Traumatismes Thoraciques (Antoine MONSEL, Pitié-Salpêtrière)

Traumatismes fermés du thorax

Dr Antoine MONSEL Réanimation Chirurgicale Polyvalente (Pr Puybasset) Département d’Anesthésie-Réanimation (Pr Puybasset) DMU « DREAM » Hôpital Pitié-Salpêtrière

Journée « traumatologie » 11 Avril 2019 prérequis

Trauma thoracique

Trauma fermé Trauma ouvert « blunt trauma » « penetrating trauma »

• Lésions associés • E = ½ mV2 • balistique = fermé • polytraumatisme • Arme blanche → chirurgie +++ prérequis

« Déchoc ou SSPI » prérequis

« Déchoc ou SSPI » prérequis prérequis

Hiérarchisation lésionnelle Damage control

✓ HED ✓ Plaie de rate ✓ Bassin ✓ Rupture de l’isthme aortique ? ✓ Fracture ouverte déplacée du fémur prérequis The confluence of variables and a proposed mechanism necessary for commotio cordis to occur.

Mark S. Link Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:425-432

registre de Mineapolis 200 cas 25% de survie si une RCP est entreprise

Mark S. Link Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:425-432

registre de Mineapolis 200 cas 25% de survie si une RCP est entreprise

Mark S. Link Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:425-432

• Épidémiologie • Biomécanique • Gestion initiale (phase hospitalière) • Lésions de premières lignes • Lésions de secondes lignes Trauma fermé

• Épidémiologie • Biomécanique • Gestion initiale (phase hospitalière) • Lésions de premières lignes • Lésions de secondes lignes Epidémiologie

• USA – 1ère cause de décès < 40 ans • 1/3 des admissions • 3ème cause de mortalité traumatique – Après choc hémorragique et TC • Chez les décédés: – Présents dans 50% des cas – 25% des cas → cause directe du décès • Sévérité – Hémodynamique – respiratoire Epidémiologie

• 25-30% de mortalité • Polytraumatisés dans 70% des cas – Membres 50% – Crâne 40% – Abdomen 25% Epidémiologie

• 30% décès précoces évitables – Délai → chirurgie +++

Kreis et al. J Trauma 1986 Epidémiologie Trauma fermé

• Épidémiologie • Biomécanique • Gestion initiale (phase hospitalière) • Lésions de premières lignes • Lésions de secondes lignes Biomécanique Biomécanique Biomécanique

• E = ½ mV2 Biomécanique

• E = ½ mV2

x10 x90 Trauma fermé

• Épidémiologie • Biomécanique • Gestion initiale (phase hospitalière) • Lésions de premières lignes • Lésions de secondes lignes Gestion initiale patient instable

Accueil- recueil données anamnestiques

Examen clinique

Mise en condition 30 min ✓ Thorax face ✓ monitoring ✓ Bassin face ✓ KT ✓ FAST écho ✓ Collier ✓ VAS ✓ monobloc ✓ hématose ✓ hémodynamique ETT Echo pulmonaire

Stratégie gestion lésionnelle Intubation-ventilation artificielle

• Critères

• ZEEP initialement • 6 mL/Kg Analgésie

• Standard – Paracétamol – Nefopam – Tramadol – Morphine titrée puis PCA – Kétamine 0.15-0.5 mg/kg → 1 mg/Kg/24h IVSE • ALR – Après stabilisation Trauma fermé

• Épidémiologie • Biomécanique • Gestion initiale (phase hospitalière) • Lésions de premières lignes • Lésions de secondes lignes Lésions de premières lignes: 30 premières minutes

✓ Thorax face ✓ Bassin face ✓ FAST écho Lésions de premières lignes: 30 premières minutes

✓ Thorax face ✓ Bassin face ✓ FAST écho

Drainage thoracique immédiat Lésions de premières lignes: 30 premières minutes

✓ Thorax face ✓ Bassin face ✓ FAST écho

bloc pneumothorax

• 20-40% • Bilatéral: 20% • Hypoxémie • Choc obstructif = « tamponnade gazeuse » • Lésion primitive – Compression alvéolaire – Fractures costales – Lacérations pulmonaires – barautrauma pneumothorax

• 20-40% • Bilatéral: 20% • Hypoxémie • Choc obstructif30-50% = « méconnustamponnade gazeusesur le » • Lésion primitivecliché thorax de face – Compression alvéolaire – Fractures costales – Lacérations pulmonaires – barautrauma Radiological diagnosis of partial pneumothorax Bedside chest Thoracic computed radiography tomophraphy

Increased sharpness of the diaphragmatic contour

Kaewlai R et al, RadioGraphics 2008; 28:1555–1570 JJR 24 04 2014 In the absence of « comet tails », the absence of lung sliding is evocative of pneumothorax D Lichtenstein et al Intensive Care Medicine 25 : 383-388 , 1999

http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr JJR 24 04 2014 Each of the 18 intercostal spaces has to be explored in its anterior and lateral parts (in multiple trauma patients, the lateral position is contra-indicated until spine fracture has been ruled out by CT)

Examination of both lungs takes around 5 min

International Evidence-based Recommendations for Point-of-Care Lung Utrasound Intensive Care Medicine 2012 (in press) http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr JJR 24 04 2014 Diagnostic performance of lung ultrasound for diagnosing pneumothorax in multiple trauma patients with thoracic trauma Zhang M et al Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple trauma Critical Care 10: R 112, 2006

In 135 patients with multiple trauma, the time needed for diagnosis of pneumothorax (n=29) was significantly shorter with lung ultrasound compared to chest radiography (2 versus 20 minutes, p < 0.001) and the diagnostic performance was much higher.

http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr JJR 2’ 04 2014

bloc

IOT sélective ou Carlens hémothorax

• 30-50% des trauma thoraciques • Lésions primitives – Lésions pleurales – Lacérations pulmonaires – Fractures costales – Artères mammaires internes – Artères intercostales – Gros vaisseaux – Rate + brèche diaphragmatique • Choc hémorragique • Choc obstructif possible hémothorax

Pneumothorax-hémothorax

• Technique de drainage: – Percutanée (4ème-5ème EIC) – Dissection digitale – Voies axillaire moyenne – Drain de monod +++ Lésions de premières lignes

✓ Thorax face ✓ Bassin face ✓ FAST écho

bloc tamponnade

• Rare car létale – 90% décèdent sur place • Lésions primitives: – Dissection aortique antérograde – Ruptures sinus coronaire – Rupture artère coronaire – Contusion myocardique – Rupture auriculaire – Rupture ventriculaire tamponnade

bloc Ponction sous-xyphoïdienne tamponnade

bloc Ponction sous-xyphoïdienne

sternotomie thoracotomie Hémi-Clamshell tamponnade

bloc Ponction sous-xyphoïdienne

sternotomie thoracotomie Hémi-Clamshell

Trauma fermé

• Épidémiologie • Biomécanique • Gestion initiale (phase hospitalière) • Lésions de premières lignes • Lésions de secondes lignes Patient stabilisé

Accueil- recueil données anamnestiques

Examen clinique

Mise en condition

30 min ✓ monitoring ✓ Thorax face ✓ KT ✓ Bassin face ✓ Collier ✓ FAST écho ✓ monobloc ✓ VAS ✓ hématose ✓ hémodynamique ETT Echo pulmonaire

Stratégie gestion lésionnelle

Total body TDM Contusion pulmonaire

• 20-70% des trauma thoraciques • Alvéolites hémorragiques • Œdème péri lésionnel • Dans les 5 heures post trauma – Acmé à H24-48-H72 – Résolution en 7 jours • Shunt→hypoxémie • Surinfection • SDRA Contusion pulmonaire Contusion pulmonaire

• Opacités en verre dépoli – Non ou mal systématisées – Mal limitées – Confluentes – « Patchy » – Bilatérales – Cotonneuses avec flou péri lésionnel – Bronchogramme aérique +/- Contusion pulmonaire: imagerie Radiological diagnosis of lung contusion Contusion pulmonaire

• Facteurs de gravité – >20% du parenchyme – P/F < 300

>20% → ARDS

Becher et al. J Trauma Acute Care Surg, 2012 Miller et al. J Trauma, 2001 Miller et al. Am Surg, 2002 Ultrasound diagnosis of lung ComputedContusion Tomography pulmonaire:contusion diagnosis échographie of lung contusion

Coalescent B-lines issued from pleural line are representative of traumatic ground glass areas (alveolar space partially filled with blood) Soldati G et al Chest 130 : 533-538, 2006

Kaewlai R et al, RadioGraphics 2008; 28:1555– http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr 1570 Ultrasound diagnosis of lung Contusion pulmonaire: échographie Computed Tomographycontusion diagnosis of lung contusion

Coalescent B-lines issued from juxta-pleural consolidations are representative of traumatic peripheral lung hematoma Soldati G et al Chest 130 : 533-538, 2006

Elmali M et al, Diagn Interv Radiol 2007; 13:179– http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr 182 Ultrasound diagnosis of lung Contusion pulmonaire: échographie Computed Tomographycontusion diagnosis of lung contusion

Lobar consolidations without persisting regional blood flow are representative of traumatic lobar hematoma Soldati G et al Chest 130 : 533-538, 2006

http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr DiagnosticComputedContusion performance Tomography pulmonaire: of lung diagnosis ultrasound échographie of lungfor contusiondiagnosing lung contusion in multiple trauma patients with thoracic t

In 121 patients with multiple trauma, the time needed for diagnosis of lung contusion (n= 37) was significantly shorter with lung ultrasound compared to thoracic CT (3 versus 22 minutes, p < 0.001) and the diagnostic performance was much higher than for anterior chest radiography.

Alveolar-interstitial syndrome+

Alveolar-interstitial syndrome - Peripheral pulmonary lesion + Peripheral pulmonary lesion -

Soldati G et al. Chest, 2006 http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Contusion pulmonaire contusion

• N = 45 • 40 trauma thoraciques fermés • 11 sous catécholamines • 22 ventilés Leblanc et al. Intensive Care Med, 2014 Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Contusion pulmonaire contusion

• Oxygénation – Bilan E-S contrôlé

– VNI (82% de succès) Antonelli et al. Intensive Care Med, 2001 – Toilette bronchique Vidhani et al. Resuscitation, 2002 – Analgésie • Multimodale

• ALR Bulger et al. Surgery, 2004 • Epidurale +++ (jours de VM et pneumonies) Luchette et al. J Trauma, 1994 – Ostéosynthèse des fractures complexes Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Contusion pulmonaire contusion

• Ventilation artificielle – Protectrice – Manœuvres de recrutement + PEEP Schreiter et al. CCM, 2004 – Lits rotatifs Fink et al. Chest, 1990

– DV alterné (6-8h) Voggenreiter et al. CCM, 1999 Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Contusion pulmonaire contusion

• Ventilation artificielle – Protectrice – Manœuvres de recrutement + PEEP Schreiter et al. CCM, 2004 – Lits rotatifs Fink et al. Chest, 1990

– DV alterné (6-8h) Voggenreiter et al. CCM, 1999 Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Contusion pulmonaire contusion

• Ventilation non conventionnelle – Exclusion pulmonaire • Rarissime • Bloqueurs • Sondes sélectives – Ventilation à poumons séparés – HFO Funk et al. J Trauma, 2008 – VV-ECMO Shapiro et al, Am Surg, 1992

Madershahian et al. J Card Surg, 2007 • Lobectomie → extrême Lacération pulmonaire

• Sévérité du trauma • Ruptures des espaces alvéolaires • Cavités remplies d’air et de sang • 3-5 semaines de résolution • Pneumatocèle +/- hématome LacérationRadiological pulmonairediagnosis of lung laceration

Pulmonary lacerations: chest radiograph shows multifocal patchy airspace opacities in both lungs with an air-fluid level in the midportion of the right lung (arrowhead).

Kaewlai R et al, RadioGraphics 2008; http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr 28:1555–1570 Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales contusion

• 80% des trauma thoraciques • Multiples dans 85% des cas • 3 premières côtes: – Plexus bracchial – Artère sous clavière – Rupture trachéo-bronchique – Rupture oesophagienne • Côtes basses: – Rein/surrénale à droite +++ – Foie droit – Rate / coupole diaphragmatique à gauche +++ Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales complexes contusion

• Définitions: – Volet • > ou 3 fractures • Consécutives • Homolatérales • Bi ou multifocales • Mouvement paradoxal – Fracas thoraciques > 5 côtes – Fractures déplacées > 3 côtes – Embarrures – Fractures hyperalgiques Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales complexes contusion

• Définitions: – Volet • > ou 3 fractures 5-13% des trauma • Consécutives thoraciques fermés • Homolatérales avec • Bi ou multifocales trauma pariétaux • Mouvement paradoxal – Fracas thoraciques > 5 côtes – Fractures déplacées > 3 côtes – Embarrures – Fractures hyperalgiques Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales complexes contusion

• Questions récurrentes:

Patient intubé-ventilé Patient en VS hyperalgique

Ostéosynthèse ?

sevrage Éviter la ventilation Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales complexes contusion

• Avec les traitements conservateurs: – Analgésie, repos, ventilation artificielle – Stagnation de la morbi-mortalité – Depuis 40 ans Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales complexes contusion

• Avec les traitements conservateurs: – Analgésie, repos, ventilation artificielle – Stagnation de la morbi-mortalité – Depuis 40 ans • Les techniques ont évolué Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales complexes contusion

• Avec les traitements conservateurs: – Analgésie, repos, ventilation artificielle – Stagnation de la morbi-mortalité – Depuis 40 ans • Les techniques ont évolué • Méta-analyses favorables Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales complexes contusion

Leinicke et al. Slobogean et al.

Ostéosynthèse chirurgicale Ostéosynthèse chirurgicale

Mortalité (OR=0.4) Mortalité (OR=0.3) Pneumonie (OR=0.4) Pneumonie (OR=0.2) Trachéotomie (OR=0.2) Trachéotomie (OR=0.1) Bactériémie (OR=0.4)

Leinicke et et al. Ann Surg, 2013 Slobogean et al. J Am Coll Surg, 2013 Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales complexes contusion

Leinicke et al. Slobogean et al.

Ostéosynthèse chirurgicale Ostéosynthèse chirurgicale

Jours de VM Séjour ICU Séjour hôpital Jours de VM Séjour ICU Séjour hôpital 0 0

-1.0 -1.0 -3.4 -2.0 -3.8 -2.0 -4.0 -4.5 -4.8 -3.0 -3.0 -7.5

-4.0 -4.0

-5.0 -5.0

Leinicke et et al. Ann Surg, 2013 Slobogean et al. J Am Coll Surg, 2013 Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Limites méthodologiquesQuestions récurrentes contusion

• Patients intubés-ventilés – 70 patients randomisés • Hétérogénéité • Slobogean: 2 RCT / 11 études incluses (n=753) • Leinicke: 2 RCT/9 études incluses (n=538) • 3 études prospectives ✓Hétérogénéités des âges ✓Hétérogénéités des scores de gravités ✓Hétérogénéités des techniques/matériel

Tanaka et al. J Trauma, 2002 Granetzny et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2005 Marasco et al. J Am Coll Surg,2013 Slobogean et al. J Am Coll Surg, 2013 Leinicke et et al. Ann Surg, 2013 Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales complexes contusion

• Avec les traitements conservateurs: – Analgésie, repos, ventilation artificielle – Stagnation de la morbi-mortalité – Depuis 40 ans • Les techniques ont évolué • Méta-analyses favorables • Etudes prospectives en cours Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion contusion

• Multicentrique • 15 CHU • Technique – STRATOS/STRACOS • Analyse coût-efficacité • Randomisée • Stratifiée – 2 ans/1 an de suivi – 310 patients

Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion contusion Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales: conclusions contusion

• Traitement conservateur: toujours indiqué – Repos – Analgésie – +/- ventilation invasive • Ostéosynthèse des fractures complexes – De rencontre ? → oui – Si en VS et analgésie correcte → non – Systématique ? → Études en cours EMVOLS – Hyperalgique en VS ou patient sous VM → ? – SOS thorax → discussion au « cas par cas » – Si oui: dans les 48-72 heures… Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fracture sternale contusion

• 8-10% des trauma thoraciques car létale • Mortalité associée: 25-45% • Lésions cardiaques et des gros vaisseaux • TDM: – Analyse hématome rétrosternal – Analyse hémomédiastin – Lésions associées Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture diaphragmatique contusion • 2% des trauma abdominaux • 3% des trauma thoraciques • 30% de mortalité si non diagnostiqué – Strangulation – compression • 90% des cas → coupole gauche (postéro-latérale) – Bilatérale dans 5% des cas – Ascension coupole gauche – SNG – TDM → hernie intra-thoracique • TDM: peu sensible pour le diaphragme • Chirurgie urgente dans tous les cas Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture diaphragmatique contusion • 2% des trauma abdominaux • 3% des trauma thoraciques • 30% de mortalité si non diagnostiqué – Strangulation – compression • 90% des cas → coupole gauche (postéro-latérale) – Bilatérale dans 5% des cas – Ascension coupole gauche – SNG – TDM → hernie intra-thoracique • TDM: peu sensible pour le diaphragme • Chirurgie urgente dans tous les cas Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture diaphragmatique contusion Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture de l’isthme aortique contusion

• 1-2% des trauma thoraciques • 80% décèdent sur place • Lésion de décélération – Isthme = 90-98% des cas • Radio – Élargissement médiastinal – Effacement bouton aortique – Déviation structures médianes – Hématome dôme pleural – Hémothorax gauche Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture de l’isthme aortique contusion III II

I I

Lésion intimale Traitement médical Grade 1 Thrombus Surveillance Hématome pariétal

Flap intimal Chirurgie Grade 2 Rupture sous adventicielle ou Faux anévrysme endovasculaire

Transsection aortique Chirurgie Grade 3 Hémomédiastin ou pseudocoarctation endovasculaire Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture de l’isthme aortique contusion

Grades 2 et 3 Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture de l’isthme aortique contusion

Grades 2 et 3

Survie 30%→60%

Amabile et al. J Vasc Surg, 2004 Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture de l’isthme aortique contusion

Goarin et al. Anesthesiology, 2000. Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture de l’isthme aortique contusion

Goarin et al. Anesthesiology, 2000. Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Contusion myocardique contusion

• Ventricule droit et septum +++ • Lésions – Hémorragie – Œdème – Nécrose • Hypokinésie possible-→ sidération • Troubles de rythme • Tamponnade→ bloc (lésion initiale ?) • Lésions coronaires → rares (1% des contusions) • Valvulopathies → rarissimes (désinsertion VAo) Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Contusion myocardique contusion

• Ventricule droit et septum +++ • Lésions – Hémorragie – Œdème ECG – Nécrose ETT • Hypokinésie possible Troponine • Troubles de rythme • Tamponnade→ bloc (lésion initiale ?) • Lésions coronaires → rares (1% des contusions) • Valvulopathies → rarissimes Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Contusion myocardique contusion

• Troponine <2 μg/mL <12h – Lié a choc – Ne signe pas une contusion • Troponine >2 μg/mL et >36h – Signe une contusion – 41% de lésions coronaires dans ce groupe – Dissection, thrombose, spasme, rupture – Coro ou coroTDM si doute

Edouard et al. Anesthesiology, 2004. Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Contusion myocardique contusion

Edouard et al. Anesthesiology, 2004. Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Plaies du coeur contusion

• Urgences chirurgicales absolues • Tamponnade • Bloc direct – Contrôle par sonde Folley – Suture simple – Pas de CEC • 80% de survie si vivant au bloc Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture péricardique contusion

• Décélération • Asymptomatique • Luxation cardiaque – Choc réfractaire • Bloc – Suture – Plastie Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture trachéo-bronchique contusion

• Décélération violente – Rare (1-2%) car létale sur le lieu de l’accident (rupture trachéale+++) • 2 points fixes : larynx / trachée • Compression « à glotte fermée » • Lésions: – Fracture transversale totale ou partielle – Déchirure longitudinale de la membraneuse • Sièges: – Péricarinaire : 50% – Médiastinale: 30% – Cervicale : 20% • Signes: – Emphysème cervico-médiastinal + pneumothorax – Non reconnus dans 30-40% des cas Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture trachéo-bronchique contusion

• Déchirure membraneuse – Traitement médical • Chirurgie – Cervicotomie – Thoracotomie – Ventilation dans le champ – Lambeau / suture / résection anatomique parenchymateuse • Alternative non chirurgicale – Si < 2cm • Risque de sténose Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture oesophagienne contusion

• Rares • Portion cervicale – Fracture-dislocation rachis cervical C6-C7 • Retard diagnostique – Pneumomédiastin postérieur – Pneumothorax – Sensibilité médiocre du TDM • Sepsis sévère – Épanchement pleural purulent – TOGD • Chirurgie conservatrice Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Conclusion contusion

• Infrastructure • Pronostic vital immédiat • Importance de l’échographie de première ligne : – Pleuro-pulmonaire – Cardiaque • Stratégie lésionnelle

Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Trauma balistique thoracique contusion

• Orifice d’entrée (clinique) • Orifice de sortie (clinique) • Trajectoire (organes traversés) – cavitation permanente → attrition → dilacération – cavitation temporaire → dépend de l’élasticité – onde sonique Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Trauma balistique thoracique contusion Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Trauma balistique thoracique contusion Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Trauma balistique thoracique contusion Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Trauma balistique thoracique contusion Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Trauma balistique thoracique contusion

ASYMPTOMATIQUE STABLE A DISTANCE D’UN ORGANE VITAL = PAS D’EXTRACTION Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Trauma balistique thoracique contusion ComputedTrauma TomographyUltrasound balistique diagnosisdiagnosis thoracique ofof lunglung contusion instablecontusion

CLAMSHELL

STERNOTOMIE THORACOTOMIE ComputedTrauma TomographyUltrasound balistique diagnosisdiagnosis thoracique ofof lunglung contusion instablecontusion

STERNOTOMIE THORACOTOMIE CLAMSHELL prérequis • N = 45 • 40 trauma thoraciques fermés • 11 sous catécholamines • 22 ventilés

Epidémiologie Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Trauma balistique thoracique contusion Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Trauma balistique thoracique contusion Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Rupture de l’isthme aortique contusion

III II

I I

Goarin et al. Anesthesiology, 2000. Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Trauma balistique thoracique contusion

Questions récurrentes

• Patients intubés-ventilés – Fractures multiples – Bénéfices d’une ostéosynthèse sur le sevrage ?

Tanaka et al. J Trauma, 2002 Granetzny et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2005 Slobogean et al. J Am Coll Surg, 2013 Marasco et al. J Am Coll Surg,2013

• Patients en ventilation spontanée – Fractures multiples – Hyperalgiques – Bénéfices d’une ostéosynthèse ? Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales contusion

• Indications d’ostéosynthèse exceptionnelles – Thoracotomie de passage – Volets antérieurs ou instables ou hyperalgiques ? • Analgésie – ALR si non ventilés Ultrasound diagnosis of partial pneumothorax An incomplete pneumothorax is detected by lung ultrasound as the « lung point » D Lichtenstein Critical Care Medicine 33 : 1231 , 2006

JJR 24 04 2014 Computed TomographyContusion pulmonairediagnosis of lung contusion

Three dimensional CT reconstruction shows a displaced inferior scapular fracture (arrowhead), associated with right clavicular fracture (short arrow). Sagittal CT image shows associated pulmonary contusion (arrow).

Sangster GP et al, Emerg Radiol 2007, 14:297–310 http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr Multiple rib fractures + diffuseContusion pulmonaireIncreased density involving both upper increase in Radiological diagnosis of lunglobes with contusionperipheral distribution on the density of the right lung + soft tissue left, without air-bronchograms. incomplete pneumothorax

Mirvis SE et al, Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, 25: 156-179, http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr 2004 Computed LacérationTomography diagnosispulmonaire of lung laceration

Elmali M et al, Diagn Interv Radiol 2007; http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr 13:179–182 Lacération pulmonaire

• Sévérité du trauma • Ruptures des espaces alvéolaires • Cavités remplies d’air et de sang • 3-5 semaines de résolution • Pneumatocèle +/- hématome Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Contusion pulmonaire contusion Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Contusion pulmonaire contusion

Leblanc et al. Intensive Care Med, 2014 Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Méta-analyses: conclusions contusion

• Mortalité et morbidité –  avec l’âge (>45 ans) –  avec le nombre de fractures (>4) • La stabilisation chirurgicale des volets –  la mortalité –  la morbidité –  la durée de VM –  la durée séjour en réa –  la durée de séjour à l’hôpital • La stabilisation chirurgicale des volets –  résultat fonctionnel et esthétique à moyen terme –  le coût social Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion contusion ComputedLacérationTomography pulmonairediagnosis of lung laceration

Pulmonary laceration with large centrally located cavitations, some of them with air–fluid level and surrounding pulmonary contusions (arrowheads).

Sangster GP et al, Emerg Radiol 2007, 14:297–310 http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Contusion pulmonaire contusion

• Versus TDM

Leblanc et al. Intensive Care Med, 2014 Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales complexes contusion Computed TomographyUltrasound diagnosisdiagnosis ofof lunglung contusion Fractures costales complexes contusion