N° 13951*02

ATTESTATION D'ASSURANCE DEVANT ÊTRE JOINTE AU CERFA N°13681 POUR L'INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES

Campagne agricole : Année 2019

Type du sinistre : Gel sur récolte sur arbres fruitiers ; Date du sinistre : 5 et 6 mai 2019

Commune principalement concernée par la calamité : Bodilis, Brest, Carantec, Cleder, Dirinon, Le Drennec, Le Folgoet, La Forest Landerneau, Garlan, Gouesnou, Goulven, Guiclan, Guimaec, Guimiliau, Guipavas, Henvic, Kernilis, Kernoues, Kersaint Plabennec, Lampaul-Guimilliau, Lanarvily, Landerneau, Landivisiau, Lanhouarneau, Lanmeur, Lanneuffret, Lesneven, Loc-Brevalaire, Loc- Eguiner, Locquirec, Loperhet, La Martyre, Mespaul, Morlaix, Pencran, Plabennec, Ploudaniel, Ploudiry, Plouedern, Plouegat-Guerrand, Plouenan, Plouescat, Plouezoc’h, Plougar, Plougasnou, Plougastel-Daoulas, Plougoulm, Plougourvest, Plouider, Plouigneau, Plouneventer, Plounevez-Lochrist, Plouvien, Plouvorn, Plouzévédé, Le Relecq-Kerhuon, La Roche-Maurice, Roscoff, Saint-Derrien, Saint-Divy, Saint- Fregant, Saint-Jean-du-Doigt, Saint-Martin-des-Champs, Saint-Meen, Saint-Pol-De-Leon, Saint-Servais, Sainte-Seve, Saint-Thegonnec- Loc-Eguiner, Saint-Thonan, Saint-urbain, Saint-Vougay, Santec, Sibiril, Taule, Tréflaouenan, Treflevenez, Tréflez, Tregarantec, Tremaouezan, Trezilide.

Dénomination sociale : ______

Adresse (siège social) : ______

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ______

Contact local, nom : ______

Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; Mél : ______

IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE / ASSURÉ

GARANTIES N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom et prénom ou raison sociale : ______

Adresse (siège de l'exploitation) : ______

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :______

Cerfa n° : 13951*02 Date de mise à jour : janvier 2021 Page 1 / 2 Assurance des récoltes contre les risques climatiques

Numéro du contrat Grêle : ______

Numéro du contrat Multirisques climatiques (MRC) :______

Cultures sinistrées Superficies Capitaux totaux Franchise par Indemnités versées assurées assurées (ha) assurés (€) culture (*) (€)

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

(*) Si le contrat souscrit est un contrat à l'exploitation ou pour un groupe de cultures, veuillez indiquer le montant global de la franchise.

SIGNATURE ET ENGAGEMENTS DE L'ASSUREUR ET DE L'ASSURÉ

L'assuré, ______, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité,

Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assuré :

L'organisme d'assurance atteste que l'assuré mentionné ci-dessus, est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible.

Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assureur :

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