Domanda Anziani

Allegato 1a

Domanda per l’accesso al contributo delle persone anziane

COMUNE di ______prot. n. ______

Data e orario di ricezione______

Schema di domanda relativa alla “MISURA PER L’IMPLEMENTAZIONE DI INTERVENTI VOLTI A MIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA VITA DELLE PERSONE ANZIANE FRAGILI”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 46 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445)

Il/la richiedente ______Nome e Cognome

Codice fiscale

CHIEDE

di accedere ai benefici di cui alla “misura per l’Implementazione di interventi volti a migliorare la qualità della vita delle persone anziane fragili e percorsi di autonomia finalizzati all’inclusione sociale delle persone disabili”.

A TAL FINE DICHIARA

 di avere età uguale o >65 anni;  di vivere al proprio domicilio;  di essere residente nel Comune dell’Ambito presso il quale si sta presentando domanda di accesso ai benefici dell’avviso;  di possedere un ISEE in corso di validità, rilasciato ai sensi del D.P.C.M. 159/2013 inferiore o uguale a € 20.000,00 annui e di essere ricompreso in una delle seguenti fasce:  da € 0 a € 5.000,00  da € 5.000,00 a € 10.000,00  da € 10.000,00 a € 15.000,00  da € 15.000,00 a € 20.000,00  data di rilascio ISEE______ N° identificativo ISEE______

 di non avere gravi limitazioni dell’autosufficienza ed autonomia personale (es. destinatarie delle misure B1 e B2 FNA nonché RSA Aperta di cui alla d.g.r. 7769/2018);

______AMBITO 11 - GARDA Bedizzole, Calvagese della Riviera, Desenzano del Garda, Gardone Riviera, Gargnano, Limone sul Garda, Lonato del Garda, Magasa, Manerba del Garda, Moniga del Garda, Padenghe sul Garda, Polpenazze del Garda, Pozzolengo, Puegnago del Garda, Salò, San Felice del Benaco, Sirmione, Soiano del Lago, Tignale, Toscolano Maderno, Tremosine del Garda, Valvestino

Allegato 1a

 di non frequentare in maniera sistematica e continuativa unità d’offerta o servizi a carattere socio-sanitario (es. il centro diurno integrato, ecc.);  di non essere destinatario di un intervento della Misura RSA aperta ex DGR n. 2942/2014;  di essere caregiver di familiari non autosufficienti con necessità di sollievo e supporto per mantenere una adeguata qualità della vita (selezionare solo se la persona anziana svolge il ruolo di caregiver);

 di essere a conoscenza che, in caso di falsità in atti e/o di dichiarazioni mendaci, saranno soggetti alle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, secondo quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, nonché alla revoca del beneficio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R. n° 445/2000;

DICHIARA INOLTRE

 di impegnarsi a partecipare a un progetto individualizzato e a portare a termine le attività che verranno previste nel progetto sottoscritto;  di essere consapevole che per gli utenti già ammessi non sarà possibile presentare una nuova domanda di accesso, qualora il percorso avviato in precedenza a valere sul presente Avviso, sia stato interrotto per rinuncia in assenza di impedimenti che determinano l’impossibilità oggettiva a proseguire il percorso.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Titolare del trattamento dati Ai sensi dell’articolo 28 del Regolamento UE 679/2016 il titolare del trattamento dei dati è la Giunta regionale della Lombardia, nella persona del Presidente pro tempore, con sede in Piazza Città di Lombardia, 1- 20124 Milano.

Responsabili esterni del Trattamento sono:  Regione Lombardia è titolare del trattamento dei dati (come dettagliato nelle informative per il trattamento dei dati personali).  L’ente capofila dell’Accordo di programma di Ambito/Ambiti è responsabile del trattamento dati.  Lispa è responsabile del trattamento dei dati.

Luogo e data ______Firma del richiedente______