INFORMAMI 3.2020 ANNO LXXIII Bollettino dell’OMCeOMI

PROFESSIONE Vitamina D e nota 96, regole per ridurre la spesa pag. 15

SANITÀ Merendine, quali rischi per la salute? pag. 25

DA VEDERE La relazione terapeutica nel cinema pag. 45

360°Intelligenza artificiale L’evoluzione della medicina tra robotica e machine learning pag. 5

3. 2020 A www.omceomi.it Collegati con l’Ordine

Ricordiamo che, ai sensi dell’art. 16 comma 7 D.P.R. 185/2008, sei tenuto a comunicarci il tuo indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC). Se non lo hai già fatto, segnalalo inviandolo a: [email protected] Grazie.

I telefoni dell’Ordine

Direzione Ufficio iscrizioni, Aggiornamento professionale ECM Dott. Marco CAVALLO cancellazioni, certificati Dott.ssa Sarah BALLARÈ tel. 02.86471.1 Alessandra GUALTIERI tel. 02.86471401 tel. 02.86471402 Dott.ssa Mariantonia FARINA Segreteria del Presidente Giusy PECORARO Cinzia PARLANTI tel. 02.86471449 tel. 02.86471410 tel. 02.86471400 Dott.ssa Irene PISANI Maria FLORIS tel. 02.86471.427 Segreteria consigliere medicina generale tel. 02.86471417 Cinzia PARLANTI Segreteria commissione odontoiatri tel. 02.86471400 Marina ZAFFARONI Silvana BALLAN tel. 02.86471448 tel. 02.86471423 Segreteria del vice presidente Silvana BALLAN Front office Stefania PARROTTA Ufficio Rapporti con ENPAM, tel. 02.86471423 Cinzia PARLANTI (Stampa) tel.02.86471428 modalità di ricevimento tel. 02.86471400 Pubblicità sanitaria e psicoterapeuti Segreteria del consigliere segretario Ricevimento telefonico: Lorena COLOMBO Laura CAZZOLI Maria FLORIS lunedì e mercoledì h 14:00-16:00 tel. 02.86471420 tel. 02.86471413 tel. 02.86471417 martedì e giovedì h 10:00-12:00 CED Segreteria commissioni Amministrazione e contabilità Ricevimento in sede Lucrezia CANTONI Maria FLORIS Dott.ssa Paola LANINI (su appuntamento) tel. 02.86471424 tel. 02.86471417 tel. 02.86471407 lunedì e mercoledì h 10:00-12:00 Loris GASLINI martedì e giovedì h 14:00-16:00 Area giuridica amministrativa Contabilità - visti d’equità tel. 02.86471412 Avv. Mariateresa GARBARINI Gabriella BANFI Per prenotare il proprio tel. 02.86471414 tel. 02.86471409 Centralino appuntamento, chiamare il numero Rossana RAVASIO Fabio SORA di telefono: Segreterie organi collegiali tel. 02.86471419 tel. 02.864711 02.86471404 Ufficio deontologia procedimenti disciplinari Sofia CAPPELLARO Ufficio Rapporti con ENPAM Una segreteria telefonica è sempre Dott.ssa Daniela MORANDO tel. 02.86471411 Katia COSTA attiva per lasciare eventuali messaggi; il referente d’ufficio tel. 02.86471405 tel. 02.86471404 Ufficio Stampa - sito istituzionale provvederà a rispondere appena Dott. Gabriele AVANZINI Dott.ssa Mariantonia FARINA possibile. tel. 02.86471426 tel. 02.86471449

B INFORMAMI SOMMARIO

EDITORIALE 3 Più tutele e meno eroismo

INTELLIGENZA ARTIFICIALE 360° L’evoluzione della medicina tra robotica e machine learning 5 Se le macchine vengono in aiuto dei medici (senza sostituirli) 8 Più tecnologia, più umana: ecco la medicina 3.0 10 In equilibrio tra nuove opportunità e potenziali rischi 11 IA e medicina a Milano: una storia che viene da lontano 12 Sistemi intelligenti per la lotta a COVID-19

PROFESSIONE

15 Vitamina D, quanto mi costi? 18 Raccontarsi per stare meglio 21 Tutti displipidemici, “quasi” nessuno escluso 24 Che fine ha fatto il principio di precauzione?

SANITÀ

25 Merendine e bevande zuccherate: i rischi per la salute 29 Avastin-Lucentis: tutto risolto? 32 Gli aggiornamenti sui danni da svapo

CLINICOMMEDIA IERI E OGGI

34 Vita grama con la sindrome 36 Sindrome o malattia? Il quesito clinico è sempre lo stesso

STORIA E STORIE

38 1972: l’anno della follia 41 La peste di Milano e il Lazzaretto

DA VEDERE E DA LEGGERE

44 Da vedere 45 Rapporto medico-paziente: la relazione terapeutica nel cinema 48 Da leggere

SMARTFAD I Gli interventi assistiti con gli animali: una terapia di supporto II Sarà ma non ci credo” IV Ci pensa Gilda VII Ritrovare il sorriso esercitando i muscoli INFORMAMI 3.2020 ANNO LXXIII Bollettino dell’OMCeOMI

PROFESSIONE Vitamina D e nota 96, regole per ridurre la spesa pag. 15

SANITÀ Merendine, quali rischi per la salute? pag. 25

DA VEDERE La relazione terapeutica nel cinema pag. 43

360°Intelligenza artifi ciale L’evoluzione della medicina tra robotica e machine learning pag. 5

2. 2020 A

Registrazione al Tribunale di Milano Dati generali relativi all’Ordine n° 366 del 14 agosto 1948 Iscritta al Registro degli operatori Consiglio Direttivo di comunicazione (ROC) al n. 20573 Presidente (delibera AGCOM n. 666/08/CONS del Roberto Carlo Rossi 26 novembre 2008). Vice Presidente Direttore Responsabile Andrea Senna Roberto Carlo Rossi Segretario Comitato di Redazione Ugo Giovanni Tamborini Andrea Senna, Ugo Giovanni Tesoriere Tamborini, Martino Trapani, Luciana Martino Trapani Bovone, Geltrude Consalvo, Costanzo Presidente Onorario Gala, Ugo Garbarini, Dalila Greco, Ugo Garbarini Maria Grazia Manfredi, Danilo Mazzacane, Claudio Procopio, Consiglieri Sandro Siervo Andrea Senna, Ugo Giovanni Tamborini, Martino Trapani, Sara Redazione e realizzazione Andreani, Luciana Bovone, Giovanni Zadig Srl Campolongo, Giovanni Canto, via Ampère 59, 20131 Milano Giuseppe Antonio Deleo, Luigi Di tel. 02 7526131 - fax 02 76113040 Caprio, Costanzo Gala, Maria Grazia [email protected] Manfredi, Jason Franco Ronald Motta www.zadig.it Jones, Claudio Giovanni Pagliani, Direttore: Pietro Dri Massimo Parise, Giordano Pietro Pochintesta, Stefano Rusconi, Sandro Redazione: Nicoletta Scarpa, Maria Siervo, Maria Teresa Zocchi Rosa Valetto (coordinamento) Grafica:Luisa Goglio Commissione Albo odontoiatri Autori degli articoli di questo numero: Presidente Maura Arosio, Paolo Cattorini, Sergio Andrea Senna Cima, Elena D’Alessandro, Alberto Componenti Donzelli, Valeria Esposito, Ugo Jason Franco Ronald Motta Jones, Garbarini, Angelica Giambelluca, Claudio Giovanni Pagliani, Francesca Memini, Stefano Menna, Claudio Procopio, Sandro Siervo Simonetta Pagliani, Nicoletta Scarpa, Debora Serra, Cinzia Tromba Collegio Revisori dei conti Segreteria Presidente Mariantonia Farina Danilo Renato Mazzacane Via Lanzone 31, 20123 Milano Revisori tel. 02 86471449 Geltrude Consalvo, [email protected] Mariapaola Seveso

Stampa Revisore Supplente Cartostampa Chiandetti Srl, Donatella Gambera Stamperia a Reana del Rojale, Italia Trimestrale Spedizione a cura di Nexive SpA Nota per gli autori Via Fantoli 6/3, 20138 Milano Gli articoli e la relativa iconografia impegnano esclusivamente la responsabilità degli autori. I materiali inviati non verranno restituiti. Il Comitato di Redazione si riserva il diritto di apportare modifiche a titoli, testi e immagini degli articoli pubblicati. I testi dovranno pervenire in redazione in formato word, le illustrazioni su supporto elettronico dovranno essere separate dal testo in formato TIFF, EPS o JPG, con risoluzione non inferiore a 300 dpi.

2 INFORMAMI EDITORIALE ROBERTO CARLO ROSSI

Più tutele e meno eroismo

QUANDO SENTO DIRE che i medici sono degli eroi, mi viene sempre in mente quella ballata di Bob Dylan (Hero Blues) in cui la sua ragazza vorrebbe che lui partisse per la guerra per andare a vantarsi con le amiche di avere un compagno “eroe”. Ma lui, saggiamente, osserva: “You need a different kind of man, babe; You need Napoleon Boneeparte; Well, when I’m dead; No more good times will I crave; You can stand and shout hero; All over my lonesome grave” [Hai bisogno di un differente tipo di uomo, ragazza, hai bisogno di Napoleone Bonaparte. Bè, quando sarò morto non desidererò più tempi migliori. Tu starai in piedi sulla mia tomba solitaria a gridare “eroe”].

Già dalla primavera, quando tutti ci chiamavano “eroi”, ho messo in evidenza alcuni problemi importanti che si sarebbero verificati di lì a poco. Uno di questi, prevedevo, sarebbe stato il problema della responsabilità medica. Ora siamo in autunno e ho già avuto notizia di diverse accuse (di solito ingiuste) di malpractice dirette contro medici ospedalieri o del territorio, in merito all’assistenza data a pazienti che si sono ammalati e/o sono deceduti per COVID-19. Perciò, anche in questo campo, la tempesta è annunciata e non vorrei mai profferire la celeberrima frase attribuita a Socrate: “Tanto tuonò che piovve”. È vero: in un mondo ideale, già i vigenti articoli del Codice Civile proteggono (parzialmente) il professionista quando si trova di fronte a un problema di “speciale difficoltà” come quello rappresentato dalla COVID-19. Tuttavia, sono

Hero Blues Bob Dylan

Yes, the gal I got She wants me to walk out running I swear she’s the screaming end She wants me to crawl back dead She wants me to be a hero So she can tell all her friends You need a different kinda man, babe One that can grab and hold your heart Well, she begged, she cried Need a different kind of man, babe She pleaded with me all last night One that can hold and grab your heart Well, she begged, she cried You need a different kind of man, babe She pleaded with me all last night You need Napoleon Boneeparte She wants me to go out And find somebody to fight Well, when I’m dead No more good times will I crave She reads too many books When I’m dead She got new movies inside her head No more good times will I crave She reads too many books You can stand and shout hero She got movies inside her head All over my lonesome grave

3. 2020 3 EDITORIALE

del parere che sia necessario qualcosa di più specifico. Per non stare con le mani in mano, l’Ordine meneghino ha sottoscritto un protocollo con AMLA (la prestigiosa Associazione Medico-Legale Ambrosiana) già dalla scorsa primavera. In tale scritto, si dice chiaramente che non saranno tollerati pareri campati per aria in favore di presunti danneggiati dall’operato dei sanitari nell’ambito dell’assistenza prestata a pazienti affetti da malattia da coronavirus. Inoltre, abbiamo messo a disposizione le nostre professionalità per realizzare un disegno di Legge protettivo per i medici e gli odontoiatri che si fossero trovati a curare la COVID-19. Finora, però, dal lato parlamentare si sono viste delle proposte di Legge addirittura dannose per i professionisti, poiché mettevano sotto protezione solo le strutture sanitarie e non i medici. Ebbene, mi aspetto dal legislatore qualcosa di ben più significativo!

Come tutti sanno, l’Ordine dei Medici e Odontoiatri di Milano è un treno in piena corsa che, oltre a innumerevoli altre attività, può annoverare, unico in Italia, tra i suoi successi alcuni dispositivi di Legge che sono stati partoriti dal nostro Consiglio e che ho poi avuto la soddisfazione di vedere promulgati in Gazzetta Ufficiale. Ebbene, ancora una volta faremo di tutto per ottenere una Legge che possa tutelare i medici e gli odontoiatri da accuse connesse con l’assistenza prestata in questo periodo emergenziale e non solo. Abbiamo già ottenuto in passato che cessassero gli spot anti-medici che passavano vergognosamente in televisione! Ora è necessario che sia la Legge a sgombrare il campo da queste ignominie. Infine, anche le compagnie assicurative dovranno realizzare polizze che possano passare il vaglio delle linee guida che l’OMCeO di Milano emetterà. La Legge Gelli-Bianco (la “nuova” Legge del 2017 sulla responsabilità professionale in campo sanitario) non ha mai avuto tutti i suoi decreti applicativi e le compagnie, per questa ragione, non hanno mai voluto sedersi a un tavolo con l’Ordine di Milano per stilare le linee guida di una polizza assicurativa davvero tutelante per il medico. Ma la pazienza è oramai finita: questo periodo pandemico ci ha insegnato come tutti siano chiamati responsabilmente a fare la loro parte: ministeri, compagnie, parlamento. Insomma, a noi essere chiamati eroi non interessa! Noi vogliamo solo poter svolgere bene e in tranquillità il nostro mestiere, anche e soprattutto quando le condizioni di lavoro diventino terribili come in questi ultimi mesi.

I videomessaggi del Presidente

Chi non abbia ancora preso visione dell’ultimo videomessaggio o voglia riguardare i precedenti può collegarsi alla playlist

4 INFORMAMI 360°

INTELLIGENZA ARTIFICIALE L’EVOLUZIONE DELLA MEDICINA TRA ROBOTICA E MACHINE LEARNING

Se le macchine vengono in aiuto dei medici (senza sostituirli)

Filosofi, biologi, psicologi ed esperti di scienze cognitive discutono da tempo di intelligenza e ne propongono le definizioni più disparate. La stessa espressione “intelligenza artificiale” (IA), coniata nel 1955 dal matematico ed esperto di computer science John McCarthy,1 è in realtà parziale e convenzionale perché prima di tutto manca una definizione univoca e condivisa di intelligenza tout court. Senza addentrarci nel dibattito epistemologico, oggi le macchine – più o meno “intelligenti” – proliferano in tanti aspetti della vita quotidiana. E medicina e sanità sono uno dei settori dove le applicazioni concrete sono più numerose e promettenti. Con conseguenze sul piano etico, lavorativo e scientifico ancora tutte da valutare

STEFANO MENNA A RIGUARDARLI OGGI, i “cervelloni elettronici” in uso negli anni ’60 in alcuni ospedali di New York per analizzare i dati anamnestici dei pazienti sembrano quasi oggetti di antiquariato. Così come le stringhe con i lunghi calcoli realizzati da ingombranti e rumorosi elaboratori,2 che hanno reso possibili i pionieristici studi di Giulio Maccacaro in statistica e biometria. Grazie a un’ampia disponibilità di dati, al miglioramento delle tecniche di apprendimento da parte dei sistemi elettronici e a una capacità computazionale a costi sempre più accessibili,3 oggi l’intelligenza artificiale (IA) è andata ben oltre: può prendersi cura delle persone anziane o malate, svolgere mansioni pericolose o usuranti, aiutarci a prendere decisioni ponderate basate sulla gestione di grandi quantità di informazioni.

3. 2020 5 INTELLIGENZA ARTIFICIALE 360° L’EVOLUZIONE DELLA MEDICINA TRA ROBOTICA E MACHINE LEARNING

L’USO PRATICO 50 ospedali in tutto il mondo confrontando i dati dei Ci sono già algoritmi capaci di leggere i risultati pazienti con gli articoli scientifici e la letteratura grigia

di test clinici, gestire rapidamente le prenotazioni a disposizione, per proporre la terapia più adeguata. di visite ed esami, effettuare diagnosi precoci, Un altro over the top come Google non è da meno: il identificare le molecole più promettenti, monitorare sistema di IA dell’azienda di Mountain View, basato sul lo stato di salute dei pazienti tramite dispositivi machine learning, ha recentemente dimostrato di saper indossabili, che trasmettono i dati direttamente al leggere quasi 30.000 mammografie, riducendo in modo medico corredati anche da una prima ipotesi di significativo il numero di falsi negativi (-9,4%) e positivi diagnosi. Non solo: esistono strumenti predittivi per (-5,7%) rispetto alle diagnosi “tradizionali” dei medici.5 valutare potenziali rischi di evoluzione delle malattie Questa tecnologia non è ancora utilizzabile in corsia, individuali. La medicina di precisione, la ricerca ma promette di migliorare le capacità diagnostiche e sui trattamenti personalizzati, le analisi sui possibili supportare le decisioni dei camici bianchi: una nuova effetti dei farmaci sui singoli pazienti sono tutti campi opportunità per rendere lo screening più accurato, non in grande espansione. Basti pensare all’oncologia, solo nel caso del carcinoma mammario. dove è possibile programmare sistemi che leggono i Già, perché qui sta l’enorme potenziale di queste risultati degli esami e li interpretano, sulla base delle tecnologie: l’IA non è progettata per sostituirsi statistiche condotte su grandi moli di dati. L’esempio all’uomo, ma per aiutarlo a prendere decisioni precise, più eclatante è IBM Watson4 che, nella sua versione rapide e appropriate. Non è la macchina a prendere dedicata alla lotta ai tumori, supporta l’attività di oltre il posto dell’uomo ma è l’uomo a decidere se, come e

Dal machine learning al deep learning?

SERGIO CIMA Machine learning, o apprendimento fornire un primo blocco di immagini neurali artificiali. Nel corso del processo automatico, è un campo dell’IA che studia indicando quali sono i tessuti malati, di addestramento, la rete accumula livelli come le macchine possano acquisire riconosce le regolarità – i pattern – per e strati di informazioni (da qui il concetto una tipica capacità umana: l’induzione, individuare lo stesso tipo di tessuto di profondità), per dare risultati via via cioè la capacità di generalizzare e quindi malato in nuove immagini. Eventuali sempre più precisi. Algoritmi di deep elaborare una regola dopo aver osservato errori sono corretti dal programmatore/ learning sono utilizzati nel riconoscimento una sequenza di accadimenti. L’induzione medico e la macchina ne tiene conto nelle di immagini (anche diagnostiche), nelle permette all’uomo di ricavare informazioni indagini successive. Una terza opzione, traduzioni o nella comprensione di senza avere conoscenze scientifiche del più complessa ancora, è possibile: la conversazioni audio. fenomeno: possiamo predire il sorgere macchina riceve un blocco di immagini del sole all’indomani senza essere fisici. non classificate, con la sola istruzione di Per quanto possa sembrare semplice, trovare essa stessa le regolarità. Anche Struttura di una rete questo processo per una macchina non è se ipotizzato negli anni ’50, il machine neurale artificiale per nulla scontato. Infatti, per la maggior learning è diventato realtà quando è semplice. WIKIPEDIA parte le macchine sono programmate stato possibile costruire macchine che nascosto Strato attraverso algoritmi: risolvono un potessero riprodurre le reti neurali, problema attraverso una serie di ispirate alla fisiologia del nostro cervello di ingresso Strato istruzioni molto dettagliate programmate (vedi figura), in cui i processi sono

da un umano che ha immaginato tutte distribuiti contemporaneamente su di uscita Strato le situazioni possibili che possono più nodi: è stato questo il passo che ha presentarsi. E, per ciascuna, ha stabilito permesso di aumentare enormemente la il comportamento che la macchina loro potenza di calcolo. deve attuare. Il machine learning invece L’“apprendimento profondo” (deep permette alla macchina stessa di scrivere learning) è un modello evoluto di machine (o migliorare) l’algoritmo. learning basato sul trattamento di enormi Per esempio, il programmatore può quantità di dati da parte di grandi reti

6 INFORMAMI quando una macchina può potenziare il proprio lavoro, il più possibile da bias o pregiudizi e standardizzati magari nell’esecuzione di compiti di routine, ripetitivi secondo il modello degli open data degli enti pubblici. o faticosi.6 L’IA può addirittura mettere a punto nuovi L’IA dev’essere accessibile a tutti in maniera equa, farmaci e trattamenti: uno degli ultimi casi di letteratura trasparente e non discriminatoria.13 Anche capacità ed è la scoperta tramite il deep learning (vedi box a pagina esperienza dei soggetti che implementano e utilizzano 6) di un antibiotico particolarmente efficace contro gli algoritmi giocano un ruolo chiave. Sono perciò batteri resistenti.7 Attraverso applicazioni di robotica necessari investimenti su percorsi scolastici e accademici o realtà aumentata, l’IA può anche aiutare i chirurghi multidisciplinari e al passo coi tempi, e una formazione a simulare interventi complessi e affinare le proprie permanente capace di costruire cittadini competenti e capacità senza mettere a rischio i pazienti reali. personale preparato (in ambito sanitario e non solo). E in questa direzione stiamo assistendo ai primi timidi passi: è PRIMA DI TUTTO, DIGITALIZZARE recente infatti l’attivazione del primo dottorato Dato l’alto livello tecnologico, tutte queste applicazioni nazionale in intelligenza artificiale. sono costose e hanno bisogno di investimenti cospicui. Infine, la questione della gestione e della Secondo il think tank americano Frost&Sullivan, il regolamentazione del processo. Qualità e neutralità delle mercato globale dell’IA per la salute raggiungerà il informazioni, responsabilità di chi utilizza gli algoritmi, prossimo anno il valore di 6,6 miliardi di dollari (era di trasparenza, tutela della privacy e della sicurezza, 660 milioni nel 2014).8 Solo 200 milioni di euro invece il lavoro: sono tutti ambiti in cui l’IA ha e sempre di più 14 giro d’affari italiano nel 2019, con il settore bancario e avrà un impatto enorme. La Commissione Europea finanziario a farla da padrone.9 Numeri marginali per il auspica un’IA al servizio delle persone, non viceversa: comparto salute, seppur in crescita: del resto il totale un modello di sviluppo “umanocentrico”, a misura di dei finanziamenti per la sanità digitale, che sfiorano il democrazia e diritti individuali e sociali. Il rapporto e la miliardo e mezzo, rappresenta appena l’1% della spesa comunicazione medico-paziente, la scelta e la decisione, sanitaria complessiva. il processo di valutazione e diagnosi sono temi destinati Eppure la digitalizzazione del sistema è un prerequisito a essere ridefiniti dallo sviluppo dell’IA in sanità, non più indispensabile: senza dati accessibili e informatizzati, come semplice gadget tecnologico ma come strumento cartelle cliniche elettroniche e sistemi aziendali di per la pratica clinica. Si tratta di una grande sfida, che gestione delle immagini diagnostiche, le applicazioni pone interrogativi sui rischi, sulle opportunità e sui limiti di IA non potranno mai decollare. Si tratta quindi anche etici e deontologici. Se una medicina migliore di accelerare il processo di attuazione del Patto per attraverso l’IA è possibile e auspicabile, compito di la sanità digitale10 e portare a termine il progetto medici e ricercatori è accompagnare il cambiamento di del fascicolo sanitario elettronico, la cui attivazione paradigma privilegiando la qualità delle cure e l’interesse è ancora parziale e disomogenea sul territorio. Il del paziente. Alla politica e alle autorità amministrative, il potenziale dell’IA è infatti tanto maggiore quanto più dovere di stabilire limiti e regole del gioco. avanzato è l’ecosistema tecnologico nel quale viene sviluppata e implementata: un insufficiente livello Bibliografia di connettività a banda larga o di disponibilità delle 1 McCarthy J, et al. A proposal for the Dartmouth summer research piattaforme di rete può denervare l’impatto dell’IA sul project on Artificial Intelligence (1955) tessuto imprenditoriale e sociale del Paese.11 2 Tempo Medico. Marzo 1963, marzo 1966. 3 Stanford University 2016. 4 IBM. COMPETENZE E RESPONSABILITÀ UMANE 5 Mc Kinney AM, et al. Nature 2020;577:89-94. 6 L’IA ha tutto il potenziale per rivoluzionare la medicina e Coiera E. Guide to Health Informatics. 2015. 7 Stokes JM, et al. Cell 2020. l’assistenza sanitaria, a patto di saper affrontare almeno 8 Frost&Sullivan 2016. tre questioni fondamentali: l’accessibilità dei dati, la 9 Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità. formazione degli operatori e la capacità di governance.12 10 Patto per la sanità digitale. 2016. 11 Gruppo di esperti MISE sull’IA. 2019. Misure strategiche su ricerca e innovazione vanno 12 Mehul C, et al. New Engl J Med 2020;382:791-3. accompagnate con una serie di politiche tese a 13 Agenzia per l’Italia digitale. 2018. stimolare la produzione di dati di buona qualità, esenti 14 Commissione Europea. 2019.

3. 2020 7 INTELLIGENZA ARTIFICIALE 360° L’EVOLUZIONE DELLA MEDICINA TRA ROBOTICA E MACHINE LEARNING

Più tecnologica, più umana: ecco la medicina 3.0

SECONDO gli economisti ciò che stiamo vivendo è la quarta rivoluzione industriale,1 le tecnologie digitali al pari del vapore nel 1700, dell’elettricità nell’800 e dell’elettronica a fine Novecento, stanno trasformando il nostro modo di vivere, di lavorare e di relazionarsi. Anche la medicina è investita da questo cambiamento, ed è importante capire quel che sta accadendo per prendere confidenza con i nuovi strumenti tecnologici e consentire alla medicina di fare un reale passo in avanti. Non possiamo trascurare infatti che, parallelamente a questo cambiamento innovativo, stiamo vivendo anche un gravissimo periodo di crisi: siamo una popolazione che sta invecchiando e abbiamo un servizio sanitario provato. L’applicazione, la diffusione e lo sviluppo delle nuove tecnologie e in particolare dell’IA potrebbe aiutarci a definire un migliore bilanciamento, tra l’esigenza di una maggiore qualità delle prestazioni e un impiego più oculato delle risorse disponibili. Non sempre però è chiaro quali siano le conseguenze pratiche dello sviluppo dell’IA e sono ancora molte le persone e i medici che guardano al mondo dell’innovazione con sospetto.

INNOVAZIONE E PAURE Lo sviluppo e la diffusione delle nuove I timori sono principalmente due: si ha paura che tecnologie metterà a rischio la relazione con lo sviluppo dell’IA si perderà l’aspetto umano medico-paziente? L’IA è davvero una minaccia ed empatico della medicina e si teme che l’IA entri per lavoro e occupazione? Al di là di paure e in competizione con l’uomo facendo perdere posti di lavoro ai medici. sospetti, la medicina del futuro avrà sempre Per quanto riguarda la prima preoccupazione, forse più bisogno della componente umana sarebbe utile chiedersi se realmente l’assistenza attuale può considerarsi umana ed empatica. Eric Topol, autore del libro Deep medicine, fa notare NICOLETTA SCARPA come la medicina degli ultimi decenni abbia perso queste caratteristiche: gli interessi economici, il lavoro incalzante e lo stress hanno reso e stanno rendendo i medici sempre più distratti e poco attenti ai pazienti. La fretta aumenta il rischio di errore e nuoce a tutti: il medico non è soddisfatto del proprio lavoro, il paziente

8 INFORMAMI non si sente accudito e rassicurato come vorrebbe Analogamente sul Journal of the American College perché in pochi minuti non riesce a instaurare con il of Cardiology nel 2017 è stato pubblicato un articolo sanitario un rapporto di fiducia. intitolato “IA: minaccia o beneficio per i radiologi?”. È proprio a questo livello che può intervenire l’IA Gli autori dell’articolo rispondono alla domanda “sgravando il medico di tutti quei compiti che provocatoria affermando che non si sentono minacciati, interferiscono con la relazione umana riducendo il anzi ritengono che la soddisfazione professionale del rischio di errore e donandogli di nuovo il tempo per radiologo potrà aumentare proprio grazie all’IA in prendersi cura del paziente e rendendo così l’assistenza quanto il medico avrà sempre più tempo da dedicare sanitaria ancora una volta umana”. A sostegno del a quelle attività che aggiungono valore alla cura del suo pensiero Topol riporta nel libro una frase di paziente risparmiando invece il tempo per quelle Linda Chin, membro eletto della National Academy operazioni ripetitive e automatizzabili che possono of Medicine: “Immagina se un medico potesse avere essere svolte dalle macchine con risultati migliori. tutte le informazioni necessarie sul paziente in due minuti così da dedicare alla visita e al dialogo con il BIG DATA malato 13 minuti, invece di spendere 13 minuti per Ma l’IA non si ferma a questo. Siamo nell’epoca raccogliere informazioni e solo 2 minuti per parlare dei big data, ogni giorno ciascuno di noi genera con il paziente”. Per mettere di nuovo al centro il un’innumerevole quantità di dati: ogni volta che ci si paziente anche per Chin la strada è la semplificazione collega a internet, si interagisce con lo smartphone o e l’automatizzazione di tutti i processi ripetitivi e l’IA si utilizza un qualunque dispositivo connesso in rete è lo strumento per raggiungere tale obiettivo. Più le (internet delle cose). Quando si parla di dati occorre tecnologie si svilupperanno, scrive ancora Topol, più precisare che questi ultimi di per sé sono inutili (vedi il medico dovrà differenziarsi dalle macchine, dovrà anche box Le criticità, a pagina 10), in quanto ciò che allenarsi e sviluppare le caratteristiche umane, in primis serve è l’algoritmo che viene generato dal dato. l’empatia, perché è una caratteristica che non potrà mai Per rendere i dati utili occorre quindi analizzarli, essere sostituita da alcun mezzo tecnologico. Quindi interpretarli e classificarli e l’applicazione dell’IA paradossalmente, più la medicina diventerà tecnologica all’analisi potrà consentirci sempre più di realizzare e più sarà umana. strumenti a supporto del medico capaci di fare referti e in generale di collaborare nella pratica clinica. Si possono IA AL SERVIZIO DEI RADIOLOGI E VICEVERSA studiare i legami tra fenomeni diversi, generare nuove Per quanto riguarda il rischio di perdere posti di ipotesi da sottoporre a verifica sperimentale e prevedere lavoro, i radiologi tra tutti gli specialisti sono quelli più l’accadimento di fenomeni futuri. preoccupati. È nell’ambito dell’imaging infatti che l’IA La speranza è che con l’applicazione dell’IA e grazie a sta avendo il massimo sviluppo, ma siamo sicuri che questa mole di informazioni che generiamo tale timore sia giustificato? quotidianamente si riuscirà in futuro a creare una Se si guardano i risultati degli studi 3,4 che hanno “farmacologia di precisione” che prenda in carico analizzato la capacità della macchina di interpretare il paziente in tutte le fasi del suo processo di cura le immagini confrontando il rischio di errore del considerandone la specificità e unicità, tramite modalità computer e dell’uomo, si può arrivare a concludere che di intervento pensate solamente per la sua situazione, 7 la fine della radiologia può essere molto vicina. anche in un’ottica di prevenzione sempre più efficace. In realtà molti ricercatori e lo stesso Eric Topol ritengono che non vi sia alcuna ragione di aver paura:5 anche in questo ambito l’IA darà ancora più Bibliografia risalto alle caratteristiche umane, il modo di lavorare 1 Hyeoun-Ae Park. Yearb Med Inform. 2016: 1-3. cambierà e occorrerà quindi stare al passo con i tempi 2 Topol E. Deep medicine, Hachette Book Group, NY, 2019. e accettare l’evoluzione. Secondo Topol, il radiologo 3 McKinney S. Nature 2020; 577: 89-94. 4 Recht MP, et al. Eur Radiol 2020. dovrà fare una sorta di alleanza con le macchine dalla 5 Ahuja AS. Peer J 2019;7: e7702. quale potranno nascere nuove opportunità: grazie 6 Recht M, et al. JACR 2017; 11: 1476-80. al risparmio di tempo e al minore rischio di errore. 7 AIFA

3. 2020 9 INTELLIGENZA ARTIFICIALE 360° L’EVOLUZIONE DELLA MEDICINA TRA ROBOTICA E MACHINE LEARNING

In equilibrio tra nuove opportunità e potenziali rischi NICOLETTA SCARPA

QUANDO SI PARLA di IA in medicina ci si può scontrare con opinioni entusiastiche o al contrario allarmistiche su potenzialità e/o conseguenze. Al di là delle idee personali, lo sviluppo e l’utilizzo dell’IA da un lato presenta potenziali vantaggi, dall’altro non è privo di criticità e potenziali pericoli.

I vantaggi Le criticità

DIAGNOSTICA. Grazie all’IA potremmo avere un minor DISPONIBILITÀ DI DATI UTILIZZABILI. Vivere rischio di errore nella diagnosi. Un progresso non da poco nell’epoca dei big data potrebbe non essere se si pensa che negli Stati Uniti viene riportato un tasso sufficiente per poter realmente usufruire di di errore diagnostico che varia tra il 5% e il 15%. Secondo dati utilizzabili. Avere a disposizione un gran quanto emerge da diversi studi, l’utilizzo dei software numero di informazioni non corrisponde come supporto al medico potrebbe ridurre gli errori sempre alla possibilità di applicarle nell’ambito garantendo una accuratezza nella diagnosi analoga a quella dell’IA. I dati per essere utilizzabili devono dell’uomo. A inizio anno è stato pubblicato su Nature1 uno essere selezionati, strutturati e interpretati studio condotto da esperti della Northwestern Medicine ma allo stato attuale ci sono ancora diversi di Chicago, dell’Imperial College di Londra e del Servizio problemi di interpretazione. Per comprendere sanitario nazionale britannico che ha confrontato la capacità questa criticità, basti pensare alla mole di dati diagnostica di medici esperti con quella dei computer. proveniente da canali istituzionali che ancora Il software di IA ha mostrato una capacità diagnostica difficilmente può essere integrata con le paragonabile a quella dei medici, con una minore incidenza informazioni che scaturiscono da altri canali, di falsi positivi e falsi negativi. A differenza degli uomini, per esempio dai social network. le macchine mantengono sempre lo stesso standard di precisione: non si stancano, non si distraggono e non sono TUTELA DELLA PRIVACY. La tutela della sensibili ad alcuna variazione di tipo emozionale. privacy è una delle sfide principali dell’IA e, in generale, dello sviluppo di una medicina RISPARMIO DI TEMPO. Un altro notevole vantaggio è il innovativa basata sulle nuove tecnologie. risparmio di tempo. Una ricerca realizzata da Technology Occorrerà infatti tendere a un equilibrio che Review Insights del Massachusetts Institute of Technology da una parte tuteli i diritti dei cittadini, ma (in collaborazione con GE Healthcare) condotta su più di 900 dall’altro non ne precluda l’accesso e l’utilizzo. professionisti della sanità di Stati Uniti e Regno Unito ha mostrato come l’applicazione di IA per l’esecuzione di tutte DISCRIMINAZIONI. L’IA se non applicata in le procedure ripetitive consenta al sanitario un significativo modo equilibrato può aumentare le differenze risparmio di tempo. Tutte risorse recuperate, da dedicare sociali, le disuguaglianze e i pregiudizi. È alla cura e all’assistenza del malato.2 proprio per ridurre questi rischi, che nel 2019 è stato definito il primo codice etico dell’IA che MEDICINA PREDITTIVA. L’IA si sta mostrando utile nel si pone come obiettivo la tutela del ruolo e prevedere possibili eventi prima che questi si manifestino, della dignità dell’essere umano.3 tramite l’individuazione di pre sintomi o segni di predisposizione a contrarre una certa malattia. Attraverso l’elaborazione di alcuni parametri, infatti, l’IA è in grado di indicare in termini percentuali le probabilità che possa insorgere un disturbo. Grazie al ricorso a determinati Bibliografia algoritmi predittivi, può anche stimare i costi di patologie critiche e tenere sotto controllo l’impatto delle campagne di 1 Pisano ED. Nature 2020. prevenzione. 2 MIT Technology review insights. 3 European Commission.

10 INFORMAMI Sulla scorta di una tradizione che affonda le sue radici nelle esperienze pionieristiche di 50 anni fa, in Lombardia si studiano approcci innovativi per portare in corsia programmatori e “designer” di percorsi terapeutici IA e medicina a Milano:

SERGIO CIMA una storia che viene da lontano

LA PRESENZA a Milano di grandi ospedali, facoltà eseguite all’Ospedale Maggiore: di fronte a un referto mediche e ingegneristiche, centri di ricerca e aziende radiologico dubbio, i medici potevano chiedere al potrà permettere di riannodare un filo spezzato che un calcolatore di fornire loro tutte le radiografie simili e grande medico lombardo – Giulio Maccacaro – aveva confrontare le diagnosi eseguite in passato, in modo iniziato a tessere fin dagli anni ’60. Nato a Codogno da poter procedere con più elementi. nel 1924, nel 1966 vince la prima cattedra in Italia di Anche la cardiologia dell’Ospedale Maggiore poté Statistica medica e biometria all’Università di Milano e beneficiare della potenza di calcolo applicata alla sempre a Milano fonda e dirige il Centro Zambon per biometria. A inizio anni ’60 la chirurgia della stenosi le applicazioni biomediche del calcolo elettronico e la mitralica era indicata quando la forma reumatica rivista Applicazioni Biomediche del Calcolo Elettronico. era spenta, ma le batterie di test utili per accertare l’appropriatezza dell’intervento avevano un errore del ALGORITMI PER RIDURRE GLI ERRORI 50%: il dipartimento di biometria elaborò allora un Maccacaro aveva intuito già negli anni ’50, quando algoritmo che, attraverso l’uso di ulteriori parametri l’IA aveva il QI di una calcolatrice da tavolo, che i biometrici, riduceva l’errore al 10%. Era chiaro già in computer avrebbero permesso di applicare i metodi quegli anni che i calcolatori non sarebbero entrati in statistici alla medicina, apportando grandi vantaggi al competizione con i medici, ma li avrebbero liberati lavoro del medico e quindi al malato. Per questo motivo dalle operazioni di routine. volle il suo centro di ricerca all’interno dell’Istituto dei Tumori e vicino alla facoltà di matematica, dove GIOCARE D’ANTICIPO risiedeva una potente macchina IBM. Il primo risultato Oggi a Milano si procede su quella strada tracciata pratico, raccontato all’epoca dalla storica rivista parecchi decenni fa con alcune esperienze di rilievo. Tempo Medico,1 fu l’informatizzazione delle radiografie Il Policlinico e l’Università Statale collaborano al

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progetto europeo MoveCare,2 che intende sviluppare nuove modalità per aiutare gli anziani. Una trentina Sistemi di persone, in casa di cura e in abitazioni private, saranno seguite attraverso sensori installati in oggetti di uso comune: le informazioni raccolte intelligenti per da una centralina prossima ai sensori saranno trasmesse ai ricercatori che, incrociando i dati, la lotta potranno identificare le situazioni di maggior rischio. Potranno anche avvertire il curante di un deterioramento delle condizioni di salute a COVID-19 oppure suggerire quotidianamente, e in modo automatizzato, alcune attività fisiche o esercizi mirati al mantenimento delle capacità cognitive. Contro il contagio da coronavirus L’incrocio di competenze genera la necessità di in campo big data, robotica e sistemi avere nuove figure professionali: per rispondere a di monitoraggio evoluti. questa esigenza il Politecnico di Milano e l’Università Soluzioni complesse per il Humanitas3 hanno progettato un nuovo corso di laurea in medicina che prevede la formazione di contenimento dell’epidemia che medici in grado di gestire percorsi di cura sempre ridefiniscono l’equilibrio tra salute, più informatizzati grazie all’utilizzo di IA e big data. ricerca scientifica e tutela della Queste due realtà milanesi già nel 2019 hanno privacy organizzato il Milan Critical Care Datathon and ESICM’s Big Data Talk:4 una competizione in cui diversi gruppi di ricerca con specialisti intensivisti STEFANO MENNA ed esperti in big data hanno analizzato centinaia di migliaia di dati. In due giorni hanno prodotto nuove idee per la gestione delle terapie intensive nei momenti più critici, facendo ricorso ai due maggiori pregi della macchina: rapidità di calcolo e possibilità di elaborare una grande quantità di dati. L’obiettivo è rendere sempre più precisa la valutazione del paziente all’inizio del percorso di cura, in modo da fornire gli scenari più probabili e consentire di personalizzare il piano terapeutico in base alla risposta ottenuta dopo un ciclo di interventi. Alla luce dell’attuale emergenza COVID-19 (vedi articolo qui a fianco) appare lungimirante aver avviato queste esplorazioni di nuovi utilizzi dell’IA, che probabilmente porteranno più calcolatori in corsia ma anche più medici, o forse “designer” di percorsi terapeutici, alla programmazione di algoritmi.

Bibliografia

1 Tempo Medico 1966; 44;29-34. 2 Move Care. 3 MEDTEC. 4 ESICM.

12 INFORMAMI PER COMBATTERE In Italia, il Policlinico Campus Ospedaliera Universitaria Pisana, un’epidemia insidiosa come quella Bio-Medico di Roma ha acquisito per valutarne efficacia, sicurezza e Sistemi 7 provocata da SARS-COV-2, il la stessa tecnologia utilizzata a tollerabilità. fattore tempo e le nuove tecnologie Wuhan, diventando così il primo intelligenti per sono decisivi. Sul fronte della ospedale europeo a servirsi di ROBOT AL SERVIZIO DELL’UOMO comunicazione pubblica, il primo un sistema di IA per la diagnosi In una situazione di crisi come la lotta annuncio ufficiale dell’OMS risale precoce e il monitoraggio di quella provocata dall’attuale al 9 gennaio scorso. Già nella polmoniti da SARS-CoV-2.3 pandemia, gli ospedali sono spesso seconda metà di dicembre, però, L’applicazione calcola anche diventati luoghi di amplificazione a COVID-19 la app canadese Blue Dot aveva il volume di compromissione del contagio. E purtroppo a farne avvisato del pericolo: si tratta di una polmonare, fornendo una le spese sono stati soprattutto piattaforma che confronta e analizza valutazione in termini di prognosi gli operatori sanitari: decine di notizie dei media, comunicati e andamento del quadro clinico del migliaia gli infetti e le vittime tra il delle istituzioni, informazioni sui paziente. personale medico, paramedico e trasporti locali e aerei, servendosi di infermieristico. Solo in Italia, a fine algoritmi “intelligenti”.1 Ma questa ALLA RICERCA DI FARMACI E luglio, tra i professionisti sanitari è solo una delle tante applicazioni VACCINI si contavano 30.000 contagiati e di intelligenza artificiale messe in Oltre a potenziare le capacità oltre 200 decessi (176 medici e 40 campo contro la pandemia. diagnostiche di COVID-19, l’IA infermieri).8 può dare un contributo decisivo In Cina, un aiuto prezioso al lavoro RADIOGRAFARE COVID-19 anche nella ricerca di una cura, sul campo dei camici bianchi è Sin da febbraio, i centri di ricerca lavorando su farmaci e vaccini. venuto dalla robotica smart. A cinesi hanno sfruttato tecniche di A partire dal genoma del virus, Wuhan, un intero reparto a bassa IA per analizzare le immagini delle alcuni studi mirano a predire la intensità di malati COVID-19 è stato TC polmonari, per rilevare presenza struttura tridimensionale delle attrezzato con robot che, ovviamente ed estensione dei danni causati dal proteine coinvolte nella malattia. sotto controllo e supervisione virus. Il colosso dell’e-commerce Per esempio, Google Deep Mind4 umana, provvedevano a distribuire Alibaba ha finanziato lo sviluppo di (una divisione di Google che opera cibo e farmaci, monitorare i un algoritmo di machine learning nell’IA) utilizza il suo modello Alpha parametri vitali dei pazienti e pulire per la lettura delle TC, addestrato Fold per simulare la struttura delle gli ambienti. Promotore del progetto su dati provenienti da oltre proteine virali: i dati potrebbero è stato Liu Zhiming, responsabile 5.000 casi confermati aiutare lo sviluppo di molecole sanitario dell’ospedale Wuchang di infezione da promettenti contro il coronavirus. di Wuhan: il dirigente, 51 anni, è COVID-19. 2 L’azienda inglese BenevolentAI, scomparso a metà febbraio proprio Bastano appena specializzata nell’applicazione di per coronavirus, prima di poter 20 secondi per IA alla medicina, ha identificato veder realizzata la sua idea. eseguire il test potenziali bersagli nelle proteine e formulare una prodotte dal virus e ne ha trovato IDENTIFICAZIONE, TRACCIAMENTO, diagnosi differenziale altre che potrebbero legarsi, SORVEGLIANZA (cioè in grado di inibendone l’attività.5 Proprio una Il governo di Pechino non ha certo distinguere i casi di di queste elaborazioni ha messo in esitato a utilizzare big data e IA per coronavirus da quelli di luce le potenzialità del baricitinib, fermare il contagio e far rispettare una comune polmonite) molecola utilizzata per l’artrite la quarantena, a ogni costo. Grazie con un’accuratezza del 96%. reumatoide che avrebbe dimostrato ai dati di un complesso sistema di Significa accorciare i tempi rispetto una certa efficacia nel trattamento sorveglianza composto da ben 200 a un’analisi “umana”: un medico di pazienti affetti da COVID-19:6 lo milioni di telecamere di sicurezza impiega diversi minuti per leggere scorso aprile l’AIFA ha autorizzato sparse in tutto il Paese e quelli delle una TC, con scansioni che a volte uno studio multicentrico, app scaricate sul cellulare, le autorità includono più di 300 immagini. coordinato dall’Azienda cinesi hanno potuto ricostruire

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i movimenti delle persone e agenzia di stampa ufficiale di “sul campo”. I numerosi studi segnalare eventuali contatti a Pechino Xinhua avrebbe ammesso pubblicati quest’anno sulle rischio. Senza dimenticare i sistemi il coinvolgimento diretto delle forze capacità predittive e diagnostiche di riconoscimento facciale, in grado dell’ordine alla realizzazione delle degli algoritmi di IA, spesso con di intercettare chi fosse in giro app. Un sistema di controllo sociale toni entusiastici, sono condizionati senza mascherina o di individuare con pochi precedenti, che si teme dall’elevata prevalenza della casi di febbre con scansione possa essere mantenuto anche malattia che una pandemia termica. una volta superata l’emergenza come quella da SARS-CoV-2 Particolarmente capillare il sanitaria. E anche una tecnologia inevitabilmente provoca. La controllo realizzato tramite app, molto più sofisticata e invasiva della stessa selezione dei partecipanti è come Alipay Health Code o Tencent “viziata” dalla gravità dei sintomi nostra app Immuni,10 sulla quale il di WeChat (Alipay e WeChat sono che hanno giustificato il ricovero Governo ha deciso di puntare dallo i sistemi di chat, messaggistica ospedaliero e una valutazione scorso giugno per ricostruire e e condivisione file più diffusi in tramite TC.12 tracciare più rapidamente i contatti Cina). In base alla cronologia Bisogna allora spostare il focus dal dei positivi. Con risultati che dei movimenti e alla potenziale mero valore diagnostico di simili dovranno essere oggetto di attenta vicinanza a persone contagiate dal strumenti alla loro applicabilità, valutazione. coronavirus, il sistema assegna definendo le esigenze per le quali a ogni smartphone un QR-code tali soluzioni tecnologicamente di colore diverso a seconda del avanzate possano avere davvero livello di rischio. La scansione del un impatto clinico. Attraverso codice è necessaria per uscire di una collaborazione tra il mondo casa e accedere ai luoghi pubblici: della clinica e quello del machine verde per il via libera, giallo per learning, l’attuale crisi della sanità una parziale limitazione degli pubblica potrebbe così segnare spostamenti, rosso per l’obbligo di l’inizio di una nuova era, in cui l’IA isolamento e quarantena. Mettendo CON I PIEDI DI PIOMBO… riesca a mantenere le sue promesse assieme questa immensa mole di In un settore così innovativo di effettiva e concreta innovazione dati, sofisticati algoritmi di IA sono come quello dell’IA e in un per la pratica medica. capaci anche di costruire modelli momento in cui le pubblicazioni previsionali sull’insorgenza di scientifiche sul nuovo coronavirus possibili nuovi focolai. si susseguono con un’intensità e Ma a che prezzo? Un meccanismo una frequenza senza precedenti, del genere difficilmente può la cautela è comunque d’obbligo. rispettare la privacy o tutelare la Rimane ad esempio il problema riservatezza dei dati personali. Bibliografia dell’interpretazione delle immagini Un “esperimento di massa per radiologiche. In circa la metà 1 regolamentare le vite dei cittadini”, McCall B. The Lancet 2020; 4: 166-7. 2 lo ha definito in una recente dei pazienti COVID, le scansioni Clouder A. Alibaba cloud 2020. 3 9 polmonari ad alta risoluzione Policlinico Universitario Campus Bio- inchiesta il New York Times. Il Medico di Roma. 2020. effettuate subito dopo la comparsa quotidiano statunitense si è spinto 4 Google Deep Mind. ad analizzare le caratteristiche dei sintomi appaiono normali: nei 5 BenevolentAI. tecniche delle app: sembra che, tanti casi asintomatici è quindi poco 6 Richardson P, et al. Lancet 2020. ogni volta che il QR-code viene utile fare diagnosi con TC, ancorché 7 AIFA. COVID-19 – AIFA autorizza tre nuovi studi clinici. scansionato, la geolocalizzazione e letta da algoritmi superveloci.11 8 FNOMCeO. In realtà, quello che bisogna un codice univoco di identificazione 9 The New York Times. 2020. vengono trasmessi a un server appurare è quante di queste 10 App Immuni. di Stato. Secondo quanto riporta applicazioni di IA si dimostreranno 11 Laghi A. Lancet 2020. la testata newyorkese, la stessa nel tempo davvero utili e applicabili 12 Batchtiger P. Lancet 2020.

14 INFORMAMI PROFESSIONE ANGELICA GIAMBELLUCA

Vitamina D, quanto mi costi?

Le prescrizioni inappropriate si aggirano sui CENTO milioni di euro. A tanto ammonterebbero cento milioni di euro. Ma la nota 96 di AIFA le prescrizioni “inappropriate” di vitamina D nel nostro inizia a dare i suoi frutti Paese. A confermare questo dato è proprio l’AIFA, che interpellata lo scorso aprile per calcolare a quanto ammontasse l’inappropriatezza prescrittiva, ha incrociato i dati sui consumi e sulla spesa dei farmaci nel 2018 (i dati del 2019 sono usciti solo un mese fa) elaborati dall’Osservatorio Nazionale sull’Impiego del Medicinali (OsMed), con altri dati regionali, tra cui uno studio pubblicato sull’European Journal of Clinical Pharmacology e realizzato da un team coordinato da Giulio Formoso, farmacista ed epidemiologo della Direzione Generale Welfare della Regione Emilia-Romagna.1,2 È emerso che tra i pazienti che assumono la vitamina D per la prima volta, circa il 30% ha valori ematici di vitamina D considerati sufficienti. Pertanto, si può

3. 2020 15 PROFESSIONE

stimare che 1 paziente su 3 riceva una prescrizione Vitamina D e coronavirus inappropriata della vitamina D. Mancano tuttavia stime di inappropriatezza d’uso di vitamina D in “Forse non servirà a molto, ma tanto non fa male…”. setting clinici in cui è noto che la vitamina non porta Devono aver pensato questo i milioni di italiani alcun beneficio, come le patologie cardiovascolari o le chiusi in casa che tra marzo e aprile hanno letto oncologiche. articoli, ascoltato vocali su whatsapp o visto video Nell’ottobre del 2019 l’AIFA ha emanato la nota 96, online sull’ipotetica efficacia del colecalciferolo nel per chiarire per quali indicazioni fosse appropriato contrastare l’infezione da coronavirus. Di prove prescrivere il colecalciferolo e sotto quali livelli solide non ce ne sono, eppure sono stati numerosi i ematici di vitamina D fosse consigliata l’integrazione.3 contenuti in circolazione, sostenuti anche da alcuni Considerando le molecole oggetto della nuova nota medici, che hanno aumentato la già considerevole confusione che regna sulla gestione e cura di (colecalciferolo, calcifediolo e l’associazione fissa questa pandemia, su cui oggi abbiamo più dubbi che colecalciferolo/sali di calcio) si può comunque stimare certezze. che le prescrizioni inappropriate possano valere circa Secondo le prove scientifiche di cui disponiamo a 100 milioni di euro. Vale a dire il 30% circa della spesa oggi, la vitamina D non ha un’efficacia specifica che il Servizio Sanitario Nazionale ha affrontato nel nell’infezione da SARS-CoV-2 e l’eventuale 2018 per le prescrizioni di farmaci a base di vitamina ipovitaminosi non è un fattore di rischio nel contrarre D e analoghi e che è stata pari a 329,4 milioni di euro. questa infezione. Si tratta di supposizioni, alcune Quella sostenuta nel 2019, secondo il nuovo rapporto basate su un’ipotetica azione di stimolo della vitamina OsMed, è stata di 339 milioni di euro, un lieve D sulla risposta immunitaria (ma i risultati dei trial clinici sono contrastanti), altre su un suo supposto aumento del 3,1% rispetto al 2018 ma che non cambia effetto antivirale o su un’azione protettiva generica di molto la questione. sulle infezioni respiratorie, soprattutto in persone con Anche se è presto per cantare vittoria, il 2019 un’ipovitaminosi grave. potrebbe essere l’ultimo anno in cui si assiste a questo Si tratta di opinioni senza prove scientifiche. Anche eccesso di prescrizioni, perché a vedere i risultati dei scambiare l’effetto per la causa è sbagliato: il fatto primi tre mesi successivi alla nota 96, le cose stanno che i livelli ematici di vitamina D siano bassi nei cambiando: secondo l’AIFA, tra novembre 2019 e ricoverati in condizioni critiche da varie cause è noto gennaio 2020, a livello nazionale si è registrata una da tempo, ma dopo gli insuccessi degli studi clinici, contrazione dei consumi e della spesa dei farmaci si ritiene che l’ipovitaminosi sia più una conseguenza delle cattive condizioni del paziente e non la causa a base di vitamina D di oltre il 30%, sia in termini del peggioramento delle condizioni. Lo afferma anche di confezioni erogate sia di spesa sostenuta dal uno studio pubblicato sul New England Journal of SSN. Quindi quel 30% di prescrizioni inappropriate Medicine, dove la somministrazione di vitamina D potrebbe non ripetersi più, visti questi primi effetti in unica dose di 540.000 UI in pazienti ricoverati in della nota AIFA 96. condizioni critiche non è stata in grado di migliorarne Poi è arrivata la COVID-19 e tra le tante incertezze 1 la prognosi a 90 giorni. che si è portata dietro c’è stata anche quella sulla presunta efficacia del colecalciferolo per trattare il 1 The National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network. N Engl J Med 2019; 381:2529-2540. coronavirus (vedi box). Il rischio che le prescrizioni tornassero a livelli pre nota 96 è stato reale, ma a leggere il “Rapporto sull’uso dei farmaci durante l’epidemia COVID-19” presentato dall’AIFA lo scorso luglio, le vendite in farmacia di vitamina D e analoghi, nei primi cinque mesi del 2020, non hanno avuto un aumento significativo. L’incremento maggiore, in termini di approvvigionamento da parte delle farmacie di prodotti a base di vitamina D, si è registrato nel periodo febbraio-marzo 2020, per poi subire un rimbalzo nei mesi successivi che ha ricondotto i valori nella media. Va ricordato che

16 INFORMAMI nel caso della vitamina D, il Ministero della Salute ha Finché circoleranno notizie prive di evidenze specificato che non ci sono prove a supporto di un scientifiche i dubbi e le prescrizioni inutili 4 loro impiego per il trattamento di COVID-19. continueranno a esistere Ma la vitamina D ha dimostrato di dividere animi e opinioni anche in altri ambiti: nel numero 2/2019 di InformaMi abbiamo già affrontato la diatriba sull’efficacia della vitamina D per alcune patologie In Lombardia il colecalciferolo nel 2019 è stato il non ortopediche. Ma la querelle non riguarda solo le primo principio attivo per spesa e il tredicesimo per indicazioni terapeutiche (si discute sulla sua utilità per consumi. Sul versante opposto vi è la Toscana, dove le malattie oncologiche e cardiovascolari) ma anche la spesa per questo farmaco “scende” al settimo posto i livelli di dosaggio ematico al di sotto dei quali è per lasciare il podio all’atorvastatina. In ogni caso, il corretto parlare di carenza di vitamina D. colecalciferolo rimane nelle primissime posizioni in tutte le regioni italiane. LA NOTA 96 L’AIFA si è espressa sulla vitamina D già diversi anni fa, quando uscirono pubblicazioni che mettevano in L’AIFA nella nota 96 è stata molto chiara: la guardia sulle eccessive prescrizioni di colecalciferolo. prevenzione e il trattamento della carenza di Tra queste, lo studio pubblicato ad agosto 2018 sul vitamina D sono sempre raccomandati per le British Medical Journal è forse uno dei più corposi su persone istituzionalizzate, le donne in gravidanza o questo tema: i ricercatori hanno valutato 15 fattori di in allattamento e le persone affette da osteoporosi da rischio di incorrere in una frattura ossea, studiando qualsiasi causa o osteopatie accertate non candidate a oltre 500.000 persone.5 Il risultato? I livelli di vitamina terapia remineralizzante.3 D nel sangue non sarebbero collegati in alcun modo Sempre per l’AIFA i livelli sierici di 25 (OH)D al al rischio di fratture. È probabile che esista una di sotto dei 20 ng/ml possono indicare carenza di correlazione tra carenza di vitamina D, indebolimento vitamina D. delle ossa, osteoporosi e rischio di fratture, ma non è Questo in Italia, perché già negli Stati Uniti i livelli un rapporto lineare. ottimali salgono a 30 ng/ml, anche se nel Paese a Tutto questo non significa che la vitamina D sia stelle e strisce ci sono comunque divisioni interne tra inutile, anzi. Il colecalciferolo è coinvolto in diverse società scientifiche che promuovono il livello minimo funzioni del nostro organismo, pertanto mantenere a 30 ng/ml e quelle che vorrebbero abbassarlo a 20 un livello adeguato di vitamina D nel sangue è sempre ng/ml, come in Italia. importante. Ma tornando al nostro Paese, al di là dei risultati Fintanto che diverse società scientifiche positivi del monitoraggio AIFA sulla nota 96, continueranno a discutere sui livelli minimi di vediamo quanto è stato effettivamente speso dal SSN vitamina D, e finché circoleranno notizie prive di per le prescrizioni di vitamina D nel 2019. I dati che evidenze scientifiche, i dubbi e le prescrizioni inutili emergono dal rapporto OsMed del 2019 sono chiari: continueranno a esistere. Il monitoraggio dell’AIFA • nel 2019 la spesa per la prescrizione di “vitamina D sulla nota 96 fa comunque sperare di essere sulla e analoghi” rappresenta l’1,5% di tutta la spesa del strada giusta per la corretta prescrizione. SSN e segna un lieve aumento rispetto al 2018, • il colecalciferolo è al primo posto come principio attivo per spesa convenzionata di classe A, • la vitamina D è responsabile del 60% della spesa Bibliografia sostenuta per i farmaci convenzionati impiegati nel

trattamento dell’osteoporosi. 1 AIFA. Analisi dell’effetto della Nota 96 nel primo trimestre di applicazione. 2 AIFA. Rapporti OsMed. LE PRESCRIZIONI SUL TERRITORIO 3 AIFA. Nota 96. È interessante vedere la distribuzione delle 4 AIFA. Rapporto sull’uso dei farmaci durante l’epidemia COVID-19. prescrizioni di vitamina D nelle singole regioni. 5 Trajanoska K, et al. Br Med J 2018;362:k3225.

3. 2020 17 PROFESSIONE FRANCESCA MEMINI

Raccontarsi per stare meglio

Medicina narrativa o Narrative Based Medicine è un termine che si è diffuso nella letteratura scientifica a partire dalla fine degli anni Novanta, e che ha preso piede velocemente anche in Italia, come espressione dell’esigenza di un approccio alla medicina meno riduzionista, più etico e compassionevole

“VIVIAMO immersi nelle storie”, dicono gli esperti di narrazioni e di medicina narrativa. Di certo, viviamo in mezzo a una varietà di iniziative che hanno a che fare con le storie di malattia e con le narrazioni in medicina: dai corsi di formazione per operatori sanitari ai concorsi letterari per i pazienti. Ma che cos’è, in pratica, questa medicina narrativa? Che cosa aggiunge di nuovo? In quale rapporto si colloca rispetto alla medicina basata sulle prove? Queste sono alcune delle domande che pongono gli scettici. Proviamo a fare un po’ di chiarezza.

QUAL È LA NOVITÀ DELLA MEDICINA NARRATIVA? Rita Charon – medico internista che alla fine degli anni Novanta ha coniato il termine e che oggi dirige alcuni Master della Columbia University di New York – descrive la medicina narrativa come una “medicina fortificata dalla competenza narrativa” e la Consensus Conference del 2014 la definisce “una metodologia d’intervento clinico-assistenziale basata su una specifica competenza comunicativa. La narrazione è lo strumento fondamentale per acquisire, comprendere e Lawrence Alma-Tadena, The discourse, 1865. integrare i diversi punti di vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura. Il fine è la costruzione condivisa di un percorso personalizzato (storia di cura)”. Con queste definizioni si stabiliscono alcuni punti chiave: l’obiettivo della medicina narrativa

18 INFORMAMI è clinico-assistenziale, in particolare riguarda la personalizzazione del percorso di cura. Le storie di malattia appartengono a un genere La novità che aggiunge consiste in una particolare particolare, sono storie da “maneggiare con cura” competenza o postura. Il medico (o l’operatore sanitario) con competenza narrativa è il medico che sa “maneggiare” le storie: le ascolta, le facilita, ne “rottura biografica” perché ci fa perdere la mappa di comprende il significato e il valore con mezzi cognitivi navigazione, la storia che avevamo costruito su noi e affettivi, le (ri)costruisce insieme al paziente. stessi non funziona più, si è rotta. Il paziente di fronte al Perché serve una competenza specifica? Perché le medico non ha soltanto l’obiettivo di trovare una cura narrazioni sono un fenomeno più complesso di quanto per la sua malattia, ma anche quello di riparare la sua normalmente crediamo. storia. Il paziente inizia a raccontare la storia della sua Si obietterà: il medico non è uno psicoterapeuta, non malattia al medico, con un obiettivo preciso che non può occuparsi del benessere psicologico del paziente. sempre è quello che presuppone il medico; nel modo Vero, tuttavia non tenere presente i risvolti psicologici in cui formula la storia è influenzato dal contesto ed esistenziali della malattia può vanificare il lavoro. sociale e culturale, dalle aspettative, dall’asimmetria La storia che il paziente ricostruisce è anche la mappa dei ruoli. Non racconterà la stessa storia al medico che modella la sua esperienza presente e attraverso cui o all’amico e non la ripeterà mai due volte nello progetta e orienta le sue azioni. Ci sono storie in cui il stesso modo. Il medico è coinvolto attivamente in un paziente e il medico sono coprotagonisti e collaboratori, processo di interpretazione che si esprime attraverso altre storie in cui sono antagonisti. In quale ci sarà il dialogo: domande, riepiloghi, contributi, attenzione la migliore aderenza alla terapia? In quale potrebbe o disattenzione. Il paziente modificherà le sue parole emergere un contenzioso legale? sulla base di questi feedback e la storia prenderà forma La medicina narrativa insegna a rispettare il punto di anche sulla base delle interazioni: se i feedback sono vista del paziente e invita a farsi testimoni della sua soltanto le domande chiuse, per esempio, la storia sofferenza, a partire da un ascolto attento, umile e potrebbe avviarsi a seguire binari definiti dal medico, partecipe. rischiando di perdere indizi importanti o di prendere piste sbagliate. E se durante la consultazione sono IL RAPPORTO CON L’EVIDENCE BASED MEDICINE presenti altre persone – un caregiver, un familiare, Secondo gli esperti di medicina narrativa, non esiste uno specializzando – tutti i presenti contribuiranno in un conflitto tra narrative based ed evidence based modo diverso a quella che si chiama co-costruzione. medicine, come non esiste un conflitto tra narrazioni Co-costruire una buona storia di cura significa e prove di efficacia. Il termine narrazione deriva dalla intrecciare tutti questi fili, valorizzando l’esperienza del radice sanscrita ‘gn’, (il latino gnoscere), che significa medico insieme a quella del paziente e dei caregiver, conoscere e far conoscere agli altri. La narrazione è un negoziando obiettivi condivisi, utilizzando un mezzo per costruire significato, organizzare l’esperienza linguaggio comune, creando una connessione umana dandole forma; è una forma di sapere – idiografico e e professionale che favorisce il coinvolgimento attivo contestuale – particolarmente efficace per comprendere (engagement). le vicende umane (noi stessi e gli altri), formulare ipotesi sulla realtà e affrontare l’imprevisto. UNA BUONA STORIA DI CURA Che cosa se ne fa la medicina del sapere narrativo, Le storie di malattia appartengono a un genere quando può contare sul sapere scientifico delle prove particolare, sono storie da “maneggiare con cura” di efficacia? Ne fa uso, per esempio, nel giudizio clinico. perché uno dei motivi per cui si raccontano è anche Secondo la studiosa di Medical Humanities Kathryn quello di riparare una frattura nell’identità. Secondo Montgomery, la medicina richiede un particolare la psicologia narrativa costruiamo il sé autobiografico tipo di ragionamento pratico o fronetico: “la capacità dando una forma narrativa alle nostre esperienze di scegliere l’azione migliore da intraprendere in passate e progettando coerentemente con questa circostanze particolari che non possono essere distillate storia le nostre azioni future. La malattia diventa una in soluzioni universalmente applicabili. Mentre il

3. 2020 19 PROFESSIONE

Edward Hopper, Conversation at La medicina narrativa night. e l’emergenza COVID-19 Un evento drammatico come una pandemia ha fatto emergere in maniera evidente come il narrarsi sia lo strumento che spontaneamente utilizziamo per attribuire senso alle esperienze, per far fronte all’ansia e all’incertezza. OMCeO Milano ha scelto la strada delle medicina narrativa con il numero speciale di InformaMi, dove la pandemia è stata scritta e descritta dai medici della ragionamento scientifico ha come obiettivi la precisione Lombardia. e la replicabilità, il ragionamento pratico cerca le La Società Italiana di Medicina Narrativa, per esempio, migliori risposte possibili nelle diverse circostanze”.1 ha proposto una raccolta di storie, attraverso il sito I più tenaci sostenitori della medicina evidence based resistere.medicinanarrativa.it, invitando operatori dovrebbero ricordare le parole di David Sackett: “La sanitari e cittadini a raccontare momenti della realtà medicina basata sulle prove non è un ‘libro di ricette’. vissuta, per costruire una memoria collettiva. Perché richiede un approccio dal basso verso l’alto che Da maggio la Columbia University ha offerto laboratori gratuiti in italiano, a distanza, tramite internet dal integri le migliori evidenze esterne con la competenza titolo, “Anche da lontano, così vicino”, per sottolineare clinica individuale e la scelta dei pazienti”.2 il bisogno di ridurre l’isolamento sociale e trovare uno Il sapere narrativo è tutt’altro che estraneo alla spazio di riflessione e di promozione del benessere. medicina, che ha sempre a che fare con individui, A luglio è uscito il libro Emozioni virali. Le voci dei con la formulazione di ipotesi, con l’incertezza, con medici dalla pandemia (Il Pensiero Scientifico Editore). circostanze uniche e irripetibili e con processi di interpretazione. Il sapere narrativo è quello a cui il medico attinge per calare la legge generale nel caso La competenza narrativa richiede tempo per essere specifico, per interpretare i diversi testi a cui si trova appresa e richiede un allenamento costante. A di fronte (il racconto del paziente, ma anche gli esami che punto e in che modo inserire nella formazione di laboratorio, i sintomi) e trarne una diagnosi e per dell’operatore sanitario questi percorsi è una comprendere i valori del paziente. E per valori non domanda ancora aperta. intendiamo quelli clinici, ma quelli legati alla visione La formazione in medicina narrativa si sta rivelando del mondo, agli obiettivi di vita, all’etica di riferimento un toccasana per la riduzione dello stress associato del paziente. al lavoro (burnout). Le proprietà “terapeutiche” e di autocura della scrittura sono note e dimostrate in COME SI IMPARA LA MEDICINA NARRATIVA? ambito psicologico. Una pratica come quella della Il modello formativo più diffuso è quello proposto da cartella parallela, in cui l’operatore sanitario è invitato Rita Charon.3 Generalmente le attività si articolano a scrivere tutto ciò che l’incontro con il paziente in tre step: avvio di un processo riflessivo a partire evoca in lui e a discuterne in supervisione costituisce dalla lettura e analisi in profondità di una narrazione un’occasione per riflettere sul proprio stato emotivo e 6 di malattia o di un testo letterario, un film, un’opera sulla propria identità professionale. d’arte o un brano musicale (close reading), un’attività di scrittura riflessiva, un momento di condivisione e discussione in gruppo. Bibliografia Due recenti revisioni hanno portato alla luce da una 1 Montgomery K. Oxford University Press 2006. parte il potenziale di questo metodo, ma allo stesso 2 Sackett DL. Br Med J 1996;312:71-72. tempo hanno evidenziato che gli studi generalmente 3 Rita Charon, Medicina narrativa. Onorare le storie dei pazienti. Raffaello Cortina Editore 2019. presentano campioni esigui, spesso non utilizzano 4 Milota MM, et al. Med Teach 2019;41:802-10. metodologie rigorose e raramente valutano i risultati a 5 Remein CD, et al. Br Med J Open 2020;10:e031568. lungo termine.4,5 6 Conferenza di Consenso.

20 INFORMAMI SIMONETTA PAGLIANI

Tutti displipidemici, “quasi” nessuno escluso

Le recenti linee guida sulla prevenzione cardiovascolare non negano l’importanza dello stile di vita sano per tenere sotto controllo la colesterolemia, ma poi a conti fatti la soglia di LDL raccomandata è così bassa che il ricorso ai farmaci risulta quasi inevitabile

L’APPARENTE novità delle di fumare, tenere sotto controllo nel secondo). Nel preambolo però linee guida per la prevenzione il peso, seguire una dieta ricca le linee guida riconoscono che delle malattie cardiovascolari di vegetali e cereali integrali, e la prevenzione è ostacolata dalle dell’American College povera di alcolici, grassi saturi e disuguaglianze socio-economiche of Cardiology/American Heart zuccheri (secondo i principi della e invitano a discutere l’eventuale Association (ACC/AHA)1 e dieta Mediterranea o dei DASH, trattamento farmacologico con il in parte condivise da quelle acronimo di Dietary Approaches paziente. dell’European Society of Cardiology to Stop Hypertension) e praticare e dell’European Atherosclerosis attività fisica d’intensità moderata LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO Society (EAS/ESC)2 è il rilievo per poco più di due ore a settimana Per valutare se sia giustificata dato a uno stile di vita sano. Si o vigorosa per poco più di un’ora l’assunzione (continua e definitiva) raccomanda infatti soprattutto in a settimana (per precisione 150 di un farmaco che abbassa prevenzione primaria di smettere minuti nel primo caso e 75 minuti il colesterolo in prevenzione

3. 2020 21 PROFESSIONE

<5% moderato e basso <1%. non ammette per il colesterolo LDL Per il PCE (Pooled Cohort Equation) una soglia sotto la quale cessi il che tiene conto di diabete, beneficio e cominci il danno (vedi pressione arteriosa, genere ed età articolo a pagina 24). e viene utilizzato dalle linee guida Per l’AHA/ACC le raccomandazioni statunitensi, il rischio può essere sono le seguenti: nel soggetto a alto >20%, intermedio da ≥7,5% a rischio cardiovascolare intermedio, <20% e borderline da 5% a <7,5%. l’LDL-C deve essere ridotto del Nei sottogruppi a rischio borderline 30% e se il rischio è alto deve o intermedio secondo il PCE, la essere dimezzato. La presenza decisione terapeutica può essere di fattori di rischio aggiuntivi aiutata dalla valutazione di una fanno decidere per la terapia serie di fattori di rischio aggiuntivi con statine anche nei pazienti che fanno riferimento all’anamnesi con rischio cardiovascolare familiare e alla presenza di borderline. La terapia con statine comorbilità o dall’esecuzione di una è sempre indicata, per i pazienti di TC per la quantificazione del calcio qualunque età, con un LDL-C ≥190 coronarico; va, però, detto che mg/dl e per i pazienti tra i 40 e i 75 questa procedura eroga una dose di anni con diabete e LDL-C ≥70 mg/ dl; inoltre deve essere prescritta primaria, le linee guida si radiazioni in mSv da 350 a 700 volte a dosaggi massimali se vi sono avvalgono di sistemi di calcolo quella di una Rx polmonare. fattori aggiuntivi di rischio. del rischio cardiovascolare a dieci anni: per lo SCORE (Systematic LE DECISIONI TERAPEUTICHE IL RAPPORTO RISCHI/BENEFICI Coronary Risk Estimation), valido Lo step d’intervento sullo stile di L’attuale tendenza a “sgrassare” per la mortalità cardiovascolare vita appare quasi rituale, poiché quanto più possibile le arterie è europea (che incrocia il livello di le ultime linee guida europee sostenuta da uno studio danese5 colesterolo con età, situazione ESC/EAS si rivelano ancora più che ha seguito un campione di tabagica e pressione arteriosa) un aggressive di quelle ACC/AHA, quasi 46.000 individui tra i 40 e rischio ≥10% è considerato molto aderendo al credo sostenuto da i 75 anni in cui ha confrontato il alto, da ≥5% a <10% alto, da ≥1% a alcune revisioni sistematiche3,4 che numero di eventi cardiovascolari evitati e il relativo NNT (numero dei casi da trattare per evitare un I farmaci ipocolesterolemici evento) in rapporto all’adesione alle diverse linee guida redatte Le statine riducono la sintesi epatica del colesterolo inattivando l’enzima nel 2014 dal National Institute HMG-CoA reduttasi; lovastatina e simvastatina sono profarmaci, le altre for Health and Care Excellence sono assunte in forma attiva. Con l’eccezione di pravastatina, rosuvastatina (NICE),6 nel 2016 dall’US Preventive e pitavastatina, hanno un metabolismo epatico via citocromo P450; ne Services Task Force (USPSTF), consegue che farmaci metabolizzati dallo stesso sistema enzimatico, dalla Canadian Cardiovascular come alcuni antifungini azolici, calcioantagonisti o antibiotici macrolidi, Society (CCS) e dall’ESC/EAS e nel possono aumentare il rischio di miopatia. 2018 dall’ACC/AHA. In caso d’intolleranza alle statine, si può ricorrere a ezetimibe, che, Secondo i risultati dello studio, altrimenti, è un trattamento di seconda linea, riservato ai pazienti ad alto rischio in prevenzione secondaria. le linee guida CCS, ACC/AHA e L’ezetimibe inibisce l’assorbimento di colesterolo dietetico e biliare a livello NICE, che prescrivono le statine in dell’orletto a spazzola degli enterociti, dove interagisce con la proteina prevenzione primaria a molte più Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1). In monoterapia, riduce il colesterolo persone rispetto alle linee guida LDL del 15-22% e, associato a una statina, la potenzia del 15-20%. USPSTF e ESC/EAS, prevengono un maggior numero di eventi

22 INFORMAMI cardiovascolari e a sostanziale Molto critici, a questo proposito, parità di NNT (anche se non sono i risultati di uno studio I dati di laboratorio diminuiscono la mortalità). irlandese,12 che registra i Già nel 2010, un report del cambiamenti verificatisi negli ultimi Stando alle linee guida dell’ESC/EAS, uno NICE aveva stimato che un trent’anni a mano a mano che si screening della dislipidemia andrebbe fatto in programma di riduzione del aggiornavano le raccomandazioni: tutti gli uomini ≥40 anni e le donne ≥50 anni (o, comunque, in menopausa) o prima se sono rischio cardiovascolare dell’1%, la proporzione di soggetti over 50 presenti fattori di rischio. Le linee guida AHA/ condotto su tutta la popolazione candidata alla terapia con statine è ACC 2019 contemplano la definizione basale del Regno Unito, avrebbe fatto passata dall’8% del 1987 al 61% del del profilo lipidico fin dai 20 anni d’età, da risparmiare 25.000 casi di malattia 2016 e, parallelamente, l’NNT per i ripetere ogni lustro circa. cardiovascolare e 40 milioni di pazienti a basso rischio è passato da Oltre al colesterolo totale, va misurato il euro l’anno. 40 a 400. colesterolo HDL-C (ritenuto, seppure con In prevenzione primaria, tuttavia, qualche dubbio, protettivo se >40 mg/dl per gli le raccomandazioni per l’uso dei uomini e >48 mg/dl per le donne) e quello LDL, farmaci anti colesterolo devono ricavato con la formula di Friedewald [LDL-C = TC – (trigliceridi/5) – HDL-C], valida se la fare i conti con l’incertezza circa trigliceridemia è <400 mg/dl e se il prelievo è l’effettivo prevalere dei benefici effettuato a digiuno. del trattamento sui danni e con la Un alto livello di trigliceridi è un fattore di necessità di giustificare l’ingente rischio indipendente: VLDL è il principale spesa sanitaria che ne deriva. In trasportatore dei trigliceridi ed è aterogeno. particolare, per le persone di età La combinazione di LDL-C e di VLDL viene superiore ai 70 anni, il margine chiamata non-HDL-C ed è più aterogena delle di beneficio della prevenzione sue due componenti separate. farmacologica si assottiglia fino a L’apo-lipoproteina B (apoB), la principale proteina incorporata in LDL e VLDL, è sparire7 e gli effetti avversi sono considerata il più attendibile indicatore di potenziati dalla multimorbilità. aterogenicità, ma ha lo svantaggio che i suoi La questione di quanto gli effetti valori non sono inclusi negli algoritmi di collaterali controbilancino i rischio. benefici, nel caso delle statine è rilevante: esse sono associate a un rischio aumentato di miopatia, rabdomiolisi, diabete e ictus emorragico8 e a effetti avversi più lievi e comuni (modesto rialzo della ALT epatica e dell’emoglobina glicata, proteinuria) che spesso sono misconosciuti o sottodenunciati (selective reporting bias): i dati completi degli studi clinici di registrazione, infatti, non sono accessibili per analisi indipendenti.9, 10 Eppure, le linee guida sia europee EAS/ESC sia statunitensi ACC/ AHA allargano la potenziale platea degli utenti in prevenzione primaria, che, secondo alcuni studi, già rappresenta la metà dei pazienti che assumono statine.11

3. 2020 23 PROFESSIONE

Che fine ha fatto il principio di precauzione?

ALBERTO DONZELLI

Alberto Donzelli, specialista in igiene e medicina preventiva e scienza dell’alimentazione, membro del Comitato scientifico della Fondazione Allineare Sanità e Salute, commenta le linee guida EAS/ESC per la gestione delle dislipidemie

LE LINEE GUIDA 2019 EAS/ESC sulle dislipidemie e che, addirittura, con gli inibitori PCSK9 ha mostrato hanno aumentato l’aggressività e non distinguono una tendenza all’aumento.15-17 tra prevenzione primaria e secondaria, con parziale Negli studi di coorte su anziani, l’LDL-C alto è di eccezione per chi ha più di 75 anni. I nuovi target di norma associato con maggior longevità;18 secondo un LDL-C che esse raccomandano sono: recentissimo studio prospettico su una coorte della • per pazienti a rischio molto alto <55 mg/dl e, Women’s Health Initiative (WHI) di donne tra i 68 comunque, riduzione ≥50% rispetto al basale, e gli 81 anni, né un HDL-C alto né un LDL-C basso • per quelli a rischio alto <70 mg/dl e, comunque hanno predetto la sopravvivenza fino ai 90 anni, ma riduzione ≥50% rispetto al basale, un LDL-C più alto ha predetto una sopravvivenza • per quelli a rischio moderato <100 mg/dl, maggiore (150-180 mg/dl meglio di <126 mg/dl) e con • per quelli a rischio basso <116 mg/dl. meno disabilità.19 Le nuove linee guida EAS/ESC forzano le prove In base alle carte SCORE (e ai dati di mortalità disponibili e ignorano il principio di precauzione. cardiovascolare in Italia) quasi tutti i maschi dai 70 anni e le donne dai 70-75 anni risulterebbero ad alto rischio per solo effetto dell’età, con conseguente richiesta Bibliografia spesso di scendere ben sotto a 70 mg/dl di LDL-C. Linee guida Se, quindi, l’LDL-C di un soggetto di 70 anni fosse già 1 ESC/EAS pari a 100 mg/dl, ridurlo comunque almeno del 50% 2 ACC/AHA 3 rispetto al basale significherebbe scendere a <50 mg/dl. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, et al. Lancet 2012; 380: 581-90. Quasi tutte le persone di 60 anni, poi, sarebbero a 4 Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT), et al. Lancet 2015; 385: rischio moderato, con target di LDL-C <100 mg/dl e, 1397-405. spesso, chi già assume statine dovrebbe aggiungere un 5 Mortensen MB, et al. JAMA Cardiol 2019. 6 altro (costoso) ipolipemizzante. National Institute for Health and Care Excellence. 7 Armitage J et al. Lancet 2019; 393: 407-15. Le prove supportano poco tale aggressività. Infatti, 8 Collins R. et al. Lancet 2016; 388: 2532-61. anche negli studi randomizzati controllati i benefici su 9 Godlee F. Br Med J 2016; 354. esiti cardiovascolari non fatali subiscono sistematiche 10 Byrne P et al. Br Med J 2019; 367: l5674. esagerazioni e l’esito meno distorto e di maggior 11 Wallach-Kildemoes H et al. J Eval Clin Pract 2016; 22: 235-46. interesse per gli assistiti è la mortalità 12 Byrne P et al. Br Med J Open 2018; 8:e018524. totale.13 Dalle metanalisi di studi 13 Savovi J, et al. Ann Intern Med. 2012; 157: 429-38. 14 controllati con pazienti che si Navarese EP, et al. JAMA 2018; 319: 1566-79. 15 Donzelli A et al. Circulation 2018; 138: 1912-3. trovavano con LDL-C tra 80 e <100 16 Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2017; 376: 1713-22. mg/dl si ricava che la mortalità 17 Schwartz GG et al. N Engl J Med 2018; 379: 2097-107. non si è ridotta con le terapie 18 Ravnskov U et al. Br Med J Open 2016; 6: e010401. ipocolesterolemizzanti più intensive14 19 Maihofer AX et al. J Am Geriatr Soc 2020;68:28896.

24 INFORMAMI COME ISCRIVERSI AL CORSO

Partecipare al corso FAD è semplice. Una volta letto questo dossier, tutti gli iscritti all’OMCeO Milano, medici e odontoiatri, possono rispondere al questionario online e acquisire i crediti ECM. Ecco come fare: 1. se non si è già registrati, registrarsi sulla piattaforma www.saepe.it scegliendo un ID e PIN per l’accesso 2. entro 48 ore ricollegarsi alla piattaforma e inserire ID e PIN 3. cliccare al piede della pagina sul banner SmartFAD 4. cliccare il titolo del corso 5. cliccare sul questionario e rispondere alle domande ECM; si ricorda che le domande sono randomizzate, quindi variano nei tentativi successivi (non c’è un limite massimo) 6. rispondere al questionario di customer satisfaction 7. scaricare l’attestazione dei crediti cliccando in alto a destra su “Crediti” e quindi sulla stampantina vicino al titolo del corso Per qualunque dubbio o difficoltà scrivere a: [email protected]

GLI INTERVENTI ASSISTITI CON GLI ANIMALI: 2020 UNA TERAPIA DI SUPPORTO

Negli ultimi anni l’interesse sul ruolo terapeutico della relazione uomo-animale e delle possibilità di interventi mirati ha trovato sempre maggiore spazio. Nel 2015 sono state pubblicate le Linee Guida Nazionali, per ottimizzare e uniformare gli Interventi assistiti con gli animali (quelli che un tempo erano chiamati pet therapy, termine oggi desueto), stimolando una metodologia condivisa e favorendo studi scientifici atti a valutare e confermare la loro utilità e ruolo. Con Interventi assistiti con gli animali (IAA) si indicano interventi basati sull’interazione uomo-animale che integrano e rinforzano le terapie e i trattamenti in diverse condizioni cliniche e ambienti. Il presente testo si prefigge lo scopo di far conoscere la realtà degli IAA con una panoramica delle normative e delle applicazioni.

Evento ECM n. 294047; Provider Zadig (n. 103)

Autore: Valeria Confalonieri Destinatari: medici e odontoiatri Revisore: Debra Buttram (pedagogia Durata prevista: 2 ore (compresa la e scienza dell’educazione) docente nei lettura di questo dossier) Master di IAA all’Università di Pisa, Durata: online fino al 31 marzo 2021 di Perugia e alla Università Cattolica di Milano 13 . 2020 I Sarà, ma non ci credo

LA STORIA Era tanto tempo che Giuliana non entrava nello studio del suo medico parte I di famiglia, Vittorio. Per sua fortuna la salute era buona e non aveva grandi occasioni di incontro. Quel giorno però, dopo aver citofonato quasi alla fine dell’orario di visita per una ricetta, si era trattenuta per fare due chiacchiere. Medico anche Giuliana, da tempo si dedicava alla comunicazione scientifica e, da qualche anno, a un nuovo ambito di lavoro, gli Interventi assistiti con gli animali (IAA). “Mi fa piacere questo tuo nuovo interesse, ma francamente non ne so granché e non mi sembra ci sia molto da dire. A parte qualche sorriso in più, tanta buona volontà di persone che con i loro ani- mali dedicano tempo ai malati facendo dimenticare per un po’ le loro preoccupazioni” dice Vittorio scuotendo la testa. “Non sono d’accordo. Certo fino a qualche tempo fa forse era tutto meno chiaro, ma ci sono pubbli- cazioni scientifiche, si sta cercando di armonizzare gli interventi, di avere dati, per quanto possibile, confrontabili e utilizzabili, per capire sempre più cosa sia utile e cosa no, in affiancamento a terapia medica, chirurgica, fisioterapica e altro” afferma con passione Giuliana, spiegando la valenza e uti- lità degli IAA, se saputi utilizzare. “Non si tratta semplicemente di far passare qualche ora piacevo- le: stiamo parlando di progetti costruiti sul bisogno dei pazienti, che prevedono team multidiscipli- nari di esperti (medici, psicologi, altre figure sanitarie) che individuano obiettivi precisi e strategie per raggiungerli, oltre a strumenti per il monitoraggio. Il tutto per migliorare la terapia standard”. “Sarà, ma non sono convinto” commenta Vittorio.

COMMENTO

Il 25 marzo 2015 la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, e la formazione di chi li realizza nell’ambito della relazione uomo-a- le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano ha firmato nimale, intorno alla quale vi era un interesse crescente riguardo agli l’accordo sul documento “Linee Guida Nazionali per gli Interventi effetti sul benessere della persona. assistiti con gli animali (IAA)”. Le Linee Guida, tutelando sia le persone sia gli animali, si sono Ministero della Salute. Direzione generale della sanità animale e dei proposte di individuare buone prassi e di armonizzare gli interventi farmaci veterinari. Interventi assistiti con gli animali (IAA), 2015.

LA STORIA “Ti può aiutare leggere le linee guida pubblicate nel 2015 dove trovi in- parte II formazioni sui possibili progetti, gli ambiti di intervento, i requisiti ne- cessari e altro ancora” insiste Giuliana. “Già il fatto che sia stato firmato un Accordo Stato-Regioni in merito fa capire l’interesse e il desiderio di ottimizzare le attività, in particolare uniformare la formazione degli ope- ratori, le modalità di realizzazione dei progetti, la scelta degli strumenti di monitoraggio e la richiesta di raccolta dati”. “Sarà, rimango perplesso su questi progetti e il loro possibile ruolo di supporto alle terapie”. Ormai è buio e i due si salutano sulla porta dello studio, lasciandosi su posizioni ancora distanti.

II SmartFAD GLI INTERVENTI ASSISTITI CON GLI ANIMALI: UNA TERAPIA DI SUPPORTO

COMMENTO

Gli IAA si possono svolgere in ambito terapeutico, riabilitativo, edu- • Educazione assistita con gli animali (EAA), di tipo educativo, con cativo, ludico-ricreativo e si rivolgono a diversi possibili utenti, per- promozione, attivazione e sostegno delle risorse e potenzialità sone affette da patologie o disabilità di varia natura o persone sane. di crescita e progettualità individuale, di relazione e inserimento Le finalità possono essere terapeutiche (sfera fisica, cognitiva, sociale; sensoriale, psicoemotiva, eccetera), educative o ludico-ricreative. • Attività assistita con gli animali (AAA), con finalità ludico-ricrea- tiva e di socializzazione, con promozione del miglioramento della Si distinguono, in sintesi, tre tipologie di interventi: qualità di vita e della corretta interazione uomo animale. • Terapia assistita con gli animali (TAA), con valenza terapeutica, per la cura di disturbi della sfera psichica, neuromotoria, psico- Ministero della Salute. Direzione generale della sanità animale e dei motoria, cognitiva, emotiva, relazionale; farmaci veterinari. Interventi assistiti con gli animali (IAA), 2015.

LA STORIA “Giuliana, ciao come stai? Ti disturbo?”. parte III All’altro capo del telefono è Vittorio, che la sorprende con una telefonata dopo poco più di due settimane. “Oggi è venuta in ambulatorio la figlia di un mio paziente. Al padre, affetto da una forma di demenza e ricoverato in una RSA, è stato proposto un progetto di IAA con un gatto, e volevo capire meglio. Fra l’altro il responsabile del progetto vuole incontrarmi per avere qualche in- formazione in più sul paziente e volevo sapere meglio chi mi troverò di fronte e perché” dice chiedendo aiuto con un interesse e un atteggiamento diverso dall’ultima conversazione. “Volentieri” risponde Giuliana. “Vediamoci domani mattina presto se per te va bene”.

COMMENTO

Sugli IAA come trattamento di supporto a persone affette da demen- Klimova B, Toman J, Kuca K. Effectiveness of the dog therapy for patients za c’è molto interesse e si stanno pubblicando vari studi e ricerche. with dementia - a systematic review. BMC Psychiatry 2019;19(1):276. È importante, e richiesta, per la realizzazione di IAA una rigorosa Lai NM, Chang SMW, Ng SS, Tan SL et al. Animal-assisted therapy for formazione, necessaria per acquisire le competenze specifiche e dementia. Cochrane Database Syst Rev 2019(11). realizzare progetti che, accanto al risultato per il paziente, forniscano Zafra-Tanaka JH, Pacheco-Barrios K, Tellez WA, Taype-Rondan A. Effects dati adeguati. of dog-assisted therapy in adults with dementia: a systematic review and Il percorso formativo si compone di: corso propedeutico (comune meta-analysis. BMC Psychiatry 2019;19(1):41. per tutti); corso base, che può essere per coadiutore dell’animale Piras MR, Sechi S, Cocco R. Riabilitazione cognitiva nella malattia di (differenziato a seconda dell’animale) oppure per medici veterinari o Alzheimer con IAA. Erickson 2019. ancora per responsabili di progetto e referenti di intervento; infine, corso avanzato (per chi ha superato uno dei corsi base prima elenca- Ministero della Salute. Direzione generale della sanità animale e dei farmaci ti), con elaborato finale ed esame. veterinari. Interventi assistiti con gli animali (IAA), 2015.

LA STORIA Sono passati tre mesi. Giuliana, come sempre in lieve ritardo, entra come una furia nell’aula dove conclusione la aspetta una dozzina di persone. Da un po’ di tempo le hanno chiesto di aiutare nella formazione sugli IAA e oggi parte un nuovo corso propedeutico. Con stupore, e gioia, vede il volto di Vittorio che ha deciso di approfondire l’argomento.

3 . 2020 III Ci pensa Gilda

LA STORIA “Buongiorno, dottoressa, mi scusi se la disturbo, ma davvero io e mia moglie parte I siamo disperati, non sappiamo più cosa inventarci”. La serata è alle porte e Alberta si immagina già con la testa sul divano di casa a rilassarsi, dopo una giornata in reparto decisamente pesante. Oggi poi ha dovuto confermare a due genitori che la loro bambina di 10 anni ha un linfoma. “Nessun disturbo, mi dica, è successo qualcosa ad Alessandro?” Si erano lasciati poche ore prima, completata l’ultima seduta del ciclo di chemioterapia e avevano appuntamento per la settimana successiva per i prelievi del sangue e altri esami di controllo. “Alessandro sta bene, ha sopportato la terapia come le altre volte, ma è stato molto deciso: non ne vuole più sapere di ospedale, medici, infermieri, iniezioni, flebo, prelievi”. Gli ultimi appuntamenti in effetti sono stati via via più complicati e il bambino era sempre più restio, piangeva, diceva che non voleva più tornare. “Sappiamo che in qualche modo riusciremo a fargli fare gli esami e proseguire le terapie, ma spe- ravamo di riuscire senza arrivare a obbligarlo!”. Purtroppo non è la prima volta che Alberta, pediatra oncologa, si trova a fronteggiare situazioni simili: se all’inizio in qualche modo si riesce a non rendere pesanti le continue visite e terapie, nel tempo con alcuni piccoli pazienti diventa difficile e il loro rifiuto nei confronti dell’ospedale e delle terapie non è positivo per il decorso della malattia. “Oggi per lui è stato molto faticoso, hanno anche dovuto ricercare due volte la vena per finire l’in- fusione. L’appuntamento è fra una settimana…” risponde la dottoressa cercando di tranquillizzare il padre mentre un’ipotesi si fra strada nella sua testa. Il mese scorso ha avuto una riunione interna sulla possibilità di attivare in reparto progetti di Interventi assistiti con gli animali, incontrando anche il responsabile di un’associazione.

COMMENTO

La relazione uomo-animale produce effetti benefici sulla sfera Ministero della Salute. Direzione generale della sanità animale e dei sociale, relazionale, psico-affettiva, emotiva, cognitiva, motoria, farmaci veterinari. Interventi assistiti con gli animali (IAA), 2015. neurobiologica; possono trarre giovamento dagli interventi varie Beetz A, Uvnäs-Moberg K, et al. Psychosocial and psychophysiological fasce di età. Il ruolo di mediatori biochimici, e in particolare dell’os- effects of human-animal interactions: the possible role of oxytocin. Front sitocina, è stato indicato quale elemento chiave per gli effetti psico- Psychol 2012;3:234. logici e psicofisiologici della relazione uomo-animale. L’ossitocina è l’ormone che media il legame emotivo anche fra gli uomini, che Nagasawa M, Mitsui S, et al. Oxytocin-gaze positive loop and the unisce attraverso lo sguardo una mamma con il figlio neonato; una coevolution of human-dog bonds. Science 2015;348:333-6. ricerca pubblicata su Science, dosando i livelli di ossitocina, ha visto che la relazione di sguardo fra cane e padrone produce un aumento in entrambi.

LA STORIA Senza perdere tempo, il mattino successivo Alberta si presenta nello studio di parte II Gianna, dirigente responsabile del reparto, esponendole la situazione e la sua proposta: un’Attività assistita con gli animali. “Se funziona e aiuta Alessandro potrebbe essere la strada anche per altri come lui” spiega, mentre nella sua mente scorrono le immagini di Marina, Edoardo, Lia e tanti altri. Alcuni, per fortuna, ormai cresciuti e guariti, altri ancora in cura.

IV SmartFAD GLI INTERVENTI ASSISTITI CON GLI ANIMALI: UNA TERAPIA DI SUPPORTO

“Sono d’accordo” risponde Gianna. “Prova a telefonare a Germano, il responsabile dell’associazio- ne, e organizziamo una riunione per decidere se e cosa si può fare”. Detto fatto, Germano risponde alla chiamata: “Buongiorno, Germano, ci siamo incontrati qualche settimana fa” esordisce Alberta, passando a illustrare la situazione e raccontando in breve la storia di Alessandro. “Ritiene ci sia spazio per un’attività anche nel mio reparto di pediatria oncologica?” “Penso di sì! Fissiamo un incontro, così vengo anche con la veterinaria che segue i nostri cani, per capire meglio necessità e obiettivi da raggiungere e pensare quali attività potrebbero essere più adatte. In base alle aspettative che mi direte, vediamo quale cane può aiutarci e può vivere meglio con noi l’attività” spiega in tono rassicurante Germano.

COMMENTO

Le Linee guida sugli IAA definiscono standard operativi per arrivare rente di intervento (figura professionale con laurea triennale o a un’applicazione corretta e uniforme sul territorio nazionale. In equipollente in ambito socio-sanitario, psicologico o educativo o base alle figure coinvolte (con responsabilità e compiti definiti) e agli con documentata esperienza e competenza); obiettivi sono distinte le tre tipologie. • nelle AAA c’è il responsabile di attività (figure professionali e In tutti gli IAA (TAA, EAA e AAA) c’è la coppia animale-coadiutore e il operatori con esperienza e competenza); questo ruolo può essere medico veterinario esperto in IAA. ricoperto anche da chi ha conseguito il livello propedeutico della Inoltre: formazione in IAA. • nelle TAA c’è il responsabile di progetto (medico specialista o Online è possibile accedere alla piattaforma DigItal Pet del Ministe- psicologo-psicoterapeuta) e il referente di intervento (figura ro della Salute (http://digitalpet.it) dove sono raccolti documenti, professionale dell’area sanitaria o appartenente alle professioni informazioni sui progetti e sui centri e registrati gli operatori di IAA sanitarie); nei diversi ruoli e regioni d’Italia. • nelle EAA c’è il responsabile di progetto (pedagogista o educatore Ministero della Salute. Direzione generale della sanità animale e dei professionale o psicologo o psicologo-psicoterapeuta) e il refe- farmaci veterinari. Interventi assistiti con gli animali (IAA), 2015.

LA STORIA Due giorni dopo si incontrano in ospedale le due pediatre oncologhe, Gian- parte III na e Alberta, insieme con Germano dell’associazione di IAA e Maria, la veterinaria esperta in IAA. “Riflettendo su quanto ci avete esposto, vi proporrei un possibile percorso con uno dei miei cani” commenta Germano dopo aver ascoltato Alberta e la necessità di rendere gli appuntamenti in ospedale un poco più piacevoli per il piccolo Alessandro, facendogli superare il rifiuto. “Ne sono felice” replica Alberta “anche perché ho una situazione simile con Gior- gia, una ragazzina di 12 anni. Il punto è riuscire a far sì che accettino con meno fatica la necessità di sottoporsi a controlli e a continue terapie, per un periodo di tempo anche prolungato. E che vivano l’ospedale non solo come luogo di sofferenza, negativo, ma anche di qualcosa di bello”. “Esatto. Ecco perché ho pensato a Gilda!”. Gilda è una femmina di Cocker Spaniel di cinque anni. Ha una lieve insufficienza cardiaca, esito di complicazioni di una brutta tonsillite avuta a due anni di età. “Gilda deve prendere una medicina per il cuore tutti i giorni e deve essere sottoposta a regolari controlli sia ematologici sia ecocardiografici” si inserisce la veterinaria. “È dolcissima, vivace, con un’incontenibile gioia di vivere, un’insaziabile voglia di crocchette da contenere: corre, salta, gioca, e ogni giorno prende la sua terapia”. “Con Gilda i bambini potrebbero non solo godere della sua presenza e del gioco con lei, ma anche aiutarla a prendere la terapia, se combiniamo gli orari giusti, e a immedesimarsi in lei, che grazie ai

3 . 2020 V farmaci può vivere appieno la sua vita. Un’attività assistita con Gilda, attraverso la quale si potreb- bero raggiungere gli obiettivi che ci avete esposto” aggiunge Germano. “Benissimo” prende la parola Gianna. “Direi quindi che, una volta parlato con la famiglia per sapere se concorda, possiamo vedere come organizzare questi incontri, anche dal punto di vista dei locali, delle norme igienico-sanitarie da seguire, tempi e persone previste. Aspetto da voi tutti un programma e un piano di lavoro che con- templi i diversi aspetti e gli obiettivi che ci poniamo”.

COMMENTO

I progetti di IAA possono essere realizzati in varie strutture e am- dalla sofferenza psicologica al supporto nell’affrontare le terapie, bienti, di tipo sanitario, sociale, educativo, secondo le direttive delle alla riduzione del dolore, dell’irritazione, dello stress. Effetti positivi Linee Guida e le indicazioni a livello regionale. Possono inoltre es- sono stati segnalati anche nei genitori e caregiver. sere effettuati a domicilio, all’interno dei programmi di assistenza domiciliare integrata. Ministero della Salute. Direzione generale della sanità animale e dei farmaci Il veterinario esperto in IAA, in collaborazione con il coadiutore, veterinari. Interventi assistiti con gli animali (IAA), 2015. segue gli aspetti comportamentali e sanitari dell’animale per la Urbanski BL, Lazenby M. Distress among hospitalized pediatric cancer tutela del suo benessere. Inoltre, fornisce indicazioni rispetto alle patients modified by pet-therapy intervention to improve quality of life. norme igienico-sanitarie necessarie per la tutela del paziente, in J Pediatr Oncol Nurs 2012;29:272-82. collaborazione con le figure sanitarie di riferimento; vengono prese in considerazione possibili controindicazioni (per esempio allergie, Lindström Nilsson M, et al. Children report positive experiences of animal- assisted therapy in paediatric hospital care. Acta Paediatr 2019;DOI:10.1111/ pazienti immunodepressi o altro) e seguite specifiche cautele sani- apa.15047. tarie e di pulizia per l’accesso nei reparti. Il ricovero in ospedale rappresenta un fattore di stress importante. Bouchard F, Landry M, et al. A magical dream: a pilot project in animal- Progetti di IAA nei reparti pediatrici, in affiancamento al trattamento assisted therapy in pediatric oncology. Can Oncol Nurs J 2004:14-17. della patologia, rendono meno difficili le ore passate in ospedale, Gagnon J, Bouchard F, et al. Implementing a hospital-based animal therapy riducendo la percezione del dolore, la paura associata a quel luogo program for children with cancer: a descriptive study. Can Oncol Nurs J e l’angoscia emotiva, offrendo opportunità di distrazione e di socia- 2004;14:217-22. lizzazione. A seguito dell’interazione con il cane sono stati riportati Silva NB, Osório FL. Impact of an animal-assisted therapy programme on sensazione di benessere durante il ricovero ospedaliero (gioia, physiological and psychosocial variables of paediatric oncology patients. soddisfazione, sollievo dal dolore) o effetti benefici su diversi livelli, PLoS One 2018;13:e0194731.

LA STORIA “Buongiorno, dottoressa, non so come ringraziarla e vorrei portasse i nostri ringraziamenti a Gil- conclusione da! Alessandro non fa che parlare di lei e ora entra in ospedale con il pensiero della sua amica a quattro zampe. Ci racconta dei farmaci che Gilda deve prendere e come anche lui prenda farmaci che lo faranno stare bene. Ha fatto amicizia con altri bambini, lui così timido e chiuso, e si sentono per organizzare giochi da proporre a Gilda” esclama la mamma di Alessandro dall’altro capo del telefono. “Ieri poi, che doveva fare il prelievo e la risonanza magnetica di controllo, e come sa bene è sempre un momento difficile, ha detto che per lui è più semplice, non deve nemmeno farsi rasare come la povera Gilda, che hanno visto la settimana scorsa senza pelo su zampina e torace per gli esami che aveva fatto!”. Alberta sorride, e pensa al papà di un’altr abimba in terapia: ieri le ha detto che, da quando sono iniziati gli incontri con la cockerina, il problema non è più venire in ospedale bensì opporsi al de- siderio della ragazza di avere un cane, o almeno rimandare la decisione. Ma questa è tutta un’altra storia.

VI SmartFAD GLI INTERVENTI ASSISTITI CON GLI ANIMALI: UNA TERAPIA DI SUPPORTO

Ritrovare il sorriso esercitando i muscoli

LA STORIA Oggi è un giorno importante. Aldo è un po’ agitato ed Elisa, sua amica caris- parte I sima dai tempi delle medie, cerca di tranquillizzarlo mentre lo aiuta, come ogni mattina, ad alzarsi. Tra poco arriverà il furgoncino che per la prima volta porterà a casa di Aldo il cane Angie, una Golden Retriever di quattro anni, con Anna, la sua coadiutrice, e Gianni, fisioterapista che lo segue da qualche tempo. Aldo ha una SLA, sta progressivamente perdendo la motilità ed Elisa lo aiuta con affetto. Non molla, continua la fisioterapia, ma il suo tono dell’umore sta peggiorando e con esso anche la sua determinazione nell’eseguire gli esercizi. La sua neurologa, Veronica, ha proposto un ciclo di sedute di Terapia assistita con gli animali (TAA), parlandone anche con il medico di famiglia di Aldo. Veronica ha seguito la formazione prevista dalle Linee Guida nazionali ed è abilitata come responsabile di progetto. Avuto il consenso di Aldo (“Tanto cos’ho da perdere” le aveva risposto. “Mi piacciono gli animali e almeno faccio meno ginnastica che sono stufo”), ha contattato la coadiutrice Anna, che da anni realizza con un gruppo di colleghi progetti di IAA con diverse specie animali.

COMMENTO

Gli animali coinvolti in IAA appartengono a specie domestiche che L’attenzione al benessere dell’animale è stata anche oggetto di possono instaurare, con piacere, relazioni sociali con l’uomo. In par- studi, per esempio sugli indicatori di stress dei cani attraverso la ticolare, quelle maggiormente protagoniste negli IAA sono cane, ca- videoregistrazione (per identificare segnali di disagio o fatica dal loro vallo, asino, gatto, coniglio. Per altre specie, per Terapia o Educazione comportamento) e dosando i livelli di cortisolo. assistita con gli animali, è necessaria la valutazione del Centro di referenza nazionale per gli interventi assistiti con gli animali, sentito il Ministero della Salute. Ministero della Salute. Direzione generale della sanità animale e dei farmaci Il veterinario esperto in IAA, insieme con il coadiutore, tutela il be- veterinari. Interventi assistiti con gli animali (IAA), 2015. nessere degli animali che lavorano negli IAA: è possibile infatti che McCullough A, Jenkins MA, et al. Physiological and behavioral effects in alcune condizioni l’animale manifesti disagio o stress e in caso lo of animal-assisted interventions on therapy dogs in pediatric oncology si ritenga necessario l’IAA viene sospeso o interrotto. settings. Applied Animal Behaviour Science 2018;200:86-95.

LA STORIA La neurologa Veronica, dopo aver contattato Anna, ha organizzato alcune riunioni con lei, Gianni (il fisioterapista che aveva completato la formazio- parte II ne come referente di intervento di IAA) e il veterinario di riferimento di Anna. Sulla base delle necessità di Aldo, lavorando insieme alle altre figu- re professionali coinvolte, Veronica ha predisposto il progetto di Terapia assistita con gli animali; sono stati stabiliti alcuni obiettivi da raggiungere, in particolare sul tono dell’umore e sulla motilità, organizzata una serie di ap- puntamenti e studiate le attività da svolgere. “Ci terremo costantemente in contatto, ma fisserei già una nuova riunione fra due settimane, una volta concluse le prime sedute con la Golden Angie, per vedere insieme i risultati ottenuti ed even- tualmente modificare qualcosa” conclude Veronica nell’ultimo incontro. Questa mattina è prevista la prima seduta. Elisa apre la porta facendo accomodare Anna con Angie e Gianni, per poi lasciarli soli a lavorare. “Mentre voi parlate vi preparo un caffè. Ho anche preso i premietti adatti per Angie come Anna mi ha spiegato”. “Sicuramente li gradirà, Aldo potrà darglieli quando ci saluteremo”.

3 . 2020 VII COMMENTO

Per raggiungere gli obiettivi posti sulla base dei bisogni di un pazien- individuazione dei diversi componenti del gruppo multidisciplinare; te, il gruppo di lavoro multidisciplinare, coordinato dal responsabile di stesura del progetto individuando gli obiettivi in base alle necessità progetto, programma l’intervento nei suoi diversi aspetti. In partico- del paziente; indicazione degli adeguati strumenti e criteri di moni- lare per le TAA le Linee Guida indicano come fasi della progettazione: toraggio e valutazione; realizzazione del progetto e restituzione dei prescrizione del medico di medicina generale (in collaborazione con risultati (all’inviante, al prescrittore e ai familiari). il medico specialista, lo psicologo o lo psicologo-psicoterapeuta); identificazione del responsabile di progetto; coinvolgimento della Ministero della Salute. Direzione generale della sanità animale e dei farmaci famiglia del paziente e delle figure sanitarie che lo hanno in carico; veterinari. Interventi assistiti con gli animali (IAA), 2015.

LA STORIA “Ciao Aldo, come va? Cosa avete fatto oggi?” chiede allegra l’amica Elisa Parte III rientrando per aiutarlo all’ora di pranzo. Ormai sono passate tre settimane dall’inizio del progetto e Aldo sembra più sereno, ha meno rabbia in cor- po. Gli incontri di TAA sono integrati nella terapia di Aldo, con un ruolo di supporto e rinforzo. Finita la seduta, è sempre molto stanco ma “anche oggi sono riuscito a non pensare alla mia malattia e al mio futuro almeno per un po’. Con l’aiuto di Gianni sono riuscito a far giocare Angie. Sai che oggi ho stretto la pallina e non l’ho fatta cadere? E sono riuscito a lanciarla un poco più lontano dell’altro giorno” le racconta. “La prossima volta Anna mi ha detto che conoscerò un suo collega, che verrà con un coniglio di nome Tom!” aggiunge. “Un coniglio? E come mai questo cambio?” chiede incuriosita Elisa. “Gianni mi ha spiegato che vuole farmi lavorare sui movimenti fini, anche con le dita. Dovrò essere delicato con Tom, potrò accarezzarlo e spazzolarlo tenendo bene la spazzola o il pettine, se ho ben capito. Sono curioso e ho voglia di vederlo. Nel frattempo, cercherò di tenere meglio in mano le mie spazzole e pettini o altri oggetti, così mi esercito”. Elisa sorride guardando il volto dell’amico e vedendolo più disteso, almeno per una parte della giornata.

COMMENTO

Numerosi sono in letteratura gli studi sugli effetti degli IAA, riportati li. La maggior parte vedeva coinvolti cavalli (soprattutto per paralisi soprattutto su disturbi psicologici e cognitivi. Vi sono tuttavia anche cerebrali e sindromi piramidali) e cani (soprattutto per disturbi dello diverse esperienze in ambito neurologico e riabilitativo neuro-mo- spettro autistico) e viene suggerita l’efficacia di tali interventi quali torio, soprattutto per quanto concerne l’ippoterapia. Una revisione trattamenti di supporto delle terapie disponibili. della letteratura sugli IAA nella neuroriabilitazione ha evidenziato Muñoz Lasaa S, Máximo Bocanegra N, et al. Animal assisted interventions studi nel campo di paralisi cerebrali, disturbi dello spettro autistico, in neurorehabilitation: a review of the most recent literature. Neurología sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale, ictus e disturbi menta- 2015;30:1-7.

LA STORIA “Ciao Aldo, eccoci qui. Oggi come promesso ti presentiamo un altro membro del ‘branco’, il nostro conclusione Jack” dice Anna mentre un vivace Border Collie si guarda intorno con curiosità. “Dopo le giornate di esercizi per mani e braccia con il coniglio, come sai oggi Gianni voleva farti ri- posare almeno un po’ i muscoli e farti divertire con questo mattacchione. Fra i giochi di cui abbiamo parlato quale hai scelto di fargli fare?”. Aldo ci aveva pensato bene, lasciando da parte per un po’ i pensieri cupi, e inizia a spiegare ad Anna quello che aveva preparato con Elisa e Gianni il giorno prima, nascondendo lui stesso oggetti da far trovare a Jack e preparando un percorso a ostacoli, cosa che gli aveva richiesto un po’ di esercizio fisico…

VIII SmartFAD SANITÀ DEBORA SERRA

mangiamo troppe calorie “vuote”. La risposta articolata la forniscono i dati: il 35% della popolazione italiana tra i 18 e i 69 anni è sedentaria2 e il 40% in eccesso ponderale (30% in sovrappeso, con un indice di massa corporea – IMC o BMI – compreso fra 25 e 29,9 kg/m2 e 10% obeso, con IMC ≥30 kg/m2). Il problema, però, si estende anche ai bambini, facendo aumentare i campanelli d’allarme per la salute di quelli che sono gli adulti di domani. L’Italia è infatti uno dei Paesi europei con le più alte percentuali di bambini in sovrappeso e obesi.3 A rivelarlo è l’iniziativa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità “European Childhood Obesity Surveillance Initiative” (COSI) e i dati sono allarmanti: il 42% dei bambini Merendine e bevande e il 38% delle bambine pesano troppo per la loro altezza (tra loro quelli considerati obesi sono, zuccherate: rispettivamente, il 21% e il 38%). Peggio di noi fa solo Cipro, in cui i rischi per la salute l’eccesso ponderale è un problema per il 43% dei bambini di entrambi i sessi.

Secondo quanto emerge dalle stime NEL 1971 la Coca-Cola PERCHÉ UNA SUGAR TAX? gli italiani, compresi i bambini, si muovono conquista milioni di nuovi clienti L’eccesso ponderale è uno dei sempre meno e consumano sempre più in tutto il mondo grazie a uno principali fattori di rischio spot epocale, in cui ragazzi di per numerose malattie non “cibo spazzatura”. L’introduzione di una tutto il mondo cantavano “I’d trasmissibili, tra cui il diabete, le nuova tassa su merendine e bevande like to buy the world a coke”.1 Nel malattie cardiovascolari e alcuni zuccherate è la misura, già sperimentata da 2019, il Ministro dell’Istruzione tipi di cancro. Tra le cause del altri Paesi, con la quale si potrebbe limitare Lorenzo Fioramonti spinge per dilagare di sovrappeso e obesità il consumo di quegli alimenti calorici e poco l’introduzione di una tassa per le vi è la scarsa qualità dietetica di nutritivi bevande zuccherate e le cosiddette alcuni alimenti, come le bevande “merendine”. Com’è possibile zuccherate. Nonostante siano che in 50 anni la percezione sia altamente caloriche hanno scarso cambiata così tanto? La risposta valore nutrizionale e non danno la breve è che oggi siamo pigri e stessa sensazione di pienezza del

3. 2020 25 SANITÀ

Cosa ci dicono i dati italiani?

I dati italiani utilizzati dal COSI sono quelli della sorveglianza pediatrica OKkio alla Salute dell’ISS. Gli ultimi dati disponibili sono stati raccolti nel 20164 (i nuovi verranno presentati nei prossimi mesi). Campione: 48.400 genitori e 48.900 bambini coinvolti in oltre 2.600 classi

Abitudini alimentari

Il 54% dei bambini italiani consuma una merenda a elevata densità energetica, con valori tendenzialmente più alti nelle Regioni del Centro-Sud (si passa dal 24% della Provincia Autonoma di Trento al 72,1% della Sardegna).

Il 36,3% consuma quotidianamente bevande zuccherate e/o gassate, con un gradiente che anche in questo caso penalizza le Eccesso ponderale Regioni del Sud (si passa infatti dal 27,3% della Provincia Autonoma nei bambini di Trento al 44,9% della Calabria).

SOVRAPPESO 21,3% Percentuale di bambini per consumo di bevande OBESITÀ 9,3% zuccherate e gassate. Italia, 2016

37,5 35,3 Al di là della prevalenza media, Bevande zuccherate 28,8 al Sud e al Centro si osservano Bevande gassate 24,1 23,7 prevalenze più elevate. 20,1

10,0 10,9 6,2 3,5 In Italia stiamo peggio mai meno di una volta qualche volta una volta più volte che nel resto del mondo? a settimana a settimana dì al dì  Quello italiano è un problema in linea con la tendenza mondiale: • dal 1975 i casi di obesità nel mondo sono triplicati • si stima che nel 2014 il 39% degli adulti fosse sovrappeso e il 13% obeso cibo solido, con la conseguenza di L’IMPORTANZA DELLA far aumentare il monte giornaliero • nel 2016, 41 milioni di bambini di età inferiore SORVEGLIANZA delle calorie assunte e portare ai 5 anni erano obesi e il numero di bambini e In occasione della Giornata a un aumento di peso. Motivo adolescenti obesi è passato dagli 11 milioni del Mondiale dell’obesità 2020, l’OMS 1975 ai 124 milioni del 20165 per cui l’OMS ne raccomanda ha pubblicato un lungo articolo7 • l’aumento è più veloce nei Paesi con un la tassazione, specificando che sugli effetti benefici della tassa reddito medio-basso6 dimostrando che, se un un aumento del prezzo del 20% tempo l’eccesso ponderale era considerato un può portare a una riduzione sulle bevande zuccherate in problema esclusivo dei Paesi ad alto reddito, dei consumi del 20%, con un Portogallo, dove la combinazione sovrappeso e obesità sono ora in forte aumento conseguente risparmio da parte di diete poco salutari e stili di vita anche in quelli a basso e medio reddito, in dei sistemi sanitari nazionali (e un sedentari ha causato un aumento particolare nelle aree urbane. aumento del gettito fiscale). dell’obesità infantile.

26 INFORMAMI Processo allo zucchero e video satirico OMCeOMI

Realizzato da Il terzo segreto di satira, il video “Lo Zucchero (non) fa male? Processo simulato allo zucchero” è impostato come un reportage che partendo dalla pubblicazione del libro “C12H22O11” (la formula molecolare del saccarosio), descrive lo zucchero come un “killer silenzioso”, una droga cui le persone non riescono a I dati del COSI mostrano che in rinunciare, nonostante gli effetti dannosi, soprattutto a causa delle strategie sempre Portogallo nel 2016 la prevalenza di diverse usate da chi lo vende, e consiglia di metterlo nel caffè o all’interno dell’impasto bambini in eccesso ponderale era per una torta. Merita di essere visto, senza ulteriori spoiler! tra le più alte d’Europa, nonostante un calo osservato tra il 2008 e il 2016 (dal 37,9% al 30,7% dei bambini in L’OMS stima che un’imposta sovrappeso e dal 15,3% all’11,7% sui prodotti ad alto contenuto di dei bambini obesi) e, soprattutto, zucchero comporterebbe un gettito che oltre l’80% dei bambini di 6-8 fiscale annuo di 60-300 milioni anni consumava abitualmente di euro, con notevoli risparmi bevande analcoliche zuccherate. La nell’assistenza sanitaria. risposta politica portoghese a questi dati è stata l’introduzione di una analcoliche addizionate di zucchero ESPERIENZE NAZIONALI sugar tax sulle bevande. Entrata (in polvere, concentrati o pronte da DI SUGAR TAX in vigore a gennaio 2017, la tassa bere). A un anno dall’introduzione ha sortito subito importanti effetti: Le esperienze nazionali riportate dell’imposta, che ha portato a un molte aziende hanno riformulato i nel documento sono incoraggianti.8 aumento del prezzo dei prodotti loro prodotti, riducendo la quantità Dal 1° ottobre 2011 al 1° gennaio del 10%, è stata registrata una di zucchero contenuta, e le vendite 2013, in Danimarca è stata in riduzione media del 12% negli delle bevande zuccherate sono vigore un’imposta sui grassi saturi acquisti di bevande zuccherate diminuite. che si è dimostrata efficace nel tassate e le famiglie con minori Come ha dichiarato all’OMS ridurne l’assunzione, migliorare risorse hanno avuto una riduzione Francisco Goiana Silva, del altre misure dietetiche e ridurre maggiore (17%). Lo studio ha gabinetto del Ministero della la mortalità da malattie croniche. inoltre evidenziato un aumento del Salute portoghese, “promuovendo In Francia, è in vigore dal 2011 4% negli acquisti di bevande non scelte alimentari più sane, un’imposta sulle bevande e sui tassate, in particolare di acqua in questa politica ridurrà il rischio preparati liquidi per il consumo bottiglia e una parte delle entrate di sviluppare malattie croniche umano che contengono zuccheri derivanti dalla tassa è stata investita tra i gruppi di popolazione più aggiunti o altri dolcificanti che nell’installazione di fontane d’acqua vulnerabili”. Secondo Silva, “la sembra aver avuto un effetto nelle scuole. tassa serve anche come misura positivo sui modelli di acquisto. In Cile, nel 2014 è stata introdotta per affrontare le disuguaglianze di In Ungheria, nel 2011 è stata una tassa sulle bibite che ha salute”. L’alimentazione scorretta introdotta un’imposta su bevande portato all’aumento dal 13% al e l’obesità sono infatti fortemente energetiche, snack salati, sciroppi, 18% dell’imposta sulle bevande legate ai determinanti di salute cacao in polvere zuccherato e, contenenti più di 6,25 mg di e le persone con basso reddito e dal 2015, bevande alcoliche. A zucchero aggiunto per 100 ml (la scarsi livelli educativi sono le più complemento della politica fiscale, tassazione sulle bevande con una vulnerabili alle malattie croniche. il Paese ha introdotto un incentivo percentuale di zuccheri inferiore Considerazioni simili a quelle (cioè una riduzione dell’imposta) è stata invece portata al 10%). È espresse dall’OMS nel documento per il pollame e il latte e, dal stato calcolato che l’adozione della “Taxes on sugary drinks: why do 2017, per i prodotti ittici. Altri nuova tassazione abbia portato a it?”,6 in cui si specifica che “le casi europei riguardano Estonia, una riduzione del consumo di bibite popolazioni vulnerabili, compresi Finlandia e Svezia. Ma ci sono zuccherate del 21,6% nel Paese i consumatori a basso reddito, esempi positivi anche oltre oceano: (al momento dell’introduzione sono i gruppi più sensibili ai prezzi in Messico, nel gennaio 2014, il dell’imposta era al secondo posto e trarrebbero quindi i maggiori governo ha rincarato di 1 peso/litro nella classifica delle nazioni con benefici dalle variazioni dei prezzi la tassa speciale sulla produzione il più alto consumo pro capite di relativi degli alimenti e delle e sui servizi del Paese (a carico dei bevande zuccherate, alle spalle del bevande”. produttori) per tutte le bevande Messico).9

3. 2020 27 SANITÀ

Un ulteriore segnale sull’effetto tassa possono essere argomenti alimenti pesantemente trasformati positivo degli interventi fiscali arriva a favore di un cambio degli stili prodotti dal fast food, dalle dalla catena di ristoranti italiani di vita, anche in Italia. Purtroppo bevande zuccherate, dall’alcol e dal nel Regno Unito, Jamie’s Italian in la recente crisi dovuta al dilagare tabacco”. cui, in seguito a un aumento di 10 del virus SARS-CoV-2 potrebbe pence (circa 10 centesimi di euro) ritardarne l’introduzione, per non del costo delle bevande zuccherate, gravare ulteriormente sul comparto Bibliografia il consumo si è ridotto dell’11% in produttivo nazionale, già provato 12 settimane e di quasi il 20% in sei dalle misure di contenimento 1 YouTube. I’d like to buy the world a coke. 2 EpiCentro. La sorveglianza Passi. mesi. L’esperienza, analizzata anche che il Paese ha dovuto adottare 3 WHO. Childhood Obesity Surveillance in uno studio pubblicato sul Journal per fronteggiare la pandemia. È Initiative 2015-17. of Epidemiology & Community tuttavia auspicabile che non venga 4 EpiCentro. OKKio alla Salute: i dati nazionali 2016. 10 Health, ha avuto un buon risultato accantonato del tutto perché, come 5 WHO. Reducing consumption of sugar- perché all’aumento del prezzo è evidenziato nel rapporto “A future sweetened beverages to reduce the risk of stato associato anche un cambio for the world’s children? A WHO- unhealthy weight gain in adults. 6 WHO. Taxes on sugary drinks: why do it. 11 nel menù e una spiegazione sul UNICEF-Lancet Commission” il 7 WHO. Portugal brings down obesity by razionale della scelta. È chiara futuro dei bambini è compromesso taxing sugary drinks. 8 WHO. Reducing childhood obesity in l’importanza di coinvolgere i “dalle minacce rappresentate Poland by effective policies. cittadini nelle decisioni. Spiegarne i dal degrado ecologico, dai 9 Nakamura R, et al. PLoS Med 2018;15: motivi, elencarne i possibili benefici cambiamenti climatici e dalle e1002596. 10 Cornelsen L, et al. J Epidemiol per la salute e le strategie di impiego pratiche commerciali abusive Community Health 2017;71:1107-12. del gettito fiscale prodotto dalla che li spingono al consumo di 11 Clark H, et al. Lancet 2020;10224:605-58.

Merendine a confronto

Mela golden Cono gelato confezionato

Per porzione (150 g) Lipidi 2% Per porzione (100 g) Carboidrati 45% 70 kcal Proteine 3% 291 kcal Lipidi 48% Fibra 7% Proteine 7% Carboidrati 88%

Yogurt alla frutta Merendina industriale con marmellata

Per porzione (125 g) Fibra 2% Per porzione (30 g) Carboidrati 70% 100 kcal Proteine 17% 100 kcal Fibra 1% Carboidrati 50% Lipidi 23% Lipidi 31% Proteine 6%

28 INFORMAMI CINZIA TROMBA

Avastin-Lucentis: tutto risolto?

Il caso ha avuto origine tre lustri fa e si è trascinato negli anni ingarbugliandosi sempre di più fino a sovrapporre due piani che dovrebbero rimanere distinti: quello giuridico e quello medico-scientifico

LE ORIGINI Tutto comincia nel 2004, quando la statunitense FDA legate da solidi vincoli proprietari, tra loro e con Roche, autorizza l’immissione sul mercato, per il trattamento intestataria del marchio Avastin. E così cominciano a di alcuni tipi di cancro, del bevacizumab, un anticorpo essere diffuse notizie tese a minimizzare il valore degli monoclonale commercializzato da Roche con il nome studi di confronto e a dimostrare che l’utilizzo di Avastin di Avastin. Dopo un anno l’AIC è approvata anche in comporterebbe rischi molto maggiori rispetto al più Europa. Ma il farmaco ben presto rivela una qualità specifico Lucentis. inaspettata: gli oncologi infatti notano che l’anticorpo Che cosa stride in questo quadro? Che Roche, malgrado è efficace nel combattere la maculopatia degenerativa. il suo farmaco sia utilizzato con successo off-label, non si Non esistendo un trattamento specifico per tale è mai peritata di chiedere l’estensione delle indicazioni. condizione, ben presto si diffonde a livello mondiale A ciò si aggiungano il costo molto inferiore del l’impiego off-label di Avastin. bevacizumab rispetto al ranibizumab e il fatto che le tre Nel 2006 lo stesso produttore di Avastin, la statunitense compagnie (Genentech, Roche e Novartis) sono legate Genentech, ottiene l’autorizzazione all’immissione da importanti interessi economici e si hanno tutti gli in commercio (AIC) per il ranibizumab, di fatto un ingredienti di una miccia pronta a far esplodere il caso. derivato del bevacizumab, con indicazione specifica per Cosa che avviene in Italia, dove la vicenda assume il trattamento della maculopatia degenerativa. connotati inquietanti che la fanno approdare a sponde Il farmaco, battezzato Lucentis, viene immesso nel giudiziarie, a partire dal TAR del Lazio fino alla Corte di 2007 sul mercato europeo, dove è commercializzato da giustizia europea. Novartis. È chiaro che Genentech, visto il successo del IL CASO GIURIDICO bevacizumab in ambito oftalmico, abbia lavorato Nel 2009 una delibera della Regione Emilia-Romagna per produrre una molecola specifica per quell’uso e consente di impiegare per la cura della maculopatia che, fra l’altro, avrebbe dovuto portare all’esclusione retinica il meno costoso (di 70 volte) Avastin al fine dell’uso off-label del meno costoso predecessore. Ma di garantire, “a parità di efficacia e sicurezza, una qui cominciano a emergere i primi intoppi. Perché, significativa riduzione della spesa farmaceutica pubblica”. ancor prima del completamento della sperimentazione Novartis impugna la delibera e chiede i danni. clinica del ranibizumab, in letteratura si accumula una Da qui parte il contenzioso che durerà 10 anni, serie di dati comprovanti la sua equivalenza con il approdando ben due volte alla Corte costituzionale, su bevacizumab. Insomma, Lucentis è in commercio dal richiesta dapprima di Novartis, quindi della Regione 2007 ma il cugino povero, e un po’ più rozzo, continua Emilia-Romagna. E se nel primo caso, nel 2011, la a negargli fette di mercato. Uno scacco per i piani Corte sentenzia1 che la competenza è dello Stato e non originari di Genentech/Novartis, le quali fra l’altro sono delle Regione, nel secondo (2014)2 sancisce che un

3. 2020 29 SANITÀ

farmaco, per essere considerato una valida alternativa alle due aziende farmaceutiche; con la seconda terapeutica, deve esserlo “sotto il profilo sia medico- autorizza l’utilizzo off-label di Avastin per la terapia scientifico, sia economico”. della maculopatia degenerativa. Nel frattempo è al lavoro anche l’Antitrust che nel 2013 Nel luglio 2019 una delibera della Regione Lombardia5 aveva aperto un’istruttoria. Su quali basi, lo chiarisce stabilisce in 55,60 euro il rimborso per iniezione la stessa Autorità l’anno seguente, quando sanziona intravitreale (di fatto favorendo il farmaco meno Novartis e Roche con una multa di 90 milioni ciascuna costoso). Ma a distanza di poco più di un anno, ad per aver posto in essere accordi “restrittivi della agosto 2020, accogliendo il ricorso di Novartis e concorrenza”. In particolare, l’intesa avrebbe “mirato Bayer, il TAR della Regione Lombardia6 riconosce a a ridurre la domanda, e quindi le quantità vendute, di ogni medico la possibilità di prescrivere il farmaco un prodotto meno costoso (Avastin…) a favore del più che ritiene più appropriato e ripristina le condizioni costoso prodotto concorrente (Lucentis…), attraverso il esistenti prima dell’entrata in vigore della delibera condizionamento dei soggetti responsabili delle scelte regionale. Regione Lombardia non si arrende e fa terapeutiche”, e ciò “nonostante le imprese fossero ricorso al Consiglio di Stato; l’udienza è fissata il 15 consapevoli della scarsità e discutibilità dei dati sugli ottobre. eventi avversi derivanti dall’uso off-label di Avastin”. Manovre che, secondo i calcoli dell’Antitrust, hanno IL CASO SCIENTIFICO generato un aggravio di spesa per il SSN di 45 milioni Accertato il comportamento anticompetitivo delle due per il solo 2012. Le aziende non ci stanno e fanno aziende, il piano giuridico è definito. Non così per gli ricorso al TAR del Lazio, questo chiama in causa il aspetti scientifici, che lasciano strascichi irrisolti. Consiglio di stato, che a sua volta interpella la Corte di Ad agosto 2019 OMCeOMI riceve una lettera da due giustizia europea. società oculistiche preoccupate per la delibera della Sempre nel 2014, dopo la sentenza della Corte Regione Lombardia. Il motivo della preoccupazione? costituzionale dello stesso anno, il governo dispone La mancanza di linee di indirizzo regionali che l’inserimento del bevacizumab nella Lista 648, tutelino medici e istituzioni sanitarie che la delibera comprendente tutti gli utilizzi off-label (Legge 79/14). “spinge” a passare da un trattamento a un altro senza Anche questa decisione viene impugnata da Novartis “mettere a fuoco gli eventuali problemi di conseguente e Roche e finisce alla Corte di giustizia europea. responsabilità professionale che potrebbero scaturire La quale nel 2018 non solo approva la sentenza del da tale (forzata) decisione terapeutica”, come scrive 2014 dell’Antitrust riconoscendo la “restrizione della Roberto Carlo Rossi, presidente di OMCeOMI, fattosi concorrenza ‘per oggetto’”, ma non eccepisce neanche latore di queste istanze presso Regione Lombardia. in merito all’utilizzo off-label del bevacizumab. L’ordine milanese attiva inoltre un gruppo di Ed ecco che il cerchio si chiude: forte del parere della lavoro dedicato alla questione. Tra i suoi membri, il Corte di giustizia europea, il Consiglio di stato nel luglio farmacologo Diego Fornasari ha dichiarato che al 2019 emette le ultime due sentenze:3,4 con la prima momento non esiste dimostrazione dell’equivalenza conferma la sanzione pecuniaria inflitta dall’Antitrust tra i due farmaci e che l’equivalenza andrebbe

Il percorso in AIFA

Quello di Avastin è stato particolarmente accidentato. Dopo l’inserimento, nel 2005, in classe H, nel 2007 AIFA ne autorizza l’uso off label per il trattamento di maculopatie essudative e glaucoma neovascolare; a fine 2008, in seguito all’entrata in commercio di Lucentis, lo esclude per il solo trattamento della degenerazione maculare legata all’età (AMD), fino a eliminarlo del tutto dalla Lista 648 nel 2012. Ma non è finita: nel giugno 2014, sulla scorta del parere della Commissione tecnico-scientifica e del Consiglio Superiore di Sanità, AIFA reinserisce il bevacizumab nella Lista 648, ma per la sola AMD, e con specifiche indicazioni di sicurezza in merito alle operazioni di frazionamento e somministrazione. Nel caso di Lucentis, l’Agenzia del farmaco ne riconosce l’AIC per il trattamento dell’AMD nel maggio 2007, ma inizialmente solo come farmaco non rimborsabile (fascia C) a causa del mancato accordo con Novartis sul prezzo di rimborso. Deve passare più di un anno perché l’accordo si raggiunga e il farmaco, nel dicembre 2008, sia inserito in fascia H.

30 INFORMAMI La normativa negli anni

• Legge 648/96 (assenza alternativa di sicurezza ed efficacia per usi terapeutica) off-label. • Legge Di Bella (richiesta • Sentenza 151/2014 della Corte consenso informato – CI – e Costituzionale sancisce la dichiarata dall’AIFA e non dalla Regione Lombardia. responsabilità del medico per possibilità di usare un farmaco La stessa Regione Lombardia ha provveduto a uso off-label in base a evidenze di off-label a carico del SSN anche creare un proprio gruppo di lavoro sul tema, mai letteratura) se presenti alternative autorizzate riunitosi per l’emergenza pandemica. Ne fa parte • Finanziaria 2008 (disponibilità se queste sono “economicamente come rappresentante di OMCeOMI lo specialista in dati fase II, stesso requisito non accettabili e discriminatorie” oculistica Danilo Mazzacane. individuato dal CTS per • Legge 79/2014 che integra la l’inserimento in Lista 648) Di rilievo è la decisione della Corte dei conti di avviare, 648/96, rimandando ad AIFA di • Modifica della Lista 648 del 2014 nel novembre 2019, un’indagine a carico di ex dirigenti stabilire l’inserimento, anche in (in cui non è presente il riferimento presenza di farmaci autorizzati, e componenti della Commissione consultiva tecnico- a sperimentazioni cliniche) purché l’uso off-label si poggi scientifica dell’AIFA per “avere imposto ingiustificate • Regolamento CUF del 2000 per la su utilizzi noti e supportati limitazioni all’uso di un farmaco meno caro (Avastin) prescrivibilità dei farmaci in Lista da ricerche scientifiche, in favorendo il ben più costoso Lucentis, con ciò causando 648 in cui è richiesto CI e si dà per base a criteri di economicità e un danno erariale di 200 milioni di euro”. scontata l’incompletezza dei dati appropriatezza. Da una parte la clinica e la responsabilità dei medici, dall’altra il ruolo di AIFA, ambedue affondanti le radici nel medesimo terreno, quello delle norme che nella prescrizione di farmaci con evidenze consolidate, disciplinano l’impiego dei medicinali. la responsabilità individuale del medico dovrebbe La Legge 648 del 1996 è la prima a occuparsi di off- essere la stessa di una prescrizione in un’indicazione label stabilendo che, una volta dimostratane l’efficacia autorizzata” suggerisce Traversa. Si potrebbe così per il trattamento di una condizione per cui non esista superare quello che sembra sia stato un limite una terapia, un farmaco può essere impiegato anche all’utilizzo del bevacizumab e che preoccupa gli oculisti: fuori indicazioni, secondo la valutazione e le modalità la responsabilità del medico in caso di eventi avversi. stabilite da una commissione di esperti. Ma nel corso Per quanto concerne le responsabilità di AIFA, in punta degli anni l’approvazione di nuove norme che si sono di diritto quello che hanno deliberato i suoi membri fino sovrapposte, e talvolta contraddette, ha dato luogo a al 2014 era in linea con le norme vigenti allora (l’uso un groviglio difficile da sbrogliare che ha contribuito off-label consentito solo in assenza di un’alternativa a rendere questa vicenda più intricata di quanto terapeutica). Il punto è: si possono giudicare ex post avrebbe potuto essere. comportamenti per i quali non sia stata acclarata una Per fare solo uno dei tanti esempi possibili: il chiara responsabilità penale? Regolamento, approvato nel 2000, che definisce le Insomma, questa vicenda ha portato alla luce una modalità per la prescrizione dei farmaci inseriti nella situazione che si è oltremodo complicata sia per Lista 648 prevede, mutuandola dalla legge Di Bella una serie di ambiguità sul piano normativo sia per del 1998, la richiesta del consenso informato, ma una scarsa collaborazione tra agenzia regolatoria e aggiungendo un riferimento alla consapevolezza Regioni. Ora si tratta di farne tesoro, ridisegnando “della incompletezza dei dati relativi alla sicurezza ed regole più chiare e ricordando, come fa Traversa efficacia del medicinale per l’indicazione terapeutica nella conclusione del suo articolo, “la responsabilità proposta”. Il fatto è che “per buona parte dei farmaci condivisa del Ministero della Salute e delle Regioni nel inserito nella Lista 648 vi sono dati adeguati di funzionamento di AIFA”8. sicurezza ed efficacia” sottolinea Giuseppe Traversa, del Centro di ricerca e valutazione dei farmaci Bibliografia dell’ISS, dalle pagine di Ricerca&Pratica7, perciò “non sembra ragionevole che il medico debba richiedere 1 Sent. 8/2011 sempre un consenso informato in cui si attesta una 2 Sent. 151/2014 3 consapevolezza impossibile circa ‘l’incompletezza Sent. 4990/2019 sez VI 4 Sent. 4967/2019 sez. III dei dati’”. Piuttosto, bisognerebbe identificare quei 5 DGR XI / 1986 del 23/07/2019 “farmaci con limitate evidenze scientifiche” per cui, 6 TAR Lombardia. Sentenza n. 01533/2020 in determinate condizioni, si presenti la necessità di 7 Traversa G. Rivedere la prescrivibilità dei farmaci off-label. Ricerca & Pratica 2020;36:17-19. rimborso da parte del SSN e “circoscrivere a queste 8 Traversa G. Prezzo massimo di rimborso per le somministrazioni situazioni la richiesta di consenso informato; invece, intravitreali. Ricerca & Pratica 2019;35:219-20.

3. 2020 31 SANITÀ ELENA D’ALESSANDRO

Gli aggiornamenti sui danni Si pensava fossero poco dannose, che potessero aiutare a da svapo smettere di fumare: in realtà anche le “svapo” danno dipendenza, per molti sono un tramite verso le sigarette tradizionali e sempre più persone vanno incontro a EVALI, una nuova grave malattie polmonare

LA RAPIDA diffusione delle sigarette elettroniche ha suscitato una notevole preoccupazione per le capacità di indurre dipendenza e per il ruolo di tramite verso l’uso di sigarette tradizionali, soprattutto negli adolescenti e nei giovani adulti. Ad aggravare queste preoccupazioni si aggiunge l’impiego diffuso di questi sistemi per lo svapo di sostanze chimiche illecite. Dalla seconda metà del 2019 si è assistito, oltre oceano, a un aumento repentino di casi di grave malattia polmonare associata all’uso di sigarette elettroniche, nota come EVALI (e-cigarette or vaping product use associated lung injury). Questi casi hanno rappresentato la concretizzazione di una minaccia per la salute pubblica data dall’alterazione dei liquidi e dall’uso scorretto e improprio di questi dispositivi, sebbene la causa esatta di EVALI non sia chiara. l’adulterazione di dispositivi con Tre serie di casi pubblicate in POSSIBILI CAUSE DELLA MALATTIA oli a base di tetraidrocannabinolo letteratura2-4 hanno descritto pazienti POLMONARE (THC), il principio psicoattivo della che presentavano tale malattia, Le presentazioni cliniche facevano marijuana, o acetato di vitamina facendo rilevare diverse tipologie di rilevare dispnea, tosse, dolore E (probabilmente aggiunto nelle danni polmonari come polmonite toracico e sintomi gastrointestinali cartucce dei liquidi da “svapo” lipoidea acuta – una reazione come nausea, vomito, diarrea e come agente addensante del THC; infiammatoria relativamente rara dolore addominale. Le possibili quando inalata, tale sostanza, può risultante dall’inalazione di sostanze cause contemplano: l’inalazione interferire con la normale funzionalità a base oleosa – e polmonite chimica. dei composti aromatizzanti dei polmonare)1 e l’uso di prodotti da In uno studio recente,5 gli autori liquidi per sigarette elettroniche, “svapo” del mercato nero. hanno esplorato la possibilità che

32 INFORMAMI il processo di pirolisi dell’acetato di vitamina E indotto dal calore Milano senza fumo e senza smog? potrebbe produrre chetene, un gas L’opinione di Roberto Boffi altamente tossico, che potrebbe contribuire a lesioni polmonari All’inizio di quest’anno, prima che tutte le attenzioni si associate allo svapo. È stata anche concentrassero sulla pandemia, il sindaco di Milano, Beppe Sala, rilevata la formazione di vari alcheni annunciava un obiettivo di lungo periodo nella lotta all’inquinamento volatili e benzene, componenti e al fumo, in seno al maxi regolamento Piano aria e clima: “Anche il cancerogeni del fumo di tabacco. fumo incide sullo smog. Vietato da subito in coda alle fermate di bus, tram e servizi pubblici”. LE CONSEGUENZE DOVUTE Il responsabile della Pneumologia e del Centro antifumo dell’Istituto A NICOTINA E AROMATIZZANTI Nazionale dei Tumori di Milano, Roberto Boffi, rimarca quanto, in un momento storicamente delicato per la salute globale, i fumatori Secondo una ricerca condotta che contraggono la nuova infezione da SARS-CoV-2 corrano rischi nei topi, il vapore delle sigarette amplificati di complicanze respiratorie rispetto ai non fumatori e su elettroniche può indurre la come le emissioni rappresentino un tema estremamente delicato comparsa di un adenocarcinoma per la salute collettiva. “Uno studio condotto in Cina riporta che su polmonare e di un’iperplasia 1099 casi confermati di COVID-19, il 12,4% (17/137) dei fumatori ha uroteliale della vescica.6 sviluppato una forma clinica grave, mentre per i non fumatori ciò è avvenuto solo nel 4,7% dei casi.10 Le probabilità di progressione della malattia (inclusa la morte) sono 14 volte più elevate Responsabile sarebbe la nicotina. tra i pazienti con storia di fumo.11 La fragilità dei fumatori sembra, quindi, avere un ruolo di I liquidi aromatizzati delle rilievo anche nel decorso clinico della COVID-19. Lo svapo è collegato a un rischio aumentato sigarette elettroniche agirebbero di contrarre l’infezione tra adolescenti e giovani adulti, secondo un recente studio condotto dai direttamente sulle cellule ricercatori della Stanford University School of Medicine: coloro che svapano hanno da 5 a 7 volte endoteliali, favorendo la formazione più probabilità di essere infettati rispetto a coloro che non fanno uso di sigarette elettroniche.12 di radicali liberi.7 Si è riscontrato L’inquinamento in una città metropolitana come Milano è rappresentato dal fumo delle sigarette che gli aromi cannella e mentolo nella misura del 2-4%” continua Boffi “è una percentuale non alta, ma facilmente modificabile riducevano significativamente la poiché legata agli stili di vita. Le concentrazioni di PM2,5 e di particelle ultrafini a una fermata dell’autobus, nelle immediate vicinanze di un fumatore, sono rispettivamente 16-35 e 6,2 volte funzionalità delle cellule (anche in superiori alle concentrazioni prodotte da automobili e camion su una strada mediamente assenza di nicotina), perdevano, trafficata:13 sarebbe necessario mantenere la distanza di almeno 5 metri per evitare inoltre, la capacità di angiogenesi l’esposizione alle emissioni, condizione palesemente irrealizzabile alle fermate dei mezzi ed erano soggette a un maggiore pubblici”. Conclude: “Lo ‘svapo passivo’ prodotto dai più recenti dispositivi a tabacco riscaldato14 assorbimento di LDL. Tutte che rilasciano black carbon e numerosi composti organici, tra cui n-alcani, acidi organici e modifiche che in vivo possono aldeidi non è privo di rischi per la salute. Benvenuto, quindi, il provvedimento del sindaco, facilitare la comparsa di malattie soprattutto in un momento in cui tutti dobbiamo cercare di proteggere i nostri polmoni”. cardiovascolari. Secondo i dati di uno studio trasversale che ha confrontato gli pulegone, un componente di Bibliografia utilizzatori di sigarette elettroniche estratti di olio preparati da piante 1 CDC. con i non utilizzatori, l’abitudine di menta, è un agente cancerogeno 2 Henry TS, et al. N Engl J Med 2019; 381:1486-7. alle e-cig si associava a un maggior associato in studi sull’animale 3 Maddock SD, et al. N Engl J Med 2019; 381:1488-9. 4 rischio di infarto del miocardio, a tumori del fegato, metaplasia Layden J, et al. N Engl J Med 2019; 382:903-16. 5 Wu D, et al. PNAS 2020; 117:6349-55. 9 ictus, depressione, ansia e problemi polmonare e altre neoplasie. Studi 6 Tang M, et al. PNAS 2019; 116:21727-31. emotivi e disturbi circolatori condotti dai CDC (Centers for 7 Lee H, et al. J Am Coll Cardiol 2019; 73:2722-37. 8 rispetto ai non fumatori. Tuttavia, Disease Control and Prevention) Vindhyal M, et al. J A. Coll Cardiol 2019; 9. 9 Jabba S, et al. JAMA Intern Med 2019; 179:1721-3. sono necessari altri studi per hanno rilevato notevoli quantità 10 Wei-jie Guan, et al. N Engl J Med 2020; 382:1708-1720. stabilire il nesso di causalità per tali di pulegone in liquidi e sigarette 11 Liu W, et al. Chin Med J (Engl) 2020; 133(9):1032-1038. 12 esiti cardiovascolari.8 elettroniche al gusto di menta e Gaiha SM, et al. J Adolesc Health 2020 Aug 11. [Epub ahead of print] Gli aromatizzanti potrebbero anche mentolo e prodotti del tabacco 13 Ott WR, et al. J Air Waste Manag Assoc 2014;64(1):47-60. incidere sul rischio di cancro. Il senza fumo. 14 Ruprecht AA, et al. Aerosol Sci Technol 2017; 51:1-11.

3. 2020 33 TEMPO MEDICO CLINICOMMEDIA ieri 101 aprile 1972

Vita grama con la sindrome

34 INFORMAMI Rileggere casi clinici di alcuni decenni fa pubblicati sulla rivista Tempo Medico (Edizioni Edra, www.edizioniedra.it), illustrati dalla mano di Crepax, e vederli con gli occhi di oggi. Leggete “Clinicommedia ieri” poi voltate pagina e vivetela oggi

3. 2020 35 CLINICOMMEDIA oggi COMMENTO A CURA DI MAURA AROSIO Direttore Unità Operativa Complessa di Endocrinologia, Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità, Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

Sindrome o malattia? Il quesito clinico è sempre lo stesso

SONO PASSATI quasi 50 anni Nella sua forma conclamata la proposto e usato negli anni ’70, da questa Clinicommedia, eppure sindrome ha un’incidenza di 1-3 successivamente scomparso dal il ritardo diagnostico e l’impatto casi per milione di abitanti e se non commercio per quasi tre decenni negativo sulla qualità della vita riconosciuta e trattata è gravata e nuovamente disponibile nella sono, purtroppo, poco cambiati da un’alta mortalità oltre che da pratica clinica solo da pochi anni. per i pazienti affetti dalla sindrome molteplici comorbilità. di Cushing, la cui prevalenza La sindrome è riconducibile alla LA DISCUSSIONE clinica del è sottostimata e il cui nome si cronica esposizione tessutale ad caso e la scelta terapeutica non deve a Harvey Cushing, geniale alti livelli di glucocorticoidi che, sarebbero quindi oggi così diverse neurochirurgo (il 7 ottobre 2019 si escludendo le forme iatrogene, da quelle della Clinicommedia, è celebrato l’80esimo anniversario sono dovuti o alla ipersecrezione mentre sicuramente lo sarebbero dalla morte). di cortisolo (patologie surrenaliche gli strumenti e l’algoritmo diagnostico. primitive, forme ACTH- Infatti, anche se nella diagnosi indipendenti) o alla ipersecrezione di primo livello di una sindrome di ormone adrenocorticotropo di Cushing si utilizzano sempre (ACTH), di origine ipofisaria la raccolta delle urine delle 24 o paraneoplastica (tumori ore, lo studio dei valori ormonali neuroendocrini non ipofisari). notturni e il test di inibizione con desametasone, da più di LA “TRASMISSIONE” del 30 anni anni il dosaggio dei 1972 descrive bene un quadro 17-idrossicorticoidi è stato clinico conclamato: progressivo abbandonato a favore di quello aumento ponderale con accumulo del cortisolo. Attilio avrebbe di adipe prevalentemente al tronco, richiesto quindi in prima battuta alterazioni della facies che diventa il cortisolo libero urinario (CLU), rotonda e rubizza, assottigliamento dosato in tandem mass sulle urine degli arti per perdita di massa delle 24 ore, e un prelievo di muscolare, alterazioni glicemiche, cortisolo dopo inibizione notturna ipertensione arteriosa, dolorose con desametasone. Per valutare il fratture vertebrali, ipercalciuria, ritmo circadiano avrebbe richiesto malessere psichico, amenorrea. tre dosaggi del cortisolo salivare La terapia di prima scelta rimane, notturno. oggi come allora, quella chirurgica, Confermata la diagnosi di a seconda dell’origine ipofisaria, sindrome di Cushing in base surrenalica o sul tumore a alla positività di almeno due tra produzione ectopica. È interessante questi esami, Attilio non avrebbe osservare, anche se non se ne dimenticato di rimarcare ai suoi parla nel caso, che anche la terapia colleghi la necessità di inquadrare medica, pur essendosi arricchita di meglio la patologia risalendo alla parecchi nuovi farmaci continua a causa. A tal fine, non avrebbe utilizzare il metirapone, un inibitore certo fatto eseguire un ACTH della steroidogenesi surrenalica test, ma richiesto direttamente il

36 INFORMAMI Harvey Williams Cushing

Harvey Williams Cushing (Cleveland 1869- New Haven 1939) è considerato il padre della neurochirurgia dosaggio plasmatico dell’ACTH per moderna. Figlio e stabilire se si trattasse di una forma nipote di medici, è il più giovane di dieci di Cushing ACTH-indipendente figli. Nel suo percorso (primitivamente surrenalica) o ci sono tutti i centri ACTH-dipendente. Sono certa più prestigiosi della che avrebbe insistito in modo medicina statunitense. petulante sul fatto che, in presenza Frequenta l’Università di concentrazioni di ACTH normali di Yale dove si distingue o elevate si imponeva la diagnosi per la vivace e curiosa differenziale tra adenoma ipofisario intelligenza, ma anche ACTH-secernente e tumore come giocatore di baseball, e poi quella ectopico secernente ACTH o CRH di Harvard. Compie i (causa già descritta ma poco nota primi passi in corsia negli anni ’70). al Massachusetts Ci è oggi chiaro come l’adenoma General Hospital di ipofisario ACTH secernente sia la Boston e si trasferisce causa di gran lunga più frequente successivamente al di un ipercortisolismo endogeno Johns Hopkins di in una donna adulta, con meno Baltimora. del 20% dei casi da patologie È allievo e poi amico di Sir William Osler, fautore della formazione primitive del surrene e circa il 10% ricerca di una massa monolaterale, medica sul campo. La biografia di Osler da sindrome paraneoplastica. A di cui definire il rischio di malignità, vale a Cushing il Premio Pulitzer nel 1926. o di una iperplasia surrenalica, differenza di Jeannette, Minnie G, Contemporaneamente cresce la sua abilità il caso 1 così ben descritto nel 1912 bilaterale macro o micronodulare, come neurochirurgo. Mette a punto tecniche da Harvey Cushing, era portatrice alla base di rare forme genetiche di avanguardia come la ganglionectomia e di un voluminoso adenoma basofilo che oggi siamo in grado di la chirurgia transfenoidale, riduce il tasso dell’ipofisi che ne aveva anche diagnosticare. di mortalità operatoria in genere causato minato la vista tanto che si indica da copiose emorragie, introducendo le clip come “malattia” di Cushing solo la ANCHE la chirurgia ha d’argento per favorire l’emostasi. È Cushing a ipotizzare il legame tra la forma ipofisaria. fatto passi da gigante e la nostra presenza di un adenoma basofilo dell’ipofisi ex-entraîneuse sarebbe oggi anteriore e la comparsa di un’iperplasia IL DIRETTORE sottoposta a un intervento di ci avrebbe però macronodulare della corticale surrenale, riferito che le concentrazioni di chirurgia laparoscopica magari con anche se sono due suoi allievi a effettuare nel ACTH di Jeannette erano tecnica robotica, con rischi molto 1933 il primo tentativo di intervento sull’ipofisi. <5 pg/ml e, stabilita così l’origine minori e la possibilità di tornare Gli endocrinologi contemporanei confutano surrenalica della sindrome, in pochi giorni alla gestione del la sua teoria, ma i dati autoptici e oggi avrebbe richiesto come suo redditizio night. Unica noia: l’identificazione dell’ACTH in quegli stessi anni, indagine di imaging una TAC dover assumere per molti mesi lo sviluppo dei dosaggi radioimmunologici e con mezzo di contrasto o una una terapia cortisonica sostitutiva, dei test dinamici negli anni ’50 e ’60, pongono le basi per il pieno riconoscimento delle risonanza magnetica dell’addome terapia che senza dubbio il ipotesi di Cushing. superiore, invece che un doloroso I°Assistente le avrebbe monitorato retropneumoperitoneo. Obiettivo con sollecitudine in cambio di della diagnostica per immagini è la qualche whisky.

3. 2020 37 STORIA E STORIE UGO GARBARINI

1972: l’anno della follia

Movimenti studenteschi contro Ordine e consiglieri, medici ospedalieri in contrasto con mutualisti e la questione sul censimento con la rappresentanza Ordine-sindacati. Un anno complesso che si conclude per l’Ordine con nuove elezioni e la riconferma di tutto il direttivo, salvo qualche eccezione

È IL MOMENTO in cui fuori dal Policlinico, entro preambolo, che ricorda il “Candido” del 1948 con i la sede dell’Università e in altri ospedali appaiono i contrordini compagni di guareschiana memoria, ecco tazebao contro Ordine e consiglieri con minacce. che, alle ore 16 di mercoledì 17 maggio dell’anno della Il movimento studentesco sembra delirare quando follia 1972, presso l’Istituto di Fisiologia (cosa si fa per afferma in un manifesto che la borghesia non ha sopravvivere) si tiene il seminario popolare sui tumori. interesse a studiare e a debellare la malattia tumorale A distanza di molti anni, dobbiamo porci qualche per non lottare contro l’organizzazione capitalistica del domanda, alla luce di fatti antichi (Eternit), recenti (Ilva) lavoro, cui i tumori sono legati. “È compito delle masse e recentissimi (Tirreno Power e tanti altri), popolari sotto la guida della classe operaia aprire un e fare qualche riflessione. Erano tempi avvelenati nuovo fronte di lotta anticapitalista anche sul terreno dall’ideologia, dal modo di esprimere, brutale e della lotta a questa gravissima malattia”. Dopo questo inconsueto anche con la violenza ciò che, oggi, sarebbe

38 INFORMAMI Terrorista (2013), olio su tela dell’artista belga Xavier Tricot (particolare), ispirato all’immagine simbolo del massacro avvenuto durante le Olimpiadi di Monaco di Baviera nel 1972.

stato probabilmente condiviso, in parte o tutto. Ma il e sicuramente meritate carriere ospedaliere e politiche, terrore e le menzogne del comunismo reale impedivano allora come oggi. di recepire qualsiasi messaggio provenisse dai Gli esempi sono molti. I passaggi sono quasi movimenti di protesta dai quali si staccheranno poi le obbligati: carica sindacale (anche in più sindacati: frange violente del brigatismo omicida. abbiamo conosciuto colleghi pluritesserati), tessera La paura dei tempi fa sì che gli Ordini di Brescia e di di partito (o di più partiti) nel posto più profondo di Mantova diffidano, dopo decenni di silenzio, quello di una tasca, carriera sindacale, carriera ospedaliera, Milano ad apporre sul Bollettino, la dicitura Organo carriera ordinistica (possono coesistere, anzi…), della Federazione degli Ordini della Lombardia: sia mai passaggio romano, federazione nazionale, consiglio di che i brigatisti rossi sbaglino il bersaglio, pensando amministrazione ENPAM (Ente Nazionale di Previdenza che tutti gli Ordini siano il ricettacolo degli estremisti e Assistenza Medici), ONAOSI (Opera Nazionale per di destra! Gian Luigi Passaretti ne dispone l’immediata l’Assistenza agli Orfani Sanitari Italiani), Camera o sospensione, manifestando stupore per questa tardiva Senato e via così. richiesta visto che la dicitura, come più volte abbiamo Per ritornare alla manovalanza, qualche medico evidenziato, vi compare dal 1946. lungimirante propone le visite mutualistiche su Nel consiglio nazionale di Roma del 24 giugno, l’Ordine appuntamento, suscitando ilari, quanto ingiustificati, milanese è stato l’unico a votare contro la convenzione commenti dalla maggior parte dei colleghi. per gli ambulatoriali. In settembre, si indicono le elezioni per il triennio In luglio, “La voce del presidente” tuona contro l’ipotesi 1973-75. di un alto dirigente dell’Associazione Nazionale Aiuti “La voce del presidente” riempie cinque pagine fitte Assistenti Ospedalieri (ANAAO) di mettere tutti gli nelle quali si enumerano tutte le iniziative e i successi ospedalieri a tempo pieno. Gian Luigi Passaretti conseguiti dal consiglio in scadenza: censimento raccoglie i dissensi dei medici ospedalieri risvegliati INAM (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro dall’abituale letargo sulla spinta del dinamismo dei le Malattie), previdenza medici, impostazione di una colleghi mutualisti. Si invitano pertanto i colleghi a nuova prospettiva di lotta e di politica sanitaria, lotta far riferimento alla commissione problemi ospedalieri contro le prepotenze della triplice, mancata applicazione presente in seno all’Ordine. delle incompatibilità, delle limitazioni e dei massimali, il Si tratta la questione sul censimento con la risveglio degli ospedalieri, l’attività del CDDM (Centro rappresentanza Ordine-sindacati. Dal primo luglio, di Difesa Dignità del Medico). Qualche piccola sconfitta si passa all’indiretta con l’ENPDEP (Ente Nazionale c’è stata per la non completa coesione degli iscritti: a di Previdenza per i Dipendenti da Enti di diritto questo proposito, i procedimenti disciplinari aperti sono Pubblico); rimane quella con l’ENPAS (Ente Nazionale archiviati su preghiera della FNOOMM (Federazione di Previdenza e Assistenza) che ha la diretta solo Nazionale degli Ordini dei Medici). sui farmaci. Nasce una nuova convenzione con gli Nel consiglio del 6 settembre sono ricordate le vittime impiegati della Redaelli e vengono disdette mutue israeliane del terrorismo islamico scatenatosi durante minori (Artigiani, Commercianti, Ferrovie Nord, le Olimpiadi di Monaco. Viene inoltrata la proposta Giuseppe La Rosa, Pirelli, Resnati, Stipel, Montecatini- al Ministero degli Interni per il conferimento della Edison). Non ci si raccapezza più. medaglia d’argento a Vincenzo Marchetti, pediatra Alza la voce anche la Confederazione Italiana Medici e nostro consigliere, per avere contribuito a salvare Ospedalieri (CIMO) con una lista dei responsabili cento bambini nel corso dell’esondazione del Redefossi. sindacali dei vari ospedali, la maggior parte dei Credo non gli sia mai stata data. Marchetti emigrerà quali verrà poi premiata per il loro impegno con un poi nel Sudafrica e si troverà, come Ufficiale medico, primariato. Questo vale anche per l’ANAAO. E gli altri? coinvolto nelle guerre di quella regione. Non tornerà Rimangono manovalanza ospedaliera. più in Italia. Non per rivalutare l’importanza degli Ordini ma, vista la situazione da questo osservatorio privilegiato del Nel consiglio nazionale di Roma del 24 giugno, futuro, ci si rende conto del peso che hanno avuto i l’Ordine milanese è stato l’unico a votare contro la convenzione sindacati della dipendenza: senza dubbio piuma, ma per gli ambulatoriali ancora senza dubbio, trampolini di lancio per fortunate

3. 2020 39 STORIA E STORIE

Rimane sempre problematica la circolazione e il arrogante come se fossero dipendenti. Le fanno eco parcheggio delle auto dei medici in servizio. La Le note del direttore che enumera le cause del disagio risposta è ovviamente sempre negativa tanto da della categoria: superlavoro, denigrazioni, tariffe sociali istituire presso l’Ordine il Centro viabilità medica. Il ma con tasse inique, continue richieste di farmaci consigliere comunale Mantica propone al sindaco che da parte degli assistiti e conflitti di coscienza per sia concesso ai medici il transito nelle corsie riservate. certificazione di micro o inesistenti malattie. A questo Credo fossimo in periodo di elezioni amministrative. proposito, l’INAM centrale denuncia alla Magistratura Nell’assemblea straordinaria del 14 settembre 1972 due medici per falsa certificazione. Insorge il viene respinto un ordine del giorno proposto da Presidente affermando che, ai sensi dell’ultima Spartaco Benedet a nome della FIMM (Federazione convenzione, non spettano ai medici funzioni fiscali. Italiana Medici Mutualisti) e dell’ANMC (Associazione Gian Luigi Passaretti annuncia un incontro con il Nazionale Medici Comunali) per l’istituzione di un Ministro della Sanità Remo Gaspari, che vuole sentire il servizio di guardia. La stragrande maggioranza parere dell’Ordine sulla riforma sanitaria: incredibile… si è opposta, approvando principi e indirizzi timeo Danaos… programmatici avanzati dall’Ordine. In consiglio, l’INAM è sempre al centro di ogni L’accerchiamento continua e viene validamente discussione: si decide di trattare all’indiretta i non rintuzzato. FIMM e sindacati dei lavoratori vorrebbero iscritti negli elenchi e si dà mandato al Presidente la distribuzione topografica coatta, con la preclusione di di adire in giudizio l’ente mutualistico. Si sussurra certe zone e possibilità (imposta) per i giovani medici di che forse sarà concesso ai medici in servizio l’uso poter esercitare in altre. delle corsie riservate con il rispetto delle regole, Nel numero di dicembre, Gian Luigi Passaretti, per il previo un richiamo, da parte dell’Ordine, al senso di gravoso lavoro imposto dalla presidenza, lascia quella responsabilità degli iscritti onde evitare abusi… Voce della Associazione Medici Mutualisti della provincia di inascoltata da chi, non avendone titolo e funzioni, Milano, AMMM. usava (e usa) il contrassegno di visita urgente per In novembre muore, per tragico incidente, l’amico posteggiare ovunque o per consentire alla moglie di Francesco Salvestroni, autore di quel fare la spesa. felice libro Il medico della Persona In questo eterno conflitto, esplode il riflessioni della vita quotidiana di un caso della pediatra fermata dai vigili medico della mutua che non ha perso urbani mentre percorreva una corsia mai di vista la medicina e l’umanità riservata per una visita urgente. Il fatto della professione. Il titolo del libro sarà è clamoroso per due motivi: il primo, successivamente usato e abusato da quello denunciato, comportante un troppi, molti dei quali non avevano indebito ostacolo all’attività del medico alcuna giustificazione per utilizzarlo. che, in quel momento, compiva un servizio di pubblica utilità con tutte L’USCITA DI GIAN LUIGI GIANDOSO le implicazioni connesse; il secondo, Presidente Gian Luigi Passaretti, non me ne vogliano i colleghi pediatri vice Sergio Robba, tesoriere Guido (scrive un nonno, casualmente medico, Caprio, segretario Roberto Anzalone. che non si è mai risparmiato per Gli iscritti al 31 dicembre 1972 sono visitare cittadini al loro domicilio, 8.308. Ancora una volta la lista di non raramente più sani di chi li stava Riscatto Medico ha vinto. Nelle visitando), perché oggi non conosco elezioni, il direttivo rimane invariato a eccezione pediatra, convenzionato o libero professionista che sia, dell’uscita, peraltro prevista, di Gian Luigi Giandoso che accorra a casa per visitare un piccolo affidatogli. rappresentante della FIMM e in continuo contrasto di Ricordo una notte di Natale di trenta, quarant’anni fa, opinioni con il consiglio. Gli subentra Amedeo Pavone. in cui chi scrive, che non è pediatra, andava a visitare Nella rubrica del Presidente, accuse contro l’Istituto un neonato, per una crisi d’asma. nazionale per l’Assicurazione contro le Malattie A ogni buon conto, il presidente chiede che la Procura (INAM) inadempiente, che tratta i medici in modo faccia chiarezza su questo fatto.

40 INFORMAMI UGO GARBARINI

PROTAGONISTA della Milano di quella fine La peste di Milano d’estate del 1630 è la morte, presente in ogni angolo di strada, annunciantesi con il sinistro tintinnio dei monatti o con l’ammorbante fetore. Questa volta, e il Lazzaretto Renzo entra dalla Porta Nuova, non quella tuttora esistente il cui arco sembra fatto di marzapane Il 25 agosto 1630, Renzo, con lo sgomento nel cuore, tanto è sbocconcellato, che l’architetto Giuseppe arriva per la seconda volta a Milano. Ormai, molt’acqua Zanoja innalzerà nel 1810. Renzo raggiunge via è passata sotto i ponti dei Navigli; tutte quelle avversità della Moscova, anzi, il crocicchio dello stradone di Santa Teresa. L’attuale via era, già a quei tempi, la che sembravano grandi, insormontabili, ora, nel contesto più dritta di Milano ed era suddivisa in tre tronchi: dell’immane tragedia che si è abbattuta sul Milanese, lo stradone di Sant’Angelo, quello di Santa Teresa hanno riassunto la loro reale dimensione e la strada di Porta Tenaglia (nome che ricorda le esterne fortificazioni del castello). Casupole, ortaglie costeggiavano d’ambo i lati lo stradone che si perdeva, verso il borgo degli Ortolani. Il Viceré Eugenio di Beauharnais, per ricordare l’eroismo dei 15.000 italiani Domenico Ferroni-Latuada, Descrizione di Milano, 1737. Capella Situata nel mezzo del Lazaretto – Parte del Prospetto contro i 70.000 russi alla battaglia della Moscowa, volle del Lazaretto – Parte del Porticato di dentro. dare allo stradone il nome del fiume moscovita. Ma, si

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Francesco Gonin, 1840, Renzo. A destra, la parte esterna del Lazzaretto.

fossa interna all’altezza dell’attuale via Cernaia, entra nel Borgonuovo. Secondo il Torre questa contrada, allora come oggi dei sciuri, era detta solo per ironia del borgo. In realtà, nella toponomastica milanese, strade del borgo erano quelle comprese tra il vecchio centro e la fossa interna e, successivamente, le strade situate tra questa e le mura spagnole. Renzo arriva al crocile di Santa Anastasia, collocato, con relativa colonna, al carrobbio di Porta Nuova, sa come vanno a finire queste cose: finito nella polvere all’incrocio con le attuali vie Croce Rossa e l’astro napoleonico, solo nel 1860 la Milano d’allora e Manzoni. A questo punto, il fetore che giunge dal di oggi riprese e mantenne il nome della Moscova. Montenapoleone, lo spinge a destra verso la contrada Arrivato dunque al crocicchio di Santa Teresa, Renzo dei Bigli che percorre arrivando sino all’incrocio di piega a dritta, raggiunge l’omonimo ponte, che questa con l’attuale via Verri, ove, turbato, assiste scavalcava la parte terminale della Martesana, la alla vista della straziata madre che pone sul carro dei quale, subito dopo, ampliatesi in una darsena, di cui monatti la propria figlioletta (scendeva dalla soglia di rimane tuttora la vasta area, tramite il tombone di uno di quegli usci…). Sgomento, cerca e trova, forse San Marco, si univa, alimentandola, alla fossa interna. in fondo a via del Gesù, la casa di don Ferrante. Qui, È proprio in prossimità di questo ponte che viene Renzo, con il battacchio a lungo nella mano, rischia mantenuto a giusta distanza dal puntale di bastone la fine del Mora, da cui lo salva il provvido giungere di un passante impaurito. Piega, allora, a sinistra, di quegli onnipresenti, lugubri monatti, sul cui carro nell’attuale via San Marco, allora del Ponte Nuovo o salta, percorrendo con loro, diretti al foppone di san ponte dei Medici. Arrivato all’altezza del tombone, Gregorio, la via della Spiga. Renzo mette un pane nella cesta, calata da una finestra, Il povero, trafelato, adirato Tramaglino giunge quindi da una madre, dimenticata, coi suoi figli affamati. al Lazzaretto. Non si chiede, non è il momento, perché Non degna di uno sguardo la bella chiesa degli così si chiami, ma noi, che nessuna Lucia cerchiamo e Agostiniani anche perché il suo orecchio è attratto che, d’altra parte da nessuna folla untoricida rischiamo dallo scampanio di morte dei monatti, provenienti il linciaggio, leggiamo, un poco stupiti e molto dalla pusterla del Guercio. Era, questa, una porta dubbiosi, che così si chiama, derivando parte del suo secondaria che si apriva lungo le mura medievali, circa nome dal Lazzaro risorto, qual fausto auspicio e parte al termine dell’attuale via Brera. Nata come pusterla da quello di Santa Maria di Nazareth, isola sulla quale Braida, perché costruita su un praedium donato da i veneziani, qualche anno prima, avevano costruito il certo Adalgiso, detto piratescamente il Guercio, agli loro ospedale contumaciale. Realtà o leggenda che sia, Umiliati che qui avevano messo su casa, cambiò, per sin dal 1448, all’epoca della repubblica Ambrosiana, un riguardo al donatore, il nome chiamandola pusterla erano stati riservati alcuni baraccamenti (che pare Adalgisa o del Guercio. Ma, a contestare il ricordo del fossero in località San Gregorio) per l’isolamento e suddetto orbo, giunse nei secoli successivi il Moro, la cura degli appestati. Nel 1468, il notaio Lazzaro che, a testimonianza del suo amore per la giovane e Cairati, rappresentante la cittadinanza, sottoponeva, sfortunata sposa, volle chiamarla pusterla Beatrice. al duca Giovanni Maria Sforza, il progetto del nuovo I monatti con il loro carico allontanano Renzo che, Lazzaretto, per il quale era previsto financo lo scavo imboccato il ponte di San Marcellino, che scavalcava la di una canale navigabile, derivato dal naviglio per il

42 INFORMAMI «Scendeva dalla soglia d’uno di quegli usci, e veniva verso il convoglio, una donna, il cui aspetto annunziava una giovinezza avanzata, ma non trascorsa.» (I Promessi Sposi, cap. XXXIV). Illustrazione di Francesco Gonin, 1840.

“avevano seco lo spetiario, il quale scriveva le ricette”. Grazie a questa assistenza, il Manzoni può far dire a padre Felice “diamo un pensiero ai mille e mille che sono usciti di là: e col dito alzato sopra la spalla, accennava, dietro di sé, la porta che mette al cimitero di San Gregorio, il quale, allora, era tutto, si può dire, una gran fossa…”. Tremilacinquecento ne morivano ogni giorno; 14.000 furono, secondo il Tadino, i morti complessivi. Non trasporto dei malati. Ma erano necessari i 6.000 ducati, sempre si buttavano nel foppone solo i morti: era lascito del conte Galeotto Bevilacqua, per rendere inevitabile, nella confusione, che qualche vivo finisse tra esecutivo il progetto. Si cominciò a insediare la solita quelli, così come narrò San Carlo. Un visitatore forestiero, commissione, formata da consiglieri ducali e da giunto a Milano, alcuni anni dopo la peste, scrisse “vidi cittadini insigni, tra i quali Lazzaro Palazzi e, dopo una cadaveri sopra cadaveri, miserabili casse scoperchiate, ossa ventina d’anni circa, venne finalmente scelta l’area disperse in cumuli immani…”. che altro non era che quella stessa dove già esistevano Venuta meno la funzione del Lazzaretto, il Foppone di San le umili baracche usate in passato per isolare gli Gregorio, assunse, nel tempo, l’aspetto di un cimitero appestati. Il Moro, che pur aveva contribuito alla per ricchi. Molti gli illustri che vi furono inumati, dal costruzione con il fratello cardinale Ascanio, non ne Carlo Porta all’Andrea Appiani, al coreografo Salvatore vide il termine, avvenuto nel 1507, Luigi XII regnante. Viganò, quello del Prometeo beethoveniano. Il maresciallo L’edificio cui diede il suo contributo anche il austriaco Ferdinando Bubna, con somma modestia, volle Bramante, era a pianta quadrata, diviso in vari settori: essere posto in una tomba riproducente l’avello di Carlo per malati, per risanati, per degenti in osservazione Magno in Aquisgrana. Nel 1883, il cimitero era soppresso e per il personale laico e religioso. Al centro, Carlo e sulla sua area eretta la chiesa di San Gregorio. Borromeo, aveva fatto erigere dal Pellegrini, nel 1580, Renzo, fortunatamente, non deve valicare la soglia una chiesetta ottagonale, originariamente aperta da additata da padre Felice, perché, dopo tante e tante ogni lato, onde consentire la partecipazione alla messa tribolazioni, trova l’oggetto dei suoi pensieri. Termina da tutti i ricoverati. Nel 1796, l’edificio fu trasformato, quindi l’avventura milanese del Tramaglino. Quanto di dall’entusiasmo repubblicano, in ara votiva. Alla fine vero sia contenuto in questa ricostruzione, non è possibile del 1800, si sarebbe trasformata in un caffè chantant dire: qualcosa sarà fantasia, qualcos’altra sarà molto se il parroco della vicina chiesa di San Francesca approssimativa ma, d’altra parte, è, oggi, estremamente Romana, datosi da fare, non fosse riuscito nel 1884 a difficile localizzare questo o quel sito in una città che in 50 restituirlo al culto dedicandolo a San Carlo. anni ha subito le più radicali trasformazioni sì da perdere Il Ripamonti contò nel Lazzaretto 365 camerette, il il bello e il brutto in cambio, assai spesso solo del brutto. Tadino 288. Ogni stanza, munita di camino e di grande Ci conforta il Manzoni che scrivendo ad Alberto Bazzoni, finestra con inferriata, poteva contenere otto-dieci che gli chiedeva qualche precisazione, risponde, degenti, ma, nei periodi “di punta”, si costruivano nell’impossibilità di fornirle: “è giusta punizione di chi, per capanne nel vasto cortile. Quando Renzo entra nel ingannare o divertire, confonde il vero con l’inventato, che recinto, sembra che 16.000 fossero i degenti. gli si confondano le idee nella testa”. Padre Paolo Bellentani da Salò, cui l’Ufficio di Sanità, nel 1577, decretava l’assegnazione di un attestato di benemerenza, ci ha lasciato un quadro anche troppo realistico della vita del Lazzaretto. L’attuale chiesa di San Carlo al Lazzaretto, Barbieri, flebotomi e chirurghi con gli inservienti in Largo Fra Paolo Bellintani. erano i padroni incontrastati. Quanto all’assistenza medica, questa era, sempre frate Bellentani, erogata da medici che “andavano attorno al Lazzaretto; di dentro uno andava di camera in camera, visitando tutti gli infermi et intendendo come stavano et ripetendo dalla finestra il tutto ai medici”. Questi di fuori,

3. 2020 43 DA VEDERE

DA VEDERE DA VEDERE Vivere l’amore Se le disparità sociali incidono a due metri di distanza sulla salute mentale

A chi è rivolto Al grande pubblico, soprattutto a un target A chi è rivolto Preferibilmente a un pubblico adulto (in adolescenziale. Italia è VM 14 anni) Il regista e il cast Conosciuto per ruoli attoriali in varie Il regista e il cast Classe 1970, il regista Todd Philipps è serie TV (Streghe, Everwood, CSI, Jane the Virgin), Justin conosciuto ai più per il suo background cinematografico Baldoni fa il suo debutto alla regia proprio con A un metro nel mondo della commedia, tra cui spicca Una notte da te. Il ruolo dei due giovani pazienti è affidato a Haley Lu da leone. Il volto di Joker è invece di Joaquin Phoenix, Richardson e Cole Sprouse. acclamato da pubblico e critica per la sua intensa In breve Stella è una diciassettenne affetta da fibrosi interpretazione, grazie alla quale si è aggiudicato l’Oscar cistica e in attesa di un trapianto di polmoni. La sua vita 2020 come migliore attore protagonista. cambia quando nello stesso ospedale arriva Will, anche In breve Arthur Fleck, emarginato e con disturbi psichici, lui malato di fibrosi cistica, ma in una forma più grave per vive con la madre nella periferia di Gotham City. Il suo cui non gli rimane che affidare le proprie speranze di vita sogno più grande è diventare un cabarettista di successo, a una terapia sperimentale. Imparando a conoscersi pian come il presentatore che segue ogni sera in TV. Una serie piano, i due ragazzi si innamorano ma la loro condizione di episodi personali mina ulteriormente il suo fragile impone loro di stare almeno a due metri di distanza… equilibrio. Inizierà da qui una lenta trasformazione che lo Commento Mascherine, distanza sociale e videochiamate porterà ad assumere la maschera folle di Joker, il nemico quotidiane con amici e parenti. La COVID-19 ha fatto per eccellenza di Batman. conoscere quelle misure di sicurezza che per molti Commento La chiave del successo del Joker di Philipps pazienti affetti da fibrosi cistica sono l’ordinarietà è la sua complessa caratterizzazione, che lo rende permanente, così come per Stella e Will. Girato quasi molto distante dalla figura stereotipata del villain da interamente all’interno di un ospedale, il teen drama cinecomic. È particolarmente intricato provare a fare di Baldoni porta nella quotidianità dei due giovani una diagnosi psichiatrica di Arthur Fleck: affetto per pazienti alle prese con i propri sentimenti e il conflitto certo da sindrome pseudobulbare e con un passato di rappresentato dall’impossibilità di contatto fisico. abusi infantili, la malattia mentale determina l’escalation L’attivismo di Stella su Youtube nel raccontare e di violenza liberatoria e senza pentimenti. Viene anche condividere con la rete la propria lotta contro la fibrosi messo in risalto come la salute mentale del protagonista cistica attraverso i vlog si ispira alla vera storia della sia condizionata dalla sua situazione socio-economica. In compianta youtuber americana Claire Wineland. Nel una Gotham City spaccata tra privilegiati ed emarginati, film viene mostrato che Stella, con la narrazione della le disparità di ricchezza si ripercuotono inevitabilmente malattia, può superare i suoi stati d’animo più complicati sulle disuguaglianze di salute. Ed è proprio Arthur a e, nello stesso tempo, infondere con le sue parole forza e subire le conseguenze più gravi dei tagli ai fondi pubblici speranza alla sua community. per l’assistenza sanitaria di cui necessita. Una prospettiva Il film in una scenaIl monologo inquietante del futuro della sanità pubblica che non di apertura del film di Stella, manca di attualità e realismo. mentre scorrono le immagini Il film in una scenaArthur Fleck scrive nel suo diario: delle persone a cui lei è più “Il lato peggiore della malattia mentale è che la gente affezionata, e che conclude vorrebbe ti comportassi come se tu non l’avessi”. con “Abbiamo bisogno di quel Cosa dice la scienza Ad aprile 2020, ricercatori neozelandesi tocco dalla persona che amiamo hanno pubblicato i risultati di un’indagine tra gli spettatori quasi come abbiamo bisogno di di Joker che indicano come la visione di questo film induca respirare”. un aumento dei pregiudizi nei confronti delle persone con disturbi mentali.

Titolo A un metro da te (Titolo originale Five feet apart) Titolo Joker Regista Justin Baldoni Regista Todd Phillipps Sceneggiatori Mikki Daughtry, Tobias Iaconis Sceneggiatori Todd Phillips, Scott Silver Produzione CBS Films, Wayfarer Entertainment Produzione Warner Bros. Pictures Anno 2019 Anno 2019 Durata 117 minuti Durata 123 minuti

44 INFORMAMI PAOLO M. CATTORINI

professore ordinario di Bioetica clinica, School of Medicine e Centro di Ricerca in Etica Clinica, Università degli Studi dell’Insubria, Varese

Rapporto medico-paziente: la relazione terapeutica nel cinema

Come comunicare una diagnosi infausta? Informare il paziente senza mezzi termini o parlare con i parenti, lasciando scegliere a loro cosa dire e cosa nascondere al diretto interessato? Una breve rassegna cinematografica illustra e porta a riflettere sull’atteggiamento del professionista, ponendo in luce i limiti dell’approccio paternalistico e il valore dell’alleanza terapeutica

anche oggi, tra le pile di moduli di l’insindacabilità dell’autorità consenso informato mal scritti, mal medica, la presa di coscienza comunicati, mal firmati. dell’impatto dei valori personali Il “paternalismo”, bestia nera dei del medico sulla sua pratica manuali di etica in quanto figura clinica e un cambio di valutazione comportamentale dispotica, ha i della medicina come un bene di seguenti tratti: il medico, in forza consumo. della sua competenza ed esperienza, Per il bioeticista Laurence B. rivendica il diritto di decidere da McCullough, invece, non è vero solo in nome del bene del malato che i medici siano sempre stati La gatta sul tetto che scotta (USA 1958). senza instaurare con quest’ultimo paternalisti; questo sarebbe un dialogo attraverso il quale piuttosto un pregiudizio ideologico comprendere le reali preferenze comodo per giustificare il nascere del sofferente o, addirittura, della bioetica come disciplina a sé Questo testo ha accompagnato la lezione tenuta il 28 settembre 2019 per l’Ordine dei Medici di Milano, la Scuola di deontologia trasgredendone i valori, pur di stante: se si esamina attentamente medica ed etica del comportamento professionale ed è parte di realizzare quella che egli ritiene ciò che i medici dicevano (o un più ampio articolo attualmente al vaglio della rivista Medicina e Morale (Roma). essere (in forza, inevitabilmente, nascondevano) ai loro pazienti dei propri valori etici) la giusta oncologici in merito a diagnosi, NE LA GATTA sul tetto che indicazione clinica. prognosi e piano terapeutico, si scotta (USA 1958), di Richard Il paternalismo sostenuto deve riconoscere che i medici Brooks con Elizabeth Taylor, Paul dall’autorevolezza del professionista non tenevano per sé la verità, Newman e Burl Ives, tratto da si è, via via, trasformato in un ma, seguendo una legittima una pièce di Tennessee Williams, autoritarismo tecnocentrico, preoccupazione professionale, il patriarca, proprietario terriero, vezzeggiato ma al contempo facevano in modo che una notizia apprende nel modo peggiore, temuto, venerato seppure odioso. infausta venisse comunicata da durante un alterco col figlio Secondo Eric J. Cassell, professore parte dei soggetti più vicini al alcolista, di avere un tumore allo emerito di salute pubblica alla malato, più familiari al suo stile stomaco. Il paternalismo si rivolge Cornell University (The Nature espressivo e più idonei a contenere contro di lui. Il medico, il dottor of Healing. The Modern Practice la prevedibile turbolenta reazione Baugh (interpretato da Larry Gates), of Medicine, Oxford Univ. Press, emotiva. Non è forse questo un ha colluso con la congiura del 2013) dopo gli anni 50-60 del riserbo ancora attuale? silenzio e ora cerca di riparare. Il secolo scorso hanno fatto irruzione Tuttavia, secondo lo psichiatra principio di autonomia del paziente nel rapporto medico-paziente Donald Oken, l’obiettivo del “tacere veniva eluso allora ed è soffocato una reazione generale contro al malato” non era primariamente

3. 2020 45 DA VEDERE

quello di non fargli del male, ma Dreyfuss), rimasto tetraplegico di essere leale nei confronti del costituiva un’autodifesa per il dopo un incidente d’auto. Il medico malato e di comunicargli la verità medico: la medicina è un mestiere liquida i rifiuti di cura, espressi dal diagnostica e prognostica nella stressante sul piano psico-fisico, paziente, come sintomi depressivi. misura in cui il malato può e vuole soprattutto quando ci si imbatte in Qualifica quindi il malato come non (e in certi casi deve) appropriarsene. situazioni di fine vita. E, si potrebbe competent e decide al suo posto: Prima ancora, il medico deve porre aggiungere, particolarmente in quando il paziente rifiuta il sedativo tutte le condizioni perché s’instauri contesti socio-culturali di negazione per conservare almeno la lucidità, fra lui e il malato una comunicazione della morte. Non nominare la il medico gli inserisce brutalmente degna e autentica, affinché, cioè, un fine della vita diventava così per i in vena l’ago della siringa di malato, che voglia sapere del suo sanitari una tattica per risparmiare a Valium giustificandosi così: “Lei è stato, ne possa venire a conoscenza se stessi l’impatto affettivo correlato. depresso… col tempo imparerà ad in modo il più possibile sereno, Meglio che vi provvedesse qualcun accettare” (vedi box). equilibrato e nelle forme che ritiene altro, garantendo, alla fin fine, che Che il paternalismo, più adatte a sé. al malato fosse riconosciuto (anche indipendentemente da quando allora) il diritto a sapere (o a non è nato, non sia ancora morto, Un’intera sezione del film Hannah sapere). lo mostra nel film statunitense e le sue sorelle (USA 1986), di del 2011 di Jonathan Levine 50 e e con Woody Allen, è dedicata Si può leggere in quest’ottica il 50. All we need is love, la scena all’ipocondria, non solo come film Una storia vera (USA 1999), dell’incontro di Joseph Gordon- struttura caratteriale, ma come di David Lynch con Richard Levitt col neurologo, tanto inconfessato male del secolo. Farnsworth: Alvin Straight va a caricaturale quanto purtroppo L’enorme potere culturale che trovare il fratello Lyle, vittima di paradigmatica: il paziente riceve viene attribuito al medico dai un attacco cardiaco. Alvin stesso è la diagnosi di cancro da una nuovi “malati immaginari” ha a malato e gli hanno tolto l’auto, ma sorta di alieno in camice bianco, che fare non con una semplice intraprende il lungo viaggio su una più interessato al referto che alla competenza tecnica (asimmetrica, motofalciatrice, pur di parlare col comunicazione interpersonale, ovviamente, rispetto a quella fratello: con il suo stile espressivo anaffettivo, distanziante, del profano), ma con il presunto retto (straight, ossia vero, giusto, indaffarato, impermeabile alle potere morale di rassicurare circa retto, diritto), insegna che il istanze dell’umanità e delegante il senso della vita. Dato che questa problema non è dire la verità, ma (“Se ha bisogno qualcuno con cui funzione “apostolica” (studiata da comunicarla, essere veri con coloro parlare, qui in ospedale c’è un Michael Balint in Medico, paziente Una storia vera che apprendono con dolore il lato eccellente staff di assistenti sociali e malattia) non viene gestita in (USA 1999). nero, caduco della vita. e psicologi specializzati al riguardo, modo pertinente da quella sorta di che saranno in grado di aiutarla”). “religione secolare” che è diventata Il neo-paternalismo, che dice e la biomedicina, per Woody Allen mostra (“Vede questa immagine?”) l’esito inevitabile è l’incremento tutto subito, impudicamente, in dell’angoscia, anche dopo aver forma meccanica e impersonale, ricevuto una diagnosi o prognosi tradisce l’alleanza terapeutica tranquillizzante: niente può tanto quanto la tradiva il vetero- tranquillizzare se, come suggerisce paternalismo, che non diceva nulla l’Ecclesiaste, siamo soffio, vuoto, Altra visione anti-paternalistica e riteneva per sé (o per altri) ogni caducità. è in Di chi è la mia vita? film elemento decisionale. Il medico sa che ogni paziente, statunitense di John Badham Al medico che, temerariamente, prima, durante e dopo un responso, del 1981, in cui John Cassavetes domandasse una regola, una oscilla tra pessimismo e ottimismo, interpreta un tenace, ma dispotico formula etico-deontologica per il tra ipotesi infernali e congetture dottor Emerson, che ha in cura lo buon comportamento, si potrebbe salvifiche. Quest’ondeggiamento scultore Ken Harrison (Richard suggerire che egli ha il dovere mentale non è semplicemente una

46 INFORMAMI reazione psicologica o un infantile narra la vicenda di Angela (Valeria voi per me”. Il tono affabile e segno d’instabilità e regressione, Bruni Tedeschi), in cura da uno sorridente dissimula un dispotismo ma è il documento che è in corso psicoanalista e invaghita di Marco, intollerabile: nessuna pianificazione una esigente ricerca di senso e insegnante di violoncello (Fabrizio congiunta delle cure è messa un esercizio narrativo in merito Bentivoglio). È interessante il primo in atto; nessuna co-narrazione; al proprio confronto con la fine colloquio fra la malata, una ragazza nessuna decisione condivisa. (attuale o possibile). A questo solitaria, timida e introversa, con Il film, però, si conclude con il proposito è lecito domandarsi segni di nevrosi ossessiva e il felice presagio che un qualche quanta e quale parte rivesta la responsabile medico della casa di amore esista, che ci si possa fidare formazione in etica narrativa per cura in cui Angela si reca per un dell’altro, sperando che egli si uno studente di medicina, uno periodo di riposo. Questi sostiene curi di noi, si fidi a sua volta di noi specializzando, un laureato, un che la paziente, pur ricoveratasi e chieda, nonostante la comune professionista in carriera, un di sua spontanea volontà, non è debolezza, il nostro aiuto. L’alleanza dirigente sanitario che raccolga in grado di scegliere e, poiché terapeutica è un dare e ricevere per i suoi crediti ECM. Non si fanno è venuta per chiedere aiuto, entrambi gli alleati. nozze coi fichi secchi: se si tratta di non bisogna assecondare le sue narrare, bisogna imparare a farlo. eventuali velleità di rifiutarlo. “Se io sapessi – sentenzia il terapeuta Conclude questa mini rassegna – che sto perdendo il controllo di una chicca quasi introvabile, La me stesso e potessi lasciare delle parola amore esiste girato da istruzioni, chiederei: per favore, Mimmo Calopresti nel 1998, in cui si qualunque cosa io dica, decidete

Tratto da Di chi è la mia vita? (USA 1981) [Il dottor Emerson visita il paziente, dopo che questi ha rischiato di – No. Di chi è la mia vita? (USA 1981). cadere dal letto, per la negligenza di una giovane infermiera] – [pausa] Grazie. – Signor Harrison, a quanto pare ce l’abbiamo fatta. Se – Per che cosa mi ringrazia? riusciamo a tenerla a letto, evitando dei fuori strada, siamo – Per la sincerità [honesty]. a posto. – Ci aspettavamo che l’avrebbe chiesto. – E quando “ci” dimettiamo? – Perché non me l’ha detto prima? – Ormai manca poco, direi. – Pensavamo che non ci ascoltasse [hear]. Senta, lo so – Davvero? Dimesso o trasferito? che è difficile, ma è sorprendente quello che si riesce ad – Questo è un reparto per malati gravi. Sono felice di accettare. dirle che lei non lo è più. La manderò in un centro di – Come cadere dal letto per esempio… riabilitazione […] dove sarà a suo agio. – Eh… la dottoressa Scott le ha prescritto qualcosa [Valium] – Ah, chiaro! Vuol dire che voi qui i vegetali li coltivate che credo l’aiuterà. Cominciamo una terapia come si deve. soltanto in magazzino o in qualche altra parte. – Fantastico… (ironicamente)… un’idea fantastica… – Credo che lei non abbia capito. – Ripasso da lei più tardi. – Io credo di sì. Che possibilità avrò di essere solo in parte – Mi telefoni prima… potrei essere uscito… indipendente da un’infermiera? – [… il paziente rifiuta il Valium e afferma:] Solo perché lei è – Questo è difficile dirlo con qualche certezza. irritato di non poter fare niente per me, non significa che – Io non le sto chiedendo delle garanzie. Le sto chiedendo sia io a dovermi tranquillizzare (...) Mi ascolti: l’unica cosa un’opinione professionale. Crede che potrò mai camminare? che mi è rimasta è la mia coscienza e non voglio che anche – No. quella rimanga paralizzata. – [sospira] Riacquistare l’uso delle braccia? – [il dr. Emerson resta brutalmente del proprio avviso] Signor Harrison, non può prescriversi la terapia da solo [gli ficca – No. l’ago nel braccio giustificandosi] Lei è depresso… col tempo – O de… delle mie mani? imparerà ad accettare.

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DA LEGGERE DA LEGGERE Frode medica, una vecchia storia Il diario sempreverde di un padre fortunato

A chi è rivolto Considerato il taglio, il libro può incuriosire A chi è rivolto Al grande pubblico, soprattutto alle famiglie chiunque abbia a cuore la ricerca medico-scientifica, ai alle prese con figli affetti da malattie incurabili. medici ma non solo. L’autore Francesco Cannadoro ha passato infanzia e L’autore Antonio Grande lavora al Policlinico San Matteo buona parte dell’adolescenza nelle comunità di alloggio di Pavia ed è specialista in chirurgia vascolare e in per minori. Ha lavorato come animatore di villaggi cardiochirurgia. turistici e nel 2014 è diventato padre. Per parlare della In breve Frode e contraffazione non si limitano ai prodotti patologia degenerativa di suo figlio Tommi scrive sui immessi in commercio possono anche ritrovarsi nella social e tiene un diario (www.diariodiunpadrefortunato.com). letteratura medico-scientifica, molto più spesso di quanto In breve Atassia cerebellare (presumibilmente) congenita, si potrebbe ingenuamente pensare. con interessamento del nervo ottico, degenerativa. Diversi sono i meccanismi alla base di queste frodi, si va Questa è la disabilità che affligge Tommi, ma che il dalla creazione ex novo dei dati di un esperimento alla padre chiama molto più efficacemente “il Drago”. loro modificazione ad arte, dalla voluta cattiva conduzione Sembrava una craniostenosi, ma alla fine i medici metodologica di una ricerca all’occultamento di alcuni dati. dell’IRCCS Ernesto Medea hanno capito che si tratta di Se il caso dell’articolo di Wakefield sul vaccino anti una patologia, sconosciuta, che fa perdere ogni giorno morbillo-parotite-rosolia come causa di autismo è quello al piccolo competenze e abilità. Ma Francesco, Tommi e che ha fatto in assoluto più danni, dando fiato alle leghe la sua mamma sono dei guerrieri e combatteranno fino antivaccinali, altri casi sono più curiosi e ricchi di aneddoti: all’ultimo. In queste pagine Francesco racconta il viaggio dal medico condannato a morte per un falso articolo per seguire suo figlio e nello stesso tempo ripercorre la nel 1916 e poi graziato con i… lavori forzati, a William sua infanzia travagliata, trovando il senso della vita, come Summerlin che ha usato il pennarello per scurire la pelle se il suo passato lo avesse preparato ad affrontare “il di topi bianchi per dimostrare che gli animali avevano Drago” che prima o poi si prenderà Tommi. Si considera accettato un innesto cutaneo da animali geneticamente un padre fortunato perché la disabilità lo ha reso un differenti, smascherato da un assistente di laboratorio che uomo migliore. incidentalmente scoprì che il colore scuro degli innesti Commento Con uno stile diretto e con un’ironia che non sbiadiva se trattati con l’alcol. lo abbandona neanche nei momenti più bui di questa Leggendo il libro si scoprono l’editoria predatoria e i paternità, Francesco Cannadoro ci restituisce un ritratto meccanismi delle riviste open access, alcune delle quali di un figlio dolce e resiliente al tempo stesso, di una pubblicano qualunque cosa arrivi loro, anche ricerche moglie e madre che rimane sullo sfondo del racconto, di completamente inventate e ridicole, inviate apposta un padre che accetta a fatica l’ineluttabile destino e prova per smascherarle, come accaduto per esempio a un a tenere più che può, cucito al cuore, suo figlio. Questo articolo di pura fantasia sui midi-chlorians, forme di libro è un colpo dritto al cuore per chiunque, ma è anche vita inventate nel film Guerre stellari. L’articolo, i cui un diario che può aiutare chi si trova in una situazione autori pure avevano nomi da pellicola (Lucas McGeorge e simile a vivere con più leggerezza d’animo, imparando Annette Kin), è stato inviato a 9 riviste open access, 4 delle a cogliere il bello che la vita concede, per il tempo che è quali l’hanno accettato per la pubblicazione. concesso goderne. Commento Il libro si lascia leggere, la parte più piacevole Il libro in una frase Sarebbe facile dire che vorrei tornare è quella che racconta i casi di frode, tanto che si può fare indietro e riprovare. Vedere se al secondo tentativo le cose anche una lettura salterina. vadano diversamente. Sarebbe facile, se si potesse tirare Il libro in una frase È la frase riportata dall’autore ma scritta una riga e riscrivere tutto. Ma non si può, e questo alla da James Mills in un editoriale sul New England Journal of fine ci dà l’opportunità di testarci, di viverci intensamente Medicine: “Se torturi abbastanza i tuoi dati, questi ti diranno quanto forse non avremmo fatto se avessimo vissuto una qualsiasi cosa tu voglia udire”. situazione normale.

Titolo Frode medica e contraffazione nella letteratura scientifica Titolo #cucitialcuore. Diario di un padre fortunato Autore Antonino Grande Autore Francesco Cannadoro Editore Società Editrice Universo Editore Lit Edizioni Srl Formato Cartaceo, 120 pagine Formato Cartaceo, 143 pagine Anno 2019 Anno 2019 Prezzo 14,00 euro Prezzo 14,00 euro

48 INFORMAMI Comunicazione dei titoli di specializzazione

Si sottolinea che in base a quanto sancito dalla qualora abbia svolto effettivamente l’attività che L. 175/1992, all’art.1 comma 4, “Il medico non intende pubblicizzare, ma non potrà utilizzare la specialista può fare menzione della particolare dicitura “specialista in geriatria” in quanto non in disciplina specialistica che esercita, con possesso del titolo di ​specializzazione. espressioni che ripetano la denominazione Qualora il medico sia in possesso del titolo di ufficiale della specialità e che non inducano specializzazione, anche ai fini dell’inserimento in errore o equivoco sul possesso del titolo di del titolo stesso nel proprio ricettario o nelle carte specializzazione, quando abbia svolto attività professionali o in qualsiasi altro scritto, dovrà professionale nella disciplina medesima per necessariamente depositarlo presso l’Ordine un periodo almeno pari alla durata legale del di iscrizione, affinché possa essere inserito relativo corso universitario di specializzazione nell’Albo. presso strutture sanitarie o istituzioni private […]. L’attività svolta e la sua durata devono Inoltre l’art. 64 del Codice di deontologia medica essere comprovate mediante attestato rilasciato ricorda tra i doveri di collaborazione con il proprio dal responsabile sanitario della struttura o ordine professionale che “[…] Il medico è tenuto istituzione. Copia di tale attestato va depositata a comunicare al presidente dell’Ordine i titoli presso l’Ordine provinciale dei medici-chirurghi e conseguiti utili al fine della compilazione e tenuta odontoiatri. Tale attestato non può costituire titolo degli Albi”. alcuno ai fini concorsuali e di graduatoria”. Da ultimo, si rammenta che le Università non Facendo un esempio concreto, quindi, il sanitario informano gli Ordini quando un medico consegue che non possegga il titolo di specializzazione potrà una specializzazione. Pertanto, deve essere utilizzare, ai fini della pubblicità dell’informazione il medico che, come detto, dà comunicazione sanitaria, ad esempio, la dicitura di “geriatria” all’Ordine in merito.

Modalità Per comunicare all’Ordine i titoli posseduti e eventuali specializzazioni > il professionista deve scaricare e compilare il modello utile nella sezione Modulistica, voce Dichiarazione sostitutiva di specialità > Dottorato di ricerca > Master di II livello > Formazione specifica in medicina generale, allegare il documento d’identità e inoltrare il tutto a [email protected]. SmartFAD Su www.saepe.it trovi online l’ultimo corso FAD gratuito sugli interventi assistiti con gli animali. Leggi il dossier costruito sui casi nelle pagine centrali della rivista e cimentati con il questionario ECM direttamente sulla piattaforma. Ricordati che sono disponibili i corsi su COVID-19 in Lombardia, sulla prevenzione cardiovascolare primaria, sulle vaccinazioni in gravidanza, sulla multiantibiotico resistenza, sugli esami diagnostici essenziali di laboratorio e sulla gestione della tosse acuta.

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