BULLETIN D'ADHÉSION 2021 ☐ CPTS VAL D’YERRES ☐ CPTS VAL DE SEINE ☐ CPTS SANTE SEINE ESSONNE ☐ CPTS VAL D’ESSONNE ☐ CPTS CŒUR ESSONNE ☐ CPTS VAL D’ORGE ☐ CPTS AmSaVi ☐ CPTS NOE SANTE ☐ CPTS VAL D’YVETTE ☐ CPTS SUD HUREPOIX ☐ CPTS CSO 77 ☐ ESPACE VIE (Territoires de l’Essonne et de Seine-Et-Marne) Nature de l’adhérent : ☐ Professionnel ☐ Usager Nom : Prénom : Profession : Adresse Pro : Mail : Téléphone Pro : Je déclare avoir pris connaissance des Statuts. Je m’engage à m’y conformer tout au long de ma participation à l’Association. ☐ J’accepte que mes données personnelles soient recueillies et conservées en vue de tenir à jour le fichier adhérent. ☐ Je souhaite recevoir les Newsletters et notes d’information (réunions, soirée étude de cas, formations…) LE MONTANT DE LA COTISATION 2021 EST DE : ☐ 30 Euros pour un professionnel ☐ 5 Euros pour un usager Mode de paiement : ☐ Chèque* ☐ Espèces ☐ Virement *L’ordre du chèque est à établir au nom de la CPTS que vous souhaitez adhérer ou à Espace Vie si votre territoire n’est pas intégré dans l’une des CPTS. Fait à ................................................................ Le .......................................... Signature : A retourner à CPTS « Nom de la CPTS » ou Espace Vie, Au 18 Avenue Carnot, 91100 CORBEIL-ESSONNES ESPACE VIE CPTS VAL DE SEINE ANGERVILLE DRAVEIL CPTS SANTE SEINE ESSONNE CPTS VAL D’ESSONNE ARRANCOURT MONTGERON ABBEVILLE-LA-RIVIERE AUTHON-LA-PLAINE RIS-ORANGIS CORBEIL-ESSONNES ETIOLLES AUVERNAUX BALLAINVILLIERS SOISY-SUR-SEINE AUVERS-SAINT-GEORGES BOISSY-LA-RIVIERE VIGNEUX-SUR-SEINE EVRY-COURCOURONNES LISSES BALLANCOURT-SUR-ESSONNE BONDOUFLE BAULNE MORSANG-SUR-SEINE BOUTERVILLIERS BLANDY BRIERES-LES-SCELLES SAINT-GERMAIN-LES-CORBEIL SAINT-PIERRE-DU-PERRAY BOIGNEVILLE CHALO-SAINT-MARS SAINTRY-SUR-SEINE BOIS-HERPIN CHALOU-MOULINEAUX BOISSY-LE-CUTTE CHATIGNONVILLE TIGERY CPTS VAL D’YERRES VILLABE BOUTIGNY-SUR-ESSONNE CHILLY-MAZARIN BOUSSY-SAINT-ANTOINE BOUVILLE CONGERVILLE-THIOVILLE BRUNOY BROUY ESTOUCHES CROSNE BUNO-BONNEVAUX ETAMPES EPINAY-SOUS-SENART CERNY FONTAINE-LA-RIVIERE QUINCY-SOUS-SENART CHAMPCUEIL GRIGNY VARENNES-JARCY CPTS VAL D’ORGE CHAMPMOTTEUX GUILLERVAL YERRES EPINAY-SUR-ORGE CHEVANNES LA VILLE-DU-BOIS FLEURY-MEROGIS COURANCES LONGJUMEAU LONGPONT-SUR-ORGE COURDIMANCHE-SUR-ESSONNE MEREVILLE MONTHLERY DANNEMOIS MEROBERT MORSANG-SUR-ORGE D'HUISON-LONGUEVILLE MONNERVILLE CPTS AmSaVi SAINTE-GENEVIEVE-DES-BOIS ECHARCON NOZAY ATHIS-MONS SAINT-MICHEL-SUR-ORGE FONTENAY-LE-VICOMTE ORMOY-LA-RIVIERE SAVIGNY-SUR-ORGE VILLEMOISSON-SUR-ORGE GIRONVILLE-SUR-ESSONNE PLESSIS-SAINT-BENOIST VIRY-CHÂTILLON VILLIERS-SUR-ORGE GUIGNEVILLE-SUR-ESSONNE PUSSAY ITTEVILLE SACLAS LA FERTE-ALAIS SAINT-CYR-LA-RIVIERE CPTS NOE SANTE LA FORÊT-SAINTE-CROIX SAINT-ESCOBILLE BIEVRES CPTS CŒUR ESSONNE LE COUDRAY-MONTCEAUX SAINT-HILAIRE CHAMPLAN ARPAJON MAISSE SAULX-LES-CHARTREUX IGNY AVRAINVILLE MAROLLES-EN-BEAUCE WISSOUS MASSY BOISSY SOUS-SAINT-YON MENNECY PALAISEAU BOURAY-SUR-JUINE MESPUITS + SACLAY BRETIGNY-SUR-ORGE MILLY-LA-FORÊT VAUHALLAN CHEPTAINVILLE MOIGNY-SUR-ECOLE TERRITOIRES DU 77 VERRIERES-LE-BUISSON EGLY MONDEVILLE hors CPTS CSO 77 VILLEBON-SUR-YVETTE GUIBEVILLE MORIGNY-CHAMPIGNY VILLEJUST JANVILLE-SUR-JUINE NAINVILLE-LES-ROCHES LA NORVILLE ONCY-SUR-ECOLE ORMOY CPTS SUD HUREPOIX LARDY LE PLESSIS-PATE ORVEAU ANGERVILLIERS LEUDEVILLE PRUNAY-SUR-ESSONNE BOISSY-LE-SEC LEUVILLE-SUR-ORGE PUISELET-LE-MARAIS BREUILLET LINAS ROINVILLIERS BREUX-JOUY MAROLLES-EN-HUREPOIX SAINT-VRAIN BRIIS-SOUS-FORGE SAINT-GERMAIN-LES-ARPAJON SOISY-SUR-ECOLE BRUYERES-LE-CHÂTEL TORFOU VALPUISEAUX CHAMARANDE VAYRES-SUR-ESSONNE CHAUFFOUR-LES-ETRECHY VERT-LE-GRAND CORBREUSE VERT-LE-PETIT COURSON-MONTELOUP CPTS CSO 77 VIDELLES DOURDAN VILLENEUVE-SUR-AUVERS ETRECHY BOISSETTES FONTENAY-LES-BRIIS BOISSISE-LA-BERTRAND FORGES-LES-BAINS BOISSISE-LE-ROI LA FORÊT-LE-ROI CESSON CPTS VAL D’YVETTE LE VAL-SAINT-GERMAIN COMBS-LA-VILLE BOULLAY-LES-TROUX LES GRANGES-LE-ROI DAMMARIE-LES-LYS BURES-SUR-YVETTE MAUCHAMPS LE MEE-SUR-SEINE GIF-SUR-YVETTE OLLAINVILLE LIEUSAINT GOMETZ-LA-VILLE RICHARVILLE MOISSY-CRAMAYEL GOMETZ-LE-CHÂTEL ROINVILLE NANDY JANVRY SAINT-CHERON PERHES LES MOLIERES SAINT-CYR-SOUS-DOURDAN PRINGY LES ULIS SAINT-MAURICE-MONTCOURONNE SAINT-FARGEAU-PONTHIERRY LIMOURS SAINT-SULPICE-DE-FAVIERES SAVIGNY LE TEMPLE MARCOUSSIS SEINE PORT ORSAY SAINT-YON SERMAISE VERT-SAINT-DENIS PECQUEUSE SOUZY-LA-BRICHE SAINT-AUBIN VAUGRIGNEUSE SAINT-JEAN-DE-BEAUREGARD VILLECONIN VILLIERS-LE-BÂCLE .