis SM, Donkin HR, Bates JR, Britto MT, Conard LAE. Health concerns of transgender and gender nonconforming youth and their parents upon presentation to a transgender clinic. J Adolesc Heal [Internet]. 2017;61(5):642–8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2017.05.025
5. Divan V, Cortez C, Smelyanskaya M, Keatley J. Transgender social inclusion and equality: a pivotal path to development. J Int AIDS Soc [Internet]. 2016 [cited 2018 Oct
31];19(3 Suppl 2):20803. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27431473
6. Reisner SL, Poteat T, Keatley JA, Cabral M, Mothopeng T, Dunham E, et al. Global health burden and needs of transgender populations: a review. Lancet [Internet].
2016;388(10042):412–36. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00684-X
7. Shires DA, Stroumsa D, Jaffee KD, Woodford MR. Primary care providers’ willingness to continue gender-affirming hormone therapy for transgender patients. Fam Pract [Internet].
22/29 Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Noviembre del 2019
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
2018 Sep 18 [cited 2018 Oct 31];35(5):576–81. Available from: https://academic.oup.com/fampra/article/35/5/576/4717794
8. Collin L, Reisner SL, Tangpricha V, Goodman M. Prevalence of transgender depends on the “case” definition: a systematic review. J Sex Med [Internet]. 2016 Apr [cited 2018 Oct
31];13(4):613–26. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27045261
9. Chen M, Fuqua J, Eugster EA. Characteristics of Referrals for Gender Dysphoria over a 13-Year Period. J Adolesc Heal [Internet]. 2016;58(3):369–71. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jadohealth.2015.11.010
10. Zucker KJ, Wood H, Wasserman L, Vanderlaan DP, Aitken M. Increasing referrals for gender dysphoria. J Adolesc Heal [Internet]. 2016;58(6):693–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jadohealth.2016.02.015
11. Ministerio de Salud Pública del Ecuador - MSP. Atención en salud a personas lesbianas, gays, bisexuales, transgénero e intersex (LGBTI) [Internet]. Quito; 2016. Available from: https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archivos/ ac_0125_2016 15 nov.pdf
12. Comisión Nacional de Medicamentos e Insumos del Consejo Nacional de Salud. Cuadro
Nacional de Medicamentos Básicos y Registro Terapéutico. 2014;(14). Available from: http://www.conasa.gob.ec/?p=1287
13. U.S. Food and Drug Adminstration - FDA. List of Off-Patent, Off-Exclusivity Drugs without an Approved Generic [Internet]. 2018. Available from: https://www.fda.gov/downloads/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/BuyingUsingMedicineS afely/GenericDrugs/UCM564441.pdf
14. Wittich CM, Burkle CM, Lanier WL. Ten Common Questions (and Their Answers)
About Off-label Drug Use. Mayo Clin Proc [Internet]. 2012 Oct 1 [cited 2019 Feb
23/29 Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Noviembre del 2019
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
22];87(10):982–90. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025619612006830
15. Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. New evidence pyramid. Evid Based Med
[Internet]. 2016 Aug 1;21(4):125 LP-127. Available from: http://ebm.bmj.com/content/21/4/125.abstract
16. Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan---a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev [Internet]. 2016;5(1):210. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13643-016-0384-4
17. Cohen-Kettenis PT, Klink D. Adolescents with gender dysphoria. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab [Internet]. 2015;29(3):485–95. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26051304
18. Den Heijer M, Bakker A, Gooren L. Long term hormonal treatment for transgender people. BMJ [Internet]. 2018;359(November):1–6. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.j5027
19. Butler G, De Graaf N, Wren B, Carmichael P. Assessment and support of children and adolescents with gender dysphoria. Arch Dis Child [Internet]. 2018;103(7):archdischild-2018-
314992. Available from: http://adc.bmj.com/lookup/doi/10.1136/archdischild-2018-314992
20. Mahfouda S, Moore JK, Siafarikas A, Zepf FD, Lin A. Puberty suppression in transgender children and adolescents. Lancet Diabetes Endocrinol [Internet]. 2017;5(10):816–
26. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30099-2
21. Gooren LJ. Management of female-to-male transgender persons: Medical and surgical management, life expectancy. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes [Internet]. 2014;21(3):233–
8. Available from: https://doi.org/10.1097/MED.0000000000000064
24/29 Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Noviembre del 2019
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
22. Unger CA. Hormone therapy for transgender patients. Transl Androl Urol [Internet].
2016 Dec [cited 2018 Nov 7];5(6):877–84. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28078219
23. Pelusi C, Costantino A, Martelli V, Lambertini M, Bazzocchi A, Ponti F, et al. Effects of three different testosterone formulations in female-to-male transsexual persons. J Sex Med
[Internet]. 2014;11(12):3002–11. Available from: https://doi.org/10.1111/jsm.12698
24. Costa R, Colizzi M. The effect of cross-sex hormonal treatment on gender dysphoria individuals’ mental health: A systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat [Internet].
2016;12:1953–66. Available from: https://doi.org/10.2147/NDT.S95310
25. Weinand JD, Safer JD. Hormone therapy in transgender adults is safe with provider supervision; A review of hormone therapy sequelae for transgender individuals. J Clin Transl
Endocrinol [Internet]. 2015;2(2):55–60. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jcte.2015.02.003
26. Gómez-Gil E, Zubiaurre-Elorza L, Esteva I, Guillamon A, Godás T, Cruz Almaraz M, et al. Hormone-treated transsexuals report less social distress, anxiety and depression.
Psychoneuroendocrinology [Internet]. 2012 May [cited 2019 Mar 8];37(5):662–70. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21937168
27. Colizzi M, Costa R, Todarello O. Transsexual patients’ psychiatric comorbidity and positive effect of cross-sex hormonal treatment on mental health: Results from a longitudinal study. Psychoneuroendocrinology [Internet]. 2014 Jan [cited 2019 Mar 8];39:65–73. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24275005
28. Bouman WP, Claes L, Marshall E, Pinner GT, Longworth J, Maddox V, et al.
Sociodemographic variables, clinical features, and the role of preassessment cross-sex
25/29 Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Noviembre del 2019
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
hormones in older trans people. J Sex Med [Internet]. 2016 Apr [cited 2019 Mar 8];13(4):711–
9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26897462
29. Colizzi M, Costa R, Pace V, Todarello O. Hormonal treatment reduces psychobiological distress in gender identity disorder, independently of the attachment style. J Sex Med [Internet].
2013 Dec [cited 2019 Mar 8];10(12):3049–58. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23574768
30. Gorin-Lazard A, Baumstarck K, Boyer L, Maquigneau A, Penochet JC, Pringuey D, et al. Hormonal therapy is associated with better self-esteem, mood, and quality of life in transsexuals. J Nerv Ment Dis [Internet]. 2013 Nov [cited 2019 Mar 8];201(11):996–1000.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24177489
31. Newfield E, Hart S, Dibble S, Kohler L. Female-to-male transgender quality of life.
Qual Life Res [Internet]. 2006 Nov 9 [cited 2019 Mar 8];15(9):1447–57. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16758113
32. Asscheman H, Gooren LJG, Eklund PLE. Mortality and morbidity in transsexual patients with cross-gender hormone treatment. Metabolism [Internet]. 1989 Sep 1 [cited 2019
Mar 8];38(9):869–73. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0026049589902333
33. Asscheman H, T’Sjoen G, Lemaire A, Mas M, Meriggiola MC, Mueller A, et al. Venous thrombo-embolism as a complication of cross-sex hormone treatment of male-to-female transsexual subjects: a review. Andrologia [Internet]. 2014 Sep 1 [cited 2019 Mar 8];46(7):791–
5. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/and.12150
34. Joint meeting of the International Society of Endocrinology and the Endocrine Society.
Morbidity in a multisite retrospective study of cross-sex hormone-treated transgender persons
26/29 Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Noviembre del 2019
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
[Internet]. [cited 2019 Mar 8]. Available from: https://endo.confex.com/endo/2014endo/webprogram/Paper14354.html
35. Marante D. Antiandrógenos. Rev Obstet Ginecol Venez [Internet]. 2016 [cited 2018 Nov
27];76(1):S89–92. Available from: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322016000300015
36. U.S. Food & Drug Administration. Drugs@FDA: FDA Approved Drug Products: New
Drug Application (NDA): 004782 [Internet]. 2014 [cited 2018 Nov 30]. Available from: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo
=004782
37. Liang JJ, Jolly D, Chan KJ, Safer JD. Testosterone levels achieved by medically treated transgender women in a united states endocrinology clinic cohort. Endocr Pract [Internet]. 2018
Feb [cited 2019 Mar 8];24(2):135–42. Available from: http://journals.aace.com/doi/10.4158/EP-2017-0116
38. Bisson JR, Chan KJ, Safer JD. Prolactin levels do not rise among transgender women treated with estradiol and spironolactone. Endocr Pract [Internet]. 2018;24(7):646–51.
Available from: http://journals.aace.com/doi/10.4158/EP-2018-0101
39. Fung R, Hellstern-Layefsky M, Tastenhoye C, Lega I, Steele L. Differential effects of cyproterone acetate vs. spironolactone on serum high-density lipoprotein and prolactin concentrations in the hormonal treatment of transgender women. J Sex Med [Internet].
2016;13(11):1765–72. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jsxm.2016.09.012
40. Fernandez J, Tannock L. Metabolic effects of hormone therapy in transgender patients.
Endocr Pr [Internet]. 2016;22(4):383–8. Available from: https://doi.org/10.4158/EP15950.OR
27/29 Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Noviembre del 2019
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
41. Arnold JD, Sarkodie EP, Coleman ME, Goldstein DA. Incidence of venous thromboembolism in transgender women receiving oral estradiol. J Sex Med [Internet].
2016;13(11):1773–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jsxm.2016.09.001
42. Leinung MC, Feustel PJ, Joseph J. Hormonal treatment of transgender women with oral estradiol. Transgender Heal [Internet]. 2018;3(1):74–81. Available from: http://www.liebertpub.com/doi/10.1089/trgh.2017.0035
43. Prior JC, Vigna YM, Watson D. Spironolactone with physiological female steroids for presurgical therapy of male-to-female transsexualism. Arch Sex Behav [Internet].
1989;18(1):49–57. Available from: https://doi.org/10.1007/BF01579291
44. Costa R, Colizzi M. The effect of cross-sex hormonal treatment on gender dysphoria individuals’ mental health: a systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat [Internet]. 2016 Aug
[cited 2018 Nov 30];12:1953–66. Available from: https://www.dovepress.com/the-effect-of- cross-sex-hormonal-treatment-on-gender-dysphoria-individ-peer-reviewed-article-NDT
45. Maraka S, Singh Ospina N, Rodriguez-Gutierrez R, Davidge-Pitts CJ, Nippoldt TB,
Prokop LJ, et al. Sex steroids and cardiovascular outcomes in transgender individuals: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2017 Nov 1 [cited
2018 Nov 30];102(11):3914–23. Available from: http://academic.oup.com/jcem/article/102/11/3914/4157557
46. McFarlane T, Zajac JD, Cheung AS. Gender-affirming hormone therapy and the risk of sex hormone-dependent tumours in transgender individuals-A systematic review. Clin
Endocrinol (Oxf) [Internet]. 2018 Dec [cited 2018 Nov 30];89(6):700–11. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/cen.13835
47. Haupt C, Henke M, Kutschmar A, Hauser B, Baldinger S, Schreiber G. Antiandrogens or estradiol treatments or both during hormone replacement therapy in transitioning transgender
28/29 Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Noviembre del 2019
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2018 Oct 4 [cited 2019 Feb 21]. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD013138
29/29 Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Noviembre del 2019
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Citación Síndrome de larva migratoria cutánea, del diagnóstico al
Salavarría L . et. al. Síndrome de tratamiento larva migratoria cutánea, del Cutaneous larva migrans, from diagnosis to treatment diagnóstico al tratamiento Revista científica INSPILIP V. (3), Número 2, Guayaquil, Ecuador. Salavarría-Vélez Lida 1, Yépez-Zambrano Daniel 2, Silva-Rojas Glen Andrés 2,
2,3 4 1 Huaman-Garaicoa Fuad , Farfán-Cano Galo Guillermo , Jiménez-Jara Adriana , Ávila-Chóez Ana 1, Moreno-Álvarez Karla1. Correspondencia 1. Hospital General del Norte de Guayaquil Los Ceibos. 2. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Dr. Galo Farfán 3. Departamento de Anatomía Patológica- Hematopatología. Instituto Oncológico Nacional – mail: [email protected] SOLCA. 4. Sociedad de Infectología del Guayas.
Citación: Salavarria Vélez, L., Yépez Zambrano, D., Silva Rojas, G., Huaman Garaicoa, F., Farfán Cano, G., Jiménez Jara, A., Ávila Chóez, A. and Moreno Álvarez, K. (2019). Síndrome Fecha de ingreso: 17/09/2019 Fecha de aprobación: 24/12/2019 de lava migratoria cutánea, del diagnóstico al tratamiento. INSPILIP, 3(2), pp.1-11.
Fecha de publicación: 01/01/2020 Resumen
Las geohelmintiasis son un problema de salud pública común en la región de
las Américas, la OPS estima una prevalencia del 20 % o más en Ecuador y los
países vecinos, siendo los grupos más vulnerables las embarazadas, los niños
en edades prescolares y escolares de zonas rurales. El síndrome de larva
El autor declara estar libre de cualquier asociación personal o comercial que pueda migratoria cutánea (larva migrans cutánea, LMC) es una forma de infestación suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo, así como el haber respetado los principios éticos de parasitaria, muy frecuentemente, ocasionada generalmente por especies de los investigación, como por ejemplo haber solicitado las autorizaciones de la institución donde se realizó el estudio, géneros Ancylostoma y es considerada como una de las enfermedades permiso para utilizar los datos, consentimientos informados y en caso de tratarse de estudio observacionales y desatendidas de la infancia. Posterior a la revisión en motores de búsqueda ensayos clínicos, autorización de un CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, entre otros. Además la licencia para como Google académico, Pubmed y Scielo, acerca del tema en la literatura publicar imágenes de la o las personas que aparecen en el manuscrito. Por ello la revista no se responsabiliza por cualquier médica ecuatoriana, no se encontró mención de la misma en los últimos 5 afectación a terceros. años; por tanto a continuación, se detalla un caso de esta entidad nosológica
abordando su diagnóstico y tratamiento.
Palabras clave: Larva migrans; Ancylostoma; infecciones por uncinaria;
Necator
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Abstract
Geohelminthiasis, is a common public Caso clínico health problem in the Americas region; Paciente masculino de 7 años, oriundo de la
PAHO estimates a prevalence of 20 % or provincia de Esmeraldas, acude con cuadro more in Ecuador and neighboring clínico de 15 días de evolución con lesiones countries, with the most vulnerable groups cutáneas dolorosas, exudativas de olor being pregnant women, preschoolers and fétido, ulceradas a nivel del 2° y 3° dedo del children in rural areas. pie derecho, que se acompañan de lesiones
The migratory cutaneous larva syndrome de aspecto serpiginoso ascendente,
(cutaneous larva migrans, CML), is a form precedidas de prurito local. Previamente of parasitic infestation, most often caused recibió esquemas de antibióticos orales tipo by species of the Ancylostoma genus, and is dicloxacilina y amoxicilina, pero ante considered one of the neglected diseases of agravamiento de las lesiones, la madre del childhood. paciente decide acudir a hospital de
After the review in search engines such as segundo nivel de atención (Guayaquil) para google scholar, pubmed and scielo, about valoración y tratamiento. the subject in the Ecuadorian medical Dentro de los factores socioeconómicos literature, no mention of it was found in the citamos según anamnesis procedencia de last 5 years; therefore, a case of this comunidad de Viche (área rural de nosological entity is detailed below, Esmeraldas), tipo de vivienda (casa de addressing its diagnosis and treatment. cemento con lastre en el patio), no poseen
mascotas, aunque a los alrededores de la
Keywords: Larva Migrans; Ancylostoma; residencia el suelo es de tierra (no
Hookworm Infections; Necator urbanizado) y múltiples vecinos poseen
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mascotas (perros y gatos); deambulación frecuente sin zapatos. Al examen físico llama la atención lesiones de aspecto serpiginoso en pie derecho de patrón ascendente, acompañadas de placas eritematosas, escamosas y exudativas a nivel de 2° y 3° dedo (imagen 1).
Imagen 1. Fotografía de pie afecto del paciente, se observan lesiones ulcerosas descamativas en región interdigital del 2° y 3° dedo del pie derecho de 15 días de evolución, acompañadas de lesiones con patrón serpiginoso ascendente, compatibles con síndrome de larva migrans cutánea (ingreso y seguimiento subsecuente).
Paciente fue valorado por Dermatología, Pediatría e Infectología, estableciéndose por el aspecto de las lesiones la impresión diagnóstica de síndrome de larva migrans cutánea (SLMC), también se realizó biopsia de piel por parte de Dermatología para establecer otros diagnósticos diferenciales (imagen 2), sin hallazgos concluyentes o patognomónicos.
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Imagen 2. Se visualiza microfotografía de biopsia de piel de pie derecho con hallazgos de hiperplasia epitelial, espongiosis y pústulas, compatibles con dermatitis espongiótica subaguda.
Se consensó tratamiento con albendazol por lesiones al 4° día, paciente fue egresado al vía oral, ajustado a peso y edad por dos días, 6° día posterior al tratamiento con controles más loratadina; en las curaciones ambulatorios e ivermectina vía oral por 2 subsecuentes en área de hospitalización una días al alta hospitalaria. Al seguimiento vez concluido el tratamiento con posalta al mes no se observaron albenzadol, se observó mejoría de las complicaciones.
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escolar en América están en riesgo de
Discusión presentar algún tipo de enfermedad por
El SLMC, también conocido como geohelmintos, ya que la predisposición de dermatitis verminosa reptante, erupción estos está ligada a la exposición al suelo de reptante, erupción serpiginosa, dermatitis la población infantil, ancianos, linear, larva currens (para los casos de embarazadas o adultos, en zonas con infección por larva de Strongyloides), “es factores socioeconómicos y culturales que una entidad nosológica clínica, más que un predispongan al riesgo, lo cual se observa diagnóstico etiológico”, siendo una con mayor facilidad en zonas rurales que en infestación zoonótica ocasionada por la zonas urbanas 2-3. invasión y penetración a través de la piel de El mecanismo de transmisión inicia por la las formas larvarias de parásitos, más eliminación de huevo larvado a través de las comúnmente las del género Ancylostoma, heces de los huéspedes definitivos; para que que predominantemente parasitan a cánidos los huevos eclosionen óptimamente deben y félidos siendo el hombre un huésped ser depositados en suelos cálidos, accidental 1. sombreados, húmedos y arenosos (como
Es considerada por la OPS como una de las patios traseros, calles, parques públicos e enfermedades infecciosas desatendidas, infantiles, los cuales están frecuentemente siendo catalogada como una contaminados por larvas Ancylostoma
Geohelmintiasis endémica de las Américas. procedentes de las heces de perros y gatos);
De forma general en el mundo alrededor de las características mencionadas del suelo
1 500 millones de personas están infestadas son las que permiten que una vez por geohelmintos, y se estima que cerca de eclosionados los huevos, las larvas alcancen
46 millones de niños en edad preescolar y el estadio de larva rabditoides (L1 y L2) en
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la tierra, subsecuentemente alcanzan el El SLMC es una forma de infestación estadio de larva filariforme (L3), lo cual parasitaria, muy frecuentemente ocasionada sumado al estar descalzo, la pobreza (en la por especies de los géneros Ancylostoma, mayoría de los casos), el habitar en áreas siendo los más prevalentes entre los rurales, facilita la penetración de las larvas parásitos que usualmente afectan a los en la piel humana. La larva no puede humanos, Ancylostoma duodenale, A. reproducirse en los seres humanos y no brasiliense, Necator americanus y puede atravesar capas más profundas de la Strongyloides stercolaris (imagen 3). piel, debido a la carencia de colagenasa 4.
De acuerdo a la revisión en la literatura se considera el agente etiológico que se encuentra con mayor frecuencia en cánidos y félidos es el A. braziliense, el cual produce esta dermatosis endémica de las regiones tropicales en todo el mundo, usualmente cursando con buen pronóstico y resolución espontánea; no obstante, en ciertos casos complicados (lesiones impetiginizadas a Imagen 3. Se observa en la imagen superior izquierda huevo fértil de consecuencia del rascado o diseminadas por uncinaria. En la imagen superior derecha podemos ver el extremo cefálico poliparasitosis), puede llegar a requerir de y la cápsula bucal del Ancylostoma duodenalis. En la imagen inferior manejo farmacológico, comúnmente izquierda se observa el extremo cefálico y la cápsula bucal del Necator americano. tratamiento sintomático (alivio del prurito) En la imagen inferior derecha se observa forma parasítica de hembra adulta de 2, 5-7. Strongyloides stercoralis (cortesía de Dr. Eduardo Gómez, Med. Tropical, UCSG).
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Es meritorio mencionar otros agentes serpiginosos por el desplazamiento a través etiológicos de esta entidad, ligados al de la epidermis, generando prurito intenso género Ancylostoma, tales como el A. por aumento de la liberación de histamina; caninum, predominante en Australia, así la liberación de los factores como la Uncinaria stenocephala en Europa; proinflamatorios (como la histamina), otros parásitos que pueden ocasionar SLMC desencadenará el estímulo de rascado, lo son el Bunostonum phlebotomum cual es un factor de riesgo de una encontrado en el ganado bovino, el A. sobreinfección bacteriana por ulceración de tubaeforme de distribución mundial y que la piel generalmente por estreptococos o afecta principalmente a los gatos; también estafilococos; a medida que la larva avanza se puede encontrar especies del género el extremo distal de la lesión se vuelve seco
Gnathostoma, que afecta a gatos, perros, y costroso, la evolución natural es la cerdos y ocasionalmente humanos, y resolución espontánea de las lesiones en 1 o especies de Strongyloides (S. myopotami, S. 2 meses (máximo 6), dependiendo de la papillosus, S. westeri), las cuales se las respuesta inmunológica desencadenada, encuentra en el tracto intestinal de los aunque han sido descritas lesiones de 2 años mamíferos, sin embargo, es muy raro que se de duración 6, 10. manifiesten como una dermatosis cutánea 5, El diagnóstico de SLMC es clínico, basado
9-12. en la observación de las lesiones
Dentro de las manifestaciones clínicas se serpiginosas de la piel y los antecedentes observa erupción cutánea eritematosa en el epidemiológicos 2-12. En algunas ocasiones sitio de penetración de la larva, iniciando se dificulta, debido a que simula otras con una pápula o vesícula eritematosa de patologías como herpes zoster, herpes pequeño tamaño, que desemboca en canales simple, liquen plano lineal eritematoso o
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dermatitis por contacto, no obstante, las lesiones se localizan específicamente en lugares en que el grosor de la piel es más fino (como en los espacios interdigitales de los pies, glúteos y muslos); otros diagnósticos a considerar son larva currens, escabiosis, loiasis, miasis, esquistosomiasis y tinea corporis; la biopsia de la lesión difícilmente contendrá el parásito (debido al movimiento errático que realiza al momento de desplazarse) y los hallazgos no son patognomónicos (imagen 2) 13-14.
Las lesiones suelen ser autolimitadas y desaparecen en 4 a 8 semanas, los fármacos indicados para el tratamiento de formas graves son ivermectina (200µg/kg), por uno a dos días; en países donde no está disponible, la alternativa terapéutica de elección es el albendazol (400 a 800 mg/día) durante 3 a 5 días, en casos en que el prurito sea intenso se puede asociar antihistamínicos o corticoides tópicos 9, 13-
15.
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Referencias
1. Organización Panamericana de la Salud. larva migrans cutánea. In: Organización Panamericana de la Salud, ed. by. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales VOL 3 Parasitosis [Internet]. 3rd ed. Washington, D.C.: OPS; 2003 [cited 20 July 2019]. p. 301-304. Available from: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/711/9275119936.pdf?sequence=2&isAllowed=y
2. Reichert F, Pilger D, Schuster A, Lesshafft H, Guedes de Oliveira S, Ignatius R et al. Prevalence and Risk
Factors of Hookworm-Related Cutaneous Larva Migrans (HrCLM) in a Resource-Poor Community in Manaus,
Brazil. PLOS Neglected Tropical Diseases [Internet]. 2016 [cited 10 August 2019];10(3):e0004514. doi:10.1371/journal.pntd.0004514. Available from: https://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0004514
3. Organización Panamericana de la Salud. Enfermedades Infecciosas desatendidas: Geohelmintiasis [Internet].
OPS Geohelmintiasis. 2017 [cited 14 August 2019]. Available from: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=hojas-informativas-
6208&alias=43350-geohelmintiasis-americas-trabajadores-salud-publica-2017-350&Itemid=270&lang=es
4. Heukelbach J, Feldmeier H. Epidemiological and clinical characteristics of hookworm-related cutaneous larva migrans. The Lancet Infectious Diseases [Internet]. 2008 [cited 10 August 2019];8(5):302-309. doi:10.1016/S1473-3099(08)70098-7.
5. Robles D. Cutaneous Larva Migrans: Background, Pathophysiology, Etiology [Internet].
Emedicine.medscape.com. 2018 [cited 10 August 2019]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1108784-overview
6. Muller M. Pediatric Cutaneous Larva Migrans: Practice Essentials, Pathophysiology, Epidemiology [Internet].
Emedicine.medscape.com. 2018 [cited 10 August 2019]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/998709-overview
7. Vargas Álvarez T, Acuña Bolaños D. Síndrome de Larva Migrans Cutánea. Revista Ciencia y Salud: Integrando conocimientos [Internet]. 2019 [cited 13 September 2019];3(4). Doi:10.34192/cienciaysalud.v3i4.90. Available from: http://revistacienciaysalud.ac.cr/ojs/index.php/cienciaysalud/article/view/90
8. Lopes V, Farias L, Rodrigues N, Moraes A, Leite R, Ferreira M. Disseminated cutaneous larva migrans in a 7- year-old patient. J Health Biol Sci [Internet]. 2019 [cited 10 August 2019];7(1):101-103. doi:10.12662/2317-
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 9/10 Diciembre del 2019
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
3076jhbs.v7i1.2175.p101-103.2018 Available from: https://periodicos.unichristus.edu.br/jhbs/article/download/2175/821
9. Gaviria-Giraldo C, Velásquez C, Ruiz A. Gnatostomiasis una enfermedad cada vez más frecuente en Colombia.
Ces Medicina [Internet]. 2017 [cited 13 September 2019];31(2):199-206. Doi:10.21615/cesmedicina.31.2.9
Available from: http://revistas.ces.edu.co/index.php/medicina/article/view/2815
10. Panés-Rodríguez A, Piera-Tuneu L, López-Pestaña A, Ormaetxea-Pérez N, Gutiérrez-Támara P, Ibarbia-
Oruezabal S et al. Larva migrans cutánea de origen autóctono en Guipúzcoa. Actas Dermo-Sifiliográficas
[Internet]. 2016 [cited 13 September 2019];107(5):407-413. Doi:10.1016/j.ad.2016.01.002 Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0001731016000107
11. Leder K, Weller P. Miscellaneous nematodes [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 10 September 2019].
Available from: https://www.uptodate.com/contents/miscellaneous-nematodes
12. Weller, P, Leder, K. Hookworm-related cutaneous larva migrans. Uptodate.com. 2018 [cited 10 September
2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/hookworm-related-cutaneous-larva-migrans
13. Pereda Y, Martínez T, Díaz M, Dot L, Madera R. Larva migrans cutánea. Un caso clínico. Rev Ciencias
Médicas [Internet]. 2016 Jun [citado 2019 Sep 16]; 20 (3): 109-112. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942016000300020&lng=es.
14. García-Fernández L, Calderón M. Larva migrans cutánea tras un viaje al Caribe. Revista chilena de infectología. 2014;31(3):346-348. Doi:10.4067/S0716-10182014000300016. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182014000300016
15. Campillo R, Alonso D, Bendito B, Alonso J, García, J. & Arnáiz-García, M. (2016). Larva cutánea migratoria.
Caso clínico. Revista Española de Podología, 27(2), 82–85. doi:10.1016/j.repod.2016.06.001
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Acceso abierto Artículo de Revisión
Citación Informe médico y comunicación de las malas noticias Minchala P. et. al. Informe médico y comunicación de las Medical report and communication of bad news malas noticias Revista científica INSPILIP V. (3), Número 2, Juan Pablo Minchala Ávila1 , José Vergara C2. Guayaquil, Ecuador. 1 Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, Hospital Luis Vernaza, Posgrado UEES. 2 Medicina Crítica y Terapia Intensiva; Hospital General Guasmo Sur, Hospital Luis Vernaza,
Posgrado UEES.
Correspondencia
Dr. José Vergara Resumen mail:[email protected] El dominio del informe médico es un arte y herramienta imprescindibles en la
relación médico-paciente y/o familiares, varios estudios analizan la existencia Fecha de ingreso: 18/12/2018 Fecha de aprobación: 30/07/2019 de demandas contra el sistema de salud, lo cual no tiene que ver tanto con
Fecha de publicación: 31/07/2019 mala praxis, sino más bien con la comunicación entre prestadores y usuarios.
Podemos definir la mala noticia como aquella que drástica y negativamente
altera la propia perspectiva del paciente en relación con su futuro.
No se han descrito lineamientos estrictos a cerca de cuál es la forma correcta
de estructurarlo, toda vez que se conocen varias situaciones que se podrían
El autor declara estar libre de cualquier apreciar como contrarias o incorrectas al momento de brindar información, asociación personal o comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo, así como el haber por esto las principales características de la información que se provea deben respetado los principios éticos de investigación, como por ejemplo haber (3) solicitado las autorizaciones de la ser la simplicidad y practicidad . institución donde se realizó el estudio, permiso para utilizar los datos, consentimientos informados y en caso de tratarse de estudio observacionales y ensayos clínicos, autorización de un CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, Palabras clave: relación médico-enfermo, malas noticias, habilidades de entre otros. Además la licencia para publicar imágenes de la o las personas que aparecen en el manuscrito. Por ello la comunicación. revista no se responsabiliza por cualquier afectación a terceros.
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aprende en el mejor de los casos de
manera intuitiva. Por lo cual brindar Introducción información a pacientes, familiares y Alrededor del 25 % de la población del allegados se hace una práctica muy país es atendida anualmente a través de frecuente (1) (2). los servicios de Urgencias, de los cuales El dominio del informe médico es un arte hasta el 2 % llega a fallecer y de este y herramienta imprescindibles en la porcentaje hasta un 15 % constituye relación médico-paciente y/o familiares, muerte súbita (1). sin que se haya escrito un lineamiento En la actualidad, la medicina y la estricto a cerca de cuál es la forma biotecnología médica han desarrollado correcta de estructurarlo, toda vez que se muchas técnicas y procedimientos conocen varias situaciones que se diagnósticos y terapéuticos, lo que hace podrían apreciar como contrarias o que cada vez los usuarios abriguen incorrectas al momento de brindar esperanza de recuperación en mayor información, por esto las principales escala, a tal grado que los desenlaces características de la información que se fatales son menos comprendidos o provea deben ser la simplicidad y esperados; sin embargo, y aunque tal vez practicidad (3). se pueda impedir la muerte en muchos Varios estudios analizan la existencia de casos, el sentido de humanidad, la visión demandas contra el sistema de salud, lo holística del problema se aleja cada vez cual no tiene que ver tanto con mala más de la práctica profesional, en cuya praxis, sino más bien con la formación a lo largo de los años se ve comunicación entre prestadores y carente precisamente de aquello en usuarios. Los análisis de las demandas cuanto al trato con los usuarios, lo que se muestran que hay profesionales
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altamente capacitados que son funciones del personal sanitario, y se demandados con más frecuencia que constituye en una tarea difícil y otros con menor perfil, o sea "la gente no desconocida para la mayoría, por lo que demanda a los médicos con quienes debe ser enseñada como cualquier otra sienten afinidad…" Alice Burkin (1). destreza clínico-quirúrgica. En este
Sobre este hecho los abogados contexto se debe tener presente el especialistas en mala praxis refieren no derecho del médico a informar y del tener clientes potenciales que digan: me paciente a no querer recibir información gusta este doctor, y aunque me duela (4). quiero demandarlo; es más, con frecuencia los clientes van a buscar Situaciones en que se dan malas asesoría contra los especialistas de noticias: quienes, luego de la evaluación, los Comunicar del fallecimiento de un legistas dicen no encontrar culpa, toda paciente a sus familiares. vez que la responsabilidad fue del La gravedad de su enfermedad al médico de cabecera, sin embargo, por paciente. temas de afinidad la gente decide no Gravedad de la enfermedad del familiar demandar a estos últimos (3). a los parientes.
¿Qué es comunicar malas noticias?
1. Contenido "Acto humano, ético, médico y legal…"
Las malas noticias son eventos que (Gómez Sancho), por el que un ser modifican drástica y negativamente la humano le debe comunicar a otro que su expectativa de vida de los pacientes. La muerte o el de uno de los suyos esta comunicación de malas noticias es una próxima. práctica muy frecuente en cuanto a las
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Legal: el paciente tiene derecho a cada médico es el salvar vidas, por controlar su autonomía, al manejo aquello el profesional debe asumir su rol, confidencial de su información, al acceso librándose de sus propios conflictos o a exámenes, resultados o asuntos personales, y entendiendo que procedimientos; a confrontar legalmente brinda o ha brindado toda su capacidad y a los prestadores de salud en caso de compromiso: Principios éticos, mala praxis. autonomía, beneficencia, no
Ético: se requiere el manejo maleficencia, justicia. discreto, confidencial, respetuoso de los Preparar al paciente y/o a la familia. En principios, etc. caso de enfermedades crónicas y sus
Médico: todo prestador de salud descompensaciones, el profesional tiene que afrontar este evento en tendrá la oportunidad de preparar el cualquier momento de su carrera (4). territorio y anticiparse a los hechos, de
Cómo dar una mala noticia manera tal que cada evento que sea
El elemento imprescindible es estar previsible sea debidamente esclarecido
(5) seguro de la información que se va a dar; . luego de eso existe un modelo propuesto En este punto se trata de hallar un lugar por Baile y Buckman (5). con las siguientes características:
ventilado, confortable, libre de ruido, en
Modelo de Baile y Buckman privacidad, que no admita curiosos, de
SPIKES. (Setting, Perception, Invitation, preferencia a puertas cerradas. En este knowledge, Empaty, Strategy and punto se trata de transmitir: seguridad,
Summary). serenidad, empatía.
1. Preparar el contexto físico más adecuado: El principio fundamental de
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2. Percepción. En este proceso lo que se posibles soluciones al problema. debe indagar es: ¿Qué sabe el paciente y Consensuar un plan de tratamiento y sus familiares? alivio de síntomas, necesidades
3. Invitación. ¿Qué quieren los usuarios espirituales o afectivas, proyección de saber (factores biopsicosociales)? ¿Qué tiempos, alimentos, requerimientos es lo que logran entender? (edad, sexo, como terapia física o respiratoria, etc. (4) inclinación sexual, ocupación, nivel (5) (6). académico, religión, etc.), ¿cuánto y cómo se le va a decir? Habilidades
4. Información. La información debe El profesional de la salud deberá estructurarse para ser: Planificada, presentar minucioso manejo de cada entendible, gradual, lo importante gesto, palabra, frase, actitud, el uso siempre será permitir que la información inadecuado del lenguaje corporal o fluya en doble sentido, y que sea el verbal puede terminar en el deterioro de personal sanitario quien dirija la la relación previamente establecida. La conversación, permitiendo preguntas por postura a adoptar siempre será de parte del paciente y familiares. cercanía, empatía y disposición a ayudar
5. Empatía (manejo de la reacción). (sentados, postura relajada, distancia no
Luego de brindada la información, el mayor a 1 metro). Se debe sentir pausa, paciente y familiares presentarán no prisa, amabilidad y acompañamiento. variedad de reacciones, las más La conversación debe ser al mismo nivel, frecuentes: miedo, ansiedad, negación, es decir, no de pie y el otro sentado, tristeza, agresividad, ambivalencia. ambos sentados o ambos de pie, y aún así
6. Resumen y planes a futuro. Evaluar al mismo nivel. cuánto entendió e informar sobre
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Las condiciones que debe cumplir el ¿Qué hacer con los niños? lugar para el informe. Medir la capacidad de entendimiento de
Debe ser un lugar privado, con buena acuerdo al desarrollo cognitivo. iluminación, lejano al ruido de la unidad Conceptos como el pensamiento mágico o sala de hospitalización, debe contar o la enfermedad como castigo no con las medidas de confort adecuadas desaparecen con el crecimiento; hay que
(sillas en buen estado) y bien evitar que el niño se sienta desamparado climatizado. por los adultos.
Gestos: mirada a la cara, con pose de comprensión y solidaridad; no retirar la Funciones de enfermería durante el mirada en las preguntas o momentos más proceso de información duros. Antes:
El diálogo: lenguaje sencillo, claro, Preparar el área donde se efectuará la evitando tecnicismos y preferiblemente charla. en la lengua nativa. Hay que cuidar el Conocimiento profundo de la historia tono y la velocidad de la conversación; clínica. debemos permitir el llanto. Aportar datos.
Los gestos: Incluir comunicación táctil, Organización del tiempo. ejemplo: tocando el dorso de la mano o Atención y cuidados de la familia. el hombro, sujetando la mano, Durante: permitiendo el apoyo de la cabeza en el Atención y cuidado de la familia. hombro o incluso se admite un abrazo. Apoyo emocional.
En caso de fallecimiento y siempre que Coordinación multidisciplinaria. la situación lo permita, dejar que la Final del proceso familia se despida.
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Diagnosticar con base en la nueva familiares más tiempo que aquellos que situación a la que se enfrenta el paciente, habían sido demandados (3 minutos más para adaptar y ajustar el plan de en promedio). cuidados. * Este mismo grupo hacía más
Identificar nuevas necesidades comentarios orientativos, como decirle
Comunicar malas noticias no es fácil, no lo qué se le va a hacer al paciente, darle tiene fórmulas, existen tantas formas tiempo para preguntas, etc. como médicos y pacientes. * Mayor uso de la escucha activa:
Para recordar: cuénteme más sobre eso…
Los receptores de malas noticias no * Mejor sentido del humor y mayor olvidan dónde, cuándo y bajo qué propensión a reír. circunstancias las recibieron, esto podrá * No había diferencia sobre la cantidad tener efecto adverso de larga duración. de información dada a los pacientes, sea
Quejas: "El médico nunca se dio el detalles de exámenes o medicación. tiempo de preguntarme si tengo otros Situaciones a considerar: síntomas o examinarme adecuadamente, Tipos de familiares: cooperativo, nunca me vio como un todo…". comprensivo, problemático, violento, el
En el estudio de Levinston, en el que se "influyente" (paciente recomendado, el juntó a dos grupos de médicos, la mitad internauta). nunca fue demandada y la otra mitad tuvo al menos dos demandas, durante el El papel de Talento Humano y Trabajo estudio se grabaron las conversaciones Social que determinó: El autor destaca la obligación de los
* Quienes nunca habían sido departamentos de Talento Humano y demandados dedicaban a sus pacientes y Trabajo Social en la capacitación del
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manejo de esta situación: Informe evolución, presenta hipotermia, poliuria, médico y comunicación de las malas midriasis, nueva TC de cerebro simple noticias en las instituciones de salud. reporta colapso ventricular y herniación
uncal, se procede a estudio doppler de
Un ejemplo práctico sería como el vasos cerebrales, donde se evidencia siguiente: parada circulatoria cerebral, se instauran
Masculino joven, de 17 años, sin medidas; sin resultados, 48 horas antecedentes personales, estudiante y posterior al trauma, paciente evoluciona deportista de su colegio, sufre accidente a muerte bajo criterios neurológicos. de tránsito mientras conducía Médico residente de emergencia tuvo motocicleta, no usaba casco; su lesión primer contacto con la familia (2 más importante fue a nivel de polo hermanos y la madre), le refirió que tenía cefálico, Glasgow Coma Score de un “trauma craneoencefálico ingreso. 11/15, se realiza exámenes moderado”, que estaría en observación complementarios (tomografía simple de continua en sala de neurología; donde al cerebro), se evidencia lesión con arribo de paciente no había médico de múltiples contusiones en ambos guardia, ya que era fin de semana, nadie hemisferios, siendo valorado por habla con familiares en ese momento; neurocirugía, quienes manifiestan horas más tarde cuando paciente conducta expectante y tratamiento deteriora médico de hospitalización es médico, paciente evoluciona mal y a las notificado por enfermera sobre
24 horas presenta GCS. 6/15, anisocoria; condición de paciente, este valora el es llevado a quirófano y se le realiza caso, pide exámenes complementarios, craneotomía descompresiva; 12 horas de notifica al neurocirujano, quien llega a posoperatorio, paciente con mala informar a familia sobre necesidad de
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cirugía (madre refiere: “me dijo el doctor familia, siendo este equipo quienes que lo operaría porque de lo contrario notifican sobre muerte, acto siguiente morirá, pero no supe qué tenía mi hijo”), solicitan a la familia autorización para paciente sale de quirófano a la UCI, donación de órganos y tejidos, donde llega en malas condiciones y con recibiendo negativa por parte de la mal pronóstico; es fin de semana, está a familia, puesto que ellos creen que aún cargo el residente de posgrado que va en está vivo porque respira y su corazón segundo año, él habla con los hermanos, late; además, “nadie les comunicó sobre pues la madre salió a comprar el diagnóstico ni las opciones de medicamentos, los hermanos preguntan tratamiento que hubiese tenido el sobre diagnósticos y resultados de paciente”. Posterior a esto, líder del tomografías, médico informa “paciente servicio entrevista nuevamente a la tiene hipertensión endocraneana, los familia, indicándoles a detalle cada uno ventrículos están colapsados, la PIC de los eventos que presentó su familiar y sigue alta y es posible que fallezca”. solicitando disculpas por la falta de
Avanzan las horas y la evolución es información previamente brindada, la mala, siendo ya horas hábiles, paciente madre entendió que “su hijo llegó presenta signos de muerte encefálica, severamente lesionado del cerebro, con especialista a cargo entrevista a la hinchazón y sangre que aplastan al familia y comunica de posibilidad de cerebro y esto hace que los vasos que malas condiciones y que “se le harían llevan sangre y oxígeno al mismo se unas pruebas para saber si está vivo o tapen, por lo que el cerebro se quedó sin muerto su cerebro…”; más tarde equipo flujo de sangre, y aunque se lo operó a de trasplantes es notificado y personal se tiempo, no se puedo controlar el daño y moviliza al sitio para entrevista con la
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esto terminó causándole la muerte a su hijo…”.
No se logró aprobación para donación de
órganos y tejidos, por lo que la disposición hospitalaria fue desconectar y entregar cadáver a familiares.
El caso aquí mencionado es a diario repetido en múltiples centros del mundo, por lo que luego de la lectura analítica de este artículo, el lector podrá entender los correctivos a tomar en cada uno de los puntos de contacto con los familiares.
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Bibliografía
1. http.//Neurolinknews.blogspot.com/2011/06/que-impulsa-un-paciente-demandar-su_26.html?m=
2. Maris Maruso S, El laboratorio interior, grupo editorial Planeta S.A., Barcelona-España. 2014.
3. Bascuñan L, Comunicación de malas noticias en salud, clínica Las Condes, Chile 2013 (24) 685-
693.
4. Cacchiarelli N, Musso N; Enseñando a comunicar malas noticias en medicina, una experiencia en el hospital Italiano, Bs As. Argentina, Octubre 2012.
5. Buckman R, How to break bad news. A Guide for healthcare professionals. Baltimore: Ed. John
Hopkins 1992.
6. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G et al, SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer: Oncologist 2000.
7. Amaya Afanador A. Simulación clínica: ¿pretende la educación médica basada en la simulación reemplazar la formación tradicional en medicina y otras ciencias de la salud en cuanto a la experiencia actual con los pacientes?, Universitas Médica. 2008;49(3):399-405.
8. Janssen-Noordman AM, Merriënboer JJ,van der Vleuten CP, et al. Design of integratedpractice for learning professional competences.Med Teach. 2006;28(5):447-52.
Los autores declaran no tener conflictos de intereses en el presente artículo, así como también no haber recibido ninguna ayuda económica para la realización del mismo.
Los autores declaran haber realizado el artículo con igual participación tanto en la idea, diseño, análisis e interpretación del mismo.
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Acceso abierto Artículo Original
Citación Choque séptico por Vibrio vulnificus registrado en paciente con Macero L. Choque séptico por Vibrio vulnificus registrado en hepatopatía crónica no conocida paciente con hepatopatía crónica no conocida . Revista científica Septic shock due to vibrion vulnificus recorded in a patient with INSPILIP V. (3), Número 2, unknown chronic liver disease Guayaquil, Ecuador. Macero L.1; Linares C.1 ; Martínez G.1; Cervantes C.1; Narváez Y.2
1. Hospital de Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña. Correspondencia 2. Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública (INSPI)
Dra. Lina Macero mail: linamacero @gmail.com Resumen
Vibrio vulnificus pertenece a la familia Vibrionaceae, es una bacteria Fecha de ingreso: 18/07/2019 Fecha de aprobación: 30/08/2019 gramnegativa que infecta principalmente a los camarones y puede causar Fecha de publicación:01/01/2020 septicemia primaria al ingerir crustáceos crudos o poco cocidos, o por
exposición de una herida abierta al agua de mar. Los pacientes con
enfermedades con inmunosupresión como es la hepatopatía crónica pueden
cursar con septicemia severa que llega a shock séptico con disfunción orgánica
múltiple, lo que a pesar de una adecuada terapia de apoyo y terapia antibiótica
El autor declara estar libre de cualquier agresiva no logra disminuir la mortalidad; por lo que es importante realizar el asociación personal o comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo, así como el haber diagnóstico oportuno e inicio del tratamiento inmediato. respetado los principios éticos de investigación, como por ejemplo haber solicitado las autorizaciones de la institución donde se realizó el estudio, permiso para utilizar los datos, consentimientos informados y en caso de Palabras clave: Choque séptico, Vibrio vulnificus, inmunosupresión y tratarse de estudio observacionales y ensayos clínicos, autorización de un CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, hepatopatía. entre otros. Además la licencia para publicar imágenes de la o las personas que aparecen en el manuscrito. Por ello la revista no se responsabiliza por cualquier afectación a terceros.
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Abstract reconocidos y descritos taxonómicamente en
Vibrio vulnificus belongs to the family la naturaleza. Se clasifican en la familia
Vibrionaceae, is a gram-negative bacterium Vibrionaceae abarcando diversos grupos de that mainly infect the shrimp and can cause bacterias marinas heterótrofas; gramnegativa, primary septicemia when ingesting raw or oxidasa positivos, mesófilos, generalmente undercooked crustaceans, or by exposing an móviles por medio de un simple flagelo polar open wound to seawater. Patients with 2,3 y no forman esporas. La vibriosis afecta a diseases with immunosuppression such as todos los crustáceos marinos, una de las chronic liver disease can have severe principales cepas de vibrios causantes de septicemia that reaches septic shock with enfermedades en camarones es el Vibrio multiple organ dysfunction, which, despite vulnificus, existiendo 10 serotipos, de los adequate supportive therapy and aggressive cuales 2 se asocian a la infección en humanos, antibiotic therapy, does not reduce mortality; siendo estos el 02 y 04. so it is important to make the timely diagnosis and start immediate treatment 3, 4 Las especies de Vibrio varían Key words: shock, septic Vibrio vulnificus considerablemente en patogenicidad y aún immunosuppression, and liver disease. están indefinidas las causas de su aparición y
epidemiología. Esto es relevante, debido a
Introducción que ocasionan numerosos episodios
1 En el continente americano, Ecuador es el patológicos y casos de mortalidad. 6, 7 país con mayores producciones de camarón y El Vibrio vulnificus es la especie que el tercer productor a nivel mundial luego de causa bacteriemia con mayor frecuencia por
2,3 China y Tailandia. Los vibrios fueron uno dos mecanismos: ingesta de camarones, de los primeros grupos bacterianos en ser
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pescado u otros mariscos poco cocidos o factores de virulencia son: hierro, crudos y por exposición de herida abierta en endotoxinas y compuestos extracelulares el mar; afectan especialmente a pacientes con (hemolisina, proteasa, hialuronidasa, enfermedades hepáticas e colagenasa). La disfunción tanto local como inmunodeprimidos. La mortalidad en el caso sistémica contribuye al riesgo de de septicemia es superior al 50 %. translocación bacteriana y predispone a los
8 pacientes hepatópatas a la infección por Epidemiología : La enfermedad ha sido Vibrio vulnificus. reconocida en el sudeste asiático, el 9 Mediterráneo y Estados Unidos (50 casos al La cirrosis hepática condiciona la existencia año). El reservorio está constituido por las de un shunting portosistémico, una
1 disminución del aclaramiento, tanto de las costas marinas , los sedimentos, el plancton, bacterias como de los productos bacterianos los peces y los crustáceos (ostras, cangrejos, de origen venoso portal y sistémico, dando almejas, camarones). Alcanza lugar a una reducción de la función retículo concentraciones suficientes para causar endotelial localizado en el hígado. enfermedad en los meses de temperaturas más altas. Los factores de riesgo para la A través de estudios realizados en animales se ocurrencia de la enfermedad son cirrosis, sabe que Vibrio requiere de tiempos de otras enfermedades hepáticas, enfermedad exposición breves (30 min) para inducir renal crónica, inmunocompromiso y efectos citotóxicos. Cuatro horas después de sobrecarga de hierro (hemocromatosis y su inoculación en el duodeno se encuentra en talasemia mayor). 9 8, 9 la sangre periférica . Posee, además, una Fisiopatogenia : El polisacárido capsular cápsula de mucopolisacáridos que aumenta es clave para iniciar la infección. Otros su resistencia a los mecanismos
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bacteriostáticos y que disminuye la Paciente masculino de 39 años de edad, posibilidad de fagocitosis por parte del procedente del cantón Durán, provincia del sistema retículo-endotelial. Se ha descrito la Guayas, sin antecedentes patológicos producción de metaloproteasas que serían conocidos, quien inicia enfermedad actual capaces de aumentar la permeabilidad tres días previos al ingreso, mismo que se vascular y permitir el desarrollo de lesiones asocia a la ingesta alimentaria fuera de edematosas. También produce proteasas, domicilio (mariscos), presentando malestar citolisinas, hemolisinas, hialuronidasa, general acompañado de fiebre no mucinasa, DNAsas, bradicininas, sulfatasa y cuantificada, precedida de escalofríos, sin
TNFa que podrían participar en su gran patrón horario, concomitante evacuaciones virulencia. líquidas aprox. 4 veces en el día; además, se
3 asocia al cuadro clínico edema en miembros En microbiología , el aislamiento de Vibrio inferiores, progresando de forma ascendente vulnificus en hemocultivo requiere medios hasta grado III bilateral, adicionando especiales como agar Mac Conkey o presencia de lesiones tipo flictenas violáceas, preferentemente agar TCBS (tiosulfato, por lo que deciden trasladar a centro citrato, sales biliares y sucrosa). hospitalario, presentando a su ingreso los
siguientes signos vitales: TA: 70/60 mmhg, En el presente artículo se registra un caso de FC: 60 lpm, FR: 26 rpm, Tº: 37 ºC, Sat. O2 % sepsis por Vibrio vulnificus que llegó a 90 %. Al examen físico: Fascie ansiosa; piel: 10,11 choque séptico ; el cuadro clínico, los tinte ictérico marcado en piel y mucosas, antecedentes epidemiológicos, los resultados cianosis distal, se aprecian lesiones tipo de laboratorio, imágenes y necropsia. flictenas violáceas en 1/3 inferior bilateral
con maculas violáceas, pleomorficas en Presentación del caso
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miembros inferiores; ojos: conjuntiva EPI: 18 cc/min/24 horas estimado. ictérica, hemorragia subconjuntival; ORL: mucosa oral con saliva escasa, cuello: sin Ecosonograma abdominal: Hepatopatia adenopatías; CP: Tórax hipoexpansible, crónica, esplenomegalia, derrame pleural roncus en base pulmonar derecha, ruidos izquierdo. Se procede con intubación cardíacos rítmicos; abdomen: blando, no orotraqueal y soporte mecánico ventilatorio doloroso, esplenomegalia; extremidades: asistido, manejo de fallo multiorgánico, edema grado III, lesiones descritas en piel. administración de antibioticoterapia de
Neurológico: Vigil, con episodios de amplio espectro con cefalosporina de 3ª somnolencia, sin déficit motor focal. generación (ceftriaxone 2gr. EV cada 12
Glasgow 14/15 pts. horas) + vancomicina 1gr. EV cada 48 horas,
Laboratorio: 02-07-2019 GB: 7.070mm3 con necesidad de drogas vasoactivas en
Neut: 67,5 %, Linf: 23,2 %, Hb: 16,1 g/dl cantidad de dos, se toman muestras
Hcto: 48,2 %, PLT: 42.000mm3, Glucosa: microbiológicas para pancultivos, se
36,7 mg/dl, Urea: 79 mg/dl, creat: 3,9 mg %, mantiene en el área de UCI contingencia
TGO: 140 U/L, TGP:57,6 U/L, bilirrubina hasta el día 03-07-2019 a las 05:00 cuando se total: 6,76 mg/dl, directa: 3,61 mg/dl, reporta fallecimiento, se recibe resultado de indirecta: 3,15 mg/dl, proteínas: 6,1 mg/dl, Gram de muestra de hemocultivo con bacilos
álbumina: 3,2 mg/dl, CK total: 3.910 U/L. gramnegativos (03-07-2019); el día 04-07-
Gasometria arterial: pH: 6.98 PCO2: 2019 se recibe resultado de cultivo de
15.1mmhg, PO2: 114,2 mmhg, HC03: 6.0 hemocultivo; mismo que fue procesado por mmol/L, SO2: 96,4 %. Uroanálisis no método automatizado (Vitek 2 patológico, HIV: No reactivo, prueba rápida Compac/Biomerieux), en el cual se aisló para dengue NS1: negativo. Cálculo de CKD- Vibrio vulnificus multisensible. El 05-07-
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2019 se evidencia en informe de autopsia lo así como también debemos tener en cuenta en siguiente: Bazo cianótico con superficie el historial clínico el consumo de mariscos o rugosa de consistencia dura, con aumento lesiones abiertas en piel que han estado en exagerado de tamaño. Hígado cianótico, 6 contacto con agua marina ; además de tener rugoso de disminuido tamaño, de presentes antecedentes personales, tales consistencia dura a la palpación, de como : hepatopatía crónica, diabetes tipo 2 o coloración rojiza café amarillenta, su 10 uso de corticoides de manera permanente . superficie con presencia de múltiples El Vibrio vulnificus corresponde a un bacilo formaciones micronodulares circulares, de gramnegativo lactosa positivo, que pertenece diferentes tamaños, de consistencia dura; al a la familia Vibrionaceae. Habita en los mares corte salida de sangre cianótica de mínima y también puede encontrarse en todos cantidad aumento de tamaño. Glándulas aquellos organismos marinos que se suprarrenales en autolisis. alimentan por filtración, como los bivalvos,
15 camarones, cangrejos y algunos peces . Discusión: Epidemiológicamente, la sepsis por V. El aislamiento de Vibrio vulnificus en el vulnificus se asocia al consumo de ostras Ecuador ha sido exigua la descripción, ya que crudas y a la presencia de daño hepático es una bacteria no habitual, debido a las crónico por alcohol, principalmente. Este condiciones necesarias para su crecimiento; Vibrio es ávido por el hierro, lo que puede sin embargo, se debe plantear como explicar su asociación con enfermedades que diagnóstico diferencial en pacientes con cursan con depósitos de hierro aumentado, cuadros clínicos agudos de sepsis en los como el daño hepático crónico. Se asocia a servicios de emergencia, puesto que este factor la presencia de hipertensión portal, evoluciona a choque séptico en pocas horas;
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que disminuye la posibilidad de fagocitosis refractaria SCORE CHILDPUG 9 ptos. por el sistema retículo endotelial y por el (insuficiencia hepática clase B), intercurre
9 con falla multiorgánica 8,9 descrito por Score déficit de opsonización de estos pacientes . SOFA de 12 ptos., siendo la mortalidad del 50 En algunos casos de sepsis se acompañan de %; adicional se valoró la escala APACHE 25 lesiones cutáneas características, con ptos., lo que da el 55 % de mortalidad y el equimosis y bullas llenas de fluido SCORE RIFLE 3, evidenciando la necesidad hemorrágico, con linfangitis, generalmente de hemodiálisis. en las extremidades. Estas lesiones pueden El tratamiento antibioticoterapia en el evolucionar a úlceras necróticas, fascitis paciente se realizó de manera inmediata al necrotizante, pústulas, petequias o gangrena, ingreso, así como también la toma de que en ocasiones requieren amputación. El hemocultivos; recibió el tratamiento en el dolor de extremidades también es contexto de paciente crítico que debuta con característico, pero solo se describe en 50 % choque séptico, necesitando soporte de los casos. Pueden presentar además ventilatorio mecánico asistido y soporte síntomas gastrointestinales y generalmente vasoactivo con evolución clínica tórpida sin existe alguna enfermedad crónica asociada. respuesta al tratamiento, mantiene acidosis La mortalidad de la sepsis primaria se ha metabólica refractaria con requerimiento de reportado entre 56 % a 61 % dos sustancias vasoactivas y corticoterapia 18,19 aproximadamente . sin demostrar cambios favorables en las 19 En este caso clínico se describe a paciente sin horas tratadas, paciente entra en parada antecedentes patológicos personales cardíaca y fallece. conocidos, que en inicio de manejo clínico se En razón al caso se puede observar el grado presume de hepatopatía, debido a evidencia de agresividad de las endotoxinas del Vibrio de hiperbilirrubinemia e hipoglucemia
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vulnificus en pacientes con inmunodepresión del cuadro clínico, así como el tratamiento de no conocida, que causa fatalidad en 72 horas soporte, terapia antibiótica y el manejo de de inicio de síntomas, por lo que debemos equipo multidisciplinario son pilares considerar la presencia de esta bacteria como fundamentales en el manejo de este tipo de causa de sepsis en pacientes con factores de infecciones con la finalidad de evitar el riesgo; la identificación y definición oportuna 15,16 fallecimiento .
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Bibliografía
1. Cámara Nacional de Acuacultura, (2015). Comercio Exterior. [online] Available at:http://www.cna- ecuador.com/comercioexterior-informacion [Accessed 17 Feb. 2016].
2. Brock J.A. & Main F. (1994). A Guide to the Common Problems and Disease of Cultured Penaeus vannamei.
Oceanic Institute. Makapuu Point, Honolulu, Hawaii, USA, 241 p.
3. Oliver JD: Vibrio species. En Food Microbiology. Fundamentals and Frontiers Doyle MP, Beuchat LR, Montville
TJ, ASM Press, Washington DC, 1997:228-264.
4. Cuéllar-Anjel, J. 2008. Técnicas de diagnóstico para enfermedades en camarones. En: Morales, V. y J. Cuéllar-
Anjel (eds.). 2008. Guía técnica de patología e inmunología de camarones. Programa CYTED Red II-D Vannamei,
Panamá, Rep. de Panamá. pp. 258
5. Morris JG, Black R. Cholera and Other Vibrioses in the United States. N Engl J Med 1985; 312: 343-50.
6. Cazorla C, Guigon A, Noel M, Quilici M, Lacassin F. Fatal Vibrio vulnificus infection associated with eating raw oysters, New Caledonia. Emerg Infect Dis [revista en internet] 2011;17(1). Disponible en http://www.cdc.gov/EID/ content/17/1/136.htm infección por alimentos
7. Infección por Vibrio vulnificus. En el control de las enfermedades transmisibles J Chin, OPS / OMS, 17 edición,
Washington DC, 2001:77-78
8. Strom MS, et al: Epidemiology and pathogenesis of Vibrio vulnificus. Microbes Infect 2000; 2:177-188. http://new.paho.org/arg/publicaciones/publicaciones%20virtuales/libroETAs/modulo2/modulo2j. html
9. Wiest R. Cadelina G. Milstien S, el al.Bacterial traslocation up-regulated GPT-cyclohydrolase I in mesenteric vasculitare of cirrosis rats. Hepatology 2003;38 :1508-1515.
10. Bross MH, Soch K, Morales R, Mitchell RB. Vibrio vulnificus infection: diagnosis and treatment. Am Fam
Physician 2007;76(4):539-544. Disponible en https://www.aafp.org/afp/2007/0815/p539.html. Sepsis.
11. Centers of Disease Control and Prevention; National Center for Zoonotic, Vector-Borne, and Enteric Diseases.
[Sitio web]. Vibrio vulnificus: general information. Atlanta:C DC; 2009. Disponible en http://www.cdc.gov/nczved/divisions/ dfbmd/diseases/vibriov/sepsis
13. Dávalos MS, Natividad, BI; Vázquez,SC; Quiñones, RE. Patógeno oportunista Vibrio vulnificus. Revista Digital
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 9/15 Enero de 2020 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
Universitaria. 2005; 6(4):2-10.
15.Neill MA, Carpenter CCJ. Otros vibrios patógenos. En: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (editores) Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8ª ed. Elsevier, Barcelona, España, 2016, Capítulo 217; p.
2616-20.
16. Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas José de San Martín de la UBA, 2018,
Resumen 292, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Baker-Austin C, Oliver JD. Vibrio vulnificus: new insights into a deadly opportunistic pathogen. Environ. Microbiol. 2018;20:423-30.
17. Kuo Chou TN, Chao WN, Yang C, Wong RH, Ueng KC, Chen SC. Predictors of mor- tality in skin and soft- tissue infections cau- sed by Vibrio vulnificus. World J Surg 2010; 34: 1669-75.
18. Chen SC, Chan KS, Chao WN, Wang PH, Lin DB, Ueng KC, et al. Clinical outcomes and prognostic factors for patients with Vibrio vulnificus infections requiring intensive care: a 10-yr retrospective study. Crit Care Med 2010;
38: 1984-90.
19. Tsao CH, Chen CC, Tsai SJ, Li CR, Chao WN, Chan KS, et al. Seasonality, clinical types and prognostic factors of Vibrio vul- nificus infection. J Infect Dev Ctries 2013; 7: 533-40.
20. Hor LI, Chang TT, Wang ST. Survival of Vibrio vulnificus in whole blood from patients with chronic liver diseases: association with phagocytosis by neutrophils and serum ferritin levels. J Infect Dis 1999; 179: 275-78.
Conflicto de interés: El autor declara no tener conflicto de interés y el contenido del manuscrito no ha sido publicado previamente.
Fuente de financiamiento: Fondos propios.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 10/15 Enero de 2020 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i1.82.g151
Acceso abierto Artículo de Revisión
Citación Tobacco Consumption Interventions and Smoke-Free Policy in Carrillo J. et. al. Tobacco Consumption Interventions and Ecuador Smoke-Free Policy in Ecuador
Revista científica INSPILIP V. (3), Intervenciones gubernamentales sobre el consumo de tabaco y Número 2, Guayaquil, Ecuador. políticas libres de tabaco en Ecuador
Joffre Carrillo-Pincay1a; A.P. Fan1b*; G.A. Mandell2a; R.O. Kosik2b; Chiu-Yen Lu3a; Correspondencia 3b D.T. Tran
Dr. Joffre Carrillo – Pincay 1a Universidad de Guayaquil. Universidad Tecnológica Empresarial de Guayaquil, Ecuador. 1b mail:[email protected] Faculty of Medicine at National Yang-Ming University, Taiwan. 2a Senior Foundation Relations Advisor, National and International Programs, American Heart
Association, NY, USA. 2b Santa Clara Valley Medical Center, San José, CA, USA. Fecha de ingreso: 17/11/2018 3a Department of Long-Term Care, Ministry of Health and Welfare in Taiwan. Fecha de aprobación: 30/07/2019 3b Department of Nephrology and Endocrinology, Children's Hospital, HoChiMinh City, Fecha de publicación: 31/07/2019 Vietnam.
Contributors
Conception and design of the study: JCP, APF; acquisition of data: JCP. Analysis and interpretation of data: JCP, ROK, GAM, CYL. Drafting the article or revising: JCP, ROK,
GAM, DTT, APF. Final approval of the version: APF Ethical approval: not required
Abstract
El autor declara estar libre de cualquier Objectives: The World Health Organization Framework Convention on asociación personal o comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en Tobacco Control Conference of the Parties (WHO-FCTC COP) recognized conexión con el artículo, así como el haber respetado los principios éticos de Ecuador as a leader in the Latin American region for having increased tobacco investigación, como por ejemplo haber solicitado las autorizaciones de la taxation, which is widely considered one of the best government tools for institución donde se realizó el estudio, permiso para utilizar los datos, consentimientos informados y en caso de decreasing tobacco consumption. Despite such efforts, the nation has a tratarse de estudio observacionales y ensayos clínicos, autorización de un persistent need for high quality tobacco prevention programs, especially with CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, entre otros. Además la licencia para regards to adolescent smoking and second-hand smoke. In this study, we publicar imágenes de la o las personas que aparecen en el manuscrito. Por ello la identify and describe the tobacco consumption interventions and policies in revista no se responsabiliza por cualquier afectación a terceros. Ecuador
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 1/15 Julio del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i1.82.g151
Data Sources: secondary data survey and maintenance of smoke-free areas in and analyzed literature. Ecuador are needed. Methods: Through an extensive search Keywords: Smoke, tobacco of the academic literature and of the consumption, secondhand smoke, active current tobacco laws in Ecuador, in this surveillance, Ecuador study we identify and describe the important interventions regarding tobacco consumption in Ecuador that the Resumen current administration has instituted. Objetivos: la Conferencia de las Partes Results: Rates of lung cancer (5.0%) and del Convenio Marco de la Organización heart disease (19.5%) have been steadily Mundial de la Salud para el Control del increasing. Government interventions Tabaco (CMCT- OMS) reconoció a have led to a mandatory 150% SCT Ecuador como líder en la región de (Special Consumption Tax) and a 12% América Latina por haber incrementado VAT (Value-Added Tax) being added to abrumadoramente los impuestos al the purchase price of all tobacco tabaco, la cual es considerada como una products. Following these interventions, de las mejores estrategias Ecuador has achieved a tobacco gubernamentales para disminución del consumption rate of less than 20% consumo de tabaco. A pesar de estos among adolescents aged 11 to 15 years esfuerzos, el país tiene una necesidad old. persistente de programas de alta calidad Conclusions: The institution of certain sobre prevención del tabaco, governmental policies, particularly especialmente con temas relacionados al tobacco taxation, has dramatically tabaquismo en los adolescentes y la reduced the rate of tobacco consumption exposición al humo del tabaco. En este in Ecuador. However, additional estudio, identificamos y describimos las interventions, such as a national tobacco intervenciones y políticas education program overseen by family gubernamentales sobre el consumo de and community-based physicians, would tabaco en Ecuador. likely further reduce tobacco consumption. Finally, the enforcement
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 2/15 Julio del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i1.82.g151
Fuentes de datos: Datos secundarios, revisión literaria.
Métodos: a través de una búsqueda 20% entre los adolescentes de 11 a 15 extensa de la literatura académica y de años de edad. las leyes de tabaco vigentes en Ecuador, Conclusiones: La institución de ciertas en este estudio identificamos y políticas gubernamentales, en particular describimos las intervenciones los impuestos al tabaco, ha reducido importantes con respecto al consumo de drásticamente la tasa de consumo de tabaco que la administración actual en tabaco en el Ecuador. Sin embargo, las Ecuador ha sido constituida. intervenciones adicionales, como un Resultados: las tasas de cáncer de programa nacional de educación sobre el pulmón (5,0%) y enfermedad cardíaca consumo de tabaco direccionado por (19,5%) han aumentado constantemente. médicos especialistas en medicina Las intervenciones gubernamentales han familiar y comunitaria, probablemente dado lugar a un impuesto del 100% reducirían aún más el consumo de (impuesto especial sobre el consumo) tabaco. Finalmente, se requiere de la obligatorio y un IVA del 12% (impuesto aplicación y el mantenimiento de áreas al valor agregado) que se agrega al libres de humo de tabaco en el Ecuador. precio de compra de todos los productos Palabras clave: consumo de tabaco, de tabaco. Después de estas exposición al humo del tabaco, intervenciones, Ecuador ha logrado una vigilancia activa, Ecuador. tasa de consumo de tabaco de menos del
Introduction The percentage of Ecuadorian adults Ecuador is a middle-income country1 who smoke has increased from 18.4% in with a population of 14,483,499 people2 2007 to 22% in 2010. Meanwhile, in With a 46.6% smoking rate, it is the adolescents aged 13 to 15 years old, fourth highest tobacco-consuming nation smoking rates have dropped from 27.9% in Latin America. In addition, exposure to 26.0% (Table 1).3 to second-hand smoke is one of the In terms of gender, approximately leading causes of morbidity and 22% of males and 9% of females in 2010 mortality in the nation. 3, 4 were cigarette smokers5. Males smoked
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60% more cigarettes per day than Control Conference of the Parties females6. Tobacco consumption related (WHO-FCTC COP) recognized to cardiovascular and respiratory disorders Ecuador as a leader in the Latin were the principal causes of death, American region for having increased accounting for about 4000 per year. tobacco taxation, which is widely Increasing rates of lung cancer (5.0%) considered one of the best government and heart disease (19.5%) were reported tools for decreasing tobacco in 2010, while other respiratory diseases consumption. Despite such efforts, the have slightly decreased over the past five nation has a persistent need for high years (Table 1). In addition, the national quality tobacco prevention programs, tumor registries, provided by the especially with regards to adolescent Sociedad de Lucha contra el Cancer smoking and second-hand smoke. (SOLCA), show that cancer rates have increased from approximately 6% in This study shows how tobacco- 1980 to 14% in 2010.5 free policies stablished by local government in Ecuador has made WHO/NCD-2008 estimated that males important changes in controlling tobacco are more likely than females to develop consumption and increasing tobacco both cancer and chronic respiratory taxation as leading tobacco control diseases.7 Moreover, in 2011 the WHO country in Latin America (LA). reported that the most common cancers Cigarette packages pictorial warnings in among Ecuadorian cigarette smokers Ecuador have challenged strong were breast cancer (<14%) and psychological impact on potential gastric/colorectal cancer (<7%). customers; such a strategy not only is Further, both breast and printed on at least 70% both side of the gastric/colorectal cancer rank in the top package, but also is a pioneer strategy in thirteen causes of death.8 decreasing young people tobacco use in the LA region, which is considered as the
major public health problem even in The World Health Organization developed countries. Framework Convention on Tobacco
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Table 1 Smoking Profile in Ecuador between 2005-2010.
(%) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Adolescent smoking prevalence ( 13- 27.9* 26.0** 15 years old) in both sexes
Adult smoking prevalence by gender Male 21.5 21.6 21.8 21.9 22.2 22.3 Female 10.5 9.5 9.5 9.5 9.5 9.6 Total 15.9 15.5 18.4* 15.7 15.8 22.0** Deaths Respiratory disease 36.9 36.2 36.3 35.7 35.5 34.2 Heart disease 19.2 19.1 19.2 19.4 19.4 19.5 Lung cancer 4.7 4.7 4.8 4.9 4.9 5.0 Total 60.7 60.0 60.3 60.0 59.9 58.7 Special Consumption Tax (SCT) 98.0 98.0 98.0 98.0 150.0 150.0 Value-Added Tax /Sales tax 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0
Cigarettes-Imported 104.5 123.0 173.1 96.5 117.0 101.6 Cigarettes-Exported 87.8 90.0 231.2 160.1 177.6 144.7 Cigarette-Production (million/kilos) 3,479.0 3,534.0 3,547.0 3,393.0 3,325.0 3,098.0 Legal sales 3,307.1 3,116.9 2,749.0 2,931.8 2,872.9 2,822.5 (million/sticks) Illicit trade 25.5 26.3 29.9 29.5 28.8 31.1 Sources: WHO*, Euromonitor International, USDA, Internal Revenue Service , Society against Cancer , Ministry of Public Health**, Central Bank of Ecuador, NCNPS, Productivity Ministry, PAHO, United Nations.
Methods pollution”) AND “smoke-free policy”) Through an extensive search of OR “tobacco use cessation”). the academic literature and of the current tobacco laws in Ecuador; Search strategy Ecuadorian goverment and terms were used to identify studies documents were searched on Google on smoke-free policies worldwide in Academic (GA). Keyword searches for Pubmed, using the EndNote X7 GA were “World Health Organization software. MeSH entry terms used on this tobacco control” and “anti-tobacco study were (((“tobacco smoke policies in Ecuador”. EndNote software was also used to manage references. In
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 5/15 Julio del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i1.82.g151
this study, we identify and describe the cities was also shown to be an influential important interventions regarding factor for the initiation of tobacco tobacco consumption in Ecuador that the consumption.5 current administration has instituted. Despite the fact that female tobacco consumption remains less than its male counterpart, both sexes show an increasing propensity for tobacco consumption, particularly adolescents, Results who often perceive cigarettes as a symbol of independence, glamor, and a Tobacco consumption in adolescents feature of a modern lifestyle. Research has shown that cigarette smoke contains In Ecuador, cigarette smoking up to forty carcinogens, including high among adolescents is a significant public levels of carbon monoxide.4,9 Further, health problem, especially for those aged due to the toxic substances present in tar, 11 to 13. 5,18 The increasing use of tobacco smoke is harmful for both tobacco in this age group, in Ecuador’s smokers and non-smokers, and there is largest cities Guayaquil (from 7% in no safe level of exposure.10,11 2001 to 14 % in 2007) and Quito (from Thus, adolescent smokers and non- 13% in 2001 to 16% in 2007), is smokers alike who experience long-term compounded by the fact that 24% of smoke exposure are more likely to young people overall are considered develop disorders such as asthma, smokers. Moreover, 46% of high school middle ear infections, lymphoma, students living in rural areas were leukemia as an adult, stroke, sinus classified as beginner and/or first time disease, breast and lung cancer, tobacco users, this includes the Andean atherosclerosis, COPD, and to deliver (58% smokers) and Amazon (56% low birth weight children. 12 smokers) regions, areas where tobacco prevention legislation was specifically enacted in an attempt to reduce tobacco Tobacco supply use. Migration of adolescents and young people from rural areas to developed
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 6/15 Julio del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i1.82.g151
Tobacco companies from the and control programs aimed at United States, Brazil, Argentina, decreasing the prevalence of smokers Colombia, the Dominican Republic, and and the rate of exposure to second-hand Cuba supply the cigarette market in smoke, with the ultimate goal of Ecuador through both legal and illegal reducing tobacco related morbidity and trade.4 The WHO–FCTC/COP’s official mortality. ICSAT has been managed by position is that the protocol for the government authorities from different eradication of the illicit trade of tobacco ministries, governmental and non- products should rely on gaining control governmental organizations of tobacco smuggling and other forms of (WHO/PAHO), and various civil society illicit tobacco trade executed by tobacco leaders. ICSAT has recently continued companies in developed and developing its efforts to promote tobacco control countries alike. In direct opposition to through the creation and subsequent the WHO’s protocol, an agreement passage of the Organic Law for Tobacco between the European Union (EU) and Regulation and Control (OLTRC) in July tobacco companies encourages illicit 2011, when tobacco consumption was trade through a system developed by deemed a major public health problem in Phillip Morris. This system grants Ecuador.13 tobacco companies control of tobacco The OLTRC (legislative resolution No. supply chains. The system was also R-26-123/ official registry No. 287) recently implemented by the British promotes programs that encourage American Tobacco (BAT) group as well smokers to attempt tobacco cessation as the Japan Tobacco Inc. (JTI), and it and offers smokers free treatment and appears to be expanding to developing rehabilitation. In addition, Articles 1 and countries as well. 13 2 of the OLTRC together with official Ecuadorian tobacco regulations and WHO-FCTC policies regulate tobacco policies advertising and promotions on the national level. Further, tobacco sales are The Interinstitutional Committee strictly banned for those under 18 years against Smuggling and for Anti-Tobacco old.5, 14,15 (ICSAT), created by Ministerial Agreement No. 955 in 1989, has According to Articles 5 and 6 of the launched numerous tobacco prevention OLTRC, the Ministries of Industry,
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 7/15 Julio del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i1.82.g151
Agriculture, and the Environment, in The only places where tobacco use is coordination with the Internal Revenue currently permitted are bars, nightclubs, Service (IRS/SRI) and private and casinos, but those places are required institutions, have oversight over the to have an approved ventilation system control of all forms of illicit tobacco in place in order to reduce the levels of trade and smuggling in Ecuador.14 ambient tobacco smoke. For those businesses found in violation of this law, The National Council on Narcotic a fine of US $264 for the first offense and Drugs and Psychotropic Substances US $436 for the second offense will be (NCNPS) is in charge of implementing assessed.5 tobacco-related regulations and controlling tobacco consumption.5 Designated smoking areas and smoke- free areas Tobacco taxation Title 3 of the OLTRC states that smoking is banned in public and private In addition, Title 2 of the OLTRC places and where social activities take states that the government (2012) must place including in educational and impose a progressive tax per unit of healthcare institutions, sporting clubs, approximately US $0.075 (US $0.08 in cultural and art centers, recreational and 2013) (Table 1). Meanwhile, in 2012 entertainment centers, cinemas, malls, Ecuador’s neighboring countries, hotels, restaurants, offices, public Colombia and Peru, charge a tobacco tax transportation, libraries, and at fairs, in of US $0.034 per unit and US $0.041 per order to protect non-smokers’ rights. unit respectively. 5 Moreover, according to Title 5 of the Ecuador was recognized by the OLTRC, fines from US $264 to US WHO-FCTC/COP5 as a leader in the $1320 may be levied upon any individual Latin American region for increasing or institution that breaks this law. The tobacco taxation to 150% in 2012, up law is intended to protect adolescents, from 98% in 2008, which “represents an young adults, and non-smokers from increase of 63% per unit for middle- exposure to second-hand smoke.5 priced brands” and up to 200% for lower-priced brands. Additionally, the
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OLTRC, under the national tobacco The tobacco taxation regulations policy, requires that the consumer price imposed by the current Ecuadorian index (CPI) and the value-added tax be government have had an impact on both adjusted every six months to reflect the imported brands such as Kool and Lucky current price of all brands of cigarettes. strike, as well as domestic brands. One This policy has single handedly effect has been an overall decrease in prevented tobacco companies from tobacco consumption. However, another reducing the total price of a package of effect has been a change in consumer cigarettes, one of the industry's major consumption habits, with a majority of strategies to recruit new consumers. consumers switching from high priced to Since 2010, the IRS has required a 150% mid-priced and low priced brands. Special Consumption Tax (SCT or ICE) Additionally, due to the low prices of on all tobacco products. Further, if tobacco products in neighboring Peru tobacco companies’ sales margins and Colombia, Ecuador has seen an exceed 25%, an additional 12% Value- increase in the smuggling and illicit trade Added Tax must be assessed as a part of of tobacco over the past seven years. the final price. Ecuador’s signature Finally, Ecuador has seen a decrease in strategy to reduce tobacco consumption the legal trade of tobacco related goods is in direct concordance with the WHO- as well as a drop in tobacco production FCTC’s recommendations, which state by 11% in 2010 (Table 1).5 that increased taxation is the most effective mechanism to deter tobacco Advertising and promotion retail sales and to therefore reduce tobacco consumption.5 The OLTRC prohibits both advertising of tobacco products on the Moreover, there is only one tobacco radio from six o´clock in the morning to corporation in Ecuador, Tabacalera nine o´clock in the evening and Andina SA, which is an affiliate and a advertising of tobacco products on subsidiary of Philip Morris International television at any time. Further, any form Inc. This corporation is responsible for of outdoor advertising may not be all of the major tobacco brands in present within 200 meters of an Ecuador including Lider, Lark, educational institution. Moreover, Marlboro, Belmont, and Philip Morris. tobacco prevention media campaigns
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have recently been shown to be much However, despite overwhelming more effective on younger smokers than financial support from the government, on adult smokers.5, 16 efforts to control illicit trade have not In 2009, a three-year study of the been sufficient.20 Corrupt import effects of television and radio operations continue to occur along both advertisements on health promotion the northern and southern borders, and revealed minimal to no effect of such the government has no immediate plans advertising on tobacco consumption, as to provide further resources to counteract was expected by the Ecuadorian them. government. Further, during this period Despite strong anti-tobacco laws in tobacco retail sales continued to show Ecuador, strict enforcement of those strong growth. The study concluded that laws remains elusive. For example, the brand identification and product OLTRC stipulates that all cigarette preferences are strongly established, and brands must include pictorial warnings changing consumption patterns is very regarding the harmful effects of tobacco, difficult to accomplish.16 and that those warnings must occupy at least 60% of the front and back of the Discussion package. Additionally, the law states that health information must be printed The Ecuadorian government has on at least 70% of both sides of the taken significant actions to deter the package, which is in accordance with growth of the tobacco market in Article 6 of the WHO/FCTC.14 Ecuador. Chief among these has been However, currently on the majority of strict tobacco legislation, backed by cigarette packages pictorial warnings health authorities and enforced by the only occupy 40% of the front and back Ecuadorian Assembly as well as the of the package, and health information is Interagency Committee on Smoking only printed on one side of the package. Control and Department of Guidance At this time there are no cigarette brands and Student Welfare. With further input that have images of diseased organs on from non-government anti-tobacco the package, as occurs in some countries organizations and the civil sector and which has been shown to have a Ecuador has managed to reach the strong psychological impact on potential WHO-FCTC anti-tobacco objectives. customers.16
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In 2011, the Ecuadorian Congress under 18 years old. Thus retail point of legislated a new project that was sale restrictions may be a necessary next purported to be a much more effective step and should be considered by means at reducing tobacco consumption legislators. Finally, enforcing smoke- and preventing non-smokers from free area laws is particularly challenging exposure to second-hand smoke.13,21 in rural areas, where smokers are less This project included resources for the likely to be familiar with the law and building of treatment centers for tobacco enforcement agents are few in number. addicts, the creation of smoke-free areas, Expensive therapies and devices and the enforcement and promotion of such as nicotine replacement therapy and the OLTRC. Such efforts have led to electronic cigarettes are only affordable increased awareness of the harmful to a small number of high-income effects of exposure to tobacco smoke as consumers, who are for the most part well as the widespread implementation motivated by medical recommendations of preventive measures aimed at to quit smoking. Future legislation reducing exposure.19 An additional should consider making the most benefit has been the accumulation of efficacious of these devices available to significant data, which has allowed lower income consumers. Finally, health officials to both monitor and Ecuadorian legislation has as of yet not research tobacco trends in Ecuador.22 specified regulations regarding Since 2006, 100% smoke-free areas as maximum levels of tar in cigarettes. well as established smoking areas were Tar, which contains the highest established by the Reformatory number of carcinogenic compounds in Consumer Defense Law (RCDL),5 tobacco smoke, should be highly which focuses on decreasing exposure to regulated in order to reduce the incidence second-hand smoke.22,23 However, laws of tobacco related malignancies.15 mandating smoke-free areas are loosely followed and rarely enforced, especially Conclusions at restaurants and bars, parks, musical concerts, sporting events, cultural and Given the high adult male tobacco recreational events, and night clubs, consumption rate in Ecuador, women where street vendors are able to sell and children are particularly prone to tobacco freely to all persons even those second-hand smoke exposure, 17 and
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thus the timely institution of policies to fines for those who break the law, as protect these populations is needed. occurs in developed countries. Despite strong anti-tobacco Ecuador has prioritized increased legislation, including the RCDL and the tobacco taxation, which according to the OLTRC, enforcement of the law has WHO-FCTC/COP, is the best tool for been difficult. For example, the above decreasing tobacco consumption. legislation includes mandates for the However, the Ecuadorian government creation and institution of tobacco must increase its fight against the education programs and campaigns smuggling of tobacco products over its taught by community-based healthcare borders. medical doctors at the high school and university level throughout the entire country. Yet currently such programs are minimal both in number and extent. A stricter adherence to already enacted legislation will not only result in a large reduction in exposure to second- hand smoke for the people of Ecuador but will also decrease the incidence of respiratory disorders, cardiovascular disorders, and low birth weight as well as improve mortality rates.
Another important measure to reduce exposure to second-hand smoke is the institution and maintenance of isolated smoking areas and proper ventilation in those areas. These measures should be clearly stated in the law and enforced adequately.
Proper smoke-free policy should establish limits on corporations as well as on consumers including the restriction of advertisements and the assessment of
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References
1. World Health Organization. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic: Ecuador profile. Geneva: WHO FCTC; 2011. [cited 2013 May 3]. Available from: http://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profile/ecu.pdf 2. National Institute of Statistics and Census (INEC). Population census. Guayaquil: INEC; 2010. [cited 2013 Feb 1]. Available from: http://www.ecuadorencifras.gob.ec/salud/
3. World Health Organization. Tobacco Free Initiative (TFI). Implementing tobacco control. Geneva: WHO FCTC; 2010. [cited 2018 April 29]. Available from: http://www.who.int/tobacco/en/
4. Valdés-Salgado R, Hernández-Avila M, Sepúlveda-Amor J. Tobacco consumption in the Americas: elements for an anti-smoking program. Salud Publica Mex. 2002; 44(1): S125-S135 5. World Health Organization. Euromonitor International. Tobacco in Ecuador. Geneva: WHO FCTC; 2011. [cited 2016 May 1]. Available from: http://www.who.int/fctc/reporting/party_reports/ecuador_annex8_tobacco_in_ec uador_report_of_euromonitor_international.pdf 6. Ockene JK, Chiriboga DE, Zevallos JC. Smoking in Ecuador: prevalence, knowledge, and attitudes. Tob Control. 1996; 5:121-6. 7. Fact sheet: World Health Organization- Ecuador profile: Non-communicable diseases (NCD) [internet]. Geneva: WHO; 2014. [cited 2015 April 27]. Available from: http://www.who.int/nmh/countries/ecu_en.pdf 8. World Health Organization. GLOBOCAN Project, 2008. Cancer incidence and mortality worldwide. Lyon, France: WHO; 2010. [cited 2013 April 26]. Available from: https://www.iarc.fr/en/media- centre/iarcnews/2010/globocan2008.php 9. Samet JM, Wang SS. Environmental tobacco smoke. In: Lippmann M, editor. Environmental toxicants: Human exposures and their health effects, (2nd ed.), New York: John Wiley & Sons; 2000; p. 319-375. 10. WHO-International Agency for research on cancer. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans: Some aromatic amines, Organic
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 13/15 Julio del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i1.82.g151
dyes and related exposures; 2000; 99: p. 69-463 [cited 2013 April 15]. Available from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol99/mono99.pdf
11. WHO-International Agency for research on cancer. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans: Tobacco smoke and involuntary smoking; 2004; 83:p. 60-75 [cited 2014 May 1]. Available from: https://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol83/mono83.pdf 12. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic. The MPOWER package. Geneva: WHO; 2008 [cited 2013 May 3]. Available from: http://www.who.int/tobacco/mpower/mpower_report_full_2008.pdf 13. Ministry of Public Health (MSP) from Ecuador. Inter-institutional committee of struggle anti-tobacco. Quito: MSP; 2012 [cited 2013 April 18]. Available from: http://www.salud.gob.ec/comite-interinstitucional-de-lucha-antitabaquica/ 14. Organic law for the tobacco regulation and control-OLTRC. Official registry stated by the Ecuador´s president Rafael Correa. Quito: National Secretariat of Public Administration; 2011 [cited 2013 April 29]. Available from: http://instituciones.msp.gob.ec/images/Documentos/tabaco/Ley_Organica_para_la_Reg ulacion_y_Control_del_Tabaco.pdf
15. Fact Sheet: Framework Convention on Tobacco Control-FCTC. Tobacco taxes funding health programmes in Latin America. Geneva: Framework Convention Alliance; 2013. [cited 2013 April 30]. Available from: http://www.fctc.org/tobacco-taxes-funding-health-programmes-in-latin-america/
16. Ministry of Public Health from Ecuador. National Plan of Tobacco Prevention and Control. 2008-2011. Quito: Interinstitutional Anti-Tobacco Control Committee; 2011 [cited 2014 April 12]. Available from: http://www.who.int/fctc/reporting/Ecuador_annex1_national_action_plan2008.p df
17. Padgett DI, Selwyng BJ, Kelder SH. Ecuadorian adolescents and cigarette smoking: A cross-sectional survey. Pan Am J Public Health. 1998; 4(2): 87-93.
18. Plamondon G, Guindon GE, Paraje G. Tobacco advertisement exposure and tobacco consumption among youths in South America. Salud Publica Mex. 2017; 1(1): 80-87.
19. López-Núñez C, Secades-Villa R, Peña-Suárez E, Fernández-Artamendi S, Weidberg S. Income levels and response to contingency management for smoking cessation. Subst Use Misuse. 2017; 52(7): 875-883.
20. Chávez R. Price elasticity of demand for cigarettes and alcohol in Ecuador, based on household data. Rev Panam Salud Publica. 2016; 40(4): 222-228.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 14/15 Julio del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i1.82.g151
21. Tong VT, Turcios-Ruiz RM, Dietz PM, England LJ. Patterns and predictors of current cigarette smoking in women and men of reproductive age-Ecuador, El Salvador, Guatemala and Honduras. Rev Panam Salud Publica. 2011; 30(3): 240-247.
22. Poletta FA, López-Camelo JS, Gili JA, Montalvo G, Castilla EE. Smoking and exposure to tobacco among pregnant women in Ecuador. Rev Panam Salud Publica. 2010; 27(1): 56-65.
23. Champagne BM, Sebrié EM, Schargrodsky H, Pramparo P, Boissonnet C, Wilson E. Tobacco smoking in seven Latin American cities: the CARMELA study. Tob Control. 2010; 19(6): 457-462.
Declaration: This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors There is nothing to declare in terms of ethical concern or competing interest
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Acceso abierto Artículo Original
Citación Uso del modo APRV en un paciente con discinesia ciliar primaria por Carrión D. et al. Uso del modo distrés respiratorio agudo APRV en un paciente con discinesia ciliar primaria por distrés respiratorio agudo Use of APRV mode in a patient with primary ciliary dyscinesia by acute Revista científica INSPILIP V. (3), respiratory distress
Número 2, Guayaquil, Ecuador. 1 1 1 1 Carrión-Figueroa D. , Peralta-Bravo H. , Peña-Frías P. , Ureña-Argudo J. , Benavides- Arévalo T1, Mosquera-Castro L.1, Sigcho E.1, Moran-Almeida M.2-3, Castillo-Mascote 2 1-2 R. , Córdova-Cárdenas I. . Correspondencia
1. Hospital General IESS Machala, Terapia Intensiva. Diana Carrión 2. Hospital General IESS Machala, Medicina Crítica. 3. Universidad Técnica de Machala (UTM). mail:[email protected] Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores:
Los autores declaran haber contribuido de forma similar en la idea original y diseño de Fecha de ingreso: 03/01/2019 estudio (DC, HP, PP, ES, MM, IC), recolección de datos (LM, TB, JU, RC), análisis e Fecha de aprobación: 22/10/2019 interpretación de datos (DC, HP, PP, ES, MM), redacción del borrador y redacción del Fecha de publicación: 01/01/2020 artículo (DC, HP, PP, ES, MM). Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final del manuscrito.
Resumen
La discinesia ciliar primaria (DCP) es una enfermedad hereditaria
muy rara que afecta la estructura y función ciliar, lo que favorece
a las infecciones recurrentes e inflamación crónica de la vía aérea.
El autor declara estar libre de cualquier asociación personal o comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en La complicación más grave de la DCP es el síndrome de distrés conexión con el artículo, así como el haber respetado los principios éticos de investigación, como por ejemplo haber respiratorio agudo (SDRA), cuya consecuencia es la aparición de solicitado las autorizaciones de la institución donde se realizó el estudio, permiso para utilizar los datos, consentimientos informados y en caso de shunt intrapulmonar, es decir, de poblaciones alveolares tratarse de estudio observacionales y ensayos clínicos, autorización de un CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, perfundidas, pero no ventiladas, provocando hipoxemia refractaria. entre otros. Además la licencia para publicar imágenes de la o las personas que aparecen en el manuscrito. Por ello la revista no se responsabiliza por cualquier La aplicación temprana de APRV (Airway pressure release afectación a terceros.
ventilation) en pacientes con SDRA con relación pa02/Fio2 (PAFI)
menor de 150, mejora la oxigenación, disminuye la duración de la
ventilación mecánica y la permanencia en UCI.
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Presentamos el caso clínico de un paciente de 48 años con discinesia ciliar Summary: primaria (DCP), que desarrolló distrés Primary ciliary dyskinesia (PCD) is a respiratorio agudo requiriendo su very rare inherited disease that affects ingreso en UCI para manejo ventilatorio the ciliary structure and function, which mecánico invasivo; por no mejoría favors recurrent infections and chronic clínica ante la ventilación con modos inflammation of the airway. The most ventilatorios convencionales, volumen serious complication of PCD is acute
(SCMV) y presión (PCMV), se opta por respiratory distress syndrome (ARDS), el modo APRV, presentando favorable the consequence of which is the evolución, con pronta recuperación y appearance of intrapulmonary shunt, egreso hospitalario. La ventilación con that is, of perfused, but not ventilated, liberación de presión en la vía aérea es alveolar populations, causing refractory una modalidad relativamente nueva de hypoxemia. The early application of ventilación mecánica, que ha APRV (Airway pressure release demostrado un mejoramiento en el ventilation) in patients with ARDS with a reclutamiento alveolar, la oxigenación y pa02 / Fio2 (PAFI) ratio of less than 150 el intercambio de gases, mientras se improves oxygenation, reduces the mantiene una aceptable presión pico de duration of mechanical ventilation and las vías respiratorias. permanence in the ICU. We present the
clinical case of a 48-year-old patient
Palabras clave: discinesia ciliar with primary ciliary dyskinesia (DCP) primaria, distrés respiratorio agudo, who developed acute respiratory distress ventilación con liberación de presión de requiring admission to the ICU for la vía aérea. invasive mechanical ventilatory
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management; due to no clinical cual favorece a las infecciones improvement before ventilation with recurrentes e inflamación de la vía aérea. conventional ventilatory modes, volume Además, puede producir esterilidad en
(SCMV) and pressure (PCMV), the varones, puesto que afecta al flagelo del
APRV mode is chosen, presenting espermatozoide y, en las mujeres, favorable evolution, with prompt infertilidad por la alteración de los cilios recovery and hospital discharge. Airway de la trompa de Falopio.(1) pressure relief ventilation is a relatively La tos productiva, la rinitis y las new modality of mechanical ventilation, infecciones recurrentes, del tracto which has shown an improvement in respiratorio superior e inferior, se han alveolar recruitment, oxygenation and descrito como síntomas principales; gas exchange, while maintaining an pero, hay manifestaciones clínicas que acceptable peak pressure of respiratory varían con la edad.(2) La insuficiencia tract. respiratoria es una de las complicaciones
más graves de la DCP(3), debido a la
Keywords: primary ciliary dyskinesia, disminución de la distensibilidad acute respiratory distress syndrome, pulmonar e hipoxemia, lo que provoca airway pressure release ventilation lesión alveolar difusa con múltiples áreas
Introducción de colapso alveolar, por lo que la
La discinesia ciliar primaria (DCP), ventilación mecánica invasiva es muy también llamada síndrome de cilios útil en el tratamiento.(4) La insuficiencia inmóviles, es una enfermedad respiratoria es una de las indicaciones hereditaria, muy rara, que afecta la más comunes para el ingreso a la UCI, estructura y función ciliar, produciendo por tratarse de un cuadro de alta déficit del aclaramiento mucociliar, lo mortalidad.(5) El SDRA se define
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clínicamente, por la relación entre la Caso clínico presión parcial arterial de oxígeno Paciente masculino de 48 años, mestizo,
(PaO2) y la fracción inspirada de procedente de Machala, conductor oxígeno (FiO2), conocida como PAFI, ≤ profesional, inició sus síntomas a los 40
200, con infiltrados bilaterales en la años, con múltiples episodios de cuadros radiografía de tórax sin evidencia de respiratorios agudos asociados a hipertensión auricular izquierda.(6) La infertilidad y apnea obstructiva del sueño ventilación mecánica con el modo (en tratamiento con CPAP). Debido a sus
APRV permite maximizar y mantener el síntomas recurrentes, en mayo del 2011, reclutamiento alveolar, durante el ciclo se le realiza una biopsia de fosas nasales, respiratorio, con menor presión durante por técnica de microscopia electrónica, la inspiración, mejorando la diagnosticándole síndrome de cilios oxigenación(7), útil en los pacientes con inmóviles.
SDRA. Esto podría entenderse como un Paciente permanece estable hasta modo de ventilación protectora, ya que octubre del año 2018, fecha en la cual mantiene “abierto el pulmón”, evitando sufre recaída grave por insuficiencia así el colapso de los alveolos.(5) respiratoria aguda con desaturación de
Presentamos el primer caso clínico oxígeno del 45 % (aire ambiente), descrito de DCP complicado con SDRA sibilancias y estertores generalizados. Al y manejado en la UCI mediante modo ingreso, la RX de tórax evidenció
APRV, esto debido a la mala respuesta infiltrado intersticial difuso bilateral clínica a otros modos ventilatorios (imagen 1.1) y, en la TC de tórax se convencionales. observó consolidación a nivel de los
segmentos posteroinferiores a
predominio derecho; además,
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bronquiectasias cilíndricas difusas terminales como de los acinos, y bronquiectasias cilíndricas. bilaterales (imágenes 1.2 y 1.3). Se aplicó soporte ventilatorio mecánico no En UCI el paciente no tolera VMNI, invasivo (VMNI) y fue trasladado a persiste la hipercapnia progresiva y,
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). empieza el deterioro del estado de
conciencia (Glasgow de 8/15), por lo que se requiere entubación orotraqueal
(escala Cormack-Lehane IV). Se inicia
VMI (ventilación mecánica invasiva) asistida y controlada por volumen con
parámetros altos (PEEP 10 cmH2O,
volumen 450 ml, oxígeno 90 %, FR 24,
presión pico 35 cmH2O), bajo
sedoanalgesia, soporte vasopresor, sin
mejoría clínica en sus primeras 12 horas;
además, presentó acidosis respiratoria
refractaria (tabla 1). Se le realizó una
radiografía de control, a las 24 horas,
donde persiste condensación bibasal, en
segmentos medial derecho y lingular
(imagen 2). Debido a la persistencia del
distrés respiratorio severo se decide Imagen 1.1. Radiografía AP de tórax (decúbito dorsal): hilios congestivos, engrosamiento cambiar a modo APRV. En la gasometría intersticial con compromiso mixto, acinar e intersticial, en base pulmonar izquierda. arterial de control, a las tres horas de Imágenes 1.2 y 1.3. Tomografía de tórax (corte transversal y coronal): presencia de imagen iniciado este modo, se mostró condensativa bibasal, tanto de bronquiolos
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disminución significativa de la PCO2
(tabla 1).
Modos ventilatorios pH HCO3 pO2 pCO2 Fio2
No invasivo 7.10 24 70 123 80%
Controlado por volumen 7.22 22 70 120 80%
7.41 37 93 60 50% APRV 7.36 29 95 50 40%
Tabla 1. Gasometría arterial durante cada modo ventilatorio. Obsérvese la notable mejoría, de los parámetros, al pasar a modo APRV. con Glasgow fue 15/15 e hipercapnia
El paciente continuó con el modo APRV permisiva, por estado patológico durante 48 horas, la hipercapnia subyacente, y a las 72 horas fue dado de disminuyó y se logró realizar el destete alta. con éxito. Posteriormente, la mecánica ventilatoria mejora, tolerando mascarilla de oxígeno y luego cánula nasal, control gasométrico (pH 7.35; HCO3 25; pCO2
45.7; pO2 82; SatO2 98 %). Debido a su notable mejoría clínica se realiza radiografía de control, la cual presentó disminución de las lesiones difusas del Imagen 2. Radiografía después de 24 horas. Compromiso de las bases, segmentos mediales y parénquima pulmonar y la presencia de lingular, con contenido denso, inflamatorio, con áreas respetadas y mejor ventiladas a nivel de los áreas pulmonares más ventiladas ápices.
(imagen 3). Tras 5 días en terapia intensiva fue trasladado a sala general,
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pacientes diagnosticados con DCP.(10)
En Ecuador, se han reportado 6 casos de
este síndrome, nosotros presentamos el
séptimo, según publicaciones de
artículos científicos. (11) (12)
La presentación clínica de DCP varía con
la edad, desde antes del nacimiento
Imagen 3. Radiografía de tórax a las 72 horas de puede presentar situs inversus totalis ventilación mecánica en modo APRV. Disminución de lesión difusa de parénquima pulmonar con áreas pulmonares mejor ventiladas (SIT), en periodo neonatal inmediato con relación al ingreso. presentan distrés respiratorio junto a
Discusión alteraciones radiográficas como
La DCP es un trastorno genético infiltrados o atelectasias lobares. En la heterogéneo causado por cambios edad escolar prevalece tos, rinorrea,
(mutaciones) en los genes DNAI1 y otitis media aguda y es una causa muy
DNAH5, responsables de la motilidad frecuente de crisis asmática de difícil del cilio, lo que conduce a un déficit del control (2); además, solo el 50 % de los aclaramiento mucociliar de la vía pacientes cursa con la triada de respiratoria, dando como resultado una Kartagener: situs inversus, sinusitis enfermedad crónica de las vías crónica y bronquiectasia. A su vez se respiratorias.(8) La prevalencia estimada acompaña de espermatozoides de discinesia ciliar primaria es inmóviles, debido a que la estructura del aproximadamente de 1 por cada 10.000- flagelo se asemeja a la del cilio móvil,
40.000 nacimientos vivos.(9) Un registro conllevando a la infertilidad internacional, que incluye 18 países, ha masculina.(1) reunido recientemente datos sobre 3.013
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Para el diagnóstico clínico de DCP se ha nítrico (ONn) se encuentra reducida en validado una herramienta basada en pacientes con DCP.(15) En un estudio datos clínicos denominada “PICADAR”, realizado, en pacientes pediátricos, se en la que una puntuación superior a 5 determinó que la concentración nasal de ofrece una sensibilidad del 86 % y una óxido nítrico posee una sensibilidad del especificidad del 73 %.(13) En cuanto al 88,9 % y una especificidad del 99,1%.(16) diagnóstico mediante imágenes, la Otro de los estudios es el del movimiento radiografía de tórax puede presentarse ciliar por videomicroscopía de alta con hiperinsuflación pulmonar bilateral velocidad, con sensibilidad del 96 %-100 junto a infiltrados peribronquiales y en la % y especificidad del 93 %-95 %.(15) Por tomografía es muy frecuente encontrar último, tenemos técnicas de bronquiectasias debidas a la infección e inmunofluorescencia y estudios inflamación persistente de las vías genéticos cuando la confirmación respiratorias. Entre otros métodos de diagnóstica es difícil por otros diagnóstico: la espirometría puede métodos.(15) presentar un patrón obstructivo La complicación más grave de la DCP es progresivo de la vía respiratoria, la el síndrome de distrés respiratorio agudo microscopia electrónica de transmisión (SDRA), el cual consiste en una permite detectar defectos estructurales insuficiencia respiratoria aguda, en el cilio(14), cuya sensibilidad varía secundaria a un edema agudo e entre un 71 a 96 % y la especificidad es inflamatorio de pulmón, con aumento de del 100 %.(15) Existen pruebas la permeabilidad capilar y consiguiente cualitativas, como el test de la sacarina, pasaje de fluidos al intersticio pulmonar pero su especificidad es baja; mientras y luego a los espacios alveolares.(17) La que la concentración nasal de óxido consecuencia es la aparición de shunt
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intrapulmonar, es decir, de poblaciones controlada en la vía aérea, con el fin de alveolares perfundidas, pero no maximizar el reclutamiento alveolar ventiladas, provocando hipoxemia mediante las comunicaciones refractaria a las altas fracciones bronquiales colaterales, permitiendo la inspiradas de oxígeno (FIO2); pero, que respiración espontánea durante ambas responde a la utilización de presión fases del ciclo respiratorio.(19) positiva de fin de espiración (PEEP).(17) Las estrategias actuales de ventilación
La ventilación con liberación de presión mecánica para tratar el SDRA incluyen en la vía aérea, llamada APRV (por sus ventilaciones de protección pulmonar, a siglas en inglés: Airway pressure release saber, pulmón abierto y bajo volumen ventilation), es una modalidad corriente. Se ha sugerido que las relativamente nueva de ventilación ventilaciones, de pulmón abierto y bajo mecánica, que ha demostrado un volumen corriente, no pueden mejorar la mejoramiento en el reclutamiento oxigenación y que pueden requerir alveolar, la oxigenación y el intercambio niveles más altos de sedantes y agentes de gases, mientras se mantiene una analgésicos, lo que pudiese producir o aceptable presión pico (PIP) de las vías incrementar la hipercapnia.(20) respiratorias.(18) Esta se inicia con una Encontramos en la literatura médica presión basal elevada y sigue con una otros reportes de caso, acerca de la deflación sin producir colapso alveolar. ventilación en APRV utilizado en
Su modalidad consiste en un ajuste de pacientes con SDRA y que no mejoran alta presión (P alto) hacia un límite de con modos ventilatorios habituales; así, baja presión predeterminado (P bajo), Vergara y cols. revisaron el efecto dando lugar a un mecanismo de neumoprotector del APRV en SDRA, ventilación que utiliza presión positiva que hace que el pulmón se mantenga
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abierto, evitando el colapso y reclutando observó que hubo mejor respuesta alveolos, mejorando la oxigenación no clínica con APRV, demostrado en lograda con los modos ventilatorios gasometrías arteriales y adecuada convencionales.(5) Mientras que Zhou y mecánica ventilatoria; también se cols. estudiaron a 138 pacientes con observó disminución en la mortalidad y diagnóstico de SDRA y los aleatorizaron reducción en la duración en la en dos grupos, los manejados con ventilación mecánica y estancia en UCI ventilación convencional de bajo (p < 0.05).(7) Incluso se ha visto una volumen corriente (LTV) y baja presión mejor respuesta (tolerancia) positiva al final de la espiración hemodinámica, relacionado a las bajas
(PEEP) versus APRV protocolizado con presiones en la vía aérea; así lo parámetros claramente definidos, demuestra un estudio en 12 pacientes con demostraron que el modo APRV SDRA grave en APRV, en donde se disminuyó la necesidad de ventilación identificó un aumento del índice de gasto mecánica con una mediana de 19 días cardiaco, fracción de eyección del vs. 2 días en el grupo de LTV. Además, ventrículo derecho, disminución de reportaron varios resultados secundarios contenido proteínico y de surfactante en relevantes como: mejor cumplimiento lavados broncoalveolares en relación del sistema respiratorio, mejor con otros métodos ventilatorios.(22) intercambio de gases y menos días en la En cuanto a casos reportados de
UCI.(21) insuficiencia respiratoria aguda en
En un estudio prospectivo longitudinal, pacientes con DCP, se encontraron solo realizado en México, con 60 pacientes reportes aislados en población neonatal, con SDRA en UCI en ventilación entre 1990 y 1998, diez pacientes fueron mecánica convencional vs. APRV, se diagnosticados como DCP. Nueve
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presentaron un síndrome de dificultad progresiva, que obtuvo con la modalidad respiratoria neonatal (SDRN) de causa ventilatoria convencional (volumen y desconocida. Seis de estos pacientes presión). El modo APRV se debería eran recién nacidos tratados en la unidad utilizar como un método ventilatorio de cuidados intensivos, uno de ellos habitual, por todos los beneficios necesitaba ventilación mecánica.(23) neumoprotectores que otorga al paciente
Holzman et al. afirman en su estudio que crítico y, no como un método de los casos descritos en la literatura y la salvataje ventilatorio. En esta revisión, experiencia con sus pacientes apoyan la encontramos pocos estudios sobre posible asociación de SDRN con DCP. SDRA por DCP, por lo cual aún es
(23) El síndrome de dificultad necesario estudios más grandes que respiratoria neonatal de causa estandaricen el tratamiento para el desconocida debe agregarse a la lista de SDRA en pacientes con DCP. presentación clínica de discinesia ciliar primaria.(23) Hasta la fecha, no se aprueban tratamientos específicos para
DCP.(13)
Conclusión
El manejo temprano del distrés respiratorio agudo por DCP, con ventilación mecánica invasiva modo
APRV, representó la piedra angular del tratamiento, con la mejoría de la oxigenación y control de la hipercapnia.
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Bibliografía
1. Romero Rubio T, Rovira Amigo S, Caballero Rabasco A. Manejo del paciente afecto de discinesia
ciliar primaria. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:423-437.
2. Penín M, López Neyra A, Albi S, Alonso E, Gimeno A. Actualización en discinesia ciliar primaria:
manejo actual y perspectivas de futuro. Rev Patol Respir. 2018;21(1):17-24.
3. Lucas JS, Behan , Dunn Galvin , Alpern , Morris AM, Carr MP, et al. A quality-of-life measure for
adults with primary ciliary dyskinesia: QOL–PCD. Eur Respir J. 2015;46:375-383.
4. Rosado-Garduño P, Ramírez-Ambriz PM, Sánchez-Zúñiga MJ, Sánchez Pérez H, Carrillo-Esper R.
Ventilación con liberación de presión de la vía aérea. Conceptos actuales. Med Int Méx.
2016;32(6):625-639.
5. Vergara Centeno J, Véliz Noboa M, Salvatierra Murillo J, Jácome Cusme R. Nueva estrategia
ventilatoria en el síndrome de distrés respiratorio del adulto. Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad de Guayaquil. 2012;15(2):46-50.
6. Gautam Rawal , Sankalp Yadav , Raj Kumar. Acute Respiratory Distress Syndrome: An Update and
Review. J Transl Int Med. 2018;6(2):74-77.
7. Lara Cruz J, Mendoza Rodríguez M, López González A, Huerta Valerio R, Sánchez Domínguez R,
Herrera Morales. Ventilación liberadora de presión en vía respiratoria versus ventilación controlada
neumoprotectora en falla respiratoria aguda. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2014; 28 (2):75-84.
8. Armengot Carceller M, Mata Roig M, Milara Paya X, Cortijo Gimeno J. Discinesia ciliar primaria.
Ciliopatías. Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(2):149-159.
9. Damseh N, Quercia N, Rumman N, Dell SD, Kim RH. Primary ciliary dyskinesia: mechanisms and
management. Appl Clin Genet. 2017;10:67-74.
10..Kowal Olm MA, et al. Severe pulmonary disease in an adult primary ciliary dyskinesia population in
Brazil. Scient rep. 2019; 9(1):1-11.
11. Lozano A, Torres C. Las hermanas Kartagener y la herencia ciliar discinética. Repositorio de la
Universidad Nacional de Loja. 2016;1:1-5.
12. González F, Sánchez M, Parra M, Lagana C, Luchsinger J, Largo P. Síndrome de Kartagener. Med
Gen y Fam. 2015; 4(4):136-139.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 12/13 Octubre del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
13. Contarini M, Shoemark A, Rademacher , Finch S, Gramegna A, Gaffuri M, et al. Why, when and how
to investigate primary ciliary dyskinesia in adult patients with bronchiectasis. Multidiscip Respir Med.
2018; 13:30-38.
14. Kliegman R, Stanton B, Geme J, Schor N, Behrman R. Discinesia Ciliar Primaria. En Nelson, tratado
de pediatría: Elsevier. 18ª edición; 2014. p. 1495.
15. Herrera Gana. Diagnóstico de la discinecia ciliar primaria. Neum Ped. 2019;14(2):76-80.
16. Moreno Galdo A, Vizmanos Lamote G, Reverte Bove C, Gartner S, Cobos Barroso N, Rovira Amigo
S, et al. Valor del óxido nítrico nasal en el diagnóstico de la discinesia ciliar primaria. An Pediatr.
2010; 73:88-93.
17. Matthay MA, Ware LB, Zimmerman GA. The acute respiratory destress syndrome. J Clin Invest.
2012;122(8):2731-2740.
18. Dart B, Maxwell , Richart , Brooks , Ciraulo , Barker. Preliminary experience with airway pressure
release ventilation in a trauma/surgical intensive care unit. J Trauma. 2005;59(1):71-76.
19. Dermikol D, Karabocuoglu M, Citak A. Airway pressure release ventilation: An alternative ventilation
mode for pediatric acute hypoxemic respiratory failure. Indian J Pediatr. 2010;77:1322-1325.
20. Seal K, Featherstone R. Airway pressure release ventilation for acute respiratory distress syndrome:
Clinical Effectiveness and Guidelines [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Health. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531787/.
21. Mireles-Cabodevila E, Dugar S, Chatburn R. APRV for ARDS: the complexities of a mode and how
it affects even the best trials. J Thorac Dis. 2018;10(9):1058-1063.
22. Delgado Martína M, Fernández Fernández R. Estrategias frente a la hipoxemia refractaria en el
síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Med Intensiva. 2013;37(6):423-430.
23. Holzmann D, Felix H. Neonatal respiratory distress syndrome a sign of primary ciliary dyskinesia?
Eur J Pediatr. 2000;159:857-860.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 13/13 Octubre del 2019 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i2.107.g183
Acceso abierto Reporte de caso
Citación Leucemia linfoblástica aguda tipo B con alteración de los genes E2A- Campoverde M. Leucemia PBX1 / TCF3-PBX 1 linfoblástica aguda tipo B con alteración de los genes E2A-PBX1 / TCF3-PBX 1 Revista científica Clinical case: Leukemia linfoblástica aguda type B with alteration of the INSPILIP V. (3), Número 2, genes e2a-pbx1 / tcf3-pbx 1
Guayaquil, Ecuador.
Manuel Alfredo Campoverde Cisneros 1, 3, Jorge William Oliveros Alvear 2, Jennifer Yadira Correspondencia Chacón Vélez 3, Mauro Javier Arcentales Cayamcela 3. 1. Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Cuenca sede Azogues. Alfredo Campoverde ORCID https://orcid.org 0000-0003-1816-3257. 2. Servicio de Hematología OmniHospital, Blood Center, Guayaquil-Ecuador. Mail:[email protected] ORCID https://orcid.org/0000-0002-9262-7171 3. Laboratorio de Diagnóstico Molecular de Alta Especialidad Bioncogén, Cuenca- Ecuador. Fecha de ingreso: 01/03/2019 -ORCID https://orcid.org/0000-0002-5216-3261. Fecha de aprobación: 27/08/2019 -ORCID https://orcid.org/0000-0002-5409-7261. Fecha de publicación:01/01/2020
Resumen
Introducción. La leucemia linfoide aguda tipo B es una alteración maligna
que involucra a las células madre hematopoyéticas precursoras de la estirpe
linfoide, como resultado de alteraciones a nivel de los cromosomas, es el caso
del gen de fusión E2A-PBX1 producto de la translocación recíproca entre el
El autor declara estar libre de cualquier asociación personal o comercial que pueda cromosoma 1 y el cromosoma 19, que afecta con mayor incidencia a los niños suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo, así como el haber respetado los principios éticos de y un discreto predominio en el sexo masculino. Su diagnóstico molecular es investigación, como por ejemplo haber solicitado las autorizaciones de la institución donde se realizó el estudio, primordial para el tratamiento y supervivencia del paciente. permiso para utilizar los datos, consentimientos informados y en caso de tratarse de estudio observacionales y Caso clínico: Paciente de 16 años de sexo masculino es ingresado con soporte ensayos clínicos, autorización de un CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, entre otros. Además la licencia para transfusional por síndrome purpúrico, palidez, leucocitosis, anemia y publicar imágenes de la o las personas que aparecen en el manuscrito. Por ello la revista no se responsabiliza por cualquier trombocitopenia. Se realiza diagnóstico inicial por citometría, flujo que afectación a terceros.
detecta la presencia de una posible leucemia linfoide aguda tipo B. Después
del informe inicial es imprescindible confirmar el diagnóstico preliminar
mediante la identificación de los transcritos relacionados con el gen de fusión
E2A-PBX1 haciendo uso de la técnica de RT-PCR en el análisis.
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Evolución: El paciente recibe tratamiento en la investigación de la leucemia con Hyper C VAD, con altas dosis de linfoblástica aguda. metotrexate y citarabina. Luego del tercer ciclo de quimioterapia, mantiene respuesta Palabras claves: Leucemia linfoide aguda, hematológica (EMR 0,054) y la evaluación niños, reacción en cadena de polimerasa molecular no demuestra alteración genética. transcriptasa reversa, gen de fusión E2A-
Al final de la quimioterapia de inducción, en PBX1. evaluación postsexto ciclo de Hyper C VAD, Abstract el paciente mantiene la respuesta Background: Acute type B lymphoid hematológica, con EMR 0,032, por lo cual se leukemia is a malignant alteration involving programa para inicio de quimioterapia de hematopoietic stem cells precursor of the mantenimiento. lymphoid lineage, as a result of alterations at
the level of the chromosomes, this is the case
Conclusiones: La detección oportuna y of the E2A-PBX1 fusion gene product of the temprana es importante para prevenir reciprocal translocation between the complicaciones en la calidad de vida del Chromosome 1 and chromosome 19, which paciente, razón por la cual la reacción en have been more frequent in children and a cadena de la polimerasa con transcriptasa predominance in male sex using. Its inversa resulta ser un método de diagnóstico molecular diagnosis is essential for the in vitro altamente sensible para la detección treatment and survival of the patient. de la mutación E2A-PBX1 / TCF3-PBX1 t
(1;19) (q23; p13), además de ser rápido, fácil Case report: A 16-year-old male patient was y rentable. La utilización de las técnicas de admitted with transfunction support for biología molecular son una herramienta clave purpuric syndrome, pallor, leukocytosis,
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anemia, thrombocytopenia. An initial quality of life of the patient, which is why the diagnosis is made by flow cytometry that polymerase chain reaction with reverse detects the presence of a possible type B acute transcriptase turned out to be a highly lymphoid leukemia. After the initial report, it sensitive in vitro diagnostic method for the is essential in the preliminary diagnosis by detection of the E2A- mutation. PBX1 / identifying the transcripts related to the E2A- TCF3-PBX1 t (1; 19) (q23; p13), besides
PBX1 fusion gene making use of the RT-PCR being fast, easy and profitable. The use of technique in the analysis. molecular biology techniques is a key tool in
the investigation of Acute Lymphoblastic
Evolution: The patient is treated with Hyper Leukemia.
C VAD, with high doses of Methotrexate and
Cytarabine. After the third cycle of Keywords: Acute Lymphoid Leukemia, chemotherapy maintains a hematological children, Polymerase Chain Reaction response, EMR 0.054 and molecular Reverse Transcriptase. evaluation does not show genetic alteration.
Finally, he has completed induction Introducción. chemotherapy, in post-sixth cycle evaluation La leucemia linfoblástica aguda (LLA) de of Hyper C VAD, maintains a hematological estirpe B es la más frecuente en edad response, with EMR 0.032, which is why she pediátrica alcanzando hasta el 70 % de los is scheduled to start maintenance casos. Existe una mayor incidencia en los chemotherapy. niños y un discreto predominio en el sexo
masculino, también está relacionado con
Conclusions: Early and timely detection is factores socioeconómicos, geográficos, important to prevent complications in the predominan los linfomas y las LLA de estirpe
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T; en los países industrializados la LLA de estirpe B es la más frecuente (1) (2).
En México el promedio de casos diagnosticados de cáncer por año es de 2.600 a 3.120 en menores de 18 años. Se constituye con el 25 % como la primera causa de mortalidad en niños de 5 a 14 años (3). En el
Ecuador durante el año 2015 según el
Registro Nacional de Tumores de Solca
Núcleo de Quito, la incidencia del cáncer infantil es de 17/ 100.000 menores de 19 años
(4).
En la clasificación y el pronóstico de la LLA se incluyen parámetros morfológicos, citogenéticos, inmunofenotipo, pruebas citoquímicas y biología molecular de las células linfocíticas en sangre y médula ósea con la finalidad de identificar grupos de riesgo (tabla 1) (5).
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Tabla 1 Alteraciones numéricas y estructurales en la LLA-B: frecuencia y pronóstico en niños.
Aberraciones genéticas. Frecuencia (%) Pronóstico
Hiperdiploidía (51-65 20-25 Buen pronóstico cromosomas)
Hipodiploidía 1-2 Mal pronóstico
T(12:21) 20-25 Buen pronóstico
T(9:22) 3 Mal pronóstico
Translocación MLL 5 Mal pronóstico
T(1:19) 5 Mal pronóstico
1AM P21 1-2 Mal pronóstico
IKZF1 deleción. 15 Mal pronóstico
Tomado de: Indian of Hematology and Blood excepto en los linfocitos B o T. Este gen de
Transfusion (6). fusión E2A-PBX1 participa en la activación
Mediante la citogenética la translocación T de otros genes, produciendo células
(1;19) (q23; p13.3) fue en 1984 por primera anormales malignas tanto en pacientes niños vez detectada en la LLA, demostrando la como adultos, con una frecuencia de 6 % en presencia de dos genes: el primero E2A la LLA-B (7) (8).
(conocido como TCF3) que codifica las Para el diagnóstico, pronóstico y proteínas E12 y E47 responsables de papeles monitorización de la LLA se emplea la críticos y fundamentales en la maduración de reacción en cadena de polimerasa las células B; el segundo es el gen PBX1 cuya transcriptasa feversa (RT-PCR), es una expresión es generalizada en todos los tejidos técnica semicuantitativa que utiliza el ADN
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complementario a partir de ARN para la Linfocitos T: 1.10%, expresan: CD3+, CD5+, identificación de genes, haciendo posible CD4+ parcial. establecer el fenotipo de la leucemia (9). Linfocitos B intermedios y maduros: 2.0%.
Granulocitos 1.8%, expresan CD 13+,
Caso clínico. MPO+, CD116+, CD15+.
Paciente de 16 años, que ingresa el día 30 de Monocitos: 0.3%, expresan: CD13+, MPO+, enero del 2017 por síndrome purpúrico, CD116+. palidez, recuento de eritrocitos de 45.000 Se evidencia proliferación clonal de células células/mm3, blastos 5 %, hematocrito 24 %, leucocitarias inmaduras que por su expresión hemoglobina 7.8 g/dl. antigénica corresponde a estirpe linfoide,
Se realiza punción, aspiración y biopsia compatible con leucemia linfoblástica aguda de médula ósea (PAMO) con infiltración del de células B.
90 % por blastos de estirpe linfoide, y en Inmunofenotipo: CD45, CD19, CD79a, líquido cefalorraquídeo ausencia de blastos. CD24, HLA-DR, CD38, TDT parcial.
Citometría de flujo: Técnica RT-PCR:
Esta técnica fue realizada en la médula ósea, En la extracción el ARN fue empleada la donde se obtuvieron los siguientes resultados: Técnica Trizol (fenol-cloroformo y guanidina
Una población celular del 95 % que expresa tiocianato) descrita por Chomczyski; los siguientes antígenos: CD45 ++, TDT-/+, mientras que en la obtención del ADN
CD19+, CD24+, HLA-DR+/++, CD10+, complementario el kit Script Reverse
CD38+, y no expresa CD34. Transcriptasa.
Otras células: El proceso de amplificación fue efectuado
por:
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PRIMERA PCR.
Para realizar la amplificación de los transcritos, los primers utilizados son:
E2A-A (CACCAGCCTCATGCACAAC)
PBX-B (TCGCAGGAGATTCATCACG)
SEGUNDA PCR.
Para realizar la amplificación de los transcritos, los primers utilizados son:
E2A-C (CACCCTCCCTGACCTGTCT)
PBX-D (GGCCTGCTCGTATTTCTCC)
Los productos amplificados son analizados cualitativamente por electroforesis en gel de agarosa al
2 % utilizando bromuro de etidio como colorante de revelado.
En el paciente se observa amplificación de un producto con los cebadores E2A-A y PBX-B, la mutación se identificó a 373 pb en la primera PCR como se observa en la Figura 1
.
BCR- MLL- E2A- TEL- ABL ABL AF4 PBX1 AML1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
373 pb
Figura 1. Primera electroforesis RT-PCR LLA. 1 marcador de peso molecular, 2 BCR-ABL, 4
MLL-AF4,6 E2A-PBX1 (A-B),8 TEL-AML, 10 ABL, 3-5-7-9-11 controles negativos.
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Además se amplifica un producto con los cebadores E2A-C y PBX-D, la mutación se identificó a
289 pb en la segunda PCR como observamos en la figura 2.
BCR- MLL- E2A- TEL- ABL AF4 PBX1 AML1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
289 pb
Figura 2. Segunda electroforesis RT-PCR LLA.1marcador de peso molecular, 2 BCR-ABL, 4
MLL-AF4,6 E2A-PBX1 (C-D),8 TEL-AML, 3-5-7-9-11 controles negativos.
Evolución mantiene respuesta hematológica, con EMR
Paciente de 16 años con diagnóstico de LLA 0,032, por lo cual se programa para inicio de recibe tratamiento con Hyper C VAD, luego quimioterapia de mantenimiento. del primer ciclo alcanza respuesta hematológica completa, la citometría de flujo Discusión. informa EMR 0,0001. Sigue tratamiento con La prevalencia de LLA-B alrededor del fase B de Hyper C VAD, con altas dosis de mundo sugiere porcentajes similares a los metotrexate y citarabina, luego de tercer ciclo estudiados en la bibliografía, un caso de quimioterapia mantiene respuesta reportado en la India en el Sheri- hematológica, EMR 0,054 y la evaluación Kashmir Institute of Medical Science molecular no demuestra alteración genética. Medical College (SKIMS) identificó un 5 %
Se termina quimioterapia de inducción, en de frecuencia en niños; otra investigación evaluación post sexto ciclo de Hyper C VAD, realizada en el Hospital de Niños de la
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Universidad de Soochow, Xuzhou, República todos los pacientes, y la presencia de una
Popular de China, detectó la presencia del translocación específica ha sido evidente que gen de fusión E2A-PBX1 en 20 niños de un desempeña un papel central en el proceso de total de 349 analizados haciendo referencia al transformación maligna (10). La presencia de
5,7 % (10). esta mutación predice una baja tasa de
curación, con alto riesgo de afectación al
En Estados Unidos (EE. UU.), los niños cuya Sistema Nervioso Central (SNC). Sin edad se encuentra en el rango de 1-4 años son embargo, en más de un estudio se ha el grupo etáreo que más presentan la LLA-B, evidenciado que el mal pronóstico asociado con una tasa de incidencia de 8/100.000, con puede ser reducido en presencia de un predominio de hombres con respecto a las tratamiento más intensivo (13). mujeres (11). La frecuencia de este gen de fusión en la raza negra es de 10-14 %, en los Conclusiones caucásicos de los países nórdicos el 1,8 %, en El resultado obtenido en la presente los blancos americanos el 3,1 %, en el Reino investigación permite plantear las siguientes
Unido 2,9 %, en Austria 3,6 %, en Japón 7,2 conclusiones:
%, y en China 7,2 %. (10). Según una La detección oportuna y temprana es investigación realizada en el Ecuador entre importante para prevenir complicaciones en los años 1984-2012, el cáncer es una de las la calidad de vida del paciente. principales causas de muerte, situándose La RT-PCR resulta ser un método de dentro de los diez cánceres más frecuentes diagnóstico in vitro altamente sensible para la
(12). detección de la mutación E2A-PBX1 / TCF3-
En la LLA infantil, las translocaciones se PBX1 t (1;19) (q23; p13), además de ser detectan en aproximadamente la mitad de rápido, fácil y rentable.
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La utilización de técnicas de biología vislumbrar una potencial alternativa de molecular son una herramienta clave en el solución para la disminución de la expresión diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las de la mutación E2A-PBX1 / TCF3-PBX1 (14).
LLA.
Contribución de autores
Recomendaciones. MC: Diagnóstico, análisis molecular, área
Considerando la importancia del análisis de técnica, revisión bibliográfica, redacción de la mutación E2A-PBX1 / TCF3-PBX1 t (1;19) manuscrito.
(q23; p13) es necesario hacer las siguientes JO: Diagnóstico y tratamiento del paciente. recomendaciones: JC y MA: Área técnica, revisión
Además de la RT-PCR, sería recomendable bibliográfica, redacción de manuscrito y complementar su utilización con la prueba de recolección de la información.
PCR en tiempo real (qPCR), la cual es muy Todos los autores leyeron y aprobaron la
útil para valorar la carga alélica de las versión final del manuscrito. mutaciones presentes. También se deberían incluir técnicas de citogenética, Información de los autores secuenciación masiva o de próxima Manuel Alfredo Campoverde Cisneros, generación (NGS), microarreglos de DNA y docente de la Facultad de Medicina de la expresión, 5' exonucleasa y abordaje del gen Universidad Católica de Cuenca sede candidato y transcriptoma para obtener Azogues, Laboratorio de Diagnóstico mayor información respecto al origen Molecular de Alta Especialidad Bioncogén, genético de la enfermedad. A largo plazo, los 0985156860 ORCID https://orcid.org 0000- avances científicos en el desarrollo de los 0003-1816-3257.
ARN pequeño de interferencia (ARNsi) hace
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Jorge William Oliveros Alvear, Servicio de Ecuador, 0991503948, ORCID
Hematología OmniHospital, Blood Center, https://orcid.org/0000-0002-5409-7261.
Guayaquil-Ecuador, 0999863834 ORCID https://orcid.org/0000-0002-9262-7171 Abreviaturas
Jennifer Yadira Chacón Vélez, bioquímica LLA-B: Leucemia linfoide aguda tipo B, farmacéutica, Laboratorio de Diagnóstico TCF3: factor de transcripción 3, ARN: ácido
Molecular de Alta Especialidad Bioncogén, ribonucleico, ARN: ácido
Cuenca-Ecuador, 0987660050, ORCID desoxirribonucleico, ADNc: ácido https://orcid.org/0000-0002-5216-3261. desoxirribonucleico complementario, RT-
Mauro Javier Arcentales Cayamcela, PCR: Reacción en Cadena de Polimerasa licenciado de Laboratorio Clínico, Transcriptasa Inversa, Solca: Sociedad de
Laboratorio de Diagnóstico Molecular de Lucha Contra el Cáncer, OMS: Organización
Alta Especialidad Bioncogén, Cuenca- Mundial de la Salud, PAMO: Punción,
aspiración y biopsia de médula ósea.
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Referencias bibliográficas
1. Duque-Afonso J, Feng J, Scherer F, Lin C-H, Wong SHK, Wang Z, et al. Comparative genomics reveals multistep pathogenesis of E2A-PBX1 acute lymphoblastic leukemia. J Clin Invest [Internet]. 1 de septiembre de 2015
[citado 7 de febrero de 2018];125(9):3667-80. Disponible en: https://www.jci.org/articles/view/81158
2. García Suquía M. Resumen de tesis. Leucemia aguda infantil: caracterización clínico-biológica e investigación en modelo trasngénico murino Sca 1-℡-AML1. 2014 [citado 30 de mayo de 2017]; Disponible en: http://gredos.usal.es/jspui/handle/10366/126505
3. Jiménez-Morales S, Hidalgo-Miranda A, Ramírez-Bello J. Leucemia linfoblástica aguda infantil: una aproximación genómica. Bol Méd Hosp Infant México [Internet]. 1 de enero de 2017 [citado 4 de abril de
2018];74(1):13-26. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1665114617300060
4. Carlos Vicuña Patricia Cueva, Gisela Sánchez. Cáncer infantil [Internet]. Issuu. [citado 4 de abril de 2018].
Disponible en: https://issuu.com/solcaquito/docs/cancer_infantil
5. Mabel MRY. Epidemiología de leucemia aguda en Hospital Pediátrico Francisco Icaza Bustamante durante los años 2016-2017. :61.
6. Hakeem A, Shiekh AA, Bhat GM, Lone AR. Prognostification of ALL by Cytogenetics. Indian J Hematol
Blood Transfus [Internet]. septiembre de 2015 [citado 16 de marzo de 2018];31(3):322-31. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4465518/
7. Tirado CA, Shabsovich D, Yeh L, Pullarkat ST, Yang L, Kallen M, et al. A (1;19) translocation involving
TCF3-PBX1 fusion within the context of a hyperdiploid karyotype in adult B-ALL: a case report and review of the literature. Biomark Res [Internet]. 18 de febrero de 2015 [citado 9 de febrero de 2018];3. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4344763/
8. Burmeister T, Gökbuget N, Schwartz S, Fischer L, Hubert D, Sindram A, et al. Clinical features and prognostic implications of TCF3-PBX1 and ETV6-RUNX1 in adult acute lymphoblastic leukemia. Haematologica
[Internet]. 1 de febrero de 2010 [citado 9 de febrero de 2018];95(2):241-6. Disponible en: http://www.haematologica.org/content/95/2/241
9. Garrote Santana H, Lavaut-Sánchez K, Vigil A, María A, Díaz Alonso C, Fernández Martínez L, et al. Cinco décadas de la biología molecular y la citogenética aplicadas a la hematología cubana. Rev Cuba Hematol Inmunol
Hemoter [Internet]. marzo de 2017 [citado 28 de octubre de 2017];33(1):1-8. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0864-02892017000100004&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 12/13 Enero de 2020 Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
10. Yx H, Hl H, J L, Y W, Pf X, Jq L, et al. E2A-PBX1 exhibited a promising prognosis in pediatric acute lymphoblastic leukemia treated with the CCLG-ALL2008 protocol. OncoTargets Ther [Internet]. 1 de noviembre de
2016 [citado 16 de marzo de 2018];Volume 9:7219-25. Disponible en: https://doaj.org
11. Woo JS, Alberti MO, Tirado CA. Childhood B-acute lymphoblastic leukemia: a genetic update. Exp Hematol
Oncol [Internet]. 13 de junio de 2014 [citado 16 de marzo de 2018];3:16. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4063430/
12. Paz-y-Mino C, Sánchez M-E, Araujo S, Ocampo L, Hugo Espín V, Leone P. Cytogenetic and Molecular
Characterization of Hematological Neoplasm in an Ecuadorian Population. Vol. 03. 2013. 108 p.
13. Vigil AMA, Martínez LF, Alonso CAD, Moleón VR, Sánchez KL, Suárez VM, et al. Transcripto E2A-PBX1 en paciente pediátrico con leucemia aguda híbrida B/mieloide. Rev Cuba Hematol Inmunol Hemoter [Internet]. 1 de agosto de 2017 [citado 19 de marzo de 2018];33(3). Disponible en: http://revhematologia.sld.cu/index.php/hih/article/view/530
14. Jyotsana N, Sharma A, Chaturvedi A, Scherr M, Kuchenbauer F, Sajti L, et al. RNA interference efficiently targets human leukemia driven by a fusion oncogene in vivo. Leukemia [Internet]. enero de 2018 [citado 16 de marzo de 2018];32(1):224-6. Disponible en: https://www.nature.com/articles/leu2017269
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 13/13 Enero de 2020
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 DOI: 10.31790/inspilip.v3i2.108.g184
Acceso abierto Reporte de un caso Mielitis transversa en adolescente Citación Paredes P. et. al. Mielitis Transverse myelitis in adolescents transversa en adolescente. Revista científica INSPILIP V. (3), Número 2, 1Lorena Patricia Paredes Lascano, 2 Santiago Andrés Villegas Ipiales, 3 Leonardo
Guayaquil, Ecuador. Alejandro Bravo Paredes
1 Universidad Técnica de Ambato, Hospital General del IESS de Ambato, Servicio de Pediatría. Correspondencia 2 Hospital General IESS Ambato, Servicio de Pediatría. Dra. Patricia Paredes 3 Ministerio de Salud Pública (MSP), Pastaza, MD. mail:[email protected] Los autores declaran haber contribuido de forma similar en la idea original y diseño de estudio (PP, SV, AB), recolección de datos (PP, SV, AB), análisis e interpretación de datos (PP, SV,
AB), redacción de borrador y redacción de artículo (PP, SV, AB). Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final del manuscrito. Fecha de ingreso: 02/05/2019 Fecha de aprobación: 18/12/2019 Fecha de publicación: 01/01/2020 Resumen
La mielitis transversa es una patología causada por inflamación en ambos
lados de la médula espinal. El término mielitis se refiere a un proceso
inflamatorio de la médula espinal; transversa determina el nivel de la
inflamación a través del ancho de la médula espinal. Los ataques inflamatorios
dañan o destruyen la mielina, la sustancia que cubre las fibras celulares El autor declara estar libre de cualquier asociación personal o comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en nerviosas. Este daño interrumpe las comunicaciones entre los nervios de la conexión con el artículo, así como el haber respetado los principios éticos de médula espinal y el resto del cuerpo. Puede afectar a cualquier edad, aunque investigación, como por ejemplo haber solicitado las autorizaciones de la institución donde se realizó el estudio, permiso para utilizar los datos, es más frecuente en adultos y su incidencia es mayor en pacientes consentimientos informados y en caso de tratarse de estudio observacionales y ensayos clínicos, autorización de un inmunocomprometidos. Caso clínico: Paciente femenino, de 14 años 1 mes CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, entre otros. Además la licencia para publicar imágenes de la o las personas que de edad, con dolor precordial y debilidad muscular en extremidades, presenta aparecen en el manuscrito. Por ello la revista no se responsabiliza por cualquier hace 11 horas previo a su ingreso sin causa aparente dolor precordial de afectación a terceros.
moderada intensidad, posterior presenta pérdida de la fuerza en extremidades
superiores e inferiores de forma súbita; se decide su ingreso con hipótesis
diagnóstica de neuroradiculopatía.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 1/13 Diciembre del 2019
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El examen físico destaca extremidades: Palabras clave: superiores con tono y fuerza disminuidos, Mielitis transversa, mielopatía, vacunación inferiores: ROTS 1/4, hipotónicas, por HPV. dolorosas, al examen neurológico: paciente Abstract alerta, Glasgow 15/15, no signos Transverse myelitis is a pathology caused meníngeos, se realiza resonancia magnética by inflammation on both sides of the spinal simple y contrastada de región de columna cord. The term myelitis refers to an cervical, en donde se realzan zonas de inflammatory process of the spinal cord; hiperintensidad a nivel médula espinal entre transverse determines the level of
C4 a D1, compatibles con mielitis inflammation across the width of the spinal transversa. Discusión: La mielitis cord. Inflammatory attacks damage or transversa se ha descrito que se desarrolla destroy myelin, the substance that covers posterior a la presentación de infecciones nerve cell fibers. This damage interrupts virales; existen estudios que la relacionan communications between the nerves of the con vacunación por hepatitis B y HPV, la spinal cord and the rest of the body. It can
MTA puede ser el inicio de presentación del affect any age, although it is more frequent lupus eritematoso sistémico. Conclusión: in adults, and its incidence is higher in
El diferencial es un reto para el pediatra y el immunocompromised patients. Clinical neuropediatra, ya que su presentación case: Female patient of 14 years 1 month of neurológica puede estar presente en varias age with precordial pain and muscular enfermedades; en el presente caso es de weakness in extremities, presented 11 hours suma importancia tomar en cuenta el prior to admission without cause apparent antecedente previo de inmunización contra chest pain of moderate intensity, posterior el papilomavirus. loss of strength in upper and lower
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extremities suddenly, his admission is case it is very important to take into account decided with diagnostic hypothesis of the previous antecedent of immunization neuroradiculopathy. The physical against the papilloma virus. examination highlights extremities: superiors with diminished tone and Keywords: Transverse myelitis, strength, inferior: ROTS 1/4, hypotonic, myelopathy, HPV vaccination painful, to the neurological examination: patient alert, Glasgow 15/15, no meningeal Introducción signs, simple and contrasted magnetic La mielitis transversa (MT) abarca a un resonance of the region of cervical spine, gran grupo de enfermedades inflamatorias where areas of hyper intensity are de la médula espinal mal definidas, highlighted at the spinal cord level between producidas por una lesión de la médula
C4 to D1, compatible with transverse espinal. Es alarmante que en la actualidad myelitis. Discussion: Transverse myelitis aunque disponemos de más actuales medios has been described that develops after the diagnósticos para detectar posibles agentes presentation of viral infections, there are causales, alrededor de un 15 a un 301 los studies that relate it to vaccination by casos se consideran como MT idiopática.
Hepatitis B and HPV, MTA may be the La incidencia de la MT es relativamente beginning of the presentation of systemic baja, a nivel mundial se encuentra entre uno lupus erythematosus. Conclusion: The y cuatro casos por millón de personas al differential is a challenge for the año, produciendo secuelas funcionales pediatrician and the neuro-pediatrician importantes en los pacientes que la padecen. since his neurological presentation can be El desconocimiento y confusión sobre la present in several diseases, in the present MT ha sido producto de sus múltiples
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estudios, sin distinguir el término de otros meningoencefalitis vírica, utilización de cuadros más ambiguos, como las ciertos fármacos antiparasitarios o mielopatías no compresivas. Solo hasta el antifúngicos, inyección intravenosa de año 2002, el Grupo de Trabajo de Mielitis heroína o uso de anfetaminas3. Los procesos
Transversa del Hospital Johns Hopkins inflamatorios van a afectar a regiones presentó criterios internacionales de MT concretas de los segmentos espinales, con idiopática, para lograr más homogéneos inflamaciones locales. La inflamación estudios futuros en este campo1. La puede llegar a destruir de forma incidencia de la MT es de entre 1/1.000.000 significativa la mielina de los terminales y 1/250.000. El momento en que aparezca nerviosos, la capa protectora de dichas la enfermedad y su desarrollo clínico varía fibras nerviosas. Cuando este proceso dependiendo de la forma de su inflamatorio destruye parcial o totalmente presentación2. El segmento medular que la mielina, los impulsos nerviosos van a más se ve afectado es el torácico. mostrar una velocidad de transmisión
Se desconoce aún la etiología definitiva de menor, por lo tanto, el curso de la la mielitis transversa aguda, pero puede ser enfermedad se vuelve progresivo4. En el producto de una reacción autoinmunitaria. caso de los adultos, las áreas espinales más
La enfermedad se desarrolla durante uno de afectadas por los episodios inflamatorios los siguientes procesos: Esclerosis múltiple, suelen ser las áreas medias, mientras que en neuromielitis óptica, ciertas infecciones la población infantil las más perjudicadas bacterianas (la enfermedad de Lyme, la suelen ser las regiones cervicales. La sífilis o la tuberculosis), inflamación de los mielitis transversa es un estado patológico vasos sanguíneos (vasculitis), incluyendo causado por inflamación en ambos lados de lupus (lupus eritematoso sistémico), un nivel o segmento de la médula espinal 4.
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Los primeros síntomas son: dolor, acompaña de disfunción vesical, el 80-90 % disestesias o parestesias en extremidades y presenta parestesias o disestesias en bandas abdomen, o pérdida sensitiva. El dolor y síntomas autonómicos consistentes en radicular es común, pero no constante. variabilidad de urgencia urinaria e
Puede presentarse fiebre y signos incontinencia vesical y rectal. 5 meníngeos, posteriormente aparece El diagnóstico diferencial se realiza con paraparesia, seguida de parálisis progresiva, síndrome de Guillain-Barré, compresión que afecta principalmente miembros medular por tumores, mielopatías de origen inferiores, en ocasiones asciende hasta vascular, esclerosis múltiple, LES, miembros superiores. Inicialmente hay neuromielitis óptica entre otros6. flacidez, pero con el tiempo se afectan los haces piramidales con espasticidad, Reporte de caso hiperreflexia músculo tendinosa y clonus5. Se presenta un paciente femenino de 14
El déficit motor y sensitivo progresa en años 1 mes de edad, sin antecedentes forma paralela y simétrica, hacia ambos perinatales de importancia, recibió la lados del cordón espinal, en la mayoría de vacuna contra el virus del papiloma humano los niños la sensibilidad termoalgésica está hace 1 mes, recibido en el Hospital IESS afectada. Se evidencia un nivel sensitivo Ambato, madre refiere que hace generalmente localizado entre T5- T10, en aproximadamente 11 horas previo a su la mayoría de los pacientes existe alteración ingreso sin causa aparente presenta dolor vesical y rectal5. El máximo déficit se precordial de moderada intensidad, se suma presenta en un tiempo menor a 4 semanas, pérdida de la fuerza en extremidades el 50 % presenta compromiso de miembros superiores e inferiores de forma súbita, es inferiores. En todos los casos de MTA se traída a urgencias, donde se decide su
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ingreso con hipótesis diagnóstica de lesiones desmielinizantes en parénquima neuroradiculopatía. El examen físico cerebral. destaca extremidades: superiores con tono y fuerza disminuidos, inferiores: ROTS 1/4, hipotónicas, dolorosas, al examen neurológico: paciente alerta, Glasgow
15/15, no signos meníngeos.
Paraclínica: CA 125 negativo (13.2), CA
19-9 negativo (26.22), alfafetoproteína negativa (1.45), PCR negativo, Storch negativo, neutrofilia (70 %), proteínas totales y parciales dentro de parámetros normales, líquido cefalorraquídeo no se observaron leucocitos, no se observan TALLER TEÓRICO Y PRÁCTICO BIOLOGÍA MOLECULAR BÁSICA PCR Y FILOGENIA bacterias, glucosa 61mg/dl, polimorfonucleares del 40 % y mononucleares del 60 % y albúmina
0.13g/dl, no se observa disociación albumino citológica, ausencia de pleocitosis. Resonancia magnética simple y contrastada de columna cervical y dorsal, impresiona zonas de hiperintensidad a nivel médula espinal entre C4 a D1, sin signos de
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Figura 2: Se observa una resonancia magnética secuencia T2 corte axial. Lesión hiperintensidad central abarcando casi todo el diámetro de la médula espinal en vértebras C4-C6.
Figura 3: Resonancia magnética nuclear: Hiperintensidad en corte sagital desde C4-C6.
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El paciente es diagnosticado de MTA y se bipedestación con apoyo por 5 minutos, aún inició tratamiento con bolos de presenta hipotonía muscular del miembro metilprednisolona a razón de 1 gramo superior derecho, mantendrá fisioterapia intravenoso en pulsos un total de 3 gramos. según evolución.
Durante su estancia hospitalaria presentó debilidad en extremidades superiores e Discusión inferiores progresiva, deterioro ventilatorio La mielitis transversa se ha descrito que se y tras la administración de pulsos de desarrolla después de infecciones virales metilprednisolona no presentó mejoría. Por por varicela zoster, herpes simple, ello, fue transferida a la ciudad de Cuenca, citomegalovirus, Epstein-Barr, gripe, virus donde contrarrefieren a la paciente al de inmunodeficiencia humana (VIH),
Hospital General Ambato IESS con hepatitis A o rubeola. Las infecciones indicación de terapia motora y seguimiento bacterianas de la piel, infecciones del oído por Neurología. medio y la neumonía bacteriana también
Al momento del seguimiento, la paciente están implicadas con esta afección. presenta plejía de miembros inferiores e Un estudio de cohorte retrospectiva de 8 hipotonía de miembro superior derecho, años, realizado en Argentina en el año 2011, con evolución favorable. Está en identificó a un total de 40 pacientes con tratamiento con ácido fólico 5 mg vía oral MTA. Una evaluación etiológica completa cada día, carbamazepina 100 mg vía oral en mostró que la principal causa de MTA fue la mañana y 200 mg en la noche, complejo secundaria a enfermedad desmielinizante 7.
B 1000UI intramuscular cada día. Carlos Gonzales y colaboradores 3 reportan
Además, paciente cumple con ciclos de un caso de hepatitis B relacionado con terapia motora, con lo que logra mielitis transversa, más en este caso se
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reportó dolor incapacitante, además de una variante de esclerosis múltiple, con la paraplejia que fue progresiva, a diferencia cual guarda semejanzas así como de nuestro paciente que cursó con un cuadro diferencias. Esta enfermedad se presenta súbito de parálisis flácida de miembros clínicamente con NO y MTA en forma inferiores. polifásica (de recaída)13; nuestra paciente
Íñiguez describe un cuadro de mielitis no presentó pérdida de la agudeza visual ni transversa asociada a vacunación por dolor a la movilización ocular. La mielitis hepatitis B, nuestra paciente recibió la transversa asociada con la neuromielitis vacuna contra papilomavirus un mes previo óptica suele afectar ambos lados del cuerpo. a la aparición de la enfermedad8. Manuel Martínez en su artículo de síndrome
Se describe que la esclerosis múltiple es un posvacuna VPH describe un síndrome trastorno en el que el sistema inmunitario crónico parecido a la fibromialgia después destruye la mielina que rodea los nervios de de la vacunación contra en VPH 9. la médula espinal y del cerebro12. La Además M.J. Álvarez y cols describen un mielitis transversa puede ser el primer signo caso de 4 mujeres jóvenes que desarrollaron de esclerosis múltiple o puede significar enfermedades de características una recaída. La mielitis transversa como desmielinizantes tras la vacunación para signo de esclerosis múltiple suele provocar VPH10, una evidencia importante a tomar en síntomas en un solo lado del cuerpo, nuestra consideración entre los posibles factores paciente presenta lesión progresiva relacionados en la presentación de mielitis bilateral. transversa de nuestra paciente.
La neuromielitis óptica es una enfermedad En la paciente se encontró un hallazgo desmielinizante inflamatoria del sistema incidental de sinusitis esfenoidal en la RMN nervioso central, previamente considerada cerebral, aunque distintos autores
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relacionan la mielitis transversa con reportes de casos de trastornos infecciones bacterianas, no hay un estudio desmielinizantes posterior a la vacunación concluyente que relaciona la sinusitis con por VPH.10,14 mielitis transversa.
La MTA puede ser el inicio de presentación Conclusiones del lupus eritematoso sistémico y síndrome Existen escasos estudios clínicos y de Sjögren11, el LES tiene preferencia por el epidemiológicos de MTA en niños en sexo femenino al igual que la MTA. Ecuador, aunque en muchos países se han
Aunque en nuestra paciente durante la descrito casos asociados a infecciones hospitalización no se hicieron estudios virales o síndromes posvacuna, es necesario específicos para descartar esta enfermedad contar con estudios concluyentes para autoinmune, está en seguimiento con los corroborar la etiología de la MTA. especialistas específicos. Las dificultades en el diagnóstico es una
El presente caso planteó un diferencial gran problemática en nuestro medio, dado complicado, en el que se pensó en Guillain- que en niños, un caso de MTA se puede
Barré, sin embargo, la falta de disociación confundir con distintas enfermedades albumino citológica en el LCR no desmielinizantes. corroboró el diagnóstico; además, en este El diferencial es un reto para el pediatra y el síndrome la debilidad es progresiva y neuropediatra porque el espectro de ascendente, no súbita como en el presente signología neurológica puede estar presente caso. en enfermedades como: compresión de la
El antecedente de inmunización contra el médula por tumores, mielopatías de origen
VPH de la paciente es un factor importante vascular, esclerosis múltiple, síndrome de a tener en cuenta, ya que están descritos Guillain Barré, mielopatía por LES,
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posterior a la realización de paraclínicos se dificultad para determinar la causalidad de confirmó el diagnóstico de MTA por los eventos reportados. hallazgos imagenológicos; en el presente Abreviaturas caso es de capital importancia tomar en MTA: mielitis transversa aguda cuenta el antecedente previo de LES: lupus eritematoso sistémico inmunización contra el papilomavirus. VIH: virus de inmunodeficiencia humana
Entonces para inmunizar contra el VPH en VPH: virus del papiloma humano adolescentes se debería solicitar LCR: líquido cefalorraquídeo consentimiento informado. Se necesitan ELA: esclerosis lateral amiotrófica estudios concluyentes al respecto. ROTS: reflejos osteotendinosos
Constan en la bibliografía reportes de casos STORCH: sífilis, toxoplasmosis, de enfermedades desmielinizantes citomegalovirus, herpes simple y VIH. posteriores a la vacunación del VPH10,14, lo NO: neuritis óptica que pone en evidencia la importancia de la vigilancia epidemiológica de enfermedades desmielinizantes que se presentan en adolescentes con el antecedente previo de la vacunación, para de esta forma poder establecer si existe una asociación causal o solamente incidental. Sugerimos fuertemente esta recomendación, ya que en nuestro medio existe un subregistro de reacciones adversas además de una
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Referencias bibliográficas
1. Yucumá-Gutiérrez Samuel, González-Manrique Guillermo, Alzate-Carvajal Verónica, Mondragón-
Cardona Álvaro. Caracterización de la mielitis transversa en un hospital referencia del sur colombiano
2017 (en línea), disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v34n1/a04v34n1.pdf
2. Anu Jacob, M.D.,1 and Brian G. Weinshenker, M.D., F.R.C.P.(C.) An approach to the diagnosis of acute
transverse myelitis, 2008 disponible en:
https://www.orpha.net/data/patho/Pro/en/AcuteTransverseMyelitis-FRenPro16890v01.pdf
3. González Carlos, Chacón Selene, Rodríguez Colbert. Reporte de caso: “Mielitis transversa traumática en
un paciente con hepatitis B”. Revista mexicana de Neurociencias: [revista en internet]. Abril 2015 [27-
07-2016]; páginas 7. Disponible en: http://revmexneuroci.com/wp-
content/uploads/2015/03/RevMexNeuroci-No-2-Mar-Abr-2015-38-42RC.pdf
4. Chiganer Edson, Contentti Édgar. Revisión clínica del diagnóstico y tratamiento de la mielitis y lupus.
Revista de Reumatología Clínica [revista en internet]. Junio 2016 [27-07-2016]; páginas 5. Disponible
en: http://www.reumatologiaclinica.org/es-mielitis-lupus-clinica-diagnostico-tratamiento--articulo-
S1699258X1630064X
5. Pérez Juan, Espinosa Eugenia, Izquierdo Álvaro. Mielitis transversa aguda (MTA) disponible en línea en:
http://www.acnweb.org/guia/g6cap21.pdf
6. Martínez Cecilia, Valencia, Quibdo, Chocó, Moreno-Cortes Eider, Mauricio José, M.D Revisión de caso
mielitis transversa, análisis clínico 2018, disponible en línea en:
http://www.scielo.org.co/pdf/rmri/v24n2/0122-0667-rmri-24-02-139.pdf
7. Chaves M∗, Rojas JI, Patrucco L y Cristiano E. Mielitis transversa aguda en Buenos Aires, Argentina.
Estudio de una cohorte retrospectiva de 8 años de seguimiento. Disponible en línea en:
file:///C:/Users/ben_i/Downloads/S0213485311004105.pdf
8. Íñiguez-Martínez C, Larrode-Pellicer JAP, López De Val LJ, Jerico-Pascual I, Morales-Asin F. Mielitis
transversa aguda secundaria a la vacunación por hepatitis B, Rev. Neurol. 2000; 31:430-432.
9. Martínez-Lavín Manuel. Síndrome posvacunal VPH. ¿Un espejismo clínico o un nuevo modelo trágico
de fibromialgia? Disponible en línea: http://www.reumatologiaclinica.org/es-pdf-S1699258X18300354
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 12/13 Diciembre del 2019
Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551
10. Álvarez Soria MJ, Carrasco García de León S, Hernández González Alexandre, Gallardo Alcañiz María
José, Del Real Francia MA, López Gómez JL. Trastornos neurológicos desmielinizantes y
vacunación del papilomavirus humano. Revista de Neurología, ISSN 0210-0010, Vol. 52, Nº
8, 2011, págs. 472-476.
11. Menor Almagro Raúl, Ruiz Tudela María del Mar, Girón Úbeda Juan, Cardiel Ríos Mario H., Pérez
Venegas José Javier, García Guijo Carmen. Mielitis transversa en síndrome de Sjögren y lupus
eritematoso sistémico: presentación de 3 casos DOI: 10.1016/j.reuma.2014.03.008 disponible en línea en:
http://www.reumatologiaclinica.org/es-mielitis-transversa-sindrome-sjogren-lupus-articulo-
S1699258X14000849
12. Mayo Clinic. Mielitis transversa síntomas y causas. Disponible en línea en:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/transverse-myelitis/symptoms-causes/syc-
20354726
13. Carnero Contentti Édgar a,e,??, Leguizamón Felisab,e, Colla Machado Pedro Ernestoc,e, Alonso
Ricardod,e. Neuromielitis óptica: actualización clínica y terapéutica. Disponible en línea en:
https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-argentina-301-articulo-neuromielitis-optica-actualizacion-
clinica-terapeutica-S1853002813000979
14. Álvarez-Soria MJ, Hernández-González A, Carrasco-García León S, Del Real-Francia MA. Gallardo-
Alcañiz MJ, López Gómez JL. Trastornos neurológicos desmielinizantes y vacunación del papilomavirus
humano [REV. NEUROL. 2011; 52:472-476]PMID: 21425100DOI:
https://doi.org/10.33588/rn.5208.2010243.
Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 13/13 Diciembre del 2019