Secretaria De Estado Da Saúde Coordenadoria De

Secretaria de Estado da Saúde

Coordenadoria de Controle de Doenças Instituto Adolfo Lutz

Curso de Especialização

Vigilância Laboratorial em Saúde Pública

Amanda Cristina Gomes Baruta

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO DIAGNÓSTICO DA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NA REGIÃO DE SAÚDE DE PRESIDENTE PRUDENTE - SP

Presidente Prudente

2020

Amanda Cristina Gomes Baruta

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO

DIAGNÓSTICO DA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NA REGIÃO DE SAÚDE DE PRESIDENTE PRUDENTE - SP

Trabalho de conclusão de curso de especialização apresentado ao Instituto Adolfo Lutz - Unidade do Centro de Formação de Recursos Humanos para o SUS/SP - Doutor Antônio Guilherme de Souza como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública

Orientadora: Prof. Dra. Lourdes Aparecida Zampieri D'Andréa

Presidente Prudente 2020

FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pelo Centro de Documentação – Coordenadoria de Controle de Doenças/SES-SP

Baruta, Amanda Cristina Gomes Avaliação da qualidade do diagnóstico da leishmaniose visceral canina na região de saúde de Presidente Prudente - SP/ Amanda Cristina Gomes Baruta – Presidente Prudente, 2020. 46 f. il

Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização-Vigilância Laboratorial em Saúde Pública)-Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, CEFOR/SUS-SP, Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, 2020. Área de concentração: Vigilância Epidemiológica em Laboratório de Saúde Pública Orientação: Profa. Doutora. Lourdes Aparecida Zampieri D' Andréa

1 Controle de Qualidade; 2 Diagnóstico; 3 Leishmaniose Visceral; 4 Serviço de Zoonoses.

SES/CEFOR/IAL-107/2020

©reprodução autorizada pelo autor, desde que citada a fonte

Dedico o presente trabalho primeiramente a Deus.

A minha família, que sempre me apoiou e motivou, meu alicerce, conforto e força nos dias difíceis,

que não permitiram nunca que eu desanimasse ou perdesse o foco.

AGRADECIMENTOS

A gratidão maior tenho a Deus, meu melhor amigo, que sempre esteve ao meu lado me dando força, coragem e determinação para realizar este trabalho, me trouxe paz e conforto nos dias de aflição e preocupação, e, grande alegria nos momentos de vitória. Agradeço imensamente a todos aqueles que dê algum modo contribuíram para que este trabalho fosse realizado. A minha família, meus pais Regis e Luciane, e, minhas irmãs Andressa e Aryane, que sempre me incentivaram, foram meu refúgio e meu lar, não permitindo que eu desanimasse, entenderam a minha ausência e sempre me motivaram. Agradeço a minha orientadora Dra. Lourdes Aparecida Zampieri D'Andrea, por quem sinto uma profunda admiração. Gratidão é o sentimento que carrego por todos os ensinamentos, orientações e carinho que sempre possuiu comigo. Fico muito feliz em ter tido a oportunidade de conhecê-la, pois se tornou uma pessoa da qual me espelho profissionalmente e pessoalmente, exemplo de dedicação e idealismo incansável em tudo o que exerce, e, pela forma com que lida com dificuldades, não se deixando abalar, sempre indo atrás daquilo que anseia. Agradeço a toda a equipe do Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente, da qual nutro um profundo carinho e amizade, onde tive o privilégio de passar por uma experiência incrível que me resultou em crescimento e aprendizagem profissional, acadêmica e pessoal. Em especial, as funcionárias Maria Célia, Geni e Maria Helena, pela amizade, carinho e cuidado que sempre tiveram comigo e com as demais colegas especializandas. Não poderia deixar de agradecer também as minhas colegas especializandas, Amanda, Larissa, Mayla e Natalia, que passaram junto comigo por essa experiência no Instituto Adolfo Lutz, contribuindo para que ela fosse descontraída, leve e prazerosa. Sinto muita gratidão pela amizade que construímos ao logo desse ano e pelo companheirismo que tivemos, possuirei sempre muito carinho por vocês.

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 – Ciclo biológico heteroxeno da leishmaniose visceral nos hospedeiros vertebrados e invertebrados...... 16

Figura 02 – Dispersão dos primeiros relatos de casos de leishmaniose visceral nos municípios da região centro-oeste do estado de São Paulo. Período de 1999 a 2006...... 18

Figura 03 – Teste rápido de duplo percurso Bio-Manguinhos, respectivamente, reagente e não reagente...... 19

Figura 04 – Situação epidemiológica de leishmaniose visceral e a disponibilidade de serviços de zoonoses nos municípios da RRAS 11 de Presidente Prudente/SP/Brasil. Período Maio/2018...... 28

LISTA DE TABELAS

Tabela 01 – Distribuição da quantidade de capacitações ministradas, município, recursos humanos e hora/aula, segundo o ano para utilização do TR DPP® Bio- Manguinhos como teste de triagem sorológica no diagnóstico da LVC, realizadas pelo CLR IAL PP V. Período janeiro/2018 a novembro/2019...... 22

Tabela 02 – Quantitativo de insumos de TR DPP® Bio-Manguinhos distribuídos segundo o ano e município na região de Presidente Prudente/SP, para utilização como triagem sorológica no diagnóstico da LVC. Período janeiro/2018 a novembro/2019...... 23

Tabela 04 – Evolução da classificação por município segundo a concordância média anual das retestagens no controle de qualidade externo. Período entre janeiro/2014 a novembro/2019...... 26

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

C...... Controle CCZ ...... Centro de controle de zoonoses CEPIAL...... Comitê de ética em pesquisa do IAL CEUA...... Comissão de ética no uso de animais CLR ...... Centro de laboratório regional CQE...... Controle de qualidade externo CTC ...... Comitê técnico científico DRS...... Departamento Regional de Saúde DDP...... Dual path platform ELISA ...... Enzyme linked immunosorbent assay ESP...... Estado de São Paulo FUNED...... Fundação Ezequiel Dias IAL ...... Instituto Adolfo Lutz LACEN...... Laboratório central LV...... Leishmaniose visceral LVC...... Leishmaniose visceral canina MS...... Ministério da Saúde NR…...... Não reagente PAQ……...…Programa de avaliação da qualidade PCR...... Polymerase chain reaction PP ...... Presidente Prudente PVCLV ...... Programa de vigilância e controle da leishmaniose visceral R...... Reagente RIFI...... Reação de imunofluorescência indireta RRAS ...... Rede regional de atenção a saúde SP ...... São Paulo SUS...... Sistema Único de Saúde SZ ...... Serviço de zoonoses T...... Teste TR...... Teste rápido

LISTA DE SÍMBOLOS

®...... Marca registrada % ...... Porcentagem °C...... Graus celsius ≤...... Menor ou igual ≥...... Maior ou igual

RESUMO

A leishmaniose visceral (LV) é uma zoonose causada pelo protozoário Leishmania infantum e tem como principal vetor a fêmea do Lutzomyia longipalpis. Constituindo- se um grave problema de saúde pública. O teste rápido imunocromatográfico de duplo percurso Bio-Manguinhos (TR DPP®), passou a ser utilizado como triagem sorológica para o diagnóstico da LV canina a partir de 2012 pelos laboratórios de referência em saúde pública e descentralizado aos municípios. A partir disso, passou-se a realizar o controle de qualidade externo (CQE), para garantir a qualidade diagnóstica. O CQE consiste no envio de 10% de amostras de soro TR DPP® não reagentes (NR) nos serviços de zoonoses (SZs), instituições municipais, ao laboratório central regional, não ultrapassando 20. As amostras de soro TR DPP® reagentes (R) são encaminhadas de rotina para realizar o teste confirmatório, a qual também são retestadas dentro dos padrões do CQE. O laboratório central regional retesta a amostra, que por sua vez encaminha ao estadual e este para o nacional. O objetivo do presente estudo foi analisar o desempenho dos serviços de zoonoses municipais da região de saúde de Presidente Prudente, quanto a qualidade do diagnóstico da leishmaniose visceral canina realizado com o teste rápido imunocromatográfico de duplo percurso Bio-Manguinhos, no período entre janeiro de 2018 a novembro de 2019. Foram selecionadas amostras com TR DPP® NR e R para a retestagem, calculou-se a porcentagem de concordância média anual por município e geral entre janeiro 2018 a novembro de 2019, classificou-se a concordância segundo a Funed. No período de estudo, foram ministradas 8 capacitações a 50 profissionais e distribuídos 68.260 TR DPP® a 30 municípios que compõem a sub-rede de leishmaniose da região de saúde de Presidente Prudente. Para avaliação da concordância, foram retestadas 2.361 amostras de soro para CQE oriundas da área de estudo, onde as concordâncias médias variaram de excelente a ruim em ambos os anos. Já a concordância média geral foi considerada ótima, sendo de 90,88 % em 2018 e 93,50 % em 2019. Foi possível observar uma melhoria na triagem sorológica, demonstrando que as equipes dos SZs estão cada vez mais empenhadas em realizar um inquérito sorológico de qualidade. É de grande importância em saúde pública a atuação da rede de leishmanioses no controle de qualidade do diagnóstico, apoiando as atividades desenvolvidas na escala municipal, visando efetividade nas ações de vigilância em saúde desse agravo.

Palavras-chave: controle de qualidade, diagnóstico, leishmaniose visceral, serviço de zoonoses.

ABSTRACT

Visceral leishmaniasis (VL) is a zoonosis caused by the protozoan Leishmania infantum and its main vector is the female of Lutzomyia longipalpis. It is a serious public health problem. The Bio-Manguinhos double path immunochromatographic rapid test (RT DPP®) has been used as a serological screening for the diagnosis of canine VL from 2012 by the public health reference laboratories and decentralized to the municipalities. From this, we started to perform external quality control (EQC), to ensure the diagnostic quality. The EQC consists of sending 10% of non-reactive RT DPP® (NR) serum samples from the municipal zoonosis services (ZSs), municipal institutions, to the regional central laboratory, not exceeding 20. RT DPP® reagent (R) serum samples are routinely routed for the confirmatory test, which is also retested within EQC standards. The regional central laboratory retests the sample, which in turn forwards it to the state and the latter to the national. The objective of the present study was to analyze the performance of municipal zoonosis services in the Presidente Prudente health region, regarding the quality of the diagnosis of canine visceral leishmaniasis performed with the Bio-Manguinhos double path immunochromatographic rapid test, in the period between january 2018 to november 2019. Samples with RT DPP® NR and R were selected for retesting, the percentage of average annual agreement by municipality and overall between January 2018 to November 2019 was calculated, and agreement was classified according to Funed. During the study period, 8 training sessions were given to 50 professionals and 68.260 RT DPP® were distributed to 30 municipalities that make up the leishmaniasis subnet of the Presidente Prudente health region. To assess the agreement, 2.361 samples of EQC serum from the study area were retested, where the average agreement ranged from excellent to poor in both years. The overall mean agreement was considered optimal, being 90,88% in 2018 and 93,50% in 2019. It was possible to observe an improvement in serological screening, demonstrating that ZS teams are increasingly committed to performing a quality serological survey. It is of great importance in public health the performance of the network of leishmaniasis in the quality control of the diagnosis, supporting the activities developed at the municipal scale, aiming at effectiveness in health surveillance actions of this disease.

Keywords: quality control, diagnosis, visceral leishmaniasis, zoonosis service.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO...... 12

2. JUSTIFICATIVA...... 14

3.OBJETIVOS...... 15 3.1 Objetivo geral...... 15 3.2 Objetivos específicos...... 15

4. REFERENCIAL TEÓRICO...... 15 4.1 Agente etiológico e ciclo biológico...... 15 4.2 Distribuição da doença...... 17 4.3 Serviços de zoonoses...... 18 4.4 Triagem sorológica com teste rápido DPP®...... 19 4.5 Programa de avaliação da qualidade (PAQ)...... 20

5. MATERIAIS E MÉTODOS...... 20 5.1 Área de estudo...... 20 5.2 Desenho do estudo...... 21 5.3 Metodologia...... 21 5.4 Aspectos éticos...... 22

6. RESULTADOS...... 22

7. DISCUSSÃO...... 27

8. CONCLUSÃO...... 33

9. REFERÊNCIAS...... 35

ANEXOS...... 40

1. INTRODUÇÃO

A leishmaniose visceral (LV) é uma doença infecto-parasitária de notificação compulsória, considerada zoonose que se caracteriza por ser crônica e sistêmica, sendo causada, nas Américas, pelo protozoário Leishmania infantum (sinonímia Leishmania (L) chagasi) (BANULS; HIDE; PRUGNOLLE, 2007; CDC, 2018). A transmissão da LV ocorre através da picada da fêmea de vetores flebotomíneos infectadas, tendo como a principal espécie transmissora o Lutzomyia longipalpis (BRASIL, 2019a). Esse protozoário pode acometer diferentes espécies de mamíferos, inclusive o homem (BATISTA et al., 2014). No ambiente urbano, os cães domésticos são considerados reservatórios importantes, devido à convivência próxima dos seres humanos e elevada susceptibilidade à doença (BORJA, 2013; BRASIL, 2014). Quando acomete o ser humano, os sintomas mais comuns são febre, perda de peso, esplenomegalia e pancitopenia, podendo levar o indivíduo a morte quando não diagnosticada e tratada adequadamente (LEMOS et al., 2003; LINDOSO; GOTO, 2006). O impacto das leishmanioses na saúde pública esteve extremante subestimado durante muitos anos e constitui-se em um grave problema de saúde pública (WHO, 2015). A doença é endêmica em 76 países, sendo descrita em pelo menos 12 do continente americano. No Brasil, vem sendo relatada desde 1934, apresentando mudanças no padrão de transmissão, inicialmente concentrada em ambientes silvestres e rurais e mais recentemente em centros urbanos (BRASIL, 2019b). As recomendações preconizadas para as ações de vigilância em saúde para LV variam de acordo com a condição epidemiológica do município e a transmissibilidade da doença. Os municípios podem ser classificados como silenciosos, quando não possuem casos humanos autóctones da doença ou municípios em transmissão, quando possuem casos humanos notificados. Municípios em transmissão são classificados em transmissão esporádica, moderada ou intensa, de acordo com o número de casos ocorridos no período avaliado (BRASIL, 2014; BRASIL, 2016; SÃO PAULO, 2006). No Estado de São Paulo (ESP), as ações de vigilância e controle da LV desenvolvidas nos municípios são estruturadas a partir das recomendações do 13

programa de vigilância e controle da leishmaniose visceral (PVCLV), baseadas nas diretrizes do Ministério da Saúde (MS) (BRASIL, 2019a; SÃO PAULO, 2006). O PVCLV, criado pela Secretaria da Saúde de São Paulo, possui o objetivo de reduzir a mortalidade e letalidade por LV, priorizando ações sobre três pilares estratégicos, à semelhança do programa do MS: diagnosticar e tratar precocemente os casos humanos, monitorar e reduzir a densidade populacional de flebotomíneos e controlar os reservatórios domésticos de L. infantum representados por cães soropositivos (BRASIL, 2014; SÃO PAULO, 2006). Para um diagnóstico de qualidade da doença é essencial à associação de métodos parasitológicos, imunológicos e/ou moleculares com o quadro clínico e dados epidemiológicos (BORJA, 2013). Atualmente, várias metodologias estão disponíveis para o diagnóstico da LV Canina (LVC). Dentre elas, têm-se os exames parasitológicos como o parasitológico direto, que pesquisa as formas amastigotas em lâmina de esfregaço, cultura para as formas promastigotas, exame histopatológico das lesões e inoculação em animais; testes imunológicos para pesquisa de anticorpos como a reação de imunofluorescência indireta (RIFI) – atualmente utilizado apenas para o diagnóstico em humanos – ensaio imunoenzimático (Enzyme linked immunosorbent assay - ELISA) e teste rápido (TR), e, identificação de espécies de Leishmania, por meio de isoenzimas; além de métodos moleculares, como a reação em cadeia da polimerase (Polymerase chain reaction - PCR) e PCR quantitativo (Real time PCR) (MOREIRA et al., 2007; QUEIROZ et al., 2010; QUINNELL et al., 2013). A respeito do diagnóstico sorológico, o MS preconizava no PVCLV, a utilização do ELISA como método de triagem sorológica e o RIFI como método confirmatório do diagnóstico para animais positivos na triagem do inquérito sorológico (D’ANDREA, 2017). Em 2011, o MS anunciou em nota técnica importantes modificações a respeito do diagnóstico sorológico da LVC (BRASIL, 2011). Tais modificações basearam-se em um estudo multicêntrico, realizado sob a coordenação do MS, sobre o desempenho dos métodos de RIFI, ELISA e o TR de duplo percurso (Dual path platform – DPP) Bio-Manguinhos (TR DPP®). Os resultados deste estudo serviram como base para a recomendação do TR DPP® como teste de triagem e o ELISA como teste confirmatório no diagnóstico da LVC, ambos da Bio-Manguinhos. Este novo protocolo de diagnóstico da LVC abriu novas 14

perspectivas para o controle da doença, agilizou o diagnóstico, possibilitando maior rapidez na retirada dos cães sororeagentes do ambiente (FUNED, 2016). Com este novo cenário, o laboratório de referência Instituto Adolfo Lutz (IAL) central, juntamente com seus centros de laboratórios regionais (CLR), pertencentes ao ESP, do qual realizam a confirmação por ELISA das amostras triadas pelos serviços de zoonoses (SZ), instituições municipais, também realizaram estudos comparativos cujos resultados permitiram determinar a recomendação do soro para a realização do TR DPP® Bio-Manguinhos (D’ANDREA et al., 2015). Dessa forma, os laboratórios de referência central e regionais, após a descentralização do diagnóstico da doença, passaram a capacitar os profissionais dos SZs para a implementação dos serviços de triagem sorológica.

2. JUSTIFICATIVA

O TR DPP® passou a ser utilizado como triagem sorológica para o diagnóstico da LV canina a partir de 2012 pelos laboratórios de referência em saúde pública e descentralizado aos municípios. A partir disso, passou-se a realizar o controle de qualidade externo (CQE), para garantir a qualidade diagnóstica. O CQE consiste no envio de 10% de amostras de soro TR DPP não reagentes (NR) nos serviços de zoonoses municipais ao laboratório central (LACEN) regional, não ultrapassando 20. As amostras de soro TR DPP reagentes (R) já são encaminhadas de rotina para realizar o teste confirmatório, a qual também são retestadas dentro dos padrões do CQE. O LACEN regional retesta a amostra, que por sua vez encaminha ao estadual e este para o nacional. Diante desse cenário, é de grande importância a avaliação da qualidade do imunodiagnóstico da LV canina na região de saúde de Presidente Prudente. Este trabalho contempla o eixo III – Vigilância em saúde do plano estadual de saúde (PES) 2016 – 2019 e a diretriz nove, que consiste em fortalecer a rede laboratorial de saúde. O objetivo deste eixo é ampliar o acesso dos profissionais dos laboratórios de saúde pública SES/SP a qualificação do trabalho na vigilância em saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), possuindo como meta promover a disseminação das políticas de vigilância em saúde dentro dos princípios do SUS para 100% dos profissionais dos laboratórios de saúde pública SES/SP. 15

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Analisar o desempenho dos serviços de zoonoses municipais da região de saúde de Presidente Prudente, quanto a qualidade do imunodiagnóstico da leishmaniose visceral canina realizado com o teste rápido imunocromatográfico de duplo percurso Bio-Manguinhos, no período entre janeiro de 2018 a novembro de 2019.

3.2 Objetivos específicos

• Calcular o índice de concordância das retestagens das amostras de soros triadas com TR DPP® Bio-Manguinhos reagente e não regentes enviadas pelos serviços de zoonoses municipais para o controle de qualidade externo. • Avaliar o desempenho dos serviços de zoonoses, quanto ao diagnóstico de triagem da LVC com TR DPP® Bio-Manguinhos. • Analisar a frequência de demanda de amostras para controle de qualidade externo enviado pelos serviços de zoonoses municipais.

4. REFERENCIAL TEÓRICO

4.1 Agente etiológico e ciclo biológico

A LV ou leishmaniose calazar é uma enfermidade infecto-parasitária de notificação compulsória (BRASIL, 2014). O protozoário causador, L. infantum (sinonímia L. chagasi), pode acometer diferentes espécies de mamíferos, inclusive o homem (BATISTA et al., 2014). O cão doméstico assume um importante papel na manutenção da doença, sendo o principal reservatório, precedendo a transmissão ao homem em área urbana, por ser altamente susceptível a infecção e apresentar elevado parasitismo cutâneo, facilitando a infecção do vetor (ASHFORD et al.,1995; DANTAS-TORRES; BRANDÃO-FILHO, 2006). A transmissão da doença ocorre principalmente através do repasto sanguíneo realizado por fêmeas de dípteros, pertencentes à família Psychodidae, também conhecidos popularmente como flebotomíneos (GONTIJO; MELO, 2004; SARAVIA 16

et al.,1989). No Brasil, a espécie Lutzomyia longipalpis tem sido apontada como a principal responsável pela transmissão do parasito (BRASIL, 2014; SILVEIRA et al., 2016). O ciclo biológico se inicia com a inoculação de formas infectantes do parasito (promastigota metacíclico) no hospedeiro vertebrado através do repasto sanguíneo que ocorre no período noturno, cerca de uma hora após o crepúsculo (CASTRO, 1996; COUTINHO et al., 2005). As formas infectantes possuem tropismo por células do sistema mononuclear fagocitário, sendo fagocitadas por macrófagos, onde iram se transformar em amastigotas e se multiplicar por divisão binária até que a célula se rompa e as formas sejam endocitadas por novas células (CAMPOS-PONCE et al., 2005; GOMES et al., 2012; MARZOCHI et al., 1981; MONTALVO et al., 2012) (Figura 01).

Figura 01 –Ciclo biológico heteroxeno da leishmaniose visceral nos hospedeiros vertebrados e invertebrados

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2019. Disponível em: . Acesso em: 09 de Dez. de 2019.

A LV tem sido descrita como uma doença tropical, de evolução crônica e de acometimento sistêmico (BRASIL, 2017; FILHO et al., 2005). Nos cães, os principais sintomas observados são erosões, úlceras, alopecia periorbital, onicogrifose, linfadenomegalia, perda de peso, fadiga, prostração, hepatoesplenomegalia, 17

hemorragias, poliartrites e lesões oculares, no entanto, a maioria se apresenta assintomático (BRASIL, 2019b; TORRES et al., 2012).

4.2 Distribuição da doença

Considera-se que 500.000 novos casos de LV ocorram anualmente, com uma estimativa de 12 milhões de pessoas infectadas a cada ano no mundo (WHO, 2015). Nas Américas, a LV é endêmica em 12 países, no período de 2001-2017 foram registrados 59.769 novos casos, com uma média de 3.516 casos/ano, sendo que 96% (57.582) dos casos foram notificados pelo Brasil (OPAS/OMS, 2019). Além do Brasil, outros países Sul Americanos como Argentina, Colômbia, Paraguai e Venezuela também estão entre aqueles com maiores ocorrências de casos. O ano de 2017 demonstra um aumento de 26,4% dos casos de LV na região, devido o aumento de 28,5% de casos ocorridos no Brasil, quando comparado com 2016 (OPAS/OMS, 2019). No Brasil a LV retrata um grave problema de saúde pública em expansão. Em média são relatados cerca de 3.500 casos anualmente e o coeficiente de incidência é de 2,0 casos/100.000 habitantes (BRASIL, 2019b). No ESP, até 1998 os casos registrados, eram importados de outras regiões brasileiras (CAMARGO- NEVES et al., 2001). Em 1999, surgiram na cidade de Araçatuba, os primeiros casos humanos autóctones (CAMARGO-NEVES et al., 2001; D’ANDREA, 2017). Desde então, observa-se um padrão de dispersão no estado (CARDIM et al., 2013). A partir de 2003, foi detectada a ocorrência da doença em novos municípios ao norte e ao sul da rodovia Marechal Rondon, correspondendo, respectivamente, as regiões de saúde de Araçatuba, e, Marília e Presidente Prudente (CARDIM et al., 2013). Na Figura 02, esses municípios são contíguos a outros que já possuíam casos humanos e com rodovias paralelas a Marechal Rondon. Em 2005, são registrados os primeiros casos da doença na região de Presidente Prudente, nos municípios de Dracena e Ouro Verde (CARDIM et al., 2016). A LV se tornou endêmica na região do oeste paulista se expandindo através de eixos rodoviários que interligam municípios com influências de fluxo de pessoas, mercadorias e prestações de serviços, contribuindo na dispersão da transmissão. (D’ANDREA, 2017; NAUFAL-SPIR et al., 2017).

Figura 02 – Dispersão dos primeiros relatos de casos de leishmaniose visceral nos municípios da região centro-oeste do estado de São Paulo. Período de 1999 a 2006

Fonte: CARDIM et al., 2016.

4.3 Serviços de Zoonoses

A primeira atividade relacionada ao controle de zoonoses implantada no Brasil foi a construção de canis públicos nas principais capitais do país. Em seguida, na década de 70, houve a criação dos primeiros centros de controle de zoonoses (CCZs) municipais, onde as atividades eram principalmente destinadas para controle da raiva (BRASIL, 2016; RODRIGUES et al., 2017). Os CCZs municipais são instituições municipais que realizam ações, atividades e estratégias de vigilância de zoonoses, visando eliminar ou diminuir os riscos de transmissão à população humana (BRASIL, 2016). Para isso, é necessário o levantamento do impacto que o tipo de zoonose gera na saúde pública, através da avaliação da gravidade, capacidade de disseminação, instalação e transmissão, a população vulnerável, as espécies animais envolvidas, o tempo e a área onde ocorre a doença (BRASIL, 2016; REICHAMANN et al., 2000; SÃO PAULO, 2006).

4.4 Triagem sorológica com teste rápido DPP®

Dentre as dificuldades encontradas no diagnóstico de LVC, tem-se a detecção de cães infectados com ou sem sinais clínicos que possam ser confundidos com outras doenças (PEREIRA-CHIOCCOLA, 2009). O TR DPP® é um imunoensaio cromatográfico rápido, qualitativo que detecta anticorpos anti Leishmania do complexo L. donovani utilizando como antígeno a proteína recombinante K28 (fragmentos K 26, K 39 e K9) (FUNED, 2016). Produzido pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) na cidade do Rio de Janeiro, o TR DPP® para LVC Bio-Manguinhos, é um teste imunocromatográfico rápido, realizado por meio do soro obtido da amostra de sangue centrifugada ou sangue total, coletada pelos SZs municipais (FUNED, 2016). No estado de São Paulo foi preconizada a utilização de soro. A partir de 2011 está sendo utilizado como teste de triagem sorológica na rotina dos inquéritos, para a identificação de cães reagentes, processado conforme bula do fabricante (FUNED, 2016). O aparecimento de apenas uma linha vermelha no controle (C) indica que o resultado da amostra é não reagente, caso apareçam duas linhas vermelhas, uma no teste (T) e outra no C, a amostra é reagente para LVC (Figura 03) (BRASIL, 2019b; FUNED, 2016). O não aparecimento da linha C invalida o teste.

Figura 03 – Teste rápido de duplo percurso Bio-Manguinhos, respectivamente, reagente e não reagente

Fonte: CLR IAL Presidente Prudente (CLR IAL PP V).

4.5 Programa de avaliação da qualidade (PAQ)

O LACEN regional ou laboratório da rede LVC, além de realizar o teste confirmatório ELISA, assume um importante papel de avaliador do trabalho realizados nos SZs, tendo em vista que, houve a necessidade de assegurar que o diagnóstico estava sendo feito com qualidade. Esta avaliação é fundamental, uma vez que além de reforçar este novo protocolo diagnóstico, fortalece o desempenho dos SZs e propicia maior credibilidade ao diagnóstico, culminando a uma maior confiança da população quanto à política de controle da LVC (FUNED, 2016). O PAQ ou CQE consiste na retestagem de amostras de soro de TR DPP NR e R enviadas pelos SZs municipais ao LACEN regional ou laboratório da rede. Do mesmo modo, este último, encaminha suas amostras ao LACEN estadual, e este, ao laboratório de referência nacional para a avaliação externada da qualidade. Por meio do resultado das retestagens, determina-se a concordância entre os testes, avaliando se o laboratório avaliado está realizando a triagem sorológica de modo adequado (FUNED, 2016). Diante disso, o laboratório da rede, LACEN regional, passou a realizar assessoria e controle de qualidade do diagnóstico analítico através de supervisão técnica direta e indireta aos SZs e/ou CCZs municipais. Uma vez inserido na rede de Leishmaniose do ESP, o município passa a receber os kits de TR DPP® Bio- Manguinhos fornecidos pelo MS e distribuídos pelo IAL, para a realização do inquérito sorológico.

5. MATERIAIS E MÉTODOS

5.1 Área de estudo

A área de estudo compreende a Rede Regional de Atenção a Saúde (RRAS) 11 do Departamento Regional de Saúde (DRS) XI de Presidente Prudente, localizado na região centro-oeste do estado de São Paulo, Brasil. É composta por cinco regiões de saúde: Alta Paulista, Extremo Oeste Paulista, Alta Sorocabana, Alto Capivari e Pontal do Paranapanema, totalizando 45 municípios. Sua área de abrangência é atendida pelo Centro de Laboratório Regional - Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente V (CLR IAL PP V), que pertence à Rede Estadual de Laboratórios de Saúde Pública (SÃO PAULO, 2012). 21

5.2 Desenho do estudo

Trata-se de um estudo observacional, descritivo e retrospectivo, realizado por meio do levantamento de dados dos registros do Laboratório de Parasitologia do Núcleo de Ciências Biomédicas (NCB) do CLR IAL PP V, referência regional para o diagnóstico da LV, no período de janeiro de 2018 a novembro de 2019.

5.3 Metodologia

O levantamento de dados de informações e quantitativos a respeito do total de capacitações ministradas aos servidores municipais, insumos distribuídos, amostras enviadas pelos municípios para o CQE, resultados das retestagens das amostras de soros triadas com TR DPP® NR e R enviadas pelos municípios da RRAS 11 de Presidente Prudente, foram organizados em planilhas Microsoft Excel e realizado tratamento estatístico segundo Ferreira e Ávila (1996). Foi calculada a concordância média anual de 2018 e 2019 entre os resultados dos TR DPP® realizado pelos SZs ou CCZs municipais de cada município e o laboratório de referência, IAL PP, além da concordância média anual geral dos municípios, para este mesmo período. A classificação do valor da concordância foi realizada segundo a Funed (2016), considerando concordância de 100% excelente, entre 90 a 100% ótimo; entre 80 a 90% bom, entre 70 a 80% regular e abaixo de 70% é considerado ruim (FUNED, 2016). O laboratório de parasitologia do NCB CLR IAL PP V orienta os municípios a enviarem amostras NR para o controle da qualidade, já amostras R são selecionadas aleatoriamente a partir daquelas enviadas para a confirmação diagnóstica por ELISA. A quantidade de amostras enviadas para o controle de qualidade por cada município está relacionada com o inquérito sorológico realizado, além da taxa de positividade do TR DPP®, consistindo em 10% das amostras de soro, não ultrapassando 20 amostras. Todas estas amostras (não reagentes e reagentes) foram retestadas com a mesma metodologia e com o número de lote do TR DDP® diferente daquele utilizado no município. A quantidade de amostras NR retestadas varia conforme a quantidade de amostras enviadas por cada SZ ou CCZ municipal, já o quantitativo de amostras R, são selecionadas conforme o número de amostras NR retestadas. 22

O critério de seleção das amostras retestadas foi aleatório, desde que, o soro não estivesse hemolisado e tenha sido centrifugado e armazenado em condições adequadas (2°C a 8 °C por no máximo sete dias e após esse tempo, congelado ≤ - 18°C) (FUNED, 2016).

5.4 Aspectos éticos

Os dados aqui apresentados fazem parte de resultados parciais obtidos com um estudo maior denominado “Leishmaniose visceral na região de Presidente Prudente, São Paulo: distribuição espacial e rotas de dispersão”, avaliado e aprovado pelo Comitê Técnico Científico do Instituto Adolfo Lutz - CTC-IAL - 25H.2015, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IAL – CEPIAL, CAAE: 53247716.8.0000.0059, parecer Nº. 1.934.175 e pela Comissão de ética no Uso de Animais – CEUA- IAL -02/2016.

6. RESULTADOS

Durante o período de estudo, janeiro de 2018 a novembro de 2019, foram ministradas pela pesquisadora responsável pelo laboratório de parasitologia e da sub-rede de Leishmaniose, juntamente com a equipe técnica, oito capacitações teórico-práticas a respeito da utilização correta e adequada do TR DPP® Bio- Manguinhos como triagem sorológica para a LV. Tais capacitações abrangeram 50 servidores municipais de 15 municípios pertencentes à RRAS 11 de Presidente Prudente, correspondendo a 64 horas/aula de treinamento (Tabela 01; Anexo I).

Quantidade 2018 2019 Total Capacitações 5 3 8 Municípios 10 9 19 Recursos Humanos 29 21 50 Horas/Aula 40 24 64 Fonte: CLR IAL PP V. Elaborado pela autora (2019).

Neste mesmo período, foram distribuídos pelo CLR IAL PP 3.413 kits, correspondendo a 68.260 TR DPP® a 31 municípios da RRAS 11 de Presidente Prudente, que possuem pessoal capacitado e estrutura mínima para realizar a triagem sorológica da LVC, além de insumos para o próprio CLR IAL PP (Tabela 02; Anexos II e III).

Tabela 02 – Quantitativo de insumos de TR DPP® Bio-Manguinhos distribuídos, segundo o ano e município na região de Presidente Prudente/SP, para utilização como triagem sorológica no diagnóstico da LVC. Período janeiro/2018 a novembro/2019

Ano Municípios Kits Testes Período/Mês 2018 29 1.833 36.660 12

2019 30 1.580 31.600 11 Total 59 3.413 68.260 23 Fonte: CLR IAL PP V. Elaborado pela autora (2019).

No período estudado, o laboratório de parasitologia do CLR IAL PPV recebeu um total de 1.609 amostras de soro não reagente no TR DDP® em seus respectivos municípios de origem, sendo destas, 1.020 amostras em 2018 (Anexos IV e V) e 589 amostras em 2019 (Anexos VI e VII), enviadas pelos 30 SZs municipais ou CCZs para o CQE. Dentre essas amostras recebidas, 1.184 (73,58%) foram retestadas (Anexos IV, V, VI e VII). Para as amostras de soro com TR DDP® reagente realizado no município de origem, foram retestadas 1.177 no controle de qualidade (Anexos IV, V, VI e VII). Totalizando em 2.361 amostras retestadas para o CQE (supervisão indireta) no período analisado (Tabela 03). A distribuição das amostras de soro enviadas pelos municípios e retestadas para o CQE, segundo o município, o ano e o índice de concordância encontra-se na Tabela 03. Após o cálculo da concordância média por município e por ano, foi possível se obter entre os resultados uma concordância média geral, sendo de 90,88% no ano de 2018, e, de 93,50% no ano de 2019 (Tabela 03). A partir das porcentagens de concordância média por municípios e geral, os resultados foram classificados segundo a Funed (2016), onde em ambos os anos 24

estudados as concordâncias variaram entre excelente a ruim. A concordância média geral de 2018 e 2019 foram classificadas como ótimas (Tabela 04). A evolução da classificação por município segundo a concordância média anual das retestagens no CQE, no período entre janeiro de 2014 a novembro de 2019 encontra-se na Tabela 04.

Tabela 03 – Distribuição das amostras de soro enviadas pelos municípios e retestadas para controle de qualidade externo, segundo o município, o ano e o índice de concordância. Período entre janeiro/2018 a novembro/2019 2018 2019 Índice Índice Municípios Total Retestado Total Retestado Total Retestado Total Retestado Concordância Concordância no Ano Concordante no Ano Concordante Média (%) Média (%) 1 Alfredo Marcondes 1 1 100 - - - 2 Álvares Machado 48 47 97,91 2 2 100 3 Caiuá 29 29 100 17 14 82,35 4 Dracena 94 80 85,11 28 28 100 5 Emilianópolis 21 17 80,95 2 2 100 6 Flora Rica 51 42 82,35 9 9 100 7 Irapuru 60 56 93,33 50 42 84 8 Junqueirópolis 113 109 96,46 64 56 87,5 9 Marabá Paulista 21 21 100 23 19 82,61 10 Martinópolis 20 18 90 1 1 100 11 Mirante do Paranapanema 52 50 96,15 12 12 100 12 Monte Castelo 20 18 90 34 32 94,12 13 Nantes - - - 9 6 66,67 14 Nova Guataporanga 11 8 72,73 4 4 100 15 Ouro Verde 35 34 97,14 21 20 95,24 16 Panorama 88 51 57,95 29 23 79,31 17 Paulicéia 48 45 93,75 47 46 97,87 18 Piquerobi 15 15 100 7 7 100 19 Presidente Bernardes 30 29 96,67 10 10 100 20 Presidente Epitácio 39 33 84,61 22 21 95,45 21 Presidente Prudente 544 510 93,75 236 234 99,15 22 Presidente Venceslau 41 38 92,68 30 27 90 23 Rancharia 6 5 83,33 26 20 76,92 24 Ribeirão dos Índios 10 10 100 3 3 100 25 Santa Mercedes 27 24 88,89 23 23 100 26 Santo Anastácio 39 37 94,87 22 20 90,91 27 Santo Expedito 35 32 91,43 6 6 100 28 São João do Pau D'Alho 13 12 92,31 4 4 100 29 Teodoro Sampaio 35 31 88,57 18 18 100 30 Tupi Paulista 37 35 94,59 19 17 89,47 Total 1583 1437 90,88 778 726 93,50 Fonte: CLR IAL PP. Elaborado pela autora (2019). 26

Tabela 04 – Evolução da classificação por município segundo a concordância média anual das retestagens no controle de qualidade externo. Período entre janeiro/2014 a novembro/2019 2014 – 2017 2018 2019

Municípios Concordância Classificação Concordância Classificação Concordância Classificação média (%) FUNED média (%) FUNED média (%) FUNED 1 Alfredo Marcondes 85,71 Bom 100 Excelente - - 2 Álvares Machado 96,96 Ótimo 97,91 Ótimo 100 Excelente 3 Caiuá 100 Excelente 100 Excelente 82,35 Bom 4 Dracena 80,8 Bom 85,11 Bom 100 Excelente 5 Emilianópolis 83,33 Bom 80,95 Bom 100 Excelente 6 Flora Rica 82,92 Bom 82,35 Bom 100 Excelente 7 Irapuru 97,34 Ótimo 93,33 Ótimo 84 Bom 8 Junqueirópolis 93,47 Ótimo 96,46 Ótimo 87,5 Bom 9 Marabá Paulista 100 Excelente 100 Excelente 82,61 Bom 10 Martinópolis 100 Excelente 90 Ótimo 100 Excelente 11 Mirante do Paranapanema - - 96,15 Ótimo 100 Excelente 12 Monte Castelo 96,61 Ótimo 90 Ótimo 94,12 Ótimo 13 Nantes - - - - 66,67 Ruim 14 Nova Guataporanga 92 Ótimo 72,73 Regular 100 Excelente 15 Ouro Verde 91,42 Ótimo 97,14 Ótimo 95,24 Ótimo 16 Panorama 97,82 Ótimo 57,95 Ruim 79,31 Regular 17 Paulicéia 86,66 Bom 93,75 Ótimo 97,87 Ótimo 18 Piquerobi 94,11 Ótimo 100 Excelente 100 Excelente 19 Presidente Bernardes - - 96,67 Ótimo 100 Excelente 20 Presidente Epitácio 100 Excelente 84,61 Bom 95,45 Ótimo 21 Presidente Prudente 77,72 Regular 93,75 Ótimo 99,15 Ótimo 22 Presidente Venceslau 92,8 Ótimo 92,68 Ótimo 90 Ótimo 23 Rancharia 90 Ótimo 83,33 Bom 76,92 Regular 24 Ribeirão dos Índios - - 100 Excelente 100 Excelente 25 Santa Mercedes 93,61 Ótimo 88,89 Bom 100 Excelente 26 Santo Anastácio 77,77 Regular 94,87 Ótimo 90,91 Ótimo 27 Santo Expedito 97,61 Ótimo 91,43 Ótimo 100 Excelente 28 São João do Pau D'Alho 100 Excelente 92,31 Ótimo 100 Excelente 29 Teodoro Sampaio 71,15 Regular 88,57 Bom 100 Excelente 30 Tupi Paulista 94,44 Ótimo 94,59 Ótimo 89,47 Bom Total 87,63 Bom 90,88 Ótimo 93,50 Ótimo Fonte: CLR IAL PP. Elaborado pela autora (2019). 27

7. DISCUSSÃO

A partir da descentralização do diagnóstico da LVC, em 2012, a triagem sorológica dos cães passou a ser responsabilidade dos SZ ou CCZs municipais. Cada município obteve autorização para realizar a triagem sorológica da doença por meio da utilização do TR DPP®, após serem capacitados para o mesmo, receberem visita técnica (supervisão direta) e insumos. Os testes de resultado reagente na triagem sorológica foram enviados ao laboratório de referência regional, no caso o CLR IAL PP, onde foi realizado o teste confirmatório – ELISA para LVC, para a elucidação do diagnóstico. Com a implantação da triagem sorológica da LVC nos municípios, houve a necessidade de se realizar o CQE para garantir a qualidade diagnóstica da doença. Com a introdução do PAQ, foi possível identificar e relatar erros e não conformidades no diagnóstico, devido a diversos fatores tais como: amostra inadequada, utilização incorreta do TR DPP® (tempo incorreto, quantidade incorreta de amostra e/ou solução reagente) e leitura incorreta do resultado (tendo em vista que o TR DPP® é um teste qualitativo que consiste na observação a olho nu do resultado). Tais erros podem gerar resultados equivocados, tanto falso-positivos quanto falso-negativos, interferindo em um diagnóstico de qualidade. Essa avaliação é de extrema importância, confere maior credibilidade ao diagnóstico, proporcionando maior confiança na população quanto à política de controle de LVC (FUNED, 2016). As capacitações de caráter teórico-prático consistem em um ponto primordial para descentralização do TR DPP® a nível local. No período estudado foram realizadas oito capacitações, sendo cinco em 2018 e três em 2019, ministradas a 50 servidores municipais das equipes pertencentes aos CCZs de 15 diferentes municípios, sendo que três deles participaram de capacitações em ambos os anos, totalizando em 64 horas/aula ministradas, conforme a Tabela 01 (Anexo I). Nota-se uma diminuição no número de capacitações quando se compara 2018 (5) com 2019 (3). Essas capacitações foram ministradas em função de trocas de gestão municipal, necessidade de recapacitação por ocasião de visita técnica e inclusão de um novo município na sub-rede de Leishmaniose. A exemplo da capacitação realizada em 2019 (Anexo I), onde o município de Nantes passou a realizar inquérito sorológico em 2019. 28

Segundo Souza e colaboradores (2019), entre os 45 municípios pertencentes a RRAS 11 de Presidente Prudente, as situações epidemiológicas são variadas e nem todos possuem SZs totalmente estruturado e em atividade com ações de vigilância e controle da doença (Figura 04).

Figura 04 – Situação epidemiológica de leishmaniose visceral e a disponibilidade de serviços de zoonoses nos municípios da RRAS 11 de Presidente Prudente/SP/Brasil. Período Maio/2018

Fonte: SOUZA et al., 2019.

Contudo, há municípios que não possuem estrutura física, mas estão parcialmente em funcionamento e atividade, realizando, por exemplo, inquéritos amostrais. Outros já não possuem qualquer atividade e estrutura (Figura 04). No entanto, a situação dos SZs na região de Presidente Prudente, se apresenta em constantes modificações, em função da entrada de novos serviços na sub-rede de leishmanioses, bem como troca de profissionais e/ou desmantelamento de equipes. Atualmente, 14 (31,11%) municípios, não contam com SZs, compreendem: Anhumas, Caiabu, Estrela do Norte, Euclides da Cunha Paulista, Iepê, Indiana, João Ramalho, Mirante do Paranapanema, Pirapozinho, Regente Feijó, Rosana, Sandovalina, Taciba e Tarabai. Os municípios de Anhumas e Regente Feijó apesar de ainda não possuírem equipe de zoonoses capacitada, contrataram serviços particulares de coleta de soro e enviam periodicamente material para o CLR IAL PP 29

V para realizar atividades de vigilância de animais suspeitos, em inquéritos amostrais. Cinco (11,11%) municípios: Caiabu, Narandiba, Pirapozinho, Sandovalina e Tarabai, possuem equipe capacitada, mas até o momento, não se estruturaram e não realizam atividade de inquérito sorológico; Dois(4,44%) municípios, Mirante do Paranapanema e João Ramalho, utilizam a estrutura e dependências do laboratório de parasitologia do CRL IAL PP V para realizar as ações de inquérito, apesar de possuírem equipe capacitada. No entanto, João Ramalho e Quatá, no ano de 2019 não apresentaram atividade alguma de vigilância do reservatório da LV até o presente momento. Os demais municípios, 30 (66,67%), possuem estrutura, equipe capacitada e passam por supervisões direta e indireta, porém nem todos estão em atividade realizando inquérito sorológico. O município uma vez inserido na sub-rede de Leishmaniose recebe insumos do MS, kits de TR DPP® Bio-Manguinhos, distribuídos pelo IAL conforme a programação anual de inquérito sorológico realizado por cada município. Dessa forma, o município deve realizar a prestação de contas por meio de relatórios online, informando mensalmente o quanto foi utilizado (testes reagentes, não reagentes e repetições), a previsão para o próximo mês e o estoque de insumos, entre outros. O não cumprimento dos itens anteriormente citados pelo SZs do município acarretam penalidade ou corte no recebimento de kits, até que haja a regularização das não conformidades. De janeiro de 2018 a novembro de 2019, foram distribuídos pelo CLR IAL PP 3.413 kits, o equivalente a 68.260 testes de TR DPP®, cada kit contém 20 testes, a 31 municípios que compõem a sub-rede de Leishmaniose do CLR IAL PP V (Tabela 02). No ano de 2018, foram distribuídos 1.833 kits de TR DPP® Bio-Manguinhos, o que corresponde a 36.660 testes, a 30 municípios da RRAS 11 e para o laboratório da rede (Anexo II). No ano de 2019, até o mês de novembro, foram distribuídos 1.580 kits de TR DPP® Bio-Manguinhos, correspondente a 31.600 testes, também a 30 municípios da RRAS 11 e para o laboratório da rede (Anexo III). O município de Quatá recebeu insumos no ano de 2018, porém em 2019 não houve atividade. Em contra partida, o município de Nantes não possuía SZs em 2018, mas em 2019 se estruturou e iniciou suas atividades de inquérito sorológico. Esses dados demonstram que a região de Presidente Prudente tem trabalhado intensamente na identificação de animais com LVC e que a doença tem se dispersado no território. 30

No ano de 2018, 29 municípios possuíam SZs em atividade e realizando inquérito sorológico, já em 2019 esse número subiu para 30, pois o município de Nantes passou a integrar a sub-rede. Todos os municípios que foram capacitados, realizam atividades de inquérito sorológico, passam por visitas técnicas e com recebimento mensal de kits de TR DPP®, são orientados a enviar amostras de soro para o CQE. Em 2018, o envio de amostras para o CQE foi regular, apesar de alguns municípios não seguirem a recomendação de tempo, ultrapassando o período entre os envios de amostras não reagentes (Anexos IV, V, VI e VII). Em 2019, o SZ do município de Alfredo Marcondes, não havia enviado amostras para a realização do CQE, permanecendo sem atividade até o momento do presente estudo. Justificam o não envio de amostras em função da falta de reposição de rede de frios avariada. Periodicamente, são realizadas visitas técnicas (supervisão direta) pela pesquisadora responsável pelo laboratório de parasitologia e da sub-rede de leishmaniose aos municípios, onde as equipes são orientadas a enviar as amostras para o CQE, pelo menos a cada três meses, 10% de suas amostras com TR DPP® Bio-Manguinhos não reagente, não ultrapassando 20 amostras. Durante o período estudado foram retestadas 2.361 amostras, número consideravelmente alto, quando comparados aos dados de estudo anteriores nos anos de 2014 a 2017, onde foram retestadas 1.439 amostras (D’ANDREA et al., 2017). Os dados referentes ao período de 2014 a 2017, são provenientes de um estudo anterior realizado por D’ANDREA e colaboradores (2017), contendo 26 municípios pertencentes a RRAS 11, do qual o atual estudo dá continuidade. Nota- se ainda que em 2019 houve um aumento de 13,3% nos municípios que compõe a sub-rede de leishmaniose. Os SZs municipais são compromissados para com a qualidade diagnóstica da LVC, buscando aperfeiçoar as técnicas laboratoriais por meio da disposição de amostras para serem analisadas. Dentre as 2.361 amostras retestadas relatadas neste estudo, 1.184 amostras eram não reagentes e 1.177 amostras eram reagentes. Ao analisar o total de amostras retestadas por ano, tem-se que: no ano de 2018 foram retestadas 1583 amostras, dentre elas 800 não reagentes e 783 reagentes; já no ano de 2019 – com exceção do mês de dezembro – foram retestadas 778 amostras, dentre elas 384 não reagentes e 394 reagentes, conforme a Tabela 03 (Anexos IV, V, VI e VII). É possível observar, um padrão na quantidade 31

de amostras não reagentes e reagentes retestadas pelo CLR IAL PP V, onde é visado um número semelhante entre as retestagens. No entanto, apesar do ano de 2019 possuir um mês a menos contabilizado, a quantidade de amostras enviadas para o CQE no ano de 2018 foi consideravelmente maior, gerando uma diferença até o período estudado de 807 amostras a mais retestadas que no ano de 2019. Apesar de faltar mais um mês na contabilização de amostras enviadas pelos SZs ano de 2019, dificilmente esse desfalque seria ressarcido, uma vez que, neste mesmo ano foram retestadas pelo laboratório do CLR IAL PP V uma média de aproximadamente 70 amostras por mês (Tabela 03). Este fato pode ser explicado devido a muitos municípios terem passado por modificações de servidores na equipe de controle de zoonoses no ano de 2019, acarretando a um período composto por falta de profissional responsável pela triagem e de adequação do novo profissional, o que gerou uma baixa na atividade de alguns CCZs. De acordo com o Manual do Programa de Avaliação da Qualidade Imunodiagnóstico da Leishmaniose Visceral Canina, desenvolvido pela Funed (2016), a concordância média anual geral de 90,88% apresentada pelos municípios no ano de 2018, é considerada ótima. A concordância média de cada município variou entre excelente (100%) em cinco municípios (Alfredo Marcondes, Caiuá, Marabá Paulista, Piquerobi e Ribeirão dos Índios); ótima (90 ≥100%) em 15 municípios (Álvares Machado, Irapuru, Junqueirópolis, Martinópolis, Mirante do Paranapanema, Monte Castelo, Ouro Verde, Paulicéia, Presidente Bernardes, Presidente Prudente, Presidente Venceslau, Santo Anastácio, Santo Expedito, São João do Pau D’Alho e Tupi Paulista); boa (80 ≥90%) em sete municípios (Dracena, Emilianópolis, Flora Rica, Presidente Epitácio, Rancharia, Santa Mercedes e Teodoro Sampaio); regular (70 ≥ 80%) em um município (Nova Guataporanga) e ruim (≤ 70%) também em um município (Panorama), conforme demonstra a Tabela 04. O município de Panorama, classificado com concordância média ruim, no período de junho a outubro de 2018, com ênfase no mês de setembro, possuía muitos testes com resultados não concordantes, o que gerou a baixa na concordância média final. Neste mesmo período o laboratório de parasitologia do IAL PP entrou em contato com o município de Panorama para orientação quanto a realização dos testes, o que refletiu na melhora do resultado da concordância média do ano seguinte (Tabelas 03 e 04). 32

A concordância média anual geral apresentada pelos municípios no ano de 2019 foi de 93,50%, considerada ótima. A concordância média de cada município variou entre excelente (100%) em 14 municípios (Álvares Machado, Dracena, Emilianópolis, Flora Rica, Martinópolis, Mirante do Paranapanema, Nova Guataporanga, Piquerobi, Presidente Bernardes, Ribeirão dos Índios, Santa Mercedes, Santo Expedito, São João do Pau D’Alho e Teodoro Sampaio); ótima (90 ≥100%) em sete municípios (Monte Castelo, Ouro Verde, Paulicéia, Presidente Epitácio, Presidente Prudente, Presidente Venceslau e Santo Anastácio); boa (80 ≥90%) em cinco municípios (Caiuá, Irapuru, Junqueirópolis, Marabá Paulista e Tupi Paulista); regular (70 ≥ 80%) em dois municípios (Panorama e Rancharia) e ruim (≤ 70%) em um município (Nantes), conforme demonstra a Tabela 04. O município de Nantes, classificado com concordância média ruim, é um município novo na triagem sorológica da LVC, iniciou suas atividades no mês de julho de 2019, e, apesar de possuir equipe treinada e capacitada, ainda passa por um período de adaptação, aumentando gradativamente suas atividades (Anexo VII). A concordância média apresentada no período de 2014 a 2017 (87,63%) é considerada boa. Contudo, os resultados obtidos em 2018 e 2019 demonstram uma constante melhora na concordância entre os testes realizados no município e as retestagens do LACEN regional, tendo em vista o aumento de 3,25% na concordância média geral de 2014 a 2017 para 2018, e, de 5,87% para 2019 (Tabela 04). Os resultados apresentados na Tabela 04 permitem observar a evolução dos municípios quanto a triagem sorológica por meio da classificação da porcentagem de concordância média na avaliação da qualidade. Observou-se que 13 municípios demonstraram uma evolução positiva durante os três períodos (Alfredo Marcondes, Álvares Machado, Dracena, Emilianópolis, Flora Rica, Mirante do Paranapanema, Paulicéia, Piquerobi, Presidente Bernardes, Presidente Prudente, Santo Anastácio, Santo Expedito e Teodoro Sampaio); seis municípios apresentaram uma evolução negativa (Caiuá, Irapuru, Junqueirópolis, Marabá Paulista, Rancharia e Tupi Paulista), destes, apenas Rancharia apresentou classificação regular em algum momento avaliado, os demais obtiveram classificações de boa a excelente; quatro municípios apresentaram constância na classificação (Monte Castelo, Ouro Verde, Presidente Venceslau e Ribeirão dos Índios), curiosamente, apenas Ribeirão dos Índios se manteve excelente, os demais foram classificados como ótimos; seis 33

municípios apresentaram variação na classificação (Martinópolis, Nova Guataporanga, Panorama, Presidente Epitácio, Santa Mercedes e São João do Pau D’Alho). Não é possível observar a evolução do município de Nantes, pois o mesmo iniciou suas atividades no ano de 2019. Houve uma maior concentração de municípios que evoluíram positivamente, com isso, nota-se uma melhoria nos resultados das concordâncias entre os testes realizados no município de origem e a retestagem no laboratório de referência regional. Essa melhora demonstra o impacto causado pelas capacitações, treinamentos, orientações e supervisões realizadas, refletindo em um maior cuidado com o diagnóstico e boas práticas laboratoriais desenvolvidas durante a triagem sorológica dos SZs, levantando ainda, a importância da constante educação em saúde. A Funed (2016) recomenda que em caso de concordâncias entre 80 – 90 %, consideradas boas, o laboratório da rede LVC entre em contato com a equipe de zoonoses para verificar se houve alguma anormalidade e se necessário, realizar orientação técnica; concordâncias entre 70 – 80%, regular, o laboratório da rede LVC deve propor treinamento aos agentes dos SZs ou CCZs municipais e concordâncias inferiores a 70%, ruins, o laboratório da rede LVC deve supervisionar a equipe de zoonoses e propor capacitação aos seus agentes. Desse modo, todas as ações cabíveis e necessárias foram realizadas pelo CLR IAL PP V, de acordo com o desempenho de cada serviço municipal por meio de orientações, supervisões e recapacitações das equipes municipais dos CCZs.

8. CONCLUSÃO

É de grande importância em saúde pública a atuação da sub-rede de leishmanioses no controle de qualidade do diagnóstico, apoiando as atividades desenvolvidas na escala municipal, visando efetividade nas ações de vigilância em saúde desse agravo. As ações desenvolvidas pelo laboratório de parasitologia do NCB CLR IAL PP V, LACEN regional, por meio de capacitações, orientações, treinamentos, e, supervisões diretas e indiretas auxiliam em uma melhor qualidade diagnóstica, uma vez que, contribuem no desenvolvimento prático dos profissionais pertencentes aos SZs municipais. 34

Gradativamente, os municípios foram se mobilizando para participar integralmente da triagem sorológica no diagnóstico da LVC. Observa-se um elevado número de profissionais presentes nas capacitações objetivando desempenhar um diagnóstico de qualidade, além do surgimento de CCZs e equipes de controle de zoonoses em municípios que até então não pertenciam a sub-rede. O compromisso municipal no diagnóstico da LVC também se evidencia pelo alto número de kits e testes distribuídos pelo IAL PP, demonstrando que cada vez mais o inquérito sorológico tem ganhado espaço e as equipes estão se empenhando em realizá-lo com qualidade. A concordância média geral das amostras não reagentes e reagentes triadas com TR DPP® Bio-Manguinhos, apresentou um resultado considerando ótimo em ambos os anos estudados, 2018 e 2019, demonstrando uma melhora na triagem sorológica. Embora, tenha havido uma variação de excelente a ruim na concordância média por município. Conclui-se ser de extrema importância as ações de educação em saúde relacionadas a triagem de amostras da LVC, para que o serviço seja executado de forma adequada. Além disso, se faz necessário que haja um maior número de amostras analisadas para controle de qualidade externo, com frequência e periodicidade definidas, para que este, seja realizado de forma mais consistente, contribuindo na análise da execução da triagem sorológica desempenhada pelos SZs municipais com resultados cada vez mais fidedignos. 35

9. REFERÊNCIAS

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ANEXOS

Anexo I – Distribuição das capacitações ministradas pelo CLR IAL PP V para servidores municipais pertencentes a municípios da RRAS 11 de Presidente Prudente. Período de janeiro/2018 a novembro/2019

2018 2019 Data Horas/Aula Municípios Pessoas (n) Data Horas/Aula Municípios Pessoas (n) 09/mar 8 Martinópolis 1 IAL PP 1 29/abr 8 Marabá Paulista 1 João Ramalho 5 Rancharia 1

26/mar 8 Mirante do 2 Paranapanema Martinópolis 2 Monte Castelo 1 Nantes 4 04/jun 8 Pirapózinho 2 Quatá 4 Pres. Bernardes 3

26/abr 8 Paulicéia 4 Pres. Prudente 4 Caiabú 3 27/ago 8 Pres. Epitácio 2 Flora Rica 2 Pres. Prudente 2 07/jun 8 João Ramalho 2

IAL PP 1

Mirante do 1 09/out 8 Paranapanema

Pres. Epitácio 1

Tarabai 1 Total 5 40 10 29 3 24 9 21

Fonte: CLR IAL PP. Elaborado pela autora (2019). *Legenda: IAL PP – Instituto Adolfo Lutz de Presidente Prudente. 41

Anexo II – Distribuição mensal de TR DPP® Bio-Manguinhos por município pelo CLR IAL PP V a municípios pertencentes a RRAS 11 de Presidente Prudente, no ano de 2018 2018 Municípios Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 1 Alfredo Marcondes 20 20 20 40 20 20 20 20 0 60 0 20 2 Álvares Machado 60 40 60 40 20 40 20 40 40 0 60 60 3 Caiuá 20 20 20 40 20 20 20 20 20 20 20 20 4 Dracena 200 100 100 100 120 100 180 60 120 180 160 100 5 Emilianópolis 0 40 20 80 20 40 0 100 100 120 60 40 6 Flora Rica 60 0 60 40 60 60 60 0 60 60 60 0 7 Irapuru 140 40 100 60 140 0 20 40 80 0 60 40 8 Junqueirópolis 0 60 0 0 0 200 700 800 0 0 20 0 9 Marabá Paulista 20 20 20 20 20 0 0 20 20 20 20 20 10 Martinópolis 160 100 20 60 560 860 80 60 40 100 60 40 11 Mirante do Paranapanema 0 0 40 20 0 0 20 20 40 20 20 20 12 Monte Castelo 40 40 0 0 100 0 0 20 0 80 20 20 13 Nova Guataporanga 20 60 40 20 20 20 40 20 40 40 20 0 14 Ouro Verde 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 15 Panorama 120 120 0 80 80 120 40 40 120 40 120 120 16 Paulicéia 40 40 40 40 40 60 40 40 40 40 40 40 17 Piquerobi 0 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 0 18 Presidente Bernardes 0 100 100 0 0 0 0 0 80 100 0 200 19 Presidente Epitácio 0 80 100 100 0 100 100 80 140 80 80 140 20 Presidente Prudente 800 1500 1600 1620 1520 1620 1500 2060 2000 2000 1000 340 21 Presidente Venceslau 100 0 100 60 60 60 60 60 0 60 60 60 22 Quatá 0 0 0 0 160 100 0 0 0 0 0 0 23 Rancharia 40 100 180 40 40 40 40 40 40 40 40 0 24 Ribeirão dos Índios 0 40 0 20 0 0 0 40 0 40 0 0 25 Santa Mercedes 40 40 40 40 40 40 60 40 60 40 0 20 26 Santo Anastácio 60 60 60 40 60 60 60 0 60 60 60 60 27 Santo Expedito 60 40 40 40 40 20 40 0 40 60 60 60 28 São João do Pau D'Alho 0 60 60 0 20 40 20 20 40 0 20 20 29 Teodoro Sampaio 80 80 20 0 40 40 40 20 40 60 80 100 30 Tupi Paulista 100 100 80 80 60 40 60 40 100 100 100 40

31 CRL IAL PP 100 80 160 120 0 0 100 100 100 100 100 140 Total 2300 3020 3120 2840 3300 3740 3360 3840 3460 3560 2380 1740 Fonte: CLR IAL PP. Elaborado pela autora (2019). 42

Anexo III – Distribuição mensal de TR DPP® Bio-Manguinhos por município pelo CLR IAL PP V a municípios pertencentes a RRAS 11 de Presidente Prudente, no ano de 2019 2019 Municípios Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 1 Alfredo Marcondes 0 0 20 20 0 0 20 0 20 0 20 2 Álvares Machado 20 40 20 0 0 20 0 40 20 20 0 3 Caiuá 20 20 0 20 20 0 20 20 0 20 20 4 Dracena 100 260 200 200 200 200 140 140 200 100 100 5 Emilianópolis 20 40 80 40 60 40 0 0 120 0 60 6 Flora Rica 40 60 60 40 60 40 60 60 60 40 0 7 Irapuru 40 100 100 100 40 80 80 80 80 80 40 8 Junqueirópolis 0 0 0 500 500 500 500 0 0 0 0 9 Marabá Paulista 20 20 20 0 20 20 20 0 20 0 20 10 Martinópolis 20 40 60 40 60 40 20 20 0 60 40 11 Mirante do Paranapanema 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 12 Monte Castelo 20 60 60 20 20 60 60 0 60 40 0 13 Nantes 0 0 0 0 0 0 100 80 20 40 0 14 Nova Guataporanga 20 20 40 40 20 20 20 20 40 0 20 15 Ouro Verde 20 20 20 20 20 20 0 0 20 40 20 16 Panorama 60 100 120 80 120 100 0 120 120 0 20 17 Paulicéia 20 40 40 40 40 40 40 40 40 40 60 18 Piquerobi 0 20 0 20 20 20 20 0 20 20 20 19 Presidente Bernardes 0 0 0 0 0 0 0 0 300 200 0 20 Presidente Epitácio 0 0 120 80 80 60 120 80 100 120 80 21 Presidente Prudente 300 3000 2200 1200 1200 1100 1500 2000 2000 1200 700 22 Presidente Venceslau 20 60 60 60 60 200 200 60 200 60 60 23 Rancharia 0 0 0 0 40 100 100 100 100 40 0 24 Ribeirão dos Índios 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 Santa Mercedes 20 60 40 60 40 40 60 20 40 60 40 26 Santo Anastácio 60 40 0 40 0 40 0 80 40 40 40 27 Santo Expedito 20 20 20 60 40 40 0 40 40 20 0 28 São João do Pau D'Alho 0 40 40 0 20 0 20 0 0 0 40 29 Teodoro Sampaio 0 20 0 0 0 0 0 0 100 0 60 30 Tupi Paulista 40 40 40 40 40 40 40 80 40 80 80

31 CLR IAL PP 0 0 100 100 100 100 100 100 120 100 40

Total 900 4160 3480 2840 2840 2940 3260 3200 3940 2440 1600 Fonte: CLR IAL PP. Elaborado pela autora (2019). 43

Anexo IV – Distribuição por município das retestagens de amostras para o CQE oriundas do município de origem pelo IAL PP. Janeiro/2018 a junho/2018

2018 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Municípios MUN IAL MUN IAL MUN IAL MUN IAL MUN IAL MUN IAL TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R 1 Alfredo Marcondes 1 1 2 Álvares Machado 3 3 3 3 6 6 3 Caiuá 9 4 4 2 1 1 3 3 4 Dracena 5 2 3 2 2 11 1 10 3 12 4 11 1 1 7 1 6 5 Emilianópolis 6 Flora Rica 1 1 1 1 12 6 5 1 1 1 2 7 Irapuru 1 1 3 3 2 7 2 7 10 5 2 6 1 4 4 8 Junqueirópolis 5 5 5 2 2 2 2 11 7 7 9 Marabá Paulista 3 2 2 1 1 5 3 3 4 4 10 Martinópolis 10 6 6 1 3 1 3 2 2 11 M. do Paranapanema 1 1 2 1 1 1 1 12 Monte Castelo 13 Nantes 14 Nova Guataporanga 3 2 1 3 3 2 1 1 15 Ouro Verde 1 1 3 3 1 1 16 Panorama 1 1 10 6 6 4 2 2 10 4 6 17 Paulicéia 2 2 2 2 20 11 3 11 3 18 Piquerobi 1 1 1 1 1 19 Pres. Bernardes 6 6 3 3 1 1 20 Pres. Epitácio 2 2 3 3 2 1 1 2 2 21 Pres. Prudente 50 22 32 29 25 20 10 14 14 10 9 4 5 10 9 27 12 24 6 1 5 20 10 27 17 20 22 Pres. Venceslau 3 3 23 Rancharia 24 Ribeirão dos Índios 1 1 25 Santa Mercedes 10 5 4 1 2 2 26 Santo Anastácio 20 3 3 4 4 3 3 27 Santo Expedito 2 2 23 10 2 11 1 2 2 28 S. J. do Pau D'Alho 6 3 3 2 2 1 1 3 3 29 Teodoro Sampaio 3 1 2 20 7 1 7 1 30 Tupi Paulista 5 1 4 2 2 3 3 Fonte: CLR IAL PP. Elaborado pela autora (2019). *Legenda: MUN – Município; IAL – Instituto Adolfo Lutz; TR – Testes recebidos; NR – Não reagente; R – Reagente.

Anexo V – Distribuição por município das retestagens de amostras para o CQE oriundas do município de origem pelo IAL PP. Julho/2018 a dezembro/2018

2018 Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Municípios MUN IAL MUN IAL MUN IAL MUN IAL MUN IAL MUN IAL TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R 1 Alfredo Marcondes 2 Álvares Machado 8 1 7 20 18 9 18 9 1 1 3 Caiuá 10 4 6 4 6 6 6 10 5 5 4 Dracena 19 5 14 7 1 6 7 7 5 3 2 15 15 5 Emilianópolis 2 1 1 9 3 6 20 10 10 6 Flora Rica 5 2 3 18 15 2 17 3 3 3 3 16 10 3 11 2 7 Irapuru 4 1 3 10 10 9 1 2 2 20 15 5 16 4 8 Junqueirópolis 16 8 7 1 74 46 2 45 3 17 10 14 9 15 6 6 11 7 10 9 Marabá Paulista 5 5 4 3 3 3 3 10 Martinópolis 1 1 2 2 5 5 11 M. do Paranapanema 1 1 1 1 29 9 29 9 6 2 6 2 12 Monte Castelo 7 5 4 1 2 1 1 17 13 13 13 Nantes 14 Nova Guataporanga 1 1 1 1 1 1 15 Ouro Verde 14 1 13 8 8 4 4 4 8 4 4 16 Panorama 10 7 3 10 10 34 29 15 10 4 6 3 3 17 Paulicéia 7 7 11 10 9 1 2 1 1 17 10 9 1 1 1 18 Piquerobi 1 1 8 8 3 4 4 19 Pres. Bernardes 14 1 13 3 2 2 3 1 1 20 Pres. Epitácio 7 1 6 1 1 17 2 15 4 4 1 1 21 Pres. Prudente 20 13 26 16 23 20 11 8 11 8 20 11 22 12 21 8 14 9 13 200 200 15 198 17 40 30 20 31 19 22 Pres. Venceslau 10 1 9 20 17 11 15 13 23 Rancharia 1 1 5 1 4 24 Ribeirão dos Índios 10 8 8 1 1 25 Santa Mercedes 5 1 4 10 10 9 1 10 5 5 26 Santo Anastácio 1 1 6 6 20 20 2 18 4 27 Santo Expedito 3 1 2 11 11 1 10 2 1 1 3 3 28 S. J. do Pau D'Alho 1 1 2 2 1 1 29 Teodoro Sampaio 11 11 3 14 13 10 10 30 Tupi Paulista 4 1 3 1 1 2 2 20 15 5 15 5 Fonte: CLR IAL PP. Elaborado pela autora (2019). *Legenda: MUN – Município; IAL – Instituto Adolfo Lutz; TR – Testes recebidos; NR – Não reagente; R – Reagente.

Anexo VI – Distribuição por município das retestagens de amostras para o CQE oriundas do município de origem pelo IAL PP. Janeiro/2019 a junho/2019

2019 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Municípios MUN IAL MUN IAL MUN IAL MUN IAL MUN IAL MUN IAL TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R 1 Alfredo Marcondes 2 Álvares Machado 3 Caiuá 3 3 4 Dracena 3 3 6 6 1 1 10 4 2 4 2 5 Emilianópolis 1 1 6 Flora Rica 2 2 3 3 7 Irapuru 6 6 20 10 3 10 3 2 2 2 1 1 8 Junqueirópolis 2 2 16 6 6 9 Marabá Paulista 3 3 6 4 4 4 4 2 1 1 10 Martinópolis 1 1 11 M. do Paranapanema 1 1 2 1 2 1 2 2 12 Monte Castelo 2 2 20 11 11 3 1 2 13 Nantes 14 Nova Guataporanga 3 3 15 Ouro Verde 3 1 2 5 5 16 Panorama 3 3 10 2 8 2 8 2 2 5 1 4 17 Paulicéia 13 7 7 12 9 9 4 4 18 Piquerobi 2 2 19 Pres. Bernardes 5 5 2 2 20 Pres. Epitácio 9 9 2 2 21 Pres. Prudente 20 6 16 7 15 20 7 4 7 4 20 7 10 7 10 20 7 11 7 11 20 10 5 10 5 20 4 3 4 3 22 Pres. Venceslau 23 Rancharia 5 4 1 1 1 24 Ribeirão dos Índios 25 Santa Mercedes 1 1 3 3 10 5 5 4 4 26 Santo Anastácio 3 3 1 1 1 1 27 Santo Expedito 2 2 3 3 28 S. J. do Pau D'Alho 1 1 29 Teodoro Sampaio 9 8 8 2 2 4 4 4 30 Tupi Paulista 3 3 2 2 4 4 Fonte: CLR IAL PP. Elaborado pela autora (2019). *Legenda: MUN – Município; IAL – Instituto Adolfo Lutz; TR – Testes recebidos; NR – Não reagente; R – Reagente.

Anexo VII – Distribuição por município das retestagens de amostras para o CQE oriundas do município de origem pelo IAL PP. Julho/2019 a novembro/2019

2019 Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Municípios MUN IAL MUN IAL MUN IAL MUN IAL MUN IAL TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R TR NR R NR R 1 Alfredo Marcondes 2 Álvares Machado 2 2 3 Caiuá 3 3 10 10 7 3 1 1 4 Dracena 3 9 3 9 5 Emilianópolis 1 1 6 Flora Rica 4 4 7 Irapuru 9 4 5 20 9 7 11 5 2 1 1 8 Junqueirópolis 11 11 9 2 33 31 9 26 14 3 3 3 1 2 1 1 9 Marabá Paulista 4 4 4 6 3 3 10 Martinópolis 11 M. do Paranapanema 1 1 5 5 12 Monte Castelo 3 3 20 15 14 1 13 Nantes 5 2 3 4 1 3 14 Nova Guataporanga 1 1 15 Ouro Verde 3 3 3 9 9 1 1 16 Panorama 9 2 7 17 Paulicéia 14 8 8 2 2 3 1 20 15 15 18 Piquerobi 1 1 3 1 3 1 1 1 19 Pres. Bernardes 3 3 20 Pres. Epitácio 2 1 1 9 9 21 Pres. Prudente 20 8 18 8 18 21 21 20 13 17 12 18 40 35 22 35 22 20 10 2 10 2 22 Pres. Venceslau 10 2 8 20 20 19 1 23 Rancharia 2 2 16 17 15 2 1 1 24 Ribeirão dos Índios 2 2 1 1 25 Santa Mercedes 10 8 2 8 2 26 Santo Anastácio 20 4 6 4 6 12 7 5 2 27 Santo Expedito 1 1 28 S. J. do Pau D'Alho 3 3 29 Teodoro Sampaio 4 4 30 Tupi Paulista 20 10 8 2 Fonte: CLR IAL PP. Elaborado pela autora (2019). *Legenda: MUN – Município; IAL – Instituto Adolfo Lutz; TR – Testes recebidos; NR – Não reagente; R – Reagente.