BULLETIN D'ADHÉSION 2021

☐ CPTS VAL D’ ☐ CPTS VAL DE SEINE ☐ CPTS SANTE SEINE

☐ CPTS VAL D’ESSONNE ☐ CPTS CŒUR ESSONNE ☐ CPTS VAL D’ORGE

☐ CPTS AmSaVi ☐ CPTS NOE SANTE ☐ CPTS VAL D’YVETTE

☐ CPTS SUD HUREPOIX ☐ CPTS CSO 77 ☐ ESPACE VIE (Territoires de l’Essonne et de Seine-Et-Marne)

Nature de l’adhérent : ☐ Professionnel ☐ Usager

Nom : Prénom :

Profession :

Adresse Pro :

Mail :

Téléphone Pro :

Je déclare avoir pris connaissance des Statuts. Je m’engage à m’y conformer tout au long de ma participation à l’Association.

☐ J’accepte que mes données personnelles soient recueillies et conservées en vue de tenir à jour le fichier adhérent.

☐ Je souhaite recevoir les Newsletters et notes d’information (réunions, soirée étude de cas, formations…)

LE MONTANT DE LA COTISATION 2021 EST DE :

☐ 30 Euros pour un professionnel ☐ 5 Euros pour un usager

Mode de paiement : ☐ Chèque* ☐ Espèces ☐ Virement

*L’ordre du chèque est à établir au nom de la CPTS que vous souhaitez adhérer ou à Espace Vie si votre territoire n’est pas intégré dans l’une des CPTS.

Fait à ...... Le ......

Signature :

A retourner à CPTS « Nom de la CPTS » ou Espace Vie, Au 18 Avenue Carnot, 91100 CORBEIL-ESSONNES

ESPACE VIE CPTS VAL DE SEINE ANGERVILLE CPTS SANTE SEINE ESSONNE CPTS VAL D’ESSONNE ABBEVILLE-LA-RIVIERE AUTHON-LA-PLAINE RIS-ORANGIS CORBEIL-ESSONNES ETIOLLES SOISY-SUR-SEINE AUVERS-SAINT-GEORGES BOISSY-LA-RIVIERE VIGNEUX-SUR-SEINE EVRY-COURCOURONNES BALLANCOURT-SUR-ESSONNE MORSANG-SUR-SEINE SAINT-GERMAIN-LES-CORBEIL BLANDY BRIERES-LES-SCELLES CHALO-SAINT-MARS SAINT-PIERRE-DU-PERRAY SAINTRY-SUR-SEINE BOIS-HERPIN CHALOU-MOULINEAUX BOISSY-LE-CUTTE CPTS VAL D’YERRES VILLABE BOUTIGNY-SUR-ESSONNE CHILLY-MAZARIN BOUSSY-SAINT-ANTOINE BOUVILLE CONGERVILLE-THIOVILLE ESTOUCHES CROSNE BUNO-BONNEVAUX ETAMPES EPINAY-SOUS-SENART CERNY FONTAINE-LA-RIVIERE QUINCY-SOUS-SENART GRIGNY VARENNES-JARCY CPTS VAL D’ORGE YERRES EPINAY-SUR-ORGE CHEVANNES LA VILLE-DU-BOIS FLEURY-MEROGIS LONGPONT-SUR-ORGE COURDIMANCHE-SUR-ESSONNE MEREVILLE MONTHLERY MEROBERT MORSANG-SUR-ORGE D'HUISON-LONGUEVILLE CPTS AmSaVi SAINTE-GENEVIEVE-DES-BOIS ECHARCON NOZAY ATHIS-MONS SAINT-MICHEL-SUR-ORGE FONTENAY-LE-VICOMTE ORMOY-LA-RIVIERE SAVIGNY-SUR-ORGE VILLEMOISSON-SUR-ORGE GIRONVILLE-SUR-ESSONNE PLESSIS-SAINT-BENOIST VIRY-CHÂTILLON VILLIERS-SUR-ORGE GUIGNEVILLE-SUR-ESSONNE LA FERTE-ALAIS SAINT-CYR-LA-RIVIERE CPTS NOE SANTE LA FORÊT-SAINTE-CROIX SAINT-ESCOBILLE BIEVRES CPTS CŒUR ESSONNE LE COUDRAY-MONTCEAUX SAINT-HILAIRE SAULX-LES-CHARTREUX IGNY AVRAINVILLE MAROLLES-EN-BEAUCE MASSY BOISSY SOUS-SAINT-YON BOURAY-SUR-JUINE + BRETIGNY-SUR-ORGE MILLY-LA-FORÊT MOIGNY-SUR-ECOLE TERRITOIRES DU 77 VERRIERES-LE-BUISSON EGLY MONDEVILLE hors CPTS CSO 77 VILLEBON-SUR-YVETTE MORIGNY-CHAMPIGNY JANVILLE-SUR-JUINE NAINVILLE-LES-ROCHES ONCY-SUR-ECOLE ORMOY CPTS SUD HUREPOIX LARDY LE PLESSIS-PATE PRUNAY-SUR-ESSONNE BOISSY-LE-SEC LEUVILLE-SUR-ORGE PUISELET-LE-MARAIS BREUILLET LINAS BREUX-JOUY MAROLLES-EN-HUREPOIX SAINT-VRAIN BRIIS-SOUS-FORGE SAINT-GERMAIN-LES-ARPAJON SOISY-SUR-ECOLE BRUYERES-LE-CHÂTEL TORFOU VAYRES-SUR-ESSONNE CHAUFFOUR-LES-ETRECHY VERT-LE-GRAND VERT-LE-PETIT COURSON-MONTELOUP CPTS CSO 77 VILLENEUVE-SUR-AUVERS ETRECHY BOISSETTES FONTENAY-LES-BRIIS BOISSISE-LA-BERTRAND FORGES-LES-BAINS BOISSISE-LE-ROI LA FORÊT-LE-ROI CESSON CPTS VAL D’YVETTE LE VAL-SAINT-GERMAIN COMBS-LA-VILLE BOULLAY-LES-TROUX LES GRANGES-LE-ROI DAMMARIE-LES-LYS BURES-SUR-YVETTE LE MEE-SUR-SEINE GIF-SUR-YVETTE OLLAINVILLE LIEUSAINT GOMETZ-LA-VILLE MOISSY-CRAMAYEL GOMETZ-LE-CHÂTEL ROINVILLE NANDY JANVRY SAINT-CHERON PERHES LES MOLIERES SAINT-CYR-SOUS-DOURDAN PRINGY SAINT-MAURICE-MONTCOURONNE SAINT-FARGEAU-PONTHIERRY SAINT-SULPICE-DE-FAVIERES SAVIGNY LE TEMPLE SEINE PORT SAINT-YON SERMAISE VERT-SAINT-DENIS SOUZY-LA-BRICHE SAINT-AUBIN SAINT-JEAN-DE-BEAUREGARD VILLIERS-LE-BÂCLE