Surgical Treatment of Varicose Veins with the CHIVA Method

Review

Operative Behandlung der Varikose nach der CHIVA-Methode Surgical treatment of varicose veins with the CHIVA method

Autoren Erika Mendoza

Institut und Spanien durchgesetzt, im Moment hält es seinen Einzug in Venenpraxis, Wunstorf China und in den osteuropäischen Ländern, primär dort, wo der Duplex als Grundlage für die phlebologische Diagnostik zählt Schlüsselwörter und eine kostengünstige Herangehensweise vom Gesundheits- Chronische venöse Insuffizienz, Saphenareflux, Venenerhalt, wesen gefordert wird. CHIVA Das Verfahren kann bei jeder Ausprägung der Varikose und jedem Stadium der chronischen venösen Insuffizienz ange- Key words wendet werden, wobei der Erhalt einer postthrombotisch ver- chronic venous insufficiency, reflux in saphenous vein, änderten Stammvene nicht anstrebenswert erscheint. Eine vein preservation, CHIVA Metaanalyse (Cochrane-Review) bescheinigt CHIVA weniger Rezidive bei gleichwertigem Erstergebnis und weniger Neben- eingereicht 09.11.2018 wirkungen im Vergleich zum Stripping, wobei weitere Studien akzeptiert ohne Revision 14.03.2019 mit höheren Patientenzahlen gefordert werden. Die neuen Techniken, wie endoluminale (Hitze-) Verfahren Bibliografie und schallgesteuerte Schaumverödung haben das Verfahren DOI https://doi.org/10.1055/a-0877-8781 noch minimal-invasiver gemacht, sodass die ohnehin geringe Online Publikation: 02.05.2019 Komplikationsrate und die kurze Arbeitsunfähigkeitszeit noch Phlebologie 2019; 48: 153–160 verkürzt werden kann. © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0939-978X ABSTRACT

Korrespondenzadresse In 1988, just after the upcoming of duplex ultrasound, the Dr. Erika Mendoza French vascular surgeon and angiologist Claude Franceschi de- Venenpraxis veloped a hemodynamic strategy to treat venous insufficiency Speckenstr. 10 on ambulatory patients. He gave the treatment the name of 31515 Wunstorf the French acronym. CHIVA. E-Mail: [email protected] The strategy is based on the preservation of draining pathways, specially the saphenous veins. The first step consists in an analysis of the recirculation pathway, which was classified by Englische Version unter: https://doi.org/10.1055/a-0877-8781 Franceschi into veno-venous shunts, depending on the reflux source and the drainage. Each shunt type requires a special way ZUSAMMENFASSUNG of treatment to achieve the best result and to avoid superficial thrombosis. The method has found its place in the treatment Im Jahr 1988, kurz nach der Einführung der Duplex-Sonogra- options in Spain and Italy, actually it is becoming popular in phie, entwickelte der französische Gefäßchirurg und Angiologe CHINA and the European Eastern Countries, especially in coun- Claude Franceschi ein venenerhaltendes Verfahren zur Behand- tries, where duplex is common in phlebology diagnostics and lung insuffizienter Stammvenen bei ambulanten Patienten – ein financial resources are small. Verfahren das er nach dem Akronym aus dem Französischen als The method can be applied in each degree of venous illness „CHIVA“ bezeichnete. and chronic venous insufficiency, excepting post-thrombotic Es handelt sich um eine Strategie zum Erhalt der Drainagewege, saphenous trunks, which might not need to be preserved. A insbesondere der Stammvenen, im Bein. Sie erfordert eine Ana- meta-analysis in a Cochrane review certifies that CHIVA pro- lyse der Rezirkulationkreise, die Franceschi je nach Ursprung duces less side effects and long term recidives with the same des Refluxes und seiner Drainagewege in Shunts einteilte. Jeder immediate results as stripping. Shunt bedarf einer eigenen Herangehensweise, um eine stabile New techniques, like endoluminal (heat) procedures and ultra- postoperative Situation zu erhalten und oberflächliche Venen- sound guided foam sklerotherapy help to make the procedure thrombosen zu vermeiden. Das Verfahren hat sich in Italien even less invasive in the future.

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Einleitung Bis in die 80-er Jahre des 20. Jahrhunderts gab es nur eine chirurgische Technik zur Therapie von insuffizienten Stammvenen: das Stripping. Die strategische Überlegung hinter dem Stripping ist, die erkrankten Venen zu entfernen. Dies Verfahren wurde immer weiter verfeinert und durch das invaginierende Stripping und auch durch die Einführung des stadiengerechten Ansatzes durchaus schonender [1]. Die Duplexsonographie als diagnostisches Medi- um der Varikose änderte dann die Therapiemöglichkeiten der Tak- tik „Venenausschalten“, weil es die intratherapeutische Kontrolle ermöglichte. Ohne Ultraschall wäre die schallgesteuerte Sklerothe- a N2 N1 N2 b N2 N1 N2 rapie und die endoluminalen Wärmeverfahren nicht möglich ge- worden, ebenso wenig wie die extraluminale Valvuloplastie. Die Duplexsonographie änderte aber auch das Verständnis der Hämodynamik der Varikose, ermöglichte Einblicke in Flussrich- tung und die Analyse der Rezirkulationskreise, die zwar theore- tisch durch Trendelenburg und Hach erörtert worden waren aber niemals bis ins Detail und an jedem Patienten individuell nachvoll- ziehbar waren. Diese Analyse ermöglichte es Dr. Claude Franceschi die Rezirku- lationen entsprechend des Ursprungs des Refluxes, seines Weges c N2 N1 N2 d N2 N1 N2 und seiner Drainage in so genannte Shunts einzuteilen [2]. Seine Strategie war es dann, die Rezirkulationen zu unterbrechen ohne die Venen zu entfernen – mit dem Ziel, die Stammvenen funktions- ▶Abb. 1 Refluxquellen aus dem tiefen Venensystem (N1) in die Stammvenen, sei es über den sapheno-femoralen Übergang (a), tüchtig zu erhalten und der Drainage des venösen Blutes aus der über den saphenopoplitealen Übergang (b), über eine Perforans- Haut keine Abflusswege zu nehmen. vene in die V. saphena magna (c) oder in die V. saphena parva (d). Seit 1988 hat sich der erste theoretische Ansatz durch Erkennt- nisse aus der praktischen Anwendung immer weiterentwickelt. Ursprünglich kamen nur chirurgische Techniken zum Einsatz, im eine Perforansvene (N2 → N1, s. ▶Abb. 4a) oder den Abfluss des Lauf der Zeit wurden aber die anderen Techniken wie Verödung Refluxes über einen Seitenast zur tiefen Beinvene (N2 → N3 → N1) und endoluminale Hitzeverfahren mit hinzugezogen, sofern sie die (s. ▶Abb. 4b). Um zwischen beiden Drainagewegen zu unterschei- Stammvenen nicht zerstörten [3]. den, wurde von Cappelli und Franceschi der Reflux-Eliminations- In diesem Artikel sollen die Strategie und die möglichen chirur- Test entwickelt (s. ▶Abb. 4c) [5, 6]. gischen Techniken zum Umsetzen der Strategie erklärt werden. Die häufigsten Shunts sind die, bei denen der Reflux von der tiefen Beinvene (N1) direkt in die Stammvenen (N2) übertritt (N1 → N2), meist über den sapheno-femoralen oder sapheno-poplitea- Die Shunt Typen nach Franceschi len Übergang, seltener über Perforansvenen [5]. Durch die Sonographie wurde es ersichtlich, dass die Stammvenen Beim Shunt Typ 1 drainiert das Blut dann auch direkt wieder aus (V. saphena magna und parva) in einer Faszienloge verlaufen und der Stammvene direkt zur tiefen Beinvene über eine Perforansvene sich dadurch von den anderen oberflächlichen Beinvenen unter- (N2 → N1) (s. ▶Abb. 4a und ▶Abb. 4c, sowie ▶Abb. 5 oben links). scheiden. Franceschi teilte die Beinvenen in Netze ein – das tiefe Beim Shunt Typ 3 liegt auch ein Reflux N1 → N2 vor, jedoch ist fin- Venennetz (N1), die Stammvenen als das so genannte interfaszia- den wir keine drainierende Perforansvene auf der Stammvene. Der le Netz zwischen der Muskelfaszie und der Faszia saphena (N2) und Drainageweg benötigt einen Seitenast: N2 → N3 → N1 (s. ▶Abb. 4b die epifaszialen Venen (N3) [2, 4]. Üblicherweise fließt das Blut bei und ▶Abb. 4c, sowie ▶Abb. 5 oben rechts). der Drainage aus dem Bein von oberflächlich nach tief, sprich, von Liegt ein Reflux aus einem Venensternast oder über eine Perfo- einem hohen N (N3, oberflächliches Netz) zu einem kleinen N (in- ransvene und einen Seitenast in die Stammvene vor, sprich, ist zwi- terfasziales Netz N2 oder tiefes Netz N1). Kehrt sich diese Richtung schen der Refluxquelle und der Stammvene ein Seitenast geschal- um liegt ein Reflux vor. tet, sprechen wir von Shunt Typ 4 oder 5 – abhängig vom Draina- Franceschi unterteilte die Shunts je nach den beteiligten Net- geweg: Läuft er direkt über eine Perforansvene auf der Stammvene zen und der Reihenfolge, in der sie beteiligt sind, sprich nach Re- zur tiefen Vene (Typ 4, vgl. ▶Abb. 3) oder benötigt er einen drai- fluxquelle und Drainageweg. Als Refluxquellen betrachtet er den nieren den Seitenast (Typ 5, s. ▶Abb. 7) Reflux N1 → N2 (Reflux aus der tiefen Beinvene in die Stammve- nen, s. ▶Abb. 1) oder aus anderen Quellen (Reflux aus einer Per- foransvene in einen Seitenast (s. ▶Abb. 2) und dann in die Stamm- Behandlungsstrategie nach CHIVA vene (N1 → N3 → N2) oder aus pelvinen Refluxquellen (zum Bei- Bei CHIVA handelt es sich darum, den Rezirkulationskreislauf aus- spiel über Äste des Venensterns) (s. ▶Abb. 3). Als Drainageweg zuschalten, ohne die Stammvenen zu entfernen. Im Wesentlichen sah er den Abfluss aus der Stammvene in die tiefe Beinvene über erreicht man dieses Ziel durch Unterbrechung der Refluxquelle,

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Perf. Perf.

a N2 N1 N2 b a N2 N1 N2 b N2 N1 N2

▶Abb. 2 Refluxquellen aus dem Tiefen Venensystem in Seitenäste ▶Abb. 3 Refluxquellen aus dem kleinen Becken bei inkompe- (N3) über Perforansvenen, entweder isoliert, häufig zum Beispiel an tentem pelvinen Venennetz mit Refluxpunkten zum Bein wie der der Oberschenkelrückseite (a), oder über viele Perforansvenen an inguinale oder der perineale Refluxpunkt (P). Sie füllen Seitenäste der Wade (b). Dies erleben wir bei einem gesunden tiefen Venen- (N3), die im weiteren Verlauf auf die Stammvenen stoßen können, system nur nach Traumata, wie z. B. Fußballspielen in der Jugend entweder direkt in der Leiste über einen Venensternast (a) oder ohne Wadenschutz. weiter distal über einen meist unter der Haut am Oberschenkel medial oder ventral sichtbaren Seitenast (b).

Perf.

a N2 N1 N2 b N2 N1 N2 N3

▶Abb. 4 a Drainageweg aus der Stammvene (N2) direkt über eine Perforansvene zur tiefen Beinvene (N1). Meist ist es nur eine drainierende Perforansvene (P, Doppeltpfeil), die das ganze Volumen der tiefen Beinvenen zuführt, es können aber auch weitere gedehnt sein und als Re-Entry dienen (P, einfacher Pfeil). Diese Situation entspricht dem Shunt Typ 1 mit Reflux aus der tiefen Beinvene in die Stammvene und Drainage zurück in die tiefe Beinvene. Es können auch nachgeschaltet refluxive Seitenäste vorliegen.b Drainageweg aus der Stammvene über einen Seitenast. Auf der Stammvene selbst finden wir keine gedehnte Perforansvene, die das Refluxvolumen drainieren könnte.c Reflux Eliminationstest (RET) nach Zamboni: oben Flusskurve in einer refluxiven Stammvene unter Provokationsmanöver und ohne weiteren äußeren Einfluss (Zehen heben *, Zehen wieder herab lassen **). Mitte: Digitale Kompression des Seitenastes ohne die Stammvene dabei zu komprimieren. Schallkopf zwischen Leiste und Seitenast. Auf der Stammvene liegt eine drainierende Perforansvene (schwarzer Kreis mit roter Füllung #) vor. Die Flusskurve wird von der Unterbrechung des Seitenastes nicht beeinflusst, die Drainage der Stammvene geschieht unabhängig vom Seitenast – Shunt Typ 1. Unten: Unter digitaler Kompression des Seitenastes stoppt der Reflux in der Stammvene, bis wir den Seitenast wieder freigeben (***) – weil die Drainage des Refluxes aus der Stammvene ohne diesen Seitenast nicht funktioniert – Shunt Typ 3.

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Shunt Typ 1 Shunt Typ 3 'UDLQLHUHQGH3HUIRUDQVYHQH.HLQHGUDLQLHUHQGH DXIGHU9VDSKHQDPDJQD 3HUIRUDQVYHQHDXI GHU9VDSKPDJQD

6HOEHUFKLUXUJLVFKHU(LQJUL⒐LQEHLGHQ )ÇOOHQ.URVVHNWRPLHXQG 6HLWHQDVWOLJDWXU

Postoperatives Ergebnis *HULQQVHOELOGXQJ 'UDLQLHUWHV6\VWHP 1LFKWGUDLQLHUWHV6\VWHP 3RVWRS6FKPHU] IÝU960XQG6HLWHQDVW 1LFKWKÇPRG\QDPLVFK %HVHQUHLVHU VLQQYROO 1LFKWGUDLQLHUWH *XWHV/DQJ]HLWHUJHEQLV6FKOHFKWHV(UJHEQLV 960

'DVVHOEH9HUIDKUHQHUJLEWXQWHUVFKLHGOLFKH(UJHEQLVVH DXIJUXQGGHUXQWHUVFKLHGOLFKHQSUÇRSHUDWLYHQ+ÇPRG\QDPLN 'DKHUZLUGIÝUGHQ6KXQW7\SHLQHDQGHUH 7KHUDSLHVWUDWHJLHHPSIRKOHQ

▶Abb. 5 Selbe Strategie (Krossektomie und Seitenastunterbrechung) bei unterschiedlicher präoperativer Hämodynamik: Shunt Typ 1 und 3. Daher wird für den Shunt Typ 3 eine andere Therapiestrategie empfohlen. bzw. des pathologischen Sprungs von einem kleinen N zu einem nenthrombosen, Besenreiserentwicklung am Oberschenkel und größeren N. eine nicht drainierte Situation vorliegen, sodass wir dasselbe hä- modynamische Ergebnis erreichen würden wie nach dem Stripping (s. ▶Abb. 5). Daher spielt die Analyse des Reentry-Punktes eine Behandlung der Krossen wesentliche Rolle. Liegt eine drainierende Perforansvene auf der Somit wäre bei einem refluxiven sapheno-femoralen Übergang Stammvene vor, wird die Krossektomie und Seitenastligatur zum die Krossenligatur der therapeutische Schritt. Wie auch bei allen dauerhaften Erfolg führen. Liegt keine vor, sollte zunächst der Sei- varizen-abladierenden Verfahren ist dies die Region mit den meis- tenast unterbrochen werden, da die Krossektomie alleine zu per- ten Rezidiven, daher wurden viele unterschiedliche Verfahren und sistierenden Seitenästen führen wird. Alternativ kann die Krossek- Techniken entwickelt, wie die isolierte Ligatur mit nicht resorbier- tomie ausgeführt werden und nach Kaliberreduktion die Seiten- barem Nahtmaterial, die Ligatur mit zusätzlicher Titanium-Clip-An- astligatur oder Verödung [14]. wendung, die klassische Krossektomie ohne Stripping, der endoluminale thermische Verschluss von 7–10 cm im Mündungsbereich [7, 8, 9, 10]. Im deutschen Raum kommt wegen der Möglichkeit der Behandlung insuffizienter Perforansvenen Kassenabrechnung nach EBM (Einheitlicher Bemessungsmaßstab) Zunächst muss definiert werden, dass Perforansvenen nur dann in- nur die klassische Krossektomie an diesen Punkten in Frage und al- suffizient im Sinne einer Rezirkulation sind, wenn aus ihnen die Vari- ternativ der endoluminale Verschluss eines kurzen Segments dis- ze gefüllt wird. Dies können wir im Ultraschall durch Untersuchung tal des Venensterns. Dies hat den für CHIVA sehr angenehmen Ne- der Perforansvene im PW Modus feststellen. In der Diastole – das beneffekt im Vergleich zur Krossektomie, dass es die Drainage der ist die Entspannungsphase nach dem Provokationsmanöver – muss Venensternäste zur tiefen Beinvene hin erlaubt. Liegen zusätzli- der Fluss in der Perforansvene auswärts gerichtet sein (s. ▶Abb. 6a) che Seitenastrefluxe vor, können diese je nach Situation gleichzei- [22]. Nur dann ist sie refluxiv und „schuldig“ an der Rezirkulation tig oder zeitversetzt direkt an ihrer Mündung in die Stammvenen [23]. Finden wir in einer gedehnten Perforansvene einen zur tiefen unterbrochen werden. Beinvene gerichteten Fluss vor, dient diese gedehnte Perforansve- Allerdings ist dies nicht allein das Entscheidungskriterium. ne der Drainage der Rezirkulation und sollte nach CHIVA nicht be- Die gleichzeitige Krossektomie und Seitenastligatur ergibt beim rührt werden (s. ▶Abb. 6b und ▶Abb. 6c). Shunt Typ 1 sehr gute Langzeitergebnisse [11, 12, 13], jedoch nicht Liegt ein Reflux aus einer Perforansvene vor – sei es direkt in die beim Shunt Typ 3, bei dem dann postoperativ oberflächliche Ve- Stammvene oder in einen Seitenast, wird die Unterbrechung der

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c d

▶Abb. 6 a Längsschnitt durch den medialen Oberschenkel mit Darstellung einer refluxiven Perforansvene: Die PW Messung erfolgt in der Per- foransvene, der Fluss ist eindeutig auswärts gerichtet, von der tiefen Beinvene zur Stammvene. b Querschnitt unterhalb des Knies an der Wade- ninnenseite mit Darstellung der Tibiakante am linken Bildrand. Rot angefärbt zeigt sich ein Querschnitt durch die V. saphena magna, blau gefärbt die Perforansvene, über die das Refluxvolumen zur tiefen Beinvene drainiert.c Selbe Stelle im PW Modus. Messung in der Perforansvene, der Blutfluss ist eindeutig drainierend, von oberflächlich nach tief.d Schräger Anschnitt an der proximalen medialen Wade. Im Lumen der Perforans- vene liegt eine LASER Sonde (400 µm).

Perforansvene die Refluxquelle verschließen. Diese Unterbrechung nicht mehr pathologisch gefüllt (s. ▶Abb. 5 links). Beim Shunt Typ kann chirurgisch erfolgen, bei geradlinigem Verlauf der Perforans- 3 ist dies nicht die Lösung (s. ▶Abb. 5 rechts). Wird hier die Krosse vene mit Lasertechnik (s. ▶Abb. 6d) [15] oder bei dünnen Perfo- und der Seitenast unterbrochen, wird die Stammvene dazwischen ransvenen mit Schaumverödung [10, 14, 15]. thrombosieren. Daher gibt der Shunt Typ 3 mehr Probleme auf. Unterbricht man nur die Krosse und belässt den Seitenast, wird die distale V. saphena magna den Seitenast füllen, der sich zurückbil- Behandlung der Seitenäste den, aber optisch nicht verschwinden wird (s. ▶Abb. 7a–▶Abb. 7f). Der Erhalt der Seitenäste ist nicht das Ziel von CHIVA. Daher wäre Man kann ihn dann meist später veröden, wenn dies überhaupt eine Exhairese nicht im Widerspruch zum CHIVA Verfahren. Aller- noch gewünscht wird. Bei dünnem Kaliber der proximalen V. sa- dings ist dies Trauma oft nicht nötig, da die Seitenäste durch die phena magna kann zunächst die Seitenastunterbrechung durch- Reduktion des Refluxes in der Stammvene oft verschwinden. Beim geführt werden, in 42 % wird sich eine Flussumkehr der Stammve- Shunt Typ 1 ist die Therapiesituation optimal: Die Refluxquelle der ne einstellen, die ein Jahr hält, in 29 % ist diese nach 3 Jahren noch tiefen Beinvene in die Stammvene wird verschlossen (meist die vorhanden (s. ▶Abb. 7f) [6]. Chirurgisch muss dabei sauber an der Krosse) und man kann alle refluxiven Seitenäste am Übergang zur Stammvene abgesetzt werden, sonst werden frühe Rezidive auf- Stammvene unterbrechen. Der vorhandene Fluss in der Stammve- treten (s. ▶Abb. 7g). ne wird drainiert über die Re-entry Perforansvene, die Seitenäste

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b c

d e

f g h

▶Abb. 7 a Situation nach der Unterbrechung der Krosse beim Shunt Typ 3 (vgl. ▶Abb. 5 oben rechts). Die Stammvene wird ihr Kaliber reduzieren, aber sowohl die proximale Stammvene wird den Seitenast retrograd füllen, als auch die distale Stammvene wird in den Seitenast drainieren. Er wird zwar dünner, aber nicht kosmetisch verschwinden. Klinisch bessert die alleinige Krossektomie in diesem Fall schon die Situation des Patienten (vgl. Abb. b–e und f); b–e links 2 Bilder (b, c) vor und rechts 2 Bilder (d, e) 3 Monate nach Krossektomie bei Shunt Typ 3 analog zu a. Weitestge- hende Rückbildung der Seitenastvarikose, der Patient wünschte keine weitere Therapie; f so genannte „CHIVA 2“ Strategie mit Unterbrechung des Seitenastes an der Stammvene ohne Behandlung der Krosse im ersten Schritt; g Flussumkehr in der Stammvene nach 1 Jahr 42 %, nach 3 Jahren immer noch in 29 % vorhanden; h Detailbild einer Seitenastunterbrechung an der Stammvene: Die Unterbindung erfolgt ein Niveau – auch wenn das einen etwas größeren Hautschnitt erfordert, um den Verlauf der V. saphena magna unter der Faszia saphena sicher zu präparieren.

Die optimale Situation für die isolierte Seitenastligatur mit Unterbrechung des Seitenastes „en niveau“ an der Stammvene dem Ziel der Flussumkehr in der Stammvene ist der so genann- wird eine dauerhaft stabile Flussumkehr in 97 % der Fälle auftre- te Shunt Typ 5 – die terminale Klappe ist suffizient und es liegt ten (s. ▶Abb. 8b). keine Perforansvene auf der Stammvene vor (s. ▶Abb. 8a). Nach

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▶Abb. 8 Shunt Typ 5 – Reflux aus dem kleinen Becken in die Stammvene bei kompetenter terminaler Klappe (Stücker Typ 2). Drainage über einen Seitenast (im RET kein Reflux, wenn ich den a b Seitenast unterbreche. a präoperative Situation; b Situation nach der Seitenastligatur. Rückbildung des Seitenastes. in 97 % nach ▶Abb. 9 Links: Abbildung vor der endoluminalen Therapie der 3 Jahren stabile Flussumkehr in der V. saphena magna mit ortho- Stammveneninsuffizienz der V. saphena magna – die Braunüle ist gradem Fluss. Der Reflux aus dem kleinen Becken wird über die bereits angelegt. Klinisch liegt ein C4 mit Verfärbungen am Knö- Mündung der V. saphena magna der tiefen Beinvene zuführt. chel vor, sowie Schmerzen und Schweregefühl trotz konsequenter Kompression. Rechts: Kontrolluntersuchung nach 3 Monaten. Persistenz von vielen Besenreisern, aber deutlicher Rückgang der Pelvine Refluxe Verfärbungen. Inkontinente pelvine Netzwerke finden wir oft nach Schwanger- schaft, nach Eingriffen im kleinen Becken, oder auch bei einer Va- kleinen Becken mit kompetenter terminaler Klappe) – den es im- rikozele. Das pelvine Netzwerk wird von Faszien umgeben – es gibt merhin in circa 20 % gibt [21] – kann eine komplette Flussumkehr in nur einzelne Verbindungen zum oberflächlichen Venensystem der Stammvene erwirkt werden, wenn nur der Seitenast unterbro- der Beine. Eine über den Leistenkanal, eine weitere über perinea- chen wird. Das revolutioniert auch die Idee, dass refluxive Stamm- le Venen, die an den Labien oberflächlich werden und oft während venen für immer „kaputt“ sind und daher nicht erhaltenswert, wie der Schwangerschaften besonders stark gedehnt sind. Delfrate und oft von vielen Kollegen behauptet wird. Franceschi haben besondere chirurgische Techniken entwickelt um Die alleinige Krossektomie, auch der endoluminale Verschluss diese Punkte minimalinvasiv auf Faszienniveau chirurgisch zu un- von 7–10 cm der proximalen Vene in einzelnen Situationen kann terbrechen [16]. die Klinik deutlich verbessern – das ermöglicht die Behandlung von Patienten mit Komorbiditäten oder unter Voll-Antikoagulation mit dem Ergebnis einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik mit Ergebnisse minimalen Nebenwirkungen (s. ▶Abb. 9). Immer wieder wird CHIVA nachgesagt, es gäbe keine Ergebnis- Die neuen chirurgischen Techniken haben das Verfahren noch se, keine Langzeitstudien. Drei randomisierte Studien CHIVA vs. schonender gemacht. Viele Kollegen schrecken vor dem Erlernen Stripping sind von einem Cochrane Review erfasst, sie haben eine der Shunt Typen zurück. Die Einteilung ist eigentlich einfach – es Nachbeobachtungszeit von 5–10 Jahren. Dies attestiert CHIVA ein werden 2 mögliche Refluxquellen und 2 mögliche Drainagewege zu gleichwertiges Erstergebnis bei weniger Nebenwirkungen. Die Re- 4 Shunt Typen kombiniert – und daraufhin Spielregeln für die The- zidivrate ist eindeutig geringer im CHIVA Ast [11, 12, 17, 18]. rapie aufgestellt. Es wäre wünschenswert, wenn zugunsten einer Außerdem gibt es Studien zu einzelnen Situationen wie „CHIVA optimalen Versorgung aller Patienten auch CHIVA bei immer mehr 2“ (sprich die Seitenastunterbrechung) [6] oder zur Kaliberreduk- Ärzten in das Therapiespektrum aufgenommen würde. tion der Stammvene und auch der tiefen Beinvene, sowie Verbes- serung der messbaren Parameter, wie Photoplethysmographie [8, 13, 19]. Einen aktuellen Überblick über die Literatur gibt das Ka- Hinweis pitel CHIVA: Results from Literature [20]. Alle Zeichnungen mit freundlicher Genehmigung des Arrien Verlages aus [5]. Zusammenfassung CHIVA ist eine chirurgische Strategie zum Erhalt der Stammve- ne als Drainageweg. Für die häufigsten Situationen der Phlebolo- Interessenkonflikt gie – nämlich dem Reflux aus der tiefen Beinvene über die terminale und präterminale Klappe (Stücker 3) mit Drainage über eine Perfo- Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. ransvene (Shunt Typ 1, circa 35 % der Patienten mit OP Indikation) gibt es eine gute, über die Zeit stabile Lösung mit Krossektomie und Seitenastunterbrechung. Für den Shunt Typ 5 (Reflux aus dem

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Surgical treatment of varicose veins with the CHIVA method Operative Behandlung der Varikose nach der CHIVA-Methode

Authors Erika Mendoza

Affiliations The method can be applied in each degree of venous illness Venenpraxis, Wunstorf and chronic venous insufficiency, excepting post-thrombotic saphenous trunks, which might not need to be preserved. Key words A meta-analysis in a Cochrane review certifies that CHIVA pro- chronic venous insufficiency, reflux in saphenous vein, vein duces less side effects and long term recidives with the same preservation, CHIVA immediate results as stripping. New techniques, like endoluminal (heat) procedures and ultra- Schlüsselwörter sound guided foam sklerotherapy help to make the procedure Chronische venöse Insuffizienz, Saphenareflux, Venenerhalt, even less invasive in the future. CHIVA ZUSAMMENFASSUNG received 09.11.2018 Im Jahr 1988, kurz nach der Einführung der Duplex-Sonogra- accepted without revision 14.03.2019 phie, entwickelte der französische Gefäßchirurg und Angiologe Bibliography Claude Franceschi ein venenerhaltendes Verfahren zur Behand- DOI https://doi.org/10.1055/a-0877-8781 lung insuffizienter Stammvenen bei ambulanten Patienten – ein Published online: 02.05.2019 Verfahren das er nach dem Akronym aus dem Französischen als Phlebologie 2019; 48: 153–160 „CHIVA“ bezeichnete. © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York Es handelt sich um eine Strategie zum Erhalt der Drainagewege, ISSN 0939-978X insbesondere der Stammvenen, im Bein. Sie erfordert eine Ana- lyse der Rezirkulationkreise, die Franceschi je nach Ursprung Correspondence des Refluxes und seiner Drainagewege in Shunts einteilte. Jeder Dr. Erika Mendoza Shunt bedarf einer eigenen Herangehensweise, um eine stabile Venenpraxis postoperative Situation zu erhalten und oberflächliche Venen- Speckenstr. 10 thrombosen zu vermeiden. Das Verfahren hat sich in Italien 31515 Wunstorf und Spanien durchgesetzt, im Moment hält es seinen Einzug in E-Mail: [email protected] China und in den osteuropäischen Ländern, primär dort, wo der Duplex als Grundlage für die phlebologische Diagnostik zählt ABSTRACT und eine kostengünstige Herangehensweise vom Gesundheits- wesen gefordert wird. In 1988, just after the upcoming of duplex ultrasound, the Das Verfahren kann bei jeder Ausprägung der Varikose und French vascular surgeon and angiologist Claude Franceschi de- jedem Stadium der chronischen venösen Insuffizienz ange- veloped a hemodynamic strategy to treat venous insufficiency wendet werden, wobei der Erhalt einer postthrombotisch ver- on ambulatory patients. He gave the treatment the name of änderten Stammvene nicht anstrebenswert erscheint. Eine the French acronym. CHIVA. Metaanalyse (Cochrane-Review) bescheinigt CHIVA weniger The strategy is based on the preservation of draining path- Rezidive bei gleichwertigem Erstergebnis und weniger Neben- ways, specially the saphenous veins. The first step consists in wirkungen im Vergleich zum Stripping, wobei weitere Studien an analysis of the recirculation pathway, which was classified by mit höheren Patientenzahlen gefordert werden. Franceschi into veno-venous shunts, depending on the reflux Die neuen Techniken, wie endoluminale (Hitze-) Verfahren source and the drainage. Each shunt type requires a special way und schallgesteuerte Schaumverödung haben das Verfahren of treatment to achieve the best result and to avoid superficial noch minimal-invasiver gemacht, sodass die ohnehin geringe thrombosis. The method has found its place in the treatment Komplikationsrate und die kurze Arbeitsunfähigkeitszeit noch options in Spain and Italy, actually it is becoming popular in verkürzt werden kann. CHINA and the European Eastern Countries, especially in countries, where duplex is common in phlebology diagnostics and financial resources are small.

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Introduction Until the 1980 s, there was only one surgical technique for the treatment of trunk vein insufficiency: high ligation and stripping. The strategic consideration behind the stripping procedure was to re- move the diseased vein. The procedure was progressively refined and became much less traumatic with the introduction of invag- inated stripping and an approach that took the length of reflux in saphenous vein into account [1]. Duplex sonography as the diag- nostic method of choice for varicose veins also provides guidance during the therapeutic procedure and has therefore changed treat- a N2 N1 N2 b N2 N1 N2 ment options regarding the tactic of ‘eliminating the vein’. With- out ultrasonography, ultrasound-guided sclerotherapy, endovenous thermal procedures and extraluminal valvuloplasty would not have been possible. Duplex ultrasonography has also altered our understanding of the haemodynamics of varicose veins, allowing us to establish the direction of flow and analyse the recirculation pathways – aspects that had been discussed in theory by Trendelenburg and Hach, but never determined in detail or comprehensively for each individual patient. This analysis allowed Dr Claude Franceschi to classify the recir- c N2 N1 N2 d N2 N1 N2 culation according to the origin of the reflux, its pathway and its drainage in terms of ‘shunts’ [2]. His strategy was to then interrupt ▶Fig. 1 Reflux sources from the deep venous system (N1) into the the recirculation without removing the vein – with the aim of pre- trunk vein, whether across the saphenofemoral junction (a), across serving a functioning trunk vein without disconnecting any venous the saphenopopliteal junction (b), via a perforating vein into the drainage channels for blood from the skin. great saphenous vein (c) or into the small saphenous vein (d). Since 1988, the first theoretical approach has been progressively developed by findings from clinical practice. At the beginning, a perforating vein (N2 → N1, ▶Fig. 4a) or via a tributary vein con- only surgical techniques were used. But over time other methods necting to the perforating vein (N2 → N3 → N1, ▶Fig. 4b) as reen- such as sclerotherapy and endovenous thermal ablation were then try pathways. In order to distinguish between the two pathways, called upon, provided they did not destroy the saphenous vein [3]. Franceschi and Cappelli developed the reflux elimination test (see This article explains the strategy and addresses the possible ▶Fig. 4c) [5, 6]. state-of-the-art surgical techniques for its implementation. The most common shunts are those, in which the reflux passes from the deep veins, N1, directly into the trunk veins, N2 (N1 → N2), usually across the saphenofemoral or saphenopoplite- Franceschi shunt classification al junction and more rarely via perforating veins [5]. Ultrasonography showed that the trunk veins (the great and small In a Type 1 shunt (reflux N1 → N3), blood drains from the trunk saphenous veins) run in a fascial compartment, which differenti- vein directly to the deep leg vein via a perforating vein (N2 → N1) ates them from other superficial leg veins. Franceschi divided the (▶Figures 4a and ▶Figures 4c and ▶Fig. 5, top left). A Type 3 leg veins into networks – the deep venous network (N1), the trunk shunt also has N1 → N2 reflux, but there is no draining perforating veins of the ‘interfascial’ network between the muscle fascia and vein to be found on the trunk vein. The drainage pathway requires the saphenous fascia (N2) and the ‘epifascial’ veins (N3) [2, 4]. a tributary vein: N2 → N3 → N1 (▶Figures 4b and ▶Figures 4c and Blood draining from the leg usually flows from superficial to deep, ▶Fig. 5, top right). i. e. from a higher numbered network (N3, the superficial network) If the reflux originates from a pelvine tributary that opens at into a lower numbered network (N2, the interfascial network, or the confluence of superficial inguinal veins or comes from a perfo- N1, the deep network). Reflux is present when the direction of the rating vein and a tributary into the trunk vein, i. e. a tributary vein flow is reversed. is connected between the perforating vein and the trunk vein, we Franceschi subdivided the shunts according to the networks refer to Type 4 or Type 5 shunts, depending on the drainage path- concerned and the order, in which they are involved, i. e. the source way. Does the flow travel from the saphenous vein to the deep vein of the reflux and the drainage pathway. As reflux sources, he con- directly via a perforating vein (Type 4, ▶Fig. 3) or is a tributary vein sidered the reflux N1 → N2 (reflux from the deep veins into the involved (Type 5, ▶Fig. 7)? trunk veins, ▶Fig. 1) or from other sources (reflux from a perforating vein into a tributary vein, ▶Fig. 2, then flowing into the trunk vein (N1 → N3 → N2) or from pelvic reflux sources (e. g. veins phys- CHIVA treatment strategy iologically draining at the confluence of superficial inguinal veins, Ambulatory conservative hemodynamic correction of venous insuf- in German also known as the Venenstern, as shown in ▶Fig. 3). He ficiency (CHIVA) aims to interrupt the recirculation pathway with- regarded drainage from the trunk vein into the deep leg vein via out removing the trunk veins. This aim can essentially be achieved

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Perf. Perf.

a N2 N1 N2 b a N2 N1 N2 b N2 N1 N2

▶Fig. 2 Reflux sources from the deep venous system into tributary ▶Fig. 3 Reflux sources from the pelvis with an incompetent pelvic veins (N3) via perforating veins, either in isolation, as is often seen vein network as points of reflux to the leg, such as the inguinal or on the back of the thigh (a), or via several perforating veins in the perineal reflux point (P). They fill tributary veins (N3), which in turn calf (b). In the case of a healthy deep venous system, we see this may join the trunk vein, either directly in the groin via a superficial only after trauma, e. g. an injury in young people playing football inguinal vein opening at the confluence a( ) or more distally via without any protection of the calf. a tributary vein that can usually be seen beneath the skin on the medial or anterior aspect of the thigh (b).

Perf.

a N2 N1 N2 b N2 N1 N2 N3

▶Fig. 4 a Drainage pathway from the trunk vein (N2) directly to the deep leg vein (N1) via a perforating vein. There is usually only one draining perforating vein (P, double arrow) that carries the whole volume to the deep leg veins, however, there may be several dilated veins, which also serve as re-entry points (P, single arrow). This situation corresponds to a Type 1 shunt with reflux from the deep leg veins into the trunk vein and drainage back to the deep leg vein. Refluxing downstream tributary veins may also be present.b Drainage pathway from the trunk vein via a tributary vein. On the trunk vein itself, we can find no dilated perforating vein that could drain the reflux volume.c Zamboni’s reflux elimination test (RET). Top: the flow curve in a refluxing trunk vein under a provocation manoeuvre and no other external influences (toes raised*, toes lowered again**). Middle: digital compression of the tributary vein without simultaneous compression of the trunk vein. Ultrasound transducer between the groin and the tributary vein. A draining perforating vein connects with the trunk vein (black circle filled in red #). The flow curve is not affect- ed by compressing/interrupting the tributary vein: drainage of the trunk vein occurs independently of the tributary vein – Type 1 shunt. Bottom: digital compression of the tributary vein stops reflux into the trunk vein until we release the tributary vein again (***), because the reflux does not drain from the trunk vein without this tributary vein – Type 3 shunt.

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Type 1 shunt Type 3 shunt 3HUIRUDWLQJYHLQ 1RSHUIRUDWLQJYHLQ GUDLQLQJWKHJUHDWVDSKHQRXV GUDLQLQJWKH*69 YHLQ *69

7KHVDPHVXUJLFDOSURFHGXUHLQERWKFDVHV KLJKVDSKHQRXVOLJDWLRQDQGWULEXWDU\YHLQOLJDWLRQ

Postoperative result &ORWIRUPDWLRQ 'UDLQDJHV\VWHPIRUWKH 1RGUDLQDJH 3RVWRSHUDWLYHSDLQ *69DQGWULEXWDU\ 1RPHDQLQJIXOKDHPRG\QDPLFV 6SLGHUYHLQV *RRGORQJWHUPRXWFRPH 3RRURXWFRPH 1RQGUDLQHG*69

7KHVDPHSURFHGXUHJLYHVYHU\GL⒐HUHQWUHVXOWVGXHWRWKH GL⒐HUHQWSUHRSHUDWLYHKDHPRG\QDPLFV 7KLVLVZK\DGL⒐HUHQWVWUDWHJ\LVUHFRPPHQGHGIRU6KXQW7\SH

▶Fig. 5 The same strategy (high ligation and tributary vein ligation) with different preoperative haemodynamics: Type 1 shunt and Type 3 shunt.

by disconnecting the source of reflux, i. e. stopping the pathologi- However, this is not the only criterion on which the decision cal transfer from a smaller N to a larger N. is based. Simultaneous ligation of the great saphenous vein and the tributary vein gives very good long-term results with Type 1 shunts [11, 12, 13]. But this is not the case with Type 3 shunts, Treatment of the saphenofemoral junction as superficial venous thrombosis, spider veins on the thigh and a In the case of reflux at the saphenofemoral junction, high saphe- non-draining situation may develop postoperatively, giving rise nous ligation would be the obvious therapeutic step. As with all ab- to the same haemodynamic results as we see after stripping (see lative procedures for varicose veins, this is the region with the most ▶Fig. 5). For this reason, analysis of the re-entry point is extreme- recurrences. Many different procedures and techniques have there- ly important. If a perforating vein is draining the trunk vein, high fore been developed, such as isolated ligation with non-absorbable saphenous ligation and tributary vein ligation will bring sustained suture material, ligation with additional titanium clips, convention- success. If there is no draining perforating vein on the saphenous al extensive ligation of the saphenofemoral junction without strip- trunk, the first step is to interrupt the tributary vein, as high ligation ping and the endovenous thermal ablation of 7–10 cm in the region alone will lead to persistent tributaries. Alternatively, high ligation of the saphenofemoral junction [7, 8, 9, 10]. In Germany, because may be performed and the tributary vein can be ligated or sclero- of the possible statutory health insurance reimbursement accord- sed after reduction in diameter [14]. ing to the fee schedule (Uniform Evaluation Scale, EBM), only con- ventional SFJ ligation of the sapheno-femoral junction and all the tributaries or the alternative endovenous occlusion of a short seg- Treatment of incompetent perforating veins ment distal to the confluence of superficial inguinal veins come into First of all, it has to be stated that perforating veins are only incom- question at this point. A very favourable side effect of short endolu- petent in terms of recirculation when they fill the varicose veins. minal ablation distal to the groin tributaries for CHIVA in compari- We can establish this fact with an ultrasound scan examining the son with extensive saphenofemoral junction ligation is that it con- perforating vein in pulsed wave (PW) mode. In diastole – the relax- tinues to allow drainage from the pelvic veins through confluence ation phase following a provocation manoeuvre – the blood flow in to the deep leg vein. If additional distal reflux from the saphenous an incompetent perforating vein must be directed outwards (see vein into a tributary vein is present, it can be interrupted flush at ▶Fig. 6a) [22]. We can then say that there is reflux and the vein is the level of the trunk vein, either at the same time or at a later date, ‘guilty’ in terms of the recirculation [23]. However, if we find that depending on the individual situation. the blood in a dilated perforating vein flows towards the deep vein,

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c d

▶Fig. 6 a Longitudinal section through the medial aspect of the thigh showing a refluxing perforating vein: the PW measurement is made in the perforating vein and clearly demonstrates outwards flow from the deep leg vein to the superficial trunk vein.b Transverse section below the knee on the medial aspect of the calf; the edge of the tibia can be seen at the left side of the image. The transverse section of the great saphenous vein is coloured red and the perforating vein through which the reflux volume drains to the deep vein is coloured blue.c The same site in PW mode. Measurement in the perforating vein clearly shows that the blood flow is draining from superficial to deep.d Oblique section of the proximal medial aspect of the calf. A (400 µm) laser probe can be seen in the lumen of a refluxive perforator. this dilated vein is part of the recirculation drainage and, accord- vein has been reduced. In the case of a Type 1 shunt, there is an op- ing to the CHIVA strategy, should therefore not be touched (see timal therapeutic situation: the source of reflux from the deep vein ▶Figures 6b and ▶Figures 6c). into the trunk vein (usually the saphenofemoral or saphenopoplite- When reflux from a perforating vein is present – whether it flows al junction) is closed and all refluxing tributary veins can be discon- directly into the trunk vein or into a tributary vein – interruption nected at their confluence with the trunk vein. The flow still pres- of the perforating vein will cut off the source of the reflux. This in- ent in the trunk vein drains into the re-entry perforating vein and terruption can be performed surgically, using an endovenous laser the tributary veins are no longer filled pathologically (see▶ Fig. 5, technique when the perforating vein runs straight (see figure 6 d) left). But this is not the solution for a Type 3 shunt (see ▶Fig. 5, [15] or foam sclerotherapy, if the perforating vein is thin [10, 14, 15]. right). If the saphenofemoral junction and the tributary vein are disconnected in this case, thrombosis will occur in the trunk vein between the two. Type 3 shunts are therefore more problematic. If Treatment of tributary veins only the saphenofemoral junction is disconnected leaving the trib- The preservation of tributary veins is not the aim of CHIVA. Phle- utary vein, the distal great saphenous vein will continue to fill the bectomy of tributaries is therefore not inconsistent with CHIVA pro- tributary vein, which regresses, but does not disappear from view cedures. However, the associated trauma is often unnecessary, as (see ▶Figures 7a–▶Figures 7f). It can usually then be sclerosed the tributary veins frequently disappear after the reflux in the trunk at a later date, if so desired. In cases where the proximal great sa-

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b c

d e

f g h

▶Fig. 7 a Situation after disconnecting the saphenofemoral junction in a Type 3 shunt (cf. ▶Fig. 5, top right). Even though the trunk vein is reduced in diameter, there is not only retrograde filling of the tributary vein from the proximal trunk, but also flow into the tributary vein from the distal trunk. Although it is somewhat thinner, the tributary has not disappeared cosmetically. High ligation alone has improved the patient’s clinical picture in this case (cf. b–e and f); b–e: Two images on the left (b, c) before and two images on the right (d, e) three months after high ligation in a Type 3 shunt analogous to image a. Regression of the tributary varicose vein as much as possible: the patient did not want any further treatment; f CHIVA 2 strategy to disconnect the tributary vein from the trunk vein as the first step, without any treatment of the saphenofemoral junction; g Reversal of flow in the trunk vein in 42 % of cases after one year, still present in 29 % after three years; h Detailed image of a tributary vein disconnected from the trunk vein: the vessel is ligated flush with the trunk vein, even though it requires a somewhat larger skin incision to dissect out the course of the great saphenous vein beneath the saphenous fascia. phenous vein is of a small diameter, the tributary vein can first be in 29 % (see ▶Fig. 7f) [6]. Surgery must ensure that the tributary is interrupted: this leads to reversal of flow in the trunk vein in 42 % of disconnected cleanly from the trunk vein, otherwise there will be cases, which lasts for one year and is still present after three years an early recurrence (see ▶Fig. 7g).

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▶Fig. 8 Type 5 shunt – reflux from the pelvis into the trunk vein with a competent terminal valve (Stücker type 2). Drainage through a tributary vein (no reflux in the RET, when compressing a b the tributary vein. a Preoperative situation; b Situation after tributary vein disconnection. Regression of the tributary vein. Stable ▶Fig. 9 Left: Prior to endovenous therapy for saphenofemoral in- reversal of flow in the great saphenous vein with antegrade flow in competence as single treatment – the intravenous canula is already 97 % after three years. The reflux from the pelvis drains to the deep in place. Clinically, the patient has C4 varicose veins with discolor- veins through the saphenofemoral junction. ation over the ankle as well as pain and a feeling of heaviness de- spite consistent compression therapy. Right: follow-up examination after three months. Persistence of multiple spider veins, but clear The optimal situation for isolated tributary vein ligation with the regression of the discolouration. aim of reversing the flow in the trunk vein is a Type 5 shunt – the terminal valve is competent and there is no draining perforating vein on the trunk vein (see ▶Fig. 8a). After disconnecting the trib- a good and sustained stable solution for the situation most com- utary vein flush with the trunk vein, a sustained stable reversal of monly encountered in phlebology – namely reflux from the deep the flow is achieved in 97 % of cases (see ▶Fig. 8b). leg vein across the terminal and preterminal valves (Stücker type 3) with drainage via a perforating vein (Type 1 shunt, about 35 % of patients with an indication for surgery). For Type 5 shunts (reflux Pelvic reflux from the lesser pelvis with a competent terminal valve) – which is We often find incontinent pelvic networks after pregnancy, after still the case in about 20 % of patients [21] – a complete flow re- surgical procedures in the pelvis or when there is a varicocoele. The versal in the trunk vein can be obtained by merely interrupting the pelvic network is surrounded by fascia – there are only a few con- tributary vein. It also revolutionises the idea that refluxing trunk nections with the superficial venous system of the leg. One is across veins are permanently damaged and therefore not worth preserv- the inguinal canal, another through perineal veins, which lie superfi- ing, as many of our colleagues often assert. cially in the labia and are often considerably dilated during pregnan- High ligation alone or the endovenous ablation of 7–10 cm of cy. Delfrate and Franceschi developed specific minimally invasive the proximal vein in some situations can considerably improve the surgical techniques to interrupt these points at the fascial level (16). clinical picture – allowing patients with comorbidities or on full an- ticoagulation to be treated with clear symptomatic improvement and minimal side effects (see▶ Fig. 9). Results The new surgical techniques have made the whole procedure Time and again it is said of CHIVA that there are no results or long- even less traumatic. Many of our colleagues are deterred from term studies. Three randomised trials on CHIVA vs stripping are learning about the shunt types. However, the classification is ac- included in a Cochrane Review; they have a follow-up period of tually quite easy – there are two possible sources of reflux and two 5–10 years. This confirms that CHIVA has similar initial results with possible drainage pathways that can be combined to give four types fewer side-effects. The recurrence rate is considerably lower in the of shunt – thus establishing the rules for treatment. It would be de- CHIVA group [11, 12, 17, 18]. sirable for more doctors to include CHIVA in their therapeutic spec- In addition, there are studies on individual situations such as trum for the optimal care of all patients. ‘CHIVA 2’, i. e. interruption of a tributary vein [6] or reduction in the diameters of the trunk vein and the deep veins and improvement of measurable parameters such as photoplethysmography [8, 13, Conflict of interest 19]. The chapter CHIVA: Results from the literature [20] gives an up-to-date overview. The authors declare that they have no conflict of interest.

Summary CHIVA is a surgical strategy to preserve the trunk vein as a drainage pathway. High ligation and tributary vein disconnection provide

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