Prince Philips Gullmedalje Til Professor Roald Bahr Ved Senter for Idrettsskadeforskning

NFFs NORSK IDRETTS- FAGGRUPPE FOR MEDISINSK FORENING IDRETTSFYSIOTERAPI

NUMMER 4 - 2008 23. ÅRGANG

Prince Philips gullmedalje til professor Roald Bahr ved Senter for idrettsskadeforskning

■ Idrett og artrose ■ Diett og trening reverserer ■ Klassifisering av rygglidelser metabolsk syndrom ■ Hofteplager,-skole og -artroskopi ■ Psykiske helseplager og idrett, ■ Sidebåndsskade introduksjon ut på tur !!!

I SKOG OG MARK

dine trykksaker ordner vi • Bred erfaring • Kort leveringstid • Stort produktspekter

Kontakt oss for pristilbud på dine trykksaker! Telefon: 64 91 71 01 • Telefax: 64 86 74 29 E-post: [email protected] • www.follotrykk.no INNHOLD

Idrett og artrose ...... 5-9

Prince Philips gullmedalje til professor Roald Bahr ...... 12-13 ISSN 0806 - 9328 Klassifisering av rygglidelser ...... 14-18 Organ for Norsk Idrettsmedisinsk Forening/DNLF og Faggruppen for Klinikerens hjørne: ”Vondt i hofta” ...... 18-19 Idrettsfysioterapi Hofteskolen ...... 20-21 Nr. 4 – 2008 – Årgang 23 Hofteartroskopi ...... 22-24 Adresse Prisutdelinger på høstkongressen i Stavanger ...... 26-27 Norsk Idrettsmedisin co. Hilde Moseby Berge Combined diet and exercise intervention reverses Hjelp24 NIMI AS the metabolic syndrome in middle-aged males ...... 28-32 Sognsveien 75 d Postboks 0805 Ullevål Stadion Ortopediingeniørens nyttige råd ved sidebåndskade ...... 32 0805 Oslo Psykiske helseplager og idrett, introduksjon ...... 33-34

Utgiver Styret i NIMF ...... 35 Leder i NIMF: Terje M Halvorsen Kongress-og møtekalender ...... 39 Leder i FFI: Inger Holm

Redaksjon Redaktør: Hilde Moseby Berge Redaksjonskomite: Bjørn Fossan og Thor Einar Andersen

Annonse Eva Birkeland fra NIMF Redaktørens kommentar [email protected] og Krister Næss fra FFI [email protected] i er glade for å kunne presentere et nytt nummer av tidsskriftet med Formål masse godt og variert lesestoff for julehøytiden. Og denne gang i en Norsk Idrettsmedisin er medlemsblad elektronisk versjon med mange muligheter! Det tar deg bare noen få for Norsk Idrettsmedisinsk Forening og V Faggruppen for Idrettsfysioterapi. minutter å finne ut hva de forskjellige symbolene kan brukes til. Legg spesielt Tidsskriftet skal belyse tverrfaglige merke til søkefunksjonen og direkte link til alle hjemmesider ved klikk på både idrettsmedisinske forhold rettet mot www-adresser og logoer. Her kan du komme direkte videre til for eksempel fysisk aktivitet, mosjonsidrett og topp- kongressinformasjon eller annonsørenes produktkataloger. En stor takk til våre idrett. Tidsskriftet skal kunne stimulere til debatt og diskusjon av faglige og trofaste annonsører som er tilbake igjen! Og fortsatt kan du skrive ut tidsskrif- organisatoriske forhold. Ut fra dette kan tet på egen maskin, det blir faktisk seende ut akkurat som før. All honnør til tidsskriftet være med å påvirke grafiker Paul Frisch for det! utviklingen av idrettsmedisin i Norge. Takk til både nye og gamle bekjentskaper fra Stavanger, det er viktig for oss i

Abonnement redaksjonskomiteen å få tilbakemeldinger og tips om aktuelt stoff. Ekstra hyg- Tidsskriftet produseres 4 ganger i året gelig er det allikevel når gode kolleger tar kontakt med ønske om å skrive for og sendes ut elektronisk til medlemmer oss. Flere gode artikler ligger allerede klare til neste år, så gled dere. av Norsk Idrettsmedisinsk Forening og I dette nummeret får vi en grundig gjennomgang av hva vi vet om idretts- Faggruppen for Idrettsfysioterapi. skader og utvikling av artrose. Hofte blir belyst fra forskjellige sider og klassifi- Layout sering av rygglidelser blir systematisk beskrevet av en student i idrettsfysiotera- Follotrykk as pi. Det blir praktiske råd fra ortopediingeniør og introduksjon til en ny artik- 1405 Langhus kelserie om psykiske plager hos idrettsutøvere. Tlf. 64 91 71 01 Vi blir litt bedre kjent med prisvinnerne fra Høstkongressen og ikke minst [email protected] Mr. Wonderful. Neste nummer: Mars 2009 Gledelig jul og godt nytt år! Forsidefoto: The Prince Philip Medal tildeles professor Roald Bahr. Foto: Senter for idrettsskadeforskning og www.fergusburnett.com Hilde Moseby Berge skrivende stund er vi kommet inn i jule- NIMFs styre måneden for 2008, og vi går inn i en tid Terje Halvorsen, Leder Imed mye god mat og drikke, så da vil jeg ARENA Fitness, komme med en oppfordring til dere alle; ha Widerøeveien 1, 1360 Fornebu en koselig juletid, men ikke glem den dagli- [email protected] NORSK IDRETTS- Tel: 95 28 60 07 MEDISINSK FORENING ge dosen med fysisk aktivitet! Fysisk aktivitet og helse var et av tema- Thor Einar Andersen, Styremedl. ene på årets Idrettsmedisinske høstkong- Hjelp24 NIMI AS, P.b. 3843, US, 0805 Oslo ress i Stavanger, men det var også mange [email protected] Terje Halvorsen Tel: 90 15 39 28 leder NIMF andre meget interessante temaer. I år var kongressen skandinavisk og en stor takk til Ove Talsnes, Sekretær Ort.avd., Sykehuset Innlandet, 2418 Elverum kongresskomiteen for meget god gjennomføring, både faglig og sosialt. [email protected] Årsmøtet ble gjennomført uten store diskusjoner, men det kan ha sammenheng med Tel: 90 95 17 44 at legedeltakelsen var noe svak. Jeg vil benytte anledningen til å takke de personene som har gjort en meget god innsats gjennom mange år og som nå valgte å gå ut av styret; Agnar Gunder Lilleaasen, Kasserer Kir.avd., Sykehuset Asker og Bærum, Postboks 83, 1309 Rud Tegnander og Knut Fjeldsgaard. Agnar overlater også redaktørrollen for hjemmesiden vår [email protected] til Mona Nysted. Knut blir vår nye revisor, og han kommer til å inneha kassererrollen en liten periode sammen med vårt nye styremedlem og kasserer Gunder Lilleaasen. Anne Eva Kristin Birkelund, Styremedl. Ort.avd., Ullevål Universitetssykehus Brodwall ble også valgt inn som varamedlem i styret. Øvrige medlemmer tok gjenvalg. [email protected] Det er nå ryddet opp i gammelt rot i økonomien til tidsskriftet vårt. Den faglige redak- Tel: 93 21 78 18 sjonskomiteen består av Hilde Moseby Berge, Bjørn Fossan og Thor Einar Andersen. Eva Mona Nysted, Styremedl. Birkelund og Krister Næss (FFI) har påtatt seg ansvaret for å utarbeide oppdaterte annon- Ort.avd., St. Olavs Hospital, 7006 Trondheim sepriser og å ha kontakt med annonsører, mens Hans Petter Lien fører regnskapet. FFI har [email protected] et regnskapsår som løper fra 1.1.-31.12, dette vil også gjelde for NIM. Legeforeningen vil Tel: 92 60 65 18 fra 2009 kreve inn medlemskontingenten, og de har samme regnskapsår. NIMF har fort- Hilde Moseby Berge, Styremedl satt regnskapsår 1.10-30.9. Dette bør endres, og styret vil fremme denne saken på neste Hjelp24 NIMI AS, P.b. 3843, US, 0805 Oslo års årsmøte. Referatet fra årsmøtet vil bli sendt ut til medlemmene via e-post. [email protected] Styrene i FFI og NIMF har diskutert ulike elektroniske versjoner av NIM, og denne utga- Tel: 90 58 39 30 ven som du nå har fått tilsendt er den som vi har besluttet å bruke i tiden fremover. Den Torbjørn Furuseth, Varamedl. blir sendt ut via Legeforeningens e-post system. Hvis du endrer e-post, så må du gi beskjed McKinsey & Company, Olav V’s gt. 5, 0120 Oslo til Legeforeningen og NIMF. [email protected] NIMF har fått flere autoriserte ”Idrettslege NIMF” i løpet av året, og styret vil stimulere Tel: 93 21 11 01 til at ennå flere velger å ta denne videreutdanningen. Samtidig vil vi ha fokus på å rekrut- Anne Brodwall, Varamedl. tere flere medlemmer til foreningen og til fremtidige høstkongresser. Nesbru Legesenter, 1394 Nesbru [email protected] Tel: 93 06 30 95 Jeg ønsker deg en GOD JUL, og jeg ser frem til et spennende NIMF år i 2009.

FFIs styre Inger Holm, leder ørst av alt vil jeg si takk for sist til alle Klinikk for klinisk service / Division of Rehabilitation dere som var i Stavanger og ikke minst Rikshospitalet / University of Oslo takke arrangementskomiteen med Tel: +47 23 07 22 78 F Oddvar Skramstad i spissen, for en strå- E-post: [email protected] NFFs FAGGRUPPE FOR lende innsats. Det faglige programmet var Hans Petter Lien, styremedlem/kasserer IDRETTSFYSIOTERAPI interessant og variert og deltakelsen på de Kjørholt Salthammer Fysioterapi/ Kongsberg Medisinske Treningssenter fleste workshopene var stor. Det som kan- Tel: 932 54 796 skje imponerer mest er alle de frie foredra- Mail: [email protected] gene. Det foregår mye forskning rundt på Inger Holm Merete Fosdahl, styremedlem leder FFI ulike arenaer og kvaliteten er høy. Både våre Fysioterapiavdelingen, Rikshospitalet, 0027 Oslo svenske og danske naboer er imponert over Tel: 23 07 00 00 (a) hva vi får til. En spesiell gratulasjon til Trine Moholt for et strålende foredrag som vinner av E-post: [email protected] Norsk Tipping-prisen. Det sosiale programmet bestod av alt fra en flott kirkekonsert til ban- Krister Næss, styremedlem/kurskomitè kett med middag som ble avviklet på rekordtid. Dansen gikk livlig til super musikk. Det er fak- Spenst, og Pyramiden fysioterapi, Stavernvn. 2, 3264 Larvik Tel: 917 56 434 tisk kommet inn forslag om at bankettbandet må bli fast kongressband!! ;-) [email protected] To andre som fortjener en stor takk for innsatsen, er Birger Holmberg og Torleif Holte, som begge gikk ut av autorisasjonskomiteen etter 17 års ”tjeneste”. Bra jobba gutter, ikke Karin Rydevik Fysioterapeut, Hjelp24 NIMI AS Ullevål mange som slår den!! Det har vært forholdsvis få søknader om autorisasjon de siste årene, Sognsveien 75 D, 0805 Oslo men dette ser nå ut til å ta seg litt opp igjen. Tel: 23 26 56 68 FFI står foran et travelt år med flere seminarer. Vinterseminarene er allerede annonsert, E-post: [email protected] de blir i første omgang arrangert i Oslo og Trondheim, men styrets plan er å utvide tilbudet Lasse Haugerud hvis dette konseptet blir bra mottatt. Målet vårt er å arrangere faglig gode og nyttige semi- Moholt Fysioterapi Brøsetveien 145, 7048 Tr.heim narer over en dag og ikke minst spre dem geografisk. Ikke glem at årsmøtet arrangeres i for- Tel: 73931844 bindelse med vinterseminaret i Oslo. Innkalling får du pr mail rundt nyttår og vi håper at du E-post: [email protected] stiller opp og deltar aktivt. Du har fremdeles mulighet til å melde inn saker du brenner for. Jan Løken Manuell terapeut Hjelp24 NIMI AS Ullevål Da gjenstår det bare å ønske alle en riktig GOD JUL og FYSISK AKTIVT NYTTÅR. Sognsveien 75 D, 0805 Oslo Tel: 23 26 56 19 E-post: [email protected] Styret håper å se mange av dere i løpet av 2009 ;-)

4 IDRETTSMEDISIN 4•2008 Idrett og artrose; er dagens idrettsutøver morgendagens invalid?

JON OLAV DROGSET OVERLEGE DR.MED. ORTOPEDISK AVDELING, ST. OLAVS HOSPITAL HF, UNIVERSITETSSYKEHUSET I TRONDHEIM

Sammendrag på norsk Idrett og annen fysisk aktivitet spiller en Det er viktig å framheve de positive Bakgrunn: Idrett og annen fysisk aktivitet stor rolle i livet til mange barn, unge og effektene av fysisk aktivitet. Det er vist at spiller en stor rolle i livet til mange barn, voksne. I media rettes det mye opp- fysisk aktivitet påvirker barns psykiske og unge og voksne. I media fokuseres det til merksomhet mot slike aktiviteter. Er det fysiske utvikling på en positiv måte (1). stadighet på skadene i forbindelse med en sammenheng mellom deltagelse i Det er samtidig vist at fysisk aktivitet kan slike aktiviteter. Er det en sammenheng idrett og utviklingen av artrose? Er det en være med på å forebygge hjerte- kar syk- mellom deltagelse i idrett og utviklingen overhyppighet av artrose hos idrettsutø- dom, hypertensjon, overvekt, diabetes av artrose? Er det i såfall slik at det er en vere, eller kan idrett forebygge artroseut- mellitus type 2, visse kreftformer og oste- overhyppighet av artrose hos idrettsutø- vikling? Er det idrettsaktiviteten i seg selv oporose. Fysisk aktivitet kan forebygge og vere, eller er det slik at idrett kan være som eventuelt forårsaker artrosen, eller behandle psykiske lidelser, lungesykdom- med på å forebygge artroseutvikling? er det skadene i forbindelse med idret- mer og inkontinens. Artikkelen tar Materiale og metode: Artikkelen tar ten som forårsaker artrosen; eller er det utgangspunkt i en litteraturgjennomgang, utgangspunkt i en litteraturgjennomgang, en kombinasjon? Hvis det er en sammen- hvor atroseforekomsten i de enkelte hvor atroseforekomsten i de enkelte heng; hvilke idretter er i såfall de verste idretter som er de mest aktuelle i Norge idretter, som er de mest aktuelle i Norge, og hvilke er de beste med tanke på beskrives. beskrives. artroseutvikling? Resultater: Noen av idrettene har god For å kunne besvare disse spørsmå- Artrose dokumentasjon på artroseforekomst, lene må man kjenne til bruskens oppbyg- Artrose kan klassifiseres klinisk, røntgeno- mens det i andre idretter helt mangler. ging, patofysiologien bak artrose, virk- logisk, artroskopisk eller MR-messig. Verst er de idretter som inneholder ningen av fysisk aktivitet på normal ledd- Klinisk kjennetegnes artrose av smerter harde kompresjoner av leddet, mange brusk, virkningen av fysisk aktivitet på og nedsatt bevegelighet. Smertene debu- repetisjoner, høy frekvens på repetisjone- unormale ledd, sammenhengen mellom terer gjerne som startsmerter, men ne og ikke minst hyppige leddskader. forskjellige leddskader og artrose, utvikler seg etterhvert til smerter i for- Fortolkning: Det er sammenheng mellom sammenhengen mellom spesifikke idret- bindelse med fysisk aktivitet og/ eller hvi- det å drive enkelte eliteidretter og faren ter og artrose og litt om forebygging av lesmerter. Den nedsatte bevegeligheten for økt artroseutvikling. artrose. arter seg i første omgang som morgen-

IDRETTSMEDISIN 4•2008 5 IDRETT OG ARTROSE

ment, tidligere leddskade, tidligere kirurgi, instabilitet, høy BMI og forstyrret ledd- eller muskelinnervasjon (10).

Leddskader og artrose I en prospektiv kohort studie av 1321 medisinstudenter med en gjennomsnitts- alder på 22 år rapporterte 141 av disse etter 36 år å ha hatt kne eller hofteskade i observasjonsperioden (11). 96 av disse hadde utviklet artrose. Ved 65 års alder hadde 13,9% gonartrose blant de tidligere kneskadde, mens bare 6,0% av de som tidligere ikke hadde hatt kneskade hadde gonartrose (p=0,0045).

Meniskektomi og artrose I en studie med 123 pasienter etter åpen stivhet og stivhet ved start av bevegelsen. drocyttenes evne til å tilpasse seg ytre meniskektomi ble 107 av disse matchet Senere blir bevegelsesutslaget gradvis fysiske stimuli. Dette medfører nedsatt mot 68 alders og kjønnsmatchede kon- redusert. Ved ytterligere utvikling av evne til å remodellere brusken og/ eller troller etter 21 år (12). I meniskektomi artrosen vil det kunne utvikle seg feilstil- opprettholde denne (2). Puranen et al gruppen hadde 48% av pasientene radio- linger i leddet. Artroseforekomsten øker (3) og McDermott and Freyne (4) har vist logisk bedømt alvorlig artrose. De samme med økende alder. Kvinner har større pre- at feilstillinger i ledd over tid kan føre til tallene for kontrollgruppen var 7%. valens enn menn. Blant 70-årige menn er artroseutvikling. Personer med yrker med I en annen studie er det vist at partiell er den radiologiske prevalensen av gonar- mye tung løfting, hvor man står mye på meniskreseksjon, sammenlignet med sub- trose ca. 25%, mens den hos kvinner er ca. knær eller løfter seg ofte opp fra huksit- total meniskreseksjon, kan forebygge 40%. De tilsvarende tallene når det gjelder tende, har en tendens til å pådra seg mye artroseutviklingen i kneet (13). coxartrose er 10% og 15%. artrose i knær og hofter (5-7). I en studie Diagnosen artrose stilles ved en nøye av 50.034 personer ble denne populasjo- Fremre korsbåndskade og artrose anamnese hvor man spesielt prøver å få nen sammenholdt med leddproteseregis- Insidensen av fremre korsbåndskader i fram opplysninger om tidligere leddska- teret (8). Det ble innsatt 672 primære den vanlige befolkningen i Norge er ca de, samtidig med at det gjøres en nøye hofteproteser i løpet av 9 år. Hvis man 0,5-1/1000 innbyggere. I håndball er insi- klinisk undersøkelse. Røntgen er fortsatt sammenlignet personene med høyeste densen betydelig høyere. Spesielt i elite- en bra metode til å påvise artrose i et mot de med laveste body mass index serien for kvinner er insidensen svært noe mer langtkommet stadium, mens (BMI), var den relative risiko for å få hof- høy, hvor hvert lag må forvente å miste man ved artroskopi kan påvise artrose i teprotese doblet hos menn og tredoblet minst en spiller per år på grunn av frem- svært tidlig stadium. Ved MR kan man hos kvinner i den tyngste gruppen. re korsbåndskader. I en 8 års oppfølging også påvise forandringer i brusken. Hos personer med hardt fysisk arbeid av pasienter som var operert for fremre Årsakene til artrose oppsummeres i sammenlignet med sedat arbeidssituasjon, korsbåndskade, hadde 50% artrose tabell 1. Med stigende alder faller kon- var det over dobbelt så stor sjanse for å få bedømt ved røntgen (14). Det var statis- protese hos både menn og kvinner hos de tisk signifikant korrelasjon mellom per- Tabell 1. med hardt fysisk arbeid. De fant ingen operativt påvist brusklesjon og utvikling

Årsaker til artroseutvikling: sammenheng mellom hva slags fritidsakti- av radiologisk påvisbar artrose hos disse viteter personene hadde drevet med og pasientene etter 8 år. Alder behovet for innsetting av hofteprotese. Forekomst av bruskskader i kne Kjønn Repeterte belastninger på Ved ca. 10-20% av alle artroskopier fin- unormale ledd nes bruskskader i kneet. Ca. halvparten Overvekt Vanlig aktivitet kan føre til artrose i et av disse er behandlingstrengende etter unormalt ledd. Dette er vist i studier av moderne bruskbehandlingsprinsipper. Leddbelastning påførte bruskskader, meniskskader og 1/3 av disse er isolerte bruskskader og ACL-transseksjoner (9). Det er også vist 2/3 kombinerte skader; hyppigst kombi- Tidligere skader på ledd at små bruskskader kan kondrocyttene nert med fremre korsbåndskader og

Tidligere bruddskader reparere, men belastning gjennom defek- meniskskader. Bruskskadene er hyppigst ten kan redusere denne effekten (2,). på mediale femurkondyl og patella. Det Immobilisering Det er også vist hos mennesker at regel- er vist at ubehandlet bruskskade kan føre messig fysisk aktivitet gir økt sjanse for til smerter, hevelse, opphaking, redusert Feilstillinger artrose ved unormal anatomi, malalign- funksjon og artrose (15).

6 IDRETTSMEDISIN 4•2008 IDRETT OG ARTROSE

Gjennomgående i disse studiene var at økt intensitet på aktiviteten førte til mer artrose. McAlindon og medarbeidere i 1999 i Framingham studien viste signifikant økt artosefare hvis man drev tung fysisk aktivitet over 4 timer per dag (5). Den relative risikoen for artroseutvikling var 1,3 per time trening. Denne artrose- faren ble verifisert med røntgen. Cheng og medarbeidere viste i 2000 at utøvere, som løp over 20 miles per uke, hadde økt artroserisiko (20). Den relative risiko hos menn var 2,4, mens det for kvinnene ikke ble påvist økning. Tabell 4 viser en studie av gonartrose- forekomsten hos tidligere finske lands- lagsutøvere i forskjellige idretter (21). Skytterne var en slags kontrollgruppe med lav artrose forekomst. Langt høyere var artroseforekomsten hos løperne. Spesifikke idretter og artrose Denne sier mer om hvor farlige de forskjel- Aller høyest var forekomsten hos tidli- Tabell 2 viser en oversikt over fordeling- lige idrettsaktivitetene er per tidsenhet. gere fotballspillere og vektløftere. Sist- en av idrettsskader totalt i aldersgruppen Noen av idrettene har god dokumen- nevnte gruppe hadde høy artrosefore- 25-64 år i Norge (16). Tallene er fra tasjon på artroseforekomst, mens det i komst i patellofemoralleddet, mens hos Folkehelsas registreringer ved fem norske andre idretter helt mangler. Følgende er fotballspillerne var tibiofemoralleddet sykehus fra 1989-1997. et forsøk på å sammenstille de opplys- hyppigst utsatt. I denne studien fant man Tabell 3 viser antall skader per 1000 ningene som finnes i litteraturen i de også sammenheng mellom artroseutvik- spilte timer i forskjellige idretter (16). enkelte idretter som er mest aktuelle. ling og parametre som smerter, kneinvaliditet og nedsatt bevegelighet. Tabell 2: Fordeling av idrettsskader i aldersgruppen Løping og artrose 25-64 år i Norge (Fra boken Idrettsskader 2002). Det er gjort mange studier på sammen- Ballett og artrose hengen mellom løping og utviklingen av Det er i flere studier vist at ballett hos Fotball 33 artrose. Lane og medarbeidere sammen- relativt unge utøvere medfører økt artro- Langrenn 20 lignet i 1993 41 langdistanseløpere med seforekomst i knær, ankler og spesielt stor- Håndball 11 en kontrollgruppe etter 12 år (17). De tåens grunnledd sammenlignet med Friidrett/jogg. 6 fant ingen forskjell i artroseforekomst. aldersmatchede kontrollgrupper (22-23). Ballspill uspes. 6 Alpint 7 Panush og medarbeidere sammenlignet i Skihopp 4 1986 17 langdistanseløpere med 18 i en Håndball og artrose Gym./kampsp. 4 kontrollgruppe etter 12 år (18). De fant Det finnes ingen gode studier som direk- Volleyball 3 ingen forskjell i artroseforekomst. Puranen te viser sammenhengen mellom hånd- Båt/vannsp. 2 og medarbeidere undersøkte i 1975 74 ballspill og artroseutvikling. Det finnes Basket 1 langdistanseløpere mot 55 kontroller flere studier som viser skaderisikoen i Riding 1 etter 21 år: Ingen forskjell i artrosefore- håndballspill. I en studie ble det funnet Skøyter 1 komst (3). Marti og medarbeidere så i 40,7 skader per 1000 spilte timer i kamp Ishockey 1 1989 på langdistanseløpere mot en kon- og 3,4/1000 i trening (24). Skadene for- trollgruppe av akere og fant mer hoftear- delte seg mellom kne, ankel, skulder, rygg Annet 6 trose hos langdistanseløperne (19). og fingre/hånd. Høyst sannsynlig vil den Ikke oppgitt 3

Tabell 3. Antall skader per 1000 spilte timer i Tabell 4. Gonartrose hos tidligere finske løpere, fotballspillere, vektløftere og skyttere. kamp og trening i forskjellige idretter. % Løpere Fotball Vektløftere Skyttere

Idrett Kamp Trening O.A 14 29 31 3 Basket 2-3 5-6 Tibiofem OA 4 26 17 0

Fotball 11-35 2-8 Patellofem 11 16 28 3

Håndball 14 1-2 Mnd.knesm. 21 45 28 17

Ishockey 29-79 1-3 Kneinvaliditet 11 35 24 7

Volleyball 3-6 1-4 Eks.sperre 7 39 34 3

IDRETTSMEDISIN 4•2008 7 IDRETT OG ARTROSE

Tabell 5. Antall skader per 1000 spilte timer i kamp og trening i fotball. 58% av disse på grunn av akutt skade og 42% på grunn av kronisk skade (28). 32% (Skader/1000 timer) Kamp Trening hadde artrose i minst et underekstremi- tetsledd på det tidspunkt de la opp.

Arnason et al. 34.8 ± 5.7 5.9 ± 1.1 Trening med artrose Det stilles ofte spørsmål om pasienter Drogset & Midthjell 27 3 med allerede påvist artrose bør slutte med trening. Det er vist i flere studier på moderat trening hos artrosepasienter at Ekstrand 16.9 7.6 pasienten kan gå lengre turer, får bedre aerob kapasitet, mindre smerter, bedring av kliniske artrosefunn (bedre bevegelig- Lühtje et al. 11.3 1.8 het, bedre styrke) og mindre behov for kirurgi (29-35). Nielsen & Yde 18.5 -11.9 2.3 - 5.6 Diskusjon Enkelte idretter, som for eksempel fotball, Poulsen et al. 19.8 -20.7 4.1 - 5.7 har god dokumentasjon på høy artroseforekomst. Denne høye artroseforekomsten ser ut til i stor grad å være avhengig av om man pådrar seg skader eller ikke. høye insidensen av fremre korsbåndska- studie av 286 tidligere fotballspillere mot Spesielt er det god dokumentasjon på der i denne idretten gi seg utslag i høy 572 aldersjusterte kontroller med høy artroseforekomst hos spillere som artroseforekomst i framtida. gjennomsnittlig alder 55 år (26). Gonar- pådrar seg menisk- og/eller båndskader. I troseforekomsten blant elitespillerne var fotball ser det ut til å være forhøyet Volleyball og artrose 15,5% og 4,2% for de andre spillerne. artroseforekomst selv om man ikke I en studie ble 22 tidligere elitespillere (28- 1,6% hadde artrose i kontrollgruppen. pådrar seg skade. Skadde utøvere har 40 år) sammenlignet med 19 utrente kon- Hvis man ekskluderte de spillerne som høy artroseforekomst i tibiofemoralled- troller (25). 19 av de 22 tidligere aktive tidligere hadde vært skadet, var det ingen det sannsynligvis på grunn av stor sjanse spillerne fikk påvist degenerative foran- forskjell mellom elite- og andre spillere for skade på strukturene her. I vektløfting dringer i ankel, mens de samme tallene i med tanke på gonartose. I en annen er det økt artrosefare i patellofemoral- kontrollgruppen var 2/19 (P<0,001). publikasjon fra det samme materialet ble leddet. Det er store krefter som går det også undersøkt på forekomsten av gjennom dette leddet ved for eksempel Fotball og artrose coxartrose (27). I hele materialet var det knebøy med tunge vekter. Slike belast- Tabell 5 viser skadeforekomsten i fotballen forekomst på 5,6%. Blant elitespillerne ninger vil over tid kunne overstige brus- kamp og -trening i noen studier på for- var forekomsten av coxartrose 14%; i kens toleransegrense og føre til artro- skjellig nivå i fotballen. Gjennomgående kontrollgruppen 2,8% (p=0,04). seuvikling. I andre idretter med mye ledd- viser disse en høy skadeforekomst i kamp I en studie av 500 tidligere profesjonel- skader bør man forvente tilsvarende økt i forhold til antall spilte timer. le fotballspillere i England, hadde 47% artroseforekomst, selv om dette ennå er Om artroseforekomst er det gjort en sluttet med fotball på grunn av skade; sparsomt vitenskapelig dokumentert. Andre idretter, som for eksempel løping, har svært sprikende resultater. I de nevnte studiene ser det ut til at svært mye løping, flere timer per dag, er disponerende for artroseutvikling, mens mosjo- nistene, som løper mye mindre få ganger i uka, ikke har økt artroseforekomst. Andre idretter, som for eksempel langrenn, har dårlig dokumentasjon på hvor høy artroseforekomsten er. Her er det relativt få akutte skader, men mye løp- strening med høy intensitet, kan gi en økt artroserisiko som for konkurranseløper- ne. Ballettdanserne har ikke svært høy forekomst av akutte skader. De utfører imidlertid sin aktivitet i til tider ufysiolo- giske stillinger med fottøy med dårlig støtdemping på relativt hardt underlag.

8 IDRETTSMEDISIN 4•2008 IDRETT OG ARTROSE

Idrett og annen fysisk aktivitet kan forebygge en rekke sykdommer. Det er helt klart påvist økt fare for å pådra seg artrose i enkelte idretter. Verst er dette hvis idretten inneholder harde kompresjoner av leddet, mange repetisjoner, høy frekvens på repetisjonene og ikke minst hyppige leddskader. Fotball er den idretten med best dokumentasjon på økt artroseforekomst.

Dette kan være forklaringen på den økte senke belastningen med redusert inten- Konklusjon artroseforekomsten i underekstremite- sitet og frekvens. Utøveren bør i størst Det er sammenheng mellom utøvelsen av tene hos disse utøverne. mulig grad bruke støtdempende såler og en del idretter og økt fare for artroseut- Når det gjelder artroseforebygging i helst trene på mykt, men stabilt underlag. vikling. Verst er dette hvis idretten innehol- idretten kan man forsøke å forebygge Videre er det viktig å styrke muskulatu- der harde kompresjoner av leddet, mange artrose med å velge riktig idrett og med ren og å gå ned i vekt hvis nødvendig. repetisjoner, høy frekvens på repetisjonene det unngå leddskader. Videre kan man og ikke minst hyppige leddskader. Referanser: http://www.fysio.no/ORGANISASJON/Faggrupper/Idrettsfysioterapi/Artikler/Artikler/NIM-aargang-2008

Nå ut til mer enn 2000 idrettsleger og fysioterapeuter Begrenset antall plasser? - Vær rask med å bestille annonse i Norsk Idrettsmedisin for 2009 Norsk Idrettsmedisinsk Forening og Faggruppen for Idrettsfysioterapi sitt tidsskrift, Norsk Idrettsmedisin, er nå inne i sitt 23. utgivelsesår. Hele tidsskriftet er i 4-farger, noe som tilfaller både skribenter og annonsører. Vi kommer ut med fire nummer i året, og har omlag 40 sider i hvert nummer. Vår redaksjonskomite har knyttet til seg en bred sammensatt faggruppe med ressurspersoner innenfor viktige felt innen idrettsmedisin, noe som sørger for et innhold med høy kvalitet og aktualitet. Vi er avhengig av annonsører også til den elektroniske utgaven. Det er mulig vi blir pålagt begrens- ninger i forhold til antall annonsører på nett så her gjelder det å være raskt ute med å tinge plass. Til gjengjeld vil kanskje annonsen nå langt flere lesere.

Høres det interessant? Kontakt tidsskriftets annonseansvarlige: Eva Birkeland fra NIMF: [email protected] Krister Næss fra FFI: [email protected]

Styrene i NIMF og FFI har i samarbeid med redaksjonskomiteen bestemt at hver utgave av tidsskriftet skal være på cirka 40 sider. Vi ønsker at alle våre abonnenter skal få mest mulig godt lesestoff og nyttige annonser på disse sidene. Derfor har vi av plasshensyn besluttet å legge noen av de tidligere faste rubrikkene kun på hjemmesidene. Dette gjelder i første rekke lange referanselister og dernest årets inn- holdsfortegnelse og manuskriptveiledning. Vi vil lage linker til disse nettstedene der det er relevant.

IDRETTSMEDISIN 4•2008 9 REV. IV, SEP. 07 REF. FAGBOKFORLAGET REV. UTGAVE NORSK FYSIKALSKMEDISIN 2007, S. 145-148, VED PER SUNDE

SKULDERKLINIKKEN

Bislett legesenter 23 19 60 80 – www.persunde.no

De senere år har avdekket et bredt spektrum av skulderpatologier og det kan være vanskelig å skille mellom diverse vanlig forekommende naturlige varianter og viktige eller uviktige avvik.

Dette gir oss mange dilemmaer og utfordringer. Noen ganger kan det være vanskelig å se sammenheng mellom klinikk og tolkningen av billedfunn.

I mange land er ultralyd etablert som en rask og kostnadseffektiv første videreundersøkelse etter klinikken. I de fleste tilfeller, forutsatt tilstrekkelig erfaring, gir dette nok informasjon for videre rådgivninger. På noen områder er ultralyd den beste billedmetoden.

DR. PER SUNDE har lengst erfaring i Norge innen diagnostisk skulderultralyd og kan tilby

1) ONE-STEP dynamisk bilat. klinisk-sonografisk skulderundersøkelse med videre rådgivning. Dette endrer vanlig undersøkelsesgang og gir en ny arbeidsform.

2) ULTRALYDGUIDEDE PROSEDYRER i form av forskjellige slags injeksjoner og aspirasjoner.

• Hyppigst gjelder dette for Bursaer. Det er essensielt at steroidinjeksjoner ikke settes i f.eks. delrupturerte sener. • Antatt symtomgivende cuffkalk. MR kan være forholdsvis problematisk til avdekking. Rtg. (be gjerne om et godt outletbilde!) er som oftest meget bra. Ultralyd er den beste metoden til å angi størrelse og lokalisering og hardhetsgrad, - og sees hyppigst i supraspinatus, men ofte også særlig i subscapularis samt i infraspinatus. Ved særlig bløt kalk som kan være svært smertefull kan man forsøke sonoguidet aspirasjon og iallfall needling med tørr nål,- det hele kombinert med sonoguidede intrabursale injeksjoner. Ved den faste kalken kan man evt. forsøke sjokkbølgebehandling. • Noen av disse prosedyrene kan med fordel forsøkes før man beslutter å foreta acromionreseksjon og/eller kalkfjerning.

NOEN PROBLEMOMRÅDER

1) DD impingement/frozen shoulder. Det mest nyttige u.s. i tidlige impingement- og cufftendinopatistadi- er er en kombinert klinisk og dynamisk sonografisk u.s. Obs. hyperlaxiteter/instabiliteter av betydning?

2) CUFFRUPTUR. Ultralyd og MR er omtrent likeverdige til avdekking, - hver med sine diverse klare fordeler og ulemper. Ultralyd egner seg meget godt til å angi anteroposterior lokalisering og utbredelse. Full tykkelse? Flere sener? Craniell utbredelse, eks. retraksjon til acromionspissen? Sekundære veskeavvik? (bicepssene- skjeden som en i.a. forlengelse, bursaen, i ødelagt senevev) eller corticale tilhørige irregulariteter? Indikasjon for senesutur? (MR ved større retraksjoner/fettnekrose). • Vesentlig annen patologi? Indikasjon for annen kirurgi? Indikasjon for acromionreseksjon/debridement? Vesentlig acromioclavicularleddsmedvirkning? Høy anteromedial medvirkning,- dvs. subscapularis, rotatorintervallet, bicepsregionen (bicepsruptur? ustabil biceps?), tilhørige ligamenstruk- turer? Div. i.a. avvik av et visst klinisk omfang, eks. større labrumfeil eller slap-lesjoner?

– Hvis indikasjon vil pasienten henvises for MR, evt. MRartrografi særlig hos yngre dersom man mistenker vesentlige intraartikulære avvik. – Noen ggr. henvises pasienten til ortoped direkte. Det er viktig å presi- sere at de fleste pasienter når tilstrekkelig gode resultater ved konser- vativ rehabilitering. MENNESKETMENNESKET I FUNKSJONELLFUNKSJONELL BEVEGELSE!BEBEEVEVEGELVEV GELLSLSE!SE! KursKurs i bbalanse-alanse- og gangaganganalysenalyse memedd MMBTBT

MBTsMBTTss sålekonstruksjonsålekonstruksjon skaperskaper enen instabilitetinstaabilitet underunder føtteneføttene somm igjenigjen førerfører til at nervernerver ogog musklermuskler aktiv-aktiv- ereseres fforor å ooppnåppnå bbalansealanse nnårår dduu sstårtår oogg ggår.år.

MasaiMasai NorgeNorgee ønskerønsker å fokuserefokusere påå sammenhengersammenhenger mellommellomm plagerplager i muskel-skjelettsystemetmuskel-skjelettsystemet ogog det å bevegebevege segseg på hardehdharde ﬂater.ﬂater. HvaHva skjerskkjer medmed fotavviklingen?fklfotavviklingen? Leddbelastningen?Leddbe lastningen? Sansemotorikken?Sansemotorikken? Kroppsholdningen?Kroppsholdningen? Hva er detdet normativenormative (ideelle) mønster forfor gange?gange?

KursetKurset vilvil gjennomgjennom teoriteori og praktiskepraktiske øvingerøvinger gigi terapeuterterapeuter nyttigenyttige redskaperredskaper i arbeidetarbeidet medmed ulikeulike pasient-pasientt-- grupper.grupper.

Foredragsholder:Foredraggsholder: HåvardHåvard EEngellngell. Utdannet ffrara NIH, ttidligereidligere ballettdanserballettdanser.. HHoldtoldt en rrekkeekke foredraforedragg og ppraktiskeraktiske presentaspresentasjonerjoner inneninnen bbalanse,alanse, bbiomekanikkiomekanikk og ttekniskeknisk ttrening.rening. ArArbeidetbeidet mmange åårr i OlOlympiatop-ympiatop- penpen.. Er nnåå ffagansvarligagansvarlig fforor MMBTBT i Masai ScScandinavia.andinavia.

Sted/Sted// tid:tid:: ss Oslo: 06.02006.02 09.09. KlKl 09.30-17.00.09.300-17.00. ClarionClarion HotelHotel RoyalRoyal Christiania,Christiania, BiskopBiskop Gunnerus’ gategate 3. ss Stavanger:Stavanger: 0909.02.09. 02 09 KKl 09.30-17.00. 0909.30 30- 1717.00. 00 ClClarionarion HHotel,otel, Ny OlavskleivOlavskleiv 8.8. ssTromsø:Tromsøø: 13.02.09.13.02.09. KlKl 09.30-17.00.099.30-17.00. RadissonRadisson SASSAS Hotel,Hotel, Sjøgata 7.7.

Kursavgift:Kursavgift: Kr 1250 inkl lunsj. MBTMBT-skoTT--skok tilb tilbysbys deltakerne de lta kerne til sværtsvæærtdt redusertredusertit pris.pris.

Påmelding:Påmelding: MailMail tiltil [email protected]@masainorge.no eller tlf 8155277081552770 innen fredagfredag 30.01.0930.01.09 The Prince Philip Medal i idrettsmedisin til leder for Senter for idrettsskadeforskning; professor Roald Bahr

Professor Roald Bahr mottok gull- medaljen av Prince Philip på Buckingham Palace 15. oktober.

Onsdag 22. oktober ble det holdt mottagelse for professor Roald Bahr på Norges idrettshøgskole. Mottagelser er det vel ikke så mange av, det er i alle fall den første Norsk idrettsmedisin har vært invitert til i år. Og anledningen var da også meget spesiell, idet Prince Philips medalje i idrettsmedisin nylig var blitt utdelt for andre gang i prisens historie, tolv år etter at den ble lansert.

Medaljen tildeles for et enestående, ut medaljen på Buckingham Palace. Prins egen spesialtitet. Dr. Michael Turner, som betydningsfullt og nyskapende bidrag til å Philip er ”Honorary Fellow” i The er foreningens sekretær, redegjorde fremme medisinsk kunnskap innen feltet Institute of Sports and Exercise under seremonien for hvorfor dr. Bahr idrettsmedisin. Og det var Hans Medicine, spesialforeningen for idretts- var utnevnt. Han fremhevet den fremra- Kongelige Høyhet, Prins Philip, hertug av medisin i den britiske legeforeningen, gende karrieren til Roald Bahr og hans til- Edinburgh K.C.V.O., K.C.G. som selv delte hvor Sports and Exercise Medicine er en hørighet til Seksjon for idrettsmedisinske

12 IDRETTSMEDISIN 4•2008 THE PRINCE PHILIP MEDAL

fag ved Norges idrettshøgskole, Olympia - toppen og tidligere lederverv i nasjonalt råd for fysisk aktivitet. Han er også presi- Mister Wonderful dent i det internasjonale volleyballfor- bundets (FIVB) medisinske kommisjon, Oh, there's much more - I could say, og medlem og tidligere leder av Norsk idrettsmedisinsk forening Dnlf ( NIMF). but the words keep slipping away. Professor Bahr er i tillegg nylig utnevnt And I'm left with only one, point of view: som medlem av den medisinske komite i IOC. Hans rolle som leder for Senter for Mister Wonderful: That's you! idrettsskadeforskning, som også har arrangert to internasjonale verdenskong- resser i forebygging av idrettsskader ble spesielt trukket fram. Professor Bahr ønsket å dele æren Utdraget er altså fra "Mister Wonderful" med hele forskningsmiljøet rundt seg og av Jerry Bock/ L.Holofcener/ G. Weiss det ble derfor holdt en mottagelse hvor han delte opplevelsene fra London med Utdrag fra talen til Tonje Flørenes de mange fremmøtte gratulantene. Vi fikk se bilder fra London uka før, der hele familien var invitert med og var pyntet i bunad da de spaserte oppover den røde trykk – lente seg fram mot vertsskapet klart hva som var rett. Superlativene løperen på Buckingham Palace. Medalje- før medaljeutdelingen og sa: Jeg har bare haglet og det eneste minuset de kunne vinneren selv skulle holde et foredrag ett spørsmål: Why?” komme på var vel at han var litt pysete om noe av sin forskning og var så nervøs Jarle Aambø gratulerte fra Olympia- når det kom til å hoppe i fallskjerm, men som han ikke hadde vært siden sitt eget toppen og rektor på NIH, Sigmund ellers i det store og hele en ruvende per- brullup. Antagelig løste han opp spen- Loland, roste professoren for å være et son ( som måler 197 cm på sokkelesten). ningen da han viste film av skjeletter som forbilde på høyskolen ved å publisere Ingar Holme representerte Seksjon for spilte håndball og skadet seg. Takket være mye, sterkt og relevant og for å omsette idrettsmedisinske fag på NIH og trakk solid forskning og intervensjon i risiko- resultater i praksis. Noe som også har blitt fram Roalds enorme kapasitet til å se grupper med dvd a la skadefri så er verdsatt tidligere da senteret har vunnet poengene og for hans drivende gode andelen skjeletter som knekker sammen en formidlingspris for sin hjemmeside. lederskap. En person som har klatret på banen igjen halvert i løpet av de siste To av PhD-studentene, Øystein Lian og høyt, men som han håpet ikke ville stige to til tre årene. Tonje Flørenes, fikk også komme til orde så mye høyere så Norge og NIH blir for som representanter for de mange som lite for ham. La oss for vår del håpe at har hatt Roald Bahr om sin utrolige veile- fallskjermskrekken kan hindre det! der og inspirator de siste årene. Han ble berømmet for å inkludere og få fram det Skrevet av Hilde Moseby Berge. beste i alle, for å lytte til andres syns- punkter samtidig som han gjorde det Fotos fra London: fergusburnett.com

Framtiden i idrettsmedisin framstilte han i form av sirklene over hvor betydningen av fysisk aktivitet spesielt ble trukket fram. Fokus må være på å forebygge ikke bare idretts-og aktivitetsutløste skader, men også livsstilsrelaterte skader og helseproblemer. Tilnærmingen må være multidisiplinær og den vitenskapelige kunnskapen må oversettes til praktisk handling i hele befolkningen i tillegg til at hvert enkelt individ blir godt behandlet. Professor Lars Engebretsen ledet mot- tagelsen og spurte den internasjonalt høyt anerkjente gullvinneren om det var en episode han husket spesielt fra London-turen. ”Ja”, sa han, ”det var da Sandvolleyballspiller Bjørn Maasheide fikk være med hele familien Bahr min far – med et spørrende ansiktsut- til slottet. Fra venstre: Bjørn, Ingrid, Karoline, Rebekka, Martin, Roald, mor og far.

IDRETTSMEDISIN 4•2008 13 Sub-gruppering av pasienter med uspesifikke korsryggsmerter – viktig for bedre behandlingseffekt?

ANE SIGRID HENRIKSEN, PT 1,2, KJERSTI STORHEIM, PT, PHD3 & GRETHE MYKLEBUST,PT, PHD4,5 1MASTERGRADSTUDENT IDRETTSFYSIOTERAPI, NORGES IDRETTSHØGSKOLE, 2AKTIV FYSIOTERAPI NITTEDAL, 3ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS, FORSKNINGSENHETEN NAR OG FORMI, 4SENTER FOR IDRETTSSKADEFORSKNING, NORGES IDRETTSHØGSKOLE, 5HJELP24NIMI

I artikkelen blir fire ulike metoder for sub-gruppering av pasienter med uspesifikke korsryggsmerter presentert. Resultater fra intervensjonsstudier gir klare indikasjoner både på at sub- grupper av pasienter med uspesifikke korsryggsmerter responderer ulikt på ulik behandling, og at initial sub-gruppering av pasienter til antatt beste behandling kan gi bedre resultater.

INNLEDNING og dette er også et prioritert arbeid på gi en ”merkelapp” som indikerer årsak til Ved undersøkelse av en pasient med internasjonalt plan (6, 8). sykdom eller lidelse, som predikerer korsryggsmerter er den diagnostiske tri- Gjennom de siste 25 årene har det utvikling av tilstanden og kan si noe om ade et anerkjent og anvendt verktøy. Ved vært forsket mye på problematikken antatt respons på spesifikke tiltak (3). I hjelp av dette systemet kan vi relativt rundt uspesifikke korsryggsmerter. tråd med dette skriver Riddle (1998) at enkelt skille mellom pasienter med alvor- Teorier både om hvordan disse pasien- et velfungerende klassifiseringssystem lig patologi, nerverotaffeksjon og uspesi- tene kan deles i sub-grupper, og om hvil- skal lette kommunikasjon og håndtering fikke korsryggsmerter (1). De aller fleste ke tiltak som har best effekt for de ulike av aktuell problematikk, og ideelt sett gi (80-90%) som plages med korsrygg- gruppene har blitt lansert (3, 9, 10, 11). I et mer effektivt tilbud til pasientene (9). smerter havner imidlertid i kategorien denne artikkelen vil hovedtrekk ved fire De klassifiseringssystemene vi har valgt å uspesifikke korsryggsmerter (2), en ulike metoder for sub-gruppering av presentere har det til felles at det finnes betegnelse som gir lite informasjon om uspesifikke korsryggsmerter presenteres. relativt mye litteratur om dem, de er bakgrunn, forløp og ikke minst håndte- Presentasjonen gjøres i kronologisk rek- utviklet for fysioterapeuter og de er til en ring av smertene (3). kefølge, ut i fra når de er lansert. viss grad anvendt i klinikken. Både i forskningsmiljøer og blant klini- Deretter vil det gis en kort oppsumme- kere synes det å være enighet om at ring av intervensjonsstudier som har sett McKenzie-metoden pasienter med uspesifikke korsryggsmer- på betydningen av sub-gruppering for McKenzie-metoden hevdes å være en av ter ikke er en ensartet gruppe (4,5). behandlingsresultatet. Siste del av artik- de mest utbredte for klassifisering og Studier viser at mange typer behandling kelen er en diskusjon av den gjennom- behandling av pasienter med uspesifikke har effekt, men at effekten jevnt over er gåtte litteraturen med tanke på hvilken korsryggsmerter (11). Den ble lansert i moderat og at ingen behandlingsformer betydning den har i vår kliniske hverdag. 1981, og er bygget på en biomedisinsk utmerker seg som mer effektive enn eller mekanisk forståelse av uspesifikke andre (2). En mulig forklaring kan være SUB-GRUPPERING VED HJELP korsryggsmerter (3, 11). nettopp det at gruppen er så sammen- AV KLASSIFISERINGSSYSTEM Metoden er utviklet som kliniske ret- satt (4, 6, 7). Behovet for et anvendbart I en oversiktsartikkel fra 1999 skriver ningslinjer for pasienter med smerter i verktøy for å kunne gi mer tilpasset Tom Petersen at hensikten med diagnos- hele columna og ekskluderer de med behandling av disse pasientene er tydelig, tisk klassifisering innen fysioterapien er å alvorlig underliggende patologi eller ner-

14 IDRETTSMEDISIN 4•2008 SUB-GRUPPERING

verotaffeksjon (9). De gjenværende pasi- økonomiske faktorer, som Spitzer (14) O’Sullivans klassifiseringssystem entene klassifiseres så til en av tre hoved- hevdet kan innvirke på smerteopple- O’Sullivan publiserte i 2005 et klassifise- grupper på bakgrunn av hvordan smerte velsen. QTF tar altså i en tidlig fase opp ringssytem for pasienter med kroniske provoseres og reduseres, lokalisasjon og problematikken rundt kronifisering av uspesifikke korsryggsmerter. Som teore- smerteintensitet (12). Behandlingen uspesifikke korsryggsmerter og psykoso- tisk bakgrunn viser han til at klassifisering består hovedsakelig av øvelser for gjen- siale faktorer som kan ha betydning for ut i fra diagnose er lite praktisk, fordi en vinning av gunstig holdning og bevegel- det. Det er ikke beskrevet tiltak for hver og samme diagnose kan medføre ulik sesmønster, og avhenger av hvilken beve- kategori, men generelle anbefalinger er motorisk respons hos forskjellige pasien- gelsesretning problemet er knyttet til (9). utarbeidet på bakgrunn av litteraturgjen- ter. O’Sullivan har en bio-psyko-sosial til- Systemet sier altså noe om mulige meka- nomgang (14). QTF er i Billis’ oversiktsar- nærming til korsryggsmerter, og støtter nismer bak smertetilstanden og hvilken tikkel (11) betegnet som et biomedisinsk seg blant annet til studier som viser at behandling man antar vil gi best resultat. system, men en ser at psykososiale fakto- også psykologiske prosesser kan medføre McKenzie-metoden er anvendt av klini- rer er inkludert etter hvert. endringer i motorisk respons (10). kere verden over (11). Metoden er vur- I følge Billis (2007) er QTF et av de Med utgangspunkt i mekanismene bak dert å være relativt enkel i bruk, men det mest populære systemene. Det er imid- smertetilstanden deles pasienter med understrekes at det er nødvendig med lertid et svært omfattende system, og kroniske korsryggsmerter først i tre opplæring og erfaring (12). det er ofte benyttet i en forenklet ver- grupper, avhengig av om det er underlig- Ved undersøkelse av den metodiske sjon i senere studier (3,15). Ved vurdering gende patologiske prosesser, psykologis- kvaliteten på McKenzies system er det av metodisk kvalitet konkluderes det i et ke og sosiale faktorer eller endret beve- påpekt at det ikke dekker alle typer pasi- review med at prediksjonsvaliditeten ikke gelsesmønster eller kontroll av columna enter med uspesifikke korsryggsmerter, er etablert for alle kategoriene i syste- som er primær bakenforliggende årsak blant annet de med muskulære problemer met, og at det heller ikke finnes noen reli- (10). Det er pasientene i den siste grup- og de som får forverring av smerte i alle abilitetsstudier (11). pen som kommer i kategorien uspesifik- bevegelsesretninger (3). Det er varierende ke korsryggsmerter, og disse deles videre resultater i reliabilitetsstudier, men to stu- Delitto: Treatment Based Classification i to grupper. dier viser svært god intertester-reliabilitet Delitto et al publiserte i 1995 et klassifi- Pasienter med endret bevegelsesmøn- for McKenzie-systemet (13). seringssystem for pasienter med akutt ster (”movement impairment”) kjenne- ”low back syndrome”, hvor pasienter tegnes ved at de unngår smertefulle Quebec Task Force classification system uten kjent diagnose utgjør størsteparten bevegelser, og får på sikt nedsatt bevege- The Quebec Task Force classification sys- av gruppen (16). Systemet er kalt ”treat- lighet, økt rigiditet, vevsskade og sensiti- tem (QTF) ble utviklet som et svar på ment based classification” (TBC), fordi sering av perifere nociseptorer. Angst for stor forekomst av korsryggsmerter og pasienter grupperes ut i fra den behand- smerter ved bevegelse og tanker om at medfølgende høyt sykefravær og kostna- lingen som er mest aktuell. Pasienter som smerter er farlige kan på sikt gi sentral der blant arbeidere i Quebec på slutten antas å ha utbytte av fysioterapi klassifise- smertesensitisering. For pasienter med av 1980-tallet (3, 14). Systemet inklude- res på bakgrunn av symptomer og funn i endret kontroll av columna (”control rer også pasienter med alvorlig patologi undersøkelsen til gruppene manipula- impairment”) oppstår og opprettholdes og nerverotaffeksjon, og 5 av 11 sub- sjon, spesifikke øvelser, stabilisering eller smertene pga redusert kontroll av stabi- grupper er aktuelle for pasienter med traksjon (16). Systemet har blitt videreut- liserende muskulatur. Ugunstig holdning uspesifikke korsryggsmerter (14, 1). QTF viklet fra den opprinnelige versjonen, og og bevegelser gir økt belastning på struk- har til hensikt både å guide kliniske avgjø- faktorer knyttet til fear-avoidance-beliefs turer i columna og perifer smertesensiti- relser, etablere en prognose, evaluere har også blitt inkludert i evalueringen (7, sering. På sikt kan dette skape frykt for kvalitet på behandling og være til hjelp i 17, 18). Dette systemet er også beskre- aktivitet på grunn av smerter og også vitenskapelig forskning (9). Klassifisering vet som bygget på en biomedisinsk for- denne gruppen vil over tid ha risiko for ut i fra QTF er basert på kliniske funn og ståelse, men i likhet med QTF har psyko- sentral smertesensitisering. For begge symptomer, radiologiske funn, respons på logiske faktorer blitt inkludert etter lanse- grupper taes det også hensyn til i hvilken behandling, varighet av symptomer og ring (11). Den metodiske kvaliteten på retning dysfunkjsonen er mest uttalt, og arbeidsstatus. Ved langvarige plager tas systemet er testet med middels til dårli- det beskrives ulike mønster for motor- det også hensyn til psykologiske og sosio- ge resultater (13, 19). control impairment (20).

Tabell 1: Hovedtrekk ved ulike klassifiseringssystem: Klassifiseringssystem Pasientgruppe Hensikt Sub-grupper av uspesifikke Hovedtrekk behandling korsryggsmerter Mc Kenzie Smerter i columna, utelukker Kliniske retningslinjer for Postural - Dysfunksjon Øvelser for normalisering av røde flagg og nerverotaffeksjon undersøkelse og behandling Derangement holdning og bevegelsesmønster QTF Alle korsryggsmerter Kliniske retningslinjer, 5 aktuelle for uspesifikke Generelle anbefalinger prognostisk, evaluering av korsryggsmerter, basert på behandling, terminologi for symptomer, respons på be- forskning handling, varighet, arbeidsstatus. TBC (Delitto) Akutte korsryggsmerter, ute- Kliniske retningslinjer for Manipulasjon - Spesifikke øvelser Passiv behandling og/ lukker de med behov for annen undersøkelse og behandling Stabilisering - Traksjon eller øvelser behandling enn fysioterapi. O’Sullivan Kroniske uspesifikke Klassifisering etter årsak til Endret bevegelsesmønster Kognitive teknikker, øvelser, korsryggsmerter vedvarende smerter, gir (movement impairment) manuell terapi retningslinjer for behandling Nedsatt kontroll av columna (control impairment) (Riddle, 1998, Spitzer, 1987, Delitto, 1995, O’Sullivan, 2005)

IDRETTSMEDISIN 4•2008 15 SUB-GRUPPERING

Behandling kan være et opplegg med Oppsummering klassifiseringssystem første møte med pasienten. fokus på undervisning og avdramatisering Det har skjedd en tydelig utvikling fra en Når det gjelder den metodiske kvalite- etterfulgt av gradvis økte bevegelser og ren bio-medisinsk tilnærming i de tidligst ten på de ulike systemene er det varie- manuelle teknikker, eller bevisstgjøring og lanserte sub-klassifiseringssystemene til rende dokumentasjon. De fleste er vist å trening på kontroll av muskulatur rundt en mer helhetlig bio-psyko-sosial tanke- fungere for den gruppen og i den set- columna og eventuelt manuelle teknikker gang. Dette er i tråd med den generelle tingen det er utviklet for (11). Systemene (10). O’Sullivans system tar altså hensyn utviklingen innen ryggforskning. QTF var er utviklet på bakgrunn av erfarne klini- til både biologiske, psykologiske og sosiale tidlig ute med å inkludere psyko-sosiale kere og fagfolks vurderinger, noe som kan faktorer. faktorer, men først etter at plagene tyde på at det mangler god og entydig Foreløpig har to studier sett på meto- hadde vart en viss tid (14). Systemene dokumentasjon å ta utgangspunkt i. Det disk kvalitet ved systemet, og har funnet som er presentert senere, som Delitto’s senest foreslåtte systemet er basert på god inter-tester reliabilitet (20, 21). modifiserte TBC (17) og O’Sullivans (10) en bredere teoretisk bakgrunn, som kan tar hensyn til slike faktorer allerede ved være et tegn på bevegelse i retning av et

Tabell 2: Randomiserte kliniske studier: Studie Inkludert gruppe Intervensjonstid Effektmål Hensikt PEDro-skåre Resultat Cherkin et al, -Akutte korsryggsmerter Max 9 behandlinger, Baseline, 4 og 12 uker: McKenzie vs 8/10 Kiropraktikk mer smertelette 1998 (i 12). -Med eller uten utstråling 4 uker -Smerte kiropraktikk enn brosjyre, ellers ikke -RMQ signifikante forskjeller n = 319 -Gjentatte episoder Petersen, -Sub-akutt eller kronisk Max 15 behandlinger, Baseline, 2 og 8 måneder: McKenzie vs 6/10 Noe større smertelette i 2002 (i 12). korsryggsmerter 8 uker -Smerte styrketrening. McKenzie-gruppen. -Med eller uten utstråling -Funksjon? Ingen sign. forskjeller i funksjon. n = 260 Fritz et al 2003 -Korsryggsmerter, 2-3 dager/ uke, Baseline, 4 uker og 1 år: Behandling basert på 8/10 TBC gav bedre resultater varighet <3 uker 4 uker -Smerte kliniske retningslinjer (manglet på kort sikt -Redusert arbeidsevne -Modifisert ODQ vs treatment based blinding av -Ikke røde flagg, operasjon -SF-36 classification deltakere og eller graviditet -FABQ terapeuter) -Arbeidsstatus -Endringer i korsryggsmerter n = 78 -Medisinske kostnader George et al, -Korsryggsmerter < 8 uker 4 uker Baseline, 4 uker og Fear-avoidance basert 7/10 (manglet Høye FAB responderer best 2003 -Ikke nerverotaffeksjon, 6 måneder: fysioterapi vs standard blinding av på FA-basert beh. alvorlig patologi, operasjon -ODQ fysioterapi deltakere, -Smerte undersøkere n = 66 -FABQ og terapeuter) Childs et al, -Korsryggsmerter < 16 dager Baseline, 1 og 4 uker, Manipulasjon og ROM 8/10 (manglet Identifisering av sub-grupper 2004 -Oswestry ≥ 30 % 6 måneder øvelser vs øvelser blinding av er mulig. Matchet behandling -Ikke røde flagg, nerve- -Smerte basert på kliniske deltakere og gir best resultat. rotaffeksjon eller operasjon -ODQ retninigslinjer (lav- terapeuter) intensitets kondisjon og styrke), samt n = 131 (stort sett fra matchet behandling vs US Airforce) ikke matchet behandling Brennan et al, -Korsryggsmerter ≤ 90 dager 2 dager/uke, Baseline, 4 uker og Matchet behanling vs 7/10 (manglet Positive resultater for alle, 2006 -ODQ > 25% 4 uker 1 år: ikke matchet likhet baseline men størst framgang ved -Ikke røde flagg, nerverot- - Modifisert ODQ behandling blinding av matchet behandling. affeksjon, tydelig deformasjon - Andel pasienter deltakere og av columna eller tidligere med progresjon til terapeuter) operasjon generelle øvelser, og antall behandlinger n = 123 fram til dette. Gudavalli et al, -Korsryggsmerter > 90 dager 2-4 dager/uke, -Smerte (VAS) Kiropraktor-behandling 5/10 (manglet Pasienter med ikke konstante 2006 4 uker -RMQ vs aktive øvelser for blinding av smerter best effekt av fysioterapi. -SF-36 trunkus (styrke og deltakere, Utstrålende smerter hadde bevegelighet) hos terapeuter og størst smertelette med fysioterapeut, samt undersøkere, manuelle teknikker. analyse av sub- adekvat grupper (varighet, oppfølging grad av smerter, og ITT) n = 235 radikulopati) Vollenbroek- -Kronisk, uspesifikk Baseline, 8 uker og Multidisiplinær 7/10 (manglet Ulik behandlingseffekt hos Hutten et al, korsryggsmerter 6 måneder: ryggskole vs skjult ran- sub-grupper. 2004 -RMQ standard fysioterapi, domisering, -EuroQol, EQ5-D samt analyse av blinding av behandlingseffekt i deltakere n = 163 sub-grupper og terapeut) * ODQ= Oswestry Disability Questionnaire, FABQ= Fear Avoidance Beliefs Questionnaire, RM = Roland Morris disability questionnaire, SF-36= generell helsestatus

16 IDRETTSMEDISIN 4•2008 SUB-GRUPPERING

mer dekkende system (10). De fire andre studiene som er gjort på om faktorer som antas å øke risikoen for Etter gjennomgang av fire ulike sub-klas- akutte korsryggsmerter har brukt langvarige plager eller hyppig residiv (2). sifiseringssystem for pasienter med uspesi- Treatment Based Classification og er Det finnes studier som har forsøkt å fikke korsryggsmerter er altså det over- utført i samme forskningsmiljø (17, 18, kartlegge hvilke egenskaper pasienter ordnede inntrykket at de presenterte sys- 21,22). Studiene har høy metodisk kva- med uspesifikke korsryggsmerter inne- temene er svært omfattende og virker litet, gruppen har undersøkt flere typer har, og dette er teori det må taes tak i og hovedsakelig å være brukt i forskningssitu- behandlinger og de har inkludert en stor bygges videre på for å bedre grunnlaget asjoner. Bortsett fra QTF inkluderer ingen gruppe pasienter i arbeidsfør alder. for sub-gruppering av pasienter med av systemene alle pasienter med uspesifik- Betydningen av disse resultatene vil styr- uspesifikke korsryggsmerter (25, 26, 27). ke korsryggsmerter. O’Sullivans system vir- kes dersom flere forskningsmiljø får til- At det etter mange års forskningsfokus ker lovende, men det kreves mer forskning svarende svar, men de positive resulta- på sub-gruppering av uspesifikke ryggpa- for å kalle det et anvendbart klassifiserings- tene som her er vist må absolutt legges sienter fortsatt er såpass liten konsensus system av høy kvalitet. merke til. Funnene gir viktige indikasjoner kan tolkes som et tegn på hvor omfat- på at tidlig klassifisering av pasienter til tende problematikken er. Når et så BETYDNING AV antatt beste behandling både kan gi komplekst tema likevel er høyt prioritert SUB-GRUPPERING FOR bedre behandlingsresultater og reduser- reflekterer det hvilken betydning økt BEHANDLINGSRESULTATET te medisinske kostnader (17, 18, 21, 22). kunnskap på området antas å ha. For å belyse spørsmålet om initial sub- De to studiene som er utført på pasien- Pasienter med uspesifikke korsryggsmer- gruppering av pasienter med uspesifikke ter med kroniske korsryggsmerter gir de ter utgjør som tidligere nevnt 80-90% av korsryggsmerter betyr noe for resultatet samme signalene, nemlig at sub-grupper de som opplever korsryggsmerter (2). av behandling ble det identifisert noen av pasienter med uspesifikke korsrygg- For den enkelte pasient kan smertelette, aktuelle intervensjonsstudier. Studiene er smerter responderer ulikt på ulike typer funksjonsbedring, økt kunnskap om egen randomiserte og kun de med relativt høy behandling (23, 24). situasjon og prognose være positive føl- metodisk kvalitet, her definert som ger av et effektivt system for sub-gruppe- PEDro skåre på minst 5/10, er inkludert. DISKUSJON: ring. For behandlingsapparatet kan økt Det ble funnet flere studier hvor Hva vet vi så om sub-gruppering av pasi- kunnskap rundt sub-grupper gi mulighet McKenzie-metoden er benyttet, men enter med uspesifikke korsryggsmerter for mer målrettet behandling, bedre mange av disse hadde ikke brukt meto- og en eventuell betydning av dette for behandlingsresultater og kanskje økt den i dens opprinnelige form (12). Det behandlingsresultatet? behandlingskapasitet. Det kan også ten- ble ikke funnet randomiserte kliniske stu- De presenterte klassifiseringssyste- kes at sub-gruppering av pasienter med dier som undersøkte effekt av klassifise- mene ser hovedsakelig ut til å være brukt korsryggsmerter kan bidra til økt kunn- ring ut i fra QTF eller O’Sullivans system. i forskningssammenheng. Årsaker til skap om risikofaktorer og gjøre det TBC-systemet er benyttet i en rekke kli- dette kan være at de er for omfattende enklere å sette i gang forebyggende tiltak. niske studier utført i samme forsknings- til daglig klinisk arbeid, eller det kan være For arbeidsgivere og trygdevesen kan tid- miljø som Delitto tilhører. at det kreves omfattende opplæring eller lig identifisering og igangsetting av tiltak for I tabell 2 gjengis hovedtrekk fra studier utdanning for å bruke dem. Et annet pasienter med risiko for utvikling av lang- hvor McKenzie-metoden og TBC-syste- poeng i denne sammenheng er at meto- varige plager ha store økonomiske konse- met er brukt ved behandling av akutte der for sub-gruppering av pasienter med kvenser (18). Et felles system for sub-grup- korsryggsmerter. Det refereres også til to uspesifikke korsryggsmerter ikke er pering kan dessuten lette kommunikasjon studier utført på pasienter med kroniske beskrevet i kliniske retningslinjer, og der- mellom klinikere og gjøre det enklere å korsryggsmerter. Her mottok tilfeldige med ikke formidles til den ”allmenne sammenligne forskningsresultater (6). grupper av pasientene ulik behandling og fysioterapeut” (2). Alle studiene under- Kanskje er det ikke mulig å utvikle et analyser av behandlingseffekt ble i etter- streker imidlertid viktigheten av en grun- felles system som omfatter alle typer kant gjort i forhold til sub-grupper innen- dig undersøkelse før videre tiltak. uspesifikke korsryggsmerter fordi for hele pasientgruppen (24, 25). Det kan virke som om noen grupper gruppen er såpass heterogen at det Av de to presenterte intervensjonsstu- har større effekt av behandlingen de kreves flere klassifiseringssytem. Sub- diene hvor McKenzie-metoden er brukt grupperes til enn andre. En kan spørre grupperingssystemene må så valideres viser den ene bedre behandlingsresultat seg om det kommer av at ikke alle får og reliabilitetstestes, og de må utfor- enn ved den alternative behandlings- den mest aktuelle behandling, eller om mes slik at de er enkle å anvende i kli- formen. En systematisk gjennomgang det har med egenskaper hos pasient- nikken (9). Deretter må man gjøre stu- av randomiserte kliniske studier hvor gruppen å gjøre. Faktorer som kjønn, dier for å finne ut hvilke type behand- McKenzie-metoden er benyttet konklu- personlighet, motivasjon, familiære for- linger den enkelte sub-gruppe responderer med at den virker å være mer hold, kultur og tidligere episoder av kors- derer best på. effektiv enn passiv behandling ved akutte ryggsmerter kan tenkes å innvirke på en korsryggsmerter, og at det er begrenset smertetilstand og medføre at pasienter AVSLUTNING: grunnlag for å bruke den ved kroniske responderer ulikt på samme behandling Resultater fra randomiserte kliniske stu- uspesifikke korsryggsmerter (12). I den (1, 11, 25). Dette understreker viktighe- dier gir indikasjoner på at inndeling av samme gjennomgangen opplyses det ten av en grundig undersøkelse for å pasienter i homogene sub-grupper kan også at det i flere av studiene er benyttet sette i gang den best tilpassede behand- ha betydning for resultatet av behand- modifiserte utgaver av metoden, og at ling, men sier også noe om at enkelte til- lingen som gis. Det finnes verktøy for slik dette kan tolkes som at metoden er van- stander er vanskeligere å få i rask bedring sub-gruppering, men videre arbeid kre- skelig å forstå eller at problemet er enn andre. Betegnelsen ”gule flagg” bru- ves for å utvikle fullgode og anvendbare manglende opplæring i metoden (12). kes i de kliniske retningslinjene fra 2007 metoder for klinisk bruk. Referanser: http://www.fysio.no/ORGANISASJON/Faggrupper/Idrettsfysioterapi/Artikler/Artikler/NIM-aargang-2008

IDRETTSMEDISIN 4•2008 17 Klinikerens hjørne

TEKST OG ILLUSTRASJONER: HILDE MOSEBY BERGE OVERLEGE HJELP24 NIMI AS, FORSKER, SEKSJON FOR ALLMENNMEDISIN, UIO ”Vondt i hofta”

Timebestilling på grunn av hofte-eller lyskesmerter er relativt vanlig ved en idrettsmedisinsk polikli- nikk. Differensialdiagnosene er mange og jeg skal på ingen måte systematisere disse her, men bare referere noen av de pasientene jeg har møtt de siste årene som har kommet med ”vondt i hofta”. Hensikten er å komme med en liten påminnelse om at det finnes mange diagnoser å velge blant.

For to og et halvt år siden fikk jeg besøk ikke verre. På telefon nå så lenge etter hadde relativt mange skader. Årsaken til av en 70 år gammel mann som var veldig, sier han at han tvinger seg selv til å drive konsultasjon denne gang var økende veldig glad i å trene. Han hadde fått med de aktivitetene han ønsker, men at smerter i høyre hofte, ned i lysken og vondt i høyre glutealregion under skitur han stadig har vondt bak på høyre side av medialsiden av låret som hadde debutert og det ble bare verre da han fortsatte å setet. Selv tror han ikke at det var noe etter et kraftig fall på samme side. Han løpe og gå mer på ski de påfølgende reelt tretthetsbrudd den siste gangen hadde smerter om morgenen og vondt dagene. Han var tidligere strålebehandlet fordi han hadde mye mindre vondt enn for å komme inn og ut av biler og han ble i bekkenområdet på grunn av prostata- første gang. ikke bedre av å trene. Røntgen var aller- cancer og han hadde hatt et tretthets- Et halvt år senere kom det en ung mann ede tatt og viste upåfallende forhold i brudd i venstre del av bekkenet et par år på kontoret. Han hadde drevet aktivt hofteleddet, men to små forkalkninger i tilbake. Da måtte han gå med krykker og med vinteridrett på høyt nivå tidligere og bløtdelene rett lateralt for acetabulum, hvert steg var vondt. Denne gangen gikk dette kunne være uttrykk for tidligere det fint å gå vanlig, han fikk smerter bare gjennomgått labrumruptur. Han hadde ved ekstra aktivitet. På grunn av tidligere smerter ved rotasjon av høyre hofte sykehistorie ble han henvist først til rønt- både aktivt og passivt og provokasjons- gen av bekken med begge hofter som tester av labrum var positive. MR artro var negativt, deretter MR som viste skrått med kontrast bekreftet horisontal ruptur forløpende fraktur gjennom laterale del oppad baktil lateralt i labrum og pasien- av sacrum høyre side, omgitt av betyde- ten følte midlertidig bedring etter xylo- lig margødem: Stressbetinget fraktur cain intraarticulært. Pasienten ble henvist sannsynlig. Skjelettscintigrafi bekreftet til ortoped som informerte om mulighet patologisk økt opptak i spina iliaca poste- for kirurgisk behandling. I mellomtiden rior inferior på høyre side, men det var hadde pasienten redusert aktivitetsnivået ikke metastasesuspekt. Pasienten gikk til og syntes han var i jevn framgang. I tillegg behandling hos manuell terapeut i tre til smerter ved innadrotasjon og imping- måneder og hadde god effekt av de før- ementtester så hadde han lugging og ste behandlingene av setemuskulatur og ubehag ved aktiv bruk av iliopsoas mot løsning av korsryggen, etterhvert ingen motstand. Han ønsket derfor å forsøke effekt. Han la om treningen og begynte å bekkenstabiliserende trening og tøyning jogge i motbakke, etterhvert også sykkel, av iliopsoas først og ved kontroll etter ski og stavgang i motbakke og han ble Illustrasjon 1: labrumruptur. åtte uker var han vesentlig bedre.

18 IDRETTSMEDISIN 4•2008 KLINIKERENS HJØRNE

Langtidseffekten er uklar da han uteble også å ligge intramuskulært i psoas proxi- fra kontroll på sykehuset etter et halvt år. male del.” Pasienten er nå henvist videre En pensjonist dukket opp på kontoret til ortoped og går utålmodig omkring og rett før jul og hadde vondt for å gå. venter på mulig punksjon og kortisonin- Røntgen av hofta var negativ. Ved under- jeksjon eller kirurgisk reseksjon av cysten. søkelse hadde han uttalte triggerpunkter i I mellomtiden må han nødt til å ta det glutealmuskulaturen på venstre side og med ro da han bare blir verre av å trene. smerter ved hofteabduksjon mot mot- En kvinnelig pasient på 50 år hadde fått stand. Han fikk triggerpunktbehandling og vondt bak i ryggen på høyre side etter senere bekkenstabiliserende trening hos snømåking i vinter. Hun hadde også lys- fysioterapeut og hadde rask og god effekt Illustrasjon 3: Pulserende cyste / bursa i lysken. kesmerter. Av fastlegen fikk hun smerte- av det. Han kunne igjen ut å spasere. stillende og betennelsesdempende og funnet igjen mannen i timelistene så jeg beskjed om å ta tida til hjelp. Lyske- kan ikke si hvordan kasuistikken ender, smertene ble borte, men ikke ryggsmer- men det er en form for impingement det tene. Røntgen av hofta var negativ, men er verdt å ha hørt om. MR viste sannsynlig litt redusert ledd- For en måned siden kom det en femti bruskhøyde i hofteleddene og moderat år gammel mann med fysisk aktiv jobb hydrops i høyre hofte. Hun hadde til dag- som var glad i å trene. Han var Birke- beiner og hadde løpt mye i sitt liv. Han hadde hatt vondt i venstre hofte i to år og røntgen ifjor viste begynnende artrose. Problemet var imidlertid at han de siste tre månedene hadde merket en knute i venstre lyske som var blitt gradvis større og den var størst hvis han hadde løpt eller jobbet mye. Det verket foran i lysken om natten og det knøt seg på for- siden hvis han lå på ryggen med benet strakt ut. Han hadde ikke symptomer fra andre organer i bekkenet. Ved undersø- Illustrasjon 2: CAM-impingement. kelse hadde han smerter ved maks flek- Illustrasjon 4: Hydrops i hofteleddet. sjon i hoften og innadrotasjonen var til- En meget sterk og aktiv vektløfter ble nærmet lik null. Det var redusert kraft for lig vondt for å reise seg og hadde ikke fått henvist av fysioterapeut for second opini- hoftefleksjon både med strakt og bøyd trent på tre måneder før hun hadde on. Han hadde overhodet ingen proble- kne. Positiv hofteleddsprovokasjon. Og så begynt å gå mye i det siste. Hun ønsket å mer til vanlig, men smerter i høyre hofte hadde han en pulserende tumor cirka vite om smertene kom fra slitasjen eller ved knebøy med tung vekt. Klinisk under- seks centimeter lang i lengderetningen noe annet. Ved undersøkelsen fikk hun søkelse var normal bortsett fra smerter uten noen fast avgrensning i endene, men vondt ved hofterotasjoner som også var ved forsert fleksjon i høyre hofteledd. Vi jevnt og glatt avgrenset mot begge sider. lett innskrenket både ut og inn, det samme mistenkte et funksjonelt problem og Fritt bevegelig i forhold til hud, men ikke var hoftefleksjon. Positiv hofteleddsprovo- henviste til røntgen som viste CAM- underhud. Den strammet seg ikke ved kasjonstest. Jeg mente at pasientens plager impingement. Jeg var heldig som nettopp muskeltester. Jeg henviste han først til kom fra hofteleddet og henviste henne til hadde vært på artrosemøte og lært om ultralyd for å utelukke karanomali og det Diakonhjemmet for ultralydveiledet injek- dette ”nyere” problemet hos fysisk aktive var heller ikke flow i den væskefylte opp- sjon av kortison i hofteleddet både diag- personer med vondt i hofta. Det betyr at fylningen. MR viste ”i tillegg til artrose en nostisk og terapeutisk. Pasienten ringte nylig caput er delvis oval i stedet for kulerund 7 cm lang og 3 cm dyp og bred cyste tilbake for å si at hun var veldig fornøyd og dermed passer den ikke perfekt inn i beliggende like dorsalt for femoralka- med oppfølgingen på Diakonhjemmet og at den runde acetabulum og forårsaker i ste- rene. En del av iliopsoas er sannsynlig hun hadde hatt god effekt av kortison- det kollisjon inne i hofteleddet med risiko rupturert og en smal senekomponent sprøyten. Hun kunne nå reise seg og gå for primær brusklesjon og senere i forlø- rager inn i cysten. Deler av cysten antas uten smerter. pet også labrumlesjon. Deformiteten er ofte behandlingstrengende når den gir Les mer om hoftediagnostikk i Dansk sportsmedicin nr 1, 2008. symptomer. Jeg henviste pasienten videre Innholdet finner du på til ortoped Løken ved UUS som hadde http://www.dansksportsmedicin.dk/arkiv.asp?m=35&id=20081 undervist om tilstanden, men fikk brev til- men bladet er ikke tilgjengelig på nett før januar 2010. bake fra sykehuset om at pasienten var Er du interessert nå så kontakt satt opp til fysikalsk medisiner og siden http://www.dansksportsmedicin.dk/default.asp?i=110&m=39 har jeg ikke hørt noe. Jeg har heller ikke

IDRETTSMEDISIN 4•2008 19 Hofteskolen – setter pasientens spørsmål i fokus

AV KARIN RYDEVIK FYSIOTERAPEUT HJELP24NIMI, FORSKNINGSMEDARBEIDER NAR, MCS I IDRETTSFYSIOTERAPI

Artros är den vanligaste ledsjukdomen i varit inaktiva. Höftartos är ofta beroende ning är inte alltid positivt. Det ändrade den västliga världen. Höftleden är en av på genetiska faktorer, men medfödda fel- rörelse- och beteendemönster som är kroppens mest komplexa leder och ställningar i höften eller medfödd höft- beskrivet ovan medför svagare muskula- drabbas ofta av artros (1; 2). Många pati- ledluxation kan även vara riskfaktorer för tur kring höftleden och hela benet, vilket enter med höftartros har många frågor att senare i livet utveckla höftartros. i längden leder till gradvis sämre funktion kring diagnosen och de flesta har en fel Skador i höften eller lårbenet under upp- i benet och ökade smärtor i höften. föreställning om att man inte skall belas- växten eller i vuxenlivet är andra faktorer Höftskolan är utvecklad av fysiotera- ta det afficierade benet. Den norska som kan medföra höftartros. peuten, Med Dr Maria Klässbo i Säffle, benämningen ”slitasjegikt” är inte helt Smärtorna i höften leder ofta till ett Sverige under många år och är uppbyggd adekvat eftersom ”slitasjegikt” låter som onormalt gångmönster där personen efter det som patienterna själva vill veta. om ledåkomman beror på att leden har undviker att belasta det benet p.g.a. Klässbos forskning visar att höftskolan varit för mycket eller felaktigt använd. Alla smärtor i höftleden. Exempel på sådana reducerar smärta, förbättrar aktivitetsnivå internationella rekommendationer pekar situationer är att stå på det friska benet och ökar livskvaliten hos patienter med på att riktig information är det viktigaste när man väntar på bussen, att man sätter höftdysfunktion (5). Norsk Forskning för vid behandling av den här patientgrup- fram det afficierade benet och ställer sig Aktiv Rehabilitering (NAR), Ortopedisk pen, tillsammans med träning och viktre- upp på det friska benet när man reser sig Senter, Ullevål Universitetssykehus og duktion (3; 4). från en stol och att man lyfter det affice- Hjelp24 NIMI driver en randomiserad De vanligaste symptomen vid höftar- rade benet ut och in ur bilen för att kontrollerad studie som analyserar effek- tros är smärtor och reducerad funktion. avlasta. Detta sker mer eller mindre ten av endast höftskolan jämfört med Höftartos drabbar både personer som omedvetet i det dagliga om man lever höftskolan och träning hos patienter med har varit mycket aktiva och de som har med smärtor. Men faktum är att avlast- höftartros. Fysioterapeuter har drivit höftskolan på Hjelp24 NIMI Ullevål i 3 år OBS! Disse øvelsene gjelder ikke for hofteopererte. och har haft mer än 200 patienter med höftartros som har deltagit på höftskolan. Huvudmålet med höftskolan är att patienterna skall få möjlighet att ställa frå- gor om sina besvär och få kunnskap som kan ge svar på frågorna. Dessutom har höftskolan som mål att ge råd om egen- vård och hur man kan förebygga funkti- onshinder genom bland annat aktivitet och att skapa en förståelse och trygghet kring smärta och dysfunktion. Deltagarna i höftskolan har ofta olika bakgrund och en del patienter behöver motiveras för

20 IDRETTSMEDISIN 4•2008 HOFTESKOLEN

att öka aktivitetsnivån och andra måste om olika behandlingsformer och i vilken framtiden och vad man kan göra for att bromsas upp. I höftskolan uppmuntras till fas behandlingen kan vara nyttig. minska besvären upplevs som nyttig ”lagom” aktivitetsnivå, vilket betyder att Höftskolan består av ett individuellt information. patienterna kan ha acceptabel smärta möte med en fysioterapeut där patien- I Värmland, Sverige finns det ett bra under och efter träning, men bör helst ten får möjlighet att berätta om sina samarbete mellan ortopeder och fysiote- ligga på en nivå där smärtorna inte för- funktionsproblem och få individuella råd. rapeuter för att ge bästa behandling till värras dagen efter. Detta för att undvika Därefter följer tre gånger 1,5 timmars patienter med höftartros. Alla patienter att smärtorna påverkar funktionen nega- grupp undervisning med 6-8 deltagare. får erbjudandet om att delta i höftskolan tivt. Det läggs stor vikt vid att förklara att Efter ca två månader är det tid för en innan de eventuelt skall bedömas för den smärta som kan uppstå under individuell uppföljning för att undersöka kirurgi. Kanske är detta en modell som belastning inte är ”farlig” och att det inte framgången med hjälp av klinisk under- kan bli möjlig även i Norge, och idag finns är brosket som ger smärtor eftersom det sökning och frågeformulär. möjligheten på Hjelp24 NIMI Ullevål och inte har några nerver, utan att det är Erfarenheterna efter att ha drivit höft- alla patienter med höftdysfunktion är väl- omkring- liggande strukturer som ger skolan på Hjelp24 NIMI är att många komna att deltaga. Mer information finns smärta. Hela undervisningen har en kog- patienter har behov av att dela med sig pa www.aktiv-rehab.no nitiv tillnärmning där förståelsen för kro- av och få bekräftelse av sina besvär. Att (Illustrasjoner: www.msd.se) nisk smärta och hur man hanterar smär- ha egen kunnskap om sin diagnos och tor är i centrum. Det informeras även eventuelt vad man kan förvänta sig inför

(1) Doherty M, Dougados M. Evidence- EULAR evidence based recommendati- exercise in the management of osteoar- based management of osteoarthritis: ons for the management of hip osteoarthritis of the hip or knee--the MOVE con- practical issues relating to the data. Best thritis: report of a task force of the sensus. Rheumatology (Oxford) 2005 Pract Res Clin Rheumatol 2001 EULAR Standing Committee for Jan;44(1):67-73. Oct;15(4):517-25. International Clinical Studies Including (5)Klässbo M, Larsson G, Harms-Ringdahl (2) Felson DT. An update on the pathoge- Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis K. Promising outcome of a hip school for nesis and epidemiology of osteoarthritis. 2005 May;64(5):669-81. patients with hip dysfunction. Arthritis Radiol Clin North Am 2004 Jan;42(1):1-9, v. (4) Roddy E, Zhang W, Doherty M, Arden Rheum 2003 Jun 15;49(3):321-7. (3) Zhang W, Doherty M, Arden N, NK, Barlow J, Birrell F, et al. Evidence- Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. based recommendations for the role of

IDRETTSMEDISIN 4•2008 21 Hofteleddsartroskopi

SVERRE LØKEN ORTOPEDISK SENTER, ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS

Innledning Videre utredning (minst 20cm i diameter) slik at trykket Hofteleddsartroskopi har utviklet seg Ved klinisk mistanke om intraartikulær blir fordelt på et stort område og slik at mye de siste årene og det er nå mulig å årsak til smerter gjøres videre utredning trykkskader mot nerver unngås. Av behandle mange intraartikulære tilstan- med rtg bekken og hofter, MR og evt MR samme grunn bør strekktiden være kor- der som tidligere var ukjent. Åpen kirur- artrografi. Ved MR artrografi settes også test mulig. Perifere kompartment er gi med dislokasjon av caput er et stort lokalbedøvelse i leddet og effekt av området utenfor acetabulum, men innen- inngrep og det er en åpenbar gevinst denne kan styrke mistanken om intraar- for leddkapselen fra acetabularkanten og dersom dette kan erstattes av et artro- tikulær årsak til smerter. CT kan også ned til omslagsfolden til kapselen litt skopisk inngrep. Ved smerter i hofteregi- være indisert ved benete forandringer. nede på collum femoris. For å komme til onen er det viktig å forsøke å differensi- her må kapselen slakkes ved å slippe opp ere mellom smerter som skriver seg fra Leiring og instrumentering strekket. Man bruker vanligvis 2 eller tre ekstraartikulære (f.eks lumbosacral Pasienten kan leires i sideleie eller ryg- portaler; fremre, lateral/fremre og late- kolumna) eller intrartikulære strukturer. gleie. Etter at man begynte å artrosko- ral/bakre. Det brukes spesielle lange Smerter lokalisert til lysken har ofte en pere det perifere kompartment har ryg- instrumenter for hofteleddsartroskopi. intraartikulær årsak. Dette gjelder også gleie blitt vanligst (Figur 1). Sentrale kom- Man først går inn i leddet under symptomer som opphakninger, låsninger partment er selve leddspalten mellom gjennomlysningskontroll (Figur 2). Den og svikt. Såkalt positiv impingement tegn caput og acetabulum. For å komme til lange bløtvevsbroen mellom hud og ledd er smerter ved fleksjon kombinert med her må man bruke strekkbord slik at det og den tykke kapselen hindrer mobilitet adduksjon og innadrotasjon. Denne testen blir en spalte på 10-15mm mellom caput av instrumentene. Det er derfor nødven- er imidlertid nokså uspesifikk og er positiv og acetabulum. Det er meget viktig å dig å utvide åpningene i kapselen. Man ved de fleste tilstander i hofteleddet. bruke en bred støtte mot perineum alternerer mellom 30 og 70 graders opp- tikk. Man har kurvede og fleksible instrumenter for å komme til rundt caput.

Indikasjoner: Labrumskader: Labrums funksjon er antatt å være at den sikrer stabilitet, øker kontaktflaten og forsegler leddet. Labrumrupturer er det vanligste funn ved hofteleddsartroskopi. Disse sitter oftest i øvre fremre del og tilheler ikke spontant. Rupturene kan oppstå traumatisk ved en kraftig vridning (Figur 3), men er vanlig ved mange andre lidelser i hofteleddet og har da vanligvis et mer dege- nerativt preg. Slike rupturer overses ofte ved vanlig MR, men MR artrografi er angitt å ha en sensitivitet på 92% for labrumskader.[1]Labrumrupturer kan behandles med reseksjon eller sutureres hvis det er mulig. Vanligste indikasjon for labrumsutur er i forbindelse med pincer impingement der labrum tas av og refik- Figur 1. Oppsett for hofteleddsartroskopi i ryggleie. seres (se under).

22 IDRETTSMEDISIN 4•2008 HOFTELEDDSARTROSKOPI

i acetabulum i relasjon til labrumskaden. Bruskskader kan behandles med debridement og evt mikrofraktur. Det er også gjort utprøvende behandling med atroskopisk bruskcelleimplantasjon til defek- ter i hofteleddet der bruskcellene er dyr- ket i et hyaluronsyrematrix.[4]

Synoviale tilstander og frie legemer: Ved tilstander som pigmentert villonodulær synovitt, synovial chondromatose, reuma- toid artritt og krystallinske leddlidelser kan hofteleddsartroskopi gi mulighet for både diagnostikk med f.eks biopsier og Figur 2. Etter distraksjon av hofteleddet går man Figur 3. Labrumruptur. (Fra: Byrd JW. Hüft- behandling ved f.eks synovektomi og fjer- først inn med nål under gjennomlysningskontroll (Fra: arthroskopie. Portaltechnik und arthroskopische ning av frie legemer (Figur 6). Dienst M. Hüftarthroskopie. Lagerungs- und Distrak - Anatomie. Orthopade. 2006 Jan;35(1):41-2, 44-50, tionstechnik. Orthopade. 2006 Jan;35(1):33-40. 52-3.) Os acetabuli: os acetabuli er et benlege- me (sannsynligvis en utviklingsanomali) Femuroacetabulær impingement (FAI): yngre menn, mens pincer impingement er som finnes hos enkelte pasienter belig- Dette er en tilstand som man først har vanligere hos kvinner med noe senere gende ved fremre/laterale kant av aceta- blitt oppmerksom på de siste årene. FAI symptomstart. Tilstanden kan behandles bulum og er forbundet med tilstøtende betyr at caput femoris kolliderer med kirurgisk med fjerning av bein. Åpne og de bein med bindevev (synchondrose). Det fremre/laterale kant av acetabulum ved siste årene artroskopiske teknikker er kan ha større eller mindre grad av beve- fleksjon av hofteleddet (Figur 4). Dette beskrevet. Ved artroskopisk behandling av gelse og kan være en årsak til smerter. kan skyldes en unormal form på lårbens- cam impingement reseseres bein fra over- Økt signal i spalten på MR kan tyde på hodet og lårhals og kalles da cam imping- gangen mellom caput og collum femoris instabilitet. Dette er en tilstand vi har ement. Det kan også skyldes at frem- via perifere kompartment og uten strekk sett hos flere pasienter, men er knapt er re/laterale kant av acetabulum går lengre og med mulighet til å flektere og rotere i beskrevet i litteraturen. Det er vist at det ned enn normalt ved for eksempel retro- hofteleddet. Ved pincer impingement fjer- er hyppigere forekommende hos pasien- vertert acetabulum eller dyp acetabulum. nes fremre kant av acetabulum med fres. ter med FAI. Vi har fjernet noen slike ved Dette kalles pincer impingement. Det kan Dersom labrum er intakt kan denne tas av artroskopisk reseksjon og resultatene er også være en kombinasjon av disse to for- og refikseres etterpå med suturankere.[2] så langt lovende (Figur 7). mene. Benet disposisjon for impingement I en serie med åpen kirurgi ga dette bedre kan påvises ved vanlige røntgenbilder klinisk resultat enn dersom labrum ble Ruptur av ligamentum teres: Skader på (Figur 5) og ved MR. Slike anatomiske for- resesert.[3] dette ligamentet kan i enkelte tilfeller andringer er ikke alene indikasjon for være årsak til smerter og av og til lås- kirurgi! Pasienten må ha også ha klinikk Bruskskader: Bruskskader er ofte assosi- ninger. De kan være traumatiske eller som passer. Ved en slik tilstand vil labrum ert med labrumskader og/eller femuroa- degenerative og behandles vanligvis med og evt tilstøtende brusk komme i beknip cetabulær impingement. En traumatisk et debridement. Det er beskrevet atro- noe som kan føre til sekundære skader på årsak kan være direkte traume mot tro- skopisk rekonstruksjon av ligamentet hos labrum og brusk. FAI regnes nå som en chanter som forplantes til leddet. En van- pasienter der man har ment at det fore- disponerende faktor for artrose i hofte- lig bruskskade som er assosiert med ligger instabilitet i hofteleddet etter liga- leddet. Cam impingement ses oftest hos labrumskader er delaminering av brusken mentum teres ruptur.[5]

Figur 4. Femuroacetabulær impingement: Avvik- ende anatomi fører til kollisjon mellom femur og acetabulum. Figur 5. Røntgen bilder ved cam-impingement.

IDRETTSMEDISIN 4•2008 23 HOFTELEDDSARTROSKOPI

Smerter i hofteleddet av ukjent årsak: Det Fremtiden: er vanligvis en god indikasjon for hofte- Hofteleddsartroskopi er et felt i rask leddsartroskopi hos pasienter med god utvikling. Med mer erfaring og en stadig effekt av lokalanestesi i hofteleddet uten utvikling av mer avansert utstyr og instru- at det er påvist sikker patologi ved MR menter vil man kunne behandle flere eller andre undersøkelser. pasienter. Det teoretisk mulig at impingementkirurgi vil kunne utsette utvikling av Kontraindikasjoner: hofteleddsartrose hos noen pasienter. Alle tilstander som hindrer tilgangen til Artroskopisk implantasjon av bruskceller hofteleddet som f.eks langtkommen eller stamceller for å reparere bruskska- artrose, artrofibrose og heterotrop ossi- der kan bli mulig. fikasjon.

Komplikasjoner: Figur 6. Artroskopisk Fjerning av frie legemer. Dette er relatert enten til distraksjonen Dette er en oppdatert versjon av artikke- av hofteleddet eller portalplasseringen len som tidligere har vært publisert i og er i materialer angitt fra 0.5% til 5%. Kirurgen nr 4, 2007. Det er beskrevet forbigående eller per- Instabilitet i hofteleddet: Dette er et uav- manente skader på perifere nerver som klart område både når det gjelder diag- nervus ischiadicus, femoralis, pundendus nostikk og behandling. Det er beskrevet eller cutaneus femoris lateralis. Videre både artroskopisk kapselkrymping med kan skader på brusk og labrum forekom- varme og plikering av kapselen med sutu- me. Osteonekrose og infeksjon er meget rer slik man gjør i skulder. sjelden. Det er viktig å informere pasienten disse mulige komplikasjonene. Purulent artritt: Dette kan være en meget Pasienten må også forklares at det ikke er god indikasjon for hofteleddsartroskopi sikkert symptomene bedres etter opera- dersom man har utstyr og trenet perso- sjonen og at det også er en liten risiko for nell tilgjengelig. forverring av plagene.

Artrose: Hos utvalgte pasienter med Resultater: moderat artrose kan et artroskopisk inn- Det finnes ingen gode randomiserte stu- grep i form av debridement av degenerert dier av resultater etter hofteleddsartro- Figur 8. Atroskopisk tenotomi av ileopsoassenen ved snapping hip (Fra: Wettstein M, Jung J, Dienst M. labrum og løs brusk, fjerning av osteofytter, skopi. I fravær av artrose eller bruskska- Arthroscopic psoas tenotomy. Arthroscopy. 2006 evt mikrofraktur, behandling av femuroace- der får 67- 80% bedring av symptomer Aug;22(8):907). tabulært impingement ha en viss effekt. etter reseksjon av labrum ved labrumruptur. Det er angitt at 70% blir bedre av Referanser Ekstra-artikulære tilstander: Ekstra-artiku- mikrofrakturbehandling av bruskskader 1. Toomayan GA, Holman WR, Major NM, lære tilstander omkring hofteleddet som under 1 cm2, mens kun 40% blir bedre Kozlowicz SM, Vail TP (2006) Sensitivity of MR arthrography in the evaluation of acetabular har vært behandlet er snapping ileopso- hvis skaden er større. Når det gjelder labral tears. AJR Am J Roentgenol 186:449-453. as sene (Figur 8), snapping tensorfascia impingementkirurgi er det rapportert PM:16423951. lata og trochanter bursitt. 70-90% good eller excellent resultat.[6] 2. Kelly BT, Weiland DE, Schenker ML, Philippon MJ (2005) Arthroscopic labral repair in the hip: sur- gical technique and review of the literature. Arthroscopy 21:1496-1504. PM:16376242. 3. Espinosa N, Rothenfluh DA, Beck M, Ganz R, Leunig M (2006) Treatment of femoro-acetabular impingement: preliminary results of labral refixation. J Bone Joint Surg Am 88:925-935. PM:16651565. 4. Fontana AF, Barbieri SB. Arthroscopic autolo- gous chondrocyte transplantation in the hip [abstract]. International Cartilage Repair Society Meeting 2006. 2006. Ref Type: Generic. 5. Philippon MJ. Ligamentum teres reconstruction. Presented at Advances in hip Arthroscopy Meeting, Homburg, Germany 2006. 2007. Ref Type: Generic. 6. Philippon M, Schenker M, Briggs K, Kuppersmith D (2007) Femoroacetabular impingement in 45 professional athletes: associated pathologies and return to sport following arthroscopic decompression. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Figur 7. Os acetabuli fremstilt med tredimensjonale CT-rekonstruksjoner. 15:908-914. PM:17479250.

24 IDRETTSMEDISIN 4•2008 Välkommen till Ullevi, Göteborg på kurs i Idrottskardiologi Den 12-13 Mars 2009

Målgrupp: Allmänläkare med intresse av idrott/fys-aktivitet, kardiologer, kliniska fysiologer, Lagläkare oavsett specialitet, intresserade sköterskor/fysioterapeuter

Anmälan: Ifylld anmälningsblankett innehållande namn, adress, telefon, e-mail och fakturaadress skickas till fax +46-31-133040 eller per brev till Cor Pulmonale, c/o Dellborg, Götabergsgatan 9, 411 34 Göteborg, Sverige senast 11 Februari 2009.

Kursavgift: skr 6500 inkl moms och innefattar konferensavgift, kursmaterial, lunch, fika. Anmälningsavgiften faktureras.

Preliminärt program Föreläsare Mikael Dellborg, Mats Börjesson, Eva Nylander, Sanjay Sharma (tbc), Ingegerd Östman-Smith, Erik Solberg

Torsdag 12 mars 9.30-17.30 Arbetsfysiologi- hjärt-kärladaptation till träning mm EKG hos atleter ʹ vad är normalt? Positiva effekter kontra risker med fysisk aktivitet Idrottshjärtat ʹ vad är normalt? Hypertrof kardiomyopati Orsaker till plötslig hjärtdöd ʹ översikt Falldiskussioner

Fredag 13 mars 8.30-16.30 Doping och hjärtat Medfödda hjärtfel och idrott Commotio cordis Screening rekommendationer Patientfall ʹ grupparbete Falldiskussioner ʹ genomgång, redovisning

Kursansvariga: Mikael Dellborg, Mats Börjesson. Kursarrangör: Cor Pulmonale AB. Kurssekreterare: Helena Svensson, Erik Dellborg Har Du några frågor eller funderingar kan Du ringa tel +46-733-104136 eller maila [email protected]

www.idrettsmedisin.org/kurs Norsk Tippings Idrettsmedisinske pris

Trine Moholdt fra Trondheim vant prisen på kroner 20 000 for sitt arbeid med en randomisert, klinisk kontrollert studie fra Midt-Norge: ”Standard gruppetrening versus intervalltrening på tredemølle etter hjerteinfarkt”. Sammen med sine medarbeidere fra tre sykehus i Midt- Norge har hun inkludert 107 pasienter til studien. De har vist en signifikant økning av maksimalt oksygenopptak i begge gruppene, men mest hos dem som trente på tredemølle. Funnene vil kunne ha betydning for fysioterapeuters arbeid med å trene denne pasientgruppen. Pasientene følges fortsatt opp for å vurdere langtidseffekten av intervensjonen og tidsskriftet håper å kunne komme tilbake med flere resultater senere. Trine Moholdt er fysioterapeut og studien er en del av hen- nes PhD i klinisk medisin ved NTNU, medisinsk fakultet. Hjelp24 NIMI-prisen 2008 Cecilie P. Schroder vant Hjelp24 NIMI-prisen på kroner 20 000 for beste internasjonalt publiserte artikkel det siste året. Prisen ble utdelt av administrerende direktør Frode Hilde. Artikkelen ”Treatment of Labral Tears with Associated Spinoglenoid Cysts without Cyst Decompression” ble publisert i The Journal of Bone & Joint Surgery i mars 2008. Studien fulgte 42 pasienter som ble fortløpende inkludert mellom 1998 og 2006. De hadde alle “posterosuperior labral tear and a ganglion cyst at the spinoglenoid notch”. De ble behandlet med “arthroscopic debridement of the glenoid rim and labral repair, either with a resorbable tack or a suture anchor”. Pasientene ble fulgt opp med MR og resultatet var at de fleste spinoglenoidale cystene forsvant og pasientene var fornøyde med det kliniske resultatet. Cecilie Piene Schrøder er overlege ved ortopedisk avdeling, Lovisenberg diakonale sykehus. The Messner Foundations pris Sigmund A. Anderssen vant prisen for beste artikkel i volum 2007 av ”Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports”. Prisen på 1 500 Euro ble overrakt av avtroppende president i The Scandinavian Foundation of Medicine and Science in Sports, Jon Olav Drogset. Artikkelen “Combined diet and exercise intervention reverses the metabolic syndrome in middle-aged males: Results from the Oslo diet and exercise study”. Vi bringer en forkortet utgave av vinner-artikkelen i dette nummer av tidsskriftet. Sigmund Alfred Anderssen er professor ved Institutt for idrettsmedisinske fag, Norges idrettshøgskole.

26 IDRETTSMEDISIN 4•2008 Nycomedprisene

Jostein Steene-Johannessen vant Nycomedprisen på kroner 15 000 for foredraget ”Muscular fitness is associated with metabolic risk in youth”. Han presenterte noen av resultatene fra en stor tverrsnitts-studie som viste at “muscular fitness” og “cardiorespiratory fitness” er uavhengig assosiert med metabolsk risiko hos unge. Fordi det er mye enklere og billigere å bestemme ”muscular fitness” vil Jostein og medarbeidere på bakgrunn av resultatene foreslå å bruke dette parameteret for å se på sammenhengen mellom fysisk form og metabolsk risiko i store populasjoner. Jostein Steene-Johannessen er stipendiat, dr. scient. ved Institutt for idrettsmedisinske fag, Norges idrettshøgskole. Tonje Flørenes vant den andre Nycomedprisen på kroner 5 000 for foredraget ”Injuries to world cup ski and snowbo- ard athletes – data from two world cup seasons”. Tonje vant den største prisen ifjor for begynnelsen på skadekartleggingen. Resultatet etter to års kartlegging er at skadefrekvensen for elite ski-og snowboardutøvere er alarmerende høy. Og på bakgrunn av disse resultatene jobbes det allerede nå med å legge om de mest skadeutsatte partiene i løypene og senke hastigheten. Tonje Wåle Flørenes er lege, stipendiat dr. med. ved Senter for idrettsskadeforskning, Institutt for idrettsmedisinske fag, Norges idrettshøgskole. 2007 Young Scandinavian Researcher Award

Tron Krosshaug vant prisen på danske kroner 10 000 for sin artikkel “Biomechanical analysis of anterior cruci- ate ligament injury mechanisms: Three- dimensional motion reconstruction from video sequences”. Prisvinneren velges blant forfatterne av individuelle artikler av journalens styremedlemmer. Tron har i ren Hollywood-stil laget et dataprogram som analyserer skjelettets stilling i skadeøyeblikket. Det er et viktig verktøy for å forstå skademekanismen og deretter utarbeide skadeforebyg- gende tiltak. Tron Krosshaug er forsker, dr. scient. ved Senter for idrettsskadeforskning, Institutt for idrettsmedisinske fag, Norges idrettshøgskole.

Alle foto: Hilde Moseby Berge.

IDRETTSMEDISIN 4•2008 27 Combined diet and exercise intervention reverses the metabolic syndrome in middle-aged males. Results from the Oslo Diet and Exercise Study

S. A. ANDERSSEN1, S. CARROLL2, P. URDAL3, I. HOLME1 1DEPARTMENT OF SPORTS MEDICINE, NORWEGIAN SCHOOL OF SPORTS SCIENCES, OSLO 2DEPARTMENT OF SPORT, HEALTH & EXERCISE SCIENCE, THE UNIVERSITY OF HULL, UK 3DEPARTMENT OF CLINICAL CHEMISTRY, ULLEVAAL UNIVERSITY HOSPITAL

Abstract diet and exercise intervention was signi- proposed as clinically useful to identify We examined the single and combined ficantly more effective than diet or exer- patients who are at higher lifetime risk effects of 1-year diet and exercise inter- cise alone in the treatment of the meta- of both CVD and Type 2 diabetes and vention on the International Diabetes bolic syndrome. reinforcing lifestyle modification within a Federation (IDF) metabolic syndrome multiple risk factor therapeutic strategy among middle-aged males. The study was Keywords Physical activity, nutrition, (Grundy 2006b). Indeed, Grundy a randomised, controlled, 2 x2 factorial cardio-respiratory fitness, metabolic (2006) restates that the primary reason intervention study. Participants included syndrome that the NCEP ATP III introduced the 137 men with metabolic syndrome metabolic syndrome into its clinical gui- according to the IDF criteria aged 40-49 Introduction delines was to emphasise the importan- years randomly allocated to four inter- The metabolic syndrome has been a ce of lifestyle therapy in clinical practice vention groups; diet alone (n=34), exer- variably defined clustering of several car- (Grundy 2006a). Healthy lifestyle pro- cise alone (n=34), the combination of diovascular disease (CVD) risk factors motion was also proposed as the “pri- the diet and exercise intervention (Alberti and Zimmet 1998); (Balkau et al. mary intervention” and “best first-line (n=43), or control (n=26). The main out- 2002); National Cholesterol Education treatment” within the IDF guidelines come measure was metabolic syndrome Program Adult Treatment Panel III (Alberti et al. 2005;Alberti et al. 2006; as defined by IDF criteria (2005). In the (NCEP ATP III) (2001)). Insulin resistan- Grundy et al. 2005). Moderate calorie combined diet and exercise group 14 ce, impaired glucose regulation, hyper- restriction and changes in physical acti- participants (32.6%) (p<0.0001 as com- tension, obesity and dyslipidemia are vity and dietary composition have been pared to control) had the metabolic core metabolic syndrome components, emphasized as primary management syndrome after one year intervention. In independent of the parent organisation strategies. the diet only group 22 participants definiton (Fulop et al. 2006). Clustering of The results from the Diabetes Preven- (64.7%) (p=0.023 versus control) and in metabolic risk factors in individuals has tion Program Research Group (DPPR) the exercise only group 26 participants been associated with increased risk of and Finnish Diabetes Prevention studies (76.5%) (p=0.23 versus control) had the development of diabetes (Laaksonen et have shown the marked clinical benefits metabolic syndrome following the inter- al. 2002a;Sattar et al. 2003), CVD and of intensive lifestyle intervention on both vention. Utilizing the factorial design, both premature death (Isomaa et al. the resolution of the metabolic syndro- dietary and exercise intervention had sig- 2001;Lakka et al. 2002;Sattar et al. 2003). me (Orchard et al. 2005) and risk of dia- nificant effects (p<0.005) on the resolu- A consensus worldwide clinically useful betes and among individuals with gluco- tion of the metabolic syndrome. Both definition of the metabolic syndrome has se intolerance (Knowler et al. 2002; exercise and dietary intervention redu- recently been recommended by the Tuomilehto et al. 2001). In these studies, ced metabolic syndrome prevalence International Diabetes Federation (IDF) lifestyle intervention involved concurrent compared with control after one year of (Alberti et al. 2005). changes in dietary and physical activity intervention. However, the combined Metabolic syndrome diagnosis has been habits with one study particularly

28 IDRETTSMEDISIN 4•2008 THE MESSNER FOUNDATION

emphasising weight loss (Hamman et al. the metabolic syndrome. These men had Table 1. Baseline values (SD) in all participants 2006). However, the studies did not ran- been randomly allocated to the inter- classified as having the metabolic syndrome according to the IDF criteria (n=137). domly assign different components of vention groups as follows; diet alone the lifestyle interventions. Other studies (n=34), exercise alone (n=34), the com- Variables have examined the specific effects of a binations of the diet and exercise inter- Age, y 44.9 (2.5) BMI (kg/m2) 29.4 (3.4) Mediterranean-style diet alone (Azad- vention (n=43), or control (n=26 The Waist circumference, cm 105.4 (8.5) bakht et al. 2005) or within a combined study was approved by the regional ethi- Systolic blood pressure, mm Hg 134.0 (11.8) lifestyle modification approach (Esposito cal committee. Diastolic blood pressure, mm Hg 89.9 (7.8) et al. 2004) on the metabolic syndrome. Total cholesterol, mmol/l 6.40 (0.84) LDL cholesterol, mmol/l 4.34 (0.82) Additional investigations have focused IDF definition of metabolic syndrome HDL cholesterol, mmol/l 0.98 (0.16) solely on the effects of structured exerci- According to the worldwide definition by Triglycerides, mmol/l 2.44 (0.18) se training (Katzmarzyk et al. 2003; IDF (Alberti et al. 2005) men have the Fasting glucose, mmol/l 5.64 (0.64) Stewart et al. 2005). To our knowledge, metabolic syndrome if the following con- however, there is a lack of controlled stellation is met; intervention trials that have been publis- • Central obesity: waist circumference > hed concerning the efficacy of the single 94 cm for European Laboratory procedures and combined effects of diet and exerci- Plus any two of the following four com- Each participant was examined for CVD se for treating the metabolic syndrome. ponents: risk factors, dietary habits and maximal The Oslo Diet and Exercise Study • Raised triglyceride level: > 1.7 mmol/l oxygen uptake before and after the one (ODES) was originally designed to study OR treatment for this abnormality year of intervention. Blood samples were the single and combined effects of diet • Reduced HDL cholesterol: < 1.03 collected after 10 min recumbence bet- and exercise upon a broad spectrum of mmol/l OR treatment for this abnor- ween 08.00 and 10.00 am after overnight CVD risk among persons with clustering mality fast and abstinence from smoking. of CVD risk factors (Anderssen et al. • Raised blood pressure: systolic BP > 130 Blood pressure was measured in the 1995). The aim of this paper was to exa- or diastolic BP≥ 85 mmHg OR anti- supine position after 10 minutes rest in a mine the single and combined effects of hypertensive medication quiet room with a room temperature of 1-year diet and exercise intervention wit- • Raised fasting plasma glucose (> 5.6 22o C. Participants wore only underclot- hin ODES participants meeting IDF mmol/l) or previously diagnosed type hes when body weight, height and waist metabolic syndrome criteria. 2 diabetes circumference measurements were performed. Body weight was measured by Materials and methods The intervention programme using a Lindel balance scale. Waist cir- Experimental design and the participants Dietary counselling was given together cumference was measured while stan- Data were retrieved from ODES, a ran- with spouse at the start, and then to the ding at the umbilical level. domized 2 x 2 factorial trial of one year's participants alone after three and nine Cardio-respiratory fitness was measu- duration for each participant (The ODES months. The advice was individualized red during a maximal exercise test on a investigators 1993). The participants and adapted according to each person's treadmill according to a modified Balke were recruited from a continuous ong- dietary history and risk profile (estimated protocol (Balke 1954) after 15 minutes oing screening examination for all 40- from total cholesterol, HDL, triglycerides, warm up. The test was ended when the year old persons in Oslo in the period blood pressure and body weight). In participants were close to exhaustion 1990 to 1991. The ODES inclusion crite- order to assess dietary compliance each according to the Borg scale (Borg 1970) ria were; physically inactive (exercising at participant responded to a 180-item (above 18) and/or when the increase in most once per week), BMI > 24 (kg/m2), food frequency questionnaire (Solvoll et oxygen uptake with increasing workload diastolic blood pressure 86-99 mm Hg, al. 1993). was leveling off with a respiratory total serum cholesterol 5.2-7.7 mmol/L, The exercise programme entailed exchange ratio above 1.05. HDL < 1.20 mmol/L, and fasting serum supervised endurance-based exercise, triglycerides > 1.4 mmol/L. Excluded such as aerobics, circuit training and fast Results were those with cardiovascular disease, walking/jogging, three times per week. Table 1 displays the baseline data of the diabetes, or other diseases, or those The duration of each workout was 60 137 participants classified as having the using drugs that could interfere with the min. The intensity of the training was 60- metabolic syndrome. There was no diffe- test results. 80% of the participant’s individual peak rence between the intervention groups A detailed description of the recruit- heart rate as measured by treadmill test at baseline in any of the variables. ment of the 209 participants (21 fema- at baseline. The exercise group and Table 2 gives the adherence to the les) within the ODES has been reported combined diet and exercise group inter- lifestyle programme. Average exercise previously (The ODES investigators mingled during supervised training sessi- adherence was 61.3% in the exercise and 1993). The data for the present study are ons. The attendance of each workout 64.7 % in the combined group. This cor- based on a retrospective examination of was recorded, as was additional physical responds to an average of 110 and 116 188 men who met the original ODES activity performed by some participants. minutes of exercise per week throug- study inclusion criteria, among them 137 Polar Sportstester heart rate recorder hout the year, respectively. Cardio-respi- satisfied the IDF-criteria (see below) for was used to measure training-intensity. ratory fitness increased significantly in the

IDRETTSMEDISIN 4•2008 29 THE MESSNER FOUNDATION

Table 2. Baseline values of and changes in physical activity, cardiorepsiratory fitness, body weight, dietary syndrome regression was statistically high- specific variables and serum thiocyanate after one year (year 1- year 0, mean (SE)). ly significant (p<0.005) (figure 2). Logistic regression analyses (table 3) 1-year changes examining the relationship between Variables Baseline Diet Diet+Exercise Exercise Control changes in cardio-respiratory fitness and all groups reversal of the metabolic syndrome gave n 137 34 43 34 26 Exercise adherence (%) - - 64.7 61.3 - a significant odds ratio of 1.32. Thus, the Cardio-respiratory fitness 35.3 (0.4) 0.02 (0.6) 4.7 (0.5)ab 2.8 (0.8)ab -2.5 (0.6) likelihood of reversal of metabolic synd- (ml•kg-1 • min-1) rome compared with having the meta- Body weight, kg 94.1 (1.0) -5.2 (0.8) -6.5 (0.6) -1.3 (0.8) 0.8 (0.6) bolic syndrome is 32% for one unit Total energy intake (kJ/day) 10746 (260) -2556 (467)a -2168 (411)a -938 (380) -559 (588) Energy from fat (%) 33.4 (0.46) -6.0 (0.9)ac -5.5 (0.9)ac -2.0 (0.9) -1.0 (1.0) improvement of cardio-respiratory fit- Saturated fat (g/day) 36.7 (1.2) -15.5 (2.2)ac -14.4 (1.9)ac -5.3 (1.7) -2.4 (2.5) ness (ml kg-1 min-1). This relations- p/s fatty acids ratio 0.47 (0.01) 0.07 (00.3)c 0.13 (0.03)ac -0.02 (0.03) 0.01 (0.02) hip remained significant following adjust- Thiocyanate (*mol/l) 68.9 (4.3) -8.0 (5.0) -11.7 (4.2) -1.4 (4.9) 2.3 (5.8) ment for changes in bodyweight (odds Abbreviations: p/s, polyunsaturated/saturated; ratio 1.18 95% CI= 1.04-1.35; p=0.011). a p<0.05 compared to control. Changes in different dietary factors were bp<0.05 compared to diet. cp< 0.05 compared to exercise group. also significantly associated to the reversal of the metabolic syndrome (table 3), exercise groups compared with the con- en either of the groups assessed by ques- but were attenuated when adjusted for trol and diet only group. The net-change tionnaire or as estimated from serum thi- changes in body weight. in percent versus control was 20.4% in ocyanate. the combined group and 15.0 % in the Figure 1 shows percentage of individu- Discussion exercise only group. The diet only and als not having metabolic syndrome after In this study we examined the single and control group did not change their physi- the 1-year intervention period. There combined effects of 1-year diet and phy- cal activity habits. was a significant difference between sical activity intervention on the treat- The mean total energy intake (based interventions groups with respect to pre- ment of the metabolic syndrome. Our on the food frequency questionnaire) valence of metabolic syndrome at 1 year findings extend existing data by demon- was decreased in the diet group and in follow up (p<0.0001). The diet + exerci- strating in a randomized controlled trial the combined diet + exercise group com- se group had a prevalence of 32.6% as that lifestyle changes in diet and physical pared to the control and the exercise compared to 88.5% in the control group activity habits provide substantial effect group (table 2). Also the composition of (p<0.0001). Also the diet only group on the reversal of metabolic syndrome in the diet changed in those who received with a prevalence of 64.7% was reduced men as defined by IDF. The two inter- dietary counseling, with a significant decre- versus control (p=0.037). In contrast, the vention modalities seemed to give direct ase in total fat intake in conjunction with exercise only group with a prevalence of additive effects on the resolution of the increased polyunsaturated/saturated fatty 76.5% did not differ significantly from con- metabolic syndrome. Furthermore, acids ratio compared to control and trol (p=0.23). The combined diet and changes in body weight and cardio-respi- exercise only groups. No significant exercise group were significantly more ratory fitness appeared to be important changes in any of the measured dietary effective in the treatment of metabolic factors mediating the change in metabo- variables took place in the control or the syndrome compared to diet (p< 0.006) lic syndrome components. exercise only group. The combined group and exercise alone (p<0.001). Since no In observational studies it has been did not adhere better to the dietary interaction (p=0.59) between interventi- shown that physical activity (Laaksonen advice than the diet alone group, nor did ons was found for any variable, the factori- et al. 2002b)or physical fitness (LaMonte this group adhere better to the exercise al design was used to compare the effect et al. 2005) is inversely associated with intervention than the exercise alone of diet and exercise separately. In the com- the incidence of metabolic syndrome group. There were no statistically signifi- parison, diet versus no diet and exercise using either WHO or ATP III definitions. cant differences in smoking habits betwe- versus no exercise the effect on metabolic There are, however, few studies in the literature that have reported on the single or combined effect of diet and physi- Table 3. Odds ratios (OR) and 95% CI for the relationship between 1-year changes in cardio-respiratory cal activity on the prevention of metabo- fitness and selected dietary variables and reversal of the metabolic syndrome. The OR corresponds to one unit change in cardio-respiratory fitness or dietary variables, except p/s fatty acids ratio where the OR cor- lic syndrome. Katzmarzyk et al. found that responds to 0.1 unit change. Adjusted and unadjusted for changes in body weight. 30.5% of the participants were no long- er classified as having the metabolic synd- OR (95% CI) OR (95% CI) adjusted for unadjusted changes in body weight rome (using the ATP III criteria) following Cardio-respiratory fitness (ml•kg-1•min-1) 1.32 (1.18-1.47) 1.18 (1.04-1.35) 20 weeks of aerobic exercise interventi- Total energy intake (kJ/day) 0.22 (0.057-0.86) 0.50 (0.10-2.61) on (Katzmarzyk et al. 2003). However, Energy from fat (%) 0.90 (0.85-0.97) 0.96 (0.89-1.04) this study is limited by the fact that there Saturated fat (g/day) 0.95 (0.93-0.98) 0.98 (0.94-1.01) p/s fatty acids ratio 0.83 (0.66-1.04) 0.91 (0.70-1.18) was no control group and therefore the Carbohydrates (%) 1.07 (0.995-1.14) 1.03 (0.95-1.13) authors could not control for the regres- Abbreviations: p/s: polyunsaturated/saturated sion towards the mean.

30 IDRETTSMEDISIN 4•2008 THE MESSNER FOUNDATION

fitness were shown to be a highly significant mediator even after adjustment for changes in body weight. Further adjustment of the analyses for changes in body weight may be an overcorrection since the fitness measure is normally expres- sed relative to body weight. Our finding that cardio-respiratory fitness changes were strongly connected to metabolic syndrome is in line with observational studies (LaMonte et al. 2005). In the present study, essential dietary variables did not have any independent impact when adjusted for changes in body weight. In Figure 1. Percentage reduction of participants not having the metabolic syndrome after one year inter- contrast to these findings, post hoc ana- vention (p<0001 diet+exercise as compared to control; p=0.023 diet only as compared to control; p=0.23 lysis of a randomized study showed that exercise only as compared to controls.) The combined diet and exercise group compared to; diet only (p< 0.006) and exercise only (p<0.001). the relative reduction in the metabolic syndrome associated with the DASH diet was not due to weight loss alone It has been previously shown that physical activity can reduce the risk of (Azadbakht et al. 2005). increases in physical activity or changes in diabetes with almost 60% in individuals We have shown that one-year changes dietary habits improve single risk factors with impaired glucose tolerance in diet and structured supervised exerci- included in the metabolic syndrome and (Knowler et al. 2002;Pan et al. 1997; se have a profound effect on the preva- potential underlying etiological factors, Tuomilehto et al. 2001). Interestingly, a lence of the metabolic syndrome. such a abdominal adiposity and insulin subsequent analysis of the DPPRG study Notably, in the combined diet and exer- resistance (Janssen et al. 2002;Ross et al. has identified a clustering of behavioural cise intervention group the net reduction 2000). The dietary and exercise interven- (dietary and activity) changes within the compared to control was an impressive tions in the present study appeared to intervention group, with participants 56.0%. The beneficial effect of lifestyle provide independent and additive effects adherent to one aspect of the lifestyle intervention on all metabolic syndrome on resolving several metabolic syndrome changes more likely to adhere to other components (except for fasting glucose components. Other randomised studies aspects (The Diabetes Prevention level) is particularly encouraging and pro- conducted among sedentary, over- Program Research Group 2004). Our vides important evidence of the value of weight/obese nondiabetic adults have study adds to the knowledge in this field a combined lifestyle approach to persons shown independent and occasionally showing that such combined lifestyle with multiple metabolic risk factors. additive effects of dietary and exercise changes, are more effective also in trea- There are proponents (Grundy changes on components of the metabo- ting persons with multiple CVD risk fac- 2006c) and skeptics (Kahn et al. 2005) lic syndrome. Dietary modification (inclu- tors. concerning the metabolic syndrome and ding energy restriction) and vigorous In order to evaluate which lifestyle its diagnostic utility. Furthermore, debate exercise most often have additive effects variables contributed statistically to the continues concerning the underlying on fasting and insulin response to OGTT reversal of the metabolic syndrome, we pathogenesis and heterogeneity in the (Anderssen et al. 1996;Dengel et al. calculated the odds ratios of metabolic clinical expression of the syndrome. 1998;Watkins et al. 2003) and blood syndrome according to degree of chang- Nevertheless it is our opinion that diag- pressure (Cox et al. 1996). The addition es in lifestyle variables considered as nosing the IDF metabolic syndrome is a of exercise to a hypocaloric, reduced-fat important. Changes in cardio-respiratory clinically simple, but meaningful method diet improves high density lipoprotein- cholesterol and triglycerides in men and women with relatively normal baseline lipoprotein-lipid levels (Stefanick 1999), with less consistent effects in obese, hypertensives with metabolic syndrome characteristics (Watkins et al. 2003) and other dyslipidemic states (Stefanick et al. 1998;Wood et al. 1991). Furthermore, randomized controlled intervention studies have shown that a shift to a healthy diet (with about 30% energy derived from fat, and rich in fruit Figure 2. Percentage reduction of participants not having the metabolic syndrome after 1-year interventi- and vegetables and wholegrain cereal on using the 2x2 factorial design. Left panel displays comparison physical activity versus no physical activity products) in combination with regular (p<0.005). Right panel displays comparison diet versus no diet (p<0.005).

IDRETTSMEDISIN 4•2008 31 THE MESSNER FOUNDATION of identifying persons at higher lifetime ety has several features of the metabolic Moderate improvements in cardio-respi- risk for both diabetes and CVD. A high syndrome, and increased long-term risk ratory fitness and weight loss seemed to lifetime risk consistently indicates the of CVD and diabetes (Isomaa et al. be key intermediatory factors in the suc- need for lifestyle modification and may 2001;Lakka et al. 2002;Sattar et al. 2003); cess of the intervention. Clinicians and minimize the need for polypharmacy to (Sundstrom et al. 2006;Wannamethee et their associates should be more anxious treat the metabolic syndrome and its al. 2005) (Wilson et al. 2005). Prevalence to advise their patients to increase their complications. increases with increasing age and in over- physical activity and improve their dieta- weight and obese persons. Dietary ry habits in the treatment of metabolic Perspectives modification and increased exercise in syndrome. It is estimated that up to 30% of the combination has a profound effect on Dette er en forkortet utgave av artikkelen adult population in the westernized soci- the reversal of metabolic syndrome. som vant Messner-prisen. Referanser: http://www.fysio.no/ORGANISASJON/Faggrupper/Idrettsfysioterapi/Artikler/Artikler/NIM-aargang-2008

NYTTIGE RÅD FRA ORTOPEDIINGENIØREN

-ruptur/partiell ruptur av mediale kollaterale ligament (MCL) og late- Sidebåndskade i kne rale kollaterale ligament (LCL)

AV LARS GOPLEN ORTOPEDIINGENIØR

Sidebåndskader oppstår oftest i den kan en kneortose (brace) benyttes. kontaktidrett Før ortosebehandling bør pasienten Medial skade er vanligst og er et resultat av være undersøkt av lege. Dette for å ute- at kneet blir utsatt for et kraftig valgus stress. lukke andre skader og spesielt i forbin- Tilsvarende skade oppstår på lateral delse med skader på lateralsiden. Parallelt side ved varus stress. med ortosebehandling bør det gjennom- For å stabilisere kneet i tilhelingsperio- føres opptrening hos fysioterapeut.

En kneortose brukes vanligvis i 6 uker De 4 første ukene dag og natt. De 2 siste ukene bare på dagtid. Utover dette ved behov, ved trening eller risikoaktivitet. Ortosen skal tillate fri fleksjon/ eksten- sjon, men skal hindre hyperekstensjon. Den skal hindre valgus stress ved MCL skade (bilde 1) og varus stress ved LCL Bilde 2. skade. Leddene i ortosen bør være polysen- triske for å etterligne anatomisk kneakse. Pasienten ønsker alltid en ortose som er så liten, lett og funksjonell som mulig. Blir ortosen for kort vil imidlertid effekten bli for dårlig. Dette på grunn av at for- holdet mellom kraft (trykk mot hud og bløtdeler) og arm (ortosens lengde fra kneakse) gjør kraften uakseptabelt stor. Et kompromiss er en relativt kort ortose (bilde2). Betingelsen er da at skin- nene i ortosen blir tilpasset pasientens konturer og skadested (bilde3). Orto- 3-punkts trykk for å motvirke valgus stress ved MCL pedi ingeniører leverer alle typer ortoser Bilde 3. Sideskinner må tilpasses pasientens konturer skade. og har kompetanse til å tilpasse dem. og skade.

32 IDRETTSMEDISIN 4•2008 Psykiske helseplager og idrett - hvordan møte/håndtere utøvere med psykiske helseplager?

LAILA SUNDGOT SCHNEIDER OVERLEGE, SPESIALIST I PSYKIATRI. SPESIALIST I BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI. HJELP 24 NIMI AS OG HELSEAVDELINGEN, OLYMPIATOPPEN OG REGIONALAVDELING FOR SPISEFORSTYRRELSER. PSYKIATRISK DIVISJON. ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS.

Fysisk og psykisk helse er avgjørende for å prestere over tid. Idrettspsykiatrisk virksomhet skiller seg fra idrettspsykologi ved Ønske om hele tiden å prestere vil prege en utøver på ulikt vis at vi skal bidra til å fremme psykisk helse. Derfor må en idretts- i perioder av idrettskarrieren. Idretten - og toppidretten spesi- psykiater ha spesialkunnskap om idrettsspesifikke forhold når elt har naturlig nok et sterkt fokus på mestring og det å pres- det gjelder risikoforhold og hvordan lidelsesformer kan komme tere optimalt over tid. Dette opplevde presset er en belastning til uttrykk. i forhold til psykisk helse. Jeg har i flere år arbeidet som psyki- Hensikten med denne introduksjonen og fire påfølgende arti- ater ved NIMI - Norsk Idrettsmedisink Institutt og de siste år kler der det overordnede tema er idrettspsykiatriske utfor- også vært tilknyttet Olympiatoppen for å bistå utøvere med dringer, er å synliggjøre hvordan psykiske helseplager kan psykiatriske symptomer. Vi er heldige i Norge som har et sterkt komme til uttrykk hos idrettsutøveren. Dette er ment å skulle idrettspsykologisk miljø. Som faggruppe har de blant annet som hjelpe trenere, ledere, helsepersonell og øvrige støtteapparat til oppgave å legge til rette for optimalisering for og omkring utø- å identifisere utøvere som har psykiske problemer så de raskt veren slik at utøvere som satser skal få ut sitt potensiale. kan henvises videre til behandlere med spesialkompetanse.

Introduksjon Det hevdes også at en depressiv utøver Jeg påstår at når en utøvers helse eller har økt risiko for skade (1, 2). Det er vik- medisinske tilstand er tema vil de fles- tig å tenke på utøvere med psykiske te idrettsmedisinere tenke på utøve- problemer som ”skadet” – på lik linje rens fysiske tilstand og hvilken konse- med utøvere som har fysiske eller medi- kvens en skade eller en sykdomstil- sinske problemer. Mentale problemer, stand vil ha i forhold til trening og pre- med dets mangfold, kan påvirke idretts- stasjon. En utøvers psyke er kun tema utøvers prestasjon og medvirke til å når evnen til å prestere diskuteres eller begrense trening og konkurranse inntil når en utøver over tid har vært skadet vellykket tilrettelegging og behandling er eller vært del av en traumatisk hen- Illustrasjon; Rita Myhre. gjennomført. delse i form av for eksempel utforkjø- Det er som med de fleste andre medi- ring og alvorlig skade i alpint. Det er til Psykiske problemer (som f.eks. spise- sinske problemstillinger, tidlig identifika- liten nytte å prøve å skille ”sinn” og forstyrrelser, medikamentavhengighet) sjon av en utøvers psykiske helseplager ”kropp.” De påvirker hverandre. Medi- har typiske medisinske konsekvenser. vil vanligvis medføre kortere perioder sinske problemer får ofte psykologiske Utøvere som sliter med en depresjon der helse og livskvalitet er redusert, færre og emosjonelle/følelsesmessige konse- etter en skade illustrerer sammenhen- alvorlige helsemessige komplikasjoner og kvenser. gen mellom ”fysisk” og ”psykisk” helse. raskere bedring.

IDRETTSMEDISIN 4•2008 33 PSYKISKE HELSEPLAGER

Medisinsk støtteapparat, trenere Idrettsutøvere kan være i fare for Kognitive/intellektuelle og ledere bør kunne identifisere å utvikle psykiske problemer fordi: psykiske helseproblemer fordi; funksjoner • Idretten og toppidretten spesielt hand- •Suicidale tanker • Vi vet at psykiske lidelser er et økende ler om å sprenge grenser og hele tiden •Redusert konsentrasjon problem både i Norge og ellers i verden. overgå seg selv. Et kontinuerlige opp- •Forvirring /vansker med å ta • Trenere er i en spesiell situasjon til å levd press om å prestere kan utgjøre avgjørelser kunne identifisere en utøver som sliter en totalbelastning som for enkelte ikke eller har psykiske problemer, fordi tre- er forenelig med optimal psykisk helse. •Tvangstanker nere tilbringer mye tid med utøver. • Idrettsutøvere er som regel i en alder •Svart – hvit – tenking • Har mulighet til å påvirke sin utøver på hvor risikoen for visse sykdommer, •Negativ selvsnakking et slikt vis at sannsynligheten for at utø- som spiseforstyrrelser eller substans – ver vil motta effektiv hjelp i tide øker. relaterte (stoff – og medikamentmis- • Ved tidlig påvisning kan alvorlighets- bruk/avhengighet) sykdommer øker. grad av sykdom reduseres og det kan • Barn, ungdom og unge voksne Fysiske/medisinsk status være enklere å opprettholde den fysis- gjennomgår ofte merkbare endringer •Søvnproblemer ke formen som for eksempel pubertet, det å forla- • Kan anbefale raske tiltak og eventuelt te hjemmet for å flytte på idrettsgym- •Endring av appetitt og /eller vekt behandling som igjen kan bidra til å nas, bytte av skole, bytte av trener, tap av •Skjelving, muskelspenninger redusere trenings- og konkurranseav- tidligere trener, savn av familie/venner, •Utmattelse, tretthet, kraftløshet brekk, samtidig som lidelsestrykket for endring av viktige relasjoner – dette er •Gastrointestinale plager utøver reduseres. såkalte ”vanlige” livsbelastninger – og (mageonde) psykiske helseplager oppstår som regel i Per i dag er det ikke data verken interna- perioder med slike forandringer. •Hodepine sjonalt eller nasjonalt som sier noe om • Enkelte psykiske helseproblemer kan •Hyppige skader forekomsten av psykiatriske lidelser blant bli trigget eller forverret ved slike livs- utøvere på ulikt prestasjonsnivå. Det er påkjenninger som bidrar til økt press kun på spiseforstyrrelser at vi har tall vi eller stress. Dette presset er ofte ikke kan forholde oss til. Vi holder imidlertid på relatert direkte til idretten, men delta- Psykisk / følelsesmessig med to større prosjekter som innen ett år kelse innen idretten kan for enkelte tilstand vil gi oss noen av svarene. Men, vi vet at bidra til økt stress og derav utvikling av •Følelse av tap av kontroll psykiske problemer...... hver tredje nordmann vil en gang få •Humørsvingninger, negativ psykiske problemer. Generelle tegn og symptomer selvsnakking som kan indikere et mulig psykisk •Sinne/frykt/angst .....hver fjerde nordmann har til enhver tid helseproblem •Agitert /irritabel psykiske problemer. •Lav selvfølelse, tviler på egen • Atferd/oppførsel prestasjon .....hver femte nordmann har en lettere psy- • Kognitive/intellektuelle funksjoner kisk lidelse som fører til funksjonshemning. • Fysisk/medisinsk status og/eller •Tap av motivasjon • Psykisk/følelsesmessig tilstand. Vi antar at utøvere som gruppe har høy- ere selvfølelse enn kontroller. Fysisk akti- Det er viktig å merke seg at de forskjellige Dersom du registrerer flere symptomer hos vitet kan bidra til bedring av fysisk selvfø- tegn og symptomer ikke bekrefter tilstede - en utøver vil det kunne være grunn for å lelse og andre viktige selvoppfatninger værelse av psykiske helseproblemer, men henvise utøver til kvalifisert helsepersonell (3). Det er derfor sannsynlig at forekom- kan bidra til bevisstgjøring om at utøver må innen psykisk helsevern. sten av ulike psykiske og psykiatriske pro- følges nøye og ved økende tegn og sympto- blemstillinger er lavere blant idrettsutø- mer eventuelt henvises videre. Dette var introduksjonen til en artikkel- vere. Jeg har imidlertid i mitt arbeid på serie som vil publiseres fortløpende i NIMI og OLT erfart at også mange utø- Atferd/oppførsel tidsskriftet Norsk idrettsmedisin i 2009. vere opplever utfordringer knyttet til psy- •Redusert daglig aktivitet Følgende problemområder vil omtales: kiatriske problemstillinger. 1. Angst Valg av psykiske lidelser i denne artik- •Sosial tilbaketrekning kelserien er gjort på bakgrunn av fore- •Upålitelighet, lettsindighet, løgn 2. Stemningslidelser (depresjon) komst i den generelle befolkningen og •Sinne, vansker med autoriteter 3. Spiseforstyrrelser fordi de forekommer forholdsvis ofte og •Prestasjonsvariasjoner/svikt er relevant i den aldersgruppen som våre 4. Substansrelaterte lidelser (avhengighet/ idrettsutøvere representerer. •Medikamentbruk misbruk).

Referanser: http://www.fysio.no/ORGANISASJON/Faggrupper/Idrettsfysioterapi/Artikler/Artikler/NIM-aargang-2008

34 IDRETTSMEDISIN 4•2008 NIMFs styre 2008

TERJE M. HALVORSEN EVA K. BIRKELUND Styreleder NIMF. Overlege/faglig direktør Styremedlem. Utdannet i Oslo, avsluttende ARENA fitness AS. Medisinsk ansvarlig/lege eksamen 1999. Assistentlege ortopedisk avd. Stabæk fotball. Spesialist i fysikalsk medisin Sykehuset Innlandet, Elverum fra 2001-2004. og rehabilitering, Idrettslege NIMF. Bedrifts- Jobber på SI-HS Hamar som ledd i spesialite- økonom BI. Leder for idrettsmedisinsk ten ortopedisk kirurgi. Laglege for Storhamar forum for Oslo og Akershus 1993-1996, Dragons, elitedivisjon ishockey, fra 2000. styremedlem/kasserer NIMF siden 2000. Lege Lyn fotball 1995-1997, Norges Hånd - ballforbund (herrelandslaget) 1998-2001 og damelandslaget og medisinsk ansvarlig siden 2001. Asker damefotball 2000. Hovedtrener Bærums Verks fotball jenter ’88 siden 1995. MONA NYSTED Varamedlem. Utdannet i Trondheim i 2000. THOR EINAR ANDERSEN Assistentlege ved ortopedisk avdeling St Styremedlem. Redasjonskomiteen NIM. Olavs Hospital i Trondheim. Har arbeidet ett Overlege dr. med. Hjelp 24 NIMI, spesialist år ved Skade/akuttavdelingen ved samme i fysikalsk medisin og rehabilitering. sykehus. Trinn 1 og 2 idrettsmedisinske kurs. Idrettslege NIMF. Master i helseledelse og Aktiv mosjonsløper og spinner. helseadministrasjon. Autorisert fysioterapeut. Seniorforsker ved Senter for idrettsskadeforskning, Seksjon for idrettsmedisinske fag, Norges idrettshøgskole. Doktor- grad innen emnet fotballskadeforskning og har ansvar for fot- HILDE MOSEBY BERGE ballskadeforskningen ved Senter for idrettsskadeforskning. Leder Styremedlem. Redaktør NIM. Spesialist i all- av Medisinsk komite, Norges fotballforbund. Landslagslege for A- mennmedisin, Idrettslege NIMF. Ansatt som landslaget herrer i fotball. Sportslig leder Nordstrand IF, fotball- overlege ved Hjelp24 NIMI AS siden 2006. gruppen. Styremedlem hovedstyre, Nordstrand IF. Aktiv fotball- Forsker ved Institutt for allmenn-og sam- karriere for IK Start, to seriemesterskap og aldersbestemte funnsmedisin, Seksjon for allmennmedisin landskamper. ved UiO. Jobber med to prosjekter innen fysikalsk medisin: ”Forskrivning og bruk av OVE TALSNES glukosamin ved artrose i norsk allmennprak- Sekretær. Spesialist og overlege i ortopedisk sis” og ”Evaluering av pasientbehandling hos fysioterapeut etter kirurgi ved Sentralsykehuset i Hedmark, Elverum. henvisning fra lege ved NIMI”. Bistilling universitetslektor medisinske fakultet UiO. Leder Mjøsegnen Idrettsmedisinske Forening 1996-2002. Styre medlem i NIMF siden TORBJØRN FURUSETH 2000, fra 2002 regnskapsansvarlig for tidsskriftet. Varamedlem. Utdannet ved NTNU i 2004. Friidrett som interesse og vært landslagsutøver Spilte håndball i eliteserien for Heimdal de 5 på mellomdistanse 1986-93. Lege for landslaget første studieårene. Tok turnus i Molde, og i friidrett 1994-2000, medisinsk ansvarlig Norges Friidrettsforbund jobbet deretter halvannet år på radiologisk 2000-2002. Lege for friidrett OL Sydney 2000, Lege i helseteamet OL avdeling. Var lege for A-laget til Molde FK i Athen 2004. Idrettslege NIMF. sesongene 2006 og 2007. Bor nå i Oslo og har siden januar 2008 jobbet i McKinsey & GUNDER LILLEAASEN Co som konsulent. Styremedlem. Kasserer. Cand.med Bergen våren 2002. Assistentlege ved kirurgisk avdeling Sykehuset Asker & Bærum, sideut- ANNE-KRISTI BRODWALL dannelse i anestesiologi ved samme syke- Styremedlem. Cand.med 1985. Spesialist i hus og tidligere to år fellesvakt kirurgi og allmennmedisin 1995, Idrettslege NIMF ortopedi ved Sykehuset Innlandet 2003. Jobbet med litt forskjellig idrett,bla. Kongsvinger HF. Førsteavdeling jus UiO. lege for NTG Geilo 1997/98. Nå siste tid Arenalege på Nadderud. Bandy og fotball ikke fast laglege, men tilknyttet ishockey på aldersbestemte lag Stabæk IF. Med i bedriftsidrettslaget til Frisk-Asker, ellers veldig opptatt av at all- Bærum sykehus inne- og rinkbandy. Tidligere aktiv i Norsk medi- mennpraktikerne engasjerer seg i idrettme- sinerstudentforening. disinen.

IDRETTSMEDISIN 4•2008 35 Det enkleste er pistol.

En effektiv behandling av kroniske senelidelser. Musearm, akillessmerter, kalkskulder, jumpers knee eller plantar fasciitis behandles uten operasjon, kortison eller medisinbruk.

36 IDRETTSMEDISIN 4•2008 En ny, alternativ behandlingsmåte, Erstatter kirurgi eller bruk av kortison og medikamenter, Ingen bivirkninger, 3-5 behandlinger er ofte nok, Oppsiktsvekkende gode resultater, Kort behandlingstid og færre sykemeldinger

Sveitsisk kvalitetsteknologi har utviklet det En vanlig prosedyre er at en pasient med nye våpenet til behandling kronisk lidelse ferdigbehandles ved 2-5 be- av kroniske lidelser i sener og leddbånd. handlinger med en ukes intervaller. Metoden I Norge kaller vi metoden ”Trykkbølgebe- har på kort tid fått god utbredelse i Norge. handling”. Internasjonalt omtales metoden Årsakene til dette er at både klinikkene og med forkortelse ESWT og anses som et pasientene er tilfredse med resultatene av alternativ til kirurgi. Behandlingen genererer behandlingen. kun mekaniske sjokkbølger inn i kroppen, og kan derfor gis av terapeuter med En rekke klinikker over hele Norge innen medisinsk faglig bakgrunn. Behandlingen fysikalsk medisin og rehabilitering tilbyr nå stimulerer og igang setter en rekke virknings- trykkbølgebehandling med mekanismer med både umiddelbar og -utstyr. På nettstedet www.ergomove.no langtidsvirkende effekt. ﬁnner du oversikt over noen av dem.

En rekke vitenskapelige undersøkelser viser at med anvendelse av har metoden god klinisk effekt.*)**) For henvisning til ytterligere klinisk dokumentasjon Benyttes av se www.enimed.no. Norges Skiforbund

*) FDA/PMA Approval, May 2007. PMA nr. P050004. Gerdesmeyer, J. Mineralstoffwechsel, Zeitschrift für Knochen –und Gelenker krankungen 11/2004. Cacchio, J. Physical Therapy vol. 86 nr. 5, 2006. **) Journal of Bone & Joint Surgery Am. 2008; 90:52-61. doi:10.2106/JBJS.F.01494 - J.D. Rompe, J.Furia and N. Maffulli

Importør / distributør:

Postadresse: Boks 62, 1488 Hakadal. Besøksadresse: Rauerskauveien 518, Nittedal.Telefon, (+47) 41 68 48 48 www.enimed.no

IDRETTSMEDISIN 4•2008 37 Human Sport er styrkeapparater som er så enkle og naturlige å bruke at det føles som de er tilpasset den enkelte bruker.

6 apparater gir deg 12 treningsstasjoner, bedre blir det ikke!

Medinor leverer kondisjonsutstyr fra Star Trac

“We do more than just get hearts racing, we`ve been setting the pace for the entire industry”

Ta kontakt for å få tilsendt katalog og pristilbud. Se også www.startrac.com

Medinor AS Nils Hansens vei 4 - Postboks 94 Bryn - 0611 Oslo Tlf. 22 07 65 00 - www.medinor.no KONGRESS KALENDER

2009 18 – 19: Oslo. Temadager fysisk aktivitet. Bevegelse, trening og rehabilitering. Arrangør NFF. JANUAR www.fysio.no/KURS/Temadager - 2009 29 – 31: Odense, Danmark. Dansk Idrottsmedicins års- 24 – 27: Oslo. 14th annual Congress of the ECSS. kongress. www.fims.org, www.femede.es Nature, nurture and culture. 30 – 31: Stockholm. Skandinavisk konferens om www.ecss-congress.eu/OSLO2009/ Frontlinjen i fotbollsmedicin. Har forskningen bidragit till att minska riskerna för skador? JULI www.svenskfotboll.se 9 – 12: Keystone, Colorado, USA. AOSSM 2009 Annual Meeting. www.sportmed.org MARS 12 – 13: Gøteborg. Idrottskardiologi. Se annonse på SEPTEMBER 1 – 3: Leeds, England. Bases Annual Conference. s. 25 i dette nummer. www.bases.co.uk APRIL 5 – 9: Osaka, Japan. Isakos7th biennal congress. 2010 www.isakos.com JUNI MAI 9 – 12: Oslo. ESSKA-kongressen. www.esska2010.com 14 – 16: Umeå, Sverige. Svensk Idrottsmedicinsk forenings vårmøte. www.simf.se 27 – 30: Seattle, Washington, USA: The ACSM 56th MØTEKALENDER 2009 Annual Meeting. www.acsm.org FEBRUAR 28 – 29: Svolvær. 2nd Arctic Circle Shoulder Conference. 6: FFIs årsmøte på UBC, Ullevål Stadion kl 16.30. Nærmere www.artroskopi.no/hendelser/2nd-arctic-cir- informasjon kommer. cle-shoulder-conference JUNI 12 – 14: Havna. FFI's sommerseminar. Hovedtemaer: Patellofemorale smerter og tenopatier. Mer info senere. Tips oss. Denne listen er ikke fullstendig. Hjelp oss å gjøre den bedre. Tips oss om kongresser og seminar som kan være av interesse for våre lesere, så kan vi bidra til at de kan planlegge sin deltakelse i god tid.

Årets julenøtt Du blir med i trekningen av en stor kurv med nøtter hvis du finner ut hvem som er Mr. Wonderful og sender navnet til: [email protected]

Norsk Idrettsmedisin ønsker alle sine lesere en god jul og et riktig godt, fysisk aktivt og skadefritt idrettsår!

IDRETTSMEDISIN 4•2008 39