UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR HEITOR VIEIRA DOURADO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
INQUÉRITO SOROEPIDEMIOLÓGICO DA INFECCÃO PELO Trypanosoma cruzi NA ÁREA URBANA DO MUNICIPIO DE BARCELOS, AMAZONAS, BRASIL.
MAURICIO HUMBERTO PEÑA MARQUEZ
MANAUS
2012
i
MAURICIO HUMBERTO PEÑA MARQUEZ
INQUÉRITO SOROEPIDEMIOLÓGICO DA INFECCÃO PELO Trypanosoma cruzi NA ÁREA URBANA DO MUNICIPIO DE BARCELOS, AMAZONAS, BRASIL.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador (a): Prof. Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra
Co-orientador (a): Prof. Dr. José Rodrigues Coura
MANAUS
2012
ii
FICHA CATALOGRÁFICA
Peña, Mauricio Humberto
} Inquérito Soroepidemiológico da infecção pelo Trypanosoma cruzi na
área urbana do município de Barcelos, Amazonas, Brasil/ Mauricio Humberto Peña Marquez-Manaus-Am,2012.
87 p.il.
Dissertação de Mestrado – Universidade do Estado do Amazonas.
Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical. Curso de Mestrado em Doenças Tropicais e infecciosas. 2012
Orientador: Guerra, Jorge Augusto de Oliveira
1. Doença de Chagas 2. Amazonas 3. Rio Negro
iii
AGRADECIMENTOS
Às pessoas que fizeram possível este trabalho, sem distinção de gênero, raça, religião ou ideologia política.
Ao meu orientado o Dr, Jorge Augusto de Oliveira Guerra pela oportunidade, pela disposição, por sua capacidade como professor e qualidade humana de entender que a vida além da academia tem outros significados; a família, a vida e o eterno devenir no qual estamos imersos.
Ao co-orientador Dr. José Rodrigues Coura, exemplo de pesquisador, de acadêmico, pela paciência, pelos conselhos, minhas sinceras desculpas pelos inconvenientes e atrasos na realização deste trabalho.
A todos os membros do Laboratório de Doenças Parasitárias, Instituto Oswaldo Cruz-Fiocruz, Rio de Janeiro, Dr. José Borges Pereira, Angela Veríssimo Junqueira, Julio Cesar Miguel.
Ao Dr. Pedro Albajar pela assessoria metodológica, a Dra. Maria das Graças Vale Barbosa por sua experiência na Doença de Chagas no Estado do Amazonas. Aos agentes comunitários de saúde e enfermeiros da SEMSA Barcelos que apoiaram a coleta de material deste estudo.
Aos membros há FMT/HVD-AM e do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical/UEA.
Aos meus pais, a minha família colombo-venezuelano-brasileira, que, com trabalho e esforço, pela dedicação, retidão de caráter e solidariedade humana, me dão exemplo de vida até hoje.
iv
À minha esposa Sofia Caroline de Castro Souza Peña, e meus filhos Jose Alejandro e Agnes Valentina, alavancas e fontes de energia e criatividade da minha vida.
A todos que padecem da Doença de chagas em nossa Latino América, por eles e para eles este trabalho.
v
LISTA DE ABREVIATURAS
AGC´S: Agentes comunitários de saúde
DC: Doença de Chagas
DCC: Doença de Chagas Crônica
DTUs: Discrete typing units
ELISA: Enzyme-linked immunosorbent assay
FE: Ficha epidemiológica
FVS: Fundação de Vigilância em saúde de Barcelos
IFI: Imunofluorescência indireta em papel de filtro
IFIPF: Imunofluorescência indireta
LAFEPE: Laboratório Farmacêutico do Estado de Pernambuco
PCR: Polimerase Chain Reaction
RA: Região Amazônica
SEMSA: Secretaria Municipal de Saúde de Barcelos
SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SUS: Sistema único de saúde
TCLE: Termo de Consentimento Livre Esclarecido
TESA blot: Trypamastigote Excreted-Secreted Antigen Blot
WB: Western Blot
vi
RESUMO
A Doença de Chagas é considerada uma doença endêmica, negligenciada, acometendo grupos populacionais de baixa renda e condições socioeconômicas desfavoráveis na América Latina. Em inquérito realizado pelo Ministério de Saúde do Brasil nos anos 70´s evidenciou-se uma média nacional na prevalência da infecção chagásica de 4.2%, destacando-se municípios no estado de Amazonas como: Japurá (6,9%), Novo Airão (6,8%), Barcelos (6,3). No Médio e Alto Rio Negro estudos realizados descrevem prevalências entre 2,8 % e 5 % na população local associada às atividades extrativistas locais (Piaçaba), sendo descritos casos crônicos autóctones urbanos; pelo qual foi realizado um inquérito soro epidemiológico da infecção pelo Trypanosoma cruzi na área urbana do município de Barcelos, em papel de filtro numa amostra de 4540 indivíduos: foram achados 4,364 (96.12%) indivíduos oriundos do estado do Amazonas; 2,534 (55,8 %) eram homens e 2011 (20,4%) menores de 18 anos. As amostras foram achadas reagentes, indeterminadas ou inconclusivas e não reagentes por imunofluorescência indireta. Foram achadas reagentes 201 (4,5%) amostras, 281 (6,18%) indeterminadas e 4050 (89,4%) casos negativos. Se evidenciaram 48/347 (13,83%) casos positivos na sorologia confirmatória para uma ocorrência de infecção pelo Trypanosoma cruzi no município de Barcelos de 1,05 %. Observou-se predomínio do gênero masculino com 27 (0,594%) indivíduos. A ocupação que predominou foi o extrativismo de piaçaba com 22 (45,83%), se considerarmos o odds ratio ou razão de chances para ocorrer a infecção pelo Trypanosoma cruzi, poderíamos supor o fato de exercer a atividade extrativista aumenta em 2,3 vezes a possibilidade de adquirir o parasita; esta aumentaria em 6,7 vezes se o local onde se observou o triatomíneo foi o piaçabal. Os resultados deste estudo apresentam informação sobre a magnitude da infeção chagásica no Rio Negro, onde existe a possibilidade de endemicidade e transmissão congênita da Doença de Chagas.
Palavras chaves: Doença de Chagas, Amazônia, Rio Negro, sorologia, ELISA,IFI.
vii
RESUMO
Chagas disease is considered an endemic disease, neglected, affecting populations of low income and unfavorable socioeconomic conditions in Latin America. In the survey conducted by the Ministry of Health of Brazil in the 70's-showed a national average prevalence of T. cruzi infection of 4.2%, highlighting municipalities in the state of Amazonas as Japurá (6.9%), New Airão (6.8%), Barcelos (6.3). Middle and Upper Rio Negro studies describing prevalence between 2.8% and 5% in the local population associated with local extractive activities (Piaçaba), being described urban indigenous chronic cases; by which a serum epidemiological survey of Trypanosoma cruzi infection in the urban area of the municipality of Barcelos, on filter paper in a sample of 4540 individuals was conducted: findings were 4,364 (96.12%) individuals from the state of Amazonas; 2,534 (55.8%) men and 2011 (20.4%) under 18 years. Samples reagents, inconclusive or uncertain and no chemicals were found by indirect immunofluorescence. Reagents 201 (4.5%) samples were found, 281 (6,18%) indeterminate and 4050 (89.4%) negative cases. It showed 48/347 (13.83%) positive cases in the confirmatory serology for an occurrence of Trypanosoma cruzi infection in the municipality of Barcelos 1.05%. There was a predominance of males with 27 (0.594%) individuals. The occupation pattern was that extraction of piaçaba with 22 (45.83%), considering the odds ratio or odds ratio for infection with Trypanosoma cruzi occur, we would expect the fact to exercise the mining activity increases by 2.3 times the possibility of acquiring the parasite; this increase by 6.7 times the location where we observed the triatomine was piaçabal. The results of this study provide information on the magnitude of Chagas infection in Rio Negro, where there is the possibility of endemicity and congenital transmission of Chagas disease.
Palavras chaves: Chagas disease, Amazon, Rio Negro, serology, ELISA, IFA.
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Distribuição Doença de Chagas na América Latina...... 8 Figura 2 Estimativas de indivíduos infectados em países não endêmicos...... 9 Figura 3 Local de estudo Barcelos Amazonas Brasil...... 23 Figura 4 Áreas de extensão territorial da palmeira Leopoldinia Piassaba no Rio Negro ...... 24 Figura 5 Descrição da área de estudo e sua divisão por bairros...... 25 Figura 6 Distribuição dos resultados sorológicos em inquérito Epidemiológico Filtro Barcelos Amazonas...... 34 Figura 7 Fluxograma de resultados dos testes sorológicos inquérito soroepidemiológico Barcelos Amazonas...... 35 Figura 8 Distribuição dos pacientes com sorologia positiva por faixa etária e sexo, Barcelos, Amazonas...... 39
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição geográfica do T. cruzi...... 3 Tabela 2 Casos Doença de Chagas aguda, Estado do Amazonas SINAN...... 26 Tabela 3 Distribuição da população área urbana, IFIPF...... 30 Tabela 4 Características demográficas e perguntas sobre o triatomíneo da população estudada IFIPF, Barcelos, Amazonas...... 31 Tabela 5 Reconhecimento e contato com triatomíneo...... 33 Tabela 6 Resultados testes sorológicos por paciente inquérito soroepidemiológico, Barcelos, Amazonas...... 36 Tabela 7 Resultados testes sorológicos por paciente Inquérito soroepidemiológico, Barcelos, Amazonas...... 37 Tabela 8 Características sociodemográficas e perguntas sobre o triatomíneo dos casos confirmados, Barcelos, Amazonas...... 38
x
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 1.1 A Doença de Chagas 1 1.1.1 Parasito e diversidade genética do T.cruzi 2 1.1.2 Vetor 3 1.1.3 Reservatórios 4 1.1.4. Ciclo de vida do parasito 4 1.1.5 Ciclo de transmissão 5 1.1.6 Distribuição geográfica 6 1.1.7 Etiopatogênia e manifestações clínicas 9 1.1.8 Diagnóstico laboratorial e tratamento 11 1.2 Região Amazônica 12 1.2.1 Doença de Chagas na Amazônia 14 1.2.2 Infecção chagásica no Rio Negro, Estado do Amazonas Brasil 17
2. OBJETIVOS 2.1 Geral 20 2.2 Específicos 20
3. MATERIAL E METODOS 3.1 Modelo de estudo 21 3.2 Universo do estudo 21 3.2.1 População de referência 21 3.2.2 População de estudo 23 3.2.3 Desenvolvimento do estudo 24 3.3 Procedimentos 24 3.3.1 Entrevista e aplicação do questionário epidemiológico 24 3.3.2 Coleta de material 25 3.3.3 Sorologia de screening 25 3.4 Analise de dados 26
4. RESULTADOS 4.1. Descrições da casuística 28 4.1.1 Distribuição por gênero e idade 30 4.1.2 Reconhecimento e contato com triatomíneos 30 4.2 Resultados da sorologia em papel de filtro (IFIPF) 30 4.3 Resultados da sorologia confirmatória 30 4.3.1 Descrição das variáveis epidemiológicas nos casos reagentes positivos 30 4.3.2 Distribuição por gênero e idade 31 4.3.3 Reconhecimento e contato com triatomíneos 31 4.3.4 Relação dos pacientes positivos com a atividade laboral 31 5 Discussão 32
5. DISCUSSÃO 33
xi
6. CONCLUSÕES 41
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42
8. ANEXOS
A Ficha epidemiológica 70 B Termo de consentimento livre esclarecido 71 C Trabalhos com a população humana 72
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 A Doença de Chagas
A Doença de Chagas (DC), descoberta por Carlos Chagas em 1909, é causada pela infecção com o hemoflagelado protozoário Trypanosoma cruzi o qual é transmitido naturalmente ao ser humano por insetos hematófagos da família Reduviidae, subfamília Triatominae, principalmente dos gêneros Triatoma, Panstrongylus e Rhodnius, porém outros doze gêneros tem transmitido a doença entre animais por quase dez milhões de anos na natureza. A distribuição de vetores e mamíferos se estende desde os Estados Unidos até Argentina e Chile, em total 22 países são endêmicos para a doença enzoótica nas Américas (Moncayo et al., 2009; Albajar e Coura, 2010)1,2.
Considerada uma doença endêmica, negligenciada, pertencente a grupos populacionais de baixa renda e condições socioeconômicas desfavoráveis na América Latina; hoje em dia se considera um problema de saúde pública internacional e uma doença emergente, inclusive naqueles sem evidencias de transmissão vetorial (Loup et al., 2009; Albajar e Coura, 2010)3,2.
A DC apresenta duas fases clínicas: uma aguda e outra crônica. A fase aguda dura em média oito semanas, após esta fase 20-35 % dos indivíduos infectados pelo T. cruzi, dependendo da área geográfica, desenvolvem a fase crônica vários anos depois, desenvolvendo lesões irreversíveis no sistema nervoso periférico (SNP) e no sistema nervoso autônomo (SNA), em particular do coração, esôfago e cólon, por esse motivo a DC representa uma das principais causas de lesões cardíacas na população jovem e economicamente produtiva nos países endêmicos da América Latina (Moncayo et al., 2009)1.
2
O diagnóstico se faz través de dados clinico - epidemiológicos associados ao diagnóstico laboratorial. Na fase aguda com observação direta do parasita no esfregaço de sangue periférico ou mediante hemoconcentração (técnica de Strout), e na fase indeterminada e crônica da doença por técnicas sorológicas- IFI, ELISA, HAI- ou parasitológicas – WB, PCR – (Rassi e Marin-Neto, 2010)4.
O tratamento específico disponível na atualidade para a infecção por Trypanosoma cruzi, consiste em dois compostos químicos sintéticos; O Nifurtimox (Lampit ®) desenvolvido por Bayer em 1967 e o Benznidazol (Rochagan ® ou Radanil ® pelo LAFEPE) por Roche em 1972 (Abad-Franch et al., 2010)5.
1.1.1 Parasito e diversidade genética do T. cruzi
O T. cruzi é um protozoário flagelado da classe Zoomastigophora, ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae (um só flagelo), gênero Trypanosoma, se desenvolvendo nos vertebrados na forma tripomastigota. A forma tripomastigota do mesmo se desenvolve no sangue circulante dos vertebrados, é móvel, de grande tamanho (15-25 μm). A forma amastigota, imóvel, de menor tamanho (2-4 μm) dentro de células cardíacas ou gastrintestinais. E a forma epimastigota, forma intermédia em invertebrados (Develoux et al., 2009; Loup et al., 2009; Coura e Borges-Pereira, 2010)6,3,7.
A diversidade genética ou polimorfismo genético do T. cruzi é considerada como possível fator determinante da variação geográfica, patogênese, manifestações clínicas e morbidade da DC e a classificação dessas populações tem sido analisada por diversos pesquisadores e sofrido modificações ao longo dos anos, no qual vem sendo utilizados marcadores enzimáticos, cariótipos moleculares e estudos de DNA (Brisse et al., 2000. Lewis et al., 2009; Devera et al., 2003; Del Puerto al., 2010)8,9,10,11. Para o atual consenso foi feito um esforço para padronizar e unificar a nomenclatura do T. cruzi, denominando, dessa forma, as diferentes cepas em TcI, TcII, TcIII,TcIV,TcV e TcVI de acordo com os estudos anteriores (Brisse et al., 2000)8; distribuídas geograficamente com seus vetores e hospedeiros desde o Norte a Sul da América (Zingales et al., 2009)12, ver Tabela 1. 3
1.1.2 Vetor
Mais de 130 espécies de triatomíneos têm sido descritas como potenciais vetores de T. cruzi no mundo (Coura e Dias, 2009)13, contudo, entre os transmissores naturais da doença na América Latina (Silveira, 2000)14, se destacavam:
1) Cone Sul (Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Paraguai, Uruguai, e sul do Peru): Triatoma infestans.
2) Brasil central: Triatoma sórdida.
3) Brasil nordeste: Triatoma brasiliensis e Triatoma pseudomaculata.
4) Brasil Litoral: Panstrongylus megystus. 4
5) Pacto andino (Colômbia, Equador, Venezuela e norte no Peru): Rhodnius prolixus, Triatoma maculata e Triatoma dimidiata.
6) Guianas e Suriname: Rhodnius prolixus e Triatoma maculata.
7) América central: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata e Rhodnius pallescens.
8) México: Triatoma barberi, Triatoma dimidiata e Triatoma phyllosoma.
Essa distribuição vem apresentando mudanças, nas áreas clássicas de transmissão, devido ao controle e certificação no ano de 2006 por parte da OMS da eliminação do T. infestans como principal vetor da DC no Brasil e em outros países da América do Sul; outros vetores secundários também têm sido mais recentemente estudados por sua relação com casos humanos de DC, tais como: Panstrongylus geniculatus na Ilha do Marajó no Estado do Pará (Rebelo et al., 1998)15, Rhodnius brethesi em Barcelos, Rhodnius robustus e Rhodnius pictipes em Manaus, Coari e Tefé no Estado do Amazonas (Coura et al., 2002a; 2002b)16,17, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata eTriatoma sórdida no nordeste e estado de Minas Gerais (Araujo et al., 2009)18, Rhodnius robustus em Rondônia (Carvalho et al., 2011)19 e Triatoma maculata em Bonfim e Normandia no Estado do Roraima (Luitgards-Moura et al., 2005)20.
1.1.3 Reservatórios
Mais de 100 reservatórios animais diferentes para o T. cruzi tem sido descritos; entre os principais podemos destacar marsupiais (Caluromys, Cavia, Didelphis, Gracilianus, Marmosa, Metachirus, Monodelphis, Oxymycterus, Philander), preguiça (Bradypus), morcegos (Carollia, Molossus, Thyroptera), carnívoros (Canis, Conepatus, Felis, Nasua, Mephitis, Potos, Procyon), tatus (Dasypus) roedores (Akodon, Cavia, Clyomys, Coendou, Dasyprocta, Echimys, Holochilus, Nectomys, Octodon, Octodontomys, Oecomys, Oligoryzomys, Oxymycterus, Oryzomys, Phyllotis, Proechimys, Rattus, Sciurus, Thrichomys, Tylomys) e primatas não humanos (Aotus, Callicebus, Callithrix, Cebuella, Cebus, Chiropotes, Saguinus, Saimiri) (Coura e Dias, 2009; Abad-Franch et al., 2010)13,5. 5
Dentre dos reservatórios domésticos, possuem importância os cachorros, gatos e ratos domésticos. Outros animais como suínos domésticos e cabras também têm sido achados infectados. Aves, répteis e peixes não são infectados porque geram “lisinas” que destroem o T. cruzi (Coura e Dias, 2009)13.
Em estudos recentes realizados na área rural de Manaus e nos municípios de Coari e Tefé no estado de Amazonas, Brasil, 70 % dos residentes reportaram a presença nas proximidades da sua moradia, do Didelphis marsupialis (gambá), dai a possibilidade de exposição ao parasita, pela contaminação por urina (carregando formas metacíclicas do T. cruzi) reafirmando o risco de endemicidade na Amazônia (Magalhães et al., 2011)21.
1.1.4 Ciclo de vida do parasito
A história natural da DC começa milhões de anos antes como uma doença enzoótica entre animais silvestres e ainda persiste em áreas enzoóticas, tais como a Região Amazônica (RA). No decurso de 200 a 300 anos, com o progressivo desflorestamento para aumentar a fronteira agrícola-pecuária e abertura de vias de transporte; os triatomíneos perderam sua fonte primária de alimento (animais silvestres) correndo atrás de novas fontes de alimento, adaptando-se então ás moradias humanas, alimentando-se de animais domésticos e do homem. Dessa maneira estabeleceu-se um novo ciclo da infecção chagásica, passando ser uma zoonose endêmica (Albajar e Coura, 2010)2 com três ciclos biológicos relacionados entre si: O ciclo silvestre (animais silvestres) o ciclo peridoméstico (animais domésticos) e o doméstico (seres humanos). Entretanto, os mecanismos de adaptação dos triatomíneos silvestres ao ciclo doméstico e peridoméstico ainda não estão completamente esclarecidos (Coura e Borges–Pereira, 2010; Coura e Dias, 2009)7,13.
1.1.5 Ciclo de transmissão
Segundo Coura, 200722 os principais mecanismos de transmissão da infecção chagásica seriam resumidos assim: Mecanismos primários 6
1) Por vetores (triatomíneos)
2) Por transfusão sanguínea
3) Via oral (alimentos contaminados)
4) Congênita (Placentária ou canal vaginal) Mecanismos secundários 1) Acidentes de laboratório
2) Manipulação de animais infectados
3) Transplante de órgãos
4) Via sexual (Feridas, esperma ou sangramento menstrual)
5) Inoculação sanguínea ou oral criminosa.
A ocorrência da infecção chagásica humana por transmissão vetorial depende do contato entre os triatomíneos infectados com o ser humano, a taxa de infecção pelo T. cruzi, tempo entre a picada e dejeção, o número e intervalo de dejeções, a quantidade de parasitas eliminadas, a percentagem de formas parasitárias infectantes, sua capacidade de penetração e a intensidade de prurido durante a picada (Coura e Borges–Pereira, 2010)7.
O risco de adquirir a DC por transfusão sanguínea a partir de uma única bolsa de um doador infectado é menor de 10-20 %, dependendo da concentração de parasitas do doador, do componente sanguíneo transfundido (o risco é maior com transfusão de plaquetas) e da cepa do T. cruzi em questão (Rassi e Marin-Neto, 2010)4.
A ingestão de alimentos contaminados com T. cruzi está relacionada a surtos agudos regionais da DC incluindo áreas sem presença de vetores domiciliados (Água, sucosde açaí, goiaba ou cana de açúcar , leite materno e carne de animais); resultando muitas vezes em formas clínicas graves e com elevada mortalidade (Bastos et al., 2010; Noya et al., 2010; Pereira et al., 2009; Rodriguez-Morales, 2008)23,24,25,26.
7
A transmissão congênita ocorre em 5 % de grávidas com doença crônica de Chagas na Bolívia, Chile e Paraguai e em 1 a 10 % nos outros países endêmicos. Estas diferenças regionais podem ser atribuíveis à cepa do T. cruzi, estado imunológico da paciente, fatores placentários e as diferentes metodologias utilizadas no diagnóstico dos casos congênitos (Rassi e Marin-Neto, 2010; Develoux et al., 2009)4,6.
Na América Latina, transplantes de órgãos sólidos e medula óssea têm sido relacionados a casos de DC. Em países desenvolvidos (Canadá, Europa e Japão) caracterizados pela ausência de vetores naturais (exceção EEUU) as principais vias de transmissão são através de sangue de doadores infectados, vertical de mãe para filho, transplante de órgãos e acidentes de laboratório, além de turistas e crianças adotadas que também influenciam este resultado (Rassi e Marin-Neto, 2010; Fores et al., 2007; Altclas et al., 2005; Gascon et al., 2010; Albajar e Coura, 2010)4,27,28,29,2.
1.1.6 Distribuição geográfica
A infecção chagásica incluindo seus reservatórios e seus vetores estendem- se do sul dos Estados Unidos até o sul da Argentina e Chile. Deste modo, num total de 18 países (Belize, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicarágua, Panamá, Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Equador, Paraguai, Peru, Uruguai e Venezuela), estimando-se que entre noventa e cem milhões de pessoas estejam expostas à infecção nessas regiões. Atualmente estimam-se treze a dezesseis milhões o número de infectados, com uma incidência entre 185.000 a 317.000 casos por ano (Coura e Dias, 2009; WHO, 2007)13,30 Figura 1.
8
Figura 1 Distribuição da Doença de Chagas na América Latina Fonte: Modificado de http://geo.arc.nasa.gov/sge/health/sensor/disea ses/images/chagas.gif
Várias iniciativas regionais no mundo de origem governamental têm sido desenvolvidas para o controle da DC e a erradicação de seus principais vetores (Coura e Dias, 2009; Franco-Paredes et al., 2009; Moncayo e Silveira, 2009)13,31,1:
1) Iniciativa Centro América e México – criada em 1998 – Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma barberi, Rhodnius pallescens.
2) Iniciativa Andina - criada em 1997 – Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma maculata e Rhodnius ecuadoriensis.
4) Iniciativa do Cone Sul – criada em 1991 – Triatoma infestans, Triatoma brasiliensis, Triatoma sordida, Panstrongylus megystus.
5) E a mais recentemente a Iniciativa Amazônica - criada em 2004 – Rhodnius prolixus, Rhodnius robustus, Panstrongylus, Rhodnius Brethesi.
9
A DC representa nestes países um problema de saúde pública local com novos debates epidemiológicos, econômicos, sociais e políticos. Este problema têm sido criado pela internacionalização da DC pela migração humana legal e ilegal a partir dos países endêmicos da América Latina para países não endêmicos como América do Norte, Europa, Ásia e Oceania, em particular os Estados Unidos, Canadá, Espanha, França, Suíça, Japão e Austrália (Coura e Dias, 2009)13, estima- se que existem, atualmente >300.000 indivíduos infectados pelo T. cruzi nos Estados Unidos, >800.00 na Europa e o Pacífico Ocidental, >3.000 no Japão e >1.500 na Austrália (Albajar e Coura, 2010)2. Figura 2.
Fonte: RASSI e MARIN-NETO, 2010. Figura 2
Estimativas de indivíduos infectados em países não endêmicos.
No inquérito sorológico nacional de prevalência da DC no Brasil, realizado entre 1975-1981, com 1.626.745 amostras coletadas em papel de filtro e processadas através do teste de imunofluorescência indireta, foi possível computar 1.352.197 observações provenientes de 3.026 municípios que, excetuando-se São Paulo e o Distrito Federal, permitiu estimar uma prevalência média nacional de reações sorológicas positivas de 4,2% (Camargo et al., 1984)32.
10
Na análise desses dados encontraram-se as cinco maiores prevalências nos Estados de Rio Grande do Sul (8,84%); Minas Gerais (8,83%); Goiás (7,40%); Sergipe (5,97%) e Bahia (5,44%). Prevalências inferiores de 1% em Maranhão (0,12%); Roraima (0,31%); Espírito Santo (0,32%); Rondônia (0,41%); Pará (0,56%) e Ceará (0,84%); chamando atenção dos pesquisadores prevalências acima da média nacional nos municípios de Japurá (6,9%), Novo Airão (6,8%) e Barcelos (6,3%) no Estado do Amazonas e o município de Colares (5,1%) no Estado do Pará, sugerindo a existência de bolsões de transmissão nessas áreas. (Camargo et al.,1984)32.
Após os programas de erradicação e controle do principal vetor da DC no Brasil, o T. infestans, outros inquéritos tem sido realizados no país para avaliar a transmissão da DC. Um deles, realizado em 226.138 escolares de 7 a 14 anos, no período de 1987-1989 revelaram 325 (0,14%) soros-reagentes, sendo os índices de infecção mais elevados nos estados do Rio Grande do Sul (0,70 %), Goiás (0,45%), Rio Grande do Norte (0,20%), Sergipe (0,19%) Paraíba (0,16%), Minas Gerais (0,07%), Mato Grosso do Sul (0,05%), Pernambuco (0,05%), Piauí (0,04%), Bahia (0,03%), e Ceará (0,02%) (Vinhaes e Dias, 2000)33.
Nos anos de 2001-2008 foi realizado um estudo para avaliar o controle da DC na totalidade da área rural brasileira, onde foram estudadas 104.954 crianças de 0-5 anos, encontrando-se 104 (0,1%) positivos pela IFI e ELISA em papel de filtro, dos quais 32 (0,03%) foram confirmadas como infectadas. (Ostermayer et al., 2011)34.
1.1.7 Etiopatogênia e manifestações clínicas
A doença de Chagas apresenta três estágios: A fase aguda, indeterminada e crônica (Prata, 2001)35.
11
As lesões da fase aguda da doença acontecem duas semanas após a infecção, são caracterizadas pela presença de reações inflamatórias locais, com predominância de células mononucleares, formação ocasional de granulomas, especialmente no tecido miocárdico, apresentando formas reativas clínicas diferentes, tais como miocardite difusa aguda com edema intersticial, hipertrofia das fibras miocárdicas e dilatação de cavidades cardíacas. A destruição de neurônio do plexo mientérico cardíaco, com redução do seu número na fase aguda assintomática ou sintomática continua ate a fase crônica da doença (Coura e Borges-Pereira, 2010; Amezcua-Vesely et al., 2010)7,36.
A fase indeterminada ou assintomática é descrita como um período “silente” durante o qual o infectado apresenta ausência de sinais e/ou sintomas, estudos eletrocardiográficos, ecocardiográficos e imagem (esôfago e cólon) sem alterações. Aproximadamente um terço dos casos indeterminados desenvolve a fase crônica da doença com alterações cardíacas ou digestivas, sugerindo a persistência do parasita, onde um desequilíbrio da resposta imune explicaria as alterações observadas durante a fase crônica. (Amezcua-Vesely et al., 2010; Prata, 2001. Andrade, 1999; Macedo, 1999)36,35,37,38.
Os fatores responsáveis pela transição da fase indeterminada para a crônica, em aproximadamente 30 % dos casos, parecem estar relacionados com a reativação da inflamação; caracterizada pela presença de T CD8+ ativadas pelas moléculas MHC I e ausência de uma resposta T CD4+ e apoptose destas, produzindo em nível histopatológico: hipertrofia miocárdica, degeneração do miócito e fibrose intersticial severa, expressa clinicamente pela disfunção ventricular (Bloqueios atrioventriculares, taquicardia ventricular) (Fiuza et al., 2009; Andrade, 1999; Macedo, 1999)39,37,38.
Nas formas gastrointestinais se apresentam lesões inflamatórias nas fibras do músculo liso das paredes dos órgãos (Esôfago, estomago, duodeno, vesícula biliar, bexiga e brônquios) afetando os neurônios intramurais parassimpáticos – Plexo de 12
Auerbach e Meissner (Teixeira et al., 2006) 40.Porém, até os dias de hoje a patogênese da doença de Chagas ainda não está clara (Coura e Borges-Pereira, 2010) 7.
1.1.8 Diagnóstico laboratorial e tratamento
Na fase aguda da DC o “gold standard” seria a visualização direta do parasita em sangue periférico, sem necessidade de outros exames, com este teste detectam- se 85 % dos casos na fase aguda e somado às técnicas de concentração: microhematócrito e técnica de Strout, em 95 %, até os 30 dias do início dos sintomas, entre os 30 e 60 dias do início dos sintomas, a positividade depende do momento da coleta de amostras sanguíneas em picos febris. O uso da sorologia seria útil após15/20 dias da inoculação do parasito no sangue do paciente, porque a partir deste momento encontram-se níveis ascendentes de IgM (Muñoz et al., 2011; SVS, 2005; Gomes et al., 2009) 41,42,43.
Outros procedimentos seriam úteis na fase aguda como a hemocultura, Xenodiagnóstico e PCR por sua especificidade, mas o custo técnico e monetário obstaculizam sua implementação nos serviços de atendimento de rotina em saúde pública (Murcia et al., 2010) 44.
Na pesquisa de casos na fase indeterminada, se necessita uma alta especificidade; contrariamente, em bancos de sangue e inquéritos soro epidemiológicos se requer testes de alta sensibilidade (ELISA, IFI) (WHO, 2007) 30.
O diagnóstico na fase crônica é confirmado pela detecção de anticorpos IgG circulantes contra T.cruzi no soro do paciente, processadas por de meio de duas das seguintes técnicas: IFI, ELISA ou HAI (Umezawa et al., 2001; Muñoz et al., 2011; Abad-Franch et al., 2010) 45,41,5. 13
Atualmente o Benznidazol (Bz) e o Nifurtimox (Nf) são os dos medicamentos aprovados para uso em seres humanos. A dose depende da idade do paciente e da fase da doença no Nf; na fase aguda e faixa etária entre 5 e 14 anos a dose é de 15 mg/kg/dia por 120 dias, em adultos com fase crônica é de 8 a 10 mg/kg/dia por 30 a 120 dias. O Bz mostra eficácia similar ou superior ao Nf na dose de 5 a 10 mg/kg/dia por 30 a 60 dias em pacientes com fase aguda (Oliveira et al., 2008) 46.
O estudo internacional Benznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis - BENEFIT – que tem previsão para concluir no ano de 2013 deverá trazer conclusões sobre a redução ou aumento da morbidade e mortalidade em 3000 pacientes com Doença de Chagas Crônica nos países de Argentina, Bolivia, Brasil,Colômbia e El Salvador. Outros tratamentos alternativos se encontram ainda em fase de estudo (Ribeiro et al., 2009; Lescure et al., 2010) 47,48.
1.2 Região Amazônica
Gutiérrez Acosta e Salazar (Aragon, 2005) 49 definem a Amazônia:
“As expressões Amazônia, Pan-Amazônia, Amazônia Sul-Americana, Região Amazônica ou Grande Amazônia, compreendem diferentes enfoques, discernimentos e representações espaciais. Em geral, esses termos referem-se à maior floresta tropical úmida do planeta, localizada ao norte da América do Sul, à bacia hidrográfica do rio Amazonas, às nações que têm território nestas áreas, aos estados que promovem, através de ações conjuntas, o planejamento do desenvolvimento sustentável da Amazônia para preservar o meio ambiente e o uso racional dos recursos naturais, aos limites artificiais de conveniência político- administrativa para a aplicação de incentivos fiscais em territórios determinados, aos povos que a habitam, e a sua fauna terrestre e aquática. Esses conceitos têm a dificuldade de que não se podem traduzir facilmente numa cartografia única porque se referem os espaços diferentes, cujos limites não necessariamente coincidem. A Amazônia, como entidade unificada, só pode existir como uma amálgama de regiões. Dessa forma pode-se afirmar que existem varias amazônias as quais 14
conformam uma grande região, onde cada uma tem uma distribuição regional diferente”.
A Amazônia esta composta por segmentos de território dos seguintes países: Suriname, Guiana francesa, Guiana, Venezuela, Colômbia, Equador, Peru, Bolívia e Brasil. A chamada Amazônia Legal no Brasil, constituída pelos estados de Rondônia, Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão (aoeste do Meridiano 44). Sua superfície é de 5.034.740 km2, sendo um 59,12 % do país e 67,76 % da Amazônia mundial; com uma população de 20129685 habitantes, uma densidade de 1,24 hab/km2, a maioria está concentrada em áreas urbanas, destacando-se cidades de mais de um milhão de habitantes (Belém e Manaus) (Aragón, 2005; Aguilar et al., 2007) 49,50.
Segundo 51Sachs e Mendes (1998) as mais importantes mudanças experimentadas pela Amazônia nos últimos 50 anos foram:
-Um notável crescimento demográfico, sobretudo de populações urbanas.
-Avançada depredação da natureza.
-Avanço na discussão geopolítica relacionada com a soberania e com a exploração dos recursos naturais.
-Avanço do movimento ambientalista ao redor do mundo relacionado com a Amazônia.
1.2.1 Doença de Chagas na Amazônia
Em 1924 Carlos Chagas, descobridor da doença de Chagas no mundo, fez comentários sobre o ciclo de transmissão do Trypanosoma cruzi entre macacos da espécie Saimiri sciureus na região amazônica onde se encontrava realizando um 15
diagnóstico de saúde local com vistas ao desenvolvimento de empreendimentos econômicos nesta região do Brasil (Chagas, 1924 apud) 52.
O primeiro caso de Doença de Chagas Aguda (DCA) registrado na RA ocorreu e foi investigado na Guiana Francesa em 1940, em um menor, de sete anos, quando se encontraram amastigotas de Trypanosoma cruzi em material de punção esternal (Floch, 1941 apud) 53.
O primeiro inquérito hemoparasitoscópico de doença de chagas na Amazônia brasileira foi realizado em Aura, Pará por 55Rodrigues e Melo (1942) com 117 indivíduos, todos negativos, além disso, observaram a infecção natural porTrypanosoma cruzi em animais silvestres (gambás, tatus, morcegos, tamanduás, irara), comprovando o ciclo silvestre na região. Posteriormente, estudos feitos nos Estados do Amapá e Pará, não detectaram casos positivos nas populações estudadas (Deane, 1964 apud) 54.
No ano de 1969 foram descritos os primeiros casos autóctones de doença de Chagas, de tipo agudo, provenientes da mesma família, na cidade de Belém, Pará (Shaw,1969 apud) 55.
Segundo (Fernandez, 2005) 56 em áreas de baixa prevalência, (como no caso da RA) a freqüência da apresentação das formas clínicas poderia compreender:
1. Casos agudos congênitos.
2. Casos agudos adquiridos.
3. Casos crônicos assintomáticos (indeterminados).
4. Casos crônicos sintomáticos. 16
5. Casos crônicos com reativação da infecção.
A história natural da (DC) tem início como uma doença enzoótica entre animais, e ainda persiste em áreas enzoóticas tais como Região Amazônica (RA) onde a espécie humana aventurou-se nos ecótopos da infecção, inaugurando a transmissão acidental para humanos como uma antropozoonose (Coura e Dias, 2009) 13.
As vias de transmissão na RA propostas pelo Consenso Brasileiro em Doença de Chagas (2005) e o inquérito nacional de prevalência de avaliação do controle da doença de chagas no Brasil 2001-2008 seriam visitação de vetores silvestres, vetorial extradomiciliar, vetorial domiciliar, peridomiciliar sem colonização do vetor e via oral (Ostermayer et al., 2011;SVS, 2005) 34,42
Inquéritos soro epidemiológicos feitos pela Fundação Nacional de Saúde (FNS) na RA brasileira nos anos 1975-1980 destacando-se municípios acima da média nacional de 4,2 % no estado de Amazonas como: Japurá (6,9 %), Novo Airão (6,8 %), Barcelos (6,3 %) e Colares (5,1 %) no Estado de Pará. (Camargo et al., 1984; Silveira et al., 1986) 32,57. Os inquéritos soro epidemiológicos por Coura, Albajar e Brum et al., de 1991 a 2008 16,17,58,59,60,61,62,75 no estado de Amazonas, mostraram prevalências de 2,54 % a 5 %.
“Na época, essas cifras foram atribuídos a possíveis casos falsos positivos A interpretação inicial dada a esses resultados, considerou como possibilidades a serem investigadas; i) reações cruzadas com leishmanioses, em especial com a leishmaniose cutâneo-mucosa, altamente prevalente na Amazônia; ii) a existência de um número significativamente maior de migrantes, desde regiões endêmicas, naqueles municípios; iii) erros de registro ou de processamento dos dados. Nenhuma dessas hipóteses bastante razoáveis pelo fato de que se desconhecia aí a existência de triatomíneos domiciliados se pode confirmar” (Guhl e Schoefield, 2004) 63. 17
Municípios pertencentes a uma região considerada não endêmica, onde estudos sugerem que em determinadas áreas a infecção se faz presente de forma endêmica sem a presença de vetores domiciliados como no Médio e Alto Rio Negro, associadas à atividades extrativistas locais (Piaçabais para fabricação de vassouras, cipó e coleta de castanha) com transmissão vetorial extra-domicliar e relacionada a uma atividade laboral; coexistindo um significativo e crescente registro de casos agudos associados à transmissão por via oral por consumo de suco de frutas nativas tais como o açaí (Euterpe oleracea) nos estados de Pará e Amazonas (Miles et al., 1981; Silveira et al., 1986; Fraiha et al., 1995; Valente et al., 1998, 1999a, 1999b, 2001, 2002; Coura et al., 2002b; Albajar et al., 2003b; Pinto et al., 2004; Xavier et al., 2006; Aguilar et al., 2007; Brum et al., 2010) 64,57,65,66,67,68,69,70,17,61,71,72,50,62.
No estado do Amazonas estudo realizado por Bóia et al., 199973, na sede do município de Novo Airão, avaliou 346 amostras de soro sanguíneo por meio deELISA convencional e IFI evidenciando positividade em 16 (4,6 %), dos quais 3 (0,86%) se relacionaram com o reconhecimento do barbeiro e afirmaram picados pelo “piolho da piaçaba”; sugerindo, entretanto, a possibilidade de reações cruzadas por leishmaniose tegumentar e/ou malária.
Trabalhos publicados por Ferreira et al., 200974, estudando 37 pacientes nativos e moradores do Estado, maiores de 12 anos, com fração de ejeção < 45%, presença de miocardiopatía dilatada e disfunção sistólica ventricular esquerda sem etiologia definida, encontraram três casos confirmados de DC; um dos casoscom história de trabalho em área de extração de piaçaba no município de Barcelos, outro com antecedentes de trabalho rural no Rio Purús e o último proveniente de Iranduba. A relevância do estudo foi que os pacientes eram todos do estado de Amazonas.
No município de Tefé-AM registrou se no ano de 2004, a partir de um surto de DCA associado a transmissão oral por ingestão de açaí, um caso com; 18
comprometimento neurológico (meningoencefalite) em paciente imunocompetente (Medeiros et al, 2008)75.
Em 2007 no município de Coari-AM, 25 casos para DCA resultaram positivos de 175 investigados por vínculo epidemiológico em um surto pelo mesmo mecanismo de transmissão observado em Tefé; foi identificando mediante PCR o Zimodema III - atual TcIII ou TcIV–(Monteiro et al., 2010) 76.
Inquérito feito em Coari, Manaus e Tefé com 1.263 pessoas, achou 12 pacientes com sorologia positiva, estimando-se uma prevalência 0,9% e 1,2 %, ratificando a importância de monitorizar a doença de Chagas no estado do Amazonas (Magalhães et al., 2011) 77.
1.2.2 Infecção chagásica no Rio Negro, Estado do Amazonas, Brasil
Sobre o Rio Negro Wallace78 comentava em 1853:
“A piaçaba cresce em lugares úmidos..... Todo o seu tronco é densamente revestido pelas fibras, que dele pendem como grossos pelos.... Numerosos grupos de homens, mulheres e crianças entram para a floresta a dentro para cortar essas fibras..... servindo também para confeccionar os cabos e cordas utilizados nas pequenas e grandes embarcações que navegam pelos rios amazônicos... Acredito que a piaçaba seja uma espécie do gênero Leopoldinia..... fiz um esboço e denominei-a Leopoldinia piassaba”
O triatomíneo Rhodnius brethesi, foi descrito por Alfredo da Matta em 1919 a partir espécimes coletados de áreas extrativistas de piaçaba. Ele mesmo falou em 1922 sobre a presença destes insetos e o fato de que picavam os “piaçabeiros” (Santos-Mallet et al., 2005) 79.
19
Em nível de casos os primeiros do município de Barcelos foram registrados em 1977, em seis indivíduos oriundos de áreas de extração da fibra vegetal, que apresentaram sorologia positiva para DC (Ferraroni et al., 1977) 80. Em 1985, um caso agudo com infecção mista pelo T. cruzi e T. rangeli foi descrito na mesma região (Souza et al., 1985) 81.
Pesquisas realizadas no ano de 1991 sobre hepatite B na Região do Rio Negro, e o informe pelos entrevistados de triatomíneos atacando populações humanas em áreas de extrativismo da Leopoldinia piassaba, incentivaram pesquisas sorológicas na zona, visando estabelecer a morbilidade e mortalidade da DC (Albajar et al., 2003a, 2003b; Brum et al., 2010; Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra [Comunicação verbal, 2011]) 60,61,62.
Em 1991, 1993 e 1997 foram realizados três inquéritos soro epidemiológicos: os dois primeiros inquéritos com 1.368 soros avaliados através da pesquisa de anticorpos por IFI.O terceiro de 886 soros por ID-PaGIa confirmado por IFI, ELISA convencional e ELISA recombinante (CRA-FA) Das triagens se registraram prevalências de 12,5% (1991) , 13,7% (1993) e 13,2% (1997). Estas taxas diminuíram na confirmação sorológica para 2,8%, 3,5% e 5% respectivamente (Coura et al.,1995; 2002a; 2003a) 59,16,60.
Pela técnica de Reação em Cadeia da Polimerasa (PCR) se isolou o TcI e o zimodema III que corresponderiam atualmente a TcI e TcIII ou TcIV, relacionados à variedade silvestre (Zingales et al., 2009; Devera et al., 2003) 12,10.
A situação epidemiológica da DC no Brasil é considerada de tendência declinante, devido à redução significativa de apresentação de casos em nível nacional, entretanto, na região Amazônica, existem vetores silvestres capazes de transmitir e perpetuar o parasita na natureza, através de inúmeros hospedeiros (Carmo et al., 2003) 82. 20
Nos últimos anos se tem registrado um aumento do número de casos nesta Região, e a escolha da realização de um inquérito sorológico na área urbana de Barcelos foi em função do aumento da notificação de casos crônicos, sintomáticos e assintomáticos, autóctones da região do Médio Rio Negro, associado ao frequente deslocamento dessas pessoas ás áreas de extração vegetal (Piaçaba) desenvolvendo uma atividade considerada econômica, rentável e sustentável, e que pode gerar renda suficiente para subsistência de suas famílias (Albajar et al., 2003b)61.
As maiorias dos piaçabeiros possuem domicilio fixo na área urbana de Barcelos, onde não há evidencia do vetor domiciliado, assim sendo, o estudo da magnitude da infecção chagásica em nível urbano, irá proporcionar informações sobre alguns fatores determinantes desta doença nesta região (Santos-Mallet et al., 2005) 79.
21
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Realizar um inquérito soroepidemiológico da infecção pelo Trypanosoma cruzi na área urbana do município de Barcelos.
2.2 Específicos
Realizar um inquérito sorológico através de imunofluorescência indireta em papel de filtro.
Realizar a confirmaçãodos casos positivos e duvidosos em papel de filtro mediante imunofluorescência indireta, ELISA convencional e ELISA recombinante em soro sanguíneo.
Realizar o analise dos dados a partir de colheita de informação por entrevista durante o inquérito sorológico.
Estudar algumas características epidemiológicas da infecção chagásica em indivíduos residentes na área urbana do município de Barcelos.
Estimar a magnitude da infecção chagásica na área urbana do município de Barcelos.
22
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Modelo de estudo
Trata-se de um estudo observacional, descritivo, de avaliação da magnitude da infecção chagásica utilizando a coleta de sangue em polpa digital processada pela técnica de IFI e sua confirmação em soro sanguíneo mediante ELISA e IFI, abrangendo 100% dos moradores encontrados no momento da pesquisa na área urbana no período de setembro a outubro de 2010.
3.2 Universo do estudo
3.2.1 População de referência
O estudo teve como alvo a população que habita a sede urbana do município de Barcelos. A cidade está situada à margem direita do Rio Negro no norte do Estado do Amazonas, distante 304 milhas de Manaus por rota fluvial e 403 km a Nordeste em linha reta. Se convertendo no principal meio de acesso para Barcelos. Duas vezes por semana, barcos fazem a ligação Barcelos - Manaus - Barcelos, transportando passageiros e cargas. A cidade possui um aeroporto para aviões de pequeno e médio porte.
A sede do município está localizada a 0°58'1'' latitude sul e 62°56' longitude oeste de Greenwich. Limita-se, ao leste com o estado de Roraima; ao oeste com o município de Santa Isabel do Rio Negro;, ao norte com Venezuela, e ao sul e sudeste com o município de Novo Airão e Maraã, sua extensão abrange uma área terrestre de 122.475,728 km2 (IBGE, 2010)83, sendo considerado o segundo maior município do Brasil. A população è constituída de 25718 habitantes, concentrando- se 11157 (43.38 % do total da população) na área urbana e 14561 na rural; resultando terceiro menor índice de densidade demográfica no Brasil, atrás de 23
Japurá e Atalaia do Norte; as cidades todas pertencentes ao Estado do Amazonas (Figura 3).
Figura 3
Local de estudo
Barcelos Amazonas Brasil
A temperatura oscila entre 21º e 38º C, caracterizada por contar com uma floresta tropical úmida, junto aos ciclos sazonais de chuvas entre os meses de janeiro a julho e enchentes durante o período de junho a novembro, a precipitação varia entre 2.500 mm a 3.500 mm anuais (Oliete [Dissertação em Biologia Tropical e Recursos Naturais] 2008) 84.
Os tipos de vegetação compreendem o igapó (floresta alagada), floresta de terra-firme (floresta tropical densa) e campinarana amazônica, presente nas zonas arenosas do Rio Negro: assim é observada a presença de densas extensões da palmeira Leopoldinia Piassaba na margem direita do mesmo (Da Silva et al., 2007)85 (Figura 4). 24
Áreas em laranja correspondem aos piaçabais Figura 4
Áreas de extensão territorial da palmeira Leopoldinia Piassabano Rio Negro.
A população de Barcelos no ano de 2010 segundo o IBGE 2010 foi de 25718 moradores, com uma população urbana de 11157 (43,38 %) na área urbana, e de 14561 (56,62 %) na área rural, destes 5845 homens e 5312 mulheres moram na sede e 7971 homens, mas 6590 mulheres na área rural.
Dos moradores 13951 (52,8 %) se identificam como de raça parda, 8367 (32,5 %) de raça indígena, 2533 (9.8%) de raça branca, 1029 (4 %) e 198 (0,8 %) da raça amarela (IBGE, 2010) 83.
Na área urbana se contabilizavam 2354 domicílios e na área rural 2381; predominando os prédios com 4 moradores ou mais. Chamando atenção os 556 25
domicílios de 10 moradores ou mais. A proporção de domicílios em 2010 com acesso ao direito de propriedade atingiram 79,4%. Os homens respondem por 3600 dos domicílios e as mulheres por 1142. 890 domicílios possuem renda familiar entre um e dois salários mínimos e somente 21 apresentaram renda familiar maior de 20 salários mínimos (IBGE, 2010) 83.
Nos 10 bairros do município (figura 5) 2352 domicílios possuem energia elétrica procedente da rede pública. Desses, 2197 ficam ligados à rede geral. 49,5 % dos domicílios tinham acesso à rede geral e 1831 (41,2 % ) não possuem banheiro ou sanitário. Em 2231 o lixo é coletado (IBGE, 2010) 83.
Fonte: Modificado de FVS - Barcelos, 2009
Figura 5 Descrição da área de estudo e sua divisão por bairros.
A população menor de 15 anos é de 8738 pessoas e 1002 são maiores de 65 anos; sendo a maior distribuição masculina e feminina na faixa de 10 a 14 anos.
Segundo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) o numero de óbitos de crianças menores de um ano foi de 84 de 1995 a 2010. A taxa de mortalidade de menores de um ano de 34,7 por cada 1000 crianças menores de 26
um ano. Não houve casos de mortalidade materna. O percentual de crianças nascidas de mães adolescentes foi de 40,5%.
No SINAN foram notificados sete casos de Chagas agudo no ano 2010 pertencentes um surto de Doença de Chagas no Rio Negro (Ver Tabela 2)
3.2.2 População de estudo
Foram incluídos no estudo foram todos os moradores da área urbana do município de Barcelos encontrados no momento da pesquisa, sem distinção de sexo, idade, cor ou condição física. Correspondente aos 10 bairros que a conformam: Aparecida, Centro, Mariúa, Nazaré, São Francisco, São Lazaro, São Sebastião, Marará, Santo Antonio e Mariúa.
27
Os dados populacionais foram baseados no inquérito para cadastro de população para pesquisa de malária da FVS do ano de 2009, pois não se contava ainda com os dados do censo do IBGE 2010.
Esse projeto está incluso dentro de um estudo maior: “ Estudo Evolutivo da Doença de Chagas e dos fatores determinantes de sua morbidade em áreas da microrregião do Rio Negro, Estado do Amazonas” , coordenado pelo Dr. José Rodrigues Coura, onde já veêm sendo desenvolvidas atividades sobre a infecção chagásica desde o ano de 1991.
3.2.3 Desenvolvimento do estudo
No período de setembro de 2010 e abril de 2012 foram convidados a participar do estudo, as pessoas pertencentes à área urbana do município de Barcelos, moradores do município de Barcelos, Estado de Amazonas, Brasil.
3.3 Procedimentos
3.3.1 Entrevista e aplicação do questionário epidemiológico
Cinco equipes de dos agentes comunitários de saúde cada, realizaram opreenchimento de ficha epidemiológica (FE) (Ver anexo A), aplicada a toda a família, feita mediante anamnese que incluiu fatores de risco para infecção chagásica, tais como: residências anteriores, ocupações atuais e anteriores, profissão e viagens fora do estado do Amazonas. Mostrou-se a cada um dos participantes do estudo uma coleção de triatomíneos, contendo exemplares de Panstrongylus, Rhodnius e Triatoma; com finalidade de saber se eram capazes de reconhecer esses insetos.
A justificativa de não achar às pessoas no seu domicilio foi a mudança de endereço, viagem para outro município do Rio Negro (São Gabriel da Cachoeira, Santa Isabel do Rio Negro), deslocamento para área rural (pesca artesanal e extrativismo) ou procura de serviços de saúde especializados, emprego ou educação em nível superior na capital do Estado (Manaus). 28
3.3.2 Coleta de material
A coleta de material sanguíneo se fez através de punção digital, previa assepsia de dedo da mão não dominante com lanceta estéril (Safety Lancet ® Premium) e coleta de 2 a 3 gotas de sangue para ser colocada em 2 círculos de 1,2 cm de diâmetro (duplicata) feitos previamente com lápis HB No 2 ( Faber Castell ®) em cada folha de papel de filtro (Kablin 80 grs, onde a sangue não podia exceder o limite de espaço feito pelo circulo correspondente) de 5 cm x 12,5 cm, com 4 colunas de 2 círculos cada, separadas por papel celofane; agrupadas em 5 folhas de papel de filtro mas 5 folhas de papel impermeável resultava em 20 amostras sanguíneas em duplicata por bloco. O número de amostra correspondia exatamente com o mesmo número da ficha epidemiológica (FE).
3.3.3 Sorologia de screening
O diagnóstico sorológico foi realizado em duas etapas: 1. Técnica de imunofluorescência indireta (IFI) em papel de filtro 2. Técnica de IFI, ELISA convencional e ELISA recombinante em soro sanguíneo.
A técnica qualitativa de (IFI) (Camargo, 1966)pelo qual foram coletadas amostras de sangue da polpa digital em papel de filtro (Klabin 80g) as quais foram mantidas em meio ambiente (23º C a 30º C), durante o período da pesquisa (aproximadamente 45 dias) em caixa de isopor, livres de contato com calor extremo e umidade, sendo esse material transportado por uma empresa especializada nesse ramo, desde a sede do município via marítima até a FMT-HVD Manaus e posteriormente o laboratório de doenças parasitárias, Fiocruz, Rio de Janeiro, onde foram armazenadas em geladeira com temperaturas de 2 a 8 °C, no máximo por 60 dias com o fim de ser processadas (Borges-Pereira et al., 2006) 87.
No processamento das amostras de sangue pela técnica de eluato (Alvarez et al., 1971) 88 feita somente por um mesmo técnico, os discos de 1,2 cm de diâmetro são depositados em pequenos batoques de plástico, de fundo plano – adicionando- se 0,2 ml de solução salina tamponada com fosfatos de 0,01M e pH 7,2, se deixava 29
pelo tempo mínimo de 3 horas em temperatura ambiente – aproximadamente 24º C, para obter uma diluição final. Em seguida, uma gota do eluato, cerca de 20 μl, era transferida para a área demarcada da lâmina na qual estavam fixadas as formas epimastigotas do T. cruzi, empregadas como antígenos. Para leitura e interpretação das reações, dois observadores independentes treinados utilizaram o microscópio (modelo Dialux) para imunofluorescência com objetiva de 40 x. Procedeu-se a leitura das amostras, considerando os padrões a seguir: • Amostra reagente: Presença e fluorescência em todos os parasitas nas diluições 1:40 e 1:80. • Amostra não reagente: Ausência de fluorescência em todos os parasitas, nas diluições1:40 e 1:80, conforme o poço de controle negativo (1:40). • Indeterminado: Presença de fluorescência em todos os parasitas na diluição 1:40 e ausência de fluorescência na diluição 1:80.
3,4 Sorologia confirmatória
Os indivíduos considerados reagentes e indeterminados na sorologia de screening em papel de filtro,foram procurados numa outra etapa deste projeto, casa por casa, pela equipe do projeto (enfermeiro e médico pesquisador) durante o período compreendido de fevereiro de 2011 a março de 2012, em seus domicílios, e foi realizadacolheita de 10 ml de sangue total. Posteriormente foi centrifugada e se produz extração do sorosanguíneo para realização dos seguintes testes: Imunofluorescência indireta em soro (IFI – Chagas – Bio-Manguinhos (Camargo,1966) 86; ELISA convencional - DMED e ELISA recombinante o ELISA Chagatest (WHO, 2007)30.
Para confirmação do diagnóstico sorológico da doença de Chagas (WHO, 2001)89, os resultados foram interpretados assim: soronegativo - todos os testes negativos; soro inconclusivo - apenas um teste positivo e soropositivo - dois ou mais testes positivos com técnicas diferentes. O número de soropositivos foi utilizado para estimar a magnitude da infecção.
3.5 Analise de dados 30
A partir dos dados coletados na FE e resultados do IFIPF foi construído um banco de dados no aplicativo Excel Versão 2003 para Windows®. Foi usado o programa Epi Info™ 3.5 Project Team para o analise dos modelos de regressão logística multivariada.
4 RESULTADOS
4.1 Descrições da casuística
Foram visitadas 2817 casas, com um total de 10782 pessoas segundo o censo de Malaria da FVS de Barcelos (2009), foram coletadas 4540 amostras correspondendo à 51% da população da área urbana do município; a media de pessoas encontradas em cada casa após três visitas domiciliares foi de 1,6 e de pessoas não encontradas de 2,2 (tabela 3).
Na tabela 4 podemos observar as características sociodemográficas e econômicas da população estudada.Dos examinados, 411 se declararam brancos, 4096 pardos e 33 indígenas. No estado civil 363 estavam casados, 4125 solteiros e 52 viúvos. 31
O bairro onde se acharam mais moradores no momento da pesquisa foi o bairro de São Francisco com 986 habitantes, onde o tempo médio de moradia foi de 11,42 anos, mediana de oito anos e com um desvio padrão de +/- 12,51 anos. No bairro de Mariúa a população estudada (125,95 %) foi maior que a registrada pela FVS. O tempo médio de residência no local foi de 11,51 anos, com desvio padrão de +/- 12,74 anos e mediana de oito anos. 4363 (96,10%) dos participantes eram oriundos do Estado de Amazonas, 3458 (76.16 %) do município de Barcelos e 145 (3,19 %) de outros estados, predominando os originários de Roraima 57 (1,25 %), Pará com 37 (0,81 %), Ceará com 15 (0.33 %), e 3 (0.066) de outros países da América Latina (dois indivíduos de Peru e 1 de Colômbia). Dos 4540 examinados, 4282 (94,3 %) declararam não ter viajado fora do estado do Amazonas (Tabela 4).
4.1.1 Distribuição por gênero e idade 32
Foi encontrada uma média de idade em torno de 25,93 anos, com um desvio padrão de +/- 20 anos; a idade mínima foi de 17 dias de vida e a idade máxima encontrada de 97 anos; a mediana foi de 21 anos. Dos 4540 examinados, 2011 (20,4%) eram menores de 18 anos. Na faixa etária de 10-19 anos foi registrado o maior número de entrevistados com 624 mulheres e 442 homens. (Figura 6).
Figura 6
Distribuição por gênero e idade dos examinados em IFIPF Barcelos, Amazonas.
4.1.2 Reconhecimento e contato com triatomíneos
De 4540 moradores, 1292 (28,5%) reconheceram o triatomíneo e 708 (16%) o correlacionaram com o espécime de Rhodnius Brethesi, sendo confundido com outras espécies (Panstrongylus e Triatoma) em 245 (5%) vezes. 578 (13%) deles 33
referiram encontra-lo na área de piaçabal, sendo 105 (2.3%) dentro das moradias, 291 (6.4%) fora de casa e 22 (0,48%) dentro e fora de casa. (ver tabela 5)
Tabela 5
Reconhecimento e contato com triatomíneo
Moradores Barcelos 4540 (100%) Reconheceram o triatomíneo 1292 (28,5%) Especie de Triatomíneo Rhodnius Brethesi 708 (16%) Panstrongylus e Triatoma 245 (5%) Local onde encontrou o triatomíneo Piaçabal 578 (13%) Dentro de casa 105 (2,3%) Fora de casa 291 (6,4%) Dentro e fora de casa 22 (0,48%)
Dos moradores reconhecendo o reduvídeo, 340 (7.5%) afirmaram terem sido picados e 281 (6%) foram picados mais de uma vez.
4.2 Resultados da sorologia em papel de filtro (IFIPF)
De 4540 amostras processadas foram achados 201 (4,5 %) casos soro reagentes, 281 (6,2%) com resultado indeterminado, e 4050 (89,4 %) casos negativos. Na figura 6, demonstramos a distribuição das sorologias encontradas na população estudada.
34
Figura 6 Distribuição dos resultados sorológicos em inquérito soroepidemiológico IFIPF Barcelos, Amazonas
4.3. Resultados da sorologia confirmatória
4.3.1 Descrição das variáveis epidemiológicas nos casos reagentes positivos
Dos casos considerados positivos (201) foi possível recuperar 150 amostras e os de resultado indeterminado foram 197 de 281, para um total de 347/482 (70,1%), o restante dos casos não foram achados no seu domicilio após pelo menos três visitas domiciliares.
35
Das amostras recuperadas se evidenciaram 48/347 (13,83%) casos positivos para uma ocorrência de infecção pelo Trypanosoma cruzi no município de Barcelos de 1,05 % (Figura 7).
Figura 7
Fluxograma de resultados dos testes sorológicos inquérito soro epidemiológico, Barcelos, Amazonas.
Os resultados para cada sorologia são descritos nas tabelas 6 e 7.
36
Tabela 6
Resultados testes sorológicos por paciente Inquérito soro epidemiológico, Barcelos Amazonas 2010-2012
37
Tabela 7 Resultados testes sorológicos por paciente Inquérito soroepidemiológico Barcelos Amazonas 2010-2012
IFIpf Inmunofluorescência indireta em papel de filtro IFIs Imunofluorescência indireta em soro ELC ELISA convencional Biomanguinhos. ELCDO/CO ELISA convencional DO=Densidade óptica, CO=Cut off ELRDO/CO ELISA recombinante Biomanguinhos DO=Densidade óptica, CO=Cut off Sorol Sorologia confirmatória SX Sexo ID Idade NR Não realizado Pos Positivo Neg Negativo Rur Rural Urb Urbano AM Amazonas 38
4.3.2.Distribuição por gênero e idade
Observou-se predomínio do gênero masculino com 27 (0,594%) indivíduos (tabela 8).
Tabela 8
Características sociodemográficas e perguntas sobre o triatomíneo dos casos confirmados, Barcelos, Amazonas.
A distribuição por faixa etária encontra-se na figura 8. Em nível geral o maior número de positivos (casos) apresentou-se nos pacientes de gênero masculino, com predomínio na faixa de maiores de 60 anos. 39
Figura 8
Distribuição dos pacientes com sorologia positiva por faixa etária e sexo
Barcelos, Amazonas.
A media de idade nos indivíduos achados positivos foi de 31,7 similar ao da população geral; 42 (87,5%) declararam não ter viajado fora do municipio de Barcelos.
4.3.3 Reconhecimento e contato com triatomíneos
A maioria dos casos positivos reconheceu o barbeiro 42/48 (87,5%), a despeito dos picados 22(45,83%). Em relação a especie, o Rhodnius Brethesi foi o mas reconhecido pelos casos positivos com 31 (64,6%) dos mesmos. O local onde foi observado foi no piaçabal 37 (77,1%). 40
O número de pessoas picadas foi de 45,8%. 43,8% referiu ter sido picado, mas de uma vez. O local da picada predominante foi aárea rural (Piaçabal) em 43,8%.
4.3.4 Relação dos pacientes positivos com a atividade laboral
A ocupação que predominou foi o extrativismo de piaçaba com 22 (45,83%) (Tabela 5 e 6).
41
5 DISCUSSÂO
As pessoas não encontradas no seu endereço pelas equipes de agentes comunitários de saúde, mesmo após pelo menos domiciliares três visitas em cada casa, influenciaram para o resultado final desta pesquisa.
Para o planejamento e execução deste trabalho se tomou em conta os registros do censo da FVS-Barcelos de Malaria do ano 2009, já que é levado a cabo um censo anual para realizar as estratégias em controle da doença e precisam-se dados atuais. Os dados fornecidos pelo IBGE eram do ano 2001, considerados não atualizados e sem refletir a verdadeira quantidade de pessoas na sede do município. Já na discussão se abordam dados do IBGE do ano de 2012.
O Censo do IBGE de 2010 finalizado no ano de 2012 em Barcelos (devido à imensidade geográfica) apresentou uma população urbana e rural de 11157 (43.38 %) e 14561 (56.62 %) respectivamente; dados do mesmo instituto no ano 2001 evidenciavam 7954 (32.8%) na área urbana e 16243 (67,2 %) na rural. Isto reflete um crescimento populacional urbano de 3203 (40,26%) pessoas em nove anos e um decréscimo rural de 10,35%.
Isso pode explicado pela intensificação da migração das populações ou comunidades próximas dos centros urbanos do Rio Negro, a busca por acesso a educação formal, emprego e saúde, aos conflitos pela posse de terra, ao isolamento geográfico, fatores adicionais poderiam incluir escassez de recursos proteicos tipo peixe, no alto do curso do rio, conflitos familiares e incentivos publicas locais e federais, tais como Bolsa Família. (Da Silva et al., 2007) 85.
Em nível social, a desigualdade cresceu no município de Barcelos: o Índice de Gini passou de 0,46 em 1991 para 0,66 em 2000, estabilizando-se em 0,59 no ano 42
de 2010. A porcentagem de pessoas abaixo da linha da indigência é de 53,4 %, e entre a linha de indigência e pobreza de 20.1 %. A participação dos 20 % mais pobres da população na renda passou de 5,2 % em 1991, para 0.0 % em 2000, aumentado ainda mais os níveis de desigualdade (IBGE, 2010) 83.
As atividades do extrativismo da piaçaba produziram historicamente um sistema pré-capitalista de relações sociais, favorecido pelo isolamento geográfico conhecido como aviamento; principal ferramenta de subordinação da mão de obra na exploração de recursos naturais, caracterizado pelo recrutamento da força de trabalho extrativista através do fornecimento controle do comercio de mercadorias(Feijão, arroz, óleo, gasolina, álcool, etc..), em adiantamento, para o sustento do trabalhador enquanto realizar esta atividade. Sendo a relação dos preços sempre desigual e favorável aos empregadores, deixando os trabalhadores da piaçaba com dividas impagáveis (Oliete [Dissertação] 2008; Suaréz-Mutis e Coura, 2007) 84,90.
Muitos entrevistados possuíam endereço fixo na sede do município, más o forte deslocamento intermunicipal torna-se constante pela procura de uma fonte de renda, em Oliete, 2008, descreve-se um novo perfil de coletor da piaçaba em Barcelos:
“A ação conjunta da crise da economia extrativista e o aparecimento dos novos paradigmas de vida ocidentais (acesso a saúde e educação) têm provocado o enorme êxodo rural para as cidades próximas, como Barcelos... O entorno urbano altera os parâmetros de organização familiar, muda as lógicas. A falta de alternativas em forma de empregos e de expectativas de melhoria de vida acabam por desestruturar muitas famílias provocando os quadros de violência social urbana. Diante da falta de possibilidades no entorno urbano, muitos homens voltam a trabalhar no extrativismo, configurando o que poderia ser um novo modelo de extrativista o 'coletor urbano'. Desta vez a família permanece na cidade e o homem viaja com a “intenção de trabalhar, pagar a conta com o patrão e tirar saldo” (L. C., 43
patrão). Este novo modelo de ‘extrativista urbano’ ou da cidade precisa ser descrito com mais detalhe, pois as mudanças de paradigma podem ter alterado também as formas de percepção e exploração do recurso, e podendo criar conflitos entre a esfera rural e urbana” .
Estas mudanças nas relações sociais, associado com o aumento demográfico das populações urbanas e a depredação da natureza na Amazônia mundial, consideram-se fatores de influencia no quadro atual da DC (Aragon et al., 1998) 51, produzido principalmente pela necessidade de novas áreas de produção agrícola e pecuária, estreitando a relação entre vetor silvestre e o homem, neste caso hospedeiro acidental do parasita (Rocha et al., 2004)91. Somado a amplificação da transmissão do parasita devido à abundancia de reservatórios competentes, animais silvestres (Didelphis sp) (Naiff et al., 1998)92, animais domésticos e humanos (Xavier et al.,2012)93. Em condições ambientais altamente favoráveis à transmissão da doença.
Nos estados de Pará, Acre, Amapá e Amazonas veem sendo registrados um aumento de casos de DCA, estando relacionados a via oral pela ingestão de alimentos contaminados pelas fezes de insetos (Coura et al., 2002b; Xavier et al., 2012)17,93. Reportes atuais confirmam a presença de infecção pelo Trypanosoma cruzi III/Z3, variedade também silvestre e raramente associado com transmissão para humanos; em surto por consumo de açaí registrado no município de Coari no Rio Solimões no ano de 2007 (Monteiro et al., 2010)76.
A via oral predomina como forma mais frequente (Dias et a., 2011)94, porém, não sendo a única via de transmissão existente na região (Ostermayer et al., 2011)34. Observa-se uma prevalência baixa de pacientes sintomáticos onde se tem isolado o Trypanosoma cruzi I (Guhl et al., 2011)95, pertencente ao ciclo silvestre (Zingales et al., 2009; Añez et al., 2004)12,96.
44
Em estudo realizado na RA por Grijalva et al., 200397 coletando 6866 amostras, foi achada uma prevalência geral de 2,4 % (sendo de 1,2% em menores de 10 anos), sugerindo o padrão de doença endêmica associado com transmissão ativa, porém ainda não verificada esta última hipótese.
Na Amazônia brasileira, particularmente nos município de Coari, Manaus e Tefé, estado do Amazonas, em inquérito com 1263 amostras, os resultados apontam para 1,9 % (Magalhães et al., 2011)21. Em Monte Negro, Rondônia, diminuiu para 1.2 % em 344 indivíduos pesquisados (Costa de Carvalho et al., 2011)98
Comparativamente, neste trabalho com 4540 amostras foi encontrada uma magnitude de 4,5%, sendo muito semelhante com outros realizados na região; ainda tendo em conta as diferentes metodologias usadas em trabalhos anteriores (Coura et al.,1995; 2002a; Albajar [Tese], 2003a) 59,16,60.
Em relação a sua ocorrência pode-se considerara DC na RA, como doença de baixa prevalência, onde as características sociodemográficas, vetores, reservatórios e ecótopos variam de acordo com o local de pesquisa, modificando os resultados dos mesmos.
Tendo em conta a IFI em papel de filtro utilizada como metodologia de screening em Barcelos, esta apresentou vantagens frente às outras técnicas ELISA(1),WB(2), principalmente no relacionado aos custos em materiais e equipamentos de laboratório, contribuindo com o valor da pesquisa inicial.
Se comparada com outras pesquisas onde a metodologia de screening foi aamostra sanguínea em papel de filtro e a confirmação de casos em sangue total; esta pesquisa deu sorologia confirmatória positiva em 14% dos pacientes com sorologia positiva em papel de filtro; em Roraima Luitgards-Moura et al. 2005(3) a 45
soropositividade confirmatoria foi de 8% e no caso de Coari,Tefé (Estado do Amazonas) em Magalhães et al. 2011(1) esta aumentou para um 44%.
Desta maneira, com as dificuldades para procurar às pessoas no seu endereço após do processamento de amostras em papel de filtro (135/482 30%), sugere-se a realização de testes em soro para screening com ELISA convencional, a despeito do aumento do valor da pesquisa, a necessidade de pessoal treinado e a padronização na técnica e kit utilizado.
Na confirmação sorológica observou-se o aumento da confirmação dos casos por infecção chagásica com a utilização de três técnicas diferentes, isto poderia ser explicado talvez pela utilização de misturas de antígenos características de cada tipo de Tripanosoma e dependendo da fase da doença (aguda ou crônica), o que tornaria o diagnóstico desta doença na RA, mais sensível e específico.
Sugere-se a utilização de kits de diagnóstico de rápido (Stat Pack®, Imbios® e Lemos Path®) para serem utilizados na amazônia em posteriores estudos, onde além das dificuldades técnicas e humanas de desenvolver pesquisas (Grijalva et al., 2003)97 existem parasitas circulantes, diferentes dos isolados das áreas consideradas endêmicas classicamente.
No reconhecimento do triatomíneo, pessoas leigas podem confundir as diferentes espécies entre si e com outras espécies presentes na área de piaçabal do tipo fitófago ou depredador, tais como o Eratyrus mucronatus, do qual um colaborador local da equipe trouxe um exemplar, sendo levado ao laboratório de entomologia da FMT AM-HVD e identificado como vetor provável e acidental da infecção chagásica em outros estados da Amazônia legal (Meneguetti et al., 2011)119. 46
A transmissão de t. cruzi relacionada com a atividade de extração das fibras da palmeira (L. piassaba), poderia estar afetando às famílias que entram no ecótopo natural do vetor (R. brethesi), tanto dos homens como as de mulheres e crianças possibilitando uma via alternativa da doença, a de transmissão vertical, e à ausência de um vetor domiciliado sugeriria uma baixa prevalência.
Estudos anteriores acharam um risco aumentado entre a atividade laboral e a ocorrência da doença em Barcelos com uma soropositividade 19,9 vezes mais frequente nos trabalhadores do extrativismo em geral e de 10,4 vezes nas pessoas dedicadas à extração da piaçaba (Brum-Soares, et al., 2010)62. As diferenças poderiam ser explicadas pelo fato das anteriores pesquisas terem sido por meio de busca ativa de casos. Neste trabalho exercer a atividade extrativista de piaçaba aumentou em 2,3 vezes a possibilidade de adquirir a infecção, reforçando que a Doença de Chagas é uma doença ocupacional.
47
6 CONCLUSÔES
1. A ocorrência na população de estudo foi baixa (1.05%), porém, comparável com outros dados na bibliografia e estudos realizados na mesma zona por equipes anteriores, assim poderia considerar-se a doença de Chagas como uma doença endêmica no médio e alto Rio Negro.
2. A atividade de extrativismo (em particular de extração de piaçaba) aumenta a exposição a vetores silvestres infetados com o T.cruzi, nestes pacientes a sorologia positiva foi maior, podendo a DC ser considerada como ocupacional.
3. A presença de um grande número de piaçabeiros com endereço fixo em nível urbano, se deslocando por períodos de tempo indefinido para a zona rural de Barcelos (Piaçabais) e em certos casos levando com eles, suas famílias, aumenta a capacidade de dispersão da doença.
48
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Moncayo Á, Silveira AC. Current epidemiological trends for Chagas disease in Latin America and future challenges in epidemiology, surveillance and health policy. Mem Inst Osw Cruz 2009 104 (May):17-30.
2. Albajar P, Coura JR. Chagas disease : a new worldwide challenge. Nature, outlooks 2010 (June):6-7.
3. Loup GL, Lescure F, Develoux M, Pialoux G. Maladie de Chagas : formes cliniques et prise en charge en zone non endémique. Presse Med 2009 38 ;1654- 1666.
4. Rassi A e Marin-neto JA. Chagas disease. The Lancet 2010 375 (9723) :1388- 1402. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60061-X.
5. Abad-Franch F, Santos WS, Schofield CJ. Research needs for Chagas disease prevention. [Internet]. Acta tropica 2010 115(1-2):44-54. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20227378.
6. Develoux M, Lescure F, Loup GL, Pialoux G. Maladie de Chagas Chagas disease. La Revue de Médecine Interne 2009 30. p 686-695.
7. Coura JR, Borges-Pereira J. Chagas disease : 100 years after its discovery. A systemic review . Acta Tropica 2010 115, 5-13.
8. Brisse S, Barnabé C, Tibayrenc M. Identification of six Trypanosoma cruzi phylogenetic lineages by random amplified polymorphic DNA and multilocus enzyme electrophoresis. Int Journal for Parasitology 2000 30, 35–44.
9. Lewis MD, Ma J, Yeo M, Carrasco HJ, Llewellyn MS, Miles MA. Genotyping of Trypanosoma cruzi : Systematic Selection of Assays Allowing Rapid and Accurate Discrimination of All Known Lineages. Am Soc Trop Med Hyg 2009 81(6):1041-1049.
49
10. Devera R, Fernandes O, Coura JR, Should Trypanosoma cruzi be Called “ cruzi ” Complex ? A Review of the Parasite Diversity and the Potential of Selecting Population after in Vitro Culturing and Mice Infection. Mem Inst Osw Cruz 2003 98(1):1-12.
11. Del Puerto R, Nishizawa JE, Kikuchi M, Iihoshi N, Roca Y, Avilas C, et al. Lineage analysis of circulating Trypanosoma cruzi parasites and their association with clinical forms of Chagas disease in Bolivia. [Internet]. PLoS neglected tropical diseases. 2010 4(5):e687. Available fromhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2872639&tool=pmcen trez&rendertype=abstract.
12. Zingales B, Andrade SG, Briones MR, Campbell DA, Chiari E, Fernandes O, et al. A new consensus for Trypanosoma cruzi intraspecific nomenclature: second revision meeting recommends TcI to TcVI. [Internet]. Mem Inst Osw Cruz 2009 104(7):1051-4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20027478.
13. Coura JR, Dias JC, Epidemiology, control and surveillance of Chagas disease: 100 years after its discovery. [Internet]. Mem Inst Osw Cruz 2009 104 Suppl (I):31- 40. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19753455.
14. Silveira AC. Situação do controle da transmissão vetorial da doença de Chagas nas Américas Current situation with Chagas disease vector control in the Americas. Cad. Saúde. Pub. 2000.16 (sup 2):35-42.
15. Rebelo JMM, Barros VLL, Mendes WA. Espécies de Triatominae ( Hemiptera : Reduviidae ) do Estado do Maranhão , Brasil.Cad. Saúde Pub.1998.14(1):187-192.
16. Coura JR, Junqueira AC, Boia MN, Fernandes O, Bonfante C, Campos JE, et al. Chagas disease in the Brazilian Amazon: IV. a new cross-sectional study. [Internet]. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. 2002a ;44(3):159- 65.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12163910.
50
17. Coura JR, Junqueira AC, Fernandes O, Valente SA, Miles MA. Emerging Chagas disease in Amazonian Brazil.Trends in Parasitology.2002b ;18(4):171-176.
18. Araújo CAC, Waniek PJ, Jansen AM. An Overview of Chagas Disease and the Role of Triatomines on Its Distribution in Brazil.Annual Review of Microbiology.2009 ;9(3).
19. Carvalho CD, Aristeu J, et al. Study on Chagas disease occurrence in the municipality of Monte Negro, State of Rondônia, Brazilian Amazon. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2011 ;44(6):703-707.
20. Luitgards-Moura JF, Borges-Pereira J, Costa J, Zauza PL,Rosa-Freitas Maria Goreti. On the possibility of autochthonous chagas disease in Roraima , Amazon region , Brazil , 2000-2001. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo.2005 ;47(1):45-54.
21. Magalhães BML, Coelho LIARC, Maciel MG, et al. Serological survey for Chagas disease in the rural areas of Manaus , Coari , and Tefé in the Western Brazilian .Rev. Soc. Brás. Med.Trop. 2011 ;44(6):697-702.
22. Coura JR. Chagas disease : what is known and what is needed – A background article. Mem. Inst. Osw. Cruz. 2007 ;102(supl I):113-122.
23. Bastos CJ, Aras R, Mota G, Reis F, Dias JP, et al. Clinical Outcomes of Thirteen Patients with Acute Chagas Disease Acquired through Oral Transmission from Two Urban Outbreaks in Northeastern Brazil. PLOS Neglected Tropical Diseases. 2010; 4(6):16-17.
24. Noya BA, Diaz-Bello Z, Colmenares C, Ruiz-guevara R, Mauriello L, Zavala- Jaspe R, et al. Large Urban Outbreak of Orally Acquired Acute Chagas Disease at a School in Caracas , Venezuela. The Journal of Infectious Diseases.2010 ;201(9):1308-1315.
25. Pereira KS, Schmidt FL, Guaraldo AM, Franco RM, Dias VL, Passos LA, Chagas’ Disease as a Foodborne Illness.J. Food Prot., 2009 ;72(2):441-446. 51
26. Rodriguez-Morales AJ. Letter Chagas disease : an emerging food-borne entity?. J Infect Developing Countries. 2008 ; 2(2):149-150.
27. Forés R, Sanjuán I, Portero F, Ruiz E, Regidor C, López-Vélez R, et al. Chagas disease in a recipient of cord blood transplantation. [Internet].Bone Marrow Transplantation.2007 ;39:127-128. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17213850.
28. Altclas J, Sinagra A, Dictar M, Luna C, Verón MT, De Rissio AM, et al. Chagas disease in bone marrow transplantation: an approach to preemptive therapy. [Internet].Bone marrow transplantation.2005 ;36(2):123-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15908978.
29. Gascon J, Bern C, Pinazo MJ. Chagas disease in Spain , the United States and other non-endemic countries. Acta Tropica.2010 ;115;22-27.
30. WHO. Consultation on International Biological Reference Preparations for Chagas Diagnostic Tests, Geneva, 2-3 July. 2007.
31. Franco-Paredes C, Bottazzi ME, Hotez PJ. The Unfinished Public Health Agenda of Chagas Disease in the Era of Globalization.PLOS Neglected Tropical Diseases.2009 ;3(7):1-4.
32. Camargo ME, Silva GR, Castilho EA, Silveira AC. Inquérito sorológico da prevalência da infecção chagásica no Brasil, 1975- 1980. Ver. Inst. Med. Trop. São Paulo 1984; 26:192-204.
33. Vinhaes MC, Dias JC. Chagas disease in Brazil. Cadernos de saude publica Ministerio da Saude Fund. Osw. Cruz. Escola Nacional de Saude Publica. 2000 ;16 Suppl 27-12.
34. Ostermayer, A. L., Passos, A. D. C., Silveira, A. C., Ferreira, A. W., Macedo, V., Prata, A. R. The National Survey of Seroprevalence for evaluation of the control of Chagas Disease in Brazil (2001-2008). Soc. Bras. Med. Trop. 2011; v. 44: sup. II. 52
35. Prata A. Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease.[Internet].The Lancet infectious diseases.2001 ;1(2):92-100.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16482811.
36. Amezcua-Vesely C, Montes CL, Merino C, Gehrau RC, Bermejo DA, Gruppi A, et al. BAFF Mediates Splenic B Cell Response and Antibody Production in Experimental Chagas Disease. Infection,2010. 4(5), 1-11.
37. Andrade ZA. Immunopathology of Chagas disease.[Internet]. Mem Inst Osw Cruz. 1999;94 (I):71-80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10677693.
38. Macêdo V. Indeterminate Form of Chagas Disease. Mem Inst Osw. Cruz.1999; 94(I): 311-316.
39. Fiuza JA, Fujiwara RT, Gomes JAS, Rocha MOC, Chaves AT, de Araújo FF, et al. Profile of central and effector memory T cells in the progression of chronic human chagas disease. [Internet]. PLoS Neglected Tropical Diseases. 2009 ;3(9):e512.Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2729721&tool=pmcentrez &rendertype=abstract.
40. Teixeira ARL, Nascimento RJ, Sturm NR. Evolution and pathology in Chagas Disease - A Review.Mem.Inst. Osw. Cruz. 2006.101(5):463-491.
41. Muñoz MJ, Murcia L, Segovia M.The urgent need to develop new drugs and tools for the treatment of Chagas disease.Expert Rev. Anti. Infect. Ther. 2011. 9(1), 5-7.
42. SVS, Ministério da saúde. Consenso Brasileiro em Doença de Chagas. Rev Soc. Brás. Med. Trop, 2005; Vol. 38 : sup III.
53
43. Gomes YM, Lorena VM, Luquetti AO. Diagnosis of Chagas disease : what has been achieved ? What remains to be done with regard to diagnosis and follow up studies ? .Mem Inst Osw Cruz.2009 ;104(I):115-121.
44. Murcia L, Carrilero B, Muñoz MJ, Iborra MA, Segovia M. Usefulness of PCR for monitoring benznidazole response in patients with chronic Chagas' disease: a prospective study in a non-disease-endemic country. [Internet].J Antimicrob chemother.2010 ;65(8):1759-64.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20542903.
45. Umezawa ES, Stolf AMS, Corbett CE, Shikanai-Yasuda MA. Chagas ’ disease. The Lancet.2001. Vol 357:797-799.
46. Oliveira MF. Nagao-dias AT, Pontes VMO, Junior ASS, et al. Tratamento Etiológico da Doença de Chagas. Rev Pato Tropical.2008 ;37(3):209-228.
47. Ribeiro I, Sevcsik AM, Alves F, Diap G, Don R, Harhay MO, et al. New, improved treatments for Chagas disease: from the R&D pipeline to the patients. [Internet]. PLoS neglected tropical diseases.2009;3(7):e484.Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2702098&tool=pmcentrez &rendertype=abstract.
48. Lescure FX, Loup GL, Freilij H, Develoux M, Paris L, Brutus L, et al. Chagas disease : changes in knowledge and management [Internet]. The Lancet Infectious Diseases.2010 ;10(8):556-570.Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1473- 3099(10)70098-0.
49. Aragon LE, (Organizador). Populações da Pan-Amazônia. Belém(PA). Núcleo de estudos amazônicos.2005.p 13-27.
50. Aguilar HM, Abad-Franch F, Dias JC, Junqueira AC, Coura JR. Chagas disease in the Amazon region. Mem. Inst. Osw. Cruz. 2007;102(I): 47–55.
54
51. Aragon, Luis E. (Org.) Conferencia Internacional Amazônia 21: Uma agenda para um mundo sustentável. 1998. Brasília, DF; UNAMAZ/SCA. p 245-250.
52. Chagas C. Infection naturelle des singes du Pará (Crysotrix, sciureus) par Trypanosoma cruzi. C R Seances Soc Biol Fil 1924; 90:873-6 apud Briceño-León R. Chagas disease and globalization of the Amazon.Cad Saúde Publica. 2007;23 (I):s33-s40.
53. Floch H, Tasque P 1941. Un cas de maladie de Chagas en Guyane Française. Bull Soc Path Exot 40: 36-37. Apud. Coura JR, Junqueira AC.Risks of endemicity, morbidity and perspectives regarding the control of Chagas disease in the Amazon Region. 2012 ;107(March):145-154.
54. Deane, LM. Inquérito de Toxoplasmose e de Tripanosomiase realizado em Cachoeira do Arari, Ilha de Marajo, Pará, pela V Bandeira Cientifica do Centro Acadêmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Revista de Medicina,1964c, v. 48, p. 107-116. Apud. Coura JR, Junqueira AC. Risks of endemicity, morbidity and perspectives regarding the control of Chagas disease in the Amazon Region. 2012 ;107(March):145-154.
55. Shaw J, Lainson R, Fraiha H 1969. Considerações sobre a epidemiolo- gia dos primeiros casos autóctones de doença de Chagas registra- dos em Belém, Pará, Brasil. Rev Saude Publica 3: 153-157.Apud. Coura JR, Junqueira AC. Risks of endemicity, morbidity and perspectives regarding the control of Chagas disease in the Amazon Region. 2012 ;107(March):145-154.
56. Fernandez HB, Enfermedad de Chagas en áreas de baja prevalencia. in Curso de Diagnóstico , Manejo e tratamento de enfermidade de Chagas. OPS/MSF/SSA. 2005 p 205-212. Disponível em. http:www.mex.ops- oms.org/documentos/chagas/capítulo%202.pdf.
57. Silveira AC e Passos ADC. - Altos índices de prevalência sorológica de infecção chagásica em área da Amazônia. Rev. Soc. bras. Med. trop. 1986; 19 (supl.): 45.
55
58. Coura JR, Junqueira ACV, Giordano CM, Funatsu IRK. Chagas`disease in the Brazilian Amazon. I. A short review. Rev. Inst. Med. Trop. S Paulo.1994a;36:363- 368.
59. Coura JR, Naranjo MA, Willcox HPF. Chagas´disease in the Brazilian Amazon. II. A serological survey. Rev. Inst. Med. Trop. S Paulo.1995.37(2): 103-107.
60. Albajar P. Emergência da infecção chagásica humana em áreas do rio Negro, Estado do Amazonas, Tese [Doutorado em Biologia parasitaria], FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 2003a.
61. Albajar P, Laredo SV, Terrazas MB, Coura JR. Miocardiopatia dilatada em pacientes com infecção chagásica crônica. Relato de dois casos fatais autóctones do Rio Negro, Estado do Amazonas. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2003b. 36, 401–407.
62. Brum-Soares LM, Xavier SS, Sousa AS, Borges-Pereira J, Bemfica JM, Ferreira B, et al. Morbidade da doença de Chagas em pacientes autóctones da microrregião do Rio Negro, Estado do Amazonas.Rev. Soc. Brás. Med. Trop. 2010; 43(2):170- 177.
63. Guhl F e Schofield CJ, Proceedings of the ECLAT-AMCHA International Workshop on Chagas Disease Surveillance in the Amazon Region, Palmari, Brazil. 2004. CIMPAT, Universidad de los Andes, Bogotá - Colombia, 162 pp.
64. Miles MA, Povoa MM, de Souza AA, Lainson R, Shaw JJ, Ketteridge DS. Chagas disease in the Amazon Basin: II. The distribution of Trypanosoma cruzi zymodemes 1 and 3 in Pará State, north Brazil.Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg.1981a:75, 667–674.
65. Fraiha NH; Valente SAS, Valente VC, Pinto AYN. Doença de Chagas - Endêmica na Amazônia? .Anais da Academia do Pará, Belém.1995; 6:53-57.
66. Valente VC, Valente SA, Noireau F, Carrasco HJ, Miles MA. Chagas disease in the Amazon Basin: association of Panstrongylus geniculatus (Hemiptera: Reduviidae) with domestic pigs. J. Med. Entomol.1998; 35, 99–103. 56
67. Valente SAS, Leão RQ. Valente VC, Pinto AYN. Crescente JAB, et al. Microepidemia familiar com 11 casos de doença de Chagas em Abaetetuba, Estado do Pará com suspeita de transmissão oral. 1999a; 31, 83-84.
68. Valente SAS, Valente, VC, Fraiha Neto H. Considerations on the epidemiology of Chagas Disease in the Brazilian Amazon.Mem. Inst. Osw. Cruz.1999b ;94, 395–398.
69. Valente SAS, Pimentel PS, Valente VC, Pinto AY, et al. Microepidemia familiar de doença de Chagas em Santarém, primeiro registro no Oeste do Pará. Ver. Soc. Brás. Med. Tropical. 2001; 34,19-20.
70. Valente VC, Valente SAS, Pinto AYN. Microepidemia com 10 casos de doença de Chagas em Ponta de Pedras Região do Marajó, Pará com suspeita de transmissão oral. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2002, v. 35, p. 164.
71. Pinto AY, Valente SAS, Valente VC, Emerging acute Chagas disease in Amazonian Brazil: case reports with serious cardiac involvement. Braz. J. Infect. Dis. 2004; 8, 454–460.
72. Xavier SS, Sousa AS, Viñas PA, Junqueira AC, Bóia MN, Coura JR. Chronic chagasic cardiopathy in the Rio Negro, Amazon State. Report of three new autochthonous cases confirmed by serology, clinical examination, chest X- rays, electro and echocardiography.Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2006; 39, 211–216.
73. Bóia MN, Da Motta LP, Salazar MSP, Mutis MPS, Coutinho RBA, Coura JR, Estudo das parasitoses intestinais e da infecção chagásica no Município de Novo Airão, Estado do Amazonas, Brasil.Cad. Saúde Pública.1999.15(3):497-504.
74. Ferreira JMBB, Guerra JAO, Barbosa MGV. Aneurisma ventricular em paciente chagásico crônico da Amazônia brasileira. Ver Soc. Brás. Med. Trop. 2009;42(4):474-475.
57
75. Medeiros MB, Guerra JAO, Lacerda MVG. Meningoencefalite em paciente com doença de Chagas aguda na Amazônia Brasileira. Soc. Brás. Med. Trop. 2008;41(5):520-521.
76. Monteiro WM, Magalhães LK, Santana FK, Borborema M. Short Communication Trypanosoma cruzi TcIII ⁄ Z3 genotype as agent of an outbreak of Chagas disease in the Brazilian Western Amazonia. Tropical Medicine and International Health. 2010;15(9):1049-1051.
77. Magalhães, B. M. L. et al. Serological survey for Chagas disease in the rural areas of Manaus, Coari, and Tefe in the Western Brazilian Amazon. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2011, vol.44, n.6 [cited 2012-06-11], pp. 697-702.Available from:
78. Wallace AR. Viagens pelos Rios Amazonas e Negro. Tradução Eugenio Amado. Ed. Itatiaia; São Paulo. 1979. p 317.
79. Santos-Mallet JR, Junqueira ACV, Moreira CJC, Andrade Z et al. Morphobiological aspects of Rhodnius brethesi Matta , 1919 ( Hemiptera : Reduviidae ) from the Upper and Middle Negro River , Amazon region of Brazil . I - Scanning electron microscopy. 2005 ;100(8):915-923.
80. Ferraroni JJ, Melo JAN, Camargo ME, Moléstia de Chagas na Amazônia. Ocorrência de seis casos suspeitos, autóctones, sorologicamente positivos. Acta Amazônica (Manaus) 1977; 7: 438-440.
81. Souza MZM, Miranda IKF. Souza AAA, et al. - Caso humano de infecção mista por Trypanosoma cruzi e organismos tipo Trypanosoma rangeli procedente de Barcelos, Rio Negro, Amazonas. In: Congreso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 21, São Paulo, 1985. Resumos. p. 44 .
58
82. Carmo, EH; Barreto, ML; Silva JR, et al. Mudanças nos padrões de morbimortalidade da população brasileira: os desafios para um novo século. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 12, n. 2, jun. 2003 . Disponível em
83. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades@. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010. disponível em:http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1.
84. Oliete JI, Piaçabeiros e piaçaba no médio rio Negro (Amazonas, Brasil), socioeconomia da atividade extrativista e ecologia da Leopoldinia piassaba, Dissertação em Biologia Tropical e Recursos Naturais. INPA/UFAM, Manaus, 2008.
85. Da Silva, AL. Comida de gente: preferências e tabus alimentares entre os ribeirinhos do Médio Rio Negro (Amazonas, Brasil). Revista de Antropologia. São Paulo. Universidade de São Paulo 2007, v. 50 n 1.
86. Camargo ME. Fluorescent antibody test for the serodiagnosis of American trypanosomiasis, Technical modification employing preserved cultures forms of Trypanosoma cruzi in a slide test. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo.1966. 8: 227-234.
87. Borges-Pereira J, Adail J, Castro FD, Gonçalves A, Lago P, Bulhões TP, et al. Soroprevalência da infecção chagásica no Estado do Piauí, 2002. Revi. Soc. Brás. Med. Trop. 2006; 39(6):530-539.
88. Alvarez M, Rissio AM, Martini GJW, Orrego LA, Cerisola JA. Recolección de sangre en papel para diagnóstico de infección chagásica por imunofluorescencia. Bol. Chil. Parasitol 1971 26: 2-6.
89. WHO. Control of Chagas Disease. Technical Report Series 811, Geneva. 1991.
59
90. Suarez-Mutis, MC e Coura, JR. Mudanças no padrão epidemiológico da malária em área rural do médio Rio Negro, Amazônia brasileira: análise retrospectiva. Cad.Saúde Pública [online]. 2007, vol.23, n.4 [cited 2012-04-05], pp. 795-804 . Available from: 91. Rocha, DS; Dos Santos, CM; Cunha, V; et al. Ciclo Biológico em Laboratório de Rhodnius brethesi Matta, 1919 (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae), Potencial Vetor Silvestre da Doença de Chagas na Amazônia. Mem. Inst. Osw. Cruz. 2004.Oct. Vol. 99(6): 591-595. 92. Naiff, MdF. Naiff, RD. Barret, TV. Vetores selváticos da doença de Chagas na área urbana de Manaus (AM): atividade de voo nas estações secas e chuvosas. Rev Soc Bras Med Trop 1998 31 (1): 103-105, jan-fev. 93. Xavier, SCdC. Roque, ALR. Lima, VdS. Monteiro, KJL. Otaviano, JCR. Silva, LFCF.Jansen, AM. Lower Richness of Small Wild Mammal Species and Chagas Disease Risk. Risk. PLoS Negl Trop Dis 6(5): 2012. e1647. doi:10.1371/journal.pntd.0001647. 94. Dias, JCP. Neto, VC e Luna, EJdeA. Mecanismos alternativos de transmissão do Trypanosoma cruzi no Brasil e sugestões para sua prevenção. Rev Soc Bras Med Trop.44(3):375-379, mai-jun,2011. 95. Guhl, F. Ramirez, JD. Trypanosoma cruzi I diversity: Towards th need of genetic subdivision?.Acta Tropica. 119: 1-4. 2011. Em doi:10.1016/j.actatropica.2011.04.002. 96. Añez. N; Crisante. G; et al., Predominance of lineage I among Trypanosoma cruzi isolates from Venezuelan patients with differente clinical profiles of acute Chagas´ disease. Trop. Med. Int. Health: 2004. Dec. Vol (9) No 12 Pags 1319-1326. 97. Grijalva MJ, Escalante L, Paredes RA, Costales JA, Padilla A, Rowland EC, et al. Seroprevalence and risk factors for trypanosoma cruzi infection in the amazon region of ecuador. Am.J.Trop.Med.Hyg. 2003 ;69(4):380-385. 60 98. Costa de Carvalho, EO. Rosa, JÁ. Carvalho, AA. Chaves, HCO. et al. Study on Chagas disease occurrence in the municipality of Monte Negro, State of Rondônia, Brazilian Amazon. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2011 44(6):703-707, Nov-dez. 99. Meneguetti,DUO. Trevisan, O. Rosa, RM. Camargo,LMA.First report of Eratyrus mucronatus, Stal, 1859, (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae), in the State of Rondônia,Brazil. Rev. Soc. Bras. Med. Trop 2011 44(4):511-512, jul-ago. 61 ANEXO A Ficha epidemiológica 62 ANEXO B 63 ANEXO C Trabalhos com a população humana O estudo obedeceu aos princípios éticos contidos nas diretrizes da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos. O estudo foi considerado de risco mínimo, tendo sido identificados como potencialmente importantes os riscos advindos das complicações das punções digital-venosas e aqueles relacionados com sigilo e confidencialidade das informações prestadas. Todos os participantes da pesquisa foram previamente informados sobre os objetivos, riscos e benefícios, individuais e coletivos, advindos de sua participação no estudo, tendo os mesmos em aceitar em participar e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo C). Os indivíduos identificados como infectados mediante confirmação sorológica serão referenciados para acompanhamento na SEMSA Barcelos para inicio de tratamento antiparasitário e avaliação médica correspondente. Este trabalho forma parte de um estudo maior denominado “ Estudo Evolutivo da doença de Chagas e dos fatores determinantes de sua morbidade em áreas da microrregião do Rio Negro, Estado do Amazonas” aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Pesquisas Clinicas Evandro Chagas, FIOCRUZ/RJ com Numero 0019.0.009.000-07 conduzido e coordenado pelo Prof. Dr. Jose Rodrigues Coura.