ISSN 1133-4800
Volumen 7 Número 2 Noviembre 2017
EDITORIAL 34 Afectación vascular del sistema 1 Microbiota intestinal y hueso nervioso central en el síndrome de Del Pino Montes J Sjögren: a propósito de un caso Martínez Vidal MP, Molina Jaime JA, Mar- ORIGINAL tín Doméneq R, Fernández Carballido C Actividad de la consulta de enfermería en 5 37 The rough walking: an interesting symptom of un Servicio de Reumatología myositis ossificans traumatica in a patient with Balaguer Trull I, Martín de la Leona Miñana R, Campos Fer- Missouri syndrome; succint review nández C, Rueda Cid A, de la Morena Barrio I, Pastor Cubillo Fernández Matilla M, Alonso Manjarres A, Fernández-Llanio MD, Lerma Garrido JJ, Calvo Català J Comella N, Castellano Cuesta JA
REVISIONES 40 Hidradenitis supurativa, otra manifestación 9 Osteonecrosis múltiple: paradójica de las terapias biológicas Revisión a propósito de 3 casos De la Morena I, Campos C, Rueda A, Pastor D, Lerma J, Bala- Rueda Cid A, Campos Fernández C, guer I, Tomas G, Gali M, Guinot J, Calvo J Pastor Cubillo MD, de la Morena I, Bala- guer Trull I, Lerma JJ, Calvo Catalá J GALERÍA DE IMÁGENES Úlcera oral por metotrexato 13 Actualización en vasculitis sistémicas 42 Álvarez de Cienfuegos Rodríguez Ortiz Sanjuán F A, Tevar Sanchez M, Galicia Puyol S 17 Baricitinib en el tratamiento de la artritis 42 Osteopetrosis reumatoide Montolío Chiva L, Aguilar Zamora Martínez-Ferrer A, Aguilar Zamora M, Montolio Chiva L, Valls M, Orenes Vera AV, Valls Pascual E, Ybañez García D, Martí- Pascual E, Ybáñez García D, Alegre Sancho JJ nez Ferrer A, Alegre Sancho JJ
ALGORITMOS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICOS ENFERMERÍA REUMATOLÓGICA 23 Nódulos reumatoides pulmonares 43 Recomendaciones de cuidado del pie en artritis Castellano Cuesta JA, Alegre Sancho JJ, Fernández Matilla M, reumatoide Fernández-Llanio Comella N, Belda Ramirez J, Simó Esteve L Padrós Flores N, Alonso Montero C 26 Taponamiento cardiaco en la artritis 45 Mi experiencia en una consulta de Enfermería reumatoide de Reumatología Castellano Cuesta JA, Fernández Matilla M, Fernández-Lla- Gutiérrez Jiménez L nio Comella N, Pérez Torres A, Kot Baixauli P 47 III Jornada de Enfermería Reumatológica de 29 Valoración del riesgo cardiovascular en la Comunidad Valenciana pacientes con artritis reumatoide Cano Pérez C, Balaguer Trull I Robustillo Villarino M, Alegre Sancho JJ PRÓXIMAS REUNIONES Y ACTIVIDADES CIENTÍFICAS CASOS CLÍNICOS 49 • 16-17 Noviembre 2017/ XXVIII Simposium 32 Urticaria vasculitis de Reumatología normocomplemen- • 14 y 21 Noviembre 2017/ II Taller de Ecografía témica: a propósito • 24 Noviembre 2017/ Jornada de Avances en de un caso Reumatología y Enfermedades Autoinmunes Miñarro García R, Álva- Sistémicas para atención primaria y especialidades rez de Cienfuegos Rodrí- • Diciembre 2017/ Jornada de puesta al día en LES guez A, Tevar Sánchez M, Galicia Puyol S • Becas de Ayuda a la Publicación Científica de la FVR PROGRAMA COMPLETO EN PÁGINA 49 Editorial Rev. Sociedad Val. Reuma. 2017, 7;2:1-4 Revista de la Sociedad Valenciana de Reumatología
EDITOR Juan Antonio Castellano Cuesta [email protected] Microbiota intestinal y hueso COEDITOR Juan José Alegre Sancho DEL PINO MONTES J SECRETARIO DE REDACCIÓN Profesor Titular de Reumatología. Hospital Universitario de Salamanca Antonio Álvarez de Cienfuegos Rodríguez COMITÉ EDITORIAL Alejandra Begazo Cruz n las últimas décadas hemos sido testigos de una progresiva com- Cristina Campos Fernández plejidad del metabolismo óseo, pero esta nueva perspectiva resul- Arantxa Conesa Mateos ta sorprendente. Sus conexiones alcanzan al entorno microbiano y Carlos Manuel Feced Olmos ante esta situación surgen algunas preguntas. ¿Puede influir real- Cristina Fernández Carballido mente la microbiota intestinal en la salud ósea? ¿Cómo se produce Meritxell Fernández Matilla E Ana Martínez Cristóbal esta relación? ¿Estamos ante una nueva diana terapéutica para osteoporosis postme- Angels Martínez Ferrer nopáusica? Mari Paz Martínez Vidal Estamos en un cambio de paradigma en el campo de la biomedicina al descubrirse Mauricio Mínguez Vega las interacciones del organismo humano con su entorno y su repercusión en órga- Sonia Muñoz Gil nos y sistemas distantes. Microbioma y microbiota son términos cada vez más Francisco Miguel Ortiz Sanjuán relacionados con la regulación de numerosas funciones fisiológicas1. El hueso es Juan Alberto Paz Solarte un tejido que no escapa a esta relación y los datos confirman la influencia de la Montserrat Robustillo Villarino microbiota en su regulación metabólica. La microbiota, hasta no hace mucho Amalia Rueda Cid tiempo llamada flora bacteriana, y su genoma, el microbioma, establecen relacio- Francisca Sivera Mascaró nes de simbiosis a través de las barreras epiteliales de piel y mucosas. La visión del María Isabel Tévar Sánchez organismo humano desde el punto de vista biológico se ha ampliado considerando Elia Valls Pascual que el microbioma es un segundo genoma humano. Como es fácil de entender, el E-mail: [email protected] estudio de estas relaciones es enormemente complejo y ha sido posible por el desarro- DISEÑO Y COORDINACIÓN EDITORIAL llo y potenciación de técnicas de estudio genético como la secuenciación del gen Ibáñez&Plaza Asociados, S.L. 16S rRNA que permite analizar grandes masas de bacterias. [email protected] El gran número de especies bacterianas de la microbiota fluctúa día a día en base a www.ibanezyplaza.com los cambios de la dieta, pero en general retiene su estado constitutivo basal a pesar de posibles disrupciones transitorias. Por ello se considera que la composición de IMPRESIÓN: Graficas 82, S.L. microbioma en cada individuo es única, de un modo semejante a las diferencias DEPÓSITO LEGAL: M-3644-2013 individuales de las huellas dactilares. Factores como la nutrición, la genética, el SOPORTE VÁLIDO: SV02/92 grado de obesidad y la inmunidad contribuyen a esa diversidad. La microbiota de ISSN: 1133-4800 cada una de las superficies corporales es diferente. La mayor diversidad microbia- na se encuentra en el tracto intestinal y en la boca. La microbiota intestinal2 es la SOCIEDAD VALENCIANA más abundante y la más aislada del exterior. Existe una relación simbiótica impor- DE REUMATOLOGÍA tante con el huésped conocida desde hace tiempo: la ayuda para la digestión, pro- Presidente ducción de vitaminas y control de las bacterias patógenas. Algunos autores consi- Esteban Salas Heredia deran la microbiota intestinal como un órgano endocrino. Vicepresidente La relación entre bacterias intestinales y huésped va mucho más allá de esas accio- José Ivorra Cortés nes. En el intestino estimula la proliferación y supervivencia celular, y refuerza su Secretario función de barrera. Esta ingente cantidad de bacterias y su genoma supone una José Miguel Senabre Gallego enorme producción de estímulos antigénicos que modulan el sistema inmunológi- Tesorería co, local y sistémico, del huésped. Es de sobra conocido que las disbiosis o altera- María Concepción Julià Mollá Vocal Alicante ciones de la flora intestinal agravan las enfermedades inflamatorias intestinales y Carlos Santos Ramirez promueven el desarrollo de tumores intestinales, como el cáncer de colon. Pero su Vocal Castellón influencia también se siente en otros órganos distantes como el pulmón, el sistema Ana Victoria Carro Martínez nervioso central, el aparato cardiovascular, el aparato locomotor y el tejido adipo- Vocal Valencia so, o en el control de la diabetes3. El reumatólogo ya está familiarizado con la rela- Isabel Martínez Cordellat ción entre modificaciones de la microbiota intestinal y las enfermedades reumáti- cas inflamatorias, como la artritis reumatoide, la artritis crónica juvenil, la artritis Avda de la Plata, 20 psoriásica o las espondiloartritis4,5. Sin embargo, no es tan conocida su relación 46013 Valencia
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con las enfermedades metabólicas óseas como la osteoporosis. RUNX y OPG de las células óseas por los metabolitos bacte- Ya se dispone de numerosos datos que avalan la teoría de una rianos SCFA, que modulan directamente la formación y mine- modulación de la masa ósea por la microbiota intestinal6. El ralización ósea. La OPG bloquea la acción del RANKL y, por mecanismo de esta modulación es poco conocido y complejo. tanto, la osteoclastogénesis. Esto conlleva una reducción de la Al menos, se ve influido por acciones sobre el sistema inmuno- resorción ósea y el desarrollo de una neta acción anabólica lógico, el sistema endocrinológico, el eje intestino-cerebral y la ósea. Por otro lado, el aumento de la producción de serotonina absorción de calcio, o por la translocación de contenidos bacte- activa el eje intestino-cerebro, y se acompaña también de efec- rianos a través de la barrera intestinal. tos óseos, como se ha podido comprobar al observar un aumen- to de la masa ósea tras el bloqueo de la producción de serotoni- Influencias de la microbiota sobre el hueso na12. Otras influencias endocrinas se producen a través del En numerosos modelos experimentales murinos se ha demostra- aumento en la producción de IGF-I intestinal13, cuya acción do que la microbiota intestinal es imprescindible para la madura- anabólica ósea es bien conocida. ción del sistema inmunológico desde el nacimiento. La mucosa intestinal es un lugar de intercambio de moléculas con la luz Microbiota y hueso in vivo intestinal. Hay una comunicación entre la luz intestinal y la sub- En los últimos 5 años se han publicado numerosas evidencias mucosa que se hace a través del espacio paracelular. El intestino de la influencia de la microbiota en el hueso en situaciones “in controla el tráfico molecular e impide el paso de moléculas con vivo”. Varios estudios han explorado el comportamiento del un tamaño superior a 3.5 kDa. Las células inmunes, entre ellas tejido óseo en ausencia de microbiota. Cuando los ratones son linfocitos T y células dendríticas interactúan con la flora micro- aislados de contacto con gérmenes desde el nacimiento, desarro- biana intestinal que emigran a los ganglios linfáticos e inducen llan más hueso cortical y trabecular que los controles con respuestas inmunes pro o anti-inflamatorias7. La inmunidad microbiota convencional. Estos ratones tienen menos linfoci- innata, a través de la activación de los receptores similares al tos T CD24+, menos citocinas osteoclastogénicas y menos “toll” (TLR) tiene un destacado papel en el mantenimiento de la osteoclastos en su médula ósea. A las 9 semanas de vida su barrera intestinal y el control de las bacterias patógenas8. Las masa ósea es casi 40% mayor que la de los controles. Este cre- bacterias intestinales producen una extraordinaria cantidad de cimiento se revierte acercándose a los valores controles cuando metabolitos y antígenos. Ente esos metabolitos destacan cadenas se restituye la flora intestinal14. Este tipo de estudios tiene un cortas de ácidos grasos (SCFA) y el polisacárido A que activan la sesgo en relación con la microbiota “normal” de los animales inmunidad innata y esta, a su vez, promueve la diferenciación de controles, ya que hay que contar con las diferencias entre los linfocitos T9. Algunos metabolitos son absorbidos y llegan hasta centros de investigación debidas a la situación ambiental y la los receptores de las células óseas, concretamente al TLR2, que alimentación de cada animalario. Otro modelo que ha sido muy responde a peptidoglicanos, el TLR4, que responde a lipopolisa- estudiado es la modificación de la flora bacteria con antibióti- cáridos, y el TLR5, que responde a flagelina. Aunque el paso a cos. Administrados a dosis infraterapéuticas aumentan la masa través de la mucosa está restringido, sí permite que algunos antí- ósea y previene la pérdida ósea que se observa tras la ovariec- genos bacterianos alcancen la submucosa y puedan activar direc- tomía. Estos cambios se han observado con penicilina y tetraci- tamente el linfocito T8. El resultado es el aumento de células clina, y pueden considerarse un dato más de la relación entre CD4+ naïve que son promocionadas hacia líneas de respuesta microbiota y hueso15. En una reciente revisión, se señala la Th17, Th1 y T-reg10. Como resultado, hay una elevación de IL6, posible relación de este fenómeno con la industria alimentaria, IL23 e IL1. Durante la última década se ha desarrollado la oste- en la que se utilizan antibióticos para conseguir un aumento de oinmunología, que nos ha permitido conocer que la regulación peso de distintos animales, y se pregunta si este aumento de del metabolismo óseo está estrechamente relacionada con el sis- peso puede ser en parte debido al aumento de su masa ósea6. tema inmunológico. La activación de la inmunidad innata y adaptativa por la microbiota explica en gran medida su influen- Microbiota y hueso en la deficiencia estrogénica cia sobre el hueso. La expansión de células Th17 tiene como La base etiopatogénica de la osteoporosis postmenopáusica y resultado final la activación del sistema RANK-RANKL-OPG. experimental por ovariectomía es la deficiencia estrogénica. Al incremento de la expresión de IL17, le acompañan el de otras Este déficit explica la pérdida ósea que se observa en ambas citocinas proinflamatorias, TNF, IL1, IL6, y también RANKL, situaciones y se acompaña de un incremento de los niveles de así como niveles bajos de IFN gamma. Este patrón de citocinas citocinas proinflamatorias que contribuyen a la potenciación promueve una intensa actividad osteoclastogénica y un aumento de la osteoclastogénesis. También se aumenta la expresión de de la resorción ósea, no solo por el incremento de la producción RANKL que procede de varios tipos de células: hematopoyéti- de RANKL por los linfocitos, sino por el estímulo de TNF, IL1 e cas, linfocitos T y B, osteoblastos y osteocitos. La mayor parte IL6 sobre la expresión de RANKL por otras células óseas11. del RANKL se produce habitualmente en el osteocito, pero en A pesar de que la relación intestino-hueso es predominante- la mujer postmenopáusica se observa además una expansión de mente inmunológica, se conocen otros mecanismos implica- células T y B que expresan RANKL, TNF e IL1. Esta sobrex- dos. Uno de ellos es la activación de las vías de señalización de presión de citocinas es, en parte, responsable de la mayor pér-
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dida ósea relacionada con la falta de estrógenos. De hecho, el nos autores han encontrado que la leche de soja fermentada con bloqueo de estas citocinas con anticuerpos monoclonales se Lactobacillus tiene un efecto óseo similar a los bisfosfonatos. acompaña de una reducción de la pérdida ósea. Además, se En algunos estudios, la prevención de la pérdida ósea se obser- potencia la respuesta celular Th17 en animales ovariectomiza- va principalmente en el hueso cortical pero no en el trabecular. dos y en la mujer con osteoporosis postmenopáusica, en la que En estos animales se encontró una reducción de citocinas los niveles séricos de IL17 están elevados. En esta acción parti- proinflamatorias, TNF e IL1, así como una reducción de la cipan TGF-beta, IL6, IL1 y TNF. Los estrógenos bloquean esta activación de células T que se observa en la ovariectomía respuesta, a la vez que reducen las células Th17 y previenen la El mecanismo por el que los probióticos actúan sobre el meta- pérdida ósea asociada a la ovariectomía15. bolismo óseo no es suficientemente conocido y probablemente Pero, ¿cuál es la situación de la microbiota intestinal en esta es diferente con cada uno de las cepas microbianas19. Se ha situación de insuficiencia estrogénica? La disminución de este- comprobado que estas bacterias tienen capacidad para la pro- roides sexuales aumenta la permeabilidad intestinal por debili- ducción de vitaminas D, C y K, todas ellas fundamentales para tación de la barrera. Esta circunstancia conduce a un aumento el mantenimiento de la salud ósea. Otro mecanismo invocado de translocación bacteriana y de los niveles de citocinas proin- es la influencia de los SCFA en la reducción de PTH, que se ha flamatorias. El incremento de la permeabilidad se debe a una observado en algunos estudios y que contribuiría a disminuir la reducción de la transcripción de algunas proteínas, como las de resorción ósea. En presencia de fitoestrógenos procedentes de la familia Claudin (Claudin 2,3 y 15), necesarias para mantener la dieta, como las isoflavonas de la soja, algunas bacterias pro- la integridad estructural y funcional de las uniones “gap” inter- ducen metabolitos que aumentan su biodisponibilidad y la celulares en el endotelio de la mucosa intestinal6. Este aumento bioactividad estrogénica. Por otra parte, algunos lactobacilos de la permeabilidad permite la llegada a la submucosa de consiguen un efecto antiinflamatorio intestinal con reducción mayor carga antigénica bacteriana, con el consiguiente incre- de citocinas proinflamatorias TNF, IL1, IL6 e IL17. Por último, mento de la respuesta inmune con expansión de células Th17 y se ha encontrado que el Lactobacillus helveticus aumentaría la de expresión de citocinas proinflamatorias16. También aumen- absorción intestinal de calcio y podría contribuir de este modo tan los niveles circulantes de endotoxina. Estos mecanismos a un aumento de la masa ósea19. son responsables, al menos en parte, del aumento de la resor- En conclusión, estamos ante un nuevo paradigma que relaciona ción ósea que se observa cuando se reducen los niveles de nuestra microbiota y microbioma intestinal con el metabolis- estrógenos. mo óseo. Los mecanismos implicados en esta relación todavía no son muy conocidos, pero parece fundamental la activación Manipulación de la microbiota y su repercusión en el hueso: de la inmunidad innata y adaptativa, aunque probablemente prebióticos y probióticos están implicados otros mecanismos. Existen experiencias tera- Los prebióticos son ingredientes de la alimentación no digeri- péuticas de corrección de la microbiota intestinal mediante bles que son capaces de cambiar la actividad del microbioma. trasplante bacteriano fecal en algunas disbiosis graves. Otra Muchos son fibras que se encuentran en muchas hortalizas. forma de modificar la composición de la flora intestinal es la Son necesarios para el mantenimiento de la biodiversidad de la administración de prebióticos y probióticos, que se acompaña flora intestinal. Las bacterias disponen de enzimas para la de un aumento de la masa ósea y pasan a ser una opción barata digestión de estas fibras, a la vez que se producen metabolitos y segura para mejorar la salud ósea. Sería conveniente conti- como los SCFA que entre otras cosas estimulan la actividad nuar los estudios de la microbiota intestinal como diana tera- innata y permiten restaurar la integridad y las mejores condi- péutica para las enfermedades metabólicas óseas. En un futuro, ciones de la mucosa intestinal17. Los probióticos son microor- algunos pacientes podrían beneficiarse del análisis de su ganismos viables que se administran con la alimentación con la microbiota para corregirla y restablecer una composición más intención de modificar la flora intestinal. A la vez, y de ese sana mediante dieta, prebióticos, probióticos o, incluso, tras- modo, confieren beneficios en salud, entre ellos en la salud plante fecal. ósea. Son usados desde la antigüedad para la fermentación de productos lácteos. Los más conocidos son microrganismos de BIBLIOGRAFÍA los géneros Lactobacillus y Bifidobacterium. 1.- Ursell LK, Metcalf JL, Parfrey LW, Knight R. Defining the Numerosos estudios han proporcionado datos acerca de la human microbiome. Nutr Rev. 2012;70 Suppl 1(Suppl 1):S38-44. influencia de la manipulación de la microbiota sobre el hueso. 2.- Selber-Hnatiw S, Rukundo B, Ahmadi M, Akoubi H, Al- En diversos modelos animales, la administración de probióti- Bizri H, Aliu AF, et al. Human Gut Microbiota: Toward an Eco- cos consigue aumentar la masa ósea y prevenir la pérdida ósea logy of Disease. Front Microbiol. 2017;8:1265. que aparece tras la ovariectomía. Así se ha comprobado con el 3.- Clemente JC, Ursell LK, Parfrey LW, Knight R. The impact uso de Lactobacillus helveticus y Lactobacilus reuteri 6475. of the gut microbiota on human health: an integrative view. Curiosamente esta cepa no consigue los mismos resultados Cell. 2012;148(6):1258-70. según el sexo en los machos consigue un aumento de la masa 4.- Bravo-Blas A, Wessel H, Milling S. Microbiota and arthritis: ósea, pero en las hembras solo en las ovariectomizadas18. Algu- correlations or cause? Curr Opin Rheumatol. 2016;28(2):161-7.
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Actividad de la consulta de enfermería en un Servicio de Reumatología
BALAGUER TRULL I, MARTÍN DE LA LEONA MIÑANA R, CAMPOS FERNÁNDEZ C, RUEDA CID A, DE LA MORENA BARRIO I, PASTOR CUBILLO MD, LERMA GARRIDO JJ, CALVO CATALÀ J Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo. Hospital General Universitario. Valencia
Correspondencia: I Balaguer Trull - Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo - Consorcio Hospital General Universitario de Valencia - Avda. Tres Cruces, 2 - 46014 Valencia [email protected]
/ RESUMEN
Objetivo: Valorar la actividad de la consulta de enfermería en el Servi- en la agenda ME47: Intervenciones de Enfermería, 654 (41%) en la cio de Reumatología y Metabolismo Óseo del Hospital General Univer- agenda ME48: Consulta Telefónica y 809 (33,2%) en la agenda ME49: sitario de Valencia. Consulta presencial, educación y valoración. En comparación con el Métodos: Estudio retrospectivo en el que se mide la actividad de la año 2015 se observó un incremento significativo en todas las agendas, consulta de enfermería durante el año 2016 y se comparan los resul- y según los datos del estudio analizado, las actividades coinciden con tados obtenidos con los del año anterior y con los presentados en un las que se llevan a cabo por un mayor número de profesionales a nivel estudio a nivel nacional en el que se evaluaron todas las actividades nacional. de enfermería detalladas por el Grupo de Trabajo de Enfermería de la Conclusiones: Las actividades realizadas por los profesionales de enfer- Sociedad Española de Reumatología (GTESER). mería cobran mayor importancia con el paso de los años, aumentando Resultados: Se analizan las actividades realizadas en la consulta de tanto la cantidad como la calidad de éstas. Además, la consulta del enfermería, diferenciándolas según los códigos asistenciales en los que Hospital General Universitario de Valencia cumple con todos los están- se definen. Se observan un total de 509 (25,8%) actividades incluidas dares de calidad publicados por la Sociedad Española de Reumatología. Palabras clave: Enfermería reumatológica, enfermería, consulta de enfermería.
INTRODUCCIÓN de todos los profesionales de la salud, colectivo se registran por el GTESER, “Enfermería es aquella disciplina cuya incluyendo a los de enfermería. Desde aunque actualmente la única publica- función es ayudar al individuo sano o hace décadas, la especialización de ción existente sobre ellas es la realizada enfermo en la realización de aquellas enfermería reumatológica está recono- por el Grupo de Enfermería de la Socie- actividades que contribuyan a su salud o cida en varios países de Europa, y aun- dad Valenciana de Reumatología en la recuperación, y que realizaría sin ayuda que en nuestro país aún no está recono- que se detallan las actividades realiza- si tuviese la fuerza, voluntad o conoci- cida, desde 1980 se comienza a integrar das en la consulta de enfermería de esta miento necesario, haciéndolo de tal la enfermería en los servicios de reuma- comunidad4. modo que se le facilite su independencia tología2. En este trabajo se detallan las activi- lo más rápido posible”1. La Sociedad Española de Reumato- dades de enfermería llevadas a cabo en La base de la práctica enfermera es logía, en su libro Estándares de tiempos el Servicio de Reumatología del Hospi- proporcionar las herramientas necesarias de proceso y calidad asistencial en reu- tal General Universitario de Valencia para fortalecer la salud y no centrarse matología, recomienda que en una uni- durante el año 2016, clasificándolas en sólo en la enfermedad, por lo que se hace dad de reumatología haya una consulta diferentes códigos asistenciales según necesario la creación de las consultas de de enfermería3. Las consultas de enfer- su finalidad y se compara con la activi- enfermería con el objetivo de facilitar la mería en reumatología son modelos dad del año anterior y con los registros independencia del paciente y realizar un organizativos asistenciales centrados en realizados por el GTESER de las activi- seguimiento más estrecho de éste. el paciente reumatológico en el ámbito dades de enfermería en reumatología Con el paso de los años y el avance de de competencias de enfermería. Las publicadas recientemente en un estu- la medicina, se exige la especialización actividades llevadas a cabo por este dio5.
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MÉTODOS to, relacionadas con la actividad de la en estudios de investigación del área de El Servicio de Reumatología del Hospi- enfermedad, resultado de analíticas, enfermería, se colabora en estudios del tal General Universitario de Valencia gestión de citas, consulta de osteoporo- servicio de reumatología, se imparte cuenta con la presencia de un profesio- sis, control adhesión terapéutica y otros. docencia a pacientes y otros profesiona- nal de enfermería a tiempo completo y En estos registros también se detalla el les de enfermería además de participa- otro a tiempo parcial. La actividad reali- diagnóstico del paciente, el médico res- ción en charlas y congresos, y se es zada por enfermería se planifica en base ponsable, si la consulta ha sido resuelta, miembro de diferentes grupos de trabajo a una serie de objetivos en los cuales el si ha precisado la intervención del reu- de las sociedades de reumatología. paciente es el centro de atención: pro- matólogo y si ha precisado acudir a con- Los datos cuantificados en las agen- moción de la salud a través de la educa- sulta. das de enfermería durante el año 2016 se ción sanitaria, mejora de la calidad asis- Finalmente, la agenda de la consulta comparan con los del año 2015 y con los tencial, seguimiento más estrecho de presencial, educación y valoración, obtenidos en un estudio reciente de Fer- determinadas patologías, adiestramien- abarca todas aquellas actividades reali- nández Sánchez SP et al.5, en el que se to del paciente en la propia administra- zadas de forma presencial en la consulta describen a nivel nacional todas las acti- ción de tratamientos, monitorización de de enfermería y destinadas a la educa- vidades de enfermería recogidas por el los posibles efectos adversos, apoyo y ción y valoración del paciente en dife- GTESER, además de las necesidades y mayor adherencia terapéutica y metro- rentes situaciones y patologías reumato- disponibilidad de medios estructurales logía y cumplimentación de test de valo- lógicas. Esta consulta se gestiona de con los que cuentan las diferentes con- ración funcional. forma programada por parte de enfer- sultas de enfermería de reumatología de Las actividades llevadas a cabo en la mería o derivada de la consulta médica. nuestro país. consulta de enfermería se codifican y cla- En esta agenda se diferencian dos tipos sifican en tres agendas diferentes según su de prestaciones: 1. Valoración integral RESULTADOS finalidad, permitiendo de esta forma una del paciente, que incluye la determina- Durante el año 2016 se han registrado un programación a corto, medio y largo ción de parámetros morfométricos total de 1.972 actividades realizadas por plazo y de forma conjunta o independien- (edad, peso, talla, IMC, perímetro abdo- enfermería del Servicio de Reumatología te de la consulta médica, de todo el traba- minal, tensión arterial, frecuencia car- del Hospital General Universitario de jo realizado por los profesionales de diaca, saturación de oxígeno), entrevista Valencia. La actividad de enfermería se enfermería. Las tres agendas agrupan la sobre hábitos de vida (trabajo, ejercicio, realiza en consultas externas, disponien- actividad de enfermería y se definen a tra- hábitos tóxicos…), realización del test do para ello de un despacho propio, agen- vés de unos códigos asistenciales: ME47: de valoración funcional correspondien- da propia y consulta telefónica. Disponer Intervenciones de Enfermería, ME48: tes a cada una de las patologías (HAQ, de estos medios estructurales facilita la Consulta Telefónica y ME49: Consulta EVA, DAS28, BASDAI, BASFI, SLE- realización de gran parte de las activida- presencial, educación y valoración. En DAI) e índices metrológicos de las des que si no se contara con ellos no se cada una de las agendas se incluyen los espondiloartropatías (distancia dedos- podrían llevar a cabo además de propor- procedimientos correspondientes y las suelo, mentón-esternón, occipucio- cionar una mayor intimidad al paciente y técnicas más comunes y de mayor utili- pared, expansión torácica y Schöberg facilitar la gestión del tiempo para cada dad para los pacientes reumatológicos. modificado), valores necesarios para una de las actividades. La agenda de intervenciones de enfer- poder elaborar un plan de cuidados Las intervenciones de enfermería mería comprende las siguientes activida- específicos de enfermería y adaptado a constituyeron el 25,8% (n=509) del total des: extracciones analíticas, realización las necesidades de los pacientes; y 2. de las actividades, la consulta telefónica de pruebas de detección de tuberculosis Educación sanitaria, que comprende la el 33,2% (n=654) y la consulta presen- (Mantoux/Booster), administración de información acerca de las enfermedades cial fue la de mayor actividad con el tratamientos (subcutáneos, intramuscu- y tratamientos, el adiestramiento en la 41% (n=809) del total, todas ellas refle- lares o intravenosos), colaboración con autoadministración de los fármacos jadas en la tabla 1. el reumatólogo en infiltraciones y artro- subcutáneos (metotrexato, biológicos o En cuanto a las actividades incluidas centesis y participación en ensayos clí- PTH), educación sobre higiene postural, en la agenda de intervenciones, las más nicos. ejercicios, terapias para mejorar la comunes fueron las extracciones analíti- En la agenda de la consulta telefónica movilidad y disminuir el dolor, educa- cas (48,5%; n=247), seguidas de las acti- se incluyen todas aquellas llamadas rea- ción sobre nutrición (osteoartrosis, osteo- vidades de colaboración con el médico, lizadas o recibidas tanto de forma pro- porosis y gota) y recomendaciones y infiltraciones y artrocentesis (21,4%; gramada como urgentes. Todas las lla- consejos para la osteoporosis. n=109), la administración de tratamien- madas se clasifican según el motivo de Asimismo, los profesionales de tos subcutáneos, intramusculares e intra- la consulta en: dudas respecto al trata- enfermería también realizan tareas de venosos (20,1%; n=102) y la participa- miento, efectos adversos del tratamien- docencia e investigación. Se participa ción en ensayos clínicos (10%; n=51).
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En la agenda telefónica se realizaron TABLA 1 y recibieron un total de 654 llamadas, de ellas 509 fueron programadas (78%) y ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA 145 a demanda por los pacientes (22%). Actividades Porcentajes El 100% de las consultas fueron resuel- tas, ya sea de forma independiente por Intervenciones de enfermería 25,8 (509) enfermería o mediante la intervención Extracciones analíticas 48,5 (247) del reumatólogo, y sólo el 3% precisó acudir a la consulta debido al motivo de Colaboración con el médico 21,4 (109) su consulta. Administración de tratamientos 20,1 (102) Finalmente, las actividades com- prendidas en la agenda de la consulta Ensayos clínicos 10 (51) presencial fueron las más numerosas. Se Consulta telefónica 33,2 (654) registraron un total de 327 (40,4%) acti- vidades de educación sanitaria, que Programadas 78 (509) comprenden todas las descritas anterior- mente, y 482 (59,6%) actividades inclui- A demanda 22 (145) das en el apartado de valoración del Consulta presencial 41 (809) paciente. Comparando todas estas actividades Educación sanitaria 40,4 (327) con las descritas en el artículo de Fer- Valoración del paciente 59,6 (482) nández Sánchez et al. se observan un gran número de similitudes. Las activi- dades más comunes descritas en este trabajo realizadas por un mayor número FIGURA 1 de profesionales a nivel nacional son la COMPARACIÓN DE LA ACTIVIDAD ENFERMERA AÑO 2015 Y 2016 EN EL HOSPITAL GENERAL administración, monitorización, coordi- UNIVERSITARIO DE VALENCIA nación y gestión de fármacos biológi- cos, el seguimiento de terapias, el entre- 1000 namiento en la autoadministración, la colaboración en artrocentesis e infiltra- 800 ciones y la participación en estudios de investigación. Todas ellas son activida- 600 des que se realizan en nuestro servicio de forma común y que aumentan pro- 400 gresivamente con el tiempo. 200 También se ha realizado una compa- ración de la actividad realizada por 0 enfermería en los años 2015 y 2016 2015 2016 (Figura 1), observando un aumento sig- nificativo en todas y cada una de las Intervenciones de enfermería Consulta telefónica agendas de enfermería. De esta manera Consulta presencial queda demostrado que la actividad enfermera es fundamental en el Servicio de Reumatología ya que mejora no sólo la asistencia que reciben los pacientes sino también la calidad de ésta. El mería en todas las áreas descritas. Las DISCUSIÓN aumento de la actividad de enfermería intervenciones de enfermería aumenta- La presencia de enfermería en reumato- supone un avance importante ya que ron un 17,8% con respecto al año 2015, logía es una pieza clave para el desarrollo conlleva una mayor implicación en el la consulta telefónica fue la de mayor de la actividad asistencial, por ello la seguimiento de los pacientes y una crecimiento con un 58,5% más de lla- importancia de crear la consulta de enfer- mayor satisfacción de éstos. madas que el año anterior, y la consulta mería. Hay que destacar la importancia En 1 año se observa un importante presencial sumó un 18,4% en su carga de contar con un despacho propio, una aumento del trabajo realizado por enfer- asistencial. línea telefónica y una agenda propia con
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códigos asistenciales y de la informatiza- esperanza de vida, el numero de pacien- BIBLIOGRAFÍA ción de la actividad desarrollada, ya que tes atendidos aumenta de forma continua, 1.- Henderson VA. An overview of nursing de esta forma es enfermería quien gestio- por lo que la figura de la enfermería en research. Nurs Res. 1966;15:10-6. 2.- Moyá F, Rusiñol M, Comulada J, Martínez S, na su propio tiempo y las diferentes acti- reumatología cobra cada vez más impor- Soler R, Granados J. Actividad asistencial rea- vidades, permitiendo un mejor control y tancia para complementar la atención lizada por la enfermera de reumatología en un seguimiento de los pacientes y facilitan- médica y mejorar la calidad asistencial servicio hospitalario. Rev Esp Reumatol. 1999; 26:304-9. do el poder documentar numéricamente percibida por nuestros pacientes, propor- 3.- Sociedad Española de Reumatología. Están- la actividad del profesional de enfermería cionándoles mayor seguridad y autono- dares de tiempo de proceso y calidad asistencial especializado. mía en el control de su enfermedad. en reumatología. Madrid: SER; 2006. p. 32-73. 4.- Grupo de Enfermería de la Sociedad Valen- Los resultados del presente trabajo En nuestro hospital se refleja este ciana de Reumatología. Propuesta de conteni- muestran la importancia de las consultas aumento de forma relevante y se favore- dos de una consulta de enfermería en reumato- de enfermería en reumatología. Cada vez ce y motiva la participación de enferme- logía. Alicante: Consejo de Enfermería de la existen más profesionales que dedican su ría convirtiéndose en la figura de refe- Comunidad Valenciana; 2013. 5.- Fernández Sánchez SP, et al. Actividad de la actividad a esta disciplina médica y con rencia en muchas ocasiones e implicán- enfermera de reumatología en España. Reuma- el paso del tiempo y el aumento de la dose en el seguimiento de los pacientes. tol Clin. 2017;13(1):4-9.
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Osteonecrosis múltiple: Revisión a propósito de 3 casos
RUEDA CID A, CAMPOS FERNÁNDEZ C, PASTOR CUBILLO MD, DE LA MORENA I, BALAGUER TRULL I, LERMA JJ, CALVO CATALÁ J Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia
Correspondencia: Dra. Amalia Rueda Cid - Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo - Consorcio Hospital General Universitario de Valencia - Avda. Tres Cruces, 2 - 46014 Valencia [email protected]
INTRODUCCIÓN hidrocortisona (20 mg/día), levotiroxina bilateral con geodas subcondrales, hun- La osteonecrosis (ON) es un trastorno que (100 mg/día) y testosterona intramuscular dimiento epifisario con pérdida de la ha sido relacionado con múltiples proce- mensual. Sigue revisiones en consulta de esfericidad de ambas cabezas humerales sos. Es una complicación importante que Reumatología desde 1996 por osteoporo- y disminución del espacio articular. puede afectar a un grupo amplio de sis secundaria y recibe tratamiento con Se opta por tratamiento conservador pacientes y que obliga a valorar diferentes alendronato, suplementos de calcio y vita- (analgesia y reposo). Actualmente pre- factores de riesgo. Se trata de un proceso mina D a las dosis establecidas. Como senta dolor mecánico de baja intensidad de isquemia en el hueso yuxtaarticular y otros antecedentes personales destaca dis- controlado con tratamiento analgésico y se diferencian dos formas: una forma de lipemia en tratamiento con estatinas. limitación de la movilidad completa de ON en la que se produce un infarto en la En 2002, cuatro años más tarde del ini- cadera y hombro izquierdo, permane- médula ósea que es silente y otra que cio del tratamiento corticoideo, el pacien- ciendo las articulaciones contralaterales afecta a la médula cortical con una clínica te acude a nuestra consulta de forma no asintomáticas y con buena movilidad. florida. La osteonecrosis múltiple (ONM) programada, por presentar dolor intenso, Durante los últimos años y hasta la es una forma inusual pero que produce continuo y de inicio brusco en zona ingui- última revisión (diciembre de 2016) no discapacidad con frecuencia. Se define nal izquierda de varias semanas de evolu- se han afectado otras zonas y tampoco como ONM aquella que afecta a 3 o más ción, acompañado de discreta impotencia ha requerido intervenciones quirúrgicas regiones anatómicas separadas. La cabe- funcional y que se agravaba con la movi- de las articulaciones afectadas. En el za femoral es el lugar que se afecta con lización del miembro inferior izquierdo, presente mantiene el mismo tratamiento más frecuencia. Suele estar asociada prin- sin traumatismo previo. excepto el alendronato que se ha sus- cipalmente a traumatismos, aunque tam- En la exploración presentaba dolor en pendido por “vacaciones terapéuticas”. bién se observa en pacientes tratados con zona inguinal izquierda a la movilización corticoides de forma prolongada y con en todos los arcos, balance articular acti- CASO CLÍNICO 2 otros tratamientos como los antirretrovi- vo limitado y posición antálgica. Mujer de 40 años, sin hábitos tóxicos, rales (inhibidores de las proteasas), entre La analítica realizada no mostró nin- con enfermedad de Still del adulto diag- otros factores de riesgo. gún hallazgo relevante. En la radiografía nosticada a los 27 años de edad y sin Presentamos 3 casos (1 varón y 2 muje- simple coxofemoral se observó esclero- otros antecedentes personales de inte- res) de ONM: dos pacientes llevaban tra- sis subcondral, geodas, pérdida de la rés. Ha estado en terapia corticoidea tamiento con corticoides y una paciente, esfericidad de ambas cabezas femorales crónica a dosis bajas (deflazacort 6 mg) con antecedentes personales de infección y ligera disminución del espacio articu- durante 7 años, además de metotrexato por VIH, tratamiento antirretroviral. En lar de forma bilateral (Figura 1), signos oral (12,5 mg/semana) y suplementos de dos de los casos se afectaron primero las sugestivos de ON de cabeza femoral ácido fólico. Tres años después del diag- dos caderas y en un caso ambas rodillas. bilateral. nóstico de la enfermedad de base y de Las zonas afectadas posteriormente varían En el estudio mediante resonancia estar en tratamiento con corticoides, la en cada paciente: hombros, rodillas y un magnética (RM) se observó una línea paciente comienza con coxalgia bilate- codo respectivamente. hipodensa en T1 y el signo de la doble ral casi simultánea, más intensa en la línea en T2 en ambas caderas, hallazgos cadera izquierda. La RM confirmó el CASO CLÍNICO 1 sugestivos de ON bilateral. Se realizó diagnóstico de sospecha de ON de Paciente de 57 años, varón, con ependi- tratamiento conservador. ambas caderas. Se consultó con trauma- moma sellar tratado mediante microciru- Cinco años después (2007), el tología que decidió tratamiento conser- gía en 1998 y radioterapia posterior con paciente refiere omalgia izquierda de vador en la cadera derecha e interven- resto tumoral permanente. Diagnosticado similares características. Se realiza ción quirúrgica en la cadera izquierda. poco después de la cirugía de panhipopi- radiografía (Figura 2) y RM de ambos En esta se practicó descompresión y tuitarismo secundario, en tratamiento con hombros presentando signos de ON relleno con injerto óseo.
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de rodilla derecha. Tres años más tarde FIGURA 1 comienza con molestias mecánicas en la RADIOGRAFÍA ANTEROPOSTERIOR DE COXOFEMORALES: SE OBSERVÓ ESCLEROSIS SUBCONDRAL, rodilla izquierda. En la RM de la rodilla GEODAS, PÉRDIDA DE LA ESFERICIDAD DE AMBAS CABEZAS FEMORALES Y LIGERA DISMINUCIÓN izquierda: se aprecian infartos oseos en DEL ESPACIO ARTICULAR DE FORMA BILATERAL diáfisis y metáfisis distal de fémur y región proximal de tibia y focos de osteocondritis en ambos cóndilos femorales (Figura 3). La paciente ha sido tratada de ambas rodi- llas con tratamiento conservador y está pendiente de infiltraciones de factores de crecimiento de plaquetas. En esta paciente se ha realizado estudio de los factores de riesgo conocidos: no ha tomado trata- miento corticoideo en los últimos 6 años, no tiene hábitos tóxicos, el perfil lipídico es normal y no presenta otras patologías de riesgo. Además, se ha realizado estudio de coagulación, niveles de proteína C y S, anticuerpos antifosfolípido y estudio de resistencia a la insulina, siendo todo ello negativo.
CASO CLÍNICO 3 FIGURA 2 Mujer de 34 años, con antecedente de infección por VIH C3 (diagnosticada a los RADIOGRAFÍA ANTEOPOSTERIOR DE HOMBRO: GEODAS SUBCONDRALES, HUNDIMIENTO EPIFISARIO 21 años), VHC y sarcoma de Kaposi CON PÉRDIDA DE LA ESFERICIDAD DE LA CABEZA HUMERAL Y DISMINUCIÓN DEL ESPACIO ARTICULAR (2006, con 24 años) que recibió quimiote- rapia (CAELYX®: clorhidrato de doxoru- bicina). Un año después comienzó con dolor insidioso en ambas rodillas. Se reali- za radiología simple diagnosticándose de ON bilateral de rodillas (alteración de la congruencia articular) (Figura 4). Se con- sulta con cirugía ortopédica y se optó por la artroplastia total de ambas rodillas, prime- ro la derecha y un año después la izquierda. La paciente recibía triple terapia antirretro- viral (TARGA) en el momento del diag- nóstico de la ON. Se remite a consulta de reumatología dos años después, por dolor agudo en codo derecho con limitación para la pronación y supinación. Se realiza radio- grafía simple y RM, confirmando la sospe- cha de osteonecrosis de codo derecho. Valorada posteriormente por traumatolo- gía, se decide tratamiento conservador. Actualmente presenta mínimas molestias Con 34 años se retira el tratamiento por tamiento, comienza con dolor mecánico en codo, aunque con limitación de movili- estar la paciente en remisión y comunicar- leve en rodilla derecha. Se solicita estudio dad. Hasta el momento no ha aparecido nos deseo gestacional, teniendo un emba- radiográfico de ambas rodillas que no pre- este cuadro en otra localización. Además, a razo programado. Después no se reintro- senta hallazgos significativos. Debido a la la paciente se le realizó una densitometría dujo el tratamiento porque se mantuvo persistencia de la clínica se realiza RM ósea y presentaba osteopenia, por lo que se asintomática. A los 38 años, estando asin- con presencia de signos de ON grado I en pautó tratamiento con suplementos de cal- tomática de su patología de base y sin tra- cóndilo femoral externo e infartos óseos cio y vitamina D. Actualmente mantiene
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terapia antirretroviral (Prezista®, Norvir®, FIGURA 3 Intelence®, Isentress®) con carga viral inde- tectable, cifras de CD4 normales y buen RM DE LA RODILLA IZQUIERDA: SE APRECIAN INFARTOS OSEOS EN DIÁFISIS Y METÁFISIS DISTAL DE control lipídico. FÉMUR Y REGIÓN PROXIMAL DE TIBIA Y FOCOS DE OSTEOCONDRITIS EN AMBOS CÓNDILOS FEMORALES
DISCUSIÓN La osteonecrosis (ON), también conocida como necrosis aséptica, necrosis isquémi- ca o necrosis avascular, es un trastorno que afecta con más frecuencia a individuos jóvenes, entre la tercera y quinta décadas de la vida. La incidencia real es difícil de establecer, se estima que en Estados Uni- dos se diagnostican de 10.000 a 20.000 nuevos casos al año y motiva el 10% de las prótesis articulares1,2. Se localiza preferen- temente en las epifisis. Puede presentarse en cualquier parte del esqueleto, aunque la articulación que con más frecuencia se afecta es la cadera seguido de rodilla, zona proximal de humero y tobillos. La presen- tación clínica es heterogénea. Se ha relacionado con múltiples facto- res, el más frecuente es el antecedente de FIGURA 4 un traumatismo con fractura de la cabeza femoral que produce la interrupción del RADIOGRAFÍA ANTEROPOSTERIOR DE RODILLAS: LESIONES OSTEOESCLERÓTICAS EN CÓNDILO aporte vascular normal al hueso. También FEMORAL, CON PINZAMIENTO DE LA INTERLINEA ARTICULAR se ha relacionado con luxaciones, quema- duras, traumatismo menor y embolismo graso. Otras causas no traumáticas son la radioterapia, la enfermedad de Gaucher, la anemia de células falciformes, la necrosis postirradiación, las enfermedades sistémi- cas autoinmunes (lupus eritematoso sisté- mico), el trasplante de órganos, el síndro- me por descompresión de los buceadores, la infección por VIH y el tratamiento con glucocorticoides3-5. Además tiene una pro- bable asociación etiológica con otras afec- ciones: arteriosclerosis, diabetes, dislipe- mia, hiperuricemia, alcohol, hipercortiso- lismo, trastornos de coagulación, etc…6 Los glucocorticoides se han relaciona- do con el riesgo de ON, aunque de forma aislada, sin otros factores de riesgo adicio- nales, se estima que este riesgo es bajo (<3%). El riesgo es mayor en los pacien- tes tratados con dosis altas (>20 mg/día La infección por VIH, independiente- presentado mayor supervivencia, se han de prednisona o equivalente) y durante mente del grado de inmunodeficiencia, ido describiendo series de casos de ON. Se periodos prolongados de tiempo. Debe- puede suponer un incremento del riesgo considera que factores como el tratamien- mos recordar que este tipo de pacientes de ON. En estos pacientes se ha descrito to antirretroviral (inhibidores de la protea- con frecuencia tienen múltiples factores una prevalencia de ON de un 4%, y en sa), la dislipemia secundaria a la terapia de riesgo asociados que podrían favore- ocasiones se trata de ONM. Por lo tanto, a con inhibidores de la proteasa, el trata- cer el desarrollo de este proceso. medida que los pacientes con VIH han miento con corticoides, hipolipemiantes o
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testosterona pueden estar relacionados Se ha clasificado a la osteonecrosis fundamentalmente en pacientes con con su desarrollo7-9. según la ARCO (Association Research coxalgia u otra afectación articular sin En general, si se analizan los casos, es Circulation Osseus) en11: otro mecanismo traumático o inflamato- habitual que concurran varios factores de - Estadio 0: Diagnóstico anatomopa- rio que lo explique. Valorar los factores riesgo de forma simultánea, por lo tanto, tológico, con el resto de pruebas com- de riesgo como en los casos presenta- probablemente se trate de un proceso plementarias normales. dos, ya que para su tratamiento es fun- multifactorial con efecto sumatorio10. - Estadio 1: Diagnóstico por RM. damental la detección precoz de las La ONM es una complicación infre- Radiografía y TAC normales. lesiones mediante pruebas de imagen. cuente, ya que suele observarse en solo el Según la participación de la cabeza El abordaje terapéutico de esta patolo- 3% de los pacientes con ON. Las principa- femoral/humeral se subdividen en A gía no está totalmente establecido, debi- les patologías que se asocian a la ONM son (<15%), B (15-30%) y C (>30%). do a su etiología multifactorial y a las las enfermedades sistémicas, en especial el - Estadio 2: Alteraciones en radiogra- distintas fases de la enfermedad, por lo lupus eritematoso sistémico, el tratamiento fía como esclerosis moteada y geodas. que en cada caso debe individualizar- prolongado con glucocorticoides a dosis Según el grado de afectación se sub- se14. altas y los pacientes sometidos a trasplante3. clasifica en A, B o C. En algunas ocasiones otros factores como - Estadio 3: En la radiografía aparece BIBLIOGRAFÍA la hipercoagulabilidad, también intervie- el signo de la media luna, pero se man- 1.- Mont MA, Jones LC, Hungerford DS. Non- nen por lo que se recomienda su estudio6,10. tiene intacta la esfericidad de la cabeza. traumatic osteonecrosis of the femoral head: La clínica dependerá de la articulación - Estadio 4: Disminución del espacio ten year later. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88:1117-1132. afectada. Muchos pacientes permanecen articular y colapso. 2.- Manking HJ. Nontraumatic necrosis of asintomáticos o presentan dolor e impoten- - Estadio 5: A lo anterior se añade bone (osteonecrosis). N Engl J Med. 1992; cia funcional durante semanas o meses. Es pinzamiento de la interlinea articular. 326:1473-1479. 3- José A. Gómez-Puerta, Pilar Peris y Nuria importante tener presente que puede haber - Estadio 6: Similar al estadio 5 pero Guañabens. Osteonecrosis Múltiple. Patogéne- una afectación contralateral asintomática. con más destrucción de la articulación. sis, características clínicas y tratamiento. El diagnóstico precoz puede modificar La osteonecrosis es una patología pro- Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:185-192. 4.- M. Ángeles Martínez-Ferrer, Pilar Peris y la evolución del proceso. No existen análi- gresiva que conduce a la destrucción de Nuria Guañabens. Osteonecrosis. ¿Qué hay de sis específicos, sino que se realizan para la articulación en un promedio de 3 a 5 nuevo? Reumatol Clin. 2007;3(2):78-84. descartar o confirmar procesos asociados. años. El objetivo del tratamiento es pre- 5.- Gómez Puerta JA. High prevalence of La radiografía simple puede ser normal servar la articulación nativa el mayor prothrombotic abnormalities in multifocal osteonecrosis: descripcion of series and review incluso meses después de iniciarse la clíni- tiempo posible. El diagnóstico precoz of the literature. Medicine (Baltimore) 2013 ca o puede presentar una osteopenia difusa. puede prevenir el colapso y con ello la Nov; 92(6):295-304. Posteriormente aparece esclerosis, geodas necesidad de una artroplastia total. Se 6.- V. Sanguesa Sancheza, et al. Osteonecrosis Multifocal en el trasplante cardiaco. Rehabili- y en tercer lugar el signo de la “media luna” puede optar por tratamiento conservador tación (Madr) 2003:37(4):222-224. que indica colapso subcondral, seguido de (analgesia, férulas de descarga, etc…), 7.- J. Palau, G.Gili, M. Larrosa, J Gratacós y M. pérdida de esfericidad de la cabeza femo- preferible en pacientes asintomáticos o Cervantes. Osteoncreosis en pacientes con infección por VIH. Rev Ortop Traumatol. ral/humeral. Por último, disminución del estadios iniciales. El único tratamiento 2003;47:343-346. espacio articular o colapso y cambios dege- definitivo es la sustitución protésica de la 8.- Pablo Roig, et al. Necrosis avascular en nerativos. La gammagrafía con Tecnecio- articulación. Otras opciones quirúrgicas pacientes con infección por el VIH. Rev Esp 99m es útil cuando la radiografía es normal son cirugía de descompresión y la osteo- Reumatol. 2002;29(4):158-159. 9.- Vera Ortiz-Santamaría. Manifestaciones 12 siendo típica la aparición de un núcleo frío tomía . osteomusculares en pacientes infectados por el central rodeado de una zona hipercaptante. En nuestros casos se optó por trata- virus de la inmunodeficiencia humana. Semin La tomografía axial computerizada (TAC) miento conservador excepto en una Fund Esp Reumatol. 2005,6:119-124. 10.- Laporte DM, Mont MA, Mohan V, Jones también puede ser de utilidad para el diag- paciente que precisó intervención qui- LC, Hungerford DS. Multifocal osteonecrosis. nóstico precoz, además de para valorar rúrgica (artroplastia completa de ambas J Rheumatol. 1998;25:1968-74. extensión y elegir el procedimiento quirúr- rodillas). Por otra parte, el paciente con 11.- Gardeniers J.W. A new international classi- fication of osteonecrosis of the ARCO-commit- gico, siendo típico el signo del asterisco afectación de la cabeza humeral había tee on terminology and classification. ARCO (esclerosis central). presentado previamente afectación bila- News. 1992;4:41-46. Sin embargo, la RM es la prueba de teral de las cabezas femorales, hecho 12.- Eduardo Ucar Angulo. Manual de Enfer- imagen más eficaz para el diagnóstico que concuerda con las series consulta- medades Oseas. 2ª Edicion. Edición Médica Panamerica 2010. Osteonecrosis. Capitulo 64. precoz (con una sensibilidad del 91%). das. También decir que la afectación de Página 461-465. Lo más frecuente es la aparición de una la articulación del codo es poco frecuen- 13.- LaPorte DM, Mont MA et al. Multifocal linea hipodensa en T1 y T2 y lo más te (9%) según las publicaciones13. osteonecrosis. J Rheumatol. 1998;25:1986-1974. 14.- Assouline-Dayan, et al. Pathogenesis and característico el signo de la doble línea o Como conclusión, aunque la ONM natural history of osteonecrosis. Semin arthritis doble cuerda en T2. sea infrecuente, debemos pensar en ella, Rheum. 2002;32(2):94-124.
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Actualización en vasculitis sistémicas
ORTIZ SANJUÁN F Servicio de Reumatología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Correspondencia: Dr. Francisco Ortiz Sanjuán - Servicio de Reumatología - Hospital Universitario y Politécnico La Fe - Avinguda de Fernando Abril Martorell, 106 - 46026 València [email protected]
Las vasculitis sistémicas constituyen pared vascular y daño endotelial. Estas obstante, los anticuerpos frente a PTX3 por su complejidad y potencial morbi- NETS también parecen desempeñar un pudieran tener implicaciones en el futuro mortalidad un grupo de enfermedades papel importante en la patogenia de las como biomarcador interesante. en constante revisión y estudio. El obje- Vasculitis tipo ANCA mediante la activa- Los buenos resultados mostrados en tivo del presente resumen es exponer ción del sistema del complemento. los ensayos clínicos RAVE12 y RITUX- brevemente las principales novedades En los últimos años se han redoblado VAS 13 llevaron a la aprobación de rituxi- en el campo de las vasculitis sistémicas. los esfuerzos para intentar encontrar mab (RTX) como alternativa a la ciclo- biomarcadores de actividad de la vascu- fosfamida en el tratamiento para la induc- VASCULITIS ASOCIADAS A litis o factores pronósticos dirigidos a ción de remisión de GP y PAM severas. ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA optimizar el manejo clínico. En el estudio RAVE, RTX se mostró DE NEUTRÓFILO (ANCA) La utilidad de mediciones seriadas de especialmente útil en pacientes PR3 posi- En la actualidad crece cada vez más la ten- títulos de ANCA durante el seguimiento tivos con enfermedad refractaria. dencia a clasificar las vasculitis asociadas a es todavía tema de debate. Fussner et al.9, En cuanto a si RTX es superior o no a ANCA de forma práctica según su patrón estudiando datos del estudio RAVE10 han azatioprina (AZA) en el tratamiento de de autoanticuerpos (MPO-ANCA o PR3- comunicado que niveles elevados de mantenimiento, el grupo de Guillevin et ANCA) más que por su clasificación clíni- PR3-ANCA durante la remisión com- al. ha mostrado resultados concluyentes a ca en Granulomatosis con Poliangeítis pleta se asocian con mayor riesgo de favor de RTX en el estudio MAINRIT- (GP) o Poliangeítis microscópica (PAM). recidiva severa sobre todo en pacientes SAN14 tanto en su primer análisis a los 28 Esta tendencia se sustenta en la evidencia con daño renal o hemorragia alveolar y meses como en la extensión de segui- mostrada en trabajos que ponen de mani- especialmente si habían sido tratados miento a 60 meses. De hecho, mantener fiesto diferentes variantes genéticas entre con rituximab. En este subgrupo de RTX durante 18 meses después de trata- los dos serotipos de anticuerpos y en diver- pacientes, monitorizar los ANCA sí miento de inducción con ciclofosfamida sos hallazgos en estudios clínicos1,2. Desde puede resultar de interés. y glucocorticoides se asoció a mayor un punto de vista clínico, los pacientes con Con el objetivo de buscar nuevos bio- supervivencia global comparado con MPO-ANCA positivos podrían presentar marcadores, especialmente para la enfer- AZA. Si bien, en este estudio, la dosis de en general una vasculitis más limitada, medad ANCA negativa, Simon et al.11 AZA no se mantuvo estable a lo largo del menos agresiva y con menor tendencia a la investigan anticuerpos frente a pentraxina 3 seguimiento (se reducía de 2 mg/kg peso recidiva que aquellos pacientes en los que (PTX3). Las pentraxinas son receptores y día a 1 mg/kg de peso y día) lo cual se detectan anticuerpos PR3-ANCA3-5. solubles y PTX3 está presente en gránulos podría haber influido en la magnitud del En el intento de profundizar en la de neutrófilos de forma similar a MPO y resultado final a favor de RTX. fisiopatología de estas vasculitis, en los PR3. De tal forma que la PTX3 se ha suge- Por otra parte, Puechal et al.15, han últimos meses, se ha puesto el foco en rido como un nuevo ANCA antígeno. publicado un interesante estudio observa- los neutrófilos, cuyo papel preponde- Pacientes ANCA MPO y PR3 negativos, cional tras 10 años de seguimiento sin rante en las primeras fases de la inflama- muestran anticuerpos anti-PTX3. Es más, encontrar diferencias significativas entre ción vascular ha sido objeto de múlti- los autores documentaron la presencia de el mantenimiento con metotrexato o con ples estudios de ciencia básica. niveles elevados de anticuerpos anti-PTX3 AZA en cuanto a tasa de recidivas, seguri- Varios trabajos han puesto en eviden- en pacientes con vasculitis ANCA compa- dad o discontinuación del tratamiento. cia la activación de trampas extracelula- rados con controles sanos y niveles eleva- Es interesante destacar que el análisis res de neutrófilos o NETS6-8. Estas NETS dos en pacientes con actividad de la vascu- de estos dos trabajos coincide en señalar contienen mediadores proinflamatorios litis en comparación con pacientes en que es la positividad para PR3 y no el como histonas, HMGB1, PR3, MPO y remisión. Todos estos resultados necesitan diagnóstico clínico de GP el factor aso- elastasas que pueden conllevar la forma- confirmación, ya que se basan en estudios ciado de forma independiente con la ción de anticuerpos, inflamación de la con un número limitado de pacientes. No mayor frecuencia de recaídas.
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Las recomendaciones EULAR recien- el primer estudio abierto dirigido a eva- prospectivo incluyendo 34 pacientes temente revisadas en 201616, equiparan luar la seguridad y eficacia de un régimen con ACG. La expresión de CXCR3 en RTX a ciclofosfamida como tratamiento antiviral oral libre de interferón (sofosbu- las células CD8+ y sus ligandos de inducción de remisión y remarcan vir + ribavirina) en 24 pacientes con vas- CXCL9, CXCL10, CXCL11 se mostró específicamente la necesidad de mante- culitis crioglobulinémica. El 74% de los superior en pacientes respecto a los con- ner el tratamiento de mantenimiento (bien pacientes mostró respuesta virológica troles y se asoció a infiltración inflama- sea RTX, AZA o metotrexato) durante al sostenida en las primeras 12 semanas. toria en la pared vascular. Estas quimo- menos 2 años. Aproximadamente el 30% de los pacien- quinas y moléculas de adhesión se han Dada la eficacia de RTX, se han tes incluidos recibió terapia inmunosu- relacionado recientemente con el inter- empleado en pequeños ensayos de prue- presora, incluyendo RTX. No se hallaron ferón-Gamma, es más, el bloqueo de ba de concepto otras moléculas dirigi- diferencias entre los pacientes que reci- Interferón-Gamma provoca descenso de das frente a célula B. Ofatumumab, un bieron terapia inmunosupresora y los que las mismas30. anticuerpo monoclonal completamente no la recibieron. Es importante recalcar Técnicas de imagen como la tomo- humano dirigido frente a un epítopo que en este estudio RTX no pareció dis- grafía por emisión de positrones (PET) extracelular distinto del CD 20 se ha minuir la actividad antiviral de sofosbu- se han mostrado eficaces en el diagnós- mostrado útil consiguiendo remisión vir y ribavirina. tico de vasculitis de gran vaso31. Actual- clínica a los 3 meses y sin presencia de A pesar del éxito de la terapia antivi- mente, los esfuerzos se centran en iden- recidivas al mes 24, pudiendo constituir ral, es necesario no obviar el tratamiento tificar un sistema de gradación cuantita- una alternativa emergente17. inmunosupresor dada la evidencia a tiva, el uso de nuevos radio-trazadores El hecho de conocer cada vez mejor favor de la necesidad del mismo una vez para PET y la aplicación de sistemas la fisiopatología de estas vasculitis con- desencadenada la vasculitis. RTX ha híbridos combinando PET con resonan- lleva el desarrollo de terapias novedosas demostrado en pequeñas series de enfer- cia magnética nuclear. Se han realizado como las dirigidas frente al complemen- mos eficacia en la inducción a la remi- estudios dirigidos a identificar el valor to. En modelos animales, el bloqueo sión de estas vasculitis, así como mejo- de la intensidad y extensión de la capta- bimodal de C5a y de su receptor en el ría de marcadores serológicos como el ción inflamatoria en cuanto a posible neutrófilo se ha mostrado como factor criocrito o los niveles de complemento. factor pronóstico y a tratar de discernir protector frente al desarrollo de glome- RTX también es capaz de restaurar la entre inflamación activa y remisión32,33. rulonefritis ANCA18. Un inhibidor del homeostasis de célula B, revertir el des- Si bien estos estudios aportan datos inte- receptor de C5a (CCX168) ha comple- ajuste Th1-Th2 que se produce en estas resantes, por el momento hay escasa tado recientemente un estudio fase II vasculitis y conseguir cambiar el patrón evidencia al respecto. demostrando no inferioridad frente a de proliferación de célula B desde un En cuanto al tratamiento, los gluco- prednisona en pacientes que habían patrón oligo-monoclonal a uno policlo- corticoides siguen siendo la base del recibido previamente inducción están- nal en las vasculitis crioglobulinémicas mismo. Respecto a la ACG con afecta- dar con ciclofosfamida o RTX19. asociadas a VHC25,26. ción oftálmica dos estudios retrospecti- En los últimos años, de la mano de la vos han demostrado que la utilización investigación en el asma bronquial se ha VASCULITIS DE GRANDES VASOS de aspirina a dosis bajas previene com- potenciado la búsqueda de nuevas vías en Múltiples agentes microbianos han sido plicaciones isquémicas oculares y cere- el tratamiento de la Granulomatosis Eosi- relacionados como posibles agentes brovasculares sin verse aumentado el nofílica con Poliangeítis. Mepolizumab desencadenantes de la arteritis de célu- riesgo de sangrado34,35. es un antagonista IL-5 que ha mostrado las gigantes (ACG). Últimamente, ha La inhibición de IL-6 en el tratamien- esperanzadores resultados en estudios cobrado fuerza el posible papel del virus to de la Arteritis de Takayasu y de aorti- preliminares y está actualmente bajo de la varicela zóster (VVZ) en la patogé- tis aislada se ha mostrado en los últimos investigación en pacientes con Granulo- nesis de la ACG. Jones et al.27 han años como una alternativa eficaz y rela- matosis Eosinofílica con Poliangeítis demostrado recientemente la capacidad tivamente segura. Muchos han sido los refractaria20. del virus para inhibir la expresión de trabajos mostrando la eficacia de tocili- señales pro-apoptóticas conllevando zumab (TCZ) en series de casos con VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICA una disminución del aclaramiento del reducido número de pacientes. El auge de la terapia antiviral frente a virus y persistencia de la inflamación en Recientemente han sido publicados virus hepatotropos ha supuesto grandes la pared vascular. Interesantemente, el los resultados de un ensayo clínico fase avances en el tratamiento tanto de la VVZ ha sido por primera vez demostra- III llevado a cabo por el grupo GIAC- periarteritis nodosa asociada a virus de la do en la aorta de pacientes con aortitis28. TA 36. TCZ, administrado de forma sub- hepatitis B como de la vasculitis crioglo- En cuanto a la fisiopatología de la cutánea, ha demostrado superioridad bulinémica asociada a virus de la hepati- ACG, Samson et al.29 han confirmado el frente al tratamiento con glucocorticoi- tis C21-23. El estudio VASCUVALDIC24 es papel de las células CD8+ en un estudio des en 250 pacientes con diagnóstico de
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ACG. Más del 50% de los pacientes tra- 3.- Schirmer JH, Wright MN, Herrmann K, term outcomes among participants in the tados con TCZ presentó remisión soste- Laudien M, Nölle B, Reinhold-Keller E, et al. WEGENT trial of remissionmaintenance the- Myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic rapy for granulomatosis with polyangiitis nida a las 52 semanas con un considera- antibody (ANCA)-positive granulomatosis (Wegener’s) or microscopic polyangiitis. Arth- ble descenso de la dosis acumulada de with polyangiitis (Wegener’s) Is a clinically ritis Rheumatol. 2016;68:690-701. corticoesteroides empleados. distinct subset of ANCA-associated vasculitis: 16.- Yates M, Watts RA, Bajema IM, Cid MC, a retrospective analysis of 315 patients from a Crestani B, Hauser T, et al. EULAR/ERA- Estos resultados han traído consigo German vasculitis referral center. Arthritis EDTA recommendations for the management que TCZ recibiera en mayo de 2017 la Rheumatol. 2016;68:2953-63. of ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum aprobación para su uso en ACG por 4.- Miloslavsky EM, Lu N, Unizony S, Choi Dis. 2016;75:1583-94. parte de la FDA y recientemente ha reci- HK, Merkel PA, Seo P, et al. Myeloperoxidase- 17.- McAdoo SP, Bedi R, Tarzi R, Griffith M, antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)- Pusey CD, Cairns TD. Ofatumumab for B cell bido también una opinión positiva por positive and ANCA-negative patients with gra- depletion therapy in ANCA-associated vasculi- parte de la EMA como paso previo a su nulomatosis with polyangiitis (Wegener’s): tis: a single-centre case series. Rheumatology aprobación. distinct patient subsets. Arthritis Rheumatol. (Oxford) 2016;55:1437-42. 2016;68:2945-52. 18.- Koster MJ, Warrington KJ. Recent advances Por otra parte, el bloqueo de activa- 5.- Schirmer JH, Wright MN, Vonthein R, Herr- in understanding and treating vasculitis. ción de linfocitos T mediante abatacept mann K, Nölle B, Both M, et al. Clinical pre- F1000Res 2016; 5. pii: F1000 Faculty Rev-1436. (ABA) no ha mostrado tan buenos resul- sentation and long-term outcome of 144 19.- Jayne DRW, Bruchfeld AN, Harper L, patients with microscopic polyangiitis in a Schaier M, Venning MC, Hamilton P, et al. tados en la ACG ni tampoco en la enfer- monocentric German cohort. Rheumatology Randomized Trial of C5a Receptor Inhibitor medad de Takayasu. En un estudio ran- (Oxford) 2016;55:71-9. Avacopan in ANCA-Associated Vasculitis. J domizado doble ciego incluyendo 34 6.- Yoshida M, Yamada M, Sudo Y, Kojima T, Am SocNephrol. 2017;28:2756-2767. pacientes con diagnóstico de Arteritis de Tomiyasu T, Yoshikawa N, et al. Myeloperoxida- 20.- Pagnoux C, Groh M. Optimal therapyand se anti-neutrophil cytoplasmic antibody affinity prospects for new medicines in eosinophilic 37 Takayasu , la adición de ABA al trata- is associated with the formation of neutrophil granulomatosis with polyangiitis (Churg- miento con glucocorticoides no mostró extracellular traps in the kidney and vasculitis Strauss syndrome). Expert Rev Clin Immunol. eficacia. En cuanto a pacientes con activity in myeloperoxidase anti-neutrophil cyto- 2016;12:1059-67. plasmic antibody-associated microscopic pol- 21.- Teng GG, Chatham WW. Vasculitis related ACG, 49 fueron enrolados en otro ensa- yangiitis. Nephrology (Carlton) 2016;21:624-9. to viral and other microbial agents. BestPract yo clínico38 mostrando cierta superiori- 7.- Sha LL, Wang H, Wang C, Peng HY, Chen M, Res ClinRheumatol. 2015;29:226-43. dad frente a glucocorticoides a las 12 Zhao MH. Autophagy is induced by antineutro- 22.- Della Rossa A, Baldini C, Tavoni A, Bom- phil cytoplasmic Abs and promotes neutrophil bardieri S. How HCV has changed the appro- semanas, si bien sus resultados han sido extracellular traps formation. Innate Immun. ach to mixed cryoglobulinemia. Clin Exp discutidos, en especial la pauta de des- 2016;22:658-65. Rheumatol. 2009;27:S115-23. censo de tratamiento corticoideo, consi- 8.- Ma YH, Ma TT, Wang C, Wang H, Chang DY, 23.- Pietrogrande M, De Vita S, Zignego AL, derada por otros autores como demasia- Chen M, et al. High-mobility group box 1 poten- Pioltelli P, Sansonno D, Sollima S,et al.Recom- tiates antineutrophil cytoplasmic antibody-indu- mendations for the management of mixed cryo- do acelerada en el grupo control, lo que cing neutrophil extracellular traps formation. globulinemia syndrome in hepatitis C virus-infec- podría sobreestimar las diferencias a Arthritis Res Ther. 2016;18:2. ted patients. Autoimmun Rev. 2011;10:444-54. favor de ABA. 9.- Fussner LA, Hummel AM, Schroeder DR, 24.- Saadoun D, Thibault V, Si Ahmed SN, Silva F, Cartin-Ceba R, Snyder MR, et al. Fac- Alric L, Mallet M, Guillaud C, et al. Sofosbuvir Por tanto, parece que el bloqueo de tors Determining the Clinical Utility of Serial plus ribavirin for hepatitis C virus-associated IL-6 con TCZ constituye en la actuali- Measurements of Antineutrophil Cytoplasmic cryoglobulinaemia vasculitis: VASCUVAL- dad la baza de tratamiento en pacientes Antibodies Targeting Proteinase 3. Arthritis DIC study. Ann Rheum Dis. 2016;75:1777-82. Rheumatol. 2016;68:1700-10. 25.- Roccatello D, Sciascia S, Baldovino S, refractarios a tratamiento convencional. 10.- Unizony S, Villarreal M, Miloslavsky EM, Rossi D, Alpa M, Naretto C, et al. Improved (4 En conclusión, podemos afirmar que Lu N, Merkel PA, Spiera R,et al. Clinical out- plus 2) rituximab protocol for severe cases of se han producido importantes avances comes of treatment of anti-neutrophil cytoplas- mixed cryoglobulinemia: a 6-year observatio- en los últimos tiempos en el campo de mic antibody (ANCA)-associated vasculitis nal Study. Am J Nephrol. 2016;43:251-60. based on ANCA type. Ann Rheum Dis. 2016 26.- Quartuccio L, Fabris M, Salvin S, Isola M, las vasculitis sistémicas, vislumbrándo- Jun;75:1166-9. Soldano F, Falleti E, et al. Bone marrow B-cell se un horizonte esperanzador en rela- 11.- Simon A, Subra JF, Guilpain P, Jeannin P, clonal expansion in type II mixed cryoglobuli- ción a la mejor caracterización de su Pignon P, Blanchard S, et al. Detection of anti- naemia: association with nephritis. Rheumato- pentraxin-3 autoantibodies in ANCA-associa- logy (Oxford) 2007;46:1657-61. fisiopatología y nuevas vías de trata- ted vasculitis. 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Baricitinib en el tratamiento de la artritis reumatoide
MARTÍNEZ-FERRER A, AGUILAR ZAMORA M, MONTOLIO CHIVA L, VALLS PASCUAL E, YBÁÑEZ GARCÍA D, ALEGRE SANCHO JJ S. Reumatologia. Hospital Universitari Dr. Peset. Valencia
Correspondencia: Dr. Àngels Martínez-Ferrer - S. Reumatología Hospital U. Dr Peset - Av. Gaspar Aguilar, 90 - 46017 Valencia [email protected]
/ RESUMEN
Las proteínas cinasas desempeñan un papel fundamental en las vías nueva clase de terapias para la artritis reumatoide (AR), los llamados de señalización intracelular implicadas tanto en la inmunidad, como FAME sintéticos dirigidos, que inhiben la señalización intracelular de en la hematopoyesis. El mejor conocimiento de estas vías metabóli- forma selectiva. Están disponibles como fármacos orales, lo que cas en la patogenia de las artropatías inflamatorias ha facilitado el representa un cambio respecto a los biológicos disponibles actual- desarrollo de un nuevo grupo de fármacos en el tratamiento de estas mente. Los ensayos sugieren que baricitinib, por su rápido inicio de enfermedades y de otros procesos inflamatorios. Los inhibidores de acción y su eficacia en monoterapia, representa una nueva herra- las cinasas, concretamente las Janus cinasas (JAK), representan una mienta muy interesante dentro del arsenal terapéutico de la AR. Palabras clave: Enfermería reumatológica, enfermería, consulta de enfermería.
INTRODUCCIÓN El rápido avance de estos fármacos en el trol de la fisiología celular2. Ejercen esta La introducción de la terapia biológica campo de la oncología ha permitido el función de fosforilación a través de en la pasada década supuso un gran desarrollo de múltiples moléculas con moléculas de adenosin trifosfato (ATP) avance en el tratamiento de los pacientes capacidad para bloquear proteínas cito- y la mayoría de fármacos inhibidores con artritis reumatoide (AR), ya que per- plasmáticas involucradas en la respuesta van a actuar a este nivel. Estas proteínas mite conseguir respuestas superiores a inmunológica tanto de la AR, como de cinasas son necesarias para muchos los tratamientos sistémicos clásicos con otros procesos inflamatorios como la receptores de membrana, los cuales no una toxicidad menor. Sin embargo, un artritis psoriásica, la psoriasis y la enfer- tienen actividad cinasa propia y necesi- porcentaje no despreciable de pacientes, medad de Crohn (Tabla 1). Algunas de tan asociarse a ellas para poder transmi- entre el 20 y el 40%, no responde o no ellas ya están disponibles en nuestro tir su señal desde el exterior de la célula consigue una respuesta satisfactoria1, arsenal terapéutico, como es el caso de hasta el núcleo. El genoma humano por lo que sigue existiendo un gran inte- baricitinib, recientemente aprobado por codifica más de 500 proteínas cinasas rés en desarrollar nuevos fármacos que la EMA (European Medicines Agency) diferentes. Estas proteínas se pueden sean efectivos en un mayor número de y tofacitinib. Estos fármacos son com- dividir en 8 grandes grupos, según las pacientes. El mejor conocimiento de la puestos sintéticos de pequeño tamaño semejanzas en la secuencia del dominio patogénesis y de las vías metabólicas molecular, lo que permite su administra- catalítico (Tabla 2). La mayor parte de intracelulares, sobre todo relacionadas ción vía oral, factor que puede facilitar las proteínas cinasas transfieren grupos con la transducción de la señal celular, una reducción de costes respecto a la fosfatos a residuos serina o treonina en ha generado nuevas perspectivas en el terapia biológica actual. un sustrato proteínico. El grupo en el tratamiento de la AR. Las últimas inves- que más se está investigando es el grupo tigaciones apuntan a que el cambio en el Proteínas cinasas de las tirosina cinasas (TK). paradigma del tratamiento de la AR no Entre las moléculas actualmente en desarro- vendrá de la mano de nuevos biológicos llo para el tratamiento de la AR se Proteínas tirosina cinasas con actividad extracelular, sino de com- encuentran básicamente las dirigidas Son uno de los principales grupos de puestos con capacidad de inhibir deter- contra algunas proteínas cinasas. Las proteínas cinasas, pero a diferencia del minadas proteínas intracelulares involu- proteínas cinasas son enzimas intracelu- resto, éstas fosforilan selectivamente cradas en la respuesta inmunológica. La lares presentes en todas las células y residuos de tirosina, por lo que son lla- inhibición de estas proteínas consigue que, mediante la fosforilación, activan o madas proteínas tirosina cinasas. Hay modificar la respuesta inmunológica que desactivan otras proteínas, con la consi- unas 90 proteínas TK que están dividi- se desencadena en la AR sin afectar guiente transmisión y amplificación de das en 2 grandes familias: proteínas TK órganos relevantes. información fundamental para el con- tipo receptoras (son receptores de mem-
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brana celular con actividad cinasa TABLA 1 intrínseca) y las proteínas TK citoplas- INHIBIDORES DE LAS TK EVALUADAS PARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES E máticas o no receptoras. INFLAMATORIAS. ADAPTADO DE HERNÁNDEZ-FLÓREZ ET AL.7 Las proteínas TK citoplasmáticas están estrechamente relacionadas con funcio- Diana Fármaco/Molécula Laboratorio Indicación Estado Terapéutica nes celulares esenciales como la regula- Syk AR Suspendido ción del crecimiento, diferenciación, Fostamatinib AstraZeneca- Rigel LES Suspendido supervivencia y migración celular, así disodium/R935788 PTI Terminado como la señalización inmunológica celular2-5. Desempeñan un papel clave JAK 1 CU Suspendido GSK2586184 Glaxo Smith Kline LES y Pso Terminado en la respuesta celular ante cualquier señal química, como pueden ser las cito- AR Reclutando cinas inflamatorias (como el factor de EA Reclutando Filgotinib/GLPG0634 Galapagos NV EC Reclutando necrosis tumoral alfa [TNF α]), patóge- CU Reclutando nos como los virus y factores de creci- Uveítis Reclutando miento celular. Tienen un papel relevan- te en la activación de linfocitos, macró- PF-04965842 Pfizer Pso Terminado fagos, neutrófilos y mastocitos, además JAK 2 AC-430 Ambit Biosciences Co. AR Terminado de regular funciones tan diversas como AR y Pso Reclutando la actividad hormonal, la división celu- JAK 3 ASP015K/JNJ-54781532 Astellas Pharma Inc. CU Terminado lar y la expresión génica6. Decernotinib/VX-509 Vertex Pharma. Inc. AR Terminado Su importancia clínica deriva de la rela- ción de la actividad de las proteínas TK JAK 3 y Syk R-333 Rigel Pharmaceuticals LES Terminado con numerosas enfermedades relaciona- Baricitinib /INCB-28050 JAK 1/2 Incyte and Eli Lilly Co. AR y Pso Terminado das con la inflamación local, tales como - LY-3009104 Incyte Co. Y Novartis AR y Pso Terminado la psoriasis y la aterosclerosis, u otros Ruxolitinib/INCB-018424 procesos inflamatorios sistémicos, como JAK 1/3 AR Terminado EA Terminado la sepsis. Además, es conocido, que la Tofacitinib /CP-690-550 Pfizer EC Terminado expresión de proteínas TK mutantes o Pso Terminado aberrantes puede derivar en cáncer por CU Reclutando una división celular descontrolada. Por JAK 2/3 Lestaurtinib/CEP-701 Cephalon Pso Terminado todo ello, el bloqueo o inhibición de la actividad de ciertas proteínas TK repre- p38 Dilmapimod /SB-681323 Glaxo Smith Kline AR Terminado senta una interesante diana terapéutica, Semapimod/CNI-1493 Ferring Pharmaceuticals EC Terminado tanto para procesos neoplásicos como Pamapimod/RO4402257 Hoffman- La Roche AR Terminado para procesos inflamatorios. El éxito clí- nico de varias moléculas inhibidoras de PH-797804 Pfizer AR Terminado las proteínas TK en el tratamiento de VX-702 Vertex Pharma. Inc. AR Terminado tumores y leucemias (cáncer colorrectal, gástrico y mamario, carcinoma hepato- BMS-582949 Bristol-Myers Squibb AR y Pso Terminado celular, sarcoma, melanoma, leucemia Talmapimod /SCIO-469 Scios Inc. AR Terminado linfoblástica aguda y leucemia mieloide ARRY-371797 Array BioPharma AR y EA Terminado crónica) ha favorecido el aumento de estudios preclínicos y clínicos para el Btk Azacitidine /CC-292 Celgene Corportaion AR Terminado tratamiento de enfermedades autoinmu- Evobrutinib/M2951 Merck KGaA AR LES Reclutando nes e inflamatorias. Hanmi Pharmaceutical HM71224 AR Terminado Company Limited Proteínas cinasas Janus AR Terminado Las proteínas cinasas Janus (JAK) son Tirabrutinib GS-4059 Galapagos NV Sd Sjögren Reclutando un subgrupo de proteínas TK de tipo citoplasmático esenciales en la inicia- AR: artritis reumatoide, LES: lupus eritematoso sistémico, PTI: púrpura trombocitopénica idiopáti- ción de las vías de señalización activa- ca, CU: colitis ulcerosa, Pso: psoriasis, EA: espondilitis anquilosante, EC: enfermedad de Crohn, Syk: tirosina cinasa esplénica, JAK 1, 2 y 3: proteína cinasa Janus tipos 1,2 y 3 respectivamente, das por citocinas, y que están relaciona- p38: proteína cinasa activada por mitógeno p38, Btk: tirosina cinasa de Bruton. das con la fosforilación y activación de
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las proteínas transductoras de señal y FIGURA 1 activadoras de la transcripción (STAT). Las proteínas STAT activadas controlan MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS INHIBIDORES DE LAS JANUS CINASAS (JAK). STAT: PROTEÍNAS la expresión de las dianas nucleares en TRANSDUCTORAS DE SEÑAL Y ACTIVADORAS DE LA TRANSCRIPCIÓN; STA-P: STAT FOSFORILADA 21 los genes e inducen la transcripción de (ACTIVA) genes proinflamatorios. Señalizan apro- ximadamente 40 citocinas y factores de crecimiento diferentes. Existen 4 tipos de JAK: las Janus cinasa 1, 2 y 3 (JAK 1, JAK 2 y JAK 3) y la TK 2 (TyK 2). Estas JAK actúan en parejas en la porción intracitoplasmática del receptor de la citocina (Figura 1); cada pareja puede ser activada por varias citocinas y a su vez activar a diferentes proteínas STAT (existen hasta 6 tipos). La JAK 1 se asocia a receptores de interferón, interleucina (IL) 6 e IL-10 y a aquellos que contengan la cadena común gamma (γ). La JAK 2 se asocia sobre todo a receptores hematopoyéti- cos, pero también a las IL-12 y 23, y actúa en forma de dímero. La JAK 3 es la más específica, ya que solo actúa junto con la JAK 1 en receptores que contengan la cadena común γ (IL-2, 4, TABLA 2 7, 9, 15 y 21). La TyK 2 se asocia al receptor del interferón y a la IL-12 y 23, CLASIFICACIÓN DE LAS PROTEÍNAS CINASAS junto con la JAK 2. Por lo tanto, la inhi- Grupo Característica principal bición de una JAK impedirá la acción de más de una citocina y, por consi- ACG Enlazadas a proteínas G guiente, la transcripción de diversos genes responsables de la inflamación y CAMK Cinasas reguladas por calmodulina del control de la inmunidad innata y adaptativa7. CMGC Cinasas dependientes de ciclinas
Baricitinib CK1 Caseína-cinasas El baricitinib (Olumiant®) es un inhibi- dor selectivo y reversible de la JAK 1 y RGC Receptores asociados a guanilato-ciclasas la JAK 2. Es el segundo fármaco de esta STE MAP-cinasas categoría, después de tofacitinib, apro- bado para el tratamiento de la AR por la TK Tirosina-cinasas Food and Drug Administration (FDA) y el primero aprobado por la EMA en esta TKL Proteínas de tipo tirosina-cinasas indicación8,9. Como resultado de su acción, se inhibe la síntesis de diversas citoquinas (IL-2, 6, 12 y 23), así como detectable de la inmunidad humoral o EFICACIA del factor estimulante de colonias de efectos hematológicos adversos10. El ensayo RA-BEGIN se diseñó para granulocitos-macrófagos y del IFN-γ. La eficacia y seguridad de baricitinib se valorar la eficacia y la seguridad de bari- En modelos animales de artritis infla- ha evaluado en 4 ensayos fase III aleato- citinib (dosis de 4 mg al día) administra- matoria, el baricitinib demostró tener rizados, doble ciego, multicéntricos, en do en monoterapia o en combinación efectos antiinflamatorios y, además, pacientes con AR activa de moderada a con metotrexato (MTX), comparado con consiguió la preservación del cartílago y grave diagnosticados de acuerdo con los MTX en monoterapia, en pacientes con del hueso sin producir una supresión criterios ACR/EULAR 2010. AR de reciente inicio. La duración del
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estudio fue de 52 semanas. El 91% de la reducción en la actividad de la enferme- progresión radiográfica comparado con población era naïve a fármacos antirreu- dad medida a través del DAS28-PCR y placebo a las 24 semanas, y mejoró la máticos modificadores de la enfermedad el DAS28-VSG, el SDAI, y el CDAI. función física a las 52 semanas de forma (FAME). Se observó que baricitinib en Además, se observó que, a las 24 sema- superior a adalimumab14. monoterapia es superior a MTX en nas la progresión radiográfica fue signi- Los pacientes que completaron RA- monoterapia en la semana 24, con una ficativamente inferior con ambas dosis BUILD, RA-BEGIN o RA-BEAM se tasa de respuesta ACR20 superior (77% de baricitinib que con placebo12. incluyeron en un estudio de extensión lla- frente a 62% p<0.01). En los 2 grupos de En el estudio RA-BEACON se incluye- mado RA-BEYOND. En este estudio, baricitinib se observó una mejoría signi- ron 527 pacientes con respuesta inade- los pacientes que recibieron baricitinib 4 ficativa desde la primera semana, tanto cuada o efectos adversos no tolerables a mg durante al menos 15 meses y que de la actividad de la enfermedad como inhibidores de TNF-alfa u otros trata- alcanzaron una baja actividad o remisión de la función física, comparado con mientos biológicos, que fueron aleatori- de la enfermedad se aleatorizaron a MTX en monoterapia, y esta mejoría se zados a recibir baricitinib 2 mg o 4 mg seguir recibiendo la misma dosis de bari- mantuvo a lo largo de las 52 semanas. La diariamente o placebo, además de la citinib (4 mg al día) o a reducir la dosis a progresión radiográfica, según el índice medicación con FAME previamente la mitad (2 mg al día). A las 12 semanas, de Sharp modificado por Van der Heijde establecida (la mayoría con MTX y glu- la mayoría de los pacientes mantenía un (SVH), fue inferior en ambos grupos de cocorticoides). Se trataba de una pobla- estado de baja actividad o de remisión de tratamiento con baricitinib frente al de ción con una AR especialmente refracta- la enfermedad en ambos grupos. Sin MTX en monoterapia, aunque estas dife- ria al tratamiento, en la que el 42% de los embargo, en comparación con el grupo rencias sólo fueron significativas en el pacientes había recibido una terapia bio- de 4 mg al día, el grupo de 2 mg presentó grupo de baricitinib asociado a MTX11. A lógica; el 30% habían recibido dos fár- un aumento estadísticamente significati- las 52 semanas, los pacientes en el grupo macos y el 27% hasta tres fármacos. La vo del recuento de articulaciones doloro- de baricitinib en monoterapia y bariciti- tasa de respuesta ACR20 a las 12 sema- sas y tumefactas, de la evaluación global nib en combinación con MTX mostraron nas fue de 55% con baricitinib 4 mg, de del médico, del DAS28-PCR y de los una tasa de respuesta ACR20 (73% vs 49% con baricitinib 2 mg y de 27% con índices CDAI y SDAI (todas p<0,05). 56%), ACR50 (57% vs 38%) y ACR70 placebo (p<0.001). Estas diferencias se Estos datos, en concordancia con el resto (42% vs 25%) superior a la de los mantuvieron a las 24 semanas (46%, de estudios fase III comentados, indican pacientes con MTX en monoterapia. 45%, 27% respectivamente). Las dife- que 4 mg diarios es la dosis más eficaz de También se observaron diferencias sig- rencias entre el grupo de baricitinib 4 mg baricitinib15,16. nificativas en el porcentaje de pacientes y el grupo placebo también fueron signi- que alcanzó la mínima actividad de la ficativas para el HAQ-DI (54% vs 35% SEGURIDAD enfermedad o la remisión clínica según p≤0,001). Sorprendentemente, las tasas En un análisis conjunto, se revisó la el CDAI (Clinical Disease Activity de respuesta no fueron diferentes entre seguridad de baricitinib en todos los Index), el SDAI (Simplified Disease aquellos pacientes que habían fracasado estudios desde la fase I a la fase III, Activity Index) y el DAS28, así como en a una o varias terapias biológicas13. incluyendo el estudio de extensión. Un aquellos que obtuvieron una reducción En el estudio RA-BEAM, 1.307 pacien- total de 3.464 pacientes estuvieron igual o superior a 0.22 en el índice de tes con AR activa a pesar del tratamien- expuestos a baricitinib (de estos, 2.166 discapacidad HAQ-DI. to con MTX fueron aleatorizados en tres pacientes durante más de un año) sin Más de 680 pacientes con respuesta brazos de tratamiento: baricitinib 4 mg haber observado un aumento de neopla- inadecuada o intolerancia a FAME, y al día, adalimumab 40 mg cada 14 días o sias malignas, infecciones graves, even- que no habían recibido tratamientos bio- placebo (manteniendo la terapia con tos cardiovasculares mayores, o efectos lógicos, se aleatorizaron a recibir barici- previa con MTX). A las 12 semanas, adversos que condujeran a la interrup- tinib 2 mg o 4 mg al día o placebo en el baricitinib mostró una respuesta clínica ción del fármaco, o a un incremento de estudio RA-BUILD. La mayoría de superior a placebo y a adalimumab la mortalidad. Sí se ha notificado una pacientes estaba tomando MTX, sólo o según la tasa de respuesta ACR20: bari- tasa más elevada de herpes zoster en el asociado a otro FAME. La tasa de res- citinib (70%), adalimumab (61%) grupo de baricitinib (4,3% en las prime- puesta ACR20 a la semana 12 fue del (p<0.014) o placebo (40%) (p≤0.001), ras 24 semanas) en comparación con el 62% en el grupo de baricitinib 4 mg, así como una disminución de la activi- placebo. 66% en el de baricitinib 2 mg y de 39% dad de la enfermedad según DAS28- En los ensayos clínicos, los efectos en el grupo placebo (p<0.001). Esta tasa PCR. Esta superioridad en la respuesta adversos más frecuentes incluyen infec- de respuesta se mantuvo a las 24 sema- ACR20 se mantuvo durante las 52 ción del tracto respiratorio superior nas (65%, 61% y 42% respectivamen- semanas de duración del estudio, 71% (14,7%), aumento del colesterol total te). La respuesta estuvo asociada con con baricitinib y 62% con adalimumab (49%) y del colesterol LDL (33,6%), mejorías en la función física y con una (p≤0.01). Además, baricitinib redujo la náuseas (2,8% en monoterapia y 9,3%
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combinado con MTX), trombocitosis, y específicamente la JAK 3, pero también representan una importante ampliación elevación asintomática y transitoria de inhibe la JAK 1 y, en menor medida, la del arsenal terapéutico para el manejo las transaminasas hepáticas. Menos del JAK 2. En estudios preclínicos, se obser- de la AR. Los resultados de los ensayos 1% de los pacientes discontinuaron el tra- vó que este inhibidor reducía los niveles de fase III y los datos a largo plazo para tamiento debido a alteraciones analíticas. de quimiocinas, interleucinas, reactantes evaluar la eficacia y el perfil de seguri- Se evidenció un incremento de todas las de fase aguda y RANKL (Receptor Acti- dad del baricitinib son muy esperanza- infecciones con baricitinib comparado vator for Nuclear Factor κ B Ligand), dores. De momento, los datos actuales con placebo (101 vs 83% pacientes- favoreciendo la reducción de la reabsor- demuestran que baricitinib, con una años de exposición). La mayoría de ción ósea mediada por los osteoclastos y dosis oral de 4 mg diaria y un rápido ini- infecciones fueron de gravedad leve a la inflamación. Del mismo modo, se ha cio de acción representa una opción de moderada. La tasa de neutropenia observado que inhibe la respuesta proin- tratamiento muy atractiva. Son necesa- (recuento de neutrófilos <1x 109 célu- flamatoria de los linfocitos Th1 y Th17, y rios estudios a largo plazo para confir- las/l) registrada fue del 0,3% de los previene el daño del cartílago en modelos mar su efectividad y seguridad en condi- pacientes tratados con baricitinib en animales. En estudios más recientes, se ciones de práctica clínica real, pero no comparación con el 0% de los pacientes ha observado que en pacientes con AR cabe duda de que la aparición de las tratados con placebo. No hubo una rela- tratados con tofacitinib hay una inhibi- pequeñas moléculas supone una revolu- ción clara entre los descensos de recuen- ción de la proliferación de linfocitos T ción que modificará el esquema de trata- tos de neutrófilos y la aparición de CD4+ sin afectar el número absoluto de miento actual de la AR. infecciones graves17. éstos en la periferia. Además, se ha iden- Baricitinib está indicado en el trata- tificado que la presencia de un bajo miento de la AR activa, de moderada a número de linfocitos T CD8+ antes de BIBLIOGRAFÍA grave, en pacientes adultos con respues- iniciar el tratamiento se correlaciona con 1. Andrea Rubbert-Roth and Axel Finckh. Tre- atment options in patients with rheumatoid 19 ta inadecuada o intolerancia a uno o más el desarrollo de efectos secundarios . arthritis failing initial TNF inhibitor therapy: a FAME. Se puede utilizar en combina- Tofacitinib dispone de de un extenso pro- critical review. Arthritis Res Ther. 2009; ción con MTX o en monoterapia (en grama de investigación no sólo en AR, 11(Suppl 1): S1. 2. Ben-Bassat H, Levitzki A. Inhibitors of tyro- caso de contraindicación o intolerancia sino también en psoriasis y artritis psoriá- sine kinases in the treatment of psoriasis. a MTX). La dosis recomendada es de 4 sica, en colitis ulcerosa, en enfermedad IMAJ. 2000; 2 Suppl:69-73. mg vía oral, una vez al día. En pacientes de Crohn y en espondilitis anquilosante. 3. Pawson T. Protein modules and signalling con edad ≥75 años, en pacientes con Aprobado y comercializado como Xel- networks. Nature. 1995;16:573-80. 4. Ghoreschi K, Laurence A, O’Shea JJ. Selec- ® antecedentes de infecciones crónicas o janz desde 2012 en EE.UU. y en otros tivity and therapeutic inhibition of kinases: to recurrentes o en pacientes con enferme- países, ha sido recientemente aprobado be or not to be? Nat Immunol. 2009;10:356-60. dad renal crónica (aclaramiento creati- por la EMA para el tratamiento de la AR 5. Ben Bassat H, Klein BY. Inhibitors of tyrosi- ne kinases in the treatment of psoriasis. Curr nina 30-60 ml/min) la dosis es de 2 mg activa. Pharm Des. 2000;6:933-42. al día. Si bien no se necesita ajuste de Los resultados obtenidos en diversos 6. Kyriakis JM, Avruch J. Protein kinase casca- dosis en pacientes con insuficiencia ensayos clínicos con otras moléculas des activated by stress and inflammatory cyto- kines. Bioassays. 1996;18:567-77. hepática leve o moderada, baricitinib no dirigidas contra las enzimas JAK para el 7. Hernández-Flórez D, Valor L. Los inhibido- se recomienda en pacientes con insufi- tratamiento de la AR han sido promete- res de las proteínas-cinasas en enfermedades ciencia hepática o renal grave. También dores. En modelos de AR tratados con autoinmunes e inflamatorias: presente y futuro se puede considerar la administración decernotinib, una molécula dirigida de nuevas dianas terapéuticas. Reumatol Clin. 2016;12(2):91-9. de una dosis de 2 mg al día en pacientes específicamente contra la JAK 3, se 8. U.S. Food and Drug Administration. FDA que hayan alcanzado un control sosteni- observó una reducción de la inflama- approves Xeljanz for rheumatoid arthritis, do de la actividad de la enfermedad. No ción articular significativa, aunque http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/Pr essAnnouncements/ucm327152.htm (accessed se debe iniciar el tratamiento en pacien- resultados preliminares revelaron un October 2016). tes con un recuento de linfocitos absolu- incremento del riesgo de infecciones y 9. Eli Lilly and Company. Lily and Incyte tos menor de 0,5 x 109 células /L, un de los niveles de transaminasas. El fil- announce submission of new drug application to FDA for oral once-daily baricitinib for treatment recuento de neutrófilos absolutos menor gotinib (GLPG0634/GS-6034) otro fár- of moderate-to-severe rheumatoid arthritis,https: de 1 x 109 células /L o con un valor de maco oral que inhibe de forma selectiva //investor.lilly.com/releasedetail.cfm? Relea- hemoglobina menor de 8 g/dL18. la JAK 1, es efectivo en monoterapia en seID=950678 (accessed 15 October 2016). 10. Fridman J, Scherle PA, Collins R, et al. pacientes con AR20,21. Selective inhibition of JAK1 and JAK2 is effi- Otros inhibidores de las Janus cinasas cacious in rodent models of arthritis: Preclini- El más conocido de ellos es el tofacitinib. CONCLUSIONES cal characterization of INCB028050. J Immu- Denominado previamente tasocitinib, el Los inhibidores de las cinasas son una nol. 2010, 184 (9) 5298-5307. 11. Fleischmann R, Schiff M, van der Heijde D, tofacitinib (CP-690550) tiene una activi- nueva clase de pequeñas moléculas que et al. Baricitinib, methotrexate, or combination dad inmunosupresora amplia. Inhibe inhiben la señalización intracelular y in patients with rheumatoid arthritis and no or
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limited prior disease-modifying antirheumatic 15. Kuriya B, Cohen M, Keystone E. Ther Adv Relation to efficacy and infectious adverse drug treatment. Arthritis Rheumatol. 2017 Mar; Musculoeskel Dis. 2017.9.37-44. events. Rheumatology (Oxford). 2014;53: 914- 69(3):506-17. 16. Takeuchi T, Genovese M, Xie L,et al. Bari- 8. 12. Dougados M, van der Heijde D, Chen Y, et citinib dose stepdown following disease con- 20. A Kavanaugh, J Kremer, L Ponce, et al. Fil- al. Baricitinib in patients with inadequate res- trol in patients with rheumatoid arthritis. Ann gotinib (GLPG0634/GS-6034), an oral selecti- ponse or intolerance to conventional synthetic Rheum Dis 75(Suppl. 2): 144. ve JAK1 inhibitor, is effective as monotherapy DMARDs: results from the RA-BUILD study. 17. Smolen J, Genovese M, Takeuchi T, et al. in patients with active rheumatoid arthritis: Ann Rheum Dis. Ann Rheum. 2017;76:88-95. Safety profile of baricitinib in patients with results from a randomised, dose-finding study 13. Genovese M, Kremer J, Zamani O, et al. active RA: an integrated analysis. Ann Rheum (DARWIN 2). dx.doi.org/10.1136/annrheum- Baricitinib in patients with refractory rheuma- Dis 75(Suppl. 2):243-4. dis-2016-210105. toid arthritis. N Engl J Med. 2016.374:1243- 18. https://ec.europa.eu/health/documents/com- 21. Farmer LJ et al. Discovery of VX-509 52. munity-register/.../anx_136870_es.pdf. (Decernotinib): A Potent and Selective Janus 14. Taylor P, Keystone E, van der Heijde D, et al. 19. Sonomoto K, Yamaoka K, Kubo S, Hirata S, Kinase 3 Inhibitor for the Treatment of Autoim- Baricitinib versus placebo or adalimumab in rheu- Fukuyo S, Maeshima K, et al. Effects of tofaci- mune Diseases. J Med Chem. 2015 Sep matoid arthritis. N Engl J Med. 2017.376:652-62. tinib on lymphocytes in rheumatoid arthritis: 24;58(18):7195-216.
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Nódulos reumatoides pulmonares
CASTELLANO CUESTA JA1, ALEGRE SANCHO JJ2, FERNÁNDEZ MATILLA M1, FERNÁNDEZ-LLANIO COMELLA N1, BELDA RAMIREZ J3, SIMÓ ESTEVE L4 1Sección de Reumatología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia 2Sección de Reumatología. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia 3Servicio de Neumología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia 4Servicio de Radiología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia
Correspondencia: Dr. Juan Antonio Castellano Cuesta - Sección de Reumatología - Hospital Arnau de Vilanova - San Clemente, 12 - 46015 Valencia [email protected]
El contenido de este algoritmo no supone un posicionamiento oficial de la Sociedad Valenciana de Reumatología, sino la opinión particular de los autores.
Los nódulos reumatoides pulmonares son ALGORITMO DE MANEJO DE LA NODULOSIS REUMATOIDE PULMONAR una manifestación extraarticular rara de la artritis reumatoide (AR). Su prevalencia oscila alrededor del 0,5-1% en las radio- • Historia clínica grafías de tórax de pacientes con AR. En • Radiografía de tórax la tomografía axial computerizada de alta • Pruebas de función respiratoria resolución (TACAR) de tórax se pueden • TACAR pulmonar detectar hasta en el 10-20% de los casos, • Broncoscopia y lavado broncoalveolar y esta prevalencia aumenta hasta el 30% • Cultivos en las biopsias pulmonares de pacientes • Biopsia con AR y sospecha fundada de enferme- dad pulmonar1. Son más frecuentes en hombres con larga evolución de la enfermedad, con factor reumatoide positivo, fumadores y con nódulos reumatoides subcutáneos. Más • Histopatología característica de nódulo reumatoide raramente se han descrito casos en los que • Exclusión de otras entidades (tabla 1) su aparición precede a la artropatía. Generalmente son asintomáticos u oligo- sintomáticos, y no requieren, la mayoría de las veces, un tratamiento específico, salvo el propio que se esté administrando en ese momento para la AR. El pronóstico Nódulos pequeños, sin Nódulos grandes, complicados o progresión y no complicados en progresión suele ser bueno, tendiendo a la estabiliza- ción o mejoría del cuadro, pero pueden • Continuar el mismo tratamiento • Suspender MTX, leflunomida y cavitarse en el 50% de las ocasiones, pro- de la AR anti-TNF duciendo entonces manifestaciones clíni- • Repetir el TACAR en 3-6 meses • Iniciar rituximab cas. En esta situación, la tos y la hemopti- • Si progresan, cambiar el • Repetir TACAR a los 6 meses y sis son frecuentes; las lesiones necróticas tratamiento a rituximab si mejora continuar con rituximab pueden sobreinfectarse por cualquier • Si rituximab no resulta eficaz • Si empeoran a los 6 meses, valorar en 6 meses, valorar cambiar a microorganismo (bacterias, Mycobacte- cambiar a tocilizumab tocilizumab rium tuberculosis, Aspergillus, Cryptococ- • Repetir TACAR cada 6 meses cus, Nocardia, etc.) o abrirse a la pleura, hasta la estabilización o mejoría produciendo neumotórax, hidroneumotó- de los nódulos rax, derrame pleural, pioneumotórax o fís- tula broncopleural.
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TABLA 1 dad, cavitación, morfología, coloniza- ción de la caverna y evolución en el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLES EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE tiempo. Habrá que realizarla siempre inicialmente ante la sospecha de nodu- Cáncer de pulmón losis pulmonar y, periódicamente, cada 3-6 meses, para ver su evolución con Metástasis tratamiento, al menos hasta que los Neoplasias nódulos disminuyan o permanezcan Carcinomatosis linfangítica estables, momento en el que podrá espa- Linfomas ciarse su periodicidad a 12 o más meses. El PET-TAC suele mostrar hipercapta- Hematógenas: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseu- ción moderada o intensa, pudiendo domonas sp, Francisella tularensis remedar una neoplasia, por lo que gene- ralmente su interés es relativo3. Infecciones Granulomatosas: micobacterias, nocardias, hongos Es aconsejable realizar broncospcopia y biopsia (transbronquial, transparietal con Parasitosis: hidatidosis, paragonomiasis, Echinococcus aguja o por minitoracotomía abierta) en todos o en la mayoría de los casos, ya Nodulosis reumatoide que el estudio histológico es el único Sarcoidosis diagnóstico de certeza. Así, podremos excluir lesiones de otra naturaleza, indis- Amiloidosis tinguibles desde el punto de vista radio- Inflamatorias lógico de los nódulos reumatoides. Entre Vasculitis: granulomatosis con poliangeítis, granulomatosis eosinofílica dichas patologías se encuentran las neo- plasias primarias4 o metastásicas, linfo- Histiocitosis de células de Langerhans pulmonar mas, sarcoidosis nodular producida por anti-TNF, amiloidosis nodular, granulo- Neumonía criptogenética organizada mas de colesterol, granulomatosis con poliangeítis (Wegener), histicitosis de Neumoconiosis Asbestosis, silicosis, síndrome de Caplan, beriliosis células de Langerhans, pioderma gangre- Antirreumáticos: MTX, leflunomida, anti-TNF noso con afección pulmonar, infecciones 5 Fármacos y otras entidades clínicas (tabla 1) . Amiodarona, bleomicina, carbamazepina, otros Los nódulos reumatoides pulmonares histológicamente presentan las mismas Embolismo pulmonar características que los nódulos reuma- toides subcutáneos, con un núcleo cen- Miscelánea Malformaciones congénitas de la vía aérea tral de necrosis fibrinoide envuelto por una capa de histiocitos con disposición Linfangioleiomiomatosis típica en empalizada y rodeado periféri- camente de tejido de granulación e inflamación crónica. La evolución de los nódulos es variable raramente, solitarios. Se localizan prefe- Es importante descartar siempre la colo- e impredecible; pueden evolucionar rentemente en los lóbulos medio y supe- nización infecciosa de las cavernas con progresando en número y tamaño, rior, generalmente periféricos y sub- los estudios microbiológicos adecua- regresar, o permanecer sin cambios, pleurales, con un tamaño que oscila dos, obtenidos por lavado broncoalveo- independientemente del tipo de trata- desde varios milímetros hasta 8 cm. lar, punción o biopsia. miento empleado para la AR. Se han Cuando los nódulos están calcificados Si la evolución de los nódulos en descrito casos de empeoramiento con habitualmente obedecen a la presencia TACAR periódicos es estable en núme- metotrexato, leflunomida, azatioprina y de neumoconiosis del carbón (síndrome ro y tamaño, no se precisa un cambio de anti-TNF2 y mejorías con rituximab y de Caplan). tratamiento. Por el contrario, si los tocilizumab. La TACAR tórax es la técnica comple- nódulos progresan en número, tamaño, Desde el punto de vista radiológico los mentaria a la radiología simple más útil cavitación o apareciesen complicacio- nódulos suelen ser redondeados, bien para identificar y definir las característi- nes, es necesario plantearse un cambio definidos, múltiples, bilaterales y, más cas de los nódulos, como tamaño, densi- de tratamiento de la AR.
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Si se constata un empeoramiento de los existen casos publicados con tratamiento 5.- Rozenberg D, Shapera S. What to do with nódulos pulmonares mientras el paciente de abatacept, anakinra ni tofacitinib. all of these lung nodules? Can Respir J. 2014; 21:e52-e54. se está tratando con metotrexato, leflu- 6.- De Stefano R, Frati E, Nargi F, et al. Effi- nomida, azatioprina o anti-TNF, se acon- BIBLIOGRAFÍA cacy of rituximab on pulmonary nodulosis seja suspenderlos, ya que se han descrito 1.- Gómez Herrero H, Arraiza Sarasa M, occurring or increasing in patients with rheu- Rubio Marco I, et al. Nódulos pulmonares reu- matoid arthritis during anti-TNF-alfa therapy. casos de empeoramiento con dichos fár- matoides: forma de presentación, métodos Clin Exp Rheumatol. 2011;29:752-3. macos. En estos casos la introducción de diagnósticos y evolución, a propósito de 5 7.- Glace B, Gottenberg JE, Mariette X, et al. rituximab ha logrado estabilizar e inclu- casos. Reumatol Clin. 2012;8:212-5. Efficacy of rituximab in the treatment of pulmo- 2.- Toussirot E, Berthelot JM, Pertuiset E, et al. so mejorar la nodulosis en algunos nary rheumatoid nodules: findings in 10 patients Pulmonary nodulosis and aseptic granuloma- from the French AutoImmunity and Rituxi- pacientes, aunque generalmente sin lle- tous lung disease occurring in patients with mab/Rheumatoid Arthritis registry (AIR/PR gar a la curación ad integrum, por lo cual rheumatoid arthritis receiving tumor necrosis registry). Ann Rheum Dis. 2012;71:1429-31. creemos que es el fármaco a utilizar en factor-alpha-blocking agent: a case series. J 8.- Braun MG, Wagener P. Regression of peri- Rheumatol. 2009;36:2421-7. pheral and pulmonary rheumatoid nodules 6-8 primera elección . También se han des- 3.- Chhakchhuak CL, Khosravi M, Lohr KM. under therapy with rituximab. (article in Ger- crito algunos casos aislados de mejoría Role of 18F-FDG PET Scan in rheumatoid man). Z Rheumatol. 2013;72:166-71. con tocilizumab9,10. No existen ensayos lung nodule: case report and review of the lite- 9.- Andrés M, Vela P, Romera C. Marked rature. Case Reports in Rheumatology. 2013; improvement of lung rheumatoid nodules after clínicos controlados ni grandes series article ID 621340. treatment with tocilizumab. Rheumatology observacionales o retrospectivas, por lo 4.- Spina D, Ambrosio MR, Rocca BJ, et al. (Oxford). 2012;51:1132-4. tanto las decisiones han de ser empíricas Rheumatoid nodule and combined pulmonary 10.- Kovacs A, Baksay B, Cserenyecz A, et al. carcinoma: topographic correlations; a case e individualizadas, teniendo en cuenta Occurrence of pulmonary rheumatoid nodules report and review of the literature. Histol Histo- following biological therapies. Clin Rheuma- los datos anteriores. Prácticamente no pathol. 2011;26:351-6. tol. 2015;34:1639-42.
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Taponamiento cardiaco en la artritis reumatoide
CASTELLANO CUESTA JA1, FERNÁNDEZ MATILLA M1, FERNÁNDEZ-LLANIO COMELLA N1, PÉREZ TORRES A1, KOT BAIXAULI P2 1Sección de Reumatología. Hospital Arnau de Vilanova-Lliria. Valencia 2Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova-Lliria. Valencia
Correspondencia: Dr. Juan Antonio Castellano Cuesta - Sección de Reumatología - Hospital Arnau de Vilanova - San Clemente, 12 - 46015 Valencia [email protected]
El contenido de este algoritmo no supone un posicionamiento oficial de la Sociedad Valenciana de Reumatología, sino la opinión particular de los autores.
En la artritis reumatoide (AR) puede ALGORITMO DEL TAPONAMIENTO CARDIACO EN LA ARTRITIS REUMATOIDE aparecer con frecuencia pericarditis aguda de origen autoinmune. Ésta puede Sospecha clínica de taponamiento cursar con derrame pericárdico modera- do, aunque muy rara vez con tapona- • Dolor de tipo pericardítico miento cardíaco (TC). Otras formas de • Disnea afectación pericárdica menos frecuentes • Palpitaciones son: pericarditis constrictiva crónica, • Síncope masas intrapericárdicas de origen reu- • Hipotensión matoideo, pericarditis por colesterol, • Ingurgitación yugular hemopericardio, pericarditis infecciosa • Pulso paradójico y pericarditis secundaria a fármacos • Shock cardiogénico (procainamida, hidralazina, isoniazida, metotrexato y probablemente por anti- TNF). La pericarditis con expresión clí- Estudios urgentes Estudios no urgentes nica aparece en el 1-2% de los pacientes Diagnóstico definitivo • Cultivos con AR; la ecocardiografía detecta alte- • Ecocardiografía • Serologías raciones pericárdicas en 20-30% de los • Analítica • Inmunología casos y la necropsia en el 20-50%. A • Rx de tórax • Quantiferón pesar de ello, el TC es una manifesta- • Electrocardiograma • RM cardíaca ción extraarticular extraordinariamente • Angio-TAC torácica • Cateterismo rara, habiéndose descrito aproximada- mente un centenar de casos en la literatu- ra médica1-14. La pericarditis se suele manifestar por Pericardiocentesis urgente dolor precordial de tipo pericardítico • Tubo de drenaje (aumenta con la inspiración profunda y • Estudio del líquido pericádico varía con la postura), a veces se irradia hacia el cuello, hombros, zona dorsal o al abdomen. Si existe derrame pericárdi- co o TC, vendrá acompañado de disnea, Ajustar el tratamiento médico palpitaciones, mareo, debilidad, sínco- pe, ingurgitación yugular, edemas, aumento de peso, oliguria, hipotensión, Pericardiectomía cuando esté indicada pulso paradójico y/o shock, según el grado de severidad. En pacientes inmu-
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nodeprimidos no es raro que curse de da de células neoplásicas. El líquido El tratamiento de drenaje (percutáneo o forma atípica u oligosintomática. habitualmente tiene características de quirúrgico) debe complementarse siem- El TC suele ocurrir en AR de varios años exudado, con una media de concentra- pre con tratamiento médico. A falta de de evolución, con alta actividad infla- ción de proteínas de 5 gr/dl (rango: 3-50 ensayos clínicos controlados, las deci- matoria, seropositivas, nodulares y ero- gr/dl). Rara vez el derrame obedece a un siones terapéuticas son empíricas y se sivas. Con cierta frecuencia se asocia a hemopericardio, ya sea en paciente anti- basan en la descripción de pequeñas otras manifestaciones extraarticulares coagulado o no anticoagulado. En cual- series de pacientes. Se suelen emplear tales como derrame pleural, nodulosis quier caso, hay que tener en cuenta que pulsos de metilprednisolona (250-1000 pulmonar, enfermedad pulmonar inters- la anticoagulación podría transformar un mg/día, durante 3 días consecutivos), ticial, vasculitis u otras alteraciones. derrame pericárdico exudativo en un seguidos de dosis altas de prednisona Ante la sospecha clínica de un TC en hemopericardio. por vía oral (1 mg/Kg/día), asociados pacientes con AR, se debe realizar de Hay que tener en cuenta que en pacien- con FAME tradicionales (hidroxicloro- forma urgente pruebas diagnósticas que tes con AR se han descrito pericarditis quina, metotrexato o leflunomida) y col- confirmen la sospecha. La ecocardio- infecciosas originadas por diferentes chicina (1 mg/día)7. En caso de requerir grafía suele confirmar el diagnóstico; microorganismos (virus, Mycobacterim tratamiento biológico, se han descrito puede mostrar cambios respiratorios tuberculosis3, Staphyloccoccus aureus, mejorías evidentes con tocilizumab8,9 recíprocos anormales en las dimensio- Proteus mirabilis4 o Streptococcus peu- (sobre todo si los niveles de IL-6 están nes ventriculares durante el ciclo respi- moniae) como origen de un tapona- elevados en el líquido pericárdico) y ratorio, derrame pericárdico con colap- miento cardiaco. En función de la sos- anakinra10. so de las cavidades derechas, colapso pecha clínica, además del cultivo del Se han descrito múltiples casos de de cavidades izquierdas, dilatación de líquido pericárdico, también se podrían derrame pericárdico o de taponamiento vena cava inferior y variaciones respira- realizar hemocultivos, cultivo de líqui- cardiaco en pacientes tratados con torias exageradas en los flujos mitral, do sinovial y de otras muestras sospe- anti-TNF11,12,13, aunque no queda claro si aórtico y tricuspídeo. Esta prueba debe chosas. Así mismo, el estudio serológi- los causantes del derrame son los pro- acompañarse de un estudio analítico co podrá ayudar a descartar causas víri- pios fármacos o lo es la AR, bajo un tra- (hemograma, bioquímica, TSH, procal- cas, bacterianas o fúngicas como origen tamiento biológico que resulta ineficaz citonina, CPK, troponinas, pro-BNP, del derrame pericárdico. para dicha manifestación. coagulación, dímero D, FR, PCC, ANA Otras causas de taponamiento cardíaco Siempre es aconsejable el control a y Quantiferón), radiografía de tórax y con las cuales hay que establecer el diag- medio y largo plazo, por si se desarrolla electrocardiograma. Si existiesen dudas nóstico diferencial son: conectivopatías y en el futuro una pericarditis constrictiva diagnósticas, puede realizarse una síndromes de solapamiento (lupus erite- que precise pericardiectomía14. angio-TAC torácica (la cual ayuda a matoso sistémico, síndrome de Sjögren, excluir tromboembolismo pulmonar, esclerodermia, dermatomiositis, enfer- disección aórtica y otras patologías gra- medad mixta del tejido conjuntivo, enfer- BIBLIOGRAFÍA ves). En raras ocasiones será necesaria medad de Still), vasculitis, cáncer, insufi- 1.- Caduro SA, Moder KG, Luthra HS, Seward JB. Echocardiographically guided pericardio- la realización de una RM cardíaca o un ciencia renal crónica, trasplante de célu- centesis for treatment of clinically significant cateterismo para llegar a un diagnóstico las madre hematopoyéticas, fármacos y pericardial effusion in rheumatoid arthritis. J definitivo, sobre todo en casos de peri- traumatismos torácicos. Rheumatol. 2006;33:2173-7. carditis constrictiva crónica. En ciertos casos puede estar indicada la 2.- Kabukcu M, Demircioglu F, Yanik E, et al. Pericardial tamponade and large pericardial Todos los casos graves de taponamiento pericardiectomía (toracoscópica o por effusions: causal factors and efficacy of percu- cardíaco precisan tratamiento con una cirugía abierta), bien con apertura de taneous catheter drainage in 50 patients. Tex pericardiocentesis urgente y la coloca- una ventana pericárdica5 o mediante Heart Inst J. 2004;31:398-403. 3.- Wee E, Denton E, Daffy J. Tuberculosis ción de un drenaje, que se mantendrá pericardiectomía amplia. Estos casos pericarditis leading to cardiac tamponade: durante al menos 3 ó 4 días, mientras son: recidiva del taponamiento, pacien- importance of screening prior to immunosup- persista el drenaje de líquido pericárdi- tes que no mejoren con pericardiocente- pression. Respirol Case Rep. 2015;3:135-7. 1,2 4.- Schuett AB, Davis M, Ray T, Granato JE. co . El volumen de drenaje inicial puede sis, pericarditis constrictivas y cuando Pericardial tamponade masquerading as septic oscilar entre 120 y 1000 ml (media: 500 se observen masas intrapericárdicas en shock. J Gen Intern Med. 2007;22:269-71. ± 264 ml)1. De forma sistemática, el las pruebas de imagen, sobre todo en la 5.- Hakala M, Pettersson T, Tarkka M, et al. Rheumatoid arthritis as a cause of cardiac com- líquido pericárdico debe ser estudiado RM6. En este último caso se aprovecha- pression. Favourable long-term outcome of mediante cultivo, PCR de tuberculosis, rá para realizar un estudio histopatológi- pericardiectomy. Clin Rheumatol. 1993;12: niveles de IL-6 –si se dispone de su deter- co de una muestra del pericardio y de la 199-203. minación-, celularidad, glucosa, proteí- masa pericárdica, que suele poner de 6.- Al-Ani M, Weber M, Winchester D, Kos- both M. Pericardial mass in a patient with rheu- nas, LDH, niveles y cristales de coleste- manifiesto una pericarditis fibrinosa e matoid arthritis. BMJ Case Rep 2015; Jun 8; rol (pericarditis por colesterol) y búsque- infiltrado inflamatorio. 2015. Pii: bcr2015209861.
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7.- Seve P, Stankovic K, Broussolle C. Effecti- 10.- Schatz A, Trankle C, Yassen A et al. Reso- Adverse Effect of Infliximab-Case Report and veness of colchicine in a case of recurrent com- lution of pericardial constriction with Anakinra Literature Review. Case Rep Rheumatol. 2016; pressive rheumatoid pericarditis. Rheumatol in a patient with effusive-constrictive pericar- 2016:2576496. Int. 2005;25:558-61. ditis secondary to rheumatoid arthritis. Int J 13.- Ozkan H, Cetinkaya AS, Yildiz T, et al. A 8.- Yoshida S, Takeuchi T, Sawaki H, et al. Cardiol. 2016;223:215-216. Rare Side Effect due to TNF-Alpha Blocking Successful treatment with tocilizumab of peri- 11.- Soh MC, Hart HH, Corkill M. Pericardial Agent: Acute Pleuropericarditis with Adalimu- carditis associated with rheumatoid arthritis. effusions with tamponade and visceral cons- mab. Case Rep Rheumatol. 2013;2013: Mod Rheumatol. 2014;24:677-80. triction in patients with rheumatoid arthritis on 985914. doi: 10.1155/2013/985914. 9.- Ozaki Y, Tanaka A, Shimamoto K, et al. A tumor necrosis factor (TNF)-inhibitor therapy. 14.- Votano D, Tsang GM, Ashton-Key M, Göbö- case of rheumatoid pericarditis associated with a Int J Rheum Dis. 2009;12:74-7. lös L. Recurrent constrictive pericarditis associa- high IL-6 titer in the pericardial fluid and tocilizu- 12.- Lather HD, Kahlenberg JM. Hemorrhagic ted with seropositive rheumatoid arthritis: A case mab treatment. Mod Rheumatol. 2011;21:302-4. Pericardial Effusion with Tamponade: A Rare report. Int J Surg Case Rep. 2017;34:93-95.
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Valoración del riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide
ROBUSTILLO VILLARINO M1, ALEGRE SANCHO JJ2 1Sección de Reumatología. Hospital Universitario de La Plana. Villarreal (Castellón) 2Sección de Reumatología. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia
Correspondencia: Dra. Montserrat Robustillo Villarino - Sección de Reumatología - Hospital Universitario de la Plana - Carretera de Villarreal a Burriana Km 0,5 - 12540 Villareal (Castellón) [email protected]
El contenido de este algoritmo no supone un posicionamiento oficial de la Sociedad Valenciana de Reumatología, sino la opinión particular de los autores.
Los pacientes con AR presentan un acor- FIGURA 1. ALGORITMO SOBRE LA VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR tamiento de la esperanza de vida1,2 entre 3 EN LA ARTRITIS REUMATOIDE y 10 años3, fundamentalmente a expensas de complicaciones cardiovasculares (CV)4: infarto de miocardio en primer lugar7,8, seguido de los accidentes vasculares cere- Pacientes con artritis reumatoide: brales8. Al margen de que, como es cono- • ¿Eventos cardiovasculares previos? cido, los factores de riesgo CV clásicos o Ángor o IAM son más prevalentes en los pacientes con o AVC AR que en la población general5,6, la expli- o Isquemia arterial periférica cación a este fenómeno es que se produce • ¿DM/insuficiencia renal crónica? una aterosclerosis acelerada9 debido a la inflamación sistémica crónica, por lo que NO la enfermedad se comporta como un factor SÍ de riesgo CV en sí misma. Entre los facto- res que han demostrado ser predictores de Calcular SCORE y aplicar modificaciones EULAR mortalidad CV se encuentran el “Health Assessment Questionnaire” (HAQ), el cuestionario de calidad de vida SF-36, la VSG y la PCR10,11. RIESGO BAJO RIESGO INTERMEDIO Se han realizado estudios con diferentes RIESGO ALTO / (puntuación 0) (puntuación 1-4,5) MUY ALTO técnicas que determinan el daño vascular (puntuación >=5): desde un punto de vista tanto funcional Tratar factores de riesgo como estructural. Entre ellas, la técnica CV según guías estatales más empleada en pacientes con AR ha sido la ecografía carotidea para la deter- Control SCORE modificado minación de la presencia de placa de ate- cada 5 años o al cambio Ecografía carotidea de tratamiento FAME roma y la medición del grosor de íntima SÍ media carotideo (GIMc). Para aquellos sintético/biológico reumatólogos que no dominen la técnica NO o bien no dispongan de un ecógrafo, puede resultar de ayuda un dispositivo de fácil manejo que determina la rigidez • Placa de ateroma y/o GIM >0,9 mm arterial mediante la medición de la velo- • Alternativa: VOP >10 m/s cidad de onda de pulso (VOP) por osci- lometría braquial (Mobil-O-Graph®).
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En relación a la valoración del riesgo FIGURA 2 CV en estos pacientes, se propone un TABLA SCORE CALIBRADA PARA ESPAÑA DEL RIESGO ESTIMADO DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR algoritmo (Figura 1) para estandarizar ATEROSCLERÓTICA EN 10 AÑOS, PARA VALORES ESPECÍFICOS DE PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA Y su diagnóstico y seguimiento, así como COLESTEROL TOTAL, SEGÚN HÁBITO TABÁQUICO, SEXO Y EDAD sugerir la actitud terapéutica a seguir. En todos los pacientes con AR es preciso cla- Mujeres Varones No fumadoras Fumadoras No fumadores Fumadores sificar el riesgo de padecer un evento CV Edad 180 en 10 años según las tablas SCORE 160 140 65 (Systematic COronary Risk Evaluation) 120 100 (Figura 2) para países de bajo riesgo, entre los que se encuentra España. Además, 180 16 160 según las recomendaciones EULAR se 140 60 debe aplicar un factor multiplicador de 120 100 1,5 en aquellos pacientes que presenten 2 o más de las siguientes características: 180 160 Riesgo cardiovascular - FR y/o ACPA positivos. 140 55 en 10 años - Más de 10 años de evolución de 120 ≥15% 100 10-14% enfermedad. 5-9% 3-4% - Afectación extra-articular. Presión sistólica (mmHg) 180 2% 160 1% Los pacientes con un SCORE modifica- 140 50 <1% 120 do (SCOREm) de 0 se consideran de 100 riesgo CV bajo. Se recomienda en ellos 180 adoptar medidas de prevención prima- 160 ria, así como realizar una estratificación 140 40 120 SCORE cada 5 años o ante un cambio 100 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 de tratamiento, ya sea de FAME sintéti- 16 Colesterol total (mmol/l) 150 200 250 300 co o biológico . mg/dl Los pacientes con un riesgo CV inter- medio según el SCOREm (superior a 0 e inferior a 5) pueden presentar placas de ateroma hasta en un 63% de los casos. Por esta razón, en estos pacientes se FIGURA 3 recomienda realizar una ecografía caro- ESTRATIFICACIÓN SEGÚN EL RIESGO VASCULAR TOTAL Y OBJETIVOS DE COLESTEROL LDL SEGÚN tidea. El estudio ecográfico se considera LAS GUÍAS EUROPEAS DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR. LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO SE BASA patológico si se objetiva la presencia de EN LA IDENTIFICACIÓN DIRECTA DE PACIENTES DE ALTO Y MUY ALTO RIESGO (INDICADOS EN COLOR placas de ateroma y/o si el GIMc es AZUL). EN EL RESTO DE LOS PACIENTES LA ESTIMACIÓN DE RIESGO SE REALIZA A PARTIR DE LAS TABLAS DEL PROYECTO SCORE mayor o igual a 0,9 mm. Estos hallazgos se consideran como lesión de órgano Guías europeas de prevención cardiovascular. 2012 diana vascular. En caso de no disponer de ecógrafo, la medición de la VOP Riesgo Criterios Objetivo LDL puede resultar útil para clasificar a los Enfermedad CV establecida <70 pacientes desde el punto de vista de diabetes + FR o LOD ó Muy alto IRC FG <30 reducción daño vascular: un valor de VOP igual o Score >10% >50% mayor a 10 m/s se consideraría patológi- Dislipemias genéticas co. El hallazgo de daño vascular por HTA severa cualquiera de estos métodos reclasifica Alto diabetes sin FR <100 a estos pacientes a muy alto riesgo CV17. IRC FG 30-60 Score Score 5-10% Los pacientes que han presentado even- Moderado Score 1-5% <115 tos CV previos, tengan antecedentes de diabetes mellitus o insuficiencia renal Bajo Score <1% crónica, o aquellos con un SCOREm CV: cardiovascular; FG: filtrado glomerular; FR: factor de riesgo; HTA: hiper- igual o mayor a 5 se consideran de alto tensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; LOD: lesión de órgano diana. riesgo CV. En estos casos, y en aquellos pacientes con SCOREm intermedio y
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ecografía patológica, se recomienda un matoid Arthritis Over 20 Years: Results From related quality of life in patients with rheuma- control estricto de la actividad inflama- the Norfolk Arthritis Register: Trends of Mor- toid arthritis. J Rheumatol. 2012;39:54-9. tality Rates in UK Patients With Early RA. 11.- Myasoedova E, Crowson CS, Kremers HM, toria además de tratar los factores de Arthritis Care Res. 2014;66:1296-301. Roger VL, Fitz-Gibbon PD, Therneau TM, et al. riesgo CV clásicos según las indicacio- 2.- Dadoun S, Zeboulon-Ktorza N, Combescu- Lipid paradox in rheumatoid arthritis: the impact nes de las guías estatales (Figura 3). re C, Elhai M, Rozenberg S, Gossec L, et al. of serum lipid measures and systemic inflamma- Estudios recientes avalan que un mejor Mortality in rheumatoid arthritis over the last tion on the risk of cardiovascular disease. Ann fifty years: Systematic review and meta-analy- Rheum Dis. 2011 Mar;70:482-7. control de la actividad inflamatoria per- sis. Joint Bone Spine. 2013;80:29-33. 12.- Solomon DH, Reed GW, Kremer JM, Cur- mite una mejoría del pronóstico desde el 3.- Carmona L, Cross M, Williams B, Lassere M, tis JR, Farkouh ME, Harrold LR, et al. Disease punto de vista CV12. Así, tanto el trata- March L. Rheumatoid arthritis. Best Pract Res activity in rheumatoid arthritis and the risk of Clin Rheumatol. 2010;24:733-45. cardiovascular events. Arthritis Rheumatol. miento con metotrexato como con tera- 4.- Aviña-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M, 2015 Jun;67:1449-55. pias biológicas han permitido en las dos Etminan M, Esdaile JM, Lacaille D. Risk of 13.- Ljung L, Rantapää-Dahlqvist S, Jacobsson últimas décadas que la morbimortalidad cardiovascular mortality in patients with rheu- LT, Askling J. Response to biological treatment CV sea equivalente al de la población matoid arthritis: A meta-analysis of observatio- and subsequent risk of coronary events in rheu- nal studies. Arthritis Rheum. 2008;59:1690-7. matoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2016 Dec;75: 13,14 general , además de inducir mejoras 5.- Boyer JF, Gourraud PA, Cantagrel A, Davig- 2087-2094. significativas en diferentes marcadores non JL, Constantin A. Traditional cardiovascular 14.- Choi HK, Hernán MA, Seeger JD, Robins subrogados como el GIMc15. Los AINE risk factors in rheumatoid arthritis: a meta-analy- JM, Wolfe F. Methotrexate and mortality in se deberían prescribir con cautela en sis. Joint Bone Spine. 2011 Mar;78:179-83. patients with rheumatoid arthritis: a prospecti- 6.- Dessein PH, Joffe BI, Veller MG, Stevens ve study. Lancet. 2002 Apr 6;359:1173-7. pacientes con elevado riesgo CV; mien- BA, Tobias M, Reddi K, et al. Traditional and 15.- Kim HJ, Kim MJ, Lee CK, Hong YH. tras que la dosis de glucocorticoides nontraditional cardiovascular risk factors are Effects of Methotrexate on Carotid Intima-media debería ser la mínima efectiva para tra- associated with atherosclerosis in rheumatoid Thickness in Patients with Rheumatoid Arthritis. arthritis. J Rheumatol. 2005 Mar;32:435-42. J Korean Med Sci. 2015 Nov;30:1589-96. tamientos prolongados, y plantear su 7.- Symmons DPM, Gabriel SE. Epidemiology 16.- Agca R, Heslinga SC, Rollefstad S, Hes- reducción cuando se alcance la remisión of CVD in rheumatic disease, with a focus on RA linga M, McInnes IB, Peters MJ, et al. EULAR clínica16. and SLE. Nat Rev Rheumatol. 2011;7:399-408. recommendations for cardiovascular disease Estas recomendaciones también pueden 8.- Meune C, Touzé E, Trinquart L, Allanore Y. risk management in patients with rheumatoid High risk of clinical cardiovascular events in arthritis and other forms of inflammatory joint ser aplicables al resto de enfermedades rheumatoid arthritis: Levels of associations of disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis. inflamatorias articulares, como la artri- myocardial infarction and stroke through a 2017 Jan;76:17-28. tis psoriásica y la espondilitis anquilo- systematic review and meta-analysis. Arch 17.- Corrales A, Parra JA, González-Juanatey C, Cardiovasc Dis. 2010;103:253-61. Rueda-Gotor J, Blanco R, Llorca J, et al. Car- sante16. 9.- Gonzalez-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, diovascular risk stratification in rheumatic Martin J. Rheumatoid arthritis: a disease asso- diseases: carotid ultrasound is more sensitive BIBLIOGRAFÍA ciated with accelerated atherogenesis. Semin than Coronary Artery Calcification Score to 1.- Humphreys JH, Warner A, Chipping J, Arthritis Rheum. 2005;35:8-17. detect subclinical atherosclerosis in patients Marshall T, Lunt M, Symmons DPM, et al. 10.- Michaud K, Vera-Llonch M, Oster G. with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. Mortality Trends in Patients with Early Rheu- Mortality risk by functional status and health- 2013;72:1764-70.
| 31 | Casos Clínicos Rev. Sociedad Val. Reuma. 2017, 7;2:32-33
Urticaria vasculitis normocomplementémica: a propósito de un caso
MIÑARRO GARCÍA R1, ÁLVAREZ DE CIENFUEGOS RODRÍGUEZ A2, TEVAR SÁNCHEZ M2, GALICIA PUYOL S3 1MIR-MFyC. Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante) 2Servicio de Reumatología. Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante) 3Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofia. Murcia
Correspondencia: Dr. Antonio Álvarez de Cienfuegos Rodríguez - Servicio de Reumatología - Hospital Vega Baja - Almoradi, s/n - 03314 San Bartolomé - Orihuela (Alicante) [email protected]
/ RESUMEN
Presentamos el caso de un paciente varón de 64 años, caucásico, cutáneas eritematoedematosas que duran más de 24 horas, se reali- remitido desde Atención Primaria a consultas externas de Reumatolo- za biopsia cutánea la cual mostró vasculitis leucocitoclástica con un gía por sospecha de urticaria vasculitis. Ante la presencia de lesiones ligero aumento de mucinas.
Palabras clave: Urticaria-vasculitis, complemento, vasculitis leucocitoclástica.
INTRODUCCIÓN conectivo (lupus eritematoso sistémico Como antecedentes personales, el La urticaria vasculitis (UV) se incluye y síndrome de Sjögren), neoplasias (lin- paciente sufría cardiopatía isquémica, dentro de las vasculitis de pequeño foma, gammapatía monoclonal), infec- siendo portador de dos stent coronarios vaso; afecta con mayor frecuencia a ciones crónicas por el virus de la hepati- y estaba en tratamiento crónico con mujeres adultas, con un pico de inciden- tis B y C, virus de Epstein-Barr o Borre- omeprazol, bisoprolol, atorvastatina, cia en la cuarta década de la vida, siendo lia burgdorferi, enfermedad del suero, AAS y ramipril. poco prevalentes los casos que se diag- fármacos (cimetidina, fluoxetina, pro- El paciente no refería otra sintomato- nostican en edad pediátrica1,2. Clínica- cainamida, atenolol, sulfametoxazol, logía asociada a la afectación cutánea, mente se caracteriza por lesiones cutá- paroxetina, valproato sódico, ciproflo- tampoco había presentado ningún cua- neas eritematoedematosas que duran xacino) y exposición solar4. dro de infección con anterioridad a la más de 24 horas y pueden ser prurigino- Se dividen en normocomplementé- aparición de las lesiones, ni cambios sas, dolorosas o causar quemazón1. mica (UVN) o hipocomplementémica recientes en la medicación. No manifes- Estas lesiones se resuelven, dejando (UVH) presentando la primera un curso taba síndrome constitucional acompa- como secuela una mácula púrpura o benigno y limitada casi exclusivamente ñante ni otra sintomatología que sugirie- hiperpigmentación residual. Los brotes a la piel, pudiendo la segunda acompa- se una neoplasia. La exploración física duran más de 6 semanas. En algunos ñarse de manifestaciones sistémicas5. por órganos y aparatos solo mostró la casos pueden presentarse en forma de presencia de lesiones eritematoedema- angioedema, púrpura palpable, lesiones CASO CLÍNICO tosas a nivel de zona glútea izquierda y bullosas o livedo reticularis. La histolo- Se presenta el caso clínico de un pacien- miembro inferior izquierdo (figura 1). gía es compatible con una vasculitis leu- te varón de 64 años, derivado a nuestra Entre las pruebas complementarias cocitoclástica. Si además se objetiva consulta de Reumatología por su médi- que se solicitaron, presentaba una radio- unos niveles bajos de C1q, C3, C4 o co de Atención Primaria, debido a la grafía de tórax sin alteraciones signifi- CH50 o la presencia de Ac IgG anti presencia de lesiones eritematoedema- cativas y una analítica para despistaje de C1q, se establecerá el diagnóstico de tosas con un borde purpúrico y prurigi- enfermedades sistémicas asociadas a UV hipocomplementémica3. nosas, localizadas en miembros inferio- urticaria vasculitis con los siguientes La UV puede ser idiopática o estar res, tórax y espalda, de un año de evolu- resultados: reactantes de fase aguda asociada a enfermedades del tejido ción. (PCR y VSG) normales; bioquímica,
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hemograma y coagulación normal; acla- FIGURA 1 ramiento de creatinina 67,5 ml/min., proteínas en orina de 24 horas 101,2 mg, LESIONES ERITEMATOEDEMATOSAS CON BORDE PURPÚRICO sedimento normal; TSH normal; serolo- gía de Borrelia burgdorferi, VEB,VHB y VHC negativo; IgA, IgG e IgM nor- mal; FR, ANA, ENAs, anti-DNA y ANCA negativos; proteinograma nor- mal; crioglobulina negativo; C3, C4, CH50 y anti C1q normal. Se solicita biopsia cutánea con el siguiente resultado: piel con signos de vasculitis leucocitoclástica y ligero aumento de mucinas, el cuadro histológi- co corresponde a una vasculitis y si exis- te correlación clínica, como es el caso, esta vasculitis podría encuadrarse dentro del contexto de una urticaria vasculitis. Tras los resultados se inicia trata- miento con bilastina 20 mg cada 24 horas, prednisona a dosis de 10 mg cada 24 horas y calcio y vitamina D, alcan- zando así la mejoría y estabilidad clínica en una semana.
DISCUSIÓN gico3. Dado que es una enfermedad retrospectivo de 15 casos. Actas Dermosifi- La incidencia de la UV en la población autoinmune mediada por inmunocom- liogr. 2013;104(7):579-85. general es escasa. Algunos estudios 2.- Soylu A, Kavukçu S, Uzuner N, Olgaç N, plejos, los antihistamínicos no controlan plantean un infradiagnóstico debido a la Karaman Ö, Özer E. Systemic lupus erythema- la inflamación producida por estos, sien- tosus presenting with normocomplementemic variabilidad, duración y características do necesaria la asociación de corticoides urticarial vasculitis in a 4-year-old girl. Pedia- individuales de las lesiones1,4. La UV es trics International. 2001;43(4):420-22. orales, indometacina, colchicina, dapso- una entidad clinicopatológica de curso 3.- Soriano I, Orgaz J, Arias S, El-Ahmed H, na o hidroxicloroquina, obteniéndose las crónico que puede estar limitada casi Ortego N, Callejas JL, et al. Urticarial vasculi- mayores mejorías clínicas con el uso de tis: a retrospective study of 20 cases and diag- exclusivamente a piel o bien puede corticoides8. En los casos que se acompa- nostic-therapeutic protocol. Actual. Med. acompañarse de manifestaciones sisté- 2011;96:19-22. ña de enfermedad sistémica grave será micas6. En este caso, se asocia más fre- 4.- Tosoni C, Loddi-Rizzini F, Cinquini M, necesaria la asociación de inmunosupre- Pasolini G, Venturini M, Sinico RA, et al. A cuentemente a hipocomplementemia y sores como la ciclofosfamida y la azatio- reassessment of diagnostic criteria and treat- es el Lupus Eritematoso Sistémico la prina, o fármacos como el rituximab o ment of idiopathic urticarial vasculitis: a retros- enfermedad sistémica que la acompaña pective study of 47 patients. Clin Exp Derma- inmunoglobulina G intravenosa3. con mayor frecuencia7. tol. 2008;34:166-70. En conclusión, ante pacientes con 5.- Dincy CV, George R, Jacob M, Mathai E, Es más prevalente en el sexo femeni- urticaria crónica, con lesiones que duran Pulimood S, Eapen EP. Clinicopathologic pro- no, en torno a los 40-50 años. La biopsia file of normocomplementemic and hypocom- más de 24 horas y que no responden al de una lesión es el gold standard para el plementemic urticarial vasculitis: a study from tratamiento con antihistamínicos, hay diagnóstico de UV; el cuadro histopato- South India. J Eur Acad Dermatol Venereol. que sospechar que se trate de un cuadro 2008;22(7):789-94. lógico es compatible con vasculitis leu- de UV. En este caso es aconsejable la 6.- Davis MDP, Brewer JD. Urticarial vasculi- cocitoclástica. Otro dato importante tis and hypocomplementemic urticarial vascu- realización de una biopsia cutánea y la para el estudio de esta entidad son los litis syndrome. Inmunol Allergy Clin North determinación de niveles de comple- Am. 2004;24:183-213. valores de complemento. mento para poder llegar al diagnóstico 7.- D’Cruz DP, Wisnieski JJ, Asherson RA, El tratamiento es complejo y requiere Khamashta MA, Hughes GR. Autoantibodies de certeza. la asociación de varios fármacos para el in systemic lupus erythematosus and urticarial control de la enfermedad. Cuando la vasculitis. J Rhreumatol. 1995;22:1669-73. BIBLIOGRAFÍA 8.- Mehregan D, Hall M, Gibson L. Urticarias afectación es sólo cutánea, los antihista- 1.- Moreno-Suárez F, Pulpillo-Ruiz A, Zulueta vasculitis: A histophatological and clinical review mínicos son el primer escalón farmacoló- T y Conejo-Mir J. Urticaria vasculitis: estudio of 72 cases. J Am Acad Dermatol. 1992;26:441-8.
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Afectación vascular del sistema nervioso central en el síndrome de Sjögren: a propósito de un caso
MARTÍNEZ VIDAL MP1, MOLINA JAIME JA2, MARTÍN DOMÉNEQ R3, FERNÁNDEZ CARBALLIDO C3 1Sección Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante 2Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Torrevieja (Alicante) 3Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Elda (Alicante)
Correspondencia: Dra. Mª Paz Martínez Vidal - Hospital General Universitario de Alicante - C/ Pintor Baeza, 11 - 03010 Alicante [email protected]
/ RESUMEN
Se presenta el caso de una mujer de 53 años que debutó con mareo tico de vasculitis. Se realizó nueva anamnesis en busca de síntomas e inestabilidad. Las pruebas evidenciaron una lesión ocupante de y signos de vasculitis primarias o secundarias del sistema nervioso espacio en cerebelo y el estudio resultó negativo para causa infec- central y los hallazgos fueron diagnósticos para el síndrome de Sjö- ciosa o tumor primario. La biopsia de cerebelo mostró indicios no gren. Se discute la afectación vascular y neurológica del síndrome de concluyentes de linfoma y una segunda biopsia confirmó el diagnós- Sjögren.
Palabras clave: Síndrome Sjögren, vasculitis, sistema nervioso.
INTRODUCCIÓN calibre, simulando una panarteritis nodo- ro efecto masa sobre el IV ventrículo, sos- La etiopatogenia e incidencia de la afec- sa. Del mismo modo se han comunicado pechosa de lesión tumoral primaria o tación del sistema nervioso central algunos casos de vasculitis asociadas a metastásica. Se realizó resonancia (RM) (SNC) y periférico (SNP) en el síndro- ANCA8. La crioglobulinemia secundaria craneal que mostró: “Lesión ocupante de me de Sjögren Primario (SSp) son con- puede presentarse en estos pacientes espacio en cerebelo de 30 mm de diáme- trovertidas. como una glomerulonefritis membrano- tro, en relación con una metástasis vs. Desde el punto de vista etiopatogénico proliferativa, polineuropatía sensitivo- neoplasia primaria del SNC, aunque con parecen bien demostrados dos mecanis- motora y vasculitis cutánea. relativamente poco efecto de masa consi- mos: la vasculitis y las lesiones inmuno- derando el tamaño de la lesión (figura 1). mediadas por autoanticuerpos. La preva- CASO CLÍNICO Los marcadores tumorales fueron negati- lencia de afectación del sistema nervioso Mujer de 53 años, diagnosticada de epi- vos a excepción de CA-153, que estaba en el SSp es muy variable, pudiendo osci- lepsia desde la juventud sin otros antece- ligeramente aumentado a 37 UI/ml (nor- lar entre el 2% y el 25% según las diferen- dentes de interés. Acudió al Servicio de mal <25 UI/ml). Se realizó TC de cuello, tes series publicadas. Esta variabilidad se Urgencias por un cuadro de mareo pro- tórax, abdomen y pelvis, y también debe principalmente a la falta de unifica- gresivo con inestabilidad, náuseas y cefa- mamografía sin objetivar tumor sólido. ción de criterios diagnósticos, al infra- lea opresiva holocraneal de un mes de Las serologías fueron negativas. El PET- diagnóstico derivado, entre otros moti- evolución. Estaba afebril y normotensa. TC mostró captación en vermis cerebelo- vos, de la ausencia de estándares para cla- La exploración física solo mostró marcha so con SUV 7.8 (datos de malignidad). sificar los hallazgos clínicos y de la RM, con tándem inestable y seguimiento ocu- También se realizó una espectroscopia así como a la escasez de estudios histopa- lar sacádico. El resto de la exploración con el siguiente informe: “Análisis espec- tológicos a nivel del SNC1-11. sistemática y neurológica era normal. Las troscópico de lesión localizada en cerebe- La manifestación más habitual de vas- pruebas analíticas en el Servicio de lo cuyos resultados no serían los espera- culitis en el SSp es la vasculitis cutánea Urgencias mostraron resultados de hemo- bles en la etiología glial de alto grado ni localizada, de pequeño vaso, que se pre- grama, bioquímica y orina rigurosamente en el gangliocitoma displásico cerebelo- senta como púrpura palpable de predomi- normales. La paciente fue ingresada para so, y podrían corresponderse con un pro- nio en miembros inferiores. Raramente completar el estudio. El TC de cráneo ceso inflamatorio/infeccioso”. Ante estos los pacientes pueden presentar una vascu- mostró la presencia de una lesión hetero- resultados se realizó una biopsia cerebral litis necrotizante de arterias de mediano génea en hemicerebelo derecho, con lige- que se informó compatible con linfoma y
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una biopsia de médula ósea que fue nor- FIGURA 1 mal. Ante la incertidumbre diagnóstica, se procedió a realizar una segunda biopsia RM CRANEAL INICIAL. LESIÓN OCUPANTE DE ESPACIO EN CEREBELO DE 30 MM DE DIÁMETRO, cerebelosa que se remitió para estudio al CON RELATIVAMENTE POCO EFECTO DE MASA Hospital Marqués de Valdecillas de San- tander. El resultado fue:”Lesión inflama- toria consistente en vasculitis de vasos de pequeño y mediano calibre con un infil- trado predominante de linfocitos T con linfocitos B asociados y alguna célula plasmática. Afecta a corteza y sustancia blanca de tejido cerebeloso. No datos de vasculitis leucocitoclástica ni granulo- mas”. Ante los resultados de la segunda biopsia, se hizo de nuevo una anamnesis dirigida. La paciente refería haber tenido aftas orales dolorosas ocasionales, xeros- tomía, artralgias en manos, algún episo- FIGURA 2 dio de tumefacción en nudillos y diseste- RM CRANEAL TRAS 12 MESES DE CICLOFOSFAMIDA IV sias ocasionales de los dedos de las manos. De nuevo la exploración no objetivó alte- raciones y salvo la marcha inestable no había focalidad neurológica. Los resulta- dos de las pruebas complementarias reali- zadas se muestran a continuación: Laboratorio: se encontró aumento de GGT 70 sin otras alteraciones de la bio- química; leucopenia 3600 (N 1700, L 1100), con resto de hemograma sin alte- raciones. PCR: 1.9 mg/l. Coagulación y estudio de hipercoagulabiliad sin altera- ciones. Proteinograma e inmunoelectro- foresis normales. Autoinmunidad: ANA + 1/320 (citoplasmático), RO52+ (Ro60 SNC. En el momento del diagnóstico se escasos estudios tisulares a nivel del y La -; resto ENA-). DNA-. ANCA- inició Dolquine 200 mg al día, se admi- SNC, lo cual hace que la etiopatogenia (PR3-, MPO-). ECA normal. Anticuer- nistró metilprednisolona 1 g iv/día duran- de dichas lesiones aún sea controvertida. pos anti miositis: banda positiva Ro 52. te 3 días consecutivos y se programó un En cualquier caso existen fuertes eviden- Complementos C3 y C4 normales. Crio- tratamiento de ciclofosfamida iv men- cias provenientes de diferentes estudios, globulinas negativas. sual durante 12 meses. La paciente quedó de que a nivel del SNC también pueden ENG/EMG: neuropatía crónica del asintomática y el tamaño de la lesión se ocurrir fenómenos de vasculitis necroti- nervio mediano bilateral de grado mode- redujo progresivamente, presentando zante de arteriolas y vasos de pequeño rado-severo en lado izquierdo, y leve en sólo una captación estable de 1 cm y calibre y, en menor proporción, de el derecho, por compresión a nivel del otros dos focos puntiformes (figura 2), mediano calibre, de localización carotí- carpo. No otros datos que oriente a poli- sobre un área de malacia, tras finalizar dea, cerebral, meníngea, subaracnoidea neuritis ni mononeuritis. ciclofosfamida. Se decidió emplear aza- o espinal. En ellos se ha observado infil- El flujo salivar basal fue de 2.5 ml en tioprina como terapia de mantenimiento trado inflamatorio, formado en especial 15 minutos y la secreción lagrimal en y actualmente sigue asintomática tras por linfocitos T y en menor número por OD 5 mm, OI 3 mm. varios meses de seguimiento. linfocitos B, macrófagos y células plas- Biopsia de glándula salivar menor: máticas, típicamente rodeando al vaso, si presencia de agregados inflamatorios DISCUSIÓN bien puede infiltrar su pared, e incluso linfocitarios concordantes con síndrome En las neuropatías periféricas de pacien- extenderse hacia el parénquima cerebral de Sjögren. tes con SSp los estudios anatomopatoló- circundante1. Con estos resultados se estableció el gicos han evidenciado un sustrato clara- En otro grupo de pacientes no se ha diagnóstico de SSp con vasculitis del mente vasculítico, sin embargo, existen observado vasculitis del SNC, sino escasa
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actividad inflamatoria, destacando la ne sistémica, generalmente se identifican Las pruebas de imagen y de laboratorio gliosis y pérdida neuronal en regiones del cuando hay afectación vasculítica de contribuyen al diagnóstico, pero en algu- tronco del encéfalo, cerebelo, el núcleo órganos extracraneales y se confirma la nas ocasiones será preciso obtener una dentado y la parte medial del lóbulo tem- presencia de vasculitis cerebral, bien por biopsia del SNC para la confirmación ana- poral. En estos casos, se piensa en un angiografía o por biopsia. La vasculitis tomopatológica definitiva. mecanismo inmunomediado humoral, secundaria del SNC puede ocurrir en el por autoanticuerpos, que justificaría la contexto de vasculitis sistémicas, colage- BIBLIOGRAFÍA normalidad o las alteraciones radiológi- nopatías u otras entidades. En dichos 1.- Blanco Morgado Y, Allende Carrera R, cas inespecíficas encontradas en muchos casos, el diagnóstico de vasculitis sistémi- Rodriguez Leyva I, Abud Mendoza C. Afecta- ción del sistema Nervioso Central en el síndro- 1 pacientes . ca suele estar confirmado antes de que me de Sjógren Primario. Capítulo 23 del libro: Así pues, se cree que en la etiopato- ocurra la afectación del SNC. “Síndrome de Sjögren”. Editores Manuel genia de las lesiones del sistema nervio- Se presenta el caso de una paciente Ramos-Casals, Mario García-Carrasco, Juan Manuel Anaya, Joaquim Coll, Ricard Cervera, so en pacientes con SSp intervienen de mediana edad con SSp que debutó Josep Font y Miguel Ingelmo. Editorial MAS- fenómenos vasculíticos y humorales, en con una LOE cerebelosa, que resultó SON 2003; páginas 253-277. los que participan, de forma variable, el finalmente ser una vasculitis. Se han 2.- Mori K, Iijima M, Koike H, Hattori N, Tanaka F, Watanabe H, et al. The wide spectrum of clinical sistema del complemento, las crioglo- comunicado pocos casos in vivo y con manifestations in Sjögren's syndrome-associated bulinas, los anticuerpos anti-Ro/SS-A, estudio histopatológico, de afectación neuropathy. Brain. 2005;128(Pt 11): 2518. ANCA8, antifosfolípidos y otros autoan- vascular en el SNC en pacientes con 3.- Delalande S, de Seze J, Fauchais AL, ticuerpos anti-células neuronales, SSp. En algunos, las lesiones obedecen Hachulla E, Stojkovic T, Ferriby D, et al. Neu- rologic manifestations in primary Sjögren 1 menos conocidos . a vasculitis y en otros a gliosis y pérdida syndrome: a study of 82 patients. Medicine La afectación a nivel del SNC en el neuronal, sin inflamación evidente. (Baltimore) 2004; 83:280. SSp puede seguir un curso agudo, progre- En nuestra paciente, hasta que no se 4.- Massara A, Bonazza S, Castellino G, Caniatti L, Trotta F, Borrelli M, et al. Central sivo o remitente. La posibilidad de tales realizó una segunda biopsia no se sospe- nervous system involvement in Sjögren's episodios neurológicos recurrentes, y el chó en ningún momento la etiología syndrome: unusual, but not unremarkable clini- frecuente hallazgo radiológico de lesio- vasculítica. En ese momento, una nueva cal, serological characteristics and outcomes in a large cohort of Italian patients. Rheumato- nes de sustancia blanca, obliga a estable- anamnesis dirigida orientó hacia el sín- logy (Oxford). 2010;49:1540-9. cer en especial el diagnóstico diferencial drome de Sjögren y el diagnóstico defi- 5.- Harboe E, Tjensvoll AB, Maroni S, Gørans- con la forma remitente-recurrente de nitivo pudo establecerse al cumplir cri- son LG, Greve OJ, Beyer MK, et al. Neurops- ychiatric syndromes in patients with systemic esclerosis múltiple1. El significado pato- terios tanto clínicos como histológicos lupus erythematosus and primary Sjögren génico de las frecuentes lesiones encon- de esta enfermedad. syndrome: a comparative population-based tradas en la sustancia blanca, en RM cere- La lesión cerebelosa quedó finalmen- study. Ann Rheum Dis. 2009;68:1541-6. bral de pacientes con SSp permanece sin te definida como una vasculitis de media- 6.- Malinow KL, Molina R, Gordon B, Selnes OA, Provost TT, Alexander EL. Neuropsychiatric aclarar. Estudios histopatológicos han no y pequeño vaso, con considerable dysfunction in primary Sjögren's syndrome. demostrado que tales lesiones pueden componente inflamatorio, sin necrosis, Ann Intern Med. 1985;103:344. corresponder a pérdida de mielina, gliosis circunscrita al cerebelo, con autoanti- 7.- Brito-Zerón P, Akasbi M, Bosch X, BovéA, 1 Pérez-De-Lis M, et al. Classification and cha- o infartos . Estas lesiones, redondeadas u cuerpos negativos y sin otros signos ni racterisation of peripheral neuropathies in 102 ovoideas, la mayoría superiores a 1 cm, se síntomas que sugiriesen una actividad patients with primary Sjögren's syndrome. Clin localizan con preferencia en la sustancia vasculítica sistémica. Podría conside- Exp Rheumatol. 2013;31:103-10. blanca subcortical y periventricular. Sin rarse, por tanto, que se trata de una vas- 8.- Guellec D, Cornec-Le Gall E, Groh M, Hachulla E, Karras A, et al. CRI (Club Rhuma- embargo, las estructuras profundas de culitis secundaria del SNC, sin datos de tismes et Inflammation) and the French Vasculi- sustancia gris y la corteza cerebral, rara- vasculitis sistémica, en el contexto del tis Study Group. ANCA-associated vasculitis in mente resultan afectadas. Cabe destacar síndrome de Sjögren. patients with primary Sjögren's syndrome: detailed analysis of 7 new cases and systematic que no se encuentran lesiones a nivel del Como resumen, podemos resaltar que literature review. Autoimmun Rev. 2015;14:742. cuerpo calloso, a diferencia de lo que ocu- el caso presentado se trata del debut de un 9.- Hajj-Ali RA, Calabrese LH. Diagnosis and rre en la esclerosis múltiple. En ocasiones, SSp con una presentación excepcional. Sin classification of central nervous system vascu- litis. J Autoimmun. 2014;48-49:149. el diagnóstico diferencial entre ambas embargo es importante tener en cuenta que 10.- Alexander EL. Neurologic disease in Sjö- entidades es muy difícil1. en el diagnóstico diferencial de las lesiones gren’s syndrome: a mononuclear inflammatory En el diagnóstico diferencial de las ocupantes de espacio del SNC deben vasculopathy affecting central/peripheral ner- lesiones del SNC en los pacientes con incluirse las de origen vascular o autoin- vous system and muscle. A clinical review and update of immunopathogenesis. Rheum Dis SSp hemos de tener también en cuenta las mune. Ante la sospecha de vasculitis del Clin North Am. 1993;19:869-908. vasculitis del SNC primarias o secunda- SNC, debe realizarse una anamnesis y 11.- Hasiloglu ZI, Albayram S, Tasmali K, Erer B, rias9 y las lesiones ocupantes de espacio exploración detalladas en busca de signos Selcuk H, Islak C. A case of primary Sjögren's syndrome presenting primarily with central (LOE) cerebrales. Las vasculitis del SNC y síntomas que orienten a una vasculitis o a nervous system vasculitic involvement. Rheu- secundarias a una enfermedad autoinmu- una enfermedad autoinmune sistémica. matol Int. 2012;32:805-7.
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The rough walking: an interesting symptom of myositis ossificans traumatica in a patient with Missouri syndrome; succint review
FERNÁNDEZ MATILLA M1, ALONSO MANJARRES A2, FERNÁNDEZ-LLANIO COMELLA N1, CASTELLANO CUESTA JA1 1Rheumatology Section. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia (Spain) 2Radiodiagnostic Service. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia (Spain)
Correspondencia: Meritxell Fernández Matilla - Rheumatology Section - Hospital Arnau de Vilanova - C/ San Clemente, 12 - 46015 - Valencia (Spain) [email protected]
/ ABSTRACT
Heterotopic ossification (HO) is the formation of lamellar bone inside MOT, which is more frequent in men than in women, can occur at any soft-tissue structures where bone normally does not exist. It is not an site, but most frequently in the hip following total hip arthroplasty. inflammatory process, but a reactive and benign response to an However, this is also the most common site of involvement in patients injury. We can distinguish three different types: myositis ossificans with a traumatic brain or spinal cord injury, and has also been descri- circumscripta, myositis ossificans progressiva and localized myositis bed after an avulsion fracture, and also has been reported as associa- ossificans traumatica (MOT). ted with contact sports or those at risk of repetitive trauma. Key words: Calcifications, osteoarthritis, traumatisms, Missouri syndrome.
INTRODUCTION metallic carpentry for more than 30 years, sis images anywhere, the hip X-ray showed Heterotopic ossification (HO) is the for- he used to be a semi-professional soccer gross calcifications affecting the pelvis, mation of lamellar bone inside soft-tissue goalkeeper player and had suffered a frac- mainly surrounding the joints (figure 2). structures where bone normally does not ture of his left wrist and tibia plus fibula. Reinterrogating the patient, he admit- exist. It is not an inflammatory process, but During the physical examination the ted to have suffered repetitive trauma- it is a reactive and benign response to an hands showed an aspect of severe osteo- tisms on his hips, due to his activity as a injury. We can distinguish three different arthritis on his second and third metacarpo- goalkeeper, but never had asked for medi- types: myositis ossificans circumscripta, phalageal joints, but with some synovitis cal attention as within some days of rest myositis ossificans progressiva and locali- sensation in his wrists; nevertheless the and anti-inflammatory drugs (NSAIDs) zed myositis ossificans traumatica (MOT). range of movement was complete, and he used to recover promptly. He denied We report a slightly symptomatic case of Fabere test was normal and not painful. He any remaining local pain, and we again MOT with more than 20 years of evolution, did not present pain elsewhere, though the confirmed a complete range of motion on accompanied with a brief review of the walk was slightly rough; he admitted to his lower limbs (hips and knees). Study of scientific literature. In addition, our patient have been walking like that since he was calcium, iron and thyroid metabolism was also diagnosed with Missouri syndro- young. Blood test and radiological studies was normal, with which we could exclude me, which makes this case report even more were requested. Erythrocyte sedimentation hyperparathyroidism and hemochroma- interesting because of its peculiarity. rate (ESR), C-reactive protein (CRP), rheu- tosis as a cause of secondary osteoarthri- matoid factor (RF), anti-cyclic citrullinated tis. No other studies were taken, since the CASE REPORT peptide (anti-CCP) antibodies, antinuclear patient was asymptomatic. A 56-year old man presented to our outpa- antibodies (ANA) and HLA-B27 were all Finally the patient was discharged with tient clinic with a story of more than four normal or negative. By ultrasound it was the diagnosis of Osteoarthritis in his years of pain in the small joints of his hands observed a slight quantity of synovitis second and third metacarpal joints (Mis- (especially at metacarpal location), accom- affecting metacarpal joints but without souri syndrome)1 and myositis ossificans panied sometimes with morning stiffness Doppler signal; we also found images con- traumatica (MOT)2 secondary to a repetiti- lasting for less than 30 minutes. He was a sistent with osteophytes, which were con- ve soccer player injury on his hips. We just healthy individual otherwise and the family firmed in the X-ray (figure 1). However, prescribed NSAIDs and pain relievers if history was irrelevant. Now working in a and in spite of not finding chondrocalcino- needed for the symptoms in his hands.
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FIGURE 1 The etiology of HO remains still unk- nown6. Nevertheless, plenty of studies HAND X-RAY: IMAGES CONSISTENT WITH OSTEOPHYTES have been done, where a genetic predis- position has not yet been established. HO has been described after some usual vaccines (diphteria tetanus pertussis) in children with fibrodysplasia ossificans progressiva. Local hemorrhage and a history of significant local injury might be some important precipitant factors in the occurrence of HO. The clinical signs and symptoms can develop form 3 to 12 weeks after a mus- culoskeletal injury, spinal cord injury or another related factor. As the initial symptoms we can find increased joint stiffness (which may be accompanied by local pain), limited range of motion, warmth, swelling and erythema, which often makes it difficult to distinguish FIGURE 2 from deep venous thrombosis (DVT); they can even both coexist after some HIP X-RAY: GROSS CALCIFICATIONS AFFECTING THE PELVIS, MAINLY SURROUNDING THE JOINTS processes. Even rare, some complica- tions have been described, such as DVT, nerve or vascular compression, spasti- city and lymphatic obstruction leading to lymphedema7. Histologically HO cannot be differen- tiated from callus formation of a healing fracture. The onset of the ossification process lies in fibroblastic metaplasia: there is a well-delineated zone of fibro- blastic proliferation, followed by chon- droblasts and eventually osteoblasts with blood vessels and Haversian canals. The new bone may be contiguous with the skeleton, but does not involve perios- tium. Mature HO shows cancellous bone and mature lamellar bone with blood ves- sels and bone marrow, with only a small amount of hematopoiesis. So, at the beginning, we should not mislead the diagnosis with a highly differentiated DISCUSSION of an isolated contusion or a repeated sarcoma or osteosarcoma (if there is a lot MOT, which is more frequent in men than one3; hence, we should not miss this diag- of osteoid). Using a biopsy we can find in women, can occur at any site, but most nosis in athletes. The most frequently what Akerman8 described in 1958, the frequently in the hip following total hip affected muscles are rectus femoris, the “zonal phenomenon”: beginning in the arthroplasty. However, this is also the medial head of grastrocnemius, ischioti- second week to second month, bone is most common site of involvement in bial muscles, adductors and, less fre- formed surrounding the injuried area and patients with a traumatic brain or spinal quently, arm and forearms muscles4. This then moves inward toward the site of cord injury, and has also been described phenomenon has also been described in injury giving layers of varying tissue after an avulsion fracture (quite frequent people affected with Ankylosing Spondy- activity; this way, the outside layer is between adolescents, young adults, athle- litis, Forrestier disease, burns and some bone, the middle layer is an area of exten- tes and ballet dancers), as a consequence hereditary illnesses5. sive osteoblastic and fibroblastic activity,
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and the central layer is an area of highly and maintained at high dose for a pro- BIBLIOGRAPHY cellular tissue with a lot of cell differen- longed time significantly reduces this 1.- Nolla JM, Valverde J, Rozadilla A, Mateo L. tiation and necrotic cells (not matured situation, since it blocks the aggrega- Síndrome metacarpiano de Missouri, ¿una nueva entidad? Rev Esp Reumatol. 1989;16:58-59. bone, which does not exist in the ostoe- tion, growth and mineralization of cal- 2.- Mollan RAB. Serum alkaline phosphatase sarcoma). Other reasonable differential cium hydroxyapatite crystals in 95% of in heterotopic para-articular ossification after diagnosis include extraoseous sarcoma, the cases12. However, it was just recom- total hip replacement. J Bone Surg Am. 1979;61B:432-434. synovial osteosarcoma, osteochondro- mended for the inflammatory phase, 3.- Muir B. Myositis ossificans traumatica of ma, posttraumatic periostitis, osteomye- because of its secondary effects and the deltoid ligament in a 34 year old recreatio- litis and tumoral calcinosis9. because the effect disappears when the nal ice jockey placer with a 15 year post-trauma To confirm the diagnosis6, at the treatment is stopped6. follow-up: a case report and review of the lite- rature. J Can Chiropr Assoc. 2010;54(4). beginning of the process, the most sensi- Warfarin at therapeutic dose (or even 4.- El-Khoury GY, Brandser EA, Kathol MH, tive imaging technique is the three-phase to keep the prothrombine time between 1 Tearse DS, Callahan JJ. Imaging of muscle bone scintigraphy, we can also use ultra- and 1.5) has been tried in patients with injuries. Skeletal Radiol. 1996;25:3-11. 5.- Medina Gálvez N, García Manzanares MD, sonography (US), computer tomography medullar lesions, in which it seems to Pedraz Penalva T, Tornero Jiménez D, Sunyer scan (CT) and magnetic resonance ima- exist a hipercoagulability state; this Catia M, González Martínez R. Actualización ging (MRI). Prostaglandin E2 (PGE2) situation might be the link with HO in sobre el diagnóstico y tratamiento de la osifica- ción heterotópica. Rehabilitación (Madr). excretion in 24-hour urine6, though uns- this group of patients. Nevertheless, 2008;42(1):34-43. 13,14 pecific, is felt to be a reliable bone mar- without definitive results . The reason 6.- Vanden Bossche L, Vanderstraeten G. Hete- ker, both for early detection and to con- of having tried warfarin as a preventive rotopic ossification: a review. J Rheabil Med. firm treatment efficacy. Plain X-ray stu- treatment for HO is explained with oste- 2005;37:129-136. 7.- Mavrogenis A, Soucacos P, Papagelopoulos P. dies are useless initially, since it is after ocalcin; this protein is essential to build Heterotopic Ossification Revisited. ORTHOPE- several weeks when we can find some the bone matrix, and during its make up DICS. 1; 34: 177. doi: 10.3928/01477447- diagnostic images. process it suffers a post-translational 20110124-08. 8.- Ackerman LV. Extra-osseus localized non- The most accurate treatment6 is not vitamin K-dependent carboxylation neoplastic bone and cartilage formation (so- clear jet, thus prevention has been reaction. As an anti-vitamin K, warfarin called myositis ossificans): clinical and patho- highly promoted. Kinesitherapy, mani- limits the osteocalcin proper production. logical confusion with malignant neoplasms. J pulation under anesthesia and localized Radiation therapy has also been tried, Bone Joint Surg Am. 1958;40:279-298. 9.- Le Roux DA. Chondrosarcoma and myosi- shock waves might help. In addition, it since irradiation interferes with the dif- tis ossificans. J Manipulative Physiol Ther. has been highly recommended the pro- ferentiation of pluripotential mesenchy- 1998;21(9):640-648. tection of the athlete from recurrent mal cells into osteoblasts and suppres- 10.- Banovac K, Williams JM, Patrick LD, et injury by restriction of its activity and, ses the tissue inflammation combined al. Prevention of heterotopic ossification after spinal cord injury with indomethacin. Spinal 15 as much as possible, using an extra pad- with the ablation of pain receptors . Cord. 2001;39:370-374. ding over the affected area (from 3 to 6 Finally, in case of severe functional 11.- Van Kuijk AA, Geurts C, van Kuppevelt HJ. months). No clinical trials have been impairment or intractable pain, surgical Neurogenic heterotopic ossification in spinal cord injury. Spinal Cord. 2002;40:313-326. 6 taken to prove any specific treatment, removal can be considered, but always 12.- Banovac K, Sherman AL, Estores IM, just small case series have been publis- after at least 6-12 months of evolution, Banovac F. Prevention and treatment of hetero- hed. Here we mention the most frequent to avoid its reproduction. topic ossification after spinal cord injury. J Spi- tried therapies. In conclusión, myositis ossificans nal Cord Med. 2004;27:376-382. 13.- Guillemin F, Mainard D, Rolland H, Dela- Indomethacin (50-75 mg/day for at traumatica (MOT) is a relatively com- goutte JP. Antivitamin K prevents heterotopic least 3 weeks) and COX-2 inhibitors mon injury associated with contact ossification after hip arthroplasty in diffuse have sown a reduction in both the early sports or those at risk of repetitive trau- idiopatic skeletal hyperostosis: A retrospective study of 67 patients. Acta Orthop Scand. 10 and late diagnosis ; the former has a ma, though short series of cases are the 1995;66:123-126. two-fold action: it directly inhibits the usual findings when searching in the 14.- Buschbacher R, McKinley W, Buschba- differentiation of mesenchymal cells literature. This process needs to be kept cher L, Davaney CW, Coplin B. Warfarin in prevention of heterotopic ossification. Am J into osteogenic cells, and indirectly by in mind after local injuries, especially Phys Med Rehabil. 1992;71:86-91. suppressing the prostaglandis-mediated when the patient complains of joint 15.- Pakos EE, Ioannidis JP. Radiotherapy vs. remodelling in a post-traumatic bone. stiffness, limited range of motion, nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the Not in use for several years, etidrona- warmth, swelling and erythema. Howe- prevention of heterotopic ossification after major hip procedures: a metaanalysis of rando- 11 te (300 mg/iv x 3 days + 20 mg/kg/day ver, final calcification lesions would mized trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. orally for about 6 months) used early remain for god. 2004;60:888-895.
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Hidradenitis supurativa, otra manifestación paradójica de las terapias biológicas
DE LA MORENA I1, CAMPOS C1, RUEDA A1, PASTOR D1, LERMA J1, BALAGUER I1, TOMAS G2, GALI M2, GUINOT J2, CALVO J1 1Consorcio Hospital General Universitario de Valencia 2Hospital Universitario de La Plana. Castellón
Correspondencia: Dra. Isabel de la Morena - Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo - Consorcio Hospital General Universitario de Valencia - Avda. Tres Cruces, 2 - 46014 Valencia [email protected]
INTRODUCCIÓN con metotrexato (MTX) 17,5 mg sema- DISCUSIÓN La Hidradenitis Supurativa (HS) es una nales subcutáneo y ADA 40 mg cada 15 Los casos comunicados en la literatura enfermedad inmunitaria crónica, carac- días desde el año 2011. Desarrolla, en de HS paradójica son poco numerosos. terizada por placas inflamadas con lesio- octubre de 2016, un cuadro de dolor, El mecanismo de acción por el que se nes nodulares fístulas y abscesos que induración y aumento de temperatura producen la HS paradójica es descono- aparecen en localizaciones con gran can- local a nivel lateral de flanco derecho, se cido, no obstante la situación de inmu- tidad de glándulas sebáceas y sudorípa- realiza aspirado de la lesión obteniendo nosupresión y el disbalance de citoqui- ras: axilas, región submamaria, nalgas, una secreción purulenta que se envía a nas secundario al bloqueo del TNF-alfa, zona interna de los muslos1. El folículo cultivar, se diagnostica de absceso sub- puede jugar un papel importante3,4 en su piloso juega un papel fundamental en la cutáneo y se inicia tratamiento antibióti- desarrollo, como se ha descrito también activación de la cascada inflamatoria en co empírico con Levofloxacino 500 mg en el desarrollo de otras reacciones la que el factor de necrosis tumoral alfa al día vía oral, se retira temporalmente el paradójicas como la sarcoidosis3,4. Las (TNF-alfa) desempeña un importante MTX. En el cultivo de la secreción se RP suelen ocurrir en pacientes estables papel. El tratamiento dirigido a bloquear aísla Staphylocco Aureus meticilin sen- de su enfermedad de base, que están el TNF-alfa con adalimumab (ADA) ha sible, también sensible a la antibiotera- tiempo prolongado con estos tratamien- demostrado su eficacia en el tratamiento pia pautada. A pesar del tratamiento, tos1,5. La mayoría de los casos de HS de esta patología2. Las reacciones para- desarrolla un nuevo absceso subcutáneo paradójica se han descrito con anti-TNF, dójicas (RP) son aquellas manifestacio- de localización más distal, y aparecen mayoritariamente con ADA1,3,5,6, aunque nes clínicas nuevas, o exacerbadas que pústulas sugestivas de foliculitis. A las 2 también los hay descritos con Inflixi- aparecen durante el tratamiento con fár- semanas, y a pesar del tratamiento anti- mab y Etanercept, este último el de macos biológicos (más frecuentemente biótico, acude con extensión de las menos frecuencia. En la literatura se con fármacos anti-TNF), indicados para lesiones cutáneas en forma de placas, comenta en numerosas ocasiones un esta patología. Su incidencia general abscesos y pústulas en hemiabdomen supuesto “efecto de clase” de los anti- oscila entre el 1-5%. Se han descrito inferior, ingle y glúteos (Figura 1), TNF para la inducción de RP3,7, sin manifestaciones clínicas paradójicas de momento en que se diagnostica de HS embargo hay publicadas reacciones de índole dermatológico, intestinal y arti- con mala respuesta a antibioterapia. Se HS paradójicas no solo con anti-TNF cular, tales como: psoriasis, sarcoido- retira el ADA y se reintroduce el MTX a sino además con moléculas con dianas sis, artritis, o enfermedad inflamatoria la dosis previa, con lo que comienza una diferentes, como lo son Rituximab y intestinal3,4. lenta mejoría. A las 4 semanas de la reti- Tocilizumab6, aunque son casos aisla- rada de ADA (6 semanas en total sin la dos. El manejo terapéutico de las RP es CASO CLÍNICO administración del fármaco) comienza variado en la literatura y suele estar con- Presentamos el caso clínico de un varón un empeoramiento cutáneo y articular dicionado por la gravedad de la mani- de 45 años diagnosticado de psoriasis de la Ps y la APs y se decide iniciar trata- festación paradójica que presenta el cutánea (Ps) a los 30 años de edad. Aso- miento con secukinumab. Tras 10 sema- paciente, de forma que en algunos casos cia una artritis psoriásica (APs) con un nas de retirada de ADA y 4 de tratamien- se decide interrupción del anti-TNF, en patrón de afectación poliarticular desde to con secukinumab, el paciente presen- otros la sustitución por otro de la misma los 42 años. El paciente, estaba estable a ta mejoría de la HS y mejoría de la clíni- familia, en otros casos un cambio de nivel cutáneo y articular en tratamiento ca cutánea y articular. diana terapéutica, y en otros se decide
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mantener el tratamiento de fondo y tra- FIGURA 1 tar la manifestación paradójica con otros tratamientos1,5. Hasta la fecha, no LESIONES CUTÁNEAS EN FORMA DE PLACAS, ABSCESOS Y PÚSTULAS se han publicado casos de resolución de HS con secukinumab, sin embargo no queremos decir que sea éste una opción terapéutica en el tratamiento de la HS, sino que quizá, un cambio de diana tera- péutica podría ser útil para tratar mani- festaciones paradójicas, teniendo en cuenta la posible patogenia de estas reacciones. Con este caso además, nos gustaría resaltar la idoneidad de la opti- mización de tratamientos prolongados en pacientes en remisión, no solo por un compromiso de sostenibilidad económi- ca, sino también con intención de mejo- rar los balances riesgo/beneficio de los 3.- Wendling D, Pral C. Paradoxical effects of anti- doxical hidradenitis suppurativa. J Dermatol TNF-α agents in inflammatory diseases. Expert Treat. 2016;27(3):251‐3. tratamientos. Rev Clin Immunol. Enero de 2014;10(1):159-69. 6.- Faivre C, Villani AP, Aubin F, Lipsker D, 4.- Toussirot E, Aubin F. Paradoxical reactions Bouaro M, Cohen J‐D, et al. Hidradenitis sup- BIBLIOGRAFÍA under TNF-α blocking agents and other biolo- purativa (HS): An unrecognized paradoxical 1.- Harvin G, Kasarala G. Two Cases of Para- gical agents given for chronic immune-media- effect of biologic agents (BA) used in chronic doxical Hidradenitis Suppurativa while on ted diseases: an analytical and comprehensive inflammatory diseases. J Am Acad Dermatol. Adalimumab. Case Rep Gastroenterol. Abril de overview. RMD Open [Internet]. 15 de julio de Junio de 2016;74(6):1153-9. 2016;10(1):88-94. 2016 [citado 6 de febrero de 2017];2(2). Dis- 7.- Massara A, Cavazzini L, La Corte R, Trotta F. 2.- Kimball AB, Kerdel F, Adams D, Mrowietz U, ponible: hup://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arl- Sarcoidosis appearing during anti-tumor necro- Gelfand JM, Gniadecki R, et al. Adalimumab for cles/PMC4964220/. sis factor alpha therapy: a new "class effect" the treatment of moderate to severe Hidradenitis 5.- Delobeau M, Abdou A, Puzenat E, Deveza E, paradoxical phenomenon. Two case reports and suppurativa: a parallel randomized trial. Ann Intern Biver-Dalle C, van de Laak A, et al. Observa- literature review. Semin Arthritis Rheum. 2010 Med. 18 de diciembre de 2012;157(12):846-55. tional case series on adalimumab‐induced para- Feb; 39(4): 313-9
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Úlcera oral por metotrexato
Álvarez de Cienfuegos Rodríguez A1, Tevar Sanchez M1, Galicia Puyol S2 1S. de Reumatología. Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante) 2Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofia. Murcia Correspondencia: Dr. Antonio Álvarez de Cienfuegos Rodríguez - Sección de Reumatología - Hospital Vega Baja - Almoradi, s/n - 03314 San Bartolomé - Orihuela (Alicante) [email protected]
Paciente mujer de 61 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus no insulin dependiente, que tras ser diagnósticada de artritis reumatoide seronegativa , inicia tratamiento con metotrexato a dosis de 10 mg/semana por vía subcutánea, acompañado de acido fólico a dosis de 10 mg/semana por vía oral. A las dos semanas de comenzar el tratamiento, apare- cen úlceras orales dolorosas (Figura 1), que cedieron tras la suspensión del metotrexato.
Imagen. Úlcera regular, de bordes eritematosos, infiltrada en toda su extensión y cubierta por una membrana blanco-grisácea, de 2 cm de longitud
Osteopetrosis
Montolío Chiva L, Aguilar Zamora M, Orenes Vera AV, Valls Pascual E, Ybañez García D, Martínez Ferrer A, Alegre Sancho JJ Servicio de Reumatología. Hospital Doctor Peset. Valencia Correspondencia: Dra. Lydia Montolío Chiva - Servicio de Reumatología - Hospital Doctor Peset - C/ Juan de Garay, 21 - 46017 Valencia [email protected]
La osteopetrosis es un trastorno genético que provoca un defecto en la diferenciación o función de los osteoclastos con el consiguiente incremento de la masa ósea. Se pueden diferenciar dos subtipos: la forma infantil auto- sómica recesiva, con una mortalidad muy elevada a eda- des tempranas, y la forma benigna del adulto autosómica dominante. La alteración en la estructura normal del hueso hace que Imagen. Radiografía anteroposterior de abdomen en paciente este se vuelva más débil y frágil. Algunas de las complica- con osteopetrosis benigna del adulto. Se observa un aumento ciones que pueden aparecer son fracturas frecuentes con de densidad generalizado. Se aprecian anillos concéntricos osteomielitis secundaria, anemia por el reemplazamiento alrededor de ambas palas ilíacas secundario a áreas con incre- de la médula ósea y compresión de los nervios craneales. mento de la densidad ósea conocidas como imagen de hueso El tratamiento es el trasplante de médula ósea, aunque en dentro de hueso. Se observa el mismo efecto a nivel de los la mayoría de casos se opta por medidas conservadoras. cuerpos vertebrales lumbares.
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Recomendaciones de cuidado del pie en artritis reumatoide PADRÓS FLORES N1, ALONSO MONTERO C2 1Podólogo y médico. Profesor Colaborador. Departamento Psicología de la Salud. Universidad Miguel Hernández. Elche (Alicante) 2Podólogo. Titular de Universidad. Departamento Psicología de la Salud. Universidad Miguel Hernández. Elche (Alicante) Correspondencia: Nuria Padrós Flores [email protected]
RECOMENDACIONES DE CUIDADO metatarsofalangicas, disfunción del ten- PAPEL DEL PODÓLOGO DEL PIE EN ARTRITIS REUMATOIDE dón tibial posterior, y en algunos casos Para mejorar la calidad de vida de los Cada paciente requiere un tratamiento la presencia de nódulos reumatoideos pacientes con estas patologías es nece- específico, y por tanto es necesario acu- (en algunos casos pueden simular la clí- sario un tratamiento ortopodológico y dir al especialista adecuado. Además, nica del neuroma de Morton al situarse quiropodológico adecuado, así como la las revisiones periódicas realizadas en el espacio intermetatarsal). necesidad de un tratamiento por un tanto por el individuo como por un espe- Al inicio de la enfermedad se produ- equipo multidisciplinar. En el Reino cialista permiten la detección precoz de ce laxitud, y en estadios posteriores rigi- Unido la “Podiatry Rheumatic Care numerosas patologías del pie, que trata- dez que desencadenan deformidades en Asssociation” recomienda que un das en su fase inicial, tienen un buen el pie. Estas deformidades producen paciente diagnosticado de AR acuda a pronóstico con tratamientos conserva- alteraciones en la marcha, con un enlen- una revisión por un podólogo especiali- dores (ortesis de silicona, plantillas, tecimiento de la misma y un paso más zado en un plazo inferior a 3 meses ortonixias, etc.). El podólogo tiene un corto. Disminuye el tiempo de apoyo desde su diagnóstico, y posteriormente a papel fundamental en la valoración y unipodal y se acorta la fase oscilante de revisiones anuales5-9. tratamiento de los problemas del pie y la marcha. Todo esto provoca un aumen- Está demostrado que un tratamiento tobillo1-4. to de presión en determinadas zonas del podológico precoz al inicio de la enfer- Los objetivos que nos planteamos pie, retraso en el despegue de talón, medad evitará las deformidades. No como podólogos en pacientes con artri- colapso del arco longitudinal interno obstante, debido a la evolución de cada tis reumatoide (AR) incluyen eliminar (ALI) con inversión del antepie, dorsi- paciente, el tratamiento podológico irá el dolor, mantener la funcionalidad y la flexión y abducción (pronación ASA). cambiando, desde ortesis rígidas para el movilidad, prevenir la aparición de Con lo que se aumenta el riesgo de sufrir control, a semirrígidas y de contacto deformidades o minimizar su impacto, úlceras e infecciones, de especial cuida- total para el reparto de presiones, según reducir el riesgo de ulceración y, en defi- do en pacientes que toman inmunosu- disminuya la movilidad articular del pie nitiva, mantener o mejorar la indepen- presores5-9. y/o esté afectada la viabilidad tisular. dencia y aumentar la calidad de vida5-9. Estos cambios afectan a la calidad de Una de las principales quejas de los vida del paciente y a las actividades de pacientes con AR es en relación con el AFECTACIÓN DEL PIE EN LA ARTRITIS la vida diaria. Existen múltiples cuestio- calzado. Es fundamental el asesora- REUMATOIDE narios validados para la valoración de miento en este aspecto para lograr un La AR es una enfermedad sistémica cró- AR en el pie, por citar algunos FFI (foot ajuste adecuado y evitar zonas de pre- nica que con frecuencia afecta al pie, lo function index, que se desarrolló para sión, en el caso de pacientes con grandes que produce un impacto negativo en la valorar el efecto de las ortesis plantares deformidades en el pie puede ser nece- calidad de vida de los pacientes. El pie en la AR), FIS (Foot Impact Scale, dise- saria la utilización de un calzado a medi- es la localización más frecuente de la ñado específicamente para pacientes da. En ocasiones el mejor tratamiento AR en estadios iniciales, siendo el tobi- con AR, consta de dos subescalas, una consistirá en las recomendaciones del llo la articulación afectada con mayor que mide los problemas con el calzado y calzado y las modificaciones del mismo frecuencia. En 10 años de evolución de otra destinada a las habilidades que pue- que permitan una descarga y mejora en la enfermedad aproximadamente el den desarrollar los pacientes), Salford la deambulación. 80% de los pacientes presentará afecta- Arthritis Foot Evaluation tool (hace más ción en el pie, y pese a que remita la sin- énfasis en aspectos biopsicosociales) u EVOLUCIÓN DE LA AR EN EL PIE. tomatología, la afectación en el pie per- otros como: Manchester Foot Pain and CONSEJOS DE CUIDADO dura. Las alteraciones más frecuentes Disability Questionnarie (MFPDQ) o En estos pacientes con frecuencia se son: hallux valgus, el antepié se ensan- Foot Health Status Questionnary observan hiperqueratosis o helomas aso- cha, dedos en garra, subluxaciones (FHSQ). ciados a las zonas de hiperpresión y que
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podrían desencadenar una úlcera. La • Lavar los pies con jabón con pH cer el despegue, se recomiendan las sue- mejor forma de tratar estas hiperquerato- neutro para no agredir la piel, mante- las de materiales flexibles y amortigua- sis es reducir las zonas de hiperpresión niendo el manto ácido que impide el cre- dores (suelas de caucho y poliuretano). por medio de ortesis plantares y el calza- cimiento de microorganismos distintos • Evitar el uso de prendas que puedan do adecuado. Estando desaconsejado la a los propios de la piel. comprimir los miembros inferiores, aplicación de fieltros de descarga, espe- • Secado cuidadoso con una toalla, como: ligas, medias cortas, etc... cialmente si preocupa la viabilidad tisular. especialmente en los espacios interdigi- En hiperqueratosis gruesas se reco- tales. BIBLIOGRAFÍA 1.- Tyrrell W, Carter G. Therapeutic Footwear mienda desbridar con cuidado y con fre- • Mantener una buena hidratación A Comprehensive Guide. Edinburgh: Elsevier; cuencia. Cuando se sospeche de infec- que mejore la elasticidad de la piel con- 2009. p. 115-117. ción o úlcera desbridar la hiperquerato- firiéndole mayor resistencia, para ello 2.- Menz HB. Foot Problems in Older People. sis que lo cubre. Pero en general es pre- utilizar una crema hidratante a diario; si Assessment and Management. Edinburgh: Elsevier; 2008. p. 29-60, 66, 195. ferible recomendar la aplicación diaria la piel está reseca es recomendable utili- 3.- Yates B. The painful foot. En: Yates B (ed.). de un emoliente sobre las hiperquerato- zar alguno de los diferentes preparados Merriman’s Assessment of the Lower Limb. sis secas y limar estas zonas al menos que venden en la farmacia que conten- 3th. Ed. Edinburgh: Elsevier; 2009. p. 469-98. 4.- Williams A, Corkill M. Rheumatic Disea- tres veces por semana. La eliminación gan un 10% de urea. ses. En: Rome K, McNair P (eds.). Manage- de la hiperqueratosis superficial sobre • Cortar las uñas rectas con alicates, ment of chronic conditions in the foot and una bursa plantar está completamente si la agudeza visual o rigidez articular le lower leg. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier; 2015. p. 27-51. contraindicada. impide acceder a ellas cómodamente es 5.- North West Podiatry Services. Clinical Los pacientes con AR son más suscep- preferible limarlas y acudir al podólogo. Effectiveness Group-Rheumatology. Guideli- tibles de sufrir infecciones, especialmente • Utilizar un calzado adecuado, es nes for the management of foot health for peo- si están en tratamiento con inmunosupre- decir, con tacón ancho de altura no supe- ple with rheumatoid arthritis. February 2014. www.prcassoc.org.uk/guidelines. sores. Una higiene adecuada y un corte rior a dos centímetros y medio, y con la 6.- Podiatry Rheumatic Care Association. Stan- correcto de las uñas son el mejor método suficiente anchura y altura en el antepié dards of Care for people with Musculoskeletal para prevenir estas lesiones. Si las medi- para alojar los dedos sin comprimirlos. Foot Health Problems. April 2008. www.prcas- soc.org.uk/standards-project. das conservadoras no funcionan podría Se recomienda el uso de calzado acor- 7.- Williams AE, Davies S, Graham A, Dagg A, plantearse el tratamiento quirúrgico, donado o con velcro, ya que permite una Longrigg K, Lyons C, Bowen C. Guidelines for siempre teniendo en cuenta las caracterís- mayor amplitud y adaptación del calza- the management of the foot health problems associated with rheumatoid arthritis. Muscu- ticas de cada paciente. do al pie, sin que este se salga al cami- loskelet. Care 2011;9:86-92. La educación sanitaria es fundamen- nar. Abertura amplia para introducir el 8.- Turner DE, Woodburn J. Characterising the tal, enseñando medidas de autocuidado pie cómodamente, sin costuras en la clinical and biomechanical features of severely que dependerán del grado de afectación pala, con el borde superior almohadilla- deformed feet in rheumatoid arthritis. Gait & Posture 2008;28:574-80. y de las deformidades del pie en cada do para evitar roces en la zona de los 9.- Turner DE, Helliwell PS, Lohmann Siegel paciente5-9: maléolos. Salvo que el paciente presente K, Woodburn J. Biomechanics of the foot in • Inspeccionar los pies a diario por si una marcha apropulsiva (no realiza el rheumatoid arthritis: Identifying abnormal function and the factors associated with locali- hubiera alguna lesión, y ante la sospecha despegue digital) en cuyo caso se utili- sed disease ‘impact’. Clinc. Biomech. 2008; de ello acudir al podólogo. zaría una suela en balancín para favore- 23:93-100.
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Mi experiencia en una consulta de Enfermería de Reumatología
GUTIÉRREZ JIMÉNEZ L Estudiante de Tercer Grado de Enfermería. Universidad de Alicante
Correspondencia: Laura Gutiérrez Jiménez [email protected]
Desde mi perspectiva de estudiante de un exhaustivo control de riesgos previo paciente, su historia clínica, su persona- tercero de Enfermería, puedo decir que y posterior al tratamiento, hasta un lidad y su entorno. la experiencia en la Unidad de Reuma- seguimiento detallado del paciente, su Por otro lado, cabe destacar que la tología del Hospital De San Juan fue evolución, comprobación y programa- Unidad de Reumatología, es una unidad muy enriquecedora. Concretamente, ción de las dosis correspondientes, etc... muy activa, y se moviliza mucho en pro realicé un periodo de prácticas de tres Las enfermedades reumáticas gene- de la implicación del paciente. Durante el semanas en la consulta de Enfermería de ran un gran cambio a nivel físico, fun- año, se realizan talleres formativos desti- Reumatología. cional, emocional, familiar y social. nados a los pacientes con las enfermeda- Al inicio de las prácticas, la labor que Muchas de ellas tienen un carácter des inflamatorias de mayor prevalencia, se realizaba en esta consulta era un com- deformante e invalidante lo cual influye así como a pacientes con alteraciones del pleto enigma para mí. Es fácil imaginar notablemente en el estado psicológico metabolismo óseo. Son sesiones en las las actividades que se realizan en una del paciente. Por ello, parte de la labor que la enfermera y un médico reumatólo- planta de hospitalización o en consultas de enfermería se basa en proporcionarle go explican a los asistentes en qué consis- de enfermería de Atención Primaria, sin al paciente el apoyo que necesita, ayu- te la enfermedad, sus tratamientos y cui- embargo, cuando se trata de una consul- darle a adaptarse al cambio y a buscar dados saludables. El objetivo de ambos ta de Enfermería Reumatológica, es alternativas. Mi tutora generaba en los talleres es fomentar la comunicación inevitable plantearse la siguiente pre- pacientes un clima de confianza en el entre profesionales y pacientes y que el gunta: ¿Qué actividades desempeña una que ellos pudieran manifestar sus dudas paciente vuelva a casa con mayor infor- enfermera en este tipo de unidad? y sentimientos, un lugar donde pudieran mación sobre su enfermedad, menos Fue una sorpresa descubrir la amplia desahogarse, porque escuchando al dudas y conozca recomendaciones salu- cartera de servicios que se lleva a cabo paciente es como realmente se constru- dables a modificar o adoptar. en esta consulta, y tras finalizar las prác- yen los cuidados. No todas las personas Tras un taller de este tipo, hay un ticas puedo decir que tuve suerte de sufren la misma enfermedad, por lo que intenso trabajo por parte de los profesio- haber pasado por este servicio. la intervención terapéutica se debe indi- nales de la unidad, concretamente mi La consulta de Enfermería en Reu- vidualizar. tutora desde su consulta invitaba a los matología, es una consulta centrada pacientes al taller tanto presencialmente principalmente en la educación terapéu- APOYO Y SEGUIMIENTO como de forma telefónica; además de tica. También se llevan a cabo distintas El apoyo y el seguimiento son primor- preparar presentaciones adecuadas al técnicas como son la aplicación de tera- diales. La enfermera les ofrece la posibi- paciente que más tarde expondrían en el pias subcutáneas e intramusculares, la lidad de realizar una consulta telefónica taller. El hecho de que estas actividades realización de pruebas intradérmicas para resolver sus dudas o filtrar necesi- sean impartidas por los mismos profe- (p.e. Test de Mantoux y Booster), la rea- dades. Este apartado constituye un gran sionales que les atienden en las consul- lización de valoraciones y cuestionarios pilar de la consulta. Todos los días se tas, favorece la cercanía entre el profe- específicos para determinar el estado de atienden consultas telefónicas. El men- sional y el paciente, y también favorece la enfermedad y la colaboración con los saje que comprendí tras esta actividad es la participación. Personalmente me reumatólogos en la realización de eco- que el paciente perciba una disponibili- pareció una experiencia muy positiva. grafías, infiltraciones y artrocentesis. dad por parte del equipo de reumatolo- En mi periodo de prácticas pude asis- Una de las cosas más destacables fue gía, que sepa que si tiene alguna duda tir al taller de Osteoporosis y al de Espon- la gran cantidad de terapias biológicas puede llamar sin ningún problema. Esta dilitis Anquilosante, ambos con elevada parenterales que se pautan para el trata- actividad requiere de una gran responsa- asistencia y participación por parte de los miento de las enfermedades reumáticas. bilidad y formación por parte del profe- pacientes, los cuales se animaron a mani- La enfermera debe realizar una gran sional de enfermería, ya que atender una festar sus dudas y opiniones, lo cual labor en relación a estas terapias, desde consulta requiere conocer bien al resultó muy enriquecedor para el grupo.
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Como reflexión final me gustaría conocimientos actualizados sobre las Por último me gustaría hacer hinca- resaltar que se trata de una consulta que mismas y lograr que el paciente partici- pié en la importancia y la necesidad de ofrece muchas posibilidades y oportuni- pe en sus propios cuidados, ya que esto este tipo de Consultas de Enfermería y dades para aprender. El profesional de favorece en gran parte el control de la más aún en la sugerencia de que otros enfermería que se dedique a este servi- enfermedad y de sus síntomas. El buen profesionales de la salud y estudiantes cio debe estar muy bien preparado, trato, amable y cercano es fundamental, tuvieran la ocasión de conocer estos ser- conocer detalladamente los diferentes y fue maravilloso poder formar parte de vicios, ya que suponen un campo de tra- tipos de enfermedades reumáticas, tener esta relación ejemplar con el paciente. bajo muy amplio e interesante.
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III Jornada de Enfermería Reumatológica de la Comunidad Valenciana
CANO PÉREZ C1, BALAGUER TRULL I2 1Enfermera Centro de Especialidades de Benidorm (Alicante) 2Enfermera Hospital General Universitario de Valencia Coordinadoras de la III Jornada de Enfermería Reumatológica de la Comunidad Valenciana
Correspondencia: Carolina Cano Pérez [email protected]
El Grupo de Enfermería de la Sociedad profesión y para la puesta al día y la la mesa, de tal forma que los conceptos Valenciana de Reumatología (GESVR) actualización de conocimientos. se pudieran visualizar en la práctica clí- organizó la III Jornada de Enfermería El bloque de AR lo inició la Dra. nica habitual. Reumatológica de la Comunidad Valen- Cristina Campos, Jefe Clínico del Servi- ciana, que tuvo lugar el día 23 de febre- cio de Reumatología del CHGUV, con OSTEOPOROSIS ro del 2017 en el salón de actos del Con- su ponencia acerca del diagnóstico y El segundo bloque estuvo dedicado a la sorcio Hospital General Universitario manifestaciones clínicas de esta patolo- osteoporosis (OP), patología mas preva- de Valencia (CHGUV). gía, e introdujo un caso clínico que pos- lerte del metabolismo óseo. Las mode- El programa de esta jornada se basó teriormente fue completándose con el radoras fueron la Decana de la Facultad en dos de las patologías más prevalentes resto de ponencias. La segunda charla de Enfermería de la Universidad Católi- de la Reumatología, la artritis reumatoi- estuvo a cargo de Dña. Jenny de la ca de Valencia, la Dra. Mª Teresa Muri- de y la osteoporosis. En cada una de Torre, enfermera del Hospital Universi- llo, y Dña. Rosa Ros, Directora de estas patologías se establecieron cuatro tario de Alicante, que habló de la impor- Enfermería de Atención Primaria del mesas, en las que se abarcaron los tancia de la monitorización del paciente, CHGUV. Su presencia puso de mani- aspectos más significativos: diagnósti- tanto a nivel de la evolución de la enfer- fiesto la importancia que tiene Atención co, monitorización, manejo del trata- medad, de la eficacia del tratamiento y Primaria en la continuidad de los cuida- miento farmacológico y educación del de la posible aparición de efectos adver- dos de nuestros pacientes y la necesidad paciente. El GESVR quiso mostrar la sos. A continuación, Dña. Nieves Martí- de transmitir a los estudiantes los cono- relevancia de estas afecciones reumáti- nez, enfermera del Hospital Universita- cimientos adquiridos durante nuestra cas mediante la presentación de casos rio de Elda, presentó su ponencia acerca etapa profesional. clínicos en los que participaron reuma- del manejo del tratamiento farmacológi- Esta segunda mesa se inició con un tólogos del CHGUV y enfermeras per- co, habló del arsenal terapéutico con Rol play de la consulta de Enfermería de tenecientes al GESVR. que contamos para hacer frente a esta OP, representado por Dña. Amelia Car- La jornada fue inagurada por D. José enfermedad y destacó la labor de enfer- bonell, enfermera del Hospital San Juan Antonio Ávila, Presidente del CECO- mería en el manejo del tratamiento para de Alicante y por Dña. Inés Cánovas, VA, Dr. Javier Calvo Catalá, Jefe del conseguir una correcta adherencia tera- enfermera del Hospital Universitario Servicio de Reumatología del CHGUV péutica e intentar lograr la remisión o la Politécnico La Fe de Valencia, las cuales y D. Tomás Aparicio, Director de Enfer- mínima actividad inflamatoria posible. representaron una primera visita entre mería del CHGUV. Finalmente, para cerrar este bloque, un paciente derivado al Servicio de Reu- Dña. Mª Dolores Gil, enfermera del matología y la enfermera especialista en ARTRITIS REUMATOIDE Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy y Reumatología. En esta consulta se iden- En el primer bloque dedicado al manejo experta en el tema de la educación, nos tifican todos los factores de riesgo de del paciente con artritis reumatoide introdujo los conceptos de mayor rele- esta patología, se realiza un programa (AR), tuvimos como moderador al Pre- vancia para una correcta educación del educativo individualizado y se establece sidente del Colegio de Enfermería de paciente con AR en todos los niveles el seguimiento médico del paciente. Valencia, Dr. Juan José Tirado, y al necesarios para el abordaje integral de Ambas desarrollaron una magnífica y Decano de la Facultad de Enfermería y esta patología, dieta, ejercicio, control práctica presentación en la que introdu- Podología de la Universidad de Valen- del riesgo cardiovascular, etc. Las tres jeron un hipotético caso clínico que pos- cia, D. Julio Fernández, los cuales desta- ponencias presentadas por enfermeras teriormente se desarrolló en las siguien- caron la importancia que tienen este tipo del GESVR se aplicaron al caso clínico tes ponencias. El Dr. Javier Calvo Cata- de reuniones para el futuro de nuestra que la Dra. Campos presentó al inicio de lá, Jefe del Servicio de Reumatología
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del CHGUV y reputado experto en Valencia, nos presentó su exposición seguir organizando estas jornadas de Enfermedades Metabólicas Óseas, pre- sobre la Educación del paciente osteo- divulgación y embarcándose en nuevos sentó su comunicación acerca del diag- porótico, nos habló sobre la dieta, el proyectos en los que Enfermería es nóstico clínico de la OP, su prevalencia ejercicio, los hábitos tóxicos y demás esencial para ayudar a nuestros pacien- en nuestra población, factores de riesgo, componentes fundamentales que for- tes. principales manifestaciones y trata- man parte del tratamiento no farmacoló- Asistieron a la jornada un centenar de miento. A continuación Dña. Marisa gico en la OP. personas, entre ellas estudiantes de Lorente, enfermera del Centro de Espe- Clausuró la III Jornada de Enferme- Enfermería, enfermeros y enfermeras de cialidades de Benidorm, nos habló sobre ría Reumatológica de la Comunidad Atención Especializada y Atención Pri- los tratamientos disponibles para la OP, Valenciana. El Dr. Esteban Salas Here- maria, médicos y demás profesionales el manejo que Enfermería hace con cada dia, Presidente de la Sociedad Valencia- sanitarios. El objetivo principal de la uno de ellos, control y monitorización na de Reumatología, y Dña. Catalina reunión fue difundir el trabajo que de los posibles efectos adversos y consi- Cano, coordinadora del GESVR. El Dr. Enfermería realiza en las consultas de deraciones a tener en cuenta para un Salas destaco la importancia que tiene Reumatología de los diferentes cen- correcto cumplimiento terapéutico. Enfermería en el seguimiento, educa- tros asistenciales de la Comunidad Finalmente, para cerrar esta mesa, Dña. ción y cuidado de los pacientes reumáti- Valenciana, y la importancia del Carmen Nájera, enfermera del Hospital cos, y por su parte, Catalina Cano ratifi- abordaje multidisciplinar de nuestros Universitario Politécnico La Fe de có que este Grupo de Enfermería va a pacientes.
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16-17 NOVIEMBRE/2017
XXVIII SIMPOSIUM DE REUMATOLOGÍA Relevancia de la patología reumatológica en asistencia primaria
Organiza: Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo Secretaria del Simposium: Dra. Cristina Campos Fernández Consorci Hospital General i Universitari de València Lugar: Salón de Actos del Consorcio - H. G. Universitario de Valencia Director del Simposium: Dr. Javier Calvo Català Avda. Tres Cruces 2, Valencia
JUEVES 16 13:15-14:00 3ª Mesa Redonda: Gota 11:15-12:00 Café 9:00-9:15 Inauguración Moderador: Dr. Juan José Alegre Sancho 12:00-13:45 5ª Mesa Redonda: Artritis reumatoide 9:15-11:15 1ª Mesa Redonda: Espondiloartritis Hospital Dr. Peset. Valencia Moderador: Dr. Miguel Ángel Belmonte Serrano Moderador: Dr. J. A. Castellano Cuesta La gota se cura Hospital General. Castellón Hospital Arnau de Vilanova. Valencia Dra. Francisca Sivera Mascaró. Hospital Elda Concepto y criterios de derivación Concepto, diagnóstico, clasificación y criterios de derivación Caso clínico: Artritis séptica en paciente con artritis de rodi- Dra. Isabel de la Morena Barrio. H. G. Universitario. Valencia Dra. Cristina Campos Fernández. HG Universitario. Valencia lla por cristales de uratos Diagnóstico Manifestaciones extra articulares de las espondiloartritis Dra. Pilar Trenor Larraz Hsptal. Clínico Universitario Dr. Juan José Lerma Garrido. H. G. Universitario. Valencia Dra. Elia Valls Pascual. Hospital Dr. Peset. Valencia Tratamiento Tratamiento de las espondiloartritis VIERNES 17 Dr. Mariano Andrés Collado. Hptal. Gral. Alicante Dra. Sonia Muñoz Gil. Hospital de Manises 9:00-11-15 4ª Mesa Redonda:Enfermedades autoinmunes Casos clínicos: Casos clínicos: Moderador: Dr. José Román Ivorra Poliartritis con FR negativo Varón joven con lumbalgia inflamatoria Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia Dra. Adriana Mabel Prina López. H. G. Universitario. Valencia Dra. Mª Dolores García Armario. H. Lluis Alcanys. Xàtiva Concepto y clasificación AR típica Paciente con oligoartritis y dactilitis Dr. José Ivorra Cortés. H.U. i Politècnic La Fe. Valencia Dra. Amparo Casado Poveda. Hospital de la Ribera. Alcira Dra. Mª José Pozuelo López. H.San Fco. de Borja. Gandía Manifestaciones clínicas y signos de alarma para remitir al reumatólogo 13:45-14:00 Resumen y clausura 11:15-12:00 Café Dr. Carlos Feced Olmos. H.U. i Politècnic La Fe. Valencia Dr. Javier Calvo Catalá 12:00-13:15 2ª Mesa Redonda: Artrosis Datos de laboratorio Hospital General Universitario. Valencia Moderador: Dr. José Rosas Gómez de Salazar Dra. Nagore Fernández–Llanio Comella Dr. Esteban Salas Heredia Hospital Marina Baixa. Villajoyosa Hptal. Arnau de Vilanova. Valencia Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Presidente SVR Concepto, clasificación, prevalencia y diagnóstico Casos clínicos: LES Dr. Vicente Vila Fayos. Hospital de Vinaroz Dra. Arantxa Conesa Mateos. Hospital General. Castellón Tratamiento. Cuando derivar y a qué especialista Esclerosis Sistémica con Raynaud Dr. José M. Senabre Gallego. H. Marina Baixa. Villajoyosa Dra. Montserrat Robustillo Villarino. Caso clínico: Artrosis erosiva de manos H. de la Plana. Castellón Dr. Carlos Santos Ramírez. H. Virgen de los Lirios. Alcoy PMR / AT Dra. Maribel Tevar Sánchez. Hospital de Orihuela. Alicante
14 Y 21 NOVIEMBRE/2017
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24 NOVIEMBRE/2017 Jornada de Avances en Reumatología y Enfermedades Autoinmunes Sistémicas para atención primaria y especialidades
Organiza: Sección de Reumatología Hospital General Universitario de Castellón
Ponentes: Para celebrar estos 30 años de vida de Antonio Lozano Saez, Ana Carro Martínez, nuestra Sección, hemos organizado una Patricia Tejón, Montserrat Robustillo, Jornada Científica en la que participarán Miguel Belmonte Serrano, Vicent Fonollosa no solo los miembros actuales y anteriores Plà, Ricard Cervera, Ricardo Banco, Elia de la Unidad de Reumatología inicial, Villar, Arantxa Conesa Mateos, Lerma sino también varios ponentes de alto pres- Garrido, Javier Olmedo Garzón, Juan Bel- tigio nacional. tran Fabregat Esta Jornada está orientada a realizar una visión en perspectiva de la evolución que Acerca del evento: ha sufrido la especialidad de Reumatolo- La Sección de Reumatología del Hospital gía a lo largo de estos años. La Reumato- General Universitario de Castellón se creó a logía ha pasado de ser una especialidad general. principios del año 1987. Desde entonces la minoritaria, con recursos terapéuticos más En estas Jornadas revisaremos los avances actividad de nuestra sección ha sido incesan- bien limitados y no infrecuentemente mal producidos en nuestra especialidad, y que te, lo cual se atestigua no solo por los altos tolerados, a ser una especialidad puntera en son de interés en otras afines como Medici- índices de actividad asistencial sino también cuanto a su armamentarium terapéutico. Los na Interna, Medicina de Familia, Nefrolo- por su actividad docente, especialmente nuevos tratamientos de las enfermedades gía, Traumatología, Rehabilitación, y en como contribución a la formación de MIR inflamatorias sistémicas y articulares, así general todas las especialidades médicas. de especialidades afines, así como numero- como de las enfermedades metabólicas del sas publicaciones científicas, nacionales e hueso, son hoy día mucho más eficaces que Esperamos contar tu asistencia en estas inte- internacionales. antaño, y con una excelente tolerancia en resantes Jornadas.
15-16 DICIEMBRE/2017
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Becas de Ayuda a la Publicación Científica (APC) de la Fundación Valenciana de Reumatología
INTRODUCCIÓN La Fundación Valenciana de Reumatología /FVR) tiene entre sus objetivos fomentar la investigación de excelencia en las unidades de reumatología de la Comunidad Valencia- na. Colaborar en que las unidades de reumatología de los hospitales públicos y privados de la Comunidad Valenciana presten una asistencia de calidad, y que ésta pueda comple- mentarse con un alto nivel de investigación tanto clínica como básica, redundará sin duda en una mejor atención a los pacientes con enfermedades reumáticas. En estos momentos, la investigación médica requiere una gran dedicación, especiali- zación y profesionalización y, por qué no decirlo, una cada vez mayor dedicación de recursos. La publicación de un trabajo científico en una revista de prestigio interna- cional es un loable objetivo de la mayoría de los investigadores. El proceso de redac- ción, lento y costoso, seguido de la corrección pertinente, culmina con la aceptación su concesión, e informará al Patronato de la editorial, que puede finalmente solicitar una cantidad de dinero al autor1. La Fun- para ratificar esa decisión. Se denegará la dación Valenciana de Reumatología pretende potenciar la competitividad, ayudando a beca en el caso de no cumplir con los los reumatólogos valencianos que consiguen un alto nivel de excelencia, en la publi- requisitos, o si no hay fondos suficientes cación de sus trabajos científicos. Para ello, el patronado de la FVR ha propuesto la para cubrir los gastos de publicación. creación unas Becas de Ayuda a la Publicación Científica, dirigidas a financiar los gas- Cada 6 meses, la Fundación Valencia- tos de publicación en las revistas con un alto Factor de Impacto2. na de Reumatología comunicará a todos los socios de la SVR, por correo electró- BECAS DE AYUDA A LA PUBLICACIÓN cidiendo con el Congreso de la SVR nico, las becas concedidas y el presupues- CIENTÍFICA DE LA FVR correspondiente, tras ser aprobada en la to todavía disponible. Si en un ejercicio Importe reunión del Patronato de la FVR. Se éste no se agotara, se acumulará el rema- El importe de las becas, al cubrir úni- comunicará a los socios a través de la nente para la siguiente convocatoria. camente los gastos exigidos por la edito- página web de la SVR y en la Revista del rial, diferente en cada caso, ya que los Congreso, especificando los recursos BASES DE LA CONVOCATORIA costes pueden cambiar notablemente económicos de la Fundación Valenciana Requisitos según la editorial3, el año de publicación, de Reumatología destinados a estas Solicitante así como la cotización de las monedas. becas, para el año siguiente, los requisitos - Ser socio de la Sociedad Valenciana exigidos para su concesión, así como el de Reumatología y estar al día en el Presupuesto nombre de la compañía o institución pago de las cuotas. Como el número de solicitudes y la patrocinadora, si las hubiera. Durante el - Aparecer en la publicación como pri- cuantía de cada beca es imprevisible, la Congreso se publicitará el nombre de los mer autor, último autor o autor partida presupuestaria que la FVR dedi- autores y los estudios becados en el año corresponsal cará a estas becas es estimativa. Con los anterior. Publicaciones datos ahora disponibles, se calcula un El Patronato de la FVR examinará las - Tener la aprobación definitiva de presupuesto global de 10.000 euros, para solicitudes que se vayan recibiendo, para publicación por parte de los edito- la primera convocatoria conceder las becas por orden cronológi- res en una revista. co. El comité, nombrado por la Funda- Convocatoria ción Valenciana de Reumatología, tras Solicitudes La convocatoria de estas becas se rea- comprobar el cumplimiento de los requi- Para solicitar la beca se utilizará el lizará en marzo o abril de cada año, coin- sitos exigidos, aprobará automáticamente modelo de Solicitud disponible en la página web de la SVR. IMPORTE DE LAS BECAS SEGÚN LA EDITORIAL, AÑO DE PUBLICACIÓN Y COTIZACIÓN DE LAS MONEDAS Para la presente convocatoria ya se pueden presentar las solicitudes y hasta el Publisher Mean N SD 31 de marzo de 2018, De Gruyter 1.356,00 5 309,46 La Solicitud se remitirá a la Fundación Elsevier 1.950,00 7 485,63 Valenciana de Reumatología, por correo Nature Publishing Group 5.200,00 1 –– electrónico dirigido a la Secretaría de la Sociedad Valenciana de Reumatología, Oxford University Press 2.163,33 3 625,81 junto con: Springer 1.380,46 13 372,11 - una copia del trabajo a publicar Tailor&Francis 1.031,67 3 451,12 - una copia de los gastos exigidos por Wiley 2.408,00 9 550,63 los editores - el modo de pago y la fecha límite Total 1.825,20 41 829,68 para el pago
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Pago de la Beca Motivos de denegación de la beca: Valenciana de Reumatología, en los La Fundación Valenciana de Reuma- - No cumplir con los requisitos tres años siguientes a la concesión tología realizará directamente el pago a la - Haber disfrutado alguno de los auto- de la beca. revista que ha aceptado la publicación. res de una Beca de Ayuda a la Publi- - Fraude en las condiciones exigidas, cación de la Fundación Valenciana lo que excluirá al solicitante, duran- Condiciones de Reumatología el mismo año te cinco años, para la solicitud de Los autores se comprometen a citar en - Que el trabajo que se publica disfrute otra beca. la publicación la Beca recibida, y a pre- de otra beca o patrocinio que cubra sentar el trabajo en una sesión del Con- los gastos de publicación Esteban Salas Heredia greso de la Sociedad Valenciana de Reu- - No haber presentado el trabajo beca- Presidente del Patronato de la Funda- matología del año siguiente. do en el congreso de la Sociedad ción Valenciana de Reumatología
1. Torres-Salinas D, Cabezas-Clavijo A. Cómo publicar en revistas científicas de impacto: consejos y reglas sobre publicación científica. EC3 Working Papers 2013; 13: 1-16 2. Web of Science (WOS). Journal Citation Report (JCR) 3. Solomon D, Björk B. Article processing charges for open access publication - the situation for research intensive universities in the USA and Canada. Peer PeerJ. 2016; 4: e2264
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